Kapanji - Volume 3

FISIOLOGIA ARTICULAR
minha mulher
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A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris IS.O.F.C.O. T.} Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA H.UMANA
VOLUME
11I
5 edio
TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

I. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO 11.- A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES 111. A COLUNA LOMBAR IV. - A COLUNA TORCICA E A RESPIRAO V. - A COLUNA CERVICAL SACROILACAS
Com 397 desenhos originais do autor
----.~-"'-Este livro pertence ao Sistema de Bibliotecas da UCB U",8ra Sd entregue nos prazos prev,stosou qUndo solfcitado o aluno ser responsvel pelo livro e em caso de danificao ou jlarda davir rajM'~'
C panamercana =:>
EDITORIAL MEDICA-
~r MALOINE
Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis ditions MALOINE. 27, Rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.
Traduo de Editorial Mdica Panamericana
S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0045-9 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions MALOINE. 27, rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. K26f

v.3
Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados de mecnica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 397 i!. Traduo de: Physiologie articulaire, rachis 3 : tronc et
UNIVERSIDADE
Inclui bibliografia Contedo: v.3. Tronco e coluna vertebral:
A coluna
CATOIICA DE BRASILIA
vertebral em conjunto - A cintura plvica e as articulaes sacroilacas - A coluna lombar - A coluna torcica e a respirao - A coluna cervical ISBN 85-303-0045-9 I. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. I. Ttulo. 00-1625. CDD 612.75 CDU 612.75 2-1-1100 009949
SI.teml) de Bibliotecas
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PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo D ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitivas. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tarnbm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est viva e, conseqentemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita. ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na ~'erdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA
DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro. inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especial no que se refere mo. De fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao inteJialangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Por fim, como objetivo de estabelecer um balano funcional rpido da mo, prope-se uma srie de provas d~ movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as 1,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada mzsculo,faci litam uma apreciao sinttica do valorddutilizao da mo. No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse, e substitumos por um modelo da mo que ;explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do polegar. '. ~ .. Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
NDICE A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

A coluna vert~bral, eixo mantido A coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso As curvaturas da coluna vertebral em conjunto A apario das curvaturas da coluna vertebral Constituio da vrtebra padro As curvaturas da coluna vertebral Estrutura do corpo vertebral As divises funcionais da coluna vertebral Os elementos de unio intervertebral Estrutura do disco intervertebral O ncleo comparado com uma patela O estado de pr-compresso do disco e a auto-estabilidade da articulao discovertebral A migrao de gua no ncleo As foras de compresso sobre o disco Variaes do disco segundo o nvel Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares Rotao automtica da coluna vertebral durante a inflexo lateral Amplitudes globais da flexo-extenso da coluna vertebral Amplitudes globais da inflexo lateral da coluna vertebral em conjunto Amplitudes globais da rotao da coluna vertebral em conjunto Avaliao clnica das amplitudes globais da coluna vertebral 12 14 16 18 20 22 24
26 28
30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACAS

A cintura plvica no homem e na mulher Arquitetura da cintura plvica As superfcies articulares da articulao sacroilaca A faceta auricular do sacro Os ligamentos da articulao sacroilaca A nutao e a contranutao As diferentes teorias da nutao A snfise pbica e a articulao sacrococcgea Influncia da posio sobre as articulaes da cintura plvica 56
58
60 62 64 66 68 70 72
A COLUNA LOMBAR
A coluna lombar em conjunto Constituio das vrtebras lombares O sistema ligamentar na coluna lombar 76 78 80
8 NDICE
Flexo-extenso
e infiexo da coluna lombar
82
Rotao na coluna lombar A articulao lombossacral e a espondilolistese Os ligamentos lio-lombares e os movimentos na charneira lombossacral Os msculos do tronco em corte horizontal Os msculos posteriores do tronco Papel da terceira vrtebra lombar e da dcima segunda vrtebra dorsal Os msculos laterais do tronco Os msculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome Msculos da parede abdominal: o oblquo interno e o oblquo externo Msculos da parede abdominal: o contorno da cintura Msculos da parede abdominal: a rotao do tronco Msculos da parede abdominal: a flexo do tronco Msculos da parede abdominal: a retificao da lordose lombar O tronco como estrutura inflvel Esttica da coluna lombar em posio ortosttica Posio sentada e de decbito Amplitude de flexo-extenso da coluna lombar Amplitude de inclinao da coluna lombar Amplitude de rotao da coluna dorsolombar O forame de conjugao e o colo radicular Diferentes tipos de hrnia discal Hrnia discal e mecanismo de compresso radicular O sinal de Lasegue
84
86
88 90 92 94
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100 102 104 106
108 110
112 114 116
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120 122 124
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A COLUNA TORCICA E A RESPIRAO

A vrtebra torcica padro e a dcima segunda torcica Flexo-extenso e inflexo lateral da coluna torcica Rotao axial da coluna torcica As articulaes costovertebrais Movimentos das costelas ao redor das articulaes costovertebrais Movimentos das cartilagens costais e do esterno As deformaes do trax no plano sagital durante a inspirao Mecanismo dos msculos intercostais e do msculo triangular do esterno O diafragma e o seu mecanismo Os msculos da respirao Relao de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os msculos abdominais A circulao area nas vias respiratrias Os volumes respiratrios Fisiopatologia respiratria - Os tipos respiratrios O espao morto A distensibilidade torcica Mobilidade elstica das cartilagens costais 132 134 136 138
140 142 144
146 148 150 152 154 156 158 160 162 164
NDICE 9
Mecanismo da tosse - Fechamento da glote Os msculos da laringe e a proteo das vias areas durante a deglutio
166 168
A COLUNA CERVICAL
A coluna cervical em conjunto Constituio esquemtica das trs primeiras vrtebras cervicais As articulaes atlantoaxiais A fiexo-extenso nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides Rotao nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides As superfcies da articulao atlantooccipital A rotao nas articulaes atlantooccipitais A inclinao lateral e a fiexo-extenso na articulao atlantooccipital Os ligamentos da coluna suboccipital Os ligamentos suboccipitais Constituio de uma vrtebra cervical Os ligamentos da coluna cervical inferior Flexo-extenso na coluna cervical inferior 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 194 196 198 200 202 204 206 208 210 212 212 216 218 220 222 224 226 228 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248 250 252
Os movimentos nas articulaes uncovertebrais A orientao das faces articulares - O eixo misto de rotao-inclinao Os movimentos combinados de inclinao-rotao na coluna cervical inferior Determinaes geomtricas dos componentes de inclinao e de rotao Modelo mecnico da coluna cervical Os movimentos de inclinao-rotao no modelo da coluna cervical Comparaes entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinao-rotao As compensaes na coluna suboccipital Amplitude articular na coluna cervical Equilbrio da cabea sobre a coluna cervical Constituio e ao do msculo estemocleidomastideo Os msculos pr-vertebrais: o longo do pescoo Os msculos pr-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabea e o reto lateral Os msculos pr-vertebrais: os escalenos Os msculos pr-vertebrais em conjunto A fiexo da cabea e do pescoo Os msculos da nuca Os msculos suboccipitais Ao dos msculos suboccipitais: inclinao e extenso Ao rotatria dos msculos suboccipitais Os msculos da nuca: o primeiro e o quarto planos Os msculos da nuca: o segundo e o terceiro planos A extenso da coluna cervical pelos msculos da nuca Sinergia-antagonismo dos msculos pr-vertebrais e do estemocleidomastideo As amplitudes globais da coluna cervical Relaes entre o eixo nervoso e a coluna cervical Relaes entre as razes cervicais e a coluna vertebral
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL
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FISIOLOGIA
ARTICULAR
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO
A coluna vertebral o eixo do corpo e deve conciliar dois imperativos mecnicos contraditrios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue esta faanha graas sua estrutura mantida. De fato (fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode ser considerada como o mastro de um navio. Este mastro, apoiado na pelve, continua at a cabea e, no nvel dos ombros, suporta uma grande verga transversal: a cintura escapular. Em cada nvel existem tensores ligamentares e musculares dispostos como se fossem maromas, isto , unindo o mastro sua base de implantao, a pelve. Na cintura escapular encontra-se um segundo sistema de maromas que constitui um losango de eixo vertical maior e de eixo transversal menor. Na posio simtrica, as tenses esto equilibradas em ambos os lados e o mastro vertical e retilneo. Na posio de carga de peso unilateral (fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre
s um membro inferior, a pelve bascula para o lado oposto e a coluna vertebral est obrigada a seguir um trajeto sinuoso: num primeiro momento, convexo na zona lombar para o lado do membro em descarga, a seguir, cncavo na zona dorsal e por ltimo, convexo. Os tensores musculares regulam a sua tenso de forma automtica para restabelecer o equilbrio. Tudo isto acontece sob a influncia do sistema nervoso central. Portanto, neste caso, se trata de uma adaptao ativa graas ao ajuste permanente do tnus dos diferentes msculos da postura pelo sistema extrapiramidal. Aflexibilidade do eixo vertebral devido sua configurao por mltiplas peas superpostas, unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. Deste modo, esta estrutura pode deformar-se apesar de permanecer rgida sob a influncia dos tens ores musculares.
13
Fig.1-1
Fig.1-2
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO E PROTETORA DO EIXO NERVOSO

Na verdade, a coluna vertebral constitui o pilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se na sua poro dorsal (corte b) a coluna vertebral se aproxima do plano posterior que se localiza a um quarto da espessura do trax, na sua poro cervical (corte a), a coluna vertebral se situa mais para o centro, no tero da espessura do pescoo. Na sua poro lombar (corte c), a coluna vertebral totalmente central, visto que se localiza na metade da espessura do tronco. Esta diferena de localizao devido s diferentes razes que variam segundo o nvel. Na sua poro cervical, a coluna vertebral suporta o crnio e deve situar-se o mais prximo possvel do seu centro de gravidade. Quanto sua poro dorsal, os rgos do medias tino, especialmente o corao, deslocam a coluna vertebral para trs. Contudo, na sua poro lombar, a coluna vertebral, que suporta o peso de toda a parte superior do tronco, recupera uma posio central, constituindo uma proeminncia na cavidade abdominal. Alm desta funo de suporte do tronco, a coluna vertebral desempenha um papel protetor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal vertebral que comea no nvel do forame occipital, aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal, de modo que constitui um protetor flexvel e eficaz deste eixo nervoso. Esta proteo no deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em certas condies e em determinados pontos, tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais que saem dele podem entrar em conflito, como veremos mais adiante, com a sua camada protetora vertebral.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L
15
1/2
Fig.1-3
Fig.1-4
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
Considerada em conjunto, a coluna vertebral retilnea vista de frente ou de costas (fig. 1-5). Contudo, em algun s indivduos pode encontrar-se uma curvatura transversal sem que, por isso, se possa afirmar que ela seja uma curvatura patolgica, evidentemente sempre que a mesma permanea dentro de limites estreitos. Pelo contrrio, no plano sagital (fig. 1-6) a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas, que so, de baixo para cima: 1. a curvatura sacraI, fixa devido soldadura definitiva das vrtebras sacrais. Esta curvatura de concavidade anteflor;
2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade postenor; 3. a cifose dorsal, de convexidade posterior; 4. a Iordose cervical, de concavidade posterior. Quando o indivduo est em equilbrio normal, na posio de p, a parte posterior do crnio, as costas e os gIteos so tangentes a um plano vertical; por exemplo, uma parede. A importncia das curvaturas evidenciada pelas setas, que marcam as distncias entre este plano vertical e o vrtice das curvaturas. Estas setas sero definidas mais adiante com relao a cada segmento vertebral.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L
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Fig.1-6
Fig.1-5
A APARIO
DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
Durante a filognese, isto , no percurso da evoluo da espcie humana a partir dos pr-homindeos, a passagem da posio quadrpede posio bpede (fig. 1-7) levou retificao e depois inverso da curvatura lombar, inicialmente cncava para a frente; deste modo apareceu a lordose lombar cncava para trs. De fato, a retroverso plvica no "absorveu" totalmente o ngulo de retificao do tronco; ainda persiste um certo ngulo que a curvatura da coluna lombar deve anular. Assim, se explica esta lordose lombar que, por outra parte, varia segundo os indivduos, dependendo do grau de anteverso ou de retroverso da pelve.
Durante a ontognese, isto , no percurso do desenvolvimento do indivduo (fig. 1-8, segundo T.A. Willis), se pde comprovar como, no caso da coluna lombar, ocorre a mesma evoluo. No primeiro dia de vida (a), a coluna lombar cncava para a frente. Com cinco meses (b), a curvatura continua sendo ligeiramente cncava para a frente; e somente aos treze meses a coluna lombar se toma retilnea. A partir dos trs anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordose lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) e adotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f). Deste modo, a evoluo do indivduo paralela evoluo da espcie.
19
Fig.1-7
a
b
c
d
Fig.1-8
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CONSTITUIO DA VRTEBRA PADRO
Quando uma vrtebra padro se decompe nas diferentes partes que a constituem (fig. 1-9), se pode comprovar que composta por duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior por trs. Numa vista "desarmada" (a), o corpo vertebral (1) a parte mais espessa da vrtebra: em geral, ela tem uma forma cilndrica menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o macio elas apfises articulares (3 e 4); de moelo que se delimitam duas partes (c): por um lado, se localizam os pedculos (8 e 9) pela frente elo macio elas articulares; e pelo outro, se situam as lminas (10 e 11) atrs do macio das apfises articulares; por trs, na linha mdia, se fixa a apfise espinhosa (7). Este arco posterior assim constitudo une-se (d) face posterior do corpo vertebral pelos pedculos. Alm disso, a vrtebra completa comporta as apfises transversas (5 e 6) que se unem com o arco posterior quase no nvel do macio das apfises articulares. Esta os nveis portantes no corpo vrtebra padro se localiza em todos da coluna vertebral, claro que com immodificaes que podem ver-se tanto vertebral quanto no arco posterior, e
geralmente
nas duas partes ao mesmo tempo.
Contudo, importante constatar que estas diferentes partes que constituem a vrtebra se relacionam no sentido vertical. Deste modo, ao longo de toda a coluna vertebral, se estabelecem trs colunas (fig. 1-10): pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais; por trs do corpo vertebral, duas colunas secundrias constitudas pelo empilhamento das apfises articulares. Os corpos vertebrais esto unidos entre si pelo disco intervertebral; enquanto as apfises articulares esto unidas por articulaes de tipo artrdia. Em cada nvel existe um forame vertebral delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trs pelo arco posterior. A sucesso de todos estes forames vertebrais conforma, ao longo de todo o eixo vertebral, o canal vertebral, formado alternadamente por partes sseas, em cada vrtebra, e por partes ligamentares, entre as vrtebras no nvel do disco intervertebral e dos ligamentos do arco posterior.
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a 5 c
Fig.1-9
d
Fig.1-10
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FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
A presena de curvaturas da coluna vertebral aumenta a sua resistncia aos esforos de compresso axial. Os engenheiros puderam demonstrar (fig. 1-11) que a resistncia de uma coluna com curvaturas proporcional ao quadrado do nmero de curvaturas mais um. Portanto, se tomarmos como referncia uma coluna retilnea (a), cujo nmero de curvaturas igual a O, e considerarmos a sua resistncia como uma unidade, numa coluna com uma s curvatura (b), a sua resistncia o dobro da primeira. Numa coluna com duas curvaturas (c) a sua resistncia cinco veces maior do que a da coluna retilnea. Por ltimo, no caso de uma coluna com trs curvaturas mveis (d), como a coluna vertebral com a sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sua lordose cervical, a sua resistncia dez vezes
ser medido num modelo anatmico:
consiste na
relao existente entre o comprimento alcanado pela coluna vertebral do plat da primeira vrtebra sacral at o atlas e a altura entre o plat superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral com curvaturas normais (a) tem um ndice de 95%; os limites mximos da coluna vertebral normal so 95 e 96%. Uma coluna vertebral com
curvaturas acentuadas (b) possui um ndice de

Delmas inferior a 94%. Isto significa que o seu comprimento nitidamente maior do que a sua altura. Contudo, uma coluna vertebral com curvaturas pouco pronunciadas (c), isto , quase retilnea, possui um ndice de Delmas superior a 96%. Esta classificao anatmica muito importante, visto que existe uma relao entre ela e o tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrou que a coluna vertebral com curvaturas pronunciadas de tipo funcional dinmico, enquanto a coluna vertebral com curvaturas pouco acentuadas de tipo funcional esttico.
maior do que a da coluna retilnea.

Pode-se medir a importncia das curvaturas da coluna vertebral pelo ndice raquidiano de Delmas (fig. 1-12). Este ndice somente pode
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N=O R=1
I I
N=1 R=2
Fig.1-11
Fig.1-12
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ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL
o corpo vertebral tem a estrutura de um osso curto (fig. 1-14); isto , urna estrutura em concha com uma cortical de osso denso envol\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face superior e da face inferior do corpo vertebral denomina-se plat vertebral (m). Ele mais espesso na sua parte central onde se encontra urna poro cartilaginosa. A periferia forma urna borda (fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deriva do ponto de ossificao epifisria que tem a forma de um anel e se une ao resto do corpo vertebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alteraes de ossificao deste ncleo epifisrio constituem a epifisite vertebral ou doena de Schauerrnann.
Em um corte vrtico-frontal do corpo vertebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, de cada lado, corticais espessas, em cima e embaixo, o plat tibial coberto por urna camada cartilaginosa e no centro do corpo vertebral trabcuIas de osso esponjoso que se distribuem segundo linhas de fora. Estas linhas so verticais e unem o plat superior e o inferior, ou horizonTais que unem as duas corticais laterais, ou tambm oblquas, unindo o plat inferior com as corticais laterais.
Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem novamente as mencionadas trabcu1as verticais, porm tambm existem dois sistemas de fibras oblquas denominadas fibras em leque. Por um lado (fig. 1-16), um leque que tem origem no plat superior para expandir-se, atravs dos dois pedculos, em direo apfise articular superior de cada lado e apfise espinhosa. Por outro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem no plat inferior para expandir-se, atravs dos dois pedculos, em direo s duas apfises articulares inferiores e apfise espinhosa. O entrecruzamento destes trs sistemas trabeculares estabelece pontos de grande resistncia, mas tambm um ponto de menor resistncia, e em particular um tringulo de base anterior onde somente existem trabculas verticais (fig. 1-18). Isto explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforo de compresso axial de 600 kg, a parte anterior do corpo vertebral sofre um esmagamento: uma fratura por esmagamento. Para esmagar por completo o corpo vertebral e fazer com que "o muro posterior" ceda (fig. 1-20), preciso uma fora de compresso axial de 800 kg.
25
- Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-19
Fig.1-20
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AS DIVISES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL

Em uma vista lateral da coluna vertebral (fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguir com facilidade as diferentes divises funcionais. Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior que tem o papel fundamental de suporte. Por trs, o pilar posterior (B) onde se encontram, como j vimos, as colunas articulares que so sustentadas pelo arco posterior. Enquanto o pilar anterior desempenha uma funo esttica, o pilar posterior (B) desempenha uma funo dinmica. Em sentido vertical, a disposio alternada das peas sseas e dos elementos de unio ligamentar permite distinguir, segundo Schmorl. um segmento passivo (I) constitudo pela prpria vrtebra e um segmento motor (II) cujo contorno, na figura, est representado por um trao negro espesso. Este segmento motor compreende, de diante para trs: o disco intervertebral, o forame intervertebral, as articulaes interapofisrias e, por ltimo, o ligamento
amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor responsvel pelos movimentos da coluna vertebral. Existe uma ligao funcional entre o pilar anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica assegurada pelos pedculos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vrtebra com uma alavanca de primeiro grau, denominada "interapoio", onde a articulao interapofisria (1) desempenha o papel de ponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforos de compresso axial sobre a coluna: amortecimento indireto e passivo no disco intervertebral (2), amortecimento indireto e ativo nos msculos dos canais vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das foras de compresso ao mesmo tempo passivo e ativo.
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Fig.1-22
28
OS ELEMENTOS DE UNIO INTERVERTEBRAL
Entre o sacro e a base do crnio, a coluna vertebral intercala vinte e quatro peas mveis; numerosos elementos ligamentares asseguram a unio entre estas diferentes peas. Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vista lateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes elementos fibrosos e ligamentares: Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-
1. o ligamento.amarelo (3), muito denso e resistente, que se une ao seu homlogo na linha mdia ~ se insere, acima na face profunda da lmina vertebral da vrtebra suprajacente e, abaixo na margem superior da lmina vertebral da vrtebra subjacente; 2. o ligamento interespinhoso (4), que se prolonga para trs pelo ligamento supraespinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso pouco individualizado na poro lombar: ao contrrio, ele muito ntido no ramo cervical; 3. na extremidade de cada apfise transversa se insere, a cada lado, o ligamento intertransverso (10): 4. por ltimo, nas articulaes interapofisrias, existem potentes ligamentos interapofisrios (9) que reforam a cpsula destas articulaes: ligamento anterior e ligamento posterior. O conjunto destes ligamentos assegura uma unio extremamente slida entre as vrtebras, dando uma grande resistncia mecnica coluna vertebral.
terior:
1. o ligamento vertebral comum anterior (1), que se estende da base do crnio at o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais; 2. o ligamento vertebral comum posterior (2) que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital at o canal sacral. Entre estes dois ligamentos de grande extenso, em cada nvel, a unio fica assegurada pelo disco intervertebral (D), que consta de duas partes, uma, perifrica, o anel fibroso, constitudo por camadas fibrosas concntricas (6 e 7), e outra, central, o ncleo pulposo (8). Numerosos ligamentos anexos do arco posterior asseguram a unio entre dois arcos vertebrais adjacentes:
29
9 2 10
3
4
Fig.1-23
Fig.1-24
30
ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL
A articulao entre dois corpos vertebrais adjacentes uma anfiartrose. Ela est constituda pelos dois plats das vrtebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. A estrutura deste disco muito caracterstica. De fato, ela est formada (fig. 1-25) por duas partes.
Uma parte perifrica, o annllllls fibroSllS

(A) ou anel fibroso, conformado por uma sucesso de camadas fibrosas concntricas, cuja obliqidade cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha, tal como est representado na parte esquerda (a) do esquema; na sua parte direita (b), tambm se pode constatar que as fibras so verticais na periferia e que, quanto mais se aproximam do centro, mais elas so oblquas. No centro, em contato com o ncleo, as fibras so quase horizontais e descrevem um longo trajeto helicoidal para ir de um plat ao outro. Deste modo, o ncleo fica fechado num compartimento inextensvel entre os plats vertebrais, por cima e por baixo, e o anel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras, que no indivduo jovem impede qualquer exteriorizao da substncia do ncleo. Ele se encontra comprimido no seu pequeno compartimento, de tal modo que quando o disco seccionado horizontalmente se pode apreciar a sada da substncia gelatinosa do ncleo por cima do plano da seco. O mesmo fenmeno tambm pode ser comprovado quando se realiza um corte sagital da coluna vertebral.
Uma parte central, o ncleo pulposo (N), que uma substncia gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrio. Trata-se de uma gelatina transparente, composta por 88% de gua, portanto muito hidrfila, e quimicamente formada por uma substncia fundamental base de mucopolissacardios. Nesta substncia foram identificados condroitino-sulfato misturado com protenas, certo tipo de cido hialurnico e ceratossulfato. Do ponto de vista histolgico, o ncleo contm fibras colgenas e clulas de aspecto condroctico, clulas conjuntivas e raras aglomeraes de clulas cartilaginosas. No se encontram vasos nem nervos no interior do ncleo. Contudo, o ncleo septado por tratos fibrosos que partem da periferia.
31
Fig.1-25
Fig.1-26
o NCLEO
COMPARADO COM UMA PATELA
Fechado sob presso no seu compartimento, entre dois plats vertebrais, o ncleo pulposo tem uma forma parecida com uma esfera. Portanto, numa primeira aproximao, se pode considerar que o ncleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig. 1-27). Este tipo de articulao denominada "patela" permite trs espcies de movimento. Movimentos de inclinao: - inclinao no plano sagital: neste caso observa-se uma flexo (fig. 1-28) ou uma extenso (fig. 1-29); ou inclinao no plano frontal: inflexo lateral.
Movimentos de rotao de um dos plats com relao ao outro (fig. 1-30). Movimentos de 'deslizamento ou de Csalhamento de um plat sobre o outro atravs da esfera. Resumindo, este tipo de articulao oferece uma grande possibilidade de movimentos, exatamente seis graus de liberdade: flexo-extenso, inclinao de cada lado, deslizamento sagital, deslizamento transversal, rotao direita e rotao esquerda; porm cada movimento de escassa amplitude. Os movimentos de grande amplitude s podem ser obtidos graas soma de numerosas articulaes deste tipo.
UO -
SISTEMA DE
BI8110lHlS
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 33
Fig.1-27
Fig.1-28
Fig.1-29
Fig.1-30
o ESTADO
DE PR-COMPRESSO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE DA ARTICULAO DISCOVERTEBRAL

se considera uma viga (B), em cuja parte inferior se introduz um cabo metlico fortemente tenso entre as duas extremidades, se constitui uma viga pr-tensa que com o mesmo peso vai deformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior setafz. A pr-tenso do disco intervertebral lhe permite, do mesmo modo, resistir melhor s foras de compress e de inflexo. Quando, com a idade avanada, o n~leo perde as suas propriedades hidrfilas, a sua presso interna diminui e o estado de pr-tenso tende a desaparecer, o que explica a perda de flexibilidade da coluna vertebral senil. Quando um disco submetido a uma presso axial assimtrica (fig. 1-33), o plat vertebral superior sofre uma inflexo para o lado com mais carga, deslocando-se um ngulo de oscilao a. Assim, a fibra AB' estar tensa na posio AB, embora simultaneamente, a presso mxima do ncleo do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de modo que a leve de novo sua posio inicial. Este mecanismo de auto-estabilidade est ligado ao estado de pr-tenso. Observar, ento, que o anel e o ncleo formam juntos um par funcional cuja eficcia depende da integridade de ambos os elementos. Se a presso interna do ncleo diminui ou se a capacidade de conteno do anel desaparece, este par funcional perde a sua eficcia imediatamente. O estado de pr-tenso explica tambm as reaes elsticas do disco, demonstradas pela experincia de Hirsch (fig. 1-34): quando se impe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um disco previamente carregado (P), podemos observar como a espessura do disco passa por um valor mnimo e depois por um valor mximo, seguindo uma curva oscilante, que se amortece instantaneamente. Se a sobrecarga excessiva, a intensidade desta reao oscilante pode chegar a destruir as fibras do anel. Assim se explica a deteriorao do disco aps sofrer foras violentas repetidas.
As presses exercidas sobre o disco intervertebral so importantes, principalmente quanto mais prximo estiver do sacro. Considerando inicialmente as foras de compresso axial, se pode determinar que, quando o plat vertebral exerce uma fora sobre o disco intervertebral, a presso que o ncleo recebe equivale metade da carga aumentada em 50% e a presso exercida sobre o anel equivale outra metade diminuda em 50%. Assim sendo, o ncleo suporta 75% da carga e o anel 25%. De modo que, no caso de uma presso de 20 kg, ela se distribui em 15 kg sobre o ncleo e 5 kg sobre o anel. Contudo, o ncleo atua como distribuidor da presso em sentido horizontal sobre o anel (fig. 1-31). Em simples posio de p, no disco Ls-S1, a compresso vertical que se exerce sobre o ncleo se transmite pela periferia do anel em 28 kg por centmetro linear e de 16 kg por centmetro quadrado. Estas foras aumentam de maneira considervel quando a coluna vertebral se sobrecarrega. Naflexo anterior do tronco, a presso por centmetro quadrado ascende a 58 kg quando a fora por centmetro linear atinge os 87 kg. Durante o esforo de retificao estas cifras aumentam at 107 kg/cm2 e 174 kg por centmetro linear. As presses podem alcanar valores mais altos se a retificao se realiza com uma carga. Neste caso, as citadas presses se aproximam dos valores do ponto de ruptura. A presso no centro do ncleo no nula, inclusive quando o disco no suporta nenhuma carga. Esta presso se deve ao estado de hidrofilia, que faz com que ele aumente de volume dentro do seu compartimento inextensvel. Deste modo se cria um estado de "pr-tenso". Na tecnologia do cimento, se denomina pr-tenso (fig. 1-32) a um estado de tenso prvia criado numa viga que deve suportar uma earga. Se uma viga homognea (A) recebe um peso, se pode observar como ela toma uma incurvao de valor fI denominada seta. Se ento
3S
T'
---
-:::=;::::::::-
--=======I=======:=o=-Fig.1-32
F
Fig.1-31
Fig.1-33
Fig.1-34
A MIGRAO DE GUA NO NCLEO
o ncleo repousa sobre a parte central do plat vertebral, parte cartilaginosa, porm com numerosos poros microscpicos que comunicam o compartimento do ncleo com o tecido esponjoso situado debaixo do plat vertebral. Quando uma presso importante exercida sobre o eixo da coluna vertebral, como no caso da influncia do peso do corpo na posio de p (fig. 1-35), a gua contida na substncia cartilaginosa do ncleo passa atravs dos forames do plat vertebral ao centro dos corpos vertebrais. Se esta presso esttica mantida durante todo o dia, nas ltimas horas da noite o ncleo est nitidamente menos hidratado que no incio da manh: ento, se pode deduzir que a espessura do disco diminui sensivelmente. Para um indivduo normal, esta perda de espessura acumulada sobre a altura total da coluna vertebral pode atingir os 2 em.
Ao contrrio, durante a noite, em decbito sllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais no sofrem a presso axial exercida pela ao da gravidade, mas somente a do tnus muscular, muito relaxado tambm pelo sono. Neste momento, a hidrofilia do ncleo atrai a gua que retoma dos corpos vertebrais para o ncleo. Assim, o disco recupera a sua espessura inicial. De modo que somos mais altos pela manh que pela noite. Como o estado de pr-compresso mais acentua-
do de manh que de noite, a flexibilidade vertebral tambm maior no comeo do dia. A presso de embebio do ncleo considervel, visto que, segundo Chamley, pode alcanar os 250 mm Hg. Com a idade, este estado de embebio diminui ao mesmo tempo que a hidrofilia, provocando uma diminuio do estado de pr-compresso. Isto explica a diminuio tanto de estatura quanto de flexibilidade vertebral nos ancies. Hirsch demonstrou que, aplicando uma carga constante sobre um disco vertebral (fig. 1-37), a diminuio da espessura do disco no linear, mas sim, exponencial (primeira parte da curva), o que sugere um processo de desidratao proporcional ao volume do ncleo. Quando a carga retirada, o disco recupera a sua espessura inicial, porm, tambm neste caso, a curva no linear, mas exponencial inversa (segunda parte da curva), e a restaurao total da espessura inicial do disco precisa de algum tempo. Se estas cargas e descargas do disco se repetem com muita assiduidade, o disco no tem tempo de recuperar a sua espessura inicial. Igualmente, se as cargas e descargas se repetem de maneira muito prolongada, embora se espere o tempo necessrio de recuperao, o disco no recupera a sua espessura inicial. Neste caso se constata um fenmeno de envelhecimento.
37
Fig.1-35
Fig.1-36
i-U--I
ESPESSURA
DO
DISCO
Carga constante
Fig.1-37
AS FORAS DE COMPRESSO SOBRE O DISCO
As foras de compresso sobre o disco so mais importantes medida que se aproximam do sacro. Isto compreensvel porque o peso do corpo aumenta com a altura suprajacente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80 kg se calcula que a cabea pese 3 kg, os membros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se se estima que no nvel do disco LS-Si a coluna vertebral suporta apenas 2/3 do peso do tronco, ainda se alcana uma carga de 37 kg, isto aproximadamente a metade do peso do corpo (P). Tambm devemos acrescentar o tnus dos msculos paravertebrais (Mi e M2), necessrio para manter a esttica e o tronco ereto. Se, alm disso, somamos o peso de uma carga (E) e a interveno de uma sobrecarga brusca (S), se pode compreender perfeitamente que os discos mais inferiores da coluna lombar estejam submetidos a foras que ultrapassam, s vezes, a sua resistncia, principalmente nas pessoas de idade.
A diminuio da altura do disco no a mesma, depende de o disco estar intato ou lesado (fig. 1-39). Considerando um disco sadio em repouso (A), com uma carga de 100 kg, se pode observar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmo tempo que se alarga (B). Se a um disco j lesado a mesma carga de 100 kg aplicada, a altura diminui 2 mm (C), e se comprova que depois de a carga ter sido retirada, a recuperao da sua espessura inicial incompleta. Este achatamento progressivo do disco lesado no deixa de repercutir nas articulaes interapofisrias (fig. 1-40): quando a espessura do disco normal (A), as relaes das superfcies artilaginosas no nvel das articulaes interapofisrias so normais: a interlinha paralela e regular. Quando a altura do disco diminui (B), as relaes articulares interapofisrias se alteram e a interlinha se entreabre para trs. Esta distor-
o articular por si mesma, e depois de algum tempo, um fator de artrose.
39
DISCO SADIO SOB CARGA
DISCO LESADO SOB CARGA
Fig.1-39
Fig.1-40
Fig.1-38
40
VARIAES DO DISCO SEGUNDO O NVEL
A espessura do disco no a mesma em todos os nveis vertebrais (fig. 1-41). Na coluna lombar (b) o disco mais espesso, visto que mede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), ele mede 5 mm de espessura e na coluna cervical (c), a sua espessura de 3 mm. Porm, muito mais importante do que a sua altura absoluta a noo de proporo do disco com relao altura do corpo vertebral. De fato, esta proporo d uma idia perfeita da mobilidade do segmento vertebral, visto que se constata que, quanto
gem posterior, ela mesma ocupando 3/1 O. A sua situao corresponde exatamente ao eixo de mobilidade (seta branca);
no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), a

localizao do ncleo a mesma com relao, tanto margem anterior quanto margem posterior do disco. O ncleo, em si, ocupa 3/1 O, mas a sua situao com relao ao eixo de mobilidade estar deslocado para trs: a seta branca que representa o eixo passa nitidamente pela frente do ncleo;
maior ele seja, mais importante ser a sua mobilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) a mais mvel, visto que possui uma relao disco-corprea de 2/5, depois vem a coluna lombar (b), um pouco menos mvel que a cervical e que possui uma relao disco-corprea de 1/3. Por ltimo, o menos mvel dos trs segmentos da coluna o torcico (a); sua relao disco-corprea de l/S. Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral, se pode observar que o
no caso da coluna lombar (fig. 1-44), o

ncleo se localiza a 4/10 da margem anterior do disco e a 2/1 O da margem posterior, mas ele ocupa apenas 4/1 O; ou seja, uma supeifcie maior que corresponde a foras axiais mais importantes. Como no caso da coluna cervical, a sua situao corresponde exatamente do eixo de mobilidade (seta branca). Para Leonardi, o centro do ncleo se localiza em uma distncia igual a da margem anterior da vrtebra que do ligamento amarelo. Ele corresponde nitidamente a um ponto de equilbrio, como se a potncia dos ligamentos posteriores "puxasse" o ncleo para trs.
ncleo no se localiza exatamente no centro do disco; dividindo a espessura ntero-posterior do

disco em dez partes iguais, o ncleo se situa:
no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a

4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-
41
1/5
1/3
2/5 CERVICAL
DORSAL
c
b
Fig.1-41
Fig.1-42
Fig.1-43
4 10
Fig.1-44
COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES
Consideramos, em primeiro lugar, os movimentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45). Antes de qualquer esforo (A), j vimos que existe uma tenso prvia nas fibras do anel, sob a presso do ncleo, definindo o estado de prtenso. Quando uma fora de alongamento axial (B) se exerce sobre o disco, os p1ats vertebrais tendem a separar-se, o que aumenta a espessura do disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminui e a tenso das fibras do anel aumenta. O ncleo, que est ligeiramente achatado em estado de repouso, toma uma forma mais esfrica. O alongamento diminui a presso no interior do ncleo, o que constitui a base do tratamento das hrnias discais por alongamento vertebral: ao puxar o eixo da coluna vertebral, a substncia gelatinosa da hrnia discal reintegra o seu compartimento original no ncleo. Contudo, no sempre se obtm este resultado e se pode imaginar que, por efeito da contrao das fibras centrais do anel, a presso interna do ncleo aumenta. Quando se aplica uma fora de compresso axial (C), o disco se achata e se alarga, o ncleo se achata, a sua presso interna aumenta de maneira notvel e se transmite lateralmente em direo s fibras mais internas do ncleo; deste modo, a presso vertical se transforma em foras laterais e a tenso das fibras do anel aumenta. Vejamos agora as compresses assimtriDurante os movimentos de extenso (fig. 1-46), a vrtebra superior se desloca para trs, o espao intervertebral diminui na parte de trs e o ncleo se projeta para a frente, de modo que se situa sobre as fibras anteriores do anel aumentando a sua tenso e levando a vrtebra superior sua posio inicial.
caso
so. Aparece novamente o mecanismo de autoestabilizao devido ao conjugda do par ncleo-anel. Durante as foras de injiexo lateral (fig. 1-48), a vrtebra superior se inclina para o lado da inflexo, o ncleo deslocado para o lado da convexidade da curva, da a auto-estabilizao. Durante os .movimentos de rotao axial (fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqidade se ope ao sentido do movimento da rotao, entram em tenso. Inversamente, as fibras das camadas intermdias, cuja obliqidade inversa, se distendem. A tenso mxima nas camadas centrais cujas fibras so as mais oblquas; neste caso, o ncleo est fortemente comprimido e sua tenso interna aumenta proporcionalmente com o grau de rotao. Entende-se, ento, que o movimento que associa a flexo e a rotao axial tenha tendncia a rasgar o anel fibroso ao mesmo tempo que, aumentando a sua presso, expulse o ncleo para trs atravs das fissuras do anel. Durante as foras estticas sobre uma vrtebra ligeiramente oblqua (fig. 1-50), a fora vertical (F) se decompe em: uma fora N perpendicular ao plat vertebral inferior; e uma fora T paralela a este plat vertebral. A fora N encaixa a vrtebra superior sobre a inferior, enquanto a fora T faz com que ela se deslize para a frente, colocando as fibras oblquas sob tenso, alternadamente, em cada camada fibrosa. Em resumo, se pode constatar que, seja qual for a compresso exercida sobre o disco intervertebral, esta se traduz sempre por um aumento da presso interna do ncleo e da tenso das fibras do anel; porm, graas ao deslocamento relativo do ncleo, a entrada em tenso das fibras diferente, o que situa o sistema na sua posio inicial.
Durante a jiexo (fig. 1-47), a vrtebra superior desliza para a frente e o espao intervertebral diminui na margem anterior; o ncleo se 'desloca para trs de modo que se situa sobre as fibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-
43
Fig.1-45
Fig.1-46
Fig.1-48
Fig.1-50
Fig.1-49
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
ROTAO AUTOMTICA DA COLUNA VERTEBRAL DURANTE A INFLEXO LATERAL

Quando a coluna vertebral se flexiona lateralmente, se pode constatar como os corpos vertebrais giram sobre si mesmos de modo que a sua linha mdia anterior se desvia em direo convexidade da curva. Isso se pode observar nitidamente numa radiografia de frente tomada em inflexo lateral (fig. 1-51): as imagens dos corpos vertebrais perdem a sua simetria e a linha das apfises espinhosas (traos espessos) se desloca para a concavidade. No esquema, uma vrtebra foi desenhada de acordo com seu aspecto osteolgico para que a sua orientao possa ser entendida e assim possa permitir a interpretao dos aspectos radiolgicos. Numa vista superior (fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta posio de rotao, a apfise transversa da concavidade se projeta em todo o seu tamanho, enquanto a apfise transversa da convexidade se projeta em tamanho reduzido. Alm disso, as interlinhas apofisrias da convexidade esto tomadas em fileira pelo feixe radiolgico, enquanto as apfises articulares da concavidade se projetam de frente, assim como o pedculo vertebral. Como explicar esta rotao automtica dos corpos vertebrais? Principalmente por dois mecanismos: a compresso dos discos e a entrada em tenso dos ligamentos. O deito da compresso dos discos pode ser bem demonstrada graas a um modelo mecnico fcil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumas rolhas de cortia e borracha de espuma para que sejam cortadas em cunha a fim de construir os discos intervertebrais; colamos as duas cunhas e traamos uma linha no meio, sobre a sua face anterior; ento suficiente inclinar o modelo para um lado para apreciar a rotao dos corpos vertebrais do lado oposto, perfeitamente visvel graas separao dos diferentes segmentos da linha mdia de uma vrtebra da outra. A inflexo lateral aumenta a presso no disco do lado da concavidade; como o disco cuneiforme, a sua substncia comprimida tem a tendncia de escapar-se pelo lado mais aberto; isto , em direo convexidade, da a rotao. Esta sobrepresso se indica na figura 1-52 A com o sinal + e a seta indica o sentido da rotao. Por um mecanismo inverso, os ligamentos da convexidade, que se encontram em tenso devido inflexo lateral, tm a tendncia a deslocar-se em direo linha mdia procurando o caminho mais curto. Isto fica patente na figura 1-52 A, pelo sinal - no nvel de um ligamento intertransverso e a seta indicando a direo do movimento. Note-se que estes dois mecanismos so sinrgicos e contribuem, cada um da sua maneira, para a rotao no mesmo sentido dos corpos vertebrais. Esta rotao fisiolgica, porm, em certos casos, determinadas alteraes da esttica vertebral causadas tanto por uma m distribuio das tenses ligamentares quanto por desigualdades do desenvolvimento, determinam uma rotao permanente dos corpos vertebrais. Neste caso, existe uma escoliose que associa uma incurvao ou uma inflexo permanente da coluna vertebral a uma rotao dos corpos vertebrais. O exame clnico pode revelar esta rotao (fig. 1-54). De fato, num indivduo normal (A), a flexo anterior do tronco determina um perfil simtrico com relao coluna vertebral. Num indivduo com escoliose (B), a flexo anterior do tronco determina um perfil assimtrico com uma corcova dorsal proeminente do lado da convexidade da incurvao vertebral. Isto representa a rotao permanente dos corpos vertebrais. Deste modo, o fenmeno fisiolgico transitrio da rotao automtica dos corpos vertebrais passa a ser patolgico quando se associa permanentemente incurvao da coluna vertebral.
3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL
45
Fig.1-52 Fig.1-51
Inclinao
Fig.1-54
Fig. 1-53
46
AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXO-EXTENSO
DA COLUNA VERTEBRAL
Considerada no seu conjunto entre o sacro e o crnio, a coluna vertebral constitui o equivalente de uma articulao com trs graus de liberdade: permite movimentos de flexo-extenso, inclinao lateral esquerda e direita e rotao axial. As amplitudes destes diferentes movimentos elementares, embora muito escassa em cada nvel da coluna vertebral, so globalmente muito importantes em funo do nmero de articulaes vertebrais. Os movimentos de flexo-extenso se realizam no plano sagital (fig. 1-55). A referncia, ao nvel do crnio, o plano mastigatrio: se pode imaginar com facilidade uma folha de papelo fortemente apertada entre as mandbulas. O ngulo formado pelo plano mastigatrio entre as duas posies extremas (AT) de 250. Esta amplitude deve ser considerada se vemos que o resto das articulaes do corpo somente tem 180 de amplitude mxima. Naturalmente, estes 250 representam uma amplitude extrema nos indivduos especialmente flexveis. As amplitudes segmentares podem ser medidas em radiografias de perfil.
Na coluna
-
lombar:
a flexo (FL) de 60; a extenso (EL) de 35; a flexo (FDJ de 105;
Para o conjunto da coluna dorsolombar: - a extenso (EDL) de 60; Na coluna cervical: (FT)
a flexo (Fc) de 40; a extenso (Ec) de 75;
Portanto, aflexo total da coluna vertebral de 110. Enquanto a extenso total da coluna verte(ET) de 140.
bral
Estas cifras so dadas a ttulo orientativo; os autores ainda no esto de acordo sobre a amplitude dos diferentes segmentos da coluna vertebral. Por outro lado, estas amplitudes variam consideravelmente segundo os indivduos e a idade. De modo que aqui vemos as amplitudes mximas.
47
Fig.1-55
48
AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXO LATERAL DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO
movimento
de inflexo lateral tambm
denominado inclinao da coluna vertebral se realiza no plano frontal (fig. l-56). Este movimento fcil de medir com preciso nas radiografias de frente; baseando-se no eixo das vrtebras, ou na direo do plat superior da vrtebra implicada. No crnio se pode tomar como ponto de referncia a linha bimastidea, que passa pelo vrtice de ambos os mastides.
A inflexo de 20. A inflexo de 20. A infiexo de 35 a 45.
lateral lateral lateral
da coluna da coluna
lombar dorsal

da coluna cervical
A infiexo ou inclinao total da coluna entre o sacro e o crnio , ento, de 75 a 85.
49
Lombar
20
Fig.1-56
AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAO DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
As amplitudes de rotao so difceis de se avaliar, visto que resulta impossvel fazer radiografias no plano transversal e as tomografias axiais realizadas para o estudo dos rgos no tm a preciso necessria para medir a rotao das vrtebras. Pode-se medir a rotao total da coluna vertebral fixando a pelve e contando o grau de rotao do crnio. Recentemente, os autores norte-americanos, Greggersen e Lucas, puderam medir de maneira muito precisa as rotaes elementares tomando como pontos de referncia agulhas metlicas inseridas por anestesia local nas apfises espinhosas. Trataremos novamente deste tema quando estudarmos a coluna dorso lombar. A rotao axial na coluna lombar (fig. l-57) muito escassa: 5. Mais adiante, veremos as
causas desta limitao do movimento de rotao axial. A rotao axial na coluna dorsal (fig. l-58) muito mais acentuada: 35, visto que est favorecida pela disposio das apfises articulares. A rotao axial na coluna cervical (fig. l-59) muito ampla, visto que alcana de 45 a 50. Pode-se constatar como o atlas realiza uma rotao aproximada de 90 com relao ao sacro. A rotao axial entre a pelve e o crnio (fig. 1-60) alcana ou ultrapassa ligeiramente os 90. De fato, existem alguns graus de rotao axial na atlantooccipital, porm, como freqentemente a rotao axial menor na coluna dorsolombar, a rotao total mal alcana os 90.
51
Fig.1-57
Fig.1-58
Fig.1-59
II
Fig.1-60
AVALIAO CLNICA DAS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA VERTEBRAL

No caso da flexo-extenso e da inflexo lateral, as medidas exatas da amplitude global da coluna vertebral s podem ser tomadas sobre radiografias do conjunto da coluna vertebral. Contudo, a amplitude global dos movimentos da coluna vertebral pode ser avaliada clinicamente pelos movimentos "testes". Para mensurar a fiexo da coluna dorsolombar (fig. 1-61), se pode: medir o ngulo a entre a vertical e a linha que une a margem ntero-superior do trocanter maior (1) e o ngulo do acrmio (2); este ngulo inclui tambm uma amplitude de flexo do quadril;
nos quadris. Um mtodo mais preciso consiste em medir o ngulo b de extenso total da coluna e a seguir subtrair o ngulo de extenso da coluna cervical isolado (esta ltima amplitude se mede com o tronco vertical e a cabea girada para trs); no indivduo um bom teste de extenso e de flexibilidade vertebral o movimento denominado "ponte"; porm este, evidentemente, no um movimento teste que possa ser utilizado em qualquer caso. Para avaliar a "inclinao lateral da coluna dorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivduo visto de costas o ngulo a constitudo pela vertical e a linha que une o extremo superior do suco interglteo e a apfise espinhosa de e7 Contudo, seria mais exato medir o ngulo b formado pela vertical e a tangente da curvatura vertebral no nvel de C7 Um meio prtico mais simples, mais imediato, consiste em localizar o nvel n alcanado pelos dedos da mo do lado da inclinao: por cima do joelho, no seu nvel ou abaixo dele. Para avaliar corretamente o movimento de rotao axial da coluna vertebral, se deve observar ao indivduo de cima (fig. 1-64); para imobilizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa cadeira de encosto baixo, segurando a pelve e os joelhos, o plano de referncia o plano frontal (F), que passa pela parte superior (O) do crnio. A rotao da coluna vertebral dorsolombar se avalia pelo ngulo a formado pela linha dos ombros EE' e o plano frontal. A amplitude total de rotao da coluna vertebral se mede pelo ngulo de rotao (b) do plano biauricular e do plano frontal. Tambm se pode medir o ngulo de rotao (b') constitudo pelo plano de simetria da cabea (S') e o plano sagital (S).
ou localizar o nvel alcanado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexo de tronco em posio ortosttica com os joelhos estendidos; neste caso, a flexo tambm inclui uma amplitude de flexo do quadril. Esta localizao pode ser realizada, medindo em centmetros a distncia d dos dedos at o solo, ou bem situando o nvel n dos dedos com relao aos membros inferiores: patela, metade da perna, garganta do p ou dedos; - ou medindo com uma fita mtrica flexvel a distncia que separa a apfise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral, primeiro em extenso e depois em flexo. No esquema, este alongamento da distncia C7-S1 de 5 em. Para medir a extenso da coluna dorsolombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ngulo a entre a vertical e a linha que une a margem nterosuperior do trocanter maior e o ngulo do acrmio em mxima extenso. Porm esta medida integra novamente um certo grau de extenso
53
Fig.1-63
Fig.1-62
Fig.1-61
Fig.1-64
A CINTURA PLVICA NO HOMEM E NA MULHER
A cintura plvica forma a base do tronco. Ela tambm constitui o suporte do abdome e conforma a unio entre os membros inferiores e o tronco. Trata-se de um anel steo-articular fechado, composto por trs peas sseas e trs QJ1iculaes. As trs peas sseas so: os dois ossos ilacos, pares e simtricos; o sacro, mpar e simtrico, bloco vertebral constitudo pela unio de cinco vrtebras sacrais.
de constatar cOmo a feminina muito mais larga e muito mais extensa: o tringulo em cujo interior se inscreve possui uma base mais ampla que o da pelve masculina. Por outra parte, ela tambm tem menos altura que a pelve masculina: a altura do trapzio inscrito menor. Por ltimo, proporcionalmente, a abertura superior (linha espessa contnua) mais larga e mais aberta na mulher que no homem. Esta diferena na morfologia da cintura plvica se relaciona com a funo da gestao e, principalmente, com a do parto, visto que o feto e especialmente a sua cabea que a parte mais volumosa, num primeiro momento se situa por cima da abertura superior da pelve atravs da qual ele deve passar no momento oportuno para encaixar-se numa escavao e a seguir abrir-se caminho pela abertura inferior da pelve. Portanto, as articulaes da cintura plvica desempenham uma funo na esttica do tronco em posio ortosttica e tambm um papel importante no mecanismo do parto, como veremos mais adiante ao falar da fisiologia da articulao sacroilaca.
As trs articulaes, de escassa mobilidade, so: as duas articulaes sacroilacas que unem o sacro a cada um dos ossos ilacos; a snfise pbica, que une ambos os ossos ilacos pela frente.
A cintura plvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superior que conecta a cavidade abdominal com a pelve atravs da abertura superior. No caso da cintura plvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente; de fato, quando se compara a pelve masculina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-
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Fig.2-1
Fig.2-2
ARQUITETURA DA CINTURA PLVICA

Alm disso,. o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilacas no plano transversal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilaca pode ser considerada como um brao de ala\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02) estaria localizado nas articulaes sacroilacas e cuja resistncia e potncia estariam situadas nas extremidades superiores e inferiores. Por trs, os potentes ligamentos sacroilacos (LI e L) representariam a resistncia e, pela frente, a potncia de cada um dos braos de alavanca estaria representada pela snfise pbica desenvolvendo uma fora de aproximao SI e S2' Quando se produz um deslocamento da snfise pbica (fig. 2-5), a distase dos dois pbis (S) permite a separao das superfcies ilacas das articulaes sacroilacas e, como neste caso o sacro no est fixo, pode deslocar-se para a frente (d) e dJ Desse modo, se entende a total interdependncia dos diferentes elementos do anel plvico: qualquer ruptura de continuidade num ponto repercute em todo o anel, comprometendo a sua resistncia mecnica.
A cintura plvica, considerada em conjunto, transmite foras entre a coluna vertebral e os membros inferiores (fig. 2-3): o peso (P) que a quinta vrtebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direo s asas do sacro para depois, atravs das espinhas citicas, dirigir-se at a cavidade cotilide. Neste ponto, a resistncia do cho recebida ao peso do corpo (R) transmitido pelo colo do fmur e pela cabea femoral; uma parte desta resistncia fica anulada pela resistncia oposta, no nvel da snfise pbica aps ter atravessado o ramo horizontal do pbis. conjunto destas linhas de fora constitui um anel completo representado pela abertura superior da pelve. Existe um sistema trabecular para dirigir estas foras atravs do anel plvico (ver volume li, pg. 28). Devido sua largura, mais ampla em cima que embaixo na sua parte articular, se pode considerar o sacro como uma cunha (tringulo tracejado em escuro) que se incrusta verticalmente entre as duas asas ilacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro est mais apertado entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio.
59
Fig.2-3
s
Fig.2-5
AS SUPERFCIES
ARTICULARES
DA ARTICULAO
SACROILACA
Se vemos uma articulao sacroilaca (fig. 2-6) aberta, como se fosse um livro, de modo que as duas peas sseas pivotem em tomo de um eixo vertical (a, b, c), podemos comprovar nitidamente a correspondncia das duas superfcies articulares:
face auricular do osso coxal e cuja superfcie tem uma conformao inversa: Na linha axial'desta superfcie existe uma depresso limitada por duas cristas alongadas, o conjunto se incUI\"aseguindo um arco de crculo cujo centro se localiza no nvel do primeiro tubrculo sacro (marcado com uma cruz) no qual se inserem potentes ligamentos da articulao. Farabeuf afirmou que a superfcie auricular do sacro estava conformada como um trilho oco, que corresponde exatamente superfcie do trilho oCllpado do osso ilaco. Contudo, estas duas superfcies esto longe de ter a regularidade descrita e se realizamos trs cortes horizontais (fig. 2-7) correspondentes aos nveis a, b e c da figura 2-6, se pode constatar que, apenas na parte mdia (b) e na parte superior (a) da face auricular do sacro existe uma depresso central. Ao contrrio, na sua parte inferior (c), a face auricular do sacro convexa na sua parte central. De tudo isso se pode deduzir a dificuldade que existe para realizar uma projeo radiolgica da interlinha sacroilaca, dependendo da parte que se deseje explorar, a projeo dever ser oblqua de fora para dentro, ou de dentro para fora.
a face auricular do osso coxal (A), situada na parte pstero-superior da face interna do osso ilaco, logo atrs da linha inominada, que constitui uma parte da abertura superior da pelve. Esta superfcie tem a forma de meia-lua de concavidade pstero-superior; est recoberta com cartilagem e , em conjunto, bastante irregular, porm Farabeuf afirmou que parecia um trilho ocupado: de fato, no eixo maior desta superfcie discorre uma crista alongada que separa duas depresses; esta crista se incurva sobre si mesma seguindo um arco de crculo, cujo centro se situa aproximadamente na tuberosidade ilaca ou pirmide (marcada com uma cruz) que, como se poder comprovar mais adiante, constitui a insero dos potentes ligamentos da articulao sacroilaca; a superfcie auricular da asa sacra (B), cujas margens se superpem aos da
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Fig.2-6
Fig.2-7
a
b
A FACETA AURICULAR DO SACRO
A faceta auricular do sacro pode apresentar grandes variaes morfolgicas dependendo de cada indivduo. A. Delmas demonstrou a existncia de uma correspondncia entre o tipo de coluna vertebral e a morfologia do sacro e da sua faceta auricular (fig. 2-8). Quando as curvaturas da coluna vertebral so muito acentuadas (A), o que corresponde a um tipo dinmico, o sacro est muito horizontal e a faceta auricular est muito incurvada sobre si mesma e ao mesmo tempo muito cncava. Assim sendo, a articulao sacroilaca est dotada de uma grande mobilidade que lembra de uma diartrose; se trata de um tipo especialmente evoludo, "sobreadaptado", que corresponde a um grau extremo de adaptao marcha bpede. Quando as curvaturas da coluna vertebral so pouco acentuadas (B), o que corresponde a um tipo esttico, o sacro est quase vertical e a faceta auricular est muito alongada verticalmente e muito pouco angulada sobre si mesma; por outro lado a sua superfcie quase plana. Esta morfologia da faceta auricular, muito diferente da que foi descrita por Farabeuf, corresponde a uma articulao de pouca mobilidade que lembra de uma anfiartrose; este aspecto que se observa amide nas crianas aproxima-se ao encontrado nos primatas. Seja como for, A. Delmas demonstrou que a evoluo dos primatas at o homem se acompanha de um alongamento e um alargamento do segmento caudal da faceta auricular cuja impor-
tncia superior, no homem, do segmento craniano. A angulao de ambos os segmentos pode alcanar no homem o ngulo reto, enquanto nos primatas esta face est muito pouco incurvada sobre si mesma: Weisel analisou, atravs de traados cartogrficos, o relevo da fceta auricular do sacro, demonstrando (fig. 2-9) que a aurcula geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilaco e que se observa constantemente uma depresso central na unio dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevaes perto das extremidades de cada segmento (marcadas com o sinal +). No osso ilaco, a disposio recproca, mas no exatamente simtrica. Desse modo, existe uma elevao na unio dos dois segmentos que corresponde ao tubrculo de Bonnaire. Weisel tambm desenvolveu uma teoria pessoal sobre a disposio dos ligamentos desta articulao sacroilaca com relao s foras que recebe. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig. 2-10): um grupo cranial (Cr), de direo lateral e dorsal, que se oporia ao componente FI do peso do corpo (P) exercido sobre a face superior da primeira vrtebra sacral. Estes ligamentos agiriam durante o deslocamento do promontrio para a frente; um grupo caudal (Ca), de direo cranial, que se oporia ao componente F 2 perpendicular ao plano da face superior da primeira vrtebra sacral.
Dinmico
Esttico
c
Fig.2-8
Fig.2-9
Fig.2-10
64
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO SACROILACA

(Os nmeros de referncia so comuns s trs figuras) Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), se podem observar, por uma parte, os ligamentos lio-Iombares: o fascculo superior lombar (1); o fascculo inferior lombar (2). do ligamento do ligamento liolioesto torcidas sobre si mesmas e se inserem abaixo na tuberosidade isquitica e no lbio interno do ramo ascendente do squio. Assim, a grande incisura citica fica dividida por estes dois ligamentos sacrociticos em dois orifcios: um orifcio superior, pelo qual o msculo piramidal sai da pelve, e um orifcio inferior, orifcio de sada do obturatrio interno. Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram de novo os ligamentos lio-lombares (1 e 2), os ligamentos sacrociticos ~aior (7) e menor (6), porm tambm se encontra o ligamento sacroilaco anterior, constitudo por dois fascculos denominados freios de nutao superior e inferior: umfascculo umfascculo ntero-superior (8); ntero-inferior (9).
Do lado direito da figura se distingue o plano mdio dos ligamentos lio-sacrais. De cima para baixo: o ligamento lio-transverso sacro (3); os ligamentos lio-transversos conjugados (4) descritos por Farabeuf, divergem da extremidade posterior da crista ilaca e terminam nos tubrculos conjugados.
O primeiro ligamento lio-transverso conjugado se estende da tuberosidade ilaca, situada por trs do vrtice da pirmide, at o primeiro tubrculo conjugado. O segundo ligamento lio-transverso conjugado, de Zaglas, se fixa no segundo tubrculo conjugado. O terceiro e o quarto ligamentos lio-transversos conjugados se estendem da espinha ilaca pstero-superior at o terceiro e o quarto tubrculos conjugados. No lado esquerdo est representado o plano ligamentar superficial (5), leque fibroso que se estende da margem superior do osso ilaco at os tubrculos pstero-internos. Entre a parte inferior da margem externa do sacro e a grande incisura citica se estendem dois importantes ligamentos: os ligamentos sacrociticos maior e menor: - o ligamento sacrocitico menor (6) oblquo para cima, para dentro e para trs, se estende da espinha citica at a margem lateral do sacro e do cccix; - o ligamento sacrocitico maior (7) atravessa obliquamente a face posterior do menor. Insere-se em cima, ao longo de uma linha que vai da margem posterior do osso iliaco s duas primeiras vrtebras do cccix. As suas vrtebras oblquas para baixo, para a frente e para fora
A figura 2-13 mostra a articulao sacroilaca direita, com seus ligamentos, aberta pela rotao em tomo a um eixo vertical; deste modo, se pode observar o osso ilaco (A) por sua face interna e o sacro (B) por sua face extema. Assim se pode entender: o enrolamento dos ligamentos ao redor da articulao sacroilaca e as condies nas quais entram em tenso durante a nutao e a contranutao; a direo oblqua para baixo, para a frente e para dentro dos freios da nutao (8 e 9) a partir do osso ilaco (A). A partir do sacro (B) so oblquos para cima, para a frente e para fora; do mesmo modo se encontram de novo os ligamentos mo-transversos conjugados (5); os ligamentos sacrociticos maior (7); menor (6) e
o ligamento axial (representado por uma zona branca nas duas metades do desenho) constitui o plano profundo dos ligamentos sacroilacos e se fixa por fora na tuberosidade ilaca, principalmente na pirmide, e por dentro nas duas primeiras fossas crivadas do sacro. Tambm se denomina intersseo ou ligamento vago, e para os autores clssicos representa o eixo em tomo do qual se realizam os movimentos do sacro; da o seu nome.
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Fig.2-11 8 7
6
Fig.2-12
Fig.2-13
66
A NUTAO E A CONTRANUTAO
Antes de se analisarem os movimentos da
articulao sacroilaca convm lembrar que a sua amplitude no muito grande e, alm disso, varivel segundo circunstncias e indivduos, o que explica as contradies existentes entre os diferentes autores quanto s teorias da funo desta articulao e importncia que estes movimentos podem ter na fisiologia do parto. Estes movimentos foram descritos pela primeira vez por Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.
rior (8) e ntero-inferior ilaco anterior.
(9) do ligamento
sacro-
O movimento' de contranutao (fig. 2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro, ao pivotar em tomo do ligamento axial se endireita, de modo que o promontrio se desloca para cima e para trs (S) e a extremidade inferior do sacro e o vrtice inferior do cccix se deslocam para baixo e para a frente (dJ O dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve aumenta uma distncia SI' enquanto o dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pelve diminui uma distncia di' Por outro lado, as asas ilacas se separam e as tuberosidades isquiticas se aproximam. O movimento de contranutao limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentos sacroilacos, distribudos no plano superficial (5) e no plano profundo (4). A ttulo informativo, a variao do dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard e Pinzani, at 8 a 13 mm para Walcher. A amplitude de variao do dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mm para Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms. Weisel confirmou recentemente o deslocamento transversal das asas ilacas e das tuberosidades isquiticas.
Definioe mecanismossegundo a teoria clssica

Durante o movimento de nutao (fig. 2-15), o sacro gira em tomo do eixo representado pela cruz preta e constitudo pelo ligamento axiaI. de tal modo que o promontrio se desloca para baixo e para a frente (S) e o vrtice do sacro e a extremidade do cccix se deslocam para trs (d2). Assim, o dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve diminui uma distncia S:, enquanto o dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pelve aumenta uma distncia d2 Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ilacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiticas se separam. O movimento de nutao limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentos sacrociticos maior (7) e menor (6) e dos freios de nutao, a saber: os fascculos ntero-supe-
67
Fig.2-14
Fig.2-16
AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAO
Na teoria clssica de Farabeuf (fig. 2-17) que se acaba de descrever, o movimento de bscula do sacro se realiza ao redor do eixo constitudo pelo ligamento axial (O), o deslocamento angular e o promontrio se desloca para baixo e para a frente ao redor de um arco de crculo de centro O retroauricular. Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movimento de bscula do sacro se realiza ao redor de um eixo O', que passa pelo tubrculo de Bonnaire, na unio dos dois segmentos da aurcula sacra. O centro deste movimento angular basculante do sacro , ento, auricular. Contudo, os estudos de Weisel permitem propor outras duas teorias: uma teoria de translao pura (fig. 219), onde o sacro se deslizaria ao longo do eixo da poro inferior da aurcula. Trata-se ento de uma translao se-
guindo uma distncia d que afetaria do mesmo modo ao promontrio sacro e ao vrtice do sacro; uma outra hiptese retoma a idia da rotao (fig. 2-20), porm desta vez ao redor de um eixo pr-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. A localizao deste centro de rotao variaria de um indivduo a outro, e, inclusive no mesmo indivduo dependendo do tipo de movimento realizado.
A variedade destas teorias faz supor a dificuldade para se analisarem os movimentos de pouca amplitude, assim como a possibilidade de diferentes tipos de movimentos variando segundo os indivduos. Contudo, estas noes no tm o carter abstrato que poderia ser-lhes atribudas, visto que estes movimentos intervm na fisiologia do parto.
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Fig.2-19
Fig.2-20
A SNFISE PBICA E A ARTICULAO SACROCOCCGEA

A snfise pbica uma anfiartrose, de pouca mobilidade, quase nula. Contudo, no final da gestao e durante o parto, a embebio aquosa das partes moles permite pequenos movimentos de deslizamento e a separao de um pbis com relao ao outro. Nos roedores, estes movimentos so de grande amplitude. Em corte horizontal (fig. 2-21), se distinguem as extremidades sseas dos pbis a cada lado da linha mdia, cujas superfcies axiais esto cobertas por uma cartilagem e unidas por uma fibrocartilagem denominada ligamento in-
subpbico se pode observar com facilidade num corte sagital (fig. 2-22). A fora destes meios de unio fazem da snfise pbica uma articulao muito slida, difcil de deslocar. Em traumatologia, esta alterao pouco freqente, porm o seu tratamento geralmente difcil, o que se trata de um fato surpreendente tratando-se de uma articulao que, em condies normais, carece de mobilidade.
tersseo.
Em vista interna (fig. 2-22), a superfcie articular do pbis aparece ovalada com um eixo maior oblquo para cima e para a frente, coberta pelo tendo de insero do msculo reto do abdome (1); a articulao bloqueada pela frente por um ligamento anterior (3), muito espesso, formado por fibras transversais e reforado por fibras oblquas, perfeitamente visveis em vista anterior (fig. 2-25): expanso das aponeuroses de insero do msculo oblquo (8), expanso dos msculos reto anterior (7) e piramidal (2), expanso dos tendes de insero do reto interno e do adutor mdio (9); todas estas fibras entrelaadas formam um tecido denso na face anterior da snfise. Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da snfise pbica (5), membrana fibrosa que continua com o peristeo. Em corte vrtico-frontal (fig. 2-23) se pode apreciar a constituio das superfcies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfcies pbicas, afibrocartilagem (11) e afina fenda (12) escavada na espessura deste ligamento. A margem superior da snfise reforada pelo ligamento superior (6), fascculo fibroso espesso e denso, e a margem inferior reforada pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpbico no prolongamento do ligamento 'intersseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vrtice do arco pbico. A espessura e a solidez do ligamento arqueado
A articulao sacrococcgea que une o sacro com o cccix uma anfiartrose. As suas superfcies articulares' so elpticas de eixo maior transversal.
Em vista lateral (fig. 2-28), se pode observar que a superfcie sacra convexa, enquanto a superfcie do cccix cncava. Os meios de unio esto constitudos por um ligamento intersseo, anlogo a um disco inter\"ertebral e por ligamentos perifricos que se classificam em trs grupos: anteriores, posteriores e laterais. Em vista anterior (fig. 2-26), se pode observar o cccix (1) formado por trs ou quatro peas sseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-
garnento anterior:
na face anterior do sacro, os vestgios do ligamento vertebral comum anterior (3) que se prolongam pelo ligamento sacrococcgeo anterior (4); tambm se podem apreciar trs ligamentos sacrococcgeos laterais (5, 6 e 7).
Em vista posterior (fig. 2-27), se podem observar vestgios ligamentares sobre a crista sacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sa-
crococcgeos posteriores (9).

A articulao sacrococcgea dotada de
movimentos de fiexo-extenso (fig. 2-28), que so principalmente passivos e que intervm na

defecao e no parto. De fato, no movimento de nutao, a extenso do cccix (deslocamento para cima e para trs), que aumenta o dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pelve no momento da sada da cabea fetal, pode ampliar e prolongar a bscula para trs da ponta do sacro.
73
Fig.2-31
A
Fig.2-33
75
A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO
Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia, a coluna lombar retilnea e simtrica em relao linha das apfises espinhosas (m); a espessura dos corpos vertebrais, assim como a das apfises transversas decrescem regularmente de baixo para cima. A linha horizontal (h), que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilacas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') traadas da margem lateral da asa do sacro caem aproximadamente no fundo do ctilo. Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia, se pode constatar a caracterstica da lordose lombar e da esttica da coluna descritas por De Seze: ~ o ngulo sacro (a) est constitudo pela inclinao do plat superior da primeira vrtebra sacra sobre a horizontal. O seu valor mdio de 30; o ngulo lombossacro (b), formado entre o eixo da quinta vrtebra lombar e o eixo do sacro, tem um valor mdio de 140;
o ngulo de inclinao da pelve (c), constitudo pela inclinao sobre a horizontal da linha que se estende entre o promontrio e a margem superior da
snfise pbica, tem um valor mdio de

60;
a seta de lordose lombar (s) pode ser traada a partir da corda da lordose lombar que une a margem pstero-superior da primeira vrtebra lombar com a margem pstero-inferior da quinta vrtebra lombar. A seta representa o ponto mximo da curvatura, geralmente no nvel da terceira vrtebra lombar. Esta seta mais pronunciada quanto mais acentuada seja a lordose; pode ser nula quando a coluna lombar retilnea; inclusive pode estar invertida em certos casos, embora isto no seja freqente; a reverso posterior (r) representa a distncia entre a margem pstero-inferior da quinta vrtebra lombar e a vertical que desce da margem pstero-superior da primeira vrtebra lombar. Esta distncia pode ser nula se a vertical se confunde com a corda da lordose lombar. Pode ser positiva se a coluna lombar se desloca para trs; pode ser negativa se a coluna lombar se desloca para a frente.
77
Fig.3-1
Fig.3-2
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CONSTITUIO DAS VRTEBRAS LOMBARES
Em vista posterior de 3/4 de uma vrtebra lombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elementos que a constituem; na figura 3-3 estes elementos esto dispostos em "peas": o corpo vertebral (1), reniforme, mais extenso na largura que no sentido ntero-posterior; tambm mais longo que alto e o seu contorno, profundamente escavado, tem a forma de um dibolo, menos atrs onde quase plano; as duas lminas (2) so muito altas e se dirigem para trs e para dentro, porm o seu plano oblquo para baixo e para fora; elas se unem por trs para constituir a apfise espinhosa (3), muito espessa e retangular, que se dirige diretamente para trs e se engrossa na sua extremidade posterior; as apfises costides (4) incorretamente denominadas apfises transversas, visto que na verdade se trata de remanescentes de costelas, se implantam no nvel das articulaes e se dirigem obliquamente para trs e para fora. Na face posterior da base de implantao das apfises costiformes, se localiza o tubrculo acessrio, que segundo alguns autores seria o homlogo da apfise transversa das vrtebras dorsais; o pedclllo (5), poro ssea curta que une o arco posterior com o corpo vertebral, se implanta na face posterior do corpo vertebral no seu ngulo speroexterno. Ele forma o limite superior e o limite inferior dos forames intervertebrais; atrs, ele constitui a insero do macio das apfises articulares;
a apfise articular superior (6) tem origem na margem superior da lmina na sua unio com o pedculo; o seu plano oblquo para trs e para fora e apresenta uma face articular coberta com cartilagem, orientada para trs e para dentro; a apfise articular inferior (7) se desloca da margem inferior do arco posterior, prximo unio da lmina com a apfise espinhosa. Dirige-se para baixo e para fora e possui uma face articular coberta com cartilagem orientada para fora e para a frente; entre a face posterior do corpo vertebral e o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma um tringulo quase equiltero.
Algumas vrtebras lombares apresentam certas caractersticas especficas: a apfise costiforme da primeira vrtebra lombar menos desenvolvida do que a das outras lombares. A quinta vrtebra lombar possui um corpo vertebral mais alto para a frente que para trs, de tal modo que, visto de perfil, ela czmeiforme ou tem a forma de um trapzio de base maior anterior. Quanto s apfises articulares inferiores da quinta vrtebra lombar, elas se encontram mais separadas entre si do que as das outras lombares. Quando duas vrtebras lombares se separam entre si verticalmente (fig. 3-5A), se pode entender como as apfises articulares inferiores da vrtebra superior se encaixam por dentro e por trs das apfises articulares superiores da vrtebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cada vrtebra lombar estabiliza a vrtebra superior lateralmente, graas aos ressaltos que as apfises articulares representam.
5
4
Fig.3-3
Fig.3-4
Fig.3-5
80
o SISTEMA LIGAMENTAR
o sistema de unio ligamentar se pode analisar corretamente atravs de um corte sagital (fig. 3-6), neste caso as lminas do lado esquerdo esto seccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) no nvel dos pedculos, com a metade anterior incluindo a face posterior dos corpos vertebrais; quanto metade posterior do corte, aps realizar uma rotao de 180, ele inclui a face anterior dos arcos posteriores das vrtebras lombares (fig. 3-8). Uma vrtebra est separada acima. Observar que em ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem ver os cortes correspondentes aos pedculos; os nmeros de referncia so comuns s trs figuras.
Em corte sagital (fig. 3-6) se podem distinguir dois sistemas ligamentares: por um lado, ao longo de toda a coluna vertebral, os ligamentos vertebrais comuns anterior (1) e posterior (5); e por outro, um sistema de ligamentos segmentrios entre os arcos posteriores.
NA COLUNA LOMBAR
Entre estes corpos vertebrais, o corte sagital (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com o anel fibroso (8) e o ncleo pulposo (9). No arco posterior, a unio assegurada los ligamentos segmentrios: pe-
cada lmina est unida seguinte por um ligamento espesso, muito resistente, de cor amarela; se trata do ligamento amarelo (U), cuja seco (12) pode ser observada na figura 3-6. Abaixo, se insere na margem superior da lmina subjacente e acima na face interna da lmina contgua superior. A sua margem interna se une do seu homlogo do lado oposto na linha mdia (fig. 3-8) e fecha o canal vertebral totalmente por trs (11); para a frente e para fora. ela cobre a cpsula e o ligamento ntero-interno (14) das articulaes interapofisrias. Desse modo, a margem ntero-externa do ligamento amarelo toca o contorno posterior do forame intervertebra1;
O grande ligamento vertebral comum anterior (1) uma longa fita espessa e nacarada que se estende do processo basilar do occipital at o sacro, sobre a face anterior da coluna vertebral. Ele est constitudo por longas fibras que vo de uma extremidade outra do ligamento e de fibras curtas arciformes que vo de uma vrtebra outra. De fato, ele se insere na face anterior do disco intervertebral (3). No nvel das margens ntero-superior e ntero-inferior de cada corpo vertebral, existe um espao descolvel (4) onde os ostfitos se formam quando a artrose vertebral se constitui. O grande ligamento vertebral comum posterior (5) constitui uma fita que se estende do processo basilar at o canal sacro. As suas duas margens esto recortadas, visto que, no nvel da face posterior de cada disco intervertebral, as fibras arciformes (6) se inserem muito longe lateralmente. Pelo contrrio, o ligamento no tem insero nenhuma na face posterior do corpo vertebral, do qual se mantm separado por um espao percorrido pelos plexos venosos perivertebrais. A parte cncava de cada recorte corresponde aos pedculos (10).
entre cada apfise espinhosa se estende o potente ligamento interespinhoso (15) que se prolonga para trs pelo ligamento supra-espinhoso (16), cordo fibroso que se insere no vrtice das apfises espinhosas; na zona lombar ele quase no se distingue do cruzamento das fibras de insero dos msculos dorsolombares; entre os tubrculos acessrios das apfises transversas se estende a cada lado um ligamento intertransverso (17), bastante desenvolvido na poro lombar.
Em vista anterior do arco posterior (fig. 3-8), est descolada a vrtebra superior graas seco do ligamento amarelo (13); j entre a segunda e a terceira vrtebras, o ligamento foi ressecado completamente, deixando aparecer a cpsula e o ligamento ntero-interno da articulao interapofisria (14) e da apfise espinhosa. O conjunto destes dois sistemas ligamentares constitui uma unio extremamente slida, no apenas entre dois corpos vertebrais, mas tambm para o conjunto da coluna vertebral.
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Fig.3-6
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Fig.3-7
FLEXO-EXTENSO E INFLEXO DA COLUNA LOMBAR
Durante o movimento de flexo (fig. 3-9) o corpo vertebral da vrtebra suprajacente se inclina e se desliza levemente para afrente no sentido da seta F, o que diminui a espessura do disco na sua parte anterior e aumenta a sua espessura na sua parte posterior. Deste modo, o disco intervertebral toma a forma de cunha de base posterior e o ncleo pulposo deslocado para trs. Assim, a sua presso aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente, as apfises articulares inferiores da vrtebra superior se deslizam para cima e tm a tendncia de separar-se das apfises articulares superiores da vrtebra inferior (seta 1); portanto, a cpsula e os ligamentos desta articulao interapofisria esto tensos ao mximo, assim como todos os ligamentos do arco posterior: o ligamento amarelo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamento supra-espinhoso e o ligamento vertebral comum posterior. Em resumo, esta tenso limita o movimento de flexo. Durante o movimento de extenso (fig. 3-10), o corpo vertebral da vrtebra suprajacente se inclina para trs e recua no sentido da seta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebral se afina na sua parte posterior e se alarga na sua parte anterior, tornando-se cuneiforme de base anterior. O ncleo pulposo deslocado para a frente, o que provoca que as fibras anteriores do anel fibroso entrem em tenso. Ao mesmo tem-
po, o ligamento vertebral comum anterior tambm entra em tenso (5). Pelo contrrio, o ligamento vertebral comum posterior se distende, constatando-se' simultaneamente que as apfises articulares inferiores da vrtebra superior se encaixam mais profundamente entre as apfises articulares superiores da vrtebra inferior (3) enquanto as apfises espinhosas entram em contato entre si. Desta forma, o movimento de extenso fica limitado pelos ressaltos sseos do arco posterior e pela tenso do ligamento vertebral comum anterior. Durante o movimento de inflexo lateral (fig. 3-11), o corpo da vrtebra suprajacente se inclina para o lado da concavidade da inflexo e o disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado da convexidade. O ncleo pulposo se desloca levemente para o lado da convexidade. O ligamento intertransverso do lado da convexidade (6) tambm entra em tenso e se distende do lado da concavidade (7). Uma vista posterior (12) mostra um deslizamento desigual das apfises articulares: do lado da convexidade, a apfise articular da vrtebra superior se eleva (8), enquanto do lado da concavidade ela desce (9). Existe assim, simultaneamente, uma distenso dos ligamentos amarelos e da cpsula articular interapofisria do lado da concavidade e, pelo contrrio, uma tenso destes mesmos elementos do lado da convexidade.
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Fig.3-9
Fig.3-10
Fig.3-11
Fig.3-12
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FISIOLOGIA
ARTICULAR
ROTAO NA COLUNA LOMBAR
As faces articulares superiores das vrtebras lombares esto orientadas para trs e para dentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elas no so planas, mas sim, cncavas transversalmente e retilneas verticalmente. Geometricamente, elas esto talhadas sobre a superfcie de um mesmo cilindro cujo centro O se situa atrs das faces articulares, aproximadamente na base da apfise espinhosa (fig. 3-17). Nas vrtebras lombares superiores (fig. 3-13), o centro deste cilindro se localiza quase imediatamente atrs da linha que une a margem posterior das apfises articulares, enquanto nas vrtebras lombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro tem um dimetro muito maior, o que recua na mesma medida o seu centro em relao ao corpo vertebral. importante o fato de que o centro deste cilindro no se confunda com o centro dos plats vertebrais, embora quando a vrtebra superior gira sobre a vrtebra inferior (figs. 3-15
e 3-16), este movimento de rotao se realize ao redor deste centro e deve acompanhar-se, obrigatoriamente, de um deslizamento do corpo vertebral da vrtebra superior com relao ao da vrtebra subjacente (fig. 3-17). O disco intervertebral (D) no , portanto, solicitado na toro axial, o que lhe daria uma amplitude de movimento relativamente grande, mas em cisalhamento; isto explica que a rotao axial na coluna lombar seja limitada, tanto em cada nvel quanto no seu conjunto. Segundo os trabalhos de Grgersen e D.B. Lucas (ver pg. 121), a rotao total direita-esquerda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de 10 e, supondo que a rotao segmentria estivesse eqitativamente repartida, isto seria igual a dois graus por cada parte, isto , um grau a cada lado em cada nvel. Portanto, podemos destacar que a coluna lombar no est conformada para realizar a rotao axial, limitada pela orientao das faces articulares.
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Fig.3-13
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Fig.3-14
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Fig.3-17
Fig.3-15
Fig.3-16
A ARTICULAO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESE

A charneira lombossacral constitui um ponto fraco do edifcio vertebral. De fato (fig. 3-18), devido inclinao do plat superior da primeira vrtebra sacra, o corpo da quinta lombar tem a tendncia de deslizar-se para baixo e para a frente: o peso P pode ser decomposto em duas foras elementares, uma fora N perpendicular ao plat superior do sacro e uma fora G paralela ao plat superior do sacro que desloca o corpo vertebral de Ls para a frente. A slida unio do arco posterior de Ls impede este deslizamento. Em vista superior (fig. 3-19) as apfises articulares inferiores de Ls se encaixam entre as apfises articulares superiores da primeira sacra, a fora G' de deslizamento encaixa fortemente as apfises articulares de Ls sobre as apfises superiores do sacro que resistem a ambos os lados, de acordo com uma fora R. A transmisso destas foras se realiza atravs de um ponto de passagem obrigatrio, localizado no istmo vertebral (fig. 3-20): denomina-se assim a poro do arco posterior compreendida entre as apfises articulares superiores e as inferiores. Quando este istmo se rompe ou se destri, como est representado aqui, podemos dizer que existe uma espondillise. Como o arco posterior no fica retido atrs nas apfises superiores do sacro, o corpo vertebral de Ls se desliza para baixo e para a
frente provocando uma espondilolistese. Portanto, os nicos elementos que retm a quinta lombar sobre o sacro e-impedem que esta se deslize ainda mais so, por um lado, o disco lombossacral cujas fibras oblquas esto tensas e, por outro, os msculos dos canais vertebrais, cuja contratura permanente a origem das dores da espondilolistese. Pode-se medir a magnitude do deslizamento para a frente pelo transbordamento da face inferior de Ls com relao margem anterior do plat superior de SI. Nas radiografias de projeo oblqua (3/4) (fig. 3-21) se distingue com nitidez o clssico "cachorrinho", cujo focinho est constitudo pela apfise transversa; o olho, o pedculo visto obliquamente; a orelha, a apfise articular superior; a pata dianteira a apfise articular inferior; o rabo, a lmina e a apfise articular superior do lado oposto; a pata traseira a apfise articular inferior do lado oposto; e o corpo, a lmina do lado dos 3/4_ Um ponto importante a considerar que o pescoo representa exatamente o istmo vertebral: quando o istmo se rompe, o pescoo do cachorro seccionado; isto permite diagnosticar a espondillise e procurar odeslizamento de Ls aprecivel numa radiografia de perfil.
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Fig.3-18
Fig.3-20
Fig.3-21 Fig.3-19
OS LIGAMENTOS LIO-LOMBARES E OS MOVIMENTOS NA CHARNEIRA LOMBOSSACRAL

As duas ltimas vrtebras lombares esto unidas diretamente com o osso ilaco pelos ligamentos lio-Iombares (fig. 3-22, vista anterior). Podem-se distinguir dois fascculos: o fascculo superior (1), tambm denominado fascculo lio-transverso lombar superior: ele tem origem no vrtice da apfise transversa da quarta vrtebra lombar, se dirige para baixo, para fora e para trs para se inserir na crista ilaca; - o fascculo inferior, tambm denominado lio-transverso lombar inferior, origina-se no vrtice e na margem inferior da apfise transversa da quinta lombar, se dirige para baixo e para fora para se inserir na crista ilaca para a frente e para dentro do fascculo superior. s yezes, se distinguem dois pequenos fascculos fibrosos mais ou menos individualizados: umfascculo estritamente ilaco (2); um fascculo sacro (3), nitidamente vertical, que se dirige levemente para a frente e finaliza na parte antrior da articulao sacroilaca e na parte mais lateral da asa do sacro. Estes ligamentos lio-lombares entram em tenso ou se distendem dependendo dos mo\'imentos realizados pela chameira lombossacral; portanto, eles intervm para limitar os mOVImentos.
-
Durante a inclinao lateral (fig. 3-23, vista anterior) os ligamentos lio-lombares entram em tenso do lado da convexidade e limitam a inclinao da quarta lombar sobre o sacro a 8. Est claro que no lado da concavidade estes ligamentos se distendem. Durante a flexo-extenso (fig. 3-24, vista lateral, asa ilaca supostamente transparente): a partir da posio neutra (tracejada), a orientao dos ligamentos permite entender que no percurso da fiexo o fascculo superior do ligamento liolombar entra em tenso, visto que se dirige obliquamente para baixo, parafora e para trs. Pelo contrrio, no percurso da extenso, ele se distende.
Pelo contrrio, durante a flexo (F) o fascculo inferior do ligamento lio-lombar se distende visto que se dirige levemente para a frente, contudo ele entra em tenso durante a extenso (E). Em resumo, a mobilidade na chameira lombossacral muito limitada devido potncia dos ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eles limitam mais a inclinao lateral do que a fiexo-extenso.
Fig.3-22
Fig.3-23 Fig.3-24
90
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS DO TRONCO EM CORTE HORIZONTAL
Um corte horizontal que passe pela terceira vrtebra lombar (fig. 3-25, parte inferior do corte) permite classificar os msculos do tronco em
trs grupos.
Os msculos da parede do abdome se distribuem em dois grupos: - os msculos retos do abdome (13), situados pela frente, em ambos os lados da linha mdia; - os msculos largos do abdome que so trs e constituem a parede nterolateral do abdome, da profundidade superfcie se localizam: - o msculo transverso do abdome (10);
o oblquo interno do abdome (11); o oblquo e:rterno do abdome (12).
Os msculos do grupo posterior se distribuem em trs planos: um plano profundo que contm:
os msculos transverso-vertebrais (1),
que ocupam o ngulo diedro formado entre o plano sagital das apfises espinhosas e o plano frontal das apfises transversas, e que se amoldam estreitamente com as lminas vertebrais; - o msculo grande dorsal (2), que cobre o anterior e o ultrapassa para fora; - o msculo sacrolombar (3), massa carnosa volumosa localizada por fora do grande dorsal; - e, por ltimo, o msculo epiespinhoso (4), que se insere nas apfises espinhosas e se situa por trs do transyersovertebral e do grande dorsal. Estes msculos constituem uma massa volumosa que ocupa os canais vertebrais, em ambos os lados das apfises espinhosas; por este motivo denominam-se msculos paravertebrais ou msculos dos canais. um plano mdio conformado pelo serrtil menor posterior e inferior (5);
Pela frente estes trs msculos conformam umas aponeuroses que constituem a bainha dos retos e a linha alva da seguinte maneira: a aponeurose do oblquo interno se divide na margem lateral do msculo reto maior em duas lminas: uma superficial (14) e outra profunda (15) que envolvem o reto abdominal. Na linha mdia eles se cruzam formando um rafe muito slido: a linha alva abdominal (16); as lminas anterior e posterior da bainha dos retos esto reforadas atrs pela aponeurose do transverso e pela frente pela aponeurose do oblquo externo. Isto somente vlido no caso da parte superior, mais adiante se poder ver a disposio exata na parte inferior. Os msculos ltero-vertebrais e os msculos largos do abdome delimitam a cavidade abdominal, em cujo interior sobressaem a coluna lombar (20) e os grandes vasos pr-vertebrais (aorta e veia cava inferior). A cavidade abdominal propriamente dita (18) revestida pelo peritnio que cobre a face posterior do msculo reto abdominal, a face profunda dos msculos largos e a parede posterior onde os rgos retroperitoneais esto presos, os rins, cobertos por uma regio adiposa retroperitoneal (19). Entre o peritnio parietal e a parede do abdome se intercala uma fina camada de tecido fibroso: a fscia
transversal (17).
um plano superficial representado na regio lombar apenas por um msculo, o grande dorsal (6); que se insere na espessa aponeurose lombar (8) que se fixa, entre outras, na linha das espinhosas; o corpo muscular (6) forma uma camada carnosa que cobre toda a parte pstero-Iateral da regio lombar. Os msculos ltero-vertebrais so dois: o quadrado lombar (8), camada muscular que se estende entre a ltima costela, a crista ilaca e o vrtice das apfises tranversas; - o psoas (9), que ocupa o ngulo diedro formado pelas faces laterais dos corpos vertebrais e as apfises transversas.
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Fig.3-25
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OS MSCULOS POSTERIORES DO TRONCO

pandindo fascculos terminais na face posterior das dez ltimas costelas, prximos a seu ngulo posterior. A seguir, estas fibras ficam substitudas pelas que ascendem at as apfises transversas das cinco ltimas cervicais (ver figo5-89, pg. 243). Todos estes msculos se unem na sua parte inferior constituindo a massa comum (6), visvel do lado direito da figura 3-27; as suas inseres se localizam na face. profunda de uma espessa lmina tendinosa que se confunde, na superfcie, com a aponeurose do grand.e dorsal (7). O plano mdio (fig. 3-27) constitudo por s um msculo: o serrtil menor posterior e inferior (4), situado imediatamente detrs dos msculos dos canais e coberto pelo plano do msculo grande dorsal. Ele se insere nas apfises espinhosas das trs primeiras vrtebras lombares e das duas ltimas vrtebras dorsais e forma fascculos oblquos para cima e para fora que finalizam na margem inferior e na face externa das trs ou quatro ltimas costelas. O plano superficial est constitudo pelo msculo grande dorsal (7) que se origina na espessa aponeurose lombar; as suas fibras oblquas dirigidas para cima e para fora cobrem todos os msculos dos canais e do origem s fibras musculares seguindo uma linha de transio oblqua para baixo e para fora. O conjunto da aponeurose lombar forma um losango de eixo vertical maior. As fibras musculares conformam uma camada muito extensa que envolve a parte pstero-externa da base dorsal e finaliza no mero (ver volume I). A ao dos msculos posteriores essencialmente a extenso da coluna lombar (fig. 3-28): tomando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna lombar e dorsal para trs com fora; por um lado, ao redor da chameira lombossacral, e por outro, ao redor da chameira dorsolombar. Alm disso, eles acentuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que constituem as cordas parciais ou totais do arco formado pela coluna lombar. Portanto, no se pode afirmar que eles endireitem a coluna lombar, visto que eles a puxam para trs e a incurvam. Tambm se poder ver mais adiante o papel que desempenham estes msculos posteriores na expirao.
Os msculos posteriores do tronco se distribuem em trs planos, da profundidade at a superfcie. plano profundo constitudo por msculos vertebrais, que se aplicam diretamente contra a coluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), da sua denominao de msculos dos canais vertebrais, e seus fascculos so mais curtos quanto mais profunda a sua localizao. Estes so: o transverso-vertebral (1), constitudo por lminas dispostas como as telhas de um telhado; na figura, apenas uma dessas lminas est desenhada segundo o conceito de Winckler: as fibras se originam na lmina de uma vrtebra e, de forma oblqua, para baixo e para fora, se inserem nas apfises transversas das quatro vrtebras subjacenteso Segundo o conceito de Trolard as fibras se originam nas lminas e nas apfises espinhosas das quatro vrtebras suprajacentes para inserir-se na apfise transversa da vrtebra subjacente (ver figo5-85, pg. 241); os msculos interespinhosos (2), situados em ambos os lados da linha mdia, unem as margens de duas apfises espinhosas contguas. No esquema somente est representado um par destes msculos; o epiespinhoso (3), fusiforme, localizado em cada lado dos interespinhosos e atrs dos transverso-vertebrais, se insere por baixo nas apfises espinhosas das duas primeiras vrtebras lombares e das duas ltimas dorsais para terminar nas apfises espinhosas das dez primeiras dorsais. Os fascculos mais curtos so os mais internos; o grande dorsal (5), longa banda muscular localizada imediatamente por fora do epiespinhoso, ascende pela face posterior do trax para fixar-se nas costelas at a segunda costela (fascculos laterais ou costais) e nas apfises transversas das vrtebras lombares e dorsais (fascculos internos ou transversos (ver figo4-29, pg. 151; o sacrolombar ou z1io-costal (6), espessa massa muscular prismtica situada por trs e por fora dos msculos citados anteriormente, ascende pela face posterior do trax, ex-
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Fig.3-26
Fig.3-29
Fig.3-28
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FISIOLOGIA
ARTICULAR
PAPEL DA TERCEIRA VRTEBRA LOMBAR E DA DCIMA SEGUNDA VRTEBRA DORSAL
Os trabalhos de A. Delmas puseram em evidncia o valor funcional de determinadas vrtebras (figs. 3-30 e 3-31 segundo Delmas) em posio ortosttica. A caracterstica cuneiforme da quinta vrtebra lombar, que deve realizar a transio entre o sacro, mais ou menos horizontal, e uma coluna vertebral vertical, conhecida desde muito tempo atrs. Contudo, o papel da terceira vrtebra lombar comea recentemente a ser entendido (fig. 3-30). De fato, esta vrtebra possui um arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto muscular, por um lado entre os fascculos lombares do grande dorsal procedentes do osso ilaco que se insere nas apfises transversas de L3, e por outro, ascendendo em direo coluna dorsal, os fascculos do epiespinhoso cuja insero mais baixa localiza-se exatamente na apfise espinhosa de L3' Assim (fig. 3-31), os msculos com insero sacral e ilaca deslocam a terceira lombar para trs, de modo que ela repre-
senta um ponto fixo para a ao dos msculos dorsais. Portanto, la desempenha um papel primordial na esttica vertebral devido sua situao no vrtice da lordose lombar e porque os seus plats so paralelos e horizontais entre si. Trata-se da primeira vrtebra da coluna lombar verdadeiramente mvel, visto que se pode considerar que a quarta e a quinta vrtebras, muito ligadas ao osso ilaco e ao sacro, constituem uma transio mais esttica que dinmica entre a coluna vertebral e a pelve. J a dcima segunda vrtebra dorsal constitui o ponto de inflexo entre a cifose dorsal e a lordose lombar. Trata-se de uma vrtebra chameira cujo corpo vertebral relativamente importante com relao ao arco posterior, detrs do qual os msculos dos canais passam formando uma ponte, sem fazer inseres notveis. A. Delmas a compara com "uma verdadeira patela do eixo vertebral".
Fig.3-30
Fig.3-31
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OS MSCULOS LATERAIS DO TRONCO
grupo de msculos laterais do tronco compreende dois msculos: o quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar (fig. 3-32, vista anterior) forma, como seu nome indica, uma camada muscular quadriltera que se expande entre a ltima costela, a crista ilaca e a coluna vertebral, e apresenta por fora uma margem livre. Ele est constitudo por trs tipos de fibras (lado direito da figura): fibras que unem diretamente a ltima costela crista ilaca (setas brancas); fibras que unem a ltima costela com as apfises transversas das cinco vrtebras lombares (setas tracejadas verticalmente);
fibras que unem as apfises transversas das quatro primeiras vrtebras lombares crista ilaca (setas cinzas), e que esto na continuao das fibras que provm do transversovertebral (setas pretas) que aparecem no espao entre as apfises transversas.
me (2) se insere em duas camadas musculares: por um lado, uma camada posterior que se fixa nas apfises transversas das vrtebras lombares, e por outro uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais da dcima segunda dorsal e das cinco vrtebras lombares. Estas inseres ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas vrtebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendido entre estas duas vrtebras. Existem arcos tendinosos que unem as reas de insero musculares. O corpo muscular fusiforme, achatado de diante para trs, desce obliquamente para baixo e para fora, segue pela abertura superior da pelve, se reflete sobre a margem anterior do osso coxal, ao nvel da eminncia lio-pectnea e, junto com o msculo ilaco, termina no vrtice do trocanter menor. Quando o psoas toma a sua insero sobre o fmur como ponto fixo e o quadril bloqueado pela contrao dos outros msculos periarticulares, ele exerce uma potente ao sobre a coluna lombar (fig. 3-35), que realiza, ao mesmo tempo, uma inclinao para o lado da sua contrao e uma rotao para o lado oposto da contrao. Alm disso (fig. 3-36), como este msculo se insere no vrtice da lordose lombar, ele realiza uma fiexo da coluna lombar com relao pelve e uma hiperlordose lombar que aparece nitidamente no indivduo em decbito supino, com os membros inferiores estendidos sobre o plano de apoio (fig. 3-62, pg. 115). Em resumo, os dois msculos do grupo lateral inclinam o tronco para o lado da sua contrao, porm quando o quadrado lombar no exerce nenhuma ao sobre a 10rdose lombar, o psoas determina uma hiperlordose e uma rotao do tronco para o lado oposto.
Os trs tipos de fibras do quadrado lombar esto dispostos segundo trs planos; o plano mais posterior formado pelas fibras diretas costoilacas, cobertas pelas fibras transversoilacas e a seguir, pelas costotransversas (1). Quando o quadrado lombar se contrai unilateralmente, ele produz uma inflexo do tronco do lado da sua contrao (fig. 3-33), esta ao est fortemente reforada pela contrao dos msculos oblquo interno (seta cinza oblqua para baixo e para fora) e oblquo externo (seta tracejada oblqua para baixo e para dentro). O psoas se localiza na frente do quadrado lombar (fig. 3-34), o seu corpo carnoso fusifor-
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Fig.3-32 Fig.3-33
Fig.3-34
Fig.3-35
Fig.3-36
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OS MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O RETO ABDOMINAL E O TRANSVERSO DO ABDOME

Os dois msculos retos abdominais (fig. 3-37, vista de frente, e figo3-38, vista de perfil) constituem duas bandas musculares estendidas pela face anterior do abdome, em um lado e outro da linha mdia. As suas inseres superiores ocorrem nos Y', 6~ e 7~ arcos anteriores e nas cartilagens costais, assim como na apfise xifide. A espessa banda muscular que sai destas inseres se estreita gradualmente, entrecortada por interseces aponeurticas (duas interseces acima do umbigo, uma na sua altura e outra abaixo). A espessura do corpo muscular menor abaixo do umbigo para dar nascimento a um potente tendo que se insere na margem superior do pbis, na snfise pbica, com expanses em direo ao lado oposto e aos adutores. Os dois msculos retos abdominais esto separados na linha mdia por um espao mais longo acima do umbigo que abaixo deste. Eles esto envolvidos por uma bainha aponeurtica formada pela aponeurose de terminao dos msculos largos da parede abdominal. Os msculos transversos (fig. 3-39, vista de frente, o transverso est representado apenas na metade esquerda, e figo3-40, vista de perfil) constituem a camada mais profunda dos msculos largos da parede bdominal. Eles se inserem no vrtice das apfises tr,!-nsversasdas vrtebras lombares por trs; as suas fibras musculares horizontais se dirigem para fora e diretamente para a frente e rodeiam a massa visceral. Eles do origem a fibras aponeurticas seguindo uma linha paralela margem lateral dos retos abdominais. Esta aponeurose de terminao do transverso se une do lado oposto na linha mdia e, na sua maior parte, passa por trs do reto abdominal, participando, assim, na constituio da lmina posterior da bainha dos retos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurose do transverso passa pela frente do msculo reto abdominal, que a perfura para passar para trs. A partir deste nvel, marcado na face posterior do reto abdominal pela arcada aponeurtica de Douglas, a aponeurose do transverso intervm na constituio da lmina anterior da bainha dos retos. Neste esquema tambm se pode constatar que s as fibras da parte mdia so horizontais; as fibras da parte superior so oblquas para cima e para dentro, as fibras da parte inferior so oblquas para baixo e para dentro e as fibras mais baixas terminam na margem superior da snfise pbica e do pbis participando, junto com as do oblquo interno, da formao do tendo conjunto.
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Fig.3-37
Fig.3-38
Fig.3-39
Fig.3-40
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O OBLQUO INTERNO E O OBLQUO EXTERNO
o oblquo interno (figs. 3-41 e 3-42) constitui a camada intermediria dos msculos largos da parede abdominal. A direo geral das suas fibras oblqua de baixo para cima e de fora para dentro; ele se insere na crista ilaca; as suas fibras carnosas formam uma lmina muscular localizada na parede lateral do abdome; algumas delas finalizam na dcima segunda e dcima primeira costelas; outras terminam em uma aponeurose contgua ao corpo muscular seguindo uma linha inicialmente horizontal, que sai do vrtice da dcima primeira costela, que posteriormente se verticaliza ao longo da margem lateral do reto abdominal; as fibras aponeurticas finalizam na dcima cartilagem costal e na apfise xifide, e contribuem para a formao da lmina anterior da bainha dos retos; de modo que ele se entrecruza na linha mdia com seu homlogo oposto, constituindo a linha alva abdol7liflol. A parte inferior do oblquo interno se insere na parte lateral da arcada crural; as suas fibras so horizontais e, a seguir, oblquas para baixo e para dentro; juntamente com as fibras do transverso formam o tendo conjunto; elas finalizam na margem superior da snfise pbica e na espinha do pbis. Deste modo, o tendo conjunto limita o orifcio profundo do canal inguinal com a parte interna da arcada crural.
O oblquo externo (figs. 3-43 e 3-44) constitui a camada superficial dos msculos largos da parede abdominal; a direo geral das suas fibras oblqua de cima para baixo e de fora para dentro. As suas digitaes carnosas se inserem nas sete ltimas costelas; elas se recobrem de baixo para cima e esto imbricadas com as digitaes do serrtil anterior; os fascculos musculares se situam na parede lateral do abdome e do origem a uma aponeurose que segue uma linha de transio inicialmente vertical, paralela
margem lateral do reto abdominal; posteriormente, ser oblqua para baixo e para trs. Esta apofleurose participa da constituio da lmina anterior da bainha dos retos e se entrecruza na linha mdia com seu homlogo oposto de modo que contribui para a formao da linha alva abdominal. As fibras da nona costela que provm da digitao se inserem no pbis e enviam expanses aponeurticas em direo aos adutores do mesmo lado e' do lado oposto. As fibras oriundas da digitao, que se origina na dcima costela, inserem-se no arco crural; estes dois fascculos tendinosos delimitam o orifcio superficial do canal inguinal. triangular de vrtice spero-extemo, e cuja base nfero-externa est constituda pelo pbis e a sua espinha onde a arcada crural se insere.
Da descrio destes msculos da parede abdominal que constituem o grupo anterior dos msculos motores da coluna vertebral, convm lembrar as seguintes noes: os msculos retos abdominais formam, na parte mais anterior do abdome, duas bandas musculares que agem a uma
grande distncia da coluna vertebral,
entre o orifcio inferior do trax, na sua parte anterior, e a cintura plvica, tambm na sua parte anterior; os msculos largos formam trs camadas sucessivas cujas fibras tomam a seguinte direo: transversal na camada profunda do transverso, oblqua para cima e para dentro na camada mdia do oblquo interno, oblqua para baixo e para dentro na camada superficial do oblquo externo (ver figo 4-31, pg. 153).
Fig.3-42
Fig.3-44
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O CONTORNO DA CINTURA

As fibras dos msculos longos, prolongadas pelas fibras das suas respectivas aponeuroses, formam um tecido, um verdadeiro espartilho ao redor do abdome (fig. 3-45). De fato, a direo das fibras do oblquo externo de um lado prolonga-se na direo das fibras do oblquo interno do outro e vice-versa. De maneira que, considerados em conjunto, estes msculos oblquos interno e externo constituem um tecido em forma de losango em vez de retangular; as costureiras diriam que este tecido est cortado em vis. Esta circunstncia lhe permite estar adaptado ao contorno da cintura. Uma demonstrao permite ilustrar com facilidade este fato (fig. 3-46): se estendemos uns fios ou elsticos entre dois crculos (A), quando a sua direo paralela ao eixo que une o centro de ambos os crculos, vamos obter uma superfcie cilndrica. Ao contrrio, se fazemos girar o crculo superior com relao ao inferior (B), os fios permanecem tensos porm tomam a direo oblqua e a superfcie que "envolve" todas essas retas uma hiperbolide de revoluo cujo contorno fica talhado em forma de curva hiperbolide. Este mecanismo permite compreender perfeitamente a forma da cintura, mais marcada quanto mais tensas estejam as fibras oblquas e, naturalmente, quanto menos espesso for o panculo adiposo. Para reconstruir o contorno da cintura, ser necessrio restabelecer a tonicidade dos msculos oblquos do abdome.
103
Fig.3-45
Fig.3-46
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A ROTAO DO TRONCO

A rotao sobre o eixo vertebral realizada pelos msculos dos canais vertebrais e os msculos largos do abdome. A contrao unilateral dos msculos dos canais vertebrais exerce um leve efeito rotador, porm a camada muscular mais profunda, a do transverso-vertebral (fig. 3-47), tem uma ao rotadora muito mais acentuada: tomando como ponto fixo as apfises transversas subjacentes, o transverso-vertebral (TE) puxa a apfise espinhosa da vrtebra suprajacente para fora, determinando, assim, uma rotao para o lado oposto da sua contrao. No percurso da rotao do tronco, a ao principal realizada pelos msculos oblquos do abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrolado em espiral ao redor da cintura lhe proporciona uma grande eficcia, assim como suas inseres distncia da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e tambm a coluna dorsal inferior. Para obter a rotao do tronco para a esquerda (fig. 3-48), necessrio que ajam, por um lado, o oblquo externo (OM) do lado direito, e por outro, o oblquo interno (Om) do lado esquerdo. necessrio destacar que estes dois msculos esto enrolados no mesmo sentido ao redor da cintura (fig. 3-49) e que as suas fibras musculares e aponeurticas prolongam-se na mesma direo. Portanto, na ao de rotao, eles so sinrgicos.
105
Fig.3-47
Fig.3-49 Fig.3-48
106 FISIOLOGIA
ARTICULAR
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A FLEXO DO TRONCO

Os msculos da parede abdominal so potentes fiexores do tronco (fig. 3-50). Situados pela frente do eixo vertebral, eles mobilizam o conjunto da coluna vertebral para a frente sobre as charneiras lombossacral e dorso lombar. A sua ao muito importante, visto que ela se realiza atravs de dois grandes braos de alavanca: o brao de alavanca inferior, constitudo pela distncia promontrio-pbica, e o brao de alavanca superior, representado pelo suporte que se apia na coluna dorsal inferior, constitudo pela distncia dorso-xifide; o reto abdominal (RA) que une a apfise xifide snfise pbica realiza uma potente ao de flexo da coluna vertebral. Ele est reforado por dois msculos largos, o oblquo interno (Om) e o oblquo externo (OM) que unem o orifcio inferior do trax margem superior da cintura plvica; enquanto o reto abdominal constitui um tensor direto, o oblquo interno constitui um tensor oblquo para baixo e para trs, e o oblquo externo um tensor oblquo para baixo e para a frente. Alm disso, ambos desempenham o papel de sustentadores quanto mais oblquos eles so.
107
Fig.3-50
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A RETIFICAO DA LORDOSE LOMBAR

A maior ou menor curvatura da coluna lombar no depende apenas do tnus dos abdominais e vertebrais, mas tambm de certos msculos dos membros inferiores que esto unidos cintura plvica. Na posio denominada "astnica" (fig. 3-51 B), o relaxamento muscular provoca um aumento de todas as curvaturas vertebrais: hiperlordose lombar, acentuao da cifose dorsal e da lordose cervical. Alm disso, a pelve bascula em anteverso: a linha que une a espinha ilaca ntero-superior espinha ilaca pstero-superior torna-se oblqua para baixo e para a frente. O msculo psoas (Ps) flexiona a coluna lombar sobre a pelve e aumenta a lordose lombar que se agrava pela hipertonicidade do msculo; esta atitude astnica a que costumam adotar os sujeitos sem energia nem vontade. Tambm se observam curvaturas da coluna vertebral parecidas nas mulheres, em estado avanado de gestao, no qual a distenso dos msculos da parede abdominal, do mesmo modo que o deslocamento do centro de gravidade para a frente, devido ao desenvolvimento do feto, alteram notavelmente a esttica plvica e vertebral. A retificao das curvaturas vertebrais (fig. 3-51 A) comea na pelve. A correo da anteverso plvica se obtm pela ao dos msculos extensores do quadril: a contrao dos squio-tibiais (IT) e especialmente do glteo maior (G) leva bscula da pelve para trs e restabelece a horizontalidade da linha biespinhosa. Assim, o sacro verticaliza-se e a curvatura da coluna vertebrallombar diminui.
O papel mais importante na correo da hiperlordose lombar corresponde aos msculos do abdome, principalmente aos retos abdominais (RA) localizados do lado da convexidade da curvatura lombar e que agem, como vimos anteriormente, atravs de dois grandes braos de alavanca. Ento, suficiente contrair os dois glteos maiores e os dois retos abdominais para conse-
guir uma retificao da lordose lombar. A partir deste momento, a ao extensora dos msculos dos canais lombares (L) pode conseguir a trao para trs das primeiras vrtebras lombares. A contrao dos msculos do plano torcico provoca a diminuio da cifose dorsal. A ao dos msculos da coluna cervical, como se poder comprovar mais adiante, permite obter, do mesmo modo, uma retificao da lordose cervicaL Em resumo, com a supresso das curvaturas, a coluna vertebral mais alta (isto corresponde a um ligeiro aumento do ndice vertebral de Delmas) e, assim, o mesmo indivduo pode ganhar 1, 2 e inclusive 3 cm de altura. Esta a teoria clssica, porm, recentemente, estudos "inclinomtricos" demonstraram (Klausen, 1965) que a coluna vertebral em conjunto comporta-se como um brao de guindaste, em posio de saliente anterior. Os eletromiogramas simultneos dos msculos do plano posterior e dos abdominais (Asmussen e Klausen, 1962) pem em evidncia que, em quatro de cada cinco indivduos, a posio ortosttica controlada pelo simples reflexo postural inconsciente somente precisa de uma contrao tnica dos msculos do plano posterior. Quando o sujeito carrega a parte superior de sua coluna vertebral colocando um peso sobre sua cabea ou levando peso nas mos com os braos pendentes ao longo do corpo, o alpendre anterior da coluna vertebral aumenta levemente, enquanto a lordose lombar diminui e a cifose dorsal aumenta. Simultaneamente, o tnus dos msculos vertebrais aumenta para limitar o alpendre. Portanto, os msculos abdominais no participam na esttica vertebral inconsciente, o que no significa que no ajam durante a retificao consciente da lordose lombar, na posio de sentido por exemplo, ou no transporte de cargas pesadas na beira do alpendre ou saliente anterior.
109
Fig.3-51
o TRONCO
COMO ESTRUTURA
INFL VEL
Se na posio de inclinao para a frente

s considerarmos a ao dos msculos vertebrais (fig. 3-52), o clculo das foras que se exercem sobre o disco lombossacro demonstra que as foras so considerveis. De fato, o peso da parte superior do tronco juntamente com a cabea se aplica no nvel do centro de gravidade parcial (P) localizado justo na frente da dcima dorsal. Este peso (P) recai na extremidade de um grande brao de alavanca, cujo ponto fixo se situa no ncleo pulposo de LS-Sj' Para equilibrar esta fora, os msculos vertebrais (E]), que agem sobre um brao de alav<:in",'u 7 a 8 vezes mais curto, precisam de de uma fora 7 a 8 vezes superior ao peso PI. Estas foras podem ser reduzidas em funo do ngulo de inclinao do tronco para a frente, que faz com que aumente o comprimento do brao de alavanca sobre o que age p]' De todos os modos, a fora que se exerce sobre o disco lombossacro ser igual soma de p[ e de E[ e ser mais acentuada quanto mais inclinado esteja o indivduo para a frente e, principalmente, considerando o peso que carrega nas mos. Calcula-se que para levantar uma carga de 10 kg, com os joelhos tlexionados e o tronco vertical, a fora E] desenvolvida pelos msculos vertebrais seja de 141 kg. A mesma carga de 10 kg levantada com os joelhos estendidos e o corpo inclinado para a frente desenvolve uma fora EI de 256 kg. Se esta mesma carga levada com os braos estendidos para a frente, a fora E] necessria de 363 kg. Neste momento, segundo os autores, a carga que o ncleo suporta oscilaria entre 282 e 726 kg podendo atingir os 1.200 kg, o que nitidamente superior s cargas de ruptura dos discos vertebrais (800 kgantes dos 40 anos, 450 kg nos indivduos de idade avanada). Dois fatos podem explicar esta aparente contradio: por um lado, toda a fora que se exerce sobre o disco intervertebral no suportada unicamente pelo ncleo. Nachemson, determinando a presso do interior do ncleo, demonstrou que, quando se exerce uma fora sobre um disco, o ncleo suporta 75% da carga e o anel 25%. Por outro lado, o tronco intervm em conjun-
to para suavizar a presso sobre o disco lombossa-
cro e os discos da coluna lombar inferior (fig. 3-52 B). De fato, se pode constatar que, durante os esforos de levantamento, se desenvolve instintivamente uma "presso abdominal". Em que consiste esta presso abdominal tambm denominada manobra de Valsalva? Simplesmente em que ela associa o fechamento da glote e de todos os orifcios abdominais, transformando, assim, a cavidade traco-abdominal numa cavidade fechada para a contrao mantida dos msculos expiratrios e, especialmente, dos mlsculos abdominais. Deste modo, a presso aumenta notavelmente na cavidade traco-abdominal e a converte numa viga rgida situada na frente da coluna vertebral que transmite as foras cintura plvica e ao perneo. A interveno desta estrutura inflvel reduz bastante a compresso longitudinal nos discos: no disco TI2-LI ela decresce 50% e no disco lombossacro 30%. Por este motivo, a tenso dos msculos vertebrais diminui 55%. Este mecanismo de hiperpresso traco-abdominal , portanto, muito til para suavizar as foras que se exercem sobre a coluna vertebral; contudo, ele s age durante curtos espaos de tempo. De fato, ele provoca uma apnia absoluta e causa importantes alteraes circulatrias: hiperpresso no sistema venoso ceflico, diminuio do retomo venoso ao corao, diminuio do volume de sangue contido nas paredes alveolares, aumento da resistncia na circulao menor. Alm disso, ele supe a integridade dos msculos da cinta abdominal e a possibilidade de um fechamento da glote e dos outros orifcios abdominais. Por ltimo, a hiperpresso traco-abdominal acompanha-se de uma derivao da circulao venosa de retomo pelos plexos venosos perivertebrais. Isto leva, por sua vez, a uma hiperpresso do lquido cefalorraquidiano. Esta situao no pode ser prolongada indefinidamente e os esforos de levantamentos de cargas pesadas s podem ser breves e intensos. Por conseguinte, a concluso prtica que se pode deduzir que, para diminuir a compresso nos discos intervertebrais, prefervel levantar as cargas com o tronco vertical em vez de com o tronco inclinado para a frente com um alpendre importante. Este o conselho que deve ser dado aos indivduos que sofrem de hrnias discais.
111
FORAS SOBRE A CHARNEIRA
LOMBOSSACRA
na posio de inclinao para a frente
Considerando a coluna vertebral isolada
8
Coluna vertebral reforada pelo tronco ESTRUTURAINFLVEL
A compresso
longitudinal diminui:
Fig.3-52
- 50% no disco T'2 -L, - 30 % no disco LsS, A tenso dos msculos vertebrais diminui 55%
112
ESTTICA DA COLUNA LOMBAR EM POSIO ORTOSTTICA
Em apoio simtrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil (fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormente, urna curvatura de concavidade posterior denominada lordose lombar. Vista de costas (fig. 3-54), ela retilnea; ao contrrio, na posio em apoio as simtrico (fig. 3-55) sobre um membro inferior, a coluna lombar apresenta urna concavidade para o lado do apoio, o que devida a bscula da pelve, o quadril do lado do apoio est mais elevado que o quadril que no suporta carga. Para compensar esta inflexo lombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de concavidade oposta, isto , para o lado do membro sem carga. Por ltimo, a coluna cervical adota uma curvatura de concavidade para o lado do apoio; ou seja, no mesmo sentido da curvatura lombar. Os estudos eletrorniogrficos de Brgger demonstraram que, durante a flexo do tronco
(fig. 3-56), os msculos vertebrais so os primeiros a contrairem-se energicamente, depois os glteos e, por ltimo, os squio-tibiais e os sleos. No final da flexo, a coluna vertebral se estabiliza unicamente pela ao passiva dos ligamentos vertebrais (LR) que tornam a pelve corno ponto fixo, cuja anteverso retida pelos squio-tibiais (IT). Durante a retificao (fig. 3-57), os msculos intervm na ordem inversa: em primeiro lugar os squio-tibiais; em segundo lugar os glteos e em terceiro e ltimo lugar, os lombares e os dorsais (E).
Em posio ortosttica retilnea (fig. 3-58), o leve desequilbrio para a frente controlado pela contrao tnica dos msculos do plano posterior, trceps surais (T), squio-tibiais (IT), glteos (G), msculos vertebrais (E); os abdominais, pelo contrrio, esto relaxados (Asmussen).
113
Fig.3-53
Fig.3-54
Fig.3-55
Fig.3-56
Fig.3-57
Fig.3-58
POSIO SENTADA E DE DECBITO
N a posio sentada com apoio isquitico, na postura denominada da datilgrafa (fig. 3-59), sem apoio no espaldar, o peso do corpo repousa unicamente sobre os squios, a pelve se encontra em equilbrio instvel, solicitada em anteverso, da uma hiperlordose lombar e as curvaturas dorsais e cervicais acentuadas: os msculos da cintura escapular, e especialmente o trapzio, que suporta a cintura escapular e os membros superiores, agem para manter a esttica vertebral. A longo prazo, esta atitude causa dores, conhecidas como a "sndrome das datilgrafas" ou sndrome dos trapzios. Na posio sentada com apoio squio-femoral (fig. 3-60) denominada de cocheiro, o tronco inclinado para a frente repousando com os cotovelos sobre os joelhos, o apoio obtido atravs das tuberosidades isquiticas e da face posterior das coxas. A pelve est em anteverso e o aumento da cifose dorsal provoca a retificao da lordose lombar. Se os membros superiores agem como escoras, o tronco permanece estvel com um mnimo esforo muscular e inclusive possvel cair no sono. uma posio de repouso dos msculos dos canais vertebrais, os doentes afetados de espondilolistese adotam esta postura com freqncia, de maneira instintiva, visto que ela diminui o efeito de cisalhamento sobre o disco lombossacro e permite o relaxamento dos msculos do plano posterior. N a posio sentada com apoio squio-sacro (fig. 3-61), o tronco, totalmente girado para trs, repousa sobre o espaldar da cadeira e o apoio se realiza com as tuberosidades isquiticas e a face posterior do sacro e do cccix; a pelve est em retroverso, a lordose lombar est retificada, a cifose dorsal aumentada e a cabea pode cair para a frente sobre o trax, ao mesmo tempo, a lordose cervical se inverte. Tambm uma posio de repouso que pode inclusive levar ao sono, embora a respirao se torne difcil, devido flexo do pescoo e ao peso da cabea sobre o esterno: esta posio reduz o deslizamento anterior de Ls e relaxa os msculos posteriores da coluna lombar, aliviando as dores da espondilolistese.
o decbito supino com os membros inferiores estendidos (fig. 3-62) normalmente a posio mais usada para o repouso: a trao sobre o psoas provoca uma hiperlordose lombar e produz um oco "debaixo dos rins".
Na posio de decbito supino com os membros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxamento dos psoas provoca uma retroverso plvica e uma diminuio da lordose lombar: o "oco dos rins" entra em contato com o plano de apoio, conseguindo um melhor relaxamento dos msculos vertebrais e abdominais. Na posio denominada "relaxamento" (fig. 3-64), conseguida com almofadas ou assentos especiais, em que o plano de apoio torcico cncavo, produz-se uma retificao da lordose lombar e da lordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos ftexiona os quadris, com o psoas e os squio-tibiais relaxados. Na posio de decbito lateral (fig. 3-65), a coluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: convexidade lombar inferior, a linha das duas espinhas ilacas pstero-superiores marcada pelas fossetas sacras e a linha dos ombros convergem por cima do indivduo. A coluna dorsal apresenta uma curvatura de convexidade superior. Com esta postura no podemos conseguir um relaxamento muscular geral e ela pode provocar algumas dificuldades respiratrias durante as anestesias. Quanto posio de decbito prono, ela tem todos os inconvenientes do decbito dorsal (hiperlordose lombar) agravados pelas dificuldades respiratrias devidas ao apoio sobre a caixa torcica e o abdome, que comprime a massa abdominal contra o diafragma, diminuindo o seu deslocamento e, finalmente, a possvel obstruo das vias respiratrias pelo plano de apoio, as secrees ou os corpos estranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta postura para dormir, embora a modifiquem em seguida. De maneira geral, uma mesma posio durante o sono nunca se mantm durante muito tempo, a fim de permitir o relaxamento sucessivo de todos os grupos musculares e, principalmente, o deslocamento dos pontos de apoio, visto que sabido que permanecer num mesmo ponto de apoio mais de trs horas pode produzir escaras por isquemia dos tegumentos.
115
Fig.3-59
~~
Fig.3-60
Fig.3-62
........ :i,";~
Fig.3-63 Fig.3-61
Fig.3-64
Fig.3-65
AMPLITUDE DE FLEXO-EXTENSO
DA COLUNA LOMBAR
As amplitudes de fiexo-extenso da coluna lombar variam dependendo dos indivduos e da idade. Portanto, todas as cifras propostas so casos particulares ou termos mdios. Contudo, pode-se assumir (fig. 3-66): que a extenso, que se acompanha de urna hiperlordose lombar, tem urna amplitude de 30;
- que a flexo, que se acompanha de urna retificao da lordose lombar, tem urna amplitude de 40. Os trabalhos de David e Albrook (fig. 3-67 A) permitem conhecer a amplitude individual de flexo-extenso em cada nvel (coluna da direita) e a amplitude total e acumulada da flexo-extenso (coluna da esquerda): 83; ou seja, bastante prxima dos 70 citados ante-
riormente. Por outra parte, a amplitude mxima de flexo-extenso se situa entre L4 e Ls: 24, e a seguir, por ordem de amplitude decrescente, vm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todas elas de 18 e, quase da mesma amplitude, as interlinhas Lz-L3 de 12 e L[-LZ de 11. Deste modo, a coluna lombar inferior , para estes autores, muito mais mvel no plano da flexoextenso que a coluna lombar superior. Corno seria de esperar, as amplitudes da flexoso bem diferentes dependendo da idade (fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz, permite constatar que a mobilidade da coluna lombar decresce com a idade, sendo mxima entre os dois e os treze anos. A mobilidade mxima se situa na parte baixa do segmento lombar, principalmente no espao L4-LS'
117
Fig.3-66
AMPLITUDE DE FLEXO-EXTENSO
Total
Individual
11
12
18
18
segundo DAVID e ALBROOK
J. Bone J. Surg.
B
A
Fig.3-67
AMPLITUDE DE INCLINAO DA COLUNA LOMBAR

Como no caso da fiexo-extenso, a amplitude da infiexo lateral, tambm denominada inclinao, varia dependendo da idade e dos indivduos: contudo, pode-se afirmar (fig. 3-68) que, em mdia, a inclinao de 20 a 30 de cada lado. S. Tanz estudou as amplitudes da inclinao (fig. 3-69). Estas diminuem notavelmente com a idade, elas so mximas dos dois aos treze anos, alcanando 62 de um lado e outro da posio mdia; entre os 35 e os 49 anos, a amplitude de apenas 31 de cada lado; diminui a 29 entre os 50 e os 64 anos e a 22 entre os 65 e 77 anos. Aps ter sido muito importante at os treze anos, a infiexo lateral permanece relativamente estvel em torno dos 30 de 35 a 64 anos, depois diminui para 20. Na idade mdia da vida, a amplitude total da infiexo entre a direita e a esquerda de 60, o que quase igual amplitude total de fiexo-extenso da coluna lombar. No deixa de ser interessante destacar que a amplitude segmentria da inclinao no nvel do disco LS-Sl bastante limitada, visto que de 7 na juventude diminui rapidamente a 2, 1 e inclusive 0 em idade avanada. A amplitude mxima se localiza entre L4-LS e, principalmente, entre L3 e L4 onde de 16 na juventude para depois permanecer relativamente estvel ao redor dos 8 entre os 35 e os 64 anos e, por ltimo, diminuir a 6 na idade senil.
119
Fig.3-68
AMPLITUDE
DE INCLINAO
DEPENDENDO DA IDADE (segundo S.S: TANZ)
Fig.3-69
AMPLITUDE DE ROTAO DA COLUNA DORSOLOMBAR

A amplitude de rotao segmentria e total na coluna lombar e na coluna dorsal, durante muito tempo, foi uma grande incgnita. De fato, muito difcil imobilizar a pelve e apreciar a rotao na extremidade dorsal da coluna vertebral, visto que a cintura escapular muito mvel sobre o trax, podendo assim cometerem-se erros facilmente. Foi necessrio esperar os recentes trabalhos de 0.0. Oregersen e D.B. Lucas para dispor de cifras viveis. Estes autores decidiram implantar agulhas metlicas sob anestesia local em cada uma das apfises espinhosas da coluna dorsal e lombar para medir o seu deslocamento angular atravs de sensores eletrnicos altamente sensveis. Assim, puderam medir a rotao da coluna vertebral dorsolombar durante a marcha (fig. 3-70) e na sua amplitude total em posio sentada e posio ortosttica (fig. 3-71). Durante a marcha (fig. 3-70), o lado esquerdo do grfico mostra que o disco Dj-DSpermanece no lugar, enquanto a rotao mxima nas duas vrtebras adjacentes (lado direito do grfico). Portanto, as maiores amplitudes de rotao se situam ao redor deste "espao-piv", diminuindo em seguida, de maneira regular, para cima e para baixo, para reduzir-se notavelmente na coluna lombar (0,3) e na coluna dorsal superior (0,6). Portanto, a rotao da coluna lombar duas vezes menor que nas zonas menos mveis da coluna dorsal; vimos anteriormente as causas anatmicas desta limitao. Analisando a rotao total e mxima direita-esquerda (fig. 3-71), Oregersen e Lucas pem em evidncia uma leve diferena segundo se tome a medida em posio sentada ou em posio ortosttica. A posio sentada d amplitudes mais limitadas, visto que a pelve se imobiliza com mais facilidade quando os quadris esto jlexionados. Quanto coluna lombar isolada, a rotao total direita-esquerda para toda a coluna lombar de apenas 10, o que corresponde a 5 de cada lado e, portanto, 1 de rotao em cada segmento em mdia. Na coluna dorsal, a rotao notavelmente maior, porque alcana um total, entre a rotao direita e a rotao esquerda, uma amplitude de 85 menos 10, ou seja 75, e portanto, 37 de cada lado ou tambm, em mdia, 34' de cada lado e por segmento. Observar ento que, apesar da presena da caixa torcica, a rotao quatro vezes maior na coluna dorsal em conjunto que na coluna lombar, noo que se tratar mais adiante. A comparao das duas curvaturas permite constatar que tanto na posio sentada como na posio ortosttica, a amplitude total da rotao direita-esquerda idntica. Unicamente variam as propores entre estas duas curvaturas; e especialmente a curvatura em posio ortosttica mostra quatro pontos de inflexo, principalmente um ponto de inflexo na zona inferior da coluna lombar cuja rotao mais ampla na citada posio. Parece que o mesmo acontece na zona de transio da chameira dorsolombar. Na prtica, como impossvel implantar agulhas nas apfises espinhosas dos indivduos para medir a rotao da coluna vertebral dorsolombar, necessrio que nos contentemos com os antigos mtodos clnicos; para o que necessrio que o indivduo esteja sentado (fig. 3-72), tentando que a linha dos ombros se mantenha estvel com relao ao trax; da se pede que ele realize uma rotao para um lado e depois para o outro, depois se mede o ngulo formado pela linha dos ombros com o plano frontaL Neste caso a amplitude de 15 a 20, embora no represente a amplitude mxima de rotao unilateral que, segundo Oregersen e Lucas, de uns 45. Uma forma prtica de fixar a cintura escapular com respeito ao trax consiste em situar os membros superiores horizontalmente sobre o cabo de uma vassoura colocado nas costas no nvel das escpulas, marcando, assim, a linha dos ombros.
o FORAME DE CONJUGAO
impossvel terminar este captulo de anatomia funcional da coluna lombar sem dar umas quantas noes sobre a fisiopatologia radicular muito abundante neste segmento vertebral.
Tambm so necessrias umas quantas noes de anatomia para compreender o mecanismo das leses radiculares. Cada nervo vertebral (NE) sai do canal vertebral por um forame intervertebral (fig. 3-73). Este forame intervertebral (2) (tambm chamado forame de conjuno) limitado pela frente pelo contorno posterior do disco intervertebral (1) e a parte adjacente dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedculo da vrtebra subjacente (10); acima, pelo pedcuIa da vrtebra suprajacente (11); atrs, pelas articulaes interapofisrias (9), cobertas pela frente pela sua cpsula (8) e a margem lateral do ligamento amarelo (6), que cobre a cpsula e avana levemente sobre o forame intervertebral. Na rea do forame intervertebral, o nervo vertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74): esta vista em perspectiva mostra como o nervo
E O COLO RADICULAR
vertebral (NE), situado em princpio no interior do saco dural (3), aproxima-se da parede medial deste (4) para perfur-Ia no nvel do colo radicular (5) que representa um ponto fixo, ponto de passagem obrigatrio do nervo vertebral onde ficar fixo pelo saco dural. Em vista superior (fig. 3-75), novamente se encontram todas estas ligaes entre o eixo nervoso e o canal vertebral. A medula, envolvida pelo saco dural (4), est alojada no canal vertebral coberto pela frente pelo ligamento vertebral comum posterior (12) e por trs pelo ligamento amarelo (7). A face anterior das articulaes interapofisrias (9) fica coberta por uma cpsula, reforada por um ligamento (8), por sua vez coberto por um prolongamento do ligamento amarelo (6). O nervo vertebral, que repousa sobre o pedculo da vrtebra inferior, passa por um estreito desfiladeiro entre o disco na frente, coberto pelo ligamento vertebral comum posterior, e a articulao interapofisria atrs, coberta por um prolongamento do ligamento amarelo.
123
11
2 6 9 10
NE
Fig.3-73
12
Fig.3-74
10 9
7
Fig.3-75
DIFERENTES TIPOS DE HRNIA DISCAL
Sob o efeito da presso axial, a substncia do ncleo pulposo pode fluir em diferentes direes. Se as fibras do anel fibroso ainda forem resistentes, a hiperpresso pode provocar o afundamento dos plats vertebrais. Trata-se ento de uma "hrnia intra-esponjosa" (fig. 3-76). Contudo, alguns estudos recentes demonstraram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anel fibroso comeam a se degenerar, podendo produzir rasgaduras infrafasciculares entre as suas diferentes camadas. Ento, sob a presso axial, a substncia do ncleo poderia passar atravs das fibras do anel (fig. 3-77). Estas fugas de substncia nuclear podem ser concntricas, embora amide, sejam radiais. As fugas anteriores so as mais raras. Pelo contrrio, as posteriores so muito freqentes, principalmente no sentido pstero-Iateral. Deste modo, quando o disco se achata (fig. 3-78), uma parte da substncia nuclear se difunde seja para a frente, seja para trs, podendo atingir a margem posterior do disco e aflorar debaixo do ligamento vertebral comum posterior (fig. 3-79). Num primeiro momento, embora per-
manecendo unida ao ncleo, pode ficar bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior (A); neste caso, ainda vivel a sua reintegrao no compartimento do ncleo atravs de traes vertebrais. Porm, com freqncia, ela afunda o ligamento vertebral comum posterior (B) e pode inclusive ficar livre no interior do canal vertebral. Trata-se da hrnia discal denominada "livre". Em outros casos, fica bloqueada sob o ligamento vertebral comum posterior (C), e as fibras do anel fibroso se fecham detrs dela, impedindo qualquer possibilidade de seu retorno. E por ltimo, outros casos que, aps ter alcanado a face profunda do ligamento vertebral comum posterior, a hrnia pode deslizar para cima, ou para baixo (D). Trata ento de uma hrnia migratria subligamentar. Quando a hrnia discal alcana a face profunda do ligamento vertebral comum posterior, as suas fibras nervosas entram em tenso produzindo dores lombares ou lombalgia; posteriormente, quando a hrnia comprime o nervo vertebral a causa das radiculalgias.
3. TROKCO E COLUNA VERTEBRAL
125
Fig.3-76
Fig.3-77 c
Fig.3-78
Fig.3-79
HRNIA DISCAL E MECANISMO DE COMPRESSO RADICULAR
Hoje parece, sem nenhuma dvida, que a hrnia discal se produz em trs tempos (fig. 380). Todavia, a sua apario s possvel se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso comearam a se degenerar. Em geral, a hrnia discal aparece aps um esforo de levantamento de uma carga com o tronco inclinado para afrente: no primeiro tempo (A), a flexo do tronco para a frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espao intervertebral para trs. A substncia nuclear se projeta para trs, atravs das rasgaduras preexistentes do anel fibroso. No segundo tempo (B), no incio do esforo de levantamento, o aumento da presso axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substncia do ncleo violentamente para trs, que deste modo alcana a face profunda do ligamento vertebral comum posterior. No terceiro tempo (C), a retificao do tronco est praticamente finalizada, a trajetria em ziguezague pela qual o pedculo da hrnia discal passou se fecha novamente sob a presso dos plats vertebrais e a massa constituda pela hrnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. Nesse preciso momento quando ocorre uma intensa dor na regio lombar, normalmente denominada "dor de rins" e tambm lombalgia, que corresponde ao primeiro tempo da lombociatalgia. Esta lombalgia aguda inicial pode remitir espontaneamente, ou com tratamento, porm se se produzem episdios idnticos e repetidos, a hrnia discal vai aumentar de volume e se protuir cada vez mais para o canal vertebral, entrando, ento, em conflito com um dos nervos vertebrais, uma das razes do nervo isquitico (fig. 3-81). Por isso, a hrnia discal aparece geralmente na parte pstero-lateral do disco, no lugar onde o ligamento vertebral comum posterior menos espesso; deslocando progressivamente a raiz do nervo isquitico, at o momento que a parede , posterior do forame intervertebral a detm, isto , a articulao interapofisria coberta pela sua cpsula, que por sua vez reforada por um li-
gamento anterior e pela parte lateral do ligamento amarelo. A partir desse instante, a raiz comprimida vai manifestar o seu sofrimento com a apario de dores nesse territrio e, inclusive, posteriormente, distrbios dos reflexos (abolio do reflexo aquiliano se se tratar da compresso da raiz de S[ e distrbios motores, na citica paralisante). Dependendo do nvel onde a hrnia discal e a compress radicular se produzem, a sintomatologia clnica ser diferente (fig. 3-82): quando a hrnia dscal se localiza no segmento L4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls) e a radiculalgia correspondente afeta o seguinte territrio: face pstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral da panturrilha, face dorsallateral da garganta do p e face dorsal do p at o hluxo Quando a hrnia discal se localiza no segmento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sacral (SI) e a radiculalgia afetar a seguinte topografia: face posterior da coxa, do joelho e da panturrilha, calcanhar e margem lateral do p at o quinto dedo. Contudo, necessrio corrigir esta sistematizao, visto que a hrnia discal L4-LS ao ficar mais perto da linha mdia pode comprimir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, s vezes, s SI' Se a explorao cirrgica se limitar ao espao LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia, ela corre o risco de no perceber a leso situada no segmento superior. corte sagital (fig. 3-82) corrige o corte transversal (fig. 3-81): de fato, neste ltimo a medula est representada. Na verdade, a medula se detm no nvel do cone terminal (CT), na segunda vrtebra lombar. Por baixo do cone terminal, dentro do saco dural, s existem razes que formam a "cauda eqina" e que saem de duas em duas pelos orifcios intervertebrais em cada nvel. No nvel de L4-LS'tambm existem quatro pares de razes no saco dural; no nvel de LS-Sl' as duas razes de Ls saem para cima, de modo que s ficam trs pares de razes no saco que termina em forma de fundo de saco (D) na terceira vrtebra sacral.
127
Fig.3-80
CT
Fig.3-81
Fig.3-82
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o SINAL
DE LASEGUE
o sinal de Lasegue uma dor provocada pela tenso do nervo iSqllitico ou uma das suas razes. Se explora com o indivduo em decbito supino, elevando progressiva e lentamente o membro inferior estendido. A dor reproduz a dor isquitica que o doente sente de maneira espontnea; isto , na topografia da raiz atingida.
Os trabalhos de Charnley demonstraram que as razes se deslizam livremente atravs dos forames intervertebrais e que no percurso da elevao do membro inferior, com os joelhos estendidos, as razes se deslocam fora do forame intervertebral num comprimento que pode alcanar 12 mm no caso da quinta raiz lombar (fig. 3-87). Eis aqui como o sinal de Lasegue pode ser interpretado: quando o sujeito est em decbito supino, com os membros inferiores repousando sobre o plano de apoio (fig. 3-83), o nervo isquitico e suas razes esto perfeitamente distendidos; quando o membro inferior se eleva com os joelhos flexionados (fig. 3-84), o nervo isquitico e as suas razes ainda permanecem distendidos; porm, se o joelho se estende ou o membro inferior se eleva progressivamente com os joelhos estendidos (fig. 3-85), o nervo isquitico obrigado a percorrer um trajeto mais longo e conseqentemente submetido a uma tenso crescente. No indivduo normal, as razes se deslizam livremente pelo forame intervertebral e esta manobra no dolorosa, s aparece dor na parte posterior da coxa no final da elevao, quando o membro inferior se aproxima da vertical (fig. 3-86), devido tenso dos msculos squio-tibiais nos sujeitos que no tm muita flexibilidade. Trata-se de umfalso sinal de Laseglle; ao contrrio, quando uma das razes fica bloqueada no forame intervertebral, ou quando deve percorrer um trajeto leve-
mente mais longo sobre a convexidade de uma hrnia discal, uma elevao moderada do membro inferior provocar dor ao entrar em tenso. Trata-se do verdadeiro sinal de Lasegue que, geralmente, aparece debaixo dos 60 de flexo; de fato, acima dos 60 j no se trata do sinal de Lasegue, porque a tenso do nervo isquitico alcana o seu mximo aos'60, Portanto, a dor citica provocada pode aparecer numa elevao de 10, 15 o 20 do membro inferior, o que caracteriza um sinal de Lasegue a 10, 15, 20 ou 30, permitindo dar uma noo quantitativa.
necessrio destacar um ponto em particular: durante a elevao forada do membro inferior com a perna estendida, a fora da trao sobre as razes alcana 3 kg. Contudo, a resistncia trao destas razes de 3.200 kg. Se uma delas est bloqueada ou relativamente encurtada por uma hrnia discal, uma manobra brusca pode provocar uma ruptura dos axnios no interior da raiz, o que se traduz numa paralisia, com freqncia transitria, mas s vezes de regresso lenta. Disto derivam-se duas precaues:
por um lado, realizar a manobra de Lasegue sempre com suavidade e com precauo, e deter a elevao do membro enquanto a dor aparea;
~ por outro lado, no realizar jamais esta manobra sob anestesia geral, visto que a dor no pode indicar a interrupo do movimento. Isto pode acontecer ao colocar o paciente para a operao de hrnia discal, quando em decbito supino se flexionam os quadris deixando os joelhos estendidos. O cirurgio deve colocar sempre pessoalmente o seu paciente e vigiar que a flexo de quadris se acompanhe simultaneamente de uma flexo de joelhos, distende~do ento o nervo isquitico e preservando a raiz bloqueada.
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Fig.3-83
Fig.3-84
Fig.3-85
Fig.3-87
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131
A VRTEBRA
TORCICA
PADRO E A DCIlVIA SEGUNDA TORCICA
A vrtebra torcica padro (fig. 4-2) composta das mesmas partes que a vrtebra lombar; contudo, existem grandes diferenas morfolgicas e funcionais. Numa vista "desarmada" (fig. 4-1), se pode reconhecer o corpo vertebral (1) cujo dimetro transversal quase igual ao dimetro nteroposterior. Ele tambm proporcionalmente mais alto que o corpo das vrtebras lombares; o seu contorno anterior e lateral muito escavado. Na parte pstero-lateral dos plats vertebrais podese observar uma face oval, talhada obliquamente e recoberta de cartilagem: se trata da fvea costal que vamos tratar mais adiante com as articulaes costovertebrais. Na parte pstero-Iateral do corpo vertebral se implantam os dois pedculos (2 e 3), a fvea costal superior ultrapassa, com freqncia, a raiz do pedculo. Por trs deste, se implantam as lminas vertebrais (4 e 5) que constituem a maior parte dos arcos posteriores. Estas lminas so mais altas que largas e esto inclinadas como se fossem telhas; perto do pedculo, a sua margem superior d origem s apfises articulares superiores (6 e 7), que possuem uma face articular ovalada, plana ou levemente convexa, recoberta transversalmente de cartilagem, orientada para trs, levemente para cima e para fora; na parte inferior das lminas, sempre perto do pedculo, se implantam as apfises articulares inferiores, das que s se pode apreciar aqui o processo direito (8). Na sua face anterior elas apresentam uma face articular oval, plana ou levemente cncava, orientada transversalmente para a frente e levemente para baixo e para dentro. Estas faces se articulam com as faces superiores da vrtebra subjacente. Na
unio das lminas e dos pedculos, nas apfises articulares, se implantam as apfises transversas (9 e 11); que se dirigem para fora e levemente para trs, e apresentam uma extremidade livre e grossa, que contm uma face articular denominadafvea costal (10), na sua face anterior, que corresponde tuberosidade costa!. As duas lminas se unem na linha mdia e originam uma apfise espinhosa (12), volumosa, longa e bastante inclinada para baixo e para trs, com s um tubrculo no seu vrtice. A associao de todos estes elementos forma a vrtebra torcica padro (fig. 4-2). A ltima vrtebra torcica (dcima segunda torcica), vrtebra de transio com a coluna lombar, apresenta algumas particularidades: em primeiro lugar, o seu corpo vertebral s possui duas faces costais situadas na parte pstero-Iateral do plat superior, em direo cabea da dcima segunda costela; em segundo lugar, se as apfises articulares superiores esto orientadas como as de todas as vrtebras torcicas, para trs e levemente para cima e para fora, as faces articulares devem corresponder s faces superiores da primeira vrtebra lombar. Portanto, a direo a mesma que a das faces inferiores de todas as vrtebras lombares; isto , orientadas parafora e para afrente e com uma curvatura transversal levemente convexa que se inscreve numa mesma superfcie cilndrica, cujo eixo se situa aproximadamente na origem da apfise espinhosa.
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7
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Fig.4-1
Fig.4-2
Fig.4-3
FLEXO-EXTENSO E INFLEXO LATERAL DA COLUNA TORCICA

movimento de extenso entre duas vrtebras torcicas (fig. 4-4) se acompanha de uma inclinao para trs do corpo vertebral da vrtebra superior. Simultaneamente, o disco intervertebral se estreita por trs e se alarga pela frente que, como no caso da coluna lombar, ele projeta o ncleo pulposo para a frente. A limitao do movimento de extenso est determinada pelo ressalto das apfises articulares (1) e das apfises espinhosas (2), que esto bastante inclinadas para baixo e para trs, praticamente em contato. Por outro lado, o ligamento vertebral comum anterior (3) entra em tenso enquanto o ligamento vertebral comum posterior, os ligamentos amarelos e os ligamentos interespinhais se distendem. J o movimento de ftexo entre duas vrtebras torcicas (fig. 4-5) se acompanha de uma abertura posterior do espao intervertebral, com deslocamento do ncleo para trs. As superfcies articulares das apfises articulares se deslizam para cima, e as apfises inferiores da vrtebra superior tm a tendncia de ultrapassar as apfises superiores da vrtebra inferior por cima. O movimento de flexo fica limitado pela tenso do ligamento interespinhal (4), dos ligamentos amarelos e das cpsulas das articulaes interapofisrias (5) e pela do ligamento vertebral posterior (6). Pelo contrrio, o ligamento vertebral comum anterior est distendido. O movimento de inclinao de duas vrtebras torcicas (fig. 4-6, vista posterior) se acompanha por um deslizamento diferente nas articulaes interapofisrias: do lado da convexidade, as faces se deslizam como na ftexo, ou seja, para cima; do lado da concavidade, as faces se deslizam como na extenso, ou seja, para baixo. A linha das apfises transversas mm' forma um n-
guIo igual ao ngulo de inclinao (i) com a linha das apfises transversas nn' da vrtebra subjacente; a limitao do movimento est determinada, por um lado, pelo ressalto sseo das apfises articulares do lado da concavidade e, por outro, pela tenso dos ligamentos amarelo e intertransverso do lado da convexidade. Contudo: seria um erro considerar os movimentos da coluna torcica unicamente no nvel das vrtebras; de fato, a coluna torcica se articula com a caixa torcica (fig. 4-7) e todos os elementos sseos, cartilaginosos e articulares da caixa torcica intervm para dirigir e limitar os movimentos isolados da coluna vertebral. Isto correto porque no cadver se pode comprovar que a coluna torcica isolada tem uma maior mobilidade que quando ela est unida com a caixa torcica. Portanto, necessrio estudar as repercusses que os movimentos realizados na coluna torcica tm no trax. Durante a inftexo lateral da coluna torcica (fig. 4-8), do lado da convexidade da coluna, o trax se eleva (1), os espaos intercostais se alargam (3), o trax se dilata (5) e o ngulo condrocostal da dcima costela tem a tendncia de se abrir (7). Do lado da concavidade da curvatura da coluna, se observam os fenmenos inversos: o trax desce (2) e se retrai (6), enquanto os espaos intercostais se reduzem (4) e o ngulo condrocostal se fecha (8). Durante o movimento de ftexo da coluna torcica (fig. 4-9), se abrem todos os ngulos que articulam os diferentes segmentos do trax entre si e com a coluna vertebral: ngulo costovertebral (1), ngulo esternocostal superior (2) e inferior (3) e ngulo condrocostal (4). Pelo contrrio, durante o movimento de extenso todos estes ngulos se fecham.
135
Fig.4-5 Fig.4-4
(i)
Fig.4-6
Fig.4-7
Fig.4-8
Fig.4-9
ROTAO AXIAL DA COLUNA TORCICA
Como se realiza a rotao elementar de uma vrtebra sobre a outra na coluna torcica? bastante diferente da rotao na coluna lombar. De fato (fig. 4-10), as articulaes interapofisrias tm uma orientao totalmente diferente. A interlinha tambm est includa numa superfcie cilndrica, mas o eixo deste cilindro se situa aproximadamente no centro dos corpos vertebrais (O). Durante a rotao de uma vrtebra sobre a outra, o deslizamento das superfcies nas apfises articulares se acompanha de uma rotao de um corpo vertebral sobre o outro, sobre o seu eixo comum; portanto, de uma rotao-toro do disco intervertebral e no de um cisalhamento como o caso na coluna lombar. A rotao-toro do disco pode ter uma amplitude maior do que o seu cisalhamento: a rotao elementar entre duas vrtebras torcicas , ao menos, trs vezes maior que entre duas vrtebras lombares. Contudo, esta rotao seria ainda maior se a coluna torcica no estivesse estreitamente unida ao trax sseo. De fato, cada segmento vertebral arrasta o seu par de costelas correspondente (fig. 4-11), mas o deslizamento de um par de costelas sobre o par subjacente est limitado pelo esterno, com o qual se articulam todas as costelas atravs das cartilagens costais. A rotao de uma vrtebra estar acompanhada por uma deformao do par de costelas associadas vrtebra, graas elasticidade
costal e, principalmente, condral. As citadas deformaes so as seguintes: - aumento da concavidade costal do lado da rotao (1); diminuio da concavidade costal do lado oposto (2); aumento da concavidade condrocostal do lado oposto ao da rotao (3); diminuio da concavidade condrocostal do lado da rotao (4).
Por conseguinte, no percurso deste movimento, o esterno submetido a foras de cisalhamento e tem a tendncia a se dirigir obliquamente de cima para baixo para seguir a rotao dos corpos vertebrais. Contudo, esta obliqidade no deve ser muito pronunciada e praticamente inaprecivel na observao clnica; radiologicamente tambm muito difcil de se evidenciar devido s superposies. A resistncia mecnica do trax intervm, ento, para limitar notavelmente a amplitude dos movimentos da coluna torcica; enquanto o trax flexvel, como o caso das pessoas jovens, os movimentos da coluna torcica so muito amplos mas, pelo contrrio, quando com a idade as cartilagens costais se ossificam e a elasticidade condrocostal diminui, o trax constitui um bloco quase rgido, com amplitudes que diminuem proporcionalmente.
137
Fig.4-11
Fig.4-10
138 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS ARTICULAES COSTOVERTEBRAIS
Em cada segmento da coluna torcica, um par de costelas se articula com as vrtebras atravs de duas articulaes por costela: a articulao costovertebral entre a cabea costal e o disco intervertebral e os corpos vertebrais; e a articulao costotransversal entre a tuberosidade costal e a apfise transversa da vrtebra subjacente. Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma das costelas foi separada aps terem sido seccionados os diferentes ligamentos, permitindo assim observar as superfcies articulares do lado vertebral. No segmento inferior, a costela permanece no seu lugar com os seus ligamentos. Em vista superior (fig. 4-13), a costela do lado direito permanece no seu lugar, embora as articulaes estejam abertas; do lado esquerdo a costela foi separada, depois de se seccionarem os seus ligamentos. O corte vrtico-frontal (fig. 4-14) passa pela articulao entre a cabea costal e os corpos vertebrais. Do lado oposto a costela foi separada depois de ter sido realizada a seco ligamentar. Descreveremos os elementos de maneira simultnea nas trs figuras, cujos nmeros de referncia so comuns. A articulao costovertebral uma dupla artrdia; constituda do lado vertebral por duas fveas costais, uma na margem superior da vrtebra inferior (5), e a outra na margem inferior da vrtebra superior (6). Elas formam, entre si, um ngulo diedro perfeitamente visvel no corte (fig. 4-14), cujo fundo est ocupado pelo anel fibroso do disco intervertebral. As superfcies correspondentes da cabea costal (12) so levemente convexas e formam, entre si, o mesmo ngulo diedro que encaixa exatamente no das faces vertebrais. Um ligamento intersseo (8), que se origina no vrtice da cabea costal entre as duas fveas articulares, se fixa no disco intervertebral e separa esta articulao, recoberta por uma cpsula articular nica (9), em duas cavidades articulares diferentes, uma superior e uma inferior (13). A articulao costovertebral est reforada por um ligamento radiado no qual se distinguem trs feixes: umfeixe superior (14) e umfeixe inferior (15), que se inserem no corpo das vrtebras adjacentes e umfeixe mdio (16), que se insere no anel fibroso (2) do disco intervertebral. A articulao costotransversal tambm uma artrdia constituda por duas faces ovaladas: uma no vrtice da apfise transversa (18) e a outra na tubrosidade costal (19). Esta articulao se completa com uma cpsula (20), mas ela especialmente reforada por trs ligamentos costotransversais: o ligamento costotransversal intersseo (23), bastante curto e resistente, que se estende da apfise transversa at a face posterior do colo da costela; o ligamento costotransversal posterior (21), banda retangular de 1,5 cm de comprimento por 1 cm de espessura, que se estende do vrtice da apfise transversa at a parte lateral da tuberosidade costal; o ligamento costotransversal superior (24), bastante espesso e resistente, plano e quadriltero, de 10 mm de comprimento por 8 mm de espessura, que se estende da margem inferior da apfise transversa at a margem superior do colo da costela subjacente.
Alm disso, se descreve um ligamento costotransversal inferior que ocupa a face inferior da articulao costotransversal. Nestas figuras tambm se podem distinguir os detalhes do disco intervertebral com o ncleo pulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulaes interapofisrias com as suas faces articulares (3) e as suas cpsulas (4). Em resumo, a costela se articula com a coluna vertebral atravs de duas artrdias: uma artrdia simples, a articulao costotransversal, e uma artrdia dupla encaixada de forma mais slida, a articulao costovertebral; ambas dotadas de potentes ligamentos.
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22
21
19 18 20
21 17 18
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3
5 17
18 24
3
9
5
16 1 2
8
4
5
23 18 21 24 14
Fig.4-13
16 10
22
15
18 24
6
8
23 9
Fig.4-14
MOVIMENTOS DAS COSTELAS AO REDOR DAS ARTICULAES COSTOVERTEBRAIS

A articulao costovertebral, por um lado, e a articulao costotransversal, por outro, formam um par de artrdias mecanicamente unidas (fig. 4-15), cujo movimento comum somente pode ser uma rotao ao redor de um eixo que passe pelo centro de cada uma destas duas artrdias. Assim, se pode descrever um eixo xx' que une o centro O da articulao costotransversal com o centro O' da articulao costovertebral. Ele serve de charneira para a costela que, deste modo, fica "suspensa" na coluna vertebral por dois pontos O e O'. A orientao deste eixo com relao ao plano sagital determina a direo do movimento costal: nas costelas inferiores (lado esquerdo da figura) o eixo xx' se aproxima do plano sagital e, conseqentemente, o movimento de elevao da costela provoca, especialmente, um aumento do dimetro transversal do trax (1). De fato (fig. 4-17), quando a costela gira ao redor deste eixo, ela descreve um arco de crculo de centro O; a sua obliqidade diminui, e, ao tornar-se mais transversal, o seu ponto mais lateral fica deslocado para fora numa longitude l, que representa o aumento do semidimetro transversal da base do trax. Pelo contrrio, as costelas superiores (fig. 4-15, lado direito da figura) se articulam atravs de um eixo yy' situado quase num plano frontal: o movimento de elevao da costela provoca um aumento bastante acentuado do dimetro nteroposterior do trax (a). De fato (fig. 4-16), quando a extremidade anterior da costela eleva-se a uma altura h, ela descreve um arco de crculo que a desloca numa longitude a para a frente. Portanto, se pode concluir que durante a elevao das costelas aparecem um aumento do dimetro transversal do trax inferior e um aumento do dimetro ntero-posterior do trax superior. Na parte mdia do trax onde o eixo das articulaes costovertebrais se localiza aproximadamente numa direo oblqua a 45, o aumento do dimetro se produz tanto no sentido transversal quanto no sentido ntero-posterior.
141
Fig.4-15
Fig.4-17
)
h
Fig.4-16
MOVIMENTOS DAS CARTILAGENS COSTAIS E DO ESTERNO
At aqui consideramos somente o movimento das costelas ao redor das articulaes costovertebral e costotransversal, mas tambm se devem observar os movimentos das costelas com relao ao esterno e s cartilagens costais. Se compararmos uma vista superior do movimento das costelas (fig. 4-18) com uma vista anterior deste mesmo movimento (fig. 4-19), constatamos que, enquanto a parte mais lateral da costela se eleva a uma altura h' e se separa do eixo do corpo a um comprimento I, a extremidade anterior da costela se eleva a uma altura h e se separa do plano de simetria a um comprimento l', sendo estes dois ltimos comprimentos levemente maiores que os dois primeiros. Simulta-
neamente, o esterno se eleva e a cartilagem costal adota uma direo mais horizontal formando um ngulo a com sua posio inicial. Este movimento angular da cartilagem costal com relao ao esterno se realiza na articulao condroesterna!. Alm disso, ao mesmo tempo, se produz um outro movimento angular na articulao condrocostal. Mais adiante vamos falar disso. Durante a elevao da costela (fig. 4-18, lado direito), o ponto m que produz o maior aumento de volume do dimetro torcico o mais afastado do eixo xx' . Esta constatao geomtrica explica o deslocamento do ponto m sobre a costela quando a obliqidade do eixo xx' varia.
Fig.4-18
Fig.4-19
r--
----
..
AS DEFORMAES DO TRAX NO PLANO SAGITAL DURANTE A INSPIRAO

Se imaginarmos a coluna vertebral imutvel durante o movimento de inspirao (fig. 420) e considerando somente, por um lado, o pentgono deformvel composto pela coluna vertebral e, por outro, a primeira costela, o estemo, a dcima costela e sua cartilagem costal, se podem constatar as seguintes deformaes: a primeira costela mvel ao redor da sua articulao costovertebral (O) se eleva e a sua extremidade anterior descreve um arco de crculo AA'; nal da cartilagem costal (ver pg. 164); quanto dcima costela, ela tambm realiza um movimento de elevao ao redor do seu centro (Q) e sua extremidade anterior descreve um arco de crculo CC'; - neste movimento da dcima costela e do estemo, a dcima cartilagem costal passa da posio CB posio C'B' permanecendo aproximadamente paralela a si mesma. Isto determina, por uma parte, o aumento do ngulo em C' de um valor equivalente ao ngulo c (observar que este ngulo c igual ao ngulo C'QC, ou seja, ao ngulo de elevao da dcima costela). Por outro lado, aparece um leve aumento do ngulo C'B' A' que corresponde articulao da dcima cartilagem costal com o estemo. Tambm neste caso, a abertura do ngulo se produz graas a uma rotao da cartilagem sobre o seu eixo longitudinal. No nvel de cada cartilagem se produz uma rotao longitudinal idntica. Mais adiante analisaremos a sua utilidade com a elasticidade do trax.
--esta elevao da primeira costela produz uma elevao do esterno, que passa da posio AB posio A'B'; - neste movimento, o esterno no est exatamente paralelo a si mesmo, visto que, como vimos anteriormente, na parte superior do trax o dimetro ntero-posterior aumentava mais que na parte inferior. Disto se deduz que o ngulo que formava com a vertical (ngulo a) se fecha levemente e simultaneamente se pode observar como o ngulo OA'B' se fecha tambm levemente entre a primeira costela e o estemo. Este fechamento do ngulo estemocostal se acompanha de uma rotao longitudi-
145
8'
c
Fig.4-20
MECANISMO DOS MSCULOS INTERCOSTAIS E DO MSCULO TRIANGULAR DO ESTERNO
Numa vista posterior do trax e da coluna vertebral (fig. 4-21) se pode constatar a existncia de trs tipos de fibras musculares: os pequenos msculos supracostais (5), que, procedentes do vrtice da apfise transversa finalizam na margem superior da costela subjacente. Quando se contraem, elevam esta costela; os msculos intercostais externos (E) cujas fibras oblquas para cima e para dentro tm uma direo paralela das,fibras do msculo supracostal. Estes msculos intercostais externos so, como o supracostal, elevadores das costelas e portanto, inspiradores; os msculos intercostais internos (I), cujas fibras so oblquas para cima e para fora, produzem a descida das costelas e portanto, a expirao.
o das costelas e, portanto, um msculo inspirador; -
se trata de
a ao dos intercostais internos (fig. 423) se entende de maneira anloga, mas desta vez o msculo tem urna direo paralela pequena diagonal do paralelograma. Quando o intercostal interno se contrai (I), esta diagonal O' Aj diminui um comprimento r', o que levar AI at Az e BJ at Bz, sempre no suposto de que o lado 00' permanea imutvel. A contrao do intercostal interno produz a descida das costelas e, portanto, se trata de um msculo expirador. Parece que este esquema de Hamberger, apesar de ter sido contradito pelas experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne, se considera vlido atualmente graas aos trabalhos eletromiogrficos.
O esquema de Hamberger explica perfeitamente o mecanismo de ao dos msculos intercostais: -- a ao dos intercostais externos (fig. 422) se entende quando se constata que a direo de suas fibras a da grande diagona! do paralelograma OO'BA que as costelas articuladas formam com a coluna vertebral e o esterno. Quando o intercostal externo (E) se contrai, esta diagonal diminui um comprimento r, deformando o paralelo grama e, supondo que 00' permanea fixo, produz a rotao de AI em Az e de BI em Bz: a contrao do intercostal externo provoca uma eleva-
O triangular do esterno um msculo geralmente pouco estudado e normalmente esquecido pela sua localizao retroesternal (fig. 4-24). De fato, ele est totalmente situado na face posterior do esterno e as suas fibras, que se inserem nas cartilagens da segunda sexta costelas, so oblquas para baixo e para dentro. A contrao dos seus cinco feixes determina a
descida, com relao ao esterno, das cartilagens costais correspondentes. Contudo, se pode ver (fig. 4-19) que durante a inspirao a cartilagem costal se eleva e que, pelo contrrio, ela desce durante a expirao. Isto permite deduzir que o triangular do esterno um
msculo expirador.
I-
147
Fig.4-21
O'
O'
Fig.4-22
Fig.4-23
o DIAFRAGMA
E O SEU MECANISMO
o diafragma forma uma cpula msculoaponeurtica que fecha o orifcio inferior do trax e separa o trax do abdome. Uma vista de perfil (fig. 4-25) mostra como esta cpula vai mais baixo por trs que pela frente e seu ponto mais elevado est constitudo pelo centro frnico (1). Neste centro se originam os feixes de fibras musculares (2) que se dirigem radialmente em direo ao contorno do orifcio inferior do trax e se inserem na face medial das cartilagens costais, nas extremidades da dcima primeira e da dcima segunda costelas, nos arcos que unem as extremidades das trs ltimas costelas e, por ltimo, na coluna vertebral, no nvel dos corpos vertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pilar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcos do quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciado muito melhor em vista anterior (fig. 4-26), onde se distinguem a face convexa do diafragma, na parte superior da figura, e sua face cncava no nvel dos pilares. Tambm se podem distinguir os orifcios por onde passam o esfago (6) acima e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figuras no se visualiza o orifcio da veia cava inferior visto que no est representado.
Quando as fibras musculares do diafragma se contraem, o centro frnico desce: deste modo o dimetro vertical do trax se alarga, podendo ser, o diafragma, comparado com um mbolo que se desliza no interior de uma bomba. Contudo, a entrada em tenso dos elementos
do medias tino e, especialmente, a presena da massa das vsceras abdominais limitam este descenso do centro frnico. A partir deste instante (fig. 4-27), o centro frnico se converte em ponto fixo (grande seta branca) e as fibras musculares, que agem a partir da periferia do centro frnico (seta branca pequena), passam a ser as que elevam as costelas inferiores. De fato, se o ponto P considerado como fixo e a costela gira ao redor do centro O, o seu extremo descrever um arco de crculo AB enquanto a fibra muscular correspondente vai encurtar-se a uma distncia A'B. Ao elevar as costelas inferiores, o diafragma alarga o dimetro transversal do trax inferior, mas, simultaneamente, atravs do estemo, eleva tambm as costelas superiores e, conseqentemente, alarga o dimetro nteroposterior. Portanto, se pode afirmar que o diafragma um msculo primordial da respirao, visto que, por si mesmo, alarga os trs dimetros do volume torcico: alargamento do dimetro vertical por descenso do centro frnico; alargamento do dimetro transversal por elevao das costelas inferiores; alargamento do dimetro ntero-posterior por elevao das costelas superiores atravs do estemo.
Assim, pode-se compreender a importncia do diafragma na fisiologia da respirao.
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Fig.4-25
Fig.4-26
T9
o
Fig.4-27
[J
OS MSCULOS DA RESPIRAAo
Depois do que estudamos anteriormente, podemos deduzir que os msculos da respirao podem ser classificados em duas categorias. Por um lado, os msculos da inspirao, que elevam as costelas e o estemo e, por outro, os msculos da expirao, que fazem baixar as costelas e o estemo. Alm disso, nestas duas categorias se distinguem dois grupos, os msculos principais e os msculos acessrios, embora estes ltimos s ajam durante movimentos anormalmente amplos ou potentes. Ento, podem-se distribuir os msculos da respirao em quatro grupos: Primeiro grupo: os msculos principais da inspirao: so os intercostais externos e os supracostais e, especialmente, o diafragma. Segundo grupo: os msculos acessrios da inspirao (figs. 4-28, 4-29 e 4-30): os esternocleidomastideos (1), os escalenos anteriores (2), mdios (3) e posteriores (4); todos estes msculos somente so inspiradores quando tomam como ponto fixo a coluna cervical rgida pela ao de outros msculos (fig. 4-28); o peitoral maior (4) e o peitoral menor (5), quando estes dois msculos (fig. 4-30) tomam a cintura escapular como ponto fixo e os membros superiores esto em abduo; os feixes inferiores do serrtil anterior (6) e do grande dorsal (10) quando ele toma os membros superiores, previamente abduzidos, como ponto fixo; as fibras superiores do sacrolombar (12), que tomam as cinco ltimas apfises transversas cervicais como ponto fi-
xo por cima e se inserem abaixo nos seis primeiros arcos costais, deste modo, eles tm uma disposio semelhante dos msculos supracostais de grande comprimento. Terceiro grupo: os msculos principais da expirao; Este grupo s est representado pelos msculos intercostais internos. De fato, a expirao normal um fenmeno puramente passivo de retomo do trax sobre si mesmo pela simples elasticidade dos elementos steo-cartilaginosos e do parnquima pulmonar. Portanto, a energia necessria para a expirao , na verdade, uma restituio da energia desenvolvida na inspirao pelos msculos inspiradores e que armazenada no nvel dos elementos elsticos do trax e do pulmo. Mais adiante veremos o papel essencial que as cartilagens costais desempenham neste mecanismo. Observar tambm que, na posio vertical, a gravidade intervm de maneira importante para fazer com que as costelas baixem pelo seu prprio peso. Quarto grupo: os msculos acessrios da expirao. No por ser acessrios, estes msculos deixam de ser importantes, nem extremamente potentes, visto que condicionam a expirao forada e o esforo abdominal. Os msculos abdominais (fig. 4-30), o reto abdominal (7), o oblquo externo (8) e o oblquo interno (9) fazem o orifcio inferior do trax baixar com fora. Na regio traco-lombar (fig. 4-29) se encontram outros msculos acessrios da expirao: a poro inferior do msculo sacrolombar (13), o grande dorsal (14), o serrtil menor posterior e inferior (15) e o quadrado lombar (no representado aqui).
- o serrtil menor posterior e superior (11); -
151
Fig.4-28
Fig.4-29
Fig.4-30
RELAO DE ANTAGONISMO-SINERGIA ENTRE O DIAFRAGMA E OS MSCULOS ABDOMINAIS
J vimos previamente que o diafragma um msculo inspirador e inclusive o principal msculo inspirador e que, por outro lado, os msculos abdominais so msculos expiratrios acessrios extremamente potentes, visto que so capazes de produzir a expirao forada. Pois bem, estes msculos que parecem ser antagonistas so, ao mesmo tempo, sinergistas. Especialmente, se pode dizer que a ao do diafragma seria muito menor se os abdominais no existissem. Qual a relao entre o diafragma e os abdominais no percurso das duas fases da respirao? Durante a inspirao (fig. 4-31, vista de perfil e figo4-32, vista de frente) a contrao do diafragma faz o centro frnico baixar, o que aumenta o dimetro vertical do trax; porm, em seguida, a resistncia ao alongamento dos elementos verticais do mediastino (M) intervm e, especialmente, a resistncia da massa das vsceras abdominais (D). Esta massa est mantida pela "cinta abdominal" constituda pelos potentes msculos abdominais: os retos abdominais (RA), mas tambm os msculos transversos (T), oblquos internos (Om) e oblquos externos (OM). Sem eles, o contedo abdominal seria empurrado para baixo e para a frente, e o centro frnico no poderia tomar um ponto fixo slido que permitisse ao diafragma levantar as costelas inferiores. Deste modo, a ao antagnico-sinrgica dos msculos abdominais indispensvel para a eficcia do diafragma. Esta noo se confirma na patologia, no caso das paralisias dos
msculos abdominais por poliomielite, em que a eficcia ventilatria do diafragma est diminuda. Na vista de perfil (fig. 4-31), a direo das fibras dos msculos largos forma o desenho de uma estrela de s~is pontas. Durante a expirao (fig. 4-32, vista de perfil e figo4-34, vista de frente), o diafragma se relaxa, e a contrao dos abdominais faz baixar o orifcio inferior do trax, diminuindo simultaneamente os dimetros transvrsal e ntero-posterior do trax. Por outro lado, aumentando a presso intra-abdominal, os citados msculos deslocam a massa das vsceras para cima e fazem o centro frnico subir, o que diminui o dimetro vertical do trax, ao mesmo tempo que "fecham" os seios costodiafragmticos. Os msculos abdominais so, ento, os antagonistas perfeitos do diafragma, visto que diminuem simultaneamente os trs dimetros do trax. Portanto, o papel respectivo do diafragma e dos msculos abdominais pode ser visto da seguinte maneira (fig. 4-35): cada um destes grupos musculares se contrai de maneira permanente, embora o seu tnus evolua de maneira inversa. Durante a inspirao, a tenso do diafragma aumenta, enquanto o tnus dos msculos abdominais diminui. Pelo contrrio, durante a expirao, a tenso dos msculos abdominais aumenta, enquanto o tnus do diafragma diminui. Deste modo, entre estes dois grupos musculares existe um equilbrio mvel que se desloca perpetuamente num sentido ou no outro e que ilustra com nitidez a noo de antagonismo-sinergia.
153
INSP.
INSP.
Fig.4-31
Fig.4-32
Fig.4-35
Fig.4-33
Fig.4-34
A CIRCULAO
AREA NAS VIAS RESPIRATRIAS
A experincia clssica de Funck (figs. 4-36 e 4-37) ilustra a circulao area nas vias respiratrias: se o fundo de um receptculo substitudo por uma membrana elstica hermtica e, por outro lado, se um balo de borracha se comunica com o exterior atravs de um tubo que atravesse a tampa, se poder realizar a insuflao ou a desinsuflao deste balo somente mobilizando o fundo elstico. De fato, se a membrana elstica puxada (fig. 4-37), a capacidade total do receptculo aumenta num volume suplementar igual a V, ao mesmo tempo que a presso no interior dele diminui. A presso atmosfrica , ento, superior presso interior e uma quantidade de ar, cujo volume exatamente igual ao volume V, penetra pelo tubo e infla o balo, o que realiza o mecanismo da inspirao. Pelo contrrio, se soltamos a membrana elstica (fig. 4-36), esta volta sua posio inicial e a capacidade total do receptculo diminui no mesmo valor V, o que aumenta a presso no seu interior. O ar que se encontrava no balo ser expulso atravs do tubo. Trata-se do mecanismo da expirao. Assim, a respirao se baseia no aumento ou diminuio do volume da cavidade torcica (fig. 4-38). De fato, se partirmos da posio inicial, na qual o trax realiza um volume ovide truncado com base ACBD, de dimetro transversal CD, de dimetro ntero-posterior AB e de dimetro vertical SP, se pode considerar que a ao dos msculos respiratrios e, especialmente a do diafragma, aumenta todos os dimetros e o transforma num ovide maior truncado que contm o ovide anterior, de base A'B'C'D', de dimetro ntero-posterior A'B' maior que CD e de dimetro vertical SP' maior que SP.A diferena com a experincia de Fulk apia-se em que to-
das as dimenses do receptculo aumentam simultaneamente. Contudo, existe uma notvel analogia com esta experincia (fig. 4-39), visto que nela se encontra novamente o tubo vertical onde o ar penetra: a traquia; o balo que se infla: os pulmes; e a membrana elstica que substitui o fundo do .receptculo: o diafragma, embora este tambm aumente nos outros dimetros. Contudo, dois pontos devem ser destacados: - por um lado, os pulmes ocupam todo o volume interior do trax, e a unio entre as paredes torcicas e o pulmo, em si, est assegurada pela pleura, cuja cavidade permanece virtual. De fato, em estado normal, as suas duas folhas permanecem unidas e deslizam-se livremente uma sobre a outra, o que constitui um elemento importante de eficaz solidez mecnica entre os pulmes e a parede torcica; durante a inspirao, a presso intratorcica diminui e se toma negativa, no s com relao ao ar exterior, mas tambm com relao cavidade abdominal. Isto tem duas conseqncias: por um lado, a penetrao do ar pela traquia at os alvolos pulmonares e, por outro, a acelerao da circulao venosa de retorno para a aurcula direita (AD). Portanto, a inspirao um importante e excelente elemento de recheio do corao e, atravs da circulao menor, da chegada do sangue venoso at a parede alveolar ao contato do ar fresco que acaba de penetrar nela. Assim, a inspirao assegura a circulao area e a circulao sangnea pulmonar ao mesmo tempo.
155
EXP.
INSP.
G
J
Fig.4-37 S
Fig.4-39
Fig.4-38
OS VOLUMES RESPIRATRIOS
Denomina-se volumes respiratrios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que posta em movimento durante as diferentes fases da respirao e dos diferentes tipos respiratrios. Achamos conveniente esquematizar estes diferentes volumes utilizando-se das pregas de um acordeo, para permitir que eles sejam comparados entre si. Durante a respirao tranqila, em repouso (fig. 4-40), os volumes respiratrios se definem da seguinte maneira: o ar mobilizado entre uma expirao e uma inspirao normais representa o volume corrente (VC): meio litro. No grfico, esta amplitude da respirao em repouso est representada pela faixa cinza com o nmero 2 que contm as oscilaes do espirograma;
nominada volume residual (VR): meio litro; a soma do volume residual e do volume expiratrio de reserva constitui a capacidade residual funcional (CRF): dois litros; por ltimo, a soma da capacidade vital e do volume residual constitui a capacidade pulmonar total: quatro litros.
Durante o esforo (fig. 4-41), os diferentes volumes se distribuem de forma diferente na capacidade pulmonar total: o nico que no varia o volume residual visto que se trata de um ar impossvel de expulsar, seja qual for a fora e a intensidade dos movimentos respiratrios; contudo, medida que se acelera a freqncia respiratria, produz, em primeiro lugar, um aumento do volume corrente (VC) at um mximo e, a seguir, como a freqncia respiratria continua aumentando, o volume corrente tem a tendncia a baixar levemente. Denomina-se dbito ventilatrio o produto da freqncia respiratria pelo volume corrente. De tudo isso deduz-se que o dbito ventilatrio acaba alcanando um mximo;
-- se uma inspirao normal prolongada por uma inspirao forada, uma quantidade adicional de ar penetrar nos pulmes, o que representa o volume inspiratrio de reserva (VIR): um litro e
meIO;
-. a soma deste volume inspiratrio de reserva e do volume corrente constitui a capacidade inspiratria (CI): dois litros; se aps uma expirao normal se realizar uma expirao forada at o limite, o volume expiratrio de reserva (VER) expulso: um litro e meio; a soma do volume inspiratrio de reserva, do volume corrente e do volume expiratrio de reserva constitui a capacidade vital (CV): trs litros e meio; no final de uma expirao forada e completa, ainda subsiste nos pulmes e nos brnquios certa quantidade de ar de-
- o volume expiratrio de reserva aumenta de maneira notvel, o que significa que a amplitude da respirao rpida mais prxima dilatao mxima do trax que durante a respirao em repouso; a conseqncia do aumento do volume corrente e do volume de reserva expiratrio a diminuio do volume inspiratrio de reserva (VIR).
157
VOLUMES
RESPIRATRIOS
EM REPOUSO
CI
CV
db
"lCJ
VR o
CRF
Fig.4-40
VOLUMES
RESPIRATRIOS
DURANTE O ESFORO
"
I, .,
VR
o
Fig.4-41
FISIOPATOLOGIA RESPIRATRIA - OS TIPOS RESPIRATRIOS

Muitos fatores podem alterar a eficcia da ventilao. A experincia de Funck pode modificar-se (fig. 4-42): se se substitui uma parte da parede do receptculo por outra membrana elstica; quando a membrana do fundo puxada, esta membrana parietal se deprime a um volume v que se subtrai do volume V. O balo se infla com um volume menor, igual a V-v. Isto ocorre em patologia quando se fratura uma costela aps um forte traumatismo do trax: uma superfcie mais ou menos grande de parede torcica deixa de seguir os movimentos e se deprime durante a inspirao: se trata da respirao paradoxal. O rendimento da ventilao diminui, o que provoca um estado de dificuldade respiratria. Se uma ferida comunica a cavidade pleural com o exterior, o pulmo se retrai sobre si mesmo pela sua prpria elasticidade, e, com cada inspirao, o ar penetra na ferida: se trata de uma trawnatopnia, que causa uma grande dificuldade respiratria, a sobrevivncia da pessoa s fica assegurada, de maneira precria, pelo outro pulmo com a condio de que ele seja suficiente. Neste esquema (fig. 4-43), todos os elementos que alteram a hematose foram agrupados. Na sua maioria, estes fatores so ventilatrios: um pneumotrax (1), compresso gaseosa originada por uma ferida pleuropulmonar ou por uma ruptura de um brnquio ou de uma bolha de enfisema: a pleura j no arrasta o pulmo; um hemotrax ou um hidrotrax, tambm denominado pleurisia (2), acumulados na base torcica. O pulmo se retrai sobre si mesmo (3) e perde toda a capacidade funcional; uma fratura costal (4); uma atelectasia (5), excluso ventilatria por obstruo bronquial: no esquema, o lobo superior esquerdo sofre uma atelectasia por obstruo do brnquio do lobo superior esquerdo; uma paquipleurite (6), engrossamento importante da pleura aps uma pleurisia, pio trax ou hemotrax, que forma uma camada esclerosada que comprime o pulmo e impede a sua expanso inspiratria; uma dilatao aguda do estmago (7), que dificulta o movimento do diafragma; um meteorismo abdominal importante (8), que, por ocluso, desloca o diafragma em direo ao trax; uma paralisia frnica (fig. 4-44): com o nervo frnico esquerdo inutilizado, a metade esquerda da cpula diafragmtica fica paralisada e segue os movimentos denominados de respirao paradoxal: durante a inspirao, a cpula esquerda se eleva em vez de baixar.
A mecnica ventilatria pode ser modificada em grande medida com a posio do corpo: em decbito supino (fig. 4-45), a massa das vsceras desloca o diafragma para cima, a inspirao mais difcil, o volume corrente menor e deslocado para a parte superior do grfico, em detrimento do volume inspiratrio de reserva. Esta situao ocorre no percurso das anestesias gerais, e inclusive se agrava pelos anestsicos e os curarizantes, que diminuem a eficcia dos msculos respiratrios; em decbito lateral (fig. 4-46), o deslocamento do diafragma aumenta mais no lado do declive. Portanto, o pulmo inferior respira com maior dificuldade que o superior, situao agravada pela estase circulatria. Trata-se de uma posio especialmente temida pelos anestesistas.
A mecnica ventilatria diferente segundo a idade e o sexo (fig. 4-47): na mulher, a respirao de tipo costal superior: a amplitude mxima se localiza na parte superior do trax por aumento do dimetro ntero-posterior; na criana, de tipo abdominal, enquanto no homem, de tipo mista, costal superior e inferior. Contudo, no ancio (fig. 4-48), as condies respiratrias esto modificadas pela cifose dorsal e pela hipotonia muscular: o aumento da curvatura da coluna torcica superior leva convergncia das costelas superiores e diminuio da amplitude dos seus movimentos. Deste modo, o lobo superior dos pulmes carece praticamente de ventilao, e a respirao adota o tipo costal inferior e inclusive abdominal.
159
Fig.4-42 Fig.4-43
Fig.4-44
Fig.4-48
Fig.4-47
160
o ESPAO
Denomina-se espao morto um volume de ar que no participa dos intercmbios respiratrios. Na representao dos volumes respiratrios atravs do acordeo (fig. 4-49), se o tubo de escape do ar se prolongar por um receptculo de grande volume (EM), o espao morto aumenta artificialmente. De fato, se somente se utiliza um volume corrente de 0,5 litro e se o volume do tubo e do receptculo adicionado de 0,5 litro, a ventilao s deslocar o ar no interior do espao morto: nenhum volume de ar fresco penetrar no interior do acordeo. O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) permite uma melhor compreenso. Pode-se imaginar um mergulhador unido superfcie s atravs de um tubo pelo qual inspira e expira; se o volume do tubo for igual a sua capacidade vital, em nenhum momento, apesar dos seus enrgicos esforos, poder inspirar ar fresco. Em cada movimento respiratrio, ele inspirar o ar viciado que enviou ao tubo. Deste modo, ele morrer rapidamente por asfixia, coisa que aconteceu durante as primeiras tentativas de mergulho com escafandro. A soluo consiste em administrar ar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado atravs de uma vlvula fixa ao capuz. O espao morto anatmico (fig. 4-50) representa o volume da rvore respiratria, isto , das vias areas superiores, boca, includas as
MORTO
fossas nasais, da traquia, dos brnquios e dos bronquolos. O volume de espao morto de 150 mI, o que sjgnifica que durante a respirao normal, quando se mobiliza unicamente o volume corrente, apenas 350 ml chegam s paredes alveolares e participam da hematose. Para aumentar o rendimento necessrio acrescentar o volume ventilado pela interveno do volume inspiratrio ou expiratrio de reserva ou diminuir o volume do espao morto, o que se pode obter com uma traqueotomia (T) que estabelece uma comunicao direta entre a traquia e o exterior e diminui o espao morto em quase pela metade. Contudo, a traqueotomia no um ato incuo, visto que priva a rvore respiratria das suas defesas naturais e a expe a infeces broncopulmonares gra\'es. No esquema de volumes respiratrios simbolizados pelo acordeo (fig. 4-52), a traqueotomia representada pelos orifcios da base do tubo. Contudo, existe outro tipo de espao morto
(fig. 4-53), o espao morto fisiolgico (EM'):
corresponde excluso sangnea de um territrio pulmonar produzida por uma embolia pulmonar (EP). Este territrio sem irrigar ser a sede de uma ventilao area absolutamente ineficaz, o que aumentar. na mesma proporo, o espao morto anatmico.
161
VR
EP.
Fig.4-52
Fig.4-53
Fig.4-49 Fig.4-51
Fig.4-50
A DISTENSIBILIDADE TORCICA
A noo de distensibilidade est diretamente relacionada com a elasticidade dos elementos anatmicos do trax e dos pulmes. Durante a expirao normal (fig. 4-54), o trax e os pulmes tomam uma posio de equi, lbrio comparvel de uma mola que no esteja nem comprimida nem esticada. Existe, ento, um equiltbrio de presso entre o ar intra-alveolar e o ar atmosfrico. Atravs de um esforo muscular de expiraos elementos elsticos do trax. Se, para que ela seja expressa em uma imagem, submetemos a mola representada pelo trax a uma presso, por exemplo, de + 20 cm de gua, a presso intrapulmonar ser mais forte que a presso atmosfrica e o ar escapar pela traquia, porm o trax ter a tendncia de recuperar a sua posio inicial, como a mola ter a tendncia de voltar sua posio O.
no volume V3, isto , aos 70% da capacidade pulmonar total, a presso de origem parietal nula e a presso de relaxamento torcico total inteiramente devida elasticidade dos pulmes (as duas curvas P e T se cruzam nesse ponto); em um volume intermedirio V2, a presso de relaxamento da parede torcica isolada igual metade exata da presso de relaxamento pulmonar, de tal modo que a presso de relaxamento torcico total equivale metade da presso de relaxamento pulmonar; convm destacar um ltimo ponto: em expirao mxima, os pulmes ainda no perderam a sua mxima elasticidade, porque a curva P ainda est direita do zero de presses; isto explica que, se deixarmos penetrar o ar nas pleuras, elas ainda podem retrair-se at um volume mnimo Vp, onde perdem toda a fora de retrao e, portanto, toda a presso sobre o ar que contm.
o forada (fig. 4-55), se comprimem
Pelo contrrio, se um esforo de inspirao realizado (fig. 4-56), o que poderia ser comparado ao estiramento da mola, se criaria uma presso negativa intratorcica de -20 cm de gua, com relao ao ar atmosfrico; isto determina a penetrao do ar na traquia, mas, devido sua elasticidade, o trax tem a tendncia a recuperar a sua posio inicial. Estes fenmenos podem ser representados atravs de curvas de distensibilidade (fig. 4-57), que representam as variaes da presso intratorcica em abscissas, em funo das variaes do volume torcico em ordenadas. Podem-se traar trs curvas: a curva de relaxamento torcico total (T), em que a presso nula corresponde ao volume de relaxamento (VR); esta curva o resultado da curva volume/presso dos pulmes isolados (P) e da curva volume/presso da parede torcica isolada (S); de notar que o volume de relaxamento corresponde a uma igualdade de fora entre a elasticidade parietal que desenvolve uma presso Ps e a elasticidade pulmonar que desenvolve uma presso de sinal oposta Pp;
Por conseguinte, se pode considerar a elasticidade total do trax (fig. 4-58) como a associao de duas molas (A): uma mola grande (S) que representa a parede torcica e uma mola pequena (P) que representa os pulmes. A dependncia funcional das molas parede torcica atravs da pleura equivale associao conjunta de ambas as molas (B), para o que preciso comprimir a mola grande S e esticar a mola pequena P; a associao destas duas molas equivale a uma s (C) que representa a elasticidade torcica total (T). Porm, se a unio funcional entre o pulmo e a parede torcica ficasse destruda, cada uma das duas molas recuperaria a sua prpria posio de equilbrio (A). Voltando noo de distensibilidade, representa a relao entre um volume de ar e a presso parietal necessria para que ele seja movido. No grfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa o traado da parte mdia da curva; ento, podemos constatar que a distensibilidade do pulmo isolado maior que a distensibilidade da parede torcica isolada, sendo a distensibilidade torcica total a soma algbrica destas duas distensibilidades.
163
Fig.4-58
MOBILIDADE ELSTICA DAS CARTILAGENS COSTAIS
J vimos anteriormente (figs. 4-19 e 4-20) que durante a inspirao as cartilagens costais realizam um deslocamento angular e uma toro ao redor de seu eixo longitudinal. Esta toro desempenha um papel importante no mecanismo da expirao. De fato, quando o estemo se eleva durante a inspirao, devido extremidade posterior das costelas que permanece unida com a coluna vertebral pelas articulaes costo-vertebrais (fig. 4-59), as cartilagens costais realizam uma rotao, representada pelas setas t e t' , sobre o seu eixo longitudinal. Ao mesmo tempo existem angulaes (a) nas articulaes condrocostais e esternocondrais (para facilitar a compreenso, nesta figura o estemo supostamente fixo e a coluna vertebral mvel). Esquematicamente, estas articulaes condrocostais e estemocondrais (fig. 4-60) so incrustaes de cada uma das extremidades da cartilagem costal: a extremidade interna (3) est encaixada na margem do estemo (1) em ngulo diedro (2), que recebe exatamente a extremidade da cartilagem, permitindo alguns movimentos em sentido vertical, porm nenhum movimento no sentido da toro;
a extremidade externa (5) tem a forma de cone plano de diante para trs; este cone se incrusta na extremidade anterior da costela, escavada em forma de cone ao contrrio; tambm neste caso, a articulao permite deslocamentos verticais e laterais, mas nenhum movimento de toro.
Quando, durante a inspirao, a costela realiza movimentos de descida com relao ao estemo, a cartilagem costal sofre uma toro sobre o seu eixo, equivalente a um ngulo t e se comporta como uma barra de toro. Este dispositivo, bem conhecido pelos engenheiros, se utiliza como mola amortecedora nos automveis: se torcemos uma barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elasticidade armazena a energia da toro e a restitui quando soltamos a barra. Do mesmo modo, a energia dos msculos inspiradores se concentra nas barras de toro das cartilagens costais durante a inspirao e no momento do relaxamento dos citados msculos e s pela elasticidade destas cartilagens, o trax volta a sua posio inicial. As cartilagens so mais flexveis e elsticas quanto mais jovem o sujeito; com a idade elas tm a tendncia a ossificar-se, o que explica a perda de flexibilidade torcica e respiratria dos ancies.
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Fig.4-59
3
4
Fig.4-60
Fig.4-61
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MECANISMO DA TOSSE - FECHAMENTO DA GLOTE
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ar que penetra nas vias respiratrias se filtra, se umedece e se aquece ao passar pelas fossas nasais. Em princpio, ele no contm nenhuma partcula em suspenso quando chega traquia ou aos brnquios. Contudo, se por inadvertncia se introduzem partculas estranhas na rvore bronquial, um mecanismo muito eficaz as expulsar: a tosse. Assim, a tosse se encarrega de expulsar os pacotes mucosos secretados pelos brnquios, que englobam as finas partculas estranhas para, a seguir, desloc-Ias para o orifcio gltico pelo movimento incessante do epitlio ciliado bronquial. Qual , ento, o mecanismo da tosse? Pode-se explicar com trs esquemas, visto que consta de trs fases:
1.3 fase (fig. 4-62): uma inspirao profun-
quando a tenso dos abdominais dolorosa e, portanto, temida, a tosse ou no existe ou carece de toda eficcia; e por outro, o fechamento da glote, o que supe a integridade do aparelho larngeo e da sua inervao.
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A tosse um ato reflexo, desencadeado por zonas sensitivas na bifurcao entre a traquia e a pleura, cuja via centrpeta constituda pelos pneumogstricos; os seus centros so bulbares; as suas vias efetoras afetam no s os nervos larngeos, os ramos do pneumogstrico, mas tambm os nervos intercostais e abdominais. O seu mecanismo, extremamente delicado, pode ser alterado com facilidade. J vimos anteriormente que o fechamento da glote era um dos mecanismos indispensveis para a produo da tosse. Como a glote se fecha? Duas vistas esquemticas superiores (figs. 4-65 e 4-66; os nmeros das figuras so comuns s da pgina seguinte) vo permitir compreender o seu mecanismo: o orifcio gltico visto da faringe tem a forma de uma fenda triangular de vrtice anterior (fig. 4-65). As suas duas margens esto constitudas pelas cordas vocais inferiores (15), que vo da face posterior da cartilagem tireide (3) ao processo anterior ou processo vocal (25) das cartilagens aritenides. Estas cartilagens repousam na cartilagem cricide (7) (cinza na figura) por duas articulaes cujos eixos podem ser considerados verticais a O e O'. Quando os msculos cricoaritenideos posteriores se contraem (13), as cartilagens aritenides giram sobre o seu eixo O e O' e os processos vocais (25) se separam, o que abre a glote. Ao contrrio (fig. 4-66), quando os msculos cricoaritenideos laterais se contraem (16), as cartilagens aritenides pivotam no outro sentido, os processos vocais (25) se aproximam da linha mdia e as cordas vocais (15') entram em contato, fechando o orifcio gltico.
(Os outros detalhes destes esquemas sero explicados na pgina seguinte.)
da denominada preparatria, que faz a maior parte do volume inspiratrio de reserva entrar na rvore bronquial e nos alvolos. Esta inspirao profunda tem o inconveniente de que pode arrastar os corpos estranhos, que passaram pela glote, para os bronquolos;
2.a fase (fig. 4-63): a entrada em tenso, na
que intervm dois fatores; por um lado, o fechamento da glote e, por outro, a contrao violenta dos intercostais e de todos os msculos expiradares acessrios e, especialmente, dos msculos abdominais. No percurso desta segunda fase, a presso intratorcica aumenta notavelmente;
3.3 fase (fig. 4-64): a expulso. Enquanto os msculos expiradores acessrios permanecem tensos, a glote se abre bruscamente e libera uma violenta corrente de ar bronquial, que arrasta as partculas estranhas e os pacotes de muco, fazendo-os passar pelo orifcio gltico, para a faringe, onde sero expectorados.
Parece ento que, para ser eficaz, a tosse deve fazer intervir: por um lado, uns msculos abdominais eficazes. Sabemos que nos poliomielticos, cujos abdominais esto paralisados, ou inclusive nos operados do abdome,
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Fig.4-62
Fig.4-63
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Fig.4-65
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Fig.4-70
Fig.4-71
170 FISIOLOGIA
ARTICULAR
171
A COLUNA CERVICAL EM CONJUNTO
Considerada em conjunto (fig. 5-1), a coluna cervical est constituda por duas partes anatomica e funcionalmente diferentes: a coluna cervical superior (1), tambm denominada coluna suboccipital, que contm a primeira vrtebra cervical ou atlas, e a segunda vrtebra cervical ou xis. Estas peas esquelticas esto unidas entre si, alm do occipital, por uma complexa cadeia articular com trs eixos e trs graus de liberdade; a coluna cervical inferior (2), que se estende do plat inferior do xis at o
plat superior da primeira vrtebra torcica. As vrtebras cervicais so todas do mesmo tipo, menos o atlas e o xis, que so diferentes entre si e das outras vrtebras cervicais. As articulaes da coluna cervical inferior possuem dois tipos de movimentos: por um lado, movimentos de fiexo-extenso; e por outro, movimentos mistos de inclinao-rotao. Funcionalmente estes dois segmentos da coluna cervical se completam entre si para realizar movimentos puros de rotao, de inclinao ou de ftexo-extenso da cabea.
173
Fig.5-1
174
FISIOLOGIA
ARTICULAR
CONSTITUIO ESQUEM TICA DAS TRS PRIMEIRAS VRTEBRAS CERVICAIS
Nestes esquemas esto representados, um debaixo do outro, no mesmo eixo vertical: o atlas (fig. 5-2), o xis (fig. 5-3) e a terceira vrtebra cervical (fig. 5-4), muito esquematizadas. O atlas (fig. 5-2), anel mais largo transversal que, sagitalmente, contm duas massas laterais (1 e 1') ovaladas, de eixo maior oblquo pela frente e para dentro, com uma face articular superior (2 e 2') orientada para cima e para dentro, cncava nos dois sentidos e articulada com os cndilos do occipital, e umaface articular inferior que se dirige para baixo e para dentro, convexa de diante para trs e articulada com a face superior do xis (12 e 12'). O arco anterior do atlas (3) tem por face posterior uma face artiCldar cartilaginosa ovalada (4) que se articula com a apfise odontide do xis (11). O arco posterior (5), em princpio plano de cima para baixo, se alarga para trs na linha mdia, na qual no existe apfise espinhosa, mas uma simples crista vertical (6). As apfises transversas (7 e 7') esto perfuradas para dar passagem artria vertebral (8), que escava um profundo canal (8') por trs das massas laterais. O xis (fig. 5-3) apresenta um corpo vertebral (9) cuja face superior (10) recebe no seu centro a apfise odontide (11), tambm denominada processo odontide, e que serve de piv para a articulao atlantoaxial; esta face superior tambm d suporte a duas faces articulares (12 e 12') como se fossem ombreiras, que sobressaem lateralmente para fora do corpo vertebral e esto orientadas para cima e para fora; elas so convexas de diante para trs e planas transversalmente. O arco posterior (16) est constitudo por duas lminas estreitas (15 e 15'), oblquas para trs e para dentro. A apfise espinhosa (18) comporta dois tubrculos, como o resto das espinhosas cervicais. Por debaixo do pedculo (16) ) se fixam as apfises articulares inferiores (17 e 17') com as suas faces articulares cartilaginosas orientadas para baixo e para diante e que se articulam com as faces articulares superiores da terceira cervical (24 e 24'). As apfises transversas
(13 e 13') apresentam um orifcio vertical (14) pelo qual ascende a artria vertebral. A terceira vrtebra cervical (fig. 5-4) parecida com as quatro ltimas vrtebras cervicais; portanto, se trata de uma vrtebra cervical padro: possui um corpo vertebral (19), paraleleppedo retangular alongado transversalmente; a sua face superior comporta um plat vertebral superior (20) limitada lateralmente pelos processos unciformes (22 e 22'), cuja face articular est orientada para cima e para dentro e se articula com as superfcies situadas em ambos os lados do plat inferior do xis. A margem anterior do plat vertebral superior tambm possui uma superfcie (21) orientada para cima e para diante, que se articula com a face posterior de um bico que prolonga a margem anterior da vrtebra suprajacente, neste caso o xis. O plat vertebral inferior, prolongado para a frente e para baixo por um bico proeminente, rodeado de cada lado por duas faces articulares da articulao uncovertebral, orientadas para baixo e para fora. O arco posterior formado pelas apfises articulares (23 e 23'), cada uma das quais contm uma face articular superior (24 e 24') que se dirige para cima e para trs e se articula com a face articular inferior da vrtebra suprajacente (neste caso a face articular inferior do xis: 17) e umaface articular inferior, invisvel na figura, orientada para baixo e para diante e que se articula com a face articular superior de C4 Estas apfises articulares esto unidas ao corpo vertebral pelo pedculo (25), o que suporta, em parte, a base da apfise transversa (26 e 26') que se fixa tambm na face lateral do corpo vertebral: ele tem a forma de um canal de concavidade superior, cujo fundo, prximo ao corpo vertebral, apresenta um orifcio onde a artria vertebral sobe; por ltimo, ela acaba em dois tubrculos, um anterior e outro posterior. As duas lminas vertebrais (27 e 27'), cujo plano oblquo para baixo e para fora, se unem na linha mdia para dar origem apfise espinhosa (28), que contm dois tubrculos.
3. TRO:'-iCO E COLUNA VERTEBRAL
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Fig.5-4
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AS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS
A unio mecnica entre o atlas e o xis est assegurada por trs articulaes mecanicamente conectadas: - uma articulao axial, a atlantoodontide, onde a apfise odontide serve de piv e que se analisar na pgina 180; duas articulaes laterais e simtricas, as atlantoaxiais, que estabelecem a ligao entre a face inferior das massas laterais do atlas e as superfcies articulares superiores do xis.
Um corte parassagital nas massas laterais do atlas (fig. 5-7) mostra as curvas e orientaes das diferentes superfcies articulares: curvatura da articulao atlantoodontide, com a sua face articular odontide (1) e a face articular do arco anterior do atlas (2) (este est seccionado pelo plano sagital mdio), situada num crculo de centro Q atrs da apfise odontide; aface articular superior das massas laterais do atlas (3) cncava de diante para trs e se dirige diretamente para cima. Articula-se com os cndilos do occipital;
a face articular inferior das massas la-
Numa vista em perspectiva do xis (fig. 55) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tanto a forma quanto a orientao desta face articular superior (5) ovalada de eixo maior nteroposterior, convexa de diante para trs seguindo uma curva xx', mas retilnea em sentido transversal, de modo que se pode considerar como talhada na superfcie de um cilindro (C) cujo eixo (Z) se dirigiria para fora e levemente para baixo, de tal maneira que a face articular esteja orientada para baixo e levemente para fora. O cilindro, onde as duas faces articulares esto talhadas, representado transparente, engloba a parte lateral do xis; que o extremo distal da apfise transversa ultrapassa. Tambm se observa nestas duas figuras a forma to peculiar da apfise odontide, quase cilndrica, embora encurvada para trs e que contm: pela frente, uma face articular (1) em forma de escudo, levemente convexa em ambos os sentidos e que se articula com a face articular do arco anterior do atlas; por trs, um canal cncavo de cima para baixo e convexo transversalmente coberto com urna camada cartilaginosa, que se articula com o ligamento transverso.
terais do atlas (4) convexa de diante para trs num crculo de centro O e de raio de curva relativamente curto com relao ao do crculo Q;
a face articular superior do xis (5) convexa de diante para trs numa cur\"a de centro P com um raio quase igual ao do crculo O. Portanto, as duas superfcies 4 e 5 repousam corno duas rodas, urna sobre a outra; a estrela representa o centro do movimento de flexo-extenso do atlas sobre o xis (ver pg. 178);
por ltimo, a face articular inferior do xis (6) que est orientada para baixo e para diante; embora ela seja quase plana, ela apresenta, contudo, urna leve curva de raio maior cujo centro R est situado para baixo e para a frente. Articula-se com a face articular superior das apfises articulares de C3
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Fig.5-5
3
2
1
Fig.5-6
Fig.5-7
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A FLEXO-EXTENSO NAS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS E ATLANTOODONTIDES
Supondo que, durante afiexo (fig. 5-8), as massas laterais do atlas rodem sem deslizar-se sobre as superfcies superiores do xis, o ponto de contato entre estas duas superfcies convexas se deslocaria para diante e a linha que une o centro da curva P com o ponto de contato destas duas superfcies se deslocaria de PA a PA'; simultaneamente, se poderia apreciar uma abertura acima, na articulao entre o arco anterior do atlas e a face articular anterior da apfise odontide. Do mesmo modo, durante a extenso (fig. 5-9), se as massas laterais do atlas rodassem sem deslizar-se sobre as superfcies superiores do xis, o ponto de contato entre estas duas superfcies convexas deveria deslocar-se para trs e a linha que une o centro da curva P com o ponto de contato deveria deslocar-se de PB a PB': ao mesmo tempo, apareceria uma abertura inferior na articulao entre o arco anterior do atlas e a superfcie anterior da apfise do xis. N a verdade, o exame atento das radiografias de perfil mostra que esta abertura no existe (fig. 5-10): isto devido presena do ligamento transverso (T) que mantm o arco anterior do atlas estreitamente unido com a apfise odontide (ver pg. 180). O centro real do movimento de flexo-extenso do atlas sobre o xis
no , ento (fig. 5-7), nem o ponto P, centro da curvatura da superfcie superior do xis, nem o ponto Q, centro da curvatura da face articular anterior da apfise odontide, mas um terceiro ponto representado aqui por uma estrela e que se projeta quase no centro da apfise odontide vista de perfil. Conseqentemente, durante o movimento de flexo-extenso, a face articular inferior das massas laterais do atlas roda e se desliza ao mesmo tempo sobre a superfcie superior do xis, exatamente como os cndilos femorais rodam e se deslizam simultaneamente sobre as cavidades glenides da tbia. Contudo, preciso destacar a existncia de um elemento deformvel, neste caso o ligamento transverso, que constitui a parte posterior da articulao atlantoodontide, e que permite certa flexibilidade no funcionamento desta articulao: este ligamento, incrustado no canal posterior da apfise odontide pode incurvar-se para cima durante a extenso, ou para baixo durante a flexo, como se fosse a corda de um arco. Tambm se pode entender por que a cavidade receptora da apfise odontide no totalmente ssea. Do mesmo modo que se podem encontrar razes similares no caso do ligamento anular da articulao rdio-ulnar superior, que tambm uma articulao de tipo trocide (ver volume I).
179
Fig.5-8
F
Fig.5-10
Fig.5-9
180
FISIOLOGIA
ARTICULAR
ROTAO NAS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS E ATLANTOODONTIDES

Acabamos de estudar a articulao atlantoaxial num corte de perfil; numa vista superior com o atlas em conjunto (fig. 5-11) e em primeiro plano (fig. 5-12), permite entender a sua estrutura e o seu funcionamento durante a rotao. A articulao atlantoodontide uma trocide com duas superfcies cilndricas encaixadas uma sobre a outra: uma superfcie cilndrica macia, a apfise odontide (1), cuja forma no totalmente cilndrica, de modo que se pode adaptar a um segundo grau de liberdade aos movimentos de flexo-extenso. Esta apfise odontide apresenta uma outra face articular nas suas faces anterior (4) e posterior (11); a cavidade que recebe este cilindro macio um cilindro oco que envolve totalmente a apfise odontide e que est formado pela frente pelo arco anterior do atlas (2) e pelos lados pelas massas laterais do atlas que comportam na sua face interna um tubrculo muito pronunciado (7 e 7') onde se fixa um potente ligamento que se estende transversalmente para trs da apfise odontide: o ligamento transverso (6).
tilaginosas, uma na face posterior da apfise odontide (11) e a outra na face anterior do ligamento transverso (12). Durante o movimento de rotao, para a esquerda por exemplo, (fig. 5-12), a apfise odontide (1) permanece fixa e o anel steo-ligamentar, formado pelo xis e pelo ligamento transverso, gira em sentido imerso aos ponteiros de um relgio ao redor de um centro que corresponde ao eixo da apfise odontide (assinalado na figura com uma cruz branca), a cpsula articular se distende para a esquerda (8) e entra em tenso para a direita (9). Simultaneamente, existe um deslocamento nas duas articulaes atlantoaxiais direita e esquerda, mecanicamente unidas: na rotao da esquerda para a direita (fig. 5-13) a massa lateral esquerda do atlas avana, enquanto a massa lateral direita recua; durante a rotao da direita para a esquerda (fig. 5-14), ocorre o contrrio. Porm, como as superfcies superiores do xis so convexas de diante para trs (fig. 5-16), o trajeto descrito pelas massas laterais do atlas no retilneo num plano horizontaL mas curvilneo de convexidade superior: quando o atlas gira ao redor do eixo vertical W, as suas massas laterais descrevem o trajeto xx ou yy'. Se somente o crculo que contm a curvatura da face articular inferior das massas laterais do atlas estivesse representado (fig. 5-15). se poderia constatar que, na sua posio mdia correspondente rotao neutra, o crculo de centro O ocuparia a sua situao mais elevada na superfcie superior do xis. Quando se desloca para a frente, este crculo "desce" pela vertente anterior da superfcie superior do xis de 2 a 3 mm, enquanto o seu centro s desce a metade (e/2); durante o deslocamento para trs o mesmo fenmeno se produz. Portanto, durante a sua rotao sobre o xis, o atlas se desloca verticalmente para baixo de 2 a 3 mm, de modo que o seu movimento helicoidal; pois bem, por um lado, o passo desta hlice muito curto, e, por outro, existe uma hlice na rotao para a direita e outra hlice de passo imerso na rotao para a esquerda.
Portanto, a apfise odontide est incrustada no interior de um anel steo-ligamentar, com o qual entra em contato atravs de duas articulaes diferentes: pela frente, uma articulao de tipo sinovial (5) com uma cavidade articular e uma cpsula sinovial com duas pregas, uma esquerda (8) e outra direita (9). Ela pe em contato a face articular anterior da apfise odontide (4) e a face articular posterior do arco anterior do atlas (3); por trs, uma articulao carente de cpsula, situada no interior de um tecido clulo-adiposo (10) que preenche o espao entre o anel steo-ligamentar e a apfise odontide. Ela proporciona o contato entre duas superfcies fibrocar-
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Fig.5-11
Fig.5-12
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I'
Fig.5-13
Fig.5-14
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Fig.5-16
AS SUPERFCIES DA ARTICULAO ATLANTOOCCIPITAL

no secante horizontal; o ponto P o centro da curvatura das faces no plano secante vertical; a figura mostra a esfera, supostamente transparente, apoiando-se exatamente sobre as superfcies articulares superiores das massas laterais do atlas. Uma vista posterior das articulaes atlantooccipitais (fig. 5-18), confirma que a curvatura das superfcies condilares occipitais est situada na mesma superfcie esfrica cujo centro O se encontra no interior do crnio, acima do forame magno ou occipital. A articulao atlantooccipital pode, ento, considerar-se uma enartrose, isto , uma articulao de superfcie esfrica (fig. 5-19) com trs eixos e, portanto, com trs graus de liberdade: rotao axial ao redor de um eixo vertical QO; flexo-extenso ao redor de um eixo transversal que passa pelo centro O; inclinao lateral ao redor de um eixo ntero-posterior PO.
Na verdade, existem duas articulaes atlantooccipitais, mecanicamente unidas, pares e simtricas, que relacionam as faces articulares superiores das massas laterais do atlas com as superfcies dos cndilos occipitais. Numa vista superior do atlas (fig. 5-17), as faces articulares do atlas so ovaladas de eixo maior oblquo para a frente e para dentro, que convergem num ponto N, localizado na linha mdia, um pouco para diante do arco anterior do atlas. s vezes, esto retradas na sua parte mdia e, inclusive, pode estar cada uma separada em duas faces diferentes. Cobertas com cartilagens, elas so cncavas em ambos os sentidos e a curvatura quase idntica tanto num sentido quanto no outro. Portanto, pode considerar-se que esto compreendidas na superfcie de uma esfera (fig. 5-19) cujo centro O se situaria acima do plano das superfcies articulares e se projetaria na interseco do eixo de simetria e da linha que une a margem posterior das duas faces articulares. Por outro lado, o ponto Q representa o centro da curvatura das faces articulares no pla-
183
Fig.5-17
Fig.5-18
Fig.5-19
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FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ROTAO NAS ARTICULAES ATLANTOOCCIPITAIS

Quando o occipital gira sobre o atlas (fig. 5-20), ele participa de um movimento geral de rotao do atlas sobre o xis, que se realiza ao redor do eixo vertical que passa pelo centro da apfise odontide. Contudo, esta rotao no um fenmeno simples, visto que faz intervir a tenso dos ligamentos e, em particular, a tenso do ligamento lateral do pice da odontide (L): neste esquema onde o occipital (A) e as massas laterais do atlas (B) esto seccionados por um corte vrtico-frontal, se representa uma rotao para a esquerda do occipital sobre o atlas. Este movimento se traduz pelo deslizamento para a frente do cndilo direito do occipital sobre a massa lateral direita do atlas (seta 1), porm, simultaneamente, o ligamento occpito-odontide lateral (L) se enrola ao redor da odontide e entra em tenso. Esta tenso vai deslocar o cndi10 direito do occipital para a esquerda (seta 2). P0l1anto, a rotao para a esquerda se acompanha, ao mesmo tempo, de um deslocamento de 2 a 3 mm para a esquerda e de uma inclinao do occipital para a direita. Por conseguinte, no existe uma rotao pura, mas uma rotao associada a uma translao e a uma inclinao. Pois bem, sabemos atravs da cinemtica que uma rotao associada e uma translao equivalem a outra rotao com o mesmo ngulo, mas com diferente centro e fcil de construir. Numa vista superior (fig. 5-21) o atlas est representado em cinza-claro, o xis, em cinza-escuro; se pode ver atravs do forame magno e sobre as faces articulares laterais do atlas (tracejado horizontal) as faces articulares dos cndilos occipitais supostamente transparentes (tracejado oblquo). Durante os movimentos de rotao para a esquerda, num ngulo ao redor do centro da apfise odontide O, se pode observar um deslocamento lateral do occipital de 2 a 3 mm para a esquerda, seguindo o vector V. Ento, fcil construir o centro real da rotao num ponto P, situado levemente direita do plano de simetria e na linha que une a margem posterior das superfcies das massas laterais do atlas. Portanto, o centro real da rotao atlantooccipital se desloca entre dois pontos extremos, o ponto P no caso da rotao para a esquerda e o seu simtrico P' no caso da rotao para a direita. Alm disso, cabe destacar o interesse deste dispositivo que faz recuar o centro real da rotao para o centro do forame magno (trao espesso), de tal modo que o eixo real do movimento de rotao corresponde ao eixo anatmico da medula oblonga.
185
Fig.5-20
Fig.5-21
A INCLINAO LATERAL E A FLEXO-EXTENSO NA ARTICULAO ATLANTOOCCIPITAL
Durante a inclinao lateral (fig. 5-22), um corte vrtico-frontal do occipital, do atlas, do xis e da terceira vrtebra cervical mostra que no existe nenhum deslocamento na articulao atlantoaxial. Por um lado, a inclinao se realiza somente entre o xis e a terceira vrtebra cervical e, por outro, entre o occipital e o atlas. Entre estes dois ltimos existe pouca amplitude que se traduz por um deslizamento dos cndilos occipitais para a direita na inclinao para a esquerda e vice-versa. Neste caso uma inclinao para a esquerda est representada, que mostra como o cndilo occipital esquerdo se aproxima da apfise odontide, mas no entra em contato com ela, visto que o movimento limitado pela tenso da cpsula das atlantooccipitais e, principalmente, pelo ligamento odontide-occipitallateral direito. A inclinao total entre o occipital e a terceira cervical de 8, que se distribuem em 5 entre o xis e C3, e 3 entre o occipital e o atlas. Os movimentos de flexo-extenso do occipital sobre o atlas se realizam pelo deslizamento dos cndilos occipitais sobre as massas laterais do atlas.
Durante aflexo (fig. 5-23), os cndilos occipitais recuam sobre as massas laterais do atlas; simultaneamente, se pode observar como a escama do occipital se afasta do arco posterior do atlas e como este movimento se acompanha sempre de uma flexo na atlantoaxial, tambm se v como o arco posterior do atlas se afasta do arco posterior do xis. A flexo est limitada pela entrada em tenso das cpsulas e dos ligamentos posteriores (membrana occpito-atlidea e o ligamento cervical posterior). Durante a extenso (fig. 5-24), os cndilos occipitais se deslizam para a frente sobre as massas laterais do atlas. Simultaneamente, a escama do occipital se dirige para o arco posterior do atlas e como tambm existe uma extenso na atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxima do arco posterior do xis. A extenso est limitada pelo contato destes trs elementos sseos; durante os movimentos de extenso forada, o arco posterior do atlas fica preso, como se estivesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturarse entre o occipital e o arco posterior do xis. A amplitude total da flexo-extenso na articulao atlantooccipital de 15.
187
Fig.5-22
Fig.5-23
Fig.5-24
188 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA COLUNA SUBOCCIPITAL
Os ligamentos da coluna suboccipital so muito numerosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os nmeros de referncia so comuns at a figura 5-33). Vejamos, em primeiro lugar, os elementos sseos: de cima para baixo, o corte do processo basilar do occipital (b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco posterior (O; o corte sagital da apfise odontide (g) prolongando para cima o corpo do xis (k). Na apfise odontide, a face articular anterior (h) em contato com a face articular posterior U) do arco anterior do atlas; a face articular posterior (i). O resto do xis est representado pela sua apfise espinhosa (n) e o corte de sua lmina esquerda (o). Debaixo do xis, a terceira vrtebra cervical com a seco sagital do seu corpo vertebral (q). a sua apfise espinhosa (s) e a seco parassagital da sua lmina esquerda (r). Em perspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno e uma parte do cndilo occipital direito, assim como, abaixo, a metade direita do arco posterior do atlas, do xis e de C,. A seguir, vejamos os ligamentos: o ligamento occpito-odol1tide mdio (1). muito curto e espesso, que se estende verticalmente entre o processo basilar do occipital e o vrtice da apfise odontide; o ligamento trans\'erso (3). visto em seco, em contato com a face articular posterior da apfise odontide (i): o ligamento occpito-trans\'erso (4). entre a margem superior do ligamento transverso e o proces:'0 basilar do occipita!: o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a margem inferior do ligamento transverso e a face posterior do corpo do xis.
do processo basilar at a margem superior e a face anterior do arco anterior do atlas; o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolonga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo. Estende-se da margem inferior do arco do atlas at a face anterior do corpo do xis. Deste modo se constitui, pela frente da apfise odontide e do ligamento occpito-odontide mdio e por trs dos ligamentos atlantooccipital mdio e atlantoaxideo mdio, um espao clulo-adiposo que contm a articulao atlantoodontide e a sua cpsula (17); o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) recobre todo este conjunto pela frente e se insere na face inferior do processo basilar do occipital, passa como se fosse uma ponte, pela frente do arco anterior do atlas, onde no se insere, para fixar-se depois na face anterior do corpo do xis (18'). A seguir, se prolonga por toda a face anterior da coluna vertebral at o sacro para inserir-se, em cada nvel, na margem anterior dos discos intervertebrais (18") e na face anterior dos corpos vertebrais (18"').
Os arcos posteriores esto unidos pelos ligamentos seguintes: o ligamento atlantooccipital posterior (19), tambm denominado membrana atlantooccipital, une a margem posteri<;>rdo forame magno ao arco posterior do atlas. E o equivalente de um ligamento amarelo e apresenta um orifcio por trs das massas laterais do atlas, onde a artria occipital penetra e por onde o primeiro nervo cervical sai; o ligamento atlantoaxideo posterior (21), membrana atlantoaxial, que une os arcos posteriores do atlas e do xis como se fosse um ligamento amarelo; atrs da articulao existe um orifcio por onde sai o segundo nervo cervical; um ligamento interespinhal (22) une o arco posterior do atlas com a apfise espinhosa do xis, e depois, por baixo, com as apfises espinhosas das vrtebras cervicais entre si; o ligamento cervical posterior (23), septo fibroso muito espesso, equivale a um ligamento supra-espinhal; se insere, acima, na escama occipital, no nvel da linha mdia, e separa as massas musculares da nuca em duas metades direita e esquerda; a cpsula da articulao interapofisra (24), entre o xis e a terceira cervical, limita o forame intervertebral por trs, por onde sai o terceiro nervo cervical; um ligamento amarelo (29) une o arco posterior do xis com o arco posterior da terceira vrtebra cervical.
Estes trs ligamentos: tranS\'erso, occpito-transverso e transversoaxoidiano formam o ligamento crucifol7ne. o ligamento occpito-axoidiano mdio (7). por trs do ligamento cruciforme, se estende do processo basilar at a face posterior do corpo do xis. Ele prolonga-se lateralmente pelos ligamentos occpito-axoidianos laterais, invisveis neste corte;
a cpsula da articulao atlantooccipital (9) se pode observar no fundo. sta em perspecti\a;
o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12), situado atrs dos ligamentos occpito-axoidianos mdios e laterais, se insere no sulco do processo basilar e sobre a margem inferior do xis e se prolonga por toda a coluna at o canal sacra!:
~ o ligamento atlantooccipital anterior, localizado na frente do ligamento occpito-odontide mdio, formado por uma lmina profunda (13) e uma lmina superficial (14). se estende da face inferior
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Fig.5-25
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
Para compreender a disposio destes ligamentos, representamos em primeiro lugar uma vista posterior da coluna cervical (fig. 5-26), aps ter realizado uma seco vrtico-frontal no nvel dos arcos posteriores, que foram removidos. Encontramos os mesmos elementos que no corte da pgina anterior. Alm do mais, se podem observar: os cndilos occipitais (c); as massas laterais do atlas (d); as articulaes atlantoaxiais com a face articular inferior das massas laterais do atlas (1) e a face articular superior do xis (m); a seco do pedculo e da apfise articular do xis (t);
o ligamento occpito-transverso (4) foi seccionado ao nvel da margem superior do ligamento transverso e deslocado para Cima; o ligamento transversoaxoidiano (5) tambm foi seccionado e deslocado para baixo. o ligamento cruciforme, intato (6), constitudo pelos ligamentos transversos, occpito-transverso e transversoaxoidiano;
No plano mdio (fig. 5-28) se distinguem: -
Neste plano esqueltico se fixam os seguintes ligamentos: No plano profundo (fig. 5-27): o ligamento occpito-odontide mdio (1); os dois ligamentos occpito-odontide laterais (2); o ligamento transverso (3), que se estende lateralmente de uma massa lateral do atlas at a outra;
-lateralmente aparece a cpsula da articulao atlantooccipital (9) reforada por fora pelo ligamento atlantooccipital lateral (10); - no segmento subjacente, a cpsula da articulao atlantoaxial (11). No plano superficial (fig. 5-29), se localizam: o ligamento occpito-axial mdio (7), prolongado lateralmente pelos ligamentos occpito-axiais laterais (8); o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12).
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Fig.5-28
Fig.5-29
192 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
(continuao)
Na metade esquerda da pgina, representamos as vistas esquelticas, enquanto na metade direita se acrescentaram os ligamentos. Numa vista esqueltica anterior (fig. 5-30) se observam todos os elementos descritos anteriormente. Os ligamentos anteriores (fig. 5-31) compreendem:
os ligamentos occpito-axiais mdio e lateral (8);
(7)
- a cpsula da articulao atlantooccipital

(9) reforada pelo ligamento atlantooccipitallateral (10). Por ltimo, se pode observar como a artria vertebral sobe pelos orifcios das apfises transversas e como se incurva para trs e depois para dentro para contornar a massa lateral do atlas por trs (25). No lado esquerdo se representaram os liga-
o ligamento atlantooccipital
anterior
com o seu feixe profundo (13) e seu feixe superficial (14), que recobre a cpsula da articulao atlantooccipital (9);
mentos posteriores:
o ligamento atlantooccipital pOSTerior (19), recoberto por um ligamento atlanto-occipital lateral (20) que se estende da escama occipital at a apfise transversa do atlas; o ligamento atlantoaxial posterior (21); os ligamentos interespinhais (22), recobertos pelo ligamento cervical posterior, que s esto representados na sua metade esquerda; por ltimo, a cpsula da articulao tre o xis e C3 (24); en-
o ligamento atlantooccipital ntero-Iateral (15) o cobre pela frente; se estende

obliquamente do processo basilar do occipital at a apfise transversa do atlas;
--o ligamento
lateralmente -
atlantoaxial anterior (16)

a continuao da cpsula
(11);
da articulao atlantoaxial
o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) s est representado na sua metade esquerda;
a
cpsula da articulao entre o xis e
C; (23). Uma vista posterior dos elementos esquelticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores do atlas, do xis e de C3 entre os quais se pode ver o canal vertebral e entre a escama do occipital e do atlas, o forame magno. Na vista posterior dos ligamentos (fig. 5-33), no lado direito, representamos os ligamentos que recobrem a face anterior do canal vertebral (representados anteriormente na figo 5-29):
tambm se pode ver o primeiro nervo cervical (26) saindo pelo orifcio de penetrao da artria vertebral e o segundo nervo cervical (27), cujo nvel posterior constitui o grande nervo occipital de Amold.
O nvel posterior do terceiro nervo cervical (28) um erro do desenho, visto que, na verdade, ele sai pelo forame intervertebral, isto . pela frente da articulao (24).
k 'p
23
18
Fig.5-30
Fig.5-31
19
10
194
FISIOLOGIA
ARTICULAR
CONSTITUIO DE UMA VRTEBRA CERVICAL

Uma vista pstero-superior de uma vrtebra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes partes que a constituem, representadas tambm numa vista "desarmada" (fig. 5-36): o corpo da vrtebra (1) com o seu plat superior (2) tem duas proeminncias planas transversalmente de cada lado, os processos unciformes (3 e 3'), ou uncus, entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao plat inferior da vrtebra superior. Tambm se pode observar a superfcie (4) da borda anterior do plat superior, assim como o bico (5), que prolonga para baixo e para a frente a margem anterior do plat inferior. Em conjunto, o plat superior cncavo transversalmente e convexo de diante para trs e, atravs do disco intervertebral, se articula com o plat inferior da vrtebra suprajacente, plat convexo transversalmente e cncavo de diante para trs. Este conjunto articular tem a forma de uma sela de montar a cavalo e, principalmente, permite movimentos de flexo-extenso; os movimentos laterais esto limitados pela presena dos processos unciformes que "conduzem" os deslocamentos nteroposteriores durante a flexo-extenso; na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado, os pedculos vertebrais (6 e 6'), ponto de origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apfise transversa (7 e 7'). As apfises transversas cervicais se caracterizam pela sua forma e orientao (fig. 5-35): escavadas como se fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para a frente e para fora, num plano que forma um ngulo de 60 com o plano sagital; alm do mais, elas so levemente oblquas para baixo, formando uma inclinao de 15. A extremidade pstero-intema do sulco comea no forame ntervertebral; a sua extremidade ntero-Iateral flanqueada por dois tubrculos, o anterior e o posterior, nos quais se inserem os msculos escalenos. Quanto ao seu fundo, ele perfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende a artria vertebral. O nervo cervical, aps sair do canal vertebral pelo foram e intervertebral, passa pelo sulco da apfise transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artria vertebral para desembocar entre os dois tubrculos da apfise transversa; a perfurao do fundo da apfise transversa faz com que esta parea ter a sua origem em duas razes, uma que se fixa diretamente no corpo vertebral e a outra na apfise articular; as apfises articulares (9 e 9') esto situadas para trs e para fora do corpo da vrtebra ao qual esto unidas pelos pedculos (6 e 6'); elas suportam asfaces artindares das que se podem observar aqui as superiores (10 e 10'), que se articulam com as faces inferiores da vrtebra suprajacente; o arco posterior completa-se com as lminas (11 e 11') unindo-se na linha mdia ao nvel da base da apfise espinhosa (12) que bfida; deste modo, o arco posterior est constitudo sucessivamente pelos pedculos, as apfises articulares, as lminas e a apfise espinhosa; o forame intervertebral limitado abaixo pelo pedculo, para dentro pelo corpo vertebral e o processo unciforme e, por fora, pela apfise articular.
3. TRONCO E COUJNA VERTEBRAL
195
Fig.5-34
10 3' 12
11
10'
9'
Fig.5-35
Fig.5-36
OS LIGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver os ligamentos, muito especiais, que unem as vrtebras da coluna suboccipital entre si; alguns deles seguem pela coluna cervical inferior. Os elementos fibroligamentares que unem as vrtebras cervicais inferiores podem ser vistos detalhadamente num corte em perspectiva (fig. 5-37) que mostra uma vrtebra cervical seccionada no plano sagital com o seu plat superior (a) e o seu processo unciforme (b); esta vrtebra est unida com a vrtebra subjacente pelo disco intervertebral, que no corte apresenta duas partes bem visveis: o anel fibroso (1) e o ncleo pulposo (2). Pela frente dos corpos vertebrais se estende
o ligamento vertebral comum anterior (ligamen-
cpsula (6) que est representada aberta (6'); entre as lminas vertebrais se estendem, de cada lado, uns ligamentos amarelos (7); um deles est representado seccionado (7'). As apfises espinhosas (j) esto unidas entre si pelos ligamentos interespinhais (8), prolongados para trs por um ligamento supra-espinhal, muito bem individualizado na coluna cervical num ligamento cervical posterior (9); nas suas duas faces se inserem o trapzio e o esplnio. As apfises transversas, com os seus tubrculos anterior (e) e posterior (f), esto unidas entre si pelos ligamentos intertransversos (10). Podem-se observar na apfise transversa o forame vertebral ou transverso (g) e os forames intervertebrais (y), limitados acima pelo pedculo vertebral (h), por trs e por fora pelas apfises articulares e pela articulao interapofisria, pela frente e por dentro, pelo corpo vertebral, pelo disco intervertebral (1) e pelo processo unciforme (b).
to longitudinal anterior) (3), por trs o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (4). Uma cpsula (5) completa as articulaes uncovertebrais nos lados. As articulaes interapofisrias pem em contato as faces articulares (d), unidas por uma
3. TRONCO E COLl~A
VERTEBRAL
197
6'
9
10
Fig.5-37
FLEXO-EXTENSO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Na posio neutra, os corpos vertebrais (fig. 5-38, vista de perfil) esto unidos por um disco intervertebral cujo ncleo est em posio estvel e todas as lminas do anel fibroso esto submetidas mesma tenso. Alm do mais, as vrtebras cervicais (fig. 5-39) entram em contato atravs das suas apfises articulares, cujas faces esto includas num plano oblquo para baixo e para trs. Na parte baixa da coluna cervical inferior, estas faces possuem no plano parassagital uma leve curvatura cncava para a frente, que corresponde a um centro de curvatura (marcado com uma cruz) situado bastante longe para baixo e para a frente; devido lordose cervical, os centros de curvatura esto separados um comprimento um pouco maior do que separa o plano das superfcies articulares. Mais adiante, na pgina 202, se poder analisar o significado da convergncia destes eixos. Durante o movimento de extenso, o corpo da vrtebra suprajacente (fig. 5-40) se inclina e se desliza para trs; o espao entre os plats vertebrais se estreita mais para trs que para diante, o ncleo pulposo se desloca levemente para diante e, deste modo, as fibras anteriores do anel fibroso entram em tenso. Este movimento de deslizamento para trs do corpo vertebral no se realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares e, conseqentemente (fig. 5-41), aparece uma abertura na articulao interapofisria: de fato, a face articular superior no s se desliza para baixo e para trs em relao face articular inferior, mas tambm forma com esta um ngulo x' igual ao ngulo de extenso x, encontrado novamente em x" o ngulo formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de extenso limitado pela
tenso do ligamento vel1ebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) e, principalmente, pelos ressaltos sseos: o choque da ap-
Durante o movimento de flexo, o corpo da vrtebra suprajacente (fig. 5-42) se inclina e se desliza para diante, o que diminui a espessura da poro anterior do disco intervertebral e desloca o ncleo para trs, fazendo com que as fibras posteriores do anel fibroso entrem em tenso; este movimento de inclinao da vrtebra suprajacente est favorecido pela superfcie do plat superior da vrtebra subjacente, que deixa passar o bico do plat inferior da vrtebra suprajacente. Como no caso da extenso, a flexo da vrtebra suprajacente (fig. 5-43) no se realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares, o que provoca, automaticamente, uma abertura entre estas faces: a face articular inferior da vrtebra suprajacente se desloca para cima e para diante, ao mesmo tempo que se produz uma abertura para baixo e para trs, formando um ngulo y' igual ao ngulo y de flexo e ao ngulo y" formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de flexo no limitado pelos ressaltos sseos, mas somente pelas tenses ligamentares: tenso do ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior), da cpsula da articulao interapofisria, dos ligamentos amarelos, dos ligamentos interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical posterior. Nos acidentes de automvel por choque traseiro ou dianteiro, a coluna cervical , freqentemente, bruscamente lanada, primeiro em extenso e depois em flexo: se trata da leso "em chicotada" que produz um alongamento e inclusive rupturas nos diferentes ligamentos e, no extremo, uma luxao anterior das apfises articulares: as apfises articulares inferiores da vrtebra suprajacente se engancham no bico ntero-superior das apfises articulares da vrtebra subjacente; este tipo de luxao com "enganchamento" das apfises artindares muito difcil de reduzir e pe em pe-
fise articular superior da vrtebra inferior sobre , a apfise transversa da vrtebra superior e, principalmente, o contato dos arcos posteriores atravs dos ligamentos.
rigo tanto a medula oblonga quanto a medula cervical, com risco de morte sbita, de quadriplegia ou de paraplegia.
199
Fig.5-40
EXT.
Fig.5-41
E NEUTRA
Fig.5-38
Fig.5-42
Fig.5-43
OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAES UNCOVERTEBRAIS
At agora estudamos os movimentos nas articulaes interapofisrias e nos discos intervertebrais, porm na coluna cervical existem, em cada segmento, duas pequenas articulaes suplementares: as articulaes uncovertebrais. Em corte frontal (fig. 5-44), se pode observar, entre os dois plats vertebrais, o disco com o ncleo e o anel fibroso, mas o disco no chega at a margem da vrtebra. De fato, no plat superior sobressaem dois processos situados no plano sagital, os processos unciformes, cuja face articular interna, orientada para cima e para dentro, recoberta de cartilagem e corresponde na margem nfero-Iateral do corpo vertebral suprajacente a uma face articular semilunar, orientada para baixo e para fora recoberta de cartilagem. Esta pequena articulao se encontra no interior de uma cpsula articular que se confunde por dentro com o disco intervertebraI. Nos movimentos de flexo-extenso, quando o corpo vertebral suprajacente se desliza para diante ou para trs, se produz um deslizamento concomitante entre as faces das articulaes uncovertebrais. Os processos unciformes "conduzem" o corpo vertebral neste movimento.
Durante os movimentos de inclinao (fig. 5-45), nestas articulaes uncovertebrais se produzem movimentos de abertura, cujo ngulo e igual ao ngulo de inclinao que aparece novamente no ngulo formado pelas duas horizontais nn' e mm' que passam pelas apfises transversas. Tambm neste esquema se podem constatar o deslocamento do ncleo pulposo em direo convexidade da curvatura e a tenso da cpsula da articulao uncovertebral do mesmo lado. Na verdade, os movimentos na articulao uncovertebral so muito mais complexos: de fato, mais adiante poderemos comprovar como no existe movimento de inclinao, mas movimentos de inclinao combinados com movimentos de rotao e de extenso. Portanto. nas
articulaes uncovertebrais existem aberturas para cima e para baixo e tambm deslizamentos para trs e aberturas para afrente. Isto o que os dois esquemas em perspectiva transparente (fig. 5-46 A e B) sobre vrtebras muito esquematizadas tentam fazer compreender. Seria conveniente que eles fossem vistos aps ter-se assimilado o mecanismo dos movimentos de inclinao-rotao.
201
Fig.5-44
Fig.5-45
Fig.5-46
A ORIENTAO DAS FACES ARTICULARES O EIXO MISTO DE ROTAO-INCLINAO

Os movimentos de inclinao e de rotao na coluna cervical inferior esto detenninados pela orientao das faces das apfises articulares, que no permitem nem movimentos de rotao pura, nem movimentos de inclinao pura. De fato, se considerarmos uma vrtebra de situao mdia, como por exemplo a quinta cervical (fig. 5-47), podemos comprovar que as suas faces articulares superiores so planas e esto includas num mesmo plano P oblquo para baixo e para trs. Por conseguinte, qualquer deslizamento da quarta cervical que a ultrapasse s pode ser de dois tipos: seja um deslizamento global para cima, se trata ento de uma flexo ou deslizamento global para baixo no caso da extenso; o eixo misto de rotao-inclinao do o eixo A da figura 5-47. continua sen-
Numa radiografia de perfil da coluna cervical (fig. 5-50) fcil traar a direo do plano das faces articulares: estes planos a, b, c, d, e,f so oblquos com relao vertical; porm, alm disso, a sua obliqiiidade crescente de baixo para cima: o plano f, que corresponde interlinha C7-Tj, s tem uma inclinao de 10 sobre a horizontal. Contudo, o plano a da interlinha C2-C3 inclinado de 40 a 45 sobre a horizontal. Portanto, existe um ngulo de 30 a 35 entre o plano da interlinha inferior e o da superior a.
seja um deslizamento desigual: uma das faces articulares de C4, por exemplo a esquerda, se eleva para cima e para diante (seta a), enquanto a face articular direita vai para baixo e para trs (seta b). Deste modo, este deslizamento desigual no plano P uma rotao em tomo de um eixo A perpendicular ao plano P, eixo situado no plano sagital e por isso, na mediana da linha que une o centro das faces articulares de Cs. A rotao de C4 ao redor do eixo A, oblquo para baixo e para diante, faz com que se realize sobre Cs, ao mesmo tempo, um movimento de inclinao e de rotao, ambos para a direita. Se trata neste caso de um movimento misto de rotao-inclinao que depende da obliqidade do eixo A. Os cortes horizontais realizados nas articulaes interapofisrias (fig. 5-48) mostram que as faces articulares, nas partes superior e inferior, no so rigorosamente planas; elas apresentam uma leve convexidade para trs em C6 e C7 (fig. 5-48 A), ou uma leve concavidade para trs em C3 e C.; (fig. 5-48 B). Isto no contradiz, de jeito nenhum, a demonstrao anterior, visto que ento se pode considerar que o plano P (fig. 5-47) ficaria substitudo por uma supelfcie esfrica de raio maior, cujo centro se localizaria no eixo A, seja para baixo da vrtebra no caso de C6 e C7 (fig. 5-49 A), seja para cima da vrtebra no caso de C3 e C. (fig. 5-49 B); portanto,
Contudo, estes planos no convergem exatamente num mesmo ponto: existem certas irregularidades na progresso da obliqidade de baixo para cima; os trs ltimos planos (d, e, f) so quase paralelos, enquanto os trs primeiros (a, b, c) so muito convergentes. Por conseguinte, se traarmos uma mediana em cada face articular, esta representaria a projeo no plano sagital do eixo de rotao mista A, que j vimos na figura 5-47. A obliqidade destes eixos (1,2,3,4,5 e 6) tambm regularmente crescente e se inscreve num ngulo de 30 a 35, mas, fato importante, o eixo mais baixo (6) quase vertical, o que implica uma rotao quase pura, enquanto o eixo mais elevado (1) est inclinado de 40 a 45 sobre a vertical, o que implica uma igualdade entre a inclinao e a rotao (ver pg. 206).
Neste esquema (fig. 5-50), tambm est representada, com pequenas cruzes, a localizao dos centros motores segundo o diagrama de Penning, que corresponde localizao do eixo transversal de fiexo-extenso de cada uma das vrtebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamos para a base da coluna cervical, mais se desloca o centro motor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posio destes centros motores no corresponde exatamente ao que poderia construir-se pela interseco das medianas dos dois elementos mveis da vrtebra suprajacente, por uma parte, a mediana da sua face articular inferior, e, por outra, a mediana do seu plat inferior. Esta posio terica est representada no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centros motores se deduzem de decalques das radiografias de perfil, realizadas em posies extremas de flexo e de extenso.
203
Fig.5-48
Fig.5-47
204
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAO-ROTAO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver que, em cada segmento, a rotao ao redor do eixo oblquo realizava um movimento misto de inclinao e de rotao. Se agora se considerar toda a coluna vertebral inferior entre C2 e TI, se pode comprovar que se acrescenta um componente de extenso (fig. 5-51). De fato, partindo de uma vrtebra TI, situada exatamente no eixo, o movimento entre C7 e TI vai terminar numa rotao-inclinao de C7 e o movimento entre C6 e C7, que parte de uma posio de inclinao-rotao ocasiona desta vez, alm de uma rotao e uma inclinao, tambm uma extenso e este mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima, de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna cervical inferior em conjunto sobre os trs planos de referncia, ou realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente impossvel realizar radiografias transversais), se pode apreciar como aparecem os seguintes componentes:
no plano frontal (F), o componente de inclinao; no plano sagital (S), o componente de extenso; e no plano transversal ou horizontal (H), o componente de rotao.
Portanto, se pode afirmar que, alm dos movimentos de flexo-extenso, a coluna cervical s pode realizar movimentos sempre semelhantes a si mesmos, estereotipados, movimentos mistos de inc1inao-rotao-extenso, estando o componente de extenso, em certa medida, automaticamente compensado por uma flexo na mesma coluna cervical inferior. Ao contrrio, se poder ver que os outros componentes s podem ser compensados na coluna cervical superior.
205
Fig.5-51
DETERMINAES GEOlVITRICAS DOS COMPONENTES DE INCLINAO E DE ROTAO

Para entender corretamente o mecanismo destes movimentos mistos se pode realizar uma
demonstrao geomtrica simples.
Alm disso: sen a = KM
Um esquema no espao (fig. 5-52) permite imaginar os efeitos da rotao ao redor do eixo UU', dirigido, como o eixo misto de inclinao-rotao, obliquamente para baixo e para diante. Este eixo se localiza no plano sagital, determinado pelo eixo de referncia vertical ZZ' e pelo eixo de referncia horizontal YY'; se dirige para a interseco dos trs eixos retangulares vertical ZZ', sagital YY' e transversal XX'. Se um segmento OK perpendicular ao eixo UU' girar ao redor deste eixo, por exemplo, para a direita, ele toma a posio OL. Simultaneamente, a sua projeo O'M no plano horizontal toma a posio ON e, do mesmo jeito que a sua projeo O"K' no plano frontal toma a posi~ S~~ determinar o valor dos ngulos K~L' e MO'N em funo do ngulo de rotao KOL e da inclinao do eixo UU' sobre a vertical. Esta demonstrao pode realizar-se num esquema simplificado (fig. 5-53), no qual aparece de novo o eixo UU' formando um ngulo com a vertical (v), um segmento OK em posio de partida e OL em posio de chegada aps uma rotao de um ngulo b em tomo do eixo UU'. Faltam calcular 9 ngulo de rotao e o ngulo de inclinao d. Para os que estejam interessados por esta demonstrao matemtica, eis aqui a seqncia do raciocnio:
OK
onde
KM = OK.sen a;
Ta d = KL ou tambm Itg d = ---senba tg b KM
Esta demonstrao interessante porque permite verificar os dois casos extremos: 1. se o eixo UU' vertical, o ngulo nulo e, portanto, cos a = 1, portanto se deduz que tg c = tg b; de modo que c = b; o que significa que quando o eixo vertical, toda rotao em tomo deste eixo determina uma rotao pura sem nenhuIlla inclinao;
2. pelo contrrio, se o eixo UU' pudesse ser horizontal (isto impossvel), sen a = 1, do que se deduz que tg d = tg b e d = b; o que significa que toda rotao em torno ao eixo UU' horizontal seria uma inclinao pura.
Contudo, existe um caso intermedirio de inclinao a 45 do eixo UU' sobre a vertical; neste caso, se demonstra da mesma maneira que o ngulo J de inclinao igual ao ngulo de rotao. Voltando figura 5-52, se pode comprovar que quando a vrtebra gira sobre a vrtebra subjacente, um ngulo I{t arrasta com ela o eixo VI' porque se articula com a vrtebra suprajacente. Ento este eixo gira em V e, saindo do plano sagital, passa a ser oblquo em relao aos trs eixos de referncia, o que explica que a partir deste momento aparea um novo componente de extenso. Poderiam calcular-se os componentes sucessivos nos seis segmentos; mas para isto necessitaramos de usar um computador, visto que as frmulas incluiriam tangentes de tangentes de tangentes at o sexto grau. Portanto, para entender estes movimentos muito mais simples recorrer a um modelo mecnico.
2
tgc=-
MN
OM
=-
KL
OM
KL
tg b = -
OM OM
onde
KL= OK.tg b;
cos a = -- portanto OK resultado:
OM = OK.cos a
tg b tg c = cos a
207
Fig.5-52
Fig.5-53
MODELO MECNICO DA COLUNA CERVICAL

um eixo vertical situado no centro do plat do atlas; dois eixos perpendiculares entre si e em relao ao eixo vertical, visveis no esquema, que formam um cardo e que representam, por um lado, o eixo de inclinao lateral da atlantooccipital, e, por outro, o eixo de flL .... o-extenso nesta mesma articulao. Em resumo, a coluna suboccipital representa uma cadeia articular de trs eixos e com trs graus de liberdade assegurando a unio entre C1 e o occipital, representado neste modelo por uma pequena placa horizontal, unida com os trs planos principais de referncia da cabea: o plano sagital, em traos claros; o plano frontal, em branco; e o plano transversaL em traos escuros.
Partindo destas concepes mecnicas e da diviso funcional entre a coluna cervical superior suboccipital e a coluna cervical inferior, foi criado um modelo mecnico (fig. 5-54) que permite pr em evidncia os diferentes tipos de funcionamento das articulaes da coluna cervical (I). Na coluna cervical inferior, isto , entre C2 e TI, s se realizaram movimentos mistos de inclinao-rotao, ao redor de eixos oblquos (ver pg. 210), respeitando a sua obliqidade anatmica e a sua disposio em relao aos corpos vertebrais que, neste modelo, no apresentam nenhuma articulao discal entre si; pelo contrrio, estes eixos constituem, por si s, os freios do movimento de inclinao-rotao. A eliminao deliberada dos movimentos de flexo-extenso nesta parte do modelo permite que os movimentos de inclinao-rotao apaream de maneira especialmente explcita. A coluna cervical suboccipital foi realizada segundo os equivalentes mecnicos; de fato, se pode distinguir: um eixo vertical que corresponde apfise odontide e que permite, alm dos movimentos de rotao, alguns movimentos de flexo-extenso do plat elptico que representa o atlas, graas a um jogo mecnico introduzido voluntariamente entre ele e o corpo de C2; um conjunto de trs eixos ortogonais de pouca amplitude que correspondem articulao atlantooccipital:
Este modelo permite entender como os dois segmentos da coluna se completam funcionalmente; assim, no esquema se pode ver que o movimento de inclinao-rotao direita da coluna cervical inferior se transfonna na coluna suboccipital num movimento de inclinao pura, graas eliminao dos componentes no desejados.
(llFar ser muito difcil de realizar segundo o mtodo de modelos para cortar e armar, este modelo foi elaborado para ser realizado em material plstico.
OS MOVIMENTOS DE INCLINAO-ROTAO NO MODELO DA COLUNA CERVICAL

Se observarmos agora detalhadamente a coluna cervical inferior (fig. 5-55), poderemos apreciar que, funcionalmente, a cada corpo vertebral corresponde um arco posterior representado por uma pequena tbua inclinada para baixo e para trs e provida de uma pea em forma de cunha. Se esta figura comparada com a figura 550, se pode comprovar que o papel destas cunhas o de reconstituir a convergncia do plano das superfcies articulares e, portanto, realizar a lordose cervical. Em cada um destes planos de superfcie articular se implanta perpendicularmente o eixo oblquo, representado neste caso por um parafuso, e que permite a articulao com a vrtebra suprajacente. Deste modo, esta vrtebra suprajacente s pode ser deslocada, com relao que est situada acima, nos movimentos de rotao ao redor deste eixo oblquo, tal como se explicou na figura 5-50. Ento, se uma rotao sucessiva for aplicada em tomo dos seis eixos deste modelo, se poderia ver como ele realiza, ao mesmo tempo, um movimento de inclinao e de rotao (fig. 5-56), cujos 50 correspondem amplitude de rotao da coluna cervical inferior e tambm um leve componente de extenso que quase no visvel nestes esquemas. Assim sendo, notar a forma da face superior de C2 que representa funcionalmente a articulao atlantoaxial:
a forma convexa de diante para trs que corresponde s faces articulares superiores do xis e permite movimentos de flexo-extenso do atlas (no representados aqui);
o eixo vertical que ultrapassa e representa funcionalmente a apfise odontide e permite os movimentos de rotao.
211
Fig.5-56
Fig.5-55
212
COMPARAES ENTRE O MODELO E A COLUNA CERVICAL DURANTE OS MOVIMENTOS DE INCLINAO-ROTAO

Se olharmos o modelo de frente (fig. 5-57) durante um movimento de rotao pura, podemos comprovar que o movimento de inclinaorotao unvoco da coluna cervical inferior realiza uma inclinao total de 25. Se, alm disso, se obtm urna radiografia, exclusivamente de frente, da coluna cervical no percurso de um movimento de rotao pura da cabea (fig. 5-58), encontramos novamente este movimento de inclinao que se traduz ao nvel do xis numa inclinao exatamente igual a 25 sobre a vertical. Da comparao destes dois documentos se pode deduzir que na coluna cervical existem, como j demonstraram Fick e Weber no fim do sculo XIX, movimentos de inclinao sempre associados rotao e que, por outro lado, como manifestaram mais recentemente Penning e Brugger, os movimentos de inclinao da coluna cervical inferior so compensados pela coluna cervical suboccipital para conseguir a rotao pura e, vice-versa, os movimentos da coluna cervical inferior so compensados pela coluna cervical suboccipital para conseguir uma inclinao pura (ver figo5-54).
AS COMPENSAES NA COLUNA SUBOCCIPITAL

Esta vista detalhada do modelo da coluna cervical (fig. 5-59) em posio de rotao pura mostra perfeitamente a constituio mecnica da coluna cervical superior, assim corno os componentes compensadores que ela introduz para realizar o movimento de rotao pura. De cima para baixo se podem observar: o plat horizontal (A) que representa a base do occipital; na sua parte inferior, os dois suportes frontais para o eixo ntero-posterior (4) de inclinao da articulao atlantooccipital; este eixo (4) se articula com a pea intermediria (C), atravessada por um ei. xo transversal (3), que representa o ei-
xo de flexo-extenso atlanto-occipital; -
da articulao
este ltimo (3) est sustentado por dois fiancos verticais (D') unidos com um plat horizontal (D) que gira sobre o plat (E) graas a um eixo vertical (2) que representa o eixo de rotao da articulao atlantooccipital (oculto por C); o plat E, equivalente funcional do atlas, articulado com o xis (F) por um eixo vertical (1) que representa a apfise odontide e representado neste caso por um parafuso que no est totalmente apertado, o que permite, alm dos movimentos de rotao, movimentos de fiexo-extenso sobre a face superior convexa do xis F.
213
Fig.5-58
Fig.5-57
214
AS COMPENSAES NA COLUNA SUBOCCIPITAL

(continuao)
Em resumo, se no se distinguem os diferentes elementos desta coluna suboccipital anatomicamente, se podem localizar perfeitamente os seus equivalentes funcionais: ~ o xis F com a sua apfise odontide: eixo I; ~ o atlas E, que se articula com a apfise odontide e a face superior do xis; ~ o occipital A, que sobrepuja um conjunto funcional de trs eixos perpendiculares entre si, os da articulao atlantoaxial: o eixo de rotao (2), o eixo de flexo-extenso (3) e o eixo de inclinao (4). Estes dois ltimos formam um sistema de "cardo" entre si. Descritos os elementos da coluna suboccipital, vamos seguir com o seu funcionamento: para obter a rotao pura, uma vez que a coluna cervical inferior tenha realizado o seu movimento de inclinaorotao, a cadeia suboccipital, com trs eixos e trs graus de liberdade, deve realizar trs componentes: um componente de rotao para a direita, ao redor dos eixos I e 2, que prolonga a coluna cervical inferior e se realiza em grande parte na articulao atlantoaxial (ngulo ) e menos na articulao atlantooccipital (ngulo b); uma extenso ao redor do eixo 3 de um ngulo que compensa a flexo que apareceria por causa da rotao pura para a direita sobre o eixo I; e, por ltimo, um leve componente de contra-inclinao de ngulo c ao redor do eixo 4; de fato, a maior parte da inclinao da coluna cervical inferior j est neutralizada graas extenso ao redor do eixo 3.
Durante o movimento de rotao pura da cabea para a direita (fig. 5-59), a rotao adicional da coluna suboccipital para a direita est assegurada pela ao dos msculos oblquo externo, reto anterior do lado direito e pelo oblquo interno esquerdo. Todos eles so, ao mesmo tempo, extensores, portanto realizam simultaneamente a extenso descrita anteriormente. A contra-inclinao para a esquerda conseguida atravs do oblquo interno, do reto lateral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. A ao flexora destes dois ltimos msculos est constituda pelo componente extensor dos anteriores. Durante o movimento de inclinao pura da cabea para a direita (fig. 5-54), o componente de contra-rotao para a esquerda se obtm pela contrao dos msculos oblquo externo, retos posteriores maior e menor do lado esquerdo, a inclinao adicional para a direita pela ao dos msculos retos posteriores maior e menor do lado direito e pelo oblquo interno direito. Por ltimo, o componente de extenso destes msculos, assim como a extenso na coluna cervical inferior e a que apareceria pela contra-rotao pura para a esquerda esto compostos pelos msculos flexores: reto anterior e reto anterior menor direitos, e reto lateral direito. Desse modo, este modelo mecnico permite compreender a relao anatmica e funcional entre: por um lado, a coluna cervical inferior, dotada de movimento de enrolamento ou de toro, que associa inclinao, rotao, extenso, e provida de msculos longos, oblquos para baixo, para fora e para trs, tal como o esplnio do pescoo, grande torcico, transverso do pescoo, sacrolombar, angular da escpula e, em menor grau, os escalenos; todos estes msculos esto dispostos de forma ideal para realizar este movimento unvoco; por outro lado, a coluna cervical superior, que constitui uma cadeia articular de trs eixos e trs graus de liberdade, ativada, entre outros, pela ao dos pequenos msculos suboccipitais, msculos "nnio ", visto que a sua contrao antagonista e sinrgica consegue, eliminando nas articulaes suboccipitais os componentes no desejados procedentes da coluna cervical inferior, com que aparea unicamente o movimento desejado.
Anatomicamente, os movimentos se realizam na coluna suboccipital graas ao dos pequenos msculos suboccipitais (ver pg. 234) que se poderiam denominar msculos "nnio", visto que a sua funo principal a de ajustar de forma correta os componentes compensatrios a fim de neutralizar os movimentos no desejados e fazer com que aparea, no seu ,estado puro, o componente desejado. Assim, existe uma notvel analogia entre os msculos "nnio" e os foguetes "nnio" que, devido sua exata ao calculada, permitem controlar a posio de um veculo espacial em relao a pontos fixos de referncia.
215
d a
A
'lt..... / r:-=O /\\\\\\\\ .,-"\
I I
D'
3 D
C 2
A
1
B
A E
{'~U\~
Fig.5-59
AMPLITUDE ARTICULAR NA COLUNA CERVICAL
A comparao de radiografias de perfil durante os movimentos extremos de flexo-exten-
so (fig. 5-60) permite conhecer:

a amplitude 110); a amplitude total de flexo-extenso (RT = 130); do total de flexo-extenso da
coluna cervical inferior (ReI = de 100 a
conjunto da coluna cervical em relao

ao plano mastigatrio por uma subtrao simples podemos deduzir a amplitude de flexo-extenso na coluna suboccipital (SQ = 20 a 30).
(fig. 5-61), podemos ver a amplitude total de inclinao, que , aproximadamente, de 45. Alm disso, traando uma linha que une as duas apfises transversas do atlas por um lado, e, por outro, uma linha que une a base das apfises mastides, encontramos aproximadamente, uma amplitude de 8 na inclinao lateral da coluna suboccipital; isto , somente na articula-
o atlantooccipital.
A amplitude de rotao mais difcil de observar, principalmente no que diz respeito s rotaes elementares (fig. 5-62). A rotao total da cabea de 80 a 90 de cada lado. Dentro desta amplitude, se atribuem 1 articulao atlantooccipital e outros 12 articulao atlantoaxial.
Do mesmo modo, nas radiografias anteri01-es, tomadas com uma inclinao da cabea
217
Fig.5-60
Fig.5-61
Fig.5-62
EQUILBRIO DA CABEA SOBRE A COLUNA CERVICAL

plica tambm que existe um tnus permanente dos msculos da nuca que no permitem a queda da cabea para a frente: quando, durante o sono em posio de sentado, este tnus diminui, o queixo cai sobre o esterno. A coluna cervical no retilnea: ela apresenta uma curva cncava para trs, ou Iordose cervical, que se caracteriza: pela sua corda (C), reta, que se estende dos cndilos occipitais at os ngulos pstero-inferiores da stima vrtebra cervical; e pela sua flecha (f), perpendicular, traada do ngulo pstero-inferior da quarta cervical at a corda.
A cabea est em equilbrio (fig. 5-63) quando os olhos esto na posio horizontal. Nesta posio, o plano mastigatrio (PM), representado por um papelo apertado entre os dentes, tambm horizontal, do mesmo modo que o plano aUrlculo-nasal (AN), que passa pela margem superior do conduto auditivo externo e pela espinha nasal. A cabea realiza, no seu conjunto, uma alvanca de interapoio: o ponto de apoio O se situa nos cndilos occipitais; a resistncia G realizada pelo peso da cabea contra o seu centro de gravidade localizado perto da sela trcica; a potncia F est constituda pela fora dos msculos da nuca que, em todo momento, devem contrabalanar o peso da cabea que tem a tendncia de cair para a frente.
Esta situao anterior do centro de gravidade da cabea explica a potncia relativa dos msculos posteriores da nuca em relao aos msculos flexores do pescoo. De fato, os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que os flexores, a fora da gravidade os refora. Isto ex-
Quanto maior a lordose cervical, mais acentuada ser a flecha; porm, ela ser nula se a coluna cervical for retilnea, e inclusive pode ser negativa quando na flexo, ela seja cncava para a frente. Pelo contrrio, a corda , normalmente, mais curta que o comprimento da coluna cervical, e s igual a este comprimento num nico caso: quando a coluna cervical retilnea. Neste caso, encontramos um ndice cervical similar ao ndice de Domas, que j foi mencionado no primeiro captulo (pg. 22).
219
AN
PM
Fig.5-63
CONSTITUIO E AO DO MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTIDEO

msculo estemoc1eidomastideo deveria ser denominado, para ser mais correto, estemoc1eidooccpito-mastideo (ECOM), visto que est constitudo por quatro pores (fig. 5-75): uma poro profunda, o cleidomastideo (Cm), que se estende do tero interno da clavcula at a apfise mastide; trs pores superficiais que, quando separadas, formam um N, mas que, na verdade, esto unidas umas com as outras, exceto na parte nfero-medial, prxima extremidade medial da clavcula, na que se forma a fosseta de Sdilot atravs da qual se transparece o cleidomastideo. Estas trs pores so: a cleidooccipital (Co), que recobre a maior parte do cleidomastideo e cujas inseres se estendem longe, por trs, sobre a linha curva superior do occipital; a estemooccipital (Eo); e a estemomastide (Em); ambas se inserem por um tendo comum na margem superior do manbrio esternal. A estemooccipital se une com as inseres da cleidooccipital na linha curva superior; quanto estemomastideo, ela se fixa na margem superior e margem anterior da apfise mastide. En conjunto, o ECOM forma uma banda muscular larga, que se estende sobre a face ntero-Iateral do pescoo, oblqua para baixo e para a frente, cuja parte mais prominente est consti-
tuda, para baixo e para a frente, pelo tendo comum do estemooccipital e do estemomastideo. Estes dois msculos formam um corpo camoso fusiforme perfeitamente visvel debaixo da pele. Os dois tendes direito e esquerdo limitam a fosseta supra-estemal. A contrao unilateral (fig. 5-65) do ECOM determina um movimento triplo que associa a rotao da cabea para o lado oposto da sua contrao, a inclinao para o lado da sua contrao e a extenso. Este movimento dirige o olhar para cima e para o lado oposto da contrao do msculo. Esta atitude da cabea caracterstica do torcicolo congnito, que, freqentemente, devido ao encurtamento de um dos ECOM. Mais adiante, veremos os efeitos da contrao simultnea dos dois ECOM, que dependem do estado de contrao do resto dos msculos da coluna cervical: se a coluna cervical permanece flexvel, esta contrao bilateral provoca uma hiperlordose da coluna cervical com uma extenso da cabea e uma flexo da coluna cervical sobre a coluna torcica (ver figo 92); se, ao contrrio, a coluna cervical se toma rgida e retilnea devido contrao dos msculos pr-vertebrais, a contrao simultnea dos ECOM provoca a fiexo da coluna cervical sobre a coluna torcica e umafiexo da cabea para afrente (ver figo 97).
Fig.5-64
Fig.5-65
223
Ip
Fig.5-66
224
OS MSCULOS PR- VERTEBRAIS: OS RETOS ANTERIORES MAIOR E l\iIENOR DA CABEA E O RETO LATERAL
Estes trs msculos esto situados na parte superior da coluna cervical (fig. 5-67). O reto anterior maior da cabea (ra) , dos trs, o mais prximo da linha mdia; entra em contato com o seu homlogo oposto e se fixa na face inferior do processo basilar pela frente do forame magno; alm disso, ele recobre a parte superior do msculo longo do pescoo (Ip) e termina em tendes diferentes em cada um dos tubrculos anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apfises transversas cervicais. Ele o motor da coluna cervical suboccipital e da parte superior da coluna cervical inferior. A contrao simultnea dos dois msculos retos anteriores determina a fiexo da cabea sobre a coluna cervical e a retificao da lordose da sua parte superior. A contrao unilateral determina a fiexo e a inclinao da cabea para o lado da sua contrao. O reto anterior menor da cabea (ram) se localiza atrs e por fora do reto anterior maior e se estende entre o processo basilar occipital e a face anterior da massa lateral do atlas at o tubrculo anterior da sua apfise transversa. A sua direo oblqua para baixo e para fora. A contrao simultnea dos dois msculos homlogos determina a fiexo da cabea sobre a coluna cervical ao nvel da articulao atlantooccipital. A sua contrao unilateral determina um movimento triplo de fiexo, rotao e inclinao para o lado da sua contrao. Estes movimentos se realizam na articulao atlantooccipital. O msculo reto lateral (rI) o mais superior dos msculos intertransversos; ele se insere acima no processo jugular do occipital e por baixo no tubrculo anterior da apfise transversa do atlas. Ele se localiza por fora do reto anterior menor e recobre a face anterior da articulao atlantooccipital. A sua contrao bilateral determina a fiexo da cabea sobre a coluna cervical; e a sua contrao unilateral, uma leve inclinao para o lado da sua contrao. Estes dois movimentos se realizam na articulao atlantooccipital.
225
ri
ra
Ip
Fig.5-67
OS MSCULOS PR- VERTEBRAIS: OS ESCALENOS

Os msculos escalenos so trs e se estendem sobre a face ntero-Iateral da coluna cer~ vical corno se fossem verdadeiras maromas O escaleno posterior (ep) se localiza por trs dos escalenos anterior e mdio; ele se insere acima atravs de trs lingetas tendinosas nos tubrculos posteriores das transversas da quarta, quinta e sexta cervicais. O seu corpo carnoso, plano transversalmente, se situa por fora e por trs do escaleno mdio, onde quase se confunde com o outro. Ele se insere por um tendo plano na margem superior e na face externa da segunda costela. Entre os escalenos anterior e mdio passam os nveis de origem do plexo braquial e a artria subclvia.
musculares (fig. 5-68); eles unem as apfises

transversas cervicais da costelas. com a primeira e a segun-
O escaleno anterior (ea), triangular de vrtice inferior, se fixa nos tubrculos anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apfises transversas cervicais atravs de quatro tendes; as suas fibras musculares convergem num tendo que se insere no tubrculo de Lisfranc, na face superior da extremidade anterior da primeira costela. A direo geral do corpo muscular do escaleno anterior oblqua para baixo, para a frente e para fora. O escaleno mdio (em), situado por trs e em contato com o escaleno anterior, se fixa acima por seis lingetas tendinosas nas apfises transversas das seis ltimas vrtebras cervicais, na altura dos tubrculos anteriores e na margem externa da corredeira transversa da segunda, terceira, quarta, quinta e sexta cervicais e na transversa da stima. O corpo muscular, plano de diante para trs, triangular de vrtice inferior, se dirige obliquamente para baixo, para fora e levemente para a frente para finalizar na face superior da primeira costela, bem atrs da corredeira da artria subclvia.
A contrao simtrica dos escalenos determina a fiexo da coluna cervical sobre a coluna torcica e uma hiperlordose, com a condio de que a coluna cervical no esteja rgida pela contrao do msculo longo do pescoo; visto que, pelo contrrio, a contrao simtrica dos escalenos determina somente afiexo da coluna cervical sobre a coluna torcica (ver figo 5-93). A contrao unilateral dos escalenos determina a inclinao (fig. 5-70) e a rotao da coluna para o lado da contrao. Alm disso, os escalenos so msculos acesrios da inspirao, quando eles tomam corno ponto fixo as suas inseres cervicais, elevando as duas primeiras costelas.
-'
r
227
ri
Fig.5-68
lU
OS MSCULOS PR-VERTEBRAIS EM CONJUNTO
Um esquema de frente, tomado de Testut (fig. 5-69) permite situar todos os msculos pr-vertebrais: o msculo longo do pescoo com o seu fascculo longitudinal (lpl), os seus fascculos oblquos ascendentes (lpoa) e os seus fascculos oblquos descendentes (lpod); - o reto anterior maior da cabea (ra); o reto anterior menor da cabea (ram); o reto lateral (rl); os msculos intertransversos, que esto divididos em dois planos: os msculos intertransversos anteriores (ita) e os msculos intertransversos posteriores (itp).
A ao destes msculos intertransversos determina somente a inclinao da coluna para o lado da sua contrao (fig. 5-70); esta ao est reforada pela contrao unilateral dos msculos escalenos: o escaleno anterior (ea), desenhado inteiro s na metade direita; enquanto na metade esquerda s o seu tendo est representado, o que permite que o escaleno mdio (em) aparea; quanto ao escaleno posterior (ep), ele s sobressai do escaleno mdio na sua parte mais inferior, quando ele se insere na segunda costela.
229
Fig.5-70
ep
ep
ea
Fig.5-69
A FLEXO DA CABEA E DO PESCOO
A flexo da cabea sobre a coluna cervical e a flexo da coluna cervical sobre a coluna torcica dependem dos msculos anteriores. Na coluna cervical superior (fig. 5-71) os msculos retos anteriores menor e maior (ra) determinam uma flexo na articulao atlantooccipital. O msculo longo do pescoo (lPl e lpz) e o reto anterior maior determinam aflexo das articulaes subjacentes e, muito importante, o longo do pescoo determina o endireitamento e a retificao da coluna cervical (fig. 5-72). Longe da coluna cervical e, portanto dotados de um brao de alavanca maior, os msculos anteriores do pescoo (fig. 5-73) agem como potentes flexores da cabea e da coluna cervical. Trata-se dos msculos supra- e infra-hiideos: o miloiideo (rnh) e o ventre anterior do digstrico (no representado aqui) que unem o maxilar inferior ao osso hiide;
- os msculos infra-hiides: treo-hiide, esternoc1eido-hiide (ech), esternotireide (no representado aqui) e omohiide (oh). A contrao simultnea destes msculos provoca a descida da mandbula inferior; embora ela esteja bloqueada contra a mandbula superior pela contrao simultnea dos msculos mastigatrios, como o masster (M) e o temporal (T), a contrao dos msculos supra- e infra-hiides provoca a fiexo da cabea sobre a coluna cervical e a fiexo da coluna cervical sobre a coluna torcica, ao mesmo tempo que aparece um endireitamento da lordose cervical. Portanto, estes msculos desempenham um papel primordial na esttica da coluna cervical.
231
Fig.5-71
Fig.5-72
Fig.5-73
OS MSCULOS DA NUCA
Antes de estudarmos a fisiologia dos msculos da nuca indispensvel entender corretamente a sua disposio atravs de um corte em perspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata de uma vista pstero-direita da nuca, cujos msculos superficiais foram removidos, em parte, a fim de se poderem ver os diferentes planos. A zona da nuca se compe de quatro planos musculares superpostos. Da profundidade at a superfcie se pode observar: - o plano profundo, diretamente aplicado aos ossos e articulaes, contm: os msculos motores pequenos da coluna suboccipital, que se estendem entre o occipital, o atlas e o xis: - o retoposterior maior da cabea (1); - o retoposterior menor da cabea (2); - os oblquos externo (3) e interno (4); a poro cervical do transverso-espinhoso (5); os msculos interespinhosos (6); - o plano dos complexos, em parte ressecado, contm dois msculos: o complexo maior (7); o complexo menor (8); No mesmo plano, mais para fora, se SItuam:
o transverso do pescoo;
o angular da escpula (12); Estes msculos esto estreitamente unidos aos do plano profundo e se enrolam ao seu redor como se fossem uma polia (tese de Florent), de modo que a sua contrao possui um importante componente de rotao; o plano superficial comporta: essencialmente o trapzio (15), que nesta figura foi ressecado quase totalmente; o esternocleidooccpito-mastideo, que s forma parte da regio da nuca na sua poro pstero-superior. Aqui ele est representado parcialmente ressecado para mostrar as suas pores superficiais (14) e a sua poro profunda cleidomastidea (14').
No fundo da regio compreendida entre os interstcios musculares, se podem apreciar as inseres superiores dos escalenos mdio e posterior (13). Resumindo, alm dos msculos do plano profundo, a maior parte dos msculos da nuca so oblquos para baixo, para dentro e para trs, esto unidos ao plano profundo e determinam simultaneamente a extenso, a rotao e a inclinao para o lado da sua contrao, isto , exatamente os trs componentes do movimento misto da coluna cervical inferior ao redor dos eixos oblquos (ver pg. 204). Pelo contrrio, a camada superficial contm msculos de direo cruzada, no que diz respeito aos planos intermedirios; ou seja, oblqua para baixo, para a frente e para fora e que, desta vez, no agem diretamente sobre a coluna cervical inferior, mas sobre o crnio e a coluna suboccipital, onde determinam, como os dos planos subjacentes, a extenso e a inclinao para o lado da sua contrao, apesar de ser com uma rotao para o lado oposto. Deste modo, eles so ao mesmo tempo sinergistas e antagonistas dos msculos do plano profundo, aos que completam funcionalmente.
o torcico longo; e a parte superior do sacrolombar (11); O plano do esplnio e do angular, tambm em parte ressecado, compreende: o esplnio, dividido em duas partes: o esplnio da cabea (9); e o esplnio do pescoo (10), do qual uma das digitaes de insero no tubrculo posterior da terceira apfise transversa foi respeitada (10'); as outras duas que se inserem no tubrculo posterior da primeira e da segunda transversa foram seccionadas;
233
15 7 2
5
6 7
8 14
14' 12' 13 10'
14
14'
10 13'
12
11
Fig.5-74
234
OS MSCULOS SUBOCCIPITAIS
A fisiologia dos pequenos msculos suboccipitais habitualmente desprezada; isto devido ao fato de ela no ser considerada um complemento da fisiologia da coluna cervical inferior. Na verdade, o papel destes msculos "nnio" primordial na atitude da cabea, para acentuar os componentes desejados ou eliminar os componentes no desejados, a partir do movimento unvoco da coluna cervical inferior. Antes de se considerar a sua fisiologia, conveniente recordar a sua disposio anatmica assimilando corretamente a sua direo no espao. Para isto, necessrio que eles sejam considerados em vista posterior (fig. 5-75), e tambm em vista externa (fig. 5-76), alm de uma vista em perspectiva pstero-direita e inferior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar: o reto posterior maior da cabea (1), msculo triangular de base superior, se estende da apfise espinhosa do xis at a linha curva inferior do occipital. A sua direo oblqua para cima e levemente para fora e para trs; o reto posterior menor da cabea (2), tambm plano e triangular, mais curto e mais profundo que o reto posterior maior, situado bem por fora da linha mdia, ele se estende do tubrculo posterior do atlas, sobre o seu arco posterior, at o tero interno da linha curva occipital inferior. A sua direo oblqua para cima, levemente para fora e mais diretamente para trs que o reto
posterior maior. Isto devido ao fato de o arco posterior do atlas ser mais profundo que a apfise espinhosa do xis; o oblquo externo da cabea (3), msculo alongado, grosso e fusiforme, situado acima e por fora do reto maior, se estende da apfise espinhosa do xis at a face inferior e a margem posterior da apfise transversa do atlas. A sua direo oblqua para cima, para fora e para a frente. Portanto, ele est cruzado no espao com relao aos msculos retos, e especialmente no que diz respeito ao reto posterior menor da cabea; o oblquo interno da cabea (4), msculo curto, plano e triangular, situado por trs da articulao atlantooccipital, se estende da apfise transversa do atlas at o tero externo da linha curva inferior do occipital. A sua direo oblqua para cima e para trs. Ele est, praticamente, situado no plano sagital, visto que ele no se dirige para fora. A sua direo paralela a do reto posterior menor e perpendicular a do oblquo externo; os msculos interespinhosos (5) esto situados em ambos os lados da linha mdia, entre as apfises espinhosas cervicais, por baixo do xis; deste modo, os msculos retos posteriores maior e menor so equivalentes aos msculos interespinhosos.
235
2 4
Fig.5-76
Fig.5-75
4 2
1
Fig.5-77
AO DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS: INCLINAO E EXTENSO

Pela sua disposio, o oblquo externo da cabea desempenha um papel importante tanto na
esttica quanto na dinmica da articulao atlantoaxial. De fato, uma vista de perfil (fig.
5-78) mostra que, e levando as apfises transversas do atlas para trs, este msculo provoca, quando os dois oblquos externos se contraem simetricamente, um movimento de retrocesso e de extenso do atlas sobre o xis; esta extenso pode ser medida nas radiografias de perfil pelo ngulo nas massas laterais do atlas, ou pelo ngulo ' no seu arco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mostra com nitidez o movimento de retrocesso (r) determinado pela contrao simtrica dos dois msculos oblquos, que, como a corda de um arco, propulsionam o xis para a frente e por reao do atlas, para trs. Deste modo, o ligamento transverso se descarrega, o que assegura a conteno passiva da apfise odontide e impede que ela se luxe para trs: os dois oblquos externos agem simultaneamente de modo que desempenham um papel essencial no comportamento dinmico da articulao atlantoodontide.
A contrao unilateral dos quatro ms-
termina a inclinao da cabea (seta y) para o lado da sua contrao, por mobilizao na articulao atlantooccipital. Este ngulo de inclin~o tambm pode ser medido pelo ngulo i ' compreendido entre a linha horizontal das apfises transversas do atlas e a linha oblqua das apfises mastides. Certamente, o oblquo interno (4), cuja contrao provoca o alongamento (e) do seu homlogo oposto, o mais eficaz dos msculos da inclinao. O oblquo interno toma como ponto fixo a apfise transversa do atlas, estabilizada, por sua vez, pela contrao do oblquo externo (3); o reto maior (1) menos eficaz que o oblquo interno e o reto menor quase no age, porque est muito prximo da linha mdia.
A contrao simultnea e bilateral dos msculos posteriores suboccipitais (fig. 5-81) determina a extenso da cabea sobre a coluna cervical superior: esta extenso se realiza na articulao atlantooccipital graas contrao do oblquo posterior menor (2) e do oblquo interno (4) e na articulao atlantoaxial pela contrao do reto posterior maior (1) e do oblquo externo (3) (fig. 5-78).
culos posteriores suboccipitais (fig. 5-80) de-
237
Fig.5-78
Fig.5-79
Fig.5-80
Fig.5-81
AO ROTATRIA DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS

Alm das suas aes de extenso e de inclinao, os msculos suboccipitais esto dotados de uma ao rotadora sobre a cabea. Considerando em primeiro lugar o nvel suboccipital, isto , a articulao atlantooccipital. Em vista inferior (fig. 5-82), pode-se ver nitidamente que a contrao do msculo oblquo interno (4) determina uma rotao da cabea de 10 graus para o lado oposto da sua contrao; no exemplo que est ilustrado aqui, a contrao do oblquo interno esquerdo provoca a rotao da cabea para a direita; neste caso pode-se observar como o oblquo interno direito (4') e o oblquo interno posterior (2) entram em tenso passivamente, de modo que eles asseguram o retomo da cabea at a posio neutra. Considerando agora o nvel subjacente, o da articulao atlantoaxial. Em vista inferior (fig. 5-83), o xis aparece em claro sobre o atlas em cinza. Pode-se constatar que a contrao dos msculos reto posterior maior (1) e oblquo externo (3) determinam uma rotao da cabea de cerca de 12 graus para o lado da sua contrao. No exemplo que est ilustrado aqui, a contrao do reto anterior maior direito (1) determina uma rotao da cabea para a direita, na atlantooccipital e a atlantoaxial ao mesmo tempo. Neste caso, o reto maior esquerdo se alonga num comprimento a que assegura o retomo da cabea at a sua posio neutra; a contrao do oblquo externo direito (3) determina a rotao da cabea para a direita na articulao atlantoaxial. Uma vista em perspectiva (fig. 5-84) mostra como a contrao do reto maior do lado direito, que se estende diagonalmente entre a espinhosa do xis e a transversa direita do atlas, faz com que esta gire para a direita, ao mesmo tempo que alonga o reto maior esquerdo (fig. 5-83) num comprimento b (msculo de volta). Uma vez assimiladas todas as aes dos msculos suboccipitais, se pode estudar a pgina 214 para compreender melhor o seu papel na anulao dos componentes no desejados de inclinao ou de rotao no percurso dos movimentos puros da cabea.
-~
10
Fig.5-82
Fig.5-83
Fig.5-84
OS MSCULOS DA NUCA: O PRIMEIRO E O QUARTO PLANOS

profundo dos msculos da nuca, ao nvel da coluna cervical superior, est constitudo pelos msculos suboccipitais anteriormente descritos e na coluna cervical inferior pelos msculos transversoespinhosos. Dispostos contra o plano sseo, na corredeira formada pelas apfises espinhosas, as lminas e as apfises transversas, estes msculos esto formados por lingetas musculares que cobrem uns aos outros, como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha das espinhosas, um tra1sversoespinhoso que ocupa a corredeira vertebral do xis at o sacro. A disposio das lminas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diversas maneiras por autores diferentes: na descrio clssica de Trolard, as fibras musculares que partem das apfises espinhosas e das lminas das quatro vrtebras suprajacentes convergem na apfise transversa da quinta vrtebra: neste esquema (T), pode-se observar a disposio do primeiro sistema laminar completo que termina na sexta apfise transversa cervical e cobre os sistemas laminares incompletos que convergem na quinta, quarta e terceira apfises transversas cervicais; numa descrio mais recente de Winckler, os fascculos musculares tm uma disposio inversa (W): da lmina e da espinhosa da vrtebra mais cranial, partem quatro lingetas musculares que finalizam nas transversas das quatro vrtebras subjacentes. No esquema est representado o sistema laminar mais cranial que parte do xis e que cobre, mais ou menos, os sistemas laminares subjacentes.
o plano
sobre a cabea. Assim sendo, o transversoespinhoso sinergista do ECOM, mas o primeiro age de maneira segmentria em cada um dos nveis da coluna cervical, enquanto o segundo, cujas fibras tm uma direo geral parecida com a do transversoespinhoso, age sobre toda a coluna cervical em cujas extremidades se insere, atravs de dois braos de alavanca muito importantes. O plano superficial dos msculos da nuca (fig. 5-86) est constitudo pelo trapzio (Tr), cujas fibras, dispostas em leque, partem de uma linha contnua que ocupa, por um lado, o tero interno da linha curva superior do occipital e, por outro, as apfises espinhosas at a dcima torcica e o ligamento cervical posterior. A partir desta linha de insero contnua, as fibras mais craniais descendem obliquamente para baixo, para fora e para a frente e se fixam no tero externo da clavcula, no acrmio e na espinha da escpula. Deste modo, o contomo da parte inferior do pescoo est constitudo pela curva envolvente das direes sucessivas das fibras do trapzio. Este desempenha um papel essencial na motricidade da cintura escapular (ver volume I); mas quando toma a cintura escapular como ponto fixo, ele age de maneira importante sobre a coluna cervical e sobre a cabea:
a contrao bilateral simtrica dos trapzios determina uma extenso da coluna cervical e da cabea com acentuao da lordose cervical; quando esta extenso contrabalanada pela ao dos antagonistas anteriores da coluna cervical, o trapzio desempenha uma funo de suporte, estabilizando toda a coluna cervical;
Estas duas concepes so duas formas diferentes de descrever uma mesma realidade, dependendo se partirmos da insero superior ou da inferior. Seja como for, como a direo das fibras musculares sempre oblqua para baixo, para fora e levemente para a frente, a contrao do transversoespinhoso determina: quando bilateral e simtrica, uma extenso da coluna cervical e uma hiperlordose. Tratase do msculo eretor da coluna cervical; quando assimtrica ou unilateral, a extenso, a inclinao para o lado da sua contrao e a rotao da coluna vertebral para o lado oposto. Portanto, esta ao sobre a coluna vertebral semelhante ao do ECOM
a contrao unilateral ou assimtrica do trapzio (fig. 5-87, vista torcica e contrao do trapzio esquerdo) determina uma extenso da cabea e da coluna cervical com hiperlordose, uma inclinao para o lado da contrao e uma rotao da cabea para o lado oposto. O trapzio sinergista do ECOM do mesmo lado.
Na parte spero-extema da nuca (fig. 5-86) aparece a extremidade superior do ECOM. Por conseguinte, o conto mo extemo da parte superior da nuca est constitudo pela curva envolvente das diferentes direes sucessivas das fibras musculares do ECOM torcido sobre o seu eixo.
241
Fig.5-85
Fig.5-86
Fig.5-87
242
OS MSCULOS DA NUCA: O SEGUNDO E O TERCEIRO PLANOS
Por debaixo do trapzio se encontra o terceiro plano muscular (fig. 5-88) constitudo pelo esplnio e o angular. O esplnio descende at a regio torcica e se insere nas seis ltimas espinhosas cervicais, o ligamento cervical posterior. as quatro primeiras espinhosas dorsais e o ligamento interespinhoso; as suas fibras se dirigem obliquamente para baixo. para fora e para a frente, enrolando-se nos msculos do plano profundo, para acabar com duas pores diferentes: uma poro ceflica que forma o esplnio da cabea (9) e que se insere no occipital, por debaixo do ECOM na metade externa da linha curva occipital superior e sobre a mastide. Ela recobre de maneira incompleta os dois complexos, que se localizam no tringulo formado pela margem interna dos dois esplnios; uma poro cervical que forma o esplnio do pescoo (10) que est representado no lado esquerdo nas suas conexes com o esplnio da cabea, e no lado direito est isolado para mostrar como ele se enrola sobre si mesmo, e as lingetas terminais que se inserem sobre as apfises transversas do atlas, do xis e da terceira cervical.
nas transversas das seis primeiras vrtebras torcicas, na base das transversas das quatro ltimas cervicais e nas espinhosas da stima cervical e da primeira torcica. O seu corpo muscular, grosso e arredondado, recobre o transverso e termina de preencher a corredeira vertebral, ele est separado do seu homlogo pelo ligamento cervical posterior. Os dois esplnios se encaixam na convexidade do complexo maior e este finaliza na escama occipital, por fora da crista occipital externa eentre as duas linhas curvas. A contrao simtrica e bilateral do complexo maior determina a extenso da cabea e da coluna cervical com hiperlordose; a sua contrao assimtrica ou unilateral determina uma extenso da cabea associada a uma leve inclinao para o lado da sua contrao. O complexo menor (8), situado por fora do complexo maior, longo e fino, se dirige para cima e levemente para fora, fixando-se por baixo na base das transversas das quatro ltimas cervicais e da primeira torcica e, por cima, no vrtice e margem posterior da mastide. O seu corpo muscular est torcido sobre si mesmo, visto que as suas fibras mais caudais tenninam sendo as mais internas por cima, enquanto as mais craniais na origem cervical so as mais externas sobre a mastide. A sua contrao bilateral e simtrica determina a extenso da cabea; quando esta extenso est contrabalanada pela ao dos antagonistas anteriores, o complexo menor estabiliza lateralmente a cabea, como se fosse um cabo de suporte invertido. A sua contrao unilateral ou assimtrica determina a extenso associada com a inclinao do mesmo lado. mais acentuada que no complexo maior e, alm disso, uma rotao homloga. O transverso do pescoo (lI), longo e fino, est situado por fora do complexo menor e se insere sobre o vrtice das cinco ltimas transversas cervicais e, por baixo, no vrtice das transversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internas so as mais curtas entre C, e D,. As externas so as mais longas e unem C, a D,. A contrao simtrica dos dois transversos detennina a extenso da coluna cervical inferior. Quando esta extenso est contrabalanada pela ao dos antagonistas, os transversos agem como suporte. A contrao unilateral ou assimtrica de um transverso determina uma extenso e uma inclinao homolateral. O torcico longo forma parte dos msculos da nuca pelas suas inseres mais craniais sobre as ltimas transversas cervicais. Por outro lado, ele est mais ou menos confundido com a poro cervical do msculo sacrolombar (lI') que se origina na margem superior das seis primeiras costelas, finaliza junto com o transverso do pescoo no tubrculo posterior das cinco ltimas transversas. As suas aes so parecidas com as do transverso; alm disso, a poro cervical do sacrolombar desempenha a funo de suporte muscular da coluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras costelas (ver pg. 150).
A contrao bilateral e simtrica do esplnio determina uma extenso da cabea e da coluna vertebral com hiperlordose. A contrao assimtrica ou unilateral do esplnio determina uma extenso, uma inclinao e uma rotao para o lado da sua contrao, isto , no sentido do movimento unvoC(J da coluna cervical inferior. O angular da escpula (l2) se localiza por fora do esp/<inio do pescoo e possui com ele inseres superiores comc:ns sobre as apfises transversas das quatro primeiras cervicais. O seu corpo muscular plano se enrola, graas ao mesmo I/W';imento que o do esplnio, apesar de ele se separar rapidamente para dirigir-se obliquamente para baixo e levemente para fora e fixar-se sobre a escpula. Quando o angular toma a coluna cervical como ponto fixo, ele determina uma elevao da escpula (ver volume I). Pelo contrrio, quando a escpula est fixa, ele se converte em motor da coluna cervical. A sua contrao bilateral e simtrica determina uma extenso da coluna cervical com hiperlordose. Quando os antagonistas no deixam que esta extenso acontea, ele age como suporte, estabilizando lateralmente a coluna cervical. A sua contrao unilateral ou assimtrica provoca, como no caso do esplnio do pescoo, uma extenso com inclinao e rotao para o lado da sua contrao e, portanto, no sentido do movimento unvoco da coluna cervical inferior. O segundo plano muscular, situado diretamente sobre o plano mais profundo (fig. 5-89), est constitudo pelos dois complexos e pelo torcico longo, o transverso do pescoo e a pane superior da massa lombossacra. O complexo maior (7), situado imediatamente por fora da linha mdia, forma uma banda muscular vertical, interrompida por uma interseco aponeurtica que lhe valeu o nome de "digstrico da nuca". O complexo maior se fixa por baixo
243
Fig.5-89
244
A EXTENSO DA COLUNA CERVICAL PELOS MSCULOS DA NUCA
Todos os msculos da nuca so extensores da coluna cervical e da cabea, mas, dependendo da sua disposio, eles podem ser classificados em trs grupos: o primeiro grupo (fig. 590) contm todos os msculos que se inserem na coluna cervical na altura das apfises transversas e que se dirigem obliquamente para baixo e para trs at a regio torcica; se trata de: o esplnio do pescoo (10); o transverso do pescoo e a poro cervical do sacrolombar (11);
sero. Deste modo, eles unem diretamente o occipital e a mastide com a cintura escapular. Trata-se de: por um lado, o trapzio (fig. 5-91, 15);
- o angular da escpula (12). Estes msculos so extensores da coluna cervical e aumentam a sua lordose; a sua contrao unilateral determina, alm disso, a inclinao e a rotao para o lado da sua contrao; eles so
os mlsculos motores do movimento unvoco da coluna cervical inferior (ver pg. 214).
- por outro, o ECOM (fig. 5-92), sistema diagonal que cruza a direo da coluna cervical e cuja contrao bilateral e simtrica tem trs conseqncias: a extenso da cabea sobre a coluna cervical (1), a flexo da coluna cervical sobre a coluna torcica (2), e a extenso da coluna cervical sobre si mesma, com hiperlordose (3). A esttica da coluna cervical sobre o plano sagital (fig. 5-93) depende de um equilbrio dinmico permanente entre: por um lado, a ao extensora dos mlsculos da nuca: esplnio (E), transverso do pescoo, sacro lombar e torcico longo (TL) e trapzio (Tr). Todos eles formam cordas parciais ou totais na concavidade da lordose cervical; por outro, os msculos anteriores
tero-externos: e n-
O segundo grupo (fig. 5-91) compreende os msculos de direo oblqua para baixo e para a frente: por um lado, o transversoespinhoso (5), msculo prprio da coluna cervical infenor; por outro, os msculos que unem o occipital com a coluna cervical inferior: o complexo maior (7), o complexo menor (8), o esplnio da cabea, que apesar de no estar representado neste esquema, forma parte deste grupo; -
o longo do pescoo (lp), que fiexor e retificador da lordose cervical; os escalenos (ES) que fiexionan a coluna cervical sobre a coluna torcica, apesar de ter a tendncia de causar uma hiperlordose cervical se a sua ao no estiver compensada pelo longo do pescoo e pelos msculos supra- e infra-hiides (ver figo 5-73). A contrao simultnea de todos estes grupos musculares determina uma retificao da coluna cervical na sua posio mdia. Deste modo, estes msculos se comportam como se fossem cabos de suporte situados no plano sagital e nos planos oblquos; eles desempenham um papel primordial no equilbrio da cabea e no transporte de cargas sobre ela.
por ltimo, os msculos suboccipitais no representados neste esquema (ver pgs. 234, 236 e 238). Todos estes msculos estendem a coluna cervical, aumentam a sua lordose e estendem a cabea sobre a. coluna cervical devido s suas inseres diretas no occipital. Finalmente, um terceiro grupo de msculos q~e passam como se fossem uma ponte por cima da coluna cervical, onde no tomam nenhuma in-
245
Fig.5-90
Fig.5-91
~x.
Tr
DL
Fig.5-92
Fig.5-93
246
FISIOLOGIA
ARTICULAR
SINERGIA-ANTAGONISMO DOS lVISCULOS PR- VERTEBRAIS E DO ESTERNOCLEIDOlVIASTIDEO
Como j vimos anteriormente (fig. 5-92), os estemocleidomastideos no podem, quando se contraem de maneira isolada, agir eficazmente para manter o equilbrio da cabea e a esttica da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos msculos sinergistas-antagonistas necessria, e que eles previamente tenham realizado o movimento de retificao da lordosecervical (fig. 5-94). Trata-se de: - essencialmente, o longo do pescoo (Lp), situado imediatamente pela frente dos corpos vertebrais; - os msculos flexores da cabea sobre a coluna cervical (fig. 5-95) situados no nvel suboccipital: retos anteriores maior e menor da cabea e reto lateral; - por outro lado, os msculos supra- e infra-hiideos agem a distncia sobre um
grande brao de alavanca situado pela frente da coluna cervical, com a condio de que a contrao dos msculos mastigatrios esteja bloqueando o maxilar inferior sobre o maxilar superior. A partir do momento em que a coluna cervical se retifica, a lordose retificada (fig. 5-96) e a extenso da cabea sobre a coluna cervical impedida pelos msculos suboccipitais anteriores e os supra- e infra-hiideos, a contrao simultnea dos dois ECOM (fig. 5-97) determina aflexo da coluna cervical sobre a coluna torcica. Portanto, existem relaes de antagonismo-sinergia entre os ECOM por um lado e, por outro, os msculos pr-vertebrais, seja em contato com a coluna vertebral, seja a distncia pela frente da coluna.
247
Fig.5-96 Fig.5-94
Fig.5-97
Fig.5-95
248
AS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA CERVICAL

Uma medida mais exata da flexo-extenso e da inclinao pode ser conseguida, utilizando-se um gonimetro de bolha que se fixar no crnio, seja no plano sagital para medir a flexo-extenso, seja no plano frontal para medir a inclinao. A medida da rotao da cabea e do pescoo (fig. 5-99) pode ser realizada com o indivduo sentado numa cadeira e imobilizando-se corretamente a sua cintura escapular. Ento, se tomar como referncia a linha dos ombros, e a rotao ser medida seja pelo ngulo (R) formado por esta linha de referncia e o plano frontal que passa pelas orelhas, seja pelo ngulo (ROT) formado pelo plano sagital da cabea com o plano sagital do corpo. Pode-se realizar uma medida mais precisa com o indivduo em decbito supino sobre um plano duro e horizontal, com um gonimetro de bolha fixo na testa no plano transversal.
Como as amplitudes da coluna cervical podem ser medidas de forma prtica? No caso da flexo-extenso e da inclinao, a medida pode ser realizada, de forma precisa, por meio de radiografias de perfil e de frente, mas no caso das rotaes isto muito mais difcil. Pontos de referncia exteriores tambm podem ser utilizados. Na flexo-extenso (fig. 598), o ponto de referncia o plano mastigatrio, que, em posio neutra, horizontal. Portanto, a extenso ser o ngulo aberto por cima, formado pelo plano mastigatrio e a horizontal, a flexo ser o ngulo aberto por baixo, entre o plano mastigatrio e a horizontal. As amplitudes j foram -definidas anteriormente. Para medir a inclinao (fig. 5-100), tomaremos o ngulo formado por duas linhas, por um lado, a linha das clavculas e, por outro, a linha dos olhos.
-----.------
Fig.5-98
Fig.5-99 Fig. 5-100
RELAES ENTRE O EIXO NERVOSO E A COLUNA CERVICAL
o sistema nervoso crebro-espinhal est dentro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na coluna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo, que sai do crnio pelo forame magno, e a medula cervical, que emite as razes do plexo cervical e do plexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cervical realizam relaes estreitas com elementos muito mveis da coluna cervical, principalmente no nvel da coluna suboccipital numa zona de transio mecnica muito especfica (fig. 5-101). De fato, desde a sua sada pelo forame magno, o bulbo, prolongado pela medula (M), se situa por trs e entre os dois cndilos occipitais, que constituem, neste nvel, os dois pontos de apoio do crnio sobre a coluna cervical. Porm, entre os cndilos occipitais e a terceira vrtebra cervical, o atlas e o xis vo distribuir o peso da cabea entre trs colunas, suportado em princpio por duas colunas (C e C'). Estas trs colunas, que se prolongam ao longo de toda a coluna vertebral, so:
a coluna principal dos corpos vertebrais
nicamente. O que equivale a reconhecer a importncia dos elementos de unio ligamentar e dos fatores sseos de estabilidade, dos que o principal a apfise odontide; urna fratura da base da apfise odontide produz urna instabilidade completa do atlas sobre o xis, que pode bascular para trs, ou o que pior, para a frente, provocando uma verdadeira luxao anterior do atlas sobre o xis com a conseguinte compresso do bulbo e morte imediata. Outro elemento muito importante da estabilidade do atlas sobre o xis o ligamento transverso. A sua ruptura provoca a luxao anterior do atlas sobre o xis, permanecendo a apfise odontide no seu lugar e comprimindo e lesando gravemente o bulbo. Novamente a morte sbita acontece. Contudo, as rupturas do ligamento transverso no so to freqentes quanto as fraturas da apfise odontide. No nvel cervical inferior, o ponto mais solicitado se localiza entre Cs e C6 neste nvel onde mais freqentemente se produzem as luxaes anteriores de Cs e C6, com as articulares inferiores de Cs enganchadas nas articulares superiores de C6 (fig. 5-103). Nesta posio, a medula est comprimida entre o arco posterior de Cs e o ngulo pstero-superior do corpo de C6 Dependendo do nvel, a compresso medular provoca uma paraplegia ou uma tetraplegia, que pode ser rapidamente mortal.
(CV), situada pela frente da medula; e das duas pequenas colunas laterais das apfises articulares (A e A'), situadas em ambos os lados da medula.
A diviso das linhas de fora se realiza no nvel do xis, que, deste modo, representa um verdadeiro distribuidor de foras entre o crnio e o atlas, por um lado, e o resto da coluna cervical, por outro. De fato (fig. 5-102), as foras que suportam cada um dos cndilos occipitais (CC) se dividem em dois grupos: por um lado, para a frente e para dentro, as principais foras estticas caem sobre os corpos vertebrais (CV) atravs do corpo do xis; por outro, as foras dinmicas caem sobre a coluna das articulares (A), para trs e para fora, atravs do pedculo vertebral do xis e da apfise articular inferior situada debaixo do arco posterior do xis.
Portanto, esta zona suboccipital representa, ao mesmo tempo, o piv, o ponto mais mvel da coluna cervical, e o lugar mais solicitado meca-
bvio, que todas estas leses que criam uma grande instabilidade na coluna vertebral podem ser agravadas por manipulaes inadequadas durante o manejo e transporte dos feridos e, principalmente, se pode entender que qualquer movimento de flexo da coluna cervical e de flexo da cabea sobre a coluna cervical pode piorar a compresso do bulbo ou da medula. Portanto, quando se levanta um ferido de acidente de trfego, por exemplo, urna das pessoas que est ajudando deve desempenhar corno nica e primordial tarefa manter a cabea no eixo da coluna vertebral, assim corno a estender levemente para evitar os deslocamentos de urna eventual fratura, seja no nvel occipital ou por debaixo dele.
251
Fig.5-101
Fig.5-102
Fig.5-103
RELAES ENTRE AS RAZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL

cais saindo dos farames intervertebrais com as articulaes interapofisrias par trs e com as articulaes uncovertebrais pela frente. Quando o processo da artrose cervical se inicia (parte inferior da figura), se podem apreciar os bicos osteofticos na parte anterior dos plats vertebrais e principalmente nas projees radiolgicas oblquas, as vegetaes osteofticas que partem das articulaes uncovertebrais e formam uma proeminncia na rea do forame intervertebral. Assim, os ostefitos avanam por trs a partir da articulao interapofisria e a raiz cervical pode ser comprimida entre os ostefitos anteriores que tm o ponto de partida uncovertebral e os ostefitos posteriores de ponto de partida articular. Deste modo se pode explicar a sintomatologia radicular das artroses CerVICaIS.
Acabamos de ver as importantes relaes entre a coluna cervical e o bulbo e a medula. De cada nvel da coluna cervical saem as razes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Estas razes podem estar afetadas por processos patolgicos (fig. 5-104): as hrnias discais so raras na coluna cervical; a sua sada pstero-lateral (seta 1) est dificultada pela presena das apfises unciformes de tal modo que, quando existem, elas esto muito mais prximas da linha mdia (seta 2) que na regio lombar, razo por que podem provocar compresses medulares. Contudo, o processo de compresso mais freqente na coluna cervical devido artrose das articulaes uncovertebrais (seta 3). De fato, uma vista de perfil (fig. 5-105) mostra as relaes estreitas das razes cervi-
I .~-
253
Fig.5-104
Fig.5-105
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FISIOLOGIA ARTICULAR

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Com 397 desenhos originais do autor

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. K26f

Inclui bibliografia Contedo: v.3. Tronco e coluna vertebral:

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

DO AUTOR QUINTA EDIO

NDICE A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACAS

e infiexo da coluna lombar

A COLUNA TORCICA E A RESPIRAO

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO E PROTETORA DO EIXO NERVOSO

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L

DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

CONSTITUIO DA VRTEBRA PADRO

nas duas partes ao mesmo tempo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

ser medido num modelo anatmico:

curvaturas acentuadas (b) possui um ndice de

maior do que a da coluna retilnea.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

AS DIVISES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

OS ELEMENTOS DE UNIO INTERVERTEBRAL

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL

Uma parte perifrica, o annllllls fibroSllS

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

COMPARADO COM UMA PATELA

DE PR-COMPRESSO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE DA ARTICULAO DISCOVERTEBRAL

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

A MIGRAO DE GUA NO NCLEO

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

AS FORAS DE COMPRESSO SOBRE O DISCO

o articular por si mesma, e depois de algum tempo, um fator de artrose.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

DISCO SADIO SOB CARGA

DISCO LESADO SOB CARGA

VARIAES DO DISCO SEGUNDO O NVEL

no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), a

no caso da coluna lombar (fig. 1-44), o

ncleo no se localiza exatamente no centro do disco; dividindo a espessura ntero-posterior do

no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

ROTAO AUTOMTICA DA COLUNA VERTEBRAL DURANTE A INFLEXO LATERAL

3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL

AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXO-EXTENSO

a flexo (FL) de 60; a extenso (EL) de 35; a flexo (FDJ de 105;

a flexo (Fc) de 40; a extenso (Ec) de 75;

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXO LATERAL DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO