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MONITOREO FETAL

MONITOREO FETAL.
HISTORIA. En 1960 los Drs.E. Hon y R. Caldero Barcia en Montevideo (Uruguay) utilizaron electrodos que aplicados directamente al feto durante el trabajo de parto permitan vigilar intra parto los patrones de FCF y sus caractersticas fisiopatolgicas. Al iniciar la dcada de 1970 surgi la Prueba de estimulacin con oxitocina, o Prueba de Posse, en honor a su investigador, con la cual se lograra un mejor conocimiento del estado del feto antes del parto; el objetivo principal era determinar el patrn de desaceleracin tarda que sugera un entorno fetal anormal. Este mtodo se constituy en el ms recomendado durante la dcada de los 70s; mientras que en Francia, Rochard y cols, realizaban estudios en pacientes sensibilizados a Rh, identificando un patrn sinusoidal de la FCF adems la disminucin de la variabilidad de la misma, y los patrones no reactivos. Trierweilerfue quien relacion los movimientos fetales y las desaceleraciones de la FCF, y Ewertson y cols realizaron estudios retrospectivos que les permitieron establecer pautas para determinar el patrn reactivo o normal, considerndose ste como el que comprenda dos aceleraciones en trmino de 20 minutos (1.977). Posteriormente, en 1983 la institucin donde se realizaron estos estudios abandon el perodo de 20 minutos para adoptar el de 10 minutos de prueba. En la actualidad los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar los registros electrnicos de la FCF y su interpretacin son los siguientes: 1. Frecuencia Cardiaca Basal. (FCB). Normal: 120 a 160 lat/min. Bradicardia: Menos de 120 Lat/min. Bradicardia Intensa: Menos de 100 Lat/min. Taquicardia: Ms de 160 Lat/min . 2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por arriba y debajo de la lnea de base en lat/min. Ausente: 0 a 2 lat. Mnima: 3 a 5 lat. Moderada: 6 a 25 lat. Notoria: Ms de 25 lat. 3. Aceleraciones: Son los aumentos de l5 ms lat/min de la FCF obre la lnea basal con una duracin igual o mayor a 15 segundos, relacionados con movimientos fetales o con las contracciones uterinas. 4. DIPS o Desaceleraciones: Son cadas de la FCF bajo la lnea basal. Pueden ser: 4:1. DIPS I Ceflico: Son cadas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden con el acm de la contraccin uterina. 4:2. DIPS II o Desaceleraciones Tardas: Corresponde a aquellas cadas de la FCF que se inician despusdel acm de la contraccin.

4:3. DIPS III o Funicular. Desaceleraciones variables: Corresponden siempre a accidentes que comprometen al cordn umbilical, como por ejemplo, las circulares, compresiones, nudos, etc. Pueden aparecer en cualquier momento durante el trazado y su amplitud y duracin llegan a ser muy variables, lo que justifica su denominacin. Se clasifican en: Leves: Amplitud menor de 30 seg. o amplitud mayor de 80 lat/min. Moderados: Duracin entre 30 a 60 seg. con amplitud mayor de 70 lat/min; Tambin se incluye a aquellas con una duracin mayor de 60 seg. y una amplitud entre 70 a 80 lat/min. Intensos: Duracin mayor de 60 seg. y amplitud mayor a los 80 lat/min. PRUEBA SINCONTRACCIN. PRUEBA NOESTRESANTE (PNS). La PNS, o Prueba sin Contraccin, es una prueba no invasiva fcil de realizar e interpretar y se basa en establecer la presencia de aceleraciones de FCF asociadas a movimientos fetales. Adems deben analizarse otros factores que tambin informan sobre el bienestar fetal, debido a que si no son tenidos en cuenta aumenta la incidencia de resultados falsos. Es aplicable a todo embarazo de 29 semanas o ms de gestacin. La reactividad de esta prueba vara dependiendo de la edad gestacional en la cual se utilice; es as, como entre las 20 24 semanas de gestacin es reactiva en 25%de los casos, mientras que entre la semana 33-42 es reactiva en el 90%. Es de alta sensibilidad para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad para determinar compromiso fetal y adems posee una alta frecuencia de resultados anormales. Falsos negativos 1% Falsos positivos 60-80% Mortalidad perinatal: 3.2 x 1000 Las variables que se deben evaluar en la PNS son: 1. Movimientos Fetales. 2. FCF basal 3. Variabilidad de la FCF 4. Presencia o ausencia de aceleraciones 5. Presencia o ausencia de desaceleraciones. 1. MOVIMIENTOS FETALES: estos son percibidos por la madre hacia la semana 18 de gestacin, aumentan progresivamente hasta la semana 32, para luego disminuir a medida que se acerca el trmino de la gestacin. Con estos se valora en forma indirecta la funcin e integridad del SNC y pueden ser percibidos por la madre, visualizados por ecografa o registrados por un tocodinanmetro. La madre solo percibe un tercio de los movimientos fetales reales. Normalmente deben sentirse mnimo tres movimientos en una horao ms de diez en 12 horas. A la madre debe drsele instrucciones acerca de la forma de evaluar los movimientos fetales, la tcnica se realiza de la siguiente forma: El conteodebe hacerse en el momento de acostarse. Decbito lateral izquierdo. Colocar las manos extendidas sobre el abdomen. Tiempo de 30 a 60 minutos.

La interpretacin de la misma se considera: 1. NORMAL: Por lo menos tres movimientos por hora. En caso de no presentarse este patrn, se recomendara el registro de los movimientos durante un perodo de tiempo de hasta 12 horas, considerando su resultado Satisfactorio cuando se presentan 10 movimientos durante este tiempo. De esta forma se valora enforma indirecta la funcin e integridad del SNC. Entre las causas que originan ladisminucin de los movimientos fetales estn: RCIU. ICC. Isoinmunizacin. Anemia Severa. Oligoamnios. Prolapso de Cordn. Anomalas del SNC. Disfuncin Muscular. Malformaciones Congnitas. (Hidrocefalia, Agenesia Renal, Luxacin de cadera) Drogas Sedantes. (Barbitricos, narcticos, Alcohol, tabaquismo). Esta prueba se recomienda para aquellas pacientes de mediano riesgo con manejo extrahospitalario, debido a que es una prueba confiable, de bajo costo, no invasiva y que alerta rpidamente al mdico tratante para la realizacin inmediata de otras pruebas o estudios destinados a comprobar el bienestar fetal. La sensibilidad de la prueba es de un 86%, 2. FCF BASAL: la FCF basal normal oscila entre 120-160 lat/min. La lnea basal se obtiene siguiendo el trazo de la FCF en las reas ms uniformes del registro. Taquicardia fetal: FCF 160 lat/min Causas: - Estados iniciales de hipoxia fetal - Infeccin materna o fetal (corioamnionitis) - Prematurez - Tirocoxicosis materna - Drogas: mimticos. Bradicardia fetal: FCF 120 lat/ min. Causas: - Hipoxia Fetal - Bloqueo cardaco fetal total o parcial - Drogas sedantes 3. ACELERACIONES DE LA FCF: Son elevaciones transitorias de la FCF, no relacionadas con contracciones uterinas sino con los movimientos fetales e indican bienestar fetal cuando el aumento de la FCF con respecto a la basal esde 15 lat/min durante 15 segundos.

Las aceleraciones de la FCF guardan estrecha relacin con la edad gestacional siendo ms frecuentes al trmino de la gestacin. Su ausencia puede ser signo de compromiso fetal, pero tambin pueden corresponder con perodos de sueofetal o hipoglicemia.

4. DESACELERACIONES DE LA FCF: Son descensos transitorios de la FCF. Cuando son espontneas se relacionan con mayor incidencia de deterioro fetal y deben ser investigadas. Se tienen en cuenta aquellas con una amplitud de 15 lat/min y una duracin de 15 seg. o ms. Aquellas con una amplitud o duracin menor que las anotadas son de una ms difcil interpretacin, y se necesitan ms estudios para comprender exactamente su significado. Las desaceleraciones que se presentan relacionadas con las contracciones uterinas pueden ser: a. Desaceleraciones tempranas o DIP I: ocurren durante la contraccin, producidas por un reflejo vagal desencadenado por la compresin de la cabeza fetal. Son ms frecuentes durante el perodo expulsivo y ante RPM. b. Desaceleraciones tardas o DIP II: aparecen al terminar la contraccin uterina y se deben a alteraciones en la reserva de O2 fetal; es decir, el feto no tolera el perodo transitorio de hipoxia que desencadena la contraccin uterina. Son indicadores precoces de hipoxia o asfixia fetal. c. Desaceleraciones variables o DIP III o Funicular: pueden estar o no relacionadas con las contracciones uterinas. Generalmente su comienzo y finalizacin son bruscos, ocasionadas por hipoxemia secundaria a interferencia de la circulacin como compresin de cordn, circular de cordn, oligoamnios.

5. VARIABILIDAD: se define como la oscilacin latido a latido a lo largo de la lnea basal de FCF, puede ser a cortoplazo o a largo plazo. a. A corto plazo: es la diferencia de la FCF latido a latido, normalmente esta diferencia es mayor de 5 latidos y refleja un estado metablico normal de los centros cardioreguladores del cerebro; por lo tanto es un indicador de oxigenacin del SNC y miocardio. b. A largo plazo: es la diferencia de la FCF promedio de un trazado en un perodo de 3-6 minutos. La variabilidad de la FCF depende de la interaccin de los sistemas simptico y parasimptico fetales y se encuentra bajo influencia de la edad gestacional, medicacin materna, anomalas fetales congnitas, acidosis y taquicardia fetal. Se considera un espectronormal de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 lat/ min. Disminuida: 3-5 sueo- prematurez- anencefalia Ausente: menoresde 3 lat/min Bloqueo A-V Salta torio o saltn: 15-25 lat/min.

Estas tres alteraciones estn relacionadas con hipoxia fetal. Patrn Sinusoidal: Este patrn se caracteriza por una lnea de base de la FCF oscilante, con mnima variabilidad y ausencia total de movimientos fetales o aceleraciones de la FCF o ambos. Indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal, se observ por primera vez en fetos hidrpicos en la incompatibilidad feto-materna por factor Rh. Ver grfica.

TCNICA DE LA PRUEBA: paciente en posicin semisentada, con inclinacin lateral izquierda, en perodo postprandial y realizando control de TA cada 10 minutos debido a que la hipotensin postural materna afecta su resultado. El trazado se obtiene mediante un monitor que registra los movimientos fetales y la FCF. Si en el perodo de prueba (20 min.) no se obtiene un patrn reactivo, el feto puede ser estimulado con EVA (estimulacin vibro acstica) prolongarse la prueba durante 20 minutos ms. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA: Reactiva: Indica bienestar fetal con un 99%de sobre vida fetal semana. Lnea de FCF basal entre 120-160 lat/min Variabilidad de 6-15 lat/min (promedio 10 lat/min) Por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y aceleraciones de la FCF por los movimientos (15 lat/min por 15 seg. ms) Ausenciade desaceleraciones. No reactiva: Trazado de 40 minutos sin movimientos fetales. Ausenciade aceleraciones con los movimientos. Variabilidad disminuida o ausente. La FCF basal puede ser normal.

La reactividad y variabilidad pueden ser afectadas por sueo fetal, hipoglicemia materna, drogas sedantes. Su valor predictivo positivo es de 25-50 %, adems es de baja especificidad, por lo tanto debe realizarse PNS + EVA PTC perfil biofsico para confirmar bienestar fetal. Ampliar la duracin d la prueba a 120 min. disminuye hasta en un 50% la incidencia de los patrones no reactivos, y en estos casos aunque la observacin del patrn reactivo es tarda, su validezpredictiva es la misma que si ocurriese tempranamente. En pacientes con embarazo de alto riesgo de insuficiencia placentaria como hipertensin arterial crnica, preclampsia, diabetes, Isoinmunizacin, oligoamnios, RCIU y RPM, la prueba debe realizarse dos veces o ms por semana, en casode resultar reactiva.

PRUEBA DEESTIMULACINVIBROACUSTICA. Esta prueba fue introducida para predecir los casos de asfixia intra parto, como mtodo alterno a las pruebas sin contraccin y especialmente para disminuir el tiempo de duracin de la PNS debido a los perodos de sueo fetal, adems reduce en un 50% las pruebas no estresantes no reactivas. Se utiliza una laringe artificial que emite un estimulo vibro acstico (80-100 hz. y 85 da). La reactividad varia de acuerdo a la edad gestacional. Fetos menores de 24 semanas no responden al estimulo vibr acstico. Se puede utilizar con seguridad desde las 28 semanas de gestacin (reactiva en el 86%). TCNICA: Paciente en igual posicin para la PNS. Registro inicial de la FCF por 5 minutos, si no ha habido aceleracin de la FCF se aplica el estimulo vibr acstico por 2 segundos en el sitio donde se a localizado la cabeza fetal. Si en un plazo de 15 segundos no aparece aceleracin, se debe aplicar un segundo y tercer estimulo. Si hay reactividad de la FCF, completar la prueba por 15 minutos. Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estimulo se debe reiniciar la prueba. Interpretacin de la prueba: Reactiva: Una aceleracin prolongada (15 lat/min x 2 min.) Dos aceleraciones (15 lat/min x 15 segundos c/u) en los diez minutos. No reactiva: No aparecen las aceleraciones antes descritas. En caso de ser reactiva se procede igual que en la PNS y no reactiva sedeber realizar PTC PBF. PRUEBA CON CONTRACCIN. PRUEBA DE STRESS. (PTC). En la dcada de los 70`s el Dr. Ray y Col publicaron los primeros resultados y descubrieron la prueba de estimulacin en oxitocina y establecieron los criterios diagnsticos para este fin. Aunque no se pueden desconocer trabajos anteriores a esta fecha, realizados por Hon y cols, Poseiro y cols encaminados a investigar el uso de las contracciones para causar estrs fetal para la vigilancia preparto. Esta prueba fue planeada para detectar insuficiencia placentaria antes que se produjera dao fetal irreversible. Objetivo de la prueba: valorar la reserva feto placentaria ante las contracciones uterinas en el perodo ante parto, puede realizarse desde la semana 26 de gestacin, es de anotar que la fecha adecuada para iniciar la prctica de la prueba vara con la indicacin para realizarla.

La frecuencia con que se puede realizar la prueba es con intervalos de 7 das, excepto en pacientes diabticas o con cuadro clnico cambiante, en quienes la rapidez del deterioro fetal puede producirse antes de los 7das por lo cual se recomienda en estos casos realizarla a intervalos menores. Contraindicaciones absolutas: 1. Cesrea clsica anterior. 2. Placentaprevia o DPPNI. 3. RPM. 4. Presentacin podlica. 5. Vasos previos. 6. Sufrimiento fetal agudo. Contraindicaciones relativas: 1. Trabajo de partoprematuro. 2. Gestacin mltiple menorde 36 de semanas. 3. Incompetencia cervical. Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar fetal, pero poco especfica para detectar sufrimiento fetal. Falsos Negativos: 1%(2-5 por mil). Falsos Positivos: 40-50 %. Mortalidad perinatal 0.5 por mil.

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Tcnica de la prueba: Paciente enposicin para PNS. Registro previo de FCF basal y actividad uterina de 20 minutos. Presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos de 40-60 segundos de duracin y 35 Mg de intensidad. La induccin de la actividad uterina puede realizarse mediante estimulacin del pezn el empleo deoxitocina. Estimulacin del pezn: se realiza digitalmente realizando el estmulo en forma continua en uno de los pezones hasta evidenciar actividad uterina y continuando su estimulo por dos minutos ms y suspendindolo por 5 minutos, si no se evidencia actividad adecuada se repetirn los ciclos hasta obtener contracciones regulares, si aun despus de varios intentos no se consigue la actividad uterina adecuada se estimularan ambos pezones; suspendiendo la estimulacin durante las contracciones. Con este mtodo se realiza la prueba en 30 a 40 minutos.

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Empleo de Oxitocina: se utiliza una infusin oxitocina con 0.5 mU/ml y puede aumentarse su concentracin cada 15-20 min, hasta obtener adecuada actividad uterina. El tiempo promedio de estaprueba es de 90 minutos. Interpretacin de la prueba: 1. Negativa: Sobrevida hasta de un 99%en la siguiente semana. FCF basal entre 120 a 160 lat/min. Buena variabilidad. 2 aceleraciones de la FCF (15 lat/min x 15 segundos). Ausenciade desaceleraciones. 2. Positiva: Presencia dedesaceleraciones tardas en ms del 50%de las contraccionesuterinas. Si adems de lo anterior hay ausencia de aceleraciones, disminucin de la variabilidad, taquicardia o bradicardia es indicativa de oxigenacin basal suboptima. 3. Equvocas: a. Sospechosa: desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones. Debe repetirse la prueba en 24 horas. b. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad no se logra adecuada actividad uterina. Debe repetirse la prueba. c. Hiperestimulacin: hay actividad uterina excesiva (contracciones cada 2 minutos ms con duracin de 90 segundos ms) y se presentan desaceleraciones tardas. Debe suspenderse el estmulo oxitcico; si no aparecen desaceleraciones tardas, se considera negativa la prueba.

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PERFIL BIOFSICO FETAL (PBF). La valoracin biofsica de los fetos de alto riesgo ha resultado muy importante para prestar adecuada asistencia perinatal en los ltimos 20 aos. Las pruebas como PNS PTC como es bien sabido son tiles en algunos embarazos pero con riesgos y errores de prediccin bien conocidos; por lo tanto la creacin y aplicacin clnica del PBF ha sido un gran avance en Perinatologa. Es de anotar que fue creado por Manning y Platt. Es una excelente prueba para valorar bienestar fetal, a travs de mltiples variables biofsicas: Indicadores de compromiso fetal agudo: reactividad fetal (PNS), movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal. Indicadores de compromiso fetal crnico: volumen de lquido amnitico. Estos factores dependen de la integridad del SNC fetal que son afectados en situaciones de compromiso fetal. Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especificidad para determinar sufrimiento fetal. Puede utilizarsedesde la semana 25de gestacin. Falsos negativos 0.7%(mejor que la PNS similar a PTC) Falsos positivos 30%(mejor que la PNS y PTC) Valor predictivo positivo 50.8%(mejor que la PNS) Valor predictivo negativo 98.5%(similar a la PNS) Tcnica de la prueba: Inicialmente se debe realizar estudio ecogrfico para determinar: 1. 2. 3. 4. 5. Nmero, situacin y presentacin fetal. Posicin y arquitectura placentaria. Morfologa y posicin del cordn umbilical. Descartar la presencia de anomalas estructurales fetales. Observacin y valoracin de las variables. Duracin = 30 minutos.

A cada variable se le asigna un puntaje de 2 si es normal y de 0 si es anormal. Cuando todas las variables son normales (puntaje 10/10) la tasa de mortalidad perinatal es de 0, y si todas las variables son anormales(puntaje 0/10) la mortalidad perinatal alcanza 400/1000. Un resultado 8/10 indica bienestar fetal y debe repetirse semanalmente. Un PBF entre 4-6/ 10 requiere valoracin en 24 horas y si el feto est maduro debe desembarazarse la paciente. Perfiles biofsicos menores de 4/10 indican malestar fetal severo y la paciente debe ser desembarazada inmediatamente. Cuando existe oligoamnios (con membranas integras) a pesar de estar normales las otras variables, se debe considerar desembarazar a la paciente. El PBF se usa principalmente para la vigilancia de gestaciones de alto riesgo y permite una evaluacin integral del feto. En caso de RPM se recomienda realizar la prueba diariamente; en pacientes diabticas y pacientes con HTA, toxemia, etc., debe repetirse por lo menos 2 veces por semana.

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Cuando el feto sufre hipoxia las primeras variables que se alteran son la PNS y los movimientos respiratorios fetales, posteriormente cesan los movimientos respiratorios fetales y el ltimo en afectarse es el tono fetal. El oligoamnios indica compromiso fetal crnico secundario a patologas persistentes y progresivas. MANEJO BIOCLNICODEL PERFIL BIOFSICO FETAL.
Calificacin: 8 ms. Con Liquido Amnitico NORMAL. Interpretacin: Riesgode asfixia fetal es M Raro. uy MortalidadPerinatal: Menos de 1 por mil. Manejo: Intervencinsolo por factores maternos u obsttricos. Repetir la prueba semanalmente o segn estado clnico. Calificacin: 8 ms, pero con Liquido Amnitico ANORMAL. Interpretacin: Probable compromiso fetal crnico. MortalidadPerinatal: 89 por mil. Manejo: Descartar anormalidades renales y/o RPM. Gestacin con madurez pulmonar: Desembarazar. Gestacin con Inmadurez pulmonar: Individualizar. Repeticin dela prueba 2 veces por semana. Calificacin: 6 con Lquido Amnitico NORMAL. Interpretacin: Prueba equvoca. Probable Asfixia fetal. MortalidadPerinatal: Variable. Manejo: Gestacin con madurez pulmonar: Desembarazar. Gestacin con Inmadurez pulmonar o Cerviz desfavorable Repetir la prueba en 12 a 24 horas, si la misma es igual o menor a 6: Desembarazar. Calificacin: 6 con Lquido Amnitico ANORMAL Interpretacin: Probable Asfixia fetal. MortalidadPerinatal: 89 por mil. Manejo: Desembarazar por indicaciones Fetales. Gestacin con inmadurez pulmonar se repite inmediatamente la prueba, si el puntajepersiste: Desembarazar. Descartar exposicin fetal a depresores del SNC. Calificacin: 4. Interpretacin: Alta Probabilidad deAsfixia fetal. MortalidadPerinatal: 91 por mil. Manejo: Desembarazar por indicaciones Fetales. Calificacin: 2 Interpretacin: MortalidadPerinatal: Manejo: Certeza de Asfixia fetal. 125 por mil. Desembarazar por indicaciones Fetales.

Calificacin: 0 Interpretacin: Certeza de Asfixia fetal. MortalidadPerinatal: 600 por mil. Manejo: Desembarazar por indicaciones Fetales.

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PERFIL BIOFSICO FETAL MODIFICADO: actualmente se considera como la mejor prueba para control fetal primario. Combina la valoracin de un indicador de hipoxia fetal aguda como es la PNS + EVA y un indicador de alteracionesfetales crnicas como es el volumen de lquido amnitico.

Disminuciondel aporte De O2. O2 H+ CO2 Acidosis Metablica. H+ ACIDOSIS MIXTA

Retencin de CO2

PCO2 H+ pH. Acidosis Respiratoria.

Fig.1. Representacin grfica de los cambios fisiopatolgicos que determinan la instauracin de la acidosis fetal. Reduccin de los intercambios FetoMaternos.

C02 Hipercapnia.

02 H+ Hipoxemia. Acidosis.

Acidosis Glucolisis Respiratoria. Anaerbica. Acidosis Metablica. Lesin de Clulas Fetales. SNC. Pulmones. Hipoglicemia.

Apgar Bajo.

Distres Respiratorio.

Muerte Fetal.

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