ASUHAN KEPERAWATAN PADA«««««. DENGAN««««««««««««««««««««««. DI RUANG ICU RSUD««««««««««««««««««.

A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Waktu pengkajian Tanggal masuk Nomor register Diagnosa medis : : : : :

1. Identitas klien Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan Suku bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : :

Identitas penanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Pendidikan Hubungan dengan klien : : : : :

2. Pengkajian primer a. Airway

b. Breathing

c. Circulation

d. Disability

e. Exposure

3. Pengkajian sekunder a. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Riwayat penyakit dahulu

4) Riwayat penyakit keluarga

b. KU dan TTV

Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher Yang dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Keterangan 2) Sistem kardiovaskuler Yang dikaji Inspeksi Keterangan Palpasi Perkusi Auskultasi CRT .c.

3) Sistem pernafasan Yang dikaji Inspeksi Keterangan Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Sistem persyarafan Tanggal GCS Tingkat kesadaran 5) Abdomen Yang dikaji Inspeksi Keterangan Auskultasi Palpasi Perkusi 6) Ekstremitas .

Status cairan Tgl Intake Infus Minum Total input Infus Minum Total input Infus Minum Total input Output Urine IWL Total output Urine IWL Total output Urine IWL Total output Balance cairan .7) Sistem integument 8) Genetalia d. Status nutrisi 1) Antropometri BB IMT  : ««kg : : : TB Nilai < 20 20-25 25-30 > 30 : «« Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas 2) Biokimia Hb Albumin : : gr/dl 3) Penampilan fisik 4) Diit e.

Status higienis g. Status mobilisasi j. Aktifitas dan latihan h. Status eliminasi BAK BAB i. Terapi medis TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu pemberian ( Jam) .f.

5 35 ± 47 9 ± 13 7.1 Lk : s/d 37 Pr : s/d 31 Lk : s/d 42 Pr : s/d 32 H H H H H 2) Hasil CT SCAN Kepala tanggal .47 3.5 ± 1.6 ± 1. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium tanggal «««««««.1 15 ± 25 80 ± 110 < 200 < 150 10 ± 50 Lk : 0.5 ± 14.36 4 .2 ± 11.9 ± 5.1 136 .2 Pr : 0.6 27 ± 32 76 ± 96 29 .k.5 ± 5. Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR Glukosa swkt Kolesterol Trigliserid Ureum Kreatinin Natrium Kalium SGOT SGPT Hasil Satuan gr% % juta/ mmk pg fl g/ dl ribu / mmk ribu / mmk % fl fl fl % mg / dl mg/dl mg/dl mg/dl mg / dl mmol / L mmol / L u/l u/l Harga Normal 13 ± 16 35 .11 150 ± 400 11.145 3.

33 Satuan mmHg mmHg mmol/l mmol/l 135 -145 3.35 ± 7.1 mmol/l mmol/l 90 .45 35 .100 2-3 23 .3) Pemeriksaan BGA Pemeriksaan PH PCO2 PO2 BE tCO2 HCO3 StHCO3 Elektrolit Na Ka AaGap Hemoglobin/O2 status tHb SO2 Hct AaDO2 Enter Parameter Temp Hb tipe FiO2 RQ P50 Barometer Hasil Nilai Normal 7.45 80 .5 ± 5.100 % % .

ANALISA DATA Nama Klien : Umur : Diagnosa : No.B. register Perawat ruang : : : TTD . Tanggal/jam Tahun Data fokus Problem Etiologi No.

.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN .

D. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien Umur Diagnosa Tgl : : tahun : No. Dx No. register Perawat ruang Tujuan dan KH Intervensi : : : TTD .

Dx Tujuan dan KH Intervensi TTD - .Tgl No.

Dx Tujuan dan KH Intervensi TTD - .Tgl No.

E. register Perawat ruang : : : TTD . IMPLEMENTASI Nama Klien Umur Diagnosa Tgl/jam No Dx : : : Implementasi Respon klien No.

Tgl/jam No Dx Implementasi Respon klien TTD .

Tgl/jam No Dx Implementasi Respon klien TTD .

EVALUASI Nama Klien Umur Diagnosa Tgl/jam : : : tahun No Dx Evaluasi No.F. register Perawat ruang : : : TTD .

Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD .

Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD - .