APPUNTI DI SEMEIOTICA CHIRURGICA

SEMEIOTICA CHIRURGICA

Introduzione
Esistono due modalità di approccio al paziente sottoposto ad intervento chirurgico: • Elezione: sul paziente portato all'intervento nelle migliori condizioni cliniche possibili. • Urgenza: flogosi non controllata, non c'è indicazione clinica, ma esacerbazione nel picco della flogosi. La chirurgia di elezione ha una bassa mortalità, si cerca di svolgere l'intervento nelle migliori condizioni possibili, uno stato "d'elezione", in cui la salute del paziente è sotto controllo. L'urgenza ha ovviamente una maggiore mortalità. Per fare un esempio, basti pensare alla rottura di auneurisma aortico addominale, 49%, rispetto all'intervento d'elezione AAA, che ha l'8.1% di mortalità. Purtroppo però quest'ultima form a di operazione si vede solo occasionalmente, ma è la dilatazione è definire il tipo di aneurisma. Quando la dilatazione supera i 4.5 cm, è necessario operare. Se invece il paziente si presenta già con disseccazione aortica l'intervento passa in urgenza inmmediata. Un altro calzante esempio è la calcolosi della colecisti: in elezione gli spasmi della colecisti sono controllati, il calcolo libera l'infundibolo e la colica regredisce con digiuno e riposo. Se non dovesse liberarlo, si cerca di stabilizzare la situazione fino al più alto grado di possibile miglioramento, e poi, programmando l'intervento d'elezione, si opera. In urgenza ciò non è possibile e la colecisti va rapidamente asportata. La morbilità, ossia le complicanze intra e post operatorie dell'intervento chirurgico, è decisamente minore nell'intervento d'elezione, al punto che spesso prima di programmare un'elezione si preferisce optare per una terapia totalmente conservativa, principalmente medica, eventualmente si opta per un intervento d'elezione, successivamente con un differimento dell'urgenza e infine, come grado ultimo ed estrema ratio si procede con un intervento d'urgenza. L'obiettivo dell'intervento dell'elezione è intervenire con una terapia radicale (gastroresezione ad esempio) oppure con una terapia palliativa. In urgenza invece bisogna garantire un sostegno alle funzioni vitali, una normalizzazione della volemia, e un riequilibrio metabolico/monitoraggio. Si cura la complicanza, sovente non la malattia, per esempio nell'occlusione intestinale si risolve l'occlusione (colonstomia, ossia deriviamo all'esterno l'intestino) senza eliminare il tumore.

IL DOLORE
Il costume, gli usi, le basi culturali e molti altri elementi soggettivizzano il dolore. E' un segno semeiologico fondamentale. A ciò si aggiuge la reattività allo stimolo doloroso, che rallentà in base all'età e anche in base al coinvolgimento pscicologico. Situazioni estreme sovente "mitigano" il dolore, mentre un'età quanto mai avanzata, rallenta la sensazione dolorifica. Anche i farmaci, inoltre influiscono sull'espressività del dolore stesso. Il dolore, per un medico curante, può essere ingannevole, basti pensare al forte dolore al braccio per un infarto del miocardio. Questo è dovuto alla convergenza delle vie dolorifiche sugli stessi neuroni sensoriali.

A tutto ciò si aggiunge che apprensione e stato di attenzione e veglia del paziente contribuiscono al dolore stesso, alterandone la soglia di percezione.

DOLORE ADDOMINALE E PERITONISMO
Il peritoneo riveste la maggior parte degli organi enterici, con l'esclusione del primo e dell'ultimo tratto dell'intestino (pancreas è retroperitoneale, dueodeno è extraperitoneale per 1/3, sigma e retto sono sottoperitoneali, in scavo pelvico) che sono invece extraperitoneali. L'innervazione dolorifica è deputata al sistema di fibre neuronali del peritoneo, diverse a seconda se parietale o viscerale. Il peritoneo viscerale è innervato dal sistema enterico, con basso numero di recettori dolorifici. I nervi attraversano i visceri e i mesi e convergono nel plesso colico, presso l'aorta vicino al tripode celiaco. Questo decorso spiega come mai in caso di autoesame del dolore addominale, sovente esso non sia ben definibile dal paziente, ma sordo, senza descrizione topografica. Per fare un esempio, possono avvertire un dolore epigastrico con irradiazione centrale. Il dolore dell'appendicite acuta inizia a livello epigastrico, quando la flogosi dell'appendice ileo-cecale è iniziale, blanda. L'infiammazione è dovuta all'occlusione dell'ilo dell'appendice da parte di un corpo solido, che può essere un seme, un corpo estraneo, oppure un coprolita che ostruisce il colletto, fecalizzandola. Può esserci un successivo rigonfiamento per continua secrezione della mucosa, oppure il coprolita può creare un'ulcerazione. Si formano microascessi che colliquano e la gangrena può aggravarsi a peritonite. Condizioni come digiuno, idratazione o terapia antibiotica possono rallentare il processo. Finchè tale flogosi resta confinata all'appendice, il dolore resta in zona epimesogastrica, l'innervazione è deputata al peritoneo viscerale ed è quindi avvertita con le modalità descritte sopra, un dolore vago, sordo, non localizzabile ma intenso. Con condizioni precipitanti, come ascesso e gangrena la flogosi passa al peritoneo parietale per contiguità e il dolore si trasforma in specifico, ben localizzato con contrattura della parete addominale (difesa addominale riflessa). Il peritoneo parietale segue un'altra via dolorifica, raggiugendo i gangli posteriori tramite nervi somatici. Lo stimolo poi entra nelle corna posteriori, o dorsali, e provoca un arco riflesso con contrazione dei muscoli trasverso, retto e addominali esterni. Si può quindi concludere che il peritonismo porta ad una contrattura riflessa e totalmente involontaria.

DOLORE COLICO
Oltre al peritonismo, si può anche manifestare un dolore di tipo colico, dovuto alla distensione della tonaca muscolare degli organi cavi, tipico delle coliche biliari, renali, intestinali. Sono tutti determinati dall'occlusione di un cavo. Seguono vie simpatiche. L'uretere, ad esempio è un organo molto sensibile, e ne basta il tocco per produrre movimento. Ciò è necessario per adempiere alle sue funzioni. Appena è ostruito, esso si dilata e aumenta la peristalsi. La distensione esagerata fra le fasi di contrazione è quella che produce un dolore colico, che ha per definizione un andamento ondulante. E' profondo, ma incredibilmente violento alle volte, e non ben definito.

ISCHEMIA, DOLORE E ADDOME ACUTO
In caso di ischemia può essere necessario un'urgenza immediata, ma bisogna porre attenzione perchè può essere: • • • • arteriosa venosa massiva localizzata o confinata

Un esempio di localizzata è l'ostruzione di un vaso isolato, massiva è invece l'occlusione di un'arcata msenterica. L'ischemia addominale, rispetto alla miocardica non ha vie di irrorazione terminali, c'è altresì una certa ridondanza, ed è quindi un processo più lungo con adattamento degli organi all'ipossia, a parte rari casi estremi. Ha un decorso più blando, ed è più rischioso, perchè riguarda spesso pazienti con bassa responsività, anziani.. E' un dolore: profondo, sordo, poco localizzato lungo la linea mediana, blando per enterocoliti, atroce per ischemia. L'infarto intestinale, con necrosi, può sfociare in una peritonite diffusa, in quanto "disgrega", la parete.

PROIEZIONE DEL DOLORE
Il dolore ha diverse proiezioni e la zona di proiezione spesso non è legata alla patologia in atto: così come il dolore del peritoneo può essere legato ad un'appendicite, l'infarto del miocardio è dovuto a dolore pericardico. La necrosi stimola l'innervazione pericardica, nell'aneurisma dell'arco aortico invece è lo stravaso ematico che stimola i distretti sensitivi che non sono inerenti all'organo, come la zona laterale del collo, la spalla sinistra (anche per l'infarto). Lo stesso dicesi per i polmoni che non sono innervati. Con un focolaio bronco-pneumonico ilare, non si ha dolore, e la diagnosi è fatta per febbre, segni di infezione e addensamento, tosse... . L'unica eccezione è rapprensentata dalla polmonite periferica perchè stimola la pleura direttamente.

ADDOME ACUTO
Il dolore addominale acuto si manifesta in poco tempo, con andamento progressivamente ingravescente, in genere meno di sei ore, dopo un periodo il cui il paziente era libero da sintomi, come un dolore addominale grave. Nel 60% dei casi il dolore non ha origine da lesioni organiche e alla presentazione in P.O è necessario procedere con una diagnosi quanto mai rapida e eventualmente procedere all'intervento chirurgico. Non è spesso indice di una lesione organica: la sindrome del colon irritabile per esempio è parafisiologica. Può essere molto dolente con caratteristiche dell'addome acuto chierurgico come con i dolori mestruali.Il dolore addominale acuto porta ad una reazione di difesa addominale, con addome intrattabile, teso, conseguente ad un'infiammazione peritoneale e si potrà osservare una positività del Blumberg al rilascio (decompressione). Ci possono essere sintomi associati come febbre, irrequietezza, tachicardia, polso piccolo e sudorazione. Se si dovessero presentare due pazienti che accusano lo stesso tipo di sitnomo, ma uno mostra un dolore con acutizzazione graduale, mentre l'altro immediatamente esacerbato si predisporrà per quest'ultimo un'urgenza chirurgica, mentre per il primo si dovrà pensare magari ad una terapia medica o ad un intervento d'elezione. PATOLOGIE DELL'ADDOME ACUTO • • • • PERITONISMO VS COLICA OCCLUSIONE EMORRAGIA ADDOMINALE INFARTO ADDOMINALE

CARATTERISTICHE A.A NELLA PERITONITE VS NELLA COLICA
1. Infiammazione peritoneale; 2. Difesa muscolare; 3. Blumberg Positivo (in peritonite al rilascio, in colica alla pressione) Se la patologia è legata al viscere, nel dolore colico le anse sono distese ed è presente dolore. Quando ci si accosta e si schiaccia, aumenta la pressione sul viscere disteso e il dolore conseguentemente aumenta. Al rilascio si ha sollievo. Il Blumberg è quindi negativo, possiamo escludere peritonismo e pensare alla possibile eziologia del dolore colico. Il dolore da flogosi sierosa è diverso e da Blumberg positvo: peritonismo. L'edema fa aumentare la pressione nel tessuto, con turgore per componente liquida e si stimolano tutti i corpuscoli algici che sono già pre-stimolati, in caso di pressione ulteriore. Il dolore è continuo. Se provochiamo una variazione di pressione nel tessuto, il dolore aumenta ancora. Il paziente è immobile, pallido, restio a qualunque movimento e persino lo spostamento del letto può causargli dolore. E' sensibile al rilascio. Il paziente con dolore colico si muove di continuo. Si aggiungono ai sintomi e ai segni del peritonismo altri 4 elementi, indici di un marcato processo infiammatorio in attto: 1. Febbre 2. Tachicardia 3. Polso piccolo 4. Sudorazione

La peritonite può essere ulteriormente classificata. • CRIPTOGENETICA: non si capisce la causa dell'infiammazione, è comunque operabile. • PERITONITE CHIMICA CON ESORDIO ACUTO: versamento materiale da canale digerente: ulcere peptiche, perforate. E' un dolore trafittivo. • PERITONITE DIFFUSA FECALE: (anziano sintomatologia blanda).Con diverticolite è dovuta ad estroflessione mucosa, infiammazione da fecaliti, perforazione è successivo ascesso. • COLIPERITONEO è dovuto a perforazione del coledoco, vie biliari, colecisti, cisti epatica biliare. Bile si diffonde in peritoneo ed è un blando irritante. Quindi un dolore di tipo colico può scomparire e trasformarsi in peritonite. • TRAUMATICO è invece dovuto a lesioni della capsula del Glisson o splenica e si può generare un emoperitoneo e irritazione peritoneale. • UROPERITONEO si ha con cateterizzazioni, fistole, neoplasie, e l'urina è un irritante molto blando. I farmaci possono limitare il dolore, oppure la dialisi peritoneale, infusioni ipertoniche e aspirizioni per richiamare i liquidi hanno altresì effetti benefici. Il rischio è che siano trasmessi batteri dall'esterno. In ogni caso, oltre alla palpazione del viscere, si fa RX ADDOME IN BIANCO (assenza di contrasto), che nella perforazione del tratto digerente mostra il passaggio di aria in cavità addominale con livelli idroaerei, visione di entrambe le pareti dell'organo (segno di Rigel) e aria sottodiaframmatica con visione del legamento Falciforme. Si procede con l'urgenza immediata.

OCCLUSIONE INTESTINALE
Patologie associate
STIPSI Essa è la rarefazione dei tempi di evacuazione fecale con un risvolto organico. La stipsi è un sintomo soprattutto femminile legato all'abbassamento del pavimento pelvico nella pluripara. Se è grave, ostinata e maccanica, per esempio per ritenzionione di feci che diventano progressivamente disidratate, il soggetto può attivare un torchio addominale imponente come risposta, con ragadi, prolasso rettale e prolasso emorroidale. Un'altra patologia che può concomitare, come causa organica, alla stipsi è il morbo di HIRSPRUNG, noto anche come MEGACOLON AGANGLIARE CONGENITO, che è presente già nel bambino (1/5000 con prevalenza maschile, 10% in sindrome di Down). In tale patologia, un tratto di intestino manca di innervazione dei plessi sottomucosi di Meissner e mioenterici di Auerbach, per blocco della migrazione delle cellule colonizzanti la parete intestinale, in senso cranio-caudale, dalla cresta neurale. L'entità della

malattia dipende dal livello del blocco. Il retto è SEMPRE colpito, mentre è variabile l'interessamento del colon a monte (retto e sigma MALATTIA A SEGMENTO CORTO, coinvolgimento colon, a SEGMENTO LUNGO). Prossimalmente al segmento agangliare il colon va incontro a dilatazione e ipertrofia parietale progressiva. La dilatazione può essere massiva, fino a 15-20 cm, e quando prende il sopravvento sull'ipertrofia (MEGACOLON) può causare rotture della parete stessa, quadro che è peggiorato dai infiammazioni e ulcerazioni mucosa, chiamate ULCERE STERCACEE. Il 50% dei casi familiari del morbo, e il 15% dei quelli sporadici, è dovuto alla mutazione di RET. RET e i suoi ligandi (fattore neurotrofico), determinano l'efficace migrazione delle cellule dalla cresta neurale, determinandone la direzione. Le principali complicanze sono: • ENTEROCOLITE CON SQUILIBRIO ELETTROLITICO (dovuta a emissioni occasionali di diarrea, dovuta ad aumento della pressione intraluminale che permette il transito delle feci); • PERITONITE DA PERFORAZIONE COLON E APPENDICE Un'altra patologia congenita è l'aplasia o la displasia dei plessi neuromuscolari, fino alle patologie infettive che possono portare a distruzione di tali plessi (morbo di Chagas, dovuto al parassita intracellulare Trypanosoma Cruzii). Se è a livello di tutto il tubo digerente si hanno gravissimi disturbi peristaltici con formazione di un FECALOMA GIGANTE tipico del colon atonico nell'anziano (si procede a resezione intero colon). Sono disturbi dei tempi di transito, che sono valutati per la manisfestazione della stipsi. Si procede all'ingestione di particelle radiomarcate che sono opache e sono valutate all'rx. Bisogna ribadari che l'intervento chirurgico è dovuto a risvolti chirurgici di patologie mediche. OCCLUSIONE L'occlusione si manifesta con occlusione meccanica del tubo digerente. E' una turba grave, e si ha interruzione completa del transito a differenza della stipsi, con alvo CHIUSO e feci a GAS. Può essere causata da un tumore o da una briglia aderenziale. Ci sono segni di distensione all'estremità a monte, alvo chiuso e feci a gas. Si cerca di vincere l'ostruzione e aumenta l'intensità della peristalsi: le prime fasi mostrano un dolore colico, ma con il passare del tempo il muscolo perde di tonicità e si stressa, con successiva paralisi, anche dovuta all'eccessivo consumo energetico e all'iperestensione. C'è edema a monte, flogosi e gas, occorre quindi vedere i livelli idroarei, che sono patognomonici di PARESI. Nelle prime fasi di occlusione i borborigmi sono presenti nelle fasi più avanzate abbiamo ileo immobile e silenzio addominale, come si sente in peritonite, sempre dovuta alla flogosi meccanica dei tessuti (appendicite si ha alvo chiuso) e questo può confondere. L'intestino atonico diventa una bisaccia in cui i vari stati si separano. L'rx deve essere eseguito in modo perpendicolare alla gravità: A-P con pz in piedi e laterale con pz sdraiato. SUBOCCLUSIONE Si ha con l'occlusione incompleta del lume, ma c'è ancora un minimo transito nel lume. Si ha dolore colico e alvo irregolare nel tempo, ma non vi sono livelli idroaerei. ILEO PARALITICO Non meccanico dovuto a flogosi del peritoneo si può trovare in fasi avanzate occlusione e nella peritonite.

Cause di occlusione intestinale
Nell'occlusione franca, ossia quella avanzata, in cui abbiamo LIVELLI IDROAEREI e PARALISI, la terapia è chirurgica. Possiamo fare una classificazione delle causee: • EXTRAPARIETALI: evento fuori dal lume, causa briglie aderenziali; • INTRAPARIETALI: tumore intestinale (manicotto o vegetante); • INTRALUMINALE (tipico di corpo estraneo o fecaloma).

Occlusione gastrica (alte vie digerenti)
La causa più frequente, che si manifesta con gastrectasia (ossia dilatazione dello stomaco), è la stenosi cicatriziale da ulcera peptica pilorica. Avanza a poussèe con stenosi a cercine. L'altra causa è il tumore gastrico antrale e pre-pilorico. Si ha come sintomo dolore da distensione e vomito. La diagnosi è clinico-radiologica e si usa sondino-naso-gastrico. Va ricordato che nelle sindromi occlusive c'è sempre vomito nelle fasi avanzate (alta, il vomito è alimentare, basse è fecaloide).

Ileo biliare
Ostruzione del transito in seguito a calcolosi della colecisti. Le complicanze della litiasi della colecisti sono colecistiti, generalmente, dovute al fatto che il calcolo si incunea nell'infundibolo, e lo tappa. Le colecistiti sono il più comune motivo di colecistectomia d'urgenza. La colelitiasi colpisce il10-20% popolazione adulta nei paesi occidentali, ma nella maggior parte dei soggetti resta silente. I calcoli sono di due tipi, di colesterolo, contenenti il 50% di monoidrato di colesterolo, mentre i restanti sono pigmentati, composti soprattutto da bilirubinato di calcio. L'ileo biliare, è una complicanza occasionale e riguarda calcoli estremamente voluminosi. In ogni caso la bile resta bloccata in cistifellea, dato che l'infundibolo è bloccato, si ha stress di parete, perchè la parete danneggiata mostra perdita dello strato glicoproteico ed è sottoposta ad azione detergente diretta dei sali biliari, con complicazioni dovute alle prostaglandine rilasciate nella parete distesa, che contribuiscono alla flogosi della mucosa. Compare discinesia della parete della colecisti e si ha aumento pressionte intraluminale. E' la condizione ideale per la sovriinfezione, con colecistiti batteriiche con microascessi. L'ascesso può progredire con una colecistite a tutta parete, e attaccare pure la capsula di Glisson per raggiungere il V segmento epatico e il legamento colecisto-duodenale (ginocchio superiore). La flogosi causa marcata produzione di fibrina che può portare l'accollamento della colecisti al ginocchio, con una briglia che lega entrambi, e aderenze (PERITONITI PLASTICHE). La colecistite prosegue nel percorso anatomico che si è creato e quindi la flogosi passa al duodeno con formazione di una fistola. Questa fistola crea un tramite e la bile fluisce in questo canale, in cui persino il calcolo può incunearsi e passare al tenue. Quando supera l'angolo del Treitz (ossia quando il duodeno diventa digiuno nel mesocolon) il calcolo raggiunge poi la valvola ileocecale e la occlude.

Volvolo
Si ha torsione completa di un'ansa intestinale sul proprio asse ortogonale mesenterico che provoca occlusione ed infarto. E' rara. Può riguardare: • Stomaco: tipica dei mesi lassi. • Piccolo intestino. • Grosso intestino (sigma e sue anse ridodanti e ceco), se sigma ha il meso più lungo del normale (DOLICO SIGMA). Nell'anziano e nei pz con problemi di transtio si ha tosione meccanica.

Megacolon
Il megacolon tossico è la complicanza, insieme ai tumori, più temibile della RETTOCOLITE ULCEROSA, più raramente del morbo di Chron. E' necessario quindi distinguere fra le due patologie. • Morbo di Crohn: definita un tempo ileite terminale, è in realtà un enterite regionale (lesioni a "salto", fra aree sane e colpite). Una terza denominazione è colite granulomatosa, per le infiammazioni del colon. Tre sono le caratteristiche 1. interessamento transmurale di zone ben delimitate di processo infiammatorio a carico della mucosa; 2. presenza di granulomi non necrotizzanti; 3. fissurazioni con formazione di fistole. La sintomatologia può essere insidiosa, più debole della RCU, ci sono attacchi di diarrea lieve, febbre, dolore addominale, e le varie crisi possono essere separate da alcuni mesi, con tendenza a ricomparire in periodi di stress fisico e emotivo. Con interessamento del colon ci può essere perdita di sangue nelle feci, con anemia. 1/5 dei pazienti ha un esordio più netto, con dolore acuto nel quadrante inferiore destro dell'addome, simulante perforazione o appendicite acuta. Nel decorso della lenta malattia cronica, evenienza non infrequente è la stenosi cicatriziale e fistole che mettono in comunicazione l''intestino con altre anse, vescica, vagina, specie se riguadano l'ileo terminale. Si ha altresì fenomeni metabolici causati dalla perdita di albumina, e dal malassorbimento (b12 e anemia perniciosa o mancato ricircolo sali biliari). Il tenue è colpito nel 40% dei casi, il colon nel 30%, e nel 30% ambedue, rari altri tratti intestino. Il grasso mesenterico risale sulla superficie intestinale (grasso rampicante) e la parete è inspessita per l'edema e la fibrosi, ed appare gommosa. Le ulcere, aftoidi, confluiscono in ulcere lineari con aree di mucosa risparmiata. E' segmentale. Le pliche sono interrotte da fissurazioni profonde, che possono diventare vere e proprie fistole. Isto: infiammazione mucosa, prevalentemente granulocitaria, in cripte che si approffondano a tutta parete, danno cronico della mucosa e sovvertimento architettura, ulcerazione e

infiammazione transmurale, granulomi non necrotizzanti. Rettocolite ulcerosa: è limitata al solo colon interessante solo mucosa e sottomucosa. Si estende senza discontinuità in senso prossimale a partire dal retto. E' caratterizzata da crisi di diarrea muco-ematica, imponente, di durata variabile che può manifestarsi come un unico episodio in tutta la vita, oppure diverse, ma la crisi inziale può costituire un'emergenza medica. Il dolore è nei quadranti inferiori dell'addome e i crampi si risolvono sovente con la defecazione. Un periodo stressante può essere all'esordio della malattia. Una complicanza è il megacolon tossico, che con perforazione può essere mortale. Un'altra è il carcinoma, a lungo termine. Può estrendersi all'intero colon, pancolite. La mucosa è arrossata e friabile, e facilmente sanguinante e le ulcerazioni, diffuse ed ampie, si riscontrano lungo tutto il decorso della mucosa, con formazione di pseudopolipi da rigenerazione. In fase cronica ed asintomatica, od in remissione, si ha una progressiva atrofia della mucosa che determina un appiattimento della superfice luminale ed un assottigliamento della mucosa stessa. Ci può essere distruzione dei plessi nervosi e megacolon. Si possono riscontrare ascessi criptici, ma non granulomi. L'ulcerazione arriva fino alla tonaca propria, ma quando si ripara, al suo posto restano esiti fibrosi e atrofia mucosale. La displasia che ne deriva, ad alto e basso grado, può condurre a carcinoma.

La parete del viscere dilatato, già sottile nell'RCU, a differenza del MC, che porta ipertrofia (almeno nell'ileo, nel colon è sempre assottigliata), genera tossiemia e sepsi, perchè lascia passare in circolo tossine e batteri. All'RX in bianco si ha siluhette del colon trasverso particolarmente dilatato, di circa 7-8 cm, ed è già molto grave, perchè c'è rischio rottura. L'intervento chirurgico è in urgenza con priorità alta.

Ernia inguinale
E' una causa assai frequente di occlusione e subocclusione. Il legamento inguinale nell'uomo è punto di passaggio del muscolo cremastere e del funicolo spermatico. Vi può essere anche l'ernia crurale. Il forame sotto il legamento inguinale è anche detto forame crurale infatti, mentre sopra si ha il forame inguinale. Il forame inguinale è la comunicazione fra l'interno dell'addome e la parte esterna, ha andamento latero mediale, dall'alto in basso. La parete posteriore è l'aponeurosi dei muscoli trasversi dell'addone, la parete anteriore da all'esterno, la parete supereriore dall'obliquo interno e la parete inferiore dal legamento inguinale. Un'ernia si verifica quando il canale si dilata, anche per aumento di pressione intraaddominale che vince la struttura peritoneale. Può esservi una concomitante debolezza di parete, congenita.

Il giovane che fa sforzi e ha questa forma congenita può sviluppare una punta d'ernia, che è una punzettatura del piccolo intestino che provoca dolore. Nell'anziano invece, specie in improvvisi cali ponderali, si ha atrofia delle aponeurosi e rilasciamento della struttura. Il forame perde tono, sulle sue pareti, vi si incunea un asse dell'omento che fa strada e dilata ulteriormente il canale, i visceri vi si incuneano progressivamente, fino ad occupare lo scroto ERNIA PERMAGNA, operabile con laparocele mediano. Si può persino avere un'ernia gastrica, però deve essere concomitante una ptosi gastrica. L'ernia formata da anse intestinali è più frequente, con tumefazione. Il riposo all'inizo può bastare a far rientrare l'ansa, e nell'anziano in genere il dolore è blando. In altri casi, l'ernia può non rientrare e quindi ci può essere intasamento. L'intasamento erniario è dovuto al contenuto intestinale che entra nell'ansa, riempiendola e causando distensione. Nel colletto dell'ernia, si crea una trazione, che rende difficile il drenaggio linfovenoso, causando successivo edema. Il dolore, in questa fase, è colico, e la tumefazione è pastosa e dolente al tatto. Questi segni, indicano che essa è ancora vitale, quindi si procede a ghiaccio sull'ernia, che produce vasocostrizione, contrastando l'edema e al rientro con manovre manuali, con fissaggio di un intervento elettivo per risolvere il problema in modo definitivo. La fase successiva, se non dovesse ridursi la tumefazione o non dovesse rientrare l'ernia, prevede un'assenza di dolore. Si ha incarcerazione dell'ernia, che non può più rientrare, perchè l'edema ha ormai intrappolato l'ansa, con compromissione sia del circolo venoso che dell'arterioso, con strozzamento. Il dolore, per morte delle fibre dolorifiche conseguente all'ipossia, cala, ma la consistenza della lesione diventa lignea, con necrosi e infine perforazione conducente a peritonite. L'ernia crurale si verifica in modo simile all'inguinale, ma lungo il canale crurale, canale anatomico nel triangolo di Scarpa in cui passano i vasi femorali, vi si reperisce infatti il polso femorale. E' pià frequente, nella donna, rispetto all'inguinale, ma la prevalenza è uguale sia nei maschi che nelle femmine. Il punto di repere è un dito su tubercolo sovrapubico e uno su spina iliaca superiore, la linea immaginaria fra i due è il legamento inguinale, e il canale è posto al di sotto, e si trova cercando il polso femorale. Per la diagnosi di ernia inguinale, nel maschio, si cerca anche se essa è rintrata, prendendo delicatamente con le dita lo scroto omolaterale all'ernia, a pz in piedi, e con un guanto si risale lungo il funicolo spermatico. Si fa tossire il pz e con ernia si ha che sia il dito che l'ernia fuoriescono.

Ernia addominale esterna epigastriche, di Spigelio)

(inguinale,

ombelicali,

Fuoriuscite in brecce anatomiche e/o aree di minor resistenza, come nell'ernia di Spigelio.L'ernia di Spigelio, detta anche ernia semilunare, è una varietà poco frequente di ernia, solitamente acquisita, localizzata nel punto in cui si incontrano i vasi epigastrici inferiori a livello della linea semilunare di Spigelio (lateralmente al margine del muscolo retto, a livello dell'angolo esterno dell'arcata di Douglas). Il sacco solitamente rimane sottostante all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno confinata nello spessore della parete. Altre ernie sono le diaframmatiche, dovute ad incompleta fusione del diaframma, nel trifoglio, con formazione di cavità in cui il viscere ernia. Con persistenza di forami fra addome e torace, queste ernie possono restare silenti e manifestarsi solo con episodi acuti e strozzamenti. Nei rari casi di aplasia di un tratto di diaframma (ernie di Bockdalek) ci possono essere fenomeni di compressione dei polmoni, con dispnea.

Ernia addominale interna
Si verificano quando un viscere ernia in brecce anatomiche interne dell'addome. L'angolo del Treitz, se pervio, può erniarvi un'ansa del piccolo intestino.

Diverticolosi
Un diverticolo è un invaginazione sacciforme che si estroflette dal tratto gastrointestinale, ricoperta da mucosa e comunicante con il lume del viscere. Il diverticolo vero è formato da tutti gli strati della mucosa, quello falso solo da mucosa e sottomucosa. Possono essere congeniti o acquisiti, quest'ultimi in genere sono multipli e hanno prevalenza 50% dopo i 60 anni. Due sono i fattori patogenetici: esistenza di foci dove la parete colica è indebolita e aumento della pressione endoluminale. La muscolatura longitudinale colica decorre nelle tenie e i vasi e i nervi decorrono anch'essi lungo tali fasci muscolari, per poi inserirsi nella muscolatura penetrando con le loro guaine quella circolare e creando dei siti di minoris resistentiae. Sono vasi perforanti derivanti da vasi circonferenziali, che sono di terzo ordine. Le eccessive contrazioni persistaltiche, inoltre, porano alla segmentazione funzionale del lume viscerale, formando concamerazioni con un'alta pressione endoluminale. Solo nel 20% dei casi si manifestano sintomi, come crampi intermittenti o dolore sordo e continuo nell'addome inferiore, stipsi, distensione addominale, e sensazione di evacuazione insufficiente. A volte può esserci alvo alterno tra stipsi e diarrea. La stipsi in età avanzata causa aumento di pressione, per cui si forma un falso

diverticolo nelle zone di minor resistenza. La diverticolite è l'infiammazione di un diverticolo, causata da un fecalita, il sanguinamento può esserci, perchè il colletto è parallelo al vaso. Tale sanguinamento riguarda generalmente pazienti anziani, che hanno vasi più rigidi per aterosclerosi e arteriolosclerosi, per cui non c'è emorragia, ma un lieve sanguinamento prolungato che conduce ad anemia, dato che l'emostasi è più lenta. Se l'infiammazione è davvero marcata, ci può essere una progressiva erosione con sanguinamento allora consistente se riguarderà più vasi, con ematochezia come complicanza. La diverticolite può dare inoltre altre complicanze ossia ascessi con fistolizzazione ad altri visceri continui, per colpa della formazione di briglie di fibrina riparative come per l'ileo biliare. Se il diverticolo si perfora, complicanza rara, si ha peritonite fecale. Le fistoli più comune sono la vescicale, la colon-colica e l'ileale. Il sintomo classico è dolore accesionale al quadrante inferiore sinistro dell'addome, simile ad appendicite, con febbre e leucocitosi.

Tumori del retto
Il colon, retto compreso, è la sede più frequente dei tumori primitivi. Si può fare prevenzione con rettoscopia dopo i 50 anni, che è diagnostica con alcuni accorgimenti, come sangue occculto feci, se asintomatica. Il medico di base, anche con emorroidi, se è presente enterorragia deve procedere, anche con ragadi o emorroidi ad esplorazione rettale. Se paucisintomatica si ha proctoenterorragia, ossia intensa emissione di sangue rosso vivo dal canale anale, alvo alterno e tenesmo. Il tenesmo si ha perchè sono stimolati i recettori della mucosa rettale sensibili a diverse pressioni se la massa tumorale occupa spazio, cui si aggiungono le feci in accrescimento sulla massa esofitca a cavolfiore (polipi) o a manicotto (carcinoma). Il tenesmo si ha pure con altre infeizione del retto, perchè l'edema stimola i recettori, come nella malattia di Chron, nelle lesioni cute e nelle lesioni satellite del colon, come ragadi, ascessi e proctite (infiammazione parete retto). L'alvo è alterno perchè la massa cresce nell'ampolla rettale che è posta nelle pelvi, ma può aumentare ulteriormente di volume con l'accumularsi delle feci, verso il mesocolon retto e sollevando il pavimento pelvico, creando una subostruzione e una stipsi. Superata una certa massa fecale, le feci si sfaldano e sono emesse in modo diarroico, poi però il ciclo si ripete con un nuovo aumento pressorio e una conseguente subostruzione, fino all'ostruzione totale da parte della massa tumorale.

EMORRAGIE DIGESTIVE
Perdite ematiche che hanno risvolti emodinamici con anemizzazione. Se al di sopra del Treitz c'è ematemesi, al di sotto c'è melena, il sangue è parzialmento digerito. • Esofago: un esempio è il diverticolo epifrenico, che riguarda il terzo distale dell'esofago, ed è un'escrescenza sacciforme sopra il piano diaframmatico con sanguinamento e anemizzaizione. Le varici esofagee sono dovute all'ipertensione portale che porta a deviazione del flusso nelle vene coronarie dello stomaco, poi nelle vene del plesso subepiteliale mucoso e sottomucoso, quindi nelle vene azygos infine nel circolo sistemico, per motivi intraepatici come la cirrosi, a causa della fibrosi del parenchima, e post epatiche come la sindrome di Budd-Chiari. Le varici possono riguardare anche le vene ombelicali e il plesso emorroidario inferiore. Le esofagee sono però le più pericolose perchè la pressione mediastinica è più bassa di quella addominale, trasmessa alle vene, con aumento del rischio di rottura. Inoltre è concreto l'aumento pressorio che si ha con vomito. Pure essendoci delgi sfinteri che impediscono il reflusso indietro del sangue, verso l'esofago, la pressione può sfondarli, peggiorando la situazione.

Si può anche avere ernia iatale da scivolamento, in cui lo stomaco ernia a campana sopra il diaframma. E' causa di reflusso esofageo perchè la pressione addominale supera nettamente la diaframmatica, se esso ha un tono basso si ha un rilasciamento del LES con reflusso causato da ernia iatale. Nell'ernia iatale la pressione intraesofagea e la tensione di parete aumentano molto e nel LES il sangue è richiamato verso l'alto se le varici dovessero rompersi. Emorroidi:dilatazioni varicose dei plessi venosi anale e perianale. Sono estremamente diffuse e sono indice o di ipertensione portale oppure di stipsi con defecazione difficoltosa ovvero stasi venosa in gravidanza. Più in generale sono causate da una pressione venosa persistentemente elevata nel plesso emorroidario. Possono essere interne se al di sopra della linea anorettale e quindi coinvolgenti il plesso emorroidario superiore, esterne nel caso contrario, e riguardano il plesso inferiore. Possono essere combinate. La complicazione più frequente è la trombizzazione, specie per le esterne che più frequentemente vanno incontro a traumatismo.

TERAPIE
Sonda di Blakemore
Prima di procedere all’introduzione della sonda, occorre verificare che i palloni gastrico ed esofageo siano integri. procedere sempre al lavaggio dello stomaco con soluzione salina ghiacciata, meglio se miscelata a soluzioni antiacide (lo stesso idrossido di alluminio va benissimo). Il tubo va lubrificato bene con gel del tipo di quello usato per le manovre endoscopiche.Il tubo va inserito con dolcezza dentro una narice; talora alcuni AA. consigliano addirittura di ghiacciare la sonda in frigo per irrigidirla ulteriormente. La faringe non deve essere anestetizzata. Una volta che la sonda è passata ed è arrivata nello stomaco, si procede ad aspirare il contenuto gastrico. Tramite il terminale per l’insufflazione del pallone gastrico vengono insufflati, servendosi di un grosso siringone da 50 cc, 200 ml di aria e si procede tirando il pallone allo scopo di farlo bene ancorare nel fondo dello stomaco, per bloccare le varici del fondo gastrico; quindi si gonfia il tratto esofageno con60-80 ml di aria, allo scopo di comprimere anche le varici esofagee. Altre strategie terapeutiche sono possibili, con interventi chirurgici, per esempio con la cirrosi si fa shunt porto-sistemico verso la cava senza passare dal fegato. Oggi si fa la TIPS, Trans-jugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt), che si fa per limitare l'ipertensione portale in caso di cirrosi epatica. (si entra per le vene sovra-epatiche). Grazie all’avvento della radiologia interventistica è possibile creare un canale di comunicazione tra la vena porta e la vena cava, posizionando all’interno del fegato uno stent metallico che fa defluire parte del sangue ad alta pressione della vena porta direttamente nel circolo venoso. La procedura si esegue in anestesia locale, con l’assistenza dell’anestesista che pratica una sedazione profonda. Dalla sovraepatica si perfora il parenchima epatico, tra ramo portale e cavale, e quando si vede nel catetere fluire sangue venoso si introducono guide con rete metallica coassiale a un pallocino, che si gonfia ed espande la rete. Si toglie il catetere e resta lo shunt.

L'ipertensione portare può comportare rischi chirurgici, e il Child-Pugh è un sistema per quantificare lo stato del fegato, ed è in base coagulazione, Pt, albuminemia, ascite... . • • A: in ottimo stato, circa sovrapponibile a paziente sano; B: si può avere rischio emorragia per ipoproteinemia, ma con terapia medica e ascite viene riportata a livello A. Si usano diuretici, iniezioni di albumina, drenaggi, infusioni di plasma e anticoagulanti. C: gravemente compromesso e rischio molto alto.

Per fare un esempio la colecistectomia è più frequente nei cirrotici perchè c'è una maggiore dose di bilirubina e quindi si hanno calcoli pigmentati. Bisogna valutare il rischio nel cirrotico che va valutato. Per esempio in C bisogna perare solo se il paziente diventa sintomatico, in A anche se è asintomatico per un paziente non cirrotico. Come terapia bisogna valutare anche il trapianto di fegato, soprattutto se il paziente è giovane.

INFARTO INTESTINALE
Può riguardare un piccolo tratto dell'intestino oppure tutto. E' dovuto all'ischemia venosa o arteriosa, in quest'ultimo caso è più frequente. Può essere mucoso, se confinato al di sopra della muscolaris mucosae, murale se arriva fino alla sotto mucosa, transmurale se riguarda l'intera parete. L'infarto non è l'unica evenienza riscontrabile: sono infatti possibili episodi di ischemia e ipossia a carico dell'intestino, che causano angina addominale quando la richiesta ematica da parte dell'organo è maggiore e l'apporto è insufficiente, per esempio in fase postprandiale con vasi sclerotici. L'infarto vero è proprio presuppone un arresto completo della circolazione ematica, e se riguarda l'arteria celiaca o la mesenterica superiore, o quella inferiore, può portare all'estensione infartuale di svariati metri di intestino. E' un episodio che si manifesta in modo acuto, generalmente, con una mortalità del 50-75%, per perforazione conseguente alla necrosi massiva. Tende a presentarsi in pazienti anziani, con problematiche vascolari, e di solito, più che interessare le tre grosse arterie già menzionate, riguarda piccoli vasi, con focolai ben marcati di necrosi ischemica. L'anziano, a causa del deficit di sensibilità nervosa viscerale, accuserà sintomi meno evidenti, ma la necrosi porterà comunque a perforazione a lungo andare. E' da sospettarsi infarto intestinale con: • • • • Anziano vasculopatico; Dolore addominale; FECI MUCO-EMORRAGICHE (la parete, non più irrorata, diventa fragile e si sfalda, esponendo i vasi sottostanti alla possibilità di essere danneggiati e quindi al sanguinamento); AUMENTO LATTATO DEIDROGENASI NEL SANGUE (rilasciato dalle cellule con danno da necrosi).

La ricerca di una possibile causa, in caso ovviamente non di urgenza, si fa con esplorazione rettare e angiotac con mezzo di contrasto che fornisce buoni indizi circa la presenza di vasi trombizzati e inoltre si rilevano immagini della parte inspessita in cui compare qualche bolla d'aria, segno di infezione batterica. Appurato la presenza di un possibile infrato, si procede ad intervento chirurgico.

TRAUMI ADDOMINALI
Un trauma può comportare danni ad organi intraperitoneali e non dare apparenti segni clinici esteriori. Un esempio può essere un trauma stradale e l'unico segno visibile sulla parete addominale sinstra può essere il segno della cintura o del volante. Questo ci porta a fare particolare attenzione all'esame del paziente, specie se esso è incosciente. Gli ematomi non sono egualmente apprezzabili in tutta l'addome. Nel sottocute sono facilmente vibili, mentre nella muscolatura, nelle aponeurosi e nelle cavità è più difficile. Un caso acnora più complesso è se essi sono sottoperitoneali, perchè non c'è alcun elemento di contrasto. L'erniazione muscolare è una complicanza dei traumi addominali ed è dovuta alla rottura dellla fascia muscolare con protrusione verso l'esterno della parte di muscolatura sottostante. Le ferite addominali, per esempio da taglio o da punta, sono di particolare gravità se colpiscono dal basso verso l'alto, nel mesogastrio, con possibili danni a fegato e pancreas e con taglio dell'intestino. E' bene fare indagini accurate, e similmente si deve procedere con ferite da arma da fuoco.

APPARATO URINARIO
La presenza di calcoli renali crea un dolore di tipo colico, perchè l'ostruzione porta ad un aumento della peristalsi e quindi per vincere l'ostacolo aumenta la pressione, con fasi alterne di contrazione massiva seguite da estrema dilatazione. Per discriminare da altre coliche, è oppurtono procedere col segno di Giordano, inoltre se la lesione è interna all'uretere si ha microematuria. L'ostruzione urinaria è più frequente nel maschio che nella femmina, per ipertrofia prostatica, con frequente riscontro di globo vescicale, ossia la vescica non può svuotarsi e si dilata massivamente con dolore e tumefazione sovrapubica. Si può notare ottusità marcata alla percussione, declive al globo e dolore intenso alla palpazione profonda. Si procede col drenaggio urina tramite catetere vescicale, ma spesso l'ostruzione da parte della

prostata è talmente estesa da impedire questa manovra, quindi si procede con drenaggio percutaneo tramite puntura sovrapubica. Bisogna porre parecchia attenzione in queste operazioni, perchè il drenaggio repentino può causare un abbassamento di pressione e quindi bisogna svuotare 200-300 cc in più riprese. Un altra causa di ematuria è il trauma renale, ma in genere la risoluzione è spontanea, anche perchè il rene è ben protetto da una loggia di tessuto fibro adiposo, in cui esso è inserito. Il trauma è tipico di bambini o soggetti molto magri, perchè hanno un tessuto adiposo iporappresentato.

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