MALATTIE ESANTEMATICHE E INFEZIONI DEI TEGUMENTI

Eruzioni cutanee localizzate o diffuse, che possono comparire anche in corso di allergie, intossicazioni e altre manifestazioni da ipersensibilità ad altre sostanze. La diagnosi clinica non è sempre agevole, ma possono essere indicativi i seguenti criteri: Tipo di lesione elementare: - maculo-papulare, con eventuale evoluzione a vescicola (morbillo, rosolia); - vescicole (HSV 1 e 2, VZV, Coxsackie, rickettsiosi varicelliforme), - petecchie emorragiche (meningococcemia, febbre bottonosa e montagnosa, febbri emorragiche, tifo petecchiale). Dimensioni: maculo-papule piccole (scarlattina), intermedie 2-3 mm (rosolia), grandi >5 mm (morbillo). Distribuzione topografica: - scarlattina: diffusione sincrona in tutto l‟organismo; - morbillo e rosolia: diffusione cranio-caudale. Periodo d’invasione: è l‟intervallo di tempo che intercorre tra l‟inizio delle manifestazioni cliniche (solitamente febbre e altri sintomi sistemici) e l‟inizio dell‟esantema; è di 3-5 giorni nel morbillo, mentre è assente nella rosolia. Evoluzione: senza desquamazione; desquamazione furfuracea, lamellare o mista (tipica della Scarlattina) , desquamazione furfuracea al tronco e lamellare agli arti (segno del guanto e del calzino). MORBILLO È una malattia infettiva febbrile, acuta e contagiosa, caratterizzata da un esantema maculo-papuloso che insorge dopo una fase di invasione dominata da un interessamento di tipo mucositico. Eziologia Il virus del morbillo è un paramixovirus ad RNA, di forma sferica, 100-250 nm, con nucleocapside di struttura elicoidale e mantellato che lo rende non resistente al trattamento con tensioattivi e all‟esposizione per qualche ora a temperatura ambiente. Nel mantello si trovano le glicoproteine: - M (proteina della matrice). - H (responsabile dell‟ingresso nelle cellule che esprimono CD 46). - F (responsabile della fusione del mantello con la membrana cellulare). La proteina F è responsabile anche di un particolare effetto citopatico: la fusione delle cellule infette che esprimono la proteina F determina la formazione dei sincizi che favoriscono il passaggio del virus da una cellula all‟altra senza esporlo all‟azione di Ab neutralizzanti. In coltura su cellule di rene di scimmia infatti si osserva la formazione di cellule a stella cioè cellule giganti multinucleate con inclusi intranucleari. Epidemiologia Il morbillo è una malattia molto contagiosa poiché il virus resiste all‟ambiente esterno; vi sono cicli epidemici ogni 3-5 anni con epidemia che dura 3-4 mesi. La vaccinazione ha determinato la scomparsa della malattia ma non della circolazione del virus, cosicché si possono avere casi di malattia tra cluster di persone non raggiunte dal programma vaccinale (immigrati ecc.). Il contagio avviene per contatto interumano diretto o indiretto per via inalatoria ed il periodo contagioso va dall’inizio del periodo di invasione all’inizio del periodo esantematico. Clinica Il virus si localizza a livello delle cellule epiteliali delle alte vie respiratorie, infetta quindi i linfociti ed i monociti determinando una viremia primaria cui fa seguito la localizzazione nel SRE con una viremia secondaria da cui il virus si localizza in tutti gli organi ed in particolare a livello di cute e mucose. Il periodo di incubazione è di 10-14 giorni. Il periodo di invasione è di 3-5 giorni ed è caratterizzato da febbre, malessere generale, rinite, bronchite, congiuntivite con edema palpebrale, lacrimazione e fotofobia. Alla fine compaiono le macchie di Koplik patognomoniche, costituite da piccole macchie biancastre “a spruzzo di calce” con alone eritematoso periferico, localizzate sulle mucose delle guance a livello del 2° molare.

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Si passa quindi al periodo esantematico in cui compare il rash maculo-papuloso che compare inizialmente a livello retroauricolare e lungo al linea di impianto dei capelli, diffonde al volto non risparmiando la regione circumorale (a differenza della scarlattina) e quindi al tronco ed agli arti non risparmiando il palmo delle mani e la pianta del piede (diffusione cranio-caudale). La macula è di dimensioni > 5 mm, tende a confluire, ha durata di 5-7 giorni e termina con desquamazione furfuracea. La febbre cede per lisi il giorno dopo la diffusione dell’esantema agli arti. Possibili complicanze a livello dell‟apparato respiratorio sono: laringite stenosante o croup (afonia, dispnea con crisi di soffocazione, rientramenti inspiratori toracici e IRA), pneumopatie interstiziali, complicanze batteriche (otiti medie, sinusiti, mastoiditi, polmoniti) e nell‟immunodepresso polmonite a cellule giganti. Si verificano in occasione della seconda viremia: il virus lede la scala mobile mucociliare e facilita anche la superinfezione batterica. Complicanze a carico del SNC sono: 1. encefalomielite che si verifica in fase di convalescenza nello 0.1-0.2% dei casi, è una forma di tipo demielinizzante, analoga alle altre encefaliti post-infettiva e post-vaccinali a patogenesi immunoallergica, è mortale nel 15% dei casi e nel 30% dei casi lascia sequele. 2. panencefalite sclerosante subacuta SSPE è una encefalopatia molto grave, progressiva, di tipo degenerativo, che insorge in 1 caso su 1.000.000, insorge a distanza dall‟infezione (tutti i casi finora documentati sono di età compresa tra 5 e 20 anni) ed è causata da un virus mutato per i geni che codificano per le proteine M, H e F con difetto di assemblaggio e alterata risposta immune al virus modificato; l‟esordio è insidioso con deterioramento delle funzioni intellettive, mioclonie diffuse simmetriche, assenza di febbre; l‟EEG evidenzia ritmo di base lento ed irregolare, parossismi di alti voltaggi di singola onda lenta o breve bouffe di attività lenta che corrispondono sul piano clinico alle mioclonie; l‟evoluzione è verso lo stupore, cecità, demenza, decerebrazione e morte nell‟arco di soli 6 mesi – 2 anni. Manifestazioni cliniche atipiche - pazienti vaccinati con vaccino ucciso (che non induce anticorpi verso la proteina F che facilita la diffusione del virus): periodo di invasione ridotto a 1-2 giorni, rash orticarioide, maculo-papulare, emorragico, vescicolare, assenza di diffusione cranio-caudale. - immunodepressi in cui nel 40% dei casi non è presente rash e si ha una maggiore frequenza di polmonite (58%) e encefalite (20%), o nei pazienti con HIV in cui è assente il rash nel 27% dei casi e vi è polmonite nell‟82%. Diagnosi Si basa sulla presenza di IgM specifiche (non sieroconversione perché il periodo di incubazione è troppo lungo: solo per le malattie infettive in cui l‟incubazione è maggiore di 2-3 settimane la sieroconversione può avere valore diagnostico). Terapia Può essere fatta l‟immunoprofilassi passiva in persone a rischio di una forma severa (chemioterapia, radioterapia, HIV) con Ig 0.25-0.5 ml/Kg IM. È disponibile un vaccino vivo attenuato facoltativo che non va effettuato nelle donne in gravidanza e negli individui con deficit di ICM. Il vaccino è generalmente somministrato in forma trivalente (MMR: measles, mumps, ribella) all‟età di 15 mesi e poi più tardi nell‟infanzia. Il vaccino determina rash dopo 1 settimana nel 5-15% dei casi.

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ROSOLIA È una malattia infettiva acuta contagiosa (ma meno del morbillo), caratterizzata da esantema, febbre e linfoadenopatia. È causata dal virus della rosolia o rubivirus che appartiene alla famiglia delle Togeviridae. Ha forma sferica, 55-60 nm di diametro, RNA monocatenario, capside icosaedrica costituito dalle proteine C, mantello con glicoproteine transmembranarie E1 ed E2. Presenta un effetto citopatico tardivo. Epidemiologia La rosolia è una malattia contagiosa che presentava epidemie ogni 6-9 anni in epoca prevaccinale. Colpisce soprattutto bambini di 5-9 anni, ha una contagiosità inferiore al morbillo. La trasmissione avviene per contatto diretto o indiretto per via inalatoria. Il periodo di contagiosità va da 10 giorni prima a 15 giorni dopo il rash. I neonati con rosolia congenita eliminano il virus fino a 18 mesi dopo la nascita costituendo una pericolosa fonte di contagio. L’infezione determina una immunità non completa tanto che sono possibili reinfezione asintomatiche dopo l’infezione primaria, soprattutto in soggetti con bassi titoli di Ab anti emoaglutinina (< 1:64); fortunatamente le reinfezioni non si accompagnano a viremia e ciò è importante soprattutto nelle donne in gravidanza. Nei vaccinati nell‟84% dei casi si ha reinfezione. Patogenesi Il virus si localizza nella mucosa orofaringea, da qui diffonde attraverso i linfatici nel sangue dove determina una viremia primaria, quindi si moltiplica nel SRE determina una viremia secondaria e si localizza a livello della cute dove determina le manifestazioni esantematiche che sono derivate da manifestazioni di tipo immunologico. Clinica Nel 50-60% dei casi l‟infezione decorre asintomatica. Il periodo di incubazione è di 12-13 giorni, nei bambini non è presente periodo di invasione, mentre negli adulti questo può essere presente e manifestarsi con febbre ed anoressia. L‟esantema si manifesta con piccole maculo-papule di colorito roseo, non confluenti che durano per 3 giorni e poi svaniscono senza desquamazione. L‟esantema inizia sulla fronte e sul collo e poi diffonde agli arti e al tronco (diffusione cranio-caudale). Talvolta sono presenti sul palato molle delle lesioni petecchiali non patognomoniche (macchie di Forscheimer). È presente linfoadenopatia soprattutto retroauricolare e latero-postero-cervicale. In circolo si ha aumento di monociti e plasmacellule. Possibili complicanze sono:  Artriti delle grandi e piccole articolazioni di durata di 1 mese soprattutto nelle donne.  Trombocitopenia con manifestazioni emorragiche.  Encefaliti con decorso grave, letalità del 20-50% che colpiscono soprattutto gli adulti (1:5000 casi di malattia) Rosolia congenita (fetopatia rubeolica) Il rischio che l‟infezione primaria contratta dalla madre procuri danni al feto varia in base al periodo di gestazione:  65-80% nei primi 2 mesi (aborti e difetti multipli).  30-35% nel 3° mese (difetto singolo).  10% nel 4° mese.  basso fino alla 20° settimana (sordità). L‟embriopatia rubeolica è una sindrome malformativa caratterizzata dalla classica triade: 1. malformazioni cardiache: pervietà del dotto arterioso di Botallo, tetralogia di Fallot, difetto interventricolare, comunicazione interatriale, stenosi polmonare, miocardiopatia. 2. lesioni oculari: cataratta, microftalmia, retinopatia, glaucoma congenito. 3. difetti del SNC: microcefalia, idrocefalo, ritardo mentale, sordità. La fetopatia rubeolica è una forma morbosa che prosegue dopo la nascita con lesioni evolutive: porpora trombocitopenica, anemia emolitica, epatiti, miocarditi, lesioni ossee asintomatiche diabete mellito.
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Diagnosi Si basa sulla ricerca delle IgM specifiche anche nelle reinfezione. 4 . Dal punto di vista istologico la lesione fondamentale è rappresentata da demielinizzazione. La vaccinazione con virus vivo attenuato è facoltativa. Non va effettuata in donne in gravidanza poiché il virus attenuato determina viremia e può infettare il feto. Terapia La terapia è sintomatica.La panencefalite progressiva rubeolica colpisce soprattutto soggetti tra 8-19 anni e in particolare pazienti con rosolia congenita. gliosi. Le Ig sopprimono i sintomi ma non la viremia. infiammazione a manicotto perivascolare e meningea. atassia cerebellare (manca nella SSPE). perciò la immunoprofilassi passiva ha uno scarso impiego. È caratterizzata da deterioramento delle facoltà intellettive. decorso afebbrile. ha una efficacia del 95% e può dare rosolia attenuata con artriti soprattutto negli adulti. Le IgM materne non garantiscono la non trasmissione madre-feto. In gravidanza viene fatta la biopsia placentare a 12 settimane. PCR su cordocentesi o liquido amniotico o IgM sul sangue fetale (> 22 settimane) che non possono essere trasmesse dalla madre al contrario delle IgG. anche se non si conoscono i suoi effetti teratogeni. mioclonie. È raccomandata a tutte le donne prepuberi e in età fertile: esse devono evitare una gravidanza entro i 3 mesi successivi dalla vaccinazione.

proteine precoci che sono enzimi tra cui la DNA-polimerasi che determina la replica del genoma. . 5 . Contatto indiretto: .Inalazione di aerosol: VZV. Il virus comunque è relativamente stabile a temperatura ambiente ma ha scarsa sopravvivenza nell‟ambiente. . La trasmissione può avvenire per contatto diretto: . La trascrizione del genoma avviene in 3 fasi: 1. HSV 6 e 7.  herpes virus linfotropico HSV 6 e HSV 7. .  herpes simplex di tipo 2 HSV 2.  HSV 8: linfomi. . proteine tardive che sono proteine strutturali che regolano l‟assemblaggio del virione. EBV. ad eccezione di trasfusioni e trapianti in cui il virus può essere in fase di latenza. 2.Sangue e trapianti: CMV e EBV.Trasfusioni trapianti: CMV. effetto citopatico  citomegalovirus HSV 5 o CMV. Gli herpes virus sono virioni rotondeggianti di 120 nm di diametro. ai solventi ai detergenti ed all‟essicamento. il provirus non rimane totalmente quiescente ma si ha l‟espressione di geni virali selettivi (geni regolatori). G-herpes virus: crescita lenta in cellule linfoidi. scarsa selettività cellulare. Il ciclo di replicazione inizia con l‟endocitosi mediata da recettore (le glicoproteine dell‟envelope riconoscono il R e inducono Ab neutralizzanti) si ha quindi il rilascio del nucleocapside nel citoplasma e la migrazione del genoma nel nucleo. B-herpes virus: crescita lenta. CMV 2. leiomiosarcoma. azione immunomediata:  eritema polimorfo. Il tropismo dipende dal tipo di virus:  HSV e HZV : cellule epiteliali e fibroblasti  CMV: fibroblasti  EBV: linfociti B  HSV 6 e 7: linfociti T CD 4 La trasmissione dell‟infezione avviene da individui con virus in attiva replicazione. VZV. La trasformazione cellulare è documentata soltanto per i virus linfotropici:  EBV: linfomi B e T. effetto citopatico:  herpes simplex di tipo 1 HSV 1. malattia di Castelman multicentrica. sarcoma di Kaposi. HZV  lesioni viscerali HSV. integrazione nel genoma virale con immortalizzazione (oncogenicità):  virus di Epstein Bar HSV 4 o EBV. azione diretta:  lesioni cutanee o mucose HSV. Nel caso dell‟EBV si ha integrazione dei geni virali nel genoma della cellula ospite. Per quanto riguarda la patogenesi ci sono 3 meccanismi di danno: 1. 3. carcinoma nasofaringeo.Rapporti sessuali: HSV 2 e CMV. Lo spazio tra il capside ed il mantello è chiamato tegumento e contiene proteine ed enzimi virali.Saliva: EBV.  HSV 8. il genoma è formato da una molecola di DNA lineare bicatenaria rivestita da un capside icosaedrico avvolto in un mantello (costituito dalla membrana citoplasmatica e nucleare della cellula ospite e da glicoproteine di origine virale) che rende il virus sensibile al PH acido. l‟assemblaggio del virione avviene all‟interno del nucleo ed il virus gemma dalla membrana nucleare (in coltura infatti si hanno inclusioni nucleari).  varicella zoster HSV 3 o VZV.INFEZIONI DA HERPES VIRUS Gli herpes virus sono virus a DNA suddivisi in 3 sottofamiglie: A-herpes virus: crescita rapida. selettività cellulare. attivazione da parte delle proteine del tegumento dei geni immediati che trascrivono le proteine immediate che regolano la trascrizione del genoma.Lesioni infette: HSV 1 e 2 e VZV.

sindrome di S. sulla mucosa orale e faringea. in sua assenza si ha disseminazione del virus. abrasioni. escoriazioni. Si può avere anche interessamento corneale sotto forma di piccole lesioni puntiformi (cheratocongiuntivite). pene. Herpes oculare (HSV 1): si verifica rigonfiamento e congestione della congiuntiva (congiuntivite) con opacità superficiale della cornea e la comparsa di un linfonodo retroauricolare palpabile. Clinica L‟infezione primaria è frequentemente asintomatica o si può manifestare con: Gengivostomatite e faringite (HSV 1): è più frequente nei bambini e meno negli adulti. palato molle estese alle labbra. Gli Ab limitano la diffusione del virus. L‟herpes genitale ha la tendenza a recidivare maggiore delle altre manifestazioni erpetiche ed è particolarmente doloroso. i linfonodi sono palpabili e dolenti. febbre. Le infezioni ricorrenti sono in genere meno severe e di minore durata rispetto alla primaria a causa dell‟instaurarsi di una memoria immunologica.  complicanze neurologiche (post-infettiva). lesioni vescicolari a livello della vulva. 3. traumi locali. esposizione ai raggi solari o elevate temperature. l‟immunità cellulomediata è fondamentale per la risoluzione dell‟infezione. Herpes cutaneo (HSV 1 e 2): è più frequente nella seconda infanzia e nell‟adulto che spesso si contagia per motivi professionali (medici. si ha quindi la replica a livello delle cellule epiteliali. ustioni) con formazione di vescicole e febbre e linfoadenopatia. carcinoma nasofaringeo EBV  sarcoma di Kaposi HSV 8 HERPES SIMPLEX I virus di tipo 1 e 2 si differenziano per Ag di superficie e Antirecettori che ne determinano il tropismo: HSV 1: mucosa orale. ano. vagina. L‟infezione può essere asintomatica o manifestarsi con la presenza di vescicole espressione dell‟effetto citopatico del virus. Si verifica quando sono presenti condizioni di immunodepressione. 6 . La risposta immunitaria che è sia umorale che cellulo-mediata e porta alla guarigione clinica. vescicole o ulcerazioni piatte dolorose di tipo aftoso su base eritematosa. L‟ingresso avviene attraverso la mucosa o la cute abrasa.J. trasformazione neoplastica:  linfomi B. lingua. Sono presenti vescicole sulla cute e sul bordo palpebrale. quelle a livello delle mani possono essere dovute ad entrambi i virus. Si risolve in 14-21 giorni. Herpes genitale primitivo: dopo incubazione di 2-7 giorni compare febbre. L‟herpes cutaneo disseminato caratterizzato dalla disseminazione dell‟eruzione cutanea a vaste superfici cutanee o a tutto il corpo. infermieri) o nella pratica degli sport. forme infettive. Le lesioni che compaiono sulla parte superiore del corpo sono dovute all‟HSV 1 mentre quelle che compaiono nella parte inferiore all‟HSV 2. È presente linfoadenopatia satellite. perineo. glande. Qui il virus infetta i neuroni dove stabilisce una infezione latente che dura per tutta la vita e rende l‟individuo una fonte perenne di contagio. L‟HSV prevale nell‟infanzia mentre l‟HSV 2 nella pubertà. complicanze ematologiche (anemia emolitica. gengive. HSV 2: genitale e congiuntivale entrambi. Non è facile la diagnosi differenziale con eritema multiforme. Si ha quindi la diffusione periferica nella sede di infezione primaria del virus riattivato e ricorrenza dell‟infezione con produzione delle stesse lesioni. non dolorosa ed in genere singola. Il virus va incontro a riattivazione in seguito a vari stimoli: stress. Nella donna si può avere anche interessamento cervicale ed è stata avanzata l‟ipotesi che l‟HSV 2 possa essere un cofattore insieme al papilloma virus per il cancro della cervice uterina. malattie concomitanti. Si ha la comparsa delle classiche vescicole spesso accompagnata a febbre ed adenopatie. È importante la diagnosi differenziale con la sifilide in cui si ha una maggiore infiltrazione dei tessuti. sbalzi ormonali. Spesso le vescicole si estendono alla cute perilabiale. L‟herpes cutaneo traumatico è dovuto alla penetrazione del virus attraverso soluzioni di continuo (punture. compare febbre ed angina. con lesione più consistente. Dalla sede di infezione primaria quindi il virus migra in modo retrogrado lungo le terminazioni nervose sensitive e raggiunge i gangli sensitivi corrispondenti: HSV 1trigemino e HSV 2 lombosacrale. dentisti. trombocitopenia). dopo un periodo di incubazione di 2-12 giorni. adenopatia inguinale bilaterale.

Caratteristiche sono le turbe psichiche: turbe della personalità. corioretinite e vescicole cutanee. Si verifica disseminazione ematogena del virus con manifestazioni generalizzate caratterizzate in particolare da coinvolgimento respiratorio (tracheobronchiti. Diagnosi L‟isolamento del virus può essere fatto dal liquido delle vescicole o dal raschiamento delle lesioni. L‟esito è letale nel 40% dei casi ma anche tra quelli che evolvono a guarigione permangono esiti neuropsichici gravi nell‟80% dei casi. epatosplenomegalia. convulsioni. Herpes genitalis Si possono anche avere forme cliniche particolari: Encefalite erpetica: è ritenuta la più frequente encefalite sporadica. Infezioni neonatali HSV 2 Sono dovute a diffusione retrograda del virus (infezioni congenite) o a infezione durante il passaggio nel canale del parto (infezioni connatali). polmoniti) e gastrointestinale (esofagite. dal liquor. rappresentando il 10-20% di tutte le encefaliti acute. diatesi emorragica. Può essere fatta ibridizzazione diretta del DNA sul campione o Ab monoclonali verso antigeni specifici (che permette di differenziare HSV 1 da HSV 2) o coltura cellulare su cellule diploidi umane o cellule in linea continua che evidenzia effetto citopatico entro 24-48 ore. esso evidenzia cellule giganti multinucleate (visto che il virus è in grado di passare direttamente da una cellula all‟altra formando sincizi) e inclusioni nucleari (visto che il virus si replica all‟interno del nucleo). asimmetrica.Le ricorrenze sono caratterizzate da segni sistemici meno severi e coinvolgimento locale meno esteso. Le convulsioni localizzate o generalizzate si osservano più frequentemente che in altre encefaliti virali e i segni meningei sono presenti nel 50% dei casi. mentre è rara la congiuntivite. È una forma di encefalite necrotico emorragica con localizzazione temporale. La sierologia invece non ha alcun valore in caso di ricorrenze che non si associano ad un incremento del titolo anticorpale. La cheratite si manifesta come una tipica ulcera dendridica. L‟infezione congenita si manifesta alla nascita con ittero. Un esame rapido e semplice è il test citodiagnostico di Tzanck che consiste nello strisciare su un vetrino il materiale ottenuto dal pavimento di una vescicola e colorare con Giemsa. epatiti). dalla saliva. si manifestano con: Herpes labialis: è localizzato nella regione perilabiale inferiore o superiore. Herpes ocularis: è caratterizzato a differenza dell‟infezione primaria dal costante coinvolgimento della cornea. deficit mnemonici ma anche turbe del linguaggio. si manifesta come una eruzione eritemato-papulosa spesso preceduta da prurito e bruciore da cui si formano vescicole superficiali a grappolo che tendono a confluire e successivamente si rompono lasciando una abrasione da cui geme liquido che si rapprende formando squamo-croste che si distaccano senza lasciare cicatrici (che si formano soltanto in caso di superinfezione). coliti. ma si può osservare anche nel corso di ricorrenze. L‟infezione primaria erpetica può essere provata dalla sieroconversione o dall‟aumento del titolo anticorpale ma richiede 15-20 giorni per dare risultati significativi. sindromi allucinatorie. le gestanti. La propagazione del virus al SNC può avvenire per via ematogena o attraverso i tronchi nervosi. microftalmia. le lesioni sono generalizzate perché l‟ospite è indifeso visto che non c‟è passaggio di Ab materni. microcefalia. 7 . surreni). dalle secrezioni vaginali. È presente una modesta pleiocitosi liquorale. apparato respiratorio. i pazienti con AIDS e i trapiantati. L‟evoluzione verso il coma è frequente e il decorso è spesso rapido e drammatico. Le manifestazioni possono essere lievi e localizzate o disseminate. Il rischio è maggiore se l‟infezione è stata acquisita recentemente. L‟infezione connatale si manifesta dopo alcuni giorni o settimane spesso in un prematuro con lesioni cutanee o mucose disseminate e lesioni necrotico-emorragiche a carico di vari organi (fegato. Per lo più è espressione di una infezione primaria. Infezioni dell’ospite compromesso Coinvolgono il paziente geriatrico.

Esiste anche una pomata ad azione topica di acyclovir al 3% o 5% che può essere utilizzata per le recidive. 8 . che si basa su una terapia di 7 giorni la mese per alcuni cicli.Terapia La terapia in genere non è indicata nella maggior parte delle riattivazioni dell‟ospite immunocompetenti. mentre è indicata nelle forme primarie e nelle ricorrenze associate a complicanze e nell‟ospite immunodepresso. Acyclovir 200 mg/Kg 5 volte al giorno per os per 10 gg Acyclovir 5-10 mg/Kg 3 volte al giorno iv per 10 giorni Sono stati segnalati ceppi R all‟acyclovir in questo caso si usa il foscarnet (40 mg/Kg ogni 8 ore). Si può fare anche una sieroprofilassi nei pazienti immunodepressi o in quelli immunocompetenti che presentino un alto tasso di recidive.

d. Il virus colonizza le vie respiratori e attraverso i linfatici raggiunge il sangue dove determina una viremia primaria. progressivo interessamento sistemico con letalità del 30%. al volto.  sindrome di Reye in caso di somministrazione di aspirina. il periodo infettante va da 48 ore prima del rash alla fase crostosa (5 giorni dopo la comparsa delle prime ondate di vescicole). vaiolo.VIRUS DELLA VARICELLA ZOSTER (VZV) È responsabile di 2 distinti quadri clinici: 1. infetta quindi le cellule del SRE e da una viremia secondaria con la localizzazione definitiva a livello della cute.  vescicole piccole e ombelicate. non molto frequente ma possibile è contrarre l‟infezione da un paziente affetto da herpes zoster. Sono presenti anche lesioni mucose di tipo erosivo-ulcerativo e linfoadenopatia generalizzata. La varicella perinatale è più grave e più frequente: essendo l‟ospite indifeso (in assenza di Ab materni protettivi) si ha diffusione del virus.  porpora varicellosa caratterizzata da estesa necrosi con emorragie: ematemesi. L‟esordio è con febbre non elevata. la vescicola si avvalla al centro cioè compare la cosiddetta ombelicatura e successivamente si secca a formare una crosta che cade dopo alcuni giorni senza lasciare una cicatrice. Riattivazione dell‟infezione: herpes zoster VARICELLA È una malattia infettiva acuta contagiosa caratterizzata dalla comparsa di un tipico esantema vescicolare non doloroso (malattia esantematica).1-0. Le caratteristiche peculiari dell‟esantema sono:  diffusione centripeta: compare inizialmente al tronco e all‟addome quindi si estende agli arti. L‟incubazione è di 15 giorni.d. Colpisce soprattutto bambini tra 1-13 anni. La replica all‟interno delle cellule del derma porta a degenerazione balloniforme di queste con formazione di vescicole ed anche necrosi con emorragie. La varicella congenita è rarissima (il rischio di infezione in gravidanza è minimo) si manifesta con anomalie oculari. il periodo di invasione è assente. È una malattia altamente contagiosa: la trasmissione avviene per contagio diretto dal liquido contenuto nelle vescicole o indiretto per via inalatoria (a differenza delle infezioni da Coxakiae).  esantema a cielo stellato cioè le lesioni sono asincrone e quindi in diverso stadio evolutivo perciò si ha un polimorfismo (d. Possibili complicanze sono:  atassia cerebellare 20 giorni dopo l‟esantema. ma può colpire anche gli adulti. ipoplasia degli arti e deficit neurologici.d con vaiolo in cui le lesioni sono sincrone monomorfe).2% dei casi.  assenza di cicatrice d. Successivamente il contenuto si intorbida.  encefalite nello 0. L‟esantema dura circa 1-2 settimane. con letalità del 5-20% e sequele nel 15% dei sopravvissuti (a differenza del morbillo) quindi va fatta la terapia anche con antiedemigeni  polmonite primaria varicellosa che colpisce il 20% di adulti.d. perciò va somministrato paracetamolo per abbassare la febbre nell‟immunocompromesso si può avere:  progressivo coinvolgimento degli organi interni (polmone. fegato. SNC). Le prime manifestazioni sono maculo-papule pruriginose che evolvono in vescicole con parete sottile.d. epistassi (associata a trombocitopenia dovuta all‟azione diretta del virus o a patogenesi immunologica).  esantema senza evoluzione pustolosa ma con formazione direttamente di croste d. vaiolo in cui c‟è periodo di invasione con febbre. vaiolo in cui si formano pustole con liquido torbido all‟interno. ematuria.  assenza del periodo di invasione d. contenenti liquido limpido (a goccia di rugiada) e circondate da un alone eritematoso.  varicella gangrenosa (evoluzione ulcerosa e necrotizzante delle vescicole). 9 . melena. alla mucosa orale e al cuoio capelluto d. con vaiolo in cui si ha una diffusione centripeta. soprattutto immunocompromessi. Infezione primaria: varicella 2. malessere generale ed esantema maculo-papulo-vescicolare ad evoluzione crostosa (la febbre e il malessere si manifestano contemporaneamente all‟esantema = periodo di invasione assente).

10 . Dopo l‟infezione primaria infatti si verifica una fase di latenza del virus nei gangli nervosi sensitivi cui può seguire una riattivazione a causa della riduzione della ICM. Nell‟herpes zoster la somministrazione di acyclovir 800 mg 5 volte al giorno per os per 5 giorni riduce la durata dell‟eruzione e la sintomatologia dolorosa. volto. Le Ig non svolgono nessuna azione preventiva nello Zoster. regione lombare e sacrale. Si può avere linfoadenopatia dolente. La localizzazione in regione lombosacrale può causare anche disturbi viscerali quali stipsi. tipicamente riunite a grappolo. Si possono aver complicazioni come la nevralgia post-erpetica che persiste per mesi/anni. Anche il valacyclovir 1 g 3 volte al giorno os per 7-10 giorni è in grado di ridurre la durata della sintomatologia dolorosa. Possono essere interessate le sedi di distribuzione di nervi sia cranici che spinali. che seguono la distribuzione radicolare e si estendono trasversalmente nel tronco e orizzontalmente negli arti.ZOOSTER È la reinfezione da parte dell‟VZV caratterizzata da eruzione vescicolosa dolorosa con distribuzione metamerica nella cute innervata da un ben determinato tronco nervoso. Naturalmente questa malattia non si trasmette direttamente ma solo tramite la rosolia. Compaiono quindi le vescicole dermoepidermiche. della fronte e della metà mediale della palpebra superiore e del ganglio genicolato eruzioni del padiglione auricolare e palato molle con perdita del gusto (sindrome di Hunt). del frontale. Nei soggetti immunodepressi è necessario il ricovero ospedaliero e la somministrazione di acyclovir 10 mg/Kg 3 volte al giorno iv per 5-15 giorni. Nel 2-5% dei casi si può avere generalizzazione dell‟infezione. In caso di pazienti immunodepressi va fatta l‟ospedalizzazione e la somministrazione di acyclovir 10 mg/Kg ev per 3 volte al giorno per 15 giorni. Diagnosi Si basa sull‟isolamento del virus dai fluidi delle vescicole e coltura su fibroblasti embrionari umani dove si evidenziano tipiche cellula multinucleate contenenti inclusi intranucleari eosinofili. depresse. Le lesioni sono quasi sempre monolaterali e si arrestano nel rafe mediano. dolore. Antonio). disuria e coliche. L‟interessamento del nervo oftalmico può determinare cheratocongiuntivite. collo. discromiche. lesioni del cuoio capelluto. È disponibile anche un vaccino vivo attenuato che da protezione nel 94-100% di bambini sani e nell‟89100% di bambini immunodepressi (6-64% di rash). Terapia La terapia della varicella è sintomatica: antipiretici (non aspirina ma paracetamolo). antistaminici e antisettici o antibiotici per ridurre le sovra-infezioni. Sono colpiti esclusivamente i soggetti con pregressa infezione da VZV. profonde con tetto resistente. tanto che l‟herpes zoster può rivelare la presenza di un diabete. I pazienti immunodepressi ed i neonati non immuni (infezione materna la termine della gravidanza) vanno protetti tramite profilassi passiva basata su Ig iperimmuni che prevengono o attenuano la sintomatologia. Il virus diffonde lungo le terminazioni nervose sensitive fino a raggiungere il distretto cutaneo innervato dal ganglio (dermatomero) dove provoca nuovamente rash cutaneo associato a forti dolori (fuoco di S. Le principali sedi di localizzazione sono torace. È presente una fase pre-eruttiva caratterizzata da febbre. iperestesie sul dermatomero. Le lesioni regrediscono in 2-4 settimane lasciando spesso cicatrici permanenti. Normalmente la replicazione virale viene controllata ed un secondo attacco di zoster è raro. Il dolore può essere particolarmente lancinante e difficilmente controllabile. parestesie. in particolare pazienti diabetici. Sono prevalentemente interessate le età avanzate ed i soggetti con deficit della ICM. I test sierologici sono diagnostici se evidenziano la presenza di IgM o sieroconversione per la varicella (nello zoster vi sono solo IgG).

Il paramixovirus B 19 può causare anche meningiti a liquor limpido o miocariditi. Vi possono essere ricorrenze. Lo stato generale tuttavia è ben conservato. Terapia È sintomatica. cefalea. Dopo 2-5 giorni compare l‟eritema maculo-papuloso a farfalla alle guance che risparmia la regione circumorale e si estende progressivamente agli arti e al tronco (ma in molti soggetti può rimanere confinato al volto). Diagnosi Ricerca del DNA virale (durata 2-4 giorni) o IGM specifiche (durata 2-3 mesi). microcitemia. Clinica Eritema infettivo o quinta malattia: si manifesta soprattutto tra i 2-12 anni. assenza di mantello. È presente periodo di invasione (durata 2-3 giorni) con febbre. Nei pazienti immunodepressi IgG iv ad alto dosaggio (0. malessere generale e cefalea. Compare per lo più negli adulti e talvolta non si accompagna all‟esantema. non ha varianti antigeniche. La trasmissione avviene per via inalatoria o parenterale tramite sangue e derivati. La risoluzione avviene entro 7-10 giorni. Il virus ha un tropismo peculiare per i precursori eritrocitari (eritroblasti. anemia emolitica autoimmune). Possiede 3 proteine virali maggiori. è resistente all‟inattivazione a 56° per 1 ora. Complessivamente è responsabile del 10-15% delle idropi non immuni. Si verifica infezione fetale a livello del fegato con idrope generalizzata e grave anemia con evoluzione letale. talassemia. ha un capside icosaedrica. Il rash può essere transitorio o ricorrente. rinite e sintomi GI. L‟infezione determina un blocco della produzione di eritrociti per 4-8 giorni che determina una crisi aplastica nei soggetti con alto turnover eritrocitario. la crisi aplastica si manifesta dopo 2-4 giorni. una non strutturale e due capsidiche.4g/Kg/die per 5 giorni). Il recettore cellulare è il complesso antigenico P presente anche sulle cellule endoteliali che determina il passaggio transplacentare. La durata è di 1-3 settimane. Sono presenti febbre. Aplasia pura della serie rossa: in pazienti immunodepressi si verifica una infezione persistente del midollo con anemia cronica. Sindrome emofagocitica virus associata: è caratterizzata da iperplasia istiocitaria. marcata emofagocitosi. 11 . Idrope fetale: avviene per trasmissione intrauterina dell‟infezione (rischio 30% maggiore nel II semestre). citopenia. ginocchia.ERITEMA INFETTIVO (5° MALATTIA) Il Parvovirus B19 è il più piccolo dei virus a DNA avendo un diametro di 20 nm. Il periodo di incubazione è di 5-15 giorni. Sindrome artropatica: è una poliartropatia simmetrica simile alla AR che colpisce le mani. megacariociti) soprattutto quando questi si trovano in attiva replicazione come in caso di eritropoiesi compensatoria o nella vita fetale. La formazione di IC determina il rash e la poliartropatia immunomediata. Crisi aplastica transitoria: si manifesta in pazienti con anemie emolitiche ereditarie (sferocitosi. sferocitosi. caviglie e polsi.

circondati da linfociti. Sintomatologia I sintomi iniziali della lebbra consistono nella comparsa di macule ipopigmentate. Il periodo di incubazione medio è di 2-5 anni per le forme tubercoloidi e di 8-12 anni per quelle lepromatose. Esami di laboratorio Negli stadi avanzati dimostrano ipergammaglobulinemia policlonale con incremento delle IgG.LEBBRA Una malattia infettiva cronica dovuta a Mycobacterium Leprae. Istologicamente: le lesioni sono costituite infiltrati di cellule epitelioidi con cellule giganti di Langhans. i fenomeni distruttivi sono più evidenti alla cute. Leprae: ridotta o assente capacità di risposta dei linfociti Th verso M. Molto frequente la compromissione dei testicoli. fino a paralisi motorie. e superfici estensori delle estremità. Leprae è un microrganismo G+ alcol-acido resistente di forma bastoncellare che preferisce temperature comprese tra 27 e 30 °C. La distruzione di follicoli piliferi conduce ad alopecia. testicoli e occhio. poi con noduli. non sempre accompagnata da lesioni cutanee. Nella lebbra tubercoloide la sintomatologia è soprattutto caratterizzata dalle alterazioni neurologiche. caratterizzata clinicamente dalla formazione di granulomi che interessano più frequentemente la cute. In questi pz la fase di batteriemia non si arresta. Il malato non tratto costituisce il principale sorgente d‟infezione. scompaiono la sensibilità termica e dolorifica. Patogenesi e anatomia patologica Le lesioni iniziali sono localizzate alla porta d‟entrata. le mucose e i nervi periferici. eliminati dal malato con le secrezioni nasali. la cui cute si fa ispessita e rugosa. vengono acquisiti per via respiratoria. e prosegue con disseminazione in ogni organo. ridotta produzione di IL2 e di INFγ. i micobatteri si moltiplicano e provocano alterazioni nelle cellule di Schwann. La malattia si trasmette per contagio interumano diretto. oppure di papule o noduli che si manifestano più frequentemente alla cute del volto. epistasi e nei casi avanzati perforazione del setto. Istologicamente: le formazioni granulomatose (lepromi) risultano costituite prevalentemente da macrofagi che presentano una citoplasma schiumoso contente pochi batteri. le manifestazioni di risolvono spontaneamente. Le complicazioni neurologiche sono meno gravi. la lebbra ha oggi diffusione endemica in estese aree dell‟Asia. Epidemiologia Frequentissima in passato. America latina e Oceania. Nella lebbra lepromatosa la diffusa infiltrazione del sottocutaneo si evidenzia dapprima con macule e papule. ma possono osservarsi su tutta la superficie cutanea. nelle cellule subepidermiche e nei macrofagi superficiali perivascolari. presenza nel sangue periferico di linfociti T-suppressor attivati. Le cellule giganti di Langhans sono assenti. Eziologia M. né in colture di tessuti. basso numero di linfociti T CD4+. Già in questa fase. Particolarmente è evidente la distruzione delle fibre nervose. facciale. nervi periferici. interessano successivamente le fibre nervose sensitive e dei vasi poi anche le fibre nervose motorie . Alla palpazione appaiono ingrossati e induriti. Non cresce nei terreni artificiali. natiche. riducendo la disseminazione ematogena e favorendo la formazione di granulomi. Costante è l‟interessamento della mucosa nasale con rinorrea. mediano. è parassita intracellulare che può essere isolato dalle lesioni cutanee. delle ghiandole mammarie. mucosa orale e rinofaringea. I micobatteri. I tronchi nervosi pù colpiti sono i tibiali. La penetrazione dei bacili attraverso piccole soluzioni di continuo cutanee è la più importante. possono essere evidenti alterazioni della sensibilità se pure minime. Nella maggioranza dei casi. endoteliali e elementi mononucleati del sangue. Africa. ulnare. linfonodi ascellari. Le lesioni sono più frequentemente localizzata agli arti e volto. Nella lebbra tubercoloide: l‟immunità cellulo-mediata e l‟ipersensibilità ritardata permettono di controllare la moltiplicazione bacillare. Leprae. 12 . Mei soggetti con lebbra lepromatosa viene osservata una serie di alterazioni dell‟immunità cellulo-mediata diretta nei confronti di M.

13 . L‟accertamento definitivo si basa sulla dimostrazione dei micobatteri nelle secrezioni nasali e nelle lesioni cutanee e nervose mediante biopsia o con l‟esame del striscio cutaneo. Quando si compiano le manifestazioni neurologiche bisogna escludere polinevrite sifilide. clofazimina. Leprae in gradi di disinfettare il soggetto in giro di 2 gironi. Terapia Si fonda sull‟associazione di più farmaci antimicobatterici. rifampicina. Per l‟identificazione di M. Rifampicina nei confronti di M. Lebbra multibacillare depasone.Diagnosi Difficile nella fase iniziale poiché le manifestazioni cutanee sono simili alle altre infezioni cutanee. Leprae in prelievi bioptici si usa la PCR.

RICKETTSIOSI 14 .

polso. la PCR ha dimostrato una ottima sensibilità. caviglia. LES. Aureus. va immediatamente iniziata la terapia antibiotica. seguito dagli S. giunti in loco per via ematogena. L‟impotenza funzionale è notevole. poliartralgia e lesioni cutanee papulose. ARTRITE GONOCOCCICA L‟1-5% dei pz con gonorrea va incontro a un‟affezione disseminata con possibili complicanze articolari. penicillina. Monoarticolare. spalla. spalle. Patogenesi I ceppi di N. Diagnosi Nei fasi inziali isolamento dal sangue e identificazione con metodiche di immunofluorescenza nei prelievi bioptici cutanei. Sintomatologia Ha un esordio acuto. da anaerobi o bacilli G-. Gonorrhoeae responsabili delle infezioni disseminate hanno caratteristiche peculiari: sono resistenti all‟attività battericida del siero umano e altamente sensibili alle penicillina. Ceftriaxone. La sintomatologia dolorosa interessa più comunamente le ginocchia. nei bambini 3-24 mesi il principale agente è Haemophylus Influenzae. la causa più frequente è S. cefotaxima. streptococchi viridanti. Sintomatologia L‟esordio è acuto. Il microrganismo viene isolato dal liquido sinoviale. ma l‟artrite progredisce verso artrite purulente. Terapia Drenaggio dell‟articolazione e terapia antibiotica. L‟articolazione nel sede di infezione si presenta tumefatta. Coesiste quasi sempre febbre. gotta). ceftizoxima. Se il liquido articolare è purulento. Diagnosi Identificazione del microrganismo mediante coltura del liquido sinoviale. Nel 15-20% viene colpito più di una articolazione. Senza terapia la sintomatologia cutanea scompare. 15 . spesso i segni del focolaio infettivo primario sono del tutto assenti. Pneumoniae. tossicodipendenza. Negli ospiti immunocompromessi prevalgono le infezioni a eziologia polimicrobica. ciprofloxacina. ARTRITI SETTICHE NON GONOCOCCICHE Eziologia I cocchi G+ provocano 75% delle pioartriti non gonococciche.INFEZIONI DELL’APPARATO MUSCOLARE E DELL’APPARATO SCHELETRICO Un‟artrite settica può essere causata da qualsiasi agente infettivo. caratterizzato dalla comparsa di febbre. gomito. petecchiali o pustolose localizzate alle estremità distali. Pyogenes. La prevalenza è maggiore nel sesso femminile. polsi e le articolazioni interfalangee delle mani. L‟accumulo di liquido sinoviale purulento favorisce l‟ulteriore distruzione della membrana sinoviale e della cartilagine. S. L‟elevata vascolarizzazione delle sinovite e l‟assenza di una membrana basale limitante favoriscono la penetrazione dei microrganismi. più colpiti: ginocchio. In tali casi i microrganismi prevengono alle articolazioni per diffusione ematogena. anca. tetracicline. arrosata. dove vanno fagocitati dalle cellule infiammatorie e in seguito una massiva liberazione di enzimi proteolitici che determina necrosi della sinovia. nel 50% è possibile ottenere l‟isolamento anche con l‟emocoltura. calda e dolente. emofilia. Patogenesi Numerose condizioni rappresento sicuri fattori predisponenti allo sviluppo di un‟artrite settica: connettiviti sistemiche (AR. anche se sono più comuni le forme a eziologia batterica. Terapia Trattamento antibiotico.

INFEZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO
RAFFREDDORE COMUNE Rinite acuta virale La forma più diffusa è rappresentata dal raffreddore comune, malattia infettiva contagiosa è per il 90% di etiologia virale: Rhinovirus, Mixovirus, Adenovirus. E' frequente la sovrainfezione batterica da H. influentiae, K. Pneumoniae. Frequente nei bambini. Fattori predisponenti sono: variazioni climatiche, condizioni ambientali (umidità), condizioni generali, condizioni locali. Anatomia patologica: vasocostrizione →vasodilatazione e ↑permeabilità→ Edema, flogosi e iperemia della mucosa nasale. Incubazione: stadio prodromico (vasocostrizione)→stadio irritativo o virale (vasodilatazione) →stadio secretivo (batterico)→stadio risolutivo. Sintomatologia: - bruciore e secchezza nasale (vasocostrizione) - ostruzione nasale (ipertrofia dei turbinati) - cefalea - rinorrea acquosa - lacrimazione - starnuti - iposmia o anosmia - lieve rialzo termico La secrezione può diventare densa e purulenta per la sovrainfezione batterica. Forme cliniche: - del neonato. - del bambino. - dell'adulto. Terapia sintomatica: - antinfiammatori e antivirali. - vitamina C. - antistaminici. - decongestionanti nasali. - antibiotici (per la sovrainfezione batterica).

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FARINGOTONSILLITE
È una sindrome caratterizzata da flogosi della faringe (faringite), talora circoscritta al tessuto linfatico tonsillare (tonsillite), e da interessamento linfonodale satellite. Può rappresentare l‟unica manifestazione clinica di un episodio infettivo (infezione focale) o, non raramente, la sindrome d‟esordio di un infezione più diffusa. È prevalentemente virale, ma tutte le specie microbiche responsabili di infezioni respiratorie possono causare la faringite. FARINGOTONSILLITE ACUTA ASPECIFICA Eziologia È soprattutto di eziologia virale. Prevalgono gli Adenovirus, virus influenzali, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciale, virus coxsackie. Molto faringite lievi associate al raffreddore comune da Rhinovirus e coronavirus. Sintomatologia Sintomo fondamentale p la faringodinia. Frequente il coinvolgimento delle alte vie respiratorie: congestione nasale e tosse, segno di interessamento coinvolgimento faringotracheale. Obbiettivamente la faringe appare arrossata a causa di intensa iperemia. Può successivamente comparire essudato di colorito giallastro, la febbre è assente o modesta, scarso interessamento linfonodi cervicali, l‟indici di flogosi sono normali. Diagnosi La d.d va posta con le forme specifiche. Terapia Terapia sintomatica.

FARINGOTONSILLITE DA STREPTOCOCCHI Eziologia ed epidemiologia È la più comune infezione focale da Streptococcus Pyogenes (gruppo A) , che responsabile di circa il 15% delle faringiti, nei bambini circa 50%. La prevalenza è maggiore tra 5 e 15 anni, nelle stagioni fredde e nelle comunità dove possono verificarsi vere e proprie epidemie. Il contagio è diretto, dai soggetti malati o portatori. Sintomatologia Il periodo di incubazione è di 2.4 giorni. L‟esordio è spesso improvviso e caratterizzato da intensa faringodinia, cefalea e febbre con brividi, anoressia, linfoadenopatia cervicale, e negli adulti nausea e vomito. La tosse è assente o modesta. La faringite all‟inizio è eritematosa e inseguito può compare essudato purulento di colore grigio-giallastro. Il decorso è breve, in genere 5-7 giorni. La faringite va tenuta n considerazione soprattutto per le classiche complicanze: immediate, per diffusione agli altri distretti per contiguità (otite, mastoidite, sinusite) o per vie ematogena (metastasi a distanza) e complicazioni tardive a patogenesi immunologica (reumatismo articolare acuto, glomerulonefrite acuta diffusa, eritema nodoso). Diagnosi Impostata sulla base dell‟isolamento di streptococchi di gruppo A dal tempone faringeo. La VES è elevata e compaiono leucocitosi neutrofila, aumento delle mucoproteine PCR, e degli Ab rivolti verso i batteri. La d.d è con la forma virale. Terapia Diretta alla prevenzione della febbre reumatica e delle complicanze suppurative. Il S. Pyogenes ha ottima sensibilità agli antibiotici β-lattamici. Sono più frequenti ceppi resistenti all‟eritromicina e tetracicline. Farmaci di scelta pertanto sono le penicilline per via parentrale od orale: benzilpenicillina benzatinica,

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amoxicillina, amoxicillina, cefalosporine: cefalexina, ecc. nei soggetti allergici ai β-lattamici si impiegano i macrolidi.

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Polmonite lobulare o broncopolmonite = coinvolge uno o più lobuli. in genere associata a condizioni favorenti locali o sistemiche possono essere implicati nella genesi della polmonite anche agenti opportunistici come: aerobi G– (E. soprattutto i lobi inferiori. Pneumocystis Carinii.  Inoculazione diretta (ferita o intubazione). con permanenza di almeno 72 ore (periodo di latenza) provoca in genere da agenti aggressivi e invasivi che hanno una forte resistenza agli antibiotici. Klebsiella Pneumoniae. si manifesta clinicamente con i reperti classici dell‟addensamento polmonare.POLMONITI E BRONCOPOLMONITI È una infiammazione acuta o subacuta del parenchima polmonare che interessa l‟alveolo e/o l‟interstizio. In base all’estensione: Polmonite lobare o franca = coinvolge un ampia porzione di un lobo polmonare o un intero lobo. Classificazione anatomopatologica: Polmonite alveolare prevalentemente batteria o micotica. transtoracica (ex. Pseudomonas). Rickettzia. Bacterioides ed altri anaerobi. multipli e sparsi che possono confluire interessando un intero lobo (polmonite pseudolobulare). stafilococchi coagulasi negativi. L‟incidenza attuale 4-12 per 100000. Polmonite segmentaria che colpisce un segmento in particolare la lingula (segmento anteriore) in generale sono più colpiti i lobi inferiori. Polmonite tipica (o lobare franca) causata da germi extracellulari.  Inalazione di particelle aerosolizzate infette. ferita settica) o trasdiaframmatica (ex. Polmonite necrotizzante ascessuale che è caratterizzata da necrosi parenchimale e formazione di ascessi. Legionella pneumophyla. causata da piogeni o anaerobi soprattutto saprofiti della cavità orale in corso di polmonite ab-ingestis. virus. Classificazione epidemiologica: 1. Eziopatogenesi Modalità di trasmissione:  Aspirazione dei microrganismi che colonizzano normalmente l‟orofaringe (soprattutto in caso di polmonite ab-ingestis). flora batterica intestinale). polmonite nosocomiale o ospedaliera acquisita da pazienti entrati in ospedale per altri motivi. Bordetella Pertussis. Coxiella burnetii. 19 . causata da Streptococco Pneumoniae (Pneumococco). Clamidia. in genere è caratterizzata da focolai. streptococchi anemolitici. enterobacter. bramhanella catarralis. Epidemiologia In Italia c‟è stata una riduzione di incidenza.  Diffusione per contiguità da una sede adiacente di infezione.C.  Disseminazione ematica o linfoematica da una sede extrapolmonare di infezione. Polmonite interstiziale da Micoplasma. Classificazione clinica-eziologica: Polmonite atipica sostenuta da germi non comuni (intracellulari) che non rispondono ai comuni antibiotici come penicillina e derivati (ma rispondono ai macrolidi). Serratia. polmonite acquisita in comunità (CAP) 2. Haemophilus Influenzae. il lobo medio e la lingula perché sono poco ventilati e quindi i germi sono eliminati con maggiore difficoltà. proteus.

riduzione di difese meccaniche ed umorali (G. anossia. L‟infezione polmonare si manifesta quando i meccanismi di difesa sono deficitari o le resistenze dell‟ospite si abbassano. sarcoidosi). farmaci (sedativi e oppiacei). Meccanismi di difesa delle vie aeree e del parenchima polmonare sono rappresentati da:  Filtro naso-faringeo che assicura la depurazione dell‟aria inspirata tramite l‟arresto delle particelle di diametro superiore a 2-4µ e tramite una azione di spazzolamento operata dall‟epitelio mucoso ciliato che spinge il muco verso il faringe dove viene inghiottito. endoscopia. Fattori predisponenti alle infezioni polmonari sono: Perdita o soppressione del riflesso della tosse: coma.  Edifici ospedalieri malsani.  Ab soprattutto IgA ma anche IgG o IgM. Infezioni virali che determinano necrosi delle cellule ciliate. intossicazione da O2. Anche l‟istituzionalizzazione (ricovero per anziani) determina un fattore di rischio dovuto all‟età e alla comunità chiusa. 20 . Fattori predisponenti sono anche connessi ad una riduzione generale delle resistenze dell‟ospite di tipo immunologico: Immunodeficienze Ipogammaglobulinemia (soprattutto per le forme da germi capsulati) Splenectomia funzionale (ex.  Spostamento dei malati. l‟epitelio cilindrico pseudostratificato è provvisto di ciglia che si muovono in maniera ritmica e coordinata determinando un movimento del muco verso l‟orofaringe da cui esso viene inghiottito o espettorato.  Fagocitosi ad opera dei macrofagi alveolari.e Legionella) Malnutrizione Fumo aumento dei fattori di adesione agli alveoli In particolare fattori di rischio per le polmoniti nosocomiali sono:  Tecniche diagnostiche invasive con strumenti non sterili (broncoscopia. anestesia. Anche l‟entità e l‟evoluzione dell‟infezione dipende dal bilancio tra virulenza dell‟agente patogeno e difese dell‟ospite.Fisiopatologia Il polmone in condizioni di normalità è sterile. dolore toracico (di tipo pleurico accentuato dalla tosse). da drepanocitosi) Deficit del complemento Coma (assenza del riflesso epiglottideo e della tosse) Periodo neo-perinatale o senile Vasculocerebropatie BPCO Malattie croniche debilitanti Neoplasie (riduzione delle difese immunitarie) Diabete (riduzione delle difese immunitarie) Farmaci immunosoppressori o citostatici Trapianto d’organo (terapia immunosoppressiva) Alcol colonizzazione facilitata dell‟orofaringe.  Trattamento immunodepressivo o citostatico.  Linfociti T.  Terapia cortisonica protratta (asma. inalazione di gas caldo o corrosivo.  Riflesso epiglottideo. fumo.  Antibioticoterapia indiscriminata o cronica che determina chemioresistenza. Alterazione dell’apparato muco-ciliare: fumo di sigaretta. alterazioni neuromuscolari. tutte queste condizioni possono anche portare ad aspirazione del contenuto gastrico.  Clearance mucociliare tracheobronchiale. malattie virali e disturbi di origine genetica (sindrome delle ciglia immobili). pleuroscopia).  Tosse. Accumulo di secrezioni: fibrosi cistica e occlusione bronchiale (BPCO o carcinoma endobronchiale). Congestione ed edema polmonare (polmonite epostatica). Riduzione di attività fagocitica e battericida dei macrofagi: alcol.

Diagnosi Nel 30-50% dei casi non si riesce a fare una diagnosi eziologica. La BPCO si associa frequentemente a infezioni da Haemophilus. In questo caso la diagnosi viene formulata solo a posteriori e non è quindi utile nell‟immediato per la scelta terapeutica. Pneumococco o germi G. Non sono mai commensali Legionella e Mycobacterium Tuberculosis. Branhamella Catarralis. Staphylococcus Aureus. Nell‟anziano sono frequenti infezioni da Enterobatteri. Haemophylus influenzae Se sono colpiti più membri della famiglia in genere si tratta di agenti atipici in particolare Clamidia.colpiscono soprattutto anziani. Pneumococco e Pseudomonas. Stafilococco. Haemophilus Influenzae. Il campione deve essere portato in laboratorio entro 2 ore altrimenti la flora commensale elimina quella patogena. 21 .della flora batterica intestinale. alcuni bacilli G-. Haemophilus. L‟espettorato però può essere contaminato da germi commensali dell’orofaringe come Streptococcus Pneumoniae. etilisti e ospedalizzati. Indagini sierologiche si basano sul confronto tra titolo anticorpale del siero di fase acuta e del siero convalescente o su unico campione di siero. I G. puntura transtoracica o biopsia a torace aperto. Per definire la validità di un campione di espettorato è necessario far precedere ad un esame colturale. Spesso sono presenti forme miste causate da agenti tipici e atipici. Per evitare la contaminazione viene fatto prima del prelievo uno sciacquo con soluzione fisiologica. un esame citologico dell‟espettorato: la prevalenza di cellule squamose (più di 10 per campo) indica che il materia le proviene in buona parte dal cavo orale e quindi vi è contaminazione mentre la prevalenza di PMN (più di 10 per campo) depone per la validità del campione (criteri di Barlet per il giudizio di idoneità di un espettorato per l‟esame batteriologico). Polmonite interstiziale virus Bambini Adulti Malati cronici Anziani 80 5 5 5 micoplasma 0 60 5 0 Polmonite alveolare Gram+ 10-20 30 40 35 50 60 Gram0-5 La diagnosi batteriologica viene normalmente effettuata sull‟espettorato raccolto con paziente in decubito opposto rispetto alla lesione e testa in basso. Alternativamente si può fare la coltura sul materiale proveniente da agoaspirazione in corso di broncoscopia o sul BAL. In caso di polmoniti con intrattabilità terapeutica in cui è necessario fare diagnosi eziologica si può ricorrere alla puntura transcricoridea. Si può tenere conto della stagionalità: Inverno: Streptococco Postinfluenzali: Pneumococco.

000. adulto Tosse Dolore pleurico Compromissione psichica Addensamenti polmonari Estensione del danno vascolare stabilizzato tachipnea Scompenso cardiaco Febbre + + – + – – – + Anziano + – – + – + + + +– Fattori prognostici sfavorevoli:  Bassa temperatura. sulla presentazione clinica.  Batteriemia.  Insuff. sulle alterazioni radiografiche. Terapia La scelta terapeutica è spesso empirica e basata sulle condizioni in cui è stata acquisita l‟infezione. 22 .Clinica La sintomatologia è diversa nell‟anziano rispetto all‟adulto.  Tachipnea (>20 min).  Leucopenia < 10. Respiratoria (pO2 = 55 mmHg). sull‟analisi dell‟espettorato.

Il crepitio è assente.POLMONITE BATTERICA O TIPICA La polmonite è una polmonite alveolare e purulenta. 23 . Lo pneumococco è un cocco G+ capsulato con aspetto a fiamma di candela: 2 cocchi con forma allungata ed alone sfumato dovuto alla capsula. 3. I neutrofili e i macrofagi vanno incontro a lisi e liberano enzimi che digeriscono la fibrina (digestione del coagulo endoalveolare).B. la pleurite purulenta viceversa è una complicanza della polmonite lobare dovuta all‟impianto dei batteri nel cavo pleurico. otiti. L‟alveolo è ripieno di macrofagi e PMN che fagocitano i batteri. Microscopicamente è presente essudato intralveolare ricco di batteri con materiale proteico. L‟iperemia determina dilatazione dei capillari del setto alveolare. Gli pneumococchi possono anche dare sepsi. La ricomparsa della vascolarizzazione fa in modo che arrivino dal sangue enzimi fibrinolitici che digeriscono la fibrina. e in genere si verifica una iniziale infezione delle vie aeree superiori con conseguente aspirazione bronchiale delle secrezioni infette che porta alla successiva localizzazione polmonare. Anatomia patologica La polmonite lobare non trattata evolve attraverso i 4 stadi classici: 1. La polmonite lobare difficilmente colpisce vecchi e bambini ed è rara. Gli Ag capsulari avocano Ab protettivi che sono in grado di provocare l‟opsonizzazione. granulosa e asciutta. L‟essudato purulento e fibrina comprimono la parete settale dell‟alveolo schiacciando i capillari alveolari. N. In base agli antigeni capsulari sono distinguibili 86 sierotipi. una carica bassa una broncopolmonite. rari eritrociti e PMN (alveolite sierosa). mentre i tipi alti 24-86 sono opportunisti. risoluzione macroscopicamente permane l‟incremento di volume e peso ma la consistenza diventa più flaccida. peso e consistenza del polmone. Ricompare il crepitio (subcrepitazione). Questa fase corrisponde clinicamente all‟emissione di espettorato di colore roseo. Il colorito è grigio. la crepitazione assente. epatizzazione grigia macroscopicamente si ha un ulteriore incremento di volume. nel 5% da altri agenti (Haemophilus Influenzae. Spesso si forma un coagulo endoalveolare che offusca la normale architettura alveolare. Stafilococcus Aureus. meningiti ed altre forme extrapolmonari (sinusiti. Si può manifestare come polmonite lobare o broncopolmonite in base alla quantità dei microrganismi e alle resistenze dell‟organismo: una carica elevata di microrganismi tende a dare una polmonite lobare. L‟ingresso avviene attraverso le vie aeree. i tipi bassi 1-23 sono patogeni. 2. La pleurite fibrinosa è responsabile di dolore puntorio e sfregamenti pleurici. È presente una pleurite fibrinosa o fibrinopurulenta dovuta alla diffusione del processo infiammatorio per contiguità alla superficie pleurica. 4. epatizzazione rossa Macroscopicamente si ha accentuazione delle modificazioni della prima fase cioè ulteriore incremento di volume. L‟Ag capsulare ha la funzione di proteggere dalla fagocitosi. mentre la broncopolmonite è più frequente negli anziani. eritrociti e formazione di fibrina. Il colore diventa più rosso perché si ha ulteriore dilatazione dei capillari e passaggio dei globuli rossi all‟interno dell‟alveolo. Pseudomonas). sierositi). mastoiditi. artriti. congestione Nelle prime 24-48 ore e corrisponde alla colonizzazione batterica del parenchima polmonare che coinvolge soprattutto il lobo medio ed i lobi inferiori. peso e consistenza (simile a quella del parenchima epatico). Verso la fine di questa fase il coagulo endoalveolare si retrae e si stacca. Microscopicamente visto che il processo infiammatorio determina incremento di permeabilità capillare e diapedesi si ha presenza all‟interno dell‟alveolo di numerosi PMN. L‟agente eziologico nel 95% dei casi è rappresentato dallo Pneumococco. endocarditi. La superficie di taglio appare grigia. È dovuto a iperemia vascolare e formazione di essudato intralveolare in cui sono presenti PMN e batteri (edema infiammatorio). è solubile e ha una azione aggressinica di blocco delle opsonine. Klebsiella Pneumoniae. si ha così la cessazione della compressione sui capillari e il ripristino della vascolarizzazione.

Macroscopicamente è caratterizzata da focolai di consolidamento disseminati o confluenti che interessano soprattutto i lobi inferiori. In questa fase inoltre la polmonite lobare non trae giovamento dall‟ossigenoterapia perché le zone colpite sono escluse sia dalla ventilazione che dalla perfusione. La lesione è in genere profonda e raramente subpleurica. Il paziente accusa malessere generale con spiccata adinamia ed è presente cianosi. dove più facilmente tendono a ristagnare i secreti. Spesso è presente un dolore toracico di origine pleurica puntorio localizzato in corrispondenza del focolaio broncopneumonico. sono lievemente rilevati asciutti. nella polmonite da Pseudomonas è 24 . Ascesso polmonare: a causa della distruzione del parenchima e necrosi tissutale (soprattutto in caso di Pneumococco di tipo 3 o Klebsiella). granulosi di colore da grigio-rossastro a giallastro ed hanno margini scarsamente delimitati. dispnea e tachicardia. mentre nello stadio di epatizzazione grigia la cianosi si riduce perché la compressione dei capillari determina l‟esclusione delle zone interessate dalla circolazione polmonare (rapporto V/Q normale). Solo nel caso in cui la lesione è subpleurica si ha la pleurite fibrinosa. Esistono 2 forme: 1. endocardite e artrite. a focolai confluenti (pseudolobare) in cui ci può essere interessamento pleurico. soprattutto nelle fasi finali. Empiema: per diffusione dei batteri al cavo pleurico. I focolai hanno in genere un diametro di 3-4 cm. Clinica L‟esordio è in genere brusco con febbre alta (39-41°) e brividi improvvisi. Risoluzione ritardata: se c‟è un preesistente difetto del setto per cui il coagulo non viene rapidamente allontanato (>21 giorni). Si arriva in genere alla restitutio ad integrum resa possibile dal fatto che l‟infiammazione alveolare (alveolite) non altera in genere le pareti alveolari ma rimane confinata all‟interno del lume alveolare. 2. In genere la broncopolmonite guarisce spontaneamente ma può dare luogo ad ascesso polmonare o rarissimamente a carnificazione polmonare con fibrosi polmonare circoscritta. La tosse dapprima secca diventa produttiva con espettorato mucopurulento e talvolta croceo (rugginoso). La cianosi è massima nell‟epatizzazione rossa quando la presenza dell‟essudato riduce l‟ossigenazione del sangue senza impedirne il circolo con aumento del rapporto V/Q. Nella polmonite da anaerobi l‟espettorato è marroncino e maleodorante. a focolai disseminati in cui non c‟è mai interessamento pleurico. La febbre è continua o subcontinua nella polmonite da pneumococco mentre è continuo-remittente nella polmonite da altri batteri ed è intermittente nella polmonite stafilococcica. Fisiopatologia L‟essudato infiammatorio determina ispessimento della barriera alveolocapillare con riduzione degli scambi gassosi che determina ipossia che non si associa a ipercapnia a causa dell‟iperventilazione compensatoria. attualmente l‟osservazione di queste fasi è diventata sempre meno frequente a causa del precoce intervento della terapia antibiotica. Le aree si consolidamento più spesso sono multilobari e frequentemente bilaterali. Complicanze Carnificazione polmonare: che consiste nell‟organizzazione dell‟essudato con esito in fibrosi (si associa a organizzazione della fibrina a livello pleurico con formazione di aderenze pleuriche). accentuato dalla tosse e dalla respirazione che determinando l‟interruzione del respiro profondo determina tachipnea e polipnea (respiro superficiale). (cianosi e dispnea).L‟essudato alveolare da denso diventa sempre più liquido di cui una parte viene riassorbita tramite i linfatici ed il sangue e una parte viene eliminata tramite l‟espettorazione. La broncopolmonite è preceduta sempre da una bronchite o bronchiolite. Le lesioni elementari sono analoghe a quelle della polmonite lobare ma sono asincrone cioè sfalsate nel tempo poiché i germi arrivano in tempi diversi. Disseminazione batterica (batteriemia): che può complicarsi con sepsi (i germi capsulati non danno CID a meno che non vi siano dei deficit immunitari) e disseminazione metastatica con meningite.

verdastro e nella polmonite da Stafilococco è purulento e denso. Può essere presente herpes labialis (riacutizzazione dovuta ad abbassamento dell‟immunità CM). In alcuni pazienti si può avere distensione addominale da meteorismo che può essere di entità tale da assumere l‟aspetto di un ileo paralitico. Nell‟evoluzione spontanea si ha sfrebbramento per crisi dopo 7-9 giorni con sudorazione profusa. Quando si instaura terapia antibiotica si ha un miglioramento del quadro clinico in circa 24 ore ma nel 50% dei pazienti la temperatura si normalizza dopo 4-6 giorni. Diagnosi All‟esame obiettivo l‟emitorace interessato è ipoespansibile, è presente ottusità dovuta al consolidamento polmonare, aumento del FVT, rantoli crepitanti soprattutto nel periodo iniziale (crepitatio index) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux) e eventualmente un soffio bronchiale (nella fase di epatizzazione rossa in cui il consolidamento è tale da non permettere l‟ingresso di aria). È presente broncofonia: facendo pronunciare al paziente il numero 33 sembra che il suono parta dalla zona addensata. La pleurite parapneumonica o reattiva determina sfregamenti pleurici e il soffio pleurico. L‟Rx torace mostra un area di opacità omogenea e densa a contorni netti con estensione lobare o sublobare. È spesso presente un broncogramma aereo cioè la proiezione dell‟immagine iperchiara del bronco pervio sullo sfondo di del parenchima opaco. È in genere presente una spiccata leucocitosi neutrofila fino a 15-25000 con presenza anche di forme immature come forme a banda (non segmentate) o metamielociti. L‟esame colturale dell’espettorato permette di giungere alla diagnosi eziologica tramite esame a fresco e poi esame colturale. In forme particolarmente gravi possono essere utilizzate anche tecniche invasive quali biopsia, puntura retrosternale e broncoscopia con biopsia o BAL (iniezione di sostanza fisiologica tramite l‟endoscopio e poi aspirazione). Va fatta anche l‟emocoltura che è positiva nel 30% dei casi e la ricerca dell‟antigeni solubili nel sangue e nelle urine tramite latex test, che è una metodica che non viene inficiata dall‟antibioticoterapia perché la distruzione batterica determina un incremento dell‟eliminazione dell‟Ag. È importante la diagnosi differenziale con la lobite tubercolare (in cui si vede il complesso primario), atelettasia polmonare (non ci sono rantoli perché non passa aria e si ha assenza del MV, l‟area collassata è meglio delimitata) e infarto polmonare (il dolore precede la febbre e si ha emottisi). Terapia Di solito la polmonite lobare si risolve spontaneamente dopo 7-10 giorni, ma se va in contro a complicazioni può anche portare a morte. 1. Polmonite da Pneumococco: penicillina G (ampicillina, cefalosporine, rifampicina, teicoplanina). 2. Polmonite da Stafilococco: cloxacillina, rifampicina, teicoplanina, vancomicina. 3. Batteri G- anaerobi: aminoglicosidi, piperacillina. 4. Anaerobi: cefoxitina, metronidazolo, clindamicina. L‟antibiotico di prima scelta delle CAP è la claritromicina, mentre nei pazienti ospedalizzati, immunodepressi o comunque > 60 anni è consigliabile l‟associazione tra una cefalosporina di III generazione e un aminoglicosidi o un carbapenemico. È disponibile anche la vaccinazione antipneumococcica costituita da numerosi Ag capsulari di diversi sierotipi.

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Polmonite stafilococcica La polmonite da Stafilococco tende ad essere necrotica con formazione di microascessi. Gli Stafilococchi dal rinofaringe colonizzano l‟albero bronchiale e quindi il parenchima polmonare. Condizioni favorenti sono influenza, BPCO e cardiopatie croniche scompensate (polmonite da espostasi). La polmonite si può manifestare con focolaio unico (polmonite lobare) o focolai multipli (broncopolmonite). Il quadro clinico è più variabile rispetto alla forma Pneumococcica e va da forme paucisintomatiche a forme fulminanti con rapida evoluzione verso l‟IRA. Si può verificare anche il cosiddetto foruncolo del polmone per ascessualizzazione di una polmonite a focolaio unico secondaria in genere a diffusione ematogena del microrganismo. Nel bambino è frequente lo pneumatocele dovuto allo svuotamento di un ascesso in un bronco con formazione di bolle tipiche causate dal meccanismo a valvola (pneumocele). Ascesso polmonare È un processo necroticosuppurativo del parenchima polmonare (polmonite purulenta necrotizzante). In era preantibiotica l‟agente eziologico più frequente era lo Pneumococco, oggi è più frequente una eziologia polimicrobica. Sono frequentemente interessati Stafilococcus Aureus e Streptococchi e germi anaerobi normalmente localizzati nel cavo orale. Il meccanismo patogenetico più importante è rappresentato dall‟evoluzione di una polmonite da aspirazione per cui fattori predisponenti sono:  infezioni del cavo orale.  alterazione della deglutizione (coma, anestesia).  ostruzione delle vie aeree di tipo meccanico da corpi estranei o neoplasie.  ostruzione delle vie aeree di tipo funzionale da BPCO.  particolarmente seria è l‟aspirazione di contenuto gastrico poiché contribuiscono all‟infiammazione anche l‟azione irritante del cibo e l‟azione lesiva del succo gastrico. Altre cause di ascesso polmonare sono: Complicazione di infezioni batteriche soprattutto in pazienti immunodepressi. Embolie settiche soprattutto da tromboflebiti e endocarditi batteriche vegetanti che determinano infarto settico. Carcinoma endobronchiale che determina ostruzione con atelettasia o subocclusione con ristagno di secrezioni che favoriscono episodi broncopneumonici ricorrenti. Diffusione da focolai di infezione in organi contigui: esofago, cavo pleurico, spazio subfrenico, colonna Vertebrale, ferita penetrante Disseminazione ematogena ( a differenza dell‟ impianto di un embolo settico si ha la presenza solo dei germi senza materiale trombotico e sono presenti tanti piccoli ascessi multipli, foruncolosi, anziché solo alcuni più grandi). Anatomia patologica I focolai ascessuali hanno dimensioni variabili da pochi mm ad ampie cavità di 5-6 cm, possono interessare qualsiasi parte del polmone ed essere singoli o multipli. Gli ascessi da aspirazione sono molto più frequenti nel polmone di destra poiché il bronco principale di destra forma un angolo rispetto alla trachea che è meno marcato rispetto a quello del bronco di sinistra e sono in genere singoli. La localizzazione inoltre è in rapporto alla posizione del paziente: - paziente in piedi: segmenti basali del lobo inferiore di destra - paziente in decubito laterale destro: segmento apicale del lobo inferiore, segmento basale del lobo superiore - paziente in decubito laterale sinistro: segmento superiore del lobo inferiore Gli ascessi che si hanno come complicanza di polmoniti o bronchiectasie sono invece multipli diffusi e a localizzazione basale. Gli ascessi conseguenti a batteriemia o emboli settici sono multipli e possono colpire qualsiasi regione del polmone (più frequenti in lobi superiori che sono più colpiti da infarto polmonare) Se l‟ascesso è di piccole dimensioni tende alla guarigione che è accelerata dalla terapia antibiotica, se invece diventa di grandi dimensioni difficilmente tende a guarire ed è necessaria la terapia chirurgica che evita l‟insorgenza di complicazioni.

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Complicazioni Quando l‟ascesso è subpleurico tende a determinare, analogamente alla polmonite, una pleurite fibrinosa circoscritta, se però l‟ascesso si apre nel cavo pleurico si ha la diffusione dei microrganismi nel cavo pleurico con formazione di una pleurite purulenta fino all‟empiema. Se si forma una fistola tra ascesso e cavo pleurico e c‟è comunicazione tra l‟ascesso ed un bronco si realizza una fistola broncopleurica che provoca uno pneumotorace detto piopneumotorace. l‟apertura dell‟ascesso nel mediastino da origine a mediastinite. Dall‟ascesso possono partire emboli settici che determinano ascessi a distanza in particolare l‟ascesso cerebrale. Quando un ascesso (primario) si apre in un bronco durante la espulsione parte del suo contenuto (pus o materiale necrotico contenente batteri) viene diffuso nelle parti declivi rispetto al bronco drenante con formazione di ascessi secondari che a differenza degli ascessi multipli sono asincroni. Il materiale necrotico della cavità ascessuale non drenata diventa facilmente sede di infezioni sovrapposte da parte di saprofiti e lo stato di infezione continua porta alla gangrena polmonare con formazione di ampie cavità. Clinica L‟esordio può essere acuto con sintomatologia simile a quella di una polmonite: febbre, brividi, dolore toracico, tosse con escreato purulento di odore fetido in caso di infezione da anaerobi. A volte invece se l‟ascesso è la complicanza di un episodio infettivo la sintomatologia è più sfumata. Può anche essere presente tosse senza espettorato. Quando un ascesso di dimensioni grandi si svuota in un bronco si può avere la vomica rappresentata da emissione di abbondante quantità di espettorato purulento e emorragico. Se alla vomica segue il totale svuotamento dell‟ascesso si può assistere al miglioramento del quadro clinico. All‟esame obiettivo è presente ottusità, riduzione del murmure e crepitii circoscritti. Diagnosi All‟Rx torace è presente un addensamento omogeneo nel cui contesto appare precocemente un‟area più chiara segno dell‟escavazione. La presenza di un‟immagine escavata con all‟interno livelli idroaerei è indice di svuotamento dell‟ascesso in un bronco. La broncoscopia permette il prelievo del materiale purulento dal bronco di drenaggio su cui può essere fatto l‟esame microbiologico. I dati di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila ed incremento della VES.

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astenia e mialgia. si ha mancanza di essudato alveolare e alterazioni infiammatorie a focolai limitate al setto alveolare e all‟interstizio (polmonite interstiziale). Il peso del polmone è moderatamente aumentato. raramente striato di sangue se il processo infiammatorio porta alla rottura di vasi. Al contrario della polmonite tipica la cavità alveolare non è estesamente interessata. Anatomia patologica La morfologia è indipendente dall‟agente eziologico. È causata da vari microrganismi:  Mycoplasma Pneumoniae  Clamidia Pneumoniae  Rickettzie  Virus influenzali tipo A e B  Virus respiratorio sinciziale  Adenovirus  Rhinovirus  Virus parainfluenzale  Virus della varicella  Virus della rosolia Ciascuno di questi agenti può causare una semplice infezione delle vie aeree superiori o una infezione più grave delle basse vie respiratorie che è associata a elementi favorenti (i classici. malnutrizione bla bla bla…). perilinfatico e peribronchiale (al contrario della polmonite lobare in cui sono prevalentemente interessati i PMN). La gravità della polmonite può dipendere anche da una superinfezione batterica: il coinvolgimento bronchiale infatti può determinare necrosi dell‟epitelio ciliato con riduzione della clearance muco-ciliare e quindi aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche. L‟escreato è scarso e mucoso. A differenza della polmonite tipica non si ha consolidamento polmonare. Macroscopicamente sono presenti aree congeste di colorito rossastro o rosso-bruno. In genere non si verifica ispessimento della barriera alveolo-capillare e quindi non si ha dispnea e cianosi. Microscopicamente si ha dilatazione dei capillari e essudato ed infiltrato che determinano l‟ispessimento del setto alveolare. raramente si instaura pleurite (altra differenza con la polmonite tipica). 28 . La risposta è prevalentemente di tipo linfocitario a livello interstiziale perivascolare. Si ha cefalea. Clinica Una caratteristica della polmonite atipica è la cosiddetta dissociazione clinico-patologica cioè il fatto che alla sintomatologia clinica non corrispondano reperti all‟esame obiettivo o questi sono molto scarsi (l‟RX invece da una immagine ben visibile). soltanto parzialmente: l‟elemento fondamentale infatti è la natura interstiziale del processo infiammatorio virtualmente limitato alle pareti alveolari. Viene infatti definita come in infiammazione acuta con caratteristiche cliniche e radiologiche diverse dalla polmonite Pneumococcica.POLMONITE ATIPICA È così chiamata per differenziarla da quella tipica cioè quella lobare. età avanzata. Difficilmente si hanno sintomi pleurici. La pleura è liscia. La polmonite atipica a volte inizia come polmonite interstiziale e poi evolve in broncopolmonite. L‟esordio è in genere graduale con febbre remittente irregolare senza brividi. Quando si ha danno alveolare grave e diffuso si determina l‟ARDS che porta ad insufficienza respiratoria (polmonite fulminante). Al contrario della polmonite tipica. All‟esame obiettivo non sono presenti particolari reperti. È presente bruciore retrosternale tipo trachite che si accentua con i colpi di tosse. subcrepitanti. In genere si ha tosse secca insistente anche se questa può essere anche assente. Talvolta la necrosi degli pneumociti e la trasudazione di fibrina determina la formazione di membrane ialine che riflettono quindi l‟esistenza di un danno alveolare.

Terapia Mycoplasma Pneumoniae: tetracicline. Gli esami di laboratorio evidenziano una linfocitosi con incremento relativo di monociti e linfociti ( non è presente leucocitosi neutrofila). Alla spirometria nelle forme lobari o interstiziali si possono avere dei quadri di tipo restrittivo con riduzione dei volumi statici e dinamici. Polmonite atipica Inizio febbre brivido Dolore toracico tosse espettorato Sindrome influenzale Graduale Remittente irregolare Assente Retrosternale Secca stizzosa Mucoso Presente Polmonite tipica Brusco Continua o subcontinua Presente Pleurico Produttiva Purulento rugginoso Quasi sempre assente (può precedere la polmonite in caso disoprainfezione) Presenti Tachicardia Spesso presente Segni di addensamento Opacità dense Presente Alterate Positiva Positiva Positiva negativa Dispnea e cianosi Frequenza del polso Herpes labialis EO torace Rx torace Leucocitosi neutrofila VES e altri indici aspecifici emocoltura CIE latex Sensibilità a penicillina e aminoglicosidi Sensibilità a tetracicline e macrolidi Assenti Bradicardia relativa Assente Povertà di reperti Opacità estese a vetro smerigliato Assente Variabili Negativa Negativa Negativa positiva 29 . La VES e gli altri indici aspecifici sono di poco alterati. macrolidi. Coxiella Burnetii: tetraciline.Diagnosi Nel 20% dei casi infatti l‟esame obiettivo è completamente negativo. Pneumocistis Carinii: cotrimoxazolo. macrolidi. Clamydia Psittaci: tetracicline. All‟Rx sono presenti opacità disomogenee a limiti non netti (a vetro smerigliato).

Polmonite da Mycoplasma Pneumoniae È detta anche polmonite atipica primaria ed è la più frequente forma di polmonite interstiziale. Micoplasma Pneumoniae non possiede parete cellulare e pertanto non risponde alla penicillina. La diffusione è ubiquitario a carattere endemico. Colpisce tutte le età ma più frequentemente bambini e giovani adulti. La modalità di trasmissione è interumana legata all‟inalazione di goccioline provenienti dal nasofaringe o per contatto diretto con una persona infetta o con oggetti contaminati di recente con secrezioni del naso o della gola di un paziente con infezione acuta. Sono colpite soprattutto comunità studentesche, militari, famiglie. Si associa a epidemie di infezioni delle vie respiratorie superiori che poi possono progredire a polmonite. L‟incubazione è di 14 giorni. La diagnosi viene fatta tramite indagini sierologiche (FC, EAI, IFA) che ricercano gli Ab verso il microrganismo e tramite la ricerca del movimento sierologico aspecifico rappresentato dalle agglutinine a frigore. Polmonite da Clamydia Psittaci È una antropozoonosi in cui il serbatoio animale è rappresentato da pappagalli (psittacosi) o uccelli in particolari piccioni e colombe (ornitosi). La Clamydia è uno schistomicete difettivo, parassita cellulare obbligato. Il periodo di incubazione è di 12 giorni, i sintomi sono simili a quelli delle gravi forme batteriche, ci può essere cefalea e alterazioni del sensorio. In alcuni casi è presente eruzione cutanea. Nel 30% dei casi è presente epatosplenomegalia. Vi sono alterazioni degli indici aspecifici di malattia. L‟Rx torace spesso mima quello delle alveolite. Polmonite da Clamydia Pneumoniae Il contagio è esclusivamente interumano, l‟incidenza dell‟infezione è uguale a tutte le età con maggiore predilezione per il giovane adulto. Polmonite da Coxiella Burnetii La Coxiella Burnetii è uno schistomicete difettivo parassita endocellulare obbligato che resiste all‟essiccamento. È l‟agente infettivo della cosiddetta febbre Q che è una antropozoonosi in cui il serbatoio è rappresentato da ovini, bovini, caprini, cani e zecche. Il periodo di incubazione è di 3 settimane. La forma polmonare benigna dura 2-3 settimane. La diagnosi è sierologica e tramite agglutinazione. Complicanze sono rappresentate da endocariditi (visto che il microrganismo infetta gli endoteli). Altre forme cliniche sono la febbre pura e l‟interessamento neurologico (meningite?). Malattia dei legionari È così chiamata una forma di polmonite atipica (?) causata da Legionella Pneumophila un batterio G – che viene coltivato con difficoltà a causa delle sue notevoli esigenze nutrizionali. Il serbatoio è a livello di acquitrini e terreni umidi, ma anche sistemi di refrigerazione e di riscaldamento e sistemi di aria condizionata. Generalmente è responsabile di CAP ma può dare anche epidemie ospedaliere (secondo la legge basta la segnalazione di 2 casi in 6 mesi perché l‟ospedale venga chiuso). Colpisce soprattutto bambini, anziani e pazienti immunodepressi o debilitati. Si trasmette tramite l‟inalazione di aerosol contaminato. La prima epidemia fu documentata nel 1976 e si verificò nei partecipanti ad un raduno dei reduci della II guerra mondiale facenti parte dell‟America Legion svoltosi a Philadelphia.

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Anatomia patologica È una broncopolmonite (alveolite) a focolai diffusi confluenti o non confluenti che frequentemente tende a complicarsi con microascessi. Negli immunodepressi in particolare sono presenti ascessi con ampie aree di colliquazione. Spesso i focolai sono subpleurici e danno luogo ad una pleurite sierofibrinosa o fibrinoemorragica. Sono presenti Legionelle libere all‟interno dei granuli dei macrofagi, la Legionella infatti è un germe intracellulare che parassita i macrofagi, inibisce la fusione del fagosoma con il lisosoma e si moltiplica all‟interno del macrofago per poi lisarlo alla fine. Le lesioni hanno carattere distruttivo con tendenza all‟organizzazione ed alla formazione di cicatrici. Clinica Il periodo di incubazione è di circa 6 giorni. È presente febbre elevata con brividi, tosse, dispnea, dolore pleurico e sputo striato di sangue (per rottura di piccoli vasi durante l‟ascessualizzazione). Sono presenti anche sintomi generali come malessere, cefalea, mialgie, anoressia, diarrea, nausea, vomito. È presente anche bradicardia relativa e si può avere perdita del sensorio. Si ha modesta leucocitosi ( non è presente leucocitosi neutrofila) e incremento della VES. Sono presenti anche manifestazioni extrapolmonari quali anomalie neurologiche, pericardite, endocardite e insufficienza renale. Queste sembrano essere dovute alla produzione di numerose esotossine e di una endotossina. La letalità è del 7-15%. Diagnosi All‟Rx è presente addensamento polmonare e versamento pleurico. L‟interessamento sistemico determina incremento delle transaminasi, alterazione degli indici di funzionalità renale e iponatremia. La diagnosi eziologica viene fatta tramite indagini sierologiche o immunofluorescenza indiretta su espettorato o aspirato transtracheale o biopsia polmonare. La coltura non pone problemi di contaminazione perché il terreno è talmente selettivo che impedisce la crescita di eventuali specie contaminanti. È possibile anche la ricerca dell‟Ag urinario della Legionella.

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TUBERCOLOSI È una malattia infettiva cronica granulomatosa a prevalente localizzazione polmonare causata dal Mycobacterium Tuberculosis (può anche non essere granulomatosa perché questo dipende dalle capacità di risposta dell‟ospite). L‟infezione da parte del germe costituisce la condizione necessaria ma non sufficiente perché si instauri la malattia che si verifica infatti solo nel caso in cui si creino particolari rapporti tra il germe e l‟ospite. Infezione = condizione che consegue al contatto con il M.T., viene espressa dall‟ipersensibilità tubercolinica Malattia = processo morboso secondario all‟infezione caratterizzato da segni e sintomi clinici.

Epidemiologia
1/3 della popolazione mondiale presenta l‟infezione (90-98% nei paesi invia di sviluppo, 60% di individui in età lavorativa). L‟incidenza della malattia è di 8 milioni l‟anno con una mortalità di 2.8 milioni. In Italia fino al 1989-90 c‟è stato un declino dell‟incidenza poi c‟è stata un inversione di tendenza dovuta all‟incremento di condizioni predisponenti quali HIV e immunodepressione. Altri fattori predisponenti sono:  malnutrizione (anche in corso di malattia peptica o malassorbimento).  Alcolismo.  Cirrosi.  Malattie croniche debilitanti.  Diabete.  Linfoma di Hodking.  Trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori.  Malattie croniche polmonari.  Età avanzata (il soggetto con età > 65 è più suscettibile in particolare alla riattivazione). In generale tutte queste condizioni determinano una incapacità di sviluppare e mantenere una immunità di tipo cellulomediato. La coninfezione con l‟HIV in particolare determina una deplezione di linfociti T CD4+ molto grave (la TBC d‟altra parte può determinare la riattivazione del virus: effetto sinergico). Sono molto importanti anche fattori genetici che determinano l‟intensità della risposta immune (controllo genetico della risposta immune): correlazione con aplotipi HLA. I geni di classe II determinano la differenziazione dei linfociti nei 2 sottotipi Th1 e Th2 : una prevalenza della differenziazione in senso Th1 si associa ad una buona resistenza alla TBC ma anche ad una maggiore tendenza alle allergie Nel topo il gene BCG conferisce la resistenza Il rischio di progressione della malattia è età correlato: < 6 mesi > 50% < 4 anni 20% 4-13 anni 2-3% 13-25 anni 10% 25-60 anni 2-3% > 60 anni 5-15% Fattori che determinano una maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo sono:  Affollamento.  Cattive condizioni igieniche.  Povertà.  Guerre civili.  Scarso impegno governativo.  Condizioni economiche scadenti. In passato venivano colpiti soprattutto bambini e giovani adulti, ultimamente si è avuto uno spostamento dell‟età in avanti. La TBC diventa una malattia importante nel 1700 a causa del cambiamento delle condizioni epidemiologiche: l‟industrializzazione porta al sovraffollamento e quindi alla diffusione della malattia. Inizialmente viene fatto un approccio chirurgico (chiusura delle caverne) e l‟isolamento nei sanatori, dopo la 2° guerra mondiale vengono scoperti i farmaci antitubercolari che consentono un controllo dell‟infezione,

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dell‟infezione da HIV . Cutanea tramite l’infezione di ferite (TBC cutanea) Si può anche avere infezione durante il passaggio nel canale del parto (cheratocongiuntivite). per questo motivo i bacilli possono sopravvivere a lungo nell‟ambiente esterno senza tuttavia moltiplicarsi (possibilità di contagio anche indiretto) sensibilità ai raggi ultravioletti (l‟inattivazione del batterio alla luce solare). acidi grassi a lunga catena. Il M. Intestinale 3. Respiratoria 2. Nei paesi industrializzati 1 diffusore in media determina 2-3 infezioni. Arabinogalactano che induce la formazione di Ab. le urine e le feci (in corso di TBC miliare) Bovini: tramite il latte infetto Le vie di infezione principale sono: 1. Lenta moltiplicazione (circa 20 ore) e metabolismo ciò è legato al lento esordio e progressione della malattia. Lipoarabinomannano che inibisce la distruzione intracellulare e la produzione di INFγ e quindi induce la produzione della DTH. Negli anni ‟80 si è avuto un nuovo incremento a causa dell‟immigrazione. lo starnuto o la tosse. il 10% è malato e di questi il 50% è contagioso. Il rischio di contagio è in funzione di diversi fattori: carica batterica emessa: dipende dal tasso di produzione e eliminazione da parte del soggetto contagioso. la chemioterapia ha ridotto la contagiosità (per riduzione del periodo contagioso) e quindi ridotto ulteriormente il trend. Ora si registrano anche epidemie nosocomiali da ceppi multiresistenti. Se la resistenza nativa di una popolazione si riduce vi è un incremento della contagiosità e quindi del trend. quindi di tutti gli infettati il 5% è diffusore della malattia. 1. asporigeno. Presenza di mutanti primitivamente chemioresistenti che rende necessaria una polichemioterapia presenza di lipidi di superficie che conferiscono resistenza alla disidratazione e agli agenti chimici. La diffusione della malattia dipende dalle capacità di resistenza della popolazione. per questo motivo infetta soprattutto le zone apicali del polmone ben ventilate e si cresce più rapidamente nelle caverne. Per mantenere un trend di infezione stabile quindi un diffusore deve infettare almeno 20 persone (il 5% di 20 è 1). Degli infettati il 90% è infetto ma non contagioso. mentre non sopravvive in condizioni di necrosi caseosa. 2. ma anche tramite le altre secrezioni biologiche. I micobatteri inoltre sono in grado di sopravvivere all‟interno dei macrofagi tramite l‟inibizione della fusione tra fagosoma e lisosoma (grazie alle cere che formano il fattore cordale).con l‟ampliamento degli schemi terapeutici inoltre si riducono i tempi di trattamento e non è necessario più l‟isolamento. L‟accrescimento è ritardato da PH acido (< 6. anaerobiosi. dell‟incremento dell‟età media ed in generale di tutte quelle condizioni che portano ad un deficit della ICM. un paziente infetto può anche non essere infettante. possiede 2 principali tipi di polisaccaridi della parete cellulare: 1.5). la capacità di produzione dipende da 33 . Eziopatogenesi La TBC viene contratta per infezione da parte di: Mycobacterium Tuberculosis Mycobacterium Bovis che viene ingerito tramite il latte non pastorizzato e determina TBC intestinale il Mycobacterium Tuberculosis o bacillo di Koch ha particolari caratteristiche: G+. Sono inoltre capaci di inibire in diversi modi la risposta immune. condizioni che si hanno in corso di necrosi caseosa.T. mentre in Africa determina 10-14 infezioni. Aerobio stretto. acido alcol resistente ciò ne permette l‟identificazione con particolari tecniche di colorazione (metodo di Ziehl-Nielsen). Epidemiologia Vi sono 2 sorgenti di infezione: Uomo: tramite espettorato emesso con la fonazione. Per il miglioramento delle condizioni socioeconomiche il trend era in diminuzione anche in era prechemioterapica.

radicali ossidanti) e microbicida. epifisi. I micobatteri si trovano nell‟ambiente all‟interno dei cosiddetti nuclei bacilliferi (droplet) che vengono trasportati dai flussi d‟aria anche a notevoli distanze. le particelle più piccole (circa 50%) invece penetrano fino a livello alveolare dove determinano una flogosi (alveolite siero-fibrino-emorragica) del tutto aspecifica con essudato e numerosi PMN. Alla diffusione a livello dei LN locoregionali fa seguito infatti la disseminazione ematica (diffusione linfoematogena occulta pre-allergica a rene. Essi vengono quindi trasportati dai fagociti ai linfonodi satelliti dove si sviluppa una reazione infiammatoria simile a quella parenchimale che determina la tumefazione ghiandolare (linfoadenopatia satellite). Ciò avviene in condizioni in cui la carica microbica è elevata e si ha una maggiore produzione di TNF da parte dei macrofagi che vengono attivati dal lipoarabinomannano. Un ruolo chiave nella formazione del granuloma è svolto dal TNF e dal CSF-GM che determina il richiamo di monociti dal circolo i quali si trasformano in macrofagi che a loro volta danno origine alle cosiddette cellule epitelioidi che sono elementi altamente attivati a funzione secretoria (enzimi. l‟introduzione della chemioterapia ha ridotto la durata del periodo contagiante a solo 4 gg Condizioni dell’ambiente: gli ambienti chiusi. anzi secondo alcuni la presenza di elevati titoli anticorpali e associata a prognosi sfavorevole in quanto si associa ad una riduzione della ICM) Th1 che rilasciano IL2. aree apicali polmonari). poco illuminati e scarsamente areati aumentano la concentrazione dei bacilli nell‟aria Condizioni di recettività dell’ospite: condizioni generali e immunitarie in una popolazione con resistenza nativa bassa: individui infettati 10% sviluppano la malattia malati 50% diventano diffusori Per mantenere il trend di infezione stazionario 1 diffusore deve infettare almeno 20 persone. la trasmissione quindi non è necessariamente diretta ma può essere anche indiretta per contaminazione ambientale. Successivamente subentrano i macrofagi alveolari che fagocitano attivamente i microrganismi. Il complesso primario si localizza ai campi polmonari medi e inferiori: una TBC apicale è SEMPRE secondaria a diffusione ematogena occulta. in quanto essendo queste lesioni comunicanti con l‟albero bronchiale sono caratterizzate da un‟alta pO2 che favorisce la proliferazione batterica frequenza e durata di esposizione al contagio: il rischio è maggiore per soggetti conviventi in ambienti ristretti con pazienti che eliminano i bacilli con l‟espettorato (ex. CSF-GM e INF γ stimolano la risposta di tipo cellulomediato dando luogo ad una risposta di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) (l‟INF determina la produzione di idrossilasi I che interagisce con la vitamina D che diventa calcitriolo che attiva il killing intracellulare dei macrofagi). Nei macrofagi non attivati i micobatteri sono in grado di sopravvivere e moltiplicarsi grazie al cosiddetto fattore cordale che inibisce la fusione tra fagosoma e lisosoma. All‟interno del focolai può anche crearsi una zona di necrosi tessutale (necrosi caseosa) che costituisce un ambiente ostile alla sopravvivenza dei micobatteri. Patogenesi Una volta inalati i nuclei bacilliferi di maggiori dimensioni vengono intrappolati nello strato mucoso delle vie aeree e drenati all‟esterno tramite la clearance mucociliare. 34 .gravità e stadio di TBC. familiari). aree meningee juxta ependimali. L‟ipersensibilità di tipo ritardato si manifesta in genere dopo 4 settimane dall‟infezione e determina una reazione di tipo specifico nei confronti del batterio rappresentata dalla formazione del granuloma tubercolare o tubercolo. corpi vertebrali. citochine. I macrofagi funzionano anche da APC presentando gli Ag batterici processati tramite l‟MHC II ai linfociti T CD4+ che si differenziano nei 2 sottotipi: Th2 che determinano l‟attivazione dei linfociti B con produzione di Ab che svolgono la funzione di opsonizzazione (non è ancora chiaro se questi Ab esercitino una funzione protettiva. Essi hanno dimensioni di 1-3µ e contengono 1-3 bacilli vivi e vitali. il maggiore pericolo è costituito dai pazienti portatori di caverne. L‟insieme del focolaio di flogosi parenchimale e della linfoadenopatia collegati da fenomeni linfoangitici prende il nome di complesso primario (di Ghon).

La produzione di TNF dipende dalla carica bacillare e da fattori inerenti all’ospite: bassa carica bacillare: scarsa produzione di TNF e quindi assenza di lesioni polmonari elevata carica bacillare: alta produzione di TNF e quindi danno polmonare fattori positivi: acquisizione di resistenza ed immunità il 90% dei soggetti che va in contro a infezione non presenta malattia. In sostanza quindi il tipo di risposta dipende dal bilancio tra la produzione di TNF e INFγ IFN-γ è fondamentale perché determina l‟attivazione macrofagica e stimola l‟immunità cellulomediata (aspetto produttivo). La riattivazione delle lesioni quiescenti sta alla base della TBC postprimaria endogena. TNF sta invece alla base della formazione della necrosi caseosa e quindi delle lesioni parenchimali (aspetto distruttivo). L‟evoluzione non è verso la fibrosi ma verso la colliquazione con esteso danno al parenchima polmonare. 35 . forma produttiva o miliarica in caso di forte resistenza Si verifica quando prevale la reazione granulomatosa è caratterizzata dalla formazione di un tubercoloma compatto che può presentare un centro caseoso ma che non ha alcuna tendenza ad espandersi ed è circoscritto da un vallo linfocitario e da una reazione fibroblastica che da luogo ad una evoluzione fibrosa o fibrocalcifica senza comportare danni al parenchima polmonare. Raramente la TBC primaria va in contro a complicazioni o a disseminazione per via broncogena o ematogena dando luogo alla TBC miliare.La necrosi caseosa determina delle condizioni di riduzione del metabolismo dei bacilli (PH acido. Nel 5% dei casi si sviluppa la malattia nel periodo immediatamente successivo al contagio cioè nel periodo primario (TBC primaria) che generalmente si risolve spontaneamente. forma essudativa in caso di scarsa resistenza si verifica quando prevale la necrosi caseosa. Nel restante 5% dei casi la malattia si manifesta nel periodo postprimario (TBC postprimaria) cioè a distanza di tempo anche molto lunga dal contagio. acidi grassi a lunga catena. poiché i linfociti T sono già stati sensibilizzati al M. Mentre la caseosi è un meccanismo di difesa che ha effetti positivi la colliquazione rappresenta un evento sfavorevole per il paziente in quanto con la formazione della caverna si modificano le condizioni di ossigenazione a livello del focolaio e si creano le condizioni favorevoli per la proliferazione dei batteri. Il materiale colliquato è più altamente infettivo e viene anche più facilmente eliminato all‟esterno tramite i bronchi. ma si forma subito il tubercoloma espressione della DTH. La formazione della caverna o tisiogenesi dipende da:  colliquazione della necrosi caseosa (evento biologico perché dipende dalla presenza del bacillo di Koch).T. In una minoranza dei casi la capacità aggressiva dei batteri supera le capacità di difesa immunologiche e le lesioni non vengono circoscritte ma il materiale caseoso va in contro a colliquazione formando un materiale fluido che costituisce un ottimo materiale di coltura per M. 2. ma determina anche delle lesioni parenchimali. anaerobiosi) ed ha perciò lo scopo di distruggere il bacillo. cioè non si ha la ripetizione del complesso primario. La TBC postprimaria può derivare da una riattivazione delle lesioni in cui i bacilli sono rimasti in condizioni di latenza biologica (riattivazione endogena 95%) o molto più raramente per una seconda infezione da parte di batteri provenienti dall‟esterno (reinfezione esogena 5%). inoltre tramite il drenaggio nel bronco si può avere la disseminazione ematogena.T. In base al potere di resistenza acquisito l‟organismo risponde con 2 forme diverse: 1. Le lesioni del periodo postprimario sono di tipo specifico. è caratterizzata da tubercolomi ampi con tendenza all‟estensione ed alla confluenza che presentano un‟estesa area centrale di necrosi caseosa che non è circondata da una reazione fibrotica. si instaura l‟ipersensibilità tubercolinica e le lesioni decorrono in maniera asintomatica e si risolvono con un esito fibroso o fibrocalcifico che spesso costituisce un reperto radiografico accidentale. che vi si moltiplica attivamente cosicché quando questo viene espulso attraverso le vie aeree si ha facilmente la diffusione dell‟infezione nelle vie aeree e il contagio tramite l‟espettorato. In queste condizioni i micobatteri possono soccombere dando origine ad una lesione sterile o possono crearsi delle condizioni di equilibrio per cui i batteri sopravvivono in condizioni di metabolismo molto torpido (murati vivi) anche per tutta la durata della vita del paziente e possono riattivarsi in particolari condizioni favorevoli.

Questa evenienza rientra nel contesto dei complessi primari atipici. molto grave. per i complessi extrapolmonari valgono le stesse cose riportate per quelli polmonari. dipendenti da molteplici fattori individuali e di carica batterica. In questi soggetti il focolaio non si organizza come cicatrice.Distruzione del parenchima polmonare che determina riduzione delle fibre elastiche e quindi della compliance e formazione di aderenze pleuriche che determinano trazione (evento meccanico) a partire da tutte le forme che portano a necrosi caseosa. linfangite consensuale (cioè dalla stessa parte del focolaio parenchimale) caratterizzata da strie grigio-rossastre. Esso è caratterizzato da: 1. Nel polmone predilige la parte superiore del lobo inferiore. ciascuno di questi focolai è identico al complesso di Ghon cioè ha la sua adenite satellite e lesione linfonodale caseosa Focolaio caseoso gigante: questa complesso primario. può avere due evoluzioni insolite: Formazione di una caverna primaria (detta così perché di solito le caverne sono legate alla tubercolosi secondaria)  36 . 3. la regola delle infezioni primarie attecchite è la guarigione per fibrosi o calcificazione (90%) La piccola cicatrice che rimane non contiene micobatteri vitali. e non si ha nessuna conseguenza dell‟infezione. è comunque possibile. Il complesso primario si forma immediatamente. si può sviluppare una lesione caratteristica detta tubercoloma. Questi (che possono essere localizzati in tutti gli organi parenchimatosi dove si è diffuso il micobatterio) hanno una probabilità di riattivarsi in media del 5-10%. Progressione e disseminazione: l‟evento più raro. nella scissura interlobare fra superiore e medio). in cui il complesso primario non ha la morfologia descritta prima oppure differisce per altre caratteristiche. prima ancora che si verifichi l‟ipersensibilità. Focolaio parenchimale subpleurico (di solito nel polmone di destra. radiologicamente visibile. stratificato o omogeneo. questo complesso primario non si trova necessariamente solo nel polmone. Evoluzioni della lesione parenchimale: Regressione o scomparsa: condizioni non favorevoli per il micobatterio. e anche se la sua genesi in altri organi è un evento raro. e hanno una notevole importanza diagnostica. la parte inferiore del lobo superiore soprattutto a livello subpleurico dove c‟è una elevata PO2. Questa condizione. In ogni caso. 2. è la progressione a lesioni cavitarie (polmonite caseosa) e la disseminazione ematogena immediata. Adenopatia satellite: linfonodi aumentati di volume e ridotti di consistenza. L‟infezione polmonare si manifesta inizialmente con una triade sintomatologica chiamata complesso primario di Ghon. Essa è una lesione simil-neoplastica (da cui il nome) caratterizzata dalla presenza di un centro caseoso. non è un evento favorevole perché si sviluppa ipersensibilità ma non immunità e resistenza perciò una eventuale reinfezione esogena può determinare una TBC pericolosa Fibrosi o calcificazione: se il soggetto non presenta particolari complicazioni immunologiche e l‟ambiente è sano. che si manifesta con un granuloma di grandi dimensioni che è difficilmente guaribile. Le condizioni che promuovono la riattivazione sono gli stati di stress e di deficit immunitario. circondato da una capsula fibrosa. Impianto contemporaneo di BK con creazione di focolai multipli: come già ricordato. si può avere anche per una carica batterica alta (tubercolosi primaria progressiva) ed è inoltre più frequente nei bambini < 3 anni e nella pubertà Complessi primari atipici Ci sono alcune condizioni. Lesioni latenti: una piccola quantità di focolai rimane con una certa carica di micobatteri all‟interno di una reazione granulomatosa e fibrosa di contenimento. così denso da avere l‟aspetto macroscopico di una massa occupante spazio. al taglio colorito rossastro con punteggiatura giallastra (espressione di necrosi caseosa) Poiché nella prima fase della infezione i micobatteri si disseminano per via ematogena. possibili praticamente solo nei lattanti e negli immunodeficienti. Anatomia patologica Tubercolosi polmonare primaria (complesso primario e sua evoluzione) può svilupparsi oltre che nel polmone anche nell‟intestino e nella cute. Questi complessi primari sono detti atipici pur non essendo così rari.

Il focolaio parenchimale è caratterizzato da maggiore tendenza alla caseosi e minore fibrosi con tendenza alla formazione di tisi e diffusione linfoematogena precoce e polmonite caseosa. Tubercolosi sub-primaria Si tratta dell‟insieme di eventi che si accompagnano in alcuni casi alla tubercolosi primaria e che si svolgono indipendentemente dal destino del complesso primario. fegato. anoressia. La causa risiede probabilmente in una precedente esposizione al BK con bassa carica bacillare in cui si è avuta ipersensibilità senza acquisizione di resistenza. Tubercolosi primaria tardiva Si tratta della denominazione data ad un particolare caso di TBC primaria che colpisce soprattutto anziani che hanno un sistema immunitario meno reattivo. ma non è una forma subprimaria perché la lesione tisiogena parte da un complesso primario. Sintomi locali sono invece:  Tosse secca e stizzosa in caso di lesioni chiuse o produttiva in caso di lesioni aperte (caverne in fase di attività) con espettorato che può essere più o meno infettante  Emoftoe o emottisi. Tubercolosi cronica degli apici polmonari È una forma di TBC post-primaria molto frequente 70-90% caratterizzata dalla riattivazione di un focolaio apicale che decorre in maniera lenta e ha una evoluzione in genere benigna verso la regressione spontanea o la calcificazione. Sono presenti sintomi sistemici rappresentati da: febbricola pomeridiana. Non si può nemmeno definire una forma di TBC secondaria perché al momento della reinfezione non sono presenti focolai con bacillo latente. mialgia. La localizzazione all‟apice polmonare è dovuta all‟elevata tensione di O2 e alla diffusione agevolata dalla posizione eretta. Clinica I quadri di presentazione clinica della malattia sono notevoli ed eterogenei in quanto condizionati dalla reattività del soggetto e dall‟entità della carica infettante. Di solito la diffusione è limitata al polmone dal fatto che il circolo linfatico drena nel cuore destro. Anche l‟interessamento linfonodale è scarso. Sono piccoli e numerosi e ricordano i grani di miglio (da cui miliare). e da qui il sangue torna nuovamente la polmone. Tubercolosi post-primaria Tubercolosi miliare Fa seguito alla disseminazione linfoematogena a partire dai linfonodi ilari. in condizioni di malattia avanzata in cui si ha erosione dei vasi bronchiali  Dolore toracico di tipo pleurico accentuato dal respiro profondo e dalla tosse (dovuto a pleurite tubercolare)  Dispnea anche in rapporto al dolore toracico che limita i movimenti respiratori 37 . ma anche da focolai parenchimali del polmone e addirittura da focolai extraparenchimali. Sono infatti conseguenti alla iniziale disseminazione ematogena del bacillo di Koch. astenia.Propagazione endobronchiale con gravi conseguenze nel parenchima a valle Polmonite e/o bronchite caseosa che si differenzia da quella della forma postprimaria perché vi è necessariamente l‟adenite satellite Adenite ilare gigante: sviluppo preponderante delle lesioni linfonodali rispetto al focolaio parenchimale. solo poco sviluppato. milza. Il circolo capillare polmonari è solitamente abbastanza a maglie strette da bloccare ulteriori diffusioni sistemiche della malattia. sudorazioni notturne. che è responsabile anche del complesso primario. senso di freddo. retina e midollo osseo sono i bersagli principali). E‟ molto simile alla tubercolosi nodulare tisiogena. Tuttavia non è infrequente la disseminazione ematogena proveniente dal polmone per shunt arterovenosi o altro e quindi il coinvolgimento di molti parenchimi (rene. Il coinvolgimento isolato di altri organi senza interessamento polmonare è un evento molto raro. perdita di peso.

dal ponte al chiasma ottico. che può consolidare e occludere lo spazio subaracnoideo.  Ipoalbuminemia.  Cronica: disseminazione progressiva in presenza di difese immunitarie compromesse. Inizia subdolamente con irritabilità. segno di De La Camp = ipofonesi sulle prime vertebre dorsali.  Pericardite tubercolare.  Ascite. nella tubercolosi postprimaria si ha nella fase iniziale una modesta ipofonesi sottoclaveare e rantoli crepitanti mentre nella fase avanzata si ha ottusità. Sintomatica semplice: pochi disturbi respiratori aspecifici. in un tempo medio di 6 settimane. con un marcato coinvolgimento delle meningi alla base del cervello.  Anemia da disordine cronico. Meningite tubercolare: generalmente è dovuta alla rottura di un tubercolo subependimale nello spazio subaracnoideo. Regrediscono con l‟acquisizione della resistenza 3. accompagnata da astenia e febbricola. la presenza di eventuali malattie che possono aver portato ad un deficit di ICM. soffio bronchiale e rantoli bollosi o cavitari. dando origine a idrocefalo ostruttivo. oppure alla compressione e atelettasia bronchiale Nella tubercolosi primaria inoltre si possono avere reazioni di sensibilizzazione rappresentate da: Eritema nodoso: nodulo dermo-ipodermico prima rosso-violaceo che in seguito diventa giallo-verdastro e quindi scompare senza lasciare sequele Congiuntivite flittenulare: piccole flittene a livello della congiutiva Diagnosi L‟esame obiettivo nella forma primaria è negativo se il focolaio primario è piccolo e situato in periferia. che può anche essere la manifestazione principale. può avvenire a distanza anche di molti anni dalla formazione del focolaio primario. Regredibile: non da sintomi e guarisce subito. gelatinoso. la eventuale terapia 38 . Nella TBC miliare sono presenti segni di insufficienza respiratoria acuta e di coinvolgimento extrapolmonare:  irritazione meningea (cefalea e rigidità nucale).  Moderata: in presenza di un focolaio polmonare cronico. a pleurite essudativa. formazione di un essudato spesso. lasciando eventualmente segni di calcificazioni linfonodali o parechimali 2. spesso accompagnata dalla meningite. Il liquor si presenta limpido e a glicorrachia diminuita: poiché tali caratteristiche si hanno anche nella meningite linfomatosa è importante fare l‟esame citologico per la ricerca di cellule atipiche se i micobatteri non sono visibili all‟esame microscopico diretto. poi da cefalea sempre più intensa e vomito.  Alterazioni renali (iponatremia). più che a diretta localizzazione ematogena. Il coinvolgimento delle arterie sotto forma di arterite obliterant può causare ischemia o infarto cerebrale. La TBC miliare può essere:  Acuta: se si ha la disseminazione del bacillo prima dello sviluppo della reattività tubercolinica. accompagnata eventualmente da paralisi dei nervi cranici. L‟interessamento dei linfonodi porta alla aspirazione di materiale che deriva delle fistole con sviluppo di broncopolmonite.  Ipergammaglobulinemia. nella tubercolosi primaria possiamo distinguere 3 quadri sintomatici: 1.  Epatosplenomegalia. da sintomi di TBC miliare diffusa.  Alterazioni ossee. simili a bronchite o broncopolmonite. se invece è superficiale e associato a notevole adenopatia si ha: segno di Kramer = ipofonesi interscapolovertebrale a livello C2-C4.Le indagini di laboratorio possono evidenziare:  Incremento della VES. All‟anamnesi va indagata la sede di provenienza del soggetto. In genere si ha una evoluzione molto varia. arrivando alla sindrome meningea conclamata. Si manifesta come complicanza della TBC miliare dopo molte settimane di malattia. le fonte eventuale di contatto e la frequenza di contatto. L‟esito è letale nel 100% dei casi non trattati. Sintomatica progressiva: in paziente defedato o anziano o lattante.

Middlebrook) in particolare il terreno di Petragnani o liquidi con acido palmitico radiomercato. Inizialmente viene fatto un esame microscopico diretto a fresco del materiale dopo colorazione con ZiehlNeelsen che può dare origine a falsi negativi pertanto fatta la coltura. La diagnosi con i micobatteri atipici viene fatta tramite l‟inibizione della crescita in presenza di NAP (nitroacetilaminoidrossipropiofenone) e con sonde di DNA. In attesa della risposta dell‟esame colturale viene intrapresa comunque la terapia. La coltura viene fatta su terreni solidi (Lowenstein Jensen.T. All‟Rx torace la TBC primaria è caratterizzata dal corrispettivo radiologico del complesso primario:  Opacità polmonare dovuta al focolaio essudativo. La diagnosi di infezione viene fatta in base al test alla tubercolina che valuta la presenza di ipersensibilità verso derivati proteici purificati del batterio (PPD) attraverso iniezione intradermica (test di Mantoux).  Rx torace. La dimostrazione del M. La riconversione a cutinegativo è dell‟8% all‟anno: per questo in persone con infezione di vecchia data si può avere negatività e va ripetuto il test dopo 12-24 mesi il quale risulta invece positivo (effetto booster). 39 .T.  Nella TBC secondaria non sono presenti i segni del complesso primario e il quadro radiologico delle fasi iniziali può essere poco significativo.  Esame di espettorato (almeno 3 campioni al mattino a digiuno). non va praticata più profondamente per evitare il wash out da parte del circolo. perchè questo può condizionare la diagnosi.con immunosoppressori. in questo caso il test va ripetuto dopo 1 settimana in cui si può avere positivizzazione (conversione per effetto Pasteur di richiamo immunologico). La positività al test tubercolinico indica l’infezione (pregressa o in atto) e non lo stato di malattia. in primo luogo l‟espettorato. Si può avere la presenza di falsi negativi in condizioni di depressione dell‟ICM o in alcune forme di TBC attiva in cui c‟è un esaurimento di cellule infiammatorie.  Ingrandimento dell‟ombra ilare omolaterale dovuta alla linfoadenopatia satellite. I micobatteri atipici o MOTT (Mycobacteria other than Tuberculosis) sono batteri saprofiti ubiquitari che determinano numerosi quadri clinici e non sono sensibili alla terapia tradizionale per il MT.  Strie a partenza ilare che si dirigono verso il focolaio corrispondenti alla linfoangite consensuale. Di fronte ad un sospetto clinico vengono fatte indagini di I livello:  Test con tubercolina. la crescita normalmente richiede 3-6 settimane ma con metodi radioattivi si può ottenere in 2 settimane. È molto importante indagare la presenza di infezione da HIV e la tossicodipendenza. alternativamente il broncoaspirato. Il liquido pleurico inoltre presenta linfocitosi e vi si può dosare l‟adenosildeaminasi. La reazione è standard: introduzione sottocute di 5 unità. avium intracellulare che causa infezione sistemica soprattutto nei pazienti con deficit della ICM in particolare con AIDS. La risposta viene valutata misurando il diametro maggiore dell‟area di indurimento della cute che si sviluppa entro 48-72 ore: test positivo = diametro maggiore di 10 mm test negativo = diametro minore di 5 mm test dubbio = diametro compreso tra 5 e 10 mm in genere l‟area di indurimento è di 16-17 mm. Falsi negativi si possono avere anche in condizioni di anergia (perdita della memoria immunologica?) in particolare nell‟anziano. in coltura è importante perchè ne dimostra la vitalità e permette la diagnosi differenziale con micobatteri apici che possono dare un quadro simile. In caso di TBC miliare possono essere analizzati altri materiali come le urine in caso di interessamento renale. La diagnosi di malattia tubercolare viene fatta tramite la dimostrazione di M. mentre nelle aree senza endemia da MOTT le reazioni da 512 mm sono sospette.T. nelle aree in cui le infezioni da MOTT sono ubiquitario le reazioni di 5-12mm sono considerate negative. È importante che non sia stata fatta una chemioterapia per escludere cause infettive diverse dalla TBC con antibiotici che hanno effetto anche sul M. comprendono il M. nei fluidi biologici. l‟aspirato gastrico e il liquido pleurico. Vanno fatte indagini ripetute nel tempo per differenziare la cuticonversione dall‟effetto booster.

Il trattamento della TBC viene fatto con una combinazione di farmaci. Attualmente la terapia di scelta è:  Isoniazide 300 mg  Rifampicina 600 mg  Pirazinamide 25-35 mg/Kg  Etambutolo 15-25 mg/Kg per 2 mesi poi:  Isoniazide  Rifampicina per i successivi 4-7 mesi. L‟isoniazide possiede però epatotossicità.  Soggetti HIV positivi.  40 .  Soggetti immunodepressi per varie cause. nei pazienti che non la tollerano può essere utilizzata rifampicina 600 mg7die per os per 6 mesi. data la grande quantità di microrganismi presenti nelle lesioni cavitarie (109-11) è inevitabile una terapia di combinazione fin dall‟inizio.bovis (bacillo di Calmette e Guerin BCG) che induce lo stato di ipersensibilità. TAC che completa l‟Rx torace. La polichemioterapia serve a evitare la chemioresitenza cioè la selezione di ceppi resistenti ad un determinato farmaco data la frequenza di insorgenza di ceppi mutageni. La terapia viene protratta per 6-9 mesi a causa della crescita lenta del batterio in modo da essere sicuri di avere sterilizzato tutte le lesioni.Nelle forme circoscritte sono presenti ombre micronodulari soprattutto in regione apicale con gradi diversi di radiopacità in base alla componente necrotica e al grado di fibrosi. Una popolazione di bacilli tubercolari mai esposta a farmaci contiene mutanti resistenti al chemioterapico in un rapporto di 1 su 106-8 . PCR su RNA (non DNA che è presente anche nei bacilli morti). Indagini di II livello sono rappresentate da: Metodiche colturali rapide. Nei soggetti tubercolinopositivi a rischio può essere fatta un chemioprofilassi con isoniazide 300 mg/die per 6 mesi (12 mesi nei pazienti immunodepressi):  Familiari di pazienti con TBC.  Nelle forma miliari disseminate le ombre micronodulari sono diffuse a tutti i campi polmonari. Terapia In alcune categorie a rischio in caso di negatività alla tubercolina viene fatta la vaccinazione tramite inoculazione di ceppi attenuati di M.

Le feci si presentano acquose e biancastre e possono contenere fiocchi di muco assumendo l‟aspetto ad acqua di riso. sudorazione. [Cl-]=95 mEq/l. Le subunità B si legano ai recettori degli enterociti costituiti dai gangliosidi M permettendo alla subunità di penetrare nel citosol. endemica in Asia ed epidemica in Europa (l‟ultima pandemia risale al 1961). Il Vibrio Cholerae è sensibile al PH gastrico perciò è necessaria una alta concentrazione di Vibrioni perché questi possano superare la barriera gastrica e raggiungere l‟intestino tenue (individui con acloridria sono maggiormente suscettibili). cefalea e ipotensione arteriosa. La diarrea profusa provoca disidratazione (tachicardia. Clinica Clinicamente il colera si presenta bruscamente con numerose scariche diarroiche (anche 50-100 al giorno). ipotensione con polso filiforme. non precedute né accompagnate da febbre o dolori addominali ma da vomito. Si ha una rapida remissione spontanea del quadro in 2-4 giorni. Gli elettroliti provocano per richiamo osmotico l‟afflusso di un gran volume di acqua che nei casi più gravi può anche raggiungere i 14 litri al giorno con più di 10 scariche l‟ora (diarrea secretiva). Il vomito è una manifestazione clinica peculiare probabilmente legata all‟azione diretta dell‟enterotossina a livello del SNC. Il periodo di incubazione è di 2-3 giorni. La diarrea non è di tipo infiammatorio: nelle feci non si ritrovano né leucociti. La tossina inoltre determina vasodilatazione dei capillari con trasudazione di liquidi. L‟esordio è brusco con vomito.Aureus. ma nel paziente anziano può essere importante la reidratazione. Esse sono praticamente isotoniche con il plasma. La diagnosi è per lo più clinica ed è facilitata in caso di interessamento simultaneo di più individui che hanno consumato lo stesso cibo contaminato. L’azione patogena viene svolta esclusivamente da una enterotossina la tossina colerica costituita da una subunità A e 5 subunità B che la circondano come una corona. marcata 41 . L‟infezione si trasmette per via orofecale attraverso l‟acqua ed i cibi contaminati o per contatto diretto con il materiale fecale infetto (FFFF). La diagnosi differenziale con le tossinfezioni alimentari si fa in base al periodo di incubazione che nella forma stafilococcica è più breve. Dalla subunità A si libera il frammento A1 che si lega alla proteina G che attiva l‟adenilato ciclasi innalzando i livelli intracellulari di cAMP che determina una ipersecrezione di elettroliti da parte degli enterociti. motivo per cui la diarrea può portare ad acidosi e spasmi muscolari. il singolo caso invece è etichettato come gastroenterite acuta. né eritrociti né tantomeno stafilococchi. le concentrazioni di HCO3. Il periodo di incubazione è breve di 1-6 ore. INFEZIONI INTESTINALI DA BATTERI ENTEROTOSSIGENI COLERA È una enterite acuta causata da Vibrio Cholerae. peraltro hanno un odore dolciastro contrariamente a quanto si potrebbe immaginare. diarrea e crampi addominali. Non essendo il batterio invasivo le alterazioni della parete intestinale sono minime e rappresentate da lieve infiltrato infiammatorio della lamina propria e piccole lesioni all‟apice dei villi.e di K+ sono rispettivamente doppie e quadruple di quelle del plasma.INFEZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE INTOSSICAZIONI ALIMENTARI INTOSSICAZIONE STAFILOCOCCICA Insorge dopo ingestione di alimenti contaminati con l‟enterotossina termostabile che viene prodotta da numerosi ceppi di S. infatti le concentrazioni dei vari elettroliti sono: [Na +]=130 mEq/l. Quando infatti i cibi rimangono per parecchio tempo a temperatura ambiente gli Stafilococchi tossinoproduttori possono moltiplicarsi ed elaborare la tossina. In particolare la trasmissione avviene tramite i frutti di mare mangiati crudi. I cibi vengono contaminati tramite il contatto con le mani di persone infette o portatrici senza che i cibi vengono poi cotti o refrigerati (in genere panna creme e mascarpone). scialorrea. Non è presente febbre. I vibrioni si moltiplicano nella superficie della mucosa intestinale dell‟ileo (talvolta anche del colon) senza penetrare nell‟epitelio non sono cioè invasivi.

invito a uno stile di vita attento. naso affilato). sudorazione algida vischiosa. poiché il pH alcalino favorisce il vibrione. Il sensorio è integro tranne che nelle fasi che precedono l‟exitus. peso del paziente: va dato un volume di soluzione pari al 10% del peso corporeo nelle prime 24h (il 50% di questo nella prima ora dal ricovero). ENTERITI DA ESCHERICHIA COLI I tipi patogeni di Escherichia Coli che determinano enterite sono: ETEC enterotossigeni: sono la principale causa di diarrea infantile nei paesi sottosviluppati e di diarrea del viaggiatore. Non è presente febbre e le feci non sono infiammatorie. Alternativamente può essere usata la seguente preparazione: 600 ml di sol. Gli antibiotici servono ad abbassare la carica vibrionica più rapidamente: i più efficaci sono le tetracicline e i fluorochinoloni (ciprofloxacina) Profilassi: isolamento del paziente e denuncia del caso. Per la terapia di mantenimento si calcolano tutte le perdite (i letti dei malati di colera hanno un buco centrale sotto con un secchio graduato…) e si reinfondono (non le perdite ovviamente bensì altri liquidi). 2. sporigeno. 4 g di NaHCO3. aerobio. ma non con soluzione fisiologica semplice. EAEC enteroadesivi: colonizzano l‟intestino tenue provocando una diarrea persistente con vomito e disidratazione. Visto che non è compromessa la capacità di assorbimento è stato definitivamente provato che la soluzione si può dare x os. sono caratterizzati da una peculiare adesività per le membrane degli enterociti e provocano diarrea mucosanguinolenta. poiché questa provoca sovraccarico del cuore sinistro ed edema polmonare. 400 ml di glucosata al 32%. oliguria. 25 ml di NaHCO3-. ENTERITE DA BACILLUS CEREUS Fa seguito all‟ingestione di cibi contaminati dall‟enterotossina del Bacillus Cereus che è un bacillo G +. la velocità d‟infusione può essere regolata in base a: 1. La diagnosi si basa sull‟isolamento di grandi quantità di Clostridium negli alimenti infetti e nelle feci. Il quadro è simile alla forma Stafilococcica con incubazione di 8-10 ore. devono la loro azione patogena alla produzione di 2 potenti enterotossine che determinano diarrea secretiva. Il periodo di incubazione è di 8-20 ore. I cibi sono: farina di cereali. 1 g KCl in 1 litro di H20 (soluzione 5-4-1). poi in altri terreni selettivi. Terapia È imperativo innanzitutto reidratare il paziente. Si usa una soluzione sostitutiva bilanciata così composta: 5 g di NaCl. peso specifico del plasma: VN=1025. Diagnosi Il vibrione è isolabile ampiamente dalle feci: provvisoriamente esse possono essere mescolate ad acqua peptonata. Fisiologica. 42 . Compare quindi diarrea con dolori addominali di breve durata. chemioprofilassi con tetracicline e cotrimossazolo. occhi infossati.emoconcentrazione. per ogni unità di peso specifico in difetto infondere 4 ml di soluzione. che sopravviene nel 60% dei pazienti non trattati. sporigeno. 17 ml KCl. I cibi interessati sono: carni (di grossa pezzatura) cotte in modo inadeguato o riscaldate. riso ed altri cibi secchi. in quanto con la cottura le forme vegetative vengono uccise mentre le spore sopravvivono ma se le carni vengono lasciate raffreddare e consumate successivamente si ha germinazione delle spore che formano la tossina. ENTERITE DA CLOSTRIDIUM PERFRIGENES È causata dall‟ingestione di cibi contaminati dall‟enterotossina del Clostridium Perfrigenes che è un bacillo G +. tuttavia se è presente vomito o se il paziente è parzialmente incosciente si procede all‟infusione EV. per valutare l‟efficacia della reidratazione si misura la PA e la diuresi. EPEC enteropatogeni: che determinano diarrea nei bambini. guance scavate.

Con la remissione della malattia le ulcere guariscono con la rigenerazione dell‟epitelio mucoso. Esse inoltre producono una potente enterotossica. la tossina di Shiga. EHEC enteroemorragici: producono 2 potenti citotossine che entrano nel circolo ematico e si legano alle cellule endoteliali dove stimolano il rilascio di citochine che provocano fenomeni emorragici a livello del colon (colite emorragica) SNC e rene (sindrome uremico-emolitica: IRA. Il contagio avviene per via orofecale tramite acqua e cibi contaminati.INFEZIONI INTESTINALI DA BATTERIE ENTEROINVASIVI ENTEROCOLITE DA E. COLI ENTEROINVASIVA E ENTEROEMORRAGICA EIEC enteroinvasivi: sono responsabili di una dissenteria simile a quella provocata da Shigella. anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia). invadono le cellule della mucosa dell‟intestino crasso al cui interno si moltiplicano provocandone la lisi. Coli enteroemorragico che determina la sindrome uremico-emolitica. che provoca la necrosi dell‟epitelio del colon tramite blocco della sintesi proteica. i sintomi sono rappresentati da violente scariche diarroiche con feci prima acquose e poi mucosanguinolente. 43 . La Shigella Dissenterie inoltre produce anche una esotossina simile a quella di E. SHIGELLOSI (dissenteria bacillare) È caratterizzata da una breve periodo di incubazione. Per quanto riguarda le alterazioni anatomopatologiche inizialmente un essudato fibrino-suppurativo ricopre la mucosa a tratti e poi diffusamente producendo una pseudomembrana. Si instaura quindi una reazione infiammatoria all‟interno della mucosa intestinale con infiltrato linfomonocitario nella lamina propria e ulcere superficiali con infiltrato di PMN. Le Shigelle vanno a localizzarsi a livello della mucosa del colon penetrano negli enterociti e si riproducono all‟interno dei vacuoli fagocitari.

uova. 4° stadio: si ha la formazione di tessuto di granulazione e rigenerazione epiteliale.SALMONELLOSSI È una malattia infettiva acuta di tipo endemico-epidemico causata dal bacillo di Elberth o Salmonella Tiphy. cefalea. febbre. Si ha quindi la localizzazione in diversi organi tra cui il rene (eliminazione con le urine) e la colecisti da cui attraverso la bile raggiungono l‟intestino tenue provocando una colonizzazione secondaria della sua mucosa. 2° stadio: nel tessuto linfatico sono presenti aree focali di necrosi che confluiscono tra di loro a formare un escara (in genere di colore verdastro per la presenza della bile) che può anche cadere. L‟infezione da Salmonella può determinare 2 condizioni (oltre a quella di portatore sano): 1. crampi addominali. Eziopatogenesi Sono state fatte diverse ipotesi sulla modalità di diffusione della Salmonella all‟interno dell‟organismo. penetra negli enterociti per endocitosi e sopravvive e si moltiplica all‟interno della cellula. scompare la necrosi e le 44 . Dopo un certo periodo di tempo (che corrisponde al periodo di incubazione) raggiunta una notevole consistenza numerica) passano di nuovo nel sangue provocando una batteriemia secondaria che persiste alcuni giorni e determina febbre. Il microrganismo determina incremento della secrezione di liquidi tramite aumento di cAMP e rilascio di prostaglandine. latte e derivati e cibi poco cotti o preparati su superfici contaminate o da manipolatori infetti. fegato. La trasmissione della malattia avviene per via orofecale attraverso cibi infetti soprattutto carne.Ipotesi di Koch: tramite gli alimenti infetti la Salmonella invade direttamente l‟intestino. Il distacco dell‟escara può anche provocare la rottura di un vaso con conseguente enterorragia. La malattia è diffusa soprattutto nei mesi caldi.Ipotesi di Shottmuller: tramite gli alimenti infetti le Salmonella raggiungono la mucosa e sottomucosa dell‟intestino tenue. mialgia. I microrganismi si localizzano di nuovo nelle placche del Pejer e nei follicoli solitari dove determinano una infiammazione del tessuto linfatico già sensibilizzato. Nell‟1-5% dei casi dopo un anno dalla guarigione si ha una infezione subacuta scarsamente sintomatica dovuta al fatto che la Salmonella persiste a lungo a livello della colecisti. .  Febbre paratifoide provocata da Salmonella Paratiphy (forma più mite). . 1° stadio: si osserva tumefazione delle placche del Pejer e dei follicoli solitari con aspetto encefaloide ed accumulo di monociti-macrofagi con all‟interno detriti batterici (cellule tifose). Si localizzano quindi nelle cellule reticolo-endoteliali di linfonodi. si localizzano nelle placche del Pejer e nei follicoli solitari e penetrano nei linfonodi mesenterici e tramite il dotto toracico raggiungono il circolo ematico dove provocano una fugace batteriemia (batteriemia primaria). Le principali complicanze di questa fase sono dunque la perforazione con peritonite e l‟enterorragia.Enterite (tossinfezione alimentare): dopo 4-6 ore dal consumo di cibo infetto si verificano i sintomi che durano da 2 giorni ad 1 settimana: nausea. 3° stadio: si ha colliquazione che determina il distacco dell’escara lasciando l‟ulcera con fondo necrotico di profondità variabile talvolta fino alla perforazione. vomito. La Salmonella essendo resistente al PH gastrico si localizza a livello dell‟intestino tenue.Ipotesi di Santarelli: tramite gli alimenti infetti la Salmonella raggiunge l‟intestino dove viene bloccata nell‟anello di Waldayer e per via ematica ricolonizza l‟intestino. Le placche del Pejer vanno incontro a ulcerazione e formazione di escare il cui distacco causa emorragia ed in alcuni casi anche perforazione intestinale. 2. diarrea senza sangue. milza e midollo osseo al cui interno si moltiplicano attivamente. Questi soggetti come anche i malati eliminano la Salmonella con le feci ma essendo apparentemente sani sono tra le più pericolose sorgenti di infezione. Febbre enterica: che comprende:  Febbre tifoide provocata da Salmonella Tiphy. . Anatomia patologica Le lesioni anatomopatologiche della febbre tifoide interessano caratteristicamente l‟ultima parte dell‟ileo ed evolvono in modo caratteristico attraverso 4 stadi che corrispondono approssimativamente ai 4 settenari in cui classicamente viene suddiviso l‟andamento clinico della malattia.

periodo anfibolico: febbre intermittente o remittente. bronchite. 45 . anche quando il paziente sfebbra nel 4° settenario. quando raggiunge 40-41°C. Esiste anche un vaccino con germi attenuati che garantisce una protezione per 2 anni. stipsi. febbre subcontinua (40° C) refrattaria al trattamento con antipiretici. con notevole oscillazione. 3. La coprocoltura invece si positivizza solo nel 3° settenario e serve per stabilire solo lo stato di portatore cronico ma NON per fare diagnosi. leucocitosi neutrofila – mentre nella salmonellosi non complicata c‟è eosinopenia) e nevrassite tifosa. mentre resta il pericolo delle complicanze.  Broncopolmonite. liscia con puntini nerastri (“a barba rasata”) che derivano dall‟emorragia.  Roseola tifosa cutanea = papula provocata dalla localizzazione della Salmonella nei capillari cutanei. è accompagnata da cefalea. stato tifoso (obnubilamento del sensorio). Il coinvolgimento extraintestinale determina:  Tumefazione della milza che appare di consistenza molle (tumore infettivo della milza). rossa ai lati). Diagnosi Nel 1°-2° settenario è positiva l‟emocoltura. meteorismo. localizzate all‟addome e ai fianchi in numero di 7-8 circa. che è l‟esame dirimente insieme alla siero agglutinazione (reazione di Widal) che rivela la comparsa si Ab (agglutinine) nei confronti degli Ag batterici O ed H e che comincia a positivizzarsi alla fine della 1° settimana. midollo osseo e linfonodi sono presenti piccoli focolai sparsi di necrosi parenchimale all‟interno dei quali vi sono aggregati di monociti-macrofagi detti noduli linfoidi. epistassi. gorgoglio ileocecale). Le manifestazioni differiscono tra i 4 settenari: 1. sfrebbramento: anche questo richiederebbe una settimana ma con un‟adeguata terapia antibiotica dura 2-3 gg e impiegando anche uno steroide solo 1 giorno: lo steroide però non va impiegato da solo perché produce solo una guarigione fittizia. 4. Clinica L‟incubazione è di 10-16 gg.ulcere appaiono deterse con fondo pulito e poi lasciano il posto ad una cicatrice piana. è il periodo può pericoloso per complicazioni come perforazione intestinale ed enterorragia (se compaiono si modifica la formula leucocitaria. splenomegalia molle. vi si può isolare la salmonella e sono patognomoniche). lingua a dardo (impaniata al centro.  Nefrosi tossica. è assente invece la sudorazione. che provocano solo sudorazione. bradicardia relativa. invasione: febbre che sale con andamento a dente di sega fino alla fine del primo settenario.  Fenomeni degenerativi cardiaci. stato: addome pastoso benché trattabile. sintomi digestivi (anoressia.  Flogosi delle vie biliari e della colecisti che possono anche fare da serbatoio dell‟infezione  nel fegato. Terapia Ceftriaxone 500 mg x 3/die x 15 gg + ciprofloxacina In passato il farmaco di 1° scelta era il Cloramfenicolo ma con questi la prognosi è migliore. 2. presenza di roseole tifose (maculo-papule di 5 mm.

Salmonella.  Pseudomembranosa. Vibrio Parahaemoliticus). Stafilococcus Aureus). Le tossine prodotte dai batteri invasivi invece sono citossiche cioè provocano un danno tissutale diretto mediante la necrosi delle cellule epiteliali.  Aspecifiche. si ha infiammazione della mucosa intestinale e presenza di leucociti nelle feci. Quadri misti sono le cosiddette tossinfezioni in cui al danno della tossina si somma quello prodotto dai microrganismi non invasivi presenti negli alimenti contaminati che si moltiplicano a livello intestinale (Clostridium Perfrigenes. Criterio morfologico  Catarrale. sono provocate da batteri enteroinvasivi che sono in grado di penetrare attraverso la mucosa ed alterarla producendo o meno una tossina (Clostridium Difficilis.  Non infettiva (ischemia.  Segmentarie (appendicite. virus o protozoi che possono localizzarsi prevalentemente nell‟intestino tenue o nell‟intestino crasso o in entrambi. Criterio eziologico  Da causa nota.  Da causa sconosciuta (in assenza di morbo di Crohn o colite ulcerosa). metalli pesanti. le tossine prodotte dai batteri non invasivi agiscono con un meccanismo di diarrea secretiva agendo sui meccanismi che nell‟enterocita sono predisposti alla secrezione di ioni quali K+ e Cl-. Shigella.  Specifiche. Yersinia. Escherichia Coli enterotossica). Clostridium Botulinum. La diarrea acuta infettiva può anche manifestarsi come intossicazione alimentare (non propriamente infezione) tramite cibo contaminato da tossine batteriche (ex.  Suppurativa. iperemia ed edema della lamina propria. infiltrazione neutrofila di grado variabile della lamina propria e dell‟epitelio. Si possono distinguere in: Invasive quando l‟infiammazione si estende a tutta la parete. Bacillus Cereus. enterite regionale). citotossici. aumento del numero delle mitosi.  Infettiva. Escherichia Coli invasivo o enteroemorragico. 46 .ENTEROCOLITI Sono malattie infiammatorie o ulcero-infiammatorie dell‟intestino associate a sindrome diarroica. Stafilococcus Aureus). La maggior parte delle infezioni batteriche presentano un quadro istologico aspecifico: danno all‟epitelio superficiale. Possono essere fatte diverse classificazioni: Criterio topografico  Diffuse. ENTEROCOLITI DI NATURA INFETTIVA Sono dovute alla colonizzazione intestinale di batteri. non si ha infiammazione ne invasione della mucosa e non c’è presenza di leucociti nelle feci.  Granulomatosa. la diarrea è di tipo muco-sanguinolento. antibiotici). la diarrea è di tipo acquoso (diarrea secretoria). non è presente febbre ne sintomi di interessamento generale. diminuita maturazione delle cellule epiteliali. Non invasive quando l‟infiammazione non coinvolge l‟intera parete intestinale sono provocate da batteri non invasivi o enterotossigeni che agiscono mediante la produzione di una tossina senza invadere la parete intestinale (Vibrio Cholerare. radiazioni. può essere presente febbre ed altri sintomi generali come cefalea e mialgie. uremia.  criterio patogenetico.

Patogenesi e anatomia patologica I microrganismi superano la barriera gastrica e quindi si moltiplicano attivamente nel piccolo intestino. Enterocolitica è sensibile a numerosi antibiotici. dopo l‟incubazione di 2-11 giorni. mentre l‟adenite enterica e l‟ileite terminale sono più frequenti tra gli adolescenti e giovani adulti. feci ecc. l‟invasione epiteliale e la sopravvivenza in ambiente esterno all‟ospite. Nei casi in cui si associano adenomastite e flogosi appendicolare il quadro simile all‟appendicite acuta. ileite. La d. il pz può diventare un portatore asintomatico o presentare. L‟agente patogeno è capace di causare nell‟uomo quadri clinici diversi (adenomastite. ma più spesso da sintomi classici dell‟enterocolite. Diagnosi Si accerta l‟isolamento delle Yersinie dal sangue. Se non si interviene con la terapia la prognosi è peggiore. adenomastite. Comunque osservata ovunque. ma sono più a rischio i bambini sotto 4 anni. Eziologia Le Yersinie sono batteri G. Jejuni è la terza causa di gastroenterite che richiede il ricovero ospedaliero. Sintomatologia Diarrea. ileite. cui si aggiunge il vomito.ENTEROCOLITE DA YERSINIA ENTEROCOLITICA La Yersinia enterocolitica ha dei geni adattivi che favoriscono la colonizzazione intestinale. appendicite acuta. cefalosporine di III generazione. Enterocolitica è particolarmente frequente dell‟Europa del nord. La diarrea sangue e leucociti nelle feci possono essere tutti causati o da una endotossina o dal fatto che il batterio è enteroinvasivo. I microrganismo si localizzano a livello del tessuto linfoide dell‟intestino. Epidemiologia Nei paesi occidentali. Possono verificarsi infezioni secondari per contatto fecalo-orale. febbre e dolori addominali. Possono comparire manifestazioni extraintestinale. aerobi facoltativi. appartenenti alla famiglia Enterobacteriaceae di forma bastoncellare e a tipica colorazione bipolare. batteriemia e sepsi). la mucosa presenta iperemica con ulcerazioni. Al livello del tubo digerente. La Yersinia enterocolitica non fermenta taluni zuccheri. si sviluppa più facilmente a 25°C. Enterocolitica penetra nell‟ospite per via orale. Enterocolitica produce un‟endotossina LPS e un‟enterotossina termostabile. Per lo sviluppo in coltura è necessario impiegare terreni selettivi (Skirrow. Nell‟endoscopia infiltrati infiammatori nella lamina propria. Butzler). Patogenesi e anatomia patologica La Y. 47 . appendicite. atrofia e microascessi. Sono interessati tutte le classi di età. alcuni ceppi sono in gradi di produrre enterotossina termostabile. Terapia La Y. La via di trasmissione principale è l‟ingestione di cibo contaminato. polmonite. morfologicamente molto simile ai vibrioni. tra cui aminoglicosidi. La Y. C. soprattutto carni poco cotti. ascesso epatico. disturbi addominali diversi: enterocolite. La modalità d‟infezione è a trasmissione fecale-orale: consumo diretto con materiali fecali di animali o individui infetti. ENTEROCOLITE DA CAMPYLOBACTER Eziologia Il Campylobacter Jejuni è un microrganismo G-. o con le prove sierologiche. ampicillina.asporigeni.d principale è con l‟appendicite. Epidemiologia L‟enterocolite da Y. I LPS della parete cellulare esplicano attività endotossinica. Gli Ab compaiono precocemente e persistono per 2-6 mesi. degenerazione.

Sintomatologia Il periodo di incubazione è di 2-7 gironi. Nella colite da Clostridium Difficilis sono presenti delle alterazioni microscopiche peculiari: nella lamina propria è presente un infiltrato di PMN che invade le cripte determinando la distruzione della ghiandola. di cui il principale è la clindamicina ma anche Vancomicina. Eziopatogenesi È detta anche colite iatrogena poiché nella maggior parte dei casi è dovuta alla somministrazione di antibiotici ad ampio spettro che modificano la normale flora batterica intestinale favorendo la colonizzazione dell‟intestino de parte del Clostridium Difficilis un normale saprofita del colon che determina danno della mucosa tramite la produzione di enterotossine. tamponi rettali e sangue). mialgia. assunti per via IM fino da due settimane prima. ustioni e shock) o anche in corso di malattie croniche debilitanti. 48 . Diagnosi Le membrane si osservano bene alla colonscopia e ciò unito alla coprocoltura è sufficiente a fare una diagnosi. La malattia può manifestarsi anche in assenza di terapia antibiotica in alcune situazioni particolari: in corso di ischemia con infezione secondaria (ex. dolori addominali di tipo colico e diarrea. Penicillina possono modificare la flora batterica intestinale aerobica. di una sierodiagnosi. La caratteristica della malattia è la formazione delle pseudomembrane che sono caratterizzate da un coagulo di detriti fibrino-purulento-necrotici e da muco che aderiscono alla mucosa colica lesa (non sono delle vere e proprie pseudomembrane in quanto non sono costituite da uno strato epiteliale). Le manifestazioni sono assai virabili. e spesso nausea e vomito. Raramente viene colpito il piccolo intestino. in quanto basta spesso sospendere la terapia antibiotica per ottenere la guarigione. con diffusione sistemica dell0infezione. COLITE PSEUDOMEMBRANOSA È una lesione necrotico flogistica del colon caratterizzata dalla formazione di pseudomembrane. Anche altri agenti infettivi possono essere implicati come Shigella. comprese tra asintomatologia e stato di malattia grave. o per via orale di recente. Nelle forme di medio impegno compaiono prodromi febbrili (12-24 ore9. Di solito i pz guariscono in meno di una settimana. fortemente indicata anche dalla sola anamnesi. dopo interventi chirurgici. Una diagnosi presuntiva è attuabile mediante l‟esame a fresco delle feci in campo oscuro o a contrasto di fase. Diagnosi Isolamento dei batteri in terreni selettivi (feci. con malessere. Sono implicati diversi antibiotici. Terapia La terapia specifica non è sempre necessaria. Clinica Clinicamente la malattia si manifesta con diarrea modesta o abbondante che può anche essere di tipo mucosanguinolenta che in genere compare dopo alcuni giorni dall‟inizio del trattamento antibiotico ma che può comparire anche dopo 1-2 settimane dalla sospensione. uccidendola a spese di quella anaerobica. Stafilococco e Candida (anche in esofago). brividi. Aminoglicosidi. Si pone in fine. Cefalosporine. Anatomia patologica La malattia colpisce il colon principalmente a livello della flessura epatica e del retto-sigma. L‟antibiotico d‟elezione contro il Clostridium Difficilis è la vancomicina. Le cripte diventano ripiene di essudato purulento che fa eruzione sulla superficie epiteliale danneggiata e vi aderisce determinando la formazione delle pseudomembrane.

1-2 corpi cromatoidi e masse di ribosomi. E‟ una delle infezioni più diffuse al mondo specialmente in Africa e in America meridionale. Giunte nella sottomucosa le amebe si moltiplicano attivamente determinando la formazione di ulcere «a fiasco» più estese in profondità che in superficie nel cui fondo. histolitica esercita la sua azione patogena sulla parete intestinale aderendo alle cellule epiteliali mediante una glicoproteina di superficie.) o per riduzione dei poteri di difesa dell‟ospite. i trofozoiti possono passare nel circolo mesenterico e raggiungere il fegato per via portale. histolitica si comporta da commensale (infezione amebica) mentre talvolta invade la mucosa intestinale potendo diffondere ad altri organi (soprattutto al fegato) (malattia amebica). resistente all‟acidità gastrica e agli enzimi digestivi. ricoperto da detriti necrotici si possono trovare i trofozoiti. nausea. manca una parete e al suo interno non sono presenti leucociti. caratterizzato da dolori addominali. mobile grazie all‟emissione di pseudopodi. La lesione può essere unica o multipla. La terapia si basa sulla correzione degli squilibri idroelettrolitici e sull‟interruzione degli antibiotici causali. dispar.  Cisti 5-20 µm. cerebrale. immobile. peritoneale. I reperti anatomopatologici sono sovrapponibili a quelli della colite pseudomembranosa.). la lectina.ENTEROCOLITE STAFILOCOCCICA È una infezione conseguente alla moltiplicazione dello Stafilococcus Aureus a livello della mucosa intestinale. ma tessuto necrotico frammisto a un liquido di colore rosso marrone e coaguli. In alcuni casi. Si moltiplica per scissione binaria. granuli di glicogeno. Dopo l‟ingestione la cisti. L’ascesso amebico si localizza in genere al lobo destro. anche in assenza di significativi sintomi a carico del colon. Il processo necrotico può estendersi agli strati muscolari più profondi determinando complicanze gravi quali: perforazioni. emorragie e ascessi peritoneali. quando matura. agli Ag di superficie e all‟omologia del DNA. neomicina etc. 49 . al contrario di quanto suggerisce il termine “ascesso”. Il protozoo esiste in due forme:  Trofozoite 12-60 µm. La dissenteria amebica compare in circa l‟1-17 % dei soggetti infetti. La capacità invasiva varia a seconda dei ceppi esistono stipiti patogeni e altri non patogeni che si è cercato di differenziare in base alle caratteristiche colturali. ma non patogeni sono stati ribattezzati come E. L‟invasione intestinale ed extraintestinale si accompagna alla formazione di anticorpi specifici. segue quindi la lisi della cellula e della matrice intercellulare ad opera di enzimi come la fosfolipasi. In Italia è ormai divenuta molto rara. Esiste inoltre una forma di passaggio fra i due stadi definita precisti. L‟esordio si ha dopo alcune settimane dall‟inizio della terapia antibiotica ed è brusco. La diarrea è di tipo essudativo e la perdita di liquidi è cospicua e porta a disidratazione e squilibri idroelettrolitici. 4 nuclei. possiede un nucleo di 3-5 µm. o più raramente da lì passare nel circolo sistemico ed essere responsabili di localizzazioni in vari organi e parenchimi (amebiasi pleuropolmonare. dotata di spessa parete rifrangente. Per distinguere le due specie si sfrutta in genere la diversa motilità elettroforetica dell‟esochinasi. Si possono somministrare anche antibiotici attivi sullo S. febbre. si stima infatti che circa il 10% della popolazione mondiale ne sia affetta con variazioni percentuali dipendenti più dal livello igienico che dalle condizioni climatiche. E. Sono più colpiti neonati e soggetti anziani. citoplasma in cui si distingue un ectoplasma (che partecipa alla formazione degli pseudopodi) e un endoplasma granulare ricco di vacuoli. Lo S. I ceppi morfologicamente uguali all‟E.Aureus è un normale componente della flora batterica intestinale perciò la sintomatologia compare solo quando esso viene a costituire la parte più cospicua della flora G+ in genere per piazzamento della normale flora commensale a causa di un trattamento antibiotico (cloramfenicolo. possiede. tetracicline. glicosidasi neuroaminidasi ecc. forma nell‟intestino tenue 8 trofozoiti che colonizzano il lume del grosso intestino e possono invadere la sua mucosa. AMEBIASI Con questo termine si intende la presenza nell‟organismo di Entamoeba histolitica accompagnata da manifestazioni cliniche oppure asintomatica. Aureus come vancomicina e teicoplanina. In realtà spesso E. vomito e diarrea. cutanea ecc. histolitica. al corredo isoenzimatico.

la dissenteria amebica presenta in genere un esordio insidioso (anoressia e modeste irregolarità dell‟alvo) cui segue un periodo di stato di qualche settimana caratterizzato da dolori addominali. la malattia va progressivamente aggravandosi talvolta con possibilità di localizzazioni secondarie (ascesso epatico). metronidazolo (alla dose di 35 mg/kg/die in 3 dosi orali per 10 giorni) in grado di impedire l‟impianto delle amebe eventualmente entrate nel circolo portale. peritonite amebica da perforazione) e se non adeguatamente trattata. Diagnosi La diagnosi nella forma acuta si basa sulla dimostrazione microscopica delle cisti o meglio dei trofozoiti nelle feci appena emesse o nei campioni prelevati in corso di endoscopia. nei paesi tropicali si giunge spesso alla cachessia amebica. Se non intervengono complicazioni (enterorragia grave. evidenziabile con diverse metodiche è sempre e solo presente nelle forme invasive. 50 . La febbre è assente o modica. Prima di escludere l‟amebiasi è consigliabile esaminare almeno 6 campioni di feci raccolte in giorni successivi e ripetere la prova dopo la somministrazione di un purgante salino.L‟entità del danno intestinale è correlato alla carica di amebe ingerite. tenesmo. Terapia Nella amebiasi intestinale asintomatica è sufficiente l‟impiego della paramomicina alla dose di 30 mg/Kg/die diviso in 3 dosi orali per 10 giorni. Possibile l‟esame colturale in adeguati terreni (terreno di Robinson e altri). Una risposta anticorpale. o di altri farmaci amebicidi non assorbibili. e numerose (10-15) scariche di feci mucosanguinolente. Clinica Dopo un periodo di incubazione di 1-3 settimane. allo stato nutrizionale dell‟ospite e a situazioni intercorrenti come la gravidanza. nell‟amebiasi intestinale acuta è prudente far precedere il ciclo di paramomicina dall‟impiego di un amebicida sistemico es.

Quindi a partire da un intermedio RNA-. scoperto nel 1989. Data la tendenza alla cronicizzazione e alla progressione a cirrosi. Esistono 4 genotipi ma 1 solo sierotipo. attraverso la bile viene eliminato poi con le feci a partire anche da 10 giorni prima della comparsa dei sintomi. Si calcola che nel mondo ci siano 400 milioni di persone infette. Il periodo di incubazione è di 15-60 giorni: compaiono quindi astenia. Si trasmette per via orofecale: dopo aver oltrepassato lo stomaco (il virione è pH stabile). specifica passiva (disponibili Ig da somministrare a viaggiatori occasionali esposti. Dopo vari cicli di replicazione (infezione cronica) il DNA presente nel nucleo può integrarsi nel genoma epatocitario determinando l‟espressione dei geni virali. Può essere coltivato in linee cellulari. la sieroprevalenza in India è del 58%. sono protettive ed indicano infezione pregressa (utili per inchieste epidemiologiche: es. INFEZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI EPATITI VIRALI Ambedue i tipi di epatite trasmessi per via enterica si risolvono spontaneamente (tranne rare segnalazioni in cui HAV sarebbe risultato la causa scatenante di un‟epatite cronica attiva autoimmune in pazienti geneticamente predisposti. USA 10%.  IgG compaiono 2-3 gg dopo le IgM e durano per tutta la vita. la DNA-pol del virus sintetizza una copia di DNA+. Ciò sembrerebbe essere alla base della correlazione tra epatite B e epatocarcinoma. ma non esistevano test per identificarla. Fa parte della famiglia delle HepaDNAviridae. e delle C. Tuttavia in una considerevole % dei casi l‟infezione decorre asintomatica e l‟80-90% degli individui possiede Ab protettivi per esservi venuto a contatto. con un meccanismo identico a quello dei retrovirus. Le ultime due non sono incluse nei test sierologici di routine nelle donazioni di sangue. La replicazione avviene solo nel fegato. Infatti si parlava in quegli anni di una forma di epatite detta “non A non B” che si trasmetteva con le trasfusioni. delle delta-B. Produce 4 proteine principali codificate da 4 geni sovrapposti (S. disgusto per il fumo di sigaretta (tipico nei fumatori). F ed ultimamente anche G. Nel periodo iniziale dell‟infezione si ha presenza in circolo di virioni insieme ad un eccesso di particelle di HbsAg. Il 10% delle non A non B è dovuto ad un‟altra serie di agenti virali. Svizzera 5% Profilassi: generale (> igiene). K endovena se non c‟è danno epatico massivo). entra nella vena porta e colonizza il fegato. dispepsia. 51 . specifica attiva (con vaccino ucciso. Ha una DNA polimerasi endogena.INFEZIONI DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI. La storia delle epatiti croniche di rilievo è quella delle B. utile per reclute e viaggiatori). E. HbeAg. DNA e DNA polimerasi. dove replica attivamente negli epatociti e viene liberato per lisi. Non tende a cronicizzare con guarigione completa in 1 mese.P. questo dato è allarmante. EPATITE A L‟HAV appartiene alla famiglia delle picornaviridae (piccoli virus a RNA).C. Questo è stato problematico fino al 1989.X). Le proteine virali invece vengono codificate sull‟intermedio RNA-. e l‟epidemiologia ad esso correlata è molto estesa. L‟HCV. accompagnati da aumento delle transaminasi e del tempo di protrombina (che torna normale con infusione di Vit. ma il virus si trova anche in altri parenchimi. Rarissimamente dà origine ad epatite fulminante (per lo più negli anziani con epatopatia cronica da HCV – NON cirrosi. essi andrebbero preventivamente vaccinati). Diagnosi si basa sull‟isolamento del virus dal sangue o dalle feci e su test sierologici:  IgM compaiono con i sintomi ed indicano infezione in atto. è tutt‟ora privo di un vaccino efficace. e da transcriptasi inversa. EPATITE B Eziologia L‟HBV è un virus a DNA mantellato di 42 nm con un genoma di 3200 pdb. pazienti conviventi di malati). Fino al 1975 non si conosceva altra forma di epatite trasmissibile per via parenterale che non fosse la B. in grado di agire anche da RNA polimerasi.

Anche l‟HbcAb non è un anticorpo protettivo. rimane infatti vivo ed infettante per 24 ore.  HbeAb compaiono più precocemente rispetto agli HbsAb (non c‟è periodo di latenza). prodotto del gene C.  HBcAg. proteina solubile prodotta dal gene C. L‟HBV essendo dotato di mantello ha una buona resistenza nell‟ambiente.Immunità I principali marcatori di infezione da HBV sono:  HBsAg. La concentrazione di virioni nei liquidi infettanti è molto alta (nel sangue anche 106/mm3).  HBeAg. ed è il marker più attendibile di infezione da virus HBV. la maggior parte dei quali concentrati in Africa. Nei portatori sani e nell‟epatite cronica non si ha scomparsa di HbsAg ne comparsa di HbsAb. 52 . Il virus viene trasmesso anche per via sessuale e da madre a feto per via transplacentare o durante il passaggio nel canale del parto. dove il 10% della popolazione è siero+ ed è elevata anche l‟incidenza dell‟HCC primitivo. sono indice di attiva replicazione virale e di trasmissività  HBV DNA e HBV DNA-polimerasi sono gli indici più sensibili di replicazione virale e quindi di alta contagiosità. non hanno funzione protettiva ma predittiva in quanto indicano prognosi positiva. compare durante l‟insorgenza dei sintomi e scompare prima della produzione degli anticorpi specifici (periodo finestra) dando origine al cosiddetto periodo di latenza. sperma. Esso viene eliminato nel soggetto infetto tramite saliva. quando si verifichi ad esempio la penetrazione attraverso soluzioni di continuo di cute e mucose (ad es. non si isola mai nel siero. Nell‟epatite cronica non si ha scomparsa di HbeAb ne scomparsa di HbeAg. corrisponde invece al core nucleo capsidico del virione. corrispondente alle proteine di superficie del virione. o cronica persistente che evolve verso la cirrosi epatica portatore sano  1-3% fulminante. La loro comparsa ha un importanza dal punto di vista diagnostico in quanto tra la scomparsa dell‟HbsAg e la comparsa dell‟HbsAb trascorre un periodo definito finestra immunologica in cui l‟unica prova dell‟infezione è la presenza dell‟HbcAb. Gli HbeAg hanno elevati livelli durante il periodo di incubazione che dura 1-3 mesi. in quanto rimane contenuto dentro l‟epatocita o si trova associato alle proteine di superficie. La trasmissione parenterale può essere anche in apparente. Il virus non è citolitico perciò il danno epatico è mediato dalla risposta immunitaria e dall‟infiammazione. per questo motivo è anche chiamata epatite da siero. ma solo in coltura su biopsia epatica.  HbcAg sono i primi a comparire sotto forma di IgM che indicano infezione recente e permangono per tutta a vita sotto forma di IgG che indicano guarigione ed immunità. prodotto del gene S. ma con un sito trascrizionale diverso. Clinica L‟epatite B può manifestarsi in 3 forme:  85-90% tipica o autolimitante  5-10 cronica: o cronica attiva che evolve verso la guarigione anche se tardiva. anche per via della prevenzione e della vaccinazione. E‟ in pratica la forma solubile del gene C. lacrime. La principale vie di trasmissione dell‟epatite B è mediante inoculazione di sangue infetto o emoderivati. sangue ed emoderivati. Tuttavia la prevalenza rimane alta nel mondo (300 milioni circa. secreti vaginali. Epidemiologia Attualmente l‟HBV è la seconda causa di epatite virale. con lo spazzolino da denti o il pettine usati dal malato).la loro presenza indica scarsa o nulla trasmissività. A livello epatico sono presenti i cosiddetti corpuscoli di Mallory intracitoplasmatici dovuti all‟aggregazione delle particelle virali. latte. la loro comparsa coincide con quella dell‟HBeAg Gli anticorpi contro il virus sono rappresentati da:  HbsAb hanno funzione protettiva e la loro comparsa indica guarigione completa ed immunità che dura per tutta la vita.

Più importante forse. Epatite B cronica Dopo una fase iniziale ad alti livelli di replicazione il virus in cui si osservano in circolo i marcatori di replicazione virale (HbeAg. Spesso la diagnosi viene fatta quando compaiono i sintomi classici della cirrosi. DNA e DNA polimerasi mentre l‟HbsAg continua ad essere presente. sospettare altre condizioni concomitanti come colangiti e anemia emolitica). Fattori prognostici negativi:  Clinici: torpore e inversione del rapporto sonno-veglia. immunocompetenti.La condizione di infezione è data dalla presenza dell‟HbsAg. I dati di laboratorio consistono in un‟ipertransaminasemia (100 e 1000). La malattia cronica si presenta come asintomatica (solo modesto movimento delle transaminasi) a una malattia debilitante con sintomi classici. Portatore cronico È asintomatico e presenta nel siero la presenza di HbsAg senza altri marcatori di infezione. meglio se acquisita in età adulta e la cui durata sia + bassa possibile (<1. l‟ HbcAg scompare negli epatociti ed il danno necrotico infiammatorio diminuisce fino a scomparire del tutto. La terapia si fa con IFNα e consiste in un ciclo di 4 mesi di iniezioni giornaliere sottocutanee di ca. con l‟Alt > dell‟Ast – il rapporto si inverte nella cirrosi. inizia con febbre. Non sono più dimostrabili in circolo i marcatori di replicazione virale quali HbeAg. fa seguito poi il periodo itterico. L‟ALP non è indicativa e gli altri valori (bilirubina. Al contrario negli adulti la % di cronicizzazione è del 20% e la > parte di questi casi si associa a infezioni acute di scarsa/nulla evidenza clinica. + altri sintomi collaterali quali rash cutaneo. possono poi essere presenti diversi quadri sierologici: A. Terapia I candidati migliori per l‟avvio di una terapia antivirale sono pz. alta infettività e danno epatico) tende essere significativamente più grave. persistente progredisce verso la cirrosi. Epatite acuta classica Detta anche itterica. è il grado di replicazione dell‟HBV: l‟ep cronica in fase replicativa (presenza di HbeAg e HBV-DNA nel siero. Ag nucleocapsidici come HbcAg intraepatocitari. fino all‟insufficienza epatica terminale. per l‟effetto potenziante dell‟IFN sull‟attività citotossica diretta contro gli epatociti infettati.V° La condizione A+C indica la situazione in assoluto peggiore. 5 milioni di unità. ai fini del calcolo del rischio di insufficienza epatica. segni di encefalopatia epatica. HbeAb+ DNA polimerasi – DNA – indica che non c‟è attività virale ma solo presenza di memoria immunologica C. preceduta da esacerbazioni passeggere. Con agente d . insufficienza midollare. labilità emotiva e tiroidite autoimmune irreversibile. La probabilità di sviluppare una cronicizzazione dipende dall‟età in cui è stata contratta l‟infezione: generalmente questa nei bambini produce un‟infezione acuta clinicamente silente che sfocia al 90% in una infezione cronica. con epatite B ben compensata in fase replicativa. Con agente d + V° D. Complicanze: sintomi flu-like. diarrea e formicolio alle estremità 53 . protidemia) si alterano solo nelle fasi terminali. essa produce una sieroconversione verso la fase non replicativa nel 40% dei casi. fegato diminuito di dimensioni (x necrosi massiva e non per reale risoluzione del processo infiammatorio). Un buon risultato si accompagna anche a un‟elevazione delle transaminasi. HbeAg+ DNA polimerasi + indica la presenza di virus replicante ed attivo e si associa a prognosi peggiore B. Le recidive dopo la sieroconversione sono molto rare (1-2%). Si osserva riduzione delle g-globuline. Inoltre questi soggetti hanno una aumentata probabilità di andare incontro al CEC. che non è MAI accompagnato da febbre (se è presente. alopecia.5 anni). aumento delle transaminasi GOT (isoforma  mitocondriale). PT. In un follow-up di 13 anni si è visto che + di ¼ dei pz con ep.  Laboratoristici: aumento del tempo di protrombina. Non vi è presenza di HbsAb perciò il soggetto ha la capacità di trasmettere la malattia. artriti ed esantema maculo-papulare su base immunitaria. DNA e DNA polimerasi) si integra nel genoma dell‟epatocita.

Il periodo di incubazione è di 1-3 mesi più breve se la trasmissione è da emoderivati. 54 .  Geni E1-E2: envelope (altamente variabili!). Il genoma è composto da:  Gene C22 (core). 2c (1a/b e 2a/b sono quelli presenti in Italia poiché presentano una maggiore resistenza agli antivirali). che usati a lungo sono sicuramente deleteri ma se sono somministrati brevemente inducono un aumento dell‟espressione degli Ag virali sulla membrana degli epatociti di modo che i linfociti T. La diagnosi viene fatta tramite la ricerca dell‟HDV nel sangue o in biopsia epatica o tramite la ricerca di IgM anti-HDV. un po‟ meno negli adulti EPATITE D L‟HDV o agente d è una particella virale difettiva a RNA.  Geni per proteine non strutturali (ad attività enzimatica). L‟infezione da HDV aumenta la gravità dell‟epatite B: mentre la confezione con l‟HBV non peggiora significativamente la prognosi. diverso da quello di HBV. Terapia L‟IFNα può produrre remissioni durature e prolungata riduzione della replicazione virale ma sono necessarie dosi molto alte e a lungo. 2a.(1. 2b. e non sono protettivi né nei confronti di una seconda infezione da parte dello stesso sierotipo. Il contagio non comporta necessariamente infezione poiché insieme al virus possono essere trasmessi anche gli anticorpi. una volta riacquistate le capacità pretrattamento potrebbero aggredire con + efficacia le cellule infette. Il virus ha una alta capacità di mutare: in effetti l‟infezione produce anticorpi in parte neutralizzanti (e questo ne limita la diffusione ai familiari). Un aspetto sierologico particolare è la presenza di auto-Ab anti-LKM (Liver-Kidney Microsomes).1c. in Italia è obbligatorio dal 1991. la PCR e l‟ibridazione con sonde di DNA rimangono costosi e complessi. Infatti un virione D completo comprende un core D. che necessita della contemporanea infezione epatica da parte del virus B (o di un altro HepaDNAvirus). EPATITE C Il virus C è un virus simile ai flavivirus. incerta è la trasmissione sessuale e da madre a feto. Nei portatori asintomatici la terapia peggiora la malattia e aumenta l‟entità del danno epatico mentre nelle forme croniche terminali l‟unica opzione valida è il trapianto di fegato. ma questi sono di breve durata. a RNA a singola elica. Il vaccino attualmente in uso è stato approntato tramite la tecnica del DNA ricombinante (trasfezione del gene per l‟HbsAg nel batterio innocuo Saccaromyces cerevisiae): la protezione dura 5-6 anni dopo di che viene fatto un richiamo (la vaccinazione naturale è più efficace in quanto dura per tutta la vita). Le modalità di trasmissione sono le stesse dell‟epatite B. Il tipo 1 appare essere più resistente all‟interferone. la superinfezione è un‟evenienza più rara ma anche molto più grave. (9. e un mantello identico all‟HBsAg. I metodi di elezione. per comporsi correttamente ed entrare nella cellula. La risposta è eccellente nei bambini (100%). 1b. denominati anti-LKM3 per distinguerli da quelli dell‟epatite autoimmune. Il vaccino anti-epatite B protegge anche dall‟epatite D. È abbastanza esistente all‟ambiente esterno ma essendo mantellato è sensibile al CCl4. Si conoscono 6 sierotipi di virus C: 1a. L‟epatite C si trasmette tramite sangue ed emoderivati. Il vaccino si basa su 3 somministrazioni a distanza di 1 mese e 6 mesi. Si può avere una coinfezione ad opera di HBV e HDV o una superinfezione di HDV in soggetti già infetti da HBV.5 Kbp). Profilassi In caso di presunto contagio viene fatta una immunizzazione passiva tramite IgG anti-HbsAg prese da soggetti immunizzati che durano per circa 15 giorni (utili nelle infezioni connatali).Un‟alternativa all‟IFN sono i corticosteroidi. e né da parte di altri virus. Ancora oggi è difficile identificare il virus C. poiché può causare una necrosi epatica acuta fatale o accelerare enormemente la progressione a cirrosi.7 Kbp) di 35 nm. Pz in fase terminale rispondono positivamente al trapianto e solitamente solo il virus d recidiva nel fegato nuovo con < conseguenze.

Inoltre in alcuni pz questo reperto suggerisce una possibile componente autoimmunitaria nella patogenesi. Per molte caratteristiche appartiene agli alfavirus. EPATITE E Simile all‟HAV. Un altro marcatore è l‟HCV Ab anticorpo non protettivo che indica quasi sempre infezione. I valori delle transaminasi tendono a oscillare ma comunque sono bassi nella malattia di vecchia data. I pz che recidivano rispondono comunque a un secondo ciclo di terapia. 55 . L‟intervallo di sieroconversione (cioè il tempo che intercorre tra l‟infezione e la positivizzazione del test) è di 20 settimane e ciò spiega l‟impossibilità di uno screening sicuro dei donatori di sangue. Paradossalmente i pazienti che hanno una malattia lieve con scarso rischio di progressione nel tempo sono quelli che rispondono meglio. Comunque sono possibili anche qui danni da IMC come la Sindrome di Sjogren e la porfiria cutanea tarda. con qualche rara eccezione se è presente crioglobulinemia sintomatica. Al contrario dell‟ep. l‟ittero è raro come pure le manifestazioni extra-epatiche. B. diretti contro una seq di 33 amminoacidi del P450 IID6 forse per una parziale omologia con la poliproteina dell‟HCV. Terapia IFNα2β 3 milioni di unità per via sottocutanea 3 volte alla settimana per 6 mesi. nella C una risposta favorevole non si accompagna a un movimento delle transaminasi. L‟HCV è considerato un virus cancerogeno a tutti gli effetti ed è la prima causa di epatocarcinoma. La terapia non è applicata ai pz con malattia lieve o asintomatica e nemmeno a quelli con cirrosi scompensata (trapianto). Clinica L‟infezione acuta è scarsamente rilevante: nella maggior parte dei casi decorre asintomatica. La malattia ha una letalità trascurabile tranne nelle donne incinte dove inspiegabilmente raggiunge il 20%. Alcuni studi clinici su piccolo campione indicano una > efficacia dell‟IFN se somministrato insieme una analogo nucleosidico come la ribavirina. L‟epatite E è clinicamente simile all‟epatite A e si associa a gastroenterite.  5% sintomi simil-influenzali. L‟epatite cronica si caratterizza per l‟astenia (il sintomo + frequente anche se generico). forse per la comparsa di Ab anti-IFN. presente in Asia. ad eccezione della crioglobulinemia mista (o essenziale). Questo regime produce una normalizzazione dell‟Alt o una riduzione fino a rientrare entro 1 volta e mezzo il limite massimo nel 65% dei pazienti (ma nel 50% se la terapia viene sospesa la malattia regredisce) e la guarigione nel 15%. La presenza in circolo di HCV può essere indice di risposta immune ma non necessariamente di attività della malattia. mentre la presenza di RNA è indice dell‟attività della malattia. La prognosi a lungo termine di pz HCV+ politrasfusi non è tanto diversa da una popolazione di controllo sana. tranne quelli che hanno un aumento delle transaminasi. con alti livelli di HCVRNA nel sangue o con epatopatie concomitanti o deficit di a1 – antitripsina. Tuttavia la risposta prolungata si riduce al 25% dei soggetti o anche meno. poiché l‟epatite cronica C-relata tende a progredire molto lentamente anche se con esito quasi sempre grave. La progressione può essere + rapida in individui geneticamente predisposti. Africa e America centrale. è un virus a RNA+ a singola elica. Diagnosi La diagnosi viene fatta tramite ricerca del virus e dell‟RNA virale a livello sierico tramite PCR. L‟epatite c si presenta:  95% asintomatica. La negativizzazione dei livelli di HCV-RNA non esclude la possibilità di recidiva.Il virus non è citolitico pertanto le lesioni epatiche sono il risultato della risposta immune e dell‟infiammazione. di 32 nm. Nel 50% dei casi si ha l‟evoluzione da epatite acuta in epatite cronica che spesso degenera in cirrosi che predispone all‟insorgenza del carcinoma epatocellulare. ma è sierologicamente diverso da ogni altro. Un aspetto interessante è la presenza di Ab anti-LKM1 analoghi a quelli dell‟epatite autoimmune. a trasmissione orofecale. Non è ancora disponibile un test di routine per lo screening. La cronicizzazione sembra essere dovuta all‟integrazione del genoma virale all‟interno dell‟epatocita. purtroppo la % di cronicizzazione è oltre il 50%.

cosa che depone per una sorta di tolleranza acquisita. In condizioni normali. 56 .EPATITE G Flavivirus a RNA da 9. la presenza di un quadro clinico diverso a seconda del tipo di virus. di danno al fegato trapiantato durante la terapia immunosoppressiva post-trapianto indicano che la partecipazione diretta del virus al danno non è trascurabile. Dall‟altra parte. l‟enorme aggravamento della clinica dell‟epatite B nella infezione delta. sebbene identificabile solo con la PCR. In effetti la presenza di un infiltrato infiammatorio di T attorno alle aree di necrosi. la possibilità. Si propende perciò verso la teoria del danno immuno-mediato. Piuttosto raro. Nei bambini nati da madre infetta. non è rara la presenza di soggetti asintomatici che sembrano dimostrare l‟incapacità del virione di dare danni alle cellule epatiche.4 Kbp con trasmissione parenterale scoperto nel 1960. sembra che non sia in grado di dare una infezione clinicamente evidente se non in associazione con l‟HCV. e la tendenza alla cronicizzazione soprattutto in pazienti con disordini immunitari sembrano confermare questa teoria. nei pazienti HBV+. nessuno dei virus elencati sembra in grado di dare un effetto citopatico diretto: soprattutto per l‟HBV. Si ritiene che gli antigeni ai quali i T siano più reattivi sono quelli del capside virale (HBC e HBE Ag). il più studiato. l‟infezione si protrae per tutta la vita in modo praticamente asintomatico.

Essendo una meningite a liquor limpido va distinta da quelle ad eziologia virale: in questo caso la patogenesi è da IMC e non da azione diretta della Leptospira. L‟infezione dell‟uomo avviene accidentalmente per contatto con la cute bagnata soprattutto in soggetti che permangono a lungo in acqua come pescatori. Si possono avere anche manifestazioni emorragiche dovute a capillarite e piastrinopenia come epistassi.Morbo di Weil (L. cilindruria (d. L‟altro aspetto importante è il danno renale con albuminuria. batavia) Il decorso è spesso bifasico con prima fase febbrile. . Si verifica quindi caduta della febbre per lisi dopo 14-20 giorni con regressione dell‟ittero e dell‟insufficienza renale. e congiuntivite concomitante. epatite virale). pomona. che non è presente. congiuntivite. artralgie. mialgie intense ed eventualmente esantema. prevalgono le mialgie e vi è una lieve sofferenza epatica.d. iperazotemia. . poi miglioramento e quindi seconda fase con febbre e sintomi meningei. È presente cefalea intensissima. La durata è di circa 10 giorni. microematuria. vomito. Nell‟animale l‟infezione si localizza a livello dei tubuli contorti di II° ordine e del bacinetto renale e si ha quindi eliminazione delle Leptospire con le urine. febbre a 39-40°. mialgie intense e diffuse. L. cefalea. pomora: maiale  L. Questa sintomatologia dura per 5-7 giorni poi la febbre scende per lisi e si ha un intervallo apiretico di 1-2 giorni dopo di che compare la fase itterica con ittero color arancio (perché all‟ittero si associa vasodilatazione periferica: rosso+giallo: arancione) ed epatomegalia con modico incremento delle transaminasi (d. icterohaemorragiae: ratto  L. ha crescita lenta in terreni contenenti alcoli o acidi grassi a lunga catena. Le Leptospire sono in grado di sopravvivere a lungo anche per mesi nelle acque stagnanti. corticale renale (tubuli contorti distali) e fegato. La gravità della malattia dipende dal sierotipo interessato e varia da forme asintomatiche a forme letali. dopodiché si passa alla fase di localizzazione d‟organo. transitori o permanenti. L. La diagnosi è per lo più retrospettiva anche perché sono a risoluzione spontanea. petecchie. La Leptospira appartiene al genere delle Spirochete (poco colorabili con il metodo di G).Forme afebbrili pure Il decorso è aspecifico. Le Leptospire hanno un particolare tropismo d’organo per meningi. Dalla cute le Leptospire invadono il torrente circolatorio dando luogo ad una prima fase setticemica quindi compaiono gli Ab specifici e scompaiono le Leptospire dal sangue circolante. batavia: Micromys minutus porcinus  L. spesso è necessario ricorrere alla diagnosi. si verifica infatti opsonizzazione con presenza di IC e clearance RE (che può determinare sequele da IC). anoressia. incremento della fosfatasi alcalina e iperbilirubinemia indiretta (per emolisi e deficit di captazione). icterohaemorrhagiae) Ha inizio brusco con brividi. Clinica Il periodo di incubazione è di 1-2 settimane. canicola. sindrome epatorenale). La penetrazione può avvenire anche attraverso le mucose come le congiuntive. Quadri gravi sono caratterizzati da stato stuporoso e IRC. La diffusione sistemica produce endotelite e vasculite sistemica. 57 . Le forme patogene appartengono alla specie Leptspira Interrogans che è divisa in sierogruppi che hanno l‟Ag somatico in comune e differiscono per gli antigeni di superficie.d. . emorragie congiuntivali o polmonite o ARDS o miocardite. canicola: cane Gli animali sono portatori occasionali. bradicardia relativa ed epatosplenomegalia (DD con normale quadro settico). è visibile in campo oscuro (tendono a ruotare su loro stesse) o con impregnazione argentica. in cui si verifica macerazione della cute da parte dell‟acqua.LEPTOSPIROSI È una antropozoonosi sostenuta dalla Leptospira. I diversi sierogruppi sono correlati ad un diverso serbatoio animale:  L. nausea.Sindrome meningea a liquor limpido (L. nelle risaie e nel fango che vengono contaminati dalle urine infette.

Tecniche ELISA sono in grado di evidenziare IgM specifiche anche in 3-4° giornata. in quanto richiede fino a 30 giorni.Diagnosi È presente leucocitosi neutrofila e incremento della VES. L‟emocoltura è positiva nella fase acuta mentre dopo 2-3 settimane l‟isolamento delle Leptospire va fatto nelle urine. aumento di CPK e FA. ma l‟efficacia non è comprovata nella fase tardiva della malattia. Le indagini sierologiche si basano su prove di agglutinazione: la sieroconversione è però tardiva. Terapia La terapia è tanto più efficace quanto più precoce. Si basa su penicilline (in alternativa cloramfenicolo o tetracicline). 58 .

ittero. Sintomatologia Esordio del dolore al quadrante dx superiore. Gli esami di laboratorio evidenziano iperbilirubinemia. stenosi di esiti chirurgici. I microrganismi aerobi più frequenti sono quelli della flora intestinale E. febbre.O: segno di Murphy positivo nell‟25% dei casi la colecisti è palpabile. Nel 75% dei casi si presenta colonizzazione batterica già all‟esordio clinico. Colangiografia retrograda. Il dolore è generalizzato allo quadro dx superiore e poi irradiato alla regione interscapolare.idrope. pancreatite.COLECISTITE ACUTA Eziologia La colecistite acuta è ina malattia infiammatoria localizzata alla colecisti. Il processo infiammatorio è usualmente una conseguenza dell‟ostruzione del dotto cistico che provoca . La colonizzazione batterica. leucocitosi. come gli indici di colestasi. possono essere associati anche i batteri anaerobi Clostridium perfringes ecc. perforazione della colecisti. All‟E. Possono essere usate ecografia. pancreatite cronica o parassitosi. stafilococchi. La Rx in bianco dimostra calcoli radiopachi.O. coli.alterazioni irritative della mucosa e della parete colecistica. anche in assenza di sintomatologia. enterococchi. ascesso epatico.empiema della colecisti. . Il pz lamenta nausea e vomito. 59 . Proteus. shock settico. Sintomatologia L‟esordio è acuto come una colica biliare. dolore quadrante dx. Terapia È un trattamento medico chirurgico. Se è causata da colecistite acuta il processo infiammatorio è provocato dall‟ostruzione del coledoco o del dotto epatico comune. Diagnosi Si base sulle dati anamnestici e dell‟E. le transaminasi sono modernamente aumentate. TC addome e scintigrafia. COLANGITE SUPPURATIVA ACUTA Eziologia e patogenesi È una malattia infiammatoria che interessa l‟intero albero biliare. di cui viene considerata una complicanza. . RMN mettono in evidenzia dilatazione delle vie biliari. Enterobacter. TC. aumento della ALP e γGT. . . tumori. L risconto dei batteri nella bile è frequente in corso di colelitiasi e colecistite. Klebsiella.fistolizzazione. Complicanze . Il processo ostruttivo è causato da calcoli.gangrena. Complicanze: batteriemia. di solto legati agli interventi chirurgici del tratto biliare. In questo caso l‟emocoltura sono in 50% positive. La sintomatologia non recede né spontaneamente né con gli antispastici. È presente una febbre modesta. La VES e PCR sono aumentata.alterazioni ischemiche della mucosa e della parete colecistica . La presenza di bilirubina aumentata fa sospettare complicanze. quassi sempre associata alla colelitiasi.un‟eventuale colonizzazione batterica. Spesso si presenta come conseguenza di ostruzione parziale o completa delle vie biliari extraepatiche. non rappresenta la causa scatenante della malattia. È una malattia dell‟età adulta e più spesso osservata in soggetti di sesso femminile. Diagnosi Ecografia del fegato e delle vie biliari. febbre elevata con brividi.

Terapia Intervento chirurgico. 60 .

l‟immunizzazione ne garantisce comunque una di lunga durata. dopo o anche in assenza di parotite. ma anche gonadi e pancreas). possono essere coinvolte anche le ghiandole salivari minori. Altre complicanze insolite come la miocardite. oggetti e indumenti contaminati. Tuttavia essendo l'interessamento raramente bilaterale. artromialgia.PAROTITE EPIDEMICA Infezione virale acuta. È accompagnata da pleiocitosi linfocitaria e modesta ipoglicorrachia (che può destare il sospetto di una meningite batterica). Epidemiologia L‟incidenza della parotite epidemica è drasticamente diminuita (99%) dopo l‟introduzione del vaccino. L‟encefalite in particolare interessa frequentemente il sistema libico. Patogenesi La trasmissione avviene attraverso le goccioline di Flugge. tuttavia regredisce del tutto entro una settimana. nefrite. cui fa seguito l‟infezione degli organi per i quali il virus manifesta tropismo (ghiandole salivari e SNC prima di tutto. Assai più rare sono le encefaliti e sindromi neurologiche correlate come l'atassia cerebellare e la sindrome di Gullain-Barrè. L'orchite è la manifestazione più comune dopo la parotite nei maschi in età post puberale. La pancreatite si presenta con dolore addominale: un valore elevato delle amilasi sieriche può essere associato però sia alla parotite che alla pancreatite. il cui carattere distintivo principale è l‟edema di una o entrambe le ghiandole parotidi (carattere che però può eccezionalmente mancare). la sterilità dopo la parotite è rara. sviluppandosi nel 20% dei casi circa. Eziologia Il virus della parotite (Mumps Virus) è un Paramixovirus pleomorfo.  F: Ag di emolisi e fusione cellulare. Esiste soltanto un tipo antigenico. L'edema della ghiandola è accompagnato da ipersensibilità e può determinare disfagia. Il periodo d’incubazione è di 14 giorni circa (con estremi documentati di 7 e 23 giorni): talvolta risulta difficile da stabilire perché il soggetto può diffondere i virus prima dello sviluppo della malattia oppure questa può essere subclinica. con un involucro provvisto di 2 tipi di glicoproteine:  HN: emagglutinina-neuraminidasi. artrite e porpora trombocitopenica sono – importanti. la parotite contratta nel corso del primo trimestre di gravidanza si associa a un elevato numero di aborti spontanei. 61 . la saliva. che è bilaterale ma all‟inizio può essere asincrona. ma non a parto prematuro né ha malformazioni fetali. Clinica I prodromi consistono in sintomi sistemici classici (febbre. L‟infezione acquisita conferisce un‟immunità a vita. mentre l‟ooforite nelle donne è molto meno comune. durante. avvenuta nel 1967 negli USA. I testicoli diventano edematosi e poi vanno incontro ad atrofia. Può essere colpito anche il pancreas endocrino (variazioni della glicemia). otalgia e disfagia. Il virus replica nelle cellule epiteliali delle alte vie respiratorie e dà luogo a una viremia. È generalmente a risoluzione spontanea: soltanto occasionalmente possono aversi sequele neurologiche permanenti dovute a paralisi dei nervi cranici (soprattutto l‟VIII paio: sordità neurogena). con diametro variabile da 100 a 600 nm. anoressia). Solitamente entro 1-3 giorni si sviluppa la parotite. con sintomatologia psichiatrica. tiroidite. ma non da sole. La meningite asettica è un'altra comune manifestazione sia nei bambini che negli adulti: può svilupparsi prima. La malattia è comunque endemica con sporadiche riaccensioni epidemiche. sistemica e contagiosa.

è raccomandato a anche per maschi adolescenti non immunizzati. dopo di che può essere rapidamente identificato con la metodica degli shell-vials. 62 . o quando sono coinvolti altri organi è richiesta la diagnosi di laboratorio. mentre va evitato in gravidanza e in soggetti immunocompromessi. come infezioni da altri virus (Influenza A. Terapia È solo sintomatica e si basa sull'uso di analgesici e impacchi con acqua fredda per lenire il dolore parotideo o testicolare.Diagnosi Viene posta facilmente in presenza di parotite acuta bilaterale con un'anamnesi di recente esposizione: vanno però considerate le numerose cause possibili di edema bilaterale della parotite. cresce bene in un a varietà di colture cellulari (rene di scimmia e fibroblasti di polmone fetale). Il virus può essere isolato nella saliva. dove persiste per due settimane. Quando la parotite è unilaterale o assente. Coxsackie). uremia) e farmaci (tiouracile). nel faringe. Le Ig non hanno alcun valore. solitamente somministrato come parte del vaccino morbillo . Prevenzione: vaccino vivo attenuato (ceppo Jeryl Lynn).parotite – rosolia (MMR) all'età di 15 mesi e poi più tardi nell'infanzia. o quello monovalente. malattie metaboliche (diabete. Il vaccino MMR. nel liquor (in presenza di meningite) e nelle urine. né per la profilassi né per la terapia.

Generalmente i pazienti venivano osservati nelle fasi avanzate della malattia. Un‟altra zona particolarmente predisposta è il margine di chiusura valvolare che risente maggiormente dello stress emodinamico.  Infezioni cutanee come piodermiti. Le caratteristiche del flusso favoriscono sia il danno endoteliale che la deposizione di germi sull‟endocardio immediatamente a valle dell‟orifizio.  Infezioni dell‟apparato urogenitale. l‟ulteriore deposizione di fibrina e di piastrine li protegge dalla fagocitosi favorendone la sopravvivenza e la proliferazione e determina la formazione delle vegetazioni. 63 . Oggi sono spesso implicati diversi agenti infettivi. È una affezione a decorso acuto o subacuto dovuta ad invasione batterica di un‟area focale di endocardio valvolare o parietale accompagnata da una batteriemia persistente che determina uno stato di sepsi in cui gli Ag microbici sono rilasciati direttamente in circolo ed anche la risposta immunitaria avviene direttamente nel torrente circolatorio. Perché si abbia una endocardite in ogni caso è necessario che si abbia una condizione predisponente che porti alla formazione di una soluzione di continuo dell‟endocardio con conseguente trombosi: sui trombi infatti si impiantano i batteri. Il rapporto maschi/ femmine è di 2:1.  Alcolismo. La batteriemia può essere anche fugace quando sono interessati batteri ad alta adesività: streptococchi. colpiva più frequentemente individui giovani con valvulopatia reumatica. L‟endocardite infettiva può anche essere di natura fungina (endocardite micotica) frequente nei tossicodipendenti e negli immunodepressi.  Cardiochirurgia (complicazioni infettive). condizioni predisponenti sono rappresentate da:  Esito di una endocardite reumatica. rickettsie e virus. del declino della malattia reumatica. Eziopatogenesi I germi che raggiungono l‟endocardio tramite batteriemia. la malattia è spesso contratta in ambiente ospedaliero o per l‟uso di droghe e i pazienti vengono in genere osservati nelle fasi iniziali della malattia. Immediatamente a valle dell‟orifizio si ha una riduzione della pressione laterale del sangue (effetto Venturi) e della nutrizione dell‟endocardio. Epidemiologia Le caratteristiche epidemiologiche della malattia hanno subito notevoli cambiamenti begli ultimi decenni a causa dell‟aumento dell‟età media della popolazione.  Cateterismo. dell‟antibioticoterapia e della grande diffusione della tossicodipendenza. dei progressi della cardiochirurgia. Pseudomonas e stafilococchi. I germi infatti tendono più facilmente ad impiantarsi su valvole che presentano già delle alterazioni strutturali.  Impianto di protesi e pacemaker. Nella maggior parte dei casi si parla di endocardite batterica ma possono essere implicati anche miceti.  Uso di stupefacenti endovena. Le condizioni di batteriemia si possono aver in seguito a :  Affezioni del cavo orale come estrazioni dentarie.  Cardiopatie congenite che determinano a causa di uno shunt lesioni endocardiche da getto. Generalmente il danno endoteliale si ha quando una corrente di sangue molto rapida passa da una camera ad alta pressione ad una a bassa pressione attraverso un orifizio ristretto che determina il gradiente pressorio. ascessi e stomatiti.INFEZIONI DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE ENDOCARDITE INFETTIVA È la forma di endocardite più frequente. In era preantibiotica il 90% delle infezioni era dovuta allo Streptococcus Viridans.

 Brucella. Endocardite batterica acuta. Nei casi di endocardite aortica si possono formare aneurismi nei seni di Valsalva.  Enterococco. La risposta immunitaria determina anche sequele di tipo immunologico caratterizzate da formazione di ICC che determinano vasculite dei vasi periferici e glomerulonefrite diffusa. visto che le vegetazioni possono formarsi anche nella valvola aortica di fronte all‟origine delle coronarie l‟embolo può anche provocare infarto del miocardio o miocardite batterica. se non ostruisce il lume del vaso l‟embolo libera i batteri che diffondono nel parenchima formando l‟ascesso che può anche essere multiplo.Anatomia patologica Le lesioni caratteristiche di un‟endocardite batterica acuta o subacuta sono le vegetazioni che sono formazioni spesse friabili ed estese. Le lesioni dopo adeguata terapia antibiotica vanno incontro a sterilizzazione e progressiva organizzazione e fibrosi che può anche dare luogo calcificazioni.  Streptococco Pyogenes. visto che la vegetazione è friabile il flusso ematico stacca facilmente degli emboli settici. I batteri hanno attività litica e pertanto tendono a lisare il trombo. All‟interno del trombo i batteri si replicano dando origine a colonie batteriche che si possono trovare sia in superficie che in profondità del trombo. EBA È una infezione a carattere distruttivo che insorge in una valvola precedentemente sana (o protesi valvolare) sostenuta da un germe altamente virulento.  Pneumococco. La vasculite dei capillari determina la formazione di petecchie emorragiche sulla cute e sulle mucose. Le vegetazioni si formano nel 90% dei casi a sinistra sulla valvola mitrale ed aortica ma possono coinvolgere anche il cuore di destra soprattutto in caso di tossicodipendenti o di vizi cardiaci congeniti. Se l‟embolo è di grandi dimensioni può provocare infarto o ascesso d‟organo: 1. Durante l‟ascesso febbrile l‟emocoltura è positiva. lasciando come esiti delle piccole escrescenze nodulari fibrocalcifiche. Le vegetazioni causano erosioni e ulcerazioni dei lembi valvolari fino a formare cavità ascessuali (endocardite vegeto-ulcerante). renali e retiniche. 64 . Ha durata < 6 settimane. sono tipiche le petecchie orali. Complicazioni Le vegetazioni possono estendersi dai lembi delle valvole AV alle corde tendinee ed ai muscoli papillari con possibile rottura. Al contrario dell‟endocardite reumatica non hanno disposizione a filiera e non sono localizzate solo sul margine di chiusura ma interessano tutta la faccia della valvola. I germi oltre alle valvole possono anche colonizzare l‟endocardio parietale e l‟intima dei vasi dando luogo ad endoarteriti. L‟infezione si può estendere all‟anello determinando ascessi.  Pseudomonas Aeruginosa. Nel 5% dei casi di endocardite nessun microrganismo viene isolato dal sangue (endocarditi a coltura negativa) a causa della localizzazione profonda dei microrganismi all’interno delle vegetazioni. Ciò può determinare rottura delle corde tendinee con insufficienza valvolare acuta o alterazione del profilo di apertura o di chiusura valvolare che provoca un soffio aspro e mutevole (perché si ha una variazione dinamica dell‟alterazione. Spesso le vegetazioni possono essere il punto di partenza di batteriemie fugaci con tipica febbre intermittente che sale con brividi e scende con sudorazione. Nel caso di endocardite micotica nelle vegetazioni si trovano le ife fungine. I principali germi implicati sono:  Stafilococcus Aureus 70% dei casi. i quali non vengono immessi in circolo. al contrario dei vizi valvolari stabili). 2. La vegetazione è formata essenzialmente da un trombo di fibrina e piastrine al cui interno si trovano batteri. se ostruisce completamente il lume del vaso determina subito infarto.

 Streptococchi anaerobi o microaerofili. penetrazione del germe (frequentemente attraverso manovre invasive. batteriemia persistente. proteinuria e cilindri eritrocitari. Epatosplenomegalia soprattutto nelle forme subacute. produzione di anticorpi e formazione di IC circolanti che possono essere responsabili di sequele di tipo immunologico. La lesione preesistente è sede di formazione di trombi che funzionano da trappola per i batteri. sepsi alimentata dall‟immissione in circolo di emboli settici periodici (rari) o di una quantità modesta ma continua di germi dovuta al fatto che il focolaio sepsinogeno meglio si trova direttamente nel sangue. urinario ecc…). Complicazioni cardiache:  Disfunzioni valvolari. Endocardite batterica subacuta EBS È una forma a decorso insidioso e decorso protratto che insorge su di una valvola dove sono già presenti lesioni ed è sostenuta da germi a bassa virulenza. cateterismo vascolare. dilatazione del cuore o dell‟anello valvolare. rottura di corde tendinee o formazione di vegetazioni voluminose. 65 .Nella persistenza del dotto arterioso di Botallo si formano delle tasche secondarie ad alterazioni da getto in cui si impiantano facilmente i batteri. Nelle valvole sono frequenti i reperti di vascolarizzazione.  Infarto miocardico. Le lesioni sono meno destruenti e possono andare in contro a completa guarigione: le valvole già interessate in precedenza da lesioni infatti sono ispessite e sclerotiche e pertanto sono più resistenti e non vanno incontro ad ulcerazione. La durata è > 6 settimane. Glomerulonefrite di Lohlein: microematuria glomerulare (emazie dismorfiche). Clinica Febbre: nell‟EBS è di tipo remittente e non supera i 39° mentre nell‟EBA spesso supera i 40°. è bassa per l‟Enterococco) 5.  Streptococcus Epidermidis. formazione di focolai metastatici suppurativi o di infarti asettici. Lesioni di Janeway = piccole macchie emorragiche o eritematose sul palmo delle mani o sulla pianta dei Piedi. Petecchie su cute e mucose.  Infarto renale. batteriemia 3. la cui entità dipende dal tipo di agente interessato (ex. più frequente nelle forme subacute. Noduli di Osler = papule sottocutanee dolorose di colore rosso vivo localizzate sui polpastrelli delle dita macchie di Roth = emorragie retiniche. La storia naturale della malattia può essere così riassunta: 1.  Enterococco. L‟interessamento dell‟endocardio parietale può portare a rottura del setto interventricolare. Complicazioni emboliche:  Infarto o ascesso splenico. I principali germi implicati sono:  Streptococcus Viridans. impianto dei batteri sull‟endocardio e formazione del focolaio sepsinogeno. 2. Soffi cardiaci mutevoli e variabili. 4.  Ascessi cardiaci.  Pericardite suppurativa. causati da diverse alterazioni valvolari quali ulcerazione della valvola. 6.

Nell‟EBA l‟esordio è solitamente brusco e preceduto da una infezione suppurativa (meningite pneumococcica. Diagnosi La diagnosi di endocardite batterica viene fatta tramite emocoltura. MBC e KR. È importante la determinazione di MIC. Nelle endocarditi la batteriemia è in genere persistente e pertanto non è necessario un grande numero di emocolture. Nell‟EBS i sintomi compaiono insidiosamente e sono caratterizzati da febbricola soprattutto serale. sudorazioni notturne. È molto importante anche la visualizzazione delle vegetazioni tramite l‟ecocardiografia transesofagea positiva nell‟85% dei casi. vie respiratorie. ascessi Stafilococcici). se l‟agente infettivo è a bassa virulenza gli infarti settici e gli ascessi metastatici sono rari mentre sono più frequenti se i microrganismi hanno una elevata patogenicità. apparato GI e urogenitale. affaticamento. Spesso si ha anche la presenza di crioglobuline e fattore reumatoide (Reuma test +). tromboflebite settica.Embolie cerebrali che causano emorragie con manifestazioni neurologiche. La quantità di sangue deve essere abbondante e sufficientemente diluita. Nel 5-10% dei casi le emocoltura sono negative e pertanto non è possibile precisare l‟eziologia dell‟endocardite (endocardite ad emocoltura negativa). Le emocolture vanno effettuate prima dell‟inizio della terapia antibiotica. prove di sinergismo e attività batteriostatica o battericida nel siero per selezionare gli antibiotici e il dosaggio e la durata di somministrazione. mialgie. Nell‟EBA sono necessarie 3-4 emocolture con prelievi effettuati ogni 15 minuti. Una terapia antibiotica profilattica è indicata in tutti i pazienti portatori di valvulopatia o di protesi valvolari prima di affrontare un intervento sul cavo orale. anoressia. La VES è elevata ed è presente una anemia normocitica normocromica lieve o moderata (anemia da disordine cronico?). 66 . artralgie. I leucociti possono essere normali o poco aumentati nella EBS mentre nella EBA è presente una spiccata leucocitosi. mentre nell‟EBS in cui la necessità di terapia non è così urgente possono essere effettuate un numero maggiore di emocolture (6-8). astenia. perdita di peso. Terapia L‟assenza di vasi sulla vegetazione spiega la necessità di una terapia protratta per 1-3 mesi con farmaci battericidi. cellulite streptococcica. Le norme di antisepsi e sterilità durante il prelievo devono essere scrupolose: disinfettare con alcol iodato la cute del paziente e dell‟operatore. ma ne vanno effettuate almeno 3 durante l‟ascesso febbrile o subito prima di esso. Nell‟EBA a causa della rapida evolutività è giustificata una terapia empirica prima della risposta dell‟emocoltura mentre nelle EBS in genere è meglio attendere i risultati dell‟emocoltura in modo da intraprendere una terapia mirata. sintomi neurologici.

coli. Staphylococcus Aureus ed enterococchi determinano infezioni esclusivamente in seguito a manovre strumentali invasive. URETRITE E CISTITI ASPECIFICHE Rappresentano le più comuni infezioni delle vie urinarie. Gardnerella Vaginalis.di provenienza intestinale e in particolare E. Le secrezioni sono abbondanti. Nella vaginosi batterica si utilizzano i nitroimidazoli. Sono abituali commensali anche la Candida albicans e C. affezioni sistemiche. INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Le infezioni delle vie urinarie occupano il secondo posto. Seguono Enterobacter. alterazione della normale fora vaginale. Sintomatologia Dominata dalla comparsa di secrezione vaginale. Eziologia ed epidemiologia Agenti responsabili sono i microrganismi della flora residente. abiti. Le cause predisponenti alle infezioni da microrganismi della flora endogena sono molteplici. post menopausa. anomalie anatomiche o funzionali che compromettono lo svuotamento. La vagina ospita un‟abbondante flora che per la vicinanza dell‟orifizio anale. maleodoranti. aderenti biancastre e inodori nella candidosi. Fa eccezione Staphylococcus Saprophytus. Condizioni facilitanti in entrambi i sessi: indagini strumentali. dopo le infezioni respiratorie. verdastre. in quanto i microrganismi isolati potrebbero rappresentare la normale flora batterica. I più comuni sono: Trichomonas Vaginalis. Pseudomonas Aeruginosa. Vaginalis. Serratia. tra i frequenti eventi morbosi. Dalle ultime vie il processo può propagarsi al parenchima renale: la pielonefrite cronica p la più comune causa di IRC. Candida albicans. glabatra. coli da sola ne provoca il 90%. Proteus. Diagnosi La diagnosi clinica si dimostra agevole e l‟esame microscopio dell‟essudato a fresco e dopo colorazione permette di definire l‟eziologia. diabete mellito.5 tricomoniasi e vaginosi batterica.5 candidosi). scarsa igiene intima). rapporti sessuali. oppure la clindamicina. Mycoplasma Hominis. soprattutto nella donna: in particolare. Nella donna: attività sessuale. aborto. urolitiasi. Nell’uomo: IPB è una fattore molto comune. oppure metronizadolo. carenze estrogeniche. parto.INFEZIONI DELL’APPARTO UROGENITALE VULVOVAGINITE Eziologia ed epidemiologia Gli agenti eziologici sono numerosi. accompagnata da prurito o bruciori e talora disuria e dispareunia. È prevalentemente rappresentata da bacilli G. antibioticoterapia. L‟eziologia correlata alla composizione della flora endogena. Le indagini colturali on hanno un significato diagnostico. L’uretra è più raramente contaminata. gravidanza. Terapia Si fonda sull‟impiego di chemioantibiotici specifici per via sistemica o topica. Vaginalis i preparati di scelta sono i nitromidazoli. cremose nelle infezioni da T. 67 . virus erpetici e da Gonorrhoeae La maggior parte delle vulvovaginite p facilitata dal concorso di cause favorenti. tenaci. che provocano infezioni soltanto in presenza di concause favorenti. Ai fini diagnostici è utile determinare il pH delle secrezioni vaginali (>4. asciutte. E. Tra le più comuni: fattori irritativi locali (deodoranti. coli. Nei casi resistenti si può prescrivere il metronizadolo a dosaggi più elevati o tinizadolo più tinidazolo per via vaginale. Klebsiella. Per le infezioni da T. Mancano sintomi generali. le Enterobacteriaceae di provenienza intestinale sono responsabili della quasi totalità delle urocistiti aspecifiche. neoplasie dell‟apparto urogenitale. diabete. che nelle giovane donne sembra essere il maggior responsabile di urocistiti dopo E. < 4.

stranguria e pollachiuria. sensibili alla terapia sono privi di conseguenze.Anatomia patologica Le risposte infiammatorie in corso do urocistiti consistono in iperemia. La presenza di granulociti neutrofili in quantità > 5-10 per campo (piuria) è espressione di infezione in atto. Se il preparato risulta attivo. Nelle infezioni della vescica si manifesta dolore o senso di tensione soprapubica. lavaggio vescicale o sami batteriologici seriati su diversi campioni di urine. La febbre e gli altri sintomi sistemici risultano modesti. responsabile di circa 80% ddei casi. I chinoloni fluorati sono più costosi e vengono riservati al trattamento di infezioni resistenti al cotrimoxazolo. L‟esame batteriologico delle urine costituisce l‟indagine fondamentale. le infezioni ricorrenti non complicate. tracomatis e Ureaplasma). Proteus e Pseudomonas Auerginosa. Diagnosi Si fonda sull‟esame batteriologico quali quantitativo delle urine e sull‟esame del sedimento. Tramite di procedure più complesse. la diagnosi di sede può essere tentata con il cateterismo separato degli ureteri. le urine si sterilizzano in 48 ore e la sintomatologia recede. Per la sua diagnosi è opportuna la raccolta di 3 campioni in 3 giorni consecutivi. Le metodiche quantitative sono atte a evidenziare le batteriurie significative. via ascendente dell‟uretra e la via linfatica del retto. Complicanze Un singolo episodio infettivo o anche una breve sequenza di episodi. Terapia Nel trattamento delle urocistiti aspecifiche vanno distinti diversi situazioni: l‟episodio o le serie di episodi singoli e isolati. Il pH urinario nelle uretrocistiti è abitualmente alcalino. le infezioni ricorrenti complicate. Le manovre invasive e gli interventi chirurgici possono rappresentare fattori di rischio. sia perché evolvono più frequentemente in pielonefrite. Il riscontro di piuria in urine a pH acido. PROSTATITI BATTERICHE Sono infezioni comuni nel soggetto adulto e anziano: possono manifestarsi in forma acuta o cronica. Nelle donne in gravidanza le IVU esigono particolare attenzione sia perché si sono rivelate possibile causa di aborto. La più temibile complicanza delle urocistiti aspecifiche consiste nella diffusione dell‟infezione per via canalicolare ascendente al parenchima renale. Il cotrimoxazolo rimane il farmaco di prima scelta nel trattamento delle cistite no complicate. gli Enterococchi. Le forme croniche o acute cronicizzate costituite la più frequente causa di IVU on assenza di anomalie anatomofunzionali. edema e infiltrazione neutrofila della mucosa con stravaso nelle urine di globuli bianchi. emazie e muco. Nell‟attesa all‟antibiogramma tendono conto che il più probabile agente è E. trai i G+. in particolare E.d va posta con le forme specifiche tra le quali prime di tutte l‟infezione tubercolare. Eziologia e anatomia patologica Gli agenti eziologici più frequentiu sno i bacilli G-. Quando compaiono la febbre alta e improvvisa precedute da brividi si tratta di un uro spessi. La d. L‟esame del sedimento urinario deve essere eseguito il ogni sospetta IVU con cura e in tempi brevi. Sintomatologia Le manifestazioni a livello uretrale sono la disuria. Le ipotesi relative alle modalità con cui i batteri raggiungono la prostata includono la via ematogena. Le uretrite no gonococciche a trasmissione venerea (C. Klebsiella. può essere prescritto un antibiotico o chemioterapico presumibile attivo. Viene considerata significativa una batteriuria >105microrganismi/mL. coli. con comparsa di pielonefrite. L‟urino coltura è in grado di fornire in 24-48 ore una risposta sull‟eziologia e la sensibilità agli antibiotici. 68 . e quindi l‟uretrite gonococcica. associata a ematuria deve far sospettare l‟eziologia tubercolare. coli. di difficile riconoscimento.

compaiono segni di compromissione tubulare. inizialmente condotta per via parenterale. e a seconda delle situazioni.Sintomatologia La sintomatologia della prostatite acuta batterica è clamorosa. episodi cistitici. Una terapia efficace. altri sono Proteus Mirabilis. coli. stenosi. con formazione di focolai interstiziali sparsi o diffusi. saltuaria febbricola. malattie neurologiche. quali leucociti. Enterobacter Aerogenes e Klebsiella Pneumoniae. Patogenesi Sono uguali a quelli del IVU tra quelli gravidanza e alterazioni anatomofunzionali. difficoltò alla minzione. Esame dell‟escreto prostatico. diabete ecc. ecografia transrettale e indagine microbiologiche. litiasi. L‟esecuzione indagini di laboratorio. Diagnosi Esplorazione rettale dimostra nella forma acuta prostata ingrandita. da asintomatologia a senso di peso perineale. comporta una riduzione della carica batterica nelle urine in 48 ore. edematosa e dolente. ma necessita di essere protratta per non meno di 10 giorni. fino a 3 settimane. 69 . invece risulta variabile per intensità e completezza. Se l‟episodio non si estingue. disturbi della minzione. Il trattamento chemioantibiotico delle pielonefrite va condotto sotto la guida dell‟antibiogramma. tensione o dolore perineale. tumori. PIELONEFRITE Eziologia ed epidemiologia I più frequenti agenti eziologici sono batteri appartenenti alla famiglia Enterobacteriaceae. Sintomatologia La terapia della pielonefrite richiede generalmente l‟ospedalizzazione. febbre elevata preceduta da brividi. Il quadro della prostatite conica batterica. non risultano inutili nella prostatite cronica. tra quali in primo luogo E. I G+ sono raramente causa di la causa. All‟esordio prevale l‟infiltrazione granulocitario neutrofilo. Anatomia patologica Le lesioni più comuni sono aspecifiche. indici di flogosi. Terapia Terapia antibiotica.

consistenti in papule ulcerate. In Italia la sifilide ha avuto una dimensione di incidenza dopo la seconda guerra mondiale. Nelle donne si possono avere anche delle alterazioni della pigmentazione cutanea. possono assumere vari aspetti morfologici. I margini della lesione sono netti e duri. un'altra eruzione diffusa che ha questa volta un aspetto di papule. Clinica Sifilide venerea Il treponema. e il fondo eritematoso. rendendola trasmissione quasi esclusivamente sessuale. ma nel 25% dei casi possono avere recidive. psoriasiforme. può accompagnarsi all'assenza di queste lesioni caratteristiche. Più raramente poi possono esistere lesioni a gliorgani interni. con cefalea e dolori ossei notturni. che coinvolge frequentemente ed estesamente la cute e le mucose. Periodo secondario (sifiloderma cutaneo) Questa fase inizia circa due mesi dopo il contagio (in media trenta giorni dopo la comparsa delle lesioni iniziali) e si può prolungare per 2-3 anni. meningite o altro. varicellare. mobili e multipli. che si ha a circa 60-70 giorni dal contagio. che prendono nel complesso il nome di sifiloderma cutaneo.INFEZIONI A TRASMISSIONE SESSUALE SIFILIDE Infezione cronica causata dalla Treponema Pallido. e il serbatoio della malattia è rappresentato dalle prostitute e dagli omosessuali. con la superficie erosa. e questo impedisce la manifestazione della malattia. con linfonodi duri ma non dolenti. e si manifesta con una lesione caratteristica definita Sifiloma. e un aumento agli inizi degli anni 60. si riproduce attivamente all'interno dell'organismo. È caratterizzata dalla comparsa di lesioni polimorfe (dette appunto lesioni polimorfe del periodo secondario). con bordi netti e un orlo che desquama. La lesione più precoce è la cosiddetta roseola. ma senza l'obiettività clinica della prima fase sono dette sifilide decapitata. il contatto tramite oggetti personali è decisamente raro. oppure transplacentare dalla madre al feto. o eritematoso. l'asta e i genitali esterni della donna) è essenzialmente unica. a seconda della lesione elementare caratteristica. accompagnate alla negatività delle reazioni sierologiche. ma non la sua progressione. definite condilomi piani (per la vaga somiglianza con la lesione dell'infezione da HPV). di colore grigio e male odoranti per l'intensa essudazione. ma si accompagna ad uno stato di malessere generale. in genere localizzate al collo (collare di Venere). che vive a basse tensioni di ossigeno. con la liberalizzazione della prostituzione. Il primo contatto avviene con le mucose genitali. La fase iniziale. oppure alopecia a chiazze. assieme alla fase di incubazione. non provoca prurito e non lascia esiti. A 3-4 mesi dal contagio compare il sifiloderma papuloso lenticolare. in una minoranza dei casi. in genere di tipo maculare. e caratteristicamente la lesione non è dolorosa. dove possono essere identificati i treponemi. tanto per dirne alcuni). come epatiti. di solito perché. ma muore rapidamente al suo esterno. In ogni caso entro 4-6 settimane il sifiloma guarisce spontaneamente di solito senza nessun esito. Nei soggetti immunodepressi possono comparire questa fase delle lesioni molto più gravi. Questa lesione. di alcuni millimetri e non rilevate. Queste forme di sifilide sierologicamente positive. piccole o grandi. questa forma si chiama sifilide maligna. che compare nella sede di contatto (il glande. Si tratta di un gran numero di macule rosse. di color rosso rame. Nell'epoca recente si è assistito ad un nuovo calo di incidenza. paralisi dei nervi cranici. il paziente ha seguito una terapia antibiotica per altre cause. Queste lesioni. Ci possono essere anche delle lesioni sulle mucose orali e genitali. sia per forma che dimensione dei sifilomi. Accanto a questo c'è una linfoadenite satellite. Queste papule sono localizzate soprattutto a livello della pianta del piede e del palmo delle mani. dove possono formare delle placche confluenti. Le manifestazioni della sifilide secondaria in genere regrediscono dopo 1-2 mesi. La trasmissione avviene per contatto diretto per via sessuale. con lesioni più grandi e di difficile risoluzione. che non desquamano. di grandi dimensioni. impetiginoide. Anche per i condilomi possono esistere numerosi tipi morfologici (acneiforme. L'eruzione. che chi scompare in pochi giorni. di forma rotonda e con i limiti sfumati. in circa il 25% dei pazienti non trattati. composta da un nodulo rosso scuro. Ci possono essere diverse variazioni da questo quadro caratteristico. La diagnosi delle lesioni in questa fase viene fatta attraverso l'osservazione e eventualmente l'esame diretto con il microscopio in campo oscuro. 70 .

che è poco colonizzato dai treponemi. la lesione più frequente è rappresentata da noduli di colore rosso e di piccole dimensioni. Un'altra manifestazione molto frequente è rappresentata dalle gomme cutaneo-mucose. mentre il centro subisce una reazione cicatriziale. La forma congenita tardiva invece si manifesta per lo più con esiti cicatriziali e malformazioni del naso. che si chiama anche latenza precoce). che sono raggruppati in deformazioni ad anello.ELISA: le tecniche immunoenzimatiche vengono eseguite sul siero del paziente per la ricerca delle IgM specifiche. si tratta dell‟acquisizione in utero del treponema. sono poco numerose e in genere di un tipo solo. della tibia e anomalie dentarie (stigmate della sifilide congenita). Questa fase è destinata a rimanere tale nella maggior parte dei casi e lelesione del periodo terziario sono oggi un evento rarissimo. chiamata anche latenza tardiva (per distinguerla dalla fase di latenza tra il primo e secondo periodo della sifilide.Osteomuscolare: gomme. e allora si usano le reazioni di emoagglutinazione con emazie di montone. A livello cutaneo. Lentamente. retratta e deturpante.Sifilide prenatale: forma chiamata erroneamente congenita. Questi noduli tendono ad estendersi a partire dalla periferia. poco frequenti. ma non ci sono test specifici per fare diagnosi di certezza di un interessamento del SNC. Questa lesione è espressione di un granuloma dermo-ipodermico. Nei neonati si osservano i sifilodermi in genere di tipo pemfingoide attorno alla bocca e papulo-erosivi nelle grandi pieghe cutanee.Gastroenterico: lesioni infiltrative con esiti sclerosanti in tutti i distretti dalla bocca all‟ano . in campo oscuro . ma poi formano una fistola dalla quale fuoriesce un materiale vischioso. che aumentano di volume e aderiscono alle parti profonde della cute. rimane una ulcera di materiale biancastro.Cardiovascolare: arteriti. Diagnosi . con andamento progressivamente distruttivo .Sistema nervoso centrale: meningiti. si usano le tetracicline. con anticorpi diretti contro gli antigeni di gruppo del batterio . Terapia Penicillina G benzatina a singola dose (2 milioni di UI per la sifilide recente. e manifestazioni parenchimali come la tabe dorsale e la paralisi progressiva (neurolue). inizia una fase in genere asintomatica. dove è adsorbito il treponema . Ci possono essere falsi positivi. 71 . per dimostrare l‟avvenuta infezione . in cui i noduli sono alla periferia.Immunofluorescenza: sensibile e specifica. Altre manifestazioni possono coinvolgere gli organi interni: . Alcuni test rapidi come il VDRL (Veneal Disease Research Laboratory) si basano sulla flocculazione di una soluzione contenente anticorpi diretti contro questi antigeni. a volte alla cecità (per compromissione dei nervi cranici) con alterazioni dell‟umore e della personalità.Test di agglutinazione e immunofluorescenza sul liquor: permettono di escludere la neurosifilide. . Si arriva alla paralisi. Il feto infettato dopo l‟8° mese può nascere senza malformazioni. con aspetto cronico e degenerativo possono interessare la cute le mucose. Nella neurolue si ricorre alla procain penicillina a concentrazioni di decine di milioni di UI per raggiungere la concentrazione terapeutica nel liquor. La mucosa nasale è interessata da una forma grave di rinite siero-purulenta ad evoluzione occlusiva (corizza luetica).Sifilide terziaria Dopo il periodo secondario. e sono localizzati soprattutto al volto e a gli arti inferiori. ma sviluppare complicanze tardive. Se queste manifestazioni si osservano entro i due anni di vita si parla di sifilide congenita precoce. cicatriziale. Spesso l‟infezione precoce in utero porta il feto a morte. specialmente aortici (aneurismi toracici) . antigeni proteici di gruppo e di specie (questi specifici del treponema patogeno). all'inizio sono noduli duri a limiti netti. ma anche altri organi. ma costosa. presenti in qualunque aria cutanea ma soprattutto in gambe ed avambraccio.Ricerca a fresco del treponema: sulle lesioni primitive e secondarie. e sono a basso costo. di consistenza gommosa. Se il paziente è allergico alle penicilline.Diagnosi sierologica:il mosaico antigenico del treponema comprende la cardiolipina (cross-reattività con gli autoanticorpi lupici). 7 milioni di UI per la sifilide in fase di latenza avanzata).

specie a sinistra (tumefazioni del grande labbro che possono richiedere una incisione chirurgica). di modesta entità con scarso essudato fibroso. INFEZIONE GONOCOCCICA Infezione della mucosa genitale che determina una flogosi acuta purulenta. che nel giro di 1-2 giorni diventa abbondante. A cessazione della terapia non si deve ottenere necessariamente la negativizzazione della sierologia. mialgia. con disepitelizzazione del canale ma scarsa sintomatologia. L‟infiammazione dei genitali esterni è tipica della bambina che è venuta in contatto con indumenti non sterilizzati di adulti infetti. a causa del fatto che la trasmissione sessuale implica un contagio primitivo della cervice uterina e non dei genitali esterni (il batterio viene emesso dal maschio infetto assieme allo sperma e alle secrezioni uretrali. Clinica Maschio Si possono avere essudazioni uretrali di materiale sieroso. e si accompagna a dolore e disuria. Femmina Di solito il primo segno è una endocervicite. che spesso rimane positiva anche a guarigione avvenuta. quindi durante il coito). e dipendono dalla disseminazione ematica del gonococco:  Artrite gonococcica. Da qui il batterio si estende alle vescichette e alla prostata. L‟uretrite è invece molto meno frequente che nel maschio. Durante le prime 24 ore di trattamento si può avere la reazione di Herxheimer. che possono causare sterilità. prostatite. brividi. con processi infiammatori anche gravi per la fertilità (epididimite) ma che si osservano raramente per via dell‟efficacia delle terapie. Complicanze sistemiche Sono assolutamente eccezionali. Nel maschio omosessuale si può avere una essudazione anale intensa. l‟endometrite e l‟annessite. ma possono esitare in processi fibrotici che compromettono la funzionalità riproduttiva.  Femmina prepubere: vulvovaginite (contatto delle parti intime con materiali infetti. La prostatite e l‟epididimite rispondono bene alle terapie. Se non trattata. raramente acuta. come capi di biancheria non sterilizzati).  Maschio omosessuale: proctite.  Neonati di ambi i sessi: grave congiuntivite per infezione dal canale del parto. La cowperite (infiammazione delle ghiandole del Cowper) è caratterizzata dalla presenza di noduli dolenti con cute arrossata in sedere perineale. astenia) per la liberazione di antigeni e tossine dai treponemi morti. La balanite che spesso si verifica può avere esiti cicatriziali e quindi condurre a fimosi del prepuzio. con diversi quadri clinici a seconda dei tipi di pazienti:  Maschio eterosessuale: uretrite anteriore. monolaterale del ginocchio (a possibile evoluzione anchilosante)  Sepsi sistemica che si manifesta con numerose petecchie cutanee. verdastro. a segno di unauretrite posteriore.  Femmina adulta con comportamento sessuale tipico: vulvo-vaginite con tendenza ascendente. Le complicanze sono la bartolinite. quindi cerviciti ed annessiti fino alla PID (malattia infiammatoria pelvica). un peggioramento dei sintomi generali tossiemici (febbre.  Femmina adulta con comportamento sessuale atipico: faringite. proctite. Come nel maschio omosessuale ci possono essere proctite e faringite con gli stessi sintomi. in genere localizzate alle grandi articolazioni 72 . con sintomi di tipo vescicale (pollachiuria.La sifilide congenita si tratta con 50000 UI di penicillina. entro 15-20 giorni la secrezione si attenua e diviene più fluida. faringite. Se si verifica non si deve sospendere la terapia ma dare glucocorticoidi a dosaggio minimo necessario. stranguria).

Spesso si riscontra infezioni miste. batteri G. microrganismi anaerobi. soprattutto la sterilità. con colorazione blu di metilene e G (negatività). sanguinamento vaginale. Se si trova. che permette di porre diagnosi di PID con assoluta certezza. batteri anaerobi. C. La diagnosi di presunzione si basa sulla sintomatologia e sulla eventuale presenza di leucocitosi e di aumento della VES. 73 . complicazioni quali ascessi pelvici. a esclusione della laparoscopia. enterobatteri e micoplasmi. Terapia L‟ospedalizzazione è raccomandata quando si sospetti un‟insufficiente adesione al trattamento. pollachiuria. peritonite e/o ascessi tubo-ovarici. con pregressi episodi di gonorrea o salpingite. in sede intracellulare (macrofagi e PMN). a volta febbre. Molte donne accusano pochi o nessun sintomo. gravidanza. e in presenza di uno stato di compromissione generale. sono molto poco frequenti. Clamydia Tracomatis . dolore in regione ano-rettale. In Italia non esistono attualmente ceppi resistenti. disuria. La malattia costituisce una frequente causa di infertilità. La terapia deve comprendere antibiotici attivi contro N. Alla laparoscopia possono essere evidenziati edema delle tube e presenza di essudato sieropurulento e di aderenze recenti. dell‟ovaio e dei legamenti larghi che causa endometrite. La PID può essere tramessa sessualmente o essere secondaria a manovre invasive. salpingite. Oggi l‟infezione è ben controllata e la terapia è efficace.Diagnosi Ricerca del gonococco nelle secrezioni.e Streptococcus agalattia. si fa isolamento colturale e identificazione del sierotipo con anticorpi monoclonali. Diagnosi Non vi sono elementi clinici o di laboratorio. mentre nelle fasi più avanzate compaiono dolori addominali di tipo sordo e gravativo. Delle tube di Falloppio. in caso di nausea. Terapia Tetraciclina a 2 g/die per 7 giorni. vomito. di giovano età. I casi resistenti con Spectinomicina 2-4 g IM in singola dose. Gonorrhoeae. I soggetti più colpiti sono donne sessualmente attive. e le complicanze. URETRITI NON GONOCOCCICHE MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Un‟infezione ascendente dell‟utero. tracomatis. Eziologia ed epidemiologia Gli agenti eziologici più comuni sono Neisseria Gonorrhoeae. Sintomatologia Le prime fasi sono caratterizzate da perdite vaginali mucopurulente.

da vicinanza (ad un focolaio infettivo). convulsioni.PIC aumentata (espressione di una condizione di irritazione dei plessi coriodei su base tossica o tossinfettiva). fotofobia. . Segni di irritazione dell’encefalo: delirio confuso.liquor purulento.liquido limpido o lievemente citrino. Esame del liquor (rachicentesi lombare in L3-L4) Permette di differenziare. Sindrome meningea Il riscontro all‟EO dei segni clinici della sindrome meningea (non necessariamente tutti) è una condizione necessaria per fare diagnosi di meningite. torbido. solo in base alla glicorrachia. emiparesi.glicorrachia diminuita.2 g/l sono ad eziologia batterica nel 99% dei casi. Nelle meningiti a liquor limpido si pone invece il problema di differenziare le forme virali da quelle batteriche (soprattutto quella tubercolare). respiro di Cheine-Stokes. . il cui valore normale dovrebbe essere il 50-66% della glicemia misurata nello stesso momento.protidorrachia normale/aumentata. Le meningiti a liquor torbido (con presenza di + di 2000 x 106 leucociti/l). 1. la rigidità nucale può essere l‟unico segno presente. ma non certa. Emorragia subaracnoidea: liquor ematico (la DD con puntura traumatica sia fa tramite la conta differenziata tra leucociti ed emazia – in caso di lesione traumatica di una vaso inoltre il liquor si schiarisce progressivamente per l‟emostasi a livello del vaso lesionato dall‟ago). è fortemente suggestivo di aumento della PIC. 3. sonnolenza. Possiamo dividere le manifestazioni cliniche in 4 gruppi: 1. Disturbi di tipo neurovegetativo: ritenzione urinaria fino al globo vescicole.nessuna alterazione dei parametri biochimici. soprattutto se con glicorrachia inferiore al 23% della glicemia e protidorrachia superiore a 2.glicorrachia normale/diminuita. coma.protidorrachia aumentata.pleiocitosi liquorale (con prevalenza di monociti). segno di Kernig e di Brudzinski. . tupor. le seguenti condizioni: Meningismo: . bradicardia – discordanza del polso arterioso.assenza di pleiocitosi liquorale (< 6/mm3). Meningite sierosa: .liquor con aspetto normale (“ad acqua di roccia”). 74 . subacuto e cronico. vomito centrale a getto. smerigliato. . sul piano laboratoristico da un aumento di leucociti nel liquor (pleiocitosi). Segni di irritazione delle terminazioni nervose: cefalea. decubito a cane di fucile.c. . alterazioni del campo visivo) – Il deficit del 6° paio di n. . L‟affezione può avere andamento acuto (< 28 giorni). 2. . D‟altra parte invece essa è estremamente rara da riscontrare nei bambini.pleiocitosi neutrofila. afasia. psicrofobia. . Meningiti sierose a glicorrachia normale: . addome a barca. Meningite purulenta: . papilla da stasi. . . In caso di sindrome meningea (meningismo). rigidità nucale. 4.INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO MENINGITI Malattie infiammatorie delle meningi e dello spazio subaracnoideo caratterizzate da un corteo di segni clinici (sindrome meningea) e. . Lasegue +.virali (compresa quella da HIV). Segni di ipertensione endocranica: cefalea. La DD è possibile. 6° e 7° paio. indipendente dalla loro eziologia.PIC aumentata. Segni focali di deficit neurologici: paralisi dei nervi cranici – soprattutto il 4°.

micotica (C. capsulatum). .neoplastica (frequentemente emorragica).batterica (brucelle. burgdorferi). neoformans. 75 .. salmonella. Chlamydie/Rickettsie. B.batteriche (Toxoplasma. treponemi e tutte le meningiti batteriche parzialmente trattate). Leptospire. H.tubercolare. . . Meningiti a glicorrachia diminuita . 2.

soprattutto in presenza di deficit dell'immunità umorale (splenectomia. Patogenesi I batteri possono raggiungere delle meningi in diversi modi: 1. indotta dalla parete cellulare dei batteri in G+ e dall‟LPS di quelli G-. soprattutto nei paesi a basso standard. sinusiti.sopravvivenza nello spazio subaracnoideo: è facilitata dall'inefficienza dei meccanismi di difesa umorali dell'ospite. essa si associa frequentemente a focolai infettivi a distanza (polmonite. Direttamente dall'esterno (traumi cranici con deiscenza meninge e liquorrea) manovre invasive. otite media.MENINGITE BATTERICA Malattia infiammatoria su base infettiva della pia madre. tuttavia può manifestarsi come conseguenza della contaminazione di shunt liquorali oppure secondariamente a endocardite infettiva. L'infiammazione dello spazio subaracnoideo. ma i casi di infezione. La meningite pneumococcica: è la forma che si riscontra più frequentemente negli adulti (< 60 anni). Per contiguità attraverso focolai infettivi viciniori (otiti. . otiti.invasione meningea: la sede e il meccanismo attuato dai batteri non sono ben noti. sono in aumento. ipogammaglobulinemia). grazie all'elevato flusso ematico e alla presenza di capillari finestrati. tutti però con mortalità elevata in neonati. probabilmente avviene o a livello dei seni venosi o a livello dei plessi corioidei. endocardite). La frequenza con cui si isolano le varie specie batteriche responsabili è correlata all‟età. mieloma multiplo.influenzae supera le giunzione serrate. 19-30%. L‟introduzione del vaccino contro l‟Haemophylus influenzae di tipo B ha ridotto l‟incidenza delle infezioni invasive. si rendere responsabile di una serie di conseguenze fisiopatologiche che determinano la sindrome clinica:  Aumento della permeabilità della BBB (Brain Blood Barrier). alcolisti e immunodepressi.meningite da vicinanza. Eziologia Quasi tutti i casi provocati da H. quali:  Rapporto Ig siero: liquor = 800:1. I momenti patogenetici quindi sono: . al MO e ai nervi ottici. La Listeria: rende conto solamente di una piccola % dei casi. sinusite. può dare gravi epidemie di origine alimentare. I bacilli aerobi G. anziani. Disseminazione ematogena (la più comune). mastoiditi) . 3. .invasione del circolo ematico: il meningococco penetra attraverso un processo di endocitosi. alcolisti e diabetici. dell‟aracnoide. aureus: è piuttosto rara. . e dello spazio subaracnoideo attorno all‟encefalo. . 76 . meningitidis in individui con deficit della properdina o delle componenti terminali del C‟.batteriemia: i batteri patogeni esprimono sulla loro superficie un polisaccaride capsulare che permette loro di sfuggire all‟alternativa del complemento dell'ospite. ma sono aumentati i casi dovuti alla Listeria e agli aerobi G-. diabete mellito e altri deficit immunitari). La meningite da S. influenzae si manifestano in età < 6 anni (nei soggetti più anziani solo in presenza di condizioni predisponesti come sinusiti. proteasi attive sulla IgA. trauma cranico con liquorrea. perlopiù di origine ospedaliera. Epidemiologia Resta una malattia con un‟incidenza e una mortalità non trascurabile.  Frazioni del C‟ assenti (distrutti da proteasi batteriche?). Coesiste quasi sempre una ventriculite. meningitidis comunque rappresenta l‟unico agente causale importante di meningite batterica epidemica.  Aumento delle resistenze al deflusso del liquor.costituiscono un‟importante causa nei neonati e negli anziani. Il tasso di mortalità è alto. polmoniti. danno a carico delle cellule ciliate.colonizzazione del naso faringe: fimbrie adesive del meningococco. N. analogamente a quanto succede per la N.  Deficit fagocitarlo nel liquor per difetto dell‟opsonizzazione e della capacità battericida). 2. soprattutto in soggetti debilitati. mentre H.  Edema cerebrale. In genere la meningite è legata all‟invasione sistemica del batterio residente a livello del nasofaringe.

Clinica Vale quanto detto per la sindrome meningea. meningococco. da sottolineare che il liquor può essere torbido per l‟abbondanza di germi in assenza di una significativa pleiocitosi e ciò costituisce un segno prognostico sfavorevole. Le complicazioni più importanti sono rappresentate da sequele neurologiche permanenti: circa un terzo di coloro che sopravvivono a una meningite da G. TC. Un esantema si può presentare associato alla meningite da meningococco ma anche da rickettsie e da S. pianto stridulo. interstiziale: legato all‟ostruzione delle normali vie di deflusso del liquor. con segni variabili di disfunzione cerebrale. influenzae. meno nei casi parzialmente trattati. se però si ritiene la meningite molto probabile si può iniziare una terapia antibiotica empirica). Alcuni sottogruppi di pazienti presentano quadri più sfumati: nei neonati può mancare la febbre e la rigidità nucale e gli unici segni sono apatia. La PCR può venire adoperata per rendere più facile la rilevazione di H. ma non è nota la via attraverso cui i neutrofili lo raggiungono. che può essere: 1. La perdita dell‟autoregolazione del flusso ematico cerebrale comporta un rischio maggiore di lesione cerebrale legato a un‟ipotensione transitoria. ancor più rapida. cefalea e rigidità nucale.  Aumento della PIC. acidosi lattica liquorale che. La comparsa di deficit neurologici focali ed encefalopatia può indicare un‟ischemia corticale. 77 . come la CIE (ControImmunoElettroforesi) e la Latex Agglutination. In più dell‟85% dei pazienti i sintomi d‟esordio sono rappresentati da febbre. per i quali è opportuna la semina in terreni liquidi. Accessi epilettici ripetuti si riscontrano più frequentemente nella meningite pneumococcica. sensibile e specifica. 3. qualora la colorazione risulti negativa. La pleocitosi neutrofila rappresenta una caratteristica fondamentale di infiammazione del liquor. epilessia e anomalie comportamentali.aureus. e Listeria. aumento della PIC o sviluppo di un empieva subdurale. Diagnosi Si articola in 2 capisaldi: Diagnosi batteriologica: Le caratteristiche del liquor sono già state elencate. L‟esame diretto del centrifugato di liquor colorato con Gram o Blu di metilene dovrebbe essere eseguito perché ha una buona sensibilità (75%). citotossico: dovuto a rigonfiamento delle cellule. L‟edema diffuso e l‟aumento della PIC possono causare pericolose erniazioni cerebrali. Sono stati elaborati altri test diagnostici di rapida esecuzione. tramite la produzione di mediatori infiammatori come IL-1. ritardo mentale. in quanto la presenza di molti dei fattori di adesione endoteliali non è ancora stata dimostrata nell'endotelio cerebrale. L‟aumento della PIC è causato in primo luogo dalla comparsa di edema cerebrale. Negli anziani prevalgono sintomi insidiosi come torpore afebbrile. La somministrazione di inibitori della NOs inducibile in animali da esperimento ha ridotto i danni da eccitotossicità e anche le altre alterazioni fisiopatologiche. è legato alla liberazione di fattori citotossici da parte dei PMN o dei batteri stessi. L‟esame colturale è positivo nell‟80% dei casi. 2.riporta sordità. rifiuto del cibo e altri segni piuttosto vaghi. TNF e/o prostaglandine. vasogenico: deriva prevalentemente dall‟aumento della permeabilità della BBB. La diminuzione del flusso produce localmente ipossia. La diagnosi strumentale (RX. I leucociti liquorali causano un aumento della permeabilità della BBB nella fase tardiva della malattia. Vasculite cerebrale/ diminuzione del flusso ematico/ perdita dell'autoregolazione. l‟ipertensione endocranica può derivare anche da accumulo di essudato fibrino-purulento che interferisce con il riassorbimento a livello delle granulazioni aracnoidee. RMN): Riveste un importanza minore tranne che nei seguenti casi: presenza di papilledema e altri segni neurologici focali che suggeriscono la presenza di masse occupanti spazio (in questo caso la rachicentesi deve essere posticipata alla TC/RMN. insieme agli intermedi reattivi dell‟O2 possono determinare encefalopatia.

La Listeria è sensibile all'ampicillina e al cotrimossazolo. in presenza di ceppi produttori di β-lattamasi. reazioni a farmaci e mezzi di contrasto radiologici. con pericolo di kernittero. Per le meningiti dovute a N. o in alternativa imipenem e fosfomicina. pneumoniae. le dosi di antibiotici non devono diminuire fino alla fine del ciclo. dell‟iperventilazione (fino a una PaCO2 di 27-30 mmHg) e della somministrazione di farmaci iperosmolari (mannitolo). Terapia Una volta identificato il microrganismo infettante in coltura il trattamento antibiotico può essere attuato in maniera ottimale in base ai risultati dell'antibiogramma. aminoglicosidi per via intratecale. Un rapido effetto battericida può causare il rilascio nel liquor di componenti batterici ad azione pro infiammatoria. poiché la diminuzione dell'infiammazione ripristina la normale permeabilità della BBB. Le meningiti causate da bacilli aerobi G. La stessa terapia era praticata per la meningite pneumococcica. una cefalosporina di terza generazione (o in alternativa un fluorochinolonico come l‟ofloxacina). Oltre che dalla sensibilità dell'agente causale. Il trattamento empirico si basa ovviamente in primo luogo sull'età del paziente che condiziona la probabilità dei vari microrganismi in causa: nei bambini con meno di un mese di vita è bene evitare di somministrare il ceftriaxone. ma lo sviluppo di ceppi con resistenza intermedia o elevata (se la MIC>2 microgrammi/ml) in alcune aree come la Spagna ha reso necessario l'impiego di vancomicina + una cefalosporina di terza generazione. La durata della terapia va dai sette giorni per la Neisseria ed Haemophylus ai 14 dello S. la scelta dell'antibiotico è condizionata da problemi di ordine farmacocinetico (capacità di attraversare la barriera ematoliquorale). tuttavia ci si basa largamente sull'esperienza.Diagnosi differenziale Numerosi processi sia infettivi che non possono essere responsabili di una sindrome meningea. empiema subdurale. Eventualmente possono rendersi utili l‟ossigenoterapia e il posizionamento di un catetere vescicale e di un sondino nasogastrico. motivo per cui si ritengono utili i corticosteroidi somministrati insieme all‟antibiotico (già usati con profitto nella meningite da Haemophylus) Terapia di supporto Pazienti con segni di PIC possono beneficiare di un sollevamento della testa dal letto.sono oggi trattate efficacemente con le cefalosporine di 3° generazione: nei pochi casi che non rispondono si danno fluorochinoloni o. Nella meningite da Haemophylus si dà ampicillina o. meningoencefalite virale. spiazzando la bilirubina. meningitidis la penicillina G resta il farmaco di prima scelta (come alternativa può essere usata la ampicillina). 78 . neoplasie del SNC. sindrome maligna da neurolettici. alle 3 settimane dei bacilli G-. poiché esso si lega considerevolmente all'albumina. tra cui: focolai infettivi parameningei. in ultima istanza. sarcoidosi.

leggera protidorrachia. renale e pancreatica): possono dare qualche indicazione eziologia. Statisticamente gli enterovirus costituiscono la causa più comune (80% dei casi ad eziologia identificata) e dovrebbero essere sospettati sempre nei casi che si verificano nei mesi estivi. può essere desunta dall'indice anticorpale liquor/siero: Ig liquorali specifiche/Ig liquorali totali/Ig sieriche specifiche/Ig sieriche totali valori ≥1. nausea e vomito. Esami ematochimici completi (emocromo con formula. nessuna colorazione evidenzia alcun organismo nel liquor. al coma. La netta stagionalità dei vari agenti eziologici può fornire indizi per la diagnosi.  HIV. da ricordare però che i virus la possono essere isolati anche da altre sedi o liquidi corporei: la presenza di enterovirus nelle feci non è però diagnostica poiché persiste per molte settimane. fortemente suggestiva di infezione del liquor. ematocrito. Benché i virus neurotropi segnalati nella letteratura medica siano centinaia. PESS. I casi che insorgono nel tardo inverno o all'inizio della primavera. CMV. conta delle piastrine. ipotesi avvalorata in presenza di lieve ipoglicorrachia. virus della parotite. e il virus della parotite e della coriomeningite linfocitaria possono essere coltivati con profitto. mentre valori inferiori una lesione a specifica della barriera EE. a causa delle basse concentrazioni di virioni nel liquor e delle diverse procedure di isolamento necessarie.  HSV-2. Diagnosi di laboratorio Esame del liquor: modesta pleiocitosi linfocitaria (conte cellulari sempre inferiori a 1000/mm3). LCMV. alle convulsioni. inoltre è solo i Coxsackie virus. tuttavia non si arriva mai nei casi non complicati allo stupor. La cefalea associata in questo caso è tipicamente localizzata in sede frontale o retro-orbitaria ed è spesso accompagnata da fotofobia e da dolore durante i movimenti oculari.  ARBOvirus. Cause meno comuni ma pur sempre da tenere presenti sono: HSV-1. IL-1b e IFN-g (ma non di TNF. Tramite elettroforesi su agarosio di campioni di liquor si possono evidenziare bande oligoclonali. HTLV. glicorrachia solitamente normale (può essere Reed o da del 10 -30% nella meningite da virus della parotite). Amplificazione degli acidi nucleici: molto utile soprattutto per infezioni da Herpesviridae. colturali o. Lo sviluppo della risposta infiammatoria produce il passaggio nel liquor di proteine e il reclutamento di linfociti B. orchite. mialgie. Eziologia Può essere determinata con tecniche sierologiche. 79 . soprattutto nei maschi. virus della parotite. gli Echov. VES. Rari invece sono: Adenovirus. mediato da infezione delle cellule endoteliali o da leucociti infettati): infezioni di neuroni e cellule gliali superamento della barriera emato-liquorale (epitelio dei plessi corioidei): ingresso nello spazio subaracnoideo e dispersione del virus nel liquor. che si trasformano in plasma cellule (sintesi intratecale di Ig).MENINGITI VIRALI I sintomi sono quelli classici della sindrome meningea. flogosi delle cellule meningee ed ependimali La risposta immunitaria si manifesta con l'innalzamento dei livelli liquorali di IL-6. le cause più comuni di meningite asettica sono:  Enterovirus. Patogenesi Colonizzazione delle superfici mucose (non necessaria per gli arbovirus. moderatamente suggestive di infezione da parte dell‟HIV. Esami colturali: sono generalmente di scarsa utilità. elettroliti. EBV. anoressia. introdotti direttamente nel circolo sanguigno da un vettore). come avviene nelle infezioni batteriche. La febbre può essere accompagnata da malessere. Superamento della BBB (diretto. visto il diverso tropismo d‟organo degli agenti in causa. La sintesi intratecale di Ig. panencefalite post rubeolica. più efficacemente con la PCR.5 indicano sintesi intratecale di Ig. virus del morbillo. virus influenzali e parainfluenzali. alla paralisi dei nervi cranici o ad altri deficit focali. Studi sierologici: nella maggior parte dei casi una diagnosi definitiva è posta solo a posteriori in base alle riscontro di una siero conversione. testa di funzionalità epatica. Disseminazione ematogena (o diffusione lungo i nervi olfattori – HSV-1). possono essere dovuti al virus della parotite epidermica.

dimostrazione di IgM specifiche. tranne che per i pazienti con deficit dell'immunità umorale (che beneficiano del trattamento con gamma globuline per via EV). poiché molti virus sono in grado di dare sia meningite che encefalite asettica. l'agente in causa può essere l‟LCMV (che produce anche esantema cutaneo e infiltrati polmonari). Coxiella. Meningite micotica. Altri esempi: EBV: presenza di linfociti atipici nel sangue e nel liquor. Si impone inoltre la valutazione di un eventuale interessamento encefalitico.V. sarcoidosi). Brucella. un animale domestico o un roditore. parassitaria. A parte questi casi la terapia si limita al controllo di eventuali disturbi metabolici (soprattutto la SIADH). l‟AZT in quella da HIV. rickettsie. Meningite secondaria a malattie infiammatorie e non infettive (es. Infezione batterica che simula un'encefalite: Listeria. amplificazione con PCR VZV: segni/sintomi di varicella o zoster concomitanti Diagnosi differenziale Vanno escluse innanzitutto le cause non virali: Meningite batterica trattata parzialmente. hanno una precisa localizzazione geografica e si presentano in forma epidermica. Se è presente una storia di contatto con un topolino. neonati con infezioni massive o casi dubbi. Terapia Nei casi comuni il decorso è spontaneamente favorevole nell'arco di 7-15 giorni e non è richiesto il ricovero. Meningite neoplastica. Le infezioni da ARBOvirus si verificano tipicamente nei mesi estivi. da escludere invece in presenza di pregressa infezione o vaccinazione in anamnesi. tubercolare. L‟acyclovir x os o E. 80 . come è per tutte le malattie trasmesse da insetti vettori. sifilitica. al trattamento sintomatico della cefalea (alleviata dalla somministrazione di analgesici e dalla puntura lombare) e dell'edema cerebrale.pancreatine. può impiegato nei casi di meningite causata da Herpesviridae.

sono fondamentalmente i seguenti: alterazioni psichiche. disturbi degli sfinteri. Quando il processo si estende o localizzato al midollo compaiono segni di mielite trasversa: paralisi flaccide o spastiche. specie degli oculomotori e del faciale. le sindromi neurologiche paraneoplastiche. Sintomatologia La sindrome encefalica consiste in una malattia febbrile i cui sintomi neurologici diversi da caso a caso. Anatomia patologica Le lesini. edema delle pareti vasali e fuoruscita di plasma e leucociti. a volte associate a convulsioni.NEVRASSITE Le nevrassiti sono forme morbose caratterizzate da prevalente interessamento dell‟encefalo e del midollo spinale.d sono le vasculite cerebrali a focolai. segni di interessamento meningeo. Buona parte delle nevrassite infettive dipende dalla localizzazione dell‟agente eziologico nei tessuti nervosi. Più raramente mielite ascendente tipo Landry: paralisi flaccide a evoluzione ascendente con compromissione della muscolatura respiratoria e dei gangli e dei centri bulbari. Molto importante ai fini diagnostici è l‟esecuzione di una TC o RMN. convulsioni. iniziano con ipertermia. a cui fa seguito la degenerazione delle cellule neuronali che vengono fagocitate da macrofagi o da cellule microgliali. nausea. movimenti involontari. Diagnosi Le affezioni che più spesso entrano in d. alcune volte il quadro clinico si risolve in settimane o mesi dopo l‟esordio. indagini di laboratorio. La diversa distribuzione stagionale delle infezioni costituisce un utile criterio di d. Flavovirus e Orthobunyvirus sono trasmesse da artropodi e quindi hanno maggiore frequenza nel periodo di attività dei vettori. ed esito estremamente variabile. da lieve stato di confusioni al coma profondo. paresi o paralisi dei nervi cranici. La differenziazione tra nevrassiti e meningiti si basa soltanto sulla più evidente compromissione dell‟una o dell‟altra struttura e ha quindi un significato generico. Una importanza attribuita alla distribuzione geografica. atassia. vomito e a segni di irritazione meningea. 81 . ENCEFALITI ED ENCEFALOMIELITI ACUTE Le encefaliti ed encefalomielite acute sono clinicamente caratterizzate dalla rapida insorgenza (giorni) di febbre e alterazione dello stato di coscienza. gli ascessi e le neoplasie cerebrali. talora subacuto o cronico. alterazioni della sensibilità. Nella maggioranza dei casi l‟eziologia va attribuita a virus. tremori. Possibile anche il sindrome di GullainBarrè. iperprotidorrachia. le sclerosi multipla a evoluzione acuta le manifestazioni neurologiche del LES. Le nevrassiti infettive hanno più spesso decorso acuto. reperti elettroencefalografici tipici. le encefaliti da Alphavirus.d. per il riconoscimento delle singole forme infettive. sia encefaliche sia midollari. afasia o mutismo. emiplegie o emiparesi con asimmetria dei riflessi tendinei e segno di Babinsky. A favore dell‟eziologica infettiva stanno le modificazioni liquorali: pleiocitosi linfocitaria.

Ben presto. convulsioni. i virus raggiungono il SNC per via ematogena. entro le quali si replicano causando le relative manifestazioni cliniche. Nei soggetti immunocompetenti la presenza di una bassa carica virale nel sangue non è sufficiente a indurre un‟infezione cerebrale. rabbia e herpes virus B prevengono al SNC per via neuronale. l‟esame del liquor e l‟esecuzione di una TC o RMN e di un EEG. deficit neurologici focali. rigidità nucale. si fanno evidenti i segni di danno parenchimale: alterazioni dello stato di coscienza. fotofobia. All‟inizio il quadro ricorda quello di una meningite asettica: cefalea. Nella maggioranza dei casi. varicella e zoster. Nelle encefaliti il liquor dimostra presenza di qualche decina o di un centinaio di linfociti e monociti o granulociti per µL. All‟interno del SNC i vari agenti infettivi hanno un tropismo particolare per alcuni tipi di cellule. Pero. oltre alle indagini ematologiche ed ematochimiche generali. ma l‟esame microscopico del sedimento con colorazione G non evidenzia batteri. la glicorrachia è normale e la protidorrachia risulta aumentata in misura moderata. 82 . sono in grado di provocare un‟encefalite fulminante. Da 1 a 10 elementi virali. Sintomatologia Le manifestazioni cliniche sono costituite da febbre e dai sintomi di interessamento neurologico. Diagnosi La valutazione diagnostica di un pz con febbre e alterazione dello stato di coscienza deve comprendere. disturbi del comportamento. Il virus herpes simplex .Patogenesi La patogenesi delle encefaliti ed encefalomieliti virali è tuttora poco nota.

nelle forme più gravi di infezioni congenite si osservano importanti alterazioni neurologiche anatomiche e funzionali: microcefalia. il 3 dà raramente epidemie (questo ovviamente in epoca pre-vaccinale). rigor nucale e rachideo. afasia. L' 1% nei pazienti presenta una meningite asettica sierosa (polio non paralitica): l'esame del liquor mostra in questi casi pleiocitosi (polimorfonucleata nelle prime 24 h poi linfocitaria). cefalea. cioè non c’è immunità crociata! Prima della vaccinazione era endemico in Nord-africa. deficit del tratto piramidale. la sindrome meningea è accompagnata da febbre e disturbi neurovegetativi con iperidrosi. allucinazioni. microftalmia. La malattia spesso è mortale: la letalità nei casi no tratti si aggira attorno al 70% per il tipo 1 e 60% nella forma neonatale. Le manifestazioni neurologiche associate all‟herpes zoster possono comparire durante la fase acuta dell‟infezione (paresi motoria) oppure a distanza di settimane o mesi (emiparesi controlaterale). La malattia paralitica costituisce il quadro di presentazione meno comune: essa segue generalmente di 1 o 83 . modificazioni della personalità. dopo l‟introduzione del vaccino Sabin appena 0. In Italia prima del 1963 c‟erano mediamente 5-6 casi/105 abitanti (tipo 1). le convulsioni. Il virus di tipo 1 provoca il 90% delle infezioni dei bambini e adulti. Nevrassite da virus di Epstein-Barr nel corso della mononucleosi infettiva si può verificare ll0insorgenza (in < 1% dei casi) una meningite a liquor limpido o di un‟encefalite che si manifesta con un quadro di cerebellite. Nevrassite da virus della varicella e dello zoster le complicanze della varicella consistono più spesso in encefalomieliti acute disseminate a patogenesi autoimmunitaria. Più raro l‟interessamento neurologico dovuto ad altri sierotipi. L'infezione da poliovirus è nella maggior parte dei casi asintomatica: dopo un'incubazione variabile da 5 a 40 giorni (media: 17). disturbi dell‟alvo. Frequenti le alterazioni psichiche fino al coma. paralisi. L‟interessamento neurologico i verifica esclusivamente nei soggetti affetti da deficit immunitari congeniti o acquisiti (HIV). Le manifestazioni sono diversi secondo l‟età. fotofobia. L’immunità è stabile ma tipo-specifica. cecità. solo il 5% nei pazienti presenta sintomi prodromici aspecifici (quali febbre. il 2 è endemico. paralisi.002 casi /105. faringodinia.NEVRASSITI VIRALI Encefalite da herpes simplex è la più frequente causa si encefalite virale acuta. alterazioni psichiche. calcificazioni cerebrali. Questi complicazioni sono più frequenti negli individui immunocompromessi (HIV).) che di solito regrediscono in 3 giorni. I pz immunocompromessi presentano cefalea. Dopo il periodo prodromico c‟è un periodo intervallare di guarigione apparente (o reale nelle forme che non evolvono). Si presentano 2-3 settimane dopo l‟inizio della malattia esantemica con il quadro clinico dell‟atassia cerebrale o dell0encefalite diffusa. malessere. La sintomatologia sono: insorgenza acuta di febbre e alterazioni neurologiche: convulsioni. NEVRASSITE DA ENTEROVIRUS Le nevrassite da virus appartenenti al genere Enterovirus comprendono la poliomielite e le forme provocate da virus coxsackie ed echo umani. glicorrachia e protidorrachia normale.. Poliomielite Esistono 3 sierotipi di poliovirus: il tipo 1 è responsabile di epidemie. le paralisi dei nervi cranici. Il virus raggiunge il SNC risalendo lungo le fibre del nervo olfattorio o durante un episodio viremico. atrofia ottica. Nevrassite da citomegalovirus il citomegalovirus può provocare una meningoencefalite nel corso di un‟infezione congenita o di un‟infezione acquisita. sordità. anoressia.. convulsioni. mentre il tipo 2 colpisce 75% dei neonati contaminati da canale del parto.

Piuttosto che a un'infezione persistente o a una reinfezione.O. fibrosi e sostituzione con tessuto fibroadiposo. fascicolazioni. All'E. Non segni di deficit piramidale. . prossimale (gambe.Forma bulbo-pontina: paralisi isolata mono o bilaterale dei nervi cranici VII. senza progredire oltre durante la defervescenza. . Forma particolarmente grave è quella ascendente tipo Landry.più giorni la meningite asettica (che costituisce il periodo pre-paralitico). fascicolazioni. Si prevede di poter eradicare la poliomielite nel mondo entro tempi brevissimi. Prognosi La letalità oscilla tra il 3 e il 25% ed è particolarmente elevata nelle forme bulbari con insufficienza respiratoria se non si interviene con ventilazione meccanica. . Il recupero funzionale è difficilmente prevedibile all‟inizio ma si giova della fisiocinesiterapia riabilitativi. iperpiressia. è raccomandato negli adulti poiché essi presentano un modesto aumento del rischio di paralisi con l'altro vaccino. si riscontrano deficit di forza. In presenza di una paralisi spastica insorta di recente la possibilità di polio non va scartata ! Le forme con insufficienza respiratoria (quella bulbare soprattutto. convulsioni. seguito da rapido deficit motorio. verme cerebellare. Le lesioni muscolari da denervazione consistono in atrofia. Siccome i ceppi OPV differiscono da quelli selvaggi per un numero limitato di nucleotidi (circa 60) è possibile che avvenga un processo di retromutazione che porta alla riacquisizione della patogenicità del ceppo selvaggio (in effetti attualmente gli unici casi di poliomielite negli USA sono dovuti all'OPV): per questo dal 1996 il CDC raccomanda il seguente schema vaccinale: 2 dosi di IPV-e: somministrati al 2° e al 4° mese. La maggior parte dei pazienti recupera alcune funzioni dopo settimane o mesi ma circa i 2/3 dei pazienti hanno esiti neurologici permanenti dovuti alla rigenerazione delle fibre motrici superstiti che porta alla formazione delle unità macromotrici (diminuita capacità di compiere movimenti fini e coordinati). si ritiene che la sindrome post polio sia determinata dalla disfunzione dei motoneuroni residui dovuti a senescenza. dolore e atrofia che interessano i muscoli già interessati dalla polio ma non solo.polmonite ab-ingestis) sono le più gravi perché minacciano la vita del malato . Italia compresa. ma anche le forme spinali o quelle con disturbi della deglutizione . ottenuto per tutti e 3 i sierotipi attraverso passaggio in colture di rene di scimmia. soprattutto a livello del rigonfiamento lombare e cervicale. Anatomia patologica A livello del SNC si hanno fenomeni regressivi cellulari (cromatolisi.Forma encefalitica: paralisi spastica (NB!). 2 sono i tipi di vaccino attualmente usati: . ipotonia e iporiflessia. La sindrome post polio si manifesta a distanza anche di 20-30 anni con una nuova comparsa di riduzione della forza faticabilità. Le aree più colpite sono le corna anteriori del MS. coma. La vaccinazione è tanto più importante se si considera che la malattia non ha una terapia specifica efficace. disfagia e insufficienza respiratoria per interessamento dei centri bulbari cardiorespiratori. 2 dosi di OPV: a 16-18 mesi e a 4-6 anni di età.Forma spinale: compare inizialmente dolore al dorso. muscoli addominali) e compare durante la fase febbrile. con distribuzione capricciosa assai varia a gruppi di muscoli o singole fibre. braccia.Forma mesencefalica: oculoplegia e sonnolenza . nuclei dei nervi cranici.IPV (Salk): vaccino con poliovirus inattivato in formalina. al collo e ai muscoli. picnosi nucleare seguiti da citolisi e neurofagocitosi) accompagnati da fenomeni infiammatori reattivi (infiltrati linfomonocitari perivascolari).Forma cerebellare: atassia e incoordinazione motoria. con progressione molto lenta e periodi di stazionarietà anche lunghi. Prevenzione Dopo l'introduzione del vaccino i casi di poliomielite sono molto diminuiti a partire dai primi anni '60 in tutti i Paesi che l'hanno adottato. così da eliminare il rischio di polio da importazione. IX. Si distinguono diverse forme: . talamo/ipotalamo. X. La prognosi è comunque buona. in cui la prima infezione si verifica in età precoce (talvolta quando sono ancora presenti gli Ab protettivi materni). La malattia paralitica è meno comune nei bambini. scomparsa corpi di Nissl.OPV (Sabin): oral poliovirus vaccine. 84 . Nella fase di recupero c‟è dissociazione albumino-citologica del liquor. Il sensorio è integro. motivo per cui è MENO diffusa nei Paesi meno sviluppati. .

. . con maggiore frequenza durante i mesi estivo-autunnali o in forma sporadica. . la maggior parte delle infezioni rimane asintomatica o si manifesta soltanto don una malattia febbrile non differenziata. Epidemiologia Le coxsackiosi sono ubiquitarie e molto diffuse. preferiscono l‟infanzia e compaiono in forma epidemica nella comunità. miocardite.  Miocardite neonatale. contengono RNA. I virus del gruppo A causano una miosite necrotico-degenerativa diffusa che colpisce la muscolatura scheletrica determinando paralisi flaccide. Resistono ai comuni disinfettanti.forme a prevalente interessamento cutaneo e mucoso:  Herpangina o faringite vescicolare.  Polmonite.forme a interessamento oculare. possiedono simmetria icosaedrica e capside senza involucro.forme a prevalente interessamento muscolare:  Mialgia epidemica.  Congiuntivite epidemica. Le manifestazioni sintomatologiche sono: . all0infezione con i virus di gruppo B conseguono una miosite focale associata a encefalite (paralisi spastiche). .forme a prevalente interessamento cardiaco: Miocardite. Tutti i sierotipi del gruppo B e alcuni del gruppo A crescono in colture primarie di rene umano e di scimmia. I virus coxsackie hanno un diametro di 28nm. Sintomatologia dopo un periodo di incubazione (2-6 giorni). gli enterovirus si replicano inizialmente nell‟orofaringe. cervicale e interscapolare). ma non al formolo. La distinzione in 2 gruppi si basa sul tipo di lesioni provocate nell‟animale. più spesso paresi p semplice 85 .  Malattia “mano-piede-bocca”  Altre manifestazioni esantematiche. ove si replicano più intensamente. L‟uomo è l‟unico ospite naturale delle coxsackie che vengono eliminati con le feci e le secrezioni rinofaringee e trasmessi per via orale o respiratoria. è provocata dai virus coxsackie umani di gruppo A o B.  Faringite linfonodulare. composto da 32subunità. classificati come HEV-A (enterovirus umano A). L‟espressione clinica delle coxsackiosi è varia.neurocoxsackiosi:  Meningite a liquor limpido. . sopravvivono al transito attraverso l‟ambiente acido dello stomaco e raggiungono l‟ultimo tratto dell0intestino. La contagiosità appare elevata.Infezioni da virus coxsackie Eziologia i virus coxsackie umani appartenenti al genere Enterovirus. Dopo aver infettato l‟uomo. pancreatite e necrosi del tessuto adiposo bruno (cefalico.sindromi respiratorie:  Raffreddore comune e rinofaringite. Malattia paralitica poliosimile La malattia può far seguito alla meningite a liquor limpido.  Nevrassite. ma di minor gravità: paralisi flaccide. segue la fase viremica con successiva replicazione negli organi bersaglio (muscoli e il SNC). si manifestano sintomi analoghi a quelli della poliomielite. Il periodo di incubazione (2-10 giorni) corrisponde alla moltiplicazione nelle cellule epiteliali e linfatiche della faringe e dell0intestino.

. malattia respiratoria acuta. enteritiche e respiratorie. . esantematiche.sindromi diarroiche.infezioni neonatali.forme esantemiche .  Nevrassite. Infezioni da virus echo Gli Echovirus possono provocare sindromi neurologiche. molto contagiose e di frequente subcliniche.debolezza muscolare che interessa prevalentemente gli arti e l‟addome. crescono con facilitò su culture di rene di scimmia.sindromi respiratorie:  Raffreddore comune. soprattutto durante i mesi estivo-autunnali. Eziologia i virus echo umani fanno parte del genere Enterovirus. sono etereresistenti. alcune ceppi anche sui linee cellulari umane. I principali sono: . . L‟espressione clinica delle infezioni da virus echo comprende svariati quadri sintomatologici. faringo-tonsillite. hanno un diametro di 10-20nm e proprietà fisico-chimiche analoghe a quelle degli altri enterovirus: contengono RNA. hanno spesso carattere epidemico e interessano prevalentemente l‟età infantile. costituito da 32 subunità. I virus echo vengono eliminati con le feci e le secrezioni faringee e tramessi per contagio interumano diretto: possono essere isolati dal liquor sangue e gargarizzato.forme neurologiche:  Meningite a liquor limpido. Epidemiologia i virus echo sono diffusi in tutti i climi: le infezioni. presentano simmetria icosaedrica e capside senza involucro. 86 . I decorso quasi sempre si conclude con la completa guarigione senza reliquati.

La maggior parte sono asintomatiche o possono danno sintomatologia lieve come febbre. La toxoplasmosi cerebrale si può manifestare con meningite.encefalite equina orientale. che possono portare le cisti. Nel cane la saliva infetta da 3 giorni prima delle manifestazioni cliniche quindi nel dubbio è importante tenere l‟animale in osservazione. . ed è raro che la forma acuta si verifichi nel malato di AIDS (anche se quando avviene si dissemina in modo spesso fatale a cuore. NEVRASSITE BATTERICHE Meningoencefalite da Mycoplasma pneumoniae. Meningoencefalite da rickettsie. Il virus viene trasmesso dalla saliva degli animali rabici tramite morsicatura o graffiamento o lambimento di zone cutanee lese. le meningi e encefalomielite. alcune volte danno sintomi meningite simili. polmonite.encefalite australiana della valle del Murray.il virus B. bovini. etere. Oggi la situazione è sotto controllo grazie alla vaccinazione delle volpi tramite polpette. Alla TC cranio sono presenti lesioni ipodense. dovute ad agenti virali trasmessi da artropodi (zanzare. Si riconoscono 2 tipi di rabbia:  Rabbia urbana legata ad animali domestici in particolare i cani (ma anche gatti. Si deve cercare di evitare il contagio. con effetto massa.virus del encefalomiocardite. ratti. Nevrassite tramessa da zanzare infezioni virali che interessano l‟encefalo. fegato. Il Rhabdovirus è un virus ad RNA. Encefalite trasmesse da zecche comprende le: . orchite. Meningoencefalite da Bartonelle. formalina ed alcol 70°. È dovuta a riattivazione del Toxoplasma Gondii che dopo l‟infezione primaria rimane in fase latente. La malattia è diffusa lungo le catene montuose dell‟arco alpino e appenninico. cervi e pipistrelli (in USA). polmoni e cervello). . NEVRASSITI PROTOZOARIE Toxoplasmosi Responsabile del 60% delle lesioni al SNC e del 38% di tutte le infezioni secondarie. zecche e flebotomi). edema perilesionale e che prendono il MDC in periferia. Altre manifestazioni comuni sono corioretinite. meningoencefalite.NEVRASSITE TRASMESSA DA ARTROPODI Una nevrassite può costituire la manifestazione clinica di alcune infezioni che occasionalmente interessano l‟uomo. . non mangiando carne cruda che potrebbe contenere i bradizoiti ed evitando il contatto con i felini e con il terreno da loro contaminato. .encefalite giapponese. Virus della coriomeningite linfocitaria. sciacalli.  Rabbia silvestre legata ad animali selvatici in particolare la volpe (in Europa) ma anche lupi. La mortalità oscilla fra 0. con capside elicoidale mantellato che viene distrutto da calore. 87 .virus rabico. L‟infezione primaria di solito avviene nell‟infanzia in forma asintomatica. mal di testa. equini). ascite. encefalomielite o encefalite.3 e 60% i più letali sono: . scoiattoli. Rabbia È una malattia infettiva acuta sostenuta dal Rhabdovirus che colpisce gli animali a sangue caldo e accidentalmente l‟uomo causando una encefalite di regola mortale.

salivazione eccessiva. Nell‟uomo il periodo di incubazione è di 2-3 settimane. spesso convulsioni. La morte interviene in 4-5 giorni preceduta o non da manifestazioni paralitiche. liquor. anoressia. il cane ringhia costantemente e morde animali ed oggetti. La necrosi neuronale è minima. aritmie cardiache. anoressia ed irritabilità. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da iperestesia cutanea. Diagnosi Le indagini di laboratorio rivelano leucocitosi neutrofila. L‟isolamento del virus può essere fatto da saliva. Anatomia patologica Il cervello appare friabile. infine si ha coma e morte. nausea. ganglionari e nelle cellule cerebellari del Purkinje dette corpi di Negri che appaiono come formazioni rotonde o ovalare di 1-15 mm acidofile in sede paranucleare. Il periodo prodromico è caratterizzato da febbre. agitazione. Nella forma paralitica invece si ha paralisi della mandibola. tachicardia. Si può fare anche l’immunofluorescenza diretta su campioni bioptici per l‟identificazione di Ag specifici. ritenzione urinaria. crisi di soffocazione e afonia. senso di paura. viene fatta quindi coltura su cellule diploidi umane in linea continua. agitazione. alla fine si ha morte preceduta da un breve periodo paralitico. quindi diffonde in via retrograda alle radici dorsali del midollo e quindi va ad interessare i neuroni midollari sensitivi. 88 .La malattia si osserva nel 50% dei casi esposti e dipende la quantità di virus inoculato. Si ha febbre irregolare. cambio di personalità. edematoso e congesto. intolleranza ai rumori. Nella forma furiosa si verifica ipereccitazione psichica e motoria per irritazione ed ipereccitabilità del SNC. secrezioni nasali e congiuntivali. allucinazioni sensoriali olfattive e gustative. Si ha inoltre aumento del tono muscolare con spasmi muscolari che si differenziano da quelli del tetano perché mentre questi si inscrivono in uno stato di contrazione generalizzata quelle della rabbia terminano con uno stato di rilasciamento muscolare. La prognosi è infausta: solo 4 casi al mondo sopravvissuti. collo e polpastrelli) e dal fatto che la cute sia esposta o ricoperta da indumenti. paralisi e morte. Si verificano anche corsi convulsive generalizzate con opistotono. in caso di comparsa di sintomatologia sospetta viene fatta la profilassi. Nella forma furiosa che dura 3-7 giorni con tremori. faringodinia. Il virus si replica a livello dei fusi muscolari che si trovano nella giunzione neuromuscolare. idrofobia. urine. Clinica Nel cane si ha una fase prodromica di 2-3 giorni con febbre. In caso di zone a basso rischio si fa l‟osservazione dell‟animale per 10 giorni. parestesie nella regione della morsicatura. All‟autopsia si può fare dimostrazione dei corpi di Negri nell‟ippocampo e nel cervelletto. Il meccanismo di azione del virus è oscuro. Nel SNC avviene la seconda replicazione del virus all‟interno dei neuroni (non interessa le cellule della glia) e quindi il virus diffonde in modo centrifugo lungo i nervi autonomici fino a raggiungere altri tessuti tra cui le ghiandole salivari per cui viene eliminato con la saliva. fotofobia. insonnia. Terapia È importante lavare e disinfettare bene la ferita ciò riduce il rischio del 90%. È importante l‟osservazione dell‟animale morsicante per 10 giorni. stipsi. spasmi dei muscoli respiratori e aggressività. infine ha diffonde per via transinaptica ascendente al SNC. I corpi di negri possono essere presenti anche a livello miocardico dove è presente miocardite. Nella forma paralitica manca la fase eccitatoria e si verifica paralisi ascendente che inizia dalla regione colpita dalla morsicatura e sale progressivamente fino ai centri bulbari. scialorrea con bava alla bocca. cefalea. Si può avere interferenza con la neurotrasmissione. aggressività. innervazione della zona di introduzione (massimo contagio in capo. mentre si ha interferenza con la neurotrasmissione. EEG alterato e ECG da danno miocardico. Sono presenti caratteristiche inclusioni citoplasmatiche nelle cellule piramidali.

In zone a basso rischio o se non è stato ritrovato l‟animale morsicante si fa immunoprofilassi passiva con Ig umane 20 UI/Kg (siero antirabbico) intorno alla ferita e lontano dall‟inoculo del vaccino (se sono disponibili solo Ig eterologhi la dose è doppia). esposti a morsicature in zone a rischio. sedativi. Si somministrano 3 dosi di HDCV con richiami almeno ogni 2 anni. Viene quindi inoculato il vaccino IM nel deltoide costituito da ceppi virali coltivati su cellule diploidi umane inattivati (HDCV). La terapia inoltre comprende ricovero in reparto intensivo. cacciatori. respirazione assistita. In caso di morsicatura è sufficiente fare il richiamo del vaccino. laboratoristi. curarizzazione ed alimentazione parenterale. 89 . Viene inoltre fatta la profilassi tramite vaccinazione di animali domestici e selvatici e delle popolazioni a rischio: veterinari.

caratteristiche del suolo e del clima. Le zone tetaningene dipendono da: insediamento di animali erbivori. una potente neurotossica prodotta dal Clostridium Tetani. manovre chirurgiche o uso droghe per inoculazione sottocutanea. Il Clostridium Tetani è un microrganismo opportunista non invasivo. sporigeni. congelamenti. ritenzione di corpi estranei. Sono normalmente saprofiti che vivono nel suolo o commensali del tratto digerente dell‟uomo o di alcuni animali sotto forma di spore o forme vegetative. La tossina in casi particolari agisce direttamente sulla giunzione neuromuscolare inibendo la liberazione di ACh determinando paralisi flaccida (?) come accade nella paralisi faciale che si verifica nel tetano cefalico. Clinica Il decorso clinico è influenzato dalla quantità di tossina prodotta e dalla lunghezza del tragitto necessario per raggiungere il nevrasse. Botulinum e Difficile. La tossina si lega ai gangliosidi ricchi di acido sialico presenti sui motoneuroni nella placca neuromuscolare dei muscoli striati. La tossina tetanica o tetanospasmina codificata da un plasmide. di cui i primi coinvolti sono quelli più vicini al nevrasse. Se la quantità di tossina prodotta è scarsa vi è diffusione retrograda solo dalle giunzioni neuromuscolari distrettuali con interessamento dei muscoli locali (tetano localizzato) e il periodo di incubazione dipende dalla lunghezza del tragitto da per correre (e anche dalla velocità di sviluppo delle forme vegetative). quindi tramite trasporto assonale retrogrado raggiunge il midollo spinale dove per migrazione trans-sinaptica si localizza in altri neuroni in particolare i neuroni inibitori presinaptici glicinergici e GABAergici che operano il riflesso inibitorio che porta la rilasciamento dei muscoli antagonisti nel momento in cui si contraggono gli agonisti. L‟uomo è un ospite occasionale del Clostridium Tetani che produce spore nell‟ambiente le quali sono altamente resistenti e riescono a sopravvivere per anni. Perfrigenes. Ciò comporta la tipica rigidità o ipertono muscolare dovuto alla contrazione contemporanea sia dei muscoli agonisti che degli antagonisti (paralisi spastica). è un veleno potentissimo caratterizzato da uno spiccato neurotropismo ed è quella che causa la sintomatologia clinica visto che il Clostridium non è invasivo. L‟infezione avviene in caso di lesioni di continuo della cute o delle mucose che consentono la penetrazione delle spore. I clostridi sono bacilli G +. La malattia è più comune nelle zone rurali. Sono particolarmente a rischio infatti le ferite lacero-contuse in cui è presente tessuto necrotico. comprendono 4 specie patogene per l‟uomo: tetani. Nei casi gravi si verifica anche interessamento autonomico per azione soppressiva sulla inibizione dei neuroni autonomici delle corna intermedio-laterali del midollo che determina incremento dei livelli di catecolamine con aumento di attività ortosimpatica. ustioni. È necessario che si crei un ambiente di anaerobiosi necessario perché si abbia la germinazione della spora in forma vegetativa che è quella in grado di produrre la tossina tetanica. 90 . Se la quantità di tossina è elevata si ha oltre alla retrodiffusione che interessa numerose giunzioni neuromuscolari anche diffusione per via ematica o linfatica e interessamento di numerosi gruppi muscolari.NEVRASSITI MEDIATE DA TOSSINE BATTERICHE TETANO È una malattia infettiva con interessamento neurologico caratterizzata ipertono dei muscoli striati e da crisi spastiche parossistiche provocati dalla tetanospasmina. ma anche in caso di ustioni. aborti clandestini e anche le ferite nell‟anziano che spesso soffre di insufficienza arteriosa (bassa pO2). anaerobi. Il periodo di incubazione è quello che va dal contatto con la spora alle prime manifestazioni cliniche (trisma) varia da 2 giorni (in caso di tetano cefalico) a 3 mesi ed è in media di 2-3 settimane. La maggior parte dei casi di tetano si verifica per contaminazione di una ferita penetrante o con lacerazione. mobili. terreni coltivati o concimati. tetani è ubiquitario e si trova nel suolo o nelle feci animali o talvolta umane. Il C. Nei pesi in cui non vi è un programma di vaccinazione predominano il tetano neonatale e quello dei bambini mentre nei paesi in cui è obbligatoria la vaccinazione l‟infezione si verifica in persone non raggiunte dal programma di vaccinazione (immigrati) o in persone che non riescono a mantenere l‟immunità acquisita tramite il vaccino (anziani).

neonatale. vasocostrizione periferica. ed addominotoracico e degli arti. Il tetano cefalico è una rara forma di tetano locale secondario a ferite alla testa o a otiti. talvolta laringospasmo. Il tetano neonatale si presenta come tetano generalizzato ed è spesso fatale. si manifesta con trisma o disfunzione di uno o più nervi cranici. ipersudorazione e iperpiressia. La valutazione prognostica viene fatta su dati anamnestici in base in particolare al periodo di incubazione e di invasione. Tetano di 2° grado Il periodo di incubazione è di 7-14 giorni. 3. è presente disfagia intensa fino alla polmonite ab ingestis.  Avvelenamento da stricnina che determina contrazione a partire dal tronco (assenza di trisma). periodo di invasione 3-6 giorni. Interessamento dei muscoli faringei con disfagia. In base alla porta di ingresso possiamo distinguere un tetano post-traumatico. il periodo di incubazione è di pochi giorni e la letalità è alta. puerperale. sono presenti ascessi tetanici circoscritti e brevi che evolvono in guarigione. postabortivo. è fondamentale valutare se il tetano tende a progredire oltre il 1° grado perché in caso di disfagia e dispnea grave è indicato il trasferimento in unità di terapia intensiva. la dispnea e la cianosi non sono gravi ma è necessario il ricovero in rianimazione per la ventilazione assistita. 5. Contrazione dei muscoli dorsali (paravertebrali) con inarcamento del tronco e iperestensione degli arti (opistotono). Contrazione dei muscoli addominali con addome a barca (addome acuto). Tetano di 3° grado Il periodo di incubazione è < 7 giorni. È importante la diagnosi differenziale con:  Processi infiammatori che possono dare rigidità riflessa locale con trisma.d. In generale il decorso del tetano è verso la guarigione in 2-8 settimane o la morte che può essere dovuta a anossia acuta. È importante la valutazione prognostica che ci permette di distinguere: Tetano di 1° grado Ha un periodo di incubazione > 14 giorni. arresto cardiaco. manca disfagia. intensi e prolungati.a. Le manifestazioni cliniche sono progressive: 1. in base al quadro clinico un tetano cefalico. 2. 4. Il periodo di stato è caratterizzato da crisi spastiche parossistiche (ascessi tetanici) dolorose. disfagico. Contrazione dei muscoli masseteri e pterigoidei (trisma) che determina iniziale incapacità ad aprire bene la bocca e poi la tipica smorfia o ghigno (riso sardonico). si hanno contrazioni generalizzate fin dall‟inizio compresa la disfagia. 91 .  Rabbia in cui gli spasmi muscolari sono seguiti da rilasciamento della muscolatura mentre nel tetano sono inscritti in uno stato di contrazione muscolare generalizzata. periodo di invasione < 3 giorni. È pericoloso l‟interessamento dei muscoli respiratori che determina riduzione della ventilazione ed il laringospasmo. periodo di invasione > 6 giorni. Nelle forme molto gravi si ha la sindrome simpatica maligna caratterizzata da incrementata liberazione di catecolamine che determina: ipertensione. la letalità è > 50%. collasso cardiocircolatorio. Diagnosi La diagnosi di tetano è posta completamente su base clinica. gli attacchi sono generalizzati. tachicardia.Il periodo di invasione (onset) va dalle prime contrazioni muscolari alle prime crisi spastiche parossistiche (ascessi tetanici). si sviluppa in bambini nati da madri non adeguatamente immunizzate in genere dopo trattamento non sterile del cordone ombelicale. chirurgico e criptogenetica. infezioni. Rigidità nucale. aritmie. è presente la sindrome simpatica maligna. generalizzate o localizzate che durano secondi-minuti con cianosi e sensorio conservato. L‟EMG può mostrare una scarica continua delle unità motorie e una riduzione o assenza dell‟intervallo silente che si osserva normalmente dopo un p.

L‟intossicazione alimentare si verifica per ingestione di cibo contaminato dalla tossina in particolare: carne in scatola. sporigeno. vegetali sott‟olio. Ciò determina paralisi flaccida non solo della muscolatura scheletrica ma anche della muscolatura liscia e delle ghiandole.0084 mg/os). con corpi estranei o ritensione di materiale necrotico). disinfezione con agenti ossidanti (acqua ossigenata o ipoclorito). mobile. 6° anno) insieme al vaccino antidifterico e antipertossico. rilassante) o curarici (pancuronio bromuro). Nei soggetti che hanno ricevuto solo una dose di vaccino si fa una dose di vaccino + le Ig. Le Ig in 250 UI assicurano una copertura per 1 mese. In caso di blocco della muscolatura respiratoria è fondamentale la respirazione assistita. 3. in quelli vaccinati da più di un anno si fa il richiamo. Viene effettuata toilette chirurgica ( in caso di ferita lacero-contusa. infiltrazione con Ig antitetaniche della zona circostante e penicillina G EV o tetracicline nei pazienti allergici per eradicare le forme vegetative fonte di produzione della tossina. pesce in scatola. Eliminare il focolaio infettivo che fornisce la tossina. pCO2 e PA e catetere urinario. Il periodo d‟incubazione in questo caso è sensibilmente più lungo. pO2. La vaccinazione antitetanica è obbligatoria e si basa sull‟anatossina inattivata in formaldeide in 4 somministrazioni (3° mese. 4-5° mese. Inoltre è importante il monitoraggio arterioso di PH. La colonizzazione avviene per ingestione di alimenti contaminati come il miele ed è facilitata dall‟incompleto sviluppo della flora locale. in quelli vaccinati da più di 10 anni il richiamo + l‟immunoprofilassi passiva con Ig. Può essere fatto un richiamo ogni 10 anni volontario. È necessaria anche una profilassi delle complicanze infettive e non infettive. 2. 92 . La tossina botulinica viene assorbita a livello di stomaco ed intestino e diffonde per via ematica andando ad agire a livello delle sinapsi colinergiche dove inibisce a livello presinaptico la liberazione di acetilcolina. nei soggetti non vaccinati si fanno 3 somministrazioni di vaccino + le Ig. insaccati. 10-12° mese. PH alcalino e temperatura di 30° (ma anche a temperatura di frigo. Nel botulismo infantile (la forma più frequente) la tossina viene prodotta e assorbita nell‟intestino a seguito della germinazione delle spore. I caratteri organolettici dei cibi inquinati in genere non si alternano in modo evidente ma è molto caratteristico il rigonfiamento delle scatole metalliche dovuto alla formazione di gas.Terapia Gli obiettivi della terapia sono: 1. BOTULISMO È una intossicazione alimentare causata da una neurotossica prodotta dal Clostridium botulinum è un bacillo G +. Viene fatta immunoprofilassi passiva con Ig umane antitetaniche IM (siero antitetanico) in 2 somministrazioni di 3000 UI (250 UI intratecali >= 1000 UI im) che servono a neutralizzare la tossina. Anche alcuni casi di botulismo in cui non sembra essere implicato alcun cibo seguono il modello infantile (botulismo adulto di tipo neonatale). Il vaccino post-esposizionale deve essere effettuato entro 24 ore dalla contaminazione. Ne sono presenti almeno 7 tipi dalla A alla G ciascuno dei quali produce una tossina. 4°C). Sono implicate soprattutto le conserve alimentari di produzione casalinga difficilmente cibi di produzione industriale. Bloccare la tossina non fissata al SNC (la tossina infatti si fissa irreversibilmente perciò la sua attività può essere bloccata soltanto prima del legame al recettore). La tossina botulinica è termolabile e viene prodotta in condizioni di anaerobiosi stretta. Una forma particolare di botulismo è quello da ferita in cui si verifica la contaminazione di una ferita da parte delle spore con successiva germinazione e produzione di tossina da parte della forma vegetativa. Può essere fatta una profilassi post-esposizionale in caso di sospetto contagio: nei soggetti vaccinati da meno di un anno non si fa nulla. prosciutto. è un saprofita del suolo e commensale dell‟intestino di alcuni animali. antivonvulsivante. Prevenzione degli spasmi muscolari e terapia delle complicanze effettuata con diazepam 5-10 mg EV ogni 6-8 ore (azione sedativa. anaerobio obbligato. In caso di sindrome simpatica maligna è necessario l‟utilizzo di β-bloccanti e α-β bloccanti. La produzione della tossina avviene lentamente (2-14 giorni) e l‟azione della tossina è estremamente potente tanto che ne basta una piccola quantità per provocare la malattia (dose letale: 0.

midriasi. Compare quindi la paralisi muscolare flaccida che è di tipo simmetrico discendente con progressione cranio-caudale dai nervi cranici fino alle estremità. È necessario procedere alla prova di sensibilità cutanea verso il siero di cavallo. secchezza della gola (per blocco delle ghiandole mucipare delle prime vie respiratorie). Diagnosi È essenzialmente clinica. La dimostrazione della tossina nel siero del paziente mediante la prova biologica nel topino è determinante ma presenta falsi negativi in caso di botulismo da ferita o infantile. Terapia La terapia si basa sull‟impiego dell‟antitossina con siero polivalente di cavallo. Quindi compare paralisi del IX-X e XII nervo cronico con disturbi della deglutizione. Anche l‟evidenziazione della tossina nel vomito. perché la condizione di portatore intestinale è rarissima. vomito e dolori addominali. ritenzione urinaria. ptosi palpebrale. stipsi. Non è presente febbre ne diarrea ed il sensorio è integro. I pazienti devono essere sottoposti ad attento monitoraggio tramite spirometria e ossimetria per il rischio di sviluppare insufficienza respiratoria: quando i valori si alterano del 30% in poche ore è imperativo il ricorso all‟intubazione endotracheale e alla ventilazione meccanica. la cui efficacia dipende dalla precocità dell‟assunzione. in caso di negatività si somministrano EV 50-100 ml di siero trivalente ABE da sostituire con le antitossine specifiche se si giunge a tipizzazione. La antitossina neutralizza la sola tossina circolante e quindi deve essere ripetuta. Si hanno inoltre paralisi neurovegetative con xerostomia. nel succo gastrico e nelle feci è fortemente indicativa. La letalità è del 30-70% e la morte può intervenire per paralisi respiratoria o bulbare.Clinica La malattia può andare da una forma molto lieve che non richiede l‟intervento medico fino a una forma grave che può portare a morte in 24 h. Il liquor è normale. ileo paralitico. disfagia. xeroftalmia. Dopo un periodo di incubazione di 12-36 ore si ha inizio della sintomatologia con nausea. disfonia e paralisi della lingua. 93 . L‟uso della guanetidina che dovrebbe aumentare la liberazione di ACh non ha dato risultati soddisfacenti. Inizialmente si ha visione offuscata e diplopia seguite da paralisi della muscolatura intrinseca ed estrinseca dell‟occhio (paralisi oculari del III-IV e VI paio di nervi cranici) con strabismo. Non basta invece a fini diagnostici il solo isolamento del germe dai cibi senza contemporanea dimostrazione della tossina. la diagnosi di conferma può essere fatta tramite l‟isolamento della tossina botulinica dal cibo contaminato. Quando il consumo degli alimenti inquinati è recente viene fatta la lavanda gastrica altrimenti va fatto un clisma e purganti (solo se non si è ancora instaurato un ileo paralitico). anisocoria e paralisi dell‟accomodazione.

Dopo la guarigione come anche nella forma asintomatica il virus continua ad essere eliminato in grandi quantità con la saliva per oltre un anno e l‟eliminazione prosegue poi in modo saltuario per tutta la vita. L‟angina che si manifesta anche con odinofagia e disfagia. sindrome di Gullain-Barrè. splenomegalia ed epatomegalia con incremento delle transaminasi e rash cutaneo nel 15% dei casi (dopo ampicillina nel 90%). quest‟ultimo è quello condiviso con l‟EBV: se si verifica agglutinazione. Diagnosi È presente una linfomonocitosi con presenza di monociti atipici variabili per forma. Dopo l‟infezione le cellule che contengono il genoma virale integrato possono essere coltivate indefinitivamente e vengono denominate cellule trasformate o immortalizzate. Clinica Dopo un periodo di incubazione di 30-50 giorni si ha un esordio brusco con febbre (generalmente abbastanza elevata). faringodinia.  Forme neurologiche <1%: encefaliti.Reazione di Davidson: il siero viene aggiunto a rene di cavia che adsorbe gli Ab anti F ed S. Possibili complicanze sono:  Rottura di milza dopo traumatismo per attività fisica. S. L‟EBV può causare anche un linfoma a cellule B in pazienti con deficit del cromosoma X in cui si ha un deficit di produzione dei linfociti T suppressor con conseguente mancato controllo dei linfociti B infetti che si espandono dando luogo ad un quadro leucemico (sindrome linfoproliferativa X-linked).  Ostruzione laringea. La trasmissione avviene per via orofaringea con la saliva tramite il bacio o il contatto con oggetti contaminati come bicchieri. ma nelle cellule infettate il DNA virale è presente nel nucleo in forma episodica o integrato nel genoma. L‟EBV cresce in vitro soltanto nei linfociti B o in cellule epiteliali nasofaringee. mentre nei paesi in via di sviluppo colpisce prevalentemente i bambini dove in genere decorre in modo asintomatico. perciò è indicato il riposo. dimensioni e morfologia del nucleo.  Anemia emolitica autoimmune. mentre sono importanti le prove sierologiche: . Il virus infetta inizialmente le cellule epiteliali dell‟orofaringe poi i linfociti B che possiedono il recettore C3b o CR 2 del sangue e del tessuto linfatico dove provoca una infezione di tipo immortalizzante. con citoplasma azzurrofile. meningiti.  Sindrome emorragica rara. non determina effetto citopatico. piatti etc. È frequente negli adolescenti (massima incidenza 13-25anni) dei paesi industrializzati.Reazione di Paul-Bunnel: test di agglutinazione con siero del paziente ed eritrociti di montone che esprimono 3 tipi di Ag: F. leucocitosi e presenza in circolo di monociti atipici. da piastrinopenia autoimmune. splenomegalia. scarsamente contagiosa. ed anche attraverso il sangue. monociti e plasmacellule. M. sarcoplasma e caratteri intermedi tra linfociti. è in genere di tipo pseudomembranoso (anche eritematosa.INFEZIONI DELL’APPARATO EMOPOIETICO E DEL SISTEMA LINFORETICOLARE MONONUCLEOSI INFETTIVA È una malattia infettiva acuta. Non viene fatta la coltura cellulare. malessere generale. per vedere quali tipi di Ab siano responsabili si procede con la reazione di Davidson . I linfociti B infatti vengono stimolati a proliferare indefinitivamente ed inoltre si verifica una attivazione policlonale con produzione di anticorpi eterofili che comprendono anche di auto-Ab contro eritrociti e piastrine che sono responsabili di eventuali manifestazioni di anemia e piastrinopenia autoimmune. L‟EBV agisce anche come cofattore del linfoma di Burkitt e del carcinoma nasofaringeo che per la sua maggiore frequenza in Cina sembra anche essere associato a predisposizione genetica e di alimentazione. angina. È presente linfoadenopatia generalizzata. cefalea e mialgia. se il siero stesso mantiene le proprietà agglutinanti nella reazione di Paul-Bunnel: test+ 94 . I linfociti B trasformati presentano degli Ag di superficie che evocano la risposta cellulo-mediata dei linfociti T suppressor che appaiono come linfociti atipici che non sono quindi quelli infetti ma quelli attivati nei confronti di questi ultimi. Tutto ciò determina una specie di reazione di rigetto che si esprime con interessamento degli organi del sistema reticolo-endoteliale (linfoadenomegalia ed epatosplenomegalia). caratterizzata da febbre. adenopatie. essudativa o ulcerosa) come quella difterica dalla quale si differenzia per il fatto che la pseudomembrana costituita da cellule infiammatorie non si dissolve in acqua.

Terapia La terapia è sintomatica: gli steroidi sono indicati soltanto in caso di severa ostruzione faringea. sindrome simil-mononucleosica (CMV. piastrinopenia o anemia emolitica. Listeriosi. Herpes). toxoplasma. conversione di anticorpi antiEB-NA o antigene nucleare. 95 .Ricerca di IgM antiEB-VCA o Ag capsidico che sono tipici della fase acuta dell‟infezione e quindi importanti per la diagnosi. Difterite.. è importante la diagnosi differenziale con leucomi acuta. le IgG raggiungono un picco nella 3°-4° settimana della malattia e possono persistere per tutta la vita. HIV.

acquisita per lo più dalle pecore e dai cammelli). ancor di più se c‟è umidità. di necrosi e di ascessualizzazione. Patogenesi La brucella ha una PANtropismo. per autoinoculazione o attraverso la congiuntiva. Eziologia Le specie di brucella patogene per l‟uomo sono 4: B. Tra le citochine prodotte una preponderanza di IL-2 è protettiva perché stimola la sintesi di interferone. infatti può essere acquisito per via inalatoria dalla polvere di terreni contaminati o dal mantello degli animali infetti. Per es. anche con aspetti di caseificazione. Abortus (acquisita dai bovini). oppure attraverso soluzioni di continuo della cute. che attiva i macrofagi. . Il contagio interumano diretto è possibile attraverso la placenta. solo alcuni Paesi nordici. 96 .anoressia e perdita di peso. Canis (dai cani). . il Regno Unito.mialgia. . pertanto la pastorizzazione dei prodotti caseari è una misura assai valida. Nei Paesi industrializzati si pensa possa essere fino a 26 volte più diffusa di quanto dicano i casi notificati. In Italia quindi è presente. tifo intermittente). Al contrario l‟IL-10 è dannosa perché limita l‟efficienza della CMI.brividi.dolore lombare: l‟osteomielite brucellare colpisce più comunemente le vertebre lombari. melitensis (la + comune. . Clinica Dal punto di vista clinico la brucellosi è una malattia difficile da diagnosticare poiché non ha punti fissi o caratteristiche peculiari. la Svizzera. Le modalità di trasmissione sono molteplici: quella attraverso l‟ingestione di alimenti infetti è soltanto la più comune. B. . maltese. I sintomi esordiscono in maniera brusca (1-2 giorni) o graduale. Le brucelle sono molto resistenti all‟ambiente esterno: ad es. B. di Cipro) o ai caratteri della febbre (febbre ondulante) o per la relativa somiglianza con la malaria e il tifo (es. il liquido sinoviale ha i caratteri classici della flogosi (abbondanza di PMN. La malattia non ha caratteristiche cliniche estremamente specifiche e ha molti sinonimi in base alla localizzazione geografica (febbre mediterranea.artralgia: nella maggior parte dei casi si tratta di una poliartrite reattiva asimmetrica che interessa le ginocchia. per cui può sviluppare una risposta infiammatoria granulomatosa. con particolare predilezione per il sistema reticolo-endoteliale: essa infatti viene fagocitata dai PMN e dai macrofagi attivati. la Repubblica Ceca e Slovacca. Suis (dai maiali). Tra i sintomi più comuni vi sono: . l‟anca e il cingolo scapolare. per cui anche un‟eventuale rischio di esposizione presente in anamnesi va ponderato. l‟incubazione è in genere di 1-3 settimane ma può protrarsi anche per alcuni mesi. la Romania.febbre: non ha un andamento specifico ma può presentare un certo ritmo circadiano.sudorazione (sudore che sa di urina di topo). con temperatura normale al mattino e elevata nelle ore pomeridiane e serali.cefalea. i viaggi all‟estero e l‟esposizione professionale (lavorazione della carne e dei derivati del latte). iniziando dall‟estremità superiore del piatto vertebrale e da qui può progredire fino a interessare l‟intero corpo vertebrale e lo spazio discale. . l‟Olanda e il Giappone. È infatti un parassita endocellulare. resistono bene anche al congelamento ma non dalla bollitura. Le brucelle possono così replicarsi indisturbate nei LN e nei tessuti del reticolo-endotelio in genere. più raramente con i rapporti sessuali. B. di Gibilterra.BRUCELLOSI Zoonosi trasmessa dagli animali infetti. con l‟allattamento e. ridotta concentrazione di glucosio e aumentata di proteine e ridotta viscosità) ed è positivo alla ricerca delle brucelle nella ½ dei casi. Epidemiologia L‟incidenza globale della brucellosi non è facilmente decodificabile ma è comunque una malattia ubiquitaria. I maggiori fattori di rischio per l‟esposizione e il contagio sono il consumo di formaggi d‟importazione. . sopravvivono 40 giorni nei terreni essiccati contaminati da feci e urine.

stipsi. e non è clinicamente distinguibile dalle altre endocarditi batteriche. nausea. la lesione dei nervi cranici. . endoftalmiti. avendo un tropismo particolare per il SRE spariscono velocemente dal circolo ematico per situarsi per lo più a livello di fegato. è ingannevole in quanto i pazienti possono apparire sì pallidi. Durante la gravidanza la Brucella può trovarsi nella placenta e nel feto e causa frequentemente aborto. Le manifestazioni endocrinologiche possibili comprendono la tiroidine. laringodinìa. per un RAA o per malformazioni congenite. l‟insufficienza surrenalica e la SIADH. potrebbe mettere in evidenza granulomi non caseficanti. canis. in era pre-antibiotica costituiva la principale causa di decesso per brucellosi. milza e midollo osseo. Diagnosi Anche se l‟emocoltura risulta negativa. poiché le bottiglie per le emocolture vanno conservate per un periodo prolungato. In particolare se vengono interessati il III. la mielite. Gli Ag usati per i testi sierologici sono cross-reagenti con le specie patogene di Brucella più diffuse.tosse secca. la pielonefrite in entrambi i sessi. che può raggiungere le 6 settimane.O. con linfadenopatia. Altri però appaiono perfettamente normali e in buona salute. IV e VI paio di nervi cranici si possono avere gravi danni oculari come neurite retrobulbare. talvolta accompagnata da ittero e movimento delle transaminasi. mentre le IgG indicano uno stato di malattia attiva. peraltro nient‟affatto completo. può manifestarsi con quadri di meningoencefalite. orchiepididimite. rash cutaneo. la prostatite. nessuno è specifico di questa malattia e tutti quanti possono presentarsi da soli o associati a uno o più degli altri segni-sintomi compresi nell‟elenco. vomito. artrite. SNC: la neurobrucellosi è una manifestazione assai grave ma per fortuna infrequente. occorre dire infatti che le brucelle. Tratto genito-urinario: alla brucellosi sono state attribuite diverse affezioni quali l‟orchiepididimite. 97 . la dismenorrea. la sindrome di Gullain-Barrè. la rottura di aneurismi micotici. peraltro mai eseguita per questo scopo. tonsillite e tosse secca. Vie respiratorie: modesta sindrome flu-like. Il sospetto di brucellosi va indicato al microbiologo. la salpingite e la cervicite nelle donne. sulla scintigrafia ossea (più sensibile nel documentare zone di aumentata fissazione a livello delle articolazioni sacroiliache). Anche l‟E. poiché sono necessari accorgimenti e terreni particolari per la coltura. urinocolture positive nel 50% dei casi. un‟eventuale biopsia epatica. miocardite oppure un‟endocardite: quest‟ultima si sviluppa su valvole precedentemente danneggiate ad es. Il 50% delle emocolture e il 70% delle sternomielocolture sono positive con i procedimenti appropriati. la diagnosi di brucellosi viene considerata certa in presenza di un quadro clinico compatibile. con proteine e linfociti aumentati. ulcere corneali e perfino distacco della retina sono possibili quando ci sia una massiva contaminazione degli occhi. noduli multipli o solitari. Nelle zone endemiche è usuale il riscontro di elevati titoli anticorpali. epatosplenomegalia. da limpido a torbido e ad emorragico. ascesso polmonare ed empieva pleurico. per cui per confermare la diagnosi si fa un ulteriore prelievo dopo 2-4 settimane per verificare un aumento del titolo: se sono elevate le IgM significa che c‟è stata un‟esposizione recente. eccetto B. Come si vede. sulla TC e sulla RMN (più accurate nella definizione dei danni vertebrali. di un‟esposizione probabile e dell‟aumento dei livelli di agglutinine brucellari. . Spesso sussiste ipertensione endocranica: il liquor è macroscopicamente variabile. la Brucella può essere isolata dal liquor. Altri danni d’organo Cuore: pericardite. La valutazione dei danni scheletrici si basa sulla radiografia convenzionale (mette in rilievo la presenza di sclerosi ossea). L‟epatosplenomegalia è comune. stipsi o diarrea e dolore addominale acuto. ascessi suppurativi o infiltrazione da parte di cellule mononucleate.. gli ascessi tubo-ovarici. atrofia ottica e oftalmoplegia. molto rari i casi di polmonite.odinofagia. Cheratiti. soffi cardiaci o polmoniti. Tratto GI: lievi disturbi. l‟emiplegia e la sciatica. ascessi multipli cerebrali e cerebellari. I medici devono indicare ai laboratori microbiologici il sospetto clinico di brucellosi sulla base di dati anamnesticiclinici.

Lo schema raccomandato prevede l‟associazione di doxiciclina + un aminoglicoside x 4 settimane. 98 . La terapia dovrebbe condurre alla remissione dei sintomi entro 4-14 giorni e la riduzione dell‟epatosplenomegalia in 2-4 settimane.Terapia Le linee guida prescrivono assolutamente l‟impiego di un solo farmaco per un periodo limitato di tempo. ma solo per un periodo di 2 anni. perché questa strategia si associa ad alto tasso di recidiva. molto grave. tuttavia i pazienti vanno seguiti clinicamente e sierologicamente per 2 anni. Prognosi Già in era pre-antibiotica la letalità era bassa e per lo più dovuta ad endocardite. per la rimozione di ascessi del tronco aortico. si tratta aggiungendo ai suddetti farmaci altri 2 come i fluorochinoloni e le cefalosporine di III generazione (entrambi efficaci in vitro). effettuando emocolture ogni 3-6 mesi. La meningite brucellare. per prevenire l‟aborto si preferisce usare il cotrimossazolo. per cui va aggiustato il dosaggio oppure impiegato un sostituto come la netilmicina. Il vaccino umano è usato solo nei Paesi dell‟ex URSS. In gravidanza invece. Cina e Francia nelle categorie professionali a rischio. Affezioni gravi come l‟endocardite possono richiedere la cardiochirurgia. Oggi le cause di morte sono tutte ampiamente prevenibili. La rifampicina abbassa i livelli plasmatici di doxiciclina. immunizzando gli animali e pastorizzando il latte. Alcune di esse come la sordità neurosensoriale potrebbero essere dovuti alla meningite ma anche alla streptomicina. tuttavia rimane il pericolo di complicanze neurologiche e muscolo-scheletriche permanenti. Prevenzione Si può intervenire sulla sorgente d‟infezione. seguita da doxiciclina + rifampicina per 4-8 settimane. nelle quali ha marcatamente diminuito le infezioni.

cagasi. Microbiologia Le Leishmanie (appartenenti alla famiglia delle Trypanosomatidae) sono protozoi asessuati (si moltiplicano esclusivamente per scissione binaria longitudinale) dixeni (cioè che compiono una parte del loro ciclo vitale nell‟insetto). Patogenesi L‟infezione viene contratta attraverso la puntura da parte del vettore: nella sede di inoculo sottocutaneo si produce una piccola papula. senza flagello. il Gargano e la costa tirrenica. 2. L. In Italia in particolare sono interessate le isole. i giovani e gli adulti solo se sovraesposti al vettore per ragioni professionali o di altro motivo e. L. è endemica nella penisola arabica. pur nelle sue varianti cliniche. localizzazione a parte assomigliano a quelle dei micobatteri e non a caso la lesione anatomo-clinica fondamentale della leishmaniosi e il granuloma. 99 . il tipo di malattia che si sviluppa dipende infatti da:  Fattori inerenti il parassita. Le forme in cui si possono trovare sono: Promastigote: allungato. poiché il vettore è antropofilico. cutanea cronica distruttiva c‟erano elevati livelli di IL-4.  Tropismo. mexicana ecc. cutanea del nuovo mondo: L. 3. nell‟altopiano del Tibet e nelle regioni mediterranee. Amastigote: rotondeggiante. Le categorie maggiormente a rischio sono i bambini di età inferiore ai 10 anni. tropica. L. viscerale (in cui c‟è un coinvolgimento generalizzato degli organi che fanno parte del SRE – milza. i piccoli roditori e.  Virulenza. sperimentale delle cavie. L.  Invasività. Epidemiologia Il vettore è rappresentato dai ditteri (moscerini) del genere Phlebotomus. L‟uccisione del parassita è possibile solo con l‟attivazione del macrofago ad opera di una risposta immune specifica che si sviluppa nelle seguenti fasi: infezione del macrofago →produzione di Il-1 e TNF →attivazione dei L. citoplasma blu e nucleo rosso. La malattia. major. serbatoio d’infezione sono invece i cani. donovani.  Fattori inerenti l‟ospite. braziliensis. L. Th2 producono 2 importanti citochine che bilanciano gli effetti innanzi visti: IL-4: inibisce l‟attivazione e il killing macrofagico. nell‟Africa equatoriale. naturalmente. panamensis. 3 sono le forme cliniche principali: 1.LEISHMANIOSI UMANA Il genere Leishmania comprende numerose specie in grado di dare differenti forme cliniche. soprattutto quella cell-mediated. Dopodiché l‟evoluzione dipende dalla complessa interazione tra virulenza parassitaria e risposta dell‟ospite. tra cui l‟IFN-γ →potenziamento burst ossidativo macrofagico (aumento Nos. L.Th e differenziazione verso il subset Th1 →produzione da parte di questi di un vasto spettro di citochine. poiché i L.  Tipo di risposta immune. Come si noterà le caratteristiche del microbo. in America Latina. midollo e fegato): causata dalle specie L. mentre una di tipo Th2 è dannosa. L‟importanza del tipo di risposta dell‟ospite è stata compresa grazie ad evidenza sperimentali: nel siero di pazienti con L. aethiopica. presente nell‟intestino dell‟insetto. L. flagellato. IL-10: inibisce l‟espressione delle molecole di MHC-II sulle APC e inibisce la sintesi di citochine ad azione differenziativi verso il subset Th1. i soliti sfigati pazienti con deficit dell‟immunità. cutanea del vecchio mondo: L. La Leishmania è un parassita endocellulare dei macrofagi e come tale si replica al loro interno resistendo ai sistemi di killing aspecifici. mieloperossidasi ecc…) Una risposta di tipo Th1 è protettiva. in India. mentre in quelli affetti dalla forma localizzata erano preponderanti IL-2 e IFN-γ evidenza dell‟efficacia di Ab anti IL-4 in studi su L. l‟uomo stesso. L. quasi in apparente (evidenza clinica del granuloma). infantum e L.

. . tifo bacillare. Compaiono poi via via i seguenti sintomi (non necessariamente tutti): . tropica – Lesione papulosa. . unica. Si distinguono 3 forme: 1. brucellosi (altro parassita dei macrofagi con interessamento multiorgano). Piastrinopenia. di natura multifattoriale: emolisi. intorno al quale si formano invece lesioni satelliti e metastatiche (più a distanza). estesa in profondità e in superficie (per 2-3 cm. La cute si presenta sottile e secca. Importanti segni clinici di accompagnamento sono invece: splenomegalia ingravescente. ad evoluzione più rapida e di prognosi peggiore. dovuta ad attivazione di molteplici stipiti di L. oppure. L. B). forma “secca” : L. CUTANEA DEL VECCHIO MONDO Nota con diversi altri nomi. Dalla sede di inoculo però gli amastigoti diffondono per via ematogena e infettano gran parte delle cellule del SRE. 3. con una media di 3-8 mesi. VES aumentata (spesso < 100 dopo 1 h). forma “umida” : L .febbre (intermittente o remittente.Tosse. gengivorragie ecc…). con una sfumatura grigiastra. rosso caminio. naso e trachea ecc… altamente destruenti (portano a mutilazioni gravi come quella del setto nasale). spesso è difficile da calcolare perché la lesione iniziale può passare inosservata. 2. cutanea localizzata: lesioni ulcerative (simili alla forma secca).espundia: lesioni granulomatose necrotizzanti metastatiche a carico di orofaringe. forma cutanea diffusa: in questo caso la lesione non si ulcera ma rimane papula o nodulo.Clinica L. ipersplenismo. Diagnosi Esame diretto dell‟aspirato midollare per evidenziare i promastigoti (ben visibili perché lunghi e flagellati) nelle cellule del SRE. possono comparire anche a distanza di tempo dalla lesione iniziale. rappresenta l‟evoluzione della papula che compare in sede d‟inoculo. ELISA) L.Diarrea.major – Lesione di maggiori dimensioni. emodiluizione). Leucopenia (con neutropenia relativa). a volte con andamento più bizzarro) in genere ben tollerata. prodotte dalla disseminazione per via linfatica dei parassiti. essendo poco appariscente. sepsi. tra cui “bottone d‟oriente” e “piaga di Baghdad”. 100 . accompagnata da epatomegalia e linfadenopatia generalizzata (espressione di un‟iperplasia diffusa del sistema reticolo-endoteliale). con malessere e altri sintomi aspecifici. con interessamento multiorgano. . infiltrazione midollare. Anemia (normocromica-normocitica. CUTANEA DEL NUOVO MONDO 3 forme: 1. 2. Ipergammaglobulinemia (a base larga.pian bois: lesioni mucocutanee di aspetto verrucoso. il nome le è stato conferito per la superficie ulcero-caseosa a carattere più umido rispetto alla forma secca.Epifenomeni emorragici (come epistassi. predilige le aree cutanee più fredde. con confini mal delimitabili). Per queste stigmate cliniche occorre porre diagnosi differenziale con: leucemie/linfomi. cutanea diffusa: lesioni papulo-nodulari (simile alla forma diffusa del vecchio mondo) mucocutanea: . Test sierologici (IF. con picchi bi-quotidiani. ad evoluzione necrotico-ulcerativa nel giro di qualche settimana. sternomielocoltura su NNN (tipo di terreno). VISCERALE L‟incubazione può andare da 10 gg fino anche a 34 mesi. se non si notano. Anche l‟esordio è graduale e subdolo. più scavata. di tipo policlonale.

nausea/vomito/dolori addominali. 101 . Se non tollerati si può usare l‟Amfotericina B (in soluzione glucosata al 5%. nei pazienti HIV+ sfiorano il 70-80%. in intralipid o in forma liposomale). Le recidive comunque sono frequenti e. malessere. dovuta ad allungamento della ripolarizzazione (monitorare l‟intervallo QT e l‟onda T. Hanno molti effetti collaterali nient‟affatto trascurabili come anoressia.Terapia Antimoniali pentavalenti come il PENTOSTAM (stibogluconato di sodio) e il GLUCANTIM (meglumine antimoniato). artromialgie ma soprattutto morte cardiaca improvvisa su base aritmica.

riesce assai facile evidenziare l‟agente eziologico. necrosi ed emorragie. La peste polmonare. nei primi 6-7 giorni. da parte degli ammalati con polmonite secondaria tramite le goccioline di Flugge. invariabilmente letale in pochi giorni in assenza di trattamento adeguato. interessamento meningeo. diarrea. l‟esordio è per lo più brusco. secondaria o primitiva o anche sintomi generali senza segni evidenti di localizzazione. batteriemia e piccata compromissione delle condizioni generali. Epidemiologia e patogenesi la malattia è tuttora endemica in vaste aree dell‟Asia. vomito. dispnea intensa. ove occasionalmente si verificano riaccensioni epidemiche. La porta di ingresso non è dimostrabile. brividi. l‟evoluzione avviene verso la suppurazione. Il decorso è grave e l‟exitus pressoché la regola. con fuoriuscita di materiale ricco di Y. aerobio e anaerobio facoltativo. oligo-anuria. penetra nell‟ospite attraverso la puntura dell‟ectoparassita. conseguenza di una trasmissione aerogena. vomito. ove resiste alla fagocitosi. spesso emorragico: la palpazione provoca dolore. l‟exitus si verifica invece.non mobile. il microrganismo perviene per vie linfatica al dotto toracico e quindi. Eziologia Yersinia Pestis appartiene ala famiglia di Enterobacteriaceae. attraverso il circolo. con curva termica spesso bifasica. ipertermia. Pestis.per contatto diretto con gli organi di un animale pestoso per via aerogena. sierose. cefalea. Dopo un paio di gironi si ha comparsa di “bubbone” cha in 70% dei casi ha sede in regione inguinale. Ove la malattia non abbia decorso fulminante. emorragia. Sintomatologia Dopo un periodo di incubazione di 2-8 giorni. dell‟Africa e dell‟America settentrionale. La peste bubbonica può avere anche un decorso ambulatoriale (pestis minore). Nella peste bubbonica (più frequente): il pz lamenta rialzo termico. è un bacillo G. privo di spore. è una situazione clinica di notevole gravità. Nel sangue periferico leucocitosi spiccata. compromissione del sensorio. Nei casi favorevoli si ha sfrebbramento per lisi durante la 2° settimana di malattia. Pestis. I fenomeni tossici generali sono sempre pronunciati tachicardia. Nella peste setticemica (pestis siderans) il quadro appare dominato da una grave sintomatologia di tipo settico: stato tossico. Le caratteristiche alterazioni disseminate (encefalo. Mella forma più comune (peste bubbonica) Y. possono dominare il quadro clinico di una polmonite grave. raggiunge i linfonodi regionali. abbondante e triato di sangue. brividi. Il bubbone è formato d un gruppo di linfonodi circondati da una zone di edema. ricondotte alla produzione dell‟endotossina e dei fattori di virulenza. fegato. . Particolarmente risulta la localizzazione polmonare. Nell‟uomo la malattia caratterizzata da febbre elevata. tosse e cianosi: nell‟espettorato. prostrazione. polmoni). interessamento meningeo. Il più delle volte. I sintomi consistono in febbre elevata. si distribuisce nei vari organi (milza. linfoadenopatia regionale. SNC. 102 .per puntura della pulce (artropode infettandosi dal sangue di retti o uomini in fase batteriemica). Superata quindi la barriera linfoghiandolare. L‟uomo di solito si amala quando è in atto un‟epizoozia nel ratto domestico. ma può essere anche localizzato all‟ascella. meningi. diarrea. si moltiplica attivamente e provoca iperplasia. Le indagini di laboratorio evidenziano CID. organi addominali) e la profonda compromissione delle condizioni generali degli ammalati vengono. L‟uomo può contrare la peste in vari modi: . oliguria. per mancanza dei fenomeni tossici e della marcata compromissione dello stato generale tipici della forma classica. marcata prostrazione e delirio. flogosi. Il decorso è caratterizzato da febbre irregolare. regioni laterocervicali o altri.PESTE È una malattia infettiva dei roditori selvatici e domestici dovuta a Yersinia Pestis e trasmessa occasionalmente all‟uomo dalla puntura di insetti.

Wayson e G. o dal liquor. 103 . agar sangue. la diagnosi di peste può venire confermata con la dimostrazione di un aumento di almeno 4 volte del titolo degli Ab in due campioni di siero prelevati a distanza di 3-4 settimane. Terapia Farmaco di scelta è la streptomicina (30mg/kg/die IM in 2 dosi x 10 giorni) o la gentamicina (1.7mg/kg IM o EV 3 volte al giorno x 10 giorni). in mancanza di isolamento microbiologico. dall‟espettorato. e soprattutto nella cosiddetta forma setticemica. L‟accertamento fondamentale è l‟isolamento in coltura dell‟agente eziologico dal materiale linfoghiandolare. In alternativa.Diagnosi Agevole in periodo epidemico. dal sangue. riesce difficile nel caso isolato. Come terreni si usano l‟agar di McConkey. si impiegano la doxiciclina (100mg x OS 2 volte al giorno) e il cloramfenicolo (500mg x OS o EV 4 volte al giorno) anch‟essi per 10 giorni. In microscopio con la colorazione di Giemsa.

ingestione o inalazione di materiale contaminato può essere occasionalmente tramessa all‟uomo. sono state distinte diverse forme cliniche. ratti. Forma tifo-simile: conseguenza dell‟ingestione di alimenti o acqua contaminati. I fonda su criterio epidemiologico e sull‟identificazione dell‟agente eziologico e sulle prove sierologiche. I sintomi sono quelli abituali. Il pz lamenta tosse. brividi. cresce solo su terreni complessi. Diagnosi Generalmente difficile. aerobico stretto. F. Tularensis può essere individuata all‟esame microscopico diretto di campioni di tessuto o strisci di materiali biologici. Epidemiologia e patogenesi Il serbatoio naturale è specie di roditori. malessere. Forma ghiandolare: simile alla forma ulceroghiandolare. emoftoe. quando l‟infezione ha luogo attraverso la cute. Le più frequenti manifestazioni cliniche della malattia umana sono la lesione iniziale in sede di inoculazione e l‟interessamento delle linfoghiandole regionali. l‟emocoltura può risultare positiva. puntura di artropodi vettori. Tularensis considerata come ara di bioterrorismo. flogosi congiuntivale. Importante riserva d‟infezione sono anche le zecche. comunque. milza. Le comuni indagini di laboratorio risultano nella norma. 104 . di piccole dimensioni. Anatomia patologica La lesione istologica fondamentale è una reazione di tipo granulomatoso mista a necrosi. Spesso le linfoghiandole regionali vano incontro a suppurazione. dolori toracici. Forma ulceroghiandolare: nl punto di ingresso compare una piccola papula dolente. superata la stazione linfoghiandolare. fegato. L‟esordio. astenia intensa e anoressia. diarrea profusa e talvolta ematemesi e melena. ungulati e artropodi. Eziologia Francisella Tularensis è un coccobacillo G. In base alla sede e alla eventuale assenza della tipica lesione iniziale. La lesione primaria è quindi a livello GI. L‟uomo è altamente suscettibile. volpi. cefalea. La mortalità arriva a 60% in assenza di terapia. Tularensis raggiunge per via linfatica i linfonodi regionali. linfonodi e midollo osseo possono evidenziarsi focolai necrotici con infiltrazione granulocito-linfocitaria. solo che no si osserva la lesione iniziale. scoiattoli. Sintomatologia La malattia esordisce dopo un perdio di incubazione di 3-7 gironi (variabile 1 a 21 gironi). La lesione primaria precede di qualche giorno l‟esordio dei sintomi sistemici. La F.TULAREMIA È una malattia infettiva degli animali provocata da Francisella Tularensis che per contatto diretto. sia a livello dei linfonodi e degli organi interni. dimostrabile sia in corrispondenza del processo cutaneo iniziale. lacrimazione e fotofobia. carnivori. caldi e fluttuanti. cutanea o mucosa. Ospiti principali son conigli selvatici e domestici. Forma oculoghiandolare: la penetrazione è a livello congiuntivale. asporigeno. ma il pz presenta anche dolori addominali. La F. dispnea e cianosi.non mobile. Forma polmonare: la polmonite può essere primitiva (di inalazione) o secondaria alla disseminazione ematogena. è di regola brusco. L‟umo di contagia per punture di zecche e di talune mosche o zanzare. ascesi e quindi formazione di granulomi. ove provoca un processo flogistico locale e quindi. si dissemina in circolo attraverso il dotto toracico. per cui il pz lamenta edema palpebrale. con febbre. I sintomi sistemici sono di gravità variabile. Pleiomorfo. A carico dei polmoni. I linfonodi regionali aumentano di volume molto dolenti. la crescita viene stimolata da atmosfera ricca di CO2 . In fase relativamente precoce. espettorazione mucosa.

7mg/kg IM o EV ogni 8 ore).5-10mg/kg/die IM ogni 12 ore x 10 gironi). gentamicina (1. la doxicillina (100mg x OS 2 volte x 2 settimane).Terapia Il farmaco di scelta è la streptomicina (7. 105 .

Secondo stadio Si presenta nei mesi successivi con alterazioni neurologiche: poliradiculonevrite. miocardite e pericardite. L‟invasività del batterio è causata all‟adesione sulla sua superficie del plasminogeno e del suo attivatore che ne determina la trasformazione in plasmina che rappresenta una potente proteasi. Primo stadio Dura alcune settimane con autorisoluzione. meningoradiculonevrite. malessere generale. Le Spirochete sono microorganismi di forma allungata avvolta a spirale con caratteristiche intermedie tra batteri e protozoi. retina. sintomatologia muscolo-scheletrica migrante soprattutto delle grandi articolazioni (tipo monoartrite di breve durata). La Borrelia burgdorferi è microaerofilo flagellato. Nei pazienti non trattati la malattia evolve caratteristicamente in 3 stadi (l‟antibioticoterapia instaurata a qualsiasi livello può modificare o sopprimere l‟evoluzione): 1. Nel 5% dei casi si verifica interessamento cardiaco con blocco A-V di grado variabile. osso. Non sono coltivabili in vitro e sono visibili al microscopio ottico (tranne il Treponema che richiede il microscopio a contrasto di fase) dopo colorazione con impregnazione argentica o MGG nel caso della Borrelia. La trasmissione all‟uomo dell‟infezione avviene tramite la puntura della zecca Ixodes che in Europa preferisce il clima caldo umido temperato. è la più lunga. asporigeni. Si ha inoltre astenia intensa. miocardio. 2. La Borrelia si moltiplica nel punto di inoculo e quindi diffonde nel sottocutaneo e nei vasi. è caratterizzato dal tipico eritema cronico migrante che è una papula rossa che si espande formando una lesione anulare con bordi rilevati eritematosi e centro di colorito accesso ad evoluzione vescicolare o necrotica. Tramite la diffusione ematogena la Borrelia raggiunge diversi organi tra cui meningi. È presente inoltre febbre.MALATTIA DI LYME È una malattia infettiva a decorso in più fasi causata dalla Borrelia burgdorferi. Poiché la trasmissione della Borrelia richiede il contatto prolungato i veri serbatoi dell‟infezione sono i roditori. È presente inoltre encefalomielite cronica demielinizzante progressiva con deficit del VII e VIII nervo cranico (DD con sclerosi multipla) che interessa la memoria. muscoli. Le zecche adulte che fanno un pasto breve parassitano i mammiferi mentre le zecche giovani (ninfe) che fanno un pasto più lungo parassitano i roditori. appartiene al genere Spirocheta (che comprende Treponema. nevrite dei nervi cranici e mielite. 106 . la più sottile e quella con meno flagelli di tutte le Borrelie. mobili. nella cute e nel SNC. Alcuni giorni dopo l‟insorgenza della lesione primitiva nel 50% dei casi si osservano lesioni secondarie simili. La Borrelia negli individui non trattati è in grado di persistere per anni nelle articolazioni. Clinica Il periodo di incubazione assai variabile: da 3 a 30 giorni. acapsulati. La regressione è spontanea e si attua nell‟arco di qualche settimana. il sonno ed il linguaggio. trasmessa dalla puntura di una zecca del genere Ixodes. specie vicino alle zone boschive. La Borrelia Burgdorferi è stata responsabile di una epidemia del 1975 nella città di Lyme e fu isolata nel 1981. non oltre i 1200 m di altezza. milza e SNC. Borrelia e Leptospira). quindi meningite a liquor limpido. l‟umore. Può essere presente anche acrodermite cronica atrofizzante: lesione violacea che diventa quindi sclerotica ed atrofica. La risposta immunitaria è tardiva (IgM dopo 6 settimane quindi IgG) e si hanno manifestazioni generali indotte dal TNF e dall‟IL-b e formazione di IC e crioglobuline. La risoluzione clinica avviene in alcune settimane ma si possono avere recidive. fegato. lieve encefalite. Sono G -. Terzo stadio (60% dei pazienti non trattati) Dopo mesi o anni dall‟esordio dell‟infezione compaiono poliartriti a decorso intermittente o cronico di durata maggiore (anche 1 anno) con artrite erosiva (presenza nel liquido sinoviale di neutrofili e IMC) a carico delle grandi/piccole articolazioni. cefalea e artromialgia. 3. La lesione è calda e dolorabile ed è presente linfoadenopatia regionale. possiede una membrana citoplasmatica interna ed esterna.

Le IgM e le IgG vengono ricercate o con tecniche immunoenzimatiche o con il Western Blott. mentre se è > 1 significa che si ha produzione di Ig in loco. dopo 6 settimane del 90%. Nella neuroborreliosi è importante la ricerca degli Ab specifici nel liquor ed il rapporto tra Ig specifiche liquor/ Ig specifiche sangue e Ig totali liquor/ Ig totali sangue: se è 1 significa che si ha passaggio di Ig attraverso la BEE.Diagnosi La ricerca di IgM e IgG ha problemi di sensibilità e specificità: a causa della risposta tardiva dell‟ospite si ha positività nella fase acuta del 40%. dopo 4 settimane del 70%. Cefuroxime 500 mg x 2 im 20-30 giorni. Terapia Va fatta per 3-4 settimane (anche per 2 mesi nelle artriti): Doxiciclina 100 mg x 2 os 21-28 giorni. Nell‟artrite si può fare la ricerca del genoma batterico con PCR.d con il tetano in cui non ci sono Ig specifiche nel liquor e non c‟è loro produzione locale. Questo è importante per la d. Amoxicillina 500 mg x 4 os 20-30 giorni. Ceftriaxone 2 g im 14-28 giorni.000. 107 . Penicillina 5.000 x 4 ev 30 giorni nelle fasi avanzate della malattia.

Il Toxoplasma Gondii appartiene al genere Amicoplexa. Toxoplasmosi del soggetto immunodepresso Nel paziente immunodepresso in particolare con AIDS si può avere la riattivazione dell‟infezione latente con diversi quadri clinici:  Toxoplasmosi cerebrale: si può manifestare con meningite. Il microgamete quindi feconda il macrogamete dando luogo ad uno zigote che quindi va a costituire l‟oocisti che viene eliminata con le feci. . classe Sporozoi.trapianto di organo. Svolgono un ruolo importante anche i linfociti CD8+ e le cellule LAK in grado di distruggere le cellule parassitate.  Ospite intermedio: animali tra cui l‟uomo in cui si svolge la fase asessuata (schizogonia). . L‟IL-4 e IL-10 invece riducono il killing macrofagico. 3. I linfociti CD4+ svolgono un ruolo centrale nella risposta immune in quanto secernono IL2 che attiva le cellule NK (abili nel killing diretto del parassita) e stimola la produzione di INFγ che aumenta il killing macrofagico. encefalomielite o encefalite. . nell‟occhio e nel SNC in fase di latenza sotto forma di cisti. I parassiti opsonizzati penetrano nei macrofagi tramite il recettore FcR. l‟invasione attiva dei macrofagi attiva il killing intracellulare. . 108 . meningoencefalite. Decorre nella maggior parte dei casi asintomatica ma la sua rilevanza clinica riguarda le forme congenita e dell‟immunodepresso. I merozoiti quindi parassitano i macrofagi all‟interno dei quali si trasformano in tachizoiti che rappresentano la forma proliferativa responsabile della distruzione tessutale. Per il controllo dell‟infezione sono fondamentali sia l‟immunità cellulo-mediata che l‟immunità umorale. Le lesioni sono multiple e focali e la localizzazione è alla giunzione corticomidollare. Nei pazienti immunodepressi questa forma latente si può riattivare. fase esogena nell’ambiente: le oocisti sono una forma di resistenza in grado di sopravvivere per mesi nelle feci o nel suolo. fase endogena extraintestinale nell’uomo: l‟uomo ingerisce la cisti infettante il cui involucro protettivo viene digerito dai succhi gastrici e si ha la liberazione degli sporozoiti che penetrano e si moltiplicano nelle cellule epiteliali dell‟intestino dando luogo ai merozoiti che per via linfatica ed ematica (parassitemia) raggiungono il sistema RE ed in particolare i linfonodi dove si verifica iperplasia follicolare con gruppi di istiociti epitelioidi ai margini dei centri germinativi e cellule monocitarie.TOXOPLASMOSI È un infezione causata da Toxoplasma Gondii ubiquitaria in tutto il mondo ed estremamente diffusa. merozoiti e quindi micro e macrogametociti che danno luogo ai gameti. fase intestinale nel gatto: il gatto ingerisce una oocisti infettante che si divide in numerosi trofozoiti i quali a livello dell‟intestino del gatto si trasformano in schizonti.ingestione di carne cruda o poco cotta contente cisti. sottoclasse Coccidi ed è un parassita endocellulare dixene che compie il suo ciclo biologico tra:  Ospite definitivo: gatto in cui si svolge la fase sessuata (sporogonia).ingestione di oocisti presenti nelle feci di gatto.trasfusione di sangue (donatore in fase acuta con parassitemia). febbre ed astenia. 2. La linfoadenomegalia è generalizzata o più spesso localizzata a livello cervicale. La risposta immune dell‟organismo blocca la replicazione dei parassiti trasformandoli in bradizoiti che permangono nel muscolo striato. L‟ingestione dell‟oocisti da parte del gatti fa ricominciare il ciclo. La trasmissione dell‟infezione può avvenire attraverso: . Il ciclo biologico del toxoplasma avviene in 3 fasi: 1.trasmissione transplacentare. Il Toxoplasma è un parassita intracellulare che riesce a sopravvivere all‟interno della cellula parassita tramite la formazione di un vacuolo parassitoforo e l‟inibizione della fusione con il lisosoma. Clinica Toxoplasmosi acquisita del soggetto immunocompetente Nel 90% dei casi evolve in modo asintomatico mentre nel 10% dei casi si ha un quadro clinico similmononucleosi con linfoadenopatia.

forme maggiori ad esordio clinico neonatale (fetopatia): encefalomielite con tetrade di Sabin: idrocefalo. Toxoplasmosi polmonare: indistinguibile dalla polmonite da Pneumocystis Carinii. ritardo mentale toxoplasmosi generalizzata: ittero. astenersi dal contatto con carne cruda o poco cotta.infezione in atto: presenza di IgM e IgG (le IgM rimangono fino ad 1 anno dall‟infezione). Clinicamente le manifestazioni della toxoplasmosi congenita si distinguono in: . pirimetamina). sindromi convulsive). In caso di sieropositività è importante valutare il titolo di IgM e IgG: . Sono frequenti le recidive. Terapia In caso di diagnosi di toxoplasmosi in gravidanza va fatta terapia con spiramicina 2g al giorno fino al parto. Alternativa: cotrimoxazolo 120-160 mg x 4 die (o claritromicina. È caratterizzata da corioretinite o panuveite monolaterale o bilaterale presente alla nascita o a distanza di tempo (il secondo occhio può essere interessato anche a distanza di 20 anni). Toxoplasmosi congenita L‟infezione acuta in gravidanza è importante per il rischio di trasmissione al feto. In caso di sieronegatività la donna è a rischio di contrarre l‟infezione durante la gravidanza (controllo sierologico ogni mese). . epatosplenomegalia. corioretiniti. 109 . Si possono inoltre ricercare le sequenze di DNA specifiche per toxoplasma tramite PCR nel fluido amniotico. edema perilesionale e che prendono il MDC in periferia. La presenza di IgM indica infezione del feto in quanto le IgM al contrario delle IgG non attraversano la barriera placentare e quindi sono prodotte dal feto. forme neurologiche localizzate. In caso di sospetta infezione congenita si fa la ricerca di IgM nel sangue cordale tramite funicolocentesi e poi nel siero del neonato.  40% 2° trimestre: morte intrauterina e forme connatali.  60% 3° trimestre: neonato infetto apparentemente sano.  Alla TC cranio sono presenti lesioni ipodense. malformazioni congenite. .infezione pregressa: assenza di IgM e presenza stabile di IgG. La trasmissione al feto per via transplacentare si verifica solo se l‟infezione primaria avviene dopo il concepimento e cioè durante la gestazione.forme ad esordio clinico tardivo: forme neurologiche (ritardo psicomotorio. Il rischio di trasmissione è:  25% 1° trimestre: aborto. lavaggio ccurato di frutta e verdura che potrebbero contenere oociti e monitoraggio sirologico. Il Dye-test (incubazione del siero del paziente con toxoplasma per vedere l‟eventuale neutralizzazione da parte di Ab) è stato soppiantato dall‟immunofluorescenza diretta. La forma oculare può essere sia congenita (nella maggior parte dei casi) che acquisita. con effetto massa. forme itteriche isolate . Diagnosi È essenzialmente sierologica tramite toxo-test. La toxoplasmosi nel soggetto immunocompetenti non necessita di terapia.forme minori ad esordio clinico precoce: forme oculari isolate. È importante la prevenzione dell‟infezione nella donna in gravidanza che si basa sull‟evitare iil contatto con i gatti. La terapia del paziente immunodepresso consiste in: regime standard: pirimetamina 200 mg poi 50 mg die + acido folinico 10-20 mg die + sulfadiazina 4-6 g die (4 dosi) / clindamicina 600 mg x 4 die. corioretinite. È importante la ricerca di IgM e IgG prima e subito dopo il concepimento. manifestazioni cutanee e disordini ematologici. Toxoplasmosi oculare relativamente infrequente nei pazienti con AIDS. dapsone. calcificazioni cerebrali.

Falciparum. È stata descritta anche una malaria aeroportuale per infezione da zanzare trasportate da aerei provenienti da zone endemiche. Il P. delle talassemia e del deficit di G6PD suggeriscono che queste malattie comportino una protezione contro la Malaria e ciò ha una motivazione fisiopatologia soprattutto nel caso della malaria perniciosa. Malariae in queste zone ed anche in Africa. Falciparum ed Ovale in Africa. Patogenesi I plasmodi sono parassiti endocellulari il cui ciclo biologico si divide in diversi stadi: 1. Vivax si trova anche in zone temperate. Epidemiologia Vi sono 4 generi di Palsmodium: Falciparum. in quanto la presenza degli ipnozoiti permette la sopravvivenza parassitaria anche in inverno quando mancano gli insetti vettori. fase gametogonica Dopo alcuni cicli schizogonici i merozoiti all‟interno degli eritrociti si differenziano nelle forme sessuate rappresentate dal macrogametocita e dal microgametocita (questo rappresenta l‟unico stadio infettante per l‟Anopheles femmina). fase schizogonica esoeritrocitaria o epatocitaria La femmina dell‟Anopheles tramite puntura inietta gli sporozoiti presenti sulle sue ghiandole salivari i quali dal sangue raggiungono il fegato e penetrano negli epatociti all‟interno dei quali si trasformano in schizonti da cui originano un certo numero di merozoiti che passano in circolo (1 schizonte epatocitario da 103-4 merozoiti).Falciparum rappresenta il 90% dei plasmodi africani. Avviene quindi la fecondazione del macrogamete da parte del microgamete a formare uno zigote che si 110 . aghi e siringhe contaminate (malaria dei TD) e passaggio transplacentare. Vivax. 2. Il P. Il ciclo schizogonico si ripete ogni 48 nella terzana e ogni 72 nella quartana e termina con la lisi degli eritrociti che libera i parassiti ed il pigmento malarico che funziona da pirogeno endogeno causando i caratteristico ascesso febbrile. 3. 4. massima endemicità nella savana e nella foresta. il P. fase schizogonica intraeritrocitaria I merozoiti penetrano nei globuli rossi e si trasformano al loro interno in trofozoiti ad anello con castone così chiamati per la presenza al loro interno di un vacuolo all‟interno del quale viene degradata l‟Hb. un pigmento bruno che viene immesso nel sangue e viene fagocitato dai PMN. Il P. Il trofozoita quindi si trasforma in schizonte da cui originano numerosi merozoiti che lisano l‟eritrocita e si riversano all‟esterno andando a parassitare altri eritrociti (1 schizonte eritrocitario da 24-32 merozoiti). Un vertebrato in genere rappresentato dall‟uomo che rappresenta l‟ospite intermedio in cui compie la riproduzione asessuale o schizogonia (tramite cariodieresi e citodieresi). I parassiti infatti ricavano energia a spese della cellula ospite. Vivax ed Ovale entrano in una fase latente all‟interno degli epatociti sotto forma di ipnozoiti i quali sono responsabili di recidive a distanza (anche dopo 6-11 mesi). fase sporogonica L‟Anopheles femmina durante il suo pasto ematico acquisisce i gemetociti che si trovano all‟interno dei globuli rossi i quali a livello dello stomaco fuoriescono e diventano sessualmente maturi producendo macrogameti (femminile) e microgameti (maschile). La zanzara che rappresenta l‟ospite definitivo in cui si svolge la riproduzione sessuale o sporogonia. Vi è un incremento delle infezioni nel tempo a causa dell‟incremento dei viaggi e della diffusione delle resistenze. Vivax è endemico in America centrale e del Sud ed in Asia. L‟Hb viene degradata e l‟eme viene trasformato in emozina. Ovale e Malariae. la malaria in Africa è la prima causa di morte soprattutto in età pediatrica.MALARIA È una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium e trasmessa da zanzare del genere Anopheles. 2. L‟infezione si contrae principalmente per puntura dell‟Anopheles ma anche tramite trasfusioni di sangue (malaria post-trasfusionale). Il Plasmodium è un protozoo parassita che svolge il suo ciclo biologico tra 2 ospiti: 1. il P. Il 95% degli Africani è portatore del P.Falciparum al contrario si trova solo in zone con presenza del vettore per tutto l‟anno (mancano gli ipnozoiti). La distribuzione dell’anemia falciforme. Una parte degli sporozoiti di P. il P.

 Acidosi lattica dovuta alla glicolisi anaerobia nei tessuti in cui gli eritrociti parassitari interferiscono con il microcircolo e dalla produzione da parte del parassita. Nelle emazie parassitate compaiono delle estroflessioni di membrana sotto forma di protuberanze che determinano aderenza all’endotelio (l’espressione di recettori endoteliali è TNF dipendente) con danno del microcircolo e sequestro in periferia delle emazie dovuto anche alla mire deformabilità delle emazie parassitate. l‟immunità permane soltanto se la stimolazione antigenica è sempre rinnovata tramite reinfezioni come accade nei soggetti che si trovano in aree endemiche in si hanno spesso infezioni asintomatiche. liberazione di TNF (anche liberazione di insulina in caso di terapia con chinino o chinidina). La malaria da P. Tale situazione detta premonizione e può essere persa quando i soggetti si allontanano dalla zona di endemia per lunghi periodi di tempo. Caratteristiche peculiari dei diversi tipi di Plasmodium: Falciparum Eritrociti non modificati Trofozoiti anulari con 1-2 castoni No granulazioni. Vivax ed Ovale che parassitano soltanto le emazie vecchie la parassitemia è limitata dalla richiesta di emazie giovani e l‟emolisi determina reticolocitosi. Nella malaria da P.  Perossidazione dei lipidi causata dal ferro libero che determina formazione di radicali dell‟O2.trasforma in oocinete e quindi in ovocisti che da luogo a numerosi sporozoiti che migrano nelle ghiandole salivari della zanzara.Falciparum è caratterizzata inoltre da una elevata parassitemia che determina una maggiore estensione e gravità della malattia microvascolare e una maggiore severità degli effetti metabolici che sono rappresentati da:  Ipoglicemia: per deplezione del glicogeno epatico.Falciparum è l’unico parassita malarico che produce malattia microvascolare. Il sequestro periferico protegge il parassita dalla rimozione dal circolo ad opera del filtro splenico e dal danno ossidativo per passaggi ripetuti attraverso il letto capillare polmonare a PO2 elevata. in qualche caso macchie di Maurer. Nell‟infezione da P. consumo di glucosio da parte dei parassiti. Malariae il parassita può persistere nel sangue fino a 30 anni e le manifestazioni sono dovute alla formazione di IC. In caso di anemia falciforme il sequestro delle emazie facilita la loro falcemizzazione (dovuta alla riduzione della PO2) che determina la rottura dell’eritrocita con liberazione del parassita. In questo modo l‟anemia Falciforme protegge dall‟infezione severa complicata da P-Falciparum ma non da altri plasmodi in cui non si ha il sequestro in periferia. 111 . Il P. rosa-scuro Parassitemia elevata 3-30% anche >1 trofozoita x gr Schizonte con 12-24 merozoiti Gametofiti a sigaro o a banana Vivax Eritrociti ingranditi e scolorati Trofozoiti anulari con 1 castone Granulazioni intraeritrocitaria rosa fini (granuli di Schuffner) Parassitemia < 2% 1 trofozoita x gr Schizonte con 16-24 merozoiti Gametofiti rotondeggianti Ovale Eritrociti lievemente aumentati di volume Trafozoiti anulari con 1 castone Granulazioni color porpora (granuli di James) Parassitemia < 1% Malariae Eritrociti tendono a diminuire di volume Trofozoiti anulari con castone No granulazioni Parassitemia bassa < 1% Schizonte a banda trasversale Gametofiti piccoli La risposta immunitaria è di tipo umorale indotta dalla presenza in circolo di merozoiti e schizonti eritrocitari (non le forme epatiche latenti) si instaura lentamente e limita l‟incremento della parassitemia ma non conferisce protezione nei confronti dell‟infezione.

 Defervescenza con sudorazione. . Vivax e Ovale: recrudescenza (<8 settimane) o recidive (> 24 settimane) con sintomatologia più lieve.Alterazioni intestinali con crampi addominali. I sintomi sono causati dall‟attivazione dei macrofagi e dalla produzione di citochine in particolare TNFα. Dopo 2-3 cicli schizogonici si verifica la sincronizzazione del ciclo parassitario (poiché temperature > 40° sono schizonticide) che determina la febbre tipica:  Fase algida con brividi squassanti e freddo intenso. . mialgia. ipoglicemia. tachicardia e shock.Ittero emolitico (iperbilirubinemia indiretta dovuta a emolisi). 112 .Clinica La gravità clinica della malaria dipende dalla specie di plasmodi.Febbre continua. Malariae: glomerulonefrite e sindrome nefrosica dovute ad IC. alterazioni del sensorio e ipotensione. La malaria perniciosa è caratterizzata da: . leucocitosi neutrofila. .P. emoglobinuria e proteinuria causata dalle alterazioni microcircolatoria e dall‟emoglobinuria dovuta all‟emolisi (necrosi tubulare acuta da pigmenti – motivo per cui la malaria perniciosa è chiamata anche black water fever). I fattori legati all‟ospite sono rappresentati dalla funzione di filtro operata dalla milza (in individui splenectomizzati la malattia decorre in modo più grave) e dal sistema HLA (HLABw53 con polimorfismo del promoter per il TNFα è proteggente). dove chiaramente tutti gli individui li possiedono.Numero di castoni nei trofozoiti.P. dalla carica parassitaria e dalla situazione immunologica specifica dell‟ospite.Parassitemia. . . febbre elevata e liberazione di NO che compensa il danno atossico con vasodilatazione ma determina inibizione della neurotrasmissione. alterazioni idroelettrolitiche. . Inizialmente è presente febbre irregolare preceduta da brivido con nausea vomito. iperazotemia. febbre caratteristica fin dall‟inizio e splenomegalia presente da subito. Si può fare anche la ricerca di Ab specifici tranne che nelle zone endemiche. Può essere presente anemia emolitica.  Puntata febbrile.Edema polmonare (ARDS) causato dal TNF.Anemia con Hb < 7g causata dall‟emolisi e dall‟inibizione dell‟emopoiesi causata dal TNF. Ovale e Vivax (terzana) e ogni 72 ore per P. . Il periodo di incubazione è di 10-30 giorni (10-14 per P. .Alterazioni neurologiche fino al coma dovute a alterazioni del microcircolo cerebrale. Falciparum. acidosi lattica. che da anche un orientamento sulla specie di Plasmodium in base a: .Ipoglicemia.Insufficienza renale con oligoanuria.P. . Diagnosi Si basa sulla dimostrazione del parassita all‟esame diretto dello striscio di sangue durante il picco febbrile. . Ovale e Falciparum e 21-30 per P. cefalea. È presente anche epatosplenomegalia dovuta all‟iperplasia del SRE in cui vengono distrutte le emazie parassitate. L‟evoluzione se il primo episodio non viene trattato è diversa a seconda della specie: . . . Malariae). Le puntate febbrili si ripetono ogni 48 ore per P.Morfologia dei globuli rossi. Vivax.Numero di trofozoiti nel globulo rosso. Malariae (quartana). vomito e diarrea.Falciparum: guarigione o forme perniciose.

Malaria da P. Messico e Arabia non è presente clorochino-resistenza.Falciparum clrochino-resistente) controindicato in donne in gravidanza e bambini < 1 Kg. 113 .Vivax o Ovale anche primachina (che è in grado di distruggere le forme epatiche) 15 mg/die per 14 giorni. è importante saggiare i pazienti per il deficit di G6PD (se G6PD < 10% non va usata primachina. 300 mg dopo 6 ore.Falciparum clorochino-resistente o in alterantiva doxicillina 100 mg al giorno. 1. insetticidi spray e repellenti cutanei da applicare ripetutamente sulle zone cutanee esposte chemioprofilassi da una settimana prima a 4 settimane dopo la fine dell‟esposizione: clorochina 300 mg alla settimana (in zone non a rischio di esposizione al P. condizionatori d‟aria. 300 mg dopo 24 ore. se 10-60% 45 mg/wK per 8 wK?). Meflochina 250 mg alla settimana in zone a rischio per P. Malaria in gravidanza Chinino + clindamicina 450 mg x 3 La profilassi si basa su: prevenzione antivettoriale: evitare la permanenza all‟estterno dopo il tramonto. 300 mg dopo 48 ore In caso di P. 3. emanatori di vapori al pietro (insetticida). Ovale Malariae (Falciparum sensibile alla clorochina) Clorochina 600 mg per os.Terapia La scelta della terapia è in funzione della zone di acquisizione della malattia: solo in Egitto. La primachina non va usata in donne in gravidanza e in caso di malaria da trasfusione dal momento che non si sviluppa il ciclo esoeritrocitario epatico. 2. Malaria da P. 4. zanzariere. Malaria perniciosa Chinino ev 600 mg x 3 (non può essere somministrato per os a causa di alterazione della coscienza) + doxicillina 100 mg x 2 per 10 giorni La doxicillina da problemi di fotosensibilizzazione che rappresenta quindi un problema nei viaggi in zone tropicali.Falciparum clorochino-resistente Meflochina 1250 mg una tantum o meflochina 750 mg + 500 mg dopo 6 ore + 250 mg dopo 12 ore Oppure chinino 650 mg x 3 per 7 giorni + doxicillina 100 mg x 2 per 7 giorni o chinino 650 mg x 3 per 7 giorni + fansidar 3 cpr una tantum Oppure artesunato 4 mg/Kg al giorno per 3 giorni + meflochina (doxicillina in zone meflochina-resistenti) in zone chinino-resistenti.Vivax.

che dura più di 1 h. Come pure non è necessario. Setticemia: denominazione generica per evidenziare una malattia sistemica causata dalla diffusione di microbi o loro tossine nel circolo ematico. Kleibsiella. percentuale che sale a 40-70% in caso di shock settico conclamato. chiamate comunemente con i seguenti nomi: Batteriemia (o fungemia): presenza di batteri o funghi vitali nel torrente circolatorio. in quanto anche la diffusione locale o sistemica di tossine o molecole di segnale possono sollecitare la risposta. Batteri G +:  Stafilococcus Aureus – naso e cute.  Enterococco – intestino. sepsi e setticemia venivano usati come sinonimi di una medesima condizione caratterizzata da infezione batterica o micotica generalizzata con batteriemia persistente.  Pneumococco – rinofaringe. Shock settico: sepsi con le alterazioni precedentemente descritte più con insufficienza acuta e duratura del flusso arterioso refrattaria alla reidratazione con liquidi.INFEZIONI SISTEMICHE SEPSI E SHOCK SETTICO La confusione sulla terminologia da adoperare è ancora molta: in Europa. fase terminale dello shock con disfunzione grave di 1 o più organi che richiede l‟intervento terapeutico per il mantenimento dell‟omeostasi interna Eziologia Virtualmente qualunque classe di microrganismi. A proposito del paziente settico però ci sono una serie di altre condizioni diverse. ipoperfusione. SIRS: sindrome sistemica da risposta infiammatoria. Sepsi severa (sindrome settica): sepsi accompagnata da uno o più segni di disfunzione organica. La maggior parte delle infezioni è da singole specie di batteri. fin dagli inizi del „900. con positività alle emocolture. solo il 15-20% dipende da miceti o associazioni di batteri. è una definizione fatta su parametri puramente clinici. per parlare di ipotensione la pressione sistolica deve essere < 90 mmHg o comunque 40 mmHg al di sotto dei valori abituali.  Frequenza cardiaca: > 90/min. Quando il paziente ha una SIRS clinicamente diagnosticata con causa infettiva accertata allora si parla di sepsi. animali  Brucella animali 114 . Serratia.  Stafilococchi coagulasi negativi – Cute. pertanto non fa distinzione tra eziologia infettiva e non. Enterobacter. acidosi metabolica. senza altra causa apparente.  Leucociti ematici > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o ancora + del 10% di polimorfonucleati immaturi.  Streptococchi viridanti – ororinofaringe e intestino. sia batteri che miceti.  Proteus. ipotensione. oliguria e ARDS. Nel 1992 una conferenza di specialisti di medicina toracica e intensiva ha suggerito l‟uso del termine SIRS (Sistemic Inflammation Response Sindrome) per indicare una condizione caratterizzata da precisi parametri:  Temperatura > 38 °C o < 36 °C. Sepsi: SIRS con eziologia microbica sospetta o comprovata. può causare sepsi. con conseguente deficit di perfusione tissutale Shock settico refrattario: forma non responsiva alla terapia reidratativi e vasopressoria. Batteri G -:  Escherichia Coli. Pseudomonas  Intestino (orofaringe in caso di dismicrobismo?)  Salmonella Intestino. Nei pazienti con emocolture negative si procede all‟isolamento di materiale infetto prelevato localmente.  Frequenza respiratoria: > 20l/min o PaCO2 < 32 mmHg. Il 20-40% dei pazienti con sepsi severa presenta emocolture positive (2 prelievi fatti ad almeno 45’ di distanza l’uno dall’altro). La batteriemia è un fattore spesso presente nella sepsi ma non è affatto sufficiente. obnubilamento acuto mentale. MOF: Multiple Organ Failure.

l‟intestino per i G. posto “a cavallo” del sistema circolatorio. la TSST-1 o tossina dello shock tossico. L‟incidenza della setticemia non è affatto diminuita negli ultimi anni per una serie di malattie concomitanti predisponesti alle infezioni.  Linfangitico (febbre tifoide). Questo è il primum movens per l‟instaurazione di un focolaio sepsigeno.saprofiti coliformi). e la tossina A di S. che la risposta ad esso è mediata da una plasma proteina chiamata LBP. con aumento della prevalenza delle malattie cronico-degenerative o comunque debilitanti sul sistema immune. Queste sostanze sono perciò dette superantigeni e sono gli acidi teicoici dei G+. capaci di interagire non già con le regioni ipervariabili delle Ig e del TCR ma con il loro idiotipo. che sono perciò critiche in tal senso. Inoltre il lipopolisaccaride può attivare il fattore XII di Hageman e tramite questo la via delle chinine.000 persone ogni anno muoiono per setticemia: 2/3 dei casi interessano pazienti ospedalizzati. che ne amplifica il segnale. Azione dei componenti strutturali dei microbi L‟LPS è meglio studiato componente dei batteri G-: si sa ad es. il naso e la cute per lo S.  Endocarditico. pyogenes). Fisiopatologia e patogenesi La risposta settica viene avviata quando i microrganismi commensali superano le barriere muco-cutanee. In una minoranza di casi i microbi sono introdotti direttamente in circolo e non vi è evidenza di nessun focolaio infettivo. Con la presenza di fattori predisponesti dell‟ospite l‟infezione può partire da un serbatoio endogeno (es. che trasferisce l‟intero complesso al CD14 espresso sulla superficie di monoliti. il focolaio può essere:  Tromboflebitico. Oltre all‟LPS. cioè con una regione esterna a variabilità assai più limitata. 115 . aureus.Epidemiologia Negli USA 100. Questa interazione sollecita prontamente la produzione di mediatori come il TNFα. infine può attivare il C‟ per via alternativa portando alla produzione di fattori chemiotattici per i neutrofili (C5a) e fattori liberanti istamina (C3a). e cioè: Diabete mellito Malattie linfoproliferative Cirrosi epatica Ustioni Procedure mediche invasive Farmaci immunosoppressori Sostanze stupefacenti Cateteri vascolari Dispositivi meccanici permanenti Neutropenia Chemioterapia ad ampio spettro G– G+ funghi Alla fine le condizioni predisponesti maggiori rimangono l‟invecchiamento della popolazione. Altrimenti l‟ingresso nel torrente circolatorio si verifica solo quando sono state superate le difese innate o acquisite.  Empiemico. vi è una classe particolare di Ag. macrofagi e neutrofili.

a queste si accompagnano alterazioni di parametri ematici come gli indici infiammatori aspecifici e nelle fasi avanzate alterazioni dei profili biochimici d‟organo. mialgia. vasocostrizione polmonare. La coagulazione è inoltre promossa dall‟LPS. I glucocorticoidi inibiscono la produzione di citochine e di metabolici dell‟acido arachidonico e sono protettivi nei confronti dello shock settico quando somministrati precocemente: quasi sempre si riscontra infatti in vivo un picco di cortisolo. potente aggregante piastrinico e mediatore di ischemia da vasocostrizione. endocarditi batteriche da streptococchi viridanti). quadro condizionato dalla risposta dell‟ospite 3. e che esso ad elevate concentrazioni sarebbe il mediatore principale dello shock settico. e dai radicali dell‟O2 che fanno parte dell‟arsenale antimicrobico dei macrofagi. 116 . 3. tant‟ è che si elevano sopra la norma circa 30 mediatori infiammatori: a questo punto risulta estremamente difficile bloccare il processo e sia gli animali che l‟uomo muoiono inevitabilmente. CLINICA Il quadro clinico della sepsi si compone di 3 aspetti: 1. introdotto sperimentalmente in cavie induce ipotensione. dovuto anche alla condizione di stress metabolico. e l‟IL-8. l‟IFN-γ. acutissimo: es. sindrome di Waterhouse-Fridericksen (sindrome settica del bambino con necrosi emorragica bilaterale dei surreni e morte in 24-48 h). o meglio principalmente del suo aspetto principale e più grave. Il processo mediato dal TNFα. lesioni cutanee. L‟andamento clinico della sepsi può essere: 1. astenia. l‟ipotensione e l‟ipoperfusione. aumento del metabolismo dell‟acido arachidonico e potenziamento del burst ossidativo del macrofago). lingua secca/fuligginosa. leucociti e mediatori umorali ed endotelio vasale. che determinano vasodilatazione periferica generalizzata. ma sono importanti anche gli enzimi rilasciati dai neutrofili. con l‟aggravarsi della sepsi si amplia anche il pattern di citochine prodotto. anche se la maggior parte delle volte essi si rivelano insufficienti. Fattori della coagulazione: la deposizione di fibrina intravasale. come l‟IL-10 e il TGF-β. subacuto: germi poco virulenti che approfittano di condizioni predisponesti dell‟ospite (es.o multiorganica.Risposta dell’ospite Nella sepsi vi sono complesse interazioni tra componenti microbici. Oltre alle citochine rivestono sicura importanza i mediatori di derivazione fosfolipidica come la PGE2 e la prostaciclina. cefalea. acuto: germi virulenti. 2. che promuove l’espressione sui monociti del fattore tissutale. segni sistemici: brividi. la bradichinina e il PAF. osteomielite. la trombosi e la CID. Il C5a. Tali relazioni si estrinsecano attraverso un complicato network citochinico dal quale dipendono molti aspetti clinici della malattia. capace di attivare direttamente il fattore XII di Hageman (cascata coagulativa e liberazione di chinine) Il risultato è che si verifica coagulazione diffusa ed emorragia per depauperamento dei fattori plasmatici della coagulazione. Mediatore principale del danno endoteliale è ancora una volta il TNFα. 2. Ad esempio il TNF è una citochina che alle normali concentrazioni con cui è prodotta esercita per lo più effetti paracrini (come attivazione endoteliale. neutropenia (per extravasazione leucocitaria) e aumentata permeabilità vascolare dovuta al danno endoteliale. l‟edema e la microtrombosi riducono l‟apporto e l‟utilizzazione di O2 da parte dei tessuti stessi. Quest‟ultimo è probabilmente il meccanismo di danno comune verso i tessuti: lo stravaso di liquidi. splenomegalia. che si lega al fattore VIIa della coagulazione per formare un complesso in grado di attivare i fattori X e IX (quindi sia la via intrinseca che estrinseca). il ruolo dei leucotrieni è più incerto anche perché la risposta endotossica è normale nei topi con knock-out del gene per la lipossigenasi. stato tossinfettivo acuto: febbre. Ruolo del nitrossido: numerose evidenze indicano che l‟attivazione della Nos inducibile sarebbe in grado di produrre grandi quantità di NO. Il TNF è certamente la tossina centrale dello shock settico ma ve ne sono altre importanti dotate di proprietà simili come l‟IL-1β. Meccanismi di controllo: l‟organismo mette in atto complessi e poco definiti meccanismi per autolimitare il processo infiammatorio controproducente. come le b-endorfine. Tuttavia partecipano anche altre molecole. visto che topi knock-out per il gene dell‟NOS sono comunque suscettibili a sviluppare lo shock endotossico. segni di metastasi infetta: ecthima gangrenosum. il trombossano. Anche gli inibitori endogeni delle citochine (come l‟antagonista del recettore per l‟IL-1) o le citochine ad azione anti-infiammatoria. La presenza di questi mediatori rende i linfociti prelevati dal paziente settico meno responsivi all‟azione dell‟LPS. segno di compromissione mono. sono tutti aspetti caratteristici della sepsi.

Altri aspetti L‟ipotensione e la CID predispongono all‟acrocianosi e alla necrosi ischemica dei tessuti periferici. impone di non usare tra gli antibiotici gli aminoglicosidi. può instaurarsi una polineuropatia “da malattia critica” che produce debolezza dei muscoli distali e può rendere obbligatoria la ventilazione assistita. iperazotemia. nonostante sia presente tachicardia ed elevata portata cardiaca. come le dita. bolle e lesioni emorragiche dovute alla disseminazione metastatica ematogena dei microbi nei tessuti molli. il flusso urinario scende fino alla soglia dell‟anuria (20 ml/h) e fanno la loro comparsa le prime possibili gravi complicanze dello shock settico: la CID e la ARDS. la depressione miocardica è molto probabilmente dovuta all’acidosi e all’ipossiemia prolungata. meningitidis o febbre delle montagne rocciose (se il soggetto è stato punto da una zecca in un‟area di endemia. La cute può presentare anche cellulite. anzi alcuni sono addirittura ipotermici. aeruginosa: si tratta di una lesione bollosa con edema circostante e necrosi emorragica centrale. che è sede di ulcere acute (di Curling) che possono causare emorragie digestive alte che aggravano la condizione di shock.Classicamente lo shock settico attraversa tre fasi: Fase pre-ipotensiva È dominata generalmente dalla febbre. pustole. Fase ipotensiva 2 (della DEPRESSIONE MIOCARDICA) Entro 24h dall‟esordio conclamato dello shock settico nella maggior parte dei pazienti si verifica una considerevole depressione della funzionalità miocardia. evidenziata dalla diminuzione della FE e dall‟aumento dei volumi telediastolici e del precarico. ipovolemico. Questo quadro si verifica nel 25-50% dei pazienti settici e la sepsi peraltro ne è la causa più frequente. L‟ittero colestatico spesso precede gli altri segni di sepsi ed è dovuto a disfunzione epatocellulare o canalicolare. Più rara è la necrosi ischemica dell‟intestino. ipossiemia con tachipnea compensatoria (che produce ipocapnia da iperventilazione se gli scambi gassosi polmonari non sono ostacolati). L‟insufficienza renale nella maggior parte dei casi è da causa pre-renale (ipoperfusione e danno capillare) ma poi tende a diventare renale perché si ha la NTA (necrosi tubulare acuta) o nei casi più gravi addirittura necrosi corticale acuta: i pazienti mostrano oliguria. Fase ipotensiva 1 (VASODILATATORIA) In questa fase le resistenze vascolari periferiche cominciano a cadere e i liquidi extravasano negli spazi perivascolari: tutto ciò si traduce in un diminuito precarico e in ipotensione (prima diminuisce la diastolica. carinii (detta polmonite “a fiocchi” per la presenza di infiltrati opachi diffusi sia interstiziali che alveolari). Clinicamente (e radiologicamente) è indistinguibile da una polmonite da P.:  petecchie cutanee o porpora – N. PaO2 < 60 mmHg) e con la meccanica respiratoria (diminuzione della compliance o elastanza). data la loro nefrotossicità accertata. poi anche la sistolica). al contrario di come appare negli altri tipi di shock (cardiogeno. Nei pazienti con sepsi subacuta della durata di settimane-mesi. Complicanze maggiori L‟ARDS o “polmone da shock” è una conseguenza a livello distrettuale di una condizione generalizzata di aumento della permeabilità capillare. altri pazienti invece si presentano con segni di GN acuta o nefrite tubulo-interstiziale. con accumulo di liquidi negli alveoli che interferisce negativamente con gli scambi gassosi (ipossiemia refrattaria all‟O2. che permettono almeno inizialmente di mantenere invariata la portata cardiaca nonostante la bassa FE. assai frequente. si può avere anche obnubilamento del sensorio. e ipoperfusione renale. negli anziani nei soggetti alcolizzati o con sindrome uremica. soprattutto lo stomaco. ostruttivo extracardiaco) tutti caratterizzati da bassa portata cardiaca fin dall‟inizio. Pyogenes. ma anche il tratto GE. Il danno renale. proteinuria e cilindri ialino-epiteliali nelle urine. 117 .  eritroderma generalizzato – S. tachicardia. Talvolta tali lesioni sono fortemente indicative del germe in causa. è presente tachicardia associata a ritmo di galoppo per la presenza di un III tono.  ecthima gangrenosum – si osserva quasi esclusivamente in soggetti neutropenici con infezione da P. la cute diventa fredda e algida per l‟attivazione drenergica. ad es. che può essere molto alta ma non in tutti i pazienti. la cute si presenta calda e arrossata. aureus o S. l‟assenza di febbre è più comune nei neonati.

Diagnosi Test specifici al 100% non ce ne sono ma dati suggestivi includono febbre o ipotermia. I neutrofili possono contenere granulazioni tossiche e vacuoli citoplasmatici. poi refrattaria ad essa. oppure TBC disseminata. ma in pazienti defedati può aversi neutropenia fin dall‟inizio. con portata cardiaca superiore a 4 l/min. traumi. ARDS e IRA. La CID. se complicata da sanguinamenti cospicui va trattata con trasfusione di PFC e piastrine. Nei pazienti con ipotensione refrattaria e sepsi da N.  Eliminare il microbo responsabile e il focolaio settico. si riduce il fibrinogeno e aumenta il dimero D plasmatico (proteina derivata dalla scissione endogena della fibrina da parte del plasminogeno). Ciò si fa con soluzione salina allo 0.  Trattare eventuali malattie di base dei pazienti. che deve essere attuato in fase ipotensiva 1 per garantire la per fusione tissutale e prevenire l‟acidosi e la cardio depressione. oppure con anamnesi di terapia glucocorticoidea prolungata. ad es. un ascesso addominale). che aggrava ulteriormente l‟ipotensione. anzi la sepsi stessa può scatenare la chetoacidosi. ustioni. tanto sono concentrati: è il caso delle sepsi pneumococciche in individui splenectomizzati o nella meningococcemia fulminante. ipercapnia. Lo S.Laboratorio Nelle fasi iniziali si ha leucocitosi. IMA. Il supporto emodinamico. Emocolture persistentemente negative contro l‟evidenza possono dipendere da una precedente terapia antibiotica. come pancreatite. per evitare un sovraccarico del piccolo circolo). L‟intubazione endotracheale è indicata nelle seguenti condizioni: ipossiemia progressiva refrattaria ad O2 terapia. La determinazione dell‟endotossiemia con il test al limulus o il dosaggio di citochine specifiche possono avere un valore prognostico ma hanno ancora un valore clinico assai limitato. sono di aiuto anche reperti come la trombocitopenia. Durante le fasi iniziali della sepsi l‟iperventilazione provoca alcalosi. dobutamina (agente agonista b1 selettivo). si può avere insufficienza surrenalica acuta. Le misure terapeutiche devono essere volte a:  Assicurare un supporto alle principali funzioni d‟organo (cardiaca. l‟ARDS e l‟accumulo di acido lattico subentra di solito acidosi metabolica. La diuresi va mantenuta almeno sopra 30 ml/h: dovrebbero bastare semplicemente i liquidi. con aumento del gap anionico. Quando si instaura la CID diminuisce fortemente il numero di piastrine. respiratoria e renale). che influenzano pesantemente il decorso. Quando la sepsi diventa più grave si alterano gli indici di funzionalità renale e/o epatica: se il germe responsabile è un Clostridio può esservi emolisi attiva.1-2 litri in 1-2 h – monitorando continuamente la PVC (e la pressione di incuneamento capillare polmonare. segni di fatica dei muscoli respiratori. emorragie occulte. 118 . prima correggibile con l‟ossigenoterapia. Il bicarbonato è talvolta somministrato in presenza di acidosi grave. Tuttavia la risposta del paziente settico è assai varia: per es. respiratorio e metabolico consiste nel ripristino della volemia. Occorre anche vagliare tutte le eventuali cause di SIRS non infettiva. il 36% può avere normotermia. tamponamento cardiaco ecc… Per la diagnosi eziologica è necessario l‟isolamento del germe dal sangue o da una sede localizzata di infezione: le sepsi da G. dalla mancata disseminazione ematica oppure da esigenze particolare del microrganismo in coltura. aneurisma dissecante aortico. altrimenti si dà un diuretico dell‟ansa. Altre volte invece i microbi possono essere osservati e riconosciuti direttamente su strisci di sangue periferico. leucocitosi o leucopenia in un paziente con provata infezione. La maggior parte dei pazienti risponde bene e la PAM si mantiene al di sopra di 60 mmHg.9% . embolia polmonare.danno di solito una batteriemia estremamente modesta e sono necessari molti prelievi ed incubazione prolungata delle emocolture. poi con l‟affaticamento dei muscoli respiratori. insufficienza surrenalica. Terapia La sepsi costituisce un‟urgenza medica. Se queste linee guida non sono sufficienti occorre instaurare:  terapia inotropica: dopamina (preferibile per il suo effetto dilatatorio sul circolo renale ottenibile a basse dosi). aureus invece cresce più facilmente in un tempo inferiore alle 48h. il 40% eupnea e il 33% leucociti nella norma. meningitidis. I pazienti diabetici sviluppano più frequentemente di altri sepsi iperglicemia. oltre che chirurgica (in limitati casi in cui occorra eliminare il focolaio settico. tachicardia.  terapia vasopressoria. con Ph intorno a 7. alterazioni acute dello stato mentale. da trattare con idrocortisone acetato. aumenta il tempo di protrombina. accompagnata da ipossiemia.

È importante anche la prevenzione terziaria. e adeguarla rapidamente in caso di insufficienza renale). la sede dell‟infezione tissutale e l‟efficienza del drenaggio chirurgico posizionato. complicanze della terapia intensiva e insufficienza d‟organo. dove c‟è il > numero di casi di sepsi. va protratta per 2-3 settimane. lo stesso i sondini nasali (sinusiti da G. possibilità di controllare la c. poiché l‟inibizione della sintesi dei mediatori centrali dello shock settico compromette anche le capacità di difesa antimicrobica. La misura migliore rimane quindi la prevenzione: essa va fatta soprattutto in ospedale. e quindi l‟efficacia della chemioterapia. Per l‟endocardite subacuta va invece continuata per 1 mese o più. somministrati a dosi elevate (picchi > MBC e livelli battericidi persistenti per tutte le 24h).Nelle sepsi subacute di lunga durata un apporto parenterale ipercalorico può diminuire l‟impatto negativo per le condizioni generali dell‟ipercatabolismo proteico. si è scoperto retrospettivamente che l‟Ab monoclonale contro il lipide A utilizzato non legava il proprio bersaglio con la necessaria affinità. ma ciò dipende da diversi fattori come la sensibilità del microbo. la durata di neutropenia grave (< 500/mm3). che si basa sul pronto riconoscimento dello shock in fase iniziale e sul tempestivo trattamento con le misure suddette. limitando l‟uso e la durata di cateteri a permanenza.  anticitochine (metilprednisolone): neanche questi hanno abbassato il numero dei decessi rispetto al placebo. La terapia specifica. 119 . sono allo studio Ab modificati e coniugati polimixina-destrano per adsorbire l‟LPS. Le linee guida indicano un uso aggressivo dei chemioterapici: vanno preferiti quelli ad azione battericida (quindi i macrolidi. Per l‟individuazione i eventuali ascessi profondi ci si avvale delle comuni tecniche di imaging. le procedure invasive e l‟impiego indiscriminato di antibiotici e glucocorticoidi. la clindamicina e i sulfamidici non vanno bene). Nonostante tutte queste misure il 25-35% dei pazienti con sepsi severa e il 50% di quelli con shock settico muoiono nei successivi 30 giorni: i decessi tardivi sono imputabili a infezione mal controllata.nosocomiali). le tetracicline. È preferibile la somministrazione endovena. il cloramfenicolo. Per questo sono allo studio ulteriori misure in grado di bloccare la cascata infiammatoria:  agenti antiendotossine: sfortunatamente non sono stati più efficaci del placebo in 2 studi clinici. Agenti antimicrobici: in attesa del risultato dell‟emocoltura e dell‟antibiogramma va intrapresa subito una terapia empirica ad ampio spettro sulla base del sospetto clinico (nei pazienti immunocompetenti e adulti una β-lattamico ad ampio spettro come la piperacillina e il tazobactam o l‟imipenem).p. Ovviamente il focolaio settico va individuato e quando possibile rimosso immediatamente: i cateteri venosi a permanenza vanno tolti e la loro punta strisciata su agar-sangue per l‟esame colturale. che il più delle volte è fatta con un solo agente chemioterapico. per tanti motivi (vomito.

proteasi e integrasi.  POL che codifica per la trascriptasi inversa. Europa ed Asia e HIV 2 più comune in Africa. L‟HIV o virus dell‟immunodeficienza acquisita è un retrovirus (possiede cioè la transcriptasi inversa) che appartiene ai lentivirus. Vi sono inoltre geni regolatori importanti per l‟avvio della trascrizione. La fuoriuscita del virus dalla cellula infatti avviene tramite gemmazione o tramite la formazione di sincizi tra la cellula infettata e quelle contigue. Ha una forma rotondeggiante e un diametro di 100 nm. Il mantello contiene 2 glicoproteine che derivano per scissione proteolitica dalla gp 160 codificata dal gene env e sono:  Gp 120 extracitoplasmatica che rappresenta l‟antirecettore capace di legarsi al CD4. proteasi (che scinde le proteine prodotte). l‟infettività e la formazione di sincizi. Il mantello deriva dalla gemmazione del virus dalla cellula ospite e pertanto contiene anche proteine appartenenti alla membrana citoplasmatica di questa.AIDS La sindrome da immunodeficienza acquisita è una malattia caratterizzata dalla comparsa di infezioni opportunistiche o particolari neoplasie in pazienti con deficit dell‟ICM causato dall‟infezione da HIV. Le sequenze geniche sono caratterizzate da schemi di lettura aperti sovrapposti (ORF opening reading frame) per cui un gene risulta essere parte di un altro con il risultato che da un singolo frammento genico può essere ottenuta attraverso diversi schemi di lettura l‟informazione per più di una proteina. L‟antirecettore gp 120 si lega alla molecola CD4 presente su linfociti T. Pertanto l‟HIV riesce a codificare con ORF più proteine dallo stesso tratto di genoma. Al termine della trascrizione il genoma virale è costituito da una duplice catena di DNA che viene trasportato nel nucleo e la endonucleasi integrasi scinde il DNA della cellula ospite ed il DNA virale in un punto preciso ed inserisce il provirus. quindi tramite la sua attività DNA-polimerasica-DNA-dipendente sintetizza una seconda catena di DNA utilizzando come stampo quella appena sintetizzata. Il capside è avvolto da un mantello al quale è dovuta la bassa resistenza del virus alle alte temperature e all‟acidità gastrica. Il legame della gp 120 con il CD4 comporta la modificazione conformazionale della glicoproteina virale che determina l‟esposizione e l‟attivazione della gp 41 che a sua volta interagisce con la membrana cellulare inducendo la fusione di questa con il mantello del virus.  ENV che codifica per la gp 160.  Gp 41 transmembranaria che ha attività fusogena. grazie all‟azione fusogena della gp41. endonucleasiintegrasi. Il genoma è costituito da 2 molecole di RNA a polarità + unite da 2 proteine a formare un complesso ribonucleoproteico che è contenuto in un core (capside) allungato di forma cilindrica formato da un‟unica proteina detta p24. linfociti T CD8 e cellule della glia. Perché si abbiano le modificazioni dell‟envelope necessarie per la penetrazione del virus è necessaria l‟azione di 2 corecettori: il corecettore CX CR4 (che è responsabile dell‟ingrasso dei ceppi T-tropici cioè quelli che infettano prevalentemente linfociti T) e il corecettore CC CKR5 (che è responsabile dell‟ingresso dei ceppi M-tropici cioè quelli che hanno tropismo per le cellule di origine macrofagica). macrofagi e cellule dendridiche. Esistono 2 sierotipi di HIV: HIV 1 più comune in America. La penetrazione del virus all‟interno della cellula avviene per endocitosi mediata da recettore. Il genoma virale è costituito da diversi geni strutturali:  GAG che codifica per le proteine del capside. 120 . Sono possibili bersagli (cellule permissive) anche linfociti B. La transcriptasi inversa tramite la sua funzione DNA-polimerasica-RNA-dipendente sintetizza una prima copia di DNA complementare ad una delle 2 catene di RNA del genoma utilizzando come primer il t-RNA e tramite la sua attività ribonucleasica degrada l‟ibrido DNA-RNA che si forma. I retrovirus comprendono anche gli spumavirus e gli oncovirus. Inoltre l‟iterazione della regione ipervariabile V3 di gp 120 con CD 26 dei linfociti T attivati influenza il tropismo. Dopo la penetrazione il virus viene denudato dell‟envelope ed inizia la fase di replicazione del genoma virale all‟interno del capside. Nel capside si trovano i componenti necessari per la replicazione del virus cioè due copie del genoma RNA+. molecole di t-RNA e alcuni prodotti del gene POL che codificano per transcriptasi inversa.

 Trasmissione verticale: transplacentare e durante il parto o l‟allattamento. Non è stata documentata la trasmissione familiare. L‟infezione viene trasmessa per:  Via sessuale (è più a rischio la donna rispetto all‟uomo per la più lunga permanenza dello sperma in vagina). infezioni connatali: Italia e Spagna. Per questo motivo sono consigliabili rapporti protetti anche tra pazienti entrambi infetti da HIV perché si può avere tra trasmissione di sierotipi più virulenti o resistenti a farmaci. È stato dimostrato che in alcuni soggetti resistenti all‟infezione producono una notevole quantità di particolari chemiochine proinfiammatorie (RANTES. 1985 possibilità di diagnosi sierologica. 1984 primi casi in Umbria. urine. L‟HIV mostra una notevole variabilità genetica e fenotipica dovuta al fatto che l‟informazione genetica subisce ad ogni ciclo replicativo una serie di passaggi che comportano un elevato numero di errori di trascrizione. MIP-1α. pedicure.1-0. concentrazione nel sangue 1013/ml. Occasionalmente il provirus può riattivarsi obbligando la cellula a produrre numerose particelle virali. politrasfusi.  Via parenterale: tramite uso di aghi e siringhe infette (oggi non più trasfusione di sangue ed emoderivati grazie allo screening dei donatori di sangue a partire dal 1985). La transcriptasi inversa infatti rispetto alle normali polimerasi è meno fedele cioè compie un maggior numero di errori di trascrizione. 1981 San Francisco: omosessuali maschi. Sterilizzazione di materiale contaminato con HIV  autoclave 1 atm 10 min  Pastorizzazione 56° 30 min  etanolo 90-95% 5 min  Acqua ossigenata 3% 10 min  ipoclorito 0.Il provirus si integra quindi nel DNA cellulare e dopo alcuni cicli replicativi rimane silente provocando una infezione latente. donne. in tal caso il linfocita va incontro a morte. 1983 primi casi in Italia. saliva. vi sono 3 modelli epidemiologici:  Omosessuali maschi: USA e Europa del Nord. Non sono a rischio infatti i contatti interpersonali che si possono avere in luoghi pubblici come baci abbracci etc. 121 . mentre manicure. Questa notevole variabilità genetica determina l‟isolamento di diversi tipi di virus non solo da paziente a paziente ma anche nello stesso paziente nel corso della malattia. Anche se il virus viene emesso con diversi liquidi biologici (lacrime. forbici e spazzolini da denti non costituiscono modalità di propagazione ma di esposizione.  Tossicodipendenti. concentrazione nel sangue 104/ml.3% contro il 15-20% per HBV). Sono molto rari i contagi del personale sanitario esposto a malati con AIDS (0. L‟HIV possiede minore infettività rispetto all‟HBV:  HIV non resiste all‟ambiente esterno. È stato provato anche che forme alterate del corecettore CC CKR5 determinano resistenza all‟HIV. omosessuali. MIP-2β) che attivano la chemiotassi e si legano ai recettori CCR5 e CXCR4 che infatti rappresentano i corecettori per HIV. Trasmissione eterosessuale. 1995 avvento della triplice terapia.  HBV resiste all‟ambiente esterno.5% 5-10 min  Sterilizzazione materiale contaminato con HBV  autoclave 2 atm 20 min  ebollizione 100° 30 min Storia Primi casi nella seconda metà degli anni 70‟ (documentazione postuma). 1982 tossicodipendenti. eterosessuali. secrezioni bronchiali) non si ha notizia di trasmissione in seguito al contatto con tali liquidi.

I CD4 distrutti quotidianamente vengono rimpiazzati grazie alla capacità rigenerativa del midollo ma questo equilibrio è nella maggior parte dei pazienti temporaneo e successivamente il livello di CD4 scende costantemente e inesorabilmente. La risposta immune però non è in grado di eliminare completamente il virus che rimane stabile all‟interno dell‟organismo sotto forma di infezione latente. e quindi non è la variabilità che nelle fasi iniziali impedisce all‟organismo di evitare la cronicizzazione dell‟infezione.Cronicizzazione dell‟infezione: dopo un certo tempo. Eziopatogenesi La malattia è legata alla progressiva e continua deplezione delle cellule TH1. Inoltre a livello linfonodale i CD4+ infetti vengono eliminati dai CD8 ma infettano anche altri CD4. il virus che crea la risposta immune primaria e quello che riesce a sfuggire e a creare uno stato cronico sono la stessa copia genomica. . La replica virale è bassa nel sangue ed alta a livello linfonodale. le cellule infettate che non sono state lisate dai CTL entrano nello stadio di portatrici del provirus integrato. Contrariamente a quanto si pensa. Queste cellule. Nelle settimane successive la risposta immunitaria sia umorale che citossica determina un rapido declino della quantità di virus sia circolante che intracellulare con un ripristino del numero di linfociti CD4+ circolanti con conseguente limitazione della diffusione sistemica. che si osserva nelle prime settimane dell‟infezione. Recentemente si è osservato un incremento della trasmissione eterosessuale e il rapporto M:F=1:1. e di tutte le cellule in generale CD4+.Saturazione delle Apc follicolari con gli Ag del virus. La viremia produce una disseminazione ematica del virus in diversi tessuto compreso il SNC prima che l‟organismo monti una risposta immune efficace. si espandono nella prima fase della disseminazione. dove le cellule CTL sono presenti in concentrazione molto bassa e con poche eccezioni non ricevono uno stimolo adeguato . e alle manifestazioni secondarie di tipo neurologico legate all‟infezione diretta delle cellule nervose. che sono quelle in grado di controllare l‟infezione. dove si replica incessantemente fino a raggiungere un valore critico dopo il quale da una intensa fase di viremia primaria. Poiché è soggetta a denuncia solo l‟AIDS e non l‟infezione non si conosce l‟incidenza di questa ma solo quella della malattia conclamata. CD8. l‟HIV viene trasportato dalle cellule follicolari dendridiche nelle zone paracorticali dei linfonodi. senza esprimere gli Ag virali. Nei linfonodi infatti a livello dei centri germinativi i linfociti CD4 infetti vengono distrutti dai linfociti citotossici CD8+ ed inoltre si verifica una risposta anticorpale neutralizzante con intrappolamento degli IC a livello delle maglie del reticolo. Trasmissione eterosessuale: Africa. Il virus rimane infatti a livello linfonodale e probabilmente anche a livello di possibili “santuari inaccessibili” in particolare il SNC. organizzatori centrali delle risposte immune. Si stima infatti che circa 108-9 particelle virali vengano prodotte e rimosse ogni giorno nell‟organismo in una situazione di equilibrio dinamico. Inizia così la fase di latenza clinica (cioè il periodo di asintomaticità) che non è però accompagnata da latenza biologica in quanto è comunque presente replicazione virale (infezione cronica persistente). I meccanismi che invece appaiono importanti sono: . che si estende anche ai CTL. Si verifica la distruzione dei linfociti con infezione attiva ma anche il ricircolo di quelli con infezione latente che mantengono stabile l‟infezione. A questo punto. esse non sono più riconosciute dai CTL e non si può più eradicare l‟infezione. Questa fase corrisponde dal punto di vista clinico alla fase di infezione primaria acuta che si manifesta con una sintomatologia simil-mononucleosica. dei linfociti B e delle cellule monocitomacrofagiche. a seguito dell‟effetto citopatico del virus. Inoltre si manifestano alterazioni funzionali dei linfociti CD4. ma in seguito il loro clone viene deleto dalla iperstimolazione da parte delle APC follicolari. L‟incidenza dell‟AIDS è diminuita grazie ai progressi della terapia ma non è diminuita l‟infezione che anzi si stima essere aumentata.Localizzazione dei processi replicativi ed infettivi del virus nella zona paracorticale del linfonodo. non c‟è nel virus una strategia mutazionale che gli porti qualche vantaggio: in effetti. Infatti le cellule infettate vengono continuamente sostituite da altre che vengono contaminate e questo 122 . Una volta entrato.

che rappresenta la reazione del sistema immune alle cellule infette. in un circolo vizioso che diventa rapidamente un quadro terminale. La corsa elettroforetica consente infatti di separare le proteine in base al loro peso molecolare in diverse bande di migrazione. nelle fasi terminali il virus diventa libero di riprodursi senza che il SI si opponga in alcun modo. cosi che il virus si riversa interamente nel sangue (fase di riequilibrio: copie di RNA virale simili nel sangue periferico e nei linfonodi).5%) ma poco specifico. Il test è economico. Il test di conferma è il western blott che è una preparazione che contiene un lisato di HIV-1 o HIV-2 ottenuto da colture cellulari. Il test dell‟AIDS è anonimo e l‟infezione non è soggetta a denuncia mentre lo è l‟AIDS. cosa che ovviamente contribuisce ad incrementare la viremia stessa. Nelle fasi terminali della latenza clinica e nella malattia conclamata. E‟ quindi un ciclo continuo che finisce per produrre da un lato un progressivo aumento della viremia e diminuzione di CD4 funzionali. nelle cellule infette inoltre questo fattore determina anche la trascrizione delle sequenze virali LTR che funzionano da promotori ed enhancer per la trascrizione del provirus. Metodi indiretti Valutano la risposta anticorpale (Ab specifici contro le proteine virali) che si sviluppa normalmente entro 3 mesi. Fondamentale inoltre è il ruolo degli organi linfoidi. Diagnosi Si basa su metodi diretti e indiretti. virus. altamente sensibile (99. se è di nuovo positivo va fatto un test di conferma. dall‟altro una degenerazione del linfonodo (involuzione follicolare) con diminuzione dell‟efficienza del sequestro del virus dal circolo. che si basa sull‟assorbimento in una piastra con fissati antigeni dell‟HIV 1 e 2 che vengono legati agli eventuali Ab del siero del paziente. per cui di fronte alla positività ELISA si devono eseguire test di conferma. parzialmente purificato dopo lisi cellulare che viene frazionato nelle sue proteine componenti tramite immunoelettroforesi. che poi sono evidenziati con Ab anti Ig marcati con un enzima. Il test di screening è l‟ELISA. La rottura dell‟equilibrio è denunciata dall‟aumento dei valori di viremia plasmatica e quindi dalla caduta del numero dei CD4+. 123 . I valori di viremia plasmatica sono infatti responsabili della velocità di progressione della malattia verso l‟AIDS e quindi la morte. Questo spiega perché con il ridursi del numero dei CD4+ il quadro si aggrava rapidamente: ogni nuova infezione aumenta la progressione della malattia. La distruzione del sistema linfatico è responsabile assieme alla carenza di CD4 dell‟incapacità di controllare le infezioni. Se la risposta del test è negativa va fatta l‟anamnesi circa l‟epoca del presunto contagio. in quanto se è il test è stato effettuato prima di 6 mesi dal contagio va ripetuto perché potrebbe non essere avvenuta la sieroconversione. mobili e di consistenza parenchimatosa.processo subisce un massiccio incremento soprattutto in quelle condizioni in cui le cellule infette vengono ad essere attivate come in caso di infezioni. In alcuni pazienti tale attività si traduce in una linfoadenopatia generalizzata che corrisponde clinicamente alla cosiddetta sindrome linfadenopatica LAS caratterizzata da linfonodi tumefatti. il centro germinativo è completamente distrutto e viene del tutto perduta la capacità di sequestro. Il periodo di tempo che intercorre tra il contagio e la comparsa di Ab specifici è detta finestra immunitaria. Inoltre la presenza di HIV è uno stimolo continuo alla proliferazione delle cellule che si sono già infettate che replicandosi producono altre copie del virus. Tutti i pazienti con HIV hanno una iperplasia follicolare notevole. Inoltre. allergie e stress che provocano la produzione di specifiche citochine che attivano la proliferazione T determinando la cosiddetta slatentizzazione dell’infezione. diminuisce il numero di TH1 attivi e aumenta la suscettibilità a nuove infezioni. Ag. Se è positivo va di nuovo ripetuto perché si possono avere FP. non dolenti. citochine attivano infatti l‟espressione del fattore di trascrizione cellulare NF-Kb che normalmente determina la trascrizione dei geni che codificano per il recettore dell‟IL-2.

Negativo: assenza di ogni banda reattiva. Infine. infezione da HIV-2 se il test è selettivo per HIV-1. 124 . gp41 e p24) ed è una prova conclusiva della positività da HIV. mentre la viremia cellulare indica la presenza di linfociti infetti ed in grado di trasmettere l‟infezione. con la ripresa dell‟attività virale. I limiti di sensibilità sono 400 copie/ml (metodo standard) e 50 copie/ml (metodo ultrasensibile). È importante la valutazione sia qualitativa che quantitativa della viremia che è utile per il follow-up e per la predittività dell‟evoluzione della malattia. Test diretti In alcuni casi è necessario (ad esempio con ELISA negativo e western positivo) ricorrere alla PCR che è in grado di evidenziare la presenza dell‟RNA gnomico o del DNA del provirus in una fase molto precoce ed antecedente alla sieroconversione. infezione con HIV-1 sottotipo endemico in Africa centrale e occidentale. Un altro test di conferma è il test RIBA che consente di differenziare HIV-1 da HIV-2. Falsi positivi: iperbilirubinemia.Successivamente le proteine vengono trasferite elettricamente su strisce di nitrocellulosa che diventano quindi repliche del gel iniziale. Determinazione quantitativa dell’HIV-RNA. Fase precoce dell‟infezione. C‟è correlazione diretta fra [p24] e aggressività della malattia. rimanendo comunque dimostrabili nel 30-50% dei soggetti. Alcuni western sono dubbi per via del fatto che alcuni antigeni dell‟HIV possono interagire con alcuni Ab normalmente presenti (sono la p24 e la p55). Consiste nell‟incubare il siero del paziente con strisce di nitrocellulosa dove sono stati blottati Ag ricombinanti e peptidi sintetici di HIV-1 e HIV-2. Esso può essere usato come test di screening precoce perché la p24 si trova in circolo prima degli Ab a cui è sensibile l‟ELISA. Il virus viene evidenziato sia nelle cellule infette in particolare i linfociti T (viremia cellulare) che nel plasma (viremia plasmatica). Esso risulta dapprima ad un brusco aumento di esso. poi si instaura la risposta specifica e i suoi livelli scendono gradualmente (tendono a scomparire con la terapia). la [p24] aumenta gradualmente fino alla morte. La viremia plasmatica indica la quantità di virus libero ed in grado di infettare altre cellule. connettiviti gammopatie monoclonali. Gag e Pol. Criteri di interpretazione dei saggi di conferma: Positivo: presenza di reattività per almeno 2 bande tra p24. Aggiungendo alle strisce di nitrocellulosa il siero del paziente in caso di positività si verifica il legame degli anticorpi in corrispondenza delle bande degli specifici Ag che viene evidenziata tramite metodo ELISA. La PCR è un metodo estremamente sensibile e precoce ma molto costoso. Falsi negativi: fasi iniziali della sieroconversione. Pazienti con ELISA negativo e test di conferma indeterminato necessitano di un monitoraggio longitudinale. In questo caso deve essere eseguito un altro test dopo un mese. La positività al western è definita come la presenza di bande in corrispondenza di tutti e tre i prodotti di Env. Indeterminato: test con una o più bande reattive ma che non rientra nei criteri di positività. È essenziale in determinate circostanze: Diagnosi di trasmissione verticale dell‟infezione: il neonato è sempre sieropositivo per la presenza degli Ab materni che durano fino ad un anno ma può non essere infetto. anche a parità di numero di CD4. Un parametro utile per eseguire un controllo della progressione della malattia è il dosaggio dell’antigene p24 nel siero. In corrispondenza delle bande si forma quindi un prodotto colorato facilmente apprezzabile. gp 41 e gp 120. (almeno due fra gp160/120. La presenza di RNA nel citoplasma della cellula infetta è un segno di replica virale in atto mentre la presenza di DNA integrato nel nucleo indica infezione latente (nel periodo di latenza 1 linfocita su 100 è infetto e 1 su 1000 ha virus in replica).

In questo periodo di asintomatismo la malattia progredisce con una velocità che è proporzionale alla quantità di HIV-RNA presente nel siero. Con pochissime eccezioni. Possiamo distinguere 3 fasi dell‟infezione: 1. riattivazione dell‟Herpes simplex con vescicole ed ulcere sanguinanti in regione anale. Sono frequenti le infezioni da Candida in particolare la candidosi orofaringea ed esofagea. una riduzione di 0. fase sintomatica prima della classificazione CDC si distinguevano 2 stadi clinici: . 2.5 volte. La linfoadenomegalia è bilaterale e può interessare quasi tutte le stazioni ma in modo particolare quelle retronucali.  Analisi quantitativa dell’HIV-RNA.Follow-up clinico di laboratorio I test di controllo dell‟evoluzione della malattia sono rappresentati da:  Conta dei CD4. Il monitoraggio dell‟HIV-RNA va effettuato immediatamente prima dell‟inizio della terapia. non dolenti . faringite. Circa il 50 – 70% dei pazienti tende ad avere una serie di manifestazioni acute nel primo mese dopo l‟infezione (3-6 settimane) che si manifestano con una sindrome simil-mononucleosica. La conta. genitale ed orale.5 log ritarda la progressione verso l‟AIDS di 1. 3. il numero dei CD4 diminuisce costantemente ad un ritmo di 50 u/ul all‟anno. viene correlata a differenti rischi infettivi in base alla classificazione CDC.ARC (AIDS related complex) Questo stadio è il periodo di transizione fra la fase di latenza clinica e la fase di AIDS conclamato. febbre persistente. Nell‟infezione primaria è difficile porre la diagnosi tramite la ricerca di Ab specifici. mobili. In alcuni pazienti può essere presente una linfoadenopatia generalizzata (sindrome linfoadenopatica LAS) caratterizzata da linfonodi ingranditi. linfangite. In una minoranza dei casi si osserva una meningite a liquor limpido. I sintomi più comuni sono: febbre. L‟HIV-RNA > 104 indica una progressione verso l‟AIDS entro 5 anni. di consistenza parenchimatosa. È caratteristico invece il riscontro di un linfocitosi con aumento dei linfociti T CD8 e riduzione dei linfociti CD4 e conseguente inversione del rapporto CD4/CD8. 125 . verruche da papilloma virus. latenza clinica ha durata variabile di 8-12 anni ed è asintomatica. È caratterizzata da almeno 2 sintomi clinici (sudorazioni notturne. Clinica Le manifestazioni cliniche dell‟infezione variano a seconda dello stadio di progressione di questa. anoressia. infezione primaria Può decorrere in modo asintomatico. infezioni disseminate che coinvolgono più dermatomeri da varicella zoster. linfoadenopatia generalizzata e dermatite seborroica) associate a 2 o più alterazioni del sistema immunitario correlabili all‟infezione da HIV. che si fa ogni 6 mesi. La categoria clinica C (AIDS) è soggetta a denuncia obbligatoria (non l‟infezione). Lo stadio sulla base della conta dei CD4 è importante per la terapia: nello stadio 1 viene fatta solo terapia antivirale mentre nello stadio 3 viene fatta terapia profilattica contro le infezioni opportunistiche. 4-8 settimane dopo e quindi ogni 3-4 mesi per monitorare la risposta alla terapia antiretrovirale. cefalea con dolori retrooculari. mentre la ricerca di DNA ed RNA virale tramite PCR può essere di maggior aiuto. diarrea intermittente. letargia. Categorie cliniche: Conta CD4 A asintomatici B malattie correlate C AIDS 1 > 500/mm3 A1 B1 C1 2 200-500/mm3 A2 B2 C2 3 < 200/mm3 A3 B3 C3 La gravità dell‟infezione dipende più dal numero di CD4 cioè dallo stadio che dalla categoria clinica A-B-C (sono rischio di infezioni opportunistiche A3 come C3). astenia ingravescente. disturbi digestivi. calo ponderale superiore al 10%. laterocervicali ed ascellari. La predittività dell‟HIV-RNA è indipendente da quella dei CD4+: l‟HIV-RNA indica la velocità di progressione verso l‟AIDS mentre la conta dei CD4 indica lo stato del sistema immunitario e quindi il tempo necessario perché si raggiunga l’AIDS.

cosa che cataloga la malattia come una demenza subcorticale al pari del Parkinson e della Corea. L‟eziologia non è del tutto chiarita. artriti settiche o artriti da IC. sifilide. perché non è specifica la condizione di HIV nel liquor e si devono prima escludere altre malattie. di apprendimento e di concentrazione.Infezioni concomitanti: candidosi orale.Tossidermia morbilliforme: si riscontra molto frequentemente. esofagea e genitale. La terapia è incentrata sull‟uso di farmaci antiretrovirali dai quali la malattia trae vantaggio.Frequente è anche la dermatite seborroica.Meningite asettica: può apparire in tutte le fasi dell‟infezione eccetto che in quelle avanzate. specie se è stato somministrato cotrimossazolo a scopo terapeutico. herpes simplex e zoster. mancanza di equilibrio e difficoltà ad eseguire movimenti rapidi alternati. Si può manifestare anche la leucoplachia villosa orale caratterizzata da placche biancastre leucopatiche localizzate al dorso della lingua dovute alla replicazione dell‟EBV nelle cellule cheratinizzate del dorso della lingua. . Complessivamente colpiscono 1/3 dei pazienti. . . ha caratteristiche di aggressività decisamente maggiori. ma anche all‟HIV stesso. ma distinta dall‟Alzheimer. . MANIFESTAZIONI CUTANEE IN CORSO DI AIDS . Qualsiasi malattia dermatologica può cambiare aspetto in corso di AIDS conclamato. E‟ difficile porre una diagnosi di demenza AIDS. In molti pazienti la soglia convulsiva è bassa perché sono presentano squilibri elettrici. . Le uniche manifestazioni cliniche che non presuppongono necessariamente la deplezione linfocitaria e quindi possono manifestarsi anche prima dell‟AIDS sono il sarcoma di Kaposi. MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE Queste manifestazioni sono responsabili della maggior parte della mortalità.mielopatia: Il 20% dei pazienti AIDS ha una mielopatia. e si riscontra in oltre l‟85% dei pazienti. Può assumere tre caratteristiche: o Mielopatia vacuolare.Convulsioni: associate a parecchie delle infezioni che accompagnano l‟AIDS. Possono essere presenti anche complicanze muscolo-scheletriche come polimiositi. la linfoadenopatia generalizzata e la TBC. . Mycobacterium. ma comunque riguarda la microglia della sostanza bianca sottocorticale. identica alla degenerazione dei cordoni posteriori dell‟AP. . . e quelle specifiche per l‟AIDS conclamato sono solo la demenza AIDS. Il principale è il declino delle capacità cognitive. all‟inizio indistinguibili dalla depressione o dall‟affaticamento. . Eventi molto comuni sono pleiocitosi.leucoplachia villosa orale (un quadro particolare associato al virus di Epstein-Bar caratterizzato da chiazzate biancastre ai lati della lingua simil-leucoplasiche). un nutrito numero di virus e di batteri e alcuni tumori ne sono responsabili (toxoplasma.Dermatite seborroica: è forse la principale manifestazione cutanea dell‟AIDS conclamato. e si manifesta con proteinorrachia. Rispetto alla forma comune. Inizia con difficoltà atassiche della deambulazione e può progredire fino 126 . proteinorrachia e sintesi intratecale di Ab. La malattia classicamente compare nella fase acuta e tende a sparire durante la fase successiva. nel 90% dei quali essa è il frutto di una demenza. Questo suggerisce che si tratti di una malattia immunomediata. è estesa e resistente alla comuni terapia. In seguito possono comparire alterazioni della deambulazione. risultando difficile il suo manifestarsi nella fase avanzata. HPV. Praticamente tutti i malati hanno una infezione del SNC che però non sempre è sintomatica.Encefalopatia da HIV o AIDS dementia complex: è un insieme di segni e sintomi che sono associati alla fase terminale della malattia. In questo stadio è necessaria una terapia di profilassi verso le infezioni opportunistiche.AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita) È una condizione clinica associata all‟infezione da HIV in cui sono presenti infezioni opportunistiche o particolari neoplasie associate ad una grave deplezione linfocitaria (CD4 < 200/mm3). Oltre all‟HIV. ma senza che si evidenzi carenza di B12. andatura incerta. Il danno è legato alla infezione di macrofagi e glia o anche dalla produzione di citochine da parte di essi. pleiocitosi e normoglicorrachia. HTLV1). CMV. isolamento del virus.Eritema polimorfo grave.

La toxoplasmosi cerebrale si può manifestare con meningite. e hanno varia intensità clinica. polmonite. e sono sostenute sia da batteri e virus opportunisti che da franchi patogeni. L‟eziologia è autoimmune come documentato dalla presenza di infiltrati perivascolari. del movimento e dei riflessi. Circa l’80% dei malati di AIDS muore per una di queste infezioni. Alla TC cranio sono presenti lesioni ipodense. La terapia è basata sul cotrimossazolo = trimetoprim + sulfametossazolo al dosaggio di: 20 mg/Kg/die trimetoprim + 100 mg/Kg/die sulfametossazolo in 3 dosi refratte per 21 giorni. dovuta invece ad una degenerazione assonale mediata dall‟HIV che invece compare tardivamente. presentando aumento dei riflessi tendinei profondi e Babinsky positivo. Di solito la terapia è sintomatica per il dolore. Nei casi più gravi l‟abbondante essudazione a livello alveolare determina compromissione degli scambi respiratori ed il paziente diventa cianotico e dispnoico e muore per insufficienza respiratoria acuta. o Parestesie e disestesie delle estremità inferiori. che possono portare le cisti.Neuropatie periferiche: possono decorrere in varie forme e sono comuni. È dovuta a riattivazione del Toxoplasma Gondii che dopo l‟infezione primaria rimane in fase latente. Polmonite interstiziale con esordio subacuto con febbricola. In alternativa: clindamicina (600 mg x 4 die) + primachina (15 mg/die) per 15 giorni. Si deve cercare di evitare il contagio. È importante anche la profilassi primaria che viene fatta con cotrimossazolo 1 cp/die. INFEZIONE DA PNEUMOCYSTIS CARINII È la più comune infezione opportunistica in corso di AIDS. . INFEZIONI OPPORTUNISTICHE IN CORSO DI HIV Si tratta di solito di complicazioni tardive dell‟infezione quando i CD4 scendono sotto a 200mm3/dl. simmetrica e dolorosa. tosse non produttiva e dispnea da sforzo ingravescente. Altre manifestazioni comuni sono corioretinite.Miopatie: possono essere causate sia dall‟HIV che dalla terapia. Oltre alla polmonite. La diagnosi richiede la dimostrazione delle cisti o del trofozoita nell‟espettorato o nel lavaggio broncoalveolare. . ascite. Si manifesta con dolore alle mani e piedi di tipo bruciante. vasculite necrotizzante. con effetto massa. esistono varie possibilità di effetti collaterali della terapia. A contrario di quel che avviene per la demenza.alla perdita del controllo degli sfinteri. 127 . tiroidite. coinvolgimento del midollo osseo. possono essere presenti altre manifestazioni extrapolmonari che sono favorite dalla profilassi contro la polmonite stessa. L‟Rx torace rivela il caratteristico aspetto “a vetro smerigliato”. Una importante è una infezione auricolare che può avere conseguenze anche serie sull‟udito. o Atassia sensitiva dei cordoni posteriori. L‟infezione primaria di solito avviene nell‟infanzia in forma asintomatica. queste malattie non migliorano con la terapia antivirale e si trattano in maniera sintomatica. Toxoplasmosi Responsabile del 60% delle lesioni al SNC e del 38% di tutte le infezioni secondarie. i quali fanno registrare infezioni di eccezionale gravità e frequenza inusuale. linfoadenopatia. encefalomielite o encefalite. Accanto a queste due. È dovuta ad un protozoo ubiquitario e diffuso nell‟ambiente che normalmente non determina pneumopatia nel paziente immunocompetente. non mangiando carne cruda che potrebbe contenere i bradizoiti ed evitando il contatto con i felini e con il terreno da loro contaminato. dalla sindrome asintomatica con aumento della creatina. polmoni e cervello). ascite. ostruzione intestinale. Tipica è una demielinizzazione periferica infiammatoria che compare precocemente e comporta alterazioni della sensibilità. sudorazione. ed è raro che la forma acuta si verifichi nel malato di AIDS (anche se quando avviene si dissemina in modo spesso fatale a cuore. Inoltre ci sono: retinite. orchite. fegato. edema perilesionale e che prendono il MDC in periferia. alla mialgia con debolezza grave. meningoencefalite. Altra cosa comune è la polineuropatia distale sensitiva. più spesso di tipo batterico.

 Calo ponderale. la diagnosi viene fatta tramite coproparassitologia ma può esser necessaria la colonscopia perché è un parassita intracellulare degli enterociti. La diagnosi si basa sulla coproparassitologia e la terapia su paromomicina(500 mg x 3 /die per os per 10 giorni) + metronidazolo (750 mg x 3/die per os per 15 giorni). nei linfonodi o nel tessuto epatico. Successivamente si sospende l‟amikacina e si prosegue con uno schema soppressivo cronico che comprende etambutolo 1g/die + azitromicina 500 mg/die + rifabutina 300 mg/die somministrate a giorni alterni. La diagnosi si basa sulla dimostrazione di bacilli acido-alcol-resistenti nel midollo.Microsporidium è un endocellulare obbligato. e può essere difficile da evidenziare nelle feci per via delle piccole dimensioni. con crampi addominali e nausea (CD4<100).  Diarrea e dolori addominali. La profilassi viene fatta con dapsone 1 cp x 3 alla settimana o bactrim forte 1 cp die o pirimetamina 50 mg/die x os indefinitivamente. altrimenti frequenti .  Pancitopenia. pirimetamina). Alternativa: trimetoprim/ sulfametossazolo 120-160 mg x 4 die (o claritromicina. splenico.Giardia Lamblia: la diagnosi si basa sulla coproparassitologia e la terapia sul metronidazolo 750 mg x 3/die per os per 7 giorni . . gastrointestinale e midollare. Nei pazienti con AIDS determinano una infezione disseminata con interessamento polmonare. . Glucocorticoidi per l‟edema celebrale.Entamoeba Histolytica (amebiasi) è relativamente poco frequente nel paziente con AIDS ma determina una forma particolarmente grave di diarrea con l‟insorgenza di estese ulcerazioni intestinali con profuse enterorragie e passaggio dei protozoi nel circolo portale con conseguente localizzazione epatica (ascesso epatico). Sintomi:  Febbre. composta da scariche di diversi litri al giorno di feci acquose.  Micobatteriemia nell‟85% dei casi. La terapia si basa su trimetoprim sulfametoxazolo ad alto dosaggio che ne impedisce le ricadute. dapsone. microsporidium e isospora belli sono i patogeni più comuni del tratto intestinale dei malati di AIDS. Ci sono molti altri micobatteri atipici oltre al MAC che possono dare infezioni importanti nei malati di 128 . Terapia Si basa su rifabutina 300 mg/die + etambutolo 25 mg/Kg/die + amikacina 500 mg x2/die. A questo si può aggiungere una manifestazione di colangite con colecistite. nelle feci. Diarrea da protozoi Criptosporidium. L‟Rx polmone mostre un infiltrato nodulare di tipo miliare prevalentemente interstiziale ma anche diffuso agli alveoli con adenopatia ilare e mediastinica. intolleranza al lattosio e sindrome da malassorbimento. che da una sintomatologia identica al precedente. epatico.Isospora Belli: determina sindrome diarroica. INFEZIONI DA MICOBATTERI ATIPICI Il Micobacterium Avium Complex MAC è un gruppo di batteri normalmente non patogeni per l‟uomo. linfoghiandolare.Criptosporidium: diarrea intermittente che evolve in alcuni mesi verso una forma cronica.  Aumento della ALP. La terapia si basa su paramomicina (500 mg x 4 die per 20 giorni) o azitromicina (500 m/die per 15 giorni). Diagnosi su campioni di feci mettendo in evidenza le cisti (coproparassitologia). .  Sudorazione notturna.Terapia Regime standard: pirimetamina 200 mg poi 50 mg die + acido folinico 10-20 mg die + sulfadiazina 4-6 g die (4 dosi) / clindamicina 600 mg x 4 die. L‟infezione a viene in seguito all‟ingestione di cisti presenti in modo ubiquitario soprattutto nelle verdure crude. che sono ubiquitari nei terreni e nell‟acqua.

ai bronchi. ma infettano l‟acqua e in questi casi curare le infezioni risulta difficile. specie S. La TBC è una delle poche manifestazioni secondarie dell‟infezione da HIV che sia completamente curabile. ed altri batteri intestinali nel 20% degli omosessuali maschi. L‟incidenza della neurosifilide. retinite.Salmonella. Gordonae. Chelonee. Xenopi non sono di solito patogeni per l‟uomo. e quindi si ricorre alla ricerca del batterio in campo oscuro (reazione treponemica diretta) CANDIDIOSI Sono le più frequenti. Un‟altra buona pratica è la protezione dei pazienti a rischio. che spesso rappresenta l‟esordio di una immunodeficienza rilevante dal punto di vista clinico. che aumentano nei pazienti con AIDS. In caso di sospetta esofagite è necessario fare una esofagoscopia per differenziare l‟esofagite da Candida da altre infezioni opportunistiche che possono colpire il cavo orale (infezione da HSV o leucoplachia villosa 129 . la mortalità si abbassa. o che siano positivi alla tubercolina. influenzae. è particolarmente alta fra i consumatori di crack. . la terapia deve essere combinata. TUBERCOLOSI Il malati di AIDS ha un rischio di contrarre la TBC attiva di 30 volte maggiore. e dare anche ascessi epatici e prostatici. e il 5% dei malati la contrae.AIDS: . Anche lo S. con un trattamento profilattico con isoniazide. che si associano a lesioni cavitarie o ad una disseminazione di tipo miliare. Le manifestazioni della candidosi sono: .Vaginite. . Sono segni della malattia conclamata e decorrono quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 100. Se si definisce la sensibilità dei ceppi multiresistenti ai farmaci in modo esatto. ma si osservano anche manifestazioni atipiche della sifilide e di altre malattie.Treponema pallidum: la sifilide si manifesta negli HIV+ in maniera del tutto tipica. ma data la tendenza a sviluppare la resistenza ai farmaci. e praticamente tutti i malati di AIDS ne hanno una. ma si possono anche frequentemente osservare delle forme particolarmente aggressive e che decorrono in maniera atipica. Nei malati di AIDS la shigellosi provoca una malattia grave. . sindrome nefrosica e neurosifilide. in particolare come infezioni di catetere e piomiosite in associazione con lesioni muscolari. Estensione dell‟infezione all‟esofago. aggressiva e protrarsi a lungo.M. pneumonie e H. mentre nei malati a bassa conta si tende alla forma miliare. E‟ importante riconoscerlo perché ha una terapia specifica che è molto efficace. si ha bruciore e secchezza del cavo orale.M. . Nei pazienti con alta conta si ha la riattivazione dell‟infezione polmonare con lesioni cavitarie. Anche Campylobacter si associa a diarrea con crampi addominali ed eventualmente proctite. di solito affidata alla ricerca di Ab. Il paziente nel 50% dei casi presenta anergia all‟intradermoreazione. nel caso in cui compaia disfagia con dolore retrosternale deve essere sospettata l‟estensione all‟esofago. aureus fa registrare casi di infezioni con elevata frequenza. La diagnosi. Kansasii: da infezioni polmonari con febbre e calo ponderale. M. . e tutte queste infezioni hanno una tendenza alla recidiva e sono resistenti alle terapie. con lue maligna (vasculite necrotizzante con lesioni cutanee). meningi. encefalo. sordità e lesioni ischemiche. Shigella. . muscoli. ALTRE INFEZIONI BATTERICHE Per lo più sono infezioni delle vie aeree o gastroenteriche.Foruitum. L‟infezione può colpire osso. può risultare difficile per le anomali immunitarie del paziente AIDS.I malati sono particolarmente sensibili alle infezioni da germi capsulati. che sono responsabili delle frequenti polmoniti e delle otiti. agli alveoli. Di solito il malato di AIDS non è associato alla candidosi disseminata e il fungo interessa solo le mucose. fegato. Marinum.Mughetto infezione del cavo orale caratterizzata dalla comparsa di pseudomembrane biancastre costituite da fibrina ed essudato su una base eritematosa che compiono a livello del palato e della lingua. Scrofulaceum ecc possono dare lesioni cutanee. febbri sconosciute. che si manifesta con meningite. tratto gastro-intestinale. a causa del fatto che la malattia è controllata dai neutrofili che non sono particolarmente messi male nell‟HIV.

Encefalite Altri segni poco tipici sono: 130 . La diagnosi si basa sulla ricerca diretta del criptococco sul liquor dopo colorazione con inchiostro di china (che colora la capsula che è un elemento peculiare di questo fungo) e la ricerca dell‟Ag polisaccaridico su sangue e liquor. La terapia si basa sull‟amfotericina B ev 0. . La terapia si basa su amfotericina B. Si tratta nel 95% dei casi di una riattivazione. che da segni soltanto in fase terminale.  Infiltrazione midollare con pancitopenia. con la corioretinite da Toxoplasma). e libera le spore nell‟aria nelle vicinanze. è caratterizzata dalla presenza delle tipiche cellule con inclusioni nucleari dovute all‟effetto citopatico del virus.  Epatosplenomegalia. di solito blandi. .Colite non è emorragica e si associa ad anoressia e dimagrimento. dispnea e infiltrati alveolari. . INFEZIONI DA HERPES VIRUS E‟ il problema principale delle infezioni secondarie perché oltre a causare malattie agiscono tutti come cofattori della replicazione dell’HIV. ha un aspetto oftalmoscopico caratteristico (essudati retinici giallastri circondati da lesioni emorragiche). dove però infetta raramente i soggetti normali mentre sono a rischio gli immunodepressi. In circa metà dei casi c‟è interessamento polmonare (la porta di ingresso è il respiratorio per le spore) con tosse.d. . Citomegalovirus Associato ad una conta di CD4 bassissima. Le manifestazioni più comuni sono: . Nonostante sia tipicamente una infezione polmonare. ISTOPLASMOSI Istoplasma capsulatum è particolarmente frequente in specifiche aree di endemia. < 50.6 mg/Kg/die fino a 1. Diagnosi: ricerca antigeni nel sangue e isolamento colturale dal sangue e dal midollo.orale da CMV). Nei pazienti con AIDS determina una pneumopatia sintomatica caratterizzata da infiltrati polmonari diffusi con disseminazione ematogena e localizzazione a livello del SNC dove determina una meningoencefalite subacuta.Polmonite interstiziale che è la manifestazione più tipica. Il fungo è associato agli escrementi di pipistrello. Essa può dare:  Coinvolgimento del SNC.  Rari sintomi polmonari. nel 30% invece sono presenti piccole lesioni ipodense multiple circondate da un anello in cui si fissa il mezzo di contrasto. Nel caso di esclusivo interessamento orale (mughetto) la terapia si basa su fluconazolo 300 mg/die mentre in caso di interessamento esofageo fluconazolo ev 400 mg/die.Retinite infiammazione necrotizzante con perdita irreversibile del campo visivo. La TC cerebrale è negativa nel 70% dei casi. ma la replica del CMV è dimostrabile già in precedenza. CRIPTOCOCCOSI È una infezione causata dal Criptococcus Neoformans che un fungo ubiquitario che si trova nell‟ambiente. ha un andamento lento e progressivo.5-2 mg/Kg/die alla fine del ciclo terapeutico.5-0. Nei soggetti immunocompetenti determina infezioni polmonari asintomatiche contratte per inalazione del fungo.  Ulcere cutanee. nel malato di AIDS si presenta come una riattivazione con diffusione disseminata.Esofagite dolori retrosternali ed odinofagia. è un marker di AIDS in quanto insorge quando CD4+ >100 ed evolve verso il distacco di retina (importante la d.

-epatite anitterica (solo nei bambini) -colangite sclerosante -malattia polmonare clinicamente evidente (rara. 131 . Mancano segni di infiammazione (assenza di sindrome meningea). Il decorso clinico è lento e si associa a deficit neurologici focali rapidamente progressivi senza segni di ipertensione endocranica (perdita di attenzione. La immunoprofilassi passiva con Ig anti-CMV è utile nel ridurre il rischio di infezione primaria. Terapia Ganciclovir 5 mg/Kg per 2 volte al giorno iv per 21 giorni. . Herpes Simplex Lesioni ricorrenti nella mucosa orale. L‟infezione interessa l‟oligodendroglia a livello della sostanza bianca. È una malattia virale lenta da riattivazione. c‟è una disseminazione di piccole lesioni. In concomitanza con le lesioni orali spesso compare una esofagite. poi 60 mg/Kg/die iv di mantenimento.HHV 6: induce la replicazione dell‟HIV in modo molto potente. Foscarnet 60 mg/Kg per 3 volte al giorno per 21 giorni. È presente demielinizzazione del SNC a focolai multipli in diverso stadio evolutivo. Varicella Zoster La riattivazione dello zoster può essere una indicazione all‟indagine per immunodeficienza. diversa da quella del CMV. indicano un grave stato di immunodeficienza. La malattia di solito decorre bene e non si ha quasi mai interessamento viscerale. che si distingue dal CMV perché anziché un‟ulcera sola di grande dimensione. Si associa probabilmente alla retinite da CMV come fattore predisponente. In caso di varicella va fatta l‟ospedalizzazione e la somministrazione di acyclovir 10 mg/Kg ev per 3 volte al giorno per 15 giorni. . è una importante causa di morte nei malati di AIDS. con lesioni che possono essere confuse con la candida ma che comunque vanno incontro a remissione spontanea. riduzione della capacità intellettiva). essendo una delle più frequenti manifestazioni precoci della malattia. Invece se si verifica una infezione primaria (varicella) può essere letale. genitale e anale. che diventano sempre più ricorrenti e dolorose al progredire dell‟AIDS. Nei pazienti con AIDS la terapia antiretrovirale incide sulla patogenesi dell‟infezione. ma è frequente l‟infezione asintomatica del polmone). Terapia Acyclovir 200 mg/Kg 5 volte al giorno per os per 10 gg Acyclovir 5-10 mg/Kg 3 volte al giorno iv per 10 giorni Sono stati segnalati ceppi R all‟acyclovir in questo caso si usa il foscarnet (40 mg/Kg ogni 8 ore). Vi sono 2 modalità di decorso: morte entro 6 mesi o spontanee fluttuazioni per un periodo di 2-3 anni. quindi 5 mg/Kg/die iv di mantenimento. essendo linfotropo. In caso di herpes zoster è necessario il ricovero ospedaliero e la somministrazione di acyclovir 10 mg/Kg 3 volte al giorno iv per 5-15 giorni. Patereccio Herpetico in forma di vescicole pruriginose diffuse in forma più grave di analoghe manifestazioni negli immunocompetenti. genere Poliomavirus. si associa con il linfoma di Burkit e con la leucoplachia villosa orale. specie da HIV. EBV Molto frequente. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA LMP È causata dal virus JC o SV 40 che appartiene alla famiglia Papovavirudae. Sia il simplex che lo zoster possono accompagnarsi ad una forma di retinite acuta dolorosa.HHV 8: induce il sarcoma di Kaposi.

consistenza duro-elastica e colore violaceo. milza. papule. Queste macchie possono evolvere in papule o anche in noduli. Vi sono diverse varianti cliniche: . placche e noduli di colorito violaceo. ma compaiono principalmente nel volto. di forma emisferica e liscia. polmoni. alle mucose e ai visceri.nodulare aggressiva. Si possono distinguere 2 forme: Forma classica o mediterranea M/F 3:1 Età fra 50 e 80 anni Bacino del mediterraneo. infatti. in quanto il virus HSV 8 si trasmette per via sessuale. Associazione con AIDS per via della sua eziologia virale (HSV di tipo 8) simile a quella del linfoma di Burkit. linfoadenopatia e splenomegalia. ma originano ex-novo dando alla malattia un carattere decisamente multifocale. Queste in genere sono lesioni asintomatiche. con aree erosive e ipercheratosi. Ha un decorso aggressivo e fatale. Queste poi proliferano e producono citochine in grado di sviluppare altri vasi e fibroblasti. nei genitali. Allora possono confluire in grandi chiazze. Le localizzazioni viscerali sono a carico di linfonodi. Forma epidemica Nella forma epidemica si hanno le stesse lesioni. rene e fegato. e assumono un aspetto lenticolare. All‟inizio le lesioni sono unilaterali. Forma endemica o africana 10% delle neoplasie dell‟Africa. Frequenti sono i sintomi di infezione virale (malessere. fino all‟elefantiasi. ma più grave nelle femmine. a componente emorragica. anche di diversi centimetri di diametro. . dovuti all‟interessamento dei linfatici.nodulare benigna. 132 . segue un processo di risposta immunitaria per cui si liberano dei mediatori in grado di promuovere la proliferazione delle cellule endoteliali indifferenziate. poi aumentano e compaiono anche nell‟altro lato. Clinica Forma classica o mediterranea Insorge con macule rosso violacee. perdita di peso. Europa orientale e settentrionale No familiarità Forma epidemica Segue l‟epidemiologia di AIDS. rotonde od ovali ma a margini frastagliati. Forma endemica È caratterizzata da manifestazioni edematose fin dall‟inizio ed inseguito adenopatiche e viscerali. All‟infezione. Si localizza alla cute. specie omosessuali maschi (pochi casi fra tossicodipendenti o emofilici). mialgie). .MALATTIE NEOPLASTICHE ASSOCIATE ALL’AIDS Sarcoma di Kaposi Neoplasia multifocale di origine vascolare che si manifesta con macchie. più frequente nei maschi (10:1).florida. Forma iatrogena In pazienti sottoposti a trattamento con immunosoppressori. che si localizzano nel piede o nella mano. GE. I noduli più grandi si possono ulcerare. Possibile l‟insorgenza di altre neoplasie (specie linfomi). estendendosi verso il centro fino a coinvolgere un arto intero. Spesso le lesioni cutanee sono accompagnate da edemi distali. febbricola. nella punta del naso e nel palato. astenia. La comparsa di noduli al cavo orale o nella congiuntiva è tipica dell‟HIV. che si infiltrano in profondità fino ad interessare il sottocute e anche i muscoli. Una complicanza molto seria e piuttosto comune è rappresentata dall‟emorragia gastrointestinale. asintomatiche. le cellule di base della neoplasia. Le nuove lesioni non sono metastatiche.

che si dispongono attorno a quelli cutanei. e il midollo osseo. Displasia intraepiteliale della cervice e dell’ano Associata al papillomavirus. In essa l‟incidenza è al 6%. si presenta con sintomi vari che sono di solito di natura “B linfoide”. Essi. I noduli sono costituiti da una proliferazione di cellule fibrose con associati numerosi eritrociti intrappolati fra i fasci di connettivo.. quella aggressiva molto più grave). similmente a quanto si osserva nella toxoplasmosi. sudorazione e dimagrimento.linfoma immunoblastico a cellule B di stadio III e IV . Linfomi Aumenta l‟incidenza di essi in tutte le immunodeficienze. La forma florida ha un grave e precoce interessamento viscerale. Le macule e le papule sono sensibili alla crioterapia. 133 . come febbre. degenerando. e l‟AIDS non fa eccezione. La malattia può interessare tutti i siti del corpo.linfadenopatica. Un altro 25% dei casi di insorgenza extranodale è il tratto digestivo. I linfomi associati all‟AIDS sono 3: . La forma endemica è variamente aggressiva (la forma nodulare è come quella classica. ed è quindi di solito una manifestazione tardiva dell’infezione. con un infiltrato di linfociti e plasmacellule. il rischio di linfoma cresce esponenzialmente al peggiorare della conta dei CD4. Tuttavia. interessamento di singoli nervi cranici e convulsioni. Il sito extranodale di insorgenza più comune è il SNC. ci si aspetta una ridefinizione del rapporto fra le due malattie. dovuta anche alle abitudini sessuali di molti di loro. ottundimento. Forma iatrogena Le lesioni possono essere limitate alla cute o avere distribuzione diffusa e spesso regrediscono con la sospensione della terapia con immunosoppressori. dilatati e irregolari.linfoma di Burkit . e si differenziano per la prognosi e il comportamento clinico. si è osservata solo una modesta quota di incidenza in più nei pazienti AIDS. Decorso e terapia Le lesioni solitarie vengono asportate o trattate con laser terapia o infiltrazione intralesionale di chemioterapici. Fino ad ora.linfoma primitivo del SNC Questi fenotipi sono probabilmente associati ad un elevato livello di attivazione policlonale B che si verifica nell‟infezione da HIV. Nelle forme ad andamento aggressivo un protocollo polichemioterapico può indurre remissione o guarigione. possono formare dei globuli ialini eosinofili e dei depositi di emosiderina. in qualsiasi forma e sito. e con l‟aumento della sopravvivenza all‟infezione. Si osservano delle lesioni di 3-5 cm con inclusione ad anello del mezzo di contrasto. è una condizione che predispone all‟insorgenza di una neoplasia in loco e in seguito alla formazione di una malattia invasiva. ed è associato a segni neurologici focali. Istologia Le macule sono aggragati di capillari. con l‟estensione dell‟epidemia a gruppi più eterogenei. con il 60% delle origini. circa 120 volte maggiore che nei soggetti sani. come cefalea. Al contrario del sarcoma di Kaposi. mentre la radioterapia è indicata per le forme disseminate muco-cutanee.

Alterazioni immunologiche e reumatiche Sebbene siamo davanti ad una grave immunodeficienza. Aumentano spesso anche le artriti reattive che sono spesso scatenate da infezioni. caratterizzata da un infiltrato leucocitario benigno. che per la preponderanza della risposta TH1 su quella TH2. secchezza della congiuntiva e del cavo orale. non si sa se la malattia dipende da questo o dalla associazione con la terapia. Evolve entro l‟anno nell‟insufficienza renale. anche il linfoma di Kaposi può determinare linfadenite Nefropatia Molte volte condizionata dai farmaci. Comunque. alcune malattie autoimmuni risultano diminuite nella loro gravità in presenza delle infezioni da HIV. simile a quella che si osserva nei tossicomani. e anche l‟immunodeficienza comune variabile. Unica malattia davvero aumentata è una variante atipica della S. E‟ rara.SINDROMI ORGANO-SPECIFICHE Quasi tutti gli organi sono bersaglio di una qualche manifestazione specifica della malattia da AIDS.Soppressione midollare dovuta all‟infezione da HIV che infetta i precursori delle cellule ematiche. sia per la iperplasia follicolare reattiva dell‟infezione primaria che per la conseguenza delle secondarie. . Altre condizioni predisponenti sono la tossicità dei farmaci. Oltre a ciò. . Cuore All‟HIV nelle fasi tardive è associata una miocardiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca congestizia. Tipicamente è una glomerulosclerosi segmentale focale. Il caso più grave è l‟associazione con linfomi e con l‟infezione da Parvovirus B19. e nel 75% dei malati di AIDS. Può essere presente una endocardite batterica acuta da S. nell‟apparato respiratorio si osserva una alta incidenza di sinusiti a causa della frequenza delle infezioni di streptococco ed hemofilus. fino alla linfocitosi infiltrativa diffusa. sia per la atipicità dei farmaci impiegati. presente nel 18% dei pazienti asintomatici. fino ad 1/3 dei pazienti. Sebbene si trovi spesso l‟HIV nel miocardio. spesso si trovano manifestazioni che variano dalle reazioni di ipersensibilità immediata ad un aumento di incidenza delle artriti reattive. e si accompagna ad infiltrato leucocitario nelle ghiandole salivari e nel polmone. ma anche a micobatterio. i pazienti AIDS non vanno mai incontro a reazioni anafilattiche. . l‟artrite reumatoide.Anemia. esiste anche la possibilità di una nefropatia diretta da HIV. di solito modesta. Colpisce anche i bambini ed è associata alla razza nera più di frequente. con intensa proteinuria senza ipertensione. Manifestazioni respiratorie Ci sono due forme di polmonite idiopatica di non certa classificazione: . con infiltrati di leucociti e plasmacellule che si addensano attorno ai vasi sanguigni. L‟infezione da HIV presenta molti aspetti sovrapponibili ai quadri delle tipiche malattie autoimmuni. di Sjogren. Manifestazioni ematologiche . fra cui importante è la attivazione policlonale B che trova riscontro nella produzione di Ab antifosfolipidi e antinucleo.Polmonite interstiziale non specifica: comune. ma a volte raggiunge livelli tali da richiedere la trasfusione.Piastrinopenia anche precoce con le caratteristiche della porpora trombotica trombocitopenica. ma anche forme 134 . provocato dalla attivazione policlonale dei linfociti B. Aureus nei tossicodipendenti attivi. Invece. con deficit di follati e di B12. che normalmente è sostenuta dai CD4 e qui invece dai CD8.Polmonite interstiziale linfoide: pediatrica. . dovuta soprattutto alla terapia antiproliferativa contro i linfomi e le leucoplachie. come detto all‟inizio.Leucopenia.Linfoadenopatia comune. funghi e linfomi. cosa che spinge a pensare che per queste malattie sia necessaria la competenza del comparto TH1. Le reazioni ai farmaci sono molto comuni. ma non tutte le manifestazioni hanno un agente eziologico secondario definito e vengono quindi considerate manifestazioni considerate primitive dell’HIV. come il lupus. e il malassorbimento derivato dalla patologia gastroenterica. . motivo per cui è possibile in ogni caso continuare la terapia. E‟ di solito contenuta.

durano qualche settimana. diarrea cronica. Se associata a iperkalemia. astenia per più i 30 giorni.Mantenimento della funzione immunitaria. associata alla sindrome da inappropriata secrezione di ADH. Tasso di mutazione giornaliero = 10-4-10 –5.000-100. La terapia viene attualmente raccomandata ai pazienti con:  Infezione acuta da HIV (entro 6 mesi dalla sieroconversione). sono numerosi i virus e i batteri che danno alterazioni oculari. delle anche e delle ginocchia. con aspetto cotonoso e bordi irregolari.Soppressione massima e duratura della replica virale . Difficile distinguerle dalla retinite da CMV.000 particelle si evidenzia un mutante resistente alla terapia perciò ogni giorno abbiamo 105. Ogni 10. febbre. non erosive e scarsamente infiammatorie. Terapia La terapia antivirale ha ridotto l‟incidenza dell‟AIDS cioè l‟evoluzione dell‟infezione verso l‟AIDS ed ha aumentato la sopravvivenza dei pazienti con AIDS. che produce ritenzione di liquidi e diluizione del plasma. . maschili e femminili. Particelle resistenti. Si tratta spesso di macchie di ischemia retinica da microangiopatia. Razionale delle associazioni: Tasso di moltiplicazione virale giornaliero = 109-1010 copie/die. Sembra essere un effetto diretto della presenza dell‟HIV. Alterazioni endocrine e metaboliche . Invece la sindrome dolorosa articolare si manifesta con un dolore acuto al gomito o alle ginocchia che dura 2-24 ore e necessita a volte anche degli oppiacei.primitive che vengono classificate come artropatie da HIV.000 copie/ml. Il regime iniziale può essere rappresentato da diverse combinazioni:  2 NRTI + 1 IP  2 NRTI + efavirenz  2 NRTI + nevirapina 135 . Attualmente la terapia si basa su una triplice associazione (polichemioterapia). Cachessia generalizzata Definita come perdita di peso superiore al 10%.  Infezione sintomatica. Alterazioni oculari Diffusa in oltre il 50% dei casi. La speranza della terapia era quella di riuscire ad eradicare completamente l‟infezione tramite una soppressione completa della replicazione virale ma si è visto che a causa della presenza di cellule infette a lunga vita (macrofagi) e della persistenza del virus nei santuari come il SNC questo non è possibile (almeno prima di 20 anni?). e sono forme subacute. Nel resto dei casi.Alta frequenza di disfunzioni genitali. Virioni resistenti a 2 farmaci = 10-8 Virioni resistenti a 3 farmaci = 10-12 Virioni resistenti a 4 farmaci = 10-16 La sospensione del farmaco comporta in 24 ore il rimbalzo di HIV-RNA. Una sua caratteristica è la diffusa degenerazione fibrillare del muscolo con occasionale miosite.Riduzione di morbosità e mortalità HIV-correlata. indica una insufficienza surrenalica . ed è attualmente la causa più frequente di diagnosi di AIDS (95% di esordi). di attribuzione varia fra terapia ed infezioni secondarie. E‟ contenuta fra le condizioni che indicano uno stadio di AIDS conclamato.Iponatriemia. . che può essere l‟effetto diretto del virus sull‟articolazione. (RT-PCR) Gli obiettivi della terapia sono: .  Pazienti asintomatici con linfociti T CD4 < 500/mmc o HIV-RNA > 5.000-10. ma sono al contrario benigne.Miglioramento della qualità di vita del paziente.

La scelta dell‟inibitore delle proteasi si basa sulla potenza antiretrovirale e la biodisponibilità del farmaco. dopo 4-8 settimane e quindi dopo 3-4 mesi. 136 . effetti collaterali dei farmaci (in particolare mielodepressione e neuropatia). ma se vengono associati con gli inibitori della trascriptasi inversa (IL-2 + AZT) si hanno buoni risultati (l‟IL-2 da sola determinerebbe la proliferazione dei linfociti T e quindi anche dei virus).Progressione dell‟infezione indipendentemente dalla risposta immune (anzi la risposta immune può aumentare la progressione dell‟infezione). Il GM-CSF ha dato buoni risultati. In caso di intolleranza al‟AZT si può utilizzare la stavudina d4T che non possiede mielotossicità ed è sinergica con la 3TC (d4T + 3TC + indinavir). potenziali interazioni farmacologiche (anche con i farmaci utilizzati nelle infezioni opportunistiche). Gli immunostimolatori però se utilizzati da soli peggiorano la situazione visto che sono i linfociti T ad essere infettati.Instabilità genomica del virus.Il vaccino può determinare un incremento della replicazione virale. Il ritonavir ha il problema di dover essere conservato a 4-8°. . Tra gli inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa il farmaco di prima scelta è l‟AZT anche per la sua capacità di passare la BEE. 1 NRTI + 2 IP La terapia comunque va adattata in base all‟insorgenza di resistenza. Una possibilitàdi terpaia è anche la stimolazione del sistema immunitario tramite immunostimolatori. anoressia e dimagrimento. L‟associazione da preferire per la terapia di inizio è dunque costituita da AZT + 3TC + indinavir. Il fallimento della terapia è evidenziato dalla presenza di HIV-RNA sopra-soglia (> 400 copie/ml) a 4-6 mesi dall‟inizio della terapia. La lamividina 3TC ha azione sinergica con l‟AZT. Sono in studio vaccini con virus inattivato da utilizzare a scopo curativo e non profilattico ma i problemi di un eventuale vaccino sono: . Indinavir e ritonavir hanno una buona biodisponibilità al contrario del saquinavir. ma possiede mielotossicità. Il GN-CSF non è utile poiché stimolando i PMN determina l‟attivazione di linfociti e monociti ai cui interno sono presenti i virus. . La risposta alla terapia va monitorata tramite il dosaggio quantitativo dell‟HIV-RNA che va eseguito prima dell‟inizio della terapia. In pazienti con sarcoma di Kaposi si utilizzati l‟INF-α. ma possiedono resistenza crociata che non è presente nei confronti del saquinavir che può quindi essere impiegato successivamente.

Essendo spesso asintomatica la toxoplasmosi viene diagnosticata attraverso gli esami di laboratorio che vengono effettuati fin dall'inizio della gravidanza. Alcuni tipi di infezione. verdura non accuratamente lavata. ossia lo sviluppo degli organi fetali. Inoltre c‟è da dire che le conseguenze dell‟infezione possono essere molto diverse a seconda dell‟epoca gestazionale. l‟unico sistema che permette di monitorare la situazione fetale è l‟ecografia con la quale è possibile studiare l‟anatomia fetale e individuare eventuali malformazioni del feto solo però se rientrano tra quelle diagnosticabili con gli ultrasuoni. può contaminare l'ambiente circostante. ad esempio quelle della retina causate da microrganismi come il toxoplasma. .evitare carni crude o poco cotte.lavare accuratamente le verdure. spesso è asintomatica o può manifestarsi con sintomi di lieve entità mentre se viene contratta in gravidanza l‟infezione può avere delle gravi conseguenze sul benessere fetale. L‟infezione da Toxoplasmosi solitamente non comporta danni di rilievo. Se non c‟è traccia dell‟organismo nel liquido amniotico si può scongiurare l‟infezione fetale.lavare accuratamente le mani dopo essere stati in contatto con il terreno. Tuttavia anche se il quadro ecografico risulta nella norma non è possibile escludere al 100% che il neonato sviluppi in seguito delle malattie. È possibile stabilire l‟epoca in cui è avvenuto il contatto mediante la ricerca e l‟analisi degli Ab materni. . Infatti. e quindi. Toxoplasmosi La toxoplasmosi è causata da un protozoo chiamato Toxoplasma Gondii. è importante prendere tutte le dovute precauzioni per evitare di contrarre l‟infezione. In caso di donna non immune (senza anticorpi). È importante sottolineare che non necessariamente una patologia infettiva della madre determina un danno a carico del bambino. . i medici così sottopongono la madre a degli esami diagnostici al fine di stabilire la datazione dell‟evento infettivo.lavare accuratamente le mani dopo aver avuto contatti con gatti. stabilire con la maggiore precisione possibile il momento in cui è avvenuta l‟infezione permette di prevedere con una certa attendibilità i rischi per la salute del feto. In caso di infezione fetale i danni sono maggiori nel primo trimestre e via via minori con il progredire della gravidanza. 137 . I rischi maggiori legati a queste infezioni sono l‟aborto e le malformazioni fetali. Le infezioni contratte nel primo trimestre di gravidanza sono quelle che comportano i maggiori rischi di aborto e di malformazioni perché è durante questo periodo che avviene l‟embriogenesi. In caso di infezione in gravidanza una diagnosi tempestiva e un altrettanto tempestivo trattamento antibiotico possono ridurre il rischio di danno fetale. In caso di toxoplasmosi materna con l‟avanzare dell‟epoca gestazionale aumentano anche le probabilità che l‟infezione raggiunga il feto. oppure entrando in contatto con animali infetti. per indagare invece sulle condizioni di salute del feto si ricorre all‟amniocentesiche permette di eseguire la ricerca del DNA del microrganismo responsabile dell‟infezione. Questo microrganismo compie una parte del suo ciclo vitale nell' intestino del gatto. infatti solo nella minoranza dei casi il microrganismo infettivo riesce a superare la barriera della placenta e a raggiungere il feto. L'uomo può contrarre l'infezione mangiando carni crude o poco cotte. non sono rilevabili dall‟ecografia ma possono causare serie patologie al neonato. Anche nei casi in cui venga accertata l‟infezione fetale non sempre ci sono delle conseguenze negative per il bambino. Se la mamma risulta immune (cioè se ha già avuto l‟infezione in passato) non sarà necessario ripetere l‟esame.MALATTIE INFETTIVE IN GRAVIDANZA Durante la gravidanza contrarre delle malattie infettive può essere molto pericoloso per la salute del bambino. Avviene piuttosto frequentemente che le mamme in attesa contraggano questo tipo di malattie. Ecco le più importanti norme di prevenzione: . una volta eliminato con le feci.

glaucoma). Non è ben valutabile l'entità di rischio di infezione embrio-fetale. sofferenza epatica. La trasmissione può avvenire attraverso il sangue placentare soprattutto in caso infezione materna primaria (cioè se la donna viene in contatto con il virus per la prima volta) ma. Il virus può anche essere presente nelle feci. Per prevenire l‟infezione è importante che la mamma non immune eviti tutte le possibili occasioni di contagio. va incontro ad un aumentato rischio di aborto. In questo caso infatti gli anticorpi prodotti dalla madre vengono trasmessi al feto. possibile ritardo psicomotorio. Qualora il contagio avvenga. Qualora una donna gravida si ammali di morbillo nei primi mesi di gravidanza. Per prevenire questi problemi è molto utile accertare già prima della gravidanza l'eventuale esistenza di immunità della donna nei confronti del virus della rosolia. microcefalia. Se invece la donna si ammala di morbillo nelle 2 .3 settimane prima del parto. Oltre a questi danni è anche possibile un aumentato rischio di aborto spontaneo nelle prime settimane di gravidanza. causata da un virus (paramixovirus) è rara nell'età adulta. è utile provvedere il prima possibile alla somministrazione di immunoglobuline (anticorpi) specifiche anti-virus Morbillo Il morbillo è una malattia virale (Paramixovirus) molto frequente in età infantile. per molto tempo eliminano il virus con la saliva e con le urine. è possibile anche in caso di reinfezione.L' infezione fetale non è solitamente causa di aborto o di malformazioni. è possibile che il bambino si ammali di morbillo nei primi giorni di vita Parotite Anche la parotite (comunemente conosciuta come "orecchioni"). Se l‟infezione da varicella avviene nel primo trimestre di gravidanza comporta il rischio di aborto o di malformazioni fetali. Nella donna in gravidanza è opportuno un controllo periodico degli anticorpi anti CMV analogamente ai controlli per la rosolia e la toxoplasmosi. La probabilità di danno fetale è maggiore nelle prime settimane di gravidanza e tende ad esaurirsi oltre le 16-17 settimane. l'eventuale reinfezione non comporta rischi per il feto. il bambino può nascere sano. Si presenta molto raramente nelle persone adulte non vaccinate o non immuni. sordità. la malattia può essere responsabile di gravi malformazioni fetali. Qualora invece una donna che ha già avuto in passato la rosolia. Le persone infettate. I danni fetali derivanti dal virus della rosolia possono essere di vario genere: danni a carico degli occhi (cataratta. Meno gravi sono le conseguenze se la madre contrae la malattia nel corso del secondo e terzo trimestre di gravidanza. In questo caso per diagnosticare l'infezione fetale può essere necessario ricercare gli Anticorpi anti-CMV nel sangue fetale attraverso la funicolo centesi. Se la donna si ammala di parotite nel primo trimestre di gravidanza. ma può manifestare la malattia anche in forma molto grave nei primissimi giorni di vita avendo ricevuto dalla madre il virus ma non gli anticorpi. Dopo la nascita sarà necessario sottoporre il neonato ad ulteriori 138 . una particolare tecnica di diagnosi prenatale. o è vaccinata. si trova esposta al contagio. seppure con minore probabilità. ma può comportare delle gravi malattie a carico di vari organi del bambino. Se l‟infezione si verifica pochi giorni prima del parto. In assenza di immunità è opportuno eseguire la vaccinazione e attendere almeno tre mesi prima di cercare una gravidanza Cytomegalovirus Le infezioni da Cytomegalovirus (CMV) sono molto diffuse tra gli adulti e quasi sempre non presentano sintomi. Nei casi più gravi i bambini che contraggono effettivamente la malattia dalla madre possono morire a pochi mesi dalla nascita o riportare danni permanenti di entità variabile. nel liquido seminale e nelle secrezioni cervico-vaginali. E' generalmente sconsigliata la vaccinazione in gravidanza e la protezione con anticorpi specifici non risulta molto efficace Rosolia La rosolia è una malattia infettiva virale che generalmente si manifesta con sintomi lievi e non comporta danni particolari. L'interesse in gravidanza per questo tipo di infezione è dovuto alla possibilità di trasmissione dell'infezione dalla madre al feto che non sempre si verifica. malformazioni cardiache. nonostante la presenza di anticorpi.Un'eventuale prima infezione è segnalata dalla presenza di Anticorpi di tipo IgM. Frequentemente può causare ritardo di accrescimento intrauterino del feto. essa va incontro ad un aumentato rischio di aborto spontaneo ma succede molto di rado che l‟infezione raggiunga il feto. Se contratta da una donna per la prima volta nel corso del primo trimestre di gravidanza.Varicella La varicella è una malattia tipica dell'età infantile ed è molto raro che venga contratta in gravidanza.

In questi casi i medici possono decidere di far nascere il bambino con il taglio cesareo. Quando si presentano in gravidanza è opportuna la loro rimozione mediante diatermocoagulazione o vaporizzazione laser.P.V.V. Se i condilomi sono presenti a livello vaginale e vulvare al è possibile che il neonato si infetti attraversando il canale del parto. 139 . Sono localizzati solitamente a livello genitale e perineale. Condilomi acuminati (H. In rarissimi casi le formazioni condilomatose possono raggiungere delle dimensioni cospicue (condilomatosi gigante) al punto da ostacolare il parto per via vaginale e richiedere così il taglio cesareo. data la notevole diffusione del virus.accertamenti. anche la possibilità di prevenzione risulta molto limitata.) I condilomi sono delle formazioni di tipo verrucoso determinate dal virus H. Per l' infezione da CMV non esiste purtroppo terapia.P.

INFEZIONI DELL’OSPITE COMPROMESSO Trapianti d’organo Le complicanze infettive rappresentano tuttora una delle maggiori cause di morbosità e letalità dei trapiantati. HIV2. In anamnesi si deve indagare sulla possibile esposizione a Mycobacterium o ad agenti trasmessi per via sessuale e sulla suscettibilità a sviluppare infezioni cutanee o della ferita. linfoma primitivo delle sierose. HCV o complicanza per-neoplastiche neoplastiche di infezioni da EBV (PLTD e linfomi). . cateteri intravascolari. Neoformans. monocytogenes. Profilassi La prevenzione preoperatoria delle infezioni si basa sulla valutazione dello stato del ricevente e del donatore. . con compromissione fx dell‟organo. Una Rx torace è necessaria per escludere la presenza di focolai infettivi o neoplastici. Funghi. in cui risulta più elevato il rischio di sviluppare infezioni opportunistiche tardive. Infezioni del 1° mese dopo trapianto In questa fase prevalgono infezioni post-operatorie causate da batteri o da Candida. 2. HTLV-I e toxoplasmosi. I farmaci utilizzati esercitano un ruolo depressivo sulla fx T linfocitaria e su altre componenti della difesa dell‟ospite. P. soggetti che manifestano danni da progressione di infezioni virali corniche (10-15% dei pz). l‟attecchimento di infezioni trasmesse con l‟organo trapiantato 3.la profilassi con isoniazide o fluorochinoloni è indicata per i pz positivi alla tubercolina. delle vie urinarie ecc. Una presenza di sinusite. localizzate in sede d‟intervento (infezioni della ferita chirurgica. HIV 1. 3. in particolare da C. Le infezioni più comuni in questo periodo sono quelle causate da virus: CMV. infezioni opportunistiche.la somministrazione giornaliera dell‟associazione trimetroprim-sulfametoxazolo per 6 mesi dopo il trapianto riduce le infezioni del tratto urinario nei pz trapiantati di rene. ganciclovir e/o Ig specifiche sono in gradi di ridurre l‟incidenza e la gravità dell‟infezione. Nel primo mese dopo il trapianto vengono somministrate elevate dosi di farmaci. Nei trapiantati renali la riattivazione del Polyomavirus BK è causa di cistite emorragica e nefrite interstiziale. Altri agenti opportunistiche: Listeria. Frequente in questo fase anche la riattivazione del virus herpes simplex. ulcera gastrica o duodenale o colecistite deve far indagare sull‟attualità della patologia. 140 . jiroveci e L. HSV. Dopo l‟esclusione di batteriemia.). . Candida. Aspergillus. Le infezioni dal 1° al 6° mese Sono quelle più tipicamente correlate allo stato di immunodepressione che favorisce: 1. virus erpetici. Il rischio infettivo è principalmente correlato alla terapia immudepressiva anti-rigetto. che sono principalmente a rischio di infezioni respiratorie virali acquisite in comunità. come per insufficienza epatica da epatite cronica da HBV. Toxoplasma. Il dosaggio viene quindi gradualmente ridotte la fx dell‟‟organo trapiantato è stabile. il donatore deve essere sottoposto a test sierologici per sifilide. questo regime protegge inoltre da infezioni da Pneumocystis Jiroveci. drenaggi. e papilloma virus. HHV-8 (sarcoma di Kaposi). EBV. Un‟accurata valutazione del donatore ha lo scopo di minimizzare il rischio di trasmissione di agenti al ricevente. il rischio infettivo si differenzia in 3 particolari categorie di pz: 1. l‟80% dei quali presenta almeno un episodio infettivo significativo nel corso dell‟anno successivo al trapianto. Il ricevente viene valutato per la presenza di possibili infezioni che potrebbero progredire o riattivarsi dopo il trapianto. coloro che hanno presentato una buona risposta trapianto (+ dei 2/3 dei pz).le strategie di profilassi anti-CMV basate sull0utilizzo di acyclovir. Nocardia ecc. 2. riattivazione di infezioni latenti già presenti al momento del trapianto. infezioni di virus del epatite. pz che non hanno mai presentato una completa funzionalità dell‟organo trapiantato e che sono stati sottoposti a regimi di terapia immunosoppressiva più intensivi (5-10%). Listeria e Nocardia. Infezioni del periodo tardivo Dopo il 6° mese dal trapianto.

sa Staphylococcus aureus. in assenza di rilevanti alterazioni della fx fagocitica e microbicida.alterazione turnover timico e/o splenico. Una polmonite colpisce 50% dei pz uremici. Alcolismo L‟alcolismo è caratterizzato da numerose complicanze. Pseudomonas Aeruginosa. Il pz tossicodipendente La tossicodipendenza da eroina comporta un complesso spettro di alterazioni legate a numerosi fattori. ma no l‟emodialisi corregge il deficit chemiotattici nel siero uremico. L‟emodialisi è associata a un aumento rischio di infezione di HVB. risultano progressivamente carenti come conseguenza della ridotta sintesi epatica e del consumo dovuto all‟attivazione del compartimento linfocitario B. . meningiti batteriche (di cui Streptococcus Pneumoniae è l‟agente più comune).Candida Glabatra: vie urinarie. tubercolosi. endocarditi batteriche sono stati descritti in questi pz. epidermide. tra cui una maggior incidenza di polmoniti batteriche. di cui l‟aione immunodepressiva della droga a carico dei linfociti T . inoltre. coli sono tra le specie batteriche più frequenti isolate. Le principali alterazioni dell‟immunità cellulare sono: . Le infezioni più comuni sono: . la frequenza di fenomeni di reflusso gastroesofageo o la depressione del riflesso della tosse sono responsabili della compromissione della prima linea di difesa. Serratia.riduzione della chemiotassi dei neutrofili. l‟aumento rischio di traumi. Il cateterismo vescicale rappresenta la causa predisponente più comune. cosi come l‟elevato contenuto in glucosio nelle urine e secrezioni. Candida Albicans: cute. . Sono stati osservati difetti del comportamento di riserva granulocitario e della chemiotassi dei neutrofili. Streptococcus. La presenza di infezioni legate a un‟alterazione della risposta immunitaria cellulo-mediata è stata osservata nel tossicodipendente da eroina “da strada”. E. costituiscono una complicanza in oltre di 10% dei pz.Staphylococcus Aureus.Pseudomonas Aeruginosa.ascesso splancnico: Staphylococcus Aureus.riduzione della risposta ai mitogeni. il danno epatico da alcol comporta una compromissione del sistema monocito-macrofagica del fegato. Proteus. . . Staphylococcus Aureus. in circa il 25% dei casi . sepsi: Staphylococcus Aureus. La dialisi perineale. Corynebacterium Pseudodiphtheriticum.endocardite. osteomieliti.Il pz diabetico Nel diabetico la frequenza delle infezioni p aumentata. Nell‟IRC l< patologia infettiva è spesso responsabile dell‟exitus dei pz. Mycobacterium Tuberculosis 141 . Pseudomonas. Le patologie infettive colpiscono più spesso i tossicodipendenti sono: . . naso . Le infezioni più spesso osservate nell‟uremico sono a carico dell‟apparato uropoietico e interessano il 17% dei pz. Candida. .Mucorales: colecisti. Klebsiella Pneumoniae ed E. Le infezioni degli ascessi vascolari più frequenti sono dovuti a Staphylococcus Aureus (50-100%). . S. Haemophilus influenzae. alle vascolopatie diabatiche e alla neuropatia costituisce un fattore favorente primario. occhio. . Aspergillus: orecchio esterno .riduzione dell‟attività NK. focolai metastatici polmonari. coli: SNC. causata dagli stessi agenti responsabili delle infezioni urinarie e. Klebsiella Pneumoniae. Pseudomonas.Pseudomonas Aeruginosa. Pseudomonas. la malnutrizione. Klebsiella Pneumoniae.polmonite: Streptococcus Pneumoniae. Lo stile di vita.attivazione aspecifica dei linfociti B. La sepsi. Varie frazioni del C‟. Una compromissione delle prime linee di difesa dovuta alle iniezioni ripetute.riduzione dell‟aderenza dei neutrofili. Il pz con IRC Le infezioni sono la complicanza più comune e la più frequente causa di morte nei pz con IRA. con prevalenza di marcatori sierologici HBV-correlati che raggiunge sopra 80%. .

. HSV 2. HCV.leucemia/linfomi: HTLVII. Staphylococcus Aureus. Pseudomonas. . .infezioni cutanee: . . Neisseria Gonorrhoeae. Streptococcus. P.AIDS: HIV1..malaria: Plasmodium falciparum.infezioni trasmissione sessuale: Treponema pallidum.epatite: HAV.tetano: Clostridium Tetani. Mycoplsama fine 142 .botulismo: Clostridium Botulinum . . malaria. . HBV. Streptococcus Pyogenes. Clamidie.