Clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene

Carcinoame tiroidiene
Carcinom papilar Carcinom folicular Carcinom slab diferenţiat Carcinom nediferenţiat (anaplazic) Carcinom cu celule scuamoase Carcinom mucoepidermoid Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu eozinofilie Carcinom mucinos Carcinom medular Carcinom mixt medular şi folicular Tumoră cu celule fuziforme cu diferenţiere timoidă Carcinom cu diferenţiere timoidă

Alte tumori tiroidiene
Teratom Limfom primar şi plasmocitom Timom ectopic Angiosarcom Tumori de muşchi striat Tumori de teacă a nervilor periferici Paragangliom Tumoră fibroasă solitară Tumoră foliculară cu celule dendritice Histiocitoză cu celule Langerhans Tumori secundare (metastaze)

Adenom tiroidian şi tumori înrudite
Adenom folicular Tumoră trabeculară hialinizantă

Clasificarea TNM a carcinoamelor tiroidiene
T – tumora primară Tx Tumora primară nu poate fi evaluată T0 Nu există evidenţă a tumorii primare T1 Tumoră ≤ 2cm, limitată la tiroidă T2 Tumoră > 2cm dar ≤ 4cm, limitată la tiroidă T3 Tumoră > 4cm, limitată la tiroidă sau tumoră cu minimă extensie extratiroidiană (ţesutul peritiroidian, SCM) T4a Tumoră de orice dimensiuni cu extensie în afara capsulei şi invazie în laringe, trahee, esofag sau nerv larigeal recurent T4b Tumoră cu invazia fasciei prevertebrale, artera carotidă sau vasele mediastinale Toate tumorile anaplazice sunt clasificate T4. N – ganglioni regionali Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi N0 Fără metastaze în ganglionii regionali N1a Metastaze în ganglionii pretraheali, paratraheali, prelaringiani N1b Metastaze în ganglionii cervicali unilaterali, bilaterali sau contralaterali sau în ganglionii mediastinali superiori

M – metastaze la distanţă Mx Metastazele la distanţă nu se pot evalua M0 Fără metastaze la distanţă M1 Metastaze la distanţă prezente

CARCINOMUL PAPILAR
Epidemiologie - reprezintă aprox. 70-75% din neoplasmele tiroidiene - majoritatea apar la 20 – 50 de ani, cu frecvenţă mai mare la femei F:M=4 :1 - rata de supravieţuire este de > 90%, în special la pacienţii sub 45 de ani Clinic se prezintă de obicei ca un nodul iodo-radioactiv rece sau ca o limfadenopatie cervicală. • In zonele cu deficienţă de iod : nodul distinct la nivelul unei guşi polinodulare determinată de deficitul de iod • În zonele cu aport adecvat de iod : nodul solitar palpabil într-o tiroidă relativ normală - rareori carcinomul papilar interferă cu capacitatea funcţională a tiroidei - biopsia de aspiraţie cu ac fin – metodă eficientă de diagnosticare a carcinomului papilar ; citologia benignă elimină 75% din pacienţii cu noduli solitari de la alte studii, investigaţii sau proceduri chirurgicale - trebuie puncţionate şi adenopatiile laterocervicale întrucât 25% din pacienţii tineri cu carcinoma papilar, chiar şi nepalpabil, se prezintă cu metastaze ganglionare Macroscopie - carcinomul papilar prezintă o varietate de aspecte macroscopice; cel mai frecvent se prezintă ca o formaţiune tumorală alb-cenuşie cu margini neregulate sau cu infiltrarea parenchimului adiacent, cu dimensiuni de la sub 1 mm până la câţiva cm, frecvent cu multicentricitate - uneori prezintă calcificări distrofice şi chiar zone de metaplazie osteoidă (semn al vechimii leziunii) - numeroase tumori prezintă modificări modificări chistice; altele sunt tumori solide cu metastaze chistice - invazia se produce predominant pe cale limfatică, de aceea în momentul prezentării mulţi pacienţi au metastaze ganglionare sau tumora este multicentrică (invazie limfatică intraglandulară) - prognosticul tumorii se realizează pe baza : vârstei, prezenţei metastazelor, extensiei şi dimensiunilor tumorii Citopatologie - numeroase celule grupate în structuri papiifere, ramificate, cu contur extern regulat şi palisadare nucleară - celulele sunt de obicei cuboidale, dar pot fi şi cilindrice, poligonale, fuziforme sau scuamoase - nucleii sunt tipic măriţi şi neregulaţi, cu cromatină pulverulentă, creşteri şi pseudoincluzii nucleare - frevent în aspiratele citologice nucleii nu au caractere tipice de carcinom papilar !!

uşor pleomorfi. ovalari.trăsături nucleare tipice: nuclei mari. În tumorile fără structuri papilare. . diagnosticul se bazează pe caracteristicile nucleare ce trebuie sa fie prezente într-o proporţie semnificativă a tumorii.Frecvent se întâlnesc scleroză şi infiltrat inflamator peritumoral . ramificată. clari sau cu aspect de “sticlă mată”.Corpii psamomatoşi – calcificări lamelare concentrice.rareori se observă un pattern de creştere pur papilar.metaplazia scuamoasă este frecventă . în stromă sau în vasele limfatice . tapetate de epiteliu cu polaritate modificată şi citoplasmă palidă/eozinofilă.Structuri papilare cu nuclei măriţi. frecvent cu contur neregulat. creşteri intranucleare).arhitectura papilară : este complexă. se pot observa adiacent celulelor tumorale. înghesuiţi. alungiţi. structuri chistice. . cu creşteri nucleare Histopatologie . . suprapuşi. şanţuri sau pseudoincluzii nucleare (îngroşare neuniformă a membranei nucleare. dispoziţie solidă/trabeculară. care cel mai frecvent coxistă şi cu alte tipuri de structuri arhitecturale : foliculi de dimensiuni variate. ocazional cu papile marcat edemaţiate.

pleomorfi. clari. cu nuclei înghesuiţi. HEx100 HEx100 HEx200 HEx400 .Structuri papilare.

dar nu sunt specifice Variante histopatologice VARIANTA FOLICULARĂ .foliculii conţin o cantitate variabilă de coloid.cea mai rară variantă.Markeri propuşi pentru confirmarea diagnosticului: S100.carcinomul papilar este pozitiv pentru citokeratine.1/3 dintre tumori sunt încapsulate . TTF-1 (factor tiroidian de transcripţie) şi negativ pentru sinaptofizină şi cromogranină .HMBE-1 şi galectina 3 sunt pozitive în numeroase cazuri de carcinom papilar. tireoglobulină. tapetaţi de celule cu nuclei mari. RET . receptorul pentru estrogen. CK 19.carcinomul oncocitic se caracterizează printr-un aspect macroscopic caracteristic brunmahon.frecvent se pot observa celule gigante multinucleate intrafoliculare şi ocazional fibroză stromală şi corpi psamomatoşi . cu nuclei tipici pentru carcinomul papilar.CK 19 este pozitivă şi în tiroiditele cronice şi ca răspuns la puncţia-biopsie . granulară şi nuclei tipici de carcinom papilar .Carcinom papilar – arhitectură şi caracteristici nucleare Imunohistochimie . astfel încât carcinomul se poate confunda cu adenoame macrofoliculare sau cu noduli hiperplazici VARIANTA ONCOCITICĂ . frecvent hipereozinofil şi festonat .frecvent este prezent marcat infiltrat inflamator cronic şi se asociază în multe cazuri cu tiroidita Hashimoto .carcinom micro-mezofolicular cu foliculi neregulaţi. clari cu şanţuri şi pseudoincluzii nucleare . HLA-DR. care permit stabilirea diagnosticului Carcinom papilar varianta foliculară VARIANTA MACROFOLICULARĂ . iar microscopic poate avea un aspect papilar sau folicular (carcinom papilar varianta foliculară) : • Tumorile papilare sunt alcătuite din structuri papilare ramificate formate din axe conjunctivo-vasculare tapetate de celule oncocitice poligonale cu citoplasmă abundentă eozinofilă.uneori foliculii sunt tapetaţi de celule cu nuclei tahicromi şi conţin coloid cu vezicule de resorbţie.Puncţie-biopsie : celule discoezive sau uneori dispuse în foliculi. alcătuită din foliculi mari în peste 50% din masa tumorală .

dar la o examinare atentă se observă un anumit grad de invazie capsulară.tinde să afecteze pacienţii tineri. cu implicarea difuză a unuia sau a ambilor lobi tiroidieni. .necroza tumorală.• Tumorile cu arhitectură foliculară pot fi macro sau microfoliculare. ele pot fi bine delimitate sau chiar încapsulate. Unele tumori sunt larg invazive. cu o cantitate variabilă de coloid intrafolicular .celulele au citoplasmă abundentă eozinofilă şi nuclei tipic papilari şi sunt dispuse în structuri papilare.aceste tumori se caracterizează prin: • metaplazie scuamoasă extensivă • numeroşi corpi psamomatoşi • marcat infiltrat inflamator limfocitar • fibroză stromală .când este prezent un nodul dominant.se pot întâlni metastaze ganglionare masive.diagnosticul se stabileşte pe baza caracteristicilor nucleare Carcinom papilar varianta oncocitară VARIANTA CU CELULE CLARE . mitozele şi extensia extratiroidiană sunt frecvente VARIANTA CU CELULE CILINDRICE . acesta este alcătuit din celule tipic papilare sau din celule clare . fără a forma o masă tumorală dominantă .sunt alcătuite din celule a căror înălţime este de cel puţin 3 ori mai mare decât lăţimea .diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza trăsăturilor nucleare VARIANTA DIFUZĂ SCLEROZANTĂ .multe cazuri asociază tiroidită cronică autoimună .variantă rară ce afectează în special pacienţii în vârstă de sex masculin şi au un comportament clinic mai agresiv .atât carcinoamele papilare tipice. în unele cazuri acestea fiind intercalate cu celule de tip oxifil . trabeculare şi în cordoane . iar în 25% din cazuri se observă metastaze pulmonare VARIANTA CU CELULE ÎNALTE . cât şi variantele foliculare pot fi alcătuite predominant din celule clare.

unele dintre ele cu vacuole citoplasmatice supra sau subnucleare. supravieţuirea la 10 ani este de peste 90%. în unele studii s-au identificat mutaţii RAS în 43% din cazurile de carcinom folicular 3.sunt reprezentate de carcinoamele papilare descoperite accidental şi care măsoară sub 1 cm. nu sunt încapsulate şi nu prezintă scleroză . foliculi alungiţi fără coloid şi grupuri solide de celule tumorale cilindrice pseudostratificate. prezintă o stromă marcat desmoplazică Modificări genetice 1. atipii nucleare. în timp ce microcarcinoamele mai mari.factori de predicţie negativi : invazia vasculară. fiind cele mai frecvente tipuri de carcinom papilar .tumorile mai mici de 1 mm prezintă frecvent un pattern folicular şi nu au arii de scleroză. BRAF sau RAS. cu nuclei predominant tahicromi şi rari de tip papilar celulele tumorale sunt tipic pozitive pentru TTF-1 şi variabil pozitive pentru tireoglobulină prezintă frecvent extensie extratiroidiană şi o evoluţie mai agresivă Carcinom papilar varianta cu celule cilindrice MICROCARCINOAMELE PAPILARE . Mutaţiile BRAF s-au identificat în până la 70% din cazurile de carcinom papilar şi nu au mai fost identificate şi în alte tipuri de carcinom papilar Nu s-au înregistrat suprapuneri între carcinoamele papilare cu mutaţii RET/PTC. varianta cu celule înalte/cilindrice .majoritatea sunt localizate subcapsular.- - variantă rară alcătuită dintr-o mixtură de structuri papilare. cu un diametru mediu de 2 mm. Rearanjamentele cromozomiale ale genelor ce codifică expresia receptorului pentri tirozin-kinază :  Rearanjamentele genei RET-PTC apar în 20-30% din cazuri la adulţi şi până la 60% la copii şi la populaţia expusă la iradiere (până la 80%)  Rearanjamentele genei TRK se întânesc în 10% din cazuri 2. iar pentru tineri este mai mare de 98% .prognosticul este excelent. trabecule. Mutaţiile punctiforme ale uneia din cele 3 oncogene RAS apar în mai puţin de 10% din carcinoamele papilare . Prognostic şi factori de predicţie .

invazia ţesuturilor adiacente: ganglioni. cu marcat pleomorfism cellular şi nuclear: celule fuziforme.există şi cazuri de carcinom anaplazic de novo Clinic se prezintă de obicei ca o masă tumorală rapid extensivă situată la nivelul gâtului simptome : disfonie. osoase (15%). cu margini neregulate . prezentând frecvent arii de necroză şi hemoragie. cărnoase. nerv laringeal. faringe. numeroase mitoze . dispnee frecvent se produce invazia ţesuturilor adiacente : muşchi. dureri cervicale. cu cromatina grunjoasă şi nucleoli vizibili.frecvent se observă infiltrarea neoplazică a pereţilor vasculari cu obliterarea lumenului . infiltrative.numeroase celule izolate sau dispuse în grupuri. cu înlocuirea întregului parenchim glandular .tumori voluminoase.reprezintă < 5% din carcinoamele tiroidiene .CARCINOMUL NEDIFERENŢIAT (ANAPLAZIC) Epidemiologie . paralizia corzilor vocale. excentrici. tahicromi.tumori larg invazive alcătuite din celule fuziforme cu dispoziţie în fascicule sau dispoziţie storiformă.nuclei cu marcat pleomorfism. unii monstruoşi. esofag.cele mai multe cazuri de carcinom anaplazic prezintă dovezi histopatologice că se dezvoltă prin dediferenţierea unor carcinoame tiroidiene bine/slab diferenţiate preexistente => se observă frecvent asocierea între carcinomul anaplazic şi un carcinom bine diferenţiat . trahee. de peste 60 de ani (75%) .arii întinse de necroză de coagulare.rata mortalităţii este de > 90%. Macroscopie . cerebrale (10%) şi chiar cardiace.5-6 luni Etiologie .în unele cazuri se poate observa un marcat infiltrat inflamator cu PMN . aceste tipuri de celule se găsesc în proporţii variabile . uneori de tip osteoid. laringe. arii de celule epitelioide. alb-cenuşii. uneori cu trăsături scuamoide şi celule gigante. esofag Citopatologie . celule epitelioide sau celule gigante cu unul sau mai mulţi nuclei bizari. laringe 40% din pacienţi se prezintă cu adenopatii cervicale şi 40% au metastaze : pulmonare (50%). disfagie. cu o supravieţuire medie de 2.carcinomul nediferenţiat se dezvoltă cu predilecţie la pacienţii în vârstă. trahee.frecvent se întâlnesc celule gigante de tip osteoclastic . cu nucleoli vizibili şi frecvente mitoze .fondul aspiratului este alcătuit din detritus necrotic şi polimorfonucleare Histopatologie .

celule epitelioide şi celule fuziforme dispuse în fascicule Carcinom anaplazic – arii de celule epitelioide.Carcinom anaplazic – aspect pleomorf. arii de carcinom papilar Carcinom anaplazic – celule epitelioide şi celule fuziforme .

cu o medie de circa 10/caz.S100.antigenul de membrană epitelială – pozitiv în 30-50% din cazuri . Myo-D1 fac diagnosticul diferenţial cu rabdomiosarcomul . dispuse într-o stromă densă fibroasă ~ tiroidita Riedel • Varianta limfoepiteliomatoidă ~ limfoepiteliomul nazofaringian.TTF-1 este rar pozitiv . puternic pozitive pentru CD68.Ag FVIII.ACE pozitiv în < 10% din cazuri.Imunohistochimie .citokeratinele sunt exprimate cel mai frecvent (40-100%) => markeri epiteliali: AE1/AE3 (cocktail de citokeratine) pozitiv în 80% din cazuri . cu o durată medie de 2.Tireoglobulina e negativă în aproape toate cazurile. Componenta nediferenţiată demonstrează în mod tipic o rată crescută a mutaţiilor.actina. în concordanţă cu teoria carcinogenezei în mai multe etape Prognostic şi factori de predicţie . HMB-45.desmina. dar nu se asociază cu infecţie EBV Modificări genetice . CD31.carcinoamele nediferenţiate se caracterizează prin alterări cromozomiale complexe şi multiple.Carcinomul anaplazic este puternic pozitiv pentru TP53 Imunohistochimia poate fi foarte utilă în diagnosticul diferenţial cu alte tumori cu morfologie asemănătoare: . mai frecvent în cazurile cutrăsături scuamoide . studii în care s-a realizat o genotipare moleculară a genelor tumorale supresoare implicate în procesul de carcinogeneză au demonstrat că în majoritatea cazurilor există anumite mutaţii conservate în ambele tipuri de carcinom.carcinomul nediferenţiat este o tumoră înalt agresivă cu o rată de supravieţuire la 5 ani de 0-14%. miogenina. au origine histiocitară • Varianta osteosarcomatoasă – prezenţa de cartilaj/os • Varianta paucicelulară – proliferare hipocelulară de celule fuziforme cu moderate atipii şi moderat pleomorfism.studiile efectuate pe cazuri în care coexistă un carcinom bine diferenţiat cu carcinom nediferenţiat. unele dintre ele putând fi asociate cu tranziţia de la carcinom slab diferenţiat în carcinom nediferenţiat . desmina – diagnostic diferenţial cu leiomiosarcomul .CD45 – diagnostic diferenţail cu limfoamele cu celulă mare Variante histopatologice – RARE!! • Varianta osteoclastică – numeroase celule gigante multinucleate te tip osteoclastic.factorii de prognostic sunt reprezentaţi în principal de extensia tumorii la momentul prezentării . Melan A – diagnostic diferenţial cu melanoamele . CD34 – diagnostic diferenţial cu angiosarcoamele .5-6 luni din momentul diagnosticului . iar când e pozitivă este rezultatul izolării în cadrul tumorii a unor grupuri de celule bine diferenţiate .

variind în culoare de la galben-cenuşiu la brun . tumorile nu sunt multifocale şi nu prezintă metastaze în ganglionii regionali Citopatologie . dar se pot observa la pacienţii cu carcinoame foliculare larg invazive adenopatiile ipsilaterale sunt mai puţin frecvente decât la pacienţii cu carcinom papilar metastazele la distanţă se pot observa în 20% din cazuri.sunt tumori invazive ce nu prezintă trăsăturile nucleare specifice din carcinomul papilar . de obicei cu dimensiuni mai mari în momentul prezentării decât carcinomul papilar disfonia.incidenţa e crescută în ariile geografice cu deficit de iod Etiologie . varianta oxifilă apare de regulă după 60 de ani .capsula este mai groasă şi mai neregulată decât în cazul adenoamelor foliculare .atât deficitul de iod din alimentaţie. frecvent coexistă în cadrul aceleiaşi tumori mai multe tipuri arhitecturale . dispersată a celulelor tumorale şi o cantitate redusă de coloid . predominant de sex feminin. cu dispoziţie microfoliculară. care se poate realiza doar pe preparatele histopatologice şi nu pe cele citopatologice Histopatologie . disfagia şi dispneea sunt simptome rare în momentul prezentării.CARCINOMUL FOLICULAR Epidemiologie .aspiratele sunt hipercelulare.afectează mai frecvent persoanele de 50-60 de ani. de regulă cu dimensiuni de peste 1 cm . încapsulată.microfoliculii sunt alcătuiţi din grupuri de 6-12 celule .pe secţiune aspectul este compact.carcinoamele larg invazive prezintă o zonă întinsă de perforare a capsulei .în mod caracteristic. cât şi expunerea la radiaţii au fost incriminate în dezvoltarea carcinomului folicular Clinic cel mai frecvent se prezintă ca o formaţiune tumorală asimptomatică.prezintă aspecte HP diferite ce variază de la foliculi bine delimitaţi cu conţinut coloid la o dispoziţie solidă/trabeculară.!! diagnosticul de carcinom folicular se bazează pe demonstrarea invaziei capsulare sau vasculare.carcinomul folicular se prezintă în general ca o tumoră solidă rotund-ovalară. cel mai frecvent în plămâni şi în os Macroscopie .nici tipul dispunerii celulelor tumorale şi nici atipiile citologice nu sunt criterii certe de malignitate deoarece acestea se pot întâlni şi în adenoamele tiroidiene şi în guşa polinodulară .reprezintă 10-15% din neoplasmele tiroidiene .

carcinoamele foliculare se împart în 2 categorii: carcinoame foliculare minim invazive – invazie capsulară şi/sau vasculară limitată.Carcinom microfolicular cu conţinut colid • • .penetrarea capsulei şi extensia tumorii în ţesuturile adiacente şi/sau în vasele capsulare Invazia capsulară – penetrarea capsulei fără a se asocia cu sediul unei puncţii-biopsii anterioare .în funcţie de extensia invaziei. focală carcinoame foliculare larg invazive .

vasele trebuie să fie situate intracapsular sau în exterioarul capsulei . sunt hipercelulare şi sunt alcătuite din celule oxifile cu coloid redus/absent . transformări chistice.FNAB – aspiratele din puncţia-bbiopsie sunt în general imposibil de diferenţiat de adenoamele oxifile. când există coloid. citoplasma celulelor tumorale este intens eozinofilă şi granulară .prezintă de obicei imunoreactivitate membranară pentru E-caderină şi β-catenină. ca şi tiroida normală. TTF-1.în carcinomul folicular are un fenotip Bcl-2+ şi TP53Variante histopatologice VARIANTA ONCOCITARĂ . ocazional. mai frecvent la femei . fie asociate cu un tromb. leziunile foliculare benigne şi carcinomul papilar varianta foliculară . spre deosebire de carcinoamele folicularede tip convenţional. CD 15 şi CD 44 . frecvent cu calcificări concentrice asemănătoare cu corpii psamomatoşi.Macroscopie: se caracterizează printr-un aspect brun-mahon. pacienţii pot prezenta metastaze la distanţă .probabilitatea unui comportament agresiv creşte odată cu extinderea invaziei capsulare: tumorile cu invazie capsulară/vasculară minimă prezintă un risc minim de recidivă sau metastazare. citokeratine cu Gm mică.carcinomul folicular este pozitiv pentru: tireoglobulină.vârsta medie la momentul diagnosticului este de 61 de ani. are tendinţa de a se infarctiza după puncţia-biopsie. de la foliculi bine delimitaţi cu conţinut colid la o dispoziţie solidă/trabeculară cu coloid redus/absent.sunt alcătuite în proporţie de peste 75% din celule de tip oxifil . asociază hemoragii.Diagnosticul pozitiv al carcinomului folicular oxifil se bazează pe demonstrarea invaziei capsulare şi/sau vasculare . varianta oxifilă se asociază cu metastaze ganglionare în aproximativ 30% din cazuri. în timp ce tumorile cu invazie vasculară extinsă au risc crescut de metastazare Imunohistochimie .Carcinom folicular cu invazie capsulară Invazia vasculară – prezenţa de celule tumorale intravascular fie acoperite de endoteliu. arii de scleroză . galectină 3.IHC – carcinomul folicular varianta oxifilă e tipic pozitivă pentru tireoglobulină şi TTF1 şi frecvent e pozitiv pentru citokeratina 7 şi negativ pentru citokeratina 20 .carcinoamele tind să fie mai mari decât adenoamele de tip oxifil. HBME-1.Microscopie: carcinomul folicular varianta oxifilă prezintă o varietate de tipuri arhitecturale. acesta tinde să fie bazofil.

ocazional poate fi greu de separat de carcinomul slab diferenţiat • Carcinomul folicular varianta oxifilă – trebuie diferenţiat de adenomul folicular varianta oxifilă. carcinoamele foliculare oxifile au un comportament clinic mai agresiv decât carcinomul folicular convenţional. Modificări genetice . unii nuclei pot prezenta modificări sugestive pentru carcinomul papilar.În general. Într-un număr redus de tumori foliculare cu invazie capsulară certă. .în general.poate fi confundat cu carcinomul medular oxifil.carcinoamele foliculare pot fi alcătuite predominant din celule ce conţin glicogen. în aceste cazuri se poate utiliza termenul de carcinom bine diferenţiat.VARIANTA CU CELULE CLARE . în special de origine renală. lipide sau mitocondrii dilatate Diagnostic diferenţial • Carcinomul folicular minim invaziv – poate fi greu de diferenţiat de adenomul folicular sau de guşa polinodulară datorită evidenţei limitate a invaziei capsulare sau vasculare Când nu există certitudinea invaziei se poate utiliza termenul de tumoră foliculară cu potenţial malign incert. . Mutaţiile RAS şi rearanjamentele PPARγ constituie căi independente în carcinogeneza foliculară. calcitonină şi ACE şi prin demonstrarea absenţei reacţiei pentru tireoglobulină • Carcinomul folicular varianta cu celule clare – trebuie diferenţiat de adenomul cu celule clare. care are în acest caz o arhitectură insulară/trabeculară. . ocazional au fost identificate şi în unele adenoame. carcinoamele foliculare minim invazive au o rată foarte scăzută a mortalităţii pe termen lung. de 3-5%. iar celulele sunt mai degrabă poligonale decât fuziforme. nucleii carcinomului medular sunt rotund-ovalari. cu cromatina cu dispoziţie în „sare şi piper”. în timp ce carcinoamele larg invazive au o mortalitate de 50%. unde induc apoptoza celulară şi promovează proliferarea celulelor foliculare.Mutaţiile punctiforme – mutaţiile genei RAS se întâlnesc în 25-50% din carcinoamele foliculare. cu o frecvenţă mai mare a invaziei extratiroidiene. numai Ki67 s-a dovedit util în diagnosticul carcinomului folicular. recidivelor locale şi metastazelor ganglionare. CARCINOMUL MEDULAR . mucină. • Carcinom folicular larg invaziv . • Carcinomul folicular se poate diferenţia cu dificultate uneori de carcinomul papilar varianta foliculară. în special cel larg invaziv. Diagnosticul carcinomului medular se confirmă prin imunoreactivitatea la cromogranină. adenomul sau carcinomul de paratiroidă sau metastaze din carcinoame cu celule clare.Rearanjamentele PPARγ (γ – receptor activat proliferator de peroxizom) se întâlnesc în 25-50% din cazurile de carcinom folicular. Prognostic şi factori de predicţie . iar probabilitatea metastazării este considerabil mai mare decât în cazul tumorilor minim invazive.

ocazional. CM cu celule clare 9. dar aceasta poate fi probabil o coincidenţă . cauzate de mutaţii ale liniei germinale în protooncogenele RET (în cadrul sindromului MEN=neoplazie endocrină multiplă). : sd.carcinomul medular reprezintă 5-10% din totalul cancerelor tiroidiene.carcinomul medular este localizat în mod tipic în 1/3 medie sau cea superioară a lobului tiroidian. CM paragangliom-like 7. . până la 50% pot prezenta metastaze ganglionare şi până la 15% pot avea metastaze la distanţă creşterea locală extensivă poate determina obstrucţia CRS şi disfagie teoretic. Varianta cu celule fuziforme 5. CM cu celule scuamoase 11.În cazurile sporadice. nu se dezvoltă în 1/3 inferioară a lobului sau la nivelul istmului Clinic majoritatea pacienţilor cu carcinom medular sporadic se prezintă cu un nodul tiroidian nedureros rece . CM amficrin In ultimii ani a crescut frecvenţa microcarcinoamelor medulare (<1cm) descoperite accidental la pacienţii cu niveluri serice crescute de calcitonină. CM angiosarcom-like 10. CM papilar /pseudopapilar 2. până la ¼ din cazuri fiind moştenite genetic. CM cu producere de melanină 12.incidenţa carcinomului medular nu e crescută la pacienţiicu istoric de iradiere la nivelul capului/gâtului Localizare . Cushing. tumorile mari se asociază frecvent cu diaree şi roşeaţă datorate nivelului înalt de calcitonină se pot dezvolta sindroame paraneoplazice datorate secreţiei unor substanţe peptidice ex. în toate carcinoamele medulare nivelurile serice de calcitonină sunt tipic crescute . Varianta cu celule mici 6. determinat de producerea de adrenocorticotropină Variante de carcinom medular 1. vârsta medie în momentul diagnosticului este de 50 de ani cu o uşoară predominanţă la femei Etiologie .etiologia este necunoscută pentru cazurile sporadice . CM cu celule oxifile 8. Varianta cu celule gigante 4. care reprezintă aria cu cea mai mare densitate a celulelor C . transmiterea este autozomal dominantă. CM glandular (tubular sau folicular) 3.Epidemiologie . carcinomul medular se poate dezvolta în asociere cu tiroidita Hashimoto. Macroscopie .

cu aspect de la alb-cenuşiu la gălbui. se caracterizează prin plaje. în timp ce cazurile familiale sunt în mod caracteristic multiple şi bilaterale carcinomul medular tinde să metastazeze repede. nucleolii nu sunt de obicei vizibili. de obicei în cadrul tumorilor mari . cuiburi sau trabecule de celule poligonale. cu excepţia variantei oxifile. eozinofilă – amfofilă şi nu are margini bine delimitate .Nucleii sunt în mod tipic tahicromi cu cromatină grunjoasă şi grade variate de plemorfism. . os. celulele tumorale infiltrează de obicei ţesutul tiroidia adiacent.- tumora are consistenţă crescută. cu celule discoezive. plămân.necroza şi hemoragia se observă rar.aspiratele din carcinomul medular sunt în mod tipic hipercelulare. conferind astfel un aspect plasmacitoid celulelor . frecvent excentrici. izolând frecvent foliculi tiroidieni normali . Carcinom medular (FNAB) – celule tumorale discoezive cu aspect plasmacitoid cu nucleu excentric şi granule intracitoplasmatice Histopatologie .celulele tumorale conţin nuclei regulaţi. particular în ganglionii cervicali metastazele la distanţă se întâlnesc la cca. separate de o cantitate variabilă de stromă fibrovasculară.aspectul HP este variabil . ţesuturile moi de la nivelul gâtului şi în măduva osoasă metastazele la distanţă reprezintă cel mai probabil cauza hipercalcitoninemiei peristente după tiroidectomie totală şi disecţie limfatică Citopatologie . rotund-ovalari. cu un diametru ce variază de la sub 1 cm la câţiva cm tumorile sporadice sunt în mod tipic unilaterale.Depozitele de amiloid se observă în 50-70% din cazuri 1. cu cromatină grunjoasă (aspect « sare şi piper ») .cuiburile de celule epiteliale variază în dimensiuni şi configuraţie . dar neîncapsulată. ovalare.deşi pot exista şi tumori încapsulate. dând astfel naştere unui aranjament mai mult sau mai puţin lobular sau trabecular .citoplasma este granulară. iar mitozele sunt rare . variabile ca formă – poligonale. Carcinom medular – aspect macroscopic 2. ocazional în creier. bine circumscrisă. fuziforme. 20% din pacienţii cu CM palpabil metastazele pe cale hematogenă survin în ficat. rotunde sau fuziforme. uniformi.discoezivitatea celulară este frecventă .

tumoră trabeculară hialinizantă. tumori oxifile. carcinom folicular cu dispoziţie trabeculară.celulele tumorale sunt în general pozitive pentru calcitonină ACE şi pentru numeroşi markeri neuroendocrini precum cromogranina A.carcinomul medular este pozitiv pentru TTF-1 şi citokeratine cu Gm mică . tumori de glandă paratiroidă intratiroidiene.Pe de altă parte. fără o dovadă a existenţei tumorii primare. poate fi confundat cu melanomul malign metastazat sau carcinomul neuroendocrin . serotonina. cuiburi şi trabecule de celule tumorale dispuse într-o stromă amiloidă Imunohistochimie . asociinduse uneori cu o reacţie granulomatoasă de corp străin cu celule gigante şi calcificări Insule. histamina.diagnosticul de carcinom medular trebuie luat în considerare în toate cazurile de tumoră tiroidiană cu trăsături neobişnuite. catecolamine Diagnostic diferenţial . trabeculară sau solidă. . metastaze tiroidiene din carcinoame neuroendocrine de la nivelul altor organe.celulele tumorale pot de asemenea conţine o varietate de substanţe neuroendocrine : somatostatina. carcinomul medular cu metastaze în ganglioni.- apectul stromei este de asemenea variabil : în unele cazuri este bogat vasculară şi conţine frecvent arii de sclerohialinizare depozitele de amiloid de la nivelul stromei se observă în 80% din cazuri. carcinom slab diferenţiat cu dispoziţie solidă. Se face diagnostic diferenţial cu: paragangliom tiroidian. neurotensina. sinaptofizina .

invazia tumorală extinsă. care pot circumscrie foliculii şi pot conduce la obliterarea parţială/totală a lumenelor foliculare. roşeaţă.diagnosticul diferenţial al carcinom medular forma familială se face numai cu neoplazia endocrină multiplă (MEN) Prognostic şi factori de predicţie . Hiperplazia celulelor C cuprinde 2 condiţii patologice diferite cu potenţial malign diferit: • Hiperplazia neoplazică – vizibilă pe preparatele HE • Hiperplazia reactivă – necesită de obicei teste IHC pentru identificare Hiperplazia neoplazică a celulelor C (carcinom medular in situ) reprezintă leziunea precursoare a carcinomului medular cu transmitere genetică. sexul masculin.se cunosc puţine date referitoare la etiologia cazurilor sporadice de carcinom medular . respectiv 10 ani este de peste 80%. precum şi prezenţa metastazelor la distanţă sunt factori ce s-au asociat cu o durată redusă a supravieţuirii Prognosticul în cazurile familiale . dureri osoase. tiroidita limfocitară. cuiburile de celule C interfoliculare şi tiroidita de palpare. Hiperplazia reactivă a celulelor C . ACE şi citokeratine cu Gm mică sunt utile în diagnosticul pozitiv al carcinomului medular Leziuni precursoare Hiperplazia celulelor C parafoliculare reprezintă precursorul carcinomului medular familial cu transmitere genetică. Potenţialul malign al acestei hiperplazii reactive a celulelor C nu a fost demonstrat. deşi s-au semnalat asocieri cu acestea. prezenţa fibrozei în jurul insulelor tumorale poate fi utilă în acest sens.metastazele la distanţă au fost asociate cu simptome sistemice – diaree. respectiv 70%.- Caracteristicile citomorfologice ale celulelor tumorale. Diferenţierea de carcinomul medular microinvaziv poate fi dificilă. adiacent unui carcinom medular invaziv moştenit genetic. Diagnosticul diferenţial al hiperplaziei neoplazice de celule C include: invazia intraglandulară a carcinomului medular.supravieţuirea şa 5.O creştere ca număr şi mărime a celulelor C se asociază cu o serie de condiţii. hiperplazia de celule C (focal.pacienţii cu MEN 2A operaţi înaintea vârstei de 5 ani au o evoluţie mai bună decât cei la care se intervine chirurgical între 6 şi 20 de ani . absenţa necrozei extensive şi imunoreactivitatea pentru calcitonină. Hiperplazia cu celule C neoplazică se dezvoltă de obicei în 2/3 superioare ale lobilor tiroidieni. fie se descoperă în tiroidectomia profilactică la pacienţii asimptomatici purtători ai mutaţiilor de linie germinală ale protooncogenelor RET. Hiperplazia reactivă a celulelor C se caracterizează printr-un număr crescut de celule C cu aspect normal.mutaţiile RET se întâlnesc în 20-80% din cazurile sporadice de carcinom medular . Se observă o creştere progresivă a indexului de proliferare concomitent cu o creştere a alterărilor moleculare. conducând la dezvoltarea carcinomului medular. Modificări genetice . printre care: vârsta înaintată. asociat cu mutaţii ale liniei germinative ale pretooncogenelor RET. Rolul hiperplaziei celulelor C în dezvoltarea cazurilor sporadice de carcinom medular este încă necunoscut. iar aproximativ 1/3 dintre aceşti pacienţi mor în decurs de 5 ani . Vârsta înaintată. prezenţa septurilor fibrovasculare delicate. în mod ocazional se poate asocia cu obliterarea foliculilor. difuză sau nodulară) se caracterizează prin grupuri intrafoliculare de celule C atipice. În aceste cazuri. hiperparatiroidismul.

în ariile deficitar.frecvenţa adenomului folicular este greu de analizat datorită absenţei unor criterii certe de diferenţiere între adenomul folicular şi nodulul hiperplazic .baza biologică pentru diagnosticul diferenţial este dependentă de clonalitatea acestora . fiind mai crescută la bărbaţi Etiologie . cu o afectare mai crescută a femeilor .nodulii tiroidieni solitari apar la 4-7% din adulţi în zone cu aport suficient de iod . statusul sporadic/familial. sexul.factorii implicaţi în dezvoltarea adenomului folicular sunt comuni cu cei ai carcinomului folicular. de obicei multipli. poate ajunge până la 50%. încadrând toate leziunile ca noduli . incidenţa nodulilor.prezenţa într-un procent de <50% a celulelor imunoreactive la calcitonină şi imunoreactivitatea la ACE în absenţa calcitoninei reprezintă de asemenea factori de prognostic negativ ADENOMUL FOLICULAR Epidemiologie .necroza tumorală şi metaplazia scuamoasă sunt principalii factori cu un prognostic negativ . Această observaţie subliniază faptul că screeningul şi tratamentul precoce prin tiroidectomia cu disecţie limfatică centrală se asociază cu o rată de curabilitate de 100% pacienţii cu hipercalcitoninemie persistentă fără dovezi clinice sau radiologice de tumoră reziduală după intervenţia chirurgicală se pot bucura de o supravieţuire de lungă durată în prezenţa unui carcinom medular ocult Criterii histopatologice . vârsta. stadializarea TNM. majoritatea sunt mici scintigrafia cu iod radioactiv identifică de obicei hipofuncţie în cazul nodulilor solitari Macroscopie .- - în studiile efectuate. fiind diagnosticate la o examinare palpatorie atentă . mulţi preferă să nu stabilească diagnosticul de adenom în cadrul unei guşi polinodulare.rata transformării maligne este similară pentru nodulii solitari şi cei din cadrul guşii polinodulară. din care numai vârsta şi stadializarea s-au dovedit a fi cei mai importanţi. metastazele la distanţă şi extensia tiroidectomiei sunt factori de prognostic semnificativi. cu o asociere mai mare cu expunerea la radiaţii şi o perioadă foarte lungă de latenţă Clinic adenoamele foliculare mici sunt de obicei asimptomatice. hemoragia spontană determină un episod dureros acut adenoamele foliculare se descoperă de obicei ecografic.

în regiunea subcapsulară se pot observa modificări mixoide . tahicromi . uneori cu o picătură de coloid central . cilindrice sau poligonale şi frecvent prezintă nuclei monomorfi.aspiratele sunt celulare. de care se deosebesc prin aspectul adenomatos sau prin capsulă Citopatologie . celulele foliculare sunt dispuse într-un pattern microfolicular.adenomul folicular este în mod tipic delimitat de o capsulă fibroasă cu grosime variabilă . cu grupuri de celule foliculare dispuse într-un singur strat . pe secţiune sunt albicios-cenuşii (pattern de creştere solid/trabecular) sau gălbui-brune (pattern folicular. bogat vascularizată de capilare delicate ce pot fi mai puţin vizibile în coloraţiile uzuale . înconjurate de o capsulă fină .stroma dede obicei redusă.- adenoamele foliculare sunt de obicei tumori solitare rotund-ovalare. cu microfoliculi alcătuiţi din 6-12 celule. calcificări.nu se poate face diagnostic diferenţial între adenomul şi carcinomul folicular pe praparatele citologice Histopatologie .de obicei. fibroză. transformări chistice dimensiunile frecvente sunt de 1-3 cm adenoamele se pot dezvoltta ocazional pe un fond polinodular. infarctizare . cel mai frecvent folicular (micro/macro/mezofolicular) sau trabecular .poate prezenta aspecte histopatologice variate. mitozele sunt rare . cu numeroase celule foliculare şi coloid redus/absent .celulele tumorale sunt cuboidale. hialinizări. hemoragie. metapazie cartilaginoasă. transformare chistică. cu conţinut coloid) se pot observa hemoragii. pot apărea la nivelul stromei edem. rotunzi.adenoamele macrofoliculare conţin coloid abundent.

nodulii adenomatoşi sunt multipli.diagnosticul diferenţial cu nodulul adenomatoid (nodul coloid solitar) poate fi uneori arbitrar . tireoglobulină. dar nu şi pentru CK 19. invazia capsulară trebuie diferenţată de sediul unei puncţii-biopsii.carcinomul medular trebuie exclus atunci când o tumoră presupusă a fi adenoma follicular prezintă trăsături histologice neobişnuite precum septuri fibrovasculare proeminente. calcitonină sau markeri panneuroendocrini Diagnostic diferenţial .adenomul de paratiroidă dezvoltat intratiroidian poate mima un adenom folicular de tip oxifil sau cu celule clare .singura trăsătură prin care se diferenţiază de carcinomul folicular o reprezintă invazia capsulară/vasculară .adenomul folicular este imunoreactiv pentru citokeratine. TTF-1. în general. creştere solidă sau celule fuziforme . fără a avea o capsulă fibroasă netă şi sunt alcătuiţi din foliculi morfologic similari cu cei din ţesutul tiroidian înconjurător .Adenom folicular cu arii epiteliale microfoliculare şi trabeculare Imunohistochimie . capsula fibroasă este mai subţire decât la carcinomul folicular . care cel mai frecvent are aspectul unor tracturi lineare perpendiculare pe capsulară Proliferarea endotelială vasculară poate fi diferenţiată de invazia vasculară prin utilizarea markerilor endoteliali De obicei.

se caracterizează prin celule tumorale în « inel cu pecete » conţinând o vacuolă citoplasmatică discretă ce împinge nucleul la periferia celulei . dar acest fenomen se poate pruduce şi spontan . tumora este alcătuită din papile delicate ramificate şi din foliculi tapetaţi de celule columnare cu nuclei uniformi. este predispus la infarctizare după puncţia-biopsie.tumora e alcătuită din celule cu citoplasmă abundentă granulară eozinofilă şi nuclei mari cu nucleoli vizibili . de la foliculi bine-delimitaţi la o dispoziţie solidă şi/sau trabeculară .vacuolele sunt imunoreactive la tireoglobulină Adenomul folicular mucinos .diagnostic diferenţial : • carcinomul papilar varianta oxifilă – se exclude prin absenţa nucleilor de tip papilar • carcinomul folicular – lipsa invaziei vascular sau capsulare • nodulii adenomatoizi oxifili – se întâlnesc frecvent în asociere cu tiroidita Hashimot.coloidul este frecvent dens şi poate forma structuri asemănătoare cu corpii psamomatoşi . reticulară sau multichistică Lipoadenomul . frecvent însoţită de o dispoziţie microchistică. aliniaţi regulat la polul bazal al celulei . se diferenţiază cu greu de adenomul oxifil Adenomul folicular cu hiperplazie foliculară .de obicei tumora e încapsulată şi parţial transformată chistic .tumora se dezvoltă în special la copii şi adolescenţi şi poate fi multifocală Adenomul folicular cu celule în « inel cu pecete » .Variante histopatologice Adenomul oxifil – se caracterizează printr-un aspect distinct brun-mahon .se pot întâlni numeroase patternuri de creştere.focal se poate observa formarea de structuri papilare .se caracterizează prin acumulare abundentă de mucus extracelular.este adenomul folicular cu celule adipoase mature dispersate la nivelul întregii tumori . rotunzi şi tahicromi. frecvent cu arie de fibroză cicatriceală centrală .

se referă la tumorile foliculare cu celularitate crescută. fie acumulării de lipide/glicogen sau depozite intracelulare de tireoglobulină . frecvent prezentând proiecţii papilare intraluminal.Adenomul folicular cu celule clare .este un adenom folicular asociat cu simptome de hipertiroidism datorat producţiei autonome de tiroxină . dar fără semne de invazie capsulară/vasculară . imunoreactivitatea pentru tireoglobulină şi TTF-1 este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu metastazele din carcinomul renal Adenom folicular cu celule clare Adenomul toxic (hiperfuncţional) .se caracterizează prin celule tumorale cu citoplasma clară fie datorită balonizării mitocondriilor. tumora are o evoluţie benignă Adenomul follicular cu nuclei bizari .tumora are aspectul unui nodul cald la scintigrafia cu iod radioactiv Adenomul atipic .în ciuda aspectului atipic. foliculii sunt tapetaţi de celule înalte. atipii nucleare sau caracteristici histologice neobişnuite (precum fascicule de celule fuziforme).se caracterizează prin prezenţa de grupuri mici sau izolate de celule tumorale monstruoase cu nuclei mari tahicromi în cadrul unui adenom folicular de altfel tipic . similar foliculilor din boala Graves .

dar nu şi în adenoamele toxice – în aceste cazuri au fost descrise mutaţii ale genelor receptorului TSH . mutaţiile somatice şi variante secvenţiale ale ADN-ului mitocondrial se găsesc atât în leziunile benigne şi maligne şi chiar în ţesuturile nontumorale adiacente tumorilor oxifile . cele mai frecvente fiind trisomia 7.varianta oxifilă prezintă alteraţii cromozomiale .mutaţiile genelor RAS au fost identificate în adenoamele foliculare.Adenom cu nuclei bizari. monstuoşi Modificări genetice . în guşile polinodulare. singură sau în asociere cu alte trisomii .aberaţiile citogenetice clonale au fost detectate în cca. 45% din adenoamele tiroidiene.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful