P. 1
Onkologija_SKRIPTA

Onkologija_SKRIPTA

|Views: 2,520|Likes:
Published by Nedim Mujanovic

More info:

Published by: Nedim Mujanovic on Feb 01, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/01/2013

pdf

text

original

Sections

  • 1.1. Geni i nastanak raka
  • 1.2. Hromozomske promjene i rak
  • 1.3. Širenje raka
  • 1.4 Imunološki sistem i rak
  • 2. Etiologija raka
  • 3. Epidemiologija raka
  • 4.1. Anamneza i fizikalni pregled
  • 4.2. Konvencionalna rentgenska dijagnostika
  • 4.3.Kompjutorizirana tomografija
  • 4.4.Magnetna rezonancija
  • 4.5. Ultrazvucna dijagnostika
  • 4.6.Nuklearnomedicinska dijagnostika
  • 4.7. Pozitronska emisijska tomografija
  • 4.8.Molekularna i laboratorijska dijagnostika
  • 4.9.Patoloska i citoloska dijagnostika
  • 5.1. Principi hirurske onkologije
  • 5.2. Radioterapija
  • 5.3. Sistemska terapija
  • 5.4. Interventna radiologija
  • 5.6. Fotodinamička terapija
  • 5.7. Gensko liječenje tumora
  • 5.8. Hipertermija
  • 6.1. Tumori CNS-a
  • 6.2. Respiratorni sistem i medijastinum
  • 6.3. Tumori probavnog sistema
  • 6.4. Mokracni sistem – rak bubrega
  • 6.7. Tumori ženskog spolnog sistema
  • 6.9. Rak dojke
  • 7. Hitna stanja u onkologiji
  • 8. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina
  • 9. Prevencija i rana dijagnostika
  • 10. Alternativno liječenje u onkologiji
  • 11. Psihosocijalni pristup u liječenju bolesnika s rakom

Onkologija

Doc.dr. Mirsad Hodzic Uvod u onkologiju Svakodnevne promjene Inovacije Nove spoznaje ali i Nepoznanice Bliska i temeljita saradnja znanstvenika od molekularne pa sve do klinicke razine Teznja zajednickom cilju u dijagnostici i terapiji zlocudnih tumora Potreba za timskim radom specijalista • Klinicke onkologije • Hirurske onkologije • Internisticke onkologije • Obiteljske medicine • Radiologije • Patologije • Citologije • Eksperimentalne onkologije • Epidemiologije • Palijativne njege Ravnopravnost u timu uz najvisi i najzahtjevniji oblik saradnje bez prave hijerarhije prema vaznosti Krajnji zajednicki cilj je sto vise pomoci bolesniku sa zlocudnim tumorom Gotovo svi lijecnici (bez obzira na struku i uzu specijalnost) se u svom radu susrecu sa onkoloskom problematikom i svaki je primoran biti onkolog Osnovni cilj lijecnika je izlijeciti bolesnika Postoje stanja kada su i lijecnik i bolesnik svjesni da to nije moguce Zato u zbrinjavanju onkoloskih bolesnika do izrazaja dolaze razliciti psiholoski, socijalni, eticki, ali i emotivni razlozi Eticki zahtjevi koji se postavljaju pred lijecnika vrlo su specificni za ovo podrucje medicine Najteze je donositi odluke u situacijama za koje ne postoje jasna pravila i utvrdjena stajalista Lijecnik mora istodobno zadrzati • Otvorenost • Kriticnost prema razlicitim pristupima Ne smije bez jasnih razloga odbaciti ni jedan cimbenik kojim bi na bilo koji nacin mogao pomoci bolesniku, pa makar se to odnosilo i na neznatno poboljsanje kvaliteta zivota Posebno je slozen, i cesto mucan, psihosocijalni izazov koji se postavlja pred lijecnika u svakodnevnom kontaktu s bolesnikom i njegovom obitelji Posebice kad se radi o bolesnicima u terminalnoj fazi ili bolesnicima s neizljecivim vrstama raka

1

Lijecnik kiji se bavi onkologijom mora prepoznati ulogu teorijske i eksperimentalne onkologije koja je danas sve cesce temelj klinickoj nadogradnji i implementaciji Upravo zahvaljujuci takvoj spezi, tokom proteklih desetljeca postignut je vrlo primjetan napredak u lijecenju i prognozi bolesnika s ovom teskom bolescu Danas se na rak vise ne gleda kao na smrtnu presudu, vec kao i na mnoge hronicne bolesti Dakle, bolest od koje se moze umrijeti, ali i s kojom se moze dugo i kvalitetno zivjeti, a vise od polovine bolesnika i potpuno izlijeciti Svrha ovog predmeta je • pruziti racionalni sazetak golemog teorijskog i prakticnog znanja koje se desetljecima prikupljalo u borbi protiv raka • Pomoci studentima medicine u razumijevanju vecine problema vezanih uz bavljenje tom vrlo specificnom, ali istovremeno i interdisciplinarnom i izazovnom granom medicine

Biologija raka
1.1. Geni i nastanak raka
Tri su osnovne skupine gena koji su vazni za nastanak tumora • Onkogeni • Tumor supresorski geni • Geni za popravak pogresaka u DNA molekuli Onkogeni su promijenjena inacica normalnih celijskih gena koje nazivamo proto onkogenima Proteinski produkti onkogena nazivaju se onkoproteinima Do aktivacije onkogena moze doci na tri nacina • Zbog mutacija u samom genu • Hromozomskih promjena • Kao posljedica amplifikacije Tumor supresorski geni jesu geni ciji gubitak ili inaktivacija dovode do nastanka raka; najvise istrazivani tumor supresorski gen je gen p53 Do tumorske transformacije celija moze doci i djelovanjem na kontrolne tacke u kojima se provjerava je li celija spremna uci u sljedecu fazu celijskog ciklusa ili djelovanjem na gene koji sudjeluju u popravki pogresaka DNA

1.2. Hromozomske promjene i rak
U vecini tumora primijecene su promjene u broju i gradji hromozoma, od kojih su neke specificne za odredjenu vrstu tumora Analiza karakteristicnih hromozomskih promjena pomaze pri • Postavljanju dijagnoze, • Odredjivanju prognoze i • Pracenju terapije u bolesnika s tumorom 2

Ona takodjer omogucuje otkrivanje gena bitnih za nastanak i progresiju tumora te pronalazak novih lijekova za rak Vaznu ulogu u nastanku tumora, odnosno u kontroli nastanka tumora, imaju mehanizmi povezani sa skracivanjem krajeva hromozoma (telomera) i s ekspresijom telomeraze

1.3. Širenje raka
Metastaziranje je širenje tumora u udaljene dijelove tijela prenosom tumorskih ćelija krvlju i limfom. Metastaziranje je ono svojstvo tumora koje najviše otežava liječenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrtnost bolesnika s tumorom. Metastaziranje je složen proces koji se zbiva u više koraka i samo najmalignije tumorske ćelije mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi tumorske ćelije ušle u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Da bi tumor narastao do veličine veće od 2 mm, mora procesom tumorske angiogeneze stvoriti vlastiti sistem krvnih žila. Tumorska je angiogeneza složen aktivni proces u kojem učestvuju i tumorske ćelije i endotelne ćelije preko različitih faktora koji potiču ili koče angiogenezu. Angiogeneza je važna i za odredjivanje prognoze i kao cilj liječenja bolesnika s tumorom.

1.4 Imunološki sistem i rak
Iako imunološki sistem može prepoznati tumor i pokrenuti reakciju protiv njega, ta imunološka reakcija redovno nije učinkovita. Otkriven je veliki broj tumorskih antigena koje prepoznaju ćelije imunološkog sistema koje reagiraju specifično protiv tumora. Većina do sada otkrivenih tumorskih antigena nije specifična za tumor, nego je prisutna i u nekim zdravim tkivima. Najvažniju ulogu u imunološkoj reakciji na tumor imaju mehanizmi ćelijske imunosti, posebno CD8+ limfociti T. Otkriveni su različiti mehanizmi kojima se tumor štiti od imunološke reakcije domaćina.

2. Etiologija raka
Karcinogeni se dijele na ogzogene i endogene. U egzogene karcinogenike ubrajaju se različiti hemijski, fizikalni i biološki karcinogenici, dok su najvažniji endogeni karcinogenici slobodni radikali kisika. Sama preobrazba ćelije iz normalne u zloćudnu dugotrajan je i stupnjeviti proces koji je u mnogim pojedinostima još nedovoljno jasan.

3

u budućnosti se moće očekivati povećan broj bolesnika koje treba dijagnosticirati i liječiti. Naglasak treba staviti i na rano otkrivanje u pretkliničkoj fazi – probir (sreening). tj. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu. imunoterapija.1. zanimanje bolesnika. incidenca velikog broja malignih tumora će se povećavati. Napredak metoda terapije raka (transplantacija.1. zanimanje bolesnika. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI 4. intenzivna kemoterapija. Epidemiologija raka Incidenca raka u BiH u odnosu prema drugim zemljama u svijetu je srednje visoka. Zbog starenja populacije. prijasnje bolesti • Funkcionalni status. ali neće imati učinka na ukupnu incidencu zloćudnih bolesti. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom • Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela • • 4 . Dijagnosticki postupci 4. Ako izostanu intenzivne mjere primarne prevencije.3. redaioterapija) vjerovatno će produžiti preživljavanje nekih bolesnika. tj. prijasnje bolesti Funkcionalni status. 4.

. Konvencionalna radiologija 2.ozbiljna nesposobnost... Magnetna rezonancija (MRI) • Invazivna dijagnostika 1.normalno. Ultrazvucna dijagnostika (UZV) 3. Mijeloradikulografija 3. neki simptomi 70……………sopstvena njega. sopstvena njega u većini 50……………zahtijeva ozbiljnu pomoć i učestalu njegu 40……………nesposobnost.... negira tegobe. nema evidentne bolesti 90……………sposobnost za normalnu aktivnost. zahtijeva specijalnu njegu i pomoć 30…. Terapijska angiografija Konvencionalna radiologija Lokomotorni sistem Rentgenska podjela kostanih tumora • Osteoliticki razaraju kostanu strukturu • Osteoplasticni stvaraju kost • Mogu se vidjeti i mjesovite lezije Najcesci je osteosarkom • Najcesce oko koljena • U ranoj zivotnoj dobi • Vrlo agresivna destrukcija kostanog tkiva ili pak stvaranje kosti • Siri se u meka tkiva Metastaze • Prisutne u oko 25% umrlih od maligne bolesti • Gotovo svi maligni tumori mogu metastazirati u kosti • U zena najcesce karcinom dojke • U muskaraca karcinom prostate 5 . potrebna aktivna njega 10……………moribundnost. Konvencionalna rentgenska dijagnostika Podjela radioloskih metoda • Neinvazivna dijagnostika 1.2. hospitaliziran. Angiografija 2.. Kompjutorizirana tomografija (CT) 4. bez iminentnog 20……………teška bolest..Karnofski skor skala Skor Znacenje 100. progresivno rapidno pogoršanje potreba smrtnog ishoda 4.. minorni simptomi 80……………normalna aktivnost sa naporom.………. nesposoban za normalne aktivnosti 60……………zahtijeva povremenu pomoć..

Postranicni Karakteristike mamografije u Ca sirenje izdanaka u okolinu procesa. te infiltracija koze i potkoznog masnog tkiva Potrebno uciniti i ultrazvucnu pretragu.dg. kad nastupa involucijadojcanog zljezdanog parenhima dojke Dva smjera: 1. pravilnih rubova.Respiratorni sistem Najcesci tumori pluca su karcinomi Ujedno najcesca maligna neoplazma u muskaraca Benigni tumori pluca su rijetki (oko 2%) Radioloska dijagnostika je osnovna metoda (PA i profil) Do 30% zlocudnih bolesti u svom toku razvije metastaze u plucima koje su cesto ujedno i prvi znak maligne bolesti • Hematogene najcesce multiple. po potrebi i ciljanu citopunkciju pod nadzorom UZ Galaktografija je pretraga mlijecnih kanala pomoci jednog od vodenih kontrasta. homogene sjene razlicite velicine • Limfogene kao uvecanja medijastinalnih limfnih cvorova ili limfangitis karcinomatoza Probavni sistem Dijaskopska kontrastna pretraga s ciljanim snimkama Barijev konstrast uvodi se gutanjem za pregled jednjaka i zeludca. prisustvo mikrokalcifikata. razlicitih procesa u dojci Primjenjuje se u dijagnosticiranju onih procesa u dojci koji zbog svojih neznatnih dimenzija nisu dostupni palpaciji Vrijednost mamografije sve vise se povecava u menopauzi. ne razaraju sluznicu i rastu uglavnom u lumenu organa Maligni najcesce nepravilne izrasline koje izazivaju stenozu probavnog kanala i razaraju sluznicu Radiolosku dijagnostiku potrebno je upotpuniti i endoksopskim metodama koje omogucuju uzimanje materaijala za biopsiju i vizualizaciju tumora Mokracni sistem Osnovne konvencionalne rengenske metode • Nativni snimak • Ekskretorna urografija Ultrazvuk je prva metoda izbora CT Angiografija Mamografija Osnovna je dijagnosticka i metoda izbora za otkrivanje bolesti dojke Najveca vrijednost u dif. prikazuju proces unutar mlijecnih kanala 6 .Kraniokaudalni 2. a rektalnim putem za pregled kolona Tanko crijevo se pregleda postupnim uvodjenjem barijeva kontrasta per os ili transnazalnim uvodjenjem katetera u proksimalni dio dvanaesterca Benigni tumori negativni defekti kontrastnog stuba. okrugle. neostra granica prema okolini.

stupnjevanju i pracenju bolesnika sa malignim tumorima. Osnova je dijagnostike tumora glave i vrata. 7 . Kod karcinoma or. mozdanim metastazama i zahvacenosti krvnih zila (procjena operabilnosti). Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogucuje diferencijalnu dijagnozu razlicitih procesa.3.Radioloska dijagnostika ima kljucnu ulogu u okrivanju. 4. vece znanje lijecnika. Kod tumora koji zahvataju kostani sistem radioloska obrada trebala bi obuhvatiti cijelu kost. epi i hipofarinksa daje nam podatke o prosirenosti tumora. Nadopunjuju se endoskopskim pretragama. Kod tumora probavnog sistema pomaze u procjeni prosirenosti bolesti i osobito dijagnostici tumora gusterace. u svrhu detaljnije analize treba se nadopuniti slojevitim snimcima. Tumori probavnog sistema obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom. to omogucuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa. veca kolicina kontrastnog sredstva. pogotovo MSCT Spiralni CT • pokazuje i male patoloske tvorbe koje mogu biti preskocene izmedju slojeva obicnog prikaza • Prikaz se moze dobiti u jednom zaustavljanju disanja bolesnika kako bi se izbjegli artefakti micanja • Visoka cijena. obavezno u dvije projekcije. Kod dijagnostike tumora bubrega komplemetarna je metoda ultrazvuku. Osnovu radioloske obrade respiratornog sistema cine sumacijske snimke u dva smjera (posteroanteriorna i postranicna) koja nam omogucuju odredjivanje lokalizacije procesa te otkrivanje sekundarnih popratnih pojava i cestih metastaza drugih tumora. Nadopunjuje se ultrazvucnom pretragom te prema ciljanom citopunkcijom. Zamijenio je staging laparotomiju kod limfoma. Kod dijagnostike tumora mozga CT je manje selektivna metoda (u poredjenju s MRI om). primjena u vrhunskim centrima CT omogucuje tacan prikaz lokalizacije i velicine tumorskog procesa te tacan odnos prema okolnim tkivima.Kompjutorizirana tomografija CT je danas u klinickoj onkologiji cesto nezamjenjiva pretraga CT uredjaj je conditio sine qua non u savremenoj radioloskoj dijagnostici Glava i vrat Grudni kos Trbuh CT je uveliko zamijenio staging laparotomiju u bolesnika s limfomima Retroperitoneum bubrezi Spiralni CT. Kod karcinoma bronha pomaze u klasifikaciji bolesti i otkrivanju subpleuralnih metastaza. grudnog kosa i abdomena. Nativni snimak urotrakta i ekskretorna urografija ustupile su mjesto ultrayvuku kao prvoj metodi izbora u analizi tumora mokracnog sistema.

testisa te tumora ginekoloskog sistema takodjer zauzima prvo mjesto. Kod tumora dojke pomaze u razlikovanju solidnih od cisticnih tvorbi te omogucuje ciljanu punkciju. Kod metastaza u jetri daje podatke o njihovoj velicini. 8 . Kod dijagnostike tumora gusterace sve znacajniju ulogu ima endoskopski ultrazvuk. Abdominalna ultrasonografija Prva metoda u dijagnostici bolesti parenhimskih organa • Niska cijena • Sigurnost • Jednostavnost • Dostupnost • Mogucnost cestog ponavljanja pretrage Endoskopski ultrazvuk (EUZV) analiza zida cjevastih organa i precizna vizualizacija tumorske ekstenzije UZ u bolestima jetre. a sistem se jos sastoji od racunala i pomocnih uredjaja Za pojedina podrucja tijela i neke patoloske procese daje bolje podatke Prikaz se poboljsava primjenom kontrasta (gadolinij vezan za dietiltriaminpentaoctenu kiselinu. U dijagnostici bolesti zucne kesice.Magnetna rezonancija Osnovu MRI sistema cini magnet. prostate. MRI je metoda izbora u dijagnostici tumora mekih tkiva i kostanih struktura. zucnjaka. Metoda je izbora kod dijagnostike tumora mozga. Gd DTPA) Kontraindikacije metlan strana tijela Glava i vrat Grudni kos Trbuh Karlica Ekstremiteti Metoda izbora u dijagnosticiranju tumora mekih tkiva i kostanih tumora 4. Magnetna rezonancija Magnetna rezonancija omogucuje prikaz procesa koji ne bi bili vidljivi na CT u zbog male razlike u gustoci tkiva na okolinu. Ultrazvucna dijagnostika Ultrazvuk u kombinaciji s ciljanom biopsijom je metoda izbora u otkrivanju sekundarnih i primarnih tumora jetre. zucnih vodova i gusterace UZ retroperitoneuma Karlicna ultrasonografija Ultrasonografija dojki 4. obliku i zahvacenosti portalne vene. Kod tumora organa male zdjelice pomaze u procjeni prosirenosti procesa. mokracnog sistema.4.5. zucnih vodova. Kontraindikacije su metalne klipse i slicni materijali.4.4. vazno kod procjene operabilnosti. broju. tumora bubrega.

dusika (13N).) 4. Primjenjuje se u dijagnostici. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke. PET nam pomaze u razlikovanju benignih od malignih lezija te daje informacije o postojanju rezidualnih tumorskih celija. neuroendokrinih i gastropankreaticnih tumora (karcinoid. tumora stitnjace.6.4. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa (radionuklida) i njime obiljezenog nosaca. ali dijelom i u lijecenju tumora Temelje se na funkcionalnoju sposobnosti nekog tkiva ili celija da akumuliraju odredjeni radiofarmak Scintigrafijske metode u onkologiji Dijagnosticki postupci • Scintigrafija skeleta. neuroblastoma i dr. tumora jetre. te se danas koriste u otkrivanju limfoma. Jedna od najcescih upotrebljavanih tvari u PET u je 5 fluoro deoksiglukoza (5 FDG) zbog velike sklonosti nakupljanju u tumorskim celijama. fluora (18F). zbog velike zastupljenosti tih elemenata u zivim organizmima. utvrdjivanju metastaske bolesti te osobito u pracenju bolesnika. bubrega i mozga • Metode koje se temelje na akumulaciji radiofarmaka u odredjenom tumoru.7. koji emitiraju pozitrone. 4. gastrinom i dr. Scintigrafija transferinskih i somatostatinskih receptora vazna je kod otkrivanja i pracenja limfoma. neuroendokrinih tumora.Molekularna i laboratorijska dijagnostika Molekularna dijagnostika omogucujeotkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor tek trebao razviti Lancana reakcija polimeraze danas je metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. kisika (15O=. tumora jetre. jetre. ret kod MEN 2) DNA cip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja ce u buducnosti. Scintigrafija skeleta je dijagnosticka metoda koja ima vaznu ulogu u razlikovanju primarnih i metastaskih kostanih tumora. na osnovu analize genskog profila.Nuklearnomedicinska dijagnostika Primjenjuju se u dijagnostici. moci predvidjeti prognozu i tok bolesti 9 . Upotreblkavaju se za izazivanje nuklearnih reakcija kojim se stabilni atomi nekog elementa pretvaraju u radioaktivne izotope koji se potom ugradjuju u razne molekule i time ih radioaktivno obiljezavaju. Pozitronska emisijska tomografija Pozitroni su cestice istovjetne elektronima u svemu osim u naboju tj.8. za razliku od elektrona oni su pozitivno nabijeni. Najcesce se primjenjuju kratkozivuci radioizotopi ugljika (11C). slezene. VIP om.

osjetljivost testa raste s prosirenoscu bolesti na podrucne limfne cvorove i metastaziranjem (70% bolesnica) CA 125 tumorski je biljeg za serozni ovarijalni adenokarcinom. i upotrebom monoklonalnih antitijela njihovo mjerenje postalo je brzo. Najucinkovitiji su u pracenju ucinka lijecenja ili napredovanja bolesti. AFP kod viskorizicnih skupina) Hormoni su takodjer tumorski biljezi poznati vec vise od pola stoljeca te mogu posluziti u otkrivanju i pracenju maligne bolesti. CA 15 3 primjenjuje se kod raka dojke. iako nije ni tumorski ni organski specifican • CA 15 3 (karcinomski antigen 15 3) • CA 125 (karcinomski antigen 125) • CA 72 4 (karcinomski antigen 72 4) • CA 27. noradrenalin i adrenalin) o Steroidni hormoni 4. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Zbog male osjetljivosti i niske specificnosti tumorski markeri ne smiju se upotrebljavati za postavljanje dijagnoze. te se takodjer koristi kao parametar probira kod postmenopauzalnih bolesnica. a u rijetkim slucajevima i kao testovi probira (PSA. parametara cije su promjene specificne za pojedine maligne bolesti Tumorski biljeg je tvar cije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Tumorski biljezi u klinickoj praksi: • CEA (karcinoembrijski antigen) Jedan od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega. a proizvodi ga sam tumor ili domacin kao reakciju na njega Tumorski markeri koriste se samo u pracenju toka bolesti.8. tacno i precizno Dva nacina stvaranja hormona: • Endokrino tkivo • Tkiva koja ih normalno ne proizvode / ektopicno stvaranje odnosno paraneoplasticni sindrom npr. 29 (breast carcinoma associated antigen) • AFP (alfa fetoprotein) • CA 19 9 (karbohidtratni antigen) • SCC (karcinom antigen skvamoznih celija) • PSA (prostata specificni antigen ili antigen specifican za prostatu) • Hormoni Napretkom analitickih tehnika. CA 72 9 ili CA 72 4 su biljezi izbora za karcinom zeludca. ACTH se moze stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma o HCG (humani horionski gonadotropin) o Kalcitonin o ACTH o Serotonin o Kateholamini (dopamin. posebno imunohmijskih. 10 .Laboratorijska dijagnostika pomaze u otkrivanju tumorskih markera i hormona.

gdje su navedene komponente definirane kao: primarni tumor (T).Patoloska i citoloska dijagnostika Citodijagnostika je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doci proucavanjem morfologije pojedinih celija u standardno obojenom razmazu • Razmaz tkiva • Organa • Izljeva • Tumora • Sekreta • Ekskreta Eksfolijacijska citodijagnostika proucava celije u tekucinama i deskavmirane celije te time omogucuje postavljanje dijagnoze iz najstarijih celija. Uzimanje bioptickog uzorka danas je najsigurnija i najtacnija metoda koja nam omogucuje patohistolosku dijagnozu. Odredjivanje stadija raka (staginig) temelji se na ocjeni velicine primarnog tumora. Danas se primjenjuje TNM klasifikacija. podrucni limfni cvorovi (N) i udaljene metastaze (M). PSA je jedini organ specificni biljeg. zahvacenosti regionalnih limfnih cvorova i prisutnosti ili odsutnosti metastaza.HCG zajedno s AFP koristi se u pracenju embrionalnog karcinoma testisa. Kalcitonin kod medularnog karcinoma stitnjace. ali se njegovo povisenje moze naci i u drugim bolestima prostate.9. ACTH kod mikrocelularnog karcinoma bronha i dr. te je jedini biljeg koji se koristi u testu probira. danas jos uvijek zauzima vazno mjesto u lijecenju bolesnika sa zlocudnom bolesti 11 . CEA i CA 19 9 koriste se u pracenju kolorektalnog karcinoma. Danas se sve vise koriste u patoloskoj dijagnostici monoklonalna antitijela (npr. na HER 2). Vazniji hormoni u dijagnostici malignih bolesti su: HCG kod trofoblasticnih tumora i tumora zametnih celija. Aspiracijska citodijagnostika proucava materijal dobiven punkcijom iz razlicitih organa ili tumora. 4. TERAPIJSKI POSTUPCI Principi hirurske onkologije Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat – najstariji nacin lijecenja zlocudne bolesti. AFP takodjer je tumorski biljeg malignog karcinoma jetre i drugih malignih tumora zametnih celija.

Ucestalosti bolesti u porodici. hirurgija u onkologiji ima i: • Prevencijsku.Osim terapijske uloge. Postojanju fibrocisticne bolesti dojki. godine zivota doseze gotovo 100% • Profilakticka kolektomija do 20. • Dijagnosticku. duzinom trajanja bolesti 12 . godine • Duznost je hirurga u takvim slucajevima napraviti pregled (screening) cijele porodice Druga stanja u kojima rizik nastanka karcinoma definitivno premasuje onaj u odgovarajucoj populaciji Potreba za za profilaktickim hirurskim zahvatom nije nedvojbeno utvrdjena Porodicni karcinom dojke i ovarija • U nekim porodicama zapazena je pojava takvih karcinoma u veceg broja clanova • Neke pripadnice u takvim porodicama mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija • Njihov zivotni rizik za razvoj Ca dojke ili jajnika je oko 80% • Moze se predloziti profilakticka bilateralna mastektomija. Kriptorhizam – kongenitalno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma Povecan rizik za razvoj karcinoma testisa Orhipeksija – preventivni hirurski zahvat Hronicni ulcerozni kolitis – steceno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma kolona Rizik se povecava :s prosirenoscu. • Potpornu i • Rehabilitacijsku ulogu. 2. Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat moze biti nacin prevencije nastanka karcinoma – stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zlocudne bolesti tokom zivota • Nasljedna • Kongenitalna • Stecena stanja Familijarna polipoza crijeva • Autosomno dominantna bolest • Multipli adenomatozni polipi debelog crijeva • Pocinje se pojavljivati u adolescenciji • Rizik pojave karcinoma debelog crijeva do 40. odnosno ooforektomija • Postoje statisticki programi – priblizno izracunavaju rizik pojave Ca dojke na osnovu podataka o: 1. Dobi prve trudnoce ili 3.

Vilozni gastrointestinalni polipi Dijagnosticka hirurska onkologija Cilj hirurskog zahvata – dobivanje dovoljne kolicine suspektnog tkiva za patohistolosku verifikaciju • Bez kompromitacije daljnjeg hirurskog lijecenja • Bez kompromitacije drugog specificnog onkoloskog lijecenja Radioloski vodjene punkcije i biopsije (UZ. • Biopsija tokom endoskopske procedure (“punch” biopsija) – materijal se uzima posebnim klijestima tokom nrp. materijal je pogodan i za patomorfolosku i citomorfolosku analizu. • Eksplorativna laparotomija – danas rijetkost Indicirana pri nejasnim stanjima u trbusnoj supljini gdje se drugim dijagnostickim metodama ne moze iskljuciti malignost. potrebno siroko ekstirpirati tumor.26 godina dizine bolesti – rizik razvoja karcinoma 11% Indicirana profilakticna kolektomija Premaligne i in situ lezije – smjestene na epitelnim povrsinama Npr. CT. citoskopije itd. kolonoskopije. ezofagogastroskopije. • Incizijska biopsija – hirurski zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase. bronhoskopije. MRI idr. • Ekscizijska biopsija – ekscizija cijelog tumora s granicnim zdravim tkivom ili bez njega – najcesce primjenjivana metoda za vecinu tumora. Hirursko lijecenje zlocudnih bolesti Hirurski zahvat – gotovo neizostavni terapijski modalitet u lijecenju bolesnika s nediseminiranim tumorima Potrebna je pazljiva procjena opceg zdravstvenog stanja bolesnika • Posebno funkcije vitalnih organa 13 .. tj.) – smanjile potrebu za velikim hirurskim zahvatima radi postavljanja dijagnoze Indikacija hirurskog zahvata radi pravilnog odredjivanja stadija i stupnja prosirenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem lijecenju Laparotomija kod Hodgkinovog limfoma i Ca jajnika • Splenektomijom • Biopsijom jetre • Limfnih cvorova Oblici invazivnih dijagnostickih procedura: • Aspiracijska punkcija tankom iglom Citomorfoloska analiza bez podataka o granici zlocudnog i zdravog tkiva. dubini invazije • Biopsija iglom sireg lumena (“core” ili “needle” biopsija) – patomorfoloska i citomorfoloska analiza cilindra tkiva. posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je nakon postavljanja dijagnoze.

a za bazocelularne Ca koze dovoljan je rub od samo 1-2mm. nakon PHD ili citoloske potvrde zlocudne bolesti • Posebno vazno pri planiranju izvodjenja velikih. Kemoterapija nakon hirurskog uklanjanja Ca pluca.• Procjena kardiovaskularnog rizika • Bolesnici sa Ca najcesce starije zivotne dobi Radikalan hirurski zahvat indiciran samo u slucaju lokalnih i lokoregionalnih prosirenih tumora Veliki hirurski zahvat uglavnom neopravdan u bolesnika s diseminiranom zlocudnom bolescu Izuzeci • Hirurska disekcija metastaza u lijecenju kolorektalnog tumora • Tumora testisa • Sarkoma Hirursko lijecenje nakon drugih specificno onkoloskih terapijskih modaliteta (kemoterapija. odnosno koji se nisu prosirili izvan podrucja regionalne limfne drenaze Vaznost radikalnosti postupka – ekscizija primarnog tumora. mutilirajucih operacija bez mogucnosti prave rekonstrukcije (laringektomija. Sarkomi koji se sire duz misica – potrebno je ukloniti cijelu misicnu skupinu 14 . radioterapija) • Radi smanjenja tumorske mase • Olaksavanje hirurskog uklanjanja tumora Moze biti kompromitirano (tok operacije ili postoperativni oporavak) mogucom toksicnoscu prethodnog lijecenja • Potencijalno ostecenje srcanog misica u bolesnika lijecenih kemoterapijom baziranom na antraciklinima • Usporeno zarastanje rana nakon radioterapije Oko 70% bolesnika sa solidnim tumorom u tom trenutku ima vec mikrometastaze izvan primarnog sijela • Neki od tih bolesnika bice izlijeceni prosirenom resekcijom na podrucje regionalnog rasapa • Ostali ce imati dodatno lijecenje 1. Ca epifarinksa Hirursko lijecenje primarnog tumora Moguce kod tumora ogranicenih na primarno sijelo. amputacija udova itd. vrsti tumora i putevima sirenja Tumori debelog crijeva se uklanjaju sa zdravim rubom u duzini od 5cm u longitudinalnom smjeru. rektuma Nekada hirurski zahvat – dijagnosticki. s dovoljno sirokim rubom zdravog tkiva.) Sirina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka. Radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma 2. i uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Indikacija za op. a konacno lijecenje Radiokemoterapija u lijecenju uznapredovalog Ca vrata maternice. dojke. mastektomija.

Opcenito – siroka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravog tkiva u sirini od 1cm od najblizeg ruba tumora Sira ekscizija • Kod tumora sa povecanim rizikom od recidiva • Kod kojih ne postoji zadovoljavajuca dodatna terapija Cilj – maksimalna radikalnost hirurskog zahvata uz • Ocuvanje funkcije • Esteticke ucinke Nekada postojanje dodatne terapije povecava radikalnost modificiranog hirurskog postupka Npr. Ca distalnog dijela rektuma – za razliku od Ca kolona moze se ukloniti sa zdravim rubom sirine 2 cm. potencijalno zahvaćenim limfnim čvorovima • Ca jednjaka – sklonost da se širi i nekoliko cm u submukozu Subtotalna ezofagektomija – radikalan hirurški postupak u potencijalno izlječivih bolesnika Hirurško liječenje primarnog tumora Regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa Limfadenektomija regionalnih limfnih čvorova – radi se pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih metastaza. s obzirom na postoperativni morbiditet. nego i u planiranju adjuvantnog liječenja • Rutinski se izvodi u hirurškom liječenju: • Ca želuca • Crijeva • Dojke • Endometrija • Ovarija • Pluća • Ca glave i vrata Limfadenektomija kod negativnih limfnih čvorova. nije tako jasna Nove tehnike kod negativne limfadenektomije • Biopsija čvora-stražara (sentinel node biopsy) – prvobitno razvijana u bolesnika oboljelih od melanoma. cime se smanjuje ostecenje funkcije analnog sfinktera Hirurško liječenje primarnog tumora Opseg hirurškog zahvata zadan je i poznavanjem puteva širenja pojedinih tumora • Ca rektuma – karakteristično se šire u mezorektum Mezorektalna resekcija je zlatni standard u liječenju • Ca kolona Široka ekscizija zajedno sa svim pripadajućim. a primjenjuje se i u bolesnica sa Ca dojke 15 .

koji preferencijalno drenira područje tumora. ekscidira Ako se u njemu nadju tumorske ćelije – napravi se kompletna regionalna limfadenektomija Redukcijski hirurški zahvat – tumor se ne uklanja u cjelosti.• • • U područje primarnog tumora ubrizga se radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom Nakon odredjenog vremena označeni se limfni čvor. nego se smanjuje njegova masa (debulking) Rijetko je kurativnog karaktera • Ima smisla kada samo u slučajevima kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest • Primjenjuje se relativno često u liječenju Ca jajnika o nastoji se maksimalno smanjiti tumorska masa o Uklanja se cijeli omentum o Tako se stvaraju uslovi za dobar kemoterapijski odgovor Hirurško liječenje metastaza Nekada je terapija izbora Opravdano kada ne postoje učinkoviti drugi načini liječenja Indikacija za hirurškim liječenjem ovisi • u prvom redu o broju metastatskih žarišta • Vrsti Ca koji metastazira Opšti stav – operirati bolesnika sa izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki hirurški rizik Korist resekcije plućnih metastaza kod: • Metastatskog seminoma • Bubrega • Sarkoma Čak 30% pacijanata može biti izliječeno takvim pristupom 5-godišnje preživljavanje od 30% može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog Ca kolona s diseminacijom u jetri nakon resekcije jetrenih metastaza Resekcija malog broja plućnih metastaza porijekla adenokarcinoma crijeva takodjer je opravdan terapijski pristup Hirurško liječenje metastaza Resekcija solitarnih metastaza na mozgu pod uslovom da je mozak jedino sijelo metastaza i da je hirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada • Dobar palijativan ili • Kurativan učinak Najčešće metastaze u mozgu 16 .

• •

Primarni karcinom pluća Ca dojke

Palijativno hirurško liječenje
Hirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe, odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti Uglavnom nakon neuspjeha drugih modaliteta liječenja, osim u slučajevima potrebe za hitnom hirurškom intervencijom Češće indikacije za takve zahvate: 1. Krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela – primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno hirurški zahvat (npr. amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija) 2. Stenozirajući, inoperabilni procesi gornjeg dijela GI sistema – postavljanje gastrostome ili jejunostome 3. Intestinalna opstrukcija – može se napraviti premošćujuća operacija 4. Opstrukcija žučnih puteva s posljedičnom žuticom – perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije 5. Opstrukcija mokraćnih puteva – perkutana drenaža (nefrostoma), postavljanje “double jet” katetera 6. Maligni ascites – postavljanje peritonealno-venskog shunta (iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene) 7. Maligna bol – neurohirurške tehnike prekidanja puteva prijenosa osjećaja bola 8. Ca pluća - torakalna drenaža

Ostale primjene hirurgije u onkologiji
Rješavanje komplikacija nastalih primjenom drugih oblika liječenja • Hirurško zbrinjavanje fistula ili stenoza nastalih kao posljedica radijacijske terapije • Radijacijski ezofagitis – može kompromitirati mogućnost bolesnikovog hranjenja o Potrebno je hirurškim putem osigurati alimentaciju postavljanjem gastrostome ili jejunostome • Kod dugotrajne parenteralne terapije – razumno je postavljanje centralnog venskog katetera i na taj način zaštita periferne vene od oštećenja o Korisno i za davanje terapije i za dijagnostičko uzimanje uzoraka krvi • Nakon velikih mutilirajućih zahvata ili komplikacija nekog drugog liječenja (fibroze pri zračenju) – može se ponuditi i rekonstruktivni, odnosno rehabilitacijski hirurški zahvat o Cilj  Popravka kozmetičkog defekta  Restitucija funkcije organa

5.1. Principi hirurske onkologije
Uloga hirurgije u lijecenju tumora: 17

• Terapijska • Prevencijska • Dijagnosticka • Potporna • Rehabilitacijska Primjer prevencijske hirurgije – profilakticka kolektomija kod osoba s porodicnom polipozom debelog crijeva Cilj dijagnosticke hirurgije – dobijavanje dostatne kolicine suspektnog tkiva za postavljanje patohistoloske dijagnoze tumora Radikalan hirurski zahvat indiciran je iskljucivo u slucaju lokalno ili lokoreginalno prosirenih tumora Prije odluke o hirurskom zahvatu potrebno je procijeniti stupanj prosirenosti tumora – dijagnosticku obradu usmjerenu ka dokazivanju udaljenih metastaza tumora Radikalan hirurski zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora s dostatno sirokim rubom zdravog tkiva, cesto uz uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Hirursko lijecenje metastaza tumora u odredjenim situacijama je metoda izbora; metastaze u SYS-u, metastaze raka debelog crijeva u jetri (ogranicen broj i lokalizacija), pojedinacne metastaze raka bubrega i sarkoma Palijativne hirursko lijecenje ima za cilj popraviti kvalitet zivota neizljecivog onkoloskog bolesnika

5.2. Radioterapija
Radioterapija je nacin lijecenja bolesnog tkiva visokoenrgetskim zracenjem Dijeli se na vanjsku radioterapiju i unutarnju, brahiradioterapiju Pri radioterapiji koriste se x-fotoni, γ-fotoni, visokoenrgetski elektroni te druge visokoenrgetske cestice (protoni, neutroni) Prolaskom snopa jonizujuceg zracenja kroz tkivo dio energije zracenja biva pohranjen u tkivu. Definira se kao apsorbirana energija po jedinici mase. Jedinica je Gray (Joul/kg) Kostana srz, ocne lece, crijevna sluznica i gonade najosjetljivija su tkiva na janizujuce zracenje Linearni akcelerator i kobaltna jedinica su radioterapijski uredjaji koje koristimo pri provodjenju vanjske radioterapije Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u tijelo bolesnika Najcesca dnevna doza vanjske radioterapije je 200 cGy Radioterapija se ordinira 5 dana u sedmici (ponedjeljak-petak), najcesce 5-6 sedmica (50-60 Gy) Moze biti neoadjuvantna (prije hirurskog zahvata), primarna (jedini modalitet antitumorskog lijecenja), adjuvantna (nakon hirurskog lijecenja), te palijativna Različiti modaliteti specifičnog onkološkog liječenja • Lokalno usmjereni modaliteti  Lokalizirani rak • Sistemski modaliteti 18

 Udaljene metastaze ili  Sumnja na udaljene metastaze • Kombinacija lokalnih i sistemskih modaliteta Radioterapija - uz hirurgiju je osnovni lokalni modalitet liječenja onkološkog bolesnika Vrsta liječenja tumora i drugih bolesti u kojem se terapijski učinak postiže jonizujućim zračenjem Visokoenergijsko zračenje uz što veću zaštitu okolnog zdravog tkiva Koristi se kod različitih tumora i različitih stadija bolesti Provodi se:  x-fotonima  γ-fotonima  visokoenergetskim elektronima  drugim visokoenergetskim česticama X-zrake (“rentgenske zrake”) – otkrio je 1895. Willhelm Conrad Röntgen Eksperimentirao s prolaskom elektriciteta kroz plin pri vrlo niskom pritisku Produkcija x-zraka obavlja se u klasičnoj rentgenskoj cijevi

Radiobiološke osnove radioterapije
x-fotoni i γ-fotoni prolaskom kroz materiju pobudjuju veliki broj brzih elektrona Djelovanjem tih čestica mogu nastati radiohemijska oštećenja DNA u direktnim sudarima Indirektna oštećenja – djelovanjem reaktivnih slobodnih radikala  Slobodni radikal – atom ili molekula koja nosi jedan nespareni elektron u svojoj vanjskoj ljusci Skoro 2/3 oštećenja DNA posljedica su djelovanja slobodnih radikala Radiohemijska oštećenja DNA:  Oštećenja aminokiselina  Jendostruki lom DNA – cijepanje samo jednog lanca spirale DNA  Dvostruki lom DNA – cijepanje obaju lanaca spirale DNA U normalnoj ćeliji  Jendostrauki lomovi DNA se brzo poprave – zahvaljujući nasuprotnom lancu koji daje svojevrsnu uputu o popravku  Dvostruki lom DNA, odnosno pucanje hromozoma – rezultira smrću ćelije, mutacijama ili karcinogenezom

Učinak zračenja na normalna tkiva
Različita osjetljivost normalnih tkiva na jonizujuće zračenje Do 100x osjetljiviji  Koštana srž  Očne leće  Gonade U odnosu na zračenje

19

može se pojaviti i u benignih i u malignih ćelija Ali samo maligne ćelije podliježu reoksigenaciji nakon primjene jonizujućeg zračenja Stoga je hipoksija razlog neuspjeha zračenja 4 R radioterapije 20 . može doći do repopulacije proliferacijom klonogenih ćelija Redistribucija ćelija. kao funkcija njihove različite osjetljivosti u različitim fazama ćelijskog ciklusa.   Vagine Materice ili Žučnih kanalića Rano odzivna tkiva – pokazuju uticaj zračenja tokom vremenskog raspona od nekoliko sati do nekoliko dana  Koštana srž  Jajnici  Testisi  Limfni čvorovi  Pljuvačne žlijezde  Sluznica usne šupljine  Jednjak  Želudac  Tanko i debelo crijevo  Grkljan  Mokraćna bešika  Vagina Kasno odzivna tkiva – pokazuju oštećenja od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci nakon zračenja  Tireoidna i paratireoidna žlijezda  Dojka  Kosti  Hrskavica  Gušterača  Maternica  Žučni kanali Maligne ćelije se prema odgovoru na jonizujuće zračenje tek neznatno razlikuju od normalnih ćelija Pokazuju povećanu osjetljivost u istim fazama ćelijskog ciklusa Većina uspije popraviti subletalna oštećenja ako je dovoljno dugo razdoblje izmedju dviju frakcija zračenja Ovisno o razdoblju izmedju dvije frakcije zračenja.

Radioterapija se najčešće provodi konvencionalnim frakcioniranjem. primijenjena neposredno nakon prve. to prestaju biti  Oštećenja tumorskih ćelija u prisustvu kisika. učinkovitost radioterapije će porasti Repopulacija – ponovni porast ćelija preživjelih nakon primjene zračenja potencijalno vrijeme podvostručenja (Tpot)– brzina porasta broja ćelija sposobnih za daljnju proliferaciju Važno poznavati – tumori s kratkim T će repopulirati ako je frakcioniranje protegnuto tokom predugačkog vremenskog intervala Akcelerirana repopulacija – zračenje ili neki citotoksični agens mogu potaknuti preživjele klonogene u tumoru na dinamičnije dijeljenje od onoga prije terapije Reoksigenacija – smanjeni zahtjev tumorskih ćelija za kisikom nakon zračenja  Dogadja se zbog smanjenja tumorskog volumena. preživi veći broj ćelija nego kada se potiču na dijeljenje neposredno nakon zračenja Ova je pojava odgovorna za radiorezistenciju nekih tumora Dokazano je da su ćelije u različitim fazama ćelijskog ciklusa nejednako osjetljive na zračenje Najosjetljivije su u fazi mitoze ili kasne G2 faze Ako se ćelijska populacija izloži velikoj jednokratnoj dozi zračenja. odnosno ukupna terapijska doza podijeli se u veći broj istih doza (frakcija) koje se apliciraju svaki dan Takva primjena radioterapije počiva na 4 radiobiološka načela koja se popularno nazivaju 4 R radioterapije:  Popravak (Repair)  Prevrstavanje (Reassortment)  Repopulacija (Repopulation)  Reoksigenacija (Reoxygenation) Jedini način kojim se može utvrditi popravak ćelijskih oštećenja nastalih djelovanjem zračenja – promatranje promjena u preživljenju ćelijske populacije 2 vrste popravke:  Popravak subletalnih oštećenja (PSO) – porast preživljenja ćelija. ostaju fiksirana i tu ne dolazi do popravka  Kisik čini oštećenja trajnim i nepopravljivim pa se stoga ubraja u senzibilizatore zračenja 21 . odnosno prirodnu asinhronizaciju. nastala djelovanjem jonizujućeg zračenja. biće manje učinkovita jer su ćelije većinom u otpornim ćelijskim razdobljima kada ne reagiraju na zračenje Ako drugu dozu zračenja apliciramo nakon odredjene vremenske zadrške kojom omogućimo dinamiku ćelijskog ciklusa. najveći broj preživjelih ćelija biće u otpornim fazama ćelijskog ciklusa – nastaje svijevrsna sinhronizacija Sljedeća doza zračenja. kada se ukupna doza zračenja primijeni u dvije ili više manjih frakcija izmedju kojih je proteklo odredjeno vrijeme  Popravak potencijalno letalnih oštećenja (PPLO) – povećanje preživljenja ćelija postignuto postupcima nakon zračenja Ukoliko se kultura nakon zračenja drži u uvjetima koji onemogućuju diobu. pa ćelije koje su bile hipoksične.

popraćeno je većom akutnom toksičnošću Oblici radioterapije Osnovna podjela radioterapije:  Teleradioterapija – izvor zračenja se nalazi izvan tijela (na udaljenosti od 80 ili 100 cm) • linearni akcelerator • kobaltna jedinica  Brahiradioterapija – radioaktivni materijal se aplicira u bolesnikovo tijelo Teleradioterapijski uredjaji Linearni akcelerator Linearni akcelerator (LINAC) – danas su najvažniji radioterapijski uredjaj zbog velikog izbora terapijskih mogućnosti Proizvode • elektronsko zračenje. smanjuje se ukupno trajanje terapije. cilj je onemogućiti i reducirati repopulaciju uz jednake kasne učinke.  onemogućiti repopulaciju. apliciraju se dvije ili tri dnevne frakcije. ali ukupna doza može biti povećana jer je smanjena doza po frakciji. cilje je postići bolju tumorsku kontrolu uz jednake kasne učinke.  stvoriti asinhronu populaciju tumorskih ćelija. a budući da se primjenjuju dvije ili više dnevnih frakcija.  Akcelerirano hiperfrakcioniranje: kombinira se smanjenje doze po frakciji (povećana ukupna doza) i skraćivanje ukupnog vremena liječenja. nego pomoću elektromagnetnih mikrovalova • Mogu se dobiti energije elektrona reda veličine i do nekoliko desetaka MeV Terapijski snop elektrona 22 .  Akcelerirano frakcioniranje: ukupna doza i ukupan broj frakcija ostaje isti.Svrha frakcioniranja:  onemogućiti popravak tumorskih ćelija. kao i • x-zračenje različitih energija Neizbježni inventar savremenih onkoloških klinika Osnovna razlika izmedju akceleratorske i rentgenske cijevi • elektroni se ne ubrzavaju u električnom polju.  omogućiti reoksigenaciju tumorskih ćelija  oporavak normalnih tkiva izmedju frakcija zračenja Oblici frakcioniranja zračenja 3 pristupa multifrakcioniranju  Hiperfrakcioniranje: ukupno trajanje zračenja ostaje isto kao i kod konvencionalnog pristupa.

27 godina tako da izvor treba mijenjati otprilike svakih 10 godina Prednosti u odnosu na LINAC • Jednostavnost izrade • Pouzdanost u radu • jendostavna dozimetrija • Relativno male cijene uredjaja i održavanja Nedostaci • Zrači samo odredjenom (relativno niskom) energijom • Neprestano zrači – opasnost za rukovatelja • Intenzitet zračenja se stalno “smanjuje” . potrebno je snop usmjeriti na metu • Pri udaru elektrona u materijal mete kinetička se energija. dobiti terapijske snopove elektrona energije 523 MeV Terapijski snop x-zračenja • Da bi se dobili snopovi x-zračenja. a vijeme ovisi o o Aktivnosti izvora o Traženoj dozi zračenja o Dimenzijama terapijskih polja • Ostali dijelovi slični su kao kod linearnog akceleratora Kobaltna jedinica – gama-nož Gama-nož (gamma-knife) • posebna izvedba kobaltnog uredjaja 23 .s većom starošću kobaltnog izvora povećava se trajanje postupka Način rada • Izvor malih dimenzija i velike radioaktivnosti smješten je u zaštitni omotač • Izvor se dovede do otvorenih blendi kolimatora.Elektroni ubrzani u akceleratorskoj cijevi mogu se skrenuti u magnetnom polju i usmjeriti na izlazni prozor kolimatora te koristiti kao terapijski snop • Primarni elektronski snop prethodno treba raspršiti tako da simetrično i ravnomjerno prekrije dimenziju polja • Moguće je ovisno o ubrzanju u cijevi. transformira u fotonsko zračenje • Prisutne su različite energije fotona • Terapijski LINAC najčešće može proizvesti dvije energije x-zraka o Manja 4-6 MV o Veća 15-23 MV • Kobaltna jedinica Izvor jonizujućeg zračenja – radioaktivni kobalt (60Co) čijim se raspadom dobijaju fotoni Vrijeme poluraspada radiaktivnog kobalta iznosi 5. zadrži odredjeno vrijeme i potom vrati natrag • Vremenom ozračivanja odredjuje se doza zračenja. efektom zakočnog zračenja.

u podrucje koje zelimo ozraciti Omogucuje predavanje vrlo visokih doza u relativno kratkom vremenu. a okolno zdravo tkivo je maksimalno postedjeno U posljednje vrijeme usavrseni afterloading uredjaji – omogucuju aplikaciju radioaktivnih izvora u tijelo nakon sto se prije postave "lezista" za izvor Ova tehnika omogucuje potpunu zastitu radioterapijskog osoblja od stetnog zracenja Kiritron (cuiritron) – ponajprije konstruiran za aplikaciju ginekoloskih izvora (tzv. kao i radioaktivnim zicama i kuglicama Planiranje radioterapije Planiranje provodi: • Lijecnik onkolog • Radijacijski fizicar • Inzinjer medicinske radiologije Tumorski volumen pokriva makroskopski tumor i prisutne makroskopske metastaze Klinicki ciljni volumen pokrive moguce mikroskopske dijelove tumora. metastaze ili puteve sirenja zahvaljujuci zoni sigurnosti izvan tumorskog volumena (1-2 cm) Prosirenje klinickog ciljnog volumena potrebno je zbog moguce pogreske prilikom: • Namjestanju bolesnikova polozaja. rasporedjenih u polukugli i kolimiranih u jednu tačku kako bi se u malom volumentu dobila velika doza • Učinak koji se postiže sličan je hirurškom – zove se radiohirurgija Posljednjih se godina u istu svrhu koriste LINAC-i opremljeni posebnim kolimatorom i uredjajem za lokalizaciju lezije – sterotaktička radiohirurgija • Brahiradioterapijski uredjaji Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u bolesnikovo tijelo.sadrži oko 200 malih kobaltnih izvora. • Anatomske nesigurnosti uvjetovane gibanjem organa u polju zracenja Klinicki ciljni volumen – cesto se naziva ciljni volumen 24 . malom ciljnom volumenu uz maksimalnu postedu okolnog zdravog tkiva Komparativna prednost brahiradioterapije – intenzitet zracenja pada s kvadratom udaljenosti • Na osnovu ovog zakona – primjenom brahiradioterapije preferencijalno se oznacava tumor u koji se postavljaju radioaktivni izvori. • Namjestanju zastitnih blokova i polja. intrakavitalna terapija) • Radioaktivni izvor – cezij Cs je γ-emitor koji emitira zracenje energije 0.662 MeV Ginekoloski aplikator se sastoji od: • Centralne cervikalne sonde i • Tandema ovoida koji se postavljaju u fornikse rodnice • Ginekolog postavlja aplikator nakon cega se oni spajaju sa specijalnim kablima s kiritronom koji se nalazi u posebnoj izoliranoj sobi Brahiradioterapija se moze aplicirati radioaktivnim iglama koje se ubadaju u pacijentovo tijelo (koza i potkoza).

Terapijski volumen je u idealnom slucaju upravo ciljni volumen Sve strrukture unutar ozracenog volumena dobivaju doze znatno ispod granica tolerancije Pacijent odlazi na CT-planiranje (ili na CT-simulator) sa svrhom dobivanja CT-snimaka onih dijelova tijela koje treba lijeciti Na osnovu ovih snimaka i definiranog ciljnog volumena. Rentgenska cijev – vakuumska cijev u kojoj nastaju x-fotoni 2. dimenzije i velicinu polja • radioterapiju simuliraju na racunalu Tako nastaje kompjuterski izodozni plan (izodozne krivulje nastaju spajanjem tacaka iste postotne doze) Nakon toga se polja provjeravaju i ocrtavaju na radioterapijskom simulatoru Planiranje radioterapije Radioterapijski simulator Radioterapijski simulator – dijaskopski rentgenski aparat pomocu kojeg definiramo radioterapijski ciljni volumen. odredjuje dimenzije radioterapijskih snopova • Moguce je simulirati razne polozaje radioterapijskih snopova • Udaljenost izocentra od izvora x-zracenja moze se regulirati o Kod LINAC-a udaljenost je 100 cm o Kod kobaltne jedinice 80 cm • Sastoji se od 4 blende koje se mogu neovinso otvarati i zatvarati. Manipulacijski sistem Upravljacka konzola moze biti unutar ili izvan simulatorske sobe 5. Pojacalo s televizijskim i filmskim sistemom • Izlazni snop x-zracenja dolazi do pojacala • Atenuirani snop se pretvara u elektricni signal i odvodi do TV-ekrana • Dimenzija radioterapijskog snopa se moze trajno pohraniti na filmu 3. Simulatorska soba • Mora zadovoljavati uslove zastite od jonizujuceg zracenja • Na vratima u i u okviru vrata – sloj olova • U blizini sobe – tamna komora za razvijanje rentgenskih filmova Cilj radioterapije Radioterapija – oblik lokalnog onkoloskog lijecenja 25 . Bolesnicki sto Mora biti identican onom kod terapijskih uredjaja i vazno je da je mobilan u svim smjerovima radi mogucnosti odabira poloyaja snopova 6. a svjetlosni se snop moze vidjeti na bolesnikovoj kozi 4. Stativ s kolimatorskim uredjajem • Kolimator – pokretni dio simulatora. odnosno odredjujemo najpovoljnije geometrijske odrednice snopova zracenja Na simulatoru se rentgenskim snopom simulira terapijski snop i odredjuje geometrija i polozaj zastitnih blokova Osnovni dijelovi simulatora i njihova funkcija 1. za 360°. radijacijski fizicari: • odredjuju polozaj.

palijativna Zadatak palijativne radioterapije • Prevenirati pojavu simptoma (bol. stadija Dukes C. 5. najcesce se aplicira kemoterapija (5-FU s leukovorinom). mokracne besike.• • Kurativna (radikalne doze zracenja) o Neoadjuvantna o Primarna o Adjuvantna Palijativna Cilj radioterapije – kurativna Adjuvantna (pridruzena) radioterapija – oblik lokalnog lijecenja zlocudne bolesti koji se primjenjuje nakon provedenog drugog oblika lokalnog lijecenja (najcesce hirursko lijecenje) radi sprecavanja bolesti na mjestu koje zracimo • Npr. local field RT) • Zbog simptomatskih kostanih lezija • Kompresije kicmene mozdine ili • Prijetece frakture 26 . prva tri i posljednja tri dana radioterapije Primarna radioterapija – aplicira se kada zbog medicinskih ili licnih razloga u bolesnika ne mozemo sprovesti drugi oblik lijecenja. te u lijecenju razlicitih sarkoma Neoadjuvantna radioterapija – provodi se u slucajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti ("down-staging") sto omogucuje radikalan hirurski zahvat. Nakon radikalno operiranog tumora rektuma. provodi se adjuvantna radioterapija na zdjelicu tehnikom "belly board" (3 polja: jedno straznje i dva postranicna) u radikalnoj dozi od 5.000-7.) ili • Smanjiti intenzitet postojecih simptoma U palijativne svrhe ne preporucuje se primjena visokih doza zracenja • Krece se 40-60% radikalne doze Provodi se kod: Kostanih – najveca skupina bolesnika kojima se aplicira palijativna radioterapija (tzv. prostate. Kod tumota trbuha koji je infiltrirao mokracnu besiku provodi se neoadjuvantna radioterapija na zdjelicu u radikalnoj dozi (npr. 7. koji inace preferiramo • Ovdje se primjenjuju vece doze.000 cGy u 25 frakcija) radi postizanja operabilnosti procesa • I ovdje se moze konkomitantno aplicirati kemoterapija s 5-FU i leukovorinom (prva tri i posljednja tri dana radioterapije) Cilj radioterapije . raka vrata maternice. pluca. raka jednjaka.000 cGy tokom 25 frakcija (dnevna doza od 200 cGy) • Istovremeno.500 cGy • Primjenjuje se u lijecenju tumora ORL podrucja... prijelomi. odnosno izbjegavanje mutilirajucih operacija • Npr.

infekcije • Epilacija – posljedica ostecenja folikula dlake • Nezeljene posljedice radioterapije Kasne kozne reakcije • Teleangiektazije koze • Drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozracenom podrucju Nemoguce je izbjeci sve kozne reakcije pri zracenju • Kozu stititi od svih fizikalnih podrazaja. Nezeljene posljedice radioterapije Kozne reakcije – najcesce su medju svim tkivnim reakcijama • Rane ili akutne • Kasne ili hronicne Intenzitet ovisi o • Apliciranoj dozi • Vremenskom trajanju terapije • Ciljnom volumenu Iako je vecina koznih promjena reverzibilna. pogoduje stvaranju fisura.Visceralnih metastaza .indikacije • Sindrom gornje suplje vene kod plucnih tumora • Opstrukcija jednjaka kod tumora jednjaka i pluca • Urinarno krvarenje i opstrukcija kod tumora urotrakta • Rektuma ili grlica maternice • Ginekolosko krvarenje i zdjelicna bol zbog tumorskih procesa u zdjelici. i sl. koza se nikada ne oporavlja potpuno od posljedica zracenja Rane (akutne) kozne reakcije: • Eritem – posljedica kongestije dermalnih kapilara • Pojavi se unutar 24h nakon pocetka iradijacije • Iduca 2-3 dana izblijedi • Ponovo se pojavi u drugoj sedmici zracenja uz postupno pojacavanje • Suha deskvamacija ili ljustenje koze • Vlazna deskvamacija • Pigmentacija koze – posljedica pojacane produkcije melanocita (najcesce prolazna) • Izmijenjena struktura zracene koze – odsutnost zlijezda znojnica i lojnica s posljedicnom suhocom i gubitkom masnoce. sunca • Higijenom sprijeciti moguce infekcije • Kod vlazne deskvamacije – mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet • Mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije • Nezeljene posljedice radioterapije 27 .

ataksija i nistagmus • Prolazne i najcesce ne zahtjevaju lijecenje Kasno odgodjene reakcije – uglavnom su ireverzibilne i progresivne • Kl. ireverzibilne.slika ovisi lokalizaciji i volumenu mozga koji je zracen • Razvija se atrofija mozga i glioza koja moze oponasati intrakranijalni tumorski proces • U djece: endokrinopatije. osobito u lijecenju metastaskog raka Imunoterapija i hormonska terapija zauzimaju sve vaznije mjesto u lijecenju raka 28 . gubitak okusa. nakon zracenja Nuspojave pri zracenju prsista • Radijacijski ezofagitis – bolno i otezano gutanje Radijacijska bolest – moze se pojaviti prilikom zracenja velikih podrucja gornjeg dijela trbuha • Iznenadna mucnina i povracanje 1-3h nakon zracenja • Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju • Lijeci se sedacijom i simptomatski 5. zdrijela i grkljana • Mukozitis – posljedicna infekcija gljivicama. povracanje.jos uvijek predstavlja glavni terapijski modalitet.3. Sistemska terapija Osnovne metode sistemske onkoloske terapije: • Kemoterapija • Imunoterapija • Hormonska terapija Kemoterapija . oralni ispiranje cajem od kamilice • Zubni karijes • Osteoradionekroza Nuspojave pri zracenju GI sistema • Mogu biti opasne po zivot • Akutni radijacijski enteritis • Hronicni radijacijski enteritis – 6-18 mj. ostecenje vidnog zivca i zaostajanje u intelektualnom razvoju Nuspojave pri zracenju glave i vrata • Deskvamacija epitela usne supljine.Nuspojave CNS-a – nastaju prilikom radioterapijskog lijecenja tumora mozga i metastaza mozga Akutne • Nastaju za vrijeme radijacije • Znaci povbisenog ICP-a kao posljedica mozdanog edema • Ordiniraju se kortikosteroidi i antiedematozna terapija Rano odgodjene reakcije – mucnina. virusima i bakterijama • Kserostomija – rezultat upalnih i degenerativnih promjena pljuvacnih zlijezda. disartrija. disfagija.

• • • Selektivne su Ucinkovite Uglanom nisu toksicne 5. 3. odnosno omoguciti uspjesniji i/ili postedniji hirurski zahvat.3. • Mutacije u ciljnim molekulama • Povecano izbacivanje lijeka izvan celije 29 . • Povecano djelovanje enzima koji inaktiviraju lijek. Najvazniji mehanizmi otpornosti na kemoterapiju su: • Smanjeno djelovanje enzima koji aktiviraju lijek. te primjenom direktno na kozu. intraperitonealno. • Upotrebom odgovarajucih zastitnih sredstava dobar dio nezeljenih posljedica moze se sprijeciti ili minimizirati Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordiniranje samo jednog citostatika u lijecenju raka) ili kao polikemoterapija (ordiniranje vise citostatika zajedno) Kemoterapija se najcesce ordinira intravenski. intravezikalno. intraperikardijalno. intrapleuralno. Danas se 60’70% bolesnika sa zlocudnim bolestima lijeci kemoterapijom. Prema vremenu ordiniranja i terapijskom cilju kemoterapije razlikujemo: 1. i uciniti je operabilnom. Mitoticki inhibitori 5.Primarna kemoterapija – koristi se u lijecenju bolesnika s diseminiranom bolescu. • Druge mogucnosti su peroralnim putem. Alkilirajuci spojevi 2. Prvi citostatik je dusikov plikavac koji se godine 1943. Antimetaboliti 3. intraarterijskim putem.Adjuvantna kemoterapija – oblik sistemskog lijecenja zlocudne bolesti nakon provedenog lokalnog lijecenja (najcesce hirurgije) ciji je cilj unistiti moguca mikrometastaska zarista bolesti 3. poceo primjenjivati u lijecenju Hodgkinove bolesti.a Kemoterapija Kemoterapija je jedan od osnovnih oblika sitemskog onkoloskog lijecenja i jedan od najcescih i najucinkovitijih oblika sistemske terapije. Cilj je postici snizenje stadija bolesti (down staging).Neoadjuvantna terapija – pocetni oblik lijecenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolescu koja je inicijalno inoperabilna ili granicno operabilna. Antitumorski antibiotici 4. koji se zbog toga ne mogu uspjesno lijeciti lokalnim oblicima terapije Osnovne grupe citostatika su: 1. intratekalno. Inhibitori topoizomeraze Ordiniranje kemoterapije praceno je nezeljenim posljedicama.

Imunoterapija može biti • Aktivna i pasivna • Specifična i nespecifična • Ćelijska i humoralna.c Hormonska terapija Prve spoznaje o uticaju hormona na rast pojedinih tumora datiraju s kraja 19. U steroidne receptore ubrajaju se se proteini koji vežu estrogene. • Koristi se standardno u liječenju raka dojke (trastuzumab). vijeka. crijeva. Pasivna imunoterapija antitijelima je sve zastupljenija u liječenju tumora. glukokortikoide. učinkovitost i mala toksičnost – ciljevi svake onkološke terapije. nakon čega dolazi do indukcije genske ekspresije. Nespecifična aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najčešće se koristi u liječenju tumora bubrega i malignog melanoma. androgene. Steroidni receptori – tkivno-specifične jezgrene bjelančevine na koje se vežu odgovarajući steroidni hormoni. Glavne prednosti hormonskog liječenja • Selektivnost • Dobra učinkovitost • Mala toksičnost • Niska cijena 30 . cetuksimab) te limfomima (mabtera). 1896. Tumorske ćelije mogu izražavati biljege koji mogu pokrenuti imunoreakciju.5. odnosno do sinteze specifičnih bjelančevina. objavljeno je da ovariektomija u premenopauznih žena može uzrokovati regresiju uznapredovalog karcinoma dojke.b Imunoterapija u liječenju raka Selektivnost. debelog crijeva (bevacizumab.3. Kompleks hormon-receptor veže se za DNA. mineralokortikoide. Danas. imunoterapija zauzima važno mjesto u liječenju solidnih i hematoloških tumora. 5. Primjena monoklonalnih antitijela usmjerenih na tumor-specifične biljege kao što je HER-2 ili faktore rasta – vazoepitelni faktor rasta (VEGF) dovela je do znatnog poboljšanja uspješnosti liječenja bolesnika s rakom dojke. pluća. temeljeno na rezultatima velikih i dobro dizajniranih kliničkih studija.3. progestine. Ključni korak ka boljem razumijevanju djelovanja hormona na rast tumora napravljen je otkrićem receptora za steroidne hormone. tiroidne hormone.

Odgovor je determiniran hormonskom ovisnošću – postojanjem hormonskih receptora u tumoru. Fotodinamička terapija Počiva na fotoosjetljivosti tumorskih ćelija u kojima se selektivno nakuplja fotosenzibilizator. endometrija. hirurška kastracija) te antiandrogeni (flutamid. ali su neki od pristupa u III. Tamoksifen se koristi kao adjuvantna terapija u žena s hormonski ovisnim karcinomom dojke. aditivnu i kompetetivnu. a nakon same terapije potrebno je izbjegavati sunce u periodu od 8 sedmica U svakodnevnoj kliničkoj praksi se rijetko koristi. a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u liječenju karcinoma dojke i prostate. o izazivanju imunološke reakcije u bolesnika. Ima odličan terapijski odnos. tumori jednjaka. 5.7. ciproteron-acetat). Dijelimo je na ablativnu. bronha). Petogodišnje uzimanje tamoksifena smanjuje vjerovatnost smrti od raka dojke za 27%. prostate). Danas je hormonska terapija nezaobilazni segment onkološkog liječenja pojedinih vrsta tumora. Fazi kliničkih istraživanja o do sada su pokazali obećavajuće rezultate. U mnogim slučajevima. Svuda u svijetu bilježi se porast učestalosti “minimalno invazivnih zahvata! U liječenju bolesnika. Kontraindicirana je kod bolesnika s oštećenom jetrenom funkcijom. 5. 5. što je posebno važno u skrbi za onkološke bolesnike. Interventna radiologija Tamo gdje invazivnim metodama ne možemo postaviti dijagnozu.tumori u području glave i vrata. posežemo za invazivnim metodama. te rjedje karcinoma materice.4. ponajprije karcinoma dojke i prostate. Aromatazni inhibitori i inaktivatori koriste se u liječenju metastatskog karcinoma žena u postmenopauzi. Hormonska terapija se koristi u liječenju tumora koji nastaju iz hormonski ovisnih tkiva (rak dojke. Primjenjuje se kod površinskih i malih tumora zbog slabe prodornosti laserskog svjetla u tkivo (npr. 31 .6. U hormonskom liječenju raka prostate koriste se ablativne metode (LHRH-agonisti.Nedostatak • Ograničenost primjene samo na o hormonu ovisne tumore. Primjena hormonske terapije je najvažnija. Mora se voditi računa o mogućim nuspojavama genskog liječenja kao npr. današnjim metodama intervencijske radiologije možemo nadomjestiti potrebu za hirurškim zahvatom. Gensko liječenje tumora Gensko se liječenje temelji na unosu novog genskog materaijala u ćelije bolesnika. Još se ne primjenjuje rutinski. malu toksičnost i veliku učinkovitost.

recurrens). Može se podijeliti na: • Sistemsku • Regionalnu • Lokalnu Najbolji rezultati istovremenom primjenom hipertermije s kemoterapijom ili radioterapijom – sinergistički učinak združenog djelovanja. suhi kašalj. disfagija. 6. vrata i kože. Označava vrstu liječenja u onkologiji zbog dokazanog pozitivnog učinka povišene tjelesne temperature u liječenju maligne bolesti. kvantitativni poremećaj svijesti) • Kompresija kičmene moždine (slabost mišića ekstremiteta uz pojačan tonus u reflekse. Tumori CNS-a Jedinstvena heterogena grupa benignih i malignih tumora. letargija. Sve su novotvorine CNS-a maligne po lokalizaciji. promuklost (n.5. Terapijske temperature se kreću od 42 – 45 °C. Primarni tumori CNS-a specifični su po tome što najčešće nesmetano infiltriraju okolni moždani parenhim bez stvaranja vezivne kapsule. kvantitativni poremećaj svijesti ili smrt. radioterapija i kemoterapija uz simptomatsko liječenje. motorike i osjeta. ne metastaziraju limfogeno.1. poremećaj osjta boli. a poslije simptomima opstrukcije u medijastinumu – sindrom gornje šuplje vene. Većinom se moždane metastaze susreću tek u bolesnika s izrazito diseminiranim karcinomom. 6. ispadi vidnog polja. Respiratorni sistem i medijastinum Tumori medijastinuma dugo su asimptomatski. psihičke promjene) • Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska (glavobolja. Prema obdukcijskim nalazima moždane su metastaze prisutne u približno 25% bolesnika koji umiru od karcinoma. a u manjeg broja bolesnika mogu biti prvi znak bolesti. poremećaji govora. Simptomi: • Neurološki ispad (sekundarna epilepsija. 32 . mučnina i povraćanje. a u 10-20% bolesnika s drugim paratimičnim simptomima. bez obzira na svoj maligni potencijal. Dijagnostika: CT i MR Liječenje: hirurški. jer bilo koji ekspanzivni proces unutar koštanog oklopa u kojemu je smješten CNS može uzrokovati pojedinačni neurološki ispad. Hipertermija Hipertermija – stanje nekog tijela čija je temperatura veća od normalne. Timom se u 30% oboljelih pojavljuje s miastenijom gravis.2.8. dodira i temperature). a vaskularne metastaze u udaljene organe vrlo su rijetke (obično u plućima i u kostima). a manifestuju se najprije nespecifičnim simptomima – slabost. dispneja. Najčešći tumori mozga zapravo su metastaze iz drugih primarnih žarišta. Primjenjuje se za liječenje površinskih tumora glave.a simptomi su izraženi u samo 2/3 do ¾ takvih bolesnika.

Uočena je njihova veza s različitim oblicima prehrane.3. Glavni način liječenja mikrocelularnog karcinoma je kemoterapija. Osim navedenih modaliteta liječenja u tih bolesnika vrlo je važno na vrijeme započeti sa simptomatsko-potpornom terapijom. Nema učinkovite terapije. zaduha. pušenjem. Kod ranih stadija radikalna hirurška terapija metoda je izbora. te se lako mogu otkriti. te se ponajprije nastoji educirati ljekare i bolesnike da prepoznaju rizične faktore i rane simptome bolesti. Bolest se obično dijagnosticira u uznapredovaloj fazi. ponavljajuće infekcije respiratornog trakta. hemoptiza. Zbog mogućnosti rasta u rastegljivoj probavnoj cijevi. 33 . neresektabilnu bolest u čijem se liječenju najbolji rezultati postižu konkomitantnom kemoradioterapijom. 6. često recidiviraju i agresivnog su ponašanja. Za tumore probavnog sistema ne postoji učinkovita metoda pretraživanja (screening). 6. ovisno o stadiju. potom radioterapija. Rak pluća – najčešći rak u svijetu. Tumori probavnog sistema Obuhvataju 25% svih zloćudnih bolesti. kašalj.3. Benigni se tumor liječe hirurški uz izlječenje do 100%. bol u prsima. te u većini slučajeva tek uznapredovali oblici uzrokuju tegobe zbog kojih bolesnik traži pomoć. liječi hirurškim zahvatom i kemoterapijom. 6. Glavni rizični faktor za nastanak raka pluća je pušenje. Simptomi se pojavljuju kasno tokom razvoja tumora i vrlo su slični akutizaciji hroničnog bronhitisa u pušača. moguća je dobra palijacija. Tumori probavnog sistema – tumori jednjaka Najčešći simptomi karcinoma jednjaka su otežano gutanje i gubitak tjelesne mase. tumori probavnog sistema dugo su asimptomatski. Maligni se tumori liječe hirurški i adjuvantno radioterapijom i kemoterapijom. Veliki broj bolesnika u trenutku dijagnoze ima lokalno uznapredovalu.3. Prognoza je najčešće loša. Karcinom nemalih ćelija se. Tumori probavnog sistema – tumori želuca Nespecifičan početak simptoma Endoskopija je metoda izbora pri dijagnostici Laparoskopija i subtotalna i totalna gastrektomija hirurške su metode izbora kod resektabilnog tumora nakon čega se većini bolesnika s visokim rizikom ordinira konkomitantna kemoradioterapija. Vrlo je raznolik prirodni tok bolesti. Izloženost azbestu uzrok je 80% malignog pleuralnog mezotelioma.Benigni su tumori često biološki aktivni. alkoholom te profesionalnom izloženošću različitim biološkim i hemijskim karcinogenima.

opća slabost i febrilnost. 6.3. Tumori probavnog sistema – tumori jetre. Tumori probavnog sistema – tumori tankog i debelog crijeva Etiološka veza s porodičnim nasljedjem i prehrambenim navikama Kolorektalni karcinom – jedan od najčešćih karcinoma u ljudi • Duž cijelog debelog crijeva • Visoka incidenca u visokorazvijenim zemljama Kolonoskopija i rektoskopija metode su izbora pri postavljanju dijagnoze Tumorski biljeg CEA koristan je pri praćenju bolesti i otkrivanju recidiva Potrebno je raditi probir testiranjem stolice na okultno krvarenje. prisutan čak u 80% oboljelih – ciroza jetre (u većini slučajeva uzrokovana hepatitisom B. najveća incidenca izmedju 45. Dijagnostika: UZ. C ili alkoholom). primjenom 3D konformalne radioterapije (3DCRT) omogućava se aplikacija učinkovitih doza doza na tumor uz poštedu jetrenog parenhima. hepatomegalija. prognoza je loša. petehije i žutica.3. 6.Diseminirana bolest liječi se kemoterapijom. donedavna radioterapija nije bila učinkovita zbog osjetljivosti jetrenog parenhima na radioterapiju • U novije vrijeme. Tumori probavnog sistema – tumori analnog otvora Rijetkost Simptomi • Rektalno krvarenje • Iritacija (često se kasno dijagnosticiraju) 34 . 6. kompresija na donju šuplju venu. CT. osobito u rizične populacije. Najvažniji etiološki faktor. AFP vrlo vrijedan marker u dg hepatocelularnog Ca. edem. MR. zbog širenja kapsule usljed rasta tumora mukla bol pod desnim rebarnim lukom. angiografija. hiperkalcemija i feminizacija.3. Klinička slika – gubitak tjelesne mase. žučnog mjehura i gušterače Karcinom jetre nešto učestaliji u muškaraca nego u žena. povećan u 50-70% bolesnika Histološki – 70-90% svih malignih tumora jetre otpada na hepatocelularni karcinom (HCC) Terapija • Radikalna resekcija HCC kao najbolja terapijska opcija moguća je tek u 10% bolesnika • Manji broj bolesnika s lokalnom neresektabilnom bolešću – kandidati za transplantaciju jetre • Usprkos radiosenzitivnosti HCC-a. digitorektalnim pregledom i kolonoskopijom. • Zbog kemorezistencije HCC-a. ordiniranjem sistemske ili lokoregionalne kemoterapije postižu se skromni rezultati Tumori gišterače – rijetkost. godine života. žučnih vodova. i 60. ascites. hipoglikemija.

Dobra prognoza i ishod. ogranicen na bubreg 35 .Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom. Drugi. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%. Mokracni sistem – rak bubrega U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija. CT. MR.Liječe se konkomitantnom kemoterapijom i radioterapijom.renalna angiografija. • Kamenci. rjedji: • onkocitom. Mokracni sistem Klinicka slika – trijas simptoma • Bol u slabinama • Hematurija • Palpabilan tumefakt u slabinama (u 10% slucajeva) U vrijeme postavljanja dijagnoze • oko 30% bolesnika ima metastasku bolest • oko 30% lokalno uznapredovalu bolest Dijagnoza: UZ. • Izlozenost kadmiju. • sarkomi bubrega. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. a za uznapredovalu manje od 15%. punkcija. biopsija suspektnih lezija.4. Najcesci tumor bubrega – adenokarcinom (85%) ili karcinom svijetlih celija (”clear cell”). • angiomiolipom. Incidenca raka bubrega – 9 na 100.000 3% dijagnosticiranih tumora Odnos muskarci:zene 2:1 Porast upotrebe UZ povecao ucestalost tzv. Etioloski faktori nastanka raka bubrega: • Pusenje. karcinom porijekla iz celija proksimalnih tubula. • Izlozenost analgeticima (fenacetin). ogranicen na bubreg T2 > 7 cm. 5-godišnje preživljavanje iznosi 80% 6. • Hronicna upala. rtg pluca i skeleta Klasifikacija stadija raka bubrega Primarni tumor (T) T0 nema dokaza primarnog tumora T1 < 7 cm. bol te palpabilna masa u slabinama. Incidentalnog (slucajno otkrivenog) karcinoma bubrega do 25-40% svih karcinoma bubrega.

Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. ali se ne siri izvan sirenje u bureznu venu ili suplju venu ispod osita sirenje u suplju venu iznad osita tumor invadira izvan Gerotove fascije Limfni cvorovi (N) N0 nema zahvacenih regionalnih limfnih cvorova N1 jedan zahvaceni regionalni limfni cvor N2 vise od jednog zahvacenog limfnog cvora Udaljene metastaze M0 nema udaljenih metastaza M1 udaljene metastaze Terapijski postupak • do stadija T3N0 – radikalna nefrektomija • iznad stadija T3N0 – radikalna nefrektomija u slucaju boli. Pracenje bolesnika Urolog-onkolog i onkolog 1. bol te palpabilna masa u slabinama. Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom. 36 . te zbog psiholoskih rezloga • Regionalna limfadenektomija – nema uticaja na prezivljavanje • Ca bubrega relativno je otporan na kemoterapiju i na zracenje • Imunoterapija: interferon-alfa i interleukin 2. kod metastatske bolesti manje od 15% U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija. krvarenja. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%.T3 T3a fascije T3b T3c T4 tumor invadira nadbubreznu zlijezdu i Gerotovu fasciju. a za uznapredovalu manje od 15%.godina: kontrola 3x • Klinicki pregled • UZ abdomena (1x) • CT abdomena (1x • KS i biohemija krvi Prognoza Prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti kada je zapoceto lijecenje 5-godisnje prezivljavanje lokalizirane bolesti nakon radikalne nefrektomije 85-95%.

mijelom. Potencijalni riziko faktori: kava i umjetni zaslađivači. Prosječna dob bolesnika je 65 godina. S obzirom da maligne ćelije hematološkog sistema slobodno cirkulišu krvotokom. a kod uznapredovalih slučajeva i zračenje. limfome. kamenci. neki lijekovi (ciklofosfamid. Dokazani faktori rizika: pušenje. azo-boje. Terapija izbora je nefroureterektomija. hemijske tvari (benzen. ali su tada mnogo agresivniji. 37 . Čine 1% svih tumora. Dijelimo ih na akutne i hronične. a za procjenu proširenosti bolesti CT i MR. radioterapiji te transplantaciji koštane srži postignut značajan napredak u stepenu izlječenja bolesnika sa ovim tumorima.6. mokraćovoda i mokraćnog mjehura Najčešći simptom raka bubrežne nakapnice. To su diseminirane bolesti. citostatici) te neki virusi (HIV. Dg metode: intravenska urografija i cistoskopija. Mokracni sistem – tumori bubrežne nakapnice. Površinski TCC izlječiva je bolest. aromatski amini. mokraćovoda i mokraćnog mjehura je hematurija Najčešće potiču iz tranzicicelularnog epitela. Tumori krvotvornog i limfatičnog sistema Zloćudne bolesti krvotvornog i limfatičnog sistema: leukemije. jonizirajuće zračenje. HTLV-1).4. dok preživljavanje bolesnika s invazivnim TCC-om iznosi 40-50%. a za procjenu proširenosti bolesti CT i MRI. Leukemije Poznati etiološki uzroci nastanka leukemija su: genske abnormalnosti (Downov i Klinefelterov sindrom). Transiciocelularni karcinom (TCC) . EBV. fenacetin). To su najčešće maligne bolesti radno sposobne populacije.50-100x se češće pojavljuju u mokraćnom mjehuru nego na ostalim dijelovima urotrakta. pesticidi. Mogući uzroci: pušenje. Osnovna dijagnostika: intravenska urografija te cistoskopija. mijelodisplastične sindrome te mijeloproliferativne poremećaje. te limfatične i mijeloične. Populacija malignih ćelija nastaje klonalnom proliferacijom jedne jedine transformirane matične ćelije. mijelodisplastične bolesti su u času dijagnosticiranja već diseminirani. U posljednjih 40 god je zahvaljujući kemoterapiji. Akutna limfatična leukemija je najčešći rak dječije dobi. mada se mogu javiti i u dvadesetima. radon te nepreboljene infektivne bolesti u djece.

nezrelih formi hematopoetičnih ćelija sa visokim odnosom jezgra:citoplazma) te smanjenja broja normalnih prekursora u koštanoj srži. leukociti mogu biti povišeni. a pojavljuje se kod limfatičnih leukemija) • bol u kostima zbog infiltracije te infarkta. Takođe se mogu javiti simptomi zahvatanja pojedinih organskih sistema: • probavni (petehije. pareza kranijalnih nerava) • povećanje limfnih čvorova • metabolički poremećaji (hiperuricemija i zatajenje bubrega) • leukostaza (velik broj leukocita zahvaća srce i mozak. urotrakt. Osnovni su simptomi posljedica zatajenja koštane srži i to: • anemija. koža. povećane limfne čvorove (limfatične leukemije) te splenomegaliju (kronična mijeloična i uznapredovala kronična limfatična leukemija). infekcije kandidom. Akutna mijeloična leukemija – terapija i prognoza Cilj kemoterapije je iskorijeniti leukemijski klon te uspostaviti normalnu hematopoezu. Kod hronične limfatične leukemije u koštanoj srži i u perifernoj krvi nalazi se veliki broj zrelih limfocita. Za potvrdu dg je potrebno učiniti biopsiju koštane srži te adekvatne citohemijske. Leukemije . Blasti se mogu naći i u perifernoj krvi. spontano nastale modrice. metroragija. uznapredovalosti u trenutku dijagnosticiranja i bolesnikovoj dobi. DIK). • infekcije (respiratorni sistem. ulceracije.dijagnoza • • • • • • Klinički pregled može pokazati znakove krvarenja. septikemija) te • krvarenja (epistaksa. U terapiji se uglavnom rabe citostatici uz potporne mjere. Kod hronične mijeloične leukemije nalazimo povećanu produkciju stanica mijeloidne linije: od blasta do zrelih granulocita. Preživljavanje ovisi o vrsti leukemije.Akutne karakterizira prisustvo blasta (primitivnih. fotofobija. U razmazu se često vide abnormalne ćelije. infiltracije) • SŽS (meningitis. 38 . normalni ili sniženi. U perifernoj je krvi velik broj granulocita svih razvojnih stadija. krvarenja iz desni. Krvna slika će pokazati anemiju i trombocitopeniju. glavobolja. iako prevladava udio primitivnih prekursora. imunocitohemijske i citogenetičke testove.

Th: kombinacija antraciklina (daunorubicin. medijan preživljavanja iznosi 6-8 sedmica.22. 39 . Kod mlađih bolesnika se primjenjuje transplantacija koštane srži od srodnog davatelja koja ima postotak izlječenja 50%. transfuzije eritrocita i trombocita (zbog krvarenja) te plazme.Indukcijska kemoterapija je početna invazivna kemoterapija s ciljem postizanja potpune remisije (normalizacija periferne krvne slike i odsutnost ekstracelularne bolesti). Često je zahvaćen CNS. nakon toga se provodi postremisijska terapija s ciljem eradikacije zaostalih tumorskih ćelija koje nije moguće detektovati. daunorubicina te asparginaze (70-85% potpuna remisija) Ako je prisutna zahvaćenost CNSa primjenjuje se metotreksat intratekalno u sedmičnim ciklusima dok se blasti ne povuku iz likvora uz zračenje mozga i kičmene moždine. prednizolona. Hodgkinova bolest • Češće se javlja u muškaraca u dobi između 15-35 godine života. U većini slučajeva nailazimo na Philadelphia hromozom: translokacija 9. Alogena transplantacija koštane srži ili peroralna terapija tirozin-kinaznim inhibitorom imatinib-mesilatom su terapije prvog izbora u liječenju. Th: komb vinkristina. najčešće zahvataju mlađe odrasle ljude. Postremisijska th može biti konsolidacijska kemoterapija ili transplantacija koštane srži. Dijelimo ih na: Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfome Čine oko 4% svih zloćudnih tumora. te u starijih bolesnika • Patohistološki je karakteriše prisutnost binuklearnih Reed-Sternbergovih ćelija za koje se smatra da su transformirani limfociti B. prisutnost svih razvojnih formi: od blasta do zrelih granulocita te povećanje slezene. Limfomi Maligni tumori porijeklom iz ćelija limfnih čvorova. Akutna limfatična leukemija Najčešći oblik leukemije kod djece i to uglavnom mlađe od 5 godina Dijeli se na tri tipa: L1 koji se javlja kod djece. druge mogućnosti su primjena interferona – samostalno ili u kombinaciji sa citarabinom ili hidroksiurejom. L2 koji je uobičajen kod odraslih i L3 tipa Burkittova limfoma. idarubicin) s citarabinom AB širokog spektra radi rizika od infekcije. Kod jako starih bolesnika se provodi samo potporno liječenje. Kronična mijeloična leukemija Karakterizira je velik broj leukocita na periferiji. iako postoji rizik smrti od *graft versus host reaction* (GVRH) – reakcije transplantata protiv primaoca.

poremećaj rada srca Dijagnostički postupci • Elektroforeza proteina plazme – ključna pretraga za postavljanje dijagnoze. nasljednje imunodeficijencije. nakon izazivanja druge remisije može se presaditi koštana srž. povraćanje • Anemija. opstipacija. crijevne infekcije te autoimne bolesti.frakturama • Talozenje lakih lanaca u bubrezima. herpetiformni dermatitis. znakovi zatajenja bubrega. amiloidoza. svrbež. • Predisponirajući faktori: disfunkcija imunološkog sistema (AIDS. Plazma-celije mijeloma u 85% slucajeva luce monoklonalni imunoglobulin (M-protein. aksili. najčesće IgG). najcesce u 70. celijaka. sindrom šuplje vene kao posljedica pritiska povećanih medijastinalnih limfnih čvorova. prikazuje karakterističan monoklonalni vrh • Bence-Jonesovi proteini u mokraći – laki lanci imunoglobulina izluceni glomerularnom filtracijom Za dg mijeloma potrebna su dva od tri kriterija: 40 . • U slučaju relapsa bolesti. anoreksija. a svi srednjeg i visokog stepena kemoterapijom po CHOP protokolu. proljevi. Uglavnom u bolesnika preko 40 godina starosti. povišena temperatura. Multipli mijelom Nastaje neoplastičnom proliferacijom plazma-celija koštane srži. noćno znojenje.-im godinama. a uznapredovala bolest kemoterapijom. te lake lance imunoglobulina. lokalizirana bolest se liječi zračenjem ili kombinacijom zračenja i kemoterapije. Klinička slika – ovisi o učinku mijeloma na druge organe • Litičke lezije kostiju – mogu biti praćene patol. Non-Hodgkinovi limfomi • Svi limfomi koji se ne mogu klasificirati kao Hodgkinova bolest • S obzirom na stepen proliferacije se dijele na tumore niskog stepena koji imaju hroničan tok. sindrom karpalnog tunela. te opći simptomi: slabost. gubitak apetita i gubitak tjelesne mase. • Kod mlađih pacijenata s limfomima visokog stepena je potrebno provesti profilaksu za CNS metotreksatom intratekalno u kombinaciji sa zračenjem. • Th: limfomi niskog stepena se liječe radioterapijom. Kombinacija CHOP i imunoterapija rituksimabom povećava značajno preživljavanje pacijenata. tumore srednje stepena koji imaju agresivniji tok i tumore visokog stepena koji vrlo brzo rezultiraju fatalnim ishodom. postiradijacijski). sklonost infekcijama • Hiperproteinemija – povećana viskoznost krvi • Amiloidoza – nakroglosijom.• Simptomi: palpabilni uvećani čvorovi na vratu. Terapija limfoma • U pravilu kod limfoma. ingvinumu.

5 g/L Povisene vrijednosti serumskog kalcija Uznapredovale kostane litičke lezije 1.• • • Porast broja monoklonalnih plazma-ćelija kostane srzi od 30% Znajacna monoklonalna paraproteinemija i/ili Bence-Jonesova proteinurija Radioloski dokazana liticka lezija Klasifikacija stadija multiplog mijeloma Stadij 1. izlučivanje lakih lanaca urinom > 12 g/24 sata A Relativno normalna bubrezna funkcija B Abnormalna bubrezna funkcija Terapijski postupak • Solitarni kostani mijelom – radioterapija zahvaćenog područja • Solitarni izvankostani mijelom – hirurski i/ili radioterapijom • Stadij II i III – kemoterapija • Citostatici: o Melfalan (u kombinaciji sa prednizonom) o Kombinacija adriamicina. Izlučivanje lakih lanaca urinom < 4 g/24 sata 2. IgA < 30 g/L 3. vinkristina i deksametazona o Interferon – produzava trajanje remisije iako nema učinka na ukupno prezivljavanje • Primjena visokih doza kemoterapije nakon koje slijedi transplantacija autologne kostane srzi ili matičnih ćelija • Bifosfonati – cilj smanjenje incidence patoloskih prijeloma Medijan prezivljavanja – 30-36 mjeseci Mijeloproliferativni poremecaji 41 . Sve od navedenog: Hb > 10 g/L Normalne vrijednosti serumskog kalcija Nema litičkih lezija na rtg (ili solitarna lezija) Niske vrijednosti M-proteina 1. IgA > 50 g/L 3. 3. Ne uklapa se ni u stadij I nj u stadij III Jedno ili vise od navedenog: Hb < 8. IgG > 70 g/L 2. IgG < 50 g/L 2.

• • • • Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitopenija Mijelofibroza Hipereozinofilni sindrom Endokrinoloski sistem Tumori hipofize 1. većina su benigni Maligni si česći u muskaraca (mladji od 20 i stariji od 70. te koji su zračeni) Većina se prezentira kao bezbolan čvor Za diferencijaciju benignih od malignih tumora nuzna je citoloska punkcija suspektnog čvora Terapija izbora je hirurska. Aktivni • Prolatin (45%) • Hormon rasta • ACTH • TSH • Lh i FSH • ADH Oko 10% tumora mozga Incidenca 2 na 100. Inaktivni (25% tumora hipofize) 2. a radikalnost ovisi o veličini tumora Nakon tireoidektomije provodi se supstitucionalna terapija tiroksinom Prognoza ovisi o vrsti tumora Većina recidiva dogodi se unutar 5-10 godina od postavljanja dijagnoze Tumori nadbubrežne žlijezde Čest su slučajan nalaz pri pregledu CT-om Mogu lučiti različite bioloski aktivne suspstance Specifična klinička slika moze olaksati put postavljanja dijagnoze 42 .000 Tumori štitnjače Tumori stitanječe – najčesće su neoplazme endokrinog sistema.

APUD-ćelija (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) koje sadrze granule i imaju sposobnost lučenja neurotransmitera. nasljedjuje se autosomno dominantno 43 . endoskopija. Inzulinom – tumor beta-ćelija Langerhansovih otočića gusterače • Simptomi (Whippleov trijas): simptomi hipoglikemije. niske vrijednosti glukoze u plazmi i popustanje simptoma nakon porasta koncentracije glukoze • Streptozocin – kemoterapijski agens sa toksičnim učinkom na gusteracine beta-ćelije 4. u klin. Somatostatinom – tumor D-ćelija gusterace 7. Glukagonom – tumor alfa ćelija gusterače i luči gastrin. hipotenzija 2. hipokloremija 5. Gastrinom (Zolinger-Elisonov sindrom) – tumori koji luče gastrin • Javlja se u sklopu MEN-a • Mulitpli ulkusi zeludačne sluznice 3. ospi. proljevi. CT. hipokalemija.Terapija izbora je hirurska Karcinomi su izuzetno rijetki. VIPom – tumor ćelija Langerhansovih otočića gusterače koji luči vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP) / proljevi. Multiple endokrine neoplazije (MEN) – sindromi kod kojih se pojavljuju APUD-ćelije. proljevi. pasaza probavnog sistema. valvularna bolest srca. kihanje. angiografija Terapija izbora – resekcija (najčesće nije moguće) • Metastaze – kontrola simptoma • kemoterapija 1. Ćelije se nalaze u: • Gusterači • Zidu probavnog sistema • Stitnjači • Srzi nadbubrezne zlijezde • Plućima Spororastući tumori Simptomi su posljedica peptida koje luče i često se pojavljuju u sklopu MEN sindroma (miltipla endokrina neoplazija sindrom) Dijagnoza: • Klinička slika • Povisene vrijednosti peptida u serumu odnosno njihovih metabolita u urinu • Provokacijski testovi • UZ. teleangiektazije. a prognoza je losa Neuroendokrini tumori Tumori tzv. 6. Karcinoid – neuroendokrini tumor koji izlučuje serotonin • Najčesće u probavnom traktu • Simptomi: crvenilo.slici je secerna bolest.

i 6.7. 6.6. deceniji života. Najveći uzročnik smrtnosti od ginekoloških tumora u razvijenim zemljama. većinom u 6. Tumori ženskog spolnog sistema – rak endometrija Rak endometrija – najčešći karcinom ženskih spolnih organa u razvijenim zapadnim zemljama. praćenu radioterapijom. Standardno liječenje uključuje radikalnu vulvektomiju s uklanjanjem limfnih čvorova regije. Preinvazivne su lezije 100% izlječive. Pri svakom postmenopauzalnom krvarenju trebalo bi napraviti frakcioniranu kiretažu ili histeroskopiju s biopsijom (u 25-30% bolesnica dokaže se rak endometrija). Tumori ženskog spolnog sistema • • • Ginekološki tumori čine oko 15% svih tumora u žena Rak vrata maternice u razvijenim zemljama zbog dobro provedene sekundarne prevencije sve manji zdravstveni problem Rak jajnika i endometrija i dalje predstavljaju značajne faktore morbiditeta i mortaliteta. Etiološki je povezan s ingekcijom HPV-om.7.7. Većina potiče od keadekvatno liječenog CIN-a ili početne invazivne lezije cerviksa. 6. 6. 44 .7. Najčešće je riječ o sekundarnoj novotvorini. Tumori ženskog spolnog sistema – rak rodnice Rak rodnice pojavljuje se rijetko. Ukupno 5-godišnje preživljavanje – 70%. Nivo 5-godišnjeg preživljavanja primjenom radiokemoterapije za uznapredovale stadije bolesti iznosi 65%. te hormonskom terapijom. Provi je simptom postkoitalno krvarenje. Liječi se hirurški i konkomitenatnom radiokemoterapijom. Pojavi lezije često prethode višemjesečni svrbež i iritacija spolnice. Bolesnice se ljekaru obično javljaju u uznapredovalim stadijima. adjuvantnom radioterapijom.Prognoza ponajviše ovisi o zahvaćenosti limfnih čvorova ingvinuma. deceniji života. ginekološkog pregleda i UZ ili CTpregleda. Zbog ograničenih mogućnosti hirurgije. 6. Najčešći je rak u žena u nerazvijenim zemljama. 6. Tumori ženskog spolnog sistema – rak vrata maternice Rak vrata maternice moguće je rano otkriti primjenom PAPA testa. Tumori ženskog spolnog sistema – rak jajnika Rak jajnika se dijagnosticira na temelju kliničke slike. Liječi se hirurški.7. Najveća incidenca u 5. osnovu terapijskog pristupa čini radioterapija. Najčešće se prezentira postmenopauzalnim krvarenjem. kemoterapijom.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak stidnice (vulve) Ca vulve bolest je žena starije dobi.

pretakanje crijevnog sadržaja. bol. starijom životnom dobi. osim stepena prosirenosti. te Gleasonov skor kao pokazatelj stepena diferenciranosti tumora Izbor terapija. Simptomi su nespecifični i pojavljuju se relativno kasno u razvoju bolesti • Nelagodnost u trbuhu. bitan je i nalaz PSA u serumu. radioterapija ili hormonska. vrlo rijetko kemoterapija Petogodisnje prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti. iza raka pluća Najčesće adenokarcinomi koji su osjetljivi na androgene Osnovni simptomi lokalizirane bolesti: • Disurija bolno • Polaksiurija ucestalo • Nikturija nocno Kod procjene stadija bolesti. kaheksija i anemija. 45 . te kombinacija zračenja ili prostatektomije s hormonskom terapijom. • 15% mjesoviti.Etiološki je povezan s BRCA1 i 2 mutacijama. Muski spolni sistem Rak prostate Najčesći je rak u muskaraca. a incidenca raste sa dobi • Čini 32% svih malignih tumora • Drugi po učestalosti uzrok smrti od raka. 5-godišnje preživljavanje za sve stadije raka jajnika . • 40% neseminomski tumori. osim o stadiju bolesti. ovisi i o očekivanom trajanju bolesnikovog zivota s obziom na njegovu dob i komorbiditet Terapija – hirurska. povećanje opsega trbuha. vaginalno krvarenje ili drugi nespecifični simptomi vezani za gastrointestinalni i urinarni trakt • Kasniji simptomi su opšta slabost.50%. Tumori zametnog epitela i stromalni tumori izlječivi su u više od 90% bolesnica. a iznosi 60-80% Rak testisa Najčesći simptom – bezbolna oteklina 95% tumora potiče iz zametnih ćelija: • 35% su seminomi. anamnezom raka dojke ili hereditarnog nepolipoznog raka debelog crijeva i nuliparitetom. Liječi se hirurški i kemoterapijom. Osnovne dijagnostičke metode: • UZ i CT abdomena i pluća.

radioterapijom i hormonskom terapijom. imunoterapija te radioterapija. • kod stadija III aplicira se kemoterapija Non-seminomi – liječe se najprije kemoterapijom Stopa izlječenja za seminome iznosi 90-98%. Adjuvantna terapija povećava vjerovatnost 5-godišnjeg preživljavanja za 25% (s 50% nakon hirurškog zahvata na 75% nakon primjene adjuvantne terapije). Mamografija je oksnica rane detekcije i smanjuje smrtnost za 30%. kemoterapija. U liječenju metastatske bolesti koriste se svi terapijski modaliteti. a stadij I raka dojke izlječiv je u više od 90% slučajeva – cilj je rane detekcije. Rak penisa – praktički se ne pojavljuje u cirkumcidiranih osoba Simptomi • Fimoza • Bol • Kvrzica • Iscjedak Potrebna biopsija svake klinički sumnjive lezije Patohistoloski – u 98% slučajeva skvamozni karcinom Metastazira u regionalne limfne čvorove. 5-godišnje preživljavanje za sve stadije bolesti u razvijenim zemljama iznosi oko 75-80%. 46 . Rak dojke • • • • • • • • • • • Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena. Čini oko 30% svih tumora žena i uzrokuje 15% smrti od raka.9. Rana detekcija raka dijke je preduvjet visoke stope izlječivosti. mozgu i plućima. a za non-seminome 50-98%. Cilj liečenja metastaske bolesti je maksimalno dugo preživljavanje uz odgovarajuću kvalitetu života. Liječi se hirurški i adjuvantnom kemoterapijom.• Za procjenu stadija bolesti nuzno je napraviti i ingvinalnu orhidektomiju Seminomi su radiosenzitivni • nakon orhidektomije u bolesnika u stadiju I i II provodi se zračenje. Svaka 10-ta žena oboli od raka dojke. parcijalna ili totalna penektomija Radioterapija – terapijska opcija u slučaju da bolesnik odbija penektomiju ili u sutuaciji koada je ona neizvediva zbog lokalne rasirenosti tumora Petogodisnje porezivljavanje krece se od 95% za lokaliziranu bolest do < 3% za metastatsku bolest 6. Liječenje – hirurska cirkumcizija. udaljene metastaze u kostima. In situ rak dojke izlječiv je u 100% slučajeva. jetri. hormonska terapija.

Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Važno je procijeniti stepen bol bolesnika prema VAS skali U slučaju boli primijeniti liječenje po uputstvima WHO (trostupanjska ljestvica) Kod jake boli ne izbjegavati primjenu opijatnog analgetika uz pažljivo praćenje bolesnika Prepoznati kaheksiju kod onkološkog bolesnika kao negativan faktor u liječenju zloćudne bolesti i nastojati različitim terapijskim mjerama poboljšati nutricijski status bolesnika Kauzalno liječiti mučninu i povraćanje kod onkoloških bolesnika. pritiska na kičmenu moždinu. ibuprofen. meklofenaminska kiselina) Drugi korak – umjerena bol pomoću blagih opioidnih analgetika (kodein. naproksen. febrilnu neutropeniju • Propust u liječenju takvih bolesnika može rezultirati smrću potencijalno izlječivog bolesnika (febrilna neutropenija tokom adjuvantne terapije) • • 8. Hitna stanja u onkologiji Hitna stanja u onkologiji postoje. liječenje kojih može dovesti do znatnog poboljšanja bolesnikovog kliničkog stanja. Prepoznati febrilnu neutropeniju kao životno ugrožavajuće stanje. • Važno je zapamtiti ulogu ljekara opšte prakse u prepoznavanju takvih stanja: sindroma gornje šuplje vene. acetilsalicilna kiselina.7. Prevencija i rana dijagnostika Prevencija zloćudnih bolesti može se podijeliti na • Primarnu i 47 . • Mogu biti uzrokovana bolešću ili specifičnim onkološkim liječenjem. ketoprofen. propoksifen HCI. To su stanja koja mogu rezultirati bolesnikovom smrću ili znatnim posljedicama. tramadol. primijeniti agresivnu potpornu terapiju. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Farmakoterapija bola provodi se prema načelima trostupanjske analgetičke ljestvice koji je razvila Svjetska zdravstvena organizacija • • • Prvi korak – blaga bol pomoću neopioidnih analgetika (paracetamol. fentanil) s neopioidima ili bez njih 9. pentazocin) s neopioidima ili bez njih Treći korak – teška bol pomoću jakih opioidnih lijekova (morfin. dihidrokodein. Obavezno kontrolisati krvnu i diferencijalnu sliku sredinom kemoterapijskog ciklusa. propoksifen-napsilat.

• Briga za terminalnog bolesnika je najaltruističniji dio ljekarskog rada koji je najčešće onaj koji najradije zaobidjemo. Kod raka dojke metoda probira je mamografija. nego su empirijske naravi. Pojedine zloćudne bolesti povezane su sa odredjenim faktorima iz okoline. Onkološki bolesnici ih često koriste – oko 30% bolesnika. alkoholom i lošim prehrambenim navikama. Psihosocijalni pristup u liječenju bolesnika s rakom Spoznaja da bolesnik ima rak je veliki psihičko-emocionalni stres za koji treba pripremiti bolesnika i obitelj. 11. 10. prestanak pušenja (aktivnog i pasivnog). čovjek od povjerenja. kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje. promjena prehrambenih navika. terapijski uspjeh. Primarna prevencija obuhvata mjere koje sprečavaju nastank raka i otklanjanju uzročne faktore maligne bolesti npr. kancerogenima prisutnim na radnom mjestu. Alternativne metode mogu bolesnika usmjeriti na krivi put. • Treba mu pružiti svu simptomatsk-potpornu terapiju. dugotrajnim rehabilitacijama. Ne smijemo bježati od terminalnog bolesnika. što može promijeniti farmakokinetiku i farmakodinamiku konvencionalnih lijekova i dovesti do pojave znatnih neželjenih posljedica liječenja. a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifičnog antigena(PSA). Paraneoplastični sindrom (PNS) 48 . dovesti do prekida konvencionalnog liječenja. Sekundarna prevencija obuhvata rano otkrivanje i liječenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. adjuvantnom terapijom. Od mjera sekundarne prevencije najvažniji je probir (screening). Bolesnik mora imati nadu u izlječenje. Alternativno liječenje u onkologiji • • • Alternativne metode se ne temelje na znanstvenim dokazima. Ljekar sa stavom. Emocionalna potpora ljekara i obitelji tokom dijagnoze i liječenja raka je od najveće važnosti. te s pušenjem. Važno je objasniti bolesnicima potrebu za mutilirajućim hirurškim zahvatima.• Sekundarnu. potreban je bolesniku – neko kome će se prepustiti i pobijediti bolest. Dijagnoza recidiva je znatno teža od dijagnoze primarnog raka. kod raka vrata maternice PAPA-test. zalječenje.

a provedenom dijagnostičkom obradom ne uspije se pronaći primarno sijelo bolesti 3-5% svih dijagnosticiranih malignoma Obdukacijske serije pokazale da su gusterača i pluća najčesća primarna mjesta bolesti u onih koji se prezentiraju kao tumori nepoznatog primarnog sijela Tumori nepoznatog primarnog porijekla Dio bolesnika sa tumorom nepoznatog primarnog sijela.Skup simptoma i znakova koji nastaju kao posljedica prekomjernog ili ektopičnog lučenja hormona ili drugih bioloski aktivnih tvari iz zloćudnih tumora te njihova djelovanja na udaljene organske sisteme. faktori rasta. prekursori hormona. Poremećaj ekspresije gena nastajeporemećenom sintezom transkripcijskih faktora. hiperkoagulabilnosti. interleukini. najčesće karcionoid. mikrocelularni rak pluća. neovisno o primarnoj lokalizaciji tumora Učestalost pojave PNS – 7-15% Nastaje zbog poremećene ekspresije ciljnog gena (zbog čije ekspresije imamo znakove ili simptome PNS-a). hiperkalcemiji. mutacijom navedenih gena. trombocitozi. te njihovom translokacijom ili amplifikacijom PNS moze razviti potencijalno svaki tumor. rak gusterače. bez obzira na uznapredovalost bolesti. te neuroloskim simptomima Tumori nepoznatog primarnog porijekla Naziv se odnosi na tumore koji se očituju metastazama. rak bubrega i ginekoloski karcinom PNS mogu izazvati • Bioloski aktivni proteini (peptidni hormoni. citokini. Rijetki tumori Tumori kod kojih je histoloska slika vrlo neuobičajena s obzirom na lokalizaciju 49 . moguće je izliječiti • To se prije svega odnosi na bolesnike s tumorima zametnog epitela Najčesći oblik specifičnog onkoloskog liječenja takvih bolesnika – kemoterapija Heterogena grupa bolesnika – dijagnostička obrada i terapijski pristup su individualni. prostaglandini) • Ektopični receptori prisutni u tumoru • Imunoloske reakcije • Nepoznati uzrok PNS moze biti prvi znak zloćudne bolesti Liječenje • Palijativno – primjena lijekova usmjerenih protiv učinka ektopično stvorenog hormona – bifosfonati kod hiperkalcemije • Kurativno – liječenjem tumora koji je uzrokovao nastanak PNS-a Najčesće je riječ o Cushingovom sindromu.

Gotovo u svim organima i anatomskim strukturama nalaze se sva tkiva i teoretski je moguć razvoj tumora bilo kojeg porijekla U praksi svaki histoloski tip tumora ima svoju vjerovatnost pojave na odredjenoj lokalizaciji Tumori s velikom učestalosti razvoja na nekoj lokalizaciji • Adenokarcinom prostate ili zeluca. te tumor ispravno liječio Solidni maligni tumori dječje dobi Maligni tumori su drugi po učestalosti uzrok smrti u djece Solidni tumori u djece uglavnom su mezenhimalnog ili embrionalnog porijekla (u odraslih su pretezno epitelnog porijekla) Ukupno izlječenje svih tumora dječje dobi iznosi 70% Neuroblastom Maligni tumor porijekla iz ćelija neuralnog grebena Sirok spektar diferenciranosti – od malignog nediferenciranog neuroblastoma do benignog ganglioneuroma Najčesći solidni tumor dječje dobi (8-10%) 80% slučajeva svih neuroblastoma pojavljuje se u djece mladje od 4 godine Klinička slika ovisi o lokalizaciji • Moze se pojaviti duz cijelog simpaticnog lanca. • Planocelularni karcinom glave i vrata Vazno je diferencijalnodijagnostički poznavati najvaznije rijetke tumore na odredjenoj lokalizaciji da bi se brze i tačnije doslo do prave dijagnoze. • Sarkom kosti ili mekih tkiva. nemirno s bolovima u kostima od kostanih metastaza te periorbitalnim ekhimozama koje su rezultat invazije tumora u orbitu Terapijski stadiju ovisi o stadiju bolesti 50 . blijedo. te u nadbubreznim zlijezdama • U abdomenu su najčesći u dojenčadi • U toraksu • Paraspinalni tumori • Područje vrata Tipičan slučaj metastaskog neuroblastoma – dijete u dobi 3-4 godine. od vrata do karlice.

sijela tumora i histoloskog tipa Ukupna stopa izlječenja na 5 godina iznosi oko 60% Dijagnostika: • MR ili CT primarnog sijela • CT pluća • Scintigrafija kosti • Biopsija kostane srzi • Ostale metode ovisno o sijelu Liječenje • Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Prognoza ovisi o • Stadiju bolesti • Histoloskom podtipu • Sijelu tumora Retinoblastom 2% tumora djčje dobi 80% mladji od 4 godine Tipičan simptom – leukokorija (prosijavanje tumora kroz prosirenu zjenicu) Dijagnostika i procjena stadija bolesti • Pregled oka u anesteziji s prosirenim zjenicama • UZ. MR i intravenska urografija Terapija • Hirursko liječenje • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje iznosi 56-97%. ovisno o stadiju bolesti. CT. pregled likvora i kostane srzi • Scintigrafija Terapija 51 . CT. te o histoloskoj slici tumora Rabdomiosarkom Najčesći tumor mekih tkiva dječje dobi Postoji povezanost dobi.Neuroblastom u djece mladje od godinu dana ima dobru prognozu čak i u prisutnosti metastaza. MR. prognoza u starije djece je mnogo losija Nefroblastom (Wilmsov tumor) Najčesći tumor bubrega u dječjoj dobi 80% bolesnika mladje je od 5 godina Tipičan simptom – brzo rastuća abdominalna masa u inače zdravog djeteta Dijagnostika: UZ.

Tumori larinksa (glotis. MR. Tumori pljuvačnih žlijezda Posebne grupe koje anatomski pripadaju glavi i vratu. tvrdo nepce. Tumori usne šupljine (usne. Tumori uha i oka. Tumori hipofarinksa (piriformni sinus. Tumori nosa i paranazalnih šupljina 7. ali funkcionalno čine specifične grupe: 8. bukalna sluznica. Tumori epifarinksa 4. desni. anemija Dijagnostika: UZ. gingivobukalni sulkus) 2.• Hirurgija • Kemoterapija • Zracenje Ukupno prezivljavanje kod lokalizirane bolesti – vise od 90% Hepatoblastom i hepatocelularni karcinom Najčesći tumor jetre u dječjoj dobi 80% mladji od 3 godine Hepatocelularni Ca – 5-30% tumora jetre u djčjoj dobi Tipičan simptom – abdominalna masa Kod uznapredovale bolesti – anoreksija. subglotis) 6. prednje dvije trećine jezika. angiografija i scintigrafija kostiju Terapija:Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje preko 60%. postkrikoidno područje i stražnji zid ždrijela) 5. meko nepce i orofaringealni zid) 3. Štitnjače i paratireoidnih žlijezda Najbrojniji – tumori usne šupljine (44%) svih malignih tumora glave i vrata Tumori larinksa 31% Tumori farinksa 25% Sekundarni primarni tumori u 20-25% oboljelih • 50-75% u području gornjeg aerodigestivnog trakta i pluća 52 . kod potpuno resektabilnog tumora preko 80% Tumori zametnih ćelija Rijetkost u dječjoj dobi Terapija i klinička slika ovise o lokalizaciji tumora i uznapredovalosti U liječenju vazna je saradnja sa dječjim onkologom Tumori glave i vrata Čine 5% svih malignih bolesti 1. supraglotis. CT. gubitak tjelesne mase. dno usne šupljine. 9. tonzilarna regija s nepčanim lukovima. Tumori orofarinksa (stražnja trećina jezika. valekule.

defektologa Rak kože Dvije grupe: • Nemelanomski • Melanomi Nemelanomski kožni tumori Koža – najveći organ ljudskog tijela Ne čudi što je rak kože najčešća zloćudna bolest – 1/3 svih malignih tumora Vrste nemelanomskih tumora kože • Bazocelularni Ca (BCC) – 75-90% • Planocelularni Ca (PCC) – 10-20% • Aktinička keratoza – premaligna kožna promjena (vrlo mali procenat maligne tranformacije) Kod liječenog BCC povećan je rizik nastanka novog primarnog BCC – godišnja incidenca 15-22% (u poredjenju sa 1% u ostale populacije) Pacijenti se često javljaju sa uznapredovalom bolešću Etiologija • Ultraljubičasto zračenje (UV-B) • Genska predispozicija • Atrofične kožne promjene • Hemijski karcinogeni • Izloženost zračenju • Imunosupresija • Infekcija humanim papiloma-virusom (HPV) Dijagnostika :Anamneza i Inspekcija Liječenje • Ekcizija 53 .• Izuzetak je karcinom nazofarinksa – nema povećani rizik za nastanak sekundarnih tumora Detaljna anamneza i klinički pregled izuzetno su važni u postavljanju dijagnoze i u procjeni proširenosti bolesti Odluka o liječenju • Kompleksna • Ovisi o proširenosti bolesti i općem bolesnikovom stanju i komorbiditetu Rani oblici tumora liječe se • Hirurški ili • Radikalnom radioterapijom • Uznapredovali – kombinacijom • Kemoterapija – kratkoročno se postiže dobar odgovor. ali bez poboljšanja preživljavanja • Konkomitantna kemoradioterapija u inoperabilnih tumora dovodi do poboljšanja petogodišnjeg preživljavanja za 8% Liječenje – multidiciplinarno i uključuje Hirurga Onkologa Stomatologa Dijetetičara. fizioterapeuta.

ali je najčesći na kozi 1. i 5. prekomjerno izlaganje sunčevim zrakama vikendima i za vrijeme godisnjih odmora • Sunčani dijelovi SAD-a. te osobito Australija i Novi Zeland (zbog jačeg osećenja ozonskog omotača) – imaju najveći broj bolesnika s melanomom.5-2% svih koznih tumora Incidenca melanoma se visestruko povećala posljednjih nekoliko desetljeća • Godisnji porast u incidenci u bijelaca iznosi 2-5% • Ostećenje ozonskog omotača – veća izlozenost UV-zrakama • Veći postotak starije zivotne dobi • Promjena zivotnih navika • tzv. Izlječivost malih. posebno onih koji su izlozeni dugotrajnoj traumi i iritaciji • Najčesće u 4. 10x vise nego u Evropi Moze nastati na nepromijenjenoj kozi. iz beingnih melanocitnih nevusa. deceniji zivota • U 20% od 15 do 40 godina zivota Kliničko-histoloski podtipovi primarnog koznog melanoma: • Povrsinsko sireći melanom – oko 70% svih melanoma o Uglavnom nastaje iz već postojećeg madeza. gornjem respiratornom. mozdanim ovojnicama. limfnim čvorovima. gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu • Moze pojaviti u svim navedenim sijelima. a razvija se nekoliko godina • Nodularni melanom – drugi po učestalosti (10-20%) o Rjedje nastaje iz postojećeg nevusa 54 . rano otkrivenih BCC-a i PCC-a iznosi 97% (BCC).• Biopsijska ekscizija Kožni tumori Bazocelularni i planocelularni karcinomi čine trećinu svih malignih tumora Ultraljubičasto zračenje UV-B.rekreacijsko trcanje tj. odnosno oko 90% (PCC) U bolesnika s već dijagnosticiranim nemelanomskim kožnim karcinomom velik je rizik za razvoj drugog primarnog tumora kože Liječenje nemelanomskih kožnih tumora može se s podjednakom učinkovitošću provoditi operacijom ili zračenjem. izbor je strogo individualan radi postizanja najboljih funkcionalnih i estetičkih rezultata Najveći terapijski problem su neprosvijećeni bolesnici koji se javljaju ljekaru s vrlo uznapredovalom bolesću Melanom Jedan od najzloćudnijih tumora uopće Nastaje iz melanocita koji maligno alteriraju • Melanociti – pigementirane ćelije koje su normalni sastavni dio koze (prisutne su i u dijelovima oka. iz spektra sunčevih zraka nejčešći je uzrok kožnih karcinoma Izbjegavanje izlaganja jakoj sunčevoj svjetlosti znatno smanjuje rizik nastanka BCC-a i PCCa.

) WHO – četiri glavna simptoma pri promjeni madeza i transformaciji u melanom ABCDE simptomi: • Assymetry (asimetrija) • Border (rubovi) • Color (boja) • Diameter (promjer) • Elevation (uzdignuće) Vrlo je bitno zapamtiti da svaku suspektnu pigmentiranu koznu leziju treba smatrati melanomom dok se ne dokaze suprotno! • Primarna prevencija – izbjegavanje izlaganja sunčevoj svjetlosti • Sekundarna prevencija – edukacija stanovnistva radi pravodobnog javljanja ljekaru s ciljem otkrivanja bolesti u sto ranijoj fazi Sva akozna promjena suspektna na melanom tako se tretira dok se ne dokaze suprotno • Kontraindicirano je uzimanje uzorka lezije. Prezivljavanje kod melanoma znatno ovisi o stadiju bolesti Tumori mekih tkiva i kostiju Tumori mekih tkiva Mezenhimalnog su porijekla Zloćudni tumori < 1% svih zloćudnih procesa Najčešće lokalizacije: • Donji udovi (40%) • Trup s peritoneumom (30%) • Gornji udovi (20%) • Glava i vrat (10%) Djeca oko 15% Povezani su s više različitih faktora: Hemijski agensi • Virusi 55 . već je potrebna ekscizijska biopsija! Hirurski zahvat s adekvatno čistim rubovima povećava lokalnu kontrolu bolesti Nalaz metastaze u limfnom čvoru čuvaru (senitel) indicira provodjenje diskecije svih područnih limfnih čvorova te regije U visokorizičnih bolesnika moze se adjuvantno primijeniti imunoterapija s rekombinantnim interferonom alfa-2B. najčesće u osoba starije zivotne dobi (oko 70 godina dobi) Akralni lentigo maligni melanom – najrjedji (2-8% bolesnika bijele rase. Azijaca i Hispanaca.• • Lentigo maligni melanom – u 4-10%. ali visok postotak 35-60% u Afrikanaca.

Klasični Kaposijev sarkom – obično u starijih muškaraca talijanskog i istočnoevropskog židovskog porijekla • Jedna ili više purpurnocrvenih lezija na nozi. ali razvija metastaze • Povećan rizik od drugih malignosti kao što je non-Hodgkinov limfom 2. mladi muškarci 3. može doći do regresije bolesti 1. Afrički Kaposijev sarkom – endemski medju nativnim Afrikancima ekvatorijalnog pojasa. tipično oko zglobova • Sporo raste. Treći oblik – povezan sa imunosupresijom • U bolesnika koji su na transplantaciji organa • Ako se imunosupresija smanji ili modificira.• Zračenje Obično se prezentiraju pojavom bezbolne mase koja traje više sedmica ili mjeseci Osnova dijagnostike: • Radiološke metode • Pažljiva biopsija Liječenje • Resekcija uz očuvanje integriteta zahvaćenog ekstremiteta • Adjuvantno radioterapijski • Kemoterapija u slučaju diseminirane bolesti Rabdomiosarkom Pojavljuje se u djetinjstvu Njegovo liječenje je predmet intenzivnog istraživanja Najčešći je maligni tumor u djece Srednja dob kada se postavlja dijagnoza je 4 godine > 60% bolesnika preživi više od 50 godina Lokalizacije: • Glava i vrat • Genitourinarni trakt • Esktremiteti • Grudni koš Histološki tipovi: • Embrionalni • Alveolarni • Pleomorfni rabdomiosarkom Kaposijev sarkom Prvi opisao dermatolog Moritz Kaposi Do pojave AIDS-a i njegove povezanosti s tom bolešću bio je vrlo rijedak Tipovi (4): 1. Epidemijski oblik Kaposijevog sarkoma – povezan je sa AIDS-om. ima fulminantan tok i rano diseminira 56 .

1. upalnim i neoplastičnim bolestima gotovo isto kao i meka tkiva. ali lokalno agresivni. 1.• Prvi puta opisan 1981. one su ipak sjedište niza promjena koje primarno nastaju drugdje (npr. vinblastin) i ABV (dodan doksorubicin) – odgovor u oko 25% bolesnika Dezmoidni tumori Agresivne fibromatoze Benigni.Tumori koji stvaraju kost a)Benigni 1a.Jukstakortikalni osteosarkom 1b.1. • Histološka dijagnoza koštanog tumora se ne može postaviti bez poznavanja i razmatranja njegovih kliničkih i rentgenskih karakteristika. ali bolesnici s oportunističkim infekcijama ili visceralnom bolesti slabo reagiraju • Kemoterapija se još istražuje. s tendencijom recidiviranja i nakon naizgled radikalne hirurške intervencije Inoperabilne lezije liječe se radioterapijski.2. danas su glavni protokoli BV (bleomicin. metastatski tumori). • Uprkos otporu koje kosti pružaju. Tumori i kosti • Koštani sistem je podložan vaskularnim.Periostealni osteosarkom 57 . Klasifikacija koštanih neoplazmi Klasifikacija koštanih neoplazmi se bazira na histološkim karakteristikama. • Skeletne neoplazme kod djece se razlikuju od skeletnih neoplazmi kod odraslih.Osteoid osteoma i osteoblastoma b)Maligni 1b.Osteom 1a. u mladih homoseksualaca i biseksualnih muškaraca medju kojima se najčešće pojavljuje Liječenje • Male i jednostruke lezije lokalno se ekscidiraju • Manje doze iradijacije u manjem broju frakcija ili aplikacija vinblastina u samu leziju omogućava dobru lokalnu kontrolu bolesti • Diseminirana bolest zahtjeva sistemsku terapiju • Velike doze interferona imaju dobar učinak.Osteosarkom 1b.2.3.

gusta. • orbiti. Zahvaćene su sve kosti. unutar medularnog kanala kao velika.Nastaje ozljedom periosta kosti.oko koljena ili u gornjem kraju tibije. te se širi prema epifizi.1.Perostealni hondrom b)Maligni 2b.Chondrom (enchondrom) 2a. tibia i humerus. Oblika stošca ide ka dijafizi.Mezenhimalni hondrosarkom Osteom Osteom se najčešće pojavljuje na: • lobanji. prodire kroz epifiznu hrskavicu te zahvata glavu kosti. ulni. te prominira u paranazalne sinuse. a naročito femur. Najčešće se javlja na humerusu..Osteochondrom (Exostosis osteocartilaginea) 2a. 58 .3. Osteoid osteoma To je benigni tumor. tibiji i mandibuli. Patohistološki: • Vaskularizirana stroma • Nema inflamacije Klinički: • Izrazit bol naročito pojačan noću Liječenje: • Ekcizija Osteosarkom • • • • • • • Najčešći primarni tumor kosti.2. 70% tumora pojavljuju se u donjem dijelu femura tj.2. Građen je od koštanog tkiva sa znatnom količinom osteoidnih ili kalcificiranih koštanih gredica. Počinje u kanalu. koji se javlja u dobi od 10-13 godina.Hondrosarkom 2b. Sastavljen je od guste sklerotične kosti i nema znakova osteoblastične ili osteoklastične aktivnosti. sivobijela masa koja izgleda kao kost.5 cm.1. Raste de novo u metafazi. Radiografski se verificira dobro ograničeno područje ne veće od 1. Mogu biti stvoreni organizacijom predhodnih upala ili hematoma. Tumori koji stvaraju hrskavicu a)Benigni 2a. Javlja se u dobi od 10-25 godina i poslije 40 godina..2.

UZ abdomena • CT. Periostealni (oko dugih kostiju i u korteksu) 4. Širi se u meka tkiva. Preegzistirajuće benigne lezije 5. Trauma 6. Predispozicije za osteosarkom 1. Teleangiektatični (krvlju ispunjene ciste) 2. Kemoterapija 4. scintigrafija skeleta.• • • Prodire korteks. biopsija (eksciziona. Radijacija 3. Parostealni (oko kostiju i u kanalu) 3. elevira ili perfondira periost. imunohistohemija) • Tumorski markeri Tretman osteosarkoma: Lokalizovani osteosarkom • Ograničen na kost • Preoperativna i postoperativna kemoterapija • Ekstirpativna hirurgija Metastatski oblik • Prognoza zavisi od lokalizacije metastaza i mogućnosti da budu odstranjene hirurškim putem • Agresivno hirurško odstranjivanje primarnog tumora i metastaza • Postoperativna hemoterapija Prognostički faktori: • Godine pacijenta • Veličina tumora • Resektabilnost • Lezije na preskok • Histološka dijagnoza 59 . Paget-ovo oboljenje 2. Infekcija Klinički oblici osteosarkoma 1. Ključna karakteristika je to da je kalcificirani osteoid nastao iz tumorskih ćelija sa obilnom osteoblastičnom vezivnom stromom. fizikalni pregled.ALP.ACP) • RTG kostiju i pluća. biohemijske pretrage (LDH. urološki i hirurški pregled • MRI. aspiraciona) • patohistološki nalaz (ex tempore analiza. Osteosarkom vilice Dijagnoza: • Anamneza.

male kosti Simptomi: bol. rjedje lobanja. • Prevencija recidiva kod pacijenata sa primarnim tumorima. femur. rebra. Osteosarkom Osteosarkom se pojavljuje u mladjih odraslih ljudi i u adolescenata Simptomi su bol i oteklina. tumor često metastazira u pluća – napraviti rtg pregled pluća! Na rtg prikazu kosti vide se Codmanov trekut i “Sun-ray” trnasti izdanci Liječi se hirurški i kemoterapijom preoperativno i postoperativno. uglavnom je radiosenzitivan. • Stepen nekroze tumora je parametar za interval bez bolesti i opšte preživljavanje.• • Nivo LDH. Ewingov sarkom Blisko povezan sa grupom tumora poznatih kao primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) – pokazuju neuroektodermalnu diferencijaciju i vjerovatno potiču od ćelija neuralnog grebena Čini 6-10% primarnih koštanih malignih tumora Drugi je po učestalosti koštani tumor u djece Gotovo svi oboljeli mladji su od 20 godina (velika većina je dobi 10-15 godina) Lokalizacija – u aksijalnom skeletu: kosti karlice. • Teleangiektatični slabo reaguju na kemoterapiju. • Povećava se broj pacijenata kod kojih se rade poštedne operacije bez amputacije. humerus. oteklina i opći (slabost. osteosarkom ne znači amputaciju. • Postojanje znakova regeneracije fibro vaskularnog tkiva. vrućica Rtg snimak – znak lukovice Liječenje • Preoperativno i postoperativno protrahiranom kemoterapijom i hirurški • Radioterapijski primarno u slučaju inoperabilnog procesa Lokalizirana bolest je u 50% slučajeva izlječiva Tumori kosti • • • Hondrosarkom Maligni fibrozni histiocitom Tumor velikih ćelija (giant-cell) Tretman koštanih tumora: • Medikamentozna • Hirurška (lokalna resekcija ili amputacija) • Kemoterapija 60 . • 70-90% pacijenata se liječi poštednim operacijama bez amputacije. ALP. vilice. umor. Danas se izliječi do 80% bolesnika. ACP Ako je započeta kemoterapija (nekroza primarnog tumora) Reakcije osteosarkoma na hemoterapiju: • Destrukcija tumorskih celija.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->