TERAPI CAIRAN

Muh. Ramli Bagian Anestesiologi/Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNHAS Makassar

Kasus I

, 30 thn, BB 45 kg Fraktur Femur Bilateral Kiriman Puskesmas

IRD RS WS Infus jalan Dextrose 5% T: 60-70/P N:132/menit Perfusi dingin RESUSITASI CAIRAN RL: 3000-4000cc T:100/P N:100x

Opersai

Selamat

Kasus II

Wanita, 20 thn BB: 50kg Peritonitis Generalisata Kiriman puskesmas

IRD RS WS Tidak dipasang infus T:80/40, N:130/menit Perfusi dingin RESUSITASI CAIRAN RL: 1500cc T:100/P N:100x

Opname

Pulang

Kasus III
T: 150/70 N: 120,sadar 1jam T: TTU N: TTB koma, Gasping
IRD RS WS Shock berat Tanpa infus

Wanita, 30 thn, BB 60kg Multiple trauma

RESUSITASI CAIRAN

WR Syndroma

PENDAHULUAN
Gangguan Cairan & Elektrolit
Resusitasi Cairan & elektrolit

Kegawatan

KEMATIAN / CACAT

TERAPI CAIRAN
Resusitasi Rumatan

Kristaloid

Koloid

Nutrien + elektrolit

Mengganti kehilangan akut (Syok, dehidrasi, hipovolemik)

Memasok Kebutuhan harian

Distribusi cairan tubuh

Cairan intraseluler40%

Cairan tubuh 60%

Membran sel

Cairan interstisial 15% Cairan ekstraseluler Plasma darah 5%

ANATOMI CAIRAN TUBUH

CIS CISt CIV
Dekstrose 5% Asering, RL NaCl 0,9 % Koloid Protein plasma Darah

40%

15%

5%

Resusitasi Cairan Pada Pasien Perdarahan Akut

PERDARAHAN

SYOK HIPOVOLEMIK

SHOCK TIME

KONSEKUENSI METABOLIK BIOMOLEKULER

RESUSITASI CAIRAN

KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2
Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan CO = Cardiac Output (SV x F) CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN NUNNCaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)

Hb = 15 gr% Sa02= 100% CO = 5 liter Jadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34 = 1005 mn/menit Kompensasi Hb turun = 5 gr% SaO2 = tetap CO = naik 3 kali Jadi Available = 150 x 5 x 1 x 1.34 = 1005 ml/menit Dulu Hb 10 gr% Sekarang Hb 7-8 gr% 7-

Normal

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN
PERDARAHAN

KEHILANGAN VOLUME
(GANGGUAN CURAH JANTUNG & PERFUSI) DAN

KEHILANGAN HEMOGLOBIN
(gangguan oksigen jaringan)

TAKIKARDIA

VASO KONSTRIKSI

TRANSCAPILLARY REFILL DAPAT DIPERCEPAT

ERITRO POESIS

SINTESA PROTEIN

KOMPENSASI CEPAT SUDAH MAKSIMAL

KOMPENSASI LAMBAT

Mekanisme Kompensasi Perdarahan

ESTIMASI PERDARAHAN
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV 1010-15% 1515-25 % 2525-35 %

Gejala
Minimal Pre syok, akral dingin Syok, perfusi menurun TS <,90, N >120 Syok berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba, ganguan kesadaran

> 35-40 % 35-

2. Trauma status dari giescek TANDA

Sesak nafas Tekanan darah Nadi Urine Kesadaran Gas darah CVP Blood loss % EBV

TS I
N Cepat N N N N

TS II
Ringan Turun Sangat cepat Oligouria Disorientasi pO2 /pCO2 Rendah

TS III
++ Tak terukur Tak teraba Anuria /koma pO2 /pCO2 Sangat rendah Sampai 50%

Sampai 10% Sampai 30%

3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989

Kelas I
Kehilangan darah (ml) Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernapasan Produksi urine (ml/jam) CNS / status mental Sampai 750 Sampai 15% <100 Normal Normal atau naik 14-20 14>30 Sedikit cemas

Kelas II
750-1500 75015-30 % 15>100 Normal Menurun 20-30 2020-30 20Agak cemas

Kelas III
1500-2000 150030-40 % 30>120 Menurun Menurun 30-40 305-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah

Kelas IV
>2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu (lethargic) Kristaloid dan darah

Pengganti cairan (hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

Pilihan Cairan
1. Cairan kristaloid
a) Asering ( Ringer asetat ) b) Ringer laktat c) Na Cl 0,9%

2. Cairan koloid
 Alami : plasma, albumin  Buatan : dextran L,gelatin, strach.

3. Cairan hipertonik + Dextran

ALGORITME PERDARAHAN
PENDERITA PERDARAHAN CATAT TEKAN DARAH, NADI, PERFUSI, (produksi urine) Siap darah 500-1000 ml 500-

PASANG INFUS JARUM BESAR AMBIL CONTOH DARAH

ASERING, RINGER LAKTAT Atau NaCl 10001000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT, 30Ulangi sampai 2-4 x lost volume(kalau perlu 2 infus) 2-

HEMODINAMIK BAIK

HERMODINAMIK BURUK TERUSKAN CAIRAN 2-4 x lost volume HEMODINAMIK BAIK HEODINAMIK BURUK

Tekanan darah >100, nadi <100 Perfusi hangat, kering Urine > ml /kg/ jam

Perhitungan Penurunan Hb
Jika perdarahan 1000 mL diganti kristaloid Hb : 12 g%, EBV : 3500 mL Hb sebelum perdarahan : 0,12 x 3500 mL = 420 g. Hb hilang : 0,12 x 1000 mL = 120 g. Hb sisa : 420-120 = 300 g. Hb sebelum EBV normal = 300/3500 = 8,5 g%

Perhitungan Penurunan Hct

Hct sebelum perdarahan : 40 % EBV 3500 ml. Volume eritrosit sebelum berdarah : 0,4 x 3500 = 1400 ml Eriotrosit yang hilang = 0,4 x 1000 ml = 400 ml. Eritrosit tersisa = 1000 ml. Hct setelah EBV normal = 1000/3500 = 0,28 = 2,8 %

Penurunan Albumin
Kadar Albumin sebelum perdarahan : 40 g%, Hct 40 %. Volume plasma 4 % BB = 2000 mL Albumin sebelum berdarah = 0,04 x 2000 = 80 g Albumin yg hilang = 0,04 x 0,6 x 1000 = 24 g. Albumin sisa = 80 24 = 56 g. Kadar albumin setelah PV normal = 56/2000 = 2,8 g/dl

RBC TRANSFUSIONS
Intraoperative:
Often based on attainment of the Maximum Allowable Blood Loss (MABL).

MABL =

EBV x (Starting Ht - Target Ht) Starting Ht

MABL = Maximum Allowable Blood Loss EBV = Estimated Blood Volume Ht = Hematocrit

Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6

Case:
A 2-year-old child weighs 15 kg and has a starting Ht of 38% and if clinical judgment estimates the desired postoperative Hct to be 25%.

MABL = (15 x 70) x (38-25)/38 (38= 1050 x 13/38 = ~ 360 mL

RBC TRANSFUSIONS
Intraoperative or postoperative:
Formula for estimation of the volume of RBCs needed: Volume of RBCs to be transfused = [ Desired Hct Present Hct x EBV] Hct of RBCs
RBCs = Red Blood Cells EBV = Estimated Blood Volume Hct = Hematocrit

Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6

Case:
A15-kg child with a Hct of 20%. Desired Hct 35%.
Volume of RBCs to be transfused = [ Desired Hct Present Hct x EBV] Hct of RBCs [ 35 20 x (70 ml/kg x 15 kg)] (~ 60%) (35-20) x (70x15) 60 = =

= ~ 262 mL RBCs

Efek Volume Intravaskuler

DISTRIBUSI CAIRAN
Hartmann SPS (Albumin) Dekstran 70 Kanji hidroksietil Poligelin Vol. interstisial Vol. intravask

WAKTU PARUH
20 menit > 24 jam 12 jam > 24 jam 4 jam

% 80 20 10 0 50

% 20 80 90 100 50

PARAMETER FLUID CHALLENGE TEST

CVP < 8 RL: 200 mL CVP 8 14 RL: 100 mL CVP > 14 RL: 50 mL

Selama 10 menit

> 5 cm

Cairan cukup

2 - 5 cm

< 2 cm

Tunggu 10 menit

Tambah lagi seperti diatas

> 5 cm

Cairan cukup

Tetap Beri cairan sedikit Evaluasi

< 2 cm

Teruskan cairan

KAPAN SEBAIKNYA TRANSFUSI KAPAN TIDAK BATAS HB

APA BAHAYA ANEMIA APA UNTUNG RUGINYA TRANSFUSI SEL DARAH MERAH

Apakah pasien anemia harus transfusi ? Tidak semua pasien anemia perlu transfusi
selama transport Oxygen tidak terganggu

Tidak perlu transfusi selama sistim kardiovaskuler masih dapat kompensasi Tidak perlu transfusi jika dalam waktu pendek pengobatan Fe, vitamin, nutrisi dapat meningkatkan Hb

Sunder-Plasman 1968 Hb 7-15

American Society of Anesthesiologists 1996

| Kerja jantung naik | Decomp cordis

Apakah anemia BERBAHAYA? | | | | Oksigen Sembuh jaringan luka turun tertunda | | Hipoksia

| Mobilisasi tertunda | | Produktifitas turun LOS naik

Jahitan rusak

kompensasi untuk mengatasi anemia

Kompensasi akut : * peningkatan CO (cardiac output) -

kompensasi paling kuat, dapat meningkat 3 x normal.

pasien dengan Hb 5 (1/3 harga normal) masih bisa hidup tanpa mengalami hipoksia jaringan. Jantung mampu berkompensasi jika aliran darah koroner baik Kompensasi berlangsung jika sirkulasi normo-volemia normodan jantung mampu meningkatkan kecepatan denyut (rate) dan kekuatan denyut (contractility).

* ekstraksi oksigen lebih banyak

pada beberapa organ (kecuali jantung dan otak)

Available Oxygen (Nunn-Freeman) (NunnAv O2 = (CO x Hb x Sat O2 arterial x 1.34)+ (CO x pO2 x 0.003) Jika semua variabel diisi : 50 x 15 x 100% x 1.34 = 1005 ml O2 per menit Agar tetap tersedia > 1000 ml O2 : Jika Hb 12 maka CO harus 63 (kerja jantung naik 1 x) Jika Hb 10 maka CO harus 75 (kerja jantung naik 1 x) Jika Hb 8 maka CO harus 100 (kerja jantung naik 2x) Jika Hb 5 maka CO harus 150 (kerja jantung naik 3x)

kapan jantung akan dekompensasi ?

Jika Hb < 5 g/dl dan berlangsung lama Jika ada PJK, hipertensi, diabetes dan myocardiopathy maka dekompensasi mungkin terjadi pada Hb < 8-10 8-

APAKAH ANEMIA MENGGANGGU PENYEMBUHAN LUKA

Resiko Transfusi
Reaksi transfusi Transmisi penyakit Overloading Koagulasi Immunosuppresi Komplikasi sel darah merah dimikrosirkulasi

Tujuan Transfusi
Meningkatkan oksigenasi jaringan Mencegah ischemi miokard

ASERING VS RINGER LAKTAT

1.

Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat

oleh karen itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu

2.

Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, 250sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.

3.

Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis

Perbandingan komposisi RL dan Asering

ELEKTROLI Meq/L
Nama product
RL (Ringer Laktat) (Ringer ASERING(Ringer ASERING(Ringer Asetat) Na+ K+ Cl130 130 4 4 109 109 Ca3 3 Laktat- Acetat28 28
Osmolaritas

mOsm/L

273 273

NaCl 0.9 % vs ASERING

Peningkatan terjadinya asidosis metabolik hipercloremia yg selama ini dianggap tdk berdampak negatif & akan hilang dgn sendirinya ternyata dpt mengganggu perfusi organ akhir & mekanisme pertukaran sel.

Dexter et al : berdampak negatif pd RBF & GFR

Resusitasi Cairan Pada Kasus Dehidrasi

DEHIDRASI
Defisit cairan interstitiel dengan gejala :
- turgor kulit yang jelek - mata cekung - ubun-ubun cekung (bayi & anak) ubunanak) - mukosa bibir dan kornea kering

Defisit cairan intravaskular dengan gejala :

- hipotensi, takikardi hipotensi, - vena-vena kolaps vena- Capillary refilled time memanjang - oligouri - syok ( renjatan )

DEHIDRASI DITINJAU DARI DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLIT

1. Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB ) 2. Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB ) 3. Dehidrasi berat ( defisit 12% BB ) 4. Syok ( defisit lebih dari 12% BB )

JENISJENIS-JENIS DEHIDRASI
1. Dehidrasi hipertonik ( hipernatremik ) 2. Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik ) 3. Dehidrasi isotonik

CONTOH KASUS
Seorang Wanita umur 20 tahun dgn BB = 50 kg menderita emesis & mengalami dehidrasi berat. Bagaimana resusitasi cairannya ?

DEHIDRASI = ECF DEFICIT

BB 50kg: emesis gravidarum, peritonitis, GE M = 2500 ml + R (defisit) DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml INTERSTITIAL SIGN +++ 50% - 8 jam . 50% - 16 jam R 1250 + M 800 . R 1250 + M 1700 DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML PLASMA SIGN +++ 20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam Jam I : 1000 2000 ml diguyur sisa: 50% - 8 jam50% - 16 jam R 2000 + M 800R 2000 + M 1700

Terapi Cairan Rumatan

KEBUTUHAN DASAR AIR

Jumlah air yang hilang selama 24 jam : Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml
(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2) rata-

100 ml -----------Jumlah : 2.500 ml Kebutuhan air : 30 50 ml / Kg BB / 24 jam

Air bersama faeces

KEBUTUHAN DASAR ELEKTROLIT

Kebutuhan K + : W K + x BB x 0,4
- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam atau 200 mEq / 24 jam - Produksi urine " 1 ml / Kg BB / jam - 1 2 mEq / Kg BB / 24 jam

Kebutuhan Na + : W Na + x BB x 0,6 - 2 3 mEq / Kg BB / 24 jam

Kebutuhan Elektrolit
Elektrolit Na+ K+ Mg++ Ca++ P ClDosis harian (mEq/hari) 5050-100 5050-100 1010-20 1010-15 20-45 205050-100 Dosis harian (mEq/kg/hari) 2-4 1-2 0.2-0.5 0.20.2-0.3 0.20.5-1 0.51-2

Cairan maintenance pasien dewasa 50 kg

Kebutuhan sehari Volume : 2000 ml Natrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg) Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg) Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)
RD 1000 + D5 1000 ml Natrium 147 Kalium 4 Kalori 400 KaEnMg 2000 ml Natrium 100 Kalium 40 Kalori 800

LARUTAN KAEN
Nama Produk KAKA-EN 1 B KAKA-EN 3 A KAKA-EN 3 B KAKA-EN MG3 Ringer Laktat Na+ K+ Mg+ Cl+

HPO4- Laktat- Dextrose Kalori (g/l) (kcal/l) 20 20 20 28 37.5 27.0 27.0 10.0 150 108 108 400

38.5 60 50 50 130 10 20 20 4

38.5 50 50 50 109 -

GANGGUAN ELEKTROLIT

PERAN NATRIUM
 Memelihara volume cairan ektraseluler  Mempertahankan tekanan osmotik  Kira-kira 50-100 mEq (3-6 g garam dapur) diperlukan setiap hari  1 g garam dapur (NaCl) = 17 mEq  Berat atom Na = 23  Jumlah muatan listrik 1

DEHIDRASI HIPERTONIK (HIPERNATREMIK)

Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik natrium, glukosa, laktosa) selama diare Kehilangan air >> kehilangan natrium Konsentrasi Na > 150 mmol/L Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/L) Haus, irritable

DEHIDRASI HIPOTONIK (HIPONATREMIK)

 Pada anak dengan diare yang minum

banyak air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5%  Kadar natrium rendah (<130 mmol/L)  Osmolaritas serum (<275 mOsm/L)  Letargi : kadang-kadang kejang kadang-

KOREKSI NATRIUM
meq NaCl 20% 20% = (N- TERBACA) x 0,6 x BB (N= 20 gram DALAM 100 = 200 gram DALAM 1000 = 200.000 mq DALAM 1000 200. = 200.000 200. = 3419 m mol meq 58, 58,5 = 3419 = 3,42 meq/cc 1000

m mol

PERAN KALIUM
 Sebagian besar K terdapat di dalam sel (150 mEq/L)  Kadar K dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh,

sehingga jika ada defisiensi perubahan kadar K dalam darah sering tidak terdeteksi. terdeteksi. listrik K juga penting dalam utilisasi asam amino, glikogen, pembentukan sel, kekuatan otot dan utilisasi oksigen. oksigen.

 Merangsang saraf dan otot dan menghantarkan impuls

 Kira-kira 40 mEq dibutuhkan setiap hari. Kirahari.

HIPOKALEMIA
 Kalium serum < 3,5 mmol/L  Tanda-tanda : keletihan otot, lemas, Tanda-

kembung ileus paralitik  Kadar K serum 3-3,5 mEq/L biasanya tidak bergejala sehingga tidak terdeteksi  Kadar K serum dibawah 3 mEq/L adalah berbahaya dan harus dicegah atau dikoreksi

KOREKSI KALIUM
meg = (N TERBACA) x 0,4 x BB KCL 7,46% 7,46 gram DALAM 100 74,6 gram DALAM 1000 74600 m gram DALAM 1000 m.mol : 74600 = 994,6 mol/L 75 = 0,99 meq/ cc meq/

HIPERKALEMI :
EKG : PENINGGIAN GELOMBANG T ST SEGMEN DEPRESI GELOMBANG U. HILANG QRS DAN PR INTERVAL MEMANJANG K > 10 meq / L VF TH EMERGENCY
1. 2. 3. 4. 5.

Ca Cl2 10% 5 10 ML (10 s/d 20 menit) NaHCO3 1 2 amp (50-100 meq/10-20 menit) (50meq/10GLUKOSA + INSULIN (250 cc D 10% + 5 IV ri) CATION EXCHANGE RESIN (SODIUM POYSTYRE NE SULFONAT 40 80 / HARI PERITONIAL / HEMODYALISE

ASAM - BASA

Keseimbangan asam basa & elektrolit darah

ACIDOSIS respiratorik : (retensi CO2 karena gangguan nafas) - Hipoventilasi - Gagal nafas akut - Obstruksi jalan nafas ACIDOSIS metabolik : - Shock - Hipoksia jaringan - Gagal ginjal akut ALKALOSIS respiratorik : - Hiperventilasi ALKALOSIS metabolik : - Muntah berlebih (hyperemesis) - Drainage cairan lambung > 1000 ml

Keseimbangan asam basa & elektrolit darah

NETRAL

Ph Pco2 BE

7.50 22 --5

7.65 25 +8

1. Lihat Acidosis/Alkalosis Cari pCO atau BE yang abnormal pada sisi searah dengan pH untuk diagnose proses primer pCO2 pCO2 atau BE pada daerah netral atau sisi berlawanan dari pH adalah proses kompensasi pCO2 pCO2 dan BE pada sisi yang sama adalah proses ganda

ACIDOSIS

TANDA

KOMPENSASI

Metabolik B E negatif pCO2 turun Respiratorik pCO2 naik B E positif Terapi : Acidosis Metabolik = terapi shock # Na-bicarb NaAcidosis Respiratoik = bantu pernafasan # Na-bicarb Na-

KESIMPULAN
Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit
1.

2.

3. 4.

Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi elektrolit yang berbeda. Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan komposisi elektrolit ke batas yang normal. Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi penyakit yang diderita Keberhasilannya dilihat dari pengamatan hemodinamik dan komposisi elektrolit penderita.

Thank you!