1 PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ŞI RECTULUI ................................ 2 APENDICITA ACUTĂ...................................................................................................... 2 Etiopatogeneză ....................................

........................................................................... 2 Morfopatologic ............................................................................................................... 2 Tablou clinic................................................................................................................... 2 Examenul obiectiv.......................................................................................................... 3 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 3 Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 4 Dificultăţi diagnostice .................................................................................................... 4 Apendicita retrocecală ................................................................................................... 4 Apendicita la bătrâni...................................................................................................... 4 Apendicita în cursul sarcinii ......................................................................................... 5 BOALA CROHN A COLONULUI.................................................................................... 5 Morfopatologie ............................................................................................................... 5 Tablou clinic................................................................................................................... 5 Complicaţii ..................................................................................................................... 6 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 6 Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 6 Tratament chirurgical.................................................................................................... 6 RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH) .................................................. 6 Consideraţii generale ..................................................................................................... 6 Morfopatologie ............................................................................................................... 7 Tablou clinic................................................................................................................... 7 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 8 Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 8 Riscul cancerului colo-rectal..................................................................................... 9 Tratament chirurgical.................................................................................................... 9 POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE .............................................................. 10 POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (PAF) .................................................. 10 SINDROMUL GARDNER .............................................................................................. 10 SINDROMUL TURCOT-DESPRES .............................................................................. 11 SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS ................................................................................. 11 POLIPOZELE JUVENILE............................................................................................. 11 DIVERTICULOZA COLONULUI.................................................................................. 11 Tablou clinic................................................................................................................. 12 Explorări paraclinice ................................................................................................... 12 Complicaţii ................................................................................................................... 12 Tratamentul chirurgical .............................................................................................. 12 CANCERUL COLO-RECTAL ........................................................................................ 13 Consideraţii generale:.................................................................................................. 13 Factori etiologici .......................................................................................................... 13 Morfopatologie ............................................................................................................. 13 Modalităţi de diseminare ............................................................................................. 14 Stadializare ................................................................................................................... 14 Tablou clinic................................................................................................................. 14 Explorări paraclinice ................................................................................................... 15

............................................................. peretele este friabil.la nivelul unei zone de necroză există o porţiune detaşată a peretelui apendicular prin care lumenul acestuia comunică cu cavitatea peritoneală.......apendicele este acoperit de false membrane...............în jurul apendicelui şi a peretelui cecal adiacent există un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon.......................................... Intre blocul inflamator şi apendice există un spaţiu cu lichid purulent......................... acoperite cu false membrane............................ Se presupune că un factor infecţios (viral sau microbian) poate produce o ulceraţie a mucoasei apendiculare urmată de edem şi obstrucţia lumenului...seroasa şi mezoul au porţiuni de culoare verdenegricioasă........... 19 Tratamentul adjuvant ........... § apendicita perforată ............ peretele este edemaţiat şi prezintă microabcese.. lumenul are conţinut purulent.... lumenul conţine un lichid purulent-hemoragic........................................... cu caracter profund............................este cel mai frecvent simptom iniţial ............ 17 Tratament ...2 Complicaţii ..... desenul vascular este foarte bine vizibil............... 19 PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ŞI RECTULUI APENDICITA ACUTĂ Reprezintă cauza cea mai frecventă de abdomen acut în majoritatea populaţiei şi trebuie inclusă în diagnosticul diferenţial al oricărui pacient care se prezintă la consultaţie pentru o durere abdominală acută........................................... Procesul inflamator ajutat de creşterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasa apendiculară şi declanşează tabloul clinic. edemaţiate............... uneori tenace.............................. § apendicita gangrenoasă ............. 17 Perforaţia................... Tablou clinic Durerea .. Se consideră că 1 / 15 indivizi vor prezenta o apendicită acută în decursul vieţii.................. § blocul apendicular . ultimele anse ileale.................. peretele apendicular este edemaţiat.......... § apendicita flegmonoasă ............. cu subfuziuni hemoragice.....este localizată difuz periombilical sau epigastric............................................ § apendicita catarală .................leziunile sunt reprezentate de congestia intensă a apendicelui: uneori seroasa este acoperită de peteşii........................................................... 18 Tratamentul complicaţiilor .............. 16 Ocluzia.................. Aceste organe sunt congestionate.............. Morfopatologic Leziunile se dezvoltă evolutiv şi sunt de gravitate progresivă...................................... alteori intermitentă ........ Etiopatogeneză Apendicita se dezvoltă ca urmare a obstrucţiei lumenului apendicular printrun coprolit............. 19 Tratamentul metastazelor hepatice ...... iar la femei ovarul şi trompa dreaptă. calcul apendicular sau hiperplazia ţesutului limfatic submucos.............

durere în dreapta la palparea fundului de sac Douglas Explorări paraclinice Nici o explorare paraclinică nu are valoare diagnostică dacă nu se corelează cu tabloul clinic.durere accentuată de decompresiunea bruscă a zonei apendiculare (Blomberg) .în rarele cazuri când lipseşte.dacă anorexia lipseşte.durere accentuată la rotaţia externă a coapsei (semnul obturatorului) .000/mmc . în hipocondrul drept.hiperleucocitoza este obişnuită.nu calmează durerile .modificarea se instalează după mai multe ore de la debutul clinic.nu sunt caracteristice şi nici obligatorii Alte simptome . în hipogastru Anorexia .contractura musculară localizată în fosa iliacă dreaptă . este înlocuită de o senzaţie acută şi jenantă de discomfort epigastric .poate fi atenuată în localizările ectopice ale apendicelui când este mai evidentă în flancul drept.câteva scaune diareice care cedează spontan.în funcţie de poziţia anormală a apendicelui (retrocecal. uneori dureri testiculare Examenul obiectiv Durere la palparea zonei apendiculare .apar după câteva ore de la debutul durerii .este cel mai constant simptom al apendicitei . între 11.examenul de urină . în hipocondrul drept.nu ajută semnificativ diagnosticul diferenţial cu o infecţie urinară . Laborator .poate lipsi în etapa iniţială de evoluţie a bolii .este semnul definitoriu al apendicitei acute . pelvin) durerea poate fi localizată în flancul drept şi lombar.durere accentuată de tuse (Dunphy) . subhepatic.o piurie moderată poate exista în ambele afecţiuni Examenul radiologic . trebuie reconsiderat diagnosticul Greţurile şi vărsăturile .durere accentuată la flexia coapsei drepte (semnul psoasului) . în hipogastru Semne de iritaţie peritoneală: Zona apendiculară este de obicei centrată de punctul McBurney (unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară .000/mmc sugerează fie perforaţia apendiculară fie un alt diagnostic.3 . este permanentă. .17.durere accentuată de palparea fosei iliace şi flancului stâng (Rovsing) . se accentuează la mişcare (urcatul scărilor) sau la tuse .poate fi dificil de evidenţiat la pacienţii obezi . timp în care diagosticul trebuie deja formulat.ulterior durerea se localizează în fosa iliacă dreaptă. moderată disurie.000 . O leucocitoză >20.

1.durerea la palpare este prezentă în fosa iliacă dreaptă dar mai ales în flancul drept sau unghiul costo-vertebral.durerea nu este intensă şi nici precis localizată în fosa iliacă dreaptă .pacienţii vârstnici se prezintă de regulă tardiv.durerea are o evoluţie de câteva zile.acutizarea ileitei Crohn Dificultăţi diagnostice Apendicita retrocecală . Diagnostic diferenţial Este esenţială diferenţierea între două mari categorii de afecţiuni. cum sunt : .≈10% din pacienţii cu apendicită prezintă o imagine de coprolit în aria apendiculară la radiografia simplă (Fig.ulcerul gastro-duodenal perforat . flancul drept sau difuz . inconstantă. apendicita este practic exclusă.carcinomul hemicolonului drept perforat . Confuzia cu oricare din aceste afecţiuni nu are consecinţe negative.poate detecta o imagine radioopacă în aria apendiculară .febra tifoidă .diverticulita Meckel . imprecisă şi fără să deranjeze activitatea pacientului .obiectiv durerea la palpare poate fi găsită în fosa iliacă dreaptă. 2 .afecţiuni acute abdominale care nu trebuiesc operate : .diverticulita sigmoidiană (cu sigmoid mobil) .chistul ovarian torsionat.4 .irigografia .sarcina extrauterină .uneori pacientul acuză durere în flancul sau hipocondrul drept . indicaţia operatorie este absolută şi în final diagnosticul de certitudine se va stabili intraoperator. anorexie şi febră . lipsa de umplere cu bariu a apendicelui.boala inflamatorie pelvină . Ecografia .“în partea dreaptă a abdomenului”. compresiune externă la nivelul cecului.diverticulita perforată a hemicolonului drept . rata perforaţiei fiind ridicată .radiografia abdominală simplă . Uneori există o zonă hipoecogenă periapendiculară. diametrul apendicelui peste 6 mm şi grosimea peretelui peste 2 mm.spasmul ileonului terminal.) .adenita mezenterică .se efectuează cu un traductor liniar cu rezoluţie mare. Dacă apendicele se umple cu bariu.semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile întrucât orice mişcare creează .gastro-enteritele virale şi bacteriene . Elementele diagnostice care se pot obţine sunt durere la compresiunea zonei apendiculare.la pacienţii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maximă sensibilitate dureroasă Apendicita la bătrâni .afecţiuni abdominale acute care trebuiesc operate.ruptura chistului folicular ovarian .aceşti pacienţi acuză de câteva zile dureri imprecis localizate .poate da informaţii utile în cazul suspiciunii de apendicită . uneori subcostal drept . 1 .

se poate face apendicectomie În cazul blocului apendicular protocolul de tratament cuprinde : . Tablou clinic .sunt prezente.se internează pacientul şi se urmăreşte clinic.artrită.laparotomie şi drenajul abcesului BOALA CROHN A COLONULUI Afectează deobicei ileonul terminal şi colonul proximal. Pe primul plan se situează de-obicei subfebrilităţile. ocazional segmente colice izolate.la gravide cu apendicită acută pot exista leucocitoze de 25.500/mmc .la gravide există în mod fiziologic o hiperleucocitoză. Morfopatologie Leziunile sunt similare altor localizări ale bolii Crohn . anemia. erodând aparatul sfincterian şi generând leziuni cutanate.regim alimentar preponderent lichidian . manifestările extracolice . spondilită anchilozantă.dacă evoluţia este nefavorabilă . ecografia . leucocitoză .antibiotice .semnele de iritaţie peritoneală pot fi foarte atenuate datorită laxităţii musculaturii abdominale . Adenopatia regională este aproape totdeauna prezentă. mai ales în cadranele inferioare.repaus la pat . scădere ponderală. . În ≈20% din cazuri se palpează o formaţiune tumorală abdominală . Există ulceraţii liniare adânci şi zone de fibroză cicatricială.timp de 12 ore după care se reformulează diagnosticul .monitorizare clinică. În caz de dubiu diagnostic : . cel mai adesea respectând rectul.apendicectomia clasică. Fistulele colo-viscerale sunt o manifestare obişnuită iar în localizările rectale există ulcere adânci şi fistule care merg în ţesutul adipos perirectal cauzând abcese.bloc inflamator sau anse intestinale aglutinate. ca şi în cazul altor localizări. .dacă evoluţia este bună . timp de luni sau ani de zile.incidenţa maximă între 20 .sindrom diareic moderat. acuze care evoluează lent.50 de ani .se poate practica o explorare laparoscopică şi în caz de confirmare.durerea apare în hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului de către uterul gravid . Este mai puţin frecventă decât rectocolita ulcero-hemoragică. până la 12. leucocitoza.în ≈50% din cazuri sunt dureri abdominale cu caracter colicativ.proces inflamator cu caracter transmural care produce îngroşarea şi stenoza colonului.5 discomfort Apendicita în cursul sarcinii .000/mmc Tratament . ecografică. fără rectoragii.apendicectomia peste 6 săptămâni . tromboflebite . Microscopic sunt prezente uneori granuloamele caracteristice dar întotdeauna hiperplazia ţesutului limfoid.

ajută antecedentele pulmonare şi testele serologice . evidenţierea ulcerelor colice profunde (Fig. prezenţa fistulelor colo-viscerale. Diagnostic diferenţial . Examen endoscopic Se execută de regulă după examenul irigografic.complicaţiile perianale refractare la tratamentul local . hiperleucocitoză cu neutrofilie.ocluzia intestinală .este o boală cronică cu exacerbări şi remisiuni imprevizibile.fistule colo-viscerale Explorări paraclinice Testele de laborator furnizează modificări nespecifice . fistule.dilatarea stenozelor.forma cu evoluţie severă care nu răspunde la tratamentul medical Operaţiile recomandate sunt rezecţiile .diferenţierea de tuberculoza ileo-cecală este la fel de dificilă .3.2. fiind important controlul zonelor unde irigografia a arătat proces de stenoză.5 ani de evoluţie a bolii. La nivelul rectului poate evidenţia aspectul de “pietre de pavaj” (Fig. În afara puseelor inflamatorii.în primul rând cu recto-colita ulcero-hemoragică .abcese intraperitoneale . interesarea ileonului terminal în procesul patologic. stricturoplastii. abcese .complicaţii ano-rectale: fisuri.obstrucţii intestinale cu sindrom subocluziv sau ocluzie intestinală . localizarea alternantă a zonelor afectate şi celor normale.6 Complicaţii .creşterea VSH. hipoproteinemie cu hipoalbuminemie Examen radiologic Este esenţial în boala Crohn (spre deosebire de recto-colita ulcerohemoragică unde esenţială este endoscopia).ileo-colectomii parţiale. colectomii totale cu anastomoză ileo-rectală. Cel mai adesea tratamentul chirurgical se recomandă la cazurile cu : .fistulele interne . în stenozele intestinale se pot utiliza tehnici de chirurgie endoscopică . RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH) Consideraţii generale . caracterizată prin .lucrul poate fi uneori atât de dificil încât diferenţierea nu se poate realiza nici pe piesa de rezecţie . Prognosticul este incomparabil mai bun decât al recto-colitei ulcerohemoragice din cauza riscului semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal.).diferenţierea se face pe baza vârstei (diverticuloza este rară înainte de 50 de ani) şi a aspectului irigografic atunci când se evidenţiază prezenţa diverticulilor Tratament chirurgical Va fi necesar la ≈ 50% din pacienţi după 3 .diverticuloza + / .este o afecţiune inflamatorie de etiologie necunoscută care afectează mucoasa rectului şi colonului . Modificările cel mai frecvent întâlnite sunt : îngustarea colonului.).diverticulită . Acestea din urmă ca şi operaţiile de by-pass au fost părăsite din cauza procentului foarte ridicat de recidive. rezecţii colice segmentare.

scăderea capacităţii de muncă. musculara şi seroasa sunt indemne iar ganglionii regionali nu sunt afectaţi . Boala este frecvent asociată cu spondilita anchilozantă care este o afecţiune cu transmitere cert genetică.au fost numeroase în decursul timpului.alterarea stării generale. lupusul eritematos . Complicaţiile locale anorectale şi sistemice lipsesc.alternanţa perioadelor active cu perioade de remisiune în care mucoasa se vindecă în mod atrofic Tablou clinic Prezintă o foarte mare variabilitate.concomitenţa proceselor de distrucţie şi reparaţie ale mucoasei .afectează ≈15% din pacienţi.aceste abcese devin confluente şi realizează ulceraţiile mucoasei . tenesme frecvente cu eliminarea de mici scaune apoase şi hemoragice. astenie.se bazează pe asocierea RCUH cu boli autoimune ca uveita. Starea generală este gravă cu astenie şi paloare impresionante. § teoria autoimună . Debutul poate fi insidios sau acut.se bazează pe incidenţa semnificativ crescută la populaţiile semite faţă de non-semite. .) . 60-75% din pacienţi prezintă o evoluţie caracterizată de episoade acute alternând cu perioade de remisiune completă. deshidratare. eritemul nodos. au rămas în discuţie mai ales: § teoria genetică . febră. la populaţiile albe faţă de negri. ulceraţii aftoase ale .concomitent apare ţesutul de granulaţie şi hipertrofia muscularei mucoasei Aceste modificări nu sunt specifice pentru RCUH. § Forma medie . Este considerată forma obişnuită a bolii.caracterul cronic al procesului inflamator .apare la 60% din cazuri.este o afecţiune cu complicaţii locale şi sistemice grave .dureri abdominale colicative.tratamentul este nespecific iar speranţa de viaţă redusă Teorii etio-patogenetice . rectoragii. puse deobicei pe seama hemoroizilor.7 rectoragii şi diaree. <15% prezintă o simptomatologie continuă fără perioade de remisiune.între ulceraţii apar zone de mucoasă cu aspect de pseudopolipi (Fig.apare la 25% din cazuri. . În acestă formă numai endoscopia şi irigografia ar putea stabili diagnosticul. semnele clinice fiind reprezentate de : . Forme clinice § Forma uşoară .4.5 scaune zilnic. Este forma cea mai gravă şi poate prezenta un debut brusc sau agravarea formei medii. hipotensiune. anemia hemolitică autoimună.diaree sanghinolentă. <10% dintre pacienţi prezintă un singur episod care se mai repetă peste 10 . § Forma fulminantă .febră.afecţiunea interesează mucoasa şi uneori submucoasa rectului şi colonului. 4 .15 ani. Este caracterizată prin prezenţa de rectoragii mici. tahicardie. care afectează pacienţii tineri .leziunea primară este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) . iar simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante şi rectoragii masive. la rudele pacienţilor cu RCUH.şi pe detectarea în serul pacienţilor a anticorpilor anti-mucoasă colică Morfopatologie . . Pacientul prezintă diarei profuze. Caracteristic pentru afecţiune sunt: .

sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare. cu aspect granular şi senzaţia vizuală de “mucoasă uscată”.diferenţierea se face pe baza examenului local şi endoscopic . nu obligatoriu însoţite de fenomene inflamatorii .hemoragiile sunt deobicei severe. Aceasta sângerează spontan sau la cea mai mică atingere şi sunt prezente ulceraţii de diferite dimensiuni alternând cu “pseudopolipi” (Fig. Este o metodă neinvazivă.diferenţierea este uneori dificilă. Examenul ecografic Utilizează tehnica hidrosonografiei pentru depistarea leziunilor parietale. Biologic este prezentă o leucocitoză >20. hipoproteinemie. Peretele colonului şi rectului au aspect rigid. prezenţa ulceraţiilor şi pseudopolipilor (Fig.5.). fisura anală. fistula perianală. mai ales că cele două afecţiuni pot coexista .cancerul colo-rectal . În această formă evoluţia este de-obicei rapidă. boala Crohn .). Modificările întâlnite în formele medii de boală constau din pierderea haustraţiei colonului stâng. la persoane în vârstă de peste 50 de ani. Abdomenul este destins. care utilizează traductoarele endocavitare (endorectale sau endovaginale) poate evidenţia leziunile peretelui rectal şi poate aprecia păstrarea sau pierderea structurii multilaminare a peretelui furnizând elemente importante de diagnostic diferenţial cu cancerul. debutează brusc. Rata sensibilităţii şi specificităţii depăşeşte examenul radiologic şi se apropie de endoscopie. scurtarea şi rigiditatea colonului care are aspect de “ţeavă”.diverticuloza colică .hemoroizii. şi conduce la decesul pacientului. în plină sănătate. endoluminale şi extraparietale.6. Există zone de mucoasă acoperite cu un exudat muco-purulent.formele grave trebuiesc diferenţiate de colitele infecţioase (salmonela.evoluţia acestora este acută nu cronică şi se poate detecta de cele mai multe ori agentul patogen . Diagnostic diferenţial . refractară la tratament. iar în caz de dubiu laparotomia exploratorie . Explorări paraclinice Examenul endoscopic Pancolonoscopia este metoda de elecţie pentru controlul întregului cadru colic. În formele uşoare aspectul radiologic poate fi normal. edeme declive.000/mmc. ieftină şi utilizabilă la cei cu contraindicaţii pentru endoscopie sau irigografie. shigella.8 gurii. Mucoasa apare opacă. dureros difuz. păstrarea structurii multilaminare a peretelui. cu timpanism la percuţie.irigografia şi endoscopia au rol esenţial. nedistensibil. anemie severă.colitele infecţioase . ulceraţiile care dau uneori aspect de “buton de cămaşă”. Examenul radiologic Irigografia cu dublu contrast constituie tehnica uzuală şi ea poate face diagnosticul diferenţial faţă de boala Crohn sau cancerul colonului. Endosonografia. Evidenţiază îngroşarea peretelui colo-rectal pe seama mucoasei şi submucoasei. amoeba) Complicaţii Complicaţii locale: .

majoritatea cancerelor se localizează pe rect sau colonul descendent.amiloidoza hepato-renală .forma severă a RCUH.9 MINORE MAJORE .perforaţia colică.sub 45 de ani rata intervenţiilor chirurgicale curative este 8%.paradoxal.fistule perianale .colangiocarcinomul .11 ori mai frecvent la pacienţii cu RCUH .pioderma gangrenosum (Fig.în 20% din cazuri cancerul este multicentric .hemoragia masivă . suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal 2.7.după 20 de ani de evoluţie riscul este de 20 de ori mai mare decât la restul populaţiei .ciroza biliară . megacolonul toxic.uveita . pacienţii cu recto-colita localizată la rect şi colonul descendent fac rareori cancer .) .eritem nodos . Complicaţii care pot fi tratate medical dar unde acest tratament nu se dovedeşte suficient de performant .fistule recto-vaginal Complicaţii sistemice : . Complicaţii care nu pot fi rezolvate prin tratament medical .fisuri anale .cancerul colo-rectal apare de 7 .artrită migratorie .1/3 din decesele pacienţilor cu RCUH se datoresc cancerului colo-rectal .la copii şi tineri mortalitatea tinde spre 100% CONCLUZIE Necesitatea colectomiei profilactice la pacienţii cu RCHU cu evoluţie de peste 10 ani Tratament chirurgical Va fi recomandat în următoarele situaţii : 1.abcese perianale sau ischio-rectale . următoarea localizare ca frecvenţă este pe colonul transvers (deşi majoritatea acestor pacienţi au pancolită) . hemoragia severă .megacolonul toxic .cancerul colo-rectal apărut pe RCUH este extrem de virulent .carcinomul colo-rectal .perforaţia colică .riscul este direct proporţional cu durata de evoluţie a bolii şi extinderea procesului patologic .hemoroizi .boală trombo-embolică .pseudopolipi .stenoza colică . peste 45 de ani ea creşte la 40% .ulceraţii aftoase ale mucoasei bucale Riscul cancerului colo-rectal .colangita sclerozantă .

8. Prezenţa unei complicaţii sistemice .100% şi se caracterizează printr-o triadă lezională: polipoză intestinală . diaree.9.debut insidios. În momentul diagnosticului 2/3 din pacienţi au deja cancerul colo-rectal prezent. retardarea creşterii la copii.uveita.diaree. La pacienţii vârstnici sau la cei cu polipi puţini pe rect se poate practica colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală şi electrocauterizarea polipilor rectali. SINDROMUL GARDNER Este o afecţiune cu transmitere autosomal dominantă.tumori osoase tumori ale ţesuturilor moi. Tratamentul chirurgical .).74 ani) .anemie Diagnosticul . Transmiterea este autosomal dominantă cu penetranţa = 80-100%. rectoragii. Polipoza interesează şi alte segmente digestive .10 3. efectele secundare ale corticoterapiei.se va efectua imediat după stabilirea diagnosticului iar operaţia va consta în recto-colectomie totală şi ileostomie definitivă.800 . Radiologic şi endoscopic leziunile sunt asemănătoare cu cele întâlnite în polipoza adenomatoasă familială. ampulom vaterian. Incidenţa raportată = 1 : 6. anemie. POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE Sunt afecţiuni cu transmitere ereditară şi cu un risc major de malignizare POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (PAF) Este caracterizată prin dezvoltarea pe mucoasa colo-rectală a sute sau mii de polipi adenomatoşi de diverse dimensiuni (Fig.dureri abdominale colicative .). Dintre rudele asimptomatice 10% au deja cancerul colo-rectal prezent în momentul investigaţiilor.000 indivizi.tiroidă. suprarenale.pacienţii prezintă dureri abdominale colicative. la orice vârstă (4 luni .stomac (80-100%) sau duoden (60-80%). Tumorile osoase şi ale ţesuturilor moi pot fi extinse şi de multe ori preced . Unii autori preferă colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală şi supravegherea periodică clinică şi endoscopică a bontului rectal (Fig. rectoragii . riscul cumulativ al cancerului colo-rectal Intervenţia chirurgicală constă în recto-colectomie totală cu ileostomie definitivă. penetranţă 80 .1 : 30. Diagnosticul genetic (evidenţierea genei APC) este utilizat de rutină în ţările vestice fiind un element important în protocolul de consiliere psihologică privind planing-ul familial. In plus se găsesc polipi pe intestinul subţire (mai ales duoden) şi tumori maligne în alte organe .se stabileşte prin colonoscopie şi irigografie cu dublu contrast atât la pacient cât şi la rudele acestuia. Clinic . pioderma gangrenosum. Clinic .

POLIPOZELE JUVENILE Există mai multe forme morfo-clinice. Patogenetic . contracţia excesivă a musculaturii circulare a colonului. Dimensiunile diverticulilor sunt între 1 mm şi 7 cm iar numărul între câţiva şi câteva sute. cu transmitere autosomal recesivă şi se caracterizează prin asocierea polipozei colice cu tumori maligne ale sistemului nervos central meduloblastoame. SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS În această afecţiue polipoza digestivă este asociată cu hiperpigmentaţia muco-cutanată. În 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoid. Există dinţi supra sau subnumerari şi numeroase carii dentare.10. dar şi pe oasele lungi. cu interesarea parţială sau totală a tractului digestiv. Polipii digestivi se dezvoltă în special pe intestinul subţire.chiste sebacee. maxilar. Tratament . diverticulii fiind din acest punct de vedere diverticuli de pulsiune sau falşi. cu distonii neuro-vegetative). moi şi nu sunt acoperite de păr. tumori desmoide (Fig. Tumorile ţesuturilor moi sunt multiple .11. caracterizată prin hernierea mucoasei şi submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare.).11 simptomatologia digestivă.). au structură histologică de hamartom. deci riscul de malignizare este semnificativ mai scăzut decât în cazul polipozelor adenomatoase. Tratamentul va fi endoscopic pentru localizările colonice (polipectomie endoscopică) şi rezecţii limitate pentru alte localizări. Descoperirea la un pacient a tumorilor osoase sau ale părţilor moi trebuie să conducă obligatoriu la investigarea radiologică şi endoscopică a tubului digestiv inferior şi superior. Complicaţiile pe care le produc sunt ocluzia intestinală prin invaginare şi hemoragiile oculte cu anemie cronică Fig. Boala afectează peste 1/3 din populaţia peste 60 de ani. creşterea excesivă a presiunii intraluminale (la pacienţi cu constipaţie cronică. sunt plate. Depozitele melanice apar perianal şi pe mucoasa bucală. . glioblastoame (a mai fost numit sindromul “gliom-polipoză”). care în 5% din cazuri poate fi severă. lipoame. Polipii sunt hamartoame iar complicaţiile datorită polipilor sunt cele obstructive prin invaginare şi hemoragiile. Tratamentul chirurgical va fi rezervat numai cazurilor complicate şi va fi cât mai economicos posibil (rezecţii segmentare limitate ale intestinului). în 10-15% din cazuri se complică cu diverticulită şi în 20-30% din cazuri se complică cu hemoragie digestivă inferioară. sfenoid. fibroame. Tumorile osoase apar mai ales pe mandibulă. Este cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă inferioară la vârstnici. dar care poate afecta şi alte segmente ale colonului. DIVERTICULOZA COLONULUI Este o afecţiune localizată cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid.intervin o serie de factori cum sunt degenerescenţa ţesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colonic. Investigaţia rudelor este obligatorie.recto-colectomia totală SINDROMUL TURCOT-DESPRES Este o afecţiune rară.

Singura examinare care poate certifica diverticolul ca şi sursă a hemoragiei este angiografia selectivă.febră şi frisoane . greţuri. constipaţie sau diaree alternând cu constipaţie .obstrucţia colică . Complicaţii Hemoragia digestivă inferioară . Complicaţii .fistula colică .marea majoritate a pacienţilor sunt asimptomatici .majoritatea pacienţilor sunt vârstnici.poate să apară şi la cazurile cu diverticulită Diverticulita .se practică rezecţia sigmoidiană segmentară . cu hipertensiune arterială şi arterioscleroză .apare în afara altor acuze semnificative .se începe cu tratamentul medical: repaus digestiv.distensie abdominală.este deobicei severă .se practică rezecţia segmentară a zonei afectate .în cazul distribuţiei difuze a diverticulilor pe tot cadrul colic se poate practica o colectomie totală (Fig.hemoragia digestivă inferioară . hemoragia va recidiva în 50% din cazuri .senzaţia de discomfort abdominal cedează practic complet după defecaţie Obiectiv .se datoreşte stazei fecale şi afectării sistemului limfatic parietal . Explorări paraclinice Examenul radiologic . după liniştirea fenomenelor .durere intensă în fosa iliacă stângă .≈ 50% prezintă dureri intermitente în hemiabdomenul inferior.irigografia confirmă de regulă prezenţa diverticulilor (Fig. Ocazional se palpează colonul sigmoid destins de materii fecale.13. tuşeul rectal decelează durerea la palpare a fundului de sac Douglas. antibiotice.durerea şi febra sunt simptome constante.durere la palpare în fosa iliacă şi flancul stâng.în ≈ 80% din cazuri cedează spontan . intestin subţire . distensie abdominală.împăstare sau chiar contractură locală.diverticuloza formă hiperalgică .este necesar la cea mai mici suspiciune de cancer colic asociat sau atunci când nu se decelează sursa hemoragiei digestive inferioare.chiar dacă se opreşte la tratamentul medical.12 Tablou clinic .accentuarea constipaţiei .cu vezica urinară. Uneori tabloul clinic seamănă cu o “apendicită pe stânga”: .) Examenul endoscopic .abcesele intraabdominale Tratamentul chirurgical Este indicat în următoarele situaţii : . vagin. uneori simptome urinare Obiectiv .diverticulita şi complicaţiile ei . analgetice şi se intervine chirurgical electiv.durere la palpare în fosa iliacă stângă şi semne de iritaţie peritoneală .) .12.

are adesea structură de carcinom anaplazic.13 inflamatorii. Dacă evoluţia este severă intervenţia chirurgicală se va face seriat colostomie proximal de zona afectată. . Factori etiologici Au fost luaţi în discuţie o serie de factori alimentari cum ar fi o alimentaţie bogată în glucide rafinate şi săracă în celuloză.incidenţă variabilă în funcţie de aria geografică. Morfopatologie Se consideră că tumora invadează 25% din circumferinţa colonului sau rectului în 6 luni. sincrone sau metacrone.în SUA este a doua cauză de deces după cancerul pulmonar . Urmărirea cazurilor de polipoză sporadică şi examinarea polipilor rezecaţi endoscopic au demonstrat secvenţialitatea modificările metaplazie – displazie – carcinom în mucoasa acestor polipi. În fine. recto-colita ulcerohemoragică (piscul de frecvenţă al cancerului este la 40 de ani. In al doilea timp se va practica rezecţia colică.). La aceşti pacienţi investigaţiile endoscopice sau morfopatologice nu pun în evidenţă prezenţa polipilor adenomatoşi. ulcerativă. profil socio-economic. în discordanţă evidentă cu evoluţia clinică a pacienţilor. antecedentele heredo-colaterale pozitive conferind descendenţilor un risc de 4-5 ori mai mare de a face un cancer colo-rectal.este una din formele cele mai “curabile” de cancer cu condiţia descoperirii într-un stadiu precoce. sindromul Gardner – malignizarea apare la 100% din cazurile neoperate (Fig. Este o boală genetică cu transmitere autosomal dominantă. rezolvarea complicaţiilor septice intraabdominale . obiceiuri alimentare .global reprezintă a 3-a cauză de deces după cancerul pulmonar şi gastric. CANCERUL COLO-RECTAL Consideraţii generale: . genital sau cu alte localizări extradigestive. faţă de 60 la pacienţii fără RCUH.drenajul abceselor sau al peritonitei.15. deci o tumoră inelară are ≈ 2 ani de evoluţie. la concurenţă cu cancerul mamar . la mai multe generaţii ale unei familii. pacienţii care prezintă polipi adenomatoşi sporadici (număr mic de polipi. asociate uneori cu cancere ale aparatului urinar. fără antecedente familiale de polipoză) au de-asemeni un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal Fig. alimentaţia bogată în grăsimi animale şi carne. Există o serie de afecţiuni cu risc demonstrat de apariţie a cancerului colo-rectal. pe primele locuri se află polipozele adenomatoase ereditare ale colonului şi rectului (polipoza adenomatoasă familială.14. debutul cancerului se produce în jurul vârstei de 35 de ani ). Există o serie de particularităţi privind localizarea pe traiectul colonului. cu agresivitate crescută). infiltrativă sau combinaţiile dintre ele. Diagnosticul prin screening are o importanţă majoră. cu implicaţii clinice şi diagnostice. Există apoi sindroamele de cancer colo-rectal ereditar non-polipos – sindroamele Lynch I şi II la care există cancere colo-rectale multiple. Dintre acestea. este de 4 ori mai frecvent multicentric.). Macroscopic se descriu cele patru forme clasice – vegetantă.

invazia ganglionilor regionali la punctul de ligatură vasculară . TNM).invazia intramurală .apar depozitele tumorale peritoneale şi apoi invazia organelor vecine. Modalităţi de diseminare . creier). Implicaţia majoră se referă la stabilirea limitelor de rezecţie în cazul cancerului rectal .14 Forma vegetantă .tumora limitată la peretele intestinal .). se face de-a-lungul trunchiurilor vasculare până la originea mezentericei inferioare pentru cancerul rectal şi al hemicolonului stâng. pulmonare sau în alte teritorii (oase. suprarenale.stadiul A .19. Sunt în general bine diferenţiate.peretele colo-rectal apare mult îngroşat iar mucoasa pare de aspect normal(Fig. Forma ulcerativă .tumora are un aspect conopidiform. invazia perineurală.pe acestă cale apar metastazele hepatice.prezenţa metastazelor hepatice sau viscerale. infiltratul inflamator intra şi peritumoral. prezenţa celulelor în “inel cu pecete”. Are un caracter mai pregnant invaziv iar prognosticul este mai rău (Fig.este forma cea mai obişnuită. sub mucoasa aparent normală.stadiul C2 .diseminarea hematogenă . Forma coloidă . Există o serie de factori histologici cu implicaţie prognostică importantă – invazia limfatică sau vasculară.invazia ganglionilor regionali sub punctul de ligatură vasculară . cu un prognostic mai bun Fig. odată cu creşterea în dimensiuni apare necroza şi ulcerarea.se face în mod tridimensional prin limfaticele submucoasei şi intermusculare. Astler-Coller. acestea din urmă pot fi slab.tumora invadează structurile extraparietale . In continuare invazia atinge seroasa .). Se remarcă o serie de . şi până la originea mezentericei superioare pentru cancere hemicolonului drept. . cea mai utilizată în prezent este stadializarea Dukes: .pentru moment această limită de siguranţă este de 5 cm de la marginile macroscopice ale tumorii.18.este un factor de prognostic nefavorabil Dimensiunile tumorii nu se corelează cu gradul invaziei sau cu stadiul evolutiv al bolii. Turnbull. . Este forma des întâlnită la pacienţii cu RCUH. indurate şi baza necrotică. sau tumoră inextirpabilă Tablou clinic Manifestările clinice au un caracter insidios o perioadă lungă de timp şi chiar accidente dramatice de tipul rectoragiei sunt atribuite atât de pacient cât şi de medic unei cauze benigne. .diseminarea perineurală .este mai frecvent localizată pe hemicolonul drept.).17. mediu sau bine diferenţiate.conduce la carcinomatoza peritoneală şi semnifică inoperabilitatea cazului.16. .apare mai ales pe hemicolonul stâng.diseminarea transperitoneală .diseminarea limfatică .). Forma infiltrativă . rinichi. aspectul este de ulcer malign cu margini elevate. Stadializare Există mai multe stadializări (Dukes. secreţia de mucus. cel mai adesea boala hemoroidală.stadiul B .stadiul C1 . gelatinos şi are cel mai rău prognostic (Fig.stadiul D . Histologie şi grading – clasificarea uzuală le împarte în forme nediferenţiate şi forme diferenţiate.

). Cecul şi sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice din cauza calibrului intestinal şi a mobilităţii acestor segmente. în general mobile. Singura tehnică acceptabilă este cea cu dublu contrast (Fig. subfebrilităţi.rectoragii .predominenţa modificărilor tranzitului intestinal .obiectiv . Ţinând cont de distribuţia vasculo-limfatică se poate considera repartiţia tumorii pe hemicolonul drept.tumoră palpabilă în fosa iliacă. Cancerul hemicolonului drept – se manifestă clinic prin : . Explorări paraclinice Cele trei metode principale de investigaţie în cancerul colo-rectal sunt examenul endoscopic. moderat dureroase la palpare.constipaţie progresivă cu episoade de subocluzie intestinală ..tuşeul rectal este de departe cea mai importantă examinare întrucât 75% din tumorile rectale şi 35% din tumorile colonului pot fi palpate cu degetul examinator. cu suprafaţa uşor neregulată.) . Examenul abdomenului decelează eventuale modificări situate în zonele laterale – fosa iliacă şi flancul drept. Fig.dureri perineale Examenul obiectiv .trebuie să poată fi executată de orice medic.simptomatologia este caracterizată în general de prezenţa sindromului rectosigmoidian: .22. paloare.21. scădere ponderală.uneori episoade diareice de gravitate medie sau minoră .discomfort abdominal. . de consistenţă fermă. vag dureroasă localizată în hemiabdomenul stâng Cancerul recto-sigmoidian (cuprinde rectul şi joncţiunea recto-sigmoidiană) . nesatisfăcătoare. inapetenţă. dureri vagi în hemiabdomenul drept. Aparteneţa acestor formaţiuni la cadrul colic nu poate fi interpretată decât în context clinic. Irigografia .).15 particularităţi ale tabloului clinic în funcţie de localizarea tumorii la nivelul cadrului colonic sau rectului. distensie gazoasă astenie. care poate confirma diagnosticul prin biopsie şi examen histopatologic(Fig. . examenul radiologic şi examneul ecografic.episoade diareice alternând cu perioade de constipaţie .obiectiv .este metoda cea mai accesibilă de diagnostic pentru cancerul colo-rectal. oricărui pacient. Se pot decela formaţiuni tumorale de formă rotundă sau ovoidă. fosa iliacă şi flancul stâng – zone unde colonul este mai accesibil examinării. Radiologul trebuie să specifice obligatoriu în buletin calitatea examinării (bună.eliminări anale de mucus . pe rect şi joncţiunea recto-sigmoidiană. necesită repetare). Fig. >50% din cancerele colo-rectale sunt accesibile metodei.eventual zonă de împăstare profundă.20. pe hemicolonul stâng.23. Uneori anemia hipocromă şi subfebrilităţile constituie pentru săptămâni sau luni singura manifestare clinică a bolii.24. flancul sau hipocondrul drept Cancerul hemicolonului stâng – se manifestă clinic prin : . Recto-sigmoidoscopia .tenesme . Examinarea nu necesită anestezie sau vreo altă pregătire (Fig.

) .25. fiind pozitiv şi în alte cancere sau afecţiuni benigne .este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeutice Hidrosonografia .evidenţiază cu acurateţe extensia parietală a tumorii. la fiecare stadiu evolutiv. Fig.titrurile ridicate pot semnala prezenţa metastazelor hepatice . Examinarea poate fi dificilă sau contraindicată în cazul asocierii unor afecţiuni inflamatorii (diverticulite.este indicată în cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludente . polipoze.este indicată în cancerul rectal fără stenoză.hipoproteinemie cu hipoalbuminemie .ar putea fi utilizată ca metodă de screening fiind neinvazivă şi ieftină Ecografia standard . Aceştia.27. .este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeutice CT. .costul ridicat implică selecţionarea judicioasă a pacienţilor Laborator .oferă relaţii suplimentare doar în cazul cancerului rectal. pentru depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene . Valoarea metodei se dovedeşte mai ales pentru detectarea tumorilor sincrone.are valoare diagnostică relativă.multe din cancerele colice se pot depista ecografic.nu există teste de laborator specifice pentru cancerul colo-rectal . chiar în caz de tumoră rectală stenozantă se poate utiliza endosonografia transvaginală.este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice .utilitate mai ales în monitorizarea postterapeutică Complicaţii 20% din pacienţii cu cancer colo-rectal se prezintă cu complicaţii acute ocluzie sau perforaţie.) . au un prognostic mult mai rău decât cei fără complicaţii.determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar): . Colonoscopia şi irigografia sunt complementare nu exclusive. MRI .anemie hipocromă. La femei. Examenul ecografic . urmărirea cazurilor cu RCUH. stricturi). în fază asimptomatică .examinarea ecografică se face după ce s-a introdus apă în cadrul colic (Fig.16 Colonoscopia – este metoda cu cea mai ridicată rată a diagnosticului.utilizează în principal trei tehnici: Endosonografia . sindroame aderenţiale. rezultatele postoperatorii.26.valoarea normală nu infirmă diagnosticul .creşterea VSH şi hiperleucocitoză mai accentuate în cancerele hemicolonului drept Markerii tumorali .sunt importante pentru urmărirea postterapeutică a pacienţilor . invazia organelor vecine şi adenopatia metastatică (Fig. Indicaţia principală o constituie bolnavii cu simptomatologie pozitivă şi irigografie negativă sau dubioasă. mai accentuată în cancerele hemicolonului drept care sângerează ocult de mult timp .

în cancerele ocluzive ale hemicolonului stîng (localizate mai ales pe sigmoid şi rect). absenţa zgomotelor hidro-aerice tipice de ocluzie Radiologic . hipotensiunea şi tahicardia apar precoce datorită cantităţilor mari de lichid şi electroliţi sechestrate în ileon şi apoi pierdute prin vărsături Paraclinic .17 Ocluzia ≈ 15% se prezintă cu ocluzie colică din care jumătate au cancerul pe hemicolonul stâng.scăderea sodiului şi potasiului seric . Vărsăturile au caracter fecaloid numai în etapa tardivă a evoluţiei. necroză şi perforaţie. colita ischemică) Perforaţia Apare la ≈ 5% din pacienţi. durere la palparea regiunii cecale.la nivelul tumorii datorită necrozei acesteia . tuşeul fundului de sac Douglas foarte dureros .irigografia .durere abdominală intensă. oprirea tranzitului intestinal .tabloul clinic este mai sever semănând cu ocluziile ileonului terminal : . vărsături.sunt prezente semnele dezechilibrului hidro-electrolitic: . cu constipaţie rapid progresivă. semnele de iritaţie peritoneală prezente. Istoricul bolii este scurt. cu nivele hidro-aerice şi lipsa aerului în colon .dureri colicative în zona periombilicală. distensie. Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice: .arată sediul obstacolului. sediul perforaţiei poate fi: . zgomote hidro-aerice şi ulterior vărsături fecaloide .arată distensia gazoasă marcată a intestinului subţire. diastază. vărsături.deshidratarea. În ocluzia hemicolonului drept . Cauza este distensia marcată cu ischemie parietală.la nivelul cecului.distensie în flancuri.contractură musculară.irigografia este esenţială pentru diagnosticul pozitiv şi mai ales pentru diagnosticul diferenţial cu pseudo-obstrucţiile colice (în mixedem. dureri abdominale colicative.) Biologic . survenită brusc . Obiectiv semnele depind de sediul ocluziei. fiind foarte utilă înaintea tratamentului chirurgical (Fig.creşterea azotemiei şi hematocritului . oprirea tranzitului intestinal.radiografia abdominală simplă .există o distensie marcată numai în teritoriul colic proximal de obstacol .acidoză În ocluzia hemicolonului stâng: .alterarea rapidă a stării generale Obiectiv – aspect de gravitate maximă: . când valvula ileo-cecală devine incontinentă.distensia dureroasă a cecului este un semn precoce şi foarte valoros arătând iminenţa perforaţiei diastatice Obiectiv .greţuri.radiografia simplă abdominală arată distensia marcată a colonului care se opreşte brusc la nivelul obstacolului . distensie.28.

Este necesară o selecţionare judicioasă a cazurilor.amputaţia rectală abdomino-perineală .apariţia rapidă a semnelor şocului toxico-septic cu insuficienţă circulatorie şi ulterior insuficienţa multiplă a organelor şi sistemelor În cazuri mai rare necroza tumorală a peretelui colonului se face lent. Fig. Pregătirea metabolică generală va include corectarea anemiei.).urmăreşte reducerea septicităţii colonului şi are la dispoziţie mijloace mecanice . care nu depăşesc musculara rectală şi nu prezintă adenopatie perilezională. a muşchilor ridicători anali şi a ţesutului limfo-ganglionar din fosa schio-rectală (Fig.rezecţia segmentară de colon transvers şi rezecţia segmentară de colon sigmoid .). Tratament Pregătirea preoperatorie . .se utilizează de necesitate. tumori până la 3 cm diametru. Se extirpă 1/2 sau 2/3 distale ale colonului transvers. cu risc operator crescut. cu o stadializare pre-terapeutică realistă (vor fi selecţionate numai cazuri în stadii incipiente de evoluţie. .31. colonul ascendent. la pacienţi vârstnici.hemicolectomia stângă – pentru tumorile localizate de pe treimea distală a colonului transvers până la nivelul sigmoidului.30.29. hipoproteinemiei.34. Tranzitul intestinal se reface prin anastomoză colo-rectală (Fig. cu formarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate peritumoral (Fig.).hemicolectomia dreaptă – pentru tumorile localizate pe zona începând de la cec şi până în treimea medie a colonului transvers. . . cecul. .).33. în stadii avansate de evoluţie. flexura colică dreaptă şi prima 1/3 din colonul transvers (Fig. Tranzitul digestiv se restabileşte prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers. . eritromicină timp de 4 -8 zile) sau antibiotice cu spectru larg şi acţiune sistemică cu 24 de ore înainte de operaţie (cefalosporine).35. fără caracter curativ (Fig.rezecţia rectală anterioară . Tranzitul intestinal se restabileşte prin sigmoidostomie terminală iliacă stângă definitivă. şi chimice antibiotice cu acţiune locală (metronidazol. a deficitelor organice Intervenţiile chirurgicale utilizate se vor ghida după principiile chirurgiei oncologice – rezecţii de teritoriu limfatic.(include extirparea aparatului sfincterian. Se extirpă ultimii 10-15 cm din ileonul terminal. Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colonului transvers cu sigmoidul sau cu rectul.18 .pentru tumorile localizate ampular superior sau la joncţiunea recto-sigmoidiană (peste 8-10 cm de la marginea anală). flexura colică stângă. confirmate prin CT sau MRI endocavitar). Utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică (stapler) în chirurgia rectului neoplazic a permis în unele cazuri coborârea limitei de rezecţie şi aplicarea unor procedee terapeutice cu conservarea aparatului sfincterian la tumori localizate mai aproape de linia muco-cutanată. în funcţie de topografia tumorii.purgative uleioase şi clisme evacuatorii. colonul descendent şi o porţiune sau tot colonul sigmoid (Fig.) Pentru cancerul rectal – tactica operatorie se orientează în funcţie de distanţa dintre marginea inferioară a tumorii şi linia muco-cutanată ano-rectală.32.).

derivaţie internă (ileo-transverso anastomoză. .se face proximal de sediul obstacolului: . Protocoalele clasice se bazează pe utilizeazarea de 5-fluorouracilul în asociaţie cu acidul folinic. În ultimii ani au apărut şi alte citostatice (Irinotecanul. abandonarea bontului distal în abdomen după obturarea lui prin înfundare şi refacerea tranzitului prin colostomie terminală la nivelul bontului proximal.este indicată de regulă operaţia minimă care poate salva viaţa pacientului. în doze de 45-50 Gy. Acest tratament tinde să refacă potenţialul imun al organismului deprimat de cancer şi agresiunea anestezico-chirurgicală într-o primă etapă. Imunoterapia .). .levamisolul.strategia depinde de timpul scurs de la debutul ocluziei. Metoda permite o eventuală re-anastomozare ulterioară a celor duoă bonturi intestinale.exteriorizarea segmentului tumoral .19 Tratamentul complicaţiilor Ocluzia colică . în scopul reducerii procentului de recidive locale.derivaţie externă . pentru tumorile rectale voluminoase în scopul conversiei stadiale.. sau metastazele situate periferic şi abordabile prin rezecţii marginale (Fig.rezecţie cu anastomoză primară .pe colonul transvers . Oxaliplatinul) care asigură o rată de răspuns superioară fluorouracilului dar la un cost mult mai ridicat. Chimioterapia – este indicată la toate cazurile cu adenopatie pozitivă sau cu metastaze hepatice extirpate (rol curativ) sau la cele cu metastaze viscerale sau tumori inextirpabile (rol paliativ).37.pe sigmoid . transverso-sigmoido anastomoză) .36. există uneori posibilitatea extirpării lor chirurgicale prin rezecţii segmentare sau lobare hepatice – o metastază sub 5 cm diametru. mai multe metastaze mici. de potenţialul biologic al pacientului şi de antrenamentul echipei chirurgicale : .derivaţia externă proximal de sediul perforaţiei . Dacă tratamentul chirurgical nu este indicat se mai pot utiliza o serie de procedee paliative – criocoagularea.. lectine.lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale Tratamentul metastazelor hepatice Atunci când explorările imagistice evidenţiază prezenţa metastazelor hepatice..rezecţia Hartmann – constă în extirparea segmentului care conţine tumora. grupate. BCG. Tratamentul adjuvant Radioterapia Se utilizează preoperator. aplicarea curenţilor de radiofrecvenţă. şi de terapia adjuvantă (chimio sau / şi radioterapia) în perioada postoperatorie.pentru cancerele hemicolonului stâng Perforaţia . caracterul operaţiei va fi oricum paliativ: . În general în aceste cazuri se completează tratamentul prin chimioterapie regională sau sistemică.foloseşte preparate cu efect imunomodulator .pentru cancerul rectal .. Având în vedere că perforaţia duce la contaminarea peritoneului cu celule neoplazice. sau după rezecţia tumorii. Fig.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful