P. 1
cdk_036_tumor

cdk_036_tumor

5.0

|Views: 2,093|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Nov 13, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

Cermin Dunia Kedokteran

International Standard Serial Number: 0125—913X

Diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : Artikel :

3 Beberapa Segi Epidemiologi Pola Penyakit Kanker di Berbagai Benua 6 Tumor Ganas Dini Kulit 11 Kanker Serviks Uterus 21 Tumor Ganas Adneksa Mata 27 Kanker Pam di RSAL Dr Mintohardjo 33 Peranan Radioterapi Pada Karsinoma Payudara 37 Tumor Otak Pada Anak 41 Metastasis Tumor di Otak 45 Dasar-dasar Pembiakan dan Isolasi Kuman Anaerob 51 Problema Saluran Pernapasan dan Pengaruhnya Terhadap Kelainan Dento Fasial 57 Transdermal Therapeutic Systems 61 Cetraxate: Satu Pilihan Dalam Pengobatan Tukak Lambung dan Duodenum 63 Dokter dan Dukun: Mungkinkah Mereka Dikawinkan ? 65 Perkembangan : Pengelolaan Nekrolisis Epidermal Toksik Campak dan Pelayanan Kesehatan Primer

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

67 Hukum & Etika: Tepatkah Tindakan Saudara ? 69 Universitaria 70 Catatan Singkat 71 Humor Ilmu Kedokteran 72 Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran

Artikel Beberapa Segi Epidemiologi
Pola Penyakit Kanker di Berbagai Benua
Prof. dr. Sudarto Pringgoutomo Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

MacMahon dan Pugh mendefinisikan epidemiologi sebagai pengetahuan tentang frekuensi dan distribusi penyakit untuk mencari berbagai determinan". Menjelang tahun 1980, MacMahon berpendapat bahwa dalam dasawarsa sebelumnya kemajuan penting dicapai dalam pengembangan metodologi yang tepat dan pengikutsertaan biokimia, imunologi dan evaluasi laboratorium lainnya dalam studi dan cara berpikir epidemiologik. Dikatakannya: Bagi tiga jenis kanker yang banyak ditemukan yaitu hati, payudara dan usus besar, kendala pemecahan masalahnya lebih bersifat logistik daripada konseptual. Dalam "epidemiologi kanker" sesungguhnya tercakup insidensi, prevalensi dan mortalitas dari berbagai bentuk kanker Namun informasi yang ada biasanya kurang memuaskan, terlebih lagi di Indonesia, karena belum adanya registrasi kanker yang diselenggarakan secara baik: Walaupun demikian, angka (data) yang terkumpul setidaknya dapat memberikan gambaran untuk menentukan pola distribusi kanker tersebut, dan menjadi dasar penentuan strategi penanggulangannya. Pengamatan terhadap berbagai pola distribusi kanker di Asia menunjukkan adanya dua golongan kanker. Satu golongan yaitu yang paling banyak (umumnya) ditemukan di banyak negara Asia, meskipun ada perbedaan frekuensi. Dalam golongan ini termasuk kanker kolon-rektum, paru-paru (pria), payudara dan serviks. Golongan lain, yang ditemukan dengan frekuensi tinggi di beberapa negara tertentu sedangkan di negara lain jarang. Yang masuk dalam golongan ini antara lain kanker mulut dan faring , esofagus, lambung, nasofaring dan paru-paru (wanita).
"pemakaian

Frekuensi relatif dalam persen untuk berbagai jenis kanker di berbagai negara Asia bagi pria dan wanita ialah sbb.:
Jenis Kolon-rektum Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Pria 7.6 9.0 8.5 8.7 10.2 5.6 Wanita 8.0 9.6 5.1 4.4 12.6 5.1

Frekuensi tertinggi terlihat pada pria dan wanita (Cina) Singapura. Jenis Paru-paru Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Pria 14.3 18.6 19.6 9.0 23.9 9.9 Wanita 6.2 11.1 3.4 2.8 11.9 3.1

Pada pria, frekuensi tertinggi ditemukan di Singapura, Filipina dan Hong Kong. Bagi wanita, Singapura dan Hong Kong menunjukkan frekuensi lebih tinggi.

Payudara

Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay)

9.2 14.7 29.6 12.2 13.2 16.3

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 3

Serviks

Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Pria 1.3 2.2 7.3 12.1 1.8 14.7 Pria 4.3 6.3 1.5 4.8 6.6 11.0

12.5 14.4 16.6 28.7 10.9 Wanita 0.7 1.3 6.4 7.8 0.8 8.9 Wanita 1.5 8.2 0.7 1.3 2.5 8.2 Wanita 27.9 4.9 2.8 3.2 10.6 4.5

Fakultas Kedokteran Negeri di Medan, Padang, Palembang, Jakarta, Bandung, Semarang, Yogyakarta, Surakarta, Surabaya, Malang, Denpasar, Ujung Pandang dan Manado; bagi 10 jenis kanker yang tersering ialah sbb. (pria dan wanita bersamasama):
1. Serviks 2. Payudara 3. Kulit 4. Nasofaring 5. K1. getah bening (p) 6. Ovarium 7. K1. getah bening (s) 8. Rektum 9. Hati 10. Jaringan lunak 16.8 % 12.8 7.9 5.6 5.0 4.7 3.9 3.7 3.6 1.9

Jenis Mulut dan faring

Jenis Esofagus

Angka ini didapat dari 24.713 sediaan yang ada pada tahun 1977-1979; berasal dari 9.260 pria dan 15.453 wanita. Sedangkan urutan 10 jenis kanker terbanyak yang dikumpulkan dari 17 rumah sakit di Jakarta dalam tahun 1977 ialah sbb.: (bagi pria dan wanita bersama) 1. Serviks 2. Paru-paru 3. Hati (primer) 4. Payudara 5. Nasofaring 6. Rektum 7. Leukemia 8. K1. getah bening (p) 9. Ovarium 10. Kolon 21.0 % 10.8 10.4 8.8 8.4 4.0 3.7 3.7 3.2 2.4

Jenis Lambung

Pria 38.1 7.6 5.5 5.0 15.4 6.8

Untuk masing-masing jenis kelamin, angka frekuensinya sbb.:

Osaka (Japan) menunjukkan angka frekuensi sangat tinggi baik untuk pria maupun wanita. Demikian pula cukup tinggi di Singapura bagi pria dan
wanita Cina.

Pria

Wanita

Jenis Nasofaring

Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay)

Pria 0.2 11.1 6.8 4.7 6.8 0.5

Wanita 0.1 6.8 1.9 1.2 4.5 0.2

Frekuensi tertinggi ditemukan pada Cina di Hong Kong, diikuti Singapura dan Filipina. Sedangkan di Osaka (Japan) dan Bombay (India) sangat jarang. Berbagai zat yang diisap atau dimakan, antara lain asap rumah tangga (household smoke) dan ikan asin diduga berkaitan dengan etiologi karsinoma nasofaring . Ikan asin yang diteliti di Hong Kong, dan banyak dimakan oleh golongan penduduk yang memiliki risiko tinggi bagi karsinoma nasofaring tersebut mengandung nitrosamine volatile yang bersifat mutagenik atau karsinogenik. Di Indonesia, angka frekuensi relatif menurut lokasinya yang terkumpul di 13 Pusat (laboratorium) Patologi yakni di

1. Paru-paru 2. Hati (primer) 3. Nasofaring 4. KL getah belling (p) 5. Rektum 6. Leukemia 7. Lambung 8. Kolon 9. Laring 10. Pankreas

18.1% 17.9 14.3 5.3 5.0 4.5 4.0 3.0 2.3 2.2

1. Serviks 2. Payudara 3. Ovarium 4. Paru-paru 5. Hati (primer) 6. Nasofaring 7. Rektum 8. Leukemia 9. KL getah bening (p) 10. Kolon

36.5% 15.3 5.6 5.4 4.8 4.0 3.3 3.1 2.5 2.0

Angka persentasi frekuensi relatif ini didapat dari 2056 kasus yang terdiri dari 873 pria dan 1183 wanita.

Jika kita bandingkan dengan angka-angka yang disajikan terdahulu dari berbagai negara Asia lainnya, untuk serviks angka ini sama dengan Filipina, payudara seperti di Thailand dan nasofaring di bawah _Singapura dan Filipina, tetapi di atas Thailand. Sedangkan untuk kanker paru-paru angka dari rumah sakit di Jakarta bagi pria setingkat dengan Hong Kong, dan bagi wanita di atas Filipina tetapi di bawah Osaka dan Singapura.

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985

Frekuensi relatif dalam persen untuk kanker hati di berbagai negara Asia ialah sbb.:
Negara Japan (Osaka) Hong Kong Filipina Thailand Singapura India (Bombay) Indonesia (Jakarta) Pria 2.7 11.7 7.1 15.0 11.3 1.9 17.9 Wanita 0.9 4.2 1.7 4.8 4.3 0.8 4.8

Di sini tampak bahwa bagi pria angka di Jakarta lebih tinggi daripada Thailand, Singapura, dan Hong Kong. Sedangkan bagi wanita, angka tersebut sama dengan di Thailand, dan sedikit di atas Singapura dan Hong Kong. Kanker hati, berdasarkan hasil-hasil penelitian yang dicapai sampai saat ini merupakan salah satu bentuk kanker (di samping kanker paru-paru) yang dapat dicegah timbulnya dengan memberikan vaksinasi, hingga orang terbebas dari serangan hepatitis-B. Oleh karena hepatitis-B yang disebabkan oleh virus dianggap sebagai pendahulu bagi timbulnya kanker hati (primer) . Di Eropa Tengah (termasuk negara- negara Belanda, Belgia, Luxemburg, R.F. Jerman, R.D. Jerman, Polandia, Switzerland, Austria, Cekoslovakia, Hongaria, Rumania, bagian utara Italia, dan Yugoslavia serta bagian timur Perancis),10 jenis kanker yang tersering ditemukan ialah:
Pria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Paru-paru Lambung Usus Prostat Tr. urinarius Pankreas Esofagus Leukemia Hati/kd. empedu Otak 25.9% 13.4 10.8 8.5 5.3 3.4 3.4 3.1 2.2 1.0 Wanita 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Payudara Usus Lambung Uterus Ovarium Paru-paru Hati/kd. empedu Pankreas Leukemia Tr. urinarius 15.6% 14.3 12.0 8.7 5.0 4.6 4.5 3.6 3.3 3.1

Dengan demikian jenis kanker yang terbanyak ditemukan di Brasil ialah kanker kulit, bibir, penis, esofagus, lambung, prostat, serviks, payudara, paru-paru dan pankreas. Dari gambaran tersebut dapat kita lihat berbagai perbedaan pola kanker di Asia, Eropa (tengah) atau Amerika (Selatan). Ini tidak lepas dari fakta-fakta yang dianggap sebagai perangsang/penyebab timbulnya kanker. Berenblum mengatakan bahwa fase inisiasi pertama karsinogenesis yang sekarang sudah diterima secara luas ialah mutasi gen, yang memberikan informasi jenis-tumor baru dan mengubah sel tersebut menjadi sel tumor yang otensial atau dormant. Kemudian ia mengatakan pula "interferensi dengan fase promosi karsinogenesis agaknya merupakan prospek terbaik bagi pencegahan kanker, hanya karena fase promosi melingkupi bagian besar masa laten karsinogenesis yang pada manusia mungkin 30 tahun atau lebih".
KEPUSTAKAAN 1. Hirayama T. Cancer research and control in Asia: A decade progress. In: Recent Advances in Cancer Control. Eds. Yamagata S, Hirayama T, Hisamichi, S. Exc. Medica, Int. Congress Series 1983;622: 1 - 1 5 . 2. Muir CS. Role of epidemiology in cancer research. id. 1983; 1 7 - 3 2 . 3. Wagner and Becker. Cancer epidemiology in Middle Europe. In: Geographical Pathology in Cancer Epidemiology. Ed. Grundmann E, Clemmesen J, Muir CS. Cancer Campaign, Gustav Fischer Verlag, 1982;6: 1 5 - 3 2 . 4. Sudarto Pringgoutomo. Beberapa segi penyakit kanker dan patologi anatomik. Pidato pengukuhan, Universitas Indonesia, 1984.

Laporan dari Brasilia (Amerika Selatan) menunjukkan frekuensi relatif urutan 10 jenis kanker terbanyak sbb.
Pria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Kulit Lambung Laring Esofagus Prostat K1. getah bening Kd. kencing Lidah Penis Paru-paru 29.6% 7.7 5.2 4.8 4.5 4.3 3.3 3.2 2.9 2.8 Wanita 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Serviks Kulit Payudara Korpus uteri Lambung Rektum Kl. getah belling Ovarium Kolon Vulva 27.3% 22.1 17.1 2.7 2.6 2.0 1.9 1.7 1.6 1.4

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 5

Tumor Ganas Dini Kulit
dr. I Gusti Agung K. Rata
Sub Bagian Bedah Kulit dan Kosmetologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta

PENDAHULUAN Berkat kemajuan-kemajuan yang dicapai dalam bidang ilmu pengetahuan, menurut laporan-laporan dari beberapa penelitian di Indonsia ternyata insidensi kanker makin lama semakin tinggi. Peningkatan ini mungkin disebabkan oleh meningkatnya kesadaran masyarakat akan pengenalan secara dini pelbagai jenis tumor serta dorongan untuk mengobatinya secepat mungkin. Kenyataan ini terjadi berkat peneranganpenerangan oleh mass media pemerintah/swasta, pelbagai unsur-unsur masyarakat/organisasi-organisasi yang berkecimpung dalam penanggulangan kanker seperti Lembaga Kanker Indonesia. Kanker merupakan penyebab kematian yang ke enam di Indonesia, sedangkan pada negaranegara maju merupakan penyebab kematian yang kedua setelah penyakitpenyakit kardiovaskular. Kanker diderita oleh semua golongan masyarakat. Golongan yang sosial ekonominya kurang umumnya berobat pada stadium lanjut, sehingga sangat sukar untuk menyembuhkannya walaupun dengan cara-cara pengobatan yang mutakhir seperti sekarang ini. Khusus keganasan kulit memang sedikit disinggung di seminar Kanker nasional pertama maupun yang kedua (1980). Akan tetapi semua pihak mengakui bahwa keganasan kulit merupakan 3 besar di antara keganasan gayudara dan leher rahim (serviks). Pada beberapa daerah seperti di Medan malah menduduki tempat teratasl. Keganasan di kulit memang mempunyai gambaran klinik yang klasik, sehingga bila kita melihat sekali saja seumur hidup tidak akan terlupakan. Walaupun demikian, hendaknya dalam penatalaksanaan keganasan kulit dilakukan kerjasama yang baik dengan disiplin ilmu lainnya sehingga didapatkan hasil penyembuhan yang terbaik bagi penderita.

Pengenalan bentuk-bentuk keganasan dini di kulit sangat perlu oleh karena bila ditemukan keganasan tersebut dalam stadium yang sangat dini, penatalaksanaannya akan mudah dan akan didapatkan penyembuhan yang sempurna. Dalam tulisan ini akan diuraikan secara singkat ten-tang: • Tanda-tanda keganasan dini dan keadaan prakanker. • Keganasan yang sering ditemukan di kulit. 1. Karsinoma sel basal 2. Karsinoma sel skuamosa 3. Melanoma maligna q Penatalaksanaan keganasan dini di kulit. TANDA-TANDA KEGANASAN DINI DAN KEADAAN PRAKANKER Kulit merupakan bagian dari tubuh manusia yang paling mudah dilihat dan diraba. Selain penyakit-penyakit yang khusus ditemukan di kulit, kulit juga merupakan cermin dari terjadinya proses-proses di alat-alat dalam. Oleh karena itu, bagi seseorang lebih-lebih mereka yang berkecimpung dalam bidang kesehatan; khususnya seorang dokter, "mencurigai" terhadap adanya setiap pertumbuhan kulit itu sangat penting. Kepentingan ini sangat menonjol bila yang tumbuh/terlihat merupakan keganasan. Dengan dasar "curiga" ini hendaknya pikiran kita ditujukan kearah kerjasama antara beberapa ahli yang erat hubungannya dengan keganasan seperti ahli-ahli patologi anatomik, sitologik, bedah (plastik & onkologik), radiologik, dermatologik, kemoterapeutik dan imunologik, dengan tujuan utama: kepentingan penderita dan kemajuan ilmu pengetahuan khususnya ilmu kedokteran. Dalam menghadapi kasus keganasan dini sangat diperlukan pengetahuan dasar yang cukup luas,.

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985

kesabaran dan ketelitian para dokter. Pekerjaan yang memerlukan ketekunan akan menjadi ringan apabila masyarakat sebagai pihak yang sangat berkepentingan dapat diikut sertakan. Diagnosis. dini dan pengobatan yang tepat akan dapat memberikan penyembuhan 100%, sehingga terpenuhilah motto: "Diagnosis dini merupakan kunci keberhasilan pengobatan dan memperpanjang hidup."2 Keganasan kulit dapat tumbuh di atas kulit normal (de novo), akan tetapi umumnya tumbuh di atas kulit dengan predisposing faktor tertentu. Secara murni belum dapat dipastikan bahwa hanya faktor luar (seperti bahan karsinogenik, ultraviolet, trauma, radiasi) sebagai penyebab keganasan kulit, tetapi juga harus diperhatikan faktor-faktor lain seperti: ras , genetik, jenis kelamin dan imunologik. Keganasan kulit stadium dini sangat sulit dibedakan dengan tumor jinak, oleh karena itu hendaknya kita curiga dan waspada akan keganasan bila menghadapi tanda-tanda sebagai berikut: Secara anamnestik ditemukan : 1. rasa gatal/rasa sakit 2. perobahan warna (bertambah gelap atau bertambah pucat) 3. ukurannya membesar 4. pembesarannya tak merata (irregular) 5. permukaannya tak rata 6. trauma 7. perdarahan; walaupun ringan dengan sentuhan yang tidak adekuat (sepadan) 8. borok (ulserasi) yang tak sembuh-sembuh. Secara obyektif ditemukan: 1. tidak berambut 2. berwarna dof, waxy, seperti mutiara, translusen (tidak mengkilat/jernih) atau warnanya seperti kulit normal. 3. penyebaran warna tak homogen. 4. ditengah-tengah sering cekung (crater) dengan pinggir yang menonjol (linear atau papular) 5. skuamasi halus atau krusta yang lengket 6. budding dengan sifat seperti yang besar 7. perabaan dengan sifat yang berbeda-beda sesuai dengan keadaan, kadang-kadang terasa kenyal, keras dan sakit. 8. ukuran terpanjang membuat sudut dengan garis R.S.T.L. 9. teleangiektasia kadang-kadang mulai dari pinggir ke arah sentral, 10. umur penderita antara 30 — 50 tahun Secara statistik dapat dibuktikan beberapa kelainan kulit tertentu setelah beberapa saat (umumnya setelah 10 — 20 tahun sejak tanda-tanda permulaan) dapat berobah menjadi ganas; konsep ini merupakan keadaan yang disebut precanceroces 3 Dengan mengenali kelainan prakanker ini, berarti kita dapat membantu penderita dari kemungkinan yang tak diinginkan di hari kemudian. Dalam kepustakaan dikenal istilah "Carcinoma in situ" yang berarti kelainan tersebut telah memenuhi syarat sesuai dengan definisi kanker (secara histologik). Contohnya: penyakit Bowen, penyakit Paget, eritroplasia (Queyrat)4

Di bawah ini digambarkan secara singkat kelainan prakankers5: (Lihat label 1 . ) KEGANASAN YANG SERING DITEMUKAN DI KULIT Keganasan di kulit yang sering ditemukan ialah : 1. Karsinoma sel basal 2. Karsinoma sel skuamosa 3. Melanoma maligna. Secara klinik bentuk dini dari ketiga keganasan kulit ini sangat sulit dibedakan satu sama lain, demikian pula bila dibandingkan dengan tumor jinak (nevus pigmetosus). Oleh karena itu, diperlukan kewaspadaan dan rasa "curiga" yang tinggi. Sebagai contoh bagaimana sulitnya menentukan keganasan secara dini dapat dilihat pada foto-foto berikut :

Foto 1. Secara klinik tampak skuamasi kasar dengan cekungan ditengahtengah dan pigmentasi tidak homogen yang sesuai dengan tanda-tanda keganasan, akan tetapi secara histologik adalah nevus pigmentosus intradermal.

Foto 2. Kelainan di kelopak mata atas ini adalah basalioma dengan tanda-tanda klinik yang khas, dan secara histologik pun adalah basalioma.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 7

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 36 , 1985

Tabel 1. PRAKANKER, ETIOLOGI DAN KEMUNGKINAN JENIS KANKER Kemungkinan jenis kanker Karsinoma sel basal CarLinema planosellulare Melanoma maligna Sarkoma Adenokarsinoma

No.

Prakanker

Etiologi

1. 2. 3, 4. 5. 6.

Aktinik keratosis

– sinar matahari – arsen – virus C – type – pria tidak dikhitan (40–70 tahun)
--

(+) (+) (+) (+) (+) )? ) (+) (+) atau kanker adneksa (+) (+) (+)

(senile keratosis)
Penyakit Bowen Eritroplasia (Queyrat) Leukoplakia Arsenikal keratosis Giant condyloma (Buschke & Lewenstein) Fibroepitelioma (Pinkus) Nevus sebaseus (Jadassohn) Penyakit Paget Giant congenital nevus pigmentosus Lichen sclerosus et atrophicus Xeroderma pigmentosum Radiodermatitis

Iritasi kronis

– arsen

– basah
– khitanan – X-ray – kongenital ? – kongenital

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

?
—herediter – sinar matahari – X-ray (+) (+) (+) (+) (+) jarang jarang

Keterangan :

Xeroderma pigmentosum dan radiodermatitis merupakan prakanker tambahan menurut Sulzberger

ukuran tumor tipe histologik umur keadaan umum (fisik) dan umur penderita riwayat tumor (obat-obat yang pernah dipakai, residif dan lain-lain) 6. fasilitas yang tersedia (dokter-dokter dan alat-alat). 7. sosial ekonomi penderita 8. pilihlah cara yang telah dikuasai dengan cure rate yang tertinggi 9. hendaknya dipertimbangkan kemungkinan -komplikasi yang Dalam usaha kuratif, maka jalinan kerjasama antara terjadi, lebih-lebih daerah muka. beberapa bidang kedokteran memegang peranan yang penting. Dalam usaha kuratif ini, seorang dokter tidak perlu meResidif umumnya terjadi karena7 : mahami dan menguasai semua teknik pengobatan, akan tetapi 1. salah menentukan diagnosis perlu mengetahui cara-cara yang ada sebagai berikut6: 2. salah memilih cara pengobatan (Lihat Tabel 2 ) 3. kurang pengalaman dokter pelaksana pengobatan Pelbagai cara telah diusahakan untuk menanggulangi tumor ganas. Setiap klinik mengeinbangkan cara yang dianggap sesuai dengan situasi kondisi klinik tersebut. Frederick Helm6 menguraikan penanggulangan tumor ganas dini atas : 1. usaha preventif 2. usaha kuratif, di samping soal diagnostik yang harus diketahui lebih dahulu.
PENANGGULANGAN TUMOR GANAS DINI PADA KULIT

2. 3. 4. 5.

1.

Dalam memilih cara pengobatan hendaknya diperhatikan : Khusus di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI, lokalisasi dan hubungan dengan jaringan sekitarnya cara yang dilakukan ialah pembedahan dan dalam tarap (perlekatan dengan tulang rawan, otot, tulang, mata, lubang pengembangan ialah cara bedah listrik, bedah beku, alami dan lain-lain). kemoterapi (lokal) dan Mohs teknik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 9

Tabel 2. METODE PENANGGULANGAN TUMOR GANAS KULIT No. 1. Cara Bedah Indikasi Keterangan

ganasan kulit yang perlu diketahui dan yang dikembangkan oleh masing-masing klinik secara lebih mendalam sesuai dengan keadaannya masing-masing.
KEPUSTAKAAN 1. Lusida LF, dkk, Frekuensi relatif tumor ganas di berbagai suntra Patologi di Indonesia, Kumpulan Naskah Seminar Kanker Nasional, Jakarta, 1976. 2. Manuaba JBG. Kanker Masalah Kita, Kumpulan Naskah Seminar Kanker Nasional II, Jakarta, 1980. 3. Sulzberger MB et al Dermatology Diagnosis and Treatment. Chicago: The Year Book Publisher Inc. 1961. 4. Sulzberger MB. Observation on the treatment of skin Cancer. In Cancer of the skin Ed. Andrade, Rafeal et al Philadelphia: WB Saunders Co, 1976. 5. Maiza, JC & Rasmussen JE. Precancerous lesions. In Fredrick Helm Cancer Dermatology, Philadelphia: Lea & Febiger, 1979. 6. Helm, F. Comparison of different methods of treatment. In Fredrick Helm Cancer Dermatology, Philadelphia ea & Febiger, 1979. 7. Burgers GH & Jager B y . Basal cell epithelioma. In Fredrick Helm Cancer Dermatology. Philadelphia Lea & Febiger, 1979. 8. Albert RE. Skin Carcinogenesis. In : Cancer of the Skin. Ed. Andrade, Rafael et al Philadelphia: WB Saunders Co. 1976. 9. Domonkos AN. Andrew's Disease of the skin. 6th ed. Philadelphia: WB. Saunders Co, 1971. 10. Gumport SL. & Haris MN. General Principles for the treatment of the cancer of the skin. In Cancer of the skin. Ed. Andrade, Rafael et al. Philadelphia: WB Saunders Co, 1976. 11. Sudarto Pringgoutomo: Kanker Kulit di Indonesia, Kumpulan Naskah Seminar Kanker Nasional II, Jakarta, 1980. 12. Van Scott EJ. Basal Cell Carcinoma. In Fitzpatrick's Dermatolo

– semua jenis tumor (diharapkan sem(Peter M. Calamel) buh per primum) – <40 tahun – ukuran >3 cm – residif dan lain-lain Bedah plastik (Federick Helm) – ukuran > 1 cm – bcc multiple – hati-hati dengan pasien memakai pacemaker

2.

– Ca in situ
– leukoplakia 3. Radioterapi (Walter Murphy) – orang tua – eyelids

– kantus
– ujung hidung – ala nasi – residif dengan cara lain 4. Bedah beku (Cordon H. Burgess) 5. Mohs (Bedah kimiawi) (John T. Phelan, Halina Milgror ) Kemoterapi setempat (topikal) (Howard L. Stoll, Jr) Kemoterapi sistemik (Stevan Adler, Leon Stutzman) – bila cara-cara lain ada kemungkinan tidak memuaskan – aktinik keratosis – superficial bcc. – sembuh lambat – sulit dinilai dinilai secara histologik – perdarahan

6.

– prakanker multiple – Ca in situ – aktinik keratosis – inoperable (sudah sampai ke alat dalam dan kelenjar)

–5F–U – Mechlorethamin

7.

– Mechlorethamin – Cyclophosphamide – Procarbazine – Imidazole Carbozamide – Methotrexate – Bleomycin – Vinblastine Hati-hati dengan drug reaction Pengawasan teliti – memerlukan penyelidikan lebih lanjut – Laser = light amplication of stimulated emission of radiation

gy in General Medicine. New York: Mc Graw Hill, 1971.

8.

Imunoterapi (Pierluigi C. Bigassi,Edmund Klein, Fredrick Helm) Laser cancer surgery (Leon Golman)

– preventif setelah operasi atau kombinasi dengan cara-cara lain. – semua jenis tumor – memerlukan pengembangan lebih lanjut

KECUA L PeNDER ITTA PILARAN6 MASu

'C v

9.

RINGKASAN Telah diuraikan secara singkat mengenai keadaan prakanker dan keganasan dini di kulit. Pengenalan tanda-tanda dini keganasan sangat penting agar didapatkan hasil penyembuhan yang sempurna bagi penderita. Diuraikan pula gambaran cara-cara penatalaksanaan ke-

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Kanker Serviks Uterus
M. Farid Aziz, Nugroho Kampono,

Ratna Suprapti Samil
Sub. bagian Onkologi, Raglan Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Kanker serviks merupakan kanker yang paling sering ditemukan di antara kanker ginekologik. Dari tahun 1978 - 1982, di R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo ditemukan kanker ginekologik sebanyak 3874, dan 73% di antaranya ialah kanker serviks (tabel I). Dari angka-angka yang dikumpulkan Bagian PAFKUI dari tahun 1979 - 1980, terlihat bahwa kanker serviks ini melebihi kanker payudara (tabel II).
Tabel I. Distribusi Kanker Ginekologik di RS Cipto Mangunkusumo dari tahun 1978 — 1982 Alat genital Vulva Vagina Serviks Uterus Tuba Ovarium Trofoblas Keterangan : N = 3874 Tabel H. Distribusi Kanker di Bagian PA-FKUI tahun 1979 — 1980 Lokasi 1979 Serviks Payudara Kulit 327 105 102 Jumlah 1980 332 118 180 % 0,6 0,1 73,2 5,2 0,1 10,5 10,3

an setelah kanker payudara, kolorektum dan endometrium; sedangkan di negara-negara yang sedang berkembang kanker serviks ini menempati urut- urutan pertama. Banyak faktor-faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya kanker serviks ini. Banyak penelitian yang telah ditulis. Rotkin telah mensarikan beberapa dari penelitian tersebut seperti terlihat pada tabel III.
Tabel III Hasil Penelitian Kasus Kontrol dari Kanker Serviks Variabel Jumlah peneliti 13 7 5 4 3 6 4 6 3 5 7 Ratio rata-rata Kasus/Kontrol 1,4 1,8 1,5 2,4 1,7 2,3 2,0 1,1 1,0 1,0 1,1

Kawin pertama < 2 0 atau < 21 th. Kawin 2 x atau lebih Hubungan seksual pertama < 20 th Hubungan seksual pertama < 17 th Pasangan seksual 2 atau lebih Cerai dan pisah Hubungan seksual talc stabil Frekuensi koitus Rata-rata umur menarkhe Pemakaian pil KB Pasangan tidak disunat Dikutip oleh Miller, 1978.

EPIDEMIOLOGI Kanker serviks di negara-negara maju menempati urut-urut

Dari tabel tersebut, variabel yang signifikans ialah : kawin pertama < 20 atau < 21 tahun; kawin 2 x atau lebih; hu. bungan seksual < 20 tahun; pasangan seksual 2 atau lebih; cerai atau pisah; dan hubungan seksual yang tidak stabil. Beberapa variabel yang sebelumnya dicurigai mempunyai kaitan dengan kanker serviks, temyata tidak ada kaitannya misalnya: frekuensi koitus, umur rata-rata menarkhe, pemakaian KB dan partner yang tidak disunat. Pada wanita Yahudi, di mana prianya disirkumsisi jarang ditemukan kanker ini, sedang wanita lain yang juga prianya

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 11

disunat kanker ini tidak jarang ditemukan. Hal ini mungkin adanya faktor resistensi genetik pada wanita Yahudi. Kanker serviks dapat ditimbulkan pada binatang dengan memberikan hormon atau bahan kimia lainnya yang bersifat karsinogen. Pemberian dietilstilbestrol(DES) kepada wanita hamil dapat mengakibatkan adenokarsinoma jenis clear cell pada serviks dan vagina keturunannya. Sebaliknya, tidak ada bukti-bukti adanya hubungan pil KB dengan kanker serviks. Penyebab kanker serviks tidak diketahui secara pasti. Penyebabnya diduga : 1). sperma yang mengandung komplemen histone. Komplemen ini dapat bereaksi dengan DNA sel serviks, hingga terjadi kanker; 2). semen (air mani) yang betsifat alkalis sehingga dapat menimbulkan hiperplasia dan neopla sia; 3). mikoplasma; 4) klamidia.; dan 5) Herpes hominis tipe 2 (HVH-2).

tergantung dari stadiumnya. Dapat saja terjadi infiltrasi ke kelenjar getah belling, invasi ke rektum atau vesika urinaria, bahkan metastasis jauh oleh tumor yang masih kecil. Prognosis ditentukan oleh stadium dan ukuran tumor, jenis histologik dan ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemia, hipertensi, dan adanya demam (lebih dari 100°F). Tidak ada perbedaan prognosis dalam usia. PENYEBARAN Serviks mempunyai jalinan pembuluh limfe yang kaya dan ia lebih banyak terdapat di lapisan muskuler. Bila pembuluhlimfe ini sudah terkena invasi, kemungkinan menyebar ke kelenjar getah bening regional lebih besar. Kanker serviks dapat menyebar ke pembuluh getah bening para servikal dan parametrial, ke kelenjar getah bening obturator, ilaka eksterna dan ke kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke kelenjar getah bening iliaka komunis dan periaorta. Penyebaran secara hematogen melalui pleksus vena dan vena para servikal lebih jarang terjadi, tetapi relatif sering pada stadium yang lebih lanjut. Tempat penyebaran terutama paruparu, kelenjar getah bening mediastinum, dan supra klavikuler, tulang dan hepar.

PERJALANAN PENYAKIT Kanker serviks jenis skuamosa berasal dari daerah persambungan antara epitel torak dari kanalis endoserviks dan epitel skuamosa dari bagian porsio dan serviks. Lesi ini sering dihubungkan dengan adanya servisitis menahun, displasia berat dan karsinoma in-situ (KIS). Proses menjadi kanker ini memerlukan waktu antara 10 - 20 tahun. Pada umumnya dianggap GEJALA KLINIK bahwa karsinoma invasif berasal dari karsinoma in-situ seKarsinoma in-situ serviks dan karsinoma serviks pada stadibelumnya. Berapa banyak dan berapa lama perubahan dari KIS um awal dapat dideteksi sebelum timbul gejala-gejala klinik menjadi invasif dapat dilihat pada tabel IV. dengan pemeriksaan sitologi (tes Pap) secara berkala. Pada penderita dengan karsinoma in-situ, mungkin tidak . Tabel IV. terlihat kelainan makroskopik, atau mungkin terlihat hanya sePresentasi perubahan karsinoma in-situ menjadi invasif dalam jangka waktu tertentu bagai tukak superfisial yang kecil. Sering gejala kelainan pada serviks muncul sebagai perdarahan sesudah bersenggama, yang kemudian bertambah menjadi metroragia dan selanjutnya dapat Lama Menjadi invasif Penulis * menjadi menoragia. pengamat(%) an (tahun) Pada lesi yang invasif, akan keluar cairan kekuning-kuningan terutama bila lesinya nekrotik. Cairan ini berbau dan dapat Peterson 30 10 Clemmesen dan Poulson 40 bercampur dengan darah. Bila terjadi perdarahan menahun, — Kottmeier 71 12 akan timbul gejala-gejala anemia. 80 30 Nyeri di pelvis atau di hipogastrium dapat disebabkan oleh tumor yang nekrotik atau radang panggul. Bila muncul nyeri di * Dikutip oleh Perez, C.A. dkk, 1982. Proses keganasan dapat menembus membrana basal dari daerah lumbo sakral, harus diingat kemungkinan terjadinya epitelium dan menginvasi stroma serviks. Kalau invasi kurang hidronefrosis atau penyebaran ke kelenjar getah bening periaort a yang meluas ke akar lumbosakral . Nyeri di epigastrium timbul dari 3 mm disebut mikroinvasi, sedang bila invasi lebih dari 3 mm tetapi kurang dari 5 mm dan secara makroskopik tak bila penyebaran mengenai kelenjar getah bening periaorta yang lebih tinggi. Gejala-gejala hematuria atau perdarahan per rektal terlihat, disebut karsinoma invasif occult. Insidensi metastasis ke kelenjar getah bening tergantung dari timbul bila tumor sudah menginvasi vesika urinaria atau kedalaman invasinya, yaitu masing-masing 1% untuk mi- rektum. kroinvasi, 5 – 8% untuk occult. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan tukak, penumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke fomiks, jaringan para serviks, parametria dan pada akhirnya dapat menginvasi rektum dan atau vesika urinaria. Karsinoma serviks dapat meluas ke arah segmen bawah uterus dan kavum uterus (10-30%) Bila sudah demikian, insidensi metastasis jauh makin besar. Penyebaran dapat terjadi secara limfogen atau hematogen PATOGENESIS Dari penelitian prospektif di dapat kesan bahwa kanker serviks jenis skuamosa bermula sebagai keadaan yang disebut displasia. Displasia mencakup berbagai lesi intraepitelial yang secara sitologik dan histologik berbeda dari epitel normal, tetapi belum mempunyai kriteria keganasan. Displasia dibagi menjadi 3 tingkat :

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

1. displasia ringan, bila kelainan dari epitel terbatas pada lapis-an basal. 2. displasia sedang, bila lesi melebihi dari lapisan epitelial. 3. displasia berat, bila seluruh lapisan epitelial sudah terkena. Karena displasia berat sukar dibedakan dengan karsinoma in-situ (KIS), pada tahun 1966 Richart mengusulkan pemakaian istilah Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) atau Neoplasia Intraepitelial Serviks (NIS), dan dibagi menjadi : 1. NIS I, untuk displasia ringan 2. NIS II, untuk displasia sedang 3. NIS III, untuk displasia berat dan KIS Displasia ini akan berubah menjadi invasif bila keadaannya cocok (gambar 1). Displasia sendiri dapat muncul bila ada aktivitas regenerasi epitel yang meningkat, misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri, dan gangguan keseimbangan hormon.
Gambar 1. Perkembangan Kanker Serviks (Dexeus, dick).

ranya dapat dilihat pada tabel VI.
Tabel VI Klasifikasi histologik kanker serviks 1. Squamous carcinoma a. Keratinizing b. Large cell non keratinizing c. Small cell non keratinizing d. Verrucous 2. Adeno carcinoma a. Endocervical b. Endometroid (adenocanthoma) c. Clear cell - paramesonephric d. Clear cell - mesonephric e. Serous f. Intestinal 3. Mixed carcinoma a. Adenosquamous b. Mucoepidermoid c. Glossy cell d. Adenoid cystic 4. Undifferentiated carcinoma 5. Carcinoma tumor 6. Malignant melanoma 7. Maliganant non-epithelial tumors a. Sarcoma : mixed mullerian, leiomysarcoma, rhabdomyosarcoma b. Lymphoma

Waktu yang diperlukan untuk perubahan tersebut dapat dilihat pada tabel V.
Tabel V. Waktu yang diperlukan oleh penderita displasia untuk menjadi KIS (Richart)* Tingkat displasia Waktu dalam bulan 85 ( ± 7 tahun) 58 ( ± 5 tahun) 38 (± 3 tahun) 12 (± 1 tahun)

Sangat ringan Ringan Sedang Berat
* Dikutip Briggs, 1 9 7 9 .

Jenis skuamosa merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu ± 90%; adenokarsinoma 5%; sedang jenis lainnya 5%. Karsinoma skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompokan sel-sel yang berasal dari skuamosa dengan pertandukan atau tidak, dan kadang-kadang tumor sendiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk atau dari sel-sel yang disebut small cell, berbentuk kumparan atau kecil serta bulat dan batas tumor stroma tidak jelas. Sel ini berasal dari sel basal atau reserved cell. Sedang adenokarsinoma terlihat sebagai sel-sel yang berasal dari epitel torak endoserviks, atau dari kelenjar endoserviks yang mengeluarkan mukus. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS Setiap penderita sebaiknya dinilai oleh ahli ginekologi dan ahli radioterapi bersama-sama. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan dalam melalui vagina dan rektum. Pemeriksaan fisik untuk mencari anak sebar, misalnya di kelenjar getah belling atau organ-organ lainnya seperti paruparu dan hepar. Sedangkan pemeriksaan dalam untuk menilai perluasan proses di dalam panggul. Sitologi Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak dalam tingkat displasia dan KIS. Ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Prevalensi kanker yang invasif dapat diturunkan di negara, di mans pemeriksaan ini dilakukan secara masal (mass screening), sehingga mortalitas oleh kanker ini dapat diturunkan. The American Cancer Society menyarankan pemeriksaan ini dilakukan rutin

Sedangkan perubahan dari KIS menjadi invasif memerlukan watu 3 - 20 tahun.

KRITERIA PATOLOGIK Gambaran makroskopik Lesi invasif dapat terlihat sebagai tukak yang kecil atau luas. Lesi yang besar dapat berbentuk eksofitik atau tukak besar yang nekrotik. Proses dapat meluas ke arah atas, bahkan daat mencapai segmen bawah uterus sehingga bentuk serviks seperti barel. Tidak jarang proses mencapai kavum uterus dan menginfiltrasi miometrium. Infiltrasi ke jaringan sekitarnya seperti ke vagina, parametrium, rektum,vesika urinaria dapat diketahui secara klinik atau dari pemeriksaan sediaan operasi. Gambaran mikroskopik Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di anta-

Cennin Dunia Kedokteran No. 36,1985 13

pada wanita yang tidak menunjukkan gejala-gejala, sejak umur 20 tahun atau lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual ia sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan setiap tahun 2 x berturut-turut, dan bila negatif, pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3 tahun sampai berumur 65 tahun. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan atipia atau displasia ringan (Pap Klas II), maka pemeriksaan di ulang sesudah 2 ming gu agar eksfoliasi sel cukup representatif. Pada pemeriksaan ulang ini diambil juga sekret vagina untuk pemeriksaan Tricho monas vaginalis (jangan membilas vagina sebelum pemeriksaan). Kalau hasilnya sama, pasien ini diawasi secara ketat dan tes Pap di ulang setiap 6 bulan. Kalau sitologi menunjukkan displasia atau keganasan, biopsi dilakukan secara terarah dengan bantuan tes Schiller atau kolposkopi, dan sebaliknya dilakukan juga kuretase endoserviks (dengan sendok kuret endoserviks). Kalau basil biopsi negatif maka perlu observasi ketat atau dilakukan konisasi diagnostik. Pemeriksaan sitologi juga bermanfaat untuk pengawasan lanjut sesudah pengobatan. Sembilan puluh persen sitologi menunjukkan hasil yang negatif dalam 4 bulan sesudah radiasi. Bila dalam 3 - 4 bulan sesudah radiasi, sitologi masih positif, sebaliknya dilakukan biopsi atau dilatasi dan kuretase (D/K). Bila sitologi negatif dalam 4 - 12 bulan sesudah radiasi dan stadium penyakitnya stadium I dan II, maka prognosisnya baik. KOLPOSKOPI Merupakan alat teropong pembesar, dapat melihat serviks dengan pembesaran 10 - 15 x. Alat ini terutama bermanfaat untuk melihat lesi prakanker pada daerah ektoserviks atau endoserviks sekitar perbatasan epitel skuamosa clan torak. Dengan menggunakan alat ini, tindakan konisasi dapat dihindarkan yaitu bila lesinya jelas terlokalisir dan terlihat seluruhnya. Mat ini selain dilengkapi sumber cahaya juga dilengkapi filter hijau untuk melihat gambaran pembuluh darah. Mat ini dapat dihubungkan dengan kameran foto atau TV. Konisasi

besar yang bertukak atau nekrotik biasanya hasilnya tidak adekuat. Dilatasi dan kuretase (D & K) Tindakan ini kadang-kadang perlu dilakukan untuk menilai perluasan proses ke atas, terutama bila diperlukan modifikasi dalam pengobatan. Kuretase dilakukan secara bertingkat, mencakup kanalis servikalis dan kavum uterus. Pemeriksaan lainnya Pada kanker yang invasif, pemeriksaan lainnya perlu dilakukan balk untuk menilai perluasan proses maupun untuk persiapan pengobatan. 1. Laboratorium Pemeriksaan darah tepi, kimia darah meliputi pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal. Bila ada gangguan fungsi hepar mungkin ada metastasis ke hepar, sedangkan hiperkalsemia menunjukkan proses di tulang. CEA bermanfaat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan pengawasan lanjut. 2. Radiologik a. Foto paru dan pielogram intra vena (PIV) b. Ba enema, pada stadium III dan IVA, atau bila ada gejala yang ada hubungan- dengan rektum dan kolon. c. Limfografi Pemeriksaan ini untuk menilai kelenjar getah bening di pelvis dan aorta. Ketelitiannya sangat bervariasi, dengan segala keterbatasannya. Sehingga manfaat dari pemeriksaan yang mahal ini dengan false negative yang tinggi perlu dipertimbangkan. Ketelitian sangat rendah pada metastasis yang kecil, dan pada yang sangat besar pun dapat juga lolos. Karena itu, pemeriksaan ini jarang dilakukan lagi. d. CT-Scan (Computed Tomography) Pemeriksaan ini dapat menggantikan pemeriksaan limfograil. Seberapa jauh ketelitiannya sampai sekarang belum jelas diketahui.

3. Sistoskopi dan sigmoidoskopi Jarang dilakukan pada stadium awal, kecuali kalau ada gejalaKonisasi dilakukan bila 1) proses dicurigai ada di endoserviks; gejala atau ada gangguan buang air kecil atau buang air besar. 2) lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi; 3) diagnosis Pemeriksaan ini perlu pada stadium IIB, III dan IVA. Untuk mikroinvasif ditegakkan hanya d a r i biopsi; 4) ada kesenjangan keperluan skrining, pemeriksaan sitologi urin dan hema test antara hasil sitologi dan histologik dan; 5) pasien sukar di follow feses sudah cukup memadai. up secara terus menerus. Konisasi ini dilakukan dengan pisau atau alat khusus dan jangan dengan alat hot cones. Konisasi mencakup ekso dan en- Stadium Surgikal doserviks. Konisasi dapat diarahkan dengan kolposkopi atau tes Karena pada stadium awal kadang-kadang ditemukan juga Schiller. Paling sedikit, kanalis servikalis terambil 50% tanpa metastasis ke kelenjar getah benih aorta pada waktu operasi, ada mengenai ostium uteri intemum. Sesudah konisasi, dilanjutkan yang menyarankan untuk melakukan laparotomi untuk menilai dengan kuretase sisa kanalis servikalis. metastasis ke kelenjar maupun metastasis ekstra pelvik lainnya, sehingga radiasi dapat diberikan secara optimal. Se-lain itu, Biopsi tujuannya ialah untuk mengangkat kelenjar di daerah Lesi yang besar perlu dibiopsi pada beberapa tempat untuk lapangan radiasi yang mungkin tidak sembuh dengan radiasi. konfirmasi histologik. Pada lesi yang dicurigai dapat,dilakukan Tetapi prosedur ini ternyata tidak meninggikan angka survival, biopsi 4 kuadran. Biopsi sebaiknya mencakup daeph pinggir malahan meninggikan penyulit bila prosedur ini kemudian diyang sehat, sebab bila diambil pada daerah tengah dari lesi

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

lanjutkan dengan radiasi. STADIUM KLINIK

Stadium klinik secara ideal dinilai oleh ahli ginekologi dan ahli radioterapi bersama-sama. Pemeriksaan ini dilakukan secara bimanual vaginal dan rektal dalam narkose umum sebelum pengobatan diberikan. Stadium klinik yang dipakai sekarang ialah pembagian yang diterima oleh The Internationl Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tahun 1976 (tabel VII). Pembagian ini didasarkan atas pemeriksaan l i n i k (inspeksi, palpasi, kolposkopi), radiologik (paru-paru, ginjal, tulang), kuretase endoserviks dan biopsi. Sedangkan pemeriksaan limfografi, arteriogram, CT-Scan, laparoskopi dan laparotomi tidak dapat dipakai untuk menentukan Stadium IA stadium klinik. Bila ada keragu-raguan dalam penetapan stadium, maka dipilih stadium yang lebih rendah. Invasi ke vesika urinaria Ada yang membagi mikroinvasi menjadi early stromal indan rektum harus dibuktikan dengan biopsi. Bila ada hidronefrosis vasion (ESI) dan mikro karsinoma (MIKA), karena residif dan atau afungsi ginjal maka ia dimasukkan ke dalam stadium III. mortalitas pada ESI jauh lebih kecil daripada MIKA. Dengan demikian cara penanganannyapun berbeda. Early Stromal Tabel VII. Stadium Idinik kanker serviks dan definisinya (FIGO 1976) Invasion bila ada tonjolan epitel karsinoma ke dalam stroma yang menembus membrana, pola ini dapat multifokal. Sedang mikrokarsinoma bila terdapat tonjolan epitel karsinoma dan Karsinoma pre invasif berkelompok membentuk jalinan. Diagnosis mikroinvasif harus Stadium 0 Karsinoma in-situ, karsinoma intraepitelial didasarkan atas hal-hal seperti terlihat dalam label VIII. Karsinoma invasif
Stadium I a b Stadium II Karsinoma terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri diabaikan) Karsinoma mikroinvasif (early stromal invasion) Stadium I lainnya. Kanker yang tersembunyi diberi tanda "OCC" Karsinoma meluas ke luar serviks, tetapi belum mencapai dinding panggul. Karsinoma sudah mengenai vagina tetapi 1/3 distal masih babas. Parametrium masih babas Parametrium sudah terkena Karsinoma sudah mencapai dinding panggul. Pada pemeriksaan rektal tidak ada celah antara tumor dan dinding panggul Tumor mencapai 1/3 distal vagina, semua kasus dengan hidronefrosis dan afungsi ginjal kecuali penyebabnya diketahui oleh hal lain. Belum mencapai dinding panggul Sudah mencapai dinding panggul dan/atau ada hidronefrosis atau afungsi ginjal Kansinoma sudah meluas ke luar pelvis kecil (true Tabel VIII Dauer diagnosis mikroinvasi kanker serviks * Diagnosis harus atas dasar pemeriksaan patologis dari sediaan koniasi atau histerektomi. * Sediaan konisasi harus babas dari lesi pada batas daerah apikal, eksoserviks dan bagian dalam. * Sediaan konisasi harus dipotong-potong dengan tebal 1 mm, dan pada setiap potongan dibuat 3—4 buah slaid dengan jarak 100 — 200 mu. * Invasi harus tidak lebtih dari 3 mm diukur dari membrana basalis. * Tidak ada keterlibatan pembuluh kapiler darah dan limfe. * Bila invasi meragukan meskipun telah dipotong-potong, maka lesi dianggap KIS.

dilakukan histerektomi abdominal. Tetapi bila masih menginginkan anak, dapat dilakukan konisasi saja asal pengawasan lanjut memungkinkan oleh karena kemungkinan residif ada, yaitu 1,2 • 2,3% menjadi KIS lagi, dan 0,9 • 2,1% menjadi karsinoma invasif. Pemeriksaan kolposkopi secara berkala memegang peran penting pada penderita yang di konisasi. Bila dilakukan konisasi dan pada pemeriksaan histopatologik ternyata harus dilakukan histerektomi,maka tindakan terakhir ini dilakukan 6 minggu kemudian. Bila penderita tidak dapat dioperasi oleh karena ada kontraindikasi atau kalau proses meluas ke vagina atau multifokal yang mengenai serviks dan vagina, dapat diberikan pengobatan radioterapi (intrakaviter saja).

a b Stadium III

a b Stadium IV

pelvis), atau secana Idinik sudah mengenai mukosa
a b vesika urinaria dan rektum. Menyebar ke organ sekitarnya Menyebar ke organ yang jauh

PRINSIP PENANGANAN Penanganan kanker umumnya ialah secara pendekatan multidisipliner. Hasil pengobatan radioterapi dan operasi radikal kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang dioperasi ialah penderita yang masih muda dan keadaan umum yang baik. Karsinoma in-situ (KIS) Penderita dengan karsinoma in-situ termasuk displasia berat

Bila sediaan konisasi telah dinilai dengan baik, penanganan mikroinvasi kanker serviks ialah Sebagai berikut: 1) ESI : Konisasi saja bila masih menginginkan anak, atau kalau ada kontra indikasi operasi. Cara lain yang lebih disenangi ialah histerektomi ekstrafasial. 2) MIKA (invasi < 3 mm) tanpa ada keterlibatan pembuluh darah/limfe: Histerektomi ekstrafasial 3) ESI dan MIKA dengan keterlibatan pembuluh darah/limfe: Modifikasi histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis. Bila tidak dapat dioperasi, diberikan radiasi. 4) Bila invasi melebihi 3 mm: Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis. Stadium IB dan IIA Hasil pengobatan dengan operasi radikal dan radiasi tidak

Morrow dan Townsend 1981

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 15

banyak berbeda. Cara pengobatan mana yang dipilih terganPenatalaksanaan tung pada: institusi, ahli ginekologi, ahli radioterapi, keadaan Dalam merencanakan pengobatan ada 3 hal yang harus diumum penderita dan perangai lesinya. Operasi lebih baik pada perhatikan, yaitu: 1) usia kehamilan; 2) stadium klinik dan 3) wanita muda karena ovarium dapat ditinggalkan, sehingga keinginan penderita. fungsi seksual masih dapat pertahankan. Tidak seperti pada beberapa keganasan lainnya, pada kanker Residif daerah sentral, metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan para aorta, dan metastasis, jauh lebih besar insidensi- serviks ini tidak ada risiko metastasis kanker kepada hasil konsepsi. nya pada kanker'endoserviks yang besar (bulky barrel shope), Pada KIS, kehamilan dapat ditunggu sampai aterm dan per sehingga jenis kanker ini memerlukan dosis radiasi eksternal ke seluruh panggul yang lebih besar selain radiasi intrakaviter, salinan seperti biasa yaitu pervaginam, dan histerektomi dapat tindakan operasi, atau kombinasi radiasi dan operasi, agar ha- dilakukan kemudian. Sedang pada ESI, konisasi dapat saja dilakukan setiap waktu dalam masa kehamilan. Pada kanker sil pengobatan dapat lebih baik. yang invasif, pengobatan dilakukan tanpa memperhatikan jaBila pada operasi radikal ternyata kelenjar getah bening ninnya, kecuali kalau kehamilan sudah lebih dari 28 minggu. positif (metastasis), post-operatif ditambahkan radiasi. Bila operasi yang akan dipilih, perencanaannya ialah sebagai Cara pengobatan lain ialah kombinasi radiasi dan operasi berikut: radikal, yaitu intrakaviter saja (5000 - 6000 nigh); radiasi eksternal saja; atau kombinasi radiasi eksternal (2000 - 4000 rad. 1. Trimester I dan awal trimester II: histerektomi radikal dan ke panggul) dan intrakaviter (5000 mgh). limfadenektomi dengan janin in utero. Stadium IIB, III dan IV 2. Trimester II akhir: tunggu sampai matang kemudian lakukan seksio sesar Idasik, dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi. 3. Trimester III: seksio sesar dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi.

Semua penderita diobati dengan radioterapi. Pada stadium IVA (vesika urinaria, rektum); pengobatan dengan radiasi eksternal seluruh panggul dengan dosis tinggi dan radiasi intrakaviter, ditambah penyinaran ke daerah parametrium, atau cara 4. Nifas: lain ialah dengan operasi eksenterasi. histerektomi radikal dan limfadenektomi. Sampai saat ini, kemoterapi untuk pengobatan kanker serviks Bila radiasi yang akan dipilih, perencanaannya sebagai berikut. hasilnya belum memuaskan. 1. Trimester I dan awal trimester II: radiasi intrakaviter atau radiasi eksternal (3000 rads) dan ADENOKARSINOMA tunggu abortus spontan, atau kalau perlu lakukan histerotomi Janis kanker ini ± 5% dari kanker serviks. Umur rata-rata dan dilanjutkan dengan radiasi intrakaviter dan radiasi sedikit lebih tinggi daripada jenis skuamosa, sebaliknya bila ada eksternal. kanker serviks yang timbul pada usia muda (20 tahun atau 2. Trimester III : kurang) hampir pasti disebabkan oleh adenokarsinoma. Cara bila janin sudah matang lakukan seksio sesar, kemudian dipengobatan tidak berbeda dengan jenis skuamosa, hanya saja bila berikan radiasi eksternal dan dilanjutkan radiasi intrakaviter. akan dioperasi harus radikal, atau kalau akan diradiasi harus direncanakan dengan baik dengan dosis yang mematikan sel 3. Nifas: radiasi diberikan sama seperti tidak hamil. Biasanya untuk kanker (cancericidal dose). mencegah infeksi diberikan radiasi eksternal lebih dahulu, baru KANKER SERVIKS DENGAN KEHAMILAN kemudian intrakaviter. Tidak ada perbedaan hasil pengobatan kanker serviks dengan Diagnosis stadium yang sesuai antara kehamilan dan tanpa kehamilan. Setiap perdarahan pervaginam pada wanita dalam masa reproduksi pertama-tama harus dipikirkan 2 penyebab utama: KANKER TUNGGUL SERVIKS kehamilan dan kanker. Hampir selalu terjadi perdarahan pada Bila kanker ini terjadi dalam 2 tahun post histerektomi supra wanita hamil dengan kanker serviks. Oleh karena itu, setiap vaginal (sub total), kanker ini mungldn sudah ada sewaktu perdarahan pervaginam pada wanita hamil hams mendapat histerektomi. Insidensinya bervariasi (1 - 10%) dari seluruh cukup perhatian. kanker serviks. Hasil pengobatan kanker ini dengan uterus Diagnosis karsinoma in-situ (KIS) pada kehamilan sukar yang masih utuh tidak banyak berbeda. Hanya saja dalam ditentukan, oleh karena pada kehamilan terjadi juga perubahpemberian radiasi eksternal dosisnya ditambah untuk an-perubahan pada epitel serviks. Diagnosis KIS dapat ditegakmengimbangi radiasi intrakaviter yang tidak optimal. Morbikan dengan pemeriksaan sitologi dan kolposkopi. Konisasi seditas mungkin sedikit lebih besar karena biasanya ada perring dilakukan untuk konfirmasi, tetapi tindakan ini sering menyebabkan abortus (20%) dan partus prematurus (20%). Diagnosis kanker yang jelas secara klinik, cukup dengan dibiopsi saja (punch biopsi).

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

lekatan tunggul serviks dengan vesika urinaria, kolon sigmoid, RESIDIF usus halts akibat operasi sebelumnya dimana indikasi operasi Residif sering terjadi pada kasus dengan stadium lanjut dan biasanya karena penyakit-penyakit radang panggul, endomemendapatkan radiasi. Jarang yang residif sesudah operasi raditriosis atau seksio histerektomi kal, karena umumnya kasus operasi dilakukan pada tumor KANKER SERVIKS PADA PENDERITA YANG DILAKU- yang masih terbatas di serviks. Lima puluh persen residif terjadi pada tahun pertama dan 75% dalam 2 tahun sesudah pengKUKAN HISTEREKTOMI TOTAL Kanker ini kadang-kadang ditemukan secara kebetulan dari obatan. Sembilan puluh lima persen kematian akibat kegagalan sediaan operasi histerektomi total, karena biasanya pemerik- pengobatan terjadi dalam 5 tahun pertama. saaan pre-operatif tidak dilakukan dengan baik. Dalam hal ini, radioterapi segera diberikan bila keadaan post- operatif memungkinkan Pada kanker mikroinvasif, bila telah dilakukan histerektomi ekstrafasial dengan cuff yang luas, tidak perlu pengobatan lebih lanjut. Bila tidak, diberikan tambahan intravaginal 6000 rad ke mukosa vagina. Bila masih ada residual tumor baik mikroskopik maupun makroskopik, diberikan radiasi eksternal seluruh panggul 2000 rad, 3000 rad ke parametrium dan radium intrakaviter ± 6000 rad ke mukosa vagina. Bila residual tumor terdapat di puncak vagina, radiasi eksternal diberikan 4000 rad ke seluruh panggul, ke parametria ditambah 2000 rad, dan intrakaviter sebanyak 6000 rad ke permukaan mukosa vagina. Saat pemberian radioterapi mempengaruhi prognosis. Bila diberikan dalam waktu 1 tahun setelah histerektomi, maka prognosisnya lebih bail( daripada bila diberikan sesudah 1 tahun. PENGAWASAN LANJUT Residif kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama sesudah pengobatan dan jarang sesudah 5 tahun. Oleh karena itu pemeriksaan berkala lebih sering dilakukan pada 2 tahun pertama. Program pemeriksaan berkala dapat dilihat pada tabel IX dan gambar 2. Pada setiap kunjungan perlu diketahui adanya: nyeri, perdarahan pervaginam, fungsi saluran pencernaan dan vesika urinaria, benjolan, infeksi saluran pernafasan, batuk dan lainlain. Berat badan dapat menjadi petunjuk yang bermanfaat. Bila berat badan stabil atau menaik tanpa adanya penimbunan cairan, maka dapatlah dikatakan keadaan cukup baik. Pemeriksaan fisik meliputi perabaan kelenjar getah bening (supra klavikuler dan inguinal), perabaan abdomen (hepar, ginjal, masa tumor, asites dan lain- lain). Pemeriksaan ginekologik secara inspeksi maupun bimanual (rekto vaginal), dengan perhatian khusus pada vagina distal dan daerah sub-urethra. Tes Pap dilakukan setiap kunjungan.
Tabel IX Program pemeriksaan berkala sesudah pengobatan pada kanker serviks * Pemeriksaan berkala setiap 2 bulan selama 2 tahun, setiap 4 bulan pada tahun ke-3 dan 6 bulan sekali sesudahnya. * Tes Pap setiap kunjungan * Foto Toraks setiap 12 bulan * IVP 6 bulan dan 2 tahun sesudah pengobatan * CEA Dikutip dan dimodifikasi dart Morrow dan Townsend 1981

Daerah residif Daerah residif yang sering dijumpai dapat dilihat pada tabel X.
Tabel X Daerah residif yang sering terkena sesudah radioterapi pada kanker serviks * * * * * * * Sentral (vagina, serviks, uterus, parametrium, vesika urinaria, rektum) Dinding panggul Kelenjar getah bening para aorta Kelenjar getah bening perifir (supraklavikuler, inguinal) Paru-paru Vagina distal Skelet aksial

Dikutip dari Morrow dan Townsend, 1981

Residif pada daerah sentral jarang pada stadium I dan II yaitu kurang dari 1%, dan sering pada stadium IIIB (22%) dan IV ( 38%). Gejala 1. Penurunan berat badan Penurunan berat badan sering menjadi petunjuk adanya residif, meskipun hal ini tidak dapat menjadi pegangan terutama pada bulan-bulan pertama post radiasi, oleh karena proses katabolis radiasi dan penyulit yang timbul dapat juga menimbulkan keadaan 2. Nyeri Gejala lain yang sering ialah nyeri siatik. Nyeri lainnya dapat timbul, di daerah lipat paha, pinggang, betis, bokong, vagina, pelvis, pubis, dan lain-lain. Nyeri pelvis dapat juga ditimbulkan oleh proses nekrotik atau fibrosis. Nyeri punggung dapat disebabkan oleh proses metastasis ke vertebra atau obstruksi ureter. Nyeri abdomen timbul bila ada metastasis ke daerah abdomen atau para aorta. Nyeri dada dapat disebabkan oleh metastasis ke paru-paru. 3. Batuk, hemoptisis: metastasis ke paru-paru 4. Perdarahan per vaginam, fluor albus Perdarahan per vaginam atau fluor albus yang encer, berbau atau purulen dapat sebagai petunjuk adanya metastasis sentral. Proses nekrosis dapat juga menunjukkan gejala fluor albus ini. 5. Edema tungkai Dapat merupakan gejala pertama yang muncul, karena penyumbatan saluran limfe atau sistem vena iliofemoral. Perlu juga diingat bahwa gejala-gejala di atas dapat juga ditimbulkan oleh keadaan lain misalnya penyulit radiasi, seperti nekrosis, cidera usus, fibrosis atau tromboflebitis.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 17

Diagnosis

1. Pemeriksaan sitologi Tes Pap hanya positif kalau ada residif di daerah sentral ( vagina, serviks). Sitologi bilasan bronkus dilakukan bila ada Tomography. gejala metastasis ke paru-paru tetapi tak terlihat dengan pemeriksaan radiologik, karena sering gejala muncul beberapa 4. Pemeriksaan sken radioisotop (radioisotop scan) dilakukan untuk mengetahui metastasis ke tulang otak dan hepar. Sken bulan sebelum terlihat dengan pemeriksaan radiologik. tulang perlu dilakukan bila ada gejala tetapi dengan Pemeriksaan sitologi juga perlu dilakukan bila ada metastasis pemeriksaan radiologik negatif. dengan efusi serosa (serous effusion), meskipun hasilnya 5. Pemeriksaan endoskopi seperti sistoskopi atau proktosigtidak selalu positif. moidoskopi kadang-kadang diperlukan, misalnya bila ada 2. Biopsi keluhan perdarahan per anum. Bila tes Pap positif, perlu dilakukan biopsi. Begitu juga bila 6. Laparotomi eksplorasi dapat membuktikan adanya residif di ada pembesaran kelenjar getah bening perifer, lesi di vagina, panggul bila ada kecurigaan residif di dalam panggul. genitalia eksterna atau daerah lainnya yang terlihat. 3. Radiologik Penatalaksanaan PIV dapat mengetahui tumor yang timbul di kelenjar getah Penatalaksanaan residif kanker serviks tergantung pada lobening para aorta, dinding panggul, parametrium atau vesika kasinya (lihat juga gambar 3). urinaria. Tumor tersebut dapat mendesak atau menyumbat ureter, sehingga akan timbul hidroureter, hidronefrosis atau 1. Residif sentral afungsi ginjal. Foto toraks dilakukan bila ada kecurigaan Pasien dengan residif sentral dapat disembuhkan sebanyak 25 metastasis ke paru-paru, dan bila negatif dapat dilanjutkan — 50% dengan cara operasi yang disebut operasi eksenterasi dengan pemeriksaan tomogram. (anterior, posterior atau total). Dalam hal ini diperluMetastasis ke tulang aksial dapat juga diketahui sekaligus

dengan pemeriksaan foto toraks dan PIV. Ba-enema dilakukan bila ada perdarahan per anum. Limfografi dapat juga dilakukan meskipun penilaiannya agak sulit. Pemeriksaan radiologik lainnya, tetapi masih mahal ialah Computed

18 Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985

kan seleksi, penilaian preoperatif yang baik, persiapan yang sempurna dan kemahiran operator. Penyinaran ulang ke daerah pelvis tidak disarankan )(arena morbiditas cukup tinggi, kecuali pada kasus-kasus tertentu, misalnya tumor tak dapat diangkat tetapi tidal( besar (bulky) sedangkan residifnya baru timbul lama sesudah pengobatan. Kasus yang operabel tetapi tidak dapat dilakukan operasi, dan residifnya 5 tahun sesudah pengobatan pertama, mempunyai harapan sembuh lebih besar. 2. Metastasis ke daerah uretra Metastasis ke daerah ini (vaginal distal, sub uretra) dapat diberikan radiasi lokal dan bila disertai metastasis ke daerah lipat paha tanpa metastasis di daerah lainnya, maka radiasi mencakup juga daerah tersebut. 3. Metastasis paru-paru Bila tidak ada metastasis ke tempat lain, dan lesi di paruparu tidak difus meskipun dapat bilateral, reseksi paru-paru masih mungkin dilakukan. Bila tepi reseksi belum pasti bebas, maka radiasi diberikan postoperatif. 4. Tulang dan kelenjar getah bening Kebanyakan hanya cocok untuk pengobatan paliatif. Bila residif di luar lapangan radiasi, radiasi diberikan untuk mengontrol proses lokal dan mengurangi gejala. 5. Dinding panggul Daerah ini adalah daerah lapangan penyinaran, sehingga bila ada residif yang ditanda obstruksi ureter, edema tungkai dan nyeri, radiasi tidak aman diberikan lagi. Kemoterapi Pemberian kemoterapi sangat terbatas karena kebanyakan residif terjadi di daerah lapangan radiasi, sehingga dapat mempengaruhi juga sumsum tulang. Selain itu vaskularisasi di daeGambar 3. Diagram Penanganan Residif

rah itu berkurang, sehingga dosis obat yang sampai ke jaringan tidak optimal lagi. Hal lain yang menghambat ialah adanya nekrosis, infeksi di daerah tersebut dan obstruksi ureter. Yang dapat diberikan kemoterapi ialah penderita dengan residif di luar lapangan penyinaran dan keadaan umumnya masih baik. PENUTUP
Dari distribusi kanker ginekologik di RSCM dan di Bagian Patologi Anatomik FKUI, jelaslah bahwa kanker serviks merupakan masalah yang hams mendapat perhatian. Usaha-usaha pencegahan yaitu menghilangkan faktor- faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks maupun faktor penyebabnya, agaknya kurang realistis, meskipun misalnya dapat saja menganjurkan memakai kondom setiap melakukan hubungan seksual. Lagi pula sesungguhnya proses kanker serviks ini sudah dimulai sejak melakukan hubungan seksual pertama kali, dan biasanya pada masa-masa itu mereka belum datang ke dokter. Jadi yang paling penting ialah mencegah kanker serviks menjadi invasif, yaitu dengan cara melakukan deteksi dini atau pemeriksaan secara masal (mass screening), meskipun cara terakhir ini manfaatnya untuk menurunkan angka mortalitas masih kontroversi, disamping memerlukan biaya yang mahal.

KEPUSTAKAAN

1. Aurelian L. Evidence for a viral etiology of squamous cell carcinoma of the cervix. In: Griffiths CT, Fuller, Jr AF, eds. Gynecologic Oncology. Boston-The Hague, Dordricht-Lancaster: Martinus Nijhoff Publishers, 1983; 4 9 - 5 2 . 2 . Aziz MF. Kanker leher rahim dihadapi secara rasional. Seminar menghadapi kanker secara rasional. LKI, Jakarta, 31 Maret 1984. 3. Barber HRK, ed. Manual of gynecologic oncology. PhiladelphiaToronto : JB Lippncott Company, 1980 : 185 — 198.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 19

4. Briggs RM. Dysplasia and early neoplasia of the uterine cervix. A Review. Obstet gynecol. 1979; 34: 70 — 99. 5. Dexeus JRS. Carrera JM, Coupez F, eds. Colposcopy. Philadelphia — London — Toronto : WB Saunders, 1977; 1984. 6. Hakama M. Mass screening for cancer in Finland. In: Miller AB, ed. Screening in cancer. A Report of a UICC International Workshop, Toronto, Canada, April 24—27, 1978. Geneva: IUCC, 1978; 93 — 107. 7. Holzner JH. Definition of dysplastic epithelium. In : Burghardt E, Holzer E, Jordan JA, eds. Cervical pathology and colposcopy. Stuttgard: George Thieme Publisters, 1978; 46—50. 8. Langley FA, Fox H. Pathology of clinical invasive carcinoma of cervix. In Coppleson M, ed. gynecologic oncology. Edinberg-LondonMelbourne-New York: Churchill Livingstone, 1981; 465. 9. Miller AB. Epidemiology of carcinoma of the cervix. In: Burghardt E, Holzer E, Jordan JA, eds. Cervical pathology and colposcopy.

Stuttgart: George Thieme Publisher, 1978; 103—111. 10. Miller AB. Control of carcinoma of cervix by exfoliative cytology screening. In: Coppleson M, ed. Gynecologic oncology. EdinburgLondon-Melbourne-New York; Curchill Livingstone, 1981; 381— 388. 11. Morrow CP, Townsend DE, eds. Synopsis of gynecology oncology. 2nd ed. New York - Chichester - Brisbane - Toronto: John Wiley & Sons, 1981: 25, 61—120. 12. Perez CA, Knopp RC, Young RC. Gynecologic tumors. In: De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. ed. Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia-Toronto: J.B. LippincoteCompany 1982; 823-849. 13.Pringgoutomo S. Epidemiologi keganasan di Indonesia. Tinjauan beberapa seginya. Dalam: Lumban Tobing SM, Setiawan B, Pringgoutomo S, eds. Diagnosis dini keganasan serta penanggulangannya. Jakarta: KPRP—FKUI, 1980: 17-26.

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Tumor Ganas Adneksa Mata
Nila F. Moeloek, Titi Aslijati
Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Tumor epitel di mata berasal dari kelopak mata (palpebra) dan konjungtiva. Daerah ini terletak di organ tubuh yang mudah terlihat sehingga bila terjadi kelainan patologis sepatutnya cepat ditangani. Di negara-negara maju, tindakan operasi radikal pada tumor epitel mata sangat jarang dilakukan karena adanya kesadaran penderita untuk datang pada stadium dini. Payne dk 1 melakukan operasi radikal eksenterasi mata pada 3% dari 273 kasus karsinoma sel basal. Perlman dan Hornblass 2 hanya melakukannya pada 5 dari 107 kasus (5%). Penanganan jenis tumor ini seharusnya tidak selalu berakhir dengan tindakan eksenterasi atau tindakan radikal lainnya. Akan tetapi pada kenyataannya kejadian di bagian mata FKUI-RSCM berlainan. Penelitian pada 168 penderita dengan tumor orbita, terdapat 22 penderita (13%) dengan tumor epitel sekunder yang berasal dari adneksa mata. Dari 22 penderita tersebut, 17 penderita (77,5%) datang dengan kebutaan3 Ini menjadi tantangan bagi kita agar dapat dengan cepat mendeteksi diagnosis dini, sehingga kebutaan dapat dihindarkan, apalagi kematian. Oleh karena itu, kewaspadaan akan tanda-tanda dini seperti ulkus yang tak menyembuh sebaiknya ditingkatkan. BAHAN DAN CARA KERJA Di sub bagian Tumor Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUIRSCM, jenis penyakit tumornya dibagi berdasarkan lokasi anatomi, yaitu tumor orbita, tumor adneksa mata dan tumor intraokular. Selama tahun 1974—1983 ditemui 544 kasus tumor adneksa. Tumor adneksa ini terbagi dalam tumor jinak dan tumor ganas. Dari data tersebut didapati 13% kasus tumor ganas. Jenis tumor ganas ini adalah basalioma, karsinoma skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma anaplastik, melanoma

maligna, karsinoma transisionil dan limfoma maligna (Tabel III) Kecuali melanoma dan limfoma, tumor-tumor tersebut berasal dari epitel. Dari data tumor orbita tahun 1979—1983, didapati 168 kasus yang diagnosisnya dibuat berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi (Tabel I). Dari 168 kasus tersebut, ternyata 22 menderita tumor orbita yang berasal dari tumor epitel, yaitu karsinoma planoselulare, karsinoma transisionil, karsinoma sel basal, karsinoma anaplastik dan adenokarsinoma (Tabel II). Dalam makalah ini akan dibicarakan kasus-kasus tumor epitel sekunder yang dibatasi pada 3 jenis tumor dengan frekuensi terbanyak dan prognosis buruk, yaitu: karsinoma skuamosa, basalioma dan adenokarsinoma, baik yang terlokasi di adneksa mata ataupun yang telah berinvasi ke orbita. HASIL DAN DISKUSI Tumor ganas di daerah palpebra dan konjungtiva dapat membuat komplikasi yang serius, karena daerah organ ini berdekatan dengan bola mata, sinus paranasal dan otak sehingga dapat berakibat fatal. Insidensi penyakit ini bervariasi, tergantung dari cara analisis, geografi dan sosio-ekonomi masyarakat. Henkind dan Friedman 4 di USA melaporkan dari 557 lesi di palpebra (1966—1970), didapati 19,2% tumor ganas. Dengan cara analisis yang sama, di Bagian Mata FKUI—RSCM (1979—1983) dari 533 lesi di palpebra didapati 13% tumor ganas adneksa. Reese (1963) 5 melaporkan dari 877 kasus tumor orbita, 47 kasus (5%) merupakan tumor ganas epitel yang berasal dari epitel adneksa mata dan sinus paranasal. Dari 168 kasus tumor orbita di Bagian Mata FKUI—RSCM, dilaporkan hanya 13,1% tumor yang berasal dari jaringan adneksa (palpebra dan konjungtiva)3

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 21

Tabel I Vanasi jenis tumor berdasarkan asal jaringan 3

Tabel III. Frekuensi tumor ganas adneksa di Bagian Mata FKUI-RSCM (1979•1983)
Lokasi

No.

Janis tumor ganas

orbita

palpebra konjungtiva

Jumlah

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Basalioma Karsinoma skuamosa Adenokarsinoma Karsinoma anaplastik Melanoma Karsinoma transisionil Limfoma maligna

11 7 1 1 2* 1* 15*

18 17 6 2 2 0 3

29 24 7 3 4 1 18

Total

38

48

86

Catatan: *Tumor primer dapat tidak berasal dari jaringan adneksa mata.

Karsinoma sel basal Di Amerika, frekuensi karsinoma sel basal (basalioma)merupakan yang tertinggi di antara tumor ganas adneksa mata (hampir 90%) 6,7. Di bagian Mata RSCM, tampaknya perbedaan frekuensi basalioma tidak terlalu besar dengan frekuensi karsinoma skuamosa (Tabel 1). Dari hasil epidemiologi patologi anatomi8, terlihat bahwa frekuensi karsinoma skuamosa masih lebih banyak daripada basalioma. Ini sesuai dengan yang ditemukan di Bagian Kulit-Kelamin RSCM9. Faktor penyebab perbedaan frekuensi ini belum pernah dijelaskan. Apakah karena kebanyakan penderita datang pada stadium lanjut, sehingga mungkin elemen skuamosa menutupi komponen basalioma belum dapat dipastikan. Jenis campuran ke dua tumor ini disebut karsinoma baso-skuamosa. Saat ini istilah itu masih dipakai, walaupun campuran ke dua jenis tumor ini masih meragukan10 , Pendapat lain menyatakan perbedaan frekuensi ini oleh faktor ras. Kulit orang Caucasian lebih rentan terhadap sinar matahari2. Basalioma merupakan tumor ganas yang berasal dari sel lapisan basal epidermis, bersifat invasif, destruktif lokal dan sangat jarang bermetastasis. Frekuensi terbanyak pada orang tua (dekade ke VI dari kehidupan), walaupun pernah ditemukan penderita berumur 9 tahun. Di Bagian Mata RSCM, usia termuda 12 tahun, sedangkan rata-rata umur penderita 54, 72 tahun (SD 12, 97) (Tabel IV). Ini sesuai dengan laporan dari berbagai kepustakaan. Penderita termuda di Bagian Mata RSCM ini datang dengan gejala klinik kalasionrr. Memang gejala klinik basalioma dapat dibagi dalam berbagai bentuk. Yang paling karakteristik berupa ulkus. Untuk memudahkan diagnosis, gejala kliniknya

Total 168 kasus Tampaknya tidak terlihat perbedaan yang menyolok antara frekuensi tumor ganas adneksa mata di RSCM dibandingkan dengan yang dilaporkan oleh Henkind dan Friedman (1976) 4 , bahkan dapat dikatakan frekuensinya lebih kecil. Agaknya banyak penderita tumor ganas adneksa di RSCM datang pada stadium lanjut, yaitu pada saat tumor telah menjadi tumor orbita (13,1%). Bila dibandingkan dengan frekuensi tumor orbita yang dilaporkan oleh Reese 5 , terlihat bahwa frekuensi kasus tumor orbita di RSCM jauh lebih besar. Perbedaan ini menjelaskan kenyataan di atas, bahwa penderita tumor ganas epitel datang pada stadium lanjut. Keterlambatan ini membawa konsekuensi tindakan operasi radikal lebih banyak dilakukan di RSCM dibandingkan dengan negara maju.
Tabel II. Jens tumor epitel sekunder di orbita3

No. Jenis tumor epitel sekunder

Jumlah penderita

1. 2. 3. 4. 5.

Karsinoma planoselulare non dan kornifikans Karsinoma transisionil Karsinoma sel basal Karsinoma anaplastik Adenokarsinoma

7 1 11 2 1 22

Jumlah

dapat dibagi menjadi 2 bentuk, yaitu: bentuk nodular dan Frekuensi tumor ganas adneksa yang terbanyak dan mesklerosing7. rupakan masalah di bagian Mata RSCM adalah karsinoma sel Lesi nodular berbatas tegas, pada perabaan terasa keras basal, karsinoma skuamosa dan adenokarsinoma. Meskipun seperti lilin dengan ulserasi di bagian tengahnya. Pertumbuhan sebenarnya ada bermacam-macam jenis tumor ganas (Tabel 1) nodul mulai di lapisan basal. Jenis ini condong untuk tumbuh Uraian mengenai ke tiga jenis tumor ini selanjutnya akan lambat, daerah ulserasinya maldn lama makin dalam serta diperinci seb agai menjadi sklerotik. Bentuk lesi ini yang paling banyak ditemu-

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Tabel IV. Penderita basalioma di Raglan Mata RSCM Seks No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 29 Bangs* Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Asing Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia L P P P L L L L L L L L L P L L L L L L P L L L L L L P P 50 50 40 70 43 47 65 35 61 70 60 55 74 12 53 53 58 60 63 70 58 60 55 65 50 52 48 50 60 Umur Visus OS OD 0 6/20 6/20 6/ 5 6/ 5 6/ 5 6/10 0 0 0 6/20 0 * * * * * * * * * * * * * * * * * 1/60 6/ 5 6/ 5 0 0 0 0 6/ 5 6/ 5 6/ 5 6/10 6/10 * * * * * * * * * * * * * * * * *

(1979-1983). Lokasi

Orbita + + + + + + + + + + + +

Palpebra

+ + + + + + + + + + + + + + + + +

sangat berdekatan dengan orbita, bola mata dan tulang kranium. Bila tumor masih berlokasi di palpebra dan lesinya tidak terlalu luas, dapat dilakukan eksisi luas dengan tidak mengorbankan bola mata. Bila eksisi tumor ini adekuat, dibantu dengan menilai tepi sayatannya secara potong beku, angka kesembuhan penderita akan meningkat16. Pada penilaian patologi anatomis sebaiknya dinilai juga dasar sayatan. Ini untuk mencegah tersisanya sel-sel tumor, karena tumor mudah berinvasi ke jaringan di bawahnya yaitu orbita. Bila orbita telah terinvasi sel-sel tumor, konsekuensinya yaitu jaringan orbita beserta bolamata hams ikut diangkat pada pembedahan (eksenterasi orbita). Operasi radikal ini harus dilakukan walau visus masih baik, karena kebutaan tidak dapat dihindari. Bila kondisi penderita buruk dan invasi sel-sel tumor telah sampai ke kranium, hanya dapat dilakukan radiasi paliatif. Terapi radiasi ini dapat juga diberikan pada stadium dini dengan keuntungan tidak hilangnya jaringan, tapi kerugiannya yaitu dosis radiasi tidak diterima secara merata karena palpebra merupakan daerah yang tidak rata terutama di daerah kantus. Kerugian lain yaitu terbentuknya jaringan fibrotik, sehingga bila kambuh akan terjadi ke dalam orbita. Padahal biasanya kekambuhan itu terjadi di daerah sentral atau perifer palpebra. Berdasarkan hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa sebaiknya terapi harus dilakukan sedini mungkih pada saat lesi belum terlalu luas, dan penatalaksanaan eksisi dilakukan sesempurna mungkin.

. * Visus rata-rata balk, atau menurun disebabkan oleh kelainan media refraksi.

N X (umur) SD

= 29 = 54,72 = 12,39

Perbandingan: L : P = 22 : 7

kan. Dari gambaran kliniknya saja diagnosis basalioma sudah dapat ditegakkan walau belum dilakukan biopsi. Janis sklerotik bentuknya lebih datar daripada jenis nodular, dengan batas pinggir tumor yang tidak tegas. Bentuk pertumbuhan tumor ini seperti jari-jari yang menyebar ke arah lateral dan vertikal. Diagnosisnya lebih sulit karena tidak mempunyai gambaran yang khusus. Kadang-kadang ia tersimulasi oleh lesi granuloma piogenikum, blefaritis atau lupus vulgaris. Mengenai jenis kelamin, penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki, tetapi ada yang mendapatkan laki-laki lebih banyak daripada wanita12-14 Di bagian Mata RSCM, penderita laki-laki lebih banyak daripada wanita (Tabel N). Banyaknya penderita laki-laki mungkin dapat dihubungkan dengan pekerjaan dan pengaruh sinar matahari. Basalioma lebih sering ditemukan pada orang-orang yang rentan terhadap sinar ultra-violet15 Yang menjadi masalah di Bagian Mata RSCM yaitu penderita datang pada stadium lanjut dengan komplikasi kebutaan (Tabel N). Ini dapat terjadi karena daerah palpebra

Gambar 1. Basalioma

Katsinoma sel skuamosa Karsinoma skuamosa pada umumnya mulai di daerah limbus dan margo palpebra. Ke dua daerah ini merupakan daerah peralihan epitel. Pada margo palpebra, berupa peralihan dari susunan sel gepeng berlapis di epidermis menjadi sel Winder di konjungtiva tarsal. Pada limbus, berupa peralihan dari sel mukosa konjungtiva bulbi menjadi epitel skuamosa kornea. Lesi-lesi di daerah peralihan ini perlu diperhatikan karena cenderung bersifat ganas. Ini karena terbukanya daerah konjungtiva terhadap iritasi dari luar atau oleh seringnya penutupCermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 23

an kelopak matal 8. Di Bagian Mata RSCM, ditemukan 10 kasus karsinoma skuamosa, dan ternyata semua lesinya terletak di daerah limbus19 Karsinoma skuamosa ini lebih banyak pada laki-laki (Tabel V), dan terjadi pada dekade ke VI kehidupan. Ini mungkin karena laki-laki lebih banyak bekerja di lapangan terbuka, sehingga faktor iritasi, sinar matahari, debu dan kekeringan dapat merupakan faktor pencetus. Di sini tidak tercantum macam pekerjaan penderita, tapi pada umumnya pekerja harian. Mengenai iklim, lebih banyak terdapat di negara tropis (Afrika) daripada di negara beriklim dingin18,20. Selain itu, defisiensi vitamin A atau peradangan dapat merupakan faktor pencetus. Ini mungkin dapat menjelaskan mengapa frekuensi karsinoma skuamosa lebih tinggi dibandingkan basalioma (Tabel III), berlawanan dengan laporan Beard7.
Tavel V. Penderita karsinoma skuamosa di Bagian Mata (1979—1983) RSCM

Visus No. Bangsa Seks Umur OD 6/5 3/60 6/5 6/5 6/5 6/5 6/5 * * * * * * * * * * * * * * * * OS

Lokasi Orbit Palpebra konjungtiva + + + + + + + P P/K P/K K K K P K P P P P P P

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Asing Asing Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia

L L L L L P L L L L P P L P P P L P L L P L L L

32 35 60 21 55 60 55 13 42 28 45 42 52 60 40 55 26 50 26 60 53 50 30 70

0 0 0 0 0 0 0 * * * * * * * * * * * * * * * *

* Visus rata-rata baik, atau menurun disebabkan kelainan media refraksi N X (umur) SD = 24 = Perbandingan : L : P = 16:8

Karsinoma skuamosa merupakan tumor ganas yang harus ditangani secara dini untuk mendapatkan prognosis yang baik.

Pada stadium awal (karsinoma in situ), belum terjadi perubahan maturasi sel; yang terjadi hanya perubahan atipikal. Untuk itu dipakai istilah conjunctival intraepithelial neoplasm, yaitu selsel yang berubah menjadi atipikal (displasia), tetapi secara sitologik atau histologik belum termasuk kriteria keganasan21. Displasia ini dibagi dari ringan sampai berat, tergantung dari ketebalan perubahan sel intraepitelial. Karsinoma in situ dimasukkan ke dalam kategori displasia berat. Pada karsinoma skuamosa, sel-sel maturasinya telah terganggu dan menembus membrana basalis. Gangguan ini dimulai dari lapisan stratified epidermis, kemudian menginvasi ke dalam dermis dan bermetastasis secara limfogen. Bentuk lesinya mempunyai batas yang tidak jelas, lebih elevatif daripada lesi basalioma serta cenderung mengadakan ulserasi. Walaupun bentuknya sangat kecil, pertumbuhan tumor ini lebih cepat daripada basalioma dan penampakkannya lebih buruk. Sering kali diperlukan pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui apakah' metastasis telah ada di pm-pm. Diagnosis dibuat berdasarkan basil biopsi. Pada gambaran histologis tampak adanya pleomorfi dengan bentuk stratified skuamosa dan adanya invasi di basal membran. Karakteristik gambaran mikroskopis karsinoma in situ (Bowen's disease) yaitu akantosis hiperkeratosis yang pleomorfik, tetapi tidak berinvasi ke arah dermis. Dianjurkan untuk pemeriksaan sitologi usapan konjungtiva yang nilai diagnostiknya cukup untuk membantu penemuan sel tersebut22, Penllaian basil sitologi karsinoma skuamosa pernah dilakukan di Bagian Mata RSCM22, tetapi ternyata cara pemeriksaan sitologi pada daerah konjungtiva ini masih belum dapat ditrapkan. Ini mungkin karena tekniknya belum tepat. Walaupun demikian, pernah ditemukan sel-sel ganas karsinoma skuamosa pada beberapa penderita. Spink dan Friedman24 pernah melaporkan penemuan sel karsinoma skuamosa pada pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Terapi dad tumor ini adalah eksisi luas. Eksisi memang merupakan terapi pada seluruh tumor epitel. Walaupun tampaknya sederhana ternyata cukup efektif untuk karsinoma skuamosa. Untuk membuktikan apakah tumor yang berlokasi di konjungtiva ini merupakan karsinoma atau displasia, dapat dilakukan penyuntikan zat anestesi subkonjungtiva. Bila tumor terangkat, berarti tumor belum berubah menjadi karsinoma. Jadi cukup dilanjutkan dengan eksisi lesi. Bila tumor tidak terangkat, berarti lesi telah menjadi. karsinoma, sehingga selain eksisi harus pula dilakukan radiasi. Bila tumor sudah meluas ke orbita kadang-kadang sulit untuk mengetahui dari mana asal tumor tersebut, karena penderita seringkali datang pada stadium anaplastik. Selain berasal dari adneksa mata, perlu dipikirkan kemungkinan tumor primernya berasal dari epitel sinus paranasal. Tumor yang telah meluas ke orbita lebih sulit ditangani. Yang jelas fungsi penglihatan tidak dapat dipertahankan, bahkan seringkali penderita datang dengan destruksi tulang sehingga tindakan pembedahan pun tidak dapat dilakukan lagi. Yang dapat diberikan hanya radiasi paliatif. Bila tumor telah bermetastasis ke kelenjar

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

getah belling regional, selain tindakan pembedahan dapat dianjurkan radical neck dissection.

Tabel VI Penderita adenokatsinoma di Raglan Matt RSCM
Virus No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bangsa Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Seks L L P P L L Umur OD 6/5 * * * * * OS 1/60 * * * * * Lokasi Orbita Palpebra + + + + + +

70 40 35 60 30 47

* Visus rata-rata baik, atau menurun disebabkan oleh kelainan media
refraksi. N
= 7

Perbandingan :
L: P = 4

X umur
SD

=
=

14,35

48.14

:3

pakkan klinik tumor karsinoma sebasea ini sering menyerupai kalazion7,15,26,27 Mula-mula berbentuk nodul yang keras dan berbatas tegas, kulit diatasnya merenggang, menipis tanpa ulserasi, dan terlihat bintik putih kekuningan pada permukaan konjungtiva tarsal. Sebenarnya tanda ini membedakan adeno-

Gambar 2 & 3. Karsinoma skuamosa

Adenokarsinoma adneksa Kelopak mata mempunyai 4 macam kelenjar, yaitu: kelenjar Meibom, kelenjar Moll dan Zeiss, dan kelenjar air mata tambahan. Kelenjar Meibom mempunyai potensi terbesar untuk menjadi adenokarsinoma yang disebut juga karsinoma sebasea. Meskipun adenokarsinoma merupakan tumor yang terganas di antara tumor-tumor adneksa, frekuensinya tidak terlampau tinggi. Duke Elder hanya mendapatkan 0,2%25. Demikian juga di bagian Mata RSCM frekuensinya jauh lebih sedikit dibandingkan basalioma dan karsinoma skuamosa (Tabel VI). Walaupun demikian, bila dibandingkan dengan frekuensi adenokarsinoma di epidermis lainnya, frekuensi di palpebra termasuk paling tinggi 26, 27. Penderita jenis tumor ini biasanya berusia lanjut, dan wanita lebih sering daripada laki-laki 27. Lokasi tumor lebih sering di palpebra superior daripada palpebra inferior. Ini dapat dijelaskan karena kelenjar sebasea lebih banyak di palpebra superior. Perjalanan penyakitnya sangat karakteristik. Penam-

Gambar 4 & 5.

Adenokarsinoma.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 25

karsinoma dan kalazion, tapi justru sering salah diagnosis; akibatnya sering dilakukan terapi insisi. Jadi waktu melakukan insisi kalazion diperhatikan dinding dan jaringan granulasi. Bila dinding lebih tebal dan jaringan granulasi hanya sedikit atau tidak ada sama sekali, sepatutnya dicurigai adanya adenokarsinoma. Kecurigaan ini perlu dipikirkan juga pada kalazion yang setiap kali kambuh setelah insisi. Pada kasus demikian sebaiknya jaringan dikirim ke bagian patologi anatomi untuk memastikan diagnosis. Ulserasi dapat terjadi melalui konjungtiva dan tumor akan menonjol ke luar. Kadang-kadang berbentuk reaksi inflamasi seperti blefaritis atau blefarokonjungtivitis. Selain itu invasi tumor dapat berbentuk pagetoid, sehingga seolah-olah tumor berasal dari konjungtiva. Penampakkan klinis yang sering bersimulasi dengan penyakit lain menyebabkan sulitnya dibuat diagnosis dini 2 5. Salah satu sifat buruk tumor ini, meskipun tumornya masih kecil, anak sebarnya telah berada di forniks, orbita, bahkan di kelenjar getah bening regional. Inilah yang menyebabkan prognosisnya menjadi fatal 1 5, 26 Penderita umumnya berobat setelah mengalami proptosis sehingga prognosisnya buruk. Akibatnya penderita tersebut tidak dapat diberikan terapi apapun. Terapi terbaik yaitu eksisi luas, diikuti dengan rekonstruksi plastik. Ini dapat dilakukan bila tumor masih berukuran kecil dan berada di palpebra. Operasi radikal (radical neck disection) dilakukan bila tumor besar tanpa destruksi tulang7. Radiasi kurang efektif, karena jenis tumor ini radioresisten. Penanganannya harus lebih cermat dilakukan, karena sifat tumornya mudah bermetastasis jauh, sehingga prognosisnya lebih buruk daripada karsinoma kulit lainnya.

Gambar 6 . Karsinoma skuamosa lanjut

1.

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

9.

10. Hornblass A. Tumors of The Ocular Adnexa. In Tumors of The Ocular Adnexa and The Orbit. Ed Albert Homblass MD FACS. St. Louis : The CV Mosby Company, 1979. 11. Moeloek NF, Hadisudjono, Markum J. Karsinoma Sel Basal. Muktamar PABTI I. Jakarta, 1979. 12. Fayos JV, Widermuth O. Carcinoma of The Skin of The Eyelids. Am J. Ophthalmol. 1962; 67 : 52. 13. Aurora AL, Blodi FC. Reappraisal of Basal Cell Carcinoma of The Eyelids. Am J. Ophthalmol. 1970; 70:329. 14. Collin JRO. Basal cell Carcinoma in The Eyelids Region. Brit J. Ophthalmol. 1976; 60 : 806. 15. Jacobiec FA. Tumors of The Lids. Symposium on Disease and Surgery of The Lids Lacrimal Apparatus and Orbit. Transaction of The New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis : The CV Mosby Comp, 1982. 16. Chaffin J, Putterman AM. Frozen Section Control in The Surgery of KEPUSTAKAAN Basal Cell Carcinoma of The Eyelids. Am J Ophthalmol, 1976; 60 : 806. 17. Unit Kanker RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Protokol Tumor Ganas Kulit. Jakarta, 1978. Payne JW, Duke JR, Butner R et al. Basal cell carcinoma of the eyelids: a long term follow up. Study Arch Ophthalmol. 1969; 81: 18. Maertens K, Blodi FC. Epibulbar Lesions Among Bantus. Am J Ophthalmol. 1972; 74 : 680. 553—558. Perlman GS, Homblass A. Basal cell carcinoma of the eyelids. 19. Moeloek NF, Aziz S. Tumor Ganas Intraepitelial Konjungtiva. Ophthalmologica Indonesiana Vol 9, 1983. Dikutip dari Tumors of the ocular adnexa and orbit. Ed Albert 20. Ticho U, Ben-Sira. Clinical and Pathological Correlation of Non Homblass M.D. FACS. St. Louis: The CV Mosby Company, 1979. Pigmented Tumors of The Conjunctiva and Pingueculas Among Moeloek NF. Tumor Retrobulbar. Kongres Perdami V, Jogjakarta, Africans. Am J Ophthalmol. 1972; 70:757. Mei 1984. Henkind P, Griedman A. Cancer of The Lids and Ocular Adnexa. in 21. Pizzarello LD, Jacobiec FA. Bowen's Disease of The Conjunctiva: A Nisnomer. In Ocular and Adnexal Tumors. Ed Frederick A JacoTumor of the Ocular Adnexa and Orbit. Ed Albert Hornblass MD biec. Birmingham, USA: Aesculapius Pub Comp, 1978. FACS. St. Louis: The CV Mosby Company, 1979. 22. Cardozo LP, Oostherhuis JA, De Wolff-Rouendaal D. Exfoliative Reese AB. Tumour of The Eye. Ed 3. Hagerstown: Harper and Row Cytology in The Diagnosis of Conjunctival Tumors. OphthalmoPublisher, 1976. logica. 1981; Basel 1 8 2 : 157. Kwitko ML, Boniuk M, Zimmerman LE Eyelids tumors with 23. Moeloek NF, Marsetio M, Akmam SM. Kusumawidjaya H. Sitologi reference to lesions confused with squamous cell carcinoma. InciSebagai Diagnoslik Pada Tumor Mata (Studi Pendahuluan). dence and errors in Diagnosis. ARch Ophthalmol. 1963; 69 : 693 Kongres Perdami V, Jogjakarta, Mei 1984. — 697. Beard C. Diagnosis of Eyelids Lesions. In Tumors of The Ocular 24. Spinak M, Friedman AH. Squamous Cell Carcinoma of The Conjunctiva. Value of Exfoliative Cytology in Diagnosis. Sury of Adnexa and Orbit. Ed Albert Homblass MD FACS. St. Louis : Ophthalmol. 1977; 21:351. The CV Mosby Company, 1979. 25. Duke Elder SS. Tha Ocular Adnexa. System of Ophthalmology vol. Pringgoutomo P. Epidemiologi keganasan di Indonesia, tinjauan XIII part I. London: Henry Kimptom, 1974. beberapa seginya. Dalam Diagnosa Dini Keganasan serta Penanggulangannya. Ed. Dr. SM Lumbantobing, dr. B. Setiawan PHD, dr. S. Pringgoutomo (KPRP) FKUI, 1980. Rata IGAK. Diagnosa Dini Keganasan dan Penanggulangannya Pada Kulit. Dalam Diagnosa Dini Keganasan Serta Penanggulangannya. Ed Dr. SM Lumbantobing, dr. B. Setiawan PHD, dir. S. Pringgoutomo (KPRP) FKUI, 1980.

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Kanker Paru di RSAL Dr Mintohardjo
dr. Amirullah R.
Karo Pulmonologi Rumkital dr. Mintoharjo, Jakarta

3. Meningkatnya polusi di udara, sebagai akibat bertambahnya kendaraan bermotor dan berdirinya pabrik-pabrik baru. PENDAHULUAN 4. Membaiknya pelayanan kesehatan, mengakibatkan berKanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor tambahnya penduduk yang berusia lanjut. ganas ialah suatu massa jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannyabuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan jaringan normal, dan tetap berperangai demikian INSIDENSI Hinshow pada tahun 1956 melaporkan angka kematian walaupun rangsangan yang menimbulkan perubahan tersebut penderita kanker paru laki-laki 27 per 100.000 penduduk. Pada telah hilang. Pada saat ini merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti, oleh karena dengan ditegakannya diagnosis tahun 1958 meningkat hingga 31,9; dan dalam tahun 1965 kanker pada seseorang itu berarti telah dapat diramalkan meningkat lagi menjadi 43. Di Amerika Serikat, pada tahun hidupnya tidak terlalu lama lagi. Pada umumnya penderita 1975 dilaporkan kematian akibat kanker paru sebanyak 81.000 penderita. kanker berakhir dengan kematian. Sejak permulaan abad XX ini insidensi kanker paru meDewasa ini, masalah kanker paru dirasakan makin menonningkat dengan cepat, sedangkan di waktu-waktu yang lalu jol dibandingkan 20 tahun yang lalu, terutama di Indonesia. Menurut Union Internationale Centre Le Cancer (IUCC), nosis kanker paru itu jarang. Pada tahun 1966, di Inggris 30% insidensi dan mortalitas kanker paru meningkat di seluruh dari seluruh kematian laki-laki disebabkan oleh kanker, dan 8% dunia, baik di negara maju maupun negara-negara berkembang. dari padanya disebabkan oleh kanker paru. Statistik pada tahun Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati 1974 menyatakan 83.000 penderita kanker paru di seluruh urutan pertama di antara 10 penyebab kematian terbanyak di dunia, diduga 75.400 penderita akan meninggal dalam tahun dunia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, kanker yang sama. Di Indonesia, kanker paru mulai dilaporkan oleh Worff menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi pada tahun 1927 hanya 23 kasus. Situasi kanker paru di Indosaluran cerna, infeksi saluran nafas, penyakit kardiovaskular dan lain-lain. Di negara-negara maju, kanker paru pada pria nesia belum dapat diketahui, oleh karena belum ada registrasi kanker paru yang dapat diandalkan walaupun banyak penulis menempati urutan pertama sampai ke tiga dari seluyang mencoba memberi gambaran kanker paru dari beberapa ruh penderita kanker. Bagaimana keadaannya di Indonsia? Ini rumah-sakit: Hadiarto (1975) melaporkan di RS Persahabatan masih memerlukan penelitian lebih lanjut. 109 kasus, Handoyo di RS Sumber Waras melaporkan 30 kaMakin menonjolnya masalah kanker paru di Indonesia ini sus. Data terakhir yang dilaporkan oleh Suryadi Gunawan dari disebabkan oleh beberapa faktor. Puslitbang kanker Dep Kes, berdasarkan laporan laboratorium 1. Makin majunya ilmu pengetahuan, khususnya ilmu patologi anatomi dari seluruh Indonesia tahun 1977 — 1979 kedokteran dengan ditemukannya alat-alat diagnostik baru; meliputi 24.711 kasus, yang terdiri dari 9.260 laki-laki dan makin banyak penderita kanker paru didiagnosis. 2. Meningkatnya konsumsi rokok, di mana rokok mempunyai hubungan erat dengan timbulnya kanker paru.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 27

15.451 wanita. Kanker paru tidak ditemukan di antara 5 besar jenis kanker yang diderita. Khusus di DKI Jakarta, data-data yang dikumpulkan oleh Puslitbang Kanker Dep Kes dari 17 RS dalam tahun 1977 mencatat jumlah penderita sebanyak 2.056 orang, terdiri dari 873 laki-laki dan 1.183 wanita. Dari jumlah penderita ini, ternyata kanker paru menduduki urutan ke dua (10,7%) dari 5 besar jenis kanker yang diderita. Yang menduduki urutan pertama adalah kankerserviks (21,0%). Bila dipisahkan berdasarkan jenis kelamin, pada penderita laki-laki ternyata kanker paru menduduki urutan pertama (18,1%); urutan ke 2 ialah kanker hati (17,9%). Pada penderita wanita, kanker paru menduduki urutan ke 4 (5,6%) setelah kanker serviks (36,5%); kanker payudara (15,3%); kanker ovarium (5,6%). Perbedaan datadata yang diperoleh dari laporan laboratorium patologi anatomi dengan data-data yang diperoleh dari RS mungkin disebabkan spesimen untuk pemeriksaan kanker paru sukar didapatkan bila dibandingkan dengan jenis-jenis kanker lain, di mana dapat lebih mudah dilakukan biopsi. Rasio kanker paru: laki-laki : wanita = 4 : 1 Paru kanan : paru kiri = 6 : 4. MANISFETASI KLINIK Kanker paru pada umumnya ditemui pada penderita yang berumur 55 — 60 tahun. Hanya ± 1% penderita di bawah 40 tahun. Pada stadium dini, kanker paru umumnya tidak menimbulkan keluhan. Ia baru memberikan keluhan apabila telah ada pendesakan atau ada infvasi pada struktur sekitarnya (bronkus). Oleh karena itu, penemuan penderita kanker paru pada stadium dini sampai saat ini masih merupakan suatu masalah. Penderita datang ke dokter apabila sudah ada gejalagejala, ini berarti penyakitnya sudah dalam stadium lanjut sehingga kemungkinan tidak dapat lagi dilakukan terapi pembedahan. Diagnosis kanker paru sering ditegakkan secara kebetulan, yaitu sewaktu penderita mengadakan pemeriksaan badan untuk keperluan lain (check up). Kesalahan yang paling sering dilakukan ialah mengobati penderita kanker paru sebagai penderita tuberkulosis paru. Setelah diberikan pengobatan untuk beberapa waktu ternyata tidak ada kemajuan, baru dilakukan pemeriksaan yang intensif ke arah kanker paru dan biasanya sudah terlambat. Gejala-gejala yang sering ditemukan, walaupun tidak spesifik untuk kanker paru adalah sebagai berikut. 1. Gejala-gejala bronkopulmoner: batuk-batuk, batuk darah, sesak nafas, sakit dada, bisingmengi lokal. 2. Gejala-gejala intratorasik ekstrapulmoner: pleural effusion, sindroma venakava, suara serak dan lain-lain. 3. Metastasis: pembesaran kelenjar limfe leher, kelainan tulang, hepatomegali, gejala-gejala serebral dan lain-lain. 4. Gejala-gejala ekstratorasik toksik non metastasis: kelainan neuromuskuler, jari tabuh, neuropati perifer dan lain-lain. 5. Kelainan endokrin dan metabolik: Sindroma Cushing, sindroma carcinoid dan lain-lain. KLASIFIKASI BERDASARKAN SEL TUMOR Berdasarkan jenis sel tumor, secara garis besar dapat di-

bagi atas 4 golongan yaitu:
1. Squamous cell carsinoma (epidermoid carsinoma)

Merupakan jenis tumor paru primer yang paling sering frekuensinya, yaitu antara 30 — 60% dari seluruh tumor paru. Tumor ,ini berasal dari epitel bronkus. Janis tumor ini sangat erat hubungannya dengan kebiasaan merokok. Frekuensi pada laki-laki lebih sering daripada wanita. Pada tahun-tahun terakhir ini di mana makin banyak wanita perokok berat, frekuensi squamous cell carsinoma pada wanita makin meningkat. Lokasi biasanya di sentral dekat hilus. Oleh karena itu, squamous cell carsinoma cepat menimbulkan gejala-gejala akibat penekanan pada bronkus yang menyebabkan penyempitan, dan gejala-gejala yang timbul biasanya batukbatuk, batuk darah, sesak nafas, atelektasis. Kira-kira 13% dari squamous cell carsinoma pada foto toraks menunjukkan adanya kavitas.
Lokasi "squamous cell carsinoma" di paru.

Foto toraks

Penampang paru

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Walaupun squamous cell carsinoma pada umumnya terdapat di sentral, kadang-kadang juga terdapat di perifer (kirakira 24%). Apabila lokasinya di apeks disebut Pancoast tumor. Biasanya jenis tumor ini lambat bermetastasis. Pasien yang masih mungkin dioperasi kuratif mempunyai five years survival rate 50%. Akan tetapi apabila sudah in operable, five years survival rate turun menjadi 0,5%. Jenis tumor ini lebih resisten terhadap radio terapi dan kemo terapi.
2. Large cell anaplastic carsinoma

Seperti namanya, jenis tumor ini didiagnosis apabila tandatanda dari jenis squamous cell carsinoma dan adenokarsinoma tidak ditemukan, dan apabila selnya lebih besar dai lekosit. Maka disebut large cell anaplastic carsinoma. Banyak penulis melaporkan jenis tumor ini mempunyai frekuensi sampai 4% dari seluruh tumor paru primer. Kira-kira 40% dari jenis tumor ini terdapat di sentral. Kalau terdapat di perifer, biasanya lesi yang nampak lebih besar dari lesi yang ditimbulkan oleh adenokarsinoma. Biasanya tumor yang lokalisasinya di perifer lebih lambat memberi gejala-gejala kiinis bila dibandingkan dengan tumor yang letaknya di sentral. Tumor ini termasuk tumor yang sangat ganas, cepat mengadakan invasi ke pembuluh-pembuluh darah dan limfe, dan sebagai akibatnya cepat bermetastasis jauh. Terapi pembedahan dengan reseksi hasilnya lebih jelek bila dibandingkan dengan squamous cell carsinoma, tetapi lebih baik bila dibandingkan dengan small cell carsinoma, dan kirakira sama dengan adenokarsinoma. Terapi radiasi dan kemoterapi terhadap jenis tumor ini tidak begitu menggembirakan.
Lokasi "large cell anaplastic carsinoma" di paru.

Penampang paru

3. Small cell anaplastic carsinoma

Merupakan tumor paru yang paling ganas di antara semua jenis kanker paru. la juga disebut Oat cell carcinoma. Jenis tumor ini memberikan gejala-gejala klinik yang hampir sama dengan jjenisjenis tumor lainnya. Tumor ini mempunyai hubungan erat dengan intensitas beratnya seorang perokok, cepat bermetastasis jauh, dan biasanya terdapat di sentral. Hanya kira-kira 29% terdapat di perifer. Setelah diagnosis ditegakkan, biasanya penderita hidup paling lama 7 minggu. Jenis tumor ini lebih sensitif terhadap kemoterapi:.Lokasi "Small cell anaplastic carsinoma" di paru.

Foto toraks

Foto toraks

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 29

Penampang paru

4. Adenokarsinoma Adeno karsinoma 90% terdapat pada umur antara 40 — 69 tahun. Lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita. 50% dari wanita yang menderita kanker paru jenis selnya adalah adenokarsinoma. Squamous cell carsinoma dan oat cell carsinoma relatif jarang terdapat pada wanita. 75% dari adenokarsinoma lokasinya di perifer pada parenkim paru. Oleh karena itu, gejala-gejala obstruksi saluran nafas jarang ditemukan. Tumor ini berkembang secara diam-diam tanpa menimbulkan keluhan. Biasanya tumor ditemukan secara kebetulan waktu diadakan check up. Bila tumor sudah cukup besar barulah memberi gejala-gejala batuk; batuk darah, sesak nafas, dada sakit dan berat badan berkurang. Secara radiologik, biasanya nampak nodul yang
Lokasi Adenokarsinoma di paru

Penampang paru

soliter dan terletak di perifer dekat pleura. Sebagian dari adenokarsinoma kadang-kadang terdapat di daerah sentral dan akan memberi gejala-gejala seperti kanker paru lainnya. Adenokarsinoma mempunyai hubungan dengan jaringan sikatriks pada paru. Oleh karena itu, apabila ada,jaringan sikatriks pada paru yang tenang tapi tiba-tiba membesar, kita harus waspada kemungkinan adanya adenokarsinoma. Terapi pembedahan pada adenokarsinoma biasanya berhasil dengan baik, oleh karena bentuk soliter dan letaknya di perifer. Tetapi walaupun demikian, five years survival rate tetap rendah (± 10%). Adenokarsinoma termasuk jenis tumor yang cepat bermetastasis, walaupun tidak secepat oat cell carsinoma. Terapi radiasi dan kemoterapi tak dapat menaikkan persentase five years survival rate. MATERI DAN CARA KERJA Penelitian ini dilakukan dengan memeriksa dan meneliti kembali status penderita Kanker paru yang dirawat di Biro Pulmonologi RSAL dr. Mintohardjo dalam periode Januari 1981 sampai dengan Juni 1984. Data-data ini diambil dari medical record RSAL Mintohardjo. Yang dimaksud dengan perokok berat apabila penderita merokok lebih dari 15 batang/hari dan lamanya merokok lebih 10 tahun. Yang dimaksud dengan perokok sedang apabila kurang dari perokok berat. Diagnosis Kanker paru ditegakkan secara a) Klinik: anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik. b) Radiologik: foto toraks, tomogram, bronkografi c) Bronkoskopi d) Sitologi/histologi: sputum, bilasan bronkus, biopsi pleura, cairan pleura, transtorakal biopsi.

Foto toraks

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

BHASIL Selama periode Januari 1981 sampai dengan Juni 1984, jumlah penderita kanker paru primer (kanker paru metastasis dari organ lain tidak dimasukkan) yang dirawat di Biro Pulmonologi RSAL Mintohardjo Jakarta sebanyak 34 penderita. Oleh karena beberapa di antara status penderita kurang lengkap, yang dimasukkan dalam penelitian ini hanya 24 penderita.
Tabel 1. Distribusi penderita sesuai golongan umur dan seks.

Tabel 4. Distribusi penderita sesuai dengan kegemaran merokok. Kegemaran Merokok Perokok berat Perokok sedang Tidak merokok Jumlah Perempuan Jumlah Persentasi

Laki-laki 13 5 2 20

– – 4 4

13 5 6 24

54% 21% 25% 100%

Umur 31–40 41–50 51 – 60 61–70 71 – 80

Laki-laki 1 6 6 4 3 20

Perempuan 1 1 – – 2 4

Jumlah 2 7 6 4 5 24

Persentasi 8% 29% 25% 17% 21% 100%

Penderita dengan kegemaran merokok berat 54%. Perokok sedang dan ringan 21%; yang tidak merokok 25% Tabel 5. Kekerapan kanker paru dibandingkan dengan jenis kanker lain yang dirawat di RSAL dr. Mintohardjo Periode Januari 1983 – Juni 1984

Jenis Kanker Kanker paru Kanker mamae Kanker hati Kanker uterus/serviks Kanker nasofaring Kanker serebri Kanker gaster Kanker mandibula Kanker maksila Kanker vesika urinaria Kanker ovarium Kanker rektum Jumlah

Jan - Des 1984 Jan - Juni 1984 14 24 1 5 2 1 2 5 1 2 2 60 7 13 2 – – – – 1 – – – 23

Jumlah 21 37 3 5 2 1 2 6 1 1 2 2 83

Kanker paru ditemukan terutama pada laki-laki, seks ratio laki-laki : perempuan = 5 : 1. Usia yang paling banyak menderita kanker paru terletak antara 41 s/d 60 tahun. Tabel 2. Distribusi penderita sesuai dengan jenis sel tumor. Jenis sel tumor Epidermoid karsinoma Adenokarsinoma Anaplastik karsinoma Tidak diketahui Jumlah Laki-laki Perempuan Jumlah Persentasi

1

8 3 5 3 19

2 2 – 1 5

10 5 5 4 24

42% 21% 21% 16% 100% Kanker paru menempati urutan ke 2 setelah kanker mamae. Pada penderita laki-laki kanker paru menempati urutan ke 1.

Janis sel kanker paru yang paling sering ditemukan ialah epidermoid (42%). Sedangkan adenokarsinoma dan anaplastik karsinoma insidensinya hampir sama. Tabel 3. Distribusi penderita sesuai keluhan-keluhan yang diderita. Tanis Keluhan Batuk Sesak nafas Batuk darah Nyeri dada Laki-laki 16 9 6 4 Perempuan 4 3 2 3 Jumlah

Persentasi 83% 50% 33% 33%

20 12 8 7

Keluhan-keluhan yang paling banyak ditemukan ialah batuk 83%, sesak nafas 50%, batuk darah 33%, nyeri dada 33%.

PEMBICARAAN Frank H. Netter (1979) melaporkan kanker paru terutama ditemukan pada penderita usia 55 — 60 tahun, dan seks rasio laki-laki : perempuan = 4 : 1. Pada seri kasus ini, ditemukan penderita paling banyak berumur antara 41 — 60 tahun (54%) dan seks rasio laki-laki : perempuan = 5 : 1. Hinsow (1956), Fraser and Pare (1978), Sudarto Pringgoutomo (1984) menulis bahwa pada tahun-tahun terakhir ini insidensi kanker paru makin meningkat. Pada penelitian ini, jumlah kasus kanker paru yang ditemukan pada tahun 1981 sebanyak 5 orang, tahun 1982 sebanyak 8 orang, tahun 1983 sebanyak 4 orang, sedangkan ,pada tahun 1984 sampai bulan Juni ditemukan kasus sebanyak 7 orang. Dari data-data tersebut, tampak dengan jelas adanya peningkatan insidensi kanker paru pada tahun-tahun terakhir ini. Apabila dibandingkan dengan jenis kanker lain yang ditemukan di RSAL Mintohardjo dalam periode Januari 1983 sampai Juni 1984, ternyata kanker paru menempati urutan ke 2 setelah kanker payudara. Pada laki-laki, kanker paru menempati urutan ke 1. Penemuan

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 31

• Jenis sel kanker paru yang paling sering ditemukan ialah ini sesuai dengan apa yang telah dilaporkan oleh Suriadi Squamous Cell Carcinoma (42%) Gunawan (1977) berdasarkan rdgistrasi RS di Jakarta. • Tampak adanya korelasi antara perokok berat dengan inPada umumnya penderita datang pada stadium yang sudah sidensi kanker paru. lanjut, sehingga tak mungkin lagi dilakukan terapi pembedahan. • Pada laki-laki, kanker paru menempati urutan pertama dari Terapi yang diberikan tergantung pada stadium kanker saat semua penderita kanker. penderita datang, yaituradioterapi dan kemoterapi (sitostatik). Keluhan penderita waktu datang pada umumnyi batukbatuk (83%), sesak nafas (50%), b/atuk darah (33%) dan sakit dada KEPUSTAKAAN (33%). 1. Amir Abdullah. Manifestasi klinik Karsinoma Paru. Kongres Nasional ke II IDPI '80; 429-435. Frank H. Netter (1979) melaporkan bahwa jenis kanker 2. Frank H Netter. The Ciba Collection of medical illustration. 1979; 7: paru yang paling sering ditemukan ialah Squamous Cell Carsi158-167. noma 30 — 60%. Pada seri ini jenis Squamous Cell Carsinoma 3. Fraser and Pare. Diagnosis of disease of the chest. Philadelphia ditemukan sebanyak 42%. London — Toronto: WB Saunders Company 1978. John Hill (1761) telah melaporkan bahwa rokok mem- 4. Hinsow. Disease of the chest. WB Saunders Company. Igaku Shoin Ltd. Asian Edition 1969. punyai hubungan erat dengan timbulnya penyakit kanker paru. Pada tahun-tahun terakhir ini, banyak penulis melaporkan 5. Mirza Zubir. Kanker Paru di RS Samarinda. Kongres Nasional Ke II IDPI '80; 461-466. bahwa perokok berat frekuensinya 15 — 30 X lebih tinggi bila 6. Sibura dan kawan-kawan. Prevalensi Kanker Paru yang ditemukan dibandingkan dengan mereka yang tidak merokok. Pada seri ini pada perokok berat. Kongres Nasional ke II IDPI '80:452-456. 7. Sudarto Pringgoutomo. Beberapa segi penyakit kanker dan Patalogi ditemukan perokok berat sebanyak 54%. KESIMPULAN • Kanker paru terutama ditemukan pada usia 41 — 60 tahun; seks rasio laki-laki : perempuan = 5 : 1.
anatomik. Majalah Kedokteran Indonesia. '84;34:329-338. 8. Suriadi Gunawan. Laporan Hasil Penelitian Bidang Penyakit tidak menular dan Radiologi 1975 – 1983. Pusat Penelitian Kanker dan Pengembangan Radiologi, Badan Pengembangan dan Penelitian DepKes 1984.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Peranan Radioterapi Pada Karsinoma Payudara
dr. Susworo
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Karsinoma payudara memerlukan penanganan berbagai disiplin ilmu, antara lain : ahli bedah, ahli patologi anatomi, radioterapi serta ahli onkologi medik. Halsted merupakan pelopor pengobatan modern karsinoma payudara dengan mengintroduksikan mastektomi yang radikal pada akhir dasawarsa abad ke-19. Ternyata mastektomi radikal memberikan hasil yang lebih baik daripada mastektomi yang tidak radikal, dalam arti bahwa angka kambuhan lokal menjadi lebih rendah. Dalam tahun-tahun berikutnya, dengan makin bertambah baiknya teknik operasi serta rawatan pascabedah, mastektomi radikal menjadi pengobatan baku bagi penderita karsinoma payudara. Pada periode yang sama, ditemukan sinar-X dan gamma yang juga digunakan dalam penanganan karsinoma payudara. Namun karena saat itu belum dapat diproduksi alat-alat dengan tegangan tinggi yang berarti bahwa daya penetrasi sinar ini masih rendah, hasil pengobatan radiasi sama sekali tidak memuaskan. Akibatnya pengobatan radiasi menjadi tidak po). puler. Keadaan lebih membaik setelah pada pertengahan tahun 1920 dikembangkan pesawat yang mempunyai kemampuan lebih daripada peralatan-peralatan sebelumnya. Para pemula di bidang radioterapi untuk penanganan karsinoma payudara adalah Baclesse dan Keynes. Baclesse adalah orang pertama yang melaporkan hasil pengobatan radioterapi pada 79 penderita yang menerima dosis radiasi 6000 roentgen, atau lebih, dengan angka bebas penyakit 1 tahun sebanyak 59%. Pada penderita-penderita tersebut, tumor primer payudara lebih besar dari 6 cm , dengan atau tanpa edema kulit, peau d'orange, nodul atau tukak pada kulit payudara. Sedangkan Keynes, pada tahun 1922, merupakan orang pertama yang melaporkan penggunaan jarum-jarum radioaktif (radium) pada karsinoma payudara yang tidak operabel. Dilaporkan tumor menghilang secara komplit apabila pada payudara di-implantasikan sebanyak 10 jarum radium dengan panjang aktif antara

3 sampai 5 cm, dan berisi 2 sampai 3 mg radium selama 7 sampai 10 hari. Pada tahun 1937 ia melaporkan, dari 50 penderita, 10% dapat hidup selama 10 tahun atau lebih tanpa penyakit. Dengan dikembangkannya pesawat super voltage, secara teknis akan didapatkan dosis yang tinggi pada tumor dan dosis minimal pada kulit. Ini dimungkinkan karena dosis maksimal tidak ada pada kulit tetapi terletak di bawahnya. Keadaan ini memungkinkan untuk memberikan dosis radiasi yang lebih tinggi pada tumor. Penggunaan radioterapi saat ini lebih sering merupakan kombinasi dengan tindakan pembedahan, baik itu sebagai pascabedah atau lebih jarang sebagai prabedah. Tetapi tidal( tertutup kemungkinan radiasi yang berdiri sendiri sebagai tindakan kuratif pada karsinoma payudara dini. Di Eropah, tindakan yang terakhir inl makin populer dengan digunakannya sumber radioaktif iridium (Ir192). Pada keadaan yang sudah lanjut (lokal) atau dengan metastasis jauh, radioterapi juga dapat memberikan efek radiasi yang balk, terutama guna meningkatkan kualitas hidup penderita. Untuk mendapatkan hasil yang optimal dari pengobatan radiasi ini, diperlukan pengetahuan mengenai manfaat radiasi prabedah, pascabedah, atau radiasi yang berdiri sendiri. RADIASI PASCABEDAH Telah diterima bahwa radiasi pascabedah pada karsinoma payudara akan mengurangi angka kambuh baik lokal (pada dinding dada), maupun regional (pada kelenjar getah bening aksila, supraklavikula dan mammaria interna), yang berarti dapat juga memperbaiki ketahanan hidup penderita. Sekalipun telah dibuktikan bahwa mastektomi radikal memberikan keunggulan dari pada yang kurang radikal, namun kekambuhan lokal-regional masih cukup bermakna, terutama

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 33

jangkitan pada kelenjar getah bening aksila. Dengan demikian, radioterapi sebagai tindakan profilaksis pada kasus-kasus karsinoma payudara pascabedah itu diperlukan, untuk mencegah timbulnya kembali tumor baik lokal dan regional. Pencegahan ini panting, mengingat sekali terjadi kekambuhan, sukses pengobatan hanya berkisar sekitar 50.67%. Tabel 1 menunjukkan kegunaan radioterapi pascabedah. Didapatkan adanya angka yang bermakna dalam timbulnya kambuhan lokal-regional pada penderita tanpa radiasi pascabedah.
Tabel 1. Hubungan antara terjadinya kambuh dengan ada tidaknya metastasis pada kelenjar getah bening aksila.

lenjar yang positif dapat ditekan dengan pemberian radiasi. Penelitian prospektif yang dilakukan terhadap penderita karsinoma payudara, antara lain dilaporkan oleh Fisher dkk. pada tahun 1970. Berbeda halnya dengan penelitian- penelitian terdahulu, di sini dilakukan secara acak serta mulai digunakan pesawat bertegangan tinggi (super atau megavoltage). Penderita dibagi atas kelompok yang menjalani mastektomi radikal tan-pa radioterapi (grup kelola), dan mastektomi radikal diikuti oleh radiasi pascabedah. Tabel 3 menunjukkan bahwa kelompok kelola mengalami kekambuhan yang tinggi daripada apabila penderita mendapat radiasi pascabedah.
Tabel 3 : Angka kambuhan lokal regional pada tahun ke lima. K.g.b. (–) (%) 0 2.1 1-3 k.g.b. positif (%) 0 4.5 4 atau lebih k.g.b. positif (%) 1.5 12.5

Lokasi Kambuhan

Kelenjar Getah Bening metastasis (+) metastasis (–) 6% 20% 2%

Kelompok radiasi pasca bedah kelola

Lokal-regional Jauh* Lokal-regional dan jauh

18% 49% 9%

•)

berarti setastasis di luar dinding dada, kelen jar getah bening aksila dan supraklavikula.

Weichselbaum dkk, meneliti keuntungan pemberian radiasi pascabedah yang diberikan pada 352 penderita karsinoma payudara tingkatan penyakit I sampai III (menurut UICC). Angka kambuhan pada dinding dada didapatkan 5.1%, dan pada kelenjar getah betting regional 0.9%. Penelitian lain dilaporkan oleh Tapley dkk, dari M.D. Anderson- Hospital. Dari 920 penderita karsinoma payudara pascamastektomi radikal, diberikan radiasi pada kelenjar getah bening regional dan/atau dinding dada tergantung pada kriteria pengobatan. Tidak ada satu penderita pun yang memperoleh sitostatika. Penderita-penderita di atas dapat diikuti selama 4 sampai 18 tahun untuk kemudian dievaluasi. Hasil evaluasi tercantum pada Tabel 2. Didapatkan angka kambuhan yang lebih rendah bermakna apabila dibandingkan dengan penderita-penderita yang tidak mendapat radioterapi.
Tabel 2 . Kambuh lokal-regional setelah mastektomi radikal dan radiasi pascabedah. % kambuh dinding toraks 5 9 20 2 8 11 supra klavikula 1 2 1
2

RADIASI PRABEDAH Penggunaan radiasi prabedah mempunyai manfaat yang lidak ditemukan pada radiasi pascabedah, sekalipun tujuannya adalah sama-sama menurunkan angka kambuhan lokal regional. Sel-sel tumor yang mendapat radiasi akan menjalani penurunan daya hidupnya ("viabilitas"), sehingga secara teoritis, kemungkinan tumbuh di tempat lain karena terbawa aliran darah misalnya pada saat tindakan mastektomi itu kecil. Dengan demikian akan mengurangi kemungkinan terjadinya metastasis jauh. Di Radiumhemmett (Stockholm, Swedia) antara kurun waktu 1971 — 1976, pada sejumlah 960 penderita tingkatan penyakit I — II dilakukan penelitian secara acak. Pada 321 penderita hanya dilakukan operasi tanpa radiasi, 316 mendapat radiasi prabedah dan 323 mendapat radiasi pascabedah. Tabel 4 menunjukkan hasil dari pada penelitian ini.
Tabel 4 . Angka kambuhan pada karsinoma payudara dengan/ tanpa radiasi

Lokasi radiasi

Jumlah kelenjar bening yang positif 0 1–3 4 atau lebih 0 1–3 4 atau lebih

Jumlah penderita

Lokasi pertama kambuhan Lokal regional jauh)

k.g.b. saja

k.g.b. dan dinding dada

radiasi prabedah radiasi pascabedah hanya operasi

316 323 321

33 (10%) 25 ( 8%) 84 (26%)

1 3

Melihat kenyataan tingginya angka kambuhan pada dinding dada, pada mereka dengan 4 atau lebih kelenjar getah bening yang positif dianjurkan untuk memberikan dosis radiasi yang lebih tinggi pada dinding dada. Penelitian retrospektif ini juga memberikan gambaran bahwa angka kambuhan pada ke34 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Tampak bahwa baik radiasi pra maupun pascabedah sama efektifitasnya dalam mengurangi kambuhan lokal-regional. Didapatkan perbedaan yang bermakna dengan penderita yang tidak mendapat radiasi sebelum atau sesudah operasi. Jumlah penderita yang hidup 5 tahun tanpa penyakit ("relapse free 5 year survival) membaik secara bermakna apabila tindakan pembedahan dikombinasikan dengan radioterapi, baik

pra ataupun pascabedah. Seluruh penderita yang masih hidup 5 tahun setelah operasi saja adalah 76%, sedangkan apabila sebelumnya diberikan radiasi prabedah, angka tersebut menjadi 82%. Perbedaan ini bermakna untuk p = 0.05 (Tabel 5).
Tabel 5 : Ketahanan Hidup 5 tahun penderita Karsinoma payudara (penelitian Stockholm) Hidup 5 tahun tanpa penyakit Radiasi prabedah Radiasi pascabedah Hanya operasi 72 % 73 % 60 % total 82 % 79 % 76 %

on).

Dilaporkan hasil pengobatan hidup 5 tahun tanpa tumor untuk ukuran tumor 2.5 cm adalah 90% (Beadle), sedangkan Harris dick pada tahun 1983 melaporkan hasil yang hampir sama (91%) untuk tumor-tumor berukuran kurang dari 2 cm. Namun beberapa penulis berpendapat, radiasi tunggal dapat dilakukan selama dapat dilakukan eksisi total daripada tumor tanpa menimbulkan deformitas payudara. Mammografi mempunyai peranan penting dalam menyeleksi kasus-kasus untuk radiasi tunggal ini. Adanya gambaran mikrokalsifikasi yang luas menunjukkan penyakit intraduktal yang telah menyebar atau kanker yang multisentrik. Dalam keadaan semacam ini, radiasi saja akan kurang efisien. Tetapi radiasi tunggal terhadap seluruh payudara cukup efisien untuk tumor-tumor yang luasnya terbatas. RADIASI PALIATIF Yang dimaksud dengan tindakan radiasi paliatif yaitu menghilangkan atau mengurangi gejala, baik akibat tumor lokal maupun metastasis jauh dengan maksud memperbaiki kualitas hidup penderita, dan tidak bertujuan untuk mengeradikasi tumor. a) Radiasi paliatif lokal. Radiasi di sini bertujuan untuk mengurangi atau menghilang. kan keluhan penderita karena tukak pada payudara yang berdarah, berbau atau nyeri. b) Radiasi paliatif untuk metastasis jauh tertitama bermanfa. at untuk metastasis pada tulang dan otak. Metastasis pada paruparu hanya dikerjakan apabila menimbulkan penekanan pada vena cava superior. Radiasi tulang terutama bermanfaat pada keadaan ancaman fraktur. Apabila telah terjadi fraktur pada tulang-tulang panjang, harus dilakukan juga tindakan ortopedik. KOMPLIKASI RADIASI Efek samping radiasi terbanyak adalah hiperpigmentasi kulit. Sampai dosis yang mematikan tumor jarang terjadi epidermolisis. Efek samping ini berkurang dengan makin banyak digunakannya pesawat super atau megavoltage. Harris dkk (1983) dari Joint Center For Radiation Therapy, Harvard Medical School, melaporkan dari hasil penelitiannya. pada 266 penderita dengan karsinoma payudara yang mendapat hanya terapi radiasi sesudah dilakukan biopsi atau eksisiantara tahun 1968 sampai 1978. Penderita dapat diikuti selama rata-rata 44 bulan. Komplikasi tersering adalah fraktur dari iga, sebanyak 5%, yang pada umumnya tidak menimbulkan keluhan dan diketahui pada foto toraks kontrol. Pada 5% penderita terjadi edema dari lengan yang homolateral, dan pada 2% terjadi pneumonitis radiasi. Masing-masing pada 1 penderita (kurang dari 1%), terjadi parestesia, kelemahan lengan, perikarditis radiasi, nekrosis jaringan lemak serta leukemia akut yang diduga akibat radiasi. Untuk menghindarkan efek samping pneumonitis radiasi, dilakukan teknik radiasi yang disebut tangensial (Gambar 1),

RADIASI TUNGGAL Yang dimaksud dengan radiasi tunggal yaitu pengobatan dengan radiasi tanpa kombinasi dengan pengobatan lain. Da-lam hal karsinoma payudara, tidak dilakukan mastektomi baik simple ataupun radikal, tetapi hanya terbatas pada eksisi tumor atau tumorektomi (lumpektomi). Alasan dilakukannya radiasi tunggal ini adalah : • Dapat diperoleh kendali tumor lokal • Nilai ketahanan hidup 5 tahun tidak lebih rendah dengan penderita yang mengalami mastektomi. • Payudara tetap utuh dengan hasil kosmetik yang tidak terlalu mengecewakan. Yang terakhir merupakan hal yang tidak dapat diabaikan, mengingat bahwa kehilangan payudara tidak hanya menyangkut aspek medik, tetapi juga aspek psikologik, sosial serta seksual. Sebuah penelitian prospektif yang dilakukan secara acak telah dilakukan untuk membandingkan hasil pengobatan mastektomi radikal, dibandingkan dengan mastektomi simpleks yang dikombinasikan dengan radiasi. Penelitian yang dilaporkan oleh Fisher ini mendapatkan hasil kambuh lokal pada mastektomi radikal sebanyak 7%, sedangkan penderita yang mendapat terapi kombinasi mastektomi simpleks dan radiasi hanya 4%. Angka ketahanan hidup serta kejadian metastasis jauh kedua kelompok kurang lebih sama. Penelitian ini menunjukkan bahwa tindakan operasi yang terbatas (yaitu mastektomi simpleks) yang berkombinasi dengan radiasi memberikan hasil pengobatan yang sama dengan mastektomi radikal. Seluruh penderita dapat diikuti selama 76 bulan. Bertitik tolak dari hasil-hasil sebelumnya, dipertanyakan apakah radiasi juga bermanfaat apabila tindakan operasi lebih dibatasi lagi 'daripada mastektomi simpleks (misalnya reseksi dari tumor primer pada payudara). Untuk menjawab pertanyaan ini telah dilakukan berbagai penelitian. Laporan-laporan penelitian yang pernah dipublikasikan yaitu dari Atkins (1972) dan Hayward pada tahun 1977 dan 1983. Dari beberapa penelitian yang bersifat prospektif maupun retrospektif, terbukti bahwa radioterapi tunggal dapat memberikan hasil yang memuaskan, bail( sebagai kendali lokal namun tetap menjamin keutuhan payudara. -(breast-preservati

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 35

yaitu arah radiasi dari lateral dan medial, sehingga jaringan paru mendapat dosis yang rendah.

Keterangan Gambar

1

Perencanaan radiasi Karsinoma payudara. Gambar menunjukkan potongan melintang toraks setinggi payudara, memotong jaringan paru kiri-kanan, kor, mediastinum dan pembuluh darah besar serta kolumna vertebralis. Radiasi dilakukan dari arah kiri-kanan penderita, "menyerempet" din-ding toraks, sedemikian rupa sehingga hanya bekas tumor-bed yang terkena radiasi dosis tinggi. Sedangkan jaringan paru mendapat dosis rendah sesuai dengan angka-angka (dalam persen) yang ditunjukkan oleh garis garis yang melintasinya. Kegunaan gambar perencanaan radiasi ini, yang di "gambar" oleh komputer adalah untuk mengetahui dosis yang diterima oleh tumor bed dan oleh jaringan paru. Apabila dosis paru terlalu tinggi diadakan petubahan dari arah sinar dan lain-lain.

Daftar kepustakaan ada pada redaksi/penulis

36 Caitlin

Dunia Kedokteran No. 36 ,1985

Tumor Otak Pada Anak
dr. Haeruddin Pagarra, dr. P. Nara
Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang

PENDAHULUAN Tumor otak pada anak yang tdak jarang dijumpai, meliputi kira-kira 18% dari semua penyakit keganasan pada anak di bawah umur 15 tahun1,2. Insidensi terbanyak pada usia 5-9 tahun, sedangkan pada orang dewasa 50-60 tahun. Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuanl,3 Keganasan pada susunan saraf pusat meliputi tumor primer dan tumor metastasis yang berasal dari tempat lain. Tumor otak anak dibandingkan dengan orang dewasa berbeda dalam hal sifat biologik, distribusi, gambaran histologik dan klinik. Pengobatan utama terhadap tumor otak ialah tindakan pembedahan dan terapi sinar2. Tidak selalu dipakai obat-obat ant ineoplastik/kemot erapeutik. Prognosis pada umumnya kurang baik. Setelah leukemia, tumor otak merupakan penyebab kematian utama penyakit keganasan pada anak2,4,5. Makalah ini membahas garis besar tumor otak primer pada anak mengenai etiologi, klasifikasi, gambaran klinik, diagnosis, pengobatan dan prognosis. ETIOLOGI Penyebab tumor otak sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor yang memegang peranan penting antara lain: 1. genetik Beberapa tumor otak tertentu dapat dijumpai pada beberapa anggota keluarga, seperti astrositoma dan sindroma Sturge Weber6,7 2. kongenital Beberapa tumor otak tertentu seperti kraniofaringioma, teratoma, berasal dari sisa-sisa embrional yang kemudian mengalami pertumbuhan neoplastik 1,7 3. radiasi

Radiasi dapat merangsang pertumbuhan sel-sel tertentu seperti sel-sel jaringan mesenkim2 4. virus Telah banyak penyelidikan dilakukan mengenai hubungan infeksi virus dengan proses keganasan. Saat ini baru dapat dibuktikan adanya infeksi virus pada limfoma Burkitt6 5. zat karsinogen Zat-zat kimia tertentu mempunyai sifat karsinogenik seperti metil kolantren, nitroso etil urea2,6 LOKALISASI TUMOR OTAK Menurut lokalisasi, tumor intrakranial dibagi dalam tumor supratentorial dan tumor infratentorial. Berbeda dengan orang dewasa, 60-70% tumor otak pada anak terdapat infratentorial (di fosa posterior kranium) walaupun ruangan ini hanya meliputi 1/10 seluruh volume intrakranial l,7,8. Pada orang dewasa tumor infratentorial hanya 25-30%. Berdasarkan kenyataan ini, dapat dimengerti mengapa pada anak lebih banyak ditemukan gejalagejala peninggian tekanan intrakranial sebagai gejala dini tumor otak. Di samping itu, tumor otak pada anak lebih cenderung menempati posisi pada sumbu panjang susunan saraf pusat di sekitar garis tengah pada ventrikel III, akuaduktus Sylvii, ventrikel IV dan sisterna basalis6,9 KLASIFIKASI Identifikasi dan klasifikasi tumor otak merupakan ha! yang sulit. Modifikasi Bailey & Cushing berdasarkan histogenesis (gambar 1). Digunakan bermacam-macam klasifikasi. Di bawah ini klasifikasi menurut Kempe dkk.l0 1. menurut asalnya: tumor primer dari jaringan otak sendiri & tumor otak metastasis. 2. menurut gambaran histologik: glioma: astrositoma, meduloblastoma, ependimoma, glioma

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 37

batang otak, glioma kiasma dan nervus optikus. kraniofaringioma, papiloma pleksus koroideus, pinealoma tumor lain seperti jaringan saraf, neurinoma, meningioma. 3. menurut lokalisasi tumor: supratentorial: • daerah supraselar: kraniofaringioma, glioma kiasma optikus. • daerah talamus dan ventrikel IV: pinealoma, glioma, hamartoma. • daerah hemisfer serebri: elioma. ependimoma, sarkoma.

unilateral/bilateral yang terutama dirasakan daerah frontal dan suboksipital11-13 • gejala mata: — strabismus/diplopia dapat terjadi karena regangan nervus abdusens. — edema papil pada funduskopi merupakan petunjuk yang sangat penting untuk tumor intrakranial. Bailey menemukan gejala ini path 80% tumor otak anak3,5 • pembesaran kepala: terutama pada anak di bawah umur 2 tahun yang fontanelnya belum tertutup. Gejala ini tidak khas untuk tumor otak, hanya menunjukkan adanya peninggian tekanan intrakranial. • gangguan kesadaran: dapat ringan sampai yang berat3. • kejang: sangat jarang, kira-kira 15% pada anak dengan tumor supratentorial; pada tumor infratentorial, kejang menunjukkan tingkat yang sudah lanjut. • gangguan mental: lebih sering ditemukan pada orang dewasa, terutama bila tumor berlokasi pada lobus frontalis atau lobus temporalis. 2. Gejala-gejala lokal sesuai lokasi tumor • tumor infratentorial: karena letaknya di fosa posterior, maka gejala lokal yang ditemukan ialahl,7. — gejala serebelar berupa ataksia, gangguan koordinasi, nistagmus dan gangguan tonus otot. — gejala batang otak: pada umumnya berat karena pada batang otak terdapat pusat-pusat vital serta pusat saraf kranialis. — gejala nervi kranialis: akibat peregangan atau penekanan tumor terutama N.VI, juga N.V, VII, IX dan X2. • tumor supratentorial: — tumor supraselar memberikan gejala utama berupa gangguan penglihatan dan gangguan endokrin/metabolik. — tumor hemisfer serebri: gejala yang timbul bergantung pada lokalisasi tumor di area/lobus hemisfer, umpamanya sindroma lobus frontalis atau sindroma lobus ternporalis. Sifat-sifat beberapa tumor otak: 1. astrositoma serebelar: merupakan kira-kira 11-30% tumor intrakranial, insidensi umur 3-8 tahun. Lokalisasi pada hemisfer kiri atau kanan, berbentuk kista, tidak invasif dan tidak memberikan metastasis5. 2. meduloblastoma: kira-kira 15-25% pada bayi dan anak, insidensi 3-5 tahun, lebih sering pada laki-laki daripada perempuan2. Lokasi pada vermis serebelum. Paling ganas, sering bermetastasis ke luar susunan saraf pusat. Gejala ataksia pada tumor ini tidak menunjukkan lateralisasi. 3. ependimoma: kira-kira 8% tumor otak; berasal dari ependim dasar ventrikel, bertumbuh ke arah rongga ventrikel yang mengakibatkan obstruksi dini aliran likuor. Sering mengalami kalsifikasi. Gejala utama berupa peninggian tekanan intrakritnial. 4. glioma batang otak: kira-kira 8-20% tumor otak pada anak, dan 75% di antaranya pada umur 7-10 tahun l . 5. kraniofaringioma: jarang (hanya 4%) tetapi paling sering

Gambar 1: Diagram perkembangan embriologi jenis sel susunan sarat pusat dan tumor yang berhubungannya.

GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik tumor otak pada anak dan bayi lebih sulit diketahui, sebab anak tidak komunikatif serta keluh kesah sering tidak jelas, dan tidak jarang dikacaukan dengan gejalagejala proses pertumbuhan dan perkembangan1,4. Pada umumnya tumor intrakranial mempunyai gejala gejala umum & lokal.

-

1. Gejala-gejala umum: akibat peninggian tekanan intrakranial. • muntah: merupakan gejala tetap dan sering sebagai gejala pertama. Timbulnya terutama pagi hari tanpa didahului rasa mual. Pada tingkat lanjut, muntah menjadi proyektil. • sakit kepala: dijumpai pada 70% penderita yang bersifat serangan berulang-ulang, nyeri berdenyut, paling hebat pagi hari, dapat timbul akibat batuk, bersin dan mengejan. Lokasi nyeri

38 Cennin Dunia Kedokteran No. 36,1985

menyebabkan kerusakan pada sela tursika dan supraselar berupa disfungsi hipotalamus, hipofisis serta gangguan penglihatan. 80% mengalami kalsifikasi yang dapat dibuktikan secara radiologik3. 6. glioma N. optikus dan glioma kiasma optikus: sangat jarang dijumpai. 7. papiloma pleksus koroideus: ditemukan di bawah usia 3 tahun, lokalisasi terutama pada ventrikel lateralis dan hidrosefalus sebagai gejala utama. 8. tumor hemisfer serebri: jarang pada anak dan sulit didiagnosis sebab tingkat dini tidak memberikan gejala. Manifestasi pada tingkat lanjut berupa edema papil 80%, sakit kepala dan kadang-kadang kejang. DIAGNOSIS 1. Klinik. 2. Pemeriksaan tambahan, antara lain: • foto polos kepala: Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosis dan evaluasi suatu tumor otak. Pemeriksaan ini meliputi anteroposterior, lateral dan basiler. Dapat dilihat tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, kalsifikasi atau proses lain dalam kepala. • pneumoensefalografi dan ventrikulografi: terutama untuk memberikan informasi mengenai perubahan bentuk ventrikel dan gangguan sirkulasi akibat tumor sekitarnya2. • angiografi: sukar dilakukan pada anak, dapat dilihat adanya perubahan arsitektur vaskular otak. • Brain Scan: makan waktu 15-30 menit, sukar dipakai pada anak. Digunakan untuk mendeteksi adanya tumor supratentorial, sedangkan tumor infratentorial agak kurang memuaskan hasilnya2,5. • CT scan: paling diandalkan masa kini karena prakis, tidak makan waktu lama dan juga tidak invasif, hanya mahal. Dapat mendeteksi baik tumor supratentorial maupun infratentorial. • ekoensefalografi: tidak menunjukkan langsung adanya tumor, tetapi memperlihatkan adanya pergeseran strukturstruktur di garis tengah otak2,6 . • elektroensefalografi: terutama penting untuk mengetahui lokalisasi tumor supratentorial, kira-kira 70% dapat diketahuinya5,10 • pemeriksaan cairan likuor: tidak dianjurkan pada tumor intrakranial, hanya dapat dilakukan bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Cairan likuor dapat diperoleh dengan pungsi ventrikel. Adanya tumor dapat dibuktikan dengan peninggian protein dan adanya sel-sel ganas3,5 PENGOBATAN

hati-hati untuk menghindarkan kerusakan jaringan sekitarnya terutama pada daerah vital. Bila reseksi total tidak mungkin, dilakukan reseksi parsial yang bertujuan mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki aliran likuor. Ini biasanya dikerjakan pada meduloblastoma dan ependimoma: Astrositoma serebelar mempunyai prognosis yang baik hanya dengan tindakan pembedahan2,5. Glioma batang otak karena sifat dan lokasinya, biasanya tidak dibedah, demikian pula tumor-tumor supratentorial sebab pada saat diagnosis ditegakkan, tumor tersebut sudah ada dalam stadium lanjut. Pada kraniofaringioma, walaupun operasi berhasil namun selalu dengan defisit metabolik dan endokrin 1. Jenis pembedahan lain yang biasa dilakukan ialah bypass (shunt), untuk melancarkan sirkulasi likuor supaya tekanan intrakranial berkurang. Ini dapat dilakukan bergantung pada lokasi obstruksi likuor. Ada bypass internal (dari ventrikel ke sisterna magna/ruangan subaraknoidea) dan bypass external (dari ventrikel ke vena jugularis/jantung). 2. Radioterapi Diberikan pada tumor yang radiosensitif, dan biasanya dilakukan setelah reseksi total atau parsial. Menurut Ewing, tumor radiosensitif ialah tumor yang sel undifferentiated dengan banyak mitosis serta banyak vaskularisasi kapiler9. Astrositoma derajat HI dan IV, yakni glioma batang otak dan glioblastoma hemisfer serebri kurang efektif terhadap penyinaran. Kraniofaringioma dan papiloma pleksus koroideus yang telah mengalami degenerasi maligna harus diradioterapi. Pada tumortumor daerah pineal seperti pinealoma dan pnieoblastoma, karena lokasinya di daerah vital maka tidak dibedah, hanya radioterapi. 3. Kemoterapi • Hasilnya masih kurang memuaskan, dan tidak semua obat anti-tumor dapat meliwati sawar darah otak. Titik tangkap kerja obat anti-tumor ialah pada sintesis DNA (replikasi), sintesis RNA dari DNA (transkripsi) dan sintesis protein dari RNA (translasi)5. Obat-obat yang biasa digunakan pada tumor otak ialah: • Vinkristin: suatu vinka alkaloid, terutama efektif terhadap leukemia. Hasil baik juga pada meduloblastoma dan glioblastoma. Efek samping ialah toksis terhadap saraf perifer. • Methotrexate: intratekal, terutama untuk meduloblastoma, ependimoma & astrositoma. • Sitosin arabinosid: juga dipakai pada tumor otak tetapi hasilnya masih belum diketahui. 4. Tindakan suportif Agar terapi tumor otak berhasil baik, perlu tindakan suportif sebelum, selama dan sesudah operasi. PROGNOSIS

Dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: sifat keganas1. Tindakan pembedahan an (jinak/ganas), jenis dan lokasi tumor serta umur penderita. Bila tidak akan menimbulkan defisit nerologik yang terlalu Pengalaman serta ketrampilan ahli bedah saraf turut menentumengganggu, reseksi total merupakan treatment of choice5 . kan basil operasi. Tindakan ini bergantung pada sifat, lokalisasi, perluasan dan Tumor meskipun jinak tetapi bila menempati fungsi-fungsi lamanya berlangsung tumor. Reseksi total hams dikerjakan

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 39

vital, prognosisnya jelek. Astrositoma selebelar dengan pembedahan, 90% akan selamat2 . Meduloblastoma yang dikenal sangat ganas dan dahulu biasanya meninggal pada umur 12 tahun pertama kehidupan, dengan perbaikan teknik operasi, radioterapi dan tindakan paliatif, pada saat ini kemungkinan untuk hidup 5 tahun: 40% dan 10 tahun: 25% 5 . Glioma batang otak dan glioblastoma supratentorial merupakan tumor otak yang paling sulit untuk diobati. Pembedahan tidak dapat dikerjakan, sedangkan radioterapi efektivitasnya sangat minim; sesudah diagnosis ditegakkan, lamanya hidup biasanya sudah kurang 1 tahun. Tumor kraniofaringioma dengan operasi (Matson) maupun dengan radioterapi (Kramer) mempunyai prognosis baik. Prognosis secara keseluruhan tumor otak pada anak yang telah dibedah pada umumnya baik. Perbaikan teknik radioterapi dan kemoterapi, serta tindakan suportif telah banyak menurunkan angka kematian tumor otak pada kasus-kasus yang sebelumnya dianggap ganas dan fatal2,3,6
KEPUSTAKAAN 1. Matson DD. Intracranial Tumors. In: Farmer TW. Pediatric Neuro-

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

logy. New York and London: Harper and Row Publishers. 1969; 455-475. Walker MD. Diagnosis and Treatment of Brain Tumors. Pediatr Clin North Am. 1976 ; 23: 131-145. Menkes JH. Textbook of Child Neurology, 1 st ed. Philadelphia: Lea & Febiger. 1975; 380-414. Smith JF. Pediatric Neuropathology. New York-St Louis-Singapore-Sydney-Toronto: Mc Graw Hill Book Co. A Blakiston Publication. 1974; 200-221. Sutow WW, Vielti TJ, Ferbach DJ. Clinical Pediatric Oncology. Saint Louis: The CV Mosby Co. 1973; 431-445. Mahar Marjono, Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat. 1978; 337-389. Teddy P. Intracranial Tumours. International Medicine. 1983; I: 1456-1460. Nelson WE. Textbook of Pediatrics, 10 th ed. Philadelphia-LondonToronto: WB Saunders Co. 1975; 1440-1443. Sudiharto. Tumor Intrakranium. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran VIII. FKUI. 1974; 334-339. Kempe CH, Silver AK, Obrien D. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 4 t ed. Los Altos California: Lange Medical Publication. 1976; 546-551. Barlow CT. Headaches and Brain Tumor. Am J Dis Child. 1982; 136: 99-100. Honig PJ, Charney EB. Children with Brain Tumor Headaches. Am J Dis Child. 1982;136: 121-124. Jusuf M. Tinjauan Klinik Tentang Sefalgia. Medika. 1976;I: 15-16.

40 Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985

Metastasis Tumor di Otak
dr. Firman Sitepu, dr. P. Nara

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang

PENDAHULUAN Tumor padat intrakranial dapat dibedakan atas tumor primer dan tumor metastasis. Metastasis tumor di otak (MTO) pada anak merupakan penyakit yang sangat jarang, namun demikian ada kecenderungan terus meningkat dan menimbulkan masalah tersendiri dalam klinik, sehingga sudah selayaknya mendapat perhatian yang lebih besar. Diagnosis MTO kadang-kadang sukar ditegakkan, oleh karena tumor padat primer di bagian tubuh yang lain sering tidak bermanifestasi klinik sehingga MTO tidak dipikirkan. Gejalagejala neurologik dini biasanya subklinik, dan kalau gejala ini sudah ditemukan, perjalanan penyakit MTO itu sendiri sudah lanjut. Pengobatan neoplasma telah berkembang dengan pesat, dan keberhasilannya semakin nyata dengan metode multidisiplin. Tapi pengobatan MTO secara tuntas masih sulit. Makalah ini membahas secara singkat insidensi MTO, tumor padat primer yang bermetastasis ke otak, gejalagejala klinik, diagnosis, pengobatan dan prognosis MTO pada anak. INSIDENSI Insidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti. Penelitian Vanucci dan Batem (1951—1972) terhadap tumor padat ekstrakranial pada anak yang berumur kurang dari 15 tahun, mendapatkan 6% di antaranya mengadakan metastasis ke otak. Graus dkk (1973—1982) menemukan frekuensi yang lebih tinggi, yaitu 9,8%' . Aronson (1964), demikian pula Posner dan Chernik (1978) mencatat 20% penderita-penderita kanker yang diotopsi, terjadi me tastasis ke otak2. Frekuensi MTO akhir-akhir ini meningkat. lni mungkin disebabkan oleh3 : 1. Kemoterapi yang lebih efektif sehingga harapan untuk hidup lebih lama, dengan demikian kemungkinan terjadinya metastasis ke otak akan lebih besar. 2. Dengan computed tomography scan (CT scan) diagnosis lebih mudah ditegakkan pada stadium lebih dini. 3. Kemoterapi onkologik dapat menyebabkan sel tumor lebih

TUMOR PADAT PRIMER YANG BERMETASTASIS KE OTAK Tumor padat primer pada anak yang bermetastasis ke otak ialah: neuroblastoma, tumor Wilms, sarkoma Ewing 4-6 , sarkoma osteogenik, rabdomiosarkoma dan tumor sel germinativum 1 . Sedangkan pada orang dewasa terutama oleh karsinoma. Melanoma, walaupun sangat jarang, memberikan metastasis ke otak kira-kira 70% dan bersifat multipel 3. MTO terjadi sebagian besar akibat penyebaran hematogen, dapat juga perkontinuitatum langsung dari jaringan sekitarnya seperti nasofaring, tengkorak atau duramater. Kebanyakan MTO didahului oleh metastasis di paru dengan jarak waktu antara metastasis pare dan otak rata-rata 10 bulan 1 . Viadana (1978) mengemukakan teori cascade, yang menganggap paru sebagai reservoir. Dari paru, emboli sel tumor mengikuti aliran darah dan akhirnya bersarang di otak 3. Metastasis di otak biasanya multipel, jarang sekali soliter. Pada umumnya tumor padat primer yang bermetastasis dapat dibagi atas : • stadium I : tumor terbatas pada alat tubuh atau struktur asalnya. • stadium II & III : tumor telah melampaui tempat asalnya dan bermetastasis ke sekitarnya. • stadium IV : telah terjadi metastasis jauh (penyebaran hematogen).

Rabdomiosarkoma Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun, dapat ditemukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda. Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerah kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga tengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluran urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan l e h e r 1,7,8. Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas8 .

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 41

Tumor Wilms Terbanyak di bawah umur 4 tahun. Penyebaran dapat ke paru, hati, tulang dan otak. Kira-kira 5% penderita didiagnosis karena gejala-gejala metastasis pada paru9. Neuroblastoma Puncak kejadian pada umur sekitar 2 tahun. Oleh karena tumor berasal dari sistem saraf simpatik, lesi primer dapat timbul pada beberapa tempat. Yang paling sering abdominal, selanjutnya torakal dan servikal. Lebih dari 50% penderita telah terjadi metastasis pada saat pertama kali didiagnosis, dan sering kali gejala-gejalanya berasal dari tempat metastasis. Metastasis intrakranial jarang, frekuensinya tidak diketahui secara pasti10 Sarkoma Ewing Paling sering dijumpai pada dekade ke dua kehidupan, dapat juga terjadi di bawah umur 10 tahun. Tumor ini sering terdapat pada tulang pipih seperti tulang iga, tulang belikat, tulang panggul dan tengkorak, dan kadang-kadang pada tulang panjang. Gejala-gejala klinik berupa nyeri dan bengkak pada tempat yang terlibat. Metastasis ke otak didahului oleh metastasis pada paru 1 , 7 Sarkoma osteogenik Terutama pada usia remaja, perempuan rata rata umur 13½ tahun, Iaki-laki 14½ tahun. Tumor ini biasanya pada tulang panjang, yang paling sering femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Klinik biasanya berupa rasa sakit pada tempat yang terkena serta diikuti pembengkakan. Riwayat penyakit sering sekali didahului trauma di daerah yang terlibat. Lebih dari 50% kasus terjadi metastasis pada paru-paru setelah dilakukan amputasi7, dan rata-rata 1 bulan kemudian terjadi metastasis di otakl GEJALA- GEJALA KLINIK Pengenalan manifestasi dini MTO sangat penting, karena kalau ditunggu tanda-tanda seperti muntah, nyeri kepala dan kelainan mata, tindakan operasi biasanya sudah terlambat'1 Sulitnya gejala dini relatif jarang dan sangat bervariasi. Pada anak kecil, diagnosis lebih sulit karena selain nonkomunikatif, gejalanya dapat dikacaukan oleh proses pertumbuhan dan perkembangan12. Lebih dari 80% penderita MTO pada anak disertai gejalagejala neurologik1 , sisanya merupakan lesi subklinik. Gejala paling sering yaitu nyeri kepala/peninggian tekanan intrakranial (52%), kejang-kejang (36%), hemiparesis (36%), dan perubahan mental (16%). Pada umumnya, gejala klinik tumor otak baik primer maupun metastasis dapat bermanifestasi sebagai gejala umum dan lokal. Gejala umum yang sering dikenal sebagai tanda utama disebabkan oleh peninggian tekanan intrakrankial, sedangkan gejala lokal karena gangguan fungsi otak sesuai dengan lokalisasi tumor.
GEJALA UMUM Nyeri kepala: dapat berat, baik frekuensi maupun intensi-

muntah. Lokasi rasa nyeri dapat difus seluruh kepala, oksipital/suboksipital atau unilateral12-15 • Muntah: sering sebagai gejala pertama , berhubungan dengan posisi kepala dan tidak didahului rasa mual. Serangan biasanya lebih berat pada pagi hari, bersifat kronis, dan kalau penyakit sudah lanjut menjadi protektil. — Edema papil sering sebagai tanda pertama peninggian tekanan intrakranial pada anak besar. — Diplopia atau strabismus dapat sebagai petunjuk pertama peninggian tekanan intrakranial. ini terjadi karena paralisis nervus abdusen akibat penekanan otak. — Atrofi optik, gangguan lapangan pandangan dan kadangkadang proptosis rnerupakan tanda-tanda lain yang dapat dijumpai. • Kejang: baik kejang umum maupun kejang lokal tidak jarang ditemukan pada anak yang menderita MTO. • Pembesaran kepala dan ubun-ubun menonjol: terutama ditemukan pada anak berumur kurang dari 2 tahun dan ubunubun belum tertutup. Hidrosefalus dapat terjadi karena sumbatan terhadap aliran likuor. • Gangguan kesadaran dan perubahan mental: tidak jarang menyertai MTO.
GEJALA LOKAL • Kelainan pada mata:

Dapat bermacam-macam sesuai dengan lokalisasi tumor.

DIAGNOSIS Menegakkan diagnosis MTO pada prinsipnya sama dengan tumor primer otak, seperti anamnesis yang teliti, perjalanan penyakit serta pemeriksaan-pemeriksaan yang terarah . Apabila anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan hal-hal yang mengarah pada tumor otak, hams dipikirkan kemungkinan MTO dan dicari proses keganasan di tempat lain pada tubuh sebagai tumor primer4,11. Pemeriksaan penunjang MTO antara lain.

Oleh karena pemeriksaan ini praktis, CT scan dianggap cara paling baik dewasa ini di bidang neurologik untuk menegakkan diagnosis tumor intrakranial. Dapat dideteksi 95% tumor intrakranial . • Foto polos kepala Dapat dilihat tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, proses klasifikasi tumor dan lain-lain15 Biasanya dikerjakan kalau ada kejang-kejang. Dapat mendeteksi kira-kira 70% tumor supratentorial, sedangkan untuk tumor infratentorial hanya sedikit kegunaannya6 15 EEG berguna untuk membedakan apakah kejang disebabkan oleh proses metabolik atau suatu tumor lokal3
^

CT scan

• Elektroensefalografi (EEG)

tasnya. Nyeri berdenyut, timbul berulang-ulang dan lebih sering Dapat diperoleh informasi mengenai suatu proses desak pagi had. Serangan nyeri kepala dapat timbul akibat aktivitas ruang intrakranial yang menimbulkan pergeseran ventrikel yang meninggikan tekanan intrakranial seperti batuk, bersin lateralis dan ventrikel III; dan adanya penggeseran struktur atau mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang setelah
42 Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985

Dapat memperlihatkan kelainan arsitektur pembuluh darah di sekitar tumor, dan penting untuk membedakan malformasi pembuluh darah dengan neoplasma6 . Dalam Idinik, angiografi hanya dilakukan bila ada rencana untuk tindakan bedah saraf.
• Ekoensefalografi

• Angiografi

garis tengah (mid line shift). EEG bersama-sama ekoensefalografi memberikan keterangan yang lebih terarah.

NON-SITOSTATIKA

Hanya dikerjakan pada sangkaan metastasis intrakranial tanpa tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Likuor dapat juga diperoleh pada waktu ventrikulografi. Pada likuor ini dapat dilihat adanya sel-sel ganas, dan atau peninggian kadar protein 15 Selain pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas, mungkin masih diperlukan pemeriksaan khusus untuk diagnosis tumor primer ekstrakranial, misalnya X-ray tulang belulang untuk sarkoma Ewing, sarkoma osteogenik, neuroblastoma; pielografi intravena pada kemungkinan tumor Wilms atau neuroblastoma; dan sebagainya. Oleh karena sebagian besar MTO didahului metastasis pada paru ,sangat penting dilakukan foto toraks.
DIAGNOSIS BANDING

Pemeriksaan likuor serebro spinalis

Terutama penyakit yang disertai tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial bersama-sama dengan gejala-gejala gangguan susunan saraf pusat.

Langkah pertama pada pengobatan MTO ialah pemberian kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak. Pengaruh kortikosteroid terutama dapat dilihat pada keadaankeadaan seperti nyeri kepala yang hebat, defisit motorik, afasia dan kesadaran yang menurun. Mekanisme kerja kortikosteroid belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yang dikemukakan: meningkatkan transportasi dan resorbsi cairan serta memperbaiki permeabilitas pembuluh darah; di samping itu mempunyai efek onkolitik terhadap MT03. Perbaikan sudah ada dalam 24—48 jam. Jenis kortikosteroid yang dipilih yaitu glukokortikoid; yang paling banyak dipakai ialah deksametason, selain itu dapat diberikan prednison atau prednisolon. Dosis deksametason yang biasa dipakai 0 , 2 5 - 1 mg/kgBB/ hari, dibagi dalam 4—6 kali pemberian secara intravena, intramuskular atau per os. Selain kortikosteroid, dapat juga diberikan zat-zat hiperosmolar, antara lain: manitol 20%, 1—2 gram/kgBB dalam waktu 15—30 menit melalui infus atau intravena. Dapat juga diberikan gliserol 5% per os I gram/ kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Kalau perlu dapat diberikan antikonvulsan, umpamanya luminal.
SITOSTATIKA

Menghambat metabolisme DNA. Hams diberikan intratekal atau intraventrikuler5,6 karena obat ini tidak dapat menembus Infeksi otak yang gejalanya menyerupai MTO misalnya sawar darah otak. tuberkuloma, sistiserkosis, ekinokokis dan abses otak. Tuberkuloma dapat tunggal atau multipel; sistiserkus menimbulkan • 1 ,3 Bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) dan 1-(2-chloroethyl)-3-cy clohexy/-1 -n itro sourea (CCNU) lesi kecil-kecil dan multipel; ekinokokus lesinya tunggal dan besar; abses otak biasanya bersama-sama dengan infeksi primer Kerjanya menghambat pembentukan DNA. Keduanya larut seperti otitis media, sinusitis dan lain-lain14,15 dalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak. BCNU diberikan intravena, CCNU per os. Kombinasi dengan • Perdarahan otak dan hematoma subdural. Dapat radioterapi memberikan efek sinergistik terhadap MTO5,17 Obat-obat antineoplasma yang lain masih dalam taraf percomemberikan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sama dengan baan, dan pada umumnya hasilnya tidak memuaskan. tumor otak.
• Infeksi •

Tumor primer otak Pada beberapa kasus, metastasis tunggal pada otak dapat memberikan gejala klinik yang identik dengan tumor primer otak, tetapi karena kebanyakan kasus MTO lesinya multipel, biasanya gejalanya lebih berat. Gejala-gejala yang tidak dapat diterangkan berdasarkan tumor pada satu tempat saja di otak, mendukung diagnosis MTO. Pada beberapa kasus tempukantempukan kecil sel-sel ganas yang banyak sekali tersebar pada otak dan meningen, mungkin hanya dengan gejala gangguan mental tanpa tanda-tanda lokal tertentu, dan serng tidak disertai peninggian tekanan intrakranial sampai perjalanan penyakit sudah lanjut. Diagnosis MTO lebih mudah kalau ditemukan tumor padat yang dapat memberikan metastasis pada bagian tubuh yang lain.

tumor otak, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan16. Ini

Banyak laporan mengenai pemakaian sitostatika terhadap

bukan saja karena rumitnya farmakokinetik dan farmakologik sitostatika sendiri, tetapi juga karena masih banyak hal yang belum diketahui tentang sifat-sifat biokimia serta proses pertumbuhan MTO tersebut. Ada 13 faktor yang mempengaruhi hasil sitostatika terhadap tumor otak, yaitu: cara pemberiannya, ikatan protein, aliran darah, permeabilitas vaskuler, volume rongga ekstraseluler, distribusi obat ke dalam lingkungan tumor, sifat-sifat molekuler obat, kinetik sel tumor, metabolisme dan ekskresi, brain sink effect, dan reaksi otak terhadap tumor dan obats . Obat antitumor yang sering dipakai terhadap tumor otak antara lain :
• Methotrexate

Ialah suatu sindroma klinik yang kausanya tidak jelas, dengan Radioterapi tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial tanpa tanda-tanda Biasanya dilakukan setelah reseksi total atau parsial terhadap lokal, likour normal, dan tidak ada perubahan struktur ventrikel. tumor yang radiosensitif. Kriteria tumor yang radiosensitif16: PENGOBATAN bersifat sel, terdiri atas sel yang undifferentiated, terdapat • Medikamentosa banyak gambaran mitosis, banyak vaskularisasi terutama terdiri atas kapiler halus, dan jumlah substansi intersel sedikit atau • Radioterapi hampir tidak ada. • Pembedahan Tumor yang radiosensitif misalnya tumor sel gerininativum, Medikamentosa Terdiri atas non sitostatika dan sitostatika.

Pseudotumor serebri

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 43

sedangkan sarkorna relatif radioresisten. Oleh karena itu, penderita sarkoma dengan metastasis soliter di otak sebaiknya operasi. Bagi tumor radioresisten yang tidak dapat dibedah, dicoba dengan radioterapi dosis tinggi danatau sitostatika. Dianjurkan dosis radioterapi lebih tinggi terhadap MTO daripada tumor primemyal . Radioterapi diberikan juga pada MTO apabila lesinya multipel, atau lesi yang soliter tapi tumor primer di tempat lain dalam tubuh masih aktif. Tujuan radioterapi di sini sebagai pengobatan paliatif (mengurangi nyeri kepala, perbalkan fungsi motorik, gangguan bicara dan lain-lain). Dosis radioterapi maksimal 3000 rad/4—5 minggu, dan setiap kali diberikan 400 rad. Deksametason dikatakan dapat mengurangi efek samping radioterapi, sehingga akhir-akhir ini pada pengobatan kombinasi, dosis radioterapi setiap kalinya dapat lebih tinggi sehingga jangka waktu penyinaran menjadi lebih pendek. Pembedahan Indikasi ekstirpasi pada MTO apabila tumor soliter, terletak supratentorial dan aktivitas tumor primernya sudah tidak ada atau tinggal sedikit. Metastasis infratentorial biasanya tidak dibedah karena mortalitas operasinya sangat tinggi3. Tindakan operasi lain yang dapat dianjurkan sesuai dengan keperluan ialah: pengangkatan sebagian, biopsi, dekompresi dan pembuatan shunt (bypass) untuk melancarkan aliran likuor5,6,16 PROGNOSIS Prognosis MTO pada umumnya bunk. Cairncross dkk

(1980) melaporkan harapan hidup rata-rata MTO setelah diagnosis ditegakkan ialah 1 bulan tanpa pengobatan; dengan kortikosteroid saja 2 bulan; kortikosteroid + radioterapi 50%bertahan hidup 3—6 bulan, 15% sampai 1 tahun. Ransohoff (1972) mencatat basil pengobatan operasi diikuti radioterapi lama hidup rata-rata 6 bulan, dan kira-kira 38% mencapai 1 tahun3. Menurut Vieth dan Odom (1965) apabila MTO soliter diekstirpasi akan memperpanjang hidup kuranglebih 1 tahun pada 13%% kasus16 Penderita kebanyakan meninggal karena hemiasi serebrum atau defisit neurologik yang berat1 RINGKASAN Insidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti, dan ada kecenderungan frekuensinya tens meningkat. Tumor padat pada anak yang biasa memberikan metastasis yaitu rabdomiosarkoma, tumor Wilms, neuroblastoma, sarkoma Ewing,sarkoma osteogenik dan lain 1ain. Gejala klinik dapat bermanifestasi sebagai gejala umum yang disebabkan peninggian tekanan intrakranial, dan gejala lokal oleh karena gangguan fungsi otak sesuai letak lesi. Diagnosis MTO berdasarkan riwayat dan gejala-gejala klinik serta pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya. Pengobatan MTO multidisiplin antara medikamentosa, radiasi dan pembedahan. Prognosis MTO pada umumnya buruk.

Kepustakaan ada pada redaksi/penulis

Dasar-dasar Pembiakan dan Isolasi Kuman Anaerob
A. Rahim
Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia — Jakarta

Definisi mengenai kuman anaerob hingga kini masih belum ditemukan, patokan yang berlaku sekarang masih merupakan tambahan dari patokan yang telah lama kita kenal. Sebelum tahun 1970, kita mengetahui bahwa kuman anaerob merupakan kuman yang tidak dapat hidup dalam suasana lingkungan yang mengandung 02. Oleh karena peroksid yang dihasilkan sebagai basil tengah suatu proses metabolisme, tidak dapat dipecah menjadi H20 dan 02. Ini disebabkan kuman tersebut tidak memiliki enzim katalase/peroksidase. Patokan ini masih berlaku untuk beberapa jenis kuman anaerob saja, tetapi tidak berlaku untuk kuman anaerob yang memiliki enzim katalase/peroksidase (percobaan katalase yang dilakukan terhadap kuman memberikan hasil positif). Patokan lain kemudian timbul, dimana dikatakan bahwa produk metabolisme yang memiliki daya bunuh kuman yang lebih tinggi dari pada peroksid adalah superoksid. Jadi kuman anaerob adalah kuman yang tidak memiliki enzim superokside desmutase yang memiliki kemampuan merubah bentuk tersebut bersama H2 menjadi peroksid. Patokan ini benar tidak untuk semua kuman anaerob, karena masih belum dapat memberi jawaban atas terjadinya bakteremia oleh kuman-kuman anaerob. Patokan yang terakhir mengatakan, bahwa kuman anaerob untuk tumbuhnya memerlukan suasana lingkungan dengan Eh (potensi oksidase-reduksi) yang rendah. Kiranya patokan ini dapat menjawab pertanyaan mengenai infeksi oleh kuman anaerob pada usus dan pada kasus bakteremia.

MORFOLOGI DAN SIFAT GRAM DARI KUMAN ANAE ROB Dahulu kita hanya mengenal kuman anaerob genus Clos-

Gambar 1. Paru kiri: pneumonia nekrotikans ekstensif; paru kanan bawah: empiema. Pada aspirasi transtrakea ditemukan 6 spesies anaerob.

Cennin Dunia Kedokteran No. 36,1985 45

Gambar 2. Selulitis rahang yang berasal dari abses pulpa dan infeksi periapikal.

Gambar 4. ( A ) Gangren skrotum. Pada kultur cairan skrotum ditemukan kuman Staphylococcus, mikroaerophilic dan Bacilli fusiformis. (B) Terlihat pertubahan yang ekstensif dalam waktu dua hari. Tampak testis terbuka di kedalaman luka.

lagi membuka tabir infeksi yang disebabkan oleh kuman anaerob, yang dahulu belum dikenal. Kini telah dikenal lebih dari 7 genus kuman anaerob yang dapat menimbulkan infeksi pada manusia dengan derajat kesakitan yang cukup untuk mendapatkan perhatian. Bentuk dan sifat Gram kuman anaerob yang dikenal sekarang meliputi seluruh bentuk- bentuk dan sifat Gram dari kuman, jadi bukan hanya yang bersifat positif Gram dan berbentuk batang. HABITAT • • Terdapat di alam bebas di luar tubuh mahluk hidup; terutama sekali kuman anaerob dari genus Clostridium (memiliki spora). Terdapat di dalam tubuh mahluk hidup, baik sebagai komensal maupun yang bersifat sebagai flora normal, diantaranya adalah kuman anaerob lainnya (non Clostridium) dan sebagian genus Clostridium. Kehadiran kuman ini di dalam tubuh host (inang) sangat menguntungkan bagi inang.

Gambar 3. Empiema anaerobik masif pada rongga pleura kanan.

tridium yang dapat menyebabkan infeksi baik pada manusia maupun hewan. Perkembangan teknik isolasi dan identifikasi kuman akhir-akhir ini, telah memungkinkan kita lebih luas

INFEKSI YANG DITIMBULKAN OLEH KUMAN ANAEROB
• Infeksi eksogen: terutama disebabkan oleh kuman dari ge-

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985

(c) Akibat pemakaian zat kimia: -- Alkohol, merusak atau menurunkan days tahan alami dari mukosa. -- Antimikroba, yang dipakai tidak secara rasional. Ini akan merubah keseimbangan biologis, yang tidak jarang dapat menimbulkan diantaranya pseudomembran colitis. BAHAN PEMERIKSAAN, CARA PENGAMBILAN DAN PERAWATAN PRALABORATORIK UNTUK KUMAN ANAEROB (TERUTAMA ANAEROB NON CLOSTRIDIUM) Bahan yang baik untuk kuman anaerob adalah bahan yang dapat diambil. dengan cara aspirasi, misalnya darah, nanah, urin (spp), likuor, cairan peritoneum dan lain-lain. Jumlah bahan yang diambil adalah sebany'ak mungkin. Bahan yang berasal dari luka terbuka dapat diambil (kurang baik) dengan kapas usap. Usapan yang terakhir adalah yang terbaik, dengan asumsi akan terhindar dari kuman-kuman yang tidak diingini; bahan segera dimasukkan kedalam transpor medium semi/solid atau yang cair. Bahan jaringan diambil secara aseptik, dimasukkan kedalam transpor medium cair. Pengiriman bahan dilakukan segera, dalam waktu 30 menit bahan sudah harus sampai di laboratorium untuk diolah selanjutnya. Apabila bahan tidak dapat segera dikirimkan, maka bahan hams dimasukkan kedalam anaerobic jar dilengkapi dengan H2 dan CO2 generatornya, kemudian dapat disimpan pada inkubator atau pada ruangan biasa. Pengiriman serta penyimpanan bahan pemeriksaan tidak boleh dalam keadaan dingin. ISOLASI DAN IDENTIFIKASI KUMAN ANAEROB DARI BAHAN PEMERIKSAAN KLINIK 1. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelumnya adalah: Kuman anaerob sangat peka terhadap 02 yang terdapat di udara. Suasana lingkungan yang diperlukan oleh kuman ini, bukan hanya harus bebas 02, tetapi juga memerlukan kadar CO 8—10%. Suasana tersebut dapat diperoleh, di antaranya dengan mempergunakan:

a. Anaerobic Jar dengan mempergunakan H2 dan CO2 generator: Gambar 5. Gangren pascabedah akibat sinergisme bakteri. Hasil — Gas Pak generator (BBL), generator jenis ini kurang kultur: Streptococcus microaerophilic, Enterococcus dan Proteus morgagnii. (A) Luka pada abdomen setelah penutupan ke dua. (B) Setebaik, sebab suasana lingkungan jar akan sangat allah dua bulan tampak 4 buah fistula enterokutan dan sebuah fistula kalis, keadaan mana akan membuat CO2 yang dihavesikokutan. silkan generator menjadi tidak aktif (kadar CO2 dalam jar tidak tetap). — Gas Kit generator (OXOID), generator jenis ini lebih balk sebab suasana lingkungan jar tidak alkalis, nus Clostridium. Kuman masuk melalui luka atau melalui sehingga kadar CO2 di dalam jar dapat diperoleh makanan. dengan tepat. Infeksi endogen: Infeksi terjadi karena adanya perubahan b. "Glove box" — ruang kerja yang telah bebas 02 serta lingkungan hidup kuman, serta keseimbangan biologis pada mengandung CO2 8 — 10%. daerah dimana kuman-kuman tersebut bersama-sama dengan c. "Toll tube" — tabung anaerob. kuman aerob bersifat sebagai komensal atau flora normal. 2. Perbenihan kuman yang disamping banyak mengandung zat makanan hams pula sedapat mungkin bebas dari 02 Perubahan lingkungan hidup ini misalnya: balk di permukaan maupun di dalam perbenihan. Hal ter(a) Akibat operasi sebut di atas dapat diperoleh: (b) Akibat kanker

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 47

Bagan isolasi dan identifikasi:

a. Mempergunakan perbenihan- perbenihan kuman yang selalu segar dan baru. b. Mempergunakan reduced and praereduced media. c. Menambahkan zat-zat kimia yang bersifat reduktor didalam perbenihan, misalnya: asam tioglikolat, glucosa, HC 1 sistein dan lain-lain. 3. Suhu pengeraman dan kelembaban lingkungan. KESIMPULAN Hasil serta mutu suatu usaha isolasi identifikasi kuman anaerob dari bahan pemeriksaan klinik yang tersangka terinfeksi oleh kuman-kuman anaerob, sangat ditentukan oleh: 1. Kerja-sama dan saling pengertian yang baik di antara para klinisi, mikrobiolog dan petugas-petugas yang erat hubungannya dengan kedua unsur tersebut terdahulu. 2. Cara kerja yang sistematis dan terencana dengan baik, baik di rumah sakit maupun di laboratorium Mikrobiologi. PERAWATAN PRA LABORATORIK BAHAN PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIK UNTUK KUMANKUMAN ANAEROB DAN CARA-CARA PENGIRIMANNYA Bahan
A 1 2 3 4 5 murni murni murni Tidak mu rni tidak mumi B + + — -+ C + — + + + aerotoleran/mikroaerofilik aerob anaerob l e b i h dari satu jenis kuman anaerob lebih dari satu jenis kuman aerotoleran atau campuran aerob dan anaerob

A. Yang dapat diambil dengan cara aspirasi: darah, nanah, cairan tubuh-dan lain-lain. B. Yang tidak dapat diambil dengan cara aspirasi: nanah (swab), jaringan tubuh dan lain-lain. Pengambilan dan jumlahnya Pengambilan secara aseptik langsung pada daerah terinfeksi. Pengambilan terbaik adalah secara aspirasi (catatan: kuman anaerob non clostridium merupakan flora normal path

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985

mukosa bagian tubuh tertentu). Jumlah pengambilan lebih banyak akan lebih baik. Pengiriman 1: Yang segera dapat dikirim ke laboratorium (tidak lebih 10 menit setelah diambil). 2. Yang tidak segera dapat dikirim ke laboratorium. Untuk: • Bahan yang dapat diambil secara aspirasi dan dapat segera dikirim ke laboratorium, bahan dikirimkan bersama-sama •

alat aspirasinya (semprit dan lain-lain). Udara yang ada pada alat aspirasi dikeluarkan seluruhnya. Mata jarum ditekuk atau ditusukkan pada prop karet (agar tidak kontak dengan 02). Bahan yang tidak dapat diambil secara aspirasi dan dapat segera dikirim ke laboratorium, bahan dimasukkan dalam transpor medium (Carry & Blair atau Stuard) kemudian dikirimkan. Bahan yang tidak segera dapat dikirimkan ke laboratorium, dimasukkan ke dalam anaerobic jar yang telah dilengkapi dengan H2 dan CO2 generator dan indikator 02 dieram pada suhu 37°C.

Distinguishing Characteristics of Frequently Encountered Anaerobic Gram-Negative Bacilli of the Genera Bacteroides and Fusobacterium

Kanamycin concentration noted is not used for routine clinical susceptibility testing—see text. Variable (w+) = Weak Positive 0 = Negative += Positive

Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 49

Infections Commonly Involving Anaerobes Proportion of cultures positive for anaerobes yielding only Incidence(%) anaerobes
20 89 10
a

Major Anaerobes Encountered Clinically Gram-negative bacilli
Gacteroides fragilis a B. melaninogenicus a Fusobacterium nucleatum a F. necrophorum F. varium F. mortiferum

Invection
Bacteremia Central nervous system Brain abscess Extradural or subdural empyema ENT-dental Chronic otitis media Chronic sinusitis Dental and oral infections Thoracic Aspiration pneumonia Lung absces Empyema (nonsurgical) Intraabdominal Intraabdominal infection (general) Liver abscess (pyogenic) Appendicitis with peritonitis Other intraabdominal infection (postsurgery) Obstetrical-gynecological Vulvovaginal abscess Salpingitis and pelvic peritonitis Tubo-ovarian and pelvic abscess Septic abortion and endometritis Postoperative wound infection Total Soft tissue and miscellaneous Gas gangrene (anaerobic myonecrosis) Gas-forming cellulitis Perirectal abscess Breast abscess

4/5 2/3

52

4/5

Gram-positive coccia Peptococcus (especially P. magnus, P. asaccharolyticus, P. prevotti) Peptostreptocuccus (especially P. anaerobius, P. intermedius,b P.micros) Microaerophilic cocci and streptococci Gram-positive spore-forming bacilli Clostridium perfringensa C. ramosum C. septicum C. novyi C. histolyticum C. sporogenes C. sordellii Gram-positive non-spore-forming bacilli Actinomyces Arachnia Eubacterium (especially E. lentum, E. limosum, E. alactolyticum) Bifidobacterium eriksonii

93 93 76 86 50—100 96 93

1/2 2/3 1/2

b

1/10 2/3 1/100? 1/6

74 56 92 73 67 72

1/2 1/5 1/2 1/5 1/4 1/3

a 23/28 cultures (82%) yielding heavy growth of one or more organisms had only anaerobes present. b Aspiration pneumonia occurring in the community, rather than in the hospital, involves anaerobes to the exclusion of aerobic or facultative forms 2/3 of the time.

a These five organisms or groups of organisms account for two-thirds of all clinically significant anaerobic isolates. b P. intermedius is actually microaerophilic and belongs in the genus Streptococcus.

KEPUSTAKAAN

1. Willis AT. Anaerobic Bacteriology : Clinical and Laboratory Parctice ed. London-Boston-Sydney-Wellington-Durban-Toronto: 3th Butterworths, 1977. 2. The Up John Comp. Kalamazo Michigan 49001. Anaerobic Bacteria and Disease. The Up John Comp Incorp with Frank J. Corbert Incorp 1975. 3. Finegold SM. Anaerobic Bacteria in Human Disease. New York, San Francisco, London : Acad Press, 1977.

SO Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985

Problema Saluran Pemapasan dan Pengaruhnya Terhadap Kelainan Dento Fasial
drg. Hendro Kusnoto
Bagian Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

PENDAHULUAN Hubungan antara saluran pernapasan dengan bentuk dan perkembangan dento fasial perlu dipertimbangkan sebelum kita melakukan perawatan ortodonti. Problema saluran pernapasan sering dapat mengakibatkan kelainan dento fasial dan juga dapat merupakan salah satu penghalang bagi keberhasilan perawatan ortodonti. Di dalam mempelajari problema saluran pernapasan, akan terkait adanya faktor imunologi yang diperankan oleh adenoid dan tonsil serta adanya hambatan yang terdapat di saluran hidung. Maka diperlukan kerja sama yang erat antara ahli penyakit anak, ahli penyakit telinga hidung dan tenggorok, ahli alergi dan ahli ortodonti. Dengan demikian bidang ilmu ortodonti tidak hanya mengatur kerapian letak gigi geliginya saja, tapi juga mencari hubungan sebab akibat yang menimbulkan berbagai kelainan dento fasial tersebut. Jadi bidang ortodonti dapat juga merupakan salah satu sarana pembantu bagi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada umumnya. ANATOMI TONSIL DAN ADENOID SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SALURAN PERNAPASAN Dengan adanya kemajuan dalam bidang ilmu kedokteran khususnya dalam bidang radiologi, yaitu dengan diperkenalkannya sefalometri dan laminagrafis,l ini memungkinkan untuk lebih mudah mempelajari bentuk anatomi saluran pernapasan, baik yang ada di hidung maupun di tenggorok (nasofaring). Teknik ini dapat pula merupakan pembantu diagnosis dalam menentukan perbandingan antara besar jaringan adenoid dan dimensi saluran nasofaring. Secara singkat akan diterangkan tentang anatomi tonsil dan adenoid serta hubungannya dengan saluran pernapasan. Jaringan adenoid (faringeal tonsil). mulai dapat dilihat secara radiologik pada anak betusia 6 bulan. Jaringan itu terletak pada atap dan dinding posterior nasofaring. Pada film Rontgen lateral terlihat sebagai

suatu tonjolan yang menghadap permukaan superior palaturn molle. Pada usia 2 - 3 tahun maka jaringan itu akan tampak agak membesar sebagai body protector, kemudian pada usia 11 - 12 tahun akan tampak lebih besar lagi, tapi kemudian akan mengecil dan menjadi atrofis pada usia dewasa. Kadangkadang dapat dijumpai pembesaran adenoid yang tidak normal, sehingga dapat menyumbat saluran nasofaring, ini dapat mengakibatkan terjadinya kelainan dento fasial (lihat gambar I dan 2).

Gambar 1 : Cincin Waldeyer terdiri atas tonsil (T), adenoid (A) dan lingual tonsil (L).

Tonsila palatina terletak antara arkus/pilar anterior (muskulus palatoglosus) dan arkus/pilar posterior (muskulus palatofaringeus) dan pada orofaring. Secara radiologik pada film Rontgen lateral akan nampak seperti menggantung pada ujung bawah palatum molle. Kalau terjadi pembesaran tonsil, misalnya pembesaran sampai derajat lebih daripada T2 atau T3 atau T4, maka ini dapat menyebabkan penyumbatan saluran pernapasan (lihat gambar 3 dan 4). Banyak pertanyaan-pertanyaan yang belum terpecahkan dan masih merupakan perde-

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 51

Gambar 2 : Gambaran radiologis jaringan adenoid pada orang berusia 6 bulan, 12 tahun dan dewasa.

Apakah tidak ada alternatif lain selain tindakan pembedahan, misalnya dilakukan tindakan konservatif dengan terapi antibiotika? Pada kesempatan ini tidak akan diperdebatkan persoalan-persoalan tersebut di atas. Hanya dicoba dihimpun pendapat-pendapat dari sejawat-sejawat yang berkecimpung dengan masalah saluran pernapasan untuk diolah dan dijadikan bahan di dalam pembahasan. PENDAPAT AHLI PENYAKIT ANAK Seperti diketahui, imunoglobulin yang dihasilkan oleh jaringan limfoid adalah penting sekali sebagai fungsi imunitas.l Jadi mengapa sesuatu yang diciptakan untuk pelindung bagi tubuh harus dihilangkan? Yang perlu diperhatikan bahwa pada usia anak tersebut, misalnya sebelum usia 7 tahun, adalah periode di mana anak-anak mulai belajar bicara dan membaca. Kalau tindakan pembedahan dilakukan, maka dikawatirkan akan mengganggu fungsi bicaranya. Maka sebelum usia 7 tahun jangan dilakukan tindakan pembedahan tetapi konservatif saja, apalagi sekarang sudah banyak golongan long term penicillin yang sangat ampuh untuk mengatasi peradangan tersebut. Juga perlu betul-betul dibedakan dengan sindroma alergik karena gejala-gejalanya sering mengaburkan dengan keadaan hipertrofi adenoid. Beberapa ahli penyakit anak mutlak tidak setuju dilakukannya tindakan pembedahan. Pendapat lain mengatakan kalau bisa konservatif dulu, tapi kalau tidak bisa misalnya terdapat gejala-gejala sebagai berikut2 : — rekuren, akut tonsilitis folikuler, dan terlihat hipertrofi tonsil. — Abses peritonsilar — penyumbatan, sebagai akibat pembesaran adenoid, sehingga menyebabkan anak bernapas melalui mulut. — otitis media yang berulang-ulang yang tidak bisa sembuh dengan perawatan konservatif. maka tindakan pembedahan boleh dilakukan.

Gambar 3 : Pembesaran adenoid.

batan di kalangan dunia kedokteran maupun kedokteran gigi, yaitu misalnya : sejauh manakah peranan imunologi tonsil dan adenoid? Bilamanakah tindakan tonsilektomi atau adenoidektomi paling tepat dilakukan? Dan apakah tindakan tonsilektomi atau adenoidektomi dapat mengurangi peradangan pada saluran pernapasan bagian atas? Atau dapat memperbaiki pendengaran? Atau dapat memperbaiki bentuk kranio fasial?

PENDAPAT AHLI PENYAKIT TELINGA HIDING DAN TENGGOROK Sudah barang tentu tidak secara gegabah dilakukan tindakan pembedahan. Tindakan tonsilektomi atau adenoidek-

Gambar 4 : Pembesaran tonsil.

52 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

saluran pernapasan dan akibat yang dapat ditimbulkannya 2,4 tomi harus benar-benar ditunjang dengan gejaia-gejala klinik yang akan diuraikan seperti pads gambar 5 nyata. Kalau dipandang perlu diagnosis kits dapat diperkuat dengan pemeriksaan radiologik. Apakah indikasi dan kontra indikasi untuk dilakukan tonsilektomi dan adenoidektomi? 1,3 Indikasi — peradangan tonsil/adenoid yang berulang-ulang lebih dari 4 kali dalam 1 tahun. — Abses peritonsilar (quinsy) — pembesaran/hipertrofi tonsil dan adenoid yang mengakiyang batkan penyumbatan perluasan tuba Eustachii dan atau saluran nasofaring — Kalau dapat dibuktikan bahwa penderita tersebut merupakan perantara (carier) difteri — otitis media yang disertai peradangan dan pernanahan yang berulang-ulang — infeksi tonsil yang kronis, sehingga diduga merupakan infeksi fokal dari pada artritis, iritis, demam rematik, atau asma — Kurang pendengaran karena pembesaran tonsil dan noid yang mengakibatkan otitis media serosa — adanya pembesaran jaringan limfe di daerah servikal yang menetap seperti limfadenopati, tapi hams juga diperiksa apakah pembesaran ini bukan disebabkan oleh adanya peradangan pada gigi. Kontra indikasi — bila penderita sedang menderita proses infeksi yang akut Gambar 5 : Skema etiologi penyumbatan saluran pernapasan dan akibat yang ditimbulkannya — Pada penderita tuberkulosis yang aktif . — Bila ada epidemik poliomielitis Beberapa penulis mengatakan bahwa kurangnya bernapas — Bila penderita menderita leukemia, purpura, anemia aplastik melalui hidung dapat mengakibatkan : penyempitan lengkungan atau hemofilia. gigi yakni berbentuk V (Tomes). Hilangnya keseimbangan antara tekanan otot lidah dan otot pipi akan mengakibatkan tekanan pada prosessus alveolaris di daerah premolar dan molar ke arah PANDANGAN BIDANG ORTODONTI medial, sehingga menyebabkan protrusi gigi depan (Frankel). Kurangnya perkembangan rongga hidung dan maksila, karena Seperti diketahui bidang ortodonti banyak hubungannya ketidakaktifan fungsi saluran pernapasan (Nordlund). dengan masalah saluran pernapasan dan penelanan, karena Gejala yang paling menyolok akibat tersumbatnya saluran semuanya ini berkaitan dengan ietak gigi-gigi yang ada di rongga pernapasan akibat pembesaran adenoid, yaitu apa yang disebut mulut, dengan pertumbuhan, perkembangan tulang rahang dan "facies adenoid4-4 , dimana terlihat simtom-simtom sebagai tulang muka. Pernapasan dan pengunyahan adalah suatu berikut : — mulutnya menganga — hidungnya pesek dan lu rangkaian yang secara biologis tidak dapat dipisahkan. Hidung bang hidungnya kecil — bibir atas pendek dan hipotrofis — biboleh dianggap sebagai regulator, alat pemanas, alat pengatur bir bawah tebal — rahang bawah hipertrofis — ekspresi mukakelembaban udara, alat penyedot, sterilisator, dan juga suatu nya hampa — protrusi gigi depan atas — rahang atas berbentuk organ sensori yang utama. Rongga hidung dibentuk oleh tulang- V palatum tinggi — rotasi posterior dari mandibula — bisa tertulang maksila kanan dan kiri, yang juga merupakan tulang basal jadi relasi kelas 2 skeletal — muka bagian depan tambah panjang dari gigi atas dan kerangka dari tulang rahang atas. Batas bawah — gigitan terbalik — gigitan terbuka — overbite yang besar — rongga hidung juga merupakan batas atas dari rongga mulut, jadi menjulurkan lidah waktu menelan — bernapas melalui mulut — tentunya satu dengan lainnya saling mempengaruhi. Jadi kalau fungtional cross bite dimana salah satu kondilusnya maju ke pemapasan melalui hidung normal, diharapkan pertumbuhan dan depan — mandibulanya mencong dan terlihat kontak pada perkembangan tulang maksila akan normal, dan perkembangan gigi kaninus sulung, kadang-kadang bisa bilateral dan terlihat oklusinya juga akan normal. Tetapi kalau ada ketidakseimbangan "pseudo kelas 1" sehingga mengakibatkan pemapasan melalui mulut, maka hal ini dapat menyebabkan banyak kelainan, antara lain kelainan dento TERJADINYA KELAINAN DENTO FASIAL fasial. Bagaimana mekanisme terjadinya kelainan dento fasial seGambaran secara skematis tentang etiologi penyumbatan bagai akibat penyumbatan saluran pernapasan? Hal ini dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

53

diterangkan sebagai berikut : akibat penyumbatan saluran pernapasan akan menyebabkan ketidakaktifan fungsi saluran pernapasan. Ini mengakibatkan kurangnya perkembangan rongga hidung dan maksila, di man terlihat lengkungan maksila sempit, langit-langit depan yang protrusi. Juga akibat tersumbatnya saluran hidung, maka untuk memenuhi udara yang harus dihirup, penderita berusaha menghirupnya dari mulut, sehingga mulutnya akan menganga dan kepalanya akan didongakkan ketas. Gigitannya akan terbuka, mandibulanya akan menggantung ke bawah (rotasi posterior mandibula), lidah akan terletak di bawah dan mukanya bagian depan akan tampak lebih panjang. Ricketts menyatakan bahwa sebagai akibat ketidakmampuan penutupan velofaringeal menutup dengan rapat pada waktu penderita berbicara sehingga menyebabkan terjadinya suara yang sengau. DIAGNOSIS Bagaimana kita dapat mengetahui adanya pembesaran adenoid dan atau tonsil? Apakakah pembesaran adenoid dan atau tonsil tersebut menyebabkan penyumbatan saluran pernapasan? Bagaimana caranya membedakan antara pernapasan hi-dung dan pernapasan mulut? Untuk hal-hal tersebut di atas dapat dilakukan secara klinik maupun radiologik. Secara klinis Untuk mengetahui pembesaran adenoid atau tonsil dapat dilakukan secara visual atau palpasi. Secara visual minta pasien membuka mulut dan menjulurkan lidahnya. Kita dapat melihat apakah pembesaran tersebut termasuk derajat T1 , T2 , T3 atau T4 Secara palpasi dapat diraba dengan jari sampai berapa besar jaringan adenoid atau tonsilnya. Untuk membedakan apakah penderita mempunyai kebiasaan bernapas melalui mulut atau bernapas normal melalui hidung, Moyers7 dan Busheys menyatakan sebagai berikut : pada nasal breather waktu bernapas suruh tarik napas dalam-dalam, maka bibir akan terkatup tetapi lubang hidung bertambah besar. Sedangkan pada mouth breahter mulutnya akan terbuka, bibir atas dan bawah tidak terkatup serta lubang hidungnya akan tetap, tetapi angulasi hidungnya akan mendongak ke atas. Pada nasal breather, kalalu kita meletakkan kaca di antara lubang hi-dung dan mulut, maka permukaan atasnya akan berembun. Sedangkan pada mouth breather permukaan bawahnya yang akan berembun. Kita juga dapat mengetahui apakah mouth breather tersebut sebagian/parsial atau lengkap/komplit. Cara mengetahuinya yaitu dengan meletakkan kapas di bawah lubang hidung, apakah kapas tersebut terhembus semuanya atau hanya pada satu sisi saja. Pada mouth breather biasanya terlihat dolico facial, gigitan terbuka, asimetris dari muka, crossbite posterior unilateral. Secara radiologik Dalam bidang ortodonti, analisis sefalometri yang dilakukan pada penderita-penderita yang bernapas melalui mulut.2,4 bertujuan untuk : — mengevaluasi pembesaran adenoid yang berkaitan dengan saluran pernapasan — mengetahui demensi sagital nasofaring — mengukur tinggi muka

mengetahui morfologi makslla-mandibula — mengetahui pertumbuhan kranio fasial — relasi fungsionil tonsil, lidah, velum dan mandibula.

EVALUASI PEMBESARAN ADENOID Akan dibahas tentang evaluasi pembesaran adenoid yang berkaitan dengan saluran pernapasan pada penderita yang bernapas melalui mulut. Cara ini dikembangkan oleh LinderAronson dan Hendrickson ('73) dan Ricketts-Schulhof ('78) Syarat pengukuran dengan cara ini adalah tidak adanya infeksi pada saluran pernapasan bagian atas (lihat gambar 6).

Gambar 6 : Pengukuran statistik yang bermakna, dalam menentukan apakah ada penyumbatan nasofaningeal oleh adenoid. (1) Persentasi saluran pernapasan : persentasi nasofaring yang dipenuhi oleh adenoid — perbandingan antara garis-garis terhadap daerah trapezoid — (Haldelman) (2) D—ADI : PNS : jarak dari PNS ke jaringan adenoid yang terdekat diukur melalui garis sepanjang PNS-BA (Linder-Aronson) (3) D—AD2 : PNS : jarak dari PNS ke jaringan adenoid yang terdekat. Dinyatakan oleh garis tegak lurus dari PNS ke S—BA. (Linder-Aronson) (4) D—PTV : AD : Jarak ke jaringan adenoid yang terdekat dari titik pada PTV yang terletak 5 mm diatas PNS. Ricketts. (5) Tingginya posterior : panjangnya garis S—AA. (6) O : Sudut yang dibentuk oleh garis perpotongan antara garis PNS—ANS dan BA—NA. (7) Kedalamannya 1 : sudut yang dibentuk oleh AA—SPNS. (8) Kedalamannya 2 : sudut yang dibentuk oleh BA—SPNS.

Setelah diagnosis dibicarakan, baik dengan pemeriksaan klinik maupun radiologik, maka sampailah kita pada bagaimana caracara menanggulangi kasus-kasus problema saluran pernapasan. Tentu pertama-tama kita lihat dulu penyebabnya. Apakah benar bahwa kelainan dento fasial yang kita temui tersebut benar-benar disebabkan penyumbatan saluran pernapasan? Kalau ya, maka kita harus mencari lebih lanjut apakah penyebab penyumbatan tersebut? Apakah dari pembesaran adenoid dan atau tonsil atau oleh karena adanya kelainan-kelainan dalam saluran hidung misalkan bentuk septum hidung yang abnormal. Atau kemungkinan penyumbatan tersebut hanya oleh karena "alergi nasal". Hal-hal ini hams benar-benar kita pahami dan yakini, barulah kita menentukan cara-

54 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

cara perawatannya. Bushey secara skematia memberi gambaran sebagai tampak . pada tabel 2 dan 3.

KESIMPULAN 1. Struktur limfoid pada saluran pernapasan memegang peranan penting untuk imunitas. 2. Ada keseimbangan antara pertumbuhan adenoid dan pertumbuhan nasofaring, sehingga ruangan saluran pernapassan tetap adekuat. Apabila jaringan adenoid berkembang atau bertambah besar melebihi normal, ini akan menyebabkan keseimbangan tersebut terganggu. 3. Diagnosis yang tepat dapat diperoleh bail( dengan pemeriksaan klinik maupun radiologik, dimana dapat digunakan untuk mengetahui : apakah penyumbatan saluran pernapasan tersebut disebabkan karena pembesaran adenoid/tonsil atau oleh sebab lain. Apakah perlu dilakukan adenoidektomi/tonsilektomi atau tidak. 4. Tonsilektomi atau adenoidektomi harus ditunjang dengan indikasi yang kuat. 5. Tonsilektomi dan adenoidektomi tidak bermakna dengan penurunan infeksi saluran pernapasan. 6. Penyumbatan saluran pernapasan baik pada hidung ataupun pada nasofaring dapat mengakibatkan terjadinya pernapasan melalui mulut, dan hal ini antara lain dapat menyebabkan terjadinya kelainan-kelainan dento fasial. Terutama

Ukaran Persentasi saluran pernapasan D-AD1 : PNS D-AD2 : PNS D-PTV : AD
X S X S X S X S

laki laki
6th. 50.55 15.85 20.66 5.50 15.89 3.53 7.07 3.84 16th 63.96 12.80 26.48 5.45 22.44 4.26 14.59 6.10

6th

wanita

16th 62.68 16.09 26.32 4.28 21.78 4.67 14.56 4.70

50.99 13.49 14.74 5.69 14.93 3.52 7.02 3.87

X= S =

rata-rata
standard deviasi Pengukuran saluran pernapasan yang normal2 yang diambil di University of Michigan pada anak-anak usia 6 tahun - 16 tahun sejumlah 50 sampel.

Tabel 1.

Tabel 2 Pemeriksaan Sefalometri
Lateral Frontal (P - A)

Pemeriksaan Klasifikasi TIPE 1 - Adenoid besar - Pola fasial normal
Klinik

Indikasi Perawatan intermolar

bibir normal-kompeten bernapas melalui mulut sebagian. bernapas melalui hidung hidung normal. muka simetris, ada gigitan terbuka di belakang. tonsil kecil.

Adenoid belum tentu

lebarnya
normal

menyebabkan penyumbatan. Nasofaring normal atau lebar tingginya muka bagian bawah normal. Maksila-Mandibula normal Pertumbuhan baik ton sil kecil
Adenoid normal besar. nasofaring normal besar. muka bg. bawah normal kecil

lebarnya nasal, maksila dan mandibula normal talc ada asimetri dari muka.

Adenoidektomi tidak indikasi lakukan perawatan ortodonti.

TIPE 2
- Tonsil besar

- Saluran napas adekuat - Lidah tidak pada tempatnya

bibir terbuka, tapi kompeten. hidung lebar. bernapas melalui hidung muka lebar. open bite. posterior berat

brakhifasial pertumbuhan normal - kl. III. tonsil besar.

Maksila normal Mandibula lebar muka normal besar. talc terlihat adanya asimetri.

Tonsilektomi indikasi. Lakukan perawatan ortodonti : - ekspansi lengkungan - ekstraksi premolar.

lidah normal - besar tonsil besar.

TIPE 3 - Penyumbatan oleh adenoid - Tingginya muka bagian bawah - 1 sd.

bibir terbuka. hidung sempit. bernapas melalui mulut sebagian. muka bg. bawah besar lengkung Maksila sempit tonsil ada kemungkinan membesar.

Adenoid normal kecil Nasofaring normal ke-

Maksila sempit
Nasal - Maksila- mandi-

cil muka bg bawah = ISD relasi maksila-mandibula sdt gonial naik. pertumbuhan vertikal. tonsil kecil.

bula kecil kemungkinan bisa terjadi asimetri skeletal atau
dental.

Indikasi untuk dilakukan : Adenoidektomi atau Tonsilektomi Ekspansi maksila

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 55

Tabel 3 Pemeriksaan klinik Pemeriksaan Sefalometri Lateral TIPE 4 — Penyumbatan oleh adenoid — Muka bagian bawah lebih besar dari 2 SD. bibir tidak kompeten, bibir atas pendek. hidung kecil mendongak keatas bernapas melalui mulut. dolico fasial asimetris. maksila mandibula, sempit. Tonsil besar. Frontal (P — A)

Klasifikasi

Indikasi Perawatan indilrasi untuk dilakukan : adenoidektomi tonsilektomi. Tekanan ortopedik ekspansi palatal.

Adenoid besar lebarnya intermolar, maksila mandibula kecil nasofaring kecil Molar open bite unilamuka bagian bawah 2teral. SD nasal, maksila kecil Maksila Mandibula conasimetris dento skeletal dong. jelas. skeletal open bite K1. III. pertumbuhan vertikal. Tonsil variabel. Adenoid besar nasofaring luas dan dalam. muka bagian bawah va riabel maksila pendek. pertumbuhan variabel. velum talc lengkap. faring naik

TIPE 5. — Adenoid besar — velofaringeal tidak kompaten

Bibir kompeten bernapas melalui hidung palatum durum pendek submucous cleft. bifid uvula sengau (hyper nasal speech)

faktor faktor bervaziasi.

bisa dilakukan lateral adenoidektomi atau talc usah dilakukan faringeal flap latihan bicara perawatan ortodonti.

TIPE 6 — posture lidah yang abnormal — koordinasi neuromusku lar yang abnormal

gejala-gejala klinis normal kadang-kadang terlihat makroglosia + dental open bite atau posisi lidah kebawah dengan deep bite.

naso faring variabel. muka bagian bawah besar maksila mandibula variabel. pertumbuhan tendensi vertikal. lidah kebawah.

mandibula besar nasal maksila kecil. asimetris dari dental atau skeletal.

saluran

pernapasan

baik.

latihan bicara.

7.

bila penyumbatan tersebut terjadi pada masa-masa pertumbuhan. Perlunya dijalin kerja sama yang erat antara ahli penyakit anak (pediatrician), ahli penyakit telinga, hidung dan tenggorok ( otolaryngologist), ahli alergi (allergolog) dan ahli ortopedik dento fasial (orthodontist).

Ucapan terima kasih Terimakasih kami ucapkan pada dr. Oemi Tadjoedin, Kepala bagian Telinga, Hidung dan Tenggorok Rumah Sakit Sumber Waras; dr. Hansa Wulur, Staf Bagian Anak Rumah sakit Sumber Waras; Dan juga path teman-teman Sejawat dokter umum yang telah membantu kami dalam mempersiapkan pembuatan makalah ini.

KEPUSTAKAAN 1. Steel CH, Fairchild RC, Ricketts RM. Forum on the Tonsil and Adenoid problem in orthodontics. AJO Jully 1968; 485 - 514. 2. Schulhof RJ. Bioprogressive therapy 1980; 346 - 350. 3. Boies LR. The tonsil and adenoid problems as seen by the laryngologist JAMA 1954; 154 - 575 4. Linder Aronson S. Naso respiratory Function and craniofacial growth. In J.A. Mc. Namara, Jr (editor). Nasorespiratory function and craniofacial growth monograph no. 9 Craniofacial growth series, Ann Arbor : Center of human growth and development. The university of Michigan. 1979;121- 146.

5. Gugino CF. An orthodontic philosophy. 8 th edition. Rocky mountain publication. 1977. 6. Rubin RM. Mode of respiration and facial growth. AJO 1980; 504 - 509. 7. Moyers RE. Handbook of orthodontics 3 rd Ed. Year book medical publishers incoporated. 1974; 331 - 333. 8. Bushey RS. Diagnosis and treatment planning of nasopharyngeal obstructions. In JA Mc Namara, Jr (Editor), Nasorespiratory function and craniofacial growth, monograph no. 9. Craniofacial growth series, Ann Arbon. Center of human growth and development. The university of Michigan. 1979. 301 - 320. 9. Bushey RS. Adenoid obstruction of the nasopharynx : In JA Mc Namara, Jr (editor). Naso respiratory function and craniofacial growth, monograph No. 9. Craniofacial growth series, Ann Arbor: Center of human growth and development The university of Michigan. 1979; 199 - 229. 10. Bull TR. A colour atlas of NET diagnosis. Wolfe Medical publication Ltd. 1980. 11. Bluestons CD. The role of Tonsils and Adenoids in the obstruction of respiration. In JA Mc. Namara, Jr (editor). nasorespiratory function and craniofacial growth, monograph no. 9. Craniofacial growth series, Ann Arbor: Center of human growth and development. The university of Michigan. 1979; 251 - 271. 12. Gugino CF. An orthodontic philosophy. 8 th edition. Rocky mountain publication. 1977. 13. Preston CB. Preliterate environment and nasopharynx. MO 1979; 646 655. 14. Ricketts RM. The interdependence of the nasal and oral capsule:

(Bersambung ke halaman 64)

56 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

Transdermal Therapeutic Systems
Drs. T. Purnosulianto
Pusat Penelitian dan Pengembangan PT Kalbe Farma, Jakarta

Keuntungan tersebut antara lain : ABSORBSI, DISTRIBUSI, METABOLISME DAN ELIMINASI • Meminimalkan variasi absorbsi obat karena perubahan pH, (ADME) jumlah dan macam makanan serta waktu transit dalam saluran Dalam menentukan bentuk suatu sediaan obat (dosage form), pencernaan. ADME memegang peranan penting, karena ia mempengaruhi • Tidak mengalami inaktivasi oleh enzim pencernaan. kemanjuran dan sekaligus efek samping obat tersebut. • Tidak mengalami metabolisme di dalam epitel saluran penPerkembangan dalam dunia farmasi akhir-akhir ini cemaan selama absorbsi, atau di metabolisme oleh hati sebelum menunjukkan bahwa elemen yang menentukan bukan hanya mencapai sirkulasi penuh. Peristiwa ini disebut First Pass Effect. jumlah total obat seperti yang kita jumpai pada bentuk sediaan Jadi hal ini penting untuk obat-obat yang mengalami First Pass obat konvensional, tapi yang tidak kalah pentingnya yaitu Effect. pengaturan lama dan kecepatan pelepasan obat. Bentuk sediaan Inilah yang membedakan antara obat yang diberikan per-oral obat tersebut dikenal dengan nama ADDS (Advanced Drug dengan obat yang diberikan melalui kulit, injeksi atau infusi Delivery Systems) atau Therapeutic Systems. intravena. Adapun mekanisme metabolisme obat ada 2 macam, yaitu: reaksi non sintetik, dan reaksi sintetik. Reaksi ini biasanya ADVANCED DRUG DELIVERY SYSTEMS (ADDS) merupakan oksidasi, reduksi, hidrolisis, konyugasi, dan seringADDS menimbulkan kompetisi teknologi canggffi di antara sering suatu obat mengalami reaksi simultan. perusahaan farmasi, karena ADDS menawarkan masa depan' Contoh obat yang mengalami First Pass Effect: nitrogliseyang cerah walaupun bukan berarti tanpa risiko. Bagi dokter rin, fenasetin, oksifenbutazon, lidokain, dopamin, propanolol, dan sarjana farmasi, ADDS merupakan pembuka era b a n reserpin. menuju bentuk sediaan obat yang lebb efektif dan aman, karena Contoh obat yang mungkin mengalami metabolisme di epitel efek farmakologi obat dapat dioptimalkan sedangkan efek dan lumen saluran pencemaan: asetosal, progesteron, sampingnya dapat diminimalkan. Dengan ADDS, fluktuasi testosteron, aldosteron, estrogen, kortison, hidrokortison, kadar obat dalam darah dapat dikurangi, dosis obat dapat deksametason fosfat, sulfonamid, meperidin, meta don. diturunkan dan frekuensi pemberian dapat dikurangi ,pula. Bagi pasien, ADDS menawarkan cara penggunaan obat yang lebih KESULITAN Walaupun penyampaian obat melalui kulit untuk pengobatan menyenangkan di samping efek samping yang minimal. sistemik dalam bentuk krim atau salep bukanlah hal yang baru; Salah satu contoh ADDS yang barubaru ini diperkenalkan yaitu TTS (Transdermal Therapeutic Systems). TTS merupakan seperti penggunaan nitrogliserin, anti-inflammatory dan sistem penyampaian obat terkontrol melalui kulit untuk hormon, tetapi penggunaan obat tersebut pada masa lampau dihadang oleh banyak kesulitan yang menyebabkan kecepatan pengobatan sistemik dalam jangka waktu yang lama. masuknya obat tidak dapat dikontrol, yaitu : KEUNTUNGAN • Variasi ketebalan dan luas daerah kulit yang diolesi salep Selama ini, penyampaian obat melalui kulit untuk peng- atau krim oleh pasien. obatan sistemik masih jarang digunakan, walaupun mempunyai • Kecepatan pelepasan obat dari salep atau krim belum dasejumlah keuntungan dibandingkan bila obat diberikan peroral. pat dikontrol. • Perbedaan permeabilitas kulit yang dapat dipengaruhi jum lah obat yang masuk dalam sirkulasi darah.
Cumin Dunia Kedokteran No. 36,1985 57

Faktor faktor inl antara lain : — Lokasi kulit yang berbeda (walaupun pada satu individu) — Lokasi kulit yang sama (tetapi pada individu lain) — Jenis kelamin — Umut — Suku bangsa — Perubahan keadaan lingkungan, variasi aliran darah di kulit dan fungsi kelenjar keringat dapat mempengaruhi perme ab flit as kulit sementara. TRANSDERMAL THERAPEUTIC SYSTEMS (TTS) Dengan TTS, obat dilepaskan dari drug reservoir dengan kecepatan konstan secara terus menerus, kemudian diabsorbsi Gambar 2. Diagram penampang melintang dari 2 macam membrane controlled transdermal systems yang berbeda. melalui kulit paling luar (stratum komeum), masuk ke lapisan di bawahnya (dermis), kemudian masuk ke sirkulasi darah untuk Keterangan . 1. Backing membrane 2. Drug reservoir menimbulkan efek terapi sistemik selama 24 jam sampai 1 3. Rate controlling microporous membrane minggu (Gambar 1). 4. Skin contact adhesive
5. Protective release liner 6. Opening tab

berhubungan langsung dengan drug reservoir. 2. Drug reservoir Lapisan yang terletak di antara backing membrane dan rate controlling microporous membrane, tempat obat disimpan . 3. Rate controlling microporous membrane Merupakan membran yang berpori-pori kecil dengan permeabilitas yang spesifik untuk mengatur kecepatan peleGambar 1. Diagram skematis kulit pada terapi sistemik dengan pasan obat. Trans-dermal Therapeutic Systems. 4. Skin Contact adhesive Merupakan lapisan adhesif yang peka Keterangan : A. Backing membrane tekanan untuk melekatkan sistem pada kulit. B. Drug reservoir 5. Protection release liner Merupakan lapisan pelindung yang C. Rate controlling microporous membrane hams dilepaskan sebelum digunakan. D. Skin contact adhesive Perbedaan utama dari macam-macam sistem yang digunakan 1. Stratum komeum TTS terletak pada drug reservoir, mekanisme pengaturan 2. Epidermis pelepasan obat, dan lapisan adhesif. 3. Dermis Pada sistem matriks atau monolith, obat dilekatkan pada 4. Kelenjar lemak lapisan polimer, dan obat dilepaskan dengan proses difusi. Bentuk sediaan TTS menyerupai plester adhesit , berbentuk Pada membrane-controlled systems, digunakan suatu membulat, dengan ukuran antara 2 — 50 cm2. Ia merupakan bentuk bran semipermeabel atau berpori-pori kecil yang memisahkan drug sediaan obat yang mendekati persyaratan bagi suatu sistem terapi reservoir dengan kulit untuk mengatur kecepatan difusi dan yang ideal. Ini karena pelepasan obat dapat diatur oleh sistem pelepasan obat. Bila obat berupa cairan, maka rate con-trolling pada kecepatan konstan secara terus menerus, dan lamanya microporous membrane disatukan dengan backing membrane obat bekerja dengan sederhana dapat dikontrol berdasarkan pada tepinya. kenyataan bahwa sistem dapat dipindahkan setiap saat. Sayangnya penerapan teknologi baru ini terbatas pada beberapa PELEPASAN DAN ABSORBSI Pada penggunaan bentuk sediaan ITS, obat akan dilepaskan obat tertentu saja, mengingat obat tersebut hams memenuhi dengan kecepatan konstan secara terus menerus dari drug beberapa persyaratan berikut : reservoir ke aliran darah. Kecepatan pelepasan obat yang • Efek farmakologi hams dapat dicapai pada kadar rendah. konstan (merupakan syarat utama dari TTS), leblh mudah dicapai dengan sistem yang menggunikan pengaturan dengan • Mempunyai sifat-sifat fisikokimia sedemikian rupa, membran (membrane-controlled systems) daripada bila digunasehingga dapat mengadakan penetrasi ke dalam kulit kan dengan sistem matriks. Dengan adanya jumlah obat yang dengan mudah dan cepat. berleblh pada reservoir (drug reservoir), di antara sistem TTS • Relatif stabtl terhadap enzim dalam epidermis. dan aliran darah terdapat gradien konsentrasi yang konstan, STRUKTUR TTS akibatnya konsentrasi obat dalam plasma yang uniform dapat Dalam struktumya, bentuk sediaan TTS terdiri dari beberapa lapisan (Gambar 2), yaitu :

1. Backing membrane Suatu memb ran impermeabel yang

58 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

dicapai. Hal ini serupa dengan pemberian melalui infusi intravena dan dapat dipertahankan selama beberapa hari. MTROGLISERIN Sebagai contoh yaitu penyampaian obat terkontrol nitrogliserin. Fluktuasi kadar nitrogliserin dalam plasma dapat ditekan, sehingga tidak ada kadar obat dalam plasma yang terlalu tinggi maupun yang terlalu rendah, sekaligus efek samping yang disebabkan oleh kadar obat yang tinggi dapat dihindari. Adapun cara pemberian nitrogliserin secara klasik yaitu dengan tablet sublingual yang harus digunakan berkalikali dalam sehari, atau dalam bentuk salep tiap 4—6 jam. Contoh preparat nitrogliserin yang diberikan sebagai TTS: Nitro-Dur ( Key Pharmaceuticals); Nitrodisc (G.D. Searle); TransdermNitro (Alza & Ciba Geigy); Nitrong (Wharton Laboratories). Dengan menggunakan preparat tersebut di atas, keluhan penyakit kardiovaskular (angina pektoris) dapat diatasi dengan pemberian cukup satu kali sehari. Penggunaannya cukup ditempelkan pada daerah kulit yang tidak berambut, termasuk lengan bagian bawah, punggung, dada atau bahu.

kan secara luas untuk mabuk perjalanan, sehubungan efek samping yang mengganggu; terutama mulut kering dan mengantuk. Penggunaan Transderm-V yang menerapkan penggunaan skopolamin secara TTS, cukup ditempelkan pada kulit tipis tak berambut di belakang telinga. Ia dapat menyampaikan 0,5 mg skopolamin secara teratur dan terus menerus se-lama 3 hari. Penggunaan Transderm-V dapat mengurangi efek samping yang mengganggu itu dengan drastis, sehingga dapat digunakan untuk mencegah mual dan muntah karena mabuk perjalanan. Cara pemakaian ini jauh leblh menyenangkan dibandingkan pemakaian tablet atau injeksi. Dengan TTS, kecepatan absorbsi obat persatuan waktu tergantung dari luas kulit yang kontak dengan drug reservoir. Obat-obat yang cocok untuk digunakan dalam TTS dilihat dari dosis dan permeabilitasnya terhadap kulit, meliputi: nitrogliserin, natural oestradiol, klonidin dan skopolamin. Transderm terutama cocok bagi obat-obat dengan waktu paruh biologis pendek, indeks terapi kecil dan efek samping yang mengganggu. PENGGUNAAN Seperti telah disinggung di atas, permeabilitas dari salah satu bagian tubuh berbeda dengan bagian tubuh yang lain. Oleh karena itu, TTS hams digunakan pada daerah kulit yang sehat, kering, dan tidak berambut pada lokasi yang telah ditentukan. Mula-rnula lapisan pelindung sistem (lapisan paling lvar/protective release liner) dilepaskan, kemudian sistem dilekatkan pada kulit dengan tekanan tapak tangan. Jari jari tangan pasien sedapat mungkin harus menghindari menyentuh lapisan adhesif (skin contact adhesive), karena selain akan mengurangi daya lekat lapisan tersebut terhadap kulit, juga ada kemungkinan obat melekat pada ujung jari pasien yang dapat masuk ke mata bilamana pasien tanpa menyadari menggosokkan jari jarinya ke mata. Hal tersebut tentunya harus dihindari, misalnya pada penggunaan skopolamin. Karena itu, setelah menggunakan bentuk sediaan dengan TTS tangan liarus selalu dicucibersih. Bila pengobatan akan diteruskan, TTS hams diganti dengan yang baru setelah waktu yang ditentukan habis. TTS yang baru harus ditempelkan di bagian kulit lain yang mast' baru, misalnya di lokasi• sama tapi dari bagian tubuh yang berlawanan. Tempat yang lama boleh kembali dipakai setelah beberapa hari kemudian. Sistem yang sudah tidak terpakai hendaklah dibuang sedemikian rupa; karena masih mengandung sisa obat, sehingga kemungkinan penyalahgunaan dapat dihindari (misalnya oleh anak-anak). Dengan TTS sistem, dosis obat tergantung dari ukuran sistern tersebut. Karen itu preparat TTS biasanya tersedia dengan ukuran leblh dari satu. Dengan menggunakan 2 sistem kadar obat yang masuk ke dalam sirkulasi darah dapat menjadi 2 kali lipat. Tetapi dengan memotong sistem menjadi dua, tidak mungkin untuk mengurangi dosis bila adhesive coating hanya di sekeliling tepi sistem, atau bila drug reservoir mengandung obat dalam bentuk cair atau setengah padat. KESIMPULAN Demikianlah perkenalan sejenak dengan TTS yang me-

Gambar 3 . Konsentrasi Nitrogliserin dalam p l a s m a setelah pemberian tunggal Nitroderm TTS ( 2 0 cm2 )

Drug Delivery System for Nitroglycerin

SKOPOLAMIN Skopolamin sebagai antiemetik yang tangguh belum diguna

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 59

rupakan salah satu contoh dari ADDS yang memerlukan teknologi canggih. Selama ini bentuk sediaan TTS yang cukup sukses di pasaran yaitu yang mengandung nitrogliserin dan skopolamin. Suksesnya kedua obat tersebut bukan hanya didukung oleh pemakaian yang lebth menyenangkan bagi pasien ( frekuensi pemakaian jauh berkurang dan efek samping yang minimal dibandingkan pemakaian secara klasik), tapi juga oleh kenyataan bahwa titik akhir terapeutik ke dua obat tersebut dapat dideteksi dengan mudah dan cepat oleh pasien. Misalnya penggunaan nitrogliserin dengan TTS pada penderita angina pektoris, di man rasa nyeri akan reda dengan cepat. Hal serupa terjadi pula pada pemakaian skopolamin. Karena itu, untuk obat-obat yang titik akhir terapeutik tidak begitu mudah atau cepat terdeteksi oleh pasien, keberhasilan masuknya obat ke pasaran mungkin memerlukan waktu yang lebih lama . Hal yang tidak boleh dilupakan yaitu adanya penerangan yang intensif kepada masyarakat tentang ADDS, sehingga tidak sampai timbul komentar dari masyarakat: "Dengan me-

makai obat 3 kali sehari saja lama sembuhnya, apalagi kalau memakai 3 hari sekali!" Hal yang perlu dipikirkan pula yaitu penggunaan TTS bagi hewan, karena menurut penelitian domba Merino di Australia permeabilitas kulitnya 400 kali lebth besar dibandingkan permeabilitas kulit orang Australia.
KEPUSTAKAAN 1. Hadgraft J. Percutaneous Absorbtion: Possibilities and Problems. Int J Pharmaceutics. 1983; 16: 255-270. 2. Hess H. Advanced System for Drug Delivery. Asian Medical News 6: 10, May 22,1984; 11-37. 3. Inhorn MC. New Dimensions in Drug Delivery. Drug Topics, August 7,1981;4150. 4. Pitman I. New Topical Drug Delivery Systems Described. The Australian J Pharm, June 1982;397-398. 5. Shaw J, Urquhart J. Programmed, Systemic Drug Delivery by The Transdermal Route. Trends in Pharmacological Sciences, April 1980;208-211.

60 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

Cetraxate: Satu Pilihan Dalam Pengobatan Tukak Lambung dan Duodenum
Bambang Soeryanto Daiichi Seiyaku Co. Ltd., Jakarta

PENDAHULUAN Tukak lambung dan duodenum telah lama sekali mendapat perhatian dari para ahli untuk mencari penyebabnya. Tetapi sampai saat ini etiologi mengenai kelainan lambung seperti misalnya ulkus peptikum, masih belum lengkap' . Tampaknya terdapat banyak faktor yang memberikan kontribusi dalam pembentukan ulkus peptikum2. Faktor- faktor tersebut terutama faktor ekstragastrik seperti stres, kepribadian, merokok, faktor genetik dan lain-1ain2,3 .Tetapi bagaimana peranan faktorfaktor ini dalam patogenesis ulkus peptikum sering kali masih belum jelas. Penyelidikan pada manusia dan hewan coba memperlihatkan adanya elemen-elemen penting yang merupakan patogenesis mendasar dalam pembentukan ulkus peptikum' . Seperti dilaporkan oleh beberapa peneliti, patogenesis mendasar dari ulkus peptikum yaitu adanya ketidakseimbangan karena meningkatnya faktor agresif dan atau menurunnya faktor defensif. Atas dasar inilah maka pengobatan ulkus peptikum yang rasional ditujukan pada penekanan faktor agresif dan atau peningkatan faktor defensif dari mukosa4. Faktor agresif yang terpenting adalah asam dan pepsin, dan yang memegang peranan dalam faktor defensif adalah resistensi dari mukosa yang ditentukan oleh dua unsur, yaitu: 1. Mukus, yang dihasilkan oleh sel-sel mukus, akan melapisi permukaan mukosa. 2. Epithelial mucosal barrier. Dalam keadaan normal sel-sel epitel di permukaan mukosa dan pertemuan sel-sel epitel ini (intercellular tight junction) merupakan barier yang kuat untuk mencegah difusi balik ion hidrogen dari lumen. Difusi balik ini dapat mengakibatkan timbulnya kerusakan sel, pelepasan histamin dari sel mast, perangsangan sekresi asam lambung lebih lanjut, kerusakan pembuluh darah kecil, perdarahan mukosa dan ulserasi1 . Ketidakseimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif

1. Jumlah asam dan pepsin lebih banyak, berarti faktor agresif lebih kuat daripada faktor defensif, dengan akibat terjadi kelainan mukosa. Keadaan ini dijumpai pada ulkus duodeni1,2 . 2. Jumlah asam normal, tetapi resistensi mukosa menurun. Keadaan ini dijumpai pada gastritis dan ulkus ventrikuli1,2,5 Seperti telah disebutkan di atas, pengobatan yang rasional dari kelainan-kelainan lambung dan duodenum ini ditujukan pada penekanan faktor agresif dan atau peningkatan faktor defensif, yaitu dengan cara6 : 1. menetralkan asam dan pepsin dengan pemberian antasida. 2. mengurangi sekresi asam lambung dengan pemberian anti kolinergik. 3. meinperkuat resistensi mukosa lambung dan duodenum dengan pemberian karbenoksolon. Akhir-akhir ini diketahui bahwa gangguan aliran darah setempat pada mukosa, atau yang lebih dikenal dengan istilah mikrosirkulasi, memegang peranan penting dalam proses terjadinya tukak4. Pada keadaan stres, aliran darah mukosa menjadi sangat berkurang, juga dengan bertambahnya usia maka mikrosirkulasi pada mukosa lambung akan berkurang secara bertahap. Gangguan mikrosirkulasi ini dapat pula disebabkan karena arteriosklerosis pada pembuluh darah mukosa tersebut yang dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa. Pada fase aktif dari tukak, mikrosirkulasi sangat berkurang sedangkan pada fase penyembuhan aliran darah mukosa paling tinggi4 . Sehubungan dengan hal di atas, akhir-akhir ini di Jepang Cetraxate hidroklorida diperkenalkan oleh Daiichi Seiyaku Co, Ltd., dan saat ini sedang dipersiapkan produksi dan pemasarannya di Indonsia oleh PT Kalbe Farma. Cetraxate mempunyai efek utama meningkatkan dan menjaga aliran darah setempat atau mikrosirkulasi pada mukosa

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 61

dijumpai rasa mual, diare dan konstipasi pada permulaan pent lambung dan duodenum, di samping menghambat difusi obatan dan biasanya akan hilang selang beberapa waktu4, 7, 8, balik dari ion hidrogen serta menekah sekresi lambung dengan efek anti-kalilcreinik. Cetraxate adalah salah satu obat yang meningkatkan resistensi mukosa lambung dengan cara meKEPUSTAKAAN rangsang faktor defensif dan hampir tidak mempunyai efek 1. Mc Guigan JE. Peptic ulcer. in: Wintrobe MM, Thorm GW, Adam terhadap susunan saraf pusat dan susunan saraf otonom4. RD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG. eds. Harrison's RUMUS BANGUN
Principles of Internal Medicine, 9th edition, Tokyo: Mc Graw-Hr71 Kogakusha, 1980; 1371 – 84. 2. Shen W. Peptic ulcer. in: Wintrobe MM, Tjorm GW, Adam RD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG; eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 7 th edition, Tokyo: Mc Gram-Hill Kogakusha, 1974; 1431 – 47. 3. Piper DW. Peptic ulcer, First edition, Sydney: ADIS Health Science Press,1982. 4. Miyake T. Defence Mechanism of the Gastric Mucosa, XX th Annual General Congress of the Gastroenterological Association of Thailand – Bangkok, Thailand, on September 10,1981. 5. Marles IM. Current Therapy in Peptic Ulcer, Med Prog 1981; 8 : 75 – 92. 6. Langman MJS. Drug in the treatment of Gastric and Duodenal ulcer, Med Prog, 1977; 4 : 56 – 57. 7. Hashizume T et al. Antiulcer effects and pharmacological properties of 4-(2-carboxyethyl) phenyl trans4-aminimethylcyclohexanecarboxylate Hydrochloride (D V – 1006), Pharmacometrics, 1970; 12 : 691 – 702. 8. Aznumin Y et al. Effect of DV–1006 on Quantitative Changes of Gastric Mucosal Glycoproteins with Gastric Experimental Ulcer in rats, Kitasato Med, 1979; 9 : 258 – 266. 9. Ishimori A, Yamagata S and Taima T. Effect of p-(Hydroxyphenylpropionic Ester of Tranexamic Acid Hydrochloride (Cetraxate) on Peptic Ulcer, Arzneim Forsch/Drug Res. Editio Cantov. D-7960 Aulendorf. 29 (II), 1979; 10 : 1625 – 32.

SIFAT FARMAKOLOGI Cetraxate bekerja secara lokal pada membran mukosa dan tidak mempengaruhi susunan saraf pusat dan susunart saraf otonom. Oleh karena itu Cetraxate merupakan obat yang sangat aman dalam pemakaian. • Cetraxate meningkatkan mikrosirkulasi pada mukosa lambung dan duodenum serta mempercepat proses penyembuhan dari tukak4,7 Cetraxate juga memperbaiki mikrosirkulasi yang abnormal pada mukosa lambung dan duodenum (mis. Vagospasm, kongesti darah, perdarahan dan kerusakan pembuluh darah). • Cetraxate menghambat perubahan pepsinogen menjadi pepsin pada membran mukus yang disebabkan oleh difusi balik ion hidrogen. Cetraxate juga menghambat konversi pepsinogen menjadi pepsin pada pemberian aspirin pada hewan coba. Selanjutnya Cetraxate dapat menghambat self digestion oleh pepsin pada mukosa lambung sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan tukak. Cetraxate dapat juga menghambat difusi balik ion hidrogen yang disebabkan adanya asam empedu4,8 . • Cetraxate merangsang produksi mukus yang akan melindungi membran mukus sehingga mempercepat proses penyembuhan tukak4 • Pada percobaan dengan hewan coba, Cetraxate menunjukkan efek yang sangat memuaskan pada pengobatan tukak akut dan kronis. Percobaan pada tukak akut, Cetraxate menunjukkan hasil yang baik pada tukak karena stres, "Shay's ulcer", tukak reserpin, tukak karena obat-obat (serotonin, fenilbutason, aspirin dan indometasin) serta tukak karena asam empedu (asam taurokolat). Sedangkan pada tukak kronis, Cetraxate menunjukkan efek memuaskan pada tukak karena asam asetat, kortison dan tukak karena insisi mukosa lambung7 DOSIS Sehari 4 kali 1 kapsul, diberikan setelah makan dan sebelum tidur. Pengobatan dilakukan secara teratur sampai tukak benar-benar sembuh. EFEK SAMPING Tidak ada efek samping yang serius, pada beberapa pasien

62 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

Dokter dan Dukun : Mungkinkah Mereka Dikawinkan?

Suatu sore, saya mendapat panggilan dari rumah-sakit. Saat itu jam besuk. Waktu melewati bangsal pria, saya melongokkan kepala ke dalam dan bertanya pada suster yang ada di sana: " Ada persoalan?" Dari caranya menjawab, "Tidak ... . tapi . . . ," saya merasa ada sesuatu yang tidak beres. Saya masuk ke dalam bangsal dan mendapatkan seorang pasien dengan banyak luka di tubuhnya akibat kecelakaan lalulintas. Di sampingnya berdiri seseorang bukan keluarga atau temannya — melainkan seorang dukun! Waktu saya hampiri, dukun itu menghindar dan pergi. Pasien minta maaf kepada saya, tapi keesokan harinya ia kabur dari rumah-sakit. Mungkin untuk melanjutkan pengobatannya dengan dukun tadi. Itu merupakan pengalaman saya yang pertama, tapi bukan yang terakhir. Karena selama 5 tahun saya bertugas di Nigeria, saya sering menjumpai dukun-dukun lainnya. Pada umumnya mereka punya tempat praktek sendiri. Ada yang praktek umum untuk segala macam penyakit ; ada juga yang "spesialis", yaitu untuk penyakit-penyakit tertentu saja seperti fraktur, kelainan mental, infertilitas dan lain-lain. Bahkan, ada yang sampai mempunyai kapasitas tempat tidur bagi pasien-pasien yang perlu dirawat. Operasi mereka pun tidal( hanya terbatas di desa, tapi juga di kota, di mana terdapat dokter dan rumahsakit. Malahan, para dukun itu kadangkadang lebih terkenal dan sangat dihormati masyarakat. DOKTER VS DUKUN Popularitas dukun itu mencerminkan sistem pelayanan kesehatan yang belum balk. Mengapa mereka lebih menghargai dukun? Alasannya adalah, cara pengobatan tradisional merupakan bagian dari kebudayaan setempat. Ia telah ada dan berkembang jauh sebelum munculnya cara pengobatan modem. Lagi pula, cara pengobatan tradisional itu tidak perlu peralatan yang canggih. Manfaat dan efek samping dari pengobatan tradisional ini sukar dibuktikan, karena tidak adanya data-data yang otentik.

Tapi, banyak pasien yang pergi ke dokter, hanya bila pengobatan tradisional yang mereka terima akhirnya mengecewakan atau penyakitnya makin parah. Kenyataannya, sebagian besar masyarakat di negara-negara berkembang mula-mula mengunjungi dukun, dan hanya mereka yang tidak sembuh baru berupaya mencari pertolongan dokter. Banyak waktu berharga telah terbuang, penyakitnya telah parah atau sudah tidak ada harapan. Ini semua menambah buruknya citra dokter di mata masyarakat. Bertahun-tahun saya mendengar cerita-cerita tentang keajaiban pengobatan tradisional, tapi belum pernah satu pun bukti yang saya peroleh. Sebagai contoh, seorang pia berumur 30 tahun dibawa ke rumah-sakit dengan luka tembak di dadanya. Pada foto rontgen, terlihat peluru bersarang di paru-parunya. Waktu saya mempersiapkan operasi, keluarganya telah membawa pergi pasien tersebut. Beberapa waktu kemudian saya bertemu lagi dengannya, dan ia mengatakan peluru itu telah dikeluarkan oleh dukun — tanpa operasi —! Saya merasa heran, dan menawarkan kepadanya untuk dirontgen ulang, tapi dengan tegas ia menolak. Alasannya dilarang oleh dukun! Sang dukun memperingatkan, bila sampai dirontgen lagi ia akan meninggal. Kemudian ia pergi meninggalkan saya dengan seribu satu keraguan akan lenyapnya peluru tersebut. Contoh lain, seorang pekerja rumah-sakit yang berumur 55 tahun datang kepada saya dengan keluhan nyeri perut, badannya makin kurus, dan nafsu makannya hilang. Pemeriksaan pertama meyakinkan saya akan adanya tumor abdomen, dan saya anjurkan agar ia ke rumah-sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Tapi bukannya ke rumah-sakit malah ia beralih ke dukun! Selang tiga minggu ia datang lagi. Saya melihat ada bekas luka goresan di perutnya. Ia memuji dukun yang telah mengobati. Katanya, "Sakit saya lenyap. Kata dukun saldt saya ini disebabkan oleh cacing, dan ia telah mengeluarkannya dengan menggores perut saya." Saya berusaha lagi membujuk agar ia kembali ke rumah-sakit, tapi sia-sia belaka! Dua bulan

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 63

kemudian saya mendapat kabar ia meninggal. Walaupun kemajuan-kemajuan yang telah dicapai pengobatan modern tidak meragukan dibandingkan superioritasnya pengobatan tradisional; kadang-kadang ia gagal dalam memenuhi fungsinya secara efektif, dengan alasan-alasan berikut: • Perencanaan yang buruk: Lokasi rumah-sakit jauh dan sulit dicapai penduduk. Peralatan rumah-sakit sering menganggur karena tidak adanya teknisi ahli yang dapat menggunakan, atau tidak ada suku cadang untuk memperbaikinya. • Personil yang kurang terlatih: Bila dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya tidak terlatih dengan baik, amat sulit bagi pengobatan modern untuk menyaingi pengobatan tradisional. Kualitas personil yang trampil akan meningkatkan reputasi rumah-sakit, dan akan lebih banyak mendapat kepercayaan masyarakat. • Pelayanan teknik yang tidak memadai: Ini menghasilkan kualitas pelayanan yang jelek. Seorang dokter ahli pun tidak dapat melakukan tugasnya dengan baik tanpa ditunjang fasilitas -fasilitas yang memadai, seperti laboratorium, sinar X dan lainlain. • Biaya pengobatan yang mahal: Ini merupakan salah satu faktor yang penting. Masyarakat biasanya akan memilih cara pengobatan yang termurah. Untuk itu, harus dilakukan usahausaha agar biaya pengobatan ditekan serendah mungkin. Di sinilah peranan dari Departemen Kesehatan dan Departemen Sosial itu diharapkan. PENGGABUNGAN Dapatkah dicoba penggabungan dari ke dua cara pengobatan di atas? Tentunya ini merupakan persoalan serius dan perlu pembahasan yang mendalam. Cara untuk penggabungan itupun sulit. Mungkin WHO dapat menjadi pelopor, perintis jalan yang berharga untuk mempertemukan ahli-ahli pengobatan modern dan tradisional guna menyelidiki kemungkinan-kemungkinan pendekatan keduanya. Cara demikian lebih baik daripada terhambatnya pengobatan modern. Untuk itu, diperlukan semacam "konsultasi genetik" dalam mengawinkan mereka. Ini penting untuk menumbuhkan iklim perkawinan yang sehat, mencegah timbulnya rasa iri hati dan saling tidak mengerti di antara pasangan-pasangan tersebut. Satu hal yang pasti: pengobatan tradisional harus diteliti, baik obat maupun prosedur pengobatannya. Tiap obat harus murnikan, distandardisasi , dan efek sampingnya ditegaskan. Bila ada yang buruk, segera ditin :alkan. Sebagai tambahan, para dukun harus diberikan latihan dan pendidikan mengenai pokok-pokok dasar pengobatan modern selama 18-24 bulan, sebelum mereka dapat bergabung dengan kelompok tenaga kesehatan. Akhirnya, mereka pun diberikan kode etik yang harus dipatuhi.

Hasil gabungan tentu perlu dinilai. Penilaian ini berdasarkan ukuran-ukuran tertentu yang mudah dan sederhana.Dari hasil penilaian, dapat diambil patokan: apakah penggabungan tadi berhasil? Perlu dimodifikasi? Atau gagal! (Kris)
Mohammad Saleh Lashari: Traditional and modern medicine — is a marriage possible? World Health Forum. 1984; 5:175-177. (Sambungan halaman 56) In JA Mc Namara, Jr (editor) Nasorespiratory function and craniofacial growth, monograph no. 9 Craniofacial growth and development. The university of Michigan. 1979; 165 - 196. 15. Rubin RM. The orthodontist' responsibility in preventing facial deformity. In JA Mc Namara Jr, (editor). Nasorespiratory function and craniofacial growth, monograph no. 9. Craniofacial grawth series. Ann Arbor : Center of human growth and development. The university of Michigan. 1979; 325 - 330. 16. Solomon WR. Allergioc respons in the upper respiratory system. In JA Mc Namara Jr. (editor). Nasorespiratory function and craniofacial growth. monograph no. 9 Craniofacial growth series. Ann Arbor : Center of human growth and development. The university of Michigan. 1979; 275 - 285.

64 Cermin

Dunia Kedokteran

No. 36,1985

PEA KEMBANGAN

Pengelolaan Nekrolisis Epidermal Toksik
Nekrolisis epidermal toksik (toxic epidermal necrolysia) gejala khasnya ialah eritema yang meluas disertai pengelupasan epidermis dan membran mukosa disertai pembentukan bulabula. Harapan untuk tetap hidupnya tergantung dari etiologinya. Hampir semua anak dengan sindroma nekrolisis yang disebabkan karena infeksi stafilokokus akan sembuh setelah pengobatan dengan antibiotika. Sebaliknya, nekrolisis yang disebabkan oleh obat (drug induced) angka kematiannya 20 — 100%, karena pengelupasan kulitnya lebih dalam. Pasien yang disertai penyakit graft-versus-host bahkan lebih buruk prognosisnya. Kulit yang terkena tampak seperti luka bakar tingkat dua. Banyak komplikasi penyakit ini mirip dengan komplikasi setelah luka bakar berat: pasien kehilangan kemampuan mengendalikan cairan tubuh serta suhu tubuh. Di samping cairan dan elektrolit, keseimbangan nitrogen perlu dimonitor. Juga, suhu tubuh perlu dijaga dengan pengendalian suhu ruangan. Disfungsi ginjal, yang tampak pada sampai 50% pasien, biasanya akibat hipovolemia yang kemudian mengakibatkan nekrosis tubular akut. Tapi kadang kala glomerulonefritis membranosa progresif muncul, bahkan setelah beberapa tahun kemudian. Pengobatan untuk kasus yang non-stafilokokus termasuk steroid sistemik, antibiotika profilaktik, dan pemberian antibiotika dan steroid topikal. Biasanya kulit dibiarkan tetap pada tempatnya, agar berfungsi sebagai pembalut biologik pada kulit yang telanjang. Tapi ini dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Penggunaan obat-obat topikal secara meluas ada kelemahannya. Karena banyak krim dan salep menyebabkan kerusakan sel, sedang krim yang kental cenderung menyebabkan maserasi, yang juga mempermudah pertumbuhan bakteri. Karena absorpsi per kutan di sini meningkat, antibiotika topikal seperti neomisin secara potensial berbahaya. Di lain pihak, obat-obat kompres menyebabkan meningkatnya kehilangan panas karena penguapan. Mengingat miripnya keadaan ini dengan luka bakar, bagaimana bila dirawat di unit luka bakar? Marvin menganjurkan demikian. Pengelolaannya termasuk debridemen kulit yang tidak viable, Penutupan luka dengan tutup biologik seperti homograft, membran amnion, atau preparat silikon sintetik. Penutupan ini banyak mengurangi rasa nyeri (yang sering hebat) , menahan infeksi bakteri, dan membantu mengendalikan cairan dan suhu tubuh. Mereka mungkin juga membantu epitelialisasi. Agar tidak lepas, semua daerah graft harus diimobilisasi. Selama perjalanan penyakit, infeksi mungkin timbul kapan saja. Infeksi kulit dapat dikurangi dengan perawatan luka secara intensif. Namun septikemia dengan patogen gram-positif maupun negatif sering fatal. Nutrisi parenteral jangka panjang juga sering menyebabkan komplikasi sepsis. Penggunaan

kan. Ada yang menganjurkan pemberiannya secara rutin: tapi kini kebanyakan hanya memberikannya bila jelas ada infeksi spesifik. Ada beberapa laporan tentang lekopenia pada pasienpasien ini; maka penggunaan steroid secara rutin pantas dipertanyakan. Di samping itu infus dan kateter harus sangat dibatasi, agar tidak terjadi infeksi. Granulositopenia yang persisten merupakan prognosis yang buruk. Pasien dengan nekrolisis epidermal toksik yang disebabkankarena-obat sering diberi steroid dosis besar. Dulu, kortikosteroid sistemik ini dinyatakan ."perlu untuk menyambung nyawa" . Tapi sebenarnya belum ada bukti bahwa itu menghambat perjalanan penyakit. Sebaliknya, pada pasien yang tidak diberi kortikosteroid, angka komplikasi paru, sepsis, dan biakan darah positif jauh lebih rendah dibandingkan dengan yang diberi steroid. Pada sindroma yang disebabkan oleh stafilokokus, steroid juga diperkirakan merugikan. Perdarahan gastrointestinal dapat timbul pada sindroma ini. Ia dapat disebabkan oleh nekrolisis yang mengenai mukosa esofagus, atau "stress ulcer" pada lambung. Ini jarang fatal, namun sering perlu transfusi berulang kali. Antasida dan simetidin dapat mengurangi insidensi perdarahan ini. Erosi yang nyeri dan meluas pada mulut menyebabkan higiene oral sulit dilaksanakan. Pengobatan lokal pada mulut dan memberikan makanan lunak mungkin membantu. Tapi banyak pasien perlu diberi makan dengan sonde. Mata dapat rusak permanen karena sindroma ini, dan gangguan mata ini sering menyebabkan lamanya morbiditas. Komplikasinya — termasuk ulserasi kornea, sinekia, trikiasis,atrofi saluran air mata, vaskularisasi kornea, dan kebutaan — tampaknya berkaitan dengan sindroma ini, sehingga perawatan yang baik pun kadang kala tak membantu. Penyebab morbiditas lainnya ialah stenosis uretra dan vagina karena kerusakan mukosa, alopesia sementara, kehilangan kuku kaki maupun tangan secara permanen, parut hipertrofik. Karena nekrolisis epidermal toksik menyebabkan nyeri hebat, ketakutan, dan kelelahan, support emosional dan psikiatrik jangan dilupakan. Semua kebutuhan pasien ini sering memerlukan perawatan ICU. Meskipun penyakit primernya masuk daerah ahli dermatologi, perawatannya secara efektif memerlukan ketrampilan unit luka bakar.
Lancet 1984; ii: 1250-52

Campak dan Pelayanan Kesehatan Primer
Campak (morbili) tetap menarik banyak perhatian dari seluruh penjuru dunia. Morbiditas dan mortalitasnya — terutama di negara berkembang — cukup tinggi, padahal sebenarnya ia dapat dicegah! Selain di Amerika Serikat, kemampuan mengendalikan penyakit ini tak banyak membaik. Disertai PEM dan penyakit-penyakit diare, campak membunuh 900.000 anak setiap tahun; angka yang diperoleh 5 tahun yang lalu ini tampaknya tidak banyak berubah. Pada banyak negara, angka kematian kasus pada anak kecil adalah 10—20% (bandingkan dengan 0,02% di Inggris). Penyebabnya

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 65

tidak begitu jelas. Peranan utama malnutrisi dalam kematian ini kini makin diragukan; perhatian kini lebih ditujukan pada intensitas dosis infeksi dan kelompok umur yang lebih muda. Baru dua tahun yang lalu diketahui adanya korelasi antara padatnya penduduk dan persentasi pasien di bawah 8 bulan yang terserang campak. Selama ini faktor ini jarang dianalisa. Mengingat hal-hal di atas, apa yang dapat dilakukan untuk mengendalikan campak? Kebanyakan orang menaruh harapan pada vaksinasi, meskipun banyak yang meragukan apakah eradikasi dapat dilakukan dalam waktu dekat ini. Perdebatan juga berkisar tentang usia optimum untuk imunisasi, tentang target populasi imunisasi, kepraktisan cold-chain, dan bahkan tentang rasio biaya/manfaat vaksinasi di daerah pedesaan di negara berkembang. Anjuran WHO saat ini — pemberian vaksin dosis tunggal pada usia 9 bulan - baru-baru ini didukung oleh basil penelitian di Cameroon; dengan tindakan ini terlihat penurunan kasus campak sebesar 44% untuk anak semua umur dan 64% untuk anak di bawah 9 bulan. Tersedianya vaksin aerosol (human diploid-cell) yang memberikan 96% konversisero pada 39 anak usia 4 — 6 bulan, dan kemungkinan tersedianya vaksin yang tahan panas dalam waktu dekat ini, memberikan harapan yang lebih baik. Namun melihat kenyataan di Inggris, yang punya vaksin efektif, cold-chain yang terjamin, infrastruktur kesehatan yang tangguh, serta asuransi kesehatan yang meluas, angka imunisasi tetap rendah. Ini menunjukkan bahwa pelaksanaan di negara berkembang bukanlah soal yang mudah. Sementara usaha imunisasi dijalankan, mungkin diperlukan juga strategi lain untuk menghadapi masalah ini. Dapatkah pelayanan kesehatan pada tingkat primer mengurangi pengaruh campak, dengan merendahkan angka kematian dan mengurangi morbiditas akibat kebutaan dan malnutrisi? Jawabannya tidak mudah. Kematian pada kasus campak biasanya akibat diare dan dehidrasi,bronkopneumonia dan laringotrakeitis, ensefalitis, dan viremia berat. Komplikasi lambat ialah malnutrisi dan kebutaan atau kerusakan berat pada mata. Dapatkah pekerja pelayanan kesehatan primer mengurangi kematian dan komplikasi itu? Kematian akibat diare jelas dapat diatasi dengan rehidrasi dan pemberian gizi tinggi kalori. Bila diare tadi disertai dengan stomatitis yang membandel dan proteip-losing enteropathy, pemberian gizi khusus perlu diperhatikan. Pemberian antibiotika pada awal penyakit untuk mencegah pnemonia dan infeksi laring tampaknya tak begitu cocok, meskipun ini perlu dipastikan lagi dengan penelitian. Tiga puluh tahun yang lalu Weinstein menunjukkan bahwa infeksi bakteri dua kali lebih sering bila anak telah diberi antibiotika sebelum masuk rumah sakit, dibandingkan dengan yang tidak diberi antibiotika. Maka lebih penting ditekankan pemberian antibiotika segera setelah infeksi sekunder mulai. Susahnya, kita tak tabu gejala klinik apa yang perlu dicari untuk memastikannya, juga antibiotika apa yang sebaiknya dipakai. Ini merupakan bidang penelitian yang akan banyak gunanya dalam pelayanan kesehatan primer. Peranan usaha suportif lainnya, seperti gizi, dalam mencegah infeksi sekunder perlu diteliti lagi. Tapi perawatan mata sangat penting untuk diperhatikan. Sauter 3 tahun yang lalu telah menekankan perlunya memeriksa mata setiap anak yang terkena campak, yang sering terus menutup mata tanpa mengeluh, sementara korneanya hancur. Ia menganjurkan pemberian vitamin A awal dosis tinggi, 200.000 unit, per oral. Pada pem66 Caitlin Dania Kedokteran No. 36,1985

berian IM, absorpsi lambat dan tak pasti. Bila tak ada kapsul vitamin A, dan hanya tersedia bentuk suntikan, preparat suntikan tadi dapat diberikan per oral. Inna dkk. di Nigeria melaporkan bahwa kadar plasma vitamin A pada anak-anak yang terkena campak normal saja. Tapi ini tidak menyingkirkan kemungkinan adanya efek protektif vitamin A, karena infeksi campak mungkin menaikkan kebutuhan akan vitamin tersebut. Dapatkah pengelolaan demikian tadi dilakukan oleh pekerja pelayanan kesehatan primer pada tingkat desa? Rehidrasi oral, suport gizi, serta perawatan mata, tentu dapat mereka kerjakan. Vitamin A pun dapat disediakan di desa-desa. Perlu dipikirkan upaya isolasi anak yang kena campak, untuk mengurangi beratnya epidemi serta mendidik mereka tentang "teori kuman" dari penyakit ini. Dewasa ini banyak penduduk desa tabu tentang campak, tapi kebiasaan/budaya mereka kadang kala menyebabkan mereka tidak segera berobat pada awal penyakit. Imunisasi memang mungldn nantinya merupakan kunci untuk mengurangi kematian akibat campak, Namun mungkin kita hanya mengejar fatamorgana bila semua perhatian hanya ditujukan pada cara pemecahan ini, dan mengabaikan peran pelayanan kesehatan primer.
Lancet, 1984: i:1275-76

Hukum & Etika
Tepatkah Tindakan Saudara ?
Sekali waktu, mungkin saudara pernah menghadapi kasus di mana pasien yang saudara suntik tiba-tiba syok. Untung bila nasib masih baik dan pasien dapat tertolong. Tapi, kejadian yang dialami teman sejawat ini rupanya kurang baik. Ia menyuntik pasiennya dengan penisilin, dan pasien tersebut meninggal! Kejadian ini merupakan trauma psikis yang meninggalkan bekas bagi sejawat tadi, sehingga untuk selanjutnya ia tidak berani lagi menyuntik obat-obat apapun terhadap pasien-pasiennya. Apa yang dilakukan ??? Setiap pasien yang berindikasi untuk disuntik cuma ia berikan resepnya saja! Kepada pasien itu dipesankan untuk beli obatnya di apotek, dan obat tersebut dibawa ke dokter lain atau pak mantri untuk minta disuntikkan. Dengan itu ia merasa "aman" karena tidak perlu menyuntik sendiri, dan tidak perlu kuatir kejadian yang pernah dialaminya terulang kembali. Kalau toh terjadi syok, tentunya dokter atau mantri yang menyuntik yang bertanggung jawab. Nab, menurut saudara tepatkah tindakan teman sejawat ini? Mungkin saudara dapat mengusulkan cara lain yang lebih baik ??? Dalam kasus kita ini itikadnya jelas : tidak ingin mendapat risiko akibat melakukan suntikan, dengan cara menggeserkan pada sejawat lain. Karena itulah saya usulkan sejawat tersebut perlu konsultasi pada ahli kejiwaan (psikiater atau psikolog) demi pemulihan rasa percaya diri-nya dan agar tidak berlarut-larut bertindak tidak etis. dr. H. Masri Rustam
Direktorat Transfusi Darah PMI/ Ketua IDI Cabang Jakarta Pusat

TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN Memang adakalanya dokter praktek umum diminta menyuntikkan obat, terutama oleh dokter spesialis, misalnya seorang dokter spesialis penyakit paru-paru yang minta disuntikkan Streptomycine secara rutin kepada pasien tuberkulosa, dengan dibekali obatnya ataupun hanya surat pengantar saja. Ini dilakukan demi kepentingan si pasien, mengingat tempat tinggal si pasien jauh dari tempat praktek dokter spesialis itu dan mungkin juga untuk tidak dikenakan "tarip spesialis" untuk tiap kali mendapat suntikan. Biasanya suntikan pertama sudah diberikan oleh dokter spesialis itu, jadi bukan untuk menggeser tanggungjawab, kalau sampai terjadi syok anafilaktik. Kasus yang anda kemukakan biasanya dapat diketahui de. ngan menanyakan apakah si pasien telah mendapat suntikan pertama dari dokter tersebut. Jika belum diberikan suntikan sama sekali, lebih- lebih yang mengirim itu adalah seorang dokter praktek umum dan obat yang diminta untuk disuntikkan sudah terkenal sering menimbulkan sydk anafilaktik, maka dapat diterka "adanya udang di balik batu". Menurut hukum, sejawat yang mengirim pasiennya untuk disuntik oleh dokter lain, tidak dapat dituntut, baik secara pidana maupun secara perdata. Tidak ada hukum yang mengharuskan seorang dokter menyuntik sendiri pasiennya sebagai bagian dari terapinya. Sebaliknya juga tidak ada hukum yang mengharuskan seorang dokter memenuhi permintaan sejawatnya untuk menyuntikkan obat kepada pasien. Secara halus permintaan itu dapat ditolak dengan mengemukakan, suatu terapi sebaiknya dilakukan oleh satu dokter/tangan saja, sehingga hasilnya dapat dinilai dengan lebih cermat, lebih-lebih kalau tempat praktek dokter pertama itu tidak jauh dari tempat tinggal si pasien/tempat praktek dokter yang diminta menyuntik. Jika yang mengirim itu seorang dokter spesialis dan si pasien ingin "menghemat biaya", dapat diberitahukan bahwa honorarium

Komentar
TANGGAPAN DARI SEGI ETIK KEDOKTERAN Tindakan sejawat tersebut saya nilai tidak terpuji. Pertama karena dia kehilangan rasa percaya diri (self confidence), dan kedua untuk menghindari hantu (ghost) akibat suntikan, diminta sejawat lain melakukan suntikan. Karena itu yang pertama dan perlu diusulkan ialah agar sejawat tersebut berkonsultasi pada sejawat ahli kejiwaan untuk memulihkan rasa percaya diri yang telah ambruk itu. Rasa percaya diri ini merupakan faktor panting dalam pelaksanaan tugas profesi kedokteran, lebl-lebih dalam keadaan gawat; dokter yang ragu-ragu dan tak memiliki rasa percaya diri, bisa mengakibatkan fatal bagi orang sakit! Dengan memulihkan rasa percaya diri, diharapkan sejawat tersebut akan terlepas dari gangguan "bayangan hantu" (wok karena suntikan) dan sekaligus dia bisa lebffi bersifat etis terhadap sejawat lain dengan tidak memindahkan risiko suntikan pada sejawat sendiri seperti selama ini dilakukan. Saya tekankan perilaku etis, karena sejawat kita ini dalam upaya menyelamatkan diri sendiri memindahkan risiko itu pada sejawat lain, biarpun dalam praktek nantinya mungkin tidak ada risiko apapun yang dihadapi sejawat yang menyuntikkan obat yang berasal dari sejawat kita ini. Namun yang namanya etis itu , berpangkal pada niat, atau itikad si pelaku.

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 67

dokter itu tidak mutlak dan untuk "suntik saja" tidak perlu dikenakan "tarip spesialis" mengingat menyuntik itu dapat dilakukan oleh pembantu doktemya (perawat) dan bukan merupakan pemeriksaan oleh dokter spesialisnya. Pasien dapat minta keringanan. Seorang mantri/perawat yang memenuhi pennintaan dokter untuk menyuntikkan obat kepada pasien sudah jelas melanggar peraturan, karena adanya surat pengantar/permintaan untuk menyuntikkan obat itu tidak dapat diartikan sebagai adanya pengawasan langsung oleh dokter terhadap mantri/perawat seperti yang dimaksudkan oleh Undang-undang No. 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan pasal 8 ayat (1). Jika sampai terjadi syok anafilaktik, ia harus bertanggungjawab sepenuh

nya, baik menurut Hukum Pidana maupun menurut Hukum Perdata. Memang ada sementara mantri/perawat yang diberi wewenang terbatas tanpa pengawasan langsung oleh seorang dokter seperti diatur dalam pasal 8 ayat (2) undangundang tadi, tapi ini hanya terjadi di daerah-daerah terpencil di mana belum ditempatkan seorang dokter. Saya perlu mengemukakan ini, agar para sejawat ingat akan kata-kata "don't lead us in to temptation" dan secara moril ia ikut bertanggungjawab, jika sampai terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada pasiennya yang sesungguhnya ingin ia sembuhkan. dr. Handoko Tjondroputranto.
Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta.

Kalender Kegiatan Ilmiah
3rd ASIAN-PASIFIC CONGRESS of CLINICAL BIOCHEMISTRY Dates 15 — 20 September 1985 I Scientific Programme : Plenary Lectures : Molecular Biology in Clinical Biochemistry (Prof. Matsubara, Japan) Recent Development in Hypertension (Prof. Beilin , Australia) Laboratory Investigations in Viral Diseases (Prof. Marchette , USA) lon Selective Electrodes (Dr. AHJ Maas, Netehrlands) Health and Safety in the Clinical Laboratory (Dr. Widyaharsana, Indonesia) New Developments in Protein Fractination (Dr. DS Young, USA) Symposia II Social Programme Venue Secretariat : Pertamina Cottages Kuta Beach , Denpasar Bali — Indonesia 3rd Asian Pasific Congress of Clinical Biochemistry Dept. of Clinical Pathology J1. Darmahusada 6 - 8 Surabaya — Indonesia

Registration fee : For Indonesia participant is : Rp. 50.000,—Social Programme : Rp. 30.000, Sent payment to : Dr. Bina Suhendra Treasurer — 3rd Asian Pasific Congress of Clinical Biochemistry c/o. PT Rajawali Nusindo Jl. Asemka 18 - 19 Jakarta — Indonesia

68 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

Universitaria
PELANTIKAN DOKTER-DOKTER BARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pada tanggal 30 November 1984,telah dilantik dan diambil sumpah sebanyak 49 orang dokter-dokter baru lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, angkatan XIII periode 2 tahun 1984. Berarti sejak berdirinya Universitas Trisakti pada tahun 1965, telah meluluskan sejumlah 440 orang dokter. Acara yang dimulai pukul 08.20 itu diawali dengan berbarisnya para wisudawan dan wisudawati memasuki ruangan upacara, diikuti kemudian dengan rektor, dekan dan para pembantu dekan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Setelah pembacaan Surat Keputusan tentang dokter barn FK Usakti oleh Pembantu Dekan I, dr. Soebagyo Poerwodihardjo MPH; acara dilanjutkan dengan pengamblan Sumpah Dokter oleh dekan FK Usakti, dr. Soedibjo Sardadi MPH; Pengukuhan Sumpah menurnt agama kepercayaan masingmasing; Pembacaan Berita Acara Sumpah Dokter oleh Pembantu Dekan III, dr. Suwa'rto JMV; dan penandatanganan berita acara Sumpah Dokter, dilanjutkan dengan Pelantikan dan Pemberian Ijazah kepada 49 dokter-dokter barn tersebut (Uhat Box: nama-nama dokter barn yang dilantik). Dalam pidato sambutannya, Dekan FK Usakti bapak Soedibjo antara lain mengatakan: " ............. Predikat dokter selamanya merupakan beban yang berat, karena masyarakat selalu menuntut pelayanan dan peranan yang tidak hanya optimal dari para dokter, bahkan lebili dari kemampuan dokter tersebut. Fungsi, tugas dan tanggung jawab yang dilandasi Etika Kedokteran selalu terbayang di benak setiap anggota masyarakat, sehingga apabila ada penyimpangan sedikit saja akan merupakan satu hal yang menyentakkan masyarakat dari bayangan yang etis dan bertanggung jawab tersebut. Karena itu, pada kesempatan baik ini saya mengharapkan agar saudarasaudara sebelum memulai langkah pertama sebagai dokter hendaknya merenungkan dulu arah dan tujuan saudara ftanti. Apakah saudara akan menempuh jalan pintas yang pendek dan cepat untuk menjadi dokter yang kaya, dengan jalan yang saudara anggap baik; ataukah saudara akan memilih jalan pengabdian tanpa pamrih dan menerima apa adanya dan apa yang terjadi dengan santai; ataukah saudara akan melangkah dengan sadar pada satu program jangka panjang yang sejalan dengan derap pembangunan bangsa? Harapan dan pandangan masyarakat dewasa ini terhadap profesi kedokteran merupakan tantangan yang hams kita jawab dengan sikap, tindakan dan tingkah laku yang menjunjung tinggi citra dan etik kedokteran."

mengatakan: "Setiap tenaga kesehatan yang barn merupakan sumbangan bagi kami. Usia termuda di sini 27 tahun,berarti sudah cukup matang untuk diajak berbicara serius." Beliau mengatakan, "dalam sistem kesehatan nasional tidak lain merupakan penjabaran dari semua kehendak kita untuk mencapai kesejahteraan, karena merupakan pandangan hidup Pancasila. Maka tidak heran pembangunan kesehatan merupakan penerapan dari paham Pancasila. Dokter barn perlu terjun ke masyarakat. Ada- fenomena antara masa lampau dan sekarang. Dahulu penerapan orang per'orang,sekarang penerapan Pancash. Berhasil tidaknya bukan tergantung dari banyaknya rumahsakit, dokter, perawat, obat; tapi yang penting perilaku dan lingkungan. Jadi sistem Kesehatan Nasional yang merupakan pedoman ini disusun sedemikian rupa, sehingga setiap unsur merupakan satu team yang saling mendukung di bidang kesehatan. Intinya: Kesehatan untuk semua,berarti kesehatan bagi siapa saja, di manapun ia berada, baik di desa, di kota, tanpa memandang asal usul status sosial ekonomi. Jadi dalam mencapai tujuan ini dalam rangka mendekatkan kesehatan masyarakat, para wisudawan wisudawati saya minta dengan hormat unttik bersedia ditempatkan di mana saja. Ini sekaligus menunjukkan rasa cinta pada Tanah Air dan Bangsa." Selanjutnya dikatakan pula, "Bekal dari fakultas kedokteran berupa bekal dasar. Saudara harus menyiapkan diri untuk terjun ke masyarakat, karena rakyat tidak dapat mengerti kok dokter tahunya hanya mengobati orang sakit saja. Jadi harus tahu semuanya. Begitulah beratnya tugas seorang dokter." Akhirnya beliau mengucapkan selamat kepada para dokter baru, dan supaya tetap bersemangat dalam mengisi tempattempat tugas dalam pengabdian. Tak lupa ditegaskannya kepada para orang-tua, saudara, suami, istri dan anak mereka untuk mendorong dan merelakan para dokter barn ini bertugas di mana saja. Setelah pemberian kenanglkenangan dari para dokter baru kepada bapak Dekan dan kepada Senat Mahasiswa FK Usakti, acara diakhiri dengan pemberian selamat kepada para dokterdokter baru tersebut. Selamat! (Kris)
Nama-nama dokter baru yang dilantik: dr. RM Nugroho Abikusno, dr. Agoes Ferryoko, dr. Linda Dphan, dr. Handiani S Harsono, dr. Widya Dharma, dr. Gunawan Setyabudi, dr. Wiryani Hadiwarsa, dr. Ardiwinata, dr. Betty Kurniawan, dr. Trisno Wijanto, dr. Yusnanto Linggodigdo, dr. Hastuty Yusuf, dr. Iniani Gunawan, dr. Purwanto Purwo, dr. Bujung Karnady, dr. Santoso Mulijadi, dr. Tri Hatmanti, dr. Hendarto Setiono, dr. Flora Suganda, dr. Elly Herwana, dr. Henri Herianto, dr. Nurul Hayati, dr. Djoni Fadjar, dr. Pudjianto Sutrisno, dr. Natalia Emmy Luciana, dr. Suryadi Handaatmadja, dr. Lilie Anggraini Mudjiono, dr. Ariyani Suryawan, dr. Wahyu Sasono, dr. Andrian Quaasalmy, dr. Yuana Farida, dr. Tina Eliana, dr. Elly Trisnawati, dr. Endang Setiati, dr. Fenny, dr. Johnny Tjondro, dr. Jeffrey Iskandar, dr. Bing Reddy Wangsa Timur, dr. Lilik 1jjandra Tedjakesuma, dr. Benny Patuwo, dr. Sugeng Sugiarto, dr. Andy Achmad Widjaja, dr. Antony Hasyim, dr. Julia Widjaja, dr. Hanel, dr. Marina Tamara Gultom, dr. Hannibal Pardede, dr. Patricia Handidjaja, dr. Tjoa Lisawaty.

Selanjutnya beliau mengatakan: "Sebagai dokter, di manapun saudara ditempatkan harus dapat terns menerus mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran yang mutakhir. Saudarasaudara harus berusaha terns memelihara komunikasi; terutama dengan pusat-pusat Pendidikan Kedokteran, sehingga saudara dapat terns menerus meningkatkan diri, baik dalam profesi kedokteran maupun dalam kemasyarakatan. Akhirnya saya ucapkan selamat berjuang dalam bidang kedokteran dan kemasyarakatan. Semoga saudara-saudara termasuk generasi penerus yang dapat diandalkan oleh Bangsa dan Negara."

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 69

Catatan Singkat
Analisis mengenai prevalensi anak-anak yang mengalami retardasi mental akibat radiasi dengan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki menunjukkan, kerusakan yang maksimal saat fetus berusia antara 8 dan 15 minggu; tidak ada kerusakan pada embrib di bawah usia 8 minggu. Secara keseluruhan, 30 anak dengan kerusakan otak berat dapat diidentifikasi dari 1600 bayi dalam kandungan saat bona atom itu dijatuhkan (walaupun kebanyakan dari 1600 bayi itu mendapat radiasi yang amat kecil atau tidak sama sekali). BJ Radiology 1984; 57:409-14. Saran untuk kaum ibu: biarkan anak gadis anda kelapar an, maka menarke mereka akan tertunda, dan risiko terkena kanker payudara menurun. Dua setengah tahun menarke ditunda, akan menurunkan risiko kanker payudara setengahnya ! • BMJ 1984; 289:54. Salah satu had panting yang dikemukakan oleh the Australia National Blood Pressure Study, yaitu : separuh pasien-pasien hipertensi ringan yang termasuk kelompok plasebo memperlihatkan penurunan tekanan darah sampai kurang dari 95 mmHg dalam waktu tiga tahun. Dianjurkan penggunaan metode terapi non-farmakologi bagi penderita hipertensi ringan, paling kurang 4 bulan sebelum diputuskan untuk pemberian obatobat. Circulation 1984; 69:668-76. • Penderita saint epala kronik, terutama migrain, dapat dikurangi gejalanya dengan akupunktur. Akupunktur juga terbukti efektif untuk mengurangi gejala pada beberapa pasien dengan arteritis temporal dan tumor serebri. Ini menunjukkan, hasil pengobatan yang "sukses" dengan akupunktur bukan berarti penderita tidak mempunyai penyakit dasar yang serius. J Neurol, Neu Surg and Psy 1984; 46:333-7. • Otitis media pada bayi itu lebrlr sering terjadi daripada yang kita bayangkan. Dalam suatu penyelidikan prospektif terhadap 70 bayi sampai usia 1 tahun, ditemukan : 14 bayi pernah mengalami satu kali atau lebrh episode otitis media, walau tanpa gejala. 10 mengalami efusi telinga tengah bilateral. J Paed 1984; 104:826-31. Seorang pria homoseksual yang berusia 33 tahun mengeluh ada gangguan pada rektumnya. Pada pemeriksaan, ditemukan adanya massa pada rektum oleh karena penyakit Hodgkin. Lesi primer yang tidak biasa letaknya itu dapat dihubungkan dengan tingkah laku seksualnya: baik keganasan pada rektum maupun limfoma rektum lebih sering frekuensinya pada pria homoseks! Cancer Investigation 1984; 2:279–84

Mekanisme amenore pada kebanyakan atlit wanita itu tampaknya karena kenaikan betaendorfin dalam sirkulasi, sehingga menghambat pengeluaran hormon gonadotrofm dari hipofisis. Jika demikian, apa yang terjadi dengan fungsi seksual pada pelari-pelari pria? Karena seperti atlit wanita, mereka juga biasanya kurus.
JAMA 1984; 252:1258–63

Stimulasi payudara yang dilakukan sendiri oleh wanita hamil saat usia kehamilannya 39 minggu, menurunkan insidensi post maturitas dari 17% menjadi 5%. Demikianlah hasil suatu uji coba yang dilakukan di San Francisco. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:628–32

Di Amerika, lebih dari 20 orang meninggal dalam bak mandi mereka setiap tahunnya. Alasannya? Terkena arus listrik; dan yang paling sering disebabkan oleh alat pengering rambut. Orang Inggris boleh bersyukur karena Pemerintahnya melarang pemasangan stop kontak di dalam kamar mandi.
JAMA 1984; 252:918–21

Seorang anak laki-laki dari Korea yang berusia 8 minggu masuk rumah saint arena muntah-muntah, sesak nafas dan distensi abdomen. Pada laparatomi, di dalam rongga perutnya ditemukan massa kistik yang beratnya 650 gram. Ternyata ia merupakan fetus yang hampir lengkap, dengan tulang-tulang kaki, pelvis, vertebra, tengkorak, tapi tanpa jantung atau paru-paru. Rupanya sejak dilahirkan, di perutnya telah ada fetus tadi. Adanya fetus di dalam fetus merupakan hal yang jarang terjadi. Yang demildan besar'dan lengkap seperti contoh di atas lebrli merupakan suatu keajaiban.
Am J

Clin Pathol 1984; 82:15–9

70 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

TEKA—TEKI Seorang ibu yang menyusui datang de- A : Mana yang lebih besar; pesawat terbang Boeing 747 atau ibu hamil? ngan keluhan: buah dadanya lecet dan B : Tentu saja Boeing 747. A : Salah. Yang benar ibu hamil, karena ia merupakan pabrik anak, pabrik susu, dan terasa perih jika sedang menyusui. pabrik gas ( k e n t u t ) . Mana ada pesawat terbang yang sekaligus merupakan tiga Dokter: "Sebaiknya buah dadanya dijenis pabrik. istirahatkan untuk sementara! B : Oooh............... ?. Menyusui anaknya distop duOLH 1u; ganti dengan susu kaleng!" Pasien: "Itu gampang, dokter! Yang ADA SEBABNYA UNTUK BERGEMBIRA sulit justru menyetop bapakPada suatu pertemuan antara para manula (manusia usia lanjut), telah dibicarakan nya. dok" antara lain kemampuan seks mereka. Dokter: ....!!? Ketua sidang mengajukan pertanyaan: "Siapa saja yang masih dapat melakukan dr. Ketut Ngurah hubungan seks satu kali sebulan, harap mengangkat tangan." Bag. Parasitologi Dengan wajah-wajah yang kurang gembira, kurang lebih separuh d a r i para peserta Unud, Denpasar, Bali mengangkat tangannya. "Lalu siapa yang masih dapat melakukan satu kali tiap tiga bulan?" Disertai wajah-wajah yang makin panjang, kurang-lebih sepertiga d a r i para peserta mengangkat tangannya dengan perasaan yang berat sekali. Akhirnya ketua sidang bertanya: "Nah, sekarang siapa yang melakukannya satu kali SALAH PENGERTIAN setahun?" Sepasang suami setelah mendengarSekonyong- konyong seorang kakek yang sudah berusia lanjut sekali dengan suara kan ceramah KB langsung diamalkanyang bergetar berteriak: "Saya ................. ! Saya ............... " sambil mengacungkan jarinya nya apa yang ia ingini salah satu sistem yang sudah tremor, dan dengan wajah yang berseri-seri. KB tersebut. Ketua sidang heran, dan bertanya mengapa ia begitu gembira. + Macam-macam cara KB yang dapat Jawab kakek tadi, "Saya jadi ingat, sekarang ini harinya! Sekarang ini harinya!" kita lakukan, di antaranya memakai OLH sarung, tentu sarungnya jangan SAMPELNYA WAH bocor. — Dok! Cara KB yang dokter katakan Suatu hari bagian penerimaan sampel/bahan pemeriksaan di salah satu laboratorium itu telah saya lakukan, tapi masih menjadi sibuk dan kalang kabut. Pasalnya sederhana: Hari itu bagian penerimaan menerima bingkisan besar. Bingkisan itu dibungkus cukup rapi yang ternyata setelah gagal. Bagaimana itu dok ! kertasnya dibuka menyembullah kaleng roti yang cukup besar ukurannya. Dalam keadaan + Bagaimana bapak melakukannya ? tanda tanya maka petugas dengan hati-hati membuka tutup kaleng tersebut dan — Saya beli sehelai sarung baru terlihatlah kemudian isinya, yang bukan lagi roti tetapi adalah .... faeces,dalam jumlah dok, kemudian saya masuk dengan isteri yang wah. Suatu contoh miskomunikasi dalam bidang kesehatan. dr. Adhi P Dr. A Hannie Ac SULIT DIATUR
Dumai Semarang

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 71

1. Keganasan kulit pada stadium dini sulit dibedakan dengan tumor jinak. Untuk itu, kita harus waspada bila ada tandatanda sebagai berikut : (a) Pada anamnesis ada rasa gatal/sakit (b) Borok yang tidak sembuh-sembuh (c) Usia penderita antara 30—50 tahun (d) Penyebaran warna tidak homogen (e) semua benar 2. Faktor-faktor yang berkaitan dengan timbulnya kanker serviks ialah sebagai berikut, kecuali : (a) Kawin pertama pada usia kurang dari 20 atau 21 tahun (b) Pasangan tidak di-sirkumsisi (c) Kawin lebih dari dua kali (d) Hubungan seksual yang tidak stabil (e) Hubungan seksual pertama sebelum usia 17 tahun 3. Di antara tumor-tumor ganas adneksa mata, yang insidensinya tertinggi yaitu : (a) Karsinoma skuamosa (b) Adenokarsinoma (c) Basalioma (e) Karsinoma anaplastik 4. Menurut definisi FIGO, termasuk stadium berapakah kanker serviks berikut ini: tumor sudah mencapai sepertiga distal vagina, tapi belum mencapai dinding panggul. (a) Ib (b) II a (c) II b (d) III a (e) III b
(d) Melanoma

(c) Radiasi tunggal tidak bermanfaat sama sekali (d) Sebaiknya dilakukan radiasi prabedah daripada radiasi pascabedah (e) Radiasi paliatif bertujuan untuk mengeradikasi tumor 7. Di antara semua jenis kanker paru, jenis mana yang termasuk paling ganas ? (a) Squamous cell carcinoma (Epidermoid carcinoma) (b) Large cell anaplastic carcinoma (c) Small cell anaplastic carcinoma (d) Adeno carcinoma 8. Alat diagnostik tumor otak yang paling diandalkan dan praktis adalah : (a) Elektroensefalografi (b) Ekoensefalografi (c) CT scan (d) Brain scan (e) Pneumoensefalografi dan ventrikulografi 9. Kontraindikasi dilakukannya tonsilektomi atau adenoidektomi adalah sebagai berikut, kecuali : (a) Penderita sedang menderita proses infeksi yang akut (b) Pada penderita tuberkulosis aktif (c) Bila ada endemi poliomielitis (d) Pada anak-anak kurang dari 7 tahun (e) Pada penderita leukemia, purpura, anemia aplastik atau hemofilia

10. Keuntungan sistem penyampaian obat melalui kulit untuk pengobatan sistemik dibandingkan obat per oral ialah : (a) Meminimalkan variasi absorbsi obat karena perubahan pH, jumlah dan macam makanan serta waktu transit dalam saluran pencernaan 5. Setelah dilakukan pengobatan pada kanker serviks, perlu (b) Tidak mengalami inaktivasi oleh enzim pencernaan dilakukan pemeriksaan berkala, yaitu : (c) Tidak mengalami metabolisme di dalam epitel saluran (a) Setiap bulan selama satu tahun, kemudian tiga bulan sekali pencernaan selama absorbsi, atau dimetabolisme oleh (b) Setiap bulan selama satu tahun, kemudian enam bulan hati sebelum mencapai sirkulasi penuh sekali (d) Cara penggunaan obat lebih menyenangkan dan efek (c) Setiap dua bulan selama dua tahun, setiap bulan pada samping minimal tahun ke tiga dan enam bulan sekali sesudahnya (e) semua benar (d) Setiap dua bulan selama satu tahun, setiap tiga bulan pada tahun ke dua, dan seterusnya enam bulan sekali (e) Setiap tiga bulan terus menerus 6. Pada terapi karsinoma payudara, pilih pernyataan di bawah ini yang saudara anggap benar : (a) Mastektomi radikal tidak perlu diikuti dengan radiasi (b) Mastektomi radikal kira kira sama manfaatnya dengan mastektomi simpleks + radiasi

72

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->