You are on page 1of 190

Ginecólogos: Martha Marrugo, Cristina Manjarrez, Nancy

Wilches, Ismael Ahumada, Marco Barrero, Orlando


Peynado.

Md. Interno: Maria Ester Escorcia, Maria Hernandez, Deicy


Herrera, Yehia Karfan, Juan Méndez, Nazly Mulford, Carlos
M. Miranda, Judith Murcia, Jeimmys Orozco, Carmen Padilla,
Nury Santiago.

Director científico: Dr Carlos Malabet

1
PROTOCOLOS DEL
SERVICIO DE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INDICE
Paginas

1. Asistencia Prenatal al Parto Normal 5


2. Infección de Vías Urinarias 12
3. Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
i. Aborto 19
ii. Embarazo Ectópico 24
iii. Mola 29
4. Hemorragias del Segundo Trimestre
i. Placenta Previa 32
ii. Desprendimiento de Placenta Normoinserta 37
iii. Ruptura Uterina 42
5. Trabajo de Parto y Parto Pretermino 47
6. Amenaza de Parto Pretermino 53
7. Aceleración Farmacológica Madurez Pulmonar Fetal 56

2
8. Óbito 59
9. Sífilis 62
10.Restricción del Crecimiento Intrauterino 66
11.Isoinmunización RH 74
12.Ruptura Prematura de Membranas 78
13.Trastornos Hipertensivos del embarazo
Preeclampsia 85
i. Eclampsia 87
ii. Síndrome De HELLP 91
14.Diabetes Gestacional 97
15.Cuagulopatías y Gestación 102
16.Embarazo y Parto Gemelar 106
17.Gestación Prolongada 108
18. Control del Bienestar Fetal Anteparto 110
19.Inducción del Parto 115
20.Asistencia al Parto Normal 120
21.Parto Vaginal Postcesarea 125
22.Parto Presentación de Nalgas 128
23.Técnica quirúrgica de Cesárea 131
24.Patología del Alumbramiento y del Posparto
Inmediato
i. Placenta Acreta 135
25.Puerperio Normal y Patológico 139
26.Hemorragia Uterina Anormal 145
i. Adolescente

3
ii. Adulta
27.Diagnostico y Tratamiento de la Vulvovaginitis 148
28.Enfermedad Pélvica Inflamatoria 158
29.Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida 162
30.Misoprostol 167
31.Embarazo en la adolescencia 173
32.Diagnostico y Tratamiento de Corioamnionitis 181

4
ATENCION PRENATAL DEL PARTO NORMAL

Definición: conjunto de acciones importantes para la detección temprana de complicaciones


obstétricas que llevaran a disminuir la morbimortalidad perinatal.
Objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y materna, se basa en la promoción de la
salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y
enfermedades.

Numero de Visitas

• VISITA preconcepcional.

• VISITA 1: 6 a 8 semanas

• VISITA 2: 10 a 12
semanas

• VISITA 3: 16 A 18
semanas

• VISITA 4: 22 semanas

• VISITA 5: 28 semanas

• VISITA 6: 32 semanas

• VISITA 7: 36 semanas 5
6
CONTROL PRENATAL

Durante la primera consulta el médico debe realizar la historia clínica, obteniendo


información sobre:
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes médicos.
• Antecedentes reproductivos.
• Condiciones sociodemográficas.
• Historia menstrual.
• Síntomas asociados con el embarazo actual.
• Hábitos higiénico-dietéticos.

Se debe proporcionar a la mujer información sobre:


• Alimentación.
• Riesgos asociados con el consumo de alcohol, tabaco, drogas y fármacos.
• Actividad física y laboral.
• Síntomas y signos que deben ser comunicados a su médico, etc.

7
UTILIZACION DE LA EXPLORACION ECOGRAFICA

OBJETIVOS: SEMANAS 11-12


• Identificar el número de embriones.
• En el caso de gestación gemelar diagnóstico de cigosidad.
• Identificar el latido cardíaco embrionario.
• Estimar la edad de la gestación.
• Detectar y medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía fetal).
• Observación de la morfología embrionaria.
• Identificar la existencia de patología del útero y de los anejos.

OBJETIVOS: SEMANAS 18-20


• Diagnóstico de anomalías estructurales y marcadores de cromosomopatías.
• Si no se ha realizado la ecografía de nivel básico del primer trimestre incluye sus
objetivos.

OBJETIVOS: SEMANAS 35-36


• Identificar la estática fetal.
• Identificar el latido cardíaco fetal.
• Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el crecimiento uterino
• restringido o la macrosomía fetal.
• Diagnosticar anomalías de la localización de la placenta (placenta previa).
• Diagnosticar anomalías del volumen del líquido amniótico

8
CRIBADO DE LAS ANOMALIAS FETALES

OBJETIVO
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de defectos congénitos fetales y
utilizar, si son aceptados por la mujer, los procedimientos de diagnóstico prenatal más
adecuados para cada condición.

DEFECTOS CONGENITOS SUSCEPTIBLES AL CRIBADO:


• Anomalías estructurales
• Cromosomopatías
• Cromosomopatías
• Enfermedades monogénicas hereditarias

9
CRIBADO DE LA DIABETES GESTACIONAL

OBJETIVO:
Se utilizará la prueba de O’Sullivan basada en la determinación de la glucemia en plasma venoso 60 minutos
después de la ingesta de 50 gramos de glucosa, en cualquier momento del día e independientemente de que
exista o no toma previa de alimentos.

La prueba se realizará: Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los
siguientes factores de riesgo:
• Edad igual o superior a 35 años.
• Obesidad (índice de masa corporal igual o superior a 30).
• Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.
• Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.
• Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
• Glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl. (5,6-6,9 mmol/L).
• Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no
diagnosticadas previamente, existan o no factores de riesgo.
• Durante el tercer trimestre del embarazo en aquellas gestante en que no se ha realizado
previamente.
• Cuando se establece el diagnóstico de macrosomía fetal o polihidramnios se realizará
una prueba de sobrecarga oral de glucosa.

Ante una prueba de O’Sullivan positiva (igual o superior a 140 mg/dl ó 7,8mmol/L) se realizará
la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa.

1
ACCIONES INFORMATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD DURANTE EL EMBARAZO
PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRASMISIBLES AL FETO:
• Tendrá precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos.
• No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados.
• Deberá lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitará comer verduras
frescas sin lavar adecuadamente.
• Deberá evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo y no exponerse al
riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual, aconsejándose, en estos casos, la
utilización del preservativo.

CUANDO ACUDIR A LA CONSULTA:


• Vómitos intensos y persistentes.
• Diarrea.
• Dolor al orinar.
• Dolor de cabeza no habitual.
• Hinchazón en una región diferente a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no
desaparece con el reposo nocturno.

CUANDO ACUDIR A CLINICA / HOSPITAL: BIBLIOGRAFÍA


• Hemorragia por los genitales. • Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
• Pérdida de líquido por los genitales. Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996.
• Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y
• Dolor abdominal intenso. ginecologia. Octava edición, 2000.
• Contracciones uterinas intensas. • Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996
• Tratado de Ginecología, Obstetricia y
Reproducción de la Sociedad Española de
ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana.
2004.

1
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO
EMBARAZADAS

•Bacteriuria asintomática : Multiplicación de bacterias en forma persistente y asintomática en el tracto


urinario.
•Cistitis : Infección del tracto urinario inferior.
•Píelo nefritis: Infección del parénquima renal (cálices y pelvis)

EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGIA
•Bacteriuria asintomática 5 –6 % en mujeres sexualmente activas. •E. Coli ( 80%)
•Bacteriuria asintomática en embarazadas 5-10 %. •Enterobacter (11%)
•Pielonefritis 7% •Enterococo
•En mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática 25-50 % cursan •Proteus Mirabillis (4%)
con pielonefritis sino son tratadas •Kleibsiella
•Estafilococo Saprofitico.
•Las embarazadas hay riesgo por el Estreptococo
del grupo B

1
FACTORES PREDISPONENTES CLÍNICA
•Malformación de vías urinarias
•Uretra femenina es mas corta
•Infecciones Cervicovaginales a repetición
•Disminución del tono ureterovesical
•Disminución de la peristalsis ureteral
•Hidroureter CISTITIS PIELONEFRITIS
•Aumento del Ph urinario por, exceso en la
excreción de HCO3
•Glucosuria
•Patologías Maternas:
•DIM
•Litiasis renal
•Disuria •Dolor en flanco
•Nefropatias.
•Polaquiuria •Escalofríos
•Urgencia urinaria •Fiebre 40 º c
•Dolor suprapuúbico •Disuria
•Tenesmo vesical •Polaquiuria
•Malestar suprapubico •Urgencia
•Hematuria •Náuseas
•Vómitos

COMPLICACIONES
Septicemia IRA
Parto Prematuro RCIU

1
DIAGNOSTICO

BACTERIURIA CISTITIS PIELONEFRITIS


ASINTOMATICA

* Urocultivo: Presencia
de 100.000 o mas UFC / Clínica + Parcial de orina patológico + Urocultivo + Gram. •Clínica + tinción de
ml Gram.
•Piocitos en parcial de
orina
Bacteriuria y mas de 6 leucocitos •Cilindros y leucocitos
x campo en una muestra no •Urocultivo *
obtenida por sonda

1
TRATAMIENTO
AMBULATORIO

BACTERIURIA CISTITIS
ASINTOMATICA

En ausencia de Urocultivo y
por restricción del embarazo Igual manejo que para la
bacteriurua asintomática

•Ampicilina Sulbactam Tab. 375


mg VO
C/8 h por 7 –10 días. Tratamiento profiláctico hasta
• Cefalexina Tab 500 mg VO las 36 semanas de embarazo,
C/ 6 por 7-10 días después de la segunda infección
UROCULTIVO 72 horas post tratada :
tratamiento. Ampicilina Sulbactam Tab.
375 mg VO C/8 h por 7 –10
días.
Cefalexina Tab 500 mg VO
C/ 6 por 7-10 días

1
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

PIELONEFRTIS

BACTERIURIA
ASINTOMATICA Y CISTITIS SI URIANALÍSIS NO
ES PATOLOGICO ALTA
RECURRENTE

SI URIANALÍSIS ES
PATOLOGICO RECOMENDACIONES
•INGESTA DE LIQUIDOS EN
ABUNDANCIA
•ACIDO ASCORBICO
DIARIO EN PRO DE
REALIZAR INICIAR TRATAMIENTO
ACIDIFICAR Ph
UROCULTIVO Y SEGÚN PROTOCOLO
ANTIBIOGRAMA

•AMPICILINA SULBATAN 3 gr IV C/8 h POR 7 DÍAS

•CEFALOTINA 1 gr IV C/8 h POR 7 DÍAS

1
SEGÚN RESULTADO DE UROCULTIVO

CONTINUAR IGUAL ESQUEMA O


CAMBIAR DE ACUERDO A SENSIBILIDAD

PIELONEFRITIS

INICIAR TRATAMIENTO:

• Ampicilina Sulbactam
3 gr IV c/8 h por 10 –14 días
• HOSPITALIZAR
• Cefalotina 1 gr IV c /8 h
• REPOSO
Por 10 –14 días
• HIDRATAR
• Cefepime 1 gr IV c/12 h
por 10 –14 días.

1
BIBLIOGRAFIA.
•Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de
Gineco- Obstetricia. Pnamericana. 2004..
•Gonzáles Merlo J, Obstetricia. Ediciones Masson. Cuarta Edición. 2002.
•Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006
•Williams. Manual de Obstetricia 21a Edición 2003.
•Complicaciones medicas en el embarazo 2da Edición 2003.

1
Hemorragia de la Primera Mitad de la Gestación

ABORTO

EPIDEMIOLOGIA:
DEFINICION: Interrupción del embarazo por
• Incidencia 15% en complicaciones
cualquier medio antes de que el feto este
• Prevalencia 12% en <20 años
desarrollado para vivir, con un peso menor de 500
gr. o antes de la semana 20 de gestación. y 50% >45
• 80% en primer trimestre

ETIOLOGIA:
1. Factores ovulares (alteraciones congénitas o cromosómicas y de la placenta)
2. Alteraciones aparato genital
3. Enfermedades infecciosas
4. Endocrinopatias
5. Factores ambientales desfavorables
6. Factores autoinmunitarios
7. Factores inmunitarios

1
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO

AMENAZA DE ABORTO:
• Hemorragia transvaginal proveniente de ABORTO INEVITABLE:
• Se presenta con modificaciones
útero en las primeras semanas de gestación
(20) cervicales
• Con o sin rotura de membranas
• Puede o no haber dolor
• Independiente de los hallazgos
• Persistencia o no de síntomas de
ecográficos.
embarazo.
Dx:
Dx:
• Clínico al palpar cuello dilatado y
• HCG o subunidad ß
polo inferior del huevo
• Ecografía transvaginal

ABORTO INCOMPLETO:
• Expulsión parcial de la
concepción mientras que el
ABORTO RETENIDO: resto permanece en el interior
• Síntomas de amenaza de aborto del útero
• Signos ecográficos de muerte embrionaria • Persistencia de la hemorragia
o fetal. vaginal
Dx: • Persistencia del dolor
• Ecografía que muestra ausencia de latidos DX:
cardíacos y actividad embrionaria, • Clínico: tamaño uterino menor
contornos del saco irregulares y diámetros para la edad gestacional
más pequeños para la edad gestacional. • Ecografía: existencia de restos
ovulares desestructurados

2
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO
ABORTO SEPTICO: se presenta como grado I, II o III
• Sepsis secundaria al aborto causada por
ABORTO COMPLETO: microorganismos patógenos de flora intestinal
• Expulsión total del huevo y sus anexos y/o vaginal
• Desaparición de la hemorragia y el dolor • Fiebre, taquicardia y taquipnea
Dx: • Dolor abdominal
• Ecografía en la que se muestra útero vacío • Peristaltismo disminuido
• Utero aumentado de tamaño con dolor a la
movilización
• Leucopenia inicial luego leucocitosis
• Alteración del estado de conciencia

ABORTO DIFERIDO:
• Embrión y sus anexos retenidos en el útero cuatro semanas o mas después de la muerte; puede o no
haber hemorragia
• Alteración del ciclo menstrual
• Sangrado vaginal escaso
• Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo
• Persistencia de amenorrea
Dx:
• Disminución del tamaño del útero con relación a la edad gestacional
• HCG se vuelve negativa
• Ecografía ausencia de latidos cardiacos y movimientos embrionarios y desestructuración del saco,
embrión o feto.
Tto:
• Hasta la semana 12 de gestación: legrado uterino evacuante
• > 12 semanas: inducción medicamentosa con Misoprostol vía vaginal u oxitóxicos y luego realizar
legrado evacuante
2
MANEJO
ABORTO RETENIDO:
Menos 10 semanas:
AMENAZA DE ABORTO: ABORTO INEVITABLE: • Maduración cervical
• Conducta expectante • Hidratación • Legrado uterino evacuante
• B. hioscina 1 amp IM • Analgesia parenteral Más de 10 semanas:
• Reposo físico, psíquico • Reforzar actividad uterina con • Maduración cervical
y sexual oxitocina si > 12 semanas • Inducción con oxitocina
• Búsqueda y tratamiento • Esperar expulsión • Legrado uterino evacuante
de la causa • Legrado uterino evacuante
ABORTO COMPLETO:
ABORTO INCOMPLETO: • Control signos vitales y
• Control signos vitales y sangrado vaginal
sangrado vaginal • Manejo expectante
• Hidratación ABORTO SEPTICO
• Sospecha restos: Ecografía
• Legrado uterino transvaginal y legrado
evacuante

Grado I: infección localizada en Grado II: la infección se Grado III: la infección se disemina más
cavidad uterina: extiende a otras estructuras allá de las estructuras pélvicas
• Legrado uterino evacuante pélvicas como los anexos o • Hospitalización
• Clindamicina 600 mg IV c/6h parametrios • Hidratación
màs • Hospitalizar • Ampicilina/sulbactam 1,5 - 3 gr. IV
• Gentamicina 80 mg IV c/8h ó • Legrado evacuante c/6 horas.
• Amikacina 500 mg IV c/12h • Ampicilina/sulbactam 1,5 • Clindamicina 300-600 mg IV
Tratamiento IV por el período febril - 3 gr. IV c/6 h c/6hpor 7 días
(mínimo 48 horas) y luego VO hasta • Gentamicina 3-5 • Laparotomía exploradora y
completar 10 días mg/Kg/día IM proceder según hallazgos

2
COMPLICACIONES
ANTIBIOTICOTERAPIA ALTERNATIVA 1. Hemorragias: Pueden afectar el estado general de
paciente y llevar a un estado de shock hemorrágico
Gram (+) aerobios o anaerobios:
• Penicilina cristalina 5 mill Iv c/6h 2 Infecciones: Es la mas peligrosa; rara en aborto
• Ampicilina 2gr IV c/6h espontánea y frecuente en abortos provocados. Los
• Clindamicina 600mg IV c/8h gérmenes llegan a la cavidad uterina donde hay restos
abortivos que favorecen su proliferación: Dx Clínica:
Gram (-) resistente: escalofríos, fiebres, expulsión de exudado purulento mal
• Gentamicina 1 – 1.5 mg/Kg IV c/8h oliente por genitales, palpación dolorosa de úteros y anexos.
Leucocitosis.
Gram (-) aerobios:
• Clindamicina 600mg IV c/6h 3 Insuficiencia renal aguda: Producida por las infecciones o
• Metronidazol 1gr IV inicial y luego 500 mg c/ utilización de sustancias abortivas
6h
4 Traumatismos: producido durante la realización de abortos
provocados

BIBLIOGRAFIA:

Obstetricia de alto Riesgo Cifuentes. Sexta edición. 2006


Urgencias en Sala de Partos y Obstericia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial Médica Panamericana 2004.
Tratado de Ginecologia, Obstericia y Medicina de la Reproducción, Editorial Panamericana 2003.2
http://www.metrosalud.gov.co/Paginas/Protocolos/ProtocolosRestringidos/Ginecologia%20y%20Obstetricia/AbortoSeptico.pdf

2
EMBARAZO ECTÓPICO

Epidemiología.
Definición. • Incidencia en aumento (global: Factores de riesgo
Embarazo cuya implantación 1-2% de embarazos totales)
ocurre fuera de la cavidad
• 3-12 por cada 1000 embarazos • Cirugía tubárica
endometrial (trompa, istmo, • Esterilización quirúrgica
• 15 por cada 1000 en Colombia.
cérvix, intersticio, ovarios, • Embarazo ectópico previo
epiplón y abdomen) • Trompa: 95-98%
• Ampular: 85% • Uso del DIU
• Istmo 12% • E.P.I. documentada
• Fimbrias 2% • Anticonceptivos con progestágenos
• Intersticial 2-3% • Uso inadecuado de antibióticos
• Abdominal 1-2% • Endometriosis
• Ovárico 1% • Fertilización in Vitro
• Cervical 0.5%
• Menos frecuentes.
• Múltiples compañeros sexuales
• Cirugía abdominal o pélvica
EVOLUCIÓN • Inicio temprano de la vida sexual
• Duchas vaginales
• Fumar cigarrillo

Resolución espontánea Aborto tubárico Rotura tubárica Ectópico roto y


(Embarazo abdominal) Ectópico
organizado

2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Embarazo ectópico no Embarazo ectópico roto Embarazo ectópico


roto o en evolución roto y organizado

Signos y síntomas:
Signos y síntomas: • Dolor intenso en hipogastrio o Signos y síntomas:
• Amenorrea o alteraciones fosa ilíaca, irradiado a • Dolor en hipogastrio difuso o
menstruales epigastrio y hombro localizado en una de las fosas
• Sangrado vaginal escaso • Signos de irritación peritoneal. ilíacas.
o intermitente en el • Palidez mucocutánea • Amenorrea o irregularidades
primer trimestre del menstruales recientes.
• Hipotensión
embarazo. • Sangrado intermitente, escaso
• Taquicardia
• Parecido a una amenaza y oscuro.
• Lipotimias transitorias
de aborto. • Palidez mucocutánea.
• Escalofrías
Exámen físico: Exámen físico: • Febrícula
• Dolor al tacto bimanual • Cuello cerrado • Lipotimia
• Dolor a la movilización de • Dolor a la movilización de cuello • Tenesmo
cuello • Dolor a la palpación bimanual y
• Masa anexial o en el de fondo de saco de Douglas
fondo de saco de que puede estar abombado Exámen físico:
Douglas palpable • Útero reblandecido • Dolor a la movilización de
• Utero de menor tamaño • Se puede o no palpar masa cuello.
del que corresponde a anexial • Sangrado escaso oscuro.
las semanas de ausencia • Masa parauterina dolorosa
de menstruación irregular, a veces crepitante.
• Dolor a la presión de fondo de
saco posterior.
• Utero de tamaño normal

2
DIAGNÓSTICO

Clínica Marcadores hormonales: Ecografía transvaginal


(Cuidadosa anamnesis) - Gonadotropina coriónica Culdocentesis:
Triada: cuantitativa (fracción beta): - Presencia de saco Si hay líquido libre
- Dolor pélvico 90% - Incremento anormal gestacional extrauterino. en fondo de saco
- Sangrado vaginal no duplicación en 48 de Douglas.
escaso 50 – 80% horas; meseta o - Presencia de un saco
- Retraso menstrual o disminución. intrauterino Positiva cuando
Alteración menstrual hay sangre que no
en el 75 -90%. *Valor menor de lo - Presencia de pseudosaco coagula.
- Otros: esperado para la edad intrauterino
- Nauseas gestacional
- Vómitos - Masa pseudoquística en
- Expulsión de molde - Progesterona: < 5 mg/ml fosa ilíaca
endometrial
- Líquido libre en fondo de
saco posterior

- Engrosamiento endometrial

2
TRATAMIENTO

Depende de:
Estadío evolutivo
Edad de la mujer
Deseo de conservar capacidad reproductiva
Localización
Patología tubárica demostrable

Conducta expectante: Tratamiento médico Quirúrgico


- Ectópico no roto
- B.H.C.G. < 1000 mui/ml y - BhCG menor o igual2000mU
decreciente. - Masa anexial < de 3 cms
- Localización tubárica - Ausencia de actividad Cirugía Cirugía radical
- Ausencia de actividad cardiaca embrionaria conservadora Salpinguectomia
cardiaca embrionaria - Estabilidad hemodinámica (Salpingostomía)
- Masa anexial de 3 cms o - Embarazos cervicales y Laparoscopia
menos Cornuales. Laparoscopia o
- Menos de 100 ml de - Embarazos ectópicos o Laparotomía
líquido en fondo de saco persistentes Laparotomía
posterior
- B.H.C.G. control hasta
negativizarse
TTO MÉDICO
- Metrotexate 1mg/Kg/ IM por 4 días alternados día por medio con ácido fólico 0.1
mg/Kg.o Metrotexate 50mg/m,2 IM dosis única.- Vigilancia con hemograma, plaquetas y
pruebas de función hepática, Grupo Rh – si es negativo y esposo – aplicar Resuman.
Seguimiento con B-HCG cuantitativo a partir de las 72 horas, los niveles deben estar por
debajo del 15% del valor inicial, entre el 4 y 7 dìa de lo contrario se considera ectòpico
persistente y la conducta seria laparoscopia o laparotomía. 2
BIBLIOGRAFÍA:

• Urgencias en Sala de Partos y Obstericia quirurgica. 2ª Edición. Editorial Panamericana. 2004

• Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y obstetrícia, Septima edición, Mc Graw-Hill


Interamericana Editores, 2000.

• Ramírez I. Guias de manejo de urgências, Cuarta edición. Editorial Universidad de Antioquia,


2000.

• Ministerio de Protección Social de la República de Colombia. Guías para manejo de urgencias,


segunda edición, 2003, .

• González-Merlo J, Del Sol J.R, Obstetricia, cuarta edición,2002.

• Thomas J. Bader, OB/GYN SECRETS. 2003. Tercera Ediciòn. Pàg 92-93.

2
EMBARAZO MOLAR

DEFINICIÓN
Proliferación anormal o atípica de células de langhans, de origen ectodérmico fetal. Se
caracteriza por:
• Elaboración de gonadotrofina corionica (por encima de 10Mul/ml indican actividad
trofoblastica)
• Su sensibilidad a la quimioterapia.
• La relación inmunobiologica entre la enfermedad y su huésped

CLASIFICACIÓN
Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes:

Mola total o completa: carencia de vestigios Mola parcial: en la que existe evidencia fetal junto a
embrionarios y con material genético una mezcla de vellosidades
exclusivamente paterno, pudiendo ser considerada como trofoblásticas normales y otras anómalas. En contraste
un heterotrasplante total. con la mola completa, existe
El cariotipo en más del 90% de los casos es 46XX y rara material genético materno y en la mayoría de los casos
vez aparece un cariotipo 46XY. el cariotipo es triploide,
generalmente 69XXY.
2
DIAGNÓSTICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS EXPLORACIÓN

ECOGRAFÍA
HCG

Desproporción entre el tamaño Útero ocupado


Nauseas y vómitos (30%) Muy
uterino y la edad gestacional, (60%), (copos de
Metrorragia 1er trime(97%). elevada
Aparición de tumoraciones ováricas nieve)
Signos de pre-eclampsia (11%).
(30%), Ausencia de
Signos de hipertiroidismo,
Ausencia de latido cardíaco fetal con estructuras
taquicardia, 7%
Doppler, a partir de la 12 semana embrionarias
Signos de insuficiencia respiratoria
siempre y cuando se trate de una
aguda 2%
mola total.
rara vez veremos la expulsión de
vesículas.

TRATAMIENTO

3
1. INGRESO HOSPITALARIO s/s: cuadro hematico. plaquetas, pruebas
de coagulación, glicemia, pruebas de función renal, pruebas de función
hepática,
nivel basal de HCG
2. TRATAMIENTO GENERAL: CORRECCIÓN INICIAL DE
TRASTORNOS ASOCIADOS
Anemia, alteración hidroelectrolítica, coagulopatía, alteraciones cardio-
respiratorias,
preeclampsia.
3. TRATAMIENTO ESPECIFICO: evacuación de la mola

EVACUACION

LEGRADO ASPIRACIÓN mas CURETAJE HISTEROTOMÍA HISTERECTOMÍA


CORTANTE. Los procedimientos anteriores no Mayor de 40 años
• OXITOXICOS (2.5 a 5 Unid. diluidos en 500cc de son posibles y se desea conservar Multipara sin deseo de
cristaloides a1-2 mlU / minuto. En bomba de utero embarazo
infusión.
• PROSTAGLANDINAS ( Misoprostol tab 200 mg
intravaginal c/6 horas hasta producir actividad
uterina.)
• ANTIBIÓTICOS ampicilina sulbactan,
cefotaxime.

3
SEGUIMIENTO:
beta H.C.G. plasmática: semanalmente hasta obtener tres títulos negativos
consecutivos (< 5 mUI/ml).
Continuar titulaciones cada 2 meses por 1 año.
Control ginecológico y ecográfico seriado
Repetir Rx de torax alas 2 semanas , a los 6 meses y al año.
Anticoncepción oral hasta durante el periodo de seguimiento 1 año
después de negativizacion

BIBLIOGRAFÍA:
*Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006.
*Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Editorial
Panamericana. 2003
*Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial
Panamericana. 2004.
*Arismendi F, Botero L. Teoria y Normas para el manejo de Entidades Ginco-
Obstétricas, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


PROTOCOLO DE LA PLACENTA PREVIA

3
DEFINICIÓN.
Se denomina así a la inserción anormal de la placenta en el segmento interior del útero, anteponiéndose al feto a partir
del 2º. Trimestre de la gestación.

Frecuencia.
1 de cada 200-300 embarazos, especialmente en multíparas y mujeres de mayor edad.

FACTORES ASOCIADOS

• Cirugía previas (cesáreas, miomectomías)


• Curetajes uterinos
• Edad materna mayor de 35 años
• Multiparidad
• Tumores localizados en el fondo uterino
• Cigarrillo - Cocaína
• Defectos en vascularización de la decidua en grandes multíparas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Sangrado vaginal rojo, rutilante, indoloro, intermitente, asociado a actividad uterina en un 20%

3
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
- Detecta antenatalmente los casos previo inicio del sangrado
- Ecografía confirmatoria debe realizarse en el tercer trimestre (migración placentaria)

CLASIFICACIÓN:

Baja: inserción a < 2– 3 Marginal: El reborde Oclusiva parcial: Oclusiva total: La


cms. del OCI placentario alcanza el <30% de OCI placenta ocupa la
margen del OCI totalidad del OCI

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Abruptio placentae

3
MANEJO:
Pertinente al tercer nivel de atención
Depende de edad gestacional, cantidad de sangrado, estado fetal y presentación

HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA LEVE EMBARAZO A


Hemorragia severa con
EMBARAZO PRETÉRMINO EMBARAZO A TÉRMINO TÉRMINO
inestabilidad hemodinámica.

Terminación del embarazo no MANEJO EXPECTANTE No tactos vaginales Ausencia de sangrado


importando edad gestacional sin trabajo de parto.
por vía alta. - Administración de líquidos Desembarazar
endovenosos (lactato de Ringer) preferiblemente por Programar cesárea
Reposición de volemia con cesárea en tercer nivel de
líquidos endovenosos (Lactato - Reposo – No tactos vaginales
atención
de Ringer) - Tocolisis: (Nifedipino)
Parto vaginal:
- Vigilancia del bienestar fetal (Perfil Reservar 2 unidades
Hemoclasificar – cruzar - Placenta baja de GBR.
biofísico – Eco-doppler)
- Trabajo de parto
Transfundir glóbulos rojos
- Reservar sangre (2 unid. Glóbulos avanzado
rojos) - Pelvis probada
- Presentación
- Vigilancia del sangrado genital cefálica
(mantener HCTO entre el 30 y el 35%. - Sin signos de
afectación fetal
- Maduración pulmonar

- Alta hospitalaria a las 72 horas en


ausencia de sangrado y con bienestar
fetal. Se debe valorar el alta
individualmente

3
MANEJO DE COMPLICACIONES

HEMORRAGIA POSTPARTO:

- Atonía uterina de la zona de inserción


- Retención de placenta – Acretismo placentario

Ver protocolo de Manejo de Atención de la Hemorragia Postparto

LECTURAS RECOMENDADAS

1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y


Ginecología. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7ª edición.
Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. Año 2004. P.
198 – 206.

2. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol.


1. 2004. Segunda edición.

3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006

DESPRENDIMIENTO
4. SOCIEDAD COLOMBIANA DE PREMATURO
OBSTETRICIA YDE PLACENTA Texto de
GINECOLOGÍA.
NORMOINSERTA
Obstetricia y Ginecología. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
Bogotá D.C. Colombia. Año 2003. p. 351 – 357.

3
DEFINICIÓN:
Se denomina así al desprendimiento total o parcial de una placenta normalmente inserta, antes del alumbramiento pero
después de las 20 semanas de gestación.

FRECUENCIA:
1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos).

FACTORES ASOCIADOS:
• Tabaquismo (necrosis decidual)
• Trauma materno 1 – 2%
• Cordón umbilical corto
• Hipertensión crónica o preeclampsia (se encuentra en 40-50% de los casos con feto muerto)
• Multiparidad - Gestante añosa - Raza negra
• Miomatosis
• Uso de cocaína
• Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta (25%)
• Corioamnionitis e historia de RPM prolongada
• Trombofilias
• Síndrome de hipotensión supina
• Descompresión uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar)
• Hiperdinamias - Hipertonías

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO Y ECOGRÁFICO

3
1. CLÍNICA: La clínica realiza el diagnóstico en sus formas típica y grave:
- Dolor en hipogastrio variable
- Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro,
continuo, de cantidad variable, en ocasiones con coágulos. 78%
- Hipertonía uterina 17%
- Hipersensibilidad uterina 66%
- Sufrimiento fetal 68%

2. ECOGRAFÍA:
- Formas asintomáticas
- Descarta placenta previa

CLASIFICACIÓN:

3
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Dx después del parto Dolor leve, en ocasiones Sangrado leve a - Shock hipovolémico –
No hay síntomas localizado moderado severo
Pequeño hematoma Sangrado genital escaso Irritabilidad uterina - Útero leñoso – doloroso
retroplacentario Hipertonía uterina ligera Tetania o polisistolia - Feto muerto
Sin signos de Afectación hemodinámica - Coagulopatías
descompensación materna (aumento de (fibrinógeno menor de
hemodinámica. FC). 150mg/dl)
Feto vivo con bienestar El fibrinógeno puede
estar disminuido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Placenta previa

COMPLICACIONES: Insuficiencia renal aguda, Shock hipovolémico, C.I.D., muerte feto-materna (por C.I.D.). Hemorragia
post-parto por atonia uterina, útero de Couvalaire (8%)

MANEJO

3
1. Establecer origen del sangrado
2. Manejo individualizado dependiendo del estado materno y fetal en tercer nivel de atención.

Una vez establecido diagnóstico se debe:


Feto vivo Feto muerto
- Confirmar bienestar fetal (DPPN 1-2) (DPPN 3)
- Disponibilidad de sangre 4 Uds. de
G.R.E. Cesárea Parto vaginal
- Canalizar vena para reponer y mantener
volemia (lactato de Ringer)
- Hemoclasificar – Cruzar - Plaquetas – T.P. – Oxitocina y Amniotomia
T.P.T. - TT
- Fibrinogeno. Productos de degradación Si no hay progreso del trabajo de
parto o persiste hemorragia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cesárea
1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y
Ginecología. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7ª edición.
En caso de CID (Presencia del Dimero D)
Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. Año
2004. P. 198 – 206.
- Administrar plasma fresco – Crioprecipitados o plaquetas
- Control de Diuresis
2. SOCIEDAD COLOMBIANA DEcatéter
- Colocación del OBSTETRICIA
de P.V.C. Y GINECOLOGÍA.
Texto de Obstetricia y Ginecología. Hemorragias de la Segunda Mitad del
Embarazo. Bogotá D.C. Colombia. Año 2003. p. 351 – 357.

3. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología.


Vol. 1. 2004. Segunda edición.
4
4. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006
RUPTURA UTERINA

4
DEFINICIÓN:
ROTURA COMPLETA O VERDADERA. Abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales,
comunicación entre cavidad uterina y peritoneo; produciéndose hemorragia masiva con muerte fetal frecuentemente.

ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA. Separación parcial de la pared del útero con serosa intacta; produciéndose
escasos síntomas o ninguno. Se descubre casualmente durante la cesárea.

FRECUENCIA: 1 en 1.500 partos

FACTORES ASOCIADOS:
• Multiparidad
• Uso inadecuado de oxitocina
• Utilización incorrecta de Forceps
• Maniobras inadecuadas durante el parto (Kristeller)

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

4
ESPONTÁNEA TRAUMÁTICAS IATROGÉNICAS
Trauma externo:
Sin causa externa - Accidentes de tránsito Maniobra de Kristeller
Desproporción pelvi-fetal: - Herida por arma blanca o Uso incorrecto de Forceps
- Hidrocefalia de fuego Uso inadecuado de oxitocina y
- Macrosomia - Caídas Misoprostol
- Pelvis estrecha
- Situación transversa
- Distocias de partes blandas
- Tumores previos (miomas
Cicatriz uterina previa)

CUADRO CLÍNICO

4
ROTURA VIOLENTA ROTURA SILENCIOSA

INMINENTE O CONSUMADA - Sobre cicatriz antigua


PRERUPTURA
- Dolor abdominal brusco lancinante - Diagnóstico después del parto:
- Paciente con alteración del - Dehiscencia de la cicatriz al
estado general, ansiosa. - Interrupción de la contracción tacto vaginal después del
alumbramiento
- Palpación adominal dolorosa - Hemorragia genital
- Ocasionalmente hemorragia vaginal
-Signo de Bandl - Schock hipovolérmico escasa

- Signo de Frommel - Palpación de partes fetales de la piel - Ocasionalmente signos de sufrimiento fetal

- Signo de Pinard - Ausencia de fetocardia

TRATAMIENTO

4
INMINENCIA DE RUPTURA RUPTURA

Inmediata y simultáneamente se debe:


UTEROINHIBICIÓN (Betamimeticos) y 1- Estableceer dos vías venosas
CESAREA INMEDIATA 2. Iniciar infusión de cristaloides
3. Hemoclasificar, cruzar, reservar sangre
total.
4. Laparotomía:
La elección del procedimiento
intraoperatorio es Individualizada y
LECTURAS RECOMENDADAS depende del tipo, localización y
extensión de la ruptura.
1. ÑAÑEZ BURBANO, Heliodoro, RUIZ PARRA, Ariel Iván. Obstetricia y
Perinatología. Bogotá: Universidad Externado de Colombia – Instituto
materno Infantil. 1999 LAPAROTOMÍA:
1. Debridamiento y reparo:
2. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Conservar paridad futura
Ginecología.
Vol. 1. 2004. Segunda edición.
2. Histerectomía
3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006

4. HOPKINS, Johns. Ginecología y Obstetricia. Madrid: Marbán. 2001

5. FREDERICKSON, Helen y Otros. Secretos de la Ginecoobstetricia. 2ª. 4


Edición. México: McGraw Hill. 1.999
4
DEFINICIONES

AMENAZA DE PARTO TRABAJO DE PARTO


PRETERMINO: PRETERMINO:
Presencia de una o mas Actividad uterina
contracciones uterinas en descrita para la APP
10 minutos, de 30 con cambios en el cuello
segundos o mas de uterino en embarazo
duración, durante 30 EPIDEMIOLOGIA mayor de 20 semanas y
Incidencia 8-10%
minutos, sin 20% iatrogenicas.
menor de 37
modificaciones 30% causa desconocida Fase latente:dilatación
cervicales, en un 50% causa infecciosa hasta 2 cm. Borramiento <
morbi-mortalidad 70% (SDR,
embarazo mayor de 20 enterocolitis de 80
semanas y menor de 37 necrotizante,hemorragia Fase activa: dilatación ≥
intraventricular)
3cm, borramiento > 80 %

4
ETIOLOGIA

FACTORES MATERNOS
Infecciones 50%:
Vaginosis bacteriana FACTORES OVULARES
Intramniotica sin membranas rotas FACTORES AMBIENTALES
Urinarias, Torch, Hepatitis
Embarazo múltiple Edad materna <´20 años, > de 35
malformaciones uterinas
Malformaciones congénitas años
Incompetencia istmico-cervical
Presentaciones anómalas Peso pregravidez de 40 kg
Miomatosis uterina
Ruptura prematura de membranas Bajo nivel socioeconomico
Exceso de actividad sexual
DPPN Pobre control prenata (< 4)
Traumatismos
Placenta previa Analfabetismo
Cirugías durante el embarazo
Insuficiencia placentaria
Actividad física mayor
Poli-oligohidramnios
Drogadicción, tabaco
Iatrogénicas
Antecedente de parto pretermino
17-37%

SINTOMAS PREMONITORIOS
DIAGNOSTICO

PARAMETROS

EDAD GESTACIONAL ACTIVIDAD UTERINA


Mayor de 20 semanas 3 en 30 minutos CAMBIOS CERVICALES
Menor de 37 semanas 30 segundos o mas de Presentes
duracion Ausentes

• Dolor tipo cólico menstrual en hipogastrio


• Dolor lumbar continuo o no
• Sensación de presión en la pelvis
• Dolor abdominal con o sin diarrea
• Perdida de liquido a través de vagina

MANEJO
PREVENTIVO
Identificar población de riesgo TERAPEUTICO
AMENAZA DE PARTO
(historia clínica exhaustiva) 4
Informas a la mujer sintomas TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
premonitorios TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
5
TERAPEUTICO

TPP FASE LATENTE


Hospitalización
Reposo
AMENAZA DE PARTO
Hidratación ssn o hartman 500cc
Observación por 6 horas Útero inhibición: nifedipino 20mg VO,
TPP FASE ACTIVA
Reposo en decúbito lateral continuar 10mg cada 6h Atención en tercer nivel
izquierdo Maduración pulmonar: betametazona Hospitalizar
Hidratación: hartman o ssn 12 mg IM/dia Hidratación hartman 500cc
500cc a goteo rápido, 500 cc Repetir a las 24h, desde 26-34 a 10 gotas por minuto
a semanas Definir via del parto:
10 gotas por minuto Exámenes: parcial de orina, frotis Cesárea: peso < 750 >
Útero inhibición con vaginal, PCR, cultivo endocervical 1500gr, feto en pelviana,
nifedipino 10-20mg VO Valoracion de bienestar fetal: perfil compromiso del bienestar
Ecografía-monitoreo fetal biofísico, eco doppler, monitoreo fetal fetal
Amniocentesis, cuando no hay rta al
Alta en 6h si evolución Parto vaginal:
tto para tincion de gram, cultivo y
satisfactoria con confirmar maduración pulmonar
monitorización continua
tto ambulatorio: nifedipino Alta a las 24 h de ausencia de Informar a familiares
10mg c/6 horas por 5 días sintomas y manejo ambulatorio con Informar a neonatólogo
cita control en 7 días nifedipino 10mg 1 tab cada/6h por 7
dias, tto de patologia asociada, reposo
absoluto, control en 8 dias

5
En caso de intolerancia a nifedipino

Sulfato de magnesio: 4 gramos dosis de ataque, en bolo de 80 cc de DAD al 5%, continuar


con 6 gr en 500cc de DAD a 1 gramo por hora
Terbutalina: 5 mcg por minuto, incremento cada 20 minutos hasta 30mgg control de
frecuencia cardiaca materna
Indometaciana: 25-50mcg cada 6 horas VO por 48 a 72 horas
Si el embarazo es menor de 32 semanas:
Progesterona: 100 mg VO o intravaginal cada 12 horas

BIBLIOGRAFIA
J.A. USANDIZAGA, P de la fuente, Tratado de obstetricia y ginecologia 2da
edicion; 2005 MADRID
CIFUENTES, B rodrigo, Obstetricia de alto riesgo, sexta edicion, BOGOTA.
2006
ORIAS fernando, Guia practica para el embarazo y el parto de A.R.O
segunda edicion, 1994
NAÑES heliodoro, RUIZ parra ariel, Texto de obstetricia y ginecologia,
Universidad nacional de colombia facultad de medicina 1990.

5
PROTOCOLO DE APLICACION CLINICA
AMENAZA PARA DE
AMENAZA
PARTODE PRETERMINO
PARTO PRETERMINO

Dra. Nancy Wilches Md. Interno Wendy Rodrìguez Sanjuan

DEFINICIÓN: Presencia de contracciones uterinas palpables en un patrón contráctil inadecuado para la


edad gestacional; sin modificaciones cervicales, entre las 21 y 36,6 semanas de gestación.

FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES CLINICAS


1. Bajo nivel socio-económico
2. Edad materna menor de 18 o mayor de 40 años
3. Estrés • Actividad uterina
4. Abuso doméstico
5. Violencia familiar
• Presión pelviana
6. Alcoholismo • Dolor abdominal bajo
7. Abuso de sustancias tóxicas • Dolor lumbar
8. Baja ganancia de peso durante la gestación
9. Embarazo múltiple • Leucorrea excesiva
10. Antecedente de feto muerto o parto pretérmino
11. Antecedente aborto tardío El Diagnóstico se realiza en
12.Infecciones: vaginosis bacteriana, IVU, pielonefritis,
ETS pacientes entre las semana 21 y
13. Traumatismos 36.6, con actividad uterina,
acompañado o no de RPM.
MANEJO
MANEJO

5
AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO Si no responde

1. Hospitalizar en Observación 8
Continuar hospitalizada y se inicia uteroinhibiciòn como primera elección:
horas
2. Hidratación y líquidos de Nifedipino 20 VO de inicio y continuar 10 mg VO c/6 horas con dosis máxima diaria de
mantenimiento 120 mg
3. Reposo en decúbito lateral
izquierdo
Otros esquemas de uteroinhibiciòn son:
4. Sedaciòn: 100-200 mg de
Fenobarbital (opcional) 1. Sulfato de magnesio: Su única indicación es en las pacientes con patología
cardiaca en las cuales esté contraindicado usar nifedipino.
5. Monitoreo fetal a partir de la Se utiliza con ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 - 6 gr en infusión
semana 27 de gestación lenta en 20 a 30 minutos (utilizar bomba de infusiòn) y continuar con una
6. Maduración pulmonar fetal: infusión intravenosa continua de mantenimiento de 1,5 a 2 gr/hr. Se deben
Betametasona 12 mg IM/dìa por 2 vigilar signos de depresión respiratoria materna. Contraindicado en
días desde la semana 26 hasta la miastenia, bloqueo cardíaco, IAM reciente e IRC.
34 1.
7. Detección causa: urianàlisis, 2. Indometacina 100 mg dosis inicial y continuar 25 – 50 mg c/8 horas por 3
hemograma, PCR, frotis flujo dìas VO hasta antes de las 32 semanas, por riesgo de cierre temprano de
vaginal ductus.
8. Vigilar bienestar fetal: ecografía BIBLIOGRAFIA
3. Terbutalina 8 mcg/min. Aumentando la dosis según respuesta cada 20
minutos hasta un máximo de 30 mcg/min con bomba de infusión.
obstétrica, monitoreo fetal y perfil
Contraindicado en HTA crónica, Hipertiroidismo, Tumor uterino, Infección
biofísico intrauterina, Abruptio placenta, Diabetes mellitus con afectación fetal,
 Tratado de Ginecología, Toxemia,
Obstetricia y Medicina
Malformaciones fetales de la Reproducción
incompatibles de la fetal
de la vida, Sufrimiento
Sociedad Española .2004. y muerte fetal.
 Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Bogotá: Distribuna, Sexta
edición 2006.
 J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y
Ginecología. MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II.
 SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetricia y ginecología. 8ª ed. 5
México: Mc Graw Hill-Interamericana.
1.
PROTOCOLO DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL

5
Pruebas de madurez pulmonar fetal

Indicaciones (28-34 semanas) Glucocorticoides Pauta utilizada


1. Amenaza de parto prematuro
2. Preeclampsia Batametasona( 1ª opciòn) 12 mg/24 horas IM, 2
3. Hipertensión crónica dosis.
4. Crecimiento intrauterino 5 mg/12 horas IM, 4
retardado
Dexametasona (2ª Opciòn) dosis.
5. Rotura prematura de
6. membranas
7. Isoinmunización Rh
8. Diabetes

5
Obtención de Realización: Métodos de valoración
las muestras:

1. Localización de 1. No centrífugar. 1. Métodos bioquímicos • Cuantificación de


la placenta por 2. Conservar la • Polarización de fosfolípidos:
ecografía muestra a fluorescencia: los cuantificación de
2. Amniocentesis -20ºC. resultados indican mg lecitina,
transabdominal 3. No debe tener de fosfolípidos respecto esfingomielina y otros
3. En ruptura contaminantes a gramos de albúmina. fosfolípidos de origen
prematura de como sangre o La incidencia de falsos pulmonar por
membranas, el meconio ya que (+) es muy alta por lo cromatografía. No se
líquido también , interfiere con la se usa sólo para altera ante la
puede preceder identificación de screening presencia de sangre
del pool vaginal. surfactante en • Contaje de partículas: o meconio.
el líquido método de screening. 1. Métodos biofísicos:
amniótico. Valor predictivo positivo • Test de Clements:
bajo sensibilidad 95% y
especificidad 75%

Material de vidrio;
rotavapor, cubetas
Conclusiones sobre
Utillaje inducción
cromatográficas, de madurez pulmonar fetal:
estufa
Mecanismo
• Reduce síndrome calor
de de acción
deBibliografía:
seco de los Glucocorticoides
y respiratoria
dificultad
• Reduce elde35% espectrofotómetro.
de 1. Tratado de
mortalidad Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la
neonatal
El mecanismo acción de los Glucocorticoides
Sociedad española de
se fundamenta
ginecología y
en la presencia
obstetricia. 2004.
de una
• Reduce
proteína el 50% hemorragia
citoplasmática receptora intraventricular
de estosCLÍNICA,
esteroides,
2. OBSTETRICIA Llacaa V,
nivel de los
edición neumocitos
2000, tipo II93-94.
capítulo 7; Pág, del
• Reduce
alveolo el requerimiento
fetal, que actúan como de O2 en elpara
coenzima
3. OBSTETRICIA, periodo neonatal.
inducir
Schwarcz R, la actividad
editorial de la 2003,
El ateneo. fosfotransferasa
Págs. 223-227. de 5
• Aplicado
colina, procesoentre la en
básico semanas 24 ade
la Obstetricia
4. síntesis 28 disminuye
desurfactante significativamente
AltoRiesgo. pulmonar,
Rodrigo sustancia
Cifuentes. la compleja
Sexta prevalencia de
formada
Edición. 2006.
hemorragia intraventricular
por fosfolípidos.
5
Protocolo de óbito fetal

Óbito fetal comprende los fetos muertos que al nacer pesan 500 g. o más o que su
edad gestacional sea superior a las 21 semanas de amenorrea, o que muestran una
longitud corporal (corona-talón) de 25 cm. o más y que su muerte se produzca antes del
inicio del parto. Se le llama muerte fetal intermedia a la que ocurre entre las 20-28
semanas y tardía a la ocurrida entre las 28 a 42 o mas semanas.

Etiopatogeni
a

Reducción Reducción Desequi Aporte Hiperter- Intoxicacio Malforma-


de la del aporte li-brio calórico mia , -nes ciones
perfusión de del toxinas maternas, congénitas,
insuficient
útero metaboli bacterianas traumatis- alteraciones de
placentari oxígeno al y la hemodina-
s-mo de mos
a parasitosis mica fetal
glúcidos (gemelos
univitelinos)

Peso bajo: 15.7%, RCIU: 11.4%, Anencefalia: Enfermedades maternas: Enf. Hipertensiva
3.9%, Genopatías: 2.7%, circular de cordón: 2%, del embarazo: 20.7%, cardiopatías: 16.7%,
Fetopatía diabética: 1.6%, Hipoplasia pulmonar: RPM 13%, Infección urinaria: 12%, diabetes:
1.2%, hemólisis: 1.2%, mielomeningocele: 2% 11.3%, desprendimiento de placenta NI: 6%,
LES: 4%

Sintomatología y diagnóstico

Signos funcionales: Paraclínicos: Signos locales: en los senos


No se perciben *ecografía: diagnóstico precoz hay secreción calostral,
movimientos fetales y exacto: Doppler. sangrado leve y oscuro por
por 12-24 horas. *Radiología: hay 3 signos: vagina, el feto se vuelve
Disminución o blando a la palpación,
+deformación del cráneo
ausencia de fetocardia (-), puede haber
síntomas y/o signos +curvatura y torsión de la
columna +presencia de gas en detención y/o disminución de
como nauseas
el feto *líquido amniótico: la altura uterina, bajo peso
vómito, hipertensión,
albuminuria) puede estar meconiado, o corporal, entre otros...
sanguinolento

5
Evolución

Si la causa fue un trauma, Si es por otra causa, generalmente el


generalmente se produce un óbito queda retenido; el 80% de los
hematoma retroplacentario y se casos es expulsado en los 15 días
puede desencadenar el trabajo de siguientes a la muerte.
parto. La expulsión es igual a la del
feto vivo.

Complicacioness

Hemorragias por coagulopatìas


Infección ovular
Trastornos psicológicos
Repetición del cuadro

Tratamiento

Es indicación absoluta e Previo a la evacuación Inducción del parto:


inmediata de uterina: • Aplicación local de
evacuación del útero si: • dx seguro y confiable de prostaglandinas E2:
• membranas rotas y/ muerte fetal. óvulos de 10 mg en el
o sospecha o • Examen físico general fondo de saco cada 6
evidencia de • Laboratorios (Hb, Hto, horas. La dosis se puede
infección ovular. leucocitos, Fibrinógeno, aumentar hasta 20 mg c/6
• Cuando el nivel de plaquetas) horas.
Fibrinógeno • Se debe contar con 1000 • Misoprostol: se comienza
descienda por ml de sangre fresca con 50 mcg c/6 horas, se
debajo de 200 mg% tipificada y Fibrinógeno puede aumentar la dosis
• Estado emocional suficiente. hasta 100 mcg por vez.
materno alterado. • La oxitocina se puede
usar ante el fracaso de los
2 fármacos anteriores a
grandes dosis.

6
Óbito fetal
Estudios de antecedente
patológico y de la evolución
Exploración del feto al del embarazo
nacimiento

Estudio histopatológico del feto y la


placenta

Antecedentes de feto
Feto Feto malformado
macerado malformado
Feto no mal
formado

Patología Estudio
obstétrica cromosómico en Cariotip
tejido placentario o

Causa desconocida

Test de sobrecarga oral de


glucosa.
Test sexológicos
(TORCH, lúes, listeriosis). Anormal
cultivos para etiología
infecciosa ( tejido
pulmonar/hepático)
determinar presencia de Consejo genético
anticuerpos antifosfolípido
(lupus y anticardiolipina)
Bibliografía:
Test de KLEIHAUER-
OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo, 2003.
BETRE (demostrar Tratado de Ginecología y Obstetricia.Sociedad
transfusión feto- española de ginecología y obstetricia.2004.
materna) Obstetricia clínica, Llaca V, edición 2000, capítulo 24;
Pág, 315-316.

6
SIFILIS

Periodo Secundario
Lesión Primaria Periodo de Latencia

Visión en Campo Oscuro V.D.R.L

Si No No Si

Confirmación Repetir en 3 semanas FTA - ABS

Inmunofluorescencia Directa Si No

Si No Enfermedad Falso
Positivo
Reagínico
Tratamiento Tratamiento
Penicilina Benzatina; 2,4 millones Penicilina Benzatina; 2,4 millones
de UI IM, dosis única. Reaccion de Jarisch- de UI IM, durante 3 semanas.
Penicilina Procainica: 600.000 UI Herxheimer Penicilina Procainica: 600.000 UI
IM/dia, por 8 días. IM/dia, por 15 días.

6
Evolución Serológica Evolución Serológica
SIFILIS

Tratamiento

Sífilis inicial asociada a serología HIV positivo, administrar:


 Penicilina-benzatina, 2,4 millones UI. Intramuscular/semana
durante 3 semanas.
 Penicilina-procaína, 1,2 millones diarios durante 10/14 días.

En caso de Neurosífilis, administrar:


 Penicilina sódica, 2-4 millones UI. Endovenosa cada 4 horas
durante 10 días.

En la gestante, administrar:
 La misma pauta terapéutica que en la no gestante.
* El tratamiento antes de la 20 semana de embarazo elimina la
posibilidad de sífilis congénita.

En pacientes alérgicas a la Penicilina se administra como medicación


alternativa:

 Sífilis inicial
o Eritromicina, 500 mg oral 4 veces al día 15 días; o
o Tetraciclina, 500 mg oral 4 veces al día 15 días; o
o Doxiciclina, 100 mg oral 2 veces al día, 2 semanas.
 Sífilis tardía:
o La misma medicación durante 4 semanas.
o En la mujer gestante no debe administrarse Tetraciclina.

 El tratamiento de elección es siempre penicilina benzatinica y


se deberá desensibilizar a la paciente con la orientación de un
alergólogo.

6
Evolucion Serologica

Practicar pruebas serológicas reagínicas (VDRL) a los 3, 6 y 12


meses hasta observar respuesta serológica. Si la serología HIV es
positiva las pruebas serológicas se realizan al 1, 2, 3 meses,
repitiéndolas cada 3 meses hasta que se consiga una respuesta
serológica.
En la sífilis de más de un año debe repetirse la serología a los 24
meses.

Respuesta Serológica

Significaría la curación de la paciente, y se produce cuando la caída


del título de anticuerpos reagínicos es, al menos, de 1/4 de la
original (2 tubos de dilución). Suele producirse a los 3 meses en la
sífilis primaria y a los 6 en la secundaria. Después del tratamiento
adecuado en la sífilis primaria, el VDRL se negativiza a los 2 años, y
en la secundaria pueden quedar títulos positivos menores de 1/8 en
el 25% de los casos curados. Las titulaciones persistentemente
elevadas o que aumenten indican un fracaso terapéutico o una
reinfección, en cuyo caso debe procederse a nuevo examen de la
paciente y posiblemente a estudio del LCR.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

Pocas horas después de comenzar el tratamiento, puede aparecer una


reacción consistente en fiebre, taquicardia, escalofríos, mialgia, cefalea y
vasodilatación con ligera hipotensión; suele ser de poca repercusión en el
individuo adulto; en las gestantes puede ocasionar contracciones uterinas
acompañadas de taquicardia fetal o de deceleraciones. Se trata con
antipiréticos y reposo.

6
BIBLIOGRAFIA

• Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia.


Octava edición, 2000.
• Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996
• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción de la
Sociedad Española de ginecología y obstetricia. Editorial
Panamericana. 2004
• Texto de Obstetricia y ginecología. Sociedad Colombiana de
Obstetricia y ginecología. Editorial Distribuna. Primera
Edición.2004
• J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia.
McGraw-Hil
Interamericana. 2da Edición.2004
• Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición.
2006.

6
6
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
R.C.I.U. o C.I.R.

1. DEFINICIÓN:

Feto que no logra alcanzar su potencial de crecimiento a una edad gestacional dada debido a uno o más
factores causales.

Por consenso actual se ha elegido el percentilo 10 como límite inferior para discriminar aquellos fetos
con el riesgo de presentar R.C.I.U o C.I.R. y consecuentemente un aumento significativo en la
morbimortalidad.

2. EPIDEMIOLOGIA

4 – 8% en países desarrollados

6 – 30% en países en vía de desarrollo

La tasa de moratilidad fetal es un 50% mayor que la tasa


de mortalidad neonatal general (mayor en simétricos).

Las anormalidades congénitas se incrementan en un 10 – 30%

Asfixia intraparto
La morbilidad perinatal es mayor por: Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipotermia

6
3. ETIOLOGIA
TRES FACTORES

FETALES UTEROPLACENTARIOS MATERNAS

Constitucionales:
ANOMALIAS CROMOSÓMICAS Malformaciones uterinas Raza, edad, peso al inicio del
Trisomía 18 y 21 embarazo y talla

ANOMALIAS CONGÉNITAS Miomatosis


Acondroplasia Socioeconómicos:
Cardiopatia Desnutrición, trabajo con gran
esfuerzo físico y bajo nivel social
Insuficiencia placentaria

INFECCIONES CONGÉNITAS
Hábitos:
Citomegalovirus Alteraciones estructurales: Tabaquismo, alcoholismo, cocaína
Toxoplasmosis Placenta previa
Rubeola Arteria umbilical única
Placenta bilobulada Enfermedad materna:
Infartos Infecciosas: clamidia, toxoplasma, TBC, varicela,
Inserción velamentosa del herpes, bacteriuria asintomática
cordón
Vasculares: Hipertensión, diabetes
Del colágeno – Cardíacas – pulmonares - anemia.

Ambientales y fármacos:
Altitud mayor de 3.000 mts, tetraciclina,
Anticonvulsionantes, warfarina.
6
4. CLASIFICACIÓN

TIPO I – SIMÉTRICO O INTRÍNSECO TIPO II ASIMÉTRICO O EXTRINSECO

- 20 al 30% - 70 – 80%

- La agresión ocurre en el primer periodo de - Desproporcionado o tardío o disarmónico


crecimiento fetal.
- La insuficiencia uteroplacentaria es el mecanismo básico de
- Causas: Anomalías cromosómicas su origen
Infecciones fetales
- La afectación de talla o perímetro cefálico es mínima o no
- Armónico existe.

- Causa: Enfermedad hipertensiva del embarazo – neuropatía


crónica

- Mayor morbilidad perinatal

6
5. DIAGNÓSTICO

SE BASA EN:
- Conocimiento de la edad gestacional temprana
- Determinación del peso fetal

CLÍNICO ECOGRÁFICO

HISTORIA CLÍNICA: - Método más eficaz:

- Anamnesis: F.U.M. - Se basa en:


- Factores de riesgo - Características de la placenta
- Ganancia de feto materno - Cantidad de líquido amniótico
- Medición de altura uterina y su seguimiento - Determinación de la edad gestacional y peso fetal
con curvas de percentiles - Control del crecimiento de biometrías fetales:
La circunferencia abdominal es el parámetro
más utilizado ya que predice con mayor
precisión el RCIU.
- Flujometría uteroplacentaria y fetal

6. MANEJO

7
6.1. PREVENTIVO 6.2. CLÍNICO

a) Antenatal: PAUTAS:

Mejoramiento de las condiciones: a) Diagnóstico precoz de RCIU


Físicas, nutricionales, psíquicas y
abandono de hábitos b) Descubrir la causa y si es posible hacer tratamiento
etiológico.
b) Identificación precoz de gestantes con
factores de riesgo para RCIU. c) Aplicar medidas terapéuticas inespecíficas:
- Disminución de la actividad física
c) Diagnóstico precoz de enfermedades - Reposo en decúbito lateral izquierdo
maternas relacionadas con RCIU
d) Evaluar bienestar y madurez fetal
d) Fármacos (Aspirina)
e) Establecer el momento y la vía más apropiada del parto

7
6.2. –d) Evaluar bienestar y madurez fetal

a) Perfil biofísico:
- A partir de la semana 26
- Dos veces por semana

b) Flujometría Doppler: Dos veces por semana

c) Monitoreo fetal: Cada 24 horas

Nota: La frecuencia puede variar de acuerdo a la severidad del RCIU

7
6.2. e) Terminación del embarazo y vía del parto
Depende de:

1. Edad gestacional – Madurez fetal


2. Pérdida del bienestar fetal

Feto al término: Feto inmaduro con bienestar fetal Feto inmaduro con pérdida
Interrupción del embarazo de bienestar fetal
1. Conducta expectante: Maduración pulmonar a partir
Vía del parto: de las 26 semanas hasta la semana 34 Cesárea inmediata
Vaginal o cesárea. Depende de Betametasona 12 mg/día/ 2 dosis IM (dosis única) y
condición fetal y situación valoración del bienestar como se describió anteriormente
obstétrica (6.2. d).
2. Terminación del embarazo:
Feto maduro o pérdida del bienestar fetal
3. Se prefiere cesárea en caso de prematurez extrema
(32 semanas o menos).

7
BIBLIOGRAFIA

AHUED AHUED, J. Roberto. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2ª. Edición. México: Manual Moderno. 2.003. Pág. 373

CIFUENTES B., Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta edición. Bogotá: Distribuna. 2006. Pág. 387

USANDIZAGA BEGUIRISTAÍN, José Antonio. y DE LA FUENTE, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2ª.
Edición. Madrid: McGraw-Hill. 2.004. Pág. 335 – 348.

7
Isoinmunizacion Rh

.
Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh, en respuesta al contacto con el
antígeno Rh presente en el feto. En la mayoría de los casos el antígeno Rh es la causa de la
patología, pero también otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema.

Etiología:

- Hemorragia Transplacentaria feto-materna


o Amenaza de Aborto
o Placenta Previa
o Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Transfusión de componentes sanguíneos
- Transplantes de órganos y tejidos
- Hemoterapia Intramuscular
- Muerte Fetal
- Embarazo Múltiple o Embarazo Ectópico
- Iatrogenia
o Amniocentesis - Cordocentesis
o Legrado
- Intercambio de Sangre y Jeringas

- Esto puede Suceder:


o Antes
o Durante
 Embarazo

- Puede desencadenar
o Enfermedad Hemolítica Perinatal
o Eritroblastosis Fetal

- Factores que empeoran el pronostico fetal:


o Fenotipo Rh – Eritrocitos Fetales
o Incidencia y cuantía de Hemorragia feto - madre 7
TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA RH
NEGATIVA INMUNIZADA

Titulo de Parto a término


anticuerpos (38-40 sem), esperar
siempre < 1: 16 niño normal o
levemente afectado Parto
Seguir con los
Primer títulos de
embarazo anticuerpos en la Pulmones
inmunizado y primera visita y maduros
sin historia de luego cada 4
niños con semanas
Eritroblastosis
Titulo de anticuerpos < 1:16 Amniocentesis para
hasta las 32 sem. Y elevados DO* 450 PG e índice
significativamente a las 36 sem. L/E
INDICACION DE GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE

1. Niño Rh (+) con Coombs directa (-) 24 y 72 hrs.


Historia obstétrica Pulmones
posparto. inmaduros

Títulos de anticuerpos 2. Aborto inducido o espontáneo, embarazo


> 1:16 en cualquier Ectópico, mola hidatiforme exceptoBilirrubina
Bilirrubina en marido
momento antes de 36 Rh (-) elevada baja
semanas

Historia de niños 3. Amniocentesis, Biopsia de vellosidades coriales,


Glucocorticoides y
con ertitroblastosis Cordocentesis excepto en marido RhRepetir
(-)
1 sem
en
o más de un parto o TIU*
Seguir el embarazo
embarazo dependiendo del
con análisis del líquido 4. Hemorragia Transplacentaria masiva
inmunizado Vigilancia Posparto caso
amniótico y
Cordocentesis
5. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, a
Hemoclasificación, Coombs Directo en sangre menos que de
el marido sea Rh (-)
Niño no Administrar 300
incompatible, µgrs 6. Si no se administro gammaglobulina durante las
no Gammaglobulina 72 hrs. posparto puede administrarse 4 semanas
Rh Negativo Rh Positivo 7
sensibilizante Dentro de las
Hiperinmune 72
a la después
para la madre. horas posparto
madre.
7
BIBLIOGRAFIA

1. Harman C. Ultrasound in the management of the alloimmunized pregnancy.


In Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in Obstetrics and
Gynecology. Principes and Practice. Fith edition. Appleton and Lange. 1996.

2. Huang CH, Reid ME, Chen Y, Coghan G, Okubo Y. Molecular definition of rd cell Rh
haplotypes by tightly linked Sph RFLPs. Am J Hum Genet 1996; 58:133-142.

3. Muñiz-Díaz E, Arilla M, Parra J et al. Prenatal diagnosis of the Rh D fetal blood type on
amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:11.

4. Parra J, Escartin F, Salamero F. Eritroblastosis fetal. Indicaciones y riesgos de la


transfusión fetal. Experiencia actual. Prog Diag Prenat 1994. Vol 6 Nº 7. 475-480.

5. De la Cámara C, Arrieta R, González A et al. High-dose intravenous inmunoglobulin as


the sole prenatal treatment for severe Rh immunization. N Engl J Med 1988; 318:519-520..

6. Skupski DW, Wolf CFW, Bussel JB. Fetal and perinatal transfusion therapy. In: Petz LD,
Swisher SN, Kleinman,
Spence RK, Strauss RG (eds). Clinical practice transfusion medicine. Churchill Livingstone.
1996:607-622.

7. Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. En Rodeck CH, Whittle MJ "Fetal
Medicine". London: Churchill & Livingstone 1999; 785-804.

8. Tratado de ginecología , Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Editorial


Panamericana. 2004

9. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Editorial tribuna. Sexta Edición. 2006.

7
Continuar
Vigilancia Pospatro
Rompimiento espontáneo de las membranas
fetales antes del inicio del trabajo de parto y
después de la semana 20 de gestación
Embarazo < de 24 semanas

Diagnostico
Hospitalizar
- Anamnesis
Óbito fetal
- Visualización de salida de liquido por genitales Feto vivo
externos o el examen con especulo seco,
estéril, con escape de liquido por orificio
cervical (prueba de Tarnier, Valsava) Hemograma, Maduración
PCR, TP, TPT, cervical e
Fibrinógeno, inducción hacer
- Tacto vaginal para valorar cambios cervicales *
cultivo tacto vaginal
- Papel de nitracina para ph, que cambia de endocervical**
LEV
amarillo a azul intenso (ph ácido a uno alcalino) Hemograma completo y PCR
(diario), VSG
P. Orina con urocultivo,
- Prueba de “la imagen en helecho” se toma Eco Doppler obstétrica (ILA y
muestra de fondo vaginal y se deja secar en Antibiótico terapia***
bienestar fetal), cultivo
un portaobjetos endocervical, Vigilancia
rigurosa de signos de infección
- Frotis secreción vaginal para detectar: células
naranja, índice L/E, presencia de fosfatidil
glicerol
Embarazo de 24-34 semanas
- Ecografía doppler para evaluar ILA y
Bienestar fetal Desembarazar Si Demostración de signos de infección
y/o ausencia de bienestar en madre
o feto
Actitud expectante No

7
Hospitalizar

Óbito fetal Feto vivo

- Cultivo endocervical Hemograma, LEV,


- Antibiótico terapia*** PCR, TP, TPT, Hemograma completo y PCR diario,
- Desembarazar Fibrinógeno VSG, parcial de orina por sonda,
urocultivo, monitoreo fetal,
Eco Doppler obstétrica, cultivo
endocervical

Demostración de signos de infección


en madre o feto y evaluación de
bienestar fetal*

Úteroinhibir si hay actividad uterina hasta


obtener maduración pulmonar fetal:
1º opción: Nifedipino tab. 10 mg v.o. c/6 hrs.
Si No Actitud expectante No pasar de 120 mg/día, previa hidratación.
Antibiótico terapia
Maduración pulmonar 2º opción: Sulfato de magnesio se inicia con
Maduración pulmonar una carga de 4 gr. En 250 ml de DAD al 5%,
Betametasona 12 mg. cada pasar IV por 30 min., luego continuar 1gr. por
Embarazo > de 34 semanas hora en los LEV *****
24 horas x 2 días
*Criterios de Gibb ANTIBIOTICOTERAPIA
-Leucocitos>15.000 - Cefalotina 2gr IV
Trabajo de Parto
-PCR > 6 cada Infección
6 horas
- Ampicilina Hospitalizar
1grFetal
IV
-Taquicardia Sufrimiento
materna>100
Desembarazar cada 6 horas
-Taquicardia fetal>160 - Eritromicina
-Leucorrea fétida 250mg cada 6
Óbito fetal Feto vivo
horas LEV, Hemograma, VSG, parcial de
-Sensibilidad uterina
orina por sonda, urocultivo,
-Fiebre > 37.8Hemograma,
ºC PCR, monitoreo fetal, Eco Doppler
TP, TPT, Fibrinógeno Interrupción
obstétrica, del embarazo (definir vía de
cultivo endocervical 8
(por riesgo de CID) parto de acuerdo a condiciones
Antibióticoterapia*** Antibióticoterapia***maternas y fetales)
>6 horas No<6antibióticos
horas
BIBLIOGRAFIA

1. Munson LA, Graham A, Koos BJ, Valenzuela GJ. Is there a need for digital examination in patients with spontaneous rupture of the
membranes?
Am J Obstet Gynecol 1985;153:562-3.

2. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet
1995;346:1271-9.

3. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and
neonatal morbidity: a metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol 1996;174:589-97.

4. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenburg RL, Das AF,


Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity
after preterm premature rupture of the membranes. A randomized
controlled trial. JAMA 1997;278:989-95.

5. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet
Gynecol 2001;184:131-9.Ç

6. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes.


NIH Consens Statement 1994;12:1-24.

7. Vidaeff AC, Doyle NM, Gilstrap LC III. Antenatal corticosteroids for fetal maturation in women at risk for preterm delivery.
Clin Perinatol 2003;30:825-40,vii.

8. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo CIfuentes. Editorial Distribuna 2006.

8
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGIA:
DEFINICIONES: • Primera causa de mortalidad en mujeres en edad reproductiva.
• Segunda causa de mortalidad perinatal.
1. Hipertensión en el embarazo: TAD> o igual a 110mmHg • Complica el 10% de los 1eros embarazos.
en 1 sola ocasión o TAD> 99mmHg en 2 o mas
• Responsable del 40% de los partos prematuros.
ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre
• Incidencia 6-10% de todos los embarazos (III trimestre).
ambas de 4 h. Hipertensión grave: TAD 120mmHg en 1
sola ocasión o TAD> 110mmHg en 2 o mas ocasiones • Se presenta en un 37% de las pacientes que presentan toxemia previa si
consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de ocurrió en el 3er trimestre y en un 64% si fue en el 2° trimestre.
4h.
2. Proteinuria en el embarazo: normal es de 5 y 15 mg en Nivel
24 h. Proteinuria total en 24h de 300gr o mediante 2 FACTOR DE RIESGO evidenci
muestras urinarias recogidas con un intervalo mínimo de a
4h, obtenidas por micción espontánea o sonda:
• Primigestante. B
• 1 gr. de albúmina /10 más de 2+ mediante tiras • Multigestante con:
reactivas o test "frío" de ac. a. Antecedentes de preeclamsia en gestaciones B
sulfosalicílico anteriores.
• 300 mgr de albúmina /l o 1+ mediante tiras b. 10 años o mas desde el último parto. B
reactivas si la densidad es < 1030 y el pH < • Edad <21 años o > o igual a 35 años. B
8. • IMC> o igual a 35 B
3. Edemas en el embarazo: Retención de líquidos • Antecedentes personales o familiares de
objetivada por aumento de 1 Kg de peso en un tiempo Preeclampsia. B
igual o inferior a 1 semana. • Rango de PAD > o igual a 80mmHg. B
C
• Rango de proteinuria > o igual 300mg/24h
B
• Embarazo múltiple
• Condiciones preexistentes:
a. Hipertensión arterial.
b. Nefropatía.
c. Diabetes.
d. Anticuerpos antifosfolípidos.
• Polihidramnios.
• Retención patológica de líquidos.
8
• Hiperuricemia.
• Estados nutricionales carenciales
1. HIPERTENSION GESTACIONAL (hipertensión inducida en el embarazo): aumento de la PA
que se produce durante la gestación, en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningún
otro signo de preeclampsia o hipertensión crónica. El diagnóstico se hace una vez descartado
la presencia de proteínas en orina de 24 h.
HIPERTENSION TRANSITORIA (HTE): Aumento de la presión usualmente al final del embarazo, en
el trabajo de parto o puerperio inmediato sin ningún otro signo de preeclampsia o hipertensión crónica
sinónimo de hipertensión gestacional e hipertensión inducida por el embarazo no proteinurica.

2. PREECLAMPSIA (toxemia, hipertensión proteinurica del embarazo): síndrome multisistémico


después de la semana 20 de gestación. En una mujer previamente normotensa, sin edema o
proteinuria patológicos. TAD> o igual 90mmHg en 2 tomas con 6 horas de diferencia. Proteinuria > o
CLASIFICACION igual 300mg/l en 24 h. En algunas pacientes, hay además alteraciones en los mecanismos de
coagulación sanguínea y en el funcionamiento hepático.
2. ECLAMPSIA: Presencia de convulsiones tónico clónicas generalizadas sin aura y/o coma en
ausencia de patología preexistente cerebral en una paciente con preeclampsia.

3. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (HAC): Antecede al embarazo y se detecta antes de la


semana 20 de gestación o en la 2ª mitad del embarazo y persiste mas allá de doce semanas después
del parto.

4. HAC CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA.

8
Diagnóstico diferencial de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE)
HALLAZGOS PREECLAMPSIA HIPERTENSION CRONICA
Edad A menudo menor de 20 años Usualmente mayor de 30 años
Gravidez Normalmente primigrávida Primi o multigrávida
Historia de hipertensión No Puede estar presente
Proteinuria mayor de 300 mg/l Presente Usualmente presente
Fondo de ojo Exudados Signo de Gunn (venas ensanchadas que al ser cruzadas por arterias dan
apariencia de interrupción de su continuidad)
Acido Úrico Mayor de 5,5 mg/dl menor de 5,5 mg/dl
Calcio en orina de 24 horas Menor de 100 mg/dia mayor de 200 mg/dia
Presión arterial posparto Normal a las 6 semanas Hipertensión persistente
Riesgo de hipertensión crónica No Alto en primigravidas
Instauración de la HTA Después de la sem. 20 Antes de la sem. 20
Ritmo circadiano de la TA Alterado Normal
Edemas Moderados-intensos Escasa intensidad
Incremento de peso Excesivo Normal

8
PREECLAMPSIA
DEFINICIÓN: Aparición gradual de hipertensión, proteinuria y edemas después de la semana 20 de gestación

CLASIFICACION

SEVERA:
LEVE:
TA: PAS Y PAD mayor o igual 160/110.
TA: PAS Y PAD menor de 160/110.
Proteinuria > o igual 5g/24h o 3+ con tira reactiva en dos tomas
Proteinuria > o igual 300mg/24h o 1+ con tira reactiva.
com 4 horas de diferencia
Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana.
Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana.
Edema MsIs 12 horas de reposo.
Edema en extremidades y cara.

SOSPECHA O CONFIRMACION
EVALUACION MATERNA Y MANEJO
• Hospitalizar.
• Nada Vía Oral hasta definir conducta. EVALUACION FETAL
• Indicadores de interrupción del embarazo: - Edad gestacional 34 sem o Cambios indicativos de
mas y a cualquier edad gestacional en la cual existan situaciones como: deterioro Fetal
- HTA severa (PAS y PAD> 160/110mmHg) Ecografía
- Trombocitopenia (<100000)
• Crecimiento fetal DBP-PA-LF RCIU
- Disfunción Renal Indice <7cm
- Signos o síntomas de inminencia de eclampsia • Volumen del líquido amniótico
- Evidencia de deterioro fetal • Grado de maduración III (en pretérmino)
• LEV: SSN 0.9% 40cc/Kg. Pasar la mitad en las 1eras 6h y el resto en 18h. placentaria <6/10
Si hay sospecha de edema pulmonar disminuirlos a 60 mlxhora • Perfil biofísico fetal
• Control de TA: HIDRALAZINA (elección porque disminuye la PA de Monitoria No reactiva
manera controlada) Amp 20 mg llevar a 4 ml con una concentración de • PNE+EVA Positiva
dilución 20mgx4ml = 5mgxml, con aplicación EV 1-2 ml, administre bolos • PTC
cada 20 -30 min, hasta lograr cifras diastolicas de 90 mmHg, máximo 30 Amniocentesis
mg inicial. NIFEDIPINO 10-20 mg VO repetir en 20´si es necesario y • Prueba de Clements o relación >2 (en pretérmino)
continuar con 10-20 mg c/6h VO, sin pasar de 180mg en 24h.. L/E
• Paraclínicos: Ultrasonografía Doppler >2.6
- Hemograma con recuento de Plaquetas • Relación S/D en A.U.
- Hemoclasificacion
- BUN, Creatinina
DBP= diámetro biparietal fetal. PA= perímetro abdominal fetal.
- Acido Urico,
LF: long. Del fêmur fetal. PNE+eva= prueba de no estrés con
- Proteinuria en 24 h
estímulo vibroacústico. PTC= prueba de tolerancia fetal a las
- Enzimas hepáticas: ALT, AST
contracciones uterinas inducidas o espontáneas. L/E=
- LDH
lecitina/esfingomielina. S/D= sístole/diástole. AU=arteria umbilical
- Monitoreo fetal, Ecografía Obstétrica doppler. 8
- Control de líquidos administrados y eliminados
MANEJO EXPECTANTE INDICACIONES DE PARTO INDICACIONES DE
VAGINAL CESAREA
• EG: menor de 34 semanas.
• PAD < o igual a 100mmHg. • Trabajo de parto espontáneo que • Cuello uterino inmaduro
• Ausencia de signos o síntomas progrese adecuadamente • Deterioro rápido de la condición
de inminencia de eclampsia. • Monitoreo fetal reactivo materna
• Eliminación urinaria mayor de • Cuello maduro • Abruptio de Placenta
30cc/h. • Feto muerto • Primigesta con presentación
• Pruebas de función renal, • Multigestante flotante
hepáticas y plaquetas normales. • Embarazo mayor de 34 semanas • Oligohidramnios severo
• Pruebas de bienestar fetal o menor de 26 semanas • Sospecha de compromiso
normales (PNS, EVA, Ecografía • Enfermedad no severa. hepático (hematoma subcapsular)
con PBF). • Inestabilidad neurológica
• Betametasona 12mg IM. Repetir Intervención • Distocias de presentación fetal
dosis en 24 horas. • Abreviar el expulsivo • Sufrimiento fetal.
• A las 72 horas se considera que • Amniotomía precoz
existe maduración pulmonar y
• Monitoreo fetal intraparto clínico
se procederá a la inducción con
y/o electrónico.
oxitocina

Complicaciones de la Preeclampsia Fármacos antihipertensivos en embarazo


Indicados (HAC) Contraindicados
• Eclampsia º Agonistas de receptores alfa2 º Inhibidores de la ECA: captopril,
• Síndrome de HELLP adrenergicos: metildopa. enalapril, lisinopril.
• Accidente cerebrovascular º Vasodilatador periferico: diazóxido.
• Edema pulmonar º Antagonistas alfa 1 mas º Antagonista adrenergico: prazosín,
bloqueadores(no selectivos): trazosín.
• Ruptura hepática espontánea labetalol. º Agonista receptor adrenergico:
• Insuficiencia Renal º Vasodilatadores arteriolares: clonidina.
• Abruptio de Placenta hidralazina. º Diuretico: hidroclorotiazida.
• Alteraciones electrolíticas º Bloqueadores de canales de cálcio º Bloqueadores de la hormona
• Colapso circulatorio (posparto) : Nifedipina. adrenergica: reserpina.
• Alteraciones visuales

8
ECLAMPSIA

DEFINICIÓN: Presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas sin aura y/o coma en ausencia de
patología preexistente cerebral en una paciente con pre-eclampsia

CLASIFICACION

De acuerdo al momento de aparición De acuerdo a la evolución clínica y


compromiso neurológico

TIPICA: Signos y síntomas característicos. Aparición después de la semana 24 o


ANTEPARTO: Antes del comienzo del trabajo de parto
48 hrs después del parto.
INTRAPARTO: Durante el trabajo de parto
ATIPICA: Aparición súbita sin signos premonitorios antes de las 24 semanas.
POSTPARTO: En las primeras 48hrs del puerperio
COMPLICADA O CRITICA: Accidente cerebrovascular isquéico o hemorrágico,
TARDIA POSTPARTO: Hasta de 10 días del posparto
síndrome de hipertensión endocraneana y edema cerebral.

• Hospitalizar en UCI
• Permeabilizar vía aérea CONVULSIONES
• Paciente en decúbito lateral SUBINTRANTES
TRATAMIENTO • Oxígeno con cámara facial con o sin Sulfato de Magnesio 2-4 grs em 5-10 min.
reservorio a 8-10 L/min. Fenobarbital: 200mg IV pontecializa el
• Sonda vesical (control de LA-LE) Sulfato de Mg.
• Sulfato de Mg 4-6 grs, pasar de 15-20 Diazepam 10mg IV lento.
OBJETIVOS: ´. Dosis de mantenimiento de 2 grs/hr Pentotal 100mg IV em bolo
Prevenir convulsiones en DAD al 5%. Pasar en bomba de Intubación y anestesia general
Control de hipertensión infusión. Continuar com Sulfato de Mg por 48 hrs
Interrupción del embarazo • Disminuir TA con: HIDRALAZINA después de la última convulsión.
bolos de 5-10mg cada 15 mins.
NIFEDIPINO 10-20mg VO cada 30
mins (50mg/r max) o LABETALOL
20-40mg IV cada 15 mins. 8
• SSN 0.9% 1000cc/hr por três horas.
Luego de 125-150cc/hr
INMINENCIA DE
ECLAMPSIA EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO
• Prevención de las convulsiones.
• Hipotensión leve (transitoria)
• Disminución de la contractibilidad uterina (leve) en dosis
• Cefalea en casco. (3gxh), efecto tocolitico en el parto pretérmino.
• Epigastralgia y/o dolor en barra. • Incremento de la hormona paratifoidea y de vitamina D.
• Fosfenos, acúfenos, tinitus, escotomas, diplopía, (madre y feto)
amaurosis, visión borrosa. • Disminución de los niveles materno-fetales de calcio.
• Potenciación de los relajantes musculares. (utilizados en
• Vértigo.
anestesia general)
• Excitaxión psicomotora (irritabilidad). • En el feto: disminución de la variabilidad de la frecuencia
• Somnolencia. cardiaca.
• Acrocianosis. • En el neonato: hipermagnesemia (pasajera) e hipotonía
• Hiperreflexia.

PREVENCION Y CONTROL DE SIGNOS DE INTOXICACION ANTIDOTO


CONVULSIONES • Desaparición del reflejo rotuliano Gluconato de Calcio
• Sulfato de Magnesio IV: • Desaparición de reflejos cutáneo al 10% 10 ml IV pasar
- Dosis Inicial: 4-6g Se diluyen 2 abdominales en 3 min.
o 3 amp en 100ml de líquidos • Depresión respiratoria
IV durante 20 a 25 min. • Paro respiratorio
- Mantenimiento: 8g (4 • Paro Cardiaco
ampollas) en 500cc de DAD • Descenso de TA mayor al 20%
5% para infusión continua a • Eliminación urinaria menor de
1-2g/hora. En un tiempo de 8 30cc/hora.
• FR: 15 por minuto o menos.

8
MANEJO

Preeclampsia Preeclampsia
leve severa
• Hospitalización
TAS menor 160 y/o TAD menor 110 • MgSO4 parenteral por 24 h
Proteinuria menor de 5 gr
• Antihipertensivos si TAD mayor de 110
Organo blanco (-) y laboratorios (-)

Factores ominosos
Mayor de 24 semanas si PARTO
Trabajo de parto
PRETERMINO: Observación No
Cada semana:
Evaluación materna (TA,
proteinuria, pruebas hepaticas, y Menor de 28 sem 28-32 sem 33-34 sem
renales).
Evaluacion fetal (PNE, ILA,
RCIU)
TERMINO: INTERRUPCION Cuidado intensivo Esteroide Amniocentesis
Materno fetal Manejo expectante Maduro: parto
Inmaduro: esteroides

8
9
BIBLIOGRAFIA:

1. CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia basadas en las evidencias. Bogotá: Distribuna, Sexta edición 2006. 447 - 283 p.

2. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc.

3. SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-Interamericana, 200. 1024p.

4. Milne fiona y Cols. The preeclampsia community guidline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ Agosto
2005.

5. Sibai Baha, Diagnosis, prevention and management of Eclampsia. American College of Obstetricians and ginecologists Febrero 2005.

6. Emery Stephen, hypertensive disoders of pregnancy: Overdiagnosis is appropriate. Cleveland Clinical Journal of Medicine, Abril 2205. 7. Sociedad
Española de Gineco-obstetricia: ww.sego.es

7. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecología, 2004, Bogota – Colombia, 325 – 357 p.

PROTOCOLO DE SINDROME DE HELLP 9


DEFINICIÓN: EPIDEMIOLOGIA:
• Es una complicación de la preeclampsia en la • Se presenta en un 4 a 10% de las
cual además de la Hipertensión Arterial y preeclámpticas, diagnosticándose anteparto
proteinuria hay presencia de anemia hemolítica, en un 70% de los casos preferentemente
enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de antes de las 37 semanas, mientras que el
plaquetas 30% de los casos restantes enferma en los
primeros 7 días del puerperio, sobre todo en
las 48 h iniciales.
• La proteinuria e hipertensión pueden estar
CLASIFICACION: ausentes en un 15 al 20% de los casos.
• Incidencia mayor en multigestantes y en
Síndrome de HELLP. Clasificación de Mississipi.
edades avanzadas.
Plaquetopenia LDH AST-ALT • Ocurre mas frecuentemente cuando se
CLASE demora la salida del feto y cuando se
presenta desprendimiento de la placenta
1 Severa <50000 >600 IU/L >70 IU/L • Mortalidad materna del 24% y mortalidad
2 Moderada >600 IU/L perinatal del 30-40%.
>50000 >70 IU/L
<100000
3 Ligera >600 IU/L >40 IU/L
>100000 <70 IU/L
<150000
PE severa >150000 <400 IU/L <40IU/L
Eclampsia
(sin HELLP)

9
MANIFESTACIONES CLINICAS: • Si se añade una HEMORRAGIA HEPÁTICA,
el paciente puede quejarse de dolor en el
HOMBRO DERECHO y EL CUELLO,
• Malestar general, fatiga y molestias además de las molestias abdominales.
inespecíficas 90% • Equimosis en los sitios de punciones
• Cefalea 70% venosas, petequias en los sitios de presión
• Epigastralgia 64% del brazo, pero pueden tener pruebas de
• Vómito 22% Rumpel Leed negativas.
• Fosfenos 15% • En casos severos se pude presentar ascitis
• Visión Borrosa 11% como causa de hipertensión portal.
• Acùfenos 3%
• Ictericia
• Anemia no explicada
• Oliguria

DIAGNOSTICO:
El diagnóstico clínico del síndrome de HELLP se plantea en gestantes o puérperas con preeclampsia severa-
eclampsia, excepto en el 15-20%, en las cuales esta asociación no puede ser demostrada, en tanto se cumplan
los criterios de Sibai:

HEMOLISIS
ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS PLAQUETAS BAJAS

• Frotis periférico anormal


(eritrocitos • LDH >218UI/L <100.000/mm3
fragmentados) • AST >30UI/L
• Hematocrito (>24%) • ALT >37UI/L
• Bilirrubina indirecta
(>1.2mg/dL)
• Deshidrogenasa láctica
(>218 UI/L)

TERAPIA ANTEPARTO:
Con plaquetas mayor de 25.000 mm3 no sangra.
TRANFUSIONAL La PTT Y el SUH si sangra. 9
SÍNDROME DE HELLP
Transfundir GRE si el hematocrito es menor de 28%

PARA MEJORAR EL EFECTO HEMOSTÁTICO PLAQUETARIO

PARTO VAGINAL.
Solo transfundir si las plaquetas son menor de 25.000 CESAREA
mm3. Solo transfundir si las plaquetas son menor de 75.000
mm3.
USO DE PLASMAFERESIS
TODOS LOS CASOS
1. Deterioro progresivo
2. LDH, muy altas con plaquetas menores
Deben recibir
Si al aplicarla y terminó el
de 20000 mm3 posparto al tercer día. parto o 24 horas posterior a
3. Igual pero en 7 días. Dexametazona antes y después del
parto o cesárea. esta no hay mejoría
RUPTURA DEL HIGADO Dosis: 10 mg IV cada 6 horas para considerar otra patología
efecto sobre la coagulación. como: PTT-SUH o
30 U de GRE hematoma hepático
20 U de PFC
50 U de Paquetas
30 de Crioprecipitados

ENFOQUE DEL SÍNDROME DE HELLP


Dolor en hipocondrio
derecho o epigastralgia +
SOSPECHA CLINICA nauseas en pacientes con PE 9
grave u Eclampsia que no
responde a tratamiento
Solicitar Paraclínicos

Hemograma completo Transaminas Extendido de sangre

Plaquetas
Hemoglobin disminuidas AT/ALT aumentado Células
LDH mayor 600 IU/L Crenadas

Anemia Clasificar

DIAGNOSTICO INICIAR
Clase 3 Clase 2 Clase 1
CONFIRMADO TRATAMIENTO
Plaquetas 100 – Rápido deterioro Plaquetas menor
150.000 plaquetas 50 – 50.000 progresión
mortalidad 5% 100.000 lenta.
mortalidad 40 % Mortalidad 60 %

TRATAMIENTO

Sulfato de
1. Evaluar y estabilizar magnesio 2. Evaluar la 3. Considerar interrupción
Infusión Bolo De
Mantener Labetalol IV Bolo: 4-6 gr EV Dexametason
Lactato de las condiciones
hidralazina
Perfusion maternas Infusión condición del embarazo
volumen
ringer + IV 5 – 10mg en inyección a 10 mg EV 9
continua a Continuar
Diastólica
Nifedipin con continua: 2-4 gr/h. PlaquetasTRANFUNDIR
Plaquetas
urinario
Dextrosaentre
Estabilizar
5% Diastólicaa
repitiendo lenta,
REPETIR50 mg
Diastólica
No a REPETIR
No pasar de
en Prevención
Gluconato dede cada 12 h
dosis de 3-10 10
mayor
o–10-20
20 mg
de Hasta 48 horas menor de PLAQUETASmenor de
20/30 cc/h
hemodinamicament
100cc/h mayor de 100
los 10` (1/2ampolla)
sobrepasar
mayor
los 5 min
de 100
de 180mg
20 min
en 24 h convulsiones
Calcio hasta el parto
mg/h HIPOTENSORES
3
c/6h
mg 100
VO
VO Intoxicación
postparto 75000
Menor mm
Cesárea30 25000
Y/o mm13
Vaginal
Cervix
Parto
clase
Test no estrés
perfil biofísico 24 – 34 sem Mayor 34 sem
Doppler
Ecografía
obstétrica

Margen de
compensación
RCIU

BIBLIOGRAFIA

• Sibai baha, El síndrome HELLP. Universidad de Valencia , revista quincenal de Obstetricia clínica y ginecología, Octubre
2003.

9
• V. Cararach, Síndrome de HELLP y Repercusiones maternas. X curso intensivo de formación continuada materno fetal.
Enero de 2003.

• Toirac, Abelardo. Síndrome de Weistein HELLP Hospital Ginecoobstetrico Tamara Bunke. Junio 2002

• De la Fuente, David. Síndrome HELLP. Medicina Universitária 2003; 5 (19): 101 -9

• Andrea G. Witlin, DO, Baha M. Sibai, MD. Diagnosis and Management of women with Hemolysis Elevate Liver Enzymes,
and Pletelet Count (HELLP) syndrome. Hospital Physician. Febrero 1999.

• CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia. Bogotá: Distribuna, 2006. Sexta edición. 447 - 283 p.

9
PROTOCOLO DIABETES
GESTACIONAL
• PROPOSITO:

La diabetes constituye el trastorno endocrino-metabólico de más


frecuente presentación durante el embarazo. Es reconocido el
impacto que la diabetes pregestacional tiene sobre el pronostico
perinatal, no así , la diabetes gestacional que genera controversia en
cuanto a su detección sobre todo si se tiene en cuenta que no existe
un nivel evidencia con adecuado poder (estudios clínicos controlados
randomizados) para recomendar su intervención. El objetivo de este
protocolo es presentar la mejor evidencia disponible para su
detección.

• EPIDEMIOLOGIA:

Dependiendo de la población y las pruebas diagnosticas usadas la


prevalencia de diabetes gestacional varia del 1% al 14% valor que es
proporcional a la prevalencia DM tipo 2. Se estima que en nuestro
medio ocurre en aproximadamente 1% al 3% de los embarazos.

• FACTORES DE RIESGO.

• Edad materna igual o superior a 35 años.


• Sobrepeso y obesidad maternos ( IMC mayor 25)
• Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
• Historia de diabetes en gestaciones previas.
• Mortalidad perinatal inexplicada.
• Perdida gestacional temprana recurrente.
• Antecedente de macrosomia.
• Crecimiento fetal en percentiles altos para la edad gestacional.
• Ganancia excesiva de peso durante la gestación.
• Antecedentes de malformaciones congénitas.

9
• Polihidramnios en el embarazo actual.

DIAGNOSTICO
Primera Consulta Prenatal

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO


PARA DMG.

9
ALTO RIESGO SIN RIESGO
DE DMG PARA DMG

CTOG SEMANA 14-16


DE GESTACION GLICEMIA
EN AYUNO >126
MG
< 95 mg
/dl
>95 MG DMG
PRUEBA
NORMAL Test de
usullivan
Sem.24
Glicemia post
1h-50g > 130
=
REMITIR ARO
CTOG
SEM 24 CTOG-3H-100G
AYUNO: 95
mg/dl.
1h: 180 mg/dl.
2h: 155 mg/dl.
3h: 145 mg/dl.

*dos valores
anormales DMG.
*un valor anormal
intolerancia
hidratos de
carbonos.

TRATAMIENTO

Las bases generales del tratamiento son:


• Dieta ( Control de peso, evitar obesidad)
• Control obstetrico especializado (Estudio de bienestar Fetal).

1
• Autocontrol y Evaluación.
• Actividad Física.

OBJETIVOS OBSTETRICOS.
• Disminución de la Macrosomia Fetal.
• Llevar el embarazo hasta el termino para evitar membrana
hialina.
• Prevenir Traumatismo obstetrico.
• Prevenir las complicaciones metabólicas del recien nacido.

OBJETIVOS METABOLICOS

• Glicemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl


• Glicemias Postprandiales, a las 2 horas entre 90 –120 mg/dl.
• Cetonuria negativa.

NIVEL DE ATENCIÓN

• Toda paciente con diagnostico de Diabetes gestacional debe ser


manejada por un grupo interdisciplinario que incluya Obstetra,
Diabetologo, Pediatra, Nutricionista y trabajadora social.

1. CONTROL METABOLICO :

35 cal/kg/dia
25 cal/kg/dia en obesas.
45% Carbohidratos.
DIETA 35% grasas.
20% Proteinas.
EJERCICIO
Caminata de 30 min dia

1
La insulina humana (X) es la droga
de escogencia para iniciar el
tratamiento.
INSULINA Se calcula de acuerdo a la
siguienta formula :

X=G – 90 /2

G: glicemia en ayunas.
De este valor se aplican 2/3 a las 8
am y 1/3 a las 5 pm
BIOQUÍMICA :

Hemoglobina Glicosilada cada 2 meses.


Fructosamina cada 20 –30 dias.
Glucosa en lìquido amniótico.
Estriol Urinario y/o plasmático.
Parcial de Orina.
Glicemia Semanales.

2. MONITORIA FETAL :

Biofísica :
Prueba de no estrés con estimulo vibro acústico fetal.
Prueba de tolerancia fetal a las contracciones.
Liquido Amniótico:
Relación L/E.
Determinación de fosfatidilglicerol.
Ultrasonido :
Detección de anomalías congénitas mayores.
Evaluación del crecimiento fetal.
Perfil Biofísico fetal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1
1. Obstetricia de Alto Riesgo. 6ta Ed. Rodrigo Cifuentes.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and
Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28:
s37- s42.
3. Endocrinologìa Clìnica, Dr Jubis William, 4ta Ed. Octubre
2002

CAUSAS:
• EMBOLISMO DE LIQUIDO
AMNIOTICO.

COAGULOPATIA Y EMBARAZO

ABRUPTIO PLACENTA
MUERTE FETAL INTRAUTERO
PROLONGADA.
• SEPSIS POST-ABORTO.
• SEPSIS POST-CESÁREA.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA • ATONIA UTERINA.
• INVERSIÓN UTERINA.
• ACRETISMO PLACENTARIO.
• PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA.
• SINDROME HELLP
• MOLA HIDATIFORME. 1
• INFUSIÓN INTRAUTERO DE
SOLUCIONES HIPERTONICAS.
CLINICA:
• HEMORRAGIA UTERINA.
• HEMORRAGIA: BUCAL, NASAL
• GASTRICA.
• HEMATOMA ZONA DE PUNCION
O SUTURA.
• CUADRO PETEQUIAL,
• EQUIMOTICO.
• AFECTACIÓN MULTIORGANICA:
• FRACASO RENAL AGUDO
• INSUFICIENTE PERFUSION TISU-
• LAR.
• INSUFICIENCIA
CARDIOCIRCULATORIA.
• INSUFICIENCIA HEPATICA.
• COMA.

2. DETERMINACIONES NO URGENTES
• FRAGMENTOS 1,2 DE LA PROTROMBINA
• FIBRINOPÉPTIDO A
1. DETERMINACIÓN DE URGENCIA: • FACTORES V, VIII, X, FACTOR TISULAR
• HEMOCLASIFICAR • INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN:
• HEMOGRAMA. HEMATOCRITO. ANTITROMBINA III, PROTEINA C,
• PROTEINA 5
• PERFIL HEMOSTATICO • COMPLEJO TROMBINA: ANTITROMBINA
• COMPLEJO PROTEINA C: ALFA -l-
ANTITRIPSINA
• D-DIMERICO
• PLASMINOGENO
• ALFA-2-ANTIPLASMINA
• ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO
(t-PA)
• INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL
PLASMINOGENO TIPO 1 (PAI-l)

-TERAPIA SUSTITUTIVA CLINICA(+) CLINICA(-)


(PLASMA, SANGRE,
CRIOPRECIPITADO.
-TERMINAR
GESTACION.LAB.(+) LAB(-) LAB(+ LAB(-)
-EXTRAER FOCO )
TROMBOPLASTICO
-LEGRADO. -TERMINAR -TERMINAR -ACTUAR SEGÚN
-TAPONAMIENTO GESTACIÓN. GESTACION. CAUSA PREDISPO-
VAGINAL. -APORTE DE -EXTRAER FOCO NENTE.
-APOYO CARDIO- SANGRE(Hcto<27%) TROMBOPLASTICO (CESAREA URGENTE)
PULMONAR. -LEGRADO. 1
-VENTILACIÓN -TAPONAMIENTO
ASISTIDA VAGINAL
ANTIBIOTICOTERAPIA.
PROFILAXIS PROFILAXIS PROFILAXIS PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA ANTITROMBOTICA ANTITROMBOTICA ANTITROMBOTICA
POST-OPERATORIA. POST-OPERATORIA. POST-OPERATORIA. POST-OPERATORIA.

REPETIR PERFIL HEMOSTASIA 6 HORAS DESPUÉS DE LA INTERVENCION

PERSISTENCIA DE CLÍNICA DE C.I.D. (-)


CLÍNICA DE C.I.D. (+) Terapia sustitutiva:
gynecristi@hotmail.com
Histerectomía Plasma, crioprecipitado
3114131096
Ligadura de.hipogástricas Concentrado de
Terapia sustitutiva: plasma, plaquetas
Crioprecipitado, Concentrado BIBILIOGRAFIA
de
AT III. • PROTOCOLOS DE LA UNIVERSIDAD DE
Terapia intensiva: control ANTIOQUIA.
hemodinámico, • OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA ,
asistencia ventilatoria, diálisis UNIVERSIDAD NACIONAL. Octubre 2002.
peritoneal, • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECO-
OBSTETRICIA
hemodiálisis, recambio
plasmático, etc.

1
PÚRPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNOLOGICA

DIAGNÓSTICO:
Trombopenia < 100.000/mm3
Acortamiento vida plaquetar
media.
Anticuerpos antiplaquetarios IgG.
Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro,
Antifosfolipídicos. Función de T3,
T4. Determinar HIV.

TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR

GESTANTE <50.000 PLAQ GESTANTE 50.000-100.000 PLAQ

CORTICOIDES SI LA
(PREDNISONA 1.5mg/Kg) CORDOCENTESIS
con tiempo de hemorragia NO ES FACTIBLE
normal: Cordocentesis a
partir 20 semanas

TRAMBOPENIA FETAL NO TROMBOPENIA


(<50.000) FETAL

SEGUIR CORDOCENTESIS >36


TRATAMIENTO SEMANAS Y TERMINAR
CON GESTACIÓN CON MADUREZ
CORTICOIDES FETAL COMPROBADA.

TROMBOPENIA TRATAMIENTO CON NO TROMBOPENIA


FETAL < 50.000 CORTICOIDE FETAL (<50.000)
MATERNO PREVIA

TROMBOPENIA MATERNA PARTO VAGINAL


(CESAREA< 50.000) 1
BIBILIOGRAFIA

• Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996.


• Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia. Octava edición, 2000.
• Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996
• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción de la Sociedad Española de
ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana. 2004
• J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana.
2da Edición.2004
• Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial
Panamericna. 2004

1
EMBARAZO MÚLTIPLE

Gestación en la que se desarrolla más de un feto

Mecanismos de Placentación Diagnóstico


1. Dizigótico 2 óvulos 1) Clínico
fecundados (2/3): biamniótico Altura uterina mayor a la
bicoriónico. correspondiente a la EG.
2. Monozigótico 1 óvulo Auscultación de más de un
fecundado (1/3). Depende del tono fetal
momento de la división. Palpación de más de un feto
< 3 días biamniótico, 2) Ecográfico
bicoriónico (33%) Número de fetos y
3-8 días biamniótico, sexo
monocoriónico (66%) Número de bolsas.
8-13 días Número de placentas.
monoamniótico,
monocoriónico (1%)
>13 días siameses.

Complicaciones Manejo Clínico


Maternas: Anemia,
Compresión Aorto-cava,
Trastornos hipertensivos
del Embarazo, Amenaza parto
Transfusión Feto-Fetal pretérmino.
Desprendimiento prematuro de
- Amniocentesis - Medidas habituales
placenta, Polihidramnios,
evacuadotas a (ver protocolo
Parto prematuro, Partos
repetición correspondiente)
distócicos.
- Ligadura de - Maduración
Fetales: Aborto, Perdida de un
cordón del feto pulmonar con
feto, RCIU, Transfusión feto
receptor corticoterapia
fetal, Malformaciones
congénitas, siameses - Úteroinhibición
con Nifedipino
- Betamiméticos en
caso necesario con
adecuado control
del balance hídrico
- Otros útero
inhibidores.

1
Manejo Intraparto
De acuerdo a presentación de gemelos

Cefálica – cefálica Cefálica – No cefálica Gemelo 1 – No Cefálico


- Parto vaginal - Gemelo 1 parto vaginal y gemelo 2 - Operación cesárea
- monitoreo de fetos durante el cesárea. Teniendo en cuenta los
trabajo de parto. siguientes criterios: Multiparidad,
- Disponibilidad de Anestesia, disponibilidad de quirófano, peso
pediatría y quirófano estimado del gemelo 2 > 1500 gr.

En caso de Gestación monocoriónica


monoamniótica está indicada
BIBLIOGRAFÍA: operación cesárea independiente de la
• Texto de Obstetricia y ginecología. Sociedad presentación de los fetos
Colombiana de Obstetricia y ginecología. Editorial
Distribuna. Primera Edición.2004
• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. Editorial Panamericana 2003
• J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia.
McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004
• Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2ª
Edición. Editorial Panamericna. 2004 10
Maduración con PG
EMBARAZO
• Misoprostol 25 mcg intravaginal
PROLONGADO

Sinónimos: parto post término y posmadurez

DEFINICIÓN
Es la gestación que tiene una duración >= 42 semanas o 294
días contados a partir del primer día de la última regla.

Epidemiología: Etiología:
• Incidencia 5 – 8% • Factores maternos: aprehensión,
• Riesgo de feto muerto expectación, ansiedad, frustración,
aumenta de 1/3000 en las 37 preocupación.
SG a 3/3000 en las 42 SG y • Factores fetales: anencefalia, déficit
6/3000 en las 43 SG. en la producción de prostaglandinas
• El 20 – 25% de los RN endógenas, oliohidramnios
postermino tienen alto riesgo macrosomía, aspiración de meconio,
perinatal insuficiencia placentaria.
• Factor hormonal: disminución en la
producción de estrógenos y
progestágenos.

Parámetros Diagnósticos
• Conocimiento exacto de edad gestacional
FUM
Edad por Eco de primer trimestre
• Registro basal no estresante
• Amnioscopia
• Perfil biofísico
• Cardiotocografía
• Ecografía
• Evaluación de condiciones cervicales.

11
DIAGNÓSTICO

FUM y/o ecografía

• Visualización de meconio en
amnioscopia.
• Oligohidramnios • Senescencia placentaria
• BISHOP > 7 • Valoración del estado del feto

• Monitoreo no estresante
• Prueba de Pose
• Fluxometría feto
Interrupción de la gestación placentaria
• Ecografía
• Perfil biofísico
• Amnioscopia

Ausencia de
Contraindicaciones para Contraindicaciones para
parto vaginal inducción o parto vaginal

Cesárea

Cuello favorable Cuello desfavorable

Inducción Maduración con


• Amniotomía PG
(Revisar guías de
• Infusión con maduración
oxitocina cervical)

BIBLIOGRAFÍA:
• -Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006
• -Tratado de Obstetricia Williams. Cuarta edición. 1996
• -Obstetricia y Ginecología González Merlo. Séptima edición. 2002.
• -Texto de obstetricia y ginecología. Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología. Editorial Distribuna.
Primera Edición. 2002
• -J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004

11
PROTOCOLO DE APLICACIÓN CLINICA PARA CONTROL DE BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO

DEFINICION: El control del bienestar fetal consiste en la valoración fetal seriada sistemática, cuya
finalidad es identificar a los fetos en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para
prevenir su daño irreversible o la muerte
MONITOREO FETAL SIN VELOCIMETRIA DOPPLER PERFIL BIOFISICO
ESTRÉS (TNE) • Evalúa las ondas de velocidad y • Es la observación de la actividad
• LA prueba sin estrés es una resistencia de las arterias umbilicales biofísica fetal.
de las formas de monitoreo y placentarias. • Informa sobre la integridad de la
externo del feto y se puede • Las velocidades de flujo diastólico función cerebral fetal, lo que
realizar desde la semana 27 bajas son por aumento de las prueba la ausencia de hipoxia
del embarazo, se utiliza para resistencias placentarias mostrando sistémica.
evaluar la fetocardia (FCF) dificultad en el intercambio feto- • Se obtiene de datos ecográficos:
con movimiento fetal normal. materno que puede ser causante de movimientos corporales totales,
• Indicada en embarazo de hipoxia. tono fetal, movimientos
alto riesgo • Los cambios en el flujo de los vasos respiratorios, el índice de líquido
• En los de bajo riesgo luego fetales, son expresión de fenómenos amniótico (ILA) la valoración FCF
de semana 40 o antes de adaptativos a la hipoxia. • Cada una de las 5 variables se
acuerdo a la evolución • Indicado en embarazo de alto riesgo valora como 0 ó 2 en función de
que esté presente o no.

MONITOREO FETAL CON ESTRÉS


• Valora la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal al estrés simulado
por el trabajo de parto.
• Mediante la administración de oxitocina
• Indicado en TNE no reactivo y con patrones patológicos de FCF
• Positivo: no hay DIPS II durante contracciones
• Negativo: hay DIPS II durante las contracciones

11
Continuar control del embarazo
REACTIVO

REACTIVO

TEST NO Prolongar 20-30 minutos y


ESTRESANTE NO REACTIVO realizar estimulación fetal

NO REACTIVO

NO REACTIVO + PRUEBA DE APOYO


DESACELERACIONES (DOPPLER, TEST
(PATOLOGICO) ESTRESANTE, PERFIL
BIOFISICO) O FINALIZAR
LA GESTACION

11
CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PERFIL BIOFISICO

10/10 Continuar vigilancia

ILA normal
8/10
Terminar
≥ 37 semanas gestación
Oligoamnios
Repetir 2 veces/
< 37 semanas
sem
ILA normal ≥ 37 semanas
Terminar
6/10 < 37 semanas Repetir en 24 gestación
Oligoamnios horas
≥ 32semanas Maduración pulmonar

< 32 semanas Repetir diariamente

ILA normal ≥ 32semanas


Terminar gestación
4/10
Oligoamnios
< 32semanas

Terminar gestación
2/10

0/10

11
NEGATIVO Continuar control del embarazo y
repetir a los 7 días

Repetir en 24
horas
TEST ESTRESANTE
O DE TOLERANCIA A NO CONCLUYENTE
LAS
CONTRACCIONES Prueba de apoyo MADURACION
PULMONAR

Feto inmaduro

POSITIVO
Feto maduro

Finalizar la
gestación

11
CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: VELOCIMETRIA DOPPLER

DOPPLER UMBILICAL

Normal Aumento de Ausencia Flujo reverso


resistencia flujo
diastólico

Control Doppler
habitual cerebral media
y aorta
< 34 semanas ≥ 34 semanas

Terminar
Normal Redistribución gestación

Doppler
No Descompensación
≥ 34 semanas < 34 semanas venoso venosa

LA Normal
Oligoamnos
Controles periódicos

Terminar Descompensación venosa


gestación
BIBLIOGRAFIA
• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de Ginecología. 2004.
• ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año
2000.
• Obstetricia de Alto Riesgo.CIFUENTES B, Rodrigo. Bogotá: Distribuna, Sexta edición 2006.
• SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-Interamericana.
11
INDUCCIÓN AL TRABAJO DE PARTO

La inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas


a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello y provoquen la
expulsión fetal después de la semana 20 de gestación.

Contraindicaciones
Indicaciones
Con feto en presentación cefálica Absolutas
 Diabetes(Se excluye madre  Sufrimiento fetal
descompensada, feto macrosómico).  Distocia de Presentación
 Preeclampsia(Se excluye madre  Feto en Situación Transversa
descompensada)  D.C.P
 Muerte fetal (óbito)  Feto no encajado
 Postermino  Hemorragia del 3er trimestre no
controlada
 RCIU  Miomectomía
 Isoinmunización  Cesárea corporal
 RPM en embarazo termino  Cesárea segmentaría anterior
 Corioamnionitis  Cx correctiva de piso pélvico
 Embarazo prolongado  Ca de cervix invasivo
 Tumores previos a la presentación
Relativas:
 Gran Multiparidad ( > G5 )
 Embarazo múltiple
 Presentación podalica 11
 Polihidramnios
PROSTAGLANDINA E1

Aumenta la sensibilidad a la oxitocina

Presentación : Tabletas 200mcg .Se indica en toda paciente con cuello desfavorable para inducción.
Dosis en embarazos a término: 50mcg intravaginal cada 6 horas hasta iniciar actividad uterina (3 X 10X30 seg) Requisitos:
 Hospitalizar y administrar líquidos endovenosos.
 Vigilar FCF, tono uterino, actividad uterina y sangrado vaginal cada 30 minutos.

Efectos Colaterales

 Hiperestimulación uterina, en ocasiones reversible con β adrenérgicos.


 Ruptura Uterina, Sufrimiento Fetal

Contraindicaciones:
 Fiebre, alergia a PG, sangrado vaginal activo. Precaución en glaucoma, insuficiencia hepática, falla renal y asma en
gestantes.

INDICE DE BISHOP
Signo 0 1 2 3
Dilatación Cerrado 1 – 2 cms 3 – 4 cms 5 cms
Borramiento 0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % 80 %
Estación -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Posición Posterior Central Anterior
Consistencia Dura Media Blanda

Se consideran cuellos maduros para inducción de actividad uterina con


oxitócicos aquellos con un puntaje de Bishop ≥ 6
 Índices de 9 o más: 100% de seguridad, de éxito en la inducción
 Índices de 5 – 8 dan 5% de fracasos
 Índices de 4 dan 20% de fracasos
 Por debajo de 4 aumentan la incidencia de fracasos.
11
OXITOCINA
Hidratación con 500- 1.000 cc de cristaloides

Efectos Colaterales
En 500 cc de cristaloides se agrega 2.5 o 5
 Sufrimiento Fetal Unidades de Oxitocina. Iniciando a una dosis
 Hipotensión cuando la infusión de 2 mlU/minuto, en bomba de infusión.
es muy rápida
 Hiponatremia e intoxicación
acuosa cuando la infusión es
muy prolongada Cada 30 minutos se incrementará 2 mlU/min
 Hiperestimulación uterina, hasta obtener un patrón contráctil de 3-5 /10 En cada incremento se
min de 45-60 min de duración. registraran los signos
Ruptura uterina Hasta llegar a 32 mlU/min, si no se ha
logrado contractibilidad adecuada. vitales maternos y
fetales, la duración,

Si al alcanzar las 32 mlU/min no se ha logrado


Inducción Fallida la respuesta deseada se interrumpirá la
 3 inducciones de 8 horas cada una con espacios de infusión, se administraran solo cristaloides de
6 – 8 horas sin respuesta. mantenimiento. Se deja en reposo a la
 Si después de 12 horas con dinámica uterina paciente durante 6 – 8 horas al cabo de las
adecuada no se ha alcanzado una dilatación y cuales se realizará la segunda inducción.
borramiento acordes.

11
PACIENTE CON
INDICACIÓN

VALORAR CERVIX
(BISHOP)

FAVORABLE DESFAVORABLE

OXITOCINA 1-2 MISOPROSTOL 25-


MU/MIN 50 mcg
INTRAVAGINAL O
FAVORABLE CON 100 mcg ORAL
VALORAR FCF Y ACT IRREGULAR
ACTIVIDAD MONITORIA FETAL
UTERINA C/30 AL INICIAR ACT.
MIN UTERINA

VALORAR FCF Y
ACT. ACTIVIDAD
UTERINA DE UTERINA
TRABAJO DE PERIODICAMENTE

No SI
AUMENTO BISHOP
GEOMÉTRICO DE A LAS 4
OXITOCINA C/30’ FAVORABLE Y
ACT UTERNA DE
TRABAJO DE MISOPROSTOL
PARTO C/ 4-6 H

CONTROL CLINICO

12
BIBLIOGRAFIA
• SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA PROTOCOLOS 2001.
• ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-
OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000.
• PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998.
• CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia basadas en las evidencias. Bogotá: Distribuna, Sexta edición
2006.
• Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc.
• SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-
Interamericana.

12
ASISTENCIA DEL PARTO NORMAL

Parto: Nacimiento de un feto vivo o


muerto después de las 20 semanas

Trabajo de Parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos cuyo


objetivo es la expulsión de un feto >500gr ó de 20 semanas a
través de los genitales externos.

Fase activa:
Fase latente: • Contracciones en 10
• Inicio de contracciones minutos
regulares • Dilatación cervical ≥4cm
• Dilatación cervical <4cm

Tiene 3 períodos

Borramiento y Expulsión del feto Alumbramiento


dilatación

12
Al iniciar trabajo de parto

Realizar historia clínica completa que evidencie factores de riesgo que


puedan incidir en el parto; órdenes médicas

Solicitar grupo sanguíneo, RH, hemograma completo, VCM, CHCM, HCM,


plaquetas, VDRL si no se conoce o no los trae, Monitoreo fetal

Toma de signos vitales, peso, talla.

Maniobras de leopold (situación, posición, presentación), condición cervical


(borramiento, consistencia, posición, dilatación), estación, variedad de posición, grado
de flexión, estado de las bolsas (íntegras ó rotas), FCF, actividad uterina.

Psicoprofilaxis en el parto: trato correcto y


afectivo de la paciente con clara información
sobre la evolución, incidentes y motivo de las
actuaciones médicas.
Puede ser acompañada de la persona que
desee.

12
PERÍODO DE DILATACIÓN

Pacientes en trabajo de parto activo pueden permanecer


sentadas o deambulando, dieta liquida libre de lacteos en

Debe realizarse partograma horario evaluando signos vitales,


actividad uterina y fetocardia. Consignar hallazgos en evoluciones

Monitoreo fetal, en caso de no contar con uno, control de


FCF antes, durante y después de la contracción.

Tacto vaginal: restringido a lo indispensable de acuerdo a evolución del


trabajo de parto (cada 3 horas) en condiciones de asepsia.

No realizar de rutina amniotomía, solo por criterio clínico del médico o cuando
por evaluación clínica se quiere valorar encajamiento y líquido amniótico.

Amniotomía bajo condiciones de asepsia, lavado previo de la región


vulvo perineal, aclarar características del líquido amniótico y descartar

Rasurado de región vulvoperineal en el área donde se realizará episiotomía

Analgesia peridural: en fase activa previa administración de 1000cc de


hartman. Monitorización de signos vitales maternos y fetocardia

En caso de hipotensión: oxígeno, cristaloides y vigilar fetocardia

12
PERÍODO EXPULSIVO
Traslado de la paciente a sala de partos en camilla con venoclisis instalada

Colocar a la paciente en posición de litotomía

Aseo de área vagino vulvo-perineal e inguino crural con


jabón quirúrgico y solución yodada antiséptica

Lavado prequirúrgico de manos hasta antebrazo y colocación de ropas y


guantes estériles por parte del médico.

Cubrir a la paciente con campos estériles y colocarle polainas

Preparar compresas estériles, tijeras para episiotomía,


tijeras para cordón umbilical, 2 pinzas de Rochester,

Vaciar vejiga con asepsia estricta

En caso de no anestesia peridural colocar anestesia local sin epinefrina al 2%, si se va a


realizar episiotomía

Si el feto no realiza la rotación interna y existe dilatación completa, el


médico debe efectuarla digitalmente.

Protección del periné durante expulsión. No ejercer


presión en el fondo del útero para ayudar en el

Luego de la salida de la cabeza, hacer rotación externa de


acuerdo variedad de posición, extracción primero de hombro

En caso de circular de cordón al cuello, reducirlo. Pinzamiento y corte del cordón


umbilical. Entrega del recién nacido a pediatría. Luego de atención del recién
nacido por el pediatra, este lo coloca sobre la madre. 12
PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO

Luego del alumbramiento: oxcitocina 10


Normalmente ocurre a los primeros 30 minutos de expulsado el unidades IV diluidos en hartman para
feto. Si no es espontáneo debe realizarse extracción asistida de la prevenir atonía uterina y hemorragia
placenta y revisión del canal de parto. postparto.

Podemos prever la expulsión espontánea si hay: Perineorrafia

• Contracción del fondo uterino


• Expulsión de sangre por vagina Traslado de la paciente a sala de
• Descenso del cordón umbilical recuperación con control de los
signos vitales en la 1era hora;
• Palpación de placenta en vagina
vigilar sangrado vaginal y bolo de
• Al traccionar suavemente el cordón se
seguridad.
observa descenso del fondo uterino
• Al hacer ascender el segmento uterino, si
asciende el cordón, no se ha efectuado el
desprendimiento.
Traslado a piso cuando la
paciente se encuentre estable y
No traccionar cordón si no hay signos según criterio médico.
de desprendimiento de la placenta

Si está desprendida traccionar suavemente 1. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El


con pinza hacia abajo rotando la placenta Ateneo, 2003, pags 526-529.
2. Tratado de Ginecología y Obstetricia y
Reproducción de la Sociedad española de
Examinar la placenta en busca de calcificaciones ginecología y obstetricia. Editorial
Infartos, quistes, si está completa, implantación del Panamericana. 2003.
cordón, número de vasos
3. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado
de Obstetricia y Ginecología. Vol. 1. 2004.
Segunda edición.
Revisión de vagina, cuello y cavidad uterina;
4. Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y
descartar desgarros y comprobar integridad uterina obstetrícia, 2000, Mc graw-Hill
interamericana editores S.A. Séptima
edición.
12
PROTOCOLO DE PARTO POSTCESÁREA

Criterios de selección: Indicaciones ampliadas:

• Una cesárea segmentarea previa que supere • Incisión vertical baja (segmentaria).
más de 3 años. • Incisión de tipo desconocido.
• Pelvis clínicamente adecuada sin • Embarazo prolongado.
desproporción pelvi-fetal. • Embarazo gemelar.
• Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a • Presentación podálica.
cavidad.
• Infraestructura adecuada para el control del
parto y realización de una cesárea urgente si
fuera preciso.

Contraindicaciones absolutas:

• Incisión uterina clásica previa o en T.


• Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos.
• Cirugía uterina transfúndica.
• Cirugía uterina previa con acceso a cavidad.
• Rotura uterina previa.
• Complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto vaginal.
• Estrechez pélvica.
• Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal.
12
Inicio espontáneo del parto. Parto vaginal INDUCCIÓN AL PARTO
tras cesárea

En nuestro servicio se tiene


Medidas generales intraparto contraindicado inducción del parto
Previa Cesárea, independiente del
tiempo de la cesárea por los riesgos de
Ruptura Uterina.

La atención del parto se hace en las


Considerar que es un parto de riesgo. pacientes con antecedentes de una (1)
Firmar documento de consentimiento informado. Cesárea anterior por mas de 3 años e
inicio espontáneo del trabajo de Parto y
Al ingreso se debe canalizar una vena. donde se demuestre a través del
Monitorización del parto,(monitoreo fetal, tocodinamometría externa o con partograma una adecuada evolución del
trabajo de Parto .
presión interna si se utilizan oxitócicos)
Partograma horario, cumpliendo los mismos criterios de evolución de la dilatación
cervical de nulíparas o multíparas si ha tenido parto vaginal anterior.
La anestesia epidural es la técnica analgésica de elección ya que no enmascara
los síntomas de rotura uterina.
Debe evitarse la maniobra de Kristeller en el periodo expulsivo
El examen digital de la cicatriz uterina postparto no es necesario, sólo lo es, si
después de alumbramiento persiste el sangrado o hay clínica sugestiva de rotura
uterina.

12
Parto vaginal tras cesárea

Factores de riesgo tener en cuenta al realizar la historia clínica Manifestaciones clínicas de rotura uterina

1. Tipo de cicatriz uterina previa. El riesgo de rotura uterina


Amenaza de rotura: contracciones/dolor intenso,
depende del tipo y localización de la incisión previa. el riesgo elevación del anillo de Bandl, tensión de ligamentos
con incisión vertical baja es del 0.8%. En las incisiones redondos, edema vulvar y suprapúbico, pérdida escasa
de sangre negruzca y espesa, feto difícilmente palpable.
clásicas, el riesgo de rotura es del 12%. En sufrimiento o muerto.
2. Tipo de sutura de la cicatriz uterina. La sutura monocapa Rotura consumada: cesación repentina de las
contracciones, dolor agudo, útero duro, feto muerto
no aumenta el riesgo de rotura uterina en comparación con el fácilmente palpable en el abdomen imposible de
cierre del útero en dos planos. reconocer por vía vaginal, tenesmo urinario,
presentación alta y móvil (intrautero), tacto directo de la
3. Número de cesáreas previas. En general, se admite que brecha, anemia aguda y shock.
cuantas más incisiones, mayor es el riesgo de rotura
4. Partos vaginales previos. (antes o después de la cesárea)
es un factor que parece disminuir el riesgo de rotura uterina,
Rotura inminente Rotura consumada Con el feto ya nacido
así como mejorar las posibilidades de éxito de parto vaginal
5. Intervalo entre partos. Con intervalos <18 meses, el riesgo
de rotura uterina aumenta 2.3%, independiente de otras
variables. Cesárea Laparotomía y Laparotomía y
extracción del sutura de la
6. La edad materna >30 años aumenta el riesgo en 2.7 veces. feto y la placenta, brecha o
7. Con anomalías uterinas, el riesgo de rotura aumenta hasta el luego sutura de la histerectomía.
brecha o
8%. histerectomía
8. la macrosomía, el embarazo prolongado y los embarazos
múltiples no se asocian a un incremento significativo del
Bibliografía:
riesgo de rotura uterina. 5. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo, 2003, pags 526-529.
12
6. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción
Sociedad española de ginecología y obstetricia. 2004.
PROTOCOLO DE PARTO EN PODALICA

DEFINICION FACTORES ETIOLÓGICOS


La presentación de nalgas (también . Factores fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo
llamada pelviana o podálica) es aquella en múltiple, anomalías estructurales, cromosomopatías,
la que el polo caudal del feto está en hipomotilidad fetal, sexo femenino.
contacto directo con el estrecho superior
de la pelvis materna y el polo cefálico se .Factores maternos: primiparidad, malformaciones
encuentra situado en el fondo uterino. uterinas que alteren la normal morfología del útero,
tumor previo, estenosis pélvica.

. Factores ovulares: anomalías en la inserción


placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordón
umbilical corto y las alteraciones del volumen del líquido
amniótico (tanto el oligoamnios como el hidramnios).

INTENTO DE PARTO POR VIA VAGINAL


En nuestro Servicio se atiende el parto vaginal en Podálica a paciente multípara que llegue en expulsivo, la vía del parto ideal es
Cesárea para disminuir riesgos de morbimortalidad fetal. En caso de expulsivo se sigue este flujograma:

13
• DEBE SER REALIZADO POR ESPECIALISTA
• CONFIRMAR DILATACIÓN COMPLETA
• OXITOCINA CUANDO LAS NALGAS DECIENDAN A VULVA.
• REALIZAR EPISIOTOMÍA AMPLIA
• EXPULSIVO DEBE SER FACIL Y RAPIDO, NALGAS DEBEN ALCANZAR PERINE TRAS UNA HORA DE
PUJOS O 2 HORAS SIN PUJOS.
• NO SE DEBE ESTIMULAR FETO PUEDE PROVOCAR INSPIRACIONES O HIPEREXTENSION DE
CABEZA
• PROCURAR QUE DESPRENDIMIENTO DE CABEZA SEA EXCESIVAMENTE RAPIDO.

CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL


1. Presentación franca de nalgas y completa.
SI DURANTE EXPULSIVO PRESENTA : 2. Cabeza fetal flejada.
3. Ausencia de presencia de una extremidad a nivel de la nuca.
• DEFLEXIÓN O HIPER EXTENSIÓN 4. Peso fetal calculado < 3500 gr.
• DISTOCIA DE HOMBROS 5. Pelvis adecuada por evaluación clínica.
• ROTACIÓN DE CABEZA OCCIPITO SACRO 6. Multíparas.
CONTRAINDICACIONES PARA PARTO VAGINAL
1. Macrosomia fetal.
2. Hidrocefalia.
3. Placenta previa
4. Abruptio de la placenta
5. Variedad de pies.
REALIZAR CESAREA

13
Diagnostico
Maniobras de leopold , tacto vaginal, o
ecografía

Presentación de nalgas
Presentación de nalgas puras Presentación de nalgas
incompletas
o francas completo

Edad < 32 sem o peso fetal • Edad >32sem o peso < Edad < 32 sem o Cesárea
< 1500gr. 3500gr peso fetal<1500gr
• Diámetro biparietal
<96mm
• Pelvis adecuada
(valoración radiológica) BIBLIOGRAFÍA:
• Cabeza flexionada o *Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Cesárea electiva
posición indiferente Reproducción de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
• Ausencia de anomalías GINECOLOGÍA. 2004.
fetales. *ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS
• Ausencia de cualquier PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-
contra indicación medica OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad
u obstétrica para el parto Javeriana, año 2000.
vaginal *PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998

Intento de parto por vía vaginal

13
PROTOCOLO DE CESAREA

Laparotomía media infraumbilical

Incisión con bisturí en la línea media, que compromete piel,


tejido celular subcutáneo y fascia. El límite superior se sitúa
a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el límite
inferior a dos traveses de dedo sobre la sínfisis púbica.
Apertura de la fascia con bisturí en su parte central,
completando la incisión a tijera en sentido cráneo-caudal.
Divulsión de los bordes internos de los músculos rectos
abdominales. Apertura del peritoneo parietal en sentido
cráneo-caudal, evitando los trayectos vasculares así como
la lesión de vejiga (comprobar al trasluz la zona de
terminación del peritoneo y el comienzo de la vejiga).

Incisión de Pfannenstiel

Incisión abdominal baja en sentido transversal dos traveses


de dedo sobre el pubis. Esta incisión puede ser ligeramente
arciforme o de sentido transverso en piel, tejido celular
subcutáneo y fascia. En esta ultima, se abren dos ojales y
se prolongan a tijera en sentido lateral. Se desinserta la
fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La
divulsión de los rectos abdominales y la apertura
peritoneal es semejante a la descrita para la laparotomía
media infraumbilical.

INDICACIONES PREQUIRURGICAS
 Debe cumplir con un ayuno total mínimo de 8 horas
 En toda cesárea, la paciente deberá firmar un
consentimiento informado
 En lo posible debe ingresar con los genitales
depilados
 Traer ropa adecuada para ella y su bebe

13
 Debe venir con un acompaña

BIBLIOGRAFIA

1. De la Fuente P, Usandizaga JA. Cesárea. Tratado de


Obstetricia y Ginecología. Vol. I. Obstetricia. McGraw-Hill-
Interamericana de España SA. Madrid. 1997. pp 593-9.

2. Shaver C. Cesárea. En: Stovall C, Ling FW. Cirugía


ginecológica y obstétrica de los procesos benignos.
Ed.Mosby. Madrid. 1997, 228-33.

3. Darj E, Nordstrom ML. The Misgav-Ladach method for


cesarean section compared to the Pfannenstiel method.
Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37-41.

4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.


Documentos de Bioética. Bioética y cesárea. 2000.

13
PROTOCOLO DE CESAREA

1. Solicitar exámenes prequirúrgicos: Hemograma – Hemoclasificación


TP-TPT-Glicemia y EKG según complejidad clínica
Reservar sangre en pacientes con: Cesárea anterior, Placenta previa, Preeclampsia severa, DPPNI y Anemia

2. Valoración del bienestar fetal con ecografía obstétrica o con monitoreo fetal

3. Procedimiento anestésico

4. Se coloca a la paciente en posición decúbito dorsal

5. Se realizan normas de asepsia y se colocan campos quirúrgicos estériles

Laparotomía media infraumbilical


6. Incisión abdominal
Incisión de Pfannestiel

7. Histerotomía

8. Extracción fetal y placentaria

9. Sutura uterina y de la pared abdominal

13
PROTOCOLO DE CESAREA

Evaluar Criterios para Cesárea

Criterios Maternos Criterios Ovulares y/o uterinos Criterios Fetales

* Placenta Previa
Patología Patologías Colocaciones Macrosomia Vitalidad Fetal
* Desprendimiento placenta
Locales Fracaso de la Sistémica Viciosas Fetal
Inductoconducción normoinserta * SFA
* Pelvis * Cardiopatías * Procidencia de Cordón
Inadecuada * Preclampsia * Distocias de partes blandas * Situación * RCIU
* Tumores en * Cifras tensionales *Distocias dinámicas Transversa,
Canal del Parto no controlables pelviana, frente Embarazo * Enfermedad
*Prerruptura uterina Múltiple
* Infecciones en * Nefropatía o cara hemolítica
Canal del Parto * Diabetes grave
* Cesárea * Tuberculosis
Anterior Pulmonar

CESAREA

13
* Se define cesáreaACRETISMO
como el partoPLACENTARIO
del feto a través de la incisión de la
pared abdominal (laparotomía) y de la pared uterina (histerotomía).

DEFINICION : Tèrmino utilizado para describir cualquier implantaciòn


placentaria en la que hay una adherencia anormalmente fija a la pared uterina

FACTORES PREDISPONENTES
FRECUENCIA: 1 en 2000 nacimientos, 1 en 9635 (examen Multiparidad y edad avanzada
anatomopatológico); en aumento por la alta frecuencia de cesáreas. Retención de placenta en partos
anteriores
Malformaciones de pared uterina
Antecedente de miomectomía,
histeroscopia, etc
>3 cesáreas anteriores (en 50-60% de
FACTOR ASOCIADO: déficit o ausencia de decidua basal (condición sine qua
casos)
non)
Alumbramiento artificial en partos
anteriores
Placenta previa (25% de casos)

13
DIAGNOSTICO: se confirma cuando se intenta el alumbramiento artificial y no
se observa el plano de separación entre la placenta y la pa red uterina.
Hemorragia profusa y atonía uterina. Dx anteparto con:

ECOGRAFIA
Pérdida de zona clara DOPPLER COLOR α-fetopro
hiperecóica Vascularización teína y β-
retroplacentaria, lagunas anormal, vasos invaden HCG
vasculares P.serosa
PERCRETA
uterina aumentados
intraplacentarias. Vellosidades invaden
serosa y pueden romper
pared uterina
VARIEDADES

P. ACRETA
Vellosidades penetran
endometrio y se ponen en 13
contacto firme e irregular
con miometrio
P. INCRETA
Vellosidades atraviesan
miometrio.

MANEJO (previo consentimiento)

Parto a las 34-35 semanas


Esteroides dosis única a las 33-34 sem

Hemorragia profusa
Conservador si:
Paciente jóven, con
deseos de más hijos. HISTERECTOMIA
Hemorragia no pro fusa.

RESERVAR SIEMPRE COMPONENTES DE LA SANGRE


•Taponamiento uterino +
oxitócicos.
•Líquidos endovenosos y
sangre. Antecedente de cesárea: LAPAROTOMIA
•Mortalidad= 20%

13
BIBLIOGRAFIA

1.BOTERO, Jaime; Júbiz, Alfonso; Henao, Guillermo. Obstetricia y Ginecología Texto Integrado:
Hemorragias del tercer trimestre. 7° edición. Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín
Colombia. Año 2004. Pág 198-206

2.CHAGÜENDO, José E. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo. 2° Congreso para


Médicos generales del Suroccidente Colombiano. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del
Cauca. Memorias, Popayán, octubre 27, 28 y 29 del 2004. Pág 1-3.

3.SOCIEDAD Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Texto de Obstetricia y Ginecología:


Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo. Bogotá D.C Colombia. Año 2003. Pág 351-357

14
PUERPERIO NORMAL

Periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar todas
las modificaciones gravídicas y que se opera por un proceso de involución hasta casi restituirlas al
estado primitivo. Solo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado.
La duración se ha fijado en aproximadamente 60 días.
Comprende desde el final del parto hasta la recuperación de las condiciones anatomo funcionales
del embarazo 14
CLASIFICACION

Puerperio inmediato: Puerperio propiamente Puerperio alejado: Su final Puerperio Tardío:


Comprende las primeras 24 dicho: Primeros 10 días. coincide con la aparición de Entre los 45 a 60 días.
horas. Periodo de máxima la primera menstruación. Vagina involucionada y
Lapso de recuperación. involución de órganos Comprendido entre 11 a 45 endometrio hipo trófico.
Pulso regular, tensión genitales, de mayor días.
arterial normal o algo baja, derrame loquial y de Utero pesa 60 gr, a los 25
vigilar globo de seguridad instalación de la secreción días termina cicatrización
de Pinard. Perdida Láctea. del endometrio.
sanguínea de 300 ml.

PAUTAS DE ACTUACION EN
EL PARTO POR VIA VAGINAL
. Control de constantes: Deberán vigilarse los siguientes Es aconsejable:
–I.A. PUERPERIO
Pérdida hemática.INMEDIATO 1.B. PUERPERIO CLINICO
parámetros: 1.C PUERPERIO
* Evitar TARDÍO
las duchas. Aunque no
– Tensión arterial. – Pérdida hemática. los baños.
– Temperatura. – Altura uterina. * Evitar las relaciones sexuales
– Pulso. – Características de los loquios. durante todo el periodo de
– Globo uterino. – Cicatrización del periné. sangrado.
– Aspecto general, coloración. – Pulso y tensión arterial
– Control de la lactancia – Temperatura. 14
materna precoz. – Diuresis.
LACTANCIA: INGURGITACIÓN MAMARIA DOLOROSA:

Fallo de lactancia: Tratamiento.


En la paciente lactante:
– Asegurar la correcta ingesta hídrica, que • Profiláctico: Cuidadosa
debe oscilar alrededor de los 3 litros al día. • Asegurar la sujeción correcta de las mamas
higiene de la puérpera
– instaurar la «pauta de alimentación a mediante un sostén adecuado.
realizando lavados del pezón
demanda». después de cada toma.
– Estimular la producción de leche • Compresas de calor húmedo local.
mediante vaciado mecánico de las mamas • ANTIBIOTICOS:
después de las tomas. PUERPERIO PATOLOGICO
Amoxicilina (750mg/8 horas)
• Evitar el vaciado mecánico de las mamas a toda
costa.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA Amoxicilina + Clavulánico (750mg/
l. MASTITIS PUERPERAL 8h).
* Formas anatomoclínicas: 1- Galactoforitis.
2- Mastitis Intersticial. Ampicilina (500mg/8h)+
Dicloxacilina
(1g/8h).

Dicloxacilina sódica (500mg/6h). 14

Cefalosporina de lª generación
Etiología.: Estafilococo dorado, .Estreptococo, Colibacilos.

Clínica
• Fiebre 38-39°.
• Dolor primero local y después generalizado.
• Eritema.
• Aumento de la turgencia.
• Masa intra o retromamaria.
• Expulsión de secreción purulenta por el pezón.
• Adenopatías axilares en la forma intersticial.

Tratamiento.
GRIETAS DEL PEZON: Se caracterizan por • Lavados antes y después de cada toma.
dolor durante la lactación que aparece enINFECCION
los 2 PUERPERAL
• Protección de la zona con gasa estéril.
o 3 días tras Factores
el parto. Predisponentes. • Pomadas de analgésicos localesque
y cicatrizantes.
Proceso séptico originado en el aparato genital femenino, localizado o generalizado, se
De mayor a menor importancia: • Supresión temporal de la lactancia.
manifiesta en el puerperio. Es necesario que la puérpera presente una temperatura igual o
1. Intervención cesárea.
superior a 38° C al menos durante dos días y entre los días 2° al 10º tras el parto.
2. Una duración del trabajo de parto de 8 horas o más.
3. Duración de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las 6 horas.
4. Monitorización interna.
5. Heridas y desgarros del canal del parto
6. Número de tactos vaginales.
7. Baja edad materna.
8. Bajo nivel socioeconómico. Antecedentes de infecciones vaginales. 14
9. Anemia materna.
10. Obesidad, diabetes, deficiencias nutricionales.
Agentes etiológicos
Los agentes más frecuentemente aislados son: Streptococcus grupo B, Streptococcus
anaerobios, Escherichia coli La Chlamydia trachomatis.

Cuadro clínico
Fiebre, mal estado general, taquicardia, dolor hipogástrico, una subinvolución uterina, sensibilidad y dolor
uterino, loquios malolientes. Endometritis: Dolor a la palpación uterina.
LABORATORIOS:
Salpingooforitis: Dolor a la movilización uterina y palpación de masas anexiales.
El hemograma manifiestamanifiesta
El hemograma leucocitosis
leucocitosis y desviación
y desviación a la izquierda.
a la izquierda. Cultivos endometriales: ana y anaerobios
Cultivos endometriales: anaerobios y aerobios.
Hemocultivo
Entre un 10-30% con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos,
los gérmenes más comúnmente aislados: E Coli, Streptococos grupo B, Bacteróides y
cocos aeróbicos gram positivos.

14
Tratamiento
Manejo clínico
Antibioterapia.
A. Deciduomiometritis: Penicilina 106U/6h, y Gentamicina 1.5mg/kg/8h. Si persiste se agrega
Clindamicina 900 mg/8h, o Metronidazol 500mg/6h.
B. Tromboflebitis pelvicaseptica: Clindamicina (900 mg/8h), y Amikacina + Heparina infusion
endovenosa continua hasta conseguir TPT:(2 – 2.5) por encima de lo normal.C.
Pelviperitonitis y Absceso pelvico: Antibioticos + Cirugia para drenaje de absceso.

Mantener el tratamiento hasta que la paciente se encuentre afebril por lo menos 48 horas.

Tratamiento

Heparina Cálcica 0,3 cc/12 h


subcutánea.
• Tromboflebitis superficial..
Analgésicos y antiinflamatorios.
PATOLOGIA VASCULAR
• Tromboflebitis profunda.
Heparina
Etiología: hipercoagulabilidad sanguínea. Hasta el 10° día Sódica. 10.000 UI 6 horas
posparto.
S.C. EI Heparina
Patología de la pared vascular. varicosidades, Partos prolongados, Cálcica. 1 2.000 UI /
Cesáreas,
Infecciones pélvicas, Inmovilidad. día S.C. comenzando pasados 5 días.
Dicumarínicos por vía oral a los 10 días
de tratamiento con heparina a dosis
Cuadros clínicos aproximadas de 40-50 mg/día.
A. Varicoflebitis o flebitis superficial. Dextrano 70.100ml/4h. I.V.
B. Trombosis venosa profunda. Ac. Acetilsalícilico. 500 mg/día. Oral.
Riesgo de embolismo pulmonar. Dipiridamol 100 mg/8 horas. Oral.
14
C. Enfermedad tromboembólica.
Origina embolismo pulmonar.
BIBLIOGRAFIA
• Bajo J, González de A, Vero R.: Cambios fisiológicos de la
mujer durante el puerperio (Fabre E, Ed.) SEGO. 2004
• Zaragoza, 1996. Cap. 15. pp 367-380. Resnik R: The
puerperium. En Maternal Fetal Medicine (Creasy RK y
Resnik R, Eds). Saunders, Philadelphia 1994. Cap. 9.
140-143.
• Cifuentes B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia, Basada en
la evidencia 2002.
• Schwarcz Ricardo, OBSTETRICIA, Editorial el Ateneo,
HEMORRAGIAS
quinta edición.453 – 465 p. UTERINAS ANORMALES
• Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta
Edición. 2006.

14
Perdidas sanguíneas excesivas en cantidad
HIPERMENORREAS O o duración de más de 7 días con
MENORRAGIAS Intervalos normales.

Pérdidas sanguíneas con intervalos


CICLICAS POLIMENORREAS
cortos y frecuentes, menores de 21
días, pero de cantidad y duración
OLIGOMENORREAS Pérdidas sanguíneas de intervalos mayores
de 35 días.

CLASIFICACION

Pérdidas sanguíneas irregulares o


continuas,
METRORRAGIAS de intensidad variable, que hacen perder el

Pérdidas sanguíneas entre


HEMORRAGIAS
ACICLICAS períodos
INTERMENSTRUALES
menstruales normales.

HEMORRAGIAS Pérdidas sanguíneas que se


POSMENOPAUSICAS
presentan
después de la Menopausia.
14
DIAGNÓSTICO

ALTERACIÓN EN LOS ALTERACIONES EN EL ALTERACIONES


ANEXOS UTERO HORMONALES

Eco-transvaginal Curva de temperatura corporal


Eco-transvaginal y pélvica Dilatación, legrado y biopsia basal
TAC Histeroscopia Niveles de progesterona
Exploración quirúrgica Precisar ciclos ovulatorios y sérica mayor de 2ng/ml
anovulatorios Transformación secretora del
endometrio en la biopsia
Cuantificación de hormonas
hipofisiarias,
TRATAMIENTO hipotálamicas y
suprarrenales.

OBJETIVOS:
Erradicación del trastorno primario.
Control del estado hemodinámico del paciente

Hospitalizar
Hemograma y Hemoclasificación
Administración de cristaloides, coloides o derivados sanguíneos de acuerdo al estado
hemodinámico de la paciente
Legrado hemostático en caso de hemorragia intensa y anemia.

14
Tratamiento según etiología

ORGANICA INORGANICA O DISFUNCIONAL

Cohibir la hemorragia
Generalmente es quirúrgico. En casos de Regularizar el ciclo menstrual y evitar recidivas
endometriosis: manejo inicialmente médico Tratar la anemia si existe
al igual que endometritis. Hemorragias leves: ácido mefenámico 500 mg c/8 horas
En causas de hemorragias a causa de durante los días de la menstruación.
enfermedad sistémica se trata Hemorragias intensas: manejo de urgencias: estrógenos
adecuadamente dicha enfermedad. IV 25 mg c/4 horas máximo 2 a 3 dosis, seguido de
anticonceptivos orales.

En fracaso de Tratamiento anterior:


Anticonceptivos combinados o sólo gestágenos como acetato de
medroxiprogesterona 10 mg diario desde el día 14 del ciclo durante
10 a 14 días.

Otra opción es la administración de 1 comprimido de anticonceptivos orales combinados


c/4 horas hasta el cese de la hemorragia disminuyendo la dosis paulatinamente de
la siguiente manera: 1 comp. c/6 horas en las 24 horas, luego 1 como c/8 horas
durante 48 horas, después 2 diarios hasta completar los 21 días.

LECTURAS RECOMENDADAS
-Scott J. Di Saia P, Hammond C, Spellacy W. Danforth, Tratado de Ginecología y Obstetricia, 2000 Mc Graw Hill
Interamericana EdiatoresS.A. Séptima edición.
-Ramirez, J. Guias de manejo de urgencias, 2000, Editorial Universidad de Antioquia, Cuarta edición.
-González Merlo J. Obstetricia, 2002, Ediciones Masson S.A. reimpresión de séptima edición.
-Texto de Obstetricia y ginecologia. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologia. Distribuna 1era Edición 2004

15
VULVOVAGINITIS

ETIOLOGÍA: Hongos, Tricomonas, Gardnerella, Clamidias, Bacteroides,


Mycoplasmas y algunos virus.
Una pequeña parte se deben a sustancias químicas que provocan fenómenos
alérgicos locales.
La vulvovaginitis infantiles por Introducción de cuerpos extraños en vagina.
Las vaginitis atróficas posmenopáusicas, provocada por la ausencia de acción
hormonal.

DIAGNOSTICO:
• Anamnesis.
• Sintomatología.
• Exploración ginecológica con especulo.

• Ayudas diagnosticas: frotis en fresco, citología con tinción y cultivos


vaginovulvares.
• Factores de riesgo: diabéticas, ingesta de antibióticos, anticonceptivos
orales, portadores de Dispositivo intrauterino, etc

15
CANDIDIASIS VULVO VAGINAL

ETIOLOGÍA: La cándida albicans (más del 80% de los casos), otros tipos de hongos
como cándida krusei, cándida pseudotropicalis y toruplosis glabrata.

FACTORES DE RIESGO:
• Gestantes.
• Diabéticas.
• Ingesta de antibióticos.
• Anticonceptivos orales.
• Portadores de DIUS, etc.

CLINICA:
• Prurito vulvovaginal aislado o con secreción vaginal aumentada.
• Leucorrea: Blanquecina,grumosa, densa y adherente.
• Infección, eritema o edema vulvar e incluso perineal
• Disuria, dispareunia y molestias vulvovaginales
• Es una enfermedad con frecuentes recurrencias.

DIAGNOSTICO:
• Por la clínica y síntomas ya referidos.
• El pH vaginal se mantiene normal.
• El frotis en fresco.
• Citología de triple toma con tinción de Gram.
• El cultivo de la secreción vaginal con medios de cultivo tipo Nickerson o el de
agar glucosa de Saboureaud. 15
• Las pruebas serológicas disponibles no se utilizan por su escasa sensibilidad.
TRICOMONIASIS VULVO VAGINAL

CLINICA:
• Leucorrea abundante de color verdoso o amarillo-verdosa, aspecto espumoso, olor
fuerte.
• El pH de la secreción vaginal >5.
• Prurito.
• Eritema vaginal.
• Es una colpitis puntiforme visible en Colposcopia.
• Síntomas urinarios como disuria y polaquiuria.
• La dispareunia depende de la gravedad de la afección vaginal.
• El dolor pélvico se da muy ocasional.

DIAGNÓSTICO:
• Por las características de la secreción vaginal y los síntomas citados.
• Frotis en fresco.
• Frotis con triple toma vaginal y tinción de Gram para visualización diferida del
protozoo.
• Cultivo con medios especiales (Diamond).
• Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
• La detección del antígeno o del ácido nucleíco por inmunoensayo o técnicas de
PCR.
• El signo típico: células guía “clue cells” (bacterias adheridas a las células).

15
VAGINOSIS BACTERIANA

ETIOLOGÍA: Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma y


Peptoestreptococo. Otros gérmenes pueden ser partícipes aunque en menor
proporción.

CLINICA:
• Leucorrea algo aumentada, olor amina positivo y de color grisáceo.
• El pH de la secreción vaginal se eleva por encima de los valores habituales
(>4,5).
• Asociación con infección urinaria.
• La irritación vaginal y prurito no son habituales y sólo ocasionalmente se
manifiesta.
• El signo típico es la presencia de células guía “clue cells” (bacterias adheridas a
las células).

DIAGNOSTICOS: ,
• Frotis en fresco.
• Citología. La tinción de Gram en citología vaginal.
• Prueba de KOH positiva (test de aminas)

15
CHLAMYDIA TRACHOMATIS

CLINICA:
• Leucorrea inespecíficas.
• Ectopia periorificial con edema.
• Uretritis con disuria y polaquiuria.
• Manchado hemorrágico postcoital.
• Puede cursar con EPI
• En gestantes puede predisponer a abortos, prematuridad y puede infectar al
feto a su paso por el canal del parto.

DIAGNOSTICO:
• Mediante tomas de muestras endocervicales .
• Detección de antígenos con inmunofluorescencia ezimática.
• Determinación de antígenos por técnicas de anticuerpos monoclonales con
inmunofluorescencia directa.
• La citología cervical tiene poca sensibilidad en el diagnóstico de las
inclusiones intra citoplasmáticas.
• Técnicas de biología molecular con métodos de PCR.

TRATAMIENTO

AZITROMICINA tabletas500 mg al día por 3 días.

15
VULVOVAGINITIS ALÉRGICA

CLINICA:
• Presencia de prurito local y enrojecimiento de la zona que ha estado en contacto
con el alérgeno.

• Lesiones por rascado.

DIAGNOSTICO: El interrogatorio de la paciente después de pruebas demostrativas de


infección negativas conducen al diagnóstico.

TRATAMIENTO:
• eliminar el alérgeno.
• Antihistamínico
• corticoides

15
TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

TRATAMIENTO TOPIOCO VAGINALES:


• Clotrimazol 1 % crema vaginal 5 gramos intravaginal al día durante 7-14 días.
• Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, uno al día durante siete días.
• Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, dos al día durante tres días.
• Clotrimazol, tabletas vaginales, 500 mg, uno sola aplicación.
• Miconazol 2% crema intravaginal; cinco gramos al día durante siete días.
• Nistatina, tabletas vaginales de 100.000 unidades; una tableta al día durante 14
días.
• Tioconazol 6,5 %, 5 gramos, intravaginal, una sola aplicación.

TRATAMIENTO ORAL:
• Inmunocomprometidos: Fluconazol, 150 mg por vía oral; semanal la duración
depende de la evolucion y criterio clinico.
• Recurrencia: - Ketoconazol 200 mg; dos veces al día durante 5 días, Itraconazol
200 mg 2 veces al día, por 1 día. Fluconazol, 150 mg via oral semanal 4 dosis
• Pueden asociarse a la pauta oral óvulos de Ketoconazol con una dosificación
recomendada de un óvulo vaginal al día durante cinco días.

15
TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

TRATAMIENTO DE PAREJA:
• En casos sintomáticos.
• Ocasionalmente en casos recurrentes.
• Para el tratamiento de la pareja sexual sintomática se recomiendan las mismas pautas
terapéuticas añadiendo medicación tópica en casos de sintomatología local.

TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO:
• Durante la gestación se recomiendan exclusivamente tratamientos con derivados
azólicos por vía tópica:
-Clotrimazol: aplicar crema al 1%, o usar óvulos vaginales de 100mg dia por 7 días o 500mg para aplicación única.

-Miconazol: óvulos vaginales 100 o 200mg, uno por día durante 7 días, o aplicar crema al 2%.

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CRONICAS:


• Ketoconazol, 100 mg/día durante 30 días por vía oral, continuar tratamiento profiláctico
hasta por 6 meses 6 meses

15
TRATAMIENTO DE LA TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL

TRATAMIENTO ORAL:
• Metronidazol, dos gramos por vía oral, dosis única
• Metronidazol, 500 mg; dos veces al día, durante siete días
• Las cifras de curaciones estimadas son del 90- 95%.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:


• Repetir el tratamiento con dosis de 500 mg dos veces al día durante siete días en la paciente
e iniciarlo en la pareja.
• Recurrencias repetidas se recomiendan dos gramos de metronidazol al día en dosis única,
tres a cinco días.

15
TRATAMIENTO DE LAS VAGINOSIS BACTERIANA

TRATAMIENTO ORAL:
• Metronidazol Tab. 500mg via oral cada 8 horas por 7 dias.
• Clindamicina vía oral, a dosis de 300 mg cada ocho horas durante siete días.

TRATAMIENTO TOPICO:
• Clindamicina crema vaginal al 2%; una aplicación diaria (5 gramos) intravaginal durante
siete días. ÓVULOS: 1 óvulo (100mg) 7 días en la mujer embarazada o 3 días en la no
embarazada
• Metronidazol gel 0,75 % una aplicación (5gramos) dos veces al día durante cinco días.
• Si hay presencia de Candida, se sugiere tratamiento combinado: Metronidazol / Nistatina ;
Clotrimazol / Metronidazol ; Clindamicina / Clotrimazol.

BIBLIOGRAFIA
• J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y Ginecología.
MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II, 233-240
• Mahmoud E A, Svensson L-O Olsson S E and Mördh P A: Antichlamidial activity of vaginal 172, 4,
1268-1272.
• HOPKINS, Johns. Ginecología y Obstetricia. Madrid: Marbán. 2001
• Tratado de Ginecologia, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Sociedad Española de
Ginecologia y Obstetricia. Editorial Panamericana. 2004.

16
PROTOCOLO DE ENFERMEDAD
PÉLVICA INFLAMATORIA

Definición:
Inflamación e infección de las trompas de
Falopio, ovarios y estructuras
adyacentes.
No relacionadas con cirugías.

• Síntoma mas frecuente “dolor en


hipogastrio”.
bilateral y de intensidad variada. ETIOLOGIA
• Variabilidad álgida – confusión Dolor pélvico crónico. (18%)
diagnostica. • Complicación mas frecuente de las
• Afección peritoneal : fiebre, ETS.
nauseas, vómitos. • Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia
• El dx clínico difícil en muchos trachomatis.
casos por poca sensibilidad y • Polimicrobiana. Aerobios
especificidad. (Estreptococo del grupo B, E coli,
• Laparoscopia – patrón de oro. gardenella vaginalis, Mycoplasma
Casos graves. hominis.). Anaerobios
• Tratamiento empírico. (peptoestreptococos, Bacteroides).
• Todos los criterios mayores y 1 o Pneumococo, mobiluncus,
mas menores. prevotella, enterobacterias.
• Acceso bacteriano: diseminación de
órgano adyacente (apendicitis,
diverticulitos).
CRITERIOS MENORES
CRITERIOS MAYORES • Diseminación hematógena de focos
Aumentandistantes.
la sensibilidad y
Justifican un tratamiento especificidad del DX
antibiótico empírico.
• Temperatura > de 38 Co .
• Dolor abdominal
35%
pélvico, sordo,
continuo, progresivo • Leucocitosis > 10.500
bilateral. • VSG elevada.
• Dolor a la • Proteína C reactiva elevada.
movilización cervical • Exudado anormal
en la exploración. endocervical. 60%
• Dolor anexial en la • Infección cervical
exploración documentada en Lab. por
neisseria gonorrhoeae –
chlamydia trochomatis.
• Disuria 20%.
• Sangrado vaginal anormal
30%.
16
AYUDAS DIAGNOSTICAS
• Eco transvaginal : abscesos
tubo ováricos.
• Doppler color : se aprecia
un patrón inflamatorio por
aumento de la velocidad de
los hematíes , aumento de
la pulsatilidad y resistencia.
• Estudios correspondientes
a los criterios menores.
- Hemograma , VSG, PCR.
- Cultivo y Gram.
- Biopsia de endometrio.
• ECO, Laparoscopia

CLASIFICACION

Estadio I : salpingitis Estadio II : Estadio III : Estadio IV : rotura


aguda sin peritonitis. salpingitis aguda salpingitis con de absceso
con peritonitis. formación de
absceso tubo
ovárico

TRATAMIENTO

SE RECOMIENDA HOSPITALIZAR:
FORMAS LEVES:
- Dx incierto que no excluye cuadros( apendicitis,
• Temperatura emb ectopico.)
<38.3 - Sospecha de absceso pélvico
• Leucocitos<11000 - Pte embarazada
• Evidencia mínima - Mujeres sin hijos
de peritonitis. - Pte VIH positiva
• Ruidos - Pte con DIU
intestinales - Historia reciente de instrumentación intrauterina.
presentes. - - Leuc >11000, Temp.>38.3, signos peritoneales.
• Tolerancia de vía - Pte incapaz de realizar tto ambulatorio.
oral.

16

.
Este régimen debe continuarse por 48 horas después de la paciente presentar
mejoría clínica. Luego continua se continua con clindamicina 450mg c/6 hrs VO o
Doxiciclina 100mg c/ 12 hrs por 14 días.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
AMBULATORIO. HOSPITALARIO.

Régimen A: Régimen A:
Ceftriazona 250 mg IM (dosis unica ) cefoxitima 2 gr IV c/6h x 3
Mas dias
Doxiciclina 100 mg c/12h durante 14 Mas
días Doxiciclina 100mg c/12h IV,
u oral si la función
Régimen B: gastrointestinal es normal.
Ofloxacino 400mg c/12h V.O. durante
14 días. Régimen B:
Mas Clindamicina 900mg c/8h IV
Clindamicina 450 mg c/6h via oral o Mas
Metronidazol 500mg c/12h via oral o Gentamicina 2mg/kg de
Vibramicina 100mg c/12h via oral x 14 peso c/8h dosis inicial y
días posteriormente 1.5mg/kg de
peso c/8h

SE RECOMIENDA

16
TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL.
El riesgo de reinfección de la paciente permanece mientras no se trate su pareja sexual.
Se ha propuesto el tratamiento empírico con fármacos que actúen fundamentalmente sobre
N. gonorhoeae y C. trachomatis.

Cefriazona 250mg IM (dosis única) o


clindamicina 300mg VO c/6h x 7 a 10 días
Mas
Doxiciclina 100mg c/12h durante 14 días

NO OLVIDAR:

BIBLIOGRAFÍA:

*Tratado de Ginecología,Obstetricia y Medicina Reproductiva de


la Sociedad Española de Ginecología. 2004.
*ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL
MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones
Pontificia Universidad Javeriana, año 2000.
*PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA , año 1998.

16
PROTOCOLO SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA Y EMBARAZO

DEFINICION
Es causado por el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), el cual pertenece a la
familia de retrovirus. Hay dos serotipos, el VIH-1 y el VIH-2. Es un virion esférico
compuesto por nucleocapside y una envoltura externa.

FACTORES QUE AUMENTAN LA TRANSMISION


MATERNO-INFANTIL
EPIDEMIOLOGÍA Estado clínico de la enfermedad en la madre
Puede adquirirse por diferentes vías: Uso de drogas intravenosas (cocaina, heroína, crash)
Contacto con mucosa oral, genital y restal Déficit de vitamina A
-Transmisión hombre-mujer 0.05 - 0.15 % - Lactancia materna
Transmisión mujer-hombre 0.03 – 0.09 % Vía Niños con bajo peso al nacer (< 2500 gr)
intravenosa - Niños con edad gestacional < de 34 semanas
Transfusión de hemoderivados - Embarazo gemelar
Punción con agujas contaminadas 0.3 % Mayor carga viral en la madre (> 10000 copias/ml)
Transmisión vertical Tipo de virus (VIH-1)
- In utero 25 % - Disminución de los linfocitos CD4
Intra parto 65 a 80 % - Ruptura prematura de membranas
Lactancia materna 14 % Corioamnionitis
Procedimientos invasivos
Parto vaginal

16
CLÍNICA
PRIMERA ETAPA: solo el 70 % de los pacientes presentan un síndrome tipo
“mononucleosis”, el cual aparece 2 a 6 semana de adquirir el virus, se caracteriza por fiebre,
mialgias, malestar general, cefalea y linfadenopatias que duran generalmente menos de 14
días.
SEGUNDA ETAPA: es asintomática por lo que se ha denominado “latente”
SIDA: se presenta cuando se deprime el sistema inmunológico y comienzan aparecer
infecciones oportunistas, neoplasias y enfermedades mediadas inmunologicamente

Enfermedades que definen pacientes con SIDA


Bacteriemia por Salmonella recurrente
Cáncer cervical invasivo
Candidiasis: esofágica, traqueal o bronquial
Coccidiomicosis extrapulmonar
Criptococcosis extrapulmonar
Encefalopatía por VIH
Síndrome de emaciación por VIH
Clasificación de SIDA Herpes simple con úlcera mococutánea > 1 mes, bronquitis o
neumonía
Categoría clínica Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis > 1 mes
Células CD4 A B C
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Más de 500 /µlL A1 B1 C1 Linfoma de Burkitt, inmunoblástico primario en el cerebro
M. avium o M. kansasii, extrapulmonar
De 200 a 499 /µlL A2 B2 C2 M. tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocysti jiroveci
Menos de 200 /µlL A3 B3 C3 Neumonía recurrente ( > 2 episodios por año)
Retinitis por CMV o CMV en sitios diferentes a higado, bazo o
ganglios
Sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis cerebral

16
PRIMER CONTROL PRENATAL
º Informar a la madre sobre los riesgos de la transmisión
vertical Exploración general y ginecológica
º Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4
º Hemograma y pruebas de coagulación
º Serologías: toxoplasma, sifilis, CMV, hepatitis B y C,
rubeola PPD
º Bioquímica general y pruebas hepáticas
º Urianalisis y urocultivo
º Detección de gonococo, trichomonas,
chlamydia, candida, vaginosis bacteriana cervico-vaginal
º Citología cervical

Manejo de la paciente HIV


positiva en el embarazo
SIGUIENTES CONTROLES PRENATALES
º Decidir esquema de tratamiento en consenso con la
paciente. º Evaluar estado general y en especial la cavidad oral.
º Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4 cada
trimestre. º Hemograma y pruebas de coagulación
cada trimestre. º Serologías: toxoplasma, sifilis, CMV,
hepatitis B y C, rubeola en el tercer trimestre o cuando se sospeche por
la historia clinica. º Urianalisis y urocultivo en cada trimestre.
Iniciar profilaxis para neumonía º Control del bienestar fetal: ecografía, cardio-
por Pneumocystis jiroveci(antes tocografía externa y doppler de la arteria umbilical.
Pneumocystis carinii) cuando: º Iniciar profilaxis para toxoplasmosis si Ac
anti-.toxoplasma es positivo y niveles de CD4 < 100/µl: trimetropin 160
Niveles de Células t CD+ sean mg/sulfametozasol 800 mg 3 días por semana.
menores de 200/ul º Iniciar profilaxis para P. Jiroveci si CD4 <
Cándidiasis oral 200/µl, candidiasis oral, FOD o infección que defina SIDA: trimetropin
Fiebre de origen desconocido 160 mg/sulfametozasol 800 mg 3 días por semana.
Haya infección que defina SIDA. º Iniciar profilaxis para tuberculosis si
PPD > 5 mm y cuando haya contacto con personas con TBC activa:
Isoniazida 300 mg/día por 9 a 12 meses.

16
MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON VIH

NUNCA HA RECIBIDO TAR1 ESTÁ RECIBIENDO TAR


En el embarazo: se inicia TAR si recuento de En el embarazo: en el primer trimestre se aconseja
CD4 < de 500 cel/ml o carga viral > de 10000 copias/ml o respecto a los riesgos y beneficios de la TAR, se deben
gestante seropositiva sintomática. ZDV 200 mg 3 veces al suspender y se reinicia a la semana 14 de gestación.
día o 300 mg 2 veces al día desde la semana 14 de En el intraparto: se administra ZDV intravenosa
gestación. Si carga viral > 1000 copias/ml se administra
tratamiento combinada después de la semana 12 de
gestación. En el intraparto: al inicio del trabajo
de parto 2 mg/kg de ZDV en un bolo para pasar en una
hora, seguido de infusión continua de 1 mg/Kg/hora,
hasta el parto. En caso de cesárea programada, la
infusión se inicia 3 horas antes de la cirugía.

EN TRABAJO DE PARTO Y NO
HA RECIBIDO TAR VÍA DEL PARTO
- ZDV IV intraparto Cesárea: CD4 < 200, carga viral
- ZDV y 3TC oral detectable. Se programa entre
intraparto - Nevirapina semanas 37 y 38 de gestación.
200 mg oral al inicio del trabajo de Parto vaginal: manejo con TAR
parto - combinada, carga viral
Nevirapina combinado con el indetectables, trabajo de parto y
esquema de ZDV intraparto RPM > 4 horas.
1
TAR: tratamiento antiretroviral.

16
BIBLIOGRAFIA
- Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° Edición
2006. Editorial Distribuna Médica
- Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción.Sociedad
Española de gineco-obstetricia. 2004.
-Lindsay MK; Nesheim SR. Human immunodeficiency virus infection in pregnant
women and their newborns. Clin Perinatol. 1997; 24: 161-80.
- VIH-SIDA Y EMBARAZO: ACTUALIZACION Y REALIDAD, Dr. Enrique Valdés
R. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 2002; 67(2): 160-166

16
MISOPROSTOL
MISOPROSTOL
ES UN ANALOGO DE LAS PROSTAGLANDINAS E1, QUE HA SIDO APROBADA POR LA
FDA, DEBIDO A SU ACCIÓN ÚTERO TÓNICA Y SU CAPACIDAD DE MADURAR EL

CUELLO ÚTERINO

INTERACTÚA CON RECEPTORES ESPECÍFICOS EN


LAS GLÁNDULAS MIOMETRIALES, PROVOCANDO
CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN DE CALCIO LO
QUE INICIA LA CONTRACCIÓN MUSCULAR

MADURACION CERVICAL

EVACUACIÓN DEL UTERO EN:


ABORTO RETENIDO
EMBARAZO ANEMBRIONADO
INDICACIONES
INDUCCIÓN DEL PARTO

PREVENCION Y TRATAMIENTO
DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO, ATONIA UTERINA
17
MISOPROSTOL

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS
RELATIVAS

HIPERSENSIBILIDAD AL
ASMA BRONQUIAL
MISOPROSTOL
CICATRIZ UTERINA POR:
CESÁREA GLAUCOMA
MIOMECTOMIA
PERFORACIÓN UTERINA FIEBRE IGUAL O
OTROS
MAYOR A 38 ° C
INSERCIÓN
PLACENTARIA BAJA
PRESENTACION HISTORIA OBSTETRICA
ANOMALA DEL FETO DE PARTO PRECIPITADO
SOSPECHA DE:
DCP
MACROSOMIA FETAL
ALTERACIONES EN
EL LIQUIDO AMNIOTICO
MULTIPARIDAD

17
MISOPROSTOL

EFECTOS ADVERSOS

MADRE FETO

SUFRINIENTO FETAL
NAUSEAS DEFECTO EN LAS
VOMITO EXTREMIDADES
FIEBRE SUPERIORES E INFERIORES
HIPERTONÍA ÚTERINA HIDROCEFALIA
HIPERESTIMULACIÓN Y HOLOPROSENCEFALIA
TAQUISISTOLIA EXTROFIA DE VEJIGA
SINDROME DE MOBIUS
(PARALISIS FACIAL)

17
MADURACIÓN CERVICAL

EMBARAZO MOLAR
ABORTO RETENIDO EMBARAZO ANEMBRIONADO

400 mcg NO MAS de 800 mcg/24 h

EMBARAZO A TERMINO CON 25 mcg INTRAVAGINAL c/6 h


INDICACIÓN DE
INTERRUPCIÓN

200 – 400 mcg INTRAVAGINAL


EVACUACIÓN DEL ÚTERO EN: c/4-6 h
ABORTO RETENIDO Y EMBARAZO NO MAS de 800 mcg/24 h
ANEMBRIONADO

17
INDUCCION DEL PARTO

CUANDO
OBITO FETAL EMBARAZO
RCIU HTA RPM
POSTERMINO
GESTACIONAL

MODO DE EMPLEO

EN EMBARAZO MÁXIMO 4 DOSIS DIA NO APLICAR MAS DOSIS AL OBTENER 3 OBITO


A TERMINO O CONTRACIONES EN 10 MINUTOS FETAL II
POSTERMINO PREVIO: TRIMESTRE

SUSPENDER SI SE PRESENTA
50 mcg INTRAVAGINAL c/6 h SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, 200 – 400 mcg
EVACUACIÓN DE VEJIGA SANGRADO IMPORTANTE Y INTRAVAGINAL
NO MAS de 200 mcg /24 h MONITOREO FETAL REÁCTIVO TAQUISITOLIA NO MAS de 800
mcg/24

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA 1000 mcg INTRARECTAL


HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONIA UTERINA CONTINUANDO CON 400-600 mcg
c / 4 h POR 4 DOSIS

17
BIBLIOGRAFIA

• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de Ginecología . 2004.


• ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones
Pontificia Universidad Javeriana, año 2000.
• PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998.
• Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Distribuna, Sexta edición 2006. 447 - 283 p.
• Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc.
• SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-Interamericana, 200. 1024p.

17
EMBARAZO EN ADOLESCENTES ALTO RIESGO OBSTETRICO

DEFINICION: El embarazo adolescente es aquella condición de


gestación que ocurre durante en la edad de la adolescencias,
que comprende mujeres de hasta 19 años de edad;
independiente de la edad ginecológica

EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO PARA


RIESGOS MEDICOS
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
ASOCIADOS EN EL
Es una condición que mundialmente se halla en EMBARAZO
aumento, tanto en países desarrollados como en La constitución de la familia.
subdesarrollados; Las condiciones sociales y culturales.
Anualmente, 5 de cada 100 adolescentes se Los medios de comunicación masiva.
Menarquia temprana. Anemia
convierten en madres.
Los tempranos contactos sexuales. Escasa ganancia de peso
En Colombia el rango de edad promedio esta
El no uso de anticonceptivos Infecciones de vías urinarias
entre 15 y 17 años para las adolescentes
Uso inaadecuado de los anticonceptivos. Vaginosis
El 20% a 60% de los embarazos no deseados
El uso temprano de alcohol y/u otras Hipertensión inducida por el
En EEUU, anualmentre cerca de 1 millón de
drogas. embarazo.
embarazos corresponden a madres adolescentes.
Bajo Nivel Educativo Aborto
(12,8% del total de embarazos). En Chile, 25%,
Carencia de apoyo por parte de amigos y/ Ruptura prematura de
El Salvador, Centroamérica, pudiendo llegar a
o familia menbranas
cifras tan elevadas como el 45%.
Pobreza extrema Amenaza de parto
En Colombia el aumento de embarazos entre
Ser victima de abuso sexual pretermino
adolescentes, se elevaron de 19% a 21% entre
Desplazamienro con perdida del vinculo Trabajo de parto pretermino.
2000 y 2005.
familiar. Placenta previa.
La inmadurez física coloca a la madre
Mayor toleracnia del medio a la Abruptio Placentae
adolescente en mayor riesgo para la morbilidad
maternidad en adolescentes Restricción de crecimiento
y mortalidad.
La distorsión de la información con intrauterino
Las adolescentes tienen el doble de
respecto a la sexualidad. “ mitos” Embarazo prolongado
probabilidades de morir en relación con el parto
Diabetes Gestacional
que las mujeres en los 20; aquellas por debajo
de 15 años de edad aumentan en cinco veces el
riesgo
Un aumento estimado de 2 a 3 veces en la
mortalidad infantil cuando se compara con los
grupos de edades entre 20-29 años

17
FACTORES PSICOSOCIALES DE FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO EN
RIESGO EN LA ADOLESCENTE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA
EMBARAZADA

Asincronía madurativa físico – emocional Edad cronológica < 14 años y / o edad


Baja autoestima ginecológica < 1 año
Peso < 45 Kg y / o talla < 1,45 m
Bajo nivel de instrucción
Estado nutricional deficiente
Ausencia de interés
Aumento insuficiente de peso para su biotipo y
Pérdida reciente de personas significativas
estado preconcepcional
Embarazo por violación o abuso Hábitos alimentarios inadecuados en calidad y
Intento de aborto cantidad
Propósito de entregar el hijo en adopción Consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y otras
Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente sustancias)
Trabajo no calificado Tatuajes
Pareja ambivalente o ausente Más de 2 parejas
Condición económica desfavorable
Marginación de su grupo de pertenencia

Difícil acceso a los centros de salud

17
RIESGOS MEDICOS ASOCIADOS AL RIESGOS PERINATALES RIESGOS PSICOSOCIALES
PARTO ASOCIADOS A LA
Bajo Peso al nacer PATERNIDAD
Alteraciones en la presentación y Depresión respiratoria
posición del feto. Malformaciones Deserción escolar
Trabajo de parto prolongado. Muerte súbita Trabajo forzosos mal
Partos operatorios (instrumentados o Enfermedades infecciosas y remunerados
cesárea). desnutrición Stress constante
Desgarros del canal blando del parto y Maltrato Señalamiento por parte de la
hemorragias Accidentes y envenenamiento sociedad.
Incapacidad de disfrutar la
paternidad.

ENFOQUE DE RIESGO PARA LA ATENCION DE LA


ADOLESCENTE EMBARAZADA

ES CONVENIENTE DIVIDIR A LAS ADOLESCENTES


EMBARAZADAS EN 3 GRUPOS:
Considerar si la paciente es de alto riesgo
obstétrico o perinatal Alto riesgo.
Distinguir a las pacientes que son de alto Mediano riesgo
riesgo obstétrico de las que no lo Riesgo corriente o no detectable.
son.
Conocer los factores predisponentes, y
diferenciar si son biológicos o
psicosociales.
Aplicar modelos de atención simples que
permitan aplicar los factores
predictores de riesgo.
Concentrar los recursos de mayor
complejidad y de mayores costos en
las adolescentes más necesitadas.

17
ALTO RIESGO OBSTETRICO Y MEDIANO RIESGO RIESGO CORRIENTE
PERINATAL OBSTETRICO Y O INPERCEPTIBLE
Antecedente de patología PERINATAL
medica obstétrica importante.
Inicio tardío de los controles Menarquia a los 11 años Demás Adolescentes
prenatales o menos. embarazadas que no
Antecedente de abuso sexual Actitud negativa o presenten ninguno de
Desnutrición indiferente al inicio del los anteriores factores
Estatura de 1.50 o menos embarazo. presdiaponentes.
Secundaria incompleta Hermana mayor
Pareja adolescente estudiante,
en servicio militar o con trabajo
inestable

CONTROL PRENATAL DE LA ADOLESCENTE GESTANTE

PRECOZ: Tratando que sea en el primer trimestre de la


OBJETIVOS gestación
PERIODICO : La frecuencia de los controles varia según el
PRECOZ riesgo obstétrico de la paciente.
PERIÓDICO COMPLETO : Los contenidos mínimos del control deberán
COMPLETO garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento,
DE AMPLIA protección, recuperación, y rehabilitación de la salud.
COBERTURA AMPLIA COBERTURA: Solo en la medida que el porcentaje
de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque a
todas las embarazadas) se podrán disminuir las tasas de
morbimortalidad materna y perinatal.

17
ACCIONES GENERALES
Abrir la Historia Clínica En los controles subsiguientes se llevará a
: Nombre,edad dirección e información cabo las siguientes acciones:
sobre la situación económica y cultura de
la embarazada. ACCIONES GENERALES :
Abrir ficha social. Obtención de la historia clínica realizada en el
Medir el peso, talla, temperatura, pulso y presión primer control
arterial. Evaluación de los análisis de laboratorio
Acciones educativas. Control de peso, pulso, y presión arterial.
Acciones educativas
ACCIONES ESPECIFICAS
Anamnesis, incluyendo la fecha de la última ACCIONES ESPECIFICAS
menstruación así como las dudas de la misma. Anamnesis dirigida a detectar la aparición de los
Antecedentes obstétricos: movimientos fetales o la presencia y
Gestación, paridad, momento y forma de desaparición de los mismos:
terminación de los embarazos, peso y Hemorragia, amenaza de parto prematuro,
salud de los recién nacidos, puerperio y infección urinaria, o elementos de
lactancia. toxemia gravídica.
Antecedentes personales, familiares y conyugales. Examen clínico general.
Solicitud de exámenes de laboratorio : Examen clínico obstétrico.
Ecografía Transvaginal / Obstétrica Medición de la altura uterina con cinta métrica.
Hemograma Auscultación de los latidos cardiacos fetales
Urianalisis después de las 26 semanas.
Glicemia Diagnostico de la presentación fetal después
VDRL de las 32 semanas.
VIH Exámenes de las regiones lumbares en busca
Toxoplasma de signos de infección urinaria.
En esta primera consulta se abre el Carné Tacto genital (cuando corresponda).
Obstétrico y Perinatal. Análisis de laboratorio.
Examen de orina en todas las consultas.
Reacciones para la detección de sífilis en el
tercer trimestre.
Vacuna antitetánica luego del cuarto mes de
embarazo.

18
PROBLEMAS FRECUENTES
DURANTE EL CONTROL PRENATAL

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO Y TERCER


TRIMESTRE

TRANSTORNOS
ANEMIA
GASTROINTESTINALES

INFECCIONES URINARIAS
METRORRAGIAS

AMENAZA DE PARTO
ABORTOS PRTERMINO

ESPONTÁNEOS HIPERTESIÓN
GESTACIONAL

EMBARAZOS
MORTALIDAD FETAL
EXTRAUTERINOS

RCIU

18
LAS ADOLESCENTES REQUIEREN DE UN LARGO PROCESO PARA LLEGAR A SER AUTOVALENTES DESDE EL PUNTO DE
VISTA SOCIAL, POR LO QUE ES NECESARIO QUE ESTE PERIODO NO SE VEA PERTURBADO POR LA APARICIÓN DE UN

EMBARAZO, QUE ADEMÁS DE SER EXTEMPORÁNEO, CASI SIEMPRE ES NO DESEADO.

PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

A REALIZARSE ANTES DE LA DIRIGIDA A ADOLESCENTES EN ADOLESCENTES EMBARAZADAS,


ACTIVIDAD SEXUAL PARA BUEN CONTROL DE LA
ACTIVIDAD SEXUAL. QUE NO DESEAN EMBARAZOS GESTACIÓN

18

PRIMARIA
BIBLIOGRAFIA
García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjon Sánchez A.: "Embarazo y adolescencia" -
Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Clín. Univers. de Salamanca – Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva
Nº 2, año 2, junio 2.000, pág. 10-12 – Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva
(AASSER).
"Embarazo en la adolescencia" – Clínicas Perinatológicas Argentinas– Asociación Argentina de
Perinatología (ASAPER). 2003.
MORBILIDAD MATERNA EN GESTANTES ADOLESCENTES Dra. María Lorena Nolazco, Dra. Laura Yudith Rodríguez
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 156 – Abril 2006 Pág. 13-18

18
CORIOAMNIONITIS O INFECCION INTRAAMNIOTICA

18
18
GERMENES CAUSALES

Estreptoco Escherich
Gardnerella Micoplasma Ureaplasma
co ia Anaerobios
vaginalis hominis urealiticum
Agalactiae coli

18
DIAGNOSTICO
Criiterios clinicos

Fiebre > o igual a 38°C de origen no evidenciable

Taquicardia materna

Taquicardia fetal

Liquido amniotico mal oliente, flujo cervical fetido

Utero irritable

Leucocitosis, recuento > del 30%

18
PRUEBAS DE
LABORATORIO

Liquido
Sangre amniotico(obtenido por
materna amniocentesis)
Hemograma Tincion de gram Estudio del
: positivo bienestar fetal
leucocitosis Bacterias en L.A Monitoreo
Estudio
> 15.000 Cultivo en 24-72h fetal: no
anatomopatologi
Estearasa leucositaria reactivo
Proteina C Conteo de leucocitos
co
Perfil
Estudio del recién
reactiva > Placenta nacido
PCR biofisico:
de 2mg/dl Cordon
Interleukina 6 medida ausencia de
membranas
Hemocultivo por ELISA movimientos
Positivo en Glucosa < 15 mg/dl respiratorios
el 10% de Cromatografia de y corporales
gases
las IIA

18
MANEJO

Interrumpir el embarazo

Antibioticoterapia en Via del parto


Caso de sospecha
O confirmacion

Ampicilina silbactan 3gr IV cada 8


Siempre que la situacion en caso de existir una
horas en infusion, eritromicina
obstetrica lo permita se indicacion formal de 18
250mg cada 6h por 10 dias
procurara que la cesarea la misma se
finalizacion de la gravidez realizara con los
ocurra atraves de la via maximos cuidados de
gentamicina 80mg I.V. Cada 8h,
clindamicina 600mg I.V. Cada 6h

BIBLIOGRAFIA
Tratado de Obstetricia y ginecologia. 2ª Edicion. J.A. Usandizaga, P. De la Fuente. Volumen 1:
Obstetricia.
CIFUENTES, B. Rodrigo. Ginecologia y obstetricia Basadas en las evidencias. Bogota, 2004.
Texto de Obstetricia y ginecologia. 1ª Edicion. Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecologia.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 2005; 70(1): 66-67
Guia Practica para el Embarazo y el Parto de ARO. Fernando Arias. Segunda Edicion. 1994.
S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia 2004.

19