SCHEDA DI PARTECIPAZIONE per MAGGIORENNE

CONCORSO “MANO ARTISTICA” - PRIMA EDIZIONE – ANNO 2012
COGNOME _________________________________
NOME _____________________________
LUOGO DI NASCITA _________________________________
DATA DI NASCITA ___________________
RESIDENZA (indirizzo, città e CAP) ___________________________________
_______________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL _________________________
NUMERO DI TELEFONO _______________________
PROFESSIONE __________________________
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________
chiede di partecipare al Concorso “Mano Artistica” nella sua prima edizione dal tema
“Frammenti dall’Appennino” nella/e sezione/i:
□ letteraria
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: _____________________________________
2) TITOLO: _____________________________________
Categoria: □ YOUNG (18-34 anni)

□ BIG (più di 34 anni)

□ fotografica
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
2) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
3) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
Dichiara inoltre:
- di aver visionato il regolamento del Concorso accettandolo in ogni sua parte;
- di essere l’unico autore delle opere inviate e di autorizzare l’Ass. Mano Tesa a
utilizzare e riprodurre le opere inviate per fini esplicitati nel regolamento stesso.

Firma _________________________

__________, lì ___/___/_____

Informativa sulla privacy e tutela dei dati personali (D.lg. 196/2003): acconsento al
trattamento dei miei dati personali da parte degli Organizzatori del Concorso al fine di
permettere il corretto funzionamento delle diverse fasi di selezione del Concorso stesso.

Firma _________________________

__________, lì ___/___/_____

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