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Encare tipo Cncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cncer de recto, Dg clnico. Endoscpico y confirmacin anatomo patolgica, dado por sndrome rectal, rectorragias..TR.. Endoscopa que informa y la confirmacin AP que informa DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisin tctica teraputica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografa tumoral Cncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete ms all de la submucosa afirmndolo por ser sintomtico y caractersticas macroscpicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas all del borde macroscpico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) . En profundidad y de mayor importancia por su relacin con el compromiso ganglionar, sospechado clnicamente por las caractersticas macroscpicas, al menos la capa muscular por ser sintomtico, si se tacta: Clasificacin de York Masson: Tipo I: tumor muy mvil, limitado a la mucosa-submucosa Tipo II: tumor mvil, invade la capa muscular Tipo III: tumor anclado , evasin extrarrectal Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicacin de neoadyuvanvcia, ser valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigidad a estructuras perirrectales y a linfticos. Dependiendo de la topografa invade hacia delante, a los lados y hacia atrs. Hacer dibujo y pensar anatmicamente. A nivel linftico y de fundamental importancia en el cncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del rgano, definido como el espacio
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celuloadiposo, comprendido entre el recto y la fascia rectal propia, cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto, contiene vasos y linfticos del rgano. Desde aqu la linfa es drenada hacia arriba principalmente por va hemorroidal superior a la mesentrica inferior, en menos frecuencia y cuando existe obstruccin de la va anterior por va lateral siguiendo al pedculo obturador, sacroiliacos, hipogstrico y cuando existe bloqueo de ambas vas y/o un cncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales, ausentes en mi paciente. 50-70% positivos al momento del diagnstico General: va hematogena al hgado principalmente, pulmn, hueso y encfalo, ausentes clnicamente en mi paciente. Va linftica, emboliza al conducto toraccico, manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). Por va transcelmica (planteables para recto medio y alto), se disemina al peritoneo, con una carcinomatosis peritoneal, dada por ascitis y ndulos peritoneales, ausentes clnicamente en mi paciente. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones, de definicin anatomopatolgica, postquirrgicas, con implicancias pronosticas y teraputicas, fundamental en esta patologa realizar una aproximacin clnica paraclnico la ms exacta posible dada la eventual indicacin de neoadyuvancia. Existe la clasificacin TNM de la UICC, siendo el T invasin parietal tumoral, N compromiso ganglionar y M metstasis a distancia. T 1 tumor mucoso submucoso T 2 tumor que llega hasta la muscular

T3 tumor que evade las capas del rgano

T4 tumor que compromete estructuras vecinas No sin metstasis ganglionares


N1 con metstasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o ms ganglios regionales M0 sin metstasis sistmicas M1 con metstasis sistmicas

ESTADIOS

I T1-2 N0M0 II T3-4 N0M0


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III T N1-2 M0 IV T N M1

Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el rgano Estadio C con adenopatas positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros .. metstasis sistmica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscpicamente: lesin vegetante, infiltrante o ulcerada, puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciacin variable de 20, 60 y 20 % con importancia pronstica ETIOPATOGENIA Desconocida, intrincada y en constante revisin. Existen canceres espordicos, la mayora y canceres hereditarios. Se reconocen factores de riesgos, higinico dietticos, como la dieta rica en grasas, la constipacin y el tabaquismo. Factores genticos como la activacin de oncogenes y la inactivacin de genes supresores, inestabilidad de los microsatelites, y genes como el APC, k ras, P 53, MSH y otros. Enfermedades predisponentes como la CUC de ms de 10 aos de evolucin Patologas preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar, , los sndromes de Gardner, Oldfield y Turcot y otros los sndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. Como patogenia se reconoce la teora de Morson, con la secuencia adenoma cncer, siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de plipo, mayor tamao, componente velloso y carcter ssil del mismo (si tiene plipos decir que apoya esta teora) y la teora de Nakamura que propone la gnesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). COMPLICACION

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Sangrado. Perforacin. Fistula. a vagina, vejiga. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla.

REPERCUSION General y nutricional tarda orienta a enfermedad diseminada Hematolgica, hidroelectroltica o metablica ASOCIACION LESIONAL

Cncer sincrnico 5% Plipos 30 %

TERRENO General Local obesidad, hombre, pelvis estrecha eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico

FCC y biopsia: estudio invasivo, objetivo. Topografa la lesin, caractersticas macroscpicas permite la toma de muestra bipsica lo que permite confirmar el diagnstico. Debe de ser total para descartar patologa colnica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedacin, mencionar la fibrocolonoscopa virtual) .

Valorar extensin lesional

Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoracin locorregional con gran sensibilidad, con carcter estadificador, por tanto de fundamental importancia, valora el tamao tumoral e invasin por capas con sensibilidad de 86 %, presencia de adenopatas sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. Tomografa computada helicoidal Toraco abdomino plvica con y sin contraste endovenoso, estudio no invasivo, complementario al anterior, valora las caractersticas tumorales y su topografa, relaciones con estructuras vecinas valorando su invasin mediante la prdida del plano de clivaje clulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios
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de irresecabilidad como invasin masiva del plano anterior y posterior. Mediante la fase de excrecin urinaria valora compromiso ureteral. Valora enfermedad diseminada como metstasis hepticas, ascitis y conglomerados ganglionares, descarta presencia de metstasis pulmonares.

Otra estrategia de valoracin incluye a la Resonancia nuclear magntica con endocoil, estudio de gran sensibilidad para valorar la extensin general y locorregional, pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. Funcional y enzimograma heptico, valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metstasis hepticas. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio.

Valorar repercusiones Hemograma

PEF: valorando albmina y pre albmina Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas.

Valoracin general y en vistas a la ciruga RxTx valorando silueta aortocardiopericrdica y campos pleuropulmonares. ECG y consulta con cardilogo y anestesista. Ionograma. Glicemia. Azoemia, creatininemia. Crasis sangunea. Clasificacin ABO RH y consulta con hemoterapeuta. Consulta con onclogo. Serologa para HIV, VDRL, hepatitis B y C, VAT vigente.

Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta).

TRATAMIENTO Es multidisciplinario, multimodal e individualizado.

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El tratamiento quirrgico, solo o asociado a neoadyuvancia, es el nico tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen mtodo paliativo. La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales, a menos de 10 cm de la margen anal, T3 y/o N1, habindose demostrado disminucin de la recidiva locorregional, disminucin del tamao tumoral y aumento de la resecabilidad. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistmica en estadios III, IV y algunos II, estando a cargo del onclogo. La reseccin local transanal se reserva para plipos y tumores a menos de 8 cm, chicos, T1 y en algunos T2, que ocupen un cuadrante del recto. Para lesiones mas all de los 8 cm se utiliza la va endoscpica para reseccin de plipos principalmente, pasibles de ser resecados por esta va (plipos transformados 1, 2 y 3 de la clasificacin de Haggit y ssiles menores a 2 cm). Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad, resecabilidad y curabilidad.

Operabilidad depende del terreno Resecabilidad la mayora de los canceres de recto son resecables, salvo enyesado plvico o invasin de vasos iliacos (menos del 5%). Curabilidad dada por la presencia de metstasis hepticas , multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronstico ominoso a corto plazo.

Mi paciente por ser operable y tener un cncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicacin formal de ciruga. En cuanto a la indicacin de neoadyuvancia, tendr indicacin de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. DIRECTIVAS Son mdicas y quirrgicas Mdicas si se realiz neoadyuvancia, con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas, reestadificando mediante tomografa a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie.y operando antes de las 6. Quirrgicas, dependen de la paraclnica y exploracin intraoperatoria

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De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad, actuaremos con criterio pretendidamente curativo, resecando al tumor con mrgenes oncolgicos, parte o la totalidad del rgano de asiento, sus vas de diseminacin celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. Para cumplir con dicha directiva, la tctica consistir: En cuanto al tumor, la reseccin con mrgenes oncolgicos, siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados. En cuanto la reseccin en el rgano depender de la localizacin tumoral, del paciente y estado funcional del esfnter. Tumor a menos de 5 cm AAP, sabiendo que existen otras tcnicas como la reseccin interesfinteriana. Tumor a 5-6 cm discutir dependiendo del paciente y esfnter, pudiendo realizar una RAUB o una AAP. Mayor a 6 cm RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB, DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL..MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia realizaremos una escisin mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. En cuanto a la reconstruccin: depende de la extensin en el rgano: AAP: colostoma definitiva a la Brooke en FII. RAB: colorrecto anastomosis, manual si es alta o mecnica, mediante tcnica de doble stappler, transuturaria de Knight Grifeen. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda ciruga). Puede ser con mquina, segn tcnica de doble stappler, transuturaria de Knight Griffen. Esta se puede realizar con o sin reservorio. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el nmero de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el nmero de suturas, sabiendo que a los dos aos la funcin defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIN ESFINTERIANA. Ileostoma. Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene).

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Compromiso de estructuras peritumorales. Estas se resecarn en bloque con la pieza (reseccin ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncolgica. Asociacin lesional. Si son pasibles de reseccin endoscpica o transanal se resecarn por estas vas. De estar prximos al tumor se puede realizar una reseccin extendida incluyndolos en la pieza. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantacin de clulas tumorales en el lecho cruento) o despus (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la reseccin fue insuficiente). Metstasis hepticas resecables. Si estn regaladas pueden resecarse en el mismo acto. De lo contrario se realizar la metastasectoma en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificacin mediante tomografa. En cuanto al abordaje. Puede realizarse en forma convencional laparotmica, o por va laparoscpica. Esta ltima es considerada una alternativa vlida que cumple con los criterios oncolgicos, pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la diseccin del colon izquierdo y el descenso ngulo izquierdo del colon. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinacin una vez valorado el paciente, puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificacin tomogrfica si corresponde RIESGOS. Menor al 5%. Depende del paciente, el terreno y la presencia de complicaciones. PREOPERATORIO Internacin en sala de ciruga general. Reposo relativo. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cncer y es una ciruga plvica. Dieta hipercalrica, hiperproteica a cargo de nutricionista. Preparacin colnica: diettica (dieta sin residuos, lquida las ltimas 24hs) Mecnica: antergrada o retrgrada. La primera en base a difosfato disdico, laxante osmtico que se realiza en dos tomas el da previo a la ciruga. La segunda en base a enemas. Con esto llevamos el colon bien preparado a la ciruga.

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Antibitica: comienza en la induccin anestsica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. Dirigida a grmenes de la flora entrica, realizndose ampicilina/sulbactam 1,5 grs i/v. VVP para aporte de fludos y medicacin. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una ciruga pelvica.

ANESTESIA General a cargo del anestesista. Paciente en decbito dorsal, posicin de Lloyd Davies. Desinfeccin de piel del tronco con clorhexidina alcohlica. Colocacin de campos estriles. Tacto rectal bajo anestesia, ltimo gesto semiolgico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral segn criterios de York Mason. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal, valorando metstasis hepticas y carcinomatosis peritoneal as como ganglios linfticos. PROCEDIMIENTO RAB o ciruga de Dixon 1. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando urteres y vasos gonadales que debern ser respetadas. 2. Ligadura y seccin vascular de la arteria mesentrica inferior por debajo del nacimiento de la arteria clica izquierda. 3. Ligadura y seccin escalonada del meso sigmoides. 4. Seccin visceral proximal a nivel de la unin descendento-sigmoidea segn vasculatura. 5. Apertura del peritoneo pelviano.

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Encare tipo Cncer de recto 6. Diseccin por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall)

realizando una escisin mesorrectal total cuidando de no daar los nervios hipogstricos. 7. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatmicas y se comprueban mrgenes distales. Seccin visceral distal con mquina linear cortante y reseccin de la pieza.
8. Confeccin de anastomosis colorectal trmino-terminal segn tcnica de doble

stappler transuturaria de Knight Griffen, cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotacin y sin tensin para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y seccin de vena mesentrica inferior por debajo del pncreas y el descenso del ngulo esplnico del colon. 9. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. 10. Ileostoma de proteccin. 11. Hemostasis, recuento de material. 12. Cierre parietal por planos. 13. Cura plana. AAP o ciruga de Miles 1. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando urteres y vasos gonadales que debern ser respetadas. 2. Ligadura y seccin vascular de la arteria mesentrica inferior por debajo del nacimiento de la arteria clica izquierda. 3. Ligadura y seccin escalonada del meso sigmoides. 4. Seccin visceral proximal a nivel de la unin descendento-sigmoidea segn vasculatura. 5. Apertura del peritoneo pelviano.
6. Diseccin por el plano avascular posterior realizando una escisin mesorrectal

total cuidando de no daar los nervios hipogstricos. 7. Liberacin circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. 8. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisin circunferencial total peri anal y diseccin por fuera del plano esfinteriano a travs de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores, seccin de los mismos completando la liberacin de la pieza que se retira por va perineal.

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Encare tipo Cncer de recto 9. Realizaremos colostoma definitiva en regin de FII alejada de rebordes seos,

segn tcnica de Brooke. 10. Colocacin de drenajes aspirativos a nivel perineal. 11. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. Cura plana

ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada, cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto, fijada en formol al 10%. Confirmacin histolgica, grado de diferenciacin, presencia de mucina, compromiso parietal en profundidad y mrgenes laterales. Bordes libres de tumor. Presencia de metstasis ganglionares, nmero y topografa. Estadificacin definitiva. POSTOPERATORIO Cursar en sala de ciruga. Reposo semisentado. Movilizacin activa y pasiva de MMII, hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. Se mantendr v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. Retiro de SV (previo pinzado). Antibioticoterapia ya referida. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clnicos de parmetros vitales, examen cardiorrespiratorio y abdominal completo, estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Paraclnicos en principio ninguno. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesin de urter y vasos gonadales, lesin esplnica, contaminacin por apertura visceral. Lesin de plexo hipogastrico.
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Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 das si RAB o RAUB. Hemorragia por falla de ligadura vascular. Ileo prolongado, abscesos intraabdominales, oclusin por bridas. De la ostoma: hemorragia, infeccin, necrosis, estenosis, sepultamiento, evisceracin o eventracin paraostmica. De la herida, infeccin, hematoma, evisceracin y eventracin en lo alejado. Mdicas: cardiovasculares, respiratorias y tromboemblicas.

ALTA Deambulando con la va oral retomada, la herida en buenas condiciones, sin drenajes y pasado el perodo de mximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostoma si corresponde. Aprox 7-10 das.

SEGUIMIENTO Policlnica con onclogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. Clnico y paraclnico: a los 10 das para retiro de puntos de piel, al mes y cada 3 meses por dos aos (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional heptico cada 3 meses, placa y ecografa cada 6 meses y FCC al ao. Si colostoma se referir a grupo de ostomizados. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%), B (60-70%), C (30-40%) y D (5% o 25% si se realiz metastasectoma heptica). Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Secundaria: diagnstico y tratamiento precoz, fecatest en mayores de 50 aos y FCC si da positivo. EN SUMA: la, lala, la, lala

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