Laporan Kasus

Duchenne Muscular Dystrophy

Sigit Wedhanto, Ucok Paruhum Siregar
Divisi Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Duchenne muscular dystrophy adalah penyakit X-linked otot yang bersifat progresif akibat tidak terbentuknya protein distropin. Penyakit ini mengenai anak laki-laki dan proses distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade kedua, dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Diagnosis pasti dari penyakit ini dapat dilakukan melalui pemeriksaan analisis DNA atau pemeriksaan distrofin. Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat membantu pasien untuk mampu lebih lama berjalan dan duduk. Kata kunci: Duchenne muscular dystrophy, X-linked, distrofin.

Duchenne Muscular Dystrophy Sigit Wedhanto, Ucok Paruhum Siregar
Division of Orthopaedic and Traumatology Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Duchenne muscular dystrophy is a progressive X-linked muscle disease that caused by the absence of dystrophin protein. This disease affects male and starting early in life. THe patients will cease walking at the beginning of the second decade, and usually die at the age of 20. The diagnosis is established by DNA or dystrophin analysis. Surgery and rehabilitation will prolong ambulation and sitting as long as possible. Keywords: Duchenne muscular dystrophy, X-linked, dystrophin

312

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007

Nomor: 9. Gambar 1. Bagian bokong dan paha lebih lemah daripada kaki dan berjalan harus dituntun. Sejak satu tahun yang lalu. sensibilitas normal. Pasien perlu dibantu bila akan ke kamar mandi. Silsilah Keluarga Pasien Riwayat Tumbuh Kembang Pasien lahir spontan. dan kekuatan otot motorik kanan dan kiri 4/4/3/2 (Gambar 2). September 2007 Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke empat dari lima bersaudara. tampak kekar. Kedua tangan saat itu masih mampu memegang gelas dan jika bangun harus dibantu. Status mental dan komunikasi baik. Pada ekstremitas atas tampak atrofi otot bahu kanan dan kiri. autosomal dominant atau X-linked resesif. Pada tahun 1855. dan teraba keras. dan tidak disertai merangkak terlebih dahulu. Pada usia tujuh tahun bila berjalan jinjit. hanya sebesar satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki. Pasien mulai tengkurap umur empat bulan. dan langsung menangis.2. 313 . Duchenne2. kecelakaan dan minum obatobatan.Duchenne Muscular Dystrophy Pendahuluan Duchenne muscular dystrophy (DMD) merupakan penyakit distrofi muskular progresif. Bila pasien ingin berdiri dari posisi duduk atau bangun tidur terasa berat. Maj Kedokt Indon. lokus Xp21. dan mengalami kesulitan untuk langsung berdiri. dan kekuatan otot motorik kanan dan kiri 4/3/2/1. dan kedua lututnya sulit untuk diluruskan. sedangkan perempuan hanya sebagai karier.2 Penyebab utama proses degeneratif pada DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membran sel otot. Pada usia sekitar lima tahun kedua betis membesar. Pada DMD terdapat kelainan genetik yang terletak pada kromosom X. dengan keluhan keempat anggota gerak bagian atas dan bagian bawah tidak dapat digerakkan. Sejak delapan bulan yang lalu kedua siku mulai terasa lemah untuk digerakkan. dan sering berhenti karena mudah lelah. namun sering berhenti. berlari pada usia dua tahun. Sampai usia 10 tahun.4.dan terdiri dari 3685 asam amino. 2 Erb2. datang ke Divisi Orthopedi dan Traumatologi FKUI/RSCM. Perubahan patologi pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer. pasien masih mampu bermain bola dan layang-layang. Pada ekstremitas bawah tampak atrofi otot panggul kanan dan kiri. sensibilitas normal. Bila berjalan jinjit dan sering terjatuh. Pasien mengeluh sulit untuk berdiri karena kedua tungkai terasa lemah. bila berlari lambat.22-4 yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin. pasien hanya dapat berbaring dan duduk di lantai. aterm.5 pada tahun 1884 untuk pertama kali memakai istilah dystrophia muscularis progressiva. Buang air besar dan buang air kecil normal. Sebelumnya pasien tidak mengalami demam. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 3 tahun yang lalu pasien merasa kedua tungkai semakin bertambah lemah dan lambat untuk berjalan. Sejak enam bulan yang lalu punggung mulai bengkok. dan mengenai anak laki-laki. Setelah itu kedua pantat diangkat tinggi-tinggi dalam waktu agak lama dan dilanjutkan dengan kedua tangan memegang lutut seperti harus memanjat tungkainya sendiri. kontraktur fleksi pada siku lengan kanan dan kiri.1 Penyakit tersebut diturunkan melalui X-linked resesif.5 menjelaskan bahwa kelainan protein distrofin merupakan penyebab utama DMD dan Becker Muscular Dystrophy (BMD). sehingga selalu mengambil posisi merangkak terlebih dahulu. serta tidak mampu untuk melompat. Tidak didapatkan riwayat penyakit yang sama pada jalur keturunan dari kedua orang tua (Gambar 1). Pasien mudah terjatuh.5 memberikan deskripsi lebih lengkap mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak. Insidensi penyakit itu relatif jarang. ekuinovarus regio pedis kanan. Becker 2 mendeskripsikan penyakit muscular dystrophy yang dapat diturunkan secara autosomal resesif. sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot. bersifat herediter. kontraktur fleksi lutut kanan dan kiri.1 Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa2. Sejak dua tahun yang lalu. pasien tidak mampu mengangkat paha. Saat berdiri posisi kedua tungkai melebar dan disertai dada yang membusung. refleks tendon biseps dan triseps kanan dan kiri negatif. pasien langsung berjalan pada usia 18 bulan. duduk usia tujuh bulan.7 Laporan Kasus Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik. dan mengesot bila akan berpindah tempat.6 Hoffman et al2. dan hanya mengenai pria. Keempat saudaranya perempuan dan sehat. Lengan atas terasa lebih lemah dibandingkan dengan lengan bawah. Volum: 57.2. kedua bahu dan lengan atas mulai lemah. tanda vital dalam batas normal dengan gizi cukup.

dengan amplitudo kecil dan gelombang F normal. cara Chamberlain adalah cara yang berhasil menun- 314 Maj Kedokt Indon. Radiologi Tulang Belakang Memperlihatkan Skoliosis Torakolumbal Hasil pemeriksaan EMG memberi kesan bahwa kecepatan hantar saraf dalam batas normal. Foto Klinis Pasien Pemeriksaan radiologi menunjukkan kifoskoliosis thorakolumbal. sesuai dengan duchenne muscular dystrophy (Gambar 4). Analisis DNA darah menggunakan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) yang dilakukan menurut cara Chamberlain. Beggs dan Kunkell. Volum: 57. serta disuse osteoporotic pedis dan kruris bilateral (Gambar 3). dengan kesan penyempitan celah sendi genu bilateral. Serta Internal Nuclei Bertambah. Biopsi juga dapat diambil dari otot rectus femoris. gastrocnimeus dan biceps brachii. deltoid. polifasik (+). Pemeriksaan kimia darah menunjukkan kadar serum kreatinin fosfokinase (CPK) sebesar 3993 µ/L (N: 0-190) dan aldolase sebesar 15 µ/L (N:<8). menunjukkan distrofinopati. Jaringan Ikat Perimisium dan Endomisium Meningkat. Pemeriksaan laboratorium darah tepi tidak terdapat kelainan.8 Dari ketiga cara tersebut di atas. Hasil pemeriksaan EMG tersebut sesuai dengan miopati. Gambar 3. Nomor: 9.Duchenne Muscular Dystrophy Gambar 2. Pemeriksaan histopatologis otot (muscle belly) vastus lateralis. Gambaran Histopatologi Menunjukkan Gambaran Otot dengan Variasi Serabut yang Besar.3 Gambar 4. September 2007 . Tampak Degenerasi Otot. EMG jarum memperlihatkan fibrilasi (+).

Adanya defek pada ekson 45 menyebabkan ekspresi tidak normal pada produksi protein distrofin. sedangkan kecepatan hantar saraf adalah normal. Dari hasil analisis DNA dengan metode PCR dari Chamberlain pada pasien ini.2. Hal itu umum terjadi pada pasien DMD. Pada pasien DMD terjadi proses degenerasi serabut otot yang digantikan oleh jaringan fibrofatty akibat ketiadaan distrofin. pasien kehilangan kemampuan untuk duduk dan hanya berbaring di tempat tidur. Saat usia lima tahun terjadi pseudohypertrophy pada kedua betis serta muncul Gowers’ sign pada saat pasien berusaha untuk berdiri. Darah Pasien: Tampak Delesi Ekson 45 pada Gen Distropin (tanda panah). Pseudohypertrophy disebabkan akumulasi lemak dalam jaringan otot-otot skeletal yang mengalami degenerasi. sehingga sendi pada alat gerak menjadi kaku dan sulit digerakkan. Selain itu. dan siku lengan yang berjalan progresif. Pada mulanya muncul deformitas equinus pada ankle yang diikuti dengan kontraktur fleksi pada kedua panggul.Duchenne Muscular Dystrophy jukkan delesi pada ekson 45 gen distrofin. Pada kelainan neuropati. Akibat ketiadaan distropin pada pasien DMD. 1. dystroglycan. September 2007 thoracolumbal kyphosis. kolaps tulang belakang juga mengakibatkan Maj Kedokt Indon.2 Refleks tendon lutut pada pasien dengan DMD akan berkurang dan menghilang akibat progresivitas kontraktur otot. dan syntrophin4 memberikan stabilitas terhadap membran sel otot secara fisik dan fisiologis. lutut. terjadi gangguan permeabilitas membran sel otot (sarkolemma). Pasien hanya mampu melakukan gerakan fleksi dan ekstensi pada jari-jari tangan dan jempol kaki. kemudian kedua lutut diluruskan (bear position). yang meliputi sarcoglycan. yaitu terlihat peningkatan frekuensi.11 Terjadinya mutasi gen pada lengan pendek di kromosom X yang bertanggung jawab terhadap penyandian distrofin akan menyebabkan penyakit DMD dan BMD.2. Volum: 57. tidak terdapat refleks tendon profunda sejak awal. sehingga terjadi siklus degenerasi dan regenerasi kronis yang disertai hilangnya potensi regenerasi. Lemahnya otot-otot tubuh dan otot perut menyebabkan tulang belakang kolaps dan timbul skoliosis yang progresif akibat gaya gravitasi.10 DMD merupakan suatu kelainan miopati. Darah Orang Normal. internal nuclei bertambah dan jaringan ikat perimisium dan endomisium meningkat.4. degenerasi otot. bukan neuropati. Pasien memulai untuk berdiri dengan cara kedua lengan dan kedua lutut menyangga badan (prone position). sedangkan kedua cara lain tidak dapat mendeteksi delesi (Gambar 5) 1 2 M Gambar 5. peningkatan kadar CPK bersifat lebih sensitif dibandingkan dengan peningkatan kadar aldolase. yaitu saat mencapai usia 18 bulan. Pada silsilah keluarga tidak ditemukan anggota keluarga lain yang menderita penyakit ini. Pemeriksaan elektromyografi (EMG) digunakan untuk membedakan antara kelainan miopati dengan neuropati. 315 .3 Pemeriksaan histopatologi otot vastus lateralis pada pasien tersebut menunjukkan gambaran otot dengan variasi serabut yang besar. Hasil EMG sesuai dengan kelainan miopati.1. karena peningkatan kadar aldolase juga terjadi pada disfungsi hepar. Pada DMD.3 Pada usia 10 tahun. didapatkan riwayat bahwa pasien mulai berdiri dan berjalan secara bersamaan. sehingga terjadi kebocoran enzim kreatinin fosfokinase (CPK) yang menyebabkan kadar CPK dalam serum menjadi sangat tinggi. Pada usia sekitar 12 tahun.5 Gowers’ sign adalah suatu gerakan tubuh saat pasien berusaha berdiri akibat proses degenerasi otot skeletal yang berjalan secara progresif sehinga menyebabkan kelemahan otot. selanjutnya tubuh ditegakkan dengan bantuan kedua lengan yang berpegangan pada ke dua lutut dan paha untuk kemudian berdiri tegak (upright position). ditemukan adanya delesi pada ekson 45 gen distrofin.2 Ketiadaan distrofin akan bermanifestasi pada masalah fisiologis otot berupa kesulitan gerak secara progresif akibat adanya fragilitas membran miofibril.3.1. 2. serta paru kolaps dan mengalami infeksi.9 Pada pasien ini terjadi peningkatan enzim serum CPK yang sangat tinggi (3993 µ/L) dan aldolase (15 µ/L). 1. Marker Diskusi Pada kasus ini. Pada penyakit otot lurik. Pada usia sekitar 19 sampai 20 tahun pasien meninggal karena kegagalan bernafas. Nomor: 9.11 Pemeriksaan distrofin secara immunohistokimia digunakan untuk membedakan DMD dengan BMD. pasien mulai mengalami kesulitan untuk berjalan karena terjadi proses kelemahan dan degenerasi otot skeletal yang terus berlangsung dengan cepat. pasien sudah tidak dapat berjalan sehingga memerlukan alat ortotik dan kursi roda.1.3 Distrofin bersama dengan beberapa protein lain yaitu dystrophin associated protein (DAPs).3. 3.2 Pada usia 16 tahun. penurunan amplitudo dan penurunan aksi potensial motorik.

J Neurol 1990. 3.13 Dengan berjalannya waktu.2 Pada pasien DMD biasanya terdapat hipotonia saluran cerna. Fischbeck KH. Maj Kedokt Indon.2. Duchenne Muscular Dystrophy.Duchenne Muscular Dystrophy tidak terdapat protein distrofin intraselular. Untuk mencegah kontraktur plantar fleksi yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara berjalan. Tindakan pembedahan dan rehabilitasi. Deformitas tersebut akan menyebabkan restriksi fungsi paru yang makin lama makin menurun. Characterization of dystrophin in muscle-biopsy specimens from patients with Duchenne’s or Becker muscular dystrophy. Perlu pemberian informasi yang jelas dan konseling genetika mengenai perjalanan penyakit terhadap pasien dan keluarganya. Lancet Neurol 2003. Daftar Pustaka 1. 8th Ed. Diagnosis DMD dapat ditegakkan dengan analisis DNA untuk mendeteksi delesi gen yang bertanggung jawab terhadap penyandian protein distrofin. 1997. September 2007 .2. 5. Ferlini A.12 Pada pasien tersebut tidak diberikan kortikosteroid karena sudah terjadi proses degenerasi otot-otot skeletal yang berat serta mempertimbangkan adanya efek samping pemakaian kortikosteroid. Latihan fisik berupa fisioterapi dan pemakaian alat bantu dapat diberikan. seperti prednisolon pada pasien DMD dapat mempertahankan fungsi dan kekuatan otot. CT. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001.401-3 Sussman M. Volum: 57. N Engl J Med 1988. Johnson M. pasien biasanya meninggal dalam usia 20 tahun. Selain itu dapat terjadi gangguan fungsi jantung. Bila kurvatur telah mencapai sudut Cobb sebesar 20°-30° maka tindakan fusi spinal1. Tetapi pemakaian alat ortosis atau stretching tidak dapat mencegah terjadinya kontraktur. From dystrophia muscularis progressive to dystrophin: On the 150th anniversary of Wilhelm Erb’s birthday. Medori R et al . Beberapa dari mereka memiliki skor IQ yang normal atau lebih dari normal.318:1363-8 Dracopoli NC.ovid.2 Pada fleksi kontraktur lutut yang melebihi 30° sampai 40°. (Ovid: Adams & victors’ Principles of Neurology. Stamfort. J Am Acad Orthop Surg 2002. maka proses degenerasi otot skeletal terus berlangsung. Adams and Victors Principles of Neurology. Penatalaksanaan Pemberian kortikosteroid. yang menyebabkan pengosongan lambung menjadi sulit sehingga memerlukan pemasangan nasogastric tube 316 untuk aspirasi cairan lambung. 6. 4. Fungsi paru akan terus memburuk setelah fusi spinal karena proses distrofi progresif otot pernafasan.2:731-40 Ropper AH. RH. retardasi pertumbuhan. Nomor: 9. Chapman’s Orthopaedic Surgery (CD ROM).10:138-51 Chapman W. Alat tersebut dapat digunakan pada pasien dengan knee flexion contracture <30°. hirsutisme dan osteoporosis. Secara klinis pasien DMD tidak mampu berjalan pada usia sekitar 10 tahun. Ketika kontraktur tendo achilles bertambah berat dan mempengaruhi ambulasi. Torelli Silvia. Efek samping pemberian kortikosteroid adalah peningkatan berat badan. sementara perempuan hanya sebagai pembawa sifat.5 Dalam hal ini latihan respirasi tidak memberikan keuntungan yang berarti. Pada 90%-95% pasien dengan DMD yang mengalami skoliosis.p.12 Mekanisme kortikosteroid dalam memperlambat proses degenerasi otot masih belum jelas.1 Pada pasien ini tidak dapat lagi dilakukan pemeriksaan distrofin karena sediaan jaringan otot yang diambil untuk biopsi seluruhnya sudah mengalami kerusakan/degenerasi.cgi (1 of 47)12/5/2005. Copyright C 2005 McGrawHil.2 Masalah paling penting di bidang ortopedi pada pasien dengan DMD adalah terjadinya deformitas tulang belakang.p. dan diperburuk dengan kelemahan otot yang progresif. Korf BR. Dystrophin and mutations: one gene. sehingga pasien akan mengalami masalah multisistem. Biasanya penderita meninggal dalam dekade ke dua akibat komplikasi infeksi paru atau payah jantung. 3rd Ed. Pemeriksaan immunohistokimia protein distrofin.2 Pemakaian knee ankle foot orthosis (KAFO) digunakan saat otot quadriceps mulai lemah yang disertai berkembangnya fleksi kontraktur lutut sehingga membantu pasien untuk dapat berdiri dan berjalan.2 harus segera dilakukan tanpa ditunda. Generalized affection of the muscular skeletal system. sedangkan pada BMD masih terdapat protein distrofin meskipun dalam jumlah rendah atau kurang dari normal.5 Pada pasien ini tidak didapatkan retardasi mental. dapat membantu pasien untuk memperlama fungsi ambulasi serta memberikan rasa nyaman. terapi terbaik adalah melakukan fusi spinal dengan fiksasi internal secara dini.com/gw 1/ovidweb. Tachjian MO. Current Protocols in Human Genetics: Multiplex PCR for 2. Haines JL.ut. yang biasanya mulai timbul pada usia 11 sampai 13 tahun. biasanya didapatkan retardasi mental dengan derajat ringan yang bersifat non progresif. termasuk otot diafragma. Seidman EC. serta memperlambat proses degenerasi penyakit.14 Tanpa dukungan ventilator. Bantuan ventilasi dengan menggunakan nasal mask pada malam hari dengan end-expiratory pressure akan membantu mencegah pneumonia dan dekompensasi pulmonal. dapat diberikan latihan stretching heel-cord dan pemakaian ankle foot orthosis (AFO) pada waktu malam. Kuhn E. Morton CC. Penanganan pasien dengan DMD harus dilakukan secara multidisiplin. New York: Mc Graw-Hill 2005:1214-7. et al. 8. multiple phenotypes.2. Appleton & Lange. tindakan pembedahan tidak bermanfaat karena tidak akan tercapai koreksi fungsional yang berarti. juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti.4506-19 Muntoni F. several proteins. Pada pasien DMD. 7. Brown. Clinical pediatric orthopedic the art of diagnosis and principles of management. maka dapat dilakukan lengthening tendon achilles.2 Kesimpulan Duchenne muscular dystrophy merupakan penyakit kelainan distrofik yang diwariskan secara X-linked dan hanya mengenai laki-laki.237:333-5 Hoffman EP. 1. Brown RH. Available from: htttp://gateway.

Salvador V.19. Ülgenalp A.1-9. Vincenti E. September 2007 317 .Duchenne Muscular Dystrophy identifying dystrophin gene deletions. Kurul S. Tidball JG. St Louis: Mosby Inc. Vianello A.319:158 14. Turkish J Pediatr 2004. N Engl J Med 1988. Deletion analysis and clinical correlations in patients with Xp21 linked muscular dystrophy. Elson EL.3. Cardaoli C.Volume 2. Barohn RJ. Mendell JR.105:445-8 RTN Maj Kedokt Indon. Olson JO. Bevilacqua M.46: 333-8 12. Levine EJ. Chest 1994. Canale ST.14:483-90 13. Gastric hipomotility in Duchenne’s muscular dystrophy. Mechanical function of dystrophin in muscle cells.128:355-61 10. Long-term nasal intermittent positive pressure ventilation in advance Duchenne’s muscular dystrophy. Bora E. New York: John Wiley and Sons Inc 2004:34:9. 9. Prednisolone decrease cellular adhesion molecules required for inflammatory cell infiltration in dystrophin-deficient skeletal muscle. Lee JJ. Campbell’s operative orthopaedics. Nomor: 9. Hizli T. Saðin-Saylam G et al.3. Giray Ö. 2003:1363-73 11. Pasternak C. J Cell Biol 1995. Neuromuscul Disorders 2004. 10th Eds. Wehling Henricks M. Wong S. Volum: 57.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful