DAFTARISI

DAFTARlSI DAFTAR ISTlLAH BAB I PENDAHULUAN A LAT AR BELAKANG B. PERMASALAHAN C. TUJUAN D. DASARHUKUM PENGQRGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF A. PENOERTIAN B. RUANO LINOKUP C. KLASIFIKASI PELA Y ANAN leu D. KRITERIA PASIEN MASUK DANKELUAR ICU STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF A. FALSAF AH DAN TUJUAN B. PENGORGANISASIAN C. KETENAGAAN D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT E.KEBUAKAN DAN PRQSEDUR F. PENOEMBANGAN STAF G. EV ALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU ST ANDAR ASUH..4.N KEPERA WA TAN INTENSIF A. PENOERTIAN B. PENGKAIJIAN C. PENETAPAN MASALAHIDIAGNOSA KEPERAWATAN D. PERENCANAANTINDAKANKEPERAWATAN E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN F. EVALUASI G. DOKUMENT ASI KEPERA WAT AN PENUTUP
ii

1

1

1 2 2

BAB II

3
3 3 3 3

BAR III

7
7 8 9 12 15 16 17 18 18 18 18 18 18 19 19 32

BAB IV

BAB V

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH

ABN ACLS AGD ALS ARDS BE BLS BTLS BUN CAVH COC CPAP CRRT CVP CVVH EKGIECG Fi02 GCS IABP ICU IPPB MAP NTT/OTTITT OPA PaC02 Pa02' PEEP RJP Sa02 SiMV TIK TV

EIT

REC

Alat Bantu N apas Advanced Cardiac Life Support Analisa Gas Darah Advanced Life Support Acute Respiratory Distress Syndrome Base Excess Basic Life Support Basic Trauma Life Support Blood Urea Nitrogen Continuous Arterial Venous Hemofiltration Cardiac Output Computer Continuous Positif Airway Pressure Continuous Renal Replacement Treatment Central Venous Pressure Continuous Venous Venous Hemofiltration Elektro Kardio Gram / Electro Cardio Gram Endo Tracheal Tube Fraksi 02 Glasgow Coma Scale Intra Aortic Balloon Pump Intensive Care Unit Intermitten Positive Pressure Breathing Mean Arterial Pressure Nasotracheal Tube I Orotracheal Tube I Tracheal Tube Oro Pharingeal Airway Tekanan Parsial C02 Tekanan Parsial Oksigen Positive End Expiratory Pressure Renal Ekstra Coorporal Resusitasi Jantung Paru Saturasi Oksigen Syncronize Intermi tten Mandatory Ventilation Tekanan Intra Kranial Tidal Volume

ii

sesuai dengan tugas dan fungsi Direktorat Keperawaran dan Keteknisian Medik Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar peiayanan keperawatan di ruangan intensif (leU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang perawatan intensif. LA TAR BELAKANG Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat periu untuk dikernbangkan eli Indonesia. Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda dengan pelayanan keperawatan eli ruang rawat biasa. daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi. 1997). PERMASALAHAN Sebagian besar rumah sakit eli Indonesia (keJas A-C) sudah mempunyai pelayanan intensif. membuat keputusan yang cepat dan tepat. karena tingkat ketergantungan pasien terhadap perawaf di ruang intensif sangat tinggi. keterampilan. mampu bekerja mandiri. kualifikasi tenaga perawai di ruang rcu masih sama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syarat pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif beium maksirnal yang ditunjukan dengan banyaknya keluhan masyarakat tentang kinerja perawat. Adanya asumsi tentang persepsi masyarakat bahwa ketika keluarganya dirawat di ruang leu tidak ada harapan untuk hidup. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensiaJ reversible. sarana. Untuk itu perawat intensif dituntut memiliki pengetahuan. B. mernberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam & Osborne. serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan intensif (ICU). Narnun pelayanan yang diberikan dati sisi sumber daya manusia. prasarana. 1 . dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman di lapangan menunjukan antara lain.BABI PENDAHULUAN A.

Kepmenkes RI No. 1457/MenkesiSKJX/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di KabupatenlKota 5.C. TUJUAN Tujuan umum: Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang perawatan iateasif (leu) Tujuan khusus : I. 004/MenkesiSKlU2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan 4. Tersusunnya prosedur/protap kerjadi ruang ICU D. DASAR HUKUM Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut: 1. Kepmenkes RI No 1277fMenkes/SKJXI/2001 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerj a Departemen Kesehatan 3. Kepmenkes Rl No. 1333/Menkes/SKlXIUl999 tentang Standar PeJayanan Rumah Sakit 2.. Tersusunnya stan dar pelayanan keperawatan di ruang leu 2. Tersusunnya standar asuhan keperawatan di ruang leu 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SKlVIIIf2003 tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan KabupatenlKota Sehat 2 . Kepmenkes RI No.

Primer Ruang Perawatan Intensif primer memherikan pelayanan pada pasien yang memerlukan perawatan ketat (high care). letaknya dekat dengan kamar bedah. cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga. Penyakit b. Memiliki seorang anestesiologi sebagai kepala d. kesehatan terlatih. Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi leu 3 . Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang bergantung pada fungsi alatlmesin dan orang lain. Ruang Perawatan lntensif mampu melakukan resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24 . PENGERTIAN Ruang perawatan intensif (lCU) adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis. C. serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai sertifikat pelatihan perawatan intensif. Memiliki kebijakan / kriteria pasien yang masuk dan yang keluar c. Kekhususan yang dimiliki leU primer adalah: a. minimal satu orang per shift g. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelayanan perawatan intensif meliputi 1.resusitasi jantung paru e. ruang darurat dan ruang rawat pasien lain b. Ruangan tersendiri. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan. 2.B II RUANG PERA WATAN INTENSIF A. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan.terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh a. Konsulen yang membantu harus siap dipanggil f. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar 3. KLASIFIKASI PELA YANaN ICU Pelayanan ICU dapat diklasifikasikan menjadi 33 (tiga) yaitu: 1.PENGORGANISASIAN BA. B. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatanltherapy (iatrogenik). Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu. 4.48 jam. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.

Memiliki kriteria pasien yang masuk. Tempat khusus tersendiri di dalam rumah sakit b. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atau Dokter ahli konsultan intensif care yang lain. Kekhususan yang dimiliki leu sekunder adalah: a. Mampu melakukan sernua bentuk pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non invasif g. ICU Sekunder Pelayanan leu sekunder peJayanan yang khusus mampu memberikan ventilasi bantu lebih lama. Merniliki lebih dari 75% perawat bersertifikat leu dan minimal berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan hedah selama 3 tahun f. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap saat hila diperlukan d. Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi. Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 Jam dan fisioterapi h. Memiliki seorang Kepala leu yaitu seorang dokter konsultan intensif care atau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi. yang bertanggung jawab secara keseluruhan. melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha penunjang hidup g. tenaga rekam medik. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut) e. ruang darurat dan ruang rawat lain b. Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi h. mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup multi sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidak terbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu yang terbatas. yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan hidup lanjut) e. keluar dan rujukan c. mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks.fikat leu dan minimal berpengalaman kerja di unit Penyakit Dalarn dan Bedah selama 3 tahun f Kemampuan rnemberikan bantuan ventilasi rnekanis beberapa lama dan dalam batas tertentu. Memiliki kriteria pasien yang masuk. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu.2. Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik rnedik dan perawat agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien i. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu. ICU Tersier Ruang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif. Ruangan tersendiri. keluar dan rujukan c. Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50010 berserti. tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian 4 . Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangi setiap saat bila diperlukan d. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi 3. Kekhususan yang dirniliki leu tersier adalah : a. berdekatan dengan kamar bedah.

hipotensi. Pasien prioritas I (satu) umumnya tidak mempunyai batas ditinjau dari terapi yang dapat diterimanya. baik masing-rnasing atau kombinasinya. sangar mengurangi kemungkinan kesembuhan danJatau mendapat manfaat dari terapi di leu. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU Suatu leu mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahJian khusus dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien sakit kritis. Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas pasien masuk leu. tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi dan resusitasi kardiopulmoner. Pasien prioritas 2 umwnnya ndak terbatas macam terapi yang diterirnanya. Pasien Prioritas I Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis. Pasien Prioritas 3 Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatan sebelumnya. atau pasien shock septic. b Pasien Prioritas 2 Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari leU. atau sumbatan jalan nafas. Keadaan ini memaksa dipedukannya mekanisme untuk membuat prioritas pada sarana yang terbatas ini apabiJa kebutuhan temyata melebihi jumlah tempat tidur yang tersedia di ICU. 1. mengingat kondisi mediknya senantiasa berubah. tidak stabil yang memerlukan perawatan intensif dengan bantuan alat-alat ventilasi. Mungkin ada baiknya beberapa institusi membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU. monitoring dan obatobatan vasoaktif kontinyu dan lain-lain. 5 . penyakit yang mendasarinya. Jenis pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera. dibawah tekanan darah tertentu. atau penyakit akutnya. Misalnya pasien bedah kardiotoraksik. c. karenanya pemantauan intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial catheter sangat menolong. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan rawat ICU dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif dan pasien sakit kritis atau terminal (prioritas 2) dengan prognosis buruk atau sukar untuk sernbuh (prioritas 3). Pasien-pasien prioritas 3 rnungkin mendapat terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut. misalnya pada pasien penyakit dasar jantung. Kriteria masuk ICU ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Contoh contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi pericardial tamponade. atau pasien menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.D. paru atau ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan mayor. seperti derajat hipoksemia. Prioritas pasien mas uk leu sebagai berikut a.

karsinoma y ang telah menyebar luas dan lain-lainny a) yang tidak berespon terhadap terapi ICU untnk penyakit akut Jainnya leu 3. menunj ukkan bahwa intensif selanjutnya C. ataujika tempi mengalami kegagalan. Pemantauan intensifselanjutnya tidak diperlukan C. Pasien Prioritas 1II Pasien Prioritas III dikeluarkan dari bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tid ak ada lagi. penyakit jantung atau lever terminal. pasien dengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis. Pasien Prioritas I Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan intensif. Indikasi Pasien Keluar Kriteria pasien keluar dari lCU mempunyai 3 prioritas yaitu : a. Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap pengelolaan agresif h. ataujika : Tempi mengalaroi kegagalan Prognosa jangka pendek buruk Sedikit kemungkinan untuk pooh kembali 8edikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan lagi b. sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan. keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat sedikit. Kriteria pasleD yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan intensif a. 6 . prognosajangka pendek buruk. lagi. Pasien Prioritas II Pasien dipindahkan apabila basil pemantauan intensif perawataa intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan tidak diperlukan Iagi. Prioritas I Pasien dipindahkanapabila: Perawatan intensif tidak dibutuhkan lain Diketahui kemungkinan untuk pulib kembali sangar kecil Keuntungan dari tberapi intensif selanjumy a sangat sedikit. Contoh.2. tetapi rnereka mungkin dikel uarkan lebih dini hila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kontinyu diketahui kemungkinan untuk pulih kemhali sangat kecil. Prioritas I Pasien dlpindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunj ukkan bahwa : Perawatan intensiftidak dibutuhkan. Prioritas I Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan perawatan intensif.

Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasi dan monitoring yang ketat disertai kemampuan menginterpretasikan setiap data yang didapat. 2. sehingga mampu berfungsi secara maksimal dengan kualitas hidup yang optimal. FALSAFAH DAN TUmAN 1. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan pelayanan keperawatan terbaik. Lingkungan kerja yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologis yang didukung fasilitas dan peralatan yang rnemadai. FaJsafah PeLayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalam keadaan kegawatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasi secara. ditujukan untuk observasi. Kualitas bidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelayanan keperawatan didukung oleh lingkungan internal maupun eksternal. Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperawatan mendorong rasa percaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya. Tujuan Tujuan Keperawatan Intensif adalah: a. d. c. f.BAB III STANDAR PELAY ANAN KEPERA WATAN INTENSIF A. d. Menyelamatkan kehidupan b. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan. Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikan melalui pendekatan multi disiplin secara komprehensif Dalam Falsafah Keperawatan Intensif. Pelayanan intensif diberikan melalui pendekatan multi disiplin yang bertujuan memberikan pelayanan yang komprehensif untuk menanggulangi berbagai masalah pasien kritis secara cepat dan tepat sehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien. 7 . c. perawatan dan terapi. fisik dan psikologis yang dapat memberikan rasa aman dan nyaman. e. b. terus menerus serta tindakan segera. Mengurangi angka kernatian dan kecacatan pasien kritis dan mempercepat proses penyembuhan pasien. e. ketat. tim keperawatan meyakini bahwa: a. Kualifikasi tenaga keperawatan yang bekerja di leu dituntut memiliki sertifikat khusus yang diakui secara professional. dan melakukan tindak lanjut.

Sertifikat ACLS Sertifikat ACLS '") (BL8IBTL8) ketrampilan khu sus (vea til"".dll) sertifikar manajemen TUanS perawatan 2 Pembimbing klinik Minimal erawatsn hilus D3 Minimal 81 Minimal SI Keperawatan Keperawstan Keperawatan pen galam an minimal ICU S tho PengalamanS tho di ICU Pengalaman min imal S tabun di ICU Lulu.al .YUlan Primer leu Temer Minimal SI Sekunder D3 Keperawatan I Kepala Perawaeaa Kepeeewataa Pengalaman 2.umg Semfika! mcnajemen perawatan mang Sertifikat roang 8ertifikat ICU ICU BLS. pelayanan medik dan pelayanan kesehatan lain. 5 tahun di ICU stan Si Keperawatan Kcpeperawaten Pengalamaa IIIio imal pe!lgahun8JI IC U 5thn LuI us 52 spesilllili 3 tshun di kri tikal care") pengslamaa lCUminimd2 di ICU ICU tho Senifikat (tcnnasuk BTL8) Serti.fikat ACL8 8ertifikat manajemen perawatan Senifikat manajcmeu perawatan n. hem odialisis CRRT. mekaaik.• PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam unit perawatan intensif bertujuan untuk menciptakan kelancaran pemberian pelayanan keperawatan.) pengalaman di ICU minimal tahun 2 Sertifikat BLS Sertiiikat Sertifikat 8 . IABP.. diperlukan pengelola keperawatan di unit pelayanan keperawatan intensif seperti tabel di bawah ini. Untuk mewujudkan terlaksananya tujuan tersebut. 82 spesialie kritik. hem odin ami. Struktur organisasi tergantung luasnya unit pelayanan dan kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keperawatan yang diberikan. Jmis No Ketegmga A Persyaratan : minimal erawataa Pengalemse minimal 3 thn di huus D3 PeI.

1 Keberhasilan pengelolaan pelayanan dan yang diterapkan peiayanan keperawatan yang diperlukan. C. asuhan asuhan keperawatan didukung oJet! sistern dalam unit perawatan inrensif. OJ Keperswatan Minimal lulus D3 Kcperawutan Pengalaman di 1lI3J'1g rawal inap m OJI di ra wa lin ap Pengalaman di m'I1S rawm map J tahun 21ahull 3 rabun high care i nterm cd i ato word minimal 1 tahun Pen di dikan S I Ke perawatauden an pen Ilal am an kerja di ruang rawat minimal 2 tahun Seriifikat Serllfib[ II BLS'BTLS SertifikallCU B ROSIe) perawst Pasien : BLS "BTLS *) Sertifikai ACLS Serlifikal BLSJBTLS Sertifikat ACLS ScrlifikatlCU 1 I 1 siau 2: I Serti u ka 1 ICU I: .BLS"BTLS Serufikat BTLS Serufikat ACLS"j Sertifikat Cttmcai Instructor (('/) BLSIBTLS Se ruf kat AC LS Sertifikat leu Serti~kal k el ram pi lan IdIUsus (ve uti la si mekanik. KETENAGAAN Kualifikasi ketsnagaan perawatan juga tergantung dan klasifikasi pelayanan perawatan intensif (primer. Iasiluas dan peralaran. Serutikat ACLS Sertifikat rcu Sertifikat CI hemodiuamik. tersier) Pelayanan perawatan intensif tersier harus mernpunyai siaf perawat kritik al yang herpengal arnan dan berkuali Iikas i d al am peraw alan pasien kri tis Star pera wat in tensif adalah staf perawat professional vang diberikan kewenangan sebagai seorang perawat \ aug mampu memberikan asuhan keperawatan yang kompeten pada pasien dalam kondisi krius melalui integrasi kernarnpuan ilmrah dan ketrarnpilan khusus serta diikuti oleh nilai-nilai kemanusiaan.1 atau I: 2 1 : I atau 1 . staf keperawatan dan model praktek keperawatan (metoda tirn/perawat prirner/rnanajemen kasus) yang digunakan. Pengelolaan intensif rneliputi pengelolaan. sekunder. CRRT. dll) Itilu s 52 spes ialis kri n kal Care pen gal ant en k<"ja ICU 3 Pelcksanaan pcruwm Minimal lulus 03 Kcperawatan Pengalu nHHtg Minimal lulu. 9 .

S_ 6. penetapan jumlab dan kualifikasi keperawatan serta kompetensi perawat adalah sebagai berikut . farmasis. harus terjalin sebagai rnitra yang interdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). 11. tenaga administrasi. perawat. tenaga penunjang terdiri dari elektro medik. fisioterapis. radiografer. 9 10. 7. iaboratorium. 4. Mengelola Perawat pasien leu yang mengacu bekerja di lingkungan keperawatan intensif intensif dengan pada standar keperawatan konsisten 2. Adapun karakteristik perawat. leu tenaga a. Karakteristik perawat Karakterisrik melipuri : 1. komitrnen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi sebagai perwakilan pasien secara tepat serta meounjukan akunrabilitas terhadap tindakannya. sehingga keputusan medik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. 8. Selain itu komunikasi antara manajemen klinik dengan berbagai disiplin dilakukan meJalui pertemuan secara regular. Perubahan yang terjadi pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim. 10 .Perawat Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar keperawatan kritikal. keiompok dokter. 13. 3. d. dependen dan interdependent daiam mengelola pasien. Mengbormati sesama sejawat dan tim lainnya Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperawatan Berespon secara terus menerus dengan perubahan Iingkungan Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif Mendemonstrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keiuarga Berfikir kritis Mampu menghadapi tantangan (Challenging) Mengembangkan pengetahuan dan peneiitian Berfikir ke depan (Visionary) Inovatif. Staf yang bekerja di unit perawatan intensif perlu dikelola dengan balk dan benar sehingga masing-masing mempunyai peran. dan pekerja 505ia1. c. Koiaborasi dokter-perawat di lCU. tanggung jawab serta tugas yang jelas: Staf di pelayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok meliputi: a. Perawat kritikal menggunakan intervensi independen. 12. ahli gizi. b.

4. Melakuka» monitoring bemodinamik no n invasi vc Seluruh kompetensi dasar no. DASAR MlNIMAL I. 2 3. saki! (dalam %) biasanya 20·25% F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawat) = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalarn satu minggu. ganggl. I) G (Surnber Resources. Kompetensi mi nirnal/dasar dan kh us us/ian] ut dapat dil ihal. status pernafasan. Memberikan terapi oksigen dengan berbgai metode 11. 1 : 3 atau 2 . Mernberikan Tempi Inhelasi 9. Mempertahankan bersihkan j alan na fas pada pasien yang terpasang Endo Tracheal Tube (ETT) Mempertahankan potensi jalan nafas dengan menggunakan EfT 7. menggunakan veruilasi mekanik Mempersrapkan pemasangan kateter arteri Mempersiapkan pemasengan kateter ven fl sen Ira I Me. S. 3. 1 sid 23 Mengelola pasien yang. 11 . D == Jumlah pasien yang menginap.b. pulse oxirnet r i 10. 6. 6. Penetapan jumlah tenaga Penetapan jumJah dan kualifikasi intensif direkomendasikan formulasi tenaga keperawatan di unit perawatan ketenagaan sebagai berikut : AxBxCxDxE FxG Keterangan : A == J urn! ah shi ft perhari B == Jumlah tempat tidur di unit C = Jurnlah hari di unit yang dipakai daJam satu minggu. hemolitrasi (Conttnous Arterial J'enous Hemofiitration rCA I H]! Continous Venous !'enous Hemofiltration . Melakukan persiapan pemasangan alai hemodiahsis. Management 2(00) or intensive Care. Rasia perawat pasien iergantung kompleksitas kondisi pasien (1 I.mpersi~pkan pemasangan kateter arlen pulmonal Melakukan pengukuran curah jantung Melakul.:an 'pengukuran tekanan vena sentral Melakukan persia pan pemasan~an/"lra Aortic Baloon PIITIl" llABP) Melakukan pengclolaan asuhan kep era wa tan pasien y ang terpasang IABP ]0. Mengukur saturasi oksigen dengan menggunakar. status hemodinarnik p3 sien dan SIll ru s k esadaran pa si en. 2. 8. Guidelines for Better Use of Kompetensi Perswat Intensif Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai dengan kornpleksitas pasien di ICU rnaka dibutuhkan perawat yang memiliki kompetensi klinis ICU. 9 KOMPETENSIKHUSUS I LANJUT 4.lan jrama jantung.nTH]) Melakukan pengclolann pengukuran tekanan intra kranial Melakukan pengelclaan pasien yang II 12. Melakukan fisioterapi dada 8. Memaharni konsep keperawatan intensif Memahami issue etik dan hukurn pada perawatan intensif Mempergunakan ketrarnpilan kcrnunikasi yang efektif 1II1Iuk mencapai asuhan yang optimal Melakukan pengkajlan dan menganalisa data vang didapat khususnya rnengenai : henri nafas dan jantung. 5. 7. E = Tenaga tarnbahan uniuk libur. 1 : 2. KOMPETENSI 1.

Melakukan penanggulangan infeksi nosokomial di leu 13. 14. Memberikan BLS (basic life support) dan ALS (advanced life support) 13. Cup line. tergantung pada masalah D. Kebutuhan fasiJitas dan peralatan disesuaikan dengan klasifikasi pelayanan intensifyang diberikan. mernpersiapkan pemberian terapi melakui syringe pump dan infus pump. Gangguan Irama c. Melakukaa interpretasi hasil foto thorax 20. 25. MeLakukan Pengelolaan pesien dengan sindroma koroner akut. terpasang kateter invasive (Arlari line.)2. Melakukan perekaman elektro kardiograrn (EKG) 14. 12 . Mengetahui koreksi terhadap basil analise gas darah yang tidak normal 19. Melakukan interprestasi hasil rekaman EKG: a. kateter Swan Gam) Melakukan pengeJolaan pasien -yang menggnnakan terapi tromboLitik Melakukan pengukuran PETC02 (Konsentrasi C02 pada akhir ekspirasi) Kompetensi tersebut diatas dapat diaplikasikan pasien yang dihadapi. FASILITAS DANPEMELIHARAAN ALAT Kelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting karena mernudahkan untuk mengantisipasi keadaan yang mengancam kehidupan. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena 24. Melakukan pengelolaan pasien dengan nutrisi parenteral 23. 22. Pasien dengan gangguan miocard (iskemik. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan AGD 17. Gangguan Sistem Konduksi b. Melakukan persiapan pemasangan Water Seal Drainage (WSD) 21. Melakukan pengambilan terhadap hasil analisa untuk pemeriksaan elektrolit 18. injury dan infark) 15. Melakukan pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan analise gas darah (AGD) 16.

tekanan darah 12) MesinEKG record Alat Bantu Pernapasan 13 . nadi. Standar Fasilitas dan Sarana din Intersif Care Unit (lCU) JENIS KLASIFIKASI leu PRIMER 1 ternpat cuci SEKUNDER 1 temps! CUC! tangan setiap 2 tempat tidur I tempat cuci tangan setiap 1 tempat tidur 1 per tempa! tidur - TERTIER 1 tempat cuci tangan setia p 2 tempat tidur 1 tempat cuci tangan setia p 1 tem pat tidur 1 per tampa! tidur Disain Area pasien : Unit terbuka 12-16 m1 Unit tertutup 16-20 m ' tangan setiap 2 tempat tidur 1 ternpat cuci tangan setiap 1 tempa! tidur I per ternpat tidur Outlet oksigen Vakum Stop kontak Area kerja: Lingkungan Suhu I-J umidi las 2R_er temps! tidur 2 per tempat tidur Air conditioned - 2 per tempat tidur - - - Rumg Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih Ruang ternpat buang - Air conditioned 3-25 C 5-10% Ada Terpusat - 23-25 C 50-70% Ada Ada ada ada - Air conditioned 23-25 C 50-70% Ada Ada 1) 2) 3) 4) 5) ada ada ada kotoran Ruang perawat Ruang staf dokter Ruang tunggu keluarga - pasien Laboratorium COC (cardiac output computer) Monitoring - 24 jam 24 jam Analise oksigen MeSID EKG 12 lead Mesin EEG/fungsi Analise gula darah Analisa gas daraa Analise Na!K/CI (elektrolit) Tempat tidur yung rnempunyai alar ukur berat badau cerebral 6) 7) 8) 9) Pengangka t (a 18t untuk mernindahkan pasien) 10) Analise CO2 Ekspirasi lJ) Monitor EKG-3 lead.1. suhu.

Pemeliharaan Alat Pemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkala dan terus menerus.Bedpans I Blood fridge AlaI anti dekubiius I 2. dan skala NGTpump . Pera]afan Renal arteriovenos Haemofiltration Mesin hemQdiallsa Ala! Peritoneal Cardiovaslwlar Setcontinuous d. ini pennng agar alat yang ada selalu siap bi!a diperlukan : a: Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya 14 .CPAp·· Alat bronkoskopi fibreoptik Trakeostomi set I Ventilator Intubas i set Resusitator manual set Krikotirotomi Humifier OkSigenset Masker oksigen .gsi Autoclave Drip stands Trolley ganti balutan Trolley emergency Matras pemanas/pendingin BloOd/fluid warming devices.ialisa Intra aortic baloon pump pumps Infusion/syringe Alat paou jantung temperer CRY Defibrillator CVPset Venasecti l\ficelan eeus set Tempaltldur multi fun. pressure bags.

Penyelesaian masalah etik keperawatan. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghirulari kesalahan dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG. status sosial. Menjaga kebersiban dan mengendalikan infeksi melalui sterilitas unit perawatan intensif dan penyediaan tempat cuci tangan e. sehingga senantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar roman sakit/standar pelayanan maupun asuhan keperawatan).: a. Ikuti prosedur pemeliharaan alaI kesehatan sesuai petunjuk operasional f Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah pasien pindah E. Tatatertib petugas dan pengunjung b. Standar Asuhan Keperswatan b. Standar Operational Procedur c. Menghargai klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang.Menghargai kerahasiaan dan privacy klien Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluarga Mampu memberikan asuhan keperawatan yang berrnutu Mampu mempertanggung jawab dan mernpertanggunggugatkan pelayanan keperawatan yang diberikan Mampu bekerja sama dengan ternan sejawat maupun dengan tim kesehatan untuk memberikan pelayanan keperawatan. Respirator atau alat perrreriksaan gas darah dan. elektrolit) c. umur. Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal keperawatan antara lain : a b. Indikasi pasien mas uk dan keluar ICU e. f g. Koordinasi lintas depareemen/bidang/lnstalasi/unit Perawat ruang intensif harus rnemberikan pelayanan keperawatan yang mencerminkan pernahaman akan aspek etika dan legal kesehatan. Kebijakan rnencakup antara lain .h. Buar inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada. latar belakang budaya. sehingga dapat diketahui apakah jurnlah dan fungsinya masib dapat dipertahankan atau perlu diajukan permiruaan barn atau perbaikan alat yang ada d. KEBIJAKAN DAN PltOSEDUR Dalam rangka mencapai efektifitas pelayanan di unit perawatan intensif perlu ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut hams jelas dan marnpu laksana dalarn pengertian kebijakan tersebut dimengerti dan dipatuhi oleh semua pihak. Obat r PengendaliaaInfeksi g. e. c. d. terbaik 15 . d. Pengendalian pemakaian. dan agama Mengbargai klien sebagai manusia utuh .

Dilemaetika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain: a. In-service education Upaya ini dilakukan dl reu dan bertujuan untuk mernperbaharui kemampuan dan keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi dalam. serta pendidikan berkelanjutan untuk perawat d. kurangnya kemampuan menggunakan proses keperawatan. 16 . cepat dan tepat Pengembangan program sertifikasi dapat dilakukan berdasarkan kebijakan institusi pelayanan dengan berkolaborasi dengan organisasi profeSI Keperawatan dan Departemen Kesehatan. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis sering membuat asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik sehingga kurang melakukan komunikasi dengan kJien dan keluarga serta pendidikan kesehatan untuk klien/keJuarga c. PENGEMBANGAN STAF Pengembangan staf di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting bagi peningkatan kinerja individu. Pendidikan berkelanjutan melalui program sertifikasi Pendidikan berkelanjutan dan pelatihan sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi perawat (pengetahuan. Langkah-langkah pengambilan keputusan etik c. perJu diadakan pengembangan professional di Iingkungan peJayanan kesehatan inrensif. Kemajuan teknologi kesehatan yang berkembang sangat cepat dan perubahan praktek medis dan praktek keperawatan. keterampilan dan perilaku) sehingga mampu mengambil keputusan KEnik secara. Etika dan legal keperawatan b. Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuk tindakan kesehatannya b. lingkungan ketja dan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam mernberikan peJayanan 2. Konflik dengan sejawat atau tim kesebatan Jainnya Pemahaman tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perawat ruang intensif an tara Jain tentang: a. time over perawat yang tinggal dan rendahnya kinerja secara langsung dapat rnenurunkan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan. Peran fungsi wewenang dan tanggungjawab perawat F. Standar pelayanan dan asuhan keperawatan d. Pengembangan star dapat dilaksanakan melalui : 1. monitoring dan evaluasi tindakan. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/alat kesehatan lainnya kepada klien e. karen a jika tidak didukung dengan sistem pengembangan SDM yang baik dapat menimbuJkan stres. Penjagaan mutu asuhan keperawatan yang beJum optimal.

17 . pasien jaruh. Selain itu upaya ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkan jenjang karir perawat. Tingkat kenyarnanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri. Tingkat kemandirian pasien 6. 3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan spesi ali stik Pendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatkan kemampuan spesialisrik serta analisis dalam prosespengambilan keputusan klinik secara cepat dan tepat. tingkat kesalahan pemberian obat. G. Tingkal kecemasan 4. Peningkatan pengetahuan pasien Beberapa contoh indikator pengendalian rnutu dapat dilihat dalam lampiran. EVALUASI DAN PENGENDALlAN MUl'U Evaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dan satu kegiatan pemberian asuhan yang dapat dijadikan indikator dalam penjaminan mutu. Tingkal Keamanan (safety) yang terdiri dan: tingkat kejadian infeksi nosokomial. 2. 5. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan.3. dan angka dikubitus. Beberapa indikatordari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu : 1.

resiko trauma/injury. B. rnasalah/diagnosa keperawatan. lalu dapat dilanjutkan dengan mengidentifikasi alternatif diagnosakeperawatan untuk meningkatkan keamanan.BAD IV STANDAR ASUBAN KEPERA WATAN INTENSIF A. rencana tindakan dan evaluasi. data dikumpuJkan dan diinterprestasikan kemudian dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyirnpang dan keadaan fisiologis. namun ketika klien yang dirawat telah rnenggunakan alat-alat bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN). Kriteria hasil ditetapkan untuk mencapai tujuan dari tindakan keperawatan yang difonnulasikan berdasarkan pada kebutuhan klien yang dapat diukur dan realistis (Craven & Himle. PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan yang harus diberikan oleh perawat di Unit/lnstalasi Perawatan Intensif. pengkajian juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan dampak dari penggunaan alar-alar tersebut C. Pengkajian meliputi proses pengumpuJan data. Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktek keperawatan intensif yang diberikan pada pasienlkeJuarga. 18 . hemodialisa. kenyamanan (contoh : resiko infeksi. rnenginterprestasikan data dan memformulasikan masaJah atau diagnosa keperawaran sesuai hasil analisa data. Langkah-langkah yang hams dilakukan meliputi pengkajian. 2000) D. PENET AP AN MASALAH/DIAGNOSA KEPERA WAT AN Setelah rnelakukan pengkajian. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN . Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila diagnosa telah diprioritaskan. validasi data. Asuhan keperawatan diJakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna mengatasi masalah pasien. gangguan perfusi jaringan. Pengkajian awa1 di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan pendekatan system yang meliputi aspek bio-psiko-sosiokultural-spiritual. PENGKAJIAN Merupakan langkah awal dan proses keperawatan yang mengharuskan perawat rnenemukan data kesehatan klien secara tepat. komplikasi (contoh : resiko konstifasi. gangguan rasa nyaman dan diagnosa keperawatan untuk mencegah. Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancarnan/risiko ancaman hidup (contoh . bersihan jalan napas tidak efektif. gangguan pertukaran gas. pola nafas tidak efektif.

Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat) unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring. DokumentaS 1 Keperawatan merupakan dokumen legal daJam sistem pelayanan keperawatan. DOKUMENTASI KEPERA WAT AN Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau respon klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada pasien dari kebijakan. Dalam tindakan perlu ada pengawasan terns menerus terhadap kondisi klien termasuk evaluasi perilaku. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dengan memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan. EVALUASJ Evaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasar pertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan dan sekaligus dan merupakan a1at untuk rnelakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan setiap akhir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasi proses dan evaluasi hasil yang dilakukan untuk menilai keadaan kesehatan klien selama dan pada akhir perawatan. Hal ini penting untuk mendukung pencapaian tujuan. fasilitas. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat. E. kebijakan dan standar operasional prosedur. karen a melalui pendokumentasian yang baik. asuhan keperawatan terhadap klien sesuai dengan rencana tindakan. G. MELAKSANAKAN TlNDAKAN KEPERA WATAN Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan. terapi keperawatan. tindakan prosedur tertentu. 19 . pendidikan dan tindakan kolaboratif. mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber-sumber. maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.resiko gangguan integritas kulit). Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi. tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar prosedur dapat dilihat dalam lampiran). F. EvaJuasi dicatat pada catatan perkembangan kJien.

Tekanan Oarah meningkatlmenurun. Penurunan kesadaran dari aparis sampai koma : Napas tampak Status Neurologi Status Rsspirasi pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung. adanya wheezing. ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta ekspirasi memanjang pada auskultasi. Reflek cahaya menurun. Perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit tertentu dan atau tindakan pernbedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi pernafasan. mudah capek. sering terbangun Malam karena sesak. kesukaran bicara karena sesak. CVP dapat meningkat menu run. pengembangan dada tidak simetris. Kesemparan berikutaya akan dilanjutkan dengan uraian kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensif berdasarkan survei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia Uraian ini akan dibuat dalam bukuedisi tersendiri. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sistem pernafas an.. Ukuran pupil >2 mm. mulur mencucu saat bernafas. sesak napas saat bicara. gastrointestinal.ASURAN KEPERA WATAN PASIEN Dl UNITPERA WA TAN INTENSIF PENDAHULUAN Pasien yang mernerlukan perawatan di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengan kondisi kntis. kardiovaskuler. batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan. sesak napas saat beraktifi tas. Status kardiovaskuler Takhikardia atau bradikardia. penggunaan otot bantu pemapasan. PENGKAJIAN Pengkajian dengan pendekatan sistem pasien yang menggunakan adalah: Ventilasi Mekanik Keadaan Umum Sesak napas. sering pusing/sakit kepala. ASUHAN KEPERAWATAN VENTILASI MEKANlK PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN PENGE_RTIA_N Standar asuhan kepera:watan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik adalah standar asuhan keperawatan pada setiap pasien kritis yang menga!ami ketidakmampuan bemafas spontan! normal dan membutuhkan Alat Bantu Napas (ABN). meningkat serta Tidal Volume menurun < 5 cc/kg/BB. neurology. distensi venajuguler dapat atau 20 . urinaria dan tindakan pembedahan terutama pembedahan dengan anestesi umum serta pasien dengan gaga! multi organ . Mengingat banyalmya "Stander Asuhan Keperawatan Intensif'. RR 10 Xrmenit atau >40 menit dan tekanan diafragma. maka pada tahap awal mi hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik dan gangguan hemodmamik.

Pa02 <60 mmHg. ARDS. 8. kurang dari kebuluhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic..35 atau> 7. Cemas berhubungan dengan situasi krisis. Edema Pam. Hiperinflasi. ·Ro Thorak Pemeriksaan Pemiujang adanya gambaran Infiltrat. Sianosis pada kedua ekstremitas dan Pengisian Tekanan Kapiler > 2 detik Saat aktifitas tampak sesak napas. Resiko gangguan perf Us! cerebral berhubungan dengan adanya oklusi pembuluh darah cerebral. benda asing pada trachea.. EKG Laboratorik Pulse Oksimetri Spirometri Darah Lengkap Elektrolit Darah MASALARI D1AGNOSA KEPERA WATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN DENGA_N PENGGUNAAN VENTILASI MEKANIK 1. batuk tidak efektifproduksi sekresi paru meningkat. BB Kadar Hb <10 mg% dan Ht < 30 % : Na.5 Saturasi Oksigen <9() % Obtruksi aliran udara ekspirasi. 21 . Ate Iektasi s. ketergantungan dengan alat.45. Malnutrisi. Takhikardia dan Tekanan Darah menurun . 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif. peningkatan permeabilitss membran alveoli kapiler paru. Gangguan mernbran mukosa oral berhubungan dengan ketidakmampuan menelan. Efusi Pleura. penurunan ekspansi paru. 7. 6. S. K. Pneumothorak. cr dapat meningkat atau menurun. kelemahan ototpemafasan. Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar. CTR>50 Disrytmia : Nilai Analisa gas Darah: PH <7. 4. 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. Pola nafss tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pemafasan. kekuatan otot menurun Pucat dan dingin.Gastrointestinal Musk uloskeletal Ektremitas A. Bersiban nafas tidak efektif berhubungan dengan adany a. terpasang tube. HC03 < 20 dan BE: < ~2.ktifitas : Ascites dan hepatomegali Atropi otot. perubahan ventilasi I perfusi. 10. Gangguan nutrisi. PaC02 >55 mmHg. pertahanan primer yang tidak adekuat. 9. Tidal Volume < 10~ 1 Slkal. Tidak efektifuya respon proses penyapihan ABN (Weaning) hid ketergantungan ABN.

DIAGNOSA KEP Bersihkan jalan nafas tidak efektifb.UCtiOD j ilea diperlukan. Perhatikan batuk yang berlebihan. vibrasi 2. Menurunnya fungsi fi siologis saluran Kriteria : Suara nafas vesikuler asukulta si buny i puru dikedua bela b 3. Monitor lokasi selang endotrakeal. batasi lamanya suction kurang dari 15 detik. perkusi. Motivasi untuk mimun sesuai kemarnpuan klien dan jamin kebutuhan cairan terpenuhi 40. Berikan bronkodilator program dan sesuai 3. Intruksikan klien untuk bantuk efekti f 7. optimal ru. dan pernafasan Peningkatan sputum Ketidakmampuen batuk Adanya benda asing (BTI) Data : Pernafasancepat dan dangkal Irama dan kedalaman pemafssan normal Tidak terliha tsecrei pada sik.50cc IkgBbI24 jam. Bantudeagan fiberoptic bronkoskopy j ika diindikasikan 22 . Kaji pengembangan pam dinding dada. mudah di suctioning (dihisep) 5. NO. fisteI tracbeasofagus berhubungan dengan pemakaian tube yang lama. Ronkhi Keluhan sesak S. Kaji kepatenan jalan napas 2. alarm. ronkhi. Fiksasi selang swam hati-hati.d. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. Minta bantuan saat memfika si ulang selang endotrakeal 4.uit ABN Tidak terjadi aspirasi Secret encer dan rneningkatknya dispnea. Resiko injury : tracheamaleasi. adanya secret selang endoktrakeal.11. Laknkan phisioterapi dada sesuai indikasi : postural drs inase. 12.isasi meaggunakan 02 sebelum suction 100% 6. gunakan selang suction yallS sesuai (b esar kateter suction spertiga dati lumen) Sianosis Peaggnaaan otot pernafasan Sputum banyak dan kenal Kelemahan Endotrachea l/nas otracheal) Hipetoksige!l.ruAN Bersihkan jalan nafas i TINDAKAN Mandiri : KEPERA WATAN I. Ubah posisi klien secara berkala 8. Kaloborasi I.

Observasi konsentrasi O2 (FiOiJ yang diberikan Volume tidak 8-15 oolkgIBB untuk pasien PPOK 6-8 mllkgIBB) atau sesuaikan dengan daya kumbang paru untuk meminimalkan teriadmya AUTO PEEP dan cacat perubahan dari pemberian volume yq terbaca pada komputer ventilator tombol "patient display». • Auskultasi dada secara periodik cacat dan atau tidak ada kualitas bunyi nefas. 80-90 romRg 95-100 % · · 6. Catat tekanan dan monitor gelombang tekanan jalan nsfas Monitor ratio Inspirasi : Ekspirasi (l:E normal 1:2) untuk PPOK Ekspirasi diperpanj ang I. 3 . Jamin kelembaban setiap 4-8 jam. Siapkan elat-alat resusitasi dekat dengan tempat tidur klien dan lakukan ventilasi manual bila BE : -2. (fighting) lsi halon pipa trachea I endotrakhea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor. dan temperatur udara inspirasi dan minima1 cek Set dan cek alarm ventilator 23 . wheezing. Data objektif : Dyspnea Penmgkatan kerja pernafasan Penggunaan bantu nafas T ampak capek (tired) Ciano sis Penurunan Pa02 <60mmHgdan peningkatan PC02>55 mmHg Peningkataa kegelisahan ketakukan dan otot • · • • • • Tidak ada Cianosis Analysis Gas darah PH. bantu pernafasan I kerja tidak ada 3-.35-7.I' 2 I' Pola nafas tidak Mempertehankan ventila tor dengan kriteria : ratio pola 1. 4. 7. 6. s. ekspirasi memanjang dan juga simetnsitas gerakan dada Pastikan babwa pernafasan sesuai dengan ventilator atau tidak ada perlawanan 5.45 PaC02 : 35·45 mmHg Pa~.5-2.5 • • • Nadi : 60-100)[ I mot di perl ukan. 3. Sa~: . 7. 2. Kolaborasi L : TD: 90/60-120/90 mmHg RR: 16-22 x I menit Setting ventilator dan sinkronkan / sesuaikan dengan pols ventilator sesuai kondisi klien. 2. Kaji ulang penyebab gagal pemafasan Observasi pola nafas atau monitor usaha nafas kliendan bandingkan dengan data pada "patient display" efelctif berhubungan dengan : nafas efektif melalui II II • • II · • Fatique Perubahan O~'C02 • Fatique Peningkatan pernafasan Tidak ada penggunaaa retraksi oto! 4.

d Pertukaran gas adekwat : Kriteria evaluasi : Mandiri: 1. 7.HlO mrnF(g BE .5 . : 35-45 romHg PaG. • Penunman pengembangan pam - Tidak mengguna. Kaji status pernafasan secara periodik. 4. Data : TD : 90/60 mmHg 5. 8. suara nafas menurun • • Pennrunan luas pam efektif untuk pertukarangas Pem.45 mmHg PaCO. gelisah bingung.5 Sal 02: 90-100% . Posisikan klien fowler etau semifowlecr Ajarkan dan motivasi terns untuk. menurun Ronkhi Rotgenparu Kadar Pa 02 <60 mmIHg.3 Gangguan pertu1wan gas b. pe02 SSmmHg. somnolen.+ 2.> • • • • 7. 6. 10. 4. Perhatikan suara naias dan adanya suara tidak normal: ronkhi. melakukan latihan pernafasan pursed lip.35 8. apatis.. Lalrukan balance cairan setiap 1-2 jam kemudian 3-4 jam. tidak ada perhatian.upukan cairan di alveoli 3. antibiotik 24 . 5.3S-7. 9. PH<7. Kaj i sianosis Obsevasi penurunan kesadaran. 6. • - 9. -2. : 80. 2.kan otot bantu pemapasan Ronkhi atau crakles berkurang-hilang Tanda-tanda vital normal: RR: 16-24x1mnt Nadi : 60-100 xlmnt 2. Auskulatasi irama dan bunyi jantung Buat klien dapat beristirahat secara periodik dan jaga ketenangan lingkungan • Pemsfasan cepat dandangkal Siaaosis SIl8la nafas - AODnonnai : pH:7. catat adanya perubahan pada usaba dan tingkatan hipoksia. Awasilbatasi pemberian cairan baik oral maupun parenteral Monitor ventilator Observasi Fi02 Pastikan humiditas 02 inspirasi adequate Monitor kadar P02 dan PC02 Berikan pressure support atau PEEP sesuai program Pemeriksaan Analise Gas Darah (AGD) Monitor rotgen paru secara berkala Berikan obat-obatan sesuai program : steroid. 3. Monitoring Sa02 dengan "Pulse Oximetry" Kolaborasi : 1.

U1 • • Jumlah leukosit 9. bau dan karakteristik sputum. pertanyaan ya I tidak. rnalnutrisi. drains se sekitar selang trakeostomi malnutrisi jib ada 3. 3. periodik Kurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial dengan cars . Klien kooperatif pada program pengobatan dan perawatan 5 Resiko I aktual infeksi (saluran pemafasan) b. perhatikan I.000 • • Ksji Kemampuan kcmunikasi klien untok pola komunikasi pengganti 2. Lakukan teknik pengisapan secret pemapasan I suction yang tepat untok mencegah aspirasi secret yang 25 . Beri tanda bahwa klien mengalami 5. 5. lakukan pengisapan secret melalui endolracheal/nasotrachealdengan prinsip steril ataupun prosedur invasive lain. suhu nOc P15x1mnt tipe assist-control 4. Beri waktu pada keluarga sam orang yang dekat dengan klien dan ajarkan cera-cera komunikasi yang su. pertahanan tubuh yang lemah. • TD 120/80mmHg • N 88x1mnt. prosedur invasive 2. Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan klien dapat menggunakannya (lampu 1 bunyi) dan perawat secepatnya akan membantu kebutuhan klien. gangguan komunikasi verbal 6. intnbasi mekanik. Kaj i faktor resiko timbulnya infeksi L : intubasi. Auskultasi bunyi paru secara • Aspirasi Data .II 4 Gangguan komunikasi verbal berhubuugan adanya pemasangan Endrotraheal tube dan ventilasi mekanik Data objektif . Pertimbangkan bentuk komunikasi saat memasang klien dapat menggunakan (Jrunpu I bunyi) dan perawat secepatnya akun membantu kebutuhan klien 4. infeksi. klien keluarga dan team 3. Ii I endrotrakheal tube dan ventilasi mekanik Mernenuhi kebutuhan komunikasi dengan kriteria : 1. kertas + spidol f pensil.000 Ul Pasi en terpasang alat invasive. pemasangan ventilator (ABN) yang lama. cuci tangan yang adekuat. Klien dapat mengungkapkan keinginannya 1 keluhannya 2 Hubungan terapeutik perawat-klien. Mandiri . Dien terpasang II.d • Penurunan pertahanan tubuh primer I sekunder • Tindakan invasive Penyakit kronis I Infeksi tidak terjadi Kriteria: Tsnda-tanda vital normal TD 90/60-140/90 rnmHg • Nadi 6O-IOOxlmnt • Pernapasan 12·22 xlmeni! • Suhu 36-3T'C • Jumlah leukosit antara 500-10. Kembangkan komunikasi yang mudah dimengerti mi sal nya Konlllk mara. Observasi wama. daftar objek atau isyarat I gerakan.dah dipahami klien.

5 Sat 0293-100% Pernafasan normal dan volume adekuat 2. postural drainase sesuai prO' ram g Ajarkan keluarga untuk tidak menyentuh peralatan invasife. Peningkatan suhu tubuh • Kelemahan urnumlketerhatas an energi • • • • Usaha nafas adekuat Analisa gas darah dalam batas normal PH 7.35 -7. 12. tidak Iebih dari 300 cc. Posisikan klien semifowler selama 30 mnt setiap kali selesai memberikan makanan Monitoring penumpukan cairan diselang ventilator (ABN). 7. • • • Nyerilketidak nyamanan Penurunan motivasi Lingkuagan yang tid. infuse. terlcwnpul dirongga mulutltrakea Latih napas dalam dan batuk efektif Lakukan fisiotherapi dada . Ajarkan klien untuk membuang secret pada tempatnya Siapkan isolasi jika diperlukan. TD. 2. 11. Kaji kondisi fisik yaag mempengaruhi proses penyapihan : • Gangguan istirahat • Nadi dan irama jantung yang stabil. 26 .45 Pa~ 80-100 mmHG Pa~ 35-45 mmHG BE . • Pasien sudah ada usaha napas (ter lihat pada trigger sensitivity . Kolaborasi 1 Lakukan knltur sputum sesuai prO'gram berikan pengo batao sesuai program 2.oj. 6 Resiko/aetual program penyapihan yang memanjang b.d Program penyapihan dapat optimal Kriteria : Mandiri : 1. mencuci tangan sebelum bertemu 8. 9. CVP 6. vibrasi. 13. Pertahankan asupan cairan yang adelruat 40-50 cclkgIBB 24 jam atau seeuai dengan teleransi tubuh klien Berikan autrisi perenteral setiap kalinya. 14. . dan suara nafas vesikuler. klien..ak mendukung • • A8N) • • Status nutrisi dan kekuatan otot Tentukan kesiapan kondisi psikologis klien • • Jelaskan pada pasien tentang tujuan. huang secara berkala . perkusi. 10.kateter.

Fe. Monitor sel darah putin.(support/monitor yang adekuat) • • Peningkatan Peningkatan energi syarat dan cara weaning seperti : T Piece. K. pemafasan ada Kegagalan tambahan. albumin dan prealbumin serum. kekuatan otot. ketidaksingkronan pemapasan dengan ventilator (ABN) weaning + I perubahan pola napas dan infonnasikan hasil observasi kepada pasien : bila baik tingkatkan weaning dan bila kurang baik berikan istirahat f tunda dulu. + Pressure support Support. Berikaa reinforcement keberhasilan weaning. 6. yang tidak diperl~kan Evaluasi dan dokUmentasikan perkembangan ketidakmampuan ldien. Berikan istirahat yang optimal fuse tidur yang tidak diganggu dan hindari prosedur yang mencemaskrm tidak 5. nadi. positif atas rnemberi support pasien akan program Kolaborasi 1. pernafasan. 7. Lakukan rontgen dan AGD berkala 27 . transferring.. eatal adanya beristirahat. Na. Data : + pressure Kontrak dengaa pasien akan dimulai • • Gelisah Kekuatan otot weaning 4. penggunaaa otot. P04 3. Informasikan program weaning kepada keluarga I ternan dekat pasien dan ajurkan supaya keluarga/teman kepada pasien. : Konsul dengan ahli gizi tentang kecukupan asupan gizi klien 2. • • Usaha nafas klien +/Penurunan volume tidak ada atau minimal >/=5 cclkgIBB • • Takipnea tidak perubahan TD. SIMV CP AP 3.

Suara napas adanya crakles : Frekuensi denyut jantung takikardis pada awal dan. apnea. hipovolemik syok dan septic syok sebagai contoh akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan syok hipovolemik dan kardiogenik PENGKAJIAN Hal yang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah: Keadaan umum pasien. NP meniagkat. Sistem Respirasi Frekuensi pemapasan : la. tampak Iemah. kasus Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syok menurun. kelopak mata cekung. mengeluh haus dan tampak gelisah.a1iran dan oksigenisasi darah dalam sistern kardiovaskuler. cheyne stokes. tekanan. bradikardia pada akhir syok. syok tekanan darah meningkat.diastolik < 60 mmHg. pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepala. sianosis. Asuhan keperawatan pada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik seperti pada kasus kardiogenik syok. konjungtiva pucat. CVP pada. 2000). kelainan irama yaitu aritrnia/disrytmia. bunyi jantung adanya 83 dan 84.Scc/ kgBB/jam atau anuria mual dan bising usus melemah berkurangnya refleks tendon Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk. Tekanan darah pada awal.mbat. Gangguan hemodinamik dapat terjadi pada kasus yang disebabkan oleh penurunan kontraktilitas jantung. Denyut Nadi Perifer kecil dan lemah Olygwi.A8UHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN HEM ODINAMlK PENGERTIAN Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. penurunan pemasukancairan (preload menurua) serta gangguan peningkatan permeabilitas pembuluh darah (Lewis at all. Sistem Kardiovaskular Sistem Perkemihan Sistem gastrointestinal Sistem Neuromuskuler Ektremitas 28 .a atau urin kurang dari O. pengisian kapiler menurunlmelambat lebih dari 2 detik dan Denyut nadi penfer lemah atau tidak teraba. cepat dan dangkal.cepat. tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmHg dan .

Gangguan perfusi jaringan (serebral. nadi cepat) Monitor perubahan rnembran mukosa mulut dan turgor kulit . kemudian setiap 2 jam selanjutnya sesuai kondisi pasien. Anjurkan pasien untuk cukup minurn (40-50 Data : • Klien mengeluh pusing Matacekung • Membran mukusa mulut kering.-w: pcmasukan dan pengeluaran cairan setiap 1-2 jam.Ia1 Warna kulit normal. Monitor tanda-tanda dehidrasi (haus. · • • • • 3. pemasukan kurang. 7. Ht>45 % Berapa j ems urin meningkat (> 1025) Elektrolit darah penurunan nilai Kalium. 5..lntoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuban oksigen 6. • Suhu 36-37 oC • Nadi 60-JOOxlrnnl TO 90/60-140/90 mmHg RR 1616-24 x/mnt Nadi Perifer teraba besar dan J. hangat T ingka t kesadaran rnembaik Urine output 0. Monitor tanda-tanda vital setiap jam. 4. ukur CVP secara berkala Kolaborasi : • Pemberian cairan Rehidrasi (koloitl) • • • Akral dingin Pengisian kapiler >2 29 . kemudian 3-4 jam Bila pasien memakai CVP. renal dan perifer) berliubungan dengan penurunan cardiac output -to Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler paru . kardiopulmonal. Natrium dan Klorida pada syok Hipovolemik dan peningkatan pada syok Kardiogenik EKG. pucat • Turgor kulit buruk · • · cclkgIBB) U1. pendarahan internal dan ekstemal Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan kemampuan kontraksi miokard) 3. Potensial nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang. adanya gelombang ST Depresi Analise gas darah : pada awal terjadi respirasialkalosis dan akhimya asidosis metabolik Foto toraks : adanya gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik DUGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKINTIMBUL Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran berJebih. Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetabuan pasienJkeiuarga akan keadaan penyakit dan program pengobatan 1 ! 0 1 DIAGNOSA KEF TUJUAN Volume cairan rubuh seimbaog dengan kriteria : Tanda-tanda vital.5 cclkgIBB Nilai Hb 12-14 g% • HI30%d1 TINDAKAN 1. 6.Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap : Hb< 10 gr%. KEPERAWAT AN Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan bid: Pengeluaran berlebih • Pemasukan curran kurang Peningkatan peemeabelitas pernbuluh darah kapiler · 2.'l.. akral dingin.

Ukur urin output. cepat atau apnea • Akral dingin • Sianosis • TD menurun <90/60 rmnHg • Biia CVP belwn terpasang kolaborasi untuk pemasangan CVP atau Vena besar Cardiac output mengingkat. 5. 3. tekanan dara. Urin output 0.danya keringat dingin setiap 1-2 jam. dengan I. 4. suhu tubub dan a. Berikan posisi tidur dengan kepala Iebih tinggi 30° dan oodles! Balas! aktivitas dan berikan kesempatan istirabat diantara kegiatan Monitor RR .5 cclklllBB/Jam Penurunan cardiac output berhubungan dengan falctor rnekanik (penurunan kemampuan kontraksi miokrad) Data : • Oliguria (produksi urin kurang dan 0. tekanan lemah dan kecil • CVP rnenurun < 3 mmHg • Produksi urine < 0. CI - 30 .5-1 cclkgBB/Jam Tanda vital: sistolik .100-140 rnmHg HR : 60-100 x/mnt RR: 16-24 x/mnt Denyut nadi perifer kuat Akrnl hangar Pengisian kapiler < 3 detik Tidak ada Siano sis 2.5 mIlkgBB/Jam • JVP meningkat • Tekanan darah sistolik < 60 mmHg • Denyut nadi lernah • Denyut jantung (HR) > 100 x mnt • RR: lambat. denyut nadi. Inotropik Perneriksaan AGD dan Na. K. Lasix Lanoxin (digoxin) . wama setinp 1-2 jam dan bila sudah stabil 3·4 jam Support pasien / keluarga untuk rnengurangi stres/ kecernasan Kclaborasi : Pemberian oksigen nasal Pemasangan dower kateter Pemasangan IVFD Pemberian Obat-obatan . kriteria eval uasi : - - .• detik 2 Nadi tak teratur.

35745mruHg PaC01: 35-45 mmRg Pa~ : 80-100 mmHg BE : -2. TUJUAN TJNDAKAN KEPERA WATAN 1. I Napas cepat dan dangkal RR lebih dari 24 x/mnt Pcnggunaan otot bantu pernapasan Adanya runkhiJcrakles AGD: pH < 7. Identifikasi rentang koping yang digunakan pasien/ keluarga untuk rnengatasi Pasien/keluarga kesehatannya. dapat Keluarga menjelaskannya tentang pasien dan program pengobatan. 5. jalan napas tetap - Pertukaran gas adekwat : Kriteria eva! uasi : Tidak rnenggunakan orot bantu pemapasan Tidak ada ronkhi atau crakles . 6. 4. Identifikasi persepsi pasien/ keluarga teatang kondisi sakitnya. Pertahankan pasien bedrest dengan posisi tidur kepala lebih tinggi 30°. lancar/bersih.. program pengobatan dan perawatan. ronkhi dan melemahnya suara napas. Beri support pada keluarga agar turut memberi seman gat pada pasien UIituk mematuhi program pengobatan dan perawatan.5 Sal 02 : 90-100% 6. 5. rate dan penggunaan otot bantu pemapasan. Pertahankan 3. keluarga binguag dan yang biasanya digunakan untuk mcngurangi kecernasan.Pasien merasa cemas - mengungkapkan perasaan cemasnya. K. tampak gelisah. ! U Pasien dan keluarga menanyakan bagaimana kondisi sakitnyalapakah penyakitnya dapat sernbuh? . mengatakan berkurang Ekspresi cemas kecemasan. 31 . Data penunjang : .. Monitor kesadaran. Na.2.5 dan < 2. Jelaskan kepada keluarga mengenai keadaan/kondisi pasien. Kolaborasi : . kembali kondisi dan tak. 7.45 PaC02 < 35 dan > 45 mmHg.'0 3 DIAGNOSA KEP Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler pam Data penunjang . Auskultasi bunyi napas terhadap adanya crakles.35 dan > 7. Dengarkan keluhan pasieu/ keluarga dengan mendengar aktif dan empati 3. - ° mmRg ADG nOJ11)JJl: pH:7. Observasi tanda-tanda vital. Anj urkan pasien/keluarga rnenggunakan koping positif - Pasien..5 + 2. Monitor pols napas.Pemberian oksigen therapy . wheezing.5 vital Tanda-tanda normal : RR: 16-24x1mnt Nadi: 60-100xlmenit TO: 90/60-140/90 4. 2. CI . 2. Sat < 90 BE : < . Bina hubungan saling - percaya dengan pasien dan keluarga.Pemeriksaan AGO. - Pemeriksaan fototoraks Cernes ringan sampai berat berhubungan dengan : · - • • Si tuasi kri tis Takut mati Kurang pengetahuan keluarga tentang status/kondisi Cemas menurun dari berat ke sedang dan sedang ke ringan sampai hilang Kriteria evaluasi : 1.PasienlkeI uarga - pasienJ keluarga wajah rileks.

Perawat dalam hal ini sangat memegang peranan penting dan strategis untuk menentukan keberhasilan pelayanan yang diberikan kepada pasien di ruang ICU. masukan guna penyempurnaannya untuk revis! selanjutnya 32 . buku standar ini masih jauh dart sempurna. balk RS pemerintah maupun swasta dengan klarifikasi ICU disesuaikan dengan kelas RS. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadiacuan bagi perawat di roang ICU dalam membenkan asuhan keperawatan.ang ICU yang sangat potensial terjadi apabila peJayanan keperawatan diberikan tidak mengikuti standar yang berJaku. Dengan adanya standar ini diharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan keIja di ru. Buku standar pelayanan keperawatan Iatensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU. saran-saran.BABV PENUTUP Standar pelayanan k:eperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mum pelayanan keperawatan di ICU. untuk itu diharapkan kritik. Disadari.

A. Management of Intensive Care: Guidelines for Better Use of Resources. New York: Amold. ter. Lampiran 1 33 . 1996. RJ. 2 nd ed. Sibbald. Audit. Williams. Standar Pelayanan lCU. Jakarta: Depkes .. 2000. Norwell: K1uwer Academic Publisher. Louis: Mosby Year -Irranda.DAFTAR PUSTAKA 1996. WJ.. Browne. Loirat. 2003. 1. Critical Care Nursing Reference. DR.. Ethics. St. PH. Critical Care: Standard. Doreen.

CONTOH INDlKATOR PENGENDALlAN RS RUANGAN : BULAN: MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN . Pasien Jatuh Infeksi nosokomial karena jarum injus dan pada luka operasl bersih Kesalahan pemberian obat Ps 1 Ps2 Ps3 P54 Ps5 Ps 6 Ps7 Ps 8 Ps9 Ps 10 Dekubitus setelah dirawat 2 Kenyarnanan dan Kepuasan Setiap pasien memperoleh kenyamanan dan kepuasan ketika menjalani perawatan Penilaian dengan skala 1-10 (I 10 = sangat baik) = sangat kurang. TAHUN : .. KEPERAWATAN Keamanan Setiap pasien memperoleh pelayanan keperawatan yang aman lNDIKA TOR PEL. Privacy (terjaga kerahasiaannya} Ketidakbisingan Pelayanan keperawatan yang memuaskan Kebersihan . NO 1 STANDAR PEL. KEPERAWATAN Diisi dengan "V" = bila terjadi pada pasien Diisi "0" = bila tidak terjadi pada pasien.

. . KEPERAWATAN Ps I Ps 2 Ps3 Ps 4 PsS Ps 6 I'~7 I' H )'M ') Kemampuan rnelakukan optimal secara mandiri ketika pasien pulang (diisi dengan prosentase) Mandi / menyikat gigi " III Berpakaian Melakukan aktifitas Makan per oral Minum per oral Eliminasi (BAB/BAKJ Memelihara fungsi pernapasan Manajemen nyeri " 4 Kecemasan Setiap pasien dapat menekan perasaan cemasnya seminimal Diisi dengan "V" Diisi dengan "0" = bila = bila dilakukan pada pasien tidak dilalcukan pada pasien Pemberian pendidikan kesehatan pada pasien rnungkin Pendidikan kesehatan dapat membantu menurunkan kecemasan (dengan skor 1-10) Kepala Ruangan ( ) NIP . KEPERAWATAN Kemandirian Setiap pasien dapat rnelakukan tindakan mandiri secara optimal untuk memenuhi kebutuhannya JNDIKATORPEL.NO 3 STANDAR PEL.

Oksigenisasi cukup. pam normal. Pengertian Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan. Kateter nasal/hidung. MEMBERIKAN TERAPI OKSIGEN A. a. lndikasi 1. 36 . Oksigenisasi cukup sedangkan paru tidak normal 4. Pipa oropbaring (Guedel) a) Alat-alat yang diperlukan 1) Pipa oropbaring (Guedel) 2) Spatel Jidah b) Cara pemasangan. Tujuan Memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia C. 1) Hanya dimasukkan bila mandibula agak lemas dan pasien tidak sadar 2) Buka mulut dengan paksa dan tekan lidah dengan spatel dan dimasukkan pipa (guedel) dengan Iingkungan menghadap kelangitlangit kernudian putar 1800 tanpa mendorong lidah kebelakangan. B. Oksigenisasi kurang sedangkan paru normal 3. 2. Cara pemasangan I) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 3) Atur posisi pasien dengan kepala ekstensi 4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung sampai ke ujung telinga 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai kebutuhan '.I. Macarn-macam pemberian terapi oksigen 1.6) Mengatur volume oksigen sesuai kebutuhan . Pasien dengan tekanan partial karbondioksida (PC~ rendah) D. Alat-alat yang diperlukan 1) Kateter hidung 2) Jelly 3) Sumber oksigen dengan humidifier (pelembab) 4) Flowmeter oksigen 5) Aqua steril b. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi 6. Pasien hipoksia 2. sedangkan sirkulasi tidak normal 5.

Masukkan kedua ujung kanuJ ke dalam 1ubang hidung. slangoksigen ke humidifier dengan aliran 02 yang rendah. selang oksigen 2) Sentral 02 dengan humidifier b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien . 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2) Terangkan prosedur pada pasien 3) Hubungkan kanul dengan. 10) Aliran oksigen sesuai yang diingiakan (aliran maksimal e liter/menit) 3. . Pipa Nasopharing . 37 .7) Beri pelicin atau jelly pada uj W1g nasal kateter 8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasophanng sebatas ukuran yang telah ditentukan 9) Gunakan pi ester untuk fiksasi katether. Sungkup muka dengan seiang oksigen (masker a) AJat-aiat yang diperJukan I) Sungkup muka. Kanule Binasal a) Alar-alar yang diperlukan : 1) Kanul binasal 2) Sumber oksigen dengan humidifier b) Cara pemasangan. 2) Beri pelicin (jelly) pada ujung pipa 3) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujangnya hipopharings (ditandai aliran udara yang lancar) berada di E. 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyaman jika perlu dengan kain kasa pada daerah yang tertekan 7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan' tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit biladipetlukan. a) Alat-alat yang diperlukan 1) Pipa nasopharing 2) Jelly : b) Cam pemasangan 1) Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.. antara bibir atas dan lubang hidung. 4) Fiksasi slang oksigen 5) Atur ali ran O2 sesuai dengan yang diinginkan oksigen) F.

8) Atur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan. Terapi 02 dengan masker oksigen mempunyai efektivitas aliran 5-8 liter/men it dengan konsentrasi O2 (FI O2) Yang didapat 40 - 60% O. Sungkup muka "Rebreathing'' dengan kantong 02 (Partial rebreathing). a) Alat-alatYang diperlukan 1) Sungkup muka "Rebreathing" 2) Sentral 02 dengan humidifier 3) Kain kasa b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskanjalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan rebreathing mask mempunyai efektifitas aliran 6 - 15 liter/menit dengan konsentrasi 02 (Fl 02) 35 - 60% serta dapat meningkatkan nilai Pa COz 7) lsi 02 kedalam kantong defigan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir Sesuai dengan aLiran O2, kantong akan terisi waktu ekspi:rasi dan harnpir kuncup waktu inspirasi 8) Mengikat tali masker 02 dibelakang kepala melewati bagian atas telinga 9) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit bila diperlukan. H. Sungkup rnuka "Non Rebreathing dengan kantong O2,'' a) Alat-alat Yang diperlukan I) Sungkup muka "Non Rebreathing" 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa atau kapasjika perlu) b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskanja1an napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan rekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi 02 dengan non rehreathing mask mempunyai efektifitas aliran 6 • 15 liter/menit dengan konsentrasi 02 (FI O2) 55-90% 7) lsi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir. 8) Memasang non rebreathing mask pada daerah lubang hidung dan mulut

38

9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga. 10) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit. I. Sungkup muka Venturi (Ventury mask) a) Alat-alat yang diperlukan I) Ventury mask 2) Sentral 02 dengan humidifier 3) Kain kasa b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskanjalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi 02 dengan masker ventury mempunyai efektifitas aliran 2 - 15 liter/menit dengan konsentrasi O2 (Fl 02) 24-60%.
Contoh :

Ventury mask merck Hudson; Biru 2liter/menit (24%) Putih 41iter/menit (28%) Orange6 liter/men it (3 1 %) Kuning 8 liter/menit (35%) Merah 10 liter/menit(40%) Hijau 15liter/menit (60%) 7) Memasang ventury mask pada daerah lubang hi dung dan mulut 8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga 9) Memasang kapas kering pada, daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit,
J.

Sungkup muka Aerosol a) AI at-al at yang diperJukan 1) Sungkup muka aerosol 2) Sentral 02 dengan humidifier 3) Kain kasa b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Hubungkan slang 02 pada humidifier dengan a1iran rendah 4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar
liter/menit

39

5) Aliran 02 diatur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selalu terlihat. K. Hal-hal Yang perlu diperhatikan. : 1) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lamanya pemberian, harus tepa! dan benar sesuai program pengobatan 2) Humidifier harus selalu terisi aquades sebatas garis bertulisan "batas Aqua" dan harus diganti/dibersihkan tiap hari 3) Setiap pemberian. 02, harus selalu rnernakai humidifier yang berisi aquades untuk mencegah kekeringan mukosa pada saluran pemafasan 4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda-tanda cyanosis pada bibir, ujung jari tangan, dan ujungjari kaki. 5) Ganti dan pindahkan pemasangan nasal kateter ke lobang hidung yang lain setiap 24 j am, kecuali ada tanda-tanda sumbatan pada nasal kateter 6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk menilai keberhasilan terapi oksigen 7) Pada pasien yang sadar, anjurkan untuk tidal: banyak bicara selama pemberian terapi oksigen 8) Perhatikan kemungkinan regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasi

40

Trauma thorak 6. Trauma wajah. Pasca laringektomi/phanngektomi 4. dan mnlut yang parah E_ Persiapan 1_ Persiapan pasien a) Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b) Posisi pasiendiatur terlentang dengan kepala hi per ektensi c) Informed ooncem 2. e) spuit dan. MENYIAPKAN PASIEN UNTUKTINDAKAN INTUBASI Pengertian Memasukkan pipa eadotrakhea ke dalam trachea B.II. Persiapan alat dan. Tujuan Membebaskanjalan napas Mempertahankan pernapasan yang adekuat pada kegagalan pernapasan c. Gagal nafas akut dan kronis 2. Obstruksi jalen napas 5. Cardiac arrest D_ Kontra indikasi 1. Retensi sputum 3. lndikasi 1. obat a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap pakai b) Xylocain spray danjelly dalam tempatnya e) NIT/OTT dengan berbagai ukuran d) Magill foreep. Fraktur servikal 2. obat premedikasi t) Oropharyngeal Airway (OP A) dengan berbagai ukuian g) arteri klem b) Cuff inflator (spuit 20 cc) i) Stetoscope j) slymzuiger atau alat pengisap sekresi k) Air Viva (Resusitasi Bag + mask) dan masker oxygen I) sanmg tangan steril m) Plester dan gunting n) Bengkok 0) Monitor EKG p) Aiat Terapi oksigeniventiiator lengkap q) Suction kateter 41 .

r) Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency. Hal-hal yang periu cliperhatikan a) Letakkan punggung tangan diatas mulur untuk menilai cuff terisi udara dengan cukup atau mendengar adanya suara kebocoran b) Usahakan agar tekanan cuffETI tidak Iebih dari 30 CmH20 c) Kempiskan cuff secara berkala. Pelaksanaan : a) Sebelum dan sesudah melakukan tindakan harus cuci tangan 'b) Memasang monitor EKG c) Metnberi obat relaksan dan sedative sesuaiprogram pengobatan d) Mengatur posisi datar. minimal tiap 4 jam selama 10 detik untuk mempertahankan sirkulasi daerah trachea d) Ganti EIT setiap I minggu (sesuai kondisi pasien) e) Ubah letak OTT setiap pergantian fiksasi 42 . mernberikan oksigen 100% melalui masker oksigen f) Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsung g) Dokter melakukan intubasi h) Mengisi Cuff pipa endotrakhea tube sesudah dokter melakukan intubasi i) Melakukan pengecekan keteparan posisi endotrscheal tube dengan cara auskultasi. kepala ekstensi e) Memonitor saturasi Oxygen. 3. j) Mernfiksasi NTT diantara bibir atas dan lubang hidung k) Memfiksasi OTI di pi pi kiri I kanan 4.

Cuffintlator atau spuit 10 cc tempat tidur sisi kiri kepala pasien Lingkungan Meletak:kan ventilator disamping E. 2. Pelaksanaan Penetapan pemasangan ventilator dilakukan 1. Pasien a. 1 Memberikan. memasang Alat Bantu Nafas untuk B T~uan . 1. poia pemapasan untuk memperbaiki pertukaran 02 dabn C02 secara efisien dan oksigenisasi yang adekuat 3. Posisi diatur sesuai kondisi pasien tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Alat: a. Pemasangan ventilator adalah suatu tindakan rnembantu pemafasan pasien secara mekanik. Spirometer c.no. Set pengisap sekresi e. Mekanik a) Respiratory rate 35 kali/menit b) Tidal Vol ume kurang dari 5 cc/kg berat badan c) Maksimun inspiratory force kurang dari 20 mmHg 2. Ventilator lengkap dan slap pakai b. Oksigensisai a) Pa 02 kurang dari 60 mmHg dengan Fl O2 Room Air 21 % b) Pa 02 kurang dan 70 mmHg dengan FJ 0240% c) Pa O2 kurang dari 100 mmHg dengan FI 02 100% 3.kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankan pertukaran 02 dan C02 yang fisiologis. Mengurangi kerja otot jantung denganjalan mengurangi kerja paru C Indikasi 1. Air viva (ambu bag) d. Ventilasi Pa C02 lebih dan 50 nunHg D. Pasien / keluarga diberi penjelasan b. Persiapan. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan. PEMASANGAN - VENTILATOR Pengertian. 3. Pada pasien dengan pemapasan kendali a. Mengisap sekresi oleh dokter 43 .

d. nadi. 44 . agar bila pasien apace ventilator dapat membantu pernapasan 3) Menentukan tidal volume disesuaikan dengan frekuensi pernapasan yang disiapkan 4) Menentukan konsentrasi oksigen 5) Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor 6) Melakukan observasi setiap 30 rnenit antara lain : a) Kerja ventilator. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor e) Melakukan Observasi 1) Kerja ventilator setiap 30 menit antara lain dan tanda-tande syanotik. assisted Terangkan prosedur pada pasien Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan c. nadi. Pada pasien dengan pernapasan a. e. pemapasan. Menyesuaikan frekuensi pemapasan ventilator dengan frekuensi pernapasan pasien sesuai dengan ventilator yang digunakan c. Pasien dengaa pernafasan "Sincronize Intermitten Miandatozy Ventilation" (SIMV) a) Terangkan Prosedur tindakan yang akan dilakukan b) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan c) Mengisap sekresi d) Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan SIMV dengan cara : <J. atau melihat pada layer monitor. c) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuaa ventilator) 3. (FI 02) sesuai kebutuhan 5) Mengamr sensitifitas kearah kendall sesuai jenis ventilator yang digunakan Menilai volume udara yang masuk dengan cara membaca jarum petunjuk padajarum ventilator. c. b. Bek:erjasama dengan dokter dalam menentukan 'pola pernapasan kendall dengancara : I) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 ~ 12 cc/kg Berat badan 2) Menentukan Minute Volume (MY) '" RR x TV 3) Menentukan Frekuensi pemapasan 12 kali/menit 4) Menentukan konsentrasi oksigen. pemapasar. Menentukan sistem alarm volume udara yang masukltekanan udara. d. 2) Tensi. b) Tensi. dan tanda-tanda syanotik. otak ventilator ke pasien dengan memakai konektor Menghubungkan 2. Mengisap sekresi Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasan assisted dengan cara: I) Menentukan sensitifitas sesuai j ems ventilator yang digunakan 2) Mengatur ventilator dengan frekuensi pernapasan 10 kali/rnenit. Mengatur ventilator sesuai pola napas (SIMV) \). sesuai denganjems ventilator yang digunakan Menentukan sensitifitas kearah negative 20 em H20 bagi pasien dengan resusitasi f.b.

Menghubungkan selang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien yang sudah tidak memakai ventilator. Pola napas kendali dengan PEEP. Bila ada bunyi alarm. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang sudah bemafas spontan b. ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi c. Pola napas SIMV dengan PEEP. segera lakukan nndakan sesuai sinyal pada ventilator.3) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator) -: Pada pasien pernapasan "Positive End Expiratory Pressure" (PEEP) a. Pantau pola pemapasan sesuai dengaa yang diatur oleh ventilator. Pada pasien dengan pernapasan "Continuous Positif Airway Pressure" (CPAP) a. 45 . cara kerjanya sama pada pasien dengan pemapasan assisted.. Besamya tekanan positif dalam alveoli sama dengan panjang selang ekspirasi yang masuk kedalam air F Hal-hal yangperlu diperhatikan 1. tetapi masih memerlukaa tekanan positif padaakhir ekspirasi. 3_ 4. Pola assisted dengan PEEP. ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi 5. ditambah dengan pemasangankatup pada selang ekspirasi d. Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasien b. 2. Fungsi ventilator selama penggunaan. cara kerjanya sama pada pasien dengan SIMV. cara kerjanya sama pada pasien pemapasan kendall. Sesuaikan penggunaan ventilator dengan pola pemapasan pasien.

Pasien 3. Posisi pasien diatur semi fowler 2.kan b. d. Menyambung selang inspirasi pada TN konektor Memasang selang ekspirasi pada TN konektor 46 . Pelaksanaan 1. Konektor berbentu. SeJang ekspirasi 30 ern f. b. Persiapan 1. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung oksigenisentrai oksigen 2. D. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilaku. PIECE DINDING A. Pengertian Adalah suatu tindakan pemberian terapi oksigen dan humidifikasi melalui T. B. 5. Mencegah kerusakan dinding trakea akibat penekanan cuff dari Err secara . Aquades a.k TN g. 6. E. MEMASANG T.IV. Memasang selang 02 pada botol humidifier udara Mengatur aliran udara dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan. c. Piece dalam proses akhir "penyapiban" pasien dan penggunaan ventilator dengan EIT rnasih terpasang. Memberi tempi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar oksigenisasi tetap adekuat dan sputum menjadi encer Indikasi Pasien dalam proses "Weaning" (penyapihan) dari ventilator c. Tujuan 1. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung udara tekanlsentral udara tekan 3. 7. AI at Humidifier atau sejenisnya Flowmeter 2 buah Air oksi (gantungan inline nebulizer) Selang inspirasi sepanjang 1. terns menems 3. Mengatur aliran 02 dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan Dengan rumus: x x 21 + Y x x+y 100 Y = 02 murni (100% konsentrasi 02) X = Udara (21%) 4.5 meter e. Melatih pasien agar dapat bernafas dengan mandiri 2.

Tensi. Melakukan Observasi dan mendokumentasikan : a. Perhatikan j angan sampai ada air menumpuk pada sel ang inspirasi 2. Pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang ekspirasi hams berlubang sebelah atas dengan rujuan agar udara ekspirasi bebas keluar 4.Mengobservasi uap dari humidifier Memasang TN konektor ke EIT O. ban 1:: Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan T. pemapasan. Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien 47 . Letakkan selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah 3. b. wama. Sekresi yang keluar Oumlah. konsistensi. Pasang T. nadi. Tidal Volume c.

Selang. 6. TandaVital stabil. nadi. Obat-obat life saving e. Pasien dan keluarga diberi penjeJasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan. Hal-hal yang perlu diperhatikan. Kontra Indikasi Ekstubasi 1. E. Pelaksanaan 1. Suatu tindakan mengangkat pipa endotrachea dati trachea melalui hidungfmulut. C. Set terapi oksigen b. 2. Observasi tanda vital seperti kesadaran. D. Terangkan pada pasien dan keluarga tindakan yang ak3II dilakukan 2. Pasien a. Mengempiskan cuff ETT 5. Minute Volume 90 mIlkg. Resiko tinggi obstruksi jalan napas bagian atas 2. Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Pengertian PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN EXTUBASI. Spuit 10 ec/20cc. Vital Capacity 15 mlIkg. 2. wama kulir. Alat-alat a. frekwensi pemapasan. G. MENYIAPKAN A. 8. Persiapan l. Tujuan MengembaIikan fungsi fisiologis pemapasan. 7. Emergency Trolly c.v. b. Indikasi Pasien yang sudah mampu bemapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu napas dengan kriteria. kateter dan alat penghisap. lender. ekspansi dada untuk 2-3 jam pertama 48 . Lakukan pemantauan respirasi dengan baik dan benar. Membersihkan bekas plester dengan bensin. Analisa Gas Darah stabil. MeJepaskan fiksasi EIT Dokter melakukan tindakan ekstubasi Memberikan terapi oksigen melalui sungkup muka dengan konsentrasi tinggi. RR per menit stabil/normal. B. f. pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuk efektif. Menghisap sekresi sebelum dilakukan tindakan ekstubasi 4. Set ekstubasi d. Sekretyang banyak 3. Mengajarkan pasien cara batuk dan mengeluarkan sputum yang efektif. Frekuensi pernapasan dan analisa gas darah yang tidak stabil. 1. F. tensi. Inspiratory Force: 20 .25 CmH20.

Anjurkan pasien batuk dan napas dalam 49 .3. Perhatikan humidifikasi (kelembaban) oksigen .5 .I jam. Cek analisa gas darah setelah 0. paska ekstUflasi ~.5.

Paska ekstubasi 2. Mengurangi edema pada mukosa c. Mengobservasiapakah uap sudah benar-benar. Memperbaiki pertukaran 02 dan C02 2. Memberikan terapi intalasi 4. TINDAKAN INTERMITTEN A. Memasukkan obat melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Menghubungkan ventilator ke sumber listnk. Menutup hidung dengan nose thrill b. udara dan oksigen. Posisi pasien diatur semifowler. Tisu g. Memudahkan pengeluaran sputum 5.keluar dan selang ventilator. Mendemonstrasikan cara bemapas dengan memakai alat dengan a. Retensi sputum 3. Alai-alar a. 5. B. Obat-obatan inhalasi . Sungkup muka. Pelaksanaan I. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai b. Persiapan 1. Memutar tombol IPPB kearah on 7. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai.VI. Mengembangkan alveoli dan mencegah atelektasis 3. 3. dengan menggunakan ventilator.ndakan yang akan dilaJrukan b. E. 2. Pengertian POSITIVE PRESSURE BREATHING (lPPB) IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten pada saluran nafas. Status asmatikus 4.. 6. c. Tujuan I. 50 . Indikasi l. Menerima udara dari ventilator dengan cara mengbisap melalui mouth piece dan tidak melawan ventilator. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan ti. Mengajarkan pasien cara penggunakan Mouth piece yang benar. Mouth piece e. D. Bengkok h. Pada kasus penurunan fungsi neuromuskuler. Pasien a. Nose thrill ( penjepit hidung) f. selanjutnya mengeluarkan melalui mouth piece kembali 4. d.

pada kasus TB aktif dan paska Pneumonektomi. 9. Mengajarkan pasien untuk batuk selama dan sesudah IPPB. F. konsistensi dan bau 3.B.jumtah.fistelantara trakea dan osepagus. nadi dan pemapasan serta respon pasien sebelum. 2. Empisema. Hemaptoe. Memasang penjepit hi dung bila memakai mouth piece. Observasi adanya tanda . Kontra Indikasi I. Mengobservasi tensi.tanda dispnoe dan hipoksra selama IPPB 51 . Peningkatan Tekanan Intra Kranial erIK) 3. G. Hal-hal yang perludiperhatikan. Menghubungkan ventilator ke arab mouth piece dengan konektor. Pneurnothorak. Adanya. selama dan sesudah IPPB II. Perhatikan sekresi yang keluar: wama. 10. L Perhatikan kerja alat nebulizer sehingga diketahui sejauh mana obat tersebut terpakai 2.

8 (anak) No. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2.12 (dewasa) No 6 . Kom berisi cairan NaCL aquades steril untuk membilas kateter L.2 jam sesuai kebutuhan D. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai b. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Sebelurn dilakukan penghisapan sekresi a. PeJicin/jelly 1. Korn berisi cairan desinfektan untuk: merendam pinset h. trakeostomi tube (IT) pada saluran pemapasan bagian atas B. Tujuan 1. dilalrukan setiap 1 .VII. Pinset steril atau sarung tangan steril d. orotrakeal tube (OTT). Alat-alat a. Na CL 0. Petugas Petugas satu orang atau dua orang. Kateter penerhisap steri! dengan ukuran No 10 . Untuk membebaskan jalan napas . Arteri klem f. 4 . Mencegah teIjadinya infeksi paru C. Indikasi Pasien tidak mampu mengeluarkan sputum. Alas dadalhanduk g. Pelaksanaan 1. Diberi penje!asan tentang tindakan yang akan dilakukan b.5 ( bayi) c. 2. Pasien a. 3. Ambubagl air viva + selang 02 k.Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter sucti on yang sudah dipakai j. Memutar tombol oksigen pada ventilator ke arah 100% 52 . Mengurangi retensi sputum dan merangsang batuk 3. Persiapan 1.9% m. Cuff inflator atau spui t 10 cc e. MENGISAP SEKRESI A. Pengertian Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas dengan memakai kateter pengisap melalui nasotrakeal tube (NIT). Spuit 5 cc E.

konsistensi.1/. Menghidupkan mesin penghisap sekresi -I. sehingga sekresi yang lengket disekitar cuff dapat terhisap. nadi. terlebih dahulu Jakukan bagging 6. Sebelum penghisapan sekresi ulang.5 kali/ambubag dengan memberi 4 -5 kali cyde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15 liter/menit c. Tidak boleh memasukkan kateter suksion mulut sebelum melakukan penghisapan rnelalui trakea (cuff) 53 . Melakukan bagging 13. selang ventilasi pada pasien dan. Menutup lubang rnelipat pangkal. Bila melakukan suction kembali bubungkan. Ukuran kateter penghisap 1/3) .2 dati diameter EIT 3. Melepaskan hubungan ventilator dengan EIT 3. nadi.7 kali 11. Hati-hati melakukan tindakan penghisapan sekresi sebingga tidak menirnbulkan iritasi 5. Memasukkan NaCL 0. Mengernpiskan cuff pada penghisapan sekresi terakhir saat kateter berada di dalam ETT. bau Hal-hal yang perlu diperhatikan I. Tensi. Menggunakan air viva dengan memompa 4 . 14. Hipoksia d.5 cc melalui EIT untuk mengencerkan sekresi yang kental dan. beri kesempatan pasien untuk bemapas 3 . jumlah. Perdarahan e. Mengisi kern bali cuff dengan udara dengan rnenggunakan cuff inflator setelah ventilator dipasang kembali 15. Aritmia f. Menyambung seJang suction dengan suction kateter steril 5. kateter penghisap kemudian suction kateter ditarik dengan gerakan rnemutar 8.9% sebanyak. 3 .lengket 12. Membuka lubang pada pangkal kateter pengbisap pada saat kateter dimasukkan ke EIT 6. dan pemapasan selama dilakukan penghisapan sekresi 9.b. Sputum warna. Memberika oksigen setelah satu kali penghisapan dengan cara bagging 10. Mengobservasi tensi. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 em di atas carina pada saat adanya tangsangan batuk untuk mencegah trauma pada carina (percabangan bronkus kiri dan kanan) 7. suhu dan pemapasan c. Pilih kateter penghisap yang ujung tumpul dan lembut 2. Hindari kateter penghisap berada dalam EIT lebih dari 10 detik 4. Membilas kateter penghisap sampai bersih kemudian direndam dengan cairan desinfektan dalam tempat yang disediakan 16. Mengobservasi dan rnencatat : b. Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik 7.

Pasien a. a. Kontra indikasi 1) Patah tulang rusuk (fraktur costae) 2) Infeksi pam akut 3) Perdarahanlbae.moptoe 4) Asma akut 5) Daerah penepukanada Iuka 6) Myocard infark 54 . Mengajarkan pasien teknik relaksasi sesuai kondisi pasien 4. Posisi pasien diatursesuai kebutuban 2. Set penghisap sekresi Jengkap siap pakal e. Pelaksanaan 1. Stetoskope Bengkok Tisu f. Untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat dan mencegah infeksi saluran pemapasan pada pasien tirah baring 2. Melatih pemapasan (breathing exercise) dan batuk efektif 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Pasien tirah baring 2. Persiapan 1. Sputum retensi D. Minyak untuk digosokkan pada bagian tubuh yangtertekan d. Tujuan 1. g. Alat a. Banta! c.VIII. Handuk untuk alas b. Indikasi 1. Pasien diberitahu penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Pengertian Fisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri dari penepukan pada daerah dada penggetaran (Vibrasi). Mencegab kolaps paru yang disebabkan retensi sputum C. E. MELAKUKAN FlSIOTERAPI DADA A. B. Postural drainage dan latihan pemapasan untuk pencegahan penumpakan/mobrlisasi sekresi yang mengakiba:tkan tersumbatnya jalan napas dan komplikasi penyakit pemapasan Jainnya. Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu agar sekresi yang melekat pada dinding alveoli terlepas dan terdorong sehingga dapat keluar kepercabangan bronkus dan trakea sehingga merangsang batuk. Merangsang terjadinya batuk dan mempertahankan kelancaran sirkulasi darah J.

b.2 atau 4 sesuai kemampuan pasien. sehingga pada saat pasien ditepuk tidak merasa kesakitan 5. 1. 7. 55 . selama hitungan 1. Latihan pernapasan. Mengernbalikan posisi pasien ke posisi sernul a. c. Dapat dilakukan dengan tiduran atau duduk. c. Menggetarkan/vibrasi Untuk mendorong keluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan menggetarkan dinding toraks pada saat ekspirasi. Diaphragmatic breathing (bemapas melalui diafragma) : a.20 derajatJposisi b. sarnpai 4 kali sesuai kemampuan pasien. dengan tangan kanan diatas dada dan tangan kiri menahan diafragma. Caranya : 3_ Posisi pasien diatur pada satu sisi (miring) b. Posisi tangan perawat telungkup membuat rongga. Lakukan inspirasi perlahan-lahan sambil tang an menahan gerakan diafragma.b. dengan tangan tidak menahan. Latihan pemapasan ditujukan untuk mengeluarkan C02 Purse Lip breathing dan untuk menguatkan otot diafragma (difragmatic breathina). b. Lakukan latihan ini sebanyak I. Mengatur posisi lateral dalam sikap lurus c. Penepukan dilakukan secara seksama pada dinding torak pasien 2. Mengatur posisi telungkup e. d. Ganjal banta! pada bagian bawah kutut. Mengatur posisi lateral dalam sikap menungging ] 0 . Lakukan ekspirasi melalui mulut (post Lip) secara perlahan-lahan. e. Purs Lip Breathing: a. Posisi pasien diatur pada satu sisi miring 3.20 menit f. 2. Mengatur posisi terlentang d. Posisi perawat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletakkan pada bagian posterior 4. Bila tidur : Usahakan tempat tidur lurus. 2. Lakukan ekspirasi secara perlahan-lahan. Posisi perawat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletakkan pada bagian dada anterior dan satu tangan lain pada bagian posterior c. Caranya : 1. Memberikan posisi drainase ("postural drainase") Untuk mengalirkan sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah dihisap caranya: a. Lamanya posisi postural drainase 15 . Lakukan inspirasi norma! melalui hidung. Berikan tekanan pada saat pasien ekspirasi dengan menggunakan kekuatan otot bahu perawat sambil mend orang dan menggetarkan dinding dada pasten 6.

hal yang perlu diperhatikan 1. Berikan obat penenang/relaksan pada pasien yang kejang rangsang sebelum fisioterapi dada.F. 5. Perhatikan kondisi pasien saat dilakukan fisoterapi dan postural drainase 2. Hal. nadi. pemapasan 3. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakitan 56 . Fisioterapi dada dilakukan sebelum makan untuk mencegah muntah 4. Observasi tensi.

Aquades daiam tempatnya E. Humidifier 1 buab untuk udara : diisi dengan aquades kira-kira Ii3 . Mengecerkan sekresi C. Memasang flowmeter dan humidifier udara tekan pada sumber udara lekan 4. Pelaksanaan 1. 57 . Menyambung "corrugated tubing" dari humidifier udara dengan OHIO mask. Mengatur aliran oksigen dengan membuka flowmeter sesuai dengan kebutuhan 5. Memasang selang oksigen pada botol humidifier udara 6. Pasien a. Pasien diberitahu penjeJasan tentang tujuan rindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Memasang flowmeter dan humidifier oksigen pada tabung!sentral oksigen 3. Alat a. Flovmeter 2 buah c. "Trachea shield" untuk pasien dengan trakeostomi h. Pasien paska ekstubasi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Persiapan 1. Melembabkan dan menghangatkan udara inspirasi 2. untuk pasien pasca ekstubasi sambil memeriksa apakah ada uap yang keluar dan memasangkan ke pasien. Air oksi 1 buah dan O2 oksi ] buah untuk menyambung flowmeter ke sentraludara dari dinding b. Mengatur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan kebutuhan 7.1/2 dan volume humidifier e. I buah untuk udara dan 1 bush untuk oksigen. AJat ini untuk mengukur jumJah aliran udara sehingga dapat mengeluarkan uap d.IX. Sungkup mukalOHIO mask g. 8_ Menyambung "corrugated tubing" dan humidifier udara dengan "tracheal shield" pada pasici trakeostonli. Indikasi 1. Corrugated tubing (selang humidifier): digunakan untuk mengalirkan uap dan menghubungkan uap humidifier dengan OHIO Mask f. MELAKUKAN TINDAKAN HUMIDIFIKASI A_ Pengertian Humidifikasi adalah suatu tindak:an untuk melembabkan udara inspirasi terjadi pengentalan sekresi dengan menggunakan humidifier agar tidak B Tujuan I. Pasien dengan sekresi kental D.

Keberhasilan tindakan (jumlah. Pantau efektifitas kerja humidifikasi 3. Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terJalu banyak mengandung partikeJ air 2. warna. Piece dengan pipa endotrachea pada pasien dengan proses weaning 10. HaJ .hal yang perlu diperhatikan 1. konsistensi) dari sputum yang keluar F. Tensi. Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquades yang terdapat dalam tabung humidifier 4. Perhatikan humidifier jangan sampai kosong 58 .9. Menyambung T. pemapasan dan uap pada corrugated tubing 12. Melakukan observasi 11. nadi.

Al at a. B. Mengetahui kapasitas pam 2. kelemahan dalam bernapas dan pastea dengan kegagalan D. Menentukan apakah pasien rnemerlukan C. dan kemudian mengukur Tidal Volume pasien untuk beberapa kali bemapas. 2. d. b. Lakukan penghisapan sekresi sebelum pengukuran 3. TV di ukur bila pasien sudah ada usaha bemapas. Melepaskan spiro dari pasien c. Tujuan I. Mencatat hasil TV. Pade pasien dengan memakai EITI ventilator. Menghubungkan spirometer dengan mouth piece pasien. Pada pasien dengan napas spontan. Mencatat basil pengukuran TV. Set penghisap sekresi lengkap dan siap palmi. Spirometer lengkap dengan konektor. 2. c. MFNGITKUR TIDAL VOLUME A. E. a Melakukan perighisapan sekresi b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Tisu f.X. b. Menghubungkan spirometer ke EIT. Pengertian Mengukur Tidal Volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yang masuk ke dalam paru dalam sam siklus pernapasan. Pelaksanaan 1. Bengkok. Persiapan 1. 59 . F. Piece/ventilator. Sungkup muka atau mouth piecepada pasien yang bernapas spontan e. Pasien a Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Melepaskan spirometer dari ETT dan segera hubungkan kembali dengan set T. kemudian membaca TV pasien untuk beberapa kal i bernapas. In dikasi Pasien dengan pernapasan. d. Cuff infl ator pada pasien dengan ETT c. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. penggunaan ventilator. a. Lakukan pengukuran sebelum dan sesudah fisioterapi dada.

2.XI. Pengertian Mernantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantau Oksigenisasi dalam pembuluh darah arteri B. 3. Hal-hal yang perIu diperhatikan 1. Memasang sensing probe dan fiksasi yang baik. Persiapan 1. Menghidupkan alat oksimeter (power on) 4. Bebaskan ekstremitas yang terpasang sensing probe dari tekanan. Hindari pemasangan probe pada daerah yang terdapat deformitas 8. Pasien yang mendapat terapi oksigenlventilasi mekanik. Alat Pulse oksimetri lengkap E. Indikasi 1. Hindari cahaya lampu 7. contoh tekanan oIeh manset sphygmomanometer. 2. 5. Perbatikan hasil Sa02 pada pasien dengan Hb rendah F. MemiIih lokasi yang akan dipasang sensing probe ekstremitas cuping hidung. Monitor daerah pemasangan setiap 4 jam. daun telinga. Pasien dengan gangguan hipoventilasi/henti napas D. 2.RAH A. Pelaksanaan 1. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Tunggu sampai ada angka dan gelombang pada alat oksirnetri. Tujuan Mengetahui oksigen j aringan peri fer secara terus menerus C. Pasien a Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. ME MAN TAU SATURASI OKSIGEN (SA02) DALAM D A. 60 . Mencatat hasil Sa02 setiap jam dan atau sesuai kondisi pasien 6.

Pasien dengan gangguan hipoventilasi/henti napas C. Tupran Untuk menilai tekanan parsial C02 dalam arteri B. Mencatat hasil pemantauan PC02. 2. Hindarkan teIj adiny a kerusakan jaringan. Memasaag kabel konekter untuk PaC02 ke selang ekspirasi pasien 4. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2 Alat Capnometry lengkap dan slap pakai yakni a. Pelaksanaan 1. Menunggu beberapa saat akan terlihat nilai PaC02 pada layar monitor. Hal-hal yang perlu diperhatikan I. Autokalibrator c. 5. Memasang kabel konektor untuk PaC02 ke ekstrernitas yang dipilih sebagai sensing PC02 terbaik misalnya : jari tangan dan kaki. Persiapan 1.XU. 2. Mesm Capnomem b. 61 . 6. Monitor pca. Menghubungkan kahel ke sumber listrik. Menghidupkan rnesin Capnometry dengan memutar tombol power on. E. Pasien yang mendapat terapi oksigen/ventilasi mekanik. 2. 3. D. MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAM DARAH (PACOl) A. Periksa daerah dan posisi sensing PC02 setiap 2-4 jam. Pasien a Pasien dijelaskan ten tang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Indikasi I.

MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN ANA LISA GAS DARAH A. g. e. f. S. Mengetahui tekanan 02 dalarn darah arteri jaringan peri fer secara menerus. Mengeluarkan udara dari dalam spuit dan ujung jarurn ditusuk dengan gabus. b. d. Mengobservasi Tensi. terus C. kemudian diplester. Tujuan 1. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Nadi. 7. Perlak dan aJasnya. Persiapan L Pasien a Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. 8. 4. Alai a. Kemampuan Hb dalam melakukan transportasi O2 dan CO2. 3. Femoralis posisi 90 derajat.5 cc dengan Heparin 0. lndikasi Gangguan pemapasan dan gangguan metabolisme. Gabus. b. plester dan gunting balutan. E. Menekan daerah bekas penusukan dengan kasa steril selama 5-15 men it.1 ee. Mengetahui keadaan oksigen dalam metabolisme sel. Efisiensi pertukaran O2 dan CO2. Memasang perlak di bawah anggota tubuh yang akan ditusuk. 2. 4. Mengisi spuit 2. c. 6. Mengukur suhu tubuh. Menentukan dan meyakinkan arteri yang akan ditusuk. 62 . D. c. Pelaksanaan 1. 2. 1 bh spuit steri I 15 cc 2 lembar kain kasa steril Sarong tangan steril Kapas alkohol daJam tempatnya. 9. 10. Radialis posisi 45 derajat. Pengertian Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas dalarn darah B. Memasang label identitas pasien pada spuit yang. Menusuk arteri dengan posisi jarum yang berbeda sesuai dengan letak arteri : a. Brachialis posisi 60 derajat. Obat : Heparin injeksi yang sudah diencerkan. Mendesinfeksi daerah arlen yang akan ditusuk.XIII. 3. berisi bahan pemeriksaan. Suhu dan Pernafasan serta daerah bekas penusukan.

6. Lakukan Allen test sebelum pengambilan darah pada arteri radialis untuk mencegah gangguan sirkulasi darah. 3. 4. Spesimen dimasukan ke dalam kantong es bila temp at pemeriksaan jauh. Hindari melakukan aspirasi yang bertujuan untuk mengeluarkan udara pada spuit yang berisi darah. 63 . 2.F_ Hal . Penusukan tepat pada arteri ditandai dengan darah yang keluar berwama segar dan mernancar. 5_ Hindarkan pengambilan darah pada arteri femoralis.hal yang perlu diperhatikan 1. jam pengambilan darah dan konsentrasi oksigen yang diberikan. Daerahllokasi pengambilan darah arteri harus bergantian. 7. Cantumkan suhu pasien.

f. Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan Posisi pasien diarur dengan terlentang datar dan dmsahakan menyentub ternpat tidur. Set tempi oksigen lengkap dan siap pakai Set pengisap sekresi lengkap dan siap pakai. 64 . C. CVP set 7. Spuit 1. DC shock lengkap. E. Menilai pernapasan pasien dengan cara a.j arum nomor 18 12. B_ dan jantung Tujuan Mengembalikan fungsi jantung dan fungsi paru. D.XIV. Mehhat pergerakan dada etau peru! b. Magill forceps 3_ Pipa trachea berbagai ukuran 4. Mendengar suara keluar masuknya udara dari hidung. Indikasi 1. Larincyoscope IUTUS dan bengkok 2. b. Henti jantung dan benti napas. Persiapan 1_ Pasien a. Oro Pharingeal Air-way berbagai ukuran 6. 2. Formulir EKG EKG monitor bila memungkinkan. tidak 2_ Ala! a. c. Asistole. Pengertian RJP adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi pernapasan guna mernpertahankan kelangsungan hicdup pasien. Trolly emergency yang berisi 1. Gunting verband 10. d. b. Pelaksanaan 1. Nasotrachea tube berbagai ukuran 5. c. MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) A. e. Infus set/blood set 8 Papan resusitasi 9. Ventrikel fibrilasi 3. Ambubag lengkap I J.0 cc. 0 bat-obatan dan cairan. Baju bagian atas dibuka.

60·80 kali/menit. Penekanan pada daerah sternum 2·3 jan di alas procesus xipoideus. Kornpresi jantung luar bergantian dengan baging perbandingan 5 : I. Menilai denyutjantung pasien dengan cara meraba arteri karotis. Lakukan RJP ABC sampai Timbul napes spontan.3 em Frekuensipenekanan 80~lOOkali/menit c. 3. c. 3. Membersihkan sumbatan jalan .2) bila RIP dilakukan oleh 1 orang. Mengecek kesadanm pasien dengan cara a Memanggil nama b. Memhebaskan jalan napes dengancara : a.. Punggung bayi diletakkan pada lengan bawah kiri penolong. Penolong sudah tidak mampu atau sudah 30 menit tidak ada respon. Anak Penekanan menggunakan. b. Pasien dinyatakan meninggal c. 5. Melakukan RIP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidal: teraba dengan cara : a. Evaluasi pemapasan pasien tiap 3·5 menit saat dilakukan RJP ABC kombinasi. Bayi. Kompresi j antung luar bergantian dengan. bila RIP dilakukan oleh 2 orang dan F. Menanyakan keadaan. 2. Penekanan menggunakan. 65 . 7. Ii. Hal-hal yang perlu diperhatikan I. Menggoyangkan bahu pasien. Bila tidak ada denyut baging 1 kali. satu pangkal telapak tangan Kedalaman tekanan 2. a. c. Kedalaman tekanan 3~5 em Frekuensi penekanan.2. Cek arteri karotis. baging dengan perbandingan 15 :. 4. Memasang papan resusitasi di bawah punggung pasien. Pemapasan buatanlbaging 2 kali jika dilakukan oleh 1 orang. dua pangkal telapak tangan dengan kekuatan bahu. 6. sedangkan tangan kiri rnemegang lengan atas bayi sambil meraba men brachial is. e. Dewasa. Diambil oleh petugas lain atau aim. b. apas dengan cara mengisap sekresi n b. Kompresi jantung luar dilakukan dengan cara a. Melakukan pemapasan buatan (baging 12·20kaliImenit) bila deDyut jantung teraba. b. Merasakan ad any a udara mulut dan hidung dengan pipi atom punggung tangan. Triple maneuver: a) Bkstensi kepala b) Mengangangkat rahang bawah c) Mempertahankan posisi rahang bawah.

Jari tangan dan telunjuk kanan penolong menekan dada bayi pada posisi seiaiar putting susu 1 em ke bawah Kedalaman tekanan 1-2 em Perbandingan kompresi jantung dan baging 5: 1 66 .

5. 2. c. Menentukan kapasitas "watt second joule" sesuai kebutuban (algoritma k1inik) yang dimulai dan 50-350 joule yang dapat diberikan secara sinkronise/asink. 7. Mengecek bahwa monitor terpasang dengan baik. Persiapan 1. Memeriksa ulang gambaran irama denyutjantung pada monitor EKG. Atrial fibriLasi yang rapid respon. 2. Pasien 1) Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan 2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih rendah dari badan. 2. Melakukan prekordial thumb jika perlu. 4. Petugas tidak boleh menyentuh tempat tidur dan pasien. Tujuan Menghilangkan spesifik aritmia atau ventrikel fibrilasi.ronise. Memberi bantuan pernapasan menggunakan arnbubag dengan O2 konsentrasi tinggi. c. Tindakan kardioversi dan defibrilasi dilakukan oleh dokter. Memasang kembali ventilator bila tindakan telah selesai dan berhasil.XV. 3. Ventrikel tahikardia. sedangkan pada defibrilasi secara asinkronise. F. B. AI at Alat dalam keadaanlengkap dan siap pakai yang terdiri dari 1) Defibrilator Jengkap dan monitor 2) EKG Monitor 3) Jelly EKG 4) Terapi oksigen 5) Set resusitasi j antung paru dan atau Trolly emergency E. lndikasi a Ventrikel fibrilasi b. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TlNDAKAN DEFmRILASI DAN KARDlOVERSI DENGAN MENGGUNAKAN DC SHOCK A Pengertian DC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah otot jantung baik secara langsung maupun melalui dinding dada. Pada kardioversi arus listrik digunakan secara sinkronise. Selama dilakukan tindakan. Pelaksanaan 1. 67 . D. Jelly harus cukup untuk mencegah terbakarnya kulit dada. 6.

Indikasi 1. Daerah bawah perut dicukur sehari sebelum tindakan dilakukan d. Pasien a. Gagal ginj al kronik D·. Pengertian Tindakan peritonea] dialisis adalah tindakan untuk memasukkan cairan dialisisi kedalarn rongga peritoneum dan mengalirkan kembali keluar dari rongga peritoneum kedalam botol penarnpung B.2 c) Mangkok kecil d) Mousqito yang lancip dan tidak bergigi e) Arteri klem/pean f) Gunting g) Bisturi h) Jarum besar panjang i) Duk operasi 4 lembar j) Sarung tangan 2 pasang k) Agrave I) Pinset anatomi m) Pinset chirurgic n) Kain kasa 0) Doekklem p) Kateter peritoneum q) Trorcard r) Korentang s) Kapas dalam tempatnya t) Kateter dan penampung urine 68 .. Alat 3.. kateter 2. Alat steril a) Spuit 5 cc denganjarum No. bila perIu dengan memasang. Posisi past en diatur sesuai kebutuhan/semi folwer c. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN PERITOMAL DIALISIS A.XVI. Gaga! ginj aI akut 2. Persiapan 1. Tujuan Menurunkan kadar ureum. 12 dan ]8 b) Semprit 10 cc dengan aruin No. Kandung kemih dikosongkan. kreaiinin dan sisa-sisa metabolisme di dalam darah c. Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b.

Dbat anastesi local c. j umIah dan warna cairan yang keluar F. Menilai kelancaran cairan dialisis yang masuk dan keluar 7. Yodium3 % g. Perhatikan keseimbangan cairan dianaHsa yang masuk dan keluar 69 . Antibiotik b. Tindakan peritoneal dialisis oleh dokter 2. Betadine h. KCI Injeksi d. Mengobservasi konsistensi. Posisi pasien dan kateter dianalisa agar cairan dan dalam peritoneum keluar lancar 3. Membuka pakaian pasien daerah perut 3. AIkohoL 70% i. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Dextrosa 40% E. Bekerjasama dengan dokter selama tindakan berlangsung 4. Dbat anti koagulan (heparin) e. AIat tidak steril a) Standar infus b) Baskom berisi air hangar c) Bengkok d) Gunting verband e) Plester 3. Menyambung seLangpengeiuaran cairan peritoneal ke kantong penampung 6. Dbat-obatan dan cairan a. Cairan dialisa sesuai kebutuhan antara lain f.b. Kelancaran cairan yang keluar 2. Mengukur cairan yang keluar dan masuk 8. Pelaksanaan 1. Memfiksasi kateter dialisis pada daerah perut setelah kateter terpasang 5.

Mengalirkan cairan dari manometer ke pasien dengan cara memutar three way stop each 7. Indikasi Pada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan. Mengalirkan kembali tetesan infus menuju pasien antara sambil F. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arab manometer dengan mengunci infus set 6. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. D. Menghitung nilai CVP 10. Water pas Cairan isotonik Manometer bila diperlukan E. Pelaksanaan 1. Pasien Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan 2. B. Mempercepat tetesan infus untuk menilai kelancaran aliran cairan 3. Mengganti cairan infus dengan cairan isotonic bila terpasang cairan hipertonik 2. Lapor segera hila hasil pengukuran lebib atau kuraog dati nilai normal 70 . Menentukan titik nol pada manometer dengan cara rnengukur intercostae 4 pada garis mid axial menggunakan water pas 8. C. b. Persiapan 1. Tujuan Untuk mengetahui tekanan vena central dan menilai jumJah cairan dalam tubuh. Memmggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi memperhatikan undulasi yang sesuai dengan irama pemapasan 9. Alat a. Menghentikan aliran cairan ke pasien dengan memutar three way stop each 4. c.XVll. Alirkan segera cairan infus setelah selesai pengukuran untuk menghindarl terjadinya kemacetan pada selang infus karen a terj actiny a gumpalan darah 2. Mengalirkan cairan infus ke arab manometer sampai setinggi 20 em H2O diatas titik nol 5.MELAKUKANPEMANTAUANCVP A Pengertian Pemantauan CVP adalah pengukuran tekanan vena central untuk menilai jumlah cairan dalam tubuh secara berkala dan berkesinambungan.

Mengetahui efek suatu pengobatan yang diberikan 3. Pengarnbilan sample darah yang dilakukan untuk AGO 6.5 cc.XVUI. Pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil 5. Menanyakan apakah pasien alergi terhadap obat 2.9% yang sudah di heparinisasi deagan perbandingan 1 : 1 atau 1 cc NaCL 0. Alat steril a) Tranducer b) Cairan "Flush" (Na CO2 0.0 (Catgut) m) Jarum kulit 0) Gunting benang 0) Sarung tangan b. Diperolehnya data akurat tentang sistolik. Pasien yang menggunakan obat inotropik dan vasodilator D. Pasien diberi penjelasan ten tang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Alat a. diastolik dan "Mean Arterial Pressure" (tekanan darah arteri rata-rata) 2. Pengertian Tindakan pemasangan kateter kedalam pembuluh darah arteri B. Mengurangi rasa sakitf memberi rasa aman pada pasien yang sering dilakukan pemeriksaan analisa gas darab C. Persiapan 1. MEMANTAU HEMODINAMIK SECARA INVASIF Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan pemasangan kateter arteri A. In dik asi 4.9% I unit heparin) c) Admintration set d) Flush Device I alat flush e) Diapragma dome f) Manometer line g) Three way stop coch h) Ekstension tubing Jangiocath (kateter arteri) i) Spuit 2. Tujuan: 1. 1 cc j) Duk bolong k) Kain kasa I) Benang 3. A1at tidak steril a) Holder tranducer b) Monitor tekanan (oscilloscope) 71 . Pasien a.

Menyambung/menghubungkan kateter dengan manometer line melalui three way stop coch 6. Memasukan cairan flush kekantong tekanan (prssure bae) dan berikan tekanan 300mmHG 4. c. Cairan desinfektan Betadin Alkohol 70% E. Obat anaestesi local Zalf desinfektan. Obat-obatan a. d. e. Membebaskan udara dari system flush yang siap pakai 3. b. Menyiapkan sistem flush siap. Menghubungkan kabel transducer dari monitor tekanan ke transducer 7. Menentukan titik nol pasien yaitu pada pertengahan axilla (letak jantnng) 72 . pakai dengan cara menghubungkan "Administration set" ke cairan flush 2. Pelaksanaan 1. Menghubungkan kabel tranducer ke monitor tekanan 5.c) d) e) f) g) h) i) Kabel tranducer Gulungan handuk (rolled towel) Precssure bag (kantong tekanan) Standar infus Bengkok PI ester Water pas 3.

Persiapan L Pasien Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan 2...... . Respons membuka mata : a) b) c) d) Spontan membuka mata tanpa rangsangan ... ''' "..... d) Menjawab dengan kata yang tidak dimengerri e) Tidak ada respons ........... b) Dapatmelokalisirrasanyeri : ". " ............ ......... Menghitung nilai Glasgow coma scale 1....... Nilai maksimal = Respon membuka mata + Respon verbal + Respon motorik : 15 2....... Alat Formulir GCS B.. 4 3 2 1 2................ " " ada rangsang ......."........... ................. Nilai maksimal = Respon membuka mata + Respon verbal + Respon motorik: 3 73 .'.... ..........E" (GCS) A.. Pelaksanaan Mengohservasi skala Glasgow...... e) Ekstensi abnormal ... c) Dapatmenghindardari rasanyeri ..... ... " Membuka mara bila ada..........' . b) Menjawab pertanyaan dengan kacau..... ..""".... ... c) Menjawab dengan tidak tepat " "".... .... rangsang nyeri ... ".... Respon verbal a) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan benar "...... '' 3... Membuka mata bila dikomando/suara ......'"'' d) Dapat fleksi abnormal ............. " " '.. f) Tidak ada respons " " 5 4 3 2 6 5 4 3 2 I C.... " ...X1X.. coma pasien berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan komando verbal dan rasa nyeri meliputi : 1.." .." ...... Respon motorik a) Dapat menggerakkan ekstremitas sesuai komando..... MENILAI TINGKA T KESADARAN MENGGUNA "GLASGOW COMA SCAL..... " Tidak membuka mata sama sekali meskipun verballnyeri .

Pengertian TUJUAN Kebijakan Prosedur . Revisi : Halaman: Prosedur Tetap Tanggal Terbit : Ditetapkan oIeh Direktur . Ruman Sakit .. NIP & Stempel Rg . Dokumen terkait Unit terkait I 74 . No. .. Nama Direktur RS.CONTOB FORMAT SOP Judul SOP No Dokumen: Simbol . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful