CURS 2-3

TULBURRILE DEPRESIVE
1. Reprezentarea public a tulburrilor depresive

71% Atribuie tulburarea unei slbiciuni emoionale 65% Deficitele de educaie sunt principala cauz a depresiei 45% Consider c afeciunea este vina pacientului, acesta putnd oricnd s se mobilizeze i s o nlture 43% Vd depresia ca pe o boal incurabil 35% Depresia este consecina unor pcate 10% Recunosc un substrat neurobiologic al depresiei

2. Fiziopatologia depresiei

Deficite ale neurotransmisiei: -noradrenergice, -serotoninergice, -dopaminergice, -GABA-ergice, -glutamatergice, -neuropetidergice. Disfuncii neuroendocrine: - axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (50% din depresivi nu au o supresie normal a secreiei de cortizol dup administrarea de DXT; au fost observate leziuni hipocampice induse de hipercortizolemie) -axa tiroidian (30% din pacienii cu depresie, care nu au disfuncii tiroidiene evidente, au eliberare redus de TSH la proba de stimulare cu TRH) -hormonul de cretere (reducerea reaciei de eliberare a GH indus de somn; rspuns diminuat al eliberrii de GH la stimularea cu clonidin) Anomalii ale somnului -laten crescut a instalrii somnului -laten redus a somnului REM -creterea duratei primei perioade REM -anomalii ale somnului delta Anomalii ale reglrii ritmului circadian Fenomene psihoneuroimunologice (intervenia hipotalamusului i a hipercortizolemiei n controlul imunitii). Exist o reducere a proliferrii limfocitare ca reacie la mitogene, precum i alte forme de alterare a rspunsului imun celular.

Neuroimagistica -reducerea fluxului sanguin cerebral (SPECT) sau a metabolismului (PET) n cortexul frontal anterior, mai ales de partea stng, modificare dependent de stare; reduceri ale metabolismului n zonele dopaminergice mezocorticale i mezolimbice -creteri ale fluxului sanguin dependente de stare n regiunile periventriculare, ganglionii bazali i talamusul medial la depresivi, precum i creteri corelate cu terenul vulnerabil la nivelul amigdalei Factori genetici -depresia unipolar este regsit la un procent crescut din rudele de gradul I ale pacienilor bipolari (de 2-3 ori mai mult dect media populaiei normale) -concordana diagnosticului de depresie unipolar i bipolar este mai mare (de 2-4 ori) la gemenii monozigoi, comparativ cu gemenii dizigoi, acetia din urm avnd o prevalen asemntoare cu a rudelor de gradul I. -studiile de adopie au gsit un risc de 2 ori mai mare pentru depresia unipolar i de 3 ori mai mare pentru depresia bipolar la rudele biologice ale probanzilor bipolari

3. Criteriile DSM IV TR pentru diagnosticul episodului depresiv major

Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente cel puin dou sptmni, concomitent i ele reprezint o schimbare fa de nivelul de funcionare anterior al subiectului: -cel puin unul din urmtoarele dou este prezent: (1) dispoziie depresiv; (2) pierderea interesului sau a plcerii; Dispoziia depresiv este prezent n cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, dup cum indic fie acuzele subiectului, fie semnele observate de ceilali. La adolesceni sau copii, dispoziia poate fi iritabil. Diminuarea marcat a interesului sau a plcerii este evident n toate sau aproape toate activitile dsfurate n cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, dup cum relev fie observarea pacientului de ctre clinician, fie raportarea spontan a subiectului. (3) Reducerea semnificativ a greutii corporale, n absena unui regim impus sau creterea acesteia (de ex. variaii ale greutii de peste 5% ntr-o lun). Creterea sau reducerea important a apetitului alimentar zilnic poate fi o alternativ a acestui criteriu diagnostic. (4) Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic (5) Agitaie sau inhibiie psihomotorie observat aproape zilnic, fie de ctre ceilali, fie de pacient (senzaie de nelinite sau de micare ncetinit) (6) Fatigabilitate sau pierderea energiei aproape n fiecare zi (7) Sentimente de lips de valoare sau autoculpabilizare excesiv/ inadcvat (intensitatea poate fi delirant) prezente aproape zilnic. Aceste sentimente nu sunt autoreprouri sau vin n legtur cu faptul de a fi bolnav. 2

(8) Reducerea capacitii de concentrare a ateniei sau indecizie, menifestate aproape zilnic, raportate de pacient sau de aparintori (9) Gnduri legate de moarte (distincte de teama de moarte), ideaie autolitic recurent fr un plan specific sau existena unui plan suicidar. B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod mixt. C. Simptomele determin disconfort subiectiv semnificativ sau disfuncii n sfera ocupaional, social sau n alte arii de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane sau condiii medicale generale. E. Simptomele nu se explic mai bine prin doliu (de ex., dup moartea unei persoane apropiate, simptomele persist peste dou luni sau sunt caracterizate prin disfuncii importante, preocupri morbide n legtur cu lipsa de valoare, idei suicidare, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie.) Specificanii episodului depresiv major (DSM IV TR) Intensitate -uoar: exist doar cteva criterii n plus sau niciunul din cele necesare diagnosticului, iar afectarea funcional este minim -moderat: numrul de simptome i afectarea funcional se afl ntre pragul necesar pentru un episod uor i unul sever -sever, fr simptome psihotice: exist mai multe criterii suplimentare, fa de cele necesare unui diagnostic de episod depresiv major, iar funcionarea cotidian este sever perturbat. -sever, cu simptome psihotice: exist, pe lng simptomele menionate mai sus, delir sau/i halucinaii. n prezena elementelor psihotice, trebuie specificat dac acestea sunt congruente sau incongruente cu dispoziia. Remisiune -n remisiune parial: exist simptome incluse n tabloul clinic al unui episod depresiv major, dar nu suficiente pentru a stabili un diagnostic/ exist o perioad de mai puin de dou luni fr simptome semnificative, dup terminarea unui episod depresiv major. -n remisiune complet: n ultimele dou luni nu au existat simptome semnificative de depresie

Trsturi specifice -elemente melancoliforme: n cursul celei mai severe perioade a episodului depresiv major exist (1) pierderea plcerii obinute din toate sau aproape toate activitile sau/i (2) lipsa reactivitii la stimuli plcui; iar aceste semne se nsoesc de cel puin 3 din urmtoarele: (1) calitate distinct a dispoziiei depresive; (2) depresia este mai grav dimineaa; (3) treziri matinale, cu cel puin dou ore naintea orei obinuite de trezire; (4) inhibiie sau agitaie psihomotorie marcat;

(5) anorexie semnificativ sau pierdere n greutate; (6) vin excesiv sau inadecvat. -trsturi atipice: acest specificant se aplic atunci cnd urmtoarele elemente sunt prezente n ultimele dou sptmni ale unui episod depresiv major: (A) Reactivitatea dispoziiei (de ex. starea afectiv se amelioreaz n contextul unor evenimente fericite) (B) Dou sau mai multe din urmtoarele elemente exist cel puin dou sptmni: (1) cretere semnificativ a greutii corporale sau cretere important a apetitului alimentar (2) hipersomnie (3) paralizie de plumb (4) pattern de sensibilitate la rejecia interpersonal, capabil de a interfera major cu funcionarea social sau ocupaional (C) Acest specificant se diagnosticheaz n absena trsturilor melancolice sau catatonice n cadrul episodului depresiv respectiv -trsturi catatonice: acest specificant este prezent dac exist cel puin dou elemnete din urmtorul set de criterii: (1) imobilitate de tipul catalepsiei sau stupor (2) activitate motorie excesiv, aparent lipsit de scop i neinfluenat de stimulii externi (3) negativism extrem (4)bizarerii comportamentale, de exemplu tendina la posturare, micri stereotipe, manierisme sau grimase (5) ecolalie sau ecopraxie -debut postpartum: dac episodul depresiv se instaleaz n primele 4 sptmni postpartum

Evoluie -forma cronic: criteriile necesare pentru diagnosticul episodului depresiv major au fost prezente continuu, cel puin 2 ani -pattern sezonier: episoadele depresive se instaleaz ntr-un anumit anotimp, cel mai frecvent iarna. Aceti pacieni au anumite particulariti terapeutice i neurobiologice, pe baza crora s-a sugerat incadrarea lor ntr-o alt categorie-tulburarea afectiv sezonier.

4. Spectrul depresiv

Manifestri depresive sub pragul clinic -Stri depresive subsindromale -Episoade depresive scurte -Depresii intermitente Aceste manifestri pot sugera existena unui risc pentru dezvoltarea unei depresii de intensitate clinic

Tulburarea de personalitate de tip depresiv Tulburarea de adaptare cu manifestri depresive Tulburarea distimic Tulburarea depresiv perimenopauzal Tulburarea depresiv-anxioas Tulburarea depresiv recurent Depresia bipolar Depresia dubl Depresia postpsihotic Tuburarea schizoafectiv, forma depresiv Depresia secundar unei boli organice Depresia indus de consumul de substane

5. Examenul psihiatric

Contien: lucid Orientare: prezent Aspect general: inhibiie sau nelinite psihomotorie; posibil catatonie sau stupor Limbaj: ritm i flux verbal reduse, tonalitate joas, reducerea iniiativei, rspunsuri monosilabice Contact vizual: privire fix, privete n jos Mimic i gestic: concordante cu dispoziia, de obicei reduse ca amplitudine; posibil omega melancolic; postura relativ fix, cu excepia episoadelor depresive nsoite de anxietate marcat; plns facil Dispoziie: trire dureroas, hipersensibilitate la stimulii neplcui, insensibilitate la stimulii plcui, reducerea plcerii anticipatorii, anhedonie, tocire afectiv , apatie; aproape 50% din subieci nu-i recunosc dispoziia depresiv. Frecvent este asociat anxietatea. Percepie: halucinaii auditive n cadrul episoadelor depresive cu manifestri psihotice; hiperestezie la nivelul unuia sau mai multor analizatori; multiplele acuze somatice fr substrat organic pot fi considerate o masc a depresiei. Ideaie: ritm ideativ ncetinit, mai rar blocaje complete; coninutul ideativ este autodepreciativ, cu idei de incapacitate, inadecvare, autoculpabilizare; pot exista idei delirante congruente sau incongruente cu dispoziia. Triada cognitiv Beck: cogniii negative despre Sine, Lume i Viitor Insight: de obicei prezent, uneori excesiv Memorie: ntre 50 i 75% din pacieni au hipomnezie (pseudodemne). Atenie: deficit prosexic voluntar Control pulsional: ideaie suicidar, tentative suicidare; riscul suicidar poate crete dup instalarea efectelor dezinhibitorii ale antidepresivelor Voin: diminuat 5

Relaionare interpersonal: redus Randament util: redus

Somnul: insomnie de adormire (predomin anxietatea), medie, de trezire (predomin depresia) sau mixt Apetitul alimentar: redus, de obicei, dar poate fi i crescut Activitate sexual: reducerea libidoului.

6.Diagnosticul diferenial
Tulburri depresive cauzate de o boal somatic: Boala Parkinson, boala Huntington, AVC Neoplazii, traumatisme sau infecii ale sistemului nervos central Scleroza multipl Boala Cushing, boala Addison Hiper i hipoparatiroidismul Hipotiroidismul, dar i hipertiroidismul Lupus eritematos sistemic, artrita reumatoid Deficitele vitaminelor B12, C, niacin, tiamin i folai

Neoplasme Boli cardiace cronice Boli erspiratorii cronice SIDA Tulburri depresive cauzate de consumul unor substane: Alcool, amfetamine, cannabis, halucinogene, opioide, PCP medicaie cardiotrop (clonidina, metildopa, propranolol), sedativele hipnoticele, corticosteroizii, antineoplazicele Tristeea normal -are un caracter reactiv, este adecvat situaiei i prezint o durat limitat Doliul necomplicat

Demena Alzheimer

7. Evoluie
Debut: -50% din pacienii aflai la primul episod prezint antecedente de simptome depresive semnificative, neglijate -instalarea mai tardiv a primului episod depresiv coreleaz cu absena antecedentelor heredo-colaterale, abuzul de alcool i personalitatea antisocial. Durata: -un episod netratat dureaz 6-13 luni -pe parcursul a 20 ani, numrul mediu al episoadelor este de 5-6

8. Prognostic

Tulburarea depresiv are tendin la cronicizare, iar pacienii tind s recad dup un interval variabil Iniierea precoce a tratamentului i meninerea acestuia pe o perioad corespunztoare se asociaz cu un pronostic mai favorabil Aproape 25% din pacieni au recurene, n primele 6 luni de la externarea din spital, 30-50% n primele 24 luni, iar 50-75% ntr-un interval de 5 ani Cu ct numrul recidivelor este mai mare, cu att intervalul dintre episoade este mai mic, iar severitatea fiecrui episod crete

Factori de prognostic favorabil: -severitatea redus a episoadelor -lipsa elementelor psihotice asociate -o durat de spitalizare redus -suport social prezent -funcionare profesional corespunztoare -absena unor comorbiditi pe axa I sau II -numr redus de spitalizri -vrst avansat la debutul depresiei Factori de prognostic nefavorabil: -depresia dubl -comorbiditi pe axa II -lipsa suportului social -abuz de alcool sau alte substane -mai multe spitalizri pentru depresie -sexul masculin se asociaz cu o evoluie mai trenant

9. Complicaii

Suicidul -Factori de risc legai de episodul depresiv: planuri autolitice, tentative anterioare, depresia sever, lipsa de speran, autoculpabilizarea, externarea recent din spital, trsturile psihotice, comorbiditi anxioase, adictive, boli somatice severe, tulburri de personalitate -Factori de risc demografici: sexul masculin, adolescenii i vrstnicii, debutul precoce al depresiei, istoric familial de suicid, experiene traumatice n copilrie, stresori psihosociali receni, lipsa suportului social Asocierea unor comorbiditi de tip adictiv

Cronicizarea depresiei, depresia rezistent la tratament Efecte negative asupra bolilor somatice Impact negativ asupra funcionrii sociale, profesionale i familiale

10. Forme particulare de depresie

Depresia vrstnicului
-dispoziie depresiv marcat de anhedonie -multiple acuze somatice, hipocondrie -anxietate important -pseudodemen frecvent -insomnie foarte des ntlnit -agitaie sever -suicid reuit mai frecvent, chiar dac ideaia autolitic este mai rar observat

Depresia la adolesceni
-dispoziia depresiv este principalul simptom -insomnie mai rar ntlnit -agitaie mai puin exprimat -ideaie suicidar mai frecvent observat dar suicidul finalizat este mai rar -mai puine acuze somatice -foarte rar pseudodemen

Depresia post-partum

-apare la 5-25% din femei n perioada postpartum -prezena unor antecedente de tip depresiv poate ridica riscul pn la 70-80% -pacienta prezint tristee, anxietate, retragere social, insomnie, are senzaia de inadecvare, simte c nu poate avea grij de copil. -exist un rspuns anormal al dispoziiei la estradiol i progesteron n perioada postpartum, la persoanele vulnerabile, comparativ cu persoanele normale -administrarea unor doze mari de estrogeni n perioada puerperal reduce riscul apariiei perturbrilor afective Forme particulare de depresie

Depresia post-stroke

-instalarea unui episod depresiv a fost raportat la 26-40% din totalul pacienilor care prezint un AVC -leziunile lobului frontal stng se asociaz cu depresie major la peste 50% din pacieni -depresia post-stroke netratat crete riscul de morbiditate i mortalitate -exist dificulti de evaluare a acestor subieci datorit afaziei -n tabloul clinic al depresiei post-stroke apare incontinena afectiv, marker al afeciunii cerebrale -terapia acestor cazuri este mai dificil deoarece trebuie s in cont de multiple variabile, cum ar fi dificultile de deglutiie, reducerea pragului convulsivant, interaciunile farmacologice

Depresia la pacienii oncologici

-incidena depresiei majore la apcienii cu afeciuni oncologice este de 25-38% -cele mai frecvente forme de cancer care asociaz depresie sunt afeciunile neoplazice ale pancreasului, faringelui, snului i cele cu localizare pulmonar -chimioterapia poate contribui la creterea incidenei depresiei n acest grup de pacieni, comparativ cu chirurgia sau radioterapia

-depresia netratat crete riscul de evoluie nefavorabil, reduce semnificativ calittaea vieii pacienilor i scade compliana la tratamentele specifice pentru afeciunea de baz

11. Concluzii-I

Depresia major reprezint una din cele mai importante cauze de mortalitate n prezent i se asociaz cu importante costuri sociale Depresia major identificat precoce i tratat corespunztor asociaz un prognostic semnificativ mai bun Riscul suicidar al depresiei uni- i bipolare trebuie ntotdeauna avut n vedere cnd evalum astfel de pacieni Depresia se asociaz frecvent cu alte tulburri de ax I, II sau III, care complic evoluia tulburrii afective

12. Tratament
IMAO
Primul antidepresiv cu eficien clinic dovedit a fost descoperit ntmpltor: un agent farmacologic antituberculos, iproniazida, a fost asociat cu efecte timoanaleptice i clasificat n categoria inhibitoarelor de MAO IMAO au aciune ireversibila asupra enzimei care metabolizeaz catecolaminele, dar exist i o nou generaie de antidepresive care produc blocarea reversibil a monoaminoxidazei (RIMA). MAOI clasiceireversibile i nonselective fenelzina tranilcipromina isocarboxazid Inhibitorii reversibili ai MAO-A (RIMA) moclobemid

ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
Antidepresivele triciclice au fost iniial testate ca antipsihotice i au determinat rezultate dezamgitoare. n timpul administrrii la pacienii cu schizofrenie au fost descoperite proprietile timoanaleptice ale triciclicelor.

Antidepresivul Imipramina Desipramina Trimipramina Amitriptilina Nortriptilina Protriptilina Amoxapina Doxepin Maprotilina Clomipramina

Doza (mg/zi) 150-300 150-300 150-300 150-300 50-100 15-60 150-400 150-300 150-230 130-250

terapeutic

Concentraii plasmatice terapeutice (g/ml) 150-300 150-300

150-250 50-150 75-250

100-250 150-300

ISRS
Cei ase membri ai clasei inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) aparin, din punct de vedere chimic, unor categorii distincte, dar au n comun proprietatea de inhibiie a recaptrii serotoninei. Datorit nlturrii efectelor indezirabile n plan farmacologic ale triciclicelor, ISRS nu au efectele adverse ale acestora. Doza de iniiere va fi aceeai cu doza de ntreinere. Debutul rspunsului apare de obicei la 3-8 sptmni. Rspunsul urmrit este remisiunea complet a simptomelor. Simptomele int nu se agraveaz la iniierea tratamentului. FLUOXETINA -10-20 mg/zi iniial, de obicei dimineaa; doza maxim pentru depresie este 60-80 mg/zi PAROXETINA -20-50 mg/zi, dup o doz iniial de 20 mg/zi FLUVOXAMINA -100-200 mg/zi 10

ESCITALOPRAMUL -10-20 mg/zi CITALOPRAMUL -20-60 mg/zi SERTRALINA -50-200 mg/zi

NARI
Primul inhibitor selectiv al recaptrii noradrenalinei este reboxetina. Acest agent farmacologic este folosit n depresia noradrenergic, form ce are ca simptome cardinale fatigabilitatea, apatia, scderea concentrrii, viteza redus a asociaiilor cognitive i deficitele mnestice. Doza uzual este 8 mg/zi, n dou doze.

SNRI
Aceste antidepresive nu sunt doar ageni cu aciune dual (chiar tripl, n cazul venlafaxinei), ci au i selectivitate pentru aceste sisteme de neurotransmitori. SNRI au proprietile ISRS i ale unui NRI combinate ntr-o singur molecul. VENLAFAXINA -la toate dozele determin blocarea puternic a recaptrii serotoninei -75-225 mg/zi aciunea sa poate fi predominant serotoninergic la unii pacieni i dual (5HT-NE) la alii -225-375 mg/zi acioneaz dual (5HT-NE) la cei mai muli pacieni -dozele peste 375 mg/zi blocheaz i recaptarea dopaminei. Recomandat n: depresia inhibat, atipic, asociat cu anxietate, cu simptome somatice, durere, oboseal; la pacienii care nu rspund la ISRS. DULOXETINA -40-90 mg/zi n 1-2 doze pentru depresie -60 mg o dat/zi pentru durerea periferic neuropat diabetic -att blocarea recaptrii serotoninei, ct i a noradrenalinei se realizeaz la 40-60 mg/zi MILNACIPRAN -50-100 mg/zi n 2 doze - doza iniial este 25 mg de 2 ori/zi i crete dac este necesar i tolerat pn la 100 mg/zi.

NDRI
Bupropion este substana reprezentativ pentru aceast clas. Ea are un metabolit activ, care prezint proprieti de blocare mai puternic a recaptrii noradrenalinei dect bupropionul nsui. Bupropionul este folosit atunci cnd pacienii nu pot tolera efectele adverse serotoninergice ale ISRS, precum i pentru depresia dopaminergic, definit prin prezena anhedoniei, apatiei, letargiei i a fatigabilitii. Bupropionul- doze i administrare -100 mg/zi, cu cretere la 150 mg de dou ori pe zi, dup cel puin 3 zile;

11

-folosit n depresia uni- i bipolar, dar i n cazul depresiei cu comorbiditi adictive; depresia cu inhibiie; depresia atipic; formele cu disfuncii sexuale, fie asociate depresiei n sine, fie tratamentului cu ISRS; pacienii preocupai de creterea n greutate. -nu se recomand n depresia cu anxietate marcat, istoric de convulsii, anorexie i bulimie; TCC recente, crize de PC, tumori ale SNC.

ALFA2-ANTAGONITII
Prin blocarea receptorilor alfa-2, mirtazapina dezinhib att circuitele serotoninergice, ct i pe cele noradrenergice avnd, ca urmare, un spectru larg de indicaii n tulburrile depresive i anxioase. Mianserina i setiptilenul fac parte, de asemenea, din aceast clas de antidepresive. MIRTAZAPINA -doza zilnic 15-45 mg, la culcare -exist o formul cu dispersie oral, avantajoas pentru pacienii cu variate probleme somatice -nu exist efecte adverse sexuale, scade anxietatea, crete calitatea somnului i a apetitului alimentar MIANSERINA -doza zilnic 15-60 mg -aceleai avantaje ca n cazul mirtazapinei

SARI
Trazodona i nefazodona au aciune puternic de blocare a receptorilor 5HT2A i moderat de inhibiie a recaptrii serotoninei. Trazodona are efecte sedative semnificative i previne efectele adverse sexuale ale SSRI sau pe cele induse de depresie. TRAZODONA -150-600 mg/zi, doza de start este 50 mg; se crete doza cu 50 mg la fiecare 2-3 zile dup caz, pn la 300 mg/zi (ambulator) sau 400 mg/zi (spitalizat); -de obicei se administreaz seara, dar dozele mari trebuie fracionate -pentru insomnie 50-100 mg la culcare -se poate folosi n asociere cu ISRS pentru terapia insomniei, anxietii reziduale, disfunciilor sexuale NEFAZODONA -300-600 mg/zi

MASSA
Un agent farmacologic din clasa antagonitilor selectivi ai receptorilor 5HT2 care are n plus i proprieti de agonist melatoninergic (clasa MASSA) a fost relativ recent lansat pe piaa farmaceutic european. Agomelatina n doze de 25-50 mg/zi, administrat n doz unic seara, are proprieti antidepresive i de reglare a tulburrilor hipnice.

12

13. CONCLUZII-II
Revoluia farmacologic a produs o mare varietate de substane antidepresive, care permit o adecvare terapeutic semnificativ a agentului la tipul/subtipul de depresie descris la nivel clinic. Monoterapia rmne totui un dezirat dificil de atins, n condiiile n care un procent important de subieci nu rspund adecvat. Strategii de augmentare sau switch pot fi folosite pentru a crete ansele de remisiune a simptomelor i d eprevenire a recderilor.

13