MEDICINA NUCLEARE Sommario

Introduzione......................................................................................................................................... 1 Studio mirato dello scheletro............................................................................................................... 6 Apparato endocrino............................................................................................................................ 12 1.Tiroide......................................................................................................................................... 12 2.Le paratiroidi.............................................................................................................................. 18 3.Surreni........................................................................................................................................ 20 Apparato respiratorio......................................................................................................................... 24 Oncologia ........................................................................................................................................... 27 Cardiologia nucleare .......................................................................................................................... 37 Neuroimaging medico nucleare ........................................................................................................ 46 Flogosi ............................................................................................................................................... 52 Rene e vie escretrici ........................................................................................................................... 61 PET..................................................................................................................................................... 75 Prof.ssa Dore
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Branca autonoma della medicina che utilizza radionuclidi artificiali impiegandoli come radiofarmaci in forma non sigillata a scopo diagnostico, terapeutico e di ricerca. E' il paziente stesso che quindi emette le radiazioni, si è di fronte al fenomeno fisico della scintillazione, da cui il termine scintigrafia. Le immagini scintigrafiche esprimono la distribuzione dei radiofarmaci a livello degli organi valutati. Comprende: La medicina nucleare fa parte della diagnostica per immagini e comprende: 1.Medicina nucleare convenzionale: utilizza radiofarmaci marcati con radionuclidi emittenti radiazioni gamma, comprende a sua volta: a.Esami planari (scintigrafie); b.Esami tomoscintigrafici (SPECT). 2.La tomografia per emittenti di positroni (PET): impiega radiofarmaci marcati con radionuclidi che nel loro decadimento emettono particelle (positroni), permette di effettuare: a.Esami tomografici segmentari; b.Esami tomografici totali corporei. Cenni di fisica e chimica di base Può essere un farmaco che emette positroni, cioè elettroni con carica positiva, oppure fotoni γ in caso di SPECT. I nuclei degli atomi sono composti da nucleoni, cioè protoni e neutroni, il numero di protoni è chiamato numero atomico, Z, mentre numero di massa è la somma del numero di protoni e neutroni, A. Gli isotopi hanno stesso numero di protoni ma diverso numero di neutroni: per es iodio 231, 125, 124...sono instabili, cioè tendono a passare da forma instabile a stabile, ed emettono radiazioni. Radiologia VS medicina nucleare Le differenze sono molte: 1.Rispetto alla radiologia è un imaging funzionale, va a studiare le alterazioni della funzione, non della morfologia, come in radiologia: il dettaglio morfologico è nettamente inferiore, ma le immagini nucleari sono più ricche di informazioni funzionali. Spesso le informazioni ricavate sono esprimibili anche in forma di parametri numerici, permettendo di attere dati di ordine semi-quantitativo o quantitativo; 2.Il tessuto deve essere vitale, non si possono fare indagini nucleari su cadavere, per es, come avviene per la radiologia; 3.Il paziente viene sottoposto a visita medico-nucleare: contrariamente a radiologia, in cui il paziente non vede direttamente il radiologo, in medicina nucleare deve esserci un colloquio, per poter raccogliere

Introduzione

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dati sul paziente, è molto importante il quesito clinico, cioè perché è inviato li, questo per il principio di giustificazione e di ottimizzazione, non si fanno esami inutili, ancora meno che in radiologia; 4.Per un radiologo è fondamentale conoscere l'anatomia, per il medico nucleare la fisiologia; 5.Il mezzo radiopaco assorbe le radiazioni, mentre il radionuclide è esso stesso la sorgente di radiazione. NON ESISTONO I MEZZI DI CONTRASTO in medicina nucleare. Più precisamente: al contrario delle immagini radiologiche, che vengono ottenute sfruttando l’attenuazione del fascio di radiazioni X da parte dei tessuti interposti tra l’apparecchiatura che le ha prodotte e il sistema di rilevazione, le immagini MN vengono ottenute per mezzo della rilevazione di radiazioni emesse dai radiofarmaci distribuiti nell’organismo. È quindi il paziente ad emettere radiazioni (gamma o X) che vengono registrate da apposite apparecchiature in gardo di ricreare l’immagine corrispondente.; 6.Indagini più costose a causa di produzione, trasporto, protezione. Per questo si sta più attenti ancora a non fare esami inutili. Radioprotezione Tutta la struttura della medicina nucleare deve essere organizzata con attenzione, ci sono le zone controllate e sorvegliate, in tali zone ci sono radiazioni eprchè vengono manipolati radiofarmaci, ci sono i pazienti che eettono radiazioni..c'è sistema di protezione apposito per tutti, personale e pazienti, c'è una notevole legislazione a riguardo. Nonostante quello che si possa pensare, sono esami in cui si informa molto il paziente relativamente alla procedure, alle radiazioni...Il rischio di problematiche è basso. I medici nucleari sono più esposti alle radiazioni, nella classifica in cui si valuta l'esposizione di un soggetto a delle radiazioni ricoprono il grado A , mentre il radiologo il B: questo vuol dire che il medico nucleare non deve superare i 20 millisivert di esposizione, il radiologo i 6 in un anno, popolazione non sopra 1 millisivert. Ogni 6 mesi anche il medico nucleare è sottoposto a visita medica, come per radiologi. Anche in questo caso vengono usati dosimetri: a bracciale, anello, badge... Recepita indennità di rischio e 15 giorni in più di ferie come riposo biologico. Fondamentale è misurare la radioattività: si esprime con numero di disintegrazioni nucleari spontanee in un secondo, e l'unità di misura è il Bequerel, prima si usavano i Curie. (1 megaBq: = 106Bq). In caso di donna giovane con qualche dubbio di essere incinta, si esige porti con se un test di gravidanza per accertarsi che non lo sia. I radiofarmaci Vennero scoperti quando uno studioso si accorse che, sostituendo un atomo con suo analogo radioattivo, la molecola non cambia il suo comportamento biologico: può essere rilevata sul corpo senza problemi. Ai pazienti si inietta per EV o talvolta orale, il tracciante radioattivo. Si deve conoscere la caratteristica del farmaco da somministrare in base allo studio richiesto: ci saranno appositi farmaci in base all'organo ad analizzare. I radiofarmaci sono dei medicinali, a cui è coniugato il radionuclide. I farmaci vengono preparati nelle camere calde, all'interno delle celle di manipolazione, schermate: quindi avviene prima la preparazione dei radiofarmaci, che vengono poi somministrati a dosi intorno alle nanomoli, si ha uptake, diverso in base al radiofarmaco usato, cioè dipende dalla biodistribuzione e dalle caratteristiche del radiofarmaco stesso. Il paziente viene posto sotto il macchinario per ricavare l'imaging, il paziente va a casa, con alcune raccomandazioni: soprattutto negli esami routinari in cui si usa tecnezio metastabile, con T1/2 di 6 ore, il paziente deve evitare bambini e donne in stato di gravidanza, mentre in caso di somministrazione a scopo terapeutico si deve dare istruzioni scritte da fisica sanitaria, che stabilisce per quanto tempo il paziente è radioattivo etc...

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I radionuclidi sono coniugati a molecole o cellule, sotto forma di soluzione, dati per EV, oppure per scintigrafia polmonare per via inalatoria, o iodio 131 sotto forma di capsula gelatinosa per OS... I radionuclidi usati in diagnostica emettono fotoni γ, in terapia invece o beta- (beta meno) e γ, ma soprattutto beta meno. I radionuclidi decadono, e diventano stabili col tempo: si parla di tempo di dimezzamento,(t 1/2) ed è proprio di ogni radionuclide. Quelli usati convenzionalmente vanno da ore- al massimo qualche giorno. Devono essere monoenergetici, cioè emettere sole radiazioni γ, avere breve tempo di dimezzamento, trasformazione in nuclide stabile, alta attività specifica, alta prezza radionuclidica, cioè essere puro e non avere altre impurità, disponibile, a basso costo, con proprietà chimiche che permettano di legarsi a molecole di interesse biologico.

Il più usato in SPECT è tecnezio99 metastabile, con t1/2 di 6 ore, emissione energetica di 140 KeV γ: viene preparato a partire da un generatore di molibdeno 99: tutte le settimane arriva al centro di medicina nucleare un generatore di molibdeno, un cilindro piombato, all'interno c'è un generatore vero e proprio fatto da colonna a scambio ionico dove è adsorbito il molibdeno, che decade in tecnezio. Il molibdeno ha emivita di 66 ore, il tecnezio 6. Tutte le mattine il tecnico effettua l'operazione di eluizione, cioè: inserisce 2 aghi, in 1 collega una boccetta sottovuoto, nell'altro posiziona soluzione fisiologica, che va a lavare il tecnezio che si è formato in 24, e che viene quindi aspirato nel flaconcino sottovuoto: non viene preso il molibdeno, avviene un lavaggio della colonna: settimanalmente si fanno controlli per essere sicuri non ci siano impurità, solitamente di alluminio. Altre molecole 1.Fosfodesossiglucosio: il radiofarmaco più usato è il fluoro 18 che va a marcare FDG, il fosfodesossiglucosio, molecola usata normalmente dall'organismo. Si somministra EV, poi viene trasportato dentro cellula tramite GLUT1 e 3, a livello cellulare viene fosforilato da esochinasi, che impedisce al tracciante di diventare parte di glicogenesi e glicolisi e si accumula in cellula tumorale. In questo modo la molecola è visualizzabile all'interno delle cellule tumorali. Dopo qualche ora interviene una fosfatasi che stacca il fosforo per cui avviene il washout. E' specifico per il tumore, perché le cellule tumorali iperfosforilano tale molecola, hanno pià esochinasi di fosfatasi.

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Glucosio: fondamentale per cervello, cuore, vasi, tiroide, gastrointestinale, muscoli, grasso, fegato... e viene eliminato per via renale, vescica... FDG usato in miocardio per valutare la presenza di tessuto vitale in territori miocardici da sottoporre a procedure di rivascolarizzazione coronarica, oppure nell'encefalo per individuare aree di ridotto metabolismo in epilessia parziale complessa e zone di ridotto metabolismo corticale nelle demenze di Alzheimer. Può essere usato da più centri che non possiedono il ciclotrone, in cui avviene produzione di fluoro 18 (t di 2 ore). C, N e O2 possono essere usati solo dove c’è il ciclotrone. Ad Aviano e Trieste non c'è il ciclotrone, a Udine si. In Italia ci sono 140 tomografi PET, ma meno della metà di ciclotroni. Alcuni tumori non captano FDG: per es epatoCA, da' un falso negativo; 2.Metionina, marcata con carbonio 11: dato che i tumori hanno aumentato consumo di glucosio e sintesi proteica; 3.Fluorodopa, precursore di catecolamine, usata per tumori di tipo neuroendocrino, o per studi cerebrali, per studio caudato, putamen...; 3.Gallio 68 dotatoc: analogo di somatostatina, tumori neuroendocrini hanno sovraespressioni dei recettori, chevengono studiati con questa metodica; 4. 11 C colina: la colina è una componente lipidica di membrana cellulare: si ha aumento della sintesi dei fosfolipidi di membrana; 5.Fluorocolina per CA prostatico. La strumentazione Gli strumenti sono 2 e sempre gli stessi, a differenza dalla radiologia in cui cambia lo strumento in base alla struttura da studiare: 1.γ camera: SPECT; 2.Tomografo: PET. Quindi per la SPECT si usa la γ-camera, per lo studio scintigrafico si studiano i fotoni γ, mentre per la PET si usano i fotoni di annichilazione , sempre γ ma ad alta energia. La γcamera è formata da diverse parti, tra cui i collimatori, che hanno il compito di indirizzare verso il rilevatore la radiazione emessa: il fascio è attenuato sia dal paziente, quindi non tutto quello che è emesso viene rilevato, c'è perdita, e solo una quantità è registrata. E' fissa, benchè nei primi tempi si usavano gli scanner, mobili sul paziente quindi per es se lo studio era polmonare lo scanner si muoveva sul torace, tratteggiando l'emissione fotonica. Si ottennero prima immagini 2D, e poi 3D SPECT, tomografica. E' presente poi un cristallo, la parte più importante e delicata: rilevatore vero e proprio in cui si ha fenomeno della scintillazione: i collimatori poi, collimano sul cristallo. La scintillazione è un lampo di luce, che viene convertita da segnale luminoso a elettronico dai fotomoltiplicatori, poi ci sono i preamplificatori e gli amplificatori, fino all'immagine digitale finale. I cristalli sono di ioduro di sodio attivato al tallio, con ottimale efficienza per energie da 70 a 511 KeV, spessore di 9.5 mm, la risoluzione energetica è calibrata per energia del tecnezio 140 KeV, costo accettabile. Attualmente sono molto importanti le apparecchiature ibride, come, per es la SPECT TC: caratterizzata da gamma camera a due teste ,a geometria variabile, rivelatori per mappe emissive, tubo TC ( raggi X ). Oggi le SPECT TC hanno TC anache multistrato diagnostiche: la TC serve per avere una mappa anatomtica su cui contrapporre le immagini scintigrafiche: in questo modo si localizzano le alterazioni funzionali dal punto di vista anatomico. PET TC con TC a 256 strati sarà a breve in commercio, e attualmente, è stata presentata dalla SIEMENS la PET RMN. (PHILPS , General Electric Healt care, sono altre case). Addirittura è in uscita la PET TC RMN.

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Con γ camera si possono acquisire immagini statiche, o dinamiche, in cui l'acquisizione inizia con somministrazione, si valuta l'arrivo vascolare del farmaco, per es a livello renale, si valuta cosi anche la perfusione, è una angioscintigrafia. Le immagini hanno scarsa definizione anatomica, la TC serve per localizzare anatomicamente le alterazioni funzionali viste con scintigrafia, nonché per fare correzione di attenuazione, cioè il fascio di fotoni γ è attenuato dal punto di emissione fino al rilevatore: servono mappe di attenuazione per correzione di tale alterazione, cioè viene calcolata l'attenuazione, da cui si ricava l'immagine corretta. Un esempio possono essere gli artefatti a livello della parete inferiore del cuore: può apparire ipoperfusa a causa dell'attenuazione, corretta dalla TC. Servono quindi per incremento dell'accuratezza diagnostica e correzione di artefatti: accumuli patologici distinti da quelli fisiologici: per es molti radiofarmaci eliminati dal rene, quindi ci sarà attività ureterale: senza TC potrei scambiare l'accumulo a livello della pelvi, addome... Nella PET si sfrutta emissione di positroni beta+ (più): il composto più diffuso è il fluoro 18, altri sono carbonio 11, ossigeno 15, azoto 13, con t1/2 di qualche minuto. L'imaging PET si ottiene in questo modo: una volta che viene emesso un positrone, esso è attirato da elettrone, si scontrano, collidono (fenomeno di annichilazione) da cui originano fotoni γ che vanno in direzione diametralmente opposta: quindi le immagini sono date da emissione fotonica data da annichilazione. Differenza tra PET e SPECT: i radionuclidi hanno emivita più breve, la più breve è sei ore, la risoluzione spaziale è maggiore con PET, con SPECT va da 8 mm a 1 cm, con PET va dai 4 ai 5 mm. Si ottengono dati quantitativi assoluti, la PET è sempre ibrida con TC, i 2 gantry sono assemblati. Dal PDV del risultato di imaging, con PET si ha un imaging molecolare che è appurato rispetto a SPECT. In entrambi i casi sono imaging molecolari, cioè l'organismo usa questi composti introdotti, vedi tiroide e iodio. La PET è fondamentale in oncologia, si studia la biologia del tumore, permette diagnosi più precoce rispetto a radiologia: il primo meccanismo di una patologia è l alterazione funzionale, prima di vedere alterazione anatomica passa del tempo, prima si osservano quelle funzionali. E' sempre total body, permette studio perfusione, metabolismo, ipossia... Applicazioni 1.La medicina nucleare diagnostica può essere: a.In vitro, (RIA); b.MineralometriaOsseaComputerizzati, anche se si usa DEXA che usa raggi X; c.γ camera: whole body, planari, SPECT, SPECT/TC; d.PET/TC: apparecchi ibridi insieme a SPECT TC. 2.Terapeutica: a.La terapia è fatta o in regime ambulatoriale, o in regime di degenza, cioè ci sono letti di degenza, per es in CA tiroide o per neuroblastoma, feocromocitoma, tumori neuroendocrini...; b.Terapia palliativa in pazienti con metastasi scheletriche che hanno bassa qualità di vita a causa del dolore, che non rispondono più nemmeno a morfina (CA prostata, mammella...); c.Radioimmunoterapia dei linfomi non Hodgkin refrattari o recidivanti dopo trattamento con Rituximab; d.Nell'ipertiroidismo la terapia è chirurgica oppure medica-nucleare con iodio 131; e.Chirurgia radioimmunoguidata per ricerca linfonodi sentinella, tumorectomia nei linfonodi non palpabili...Le neoplasie venivano individuate usando carbone con guida ecografica messo in area da escindere...Ora si impiega un tracciante con emissione di fotoni, inserito con guida ecografica, e viene utilizzato dal chirurgo per l'escissione del tumore. Si ha quindi una stretta collaborazione tra medico nucleare e chirurgo. PER ESAME: IMPORTANTE GLI SCOPI PER CUI SI FANNO, LA PARTE CLINICA.

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Studio mirato dello scheletro
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Esame routinario in MN, per patologia maligna e benigna: solitamente è total body o totale corpore, ma talvolta può anche interessare singoli segmenti ossei: scintigrafia segmentaria. La scintigrafia scheletrica consente, soprattutto con la strumentazione più recente, di ottenere una buona rappresentazione anche morfologica delle strutture scheletriche. Essa fornisce tuttavia informazioni prevalentemente di tipo funzionale, evidenziando eventuali zone con aumentata attività osteoblastica, espressione di una reazione all'esistenza di una alterazione strutturale ossea di qualsiasi natura. La segnalazione, quindi, di una o più aree di aumentata concentrazione radioattiva è un elemento semeiologico di elevata sensibilità nell'indicare la presenza di una lesione ossea, ma di assai scarsa specificità, poichè qualunque tipo di alterazione ossea, sia essa neoplastica, infiammatoria o degenerativa, determina una reazione osteoblastica di intensità variabile nel tessuto sano peri-lesionale e di conseguenza l'accumulo patologico del radiofarmaco osteotropo. Si impiega la gamma camera SPECT o SPECT TC, dopo 3 ore dalla somministrazione. Si usa un farmaco appartenente alla classe dei bifosfonati: si fissa all'osso perchè usato nel turnover osseo: si usa metilen-difosfonato (MDP) o idrossi metilen difosfonato (HMDP): hanno massima affinità per osso meno per tessuti molli. La cinetica dei difosfonati è caratterizzata da una rapida eliminazione attraverso l'emuntorio renale; la diminuzione dell'attività circolante presuppone quindi un'integrità della funzionalità renale. Nel soggetto senza alterazioni della funzionalità renale viene raggiunto un rapporto ottimale fra attività ossea ed attività circolante dopo circa tre ore dalla somministrazione del radiofarmaco. Non necessaria preparazione, digiuno, o sospensione della terapia solita. Radiazione erogata: 140 bequerel. Dopo la somministrazione: dato 1 litro di acqua, perché tutto quello che non viene captato si porta ai reni e nelle vie urinarie, cosi viene eliminato prima e si evita accumuli di tale sostanza, nonché si favorisce il raggiungimento del rapporto segnale/fondo da consentire un'ottimale esplorazione anche delle strutture ossee del bacino. Esame eseguito 2-3 ore dopo somministrazione, picco massimo di captazione. Dopo l'esame non ci sono problemi. Nell' 80% dei casi sono pazienti oncologici: è bene rassicurarli su tale metodica, scevra da problematiche. In presenza di alterazioni ossee, basta minima modifica di componente ossea, per es riduzione contenuto di Ca affinchè la lesione sia vista dalla scintigrafia, mentre serve calo del 30-40% affinchè sia visibile con tecniche radiologiche.

Indicazioni 1.Per valutare se sono presenti o meno metastasi a livello scheletrico, soprattutto in CA mammella, polmone, prostata i più frequenti. Metastasi: a.Osteoblastiche; b.Osteoclastiche o litiche; c.Miste: a+b. Scintigrafia è ottimale in quelle osteoblastiche, perché la captazione del radiofarmaco dipende dall'uso, se c'è neoformazione di idrossiapatite, il radiofarmaco si fissa li. Si hanno quadri di falsa negatività con quelle litiche: si usa PET con FDG, che però sarà falsamente negativa in caso precedente. Metastasi mammella: solitamente a livello di vertebre ed arcate costali, si fa anche la laterale perché frontale non si vedono bene; 2.Valutazione risposta alla terapia antineoplastica; 3.Localizzazione di siti da biopsiare: in caso dubbio, se presenti zone di necrosi alternate a zone normali; 4.Estensione di tumori primitivi dell'osso, anche se sono facilmente rilevabili con radiologia; 5.Malattie flogistiche, infiammatorie (ostomielite); 6.Valutazione di dolore osseo di origine sconosciuta; 7.Studio di perfusione e vitalità di osso;

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8.Follow up per interventi di artroprotesi; 9.Ricerca di fratture occulte, non dimostrabili radiologicamente come fratture da stress, traumi sportivi; 10.Valutazione di danno post traumatico o ricerca di lesioni da maltrattamento infantile, come riscontro medico-legale-assicurativo. Una volta si usava per tumore al seno, per eventuali calcificazioni. Spesso si notano calcificazioni a livello gluteo, in seguito a iniezioni di farmaci in tale zona. Quadro scintigrafico La maggior parte dei processi patologici sono ipercaptanti nei confronti dei difosfonati, perchè determinano reazione osteoblastica; Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e difficilmente riconoscibili. Le lesioni ossee metastatiche si presentano come aree intensamente iperattive raramente uniche e più spesso multiple. L'accumulo del radiocomposto non si verifica nel contesto del tessuto tumorale, ma nel tessuto osseo peri-tumorale essendo espressione di una reazione osteoblastica reattiva. Il segnale di accumulo patologico dei difosfonati marcati non è tuttavia specifico per lesione ossea di tipo metastatico, poichè, come già è stato osservato, una reazione osteoblastica si determina anche in presenza di alterazioni ossee di altra natura, flogistica, degenerativa o traumatica. A tale riguardo occorre tuttavia precisare che non si pongono problemi interpretativi, quando le aree iperattive sono multiple e poli-distrettuali, in quanto non esistono altre condizioni morbose in grado di determinare quadri scintigrafici analoghi. Più problematica risulta una sicura interpretazione nei casi in cui l'accumulo è unico e non è possibile fare riferimento ad un'indagine precedente. A tale riguardo va sottolineata l'opportunità di effettuare comunque una scintigrafia scheletrica dopo l'intervento di asportazione di una neoplasia osteotropa, proprio per poter disporre di un esame di riferimento negli studi successivi in fase di follow-up. Va osservato inoltre che il riscontro di una singola piccola area iperattiva puntiforme in corrispondenza di un segmento costale è molto raramente espressione di una localizzazione metastatica, ma corrisponde nella quasi totalità dei casi agli esiti di una infrazione costale. Di fronte al rilievo di uno o più accumuli patologici è in ogni caso necessario procedere all'effettuazione di esami radiografici mirati nella sede dell'accumulo o degli accumuli patologici ricorrendo, se necessario, anche ad una TC. La SPET e la SPECT/TC sono in grado di precisare la sede e l'estensione dell'accumulo patologico, soprattutto quando l'alterazione interessa uno o più corpi vertebrali. Quando il quesito è la ricerca di metastasi ossee, la scintigrafia scheletrica dovrebbe sempre precedere gli accertamenti radiografici. Una scintigrafia negativa esclude infatti la presenza di lesioni ossee metastatiche per la maggior parte dei tumori osteotropi. Fanno infatti eccezione le metastasi ossee da carcinoma differenziato della tiroide e raramente alcune forme particolarmente osteo-distruenti di Ca polmonare, nelle quali talvolta non si verifica una reazione osteblastica e pertanto manca il segnale dell'iperconcentrazione radioattiva. Anche quando esami radiografici, effettuati prima della scintigrafia, abbiamo evidenziato alterazioni strutturali riferibili a lesioni metastatiche in uno o più segmenti, è sempre opportuno completare le indagini con una scintigrafia scheletrica totale corporea che, consentendo un' esplorazione di tutto lo scheletro, è in grado di identificare o di escludere altre localizzazioni metastatiche. Soprattutto nelle neoplasie prostatiche e mammarie gli accumuli patologici presentano talvolta parziali o complete regressioni dopo terapia ormonale o dopo chemioterapia. E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera significativa nei tessuti molli, in corso di determinate condizioni patologiche quali il carcinoma della mammella e le sue metastasi linfonodali e, in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti molli (specie se sono presenti aree di necrosi), nell'ascite o nei versamenti pleurici neoplastici, nella miosite ossificante, nell'infarto miocardico, in sede di iniezione intramuscolare, nelle ustioni, nelle calcificazioni ectopiche. L'esame è sempre total body, le teste sono disposte ad H sulla gamma camera, l'esame si fa anteroposteriormente, è un esame bidimensionale planare, a cui poi si può fare statiche planari, cioè fare esami mirati. Total body dura 20 minuti, statiche 2.

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Esempi 1.Immagine a fianco: superscan maligno: scheletro totalmente invaso da metastasi, anche midollo osseo, la captazione è ottimale ovunque, talmente marcata che non c'è quota escreta, non si vedono i reni; 2.Nel caso si veda una sola lesione: la scintigrafia è molto sensibile ma poco specifica: se si affianca a esame SPECT o SPECT TC si capisce meglio la possibile natura: per es: unica lesione a livello vertebrale: crolli vertebrali o metastasi? SPECT TC fa vedere se interessato soma o peduncolo posteriore, aiuta a caratterizzare meglio il quadro ed interpretarlo: se le captazioni sono sui peduncoli si è di fronte a metastasi, perché alterazioni benigne come crolli di solito interessano corpo, metastasi parte posteriore; 3.Con scintigrafia scheletrica oltre a imaging total body e statico, in proiezione posteriore si può creare area di interesse o ROI in zone sacroiliache e sacro: viene fatto rapporto dal PC, che, se superiore a certi valori indica flogosi, da cui si può fare diagnosi di sacroileite; 4.In patologie benigne si fa scintigrafia scheletrica trifasica segmentaria: esame dinamico, cioè se c'è flogosi o infezione, si ha zona di ipervascolarizzazione, aumentata perfusione: si posiziona il paziente sul lettino della gamma camera: si somministra a bolo il radiofarmaco e si fa esame dinamico: a.Si suddivide il tempo di acquisizione in frame, in 1 primo minuto si fa frame ogni secondo, poi si aumenta. Il PC da' la somma indagine del primo minuto (fase perfusionale); b.Fase di equilibrio: (fase di blood pull) : si ha radiofarmaco sia a livello venoso che arterioso: in caso di flogosi a livello di interstizio capillare,ed è la somma dei 10 minuti; c.Fase tardiva, dopo 3 ore, relativa di tutto l'esame. Poi si può ricavare curve attività tempo; 5.Osteoma osteoide: circoscritti, classici, dal PDV anatomostrutturale: se dubbi in diagnosi radiologica, si effettua una scintigrafia; 6.Può essere utile anche in ortopedia se ' presente callo osseo dopo un trauma: si parla di pseudoartrosi ipertrofica se c'è ipercaptazione e reattività, e viceversa ipotrofica; 7.Mieloma multiplo: necessarie pesanti terapie con difosfonati, descritte complicanze: osteonecrosi mascellare e mandibolare. Lesioni osteolitiche sono causate da MielomaMultiplo, non c'è indicazione di scintigrafia di solito, a meno che non ci siano fratture, soprattutto a livello vertebrale. 8.La diffusione allo scheletro di lesioni linfomatose avviene più frequentemente per contiguità o per invasione midollare e conseguente interessamento del tessuto osseo. Anche le alterazioni ossee linfomatose determinano una reazione osteoblastica e si presentano come aree di intensa iperattività. Lo studio scintigrafico ha un ruolo meno importante nel follow-up dei linfomi, anche se può risultare utile per la sua capacità di fornire informazioni su tutti i segmenti scheletrici.

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1.Patologie scheletriche non neoplastiche
1.Nell'osteomielite la scintigrafia puo'essere positiva 24 ore dopo l'insorgenza dei sintomi , ed è sempre positiva nei primi 3 giorni, prima che siano visibili alterazioni di tipo morfo-strutturale all'indagine di radiologia convenzionale. La scintigrafia scheletrica permette inoltre di valutare segmenti ossei non facilmente valutabili con la radiologia tradizionale come la regione pelvica ed il rachide. La scintigrafia trifasica e scheletrica total body sono indicate come esami di prima istanza nelle Osteomieliti infantili o neonatali e nella Osteomielite Multifocale ricorrente; in quest'ultima patologia possono essere presenti lesioni focali ipocaptanti “fredde”che sono evidenziate in una fase molto precoce dell'osteomielite,l'ipocaptazione sarebbe espressione di un aumento della pressione intraossea e subperiosteale conseguente ad un aumentata trasudazione di liquidi. In casi di dubbio diagnostico alla scintigrafia scheletrica puo' essere associata la scintigrafia con leucociti marcati con 99mTc HMPAO . La scintigrafia scheletrica trifasica è di valido aiuto nella diagnosi differenziale tra Osteomielite e Cellulite: la prima è positiva in tutte le fasi mentre nella Cellulite è presente una diffusa captazione nei tessuti molli ed osso adiacente che scompare o non incrementa nella fase tardiva.
2.Nelle Artriti Settiche la scintigrafia trifasica non ha un alta sensibilità e viene eseguita soprattutto nel sospetto di una osteomielite concomitante : il quadro scintigrafico dell'artrite settica è quello di una diffusa e lieve ipercaptazione in fase di blood-pool e in fase tardiva è spesso presente un'ipoattività centrale; una maggiore iperattività focale nell'osso subcondrale in fase tardiva è fortemente suggestiva di concomitante osteomielite.

3.Nei traumi la scintigrafia ha la sua valenza nel sospetto di lesioni scheletriche per l'alto valore predittivo negativo ,con la scintigrafia scheletrica è possibile valutare l'intero scheletro e questo è importante in bambini molto piccoli che non sono in grado di riferire la localizzazione della sintomatologia.
Nelle fratture da torsione (toddler’s fracture) l'indagine scintigrafica evidenzia una iperconcentrazione rettilinea o a spirale del radiofarmaco in sedi diafisarie; nei traumi non accidentali, in casi di maltrattamento e abuso di minori, l'esame scintigrafico dello scheletro non ha una definita valenza medico-legale ma ha il vantaggio con lo studio whole body di valutare la multicentricità delle lesioni e spesso evidenzia il diverso stadio di evoluzione dei traumi subiti. La scintigrafia trifasica è inoltre applicata nello studio delle fratture da stress dove è coinvolto piu' del 50% dello spessore corticale dell'osso, spesso hanno localizzazione diafisaria ed è visibile un incremento di captazione sia in fase perfusionale che di blood-pool e una aumentata captazione focale in fase tardiva. Spesso si pone la DiagnosiDifferenziale con le reazioni periostitiche o shin-splints dovute a reazione periosteale a livello dell'inserzione muscolare sul terzo medio-inferiore della faccia posteriore della tibia dove la fase perfusionale e di blood-pool sono negative mentre si positivizza la fase metabolica ,è visibile una iperconcentrazione del radiofarmaco lineare e longitudinale nel 3° medio e distale della tibia posteriore con interessamento di meno del 50% dello spessore corticale.

4.L’osteoma osteoide presenta all'esame scintigrafico un'intensa captazione in tutte le fasi: aumentata concentrazione del tracciante nelle fasi perfusoria e di blood-pool ,in fase metabolica è presente una piu' intensa captazione al centro della lesione dove è presente iperattività osteoblastica (nidus) circondata da un alone di ipercaptazione meno intenso. 5.Nella necrosi avascolare della testa femorale la scintigrafia trova indicazione in presenza di casi dubbi e/o inconclusivi alla RMN. La scintigrafia scheletrica nella fase iniziale e con l'utilizzo di particolari collimatori convergenti (pinhole) dimostra l'avascolarità dell'epifisi femorale; nell'evoluzione successiva della patologia l'esame evidenzia la ricomparsa di reattività osteoblastica in sede postero laterale per ricanalizzazione dell'arteria e successivamente nella regione anteromediale. 6.Osteonecrosi: bambini sottoposti a terapia steroidea e/o immunosoppressiva possono sviluppare una forma di osteoporosi che puo' risultare in microfratture corticali,la scintigrafia mostra aree focali di iperattività spesso intensa , i siti piu' comuni sono la testa e i condili femorali la tibia prossimale e la sua porzione distale, la regione calcaneare.

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7.Nella malattia a cellule falciformi la scintigrafia ha utilità nella diagnosi differenziale tra infarto osseo e osteomielite che peraltro è relativamente rara. In questa patologia se il quadro della scintigrafia scheletrica è normale è sospetta la presenza di ischemia; nel caso la scintigrafia scheletrica evidenzi un'area focale di ipercaptazione è possibile sia presente una reazione postischemica o un osteomielite per cui è consigliata l'associazione della scintigrafia con leucociti marcati o con Gallio67 citrato. 8.L'immagine scintigrafica della cisti primitiva solitaria dell'osso è data da un'area ipocaptante circoscritta da un alone di lieve iperaccumulo del radiofarmaco che interessa con maggior frequenza la regione metafisaria delle ossa lunghe (omero e femore). La scintigrafia assume un ruolo piu' utile nell'individuazione della frattura patologica della cisti dove si evidenziano aree focali di iperfissazione lungo i margini corticali della cisti. La scintigrafia è inoltre utilizzata nel follow-up delle nuove terapie che inducono neo-osteogenesi endocistica,il buon esito della terapia è data, nell'immagine scintigrafica, da un aumentata captazione endocistica del radiofarmaco. Il quadro scintigrafico della cisti aneurismatica è dato da un'area focale ed irregolare di ipocaptazione che puo' presentare degli spots ipercaptanti all'interno in caso di cisti pluriconcamerata. 9.Il granuloma eosinofilo è caratteristicamente una lesione di tipo osteolitico per cui l'imaging scintigrafico è rappresentato da una lesione ipocaptante o lievemente captante se è presente reazione osteosclerotica attorno alla lesione. In questa patologia come nel plasmocitoma la sensibilità della scintigrafia scheletrica è bassa e l'indagine è di scarsa utilità. 10.La scintigrafia scheletrica trifasica è una delle indagini di prima istanza nella valutazione di eventuali complicanze di artroprotesi dell’ anca e del ginocchio. Le complicanze piu' frequenti sono : la mobilizzazione e l'infezione od entrambe le patologie associate. Il quadro scintigrafico scheletrico nella mobilizzazione è dato da: assenza di aree di anomala captazione del rf nella fase di perfusione e di blood-pool mentre nella fase tardiva si ha una ipercaptazione del rf nell'osso attorno alla protesi, con tipico accumulo focale in corrispondenza dell'estremità distale diafisaria dello stelo protesico e dei trocanteri o prossimale in sede acetabolare. Il quadro scheletrico nell'infezione è dato da una iperattività sia in fase di perfusione e di bood-pool , e nella fase tardiva una netta ipercaptazione rf piu' intensa e diffusa attorno alla protesi rispetto ai casi di semplice mobilizzazione.

2.Tumori maligni
1.L'utilità della scintigrafia scheletrica nella diagnosi dei tumori primitivi dell'osso è limitato ai casi di diagnosi radiologica (TC o RMN) dubbia o inconclusiva ; la scintigrafia scheletrica è invece indicata nella stadiazione delle neoplasie scheletriche primitive con elevata probabilità di metastatizzazione. Nel follow-up post chemioterapico la scintigrafia scheletrica puo' essere associata a scintigrafie con traccianti indicatori positivi di ipercellularità (201 Tl, 99mTc-MIBI o Tetrofosmina; o la PET con F18FDG ).E' di comprovata utilità inoltre l'imaging medico-nucleare nella valutazione di mobilizzazione o infezione di eventuali innesti chirurgici oncologici. 1.Nell'osteosarcoma il quadro scintigrafico nella fase vascolare data la natura riccamente vascolarizzata della neoplasia ( presenza di malformazioni artero-venose con shunts diretti) è quello di un aumentata perfusione e blood-pool; la captazione in fase tardiva è molto intensa. E' frequente l'interessamento delle metafisi delle ossa lunghe con evidenza scintigrafica di alterazione morfologica dell'osso specie sul profilo corticale e coinvolgimento dei tessuti molli circostanti il segmento scheletrico; l'esame whole body permette lo studio dell'intero scheletro e la determinazione di presenza di metastasi a distanza. Attualmente le metodiche di medicina-nucleare tradizionale come la scintigrafia scheletrica o scintigrafie con traccianti di ipercellularità (201TL,99mTc MIBI e 99mTc tetrofosmina ) vengono inoltre utilizzate dopo la chemioterapia per la visualizzazione del residuo vitale neoplastico in fase prechirurgica. Nel follow-up post-chirurgico della neoplasia la scintigrafia scheletrica trova indicazione per la valutazione di recidive locali e nello studio delle complicanze delle protesi oncologiche in caso di mobilizzazione o infezione.

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2.Nel Sarcoma di Ewing la scintigrafia è debolmente positiva nella fase vascolare (perfusionale e di blood-pool ),mentre è positiva nella fase tardiva o metabolica; l'interessamento è frequentemente meta-diafisario nelle ossa lunghe; utile l'esame whole body per l'alta frequenza di lesioni multicentriche, oltre che nel follow-up e nella valutazione di residui vitali neoplastici dopo chemioterapia. 3.Nei Linfomi con interessamento scheletrico la scintigrafia scheletrica evidenzia quadri di diversa natura a seconda della natura osteoaddensante (linfoma di Hodgkin) o osteolitica (linfoma non Hodgkin) delle lesioni, le aree di accumulo patologico del radiofarmaco sono spesso irregolari e l'intensità di aumentata concentrazione del tracciante radioattivo puo' essere di grado moderato o intenso. L'applicazione della scintigrafia scheletrica è utile nella valutazione della risposta alla terapia nei linfomi con interessamento osseo. 4.Neuroblastoma: la scintigrafia scheletrica in questo tumore è utilizzata in associazione alla scintigrafia con 123 I MIBG che è il tracciante specifico per lo studio di questa neoplasia e che spesso metastatizza all'osso. Tra il 30 e 70% di lesioni visualizzate con la scintigrafia scheletrica sono normali nelle indagini di radiologia convenzionale.Il coinvolgimento osseo è multifocale specie nelle metafisi delle ossa lunghe dove è frequentemente asimmetrico; puo' coinvolgere la teca cranica,vertebre e polsi. Spesso il coinvolgimento delle metafisi è simmetrico specie vicino alle ginocchia. Alla diagnosi il tumore primitivo puo' accumulare l'MDP nei tumori addominali nel 50-60% dei casi, e nei tumori a localizzazione toracica nell' 80% dei casi;il meccanismo di captazione è ancora sconosciuto e puo' essere dovuto a calcificazioni distrofiche nel tumore.

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Apparato endocrino
Sistema neuroendocrino diffuso o NES si trova in tratto gastroenterico, pancreas endocrino, respiratorio, rene cuore...mentre sistema endocrino è quello confinato a tiroide, gonadi...

1.Tiroide
La medicina nucleare e nata con lo studio della tiroide da parte della medicina interna/endocrinologia. Col tempo si è passati allo studio in vivo, tramite captazione del radionuclide usato dalla tiroide (iodio). Molti anni fa ormai non esisteva l'eco, l'unico imaging era la scintigrafia. In ogni caso ora prima di scintigrafia si fa ecografia e ormoni tiroidei TSH, si deve sapere la condizione clinica. Attualmente la patologia tiroidea richiede la collaborazione di un team multidisciplinare, serve la clinica, poi si effettua una ecografia a cui segue la valutazione della funzionalità e degli ormoni tiroidei, e solo dopo si fa scintigrafia in presenza di noduli, infine FNAC (anche per evitare eventuali errori perché l'ago fa comunque del danno alle cellule tiroidee). Ecografia: 1.A ruolo aspecifico: situazione ghiandola; 2.Valutazioni specifiche: tumefazioni palpabili, valutazione di reperti scintigrafici, follow-up per patologie note, manovre interventistiche. La scintigrafia tiroidea fornisce informazioni su sede, morfologia e dimensioni della ghiandola, nonché sul suo stato funzionale, mediante la dimostrazione di una iper o una ipocaptazione diffusa del tracciante ed il calcolo di un indice di captazione. Fornisce inoltre informazioni sull’atteggiamento funzionale di eventuali formazioni nodulari, evidenziando se i noduli sono ipercaptanti o “caldi”, oppure se sono ipocaptanti o “freddi”. Le indicazioni della scintigrafia sono lo studio delle alterazioni funzionali della tiroide, ed in particolare degli ipertiroidismi e dei processi tiroiditici, e delle patologie nodulari, insieme all’ecografia ed all’agoaspirazione con esame citologico. Tracciante: i migliori sarebbero I123 o I131, ma si usa tecnezio (99mTc pertecnetato), perché: a.Viene usato dalla ghiandola come se fosse iodio ma non viene organificato; b.Tecnezio ha t1/2 di 6 ore, iodio di 8 giorni, i KeV sono simili. Tecnezio è iodiomimetico; c.Iodio è più costoso. Isotopi di iodio sono più specifici, ma è da considerare che, in presenza di nodulo iperfunzionante di Plummer, alla scintigrafia il nodulo è ipercaptante: ma talvolta non sono iperfunzionanti, cioè sono noduli ipervascolarizzati e non iperfunzionanti, addirittura con iodio sarebbero freddi, ipocaptanti. Quadri scintigrafici Lo scintigramma tiroideo normale mostra un’ampia variabilità di morfologia della ghiandola, che tuttavia generalmente ha forma a farfalla, con istmo ben evidente, ed attività più intensa al centro dei lobi in rapporto a maggior spessore del parenchima. A partenza dall’istmo o dal contorno supero-mediale di uno dei lobi, si può evidenziare una sottile banda di attività rivolta in senso craniale, corrispondente al lobo piramidale. Per una corretta interpretazione dei quadri scintigrafici e indispensabile procedere ad una visita preliminare di inquadramento diagnostico al fine di: - raccogliere notizie generali: familiarità, precedenti interventi chirurgici alla tiroide, terapie in atto, ecc.; - evidenziare segni e sintomi riferibili a distiroidismo; - annotare dati relativi allo stato funzionale della ghiandola (fT3, fT4, TSH) e alla presenza di autoanticorpi anti tiroide (ATG, ATPO, Ab anti TSH-Rec); - rilevare l’eventuale recente assunzione, da parte del paziente, di farmaci o sostanze contenenti iodio, L-Tiroxina, amiodarone, mezzi di contrasto iodati, disinfettanti iodati, che possano alterare o inibire completamente la captazione del tracciante da parte del tireocita, rendendo l’interpretazione del quadro scintigrafico difficoltosa o addirittura impossibile; - eseguire un accurato esame obbiettivo che permetta di evidenziare aumenti volumetrici e patologie nodulari a carico della tiroide. Di fondamentale importanza inoltre è poter confrontare i dati morfo-strutturali forniti dall’ecografica della tiroide con i dati funzionali della scintigrafia tiroidea.

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Solitamente la scintigrafia non si fa in ipo ed eutiroidismo. I noduli della tiroide, soprattutto se solitari, possono insorgere anche in una ghiandola di dimensioni normali. In questi casi la scintigrafia è utile perché permette di valutare con precisione l’atteggiamento funzionale dei noduli, permettendo di scegliere l’appropriato iter diagnosticoterapeutico: agoaspirazione per esame citologico dei noduli ipocaptanti o “freddi”; valutazione della terapia più adeguata per i noduli ipercaptanti o “caldi”.

1.Paziente eutiroideo
nodulo freddo ipocaptante, gozzo semplice con tiroide aumentata di volume, gozzo multinodulare con aumento di volume con zone nodulari mal definite fredde e calde, gozzo retrosternale. La scintigrafia si usa solo in: 1.Gozzo multinodulare: se il chirurgo vuole sapere se sono aree iperavscolarizzate per es; 2.In quello retrosternale: si usa per dare mappa di estensione tiroide, a completare quadro radiologico. Se all'ecografia i noduli sono pochi o uno, ed esami ematici normali: la scintigrafia non è appropriata.

2.Ipotiroidismo
solo in: a.Tiroidite di Hashimoto: con noduli che vanno caratterizzati con scintigrafia: La tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto, tiroidite autoimmune, è la forma di gran lunga più frequente di tiroidite. E’ causata e caratterizzata dalla presenza di auto-anticorpi anti-tiroide (ATG: anticorpi anti-tireoglobulina; ATPO: anticorpi anti-perossidasi tiroidea), che determinano una diffusa infiltrazione linfocitaria del parenchima tiroideo, con progressivo danno cellulare permanente e conseguente riduzione della capacità funzionale della ghiandola. La tiroidite cronica può avere un esordio simile a quello della tiroidite subacuta con modesta tumefazione, dolore, febbricola e fugace ipertiroidismo, ma il più delle volte decorre del tutto asintomatica per molti anni e viene diagnosticata solo in fase tardiva in seguito all’instaurarsi di uno stato di ipotiroidismo. La tiroide può essere aumentata di volume e consistenza, ma spesso si osserva una riduzione anche cospicua delle dimensioni (tiroidite atrofica). Nelle fasi precoci della tiroidite autoimmune, soprattutto se ad esordio sintomatico, il quadro scintigrafico è caratterizzato, come nella tiroidite subacuta, da ipocaptazione diffusa del tracciante in corrispondenza della tiroide. In fase tardiva o nelle tiroiditi croniche asintomatiche ilquadro scintigrafico può essere più incerto e polimorfo, con aree sfumate di modesta riduzione della captazione ed in taluni casi può essere normale.
La tiroidite post-partum è una tiroidite cronica linfocitaria insorta successivamente ad una gravidanza ed ha esordio in genere acuto o subacuto;

b.Difetti di ormonogenesi.

3.Ipertiroidismo
qui si ha senso: a.Morbo di Basedow: gozzo ipercaptante; b.Gozzo tossico multinodulare: captazione non elevata, disomogenea. Il gozzo è un aumento simmetrico o asimmetrico del volume della tiroide, che risulta apprezzabile anche all’esame obbiettivo. In questi casi la scintigrafia permette di valutare con maggior precisione sede e dimensioni della tiroide, nonché l’atteggiamento funzionale di eventuali lesioni nodulari. Le informazioni fornite dalla scintigrafia, unitamente a quelle dell’ecografia sono utili ai fini di impostare una adeguata strategia diagnostico-terapeutica ed in particolare per valutare l’indicazione all’agoaspirazione dei noduli maggiormente a rischio, per indirizzare verso un’eventuale indicazione chirurgica in caso di voluminoso gozzo multinodulare, per modulare un’eventuale terapia soppressiva o sostitutiva o, in caso di ipertiroidismo, per impostare la terapia più adeguata, tireostatica, radiometabolica con 131I o chirurgica. Nel gozzo diffuso semplice la scintigrafia mostra una aumento di dimensioni della tiroide, senza altre significative alterazioni di fissazione del tracciante. Il quadro funzionale è normale. Il gozzo nodulare normofunzionante è caratterizzato dalla presenza di una o più formazioni nodulari che alla scintigrafia possono apparire, in rapporto al loro atteggiamento funzionale, come aree

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ipoattive, iperattive o anche isoattive rispetto al tessuto tiroideo circostante. Gli indici funzionali tiroidei rientrano comunque tutti nella norma. Nel gozzo tossico diffuso , morbo di Basedow-Graves, la scintigrafia mostra un diffuso ed omogeneo aumento della captazione del tracciante in tutta la ghiandola, con frequente visualizzazione del lobo piramidale. Il quadro funzionale è quello dell’ipertiroidismo, con ormoni tiroidei periferici, fT3 e fT4, aumentati e TSH soppresso. Sono spesso aumentati anche gli auto-anticorpi anti-tiroide. Il quadro scintigrafico del gozzo nodulare tossico è simile a quello del gozzo nodulare normofunzionante, ma vi è prevalenza di noduli ipercaptanti, con quadro funzionale di ipertiroidismo. Il gozzo retrosternale o struma immerso, è un aumento volumetrico della tiroide che si estende in prevalenza nel mediastino superiore, posteriormente al manubrio e al corpo sternale, risultando talvolta del tutto non rilevabile all’esame obbiettivo. La scintigrafia permette di valutare con precisione sede ed estensione della tiroide, nonché eventuali disomogeneità di captazione in rapporto a patologia nodulare. Il quadro funzionale può essere normale o alterato, sia in senso di ipertiroidismo sia, più frequentemente, di ipotiroidismo; c.Nodulo tossico: adenoma di Plummer: alti livelli di fT3 e fT4, e quadro di ipertiroidismo, che è dato da adenoma, si effettua terapia chirurgica, risolutiva. La scintigrafia mostra un’area rotondeggiante od ovalare nettamente iperattiva (nodulo “caldo”) in corrispondenza della formazione nodulare evidenziata ecograficamente o all’esame obbiettivo, con scarsa od assente fissazione del tracciante in corrispondenza del restante parenchima tiroideo, che è inibito funzionalmente e risulta visualizzabile con difficoltà. Il nodulo di Plummer è considerato a bassissimo rischio oncologico, in quanto solo in rarissimi casi è stato riscontrato associato a patologia neoplastica. Tuttavia esso può richiedere frequentemente provvedimenti terapeutici per l’ipertiroidismo indotto, e/o, se di dimensioni notevoli, per la presenza di fenomeni compressivi sugli organi limitrofi (trachea, esofago, fascio vascolo-nervoso). Se viceversa i noduli hanno un atteggiamento funzionale di minor attività rispetto al tessuto tiroideo normale, nella scintigrafia risultano visualizzabili come aree ipoattive (noduli “freddi”). Il nodulo “freddo” costituisce la patologia nodulare tiroidea più frequente rappresentando circa l’85% di tutti i noduli. In genere è asintomatico in quanto non determina alterazioni dell’assetto funzionale tiroideo, anche se i noduli più voluminosi possono provocare una sintomatologia legata a fenomeni compressivi. I noduli freddi sono espressione di neoformazioni benigne prevalentemente di natura adenomatosa nel 96-98% dei casi. In una percentuale modesta dei casi essi corrispondono ad una neoplasia maligna e più frequentemente ad un carcinoma differenziato della tiroide, papillifero o follicolare e assai meno frequentemente ad altre forme, quali il carcinoma midollare ed in carcinoma indifferenziato o anaplastico. Pertanto il riscontro di una formazione nodulare fredda richiede obbligatoriamente un completamento diagnostico mediante agoaspirazione per esame citologico, che è attualmente la metodologia più semplice ed affidabile per discriminare tra patologia benigna e maligna; d.Ipertiroidismo da sovraccarico di iodio: iatrogeno, o pastiglie per dimagrire con estratti di iodio, ormoni tiroidei...Non da' ipercaptazione, anzi si ha scarsa captazione, c'è meccanismo di competizione tra tecnezio e ormoni in circolo. e.Tiroiditi: la tiroidite è un processo infiammatorio a carico della tiroide che può manifestarsi in maniera molto variabile, potendo interessare tutta o parte della tiroide. Può avere un’eziologia infettiva o autoimmune, con evoluzione acuta o cronica, può essere sintomatica o asintomatica, può determinare aumento o riduzione di volume della tiroide, con quadro funzionale sia di ipertiroidismo, sia di ipotiroidismo, sia di eutiroidismo. In corso di tiroidite la scintigrafia generalmente mostra una riduzione o scomparsa della captazione del tracciante in corrispondenza di tutta o parte della ghiandola. La scintigrafia della tiroide può essere utile per discriminare quadri caratterizzati da un ipertiroidismo “vero” , m. di Basedow, in cui vi è intensa e diffusa captazione del tracciante in corrispondenza di tutta la tiroide, da una tiroidite con esordio caratterizzato da tireotossicosi, determinato da lisi cellulare e immissione in circolo dell’ormone preformato, in cui vi è scarsa o nulla captazione del tracciante in corrispondenza della tiroide.

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Questa diagnosi differenziale è importante in quanto può condurre a scelte terapeutiche molto differenziate. Il riscontro scintigrafico di ridotta o assente fissazione del tracciante in corrispondenza della tiroide è una conferma diagnostica di tiroidite in atto, ma è tuttavia indispensabile escludere la contemporanea assunzione di farmaci o sostanze iodate, che potrebbero comunque inibire la captazione del tracciante da parte della tiroide, anche in assenza di fatti flogistici. La tiroidite acuta è una patologia molto rara, generalmente batterica, con importante sintomatologia rappresentata da febbre e dolore e tumefazione nella regione anteriore del collo La scintigrafia mostra una ridotta captazione del tracciante in corrispondenza del tessuto tiroideo interessato dal processo infiammatorio. La tiroidite subacuta di De-Quervain è più frequente, ha eziologia incerta probabilmente virale ed è caratterizzata da un aumento di volume e consistenza dei lobi tiroidei, spesso con aspetto asimmetrico, con dolore spontaneo al collo, febbricola, e con intensa dolorabilità alla palpazione. Può esordire con un quadro di ipertiroidismo per lisi cellulare ed immissione in circolo dell’ormone preformato, ma anche con un quadro di ipotiroidismo. Il decorso della tiroidite subacuta può durare anche parecchi mesi, con andamento spesso altalenante e migrante da un lobo all’altro. Gli anticorpi anti-tiroide sono generalmente assenti. Di solito non residuano deficit funzionali, ma talvolta può permanere un ipotiroidismo di entità variabile in relazione al parenchima tiroideo permanentemente danneggiato. Il quadro scintigrafico all’esordio è quello tipico delle tiroiditi, con ipocaptazione diffusa del tracciante. In fase tardiva la scintigrafia può anche normalizzarsi, oppure possono residuare delle aree ipoattive in corrispondenza delle zone di tessuto tiroideo maggiormente coinvolte dalla tiroidite, espressione di aree sclero-atrofiche residue. Utile per DD tra tiroidite subacuta virale, come complicanza di banali virosi e ipertiroidismo franco: in postinfettiva tiroide dolente, quadro di ipertiroidismo con liberazione di ormoni in circolo: se sottoposti a scintigrafia il quadro è muto, si fa diagnosi di tiroidite sbacuta, altrimenti ci sarebbe aumentata capitazione del tracciante. f. Pazienti trattati con amiodarone, grande contenuto di iodio: possono andare incontro a ipertiroidismo iatrogeno, possono complicarsi con ipertiroidismo vero, è importante la terapia, come cortisone. In quello vero invece no, si usano altri farmaci; 5.Diagnosi dei tumori Carcinomi indifferenziati: difetto di captazione a margini irregolari, si vedono difetti di captazione, anche in quelli differenziati ipocaptazione circoscritta lobare o diffusa , oppure carcinoma midollare origina da cellule C tiroidee, che non producono ormoni tiroidei e non captano iodio: I tumori differenziati della tiroide, carcinoma papillifero e follicolare, sono relativamente rari, ma costituiscono la grande maggioranza (80%) dei tumori della tiroide. Ancor più rari sono il carcinoma midollare (10%dei casi), che origina dalle cellule parafollicolari che producono la calcitonina (cellule C), ed il carcinoma anaplastico (10 % dei casi). Nella valutazione scintigrafica i noduli neoplastici appaiono come noduli “freddi”, in quanto i noduli “caldi” corrispondenti a tumori maligni sono di riscontro eccezionale. Pertanto nell’iter diagnostico della patologia nodulare tiroidea, il riscontro di un nodulo “freddo”, soprattutto se associato a caratteristiche ecografiche, quali ipoecogenicità e ipervascolarizzazione o presenza di microcalcificazioni, richiede un approfondimento diagnostico mediante agoaspirazione per esame citologico al fine di escludere la presenza di una patologia neoplastica maligna. L’agoaspirato per esame citologico, infatti, è attualmente l’indagine che con accuratezza superiore al 90% permette di discriminare tra patologia nodulare tiroidea benigna e maligna. Di fronte all’esito di un esame citologico negativo per ricerca di cellule tumorali maligne, è comunque consigliabile programmare un follow-up ecografico annuale per evidenziare eventuali atteggiamenti evolutivi del nodulo. Inoltre è da considerare anche il fatto che la patologia tiroidea multinodulare è statisticamente a minor rischio oncologico, mentre il nodulo unico, soprattutto se nell’ambito di una tiroide di dimensioni normali, presenta una relativa maggior probabilità di essere di natura neoplastica maligna;

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6.Terapia radiometabolica con I 131 Usata in caso di ipertiroidismo e Basedow, ma anche in anziano con noduli (nodulo tossico e Plummer) con patolgie cardiolgiche...non candidabile ad intervento chirurgico. E' preferibile fare questa terapia in soggetti non più in età fertile: per gli altri meglio fare intervento chirurgico. Terapia ambulatoriale: paziente prima sottoposto a scintigrafia con iodio, per calcolare la dose con cui trattare, poi si fa tornare dando terapia, con somministrazione di capsula contenente iodio 131: si sfrutta emissione beta-, che a livello tiroideo va a creare un sovvertimento strutturale dell'organo: è una radioterapia locale quindi: si ha flogosi con emissione in circolo di ormoni tiroidei: nei giorni dopo il paziente ha esacerbazione della sintomatologia: in base al paziente si da' betabloccanti, oppure cortisonici a scalare... Il fisico sanitario calcola la dose con cui trattare il paziente, nonché quanto tempo il paziente deve stare lontano da bambini, donne, dormire da solo, stare a distanza di 1 metro, usare stoviglie monouso etc... tutto questo per necessità di radioprotezione. Se si esagera...si ha stesso esito di intervento chirurgico con atrofia della ghiandola: si daranno ormoni di sintesi; 7.Valutazione di CA operato CA tiroidei: dopo diagnosi si fa tiroidectomia totale: 1.Perchè soprattutto per la forma papillifera è multicentrico; 2.Per facilitare il follow-up, perché si deve dosare tireoglobulina, proteina presente solo in tale organo: se si effettua tale tecnica, la tireoglobulina non sarà più dosabile, è il marker tumorale quindi: i suoi livelli sono affiancati ad una ecografia di controllo. Qualora divenisse dosabile: recidiva di metastasi. Infine, è possibile fare scintigrafia whole body 131 iodio, o in caso con PET FDG perché magari non captato iodio. Dopo tale intervento è necessario valutare la presenza e l’entità di eventuali residui di tessuto tiroideo, in quanto l’intervento chirurgico, anche per motivi tecnici, in circa il 95% dei casi non risulta del tutto radicale. Infatti è frequente il riscontro di piccole isole ectopiche di tessuto tiroideo normale a livello del lobo piramidale o del dotto tireoglosso che sfuggono alla tiroidectomia. Va osservato che è possibile inoltre riscontrare, sia pure raramente, la presenza di tessuto neoplastico residuo in sede cervicale , soprattutto a livello linfonodale, o localizzazioni secondarie mediastiniche e/o polmonari. Allo scopo di valutare l’entità di eventuali residui di parenchima tiroideo viene effettuata la scintigrafia cervico-toracica con 131INa, che si esegue a distanza di circa tre settimane dall’intervento chirurgico, prima di iniziare la terapia soppressiva con L-Tiroxina. I residui di parenchima tiroideo sono visualizzabili come aree focali di intensa fissazione del radioiodio. Va osservato che le cellule neoplastiche di carcinoma tiroideo differenziato, se adeguatamente stimolate da elevati livelli di TSH, conservano la capacità di captare lo iodio e possono pertanto essere visualizzate con questo tracciante in maniera analoga alle cellule tiroidee normali. Con un adeguato algoritmo elaborativo è possibile inoltre calcolare l’entità della captazione del radioiodio in corrispondenza dei residui evidenziati. La scintigrafia cervico-toracica con calcolo della captazione del radioiodio è necessaria per guidare il successivo trattamento radiometabolico con alte dosi di 131I-Na, che ha lo scopo di eliminare tutti i residui di parenchima captante (siderazione dei residui tiroidei). Utilizzando il radioiodio somministrato ad alte dosi a scopo terapeutico è possibile eseguire una scintigrafia total body, generalmente dopo circa una settimana dalla somministrazione, al fine di dimostrare eventuali localizzazioni secondarie a distanza, non altrimenti evidenziabili in precedenza. Tale esame viene eseguito utilizzando una gamma-camera a doppia testata con collimatori a medie energie ed effettuando una scansione della durata di circa 30 minuti estesa a tutto il corpo. Successivamente il paziente deve essere sottoposto ad una terapia con L-Tiroxina a dosi soppressive il TSH, al fine di ridurre al minimo gli stimoli proliferativi su eventuali cellule neoplastiche residue. Quindi in base al grading del tumore si sottopone paziente a terapia ablativa con iodio 131 a dosi massicce, fino a 150 millicurie, perché resta qualche residuo di tiroide nonostante l'operazione chirurgica: sempre a scopo di follow-up, si deve eliminare ogni lesione non rilevabile con altri strumenti.

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La massima dose somministrabile in ambulatorio: 15 millicurie, al di sopra necessaria ospedalizzazione per 4 giorni da solo, con opportune schermazioni... Nell’interpretazione della scintigrafia total body è tuttavia necessario tener presente che esistono delle sedi di accumulo fisiologico del radioiodio e del tecnezio, ghiandole salivari, stomaco, fegato, intestino. Un secondo fondamentale presidio diagnostico nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide è il dosaggio della tireoglobulina. La tireoglobulina è una proteina prodotta esclusivamente dalle cellule tiroidee normali o tumorali, se adeguatamente stimolate da opportuni livelli di TSH. In un paziente tiroidectomizzato il riscontro di valori elevati di tireoglobulina, soprattutto se in associazione alla visualizzazione scintigrafica di aree di captazione patologica del radioiodio, è indice di persistenza di malattia. Viceversa la mancanza di aree focali di accumulo del radioiodio ed una tireoglobulinemia indosabile, in presenza di adeguata stimolazione da parte del TSH, sono da considerare indicativi di guarigione. Occorre tuttavia tener presente che la presenza di auto-anticorpi anti-tireoglobulina (ATG) possono rendere inaffidabile il valore della tireoglobulinemia, soprattutto se tale valore è basso o nullo. I livelli adeguati di TSH (sia per tireoglobulina, sia per l’esecuzione della scintigrafia total body, si ottengono mediante la sospensione della terapia soppressiva con L-Tiroxina per almeno tre settimane. Ciò determina però inevitabilmente uno stato di grave ipotiroidismo, talvolta mal tollerato o addirittura pericoloso per taluni pazienti. Di recente è stata introdotta la possibilità di eliminare tali inconvenienti mediante la somministrazione di TSH umano ricombinante, che permette di eseguire la scintigrafia con radioiodio ed il dosaggio della tireoglobulina senza la necessità di sospendere la terapia soppressiva con LTiroxina. Tuttavia gli elevati costi ed una sensibilità lievemente inferiore, ne limitano al momento un impiego su larga scala. Il follow-up successivo del carcinoma differenziato della tiroide di solito comprende, oltre ad una valutazione clinica, periodiche scintigrafie total body con radioiodio associate al dosaggio della tireoglobulina. La frequenza dei controlli dipende da molti fattori, ma in genere nei casi a maggior rischio il follow-up ha scadenza annuale, mentre nei casi a minor rischio i controlli sono più dilazionati nel tempo. Carcinomi indifferenziati: prognosi peggiore, trattati con radiochemioterapia palliativa, non captano ovviamente iodio. Si usano in caso farmaci chemioterapici specifici. Carcinoma midollare della tiroide: Anche per il carcinoma midollare della tiroide, che origina dalle cellule parafollicolari o cellule C, i primo provvedimento terapeutico è la tiroidectomia totale, con asportazione dei linfonodi laterocervicali e del mediastino superiore, per quanto possibile. Il carcinoma midollare presenta infatti un’elevata incidenza di metastatizzazione verso i linfonodi limitrofi, soprattutto mediastinici. Il successivo follow-up si effettua mediante un controllo clinico associato al dosaggio del CEA e soprattutto della Calcitonina. La Calcitonina (CT) è un ormone prodotto esclusivamente dalle cellule C della tiroide e pertanto i riscontro, soprattutto in pazienti tiroidectomizzati, di valori elevati di CT è indicativo di persistenza o ripresa di malattia. In questi casi, per localizzare la sede del tessuto neoplastico, dopo l’effettuazione di una TC e/o di una RM, può essere utile l’effettuazione di una scintigrafia total body e di una SPET cervico-toracica, con impiego di 123 I-meta-iodo-benzil-guanidina (123I-MIBG) oppure di 111In-Pentetreotide, un analogo marcato della somatostatina. Con entrambi i traccianti le acquisizioni vengono eseguite a distanza di tempo variabile, ma in genere a 4 e 24 ore dalla somministrazione del radiofarmaco, utilizzando una gamma camera a doppia testata con collimatore per basse energie. Queste indagini possono fornire utili informazioni sulla sede del tessuto neoplastico, soprattutto per la localizzazione di linfonodi mediastinici, ma la sensibilità relativamente bassa di entrambe le metodiche ed il costo considerevole di entrambi i radiofarmaci, non ne rende idoneo un uso sistematico nel follow-up del carcinoma midollare della tiroide, ma solo in casi selezionati.

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Accorgimenti e conclusioni 1.Preparazione del paziente: donne in età fertile è consigliabile non procedere in caso di sospetta gravidanza o allattamento in corso; 2.Accertarsi che sia trascorso adeguato intervallo di tempo da ultima somministrazione di sostanze interferenti come: amiodarone, 3-6 mesi, dentifrici iodati (alcuni giorni), MdC iodati poco più di un mese, farmaci antitiroidei come tapazole, eutirox 1 mese...; 3.Per evitare artefatti consigliabile bere liquidi al paziente prima di esecuzione di scintigrafia per eliminare ristagno di saliva radioattiva nell'esofago. Attualmente la scintigrafia tiroidea ha un ruolo diagnostico importante nella valutazione: - degli ipertiroidismi, in quanto permette di discriminare tra patologia diffusa (m. di Basedow, gozzo multinodulare tossico) o focale (nodulo di Plummer), nonché tra un ipertiroidismo “vero” ed un esordio tireotossico di una tiroidite; - dell’ipotiroidismo congenito; - dello struma immerso, dove l’ecografia presenta delle limitazioni La scintigrafia tiroidea conserva tuttora un ruolo complementare, anche se non trascurabile: - nella diagnostica integrata della patologia nodulare tiroidea, per evidenziare noduli a maggiore o minor rischio oncologico da sottoporre eventualmente ad agoaspirazione per esame citologico; - per una conferma diagnostica nei processi infiammatori della tiroide; - nella valutazione preliminare ad un’eventuale terapia soppressiva con L-Tiroxina nell’ambito di patologie nodulari, in quanto la presenza di noduli ipercaptanti, anche se funzionalmente compensati, potrebbe sconsigliare tale terapia.

2.Le paratiroidi
Studio indicato in iperpartiroidismo primario sostenuto da adenoma o da iperplasia della ghiandola: quadro dato da incremento del PTH, con iperCalcemia , iperfosforiemia, aumento PTH e di osteocalcina, marker osseo. 90% adenoma unico, 10% iperplasia. Non infrequenti sedi ectopiche, solitamente mediastiniche: diagnosi con eco + scintigrafia. Si usa metodo del doppio tracciante: si usa tecnezio e altro radiofarmaco che viene marcato con tecnezio: ATTENZIONE DURANTE GLI ESAMI: si fa tecnezio perché è captato da tiroide. Il MIBI è un tracciante di ipercellularità, cioè captato da cellule iperplasiche, quindi anche l'adenoma, nonchèparatiroidi e iperplasie paratiroidee. Quindi si da' tecnezio si fa scintigrafia, si da' il MIBI che viene captato da tiroide ma anche da adenoma, si ottiene quindi al PC una immagine che viene sottratta: immagine con MIBI – immagine di tiroide : resta nodulo paratiroideo. Nell’iperparatiroidismo secondario questa metodica non è altrettanto sensibile a meno che non sospettino lesioni paratiroidee ectopiche. Si fa anche esame del mediastino, si a planare sia SPECT, per protocollo. Iperparatiroidismo primario o Ipercalcemia o Ipofosforemia o aumento paratormone o dell’AMP-ciclico urinario e della osteocalcina cause:  90% adenoma unico  10% iperplasia delle paratiroidi Non infrequenti sedi ectopiche (mediastiniche) Algoritmo diagnostico: Ecografia + scintigrafia

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Iperparatiroidismo secondario e terziario L’iperparatiroidismo secondario è una condizione che si verifica per stimolazione continua delle paratiroidi in seguito a ipocalcemia cronica, come avviene prevalentemente in pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico. Nell’iperparatiroidismo secondario vi è generalmente iperplasia di tutte le paratiroidi. In questa condizione il PTH può raggiungere valori anche molto elevati, ma la calcemia resta normale o bassa. Viene considerato anche un iperparatiroidismo cosiddetto “terziario”, quando si verifica una autonomizzazione di una o più paratiroidi in pazienti già affetti da insufficienza renale cronica ed iperparatiroidismo secondario. In questi casi si può riscontrare di nuovo ipercalcemia. Indicazioni della scintigrafia in iperparatirodisimo secondario La sensibilità della scintigrafia nel visualizzare tutto il tessuto paratiroideo è bassa L’unica indicazione alla localizzazione per chirurgica è rappresentata dall'identificazione di ghiandole iperfunzionanti ectopiche. La scintigrafia permette di valutare lo stato funzionale delle ghiandole evidenziando quelle che hanno sviluppato una trasformazione autonoma. Conclusioni L’indicazione principale all’esecuzione della scintigrafia delle paratiroidi è la localizzazione delle paratiroidi “patologiche” in pazienti con diagnosi clinico-laboratoristica di iperparatiroidismo, candidati all’intervento di paratiroidectomia, al fine di fornire al chirurgo informazioni utili per una strategia operatoria ottimale. Più incerto è il ruolo di “conferma diagnostica” in pazienti con quadro clinico-laboratoristico sfumato, nei quali l’evidenza di una paratiroide ingrandita può indirizzare la diagnosi con maggiore sicurezza verso un iperparatiroidismo primitivo, piuttosto che verso altre patologie. La scintigrafia delle paratiroidi ha dimostrato una elevata accuratezza diagnostica, superiore al 90%, nel localizzare gli adenomi paratiroidei, in genere di dimensioni considerevoli, nei casi di iperparatiroidismo primitivo, mentre nell’iperparatiroidismo secondario, sostenuto da iperplasia diffusa delle paratiroidi, che presentano in genere un aumento di dimensioni di modesta entità, l’accuratezza diagnostica risulta nettamente più bassa, inferiore al 60-70%. Va tuttavia osservato che l’affidabilità della scintigrafia delle paratiroidi si riduce considerevolmente nel caso di coesistenza di patologia nodulare tiroidea, in quanto molti noduli tiroidei, soprattutto se di tipo follicolare, hanno nei confronti del 99mTc-sestamibi un comportamento del tutto simile a quello degli adenomi paratiroidei, presentando un’intensa fissazione del tracciante cellulare, anche se generalmente con wash-out relativamente rapido, rendendo il quadro complessivo più incerto. In questi casi è indispensabile effettuare un’indagine ecografica, che permette di definire con ragionevole sicurezza i reperti scintigrafici dubbi.

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3.Surreni

01.12.11

Cenni di fisiologia La corteccia surrenale produce diversi tipi di ormoni, i glucocorticoidi, i mineralcorticoidi e gli androgeni, mediante il processo biosintetico di steroidogenesi surrenalica. Questa procede attraverso specifiche reazioni enzimatiche sequenziali, che convertono il comune precursore, il colesterolo, nei diversi steroidi surrenalici Patologia surrenalica 1.Corticale iperplasia, adenomi, neoplasie maligne primitive; 2.Midollare: feocromocitoma maligno o benigno; 3.Masse non funzionanti; 4.Metastasi. Sindrome da iperfunzione 1.Iperproduzione di oromoni: glucocorticoidi, mineralcorticoidi, ormoni sessuali; 2.Corticale: sindomre di Cushing, sindrome di Conn, deficit enzimatici parziali; 3.Midollare: feocromocitoma. Sindromi da iperfunzione corticale 1.Iperplasia: S di Cushing 70%, S. di Conn 5-10%, sindrome adreno genitale (virilizzazione, femminilizzazione), masse non funzionanti; 2.Adenoma: S di Cushing 15%, S di Conn 80%; 3.Carcinoma: S di Cushing 10%; Ipersecrezione endocrina 75%; clinica scarsa -->diagnosi tardiva. Protocollo diagnostico Valutazione clinico laboratoristica con dosaggi di ormoni circolanti Imaging: Ecografia, Tc, e per la caratterizzazione: RM e scintigrafia. Scintigrafia corticale Scintigrafia con Iodio131-colesterolo È una pratica abbastanza lunga che impiega la MN per molti giorni 1° giorno: Iniezione del tracciante. 2° giorno: Acquisizione (durata circa 1 ora) 3° giorno: Acquisizione (durata circa ½ ora) in 3° gg si osserva una relativamente intensa attività a livello epatico con una tenue visualizzazione nei casi normali delle ghiandole surrenaliche, che si rendono ben visibili in 7° giorni. 4° giorno: Acquisizione (durata circa ½ ora) 5°-6° giorno (eventuale): Acquisizione (durata circa ½ ora) Preparazione: 1.Lugol debole (semplice): 7-5 gocce al giorno - da 3 giorni prima a 5 giorni dopo l’iniezione: a.Ricetta galenica contenente iodio preparata in farmacie attrezzate; b.Oppure si può usare del perclorato di potassio; 2.Pulizia intestinale: dal giorno dell’iniezione (dopo) ed ogni giorno, per la durata dell’esame, in modo da avere l’intestino evacuato prima delle acquisizioni. Purganti: secondo prescrizione del curante o clismi: preparazioni farmaceutiche (e non) con abbondante volume di soluzione (non micro-clismi). Test di inibizione con desametasone: talora in base alla richiesta medica il test viene eseguito previa premedicazione con desametasone. 2,5 - 4 mg al giorno in 3 somministrazioni, da 3 giorni prima a tutta la durata dell’esame, salvo diversa indicazione del curante (sganciamento dalla soppressione). Questo test serve per distinguere le formazioni ACTH dipendenti da quelle indipendenti.

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1.Sindrome di Cushing
1.Forme ACTH-dipendenti dovute a: a.Adenomi ipofisari ACTH-secernenti (cosiddetta malattia di Cushing, 70% di tutte le forme di sindrome di Cushing, prevalentemente microadenomi < 10 mm di diametro); b.Produzione ectopica di ACTH (sindrome dell’ACTH ectopico) ad opera di tumori extraipofisari (CA polmonari a piccole cellule, tumori pancreatici, carcinoidi bronchiali, ca. midollare della tiroide, tumori timici ecc.); 2.Forme ACTH-indipendenti (autonome): a.Forma iatrogena, frequente, da somministrazione esogena di glucocorticoidi a scopo terapeutico o da assunzione surrettizia di steroidi; b.Sindromi di Cushing sorrette da tumori surrenalici (adenomi, più raramente carcinomi, che insieme rappresentano il 10-15% delle sindromi di Cushing “spontanee”); c.Iperplasia Surrenalica Nodulare. Gli adenomi surrenalici sono tumori capsulati (1-6 cm di diametro, peso tra 10 e 70 grammi) prevalentemente costituiti da cellule chiare della zona fascicolare; i carcinomi surrenalici hanno un peso superiore ai 100 grammi, che può raggiungere anche alcuni chilogrammi. I carcinomi surrenalici sono ipervascolarizzati ed incapsulati, ma tendono a invadere localmente (rene, fegato, retroperitoneo) e a metastatizzare a distanza (fegato, polmoni) per via ematogena. Diagnosi Captazione bilaterale simmetrica: ACTH dipend: ipofisaria/ipotalamica sindrome da ACTH ectopico

Captazione bilaterale asimmetrica: iperplasia nodulare corticale; Captazione monolaterale: adenoma; Assente visualizzazione entro il 5° giorno: carcinoma.

2.Iperaldosteronismo primitivo
Caratterizzato da ipertensione arteriosa, ipopotassiemia, aldosterone aumentato, renina diminuita, nella forma monlaterale: adenoma o iperplasia, in quella bilaterale; iperalodsternoismo idiopatico e glicocorticoide. Test di soppressione con desametasone: inibisce ACTH ipofisario, riduce captazione zona fascicolata, visibile zona glomerulosa e reticolare. Scintigrafia: 5--8 giorni e dopo sospensione desametasone. Quadro scintigrafico e diagnosi Captazione monolaterale < 5 gg : adenoma surrenalico Captazione bilaterale < 5 gg : ixplasia bilaterale Captazione monolaterale >5 gg : carcinoma surrenalico Captazione bilaterale > 5 gg : quadro normale; ixaldosternoismo glicocorticoide sensibile

3.Incidentaloma surrenalico
È una neoformazione non funzionante, né di tipo Cushing né Conn quini muta dal punto di vista funzionale e scoperta per caso durante esami radiologici specie in pazienti oncologici che stanno facendo visite di follow-up. Le lesioni surrenaliche entrano subito in DD tra metastasi o adenoma surrenalico. Diagnosi radiologica e scintigrafica: 1.TC e RMN: Solo nel 60-70% dei casi riescono ad evidenziare i segni della aggressività della massa neoplastica (irregolarità dei margini, struttura disomogenea,enhancement marcato dopo contrasto), mentre la diagnosi di benignità è certa in caso di cisti, ematomi, feocromocitomi, mielolipoma; 2.La scintigrafia surrenalica con radiocolesterolo permette di localizzare la ghiandola e di studiarne la

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funzionalità. Difetti di captazione sono segno di malignità. La evidenziazione di un solo surrene è suggestivo per adenoma. Scintigrafia surrenalica con I-colesterolo previa soppressione con desametazone: area di ipercaptazione al surrene destro con parziale inibizione funzionale controlaterale, compatibile con adenoma. Se capta: adenoma Se non capta: metastasi In alternativa alla scintigrafia con I colesterolo posso fare PET con DFG : se capta è probabile che sia una metastasi; 3.PET con 18FDG. Per quanto concerne gli incidentalomi occorre fare una distinzione fra i casi che non hanno precedenti anamnestici di una lesione neoplastica e quelli che sono stati trattati recentemente per neoplasie, quali in particolare i tumori polmonari, i tumori della mammella ed i melanomi, con rischio di una lesione metastatica a livello surrenalico. In questi ultimi casi si ritiene preferibile effettuare una PET FDG che ha un’elevata accuratezza diagnostica nella dimostrazione di lesioni metastatiche surrenaliche ed extrasurrenaliche. Negli altri casi vi è un’indicazione alla scintigrafia surrenalica con radiocolesterolo, che nel caso di adenomi dimostra una precoce visualizzazione della neoformazione, che appare come un’area di intensa concentrazione radioattiva, già nell’acquisizione in terza giornata, mentre il tessuto surrenalico può presentare una ridotta fissazione del radiofarmaco in rapporto ad una parziale inibizione funzionale.

4.Feocromocitoma
Diagnosi Catecolamine plasma, vanilmandelico. Metanefrine plasma, Metanefrine urine, Catecolamine urine, acido

Localizzazione: TC, RMN, Metaiodiobenzilguanidina (I-MIBG ), analogo della NA: viene captata dalle terminazioni adrenergiche e immagazzinata nelle vescicola al pari delle catecolamine: in questo modo si può valutare anche paragangliomi e neuroblastomi, tutte neoplasie che originano a livello del sistema simpatico adrenergico. Altri metodi: PET o F18-dopamina, cateterismo venoso. Localizzazioni più frequenti del feocromocitoma extrasurrenalico: 1.Sede para vertebrale; 2.Regione peri vescicale; 3.Biforcazione aortica. Scintigrafia con 131iodio-MIBG O 123I-MIBG: Indicazioni: la meta-iodo-benzil-guanidina (m-IBG) è un tracciante della distribuzione delle vescicole presinaptiche delle terminazioni adrenergiche e delle cellule del metabolismo delle catecolamine ed in particolare è utile per lo studio del tessuto cromaffine (origine dalla cresta neurale). La scintigrafia con m-IBG è indicata: 1.Nelle lesioni occupanti spazio delle ghiandole surrenaliche e/o dei paragangli (strutture nervose paravertebrali del rachide in toto): a.Feocromocitoma surrenalico sporadico, sola lesione surrenalica (circa 95 %), benigno (90 %), maligno (10 %); b.Forme familiari: ereditarie dette neoplasie endocrine multiple (MEN) nelle quali si può associare a: 1.Men 1 - iperplasia/adenoma paratiroideo - adenoma/carcinoma pancreatico - adenoma/iperplasia ipofisaria - carcinoidi intestinali - lipomi cutanei e/o viscerali

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2.Men 2A: -carcinoma midollare della tiroide -iperplasia/adenoma paratiroideo 3.Men 2B -carcinoma midollare della tiroide -neurinomi mucosi ed intestinali c.Neuroblastoma surrenalico; d.Feocromocitoma e neuroblastoma dei paragangli cervicali, toracici e addominali; e.Feocromocitoma dell’organo dello Zuckerkandl (plesso mesenterico inferiore) e del pavimento della vescica (plesso pelvico); 2.Per la ricerca di metastasi e/o residuo di malattia o recidiva nel feocromocitoma maligno e nel neuroblastoma; 3.Per la ricerca di metastasi e/o residuo di malattia o recidiva nel carcinoma midollare della tiroide sporadico e nelle MEN. Scintigrafia midollare surrenalica Il paziente deve assumere una soluzione di Lugol debole (semplice), per inibire l’uptake del tracciante a livello del tessuto tiroideo, allo scopo di impedire l’irradiazione del tessuto tiroideo stesso da parte dello iodio radioattivo libero (non legato alla m-IBG), e per sopprimere eventuali residui di tessuto tiroideo in pazienti con tiroidectomie parziali e sospetto di recidiva locale o metastasi linfonodali da carcinoma midollare della tiroide. Lugol debole è un preparato galenico (preparato in farmacie attrezzate) contenente iodio. Adulti: 7 gocce al giorno. Bambini: 5 – 3 gocce al giorno (in base al peso) – da 3 giorni prima a 5 giorni dopo l’iniezione per MIBG- 131I da 3 giorni prima a 3 giorni dopo l’iniezione per MIBG-123I Dieta e pulizia intestinale: secondo le modalità già viste per la scintigrafia con iodocolesterolo. Data la minore eliminazione biliare della MIBG rispetto allo iodiocolesterolo la dieta e la pulizia intestinale sono esigenze meno pressanti e non sono prescritte nei pazienti pediatrici: i radiofaramci sono eliminati in questo caso non solo per via urinaria ma anche per via intestinale → lassativi e cibi ricchi di scorie. Il radiofarmaco si distribuisce preferibilmente in alcuni tessuti, che sono ricchi di terminazioni simpatiche, come: miocardio, polmoni, fegato.

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Applicazioni: 1.Scintigrafia polmonare perfusionale (valuta la perfusione dei polmoni: perfusionale, immagini statiche planari bidimensionali in 8 posizioni: il radiofarmaco si distribuisce uniformemente nei polmoni in maniera direttamente proporzionale alla perfusione polmonare; 2.Scintigrafia polmonare ventilatoria (valuta la ventilazione dei polmoni): 1° colonna: ventilatoria, 2° colonna: perfusoria; si vede un’area focale di ipoperfusione e ipoventilazione (neoformazione polmonare). Indicazioni per la scintigrafia polmonare perfusionale 1.Embolia polmonare; 2.Vautazione dei pazienti con ca polmonare che devono fare un intervento chirurgico di lobectomia.

Apparato respiratorio

1.Embolia polmonare
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Età > 60 anni Sesso: Maschile Fumo di tabacco Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda. Mobilizzazione dopo immobilità prolungata Obesità (peso > del 20 % del peso ideale) Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate Gravidanza, post-partum, taglio cesareo Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante) Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto acuto del miocardio Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo-embolismo venoso Lesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebiti

Strumenti diagnostici 1.D-Dimero plasmatico  Prodotto degradazione fibrina  Utile solo per escludere EP se è normale (metodo ELISA: sensibilità>90%): ultimamente ci sono studi che dicono che EP possa esseci anche se il D dimero è normale (per es in caso di piccole embolie o embolie subsegmentarie).  Valori > 500 mcg/L  Sensibilità 99%  Specificità 10 – 40%: presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro). 2.Angiografia polmonare  E' l’esame diagnostico piu’ sensibile e specifico per la diagnosi di ep. l’iniezione di mezzo di contrasto mediante cateterismo selettivo dell’arteria polmonare permette la visualizzazione diretta della occlusione arteriosa responsabile delle manifestazioni cliniche. non disponibile ovunque. 3.TC spirale  Consente una ricostruzione tridimensionale dell’albero respiratorio. ha la massima sensibilita’ e specificita’ (90-95%)per le embolie di dimensioni medio grandi. 4.Risonanza magnetica  Permette di ottenere immagini simili a quelle dell’angiografia senza dover introdurre il mezzo di contrasto.

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Scintigrafia polmonare perfusionale vs angioTC: angioTC serve per vedere se c’è un embolo, la scintigrafia polmonare perfusionale valuta il significato emodinamico di quello stesso embolo: si vedono le conseguenze a carico de parenchima polmonare. Va usata non solo al momento della diagnosi ma anche nel follow-up dopo 1,3, o 6 mesi in base al grado di embolia: dopo angioTC l’embolo si dissolve e con la scintigrafia studio a distanza di alcuni mesi la risposta terapeutica. Traccianti per le indagini di perfusione polmonare 99mTc MAA: macroaggregati di albumina umana radiomarcati, somministrazione EV, veicolati dal sangue rimangono bloccati a livello del primo filtro capillare polmonare con distribuzione correlata al flusso ematico polmonare. Poiché i macroaggregati si arrestano a livello pre capillare non vengono captati da cuore e grossi vasi mediastinici. Particelle di albumina umana rese insolubili in soluzione acquosa tramite denaturazione: diametro particelle: 5-90 nm (10 -40 nanometri),marcate con 99mTc in presenza di Sn 2+. T1/2 dei macroaggregati: 2-3 ore ,le particelle vengono frantumate x effetto meccanico e per l’azione di enzimi proteolitici, ritornano in circolo e vengono eliminate per fagocitosi in organi come milza e fegato. Liofilizzato contiene 2-4 milioni di MAA, ricostituzione con 99mTc ,attività somministrata in adulto 185 mbq con n° di particelle non > a 350.000. L'esame è sempre associato a SPECT. Refertazione Ci sono due linee guida:  PIOPED (Usa)  PISAPED (Ita) PISAPED:  Normale: assenza di difetti di perfusione;  Quadro Quasi normale: difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensione e forma alle seguenti anormalità radiografiche: ■ Ingrandimento del cuore, dell’aorta, degli ili, del mediastino; ■ Innalzamento degli emidiaframmi; ■ Obliterazione dei seni costo-frenici; ispessimento della pleura; versamento intrascissurale.  Anormale compatibile con embolia polmonare:  Difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali: viene considerato caratteristico per EP il difetto di perfusione di forma trangolare con apice rivolto medialmente e situato in sede prevalentemente periferica.  Presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata in territori contigui (per mecc di compenso). Da notare che RX è normale perché il parenchima è normale, ho solo deficit di perfusione .  Anormale, non compatibile con embolia polmonare:  Difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali.  Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata. Infarto polmonare : match p-v con opacita’ RX. Neoplasie polmonari: match p-v + quadro RX. Atelettasia : > alterazione v. BPCO: alterazioni diffuse e focali di p e v. Ipertensione polm. primitiva:  Piccoli difetti periferici.  Ventilazione: reverse mismatch con perfusione normale e ventilazione.  Assente x mancata vasocostrizione fenomeno ipossico La scintigrafia polmonare perfusionale può essere quindi impiegata come esame di prima istanza nel
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sospetto di embolia polmonare. Va osservato tuttavia che se ritratta di pazienti con una grave pneumopatia cronica enfisematosa è preferibile utilizzare un angio-TC poiché in questi casi la scintigrafia polmonare perfusionale presenta frequentemente quadri di difficile e non univoca interpretazione. PIOPED  usa sia la perfusionale che la ventilatoria.  la diagnosi è fatta da match e mis match: EP:segmenti ipoperfusi ma normoventilati. Indicazione alla scintigrafia polmonare perfusoria in pazienti chirurgici:  Viene fatta nei paz con neoplasia polmonare candidati alla chirurgia  Al chirurgo non interessa conoscere la perfusione della massa ma piuttosto la capacità perfusionale del restante polmone e del polmone controlaterale:valutazione funzionale. Scintigrafia polmonare ventilatoria Oggi non più routinaria, si fa poco 99m Tc-Technegas È uno pseudogas marcato con Tc 99 che va a marcare delle particelle di Carbonio ultrafini, è prodotto da un apparecchio in cui è inserito un bastone di grafite (da cui si staccano poi le particelle di Carbonio) → si inserisce una goccia di Tc che poi viene mandata in evaporazione e si lega alle particelle di carbonio → il tutto viene fatto inalare al paziente con una mascherina. Basso costo, facile reperibilità, particelle di carbonio ultrafine: 4-50 nm. Radioisotopo 99Tc: tempo di dimezzamento biologico: ore o giorni, tempo di dimezzamento fisico: 6 ore. Eliminazione avviene ad opera dell’apparato mucociliare e del sistema linfatico. Quindi: Il Technegas è una dispersione ultrafine di carbonio (particelle monodisperse di diametro compreso tra 0.05 e 0.02 micron) marcato con 99mTc, trasportato con gas Argon, che raggiunge ed aderisce agli alveoli polmonari mediante inalazione spontanea. Viene prodotto da un generatore controllato da un microprocessore Il procedimento di produzione del technegas prevede l’inserimento, tra due elettrodi, di un bastoncino di grafite purissima, dotato di cavità nella quale viene depositata una goccia di eluato di pertecnetato in soluzione fisiologica (5-6 mCi). Dopo essiccamento e volatilizzazione del pertecnetato la grafite viene portata alla temperatura di 2500° per 15 sec in atmosfera di argon puro. Dopo qualche minuto di attesa per permettere il raffreddamento del gas sino a 25° si rende disponibile per la somministrazione, entro 10 minuti, la dispersione monodispersa. Il paziente viene invitato ad effettuare una massima espirazione a volume residuo e successivamente una inspirazione fine alla capacità vitale, e successivamente alcuni volumi correnti. La massa di carbonio inalato con uno studio con Tecnhescan è pari a 51+- 20% ug. Essa è di due ordini di grandezza inferiore al livello di inquinamento atmosferico tollerato. Nessuna contaminazione ambientale, nessun rischio per il paziente e minimo contributo dosimetrico (dose assorbita dal polmone: 0.4-0.8 rad per esame), nessuna controindicazione, basso costo, esecuzione di test farmaco-dinamici. Eseguito in pazienti che ad es hanno una BPCO. Scintigrafia mediastino-polmonare con Ga-67 Citrato Il Ga-67 citrato, che è un tracciante cellulare, viene utilizzato per studiare i linfomi maligni ed alcuni processi granulomatosi fra cui in particolare la sarcoidosi. Un’altra possibile indicazione è rappresentata dalla valutazione dell’entità della componente infiammatoria nelle interstiziopatie polmonari. Per quest’ultima indicazione la dose somministrata non deve superare i 111 MBq (3 mCi) e l’acquisizione delle immagini deve essere effettuata a distanza di 48-72 ore dalla somministrazione del radiofarmaco prevedendo un’acquisizione totale corporea in due proiezioni.

Interstiziopatie polmonari

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Le interstiziopatie polmonari secondarie e l’interstiziopatia idiopatica vengono diagnosticate anche in fase precoce mediante TC toracica ad alta risoluzione. La scintigrafia polmonare con Ga-67 citrato viene utilizzata pertanto non nella fase diagnostica, ma nel caso di interstiziopatie polmonari già accertate, in cui è necessario precisare lo stato di attività della malattia per meglio modulare la terapia corticosteroidea. La scintigrafia polmonare con radiogallio permette di valutare la presenza e l’entità della fissazione del radiofarmaco, che è espressione dell’estensione e dell’entità della componente infiammatoria. Oltre ad una valutazione visiva delle zone di aumentata concentrazione radioattiva è possibile attraverso un algoritmo elaborativo, che tiene conto anche della radioattività presente a livello epatico e dei tessuti molli, ricavare uno score, che risulta utile quando il paziente deve essere monitorato nel tempo.

Traccianti per lo studio SPECT  Gallio 67 citrato: nato per lo studio dei linfomi Hodgking e non Hodgkin che oggi si studiano invece con la PET. Oggi si usa solo per le malattie granulomatose (tbc, sarcoidosi ecc);  Tallio 201 (non si usa più).  99mtc mibi.  99mtc tetrofosmina.  99mtc depreotide.

Oncologia

1.Carcinoma della mammella
o Diagnosi o Mammoscinitgrafia (in MN convenzionale) o PET F-18-FDG o Marcatori di laboratorio (C1 15.3) o Linfoscinitgrafia o Linfonodo sentinella o Scintigrafia scheletrica Monitoraggio o Mammoscinitgrafia o PET F-18-FDG o Scinitigrafia scheletrica o Dosaggio sierico marcatori tumorali o Radioterapia metabolica palliativa dolore da metastasi scheletriche

o

Ruolo della MN nel CA della mammella La M.N. entra nella “storia” del paziente affetto da neoplasia della mammella in vari momenti:  Diagnosi di malattia: mammoscintigrafia, ROLL,2.  Determinazione dello stadio: mammoscintigrafia, ricerca linfonodo sentinella,scint. W.B., PET  Studio dei fattori prognostici: mammoscintigrafia, PET, marcatori tumorali  Valutazione risposta al trattamento (chemioterapia adiuvante e/o neoadiuvante): mammoscintigrafia, scint.ossea, PET, marcatori tumorali  Follow-up: scint ossea, cationi-lipofilici scan, PET, marcatori tumorali  Studio della funzionalità di organi e della tossicità legata alla terapia (farmaco-RT): scint. renale sequenziale, MUGA, scint.polmonare etc.  Terapia metastasi ossee: radiofarmaci Beta-emittenti. Scintimammografia Metodica di imaging funzionale delle ghiandole mammarie ottenuta mediante gamma camera previa somministrazione endovenosa di radiofarmaci gamma emittenti. Attualmente i radiofarmaci più utilizzati per la mammoscintigrafia con metodica planare o SPET sono: 99mTc Sestamibi isonitrile (2metossiisobutilisonitrile) al pari di analoghi radiofarmaci cationici e lipofilici (es: 99mTc tetrafosmina che è una fosfina) si concentrano all’interno delle cellule per un meccanismo determinato da una combinazione di flusso e di stato metabolico delle cellule neoplastiche. Esso dipende:  da un meccanismo di trasporto attivo ATPasi dipendente espresso dai mitocondri che

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trasformano l’energia legata prevalentemente a fenomeni ossidativi in potenziale elettronegativo di membrana. il suo allontanamento dalle cellule dipende dalla aumentata presenza di una speciale famiglia di glicoproteine (P-glicoproteina) che è associata a certi istotipi maligni che sono resistenti ai chemioterapici e che ne determinano il loro allontanamento dalle cellule o viceversa (gene della Multi-Drug-Resistance –MDR).Oltre ai suddetti radiofarmaci poiché molte neoplasie mammarie esprimono recettori per la somatostatina (SSR) (oltre il 75 %) si è proposto l’utilizzo de111In-DTPA-octreotide ma esso ha dato di contro una sensibilità ancora molto bassa nelle ricerca delle mts linfonodali e/o di quelle a distanza pertanto il suo utilizzo è rivolto verso quei pazieni che possono ricevere un beneficio dal trattamento con analoghi della somatostatina o con alfa o beta emettitori legati alla somatostatina stessa.

Esami nel CA della mammella  I LIVELLO  Ecografia  Mammografia  II LIVELLO (se I livello risulta indeterminato)  RM  Mammoscinitgrafia Indicazioni della mammoscintigrafia: diagnosi del tumore primitivo o Mammografia indeterminata o Mammella fibroghiandolare densa o Distorsione strutturale iatrogena (in seguito ad es a lobectomia ecc) o Protesi mammarie o Lesioni a basso sospetto per cancro o probabilmente benigne alla Mammografia o Malattia multifocale/Multicentrica o Valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante in pazienti con carcinoma mammario in fase avanzata o Valutazione della polichemioresistenza o Di solito sono T4, prima dell’intervento fanno una chemio per valutare l’eventule polichemioresistenza o In alcuni tumori infatti c’è la svraespressione del gene per MDR (multi drug resistente) mediato dalla Pgp o La captazione del radiofaramco è correlata alla presenza di questo gene o Captazione inversamente correlata a presenza di Pgp e MRP1 proteine ( MDR1 MRP ) o Valutazione preoperatoria dello status linfonodale ascellare Inoltre, proprio per la valutazione metabolico-funzionale che essa fornisce, la mammoscintigrafia trova impiego in: 1. Monitoraggio dei tumori primitivi inoperabili 2. Definizione e monitoraggio della chemioterapia neoadiuvante 3. Valutazione della resistenza ai citostatici 4. Analisi recettoriale 5. Guida alla biopsia (parte vitale del tumore) 6. Interessamento linfonodale. Traccianti cationici lipofilici tecneziati Valutazione preoperatoria dello status linfonodale ascellare  Tc-99m sestamibi (MIBI): potenziali negativi delle membrane plasmatiche e mitocondriali → cumulo mitocondriale.  Tc-99m tetrofosmin (TF): meccanismo simile ma anche ruolo attivo della pompa sodio-potassio → accumulo citoplasmatico. Captazione tumorale :  Flusso ematico  Neoangiogenesi  Metabolismo locale

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Vitalità cellulare Lipofilicità: il radiofarmaco è captato dal tumore perché è un catione lipoflico che sfrutta i potenziali negativi delle membrane plasmatiche nucleari per essere accumulato nelle cellule Trasporto interstiziale Scambi transcapillari

Indicazione della PET nel CA della mammella  Tumore primitivo :  mammella densa  Protesi mammarie  Microcalcificazioni ed opacità mal definite alla mammografia  Stadiazione linfonodale loco regionale : sens. 93%; spec:88%; acc.89%;vpn 96%  Identificazione delle metastasi della catena mammaria interna il 25% della linfa proveniente dalla mammella.  Falsi negativi : metastasi emboliche ; pluriemboliche o parziali  Per la valutazione delle metastasi ascellari si usa prevalentemente la linfoscinitgrafia, raramente la PET almeno che dopo aver fatto il linfonodo sentinella non si sia visto una localizzazione del linfonodo nella catena mammaria interna invece che in quella ascellare  Monitoraggio della risposta terapeutica:  le variazioni di accumulo dell’FDG nel tumore dopo 1-2 cicli di chemioterapia sono correlabili con le risposte valutabili con metodiche anatomo-strutturali alla conclusione del trattamento  con L’RX si dovrebbe aspettare la variazioni volumetriche del tumore  se il tumore rimane uguale vuol dire che la chemioterapia non ha effetto: si deve cambiarla  Effetto del trattamento si realizza prima sul metabolismo solo successivamente viene dimostrato con la diminuzione delle dimensioni del tumore  Diagnosi della ripresa di malattia durante il follow-up  Sintomi clinici  innalzamento dei markers tumorali sierologici (CA 15.3)

2.Linfonodo sentinella
Metodica scoperta negli anni ’80, prima indipendentemente dal grado del tumore, si effettuava lo svuotamento ascellare con conseguente linfedema del braccio omolaterale alla svuotamento. Alcuni tumori in cui viene usata la tecnica del LS sono:  carcinoma della mammella  alcuni tumori ginecologici (specie il carcinoma vulvare)  il carcinoma del pene  i carcinomi della regione cervico-cefalica (melanomi,epiteliomi, carcinoma tiroideo)  il carcinoma polmonare  nonché quelli del tubo digerente. Linfonodi ascellari Prognosi: la probabilità di coinvolgimento linfonodale varia in funzione dell’aumentare delle dimensioni della neoplasia. La sopravvivenza globale delle pazienti è correlata alla presenza di metastasi linfonodali. Oltre al coinvolgimento metastatico è importante, ai fini prognostici, anche il numero dei linfonodi metastatici. Selezione dei pazienti:  Pazienti con carcinoma mammario unifocale : T1 (T1mic,T1a,T1b,T1c) T2 < 3 cm e con linfonodi ascellari clinicamente negativi  Pazienti per i quali è prevista un’asportazione parziale o totale della ghiandola mammaria e dissezione linfonodale ascellare  Pazienti non sottoposti a trattamenti di chirurgia locoregionale, radioterapia locoregionale, Chemioterapia adiuvante Non eleggibili:

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Pazienti in stato di gravidanza o allattamento Pazienti con diagnosi di carcinoma intraduttale Carcinoma di Paget Carcinoma infiammatorio o multifocale Pazienti con malattia tumorale metastatica Pazienti che hanno già fatto chemioterapia adiuvante o chirurgia locale: si creano delle variazioni fisiologiche del drenaggio linfatico → la metodica non è più attendibile La tecnica:  Particelle colloidali radiomarcate, introdotte nell’interstizio tissutale, trasportate dalla linfa lungo le vie linfatiche (trasporto passivo), intrappolate nel reticolo endoteliale dei linfonodi (colloidopessi).  Il tracciante ideale deve associare il rapido trasporto lungo le vie linfatiche ed una ritenzione persistente nel linfonodo NB la somministrazione è epitumorale, nei tumori palpabili somministro le particelle colloidali per via subdermica vicno al tumore Nei tumori non palpabili la somministrazione si fa periareolare perché il drenaggio linfatico della mammella ha una forma piramidale con apice a livello della stessa areola.
     

Linfoscintigrafia  L’immagine è un essenziale componente della biopsia del LNS  L’immagine indirizza il chirurgo nell’individuazione del LNS durante intervento chirurgico.  L’immagine è completata dal mapping con la sonda pre-operatorio e dalla proiezione cutanea del marker Da segnalare la sonda manuale per chirurgia radioguidata gamma-probe: segnale analogico (display digitale) → mettendo il manipolo sul linfonodo sentinella sul display della sonda si ha l’intensità del segnale emesso per secondo. Un segnale acustico dice che sono posizionato sul linfonodo. Oggi si usa la SPECT TC specie per i linfonodi della catena mammaria interna e sovraclaveari Questa è una metodica usata anche nel melanoma: quando la ferita si è cicatrizzata si sottopone il paziente a questa pratica perché c’è una forte incidenza di metastasi linfonodale. Si effettua una somministrazione subdermica dello stesso radiofarmaco ai 4 punti cardinali della cicatrice del melanoma : poi si vede dov’è il lf sentinella. il lf sentinella può essere più di 1, il giorno dopo, con la sonda il chirurgo fa l’escissione dei linfonodi che vengono poi controllati dall’anatomopatologo: se sono sani ci si ferma con intervento, altrimenti si procede a resezione dell’intera catena. ROLL: Radioguidate Occult Lesion Localization Localizzazione radioguidata di lesioni occulte (lesioni mammarie non palpabili, possono essere cluster di calcificazioni o neoformazioni visibili solo all’eco o RM e definite in base alla citologia come tumori) una volta si usavano i clip metallici o repere di carbone, oggi si usa il ROLL. 0.05mg di albumina umana marcata con Tc99 (10-150 µm) = la stessa della scintigrafia polmonare perfusionale, vengono iniettati dentro la lesione (microcalcificazioni / opacità) e localizzati per mezzo di una sonda gamma detector per chirurgia radioguidata. Preoperatoriamente viene eseguita una scintigrafia per verificare la corretta localizzazione.

3.Tumori neuroendocrini
Molti tumori endocrini esprimono recettori per la somatostatina. o La somatostatina, che è un piccolo peptide prodotto a livello ipotalamico e pancreatico, svolge fisiologicamente un’azione inibente sul rilascio dell’ormone della crescita, dell’insulina, del glucagone e della gastrina. o I recettori per la somatostatina sono localizzati a livello di elementi cellulari di origine neuroendocrina , quali le cellule dell’ipofisi anteriore, isole pancreatiche, nonché di gran parte dei tumori neuroendocrini, ed in particolare:  gastrinomi  carcinosi  glucagonomi

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 VIP-omi  insulinomi,  neuroblastomi  para-gangliomi. o Recettori per la somatostatina si riscontrano in concentrazione inferiore anche in altre neoplasie, quali ad esempio i  linfomi maligni  carcinomi midollari della tiroide  i carcinomi polmonari a piccole cellule. Possono inoltre essere diagnosticati con questa metodica anche altri tumori non neuroedocini o Mammella o Melanoma o Linfoma o Sarcoma o Prostata o Tumore polmonare non a piccole cellule o Tumore a cellule renali o Ca tiroideo indifferenziato o Astrocitoma o Meningioma Se il paziente è in trattamento con analoghi della somatostatina è necessario sospendere la terapia almeno una settimana prima dell’esecuzione dell’indagine o Attenzione ai pazienti diabetici in trattamento con alte dosi di insulina perchè la somministrazione di PENTETREOTIDE può causare ipoglicemia paradosso con una inibizione transitoria della secrezione di glucagone.

La Scintigrafia con 111In-DTPA-Octreotide (analogo della somatostatina) è una delle principali indagini di imaging funzionale nei tumori di tipo neuroendocrino: Sens. : 80-90 % ; spec.: 90 %  Accurato strumento nella stadiazione e nella identificazione della neoplasia primaria e delle recidive.  Identifica lesioni non visualizzate con le altre metodiche di imaging.  Stadiazione prechirurgica  Stato recettori nell’ottica di una terapia con analoghi somatostatina: se non ci sono I recettori per la somatostatina la terapia è inutile. la SPECT-TC facilita l’interpretazione dell’imaging funzionale in quanto permette: 1. la localizzazione anatomica e la precisa determinazione dell’estensione della malattia 2. esclusione della malattia in siti di fisiologica captazione specie in sede addominale e pelvica 1. La pentatreotide In-111 si concentra in corrispondenza di: 1. Tiroide, 2. Mammelle 3. Fegato 4. Soprattutto della milza e dei reni. 2. L'escrezione del tracciante recettoriale avviene infatti in massima parte per via renale, ma anche per via epato-biliare, per cui è frequente la visualizzazione della colecisti ed il riscontro di attività intestinale. 3. Ottimizza l’approccio chirurgico 4. Ottimizza la strategia terapeutica sia nella malattia monosede che nella malattia complicata 5. Coadiuva il clinico nella determinazione di una corretta prognosi NB nei tumori neuroendocrini il marcatore di laboratorio è la cromogranina A

Ruolo della medicina nucleare

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Scintigrafia scheletrica  131 Iodio -MIBG  123 Iodio -MIBG In111- Pentetreotide 18F-FDG PET/TC TRACCIANTI PET non FDG

Altri tumori endocrini 1.GEP: Gastro-Entero-Pancreatici: nei carcinoidi secernenti quantità elevate di serotonina, soprattutto nei casi con metastasi epatiche, è frequente l’insorgenza di una sindrome da carcinoide, caratterizzata da diarree persistenti non rispondenti alle comune terapie, ipertensione, flushing, broncocostrizione. Nei gastrinomi la produzione di gastrina provoca la sindrome di Zollinger-Ellison con ulcere multiple gastro-duodenali, mentre gli insulinomi determinano la triade di Whipple, i VIP-omi la sindrome di Verner-Morrison ed i glucagonomi si associano a diabete, anemia e perdita di peso. I tumori neuro-endocrini sono tumori rari a prevalente localizzazione gastro-entero-pancreatica (tumori GEP). Sono rappresentati in ordine di frequenza dai: o Carcinoidi, o Gastrinomi o Insulinomi o Glucagonomi o VIP-omi o Somatostatinomi. L’indagine scintigrafia viene utilizzata a scopo diagnostico od in fase di stadiazione pre-operatoria solo in una piccola parte di neoplasie secernenti, in cui il sospetto diagnostico è posto precocemente, quando la TC risulta negativa o dubbia. Le indicazioni più frequenti riguardano pertanto la ristadiazione di neoplasie già operate, in cui vi è già un accertamento istologico, e la ristadiazione di neoplasie in fase di follow-up. La scintigrafia totale corporea, che permette un’esplorazione di tutto il corpo, presenta un’elevata accuratezza diagnostica per la dimostrazioni di metastasi extra-epatiche ed extra-polmonari a localizzazione linfonodale od ossea, mentre la SPET rende possibile la evidenziazione di lesioni anche molto piccole epatiche, pancreatiche e linfonodali addominali, soprattutto quando il gradiente di fissazione del radiofarmaco recettoriale a livello delle lesioni è di grado elevato. Carcinoidi bronchiali:  1-5% delle neoplasie polmoanri (rari)  la maggior parte sono asintomatici  Raramente la scintigrafia con pentatreotide In-111 viene richiesta in fase pre-operatoria per caratterizzare una lesione nodulare polmonare: ciò si verifica solo nei rari casi in cui viene sospettato che possa trattarsi di un carcinoide bronchiale, perchè il paziente presenta sintomi da ipersecrezione di serotonina. Nella maggioranza dei casi pertanto la diagnosi di carcinoide bronchiale viene posta dopo l’intervento chirurgico in base all’esame istologico.  Lo studio scintigrafico viene eseguito nelle forme con segni di malignità istologica e che hanno tendenza a dare metastasi linfonodali e a distanza.  La scintigrafia rispetto alla TC risulta più sensibile nell’evidenziare metastasi linfonodali extratoraciche e soprattutto metastasi ossee. MIBG La meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) è una molecola simile alla noradrenalina, che si fissa intensamente ed elettivamente a livello dei tessuti che originano dalla cresta neurale ed in particolare a livello delle vescicole di re-uptake della norepinefrina. Dopo i tre anni, il tessuto cromaffine è presente oltre che in corrispondenza della midollare delle surrenali a livello dei gangli simpatici e dei glomi carotidei. Molto usata nelo studio di: o Feocormocitoma o Neuroblastoma (più comune neoplasia maligna extracranica nel bambino) o Paraganglioma maligno NB: nei carcinoidi e tumori midollari della tiroide si preferisce la scintigrafia con analoghi della somatostatina.

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viene marcato con I 123 e non 131 per ragioni di tipo protezionistico. Alcune volte il feocromocitoma sovraesprime i recettori per la somatostatina → posso studiarlo con SPECT TC e OCTREOTIDE marcato.  Escrezione : > quota per via urinaria 40-50% in 24 h , 70-90% in 96 h  Normale distribuzione 123 MIBG nel bambino  Ghiandole salivari  Fegato  Vescica  Tratto GI  Cuore  Midollare surreni normali  Muscoli collo e grasso bruno  Tiroide  Polmoni Feocromocitoma Diagnosi: SPECT/TC:  caratterizza aree di normale mibg biodistribuzione o escrezione  facilita la diagnosi di recidiva o di metastasi adiacenti ad aree di fisiologica captazione (uretere,vena cava). Il feocromocitoma metastatizza frequentemente a livello osseo  la scintigrafia con MIBG marcata trova un’utile indicazione nei casi in cui è necessario confermare la natura adrenergica di una neoformazione surrenalica evidenziata con la TC, nei casi in cui la TC è negativa o dubbia e nei casi di recidiva post operatoria. Neuroblastoma 1. Il neuroblastoma è una neoplasia maligna, che origina dal tessuto cromaffine e colpisce la prima infanzia. 2. Nella maggioranza dei casi (75%) il tumore primitivo è a sede intra-addominale e si localizza a livello delle ghiandole surrenali e meno frequentemente del gangli para-vertebrali. Altre possibili localizzazioni sono la sede intra-toracica (15%), cervicale o intra-cranica. 3. Nel 90% dei casi si riscontrano livelli elevati di metaboliti urinari delle catecolamine e già all’esordio sono presenti in circa il 60% dei casi metastasi scheletriche e/o linfonodali. Il neuroblastoma ha tendenza inoltre a recidivare dopo terapia chirurgica e chemioterapia. 4. Lo studio scinitgrafico si fa mediante una acquisizione total body e una SPET generalmente a livello addominale. 5. Di particolare utilità l’esame scintigrafico risulta nel riconoscimento di un interessamento del midollo osseo. L’accuratezza diagnostica della metodica è elevata e corrisponde a circa il 90%. 6. Il neuroblastoma può dare metastasi ossee, che vengono ben visualizzate dalla scintigrafia con MIBG I-123. Viene tuttavia consigliato nella valutazione delle lesioni ossee metastatiche di effettuare anche una scintigrafia ossea totale corporea con Tc-99m MDP, poiché è stato segnalato che vi possono essere metastasi ossee che vengono dimostrate solo da questa metodica. La scintigrafia scheletrica con bifosfonati viene effettuata per dimostrare l’esistenza di metastasi osse, la scintigrafia conMIBG I 123 viene usata per individuare localizzazioni extra scheletriche e per verificare, dopo trattamento, l’evoluzione delle singole lesioni

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4.Scintigrafia con gallio 67 citrato
Il Ga-67 citrato è un tracciante cellulare. Iniettato per via endovenosa, si lega e viene veicolato da proteine plasmatiche ed in particolare dalla transferrina, penetra all’interno del citoplasma per endocitosi e si concentra soprattutto in corrispondenza dei lisosomi.  La distribuzione di questo radiofarmaco è in rapporto alla densità cellulare dei tessuti e pertanto per ciò che concerne i tessuti normali si fissa prevalentemente in corrispondenza del  midollo osseo  fegato  milza.  L’eliminazione del radiogallio avviene soprattutto per via intestinale ed in parte per via urinaria, specie nelle prime 24 ore: l’eliminazione per via intestinale del Ga-67 citrato e la presenza alla 48°-72° ora di un’intensa radioattività soprattutto a livello del colon determina frequentemente , anche se si effettua una SPET addominale, difficoltà di interpretazione nella valutazione di eventuali lesioni sotto-diaframmatiche.  Le indicazioni cliniche si sono nel tempo limitate alla stadiazione dei linfomi maligni di Hodgkin e non Hodgkin con particolare riguardo alle forme di alto grado e a localizzazione mediastinica.  Va osservato che è opportuno effettuare una scintigrafia totale corporea, che va completata sempre da una SPECT, soprattutto a livello toracico, per poter evidenziare eventuali lesioni mediastiniche altrimenti non apprezzabili in considerazione dell’elevata fisiologica fissazione del radiofarmaco in corrispondenza del midollo osseo del manubrio e del corpo sternale.  La stadiazione pre-trattamento dei linfomi maligni viene eseguita utilizzando la tomografia computerizzata (TC), che è in grado di dimostrare con elevata sensibilità le lesioni linfomatose, sia in sede sopra diaframmatica, sia in sede sotto-diaframmatica.  La scintigrafia e la SPET con Ga-67 hanno dimostrato un’accuratezza più elevata della TC nella stadiazione post-trattamento dei linfomi di Hodgkin e non Hodgkin di alto grado con lesioni al mediastino tipo bulky.  L’indagine TC documenta l’esistenza di una massa residua e l’entità della riduzione delle sue dimensioni, ma non è in grado di stabilire con sufficiente accuratezza l’eventuale persistenza di malattia, presentando un numero elevato di falsi positivi e di falsi negativi.  L’esame con radiogallio presenta una specificità elevata, permettendo di discriminare le masse residue in cui è ancora presente tessuto linfomatoso da quelle che sono costituite solo da tessuto fibroso.  Si ritiene opportuno fare trascorrere almeno tre settimane dal termine della chemioterapia e quattro-sei mesi dal termine della radioterapia per evitare la presenza di un aumento di tipo aspecifico della fissazione del radiofarmaco determinata da processi infiammatori secondari al trattamento chemioterapico o radioterapico.  Il reperto più frequente è rappresentato da un aumento della concentrazione radioattiva a livello polmonare di lieve entità ed a carattere diffuso, espressione di interstiziopatia polmonare in fase attiva.  Un altro reperto, che si osserva nei bambini e negli adolescenti, è l’aumento, spesso anche di notevole entità, della fissazione del radiogallio in corrispondenza di un timo ipertrofico. Va osservato tuttavia che là dove è disponibile la tomografia per emittenti di positroni (PET) con FDG F-18 questa metodica deve sostituire la scintigrafia con Gallio per la sua maggior accuratezza diagnostica derivante soprattutto dalla maggiore capacità risolutiva.
 

5.Neoformazioni intraepatiche
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Oggi sostitutia da ecografia e Tc con o senza mdc La scintigrafia viene richiesta in rari casi dubbi Si esegue con  Scintigrafia con Radiocolloide ■ La scintigrafia epatica con radiocolloide prevede la somministrazione per via e.v. di 148185 MBq (4-5 mCi ) di Tc-99m colloidale. ■ Le particelle colloidali del diametro di 0.2-0.5 micron si fissano a livello delle cellule reticolo-endoteliali del fegato ed in minor quantità della milza e del midollo osseo. ■ Le indagini scintigrafiche con radiocolloide non vengono utilizzate per la ricerca di lesioni neoplastiche metastatiche, ma soltanto nei casi in cui si sospetta la natura

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benigna di una lesione intra-epatica, quali l'iperplasia nodulare focale e l'adenoma. Scintigrafia epatobiliare ■ si basa sull'impiego di derivati dell'acido iminodiacetico marcati con Tc-99m, sostanze che si fissano a livello degli epatociti e vengono eliminate rapidamente attraverso la bile ■ immediata acquisizione nei primi 5 min in cui il tracciante raggiunge la massima concentrazione a livello intraparenchimale ■ Nello studio delle neoformazioni intra-epatiche è utile pertanto solo l’acquisizione nella fase iniziale di fissazione parenchimale, in quanto le neoplasie benigne presentano una fissazione normale od aumentata del radiocomposto.  Angioscinitgrafia con emazie radiomarcate ■ Conferma la natura angiomatosa di lesioni epatiche ■ L'accuratezza diagnostica della SPET per lesioni angiomatose di diametro superiore ai 2 centimetri è superiore al 90%, analoga a quella della RM. Scintigrafia epatica con macroaggregati marcati  Nei pazienti con metastasi multiple del fegato, soprattutto da carcinoma del colon-retto, vengono effettuati trattamenti chemioterapici loco-regionali con infusione lenta di farmaci antiblastici attraverso l'arteria epatica mediante una speciale pompa (infuse-a-port), posizionata chirurgicamente.  L’acquisizione di immagini in più proiezioni permette di verificare se la pompa di infusione è stata correttamente posizionata, se la distribuzione dei macroaggregati marcati riguarda tutti o solo parte dei segmenti epatici, se vi sono aree di iperconcentrazione radioattiva in sede extra-epatica ed anche se si osserva attività in corrispondenza dei polmoni, espressione dell'esistenza di shunt artero-venosi intra-epatici.

6.Terapia palliativa delle metastasi ossee
Le citochine che mediano la distruzione osteoclastica dell’osso, come le prostaglandine,probabilmente attivano anche i recettori del dolore. La compressione o l’infiltrazione delle radici nervose sono altri fattori che contribuiscono al dolore. Disponibili varie strategie per il trattamento del dolore:  La chemioterapia e la terapia ormonale sono generalmente efficaci per un certo periodo di tempo.  I difosfonati sono potenti inibitori del riassorbimento osseo indotto dagli osteoclasti; il loro uso pertanto è indicato nei pazienti con metastasi scheletriche osteolitiche.  Gli analgesici non steroidei sono indicati per i dolori di media intensità. I corticosteroidi possono produrre effetti collaterali come immunodepressione e disordini mentali.  I narcotici possono dare un adeguato sollievo iniziale.  La radioterapia con fasci esterni è un trattamento altamente efficace per il dolore da metastasi ossee, producendo spesso un inizio di sollievo dal dolore abbastanza rapido.  Essa gioca un ruolo molto importante particolarmente nella prevenzione delle fratture patologiche e nel trattamento delle compressioni midollari.  Il limite maggiore di questa terapia è che è locale e spesso, dopo che i pazienti completano un ciclo di radioterapia localizzata, altre parti dello scheletro diventano dolorose, e il trattamento deve essere ripetuto.  Trattamenti radioterapici in caso di metastatizzazioni diffuse come la hemibody o la wholebody irradiation possono causare effetti collaterali come depressione midollare, sintomi gastrointestinali e polmoniti da radiazioni.  Poiché i radiofarmaci si localizzano intorno all’osso metastatico e non nella stessa lesione, i radionuclidi alfa-emettitori non possono essere usati a causa del loro range molto corto (5090 micrometri) e vengono utilizzati beta-emettitori La letteratura attuale dimostra chiaramente che la palliazione del dolore con sorgenti non sigillate: 1) è efficace come la radioterapia nella palliazione del dolore 2) è efficace come una continuazione della radioterapia 3) Prolunga probabilmente il periodo libero da altre terapie 4) Probabilmente fa risparmiare denaro nel corso della vita del paziente 5) è più efficace in un paziente con un alto Karnofski score 6) La tossicità può essere eliminata con una attenta selezione dei pazienti 7) Le terapie multiple sono possibili.

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Criteri di inclusione per il trattamento radiometabolico  Deve essere disponibile una scintigrafia ossea eseguita nelle 4-8 settimane precedenti la terapia, che documenti l’ipercaptazione nelle sedi di dolore osseo.  Le alterazioni scintigrafiche devono essere correlate con l’esame clinico e strumentale per escludere la presenza di compressione midollare e fratture patologiche degli arti. In questi casi la terapia deve essere integrata con radioterapia locale o intervento chirurgico.  In linea generale, il paziente non dovrebbe aver ricevuto chemioterapici mielosoppressivi a lungo termine, quali le nitrosouree per circa 4 settimane prima della TRM e per 6-12 settimane dopo la TRM, per evitare grave leucopiastrino-penia.  Il paziente non dovrebbe essere stato sottoposto a radioterapia per campi esterni hemibody nei 2-3 mesi precedenti, per evitare il sommarsi della mielotossicità.  Emocromo recente (non oltre 1 settimana prima):  Piastrine > 60 K preferibilmente > 100 K/mcL  Leucociti > 2.5 – 3 K “ > 5 K  La contemporanea terapia ormonale non influenza il risultato terapeutico della TRM.  Una sintomatologia dolorosa che limita l’attività e/o richiede l’assunzione continua di analgesici, costituisce indicazione alla TRM.  L’ipercalcemia non costituisce un fattore limitante a meno che non sia accompagnata da un’insufficienza renale.  Non sono eleggibili pazienti con spettanza di vita inferiore a 2-3 settimane.  E’ possibile la ripetizione del trattamento. Il radiofaramco più usato è il 153 SAMARIO EDTMP, un complesso di un isotopo radioattivo e di un chelante fosfonato. Ha affinità per il tessuto scheletrico e si concentra nelle aree di turnover osseo in stretta associazione con l’idrossiapatite. La comparsa di una mielodepressione reversibile è l’unico effetto farmacologico indesiderato.

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Cardiologia nucleare

05.11.11

Necessario eseguire l'esame sia in condizioni di riposo, sia sotto sforzo, tutto questo perché nonostante ostruzione i fenomeni di autoregolazione mantengono il flusso adeguato che saltano quando si è sotto sforzo: cyclette, tapis roulant...oppure per chi non può fare sforzo si usa adenosina, dipiridamolo, oppure ecodobutamina. Le tecniche tomoscintigrafiche impiegate sono nella maggior parte dei casi associate ad un test da sforzo o ad un test farmacologico, che hanno la funzione di valutare l’efficienza dei meccanismi di riserva coronarica, per esempio la variazione della frequenza cardiaca e dei volumi ventricolari, nonché l’eventuale comparsa di segni di ischemia miocardica (alterazioni elettrocardiografiche, alterazioni della cinetica parietale). È di fondamentale importanza pertanto che ci sia una stretta collaborazione fra il medico nucleare ed il cardiologo per la necessità di un continuo monitoraggio dell’ECG durante i tests e per l’esigenza di ottenere da ogni paziente un livello di sforzo adeguato, condizione indispensabile per ottenere la massima accuratezza diagnostica dalle diverse metodiche. Nei pazienti che non sono in grado di effettuare un adeguato test da sforzo, si può utilizzare un test farmacologico con dipiridamolo o con adenosina. Entrambi questi farmaci hanno una azione coronarodilatatrice. 1.Test da sforzo al cicloergometro: il più usato per basso costo e affidabilità: si valuta FC, PA, alterazioni ECG, che verrà eseguito con le classiche 12 derivazioni. Il mancato incremento o la riduzione della pressione arteriosa sistolica durante lo sforzo viene in genere considerata come un segno di compromissione della funzione di pompa del ventricolo sinistro, in genere correlata a stenosi significative multivasali. Aumento eccessivo di FC è dovuto o a scarso allenamento fisico ma anche a deficit di capacità contrattile. L’interpretazione della SPET miocardica di perfusione deve essere sempre eseguita tenendo conto dei dati clinici e dei reperti elettrocardiografici, nonché dei rilievi della pressione e della frequenza cardiaca; 2.Test con dipiridamolo: aumenta la concentrazione di adenosina in interstizio, inibendo uptake da parte delle cellule e inibendo la sua degradazione da parte di adenosina deaminasi → aumento AMP ciclico, e dilatazione arterie, quindi anche coronarie. Gli effetti collaterali del dipiridamolo sono molti simili a quelli dell’adenosina, nonostante siano in genere meno intensi per l’inizio più lento dell’iperemia. Dopo la somministrazione per via e.v. si osserva dolore cardiaco nel 20% dei pazienti, cefalea nel 12% e nausea nel 5%. Una storia clinica di asma dovrebbe essere considerata una controindicazione all’uso del dipiridamolo. Altre rare complicanze includono l’ictus e gli attacchi ischemici transitori, che sono riferibili ad una ridotta perfusione cerebrale da ipotensione o da furto. Indicatori di alto rischio test da sforzo: positività per bassi carichi, sottoslivellamento di ST, ST sopraslivellato >1 mm in derivazioni senza onda Q, riduzione della PAS > 10 mmHg, aritmie ventricolari gravi per bassi carichi, ridotto incremento della FC non correlato a farmaci, alterazioni persistenti nel recupero; 3.Test con adenosina: inizia a sostituire il dipiridamolo; causa avsodilatazione legandosi a suoi recettori, ed aumenta cAMP a livello cellulare. Breve emivita → bassi effetti collaterali. Causa un lieve aumento di FC, per effetto riflesso a vasodilatazione periferica, e valo di PA. Può causare anche rallentamento della conduzione atrioventricolare Effetti collaterali simili a dipiridamolo: dolore toracico, cefalea, dispnea, dolore epigastrico e alla gola, nausea...; 4.Test con dobutamina: beta agonisti aumentano il consumo di O2 a livello miocardico, con azione inotropa e cronotropa positiva. Aumenta la domanda di O2, ma ha anche altri effetti che aumentano l'ischemia miocardica. Dilata i vasi coronarici distali il che determina un aumento del flusso coronarico ed una caduta della pressione di perfusione distalmente alle stenosi coronariche. Effetti collaterali trascurabili.

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Medicina nucleare interviene con diversi studi: 1.Valutazione perfusione miocardica o con SPECT; 2.PET FDG per vedere metabolismo delle cellule; 3.Valutazione dell'innervazione simpatica; 4.Identificazione di necrosi acuta o disfunzioni di ventricolo sinistro in termini di frazione di eiezione o funzionalità; 5.Valutazione della funzione contrattile regionale e segmentaria. Quindi la lo studio della perfusione miocardica con tecniche di MedicinaNucleare permette di determinare presenza, localizzazione, estensione, severità della patologia coronarica (CAD). Indagine importante perché aiuta cardiologo per terapia, identificazione lesione critica in malattia multivasale, o dopo terapia fare follow-up, aiuta a stratificare il rischio cioè vedere evento cardiaco come infarto o morte. Studio della funzione ventricolare: 1.Angiocardioscintigrafia di primo transito: bolo di tracciante radioattivo studiato nel passaggio attraverso le camere cardiache; 2.Angioscintigrafia all'equilibio: usata attualmente, tracciante rappresentato da GR marcati, resta nello spazio vascolare a lungo e permette studio delle camere per alcune centinaia di cicli cardiaci. Tecnica estremamente ripetibile che permette di valutare i ventricoli sia in condizioni basali che durante sforzo. GR marcati con 99m Tc. Radiofarmaci Si usa sestaMIBI, tetrofosmina: cationici, lipofili, attraversano cellula sfruttando elettronegatività di membrana e si accumulano a livello mitocondriale, segno che cellula è vitale. (MIBI usato anche per seno, paratiroidi...) Indagine eseguita dopo 30 min. Tetrofosmina simile a sestamibi ma clearance più veloce, stabilità a livello cardiaco dopo somministrazione di circa 6 ore. Tetrofosmina e mibi sono uguali per uptake, entrambe si portano al fegato, intestino, (meno per tetrofosmina: t1/2 a livello cardiaco ed epatico minore). Tetrofosmina è più semplice da preparare, c'è meno captazione epatica ed intestinale quindi meno disturbo soprattutto per parete inferiore del ventricolo sinistro.

Si impiega una gamma camera a doppia testa: le testate sono messe a L, la SPECT è una tomoscintigrafia ma rotazione è di 180 gradi, perché cosi si riesce comunqe a fare SPECT del cuore a 360 gradi.

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Svolgimento dell'indagine q.Pazienti ad alto rischio: NO: pazienti con fattori di rischio come diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, obesità, presentano dolore toracico: cardiologo fa ECG a riposo e fa anamnesi: se è normale, si fa sotto sforzo, o con le metodiche alternative → se ECG ha segni di ischemia, paziente fa coronarografia; 2.Paziente a basso rischio: dolore toracico anche da causa non cardiaca, per es da esofagite: no fattori di rischio, familiarità...cardiologo lo segue o fa altre indagini per capire la causa del sintomo dolore; 3.Probabilità intermedia: ha alcuni fattori di rischio, non classici, ma no segni a ECG oppure paziente che a ECG sottosforzo ha segni di ischemia ma senza dolore: si fa scintigrafia, e DOPO si fa angiografia. Si studia a riposo e sotto sforzo: si fanno 2 scintigrafie quindi. Paziente dovrà sospendere farmaci coronaroattivi che possono mascherare patologia come beta bloccanti o nitrati. Durante l'esame deve esserci anche il cardiologo: quando il paziente ha sintomi, o ha Freq.Cardiaca massimale, o cardiologo rileva segni di ischemia con sottoslivellamento di ST, ordina al medico nucleare di somministrare il radiofarmaco: quello che viene rilevato sarà quello che il miocardio ha captato nei primi due minuti dopo la somministrazione: si individua quindi la situazione dei primi due minuti, cioè non c è un ricircolo, non aumenta l'introito più passa il tempo. Per accelerare svuotamento dal radiofarmaco, si fa mangiare il paziente cibi grassi, e bevante gassate, per separare ulteriormente il cuore da intestino, e poi si posiziona sulla gamma camera e si vede quello che è successo nei 2 minuti di captazione da parte del cuore. Immagine a fianco: Tomoscintigrafia stress-rest: una riga sotto stress, una a riposo, come scritto. Medico confronta perfusione nei 2 casi. Indagine SPECT TC, perché TC serve per fare correzione di attenuazione. Si usa metodica SPECT-Gated: cioè quando si mette il paziente si collega 3 elettrodi a ECG, che è sincronizzato col gantry durante esecuzione della SPECT, cioè: si inizia acquisizione con rotazione delle testate, che sono posizionate nel primo frame, le testate si fermano per 25-30 secondi: il ritmo cardiaco viene scomposto in 8 o 16 frame, per ogni step si acquisiscono una serie di cicli cardiaci, telediastole e telesistole. Quindi: sync ECG con esame, scomposizione del ciclo in 8/16 immagini, ricostruzione sezioni, cinedisplay e ricostruzione 3D. Ultima indagine: angiocardioscintigrafia ad equilibrio: si valuta contenuto ventricolare, cioè il blood pull miocardico, si marcano i GR: il principio è sempre quello di acquisizione gated, si scompone acquisizione in 8-24 frame. Si somministra cloruro di stagno, non radioattivo, EV, che si fissa sulle membrane cellulari degli eritrociti: raggiunge picco massimo dopo 20 min, poi si somministra tecnezio liscio, che ha tropismo elevato per cloruro stannoso, si distribuisce sui GR premarcati, quindi in questo modo si marcano i GR indirettamente. Si vede pool vascolare dei ventricoli atri e grossi vasi. Si ottiene parametri come frazione eiezione dei ventricoli. L’angiocardioscintigrafia all’equilibrio è quindi la tecnica attualmente impiegata per la semplicità di esecuzione e ripetibilità e per la possibilità di valutare, sfruttando un’unica iniezione del radiocomposto, la funzionalità di entrambi i ventricoli, sia in condizioni basali, sia durante sforzo al cicloergometro. Lo studio all’equilibrio richiede la marcatura in vivo dei globuli rossi con 99mTc, ottenibile mediante la somministrazione preliminare di 1-1,5 mg di un composto stannoso per via e.v. e dopo circa 20 minuti con l’iniezione di 740-925 MBq di 99mTc-pertecnetato. Per effetto degli ioni stannosi il 99mTc si lega alla membrana cellulare delle emazie, realizzandosi in tal modo una marcatura in vivo del “pool eritrocitario circolante”. Dopo pochi minuti dall’iniezione del 99mTc-pertecnetato ha inizio l’acquisizione con gammacamera in proiezione obliqua anteriore sinistra (OAS) best-septal. La

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proiezione nella quale si ottiene la migliore separazione dei due ventricoli è generalmente compresa fra 35° e 45°. Contemporaneamente si registra il segnale elettrocardiografico che viene trasmesso, assieme alle immagini, al computer. Ogni singolo ciclo cardiaco, il cui inizio è identificato dall’onda R dell’ECG, viene diviso in un certo numero di intervalli o frames, generalmente da 16 a 32 per gli studi a riposo, attraverso la suddivisione dell’intervallo R-R. I conteggi registrati nello stesso frame di ogni ciclo cardiaco vengono fra loro sommati in una singola immagine, così da formare un unico ciclo cardiaco rappresentativo, espressione della somma di circa 600 cicli cardiaci. Circa 200-350 kcounts per frame sono necessari per ottenere un adeguato rapporto segnale/rumore. In caso di aritmie i cicli anomali, troppo lunghi o troppo brevi, possono essere scartati. Va osservato tuttavia che in presenza di aritmie complete e persistenti l’indagine non può essere correttamente eseguita. L’acquisizione viene effettuata in condizioni di riposo per un tempo di 8-10 minuti, mentre le acquisizioni eseguite durante lo sforzo al cicloergometro hanno una durata massima di 2-3 minuti per ogni livello di carico, poiché una durata maggiore della registrazione sarebbe incompatibile con il mantenimento di un carico di lavoro adeguato. L’elaborazione dell’esame, che è estremamente rapida, fornisce una serie di indici funzionali, fra cui in particolare la frazione d’eiezione (FE) ed i volumi telesistolico (VTS) e telediastolico (VTD). La frazione d’eiezione rappresenta la quota percentuale di sangue che viene espulsa dal ventricolo ad ogni contrazione sistolica, in rapporto al volume telediastolico. Delimitando con un’area d’interesse (ROI) l’immagine di un ventricolo nelle diverse fasi del ciclo cardiaco ed in particolare nelle fasi di telesistole e telediastole, si ottiene il computo dei conteggi relativi alla radioattività corrispondente a ciascuna ROI e la cosiddetta curva attività-tempo o curva volume, espressione della variazione dei conteggi ventricolari durante il ciclo cardiaco. Estraendo i conteggi in telediastole e telesistole, la FE viene ottenuta dalla seguente formula: [(VTD – VTS) / VTD] x 100 = FE%. Nel soggetto normale la FE globale del ventricolo sinistro è compresa fra 60% e 70% in condizioni di riposo, mentre quella del ventricolo destro è compresa fra 50% e 60%. La gittata sistolica è uguale nelle due parti del cuore, ma il volume telediastolico del ventricolo destro è più grande del sinistro e pertanto la frazione di eiezione del ventricolo destro è inferiore alla FE sinistra. I valori della FE aumentano fisiologicamente almeno del 5% durante lo sforzo. I moderni computer hanno programmi di elaborazione automatici che riducono sensibilmente la variabilità fra i diversi osservatori. E’ possibile inoltre effettuare una valutazione della contrattilità parietale segmentarla attraverso il calcolo di FE regionali (setto, parete libera ed apice), nonché l’analisi visiva del cine-display e di immagini parametriche, che esprimono attraverso una scala di colori l’entità della contrazione segmentaria (immagine di ampiezza) e la fase della contrazione (immagine di fase). Usata soprattutto in donne trattate con farmaci cardiotossici per CA mammella: si fa prima e dopo chemioterapia, a 1, 2, mesi..e si valuta l'andamento: se è stabile, o scende...l'oncologo cosi interviene bloccando una terapia e variandola. E se si valuta con ECO? Tecniche nucleari sono ripetibili, non operatore dipendente, sono quasi automatiche. ECO varia in base ad operatore, in base a macchina... E' un esame che espone a radiazioni ionizzanti, quindi ultimamente si preferisce mandare in ECO che in M.N. Risultati Quello che si valuta: perfusione, frazione eiezione, volume telediastolico e sistolico, cinetica segmentaria del ventricolo sinistro, se i segmenti si muovono fisioogicamente, ispessimento sistolico... Tale indagine non si fa: in pazienti aritmici, perché non si ha sincronizzazione da onda R a R richiesta per esame. Si potrebbe usare anche AngioRMN ma non è routinaria, costa di più, le immagini sono diverse, cioè è vailida come scintigrafia, ma viene usata solo per miocardio vitale per es.

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Scala di colori: x convenzione: più verso rosso e giallo e più e normale, più verso azzurro verde è assente perfusione o si ha ipoperfusione. La prognosi è severa in caso di estensione difetto, captazione polmonare: segno disfunzione V sin, dilatazione transitoria postischemica del V sn, ridotta EjectionFraction. Ricerca del miocardio vitale: va cercato in quei territori cronicamente ipoperfusi nelle 2 condizioni: si deve valutare se ipoperfusione è segno di necrosi di miocardio necrotico, o se miocardio è recuperabile dopo rivascolarizzazione. Anche gated serve per vedere se c'è miocardio vitale, si vede ispessimento sistolico, oppure segmenti asinergici, con perfusione superiore al 50%, o asinergici, < 50% di perfusione: è necrosi, che si vede come zona nera. Anche in questo caso si fa a riposo e sotto sforzo. Cuore viene diviso in : normale, ischemico, stordito (ipoperfusione che reverte spontaneamente durante rivascolarizzazione: ci sono ipoperfusioni che vengono recuperate spontaneamente), short term hibernation cioè stordito più volte, cronic hibernation, e maimed embalmed (mutilato-imbalsamato). Da c) ad f) corrisponde al quadro di cellule miocardiche vive non funzionanti, c) ha recupero certo spontaneo, da d) ad f) recupero variabile e solo con rivascolarizzazione. Riserva coronarica: a.Stordito: conservata in misura variabile; b.Short-term hibernation: fortemente ridotta o abolita; c.Chronic hibernation: conservata a bassi livelli: down-regulation del flusso. Al cardiologo interessa ricercare miocardio vitale, che migliora la prognosi. Vitalità: si studia nel post-infarto (specie se non “old”) contestualmente alla ricerca di ischemia residua ampie aree acinetiche con spessore conservato (>6mm) segmenti con vasi praticabili alla rivascolarizzazione nel bilanciamento rischi/benefici della rivascolarizzazione (pazienti “fragili”, bassa EF). Ricerca miocardio vitale è importante perché: anni fa si procedeva con rivascolarizzazione se individuate aree di miocardio vitale, ora si fa perché la sopravvivenza è migliore, anche se la funzionalità magari non aumenta di molto. Si studia quindi nel postinfarto, per vedere ischemia residua e aree vitali. Radiofarmaci Metodiche per studiare vitalità: stessi radiofarmaci visti per ischemia (mibi, tetrafosmina); PET: si fa in pochi centri nel mondo, con acidi grassi marcati, come FDG. Radiofarmaco per PET: ammonia, cioè azoto 13, prodotto da ciclotrone, t1/2 10 minuti quindi va preparato e usato subito, meglio degli altri 2 visti prima, ma come sensibilità, specificità, accuratezza non c'è grande differenza, e dati i costi si fa comunque SPECT di perfusione e non questo. Meccanismo di FDG è sempre lo stesso. In un miocardio sano il substrato usato è ottenuto da ossidazione di acidi grassi: in cardiopatia ischemia il substrato diventa il glucosio: con questa tecnica si valuta il metabolismo quindi delle cellule. E' possibile un mismatch ipoperfusione ma con ipermetabolismo con FDG: dove si ha miocardio vitale recuperabile. MIBG131 I123: per SPECT: per individuare innervazione simpatica, usato anche in feocromocitoma, paraganglioma...usata per studiare innervazione

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simpatica e parasimpatica in cardiopatia ischemica, scompenso, morte improvvisa, diabete. Per il cuore permette di valutare innervazione simpatica, esame semplice, è sufficiente una immagine planare, si valuta captazione a livello cardiaco e mediastinico , dopo 15 min e 4 ore. Indicazione: innervazione simpatica e parasimpatica, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, morte improvvisa, diabete. Studio della perfusione miocardica Gli esami per lo studio della perfusione miocardica rappresentano attualmente oltre il 90% delle indagini di cardiologia nucleare. Il radiofarmaco ideale per lo studio della perfusione miocardica dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: - distribuzione nel tessuto miocardico in modo proporzionale al flusso ematico - estrazione efficiente già al primo passaggio attraverso il cuore - ritenzione stabile nel miocardio durante lo studio - eliminazione rapida - buona disponibilità - caratteristiche fisiche favorevoli (emivita fisica breve, flusso fotonico elevato, energia fra 100 e 200 keV, bassa dose radiante assorbita dal paziente). Il Tallio è un composto potassiomimetico e pertanto la sua estrazione da parte del miocardio avviene attraverso la pompa Na-K. Dopo l’iniezione per via endovenosa vi è un passaggio dal compartimento vascolare verso il compartimento intracellulare, che riflette lo stato del circolo coronarico al momento dell’iniezione. Si verifica anche un passaggio nella direzione inversa, cioè dal tessuto miocardico al compartimento vascolare, per cui si crea uno scambio continuo tra il pool intracellulare e quello vascolare. Questo fenomeno, che viene definito “wash-out”, presenta ritmi diversi a seconda che il miocardio sia normale (wash-out rapido), ischemico (wash-out rallentato) o necrotico (wash-out assente). Le differenti modalità di redistribuzione del radiotallio sono state utilizzate per distinguere i difetti di perfusione “fissi”, espressione della presenza di tessuto necrotico o gravemente ischemico, da quelli “reversibili”, espressione della presenza di tessuto con ischemia transitoria. Questa valutazione si basa sul confronto fra le immagini “precoci”, registrate immediatamente dopo l’iniezione del radionuclide al culmine dello sforzo ergometrico, e le immagini “tardive” registrate dopo 3-4 ore.
Il 201 Tl-cloruro, che è stato impiegato soprattutto per l’esecuzione di studi planari, è stato sostituito da composti isonitrilici marcati con radiotecnezio. Il 201Tl-cloruro ha infatti caratteristiche fisiche non favorevoli: la sua emissione fotonica principale, di circa 70 keV, oltre a non essere ottimale per il rilievo con gammacamera presenta anche notevoli fenomeni di attenuazione per assorbimento da parte delle strutture extracardiache. La sua produzione con ciclotrone ne comporta una disponibilità scarsamente flessibile e ciò lo rende poco adatto a studi in condizioni di urgenza, mentre l’emivita fisica piuttosto lunga (73 ore) impone l’impiego di dosi relativamente basse e determina un assorbimento di dose radiante non trascurabile. I composti isonitrilici marcati con 99mTc sono stati sviluppati con l’obiettivo di superare i limiti presentati dal 201 Tl. Si ottengono mediante marcatura di kit freddi con 99mTc pertecnetato, sempre disponibile in quantità elevate presso le unità operative di medicina nucleare e con caratteristiche fisiche molto favorevoli. In particolare l’emivita fisica di 6 ore consente di somministrare dosi elevate con possibilità di effettuare esami SPET ed ottenere immagini di qualità ottimale. Questi radiocomposti dopo essere entrati nella cellula miocardica hanno un wash-out estremamente lento e rimangono a lungo in concentrazione sostanzialmente invariata nel tessuto miocardico, per cui l’acquisizione delle immagini può essere effettuata anche a distanza di 1-4 ore dalla somministrazione del radiocomposto.

I composti tecneziati, di cui è disponibile un’ampia esperienza clinica, sono il 99mTc-sestamibi ed il 99mTc-tetrofosmin, della classe degli isonitrili, composti lipofilici, che dopo l’iniezione endovenosa si distribuiscono nel miocardio in modo proporzionale al flusso ematico regionale, diffondendo dai capillari all’interno delle cellule miocardiche e legandosi ai mitocondri a livello intracellulare. Per la sostanziale assenza di redistribuzione di questi radiocomposti si rende necessaria una doppia somministrazione del tracciante per poter confrontare lo stato della perfusione miocardica in condizioni di riposo e dopo stress ergometrico e farmacologico. I due studi possono essere effettuati in giornate diverse o in un’unica giornata. In quest’ultimo caso nel primo studio si dovrà utilizzare una dose relativamente bassa di circa 296 MBq (8 mCi) e nel secondo studio, da eseguirsi a distanza di almeno tre ore, una dose almeno tripla di circa 925 MBq (25mCi).

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Tomoscintigrafia (SPET) miocardica di perfusione La SPET miocardica di per fusione viene effettuata da parecchi anni utilizzando radiofarmaci del 99mTc, che possono essere somministarti in dosi elevate (740-925 MBq; 20-25 mCi) e consentono, anche in rapporto all’emissione gamma monocromatica del 99mTc di 140 KeV, ottimale per il cristallo della gammacamera, di ottenere immagini di elevata qualità. I radiofarmaci marcati con radiotecnezio non presentano redistribuzione e la loro concentrazione a livello del tessuto miocardico rimane costante per alcune ore. Poiché la loro eliminazione attraverso le vie biliari comporta la presenza di una più o meno intensa radioattività in sede sottodiaframmatica, le acquisizioni vengono effettuate a distanza di 60 minuti dalla somministrazione dell’indicatore radioattivo e dopo che il paziente ha ingerito, circa 30 minuti prima, un pasto colecistocinetico. Anche la SPET miocardica di perfusione viene effettuata con prova da sforzo al cicloergometro (SPET miocardica da sforzo), dopo test farmacologico (SPET miocardica con test farmacologico) e in condizioni di riposo (SPET miocardica a riposo).
L’acquisizione tomografica, viene effettuata preferibilmente con gammacamere a due testate ed a geometria variabile e prevede la registrazione di 60 immagini angolari di 3 gradi, con rotazioni di 180° ed il tempo totale dell’acquisizione è compreso, a seconda dell’efficienza della strumentazione impiegata, fra 10 e 15 minuti. Le gammacamere a due testate consentono di abbreviare i tempi di acquisizione, ma soprattutto di ottenere sezioni tomoscintigrafiche di qualità migliore. La ricostruzione tomografica avviene col metodo della retroproiezione filtrata e vengono ottenute sezioni oblique secondo l’asse corto, l’asse lungo orizzontale e l’asse lungo verticale. Le sezioni tomoscintigrafiche consentono una buona visualizzazione soprattutto del ventricolo di sinistra, le cui pareti hanno un maggior spessore rispetto a quelle delle altre cavità cardiache.

Nel soggetto normale si osserva una fissazione omogenea del tracciante in corrispondenza delle pareti del ventricolo di sinistra: il segmento apicale, più sottile, risulta tuttavia frequentemente meno captante degli altri segmenti. Le zone con ridotta perfusione si presentano come aree ipocaptanti. I difetti di perfusione miocardica, in rapporto all’entità della riduzione della concentrazione radioattiva, vengono definiti come difetti di perfusione di grado lieve, moderato o severo. Sono inoltre distinti in “fissi”, se non si modificano, o “reversibili” totalmente o parzialmente, quando non sono più apprezzabili o presentano una riduzione nello studio effettuato in condizioni di riposo. I difetti fissi sono espressione generalmente di lesioni infartuali o di ischemia molto severa, mentre i difetti reversibili sono espressione di alterazioni ischemiche transitorie.
Scintigrafia per la dimostrazione di tessuto miocardio necrotico Si tratta di una tecnica di impiego non routinario, che consente la localizzazione e la valutazione dell’estensione di tessuto miocardio con necrosi recente e pertanto trova eventuale applicazione nella fase acuta dell’infarto. Per l’utilizzazione di questa metodica in pazienti in fase acuta si pongono problemi tecnico-organizzativi, risolvibili adeguatamente solo se l’U.O. di medicina nucleare è situata in prossimità di quella di terapia intensiva o comunque è disponibile una gammacamera in un ambiente adiacente alla terapia intensiva. Queste metodiche, che prevedevano l’impiego di radiofarmaci che si fissavano a livello dei miociti necrotici, quali il 99mTc-pirofosfato e gli anticorpi monoclonali anti-miosina marcati con 111In cloruro, non vengono tuttavia attualmente sostanzialmente più impiegate nella pratica clinica.

PET miocardica La PET utilizza il 13N H3 e il 82 Rb per studi di perfusione miocardica ed il FDG F-18 per la valutazione della vitalità miocardica. I vantaggi della PET sono una maggiore risoluzione spaziale, la possibilità di effettuare con semplicità studi quantitativi e di poter eseguire studi multipli in un breve intervallo temporale, poichè l’emivita dei radioisotopi utilizzati è molto breve. Tuttavia la PET presenta anche alcuni svantaggi rappresentati dall’emivita molto breve dei radionuclidi ed in particolare dell’Azoto-13, da cui deriva la necessità di disporre di un ciclotrone nella sede di utilizzazione, nonché dai costi complessivi delle indagini PET più elevati rispetto a quelli delle metodiche convenzionali. Il 82rubidio è un’analogo del potassio ed è prodotto da generatore. Viene trasportato all’interno della cellula miocardica con meccanismo attivo, tramite la pompa Na+-K+. La sua emivita fisica è di 76 sec e pertanto le immagini devono essere acquisite subito dopo l’iniezione. L’uptake dell’82Rb è correlato linearmente al flusso eccetto che a livelli di flusso molto alti quando il flusso viene sottostimato. La 13N-ammoniaca ha un’emivita fisica di 10 minuti ed è prodotta tramite ciclotrone. Viene estratta avidamente dal tessuto miocardico e trattenuta sotto forma di glutamina. L’uptake è correlato linearmente al flusso eccetto che a livelli di flusso molto alti quando il flusso viene sotto

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sottostimato. L’uptake a livello del fegato può disturbare la valutazione della parete inferiore. Quando il flusso ematico e l’apporto di ossigeno sono adeguati alle necessità metaboliche del tessuto cardiaco il substrato primario per la produzione di ATP è costituito dagli acidi grassi. Se il flusso ematico e l’apporto di ossigeno si riducono la cellule miocardiche ricorrono alla glicolisi anaerobica per la produzione di ATP. Il 18F-fluorodesossiglucosio (FDG) è un analogo del glucosio, viene trasportato all’interno della cellula miocardica dallo stesso trasportatore del glucosio, ha un’emivita di 110 minuti ed è prodotto tramite ciclotrone. L’imaging con 18F-FDG richiede un controllo preciso dei livelli glicemici, poiché per esempio nell’ipoglicemia il metabolismo miocardico viene deviato dalla glicolisi verso altre forme di produzione di energia. La PET con FDG 18F ha una sensibilità >90% per l’identificazione della malattia coronaria analoga a quella della SPET con composti tecneziati e pertanto non c’è alcuna giustificazione per un impiego routinario della PET nella diagnosi della malattia coronarica. L’unica reale indicazione della PET FDG è la identificazione del miocardio ibernato prima dell’intervento di rivascolarizzazione, anche se gli studi a riposo con 201Tl cloruro e con i composti tecneziati, previa somministrazione di un coronaro-dilatatore forniscono risultati soddisfacenti. Le aree di miocardio ibernato presentano tipicamente un uptake del 18F-FDG, ma una marcata riduzione della perfusione negli studi di flusso con 13N-ammoniaca o 82Rb. Per contro le aree di miocardio fibrotico hanno tipicamente una perfusione ridotta ed un ridotto uptake del 18F-FDG. Il riscontro di flusso diminuito ed aumento del metabolismo del glucosio è un modo accurato per distinguere il miocardio ibernato dalla fibrosi , con valori predittivi positivi e negativi di circa l’85% per l’identificazione di regioni che miglioreranno dopo intervento di rivascolarizzazione. L’identificazione del miocardio ibernato con studio PET si è dimostrato predittivo per il miglioramento della frazione di eiezione globale del ventricolo sinistro, dei sintomi legati all’insufficienza cardiaca e della sopravvivenza dopo intervento di rivascolarizzazione. Principali indicazioni cliniche: 1.Cardiopatia ischemica Nello studio della cardiopatia ischemica la tomoscintigrafia miocardica di perfusione, viene ampiamente utilizzata per differenti indicazioni. 2.Diagnosi di coronaropatia L’impiego della SPET miocardica di perfusione a scopo di conferma diagnostica va riservato prevalentemente ai pazienti con probabilità intermedia di malattia compresa fra il 30 ed il 70%, in base a valutazioni anamnestico-cliniche (età, sesso, fattori di rischio, tipo di dolore) e tenendo conto dei dati forniti dall’ECG da sforzo. Nel sospetto di cardiopatia ischemica l’utilizzazione della SPET miocardica di perfusione deve essere sempre preceduta dall’esecuzione di un ECG da sforzo, indagine semplice, ovunque disponibile e di costi contenuti. La SPET miocardica di perfusione va effettuata quando l’ECG da sforzo fornisce dati dubbi o male interpretabili o quando vi sia una discrepanza fra le caratteristiche della sintomatologia dolorosa anginosa ed il risultato ECGrafico. 3.Valutazione della estensione e della severità di malattia coronaria già diagnosticata La valutazione dell’estensione e della severità di una malattia coronarica nota rappresenta attualmente la principale indicazione della scintigrafia e della SPET giudizio di estensione e gravità della malattia coronarica rispetto agli studi planari, perché consente una migliore definizione delle dimensioni dei difetti di perfusione ed una più accurata identificazione dei vasi interessati. Queste informazioni permettono al cardiologo di esprimere un più preciso giudizio prognostico e di selezionare i pazienti che devono essere indirizzati alla coronarografia e/o ad intereventi di rivascolarizzazione. 4.Stratificazione prognostica dei pazienti infartuati allo scopo di identificare sottopopolazioni a rischio elevato per eventi cardiovascolari successivi.Per la stratificazione prognostica dei pazienti infartuati in fase acuta o subacuta è frequentemente impossibile avvalersi delle indagini mediconucleari per l’indisponibilità di apparecchiature adiacenti ai locali della terapia intensiva cardiologia. Per tale motivo vi è stato un ricorso prevalente all’ecocardiografia per la valutazione della FE e della contrattilità parietale segmentarla, sia in condizioni basali, sia con test farmacologici.

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Non c’è dubbio tuttavia che sia l’angiocardioscintigrafia, soprattutto con la tecnica all’equilibrio a riposo e da sforzo, che permette di ottenere dati sulla FE globale e regionale precisi, riproducibili e non operatore dipendenti, sia la SPET miocardica di perfusione, in grado di evidenziare l’estensione dell’area infartuata e l’esistenza di zone ischemiche periinfartuali od anche lontane dalla sede dell’infarto, hanno un’elevata potenzialità nel contribuire ad una precisa stratificazione dei pazienti con infarto in fase acuta o subacuta. 5.Valutazione della vitalità miocardica Gli interventi di rivascolarizzazione ed in particolare gli interventi di by-pass aorto- coronarico hanno costi elevati e comportano rischi non trascurabili per i pazienti. Da tale considerazione emerge la necessità di valutare con molta attenzione l’effettiva vitalità del miocardio, condizione indispensabile per ottenere dalla rivascolarizzazione un efficace risultato terapeutico, rappresentato da un miglioramento delle capacità contrattili ventricolari. La vitalità del miocardio è stata studiata con la PET associando esami di flusso con 13N3H e di metabolismo miocardio con 18F-FDG. La scarsa disponibilità ed il costo elevato delle indagini PET ha indotto alla ricerca di tecniche effettuabili con radiofarmaci marcati con radionuclidi gammaemittenti. Risultati soddisfacenti sono stati ottenuti con la metodica della reiniezione del tallio, con l’effettuazione della scintigrafia miocardica con 201Tl a riposo precoce e tardiva (restredistribution) e soprattutto con la SPET miocardica a riposo con isonitrili, associando uno stimolo farmacologico con somministrazione di un farmaco coronarodilatatore. 6.Valvulopatie L’angiocardioscintigrafia a riposo e soprattutto durante sforzo al cicloergometro viene utilizzata prevalentemente nei pazienti con insufficienza valvolare aortica per verificare la capacità contrattile del ventricolo sinistro, attraverso la valutazione della risposta all’esercizio isometrico della FE e dei volumi ventricolari, allo scopo di scegliere il momento ottimale per un eventuale intervento chirurgico. 7.Miocardiopatie dilatative Nelle miocardiopatie dilatative primitive l’angiocardioscintigrafia a riposo ed eventualmente durante sforzo permette una precisa valutazione dell’entità della compromissione funzionale di entrambi i ventricoli. La scintigrafia e la SPET miocardica di perfusione sono in grado di differenziare le miocardiopatie dilatative primitive da quelle secondarie a coronaropatia, in cui si evidenziano difetti di perfusione estesi a livello delle pareti del ventricolo sinistro. 8.Miocardiopatie tossiche La somministrazione di farmaci antiblastici ad elevata miocardiotossicità ed in particolare dei derivati delle antracicline rende necessario un periodico monitoraggio della funzionalità ventricolare, che può essere effettuato con l’angiocardioscintigrafia a riposo, indagine particolarmente idonea a tale scopo per la sua riproducibilità e perché del tutto operatore indipendente.

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Neuroimaging medico nucleare
Introduzione Il sistema nervoso centrale è uno degli organi che ha suscitato da tempo un particolare interesse ed è stato oggetto di studio con utilizzazione di diverse metodiche di medicina nucleare e con impiego di differenti radiofarmaci. Nel corso degli anni sono state sviluppate alcune indagini che hanno trovato tuttavia una utilizzazione in ambito clinico di modesta entità, quali la SPET cerebrale con traccianti di perfusione e recettoriali e la PET con traccianti metabolici. Molto più ampio è stato invece l’interesse verso la ricerca, che ha comportato una imponente mole di lavori scientifici, che hanno riguardato lo studio di problematiche prevalentemente di fisiologia e fisiopatologia, quali la PET con traccianti recettoriali e la PET con O-15. Attualmente quindi la diagnostica medico-nucleare nello studio del sistema nervoso centrale (SNC) riveste un ruolo relativamente limitato per quanto concerne gli impieghi clinici, mentre ha un ruolo molto più rilevante per ciò che concerne la ricerca scientifica. Nella pratica clinica si ricorre pertanto prevalentemente ad altre metodiche di imaging, ed in particolare alla TC ed alla RM, che consentono di ottenere immagini con un’elevata definizione anatomica delle strutture del SNC. Vi sono tuttavia alcuni settori in cui la SPET e soprattutto la PET permettono di studiare in vivo complessi meccanismi funzionali cerebrali e di evidenziare in fase iniziale alterazioni funzionali, quando non sono ancora apprezzabili alterazioni anatomiche e strutturali. Radiofarmaci usati Per imaging biomolecolare: 123I da-TSCAN: target: trasportatori di dopamina in terminazioni presinaptiche di fibre nigrostriatali; 123I-IBZM: target: recettori post-sinaptici striatali D2. Per imaging funzionale: con SPECT per valutazione perfusione di encefalo con 99m-Tc HMPAO, oppure 18F desossiglucosio: si vede sostanza grigia, perchè per la bianca si usa RMN che è il massimo. Immagini sono simili, perché il flusso è acoppiato con metabolismo: quindi l'alterazione vascolare è legata ad alterazione del metabolismo e viceversa. PET ha però risoluzione spaziale migliore, e quindi immagini più accurate. Per studiare cervello servono farmaci che passino la BBB intatta, che chiaramente quando è alterata permette il passaggio di ogni sostanza. Sono quindi necessarie molecole liposolubili, che si distribuiscano in modo proporzionale all'entità del flusso ematico cerebrale regionale. cerebrale in modo proporzionale all’entità del flusso ematico cerebrale regionale. Il flusso sanguigno del cervello è particolarmente elevato (circa 80 ml/min/100 g di sostanza grigia e 20 ml/min/100 g di sostanza bianca) ed è inoltre direttamente correlato con il grado di attività neuronale e con l’entità del metabolismo tissutale. Da queste ultime osservazioni ne deriva che i traccianti di perfusione consentono di valutare direttamente il flusso ematico ed indirettamente il metabolismo cerebrale. 1.HMPAO marcato con Tc, lipofilo, passano BBB, hanno pH neutro, debole unione alle proteine plasmatiche, ritenzione abbastanza prolungata. Come nei leucociti, si lega al glutatione intracellulare, e da lipofilo diventa idrofilo quindi no passaggio inverso; 2.TC ECD è cisteinato, diventa idrofilo dentro la cellula tramite esterasi; 3.Altro radiofarmaco MIBG: utile per DD Parkinson idiopatico (di tutto l'organismo, anche cuore, si avrà captazione anche cardiaca) e atrofia multisistemica, demenza a corpi di Lewi... Per studio cerebrale, la somministrazione avviene cosi: paziente messo in stanza apposita, sdratiato, dato EV, spente le luci e fatto silenzio, non devono esserci stimoli luminosi e uditivi, non Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 46

deve parlare quando si somministra il radiofarmaco perché se svolge qualche funzione si ha attivazione di alcune aree rispetto ad altre e distribuzione è sballata in questo senso. Valutazione si qualitativa sia semiquantitativa, usando metodi appositi come per es analisi semiquantitativa delle immagini di metabolismo e flusso: SPM: cioè si confronta quanto ottenuto con database normali simili per età e sesso. Assai numerosi sono i recettori tipizzati a livello cerebrale e negli anni recenti sono state realizzate diverse molecole radiomarcate in grado di legarsi specificamente ai recettori stessi, consentendo pertanto l’imaging in vivo della neurotrasmissione. La maggior parte dei traccianti recettoriali, che sono in genere marcati con 123Iodio, non ha tuttavia incontrato grande diffusione per ciò che concerne le applicazioni cliniche, soprattutto per la difficoltà di ottenere rapporti di attività specifica/attività non specifica di elevata accuratezza diagnostica. Al momento soltanto due radiofarmaci di neurotrasmissione sono commercialmente disponibili ed entrambi riguardano la trasmissione dopaminergica. Il primo tracciante recettoriale che ha raggiunto un significativo impiego in ambito clinico è stato il 123I-IBZM, che si fissa selettivamente sui recettori D2 dopaminergici. Questo radiofarmaco ha un tempo di equilibrio relativamente rapido e pertanto le immagini possono essere acquisite a distanza di 90 minuti dalla somministrazione, che normalmente viene effettuata per via endovenosa con dosi di 150185 MBq. Il tracciante si fissa normalmente a livello dei nuclei della base, con una minore quota di fissazione non specifica a livello corticale cerebrale e cerebellare. Più recentemente è stato introdotto un altro tracciante della neurotrasmissione dopaminergica, il 123I-FP-CIT, che si localizza a livello del sistema di trasporto presinaptico della dopamina deputato al re-uptake. Anche il 123I-FP-CIT si distribuisce principalmente a livello del caudato e del putamen e nella maggior parte dei casi l’analisi visuale è sufficiente per l’interpretazione dell’indagine. Si impiegano per la valutazione dei disturbi del movimento. Quadro SPECT normale Perfusione simmetrica tra i 2 emisferi, maggiore a livello dei gangli della base, della corteccia cerebellare e occipitale. Il quadro che si ottiene è quello dimaggior perfusione della sostanza grigia rispetto alla sostanza bianca e assenza di perfusione alivello di ventricoli. Sono considerati significative asimmetrie superiori ai 10-15% a seconda della risoluzione del sistema, del filtro utilizzato ,dell'estensione dell'aria interessata. Più complesso è problema del normale invecchiamento : il dato più importante è rappresentato da una relativa ipoperfusione dei lobi frontali nei soggetti più anziani e da un ‘ accentuazione dei solchi. Quadro patologico Le anomalie di fissazione possono essere definiti come aree di ipoperfusione significativa quando si rilevano asimmetrie di fissazione del tracciante verso regione omologa controlaterale superiore al 10-15% su scala di colore lineare e se una asimmetria di tale consistenza è presente in almeno 2 sezioni consecutive con rispetto della territorializzazione anatomica vascolare. Le alterazioni ipopofissanti sono definite in termini di : interessamento corticale ,sotto-corticale o misto; entità : severa o moderata; territorializzazione anatomica,vascolare o funzionale.

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Indicazioni 1.Cerebropatie vascolari:Per studi di ischemia si fa TC, non MN, ma si può vedere: tentativo di recupero di perfusione in area ischemica che quindi è vista come iperperfusa, sono aree ipometaboliche, ipofunzionanti... Se si studiasse un TIA: sarebbe piuttosto indicativa: La SPECT evidenzia deficit modesti estesi anche ad un intero emisfero o deficit focali il quadro SPECT è patologico in 20-30% dei pazienti già asintomatici. In ogni caso non sono esami routinari, cioè non si fanno in acuzia, sono solo esempi sperimentali. Si fa al massimo per vedere esiti; Va osservato che la SPET cerebrale di per fusione ha la possibilità di dimostrare l’estensione dell’area ischemica immediatamente dopo l’esordio della sintomatologia e quindi sarebbe in grado di individuare molto precocemente i pazienti a rischio con lesioni ischemiche estese. Va osservato tuttavia che non sono disponibili provvedimenti terapeutici di provata efficacia nel trattamento delle lesioni ischemiche, per cui questo tipo di informazione non ha sino ad ora trovato applicazione nella pratica clinica. La SPET cerebrale di perfusione è in grado di evidenziare i deficit regionali di flusso, sia in presenza di estese zone di marcata ipoperfusione, come in caso di stroke, sia in presenza difetti ischemici di limitata estensione. La SPET è comunque meno accurata della TC nella valutazione delle aree ischemiche di piccole dimensioni. La SPET appare pertanto indicata solo in casi selezionati, quando non vi sia corrispondenza tra l’entità della sintomatologia clinica ed i dati forniti da altre indagini strumentali (TC ed eco-doppler). La SPET cerebrale è in grado di consentire lo studio della riserva vascolare cerebrale, che è possibile valutare impiegando un test provocativo, rappresentato dalla somministrazione di acetazolamide che esplica un’azione vasodilatatrice . Tale approccio trova applicazione nello studio di particolari gruppi di pazienti con affezioni cerebro-vascolari, prevalentemente con scopi di valutazione pre-operatoria. E’ importante ricordare che ipoperfusione tissutale non vuole necessariamente dire ischemia, ma può coesistere con una attività metabolica normale o addirittura aumentata. Solo quando l'ipoperfusione non può essere compensata da un’aumentata estrazione di ossigeno il tessuto va incontro ad ischemia. In questa condizione è il metabolismo a dipendere dal flusso e nonviceversa. Lo studio SPECT di perfusione rappresenta la situazione perfusoria cerebrale del momento in cui il tracciante viene iniettato; pertanto è opportuno procedere alla somministrazione del tracciante perfusionale il più presto possibile rispetto all'insorgenza della sintomatologia. Lo studio SPECT può essere differito rispetto alla somministrazione del tracciante fino a quattro ore: le informazioni ottenute saranno comunque riferite al momento dell'iniezione. Le terapie effettuate in tale intervallo non alterano le immagini successivamente registrate. Stroke acuto, subacuto e cronico : la TC puo’ essere negativa nella fase occulta (24-36 ore) la SPECT evidenzia deficit focali corrispondenti a territori vascolari. Può essere presente un’ area di ischemia perinfartuale ; diaschisi cortico-cerebellare può essere presente quando sono coinvolte le aree o le vie motorie. Diaschisi corticale può essere presente negli infarti o emorragie che coinvolgono le strutture subcorticali.

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2.Diagnosi e diagnosi differenziale patologie degenerative (demenze): sono le indicazioni più frequenti, per poi fare diagnosi, come Alzheimer o frontali a corpi di Lewi, nella MildCognitiveImpairment... Diagnostica è utile perché si hanno quadri patognomonici: a.Alzheimer: si trovano ipoperfusioni parietali posteriori, parietale, cingolato, mentre risparmio nuclei base... Con il miglioramento qualitativo delle immagini SPECT grazie ai sistemi dedicati si va delineando la presenza di un pattern di perfusione osservabile nelle fasi molto iniziali di demenza di Alzheimer che costituito da ipoperfusione selettiva del lobo temporale particolarmente sulla superficie mesiale. Questa possibilità ha delle importanti implicazioni cliniche quali la possibilità di fare diagnosi di malattia in fase molto precoce e di monitorare la terapia. Nell'analisi bisogna porre particolare attenzione alla presenza di atrofia molto comune in questi pazienti .Essendo lamalattia bilaterale il criterio di asimmetria utilizzato per le malattie cerebro vascolari qui è spesso insufficiente. Nelle forme iniziali la SPECT può essere negativa, nelle forme iniziali la riduzione di uptake puo’ essere monolaterale; nelle forme moderate severe vi è ridotto uptake temporo-parietale bilaterale; ridotto uptake frontale è presente nelle forme gravi o rapidamente progressive; le aree corticali motorie–sensitive,i gangli della base, talami, lobo occipitale e cervelletto sono generalmente risparmiati; b.Demenza frontotemporale: frontale, anteriore temporale...; c.Morbo di Huntington: meno caratteristica; d.Parkinson: meno caratteristica; e.Lewi: simil Alzheimer ma è possibile rilevare alterazione anche in zona occipitale, Alzheimer non ha tale zona. Nella demenza clinicamente determinata non si fa, ma solo in sospetto: alla SPECT e PET si noterà in fasi iniziali: ipoperfusione parietotemporale, parietale posteriore, temporale. Ancora più precocemente: alterazioni cingolo posteriore a livello di polo temporale , regione paraippocampale; In particolare il 123 I-IBZM trova impiego principale nella diagnostica differenziale tra malattia di Parkinson e sindromi Parkinsoniane. Nella malattia di Parkinson la degenerazione neuronale colpisce a livello pre-sinaptico e pertanto ciò comporta una normale concentrazione del tracciante recettoriale dopaminergico, mentre nelle sindromi Parkinsoniane vi è un deficit recettoriale dopaminergico, con conseguente marcata riduzione della fissazione a livello dei gangli basali del radioffarmaco e mancanza di risposta alla terapia sostitutiva con L-DOPA. La SPET con IBZM consente pertanto una diagnostica differenziale fra malattia di Parkinson e sindromi parkinsoniane, talvolta difficoltosa specie all’esordio. L’impiego del 123I FP-CIT trova indicazione nella valutazione della severità della malattia di Parkinson e soprattutto nella diagnosi differenziale con il tremore essenziale o famigliare. In queste ultime affezioni infatti non si osserva alcuna perdita neuronale pre-sinaptica, mentre la malattia di Parkinson, anche in fase iniziale è caratterizzata da una degenerazione neuronale pre-sinaptica, con conseguente riduzione della capacità di fissazione del tracciante, che in genere interessa inizialmente il putamen posteriore e si estense successivamente a tutti i gangli basali. f.MCI: nuova malattia, cioè sono pazienti che non hanno alterazioni quotidiane come Alzheimer, ma devono essere valutati perchè possono peggiorare; g.Nelle varie demenze frontali si fanno le DD come afasia progressiva non fluente: area di Broca da distinguere da afasia fluente (demenza semantica)...; Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 49

h.Demenze vascolari: demenze da malattia dei grossi, piccoli vasi...; Complessivamente si può affermare che nell’ambito dei deficit cognitivi è preferibile utilizzare la PET cerebrale con FDG F-18, che fornisce una valutazione anche di tipo quantitativo delle alterazioni del metabolismo corticale ed immagini più definite, ma che anche la SPET può risultare utile in casi selezionati, in cui vi siano incertezze diagnostiche. Negli ultimi anni gli studi funzionali cerebrali hanno avuto un notevole impulso grazie alle tecniche SPECT e PET e grazie all'introduzione di nuovi radiofarmaci in grado di studiare la perfusione cerebrale, la distribuzione di recettori cerebrali ,la caratterizzazione metabolica in presenza di lesioni neoplastiche o ascessuali. 3.Localizzazione focolaio epilettogeno: solo quelle farmacoresistente: epilessia temporale mesiale refrattaria a terapia: cioè in caso di evidenza di tale alterazione si è candidati a terapia chirurgica. L'unica imaging che studia epilessia in fase ictale cioè in acuto è la SPECT: se si somministra HMPAO durante la crisi, si vede un'area di iperperfusione. In tali casi è ottimale. Al limite sarebbe utile anche tale esame + PET in fase interictale quindi non durante la crisi, in cui si vedrà ipometabolismo; Nel valutare la SPECT in paziente affetto da epilessia è fondamentale conoscere il quadro morfologico TC/RM.Il focolaio epilettogeno puo’ o meno coincidere con una lesione anatomica (lesione tumorale benigna, malformazioni vascolari, tumore basso grado di malignità, anomalie strutturali avvenute durante lo sviluppo) ed è importante correlare la presenza di un’area di ipoperfusione con tali anomalie. Fase interictale : quadro caratteristico è quello di un area ,ma a volte piu’ di una, di ipoperfusione ; la sede di tale area, in genere coincide con la sede del focolaio epilettogeno evidenziato con EEG , ma può anche presentarsi sul lato opposto a quello dell’ EEG, o anche presentarsi in assenza di una chiara localizzazione EEgrafica. Fase ictale: Lo studio viene eseguito quando paziente è sintomatico. In questo caso la sensibilità della metodica aumenta notevolmente. Tale studio è possibile con HMPAO o ECD che essendo traccianti a rapida estrazione e intrappolamento forniscono un immagine istantanea di una determinata situazione: è quindi possibile preparare il paziente con via venosa aperta, iniettarlodurante la crisi e acquisire le immagini in un tempo successivo, a sintomatologia risolta. Per quanto riguarda la durata dell'iperperfusione in correlazione con la clinica questa è ancora oggetto di studio. Sembra che il flusso nell’area epilettogena rimanga elevato a distanza di qualche minuto dalla crisi ma sono stati osservati casi in cui l'iperperfusione era presente a distanza di ore dalla crisi clinica. Da qui si capisce ancora di più l'importanza di una registrazione EEG durante la somministrazione del tracciante; 4.Caratterizzazione quadri psichiatrici: per es: Alzheimer e depressione DD; 5.Encefaliti; 6.Traumi cranio encefalici: esiti; 7.Morte cerebrale: conferma di morte cerebrale (immagine a destra); 8.Tumori cerebrali: PET indicata in DD tra recidiva ed esito di terapia: pazienti trattati dove si sospetta recidiva: RMN , TC non danno molte informazioni perché c'è area di cicatrice ,mentre dal PDV metabolico non si usa FDG che è scarsamente sensibile, ma C11metionina. Nel caso si utilizzi il Tallio 201 l'indagine viene eseguita 15-30 minuti dalla iniezione e ripetuta dopo 4-6 ore; l'andamento nel tempo della concentrazione del tracciante è indice di una maggiore o minore malignità della lesione. Nel caso si utilizzi MIBI o la Tetrofosmina l'indagine viene eseguita dopo 15-30 minuti e ,in particolare per questo applicazione è essenziali disporre dell’ indagini morfologica per una corretta valutazione dell'esame. Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 50

In ogni caso è opportuno ricostruire le immagini secondo lo stesso piano utilizzato per le indagini TC ed RM. Nella valutazione del grading di neoplasia Tallio,MIBI e Tetrofosmina hanno dimostrato una sensibilità e specificità pari o di poco inferiore alla PET con FDG mentre nella valutazione delle recidive neoplastiche la sensibilità è pari o di poco superiore.La SPECT con Octreotide non sembra presentate significativi vantaggi per quanto riguarda la diagnosi rispetto ai precedenti traccianti : puo essere interessante per una valutazione dei siti recettoriali per la somatostatina per quanto riguarda i tumori ipofisari. Anche la SPECT con Gallio non presenta significativi vantaggi per quanto riguarda la diagnosi rispetto ai precedenti traccianti; puo’ essere interessante per la diagnostica di linfomi; 9.Disordini del sistema extrapiramidale: si possono studiare mediante: SPECT di perfusione utile per valutare la per fusione dei gangli della base ma soprattutto il coinvolgimento di aree corticali mettendo in evidenza altre sedi di ipocaptazione. SPECT recettoriale con 123 Iodio IBZM, fondamentale per l'esame dell'attività dei recettori dopaminergici D2 coinvolti in tale patologia. SPECT recettoriale con 123 beta-CIT o FP-CIT , utile per la valutazione della funzionalità del sistema dopaminergico presinaptico. SPECT recettoriale con 123 Iodio IBZM consente di differenziale la malattia di Parkinson in fase precoce in cui il quadro è essendo normale la presenza di recettori D2 per la dopamina e Parkinsonismi quali la paralisi sopra nucleare progressiva e l’atrofia multisistemica in cui vi è carenza dei recettori D2. La SPECT recettoriale con 123 Iodio FP-CIT evidenziando il danno della sostanza nigra a livello presinaptico consente una diagnosi differenziale molto accurata e sensibile tra malattia di Parkinson e Parkinsonismi rispetto al tremore essenziale. Nell'ambito di disturbi del movimento, la patologia piu’ diffusa è rappresentata dai Parkinsonismi intendendo con tale termine una serie di quadri clinici dove è presente la triade “ tremore, rigidità, bradicinesia”. In tale ambito solo il morbo di Parkinson idiopatico presenta una SPECT di perfusione normale a livello di distribuzione corticale (sono segnalate delle alterazioni aspecifiche temporoparietali di scarsa significatività nel Parkinson iniziale ); gli altri quadri il morbo di Parkinson complicato da demenza presentano delle evidenti ipocaptazioni corticali con pattern SPECT piu’ o meno specifico; 10.Ascessi cerebrali Grazie alla possibilità di marcare i leucociti e granulociti del paziente con Tecnezio 99 in tali patologie si possono ottenere importanti informazioni non sono sulla presenza o meno di focolai ascessuali ma soprattutto si può valutare la risposta alla terapia ; la persistenza di accumulo dei granulociti è infatti un marker sensibile e specifico di persistenza di malattia. In particolare questa metodica appare utile nella diagnostica differenziale di lesioni occupanti spazio in pazienti immunodepressi. --Datscan esame routinario, è quello da sapere: si fissa ai DAT, se si ha deficit di dopamina si ha deficit anche dei DAT, quindi si valuta alterazioni di trasmissione dopaminergica. Analogo di cocaina, affine ai trasportatori per DA, maggior captazione dopo 3 ore, in cui andrà fatta SPECT, paziente deve restare li, non deve uscire, (per gli altri esami si), per norme di farmacovigilanza, anche se si sono mai visti effetti simil-coca. Captazione a livello di striato cioè putamen e caudato. SPECT: tallio o MIBI, con stesse indicazioni.

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Infezione - Infiammazione L’infiammazione può essere descritta come una reazione ad una qualsiasi forma di danno da parte dei tessuti corporei. Il danno tessutale può quindi essere rappresentato da un trauma, da ischemia, da infiltrazione neoplastica o da invasione da parte di microrganismi ed in questo caso si parla di infezione. Si possono verificare casi di infezione senza infiammazione, come nel caso di un paziente severamente immunocompromesso. Ruolo della scintgrafia  La scintigrafia con leucociti marcati è in grado di valutare l’esistenza di un focolaio infiammatorio e di localizzarne la sede.  Un’altra possibile indicazione riguarda la valutazione dello stato di attività di un processo infiammatorio già noto al fine di meglio modulare la terapia medica.  Poiché le informazioni fornite dalle indagini scintigrafiche riguardano alterazioni di tipo funzionale dei tessuti, i foci infettivi e infiammatori possono essere visualizzati anche in fase iniziale, quando non sono ancora evidenziabili alterazioni anatomiche. Infiammazione acuta Modificazioni vasali nella infiammazione acuta:  In poche ore si ha vasodilatazione (rubor, calor) e flusso rallentato (con essudazione di liquidi ed emoconcentrazione che comportano una condizione di stasi)  Aumento di permeabilità vascolare dovuto a: contrazione endoteliale, danno diretto o mediato delle cellule endoteliali oppure a causa di mediatori derivati da:  cellule (istamina, serotonina, prostaglandine, PAF, leucotrieni, ossido di azoto e citochine fra le quali rivestono un ruolo fondamentale IL1 e TNF).  plasma (sistema delle chinine, C3a C5a e prodotti della fibrinolisi).  L'aumento di permeabilità determina un aumento della pressione oncotica dell' interstizio (dovuto all'essudato ricco di proteine) che comporta come esito edema. Il fenomeno si accentua anche in relazione alle variazioni di pressione idrostatica dovute alla vasodilatazione.  Reazione cellulare nella infiammazione acuta:  leucociti polimorfonucleati (predominano nella flogosi acuta, mentre in quella cronica prevalgono monociti e macrofagi) : ■ Si marginano (cioè dal centro del flusso vasale si portano in prossimità della parete del vaso) ■ Subiscono un processo di adesione alle cellule endoteliali nel quale si verifica una iniziale adesione mediata da selectine che si suddividono in :  L (sono presenti su tutti i leucociti e hanno come bersaglio le cellule endoteliali)  P (sono presenti su piastrine e cellule endoteliale e hanno come bersaglio linfociti, PMN e monociti)  E (sono presenti sulle cellule endoteliali attivate e hanno come bersaglio linfociti, PMN, basofili, eosinofili e monociti).  Vengono secreti dei mediatori solubili che aumentano l'avidità delle integrine (le quali vengono legate da ICAM1, MAC1 e VCAM1).  Si verifica la vera e propria adesione e transmigrazione mediata da IgG del tipo: ■ ICAM1 che è presente su cellule endoteliali attivate e ha come bersaglio i leucociti ■ VCAM1 che è presente su cellule endoteliali, cellule endoteliali attivate e macrofagi e ha come bersaglio linfociti,monociti,basofili ed eosinofili.  Si ha migrazione verso lo stimolo chemiotattico che può essere di tipo esogeno (solitamente rappresentato da prodotti batterici) o endogeno (rappresentato da complemento e citochine)  Processo di fagocitosi che consta:  Nel riconoscimento dell'agente dannoso tramite le opsonine (Fc delle Ig o C3b del complemento)  Processo di Killing prevalentemente tramite meccanismi O2 dipendenti da cui deriva il burst di ossigeno nella infiammazione (=aumento del consumo di O2).  Vengono rilasciati anche lisozima (che distrugge i glicopeptidi), lattoferrina, defensina e idrolasi acide.  Rilascio di fattori leucocitari come enzimi lisosomiali e metaboliti reattivi quali radicali e prodotti di degradazione dell'acido arachidonico che comportano una amplificazione del

Flogosi

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fenomeno infiammatorio. Reazione cellulare nell’infiammazione acuta Gli esiti dell'infiammazione acuta possono essere vari:  Risoluzione completa.  Fibrosi specialmente in tessuti con scarsa capacità rigenerativa o quando il danno è lieve.  Formazione di ascessi dopo infezione da parte di batteri piogeni.  Cronicizzazione.  Organizzazione in cui il tessuto di granulazione riempie il vuoto lasciato dalla necrosi tissutale. Infiammazione cronica E' una flogosi di lunga durata in cui distruzione tissutale e processi riparativi procedono contemporaneamente. Può seguire la fase acuta o avere origine "de novo". Questa ultima evenienza si riscontra in  patologie autoimmuni (LES, artrite reumatoide),  prolungata esposizione a sostanze tossiche esogene ed endogene (silicosi, colesterolo nella placca ateromatosa)  infezioni persistenti  rigetto di trapianto  patologie idiopatiche. Il processo chiave della infiammazione cronica è l'infiltrazione di fagociti mononucleati che vengono attivati in special modo da INF secreto dai linfociti T-sensibilizzati. Il macrofago persiste in situ sia perchè prolifera localmente (come succede negli ateromi), sia perchè le citochine secrete immobilizzano i macrofagi ed infine perchè c'è un continuo reclutamento dal microcircolo (tramite C5a, IL8, PDGF,IGF). Intervengono inoltre nella infiammazione cronica:  plasmacellule (nella produzione di Ig), eosinofili (specie nelle risposte IgE mediate contro parassiti) e neutrofili (che persistono dalla fase di infiammazione acuta). Sia nei tessuti che rigenerano ma anche in quelli che non rigenerano, se il danno è ampio si ripara con connettivo producendo fibrosi in 4 fasi:  Formazione di nuovi vasi mediante tessuto di granulazione.  Migrazione e proliferazione dei fibroblasti mediata da PDGF, EGF, FGF, TGFB e contemporanea disattivazione di metalloproteasi.  Deposizione di matrice extracellulare.  Maturazione ed organizzazione del tessuto fibroso (rimodellamento). Radiofarmaci specifici e non specifici L’aumento dell’apporto sanguigno, della permeabilità vascolare e della trasudazione cellulare sono processi che possono essere utilizzati per valutare l’esistenza di un accumulo non specifico del radiofarmaco. I radiofarmaci non specifici per la rilevazione dell’infezione basata su una permeabilità vascolare aumentata sono il 67Ga citrato e le Immunoglobuline non specifiche. I radiofarmaci specifici possono essere classificati in base al processo che ne determina l’accumulo: radiofarmaci che permettono una marcatura in vivo o in vitro dei leucociti, i quali migrano e si accumulano in corrispondenza del focolaio infiammatorio: la marcatura in vivo dei leucociti si basa su un’interazione antigene-anticorpo, come ad esempio nel caso di impiego di anticorpi-monoclonaliantigranulociti , o su un legame con recettori presenti sui leucociti, quali peptidi chemiotattici e citochine. NB PET con FDG F 18: l’analogo del glucosio si fissa in corrispondenza dei granulociti e dei macrofagi tisssutali, che presentano un aumento della loro attività metabolica.

1.Flogosi croniche: Ga 67 citrato
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       

  

Analogo del Fe Dose somministrabile: 8-10 mCi Legame a transferrina circolante (prodotta dai linf T), lactoferrina (liberata dai PMN nel sito di flogosi), sideroforina Escreto dai reni alla 24° ora (25% della dose): ma è eliminato per lo più per via intestinale → non viene indicato per lo studio di processi patologici a sede addominale Ritenuto nel corpo alla 48° ora (75% della dose) → si ha la massima captazione Accumulo fisiologico nel: Fegato, Osso, Midollo osseo, Tessuti molli. T ½ 78 ore Utilizzo:  FOS (febbri di origine sconosciuta)  osteomieliti croniche, specie nella ostemelite vertebrale (quando non sono disponibili altre metodiche come la RM)  flogosi croniche  processi infiammatori polmonari per valutarne il loro stato di attività ■ viene usato anche nello studio della sarcoidosi e nel follow-up di pazienti trattati con cortisonici. Nella sarcoidosi ho il segno del panda: interessamento delle ghiandole lacrimali Sensibilità 86% Specificità 68-83% Svantaggi  Meccanismo non specifico di localizzazione nei foci di infiammazione  Dose assorbita dal paziente non trascurabile  Acquisizione immagini a 48-72 ore dalla somministrazione  Fisiologica attività intestinale  Scarsa risoluzione delle immagini

2.Flogosi acute: scintigrafia con leucociti autologhi marcati
99m- Tc-(esametazina) HMPAO  Meccanismo di captazione HMPAO → glutatione: HMPAO si lega al glutatione intracellulare  Marcatura di: Leucociti, Granulociti (70%), Linfociti , Monociti  Marcatura di popolazione granulocitaria pura (dopo separazione in vitro mediante centrifugazione e sedimentazione)  Prelievo di sangue (adulti 100 ml, bambini 10-20 ml): Separazione dei leucociti → marcatura con esametazina (HMPAO) → purificazione → iniezione al paziente → acquisizione immagini Meccanismo d'azione I leucociti marcati migrano nel tessuto infiammato aderendo all’endotelio attivato e seguendo un gradiente di fattori chemiotattici rilasciati durante il processo infiammatorio dopo 45 min somministrazione EV (distribuzione normale):  25% attività in circolo  20% fegato  30% milza  25% midollo osseo  2/3 dei casi attività renale  10% colecisti tempi di acquisizione scinitigrafica: 0.5h, 1h, 2h, 3h, 4h, 24h: sono tempi lunghi perché si segue un processo fisiologico.

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Radiofarmaci specifici  Ag espressi sui granulociti:  NCA 95 IgG  NCA 90 Fab-Imm-MN3 (leukoscan): è una tecnica che si può usare in alternativa alla precedente: questa è una marcatura indiretta dei leucociti (selettiva per i granulociti neutrofili).  Leukoscan: tecnica ibridizzazione  Regione costante umana  Regione legante Ag murina e specifica  Ag NCA 90 espresso sulla membrana di granulociti, mielociti, promielociti  Radioisotopo: 99 m TC  Dose 200-900 MBq  SSEA 11 IgM legame con i neutrofili mediante CD 15Ag (appendicite acuta)  dopo somministrazione ev  elevato accumulo nella milza (50%)  elevato accumulo nel midollo osseo (50%)  fegato 810%)  circolo (granulociti e plasma) (30%)  vantaggi  esame più veloce  basso PM  clearance plasmatica più veloce  eliminato per lo più per via urinaria  minore immunogenicità  maggiore specificità Radiofarmaci specifici: leukoscan  Accumulo aspecifico del tracciante dopo 3 ore in alcuni pazienti dopo 24 ore in tutti pazienti nel colon e nell’intestino tenue  gli anticorpi-antigranulociti si localizzano nei foci di infezione principalmente per meccanismi non specifici legati all’aumentata permeabilità vascolare locale e che il legame dell’anticorpo ai leucociti infiltrati nel tessuto infiammato può contribuire alla ritenzione del radiofarmaco nelle sede di infezione.  Eliminazione prevalentemente per via urinaria ( 41% )  Modalità e tecniche di acquisizione uguali a 99mTc-HMPAO-WBC  Sens. = 80-90%  Spec. = 84.6%  Acc. = 87.9% F18-FDG PET  Infiammazioni ed infezioni: aumento del metabolismo glucidico: accumulo patologico di F18FDG (fluoro desossiglucosio)  Il meccanismo di accumulo è legato all’iperemia associata al processo infiammatorio e soprattutto al fatto che leucociti e macrofagi utilizzano il glucosio come principale fonte di energia .  SUV : attività tessutale (mCi/ml) /dose FDG/ peso corporeo  <2.5-3.8> Pat.flogistica  Patologia infiammatoria: accumulo patologico di F18-FDG fino a 60 minuti dopo iniezione EV e poi decresce  Patologia oncologica: F18-FDG aumenta fino a 5-6 ore post e. v.  Differente ratio esochinasi/fosfatasi delle cellule neoplastiche e delle cellule dell’infiammazione/infezione  Valutazione di:  trapianti ossei  focolai flogistici occulti f. o. s.  arteriti  mediastiniti  polimialgia reumatica

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malattie intestinali croniche processi TBC infezioni fungine focolai osteomielitici (specie cronici): le indagini con leucociti marcati presentano aree di ridotta fissazione per la distruzione delle cellule del sistema emopoietico e la sostituzione del normale midollo osseo con tessuto fibroso. L’alta risoluzione spaziale permette la differenziazione tra osteomielite o spondilite infiammatoria e infezione del tessuto molle circostante l’osso. svantaggi: costo
   

3.FOS (febbri di origine sconoscita)
Febbre di ndd classica (37-38 da 3 settimane per es.) → gallio 67 citrato Febbri di ndd nosocomiali: origine batterica:  Interventi chirugici  Tecniche diagnostiche invasive  Terapia farmacologica  Tromboflebiti  EmboliaPolmonare  Sinusiti  Febbri di ndd nel paziente neutropenico: febbre batterica  Terapia citotossica o neoplasie ematologiche  Cause infettive > 60%  Infezioni piogeniche o da HSV  Febbri di ndd in pazienti con HIV: febbre batterica  TBC  Toxoplasmosi  Leishmaniosi  CMV  Linfoma  Arteriti Laboratorio: spesso non diagnosi Diagnostica per immagini: spesso scarsa accuratezza diagnostica L’obiettivo della MN è definire la CAUSA della FOS e in caso di positività, ricercare l’estensione della malattia. Nb di solito nelle febbri batteriche si usano leucociti marcati.
 

Ruolo della MN  Scintigrafia con gallio 67 citrato  Scintigrafia whole body con GR marcati  FDG-PET Febbre da almeno 3 settimane :  30% Infezioni : ascessi ,endocarditi,tbc,infezioni vie urinarie  12% Neoplasie  31% Patologie del connettivo :  Malattia di Still  LES  artrite reumatoide  arterite temporale  polimialgia reumatica.  febbri senza causa :20% ( 8% anziani;40% bambini)  Bambini : infezioni respiratorie;Infezioni da Herpes Virus Si fa indagine di MN quando RX e laboratorio (comprese emocolture) sono negativi.

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FOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gallio 67 : captazione aspecifica ma importante contributo diagnostico come agente per lo studio di FOS e per lo studio di infezioni occulte. WBC marcati : ruolo nelle infezioni occulte ( > neutrofili), meno probabile il suo impiego nelle forme di FOS a componente linfo-monocitaria. FDG-PET : concentrazione in lesioni ad alto contenuto di neutrofili e macrofagi attivati (captazione 200%): ascessi,polmoniti,OM,TBC, micobatteri, mononucleosi, enterocoliti, pancreatiti, sarcoidosi, asma, miositi, tiroiditi, medistiniti e TVP Sens. 92%,spec.100% Gold-standard : la regressione della sintomatologia dopo terapia ed il follow-up o la positività riscontrate con tecniche radiologiche tradizionali Metodiche medico nucleari : sintomatologia specifica e febbre Conferma del sospetto clinico: definizione estensione ed attività malattia

Indicazioni 1.Artroprotesi  10-25% dei pazienti dopo 5-10 anni ha una mobilizzazione della protesi settica o asettica (1/3 delle infezioni si verifica entro 1 mese)  E’ molto importante operare un’accurata differenziazione preoperatoria fra mobilizzazione settica o asettica, in quanto il trattamento è molto differente. ■ La mobilizzazione asettica è trattata infatti con una revisione dell’artroprotesi ■ il trattamento di una protesi infetta è molto complesso, poiché richiede l’espianto della protesi, seguito da terapia antibiotica prolungata per settimane o talvolta mesi, prima di poter procedere a revisione chirurgica.  La scintigrafia ossea rivela la mobilizzazione della protesi, dimostrando un diffuso aumento della concentrazione radioattiva a livello periprotesico, ma questo reperto è apprezzabile sia nella mobilizzazione asettica, sia in quella settica, per cui non è utile per differenziarle. ■ Complessivamente la scintigrafia ossea ha un’accuratezza nella valutazione delle mobilizzazioni delle protesi articolari del 50-70%  Per aumentare la specificità è stato consigliato di effettuare oltre alla scintigrafia ossea uno studio con Ga-67 citrato. ■ l’indagine viene considerata negativa per presenza di infezione se:  le immagini con Gallio sono normali  se la distribuzione spaziale dei due traccianti è sovrapponibile  l’entità della fissazione del Gallio è inferiore a quella del radiofarmaco impiegato nella scintigrafia ossea. ■ Lo studio è positivo per infezione quando:  la distribuzione dei due traccianti è spazialmente incongruente o la distribuzione è spazialmente congruente, ma l’entità della fissazione del Gallio è nettamente superiore a quella dei difosfonati marcati ■ i reperti sono equivoci per infezione quando la distribuzione dei due traccianti è spazialmente sovrapponibile e l’intensità dell’uptake dei due traccianti è simile.  Gli studi con leucociti marcati sono molto utili per la rilevazione di un processo infiammatorio mediato da neutrofili. ■ Teoricamente questo radiofarmaco dovrebbe essere capace di differenziare la protesi mobilizzata senza infezione, in cui i neutrofili sono generalmente assenti, dalla protesi infetta in cui i neutrofili sono presenti. ■ I risultati riportati presentano tuttavia una notevole variabilità per quanto concerne l’accuratezza di questa metodica. Va tenuto presente che i leucociti marcati si accumulano non solo nella sede dell’infezione, ma anche nel midollo osseo: Questo problema è stato superato con l’effettuazione di una scintigrafia del midollo osseo con 99mTc microcolloidi con acquisizione delle immagini a distanza di 30-60 minuti dalla somministrazione del radiofarmaco: I leucociti marcati e il tracciante colloidale si accumulano nel midollo osseo, ma solo i leucociti marcati si accumulano nelle sede dell’infezione.  Alternativamente è possibile utilizzare l’immagine precoce della scintigrafia con leucociti a 60 minuti come espressione della distribuzione del midollo osseo e confrontarla con un’immagine tardiva che è indicativa per l’eventuale presenza di accumuli dei leucociti

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marcati in corrispondenza di sedi di infezione. L’impiego combinato della scintigrafia con leucociti marcati e della scintigrafia midollare ha dimostrato, nel sospetto di infezione di protesi articolare, un’accuratezza diagnostica molto elevata superiore al 95%.  Notevole interesse ha suscitato al PET FDG F 18 ■ Valutazione della protesi d’anca infetta  Sensibilità 92%  Specificità 97%  se vedo un accumulo nella diafisi del femore questo non è patologico perché è midollo osseo: in pazienti che hanno fatto interventi chirurgici ortopedici c’è ricolonizzazione del midollo osseo dove ci sono stati traumi.  attualmente è lo studio combinato con scintigrafia con leucociti marcati e scintigrafia midollare in grado di fornire i migliori risultati.

2.Osteomielite  Scintigrafia ossea ■ Buona sensibilità (90%) ■ Scarsa specificità (30%), Per innalzarla:  Gallio 67 citrato  99 Tc m leucociti  sensibilità e specificità maggiore dell’85%  L'utilità di questa metodica appare soprattutto evidente nel escludere la presenza di un processo infettivo sull'osso precedentemente sede di patologia ad esempio post traumatica (alto valore predittivo negativo) poiché i leucociti hanno scarsa tendenza a localizzarsi nelle zone di esclusivo rimaneggiamento osseo, in assenza di una componente flogistico-infettiva.  Risultati falsamente positivi sono stati evidenziati nel piede diabetico → fare scintigrafia con nanocolloidi.  Scintigrafia con 99 Tc nanocolloidi → molto utile nella diagnostica di processi infettivi dell'osso soprattutto quando siano interessate le regioni circostanti le artroprotesi.  Nel caso di impianto protesico coxo-femorale, è molto importante conoscere il tipo di protesi implicata ed il tempo trascorso dall'intervento: ■ nel caso di protesi d'anca completa cementata si può osservare una variabile captazione difosfonati intorno alla protesi per circa 12 mesi dopo l'intervento: oltre questa data una captazione focale all'apice dello stelo protesico appare compatibile con la presenza di mobilizzazione su base meccanica, piuttosto che con la presenza di infezione. La presenza di una captazione diffusa intorno alla protesi è di più comune riscontro in caso di infezione. ■ Nella protesi d'anca non cementata, viceversa, in cui la osteo integrazione dipende da processi di rimaneggiamento osso in sedi periprotesica, è possibile rinvenire una certa attività osteoblastica in questa sede, anche a distanza di due anni e più. 3.Spondilodiscite  Gallio 67  Metodica complementare alla TC e RM nella spondilodiscite ematogena  Metodica di prima istanza nei casi di spondilodiscite post-chirurgica ( RM e TC ridotta accuratezza x presenza di tessuto cicatriziale o reattivo)  Indicazioni Indagini Medico Nucleari: ■ SD post-chirurgica ■ TC/RM dubbie o negative e scintigrafia ossea positiva  Sospensione Ab e Antinfiammatori 7 gg prima esami scintigrafico  Lesione ” fredda”: ■ edema ed infiltrazione leucociti fase precoce ■ trombosi e ischemia locale nella fase avanzata con compressione dei vasi midollari che non consente la migrazione attiva delle cellule immuno-competenti marcate. ■ Di solito nel midollo osseo c’è accumulo di leucociti → quando c’è spondilodiscite si ha assenza di captazione dei leucociti perché c’è infezione a livello del corpo vertebrale →

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edema → comprime la vascolarizzazione vertebrale (si crea una pressione sui capillari per cui i leucociti marcati non arrivano alla vertebra) 4.Artriti settiche 5.Piede diabetico  dovuto: ■ in parte alla presenza di microangiopatia periferica ■ in parte alla presenza di una neuropatia autonomica diabetica che riduce la sensibilità dolorifica del paziente.  Il trattamento delle osteomieliti dei diabetici è complesso a causa della relativa inefficacia della funzione leucocitaria nel diabete stesso ed occorre ricordare che circa il 15% di tutti i diabetici nella loro vita sperimentano almeno un episodio di osteomielite.  Esiste una particolare difficoltà nel differenziare criticamente l'osteomielite dalla neuroartropatia diabetica alterazione generalmente di tipo esclusivamente infiammatorio anche essa a genesi multifattoriale ma con prognosi migliore.  Per la diagnostica del piede diabetico: ■ La scintigrafia ossea trifasica rappresenta uno strumento molto sensibile, ma poco specifico. Tuttavia in caso di positività lo studio scintigrafico con difosfonati appare utile o indispensabile eseguire ulteriori accertamenti fatta eccezione per ulcerazioni cutanee con l'esposizione di tessuto osseo che sono da ritenersi infette fino a prova contraria e richiedono che il trattamento sia iniziato anche in assenza di ulteriori conferme. ■ Quando il tessuto osseo non si è esposto lo studio scintigrafico con leucociti sembra essere la metodica di scelta in questo tipo di patologia: le acquisizioni statiche tardive possono utilmente aiutare nella diagnostica differenziale tra osteomieliti ed artiche asettiche , secondarie a neuroartropatie diabetiche. 6.Infezioni protesi vascolari  Le infezioni nelle protesi vascolari trapiantate non sono frequenti, presentando un’incidenza dal 2 al 6%. La più alta percentuale di infezione si osserva negli accessi vascolari protesici per l ’emodialisi e nei pazienti sottoposti a by-pass per occlusione tibiale o femoro-poplitea.  E’ importante valutare la sede e l’estensione dell’infezione e l’agente patogeno che la sostiene.  Il trattamento della protesi vascolare infetta prevede: ■ trattamento antibiotico nel tentativo di conservazione dell’impianto della protesi trapiantata e in caso di insuccesso la rimozione dell’impianto con riposizionamento di una nuova protesi autogena o la rimozione della protesi con by-pass extra-anatomico. ■ Il reintervento porta percentualmente ad un’alta mortalità e morbilità ed è perciò importante una diagnosi tempestiva.  Tuttavia la diagnosi è difficile, poiché i pazienti spesso presentano sintomi non specifici soprattutto nel caso di infezione di basso grado. ■ Spesso le indagini radiologiche sono inconclusive. ■ Questi fattori possono portare ad un periodo prolungato di osservazione ed ospedalizzazione con il risultato di un aumento dei costi e una percentuale rilevante di complicazioni prima di raggiungere la diagnosi finale.  La scintigrafia con leucociti marcati con 99mTcHMPAO rappresenta l’indagine di prima scelta nello studio delle infezioni delle protesi vascolari. ■ L’indagine scintigrafica, che deve essere completata da uno studio SPET, deve prevedere acquisizioni dopo un’ora, 4 e 24 ore dall’infusione delle cellule marcate. ■ E’ opportuno inoltre utilizzare l’iniezione per eseguire uno studio scintigrafico vascolare-dinamico per evidenziare il decorso della protesi e l’eventuale presenza di pseudoaneurismi nei punti di sutura o di fistole. ■ La scintigrafia con leucociti marcati99mTcHMPAO ha dimostrato una sensibilità del 100%, una specificità del 97%, una accuratezza diagnostica del 93% e un valore predittivo positivo del 96% contro una accuratezza del 75% della TC e 35.5% della RM.

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7.MICI  Rettocolite ulcerosa (RCU): malattia infiammatoria cronica recidivante del colon, che interessa prevalentemente la sola mucosa del grosso intestino in maniera continua. ■ La diagnosi si fa di solito in una fase abbastanza precoce della malattia in quanto l’esecuzione di un’endoscopia con biopsie mirate rende molto facile la diagnosi  Morbo di Crohn: presenta lesioni che interessano in maniera discontinua uno o più segmenti intestinali e non si limitano alla sola mucosa, ma coinvolgono tutta la parete intestinale. ■ è una forma di infiammazione cronica caratterizzata dall’alternarsi di periodi di remissione e riaccensione dalla malattia e richiede pertanto un attento monitoraggio dell’attività della malattia per poter ottimizzare la condotta terapeutica, alternando periodi di trattamento a periodi di sospensione o riduzione dei farmaci, allorché la malattia sia in fase di quiescenza. ■ Gli indici laboratoristici usati per il monitoraggio della malattia hanno dimostrato bassa sensibilità e specificità e non risultando frequentemente correlati con l’entità della flogosi intestinale.  Pratica clinica: scintigrafia con leucociti marcati (99mTc –HMPAO-WBR) (99mTcLeukoscan) ■ Maggiore utilità:  forme acute  bambini  pazienti non collaboranti ■ La scintigrafia con leucociti marcati non necessita di nessuna preparazione del paziente e può essere eseguita anche durante la fase acuta senza nessun rischio, permettendo una valutazione dello stato infiammatorio sia dell’ileo, sia del colon e di definire sede, estensione e severità della malattia. ■ La scintigrafia con leucociti marcati con 99mTc coporta un’acquisizione precoce a distanza di 30-45 minuti e quindi acquisizioni successive a 90, 120 e 180 minuti.  In questo periodo il transito non specifico di radioattività all’interno del lume intestinale risulta modesto e tale da non porre problemi interpretativi. ■ Circa la possibilità di differenziare una colite ulcerosa dal morbo di Crohn va notato che dal punto di vista scintigrafico:  RCU la lesione interessa principalmente il retto sigma e il colon sinistro,  MC spesso si osserva un interessamento del colon e/o dell’ileo con aree di aumentata concentrazione radioattiva, che si alternano a tratti di intestino indenne. ■ La scintigrafia non consente la diagnosi ma consente di dimostrare la presenza di flogosi intestinale e di valutarne l’attività (se si ha accumulo di leucociti marcati entro le 3 ore vuol dire che c’è flogosi quindi si puòo fare la diagnosi) ■ Vantaggi:  Non invasiva  Possibilità di esaminare in contemporanea ileo e colon  Preciso giudizio circa il grado di attività della malattia  Valutare la presenza di complicanze come  Ascessi  Fistole  Scintigrafia con WBR-HMPAO 99mTC ■ Distribuzione : colon-retto :RCU ■ Distribuzione intestino tenue : MC ■ Valutazione piccolo e grande intestino in un unico esame ■ Esame non invasivo e nessuna preparazione da parte del paziente

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Rene e vie escretrici
 I reni hanno anche un ruolo importante nella regolazione della pressione arteriosa attraverso  meccanismi di controllo e feed-back mediati dal sistema renina-angiotensina  stimolando e controllando la secrezione da parte del surrene dell’aldosterone, che a sua volta interagisce con il rene favorendo la ritenzione di sodio e liquidi. Nel rene vi sono due zone con caratteristiche anatomiche e funzionali diverse:  una zona periferica detta corticale ■ ricca prevalentemente di glomeruli deputati alla filtrazione del sangue,  una zona più profonda, detta midollare ■ si trovano principalmente i tubuli, deputati al riassorbimento di soluti ed acqua ed alla eliminazione di metaboliti. L’unità funzionale del rene è il nefrone che è composto dal glomerulo, dal tubulo prossimale, dall’ansa di Henle e dal tubulo distale.  I nefroni situati a livello corticale sono prevalentemente deputati alla regolazione dell’equilibrio salino,  quelli che si trovano nella midollare hanno un ruolo prevalente nella regolazione dell’equilibrio idrico. vengono prodotti circa 180 litri al giorno, con un ritmo di filtrazione di 125 ml/min.  La pre-urina subisce importanti variazioni sia nella composizione che nella quantità per l’azione delle cellule tubulari, che agiscono attraverso meccanismi cellulari attivi, quali trasporto di membrana e pompe di scambio con l’intervento di alcuni enzimi. Il tubulo è composto da tre parti che esplicano funzioni diverse:  tubulo contorto prossimale ■ Le cellule tubulari della porzione prossimale modificano la composizione della pre-urina consentendo il riassorbimento selettivo di soluti a basso peso molecolare, quali aminoacidi, glucosio  l’ansa di Henle  tubulo contorto distale ■ Nel tubulo distale invece avviene il recupero per riassorbimento attivo di ulteriori soluti e vengono eliminati alcuni metaboliti ed altre molecole. I tubuli si raccolgono e si riuniscono poi nei collettori che confluiscono nei calici e nella pelvi; attraverso questo sistema escretore l’urina, che ha già raggiunto la composizione e concentrazione finale, si raccoglie per essere poi drenata dall’uretere nella vescica grazie a movimenti di peristalsi ureterale ed alla forza di gravità. L’arteria renale principale, in genere unica per ogni lato, origina dall’aorta e presenta calibro adeguato al mantenimento del flusso, che deve essere elevato rappresentando circa il 20% della gittata cardiaca.  L’arteria renale si continua in rami via via più sottili fino a sfioccarsi in arteriole di calibro progressivamente decrescente.  Queste raggiungono tutti i glomeruli ove formano un ricco convoluto di arteriole, che stanno a stretto contatto con la membrana glomerulare attraverso la quale avviene la filtrazione.

 

Funzionalità renale valutata tramite:  Clearance creatinina  Creatinemia  Azotemia  GFR : clearance inulina Valutano la GLOBALITA’ della funzionalità renale, mentre la scintigrafia mi permette di avere la funzionalità renale separata per il rene dx e sin

Scintigrafia renale Medotologia:  Facilità d'esecuzione  Permette esecuzione routinaria degli esami.  Le Scintigrafie renali non richiedono alcuna preparazione del paziente, salvo una buona idratazione;  l’esecuzione dell'esame prevede una semplice somministrazione endovenosa ed una ragionevole immobilità. L'esame si può pertanto eseguire anche in pazienti pediatrici, nella maggior parte dei casi senza necessità di sedazione.  Anche gli esami scintigrafici con test di stimolo ( ACE inibitori, furosemide) , non presentano particolari difficoltà;  l'unica indagine con minima invasività è la cistoscintigrafia diretta che prevede la cateterizzazione e la successiva minzione.  Costo relativamente contenuto.

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Aspetti diagnostici • possibilità di ottenere informazioni funzionali; ◦ Le metodiche di medicina nucleare consentono di esplorare funzionalmente tutto il sistema urinario. ◦ la scintigrafia renale statica fornisce informazione soltanto sul rene ◦ la scintigrafia renale dinamica consente nelle sue fasi di studiare: ▪ rene ▪ cavità calico pieliche ▪ gli ureteri ▪ vescica • capacità di quantificare i dati funzionali; • capacità di valutare l'intero sistema urinario; • possibilità di eseguire test provocativi. ◦ E’ inoltre possibile associare test provocativi alla scintigrafia renale dinamica ◦ l'uso di test farmacologici consente di valutare la risposta dell'apparato urinario a stimoli (ACE inibizione,diuresi) e quindi di aumentare l'accuratezza diagnostica della scintigrafia nello studio dell'ipertensione renovascolare e delle patologie. Traccianti o fissazione parenchimale: o I traccianti a fissazione parenchimale presentano una elettiva e prolungata ritenzione a livello del parenchima renale. o Possono quindi essere utilizzati per valutare esattamente l’entità della massa nefronica funzionalmente attiva. o Il Tracciante parenchimale piu’ frequentemente utilizzato è il 99 mTC DMSA ( acido dimercaptosuccinico) . o fissazione glomerulare o secrezione tubulare. Tracciante a fissazione parenchimale : 99mTc DMSA (acido dimercaptosuccinico)  Permette di fare una scintigrafia renale statica  Dopo somministrazione endovenosa viene ritenuto a livello dei tubuli contorti dove si accumula circa il 40% della dose iniettata, mentre una modesta quota viene escreta per filtrazione glomerulare e successivamente eliminata con le urine.  Per questo la concentrazione del composto nel parenchima renale al momento della rilevazione scintigrafica, che viene eseguita dopo 2 ore, può essere considerata costante e stabile consentendo una accurata valutazione del contributo funzionale separato dei 2 reni, in particolare per valutare la presenza di cicatrici.  A distanza di tre-quattro ore dall’iniezione del radiofarmaco si procede all’acquisizione di immagini con elevata statistica di conteggio in proiezione posteriore, con impiego di collimatori ad alta risoluzione.  indicazioni:  Pielonefriti, valutazione cicatrici corticali → nei bambini con infezioni renali ricorrenti si possono avere a lungo andare degli esiti cicatriziali → vengono visti come difetti di captazione: a volte si rende necessario acquisire anche proiezioni aggiuntive o, quando possibile, l’esecuzione di un studio SPET, per meglio valutare la presenza e l’estensione di cicatrici.  controllo RVU  ectopia renale  patologie congenite.  L’indagine consente inoltre una valutazione quantitativa precisa della funzionalità renale di ciascun rene, che si definisce come contributo funzionale separato (CFS).  Il CFS si ricava calcolando separatamente l’attività parenchimale presente in ciascun rene, corretta per il contributo del fondo, ed esprimendola come percentuale dell’attività complessiva presente nei due reni.

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1.Radiofarmaci glomerulari
o o Vengono utilizzati quando si voglia studiare la funzione di filtrazione glomerulare Il radiofarmaco ideale per misurare con accuratezza la VFG deve soddisfare le seguenti caratteristiche: o essere eliminato esclusivamente dai reni; o essere completamente filtrato dal glomerulo; o non presentare legame con le proteine plasmatiche; o non venire nè riassorbito nè secreto dal tubulo; o non venire metabolizzato; o non alterare la funzione renale. La molecola che meglio soddisfa tali condizioni e viene presa come riferimento è l'inulina che, però, non è utilizzabile sotto forma di radiofarmaco. Sono invece disponibili, fra i prodotti con le caratteristiche sopra elencate, i seguenti radiofarmaci: o 51Cr-EDTA o 123I-Iotalamato o 99mTc-DTPA

o

Traccianti a fissazione glomerulare • Vengono filtrati e non secreti ,nessuna ritenzione corticale • 99mTc DTPA (acido dietilentriamino pentacetico ) ◦ Valutazione GFR con metodo radioisotopico : GFR normale 110-120 ml/min ◦ Il DTPA consente inoltre, analizzando la sua cinetica, di ottenere informazioni anatomiche sui reni, nonché la visualizzazione delle cavità calico-pieliche. La visualizzazione degli ureteri è meno valida e fugace tranne che in presenza di patologia ostruttiva e/o dilatativa. ◦ Il principale limite all'impiego del DTPA è rappresentato dalla bassa efficienza di estrazione dal circolo ematico ( 20% ) ad opera della sola filtrazione glomerulare. In caso di ridotta funzione renale le immagini risulteranno poco definite e la valutazione dei dati ostacolata dalla persistente attività di fondo.
99m

Tc-DTPA (Acido Dietilene-Triamino-Pentacetico)  Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500 e carica elettrica -2.  Diffonde nello spazio extracellulare (LEC) e raggiunge l'equilibrio con un volume di distribuzione di ca. 15 litri, simile a quello dell'inulina.  E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare e non è quindi soggetto a secrezione tubulare.  Ha un legame con le proteine plasmatiche che varia dal 3 al 5%; ciò determina un piccolo margine di errore nel calcolo della VFG rispetto ai valori di riferimento misurati utilizzando l'inulina.  Presenta una frazione di estrazione del 20% (percentuale di radiofarmaco che viene estratto dal plasma ad ogni passaggio attraverso i reni).

2.Radiofarmaci tubulari
o o I traccianti tubulari permettono di determinare il flusso plasmatico renale. I traccianti tubulari possiedono una struttura comune caratterizzata da un radicale anionico carbossile (-COO-) e da un ossigeno appartenente a un gruppo carbonile (C=O) o ossidrile (OH). Tale struttura consente il legame del tracciante a uno specifico recettore tubulare che permette la secrezione tubulare attiva. Per permettere una misura accurata del flusso plasmatico renale efficace (FPRE), un radiofarmaco ideale dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche: o essere eliminato esclusivamente dai reni; o essere totalmente eliminato dal sangue arterioso durante il transito attraverso il rene; o non venire metabolizzato; o non abbandonare il sangue prima di transitare attraverso il rene in modo che il volume di distribuzione risulti uguale al volume plasmatico. Il legame con le proteine plasmatiche è ininfluente se la dissociazione è rapida e non influisce sulla frazione di

o

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estrazione; un legame con le proteine plasmatiche può, anzi, essere utile perchè può ridurre il volume di distribuzione.
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Tc-MAG3 (Mercaptoacetiltriglicina) o Rispetto all'Hippuran ha il vantaggio di essere marcato con il 99mTc, che lo rende disponibile ed idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualità. o Viene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%), il rimanente per via glomerulare e, in percentuale molto modesta, per via epato-biliare. o L'indice di estrazione è del 60 % ca. Nei pazienti che presentano una grave riduzione della funzione renale, tale elevata percentuale di estrazione permette di ottenere immagini migliori rispetto a quelle ottenibili con il DTPA. o Il legame con le proteine plasmatiche è elevato (>80 %). o Rispetto al 99mTc-DTPA, la marcatura è più indaginosa e meno stabile. o Data l'eliminazione quasi esclusivamente tubulare, la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare che può rappresentare una stima del FPRE (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di circa 1.5). o E' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in o età pediatrica o studio del rene trapiantato o nei soggetti con funzionalità renale compromessa. o Per le sue caratteristiche il MAG 3 è radiofarmaco di uso elettivo nelle scintigrafie dinamiche specie allorché vi sia una compromissione funzione renale e nei pazienti in età pediatrica. o L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. o Viene eseguita una semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco. o Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta bassissimo: i radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalità renale. o La non invasività e la bassa dose di irradiazione, accanto alle caratteristiche sopra descritte, rendono l'indagine ripetibile, se necessario, anche entro brevi periodi di tempo. NB o Funzionalità relativa al singolo rene normale : 44-56% o Clearance renale normale : 300-350 ml /min Tipi di esame o scintigrafia renale statica: il radiofarmaco si fissa a livello corticale o dinamica o sequenziale → la registrazione delle immagini inizia contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco o scintigrafia dinamica con ace inibitore o scintigrafia dinamica con diuretico o cistografia diretta: la cistografia è fatta per valutare il reflusso vescica-urinario o cistografia indiretta

Scintigrafia renale dinamica
 

permette di studiare le capacità funzionali di ciascun rene e l’escrezione del radiofarmaco attraverso il tratto superiore delle vie urinarie . L'esame prevede la registrazione sequenziale di immagini per i primi 20-30 minuti dalla somministrazione endovenosa del radiocomposto.  L'esame inizia contestualmente alla somministrazione endovenosa in bolo del tracciante.  Le immagini vengono acquisite in proiezioni posteriore,salvo nei casi in cui si indaghi un rene trapiantato, soltanto in tal caso è preferibile la proiezione anteriore. E' una delle metodiche medico nucleari di piu’ lunga data e comunemente utilizzate. Sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale.

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 

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Patologia nefrourologica:  Valutazione funzionalità renale globale e separata  deflusso urinario lungo tutto l'asse escretore. non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, non è necessario il digiuno. indagine eseguita con paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi). Ortostatismo utilizzato solo quando si vuole studiare l'effetto dell'ortostatismo sulla funzione renale. Testata gamma camera posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si utilizza la proiezione anteriore. Interessa solo la testata posteriore della gammacamera. Il radiofarmaco viene somministrato per via endovenosa, preferenzialmente in una vena cubitale, "a bolo", viene pertanto utilizzato un piccolo volume di tracciante. Simultaneamente alla somministrazione del radiofarmaco inizia l'acquisizione delle immagini sequenziali che vengono distinte in due fasi:  prima fase (fase vascolare): immagini rapide (3-5 secondi) per il primo minuto, per evidenziare dinamicamente il primo passaggio del radiofarmaco attraverso la regione esplorata;  seconda fase: immagini più prolungate (in genere 10-20 secondi) fino al termine dell'indagine (30-35 minuti), per evidenziare dinamicamente captazione e escrezione renale del radiofarmaco. ■ Valuto la corticale renale (frazione glomerulare e secrezione tubulare) ■ Può essere necessario prolungare l’acquisizione fino a 30 minuti od oltre se sono presenti rallentamenti del deflusso pielo-ureterale e vengono effettuati test di stimolo con diuretici.  Al termine si possono acquisire immagini statiche tardive dopo minzione e ortostatismo o immagini in proiezione laterale per misurare la profondità renale. ■ Fase di escrezione → bacinetti, pelvi, uretere fino alla vescica L’elaborazione dei dati prevede una compattazione delle immagini registrate in immagini della durata di un minuto per consentire una miglior valutazione sequenziale del fenomeno di estrazione e di eliminazione. Sulle immagini compattate con la più intensa concentrazione radioattiva parenchimale si procede alla scelta di aree di interesse (ROI), rispettivamente a livello di ciascun rene, di regioni poste lateralmente a ciascun rene per il rilievo dell’attività di fondo, nonché, su un’immagine precoce, in corrispondenza del ventricolo sinistro. Talora è consigliabile individuare anche delle ROI limitate alla sola corticale, escludendo cioè le cavità calico-pieliche, in modo da avere curve parenchimali che siano espressione della sola attività corticale.

Curve radioattività/tempo  Rappresentano graficamente l'andamento della radioattività verificatosi, durante l'intervallo temporale prescelto, all'interno delle strutture che l'operatore ha identificato tracciando le opportune aree di interesse (ROI).  L'elaborazione standard di una scintigrafia renale sequenziale comprende la generazione delle curve attività/tempo relative ai reni, comunemente chiamate "curve renografiche".  Esse mostrano :  Un picco vascolare iniziale dovuto al passaggio arterioso del bolo. Tale picco, a rapida ascesa e quindi stretto e aguzzo, è chiamato “di primo passaggio”.  Un secondo picco, più largo e più lento, dovuto all'estrazione della radioattività circolante da parte del rene (espressione della funzione glomerulare o tubulare a seconda del radiofarmaco impiegato). Raggiunge un max di concentrazione tra 2.5 e 3.5 min (T max o T di picco)  Una discesa che rispecchia il deflusso dell'urina radioattiva dai reni. Dall’analisi delle curve è possibile ricavare alcuni parametri funzionali:  la clearance relativa di ciascun rene o contributo funzionale separato (CFS),  viene calcolato facendo riferimento all’integrale sotteso al tratto della curva radionefrografica, che per il MAG 3 è compreso fra 60 e 120 secondi.  L’algoritmo per il calcolo del CSF, che va rapportato a 100, pone il valore dell’integrale

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relativo al singolo rene al numeratore e la somma degli integrali (rene Dx + rene SN) al denominatore.  La normale variabilità del CFS fra i due reni è compresa fra il 44% ed il 56%.  Va tenuto presente che la diversa profondità dei reni rispetto al piano dorsale può determinare errori di valutazione. ■ Questo fattore diventa molto importante in caso di ptosi renale, in quanto il rene ptosico, si disloca anteriormente per cui aumenta la sua distanza dalla testata di rivelazione con accentuazione dell’attenuazione delle radiazioni gamma. ■ In questi casi è tuttavia possibile introdurre fattori di correzione per l’attenuazione conoscendo la distanza reale dei reni dal piano dorsale, distanza che si può ricavare in maniera precisa mediante rilievi radiologici od ecografici. I parametri più importanti della fase di eliminazione sono indicati da:  tempo in cui la radioattività raggiunge il 50% del valore massimo (T1/2), corrispondente nel soggetto normale a valori compresi fra 8 e 12 minuti.  attività corticale residua, espressione della quota di tracciante che resta ancora nel parenchima renale al termine dell’acquisizione (al 20° minuto in genere ne resta fissata meno del 30%). Per calcolare l’attività corticale residua è necessario utilizzare ROI corticali con esclusione della pelvi e le cavità escretrici. Per la valutazione degli studi funzionali renali si utilizzano anche altri parametri quali le “immagini funzionali” ed i tempi di transito parenchimale (TTP).  Le immagini funzionali, che utilizzano una scala di colori, consentono di valutare sia la massima concentrazione raggiunta in ogni singolo pixel (immagine di massimo), sia il tempo in cui i singoli pixel raggiungono questo massimo (immagine del tempo di massima concentrazione).  Il calcolo dei TTP (minimi, massimi e medi) sfrutta un procedimento di analisi matematica delle curve radionefrografiche detto di “deconvoluzione” grazie al quale è possibile valutare la funzionalità del parenchima renale indipendentemente dalle modalità in cui il tracciante arriva al rene.  Nella pratica clinica si fa riferimento al tempo di transito medio, che nel paziente normale di circa 250 secondi.

Indicazioni La MN interviene per lo più in ambito pediatrico e in una certa casistica di casi urologici o funzione renale relativa e globale o malattie e farmaci nefrotossici o ipertensione nefrovascolare o uropatia ostruttiva o malformazioni renali o traumi renali o trapianto renale

1.Ipertensione nefrovascolare (IRV)

1-3% ipertesi  Questa affezione è legata alla presenza di una stenosi emodinamicamente significativa (>60%) di un’arteria renale determinata da ■ placca ateromasica e displasia fibromuscolare ■ aneurisma ■ trombosi neonatale ■ infarto renale ■ malformazioni av ■ tumori producenti renina ■ feocromocitoma  In genere la stenosi è monolaterale, mentre solo nel 15% circa dei casi è sostenuta da alterazioni bilaterali.  Criteri di selezione ■ Severità dell’ipertensione ■ Giovane età

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■ Insorgenza improvvisa in pazienti normotesi La scintigrafia renale sequenziale (SRS) eseguita in condizioni basali ha dimostrato una accuratezza diagnostica non soddisfacente per la presenza di numerosi  falsi negativi → derivanti dal perfetto meccanismo di compenso del sistema reninaangiotensina  falsi positivi → causati da altre nefropatie monolaterali, quali la nefroangiosclerosi e la pielonefrite cronica. Un importante aumento dell’accuratezza diagnostica della SRS è stato determinato dalla somministrazione, un’ora prima della somministrazione del radiofarmaco, di un ACE inibitore (Captopril 25mg per os) in grado di eliminare i meccanismi di compenso funzionale legati al sistema renina-angiotensina.  La SRS con Captopril si è rivelata l’unica indagine in grado di chiarire se vi è correlazione fra ipo-afflusso arterioso e attivazione del sistema renina-angiotensina.  Una riprova di questo la si è poi osservata valutando l’esito della rivascolarizzazione in pazienti con IRV, in quanto solo quelli con test provocativo all’ACE inibitore positivo mostravano un effettivo miglioramento o una normalizzazione della pressione arteriosa dopo intervento. Si fanno due esami  esame basale → senza captopril  esame con captopril

Ipertensione nefrovascolare: diagnostica radioisotopica La riduzione della perfusione renale innesca un meccanismo omeostatico teso a mantenere adeguata la filtrazione glomerulare: • Le cellule dell'apparato juxtaglomerulare rispondono all'ipoperfusione con la produzione di renina, che converte l'angiotensinogeno prodotto dal fegato in agiotensina I, a sua volta convertita ad angiotensina II da parte dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). • • L'angiotensina II provoca la costrizione dell'arteriola efferente con conseguente aumento della pressione di filtrazione glomerulare. L'iperincrezione di renina provoca anche un incremento dei valori pressori sistemici (azione diretta dell'angiotensina II sui vasi e stimolazione alla produzione di aldosterone e catecolamine).

Scintigrafia renale con captopril • L’ACE inibitore agisce inibendo la trasformazione di Angiotensina 1 in Angiotensina 2, viene così a cessare l’effetto di vasocostrizione sulle arteriole efferenti glomerulari con eliminazione del meccanismo di compenso, che permetteva di mantenere una normale filtrazione del rene. • Il test provocativo con ACE inibitore determina pertanto una rapida e marcata riduzione della filtrazione glomerulare con conseguente diminuzione della captazione e ritardata escrezione renale dei traccianti, sia che si utilizzi un tracciante a filtrazione glomerulare che un composto a secrezione tubulare. • Il paziente, a cui va controllata la pressione arteriosa, deve bere almeno 500 ml di acqua per os nell’ora che precede l’esame ed essere a digiuno per i cibi solidi da almeno 3 ore per favorire un regolare assorbimento del farmaco. E’ opportuno sospendere l’uso di diuretici e di ACE inibitori per 3-4 gg., anche se se è stato osservato che il test mantiene una sua validità anche in corso di terapia continuativa con farmaci ipotensivi che sfruttano il meccanismo della ACE inibizione. • Nella SRS con Captopril si deve fare riferimento sia alla sequenza delle immagini, sia alle variazioni dei parametri funzionali, che vanno confrontati con i dati ottenuti nell’esame eseguito i condizioni basali.

Si osserva una o marcata riduzione della fissazione parenchimale del radiocomposto o ritardo di visualizzazione delle cavità escretrici

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o riduzione del CFS o riduzione dei valori di clearance o marcata riduzione della pendenza della fase estrattiva del radionefrogramma. Il test verrà giudicato positivo per IRV se lo studio eseguito in condizioni basali mostrerà una normalizzazione od un significativo miglioramento dei parametri più significativi. o E’ vantaggioso effettuare sempre prima l’indagine con somministrazione di captopril, poiché in caso di negatività è possibile evitare l’effettuazione dell’esame in condizioni basali. o Per quanto riguarda la scelta del radiofarmaco, è da preferirsi l’uso del MAG3 Tc-99m, che garantisce una migliore qualità dell’indagine anche nei casi in cui vi è un danno funzionale renale importante. In presenza di IRV da stenosi bilaterali delle arterie renali, il test provocativo mostra, in caso di positività, un quadro caratterizzato da ridotta clearance bilaterale con entrambi i tracciati radionefrografici che assumono aspetto rallentato a causa dell’aumentato riassorbimento di liquidi e sodio. La sensibilità dell’indagine è elevata, superiore al 90%, così come la specificità che è del 91% nei pazienti con IRV monolaterale, mentre risulta leggermente inferiore, in genere pari all’85%, in quelli con patologia bilaterale. falsi positivi bilateralmente si osservano esclusivamente in pazienti o in cui era presente una forte deplezione sodica e/o una scarsa idratazione o casi in cui vi era stato un importante calo della pressione arteriosa dopo l’assunzione dell’ACE inibitore. In questi casi le curve radionefrografiche assumono un aspetto tipico caratterizzato da un simmetrico allungamento bilaterale della fase estrattiva con prolungamento dei tempi di transito e notevole ritardo di visualizzazione delle cavità escretrici. La bilateralità e la simmetricità dei reperti impone una ripetizione dell’indagine, accertandosi che il paziente sia in condizioni di buona idratazione. La diagnosi di IRV può risultare difficoltosa quando la stenosi non interessa l’arteria principale ma un ramo secondario: tipico esempio è rappresentato dalle stenosi dei rami polari, in cui un contributo alla diagnosi viene offerto dall’analisi delle immagini parametriche, in particolare da quella del tempo di massimo, grazie alle quali è possibile individuare anche aree limitate di ischemia. La SRS con Captopril viene ad assumere non solo un valore diagnostico nella diagnosi di IRV, ma anche un valore predittivo circa la curabilità dell’ipertensione dopo intervento di rivascolarizzazione. Va tuttavia sottolineato che attualmente le tecniche di rivascolarizzazione mediante angioplastica transluminale (PTCA) si prefiggono l’obbiettivo non solo di ridurre la pressione arteriosa, che si riesce in genere a controllare anche solo con una adeguata e corretta terapia farmacologia, ma anche quello di preservare la funzione renale residua. un altro importante utilizzo della SRS con ACE inibitore lo si ha nel controllo e nel follow-up dei pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione, sia con by-pass ma oggi più frequentemente con PTCA. In questi pazienti, anche se si instaurano adeguate terapie antiaggreganti, il rischio di ristenosi arteriosa è sempre presente. Per la sua innocuità la SRS con ACE inibitore si presta come controllo periodico a cui sottoporre i pazienti rivascolarizzati, per evidenziare la comparsa di una ristenosi, ma anche a volte per svelare l’insorgenza di una nuova IRV, legata ad una patologia stenosante nell’arteria renale controlaterale.

Metodiche di esecuzione del test • Il test radionuclidico al captopril può essere eseguito secondo due metodiche: o Inizio del test con la scintigrafia basale seguita, dopo almeno 2-3 ore, dalla renografia

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o

con ACE-inibitore. Il vantaggio è che le due indagini possono essere eseguite nella stessa giornata, lo svantaggio è che devono, necessariamente, essere eseguite entrambe. Inizio del test con la scintigrafia con ACE-inibitore, seguita, ad almeno due giorni di distanza, dalla scintigrafia basale. Il vantaggio è che, qualora la scintigrafia con ACEinibitore non evidenzi alterazioni significative, si può escludere la presenza di attivazione del sistema renina angiotensina senza dover ripetere la scintigrafia in condizioni basali. Per contro, nel caso che questa debba essere eseguita, si devono attendere almeno due 2 giorni perchè cessi completamente l'effetto di ACE-inibizione.

Interpretazione del test In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale può presentare: • quadro assolutamente normale se l'attivazione del sistema renina angiotensina è sufficiente a mantenere una pressione di filtrazione glomerulare normale; • ridotta funzionalità renale monolaterale o, più raramente, bilaterale se il meccanismo di compenso non corregge del tutto l'ipoperfusione; dopo ACE-inibitore si osserva: • riduzione della filtrazione del rene affetto dalla stenosi vascolare. • nefrogramma caratterizzato da deficit di captazione ed escretivo.

2.Nefropatia ostruttiva
Ci sono quadri di nefropatia dove l’imaging convenzionale da risultati indeterminati. L’imging MN valuta se l’ostruzione è di tipo: • funzionale (reni in idronefrosi con sistemi dilatati, ipotonia del bacinetto) → compliance e dilatazione • organico → non elimino le urine Si fanno 2 indagini • scintigrafia renale dinamica • scintigrafia renale con furosemide (lasix) aumento della

3.Dilatazione delle vie urinarie
Una dilatazione delle vie urinarie può essere dovuta a cause diverse: o ostruzione al deflusso dell'urina che può essere localizzata a diversi livelli del sistema urinario:  giunzione pielo-ureterale (possibile idronefrosi);  giunzione uretero-vescicale (possible idroureteronefrosi);  uretra, dove la causa più frequente è, nel maschio, la valvola uretrale(possibile idroureteronefrosi bilaterale); o pregresse ostruzioni risoltesi spontaneamente; o ipotonia delle vie urinarie senza ostruzione, che può interessare tutto l'albero urinario (megauretere) od essere limitata alla pelvi (ipotonia pielica) o ai calici (megacalicosi congenita); o reflusso vescico-ureterale di grado elevato; vescica non compiacente o vescica neurologica. Cause ostruzione  calcolosi renale  disordini congeniti  infiammazioni  neoplasie  trombi  L’uropatia ostruttiva si caratterizza per la presenza di una ostruzione che impedisce il normale deflusso dell’urina prodotta dal rene.  L’ostacolo eliminatorio determina un progressivo ristagno ed una conseguente dilatazione delle strutture calico-pieliche e/o ureterali poste a monte dell’ostacolo.  In presenza di ostruzioni delle vie escretrici:  in una prima fase, il rene continua a produrre urina che si raccoglie nel sistema escretore ostruito, per cui viene a determinarsi un aumento della pressione intrarenale con

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conseguente progressiva dilatazione delle strutture calico-pieliche ed ureterali. Questo aumentato gradiente pressorio si ripercuote a monte sui tubuli e sulle papille che vengono così progressivamente danneggiate con assottigliamento della componente parenchimale renale. Le indagini radiologiche ed gli US documentano la presenza e l’entità di una dilatazione delle vie escretrici ed in genere sono in grado di individuarne la causa, ma non forniscono dati precisi sulle conseguenti alterazioni della funzione renale. La SRS è in grado di fornire dati precisi soprattutto sulla entità del danno del parenchima renale, anche se la valutazione delle immagini sequenziali e dei radionefrogrammi permette di acquisire elementi utili anche ai fini di un inquadramento della gravità della patologia ostruttiva. Dopo l’esecuzione di una scintigrafia renale sequenziale secondo le normali modalità e quindi con una acquisizione della durata di 20 minuti, si procede ad una seconda acquisizione di 20 minuti dopo la somministrazione di un diuretico per via e.v. (Furosemide 0,5 mg/kg nell’adulto; nei bambini 1 mg/Kg).  E’ possibile in alternativa effettuare anche un’acquisizione unica della durata di 30 minuti con iniezione del diuretico dopo circa 10-15 minuti. L’analisi dei dati si basa  sulla semplice valutazione visiva della sequenza delle immagini compattate  sulla successiva analisi delle curve radionefrografiche e sui valori di clearance globale e separata. Assume tuttavia un non trascurabile significato diagnostico anche l’andamento della fase di eliminazione della curva radionefrografica e l’analisi dei parametri quantitativi che la caratterizzano ed in particolare del T1/2 e dei tempi di transito intra-parenchimale, grazie ai quali è possibile differenziare le ostruzioni dalle dilatazioni senza ostruzione: in presenza di ostruzione infatti la fase di eliminazione subirà un modesto e tardivo decremento anche dopo la somministrazione del diuretico. In genere nell’ostruzione da causa organica il decremento della curva è ritardato e rallentato ed il T1/2 è superiore a 18-20 minuti Se il sistema non è ostruito ma semplicemente dilatato l’aumento della diuresi determinerà un rapido e completo effetto di wash-out dalle cavità escretrici. Nei casi di dilatazione senza ostruzione invece la risposta al diuretico è molto rapida ed il T1/2 in genere è inferiore a 10 minuti. Possiamo pertanto concludere che la valutazione e l’interpretazione di un quadro di dilatazione delle vie escretrici richiede un approccio integrato fra tutte le tecniche di imaging.

Test al diuretico  Quando ho risposta al test con il diuretico vuol dire che non c’è ostruzione organica ma funzionale  Nel caso dell’ostruzione organica non ho eliminazione → la curva ha un andamento paradosso con incremento dell’ascesa  Posso avere anche casi intermedi in cui ho una subostruzione oppure una dilatazione e ipotonia tali che rispondono al diuretico ma in maniera parziale  Furosemide: agisce sulla branca ascendente dell’ansa di Henle  bloccando Il riassorbimento attivo di Na e Cl e sul tubulo contorto prossimale,  riducendo l’assorbimento di acqua .aumento di volume di urina prodotta. Risposta : picco dopo 15 minuti somministrazione e.v. Sistema ostruito : deflusso urinario compromesso Sistema dilatato /stasi : rapido svuotamento

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Ostruzione :  perfusione ritardata o ridotta  concentrazione corticale ridotta  transito parenchimale prolungato  accumulo nei calici e bacinetto Cistoscintigrafia diretta È un esame che viene fatto per lo più in neonati Reflusso vescica urinatrio  Rvu primitivo : anomalia anatomica giunzione vu  Rvu secondario :  ostruzione ureterale  malformazione giunzione vu  Immaturità vescicale,dissenergia vescico sfinteriale  vescica neurologica. Sono bambini che di solito hanno già un catetere vescicale → raccordo della sol. fisiologica a 37° → sul tubo di raccordo somministrazione del tracciante e poi vado a vedere la vescica → riempimento vescicale lento . Quando la vescica raggiunge una certa P posso vedere se è presente reflusso o in fase di riempimento o in fase minzionale. Nel bambino più grande si fa una cistografia renale dinamica → poi metto il bambino in piedi o seduto e uso il pappagallo/padella e lo si fa urinare: valuto il reflusso in fase menzionale • • La scintigrafia renale sequenziale con 99mTc-MAG 3 ha come punto qualificante la possibilità di valutare anche la clearance del singolo rene. La SRS viene così ad essere un vero e proprio test di funzione renale sia globale che separata, utilizzabile in pressoché tutte le principali patologie renali pediatriche ed in ogni caso in tutte quelle patologie ove sia indicato valutare in maniera accurata la funzionalità separata dei due reni. La facilità di esecuzione, la assoluta innocuità e la ripetibilità fanno della scintigrafia renale sequenziale una validissima ed affidabile indagine da eseguire sia nell'inquadramento prechirurgico che nel follow-up dei pazienti nefropatici. Nella esecuzione della scintigrafia renale sequenziale con stimolo diuretico è preferibile iniettare il diuretico contestualmente al tracciante, semplificando così la somministrazione ed evitando ulteriori inevitabili stress da iniezione ai piccoli pazienti. o Poiché l’effetto diuretico ha una latenza di circa 4-5 minuti, l’aumento della diuresi, se la funzione renale non è gravemente deteriorata, avviene in genere alla fine della fase di massima concentrazione, a partire dal 5° minuto, e proseguirà a flusso urinario progressivamente crescente per almeno altri 15-20 minuti. o In questo modo, limitando il tempo di acquisizione, l’esame viene meglio tollerato dai piccoli pazienti. Il reflusso vescico-ureterale rappresenta la più frequente patologia a carico del rene e delle vie escretrici. o Il riconoscimento del reflusso vescico-ureterale si basa prevalentemente sull'impiego delle tecniche radiologiche tradizionali, in particolare la cisto-uretrografia minzionale che riveste tutt'ora un ruolo insostituibile in quanto consente una precisa dimostrazione del tipo di affezione presente, la sua sede e gravità , ma permette anche di riconoscere la contemporanea presenza di anomalie anatomiche sia delle alte vie escretrici che della vescica e dell'uretra. Le tecniche medico nucleari, quali la cistografia radioisotopica, hanno invece un ruolo del tutto secondario nella diagnosi di reflusso ma possono invece essere utilizzate nel follow-up di queste affezioni. L’accertamento e la dimostrazione dei danni che il reflusso può determinare nel parenchima corticale renale viene valutato in maniera semplice e non traumatica con la scintigrafia con DMSA che permette di riconoscere gli esiti cicatriziali quantificando anche la funzione corticale

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residua. A volte infatti reflussi apparentemente valutati di scarsa rilevanza clinica alla cistografia minzionale possono invece determinare danni corticali importanti. Il riscontro poi in un follow-up clinico e laboratoristico di segni di progressivo deterioramento funzionale (preferibile al riguardo l'utilizzo della scintigrafia dinamica con MAG3) può modificare una eventuale condotta terapeutica e spingere a prendere decisioni di tipo interventistico per evitare ulteriori aggravamenti dello stato funzionale renale. Ma non sempre il reflusso, spesso se di grado lieve o intermedio, richiede interventi correttivi. È noto infatti che nei pazienti in tenera età il reflusso può scomparire nel 60-70% dei casi, sia spontaneamente per il completamento della maturazione del sistema sfinteriale ureterovescicale, che a seguito delle terapie mediche di profilassi che si instaurano. Da questa considerazione trova pertanto giustificazione la condotta di vigile attesa che spesso viene adottata, sottoponendo i piccoli pazienti in cui è stata posta diagnosi di RVU di grado lieve o medio a controlli a distanza sia della cistografia che della scintigrafia, instaurando tuttavia una adeguata profilassi antibiotica. o Questo periodo di follow-up deve servire per verificare se, in assenza di fatti infettivi, il reflusso può regredire spontaneamente ovvero, nel caso di una sua persistenza, se si instaurano danni al parenchima nel qual caso si impone la correzione chirurgica per favorire la ripresa ed il recupero funzionale del rene. o Nei bambini infatti il rene mantiene per i primi anni dalla nascita una possibilità di recupero di parte della funzione danneggiata sfruttando meccanismi di ipertrofia compensatoria. o A tal fine si ritiene in parte recuperabile un rene in cui sia stato accertata con la scintigrafia statica una funzione residua superiore o almeno pari al 20%. Per quanto concerne l’idronefrosi va osservato che la diffusione degli US ha fatto si che alla medicina nucleare si richieda soprattutto informazioni sulla severità dell'ostruzione e sulla funzionalità residua del rene, al fine di impostare un adeguato e corretto intervento terapeutico. o In particolare la scintigrafia con diuretico può soprattutto consentire di distinguere i pazienti con ostruzione di alto grado e più alto rischio di perdita progressiva della funzione renale, in cui è in genere indicato un intervento chirurgico, dagli altri pazienti con semplice dilatazione o con ostruzione molto limitata in cui può esser giustificato un atteggiamento di vigile attesa sperando che la maturazione del sistema escretore possa da sola risolvere il quadro di dilatazione. Una condizione poi abbastanza frequente è la valutazione a distanza dell’efficacia dell’intervento. o In genere nei piccoli pazienti, dopo l’intervento correttivo, si ha una parziale riduzione de dimensioni delle cavità escretrici, specie se queste erano già molto dilatate. o Sottoponendo a controlli ecografici i pazienti in genere non è agevole chiarire se l’intervento è stato risolutivo o se invece residua ancora una stenosi ed una conseguente difficoltà di eliminazione. o Questi quadri sono invece ben chiariti dallo studio con diuretico in cui si può valutare se la dilatazione residua è solo l’esito dell’intervento, nel qual caso la risposta al diuretico sarà rapida e completa, ovvero se è legata al persistere di una causa ostruttiva. o Circa le possibilità di recupero della funzione del rene, si dà molto valore al CFS in quanto si è visto che valori inferiori al 10% difficilmente consentono una ripresa delle funzionalità mentre per valori compresi fra il 10 e 20% restano limitate possibilità di recupero che in ogni caso sarà parziale.

Cistoscintigrafia indiretta: indicazioni  Follow-up rvu  Sospetto rvu con cistografia negativa

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4.Trapianto renale
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Parametri bioumorali: creatinina,indici di flogosi,e tasso di cefalosporina Ecografia ,TC, radiologia convenzionale Scintigrafia renale sequenziale

Il radiofarmaco da preferirsi è il MAG3, che per le sue più favorevoli caratteristiche di estrazione riesce a fornire informazioni morfologiche più dettagliate, anche in presenza di insufficiente funzione estrattiva. Complicanze Necrosi tubulare acuta (NTA) Rigetto iperacuto Rigetto cronico Infarto renale Urinoma Linfocele Ostruzione Ematoma 1.Necrosi tubulare acuta Il quadro scintigrafico classico è: o perfusione pressochè normale; o progressivo, lento accumulo intraparenchimale del radiofarmaco; o assente visualizzazione delle vie escretrici; o curve renografiche in progressivo accumulo. 2.Rigetto acuto • entro la prima settimana post operatoria • possono osservarsi nello stesso paziente episodi multipli di rigetto acuto • il danno è dovuto alla risposta immunitaria cellulo mediata che provoca edema e infiltrazione monocitaria (aumento del volume del rene e riduzione della produzione di urina) • in genere si sviluppa rapidamente e risponde bene al trattamento • quadro scintigrafico o perfusione ridotta o prolungamento del tempo di transito parenchimale con scarsa visualizzazione delle vie escretrici e ritenzione corticale del radiofarmaco o riduzione della pendenza della curva radionefrografica nei casi gravi, la funzionalità può essere talmente compromessa da impedire la visualizzazione del rene 3.Rigetto cronico  E' un processo lento e costante, caratterizzato da un deterioramento graduale della perfusione renale che esita nella perdita completa della funzione.  Restringimento progressivo delle arterie e arteriole per proliferazione endoteliale e infiltrazione dell'intima associato alla fibrosi interstiziale Il quadro scintigrafico classico è il seguente:  riduzione della perfusione e riduzione della funzionalità renale, con curva renografica di normale morfologia, ma con riduzione dell'ampiezza.  se è presente acidosi tubulare, si può osservare accumulo parenchimale dei radiofarmaci ad escrezione tubulare e curva renografica in accumulo. 4.Complicanze chirurgiche a.Stravaso di urine (urinoma)  Lo stravaso di urine, causato da una imperfetta tenuta della uretero-cistoneostomia, è una delle complicanze più frequenti, che in genere si concretizza nella formazione di una fistola urinosa.  In genere i sintomi si osservano subito dopo l'inizio della ripresa funzionale del trapianto.  Scintigraficamente si osserva la comparsa di radioattività in regione perivescicale contemporaneamente all'arrivo dell'urina radioattiva in vescica.

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 

La continua perdita di urine in peritoneo può provocare la formazione di un urinoma che può, a sua volta, complicarsi e causare infezioni e ascessi. Scintigraficamente l'urinoma appare come una area "fredda", nella quale tardivamente (dopo 24 ore) può comparire la radioattività, se la comunicazione con le vie escretrici è conservata.

b.Ostruzione

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Cause: Formazioni occupanti spazio, inginocchiamento di un uretere troppo lungo, stenosi ureterale o calcolosi. Il quadro scintigrafico è di ostruzione parziale o completa con: o rallentamento del deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici che possono apparire dilatate, a monte dell'ostruzione; o curva renografica con fase di accumulo con pendenza più o meno ridotta, a seconda del grado di compromissione della funzionalità renale, e con fase di escrezione con pendenza nettamente ridotta o in accumulo, anche dopo stimolo diuretico.

5.Complicanze vascolari In sede di anastomosi tra l'arteria iliaca e l'arteria renale si può produrre una stenosi che può determinare un'importante riduzione della funzionalità del rene e una severa ipertensione nefrovascolare. Nella stessa sede si possono formare aneurismi o dilatazioni pseudo aneurismatiche che, alla scintigrafia, possono essere sospettate a causa della fugace visualizzazione, in fase di perfusione, di una piccola area di ritardata scomparsa della radioattività, nella sede dell'anastomosi vascolare, accompagnata da un ritardo nella visualizzazione del rene. --Note Esami funzionalità renale o Clearance : ML/MIN = U x V/ P o u = concentrazione urinaria x ml o v= ml di urina escreti al minuto o p= concentrazione plasmatica x ml o ERPF = flusso plasmatico renale efficace senza la frazione di flusso adibita a perfondere pelvi, capsula,grasso perirenale.

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La tomografia per emittenti di positroni (PET) è una metodica che permette di studiare in vivo i processi metabolici dei tessuti. La PET è stata utilizzata per molti anni esclusivamente a scopo di ricerca soprattutto nel settore cardiologico e delle neuroscienze. Negli ultimi 10 anni si è osservato un crescente impiego in ambito clinico della PET nella caratterizzazione, stadiazione e ristadiazione delle neoplasie maligne. La PET permette di ottenere delle sezioni di circa 4 mm con una risoluzione spaziale di 5-6 mm. un Centro PET richiede essenzialmente tre componenti:  un ciclotrone a bassa energia o miniciclotrone capace di accelerare particelle fino a 15-17MeV ed adatto per la produzione di radionuclidi emittenti positroni a breve emivita utilizzabili in campo clinico  un laboratorio di radiochimica adatto alla sintesi ed ai controlli di qualità dei principali isotopi radioattivi emittenti positroni.  un tomografo da emissione di radionuclidi emittenti positroni costituito da un sistema di rilevazione delle radiazioni ed un sistema sia di elaborazione delle immagini tomografiche che di quantificazione in termini di parametri fisiologici. Al tomografo PET può essere annesso un sistema di tomografia computerizzata (PET/CT) per un supporto anatomotopografico all’immagine funzionale medico nucleare. Componenti del tomografo PET Il tomografo PET è costituito da:  cristalli scintillatori (sono gli stessi della gammacamera)  NaI(Tl)  BGO  LSO  GSO  fotomoltiplicatori  elettronica per collimazione temporale e selezione di eventi I moderni tomografi PET sono forniti di numerosi rivelatori disposti ad anello chiuso e completo (full ring scanner); più anelli sono connessi tra loro costituendo così un campo di vista cilindrico, all’interno del quale viene posta la regione corporea da esaminare. Lo scorrimento del lettino sul quale è posto il paziente rende possibili acquisizioni “whole body”. Un esame PET consiste in una successione di due fasi distinte:  una parte “emissiva” in cui viene rilevata dal sistema detettore dello scanner la radiazione emessa dal radiofarmaco iniettato al paziente  ed una parte “trasmissiva”, in cui viene misurata l’attenuazione che subiscono i raggi gamma in uscita dal corpo del paziente e che porterebbe a vedere un maggiore accumulo di radiotracciante nelle zone periferiche del corpo ed a sottostimare le parti più interne. La fase trasmissiva dell’esame ha quindi la funzione di creare delle mappe di attenuazione per la correzione dell’immagine emissiva PET. La possibilità di derivare dai dati acquisiti stime quantitative assolute è vincolata all’uso di fonti di radiazioni gamma di idonea energia esterne al corpo del paziente. Caratteristiche della radiazione utilizzata  Il tracciante radioattivo iniettato nel paziente emette β+ (Positroni). Centri privi di ciclotrone possono usare solo radiofarmaci marcati con F18 (emivita più lunga) ovvero FDG o F colina  I positroni sono elettroni carichi positivamente, emessi da nuclei instabili caratterizzati da un eccesso di protoni. Il positrone collide con l’elettrone nella materia e da questo scontro (annichilazione) si producono 2 fotoni gamma di 511 KeV che viaggiano in direzione opposta.

PET

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Caratteristiche dei radionuclidi Sono tutti elementi normalmente usati dall’organismo (differenza rispetto alla SPECT e planare). Radionuclide 11 C 13 N 15 O 18 F 82 Rb T/2 min 20.4 9.96 2.07 110 1.25 970 1190 1720 635 3356 Energia -keV (390) (490) (740) (250) (1532) FDG (2-DEOSSI-2-[ 18F]FLUORO-D-GLUCOSIO)

Il radiofarmaco più utilizzato è il Analogo del glucosio.  viene fosforilato a FDG-6P;  Non può essere metabolizzato;  Rimane intrappolato a livello cellulare.  Indicatore della proliferazione cellulare  Emivita di 2 ore

Analisi semiquantitativa (SUV) L’analisi quantitativa delle immagini PET viene effettuata calcolando in corrispondenza delle aree di aumentata concentrazione radioattiva il SUV (Standardized Uptake Value). Per la determinazione del SUV si procede alla normalizzazione dell’uptake di FDG da parte della lesione ipermetabolica con la dose somministrata ed il peso corporeo del paziente. o Concentrazione di FDG nell’area studiata rapportata alla dose somministrata al paziente e alla superficie corporea o Per tutti gli esami PET è fondamentale il peso e l’altezza

PET in oncologia  Principale radiofarmaco utilizzato fluorodessosiglucosio (FDG)  FDG è un analogo del glucosio  L’accumulo del FDG è proporzionale alla velocità di crescita del tumore  > richiesta glucosio > aggressività del tumore  Alta utilizzazione di glucosio dalla > parte delle linee cellulari tumorali  Sovraespressione di transporters di glucosio: incremento di crescita e > aggressività nei tumori ad alta captazione di FDG  La captazione di FDG in vivo dipende da altri parametri fisiologici come ossigenazione, flusso, infiammazione peritumorale  glicemia : > 180 mg /dl: si deve controllare la glicemia dei pazienti → attenzione ai diabetici → la glicemia deve essere < 180 mg/dl. la somministrazione di FDG nel diabetico non provoca nessuna ipergliemia perché è una dose bassissima, ma se il paziente fa l’insulina prima della somministrazione del FDG → l’insulina aumenta la captazione di FDG da parte del fegato,cuore,muscoli se iniettata 2 h prima di somministrazione di FDG Perchè la PET/TC ?  Aumenta la capacità di accurata individuazione e localizzazione delle lesioni (confidenza diagnostica)  Migliora la qualità dell’immagine PET (evita contaminazione del rivelatore da radiazione diffusa, acquisizione T+E). In un unico gantry si ha una Tc multistato + PET, oggi le TC sono minimo da 8-16-64-256 strati  Consente una significativa riduzione della durata dell’indagine PET  Consente riduzione nel tempo di apprendimento della metodica PET fornendo un "atlante anatomico" personale, coerente con le immagini PET in studio  Consente una migliore formulazione dei piani di trattamento radioterapico e chirurgico

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Si realizza in tal modo una duplice finalità: • la creazione delle mappe di attenuazione, per la correzione delle immagini emissive PET; • L’intera parte trasmissiva in questo modo può essere realizzata in 1 min • L’esame in totale richiede quindi 20-25 min (contro i 40-45 min richiesti prima della PET TC) • la localizzazione anatomica delle lesioni (non possibile con le sorgenti esterne) mediante l’abbinamento all’immagine metabolico-funzionale tipica della metodologia PET la corrispondente immagine radiologica. Applicazioni della PET  85% oncologia  carcinomi del polmone (NSCLC)  carcinomi del colon-retto  tumori del capo-collo  linfomi maligni  melanomi  carcinomi della mammella  carcinomi esofagei  carcinomi dell’ovaio  tumori del SNC  sarcomi  carcinomi del pancreas  seminomi  tumori della cervice  cardiologia (ricerca miocardio vitale): si può capire se un intervento di rivascolarizzazione può essere più o meno utile  neurologia (patologie degenerative)  Parkison  foci epilettici  effetto della terapia negli schizofrenici NB: un esame PET è molto più costoso di un esame TC o RM → rigidi criteri da applicare LA PET NON è USATA PER LA DIAGNOSI DEI TUMORI MA PER LA STADIAZIONE O RISTADIAZIONE (recidive o comparsa durante il follow up di metastasi) Altre applicazioni 1. Valutare grado di malignità 2. Predire risposta terapia in fase precoce 3. Identificare la malattia primitiva in presenza di tumore di origine sconosciuta (unica applicazione diagnostica della PET) 5. Localizzare il sito della biopsia 6. Pianificazione piani di trattamento radioterapico.

1.Polmone
Nodulo polmonare solitario Caratterizzazione del nodulo polmonare solitario → distinguere tra benigno e maligno Soprattutto quando il nodulo polmonare è in sede periferica è possibile procedere a biopsia TC-guidata e definirne le caratteristiche istologiche. Non infrequentemente, specie nelle formazioni nodulari a sede centrale, risulta difficoltoso o impossibile procedere a biopsia od in alcuni casi la biopsia viene effettuata, ma risulta indeterminata o comunque non diagnostica. L’indicazione all’effettuazione di una PET con FDG F-18 (PET FDG) si pone soprattutto nel caso di noduli con probabilità pre-test di malignità intermedia, compresa fra il 10 ed il 70% Si effettua anche un SUV e si fa riferimento per il giudizio di malignità a un cut off di 2.5 la sensibilità e specificità della PET sono superiori a quella della TC

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Nodulo:  captante: molto probabilmente un tumore.  falsi negativi (tot 5% di tutte le neoplasie polmonari) ■ l’unico tumore che non capta FDG è il bronchioloalveolare negativo) a causa della scarsa cellularità e basso metabolismo ■ anche i carcinoidi bronchiali possono dare dei falsi negativi  non captante → lesione benigna Falsi positivi  Processi infiammatori  TBC  Sarcoidosi e altre granulomatosi  Amiloidosi nodulare  Aspergillosi  Linfangiomi – emangiomi cavernosi  Pneumocomoiosi con linfoadeniti

(può essere un falso

→ sono tutte alterazioni del metabolismo → componente flogistica capta FDG NSCLC – Indicazioni approvate nel CA polmonare non a piccole cellule Rappresentano l’80% dei tumori polmonari.  Staging (candidati a chirurgia) pre trattamento  Va consigliata in tutti i pazienti in cui le indagini convenzionali non dimostrino la presenza di metastasi a distanza  Tutti i pazienti con diagnosi istologica di ca polmonare fanno la PET per la stadiazione del linfonodo mediastinici e presenza di metastasi a distanza (specie ossee, epatiche e surrenaliche)  NB per la valutazione dei ln mediastinici si può ricorrere anche alla broncoscopia con agoaspirazione trans-bronchiale ed esame citologico o istologico  Re-staging (reperti dubbi)  La valutazione della risposta alla terapia radiante e/o alla chemioterapia non è a tutt’oggi considerata una indicazione clinica appropriata  Va osservato tuttavia che vi sono situazioni particolari in casi selezionati in cui può essere giustificato il ricorso alla PET: ciò si verifica quando le indagini convenzionali dimostrano una risposta molto favorevole alla radioterapia o alla chemioterapia e si richiede una più precisa valutazione mediante PET. A tale riguarda va osservato che nel caso sia stato effettuato un trattamento radiante a dosi elevate è opportuno attendere tre-quattro mesi dal termine della terapia prima di effettuare l’indagine PET per evitare falsi positivi che possono derivare dall’esistenza di persistenti fenomeni post-attinici. La TC ha una bassa sensibilità e specificità perché si basa sul V dei linfonodi. I dati aggiuntivi della PET FDG consentono di modificare la stadiazione e la scelta terapeutica in una percentuale elevata di pazienti variabile fra il 30 ed il 40%. Mesotelioma non si usa tanto la PET nella diagnosi quanto nella stadiazione e follow-up per vedere la risposta alla terapia.

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2.Linfomi Hodgkin e non Hodgkin
NB LNH: LH = 5:1 o Stadiazione; o PET è obbligatoria per la stadiazione o Le dispense dicono che la stadiazione iniziale viene effettuata mediante TC perché le informazioni aggiuntive che ricaverei dalla PET non modificano di solito la stadiazione o Valutazione precoce alla terapia (dopo 2 cicli) per prognosi e modifica della terapia; o La scintigrafia con Ga-67, che è stata utilizzata soprattutto nella valutazione dell’efficacia della chemioterapia nelle forme a localizzazione sopradiaframmatica: presenta limiti notevoli nella dimostrazione delle lesioni sotto-diaframmatiche, per la frequente presenza di un’elevata concentrazione radioattiva a livello intestinale ed in particolare del colon, nonché delle lesioni di dimensioni inferiori ai 2 cm. o La PET FDG, per la sua maggior capacità risolutiva, è in grado di evidenziare lesioni nodali di diametro inferiore ad 1 cm, nonché lesioni extra-nodali a livello  Splenico  epatico  scheletro. o Anche le lesioni linfomatose cerebrali, che si osservano soprattutto nei LNH di tipo B in soggetti affetti da AIDS, presentano un’elevata fissazione di FDG di entità superiore a quella che si osserva nelle lesioni di natura infiammatoria, per cui la PET può essere utilizzata per una diagnostica differenziale nei casi in cui la RM fornisca dati incerti o non conclusivi. o PET BASALE → chemioterapia → dopo 2 cicli di chemioterapia , circa 15 gg, ripeto la PET → con il SUV valuto la risposta metabolica o Se non c’è nessuna risposta cambio subito la terapia o NB: PET non è in grado di fornire info precise sull’interessamento midollare: dopo trattamento chemioterapia il midollo presenta fenomeni reattivi, che comportano nella maggioranza dei casi una fissazione midollare intesa e a carattere diffuso del FDG o E’ stata studiata la risposta alla chemioterapia anche in fase precoce, fra il 2° ed il 3° ciclo, ed è stato osservato che il riscontro di aree captanti il radiofarmaco alla fine del 2° o del 3° ciclo è espressione della presenza di cloni cellulari diversi con risposta differenziata ed ha un valore predittivo rilevante circa la risposta al termine dei cicli di chemioterapia. o Al termine della terapia: soprattutto nel caso di masse mediastiniche voluminose, di tipo bulky, il riscontro di masse residue dopo terapia è di circa il 60%, ma che solo una parte delle masse residue, pari al 10-20%, è espressione di persistenza di malattia, mentre nella maggioranza dei casi si tratta di masse di natura fibrosa.  Per rispondere al quesito sulla peristenza della malattia dopo terapia a livello di masse residue mediastiniche è stata usata la SPET con Ga 67 citrato, ma adesso si preferisce le PET FDG, che ha una capacità risolutiva nettamente superiore alla scintigrafia e SPET con Gallio ed è in grado di dimostrare la persistenza di lesioni linfomatose anche di piccole dimensioni (< 1 cm) sia a livello toracico, sia a livello addominale, sia infine in corrispondenza di altre stazioni linfoghiandolari. o Se sospetto di ripresa di malattia; o Follow-up (HD ad alto rischio e NHL aggressivi). NB Falsi positivi  Processi infiammatori intercorrenti  Negli adolescenti e ragazzi fino a 25 aa è frequente dopo la chemioterapia trovare una iperplasia timica (para fisiologica) Falsi negativi o Forme LNH a basso grado: hanno comportamento variabile per quanto riguarda la capacitò di fissare FDG

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3.Digerente
Indicazioni approvate • Esofago e stomaco: o Tipi di tumore esofageo: Ca a cell squamose: nella parte prossimale; adenocarcinoma: nella parte distale o indicazioni PET  staging in potenzialmente operabili: nella maggioranza dei casi i linfonodi interessati sono di piccole dimensioni e adiacenti al tumore primitivo → possono sorgere problemi interpretativi specie quando il tumore primitivo è molto esteso e presenta una intensa area di fissazione dell’FDG o aumento dell’accuratezza diagnostica con PET TC o molto buona per trovare metastasi a distanza  restaging (dubbio diagnostico);  post-terapia con Ab monoclonali (costosi); o falsi positivi  la mucosa gastrica presenta una intesa fissazione di FDG variabile e aumentata in caso di gastrite → attenzione quando si valutano le lesioni situate in corrispondenza della giunzione gastro esofagea  aumento di fissazione del FDG nel caso di esofagite (MA aumento di conncetrazione radioattiva di moderata entità e non a carattere focale) • Pancreas: o dd lesioni dubbie; o staging in potenzialmente operabili; o restaging (rialzo markers o dubbi TC); • GIST ( tumori stromali gastrointestinali) : o staging e risposta a terapia con Ab monoclonali; • Colon-retto: o restaging (rialzo markers – CEA o CA 19.9- o dubbi TC);  NON NELLA STADIAZIONE!!  L’applicazione nella ripresa di malattia per ora è l’applicazione più rilevante o studio metastasi potenzialmente operabili: se ci sono metastasi: • uniche → si opera • multiple → non si opera  la PET FDG è più sensibile della TC nella dimostrazione di lesioni metastatiche epatiche, specie se di piccole dimensioni e con diametro inferiore ad 1 cm, aspetto importante tenendo conto che in una percentuale superiore al 10% dei casi sono presenti metastasi epatiche nella stadiazione iniziale o restaging post Ch-R neo-adiuvante (retto);  L’incidenza di ripresa di malattia dopo terapia chirurgica e/o radiante riguarda una percentuale variabile dal 10 al 40% dei pazienti ed è rappresentata da una recidiva locale, da metastasi linfonodali o da metastasi a distanza soprattutto epatiche e polmonari.  La PET FDG ha una potenzialità elevata per la valutazione degli effetti di ablazione con radiofrequenze o crioterapie di metastasi epatiche, difficilmente valutabili con le indagini convenzionali. o NB falsi positivi  I falsi positivi possono derivare dall’esistenza di processi infiammatori in fase attiva o da aree circoscritte di fisiologica iperattività a livello intestinale. NB nell’adenocarcinoma del colon il marker da valutare è il CEA

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Epatocarcinoma differenziato La PET serve a nulla perchè FDG non è captato: è un tumore a basso metabolismo → c’è un’altissima defosforilazione del FDG che somministro → non vedo captazione Chi ha a disposizione il ciclotrone usa il C 11 ACETATO per studiarlo. GEP FDG non è captato → uso FLUORODOPA (substrato delle cell tumorali del sistema neuroendocrino) In SPECT si usa L’OCTREOSCAN.

4.Reni e vescica
Non uso la PET o FDG viene eliminato con le urine o Da metastasi osteolitiche con bassa componente cellulare NB altri radiofarmaci: 11 C COLINA → entra nel metabolismo fosfolipidico nelle membrane cellulari → in teoria posso vedere anche il tumore della vescica

5.Tumori ginecologici

Ovaio:  DD di masse annessiali  staging potenzialmente operabili; ■ PET FDG ha dimostrato un’accuratezza superiore alla TC nella dimostrazione di un interessamento linfonodale e soprattutto nella evidenziazione di un interessamento peritoneale ■ accuratezza PET 84% rispetto alle indagini convenzionali 64% → incremento dell’accuratezza e riduzione dei falsi positivi si possono ottenere con PET TC  restaging per rialzo di Ca-125 e/o reperti di CI dubbi o negativi;  valutazione post-terapia; Cervice:  definizione planning RT in malattia localmente avanzata;  restaging (dubbio);

Il carcinoma dell’ovaio può dare frequentemente casi di cancerosi peritoneale o metastasi pleuriche

6.Prostata
Nel CA della prostata non uso FDG perché non viene captato, ma colina marcata con F 18 (anche in centri dove non c’è il ciclotrone è un esame routinario) Indicazioni  NON per la stadiazione dopo diagnosi → in questo caso faccio una scintigrafia scheletrica  SOLO nel sospetto di recidiva (dopo aumento PSA) Metastasi scheletriche con PET → vede bene le metastasi osteoblastiche, non osteolitiche.  Nelle metastasi osteolitiche predominano gli osteoclasti  Sono metasti ipossiche con ridotto O2  Ridotto flusso  Essendo molto aggressivi captano molto FDG Metastasi osteolitiche: cellule predominanti sono gli osteoclasti, sono metastasi ipossiche con ridotto flusso, poche cellule, quindi captano FDG, perché sono più aggressive. In quelle oseosclerotiche prevalgono osteoblasti: c'è una differenziazione.

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7.Mammella
Indicazioni: La PET non è molto usata  Staging in tumori localmente avanzati;  NO DIAGNOSI ■ Se sospetto multifocalità → RM ■ Interessamento linfonodale → lf sentinella (vede anche micrometastasi)  Al limite la uso nella stadiazione ma solo dei tumori molto avanzati (T4) dove ho già visto metastasi o in pazienti che hanno fatto prima terapia neoadiuvante (vedo risposta alla terpia)  Post-tp (anche precoce?);  Importante discriminare i responders dai non responders già dal 2° o 3° ciclo di terapia al fine di evitare inutili effetti tossici  Restaging con metastasi potenzialmente trattabili;  Restaging (dubbio laboratoristico o di diagnostica).  Monitoraggio di CA 15.3 → se aumenta faccio PET  La PET FDG non vene però applicata quanto le metodiche convenzionali hanno dimostrato lesioni multiple in sedi differenti per cui non si hanno alternative alla terapia per via sistemica

8.Mieloma
Staging; Post-tp e follow-up: buona la PET perché danno delle metastasi osteolitiche che sono viste bene dalla PET  Restaging (dubbio diagnostico) NB: vantaggio di esame WB rispetto alla RM → valuto sia lesioni scheletriche che lesioni dei tessuti molli (posso vedere anche lesioni midollari)
 

9.Testa e collo
Comprendono CA a cellule squamose di: • rinofaringe • cavo orale • faringe Indicazioni 7. Restaging con imaging convezionale dubbio; 8. Planning RT: PET valuta molto bene il V target (V metabolico non anatomico) 9. Staging (solo pazienti ad alto rischio) su 1. N (linfonodi piccoli non sempre negativi e linfonodi grandi non sempre positivi) 2. e su M (esame WHOLE BODY) 10. Un’altra indicazione è rappresentata dai casi in cui vengono riscontrate metastasi linfonodali sottomandibolari o laterocervicali, senza che sia possibile con le metodiche convenzionali individuare il tumore primitivo. La PET FDG si è dimostrata in grado di individuare la lesione neoplastica primitiva in circa il 30% dei casi. 11. NB si fa sempre esame whole body

10.Melanoma
Indicazioni • Solo in melanomi in stadio avanzato anche se la tendenza è di fare sempre la PET in questi pazienti o Solo per i melanomi ad alto rischio che presentano spessore superiore a 1.5 cm o NB la valutazione di un’eventuale diffusione lf va fatta con lf sentinella Falsi positivi: processi infiammatori Falsi negativi  Lesioni molto piccole i diametro < 5 mm  Lesioni metastatiche cerebrali

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11.Primitivo ignoto
La PET può evidenziare un tumore primitivo non noto di cui so però che ha già dato metastasi Importante considerare anche il cosiddetto planning per la radioterapia: • Possibilità di definire i piani di trattamento direttamente sulle immagini PET/TC (informazione funzionale e anatomica) o “dose escalation” del PVT  devo dare una dose che sia efficace contro il tumore ma che risparmi il più possibile i tessuti circostanti o “dose escalation” delle regioni critiche  il V di target funzionale di solito è molto più piccolo del V anatomico o valutazione metabolica (es ipossia)  i tumori ipossici non rispondono alla radio terapia per valutare l’ipossia uso • 18 F- FMISO • 64 Cu-ATSM 11 C Colina Indicazioni

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• • • • •

diagnosi del cancro della prostata stadiazione del cancro della prostata sospetto di recidiva ri-stadiazione del cancro della prostata NB la PET può essere utile anche per avere della informazioni su dove fare la biopsia (andando a colpire l’area attiva del tumore)

11 C Metionina Indicazioni: SNC Molto utile per lo più nei tumori del SNC 1. Diagnosi 2. Sospetto di recidiva 3. Guida alla biopsia stereotassica 18 F DOPA Indicazioni 1.Neurologia: disordini del movimento (Parkison): captazione di precursori della dopamina nel caudato e putamen 2.Oncologia: a.Tumori neuroendocrini (oltre l’80% dei NET) esprime un aumento dell’attività della amminoacido aromatico decarbossilasi; b.Feocromocitoma; c.Neuroblastoma. 68 GALLIO DOTANOC  il gallio 68 è un emittente positroni  il DOTA NOC è un analogo della somatostatina  la captazione si basa sullo stesso principio dell’octroetide marcato con I 11 (recettori tumorali per la somatostatina)  è molto usato perché il suo generatore ha una durata di circa 1 aa  è più semplice della sintesi di 18 F DOPA

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Indicazioni  Dove:  Tumori neuroendocrini  Feocromocitoma  Paraganglioma  Cosa  Stadiazione  Pre terapia  Post terapia e ristadiazione (lab, clinica o CI)  UPC NB vantaggio PET sulla SPECT è la risoluzione spaziale  PET → 4-5 mm  SPECT → 1 cm 11 C acetato Indicazioni  Cancro della prostata  Epatocarcinoma

--Libro suggerito: compendio di medicina nucleare; PET TC nella pratica clinica. --In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,

Federico Pippo

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