Cardiologia

Archi della radiografia del torace postero-anteriore: 1-arco dell’aorta 2- arteria polmonare 3- ventricolo sn 4- auricola sn ingrandita (in caso di stenosi mitralica) Il bordo dx del cuore è delimitato dall’atrio dx. Radiografia latero-laterale: l’ombra cardiaca non deve deformare l’esofago. Quando il cuore si ingrandisce, l’esofago può essere deformato di molto. Ciò avviene in tutte le condizioni che ingrandiscono il cuore di sn. Nella zona anteriore troviamo il cono di uscita del ventricolo dx (in caso di malattie polmonari croniche il ventricolo dx si ingrandisce e si schiaccia contro il torace). Fisiopatologia dei soffi valvolari Quando il volume ventricolare deve aumentare, si ha un ↑ del numero dei sarcomeri (unità base della cellula), oppure i sarcomeri possono addossarsi l’uno all’altro, determinando un’ipertrofia concentrica tipica dell’ipertensione sistemica. Le palline tonde sono fasci di actina e miosina. Inoltre, attorno ai sarcomeri abbiamo anche molti mitocondri. Il cuore, essendo una pompa, genera lavoro tramite la formula P x s. Tutto ciò si studia con la curva P/V. La parte del leone la fa il ventricolo di sn. Tanto più l’area si avvicina a un rettangolo e tanto più è perfetta. Il cuore non solo si ascolta, ma si palpa anche ! La palpazione va fatta col palmo della mano. Ciò consente di instaurare un rapporto fisico col paziente. A parte gli scherzi, serve per apprezzare l’itto della punta e consente di graduare i soffi con la scala di Levine (il passaggio da 3 a 4 richiede la presenza o meno di fremito). Inoltre, l’auscultazione deve essere fatta mettendosi alla dx del malato e in tranquillità. Attento anche alla posizione in cui metti il malato (malato con congestione polmonare  lo ascolti solo da seduto, non da disteso). Toni cardiaci: Accentuazione di S1: - P-Q accorciato: i lembi valvolari sono poco distanti tra loro, quindi quando si riavvicinano hanno meno tempo e la valvola fa più rumore. - Stenosi mitralica lieve-moderata: determina un gradiente pressorio accentuato tra atrio e ventricolo. - In presenza di tachicardia: si ha una riduzione della fase diastolica, quindi i lembi devono riavvicinarsi in fretta. Attenuazione di S1: - P-Q allungato - Rigurgito mitralico - Stenosi mitralica severa: perché la valvola spesso è calcifica e quindi è poco mobile. - Ventricolo sn rigido (nei sacri testi)

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Sdoppiamento fisiologico del 2° tono: prima l’aortica poi la polmonare. Esso varia col respiro, in quanto esso modula il ritorno di sangue al cuore dx. Se il ventricolo dx è molto pieno, ci vorrà più tempo prima che la valvola polmonare possa chiudersi. La componente aortica, invece rimane fissa. Sdoppiamento ampio del 2° tono: le due componenti distano molti ms tra loro. In espirio non diventa unico, ma resta distinto. Si può avere in: - stenosi polmonare: il tempo di eiezione si allunga (comunque nella stenosi polmonare abbiamo anche il soffio). Sdoppiamento fisso del 2° tono: non cambia col respiro. Si chiude sempre prima l’aortica poi la polmonare. Si ha solo nel - pervietà interatriale: si ha un buco nel setto interatriale con ampia comunicazione tra i due atri. Esso determina delle variazioni nella portata del ventricolo di dx. Sdoppiamento paradosso del 2° tono: in inspirazione senti un solo 2° tono, l’espirazione, invece, lo sdoppia. Si ha un ritardo della chiusura dell’aorta: - blocco di branca sn - stenosi aortica In questo caso, lo sdoppiamento si sente di più in espirazione (perché in inspirazione anche la polmonare è ritardata, quindi si pareggiano). Click d’eiezione: è un tono ad alta frequenza, in genere è sistolico. Si ha all’inizio del profilo carotideo in paziente con stenosi aortica. Dopo il click abbiamo un soffio a diamante mesosistolico. In insufficienza mitralica possiamo avere dei click multipli a livello della meso e tele diastole. Schiocchi di apertura: sono diastolici. Tipici della stenosi mitralica (la valvola normale è circa 4 cm2). 3° tono: è dovuto alla messa in tensione delle corde tendinee durante la diastole. Si ascolta normalmente nel bambino, ma non nell’adulto sano. Si può riascoltare in alcune patologie. 4° tono: è sempre patologico. È dovuto a un atrio che si sta contraendo per riempire un ventricolo rigido. Knock pericardico: è raro. Entra in diagnosi differenziale col 3° tono. È tipico della pericardite costrittiva. Inoltre il 3° e il 4° tono, in caso di tachicardia, possono far assumere il cosidetto ritmo di galoppo. Se la frequenza cresce molto, i due toni possono fondersi nel cosidetto ritmo di sommazione. Se lo identifichi è molto importante intervenire rapidamente perché è una condizione grave. Come si generano i soffi ? quando il flusso laminare diventa turbolento, cioè quando il flusso supera il numero di Reynolds. In caso di stenosi, dato che la portata deve rimanere costante, qualunque restringimento impone delle accelerazioni al flusso che determinano il superamento del numero di Reynolds, quindi il soffio. Il doppler consente di riprodurre in modo fedele il gradiente tra le due camere ventricolari. La palpazione va effettuata anche sulle carotidi; ad esempio possiamo andare a palpare gli effetti di una stenosi aortica. Nella stenosi aortica è miglio parlare di diamante, non di rombo, in quanto il picco può non essere perfettamente centrale, ma può essere anticipato o posticipato. 2

Nella stenosi polmonare, man mano che la stenosi peggiora e più il picco diventa tardivo. Inoltre il secondo tono sarà molto ritardato e ridotto (vedi slide). In caso di stenosi polmonare dovuta alla tetralogia di Fallot (stenosi infundibolare polmonare) il soffio ha un comportamento opposto rispetto alla stenosi polmonare classica, cioè quando è lieve il soffio occupa tutta la sistole. Il soffio dell’insufficienza mitralica, invece, è un soffio olosistolico a plateau che va da S1 a S2. Questo soffio è uniforme e dolce, non rude come la stenosi aortica. L’onda pressoria v nell’atrio è tipico dell’insufficienza mitralica. Certe volte i soffi possono occupare solo una parte della sistole. Inoltre possono cambiare con la postura; ad esempio il click è mesosistolico con soffio meso-telesistolico se il paziente è supino. Se invece il paziente è in piedi, il click è anticipato e il soffio si prolunga (ciò perché il ritorno venoso al cuore è aumentato). Se il paziente è in posizione di squatting si ha un ritardo del soffio in tele sistole. L’intensità dei soffi viene fatta con la scala di Levine. Se il soffio ha il 4° grado o più dobbiamo fare delle indagini approfondite perché è di sicuro patologico. I problemi sono in caso di soffi 1 o 2, perché potrebbero essere dovuti a patologia, oppure essere un soffio innocente (regola delle 3 S: sistolic, short, soft). Se il soffio, invece, non ha queste caratteristiche potrebbe essere patologico. A questo punto facciamo l’ecocardiografia. I soffi posti all’inizio della diastole sono tipici dell’insufficienza aortica o polmonare. Hann un andamento decrescente. A volte si fa fatica ad ascoltarli (a volte bisogna premere molto forte il diaframma sul torace e dire di non respirare). A volte i soffi occupano la mesodiastole o la tele diastole. Insufficienza aortica: il sangue torna al ventricolo durante la sistole. Comincia col 2° tono, quando l’aorta si chiude. Ha un andamento decrescente perché segue il gradiente pressorio. Certe volte questo soffio si accompagna ad un soffio sistolico d’accompagnamento a diamante (di solito lo ascolti alla base del cuore). All’apice del cuore, invece, ascolti il soffio di accompagnamento e un rullio, il cosidetto soffio di Austin-Flint (il lembo anteriore della mitrale vibra e genera questo rumore). Ciò vale per i disturbi aortici cronici, non acuti. Stenosi mitralica: si ha un gradiente che fa aprire con uno schiocco i lembi valvolari. Il sangue fluisce nel ventricolo con una velocità accelerata e genera un rullio diastolico. Se la stenosi è serrata, il rullio dura tutta la diastole e aumenta in tele diastole (a causa della contrazione atriale). Se la stenosi è moderata abbiamo un soffio in decrescendo proto diastolico e un soffio in crescendo tele diastolico. Certe volte i soffi sono continui, cioè occupano sia la sistole che la diastole, con picco al 2° tono. Le condizioni predisponenti sono le comunicazioni tra cuore dx e sn, ad esempio pervietà del dotto di Botallo. Il flusso continuo indica un enorme shunt. È importante distinguerlo dal soffio della insufficienza aortica con il sistolico di accompagnamento ! Per differenziare i soffi sistolici puoi far fare al paziente delle manovre fisiologiche: - Inspirazione: accentua l’insufficienza tricuspidale - Stare in piedi: aumenta il prolasso mitralico, aumenta la cardiomiopatia ipertrofica - Squatting: riduce il prolasso mitralico, riduce la cardiomiopatia ipertrofica - Valsalva: annulla i soffi destri, attenua il soffio dell’insufficienza mitralica, aumenta la cardiomiopatia ipertrofica - Handgrip: aumenta il rigurgito mitralico.

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In caso di insufficienza aortica in paziente longilineo e con iper-estensibilità delle dita si può pensare alla sindrome di Marfan. Oppure in caso di facies mongoloide della sindrome di Down possiamo pensare che il paziente abbia un difetto interatriale dovuto al deficit dei cuscinetti. Quindi anche l’ispezione è importante per il cardiologo. Anche il polso venoso giugulare può modificarsi in relazione alla patologia, a patto che venga analizzato in condizioni favorevoli di luce.

Stenosi mitralica
Essa è una condizione patologica più rara nei giorni nostri, in quanto la malattia reumatica è molto meno frequente. Questa malattia è legata a un’infezione streptococcica tonsillare. Nei tempi passati, quest’infezione si diffondeva molto facilmente e si lasciava guarire da solo. Grazie all’introduzione degli antibiotici, il R si è notevolmente ridotto. Il danno cardiaco si manifesta sia a livello dell’endocardio valvolare che a livello del miocardio. Dà anche dei problemi neurologici (la corea minor) e dal danno renale di tipo nefritico e articolare. Quando il cuore viene interessato, a distanza di 2-3 settimane dall’infezione streptococcica, si ha un iniziale quadro di pancardite a rapida risoluzione, che però innesca un processo evolutivo verso il danno valvolare. Sia la mitrale che l’aortica vanno incontro a stenosi o, meno frequentemente, insufficienza, o più frequentemente, a una steno-insufficienza. Attualmente l’infezione viene trattata efficacemente con gli antibiotici, quindi non ci sono più questi problemi. Comunque, nei paesi in via di sviluppo è ancora frequente, quindi occhio (immigrati). Questa malattia tende a recidivare in forme sub-cliniche con danno valvolare progressivo. Il danno valvolare cronico può dare delle sequele importanti. Altro motivo più raro è la stenosi mitralica congenita. Altre condizioni determinano un ostacolo emodinamico simile alla stenosi atriale, senza danni valvolari: - mixoma atriale - trombo - grande vegetazione batterica - cor triatriatrum - stenosi delle vene polmonare: sia congenita che acquisita (dovuta all’ablazione delle vene polmonari per impedire il propagarsi delle aritmie). - Valvola protesica disfunzionante I lembi valvolari sono fusi fra loro. L’orifizio è molto piccolo. Spesso si hanno anche delle lesioni reumatiche della valvola aortica. La stenosi mitralica favorisce la formazione dei trombi nell’atrio sn (nel corpo o nell’auricola). Molto pericolosi perché si possono distaccare degli emboli. Nella stenosi polmonare severa il secondo tono, componente P, è aumentata in intensità perché abbiamo ipertensione polmonare. L’atrio sn ingrandito è a rischio di avere disturbi nella conduzione (soprattutto la fibrillazione atriale) con conseguente trombosi atriale. In fase avanzata, abbiamo un’ipertensione polmonare reattiva che consente di ↓ la P a livello dei capillari, quindi la congestione polmonare, a scapito di un ↑ stabile e importante delle P nell’arteria polmonare e nel cuore dx in generale. Quindi andando avanti, il R di edema polmonare si ↓, mentre invece ↑ il R di avere scompenso cardiaco dx, con conseguenti edemi declivi, fegato-reni-milza da stasi cronica. 4

Classificazione fisiopatologica della stenosi mitralica: lieve, moderata e grave. Il grado viene dato in base all’area della stenosi: Lieve: >2 Moderata: 1.1-2 Grave: <1 La gittata tende a ridursi di molto nella forma grave. Il sintomo principale è la DISPNEA (da sforzo, a riposo). In fase avanzata, anche se trattiamo la stenosi mitralica, non riusciamo più a far tornare normale il circolo polmonare. Facies mitralica tipica: gote rosse-violacee. Oggigiorno si vede raramente. Rullio di riempimento diastolico: se contino la stenosi è grave. Se è interrotto in mesodiastole è meno grave. Più la stenosi è grave e più lo schiocco d’apertura si avvicina al 2° tono. Di solito il paziente ha un ritmo sinusale, ma a volte il paziente presenta fibrillazione o flutter oppure può avere una p bifida con qrs deviato a dx. Quindi, se si perde il ritmo sinusale non avremo più il rinforzo pre-sistolico dato dalla contrazione dell’atrio. - RX: l’ombra cardiaca cambia molto. L’arco della polmonare è sparito e da convessità si trasforma in concavità (per aumento del tronco della polmonare). A dx si ha il cosidetto “doppio contorno” formato dall’atrio di dx e dall’atrio sn. Gli ili polmonari sono congesti, con trama iper-rappresentata. Nel polmone ci può essere edema interstiziale con strie B di Kerley (indicano edema interlobulare). Ecocardiogramma: - Bidimensionale: l’area valvolare mitralica è ridotta. Si può valutare la presenza di calcificazioni o di trombosi nell’atrio sn. Il rigurgito della tricuspide viene identificato dal doppler continuo (calcola la velocità istantanea del rigurgito). Per calcolare le pressioni nel cuore si fa v2 x 4, dove v indica la velocità calcolata con l’ecodoppler. A questo valore devi aggiungere la pressione a monte (cioè nell’atrio sn). In questo modo calcoliamo il gradiente trans-valvolare mitralico; questo gradiente si stima facendo il grafico rosa nelle slide. Nella stenosi mitralica lieve il gradiente tra atrio e ventricolo si annulla dopo un po’ dall’inizio della diastole. Nella stenosi grave, invece, il gradiente rimane sempre !! Da ciò capiamo che se il gradiente accelera il sangue inizialmente, ma poi la velocità transvalvolare si riduce. Il decadimento della velocità è tanto più lento quanto più la valvola è stenotica ! Da ciò posso calcolare l’area sotto il grafico rosa. Con l’ecografia trans-esofagea possiamo analizzare nel dettaglio l’atrio dx. Ricordati del fenomeno del contrasto spontaneo (dovuto all’impilamento dei globuli rossi). Una volta, a questo punto, si faceva il cateterismo cardiaco, ma oggigiorno non si fa più perché si usa solo il doppler. Storia naturale e prognosi della stenosi mitralica: i pazienti non superano i 10 anni dalla comparsa dei sintomi. All’inizio i sintomi non sono molto evidenti; poi con l’avanzare della malattia si fanno molto più gravi. Terapia: il problema principale è la congestione polmonare  diuretici Prevenire l’embolia arteriosa  anticoagulanti Prevenire la fibrillazione atriale (in realtà non è praticabile, perché l’atrio si distende, e aquesto non c’è cura)  digitale, beta-bloccanti (rallento il cuore del malato prolungando la diastole e consentendo al cuore di annullare il gradiente) Prevenire l’endocardite (rara)  profilassi antibiotica 5

Chirurgia valvolare  commissurotomia (una volta con le dita), adesso con uno strumento che apre le commessure valvolari. Attualmente, se il paziente è giovane, si interviene per via percutanea con un catetere posto a livello della valvola da una vena periferica e bucando il setto interatriale. A livello della valvola il catetere viene aperto a pressione e i lembi vengono distesi. La chirurgia può essere fatta solo in caso di donne giovani senza grosse deformazioni valvolari.

Stenosi aortica
La valvola aortica è formata da 3 lembi. Solo due delle tre cuspidi sono associate all’imbocco delle coronarie (anche se ci sono delle varianti anatomiche individuali, a volte anche pericolose). Valvole congenite: bicuspidi, a cupola. Valvulopatia acquisita: i lembi sono ricoperti da materiale fibro-lipidico, come esito di un processo degenerativo legato all’invecchiamento e peggiorato dalla malattia reumatica. Eziologia della stenosi polmonare: - congenita: uni cuspide o bicuspide - Reumatica - Degenerativa (calcifica): spesso avviene su una valvola precedentemente bicuspide. - Cause rare: ipercolesterolemia di tipo II (in omozigosi), malattia di Paget, insufficienza renale, esposizione alle radiazioni. A volte una valvola tricuspide normale diventa bicuspide in seguito alla fusione della commissura tra due lembi valvolari e successiva calcificazione. Nella stenosi aortica si ha un’↑ della R all’efflusso di sangue dal ventricolo sn. Per l’equazione della portata, questo restringimento determina un ↑ di velocità a livello del piano valvolare. Si forma un gradiente pressorio che determina l’accelerazione del sangue attraverso l’orifizio. L’aorta mantiene valori pressori normali, mentre nel ventricolo si raggiungono dei valori pressori molto elevati. Detto ciò, la velocità di efflusso del sangue supera i 2-4 m/s (normale 1 m/s). Bernouilli: 4 x P2  ricaviamo un gradiente pressorio molto elevato. Si ha un soffio a diamante sistolico con picco meso o tele-sistolico (stenosi più grave in questo secondo caso). In più il secondo tono è attenuato (perché la valvola si muove poco) e la chiusura della valvola aortica è rallentata (A2 si chiude con P2 o dopo  sdoppiamento paradosso). Nella realtà, la componente aortica si sente sempre meno e si sente solo la componente polmonare. Nelle forme lievi o moderate si ha anche un click di apertura (se la valvola non è del tutto deformata). La gobbettina sul grafico rappresenta l’effetto della contrazione atriale violenta sul ventricolo; ciò esprime il fatto che il ventricolo tende ad essere più faticosamente riempibile. Importante, quindi c’è un IV tono auscultabile (il click è meno importante). Il ventricolo sn si presenta molto ispessito (ipertrofia ventricolare sn), in quanto il ventricolo deve far fronte ad un ↑ delle resistenze. L’ipertrofia sarà concentrica. Inoltre, l’aorta sopravalvolare tende ad essere dilatata perché deve accogliere del sangue ad alta P. Il ventricolo ci mette più tempo per svuotarsi, quindi il tempo a favore della diastole viene ↓ e si ha un ↑ del consumo di O2 (perché il cuore si contrae più a lungo). Inoltre, dato che la P ventricolare è ↑ si ha ipertrofia muscolare del ventricolo per far fronte al maggiore lavoro pressorio; però questa operazione determina un ↑ del consumo di O2 ! Inoltre, la P nel ventricolo sn tende ad ↑ non solo in sistole, ma anche in diastole, in quanto il ventricolo ipertrofico si fa distendere con più difficoltà. L’↑ della pressione diastolica contrasta con la perfusione miocardica (ricorda che le coronarie irrorano il cuore grazie al gradiente diastolico tra aorta e seni coronarici. In fisiologia il flusso coronario è in funzione del gradiente tra aorta e P del ventricolo sn in diastole. Nella stenosi aortica questo gradiente tende a ↓ !).

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Se il gradiente si ↓, viene meno la forza necessaria per perfondere il cuore, a ciò aggiungi che il tempo per irrorare tutto il cuore è troppo poco; tutto ciò determina una situazione di squilibrio che porta all’ischemia acuta. La storia naturale di questa malattia non è caratteristica, nel senso che non dà problemi per molto tempo. Però quando inizia a dare segno di sé essa tende ad evolvere molto velocemente verso la morte del paziente. Sintomi rilevanti: angina (spesso associata a coronaropatia), sincope da sforzo (tipica della stenosi aortica serrata. Sotto sforzo i muscoli richiedono più sangue, ma il cuore non ce la fa a supplire all’↑ richiesta di portata, in quanto non riesce ad ↑ la frequenza di contrazione in modo adeguato. L’ipoperfusione cerebrale causa la sincope). Inoltre possiamo avere una sostituzione cronica del tessuto muscolare col tessuto fibrotico. In pratica si ha una continua ↓ della capacità di pompa ventricolare. Spesso questi pazienti hanno un gradiente pressorio ventricolare molto minore, in quanto il ventricolo non riesce più a contrarsi. “il gradiente è funzione della portata. Se io ↑ la portata il gradiente sale. La stenosi è ben rappresentata dall’area valvolare. Quindi, il gradiente dipende dall’area valvolare e dalla portata”. Il gradiente più basso indica che la stenosi è stata così grave che ha ridotto lo stato contrattile ventricolare. Questo fenomeno può essere reversibile o irreversibile. Nel secondo caso, una sostituzione valvolare dà un guadagno importante, ma non è in grado di risolvere completamente la situazione. I pazienti che beneficiano di più dalla sostituzione valvolare sono quelli che hanno una disfunzione valvolare transitoria. In questi casi basta la sostituzione valvolare per far riprendere i pazienti. Però non c’è modo per sapere se la situazione è reversibile o irreversibile !! in certi casi si opera comunque, nonostante sia irreversibile. Presentazione clinica: asintomatico con soffio cardiaco all’EO, uno o più dei tre sintomi classici della stenosi aortica (sincope, dispnea, angina), anasarca e cachessia cardiaca (in fase avanzata), raramente morte improvvisa. - Dispnea: all’inizio è data da una disfunzione diastolica, più avanti è data anche dalla sistole insufficiente. - Angina: da squilibrio tra consumo e apporto miocardico di O2. - Sincope: da sforzo o ortostatica (da inadeguata perfusione, da aritmie, da riflessi vaso depressivi anormali) Esame obiettivo: - polso tardo - A2 ridotto, assente o paradosso - IV tono forte (certe volte c’è anche il III tono) - Soffio sistolico eiettivo > 3 sesti (quindi con fremito). C’è il picco a diamante. Il soffio può o meno essere intenso (dipende dalle condizioni del ventricolo). Si sente al 2° spazio intercostale e si irradia alla punta (acquistando un carattere dolce  diagnosi differenziale con l’insufficienza mitralica) alle carotidi e alla base del collo (importante palpare il polso carotideo  è un polso che cresce lentamente, perché la P in aorta aumenta pian piano. È il cosidetto polso tardo e piccolo). ECG: ipertrofia (somma del qrs in V1-V2 e V5 > 35 mm, anomalie della ripolarizzazione) con deviazione assiale sn. RX-torace: cuore nei limiti come dimensione, ma con III arco sn pronunciato e aorta ascendente ectasica (a causa della turbolenza di flusso). Vedi il disegno riassuntivo Ecocardiografia: visualizza il diametro della valvola. Normalmente la valvola aortica ha un diametro di … si ha stenosi serrata sotto gli 0.8 cm2. Valutiamo anche il gradiente pressorio tra ventricolo e aorta. 7

La stenosi aortica può non dare sintomi; in questo caso bisogna fare un controllo dei fattori di R, controllo dell’endocardite batterica, follow-up continuo (soprattutto della velocità trans-valvolare: sopra i 4 m/s bisogna fare dei controlli molto stretti). Se il paziente è sintomatico, invece, si fa una sostituzione valvolare (preceduta da coronarografia). In caso di controindicazione alla sostituzione, si possono fare altri interventi. La correzione valvolare ripristina l’emodinamica e il paziente ne beneficia. Comunque queste protesi artificiali possono essere fonte di ↑ del R per certe malattie, quindi dobbiamo metterle solo se è strettamente necessario. Le valvole meccaniche durano per sempre ! Oppure si può mettere una valvola biologica suina (pretrattate e poi impiantate. Non danno problemi particolari e consentono di non fare trattamenti preventivi anticoagulanti. Di solito si mettono nei pazienti molto anziani o nelle pazienti femminili molto giovani che vogliono avere figli “ciò perché la terapia anticoagulante necessaria nella valvola meccanica non consente di avere figli”). - Ross operation: si taglia la valvola polmonare e la si mette al posto di quella aortica. La polmonare spostata viene sostituita con una valvola di cadavere ! Ciò però determina dei problemi di rigetto per l’omograft (valvola di cadavere), anche se la sua resistenza è molto migliore. - Valvuloplastica: si mette un catetere e poi si riempie un palloncino per separare i lembi. Però dopo 6 mesi, frequentemente, i lembi si riaccolano. Si fa anche in caso di: - Sostituzione percutanea: una valvola biologica di maiale è posta in sede tramite un catetere posto nella femorale sn. È un intervento fatto in anestesia locale. È una procedura che si fa in pazienti molto anziani inoperabili. Prima di mettere la protesi bisogna rompere la valvola originale con una valvuloplastica. Questa valvola nuova si espande col calore corporeo e si adatta alla sede valvolare… è una procedura molto costosa.

Insufficienza mitralica
Vedi schema riassuntivo. È una patologia nella quale la valvola è incontinente. Il sangue passa nell’atrio di sn, con conseguente ↑ della sua pressione (dimostrato dalla comparsa dell’onda v di rigurgito, registrabile sulla curva di pressione atriale sn). Il rigurgito determina la formazione di un soffio, in quanto si ha turbolenza. Il soffio è olosistolico a plateau (o dolce). Si sente alla punta e si irradia all’ascella sn. Inoltre si ha anche il III tono aggiunto (è fisiologico solo nel bambino). La diastole è libera. Il rigurgito in atrio sn determina: 1- ↓ della portata sistemica 2- ↑ della pressione polmonare (dispnea da edema polmonare) con dilatazione ventricolare. In fase avanzata si ha la congestione venosa di fegato, rene, milza. Sintomi e segni: variano a seconda che l’insufficienza mitralica si manifesti in maniera acuta o cronica. Nell’insufficienza mitralica acuta (ad es. causata dalla rottura di una corda valvolare) si ha uno scarico rapido del volume eiettato dal ventricolo di sn nell’atrio di sn (è una sorta di via di fuga per il sangue, perché l’atrio è a bassa pressione). La P nell’atrio va improvvisamente alle stelle, in quanto l’atrio non è in grado di distendersi oltre un certo limite (ciò giustifica la notevole onda v). Il paziente può morire nel giro di pochi minuti a causa dell’edema polmonare. Il ventricolo sarà ipercinetico, in quanto si svuota molto facilmente (anche se fa una sorta di palleggio vizioso col sangue tornato all’atrio). Il paziente può sopravvivere e andare incontro a cronicizzazione. Il paziente può vivere normalmente per molto tempo. Rimane la sintomatologia legata alla bassa portata (il paziente si stanca facilmente). Il ventricolo va incontro a un sovraccarico di volume (non di pressione, tipico della stenosi aortica !). Il ventricolo quindi diventa iperdinamico e tira avanti fino a quando, per problemi di emodinamica, ci sarà un’ipertrofia eccentrica del ventricolo, anche se non sarà molto importante (è 8

molto più evidente nell’insufficienza aortica, ma non si sa perché). Ciò espone il cuore ad andare incontro ad un’insufficienza di contrazione ventricolare, con conseguente scompenso. Il volume dell’atrio è ingrandito e la pressione atriale torna a salire, trasmettendosi ai capillari polmonari. Inoltre, il ventricolo depresso tende a spingere sempre meno sangue nel circolo sistemico e sempre più nel circolo polmonare. Cause di insuff. mitralica: - Organica: è dovuta alla rottura delle corde tendinee, endocardite infettiva, malattia reumatica, degenerazione mixomatosa (floppy valve syndrome), lesione da trauma (da compressione, pugnalata, proiettile). - Funzionale: il danno della valvola è secondario a una dilatazione ventricolare dovuta a cause molteplici, con conseguente mal-reallineamento dei muscoli papillari (associato di solito anche a una bassa capacità contrattile ventricolare). Nell’insufficienza mitralica organica, la valvola deve essere riparata in modo diretto. Nelle cause funzionali, il problema sta nel ventricolo, quindi la terapia è volta a migliorare l’efficienza meccanica della pompa ventricolare. L’eziologia più frequente per l’insuff. mitralica è la patologia degenerativa, seguita dalla forma ischemica, poi reumatica. Annulus valvolare: può andare incontro a calcificazione e generare un conseguente malfunzionamento valvolare. Il grading dell’insufficienza mitralica è fatta quantificando la quantità di sangue che va nel ventricolo sn e la quantità che va in aorta. Fattori che determinano l’entità del rigurgito: - dimensione dell’orifizio rigurgitante in sistole - gradiente pressorio sistolico tra atrio e ventricolo sinistri - entità delle R periferiche che si oppongono al flusso anterogrado (le R periferiche modulano la capacità dell’aorta di riempirsi da sangue durante la sistole. Se l’aorta fa troppa resistenza, in quanto ci sono troppo resistenze periferiche  es. un iperteso, il sangue tenderà sempre più a passare nell’atrio sn). Se l’insufficienza è insorta acutamente devo fare vaso dilatare il paziente per favorire il flusso di sangue verso la circolazione sistemica. - compliance dell’atrio di sn (è il rapporto tra le variazioni di volume rispetto alle variazioni di pressione V/P. Un atrio è molto compliante quando in seguito a piccole variazioni della pressione è in grado di accogliere un grande volume di sangue. Nell’insuff. mitralica acuta l’atrio è poco compliante perché non è abituato a ricevere così tanto sangue, e ciò determina un notevole ↑ della pressione nell’atrio. Col tempo, l’atrio si dilata e migliora la sua compliance, facendo scendere la P al suo interno ! Nella cronicizzazione della malattia, l’atrio diventa talmente compliante che il sangue finisce nell’atrio, e non in aorta ! i sintomi principali saranno quelli dovuti alla congestione polmonare (non i sintomi da ipoperfusione sistemica). - durate del rigurgito con ciascuna contrazione sistolica (se la sistole dura a lungo, il rigurgito dura a lungo). Sintomi: nell’insuff. cronica non scompaiono sintomi fino a quando la valvola non si scompensa (ci possono volere anche 10 anni). In alcuni casi con insuff. lieve o moderata restano asintomatici per tutta la vita. I sintomi principali sono: - facile faticabilità e ridotta capacità di sforzo (dovuti al calo della P anterograda) Inoltre, la dilatazione atriale sn, alla lunga, può generare la fibrillazione atriale con conseguente ↓ della portata cardiaca.

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Segni: alla palpazione ci può essere un itto spostato a sn (anche se è legato soprattutto all’insufficienza aortica  cuore bovino) e in basso al V spazio. Ascoltazione: soffio dolce olosistolico, che a volte copre il I tono e lo attenua. Se il I tono è forte, si ha la cosidetta stenoinsufficienza (condizione mista). Ci può anche essere il III tono aggiunto (sempre patologico nell’adulto); indica un’insufficienza mitralica Grave. Il IV tono si ha meno frequentemente in insuff. mitralica. Differenziazione dei soffi grazie a manovre fisiologiche: il soffio dell’insuff. mitralica può essere accentuato con l’Handgrip (contrazione della mano sul pugno da palestra), in quanto determina un ↑ delle R periferiche che riducono il passaggio di sangue nellaorta e ↑ il passaggio nell’atrio sn  quindi il soffio. “L’extrasistole ventricolare, invece, potenzia il soffio della stenosi aortica. Invece, il soffio da stenosi mitralica non è influenzato dal riempimento ventricolare”. ECG: ipertrofia senza alterazioni della ripolarizzazione presente nelle forme più importanti. Si dovrebbe vedere l’ingrandimento dell’atrio sn (in tutti i pazienti con insuff. emodinamicamente significativa). A lungo andare si ha ipertrofia ventricolare dx. RX-torace: il cuore è ingrandito. Il III arco di sn è più evidente. Si ha anche l’ingrandimento dell’atrio di sn che determina un cosidetto “doppio contorno” a dx. Ecocardiogramma: ci dice molte cose. Possiamo valutare l’anatomia valvolare (può essere mixomatosa, calcifica, fibrotica) e la gravità del prolasso. Col colore, si vede bene il rigurgito (in blu c’è il sangue che entra nell’atrio sn in sistole. In rosso il sangue verso l’aorta). SI può anche valutare la dimensione dell’atrio di sn e del ventricolo di sn (si valuta anche la funzione contrattile). Consente di valutare anche la presenza di trombi nell’atrio. Si possono valutare anche la sezioni dx (interessate nella fase avanzata della malattia). Cateterismo cardiaco: è un metodo invasivo che consente di: - valutare le coronarie prime dell’intervento - valutazione dell’onda v atriale - mettere del mezzo di contrasto per la ventricolo grafia - definizione dello stato funzionale della valvola e della gravità dell’insuff. Terapia: - vasodilatatori: per favorire l’eiezione ventricolare in aorta. Sono molto importanti nella fase acuta della malattia. (nitro prussiato, ACE-inibitori). Questi farmaci non si danno al paziente con insuff. cronica. Si fa la IABP nei casi molto gravi. Questa tecnica consente di introdurre un palloncino in aorta che fa assistenza meccanica al cuore. - Anticoagulanti orali: se sono in fibrillazione atriale (anche se in realtà questi malati dovrebbero essere operati, in quanto la fibrillazione atriale è un segno di stadio avanzato della malattia). - Digitale - Antibiotici: per la profilassi dell’endocardite. Quando si opera il paziente con insuff. mitralica ? quando presenta forte dispnea, quando la frazione di eiezione ventricolare va sotto il 60% (questo perché il ventricolo di sn va incontro a delle ampie oscillazioni di riempimento ventricolare. In pratica il ventricolo non ce la fa a far fronte all’eccesso di sangue che si trova al suo interno), dimensione del ventricolo in sistole > 25 mm (troppo

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dilatato), fibrillazione atriale, pressione polmonare sistolica > 50 mmHg (stimata con le tecniche doppler). Insufficienza mitralica da prolasso dei lembi (floppy valve syndrome): è frequente nei giovani. È dovuta a una malattia degenerativa del connettivo isolata o associata a una sindrome sistemica (di Marfan o di Ehlers-Dahnlos). Al fonocardiogramma si ha un click in tele sistole con un soffio meso-tele sistolico (questa sindrome è anche detta del click e del soffio meso-sistolico). Se il soggetto è posto in piedi, il click viene prima del soffio (ciò perché si ha una ↓ del ritorno venoso, con conseguente ↓ del riempimento ventricolare e favorendo il prolasso). Esistono anche dei prolassi che un giorno hanno il soffio e il giorno dopo non si sente più. C’è una variabilità individuale molto ampia. Questa valvola può andare incontro a rottura di valvola o a infezione, con conseguente insufficienza mitralica acuta.

Insufficienza aortica
Rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo sn. È causata da: - Danni valvolari: reumatismo, endocardite batterica, aorta bicuspide (inizialmente dà insuff. Quando diventa calcifica da luogo alla stenosi), sindrome di Marfan, artrite reumatoide, forme degenerative calcifiche tipiche dell’anziano (di solito come steno-insufficienza), traumi, valvuloplastica (per correggere la stenosi aortica), farmaci dimagranti (ritirati dal commercio). - Patologie dell’arco aortico: sindrome di Marfan, sifilide (raramente oggigiorno), spondilite anchilosante (malattia del connettivo), medionecrosi cistica (l’aorta diventa molto lassa e facilmente distensibile), aortite idiopatica, sindrome di Ehlers-Danlos, traumi stradali, dissezione aortica, difetto del setto interventricolare a livello sotto-aortico. - Condizioni emodinamiche: ipertensione arteriosa (perché la P diastolica è elevata), stenosi sopravalvolare aortica (c’è un restringimento a livello sopravalvolare). Frequentemente nel ventricolo si osserva una cosidetta “lesione da getto”, inoltre l’aorta ascendente è dilatata (in seguito alla turbolenza che si genera nell’aorta). Il ventricolo sn si inspessisce. Fisiopatologia: rigurgito diastolico con conseguente sovraccarico di volume e di pressione al ventricolo sn. La dimensione dell’orifizio valvolare determina la gravità, così come il gradiente pressorio tra ventricolo e aorta, durata della diastole (modificando la frequenza cardiaca posso migliorare il rigurgito). Nell’insuff. aortica non consideriamo le resistenze vascolari sistemiche, perché esse sono di solito già ridotte al massimo. Insufficienza acuta, cronica, compensata o scompensata: l’insufficienza aortica acuta si ha in caso di trauma o in seguito a un’infezione che causa un buco nella valvola. Si ha un ↑ dello stroke volume a 120 cc, di cui ben 60 cc tornano in ventricolo. Il volume ventricolare non varia di molto, però la pressione ventricolare sn diastolica ↑ di molto ( fino a 50 mmHg), con conseguenza mancata apertura della mitrale  il sangue rimane nel polmone e il paziente va incontro all’edema polmonare (il limite allo stravaso dei liquidi polmonari è di 25 mmHg). Frequentemente il paziente muore. LA cronicizzazione dell’insuff. determina un ↑ dello stroke volume e il ventricolo va incontro a dilatazione per ipertrofia eccentrica. Questi cuori possono ingrandirsi di molto (cuore bovino). L’ingrandimento consente di tenere la P diastolica nel ventricolo normale, a scapito però di una

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forte dilatazione ventricolare. Le pressioni nell’aorta prossimale presentano ampie variazioni (190/60 mmHg); è il cosidetto “iperdinamismo dell’aorta”. Di solito questa condizione dura per molti anni prima di scompensarsi, in quanto in genere è ben sopportata. Però a lungo andare si ha una disfunzione ventricolare con perdita dello stato inotropo. L’insuff. aortica scompensata è molto grave, in quanto l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare può far poco. Il ventricolo inizia ad espellere meno stroke volume, nonostante abbia un rigurgito pari al 50% dello stroke volume. La pressione sistolica scende un po’, ma la pressione tele diastolica ventricolare sale molto (da 10 a 25 mmHg), causando congestione polmonare. Si ha un soffio che inizia immediatamente a ridosso del II tono, e decresce per tutta la diastole. Vedi schema riassuntivo. Il gradiente diastolico che porta sangue alle coronarie tende costantemente a ridursi ! L’↑ dello stroke volume determina un ↑ della pressione sistolica e un conseguente ↑ del consumo di O2 che porta ad un conseguente ↑ R di ischemia (“ l’insuff. aortica ha in sé il sapore dell’ischemia”). Presentazione clinica: asintomatica per molti anni, poi compaiono i sintomi: angina, sintomi di scompenso cardiaco, tachicardia, palpitazioni e colpi al capo. All’ispezione osserviamo un itto ampio e sollevante spostato a sn. Auscultazione: soffio dolce, diastolico in decrescendo che inizia subito dopo il II tono. Si ascolta meglio con il diaframma (alta f), si sente meglio a paziente seduto con busto in avanti. T1 è ridotto nelle forme severe, T2 è normale o ridotto. Si ha unrullio meso-telediastolico alla punta  soffio di Austin-Flint. Ciò è dovuto al fatto che il rigurgito colpisce il lembo anteriore della valvola mitrale che inizia a vibrare in modo continuo. Pressione sistolica normale, diastolica molto ↓, differenziale ↑. L’iperdinamicità del polso è stata molto studiata dai medici dell’800; segno di de Musset, segno di Mueller,… polso di Quincke (pulsazioni del letto capillare alle unghie), polso di Becker (pulsazione delle arterie retiniche (questi segni si vedevano bene nell’800 in quanto la sifilide e la malattia reumatica erano molto frequenti. ECG: voltaggi elevati (segni di ipertrofia sn) e alterazioni della ripolarizzazione RX-torace: notevole ingrandimento cardiaco. Guarda il solito disegno riassuntivo. Ecocolordopprer: consente di visualizzare la pervietà valvolare. Angiografia: si inietta il mezzo di contrasto in aorta e si valuta quanto sangue passa al ventricolo. L’insufficienza aortica è compensata per molti anni, fino a un punto in cui le condizioni peggiorano improvvisamente. Quando la capacità inotropa del ventricolo diminuisce molto si ha la sintomatologia caratteristica, poi morte. È importante capire quando operare il paziente. Valutiamo le dimensioni del ventricolo in sistole e in diastole (limite fissato a > 55 mm. Oltre questo valore la mortalità è molto elevata). Terapia medica: serve per stabilizzare il paziente in previsione dell’intervento chirurgico: - Vasodilatatori: calcio-antagonisti, ACE-inibitori - Sconsigliare sforzi fisici intensi - Profilassi per l’endocardite batterica - Amine simpatico mimetiche: per supportare l’azione ventricolare (anche se, se il paziente deve usare questi farmaci è già in fase avanzata) - Dissezione aortica: si previene coi beta bloccanti Timing della chirurgia: indicazioni definite: - insufficienza aortica severa - Dimensione del ventricolo sn sotto i 55 mm in sistole 12

- Disfunzione sistolica del ventricolo sn. Non si fa l’intervento in caso di paziente asintomatico e con ventricolo non dilatato.

Stenosi e insufficienza tricuspidale
Guarda la slide riassuntiva. La valvola di solito è danneggiata in seguito alla dilatazione ventricolare dx. La sua eziologia è varia, ma di solito si tratta di un rigurgito funzionale, non acquisito. Avremo delle giugulari distese, turgide e pulsanti. Si avrà un’epatomegalia pulsante. Il profilo venoso giugulare si trasforma in un polso a plateau (vedi slide). L’insufficienza è molto più frequente della stenosi (di solito dovuta a una malattia reumatica). Nella stenosi il problema si manifesterà a livello dell’atrio e nella cava. Il polso venoso ha 3 picchi positivi (il primo è legato alla contrazione atriale). Insuff. pura: soffio sistolico dolce (può essere confuso con l’insuff. mitralica). La respirazione fa ↑ questo soffio perché ↑ il ritorno venoso. Se malattia è primitivamente tricuspidale, non ci sono problemi alveolari. Ma se la malattia tricuspidale è secondaria alla patologia del ventricolo dx, si ha anche edema polmonare. RX-torace: l’ombra cardiaca è molto ingrandita, con accentuazione dell’arco della polmonare. ECG: onda p appuntita (dilatazione atriale dx). Ecocardiografia: consente di calcolare il gradiente pressorio con l’arteria polmonare. La valvola polmonare raramente è soggetta a malattie acquisite. Di solito è soggetta a malattie congenite. Ci può essere un’ostruzione completa della valvola polmonare (il paziente sopravvive per un po’ grazie alla pervietà del forame di Botallo). La stenosi della polmonare induce l’ipertrofia del ventricolo dx. Incontinenza polmonare: non dà problemi emodinamici.

Protesi valvolari
Si mettono quando non è possibile fare una terapia conservativa. Le prime valvole sono state inventate dopo la WWII ed erano composte da delle palline mobili che impedivano il reflusso del sangue. Queste valvole sono state quasi subito sostituite da altre posizionate all’interno del cuore. La valvola è formata da un anello e da un cestello all’interno del quale si muove la biglia (valvole a cestello e palla). Ci sono anche delle valvole a basso profilo formate da un disco mobile. Bella per il profilo, ma scarsamente funzionante, perché il disco tende a consumarsi ai bordi e ad uscire dai supporti (è stata in commercio per poco tempo). Anche la valvola a cestello e palla ha i suoi problemi, in quanto può essere infiltrata da lipidi rimanendo immobile e determinando la morte del paziente. Possono dare anche dei problemi di blocco trombotico (il paziente dovrà fare una terapia anticoagulante cronica). Le valvole di seconda generazione hanno sostituito la palla con un disco che si apre a cerniera. Però questa apertura incompleta determina un profilo emodinamico non molto soddisfacente. Attualmente si mettono valvole con due dischi (saint Jude) che si aprono a perno (protesi a doppio disco). Queste valvole, se ben trattate, durano una vita. Però è fondamentale mantenere a terapia anticoagulante cronica (una donna non può avere la gravidanza).

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Valvole biologiche: hanno il vantaggio di non richiedere la terapia anticoagulante. 2 tipi: - valvole di maiale o di pericardio bovino montate su supporto (possono anche essere messe senza supporto). Le valvole sono ottenute da maiali allevati appositamente per questo scopo. Purtroppo l’antigenicità non può essere eliminata del tutto; nel giro di 10 anni la valvola è da cambiare (le valvole messe in mitrale di solito durano meno perché devono sopportare una P più alta). - valvole umane da cadavere (homograft) Le protesi biologiche si degenerano molto più in fretta rispetto a quelle meccaniche. I trombi tendono a formarsi più frequentemente in quelle meccaniche. C’è un piccolo rischio infettivo per entrambe le valvole (il picco si ha nelle prime settimane dopo l’intervento  la prognosi diventa molto sfavorevole perché si viene a creare una raccolta ascessuale nei pressi della valvola. Mortalità sopra il 50%. L’endocardite a distanza dall’intervento, invece, ha un rischio mortale molto minore). Nei pazienti anziani la degenerazione è più lenta rispetto ai giovani. Si tende a mettere le protesi meccaniche nei giovani e le biologiche negli anziani.

Endocardite infettiva
Sono infezioni dell’endocardio che causano la formazione di vegetazioni (o lesioni da getto a livello dell’endocardio parietale) sull’endocardio valvolare. Possono essere colpite sia le valvole normali che le valvole protesiche. Anche i cateteri a permanenza possono infettarsi. Il danno endoteliale, con conseguente stratificazione piastrinica volta a riparare il danno, va incontro a riparazione (verruca sterile). In seguito su questa lesione possono depositarsi dei batteri. All’interno di queste strutture il batterio può proliferare in tranquillità. La verruca infettata (verruca settica) è in grado di mantenere la batteriemia e può embolizzare in vari distretti. Il danno endoteliale iniziale di solito è secondario alla malattia reumatica, coartazione, lesione da getto. Il danno valvolare può causare la perforazione o la dissezione delle valvole cardiache. Classificazione: - in base all’andamento clinico (forma acuta o cronica) - in base al substrato ospitante: valvola nativa o protesi (se il batterio è molto aggressivo esso può impiantarsi anche su una valvola normale in rari casi). - in base al microorganismo infettante: stafilococco, streptococco, funghi. Il prof usa la classificazione clinica: - Forma acuta: dovuta allo stafilococcus aureus (nel 10-30% dei casi di endocardite). È fatale se non trattata (anche quando viene trattata la mortalità è molto alta). - Forma subacuta: causata dallo streptococcus viridans, faecalis, bovis. (si trovano nel 6080% delle endocarditi) Altri batteri: gonorrea, candida (tossicomani), brucella, aspergillo. L’endotelio può danneggiarsi anche in seguito al rilascio di tossine di varia natura. Localmente l’infezione può danneggiare la valvola, determinando un quadro di scompenso molto rapido. Nel caso di infezioni su protesi, la lesione può interessare il tessuto perivalvolare (ascesso perivalvolare e formazione di fistole. Queste infezioni sono molto difficili da eradicare). Le verruche molto fragili possono formare degli emboli. L’infezione, tramite l’attivazione del sistema immunologico, porta alla formazione di immunocomplessi che possono depositarsi a livello cutaneo, renale o nelle articolazioni.

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L’endocardite di solito parte da: ascessi dentari, interventi urologici, ferite infette cutanee, cateteri, tratto gastrointestinale. A seconda del distretto ci saranno dei batteri tipici. Epidemiologia: la maggior parte dei casi interessa valvole danneggiate di maschi > 50 anni. Attenzione all’endocardite dei tossicodipendenti che coinvolge il cuore di dx. Clinica: quadro settico. Si ha febbre, artralgie, soffi cardiaci (se l’endocardite danneggia la valvola. Però il soffio potrebbe essere preesistente. Se viene interessata la tricuspide può non esserci il soffio), embolie periferiche (a livello retinico, coronarico, mesenterico, SNC..), splenomegalia, petecchie, emorragie a scheggia, macchie di Roth, nodulidi Osler, lesioni di Janeway (rari. Sono dovuti al deposito di immunocomplessi su cute o mucose) Diagnosi: - clinica: febbre resistente agli antibiotici (il paziente ha avuto un paziente operato al San Raffaele per plastica della valvola mitrale. Il paziente era giovane e stava in buona salute. Gli fece fare un’emocoltura e si scoprì che il paziente aveva un’endocardite da streptococco. Dopo qualche mese ha cambiato la valvola), artralgia, soffio cardiaco. - Dati laboratoristici: anemia da disordine cronico, leucocitosi neutrofila (non sempre), ↑ VES, fibrinogeno e PCR, immunocomplessi circolanti, emocoltura positiva (per la tipizzazione del batterio), ematuria, proteinuria. - Dati strumentali: ecocardiogramma trans esofageo (permette di vedere anche verruche di pochi mm), approccio trans toracico (non vedi le verruche piccole). Dato che spesso l’endocardite si presenta in modo sfumato, sono stati definiti dei criteri maggiori (ecocardiogramma, emocultura, ascesso valvolare) e dei criteri minori (embolizzazione, danni da immunocomplessi, macchie di Roth, evidenza sierologica di un’infezione attiva). Bastano 2 criteri maggiori per fare diagnosi. Terapia: terapia antibiotica ad ampio spettro. Se l’emocoltura tipizza i germi (e si fa anche l’antibiogramma) si può scegliere l’antibiotico specifico per quel germe. Si dà l’antibiotico da 4 a 6 settimane, monitorando costantemente il quadro cardio-circolatorio. Prognosi: se il trattamento è adeguato, la forma acuta va incontro a guarigione nel 90% dei casi. Le complicanze (insuff. cardiaca, embolizzazione, insuff. renale) possono causare una mortalità del 40% . Se l’infezione si manifesta in un paziente operato da poco di protesi valvolare la prognosi è molto cattiva.

Edema polmonare acuto
È una manifestazione dello scompenso cardiaco. È uno scompenso acuto che si accompagna a severo distress respiratorio ed a una saturazione di O2 in aria <90% + edema alveolare all’RX. L’edema polmonare si forma in seguito ad uno scompenso del meccanismo di Starling. Si può avere in seguito a stenosi mitralica o aortica, insuff. mitralica o aortica, infarto miocardico. La pressione colloido osmotica si riduce in seguito a sindrome nefrosica, malattia epatica, digiuno prolungato, eccesso di infusione salina. Ciò contribuisce a favorire lo stravaso di liquido. Alterazioni della permeabilità della membrana capillare: inalazione di gas tossici, allergie con shock, lesioni cerebrali, annegamento, ARDS, infezione polmonare. ↑ della pressione capillare polmonare: malattia veno-occlusiva polmonare, fibrosi delle vene polmonari, stenosi congenita delle vene polmonari. Meccanismi non conosciuti: edema da alta montagna, edema polmonare neurogeno, eclampsia.

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Segni e sintomi: dispnea con ortopnea e tachipnea, tosse con espettorato schiumoso, cute fredda. EO: ipossia, ronchi, sibili, rantoli, cianosi, acidosi e ipercapnia (acidosi respiratoria). ECG: si fa fatica a farlo perché il paziente sta seduto. Ci sono alterazioni dell’s-t, segni di ipertrofia ventricolare sn. RX-torace: ombra a farfalla. Ematochinici: emogas, emocromo, albumina, enzimi cardiaci. L’ecocardiogramma si fa quando l’edema acuto si è risolto. Terapia: inizialmente è aspecifica, poi è mirata dopo che si è identificata la causa. LMNOP: - Lasix: diuretico. ↓ il precarico - Morfina: devi sedarlo per il distress respiratorio. Riduce il broncospasmo (si dà l’aminofillina in caso di spasmo molto intenso) - Nitrati: perché danno vasodilatazione e attenuano la congestione polmonare. ↓ il postcarico - Ossigeno - Postura: il paziente deve stare seduto Eventualmente si può fare la flebotomia (salasso). È efficace soprattutto in caso di edema iperteso. Si può migliorare lo stato contrattile dando dei farmaci inotropi (dopamina, dobutamina)

Embolia polmonare e ipertensione polmonare
Il circolo polmonare serve a: scambiare gas, fare da riserva di flusso (anche se la gran parte del sangue è accumulato nel distretto addominale), funzione di filtro per particelle lipidiche, trombi,.. , Azione endocrina (secrezione di angiotensina II). Il ventricolo dx è una pompa di volume, non di pressione (ventricolo sn), è influenzato dalla contrazione del ventricolo sn. Le resistenze polmonari arteriose sono basse (sistolica 18-25 mmHg, diastolica 6-10 mmHg). IL flusso polmonare dipende da: sezione trasversa delle arterie muscolari, viscosità ematica, massa totale polmonare, ostruzioni prossimali, alterazioni dell’equilibrio gassoso (ipossiemia, acidosi). Definizione di embolia polmonare: ostruzione acuta completa o parziale di uno o più rami dell’arteria polmonare, generalmente da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare, molto più raramente da fenomeni di trombosi locale. La morte del paziente è legata all’occlusione del flusso sanguigno. Triade di Virchow per l’embolia: - Stasi venosa: legata a un fenomeno di compressione locale fisiologica (gravidanza) o patologica (chirurgia o trauma) - Danno endoteliale: dovuto a trauma, neoplasie, obesità, fumo, ustioni. - Tendenza alla ipercoagulazione: favorisce la trombosi. Ci sono sia situazioni fisiologiche (gravidanza) che patologiche (neoplasie, contraccettivi orali, corticosteroidi, terapia sostitutiva con estrogeni, sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, malattie ematologiche ereditarie) che causano questo fenomeno. Tipi di emboli: - materiale trombotico da trombosi venosa profonda (95%) - materiale non trombotico (5%): gas (aria, bolle di N), liquidi (amniotico), grasso (tessuto adiposo da fratture), solidi (corpi estranei).

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Epidemiologia: è la terza causa di morte dopo infarto e ictus. È la causa di morte più comune in gravidanza. Comunque, non in tutti i casi si ha la morte del paziente. Inoltre, l’incidenza della malattia è direttamente proporzionale all’età del paziente. Il rischio embolico di una TVP dipende da: - Sede: arto inferiore o superiore, prossimale o distale. - Caratteristiche del trombo - Terapia antitrombotica La risposta all’embolia è modulata da: - entità dell’ostruzione del flusso polmonare - presenza di malattie cardiopolmonari pre-esistenti (se il polmone è già malaticcio di suo l’effetto dell’embolia sarà peggiore) - Entità del rilascio di fattori umorali vasoattivi Nell’embolia polmonare (vedi disegno rosa) si ha un sequestro di letto vascolare a sn e un sovraccarico di pressione a livello del circolo di dx. Il cuore dx tende a dilatarsi acutamente, spingendo il setto interventricolare verso sn. Ovviamente, anche la P nel ventricolo e atrio dx tenderà ad ↑ (per via del trombo che ↑ le resistenza). IL ventricolo destro si imballa: si ha una ↓ della portata anterograda che può essere molto cospicua, perché la dilatazione acuta del ventricolo dx va a sottrarre spazio alle sezioni sn. Per cui, il riempimento del ventricolo sn risulta molto ostacolato (conta che gli arriva anche poco sangue dalle vene polmonari). A sua volta, il ventricolo sn darà luogo a una portata sistemica ↓, con conseguente riduzione della perfusione coronarica, che si ripercuote sul funzionamento di tutto il cuore ! Quindi, all’inizio la caduta di portata si fa sentire a dx, e poi a sn. A tutto ciò si associano dei fenomeni di vasocostrizione che aggravano la fatica del cuore dx. Questo è il quadro dell’embolia massiva (che rischia di essere mortale). Fortunatamente, questi sono quadri rari. IL quadro tipico è quello dell’embolia sottomassiva, che si caratterizza per avere dei sintomi sfumati (rischia di essere sottovalutata e mal diagnosticata). L’infarto polmonare richiede giorni prima di manifestarsi. Sintomi di embolia polmonare: dolore pleuritico o simil anginoso, dispnea, sincope, palpitazioni, broncospasmo, emottisi, tosse, diaforesi. I sintomi più frequenti sono: dispnea, tachipnea (> 20), tachicardia (> 100). Segni: tachipnea, rantoli (non sempre), IV tono (dx), sollevamento del ventricolo dx, III tono (se il ventricolo dx è molto disfunzionante), ↑ del II tono polmonare (per l’↑ delle P polmonari), sfregamento pleurico (raro, dovuto all’infarto polmonare), cianosi, febbre, embolia paradossa (si ha nelle condizioni in cui si ha uno shunt a livello del setto inter-atriale; in questo modo un embolo che sarebbe dovuto andare nel polmone finisce nel circolo sistemico), segno di Homans. L’ipotesi diagnostica per l’embolia polmonare si fa usando delle tabelle di prevalenza pre-test (vedi slide). In questo modo cerchiamo di stabilire qual è la probabilità che quel paziente abbia l’embolia a priori (cioè prima di fare il test): storia clinica, segni e sintomi di TVP, precedente trombo embolia  fattori che ↑ il punteggio pre-test. Diagnostica: -Emogas: ipossiemia, ipocapnia (perché c’è iperventilazione compensatoria), alcalosi respiratoria. -D-Dimero: valore decisionale di 500 µ g/l -ECG: ipertrofia del ventricolo dx e deviazione assiale dx con ingrandimento dell’atrio dx, S in DI e AVL, Qs in DIII e aVF. In embolia si ha un “aspetto elettrocardiografico destro” ! -RX-torace: nella fase acuta non si vede niente. Nella fase tardiva abbiamo l’opacità da infarto polmonare.

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-Ecocardiografia: certe volte si può visualizzare il trombo. Si osserva un ingrandimento del ventricolo dx, ipocinesia ventricolare dx, movimento settale paradosso verso dx, rigurgito tricuspidale, dilatazione dell’arteria polmonare. La presenza dell’insufficienza tricuspidale ci permette di stimare le pressioni del cuore dx. - Scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria: l’assenza o il deficit perfusionale può avere varia gravità. -Tac spirale: consente di valutare se a livello delle arterie polmonari ci sono emboli. -Angiografia polmonare: in realtà adesso non si fa più perché la TAC è sufficiente a fare diagnosi. -Embolectomia trans catetere: si entra nell’arteria ostruita con un catetere e si asporta il trombo. Terapia: dipende dalla gravità. La prima cosa da fare è “stadiare” il paziente. Se il paziente è lieve, la terapia è anticoagulante (eparina, warfarin). Se il paziente è gravemente interessato c’è bisogno di una terapia trombolitica (streptokinasi, attivatore del plasminogeno, urokinasi) associata alla rimozione chirurgica del trombo (filtro cavale, embolectomia). In più si fa una terapia di supporto con O2, amine simpatico mimetiche. La terapia più frequente è quella a base di eparina. Il filtro cavale (consiste in una paglietta di ferro che viene messa a livello della vena cava inferiore, con lo scopo di bloccare i trombi dagli arti inferiori) si mette per minimizzare le recidive di embolia in caso non si possa fare un trattamento anticoagulante. Infarto polmonare: si ha nel 10% delle embolie polmonari (soprattutto se sono coinvolte le arteriole periferiche). Ipertensione arteriosa polmonare: l’embolia polmonare può dar luogo a un ↑ cronico delle pressioni di dx, dando luogo all’ipertensione polmonare nel circolo polmonare > 30 mmHg. Ce ne sono 2 forme: primitiva o secondaria. Le forme secondarie legate a trombo embolia cronica sono: embolia polmonare, anemia falciforme, trombosi polmonare in situ (rara). Le forme primitive, invece, sono dovute a: ipertensione polmonare (arteriosa) primitiva, cirrosi, malattie del collagene, HIV, farmaci anoressizzanti. L’ipertensione venosa polmonare è legata alle malattie del cuore sn o malattie delle vene polmonari. Vedi schema con bande blu….. Sintomi: dispnea da sforzo in giovani donna, astenia, cardiopalmo, angina, sincope (in seguito all’insuff. della portata durante lo sforzo). Segni: segni di impegno destro  P2 è accentuato e ritardato (sdoppiamento del II tono), soffio sistolico da rigurgito tricuspidale, IV tono dx, III tono dx, cianosi (da rallentato flusso). “Clubbing: tipico dell’ipertensione polmonare cronica e shunt dx-sn in tetralogia di Fallot” -ECG: deviazione assiale dx con blocco di branca dx incompleto. -Ecocardiografia: spesso si osserva insufficienza della tricuspide. -RX-torace: l’ombra cardiaca è deformata (la convessità a dx è dovuta alla dilatazione dell’arteria polmonare. La periferia del polmone è povera di vasi. -Risonanza: si vede la dilatazione del cuore dx e dell’arteria polmonare. -Angiografia polmonare: …. Terapia: non c’è molto da fare, soprattutto per la forma primitiva. La prognosi è molto infausta (morte in pochi anni). Negli ultima anni l’industria ha prodotto dei farmaci che migliorano la funzione vascolare dell’endotelio. Se le resistenze vascolari sono in parte reversibili, si fa una terapia a base di calcio-antagonisti. Se le resistenze non sono reversibili, possiamo usare antagonisti dell’endotelina (vasocostrittore), ossido nitrico, sildenafil (viagra), prostanoidi.

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La scelta terapeutica è comunque molto difficile e viene gestita in centri super-specialistici. Nei centri non specializzati si può solamente fare la terapia a base di calcio-antagonisti. Cuore polmonare cronico: è la condizione dell’ipertrofia e dilatazione dx secondaria all’ipertensione polmonare, con esclusione delle alterazioni polmonari secondarie a cardiopatie delle sezioni sn. Quadro clinico: è quello della malattia di base Segni: cianosi, segni di scompenso cardiaco dx, soffio sistolico eiettivo sul focolaio polmonare. Laboratorio: poliglobulia, ipossiemia ECG: impegno dx e aritmie sopraventricolari (fibrillazione e flutter atriale) Rx-torace:… Ecocardiogramma: impegno dx. Però spesso, dato che i polmoni sono espansi, spesso l’esame dà scarsi risultati. Scintigrafia: utile per valutare la funzionalità ventricolare Terapia: di sostegno al cuore e di controllo delle aritmie (molto spesso i farmaci che abbiamo danno l’aritmia, al posto di curarla !)

Miocarditi
Eziologia: infettive (virus  sono i più frequenti, batteri, funghi, rickettsie, protozoi), chimiche, fisiche (radiazioni), metaboliche (uremia). I virus Coxackie A e B sono i più frequenti, poi adenovirus, echovirus, influenza, herpes virus. Patogenesi: generalmente si ha un danno immuno-mediato (in seguito alla produzione di citochine e per cross reattività), danno miocardico diretto (in setticemia), danno da ↑produzione di NO e radicali dell’O2. Ci sono 2 presentazioni distinte: miocardite acuta che si risolve in qualche settimana (in seguito al risolversi dell’infezione) con restituito ad integrum, oppure si può avere una cronicizzazione dell’infezione con conseguente evoluzione verso la cardiomiopatia dilatativa (il cuore è dilatato e ha una funzione sistolica molto ↓). Caratteristiche cliniche: appare come un’influenza a tropismo cardiologico. Si ha una sintomatologica precordiale da riferire al cuore. Di solito il dolore è dovuto all’infiammazione del pericardio. Si hanno quadri di insufficienza ventricolare sn. Sono presenti anche alterazioni dell’ECG di vario tipo (tachicardia sinusale,..). Ci può essere leucocitosi, ↑ VES E PCR. L’ecocardiografia è fondamentale, ma la conferma si ha con la biopsia endomiocardica ! Però attualmente la biopsia non si fa più, perché la conoscenza dell’agente patologico non modifica la terapia, che è basata sull’uso di ace-inibitori, diuretici, beta-bloccanti, spironolattone (in pratica sono gli stessi farmaci dello scompenso cardiaco). Sono tentate anche altre terapie di tipo immunosoppressivo ma con scarso risultato. In caso di miocardite da batteri, bisogna fare una terapia specifica antibatterica volta a rimuovere il microorganismo.

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Pericarditi
Il pericardio è fondamentale per consentire una corretta attività cardiaca priva di attrito. È interessante notare come il pericardio sia anche un contenitore che limita l’espansione in acuto del cuore. Se il volume del pericardio cresce, cresce anche la pressione nel pericardio fino a valori anche molto elevati. Ciò impedisce la distensione acuta del cuore (perché c’è poco spazio). In pratica, se il ventricolo dx si dilata, il sn ne risentirà, perché viene compresso. Si può benissimo nascere senza pericardio (assenza congenita) e ciò non determina alcun problema di salute particolare. La maggior parte delle pericarditi sono virali (coxackie, echo, influenza) 78%. Talvolte l’infenzione da virus non dà particolare riscontro, e quando il paziente presenta i sintomi di pericardite, ormai non ha più l’infezione virale, quindi la pericardite è detta idiopatica. Da neoplasie (polmonari, mammari, linfomi) 7%, infettive da batteri o funghi 4%, uremica, da farmaci (procainamide; farmaco antiaritmico), post infartuale, lupus, tubercolosi (rara. Dà una pericardite che facilmente evolve verso la pericardite costrittiva), sclerodermia. Forme di pericardite: sierosa (si ha solo un ↑ del liquido nel cavo pericardico con un ↑ della componente di proteine. Non è grave), siero fibrinosa (la fibrina si organizza a livello dei foglietti pericardici e determina la sintomatologia del paziente e le alterazioni elettrocardiografiche), purulenta (il pericardio è zaffato da un essudato purulento molto grave ma rara), emorragica (di solito legata a fenomeni neoplastici). Clinica: l’anamnesi ci dice che il paziente avere un dolore pungente retrosternale che può estendersi al braccio sn (simula un infarto o un addome acuto). È molto importante analizzare le condizioni che aggravano o attenuano il dolore (il dolore pericardico è estremamente condizionato dagli atti respiratori e dal decubito del malato). Il dolore può anche evocare dispnea. Comunque di solito il cuore non presenta patologie di sorta. All’esame obiettivo si sente lo sfregamento pericardico (dovuto all’attrito dei due foglietti). Purtroppo, esso non viene sempre percepito, può esserci per pochi giorni e si può confondere con un soffio. Il rumore da sfregamento ha 3 componenti: una sistole, una in diastole e una in telediastole. Alterazioni all’ECG: alterazioni della ripolarizzazione della T, sovraslivellamento dell’s-t più o meno uniformemente in tutte le derivazioni (può entrare in diagnosi differenziale con l’infarto acuto s-t sopra, anche se in questo caso il sopraslivellamento si ha solo in alcune derivazioni). Diagnosi della pericardite acuta: RX-torace, ecocardiografia, TC, cateterismo cardiaco. L’RX torace è efficace quando si ha una raccolta abbondante di liquido nel pericardio. IL rapporto cardio-toracico è elevato. Spesso però non si evidenzia nulla di strano. All’ecocardiografia si può identificare meglio l’area di pericardio dilatato dal liquido. Talvolta la pericardite si accompagna alla raccolta di abbondanti quantità di liquido che deve essere rimosso, perché altrimenti avremo un ostacolo alla contrazione cardiaca normale. Il liquido viene rimosso con una puntura fatta all’epigastrio che raggiunge il pericardio. Però ci deve essere un notevole quantitativo di liquido, per evitare di rischiare di forare il cuore. Di solito la pericardite guarisce da sola ! a volte dobbiamo dare l’aspirina o il prednisone (antiproliferativo). Se la pericardite è infettiva o tubercolare bisogna fare una terapia specifica verso i patogeni, così come anche nel caso delle pericarditi da altra causa. Se abbiamo una pericardite con liquido abbondante, il pericardio può crescere e adattarsi a contenere questa abbondante quantità di liquido. Però talvolta questo liquido può essere veramente molto abbondante; in questo caso il cuore assume un tipico “aspetto a fiasco” all’RX. In questo caso il cuore letteralmente “galleggia” all’interno del pericardio e determina una serie di segni: attenua notevolmente il rumore cardiaco (per l’isolamento acustico dato dal liquido), si ha anche una ↓ degli

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sfregamenti pericardici e del dolore (perché i 2 foglietti sono più distanti tra loro), segno di Eward: è un’atelettasia secondaria polmonare che causa ottusità nel polmone sinistro a livello della scapola. Il cuore continua a ballottare all’interno del pericardio e all’ECG si ha un’ampiezza e un asse che cambiano continuamente. Questo fenomeno si ha anche nei casi dell’insufficienza ventricolare sinistra estrema (in questo caso è un indice molto negativo). Pericardiocentesi con approccio sub xifoideo: si fa quando il liquido nel pericardio rischia di causare un tamponamento cardiaco (accumulo di liquido in acuto all’interno del pericardio. Può anche essere dovuto a una ferita al torace o a una procedura angioplastica che abbia bucato una coronaria). Il tamponamento cardiaco interferisce soprattutto con l’azione del ventricolo dx che è più sottile. Ciò determina una ↓ del riempimento dei ventricoli, con conseguente congestione venosa e polmonare e una contemporanea condizione di bassa portata anterograda (ipotensione, malessere, astenia). Questa condizione è un’emergenza, perché se non viene risolta al più presto il paziente rischia di morire. La rimozione del liquido si fa sotto guida ecografica. Tramite un catetere venoso possiamo andare a misurare la pressione all’interno dell’atrio dx, che sarà notevolmente più alta del normale. Dopo pochi minuti dall’effettuazione di questa manovra il paziente si riprende molto rapidamente. Tamponamento pericardiaco: alterazioni dell’ECG, suoni cardiaci attenuti, polso paradosso (è un’accentuazione della caduta pressoria durante l’inspirio. Ciò è dovuto alla ↓ del riempimento del ventricolo dx in inspirio e conseguentemente del ventricolo sn...). Inoltre, durante la diastole, le pressioni sono tutte uguali sia a livello atriale che ventricolare (ciò giustifica la difficoltà di riempimento dei ventricoli). A volte il paziente è talmente critico che il paziente viene mandato in sala chirurgica, dove si scopre il pericardio e lo si incide facendo uscire il liquido. Pericardite costrittiva: spesso è l’esito finale di una pericardite cronica tubercolare. Si viene a formare una specie di corazza all’esterno del cuore. Fortunatamente è rara. Questa pericardite si può avere anche nei pazienti che hanno fatto multipli interventi chirurgici al cuore, in seguito alle infezioni idiopatiche, da radiazioni. Sintomi: sono legati alla ridotta portata (astenia, ipotensione, tachicardia riflessa) ed all’elevata pressione venosa sistemica (distensione giugulare, epatomegalia con ascite, edema periferico). È molto difficile da diagnosticare. Un elemento caratteristico è il Knock pericardico: è un rumore aggiunto in diastole che simula un 3° tono. È dovuto al rapida riempimento del ventricolo, che viene accentuato dal fatto che si trovi all’interno di una struttura rigida. Un altro elemento tipico è l’assenza del polso paradosso, perché il cuore diventa insensibile alle alterazioni del riempimento date dal ciclo respiratorio. Si ha anzi il cosidetto polso di Kussmaull: durante l’inspirio le giugulari non si svuotano, ma anzi si inturgidiscono ancora di più ! Questo perché il ventricolo dx non riesce ad adattarsi al ritorno venoso. A volte all’RX si osserva la calcificazione del cuore. La RM è un altro esame da fare (per valutare lo spessore del pericardio). Anche in questo caso le pressioni nei ventricoli in diastole hanno lo stesso valore (“aspetto a radice quadrata”). Quando il pericardio viene rimosso chirurgicamente, questa situazione si risolve. La terapia è chirurgica e spesso risolutiva (pericardiectomia). Questa forma deve essere distinta dalla cardiomiopatia restrittiva; caratterizzata da una riduzione del riempimento, simile a quanto abbiamo visto fin’ora. In questo caso però non possiamo curare il cuore.

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Cardiomiopatie
Sono classificate in base a una diagnosi di tipo fenotipico in: dilatativa, ipertrofica, restrittiva e aritmogena ventricolare dx. Nella cardiomiopatia dilatativa il ventricolo appare dilatato ed ipocinetico. Nella ipertrofica il ventricolo sn è ispessito in maniera diversa rispetto alla malattia ipertensiva. Nella restrittiva si ha un ispessimento meno marcato. Cardiomiopatia dilatativa: il cuore presenta una forma globosa con la valvola mitrale spostata. Gli spessori parietali sono normali o leggermente inspessiti. Si osservano frequentemente dei trombi murali, dovuti alla stasi venosa a livello ventricolare. Eziologia: idiopatica (nella maggir parte dei casi), nel 20% si ha una malattia famigliare tipizzabile dal punto di vista genetico, ma comunque non curabile in modo efficace (l’utilità sta nel poter mettere in atto delle manovre preventive per i famigliari), causa infiammatoria infettiva o noninfettiva (malattie del tessuto connettivo o cardiomiopatia post-parto, sarcoidosi), tossiche (alcolismo cronico, agenti chemioterapici  doxorubicina), metaboliche (ipotiroidismo, ipocalcemia cronica o ipofosfatemia), neuromuscolari. Molecole coinvolte: actina, miosina, distrofina,.. La cardiomiopatia dilatativa è sostenuta da un ↑ della massa del ventricolo sn, ↑ delle dimensioni della cavità, perdita dei miociti in favore della componente fibrotico-interstiziale. In questa malattia si ha un danno indotto dei miociti con conseguente ↓ dell’efficienza di pompa  dello stroke volume. Per compensare il cuore tende a dilatarsi per ↑ la condizione inotropa. Si ha una ↓ della portata (fatica e stanchezza), ↑ del riempimento (sintomi polmonari o sistemici). Si ha un allontanamento dei muscoli papillari che funzionano male. Colpisce soprattutto i maschi a 20-50 anni. Si accompagna a sintomi di scompenso sn nel 50% dei casi. All’esame obiettivo si sento rumori polmonari umidi, si sente il 3° tono. All’ECG si ha: tachicardia sinusale, turbe della conduzione atrio-ventricolare e interventricolare (BBS), onde Q anteriori, alterazioni della ripolarizzazione, aritmie ventricolari frequenti. All’ecocardiografia, il cuore in sistole e in diastole rimane dello stesso volume. In pratica non fa lavoro ! Terapia: digitale, diuretici (↓ la congestione polmonare), ACE-inibitori/sartanici (neutralizzano il sistema renina-angiotensina, aldosterone, al fine di ↑ la volemia e la pressione. Ciò va bene nel breve periodo, ma non cronicamente, perché il cuore fa sempre più fatica), antialdosteronici (fra l’altro l’aldosterone ha anche un’attività pro-fibrotica a livello del cuore), beta-bloccanti (competono sui recettori beta con le amine simpatiche), antiaritmici (amiodarone: attenua i problemi aritmici senza ↓ l’inotropismo. Tutti gli altri antiaritmici invece non sono benefici), antiaggreganti e antitrombotici (perché hanno la tendenza a trombizzare). Esiste anche una terapia chirurgica: il trapianto di cuore. Se il paziente ha un BBS siamo di fronte a una disincronia tra i due ventricoli. Per curare questa condizione bisogna mettere un pacemaker e un resincronizzatore. Fattori prognostici negativi: età, sesso maschile, refrattarietà alla terapia medica, persistenza del 3° tono, tachicardia sinusale, tachicardia ventricolare, iponatremia, ipercreatininemia, alti livelli di peptide natriuretico atriale, volumi ↑, disfunzoneventricolare, insufficienza mitralica. ECG: BBS. Test da sforzo: si ha un picco del consumo di O2 < 10 ml/kg, riscontro bioptico. Purtroppo questi malati muoiono tutti nel giro di 10 anni a meno che non vengano trapiantati.

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Cardiomiopatia restrittiva: il ventricolo è rigido e si lascia distendere poco. Ciò si ripercuote in un’enorme dilatazione atriale. Ne esistono due forme: endomiocardica (fibrosi endomiocardica, post-radiazione, sindrome ipereosinofila, tumori metastatici che incarcerano il cuore) e miocardica (tipo infiltrativo: amiloidosi o sarcoidosi. Forme da accumulo: emocromatosi, malattie da accumulo di glicogeno. Forme non infiltrative idiopatiche). La rigidità del ventricolo determina: difficoltà del riempimento ventricolare (con conseguente ↓ portata  astenia), ↑ della pressione ventricolare distolica (con conseguente congestione venosa). ECG: basi voltaggi e onde Q. Ecocardiografia: il muscolo ha un aspetto “eco riflettente”. Biopsia: per dimostrare la presenza di amiloide. Occhio a non confonderla con la pericardite costrittiva. Malattia di Fabry: è associata al cromosoma X ed è caratterizzata dalla mancanza dell’alfa galattosidasi, con conseguente accumulo di sfingolipidi a livello cardiaco, cerebrale e renale. Può essere curata somministrando l’enzima che manca. Segni: bassa portata, congestione polmonare e periferica, 3 e 4 tono, rantoli polmonari, distensione venosa giugulare. Cardiomiopatia ipertrofica: è una forma ipertrofica non ipertensiva e non valvolare. Si ha un’ipertrofia marcatissima soprattutto a livello del setto. Al microscopio si osserva un disarray delle fibre muscolari che sono disposte in modo completamente disordinato. Il disordine delle fibre favorisce i fenomeni aritmici, specie se la malattia è giovanile. Inoltre, si ha un’alterazione delle caratteristiche diastoliche del cuore, che si riempie a fatica e si ha congestione polmonare. Ostruzione dinamica nella cavità ventricolare: durante la sistole si ha una sorta di effetto venturi che richiama il lembo anteriore della mitrale e determina un’ostruzione dinamica all’eiezione ventricolare e un certo grado di insufficienza mitralica. Il ventricolo di questi pazienti durante la sistole presenta due cavità formate dal restringimento della parte centrale (vedi slide). Questi malati presentano frequentemente un soffio legato all’ostruzione emodinamica (che non si riesce a localizzare a nessuna delle valvole). Per riconoscerlo bisogna far fare delle manovre: se ↓ il ritorno venoso si ↓ il volume del ventricolo e si ↑ l’ostruzione, quindi il soffio è accentuato (ad esempio con la manovra del Valsalva). Esistono varie sottoclassificazioni in base alla zona di miocardio interessato. Questa malattia è la causa più frequente di morte dei giovani atleti sui campi di calcio ! Fattori di R: ipertrofia oltre i 30 mm, storia famigliare di morte cardiaca improvvisa, comparsa di tachicardia ventricolare non sostenuta all’Holter. In seguito si impianta un defibrillatore che salva questi pazienti. La difficoltà diagnostica sta quando il paziente è giovane ed è un atleta, quindi ha già di per sé un minimo di ipertrofia. Attualmente si fa il decondizionamento, che dovrebbe far ↓ l’ipertrofia non patologica, ma non dovrebbe modificare quella dovuta alla cardiomiopatia ipertrofica. Nei pazienti con ipertensione la diagnosi di questa malattia è complicata. Terapia: - farmacologica: farmaci con effetto inotropo negativo e anti-aritmici (beta bloccanti, disopiramide), possono andare incontro ad endocardite batterica (perché si possono formare delle lesioni a getto dell’endocardio), amiodarone (per prevenire la fibrillazione atriale). - Metodiche invasive: impianto di defibrillatore, pacing bicamerale (è composto da due cateteri posti uno in atrio e l’altro in ventricolo. Ha lo scopo di rendere dissincrono il ventricolo durante la sistole inducendo un BBS, generando un ↑ del residuo sistolico), ablazione del setto (si incannula per via transcutane adell’alcool nel setto, che determina necrosi delle cellule e diminuisce lo spessore del setto. Qui non si fanno perché sono 23

complicate), miotomia con intervento di Morrow (si taglia chirurgicamente una porzione di setto e si riallineano i muscoli papillari).

Scompenso cardiaco
L’insufficienza cardiaca è un’anomalia della funzione cardiaca in cui il cuore diventa incapace di fornire sangue per le richieste metaboliche periferiche dell’organismo. Incidenza: è in costante ↑. Tende a colpire di più il sesso femminile nelle ultime decadi di vita (questo perché le donne sopravvivono in media di più dei maschi). Principali cause di insufficienza cardiaca: - Malattia coronarica - Ipertensione Sono in assoluto le cause più importanti. Altre cause: malattie valvolari, cardiomiopatie dilatative (idiopatiche, anche se a volte sono riconducibili a una miocardite infettiva di tipo virale), miocarditi infettive, tossine (chemioterapici, alcol, cocaina, piombo, cobalto), cardiomiopatia post-tachicardica (scoperta da poco. È un quadro di disfunzione ventricolare reversibile associato a un’aritmia), malattie endocrine, malattie infiltrative (sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi), malattie del collageno, cardiomiopatia peripartum, deficit nutrizionale. Curve tensione-lunghezza del papillare isolato: in diastole, il cuore normale e il cuore scompensato si comportano nello stesso modo. In sistole, invece, il mscolo papillare genera una tensione tanto più grande quanto più esso è stirato. Inoltre, la tensione generata è nettamento inferiore nel cuore insufficiente. La forza generata dal cuore scompensato è inadeguata per generare la gittata. Il ventricolo scompensato si dilata (questo è un meccanismo compensatorio per recuperare lo stato inotropo. Però c’è un prezzo, rappresentato dall’↑ delle P di riempimento ventricolare, con conseguente genesi di problemi di congestione polmonare). Inoltre, per la legge di Laplace (tensione di parete proporzionale al raggio x Pressione) il ventricolo deve affrontare uno stress ↑, condizionato sfavorevolmente dall’↑ del volume del ventricolo (raggio) e condizionato favorevolmente dallo spessore di parete (riduce lo stress di parete). Inoltre, questo stress di parete ↑ determina un ↑ del consumo di O2 che può rendere critica la situazione. “Inotropismo, frequenza e tensione di parete determinano il consumo di O2”. Dilatandosi, il cuore ↑ la pressione di riempimento in telediastole. Questo ↑ pressorio si trasmette nelle vene polmonari e nel polmone generando l’ipertensione polmonare. Cause di insufficienza ventricolare sinistra: condizioni che danneggiano lo stato contrattile (infarto miocardico, ischemia transiente, sovraccarichi di volume: insufficienza aortica o mitralica, cardiomiopatia dilatativa), ↑ delle resistenze (stenosi aortica, ipertensione arteriosa incontrollata). Queste due condizioni determinano lo scompenso sistolico. Lo scompenso diastolico, invece, è dovuto all’estrema difficoltà del cuore a riempirsi. Esso si riempie solo con elevate pressioni di riempimento (soprattutto in cardiomiopatia ipertrofica o ipertrofia ventricolare sinistra). Il rilasciamento rallentato fa si che in diastole la P nel ventricolo interferisca sfavorevolmente col riempimento del ventricolo. Però, non tutti i casi di scompenso si presentano così. In certi casi il paziente lamenta dispnea e all’elettrocardiografia il cuore appare quasi normale. Questi cuori hanno dei problemi nella fase di rilasciamento in diastole (essa non è passiva, ma è ATP dipendente). Sono spesso ventricoli con fibrosi o malattie da accumulo. Questi cuori si lasciano distendere, però a parità di volume richiedono una pressione di riempimento più alta  il paziente ha dispnea facilmente. Sono tipicamente i cuori dell’anziano o dell’iperteso. Cause di peggioramento della fase di rilasciamento: asincronia, ischemia, flusso anormale di Ca. Cause delle proprietà passive del cuore: fibrosi, disarray cellulare. 24

Meccanismi di compenso cardiaci: legge di Starling e ipertrofia ventricolare. Meccanismi di compenso extracardiaci: attivazione del sistema simpatico e inibizione del parasimpatico. La prima componente determina il recupero della condizione inotropa. Il BNP e l’ANP sono peptidi marker dell’andamento dello scompenso cardiaco. L’ipertrofia concentrica è tipica dello scompenso diastolico. L’ipertrofia eccentrica, invece, è tipica dello scompenso sistolico. L’angiotensina è un importante induttore della crescita cellulare e della fibrosi. Clinica dello scompenso cardiaco: spesso l’insufficienza cardiaca è scarsamente avvertita dal paziente, perchè non da luogo a sintomi chiari. Però se su questa condizione si instaura un evento acuto (influenza) può far precipitare la situazione. Fattori che precipitano lo scompenso cardiaco: ↑ della domanda metabolica (febbre, infezioni, gravidanza), ↑ del volume circolante , condizioni che ↑ il postcarico (puntata ipertensiva incontrollata, embolia polmonare), condizioni che alterano lo stato contrattile (abuso di alcool, farmaci inotropi negativi, infarto acuto). Classificazione dello scompenso: - sistolico VS diastolico - acuto (es edema polmonare) VS cronico - destro VS sinistro - anterogrado VS retrogrado - ad alta (anemia, ipertiroidismo) VS bassa portata “Frazione di eiezione: % di volume di sangue espulso in sistole rispetto al volume in diastole.” Anamnesi: sintomi da congestione polmonare (dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, ortopnea), sintomi da congestione venosa sistemica (edema periferico, ascite, dolore addominale), sintomi da ↓ della gittata cardiaca (affaticamento, confusione e problemi cognitivi). Lo scompenso si classifica con la New York Heart Association: Classe I: no sintomi Classe II: limitata limitazione funzionale che sta bene a riposo. Classe III: marcata limitazione delle normali attività Classe IV: il paziente sta male anche a riposo RX torace: il rapporto cardio-toracico ↑ è un indice dello scompenso cardiaco., vascolarizzazione e congestione polmonare. ECG: valutare se c’è la fibrillazione atriale, ipertrofia, onde q (se secondario a un infarto), onda p mitralica, disturbi della conduzione atrio-ventricolare, anomalie del tratto st t. Ecocardiogramma: è fondamentale per la diagnosi. Di consente di avere dati su Gc, frazione di eiezione, precarico (volume in diastole), postcarico, contrattilità, valutazione sotto stress (può rivelare un’insufficienza ventricolare sinistra latente). “frazione di eiezione: (volume tele diastolico – volume tele sistolico) / volume tele diastolico” Ci dà un indice della disfunzione ventricolare sistolica, anche se è scarsamente legata ai sintomi. Il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco muore a 5 anni dalla diagnosi. La morte avviene per insufficienza ventricolare e aritmie. Se il 3° tono è presente la prognosi è peggiore. Test dei 6 minuti (test del cammino): il paziente cammina per il corridoio per 6 minuti e si valuta lo spazio percorso. Sotto i 300 metri c’è un forte deficit. Terapia: volta a ridurre la congestione di questi pazienti  diuretici dell’ansa, ACE-inibitori o bloccanti dall’angiotensina per bloccare il sistema renina angiotensina. ↓ dell’attivazione neuro-umorale: beta-bloccanti (consentono di prevenire le aritmie e promuovono la bradicardia. Nonostante essi riducano lo stato inotropo in un cuore già compromesso, dandolo a 25

basso dosaggio il paziente ne trae beneficio, neutralizzando l’attivazione cronica del sistema simpatico. Esso è l’unico antiaritmico permesso in questi malati. Altri antiaritmici testati ↑ la mortalità per morte improvvisa !). Si può fare un’ablazione del nodo AV in caso di aritmie incontrollabili. Se alla base dello scompenso c’è un meccanismo ischemico, dobbiamo usare i beta-bloccanti e i nitrati. Per controllare l’ipertensione uso ACE-inibitori, beta-bloccanti e inibitori del recettore dell’angiotensina. Per curare la fibrosi uso spiro lattone (antagonizza l’aldosterone), ACE-inibitori e angiotensina. Nello scompenso diastolico: devo migliorare la velocità di rilasciamento isovolumetrico della fibra, tramite Utilizzo di pacemaker: nello scompenso sistolico. L’asincronia del BBS può creare dei grossi problemi. Lo correggiamo posizionando un catetere bi ventricolare in atrio dx e sn che consente di mantenere il sincronismo atrio-ventricolare (in particolare sono la parete laterale del ventricolo sn e il setto che devono contrarsi in modo sincrono. I due cateteri sono posti a livello della parete laterale e del setto, migliorando la dissincronia). In questo caso, il miglioramento dello stato inotropo avviene senza ↑ il consumo di O2. Invece, la risincronizzazione non ↑ il consumo di O2, anzi lo riduce, quindi a lungo andare è un trattamento molto benefico.

Angina pectoris
La cellula endoteliale h l’importante compito di mantenere l’equilibrio tra fenomeni pro e antitrombotici. Ricorda che l’NO è prodotto dall’endotelio. La placca instabile non è facilmente individuabile all’angiografia e può andare facilmente incontro a rottura. Il flusso coronarico avviene in sistole, al contrario di tutti gli altri tessuti. Domanda di O2: dipende da frequenza, inotropismo, tensione di parete (o postcarico), durata della sistole (nella stenosi aortica è ↑, quindi il cuore consuma di più). Apporto di O2: dipende da flusso coronarico, pressione di perfusione, durata della diastole, saturazione dell’Hb, compressione esterna (dovuta alla contrazione del ventricolo. NB il ventricolo resta un po’ contratto anche in diastole. Se è troppo contratto, ostacolerà il flusso in diastole), sistema di autoregolazione (metaboliti locali  ADP, NO, prostacicline, endotelina; innervazione nervosa adrenergica-colinergica). In presenza di stenosi anche marcata, il flusso coronarico a riposo resta abbastanza stabile, a meno che la stenosi non superi il valore del 70% (stenosi critica). Il paziente a riposo presenta sintomi solo le stenosi supera il livello critico. Se il paziente fa dell’esercizio fisico il flusso coronarico ↑ (la capacità di incremento del flusso in relazione alla domanda è detta riserva coronarica. Essa come minimo raddoppia il valore normale di flusso). Mano a mano che il lume vascolare si restringe il paziente avvertirà dei sintomi quando la stenosi supera il 50% (questo paziente, a riposo, non ha sintomi !). Sul valore di 80% la stenosi è ipercritica e la riserva coronarica è abolita. Vedi grafico Questi concetti sono alla base dei test ischemici praticati per diagnosticare le patologie ateroma siche coronariche. Si registra l’ECG mentre il paziente è su una bicicletta (tachicardia e sottoslivellamento s-t). Con la scintigrafia puoi vedere le alterazioni della perfusione a livello del muscolo cardiaco. Angina da sforzo: è il sintomo tipico della cardiopatia ischemica. E’ un sintomo molto importante che va riconosciuto in pronto soccorso. È un dolore breve correlato allo sforzo, emozione, esposizione al freddo, dopo un pasto abbondante.

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Cause di dolore toracico: dissezione aortica, infarto miocardico, embolia polmonare, ipertensione polmonare, miocardite, pericardite, prolasso mitralico, spasmo esofageo,… Il dolore anginoso si localizza dietro lo sterno, raramente irradiato verso il basso, frequentemente alla spalla sinistra e lungo il braccio (dal lato ulnare). Il dolore tipicamente è di tipo oppressivo e costrittivo, non urente, che coinvolge una larga superficie toracica. L’ischemia relativa da sforzo non dura molto e scompare col ritorno alle condizioni basali. Sintomi associati: dispnea, sudorazione, nausea e vomito. Discinesia: quando durante la sistole la parete, al posto di inspessirsi, si assottiglia. LA discinesia determina anche alterazioni della funzione diastolica, con conseguente genesi di congestione polmonare e dispnea. Alterazioni all’ECG: di solito c’è il sottoslivellamento, a volte ci può essere un sopraslivellamento. In caso di s-t sopra siamo di fronte a un’ischemia grave transmurale dovuto alla stenosi da vasospasmo di un tratto stenotico. Controindicazioni al test da sforzo: infarto del miocardio in atto (è successo !), angina di recente insorgenza, miocardite, endocardite, scompenso cardiaco, stenosi aortica grave (rischi la sincope), cardiomiopatia ipertrofica, ipertensione arteriosa grave (perché la P ↑ molto durante lo sforzo). L’esercizio è modulato in base all’età del paziente. L’obiettivo è arrivare ad una certa frequenza massimale. In caso di comparsa di dolore anginoso, dispnea, claudicatio, aritmie importanti (R di fibrillazione), risposta ipertensiva o sviluppo di ipotensione bisogna interrompere. Ci sono varie tecniche non invasive per valutare il flusso miocardico. SPECT: figata. Misura il flusso con i radioisotopi. Farmaci: nitrati organici (economici, li dai per via orale e ↓ il consumo di O2 e il precarico. Sono i farmaci usati nell’urgenza acuta), beta-bloccanti (↑ l’O2 e la perfusione e ↓ il vasospasmo. ↓ anche il consumo di O2 riducendo la frequenza e lo stato inotropo. Di solito sono ben tollerati), calcio antagonisti (↓ la domanda di O2), cardioaspirina (↓ l’aggregazione piastrinica).

Sindrome coronarica acuta
Va distinta in non sopraslivellamento s-t e sopraslivellamento. Quest’ultimo caso può essere dovuto a un infarto miocardico transmurale. Esso può avere un’onda q o no (IMA Q o IMA non-Q). Nel primo caso, invece, si ha l’angina instabile. Col trattamento a base di trombo litici posso ripristinare il flusso e trasformare un infarto s-t sopra in un IMA non-Q (se c’è dismissione enzimatica). Cause: fondamentalmente da aterosclerosi, però ci sono anche altre cause: embolia coronarica (nelle endocarditi), sindromi vasculitiche, traumi (contusione sternale da incidente stradale), spasmo coronarico (da cocaina), da ↑ della viscosità del sangue, ↑ della domanda di O2 al cuore (stenosi aortica). Adesso parleremo solo dell’IMA-Q. Quando il vaso si occlude si ha un’ischemia miocardica importante che determina l’innesco del metabolismo anaerobio che si manifesta molto velocemente. Ciò determina lo sviluppo di acidosi intracellulare con conseguente danno intracellulare da denaturazione delle proteine. Contemporaneamente, si ha una ↓ della produzione di ATP, con conseguenti squilibri nelle concentrazioni dei principali ioni cellulari (K, NA, Ca); queste alterazioni determinano un’alterazione del potenziale di membrana  aritmie, genesi di edema intracellulare e induzione della morte cellulare. La necrosi dell’infarto tende a procedere dal subendocardio al subepicardio perché il primo è più suscettibile all’ischemia.

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Rimodellamento ventricolare: consiste in una cicatrice a livello dell’apice che tenderà a condizionare in modo sfavorevole la malattia, in quanto si ha un ↑ dello stress di parete con genesi di una dilatazione importante di tutta la cavità. Sintomo principale dell’infarto: dolore anginoso persistente, di solito insopportabile che dura da almeno 30 minuti. Non si modifica con la postura, con l’inspirio,.. e non risponde agli analgesici comuni e ai nitrati. Si attenua un po’ solo con la morfina. Mai dar da bere a un paziente con infarto in atto perché indurresti vomito all’istante. La cute si presenta fredda e sudata. Questi segni sono tanto più accentuati quanto più esteso è l’infarto. Bulge discinetico: consiste in una sensazione palpatoria al precordio, frequente negli infarti estesi della parete anteriore. Ci può anche essere uno sfregamento pericardico. L’s-t sopra è tipico delle prime ore dell’infarto. Poi compare l’onda Q (rappresenta la necrosi del tessuto miocardico). La Q è permanente. Invece, in caso di sottoslivellamento dell’s-t, dopo un po’ esso torna nella norma. Marcatori sierici di necrosi miocardica: la mioglobina viene rilasciata subito dopo l’inizio dell’infarto, però è poco Sp (si usa poco). Troponina: è uno dei principali componenti del sarcomero (modulando l’interazione tra actina e miosina). Il suo dosaggio consente di fare una diagnosi estremamente Sp di danno cardiaco. È un marker che serve a fare diagnosi, ma è meno utile a seguire l’evoluzione del danno cardiaco. In questo caso si usa il CK-MB; esso si manifesta dopo 6 ore dall’infarto. HA una rapida salita e una rapida discesa (la troponina, invece, rimane elevata per lunghi periodi dopo l’infarto, per questo non si usa per il monitoraggio post-infarto). L’LDH non si usa più, però certe volte è utile per valutare un infarto non recente ma insorto già da qualche giorno. OCCHIO alle altre cause di ↑ della troponina: insufficienza renale, sepsi, ustioni, edema polmonare (in questo caso la troponina esprime un danno da ↑ carico di lavoro sul cuore). RX-torace: serve a valutare la congestione polmonare indotta dall’IMA. A volte può essere utile per fare una diagnosi alternativa. Ecocardiografia: consente di valutare le anomalie della cinetica cardiaca indotte dall’infarto. Può anche identificare le complicanze dell’infarto. Cardiologia nucleare. I traccianti radioattivi marcano il miocardio necrotico e consentono di stimare l’area necrotica e l’area a R. Terapia: - Trattamenti comuni: beta bloccanti, nitrati, riposo, ossigeno, controllo del dolore, statine, ACE-inibitori. - Trattamenti per l’s-t sopra: terapia trombolitica (RTPA, streptokinasi), eparina, aspirina, inibitori del IIbIIIa (farmaci nuovi, potenti ma costosi), angioplastica (prima lo facciamo meglio è). - Trattamenti per l’infarto non s-t sopra: aspirina, eparina, studio coronarico non d’urgenza. Negli ultimi 30 anni la mortalità per infarto si è ridotta molto, grazie alle unità coronariche. Lo scopo principale della terapia è ristabilire la perfusione cardiaca, così evitiamo i R dell’infarto acuto non trattato: shock cardiogeno, aritmie improvvise, rottura del miocardio. Controindicazioni della terapia trombolitica: pregresso ictus emorragico, sanguinamento interno (es: ulcera), sospetta dissecazione aortica, ipertensione grave non controllata, terapia con anticoagulanti orali, gravidanza. Questo intervento ha la massima efficacia nelle prime 3 ore. Per fare l’angioplastica si passa con la guida nell’arteria, si attiva un palloncino che schiaccia il trombo e poi si applica uno stent. Per scegliere tra approccio clinico e meccanico bisogna conoscere i vantaggi e gli svantaggi (vedi slide). Complicanze dell’infarto: shock cardiogeno da bassa portata, aritmie da instabilità elettrica, rottura di muscolo papillare  insufficienza mitralica con scompenso acuto, rottura di cuore con morte del paziente per tamponamento cardiaco, pericardite. 28

Catetere di Swan Ganz: introdotto nell’arteria polmonare . Alla sua estremità c’è un palloncino che si gonfia, occlude il vaso e consente di misurare la pressione di incuneamento (cioè quella che vige in atrio dx). I valori di pressione consentono di stadiare la gravità del malato. Contropulsazione aortica: si fa con un catetere con un pallone posto sotto l’arco aortico. Questo pallone sta accollato in sistole, ma si apre in diastole, determinando in questo modo un flusso retrogrado nelle coronarie e un flusso anterogrado a livello delle arterie renali. Ciò consente di salvare la vita a pazienti molto compromessi. Chiederà anche Cardiopatie congenite + aritmie www.sic.it ebook

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