Nama Angkatan

: Hesti Kartika Sari : Juli 2009

REFERAT SINDROM MALLORY-WEISS

Pendahuluan Pada tahun 1929 dan 1932 Kenneth Mallory dan Soma Weiss (Mallory dan Weiss 1929, Weiss dan Mallory 1932) melaporkan 21 pasien yang diobservasi dengan riwayat mengkonsumsi alkohol yang lama datang dengan perdarahan gaster yang massif disertai hematemesis. Ditemukan laserasi akut pada pintu cardiac. Sindroma Mallory-Weiss adalah luka robek (lecet) pada bagian bawah kerongkongan dan bagian atas lambung selama muntah-muntah atau cegukan yang sangat kuat. 5% perdarahan saluran cerna bagian atas disebabkan oleh sindrom Mallory weiss. Umumnya hanya didapatkan pada pecandu alkohol yang berat, namun dapat pula didapatkan pada pasien yang bukan pecandu alkohol. Mallory Weiss Sindrom merupakan penyebab terjadinya perdarahan gastrointestinal pada 72 dari 1400 pasien (51%) dilaporkan oleh Palmers (1969) dengan periode 23 tahun. Perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastrointestinal bleeding) merupakan suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi, oleh karena itu harus dianggap suatu masalah gawat darurat yang serius, dan perlu penanganan segera yang tepat dan cermat.

Insiden Sindrom Mallory-Weiss penyebab 10 s/d 15% setiap hematemesis pada orang dewasa, meskipun didapatkan juga pada anak-anak dengan frekuensi lebih kecil (<5% dari seluruh perdarahan gastrointestinal). Dapat terjadi pada laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi pada dekade lima dan enam kehidupan. Namun dapat pula terjadi pada anak-anak dan remaja, namun dengan penyebab yang berbeda.

Anatomi dan Fisiologi Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior mulai dibelakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada disamping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esophagus yang berada di rongga perut berkisar 2-4 cm. Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot -otot faring sedangkan dua pertiga bawah adalah otot polos yang terdiri dari otot sirkuler dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. Esofagus mengalami penyempitan di empat tempat yaitu setinggi cartilago cricoideus pada batas antara faring dan esofagus, rongga dada bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan cabang bronkus utama kiri, setinggi bifurcation trachea dan ketika melewati hiatus esofagus pada diafragma thoracis. Pada kedua ujung esofagus terdapat otot sfingter. Cricofaringeus membentuk sfingter bagian atas yang terdiri dari serabut-serabut otot rangka. Sfingter esofagus bagian bawah ,walaupun secara anatomis tidak nyata, bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esofagus. Distribusi darah esofagus mengikuti pola segmental. Bagian atas disuplai oleh cabang-cabang a. thyroidea inferior dan a. subclavia. Bagian tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental aorta dan a.bronkiales, sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleh a.gastrika sinistra dan a. frenica inferior. Aliran darah vena juga melalui pola segmental. Vena-vena esofagus bagian leher mengalirkan darah ke v.azygos dan v. Hemiazygos sedangkan vena-vena esofagus bagian subdiafragmatika masuk ke dalam v.gastrica sinistra. Persarafan utama esofagus dilakukan oleh serabut-serabut simpatis dan parasimpatis dari sistim saraf otonom. Serabut saraf simpatis dibawa oleh n. vagus. Selain serabut saraf ekstrinsik, terdapat jala-jala serabut saraf intramural intrinsik di antara lapisan otot sirkuler dan longitudinal (pleksus mienterikus Auerbach) dan pleksus Meissner yang terletak pada submukosa esofagus. Etiologi Timbulnya sindrom Mallory-Weiss sebagai penyebab perdarahan gastrointestinal tidak diketahui. Sulit menentukan penyebabnya karena pada beberapa kasus dapat sembuh dengan pengobatan konservativ. Meski sindrom, namun dapat menggambarkan laserasi postemesis pada gastric cardia sebagai penyebab perdarahan utama yang diakibatkan konsumsi alkohol

yang banyak. Muntah akibat induksi alkohol hampir sama dengan muntah akibat batuk yang hebat, uremia, kehamilan dan serangan akut dari tekanan intraesofagus yang tinggi, mengedan kuat saat buang air besar, cegukan dalam pengaruh obat-obat anestesi dan trauma tumpul abdomen (Saylor & Tedesco 1975, Todd & Zikria 1977). Berdasarkan pengalaman (Michel et al 1980), diidentifikasi faktor terbanyak disebabkan oleh intake alkohol dan konsumsi aspirin yang lama. Alcohol sendiri memiliki dampak yang buruk pada mukosa esophagus. Dari segi klinis, menyadari lokasi-lokasi perdarahan yang lain sangatlah penting sebelum menentukan pengobatan pada pasien. Luka yang menyebabkan emesis dan secara tidak langsung menyebabkan laserasi sindrom Mallory weiss. 31 dari 40 pasien dengan jumlah keseluruhan 38 pasien merupakan kelainan mukosa dimana 34% merupakan perdarahan. 84% merupakan kelainan traktus gastrointestinal bagian atas, yang berhubungan dengan laserasi gaster, yang dapat diidentifikasi dengan oesophagogastroscopy (Michel et al 1980, Watts 1976). Gejala Klinis Robekan Mallory-Weiss tidak menunjukkan gejala yang spesifik. Gambaran klinis yang dapat ditemukan tergantung dari tingkatan atauderajat perdarahan gastrointestinal. Gambaran klasik termasuk episodehematemesis setelah mual atau muntah, meskipun gambaran ini bisa tidaksebanyak yang diduga sebelumnya. Graham dan Schwartz menemukanriwayat semacam ini didapat hanya pada sekitar 30% pasien. Padapenelitian yang dilakukan oleh Harris dan DiPalma, hematemesis padamuntah pertama dilaporkan pada 50% pasien. G ejala kli nis la i nnya ya ng jar ang dit e muka n t et api da pat t er ja di

pa da syndrome Mallory-Weiss adalah melena, takikardi, hipotensi, hematochezia,sinkop, nyeri abdomen bisa juga terjadi syok.

Diagnosis Banding Sindrom Boerhaave Esofagotis Ulkus Peptikum Erosi Cameron

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Hb dan Ht dilakukan untuk menilai episode perdarahan awal. Hitung Platelet APTT dan PTT, dilakukan untuk menilai keparahantrombositopenia dan koagulopaty sebagai faktor komplikasi.Pemeriksaan koagulasi diperlukan pada pasien-pasien yangmengkonsumsi antikoagulan atau dengan asupan oral minimal atautidak sama sekali mengkonsumsi antibiotik. Tingkat BUN creatinin dan elektrolit diukur untuk patokan terapi cairanIV. Pemeriksaan golongan darah dan antibody dilakukan bila ada transfusi darah.

2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Barium atau Gastrografin tidak boleh dilakukan karena nilaidiagnostik yang rendah dan mengganggu penilaian endoscopi dan terapi. 3. Pemeriksaan lainnya EKG dan Enzym jantung (jika ada indikasi) untuk menilai iskemia miokard akibat kehilangan darah gastrointestinal terutama pada pasein dengananemia signifikan, instabilitas hemodinamik, penyakit cardivaskuler, nyeri dada, dan atau usia lanjut. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis Penanganan awal termasuk melakukan tindakan resusitatif yang diperlukan,melakukan endoskopi secepatnya, dan menila pasien untuk perawatan ICU,rawat inap rawat jalan, terantung pada keparahan perdarahan, penykitpenyerta dan resiko perdarahan ulang dan komplikasi.Dilakukan endoskopi lebih awal pada pemeriksaan klinis. Endoskopiadalah prosedur pilihan untuk diagnosa dan terapi. Diagnosa endoskopi dariperdarahan MalloryWeiss ditegakkan dengan adanya pedarahan aktif,bongkahan fibrin yang menempel pada robekan mukosa didalam ataudidekat junction gastroesofagus. Rata-rata robekannya 2-3 cm dan selebarbeberapa mm. Sebagian besar pasien (>80%) datang dengan robekantunggal. Lokasi robekan biasanya terletak tepat dibawah junctiongastroesofagus di curvatura minor gaster (antara jam 2 dan 6 pada tampilanendoskopi dengan posisi LLD). Robekan MalloryWeiss biasanya berhubungan dengan lesi mukosalainnya. Pada satu penelitian, 83% pasien memiliki abnormalitas mukosa tambahan yang secara potensial mempengaruhi perdarahan ataumenyebabkan mual dan muntah yang akan menginduksi robekan ini.Beberapa tindakan endoskopi efektif untuk menangani perdarahanMallory-Weiss.Pilihannya biasanya

tergantung pada kebiasaan ahli endoskopidengan teknik tertentu dan peralatan yang ada.Pasien dengan perdarahanaktif ( Muncratan arteri,mengalir dari titik fokal ) bisa ditangani. Stigmataseperti pembuluh darah yang terlihat tidak berdarah atau perlekatan bekuandarah tidak sepenuhnya perlu penanganan, seperti pada ulkuspeptikum.Stigmata seperti ini biasanya tidak ditangani kecuali bila terdapatepisode perdarahan berulang dari lesi yang sama atau berhubungan dengankoagulopati . Robekan dengan dasar yang bersih, fibrinous atau bercak yangrata berpigmen tidak ditangani karena resiko perdarahan ulang minimal.Peralatan termal kontak, seperti elektrokoagulasi multipolar ( EKMP)atau probe panas dengan / tanpa injeksi epinefrin,umumnya digunakanuntuk menangani perdarahan aktif.Efektifitas dan keamanan telahditetapkan hanya dalam beberpa sample acak dengan kontrol. Sebagaicontoh, Laine mendemonstrasikan efektifitas hemostatik yang

lebihbesar,interfnsi gawat darurat yang lebih sedikit.dan kecenderungan kearahpenurunan kebutuhan transfusi. EKMP atau probe panas ditempelkan padatitik perdarahan dengan tekanan rendah sampai sedang. Parameterpenanganan yang disarankan untuk EKMP adalah 14-16 watt selama 3-4detik per kali ,dan rata-rata 1-5 kali. Parameter penanganan yang disarankanuntuk probe panas termasuk 15-20 J per pulsasi dengan 2-3 pulsasi. Titikakhirnya adalah penghentian perdarahan dan pembentukan koagulum putih.Injeksi epinefrin ( 1 : 10.000 - 1 : 20.000 ) mengurangi ataumenghentikan perdarahan melalui mekanisme vasokonstriksi dantamponade. Biasanya dikombinasi dengan terapi yang lebih definitive (terapipanas ). Aliquots 0.5- 1 ml diinjeksikan disekitar titik perdarahan. Tidak adabatas maksimal volume yang diketahui,dan sering digunakan epinefrin sebesar 20 ml. Diperlukan monitor yang hati-hati, karena injeksi epinefrin submukosa bisa memasuki sirkulasi sistemik tanpa adanya proteksi, yangberpotensial menyebabkan komplikasi kardiovaskular serius. Injeksi epinefrinpaling baik dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kardiovaskular. Keberhasilan dari penggunaan sklerosant seperti alcohol ataupolidokanol telah dilaporkan. Jika ada alternatif lain yang lebih aman injeksisklerosant tidak diperbolehkan karena dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan nekrosis jaringan juga berpotensi terjadi

perforasi.Penggunaan argon plasma koagulator ( APC) dalam pengobatansyndrom Mallory Weiss masih terbatas, tetapi alat non kontak ini menjadipopular karena kemudahan penggunaannya. Pada esofagus dinding halus,tenaga output disetel 40-45 W dan menggunakan aliran gas argon yangrelatif rendah (1L/menit). APC harus dipertahankan dekat dengan lokasitarget,yang bisa menyulitkan untuk menyesuaikan peristalticLigasi pita endoskopi telah menunjukkan efetif untuk menanganiperdarahan pada robekan . Perbedaan harus dideteksi untuk efektifitas ataukeamanan ligasi pita terhadap injeksi epinefrin. Ligasi

pita harus digunakanterutama pada perdarahan. yang berkaitan engan hipertensi portal danvarices esophagus,yang mana terapi panas tidak dianjurkan.Endoskopi hemoklip juga efektif , tepi dari robekan bisa didekatkan.Dimulai dari ujung distal robekan,dan diteruskan kearah proksimal,caralain,hanya titik perdarahan yang menjadi target untuk hemoklip. Hemoklipbisa tidak berhasil oleh sebab lokasinya miring,atau robekannya terlalubesar. Pada penelitian sebanyak 26 pasien,hemoklip pada semua kasusberhasil secara teknik, jumlah klip yang digunakan rata-rata 2.8 + 1.6( kisaran 1-8 ). Pada penelitian prospektif acak terhadap 35 pasien denganperdarahan aktif akibat robekan, hemoklip dan injeksi epinefrin sama efektif untuk tercapainya hemostasis primer. Bila memungkinkan,pengarang lebihmemilih penggunaan hemoklip dibanding panas,karena dapat menyebabkan perlukaan jaringan berlebihan,yang dapat mengarah ke nekrosis danperforasi.Meskipun penelitian awal melaporkan tamponade balonmenguntungkan,teknik ini mungkin harus dihindari,karena menciptakankekuatan yang merupakan pedisposisi untuk laserasi dan dapat

melebarkanrobekan. Angioterapi dengan infus vasopresin selektif atau embolisasi arterigastrika sinistra dapat dilakukan pada pasien yang tidak memberikan responterhadap terapi endoskopi / beresiko tinggi terhadap komplikasi endoskopi. 2. Penatalaksanaan Operatif Penjahitan bedah pada robekan dilakukan hanya pada kasus pedarahanrefrakter terhadap terapi endoskopi atau angioterapi. 3. Konsultasi Radiologi vaskuler intervensi : angioterapi ntk perdarahan tidakterkontrol dengan menggunakan endoskopi. Konsultasi bedah : pembedahan bisa diperlukan sebagai terapiterakhir untuk intervensi endoskopi dan atau radiology yang gagal. 4. Diet Puasa hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik tidakstabil dan pada pasien yang membutuhkan intervensi endoskopiberulang, dalam jangka waktu pendek karena ketidak pastianefektifitas terapi endoskopi atau kemungkinan komplikasi dariterapi awal.