SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PATOLOGA RENAL

M Amparo Lucena

FUNCIONES DEL RIN

El rin juega un papel vital en: f Equilibrio cido-base f Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO f Equilibrio hidroeletroltico

GRUPOS DE PACIENTES EN LA INSUFICIENCIA RENAL

fInsuficiencia renal crnica en predilisis en hemodilisis en dilisis peritoneal f Insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Consecuencia de una serie de afecciones renales progresivas crnicas que afecten al parnquima renal o que obstruyan el sistema excretor. Los riones sufren una prdida PROGRESIVA e IRREVERSIBLE de nefronas funcionantes. Aumento del BUN. Aumento de la creatinina srica.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

fTrastornos hidroelectrolticos:

deshidratacin. potasio, fosfato y sulfato aumentan sus concentraciones. calcio disminuye. acidosis: descenso del bicarbonato y del pH plasmticos. debido a la falta de hidroxilacin renal del 25-OHcolecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ y en la secrecin de la PTH. Esto, unido a la retencin de fosfato da lugar a la aparicin de osteodistrofia renal.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

fHipertensin: expansin del volumen extracelular. fRetencin de nitrgeno: valores elevados de BUN, creatinina srica y de urato. fAnemia: debido fundamentalmente a una reduccin en la produccin de eritrocitos como consecuencia de una menor produccin renal de EPO. Pero tambin a una ferropenia, a un bloqueo medular del hierro y a hemlisis.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

f Trastornos digestivos:

- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva. - estreimiento crnico por el uso de resinas de intercambio inico para el tratamiento de la hiperpotasemia. - naseas, vmitos, inapetencia.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

f Trastornos neuromusculares:

neuropata perifrica, trastornos musculares y cerebrales.

f Lesiones cutneas:

pigmentacin amarillenta,intenso prurito.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN LA IRC

f Minimizar la toxicidad urmica

f Retrasar la progresin de la enfermedad renal

f Evitar la malnutricin (estado de hipercatabolismo)

CAUSAS DE MALNUTRICIN EN IRC

Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo. Factores relacionados con la dilisis.

INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES. ANOREXIA.

Afectado el aparato digestivo: disgeusia, gastroparesia. Efecto de los frmacos: dispepsia. Hospitalizacin frecuente Hiperleptinemia Anemia

CAUSAS DE MALNUTRICIN EN IRC

Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo Factores relacionados con la dilisis

HIPERCATABOLISMO
Resistencia a la insulina. Disminucin de la accin biolgica del IGF-1. Aumento de los niveles circulantes de hormonas catablicas: cortisol, glucagn y hormona paratiroidea (PTH).

Catabolismo proteico

CAUSAS DE MALNUTRICIN EN IRC

Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo Factores relacionados con la dilisis

FACTORES RELACIONADOS CON LA DILISIS

f Hemodilisis: Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad de algunas membranas: cuprofano. Prdidas de AA ( 4-9 g/ sesin), pptidos ( 2-3 g/ sesin), vitaminas hidrosolubles y carnitina.

FACTORES RELACIONADOS CON LA DILISIS

fDilisis peritoneal: Prdidas de AA (1,5 - 3g/ da) y de protenas (5-15 g/ da) Favorecen la anorexia la distensin abdominal y la absorcin continua de glucosa.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN IRC f Conjunto de diferentes parmetros:

Ingesta diettica: ingesta diaria de nutrientes y sntomas GI que interfieran en la ingesta normal Datos antropomtricos Valoracin global subjetiva Protenas viscerales

PARMETROS ANTROPOMTRICOS

Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD es frecuente la sobrehidratacin. IMC = peso/ altura2 (cm) Pliegue tricipital Circunferencia muscular del brazo (CMB)

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

f Estimacin de 4 parmetros:

Prdida de peso Anorexia Grasa subcutnea Masa muscular

PROTENAS VISCERALES: ALBMINA Y PREALBMINA En pacientes predialticos o estabilizados con HD o DP nos informan del compartimento proteico visceral. En pacientes con IRC al inicio de la dilisis son factores predictivos del riesgo de mortalidad. Indican malnutricin calrico proteica una prealb < 30 mg/ dl o una alb < 3g/ dl. Limitaciones: una situacin de estrs limita la especificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio o la propia dilisis.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDILISIS

fProtenas: 0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma de protenas de alto valor biolgico). 0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o cetoanlogos esenciales en pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la dilisis.?

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDILISIS

f Caloras: 35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60 aos: 30 35 Kcal/ kg peso (ideal). e 30% grasas del VCT con e 10% grasas saturadas < 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDILISIS

Sodio: 1000 mg/ da Fsforo: 5- 10 mg/ kg/ da (400-700 mg/ da). Usar quelantes por va oral. Potasio: 1500-300 mg/ da Calcio: suplementos de 1500 mg/ da Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D3.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DILISIS

fProtenas: Hemodilisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma de protenas de alto valor biolgico) Dilisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de protenas de alto valor biolgico)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DILISIS

f Caloras: 35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60 aos: 30 35 Kcal/ kg peso ideal e 30% grasas del VCT con e 10% grasas saturadas < 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DILISIS

Sodio: 700-1000 mg/ da Fsforo: 500-1200 mg/ da. Usar quelantes. Potasio: 1500-2000 mg/ da ( 2000-3000 mg/ da en DP) Calcio: suplementos de 1500 mg/ da Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del complejo B y cido flico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15 UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).

DIETAS HIPOPROTEICAS

OBJETIVOS DE LAS DIETAS HIPOPROTEICAS

Retrasar el comienzo de la dilisis

Mejorar la calidad de vida del paciente

DIETAS HIPOPROTEICAS
Atender a dos aspectos: Cantidad adecuada de protenas en la dieta Calidad de estas protenas (composicin): AA esenciales suplementos de cetoacidos anlogos

fObjetivo del estudio: Establecer grados de recomendacin basados en la eficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito a pacientes con enfermedad renal. Grados de recomendacin: Grado A (buena): recomendaciones conclusivas. Grado B (evidencia limitada): recomendaciones no conclusivas Grado C (baja): la evidencia cientfica es insuficiente

f Pacientes estudiados: Pacientes con IRC en pre-dilisis Pacientes con IRC en dilisis Pacientes diabticos con IRC f Qu estudian?: Cules son los efectos de la terapia nutricional sobre el curso de la IRC en la poblacin general y en los pacientes diabticos?

CMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIN DE LA IRC?

La mayora de los estudios consideran que las dietas con restriccin proteica (0.4 0,6 g/ kg/ da) y restringidas en fsforo (< 800 mg/ dl) enlentecen el deterioro de la funcin renal. Grado de recomendacin A.

CMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIN DE LA IRC?

Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ da) + suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ da, produce una mejora de la funcin renal, y del estado nutricional. Grado de recomendacin B.

CMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIN DE LA IRC?

No se recomiendan las dietas muy restrictivas en protenas (0.3 g/ kg/ da) suplementadas con cetoanlogos. Grado de recomendacin C.

CMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIN DE LA IRC?

Dietas hipoproteicas en diabticos con nefropata est indicada en diabticos tipo I. Grado de recomendacin A.

FRACASO RENAL AGUDO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

fEs la disminucin brusca, total o parcial, de la funcin renal por cualquier causa. f Tres grandes grupos: IRA prerrenal IRA parenquimatosa IRA obstructiva

fIRA PRERRENAL: Es consecuencia de la disminucin de la presin de perfusin renal debido a un estado hipovolmico o de hipotensin sistmico causado por reduccin del gasto cardiaco, reduccin de las resistencias perifricas o ambos a la vez. f IRA PARENQUIMATOSA Debida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las estructuras celulares renales. fUROPATA OBSTRUCTIVA Se traduce en una anuria completa o en diuresis con volmenes oscilantes si la obstruccin es episdica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

f Fase oligrica Anuria u oligoanuria con volmenes inferiores a 400 ml/ 24h, situacin que suele durar unos 7 15 das. Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar hidratacin global con aparicin de edemas. Riesgo de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son frecuentes las hemorragias digestivas altas secundarias al estrs. f Fase polirica o diurtica Poliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difcil el control electroltico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Elevacin de la retencin ureica que puede alcanzar los 0,5 1 g diarios, as como de otros residuos nitrogenados como el cido rico. Elevacin de creatinina es ms lenta Hiponatremia. Hiperpotasemia Acidosis metablica.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL AGUDO

Preservar la masa magra Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes en el caso de paciente hipercatablico Estimular la cicatrizacin Estimulacin de la inmunocompetencia

NUTRICIN EN EL FRACASO RENAL AGUDO

fPROTENAS: FRA no hipercatablico: 0,55 0,6 g prot/ kg/ da. FRA en pacientes hipercatablicos y/ o con hemodilisis: 1 1,5 g prot/ kg peso/ da. No superioridad de AA esenciales versus no esenciales.

NUTRICIN EN EL FRACASO RENAL AGUDO

fCALORAS: FRA no hipercatablico: 1,3 x Gasto energtico en reposo. FRA en pacientes hipercatablicos y/ o con hemodilisis: 1,5 1,7 x Gasto energtico en reposo.

NUTRICIN ARTIFICIAL EN INSUFICIENCIA RENAL

NUTRICIN ENTERAL INTRADILISIS

85 pacientes con IRC malnutridos, en HD. Un suplemento nutricional durante la dilisis (475 kcal, 16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC). 6 meses Mejora significativa en alb, prealb y puntuacin de la VGS. Conclusin: un suplemento oral durante la HD mejora marcadores nutricionales en pacientes con IR crnica malnutridos.
Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.

NUTRICIN PARENTERAL EN PACIENTES CON IRC

Al estar en anuria, la NP debe ser de volumen limitado, por lo que se debe administrar a travs de un catter central. Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.

NUTRICIN PARENTERAL INTRADIALTICA Ventajas

fEl alto flujo de la fstula arteriovenosa hace que sea una va central. f Se aprovecha el tiempo de la dilisis para administrar la NP, de forma que el exceso de agua y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodilisis.

NUTRICIN PARENTERAL INTRADIALTICA Inconvenientes

f El hecho de limitar la nutricin a 4 horas/ 3v sem, lo encuendra dentro de un mtodo de suplementacin nutricional y no como un soporte nutricional total. f Es una forma no fisiolgica de administrar los nutrientes y adems, en corto espacio de tiempo, pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia. f Alto coste f Pocos estudios

NUTRICIN INTRADILISIS PERITONEAL

-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800 kcal/ da en forma de glucosa, dependiendo de la pauta de dilisis. -Se ha intentado utilizar la va peritoneal como va de administracin de AA mediante 2 tcnicas: Aporte de AA ms la glucosa convencional en la misma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se
utilizan. Se sustituye una de la bolsas de glucosa por una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, ya que se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calrico. Inconveniente acidosis metablica.

Aporte de slo AA.