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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA
Smith-Agreda, V. Villalaín-Blanco, J.D. Mainar-García, A.

EDITORIAL PAIDOTRIBO

Directores Smith-Agreda, V., Catedrático de Anatomía de la Universidad de Valencia Villalaín –Blanco J. D., Catedrático de Medicina Legal de la Universidad de Valencia. Mainar-García A., Médico de A.P.D. Premio al Mérito Profesional de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Diseño cubierta: David Carretero © 2005, Smith-Agreda, V. Villalaín-Blanco, J.D. Mainar-García, A. Editorial Paidotribo Polígono Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11– Fax: 93 453 50 33 http: //www.paidotribo.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Primera edición: ISBN: 84-8019-839-7 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagráfic

Dedicatoria ...A los que nos enseñaron y nos enseñan...

ÍNDICE GENERAL

1ª Parte VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL, 9 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. El perjuicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Valoración médica del daño corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Documentación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Deontología de la valoración del daño corporal . . . . . . . . Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ª Parte ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA, 141 1. Anatomía topográfica del retrosoma y región cervical o de la nuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Regiones dorsal, lumbar, sacra y coccígea . . . . . . . . . . . . . 3. Región raquídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Resumen de la anatomía topográfica del retrosoma . . . . . 5. Anatomía topográfica de la extremidad inferior . . . . . . . . 6. Regiones posteriores del pie, tobillo y pierna . . . . . . . . . . 7. Región posterior de la rodilla y crural posterior . . . . . . . . 8. Región glútea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Regiones anteriores de la pierna, tobillo y pie . . . . . . . . . . 10. Región anterior de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Regiones anteriores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Regiones anteriores o dorsales del muslo (continuación) . . 13. Anatomía bioscópica del retrosoma y extremidad inferior. Puntos de osificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Resumen de la anatomía topográfica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Anatomía topográfica del miembro superior . . . . . . . . . . 147 155 161 169 177 187 193 201 207 215 221 229 235 239 251 11 17 31 39 57 75 91 137

16. Regiones posteriores del codo u olecraneana y braquial posterior, escapular y deltoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 17. Regiones dorsales de la mano y los dedos, muñeca y antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 18. Regiones de la palma de la mano y los dedos, anterior de la muñeca y anterior del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 19. Anatomía bioscópica del miembro superior . . . . . . . . . . . 273 20. Resumen de la anatomía topográfica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 21. Anatomía topográfica del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 22. Resumen de la anatomía topográfica del periné . . . . . . . . 307 23. Anatomía topográfica de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 24. Abdomen: topográfica de las regiones parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 25. Resumen de la anatomía topográfica de las regiones parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 26. Regiones de las vísceras intraabdominales . . . . . . . . . . . . 333 27. Anatomía topográfica de las vísceras intraperitoneales . . 339 28. Región de las vísceras metaperitoneales . . . . . . . . . . . . . . 345 29. Región peritoneal y retroperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 30. Región prevertebral lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 31. Anatomía topográfica del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 32. Regiones pleurales y parietales del tórax . . . . . . . . . . . . . . 371 33. Región condrosternal, costal y mamaria. Anatomía bioscópica. Cuadrícula clínica. Consideraciones clinicoquirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 34. Anatomía topográfica de la cabeza y del cuello . . . . . . . . 385 35. Regiones yuxtafaríngeas (faríngea, retrofaríngea, preestílea) y carotídea o esternocleidomastoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 36. Anatomía topográfica de la región del cuello. Región prevertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 37. Anatomía topográfica de la cara y el cráneo . . . . . . . . . . . 409 38. Resumen de la anatomía topográfica de la cabeza . . . . . . 419 39. Resumen de las regiones cavitarias de la cara . . . . . . . . . . 431 40. Topografía craneoncefálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 41. Resumen de las regiones cervicofaciales . . . . . . . . . . . . . . 447 42. Aparato estomatognático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 43. Evolución filogenético de los reptiles a los mamíferos . . . 461 44. Adaptación biodinámica en la cabeza humana . . . . . . . . . 471 45. Características del sistema dentario humano . . . . . . . . . . 483 46. Articulación temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

3ª Parte MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS: ENFOQUE INICIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, 511 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Dolor torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Náuseas y vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome miccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cólico nefrítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligoanuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) . . . . . . . . . . . . Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crisis epilépticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vértigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paciente febril no inmunodeprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiebre en paciente con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitas y urgencias relacionadas . . . . . . . . . . . . Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urticaria, angioedema y anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urgencias otorrinolaringológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urgencias oftalmológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas, esguinces y luxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusiones, heridas y quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . Alergia: estatus asmático y tratamiento del shock anafiláctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Química hemática básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gasometrías. Regulación del pH. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividades enzimáticas básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equilibrio hidroelectrolítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemograma y coagulación básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 521 527 531 533 537 541 545 551 553 555 561 565 569 571 575 579 583 587 591 595 597 601 605 609 615 617 623 627 633 639 643 665 673 685 697

37. Líquidos biológicos extravasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38. Valores de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. Medicina legal de la urgencia médica . . . . . . . . . . . . . . . .

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1ª PARTE

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
Dirigido por: Villalaín-Blanco J.D. Catedrático de Medicina Legal de La Universidad de Valencia.

Con la colaboración de los doctores: Ramos-Almazán, M.T. Profesor Titular de Medicina Legal de la Universidad Complutense. Especialista en Medicina Legal y Forense. Montañana-Marí, J.V. Médico Forense. Profesor Asociado de la Universidad de Valencia.

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ÍNDICE 1ª PARTE CAPÍTULO 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 CAPÍTULO 2 Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 CAPÍTULO 3 El perjuicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 CAPÍTULO 4 Valoración médica del daño corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 CAPÍTULO 5 Documentación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 CAPÍTULO 6 Deontología de la valoración del daño corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

CAPÍTULO

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INTRODUCCIÓN

EL DERECHO El Derecho se caracteriza por tres fines: a) Hacer justicia. b) Garantizar la seguridad jurídica. c) Conseguir el bien común. La seguridad es, por tanto, uno de los elementos básicos de todo ordenamiento jurídico. EL RIESGO. EL SEGURO El riesgo: ...” es la constante que caracteriza nuestra vida”... Contra él, el hombre ha ideado el seguro, que constituye el antídoto o el anticuerpo del riesgo. Vida, certeza, seguridad La vida del hombre, conforme avanza y mejora, exige cada vez mayor grado de seguridad y certeza, y el derecho es el encargado de proporcionársela. Certeza y seguridad son los valores fundamentales del derecho, y los que dan estabilidad a la vida ciudadana. La arbitrariedad es la característica de un ambiente de total inseguridad.
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL INTRODUCCIÓN

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Nuevos planteamientos Hasta hace relativamente pocos años, el código civil y el código penal resultaban suficientes para cubrir los riesgos derivados del infortunio. Hoy el problema alcanza una dimensión de tal envergadura que exige nuevos planteamientos. Experto. Asociación Internacional de Derecho de los Seguros En tanto que el derecho sistematiza las normas de convivencia entre las personas, precisa ineludiblemente del experto en personas, que necesariamente debe ser el médico; de ahí que éste se haya visto involucrado necesariamente en el proceso, y no sólo como tal, y como perito al servicio de la administración, sino también a través de una subespecialidad dedicada a contemplar este nuevo campo de la medicina pericial conocido como valoración del daño corporal, valoración de la vida humana o valoración de daños personales, como recomienda la Asociación Internacional de Derecho de los Seguros. Esto ha sido debido no sólo a la complejidad que tiene este nuevo campo, y a su lenguaje especializado, sino también a la búsqueda de la equidad con el fin de que el médico, valorador y juzgador después, sea capaz de mantener idéntico criterio frente a soluciones idénticas, como exigencia de justicia, seguridad y certeza. Cuando se origina una lesión, intencional o accidental, cuando una persona sufre un accidente o una enfermedad laboral o cuando una enfermedad congénita o degenerativa dificulta la vida de una persona, la medicina legal, la medicina del trabajo y la medicina de los seguros deben estudiar y atender no sólo el diagnóstico y curación de ese cuadro traumático o de esa enfermedad, sino también a las secuelas y complicaciones que se originan (traumáticas, postraumáticas, somáticas, psíquicas y sociales), buscando conseguir la rehabilitación e integración total del lesionado, la readaptación laboral y la compensación del daño causado y de la posible discapacidad laboral residual que se haya originado, por exigencias del derecho y de la propia justicia social. Discrecionalidad y evaluación El objetivo que se persigue es extraordinariamente difícil, ya que la salud, la integridad y la vida de las personas no pueden ser valoradas económicamente. Un resarcimiento económico no puede sino tratar de paliar las consecuencias del daño, y estas mismas consecuencias tienen que ser siempre discrecionales. Sin embargo, esa misma discrecionalidad hace necesaria la cuidadosa evaluación de todas las circunstancias que rodean, han rodeado o

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

rodearán la vida del sujeto para que el juzgador pueda acercarse lo más posible, dentro de sus limitaciones, a la realidad, sobre todo actualmente, cuando la responsabilidad civil ha perdido por regla general su carácter privado, a cargo del causante del daño, para convertirse en una medida reparadora a cargo de una entidad aseguradora. La propia explotación racional de la actividad aseguradora exige un conocimiento previo de la cuantía de las indemnizaciones que habrá de abonar cuando se produzcan determinadas consecuencias o siniestros. Pericia médica La responsabilidad para evaluar las lesiones y valorar la posible incapacidad que éstas originan recae ineludiblemente sobre el médico, que es el único con capacidad para conocer el daño, su evolución y sus consecuencias. La pericia médica, por lo tanto, desempeña el papel más importante, a veces el único, en la decisión calificadora jurídicoadministrativa que la lesión y sus secuelas plantean. De ahí la importancia y trascendencia de un buen conocimiento y estudio pericial de cada caso. Trascendencia social y jurídica Por otro lado, la trascendencia social y jurídica de cualquier lesión ha hecho aumentar no sólo la complejidad de la pericia, sino también su trascendencia, dado que se barajan considerables cantidades de dinero y, siempre, la responsabilidad de un tercero, directamente o a través de la entidad aseguradora. Criterio médico, diálogo, medicina legal Además, el criterio médico debe plantearse en el marco de una legislación cada vez más compleja, y de una subespecialización, que utiliza un lenguaje muy aquilatado que el médico evaluador debe conocer también, en íntimo contacto con los profesionales del derecho, quienes, a causa de su formación, utilizan cauces de pensamiento, lenguaje y criterios muy distintos a los que usa el médico, lo cual provoca en no pocas ocasiones roces e incomprensiones, reflejo de dos modos de hacer y de dos enfoques diferentes para un mismo problema, que sólo la profesionalidad de unos y otros, el diálogo con el paciente y las aportaciones de la medicina legal permiten resolver satisfactoriamente. Consideraciones sobre la indemnización En el campo de la indemnización deben desglosarse los distintos componentes para que aquélla sea lo más justa posible, pero unos perVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL INTRODUCCIÓN

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juicios son económicos.) 14 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . En segundo lugar: Los gastos relacionados con las labores del hogar. siempre además que se trate de traumas muy graves o casos de muerte. 4º) El sufrimiento psíquico. (Se admite sólo en familiares de primer grado: padres. Perjuicios no económicos (daño moral) Entre los perjuicios no económicos. como molestias. Perjuicios económicos Entre los perjuicios económicos deben considerarse: En primer lugar: Los gastos producidos a la víctima por transporte. insomnio. y gastos debidos a la asistencia del enfermo por otra persona. hay que valorar: 1º) El aumento del esfuerzo que debe realizarse para conseguir idénticos objetivos. asistencia médica. cónyuge y novios cuando se demuestran lazos de afecto consolidados. En tercer lugar: El lucro cesante. el salario e ingresos de todo tipo netos profesionales. hijos. 3º) El dolor físico. mientras que otros no tienen este carácter. 5º) La disminución de la capacidad de goce y los trastornos y traumas psíquicos de las personas allegadas a la víctima. dejados de percibir en función del grado de incapacidad. asistencia farmacéutica. 2º) El perjuicio estético. y por lo tanto fácilmente cuantificables. originados por la enfermedad. En cuarto lugar: Deben tenerse en cuenta también los gastos que se determinen en favor de personas con quienes la víctima tenía obligaciones legales de dar alimentos o estaba comprometido a su manutención. es decir. sin intervención de terceros. gastos de reeducación si fuera necesario. consecuencia del trabajo adicional impuesto a la familia. los gastos de entierro y funeral. y en los casos de muerte. instalación de prótesis. sentimientos de inferioridad.

4º) La dualidad interpretativa de la temporalidad de la incapacidad. laborales. 11º) Diversos prototipos de respuestas postraumáticas psíquicas. 9º) Exageración del solicitante. dependiendo de sus circunstancias personales. enfermos que experimentan una crisis de neurosis-depresión. 2º) Posibles intenciones dudosas del solicitante que pide la opinión del médico. contra los intereses de la compañía aseguradora. incluso bien intencionada o subconsciente. en especial patronales y representaciones médicas en los tribunales evaluadores. cuantificables la mayoría de las veces. grados de alteración física y funcional. sino también de su conocimiento de la sociedad y del ambiente y medio en que se mueve el trabajador. económicas y familiares. 10º) Posibles relaciones médico-aseguradora. 8º) La actitud del abogado defensor del lesionado. 7º) Los diferentes resultados del tratamiento en pacientes no asegurados o privados generan más satisfacción que en pacientes asegurados. van a originar sobre la profesión y aptitudes laborales. Dificultades existentes para un testimonio objetivo del médico Según Castro. criterios que. Además hay que tener en cuenta la existencia de enfermos con gran capacidad de adaptación a todos los niveles. dependen en gran medida no sólo de la diligencia del médico. los factores más relevantes que dificultan el testimonio ecuánime del médico son los siguientes: 1º) El uso de una terminología no uniforme para las discapacidades que motiva confusiones. siendo paramédicos. en las repercusiones que. 5º) Dificultades de diferenciación en los tipos de incapacidades laborales. a adaptaciones suficientes aunque no completas como ocurre en la mayoría de los casos. que solicitan compensación. 3º) La delimitación doctrinal del criterio médico y del criterio administrativo. y circunstancias sociales. que les lleva a exagerar y a potenciar su reclamación.Dificultades que plantea la valoración lesional El médico fundamenta sus valoraciones en criterios múltiples. juntas. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL INTRODUCCIÓN 15 . 6º) Falta de uniformidad en el uso e interpretación de los sistemas evaluadores.

El médico. que no hacen sino desfigurar y desnaturalizar el carácter científico y objetivo de su trabajo. muchas veces tiende también a internarse en el campo médico. que es propio de la medicina legal. concepciones personales de la pérdida económica. y agravación de lesiones preexistentes. tampoco el médico debe aventurarse por el lenguaje jurídico cuando el suyo es el clínico. por ignorancia. desde su desconocimiento de la medicina y desde la prepotencia que le concede el conocimiento legal. que se comprendan las áreas de competencia respectivas y que se deje la evaluación al equipo médico y la calificación al jurídico. La buena marcha de la labor pericial requiere. por petulancia o por deformación profesional. profesión. atribución a una lesión de síntomas y molestias que no pueden relacionarse de modo fehaciente. sexo. 13º) Dificultades derivadas de la interacción de los factores paramédicos como edad. debe dar en todo momento la imagen elegante. capacidades de trabajo y ocupaciones. Por otro lado. Nos encontramos en un campo que se encuentra a caballo entre lo médico y lo jurídico-administrativo. su certeza y especialización deben permitirle utilizar el lenguaje especializado. pero muy otro es que pretenda sustituir al juez en su labor. muchas veces tiende a irse al campo jurídico. En ningún momento. sin que ello tampoco suponga una intromisión indeseable en campos ajenos al suyo. formación. los informes periciales pueden considerarse como declaración de incapacidad. El jurista. El médico.12º) Manifestaciones clínicas irregulares: lesión exagerada o amplificada. 16 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Muy distinto es que se esfuerce en ser claro y comprensible. Ello es fácilmente comprensible por cuanto no existe un problema médico-legal si no lo es previamente jurídico. tanto por una parte como por la otra. desde su experiencia. sin alardes ni ostentaciones vanidosas. Evaluación y calificación Tampoco debe confundirse lo que es evaluación con calificación. culta y omnicomprensiva que siempre le ha caracterizado. como es natural en una profesión del nivel que le corresponde. etc. que son quienes profesionalmente están capacitados para realizarlo.

a través de la valoración de la causa. las exigencias jurídicas y los avances de la medicina han hecho este quehacer no sólo de la más alta responsabilidad.. la necesidad de indemnizar y la cuantía de esa indemnización.. se requiere una cuidadosa evaluación médica. de acuerdo con la terminología hoy al uso. el cual produce un daño”. SU VALORACIÓN La complejidad y precisión que esta rama de la medicina legal ha adquirido en estos últimos años obligan a un planteamiento conceptual inicial. que hace muy exigente esta rama de la medicina legal. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 17 .”toda lesión se origina a partir de un hecho dañoso. De otro lado. el período de consolidación y el menoscabo permanente originado para que la administración determine la existencia de responsabilidad. se determine la incapacidad temporal producida. De ahí la trascendencia del peritaje médico. sino también de una gran complejidad. de las concausas y de la evolución clínica de la lesión. En esquema: . en la que.CAPÍTULO 2 CONCEPTOS GENERALES EL PERITAJE MÉDICO. Para que un perjuicio pueda ser considerado siniestro...

Hecho dañoso y perjuicio Por otro lado. Ello supone analizar tres fases distintas. La diferenciación se hace notar cuando se piensa en que un hecho dañoso origina siempre un perjuicio. para que sea tal. . etc. hecho dañoso tampoco equivale a siniestro de modo riguroso desde el ángulo jurídico-técnico. el correspondiente a la evolución de ésta y el consecuente a este período. El hecho productor de la lesión se define como hecho dañoso. . que comienza con el daño y concluye cuando jurídicamente se concreta la existencia de una responsabilidad o. una serie de perturbaciones. Salud/enfermedad b) Fase postaccidente . . . . de tal modo que el concepto de siniestro supone todo un proceso. objetivas o subjetivas. . . . cada una de las cuales tiene su repercusión concreta según se trate del período anterior a la lesión. un daño mayor o menor”. HECHO DAÑOSO. A ellas deben sumarse la serie de perjuicios complementarios. . reeducación. . necesidades de atención... . Perjuicio Las consecuencias de la lesión o la enfermedad son múltiples. . . sólo hay siniestro cuando se determina la obligación de reparar el perjuicio originado. . Curación-posconsolidación c) Fase de consolidación 18 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . se produce un perjuicio. Los términos daño y perjuicio. . transitorias o definitivas en función del daño sufrido. en lo que se refiere a la valoración del daño corporal. . Al originarse un daño. deben diferenciarse. necesariamente. efectos sobre el entorno social y familiar. . . . . originados por los gastos de enfermedad.CONCEPTO DE DAÑO. por lo tanto. . sin embargo. . PERJUICIO Y SINIESTRO …”Toda lesión o enfermedad implican. . . complicaciones. Su esencia misma exige. Para que se produzca un siniestro. que se suelen utilizar como sinónimos. otras son permanentes. como la incapacidad permanente o el daño estético. . Unas tienen carácter temporal como la incapacidad temporal o las consecuencias que origina el dolor. cuidados de mantenimiento e instrumental. a) Fase preexistente . es preciso que se instaure una responsabilidad. . pero no a la inversa. .

de continuidad sintomática y de exclusión. según criterios de necesidad y suficiencia. que estudiaremos más adelante detenidamente. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 19 . y daño moral. cuantitativos. las distintas circunstancias. Siempre intervienen diversos factores o concausas. porque no hay causas únicas. incapacidad permanente y daño moral. úlceras por decúbito. 2º) Otras son coincidentes o concurrentes (contaminación bacteriana.a) La fase anterior al accidente se denomina fase preexistente En ella debe estudiarse el estado del sujeto. no se dice toda la verdad. VALORACIÓN MEDICOLEGAL En consecuencia. etc. hay que diferenciar la causa. asfixia. con una relación de necesidad pero no de suficiencia. como queda expuesto. c) Fase de posconsolidación Agrupa los gastos médicos.). esto es. teratológicas o patológicas). que originan resultados distintos a los previstos. dependientes del estado anterior del organismo (fisiológicas. potenciándolo o reduciéndolo. interno o externo. muchos momentos y aspectos de la vida del sujeto. y las concausas. gastos futuros. en salud o enfermedad. que permitan determinar. previo a la aparición de la lesión b) Fase postaccidente Implica el estudio de los gastos médicos y paramédicos. el agente directamente responsable de la lesión. la valoración medicolegal de la causalidad supone un delicado ejercicio en el que tienen que estudiarse detenidamente los clásicos criterios topográficos. cronológicos. incapacidad laboral. enfermedades postraumáticas). 3º) Otras son posteriores (complicaciones sépticas. lo más objetiva y rigurosamente posible. 1º) Unas son preexistentes. embolia. este nexo causal. CONCAUSAS Cuando se dice que una lesión es el resultado de un agente traumático. agentes y motivaciones que actúan modificando el resultado. DIFERENCIACIÓN ENTRE LA CAUSA Y LA CONCAUSA Por lo tanto. esto es. Este perjuicio afecta.

se dice entonces que se ha originado la consolidación. La importancia de fijar la fecha de consolidación. El acto médico debe ser siempre individualizado. mejor que hablar de fecha de consolidación. Individualidad de la lesión En su evolución. por tanto. a efectos legales. incluso de años. la dificultad será extraordinaria. Consolidación médica y consolidación jurídica Ésa es la razón de que deba diferenciarse lo que es consolidación médica del criterio de consolidación jurídica. la consolidación: a) Estabilización de los tratamientos. CARACTERÍSTICAS DE LA CONSOLIDACIÓN Caracterizan. por tanto. en otros.CONSOLIDACIÓN Evolución natural Toda lesión tiene una natural evolución que. o administrativa. Las características de las lesiones hacen que. Es éste un concepto que. especialmente en estos casos en que el juicio clínico condiciona en gran medida la decisión judicial. o no. deben considerarse toda una serie de factores dependientes. viene determinada porque es entonces el momento en que debe realizarse una valoración clínica de las consecuencias originadas por la lesión y elaborar el juicio clínico de la posible incapacidad que resultase. ya que en muchos casos está determinada por pla- 20 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Cuando en la evolución de una lesión no son previsibles nuevos cambios anatómicos o funcionales. deba hablarse de período de consolidación. b) Detención de la evolución aguda. independientemente de que se aplique el mejor y más adecuado tratamiento. debe quedar muy claramente explicitado ante la administración de justicia. c) Fin de la terapéutica activa. ya que muchas lesiones que evolucionan a lo largo de meses. precisan cuidados farmacológicos rehabilitadores o fisioterápicos. es propia y variable. coincidir con el anterior. que justifican la individualidad evolutiva de la lesión. normalmente. que por naturaleza tiende siempre a los estereotipos y al dogmatismo. En unos casos podrá determinarse con exactitud esa fecha. como en todo proceso biológico. que puede. tanto del propio sujeto como del mundo exterior.

o no progresiva. según la American Medical Association: .. psicológica.. no sólo anatómica.. Se entiende por menoscabo permanente. al tener un carácter artificial y de conveniencia. sino también funcionalmente.. y no habiéndose conseguido una curación total.”un estado último en el proceso evolutivo de una lesión a partir del cual.. se entiende por deficiencia: . La dificultad reside muchas veces en considerar lo que es norma en la población estudiada. deba trascender su propia localización y abarcar también sus implicaciones funcionales y repercusiones sociales. Íntimamente unido al concepto de secuela se encuentra otro término de uso común en la valoración del daño corporal: el de menoscabo permanente.zos jurídico-administrativos y jurídico-penales que. Ejemplo paradigmático de nuestra legislación es el de los plazos que definen las distintas incapacidades.”Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función. Dependiendo de sus características... fisiológica o anatómica”.”La consolidación sólo será equivalente a curación cuando la víctima se vea reintegrada a su estado anterior. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 21 . no coinciden muchas veces.. tanto en el ámbito legal como en el laboral. una fractura consolidada no equivale a curación hasta que el miembro haya recuperado su funcionalidad. en el momento de hacer la evaluación”. temporal o permanente. Supone una desviación de la norma que puede ser congénita o adquirida.... CURACIÓN .. De ahí que toda lesión.” Por ejemplo. SECUELA Y MENOSCABO La secuela supone: .. la de la media de las poblaciones.”Una anormalidad anatómica o disminución funcional que permanece después de una rehabilitación máxima y que el médico considera estable. debe aplicarse unas veces la de la integridad anatómica y funcional y. otras. se estima que se ha producido la consolidación evolutiva”. DEFICIENCIA Según el marco de referencia patrocinado por la OMS..

... y a la minusvalía. un 15 % de la población presenta alguna deficiencia. originando un sufrimiento secundario con repercusiones muy variables en el plano psíquico. 22 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Entre nosotros. Función del órgano o sistema.DISCAPACIDAD Se considera como tal: …Toda ausencia o restricción debida a una deficiencia de la capacidad para realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para un ser humano”. alguna minusvalía. El daño es doble: – – De un lado. limitando y condicionando la actividad social del sujeto.. la referencia a otras personas es un carácter social. y un 6 %. MINUSVALÍA: desventaja Frente al entorno. PERJUICIO ESTÉTICO . se habla de perjuicio estético”. DISCAPACIDAD: disminución Rendimiento.”Cuando la lesión origina un trastorno que afea a la víctima.. aptitudes y actividad. consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad”… Por lo tanto. tareas.. conductas de personas. Apariencia. A la discapacidad se llega por la deficiencia. De otro. MINUSVALÍA Se considera minusvalía: …”Una situación desventajosa para un individuo determinado. según el estudio realizado por el Instituto Nacional de Estadística en 1987. por la deficiencia o la discapacidad. Borobia simplifica estos términos del modo siguiente: DEFICIENCIA: anormalidad Estructura.

dado que el concepto de lo estético depende de las personas y de la certeza de esos colectivos. de tal modo que lo que para unos pueblos puede resultar feo y hasta repugnante. en su apreciación deben utilizarse numerosos elementos: 1º) Estado anterior o coeficiente estético anterior de Simonín. Sin embargo. alteraciones hormonales con repercusión morfológica y funcional secundarias). o los tatuajes y escarificaciones que se hacen de intento en busca de una estética. proyectos en marcha. el dolor es un evidente factor de menoscabo del sujeto. cuadros psíquicos.. 2º) Edad del sujeto. y en cuanto a su valoración. lugar del cuerpo donde asiente. parte del menoscabo permanente. o aplicable a cuadros patológicos conocidos. deben incluirse dentro de este concepto. Por lo tanto. remitiendo después. VALORACIÓN DEL DOLOR Y DE LOS SUFRIMIENTOS DEL LESIONADO . repercusión laboral. su carácter es eminentemente subjetivo. Piénsese en las cicatrices que buscaban voluntariamente los jóvenes a finales del siglo pasado como demostración de su valor y de la participación en duelos. en consecuencia. alteraciones de la mímica... porque no es infrecuente que se presente sin correlatos y justificaciones precisas de carácter anatómico o funcional. dado que. deformaciones. alteraciones funcionales (olores desagradables.”El dolor es el síntoma por excelencia”. efectos secundarios de los medicamentos. o en sectores de nuestras subcertezas. a nuestro propósito constituye un problema de difícil solución. que es difícil de comprender en nuestra certeza. El problema que presenta el perjuicio estético es el de su objetivación y cuantificación. a pesar de constituir un mecanismo defensivo de primer orden. caso de ser así objetivable. Al informe deben incorporarse fotografías. belleza y personalidad. Suele predominar en las fases de consolidación. en otros se busca como elemento decorativo o de atracción personal. que hasta hace poco era sinónimo de atracción. el chirlo de las gitanas. y en consecuencia difícilmente valorable. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 23 . sexo. pero puede también hacerse crónico y constituir una secuela de la lesión y.. pero habituales en otras certezas.– Cicatrices. No obstante. desde una simple intranquilidad hasta una incapacidad manifiesta. puede seguirse un sistema semejante al de la valoración y cuantificación del dolor.

. . . . . . . .. . . . CLASIFICACIÓN DE THIER Y NICOURT Con el fin de matizar y objetivar más este quantum. . . . . . . 5 = bastante importante. . . . . . de 5 a 7 Naturaleza del traumatismo quantum 2º. del modo siguiente: 0 = nulo. . . . . . base de cráneo) . . . . . . . . . . de 5 a 7 Naturaleza del traumatismo quantum 4. .º Traumatismos de la columna vertebral Esguinces cervicales simples . . . . . . . . . . . de 2 a 3 Fractura del maxilar superior . de 1 a 5 Fractura esternal con o sin complicaciones pleuropulmonares . . . . . . . . . . . . . . .”El conjunto de los sufrimientos físicos y morales del sujeto constituye el llamado quantum doloris”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . complicaciones sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismos craneales Conmoción cerebral simple con o sin herida de cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 = mediano. . . . . . . . . . . . . de 1 a 2 Fractura de cráneo con consecuencias dolorosas (en especial. configura el llamado pretium doloris. . . . . . de 3 a 5 Trastornos sensitivo-motores graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reanimación prolongada . . . . .. Thier y Nicourt han propuesto la clasificación siguiente. . . . 6 = importante. . Su valoración. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que tomamos de Rodríguez Jouvencel: Naturaleza del traumatismo quantum 1º. . . . . . . 1 = muy ligero. . . . . . . . . . . . . . . .. . . 2 = ligero. . La escuela francesa ha recomendado una escala subjetiva que oscila entre 0 y 7. . . . . . de 3 a 5 Naturaleza del traumatismo quantum 3º. . . . . . . . 3 = moderado. . . . . . de 1 a 3 24 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . de 4 a 6 Traqueotomía. . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismos torácicos Contusión o fractura uni o pluricostales . . . . . . . . . . . . de 3 a 5 Maxilar inferior o los dos. . . . . . de 3 a 5 Intervenciones oftalmológicas . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 = muy importante. . . . . . . . . . . . . de 3 a 4 Hemorragia meníngea. de 2 a 3 Fractura de los huesos propios de la nariz . . . . . . . . . . . . especialmente en cuanto a la intensidad y el tiempo. . . . . . . . . . . . . . .QUANTUM DOLORIS . . . . . . . .. . . Traumatismos faciales Contusión con heridas suturadas . . Respiración asistida. . . . . . . . . . . . destrozos dentarios . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6 Esguince grave de tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6 Fractura de fémur. . . . . . . . . . . . . Herida en el hígado . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6 Fractura de rótula . . . . . .de 5 a 7 Aplastamiento o fracturas vertebrales sin complicaciones neurológicas . . . . . . . . Fractura del cuello femoral. . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 6 Nefrectología . . . . . . . . . de 3 a 6 Fractura de pierna (según tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yeso u osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reparaciones o resecciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES quantum 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 7 Naturaleza del traumatismo quantum 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6 Fracturas o luxaciones tratadas por extensión u operadas . . Luxación de cadera. . . . . . . . . . . de 5 a 6 Esguince de rodilla . . . . . . . de 2 a 5 Fractura del humero. . . de 2 a 3 Hematomas incisos . . . Habrá que tener en cuenta los trastornos múltiples. . . . de 3 a 6 Fracturas de los huesos carpo . . . . . . . . . . de 4 a 6 Roturas de órganos profundos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 5 Heridas suturadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . extensión continua . . . . . . . . . . . Fractura de la clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 5 Fractura del húmero. . . . . . . . de 3 a 5 Rotura de vejiga o de uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . fractura del antepié . . . . Las horquillas permiten adaptar la clasificación en función de la historia evolutiva de las lesiones. . . . . . . . . . . .de 3 a 6 Fractura del fémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 5 a 6 Fractura del metatarso. . . . . . . . . . . . . .º Traumatismos de los miembros MS (miembro superior). . . . . .º Quemaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yeso u osteosíntesis . . de las falanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .º Traumatismos abdominales Rotura de bazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 5 Aplastamiento o fracturas vertebrales con complicaciones . . . . . . . . . .de 3 a 6 Fractura de los metacarpianos. . . . . . de 4 a 6 Contusión renal operada . . . . . .de 2 a 6 MI (miembro inferior). . . . . . .de 3 a 6 Fractura del astrágalo y del calcáneo . . . . . de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6 Naturaleza del traumatismo quantum 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . muy frecuentes en traumatología.de 2 a 5 Luxaciones o fracturas del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fracturas o luxaciones inmovilizadas por yeso . del cotilo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3 Lesiones nerviosas de los miembros según localización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 3 a 6 Fracturas del antebraquial o de la muñeca . . . . . . . . . . . . . Esplenectomía . . . . . . . . . . . . extensión continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 4 a 6 Trastornos medulares sensitivo-motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 a 3 Contusiones y luxaciones del hombro . . . . . . . . . . . .de 4 a 6 Naturaleza del traumatismo 7. . de 2 a 4 Fractura del omóplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . según extensión y localización Nota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3º.CLASIFICACIÓN DE ATAR.10 1.3 0.5 0. compleja Politraumatismo Múltiples intervenciones 35 40 45 50 60 70 26 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .4 0. Rogier y Rousseau han propuesto una escala objetiva en la que han recopilado una serie de estudios estadísticos teniendo en cuenta cuatro factores que estiman que son fundamentales: 1º. 1 10 20 40 60 75 90 110 120 130 150 170 180 200 210 220 240 Hospitalización (en días) 0 0 0 5 10 15 20 30 Quinesiterapia (en número (duración de sesiones) en meses) 0 0 5 15 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 0 0 0 1 2 4 5 7 8 9 10 12 12 14 15 16 18 Contusión/ sutura Fractura simple F. 4º.5 1.2 0.9 0. 2º. con osteosíntesis F.4 1.8 0.6 1. ROGIER Y ROUSSEAU Atar.1 1.7 0.2 1.6 0. Las cifras resultantes deben ser aquilatadas en función de las características de cada caso que pudieran exceder la norma habitual.7 1. Duración de las lesiones Tiempo de hospitalización Duración de la incapacidad para el trabajo Numero de sesiones a las que fue sometido el lesionado.8 * Sufrimientos soportados.3 1. SS* Tipo de lesión Incapacidad laboral (en días) 0.

El DSM-V da como criterios diagnósticos para este tipo de dolor: a) Preocupación por el dolor de al menos seis meses de duración. es motivo de invalidez parcial y total. Por otro lado. cabrá hablar de dolor idiopático cuando se trate de un dolor de más de seis meses de duración.. cabe decir que: . es el del dolor idiopático. máxime si se ha recurrido ya inútilmente a las técnicas de relajación y a las terapias de modificación de la conducta centradas en el tratamiento del dolor. b) 1 ó 2.. Existe sin que ningún cuadro médico quirúrgico o psicopatológico lo justifique. que pueden ser considerados inespecíficos a efectos de establecer una categoría diagnóstica. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 27 . ej.. En los campos laboral.... reumatológico y de la traumatología es origen de un elevado gasto. además del de la simulación y disimulación.A efectos tanto clínicos como legales. salvo los síndromes ansiosos o depresivos. y motivo de abundantes peritaciones. el diagnóstico de dolor idiopático puede confirmarse. con modificaciones por factores ambientales y susceptibles de rehabilitación psicosocial. el diagnóstico se hace por exclusión y siempre cabe la duda de si ha sido completa esa exploración. Éste se caracteriza: …”Por dolores crónicos de causa desconocida. un trastorno físico o los efectos de una lesión). La exploración apropiada no descubre ningún tipo de patología orgánica. el dolor o el deterioro social o profesional resultante son claramente desproporcionados en relación con lo que cabría esperar por los hallazgos físicos. Al tratarse de un dolor de causa desconocida. Con Valdés.DOLOR IDIOPÁTICO Un cuadro que debe siempre tenerse en cuenta a la hora del diagnostico.. de un alto grado del absentismo laboral y de una asistencia médica ingente e inútil la mayor parte de las veces. Cuando existe una patología orgánica. 1º. 2º. o de mecanismo fisiopatológico que pueda explicar el dolor (p. Si el dolor subsiste tras el tratamiento antidepresivo. idiopático o somatiforme. sin correlatos biológicos que lo justifiquen ni psicopatología psiquiátrica que le acompañe. Hoy se admite la existencia del dolor psicógeno.

el arte y la vida social y mundana. Sea como sea: …”Perjuicio juvenil es la incapacidad que afecta a un niño o a un joven y que puede impedirle escoger ciertos oficios o profesiones que exigen una total integridad corporal y le priva de una actividad corporal y deportiva total”. o de la incapacidad permanente parcial. las lesiones deben evaluarse cuidadosamente respecto a esta situación fisiológica preexistente. En tales casos.. ya que el perjuicio es inversamente proporcional a la edad. por tanto. tanto en relación con la propia gestación. de la distracción. las actividades normales de diversión del sujeto. PERJUICIO DEL OCIO El perjuicio del ocio. del recreo o del placer. PERJUICIO OBSTÉTRICO Cuando se trata de una mujer embarazada.. Rodríguez Jouvencel es partidario de mantener esta denominación por la dificultad de encontrar el sinónimo castellano. y situación de la familia. concurren una serie de circunstancias especiales. en una palabra. debe ilustrarse al magistrado sobre las funciones corporales y gestos para los que queda incapacitado el sujeto. como con las posibles repercusiones sobre la mecánica del parto. el trabajo del parto y las posibles consecuencias que pudiera tener para la lactancia y atención del niño una vez nacido. trata de traducir el término francés d’agriment con que allí se conoce. PERJUICIO SEXUAL El perjuicio sexual debe valorarse teniendo en cuenta todos los factores que intervienen en esta esfera concreta: edad. añadiendo la conveniencia de solicitar consulta a un especialista en orientación profesional o en medicina laboral. que también así lo denominan los autores. Entre nosotros. Tradicionalmente engloba las pérdidas de las satisfacciones originadas por el deporte. estado matrimonial. VALORACIÓN DEL PERJUICIO En la valoración del perjuicio. mientras que otros lo consideran integrado dentro del perjuicio del ocio. 28 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .PERJUICIO JUVENIL Hay autores que individualizan este capítulo.

de 14 de marzo de 1975. adoptada por el comité de Ministros del Consejo de Europa. La resolución 75-7. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTOS GENERALES 29 . especialmente en los grandes traumatismos. La evaluación es independiente de la edad. con independencia de que conteste a las preguntas que en esta esfera se le puedan formular. determina que la víctima debe ser indemnizada por los diversos desórdenes y displaceres. a la hora de la descripción.La intervención del médico en este campo es muy limitada. pérdida económica o patrimonial. debe tenerse en cuenta este factor. insomnio. PERJUICIO POR DISMINUCIÓN DEL POTENCIAL VITAL Algunos autores individualizan el llamado perjuicio debido a la disminución del potencial vital. social o de la renta. tales como molestias. de las secuelas y de las limitaciones funcionales. sentimiento de inferioridad y disminución del placer de la vida causados por la imposibilidad de entregarse a ciertas actividades del placer y del ocio. No obstante. cuyas consecuencias repercuten de modo indudable y grave sobre la salud general y la longevidad.

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Contractual. VALORACIÓN Valoración judicial – Valoración judicial: Penal. Causales: Traumatismos accidentales o laborales. No contractual. como consecuencia de lesiones de cualquier etiología o de enfermedades. Profesionales. – La valoración judicial deriva del principio de responsabilidad civil. 2º. de donde arranca todo el derecho de reparación. 1º. Lesiones dolosas o culposas. Tiene por objeto VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EL PERJUICIO 31 . 3º.CAPÍTULO 3 EL PERJUICIO ORIGEN El origen de este perjuicio puede ser múltiple. Valoración extrajudicial: Administrativa. Congénitas Enfermedades invalidantes 5º. De tráfico. 4º. Civil.

son considerados minusválidos. Originan la muerte. existe. Valoración contractual La valoración de carácter contractual está determinada fundamentalmente por el área de los seguros. 1. especialmente el seguro obligatorio y voluntario del automóvil y los seguros de vida. en los arts. Producen lesiones.”Es el perjuicio ocasionado en el patrimonio del afectado”.902 y 1.903. Para el accidente de trabajo y la enfermedad profesional. • 32 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 21 y 22. distingue los siguientes grupos: • Daños personales: – Que atentan contra la vida. como es sabido. por haber sufrido algún tipo de accidente.. Daños materiales: – Daño emergente: . debe considerarse la responsabilidad civil derivada de situaciones extrajudiciales no contractuales que. 20. y asimismo existe una variada legislación referente a las personas que sufren enfermedades congénitas o invalidantes. que citan todos los autores. Nuestro Código Civil. 19..089. cuyo monto y número aumentan innecesariamente en los últimos años. por lo general. Valoración no contractual Por último. al mundo laboral y a la reparación y valoración de las minusvalías. paliar las insuficiencias o limitar las consecuencias. o que.. una amplia legislación con rango de ley y de decreto. en los arts. y el Código Penal. – Que atentan contra la integridad física.. 1.compensar las repercusiones que el hecho tiene sobre la vida del sujeto. CLASIFICACIÓN Clasificación de O’Callagham La clasificación de O’Callagham.. Valoración administrativa La valoración administrativa se refiere fundamentalmente al área de la Seguridad Social. no plantean una casuística destacable o que por su naturaleza se transforman ulteriormente en cuestiones de carácter judicial que engrosan los capítulos correspondientes. tratan de conseguir estos efectos.

farmacia.”Consiste en la pérdida de un beneficio que debería recibir de no mediar la lesión o enfermedad”. c) El perjuicio sexual tanto en la persona que lo padece como del cónyuge que lo sufre. . b) El perjuicio juvenil. añadiendo algunos autores el debido a la disminución del potencial vital. hospitalización. repercusión sobre el ocio y el derivado de los casos particulares: juvenil. obstétrico y sexual. • LA VALORACIÓN DEL PERJUICIO EN ESPAÑA En nuestro país se ha estado trabajando en este campo y de modo intenso en los últimos años como consecuencia del vacío existente hasta entonces.. Nuestra legislación. consecuencia del dolor y sufrimiento que la lesión ha originado.... anticuada.”Como consecuencia de la pérdida de un objeto querido”. 2. Comprenderán: 1... • Daño moral: – Daño personal o pretium doloris. Los gastos médicos o paramédicos. transportes y necesidad de apoyo de terceras personas. 3. que afecta los aspectos económicos. que corresponde al que sufre el joven al tener una secuela en función de las perspectivas de vida... esto es.. y podemos considerar que se produce: . sean las derivadas del daño estético.. la dificultad en que se encuentra el afectado para realizar los actos sociales y deportivos que venía realizando.”Como consecuencia de las lesiones y debido a la pérdida o sufrimiento de un ser querido”. Constituirá lo que otros autores llaman perjuicio patrimonial.– Lucro cesante: . no era capaz de cubrir VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EL PERJUICIO 33 . La asistencia sanitaria. Bajo este epígrafe se consideran todas las demás consecuencias. Repercusión sobre la capacidad de ganancia del sujeto y sobre las rentas derivadas del trabajo por efecto de una posible incapacidad temporal o permanente.. Daño material: Se conoce también como perjuicio extrapatrimonial. Se basa en el principio del daño emergente y del lucro cesante. valorando las ganancias o beneficios que se han producido o dejado de obtener. fisioterapia y rehabilitación. Suele incluirse en este epígrafe: a) El perjuicio del ocio..

sin embargo. certificados y máster han supuesto impulsos sucesivos que han originado un movimiento renovador de carácter progresivo geométrico.641 de 30 de diciembre. y los arts. Así lo reconocieron todos los autores. por el que se aprueba el reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos a motor. el perjuicio juvenil y el perjuicio sexual. copiados de otros países. los trabajos de las compañías aseguradoras (MAPFRE. Penal. En la legislación española está claro lo que debe repararse. de suscripción obligatoria. LEGISLACIÓN En España. sino también por quienes se debe responder. Tampoco queda especificado si el perjuicio del ocio. solamente en el área laboral y de las minusvalías se determina cómo debe ser evaluado. Los intentos realizados por el Insalud en los cursos de valoración médica de la invalidez. etc. 1.D. las reuniones de médicos forenses y médicos especialistas en medicina del trabajo. que tan sólo merecen la consideración de grupos de asignación y los intentos apresurados de reforma produjeron una serie de sistemas de valoración inadecuados. 1. se halla incluido en el pretium doloris.902 y 1. Los sistemas de valoración existentes en España desde 1900 se han quedado tan anticuados.las nuevas necesidades. han sido modificados y se transcriben más adelante. 2. el médico encargado de hacer las valoraciones es el médico forense. que en Francia se encuentra desarrollado. y el R.903 del Código Civil. como queda dicho. ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL Y FORENSE En este ámbito jurídico. incluso en la Memoria del Consejo del Poder judicial de 1987. 19 a 22 del C. 1. siempre que exista culpa o negligencia y una relación de causalidad con el acto originario. la orden de 5 de marzo de 1991 y la ley 30/1995 de 8 de noviembre sobre Seguros Privados. que se encuentra en los Institutos de Me- 34 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . cuestiones todas que deberá especificar la legislación que se encuentra en elaboración. por el que se adapta el Texto Refundido de la Ley de Uso y Circulación de vehículos a motor al Ordenamiento Jurídico Comunitario. por los arts.089. MÉDICO FORENSE.D.) y la aparición de la especialidad universitaria en valoración del daño corporal. el derecho a la reparación del perjuicio ocasionado viene determinado. ICEA. Deben tenerse en cuenta también el R. Determinan la obligación de reparar el daño no sólo por los causantes. SEAIDA.301/86 de 28 de junio. MÉDICO DE SANIDAD.

3. por tanto. INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL La incapacidad temporal se indemniza con justificación de los ingresos y a tanto alzado. 9.071/84 de 23 de mayo. 2. sustituyendo interinamente al médico forense o en la pericia libre. del Ministerio de Trabajo de 5 de abril de 1974. por el que se modifican diversos aspectos en la normativa vigente en materia de invalidez permanente. según el ordenamiento vigente. R. 8. 4. especialmente. En la actualidad comienza a intervenir también. de valorar las secuelas postraumáticas. de 23 de diciembre. de integración social del minusválido. el especialista en medicina legal y forense que cuantitativa y cualitativamente va incrementando su número y su presencia activa.799/1985. R. R. Son los encargados. sobre racionalización de las pensiones de jubilación e invalidez permanente. por la que se regula la estructura de las Unidades de Valoración Médica de incapacidades. Ley de Seguridad Social de 30 de mayo de 1974. Ley 13/1982. y Ley 26/1985.158/1966. Su sustituto natural. de 7 de abril. 1. 6. D. Orden del Ministerio de Trabajo de 15 de abril de 1969. de 31 de julio. por la que se aprueba el baremo de indemnizaciones por lesiones permanentes no invalidantes. 7. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EL PERJUICIO 35 .D. de 29 de abril de 1983. de 24 de septiembre sobre evaluación y declaración de las situaciones de invalidez en la Seguridad Social. Decreto 3.O. O. La nueva especialidad de valoración del daño corporal ha dado entrada a otras especialidades del medio laboral y de los seguros. la invalidez se regula en diversos textos: 1. es el médico de Sanidad o el que designe el juez. valorar la capacidad de los enfermos mentales y determinar el daño corporal sobre el cadáver. TEXTOS DE REGULACIÓN DE INVALIDEZ EN EL ÁMBITO LABORAL En el ámbito laboral. 1. 2609. R. 5.D. de 2 de octubre. para aplicación de la Legislación de Accidentes de Trabajo.dicina Legal al servicio de los jueces. de medidas urgentes para la racionalización de la estructura y de la acción protectora de la Seguridad Social. mientras que las personas sin empleo reciben la indemnización a tanto alzado.

No se precisa la exis- 36 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . BAREMOS OFICIALES Los baremos oficiales dimanan de la O. sobre incapacidad. el fallecimiento y el daño obstétrico. El R. 6. b) Los médicos de las Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo. de 8 de marzo de 1984. La Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 17 de marzo de 1987. de 21 de diciembre. de Presidencia 670/76. los desembolsos económicos. 383/1984 de 1 de febrero. La Ley 13/1982 de integración social de los minusválidos. 4. de 24 de febrero de 1979 por la que se regula el procedimiento a seguir en los expedientes tramitados al amparo del Real DecretoLey 43/978 de 21 de diciembre.D. sobre incapacidad. la reparación supone compensar los gastos médicos. O. D.La incapacidad permanente se concede en base a un baremo oficial. los médicos militares tienen que intervenir. 2. por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la Ley 13/1982. 3. la incapacidad temporal y permanente. 5. Ley de la Jefatura del Estado. D. por la que se establece el baremo para la determinación del grado de minusvalía. pensiones a mutilados de guerra que no puedan integrarse en el cuerpo de Caballeros. c) En determinados casos. R. Según ésta. teniendo libertad los jueces y magistrados para aumentar o disminuir las cifras correspondientes al baremo. 43/78. por la que se aprueba el baremo de indemnización de los daños corporales a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil derivada del uso y circulación de vehículos a motor (BOE 24/3/1987). REGULACIÓN DE LAS MINUSVALÍAS Las minusvalías se regulan fundamentalmente a través de: 1. O. beneficios económicos a quienes sufrieron lesiones de guerra y mutilaciones en la guerra civil. 1. de 8 de marzo de 1984. Los médicos que deben intervenir para valorar las secuelas y enfermedades de los trabajadores son: a) Los médicos de las Unidades Médicas de Valoración de Incapacidades (UMVI). de 5 de marzo.

siendo el más frecuente la Guía de evaluación del menoscabo permanente. El precio del dolor. el juez indemniza libremente. especialmente el de los seguros. EVALUACIÓN DEL PERJUICIO PATRIMONIAL Para la evaluación del perjuicio patrimonial. Igualmente. el juez valora libremente el perjuicio extrapatrimonial.tencia explícita de las reparaciones del precio del dolor. perjuicio juvenil. se concede en forma de capital. 11/3/91). los médicos encargados de realizar el estudio son los médicos de la compañía aseguradora. La Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 5 de marzo de 1991 (BOE. el perjuicio juvenil y el del ocio se valoran pocas veces. del perjuicio afectivo. y se considera al mismo como procedimiento apto para calcular las provisiones técnicas para siniestros o prestaciones pendientes correspondientes a otros seguros. de modo que si la indemnización supera las cuantías que fija el seguro y se reitera en diversas sentencias. ocasionados por medio de vehículos de motor. se condena a resarcir estas cantidades al causante de las lesiones. publicada en el BOE D. Otras veces se utilizan otros sistemas. en el Seguro de Responsabilidad Civil. La indemnización.M. 65 de 16 de marzo de 1984. Valoran las secuelas postraumáticas. aunque sí se encuentran implícitas en la doctrina jurisprudencial. perjuicio sexual y perjuicio vital. perjuicio del ocio. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EL PERJUICIO 37 . en el caso de la incapacidad temporal. Estos médicos deben valorar al sujeto previamente a la suscripción de la póliza. y cuando se anticipa a la sentencia y se concede en forma de renta. se suma a esta Orden: 2. sobre todo en los accidentes de tráfico y el tipo de muerte. También se hace en ocasiones cuando se trata de una incapacidad absoluta o permanente. para determinar si procede o no ser indemnizada. En los casos de sujetos que carecen de recursos económicos. En el ámbito social. si existe. Se resarcen los gastos médicos y los desembolsos económicos derivados del perjuicio. por la que se da publicidad a un sistema para la valoración de los daños personales. Recientemente. al arbitrio también del juez.

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el margen de error por parte del juzgador es enorme y da lugar a criterios muy dispares. SISTEMA EMPÍRICO Es el primero que se utiliza y continúa usándose en el medio jurídico y laboral.CAPÍTULO 4 VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL EXIGENCIAS DE LA EVALUACIÓN Como cualquier evaluación médica. equipos y países. con resultados semejantes. la mayor parte de los cuales son utilizados por diversos autores. consigue muy buenos resultados. a través de una gran experiencia. según su buen entender y de conformidad con la recta y justa razón”. y una vez establecida cuál es la consecuencia de esta lesión o enfermedad. Con este fin se han ideado multitud de sistemas y baremos.. al carecer de un lenguaje estandarizado.”El perito. y pese a que. no todos los peritos tienen la gran experiencia que se precisa y presenta el inconveniente de que.. una valoración médica del daño corporal exige un cuidadoso examen clínico y la elaboración del informe pericial correspondiente. . la reparación. En esta exposición nos limitaremos a citar los habitualmente utilizados en nuestro país.. el juzgado. por experto. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 39 ... La valoración la hace el médico o el equipo médico. realiza una estimación subjetiva. valorarla para concretar una reparación. No obstante.

de 17 de marzo de 1987). de grupos de asignación. de 30 de diciembre y O. c) Baremos de indemnización.644/86. 1.301/86 de 28 de junio. por lo tanto. Incapacidad permanente total. a las cuales se les asigna un valor o situación. Incapacidad permanente parcial con 12 apartados. Establece las siguientes categorías: – – – – Gran invalidez. del seguro de responsabilidad civil de vehículos a motor (R. pensado para los trabajadores que padecen una secuela 40 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . una indemnización o modificación de la cualificación social o profesional. de 5/4/74). 2. b) El baremo de indemnizaciones permanentes no invalidantes (O. Incapacidad permanente absoluta. ya que las secuelas que se originen deben encajar en un grupo determinado. en el Anexo a la O. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional En este grupo cabe mencionar: a) El baremo de accidentes de trabajo español. según el reglamento para la aplicación del texto refundido de la legislación de accidentes de trabajo y que apenas se utiliza hoy. se pueden ordenar estos grupos de asignación del siguiente modo: 1. A cada categoría se le asigna un grado de indemnización que se va actualizando periódicamente. Siguiendo a Borobia.GRUPOS DE ASIGNACIÓN Consisten en relaciones de secuelas. independientemente del sistema utilizado en su valoración.D. de 17 de marzo se establece el baremo de indemnización por daños corporales que originan invalidez o incapacidad permanente a las víctimas por daños derivados de la circulación. Se trata. En el derecho común y accidentes de tráfico Entre éstos cabe mencionar: a) Los Grupos de Asignación del Reino Unido (The quantum of Damages de Kemp y Kemp). 2. de sufrimientos soportados según la naturaleza del traumatismo.D. R. b) La Clasificación francesa. variable según la jurisdicción que los califique. Centrándonos en nuestro ordenamiento.

que no les impide trabajar. Trastornos físicos que constituyen el 25 % restante. a su vez. Baremos porcentuales En ellos los cálculos para determinar la valoración se expresan porcentualmente. El trabajador percibirá la indemnización que le corresponda según el grupo de asignación o proximidad al mismo. constituye el porcentaje de incapacidad. dividido en siete unidades. de varios factores. calculando la normalidad anterior. la incapacidad global o la incapacidad corporal global. reducido y ampliado. mediano (36-65 %). La pérdida se recoge mediante unas tablas indicativas que incluVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 41 . El método se basa en la valoración de dos componentes: – El déficit funcional. dividida por tres. leve (16-35 %). Es el inconveniente que tiene al considerar por igual los tres factores. – Ha sido mejorado por Castro Mayor en una interesante comunicación que presentó a las I Jornadas de Medicina Legal que organizamos en 1974. éstos pueden ordenarse como sigue: 1. cada una de las cuales consta. – A cada uno de ellos los valora como muy leve (5-15 %). que constan de cinco unidades. funcional y específica. si la secuela no se encuentra en la lista. Baremos funcionales En ellos el déficit funcional juega un importante papel en la determinación del daño. BAREMOS Las inexactitudes e insuficiencias o elevados márgenes de error de estos sistemas han conducido a confeccionar los llamados baremos. funcional y socioeconómico. grave (66-85 %) y muy grave (86100 %). b) Método de McBride: general. – La suma de las tres deficiencias. Los principales son: a) Criterio objetivo de Fernández Roces – Basa la valoración en tres factores por igual: anatómico. de tal modo que mediante una sencilla operación aritmética determina no sólo la incapacidad anatómica. – 2. que se estima en un 100%. Se divide en seis apartados. pero por la que tienen derecho a una percepción económica. sino también la del miembro.

. . . . . . Riesgo para sí mismo y para los demás Capacidad para . . . . Consta de 13 capítulos. . . . . . . . . . – Guía para la evaluación del menoscabo permanente Es de uso general y se describirá con detalle más adelante. . . Coordinación . 31-40 Moderadamente grave . . . tabla de gravedad Calificación Pérdida (%) Insignificante . . . . . . . . . 41-50 Grave . . . . . . . . . . 21-30 Ligeramente grave . . . . . . . . Actual y recuperable Seguridad . . . . . . . . . cada uno de los cuales se compone de tres apartados: • Técnicas de medición. . . . . . . . . . . . aceleración de movimiento. .0-5 Leve . Se distinguen varios métodos: Método de McBride simplificado: unidades y factores de la deficiencia funcional Unidad Factores Rapidez de acción . . . • Tablas correspondientes y métodos para combinar y relacionar los menoscabos. . . . . . . . . . . . . . . . 11-20 Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . 71-100 Se distinguen: a) Baremos generales Se aplican para cualquier ámbito. . Fatigabilidad Protección . . etc. 51-60 Marcadamente grave . . . . . . . . . . . . 42 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . Posteriormente cada pérdida se combina con las demás para obtener la pérdida global del sujeto. Alerta. . . . . . . . . . . . . Grado de autoconfianza Resistencia . . . . . agilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sea judicial. . . . . . . . administrativo o social. 6-10 Muy moderada . . . . . . . . . . . . 61-70 Extrema gravedad . . . . . . Los fundamentales son: – Barème officiel belge des invalidites No se usa entre nosotros. . . . . . . . . . . . (Estado psiconeuromuscular) retomar el empleo de las tareas habituales Método de McBride simplificado. . . . . . . . . . Habilidad y sincronización Fuerza . .yen los datos anatómicos y funcionales más importantes de cada sistema o apartado. . . . . . . También se conoce como tablas AMA.

– Otro alemán. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 43 . – Un baremo oficial italiano (Tabella delle valutazioni del grado percentuale di invalididà permanente industriale). que prácticamente coincide con la Guía para la evaluación del menoscabo permanente. – Barème international des invalidités post-traumatiques. que transcribiremos en el Anexo I. que abarca tanto la responsabilidad civil como los accidentes de trabajo o el accidente casual. que apenas se usa. de 5 de marzo de 1991).• El gran éxito de esta guía se debe al gran detalle con que analiza el defecto. – El español. en la que se han sustituido el valor porcentual por puntos. Se trata. Muy parecido al baremo AMA y Guía alla valutazione medico-legale dell’invalidita permanente. – El baremo francés de Gautier. 383/84 de 1 de febrero. d) Baremos para inválidos de guerra En este grupo pueden considerarse el baremo francés (Guide-barème des invalidites) y los dos españoles: D. ha sido publicado en el BOE. b) Baremos del derecho ordinario Existen dos baremos franceses y uno belga con carácter indicativo. que tiene carácter indicativo (Unfallbegutachtung). realizado por consenso de siete de los mejores expertos en la materia. de un baremo oficial para un colectivo. c) Baremos para los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales Dentro de este grupo se pueden citar: – Un baremo meramente indicativo francés (Barème des accidents du travaill et des maladies professionnelles). que utiliza con carácter interno la Mutua Lagunard. recomendando su utilización.D. de Presidencia de 5 de marzo de 1976 y O. después de un intenso trabajo colectivo de síntesis. el sistema para la valoración de los daños personales en el seguro de responsabilidad civil de automóviles (O. – Barème fonctional des incapacités en droit commun. e) Baremos para servicios sociales La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984 determina en España el grado de minusvalía exigido para tener la condición de beneficiario de las prestaciones reguladas en el R. por tanto. de Ministerio del Interior de 24 de febrero de 1979. Recientemente y apoyado por las compañías aseguradoras.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10-14) Deficiencias de memoria . . . . . . . . No superar un determinado nivel de recursos económicos. . . . . . . . . . . (17-18) Otras deficiencias intelectuales . . . . . . . . . previsiblemente permanente. . (30-34) Deficiencias del habla . . . . . . . . . 4. . psíquicas o sensoriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del modo siguiente: Relación de categorías de beneficiarios 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALORACIÓN La valoración se hace mediante las Tablas de evaluación del menoscabo permanente. . . (15-16) Deficiencias de pensamiento . . . . . . . . . . . . . Deficiencias del lenguaje Deficiencias de las funciones del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.CONDICIONES REQUERIDAS Las condiciones requeridas son las siguientes: 1. . No ser beneficiario. . . . . . . . No estar comprendido en el campo de aplicación de la Seguridad Social por no desarrollar una actividad laboral. . . . . . . . . . . . . . . . . . (20-22) Deficiencias de percepción y atención . . . . otros nueve de discapacidades y siete de minusvalías. . . . . . . . Estar afectado por una disminución. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23-24) Deficiencias de las funciones emotivas y volitivas . . . . . . . . (35-39) 44 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . (25-28) Deficiencias de pautas de conducta . . . . de las facultades físicas. . . . 2. . . . Otras deficiencias psicológicas Deficiencias del estado de conciencia y vigilia . . . . . . . . . . . . . . . . (29) 3. . . . . . . . . . . . . de las que sólo modifica lo referente a la escoliosis. . . . . . No tener derecho a prestación o ayuda de análoga naturaleza. . Discapacidades y Minusvalías de la OMS. . trascripción literal de las Guías para la evaluación del menoscabo permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . existe una Clasificación Internacional de Deficiencias. . . . . . . . . . . . . . . . Deficiencias intelectuales Deficiencias de inteligencia . . . GRUPOS Se distinguen nueve grupos de deficiencias. . CLASIFICACIÓN DE LAS SECUELAS De modo semejante a como existe una Clasificación Internacional de Enfermedades. . . . . . . . . (19) 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28-29) 3. . . . . . . . . . . . . . . (17-19) 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (67-69) 7. . . . (30-32) Discapacidades de la higiene personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (75-79) 8. (23-24) Discapacidades para ver . (40-45) Otras deficiencias auditivas y del órgano de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discapacidades de la comunicación Discapacidades para hablar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficiencias viscerales Deficiencias de los órganos internos . . Discapacidades del cuidado personal Discapacidades de la excreción . . . . . . . (46-49) 5. . . . . . . . . . . . . . . (37-39) 4. . . . . . . . . . . . . (95-98) Otras deficiencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (84-87) Otras deficiencias desfiguradoras . . . . . . . Deficiencias generalizadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (90-94) Deficiencias sensitivas . . . . . . Deficiencias musculosqueléticas Deficiencias de las regiones de la cabeza y del tronco . . . (20-22) Discapacidades para escuchar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. sensitivas y otras Deficiencias generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (70) Deficiencias mecánicas y motrices de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (33-34) Discapacidades para arreglarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficiencias del órgano de la audición Deficiencias de la sensibilidad auditiva . . . . . . Deficiencias desfiguradoras Desfiguramiento de las regiones de la cabeza y el tronco . . . . . . . . . Discapacidades de la disposición del cuerpo Discapacidades domésticas . . . . . . . . . . . . (50-55) Otras deficiencias visuales y del órgano de la visión . . . . . . . . . . . . . . . . . (46-47) Otras discapacidades de la locomoción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10-16) Discapacidades de las relaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discapacidades de la conducta Discapacidades de la conciencia . . (40-45) Discapacidades que impiden salir . . . . . . . . . Deficiencias del órgano de la visión Deficiencias de la agudeza visual . . (56-58) 6. . . . . . . . . . . . . . . (50-51) VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 45 . . . . (88-89) 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (35-36) Discapacidades para arreglarse y otras del cuidado personal . . . (80-83) Desfiguramiento de las extremidades . . . . . (25-27) Otras discapacidades de la comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (60-66) Deficiencias de otras funciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . Discapacidades de la locomoción Discapacidades de deambulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (48-49) 5. (71-74) Deficiencias de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (99) Clasificación de las discapacidades 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . (52-57) Otras discapacidades de disposición del cuerpo . BOE de 12 de marzo de 1974. Orden de 15 de abril de 1969. . . . . . . . . . . . . (60-61) Discapacidades para la actividad manual . . . . 5. . . . . . . . Minusvalía de la movilidad. . . . . . . . . Minusvalía de la orientación. (78) 8. . de 31 de enero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y las indemnizaciones correspondientes. . . . . . Minusvalía ocupacional. . . . de 18 de abril de 1974. BOE nº 110. . . . . . . . . . . . . . . . . Discapacidades de la situación Discapacidades de dependencia y resistencia . . . . . . Otras restricciones de la actividad CLASIFICACIÓN DE LAS MINUSVALÍAS 1. . . . . . . . . BOE nº 94. . . . . Discapacidades de una determinada actitud 9. . . . . . . . . . . 4. . . mutilaciones y deformidades de carácter definitivo no invalidante. por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de la prestación por ILT en el Régimen general de la SS. . . . 46 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . 3. . . . . . . . . EP. . . . . Otras minusvalías. . . . . . . . . de 19 de abril de 1974. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . por AT. . . . . Orden de 21 de marzo de 1974. confirmación y de alta de trabajadores en la situación ILT y las facultades de la Inspección de Seguros Sanitarios. . . . DISPOSICIONES LEGALES Orden de 13 de octubre de 1967. Orden de 5 de abril de 1974. . . . (62-66) Otras discapacidades de la destreza . . . . . . . por la que se dictan normas sobre la extensión por los médicos de la SS de los partes de baja. . . . . . Minusvalía de la independencia física. . . por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el Régimen general de la SS. . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . BOE nº 93. (58-59) 6. . . . . (67-69) 7. de 4 y 8 de noviembre de 1967. . Decreto 394/1974.Discapacidades del movimiento del cuerpo . . . por el que se dictan normas en materia de invalidez permanente en el Régimen general de la SS. . . . . . por la que se aprueba el baremo por el cual se determinan las lesiones. . . . . . (70-71) Discapacidades ambientales . . . . . . . . . . . . . Minusvalía de la autosuficiencia económica. . . . . (72-77) Otras discapacidades de situación . . . . . . . . . . . . . . . BOE nº 264. . . 2. Minusvalía de la integración social. . . de 8 de mayo de 1969. . . . 7. . . . Discapacidades de la destreza Discapacidades para la vida cotidiana .

Orden de 13 de marzo de 1984.Decreto 2. nº 49. BOE nº 183. Ley 26/1985. Real Decreto 1. BOE de 25 de noviembre de 1982. por el que se modifican diversos aspectos de la normativa vigente en materia de invalidez permanente en la Seguridad Social. por el que. de 7 de junio de 1984. Orden de 23 de noviembre de 1982. de 16 de marzo de 1984. por la que se regula el procedimiento aplicable a la actuación de los Institutos Nacionales de la Seguridad Social y de Servicios Sociales para la evaluación y declaración de las situaciones de invalidez. Real Decreto 383/1984. de medidas urgentes para la racionalización de la estructura y acción protectora de la Seguridad Social. de 1 de agosto de 1985.071/1984. por el que se aprueba el texto refundido de la Ley general de la DG. de 26 de enero de 1980. Real Decreto 1. de 30 de abril de 1982.451/1983. de 27 de febrero de 1984. BOE nº 70. por la que se dictan normas a efectos de control de la situación ILT en el sistema de la SS. BOE de 12 de mayo de 1983. sobre evaluación y declaración de las situaciones de invalidez en la Seguridad Social. Orden de 29 de abril de 1983. se regula el empleo selectivo y las medidas de fomento del empleo de los trabajadores minusválidos. BOE nº 14. de 24 de septiembre. por el que se modifica el artículo 2 del Reglamento general que determina la cuantía de la prestación de ILT. de 22 de marzo de 1984. BOE nº 103. de 11 de mayo. de 11 de enero. por la que se regulan las Unidades de Valoración Médica de Incapacidades. Ley 13/1982. de 4 de junio de 1983. de Integración Social de los Minusválidos. Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo para la determinación del grado de minusvalía y la valoración de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984. BOE nº 250. de 30 de mayo. de 19 de octubre de 1982. BOE nº 65. de 7 de abril. Real Decreto 53/1980. BOE nº 133. BOE. de integración social de los minusválidos. de 1 de febrero. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 47 . por la que se establecen las normas de aplicación de las prestaciones sociales y económicas reguladas por el Real Decreto 383/1984. BOE nº 173 y 174. por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la Ley 13/1982.609/1982. Orden de 6 de abril de 1983. BOE nº 136. en cumplimiento de la Ley 13/1982. Real Decreto 2. BOE nº 91. de 31 de julio. de 16 de abril de 1983. de 20 y 22 de julio de 1974. de 23 de mayo.065/1974.

BOE nº 126. Real Decreto 2. BOE de 12 de mayo de 1987. que aprueba el baremo de lesiones. de 4 de diciembre. de 19 de mayo. BOE de 29 de diciembre de 1987.274/1985. de la DG para la SS. por la que se regulan los ingresos. por el que se arbitran medidas íntimas sobre accesibilidad en los edificios. por la que se amplía a 16 semanas el permiso por maternidad y se establecen medidas para favorecer la igualdad de trato de la mujer en el trabajo. Real Decreto 348/1996. por la que se establecen nuevos modelos para la notificación de accidentes de trabajo y se dan instrucciones para su cumplimentación y tramitación. de 10 de febrero. de 9 de diciembre de 1985. Ley 3/1989. de 1 de octubre de 1987. BOE de 9 de diciembre de 1985. de la DG para la SS. 48 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . en materia de racionalización de las pensiones de jubilación e invalidez permanente. BOE nº 136. BOE nº 235. permutas y liquidación de estancias en los Centros Residenciales para Minusválidos. y las indemnizaciones correspondientes. sobre reconocimiento de incremento del 20 % de la base reguladora a los pensionistas de incapacidad permanente total cuando cumplen la edad de 55 años. Orden de 16 de diciembre de 1987.273/1985. de 2 de octubre.Real Decreto 1. BOE de 5 de octubre de 1985. Resolución de 26 de agosto de 1987. de 27 de mayo de 1986. por el que se aprueba el Reglamento de los Centros Especiales de Empleo. Orden de 11 de mayo de 1988. BOE nº 57. de 8 de marzo de 1989. Resolución de 28 de abril de 1987. para la aplicación de la Ley 26/1985. de 23 de mayo de 1989.273/1985. Real Decreto 2. 42 de la Ley 13/1982. por el que se sustituyen los términos subnormalidad y subnormal contenidos en las disposiciones reglamentarias vigentes. de la dirección general del INSERSO. BOE de 9 de diciembre de 1985. mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo y no invalidante por accidente de trabajo y enfermedad profesional. de 7 de junio de 1988. BOE nº 294. de 4 de diciembre. BOE nº 45. por la que se modifica la de 5 de abril de 1974. BOE nº 122. de 3 de marzo. Resolución de 22 de mayo de 1986. por el que se aprueba el Reglamento de los Centros Especiales de Empleo definidos en el art. sobre conocimiento de las prestaciones sanitarias de la Ley de Integración Social de Minusválidos a los trabajadores declarados en situación de invalidez permanente. Real Decreto 556/1989. de 21 de febrero de 1986. traslados. por el que se regulan los Centros Ocupacionales. Real Decreto 2.788/1985. sin derecho a pensión. de integración social del minusválido. de 4 de diciembre.

de 20 de diciembre por la que se establecen en la SS prestaciones no contributivas. por el que se aprueban las normas técnicas para la accesibilidad y la VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 49 . de 22 de diciembre de 1990. de 23 de noviembre de 1990. por la que se establece la aplicación retroactiva de las previsiones contenidas en la Orden de 11 de mayo de 1988. por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones. BOE nº 306. BOE nº 294. BOE nº 16 de enero de 1991. la ley 26/90.576/1990. de la DG de Seguros. de 2 de mayo de 1990. de 1 de mayo de 1992. de 27 de abril de 1990. BOE nº 69. del Estatuto de los Trabajadores. Real Decreto 1. de la DG para la SS. BOE nº 101. BOE nº 105. de 15 de marzo. Orden de 5 de marzo de 1991 del Ministerio de Economía y Hacienda (BOE 11-03-91) por el que se da publicidad a un sistema para la valoración de los daños personales en el Seguro de Responsabilidad Civil ocasionados por medio de vehículos de motor. de modificación del régimen de permisos concedidos por las Leyes 8/1980. de 16 de junio de 1989. de 23 de mayo de 1990. BOE nº 105. de la Consejería de la Presidencia. de 21 de marzo de 1991. Instrumento de Ratificación del Convenio sobre la readaptación profesional y el empleo de personas inválidas (nº 159/OIT). de 5 de mayo. de 27 de abril.Resolución de 1 de junio de 1989. Ley 8/1992. BOE nº 143. por el que se regula la concesión en el sistema de la SS de pensiones extraordinarias motivadas por actos de terrorismo. derivada del uso y circulación de vehículos de motor. por la que se aprueba el baremo de indemnización de los daños corporales a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil. Real Decreto 357/1991. de suscripción obligatoria. Resolución de 11 de abril de 1990. de Medidas para la Reforma de la Función Pública. y 30/1984. por la que se fijan criterios para la aplicación del complemento de 20 % que se ha de reconocer a los pensionistas de IP total para la profesión habitual mayores de 55 años. de 7 de diciembre. de 30 de abril. Corrección de errores en BOE nº 123. mutilaciones y deformaciones de carácter permanente no invalidantes. BOE nº 281. sobre lesiones permanentes no invalidantes. de 20 de marzo de 1990. Decreto 72/1992. Orden de 9 de marzo de 1990. Ley 26/1990. por el que se desarrolla en materia de pensiones no contributivas. por el que se aprueba el texto articulado de la Ley de Procedimiento Laboral. Orden de 16 de enero de 1991. adoptado en Ginebra el 20 de junio de 1983. de 8 de diciembre de 1990. BOE nº 68. Real Decreto Legislativo 521/1990.

de 29 de diciembre. BOE nº 313. Real Decreto Legislativo 1/1994. sobre revalorización de pensiones del sistema de la SS y de otras prestaciones de protección social pública para 1994. Ley 28/1992. en materia de incapacidades laborales del sistema de Seguridad Social. Resolución de 2 de noviembre de 1992. Orden de 4 de junio de 1992 por la que se aprueba el Estatuto básico de los Centros Residenciales de Minusválidos del INSERSO. BOE nº 144. la Ley 42/1994. de 30 de diciembre. 10.111. págs. BOE nº 313. de 25 de noviembre de 1992. págs. de 24 de noviembre. de 31 de diciembre de 1993. de 23 de mayo de 1992. de 19 de agosto de 1995. de 21 de julio. Real Decreto 1300/1995. Real Decreto 851/1992. de 28 de marzo de 1994. BOE nº 282. Ley 42/1994. BOE de 1 de agosto de 1992. BOE nº 198. de Jefatura del Estado. de medidas fiscales. BOE nº 154. de la Dirección General del INSERSO. por el que se desarrolla. Orden de 17 de marzo de 1994. de la DG de Ordenación Jurídica y Entidades Colaboradoras de la SS.85625. 50 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . de 29 de junio de 1994. BOE nº 55. de Medidas Presupuestarias Urgentes. Hoja nº 44. BOE nº 74.eliminación de barreras arquitectónicas. de medidas fiscales. de 16 de junio de 1992. Resolución de 1 de marzo de 1994. urbanísticas y en el transportes en Andalucía. de 29 de diciembre (ILT). sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia o autónomos de la obligación establecida en la disposición adicional décima del Real Decreto 2319/1993. de 10 de julio. por la que se regulan los ingresos y traslados en los Centros de Recuperación de Minusválidos Físicos. por el que se regulan determinadas pensiones extraordinarias causadas por actos de terrorismo. de 5 de marzo de 1994. de 31 de diciembre de 1994. BOE nº 97. de 23 de abril de 1993. acerca de la obligación de comunicar el alta y cotizar a la SS respecto de aquellos pensionistas con incapacidad permanente absoluta o gran invalidez que realicen trabajos que den lugar a la inclusión en alguno de los regímenes que integran el sistema.109-10. por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 25. de 30 de diciembre. de 20 de junio. de 24 de noviembre de 1992. por la que se determinan los tipos de ayudas que se han de conceder a personas con minusvalía para el ejercicio de 1994 y cuantías de las mismas. administrativas y de orden público de la Seguridad Social. Resolución de 18 de enero de 1993 del DG del INSERSO. administrativas y de orden social.860. Real Decreto 2319/1993. BOE nº 283.

puntuación y justificación de cada lesión.L.L. 2. esto es. estableciendo nuevos conceptos y eliminando los límites temporales. que publica el último baremo. de 29 de octubre. Concursal. Para la determinación y descripción.L. Ley 34/2003. Estatuto legal del Consorcio de Compensación de Seguros. Ley 22/2003. La Ley 50/98 señala los límites de 18 meses para la incapacidad temporal y establece diferencias en los días de curación.D. 87) La ley establece la necesidad de peritar en los siguientes supuestos. de 8 de noviembre sobre ordenación y supervisión de los seguros privados. Ley 44/2002. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL 51 . de 22 de noviembre. de 4 de noviembre. modificó sustancialmente la incapacidad temporal. OBJETIVOS DEL BAREMO (ANEXO. R.D. de 31 de diciembre. de 9 de julio. Determinación y puntualización de las incapacidades temporales (tabla V).Ley 30/1995. Posteriormente se han ido adoptando algunas modificaciones para adaptar esta ley a las necesarias actualizaciones y mejorar algunos aspectos que eran perfectibles según se vió a través de la experiencia diaria. R. texto refundido de la ley sobre responsabiliad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Por otro lado. según MAPFRE: 1. texto refundido de la ley de ordenación y supervisión de los seguros privados. 6/2004. pág. La Ley 50/98. R. de 29 de octubre. sobre modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados. abiertas a todos los especialistas. según su gravedad y según la repercusión fisiológica del menoscabo y según criterios médicos (tabla III del baremo) que quedan a la ulterior valoración judicial (tabla VI).D. los días con y sin estancia hospitalaria y que sean impeditivos y no impeditivos para la ocupación habitual del lesionado. 8/2004. de 29 de octubre. el comité para el seguimiento del baremo. ha continuado realizando reuniones y jornadas de estudio. separando lo que corresponde al derecho civil del derecho social. para no congelar una norma sobre la que gravita la evolución de la medicina del derecho y para incorporar recomendaciones y normas de interpretación para la utilización del baremo en sus justos términos. 7/2004. UNESPA. de reforma del sistema financiero.

Esta fecha determina el tiempo de tratamiento. El perjuicio estético debe ser valorado en su informe. El sistema no exige informe. 5. La valoración de la acusada discapacidad física o psíquica. los impeditivos y no impeditivos. Parece poco congruente que. especificando y justificando el tipo de ayuda. debiendo especificar los días con o sin estancia hospitalaria y. estableciendo su carácter permanente y su gradación como parcial. exposición y repercusiones. Establecer la repercusión que tienen las lesiones permanentes para el trabajo habitual (tabla IV). lesiones permanentes y puntuación. describiendo su gravedad. si son incapacitantes y en qué grado. Constituye una incapacidad permanente parcial cuando las secuelas permanentes limiten parcialmente la ocupación o actividad habitual. cualificación de esta ayuda y tiempo preciso. 7. La incapacidad permanente absoluta se considera cuando las secuelas inhabiliten al incapacitado para la realización de cualquier ocupación o actividad. Ponderar la preexistencia de secuelas valorando su efecto curativo o agravador. 9. la ausencia o restricción de la capacidad para realizar una actividad de la forma que se considera normal. Determinar la fecha (sanidad) de consolidación de las lesiones en las que la evolución va a ser mínima y se han agotado todas las posibilidades terapéuticas. total o absoluta. pero entra dentro de la funcionalidad pericial médica. localización. En estos casos pueden utilizarse las tablas de doble entrada calculadas a base de la fórmula de incapacidades concurrentes.3. Determinar la necesidad de ayuda de otra persona en el caso de grandes inválidos (tabla IV). sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma. Se considera incapacidad permanente total cuando las secuelas permanentes impidan totalmente la realización de las tareas de ocupación o actividad habitual del lesionado. 52 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . describiendo y determinando su alcance y consecuencias. 6. 8. esto es. La edad del embrión o feto en casos de aborto postraumático. valorados separadamente ambos apartados. 4. respecto a los últimos. la ley establezca en incapacidades concurrentes (tablas III y VI) la suma de puntos y no la cuantía económica de los mismos.

Documentos con carácter fundamentalmente administrativo Por ejemplo el oficio. declaraciones de Hacienda. volantes de petición. resultados analíticos. que muchas veces da la sensación de que constituye un obstáculo que le impide trabajar como médico. actas. etc. la instancia. De hecho. informes clínicos.CAPÍTULO 5 DOCUMENTACIÓN MÉDICA INTRODUCCIÓN Todo médico que ejerza o que haya ejercido en nuestro medio ha sufrido los inconvenientes originados por la enorme burocratización en que estamos inmersos y se ha sentido sumergido en un mundo ineludible de papeles. la memoria. la receta o la minuta de los honorarios. los impresos de declaración de enfermedades infectocontagiosas o de reacciones adversas a medicamentos. en un sondeo informal que hicimos hace años. el tiempo que el médico dedicaba al papeleo estaba en torno al 64% del tiempo que dedicaba al ejercicio profesional. 2. Atendiendo a su morfología y contenido. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DOCUMENTACIÓN MÉDICA 53 . Documentos con carácter predominantemente profesional Como la historia clínica. con las gráficas y hojas de seguimiento. etc. declaraciones privadas. los documentos médicos podrán sistematizarse dentro de cinco grandes grupos: 1.

4. contratos de trabajo. estado. El médico se ve doblemente obligado a realizar la denuncia. plantea la obligación como profesional. adelanto. etc.). 416.. Personalmente. 4. certificados comunes de enfermedad. plantea la denuncia como deber. como simple ciudadano y como facultativo. Documentos de carácter judicial. 5. E. Cr. 265 de la L. partes de plazas de toros. los arts. 263. Documentos con carácter judicial. partes de lesiones o esencia. Por escrito. fundamentalmente civil Acta o parte de nacimiento o aborto. con carácter preferentemente penal Los partes de primera asistencia. LA DENUNCIA La denuncia es una obligación general por la que se notifica a la autoridad o a sus agentes un hecho delictivo que se conoce o se sospecha que lo fuera. Cr. contratos de igualas. certificado de defunción. 264 de la L. TIPOS DE DENUNCIA La denuncia puede hacerse: 1. El 259.3. el informe judicial o la declaración. De palabra. 260 y 261 de la L. de modo que el art. 54 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . DENUNCIAS Y PARTES Plantean problemas rigurosamente judiciales la denuncia y los partes. A través de mandatarios (art. plantean las penas y exenciones que le son propias. sanidad y espera. 576. Evidentemente. E. plantea la obligación. Documentos que van a tener repercusión laboral Partes de la Seguridad Social. Cr. E. 3. 2. una relación de tal envergadura escapa a las posibilidades de esta exposición. de ahí que la limitemos a aquellos documentos que plantean mayores problemas o que son de uso frecuente en el ámbito de la valoración del daño corporal. El 262. para que se proceda a su castigo o a su averiguación.

.. 3...)........... Crim.... médico... E...... por teléfono o con cualquier formato.... E... En aquellos casos de muerte en los que el médico no haya intervenido con anterioridad (art.... Constituye una obligación de todo médico que atiende: 1... VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DOCUMENTACIÓN MÉDICA 55 ....... Civil)........... Una muerte violenta o sospechosa de criminalidad (arts. La denuncia verbal Se recoge en forma de acta por la autoridad receptora o como declaración (art...... sea cualesquiera el origen de la lesión...... suscrito por un médico o sanitario (no importa cuál sea su situación profesional).... 262 y 240 L........... EL PARTE Es un documento medicolegal de corta extensión....Crim... donde se hace constar de forma clara y concisa el hecho que lo motiva.............…………………….. Cr... 266 de la L.. 267 de la L........ cuartelillo de la Guardia Civil..)..... Suele redactarse en una cuartilla apaisada.... n......... un hecho determinado en el que se ha intervenido profesionalmente... PARTICIPA a V. ante el tribunal correspondiente. mediante el cual se comunica a la autoridad judicial o administrativa... E..............E....P). MODELO DE PARTE Aunque no existe un modelo universalmente admitido y el parte puede darse oralmente.................. o al público en general..... Calle......1.......). R.. con domicilio en... el fiscal o el juez.............. 2...I.. y art... 576 C........... que en el día de la fecha ha reconocido al que dice llamarse:....... algunos lo han estandarizado.... La costumbre ha generalizado el modelo siguiente: Modelo de parte de lesiones D. 355 L. Cr....... Presentación de la denuncia La denuncia puede presentarse en las comisarías de Policía..... 347 Regl. A un lesionado (art. La escrita Debe firmarse por el denunciante o su representante (art........... 2.

.... para evitar complicaciones o problemas judiciales...... Cada vez es más frecuente que el médico sea citado........................................... bien como perito.. n.... bien por telegrama...................................................... en cuyo caso adopta forma de declaración...... esto es.. si así ha ocurrido.......... así debe hacerse constar) el cual presenta ..... Criminal......... o en cualquier otra forma.................................. Lo mismo ocurre cuando el médico es requerido como experto............. de E..... de E................. y la localización de la o las lesiones producidas)....................... recibe el nombre de dictamen.............. bien mediante un documento con formato preestablecido..................................... bien do- 56 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA ........ INFORMES El informe Es el documento que se redacta a petición de las autoridades o de particulares y en el que se valora el significado de los hechos jurídicos o administrativos que...................... Calle.. precisan del conocimiento del médico......................... La forma puede ser muy variada.......................... Dictamen Pueden ser de dos clases: escritos y verbales............. Baste recordar la obligación de ser veraz y concurrir al llamamiento................. por su carácter médico o biológico............ contradictorios o incompletos.... Clases de informes.............. .. Fecha/Firma CITACIONES Impresiona mucho más al médico en general recibir una citación..... 610 de la L......................... Civil y 456 de la L.............. Cuando este informe se emite en relación con otros informes anteriores......... bien por oficio............ Un razonamiento........ (descríbase sintéticamente la lesión o dígase sencillamente que ha fallecido................. sistemática y honestamente desarrollado....... ...................... como perito por la Administración de Justicia........ Vienen ordenados por los art. documento que tiene indudables implicaciones legales........ (Si consta su filiación.. con domicilio en............ bien como testigo.........

En algunos juzgados existen incluso documentos predeterminados que facilitan la redacción del informe correspondiente. y aunque es muy libre el perito de realizar como crea oportuno dicho informe. ya que no se estructura igual un informe inicialmente informativo a petición de una entidad privada que un informe medicopericial a petición de la autoridad judicial. Escrito a maquina. FORMA Y ESTRUCTURA INFORME CLÍNICO O DICTAMEN Es un documento en el que de forma razonable y razonada se expone con claridad y concisión la opinión personal de hechos científicos. 1. 10. 2. 6. Debe tenerse en cuenta que no corresponder a la solicitud de información en términos éticos. Disponer párrafos separados. etc. R. y debe seguir una forma y estructura determinadas. salvo que se alegue como prueba contra el médico en un planteamiento por responsabilidad. Resaltar palabras clave. no abusando de tecnicismos. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DOCUMENTACIÓN MÉDICA 57 .cumentado y expuesto correctamente. 4.11. la estructura puede cambiar dependiendo de a quién o a qué entidad vaya dirigido y el objeto del mismo. partes. Informe médico El informe médico tiene aún menos problemas. Distinguir signos (objetivos) de síntomas (subjetivos). COMPONENTES DEL INFORME MEDICOLEGAL. y aunque quizás en estos tiempos se hayan perdido ciertos formulismos. a. 64. no tiene por qué plantear consecuencias de ninguna índole. párrafos importantes. según el reglamento Colegial (art.). por cuanto se considera un documento privado y. Jouvencel: 1. conviene tener en cuenta estos aspectos formales segun M. 5. de acuerdo con lo que dispone la Ley General de Sanidad en su art. 3. Si bien la forma debe ser muy similar en todos y cada uno de los mismos. tinta negra y a dos espacios. Utilizar términos adecuados. Forma del informe En la forma. en consecuencia. 2. Evitar enmiendas y tachaduras. tiene consideración de falta menos grave. la problemática es nula.

Reseñar lugar y fecha de la realización de la pericia. buscar orden. e) Conclusiones. 10. Identificación del perito. 3. especialidad. siendo en la medida de lo posible breve. 4. y consentimiento por parte de la persona interesada. PREÁMBULO Se deben tener en cuenta los siguientes puntos: 1. consideraciones y discusión de los mismos. titulación. siendo las partes más importantes muy similares en todos los informes observándose diferencias sobre todo en los preámbulos y en los formulismos finales. 2. Partes del informe Habrá que distinguir las siguientes partes esenciales: a) Preámbulo. Exploraciones complementarias. área de trabajo. Referenciar el motivo de la pericia (requerimiento judicial. f) Formulismo final.). departamento. Reflejar los datos de interés obviando lo banal y superfluo. hemos encontrado varios modelos. etc. 58 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . privados. especificar fechas. grado. instituciones. c) Estado actual. Se deben fijar los objetivos de la pericia. etc. 9. ya que las peticiones de informes periciales son solicitadas habitualmente desde distintas áreas y con fines diversos. Especificar el sentido de las pruebas y maniobras realizadas. datos. numero de colegiado (en la cabecera del informe). Establecer un orden cronológico en la exposición de datos. 11. En definitiva. 8. entidades. claridad y precisión.). Es evidente que este formulismo clásico está sujeto a una serie de modificaciones. Establecer un orden cronológico de los hechos ocurridos. 3. d) Valoración. Hacer referencia a sus condiciones (plazos. b) Exposición de los hechos. aunque con diferencias no muy marcadas. Estructura del informe En cuanto a la estructura del informe. Constatación del estado anterior y la situación socioprofesional.7. A. 2. Explicación clínica.

Controles clínicos inmediatos. Naturaleza de las lesiones – – – – – – Evolución clínica de las lesiones. Asistencia facultativa inicial y centro asistencial. Concausas posteriores. Actividades extraprofesionales. características modificadoras. ESTADO ACTUAL. órganos o funciones afectados. EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXPOSICIÓN DE LOS HECHOS. Concausas simultáneas. Cronología de los hechos. titulación. Repercusión de su patología en las actividades de la vida diaria. Características del dolor (localización. evolución.B. Exploraciones complementarias posteriores. CONSTATACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIOPROFESIONAL Y EL ESTADO ANTERIOR Se deben tener en cuenta los siguientes datos de interés medicolegal: Antecedentes personales de interés – – – – – – – Edad. circunstancias del accidente o hecho causal. Lesiones iniciales y descripción breve. Situación socioprofesional y características del puesto de trabajo. ritmo. Fecha y lugar de ocurrencia. Tratamientos medicoquirúrgicos realizados previamente. irradiación. Reseñar traslados y medios utilizados. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estado actual – – – – – Anamnesis sistemática general breve. Tratamientos médicos prescritos. Nuevos centros clínicos asistenciales. Exposición de los hechos. Anamnesis específica de los sistemas.). Evolución inicial de las lesiones. etc. Estado anterior y concausas – – – – Concausas anteriores. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DOCUMENTACIÓN MÉDICA 59 . C.

Dispositivos terapéuticos externos (prótesis. de pie. acostado). pensamiento. Asimetrías. muletas. lectura. Postura. Exploración de reflejos. Exploración de niveles neurológicos. Exploración de las articulaciones afectas (inspección. elementos de osteosíntesis externos). conducta. Exploración de la columna. etc.). Pérdida de miembros. Estudio de: • Masticación-olfación. Actitudes patológicas. Cicatrices. bastones. – – – – – – – – – Es evidente que en la breve descripción de la exploración clínica habrá más maniobras exploratorias. • Control urinario-fecal. Bipedestación. instintos. palpación). Medición de los miembros. inmovilizaciones. comunicación. Desviaciones disimétricas. Marcha. • Aseo personal-vestido. etc. • Manipulación-prensión. utilización de la técnica y métodos correctos. • Funciones intelectuales superiores (memoria. • Estudio de la función sexual. descripción rigurosa y objetiva de los hallazgos (de forma comprensible y breve). Medición del balance muscular de los grupos musculares afectos. alteraciones anatomofuncionales 60 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . – Exploración clínica del lesionado – Exploración adecuada. • Diversos gestos cotidianos (escritura. sillas para inválidos. Sensibilidad. Deformidades. Medición de los arcos de movilidad (referenciando los grados de normalidad). Ayuda de terceros. conducción. orientación. juicio. Estudio funcional de: • Postura-desplazamiento (sentado. Superficie corporal. carrera.Inspección de las características externas – – – – – – – – – Actitud general. desplazamiento.).

Densitometría fotónica-escintigrafía (evaluación de la masa ósea cortical mediante emisión de rayos gamma y evaluación metabólica del hueso mediante radio. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DOCUMENTACIÓN MÉDICA 61 . emocional). aunque se ha intentado de una manera generalizada sintetizar las que se consideran de mayor interés. Enumerar todas las pruebas complementarias que se pueden realizar hoy en día sería interminable. Exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias sirven en la mayoría de los casos para avalar con elementos de garantía los hallazgos observados por el informante. Termografía por infrarrojos-contacto Tests psicológicos – – – Del dibujo (percepción del color). Dinamómetro manual universal. a modo de indicación práctica. aumentando si cabe su efectividad. se podrá enumerar las siguientes: Estudios radiológicos diversos – – – – – – – TAC/RM. No obstante. Estudios de laboratorio de análisis. por razones obvias.y de la vida de relación que no habrán sido expuestas. Tests grafológicos (proyección de neuropsicología cerebral). ya que cada especialidad médica dispone de tal batería de pruebas que en ocasiones por distintos motivos no están al alcance de todas las personas interesadas. y haciendo hincapié en alteraciones clínicas derivadas de accidentes de circulación. Ecografía (doppler) Endoscopia diagnóstica (artroscopia). Medidores del dolor – – Medidor del umbral del dolor. Test de Hendler (c. Pruebas funcionales de esfuerzo. Electromiografía-estudios electroneurográficos. y sobre todo en el plano traumático en el que se suele valorar sus consecuencias. y muchas veces cuantificando situaciones clínicas que difícilmente son observables por el perito y valorables por el juzgador. respectivamente).

VALORACIÓN. así como necesidad de nuevos tratamientos futuros. con evaluación del estado anterior y las concausas. A modo de explicación práctica. Fecha o período de consolidación de las lesiones. Se debe realizar una descripción de las alteraciones más evidentes. debiendo dejar la transcendencia del perjuicio en la personalidad del sujeto que lo sufre. relacionando el perjuicio producido en las actividades sociolaborales que realiza el perjudicado en toda su globalidad. así como la incapacidad laboral realizando una explicación de la repercusión lesional en las incapacidades. No es tarea del perito realizar una consideración legal del perjuicio producido por la lesión (tarea propia del juzgador). D. 2. Potenciales evocados (medición en la corteza cerebral de las alteraciones provocadas por estímulos periféricos). Relación causal de la lesión y efecto producido en la persona. aunque poseen unos conocimientos amplios en diversas materias. Métodos farmacológicos. comprensibles. en todas las áreas en las que el mismo se desarrolla. Establecer la evolución posible de las lesiones en el tiempo. consideramos que se debe mencionar lo siguiente: 1. aunque traducidos por unos términos si bien científicos. desconocen las peculiaridades y el fondo de lo que se plasma en dicho informe. 62 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Establecimiento de la incapacidad genérica y/o especifica. sino enumerar sólo la alteración-repercusión funcional. 4. Perjuicio del ocio. CONSIDERACIONES Discusión Es evidente que en este capítulo del informe médico pericial es donde se debe realizar una exposición detallada de cuantos hallazgos hemos encontrado. Referencias – – Quantum doloris sufrimiento. ya que las personas a las que habitualmente el informe va dirigido. necesidad de elementos externos y/o terceras personas. Medición de endorfinas (investigación actual). adjudicándoles su justo valor desde un punto de vista clínico. 3.– – – – Escala visual del dolor.

– – – –

Perjuicio sexual/juvenil. Perjuicio estético. Mencionar pruebas complementarias. Etcétera.

E. CONCLUSIONES CLÍNICAS DEFINITIVAS Quizás es el momento del informe pericial en el que hay que extremar de forma más concisa, clara y ordenada todos los argumentos que se han detallado con el objetivo de realizar un esquema final de lo verdaderamente relevante y sus consecuencias. A nuestro juicio, se debe reseñar lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. F. Relación causal (noxa lesiva y sus consecuencias). Período necesitado de tratamiento medicoquirúrgico-rehabilitador. Fecha de consolidación de las lesiones por estabilización lesional. Período de incapacidad para sus ocupaciones laborales. Enumeración de las secuelas anatomofuncionales definitivas. Repercusión de estas secuelas en su vida actual y futura. Perjuicio estético. Quantum doloris. Necesidad de elementos externos / terceros. Mención de documentos aportados. FORMULISMO FINAL

Una vez concluido el informe, repasado y habiéndole dado la forma adecuada, se termina con un formulismo que, si bien es libre, teniendo en cuenta que varía según el documento sea un parte, una declaración, un certificado, etc., es conveniente. Gisbert Calabuig hace mención del párrafo siguiente: …Lo cual es todo cuanto se puede manifestar en cumplimiento de la labor encomendada… Otro formulismo adecuado es el siguiente: …Y esto es cuanto se puede informar lealmente en ciencia, de lo cual se da traslado a los fines pertinentes… DECLARACIÓN Otro documento, de enorme trascendencia judicial, y que preocupa considerablemente al médico, es la declaración. Consiste en la transcripción de la exposición que, bajo juramento o promesa, hace el médico, testigo o perito en pleitos civiles o en causas criminales. El médico puede ser requerido para declarar como:
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1. 2. 3. 4.

Testigo. Perito. Para transformar sus partes en declaración. Para ampliar los partes.

Es el documento medicolegal por antonomasia y el más solemne de los que se prestan ante la Administración de Justicia. Por su naturaleza debe exigirse el máximo rigor y exactitud, por lo que debe leerse atentamente y corregirse si hubiera lugar, previamente a su firma. Con el médico, firman el secretario y el juez, que dan fe de la autenticidad del documento. En materia civil Las declaraciones en materia civil se regulan en los artículos 647 a 659 de la L. de E. Civil. En materia criminal De la declaración testifical tratan los artículos 410 a 450 de la L. de E. Criminal. En la misma materia regulan la declaración indagatoria los artículos 385 a 409 de la L. de E. Criminal. Declaración privada simple o declaración jurada En la tramitación administrativa y burocrática profesional puede solicitarse declaración privada simple o declaración jurada sobre diversas materias. Se extiende en folios, colocados verticalmente, dejando un amplio margen de respeto. Se encabeza con la filiación del declarante y se antepone a la parte expositiva la palabra declara, o promete, o jura ante dios y por su honor (en mayúsculas) ser cierto cuanto a continuación expone. Se termina con el lugar, fecha y firma. CERTIFICADOS Los documentos que plantean mayor número de problemas son los certificados, dado su carácter fundamentalmente médico. Es un documento que, necesariamente, va a tener que valorar el médico que perita en el área de la valoración del daño corporal, va a encontrarse repetidamente ante él o le va a ser solicitado; de ahí que nos detengamos en su análisis y su comentario.

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Origen y significado El certificado médico tiene su origen en el reconocimiento secular de la cualificación profesional y ética del médico por parte de la sociedad. Ésta es la razón por la que el origen de los certificados, como documento con rango legal, alcanza los mismos albores de la historia; de hecho, las certezas ancestrales reconocían y practicaban la certificación medicosanitaria. Partiendo del hecho del monopolio médico profesional, surge la obligación moral y legal de la certificación en la que el médico da fe de un hecho que sólo es capaz de captar él, por el hecho de referirse exclusivamente a su profesión. Llamas ha llegado a hablar del derecho de certificación, que posteriormente ha sancionado la Ley general de Sanidad. Trascendencia ética La trascendencia ética de este documento se basa en la aceptación de la palabra y el honor del médico, como garante de una situación determinada. El profesional que realiza el documento asume una elevada responsabilidad personal, que avala con su firma, equivalente a la notarial, y esta responsabilidad puede serle requerida por la misma sociedad. De hecho, cada vez son más frecuentes las reclamaciones en relación con las certificaciones médicas, por el uso indebido de éstas o por desconocimiento de la normativa vigente por parte del facultativo que lo extiende. De hecho, el certificado es un documento privado, que en muchas ocasiones se hace público. 1. Unas veces, porque tiene en sí este carácter, como en el caso del certificado de defunción. 2. Otras, porque quien lo redacta tiene carácter de funcionario. 3. Otras, por su finalidad, ya que la mayoría de las veces se solicita para justificar una situación o circunstancia médica con carácter oficial. En este documento el médico da fe de un hecho del que tiene conocimiento como consecuencia del ejercicio de su profesión. Es un caso de aplicación de la llamada fe pública, o sea, una de las manifestaciones de la función de legitimación que corresponden a la administración pública; de ahí su importancia y fuerza jurídica, de tal modo que: 1. Como documento público, cualquier falsedad en el mismo puede acarrear las penas del art. 303 del C. P.
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2. Caso de no tratarse de documento público, para el facultativo que librase certificado falso de enfermedad, e incurriendo tambien en sanción el particular que falsificare la certificación o que hiciera uso, a sabiendas, de la certificación falsa (art. 313 C. P.). Independientemente, el art. 85 del Reglamento de la Organización Médica Colegial confiere a los Colegios de Médicos la función inspeccionadora sobre el uso del certificado médico, la función sancionadora y la obligación de comunicar estas irregularidades al sistema sanitario para que se adopten las medidas pertinentes. Requisitos de su expedición Por ello, dada la importancia del documento, éste debe ser manuscrito en todas sus partes y cualquier modificación u error salvado con una firma marginal; por ello tambien la fecha ha de ir igualmente manuscrita en toda su extensión, evitando la numeración, que es más fácilmente falsificable. Como documento oficial que es, debe extenderse en los impresos que a tal efecto edita el Consejo General de Colegios de Médicos y, en consecuencia, para que tenga validez, el facultativo que lo redacta tiene necesariamente que estar colegiado con el fin de que una institución de derecho publico avale el documento. Ésta es la razón por la que sólo los certificados realizados por médicos colegiados o por médicos pertenecientes a las fuerzas armadas tienen valor jurídico probatorio. Excepciones Sin embargo, han surgido numerosas entidades que, a través de sus propios impresos, plantean posibles certificaciones a los médicos. 1. La primera excepción fue la de las certificaciones a efectos laborales utilizando los impresos del Instituto Nacional de Previsión. 2. Los médicos civiles contratados por las Fuerzas Armadas. 3. Los certificados de sanidad escolar, de tal modo que en el reglamento provisional, en su art. 7, se dice que todos los alumnos que dejen de asistir a clase por enfermedad deberán presentar un escrito cumplimentado al dorso por el médico de familia, quien hará constar la dolencia sufrida, la recuperación lograda y la falta de contagiosidad, y en el art. 21, en caso de accidentes de los profesores durante el período lectivo, el médico del centro habrá de efectuar la constatación pertinente y emitir el informe que proceda por triplicado. 4. Los Ayuntamientos han elaborado sus propios impresos

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5. La Real Federación Española de Fútbol edita impresos de certificación médicos, etc. En consecuencia, el médico se ve continuamente acosado por requerimientos que no sólo van contra su conciencia, sino contra la propia normativa vigente, y que le serán presentados a la hora de realizar la evaluación pericial correspondiente. Certificado de complacencia Incluyamos en esta problemática el llamado certificado de complacencia. Hemos degradado de tal modo el documento, que hoy se nos exige (muchas veces coactivamente) el que se cumplimente un documento falseando la verdad, o manifestando algo inexistente. No debemos olvidar que, normalmente, quien solicita de nosotros este compromiso, o aporta este documento, lo hace al socaire de determinados intereses, sin tener demasiada o ninguna preocupación por las consecuencias que de ello puedan derivarse para el médico. Lo cierto es que la mayoría de las proposiciones que se hacen al médico son deshonestas y a veces inmorales, y se comprueba con dolor cómo, con la mayor tranquilidad, se propone al médico que falsifique un documento público, cuando esta misma proposición al solicitante le sonrojaría e incluso le haría responder aquello de “Vd. qué se cree”. Inhabilitación profesional Es cierto que en la manifestación pública de un diagnóstico cabe el error médico, por ello no suelen presentarse reclamaciones; sin embargo, un médico no puede negar ni la persona ni la fecha del documento, y por ahí suelen venir los problemas; si se descubre que no exploró, ni siquiera vio al que nomina en el documento, es evidente la falsedad, y la consecuencia es la inhabilitación profesional; lo mismo ocurre con la fecha, tanto antecedente como consecuente, si se demuestra que en esa fecha el sujeto no pudo concurrir a la consulta profesional, bien por encontrarse en otro lugar bien por haber fallecido. No es tolerable una certificación que no haya sido precedida por los reconocimientos o vacunaciones correspondientes. La existencia de enfermedades demostrables ulteriormente puede originar graves problemas de responsabilidad, la aparición de una cardiopatía, una grave insuficiencia respiratoria, etc., al realizar el deporte o el trabajo inadecuado a su capacidad real, como en otros casos conocidos. Naturalmente, los certificados de complacencia no pueden condenarse drásticamente y, en general, muchos hay que calificarlos, siguiendo
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a Royo-Villanova, como de necesidades, apreciada ésta por el facultativo con una conciencia rectamente formada. Su libramiento está relacionado con la confianza que merece el beneficiario y con la honradez de su conducta, porque hay casos en los que la ley puede constituir una injusticia ética. La aparición del certificado-receta es ya una realidad de nuestro entorno, ignorando el valor y las consecuencias legales que de él pueden derivarse. Secreto médico No obstante, también a la hora de certificar debe cuidarse el secreto médico. Por ello puede ser motivo de reclamación que se entregue un certificado a otra persona distinta a la interesada o no autorizada por ella, incluso por no avisar al interesado de que manifestar la etiología o la posible evolución del proceso puede originar graves consecuencias para su trabajo o estatus social, por tratarse de un divorcio, pleitos por herencia, etc., en los que el certificado puede utilizarse como arma arrojadiza. De ahí el preceptivo a petición del interesado para que expresamente quede constancia del conocimiento y autorización del mismo y el que deba negarse a toda persona o entidad que no sea el propio interesado o sus tutores o representantes legales si aquél fuera incapaz o menor de edad. Así lo ratifica el art. 12 del C. Deontológico. Obligación de extender el certificado Se ha discutido mucho sobre la obligación de extender el certificado. De hecho, cuando el dato sólo es conocido por el profesional, existe una obligación moral de comunicarlo. La cuestión fue zanjada por el art. 12 del C. Deontológico en sentido afirmativo y por el art. 9.8 de la Ley general de Sanidad, que lo hace obligatorio siempre que sea consecuencia por disposición legal o reglamentaria. Precio del certificado Se ha discutido tambien mucho el precio del certificado. De hecho la expedición del certificado es gratuita. El médico no debe cobrar por el conocimiento de algo por lo que ya se le ha pagado, caso de tratarse de un cliente y de una enfermedad o situación conocida y que figura en su archivo. Otro caso es el del peticionario que solicita un certificado previo reconocimiento. Este acto médico sí es remunerado, y el propio prestigio del médico exige que así sea, sobre todo cuando se plantea en el seno de la Seguridad Social o de organizaciones médicas que no cubren esta eventualidad.

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Las tasas correspondientes, como las tasas de cualquier certificación oficial, sea de un Ministerio, de la Administración de Justicia o de otras corporaciones, las devengaciones por los reconocimientos para el informe de aptitud para reconocimientos de conducir, etc., además de legales son las que cubren las necesidades del Colegio de Huérfanos, según se dictaminó en el R.D. de 17 de mayo de 1917 y con los que se atienden a las viudas, médicos inválidos y carentes de recursos.

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CAPÍTULO

6

DEONTOLOGÍA DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

EXIGENCIAS ACTUALES DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL En la actualidad, tanto los pacientes como las corporaciones y colectivos profesionales plantean el ejercicio de la medicina con unas exigencias cada vez mayores, en el caso de la práctica profesional, que tienden a hacerse máximas, independientemente de dónde o cómo se ejerza la medicina. Al médico se le exige una formación rigurosamente actualizada y un comportamiento perfectamente adecuado a la normativa legal vigente, cada vez más completa, y ajustada a las normas éticas que la evolución del pensamiento moderno impone o recomienda. El acto profesional médico y sanitario ha venido desarrollándose de muy diversos modos a lo largo de la historia. El sencillo esquema inicial constituido por enfermo, enfermedad y médico se ha complicado al intervenir activamente la sociedad, el Estado, el nuevo concepto que hoy tenemos de la medicina y del medicamento, y la complejidad del tratamiento. Es más, aquella relación bipersonal se ha multiplicado por la complejidad del equipo medicosanitario y por la introducción de múltiples intermediarios. Además, el ciudadano se ha hecho usuario de la sanidad, a la que considera como un servicio más al que tiene derecho porque para eso paga.

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DEONTOLOGÍA DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

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NECESIDAD DE LA DEONTOLOGÍA MÉDICA Tambien se hace sentir por doquier la necesidad de que se impulse la enseñanza y el conocimiento de la deontología profesional médica (DM), y cada vez se exige este cumplimiento con mayor rigor y con penalizaciones progresivas, que pasan del ámbito colegial al judicial. MODIFICACIONES EXPERIMENTADAS POR LA DEONTOLOGÍA MÉDICA De modo paralelo al desarrollo de la medicina, se han modificado sustancialmente las bases y fundamentos que tradicionalmente sustentaban la DM, como consecuencia del reconocimiento y la incorporación a la legislación sanitaria de los derechos del hombre, mejor o peor adaptados al caso concreto del hombre enfermo, y de la incorporación del concepto de individualidad del hombre, en sí mismo y como miembro de una sociedad que debe respetarlo y ser solidaria con él. Son estas aportaciones las que, estando latentes en la deontología y ética profesional clásica, han sido definidas claramente por la moderna bioética y constituyen elementos imprescindibles para el buen ejercicio profesional. Con todo ello, las normas deontológicas antiguas, relativamente simples, se han hecho mucho más complejas y abarcan a muchas más personas y pautas de comportamiento. Como consecuencia de esta situación, aparece toda una nueva serie de usos, derechos y obligaciones, que configuran una deontología profesional sanitaria muy amplia y complicada. Por tanto, un buen comportamiento medicosanitario exige el conocimiento de estas nuevas pautas y criterios comportamentales, y los principios y pautas, clásicos y modernos, que deben aplicarse a la relación médico-enfermo: principio de justicia, principio de beneficencia, principio de no maledicencia, principio de doble efecto y principio de autonomía. CONCEPTO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA Ha sido la profesión médica, desde que la historia lo recuerda, la que se planteó criterios colectivos mínimos de conducta que han de respetar los profesionales dedicados a ella. Los códigos y juramentos deontológicos menudearon y, tras una profunda crisis (en los años 1950 y 1960), proliferan en la actualidad como colecciones de principios, reglas y usos que debe respetar y seguir el médico, obligatorios reglamentariamente para el ejercicio profe-

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sional y sancionados jurídicamente por la doctrina jurisprudencial. Estos mínimos son posteriormente ampliados por cada médico en función del concepto que éste tiene de sí mismo y de los demás. Ciertamente, como escribió Marañón, en Vocación y Ética: …La ética profesional brota como una flor espontánea de la vocación…, no se precisan reglas de moral expresa ni cursos de deontología. Lamentablemente, en la actualidad la tecnificación de la profesión y la presión jurídica y social que experimenta hacen cada vez más necesaria la existencia de estos catálogos de deberes, que trascienden los límites de la mera ética, de tal modo que resultan catálogos sistemáticos, en los que se inscriben los fundamentos socioantropológicos, jurídicos, éticos y morales que deben impregnar el ejercicio profesional. Desgraciadamente, el abandono en que se ha tenido en los últimos años la DM hace que la mayor parte de los médicos actualmente en ejercicio ignoren las bases sustanciales de la deontología y de la bioética, y en su lugar tengan como punto de referencia su ethos personal, que puede estar o no de acuerdo con las normas que la sociedad y la propia corporación médica estiman como necesarias y elementales. En la actualidad menudean los términos bajo los que se engloban aspectos parciales del comportamiento profesional médico: ética médica, bioética, moral médica e incluso derecho médico y antropología médica, denominaciones que no reflejan sino determinados aspectos del ejercicio profesional. Por ello hace ya muchos años que venimos preconizando la necesidad de volver al término clásico de deontología médica, que es unitario y los engloba a todos, y que no tiene la amplitud desmesurada de la bioética, que, por afectar a toda la biosfera, excede lo que debe constituir la esencia del ejercicio profesional. El Código de Deontología Médica vigente define la deontología médica como: …el conjunto de principios y reglas éticas que deben inspirar y guiar la conducta profesional del médico…, definición claramente insuficiente y parcial. Desde este ángulo, era mucho más completa la elaborada para el Anteproyecto del Código anterior, de 1978, que definía la deontología médica como: …el conjunto de principios, reglas y usos que todo médico debe observar o en lo que debe inspirarse en el ejercicio de su profesión. Constituye en suma, el Tratado de los deberes de la profesión médica, y la del mismo, Código que decía: …La deontología es el conjunto de los deberes del médico que han de inspirar la totalidad de su conducta…. Por eso, hace ya muchos años acuñamos como denominación y definición de deontología, en los cursos de doctorado de la Universidad Complutense, …el conjunto de conocimientos antropológicos, sociolóVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL DEONTOLOGÍA DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

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gicos, jurídicos, éticos y morales necesarios para el correcto desarrollo de la profesión médica…. Y esto es debido a que la deontología médica es algo más que la mera aplicación de los conocimientos éticos o morales; tampoco el correcto comportamiento, según las pautas jurídicas o el conocimiento del enfermo o de la medicina, es todo ello, en función del enfermo, enfocado a preservar la vida y la salud de las personas. En realidad constituyen la misma esencia del acto médico. LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL COMO SUBESPECIALIDAD En el momento actual se encuentra en pleno desarrollo una nueva subespecialidad médica, mal llamada valoración del daño corporal (VDC), que, como nueva área de crecimiento, se expande rápidamente a todos los niveles y áreas médicas de conocimiento con un ímpetu formidable, especialmente a partir de la medicina legal y forense, la medicina laboral y la medicina de los seguros. En el momento actual, la VDC puede considerarse ya no sólo como una actividad especializada dentro de diversas ramas de la medicina, sino también como una profesión. Cuantitativamente proporciona una casuística formidable. El número de personas dedicadas a ella es considerable, moviliza intereses económicos enormes, tiene repercusiones sociojurídicas importantes y dispone en el momento actual de una enseñanza concreta, titulación de especialidad propia, clínicas y laboratorios especializados y complejas organizaciones de apoyo, incluidas en la medicina de los seguros, la medicina laboral y la medicina forense. En efecto, en esta especialidad concurren todas las características que definen una profesión y un profesional liberal, esto es: – – – – Carácter de duración, permanencia y continuidad. Es retribuida mediante honorarios capaces de proporcionar los medios de sustentación y vida. Es ejercida por un médico, con libertad, en tanto que se presta un servicio a tercero, sin más dependencias. Se elige vocacionalmente, esto es, en función de la amplitud y la atracción por esta rama de la medicina.

DEONTOLOGÍA DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Por todas estas razones, VDC y DM no deben separarse una de otra si deseamos un correcto desarrollo de la medicina valorativa,

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campo en el que, dados los intereses que se manejan, florecen muchas y posibles corruptelas. De ahí que se haya planteado seriamente en muchos foros la necesidad de que incluso se elabore un código deontológico de la VDC. Entendemos que es ésta una opinión exagerada, pero sí es cierto que, dada la amplitud que ha adquirido y las implicaciones que tiene esta parcela de la medicina, los principios y fundamentos son comunes a todas las especialidades, y el carácter multicéntrico que tiene esta nueva especialidad, unificado por su finalidad y metodología, hace que sea suficiente la normativa existente, si fuera bien conocida del médico en ejercicio. La VDC participa plenamente de las obligaciones deontológicas generales y de otras derivadas de las particularidades que entraña su ejercicio, y en ella tienen plena vigencia los principios normativos de la profesión, en base a los cuales necesariamente debe fomentar y modelar su conducta el valorador. En la VDC, como en cualquier otra profesión, existen dos dimensiones que deben tenerse en cuenta: el contenido de la profesión y su proyección en el entorno. Esta proyección implica una serie de obligaciones de todo tipo, que un profesional competente debe plantearse tanto en relación con el mismo contenido de su profesión, (p. ej., la necesidad de actualizarse o de ser competente), como en relación con los compañeros, con los demás y con la misma sociedad. Unas son de carácter jurídico reglamentario; otras, meramente educacionales; otras, derivadas de su propio proyecto vital en función de la consideración que tenga de sí mismo y del concepto que tenga de los demás y del ambiente social en el que necesariamente tiene que desarrollar esa función profesional. Esta serie de normas, tan heterogéneas y dispares, constituyen lo que ha venido en llamarse deontología profesional. PROBLEMAS DEONTOLÓGICOS DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Los problemas deontológicos que se plantean en el ejercicio de la VDC son particularmente interesantes dadas las características de este área de trabajo, ya que, en el momento actual, la evaluación médica de las secuelas ha pasado de ser una actividad complementaria de otras varias (clínicas o periciales) a constituir una especialidad médica universitaria y una profesión, que muchos médicos ejercen de modo exclusivo. Por lo tanto, este capítulo de la medicina va a plantear todos los problemas generales y exigencias que tiene la medicina y su ejercicio
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para un profesional que la desarrolla (derivados de su obligación de competencia, de sus relaciones con el paciente, con sus familiares, con los colegas y colaboradores), complicados por sus relaciones con un tercero, contratador público o privado. La VDC constituye una profesión valorativa, en la que concurren varias facetas y en la que, por tanto, se suman y superponen las cuestiones propias de cada uno de sus componentes. De ahí que puedan diferenciarse, a efectos de sistematización, varios niveles complementarios: – – – – – Los problemas propios del profesional. Los del médico. Los del funcionario. Los del técnico, con los propios del investigador. Los del docente, si además concurren estas facetas en el valorador.

Esquematizaremos a continuación las cuestiones fundamentales, que variarán, dependiendo de la modalidad que se ejerza, y en las que el profesional participará en función y medida de cada una de estas facetas. LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL COMO PROFESIÓN La profesión constituye el empleo, facultad u oficio que cada uno tiene y ejerce públicamente, y en la que se ejercitan especialmente las facultades intelectuales, por tanto, de carácter liberal. Como profesión, la VDC plantea problemas deontológicos propios. Toda profesión implica derechos y obligaciones que se resuelven según las categorías del ethos de cada sujeto. Sólo de este aspecto derivan numerosos problemas, algunos de los cuales pudieran ser los siguientes: En el momento actual Buena parte de los médicos ignoran el carácter práctico de la ética y la moral, ya que lamentablemente fue eliminada de los planes de estudios y sólo se esbozaba levemente en el área de Conocimiento de la Medicina Legal. Los principios abstractos deben aplicarse a cada caso concreto a través del juicio práctico de la razón y según su rango y jerarquización, y el médico no sólo no está entrenado en esta práctica, sino que en buena parte ni siquiera se plantea la existencia de estas exigencias de carácter legal y supralegal.

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El médico especialista Debe considerar los diversos aspectos que tiene cada acto profesional de acuerdo con el clásico precepto jurídico de la lex artis, el más reciente de la lex artis ad hoc o el de normopraxis. El correcto ejercicio de la VDC Plantea la necesidad de considerar aspectos del propio profesional como son: En primer lugar, la necesidad de vocación, hoy tan frecuentemente marginada y olvidada debido al sistema de acceso rigurosamente controlado a nivel estatal, ya que la trascendencia del acto profesional exige una gran vocación y entrega. Este profesional va a estar en constante contacto con la miseria humana, con el dolor y con las consecuencias que éstos tienen para el sujeto, para su familia y para el entorno. Un problema fundamental lo constituye la falta de competencia, propia de algunos profesionales que ejercen esta actividad como fuente complementaria de su economía o, lo que es peor, por circunstancias coyunturales, administrativas o políticas, dada la necesidad del estudio y la puesta al día en cuestiones tan delicadas como las que aquí se barajan. Tampoco es positiva la existencia de pluriempleo, cuando éste, en lugar de ayudar a la formación del profesional, impide llevar a cabo la labor adecuada por cuanto la capacidad del hombre es limitada; tampoco podemos ignorar que el mismo pluriempleo ayuda a la formación y creación del fino olfato clínico-diagnóstico, que debe poseer todo valorador. Por las mismas razones, debe evitarse el profesionalismo exagerado, ya que origina la deformación del espíritu, la rutina, el consolidar la propia concepción del mundo, limitada. Un médico valorador necesita una formación humanista continuada, que le permita valorar al hombre, sus concepciones y su trascendencia, características que quedan siempre muy desdibujadas en la rigidez reglamentarista y legislativa. Es fundamental en la VDC Tener siempre presentes los aspectos sociales del acto profesional, siempre impregnado de éstos. Cada caso se encuentra en una determinada sociedad organizada, que plantea íntimas relaciones de justicia legal y distributiva. Fraudes a la justicia, a la caridad, a la fidelidad, a la veracidad, a la equidad, etc., elementos que deben impregnar toda evaluación.
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Desde el punto de vista de la justicia conmutativa, la pericia siempre depende de un tercero y plantea delicados problemas de justicia conmutativa entre empresa y empleado o contratado, que trasciende el mero contrato y horas de trabajo, y que implica la finalidad moral, por ejemplo, en el fraude por el trabajo no realizado. En relación con posibles fraudes a la justicia distributiva, tal vez haya que llamar la atención sobre el ejercicio del cargo en provecho propio, el ejercicio del cargo en provecho de otros y casos que plantean, en justicia, el deber de restitución. Tampoco pueden olvidarse posibles fraudes a la justicia legal por una VDC desajustada, incumplimiento de las obligaciones con hacienda, etc., y los posibles fraudes a la corporación profesional ya que la acción profesional trasciende la colectividad, como ocurre con los miembros de otras corporaciones: sacerdotes, militares. Un solo profesional corrupto generaliza este concepto a todo el colectivo. No es infrecuente que el profesional caiga en el olvido del hombre, como término del ejercicio profesional. Son las de médico y abogado las profesiones a las que se exige más en este campo, ya que su labor se realiza con los bienes y derechos más preciados, como son la vida, la salud, la intimidad y honra, la economía y bienes, y la libertad de las personas. A ninguna de las profesiones será más exigible, sin duda, este derecho de la persona que a las de médico y de abogado. Los médicos no solemos ver sino los derechos de las personas que acuden doloridas y olvidamos los derechos del inocente, de los familiares y convivientes, factores importantísimos en los problemas valorativos. Y sobre todo, ignoramos que los derechos fundamentales de las personas son aquellos que se refieren también a su destino último, a sus creencias y a su concepto de lo trascendental y sobrenatural, llevados de un falso cientifismo. El médico valorador debe tener en cuenta que, como profesional, lleva a su trabajo sus propias concepciones de la vida, que deben ser respetadas, pero también debe respetar y comprender las del enfermo que tiene ante sí, las de su familia y las del grupo social al que este sujeto pertenece. Deontológicamente, además, si quiere ser un buen profesional, debe conocer la copiosa normativa legal existente, general y específica, más la propia de la subespecialidad desde la que se desempeña. Por otro lado, en tanto que la profesión supone una relación interpersonal, es básicamente de carácter ético, y el análisis ético de la profesión, como tal, no suele ser contemplado de modo específico en la deontología tradicional.

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El enfoque que se dé al trabajo depende de los criterios y vivencias del facultativo de su propio esquema vital y de la consideración hacia los demás, según los considere con criterios utilitarista, humanista o trascendente. En general, los problemas de la profesión son los problemas del trabajo del hombre, núcleo fundamental de la actividad humana, de la organización social, de la actividad económica y de la misma supervivencia. Es un derecho fundamental del hombre y una obligación de todos favorecerlo y protegerlo. Estos problemas los enfocan el médico y el paciente desde su particular enfoque moral, que entre nosotros sigue siendo mayoritariamente católico, y estos criterios siempre laten en la intimidad de la relación interpersonal. Tampoco en el campo moral suele valorarse la llamada ascesis del trabajo: todo trabajo lleva consigo una penalidad, íntimamente vinculada a la vida del hombre, a la lucha contra la inercia de las cosas, la lucha contra la propia inmovilidad, el desgaste, la fatiga y, consecuentemente, el dolor. Desde este punto de vista, el trabajo y sus penalidades constituyen un factor purificador, mejorador y de elevación hacia lo trascendente, en la santificación de ese dolor, incluso a través de movimientos religiosos que buscan la santificación en el trabajo. Evidentemente, si no se consideran estos factores, ligados a las capas más íntimas del lesionado, difícilmente podrá realizarse una buena evaluación de las secuelas, del dolor o del daño moral. LA VDC COMO PROFESIÓN MÉDICA Si la VDC es una subespecialidad médica, necesariamente tiene que estar inmersa en todas las características deontológicas que son propias de la medicina. Consecuentemente, desde el punto de vista ético origina una serie de obligaciones con el paciente que, por otra parte, se encuentran modificadas y distorsionadas por su carácter pericial, sus relaciones con otros profesionales, el paciente y la institución contratante. La misión va a caracterizar este ejercicio por ser una función básicamente diagnóstica y sólo secundariamente terapéutica, ya que es una especialidad de control, propia de la medicina mejorativa y paliativa. En este caso, las relaciones con el paciente son de desconfianza, ya que el médico evaluador es considerado como un representante de la compañía, ante el que el enfermo tratará de exagerar defectos, dolor, etc., simularlos o disimularlos en mayor o menor medida. Por otro lado, el médico evaluador guarda unas relaciones de dependencia con la compañía o el empleador y no con el paciente.
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Respecto a los compañeros, el trabajo de este especialista tiene evidentes facetas de carácter conflictivo, especialmente porque debe juzgar el tratamiento o el resultado del tratamiento impuesto por otro y la mayoría de las veces debe trabajar con documentación de otros, y porque, una vez concluida la evaluación, necesariamente deberá enfrentar sus criterios a los de otros compañeros en el enfrentamiento dialéctico judicial. Respecto al paciente, independientemente de estas peculiaridades, el especialista debe desarrollar su trabajo en el marco de los llamados derechos del enfermo, que cristalizaron entre 1969 y 1970 con el Bill of Rigth propuesto por las asociaciones de consumidores americanas. Así se definieron una docena de derechos que se incorporaron luego a las legislaciones y actualmente configuran, aunque incompletos, el Art. 10 de la L. Gral. de Sanidad de 29 de abril de 1986 y los Arts. 7 y 15 del C. Deontológico de 1990. Derechos del enfermo Básicamente estos derechos son cuatro: 1. 2. 3. 4. Derecho a la vida. Derecho a la asistencia sanitaria. Derecho a la información. Derecho a una muerte digna.

Su presentación y peso varían considerablemente, como es sabido, en nuestro ordenamiento, según la valoración coyuntural que ha hecho de ellos el órgano legislador. Por último, hay que tener en cuenta sus relaciones concretas con la institución que contrata al evaluador y que se consideran habitualmente en las normas de desarrollos doctrinales deontológicos al uso. De acuerdo con estas características especiales, los médicos funcionarios y peritos deben acomodar su ejercicio a toda una normativa legal y profesional que muchas veces es, por ignorarla, causa de responsabilidad judicial o colegial y siempre motivo de desprestigio individual y colectivo. Respecto al paciente En primer lugar, a las exigencias generales del Código Deontológico (art. 43.1 C.D.), lo que implica: 1. Respeto a la vida (art. 2.1). 2. Respeto a la personalidad.

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3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

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Dignidad humana e intimidad, sin discriminaciones (art. 8.1 L. G. Sanidad). Respetar las convicciones del paciente y familiares y no intentar imponer las suyas (art. 8.1). Respetar la intimidad de su paciente con delicadeza (art. 8.2). Respetar el protocolo (deber y derecho) (art. 15.1). Conservar los protocolos y comunicar al paciente su destrucción (art. 15.2) o transferencia a un colega (art. 20). La actuación pericial es incompatible con la asistencia médica al mismo paciente (art. 43.2). Comunicar previamente al paciente (art. 11, art. 43.3) o a sus familiares o responsables legales (art. 11.3) su función controladora y evaluadora, y en todo caso será imprescindible la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario (art. 10.4 L.G.S.). Esta obligación implica: Presentarse para que el paciente conozca su filiación, aunque el trabajo sea en equipo (art. 13), su carácter pericial (art. 43.3), la misión que le ha sido encargada y quién se la ha encargado. El perito debe saber respetar la negativa del paciente al examen (art. 10) (art. 43.3 es problema a resolver entre el contratante y el paciente). Informar sobre el resultado de su exploración (art. 11.1), incluso realizando certificado o informe correspondiente (art. 12) (art. 10.8 L.G.S.). Su publicidad debe ser objetiva y veraz (art. 37.1), y discreta. No mencionar títulos que no se tienen (art. 37.3) y sólo deben mencionarse los títulos autorizados reconocidos (art. 37.5).

Respecto a los colegas Es obligación deontológica: – – – Defender al colega que es objeto de ataques o denuncias (art. 33.2). Compartir sin ninguna reserva sus conocimientos científicos (art. 33.2). Facilitar los protocolos clínicos a otro colega que lo precise para establecer un diagnóstico y facilitar el examen de las pruebas utilizadas (art. 15.5). Abstenerse de criticarle despreciativamente (art. 33.3) tanto en privado como en público (art. 33.3). Debe sustituir al colega impedido temporalmente (art. 33.6), sin atraer para sí su clientela (art. 33.6).
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– –

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– –

Evitar los excesos de actuaciones médicas (art. 35.1). Evitar que la jerarquización sea motivo de dominio o exaltación personal (art. 35.3) o de explotación de alguno de sus miembros (art. 35.4). Mantener buenas relaciones con el resto del personal (art. 36.1), evitando injerencias en su campo (art. 36.2), no facilitar el uso del consultorio o encubrir el ejercicio ilegal de la profesión (art. 24.3). Es deber deontológico colaborar y mantener la vida corporativa (art. 39).

Respecto de la institución en la que trabaja Son deber y obligación deontológicos: velar por su prestigio (art. 42.1) y secundar lealmente las medidas de mejora que se plantean y comunicar las deficiencias que observen en ella. En cuanto a los honorarios, el médico valorador tiene derecho a ser remunerado de acuerdo con la importancia del servicio prestado, la propia competencia y cualificación personal, las circunstancias particulares eventuales y la situación económica del paciente (art. 44.2), de modo digno pero no abusivo. Los honorarios nunca deben ser compartidos, ya que la dicotomía es práctica proscrita; nunca deben recibirse por servicios no prestados (art. 44.3). El perito NO debe percibir comisiones ni exigir retribuciones de intermediarios (art. 44.4). El acto médico no debe tener como fin el lucro (art. 44.1). Respecto de sí mismo El valorador tiene obligación de procurar la máxima eficacia a su trabajo (art. 5.1) y mantener y actualizar sus conocimientos (art. 23). EL VALORADOR COMO FUNCIONARIO En general, el perito es en buena medida un funcionario o actúa en funciones de tal, sobre todo a nivel judicial. A fines del s. XVIII apenas existían estos trabajadores del Estado y todos los funcionarios que requería el aparato estatal cabrían en el Palacio del Buen Retiro. Hoy el grupo de funcionarios constituye el 1-5 % de la población de un país. De ahí su importancia, pues configura una clase social numerosa, tiene en sus manos los caudales de la nación y administra los servicios. Ello le presta una posición destacada y constituye un modelo para otras profesiones.

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Estas características exigen del funcionario un comportamiento éticamente riguroso, basado en el deber de aptitud, esto es: – – – – Idoneidad para la función. Mantenimiento y acrecentamiento de esta competencia. Un deber de lealtad, por el cual adecua su conducta a los ideales, creencias, orientaciones y fines de la institución a la que sirve. Un deber de dedicación, caracterizado por vocación, residencia y puntualidad, que plantea delicados problemas de conciencia en relación con compatibilidades e incompatibilidades, acumulaciones, enchufes, etc. Un deber de subordinación y de jerarquía, a través de una colaboración sincera, imparcial, respetuosa, no limitada a la obediencia ni a la adulación, pero sí subordinada y cumplidora.

EL VALORADOR COMO TÉCNICO El valorador es algo más que un técnico en la empresa. Su peso específico y su autoridad radican en la razón ordenadora. Tiene una autoridad moral sobre el trabajador, nacida de su saber, y ante el empresario, porque su trabajo repercute evidentemente sobre la producción. Humaniza la frialdad de la organización por su atención al hombre que tiene cerca y encuentra en la empresa la plenitud de su vocación en su labor especializada, realizándose científicamente y en su labor humana espiritualmente. Está íntimamente vinculado con la economía, lo que da a su trabajo un matiz trascendente especial. En consecuencia, de ese estatus especial surgen una serie de obligaciones: – – – – Obligación de no vincularse con la empresa. Obligación de no vincularse con el lesionado. Obligación de no dejarse llevar por presiones e intereses exteriores. Adquirir conciencia de la repercusión e importancia que tiene su trabajo, tanto a nivel individual como colectivo.

EL VALORADOR DEL DAÑO CORPORAL COMO INVESTIGADOR Como profesional, el valorador del daño corporal reúne casuística, observaciones, técnicas y mejoras que debe publicar, en busca de la verdad y la mejora de su especialidad. La investigación entraña (lo dijo ya Lora Tamayo hace muchos años) una serie de obligaciones sobreañadidas que no es ocioso reiterar:
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Obligación en cuanto al plan de trabajo. En cuanto al desarrollo del trabajo. En cuanto a la interpretación y publicación.

En cuanto al plan de trabajo Estas obligaciones suponen en esquema: – – – – Previo conocimiento bibliográfico. Recuento previo de los medios. Justa valoración de los medios. Sentido de responsabilidad y de matización.

En cuanto a las exigencias personales en el desarrollo del trabajo Implican también esquemáticamente: – – – – – Esforzarse en la búsqueda de la vocación científica. Transformar el trabajo en esfuerzo formador. Desarrollar la voluntad de trabajo continuado y perseverante. Identificarse personalmente con el tema, vivir la investigación y ser entusiasta de ella. En relación con los fines, el investigador debe caracterizarse por disponer de un espíritu abierto de colaboración y hermandad. Derivadas de la interpretación de resultados, una investigación de calidad exige objetividad y saber dar una justa valoración a las cosas y los hechos.

Respecto a la obligación de comunicar y publicar – – – – – – – El investigador tiene que ceñirse a lo que dispone el art. 38.1. del C. Deontológico. Estas publicaciones deben ser supervisadas por las comisiones de ética, según dispone el art. 38.2 del C.D. Debe evitar sensacionalismos, que tan ávidamente busca la prensa. Evitar opinar en cuestiones en que no se es competente. Generalizar de modo no objetivo y mucho menos falsificar o inventar datos. No plagiar lo publicado por otros autores. No incluir como autor a quien no haya colaborado, o incluir en la publicación falseando el rango o grado de la colaboración, reiterar la publicación de los mismos datos (art. 38.3).

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Respetar el secreto y la intimidad de las personas, según ordena el art. 15.4 del C.D. Debe cuidar especialmente los sistemas de informática para que no dañen esta intimidad (art. 19.1). Exigir que exista un responsable médico en los bancos de datos (art. 19.2). Evitar conectarse a una red informática no médica (art. 19.3).

OBLIGACIONES DEL VALORADOR COMO DOCENTE Por último, hay que considerar las obligaciones derivadas del profesional o del investigador que se dedica a la enseñanza, que es una obligación de todo médico, derivada del derecho del enfermo a la mejor asistencia posible; obligaciones del valorador como maestro, y que entrañan también esquemáticamente: – – El deber de docencia y comunicación. El deber de selección, dirección y sucesión, cuestiones todas ellas que nos llevarían muy lejos del campo a que debemos ceñirnos.

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por la que se da publicidad a un sistema para la valoración de los daños personales en el Seguro de Responsabilidad Civil ocasionados por medio de vehículos de motor. que hace aumentar la ya. por tantos otros motivos. excesiva carga de trabaVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 87 . Particularmente merecen destacarse: En primer término La enorme litigiosidad que suscitan los accidentes de tráfico. y se considera el mismo como procedimiento apto para calcular las provisiones técnicas para siniestros o prestaciones pendientes correspondientes a dicho seguro. Las dificultades por las que atraviesa este seguro en los últimos ejercicios sociales proceden de una variada gama de causas.ANEXO ORDEN de 5 de marzo de 1991 del Ministerio de Economía y Hacienda (BOE 11-3-91). que influyen de modo negativo sobre el equilibrio técnico del ramo. El seguro del automóvil adquiere una significación especial. como consecuencia de su importancia relativa en los recursos de daños y de la función social que cumple al garantizar que los daños causados con motivo de accidentes de circulación sean resarcidos efectivamente a las víctimas de éstos y a sus derecho-habientes. tanto endógenas como exógenas a la empresa aseguradora.

es: …“La fijación de una tabla o baremo de indemnizaciones en materia de los denominados daños personales (muerte y lesiones). además. como de las primas que perciben por la cobertura del riesgo de responsabilidad civil. dado el retraso anteriormente aludido. Los riesgos para la solvencia de las entidades que operan en este seguro y el aumento de la falta de aseguramiento. lo que. hacen peligrar la importante función social de resarcimiento que se encomienda al seguro del automóvil. En segundo término La acentuada tendencia al alza persistente de las indemnizaciones por daños personales ocasionados por hechos de la circulación. con el consiguiente retraso en los pronunciamientos definitivos sobre la materia y.. incluso del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil derivado del Uso y Circulación de Vehículos a Motor. fundamentado en criterios objetivos y cuantías indemnizatorias suficientes y equitativas. En tercer término La gran disparidad existente en la fijación de las cuantías de estas indemnizaciones. y originan desequilibrios técnicos que pretenden paliarse a través de sucesivos aumentos de la prima que pudieran llegar a ser difícilmente soportables por el tomador del seguro. aunque no el único. Y la conclusión de tales estudios es que un instrumento muy útil para tal finalidad. en perjuicio de los accidentados y sus derecho-habientes. la Sección española de la Asociación Internacio- 88 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que incorpore. merecen destacarse los llevados a cabo por el Instituto Nacional de Toxicología. Entre los informes y estudios realizados bajo las anteriores premisas. incrementa la incertidumbre acerca de cuál será el montante concreto de una indemnización. En este contexto destaca el esfuerzo de investigación que diversas y prestigiosas instituciones y organizaciones han realizado con el fin de aportar soluciones a los problemas anteriormente puestos de manifiesto.. Las circunstancias anteriores ponen en entredicho la suficiencia tanto de las dotaciones a las provisiones técnicas para prestaciones pendientes efectuadas por las entidades aseguradoras. tanto factores de corrección que permitan considerar las circunstancias subjetivas de la víctima y de su entorno. derivados de accidentes de tráfico. por ello. como un mecanismo de actualización anual automática de los importes de las indemnizaciones”.jo de los tribunales de justicia. en el abono de las indemnizaciones.

Sirve de marco e impulso a la utilización de acuerdos transnacionales. en el ámbito del seguro del automóvil como medio para fijar la indemnización. Finalmente. dando cumplimiento al principio de seguridad jurídica que consagra el artículo 9. que incluso trasciende del ámbito específico del seguro del automóvil. en concreto. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 89 . La conjunción de las dos ventajas anteriores.nal de Derecho de Seguros (SEAIDA). presenta indudables ventajas: 1. al reducir de forma significativa las actuaciones judiciales en este sector. La puesta en práctica de este sistema para la valoración de daños personales derivados de accidentes de circulación. El Ministerio de Economía y Hacienda y. Fomenta un trato si no idéntico. ICEA y otras organizaciones del sector. agiliza al máximo los pagos por siniestro por parte de las entidades aseguradoras. en aplicación del principio de igualdad que consagra el artículo 14 del citado texto fundamental. análogo para situaciones de responsabilidad cuyos supuestos de hecho sean coincidentes. Introduce un mecanismo de certeza en un sector en el que actualmente existe una gran indeterminación e indefinición. 2. 4. 5. con indudable trascendencia en la solvencia de tales entidades y en el cumplimiento de sus funciones.3 de la Constitución. 3. al no tener que esperar el pronunciamiento de los órganos judiciales. sí. 6. evitando demoras perjudiciales para los beneficiarios de las indemnizaciones. que ha concluido con la elaboración de un documento orientador sobre indemnizaciones al que se ha denominado Sistema para la valoración de daños personales derivados de accidentes de circulación. pues. permite a las entidades aseguradoras formular previsiones fundadas en criterios dotados de fiabilidad. produce una nueva circunstancia favorable. convirtiendo éstos en medio prioritario y esencial para la liquidación de los siniestros derivados de accidentes de tráfico con daños personales. Como consecuencia del anterior. al menos. con la consiguiente disminución de la sobrecarga generalizada de trabajo de los juzgados y tribunales. la Dirección General de Seguros (cómo órgano administrativo del ministerio que tiene encomendado de modo inmediato el control de las entidades aseguradoras y la supervisión de su solvencia) han colaborado con las citadas instituciones y organizaciones en este proceso de búsqueda de soluciones.

en la medida en que lo estime oportuno en el cumplimiento de sus funciones. aprobado por Real Decreto 1. puesto que la fijación de la indemnización está regulada en norma con rango de ley. pero que también indudablemente puede hacerlo. a la que debe ajustarse aquel que indemniza. de una base orientativa para la estimación de la suficiencia o insuficiencia de las provisiones técnicas de siniestros pendientes dotadas por las aseguradoras sometidas a su control.5. obviamente. cual es la Ley de Centro de Seguro. y a propuesta del Director general de Seguros. En segundo termino.Ahora bien. el órgano control de las entidades aseguradoras sí puede dotar al sistema de efectos prácticos en el ámbito de sus propias competencias. la Inspección de Seguros puede disponer. El primero de los requisitos encuentra su fundamento en que. Y en cuanto al segundo de los requisitos. encomienda al Ministerio de Economía y Hacienda la fijación de procedimientos para calcular las provisiones técnicas. porque su utilización de modo negativo (haciendo una aplicación restrictiva del mismo o desatendiendo la indemnización hasta la existencia de un pronunciamiento judicial firme) conducirá al fracaso absoluto del sistema y la reacción negativa de aquellos en quienes en definitiva recae la responsabilidad última de fijación de las indemnizaciones. en lo que se refiere a la vigilancia de la situación de solvencia de las entidades aseguradoras que practican el seguro del automóvil. además. ha tenido a bien disponer: 90 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . de 1 de agosto. función que este ministerio puede efectuar a través de una disposición de carácter general. el sistema para la valoración de daños personales derivados de accidentes de circulación puede servir en determinados casos de eficaz instrumento para la tramitación y el pago de los siniestros. Frente a lo expuesto en el párrafo precedente. será la propia actuación de las entidades aseguradoras lo que permitirá tal resultado. el artículo 58. En su virtud. Efectivamente. como es el presente caso. sino que simplemente se limita a habilitar el mismo como posible para la fijación de las provisiones técnicas antedichas.348/1985. pero sí puede recomendar vivamente la utilización del mismo. el órgano de control no puede imponer su aplicación a las entidades aseguradoras. del Reglamento de Ordenación del Seguro Privado. el logro efectivo de estos resultados beneficiosos exige el cumplimiento de una doble condición en la actuación de las entidades aseguradoras: que apliquen el mencionado sistema y que tal aplicación se lleve a cabo bajo los principios de suficiencia y rapidez. a través de un acto administrativo general en la medida en que no se impone coactivamente la utilización de tal procedimiento.

D. (Orden de 29 diciembre de 1986). deben cuantificarse de acuerdo con los criterios y límites indemnizatorios que fija el Anexo de esta Ley. Con este baremo se pretende conseguir mayor uniformidad en las valoraciones. facilitar trámites. DE 29 DE OCTUBRE. si bien su aplicación se hace obligatoria para la valoración de todos los daños ocasionados a las personas en accidentes de circulación. Segundo. Madrid. 5 de marzo de 1991. de modo que los daños y perjuicios sufridos y derivados.L. que introduce diversas modificaciones de aplicación obligatoria en la cuantificación de los daños personales. TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY SOBRE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGURO EN LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR Este real decreto legislativo recoge un texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a moVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 91 . sobre Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (BOE 9 . que se incorpora como Anexo a la presente Orden.Primero. LEY 30/1995 DE 8 DE NOVIEMBRE SOBRE ORDENACIÓN Y SUPERVISIÓN DE LOS SEGUROS PRIVADOS Posteriormente ha aparecido la Ley 30/1995. la aplicación y utilización del mismo por las entidades aseguradoras que operen en el ramo del Seguro de Responsabilidad Civil: vehículos terrestres automotores. al amparo del artículo 22. 8/2004.11 95).5 del Reglamento de Ordenación del Seguro Privado se fija como procedimiento idóneo para calcular el importe de las provisiones para siniestros pendientes de liquidación o de pago correspondiente al ramo a que se refiere el apartado segundo el contenido en el sistema para la valoración para daños personales derivados de accidentes de circulación. Dar publicidad al sistema para la valoración de los daños personales derivados de accidentes de circulación mediante su publicación como Anexo a la presente Orden. acuerdos amistosos y. previstos. previsibles. Al amparo de lo dispuesto en el artículo 58. Tercero. de 8 de noviembre. de 2 de agosto.D. el Secretario de Estado de Economía. R. facilitar las tareas aseguradoras e indemnizatorias. sobre Ordenación del Seguro Privado. incluso daños morales. en general. Recomendar. P. El análisis de este nuevo baremo conserva el contenido de la Orden Ministerial de 5 de marzo de 1991. Pedro Pérez Fernandez.1 de la Ley 33/1984.

siendo justa inimputable. y las incapacidades temporales. invalidantes o no. las lesiones permanentes. de los perjudicados y beneficiarios. en caso de fallecimiento de la víctima. Se equiparará a la culpa de la víctima el supuesto en el que. La cuantía de la indemnización por daños es igual para todas las víctimas y la indemnización por daños psicofísicos se entiende en su acepción integral. los gastos de entierro y funeral. Darán lugar a indemnización la muerte. 3. incluidas las que afectan la capacidad de trabajo y pérdida de ingresos de la víctima. y la 92 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . incorpora las novedades legislativas que se han ido produciendo. de respeto o restauración del derecho a la salud. El sistema se aplicará a la valoración de todos los daños a las personas ocasionados en accidente de circulación. Para asegurar la total indemnidad de los daños y perjuicios causados. el accidente sea debido a su conducta o concurra con ella a la producción del mismo. CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD Y LA INDEMNIZACIÓN 1. las normas comunitarias y actualiza el Anexo titulado “Sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación” que sustituye al anterior y que desarrollamos a continuación. las circunstancias económicas.tor. 6. en los restantes supuestos. se satisfarán en todo caso los gastos de la asistencia médica y hospitalaria y además. SISTEMA PARA LA VALORACIÓN DE LOS DAÑOS Y PERJUICIOS CAUSADOS A LAS PERSONAS EN ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN PRIMERO. la víctima del accidente. Además de las indemnizaciones fijadas con arreglo a las tablas. 4. salvo que sea consciente de delito doloso. será la referida a la fecha del accidente. A los efectos de aplicar las tablas. la edad de la víctima. en las indemnizaciones por muerte. 7. se tiene en cuenta. Tienen la condición de perjudicados. las circunstancias familiares y personales. además. las personas enumeradas en la tabla I y. 2. 5.

deberán actualizarse las cuantías indemnizatorias y. Para la determinación y concreción de las lesiones permanentes y las incapacidades temporales. En cualquier momento podrá consensuarse o acordarse judicialmente la sustitución total o parcial de la indemnización fijada por la constitución de una renta vitalicia en favor del perjudicado.posible existencia de circunstancias excepcionales que puedan servir para la exacta valoración del daño causado. en las indemnizaciones por lesiones permanentes. Describe los criterios que deben ponderarse para fijar los restantes daños y perjuicios ocasionados. a) Son elementos correctores. de disminución en todas las indemnizaciones. Anualmente. de los daños patrimoniales básicos y la determinación legal de los perjudicados. 10. la subsistencia de incapacidades preexistente. será preciso informe médico. la concurrencia de la propia víctima en la producción del accidente o en la agravación de sus consecuencias y. en su defecto. en su caso. Tabla II. La indemnización o la renta vitalicia sólo podrán ser modificadas por alteraciones sustanciales en las circunstancias que determinaron la fijación de las mismas o por la aparición de daños sobrevenidos. así como los elementos coVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 93 . con efectos de primero de año de cada año. de una parte. 8. Para la determinación de los daños se tienen en cuenta el número de los perjudicados y su relación con la víctima. además. incluso en los gastos de asistencia médica y hospitalaria. b) Son factores correctores de agravación en las indemnizaciones por lesiones permanentes la producción de invalideces concurrentes y. quedarán automáticamente actualizadas en el porcentaje del índice general de precios al consumo del año anterior. así como de la salud del perjudicado. Comprende la cuantificación de los daños morales. entierro y funeral. SEGUNDO. Las indemnizaciones están expresadas en euros. la subsistencia de incapacidades preexistentes o ajenas al accidente que hayan influido en el resultado lesivo final. 9. y fijará los criterios de exclusión y concurrencia entre ellos. 11. y la edad de la víctima de otra. EXPLICACIÓN DEL SISTEMA a) Indemnizaciones por muerte (tablas I y II) Tabla I.

sino que pueden concurrir conjuntamente en un mismo siniestro. IV y VI) La cuantía de estas indemnizaciones se fija partiendo del tipo de lesión permanente ocasionado al perjudicado desde el punto de vista físico o funcional. En concreto. y.rrectores de estos. en el eje de las ordenadas. en los ejes de las abscisas. esto es. en relación con el sistema ocular y el sistema auditivo. los de asistencia médica y hospitalaria y los de entierro y funeral. unas tablas en las que se reflejan los daños correspondientes al lado derecho de los órganos de la vista y del oído. Los del lado izquierdo de estos órganos. a su vez. con la tabla I para la muerte. La puntuación adecuada al caso concreto se establecerá teniendo en cuenta las características específicas de la lesión en relación con el grado de limitación o pérdida de la función que haya sufrido el miembro u órgano afectado. La tabla VI incorpora. la puntuación de 0 a 100 que contiene el sistema. finalmente. A dichos efectos. Sistema de puntuación Tiene una doble perspectiva. para la tabla VI ha de tenerse en cuenta: 1. sobre tal cuantía se aplican los factores de corrección en forma de porcentajes de aumento o reducción (tabla IV). mediante puntos asignados a cada lesión (tabla VI). por otra. b) Indemnizaciones por lesiones permanentes (tablas III. a tal puntuación se aplica el valor del punto en euros en función inversamente proporcional a la edad del perjudicado e incrementado el valor del punto a medida que aumenta la puntuación (tabla III). Los factores de corrección fijados en esta tabla no son excluyentes entre sí. Por una parte. debe tenerse en cuenta que tales daños y perjuicios son fijados mediante porcentajes de aumento o disminución sobre las cuantías fijadas en la tabla I y que son satisfechos separadamente y además de los gastos correspondientes al daño emergente. Por tanto. con el fin de fijar concretamente la indemnización por los daños y perjuicios ocasionados que deberá ser satisfecha. donde 100 es el valor máximo asignable a la mayor lesión resultante. las lesiones contienen una puntuación mínima y otra máxima. con los datos contenidos en el informe médico sobre la agudeza visual o auditiva del lesionado después del ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA 94 . Tablas III y VI. para las lesiones permanentes. además de los gastos de asistencia médica y hospitalaria. Se corresponden.

los puntos por este concepto se sumarán aritméticamente a los resultantes de las incapacidades permanentes. En cualquier caso. se obtendrá la puntuación de la lesión que corresponderá a la contenida en el cuadro donde confluyan ambas líneas. una estancia hospitalaria) multiplicado por los días que tarda en sanar la lesión y corregido conforme a los factores que expresa la propia tabla. sin aplicar respecto a aquéllos la indicada fórmula. c) Indemnizaciones por incapacidades temporales (tabla V) Estas indemnizaciones serán compatibles con cualesquiera otras y se determinan por un importe diario (variable según se precise. que se obtendrá aplicando la fórmula siguiente: (100 . La puntuación oscila entre 0 y 85 en el órgano de la visión. salvo que se apreciara en la conducta del causante del daño culpa relevante y. en el eje de las abscisas. y de 0 a 70 en el de la audición. Tabla IV. la última puntuación no podrá ser superior a 100 puntos. Incapacidades concurrentes Cuando el perjudicado resulte con diferentes lesiones derivadas del mismo accidente. en el eje de las ordenadas.accidente se localizarán los correspondientes al lado derecho. se continuará aplicando esta fórmula. se otorgará una puntuación conjunta. o no. Si además de las secuelas permanentes se valora el perjuicio estético. en su caso. y el término M se corresponderá con el valor del resultado de la primera operación realizada. singularmente la de posible concurrencia de los factores de corrección. se redondeará a la unidad más alta. y los del lado izquierdo. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 95 .M) x m + M 100 en donde: M = Puntuación de mayor valor. Si son más de dos las secuelas concurrentes. m = Puntuación de menor valor. 2. Se corresponde con la tabla II de las indemnizaciones por muerte y le son aplicables las mismas reglas. judicialmente declarada. Trazando líneas perpendiculares a partir de cada uno de ellos. Si en las operaciones aritméticas se obtuvieran fracciones decimales.

de víctima separada legalmente Por cada otro hijo menor de 25 años (4) A cada hijo mayor de 25 años que concurra con menores de 25 años A cada padre con o sin convivencia con la víctima A cada hermano menor huérfano y dependiente de la víctima 2.702509 22.615.Tabla I Indemnizaciones básicas por muerte incluidos daños morales Perjudicados/beneficiarios (1) de la indemnización (por grupos excluyentes) Grupo I Víctima con cónyuge (2) Al cónyuge A cada hijo menor A cada hijo mayor: Si es menor de 25 años Si es mayor de 25 años A cada padre con o sin convivencia con la víctima A cada hermano menor huérfano y dependiente de la víctima Grupo II Víctima sin cónyuge (3) y con hijos menores Sólo un hijo Sólo un hijo.065833 105.854547 5.169592 3.417.523.169592 7.684955 3.324.615.423.048279 37.523.339 185 7.523.217871 75.642.508777 97.508777 56.854547 15.854547 67.854547 135.615.615.615.169592 37.615.778528 45.854547 15.324.024140 37.854547 – 15.523.Hasta 25 años: A un solo hijo A un solo hijo.387464 37.139.046.169592 7.702509 22.065833 105.761.377 194 – – 97.417.024 140 7.761.523.615.615.854547 45.854547 – 15.169592 37.278.169592 7.024 140 7.615.377 194 3.231.139.065833 105.169592 7.615.523.046.569.801.854547 45.615.387464 37.569.092.231.584796 – – 30.169592 7.024140 11.523.615.139. de víctima separada legalmente Por cada hijo menor más (4) A cada hijo mayor que concurra con menores A cada padre con o sin convivencia con la víctima A cada hermano menor huérfano y dependiente de la víctima Grupo III Víctima sin cónyuge (3) y con todos sus hijos mayores 1.139.046.854547 45.169592 37.046.284.854547 – 5.584796 96 .339 185 7.169592 37.754388 7.523.761.584796 – – Más de 80 años 135.324.Más de 25 años: A un solo hijo Por cada otro hijo mayor de 25 años más (4) ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA EDAD DE LA VICTIMA Hasta 65 años De 66 a 80 años EUROS 90.169592 37.523.387464 37.339 185 7.854547 135.532916 37.801.339 185 7.523.217871 75.169592 37.417.642.523.708.523.

Con hermanos menores de 25 años: A un solo hermano Por cada otro hermano menor de 25 años (7) A cada hermano mayor de 25 años que concurra con hermano menor de 25 años 2.169592 7.339185 – – 60.185. Las uniones conyugales de hecho consolidadas se asimilarán a las situaciones de derecho.363324 15.046. (6) La cuantía total de la indemnización se distribuirá al 50 % entre los abuelos paternos y maternos. (4) La cuantía total de la indemnización que corresponda según el número de hijos se asignará entre ellos a partes iguales.523.854547 7. le corresponderá una indemnización igual al 50 % de las fijadas para el cónyuge en el grupo I.339185 45. Sin hermanos menores de 25 años: A un solo hermano Por cada otro hermano (7) 7.508777 60.185. se incluirán también los adoptivos.046.169592 7. En los supuestos de concurrencia con uniones conyugales de hecho o. en su caso.169592 37.169592 22.854547 7.092.523. (5) Si concurriesen uno que conviviera y otro que no conviviera con la víctima.139.024140 15. si el cónyuge separado o divorciado tiene derecho a la pensión regulada en el artículo 97 del Código Civil.169592 (1) Con carácter general: a) Cuando se trate de hijos. (7) La cuantía total de la indemnización que corresponda según el número de hermanos se asignará entre ellos a partes iguales.615.508777 7.185.872101 60. de aquéllos o éstos con cónyuges no separados legalmente.569. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 97 . se aplicará la edad que tuviese éste en la fecha en que se produjo el accidente de la víctima.024140 – – – – 15.169592 37.363324 45.169592 37.363324 22.854547 – – 82.046.523.046.523. se asignará a cada uno el 50 % de la cuantía que figura en su respectivo concepto.523.169592 15. (3) Se equiparan a la ausencia de cónyuge la separación legal y el divorcio.339185 7.615.Padres (5): Convivencia con la víctima Sin convivencia con la víctima 2.523.615.139.Abuelo sin padres (6): A cada uno A cada hermano menor de edad en convivencia con la víctima en los dos casos anteriores Grupo V Víctima con hermanos solamente 1.754. b) Cuando se fijen cuantías distintas según la edad del perjudicado o beneficiario.523.684955 7.569.Tabla I (continuación) A cada padre con o sin convivencia con la víctima A cada hermano menor huérfano y dependiente de la víctima Grupo IV Víctima sin cónyuge (3) ni hijos y con ascendientes 1. la indemnización fijada para el cónyuge en el grupo I se distribuirá entre los concurrentes en proporción a la cuantía que les hubiera correspondido de no haber concurrencia.523.523.169592 7. No obstante. (2) Cónyuge no separado legalmente al tiempo del accidente.339185 30.

231.284.030726 a 75.521949 a 45.092. 98 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .231. (2) Sobre la indemnización que corresponda al beneficiario discapacitado.702509 F Circunstancias familiares especiales • Discapacidad física o psíquica acusada (anterior al accidente) del perjudicado/ beneficiario: – Si es cónyuge o hijo menor – Si es hijo mayor y menor de 25 años – Cualquier otro perjudicado/beneficiario • Víctima hijo único – Si es menor – Si es mayor.523. aunque no se justifiquen ingresos. 7 de este anexo Hasta el 10% Del 11 al 25% Del 26 al 50% Del 51 al 75% – – – – Del 75 al 100% (2) Del 50 al 75 % (2) Del 25 al 50% (2) Del 30 al 50% Del 20 al 40% Del 10 al 25% – – – – – – Del 75 al 100% (3) Del 25 al 75% (3) Del 10 al 25% (3) – – – 11. menor de 25 años – Si es mayor.339185 F – – – Hasta el 75% (1) Se incluirá en este apartado cualquier víctima en edad laboral.684955 F – – 7. (3) Sobre la indemnización básica que corresponda a cada perjudicado.139.508777 F (1) – De 22.169592 F 15.139.702509 F – Más de 75.046.Tabla II Factores de corrección para las indemnizaciones básicas por muerte Descripción Aumento (en % o F) Porcentaje de reducción Perjuicios económicos • Ingresos netos anuales de la víctima por trabajo personal: – Hasta 22.754388 F 30.569. de más de 25 años Fallecimiento de ambos padres en el accidente • Con hijos menores • Sin hijos menores: – Con hijos menores de 25 años – Sin hijos menores de 25 años Víctima embarazada con pérdida de feto a consecuencia del accidente • Si el concebido fuera el primer hijo: – Hasta el tercer mes de embarazo – A partir del tercer mes • Si el concebido fuera el segundo hijo o posteriores: – Hasta el tercer mes – A partir del tercer mes Elementos correctores del apartado primero.569.024140 F – De 45.

119.4608825 1.233.770419 602.967591 1.591898 2.511519 648.644.966778 1.879183 729.321875 De 55 a 65 años (Euros) 524.182392 2.700110 1.836433 1.960543 665.993741 867.470724 1.025.773503 2.107.970865 898.342.818.467390 1.383.885952 2.218876 781.012945 628.859.863837 2.130395 581.220.594021 708.851840 657.704.112.389480 592.972.854.311.226.664.761187 794.332.523754 1.114.361454 2.008684 619.120328 Más de 65 años (Euros) 469.429.195.006914 784.726546 1.271.117.438594 2.067.674226 2.423.858735 751.306184 636.046.480749 684.222620 1.314.953.300.226336 1.813929 484.960644 1.114525 1.200.662464 1.952691 618.001623 1.627826 1.014437 702.278335 1.217024 987.096968 1.916332 1.132.605400 2.392783 597.049279 2.335359 488.264.613717 1.705872 1.124053 2.357.326272 726.871783 715.823981 1.514.418921 538.958.978015 1.087.762.076120 767.137.211157 1.823313 666.216.399040 492.790.378118 476.206494 2.461.546.381565 574.925.548341 495.555408 2.009.311.443424 1.149854 947.875.832184 689.039.597.334803 1.546941 738.844215 786.077.946311 689.367549 962.903756 1.325.394530 1.184060 1.946167 638.772703 626.296871 829.257744 1.996694 652.722029 1.749157 806.527.652886 584.670955 Puntos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-99 100 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 99 .928302 551.137761 1.982810 2.597047 1.831606 1.642791 510.235094 1.447167 2.734.107723 736.231161 2.624944 1.364729 735.008529 1.120979 724.180089 1.631.015.069801 870.910642 514.327.209.190871 De 41 a 55 años (Euros) 569.020558 1.966511 1.538492 506.352204 1.563.143946 1.073039 De 21 a 40 años (Euros) 619.029.167.734.136281 1.499304 608.192314 1.889926 563.673630 2.284039 573.766282 678.922568 1.841487 931.Tabla III Indemnizaciones básicas por lesiones permanentes (Incluidos datos morales) Valores del punto en euros Menos de 20 años (Euros) 668.924483 1.435.979015 612.391568 908.616.206.617505 501.709.441.835652 830.524.532912 1.527.756173 2.737744 1.322113 1.685392 2.420.

569.463.508777 F (1) – De 22.046. comer o análogas (tetraplejías.411603 F – Con secuelas que inhabiliten al incapacitado para la realización de cualquier ocupación o actividad Grandes inválidos Personas afectadas con secuelas permanentes que requieren la ayuda de otras personas para realizar las actividades más esenciales de la vida diaria como vestirse.139.702509 F Daños morales complementarios Se entenderán ocasionados cuando una sola secuela exceda de 75 puntos o las concurrentes superen los 90 puntos. ceguera completa.709095 a 150. estados de coma vigil o vegetativos crónicos. desplazarse.705509 F – Con secuelas permanentes que limiten parcialmente la ocupación o actividad habitual.231.231.345771 a 75.) – 100 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .Tabla IV Factores de corrección para las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes Descripción Perjuicios económicos • Ingresos netos de la víctima por trabajo personal: – Hasta 22.046.702510 F De 75.231. etc. paraplejías. importantes secuelas neurológicas o neuropsiquiátricas con graves alteraciones mentales o psíquicas.521949 a 45. sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma PERMANENTE TOTAL Hasta 15.231. Sólo en estos casos será aplicable Lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima PERMANENTE PARCIAL Aumento (en % o F) Porcentaje de reducción Hasta el 10% Del 11 al 25% Del 26 al 50% Del 51 al75% – – – – Hasta 75.702509 F – Más de 75.030726 hasta 75.024140 F – De 45.569.339185 F – Con secuelas permanentes que impidan totalmente la realización de las tareas de la ocupación o actividad habitual del incapacitado PERMANENTE ABSOLUTA De 15.139.231.

aunque no se justifiquen ingresos.569.169592 F 15.702509 F – Destinados a familiares próximos al incapacitado en atención a la sustancial alteración de la vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuada.508777 F – (1) Se incluirá en este apartado cualquier víctima en edad laboral. (2) Habrá lugar a la percepción de esta indemnización aunque la embarazada no haya sufrido lesiones.557056 F – 11.339185 F Según circunstancias – Según circunstancias Hasta 22.Tabla IV (continuación) Descripción Aumento (en % o F) Porcentaje de reducción NECESIDAD DE AYUDA DE OTRA PERSONA Ponderando la edad de la víctima y grado de incapacidad para realizar las actividades más esenciales de la vida.092. según circunstancias Embarazada con pérdida de feto a consecuencia del accidente (2) • Si el concebido fuera el primer hijo: – Hasta el tercer mes de embarazo – A partir del tercer mes • Si el concebido fuera el segundo hijo o posteriores: – Hasta el tercer mes de embarazo – A partir del tercer mes Elementos correctores del apartado primero 7 de este anexo Adecuación del vehículo propio Según características del vehículo y circunstancias del incapacitado permanente en función de sus necesidades Hasta 112.231.754388 F 30.284.926.816622 F – Hasta 75. en función de sus necesidades PERJUICIOS MORALES DE FAMILIARES Hasta 300.046. Se asimilan a esta prestación el coste de la asistencia en los casos de estados de coma vigil o vegetativos crónicos Adecuación de la vivienda Según características de la vivienda y circunstancias del incapacitado. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 101 .684955 F – – 7.847.523.

508777 F • De 22. 7 de este anexo Hasta el 10% Del 11 al 25% Del 26 al 50% Del 51 al 75% – – – – – Hasta el 75% 102 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .139.231. FACTORES DE CORRECCIÓN Descripción Porcentajes (aumento) Porcentajes (disminución) Perjuicios económicos Ingresos netos anuales de la víctima por trabajo personal: • Hasta 22.384386 F 45.231.024140 F • De 45.521949 a 45.Tabla V Indemnizaciones por incapacidad temporal (compatibles con otras indemnizaciones) A) INDEMNIZACIÓN BÁSICA (incluidos daños morales) Días de baja Indemnización diaria (euros) 56.139.569.702509 F • Más de 75.030726 hasta 75.569.815548 F 24.671873 F • Durante la estancia hospitalaria • Sin estancia hospitalaria: – Impeditivo (1) – No impeditivo (1) Se entiende por día de baja impeditivo aquel en que la víctima está incapacitada para desarrollar su ocupación o actividad habitual. B.702509 F Elementos correctores de disminución del apartado primero.

129 Miembros inferiores. sexo o la profesión. 127 Reglas de carácter general: 1. 125 • Médula espinal y pares craneales. 115 • Extremidad inferior y cadera. 125 Pie. 122 Dismetrías. 117 Vascular periférico. 123 • Trastornos endocrinos. 126 Nervios craneales. Las denominadas secuelas temporales. no tienen la consideración de lesión permanente. 113 Tórax. 3. es decir. 104 Cráneo y encéfalo. 119 Brazo. 120 Mano. 129 • Aparato cardiovascular. 2. 125 Tobillo. 119 Antebrazo y muñeca.Tabla VI Clasificación y valoración de secuelas ÍNDICE • Cabeza. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 103 . 126 Médula espinal. 118 Hombro. No se valorarán las secuelas que estén incluidas y/o se deriven de otra. 114 Abdomen y pelvis (órganos y vísceras). aunque estén descritas de forma independiente. 118 Clavícula. 129 Miembros superiores. 130 • Perjuicio estético. 113 Cuello (órganos). 121 • Sistema nervioso periférico. según criterio clínico y dentro del margen permitido. 122 Muslo. 117 Rodilla. en su caso. 124 Pierna. 119 Codo. Una secuela debe ser valorada una sola vez. computando. pero se han de valorar de acuerdo con las reglas del párrafo a) de la tabla V. 122 Cadera. 113 Columna vertebral y pelvis. tendrá en cuenta su intensidad y gravedad desde el punto de vista físico o biológicofuncional. sin perjuicio de lo establecido respecto del perjuicio estético. 104 Cara. aunque su sintomatología se encuentre descrita en varios apartados de la tabla. 106-109 Sistema osteoarticular Boca Nariz Sistema olfatorio y gustativo Sistema ocular Sistema auditivo • Tronco. 130 • Extremidad superior y cintura escapular. después de haberse alcanzado la estabilización lesional. aquellas que están llamadas a curarse a corto o medio plazo. 117 Corazón. sin tomar en consideración la edad. La puntuación otorgada a cada secuela. su efecto impeditivo o no y con base en el cálculo razonable de su duración.

. . . . . . . – Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – De evocación o retrógrada (incluida en el síndrome postconmocional). . . . . . – Epilepsia: – Parciales o focales: – Simples sin antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . – Mixta . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS CABEZA CRÁNEO Y ENCÉFALO Pérdida de sustancia ósea: • Que no requiere craneoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tónico-clónicas: – Bien controlada médicamente . . . . . . . . . . . . . . . – Que impide las actividades de la vida diaria . . . . . . . . . . • Que requiere craneoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Generalizadas: – Ausencias sin antecedentes y controlada médicamente . . . . . . . . . . . – Amnesia: – De fijación o anterógrada (incluida en deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – No controlada médicamente: – Con dificultad en las actividades de la vida diaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Moderado (limitación moderada de algunas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . acreditado mediante pruebas específicas (Outcome Glasgow Scale): – Leve (limitación leve de las funciones interpersonales y sociales de la vida diaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndromes neurológicos de origen central: • Síndromes no motores: – Afasia: – Motora (Broca) . . . pero no de todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana. . existe necesidad de supervisión de las actividades de la vida diaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 1-5 5-15 25-35 35-45 50-60 1-10 10-20 5 15 55-70 80-90 10-20 20-50 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en tratamiento y con evidencia electroencefalográfica . . . . . . . . . . . . . – Sensitiva (Wernicke) . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros déficit motores de extremidades de origen central: asimilar y valorar conforme a los supuestos indicados en las mismas lesiones de origen medular (los valores mayores se otorgarán según dominancia y existencia de espasticidad). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación 50-75 – – 75-90 1-10 – – 15-25 100 50-55 75-95 • Síndromes motores: – Disartria . . . . . . . . . . . . . . . . . pero no de todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana. . . . . . . . . . . . . . . ventrículo-vascular (por hidrocefalia postraumática) según alteración funcional . . . . . . . . . . . . . . • Síndromes psiquiátricos: – Trastornos de la personalidad: – Síndrome posconmocional (cefaleas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Hemiparexia (según dominancia): – Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alteraciones del sueño. . . . . . – Estado vegetativo persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vértigos. . . . . . . – Derivación ventrículo-peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no es capaz de cuidar de sí mismo) . . . . . . . Fístulas osteodurales . . . . . . . . – Trastorno orgánico de la personalidad: – Leve (limitación leve de las funciones interpersonales y sociales diarias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la memoria. . . . . . . . Síndrome cerebeloso unilateral . – Hemiplejía (según dominancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome cerebeloso bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grave . . . . . – Apraxia . . . 10-20 10-35 10-35 80-85 15-20 20-40 40-60 5-15 10-20 20-50 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 105 . existe necesidad de supervisión de las actividades de la vida diaria) . . . . . . . . . . . . . de la libido) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Moderado (limiación moderada de algunas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del carácter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS – Grave (limitación grave que impide una actividad útil en casi todas las funciones sociales e interpersonales diarias. . . – Ataxia . . . . . . . . . . . . Síndromes extrapiramidales (valorar según alteraciones funcionales). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Muy grave (limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona. . . . . . . . . . . . . requiere supervisión continua y restricción al hogar o a un centro) . . . . . . . . . . . . .

– Con contacto dental: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Trastornos neuróticos: – Por estrés postraumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .). . . . . . . . . • Deterioro estructural de maxilar superior y/o inferior (sin posibilidad de reparación). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valorar según repercusión funcional sobre la masticación . . . . . . . . . . . Puntuación 50-75 75-90 5-10 1-3 1-5 5-25 1-10 5-15 1-5 15-30 40-75 20-25 25-35 1-30 5-10 10-25 106 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . – Sin contacto dental . . . . . . . . . . . etc. . . . . . – Luxación entre los 0-20 mm de apertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Luxación recidivante de la articulación témporo-mandibular: – Luxación entre los 20-45 mm de apertura . . . . . . . . . . . . . . CARA Sistema osteoarticular • Alteración traumática de la oclusión dental por lesión inoperable (consolidación viciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . – Agravaciones: – Agravación o desestabilización de demencia no traumática (incluye demencia senil) . . . . . . . . . . . . . . . pseudoartrosis del maxilar inferior y/o superior. . . . . . . . . . . . . pérdida de sustancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pérdida de sustancia (paladar duro y blando): – Sin comunicación con cavidad nasal . . . . . . . . . – Agravación o desestabilización de otros trastornos mentales . . . . . . . – Trastorno del humor: – Trastorno depresivo reactivo . . . . . . . . . . . . . . – Con comunicación con cavidad nasal (inoperable) . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS – Grave (limitación grave que impide una actividad útil en casi todas las funciones sociales e interpersonales diarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Muy grave (limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona: no es capaz de cuidar de sí mismo . . . . . . . . . . . • Limitación de la apertura de la articulación témporo-mandibular (de 0 a 45 mm) según su repercusión . . . . . . . . . . . . . . . . requiere supervisión continua y restricción al hogar o a un centro) . . . . . . . . . . . . – Otros trastornos neuróticos . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lengua: – Trastornos cicatriciales (cicatrices retráctiles de la lengua que originan alteraciones funcionales (tras reparación quirúrgica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Total . Boca • Dientes (pérdida completa traumática): – De un incisivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alteración de la respiración nasal por deformidad ósea o cartilaginosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anosmia . . . . . . . . • Sinusitits crónica postraumática . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema olfatorio y gustativo • • • • Disosmia . . . . . . – De un premolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anosmia con alteraciones gustativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Subluxación recidivante de la articulación témporo-mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – De un canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3-6 7 7-10 5-25 25 2-5 5-12 1 1 1 1 Puntuación 1-5 1-8 1-5 5-20 20-45 45 5-12 Sistema ocular • Globo ocular: – Ablación de un globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Más del 50 por ciento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Alteración parcial del gusto . . . . . . . . – De un molar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Esclerocórnea: – Leucoma (valorar según pérdida de campo visual) 30 90 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiposmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Ablación de ambos globos oculares . Nariz • Pérdida de la nariz: – Parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Total . . . . . . . . . . . . . . . . – Amputación: – Parcial: Menos del 50 por ciento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Cristalino: – Catarata postraumática inoperable (valores según agudeza visual). . . . . – Heterónimas: – Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Escotomas yuxtacentrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Cuadrantanopsias: – Nasal inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Temporal . • Manifestaciones hiperestésicas o hipoestésicas . – Afaquia unilateral tras fracaso quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tripiasis. . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 1-5 5 1-10 1-6 6-15 2-8 8-16 1-6 6-12 1-5 35-45 40-50 30-40 10-20 3-8 3-8 2-7 5-20 15-20 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Maloclusión palpebral: – Unilateral . . . . . • Alteraciones constantes y permanentes de la secreción lacrimal (por exceso o por defecto). . . . . . . . – Colocación de lente intraocular . . • Campo visual: – Visión periférica: – Hemianopsias: – Homonimas . . . . . . . . . . . . ectropión. . . . – Entropión. . . . . . . . . . . . . . cicatrices viciosas . . . – Temporal superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Iris – Alteraciones postraumáticas de iris (valorar la pérdida de la agudeza visual y añadir de 1-5 puntos en caso de trastorno de la acomodación) . . – Bilateral (añadir pérdida del campo visual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . valorar según trastorno de la agudeza visual (ver tablas A y B adjuntas y combinar valores obtenidos) y añadir 5 puntos. . . . . – Nasal superior . . . . . . . . . . . – Temporal inferior . . . . . . . . . – Visión central: – Escotoma central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Anejos oculares: – Músculos: parálisis de uno o varios músculos (ver pares craneales). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Ptosis palpebral: – Unilateral (añadir pérdida del campo visual) . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Pérdida de visión de un ojo . . . . . . . . . . . continúa en página 117 Puntuación 1-10 5-15 10-20 20-25 25 85 1-4 4-8 1-3 1-3 15-30 1-70 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la tasa de agravación será la diferencia entre el déficit actual y el existente. . . . . . . . – Ceguera . . . . – En todas las direcciones. . . . . . . . . . . obligando a ocluir un ojo (desviación de más de 10º) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Acúfenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nota: si el oído afectado por el traumatismo tenía anteriormente algún déficit de la audición. . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . • Agudeza visual: – Déficit de la agudeza visual (consultar tablas A y B adjuntas y combinar sus valores). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – En la parte inferior del campo visual (menos de 10º de desviación) . . . . . . . . – Persistentes . . . • Vértigos (objetivos con los test correspondientes): – Esporádicos . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Función óculo-motriz: – Diplopía: – En posiciones altas de la mirada (menos de 10º de desviación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nota: si el ojo afectado por el traumatismo tenía anteriormente algún déficit visual. . . . . . . . . . . . . . . . la tasa de agravación será la diferencia entre el déficit actual y el existente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – En el campo lateral (menos de 10º de desviación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema auditivo • Deformación importante del pabellón auditivo o pérdida: – Unilateral . . . . . . Déficit de la agudeza auditiva (ver tabla C) . . . . . . . . . . . .

AGUDEZA VISUAL: VISIÓN DE LEJOS O O Agudeza J O J O D E R E C H O < 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 12 14 15 18 18 20 23 30 40 50 55 60 16 18 20 22 25 30 35 40 50 65 68 70 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 Cegue- visual 10/10 9/10 8/10 1/20 ra total 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 25 25 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 I Z Q U I E R D O 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 Inferior a 1/20 Ceguera total 25 26 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85 110 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .Tabla A.

5 P2 P3 P1.5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 <P20 0 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55 10 14 20 25 30 32 40 46 52 52 62 65 13 16 22 27 33 37 46 50 58 58 67 70 16 18 25 30 36 42 52 58 65 65 72 78 20 22 28 38 42 46 58 64 70 70 78 89 23 25 32 40 46 50 62 67 72 72 80 82 25 28 35 42 50 55 65 70 76 76 82 85 I P4 Z Q U I E R D O P5 P6 P8 P10 P14 P20 <P20 0 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 111 . AGUDEZA VISUAL: VISIÓN DE CERCA O O J O J O D E R E C H O Agudeza visual P1.Tabla B.

50 0. AGUDEZA AUDITIVA O O Í D Í D O D E R E C H O VOZ ALTA (distancia de percepción en metros) 5 4 2 1 Contacto No percibida VOZ CUCHICHEADA (distancia de percepción en metros) O 0.80 0.25 Contacto No percibida I Z Q U I E R D O No percibida PÉRDIDAAUDITIVA (en decibelios) 0 a 25 0 a 25 5 4 2 1 Contacto 0.25 Contacto No percibida 80 a 90 12 15 25 30 40 55 70 25 a 35 35 a 45 45 a 55 55 a 65 65 a 80 0 2 4 6 8 10 25 a 35 35 a 45 2 4 6 8 10 12 4 6 10 12 15 20 45 a 55 6 8 12 15 20 25 55 a 65 65 a 80 8 10 15 20 30 35 10 12 20 25 35 45 80 a 90 12 15 25 30 40 55 112 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .Tabla C.80 0.50 0.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estrechez pélvica con imposibilidad de parto por vía natural . . . . . . torácica o lumbar) . . . . . . vértigos. • Agravación artrosis previa al traumatismo . – Con compromiso radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Columna cervical: – Limitación de la movilidad de la columna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cefaleas) . . . . . • Cuadro clínico derivado de hernia/s o protusión/es discal/es operada/s o sin operar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Más del 50 por ciento de la altura de la vértebra . . . . . . . . . CUELLO (órganos) Faringe • Estenosis con obstáculo a la deglución . . . mareos. . . se considera globalmente todo el segmento afectado de la columna (cervical. . . . . . . . . . . . • Sacro y pelvis: – Disyunción púbica y sacroilíaca (según afectación sobre estática vertebral y función locomotriz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS TRONCO COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS • Artrosis postraumática sin antecedentes . . . . . . . 15-25 1-8 1-5 30-40 5-15 1-10 10-15 Puntuación 1-15 1-20 1-5 5-10 5-15 1-8 2-25 5-12 5-10 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alteraciones de la estática vertebral posfractura (valor según arco de curvatura y grados) . • Osteítis vertebral postraumática sin afectación medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Columna tóraco-lumbar: – Limitación de la movilidad de la columna tóraco-lumbar . . . . . . . . . . . • Algias postraumáticas: – Sin compromiso radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fractura acuñamiento anterior/aplastamiento: – Menos de 50 por ciento de la altura de la vértebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis en columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Síndrome postraumático cervical (cervicalgia. .

. . . . . . – R. . . . – Estenosis cicatriciales que determinen disnea de esfuerzo sin posibilidad de prótesis . . Fístula externa . . . Parénquima pulmonar • Secuelas postraumáticas pleurales según repercusión funcional . . . • Estenosis traqueal (valorar insuficiencia respiratoria). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20 15-20 2-20 10-35 10-25 Puntuación Laringe • Estenosis – Estenosis cicatriciales que determinen disfonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÓRAX Sistema óseo • Fractura de costillas/esternón con neuralgias intercostales esporádicas y/o persistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . – Parálisis de dos cuerdas vocales (afonía) . Fístula esófago-traqueal inoperable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Restricción tipo III (60-50 por ciento) . . . . . . . . . . . . • Resección: – R. . . . . . . . . – Restricción tipo IV (< 50 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Función respiratoria • Insuficiencia respiratoria restrictiva (cuantificar según espirometría): – Restricción tipo I (100-80 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Restricción tipo II (80-60 por ciento) . . . . . . total de un pulmón (neumonectomía) (añadir valoración de insuficiencia respiratoria) . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS Esófago • • • • • Divertículos esofágicos postraumáticos . . . . . . . . . . Hernia de hiato esofágica (según trastorno funcional) . • Parálisis del nervio frénico (se valorará la insuficiencia respiratoria). . . . . . Trastornos de la función motora . . . . . . . . . . . . . parcial de un pulmón (añadir valoración de insuficiencia respiratoria) . • Parálisis – Parálisis de una cuerda vocal (disfonía) . . . . . . . . . . . . 10-15 1-6 35-45 5-12 15-30 5-15 25-30 5 12 1-10 10-30 30-60 60-90 114 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . Tráquea • Traqueotomizado con necesidad permanente de cánula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Colostomía . . . . . . . . . Sigma. .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS Mamas • Mastectomía: – Unilateral . . . . . . . . . . . . – Con trastorno funcional . . . . . . . . ABDOMEN Y PELVIS (órganos y vísceras) Estómago • Gastrectomía: – Parcial . . . . . . – Moderada (ligera alteración de la coagulación y/o signos mínimos de citolisis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Páncreas • Alteraciones postraumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Subtotal . . . . . . . . . . . . . . . . – Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intestino grueso • Colectomía: – Parcial: – Sin trastorno funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fístulas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . citolisis y colestasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-15 20-50 40-50 3-15 15-30 5-60 5-15 15-30 45 5-15 15-25 Puntuación 5 5-30 60 1-15 15-30 30-60 10 5-10 15-30 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 115 . . • Yeyuno-ilectomía parcial o total (según repercusión funcional) . . . • Extirpación vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lobectomía hepática sin alteración funcional . . . . . . . . . . Intestino delgado • Fístulas: – Sin trastorno nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hígado • Alteraciones hepáticas: – Leve (sin trastornos de la coagulación ni citolisis. . . . . – Grave (alteración severa de la coagulación. . . . . . . . . . . . recto y ano • Incontinencia con o sin prolapso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pero con colestasis) . . . . . . . . . – Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con trastorno nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . • Adherencias peritoneales . . . – Grado II: 90-60 ml/min . . . . . . . . Hernias y adherencias (inoperables) • Inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vejiga • Retención crónica de orina: Sondajes obligados . . . . . . . . . – Grado III: 60-30 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Insuficiencia renal (valorar según aclaramiento de creatinina y alteraciones subsiguientes): – Grado I: 120-90 ml/min . . . . . . . . crural. . . . . . . . – Grado IV: < de 30 ml/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – De dos testículos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pérdida traumática: – De un testículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Eventraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparato genital femenino • Lesiones vulvares y vaginales que dificulten o imposibiliten el coito (según repercusión funcional) . . . . . . . . . . . . Aparato genital masculino • Desestructuración del pene (incluye disfunción eréctil): – Sin estrechamiento del meato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 5 10-15 10-20 8-15 10-20 20-25 70 5-10 10-20 20-40 40-70 10-20 2-15 30-40 2-8 2-8 30-40 40-50 20-30 40 2-10 2-20 20-30 116 . . – Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Uretritis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con repercusión hemato-inmunológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Impotencia (según repercusión funcional) . . . . . . . . . . . . . . . Riñón • Nefrectomía: – Nefrectomía unilateral parcial-total (valorar insuficiencia renal si procede) . . . . . Uretra • Estrechez sin infección ni insuficiencia renal . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS Bazo • Esplenectomía: – Sin repercusión hemato-inmunológica . . . . . . . . . . . – Nefrectomía bilateral . . . . . . . . . . . – Con estrechamiento del meato . . . . . . . . . . . . . . . . • Incontinencia urinaria: – De esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . epigástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grado IV: disnea de reposo (fracción de eyección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Después de la menopausia . . . . . . . . • Fístulas arteriovenosas de origen postraumático: – Sin repercusión regional o general . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Pérdida del útero: – Antes de la menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eccema. . . . . – Grave (aparición de úlceras y trastornos tróficos graves) . . . . . . . . . . . . . . • Prótesis valvulares . . dolor y celulitis indurada) . . . . . . . . . . . . frialdad y trastornos tróficos (según repercusión funcional) . . . . . . . . . . – Pérdida de dos ovarios . . . . . . . . . . . < de 30 por ciento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Trastornos arteriales de origen postraumático: – Claudicación intermitente y frialdad (según repercusión funcional) . – Grado III: disnea de pequeños esfuerzos (fracción de eyección: 40 por ciento-30 por ciento) . . . . . . . . . . . . . VASCULAR PERIFÉRICO Aneurismas de origen traumático operado (valorar según el grado de incapacidad que ocasione en el apartado correspondiente) • Trastornos venosos de origen postraumático: – Flebitis o traumatismos venosos en pacientes con patología venosa previa: – Leve (apreciación de varices y pigmentación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Claudicación intermitente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación 40 10 20-25 40 1-10 10-30 30-60 60-90 20-30 1-10 1-8 9-15 20-30 1-15 15-25 1-20 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 117 . . . • Secuelas tras traumatismo cardíaco (sin insuficiencia cardíaca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Ovarios: – Pérdida de un ovario . . . . . . . . . – Moderado (aparición de edema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APARATO CARDIOVASCULAR CORAZÓN • Insuficiencia cardíaca – Grado I: disnea de grandes esfuerzos (fracción de eyección: 60 por ciento-50 por ciento) . . . . . . . . . – Grado II: disnea de moderados esfuerzos (fracción de eyección: 50 por ciento-40 por ciento) . . . . . . . .

. . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Mueve menos de 45° . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS – Con repercusión regional (edemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Abducción (N: 30°) . . . . . EXTREMIDAD SUPERIOR Y CINTURA ESCAPULAR Nota: la puntuación de una o varias secuelas correspondientes a una articulación. . . . . . . – Material sustitutivo y/o prótesis . . . . . . . . . . . . . • Hombro oscilante (pseudoartrosis. . . . . . . . . . . .) . . . . . . . . . . anatómica y/o funcional de esta articulación. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aparato o sistema (en el caso de que sean varias secuelas tras utilizar la fórmula de incapacidades concurrentes) nunca podrá superar a la que corresponda por la pérdida total. – Flexión posterior (extensión) (N: 40°) . . . . . . . . . . . . Puntuación 20-40 10-15 20-30 55-60 90 30-40 20 25 1-5 5-10 10-15 1-3 1-5 5-10 10-15 1-5 1-5 1-6 118 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . resecciones y amplias pérdidas de sustancia y resección de la cabeza humeral) . . . . . . . . . . . . . . .. . . – Con repercusión general (valorar según insuficiencia cardíaca). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Abolición total de la movilidad del hombro (anquilosis y artrodesis): – En posición funcional . . . . . . . . . . . . . . varices. . . . . . . . . . . . . . miembro. . . . . . . . . . . . . . . . – Mueve menos de 45° . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Interna (N: 60°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Mueve más de 45° y menos de 90° . . . . . . . . . . . – Flexión anterior (N: 180°) (se valorará el arco de movimiento posible): – Mueve más de 90° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Rotación: – Externa (N: 90°) . . . . . . . aparato o sistema. . . . . . . • Limitación de la movilidad (se valorará el arco de movimiento posible): – Abducción (N: 180°): – Mueve más de 90° . miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . – Mueve más de 45° y menos de 90° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOMBRO • Desarticulación/amputación del hombro: – Unilateral . . . . . . . .

. . . – Mueve más de 30° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desde esa posición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Luxación recidivante del hombro inoperable (según repercusión funcional) . . . • Osteomielitis activa de húmero . . . . . • Consolidaciones en rotación y/o angulaciones del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis clavícula inoperable (según limitaciones funcionales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-15 1-5 40-45 10-20 20-30 45-50 80 1-5 15 20 15 1-5 1-5 1-5 5-10 1-3 Puntuación 5-15 20-25 1-5 1-5 15-25 1-5 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 119 . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . el arco de máxima flexión es de 60° y el de la extensión máxima es de 90°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . • Agravación de una artrosis previa . . . . . . . . . . . • Limitación de la flexión: – Mueve menos de 30° . CODO • Amputación-desarticulación del codo . . . . . CLAVÍCULA • Luxación acromio-clavicular/esterno-clavicular (inoperables) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Osteoartritis séptica crónica (según limitación funcional) . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Acortamiento/alargamiento del miembro superior mayor de dos centímetros . . . . . . . . . . . . . BRAZO • Amputación a nivel de húmero: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . superiores a 10° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . . • Artrosis postraumática y/u hombro doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de la movilidad (grados): se considera la posición neutra (funcional) con el brazo a 90°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis de húmero inoperable: – Sin infección activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . las cuales están incluidas) . . . . . • Anquilosis-artrodesis de codo: – En posición funcional . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . • Prótesis total del hombro (según sus limitaciones funcionales. . . . . . . . . . . . . .

. . – Mueve más de 60° . . . . . . . – Extensión (N: 70°) . . . . . . . . . . . . . . . • Extirpación de la cabeza del radio (se incluye la limitación funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Anquilosis/artrodesis de la muñeca: – En posición funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . . . . . . Prótesis de codo (según sus limitaciones funcionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . las cuales están incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrosis postraumática y/o codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Flexión (N: 80°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Luxación radio-cubital distal invertebrada (según limitación funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de la movilidad de la muñeca (grados): – Pronación (N: 90°) . . . . . . . . . . . Agravación de una artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los movimientos de prono-supinación se valoran en el apartado antebrazo y muñeca. . . . . . . • Pseudoartrosis inoperable de radio: – Sin infección activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTEBRAZO Y MUÑECA • Amputación antebrazo: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 5-15 1-5 20-25 1-5 1-5 15-20 1-4 40-45 70-75 1-5 8-10 10-15 1-5 1-5 1-7 1-8 1-3 1-3 1-3 18-20 20-25 8-10 10-15 6-8 8-12 1-7 120 . . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Inclinación radial (N: 25°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . • Pseudoartrosis inoperable de cúbito: – Sin infección activa . . . . . • Pseudoartrosis inoperable de cúbito y radio: – Sin infección activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . • Consolidaciones en rotación y/o angulaciones del antebrazo a 10° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Supinación (N: 90°) . . . . . . . . . . . . . . . • • • • Osteoartritis séptica crónica (según limitación funcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Limitación de la extensión: – Mueve menos de 60° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Inclinación cubital (N: 45°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amputación completa de la falange distal del segundo dedo . . • Amputación completa de la falange media y distal del 3. . . . . . .º dedo (por cada dedo) . . . . . • Anquilosis/artrodesis del segundo dedo (se incluye el conjunto de las articulaciones): – En posición funcional . . . . . . . . • Amputación completa de la falange media y distal del segundo dedo . . .º ó 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Retracción isquémica de Volkmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .º ó 5. . . • Amputación completa del 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .º. . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANO Carpo y metacarpo • Amputación de una mano (a la altura del carpo o metacarpo): – Unilateral . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . .º. . . . . . . . .º dedo (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amputación completa de la falange distal del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis inoperable de escafoides . . . . 4. . . . . . . . . Dedos • Amputación completa del primer dedo: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Síndrome residual postalgodistrofia de mano . . . .º dedo (por cada dedo) . . . . . • Amputación completa de la falange distal del 3. . 4. . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . .º. . . 15-20 32 8-10 8-10 18 5-6 6-7 6-7 3-4 5-6 35-40 65 6 1-5 1-3 Puntuación 30-35 1-5 1-4 7-10 10-15 4-5 5-8 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 121 . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . • Artrosis postraumática y/o antebrazo-muñeca dolorosa . . . . . . . . • Anquilosis/artrodesis del primer dedo (se incluyen el conjunto de las articulaciones): – En posición funcional . . . . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . . .º ó 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amputación completa del segundo dedo: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Anquilosis/artrodesis de 3. • Artrosis postraumática y/o dolor en mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de la movilidad de la articulación carpo-metacarpiana del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . aparato o sistema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anatómica y/o funcional de esta articulación. . . • Anquilosis/artrodesis: – En posición funcional . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CADERA • Desarticulación/amputación: – Unilateral . . . . . . . . . . – De 6 a 10 centímetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de la movilidad de las articulaciones metacarpo-falángicas: – Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . aparato o sistema (en el caso de que sean varias secuelas tras utilizar la fórmula de incapacidades concurrentes) nunca podrá superar a la que corresponda por la pérdida total. . . . . . . . . . . . – Resto dedos (por cada articulación) . . . .º dedo (se incluye el conjunto de las articulaciones): – En posición funcional . . . . . . EXTREMIDAD INFERIOR Y CADERA Nota: la puntuación de una o varias secuelas correspondientes a una articulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .º ó 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – De 3 a 6 centímetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de movilidad (se valorará el arco de movimiento posible): – Flexión (N: 120°): – Mueve más de 90° . . . . . . .º. . . . . . . . . . miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISMETRÍAS • Acortamiento de la extremidad inferior: – Inferior a 3 centímetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . . . . – Resto dedos (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 2-4 4-6 1-5 1-2 1-5 1-3 1 1-3 3-12 12-24 24-40 60-70 90-95 25 25-35 1-5 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación funcional de las articulaciones interfalángicas: – Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-20 20-25 1-10 50-60 85-90 30 40 1-5 5-10 20 1-10 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 123 . . . . . . . las cuales están incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . – Mueve menos de 45° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aducción (N: 20°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extensión (N: 20°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a nivel diafisario o de las rodillas . . . . . . . . . . . . . . . . . – Total (según sus limitaciones funcionales. . . . . . . . . . . . . a nivel diafisario o de la rodilla . . . . . . . . . . . . • Agravación de artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Prótesis: – Parcial (según sus limitaciones funcionales. . . . . – Mueve menos de 30° . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis de fémur inoperable: – Sin infección activa . . . . . . . . . . . . . – Mueve menos de 30° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Artrosis postraumática (incluye las limitaciones funcionales y el dolor) . . . . . . . . . – Bilateral. . . . . Puntuación 5-10 10-15 1-5 1-3 3-6 1-3 1-3 3-6 1-3 20-35 1-10 1-10 20-25 1-5 – – – – – • Osteoartritis séptica crónica (según limitación funcional) . . . . . . . . . • Consolidaciones en rotación y/o angulaciones: – De 1º a 10º . . . . . . . . . . . . . . • Coxalgia postraumática inespecífica . . . • Osteomielitis crónica de fémur . . . . . . . . . . . . . MUSLO • Amputación de fémur: – Unilateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . . . . . . Aducción (N: 60°): – Mueve más de 30° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotación interna (N: 30°) . . . . . . . las cuales están incluidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Necrosis de cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS – Mueve más de 45° y menos de 90° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotación externa (N: 60°): – Mueve más de 30° . . . . . – Más de 10º . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . – Ligamentos cruzados (operados o no) con sintomatología . . . . . – Mueve más de 45º y menos de 90º . . . . . . • Osteoartritis séptica crónica (según limitación funcional) . . . . . . • Limitación de movilidad: – Flexión (N: 135º): – Mueve más de 90º . . . . . . . . . . . . . . . . • Artrosis postraumática (se refiere a las articulaciones fémoro-tibial y fémoro-patelar e incluye las limitaciones funcionales y el dolor) . . . . . . . . . . . . . . . Rótula • Extirpación de la rótula (patelectomía): – Parcial (patelectomía parcial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Mueve más de 10º . . . . . . . . . . . . . . • Gonalgia postraumática inespecífica/agravación de una artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Secuelas de lesiones meniscales (operadas o no operadas) con sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10 15 1-10 1-5 1-3 Puntuación 20 20-30 1-5 5-10 10-15 4-10 1-3 20-35 1-10 1-5 1-10 1-15 1-5 15-20 20-25 1-5 124 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . • Luxación recidivante inoperable . . . . . . . • Prótesis de rodilla: – Parcial (incluyendo limitaciones funcionales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lesiones de ligamentos: – Ligamentos laterales (operados o no) con sintomatología . – Total de rodilla (incluyendo limitaciones funcionales) . . – Total (patelectomía total) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Extensión: – Mueve menos de 10º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Condropatía rotuliana postraumática . . – Mueve menos de 45º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS RODILLA • Anquilosis/artrodesis de rodilla: – En posición funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Osteomielitis de tibia . . . . . – En posición no funcional . . . . . . . . . . – Flexión dorsal (N: 25º) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Más de 10º . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis de tibia inoperable: – Sin infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . – Con infección activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Anquilosis/artrodesis tibio-tarsiana: – En posición funcional . . . • Artrosis postraumática (incluye las limitaciones funcionales y el dolor) . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS PIERNA • Amputación: – Amputación unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOBILLO • Amputación a nivel tibio-tarsiano o del tarso: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . • Agravación de una artrosis previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación 55-60 80-85 25 30 1-5 5-10 20 1-6 30-40 60-70 12 12-20 1-7 1-5 1-7 5-10 1-8 1-5 1-3 15-30 30-60 10 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Consolidaciones en rotación y/o angulaciones: – De 1º a 10º . . – Amputación bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Síndrome residual postalgodistrofia de tobillo/pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . • Inestabilidad del tobillo por lesión ligamentosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de la movilidad (se valorará según el arco de movimiento posible): – Flexión plantar (N: 45º) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PIE • Amputación de metatarso y tarso: – Unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Triple artrodesis/anquilosis . .

. . . . . . . . . . . . . . Posible la sedestación) . . varo. . . . . . . . . . . . . . . . . – Moderada (según tenga o no afectación de esfínteres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tetraplejía C7-C8 (puede utilizar miembros superiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amputación de resto de los dedos (por cada dedo) . . . . . . . • Artrosis postraumática subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA Puntuación 5-8 1-3 1-3 1-3 1-3 1-5 1-5 10-15 1-10 1-3 10 3 3 1 2 1 1 100 95 90 40-50 60-70 75-85 126 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Anquilosis/artrodesis subastragalina . . . . . . . . . . . . . . – Aducción (N: 15º) . . . . . . . . . . . . . . etc) . . • Amputación segunda y tercera falange del resto de los dedos (por cada dedo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dedos • Amputación primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amputación segunda falange del primer dedo . . . . . – Eversión (N: 20º) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Talalgia/metatarsalgia postraumática inespecíficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Resto de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Limitación de movilidad: – Inversión (N: 30º) . . – Abducción (N: 25º) . . . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grave (según tenga o no afectación de esfínteres) . . . . • Deformidades postraumáticas del pie (valgo. . . MÉDULA ESPINAL Y PARES CRANEALES MÉDULA ESPINAL • Tetraplejía: – Por encima de C4 (ninguna movilidad. . . • Limitación funcional de la articulación metatarso-falángica: – Primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudoartrosis astrágalo inoperable . • Material de osteosíntesis . . . . . . . . . . . . • Tetraparesia: – Leve (según tenga o no afectación de esfínteres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tetraplejía C5-C6 (movilidad de cintura escapular) . . . . . . . Sujeto sometido a respirador automático) . .

. . . . . . . . . . . . – Moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Síndrome medular transverso L2-L5 (la marcha es posible con aparatos. . . . . . . . . . . . . . . – Medio (por debajo de L4 hasta S2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Bajo (por debajo de S2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Síndrome de cola de caballo: – Síndrome completo (incluye trastornos motores. . . . . . . . . . . . . . . . . Motor ocular común: – Parálisis completa (diplopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . midriasis paralítica que obliga a la oclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grave . . . . . . . . . . . . . . . – Moderada . . . . . . . . . ptosis) . . . . – Síndrome incompleto (incluye posibles trastornos motores. . – Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Paraparesia de miembros superiores o inferiores: – Leve . . . . . . . . – Paraplejía D11-L1 . . III. . – Grave . . . . . . . . . . . . . . . . L2. . . . . . . . . . . . . . pero siempre teniendo el recurso de la silla de ruedas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . L3) . . . . . – Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nervio óptico (según defecto visual). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Paresia de algún grupo muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard): – Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Paraplejía D6-D10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Monoplejía de un miembro inferior o superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Monoparesia de miembro superior: – Leve . . . . . sensitivos y de esfínteres): – Alto (niveles L1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sensitivos y de esfínteres) . . . . . . . . . . . . . . Nervio olfatorio (ver capítulo 1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación 85 80 75 75 20-30 30-50 50-70 50-55 35-45 25-35 15-20 15-18 18-21 21-25 15 25 30 30-40 50-55 60-65 5-25 40-60 25 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 127 . . . . . . NERVIOS CRANEALES I. .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Paraplejía: – Paraplejía D1-D5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Monoparesia de miembro inferior: – Leve . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . Nervio trigémino: – Dolores intermitentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Ramas: – Parálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motor ocular externo: – Parálisis completa . . . . . . . . . . . . . . . – Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-12 15-30 5-10 5-10 5-10 5 VI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Parálisis: – Parálisis unilateral . – Paresia . . . 20 5-15 5-12 2-5 2-5 1-10 1-5 10-15 1-15 5-15 15-25 5-20 5-10 7-10 20 1-7 X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grave (valorar según trastorno funcional) . . . . . . . . . . – Paresia . . . . . . . . . . . . . . . – Paresia (según diplopía). . . . . . . . . . . XII. Nervio facial: – Tronco: – Parálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Parálisis inferior. . . . . . . . Motor ocular interno o patético: – Parálisis completa: diplopía de campos inferiores . . . . . . . . . . . . . . Hipo/anestesia rama dento-mandibular . . . . . . . Hipo/anestesia rama maxilar .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS – Paresia (valorar según diplopía). – Parálisis suborbitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Paresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Paresia (según trastorno funcional) . . . . . . . . . . . 128 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . Nervio auditivo (ver capítulo 1). . . . . . . . . . Nervio espinal . . . . . . VII. IX. . . . . . . . . – Parálisis bilateral . . . . . . . . . – Dolores . . . . 10 Puntuación V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI. . . . . . Nervio glosofaríngeo: – Parálisis (según trastorno funcional) . . . . . . . . . . – Dolores continuos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Paresia (valorar según diplopía). . . Hipo/anestesia rama oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Parálisis lingual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nervio hipogloso . . . . . . . – Hipo/anestesia de dos tercios anteriores de la lengua . . . . . . . . . . . . . . Parálisis nervio neumogástrico o vago: – Leve . . . . . . . . . . . . IV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . – Nervio tibial (N. . . raíces C7-C8-D1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Plexo braquial. . . . – Nervio peroneo común (nervio ciático poplíteo externo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MIEMBROS INFERIORES Nota: se indican en paréntesis las acepciones de uso común en español. . . . . . . . – Nervio músculo cutáneo . . . . – Nervio cubital: – A nivel del brazo . . . . • Paresias: – Nervio circunflejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio glúteo inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO MIEMBROS SUPERIORES • Parálisis: – Nervio circunflejo . . . . . . . . . . . – A nivel del antebrazo-muñeca . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio peroneo superficial (nervio músculo cutáneo) . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio mediano: – A nivel del brazo . . . . . . . . . . . . tibial anterior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Parálisis: – Nervio temporal (nervio crural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ciático poplíteo interno) . . . . . . . . . . – Nervio radial: – A nivel del brazo . . . . . . . . . . . . . . . – A nivel del antebrazo-muñeca . . . . . . . . . . . . . raíces C5-C6 . . . . . . . . . . – Nervio músculo cutáneo . . . . . . . . . . . . . . . . • Parestesias: – De partes acras . . 25 4 4 6 40 18 3 8 22 Puntuación 10-15 10-12 6-10 30-35 10-15 25-30 10-15 25-30 20-25 45-55 30-45 2-8 2-10 2-5 10-15 10-12 12-15 1-5 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 129 . . . . . . . . . . . . – Nervio ciático (nervio ciático común) . . . . . . . . . . – Plexo braquial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio peroneo profundo (N. . . . . . . . . – Nervio glúteo superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervio obturador . . . . . . . . – A nivel del antebrazo-muñeca . . . . . . . . . . . . – Nervio cubital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10-20 15-30 PERJUICIO ESTÉTICO • Ligero .. . . . . . . tibial anterior) . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . • Parestesias: – De partes acras . .. – Nervio glúteo superior . . . . .. . . . – Nervio glúteo inferior . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . ... . . . . . Reglas de utilización: 1.. . . . constituye una dimensión diversa del perjuicio fisiológico que le sirve de sustrato. . . .. .. . . . . . . .. . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . ... . refiere tanto a su expresión estática como dinámica. .. . .... – Nervio obturador . . . . . . . . . . . . . .. .. . – Nervio tibial (N. .. . . . . . ... . . . . . . . . . . ... .. .. . .. • Lesiones de neurohipófisis (diabetes insípida) . . . . . . . . .. .. . .. . • Neuralgias: – Del nervio ciático . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . • Importantísimo . . . . . . . . . . . . .. ciático poplíteo interno) . . . . . . . . . . . ... . . .. . . . . . 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-50 • Moderado . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA 130 . . . . . . . . – Nervio peroneo común (nervio ciático proplíteo externo) .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . • Importante . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .. . . . – Nervio ciático (nervio ciático común) . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . • Hipofunción pituitaria-hipotalámica anterior (déficit de TSH y ACTH) . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . • Bastante importante .. – Del nervio femoral . . . . . . . .. . Puntuación 6-12 2-3 1-2 2-3 12-18 7-12 1 2-4 5-8 10-30 5-15 1-3 TRASTORNOS ENDOCRINOS Se valorará en función de las necesidades terapéuticas y de las complicaciones posibles a largo plazo. . . . . . . ... .. – Nervio peroneo superficial (nervio músculo cutáneo) . . . . . . . – Nervio peroneo profundo (N. . .. . • Medio . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . El perjuicio estético consiste en cualquier modificación peyorativa que afecta a la imagen de la persona. . .. ... . . . . . . .. . . . .. . . .. . .. . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ... . . . .. . . . . .Tabla VI (continuación) DESCRIPCIÓN DE LAS SECUELAS • Paresias: – Nervio femoral (nervio crural) . . . . . ..... . . . . .

adjudicada la puntuación total que corresponda a cada uno. El perjuicio fisiológico y el perjuicio estético constituyen conceptos perjudiciales diversos. a su vez. 5. Ejemplos de indemnizaciones por incapacidades (permanente y temporal). como el que producen las grandes quemaduras. La imposibilidad de corrección constituye un factor que intensifica la importancia del perjuicio. El perjuicio estético importantísimo corresponde a un perjuicio de enorme gravedad. cuyo específico perjuicio se ha de valorar a través del factor de corrección de la incapacidad permanente. págs. y es compatible su resarcimiento con el coste de las intervenciones de cirugía plástica para su corrección. La puntuación adjudicada al perjuicio estético no incluye la ponderación de la incidencia que este tenga sobre las actividades del lesionado (profesionales y extraprofesionales). 4. 8. Madrid. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL SISTEMA PARA VALORACIÓN DE DAÑOS PERSONALES (Tomados de Sistemas para la valoración de los daños personales en el Seguro de responsabilidad civil de automóviles A. La puntuación adjudicada al perjuicio estético es la expresión de un porcentaje de menoscabo permanente del patrimonio estético de la persona. sin que la asignada a la secuela fisiológica incorpore la ponderación de su repercusión antiestética. Ni la edad ni el sexo de la persona lesionada se tendrán en cuenta como parámetros de medición de la intensidad del perjuicio estético.) INDEMNIZACIONES POR INCAPACIDADES (permanente y temporal) 2. 1991. se ha de efectuar la valoración que les corresponda de acuerdo con la tabla III por separado. sumándose las cantidades obtenidas al objeto de que su resultado integre el importe de la indemnización básica por lesiones permanentes.2. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 131 .1. La puntuación del perjuicio estético se ha de realizar mediante la ponderación de su significación conjunta. 7.2. 6. 50 puntos corresponden a un porcentaje del 100 por cien. se ha de fijar separadamente la puntuación que corresponda a uno y a otro. 2. 57 y ss. 3. MAPFRE. El perjuicio fisiológico y el perjuicio estético se han de valorar separadamente y. la existencia de un perjuicio estético. las grandes pérdidas de sustancia y las grandes alteraciones de la morfología facial o corporal. El perjuicio estético es el existente en el momento de la producción de la sanidad del lesionado (estabilización lesional). Descripción y puntuación de las secuelas. sin que se pueda atribuir a cada uno de sus componentes una determinada puntuación parcial. Cuando un menoscabo permanente de salud supone. 9.

. Agudeza visual de la tabla VI) – Puntuación Se traza una línea horizontal desde la casilla 4/10 (ojo izquierdo) y otra vertical desde la casilla 5/10 (ojo derecho) y ambas confluyen en la casilla con puntuación 10. 4/10 (Tabla A. . . . . . . 10 puntos EJEMPLO Nº 3 – Descripción Disminucion de la agudeza auditiva en ambos oídos Oído derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . valorando la movilidad. . . . . . . . . . . . pérdida de 40 db Oído izquierdo . . . . . . . tabla VI) 132 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO . Visión actual con corrección: OD . . . . . . . . . . . . . . . . UNA SOLA SECUELA (PUNTUACIÓN DIRECTA) EJEMPLO Nº 1 – Descripción Anquilosis de hombro. . . . . . . . 5/10 OI . . . 25 puntos EJEMPLO Nº 2 – Descripción Disminucion de la agudeza visual en ambos ojos. . . . a esa incapacidad se le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con movimiento de omóplato (Capítulo 3. . . . Por tanto. . 20/25 puntos El médico. . . . . . . . . . . .DESCRIPCIÓN Y PUNTUACIÓN DE LAS SECUELAS PERMANENTES DE LOS EJEMPLOS DESARROLLADOS A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tabla VI) – Puntuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza auditiva. . . . . . . . . . . Hombro. . . . . . . . . pérdida de 25 db – Puntuación (Tabla C. . . . . . . . . .

. . . . . .M) x m + M 100 M: mayor puntuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 puntos – Puntuacion conjunta Formula: 100 . . . . . Extremidad superior y cintura escapular antebraquial y muñeca. . . . . tabla VI) – Puntuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . Por tanto. . . .10) x 7 + 10 100 * Se redondeará hacia arriba al resultar una puntuación con decimales (16. . . . . . . . . . . 7 puntos Por tanto. . . . . . . . . . . . . . a esta incapacidad se le otorgan . . . . . . . . . DOS O MÁS SECUELAS CONCURRENTES (APLICACIÓN DE LA FÓRMULA PARA PUNTUACIÓN CONJUNTA) EJEMPLO Nº 4 – Descripción Cervicalgia con iradiacion braquial (Capítulo 2. la operación es la siguiente: (100 . . le otorga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos El médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atendiendo a la intensidad de la secuela. . . . . . . 6 puntos B. . . . . . . .3 puntos) VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO = 17 puntos * 133 . . . . Tronco-columna vertebral-cervical. . le otorga. . .Se traza una línea horizontal desde la casilla 0/25 del recuadro interior Pérdida auditiva (oído izquierdo) y otra vertical desde la casilla con puntuación 6. 10 puntos – Descripción Algodistrofia de muñeca (Capítulo 3. . . . . . . . . 10 puntos m: menor puntuación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos Evaluando el médico la gravedad. . tabla VI) – Puntuación . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 puntos – Descripción: Perjuicio estético (Capítulo especial. . . . . . . . . le otorga . . . 30 puntos – Descripción: Protrusión discal. . . . . . . . . . . . . . . con bloqueo entre 30° y 75° (Capítulo 3. . y le otorga . el médico le otorga . . . . tabla VI) – Puntuación . . . . . . en función de la limitación. . . . . . . . . . . 10 puntos – Descripción: Rigidez de codo. . . . . . . . . . . . . . . . tabla VI) – Puntuación . . . . . .EJEMPLO Nº 5 – Descripción: Disfasia con alteracion del habla. . . . . tabla VI) – Puntuación . . Extremidad superior y cintura escapular-codo. . . . . . . . . . . . . 5/10 puntos En función de la intensidad y clínica. . . Tronco-columna vertebral-cervical. . . . . . . . . 10/15 El médico. . . . . . . . . . . . pero con capacidad de comprension normal del lenguaje hablado y escrito (Capítulo 1. . . . . . . . . . . no operada (Capítulo 2. . . . . . . tabla VI) Cicatrices en cara (3 cm en frente y 4 cm en mejilla) Cicatrices en braquial (9 cm en cara posterior del codo) – Puntuación El médico califica el perjuicio estético en función del sexo. . Cabeza. . . . . . . . . . . el médico le otorga a esta secuela . 25/35 Evaluando la gravedad. . . . 11 puntos 134 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . edad y profesión del lesionado de IMPORTANTE. .

. . . la puntuación total de las secuelas concurrentes y del perjuicio estético es la siguiente: Puntuación conjunta de las secuelas concurrentes. . . . . 11 puntos Puntuación total = . . . . . . . . . . 46 puntos Puntuación del perjuicio estético . . . que se suma aritméticamente. . . . .. . En consecuencia. . . 57 puntos VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL ANEXO 135 . . . . .30) x 12 + 30. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .1 puntos que resulta Perjuicio estético No se aplica la fórmula para la puntuación de este perjuicio. . . .– Puntuación conjunta 1ª aplicación: (100 . . . . . . . . . . . 100 = 39 puntos* Aplicación fórmula * Se redondea hacia arriba el resultado (38.4 puntos) 2ª aplicación: Mayor puntuación: la resultante de la anterior (39 puntos) y restante puntuación (10 puntos) (100 . . .39) x 10 + 36 100 = 46 puntos* * Se redondea hacia arriba los 45. .

.

Valoración de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulación. Alarcón. Masson. C. C. Cedam. B. 123: 21-30. D. Sistemas dinámicos y estáticos de protección a la invalidez: los casos suizo y español. C. Madrid. actuación de los países de la Comunidad Económica Europea en materia de invalidez y la Valoración del Daño Corporal hoy en día en nuestro sistema de la Seguridad Social. E. 649: 21-30. Esp. 1989. 1982. de Derecho de la Circulación 1989. La Valoración del Daño Corporal. C. Borobia. J. y Cobo.BIBLIOGRAFÍA GENERAL AIDA (Asoc. A. Tesis. Rev. E. Busnelli. Paris. 4. Ed. Alarcón. 1996. Bol. Núm. Med. Borobia. Española de Seguros. 5. C. F. Ref.. Publicado por J. La valitazione del danno alla salute.. M. 1982. Daños corporales conceptos y bases determinantes para la fijación del quantum indemnizatorio. 2. Álvarez. J. AMA. Rev. Métodos de valoración de incapacidad permanente. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL BIBLIOGRAFÍA GENERAL 137 . Jano. 1995. y Doc. En: “Métodos de valoración del daño corporal”. Rev. Paris. Med. Valoración de Daños Personales. 1990. Atal. 1989. 1991. 30-34. Hog. extraordinario. Madrid. X Congr. La posición de los jueces ante el daño corporal. Álvarez. J. Madrid. C. Madrid. Padova. J. Angel de. Borobia. Reparación de daños personales en el Derecho Español. Auger. Rev. BalliPre. 1971. J. Trabajo. Barcelona. y Seguridad del Trabajo. Univ. Begue-Simon. II: 9-11. 1986. Madrid. C. 1989. 1989. Masson. Asuntos Sociales. 1988. AMA. Borobia. Madrid. Invalidez permanente y Seguridad social. de Derecho de la Circulación. Aso. Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes. Revue Francaise du Dommage Corporel. 1989. La Ley. 1985. De l’evaluation du pereuice B l’evaluation du handicap. 57. Internac. Droit des Assurances). Guías para la evaluación del menoscabo permanente. A. Fundación Universidad Empresa. y Rousseau. Invalidez y Epilepsia. Rogier. 2001. 1989. M. Criterios de Valoración del Daño Corporal. La reparation medico-legale des paraplegiques. M. Madrid. Protección y valoración de la invalidez. A. Est. R. Anales Esc. Complutense. Subnormalidad. Derecho de la Circulación 1989. Rev. núm. Madrid. Actas Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Historia. Servicios Sociales. Borobia. Y. 5. Nac. M. M. Bargagna. Civitas. Criterios para la valoración de los Daños Personales (Sistema SEAIDA’91). J.. Aznar.

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F.. Garrote-Gasch.. Especialista en Anestesiología. l.. Peris-Sanchis. Catedrático de la Universidad. J. M.. especialista en Infografía. J. Olucha-Bordonau. Médico Forense. Profesor Asociado de Anatomía Humana de la Universidad. Profesora Titular de Anatomía Con la colaboración de (por orden alfabético) Aparicio-Bellver. Montañana-Marí.. Biólogo. M... R. Arenas-Ricard.. Pérez-Moltó. Medina-Garrido. V. Catedrático de Anatomía Humana de la Universidad. J. Martínez-Soriano. Martínez-Almagro.. A. R. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Médico Especialista en Traumatología del Hospital Arnau de Vilanova. E. Gómez-Cambronero. Profesora Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Catedrático de Anatomía Ferres-Torres. Muñoz-Fernández. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. A.. Profesor Asociado de la Universidad.. M. Profesor Titular de Anatomía de la Universidad.2ª PARTE ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA Dirigida por: Smith-Agreda. Odontólogo.. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad.. Broseta-Prades.. J. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Catedrático de Anatomía Humana de la Universidad. Arquitecto. Odontóloga. F... F. Cimas-García. Ferrando-Galiana. Osteópata. J. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. F.. V. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía de la Seguridad Social. V. L. Hernández-Gil de Tejada. J. J. T. Montesinos-Castro Girona. E. Profesora Titular de Anatomía Humana de la Universidad.. M. Catedrática de Anatomía Smith-Ferres. J. 141 .. C. Cabanes-Vila. Perales-Marín.

Especialista en Odontología. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Senabre-Arolas. Zapata de Calatayud-Sartou. C. A. Especialista en Informática. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Garrote Guash. C. Profesor Titular de Anatomía humana de la Universidad. Especialista en Neumología.. J. Odontólogo... Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. C.. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. García-Pastor.. V. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. V. l. Electrónica. V. Zabaleta-Merí. Electrónica. Especialista en Microelectrodos. Ruiz-Torner.. Ruiz-Castillo. Técnico de Laboratorio. (Incluimos a este personal técnico porque con su colaboración. Sandemetrio-Laguna. Especialista en Dermatología. Smith-Ferres. J.. hemos podido realizar nuestros estudios interpretativos. Técnica en Laboratorio.. Valverde-Navarro. C. Técnica en Laboratorio. M. Especialista en Oftalmología. C. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Universidad. Sanz-Smith.. Villaplana-Torres. M. Victoria-Fuster. Técnico especialista en Láser y Campos Magnéticos. E. García-Pastor. Darás-Román.. Especialista en Microscopia. M.. J. M.. Profesora Titular de Anatomía Humana de la Universidad.... Ruiz-Moreno. Oftalmólogo. H. Auxiliar Administrativo.. A.. A... Smith-Ferres. Especialista en Técnicas de Embalsamiento. Especialista en Médico de Familia y Ginecología..Renovell-Martínez. A. Soriano-Lafarga. Sanchis-Gimeno. C. y gracias a sus especialidades y la consecución de sus excelentes preparaciones. Odontólogo. M. M. Becario de Investigación. A. A. Smith-Ferres. Jefe de Negociado. J. Ayudante de Servicios. V. Y el Personal del PAS Avellaneda-Esteban. Especialista en Técnicas de Embalsamiento. A. M. Catedrática de Anatomía Humana de la Universidad.. Técnico de Laboratorio.. Signes-Costa. A. Botella-Girbés.) 142 .. Coronado-Berzosa. Especialista en Microscopia. J. Técnico en Fotografía Científica. Sarti-Martínez.. Profesor Titular de Anatomía Humana. Técnica de Laboratorio. V. García-Ramos... Vila-Bou...

. . . . . . tobillo y pierna . . . .187 CAPÍTULO 7 Región posterior de la rodilla y crural posterior . . . .ÍNDICE 2ª PARTE CAPÍTULO 1 Anatomía topográfica del retrosoma y región cervical o de la nuca . . . . . . . . . . . . . . . . .201 CAPÍTULO 9 Regiones anteriores de la pierna. .155 CAPÍTULO 3 Región raquídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntos de osificación . . tobillo y pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 CAPÍTULO 6 Regiones posteriores del pie. . .239 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA 143 . . .147 CAPÍTULO 2 Regiones dorsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 CAPÍTULO 4 Resumen de la anatomía topográfica del retrosoma . . . .235 CAPÍTULO 14 Resumen de la anatomía topográfica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 CAPÍTULO 10 Región anterior de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 CAPÍTULO 11 Regiones anteriores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . lumbar. . . . . . . .229 CAPÍTULO 13 Anatomía bioscópica del retrosoma y extremidad inferior. . . . . sacra y coccígea . . . . . .169 CAPÍTULO 5 Anatomía topográfica de la extremidad inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221 CAPÍTULO 12 Regiones anteriores o dorsales del muslo (continuación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 CAPÍTULO 8 Región glútea . . . . . . . .

333 CAPÍTULO 27 Anatomía topográfica de las vísceras intraperitoneales . . . . . . .321 CAPÍTULO 25 Resumen de la anatomía topográfica de las regiones parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . escapular y deltoidea . . . .CAPÍTULO 15 Anatomía topográfica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 CAPÍTULO 21 Anatomía topográfica del tronco . . . .251 CAPÍTULO 16 Regiones posteriores del codo u olecraniana y braquial posterior. . . . . . . . . . muñeca y antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307 CAPÍTULO 23 Anatomía topográfica de la pelvis . . . . . .273 CAPÍTULO 20 Resumen de la anatomía topográfica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 CAPÍTULO 28 Región de las vísceras metaperitoneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 CAPÍTULO 17 Regiones dorsales de la mano y los dedos. . . . . . anterior de la muñeca y anterior del antebrazo . . .313 CAPÍTULO 24 Anatomía topográfica de las regiones parietales del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345 CAPÍTULO 29 Región peritoneal y retroperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 CAPÍTULO 22 Resumen de la anatomía topográfica del periné . . . . . .329 CAPÍULO 26 Regiones de las vísceras intraabdominales . . . . . . . . . . . . . .353 144 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . . .267 CAPÍTULO 19 Anatomía bioscópica del miembro superior .261 CAPÍTULO 18 Regiones de la palma de la mano y los dedos. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455 CAPÍTULO 43 Evolución filogenética de los reptiles a los mamíferos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . costal y mamaria. . . . . . . . . . .447 CAPÍTULO 42 Aparato estomatognático . . . . . . . . Región prevertebral. . . . . . . . . . . . . . Cuadrícula clínica. . . . . .409 CAPÍTULO 38 Resumen de la anatomía topográfica de la cabeza. . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 30 Región prevertebral lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones clinicoquirúrgicas . . preestílea) y carotídea o esternocleidomastoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371 CAPÍTULO 33 Región condrosternal. . . Anatomía bioscópica. . . .385 CAPÍTULO 35 Regiones yuxtafaríngeas (faríngea. . . . . . . . . .359 CAPÍTULO 31 Anatomía topográfica del tórax . .419 CAPÍTULO 39 Resumen de las regiones cavitarias de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439 CAPÍTULO 41 Resumen de las regiones cervicofaciales . . . . . . .431 CAPÍTULO 40 Topografía craneoencefálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393 CAPÍTULO 36 Anatomía topográfica de la región del cuello. . . . . . .471 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA 145 . . . . . . . . . . . . . . . .401 CAPÍTULO 37 Anatomía topográfica de la cara y el cráneo . . retrofaríngea. . . . . . . . . . .461 CAPÍTULO 44 Adaptación biodinámica en la cabeza humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 CAPÍTULO 32 Regiones pleurales y parietales del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377 CAPÍTULO 34 Anatomía topográfica de la cabeza y del cuello . . . . . . . . . . . .

. el informe. . . desde el comunicado. . . . . . función y aplicación que poseen en el correcto funcionar de ellas en el individuo vivo. Las consideraciones clínicas y quirúrgicas han sido expuestas por el Dr. operante y dialógico que es el ser humano. . . . . . . . . . encaminado a no perder en ningún momento los conceptos de unidad. . . Arenas. . . .508 NOTA PREVIA Dada la importancia que tiene la precisión de la descripción anatomotopográfica en los documentos médico-legales de las localizaciones topográficas y los síntomas de las lesiones. . . . consideramos éticamente fundamental y científicamente imprescindible el conocimiento de la anatomía topográfica. . . . la certificación y en general la pericia. . que ayudarán a matizar la valoración del daño corporal con el máximo rigor posible. . . de un conocimiento acabado de la región o regiones involucradas en la lesión. .503 BIBLIOGRAFÍA . . . . . Las regiones que aquí se exponen son las clásicas. . . . . . . . . . . 146 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . sano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483 CAPÍTULO 46 Articulación temporomandibular . . pero agrupadas con un sentido genético-funcional. . . . .CAPÍTULO 45 Características del sistema dentario humano . . . . . . . . . . . . para la inclusión y referencia precisa. . . . . . . .

J. Hoy. anatomía topográfica. V. por tanto. Este estudio se realiza por zonas o regiones topográficas que integran nuestro organismo y constituyen la anatomía topográfica. Martínez-Soriano.. Anatomía aplicativa es.. pero. Gómez-Cambronero. V. Ruiz-Torner.. refiere sus detalles a las sombras y contrastes producidos por rayos X y otras técnicas radiantes como la resonancia magnética. Smith-Agreda.CAPÍTULO 1 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Y REGIÓN CERVICAL O DE LA NUCA Montesinos-Castro Girona. por el uso tradicional. F. procuraremos actualizarla para conservar la integridad de nuestro organismo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Y REGIÓN CERVICAL O DE LA NUCA 147 . 2. la respetamos dado su pragmático significado aplicativo. con todas las ciencias de la salud. A. La anatomía radiológica o diagnóstico por la imagen Es la verdadera anatomía del clínico que. M. etc. La anatomía bioscópica Que refiere los detalles de la organización a la superficie del cuerpo. pues. respetando la organización.. lo orientamos con un sentido aplicativo de la meta médica que confluye.. Por criterio aplicativo hay que considerar dentro de ella: 1. Arenas-Ricart. a la vez. en el enfermo. Se hizo de manera empírica. El proceder del estudio debe. Esta sistematización es clásica. seguir un orden regional y. ANATOMÍA APLICATIVA O ANATOMÍA TOPOGRÁFICA La organización de nuestro cuerpo se ha estudiado con un criterio sistemático en unidad con sentido genético funcional.

que sean referibles al significado de una enfermedad. REGIÓN DE LA NUCA LÍMITES Los límites de esta región son concretos: Por arriba La línea que va desde la eminencia occipital externa hasta la apófisis mastoides. La anatomía quirúrgica Que se refiere a detalles anatómicos en relación con la aplicación operatoria. Pero las recíprocas relaciones funcionales. 148 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Vamos a comenzar el estudio por estas regiones. 5. En el retrosoma podemos distinguir.3. pasando por la línea curva occipital superior. para la posición erecta. En estas regiones anatomotopográficas confluyen infinidad de elementos de muy diversos orígenes genéticos. 4. diagnósticos y terapéuticos. nacidas de este común origen genético. RETROSOMA El concepto de retrosoma de Escolar es al ser humano bípedo lo que el episoma de Gegenbaur es al resto de los animales cuadrúpedos. La anatomía endoscópica Que se refiere a los detalles cavitarios demostrables por procedimientos físicos. Esta región queda en planos profundos y. 6. La anatomía médico-legal De extraordinaria importancia en el ejercicio de la medicina y en la valoración deontológica de todos los procesos anatómicos. son las que nos los identifican biodinámicamente. profundamente. Una de las regiones en este enderezamiento adquiere su máximo vigor. ancladas en ella. en donde los órganos han emigrado y se muestran diferentes. o vertebral o raquídea. las regiones axil. es la clásica región de la nuca. El conocimiento de estos orígenes nos es necesario para comprenderlas en el adulto. necesita tracciones de palancas musculares. La anatomía fisiopatológica Que da conocimientos sobre los detalles de organización normal.

antes de meternos en las regiones retrorraquídeas. Los elementos retrosomáticos en el plano más profundo. Lateralmente Están marcados por el borde anterior del trapecio. Sin embargo.La inferior Pasa por una línea que arranca desde el vértice de la séptima vértebra cervical. encontraremos el dispositivo apofisario de la columna cervical y primera dorsal. van a proceder de distintas áreas prospectivas por la imperiosa necesidad de que todos los elementos morfológicos tienen que estar en íntima relación con el elemento axil. debemos considerar que todas ellas tienen el común denominador del enderezamiento. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Y REGIÓN CERVICAL O DE LA NUCA 149 . de forma que atlas y occipital van a tener que enderezarse como una pieza única sobre el axis. Por ello encontraremos: 1. y por el vértice del acromion. la función principal está constituida por el enderezamiento. Igualmente. DISPOSITIVO ESQUELÉTICO La parte correspondiente al esqueleto de la región de la nuca está representada: 1. que limita con la supraclavicular. topográficamente los sistemas neuromusculares y elementos satélites de éstos. 2. 2. Por ello. o ligamento cervical común posterior. En planos superficiales. las musculaturas derivadas de los clásicos músculos interespinosos e intertransversos adquieren aquí un extraordinario desarrollo y coadyuvan al papel que desempeña el elemento inelástico del ligamento suspensorio de la cabeza. en el adulto. protuberancia occipital externa. es decir. apófisis mastoides y cóndilos del occipital. bien presomáticas bien de las extremidades. Por ello. enderezamiento que en su porción superior es muy activo. los elementos procedentes de regiones emigradas. líneas curvas occipitales. BIODINÁMICA DE LA REGIÓN En esta región. Por el dispositivo apofisario del cráneo.

que en el fondo del triángulo de los oblicuos bordea la parte posterior de las masas del atlas para penetrar en el agujero occipital. y vienen a terminar en la apófisis trasnversa del atlas. que tiran desde la concha del occipital. por el primer ramo cervical que sale en el fondo del triángulo de los oblicuos.1. Constituyen el músculo recto posterior mayor de la cabeza. existen fibras que arrancan desde la porción algo superior del occipital. Son fibras rectas. Músculo transverso espinoso Debido a esta especialización de las vértebras superiores. Es el llamado músculo oblicuo superior. a nivel de la línea curva inferior. La motilidad que va a existir a estos niveles va a ser tan grande que. En consecuencia. las apófisis espinosas de las vértebras cervicales van a ser bituberosas. PLANO PROFUNDO O RETROSOMÁTICO Desde la porción más caudal de la concha occipital arrancan las fibras para conseguir este efecto enderezador. son inervados por el mismo elemento. es decir. y entonces vienen a buscar sujeción en la apófisis transversa del atlas. van a traccionar unos vientres carnosos que terminan en la apófisis espinosa del axis. en consecuencia. por lo cual este músculo. La sujeción de estos elementos occipitales no es suficiente con estas musculaturas. y para fijar el bloque occipitoatlantoideo al axis. se originan unos vientres carnosos. La irrigación de este primer sistema neuromuscular corre a cargo de ramas de la arteria vertebral. tanto más diferenciados cuanto más elevada sea la vértebra. Como lo importante es enderezar el occipital sobre el axis. el resto de las vértebras no precisa un gran desarrollo especializado del músculo transverso espinoso. tiene en la región de la nuca escasa representación. con dos tubérculos. cubren el músculo precedente y vienen a fijarse en la apófisis espinosa del axis. Es el músculo recto posterior menor de la cabeza. que acaban en el arco posterior del atlas. Constituyen el músculo oblicuo inferior. o fenestrado. que origina los clásicos fascículos multífidos. existiendo solamente el fascículo correspondiente a la 150 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Triángulo topográfico de los oblicuos Todos estos músculos dan lugar a lo que topográficamente se denomina triángulo de los oblicuos. Por otra parte. Determinan en él el llamado tubérculo posterior del atlas. Desde esta misma apófisis trasnversa del atlas. como veremos. todos ellos tienen la misma función.

que acaba distribuyéndose por los planos superficiales de la cabeza. por lo cual salta hasta la concha del occipital. clásicamente. Las arterias proceden. Epiespinoso o digástrico La representación correspondiente a la banda medial. Entremezclándose con ellas. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Y REGIÓN CERVICAL O DE LA NUCA 151 . Separa los dos elementos el ojal de perforación que determina el nervio suboccipital de Arnold. Aparte de este músculo longísimo mayor de la cabeza. Complejos La representación de la banda intermedia busca inserción en las apófisis transversas de las cuatro primeras dorsales y las tres últimas cervicales. Forma el epiespinoso de la nuca o digástrico de la nuca. Es el longísimo mayor de la cabeza. debido a la lordosis cervical. por encima de la inserción de los oblicuos. Constituye el músculo longísimo menor de la cabeza o complejo menor de la cabeza. no puede insertarse en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. y las venas contribuyen a formar el plexo yugular profundo posterior. la masa carnosa formada por el epiespinoso y el longísimo mayor de la cabeza se denomina complejo mayor de la cabeza. para saltar a la superficie de la concha occipital. Longísimos de la cabeza. salen las raíces retrosomáticas de los nervios cervicales. de la cervical profunda posterior. al lado del músculo precedente. Llama fundamentalmente la atención la segunda raíz. derivados de las tres bandas retrosomáticas. aunque exista alguna rama pequeña de la vertebral. quinta y sexta vértebras. Plano medio retrosomático Encima de este plano aparece el plano neurovascular correspondiente.séptima vértebra cervical. Tríceps espinal En un plano superficial al precedente encontramos los elementos musculares encargados del enderezamiento general del retrosoma. La arteria occipital determina su separación del complejo mayor. es decir. vamos a encontrar otro músculo longísimo que arranca desde la apófisis mastoides y que termina en las apófisis transversas de las cinco últimas vértebras cervicales. Debemos destacar que. fundamentalmente. que constituye el nervio suboccipital de Arnold. que asciende hasta la apófisis espinosa de la tercera. cuarta. llegando hasta la frente.

Termina en la línea media. Esplenios La representación en la nuca de la tercera banda retrosomática corresponde a los músculos esplenios. Termina insertándose en el tercio inferior del ligamento cervical común posterior y hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. encontramos el músculo esplenio del cuello.Por fuera de este músculo. encontramos en la región de la nuca las estribaciones más superiores del músculo serrato menor superoposterior. que separa todas las musculaturas precedentes de las emigradas de otras regiones del cuerpo. tienen una misión enderezadora y elevadora de la cabeza. caudal al músculo precedente. que está ocupado por los músculos complejos de la nuca. Todos estos músculos. van a recibir su inervación del ramo retrosomático de la tercera y cuarta raíces cervicales. que tienen una unidad funcional. de los cuales el más superior arranca de la apófisis mastoides. que es el representante de la musculatura presomática. se halla el longísimo del cuello. rota y ladea la cabeza. 2. y arrancando de las ápofisis transversas de las tres últimas cervicales y terminando en las transversas de las líneas primeras dorsales. Tiene función inspiradora. queda delimitado el triángulo de los esplenios. pero traccionando desde la apófisis transversa de la tres primeras vértebras cervicales. Como todo músculo. 152 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Cuando actúa el de un solo lado. También son inervados por las raíces tercera y cuarta cervicales. y por lo tanto está inervado e irrigado por los paquetes neurovasculares intercostales. PLANO PROFUNDO DE LAS MUSCULATURAS EMIGRADAS DEL PRESOMA. y la inserción de los complejos. SERRATOS MENORES POSTERIORES Continuando con el criterio topográfico. Es el esplenio de la cabeza. Caudal a él. Triángulo topográfico de los esplenios Entre los esplenios de un lado y los del otro. Tiende a empaquetar y a envolver los músculos precedentes. cuando actúan los de ambos lados. Los esplenios se encuentran inmersos en la aponeurosis del retrosoma.

por la parte media. interesando sus inserciones superiores la región de la nuca. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Y REGIÓN CERVICAL O DE LA NUCA 153 . e irrigados por la arteria escapular posterior. que. El borde anterior de este músculo limita la región por su porción anterior. ya que llegan al tercio inferior del ligamento suspensorio de la cabeza. en la región de la nuca. estos músculos son inervados por el nervio del angular y del romboides. inmerso en la aponeurosis superficial. procedente del plexo braquial. Es el músculo angular o elevador de la escápula. Tracciona desde el ángulo superointerno de la escápula y termina en la apófisis transversa de las tres primeras vértebras cervicales. 4. se inserta en la línea curva occipital superior y. PLANO MEDIO DE LA MUSCULATURA EMIGRADA O DEL MIEMBRO SUPERIOR En la región de la nuca encontramos representación de la musculatura correspondiente al miembro superior. pero llegando. en el ligamento suspensorio de la cabeza. Músculo trapecio Está constituido por el músculo trapecio. Desciende hasta la décima dorsal. PLANO SUPERFICIAL DE LA MUSCULATURA EMIGRADA O DE LA CUERDA DEL CUELLO Como plano más superficial de la región de la nuca.3. solamente hasta la cintura escapular. para que en este momento funcional los ojos miren hacia arriba. y por aquí recibe la inervación e irrigación procedente del nervio y asa del espinal y de la arteria cervical transversa. queda el elemento encargado de bascular la escápula en el acto de trepar y ascender la cabeza. fundamentalmente la pinza elástica muscular que va a suspender la escápula. Esta pinza está formada fundamentalmente por dos manojos musculares que abrazan los músculos retrosomáticos. Angular o elevador de la escápula El más anterior los abraza por delante. Romboides El otro braquial de la pinza arranca desde el borde espinal escapular y termina en la línea media. Es la masa de los romboides. Dada su unidad funcional. cubre en parte el serrato menor posterior.

La piel central que la recubre se hace gangrenosa. la afectación alcanza el nervio frénico y repercute en la respiración. 2. que drena constantemente pus y sangre. Las consecuencias varían según el nivel de la afectación. El tratamiento inicial de un politraumatizado. evitando movimientos que pudieran agravar una lesión de la columna. En las fracturas altas (C4 o superior). hasta llegar a un centro especializado. llegando a fundirse con el subcutáneo hasta constituir una úlcera crónica. dada su menor fijación ligamentaria.CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS 1. Luego invade las columnas de grasa del subcutáneo. En los niveles bajos. en colocar drenaje y aplicar cobertura antibiótica. El área afectada es extensa frecuentemente. No se extiende lateralmente hasta que no se ha hecho profundo. es la inmovilización del paciente. en una glándula sebácea o en un grupo de ellas. la afectación nerviosa puede traducirse por parálisis y anestesia de las extremidades superiores e incluso inferiores debido a lesión medular. el pus busca la salida por el lugar de menor resistencia. Carbunco del cuello La infección se inicia en un folículo piloso. en las tres últimas vértebras cervicales. Cuando se constituye el absceso. Tratamiento Consiste en desbridamiento amplio hasta la fascia profunda o músculos. una vez asegurada la ventilación y controlada cualquier hemorragia. llegando a cubrir por entero la región de la nuca. 154 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Fracturas y dislocaciones Estas ocurren. con mayor frecuencia. extendiéndose a los profundos.

a la región anterolateral o costal.. sino también en la constitución de las masas óseas. como todo el organismo constituye una unidad. las otras regiones del retrosoma van a poseer este enderezamiento. SACRA Y COCCÍGEA Renovell-Martínez. LUMBAR. en su morfología. Es decir. SACRA Y COCCÍGEA 155 . que tendrá que poseer una cierta rigidez debido a que así lo exigen las vísceras torácicas. LUMBAR. A. Medina-Garrido. Victoria-Fuster. que irán aumentando de volumen conforme vayamos descendiendo. Esto repercute no sólo en las masas musculares. la lumbar y la sacra. las regiones retrosomáticas van a estar. M... Sarti-Martínez.A. Esto da lugar a que podamos establecer una diferencia morfológica entre la región dorsal.. M. Ferres-Torres. vamos a encontrarnos con masas enderezadoras que cada vez irán aumentando de tamaño. puesto que será mayor la palanca del cuerpo que tienen que mover. pero sin ese matiz tan fino de sus movimientos. REGIÓN DORSAL Es la encargada de servir de soporte a la jaula torácica.CAPÍTULO 2 REGIONES DORSAL. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSAL. Analizada la región topográfica de la nuca que (como región retrosomática) tiene la misión fundamental de conseguir el enderezamiento de la cabeza sobre el tronco (muy matizado en relación con los movimientos). Por otra parte.. o sea. A. Zabaleta-Merí. J. E.A. en íntima relación con las funciones de las regiones presomáticas adyacentes a ella.

la línea que pasa por la I lumbar. o sea. es decir. Por debajo Por la línea que pasa tangente a las espinas ilíacas posterosuperiores. Por arriba Limita con la región de la nuca. Por debajo El vértice de la escápula coincide con el ángulo de las costillas. REGIÓN LUMBAR Las exigencias funcionales presomáticas obligan a una atrofia del arco visceral y a la sustitución de éste por grandes masas carnosas. Lateralmente Limita con la región escapular. sino que comprende toda la porción del arco visceral que va desde la columna vertebral al ángulo posterior de la costilla. 156 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . o sea. Por abajo Limita con una línea que pasa tangente a la apófisis espinosa de la primera lumbar. LÍMITES DE LA REGIÓN LUMBAR Los límites están formados: Por arriba Por la región dorsal.LÍMITES DE LA REGIÓN DORSAL Se notan netamente desde el exterior. que se marca por el reborde de la masa común lumbosacra. Lateralmente Llegan hasta el llamado surco renal. una línea que cruza a ambos lados desde la apófisis espinosa de la VII cervical hasta el vértice del acromion. La capacidad enderezadora del retrosoma no se limita al elemento axil. cuya frontera marca el borde espinal de la escápula. Por ello. a las vértebras. las vértebras de la región dorsal no muestran tan claro el enderezamiento como las vértebras de las regiones lumbar o cervical.

Esto repercute en la morfología esquelética. DISPOSITIVOS NEUROMUSCULARES Los dispositivos neuromusculares se originan bien propiamente del retrosoma. constituyendo las regiones raquídeas. bien de las regiones limitantes. Debido a la necesidad de transmisión de todo el peso de la columna a las extremidades inferiores. Lateralmente Están constituidos por los límites internos de las dos masas glúteas. el hueso sacro. que confluyen en la porción caudal hacia el surco interglúteo. con el correspondiente tubérculo accesorio. para las láminas. La articulación del sacro. con los huesos coxales. que forma los ligamentos sacroilíacos. es una articulación muy enérgica. Está sujeta por un gran desarrollo ligamentario. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSAL. En el hueso sacro podemos observar la representación de los accidentes esqueléticos del resto de las vértebras en las líneas de los tubérculos sacros medios y sacros laterales. Tanto estas regiones como las de la nuca tienen un transfondo que engloba el dispositivo medular y sus cubiertas. existen refuerzos ligamentarios que saltan desde las apófisis costiformes de las últimas lumbares. Son los ligamentos lumboilíacos. intertransversos y ligamentos amarillos. las vértebras se funden entre sí constituyendo una pieza única. LÍMITES DE LA REGIÓN SACRA Son netos: Por arriba Limita con la región lumbar. apareciendo las apófisis costiformes. LUMBAR. así como también la formación de los orificios sacros posteriores para la salida de las ramas retrosomáticas. haciendo que se fundan en una sola pieza el arco visceral con el dispositivo vertebral. De la misma forma. del tipo de las diartroanfiartrosis. SACRA Y COCCÍGEA 157 . Las piezas óseas están sujetas entre sí por una serie de ligamentos interespinosos. REGIÓN SACRA Tiene forma triangular.

MÚSCULO TRÍCEPS ESPINAL En el plano más superficial al precedente encontramos el dispositivo de las tres bandas enderezadoras. Banda lateral Endereza la porción retrosomática de los arcos viscerales. Topográficamente la franja del longísimo interesa considerarla por el hecho de que las ramas retrosomáticas neurovasculares se dividen en dos: una interna y otra externa. en este mismo plano topográfico encontramos una primera emigración. también denominado músculo de los conductos vertebrales. costocostal e ileocostal o ileocostocervical. 158 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Constituye el músculo longísimo del dorso. vienen a constituir el músculo fenestrado. que. Encontramos el músculo transverso espinoso. MÚSCULO TRANSVERSO ESPINOSO Produce el efecto enderezador desde las apófisis transversas para traccionar de las espinosas. a nivel de la regiones lumbar y sacra. se funde con el epiespinoso. y en razón del enderezamiento tosco y poco matizado que tienen estas regiones. que son los músculos costotransversos.PLANO RETROSOMÁTICO MÚSCULOS INTERESPINOSOS E INTERTRANSVERSOS Entre los retrosomáticos tenemos. procedente del presoma. Banda medial Se encarga de enderezar las apófisis espinosas y constituye el músculo epiespinoso del dorso que acaba a nivel de la región sacra. en total. MÚSCULOS COSTOTRANSVERSOS En la región dorsal. con sus elementos multífidos y submultífidos. Banda intermedia Se encarga de traccionar desde las apófisis transversas. situadas por encima. Tracciona desde los ángulos costales y constituye los fascículos costocervical. y constituye el comienzo de la masa común sacrolumbar. los músculos interespinosos y los intertransversos. en la región lumbar. Éste.

En la región lumbar este músculo se funde con las bandas precedentes e integra la masa común sacrolumbar. serrato menor posteroinferior y aponeurosis interserrática. y termina en la región de la nuca. que topográficamente se instauran superficialmente. que da lugar al serrato menor posterosuperior. y la mitad inferior de la dorsal. undécima y duodécima costillas. El borde externo de la masa común sacrolumbar. Sobre el cuadrilátero topográfico del Grinffelt o tetrágono de Krausse. PLANO EMIGRADO PRESOMÁTICO MÚSCULOS SERRATOS MENORES POSTERIORES Las musculaturas. El borde inferior de la duodécima costilla. 4. Inmediatamente superficial. TRIÁNGULO HERNIARIO DE PETIT. décima. SACRA Y COCCÍGEA 159 . emigrado. se forman por elementos emigrados que necesitan su inserción en el proceso esquelético axil. El serrato menor posteroinferior arranca desde la novena. LATÍSIMO Este cuadrilátero. Termina en las apófisis espinosas de las últimas dorsales y primeras lumbares. Cuadrilátero de Grinfelt o tetrágono de Krausse. tercera y cuarta costillas. de la extremidad superior. El serrato menor posterosuperior arranca desde la segunda. Todos estos elementos están envueltos en la aponeurosis retrosomática. como sabemos. El borde posterior del oblicuo menor del abdomen. está cubierto por el dispositivo muscular del latísimo o dorsal ancho. encontramos los emigrados del presoma que corresponden a los restos de la masa serrática. se proyecta el polo inferior del riñón y corre el nervio abdominogenital mayor. LÍMITES Otro espacio anatomoclínico importante es el triángulo herniario de Petit. Límites 1. que en realidad no es otra cosa que una continuación de la aponeurosis de los esplenios de la nuca. 3. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSAL. 2. Borde inferior del serrato menor posteroinferior. LUMBAR. al igual que toda la región lumbar y sacra.

Está cubierta por la aponeurosis superficial y la piel. El borde lateral del latísimo constituye el límite interno del triángulo herniario de Petit.1. en cuyo interior se encuentra inmersa a este nivel la porción más caudal del músculo trapecio. MUSCULATURA EMIGRADA DE LA CUERDA DEL CUELLO El plano más superficial de estas regiones es la aponeurosis superficial. Perforan todos los planos superficiales para irrigar la piel del retrosoma. 2. Su base es el borde superior de la cresta ilíaca en su parte posterior. Por la parte externa. que parten a ambos lados del longísimo del dorso. su límite es el borde posterior del oblicuo mayor del abdomen. 3. así como el dispositivo linfático. Todos estos elementos se encuentran atravesados por las arterias retrosomáticas. Acompañando a estos dispositivos vasculares penetran igualmente las venas de retorno y los nervios sensibles. 160 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . buscando inserción en las apófisis espinosas de las vértebras dorsales. REGIÓN COCCÍGEA Está atrófica y la forma el cóccix con las inserciones del elevador del ano. El área del triángulo la constituyen las fibras del oblicuo menor o interno del abdomen.

SUBREGIONES RAQUÍDEAS El eje del cuerpo está constituido por la columna vertebral. en la que morfológicamente podemos distinguir: 1. están constituidos: Ventralmente Por los cuerpos vertebrales con sus ligamentos. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN RAQUÍDEA 161 . 4. Pérez-Moltó. Dorsalmente Por el arco neural y los ligamentos amarillos.. V.. 3. La región cervical. M. Sarti-Martínez. La región raquídea forma el esqueleto axil del cuerpo y contiene en su interior la médula espinal. La sacrococcígea. LÍMITES Salvando las variaciones morfológicas regionales. La dorsal. M.A.V. La lumbar. J. Arenas-Ricart.. J. 2. Smith-Agreda.. Lateralmente Por los pedículos y orificios de conjunción.CAPÍTULO 3 REGIÓN RAQUÍDEA Gómez-Cambronero. Zabaleta-Merí..

o sea. a todo lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales y discos. una convexidad anterior. En el centro de los discos existe el núcleo pulposo. tenemos el llamado ligamento vertebral común posterior. Por ejemplo es más marcada hacia la derecha en los individuos diestros que en los zurdos. A veces. salvo la apófisis odontoides y la cara posterior del cuerpo del axis. o sea. La transición entre la región lumbar y la sacra forma el accidente anatómico del promontorio. más o menos modificadas. Constituyen unas diartrosis-artrodias. La cuarta de cinco vértebras sacras y una o dos coccígeas que están atróficas. en donde los discos se osifican formándose un hueso único. Aparte de estos medios de fijación. Está relacionada en los individuos normales con la tracción muscular del miembro superior. ESQUELETOLOGÍA RAQUÍDEA La unión entre los cuerpos vertebrales se efectúa por medio de los discos intervertebrales.Constan: a) b) c) d) La primera de siete vértebras. de importancia obstétrica. que se inserta desde la lámina basilar a todo lo largo de la cara anteroexterna y anterior de los cuerpos y discos. Una relativa escoliosis es normal. Para mayor sujeción de estos cuerpos vertebrales. constituidos por: 1. Constituyen una articulación de tipo anfiartrósico. la columna presenta unas convexidades laterales que se denominan escoliosis. cuya inserción se verifica. La tercera de cinco. una cifosis. El dispositivo apofisario vertebral está unido entre sí por articulaciones y ligamentos. como la lumbar. desde la cara interna de la lámina basilar. existen los ligamentos pasivos. La región cervical muestra. 2. Tenemos las articulaciones entre las apófisis articulares. 162 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . a excepción del sacro. según la mayor o menor movilidad que posea la región que se considere. una lordosis. El ligamento vertebral común anterior. la convexidad es posterior. En la región dorsal y sacra. La segunda de doce.

por detrás de la odontoides). constituyen el ligamento cruciforme. axis y occipital sufre una modificación debido a las funciones de transición que va a haber a este nivel en la dinámica de la columna. el transverso y el occipitoaxial. Este medio de sujeción no es suficiente. 3. MÉDULA ESPINAL Si observamos un corte sagital a todo lo largo de la columna. hay un ligamento que arranca desde la cara interna de la lamina basilar y entremezcla sus fibras con las del transverso para terminar insertándose en la cara posterior del cuerpo vertebral del axis. En este conducto vertebral se encuentra alojada la médula espinal. CONDUCTO VERTEBRAL. vemos que existe un conducto a todo lo largo de ella. Por este motivo. se dirigen hacia abajo. y evitar que se produzca su luxación. Por este motivo. que hace de esta articulación una trocoide. que constituye el filum terminalis. 4. puesto que la odontoides podrá luxarse hacia atrás y por ello queda aplicada fuertemente contra el arco anterior del atlas merced a un ligamento transverso que se extiende de una a otra de las masas laterales del atlas (pasando. ARTICULACIÓN OCCIPITOATLANTOAXIAL La unión entre atlas. estando unida al extremo distal del surco por medio de una prolongación glial filiforme. Es el conducto vertebral (raquídeo). aunque sin ocuparlo totalmente debido a que su crecimiento se detuvo antes que el del continente esquelético. sacras y coccígeas. Por ello encontramos: 1. adoptando en la porción caudal de este conducto vertebral una ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN RAQUÍDEA 163 . Para asegurar la situación de este ligamento transverso. esta unión se efectúa merced a tractos fibrosos entre los cuales se insinúa la grasa. suma de la superposición de todos los orificios del mismo nombre. es el ligamento occipitoaxial. 2. sujeta al occipital por su vértice superior mediante el ligamento occipitoodontoideo o ligamento apical.LIGAMENTOS AMARILLOS La articulación entre las láminas y apófisis espinosas es relativamente laxa con el fin de no impedir los movimientos funcionales. COLA DE CABALLO Las raíces últimas. lumbares. como es lógico. Constituyen los ligamentos amarillos. la médula termina a nivel de la segunda lumbar. La apófisis odontoides. Estos dos ligamentos. Este ligamento forma con el arco anterior del atlas el cilindro oseofibroso.

se desdobla en dos hojas: – Una continúa ceñida al dispositivo óseo. MENINGES La médula espinal está alojada dentro de este conducto. Las bridas aracnoideas se concrecionan entre sí en una hoja que las limita periféricamente. 164 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que se realiza desde las partes laterales de la médula hasta los pedículos. En él podemos darnos cuenta de cómo el periostio. – LEPTOMENINGE Rodeando directamente la sustancia nerviosa y continuándose con la piamadre. por lo cual se les denomina ligamentos dentados. al llegar a los extremos de las raíces nerviosas. la naturaleza ha dispuesto una serie de bridas (que aparentemente arrancan de la piamadre y son de naturaleza mesenquimatosa) en sentido radiado que se entremezclan entre sí. que constituye la aracnoides visceral. Como esta sujeción no es suficiente. que es la hoja más delicada de protección. Esta hoja. supongamos que hemos dado un corte transversal a toda esta región raquídea. por lo cual a esta hoja se la conoce con el nombre de aracnoides. está constituida por la glía ectodérmica. en cuanto llega al agujero de conjunción. Con el fin de dar una visión topográfica. Entre estas dos hojas de protección existen lateralmente unas bridas de sujeción que constituyen unos apéndices de la duramadre y que. constituye el endostio y se encuentra acribillada por las venas de drenaje del hematopoyético del hueso. La región raquídea sirve de estuche a la médula espinal y al mismo tiempo es el esqueleto axil del tronco. protegida por una serie de envolturas que cada vez son más delicadas a medida que nos acercamos a la sustancia nerviosa. PAQUIMENINGE La envoltura más externa no es otra cosa que un desdoblamiento del periostio. Constituyen las meninges. presenta unas fallas a nivel de los agujeros de conjunción que les dan un aspecto dentellado. debido a su inserción.disposición que se llama cola de caballo. La hoja profunda constituye la duramadre. Este dispositivo tiene un aspecto más o menos en forma de una tela de araña. se refleja sobre la duramadre constituyendo la aracnoides parietal.

Los cuerpos vertebrales tienen una irrigación metamérica. Por debajo de la duramadre encontramos el espacio subdural. b) La arteria basivertebral c) La arteria prelaminar. de forma que aparentemente constituyen una arteria medular anterior y dos arterias medulares posteriores (una a cada lado de las raíces nerviosas dorsales). ESPACIOS Si topográficamente observamos los dispositivos de envoltura. La aracnoides visceral y la piamadre forman la leptomeninge o meninge blanda. al anastomosarse por inosculación. Las arterias segmentarias (a cada lado del cuerpo vertebral) arrancan de la aorta (a un nivel más alto. se encuentran dos espacios: a) El espacio interaracnoideo. antes de entrar en el agujero de conjunción. En el espacio subdural. determinan que los troncos laterales confluyan entre sí en la línea media. 3. que es el que contiene el LCR. Esta última arteria va a dar: a) La arteria espinal. se dividen. manteniéndose en comunicación íntima con las metámeras superiores e inferiores. dando la arteria intercostal y la arteria del agujero de conjunción. Es el espacio epidural. podremos considerar que : 1. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN RAQUÍDEA 165 . a la derecha). En la cara lateral del cuerpo dan unas ramas que se dirigen a los extremos del cuerpo (irrigando el disco y la apófisis).LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) Para mantener uniforme la presión en toda la médula. situado por debajo de la duramadre. aunque se protegen de su interrupción en cada metámera. La aracnoides parietal se adhiere íntimamente a la duramadre y constituye la paquimeninge o meninge dura. Entre el periostio y la duramadre existe un espacio lleno de grasa y venas. pero. b) El espacio subaracnoideo. los espacios existentes entre las bridas de la aracnoides y la piamadre se encuentran rellenos del líquido cefalorraquídeo (LCR) o liquor. que es un espacio virtual que no tiene LCR. que se extiende entre la aracnoides visceral y la piamadre. ARTERIAS En el espacio epidural abocan las arterias metaméricas. 2. Estas arterias.

como estamos acostumbrados a ver. Los posteriores. dando irrigación a la cara posterior del cuerpo y el disco. En cambio. lo hacen mediante una rama por debajo del agujero de conjunción. Uno viene por el agujero de conjunción (vena del agujero de conjunción). Otro se desarrolla a través del cuerpo vertebral por el canal vascular. existe un desplazamiento anterior forzado (una vértebra puede desplazarse por delante de la inmediatamente inferior). además de la compresión. por debajo de las arterias. por dentro de los senos longitudinales anteriores. Aquí también dan otra rama que viene por encima y dentro de la interarticular retrosomática. van a recibir un drenaje doble del conducto vertebral. así como la rotura de los ligamentos interespinosos. aproximándose y dando una ramas a nivel del agujero posterior del conducto. 166 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Las facetas (carillas) articulares de las vértebras cervicales son relativamente horizontales y permiten la luxación sin fractura con gran frecuencia. L1 y L2. VENAS Las venas segmentarias. y penetrando por el agujero posterior de la arteria nutricia. Se comunican entre sí los anteriores. La arteria prelaminar corre por delante de la lámina y da numerosas ramas para el ligamento amarillo. con el acuñamiento resultante de las vértebras afectadas. la consiguiente dislocación o fractura de las apófisis articulares situadas entre ambas (fractura-luxación). se disponen de una manera regular y no forman una compleja red.La arteria espinal se divide en dos. que recorren cada uno de los ramos del nervio espinal anterior y posterior. las facetas articulares de las vértebras dorsales y lumbares son relativamente verticales y casi siempre se fracturan en las luxaciones anteriores de las regiones dorsal y lumbar. El mecanismo de lesión es usualmente una flexión-compresión (una precipitación cayendo sobre los pies o glúteos). SENOS INTRARRAQUÍDEOS Los senos intrarraquídeos. dos anteriores y dos posteriores. La arteria basivertebral corre por la cara posterior del cuerpo vertebral. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Afectan con mayor frecuencia las vértebras D12.

o realizar la punción cisternal. con una discreta orientación en sentido cefálico. En los casos en que se sospecha hipertensión del LCR. a través de una incisión parasagital. permitiendo que el núcleo pulposo protruya. Puede romperse por traumatismos o por cambios degenerativos. administración de antibióticos. exactamente en la línea media. es necesario abrir el conducto vertebral. La aguja se introduce en dirección al conducto medular. posterior o lateralmente. y finalmente la duramadre. Una línea que una las crestas ilíacas pasa por la IV vértebra lumbar. ya que la médula propiamente dicha acaba en el adulto a nivel de L1/2. son adecuados para la punción. se evoca dolor si se punciona una raíz de la cola de caballo. LAMINECTOMÍA Cuando un proceso asienta en la región raquídea. similar a la de atravesar la hoja de un tambor. los espacios intervertebrales. La flexión de la cadera con la rodilla extendida es dolorosa y está limitada por la tracción que este movimiento realiza sobre el nervio estrechado e irritado (signo de Lasègue). sólo ocasionalmente en la región torácica o dorsal y lumbar alta. El dolor es referido a la cara posterior de la pierna y pie. dando ésta una resonancia especial de perforación. inmediatamente por encima o por debajo. la punción debe hacerse en decúbito lateral. etc. contraste o anestésicos. y por tanto. PUNCIÓN LUMBAR Debe realizarse lejos de la terminación de la médula espinal. comprime la quinta raíz lumbar. Cuando el disco a nivel L4/5 protruye. pero éstas usualmente flotan en el interior del conducto. en el conducto vertebral. El disco L5/S1 produce compresión de la primera raíz sacra. que interesa: ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN RAQUÍDEA 167 . La columna debe estar flexionada completamente. La punción puede servir para extraer líquido cefalorraquídeo y medir su presión. y con mucha mayor frecuencia en los discos L4/5 y L5/S1. Se atraviesan los ligamentos supraspinoso e interespinoso. Esto ocurre a veces en los discos intervertebrales cervicales bajos C5/6 y C6/7. a lo largo del territorio del nervio ciático mayor. Ocasionalmente. de forma que los espacios interespinosos posean la máxima amplitud.HERNIA DISCAL La porción posterior del anillo fibroso o disco intervertebral es relativamente fina o delgada. realizar un estudio analítico del mismo.

ABORDAJE ABDOMINAL RETROPERITONEAL Como son las actuaciones sobre el riñón. MALFORMACIONES CONGÉNITAS La más frecuente es la espina bífida. será necesario realizar injertos de hueso para asegurar la solidez de la columna. Si la hernia contiene únicamente una bolsa meníngea con LCR. el retrosoma interviene como elemento de transición hacia las regiones profundas. vía que también puede servirnos de acceso en los casos de las gangliectomías ortosimpáticas lumbares. Sección y ablación de la lámina. dependiendo del nivel. 4. Incisión de los planos musculares y legrado de las inserciones hasta dejar la lámina al descubierto. que nos obliga a incidir todos los planos topográficos del retrosoma para desplazar la escápula y obtener un amplio campo de acción sobre la parrilla costal. b) Reducción del proceso herniado. Tejido celular subcutáneo y aponeurosis lumbar o dorsal. 2. Piel. Si contiene también sustancia nerviosa. 2. 1. c) Estimulación del periostio del arco neural o injerto. e incluso los correspondientes al tubo nervioso. En ambos casos el tratamiento consiste en: a) Incisión de los planos superficiales. herniándose debajo de la piel los planos meníngeos. se denomina meningoencefalocele. el proceso se denomina meningocele. o tetrágono de Krause. a través del clásico cuadrilátero de Grinffelt. Son de peor pronóstico los casos de meningoencefalocele. 3. que nos permita extirpar las costillas y lograr el colapso pulmonar. 168 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .1. Penetración en el canal neural. formada por la detención del cierre de los arcos neurales. Tal es el caso de la toracoplastia para producir el colapso de un pulmón cavernario. puesto que su reducción por compresión o extirpación lesiona el tejido nervioso. Si las láminas afectadas son más de 4-5 (tuberculosis de columna y Mal de Pott). 5. TORACOPLASTIA En este caso.

J.M. Ferres-Torres. Perales-Marín. A. Victoria-Fuster. Piel y tejido celular subcutáneo 2. pasando por la línea curva occipital superior. M. Lateralmente Lo constituye el borde anterior del músculo trapecio. que la separa de la región supraclavicular. Aponeurosis superficial Cubre el trapecio y es la aponeurosis del trapecio. Broseta-Prades.. Por abajo Una línea que..CAPÍTULO 4 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA Ruiz-Torner. pasa por el vértice del acromion. J. REGIÓN CERVICAL O REGIÓN DE LA NUCA LÍMITES Por arriba Una línea que va desde la eminencia occipital externa hasta la apófisis mastoides.... A. PLANOS 1. Garrote-Gasch. L. R. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA 169 .. arrancando desde el vértice de la séptima vértebra cervical. Aparicio-Bellver. E.

Segundo plano muscular Corresponde al resto de la musculatura emigrada que encontramos en el siguiente orden: a) Musculatura emigrada del basípodo. representante en el cuello de la banda exterior el tríceps espinal. Primer plano muscular Corresponde a la musculatura emigrada de la cuerda del cuello. El músculo complejo mayor. Tercer plano muscular Corresponde al músculo esplenio de la cabeza y del cuello. en este plano encontramos el músculo longísimo del cuello. separados normalmente por el nervio occipital de Arnold. Músculo serrato menor posterosuperior (irrigación e inervación: arteria intercostal y ramo presomático del nervio). 2. En este sentido. 3. 7. 1. que por su cara profunda recibe su irrigación (arteria cervical transversa) e inervación (asa del espinal). 170 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .3. ya que constituyen el plano siguiente. lateralmente. representado por el músculo trapecio. separado del complejo mayor por la arteria occipital. El complejo menor. el músculo angular del omóplato (inervación: nervio del angular y del romboides procedente del plexo braquial. formado por el digástrico de la nuca y el longísimo mayor de la cabeza. también llamado de los complejos. Músculo romboides en la parte correspondiente al romboides menor y. 6. irrigación: arteria escapular posterior). que ocupan su área. Cuarto plano muscular Corresponde a los músculos complejos. b) Musculatura emigrada del presoma. 4. Lateralmente. 5. formado por el longísimo menor de la cabeza. el borde del esplenio de cada lado y la línea curva occipital inferior delimitan el triángulo de los esplenios. Aponeurosis profunda de la espalda Envuelve el músculo esplenio y representa el límite topográfico entre la musculatura propia y la emigrada. porque en él se ven estos músculos.

oblicuo superior y oblicuo inferior. REGIÓN DORSAL LÍMITES DE LA REGIÓN DORSAL Por arriba Una línea que une lateralmente la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical hasta el vértice del acromion. Plano esquelético Está constituido por el conjunto de láminas. apófisis espinosas y transversas unidas por los ligamentos interlaminares (amarillos). que constituyen el triángulo de los oblicuos. Quinto plano muscular Está formado por las estribaciones superiores del músculo fenestrado o transverso espinoso. interespinosos e intertransversos. Piel y tejido celular subcutáneo Su irrigación e inervación sensible corresponde a las ramas retrosomáticas de los nervios y arterias metaméricas. sustituido en la parte superior por los músculos rectos posteriores mayor y menor. Aponeurosis profunda del retrosoma 9. Por abajo Una línea horizontal que pasa tangente a la apófisis espinosa de la I vértebra lumbar. Aponeurosis superficial ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA 171 . 10. Encima de este plano encontramos las ramificaciones de la arteria cervical profunda posterior y el plexo venoso yugular posterior. PLANOS DE LA REGIÓN DORSAL 1.8. en cuyo fondo se ve la arteria vertebral y el ramo retrosomático de la primera raíz cervical. 2. Lateralmente Una línea trazada por el borde espinal de la escápula que coincide con el ángulo de las costillas.

4. representado en la parte superior de la región por los fascículos inferiores del músculo romboides y en la parte inferior por el músculo latísimo o dorsal ancho.3. superior e inferior y aponeurosis interserrática. Tercer plano muscular Serratos menores posteriores. Aponeurosis profunda de la espalda 7. Aponeurosis profunda del retrosoma 9. Primer plano muscular Musculatura emigrada de la cuerda del cuello. correspondiente a los fascículos más inferiores del músculo trapecio. longísimo e ileocostocervical. 10. Segundo plano muscular Corresponde a la musculatura emigrada del miembro superior. que corresponde a la musculatura emigrada del presoma. 172 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Plano esquelético Constituido por los mismos elementos que la región anterior. 6. Por abajo Por la línea que pasa tangente a las espinas ilíacas posterosuperiores. pero dorsales. 5. Cuarto plano muscular Musculatura derivada de la masa común sacrolumbar: epiespinoso. 8. REGIÓN LUMBAR LÍMITES DE LA REGIÓN LUMBAR Por arriba Por la línea que pasa por la apófisis espinosa de la I vértebra lumbar. Quinto plano muscular Constituido por los fascículos del músculo fenestrado o transverso espinoso y los interespinosos e intertransversos. que llega hasta la X vértebra dorsal.

ESPACIOS TOPOGRÁFICOS En esta región encontramos los espacios topográficos siguientes: CUADRILÁTERO DE GRINFFELT O TETRÁGONO DE KRAUSE Limitado por: 1. Debajo de éstos encontramos el origen del transverso espinoso y de los músculos intertransversos e interespinosos. que. forman la llamada aponeurosis lumbar. longísimo e iliocostocervical. unida a la de los serratos. 3. Fuera y arriba XII Costilla. Tercer plano muscular Separado del precedente por la aponeurosis profunda de la espalda.Por los lados Por el reborde de la masa común sacrolumbar (surco renal). 5. 4. Abajo y fuera Oblicuo menor (interno) del abdomen. 2. Está constituido por la masa común sacrolumbar. Piel y tejido celular subcutáneo 2. de la que se originan los músculos epiespinoso. Aponeurosis superficial 3. Primer plano muscular Constituido por el músculo latísimo o dorsal ancho y su aponeurosis. oblicuo menor del abdomen y transverso. Dentro y arriba Serrato posteroinferior. PLANOS DE LA REGIÓN LUMBAR 1. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA 173 . Segundo plano muscular Constituido por el serrato menor posteroinferior.

TRIÁNGULO HERNIARIO DE PETIT Limitado por: 1. 4. Topográficamente se proyecta el polo inferior del riñón. REGIÓN SACROCOCCÍGEA LÍMITES DE LA REGIÓN SACROCOCCÍGEA Es una región triangular. Detrás Músculo latísimo. 2. Por dentro Borde de la masa común sacrolumbar. limitada: Por arriba Por la línea horizontal tangente a las espinas ilíacas posteriores. Delante Oblicuo externo del abdomen. 174 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Área Oblicuo menor o interno del abdomen. 5. 5. pero perteneciente a las vértebras lumbares. Abajo Cresta ilíaca. El suelo Lo forma el músculo transverso y lo cruzan el XII nervio y la arteria intercostal. Lateralmente Por los bordes internos de las masas glúteas que confluyen hacia el surco interglúteo. Plano esquelético Como en la región precedente.4. 3.

Endostio. 6. CONTENIDO DE LA REGIÓN RAQUÍDEA La médula espinal. 3. Está constituido por la cara posterior del sacro y los ligamentos sacroilíacos. Encontramos los siguientes planos y espacios. REGIÓN RAQUÍDEA O INTRARRAQUÍDEA O DEL CONDUCTO VERTEBRAL LÍMITES Por delante La cara posterior de las vértebras y los discos intervertebrales. Por detrás La serie de láminas vertebrales unidas por los ligamentos amarillos. 8. 7. 5. 1. Duramadre Paquimeninge Aracnoides parietal Aracnoides visceral. 3. Piel y tejido celular subcutáneo. 2. 5. Espacio epidural. 2. 4. por donde salen las raíces raquídeas. Lateralmente La serie de pedículos y agujeros de conjunción limitados por ellos. Espacio subaracnoideo. } ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL RETROSOMA 175 . Plano esquelético. Piamadre. Aponeurosis lumbar.PLANOS DE LA REGIÓN SACROCOCCÍGEA 1. LCR. Masa común sacrolumbar. Por abajo La punta del sacro. sus cubiertas y las raíces. Aponeurosis superficial. 4. hasta llegar a la médula. cubiertos por el ligamento vertebral común anterior. Médula.

.

Por detrás Termina en la tuberosidad mayor del calcáneo. Límite lateral externo Coincide con una línea horizontal que pasa por el canal de los peroneos. Arenas-Ricart. V. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 177 . J. Smith-Agreda.. F. REGIONES DE LA PLANTA DEL PIE Y LOS DEDOS La postura erecta del hombre se continúa con el apoyo de la extremidad inferior... V.. Por delante Limita con el pliegue digitoplantar (por delante del llamado talón de los dedos). Gómez-Cambronero. T. LÍMITES DE LA REGIÓN DE LA PLANTA DEL PIE Topográficamente coinciden con los lugares de inserción de la aponeurosis plantar superficial. J.V. debido a la posición bípeda.. Montañana-Marí.CAPÍTULO 5 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Hernández-Gil de Tejada. Olucha-Bordonau. el hombre tiene que apoyar la planta del pie.

1. LIGAMENTOS PASIVOS LIGAMENTOS PLANTARES. Apoyo interno Corresponde a la cabeza del primer metatarsiano. En el arco externo. la clave la forma el hueso cuboides. ARCOS DE LA BÓVEDA PLANTAR Quedan determinados por lo tanto dos arcos de eje transversal y un arco de eje longitudinal. sino solamente tres puntos. que pasa por el II metarsiano. Es el tendón del peroneo lateral largo. también llamado ligamento calcaneocuboideo. que constituye el ligamento plantar profundo. Pilar posterior Corresponde a la tuberosidad del calcáneo. por lo cual queda constituida la planta del pie como una bóveda de tres pilares. BÓVEDA PLANTAR Para dar elasticidad a este apoyo. La sujeción entre las piezas óseas está constituida por los ligamentos interóseos que se establecen en las articulaciones dirigidas perpendicularmente al sentido del eje del pie. no apoya toda la planta. Para asegurarla. 2. encontramos un arbotante tendinoso que va del tubérculo del escafoides al borde externo del cuboides. En el arco interno. la clave corresponde al escafoides y al ligamento triangular. CALCANEOMETATARSIANOS Existe un refuerzo mayor en la unión entre el cuboides y el calcáneo. La bóveda de eje longitudinal está constituida por los metatarsianos. 178 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .Límite lateral interno Lo constituye una horizontal que pasa por el surco del calcáneo. Arco transverso o de eje longitudinal. Pilar externo Está constituido por la base del quinto metatarsiano. 3. La clave es el II metatarsiano.

que corresponde al peroné. Constituye el maléolo interno. que es extraordinariamente resistente. uno de los cuales podrá tener inserciones similares a las descritas para los interóseos del segundo dedo. La unión del maléolo interno con los huesos del pie se hace con el potente ligamento deltoideo. Existen por lo tanto cuatro interóseos dorsales y tres interóseos plantares.Este arbotante se ve reforzado por un ligamento más potente que se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta la base de los cinco metatarsianos. LIGAMENTO DELTOIDEO Para evitar que el peso del cuerpo luxe el astrágalo. que apoya sobre la mortaja astragalina y la abraza por su cara interna. mientras que el otro interóseo de cada uno de estos ejes se sitúa plantarmente. El quinto dedo posee en su cara interna un interóseo plantar. El tercero y cuarto dedos tendrán también dos interóseos. LIGAMENTO TRIANGULAR La cabeza del astrágalo se articula con el escafoides. es el ligamento calcaneometatarsiano. que se continúa con el ligamento triangular. El peso del cuerpo se transmite al astrágalo por medio de la tibia. Se establece entre los dos una pinza de sujeción a la polea astragalina. Constituye una enartrosis funcional. se encuentran las palancas musculares que se encargan de mantenerlos y que constituyen los verdaderos ligamentos activos. se aplana la bóveda interna del pie y se produce el llamado pie plano. es decir. que buscan inserción en las caras de este metatarsiano y en los bordes de los metatarsianos adyacentes. que en la base de la falange proximal del segundo dedo encontramos los correspondientes músculos interóseos. MÚSCULOS INTERÓSEOS Estas palancas musculares traccionan a partir del eje del pie. nos encontramos con el maléolo externo. Cuando el ligamento triangular falla. el cual contribuye a formar el surco al tendón del peroneo lateral largo. El escafoides está unido al calcáneo por medio del ligamento triangular. El maléolo externo se une por medio de unos ligamentos más laxos. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 179 . LIGAMENTOS ACTIVOS O MUSCULARES Además de este eje esquelético con sus correspondientes arbotantes.

El flexor corto arranca desde la falange proximal y termina también en la tuberosidad del cuboides. Termina entre los cuneiformes y la tuberosidad del cuboides. la vertiente externa del canal del pie. La ligera flexión se realiza por medio de un fascículo que arranca desde el sesamoideo. Por lo tanto. Su fascículo transverso termina en la cabeza de los cuatros últimos metatarsianos. inserto desde la cara externa del metatarsiano hasta la tuberosidad del cuboides. El fascículo oblicuo va desde el sesamoideo externo hasta la cresta o tuberosidad del cuboides. se halla protegido por sinovial. Este músculo es el separador del dedo gordo.MUSCULATURA DEL QUINTO DEDO Este quinto dedo posee un régimen especial pues. el separador del quinto dedo tracciona desde la base de la falange proximal hasta la tuberosidad del calcáneo. e incluso sus fibras se confunden con el oponente. En todos los puntos en donde este tendón roza con el hueso. flexionar y separar. por lo tanto. nos interesan palancas musculares que aseguren la vertiente interna. 2. pero que arranca del sesamoideo interno. necesitamos un músculo que tracciona desde el sesamoideo interno y se dirige hacia la tuberosidad del calcáneo. además del interóseo plantar (y con el fin de aumentar la bóveda). La base de sustentación puede ampliarse más merced a una flexión más enérgica del dedo gordo y a una separación del mismo. Asegurada. 1. Todas las musculaturas descritas están inervadas por ramos del plantar externo. Por último. MUSCULATURA PROPIA DEL DEDO GORDO Para ello tenemos el aproximador del dedo gordo. Arranca desde el sesamoideo externo. Para separar el dedo gordo. Arranca desde la falange distal del dedo y se dirige hacia la región de la pierna. La flexión se consigue por medio del fascículo superficial del flexor corto que tiene una inserción similar al fascículo profundo. 180 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Este músculo es el fascículo profundo del flexor corto del dedo grueso. y esto se consigue aproximando el dedo gordo y flexionándolo ligeramente. De esta forma encontramos un músculo oponente. El fascículo superficial del flexor corto y el separador están inervados por el nervio plantar interno. se va a oponer. el flexor corto posee dos fascículos y entre ellos corre el tendón del flexor largo del dedo gordo.

LÍMITES DE LA REGIÓN DE LOS DEDOS Por la cara dorsal Por las comisuras interdigitales. NERVIOS PLANTARES Para realizarlo. como consecuencia. Estos elementos se acoplan bajo la aponeurosis profunda en tres celdas topográficas. Se encarga de la conservación de esta bóveda. Además de estos elementos. que se anastomosa por inosculación a nivel de primer espacio interóseo con la rama terminal de la pedia. otra interna y la media o interósea. el apoyo enérgico de los mismos que determina el desplazamiento del centro de gravedad. MÚSCULO FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS. que en la raíz de los dedos se dividen en las correspondientes interdigitales.IRRIGACIÓN La irrigación corresponde al arco plantar. Las musculaturas estudiadas precedentemente contribuyen a constituir los elementos activos de sostén de la bóveda del pie en la estática. el cual tracciona desde la primera cuña y desde el tubérculo del escafoides. como hemos indicado. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 181 . nos interesa la existencia de una planta contráctil que tracciona desde la clave del arco interno. MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR A este respecto. vamos a encontrarnos otras formaciones musculares que intervendrán en la dinámica. De este arco plantar salen las arterias interóseas. vamos a encontramos con el tendón del músculo tibial posterior. Estas formaciones se encargan de realizar la función sobre los dedos y. lo cual se realiza por el correspondiente tendón del músculo flexor común de los dedos. Aparte de estos elementos estudiados hasta aquí (que. se encargan del mantenimiento de la estática). Por la cara plantar Por el pliegue digitoplantar. rama de la arteria plantar externa. Este músculo se dirige hacia el lado interno de la garganta del pie y por allí se refleja para venir a insertarse en la cara posterior de la pierna. necesitamos que la flexión se verifique desde la falange distal de cada dedo. una externa.

inervados por los nervios plantares externo e interno. De esta forma. este tendón único tiene que reflejarse por el labio interno de la garganta del pie. lo cual significa una oblicuidad con respecto al sentido perpendicular de su tracción funcional. en relación con la categoría funcional que a este dedo le corresponde 182 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Por ello. ejercen un efecto extensor ligero sobre los dedos del pie. ahora. vamos a encontrarnos con los elementos morfológicos de interrelación entre el plano o región plantar y la región dorsal. funcionalmente. para su correcto dispositivo dinámico y estático. Aunque topográficamente la planta del pie tiene unos límites netos. respectivamente. que desde el plano del tendón del extensor común de los dedos pasan por el espacio interdigital y terminan en los tendones del flexor común profundo de los dedos. Éstos. externo e interno. En el surco existente entre el tendón del flexor común y la inserción de la masa carnosa del cuadrado de Silvio se encuentran las arterias y nervios plantares externos e internos. y a nivel del plano del flexor común profundo de los dedos. al mismo tiempo que los nervios plantares interno y externo inervan la musculatura propia de la estática del pie. el primer dedo posee un flexor desarrollado. para los cuatro últimos dedos. haciéndoles disponerse en extensión sin apoyar en el suelo. NERVIOS PLANTARES El cuadrado carnoso de Silvio consta de dos vientres. Esta oblicuidad la corrige el músculo cuadrado carnoso de Silvio. que se inserta en el tendón del flexor y rectifica su posición al ir a terminar en la tuberosidad anterior del calcáneo. MÚSCULOS LUMBRICALES Esto corresponde a los músculos lumbricales. también inervan estos músculos lumbricales. MÚSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO De la misma manera que los cuatro dedos últimos necesitan su correspondiente flexor. está en íntima relación con otras regiones. que vienen a juntarse en un tendón único a nivel del tercio posterior de la planta del pie. MÚSCULO CUADRADO CARNOSO DE SILVIO Debido al apoyo del calcáneo.Este músculo posee cuatro tendones. como ocurre en la estática.

como elemento de apoyo en la dinámica. MÚSCULO FLEXOR CORTO PLANTAR Establecida esta disposición. que determinan una enfermedad similar al Dupuitren de la mano. llamado flexor corto plantar. en la planta del pie. para que la flexión de los dedos sea lo suficientemente enérgica. Si resumimos las celdas topográficas que existen en la planta del pie. Es el flexor propio del dedo gordo. El vientre carnoso en su inserción en la pierna llega hasta la cara posterior del peroné. y que da lugar al pie equino. Esta aponeurosis en determinados momentos sufre procesos de contracción. Es interesante indicar que el tendón de este músculo es un nuevo nexo funcional entre la región topográfica de la planta del pie y la del tobillo y la pierna. sino también desde la falange medial. al cruzar transversalmente la articulación del tobillo y flexionar el dedo gordo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 183 . Impide de esta manera la luxación del tobillo en el momento funcional. está inervado por el nervio plantar interno. el más superficial topográficamente. es decir. el maléolo interno se aplica contra el astrágalo y se encaja la polea astragalina. la noxa clínica llamada esguince. sus tendones tienden a confluir en una masa carnosa a nivel del tercio medio de la planta del pie. lo cual se consigue mediante el tendón o tendones del flexor corto plantar. que desaparece lateralmente por el surco interno del tobillo y que. Desde la falange medial de cada uno de los dedos. tendremos: Una celda interna Correspondiente a la musculatura del primer dedo. presenta sus tendones de inserción divididos cada uno de ellos en dos ramas (lo cual hace que los clásicos la denominen músculo perforado). hemos de considerar que. la aponeurosis plantar superficial. corre en el lecho que le brindan los dos fascículos del flexor corto del dedo gordo. necesita ser realizada no sólo desde la falange distal. para acabar insertándose en la tuberosidad del calcáneo. Este músculo. Este músculo. APONEUROSIS PLANTAR SUPERFICIAL Cubriendo esta masa muscular central. Desde la falange distal del dedo gordo arranca un tendón vigoroso. encontraremos una aponeurosis. De esta forma.

que engloba el flexor común profundo y el flexor corto plantar. no se realiza totalmente sobre la piel. Constituye la suela venosa de Lejars. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. Una celda media Superficial. tercero y la mitad del cuarto corresponden al nervio plantar interno. Una celda externa Que engloba la musculatura del quinto dedo. Estos abscesos se clasifican en superficiales y profundos en relación con su situación respecto al músculo flexor corto plantar. 184 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . segundo. Los dos tercios anterointernos de la planta del pie y los dedos primero.Una celda media profunda Correspondiente a los interóseos. sino que existe una masa de tejido graso cruzada por abundantes trabéculas fibrosas que impiden el desplazamiento de este almohadillado. La inervación del tercio posterior global del pie corre a cargo del nervio calcaneocutáneo. La parte correspondiente a la cara interna de la bóveda la recoge el nervio safeno interno. El apoyo de todos estos elementos. existe un tupido plexo venoso que circula entre los intersticios fibroconjuntivos de la planta del pie. Son especialmente frecuentes en diabéticos y otros pacientes con trastornos de la circulación arterial periférica. buscando salida entre sus prolongaciones digitales. se drena hacia el dorso del pie. a) Abscesos superficiales Pueden extenderse hacia los espacios interdigitales o hacia la aponeurosis plantar. Aparte de las venas que acompañan a cada una de las arterias que irrigan la región. Esta suela venosa. comprimida por las presiones ejercidas sobre las regiones acropodales. La sensibilidad de la planta del pie se recoge por diversos nervios. tanto en la estática como en la dinámica. Abscesos plantares Se originan usualmente tras heridas punzantes contaminadas o a partir de la extensión ascendente de infecciones en los pliegues interdigitales. Los dos tercios anteriores del resto de la planta del pie y los dedos corresponden al nervio plantar externo.

hablaremos de: a) Amputación digital (dedo). d) Amputación de Hey. Amputación a nivel de la interlínea escafoidocuneiforme. el tratamiento será el desbridamiento. 2. c) Amputación de Lisfranc. resultante de insuficiencia vascular periférica. bien vascularizado y sin infección!! Según el nivel de realización. Desbridamiento Descartada la afectación ósea con la radiografía de pie. habrá que proceder a la amputación. Unión metatarsotarsiana. con frecuencia de origen arteriosclerótico. Amputaciones Son indicaciones más frecuentes en lesiones traumáticas o de gangrena. f) Amputación de Chopart. alrededor de los tendones del flexor profundo. Estos abscesos tienden a pasar a la pierna a lo largo de estos tendones flexores.b) Abscesos profundos El pus se acumula profundo al flexor corto. Si resulta insuficiente el tratamiento. TRATAMIENTO 1. Las amputaciones deben realizarse ¡¡siempre sobre tejido sano. e) Amputación de Forbes. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 185 . asociado o no a antibióticos. b) Amputación transmetatarsiana. si bien suelen salir por los espacios interdigitales. Amputación a nivel de la interlínea astragalocalcánea. Amputación de Lisfranc asociada a extirpación de la porción distal del cuneiforme medial.

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Cimas-García. PALANCAS ACTIVAS O LIGAMENTOS ACTIVOS.. Martínez-Almagro.. Renovell-Martínez. que van a tener cada uno de ellos un denominador funcional.C. F. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES POSTERIORES DEL PIE. y al mismo tiempo establece la unidad funcional con el muslo. vamos a estudiar las palancas musculares y los dispositivos nerviosos y vasculares. bien para la estática bien para la iniciación a la dinámica. C. REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA Posee topográficamente dos planos musculares. Plano superficial Está encargado de contribuir a la dinámica. Sanz-Smith. A. TOBILLO Y PIERNA Martínez-Soriano.CAPÍTULO 6 REGIONES POSTERIORES DEL PIE. realizando el oportuno desplazamiento del apoyo posterior del pie.. E. A. Ferres-Torres.. TOBILLO Y PIERNA 187 . M.. SISTEMAS NEUROMUSCULARES Esbozadas las directrices funcionales de esta región. En medio de los dos planos musculares encontramos el dispositivo vascular y nervioso. Plano profundo Se encarga de recibir los vientres carnosos de las musculaturas que tienen su expresión morfológica en la planta del pie.

que se encarga de cubrir las necesidades de estas musculaturas. 188 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . con lo cual asegura el correcto funcionamiento del tobillo y la integridad de la transmisión del peso al apoyar sobre el primer dedo. cuyas inserciones se extienden a todo lo largo de la cara posterior de la tibia. la arteria peronea. este tibial posterior viene a insertarse de tal manera y que en su contracción fija los elementos que intervienen en la mortaja astragalina. Este tendón. para mantener el arco interno de la bóveda del pie. c) Se aloja en un surco que se labra en el peroné. a nivel del tercio medio de la pierna. que se inserta en: a) La membrana interósea. y como elementos de este plano profundo. cubriendo. Solamente a nivel del tobillo se divide en una anterior y otra posterior. el peroné se aplica contra la mortaja astragalina. Esta arteria procede del tronco tibioperoneo. en parte. Este músculo cubre. es decir. cuando flexionamos el dedo gordo (al batir en el ultimo tiempo de la marcha). es necesario el tendón del tibial posterior. FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS Por último. MÚSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO Sobre él encontramos la masa carnosa correspondiente al músculo flexor propio del dedo gordo. Para que la estática sea perfecta. Dada la disposición de esta inserción. se transforma en vientre carnoso. en cuanto sobrepasa los límites de la región del tobillo. los vientres carnosos del tibial posterior. por ello.MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR Ya hemos visto que. es necesario que la mortaja astragalina esté perfectamente encajada. ARTERIA PERONEA En el ángulo existente entre el tibial posterior y el flexor propio del dedo gordo encontramos. para constituir el círculo anastomótico del tobillo. Esta musculatura se inicia en el mismo instante en que el tendón abandona la región del tobillo y va a insertarse en la cara posterior del peroné. en parte. b) La cara posterior de la tibia. pero queda en la porción posterior de la pierna para tener mayor protección. encontramos la masa correspondiente al flexor común de los dedos. la porción más externa de la porción carnosa del tibial posterior.

MÚSCULO DELGADO PLANTAR Como en las potentes contracciones de la marcha puede quedar yugulada la vena poplítea. que después se transforma en la arteria tibial posterior. nos encontramos con un amplio músculo. se inserta en el cóndilo externo femoral y desde allí. para constituir la vena poplítea. que pasa al plano anterior atravesando la membrana interósea por la porción alta de la región. llamado también tendón del tríceps sural. TRÍCEPS SURAL La misión fundamental del plano superficial es la de realizar el desplazamiento del apoyo posterior del pie en la dinámica. constituyendo una mortaja muscular. el sóleo. Estas musculaturas quedan envueltas por la aponeurosis profunda. necesita una enérgica tracción que. que marca el límite topográfico óseo con la región poplítea de la pierna. Este vientre carnoso. en compañía del tronco tibioperoneo. pequeño. por un delgado y largo tenANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES POSTERIORES DEL PIE. que camina adosado sobre el músculo tibial posterior. que se inserta por arriba desde la porción posterior de la cabeza del peroné hasta la línea oblicua de la tibia. confluyen a nivel del anillo del sóleo. Las venas de retorno. Para ello. Este tendón. MÚSCULO SÓLEO. y en la arteria tibial anterior. En el espesor de su cuerpo muscular existe una membrana tendinoaponeurótica. la naturaleza ha dispuesto la presencia de un vientre carnoso sobre ella. arranque de la tuberosidad del calcáneo. Este músculo se despliega como una suela. se desfleca en varios vientres carnosos. Este arco tendinoso sirve de paso a los vasos y al nervio ciático-poplíteo interno. El sóleo busca inserciones laterales en el borde interno de la tibia y en el borde externo del peroné. TOBILLO Y PIERNA 189 . dejando entre estas dos inserciones un arco tendinoso denominado anillo del sóleo. que es el más profundo de este plano. que contribuye a hacer más tensa esta celda del sóleo. en el tercio superior. ANILLO DEL SÓLEO En primer lugar. Todos estos músculos están inervados por el nervio tibial posterior.La porción proximal de las inserciones de estos dos músculos termina inmediatamente por debajo de la línea oblicua de la tibia. o pares de fuerza. que nos marca el límite de separación con el plano superficial. compañeras de las distintas arterias. por medio del tendón de Aquiles. que corre por el plano profundo junto al nervio.

encontramos en la región la vena safena externa. acaba confundiéndose con el tendón de Aquiles. el plantar delgado y los gemelos se encuentran envueltos en una celda morfológica comun. El aspecto abultado patológico que muchas veces presenta esta vena es lo que constituye las varices. Este músculo es el delgado plantar. que es la celda del tríceps sural. que se hace profunda para incorporarse a la poplítea en el mismo ángulo de separación de los gemelos. Se realiza por dos vientres musculares denominados gemelos. que lleva la sensibilidad hasta el crural. por atravesar la masa carnosa del sóleo. con lo cual aparece un campo quirúrgico amplio. Porción interna de la pierna Corresponde al nervio safeno interno. 3. Son los músculos gemelos. nos encontramos con la musculatura que establece la euritmia entre la pierna y el muslo. que termina en el ciático poplíteo externo. introduciéndose por el vértice de separación de los gemelos. MÚSCULOS GEMELOS Continuando topográficamente. la vía más anatómica y la menos traumatizante consiste en el despegamiento de las inserciones tibiales del sóleo. Sin embargo. 4.dón. SENSIBILIDAD DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA La sensibilidad de la región posterior de la pierna está recogida por varios nervios que podemos sistematizar de la siguiente manera: 1. que permite volver a res- 190 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . se incorpora al ciático poplíteo interno. Venas Acompañando al safeno externo. que. casi todas ellas muy cruentas. Arrancan desde el tendón de Aquiles y terminan cada uno de ellos en los respectivos cóndilos femorales. Porción más externa La recoge el accesorio del safeno externo. Porción intermedia La recoge el nervio safeno externo. 2. El sóleo. En caso de lesión del paquete vasculonervioso tibial posterior existen infinidad de vías de acceso. en su borde interno.

b) Estos últimos son más profundos que los que flexionan pie y pierna sobre el muslo. LÍMITES Las regiones posteriores del tobillo y de la pierna poseen unos límites que se establecen clásicamente de la siguiente manera. La restauración del flujo arterial debe provocar una hemorragia retrógrada abundante. sin pérdida de su capacidad funcional. tras una breve rehabilitación. y otra. Laterales Son los planos que pasan por los bordes externos del peroné e interno de la tibia. y ésta es: a) Los músculos encargados de mantener la estática de la bóveda del pie son más profundos que los que flexionan los dedos.taurar el sóleo en su inserción. LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA Por debajo Una línea imaginaria que pasa dos traveses de dedo por encima de los maléolos. Tanto en una región como en otra hay una sistemática topográfica en relación con la función. LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL TOBILLO Es el espacio comprendido entre las líneas imaginarias que pasan: una. por el vértice de los maléolos. son dos líneas imaginarias que pasan por los bordes externos del peroné e interno de la tibia. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. con una sonda balón de Fogarty introducida a través de una arteriotomía femoral. Embolectomía de la arteria tibial posterior El tratamiento de la embolia de la arteria tibial posterior actualmente es siempre la embolectomía retrógrada. TOBILLO Y PIERNA 191 . Lateralmente. Por arriba Una línea imaginaria que pasa por debajo de las mesetas tibiales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES POSTERIORES DEL PIE. dos traveses de dedo más arriba.

Se inciden : a) La aponeurosis superficial. La incisión interna se consigue introduciendo por la externa una pinza que levante los planos subyacentes al maléolo interno. 3. equidistante del borde del tendón de Aquiles y del maléolo interno. con lo cual podemos ligar la arteria o el nervio. 192 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . y cuyo punto medio coincide con la interlínea tibioastragalina. Abordaje del nervio y la arteria tibial posterior A nivel del maléolo interno de la tibia se sitúa el punto selectivo de acceso. Artrotomía del tobillo Punción de la articulación del tobillo. en forma de J.2. Se práctica a este nivel una incisión de unos 6 cm de amplitud. por dentro del tibial anterior. realizando la contraabertura al extremo de la pinza. realizando una incisión externa sobre el borde anterior del maléolo externo de unos 6 cm de longitud. b) La vaina vasculonerviosa del ligamento anular del tobillo.

L. cuando el miembro se halla en posición erecta..J. que lleva aparejada una fuerte tracción de la tuberosidad isquiática y. Cimas-García. por tanto. 1.. V. unos elementos activos en el mantenimiento de la continuidad del esqueleto de la extremidad inferior Basta. L. es fácil descomponer los puntos de inserción de las palancas musculares. M. al realizarse sincrónicamente. constituyen. 2. C. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA Y CRURAL POSTERIOR 193 .. J. Cabanes-Vila. sin embargo. Biodinámica del salto Las inserciones de los elementos musculares se van a extender desde el isquion hasta los elementos óseos de la rodilla y contribuyen a determinar los movimientos de la biodinámica del salto. Smith-Agreda. Ferrando-Galiana. Arenas-Ricart. Los elementos que constituyen estas regiones integran una unidad funcional con las diferentes capacidades que vamos a esbozar.. desviar ligeramente hacia atrás el centro de gravedad de la pierna para que estas musculaturas determinen una enérgica flexión de la rodilla. constituyen la biodinámica del salto. aplican fuertemente contra las mesetas tibiales los cóndilos femorales. Consideradas las bases funcionales. Aplomo del eje de la extremidad Estas musculaturas. un enderezamiento del tronco..CAPÍTULO 7 REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA Y CRURAL POSTERIOR Broseta-Prades. Todos estos movimientos que acabamos de analizar. M. como consecuencia.

“TENDONES DE LA PATA DE GANSO” Encima del semimembranoso encontramos alojado al músculo semitendinoso. MÚSCULO SEMITENDINOSO. Por lo tanto. MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO En el lado interno. El tendón tibial de este músculo presenta la característica de estar dividido en tres fascículos: Uno anterior Que rodea la meseta tibial interna. Cualquier elongación de este músculo supone una desviación del eje anatómico. a nivel del espacio intercondíleo. Otro directo Que sigue la continuidad del músculo. la tracción se va a realizar por medio del músculo semimembranoso. Fijo ya este eje. ya que por él pasa el centro de gravedad del miembro. habrá que traccionar desde las porciones externa e interna de la rodilla. que tracciona desde el tubérculo del cóndilo interno hasta la tuberosidad isquiática. necesitamos un vientre muscular que se encargue de mantener la conservación del eje anatómico del miembro en la transmisión de fuerzas en la estática. necesitaremos las musculaturas que apliquen las mesetas tibiales para inutilizar en la estática la quebradura funcional de la rodilla. Este músculo está constituido por la porción recta del gran aproximador. que corresponde al sistema neuromuscular del gran ciático. que tiene una acción similar a la del precedente. Éste arranca desde la cara interna de la tibia y asciende directamente hasta la tuberosidad isquiática. El reflejo Que acaba en la cápsula.PORCIÓN RECTA DEL GRAN APROXIMADOR En primer lugar. Este tendón es el encargado de traccionar la cápsula hacia atrás en la flexión enérgica de la rodilla. Arranca 194 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Cubre en parte la porción recta del gran aproximador. impidiendo el consecuente pellizcamiento de la cápsula.

o regiones crural posterior y poplítea. es la porción corta del bíceps. que los inerva. desde la cabeza del peroné. Estos tres músculos que acabamos de describir se encuentran inervados por ramos del nervio ciatico mayor. correspondiente al sistema neuromuscular del crural. REGIÓN POPLÍTEA. TRIÁNGULO FEMORAL El bíceps. constituyen el triángulo superior o femoral de la región poplítea. El tendón del recto interno. representados por tres tendones. Uno asciende verticalmente hasta el tercio medio de la línea áspera de fémur. que está limitado por los dos gemelos cuando confluyen hacia sus respectivos cóndilos femorales. TRIÁNGULO TIBIAL Esta región poplítea tiene forma de rombo. 2. Entre las dos porciones se encuentra alojado topográficamente el nervio ciático mayor. 1. o sea. y contribuyen a formar la vertiente interna de las regiones topográficas correspondientes al plano posterior del muslo y la rodilla. La pata de ganso tiene importancia porque es la confluencia de los tres sistemas neuromusculares del muslo. desde la pata de ganso. que filogenéticamente corresponde al músculo agitador de la cola de los cuadrúpedos. una potencia de tracción desde la porción esquelética externa de la pierna. MÚSCULO BÍCEPS La vertiente externa y superior del rombo poplíteo posee las mismas características. La porción larga del bíceps es considerada como el músculo satélite del gran ciático. y la porción inferior de ella se denomina triángulo tibial. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA Y CRURAL POSTERIOR 195 . por lo que se le denomina bíceps crural. El tendón del sartorio. y asciende hasta la tuberosidad isquiática. correspondiente al sistema neuromuscular del obturador. que acaban insertándose en la cara anterointerna del tercio superior de la tibia. por lo cual se denomina porción larga del bíceps. esto es. junto con los músculos semitendinoso y semimembranoso. El tendón de esta musculatura se divide en dos vientres. La otra porción es más larga y alcanza a insertarse en la tuberosidad isquiática.de la cara interna de la tibia. correspondiente al sistema neuromuscular del gran ciático. Estos tendones son: – – – El tendón del semitendinoso.

Plano superficial En este plano se encuentra el dispositivo nervioso formado por la bifurcación del nervio ciático mayor. Este músculo determina funcionalmente que los músculos precedentes realicen la flexión enérgica de la rodilla. es decir. que arranca de la fosita del cóndilo externo y termina en la superficie poplítea tibial. o anillo del tercer aproximador. que cabalga sobre la vena y por encima del vientre carnoso del plantar delgado. Arterias articulares superiores.PLANOS TOPOGRÁFICOS DE LA REGIÓN POPLÍTEA Continuando con un criterio topográfico. nos encontramos con el músculo poplíteo. Tronco de las arterias articulares medias. Arterias articulares inferiores. Plano profundo En profundidad. Plano medio-superficial Por encima de la arteria poplítea hallamos la vena poplítea. que recibe todas las venas satélites de las diferentes arterias. constituida por el ganglio poplíteo. que no es otra cosa que la arteria femoral. que cambia de nombre cuando se hace posterior al atravesar el ojal existente entre la porción recta y la oblicua del gran aproximador. mientras que el nervio ciático-poplíteo-externo abandona la región siguiendo el intersticio que queda entre el bíceps y el gemelo externo. Como bisectriz del hueco poplíteo hallamos el nervio ciático-poplíteo-interno. Plano medio-profundo Encima de este músculo poplíteo encontramos la arteria poplítea. debido a que quiebra el eje de gravedad del miembro en su contracción. la arteria poplítea da sucesivamente las siguientes ramas: a) b) c) d) e) Arteria para los gemelos. 4. En este hueco poplíteo encontramos la primera estación depuradora linfática. En el trayecto por la región. 2. 196 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . yendo de profundidad a superficie. 3. Arterias de los gemelos. vamos a encontrar los siguientes planos: 1.

El dispositivo sensible lo componen los ramos que forma la porción sensible del nervio ciático menor. que ciñe los músculos y el paquete vasculonervioso a un dispositivo graso amortiguador. mientras que el superficial está formado por unas mallas anastomóticas con el sistema de la vena safena externa. Esta aponeurosis se encuentra perforada en las proximidades del vértice inferior por el nervio y la vena safenos externos. El dispositivo venoso profundo va paralelo a las arterias. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA Y CRURAL POSTERIOR 197 . La irrigación correspondiente a la región posterior del muslo corre a cargo de las arterias perforantes. como casi todas. que proceden del plano anterior. LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA O “HUECO POPLÍTEO” Corresponden a: Por debajo Una línea imaginaria que pasa por debajo de la meseta tibial. son ramas de la femoral profunda y perforan la porción oblicua del gran aproximador. LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL MUSLO O CRURAL POSTERIOR Sus límites son: Por arriba Una línea que pasa por el pliegue glúteo. unos límites poco precisos. la cápsula articular y el espacio intercondíleo. Lateralmente y por delante La superficie condílea. Por arriba Una línea imaginaria que pasa por encima de la tuberosidad de los cóndilos femorales. Igualmente está perforada en la proximidad del vértice externo del rombo por el nervio accesorio del safeno externo. Estas regiones poseen.DISPOSITIVO VASCULONERVIOSO DE LA REGIÓN POPLÍTEA Esta región está protegida por una fuerte aponeurosis. Todos estos elementos se estudian al abordar las regiones correspondientes.

hasta llegar al límite inferior de la musculatura vasto-aproximadora. Para ello se utilizan dos vías de acceso : a) Por la cara posterior para llegar al hueco poplíteo. basta con realizar una incisión que puncione la articulación a nivel del fondo de saco superoexterno. en cuyo límite distal encontramos los vasos poplíteos. Artrotomía de la rodilla Por ser una articulación amplia.Por abajo La línea del límite con la poplítea. cerrando a continuación la articulación. b) Usando la incisión medial desde el cóndilo interno hasta el tercio medio de la pierna. b) La horizontal trazada a 1 cm por encima del borde superior de esta rótula. Por dentro Una línea que baja de la rama isquiopubiana al tubérculo del cóndilo interno. retirando el sartorio y el nervio safeno externo. abrimos la articulación y eliminamos los coágulos y el líquido hemático. Abordaje de la arteria poplítea Tanto los aneurismas como las lesiones traumáticas de la arteria poplítea se acompañan en un 40-50 % de los casos de gangrena isquémica de la pierna si no son tratados adecuadamente con un injerto vascular. 2. 198 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Con la ayuda de una pinza de fuerza y presión. La incisión se hace a nivel del punto donde confluyen: a) Una línea vertical. Lateralmente y por delante Un plano limitado en la parte externa por una línea que baja desde el trocánter mayor hasta la tuberosidad del cóndilo externo. que pase a 1 cm del borde lateral de la rótula (región anterior de la rodilla). Este acceso es el selectivo en los casos de sustitución de la arteria femoral superficial por obstrucción arteriosclerótica crónica (by-pass) o (conexión femoropoplítea). CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. tipo Kocher.

Su punto medio debe corresponderse con el borde superior de la rótula. es necesario practicar incisiones secundarias. en vertical. La incisión interna es similar a la externa. A través de estas incisiones introducimos las gasas o tubos de drenaje. dirigidas hacia abajo y atrás. para drenar fondos condíleos. introduciendo por las primitivas unas pinzas cerradas. Artrectomía de la rodilla En caso de presencia de cuerpos extraños o de líquido purulento. En ocasiones. La incisión externa se realiza 1 cm por fuera de la rótula. pero interesa en su parte superior las fibras inferiores del vasto interno. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA Y CRURAL POSTERIOR 199 . precisamos incisiones más amplias a ambos lados de la articulación. y de 4-5 cm de longitud.3. donde se abre la pinza.

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REGIONES DE TRANSICIÓN. E. el coxal y la epífisis superior del fémur. Broseta-Prades. Hemos estudiado las regiones que se encargan de mantener el apoyo en la estática y en la dinámica del miembro inferior. Por tanto. y lógicamente tienen que existir regiones topográficas que establezcan la continuidad funcional de este apoyo con el enderezamiento del tronco. J. A.CAPÍTULO 8 REGIÓN GLÚTEA Martínez-Almagro. constituyendo los clásicos movimientos de nutación y contranutación. Garrote-Gasch.. Utilizan como piezas esqueléticas el sacro. la pelvis necesita tener movilidad para la estática y para la deambulación.M. Perales-Martín. MOVIMIENTOS DE NUTACIÓN Y CONTRANUTACIÓN Estas regiones se encuentran en el punto de transición de las fuerzas del esqueleto axil del tronco al dispositivo de la extremidad inferior. M. Ferres-Torres. Para ello. Su morfología está ceñida a estas funciones.. R.. Sin embargo... sobre todo en el sexo femenino (en razón del proceso del parto). la naturaleza ha dispuesto que en el centro del disco sacroilíaco (con su clásico aspecto en escuadra) exista una licuefacción ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN GLÚTEA 201 . ha de tener un disco intervertebral como las de la columna vertebral. A. La articulación entre el sacro y el coxal tiene que poseer una extraordinaria potencia. Victoria-Fuster.J.

de manera que. ESPACIOS TOPOGRÁFICOS Para ello se comienza por traccionar desde el vértice del trocánter. SISTEMAS NEUROMUSCULARES Las palancas motrices están encargadas de aplicar la cabeza femoral contra la cavidad cotiloidea con el fin de establecer en todo momento el apoyo y la transmisión de fuerzas del coxal al fémur de una manera elástica y activa. Sale por la escotadura ciática mayor y determina en ella dos espacios topográficos: a) Suprapiramidal. Este músculo es el obturador interno. es decir. encontramos un tendón que se refleja en la escotadura ciática menor y se inserta en los bordes internos del agujero obturador. dos vientres musculares. con el fin de mantener su tendón en dirección. por donde salen los nervios y vasos isquiáticos. el ciático menor y la arteria isquiática. uno encima del tendón y otro debajo. por donde salen los vasos y nervios glúteos superiores. b) Infrapiramidal. necesitamos la presencia de unos ligamentos que hagan de arbotantes fibrosos más o menos inextensibles. Este músculo presenta una inserción en la superficie de la cara anterior del sacro. o cuando apoya el isquion en la posición sedante o sentada. LIGAMENTOS SACROTUBEROSO Y SACROCIÁTICO Para sujetar la pelvis y no sufrir desplazamientos en la posición erecta. que cierran respectivamente las escotaduras ciáticas mayor y menor del coxal. Son los ligamentos sacrotuberoso y sacrociático.de este elemento fibroso. arrancando desde la fosita digital del trocánter mayor. Traccionan desde la espina ciática y la tuberosidad isquiática. merced al músculo piramidal. a pesar de ser una anfiartrosis. Constituyen los sistemas neuromusculares de Escolar de la región glútea. que terminan en la superficie inferior del 202 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Presenta. LIGAMENTOS ACTIVOS. y terminan en el sacro. MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Y GÉMINOS La tracción del piramidal no es suficiente y por ello. MÚSCULO PIRAMIDAL. lo que repercute en la movilidad de la región. Este tipo de articulación se denomina diartroanfiartrosis. presenta una cavidad en su interior. el nervio ciático mayor.

respectivamente. que. Son los músculos géminos superior e inferior. SISTEMAS NEUROMUSCULARES Todos estos músculos. MÚSCULO CUADRADO CRURAL Con el fin de contribuir a esta aplicación de la cabeza femoral contra la cavidad cotiloidea.cuerpo de la espina ciática y en la porción superior de la tuberosidad isquiática. al mismo tiempo que. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN GLÚTEA 203 . El glúteo más profundo es el glúteo menor Tracciona desde la arista superior del trocánter mayor y termina insertándose en la línea glútea inferior del ilíaco. nos encontramos que: 1. de profundidad a superficie. que constituyen cuatro músculos. como ya hemos indicado. que topográficamente va a reclinarse sobre la cara externa del obturador interno. aumentan la base de sustentación. MUSCULATURA AMPLIFICADORA DE LA BASE DE SUSTENTACIÓN MASA MUSCULAR DE LOS GLÚTEOS Las musculaturas hasta aquí descritas no son suficientes para asegurar la transmisión del enderezamiento del tronco a la extremidad inferior. que los aborda por su cara profunda. Con un criterio topográfico. Esta masa muscular adopta la distribución en un par de fuerzas. Por su morfología es conocido con el nombre de cuadrado crural. Por debajo del piramidal vemos salir el nervio ciático mayor. los dos géminos y el cuadrado crural. aumentando la base de sustentación. salen por el espacio suprapiramidal. están inervados por fibras que proceden del plexo lumbosacro. Por encima de él encontramos los vasos y nervios glúteos superiores. tenemos además un músculo cuadrado. que tienen un denominador común funcional. como indicábamos antes. por ello la naturaleza ha dispuesto otras masas carnosas que se encargan de esta misión. que tracciona desde la línea intertrocantérea posterior y termina en la tuberosidad isquiática. que es el de apretar la cabeza femoral contra la cavidad cotiloidea y rotar el miembro hacia fuera. por separar los miembros (abrir las piernas).

nos encontramos con otro músculo que tracciona desde la cara externa del trocánter mayor y se extiende hasta la línea glútea superior. 4. por el nervio ciático menor.2. de forma que su presencia. puesto que ellos no pueden conseguir un enderezamiento tan perfecto como el del ser humano. además. Por ello. con este desarrollo. Arranca desde la trifurcación externa de la línea áspera. y terminan en el plexo venoso hipogástrico. que fue la primitiva arteria de la región posterior del miembro inferior. Músculo glúteo mayor Este músculo es el más superficial de la región glútea o región de la nalga. Músculo glúteo medio Cubriendo en parte el glúteo menor y los vasos indicados. o cuadrante superoexterno de la región glútea. es de gran importancia conocer el lugar donde deben aplicarse para no tener un accidente de graves consecuencias. ramo del gran ciático. que posee ramos sensibles encargados de recoger. CUADRILÁTERO DE BARTHELEMIN Dada la gran masa muscular de esta región. y por ello se denomina tensor de la fascia lata. inervado por el paquete glúteo superior. Se delimita este espacio topográfico trazando: 204 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . El tensor de la fascia lata Estos vasos y nervios acaban en el vientre muscular que se encarga de tensar la aponeurosis de la cara anteroexterna del muslo. ya que incluso en los antropoides más elevados no presenta esta disposición. Es un músculo fundamental para conseguir el enderezamiento. en los ligamentos sacroilíacos. en el sacro y en el ligamento sacrotuberoso. Es el glúteo medio. es privativa de la especie humana. Se extiende potentemente hasta terminar en el tercio posterior de la cresta ilíaca. Su inervación le llega a través del espacio infrapiramidal. El músculo tiende a resumir la misión de las musculaturas hasta aquí expuestas. o fascia lata. se utiliza terapéuticamente para administrar las inyecciones intramusculares. Las venas de esta región drenan por los espacios supra e infrapiramidal. el lugar de menor riesgo corresponde al denominado cuadrante de Barthelemin. 3. la sensibilidad de la cara posterior del muslo y la nalga. La irrigación corresponde a la arteria isquiática. Sin embargo.

b) Una línea vertical Que va desde la mitad de la cresta ilíaca hasta la mitad inferior del pliegue interglúteo. CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS 1. que está en estrecha relación con el nervio ciático mayor.a) Una línea horizontal Que va desde el punto o saliente del trocánter mayor hasta el inicio de la ranura interglútea. En profundidad Se extiende hasta el plano esquelético de la pelvis. El cuadrante superoexterno es el que ofrece menor conflictividad por poseer menor número de vasos y nervios. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN GLÚTEA 205 . Medialmente Ranura interglútea. Caudalmente Pliegue glúteo. LÍMITES DE LA REGIÓN GLÚTEA Son los siguientes: Cranealmente La cresta ilíaca. Lesión del nervio ciático mayor y de los nervios glúteos Las estructuras de la región pueden ser lesionadas por heridas penetrantes y en las luxaciones posteriores de la cadera asociadas a la fractura de la ceja posterior del acetábulo. Esto divide la región en cuatro cuadrantes. Lateralmente Una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con la terminación externa del pliegue glúteo. articulación coxofemoral y cuello quirúrgico del fémur.

incidiendo a continuación los planos de los glúteos. Éstas deben realizarse solamente en el cuadrante superoexterno de la región glútea. una vez colocada la punta del pulgar sobre la espina ilíaca anterosuperior y la eminencia tenar a lo largo de la cresta ilíaca. 3.Sin embargo las lesiones más frecuentes de este nervio resultan de la aplicación incorrecta de inyecciones intramusculares. al igual que la ligadura del nervio ciático mayor. Artrotomía de la cadera Se realiza a través de una incisión posterior. se realiza una incisión perpendicular a la línea que une el isquion con el trocánter mayor. 2. llegando a la articulación. Inyección intramuscular y cuadrante o cuadrilátero de Barthelemin Este cuadrante puede definirse fácilmente por los límites que resultan al extender los dedos. En el lado interno de la incisión se encuentra el nervio ciático mayor. Con el paciente en decúbito lateral contrario al lado donde se va a actuar. con una longitud de unos 10 cm. en el tercio externo. 206 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

J. esto es. pues más bien. en conjunto. V. en el instante en que se despega el punto de apoyo del primer metatarsiano y es necesario realizar la extensión de los dedos del pie sobre la pierna.. es decir.. etc. Smith-Agreda. debemos indicar que el hecho de que estén colocadas ventralmente no presupone que sus efectos fisiológicos o funcionales sean antagónicos a los de las regiones posteriores.. contribuyen todos ellos a conseguir una unidad de función tanto en la estática como en la dinámica. Gómez-Cambronero. Todos estos momentos funcionales van a integrarse en cuatro regiones funcionales..V. para conseguir que el apoyo del calcáneo se dirija a situarse en el plano de sustentación y soporte del peso del cuerpo. TOBILLO Y PIE 207 . En primer lugar. L. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA. MOMENTOS FUNCIONALES Encontramos elementos que se encargan de coadyuvar al mantenimiento de la bóveda del pie y elementos que se encargan de intervenir en el segundo tiempo de la marcha. F.. Montañana-Marí. Smith-Ferres. V. Estudiados los dispositivos de las regiones posteriores de la extremidad inferior. Aparicio-Bellver. vamos a proceder al estudio de las regiones anteriores o dorsales del citado miembro inferior. lo que los clásicos denominan enérgica flexión dorsal. TOBILLO Y PIE Olucha-Bordonau. V.CAPÍTULO 9 REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA.

REGIÓN DORSAL DE LOS DEDOS LÍMITES Con la dorsal del pie. Por detrás Con la región dorsal del tobillo. Por abajo Con la región dorsal del pie. 208 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . REGIÓN ANTERIOR O DORSAL DEL PIE LÍMITES Por delante Con la región dorsal de los dedos. Por dentro Con el surco del calcáneo. por una línea imaginaria que pasa por la base de los dedos. Lateralmente Con las líneas verticales que pasan por los respectivos maléolos. por una línea que pasa inmediatamente por debajo del vértice de los maléolos. REGIÓN DEL TOBILLO LÍMITES Por arriba Tiene sus límites en una línea imaginaria que pasa dos traveses de dedo por encima de los citados maléolos. Por fuera Con la horizontal que pasa por el canal de los peroneos.

encaminados ambos a conseguir el levantamiento de la falange media de los dedos en el apoyo en la estática y posteriormente en la dinámica. Por fuera El borde posteroexterno del peroné. que incluye: Por dentro El borde posterointerno de la tibia. la región se va a extender hasta el plano transversal. está ocupada por el tendón del extensor común y los tendones de los lumbricales (procedentes de las regiones plantares). MÚSCULOS PEDIO. Los tendones extensores de los dedos segundo. tercero y cuarto reciben su correspondiente tendón lumbrical y su correspondiente del pedio. en profundidad. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA. teniendo presente que entre ambos discurre la membrana interósea. amén de. Es interesante indicar aquí esta íntima unión funcional que existe con los planos de las regiones plantares. con la colaboración de los tendoncitos del pedio. Por arriba Corresponde a una línea imaginaria horizontal que pasa a nivel del tubérculo anterior de la tibia. que marcaban los límites laterales del tobillo. Lateralmente La continuación de la líneas maleolares respectivas. LUMBRICALES E INTERÓSEOS Por lo que respecta a la región anterior o dorsal de los dedos. los tendones del pedio y de los interóseos a nivel de la falange proximal.REGIÓN ANTERIOR O DORSOLATERAL DE LA PIERNA LÍMITES Por abajo Con la región del tobillo. Estos efectos se consiguen por medio de los músculos lumbricales. TOBILLO Y PIE 209 . En profundidad Sobre estos límites.

INERVACIÓN E IRRIGACIÓN En la región dorsal del pie encontramos los vientres dorsales del pedio. se encuentran los tendones de los músculos extensor propio del dedo gordo y común de los dedos. Al nervio tibial clásicamente se le hace terminar como sensible en el primer espacio interdigital. ya que. que va a confluir al hueco calcaneoastragalino o seno del tarso. El dispositivo de inervación del pedio es el nervio del pedio. para colaborar en el apoyo de la tuberosidad y del cuerpo del quinto metatarsiano. MÚSCULOS EXTENSOR COMÚN Y PROPIO DEL DEDO GORDO Sobre todos estos elementos. ramo del tibial anterior. que quedan fuertemente aplicados a los planos profundos por la presencia de la fascia aponeurótica superficial. que inmediatamente después de penetrar en la región dorsal del pie se denomina arteria pedia. Acompañando al nervio encontramos la arteria tibial anterior. o bien una expansión del tendón del extensor común de los dedos. 210 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . El del quinto dedo recibe solamente del lumbrical.MÚSCULOS PERONEO ANTERIOR Y EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS El tendón del extensor del dedo gordo recibe ayuda del pedio. tiene al peroneo anterior. sobre el plano óseo. que se anastomosan por inosculación con las plantares a nivel de los espacios interdigitales. es decir. y sobre el pedio. Se hallan en el plano mas profundo. ARTERIA PEDIA Termina perforando el primer espacio interóseo por su porción proximal. Se distribuye dando la arteria del pedio y la arteria transversa del tarso y del metatarso. Llama la atención que un músculo de tan aparentemente escaso desarrollo posea un nervio tan grueso. CÍRCULO ANASTOMÓTICO DORSAL DEL TARSO Salen de él las arterias interóseas dorsales. para cerrar el circuito anastomótico con la arteria plantar externa.

inmediatamente por debajo de la piel. por el nervio tibial anterior. En la parte inferior constituye el ligamento tibial. ARCO VENOSO DORSAL DEL PIE En un plano más superficial. La porción más interna del tercio inferior de la cara interna del peroné suele estar ocupada por la masa carnosa del peroneo anterior. en un plano más profundo que el nervio. arranca el tendón del músculo tibial anterior. Todos estos elementos están cubiertos por la fascia aponeurótica superficial que da tabiques para cada uno de ellos. que sirve de origen a las venas safenas externa e interna. TOBILLO Y PIE 211 . El extensor común de los dedos termina en el tercio superior de la membrana interósea y en la cara interna del peroné. Asciende a la región anterior de la pierna para insertarse en la cara externa de la tibia. que corre sobre la cara externa del músculo tibial anterior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA. El maléolo peroneal queda debajo de la piel.MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR Por el lado interno y dorsal del escafoides. o clave de la bóveda plantar. que cruza la región del tobillo por su porción más medial e interna. debemos indicar que. Esta fascia es gruesa en toda su extensión. Ambos están aplicados por bridas conjuntivas a la membrana interósea en el llamado túnel de Hirsch. ya que el tobillo no es más que un elemento de transmisión. limitando en el tercio superior con el extensor largo de los dedos y en el tercio inferior con el extensor propio del dedo gordo. el tendón correspondiente al tibial anterior va a insertarse en la cara externa de la tibia. nos encontramos con el arco dorsal venoso del tarso. que termina en el tercio inferior de la cara interna del peroné. sirviendo en su parte superior de inserción a los músculos citados. es decir. Acompañando al nervio corre la arteria tibial anterior. e incluso en la membrana interósea. de dentro hacia afuera. REGIÓN ANTERIOR O DORSAL DEL TOBILLO Las regiones dorsales del tobillo y anterolateral de la pierna constituyen una unidad. En primer lugar. INERVACIÓN Todos estos elementos están inervados por el último ramo de bifurcación del ciático poplíteo externo. es decir. Inmediatamente por fuera de éste encontramos el tendón del extensor propio del dedo gordo.

que está situado por delante del tendón del peroneo lateral corto. ZONAS DE LA REGIÓN ANTERIOR O DORSOLATERAL DE LA PIERNA En la región anterolateral de la pierna hay que distinguir tres zonas: 212 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . A nivel del tobillo. fundamentalmente en el tercio superior de su cara externa. presentando cada uno de ellos una vaina sinovial independiente. mientras que el peroneo lateral largo cubre a éste y se inserta en los bordes anterior y posterior del peroné. que en su espesor se divide en los tres ramos clásicos. COMPARTIMIENTO LATERAL. que salta del maléolo externo al borde anterior del maléolo interno y que por su forma se denomina ligamento en V. cubierto exteriormente por una prolongación del ligamento anular del tobillo. llegando incluso hasta la tuberosidad tibial. a) Nervio cutaneoperoneo.En plena región del tobillo. CANAL DE LOS PERONEOS Dentro de la región anterolateral de la pierna y de la región anterior del tobillo queda todavía por considerar el compartimiento lateral externo. que está formado por los músculos que se encargan de actuar sobre los apoyos anteriores del pie por medio de los peroneos. c) Nervio musculocutáneo. b) Nervio tibial anterior. El peroneo lateral corto termina en la región anterolateral de la pierna. Nervio cutáneo. en el tercio inferior de la cara externa del peroné. los tendones de los peroneos se alojan en el canal de los peroneos. La aponeurosis que cubre estos músculos forma una celda potente que los separa de los de la región anterior y sirve de inserción en la parte superior al peroneo lateral largo. Este nervio a su vez se divide en: • • Nervio peroneo motor para los músculos peroneos. NERVIOS DEL SISTEMA CIATICOPOPLÍTEO EXTERNO A nivel de la tuberosidad tibial corre el nervio ciaticopoplíteo externo. la fascia se engrosa para constituir el ligamento anular del tobillo.

La externa Que corresponde a la celda de los peroneos o sistema neuromuscular del musculocutáneo. y entre el músculo tibial anterior y el extensor común de los dedos. lo mismo en la pierna que en el pie. que corresponde al sistema neuromuscular del tibial anterior.La interna Que corresponde a la cara interna de la tibia. El espacio interdigital Del primer dedo corresponde al tibial anterior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES DE LA PIERNA. SENSIBILIDAD La sensibilidad de la piel se la reparten en el pie: 1. 3. 4. que constituye la primera barrera de la región anterior del miembro. La porción superoexterna de la pierna Al cutaneoperoneo y el accesorio del safeno externo. LINFÁTICOS No queda más que destacar el hecho de que en el tercio superior de la región anterior de la pierna. El dorso del pie Al nervio musculocutáneo. Los bordes externo e interno Al safeno externo y al interno. TOBILLO Y PIE 213 . respectivamente. suele alojarse el ganglio linfático tibial anterior. La media O anterior. 2.

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CAPÍTULO

10

REGIÓN ANTERIOR DE LA RODILLA
Signes-Costa, J.; Ferrando-Galiana, M.L.; Soriano-Lafarga, A.; Sanz-Smith, M.C.; Cimas-García, C.; Ferres-Torres, E.

Hemos estudiado los elementos que intervienen en la dinámica y en la estática del miembro inferior. Para que esta estática y dinámica funcionen, es necesario que el eje esquelético del miembro sufra una quebradura en su parte media, de tal manera que pueda continuarse como una columna única en el apoyo estático y flexionarse e incluso rotar en la dinámica. Esto se consigue mediante la región de la rodilla. SUBSTRATO ARTICULAR. MENISCOS DE ADAPTACIÓN Como las misiones son tan diferentes, lógicamente para que las superficies óseas sean congruentes es necesaria la presencia de elementos esqueléticos, o meniscos de adaptación, encargados de adaptar estas superficies en los distintos momentos funcionales. Las carillas articulares deben ser planas en la estática y constituir la superficie equivalente a una artrodia, la cual, para que no pueda desplazarse lateralmente, se encuentra quebrada medialmente por la espina de la tibia. Los cóndilos no son perfectamente esféricos, sino que su radio de curvatura va disminuyendo en longitud en sentido anteroposterior. Esto da lugar a que se realice una transición sencilla entre la superficie plana de la artrodia y la espiroidea del cóndilo, y en consecuencia a sus correspondientes cavidades glenoideas.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN ANTERIOR DE LA RODILLA

215

El cóndilo femoral en realidad se encuentra hendido en dos cóndilos, uno externo y otro interno, de los cuales el interno desciende más que el externo, lo que contribuye a asegurar el equilibrio de la articulación, ya que por él pasa el eje de gravedad del miembro inferior y sobre él se realizan los movimientos de rotación interna y externa de la extremidad distal, es decir, del pie. MENISCOS Estos movimientos funcionales desempeñan un papel decisivo en el dispositivo morfológico de los meniscos de adaptación: 1. Menisco interno Tiene forma de “C” debido a que sus puntos de inserción están bastante separados, lo que dificulta su desplazamiento. 2. Menisco externo Necesita, por el contrario, tener un relativamente amplio desplazamiento, por lo cual su inserciones se hallan muy próximas la una a la otra, tanto es así que se dice de él que tiene forma de “O”. Estos meniscos, que en realidad son unas excrecencias de la cápsula articular, se adaptan por elasticidad tanto a las superficies de la tibia como a las del fémur. En su biodinámica se alargan en sentido anteroposterior en el momento funcional de extensión de la rodilla. Por el contrario, esta extensión o alargamiento se realiza en sentido transverso cuando se flexiona la rodilla debido al desarrollo del sustrato óseo de la extremidad distal del fémur. LIGAMENTOS CRUZADOS Con el fin de frenar el dispositivo de rotación de la punta del pie, existen los ligamentos cruzados. Son dos, el anterior y el posterior. 1. Ligamento cruzado anterior Sus inserciones son las siguientes : a) Superficie prespinal por delante. b) Cara interna del cóndilo externo. 2. Ligamento cruzado posterior Sus inserciones son las siguientes:

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

a) Superficie retrospinal. b) Cara externa del cóndilo interno. Si analizamos la rotación de la tibia con la pierna flexionada (pues con la pierna extendida los movimientos de rotación no corresponden a la articulación de la rodilla, sino a la articulación coxofemoral), nos damos cuenta de que, al dirigir la punta del pie hacia fuera, estos ligamentos se descruzan, mientras que, por el contrario, si intentamos rotar la planta del pie hacia la línea media del cuerpo, entonces los ligamentos se oponen a este movimiento por cruzarse más intensamente. Otra misión de estos ligamentos cruzados es el hecho de que, al producirse la extensión del miembro (por contracción rápida del cuádriceps crural), se ponen tensos e impiden que la pierna pueda doblarse hacia delante a nivel de la rodilla. CÁPSULA ARTICULAR Todos estos elementos que acabamos de describir se encuentran incluidos dentro de la superficie articular de la rodilla, bañados, por lo tanto, por la sinovia y rodeados por la cápsula articular (que se adhiere a ellos en los puntos en que establece contacto). LIGAMENTOS CAPSULARES Esta cápsula articular se encuentra reforzada lateralmente por una condensación de sus fibras, condensación que es mucho más potente en el lado interno, constituyendo el ligamento lateral interno de la rodilla. En el lado externo, el ligamento es más laxo (para no dificultar los movimientos de rotación) e incluso termina, no en la tibia, como el anterior, sino en la cabeza del peroné. Es el ligamento lateral externo. En la región posterior, la cápsula se mete en el espacio intercondíleo, hasta llegar a los ligamentos cruzados, y a este respecto debemos recordar la presencia del fascículo del semimembranoso, que tenía la misión de traccionar la cápsula, al mismo tiempo que flexiona la rodilla con el fin de evitar su pellizcamiento, como ya sabemos por el estudio de la región poplítea. TENDÓN DEL CUÁDRICEPS. RÓTULA En la región anterior, la cápsula se adhiere al tendón del cuádriceps, el cual presenta una osificación que constituye la rótula, verdadero hueso sesamoideo (para contrarrestar, por medio de una articulación
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con el fémur, la fricción que pudiera realizarse entre el tendón y el citado hueso). Como los movimientos de la rodilla son muy amplios, nos llama la atención el extraordinario desarrollo que presenta la bolsa sinovial en esta región anterior, que asciende hasta ocupar casi el tercio inferior del fémur, por debajo del tendón del cuádriceps. ALETAS DE LA RÓTULA Es interesante el hecho de que a nivel de la rótula, y con el fin de mantenerla en su posición para que no se ladee, la cápsula presenta sus fibras transversales, que constituyen la aletas de la rótula. CÍRCULO ARTERIAL DE LA RODILLA Como ya vimos por el estudio de la región poplítea, la irrigación de la región de la rodilla es muy abundante, existiendo, como sabemos, dos arterias articulares superiores, un tronco medio y dos arterias articulares inferiores. Todas estas arterias confluyen hacia la región anterior de la rodilla, anastomosándose entre sí por inosculación y recibiendo además la arteria anastomótica magna y las recurrentes tibiales, constituyendo entre todas el círculo anastomótico de la rodilla. LÍMITES DE LA REGIÓN ANTERIOR DE LA RODILLA Corresponden : Por debajo A un plano que pase por debajo de las mesetas tibiales. Por arriba A un plano que pase a dos traveses de dedo por encima del borde superior de la rótula. Lateralmente Los límites se funden con los de la región poplítea. En profundidad La región de la rodilla se extiende hasta la cara anterior de la pared posterior de la cápsula articular.

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CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. El tercio superior de la diáfisis tibial Es uno de los lugares donde con mayor frecuencia asientan las osteomielitis agudas. Afortunadamente, la cápsula articular de la rodilla se fija muy próxima a las superficies articulares de la misma, dejando la extremidad superior de la diáfisis tibial extracapsular. La afectación de la rodilla sólo ocurre en casos muy avanzados. 2. La diáfisis tibial Es subcutánea y sin protección en su vertiente anterointerna, siendo además particularmente delgada en su tercio inferior. La tibia, junto con la clavícula, son los huesos con fracturas más frecuentes. Esa extensa superficie subcutánea hace de la tibia un elemento ideal para la obtención de material óseo para injertos.

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CAPÍTULO

11

REGIONES ANTERIORES DEL MUSLO
Arenas-Ricart, J.; Medina-Garrido, J.A.; Sarti-Martínez, M.A.; Villaplana-Torres, L.; Zabaleta-Merí, M.; Smith-Agreda, V.

REGIÓN CRURAL Continuando con el estudio topográfico del miembro inferior, nos quedan ahora las regiones anteriores del muslo. El dispositivo muscular que ocupa la cara anterior del muslo corresponde a dos sistemas neuromusculares: a) Sistema neuromuscular del crural. b) Sistema neuromuscular del obturador, cuyas musculaturas invaden las regiones adyacentes. El significado funcional muscular corresponde principalmente al proceso de extensión de la pierna y de flexión del muslo sobre la cadera y aproximación del muslo al eje del cuerpo. REGIÓN ANTERIOR DEL MUSLO O REGIÓN CRURAL Está prácticamente ocupada por los elementos del sistema neuromuscular del crural. MÚSCULO CUÁDRICEPS CRURAL (FEMORAL) Este sistema neuromuscular está constituido por el músculo cuádriceps crural, que se descompone en cuatro vectores o músculos como un par de fuerzas.
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En realidad todavía existe un quinto músculo, el más pequeño y profundo, que es el tensor de la sinovia, que, como su nombre indica, impide que se pellizque la sinovia en la contracción rápida. La misión puramente enderezadora de la pierna está encomendada a las fibras del cuádriceps, que se distribuyen de distinta forma y que topográficamente vamos a considerar de profundidad a superficie. MÚSCULO CRURAL Arranca del tendón rotuliano. Se abre a modo de manguito para abrazar los dos tercios anterosuperiores del fémur e ir a terminar insertándose en ambos labios de la línea áspera. MÚSCULO VASTOS EXTERNO E INTERNO La inserción de este músculo y su acción están reforzado por dos tracciones laterales, que están encomendadas al vasto externo y al vasto interno. Estas musculaturas traccionan desde el tendón rotuliano y van a insertarse de la siguiente forma: El vasto externo Se inserta en la porción libre que queda en la cara externa del fémur, por encima del crural, y desde aquí, describiendo un arco de inserción, va a terminar en el labio externo de la línea áspera, abrazando por tanto al crural. El vasto interno Sigue en la parte interna del fémur un trayecto similar, cubriendo en parte al crural, insertándose en la superficie libre de la cara interna del fémur y yendo a terminar en el labio interno de la línea áspera. NERVIO CRURAL Y ARTERIA DEL CUÁDRICEPS Estos tres músculos determinan entre sí un canal amplio por el que corren los ramos musculares del nervio crural, acompañados de la arteria del cuádriceps, la cual puede nacer directamente de la arteria femoral superficial, o bien como rama de la femoral profunda, cuando va a dar las arterias perforantes. También puede encontrarse fundida en su nacimiento con el tronco de las arterias circunflejas, que se encargan de establecer el círculo arterial alrededor del cuello del fémur.

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MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL MUSLO Tapando completamente y encajado en el canal de los vastos y el crural se encuentra el músculo recto anterior. Este músculo arranca junto con los precedentes del tendón rotuliano. Asciende directo, para terminar (pasando por detrás de la porción ilíaca del psoasilíaco) su tendón directo en la espina ilíaca anteroinferior, mientras que el tendón reflejo se inserta en el ilíaco rodeando el reborde cotiloideo. TENSOR DE LA FASCIA LATA. TENDÓN DE MAISSIAT Está constituido por una masa carnosa que arranca de la espina ilíaca anterosuperior y tercio externo de la cresta ilíaca para ir a confluir en un tendón o tendón de Maissiat, que termina insertándose en la cara externa de la meseta tibial e incluso dando fibrillas a la cabeza del peroné. Por estar envuelto en la aponeurosis anteroexterna del muslo, que es muy amplia y resistente, a la cual tensa, se denomina tensor de la fascia lata. MÚSCULO SARTORIO Arrancando desde la espina ilíaca anterosuperior, y saltando a un plano más superficial que los elementos estudiados hasta ahora, se encuentra el músculo sartorio, que establece frontera con el borde interno de la aponeurosis fascia lata y con la aponeurosis del sistema neuromuscular del obturador externo, denominada fascia cribosa por estar acribillada por ramas de las arterias pudendas externas, de las venas superficiales y el cayado de la safena interna, los linfáticos y las ramas cutáneas de este ángulo superointerno de la cara anterior del muslo. El borde interno de la fascia cribosa lo enmarca el músculo recto interno. El músculo sartorio termina distalmente insertándose en la cara interna de la tibia, formando, junto con el recto interno y el semitendinoso, la pata de ganso. Actúa topográficamente como satélite del dispositivo vascular, a partir del tercio medio del muslo, siguiendo fielmente a la arteria hasta que abandona la región. CONDUCTO DE GIMBERNAT-HUNTER. MEMBRANA VASTOAPROXIMADORA La arteria abandona la región por el denominado conducto de Gimbernat-Hunter, que está formado por: a) El músculo aproximador mayor. b) El músculo vasto interno. c) La membrana vastoaproximadora, que no es otra cosa que una cinta aponeurótica que salta del vasto interno al borde interno del aproximador mayor.
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Este techo del conducto se encuentra perforado por dos elementos, fundamentalmente: a) El nervio safeno interno. b) La arteria anastomótica magna. REGIONES OBTURATRIZ Y ANTERIOR DE LA CADERA. TRIÁNGULO DE SCARPA TRIÁNGULO DE SCARPA O TRIÁNGULO DE LOS TOREROS Sus límites son: 1. Por fuera

El sartorio, que contribuye a formar el límite externo del triángulo de Scarpa. 2. Por dentro El músculo recto interno. 3. Por arriba El ligamento inguinal. 4. Contenido Vasos femorales superficiales. 5. Plano profundo Músculos pectíneo y aproximador mediano. FASCIA CRIBOSA O CRIBIFORME El plano aponeurótico de este triángulo de Scarpa presenta una constitución diferente a la de la fascia lata. Se encuentra todo él acribillado por una serie de orificios neurovasculares, por lo que se denomina fascia cribiforme. Sobre este plano aponeurótico encontramos las arterias pudendas externas, que suelen ser dos, y entre las cuales se abre paso el cayado de la safena interna para terminar drenando en la vena femoral. GANGLIOS LINFÁTICOS Un interés especial merece el dispositivo de los ganglios linfáticos de esta región, que, aun confluyendo todos entre sí, arrancan de los te-

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rritorios topográficos desde donde les llega la linfa, que se considera que están divididos en cuatro grupos: 1. Grupo inferoexterno Recoge la linfa procedente del cuarto inferoexterno del muslo. 2. Grupo inferointerno Recibe el cuarto inferointerno del muslo. 3. Grupo superoexterno Recoge la linfa de la región glútea. 4. Grupo superointerno Recoge la linfa de la región genital. SENSIBILIDAD La sensibilidad de esta región es recogida con arreglo a la siguiente sistemática: 1. Cara externa Corresponde al nervio femorocutáneo. 2. Banda sagital media Trayecto del sartorio, fundamentalmente, corresponde a los nervios perforantes. 3. Porción interna Corresponde a los ramos cutáneos del obturador. 4. Pliegue de la ingle Corresponde al nervio genitocrural. LÍMITES DE LAS REGIONES Los límites de las regiones son enteramente convencionales. 1. Región anterior de la cadera La posterior de la cadera es la glútea, corresponde al espacio comprendido entre:
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a) Por abajo Una línea imaginaria horizontal que pasase a nivel del pliegue glúteo. b) Por arriba A la porción del pliegue inguinal comprendido desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el cruce con la perpendicular trazada por la línea media del pliegue inguinal. 2. Límite externo

Es una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta confluir en el pliegue glúteo, pasando por el vértice del trocánter mayor. LÍMITES DE LA REGIÓN ANTERIOR DEL MUSLO Son fáciles de deducir: Por arriba Una línea horizontal trazada siguiendo el nivel del pliegue glúteo. Por abajo Una línea que pase a dos traveses de dedo por encima de la rótula. Por dentro El borde interno del sartorio. Por fuera La vertical trazada desde el vértice del trocánter mayor. En profundidad Ambas regiones arrancan desde el plano óseo. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS Venas varicosas Las venas varicosas de los miembros inferiores pertenecen al sistema de la vena cava inferior y se constituyen en: a) Un sistema profundo. b) Un sistema superficial.

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Ambos sistemas están ampliamente interconectados. El sistema venoso profundo es el principal de las extremidades inferiores y por él circula en condiciones normales la casi totalidad de la sangre. Estas venas acompañan al sistema arterial, con el que comparten su denominación, siendo dobles en la piernas. Sistema venoso superficial Discurre superficialmente a la aponeurosis y se agrupa en dos territorios, el de la safena interna y el de la safena externa. Vena safena interna Nace de la suela venosa de Lejars. Se constituye en un tronco por delante del maléolo interno. Asciende por la cara interna de la pierna hasta el tercio superior, donde recibe una colateral anterior, y por detrás, otra colateral posterointerna (arco venoso posterior o vena de Leonardo da Vinci). La porción más distal e interna de esta vena presenta tres o cuatro ramas comunicantes con el sistema profundo (vena tibial posterior), que constituye el sistema de Cockett. A nivel del conducto de Gimbernat-Hunter, recibe una colateral, de comunicación con la safena externa, que puede adquirir gran importancia al existir una gruesa comunicación con la vena femoral, o comunicante hunteriana.

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. para después las ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIÓN) 229 . Senabre-Arolas. de la cual van a traccionar las fibras musculares de los aproximadores. el desplazamiento a fondo de la punta del pie se consigue con la extensión del miembro a nivel de la rodilla y la flexión de la cadera. necesitamos traccionar enérgicamente de la línea áspera del fémur. Las regiones obturatriz e inguinocrural se encargan de realizar esta misión. PORCIÓN TORCIDA Para aproximar el miembro. Smith-Ferres. M..CAPÍTULO 12 REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (continuación) Peris-Sanchis. el pie necesita estabilización.. Garrote-Gasch. la cual encontraremos a todo lo largo de la cara posterior del hueso. si bien. M. Ferrando-Galiana. Además del significado funcional de estas regiones. todas ellas contribuyen a formar la región topográfica del triángulo de Scarpa.C. Ferres-Torres. como es lógico. La tracción se realiza desde esta línea. Este proceso se consigue por una serie de desplazamientos que podemos esquematizar en: a) Una aproximación del muslo. J. V.. lo que determina la correspondiente separación de la porción distal. MÚSCULO APROXIMADOR MAYOR. o músculos del sistema neuromuscular del obturador. REGIONES OBTURATRIZ E INGUINOCRURAL Para actuar en la biodinámica. E. R..L.M. b) Una rotación externa con aproximación de la porción proximal del fémur.

que tracciona desde la fosita digital del trocánter mayor y se refleja por debajo del ligamento pubofemoral. LAGUNA MUSCULAR Aparte de las musculaturas que acabamos de indicar. Este músculo forma el plano más profundo de la región obturatriz y se sitúa por delante de la porción recta del gran aproximador (que corresponde al sistema neuromuscular del ciático mayor). El primer fascículo. El segundo fascículo cubre al precedente. 2. Este enrollamiento determina que las fibras más bajas del músculo se inserten más próximas al isquion. en esta región encontramos otras encargadas de aproximar la epífisis superior femoral y que. MÚSCULOS APROXIMADORES MENOR Y MEDIO Las fibras del fascículo torcido no son suficientes. y las más elevadas. al insertarse en la rama isquiopubiana. para terminar insertándose en los bordes de la cara externa del agujero obturador y en la membrana obturatriz. Estas masas las podemos sintetizar en: 1. que corresponde a la masa carnosa del aproximador menor. que tracciona desde el tercio medio de la línea áspera y va a terminar en la lámina cuadrilátera del pubis. La masa del obturador externo. que tracciona de los dos tercios superiores de la línea áspera y va a terminar en la espina del pubis. más próximas al pubis. Esta masa carnosa constituye la porción torcida del gran aproximador. PECTÍNEO Y TENDÓN DEL PSOASILÍACO. y por ello se diferencian otros dos fascículos: 1. imprimen un cierto grado de rotación externa al miembro.fibras musculares irse disponiendo de una manera helicoidal. y constituye el músculo aproximador mediano. Este vientre muscular horquilla el tronco del nervio obturador de tal manera que la rama profunda queda entre la porción torcida del aproximador mayor y el aproximador menor. Esta contigüidad determina la presencia entre ellas del anillo del tercer aproximador (lugar topográfico donde los vasos femorales anteriores se hacen posteriores y se les denomina poplíteos). MÚSCULOS OBTURADOR EXTERNO. 230 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . mientras que la rama superficial queda por encima del aproximador menor y cubierta por el aproximador mediano. formando un plano más superficial. en su función. situado inmediatamente por encima del fascículo torcido.

La hernia crural. no suele aparecer tras esfuerzos. determinando por la tracción de su tendón el accidente óseo del trocánter menor. Esta laguna vascular constituye lo que clásicamente se ha denominado anillo crural. que. va a terminar. cubriendo la masa carnosa del obturador interno. que atraviesan la región. Traccionando desde la línea pectínea del fémur (o trifurcación interna de la línea áspera). Por abajo: la superficie y cresta pectíneas. c) Internamente. en contraposición con la inguinal. arranca el músculo pectíneo. respectivamente. Este psoasilíaco está aplicado contra las escotaduras indicadas por la presencia de dos masas ligamentarias correspondientes al ligamento inguinal y a la cintilla iliopectínea. separados del nervio crural por la cintilla iliopectínea. Desde este lado interno. Por fuera: la cintilla iliopectínea. salta la aponeurosis del pectíneo desde el ligamento inguinal hasta el músculo pectíneo.2. 3. constituyendo el denominado infundíbulo crural. Constituye el músculo pectíneo. Sus límites tienen una gran importancia : a) b) c) d) Por arriba: el ligamento inguinal. que es el punto preferido para alojarse las hernias crurales. b) Medialmente. en la superficie y cresta pectíneas del pubis. Este compartimiento topográfico que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la eminencia iliopectínea y aloja los dos vientres del psoasilíaco. sino que más bien es una consecuencia de procesos ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIÓN) 231 . la arteria femoral. grasa y el ganglio de Cloquet. y entre ellos el nervio crural. que. El tendón distal del psoasilíaco. la vena femoral. El dispositivo vascular se ordena topográficamente dentro del anillo crural de la siguiente manera: a) Externamente. se separa rápidamente en las masas correspondientes al psoas y al ilíaco. recostándose en las escotaduras innominadas inferior y superior. por dentro de la eminencia iliopectínea. Por dentro: el ligamento falciforme o de Gimbernat. ANILLO CRURAL O LAGUNA VASCULAR Encima del músculo pectíneo se recuesta el primer trayecto de los vasos femorales superficiales. se denomina laguna muscular. Este espacio es denominado laguna vascular y tiene gran importancia quirúrgica.

Cuadrante inferoexterno Recibe la linfa de la mitad externa de la extremidad. pero que actúa sobre la tibia. 4. Cuadrante inferointerno Recibe la linfa de la mitad interna de la extremidad. 3. y que. DISPOSICIÓN LINFÁTICA El plano aponeurótico más superficial se tensa por este músculo recto interno. siendo enmarcado su cayado por las dos arterias pudendas externas. 232 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . MÚSCULO RECTO INTERNO Para terminar con el estudio de los elementos musculares de la región. nos queda solamente por citar un músculo. Por otra parte.de adelgazamiento. Es más frecuente en la mujer que en el hombre. va a terminar en el cuerpo del pubis. que tiene la misma misión que los precedentes. Cuadrante superointerno Recibe la linfa de la región pubiana y genitales externos tanto en el varón como en la mujer. Incluso la misma safena interna perfora esta aponeurosis. Cuadrante superoexterno Recibe la linfa de la región glútea o de la nalga. Clínicamente se topografía la distribución de los ganglios linfáticos sobre esta fascia en cuatro cuadrantes: 1. subiendo rectilíneamente. concretamente desde el punto de inserción de la pata de ganso (a la cual pertenece). que arrancan de la arteria femoral superficial. Se estrangula con gran facilidad debido a que queda comprimida contra el borde cruento del ligamento de Gimbernat. que también pertenece al sistema neuromuscular del obturador FASCIA CRIBIFORME. así como por las anastomosis de las diferentes ramas venosas superficiales. que corre en su espesor en un desdoblamiento de ella. por lo cual se denomina fascia cribiforme. Es el músculo recto interno. 2. esta aponeurosis se encuentra atravesada por infinidad de colectores linfáticos. Todos estos elementos acribillan la fascia. antes de abocar en el cayado de la safena interna y sistemas profundos.

3. c) El lado interno corresponde al recto interno d) El lado externo. Triángulo de Martínez-Molina Dada la importancia que en la región presenta la patología quirúrgica de las hernias crurales. El ligamento inguinal. es el triángulo de Martínez-Molina. Se denomina triángulo de Scarpa o triángulo inguinal de Richet (debería denominarse triángulo crural). el borde superior del músculo aproximador mediano.LÍMITES Superior El pliegue inguinal. al borde interno del sartorio. 2. b) El vértice es inferior. El triángulo externo a) Tiene su vértice superior. el ligamento inguinal. Por fuera El borde interno del músculo sartorio. cuyos límites son: a) Su base. b) Su lado interno corresponde al sartorio. Abajo La prolongación del pliegue glúteo al plano anterior. se describe otro triángulo inmerso en el de Scarpa. El triángulo interno o de Scarpa a) Tiene su base superior. c) Su lado externo. c) Lado interno. que las divide en dos triángulos: 1. b) Lado externo. el borde interno del sartorio. TRIÁNGULOS DE LAS REGIONES DE LA CARA ANTERIOR DEL MUSLO En la superficie de las regiones de la cara anterior del muslo se aprecia el relieve que marca el músculo sartorio. al tensor de la fascia lata. Por dentro Un línea imaginaria que desciende desde la espina del pubis. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES ANTERIORES O DORSALES DEL MUSLO (CONTINUACIÓN) 233 .

Por debajo y atrás Por la cara anterior de la tuberosidad isquiática. Por arriba y delante Por la rama horizontal del pubis. Una línea imaginaria que pase por la espina ilíaca anterosuperior y por el trocánter mayor. masa aproximadora y pectíneo. d) Dentro. Una perpendicular que baje desde la espina del pubis. y la prolongación que arranca de la horizontal del pliegue glúteo. Por dentro Por la rama isquiopubiana. Sus límites están marcados: Por fuera Por la articulación coxofemoral. Esta misma línea prolongada por delante. En superficie. c) Abajo. las referencias habrá que buscarlas en: a) Superior. 234 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .LÍMITES DE LA REGIÓN OBTURATRIZ O ISQUIOPÚBICA Es una región profunda cuyos límites superficiales son difíciles de precisar puesto que está oculta por los músculos recto interno. El pliegue inguinal b) Fuera.

Aparicio-Bellver. Los miembros inferiores muestran un desarrollo muscular con tendencia a separarse a nivel de las rodillas.. A. En el varón Hay. Martínez-Almagro... presentando un varo o miembros en O. vamos a realizar en conjunto el estudio del dispositivo bioscópico mediante el cual podremos. ir reconociendo los distintos elementos que constituyen lo que denominamos partes del cuerpo. Smith-Agreda. o de diagnóstico por la imagen. PUNTOS DE OSIFICACIÓN 235 . DIFERENCIAS INHERENTES A LA MADURACIÓN SEXUAL Al estudiar al individuo en la naturaleza va a existir una gran diferencia a partir de la pubertad entre los dos sexos. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL RETROSOMA Y EXTREMIDAD INFERIOR. Teniendo presente. M. Sanz-Smith.CAPÍTULO 13 ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL RETROSOMA Y EXTREMIDAD INFERIOR. Sanchis-Gimeno.V. la palpación y el estudio radiográfico. como hemos indicado en capítulos precedentes. normalmente. un mayor desarrollo de la musculatura y consecuentemente del tejido esquelético.. la unidad morfofuncional existente entre el retrosoma y la extremidad inferior.. L. las técnicas que principalmente se estudian son incruentas y suelen referirse a la observación. V. Para la anatomía bioscópica. PUNTOS DE OSIFICACIÓN Montañana-Marí J. Presenta un mayor desarrollo de la cintura escapular sobre la cintura pelviana. a través de la piel. A.C.

y que determinan el aspecto típico de cada sexo. para la recuperación a nivel del tubérculo del cóndilo interno del eje de gravedad del miembro. que va encaminada a permitir el paso de la cabeza fetal por el canal del parto). que en el adulto dan lugar a las tres escotaduras clásicas de la citada cavidad. todos los tejidos de la mujer están más o menos infiltrados de grasa. En consecuencia. que la osificación comienza a aparecer en el período intrauterino. concretamente.En la mujer Existe un predominio de la cintura pelviana sobre la escapular (en razón de la intención finalista de la pelvis. en la tibia. el dispositivo de osificación se realiza supeditado a esta intención finalista que va a tener el miembro. a grandes rasgos. es decir. en los metatarsianos y en los tres puntos de osificación del coxal. Por este motivo. en el peroné. Dentro del claustro materno Dentro del claustro materno comienzan a aparecer puntos de osificación en la diáfisis de los huesos largos. de los trocánteres mayores). desde el tronco hasta la extremidad inferior. en el fémur. y que tienden a confluir entre sí en la cavidad cotiloidea. Como consecuencia de ello observamos que proporcionalmente hay mayor separación entre las cavidades cotiloideas (y en consecuencia. en donde se originan las matrices de crecimiento. Estas diferencias de la morfología somática externa son debidas a la acción de las diferentes hormonas sexuales que actúan sobre los caracteres sexuales secundarios. en la especie humana. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN Con respecto al diagnóstico por la imagen del miembro inferior. Estas hormonas. Por otra parte. el pubis y el isquion. que constituirán el ilíaco. los fémures femeninos tienden a confluir a nivel de las rodillas. los puntos de osificación más precoces se observan en las porciones longitudinales de los huesos. antes que en las transversales. comenzaremos por indicar que debido a la misión de transmisión y apoyo de la carga. es decir. lo cual repercute en el hecho de que los fémures femeninos presentan una mayor inclinación. podemos esquematizarlas en las intersticiales para el varón y la luteínica para la mujer. lo cual determina que las formas sean más o menos redondeadas. 236 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . y que en consecuencia resulte más difícil destacar los accidentes musculares. determinando el dispositivo en valgo o también denominado miembros en X.

A esta edad aparecen los puntos complementarios de las falanges. y en razón de ellas comienzan a aparecer puntos de osificación en las diáfisis de las falanges de los dedos. o sea. para recibir y transmitir el apoyo tanto en la estática como en la dinámica. encontrándose en mayor desarrollo el punto de osificación del cuboides. los puntos correspondientes a las cuñas segunda y tercera. En el tercer año de la vida A los tres años las capacidades funcionales son mayore y más variadas en sus matices. y apareciendo así mismo en la primera cuña. Esta razón de transmisión del peso que motivó la aparición de estos puntos origina asimismo la aparición de los puntos de la epífisis superior de la tibia y de la inferior del fémur. 19 ó 20 años) sigue aumentando el tamaño de los puntos de osificación y creciendo los huesos merced a las matrices de crecimiento.En el momento del nacimiento En el momento del nacimiento se requieren mayores exigencias funcionales. es decir. en la rótula y en los trocánteres mayor y menor. las epífisis proximales de ellas. las necesidades funcionales son mayores debido a que aparece el momento funcional de la deambulación. así como en la cabeza peroneal. así como en el cuboides. establecidas entre la diáfisis y las metáfisis. Esto nos indica que ya se establecen los tres puntos de la futura bóveda plantar. PUNTOS DE OSIFICACIÓN 237 . En el sexto año de la vida A los seis años aparecen los últimos puntos de osificación. lo cual obliga al niño a que su esqueleto muestre puntos de osificación en la epífisis inferior de la tibia y en la cabeza del fémur. junto con los puntos de la epífisis distales de los cuatro últimos metatarsianos. lo cual determina la presencia de puntos de osificación en la epífisis inferior del peroné. En el decimoctavo año de vida Durante el resto de la adolescencia (hasta los 18. En el primer año de la vida En el primer año de la vida. al escafoides y la epífisis proximal del primer metatarsiano. el astrágalo y el calcáneo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL RETROSOMA Y EXTREMIDAD INFERIOR.

c) El surco medio de la espalda por arriba. 238 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .ROMBO DE MICHAELIS Es interesante que el crecimiento en sentido transversal se prolonga algo más en el sexo femenino. lo que motiva el aumento de desarrollo de los diámetros pelvianos. Las correctas dimensiones de este rombo nos hablan del equilibrio de los diámetros pelvianos. que es el rombo que se delimita en la piel de la porción caudal del retrosoma entre : a) El pliegue interglúteo por abajo. b) Las dos espinas ilíacas posterosuperiores a los lados. Queremos hacer notar que el correcto equilibrio de los diámetros pelvianos se puede deducir bioscópicamente por la observación del rombo de Michaelis.

Lateralmente. REGIÓN INFERIOR O PLANTAR DE LOS DEDOS LÍMITES – – – Detrás. que solo posee flexor largo. J. T. E. M. PLANOS 1. Cabanes-Vila.CAPÍTULO 14 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR Broseta-Prades.. Tendones de los flexores Común superficial o perforado. Cimas-García. menos en el dedo gordo. C. Vaina sinovial de los tendones flexores 3. Plano esquelético Constituido por la cara plantar de las falanges y sus articulaciones.J.. M. Dos líneas que corresponden a los bordes de las falanges. Ferres-Torres. y tendón del flexor común profundo o perforante. Una línea transversal que pasa por los espacios interdigitales de la planta. Delante.. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 239 . Hernández-Gil de Tejada. Piel y celular subcutáneo 2. 4. Ferrando-Galiana. El borde libre de la uña...L.

del plantar externo. Una línea que pasa por los espacios interdigitales de los dedos. La sensibilidad la recoge el calcáneo cutáneo y los plantares. Tendones de los extensores de los dedos y del pedio Para los cuatro primeros dedos. los siete primeros. junto con el tendón del flexor propio 240 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Los nervios colaterales de los dedos proceden. 2. b) Compartimiento interno. y los tres restantes. del que nacen las arterias interdigitales. a los dos fascículos del flexor corto del 1o. Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de las falanges y sus articulaciones. Detrás. Delante y lateralmente. del plantar interno. Aponeurosis plantar superficial que forma tres compartimientos: a) Compartimiento externo. Que engloba de profundidad a superficie al oponente del 5o. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Como en la región precedente. Una línea curva de concavidad anterior que abraza el talón. Una línea que pasa por el pliegue digitopalmar. al flexor corto del 5o y al separador del 5o. REGIÓN SUPERIOR O DORSAL DE LOS DEDOS LÍMITES – – Detrás. PLANOS 1. PLANOS 1. Que engloba de superficie a profundidad al separador del 1o.Los vasos proceden del arco plantar. REGIÓN PLANTAR DEL PIE LÍMITES – – – Delante. que reciben lateralmente las expansiones de los lumbricales e interóseos. en donde se aloja la suela venosa de Lejars. 3. Lateralmente. Las líneas que pasan por los bordes externo e interno del pie. Piel y tejido celular subcutáneo.

y los músculos interóseos en número de 4 dorsales y 3 plantares.largo. PLANOS 1. Las líneas que siguen los bordes externo e interno. y en los bordes. Aponeurosis del pedio ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 241 . Plano tendinoso formado de fuera hacia adentro por: a) b) c) d) Tendón del tibial anterior. que corresponde al nervio tibial anterior. Lateralmente. Entre estos planos se encuentra el paquete vasculonervioso plantar externo. menos en el primer espacio interdigital. la aponeurosis plantar profunda. Tendón del extensor común de los dedos. Aponeurosis superficial 3. Situado debajo de la aponeurosis. Piel y tejido celular subcutáneo La sensibilidad de la piel está recogida por el nervio musculocutáneo. Plano esquelético Corresponde a las caras plantares de los metatarsianos y del tarso. 3. Delante. 2. Tendón del peroneo anterior. el aproximador del dedo gordo y el tendón del peroneo lateral largo. La línea curva que pasa por la raíz de los dedos. el cuadrado carnoso de Silvio y los tendones del flexor común de los dedos. en él se encuentran el flexor corto plantar. 4. REGIÓN DORSAL DEL PIE LÍMITES – – – Detrás. y las inserciones terminales del tibial posterior y peroneo lateral largo. el arco plantar profundo y el ramo profundo del nervio plantar externo. Tendón del extensor del dedo gordo. que corresponden a los safenos externos e internos. c) Compartimiento medio. Una línea transversal que pasa 3 cm por debajo de la interlínea tibiotarsiana. respectivamente.

Una línea horizontal que pasa 1 cm por debajo de los maléolos. Abajo. PLANOS 1. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Músculo pedio 6. c) Tendones y corredera del extensor común y el peroneo anterior. Plano esquelético Corresponde a la cara anterior de la articulación del tobillo. REGIÓN ANTERIOR DEL TOBILLO LÍMITES – – – Arriba. d) Porción inicial del pedio. Aponeurosis superficial Engrosada en su porción medial para formar el ligamento anular anterior del tarso y los cuatro tabiques que circunscriben las cuatro correderas. 4. Las verticales trazadas desde los maléolos hasta la meseta tibial interna y la cabeza del peroné. b) Tendón y corredera del extensor propio del dedo gordo (entre estas dos correderas pasa el paquete vasculonervioso del tibial anterior). 3. 242 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de los músculos del tarso y el metatarso. Aponeurosis dorsal profunda que la separa del compartimiento interóseo 7.5. Una línea horizontal que pasa 1 cm por encima de los maléolos. Plano tendinoso que circula por las correderas y que de dentro afuera son: a) Tendón y corredera del tibial anterior. Lateralmente.

Abajo. Piel y tejido celular subcutáneo 2.REGIÓN POSTERIOR DEL TOBILLO LÍMITES – – Arriba y lateralmente. Por donde pasan de dentro hacia afuera los tendones del tibial posterior. Una línea horizontal que pasa 1 cm por encima de los maléolos. Igual que en la región anterior. acompañados del paquete vasculonervioso tibial posterior. Plano subaponeurótico. REGIÓN ANTERIOR DE LA PIERNA LÍMITES – – – Arriba. flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo. Una línea horizontal que pasa 1 cm por debajo de las mesetas tibiales. Aponeurosis superficial reforzada por los ligamentos maleolares externo e interno 3. Plano esquelético Representado por la cara posterior de las articulaciones tibioperoneoastragalina y calcaneoastragalina. Una línea curva que sigue el borde del talón hasta 1 cm por debajo de los maléolos. Las líneas verticales que unen los maléolos con la meseta tibial interna y con la cabeza del peroné. 4. Ocupado por los tendones de los peroneos laterales largo y corto. Abajo. que pasa ligeramente superficial a los tendones indicados. PLANOS 1. c) Interno. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 243 . Lateralmente. Estas líneas separan las regiones anteriores y posteriores de la pierna. Ocupado por el tendón de Aquiles y el plantar delgado. b) Externo. en el cual encontramos tres compartimientos: a) Posterior.

unidas por la membrana interósea. Piel y tejido celular subcutáneo La sensibilidad se halla recogida en el lado interno por el safeno interno. Piel y tejido celular subcutáneo 244 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Una línea horizontal que pasa 2 cm por encima de los cóndilos femorales. y en el tercio inferior. dividiendo el plano muscular en dos compartimentos. REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA LÍMITES – – – Arriba. Lateralmente. Plano esquelético Representado por las superficies anteriores de la tibia y del peroné. que se encuentra en el tercio superior entre el tibial anterior y el extensor común de los dedos. y en el lado externo. Abajo. Comprende los músculos del sistema neuromuscular del tibial anterior y el paquete vasculonervioso tibial anterior. externo e interno.PLANOS 1. por el cutaneoperoneo y el musculocutáneo. 2. Dos líneas verticales desde los cóndilos del fémur hasta las mesetas tibiales. Una línea horizontal que pasa 2 cm por debajo de las mesetas tibiales. PLANOS 1. b) Compartimiento externo o celda de los peroneos. Manda un tabique al borde externo del peroné. Alberga los peroneos laterales corto (cubierto por el largo) y el citado peroneo lateral largo. Aponeurosis superficial Que en el lado interno se adhiere al periostio de la cara interna de la tibia. 3. Entre ellos se encuentra el nervio musculocutáneo. que es subcutánea. 4. Plano muscular a) Compartimiento interno. entre el tibial anterior y el extensor propio del dedo gordo.

Aponeurosis superficial 3. orientado topográficamente de profundidad a superficie por la arteria poplítea. PLANOS 1. semitendinoso y semimembranoso. Plano esquelético Constituido por la rótula y sus aletas y la cara anterior de la articulación de la rodilla. En el centro del rombo poplíteo Se encuentra el paquete vasculonervioso poplíteo. El círculo arterial de la rodilla REGIÓN POSTERIOR DE LA RODILLA O POPLÍTEA LÍMITES Iguales que en la región anterior. el bíceps crural. Plano subaponeurótico Constituido por el hueco o rombo poplíteo. 3. 5. la vena poplítea y el nervio ciático poplíteo interno. El nervio ciático poplíteo externo Cruza la región siguiendo el borde interno del bíceps. Plano musculotendinoso Constituido en el centro por el tendón del cuádriceps. 5. pasando por encima de la cabeza del peroné a la región anterior. c) Abajo y a ambos lados. y en el lado externo. Aponeurosis superficial Atravesada por la vena y los nervios safenos externos y accesorios. los gemelos. Piel y tejido celular subcutáneo 2. 4. en el lado interno. por el tendón de Maissiat del tensor de la fascia lata.2. b) Arriba y adentro. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 245 . por los tendones de la pata de ganso. 4. cuyos límites son: a) Arriba y afuera.

Dos verticales trazadas del trocánter mayor al cóndilo externo y de la espina del pubis al cóndilo interno. La línea horizontal tangente al pliegue glúteo. Abajo. La línea horizontal tangente al pliegue glúteo. REGIÓN POSTERIOR DEL MUSLO O CRURAL POSTERIOR LÍMITES – – Arriba. Los mismos que en la región anterior. por arriba por la aponeurosis vastoaproximadora y por detrás por la porción recta y oblicua del gran aproximador. Aponeurosis superficial o fascia lata En la que encontramos.6. Lateralmente. Plano muscular Constituido por los cuatro vientres del cuádriceps crural por fuera y por dentro. La línea horizontal que pasa dos traveses de dedo por encima de los cóndilos femorales. El conducto de Gimbernat-Hunter (Ocupado por los vasos femorales superficiales y por el nervio safeno interno. en su borde interno. límite topográfico donde los vasos femorales se transforman en poplíteos. PLANOS 1. 3. prolongada hacia delante. 4. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Abajo y lateralmente. por la porción inferior de la porción torcida del gran aproximador y por el recto interno. 5. Plano esquelético Constituido por la cara anterior del fémur y los tabiques intermusculares. El plano esquelético Lo constituye la cara posterior de la articulación de la rodilla. 246 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . incluido el músculo sartorio.) Limitado por fuera por el vasto interno. que enmarcan el anillo de este músculo. REGIÓN ANTERIOR DEL MUSLO O CRURAL ANTERIOR LÍMITES – – – Arriba.

Abajo. de superficie a profundidad. 5. Cresta ilíaca. 4. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Una línea que sigue el borde interno del pliegue interglúteo. El dispositivo vascular Está formado por las arterias perforantes procedentes de la arteria femoral profunda. b) Glúteo medio y vasos glúteos. Plano muscular Que de superficie a profundidad está constituido por: a) Glúteo mayor. PLANOS 1. con la línea áspera y los tabiques intermusculares. Una vertical que desciende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el pliegue glúteo. el semimembranoso y las dos porciones (recta y torcida) del gran aproximador. El plano esquelético Está constituido por la cara posterior del fémur.PLANOS 1. Pliegue glúteo. el plano muscular lo constituyen. REGIÓN GLÚTEA LÍMITES – – – – Arriba. el semitendinoso. Aponeurosis glútea 3. Piel y tejido celular subcutáneo 2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 247 . Por dentro. Fuera. Plano muscular Constituido por fuera por la porción larga y corta del bíceps crural. Dentro. Aponeurosis superficial 3. Por debajo de la porción larga se encuentra el tronco del nervio gran ciático.

c) d) e) f) g) Glúteo menor. Fuera. – Dentro: ligamento falciforme de Gimbernat. 5. Géminos. 248 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Anillo crural o laguna vascular Cuyos límites y contenido son: – Arriba: ligamento inguinal. que delimitan los agujeros ciáticos mayor y menor. PLANOS 1. Plano esquelético Constituido por la fosa ilíaca externa del coxal y los ligamentos sacrociáticos mayor y menor. 3. Por el agujero ciático menor Emerge el paquete vasculonervioso pudendo interno. 6. tangente al pliegue glúteo y prolongada por delante. – Abajo: el isquion. Cuadrado crural. Piramidal de la pelvis. el paquete vasculonervioso glúteo superior. Por el agujero ciático mayor emergen Por encima del piramidal. La perpendicular bajada por el centro del pliegue inguinal. La línea horizontal. – Fuera: cintilla iliopectínea. Piel y tejido celular subcutáneo 2. REGIÓN INGUINOCRURAL LÍMITES – – – – Arriba. Abajo. acompañados de las ramas de la arteria isquiática. Ligamento inguinal. Aponeurosis superficial o fascia cribiforme Atravesada por la vena safena interna y linfáticos. Obturador interno. La vertical levantada del cóndilo interno a la espina del pubis. 4. Dentro. debajo del piramidal se encuentra el ciático mayor y el menor.

Lado interno de la articulación de la cadera. vena femoral superficial y ganglio linfático de Cloquet. La rama horizontal del pubis. 2. La línea horizontal tangente al pliegue glúteo prolongada por delante. Ligamento inguinal. y los aproximadores mediano y menor. 3. 4. Isquion. 4. PLANOS 1. Dentro. REGIÓN OBTURATRIZ O ISQUIOPÚBICA LÍMITES – – – – Fuera. Abajo. b) Profundo Por el obturador externo. Plano muscular Constituido por el músculo y la aponeurosis del pectíneo. Piel y tejido celular subcutáneo Aponeurosis superficial Planos musculares a) Superficial Por los músculos recto interno y aproximadores. Plano esquelético Formado por el agujero obturador y la membrana obturatriz. La perpendicular trazada desde el centro del pliegue inguinal. Abajo. por entre los que discurre el paquete vasculonervioso. Arriba. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO INFERIOR 249 .Contenido: Arteria femoral superficial. Dentro. REGIÓN ANTERIOR DE LA CADERA LÍMITES – – – Arriba. La rama isquiopubiana.

Plano muscular profundo Constituido por la porción proximal del recto anterior del cuádriceps. Plano muscular superficial Formado por el psoasilíaco. 6. Plano esquelético Constituido por la cara anterior de la articulación coxofemoral y sus ligamentos. ligamento inguinal. b) Dentro. 4. 250 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . sobre el trocánter mayor. 5. c) Borde anterior del coxal con las dos escotaduras innominadas. entre cuyos vientres corre el nervio crural formando la laguna muscular. hasta el cóndilo externo. La vertical trazada desde la espina ilíaca anterosuperior. cintilla iliopectínea. PLANOS 1. Laguna muscular delimitada por a) Arriba. 3. Piel y tejido celular subcutáneo 2.– Fuera. Aponeurosis superficial En la que se encuentran el tensor de la fascia lata y el sartorio.

R. A continuación estudiaremos las regiones topográficas que se ven implicadas en la biodinámica correspondiente a la flexión a nivel del codo y el hombro.M. Gómez-Cambronero. El espolón o saliente central está encargado de abrazar el antebraquial sobre el braquial. Smith-Agreda. Martínez-Soriano. V.V. Las inserciones en estos puntos nos marcan bioscópicamente la presencia de dos valles: – Por el interno encontramos el tronco del mediano junto con la arteria y la vena humerales. V. REGIÓN ANTERIOR DEL BRAZO A nivel del plano óseo encontramos tres salientes. traccionando de ambas piezas óseas antebraquiales por medio de musculaturas procedentes del sistema neuromuscular del musculocutáneo.. indicativos de las tracciones musculares a este nivel.. REGIÓN ANTERIOR DEL CODO.. así como el desplazamiento de éste para conseguir el abrazamiento. uno medio y dos laterales. J.. F.. J. Garrote Gasch.CAPÍTULO 15 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR Perales-Marín. El saliente lateral interno corresponde a la musculatura encargada de realizar el abrazamiento en el momento funcional de la prono-flexión del sistema neuromuscular del mediano. Montañana-Marí. El saliente lateral externo corresponde a la musculatura supinoextensora o del sistema neuromuscular del radial. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 251 .

corre sobre el plano de los anteriores y salta a terminar en la apófisis coracoides. MÚSCULO CORACOBRAQUIAL O PERFORADO DE CASSERIUS La continuidad funcional de la flexión del braquial sobre el hombro corre a cargo de un músculo que arranca de la cara anterior del húmero a nivel de las inserciones proximales del braquial anterior y termina en la apófisis coracoides del omóplato. En la biodinámica del miembro se establece una continuidad entre el abrazamiento del antebraquial sobre el braquial y de éste sobre el hombro.– Por el externo encontramos el nervio radial. acompañado de la arteria humeral profunda. 252 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . asciende sobre la cara anterior de la articulación para terminar insertándose en el tercio inferior de la cara anterior del húmero. y arrancando desde el tendón del bíceps se dirige a la cavidad glenoidea. por lo que se le denomina perforado de Casserius. Este músculo es perforado por el nervio musculocutáneo. posee dos vientres: – La porción corta. que tracciona de un tendón único desde la tuberosidad del bíceps braquial y establece una conexión funcional entre la biodinámica del codo y la del hombro. MÚSCULO BRAQUIAL ANTERIOR Se encuentra situado en el plano más profundo de la región del codo. labrándose un canal entre los dos abultamientos del humero. y traccionando desde la apófisis coronoides del cúbito. el troquín y el troquíter. salta desde el tendón conjunto de la tuberosidad bicipital. La porción larga es la más superficial. o sea. – REGIÓN DE LA AXILA La sujeción del miembro al tronco se realiza por una serie de formaciones que enmarcan un espacio que se conoce como la región de la axila. MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL Este proceso de flexión desde el radio corre a cargo del músculo bíceps braquial. Como esta biodinámica se integra en los procesos de supinación. canal que se denomina corredera bicipital. Sobre él se apoya el nervio musculocutáneo. que es la más profunda.

que es una artrodia. MÚSCULO DORSAL ANCHO. REDONDO MENOR Y SUBESCAPULAR. que se continúa con el acromion y la espina de la escápula. En la biodinámica del hombro todas son importantes. Dada la extraordinaria movilidad que tiene esta región.Esta región tiene en esquema la forma de una pirámide cuadrangular. pero la fundamental para su situación es la articulación esternoclavicular. Articulación escapulohumeral. Corresponden al sistema neuromuscular del coracoideo. MÚSCULO REDONDO MAYOR En las formaciones del tróquiter arrancan los músculos correspondientes al supraspinoso. y por los sistemas neuromusculares del coracoideo y del subescapular. delimitando un espacio osteomuscular que alberga en su interior los elementos constitutivos del dispositivo neurovascular inherentes al plexo braquial. La articulación sinsarcósica De la escápula sobre la pared del tórax merced al músculo serrato lateral MÚSCULOS SUPRASPINOSO. Articulación esternoclavicular. sin elementos óseos articulares directos. que es una enartrosis. 2. Articulación acromioclavicular. del cual arrancan todos los sistemas neuromusculares del miembro. de las cuales tres son anatómicas puras y dos son anatomofuncionales. posee un complejo articular formado por cinco articulaciones. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 253 . ya que de ella depende la situación del hombro. ARTICULACIONES ANATOMOFUNCIONALES SIN ELEMENTO ÓSEO DIRECTO Que son: 1. La articulación subdeltoidea Formada por los elementos neuromusculares rotadores externos e internos. Estas articulaciones las podemos dividir en dos tipos: ARTICULACIONES ANATÓMICAS Que son: 1. que es un encaje recíproco. INFRASPINOSO. 2. El armazón esquelético está formado por el arbotante clavicular. infraspinoso y redondo menor. 3.

formado por el músculo latísimo o gran dorsal. aparecen tres espacios topográficos: a) El triángulo omotricipital Formado por el borde axilar de la escápula. y el límite inferior interno. el borde inferior del redondo menor y el borde superior del redondo mayor. a la porción larga del tríceps. c) Cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau Formado por arriba por el cuello anatómico del humero en su límite externo y el borde inferior de la cabeza humeral en su límite interno. junto con la parrilla costal. Este músculo.En la formación del troquín arranca el músculo subescapular. forman dos elementos: a) El superior. Es un músculo que corresponde al sistema neuromuscular del nervio del gran serrato o respiratorio de Belt. que arranca. constituyen la pared posterior de la axila. b) El triángulo humerotricipital Formado por borde inferior del redondo mayor. o colateral externa superior. 254 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . formado por el músculo redondo mayor. mientras que la cara externa corresponde a la cara externa del humero. junto con la masa esquelética de la escápula. de las raíces C5 y C6. Por él pasa el nervio radial. La cara posterior de la región se encuentra ampliada por las formaciones musculares que. b) El inferior. como ya sabemos. donde termina insertándose. El límite inferior externo corresponde al borde superior del redondo menor. arrancando del labio posterior de la corredera bicipital. Por él sale la arteria escapular inferior. Corresponde al sistema neuromuscular del subescapular. acompañado de la arteria humeral profunda. ESPACIOS TOPOGRÁFICOS DE LA PARED POSTERIOR DE LA AXILA En la pared posterior de la axila y entre los dos redondos (mayor y menor) al cruzarse con la porción larga del tríceps. desde el borde espinal de la escápula constituye la cara interna de la axila. MÚSCULO SERRATO LATERAL Es el músculo que constituye la articulación sinsarcósica del hombro. el borde del húmero y la porción larga del tríceps. Todos estos elementos.

C5. El músculo pectoral mayor arranca por un tendón aplanado del borde externo de la corredera bicipital y se introduce en un desdoblamiento de la aponeurosis axilar superficial. y a lo largo de cara externa de las costillas verdaderas. Cada uno de estos troncos se dicotomiza en dos ramas. El músculo pectoral menor es el más profundo y se halla inmerso en un desdoblamiento de la aponeurosis axilar media. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 255 . C5 y C6 se unen entre sí para formar el tronco primario superior. para insertarse de nuevo en el borde externo de la corredera bicipital. llegado a este punto. tercera. La raíz C7 queda independiente y forma el tronco primario medio. cuarta y a veces hasta la quinta. Las raíces C4. PLEXO BRAQUIAL En el interior de esta pirámide axilar se encuentra el dispositivo neurovascular. Del borde inferior surge una expansión de la aponeurosis axilar media que tracciona de la piel del hueco de la axila y constituye el ligamento suspensorio de la axila. que es el verdadero eje topográfico. 3. sus fibras se reflejan adoptando a la sección el aspecto de una U. 2. C8 y D1 se unen para constituir el plexo braquial. que constituyen los troncos secundarios que se van a constituir (por la confluencia de cada una de sus divisiones) (una por delante de la arteria axilar) en dos aletas. Se dirige hasta el tercio medio e interno de la clavícula y a los cartílagos costales y cara anterior del esternón. Arranca de la apófisis coracoides y se inserta en la cara externa de las costillas segunda. Las raíces C8 y D1 forman el tronco primario inferior. 4. CONTENIDO DE LA REGIÓN AXILAR. que se sitúa por delante de la arteria axilar. C7. origen de todos los sistemas neuromusculares del miembro. Como ya sabemos. Esta unión se realiza normalmente de la siguiente manera: 1. C6. dispuestos alrededor de la arteria axilar. que están irrigados fundamentalmente por la arteria acromiotorácica.MÚSCULOS PECTORALES MENOR Y MAYOR La pared anterior de la axila está formada por dos elementos musculares que corresponden al sistema neuromuscular del asa de los pectorales. La aleta posterior formada por: a) El tronco secundario posterosuperior. las raíces nerviosas procedentes de C4.

Superointernos. Entre los dos troncos secundarios arrancan las dos ramas que forman el asa de los pectorales. c) El tronco secundario posteroinferior. b) La medial. b) El tronco secundario anteroinferior. que se sistematizan en cinco grupos: a) b) c) d) e) Superoexternos.b) El tronco secundario posteromedio. Inferointernos. 5. c) La distal. La aleta anterior formada por: a) La confluencia de los troncos secundarios anterosuperior y medio. 6. que se sitúa detrás de la aponeurosis clavipectoral. Esta arteria da ramas para cada uno de los sistemas neuromusculares del miembro. Inferoexternos. que se sitúa por detrás de la aponeurosis braquipectoral. 256 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Centrales o infraclaviculares. que se une para formar (pasando por debajo de la arteria axilar) la aleta anterior. que topográficamente podemos dividirla en tres partes: a) La proximal. DISPOSITIVO ARTERIAL Topográficamente situada entre las dos aletas del plexo braquial se encuentra la arteria axilar. que se sitúa por detrás del pectoral menor. LINFÁTICOS En todo este paquete neurovascular se encuentran distribuidos los ganglios linfáticos de la axila.

Solamente nos encontramos con el canal retroepitroclear (por el cual corre el nervio cubital). penetrando de lleno en la región posterior del codo.. que posee fibra muscular correspondiente al músculo cubital anterior. A. Villaplana-Torres. que rápidamente se descompone en un par de tres vectores musculares. MÚSCULOS ANCÓNEO Y TRÍCEPS BRAQUIAL La fundamental característica funcional de la región está representada por el arranque de las musculaturas extensoras del codo. ESCAPULAR Y DELTOIDEA Zabaleta-Merí. En el lado epitroclear no existen musculaturas hacia el plano posterior. Victoria-Fuster. REGIÓN POSTERIOR DEL CODO En los músculos dorsales del miembro superior. gran parte de sus terminaciones proximales sobrepasan la región posterior del antebraquial para terminar en el epicóndilo. Smith-Ferres. L.A. M. Valverde-Navarro. que actúa enérgicamente desde el olécranon por un tendón único. El nervio normalmente queda protegido por las expansiones fibrosas de los fascículos epitrocleoolecraneanos de la articulación. ESCAPULAR Y DELTOIDEA 257 .. V. que tracciona desde el epicóndilo y termina en la base del olécranon para realizar la extensión.. Ferres-Torres. y así encontramos en primer lugar los fascículos correspondientes al músculo ancóneo. A. que son: ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – REGIONES POSTERIORES DEL CODO U OLECRANEANA Y BRAQUIAL POSTERIOR. E. Esta extensión adquiere su plenitud funcional merced al tríceps braquial...CAPÍTULO 16 REGIONES POSTERIORES DEL CODO U OLECRANEANA Y BRAQUIAL POSTERIOR.

Los vastos se insertan en los labios del canal de torsión. b) El vasto interno. Esta disposición le da una característica funcional especial. lo que consigue por una serie de elementos musculares. que penetran por el triángulo humerotricipital. que fundamentalmente aborda la cara interna de la región. y que constituye un elemento activo no sólo en la extensión del antebraquial sobre el braquial. El elemento posterior del hombro comparte límites con la región de la axila en lo que corresponde a la escápula. REGIÓN DEL HOMBRO MÚSCULOS DELTOIDES. c) La porción recta del tríceps. pasando por el cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau. sin pasar de la horizontal. actúan de aproximadores y ligeramente rotadores internos. Esta escápula tiene que adaptarse a la función del hombro y por lo tanto tiene que poseer una gran movilidad.a) El vasto externo. pues: a) Los fascículos anteriores. que termina ampliamente en el tercio externo de la cintura escapular. ANGULAR Y ROTADORES EXTERNOS La misión de elevación del brazo hasta la horizontal está encomendada al músculo deltoides. que deja en el hueso una señal que corresponde a la “V” deltoidea. ya que termina en unas rugosidades que existen en la porción inferior de la cavidad glenoidea de la escápula. y en consecuencia al nervio radial y a la arteria humeral profunda. o claviculares. Este deltoides está inervado e irrigado por el paquete circunflejo. que los cubre. b) Los fascículos medios son eminentemente separadores del miembro. sino de éste sobre el hombro. como 258 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . c) Los fascículos posteriores o acromiales actúan como aproximadores y rotadores externos. algunos de ellos ya los conocemos. fundamentalmente en el borde anterior de la clavícula. Esta porción larga establece la continuidad funcional con el resto del miembro. y en el tercio posteroexterno del acromion. se desflecan e inervan e irrigan los vientres musculares y la porción larga del tríceps. desde la cual arranca en abanico. Estos dos vastos forman un lecho muscular al citado canal de torsión. ROMBOIDES MAYOR Y MENOR. que arranca de la cara externa del tercio superior del húmero por un tendón en forma de punta de flecha.

ya que inerva los músculos angular o elevador de la escápula y los romboides mayor y menor. BRAZO Y HOMBRO La sensibilidad de estas regiones está recogida: a) b) c) d) La porción externa del codo y brazo. procedente de la axilar. supraspinoso. Por abajo El plano horizontal que pasa por el borde inferior del pectoral mayor. que cristaliza en el nervio del angular y del romboides. por el radial. constituido por la confluencia de las arterias: a) Escapular posterior. por el nervio musculocutáneo. ESCAPULAR Y DELTOIDEA 259 . REGIÓN POSTERIOR O ESCAPULAR Por arriba El borde superior es difícil de marcar y corresponde a una línea que va desde el acromion hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. el borde del omóplato y la línea que desciende desde la porción ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – REGIONES POSTERIORES DEL CODO U OLECRANEANA Y BRAQUIAL POSTERIOR. por el nervio accesorio del braquial interno. por el circunflejo cutáneo. BRAZO Y HOMBRO REGIONES POSTERIORES DEL CODO Y EL BRAZO Son la prolongación hacia la región posterior de los límites descritos para las anteriores similares. procedente de la subclavia. el rotador interno y los rotadores externos. La media posterior. LÍMITES DE LAS REGIONES POSTERIORES DEL CODO. b) Escapular superior o coracoidea. La porción interna. c) Escapular inferior o subescapular. La correspondiente al hombro. Otro tipo de musculaturas constituyen un sistema neuromuscular procedente fundamentalmente de la raíz C4. DISPOSITIVO ARTERIAL DE LA ESCÁPULA El dispositivo arterial es muy rico y forma el círculo anastomótico de la escápula. infraspinoso y redondo menor.el subescapular. SENSIBILIDAD DE LAS REGIONES POSTERIOR DEL CODO. procedente de la humeral.

260 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Lateralmente – – Dorsalmente: la línea que va desde la porción más posterior y medial del acromion hasta el vértice de la V deltoidea. Ventralmente: la línea que pasa por el surco deltopectoral hasta el vértice de la V deltoidea. REGIÓN DELTOIDEA Por arriba Las inserciones del deltoides en la cintura escapular.posterior del acromion hasta la V deltoidea. Por abajo El vértice de la “V” deltoidea. que separa los fascículos acromiales de los escapulares de este músculo.

. Renovell-Martínez. Una línea que pasa dos traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca. Ferres-Torres. E. Una línea que pasa dos traveses de dedo por debajo de la epitróclea y del epicóndilo. MUÑECA Y ANTEBRAZO 261 .. Lateralmente. Unas líneas que unen respectivamente la epitróclea con la apófisis estiloides del cúbito y el epicóndilo con la apófisis estiloides del radio.. Las regiones que vamos a estudiar tienen como denominador funcional deshacer el abrazo de la porción distal del miembro superior por medio de la supinación y la extensión. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS. De la región posterior de la muñeca – Arriba. F. Ruiz-Torner..CAPÍTULO 17 REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS.J. MUÑECA Y ANTEBRAZO LÍMITES De la región posterior del antebrazo – – – Arriba. R. Dos traveses de dedo por encima del pliegue de la muñeca. Peris-Sanchis. Pérez-Moltó. A. REGIÓN POSTERIOR DE LA MANO. MUÑECA Y ANTEBRAZO Perales-Marín. R. Abajo.. A.

Dos traveses de dedo por debajo del pliegue de la muñeca. La prolongación de las líneas laterales de la región del antebrazo. de la pinza inteligente y. una vez conseguidos estos efectos. Igualmente está inervado por el nervio radial. a terminar en el epicóndilo. Lateralmente. en segundo lugar. y. cruza los ligamentos dorsales de la articulación de la muñeca para. a las rugosidades que se encuentran en la porción inferior de la pequeña cavidad sigmoidea del cúbito. PRIMER RADIAL Arranca por un tendón desde la cara posterior de la base del segundo metacarpiano. El límite entre la mano y los dedos. respectivamente. en primer lugar. hacia la mitad de la cara posteroexterna del radio. El borde libre de los dedos. de los dedos y la muñeca sobre el antebrazo. MÚSCULO SUPINADOR CORTO Está constituido por dos fascículos que traccionan. Está inervado por el nervio radial. Dos traveses de dedo por debajo del pliegue de la muñeca. Inferior.– – Abajo. transformarse en un vientre carnoso. Se corresponde con una línea que pasa por los pliegues digitopalmares de cada dedo. desde la cara anteroexterna del radio para dirigirse uno. – En la región dorsal de la mano y los dedos encontramos los tendones de los músculos que se encargan de realizar la extensión. de realizar la supinación de esta porción del miembro. 262 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Lateralmente. Las líneas verticales que desciende por los bordes externo e interno a partir de las apófisis estiloides del radio y el cúbito. Está inervado por el nervio radial. ligeramente transversal. como el precedente. por un tendón común. De la región posterior de la mano y los dedos – – – Superior. Entre estos dos fascículos circula el ramo profundo del nervio radial. mientras que el otro asciende más verticalmente hacia el epicóndilo. SEGUNDO RADIAL Se inserta en la cara posterior de la base del tercer metacarpiano para ascender. que termina insertándose en el epicóndilo.

Extensor propio del índice Constituye el más distal del los músculos de este plano profundo dorsal del antebrazo. Extensor largo del pulgar Arranca de la porción proximal de la cara dorsal de la falange distal del dedo pulgar para después insertarse en la membrana interósea y porción correspondiente de las caras del cúbito y el radio. en donde se confunde con el tendón (para el índice) del extensor común de los dedos. En el fondo de esta tabaquera anatómica se encuentra la arteria radial cuando va a pasar de la porción dorsal a la palmar. MUÑECA Y ANTEBRAZO 263 .MÚSCULOS EXTENSORES DE LA PINZA INTELIGENTE O PLANO PROFUNDO DE LA REGIÓN Separador largo del pulgar Arranca de la cara dorsal de la base del primer metacarpiano y asciende. cubriendo en el tercio distal del antebrazo los tendones de los dos radiales para. pasando sobre los tendones de los radiales. Arranca dorsalmente de la articulación metacarpofalángica del dedo índice. ESPACIO TOPOGRÁFICO DE LA TABAQUERA ANATÓMICA Los tendones de estos músculos a nivel de la articulación del primer metacarpiano con el trapecio y de éste con el escafoides contornean un espacio observable en la piel que se conoce con el nombre de tabaquera anatómica. posteriormente. distalmente al músculo precedente. junto con los tendones de los dos radiales. Está inervado por el radial. Está inervado por el radial. terminar insertándose en la membrana interósea y en las caras mediales del cúbito y el radio. Extensor corto del pulgar Arranca de la cara dorsal de la base de la falange proximal del pulgar. ir a insertarse en el tercio superior o proximal de la membrana interósea y caras mediales del cubito y el radio. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS. inmediatamente distal al separador del pulgar. para. Está inervado por el radial. Está inervado por el radial. para acabar insertándose proximalmente en el tercio inferior de la membrana interósea y en la cara posterior del cúbito.

y. donde determina la aparición de la apófisis estiloides. Están inervados por el radial. los cuatro tendones establecen entre sí unas uniones debidas a un intercambio de fascículos fibrosos. por debajo de los del plano superficial. En realidad su efecto supinador es muy escaso. Cubital posterior Arranca de la porción interna de la extremidad proximal del quinto metacarpiano. labrándose en la cara dorsal de la epífisis o cabeza del cúbito una corredera especial para su deslizamiento. Tras esta fusión de origen se independiza de este músculo y asciende por el dorso del quinto metacarpiano. En el dorso de la mano. de tal manera que se halla por encima de la porción cubital de los músculos extensores de la pinza inteligente. Músculo supinador largo Cubriendo todos los elementos musculares supinadores que se insertan en el epicóndilo. Cruza la cara dorsal de la articulación de la muñeca. compartiendo con el extensor propio del meñique (al que cubre) el canal de la cabeza del cúbito. Cruzan por encima de la articulación de la muñeca.Extensor propio del meñique Este músculo se coloca en un plano intermedio. siendo mayor su faceta funcional de flexor del codo. Arranca de la cara dorsal de las dos ultimas falanges del meñique. encontramos el vientre muscular del supinador largo. 264 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . y terminan fundiéndose sus inserciones con los tendones de los músculos epicondíleos. Arranca de la epífisis distal del radio. Está inervado por el radial. en donde funde su tendón con el correspondiente (para el meñique) del extensor común de los dedos. a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. sin embargo. Asciende y. Está inervado por el radial. extendiéndose su inserción al borde externo de la extremidad inferior del húmero. cubre los radiales y termina en el bloque muscular epicondíleo. Sigue por la cara dorsal del cúbito para terminar en una inserción que se funde con la de los demás músculos epicondíleos. Está inervado por el radial. Termina insertándose en un tendón que se funde con los músculos epicondíleos. sobre los tendones de los músculos descritos hasta aquí. Extensor común de los dedos Arranca de las falanges distales de los cuatro últimos dedos. recibe los tendones de los músculos lumbricales e interóseos.

del que arranca la arteria interósea posterior que perfora la membrana interósea y aparece en el plano dorsal. Por el contrario. concretamente del tronco cubitointeróseo. el vaso arterial procede de la región anterior del codo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DORSALES DE LA MANO Y LOS DEDOS. por lo tanto. por pasar entre el fascículo superficial y el profundo del supinador corto. MUÑECA Y ANTEBRAZO 265 .PLANO TOPOGRÁFICO NEUROVASCULAR DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL ANTEBRAZO Un hecho interesante a considerar. cuando se vaya a explorar o actuar en esta región. por debajo del borde inferior del fascículo profundo del supinador corto. reclinado sobre el vientre muscular de la porción profunda. constituido por el ramo posterior del nervio radial que. es el lugar topográfico del eje neurovascular. aparece por debajo del borde inferior del fascículo superficial y.

.

muñeca y antebrazo. Consideradas como hemos venido haciendo hasta aquí. dos aspectos que. ANTERIOR DE LA MUÑECA Y ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Olucha-Bardonau.A.CAPÍTULO 18 REGIONES DE LA PALMA DE LA MANO Y LOS DEDOS. J. M. como ocurre en los animales”. mano. ANTERIOR DE LA MUÑECA Y ANTERIOR DEL ANTEBRAZO 267 ..”La mano es la expresión de la inteligencia”.. de manera que rara vez se la utiliza de apoyo. que presenta. como suma morfológica y funcional.. de los abrazamientos de ejes transversal y longitudinal.. llegando a la máxima expresión morfológica y funcional del abrazamiento esférico. Sanz-Smith. Por el contrario.. Smith-Agreda. Smith-Ferres.. Dice Escolar: .. en su función biodinámica generalizada. vamos a estudiar las regiones de esta porción palmar de los dedos. V. E. M. aunque parecen antagónicos. Signes-Costa. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – REGIONES DE LA PALMA DE LA MANO Y LOS DEDOS. Dice Galeno: . se desarrolló el resto del miembro superior. así como con el abrazamiento de la pinza inteligente de los dedos pulgar e índice..C.”La razón de la existencia del miembro superior se encuentra en la mano”... Sarti-Martínez.. cuyos límites se indican a continuación.. se ha diferenciado en el sentido de poder realizar una prensión inteligente. Para llevar estas capacidades a los distintos puntos del espacio. Éstos son el abrazamiento para la cara palmar y la extensión para la cara dorsal. se complementan para la euritmia de la función... y su misión ha ascendido considerablemente en la especie humana.. F.

MUÑECA Y ANTEBRAZO REGIÓN DE LOS DEDOS (CARA PALMAR) Se extiende desde el pliegue digitopalmar hasta el pulpejo y. lateralmente. Lateralmente. que se extienden desde la aponeurosis superficial en profundidad: a) Tenar. cada uno por las apófisis estiloides del cúbito o del radio. REGIÓN ANTERIOR O PALMAR DE LA MANO Limita: – – – Arriba. c) Hipotenar. Desde el borde externo del pulgar hasta el borde anteroexterno del índice. El pliegue digitopalmar. Topográficamente esta región se considera dividida entre sí por unos tabiques aponeuróticos. Las líneas verticales que descienden desde la epitróclea hasta la apófisis estiloides del cúbito. Un plano que pase por el pliegue más proximal de la muñeca. El pliegue más distal de la muñeca. El pliegue distal de la muñeca. Desde el borde externo de índice hasta el borde longitudinal interno del cuarto metacarpiano. así como por el borde interno de la cara palmar de la mano. Por el borde externo de la mano. b) Medio. Lateralmente. Abajo. El pliegue proximal de la piel de la muñeca. Lateralmente. Abajo. 268 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . REGIÓN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO – – – Arriba. Abajo. Desde el borde longitudinal interno del cuarto metacarpiano hasta el borde interno de la mano. Unos planos que pasan.LÍMITES DE LAS REGIONES DE LA CARA PALMAR DE LOS DEDOS. Un plano horizontal que pase dos traveses de dedo por debajo de la epitróclea. respectivamente. REGIÓN ANTERIOR DE LA MUÑECA – – – Arriba. y desde el epicóndilo hasta la apófisis estiloides del radio. por su cara palmar. hasta un plano que pase por los puntos mas salientes de las articulaciones interfalángicas.

del radio. para saltar por delante de la cara profunda del túnel del carpo y sobre la cara anterior de la muñeca. MÚSCULO FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS Arranca de la falange distal de los cuatro últimos dedos. membrana interósea y cara anteroexterna del cúbito. MÚSCULO FLEXOR PROPIO DEL PULGAR Arranca de la extremidad distal de la falangeta del dedo pulgar. Este agarramiento posee una extraordinaria resistencia debido a que en él se ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – REGIONES DE LA PALMA DE LA MANO Y LOS DEDOS. ANTERIOR DE LA MUÑECA Y ANTERIOR DEL ANTEBRAZO 269 . que se llama pronador redondo. Sobre él discurre el nervio mediano hacia las regiones distales. cubierto por los vientres del flexor propio del pulgar. que a su vez nace de la cubital. en íntima relación con el dispositivo esquelético de las falanges y del borde anterior del metacarpiano del menique. los elementos anatómicos se sistematizan de la siguiente manera. y entre los dos fascículos pasa el nervio mediano a abordar la región. Arranca desde una inserción común de la cara anterior y borde externo. tercio superior. Es irrigado e inervado por el paquete interóseo. y asciende para terminar en la cara anterior del radio. existe otro pronador. que salta desde el radio hasta el cúbito. se extiende por la eminencia tenar. MÚSCULOS LUMBRICALES Otra de las capacidades funcionales de la mano consiste en la flexión de la segunda falange sobre la tercera. puesto que entre el hueso y el fascículo profundo discurre la arteria cubital. Acaba insertándose en la cara anterointerna del radio. siendo el nervio ramo del mediano y la arteria procedente del tronco de las interóseas. Se divide en dos fascículos. de aspecto fusiforme. de los cuales el profundo termina en la apófisis coronoides y el superficial en la epitróclea. MÚSCULO PRONADOR CUADRADO En el tercio inferoanterior del antebrazo encontramos sobre el plano óseo el pronador cuadrado.De profundidad a superficie. donde encontramos la porción muscular del flexor propio del pulgar. Estos fascículos tienen una importante referencia topográfica. estando ésta extendida. MÚSCULO PRONADOR REDONDO Como esta tracción no es suficiente. situado en el tercio superior del antebrazo.

Se inserta en el borde externo del radio y en la epitróclea. y los de los dedos segundo y tercero. además. pasando por un desdoblamiento del ligamento anular. Desde aquí el tendón. En primer lugar debemos considerar los llamados músculos lumbricales. CANAL TOPOGRÁFICO DE GULLON El nervio cubital. Está inervado por el mediano. pasa. por el mediano) se suman las del flexor común superficial. siendo un lugar idóneo para tomar el pulso. Para éste disponemos del músculo palmar mayor. bordean la cara externa de la base de los dedos y terminan en los tendones del extensor común de los dedos. por el contrario. Se coloca palmarmente a la de los flexores profundos (que parece como si lo perforase. MÚSCULO FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL A la acción de estos músculos (de los cuales. Es interesante indicar que a nivel del canal del carpo los tendones de este músculo se disponen de forma que quedan en un plano más anterior que los de los dedos tercero y cuarto. lo mismo que la arteria cubital. se transforma en un vientre carnoso que acaba a nivel de la epitróclea. mientras que al que nos ocupa se le denomina perforado). Arrancan desde el tendón del flexor común profundo. MÚSCULO PALMAR MAYOR Solamente nos queda ahora por considerar el efecto de flexión radial del carpo. dado que a este nivel la arteria se apoya sobre el plano duro del radio. bastante superficial en un desdoblamiento de este arco tendinoso o canal de Gullon. que lógicamente debe arrancar de la base del segundo metacarpiano (por ser el brazo fijo de la pinza). cuyo tendón arranca de ambos lados de la segunda falange. a la coordinación de los esfuerzos del sistema neuromuscular del cubital y del mediano.van a aglutinar acciones correspondientes a dispositivos flexores y extensores y. por lo cual se le denomina perforante. 270 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . CANAL DEL PULSO Debemos indicar que entre el tendón del palmar mayor y el tendón del supinador largo corre la arteria radial en su camino hacia la tabaquera anatómica. Asciende para terminar en el antebrazo. los correspondientes a los dedos cuarto y quinto son inervados por el cubital.

2. el quinto dedo y la mitad del cuarto. que se encarga de tensar la aponeurosis palmar. El cutáneo radial Recoge la sensibilidad de la eminencia tenar. Uno medio. que está inervado por el mediano. Uno externo. El nervio mediano De la palma de la mano. segundo. El braquial cutáneo La mitad interna del antebrazo. 2. ANTERIOR DE LA MUÑECA Y ANTERIOR DEL ANTEBRAZO 271 . Cubriendo este compartimiento medio. 3. COMPARTIMIENTOS DE LA PALMA DE LA MANO La palma de la mano presenta. cuyas ramitas laterales establecen conexión con las del arco profundo. tenemos la aponeurosis palmar superficial. del primero. como ya hemos indicado. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – REGIONES DE LA PALMA DE LA MANO Y LOS DEDOS. 3. Uno interno. que se extiende desde la raíz de los dedos y confluye en el ligamento anular del carpo. ARCO ARTERIAL PALMAR SUPERFICIAL Entre ella y los tendones del flexor común superficial encontramos el arco superficial formado por la arteria cubital y la rama radiopalmar. tres compartimientos: 1. El nervio cubital Se encarga de la eminencia hipotenar. Es el músculo palmar menor. DISTRIBUCIÓN SENSIBLE Podemos sistematizarla de la siguiente manera: 1. tercero y mitad del cuarto dedos.MÚSCULO PALMAR MENOR En el centro de la cara anterior de esta región del antebrazo encontramos un vientre muscular (que a veces no aparece). 4. discurre sobre la cara anterior del antebrazo y termina en la epitróclea. la eminencia tenar. Arranca del centro del borde proximal de esta aponeurosis. la eminencia hipotenar.

mediana y radial.5. El músculo cutáneo La mitad externa del antebrazo. 272 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que confluyen entre sí en la flexura del codo al haberse dividido la mediana en mediana basílica y mediana cefálica y en una rama que comunica la circulación venosa profunda. VENAS SUPERFICIALES Sobre la superficie del antebrazo encontramos las venas superficiales cubital.

tanto en lo que respecta a las zonas de flexión de los dedos como en la flexión de éstos sobre la mano. Smith-Ferres. A.M. Al observar al individuo normal en posición erecta... Estos accidentes. la palma de la mano muestra una serie de líneas que en realidad tienden a demarcarnos los elementos existentes en un relieve interno y en otro externo. Martínez-Almagro. INSPECCIÓN VENTRAL DEDOS Y PALMA DE LA MANO Considerando al individuo en la posición anatómica. encontramos que existen una serie de accidentes morfológicos en la extremidad superior que le dan un contorno determinado. que hemos venido estudiando en los capítulos precedentes.CAPÍTULO 19 ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR Arenas-Ricart. El relieve interno corresponde a la eminencia hipotenar. dejando en medio una zona más o menos deprimida. J. en realidad. V. quedando en medio la palma de la mano.. y el externo. vemos que en el plano anterior la mano muestra una serie de arrugas. Smith-Ferres.. e incluso óseos. C. Senabre-Arolas.. Por otra parte. E. a la tenar. a nivel del llamado talón de los dedos. no son otra cosa que los relieves que producen en la piel los distintos elementos tanto musculares como vasculares. Smith-Agreda. V. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 273 .

PORCIÓN ANTERIOR DEL BRAZO Y EL HOMBRO El relieve anterior y medio del brazo corresponde. en su centro. y en superficie. siendo estos canales los escogidos para las inyecciones intravenosas. En el antebrazo. que constituye el relieve del músculo deltoides. Cruzando entre los relieves del deltoides y del bíceps. como sabemos. tienen misión flexora y pronadora de la mano. y por el cual la vena cefálica va a penetrar en las regiones profundas. ocupado el primero por el nervio mediano y la arteria humeral (rama anterior). quedando en su porción superior truncado a bisel por el saliente del muñón del hombro. en su porción anterior observamos cómo va aumentando el calibre a medida que nos aproximamos al nivel del codo. Por encima del pectoral aparece el saliente óseo correspondiente al borde anterior de la clavícula. y más en superficie la vena mediana basílica. que.PORCIÓN ANTERIOR DE LA MUÑECA A nivel de la región de la muñeca. el surco deltopectoral palpable en el vivo. En el canal externo se encuentra el radial. por las inserciones antebraquiales de los músculos del brazo. casi en su totalidad. con la arteria humeral profunda. CANALES DEL CODO Entre estas eminencias encontramos los canales interno y externo. cuya misión es supinadora y hasta cierto punto extensora. como ya sabemos. La externa corresponde a la musculatura epicondílea. que deja. normalmente suelen aparecer los relieves correspondientes a los músculos flexores que hacen prominencia a pesar del ligamento anular. la vena mediana cefálica. Esto determina la presencia de tres eminencias a nivel del codo: – – – La más interna corresponde a los músculos epitrocleares. y cómo esta masa carnosa está hendida. PORCIÓN DORSAL DE LA MANO Visualmente podemos observar claramente los rebordes esqueléticos correspondientes a los metacarpianos o ejes de la mano debido a 274 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . al saliente del bíceps. encontramos el vientre correspondiente al pectoral mayor. La eminencia central corresponde a los músculos del braquial que flexionan el antebrazo.

sino únicamente los tendones de las musculaturas encargadas de extender los dedos. los homólogos del miembro superior humano sirvieron de apoyo en la escala filogenética. así como con la escápula. Por encima de él existe una depresión que corresponde al tendón común del tríceps braquial. Entre el epicóndilo y el olécranon existe un valle profundo que corresponde al ancóneo. del cúbito y el radio. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 275 . notándose a los lados de esta depresión los salientes correspondientes al vasto externo y al interno. pero las musculaturas correspondientes al infraspinoso sólo pueden hacer relieve en los individuos musculados. pudiéndose distinguir el relieve del extensor común de los dedos. PUNTOS PRENATALES La clavícula es el primer punto de osificación que aparece a los tres meses de vida intrauterina y corresponde al cuerpo de este hueso. CRONOLOGÍA GENÉTICA DE LOS PUNTOS DE OSIFICACIÓN Los puntos de osificación van apareciendo en razón de los requerimientos musculares del miembro. de los metacarpianos y. PORCIÓN DORSAL DE LA ESCÁPULA En la región escapular es fácil palpar el vértice inferior de la escápula. La porción larga se pierde rápidamente debido a sus inserciones proximales. A partir de este momento aparece el punto de osificación de las diáfisis humeral. En primer lugar (y como ya indicábamos en los capítulos anteriores). DORSO DEL ANTEBRAZO El dorso del antebrazo muestra salientes musculares correspondientes a las musculaturas del plano superficial. pudiendo notarse y palparse el arco óseo correspondiente a la espina y al acromion. Perfilando el borde axilar de la escápula podemos notar los relieves correspondientes al dorsal ancho y al redondo mayor. PORCIÓN DORSAL DEL HOMBRO El muñón del hombro continúa marcando un límite neto con el brazo.que a este nivel no existen masas carnosas. el punto de osificación de la escápula. además. PORCIÓN DORSAL DEL BRAZO El olécranon es fácilmente palpable en el codo.

así como el hueso escafoides. PUNTOS DE LOS AÑOS CUARTO. PUNTOS DEL NOVENO AÑO La habilitación funcional del cubito se realiza en el noveno año. comienza a osificarse el ganchoso. apareciendo en el año octavo la osificación del hueso clave de la parte fija de la pinza: el trapezoides. y por este motivo aparece el punto de osificación correspondiente a la cabeza humeral y al cóndilo. QUINTO Y SEXTO Esta transmisión se hace más perfecta en los años cuarto y quinto a partir de los puntos semilunar y epífisis distal del radio. PUNTOS DE LOS AÑOS SÉPTIMO Y OCTAVO Durante los años siete y ocho la pinza inteligente. aunque son huesos cortos. A los seis años se produce el brote correspondiente a la epitróclea. la transmisión y las tracciones musculares determinan la presencia de los puntos correspondientes al troquíter y troquín. del pulgar y del índice. apareciendo el punto de osificación olecraneano y el de la epífisis distal del cubito. PUNTOS DEL PRIMER AÑO Esta transmisión de fuerzas en sentido longitudinal es requerida para el apoyo en el niño a la edad de un año. e igualmente al hueso grande. a los 18 años aparece el último punto de osificación: la cabeza de la clavícula. a las cabezas de los metacarpianos y a las bases de las falanges y el piramidal. respectivamente. así como la presencia en el carpo del pisiforme. 276 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . entra en pleno funcionamiento y observamos los primeros rudimentos óseos entre el trapecio y la base del primer metacarpiano. PUNTOS DEL SEGUNDO Y TERCER AÑOS Al segundo año. que. PUNTO DEL DECIMOOCTAVO AÑO Por ultimo. y para establecer la conexión del eje interno del carpo con los metacarpianos cuarto y quinto.PUNTOS NATALES En el momento del nacimiento aparecen los puntos de osificación de las falanges. contribuyen a determinar la prolongación de los ejes longitudinales de la mano. Al tercer año. cúpula radial.

Puesto al descubierto este músculo. B. en el espesor del tejido celular profundo. ábrase con el bisturí la vaina del coracobraquial. el nervio del pectoral mayor. ARTERIA AXILAR BAJO LA CLAVÍCULA Para ello se desliza una almohada por debajo de la parte superior del tronco. C. se encuentra la arteria. un separador lo reclina hacia delante. el centro ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 277 . Inmediatamente por debajo de él se encuentra la arteria. búsquese un pequeño nervio vertical. La ligadura recaerá en la axilar cuando se encuentre por encima de dos ramas colaterales que son las circunflejas. Por detrás del nervio. y la mano en semisupinación. ARTERIA HUMERAL EN EL BRAZO Incisión Incisión de 6 cm sobre una línea que va del vértice del hueco de la axila al centro del pliegue del codo (surco bicipital medial). Por debajo la ligadura afecta la humeral. inmediatamente por detrás del relieve del tendón del pectoral mayor. A nivel del centro de la clavícula. entre él y la gran vena axilar. LOCALIZACIONES TOPOGRÁFICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DE LOS ELEMENTOS DEL MIEMBRO SUPERIOR A. El operador se coloca entre el brazo y el tronco. Desgarrar la pared posterior de la vaina del coracobraquial con la sonda acanalada. Incisión Incisión de 8 cm que parte del vértice del hueco de la axila. ARTERIA AXILAR EN EL HUECO DE LA AXILA El brazo debe estar separado del tronco. Sección de la piel y del tejido subcutáneo. Por debajo de la segunda aponeurosis que se acaba de rasgar se descubre enseguida el nervio mediano. y desciende paralelamente a él hasta la raíz del brazo. el brazo debe estar pegado al tronco. Inmediatamente por detrás del tendón del pectoral mayor. lo mismo que al tendón del pectoral mayor y el nervio musculocutáneo.CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS. Se coloca el hombro del lado en que se opera por fuera de la almohada y dirigido hacia arriba.

comienza por arriba a dos traveses de dedo por debajo del pliegue del codo. Incisión En el canal del pulso se práctica una incisión de 4 cm paralela al tendón del palmar mayor situado por dentro. de 5 cm de longitud. ARTERIA RADIAL DE LA PARTE ALTA Incisión Incisión sobre una línea que va del centro del pliegue del codo al canal del pulso. bajo la cual se ve o se percibe la arteria. Sección de la piel. Sección de la piel. Sección de la piel y del tejido celular. Separación del bíceps hacia fuera. del tejido celular y abertura de la vaina del bíceps (dirigirse hacia delante mejor que hacia atrás para no penetrar en la celda posterior). Desgarrar esta pared posterior del descubrimiento del vaso. E. exteriormente hacia arriba e interiormente hacia abajo. Desgarro de la pared posterior de la vaina del bíceps. que se hará rasgando sobre la sonda acanalada y más abajo de la aponeurosis superfi- 278 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .de la incisión se encontrará en el punto donde se quiere practicar la ligadura. Desgarro de la pared posterior de la vaina del bíceps hacia fuera. Descubrimiento de la arteria acompañada del nervio mediano situado en general por delante. NERVIO MEDIANO Incisión Comienza un poco por encima del centro del pliegue del codo y desciende verticalmente por la línea media del antebrazo en una extensión de 6 a 8 cm. Descubrimiento de la arteria Bajo la pared posterior de la vaina se percibe o se ve la arteria. Sección de la expansión aponeurótica del bíceps. ARTERIA RADIAL DE LA PARTE BAJA La mano se coloca en supinación y el operador se sitúa por fuera del miembro. Abertura de la vaina del supinador largo. D. F. La incisión. del tejido celular y desgarro de la aponeurosis.

cial. entre este relieve y el del palmar menor. si es preciso. sobre la porción larga del tríceps. partiendo del vértice del hueco de la axila. En la línea media se apreciarán los vasos humerales y el nervio se encuentra a algo más de 1 cm por dentro de ellos. NERVIO RADIAL EN EL HUECO DE LA AXILA Incisión Colocado el brazo formando ángulo recto con el tronco y la mano en supinación. que. Apertura de la vaina del dorsal ancho y del bíceps Se incide la aponeurosis sobre el relieve del dorsal ancho. Esta lámina fibrosa se desgarra. el ligamento anular del carpo. inferiormente. G. un poco por dentro del centro del pliegue del codo. Sección de la aponeurosis superficial sobre el tendón del palmar mayor. se práctica una incisión de 9 cm. puede asegurársele hacia arriba o hacia abajo. seccionando. diriANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 279 . H. que se reclinan hacia dentro. que forma el límite posterior del hueco de la axila y. Descrubimiento del nervio después de seccionar una segunda aponeurosis. Comiéncese por descubrir el nervio en la parte inferior del antebrazo y después vaya siguiéndose su trayecto hacia abajo. sobre la masa de los músculos epitrocleares. hasta llegar al límite apetecido. más abajo. Una vez descubierto. pasa inmediatamente por delante del relieve constituido por la pared posterior de este hueco y se prolonga sobre el brazo en la dirección de una línea que. Descubrimiento del nervio Por debajo de una segunda capa fibrosa celular se encuentra el paquete vasculonervioso de la axila. NERVIO MEDIANO EN LA PARTE INFERIOR DEL ANTEBRAZO Incisión Vertical de unos 4 cm por dentro (lado cubital) del relieve del palmar mayor. Descubrimiento del nervio mediano Búsquese el nervio en el ángulo superior de la herida. según las conveniencias del caso. termina en la epitróclea.

del tejido celular y del músculo tríceps braquial. I. se ve el nervio radial. (Véase ligadura de la arteria radial en la parte superior del antebrazo. que comienza a tres traveses de dedo por encima del epicóndilo y termina inferiormente en el pliegue del codo. y por el ramo que de él se desprende para el tríceps. Sección de la piel. es el nervio radial. Descubrimiento del nervio Se desgarra esta aponeurosis con la sonda acanalada y. RAMA ANTERIOR DEL NERVIO RADIAL EN LA PARTE SUPERIOR DEL ANTEBRAZO El nervio se encuentra por fuera de la arteria radial.giendo hacia arriba el pico de la sonda. hasta que se percibe una aponeurosis profunda. incidiéndolo y disociando sus fibras entre la porción larga y el vasto externo. K. en la unión del cuarto externo con los tres cuartos internos. Se le reconoce por ser el nervio posterior de la región.) 280 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . enseguida. Inmediatamente se percibe un nervio que cruza el dorsal ancho y se insinúa bajo la porción larga del tríceps. acompañado de los vasos colaterales externos cruzando oblicuamente la dirección vertical de la incisión. J. cuyo centro corresponde exactamente al punto medio de la longitud del brazo. Descubrimiento del nervio Se encuentra más o menos profundamente en el intersticio existente entre el supinador largo y el braquial anterior hacia dentro. que es atravesado. NERVIO RADIAL EN LA PARTE INFERIOR DEL BRAZO Incisión Oblicua hacia abajo y adentro. NERVIO RADIAL EN LA PARTE MEDIA DEL BRAZO Incisión Incisión vertical de 6 cm sobre la línea media posterior del brazo (línea que une el borde posterior del deltoides al olécranon). Abertura de la vaina del supinador largo Forma relieve bajo el labio externo de la incisión. y adosado al hueso.

sección de la piel y del tejido celular. Descubrimiento del nervio Finalmente se cortan las fibras del supinador corto. porque en el espesor de las mismas se encuentra el ramo posterior del radial. N. Por debajo se encuentra la aponeurosis de inserción del supinador corto. Descubrimiento del nervio Hacia la parte anterior. RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RADIAL Incisión Vertical de 4 cm sobre la cara externa del antebrazo que comienza en su parte alta a nivel de la cúpula radial. se encuentra el nervio cubital. NERVIO CUBITAL EN EL BRAZO Incisión De 4 cm sobre una línea que une el vértice del hueco de la axila a la epitróclea. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA BIOSCÓPICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 281 . TRAVESÍA DEL RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RADIAL DE LOS MÚSCULOS RADIALES Incisión Se incide la aponeurosis sobre el primer radial y se divide este músculo en todo su espesor. M. pero con toda prudencia. acompañado de sus vasos satélites entre las fibras musculares. Abertura de la celda del vasto interno La incisión ha de ser algo posterior para tener la seguridad de alcanzar esta celda.L. inmediatamente por detrás del tabique intermuscular interno. cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adentro. La capa muscular que se ha de atravesar es bastante gruesa en los individuos bien musculados.

282 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Sección de la pared fibromuscular que cierra el canal.Ñ. exactamente en medio del espacio que separa el olécranon de la epitróclea. NERVIO CUBITAL DETRÁS DE LA EPITRÓCLEA Incisión Vertical de 4 cm en la región posterior del codo. Descubrimiento del nervio Se encuentra adosado a la cara posterior de la epitróclea.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 283 .. Soriano-Lafarga. Lateralmente Dos líneas verticales que pasan por el borde interno y el externo de cada dedo. Smith-Ferres. E. Smith-Ferres..CAPÍTULO 20 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR Zabaleta-Merí. A. Piel y tejido celular subcutáneo 2.. V.. M. REGIÓN ANTERIOR O PALMAR DE LOS DEDOS LÍMITES Por arriba Una línea que pasa por el pliegue digitopalmar. Aponeurosis superficial Que forma al fijarse en las falanges la vaina fibrosa de los flexores. PLANOS 1. Ferres-Torres. Signes-Costa. J.. Por abajo Una línea que pasa por el borde libre del dedo. E.

con sus mesotendones y con sus vainas sinoviales. Plano esquelético Constituido por la cara anterior de las falanges. 4. 284 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Plano musculotendinoso Constituido por los tendones extensores de los dedos. procedentes los siete primeros del mediano y los tres últimos del cubital. 5. Plano musculotendinoso Constituido por los tendones de los músculos común superficial o perforado y flexor común profundo o perforante. REGIÓN POSTERIOR O DORSAL DE LOS DEDOS LÍMITES Por arriba Una línea transversal que pasa por las articulaciones metacarpofalángicas. PLANOS 1. Piel y tejido celular subcutáneo 2.3. Por abajo Igual que la anterior. reforzados en los cuatro últimos dedos por las expansiones tendinosas de los tendones de los lumbricales y los interóseos. de las cuales la del pulgar y la del meñique llegan hasta la muñeca. articulaciones interfalángicas y sus ligamentos. Lateralmente Igual que la anterior. Aponeurosis superficial 3. Plano vasculonervioso Constituido por las arterias colaterales internas y externas. ramas de las digitales y por los nervios colaterales palmares.

Por abajo Una línea que sigue el pliegue digitopalmar.4. Aponeurosis palmar superficial Que divide la palma de la mano en tres compartimientos: a) Compartimiento externo o tenar En el que encontramos. Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de las falanges. REGIÓN PALMAR DE LA MANO LÍMITES Por arriba El pliegue distal de la muñeca. los músculos separadores corto del pulgar. b) Compartimiento interno o hipotenar En el que encontramos. 5. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 285 . flexor corto del meñique y oponente del meñique. y el aproximador del pulgar. de superficie a profundidad. Piel y tejido muscular subcutáneo 2. los músculos separador del meñique. PLANOS 1. articulaciones interfalángicas y sus ligamentos. flexor corto con sus dos fascículos y oponente. que es el más profundo. Lateralmente Dos líneas que siguen el borde interno y el externo de la mano. Plano vascular y nervioso superficial Constituido por los ramos cutáneos del cubital y el mediano. ramas de las interóseas dorsales y los ramos cutáneos del nervio radial. 3. de superficie a profundidad. Plano vasculonervioso Constituido por las arterias colaterales dorsales.

Plano musculotendinoso Constituido superficialmente por los tendones separador largo. Por abajo Una línea transversal que pasa por el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas. y los tendones extensores 286 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Piel y tejido celular subcutáneo 2. los tendones del músculo flexor común superficial de los dedos y los cuatro tendones del músculo flexor profundo con sus lumbricales.c) Compartimiento palmar medio En el que encontramos el arco palmar superficial. PLANOS 1. El arco arterial palmar profundo Acompañado de la rama profunda de la cubital y los siete músculos interóseos. extensor corto y extensor largo del pulgar. los metacarpianos. Aponeurosis dorsal superficial 3. Plano esquelético Constituido por la cara palmar de los huesos de la segunda fila del carpo. La aponeurosis palmar profunda 5. Lateralmente Igual que la anterior. REGIÓN PALMAR O ANTERIOR DE LA MANO LÍMITES Por arriba Una línea horizontal que pasa por el pliegue distal de la muñeca. articulaciones carpometacarpianas y sus ligamentos. 4. 6.

5. por los tendones de los dos radiales externos y el cubital posterior. Aponeurosis superficial Constituye el ligamento anular anterior del carpo. los metacarpianos y las articulaciones carpometacarpianas con sus ligamentos. Plano vasculonervioso Constituido por la arteria radial y sus ramas dorsales. pasan por las apófisis estiloides de la muñeca. Paquete vasculonervioso Constituido por las arterias radial y cubital y los nervios mediano y cubital. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Por abajo Una línea horizontal que pasa por el pliegue más distal. y los ramos cutáneos del nervio radial. Lateralmente Las líneas que. PLANOS 1. Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de los huesos de la segunda fila del carpo. 4. REGIÓN ANTERIOR DE LA MUÑECA LÍMITES Por arriba Una línea que pasa por el pliegue proximal de la piel a nivel de la muñeca. 3.de los cuatro últimos dedos. y en profundidad. arrancando del epicóndilo y la epitróclea. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 287 .

2. por abajo y lateralmente Igual que la anterior. Extensor largo del pulgar 4. REGIÓN POSTERIOR O DORSAL DE LA MUÑECA LÍMITES Por arriba. Extensor propio del índice y extensor común de los dedos.4. Aponeurosis superficial Que forma el ligamento anular posterior del carpo. Capa tendinosa Representada por los tendones y las correderas del dorso del carpo que de fuera hacia adentro son: 1. el menor y el cubital anterior por debajo los tendones del flexor común superficial de los dedos. Separador largo y extensor corto del pulgar. El tendón del cubital posterior. Los tendones de los dos radiales externos (en íntima relación con la arteria radial). pero en la porción dorsal. 288 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Piel y tejido celular subcutáneo 2. Plano musculotendinoso Constituido superficialmente por los tendones del palmar mayor. 6. Plano esquelético Constituido por el extremo inferior del radio y cúbito y los huesos de la primera fila del carpo con sus ligamentos. 5. 3. PLANOS 1. Extensor propio del meñique. el tendón del flexor propio del pulgar por fuera y los tendones del flexor común profundo por dentro. y en un tercer plano. 3. El plano más profundo está constituido por los fascículos del músculo pronador cuadrado con sus vasos y nervios. 5.

Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de la articulación de la muñeca y sus ligamentos. y debajo de ellos el flexor común superficial de los dedos. Piel y tejido celular subcutáneo Encontramos las venas superficiales. palmar mayor y palmar menor. Plano muscular superficial Constituido por los músculos epitrocleares: pronador redondo. Por debajo Una línea horizontal que pasa por el pliegue más próximo de la muñeca. y los ramos cutáneos del braquial cutáneo interno y el musculocutáneo.4. 2. PLANOS 1. Aponeurosis superficial 3. y en el lado interno el cubital anterior. Plano muscular medio Constituido por el músculo flexor largo propio del pulgar y flexor común profundo de los dedos. los nervios cubital mediano y radial. REGIÓN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO LÍMITES Por arriba Una línea horizontal que pasa dos traveses de dedo por debajo de la epitróclea. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 289 . de tal manera que en el lado externo excluya a los elementos supinadores. 4. Lateralmente Las líneas que unen la epitróclea y el epicóndilo con las aponeurosis del cúbito y el radio.

6. y la arteria cubital. PLANOS 1. y en la parte media el plano muscular superficial. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. que pasa por el canal del pulso acompañada del ramo anterior cutáneo del radial. Plano esquelético Constituido por la cara anterior del cúbito y el radio.5. acompañada del nervio cubital descendente entre los músculos epitrocleares y el flexor común profundo. 2. 7. extensor propio del meñique. 290 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . después de haber pasado entre los dos fascículos del pronador redondo. extensor corto del pulgar. constituido por el cubital posterior. Plano muscular profundo Que desde la región proximal a la distal está constituido por el supinador corto. Aponeurosis superficial 3. unidos por la membrana interósea. Plano muscular profundo Constituido por el músculo pronador cuadrado con sus vasos y nervios. Compartimiento muscular Formado en el lado externo por el supinador largo y los dos radiales. El nervio mediano. ocupa el centro de la región entre el plano muscular superficial y el profundo. Paquete vasculonervioso de la región Está constituido por la arteria radial. radial y musculocutáneo. separador largo del pulgar. REGIÓN DORSAL DEL ANTEBRAZO LÍMITES Igual que en la región anterior. 4. Piel y tejido celular subcutáneo En él encontramos los ramos cutáneos del braquial cutáneo interno. extensor profundo de los dedos y ancóneo.

Piel y tejido celular subcutáneo Encontramos las venas superficiales cubital y radial uniéndose a la mediana basílica y cefálica. Por arriba Una línea horizontal que pasa 2 cm por encima de la epitróclea y el epicóndilo. El paquete vasculonervioso de la región Se halla constituido por el ramo motor del radial. Aponeurosis superficial 3. unidos por la membrana interósea. 6. Plano esquelético Constituido por la cara dorsal del cúbito y del radio. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 291 . que pasa entre los dos fascículos del supinador corto. supinador largo y los dos radiales.5. que a su vez pasa entre el supinador y el músculo separador largo del pulgar. constituido por el origen de los músculos epicondíleos. y la arteria interósea posterior. REGIÓN ANTERIOR DEL CODO LÍMITES Por debajo Una línea horizontal que pasa dos traveses de dedo por debajo de la epitróclea. Lateralmente Unas líneas verticales trazadas por la epitróclea y el epicóndilo. 2. PLANOS 1. y ramos cutáneos del braquial cutáneo interno y el musculocutáneo. y debajo de ellos los orígenes del supinador corto. Plano muscular En el que encontramos el grupo externo.

4. por las inserciones superiores del ancóneo. por las inserciones superiores del músculo cubital anterior. 5. cubital posterior. superponiéndose a los orígenes de los músculos epitrocleares. Paquete vasculonervioso Constituido por el nervio cubital que pasa por el canal retroepitroclear y las ramas posteriores de los círculos arteriales epitroclear y epicondíleo. Plano esquelético Constituido por la cara posterior de la articulación del codo por su cápsula sinovial y ligamentos. 5. PLANOS 1. Plano esquelético Constituido por la cara anterior de la articulación del codo con su cápsula sinovial y ligamentos. 292 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . por el canal interno del codo pasa la arteria humeral y el nervio mediano. Piel y tejido celular subcutáneo 2. extensor propio del meñique y extensor común de los dedos.El grupo medio está constituido por el tendón del bíceps braquial y su expansión. 4. En esta región encontramos los círculos arteriales epicondíleo y epitroclear. Plano muscular Constituido en el centro por el tendón del tríceps en el lado externo. Paquete vasculonervioso Por el canal externo del codo pasa el nervio radial y la rama anterior de la humeral profunda. y en el lado interno. REGIÓN DORSAL DEL CODO U OLECRANEANA LÍMITES Igual que la región precedente. Aponeurosis superficial 3.

Plano muscular profundo Constituido por el músculo coracobraquial y.REGIÓN ANTERIOR DEL BRAZO LÍMITES Por dentro El surco bicipital interno. que en la parte superior de la región perfora el tabique intermuscular interno para pasar a la región posterior. Por arriba Una línea horizontal que pasa inmediatamente por debajo de la inserción humeral del pectoral mayor. Paquete vasculonervioso de la región Constituido por la arteria humeral y el nervio mediano. Por fuera El surco bicipital externo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 293 . los cuales se insertan en los labios interno y externo de la corredera bicipital. el nervio musculocutáneo que atraviesa el músculo coracobraquial y el nervio cubital. Plano muscular superficial Constituido por las inserciones inferiores del deltoides y las dos porciones del bíceps braquial. en la parte inferior de la región. 5. PLANOS 1. Por abajo Una línea horizontal que pasa dos traveses de dedo por encima de la epitróclea y el epicóndilo. 4. Piel y tejido celular subcutáneo 2. 3. las inserciones del supinador largo. Aponeurosis superficial De la que parten los tabiques intermusculares interno y externo.

que envuelve el músculo pectoral menor. 3. Aponeurosis axilar media Que engloba el músculo pectoral menor y separa a ésta de la región axilar. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Por abajo El borde inferior del pectoral mayor. Plano muscular Constituido por el músculo pectoral mayor. Por dentro La vertical trazada del centro de la clavícula al borde inferior del pectoral mayor. REGIÓN AXILAR LÍMITES Por delante La aponeurosis axilar media. REGIÓN SUBCLAVICULAR O ANTERIOR DEL HOMBRO LÍMITES Por arriba La clavícula. 294 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .6. 4. PLANOS 1. Plano esquelético Constituido por el húmero y los tabiques intermusculares de la aponeurosis superficial que se fijan en él. Aponeurosis superficial Que engloba el músculo pectoral mayor.

Por debajo Una línea horizontal que pasa por el borde inferior del pectoral mayor prolongado hacia atrás.Por detrás El músculo subescapular. con su vena satélite y las aletas posterior y anterior del plexo braquial y los nervios que se originan de ellas. Por fuera Los tendones del fascículo del redondo mayor. cubierto por la aponeurosis axilar profunda. Por dentro El borde espinal del omoplato. Por dentro El borde espinal del omoplato. Aponeurosis superficial ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 295 . y los ganglios linfáticos auxiliares. CONTENIDO La arteria axilar y sus ramas. Piel y tejido celular subcutáneo 2. REGIÓN ESCAPULAR LÍMITES Por arriba Una línea que va desde el acromion hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. PLANOS 1. Por fuera La línea que va desde la porción más interna del acromion hasta la “V “deltoidea.

5. Plano muscular profundo Constituido de arriba hacia abajo por el supraspinoso. Por delante La línea que sigue el surco deltopectoral. 4. 6. Los nervios radial y circunflejo cruzan esta región en profundidad pasando por los espacios topográficos cuadrilátero y triángulo humerotricipital y triángulo omotricipital. la arteria subescapular y la escapular posterior. Paquete vasculonervioso Constituido por la arteria escapular superior y el nervio coracoideo. que constituyen el círculo arterial de la escápula. redondo mayor y redondo menor. fascículos posteriores del deltoides y dorsal ancho. REGIÓN DELTOIDEA LÍMITES Por arriba La línea horizontal y curva que sigue las inserciones del deltoides en la cintura escapular. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Plano esquelético Constituido por la cara dorsal de la escápula y dividido por la espina y el acromion en las fosas supraspinosa e infraspinosa. infraspinoso. Por detrás La línea que va del acromion a la V deltoidea.3. Aponeurosis superficial 296 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . PLANOS 1. Plano muscular superficial Constituido por el trapecio.

3. 4. El paquete vasculonervioso de la región Se halla constituido por el nervio radial y la arteria humeral profunda. Plano esquelético Constituido por la articulación escapulohumeral. que se anastomosa con la anterior. Plano muscular Constituido por las tres porciones del tríceps. Plano esquelético Constituido por la cara posterior del húmero y los tabiques intermusculares que separan en profundidad ambas regiones del brazo. infraspinoso y redondo mayor. 5. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MIEMBRO SUPERIOR 297 . Plano muscular profundo Constituido por el tendón del subescapular. Plano muscular superficial Constituido por el músculo deltoides. Piel y tejido celular subcutáneo 2. los cuales pasan por el canal de torsión del húmero. 5. REGIÓN POSTERIOR DEL BRAZO LÍMITES La prolongación en la cara dorsal de las líneas que constituyen los límites de la región anterior. tendón de la porción larga del bíceps y los tendones del supraspinoso. 4. PLANOS 1. 6. Paquete vasculonervioso Se halla constituido por el nervio circunflejo y la arteria circunfleja posterior. su cápsula sinovial y ligamentos. Aponeurosis superficial 3.

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V. Tórax Así. Smith-Agreda. por el contrario.. J. necesita unas paredes blandas para que los efectos musculares contribuyan a facilitar la biodinámica intestinal.V.. Signes-Costa. en consecuencia. el presoma tiene como misión albergar una serie de vísceras que contribuyen a la conservación del individuo y de la especie. al mismo tiempo que ayuda a la transmisión de fuerzas. J. C. En realidad. F. tiene que subvenir con su morfología al correcto funcionar de las vísceras encargadas de expulsar productos de desecho y los genitales. el tórax presenta un peto esternocostal encargado de evitar la depresión que ocurría dada la presión negativa necesaria para el funcionamiento pulmonar. presentando. Periné El periné. Cimas-García. Arenas-Ricart.CAPÍTULO 21 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TRONCO Martínez-Soriano. muy diversos aspectos... ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TRONCO 299 .. Las distintas funciones de estas vísceras obligan a que el continente presomático tenga que adaptarse. J. Abdomen El abdomen. por ejemplo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ Vamos a comenzar en este capítulo el estudio de la anatomía topográfica del tronco en lo que respecta al presoma. Montañana-Marí.

Medialmente. La acción de este músculo al contraerse es elevar el suelo del periné y. en la cara interna de la lámina cuadrilátera del pubis. Encontramos en primer lugar un anillo muscular que se encarga de cerrar el orificio anal y que se inserta en el vértice del cóccix y en el nudo tendinoso del periné.Si consideramos. por un fascículo mas o menos independiente. que funcionalmente en ambos sexos corresponden al recto y a la vejiga. el orificio anal. veremos que podemos destacar de todas ellas el común denominador funcional en su aspecto de emuntorios. que pasa a recostarse en el ángulo formado por la rama isquiopubiana y el elevador del ano. y por lo tanto extrapélvico. Ahora bien. ARTERIA PUDENDA Acompañando al nervio pudendo encontramos la arteria pudenda interna. las vísceras pélvicas. por tanto. Sus inserciones arrancan del rafe medio posterior retroanal. necesitan apoyarse sobre un suelo elástico que constituye el periné muscular. el bolo fecal en un plano más inferior y exterior al cuerpo. que forma la llamada asa coccígea. dejando. de la cual sale la rama hemorroidal inferior que se encarga de irrigar el músculo esfínter del ano. que en el hombre emite algunas fibrillas hasta la próstata. engloba el orificio anal e incluso avanza hasta el nudo tendinoso del periné. estas vísceras. encontramos un sistema neuromuscular de función esfinteriana que depende del nervio pudendo. que tiene adaptaciones al dimorfismo sexual. saltando a continuación al ligamento sacrociático para terminar en abanico en la aponeurosis del obturador interno e incluso. 300 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . cóccix y sacro. Este esfínter anal recibe la inervación del nervio pudendo. MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Este suelo elástico está formado por un músculo con varios fascículos que podemos resumir bajo el nombre músculo elevador del ano. en consecuencia. Para él existe un sistema neuromuscular formado por la unión de las raíces quinta sacra y primera coccígea. por tanto. ESFÍNTER ANAL En un plano más inferior.

sino que incluso aborda parte de la próstata en el varón. un verdadero sistema musculoelástico de Beninhoff. de poco desarrollo. encontramos los músculos transversos del periné que saltan desde una rama isquiopubiana hasta la otra. que por medio ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TRONCO 301 . En caso de encontrarse el organismo en estado foliculínico. dificultando. el esfínter externo de la uretra no solamente abraza este conducto. Estas musculaturas actúan como esfinterianas en los conductos excretores tanto del recto como de la uretra. por lo cual queda un espacio retropubiano que escapa al control esfintervascular de los transversos. Este plano de los transversos normalmente está acribillado por gran número de venas que drenan los cuerpos eréctiles de ambos sexos hacia el plexo venoso de Santorini. La masa del transverso profundo está constituida por una serie de fibras tendinosas que se imbrican con fibras carnosas dispuestas en horquilla. que tiene la capacidad de drenaje relativo por el espacio retropúbico que acabamos de indicar. parte del sistema esfinteriano se va a diferenciar para subvenir las necesidades del dispositivo genital. En la mujer. Estos músculos están separados por la aponeurosis perineal media. existe una filtración de esta hormona en el sistema musculoelástico de los transversos. MÚSCULOS TRANSVERSOS DEL PERINÉ Sin embargo. los transversos no llegan hasta la confluencia de ambos pubis. como consecuencia. con lo cual sus fibras yugulan las venitas de drenaje. constituyendo. en realidad. sino también la vagina. Por otra parte. Uno es superficial. Este esfínter engloba no sólo la uretra. MÚSCULOS BULBO E ISQUIOCAVERNOSO Esta erección sostenida permite en ambos sexos (para la consecución de la eyaculación) una erección más potente e intermitente.ESFÍNTER URETRAL El orificio uretral necesita también su esfínter estriado voluntario. y el otro es profundo y converge caudalmente hacia el nudo tendinoso del periné. Cerrando el suelo pélvico (nos referimos al orificio que queda entre los dos bordes internos del elevador del ano). en parte el desagüe sanguíneo de los cuerpos eréctiles. Ello determina la turgencia de éstos y. como consecuencia. Clásicamente hay dos transversos a cada lado. el comienzo de una erección sostenida.

REGIONES: PERINEAL ANTERIOR O TRIÁNGULO UROGENITAL. El ángulo anterior Del rombo perineal corresponde al arco pubiano. impar y mediano (cuando el sujeto está situado en la posición denominada de la talla. En la mujer existe una relativa independencia entre los cuerpos eréctiles. FORMAS Y LÍMITES EXTERIORES. ESPACIOS TOPOGRÁFICOS PERINEALES El espacio que queda entre la rama isquiopubiana y el elevador del ano se llama isquiorrectal o mejor isquioanal. quedando entre éstos y la piel el espacio isquiopubiano. 302 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . VASOS Y NERVIOS PUDENDOS PROFUNDOS Todos estos elementos están inervados por los ramos superficiales del nervio pudendo. con los muslos separados). de tal forma que el bulbo esponjoso bordea los límites de la vulva. los muslos están aproximados. el periné se reduce a una simple ranura que continúa por detrás con el surco interglúteo. por el contrario. enérgicamente el drenaje sanguíneo. mientras que el clítoris está constituido únicamente por los cuerpos cavernosos. que se separan de éste a nivel del borde posterior de la masa de los transversos. que tiene como consecuencia el orgasmo. REGIÓN PERINEAL POSTERIOR.de las excitaciones sensibles determina la contracción de los músculos bulbo e isquiocavernoso. PERINÉ. que va acompañado de la rama superficial de la arteria pudenda interna. Por delante del isquion Este espacio tiene un límite inferior que corresponde al plano de los transversos. que. al cruzarse por encima del dorso del pene o el clítoris. yugulan estos elementos contra el ligamento suspensorio de ambos. Por detrás del isquion Este espacio continúa con la piel. evitando. por tanto. TRIÁNGULO ANAL EL PERINÉ Tanto en el hombre como en la mujer tiene la forma algo convencional de un rombo. Esta erección aumenta de tensión a golpes debido a la contracción de los músculos bulbo e isquiocavernoso. Si.

atravesada por el extremo inferior del tubo digestivo. La línea isquiática divide superficialmente el rombo perineal en dos partes triangulares. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. Los ángulos laterales Corresponden a la tuberosidad isquiática. constituyendo abscesos en herradura. Los lados posteriores corresponden a los ligamentos sacrociáticos mayores y están algo deformados por el relieve del borde inferior del glúteo mayor. y representan en el esqueleto las ramas isquiopubianas. Una es anterior o región perineal anterior. ambas fosas pueden desbridarse ampliamente durante el tratamiento de los abscesos. dándole a la anestesia general utilidad en el parto. comunican entre sí por detrás del ano-recto. Bloqueo del nervio pudendo Dicho nervio puede bloquearse en el conducto de Alcock de cada lado (desdoblamiento de la aponeurosis obturatriz en la pared lateral de la fosa isquiorrectal por donde discurre el paquete pudendo). Nudo o tendón central del periné Estructura de especial importancia en la mujer. a través de la cual pasan los conductos excretores del aparato genitourinario. es el triángulo anal o región perineal posterior. izquierda y derecha. 3. Los lados anteriores Están. en una parte de su extensión. Dado que su contenido no es importante. de forma que una infección puede pasar rápidamente de una otra. Interés clínico de la fosa isquiorrectal Su contenido es grasa. indicados por los surcos genitocrurales o pelvicofemorales. La otra porción. 2. es el triángulo urogenital o región anterior. Es importante conocer que ambas fosas.El ángulo posterior Corresponde a la punta del cóccix. Los desgarros a este nivel durante el parto anulan el poder de soportar la porción inferior de ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TRONCO 303 .

la grasa subcutánea. 304 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . redundante en ocasiones. es la escisión del prepucio redundante o circuncisión. no puede retraerse por detrás del glande. Ésta comienza en la horquilla y se extiende 3 cm mediolateralmente hacia la derecha. el epitelio vaginal. Episiotomía Durante el alumbramiento. Así. hasta que se abre en el surco que separa el labio menor del himen. la episiotomía se cierra cuidadosamente por capas. 4. La orina remansada se descompone con facilidad. forma un seudorreservorio en el cual se retiene orina. Su conducto discurre a lo largo de la base del labio menor. no puede ser devuelto a su localización original (hacia delante). el introito vaginal puede ser agrandado por una incisión en el periné (episiotomía).la cara posterior de la vagina. y como consecuencia puede producirse el prolapso de ésta a través del orificio vaginal. Su infección puede provocar abscesificación o infección crónica con enquistamiento. los quistes o las glándulas crónicamente inflamadas deben ser extirpadas. dando lugar a la inflamación e infección del glande (balanitis) y el prepucio (postitis). 7. especialmente en el adulto. 6. 5. Ambas pueden ir seguidas de uretritis retrógrada y finalmente cistitis. por la aparición de una erección. El absceso se debe drenar. Parafimosis Así se conoce el proceso que ocurre cuando el prepucio. se incide la piel. el nudo central y los músculos transverso del periné. Se palpan con el pulgar colocado en el labio mayor y con el índice en la vagina. Su función es lubricar el introito vaginal. El prepucio. excesivamente largo y estrecho. Fimosis Se conoce como fimosis el proceso en el cual el prepucio. que ha sido colocado por detrás del glande. profundas en la extremidad posterior de los labios mayores. que posteriormente se evacua a través del orificio estrecho. El tratamiento de la fimosis establecida. Tras el alumbramiento. La incisión no debe alcanzar el esfínter anal externo a nivel del recto. Bartolinitis Las glándulas vestibulares mayores o de Bartolino se hallan a cada lado del orificio vaginal.

cuyos límites se exponen a continuación. se interpone entre el periné y las bolsas. En profundidad. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TRONCO 305 . Hidrocele Es una colección circunscrita de líquido. Varicocele Consiste en la dilatación. por los pliegues de la ingle y por los surcos genitocrurales (surcos pelvifemorales). y está oculto por el vello. situada en la cavidad de la túnica vaginal. en la adulta. que se interponen entre ella y la raíz del miembro inferior. se designa con el nombre de canal perineoescrotal. El límite posterior está indicado por la comisura de los labios mayores. En profundidad Se detiene en la aponeurosis perineal y en el ángulo peneano. principalmente aparente en el decúbito dorsal. la región vulvar está separada de la región pubiana por un surco visible únicamente en las niñas. a cada lado. REGIONES GENITALES EXTERNAS Por delante de la región perineal anterior encontramos las regiones genitales. en ocasiones aparece en el cordón espermático. Por detrás Una ranura más o menos profunda. y aun llega a borrarse.8. elongación y tortuosidad de las venas del cordón espermático (plexo pampiniforme). la región se detiene en la aponeurosis perineal superficial. MUJER En la mujer. Está circunscrita. la región de los órganos genitales externos está circunscrita por el pliegue de la ingle y por el surco genitocrural (o por el surco pelvifemoral de Merkel). VARÓN En el varón. 9.

.

Garrote-Gasch... Ferres-Torres. M. Sarti-Martínez. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ 307 . Victoria-Fuster. Lateralmente Unas líneas trazadas desde los límites anteriores y posteriores a las tuberosidades isquiáticas. PERINÉ POSTERIOR O ANORRECTAL (igual en los dos sexos) PLANOS 1. Por detrás La punta del cóccix. Piel y tejido celular subcutáneo En el centro de la región se encuentra el orificio anal.C.. b) Periné posterior o anorrectal. J. Villaplana-Torres. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ LÍMITES Por delante El borde inferior de la sínfisis del pubis.. M.. L.CAPÍTULO 22 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ Sanz-Smith. A. Una línea horizontal trazada de una a otra tuberosidad isquiática lo subdivide en dos regiones topográficas: a) Periné anterior o urogenital.M. E.

2. que envuelve la prolongación terminal de la uretra. Espacio isquiobulbar Cuyos límites son: Por abajo La aponeurosis perineal superficial. recubiertos por los músculos cavernosos. Nervio y arteria pudendos internos En este espacio encontramos el ramo superficial del nervio pudendo y la arteria pudenda interna. Piel y tejido celular subcutáneo En el centro de la región se encuentra el dispositivo de los genitales. y el nervio pudendo interno. constituido en el sexo masculino por el pene. Por arriba. Aponeurosis superficial 3. recubiertos por el músculo isquiocavernoso. constituido por los músculos transversos del periné. que da la hemorroidal inferior. 3. Espacio o fosa isquiorrectal Está formada: – – – Por abajo. Por fuera Los cuerpos cavernosos. Por arriba El diafragma urogenital. por la cara interna del isquion recubierta por el obturador interno y su aponeurosis. por la aponeurosis superficial. El contenido de la fosa isquiorrectal está constituido por la arteria pudenda interna. Por dentro Los bulbos esponjosos. que envuelven los testículos y el origen de las vías genitales con sus vasos y nervios. PERINÉ ANTERIOR O UROGENITAL CONTENIDO 1. 2. por la aponeurosis inferior del elevador del ano. Por fuera. 308 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . y por las bolsas testiculares.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ 309 . que se transformarán en la arteria y el nervio dorsal del pene y del clítoris. Por fuera La pared pélvica.4. cubierta por el músculo obturador interno. Por arriba La aponeurosis superficial del músculo elevador del ano. Por detrás La cara anterior del sacro. y los ligamentos sacrorrectovesicopubianos. Lateralmente La cara interna de los coxales. cubierta por los músculos obturadores internos. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS LÍMITES Por arriba Un plano que pasa por el estrecho superior. Prolongación anterior del espacio isquiorrectal Cuyos límites son: Por abajo El diafragma urogenital. En este espacio encontramos la rama profunda de la arteria pudenda interna y el nervio pudendo. Por delante La cara posterior de la sínfisis pubiana. recubierto por su aponeurosis profunda y que constituirá el retináculo. Suelo El músculo elevador del ano. Por abajo Un plano que pasa por el estrecho inferior.

Lateralmente A cada lado del eje visceral encontramos los espacios pelviviscerales (paraprocto. REGIÓN GENITAL MASCULINA LÍMITES Por arriba La región pubiana. paracolpos en el sexo femenino). Por abajo El músculo elevador. paracistio y parametrio. El eje genital. Contenido de los espacios pelviviscerales – – – El uréter. Por fuera La pared pélvica. formado en la mujer por el útero y las trompas. 310 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . recubierto por su aponeurosis profunda. y delante la vejiga urinaria. El plexo nervioso hipogástrico. vesícula seminal y porción terminal del conducto deferente y eyaculador. cuyos límites son: Por arriba El peritoneo. y en el hombre por la próstata. Por dentro El eje visceral.CONTENIDO En el centro de la región El dispositivo visceral está constituido de atrás hacia delante por: – – La ampolla rectal. La arteria ilíaca interna o hipogástrica y sus ramas.

dependiente de la aponeurosis perineal superficial y que se continúa con el ligamento suspensorio. Capa fibrosa 4. que envuelve la porción terminal de la uretra y cuyos planos son: 1. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL PERINÉ 311 . en la que encontramos el pene. con sus vasos y nervios. 2. nervios y venas dorsales del pene. Capa musculosa cremasterina o eritroidea 3. Capa vaginal 6. 4. 3. Lateralmente Los pliegues inguinocrurales. La fascia del pene. La uretra peneana 5. En él encontramos el dartros. PLANOS DE LAS BOLSAS 1. En la parte posterior encontramos la región escrotal o región de las bolsas.Por detrás La línea isquiática que la separa del periné posterior. formados por los cuerpos cavernosos y el bulbo esponjoso. Capa celulosa 5. Piel y tejido celular subcutáneo. Testículo y epidídimo u origen del conducto deferente. del que se forma el tabique de las bolsas. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Los órganos eréctiles del pene. CONTENIDO Comprende la región peneana. El paquete vasculonervioso del pene que se halla constituido por las arterias.

Compartimiento anterior bulboclitórico Donde encontramos el clítoris. 3. Lateralmente Los pliegues inguinocrurales. 2. El orificio o meato uretral. 312 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . CONTENIDO Piel y tejido celular subcutáneo Que constituye la vulva. Por detrás La línea isquiática que la separa del periné posterior. que circunscriben la hendidura y el conducto vulvar. Tabicado por el himen. los bulbos esponjosos y la glándula de Bartolino. formada por los llamados labios mayores y labios menores. El orificio inferior de la vagina. donde se encuentran: 1.REGIÓN GENITAL EXTERNA FEMENINA LÍMITES Por arriba La región pubiana.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS 313 . Arenas-Ricart. en el caso del hombre.. J.CAPÍTULO 23 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS Victoria-Fuster. De la misma manera el cuerpo vesical tapa la raíz de la uretra y por lo tanto. los contenidos de los espacios pelviviscerales. y limita la pelvis por abajo. REGIÓN PÉLVICA Ahora estudiaremos la parte de la pelvis correspondiente a la porción intrapélvica. J.V. Los límites de la pelvis corresponden externamente al estrecho superior. En el centro nos encontramos con el orificio anal y los orificios uretral y genital en la mujer. Smith-Agreda. y lateralmente.. J. quedará también cubierta la próstata en su lóbulo medio o de Albarrán y los dos lóbulos laterales. El suelo está constituido por el músculo elevador del ano.. como sabemos. E. Smith-Ferres.. por el plano del estrecho inferior. o solamente uretral en el hombre. o sea. VARÓN Apoyándose sobre estos orificios están las vísceras correspondientes. V. de tal modo que en una visión superior veríamos la ampolla rectal tapando el orificio anal. V. Signes-Costa. Montañana-Marí. Entre el lóbulo de Albarrán (que. que es continuación de las vesículas seminales y del conducto deferente. se coloca alrededor del utrículo prostático) y los laterales aparece el conducto eyaculador. Con estos elementos intervendrán una serie de planos musculares que la dividirán en diferentes pisos o estrechos que darán lugar a los diferentes espacios. por el componente óseo..

Por arriba Los ligamentos pubovesicales del cuello de la vejiga y el trígono vesical. El conducto deferente salta. Por detrás La aponeurosis prostatoperitoneal. que abandona la pelvis por la porción infrapiramidal del agujero ciático mayor. arranca también el nervio pudendo. Límites Por delante La sínfisis pubiana. Lateralmente La hoja profunda de la aponeurosis de los músculos elevadores del ano. DISPOSITIVO NEURAL PÉLVICO Encontramos el plexo lumbosacro. reforzados por el ligamento sacrorrectovesicopubiano. COMPARTIMIENTO PROSTÁTICO 1. Acompañando al nervio ciático.Por fuera del abocamiento del conducto eyaculador nos encontramos con la porción terminal del uréter que aborda la vejiga de la orina. como sabemos. pues. 2. que cubre los músculos transversos. que es el origen del nervio ciático. venía reclinándose en la región sobre la arteria ilíaca primitiva o bifurcación de ésta. 314 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . en la que desembocan los conductos eyaculadores. Por abajo La hoja superior de la aponeurosis media del periné. Contenido La glándula prostática con sus vasos y nervios. por delante del uréter. que. atravesada por la primera porción de la uretra.

en este caso concreto. – a) Ramas parietales Como la iliolumbar y la encargada de cubrir las necesidades de las paredes. también llamada arteria vesical inferior. que abandonan la pelvis por la porción suprapiramidal del agujero ciático mayor. para acabar en los plexos nerviosos intermusculares y las submucosas. que acompañan al nervio ciático mayor. Por tanto. que junto con la arteria pudenda interna salen por la porción infrapiramidal. MUJER En la mujer. La arteria obturatriz. DISPOSITIVO VASCULAR El dispositivo vascular. PARASIMPÁTICO CAUDAL Debido a que existen vísceras derivadas del primitivo endodermo. el dispositivo arterial es esquemáticamente idéntico al del hombre. o subpubiano de Collado. es extraordinariamente rico debido a que de esta zona de encrucijada tienen que arrancar arterias extrapélvicas como: – – Las glúteas superiores. hay fibras musculares que las rodean y constituyen la musculatura propia de las paredes viscerales. Se desfleca en una serie de filetes que penetran en paredes viscerales del recto y en el triángulo de la base de la vejiga. que riega la parte final del recto. que. con la única diferencia de que. también se distribuyen por la región. aunque no nacen de la ilíaca interna. y la arteria sacra lateral. encontramos en sus márgenes externas el nervio obturador.Cruzando el espacio pélvico. existiendo entre el recto y ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS 315 . La arteria vesicodeferencial. Las arterias glúteas inferiores. obturada en el adulto. que abandona la pelvis por el conducto de bordes cruzados. b) Arterias viscerales Como la hemorroidal media. nacido de la ilíaca interna. que ascendiendo por encima de la vejiga se continúa con la arteria umbilical. La arteria vesical superior. que quiere abandonar la región por el conducto de bordes cruzados de la rama iliopubiana. Se origina aparentemente de las raíces tercera y cuarta sacras. para tonificar esta musculatura visceral existe el correspondiente sistema simpático. por el parasimpático caudal o mal llamado nervio erector. formado.

En la mujer. DISPOSITIVO ORTOSIMPÁTICO Existiendo un dispositivo vascular. a ambos lados del eje visceral. es lógico que tenga que existir también un dispositivo ortosimpático. encontramos la representación de la cadena ortosimpática a ambos lados. por lo cual se llamará ligamento sacrorrectouterovesicopubiano. el cual tiende a situarse. el cual. Es interesante indicar el desarrollo extraordinario de la masa ganglionar hipogástrica en la mujer debido a la irrigación que necesita el útero. PARASIMPÁTICO CAUDAL O ERECTOR Debemos señalar que este plexo hipogástrico (de naturaleza ortosimpática) es atravesado por fibras del erector (que. lo que da lugar a un ganglio de mayores proporciones. el ganglio de Frankenhäuser. que constituye el llamado retináculo. que no existen. La inervación de las arterias viscerales corre a cargo de los esplácnicos abdominales o lumbares. encargado de inervarlos. paramedialmente. En ellos existen ganglios ortosimpáticos. APONEUROSIS DEL ELEVADOR DEL ANO Toda esta maraña de nervios. para desde aquí inervar los vasos. pero estas fibras no hacen sinapsis con las del plexo hipogástrico. es parasimpático). tendiendo a confluir hacia la línea media. Como hay a este nivel arterias más o menos metaméricas. arterias y los correspondientes plexos venosos de retorno está conservada in situ merced a los sucesivos desdoblamientos de la aponeurosis del elevador del ano. 316 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que corren por delante de la aorta y dan lugar al plexo preaórtico. para abordar lateralmente el útero. en la entrada de la pelvis. lo que da lugar al ligamento sacrorrectovesicopubiano. que. en los dos sexos. por lo cual se llama vesicovaginal. en el llamado ganglio presacro.la vejiga el eje genital uterovaginal. sino sólo la vagina. este ligamento existe igualmente y engloba también los bordes laterales del útero. Por otra parte. del recto a la vejiga y de la vejiga al pubis en el hombre. como sabemos. estableciendo una continuidad de inserción del sacro al recto. la arteria vesical inferior irriga no las vesículas seminales. no le queda más remedio que saltar por delante y por encima del uréter. tropieza con el obstáculo del recto y se bifurca dando lugar a los dos plexos hipogástricos. en los cuales hacen sinapsis los ramos del plexo preaórtico. existe la arteria uterina.

este fondo de saco está dividido en dos por la presencia del eje genital. ESPACIO PELVIVISCERAL Todos los elementos estudiados aquí se agrupan en el espacio pelvivisceral. El posterior Es el ligamento uteroovárico. Parametrio. En la mujer. La cavidad pélvica y su contenido ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS 317 . la trompa y el ligamento redondo constituye el llamado ligamento ancho. Cubriendo todos los elementos que hemos indicado se encuentra el manto peritoneal. solamente se extiende entre estas dos vísceras. Paraprocto. El estudio de la pelvis comprende.LIGAMENTO ANCHO El útero se mantiene en posición mediante tres arbotantes que posee lateralmente en cada uno de los vértices superiores y que junto con el peritoneo forman el ligamento ancho. La parte del peritoneo que cubre el ligamento uteroovárico. y debido a la situación del útero sobre la vejiga. El anterior Es el ligamento redondo. Paracolpos. desciende bastante entre el recto y la vejiga. Dos de ellos se dirigen hacia atrás. Según la víscera que forme su límite. El medio Es la trompa. en el hombre. 2. 3. 4. constituyendo el fondo de saco de Douglas. FONDO DE SACO DE DOUGLAS Este peritoneo. La parte posterior del saco de Douglas se extiende del recto a la vagina. mientras que en la porción anterior. pues: 1. que topográficamente recibe los nombres de: 1. Paracistio.

Lateralmente La región inguinal. En profundidad Se extiende hasta la cara anterior de la vejiga. REGIÓN SACROCOCCÍGEA Fue estudiada en el retrosoma (capítulo 2). Por debajo La región perineal. REGIONES PERIPÉLVICAS Las regiones peripélvicas. Por detrás La región sacrococcígea.2. y por fuera y por delante. Debajo La región se extiende en el hombre hasta la raíz del pene. comprenden: Por delante La región pubiana. REGIÓN PUBIANA Sus límites son: Arriba Surco suprapubiano. 318 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Las paredes de la pelvis y las regiones peripélvicas Las paredes de la pelvis están esencialmente constituidas por detrás por el sacro-cóccix. REGIÓN PERINEAL Ya la estudiamos (capítulo 1). hasta los labios mayores. mientras que en la mujer parece alcanzar el pliegue de la ingle. y en la mujer. por los huesos coxales. O surco superior del monte de Venus. propiamente dichas. La región está circunscrita por la eminencia de los cordones espermáticos en el hombre.

c) Próstata. b) Vejiga urinaria. LÍMITES El superior Está marcado por el final del mesocolon siguiente (que se corresponde con la III vértebra sacra). especialmente el uréter izquierdo por su proximidad con la pared lateral del cérvix.CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PELVIS 319 . Grupo medio o genital a) Conducto deferente. ¡También puede dañarse el uréter al ligar la arteria uterina! TOPOGRAFÍA DE LOS ORGANOS PÉLVICOS DEL VARÓN 1. Puede realizarse por vía abdominal o a través del conducto vaginal. b) Conductos eyaculadores. Histerectomía Consiste en la extirpación del útero incluyendo la porción cervical o cérvix. Grupo posterior o digestivo a) Recto. 2. Grupo anterior o urinario a) Uréter pélvico. que pasa por el borde superior de las válvulas de Morgani del recto. es el estrechamiento rectosigmoideo. El peligro en estas intervenciones consiste en la posibilidad de lesionar la vejiga o los uréteres. 3. En este punto se nota también un estrechamiento que lo separa del ligamento. El límite inferior Está marcado por la línea anorrectal. TOPOGRAFÍA DE LOS ORGANOS PÉLVICOS EN LA MUJER 1. d) Glándulas bulbouretrales y de Cooper. b) Ano. c) Uretra. Grupo anterior o urinario a) Uréter pélvico.

fijándose en el centro tendinoso del periné. c) Útero. b) Trompas uterinas. Grupo medio o genital a) Ovarios. cuya área esta ocupada por el cuerpo perineal. Por debajo del fondo de saco de Douglas. salvo en los casos de retroversión. El fondo del saco uterorrectal está ocupado por las asas del intestino delgado o por el cordón pélvico. el cuerpo se libra de esta exploración. el esfínter estriado del ano. Si se puede explorar por tacto rectal el cuello del útero. la lámina celulosa que los une representa a la vez la envoltura fibrosa del recto y la aponeurosis prostatoperitoneal del hombre. b) Ano. TRIANGULO RECTOVAGINAL El codo del recto corresponde a la unión de las porciones pélvica y peritoneal de la vejiga. Es aquí donde los dos órganos están más próximos uno al otro. La topografía de la porción terminal del tubo digestivo es casi la misma en la mujer que en el hombre. Este último es una masa fibromuscular de 2. la única diferencia importante resulta de la interposición del útero y de la vagina entre el aparato urinario y la cara anterior del recto y del ano.5 cm de grosor. el constrictor vulvar y el transverso superficial del periné. El fondo del saco de Douglas se comporta como una hendidura peritoneal que se insinúa entre el fondo de saco posterior de la vagina y la pared del recto. Grupo posterior o digestivo a) Recto. la vagina y el periné de los tocólogos. c) Uretra. el recto y la vagina se alejan el uno de la otra formando un ángulo abierto hacia abajo. e) Glándulas de Bartolino y vaginales. especie de encrucijada en la que se encuentran. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA 320 .b) Vejiga urinaria. 2. la vagina y el recto coalescen para formar el tabique rectovaginal (4 cm). d) Vagina. Por debajo. el ángulo o triángulo rectovaginal. con el útero. que separan el recto del útero. 3. el espesor de la pared interpuesta entre las cavidades vaginal y rectal no suele exceder los 6 a 7 mm.

. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 321 . si en aquél predominó el componente de tipo extensor. J.. J. Arenas-Ricart. y constituyendo la pared posterior. Por otra parte. el presoma presenta la característica de ser. Arranca desde la última costilla y termina en la cresta ilíaca y en el ligamento iliolumbar por tres tipos de manojos. en éste predomina el de tipo flexor. A. COSTOILÍACA E INGUINOABDOMINAL Vamos a estudiar las regiones correspondientes a las paredes del abdomen y. se consigue el equilibrio de su postura erecta. Combinándose ambas funciones. Medina-Garrido. unos verticales. UMBILICAL.A. de tal manera que.CAPÍTULO 24 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN Ruiz-Torner.. Ferres-Torres. Los fascículos se insertan en las apófisis costiformes. otros oblicuos ascendentes y otros oblicuos descendentes. ESTERNOPUBIANA. hasta cierto punto. antagónico en su función al retrosoma. Pérez-Moltó. Ferrando-Galiana.. por lo tanto. en las diferentes acciones de las cadenas musculares de Busquet.J..L. M. las paredes del presoma abdominal. La característica del abdomen es que realiza la prensa abdominal. F. encontramos el músculo cuadrado lumbar. REGIÓN PREVERTEBRAL ABDOMINAL MÚSCULO CUADRADO LUMBAR En primer lugar. E. REGIÓN PREVERTEBRAL ABDOMINAL.

mayor y menor. está constituido por las raíces primera. y el genitocrural. segunda. Desde aquí penetran en la región abdominal. Estas ramas tienen un tendón de origen en el trocánter menor. que recoge la sensibilidad de la cara anteroexterna del muslo. como sabemos. sino que da lugar a los nervios abdominogenitales. La sangre de retorno circula entre los arcos del psoas constituyendo las venas lumbares. mientras que el otro vientre muscular asciende situándose por delante del plexo lumbar. segunda y primera lumbares y undécima y duodécima dorsales. de ellas unas se encargan principal- 322 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . IRRIGACIÓN La irrigación de toda esta región posterior está encomendada a las ramas de tipo metamérico de la arteria aorta y alguna ramilla de la sacra media. es el músculo iliaco. aunque contribuye a la formación del plexo. es la porción psoas. REGIÓN DE LAS PAREDES ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN Además de estas musculaturas existen las correspondientes a las paredes anterolaterales del abdomen. Segunda raíz La segunda raíz. Primera raíz La primera raíz suele permanecer bastante independiente de las demás y por este motivo no contribuye mucho a formar el plexo. MÚSCULO PSOASILÍACO La musculatura encargada de realizar la flexión del tronco sobre la cadera está encomendada principalmente a las masas carnosas del psoasilíaco. uno de los cuales será crural y el otro será el obturador. atravesando la laguna muscular por debajo del ligamento inguinal. tercera. El resto de las raíces se va a distribuir juntándose entre sí para dar lugar a dos nervios. que son el origen de las ácigos.PLEXO LUMBAR Por delante de este músculo observaremos todo el desarrollo del plexo lumbar que. de los cuales uno de ellos termina en la masa de la fosa ilíaca interna. da lugar al llamado nervio femorocutáneo. tercera y cuarta lumbares. para distribuirse en dos amplios haces. que recoge la sensibilidad de la región inguinocrural. para terminar en los discos intervertebrales de la cuarta.

MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN La labor de flexión del tronco está encomendada principalmente al recto anterior del abdomen. Para mantener este recto en su posición. forma una conexión oblicua desde las costillas hasta la cresta ilíaca. nos encontramos con los vientres carnosos correspondientes al oblicuo interno o menor. contribuyen al efecto de flexión abdominal. MÚSCULO OBLICUO INTERNO O MENOR En primer lugar. pero su función es fundamentalmente de flexión. que. de manera que este músculo está en conexión funcional entre el apéndice xifoides y la porción anterior de los cartílagos costales. mientras que otras contribuyen a la prensa. que se anastomosa con el del lado opuesto. como sabemos. la más característica corresponde al músculo transverso. Las apófisis costiformes. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 323 . Sus fibras se cruzan con las del transverso y. En el borde interno de la cresta ilíaca.mente del papel de la prensa. Espina ilíaca anterosuperior. en donde se convierte en un tendón aplanado. emunctórica y antigravitatoria. se desdoblan en dos tendones para envolver el músculo recto del abdomen. de función emuctórica. que parte de la línea alba por un tendón aplanado (de ahí el nombre de aponeurosis de inserción del transverso) y termina dorsalmente insertándose en: a) b) c) d) e) f) La columna vertebral. para después saltar hasta la lámina cuadrilátera del pubis. de manera que eviten que exista una dehiscencia de planos musculares al realizar presión la prensa abdominal. es lo que se denomina función moderadora de la prensa abdominal. MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Entre las primeras. el transverso le ha formado una celda en su parte posterior. al llegar a la línea media. En la cara interna de reborde torácico. por detrás de la masa común sacrolumbar. Al mismo tiempo. de presión y contención. desde donde salta hasta la línea alba. mientras que por delante la celda está formada por las otras musculaturas que lo envuelven y que son continuación de las paredes abdominales. Los cuerpos vertebrales. Estas musculaturas tienen como misión coadyuvar en un momento determinado la acción del transverso.

antigravitatoria. OBLICUO EXTERNO O MAYOR Cubriendo el oblicuo interno e insertándose en la cara externa de las últimas costillas y en el labio externo de la cresta ilíaca nos encontramos con el oblicuo externo. a causa de su importancia práctica (hernias. Por ello. de modo que va a tapar aquel conducto inguinal por donde corre el gubernáculo genital en el embrión. PAQUETES NEUROVASCULARES Y MUSCULATURA DE RELLENO Entre las masas carnosas del transverso y el oblicuo interno corren los paquetes vasculares y nerviosos encargados de inervar e irrigar las masas musculares de las paredes abdominales.La hoja posterior se adhiere últimamente a la de la aponeurosis de inserción o tendón laminado del transverso. en la región dorsal de la pared abdominal. REGIÓN ESTERNOPUBIANA O REGIÓN DE LOS MÚSCULOS RECTOS ANTERIORES DEL ABDOMEN Esta región constituye la pared anterior y media del vientre. hay que separar de ella la región umbilical que.). desde la apófisis xifoides hasta el pubis. o sea. Sin embargo. constituyendo el tendón conjunto. El lugar donde las aponeurosis de inserción de estos dos músculos pasan por delante del recto marca. merece un estudio especial. ARCO DE DOUGLAS. un arco denominado arco de Douglas. mientras que la hoja anterior acaba fundiéndose con la hoja aponeurótica de inserción o tendón laminado del oblicuo externo. estas dos musculaturas (transverso y oblicuo interno) tropiezan con el obstáculo que representa el gubernáculo genital y se funden entre sí. el cual constituye la musculatura de revestimiento. etc. Este tendón conjunto salta sobre el gubernáculo genital y va a terminar en la superficie superior del pubis. 324 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . esta musculatura se designa como musculatura de relleno. el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. TENDÓN CONJUNTO. Este músculo termina en el ligamento inguinal. PILARES DE HENLE Y DE HESSELBACH Al llegar a la espina ilíaca anterosuperior. delimitado a ambos lados y hacia la porción distal por los denominados pilares de Henle en el lado interno y el de Hesselbach en el lado externo.

Después de la caída del cordón. Estas diversas formaciones atraviesan la pared abdominal por un orificio de la línea blanca denominado anillo umbilical.LÍMITES La región esternopubiana está limitada: Por arriba Por el ángulo xifoideo (entre la base del apéndice xifoides y los novenos cartílagos costales). pero adherida a la dermis cutánea. y corresponde en la cavidad abdominal a la región del costado. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 325 . engloba los vasos umbilicales y el uraco en una misma masa fibrosa independiente del peritoneo. Todo el interés de la región umbilical estriba en el ombligo. En el feto a termino. rodeados todos estos elementos por una vaina amniótica. y corresponde a la porción mesogástrica de la cavidad abdominal. Por los lados Por el surco lateral del abdomen. o tejido mesenquimal primitivo o tejido madre embrionario. REGIONES COSTOILÍACA O REGIÓN DE LOS MÚSCULOS ANCHOS DEL ABDOMEN La región costoilíaca o región lateral del abdomen es par y simétrica. El ombligo representa. la parte central de la pared abdominal anterior es impar y media. la vena umbilical y el uraco. Forma la pared lateral del vientre entre el reborde costal y la cresta ilíaca. la cicatriz umbilical. sumergidos en la gelatina de Warthon. la formación cicatrizal que resulta de la caída del cordón umbilical del feto. el cordón umbilical contiene las dos arterias umbilicales. cubierta por la epidermis. Por abajo Por el surco suprapubiano o también por los ángulos y la sínfisis del pubis. que ocupa el centro. REGIÓN UMBILICAL En esta región. en el adulto. LÍMITES La región costoilíaca está limitada: Por arriba Por el reborde costal o el pliegue de la talla.

5 y 4 cm lateral y paralela a la línea media. por lo que dañar estas estructuras tiene poca repercusión clínica. Por detrás Por el surco lumbar lateral. desde la espina ilíaca anterosuperior hasta su parte más elevada. produce siempre un defecto funcional postoperatorio. A nivel supraumbilical es una estructura fibrosa relativamente ancha. a pesar del entramado muscular. útil sobre todo en casos de cirugía de urgencia. Al ser únicamente tejido fibroso. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS ANATOMÍA DE LAS INCISIONES ABDOMINALES La inervación de los músculos laterales del abdomen forma una red. A nivel infraumbilical es muy estrecha. proporciona un acceso exangüe y rápido. La topografía de elección de una u otra incisión dependerá del órgano sobre el que debamos actuar. de forma que las secciones de las fibras musculares (con sección de una o dos raíces nerviosas).Por abajo Por la cresta ilíaca. a) Se abre la hoja anterior fibrosa del recto. por lo que debe evitarse dañar dichos nervios en lo posible. o se producirá una atonía del segmento muscular correspondiente. Las incisiones más utilizadas son: 1. La inervación segmentaria del recto anterior mayor del abdomen tiene escasas conexiones. 2. Por delante Por el surco lateral del vientre y su rama de bifurcación externa (surco del oblicuo externo). Las anastomosis entre los vasos que irrigan dichos músculos son copiosas. Laparotomía media Se realiza a través de la línea alba. 326 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Laparotomía paramediana Se realiza entre 2.

b) Se retrae el recto en sentido lateral y a continuación se incide la hoja posterior fibrosa junto con el peritoneo. Otras causas de presentación clínica son cáncer de ciego. una vez suturado el peritoneo. Se conoce como incisión de Kocher. ya que. colecistitis aguda y salpingitis aguda. Cuando es únicamente infraumbilical se conoce como incisión de Jalaquier. el recto resbala de nuevo a su posición original cubriendo y protegiendo la cicatriz. Esta incisión tiene ventaja. ¡Es fundamental respetar la inervación! 3. Laparotomía subcostal Se utiliza en el lado derecho para la cirugía biliar y en el izquierdo para la exposición del bazo. que en este caso se realiza en sentido medial. la hoja posterior está constituida únicamente por la fascia transversal y el peritoneo. Se utiliza cuando ante un proceso abdominal agudo se sospecha una apendicitis aguda. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 327 . pero que no se pudiera descartar. Laparotomía pararrectal Difiere de la anterior en el desplazamiento del músculo recto. Por debajo del ombligo. ¡Es fundamental respetar la inervación! 4. respetando los filetes nerviosos.

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Por abajo El borde superior de la sínfisis pubiana.. Olucha-Bordonau. Piel y tejido celular subcutáneo Hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 329 . M.. PLANOS 1. REGIÓN ESTERNOPUBIANA LÍMITES Por arriba El ángulo costoxifoideo.. Broseta-Prades. Zabaleta-Merí. F.. Ferrando-Galiana. Lateralmente El surco lateral del abdomen. Smith-Agreda. M. V. Constituido en los tres cuartos superiores de la región por la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor y por la hoja anterior de la aponeurosis de inserción del oblicuo menor. formado por los bordes externos de los músculos rectos. M.CAPÍTULO 25 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN Aparicio-Bellver L.J..L.

Plano muscular Constituido por los músculos recto mayor del abdomen y piramidal del abdomen. Hoja posterior de la vaina del recto Formada en los tres cuartos superiores de la región por la aponeurosis de inserción del transverso y la hoja posterior de la aponeurosis de inserción del oblicuo menor. Paquete vasculonervioso Constituido por la anastomosis de la arteria mamaria interna y epigástrica y los ramos de los siete últimos nervios intercostales y los dos abdominogenitales. 5. 4. Peritoneo parietal REGIÓN COSTOILÍACA LÍMITES Por arriba El reborde costal Por abajo La cresta ilíaca y la horizontal que desde la espina ilíaca anterosuperior llega al borde externo del recto mayor. que corresponde al borde de los músculos espinosos. Por detrás El surco lumbar lateral. 3. Por delante El surco lateral del abdomen. 330 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 2.En el cuarto inferior de la región. En el cuarto inferior de la región está formada por la fascia transversal. oblicuo menor y transverso. que corresponde al borde del recto mayor. Fascia propia 6. por las aponeurosis de inserción de los tres músculos oblicuo mayor.

En el sexo femenino El ligamento redondo.PLANOS 1. Piel y tejido celular subcutáneo 2. Por delante: la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor. 4. el oblicuo menor y el transverso. Aponeurosis superficial 3. El paquete vasculonervioso Se halla constituido por las seis o siete últimas arterias y los nervios intercostales y abdominogenitales. con los vasos y nervios genitales. 5. Contiene en el sexo masculino El cordón espermático. Piel y tejido celular subcutáneo 2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA – RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS REGIONES PARIETALES DEL ABDOMEN 331 . Por abajo: el ligamento inguinal. Fascia transversal 5. Plano muscular De superficie a profundidad está constituida por el oblicuo mayor. Aponeurosis superficial 3. situados entre el oblicuo menor y el transverso. Por detrás: la fascia transversal. con los ligamentos de Henle y Hesselbach. Fascia propia y peritoneo parietal 6. Conducto inguinal Cuyos límites son: – – – – Por arriba: el tendón conjunto. 4. REGIÓN INGUINOABDOMINAL LÍMITES 1. y la arteria epigástrica.

REGIÓN DIAFRAGMÁTICA Es la región constituida por el músculo diafragma. el músculo diafragma. Arterias diafragmáticas superiores e inferiores Las venas desembocan en las venas mamarias y la vena cava superior. Hiato esofágico Comprendido entre las fibras en ocho guarismo procedentes de los pilares aórticos. VASOS Y NERVIOS Ramos motores del nervio frénico Lo abordan por su cara mediastínica. la cadena ortosimpática y los nervios esplácnicos menores. LÍMITES Hiatos Uno solo plano. en el que encontramos como puntos débiles: Hiato aórtico Comprendido entre los pilares aórticos. 332 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Arco cimbrado Por donde pasa el músculo cuadrado lumbar. Pasa la vena cava inferior. Hiato esplácnico En el espesor de los pilares aórticos encontramos los nervios esplácnicos mayores. que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Hiato del psoas Comprendido entre los pilares aórticos y la inserción en las apófisis costiformes. Hiato xifoideo u ojal de Larrey Comprendido entre las inserciones esternales. Pasa la arteria mamaria interna. por donde pasa la aorta y el conducto torácico. Pasa el músculo psoas. Hiato de la cava Situado en la hoja derecha del centro frénico. Pasa el esófago y los nervios vagos.

M. A. da lugar en el adulto a la arteria mesentérica superior. Posteriormente.CAPÍTULO 26 REGIONES DE LAS VÍSCERAS INTRAABDOMINALES Martínez-Almagro.. de forma que esta víscera se encarga de comprimir las vísceras metaperitoneales y por acción mecánica determinará la presencia de la fascia de Treitz. GIRO DEL ASA DE LA ARTERIA ONFALOMESENTÉRICA El giro se realiza hacia la derecha. DISPOSICIÓN PRIMITIVA Por una parte. flotando en el interior de la cavidad abdominal. el crecimiento y la potencia teleológica motivaron giros durante el desarrollo ontogénico. las cuales derivaron al mismo tiempo y de las mismas metámeras que constituyeron las paredes. motivo por el cual están imbricados todos ellos en su funcionalismo. E. Este proceso del desarrollo se produce de manera que el eje de giro se realiza a lo largo de la arteria onfalomesentérica que. debemos considerar la disposición de la primitiva asa intestinal. Villaplana-Torres. Ferres-Torres. aparentemente. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DE LAS VÍSCERAS INTRAABDOMINALES 333 . F..A... Soriano-Lafarga. revestidas. era medial. L. A. Debemos indicar que el dispositivo mecánico de la distribución de estas vísceras es el que dio lugar a la existencia del aspecto topográfico que presentan en el momento actual. y unidas a la pared por los mesos correspondientes. como es lógico. Se encuentran. Sarti-Martínez. Martínez-Soriano. por la correspondiente capa del peritoneo. como sabemos.. Estudiaremos ahora una región que engloba un conjunto de vísceras.

COMPARTIMIENTO O REGIÓN INFRAMESOCÓLICA En el compartimiento inframesocólico se diferencian dos fosas a cada lado de la arteria mesentérica superior. El sistema de la mesentérica superior y de la inferior se anastomosan sobre el territorio del colon transverso. Inferior Por debajo. cuya distribución se comprende claramente por su nombre. por tanto. constituida la cavidad abdominal por la presencia del colon transverso en dos compartimientos. rama de la mesentérica inferior. Esta arteria es la transversa del colon. respectivamente. COMPARTIMIENTOS El crecimiento del intestino delgado acaba comprimiendo el intestino grueso contra la hoja parietal. FOSA COLICOMESENTÉRICA DERECHA Hacia el lado izquierdo la arteria mesentérica superior da todas las ramas anteriores. anastomosis que se conoce con el nombre de arco de Riolano. En este compartimiento se constituyen una serie de dispositivos o fosas limitadas por los distintos tabiques mesentéricos. entre las que tendremos la arteria ileobicecoapendiculocólica. que se encarga de irrigar el colon descendente. determinando la aparición de la fascia de coalescencia de Told.FASCIA DE COALESCENCIA DE TOLD. todas las del intestino delgado. que va a ser el compartimiento supramesocólico. es decir. Debemos indicar que normalmente suele existir una arteria que arranca de la mesentérica superior y va a irrigar el colon transverso. derecha o izquierda. Superior Por encima del meso del colon. Después encontramos la arteria cólica ascendente y la arteria del ángulo hepático del colon. Queda. mientras que hacia el lado derecho va a dar las ramas del colon ascendente. la fosa parietocólica derecha o izquierda y las fosas colicomesentéricas. 334 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que establece comunicación por inosculación con la arteria del ángulo hepático. que será el compartimiento o región inframesocólica. Existe también una arteria.

por medio de ellas. dando. DISPOSITIVO ARTERIAL En esta región el dispositivo arterial corre a cargo de las ramas del tronco celíaco. la cual se anastomosa con la otra porción de arterias del estómago o las dos gastroepiploicas. De una parte tenemos el epiplón gastrohepático. las ramas siguientes: – – – La arteria hemorroidal superior. REGIÓN SUPRAMESOCÓLICA El espacio colocado por encima del mesocolon transverso va a constituir la porción supramesocólica. formada por una serie de vísceras que determinan entre sí los siguientes espacios: a) La fosa suprahepática. Las dos arterias sigmoideas. mientras que la gastroepiploica izquierda es rama de la arteria esplénica. EPIPLÓN GASTROESPLENOPANCREÁTICO El meso del estómago da lugar a los llamados epiplones. de la curvatura mayor. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DE LAS VÍSCERAS INTRAABDOMINALES 335 . De esta misma arteria arranca una arteria para el fundus del estómago que constituirá la arteria fúndica. c) La cavidad transepiploica. Para la curvatura menor del estómago está la arteria gástrica derecha o coronaria estomáquica. se nutren las distintas vísceras. derecha e izquierda. de forma que. que constituye la pared anterior de la cavidad transepiploica. La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal. Entre todas forman un círculo arterial anastomótico gastroepiploico. b) La fosa pregástrica. De otra parte tenemos el epiplón gastroesplenopancreático. EPIPLONES EPIPLÓN GASTROHEPÁTICO.FOSA COLICOMESENTÉRICA IZQUIERDA En la fosa colicomesentérica izquierda encontramos todo el dispositivo arterial correspondiente a la arteria mesentérica inferior. CAVIDAD TRANSEPIPLOICA. constituida como elemento encargado de irrigar el colon descendente y el asa sigmoidea. de abajo hacia arriba. Las arterias cólicas ascendente y cólica del ángulo izquierdo.

de manera que el fondo de la cavidad transepiploica asciende extraordinariamente. 1. que en realidad es el verdadero fondo de la cavidad transepiploica. La primera víscera sobre la que cae es el colon transverso. La columna medial Queda dividida en: a) La región pubiana. de manera que. b) La región esternopubiana. topografiada en una serie de regiones que constituyen la siguiente cuadrícula. se descuelga a modo de bolsa por delante de las vísceras intraperitoneales. nos encontraremos con la disposición topográfica de la citada pared. de ahí que clásicamente se denomine gran bolsa omental o gran delantal. nos quedará dividida esta pared en tres franjas. Si trazamos una línea que una la espina del pubis de cada lado con la parte media del borde costal. cubriéndolas en su mayoría.Este epiplón. REGIONES TOPOGRÁFICAS DE LA PARED DEL PRESOMA Hemos estudiado la anatomía topográfica correspondiente al presoma en su porción abdominal. Esta misma presión intraabdominal obliga a que coapten las dos caras de la bolsa omental. Al realizar esta última unión. que corresponde desde esta línea hasta el esternón. 2. SIGNIFICADO DEL GRAN EPIPLÓN El papel del gran epiplón es de defensa dentro de la dinámica intestinal. 336 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Ahora unimos por una línea horizontal las dos espinas ilíacas anterosuperiores. a este respecto debemos indicar que la pared abdominal se encuentra. debido a su enorme desarrollo. estableciendo con él adherencias que tienden a localizar el proceso en caso de perforación. en su porción anterior y lateral. 1. que abarca también la genital externa y que va desde el pubis hasta la citada línea bicrestínea. cuando cualquier víscera sufre un proceso de inflamación. estableciendo con el meso del colon una fascia de coalescencia que hace que aparentemente el colon esté pegado a la curvatura mayor del estómago. el gran delantal es empujado por los movimientos peristálticos intestinales hacia el foco flogístico.

CUADRÍCULA CLÍNICA DE LA PARED ABDOMINAL Clínicamente se ha trazado sobre la pared otra cuadrícula. El hipocondrio derecho Suele reflejar la sintomatotología de las vías biliares. que se extiende por debajo. lo cual divide a su vez al abdomen en tres franjas verticales. En el centro: 2.2. que se extiende por encima de la línea bicrestínea. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES DE LAS VÍSCERAS INTRAABDOMINALES 337 . a su vez. están limitadas por: Dos líneas horizontales La superior. La región inguinoabdominal es importante por la presencia. que tiende a proyectar la sintomatología de las diferentes vísceras por su sintomatología somatotópica en relación con las zonas de Head. El hipocondrio izquierdo Suele reflejar procesos patológicos de la cola del páncreas y el bazo. Que va desde la parte más caudal de los rebordes costales. La inferior. Estas tres franjas. de hernias inguinales. Las dos columnas laterales Quedan divididas en otras dos regiones: a) La región costoilíaca. b) La región inguinoabdominal. En la parte superior derecha tenemos: 1. En la izquierda: 3. Que va desde la espina ilíaca anterosuperior de un lado a la del otro. en patología. El epigastrio Refleja normalmente procesos patológicos de estómago. Esta cuadrícula está trazada por: Dos líneas verticales Que unen cada una de ellas la mamila con el punto medio del pliegue inguinal. Así queda dividida la cavidad abdominal en nueve cuadrantes.

9. La franja media horizontal presenta a la izquierda el vacío izquierdo Refleja procesos del colon descendente. 338 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . el cuadrante de la fosa ilíaca izquierda Suele reflejar procesos del colon sigmoide. el hipogastrio Suele reflejar procesos vesicales urinarios. según el sexo. en el límite entre las dos fosas ilíacas y el hipogastrio suelen acusarse los procesos genitales femeninos. de útero o próstata. el cuadrante de la fosa ilíaca derecha Suele reflejar procesos apendiculares. El mesogastrio Que refleja procesos arteriales y del intestino delgado. 6. La franja media horizontal presenta a la derecha el vacío derecho Suele reflejar procesos de tipo cólico ascendente. 8. PECULIARIDADES DEL SEXO FEMENINO En el sexo femenino. y en la mujer procesos ováricos o de trompas. El piso inferior presenta: 7. En el centro se encuentra: 5. En el lado izquierdo. En el centro. En el lado derecho.4.

..V. A. Por dentro La raíz del mesenterio. COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO FOSA PARIETOCÓLICA DERECHA Límites Por fuera La pared abdominal recubierta por el peritoneo. C.. Smith-Ferres. Smith-Ferres.CAPÍTULO 27 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS VÍSCERAS INTRAPERITONEALES Montañana-Marí. Renovell-Martínez. FOSA COLICOMESENTÉRICA DERECHA Límites Por fuera El colon ascendente y su meso. J.. Smith-Agreda. E. V. Por dentro El colon ascendente con su meso.. V. Cimas-García. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS VÍSCERAS INTRAPERITONEALES 339 .

FOSA COLICOMESENTÉRICA IZQUIERDA Límites Por fuera El colon descendente y su meso. Por dentro La raíz del mesenterio Contenido La arteria mesentérica inferior y sus ramas. FOSA PARIETOCÓLICA IZQUIERDA Límites Por fuera La pared abdominal recubierta por el peritoneo. FOSA RETROCECAL Límites Cara posterior del ciego.Contenido Arteria mesentérica superior y sus ramas. FOSA O REGIÓN RETROSIGMOIDEA Comprendida entre la cara posterior del colon sigmoide y su meso y el peritoneo parietal que recubre la fosa ilíaca izquierda. 340 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Contenido Suele estar ocupada por el apéndice vermiforme en los casos de posición retrocecal de éste. Por dentro El colon descendente y su meso. Peritoneo parietal que recubre la fosa ilíaca derecha.

Por abajo La cara superior del lóbulo derecho del hígado. Por dentro El ligamento falciforme o suspensorio del hígado. FOSA PREGÁSTRICA Límites Por delante La pared anterior del abdomen recubierta por el peritoneo. Por detrás El ligamento coronario. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS VÍSCERAS INTRAPERITONEALES 341 .COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO FOSA SUPRAHEPÁTICA DERECHA Límites Por arriba La cúpula diafragmática cubierta por el peritoneo. Por abajo La cara superior del lóbulo izquierdo del hígado. Por detrás El ligamento coronario. FOSA SUPRAHEPÁTICA IZQUIERDA Límites Por arriba La cúpula diafragmática. Por fuera El ligamento falciforme.

TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES Límites Por delante Cara posterior del estómago y epiplón menor. Por la izquierda El epiplón mayor. Por dentro La curvatura mayor del estómago y el epiplón mayor. cuyos límites son: 342 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . adosado a la pared por la fascia de Treitz. Por arriba La cúpula diafragmática. Contenido El bazo. Por debajo Duodeno-páncreas. HIATO DE WISLOW Límites Su orificio de entrada lo constituye el hiato de Wislow.Por detrás La cara anterior del estómago y el epiplón mayor. FOSA RETROGÁSTRICA Límites Por fuera La pared abdominal. Por detrás El peritoneo parietal.

adherido a la pared por la fascia de Treitz. Por delante El borde del epiplón menor. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LAS VÍSCERAS INTRAPERITONEALES 343 . con el hilio hepático. Por debajo El borde del duodeno-páncreas.Por arriba El lóbulo portocava del hígado. Por detrás La vena cava inferior.

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F. Ferres-Torres. que se refleja a nivel de los pedículos vasculares para constituir el dispositivo mesentérico de nutrición e inervación de las vísceras intestinales.J.. flotando dentro de la cavidad peritoneal. M. Zabaleta-Merí. Sin embargo. A.. J.. en mayor o menor proporción. Estas vísceras constituyen aparentemente un complejo conglomerado de diversas funciones.. Arenas-Ricart.CAPÍTULO 28 REGIÓN DE LAS VÍSCERAS METAPERITONEALES Victoria-Fuster. Pérez-Moltó. Broseta-Prades. la dinámica del desarrollo de las asas intestinales dio lugar a que se replegasen algunas de ellas contra la pared posterior. FASCIAS DE COALESCENCIA Estas vísceras abdominales en un principio estuvieron todas. M..J. Por delante de la fascia prerrenal encontramos el peritoneo parietal. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN DE LAS VÍSCERAS METAPERITONEALES 345 . determinando entonces la presencia de unas fascias de coalescencia entre las hojas peritoneales correspondientes al mesenterio y al peritoneo parietal. VÍSCERAS METAPERITONEALES De todos estos elementos. Esta disposición es lo que constituye las vísceras metaperitoneales. E. algunos quedaron tan íntimamente adheridos a la pared que a primera vista resulta difícil considerar que son elementos intraperitoneales.

partiéndose en dos brotes. que se constituyó como consecuencia de la formación de uno de los islotes de Wolff a la entrada de la vena umbilical. Como es lógico. el cual vino a cabalgar sobre la arteria mesentérica superior. BROTE HEPÁTICO El brote anterior avanzó y comenzó a penetrar dentro del hígado constituyendo el llamado árbol hepático. primitivo. al mismo tiempo. que partieron del asa intestinal del duodeno y que darían lugar al hígado y al páncreas. RECUERDO EMBRIOLÓGICO DE LA BIODINÁMICA ONTOGENÉTICA Si volvemos al recuerdo embrionario. existe entre ellas una correlación genética y como consecuencia funcional y patológica. lo que se consiguió merced a la presencia de dos brotes endodérmicos. respectivamente. al perder el hígado la capacidad hematopoyética (en parte en fa- 346 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . macizo. que se constituyese otro árbol de naturaleza endocrina. de manera que van a ir apareciendo por sucesivas necesidades. que se encargarán de realizar la síntesis y la degradación del glucógeno. se presentó la imperiosa necesidad de realizar un ahorro de principios inmediatos. BROTES PANCREÁTICOS Para realizar esta fijación fue necesario. Este árbol dio lugar a las hormonas insulina y glucagón. BAZO De esta forma podemos observar la íntima relación geneticofuncional que van a presentar el hígado y el páncreas. que se drenaba por medio del conducto hepatocardíaco en el seno cardíaco. ya que.Sin embargo. que servirá de lugar de depósito de almacenamiento de la glucosa polimerizada en forma de glucógeno. este islote de Wolff tenía propiedades hematopoyéticas y acabó constituyendo el primer esbozo de hígado primitivo. Todavía va a existir una íntima relación entre estas vísceras y el bazo. BROTES DUODENALES Al continuar el desarrollo y aumentar de volumen el embrión. nos daremos cuenta de la existencia de aquel lago hepático. pero en sentido dorsal (primer esbozo del páncreas).

y de esta forma confluyen hacia la segunda porción del duodeno. van por la vena esplénica al hígado. y concomitante con esta época de desarrollo del mesénquima (que rodea el tubo digestivo a nivel de lo que constituirá la curvatura mayor del estómago). Para lo primero. SIGNIFICADO DEL BAZO Las misiones del bazo están representadas por la formación de nuevos elementos sanguíneos y. lo que consigue merced a la arteria esplénica. a su vez. el bazo necesita una firme irrigación. Para ello. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN DE LAS VÍSCERAS METAPERITONEALES 347 . el órgano tiende a diferenciar otro elemento hematopoyético. por otra parte. por la destrucción de los caducos. CONDUCTO DE WIRSUNG Y SANTORINI Los conductos pancreáticos son dos. ESFÍNTER DE ODDI Los brotes hepático y pancreático se encuentran en el feto convertidos en conductos. pues los cordones del brote hepático se ahuecan para realizar esta transformación de los armazones hemoglobínicos. el largo forma el conducto de Wirsung. los cuales. para cerrarla. ácidos y sales billiares). RELACIÓN RECÍPROCA ENTRE EL BAZO Y EL HÍGADO De esta forma existirá también una recíproca relación genética y funcional entre el bazo y el hígado. que al mismo tiempo irriga la cola del páncreas. uno largo y otro corto. AMPOLLA DE VATER. y el corto. la cual presentará el esfínter de Oddi. A la vena esplénica acaban uniéndose las procedentes del tubo digestivo. VENA PORTA La sangre recién formada. junto con los detritos correspondientes a la destrucción de la sangre caduca. para que éste utilice los armazones químicos de la hemoglobina (en pro de la formación de pigmentos.vor de una capacidad glucogénica). contribuyen a la formación del jugo biliar que tanta importancia tendrá en los procesos digestivos posnatales. yendo a terminar conjuntamente en la ampolla de Vater. para constituir la llamada vena porta. el conducto de Santorini. la mesentérica superior y la mesentérica inferior. se comienza a diferenciar una masa hematopoyética que da lugar al bazo.

por. sobrepasándolo ligeramente. situada por delante de ella. Por delante del hilio o cuadrado. b) La arteria hepática. por arriba. c) El conducto colédoco. y en el derecho. Todos estos conductos confluyen en el colédoco. que son irrigadas por las arterias pancreatoduodenales anterior y posterior. LÓBULOS HEPÁTICOS La cara basal está dividida en cuatro lóbulos: – – – – El derecho o tuberoso.CONDUCTOS HEPÁTICOS. que constituye el plano más posterior. que es el cístico. Todo ello enmascarado por un denso plexo de fibras. orto y parasimpáticas. el brote hepático. que va a terminar en la ampolla de Vater. situado por detrás. CÍSTICO. a) La vena porta. 348 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . el cual termina en la vesícula biliar (lugar de reservorio de la bilis en los períodos interdigestivos). COLÉDOCO Para evitar la intermitencia de la secreción biliar. El lóbulo de Spigelio o lóbulo portocava. que tienden a confluir. hasta el reborde costal por delante. PÁNCREAS Presenta una cabeza enmarcada por las porciones primera. por lo tanto. o conducto biliar. va a constituir una serie de derivaciones de tal forma que arranca del hígado por dos conductos hepáticos. segunda y tercera del duodeno. teniendo presente que su cara anterior (presenta mayor desarrollo que la posterior) cruza la línea media y se afila en la lengüeta. El izquierdo o en lengüeta. ramas de la gastroduodenal. PEDÍCULO HEPÁTICO Está constituido. VESÍCULA BILIAR. TOPOGRAFÍA DEL HIGADO El hígado suele ocupar un lugar topográfico comprendido desde la sexta costilla. A nivel de esta confluencia aparece un conducto que acaba en fondo de saco.

CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS 1. algunos autores han descrito el ligamento suspensorio y el falciforme (que es el que envuelve el ligamento redondo). ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN DE LAS VÍSCERAS METAPERITONEALES 349 . LIGAMENTOS ENCARGADOS DE LA TOPOGRAFÍA DEL HÍGADO El hígado. Anatomía segmentaria del hígado La división anatómica clásica del hígado en un lóbulo derecho y otro izquierdo. dirigiéndose en sentido oblicuo hacia arriba y hacia la izquierda. no tiene traducción o aplicación quirúrgica. en realidad. Estudios sobre la distribución de los vasos y conductos hepáticos han indicado que la verdadera división del hígado en un lóbulo derecho y otro izquierdo está delimitada por un plano que pasa a través de la fosa de la vesícula biliar y se prolonga hasta la fosa de la vena cava inferior. demarcada por una línea que va desde la inserción del ligamento falciforme en la superficie anterior hasta las fisuras del ligamento venoso o ligamento teres en la superficie posterior. FASCIA DE TREITZ Es interesante indicar que el páncreas y el duodeno quedan adheridos a la pared posterior por la fascia de Treitz.PINZA DE TREITZ Entre el cuerpo y el gancho encontramos la pinza mesentérica de Treitz. derecho e izquierdo. se mantiene en su posición merced a la presión intraabdominal. el reborde costal. así como el llamado posterior dorsal y el llamado ligamento coronario. llegando su límite superior normalmente hasta el noveno espacio intercostal. en estado normal. el bazo. y al final de la cola del páncreas. que se proyecta topográficamente sobre la segunda vértebra lumbar. y los dos ligamentos triangulares. Esta víscera está sujeta por medio de los repliegues peritoneales que constituyen su meso y que forman el fondo izquierdo de la cavidad transepiploica. Sin embargo. TOPOGRAFÍA DEL BAZO El bazo no suele sobrepasar. hasta invadir el territorio de la primera lumbar y proyectarse por encima del tercio superior del riñón izquierdo.

al poseer una elevada densidad y una cápsula tensa. Bazo La proximidad de las costillas izquierdas. Por abajo El colon transverso y su meso. cada uno tiene su propia irrigación arterial. El bazo. el diafragma y el riñón izquierdo con el bazo hace que en los traumatismos del abdomen superior izquierdo pueda dañarse cualquier combinación de dichos órganos. pero también pueden situarse en la cola del páncreas. si son olvidados. Aparecen en uno de cada diez individuos y. GÁSTRICA Y DUODENOPANCREÁTICA COMPARTIMIENTO O FOSA HEPÁTICA Límites Por arriba La bóveda del diafragma con el ligamento falciforme del hígado. 2. la arteria hepática. FOSAS HEPÁTICA. el epiplón mayor. Por detrás El peritoneo parietal con el ligamento coronario. es el órgano que se rompe con mayor frecuencia entre los diversos órganos intraabdominales. Constituye el estallido esplénico.Aunque dichos lóbulos no están demarcados por ninguna línea visible en la cúpula hepática. el mesenterio del intestino delgado. Por delante La pared abdominal. la vena porta y el conducto hepático se dividen en ramas derecha e izquierda. el ovario e incluso los testículos. el mesenterio esplénico. En el lecho hepático. drenaje venoso y biliar por separado. Los bazos accesorios aparecen con mayor frecuencia en las proximidades del hilio esplénico. 350 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . pueden ser responsables de la persistencia de los síntomas tras la esplenectomía por ictericia congénita acólica o púrpura trombocitopénica. y no existen prácticamente anastomosis entre ellas.

La arteria hepática. A la derecha La cara inferior de la fosa hepática. FOSA GÁSTRICA Límites Por delante La fosa pregástrica. A la derecha La fosa retrogástrica o celda esplénica. recubierto por la cápsula de Glison y en el que penetra el pedículo hepático alojado en el borde libre del epiplón menor. Por delante La región epigástrica. y constituido por: – – – La vena porta. Por detrás La transcavidad de los epiplones. Contenido El hígado.Por dentro Comunica con la fosa gástrica. REGIÓN DUODENOHEPÁTICA Límites Por detrás La región prevertebral retroperitoneal desde la primera hasta la cuarta vértebra lumbar. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN DE LAS VÍSCERAS METAPERITONEALES 351 . El conducto colédoco. Contenido El estómago con sus vasos y nervios.

con la desembocadura del conducto colédoco y de Wirsung en la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno. 352 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .Por la izquierda La fosa esplénica. Contenido El duodeno y el páncreas.

V. Peris-Sanchis. R. según el lugar que ocupen las distintas vísceras en relación con la cavidad peritoneal. VÍSCERAS INTRAPERITONEALES A este respecto existen una serie de vísceras que permanecen rodeadas de peritoneo. F.V. Montañana-Marí. que establecen comunicación con la cavidad torácica a través del diafragma y constituyen una serie de orificios de paso en este músculo. Son las retroperitoneales. y se denominan vísceras metaperitoneales.CAPÍTULO 29 REGIÓN PERITONEAL Y RETROPERITONEAL Pérez-Moltó. Smith-Agreda... Smith-Ferres.. pero flotando en el interior de la cavidad peritoneal. VÍSCERAS RETROPERITONEALES CENTRALES Otras nunca hicieron hernia en la cavidad peritoneal.. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN PERITONEAL Y RETROPERITONEAL 353 . E. R. Dentro de la cavidad abdominal podemos establecer el dispositivo visceral con arreglo a un criterio topográfico. J. a estas vísceras las denominaremos vísceras intraperitoneales. Unas son centrales. Perales-Marín.. VÍSCERAS METAPERITONEALES Existen una serie de vísceras que hicieron hernia en la cavidad peritoneal y posteriormente se coaptaron a la pared posterior.J.

Por él pasan también los dos vagos. son los ganglios celíacos o semilunares. así como las venas que ya conocemos.Por un lado. que van a terminar en los ganglios ortosimpáticos que hay situados a ambos lados del tronco celíaco. Por ello tiene que saltar por encima del cuadrado lumbar y se inserta luego en todo el reborde costal. Por el espesor de estos pilares pasan los nervios esplácnicos mayores. CONTENIDO PLEXO SOLAR Perforando los pilares del diafragma encontramos los nervios esplácnicos. y con el fin de no ser constreñida por las fibras musculares. PILARES DEL ESÓFAGO La porción carnosa tiene un dispositivo también con orificios o hiatos y entre ellos se encontrará el correspondiente al esófago. y aprovechando el hiato que deja el psoas. El derecho hasta la tercera vértebra lumbar. Alrededor de la arteria mesentérica superior e inferior se forman también grupos ganglionares que constituyen un plexo de fibras al unir- 354 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . A ambos lados de la aorta. ARTERIAS DEL DIAFRAGMA Las arterias que riegan el diafragma por esta cara son las diafragmáticas inferiores. que está ligeramente ladeada hacia la izquierda. I REGIÓN RETROPERITONEAL. Por este arco y entre la aorta y la columna vertebral pasa la cisterna linfática de Pecquet. tenemos la aorta. encontramos la vena cava traspasando del abdomen al tórax. ramas de la aorta. El izquierdo llega sólo hasta la segunda. DIAFRAGMA CENTRO FRÉNICO El diafragma continúa formando una serie de arcos para tomar inserción. No todo el diafragma es carnoso. lo cual determina la presencia de mayor desarrollo del pilar del diafragma derecho sobre el izquierdo. encontramos la cadena ortosimpática. sino que en su centro presenta el centro frénico. muy característico porque las fibras tienden a situarse constituyendo un ocho de guarismo.

se todos entre sí. ESPLÁCNICOS LUMBARES. que nace directamente de la aorta. al de las arterias. como su nombre indica. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN PERITONEAL Y RETROPERITONEAL 355 . la vena diafragmática izquierda. VAGO Debemos indicar que en el plexo solar se encuentran también fibras correspondientes al vago. Las cápsulas suprarrenales son irrigadas potentemente por tres arterias. queda más baja y medial que la derecha. que proceden del vago posterior o derecho y que pasan al abdomen por el hiato del esófago. La suprarrenal superior. La suprarrenal media. hasta cierto punto. Esta vena acaba abriéndose a la renal izquierda. DISPOSITIVO ARTERIAL En el plano medio de la región encontramos el tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior. en el lado izquierdo. VENAS Las venas de drenaje siguen un trayecto similar. quedan colocadas por encima de los riñones. A este plexo solar hay que añadirle además la parte medular de la cápsula suprarrenal. Las suprarrenales. la cual se apoya en la cava. pero que no hacen sinapsis en los ganglios ortosimpáticos del plexo solar. Es el plexo preaórtico. y en su homóloga. que es rama de la renal. La suprarrenal inferior. La suprarrenal izquierda bascula. RIÑONES Debajo de la suprarrenal y ocupando solamente los espacios comprendidos por las llamadas vértebras renales (XII dorsal y I y II lumbares). PLEXO PREAÓRTICO De la cadena ortosimpática arrancan los esplácnicos abdominales. encontramos los riñones. el cual está en conexión con el plexo solar. que vienen a fundirse en un plexo situado por delante de la aorta. formando junto con los ganglios renales el llamado plexo solar. y al no poderse apoyar en la aorta. para ir a terminar en la cava inferior en el lado derecho. que es rama de la diafragmática inferior. Lateralmente van a aparecer las vísceras renales y suprarrenales. de tal manera constituida que resulta un verdadero ganglio ortosimpático.

poco a poco se hace anterior. que acaban en cada riñón. Esta vena. Constituyen las arterias renales. PARAGANGLIO DE ZÜCKERKANDL En el ángulo que queda entre la cava y la aorta se alojan restos de tejido cromafín adrenérgico que constituye los paraganglios. debido a que tiene que pasar por delante de la aorta. Por el contrario. la arteria rodea por encima la vena. Una polar inferior. Una retropiélica. Una polar superior. mientras que en el lado derecho termina directamente en la cava. De la aorta arrancan también las arterias genitales (espermática u ovárica. topográficamente a nivel de la XII dorsal y la I lumbar. la vena renal izquierda. La vena renal derecha es corta. es más larga y esto hace que la vena genital izquierda termine en ella. a nivel de la I vértebra lumbar VENAS La confluencia de las venas ilíacas primitivas se realiza por detrás de las arterias ilíacas primitivas y da lugar a la vena cava inferior. FASCIA RENAL DE GEROTA Toda esta región se encuentra mantenida in situ por la capa de grasa compacta que constituye la fascia renal de Gerota. según el sexo).El riñón derecho suele estar más bajo que el izquierdo debido a que sobre él gravita el hígado. de tal manera que al nivel del hilio renal pasa por delante de la arteria renal. una prerrenal y otra retrorrenal. que al principio es retroaórtica. – – – – Una prepiélica. 356 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que desciende continuándose con el uréter por la cavidad pélvica hasta la vejiga de la orina. ARTERIAS RENALES De la arteria aorta salen por debajo de la mesentérica superior. que se desdobla en dos hojas. Del hilio de cada riñón vemos arrancar la pelvis renal. En el lado izquierdo. dos gruesos troncos arteriales. Al penetrar en el hilio se dividen en cuatro ramas.

y en profundidad el peritoneo. entre la XII costilla y la cresta ilíaca. hasta el estrecho superior de la pelvis. Por debajo El colon transverso. Realizándose una incisión oblicua en el punto medio. por abajo. aquí se encuentra el triángulo de Labbé. de sonido timpánico por la proyección del fundus del estómago y el pulmón. Vías de acceso al riñón Al riñón puede accederse por vía abdominal. y se alcanza la fascia renal.ESPACIOS IMPORTANTES DE LA PARED ABDOMINAL ESPACIO SUPRAMESOCÓLICO Límites Por arriba La cápsula diafragmática. CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS 1. ESPACIO INFRAMESOCÓLICO El plano inframesocólico se extiende desde el mesocolon transverso. y después el borde libre posterior del oblicuo externo. o más comúnmente a través de una lumbotomía. así como las del oblicuo interno y transverso. ESPACIO DE TRAUBE Muestra como características a destacar el espacio de Traube. que corresponde al espacio entre los rebordes costales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN PERITONEAL Y RETROPERITONEAL 357 . Se identifican el latísimo (dorsal largo) y el serrato posterior inferior. y en él se encuentra en contacto el estómago con la pared abdominal. dividiendo sus fibras. TRIÁNGULO DE LABBÉ Igualmente. por arriba. extendiéndose lateralmente a partir del borde lateral de la masa común sacrolumbar. situado detrás de la arcada costal izquierda. fundido con el gran delantal.

contra las que puede apreciarse la cadena simpática. y luego las vértebras lumbares. Se localiza el uréter. 3. 4. Resonancia magnética (RM) Es muy importante y consigue mayor resolución que la tomografía computarizada.2. Se comienza por una incisión paramediana hasta llegar al peritoneo. para el diagnóstico de lesiones en los órganos retroperitoneales se utiliza una TC o una resonancia magnética. Usualmente se extirpan los ganglios 2. Simpatectomía lumbar Se realiza por vía extraperitoneal. ya que son órganos que asientan profundamente y resulta difícil abordarlos en una exploración desde la superficie corporal. A continuación se ve el psoas con el nervio genitocrural. aislándolo para evitar lesionarlo. que se empuja en sentido medial y anterior despegándolo de la pared abdominal posterior. 3 y 4 con su cadena intermedia. Tomografía computarizada (TC) Igualmente. 358 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

. A. A. REGIÓN LUMBOSACRA LÍMITES Por arriba El arco diafragmático por donde pasa el psoas. Martínez-Almagro. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN PREVERTEBRAL LUMBAR 359 . Renovell-Martínez..CAPÍTULO 30 REGIÓN PREVERTEBRAL LUMBAR Victoria-Fuster.. ángulos sacrovertebrales y línea innominada. Por abajo El pliegue de la ingle. T... A. R. Por fuera La línea de inserción del psoas en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en la cresta ilíaca. Hernández-Gil de Tejada. E. Peris-Sanchis. Por dentro La línea de inserción del psoas en la columna vertebral lumbar. Ferres-Torres.

REGIÓN DE LAS VÍSCERAS RETROPERITONEALES Se halla comprendida entre la región lumboilíaca en su parte superior. ganglios linfáticos lumboaórticos que desembocan en la cisterna de Pecquet. que la separa de la cavidad abdominal. Plano aponeurótico Constituido por la fascia ilíaca. B. 3. La fosa ilíaca interna. 360 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 2. c) Genitocrural. En ella distinguimos: A. La cara posterior de las apófisis transversas. cadena ortosimpática lumbar de la que nacen los esplácnicos lumbares y el plexo preaórtico.CONTENIDO 1. REGIÓN RETROPERITONEAL PREVERTEBRAL CONTENIDO Vena cava inferior. Plano esquelético Constituido por: – – – – La columna lumbar con los cuerpos vertebrales. formada por las hojas retrorrenal y prerrenal de la fascia renal. Plano muscular Constituido por los músculos cuadrado lumbar y psoasilíaco (o iliopsoas). b) Femorocutáneo. La articulación sacroilíaca. que delimita el compartimiento del psoasilíaco y por el que pasan los vasos ilíacos externos y los ramos del plexo lumbar: a) Crural. REGIÓN RETROPERITONEAL LATERAL Constituida por la cadena renal. aorta abdominal y sus ramas (parietales y viscerales). cubierta por la fascia ilíaca y el peritoneo parietal.

CONTENIDO Envueltos en la cápsula adiposa del riñón. constituido por la arteria y las venas renales. ortosimpáticos. cubiertas por los pilares del diafragma. Todos ellos están cubiertos por el peritoneo parietal. El pedículo vascular del riñón. REGIÓN CELÍACA LÍMITES Por abajo La curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno. en los que terminan los nervios esplácnicos. encontramos : – – – Las glándulas suprarrenales con sus vasos y nervios. – ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN PREVERTEBRAL LUMBAR 361 . Los ganglios semilunares. Aorta abdominal con el tronco celíaco. que los separa de la cavidad transepiploica. vagos y de los que se originan las fibras del plexo solar. El riñón con la pelvis renal y el uréter. C. CONTENIDO – – – Vena cava inferior. Por detrás La cara anterior de las tres ultimas vértebras dorsales y primera lumbar.

.

Sarti-Martínez. A.. J. cuyo cayado viene a encontrarse aproximadamente a nivel de la III o IV vértebras dorsales. debemos considerar que el tabique formado por las vías aéreas divide el mediastino en dos porciones. debemos considerar la existencia de la aorta. Smith-Agreda. Ruiz-Torner. el mediastino posterior y el mediastino anterior. Ésta retornará por las venas intercostales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX 363 . V.. que constituyen lo que se llama el mediastino. AORTA En primer lugar. Hernández-Gil de Tejada. A. situadas en el plano medio.. M.. que en su porción torácica da las correspondientes ramas intercostales. Signes-Costa. Por delante de las vías aéreas se halla el mediastino anterior. A partir de este lugar comienza la aorta descendente. REGIÓN DEL MEDIASTINO POSTERIOR Se extiende desde la columna vertebral hacia las vías aéreas como hemos indicado y presenta un conglomerado complejo de vísceras. M..A. por detrás del esternón. T. Sistematizando la región.CAPÍTULO 31 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX Montesinos-Castro Girona. las cuales enviarán sangre a las regiones intercostales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL MEDIASTINO Vamos a entrar de pleno en el estudio de la anatomía topográfica del bloque de vísceras torácicas.

Debemos indicar que en estas regiones son una continuación de las venas lumbares que estudiábamos en el capítulo correspondiente. CONDUCTO TORÁCICO En la línea media. la que fue supracardinal izquierda queda separada en dos. y por lo tanto delante de los elementos vasculares intercostales. TRÁQUEA Por delante del plano medio hallamos un elemento digestivo que está constituido por el esófago. una superior y otra inferior. respectivamente. por este motivo. las ácigos drenan el corazón por medio de los conductos de Cuvier. ESÓFAGO. CADENA ORTOSIMPÁTICA. por lo cual se hipertrofia y se coloca detrás de las subclavias. el llamado ganglio estrellado y el asa de la subclavia o de Wieusens. constituyendo el elemento fundamental de las venas supracardinales embrionarias que constituyen las ácigos del adulto. esto determina la presencia de unos puentes de comunicación por delante de la columna vertebral. que perforarán el diafragma para terminar en el plexo solar. como sabemos. GANGLIO ESTRELLADO. Al mismo tiempo. ASA DE WIEUSENS Por otra parte. no le queda más remedio que drenar por medio de anastomosis. pasando a la ácigos del lado derecho. que inerva las ramas arteriales metaméricas. La del lado izquierdo (debido a la rotación que sufre el corazón) queda separada por la porción cardíaca del conducto de Cuvier izquierdo y. e inmediatamente delante de él aparece 364 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . De esta cadena ortosimpática arrancan también los nervios esplácnicos torácicos. debemos reseñar que el primer ganglio torácico tiene que subvenir infinidad de necesidades. que constituirán las hemiácigos. procede de la cisterna de Pecquet del abdomen y drena el ángulo venoso innominado del lado izquierdo. que.VENAS ÁCIGOS Estas venas se concrecionan a ambos lados de la columna vertebral. vamos a encontrar el conducto torácico. y las abraza formando. VENAS HEMIÁCIGOS Como vimos anteriormente. NERVIOS ESPLÁCNICOS A ambos lados de este dispositivo vascular encontramos la cadena ortosimpática torácica.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX 365 . B. Sus orificios vasculares se van a proyectar de la siguiente manera sobre la pared anterior del tórax: Válvula pulmonar El orificio de las válvulas de la arteria pulmonar se proyecta sobre el tercer cartílago intercostal izquierdo. En este mediastino posterior se acumulan gran cantidad de ganglios linfáticos. como es lógico. que a la altura de la IV vértebra presenta comúnmente la carina. Constituye el ligamento broncofrénico. junto con la tráquea. y para inervar este tramo del tubo digestivo envía una ramificación que recurre a nivel de los cayados aórticos. de forma que en el lado izquierdo el nervio recurrente pasa por debajo del verdadero cayado aórtico del adulto. mientras que en el lado derecho el recurrente pasa por lo que fue el cayado aórtico derecho. LIGAMENTO BRONCOFRÉNICO Para mantener en posición estos bronquios existe un ligamento que se extiende desde ellos hasta el diafragma. formada principalmente por el corazón y los grandes vasos. por el tronco braquiocefálico derecho. el tubo digestivo y sus derivados. donde se divide en los bronquios pulmonares. VAGO. NERVIOS RECURRENTES El vago tiene que inervar. REGIÓN DEL MEDIASTINO ANTERIOR Por delante del tabique de la tráquea y el tabique broncofrénico nos encontramos de pleno en la región mediastínica anterior. Este recurrente se aplica rápidamente al esófago en el ángulo que queda entre la tráquea y el esófago. es decir. como sabemos. que. está apoyado sobre su cara derecha. y desde allí sale para inervar la musculatura correspondiente de la faringe. CORAZÓN El corazón. marca el límite anterior del mediastino posterior.la tráquea. pero ocurre que en la porción proximal del tórax se encuentra muy separado del esófago.

por la arteria pulmonar. El tronco venoso braquiocefálico izquierdo cruza por delante de los vasos del cayado aórtico. entre las inserciones mediales e inferiores del romboides mayor. En los ángulos venosos braquiocefálicos desembocan los colectores linfáticos con la siguiente topografía: 366 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . proyectándose sobre las articulaciones esternoclaviculares y el manubrio del esternón. la aurícula izquierda se encuentra más próxima al plano posterior del tórax.Válvula aórtica Por debajo de él. encontramos el orificio aórtico. pero proyectándose ya sobre la mitad izquierda del esternón. que habrá perforado el diafragma a nivel del centro frénico. Válvula mitral El orificio de la válvula mitral se proyecta entre el tercer espacio intercostal y la superficie articular del esternón con el cuarto cartílago costal izquierdo. por debajo. la vena cava inferior. SENO TRANSVERSO DE THEILE El pedículo arterial del corazón está constituido. PEDÍCULO ARTERIAL CARDÍACO. de forma que el clínico puede percutirla por la espalda. que cruza por delante del origen de la aorta. de delante hacia atrás. y por arriba. la vena cava superior. TOPOGRAFÍA POSTERIOR DE LA AURÍCULA IZQUIERDA Debido a la posición cardíaca. VENA CAVA SUPERIOR Y VENA CAVA INFERIOR A la aurícula derecha viene a parar. La vena cava superior está constituida por la fusión del cayado de la ácigos más la reunión de los dos troncos venosos braquiocefálicos. Válvula tricúspide El orificio correspondiente a la válvula tricúspide se proyecta en la mitad anterior del esternón y en la superficie de éste que va desde el cuarto espacio intercostal hasta el quinto. Entre este pedículo arterial y la pared anterior de las aurículas queda un espacio que constituye el seno transverso de Theile. formando la llamada encrucijada venosa de Pirogoff.

NERVIO FRÉNICO Hemos de indicar que el nervio frénico se introduce. existe la hoja visceral. SEROSAS. Como es lógico. b) En el ángulo braquiocefálico derecho. Seno transverso de Theile. o senos. Senos cardíacos Por parte del corazón. la gran vena linfática. Costomediastínicos. a lo largo del desarrollo. PLEURA Y PERICARDIO Tanto el pulmón como el corazón se encuentran cubiertos por una dependencia de las primitivas cavidades celómicas. Vertebropleurales. FONDOS DE SACO SEROSOS Debido a que las superficies parietales y viscerales no son congruentes. entre el corazón y el pulmón. TIMO De esta encrucijada venosa y colocándose inmediatamente detrás del esternón pende el timo. que se adapta a las paredes. quedando entre las dos un espacio virtual. el conducto torácico.a) En el ángulo braquiocefálico izquierdo. Los vértices de los recesos aórtico y pulmonares. y la parietal. los fondos de saco principales están constituidos por: – – – El fondo de saco retrocardíaco de Haller. constituyendo este conglomerado el llamado pericardio fibroso. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX 367 . entre los que tendremos que distinguir: Senos pleurales – – – Costodiafragmáticos. aparecen una serie de fondos de saco. que constituyen la serosa (pleural para el pulmón y pericárdica para el corazón). que se adapta a todos los accidentes de la vísceral. empujando consecutivamente la hoja parietal (que forma después la fascia de coalescencia entre la pleura parietal pulmonar y la pleura parietal mediastínica).

LÍMITES DE LAS PLEURAS MEDIASTÍNICAS El mediastino limita lateralmente con las pleuras pericárdicas. CENTRADO Y DENSIDAD DE LA PELÍCULA. Finalmente se estudiarán las clavículas y las escápulas. si bien sólo puede aprenderse con la experiencia continuada. Por detrás Desde la I vértebra dorsal a la XII dorsal. contándolas y comparándolas con sus compañeras del lado opuesto. VISIÓN DE CONJUNTO Hay que constatar primero las anomalías de la morfología general del tórax. A menos que el examen se haga con esta sistemática. BASES ANATÓMICAS DEL EXAMEN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN El examen de la radiografía de tórax debe incluir siempre la consideración ordenada de los siguientes puntos: 1. El mediastino anterior y el posterior Tienen su límite en el plano traqueobronquial. 2. que después se continúa hacia abajo por el ligamento broncofrénico. como pueden ser la costilla cer- 368 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Respecto a la densidad de la película. Por arriba El plano tangente a la cúpula pleural. CAJA TORÁCICA Se examinarán primero las vértebras torácicas y a continuación las costillas. es fácil que pasen desapercibidos signos diagnósticos. cifosis o tórax en embudo del enfermo. Por abajo El plano que pasa por el diafragma. como pueden ser: escoliosis. por ejemplo. en general cabe considerar que los elementos óseos de la caja torácica han de estar bien definidos. y los vasos pulmonares han de ser claramente visibles. 3. SIN CLÍNICA Las cabezas esternales de ambas clavículas han de estar equidistantes de la sombra de las apófisis vertebrales.

Si es necesario. Ésta ha de ser definida lo más exactamente en términos anatómicos. 5. cualquier anomalía de la caja torácica. la silueta cardiovascular está limitada en el lado derecho y de abajo hacia arriba por la vena cava inferior. la aurícula derecha y la vena cava superior. CÚPULAS DIAFRAGMÁTICAS Hay que valorar su altura y simetría. así como la morfología de los ángulos cardiofrénico y costofrénico. En la proyección anteroposterior. ANOMALÍAS Cuando este esquema se ha seguido cuidadosamente. 4.vical y las muescas costales producidas por vasos anastomóticos aumentados de calibre. del mediastino o de los campos pulmonares debe ser aparente. debe compararse con radiografías tomadas en ángulos diferentes (oblicuas o de perfil y solicitar una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM). El lado izquierdo lo forman el ventrículo izquierdo y la orejuela izquierda. En personas de edad destaca la aorta ascendente. Hay que evaluar el tamaño del corazón (normalmente su diámetro transverso. que no debe exceder la mitad de la anchura total del tórax) y los vasos situados en los hilios pulmonares. MEDIASTINO Los límites del mediastino han de trazarse siempre. CAMPOS PULMONARES De nuevo hay que examinar sistemáticamente los campos pulmonares visibles en cada espacio intercostal para ver las diferencias existentes entre ambos campos pulmonares. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX 369 . el tronco de la pulmonar y el cayado o botón aórtico. 6.

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J. DISPOSITIVO NEUROMUSCULAR INTERCOSTAL Entre estos arcos viscerales va a existir un dispositivo muscular con la clásica distribución presomática.A... la presencia de unas paredes capaces de mantener la posición del continente torácico sin deprimirse. que ya conocíamos a propósito del abdomen.. V. el paquete vasculonervioso. J. J. Smith-Ferres. Signes-Costa. Ferres-Torres. Inmediatamente debajo de las costillas encontraremos la vena que drenará los productos encargados de subvenir con sangre oxigenada a ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TÓRAX 371 . Montañana-Marí.. como es lógico.CAPÍTULO 32 REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TÓRAX Sarti-Martínez. M. que englobarán. es decir: 1.V. Esto se consigue merced al enorme desarrollo que van a presentar los arcos viscerales en esta región torácica. Arenas-Ricart. Musculatura de relleno Constituida por los músculos intercostales interno y medio. E. que constituirán las costillas y el peto esternocostal. REGIONES PARIETALES DEL TÓRAX PETO ESTERNOCOSTAL Las vísceras torácicas necesitan. a pesar de que las presiones en su interior sean negativas.. para su función.

LINFÁTICOS Aparte de la clásica morfología de la mama. que aumenta de tamaño durante el embarazo. de tal manera que en los períodos de desarrollo sexual las glándulas mamarias van a evolucionar para adquirir su plenitud tras el parto.las musculaturas intercostales y a los hematopoyéticos. acompañado de la arteria intercostal. en el cual queda en estado atrófico. Musculatura de revestimiento Por fuera de estos elementos encontramos el músculo intercostal externo. Por fuera de este armazón encontramos las musculaturas correspondientes a la raíz del brazo. con su cuerpo glandular. de manera que en las extirpaciones de la mama por neoplasias es necesario proceder a un vaciamiento de los ganglios de la región axilar. que estudiábamos en los capítulos correspondientes y que daban lugar a las regiones pectorales. También drenan retrocostalmente. su areola y su pezón. Por último. si bien no llega a conseguir los procesos de secreción láctea. que adopta en cada metámera la disposición correspondiente a la que presentaba el músculo oblicuo externo o musculatura de revestimiento en el abdomen. aparecerá el nervio intercostal. y a nivel de los espacios comprendidos entre la tercera y la séptima costillas. encontramos la llamada región mamaria. similares a las existentes a lo largo de los nueve meses de gravidez. MORFOLOGÍA MAMARIA. Debemos indicar que durante los períodos menstruales la glándula mamaria experimenta unas turgencias. abriéndose paso entre las masas carnosas de los intercostales medio e interno. que no es otra cosa que el ramo presomático del correspondiente nervio metamérico. de mayor desarrollo en la mujer que en el hombre. 2. característicos del puerperio. y debajo de ella la arteria. REGIÓN MAMARIA Es interesante indicar que en estas paredes torácicas. 372 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Éstos se tratan con citostáticos y radiación. El desarrollo de la región mamaria coincide con el despertar a la pubertad en la mujer. debemos indicar como elementos importantes de la región la presencia de los ganglios linfáticos que drenan en el componente axilar.

Senos. comprendiendo estas últimas las regiones correspondientes al mediastino anterior y al mediastino posterior. ocupan toda la cavidad torácica. la séptima costilla por abajo. constituyendo. por lo tanto. constituyendo los llamados fondos de saco costodiafragmáticos. en realidad. la mama está comprendida entre la tercera costilla por arriba y la sexta o. por delante. Medialmente Corresponde por dentro a la región esternal. e incluso más en el lado derecho que en el izquierdo. constituidas por las formaciones correspondientes a los pulmones y a las pleuras. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TÓRAX 373 . Fondos de saco Las pleuras. más raramente. en los cartílagos de la cuarta a la sexta costillas.LÍMITES Son: Arriba y abajo En la mayoría de los casos. Estas pleuras están sujetas en su vértice superior por los ligamentos costopleurales y vertebropleurales. Llegan. debemos considerar las regiones pleuropulmonares y las mediastínicas. cuyos límites son fáciles de deducir de las nociones ya explicadas. los fondos de saco pleurales. Pleuras. a ambos lados. de las regiones pleuropulmonares. a la que cubre en parte. REGIONES PLEUROPULMONARES Como regiones viscerales. hasta las proximidades del esternón. Dentro de esta cavidad torácica tenemos que destacar la existencia. Por fuera Invade algo los lados del pecho y excede hacia la axila. En profundidad Está limitada por la fascia superficial y se desliza por medio del tejido celular subcutáneo sobre la aponeurosis del pectoral mayor. El borde inferior El pectoral mayor.

Queda. PULMÓN DERECHO. este pulmón dividido en dos lóbulos. 374 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Cisura superior Arranca a nivel de la IV o III vértebras dorsales. Espacio interpleural. CISURAS. donde se separa de ella descendiendo a todo lo largo de la sexta costilla y quedando por lo tanto el pulmón derecho dividido en tres lóbulos: superior. LÓBULOS El pulmón derecho se encuentra fraccionado en tres lóbulos por la presencia de dos cisuras. Cisura inferior Coincide en su origen posterior con la cisura superior hasta llegar al borde vertebral escapular. y no ocupando la totalidad de la cavidad pleural. y debido al desplazamiento que ha sufrido la punta del corazón. que en los momentos de inspiración puede ser ocupado por las lengüetas pulmonares. advertiremos que es distinta según se considere en el pulmón izquierdo o en el derecho. Es una línea que arranca desde la IV vértebra dorsal y desciende hasta la sexta costilla en el plano anterior. CISURAS Y LÓBULOS DEL PULMÓN IZQUIERDO En el pulmón izquierdo solamente encontramos una cisura de división correspondiente. de forma que en la espiración normal queda un espacio virtual entre la pared torácica y la pared pulmonar.Pleura visceral. Lengüetas Es interesante destacar la presencia de los pulmones recubiertos por la correspondiente hoja pleural visceral. PULMÓN IZQUIERDO En el pulmón izquierdo. por lo tanto. uno superior y otro inferior. se ha producido un menor desarrollo del parénquima pulmonar. medio e inferior. continuándose por todo el reborde costal de la cuarta costilla para terminar por delante a nivel del tercer espacio intercostal. Disposición de los pulmones Si consideramos la disposición morfológica pulmonar.

El lóbulo inferior. El posterior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES PLEURALES Y PARIETALES DEL TÓRAX 375 . El basal medio o cardíaco. PULMÓN DERECHO. La separación o frontera entre un segmento y otro está marcada por unas láminas de tejido conectivo entre las cuales corren las llamadas venas segmentarias. Esta segmentación pulmonar se ha sistematizado estableciendo los siguientes segmentos para cada lóbulo de cada pulmón. Lóbulo inferior Existen cinco segmentos: – – El superior. existen tres lóbulos: – – – El lóbulo superior. que son la directriz o guía para el cirujano o para la disección y separación del segmento. Debemos indicar que el bronquio que aborda cada segmento recibe el mismo nombre que el segmento correspondiente.SEGMENTOS PULMONARES Las necesidades médicas y quirúrgicas han obligado al anatómico a realizar un estudio más detenido de la sistematización pulmonar. Lóbulo medio Existen dos segmentos: – – El anterior. como hemos dicho. LÓBULOS En el pulmón derecho. El anterior. SEGMENTOS DEL PULMÓN DERECHO Lóbulo superior Hay que considerar tres segmentos: – – – El apical. estableciendo la fragmentación de los pulmones en los sectores o segmentos broncopulmonares constituidos por un parénquima pulmonar supeditado a la ventilación del bronquio y al riego de una arteria satélite del bronquio. El posterior. El lóbulo medio.

El basal posterior. LÓBULOS DEL PULMÓN IZQUIERDO En el pulmón izquierdo tenemos dos lóbulos: – – El lóbulo superior. que comprende los segmentos: – – – Apical. El basal anterior o medio. Inferior. Estas denominaciones corresponden a las planteadas por JacksonUber. 376 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . El basal lateral. Lóbulo inferior Consta de cuatro segmentos: – – – – El basal superior. b) La porción inferior o en lengüeta. El basal lateral. que consta de dos segmentos: – – Superior. Lóbulo superior Tiene dos partes: a) La porción superior. Posterior.– – – El basal anterior. El lóbulo inferior. El basal posterior. Anterior.

L. COSTAL Y MAMARIA.Moltó.J.J. M. unas parietales y otras viscerales.. R. CUADRÍCULA CLÍNICA. Peris-Sánchez.. el tórax queda constituido en su porción presomática: – – La región anterior o esternocostal Las regiones laterales o costales. Lateralmente Su límite es convencional y en general no está marcado por ningún detalle de superficie. ANATOMÍA BIOSCÓPICA. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN CONDROSTERNAL. V. M. CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS Villaplana-Torres. 377 .. COSTAL Y MAMARIA.. o mejor de la horquilla esternal a la articular del cuerpo del esternón con el apéndice xifoides. F. En la anatomía topográfica del tórax tenemos que considerar una serie de regiones.. Smith-Agreda.CAPÍTULO 33 REGIÓN CONDROSTERNAL. en las personas delgadas se pueden reconocer las articulaciones condrosternales. Zabaleta-Merí. Dentro de las parietales.. Broseta-Prades. REGIÓN CONDROSTERNAL LÍMITES Se extiende de la fosita suprasternal al hueco epigástrico. sin embargo.. Pérez.

La región esternal es uno de los territorios más o menos asiento de deformaciones. un plano tangente a la VII vértebra cervical y al manubrio del esternón.Límite superior Por encima y por dentro de la inserción del esternocleidomastoideo y de la articulación esternoclavicular se muestra una superficie plana que corresponde al mango del esternón. La exageración angulosa de esta cresta es a menudo designada con el nombre de ángulo de Louis y se ha querido ver en él un signo precoz de tuberculosis. 378 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . REGIÓN COSTAL La región costal está comprendida entre la región vertebral por detrás y la región esternal o esternocondral por delante. Por detrás Por el borde externo de los canales vertebrales (línea que reúne el ángulo posterior de las costillas) Por arriba y abajo Sus límites son los del tórax. generalmente difíciles de apreciar. LÍMITES Por delante Está limitada por las articulaciones condrocostales. Cuerpo esternal Por debajo del ángulo esternal. Las que produce el raquitismo (esternón en quilla) son bien conocidas. pero en los sujetos flacos se observan eminencias transversales que son el vestigio de la reunión de las diversas piezas del esternón (esternebras). Ángulo de Louis o ángulo esternal A ésta sucede una cresta transversal que indica la soldadura del mango y del cuerpo del esternón. Un plano inferior que pasa por el apéndice xifoides del esternón y la aponeurosis espinosa de la XII vértebra. es decir. la superficie de la región condrosternal aparece regular en los sujetos musculosos y algo gruesos.

La parietal es dolorosa merced a su inervación a partir de los nervios intercostales. 2. 4. Gracias a su elasticidad se consiguen sin dificultad aperturas de más de 25 cm sin necesidad de resecar costillas. De esta forma.. sobre todo en las porciones anterolaterales desde la quinta a la novena costilla. cuyo efecto dura entre 6 y 8 horas. Son frecuentes en el adulto a consecuencia de un impacto directo. Bloqueo intercostal Se realiza en la porción superior del espacio intercostal a nivel del ángulo posterior de la costilla fracturada y adyacentes. La presencia de sangre se conoce como hemotórax. Sensibilidad de las pleuras La pleura visceral no duele.. se habla de fractura bifocal. 5. la sangre es incoagulable (a efectos prácticos) en el tórax. por ejemplo cuando se introduce un tubo de drenaje.CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. Límite de la cavidad pleural Es necesario conocer. 379 . con un simple tubo conectado a una aspiración discreta (inferior a 50 ml de H2O) se pueden tratar más del 90 % de los neumo y hemotórax. El espacio intercostal puede ensancharse considerablemente con la ayuda de aparatos mecánicos. Se inyecta una pequeña cantidad de agente anestésico. 3. Debido a la gran capacidad fibrinolítica de la pleura. COSTAL Y MAMARIA. Toracotomía La toracotomía típica es la posterolateral. La presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral se conoce como neumotórax. Cavidad pleural Normalmente es una cavidad virtual. que el diafragma durante la aspiración asciende hasta el quinto ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN CONDROSTERNAL. Pared costal y traumatismos torácicos Las fracturas costales son raras en el niño dada su elasticidad. a través de la quinta o sexta interlíneas costales. que son las zonas menos protegidas por la musculatura toracobraquial y retrosomática. Cuando se produce una fractura en dos zonas distintas de una misma costilla. Las fracturas bifocales seriadas (de varias costillas) pueden dar lugar a la aparición del tórax inestable por movilidad inestable o volet. 6.

380 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . REGIÓN COSTAL: TOPOGRAFÍA LATERAL LÍMITES Por delante Una línea que pasa por las articulaciones condrosternales. Por abajo Una línea horizontal que pasa por la base del apéndice xifoides. Plano muscular Constituido por las inserciones finales del esternocleidomastoideo. 4. RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX REGIÓN CONDRAL LÍMITES Por arriba La horquilla esternal. Lateralmente Una línea que une la articulación esternoclavicular y las articulaciones condrosternales. Aponeurosis superficial 3.espacio intercostal. correspondiente a la línea intermamilar aproximadamente. Plano esquelético Constituido por el esternón y las articulaciones condrosternales. Piel y tejido celular subcutáneo 2. PLANOS 1. las inserciones internas del pectoral mayor y las inserciones superiores del recto mayor del abdomen.

REGIÓN MAMARIA Es interesante indicar que en estas paredes torácicas y a nivel de los espacios comprendidos entre la tercera y la séptima costillas encontramos la llamada región mamaria. de mayor desarrollo en la mujer que en el hombre. 381 . 4. y profundamente al serrato mayor. Plano muscular Corresponde a los músculos pectorales mayor y menor. subclavio.. Plano esquelético Constituido por las costillas unidas por los músculos intercostales. porción superior del recto mayor del abdomen y oblicuo mayor. en el cual queda en estado atrófico. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN CONDROSTERNAL. El desarrollo de la región mamaria coincide con el despertar a la pubertad en la mujer.Por detrás Por el borde externo de los canales vertebrales o línea que une el ángulo posterior de las costillas. LÍMITES Por arriba La tercera costilla. COSTAL Y MAMARIA. Por abajo Un plano que pasa por el apéndice xifoides y la apófisis espinosa de la XII vertebral dorsal.. de manera que en los períodos de desarrollo sexual las glándulas mamarias van a evolucionar para adquirir su plenitud en la época posterior al parto. Por arriba Un plano tangente a la VII vértebra cervical y al manubrio del esternón. Aponeurosis superficial 3. Piel y tejido celular subcutáneo 2. PLANOS 1.

382 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que proceden de la mamaria interna.Por abajo La sexta o séptima costillas. y que las separa del mediastino. Por dentro Un plano anteroposterior que une las articulaciones condrosternales y costovertebrales. Por fuera Las paredes laterales del tórax recubiertas de la pleura parietal. CONTENIDO La glándula mamaria con sus vasos y nervios. En profundidad El pectoral mayor cubierto por su aponeurosis. Por dentro La región esternal. CONTENIDO Los pulmones Recubiertos por la pleura visceral con sus vasos y nervios. REGIONES PLEUROPULMONARES LÍMITES Por abajo La cúpula diafragmática. la mamaria externa y las arterias intercostales. MEDIASTINO LÍMITES Por delante La cara posterior del esternón y las articulaciones condrosternales.

3. anterior y posterior. Nervios frénicos CONTENIDO DEL MEDIASTINO POSTERIOR 1. El conducto torácico.Por detrás La cara anterior de la columna vertebral y las articulaciones costovertebrales. tronco arterial braquiocefálico y origen de la carótida y la subclavia izquierda.. Lateralmente Las pleuras mediastínicas. CONTENIDO DEL MEDIASTINO ANTERIOR 1. Las ácigos y hemiácigos 3. Timo 2. arteria pulmonar. Por abajo El diafragma. La tráquea. COSTAL Y MAMARIA. bronquios y ligamento broncofrénico lo separan en dos regiones. Aorta torácica y sus ramas 2. 383 .. Corazón y pericardio 4. La cadena ortosimpática y los esplácnicos 4. el esófago y los neumogástricos ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIÓN CONDROSTERNAL. vena cava superior y troncos venosos braquiocefálicos. Grandes vasos Cayado de la aorta.

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CAPÍTULO 34 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Aparicio-Bellver. V.. el cuello está dotado de gran movilidad. Signes-Costa. Montañana-Marí.. CUELLO . Ferres-Torres. M. como el alojamiento del conocimiento.. Senabre-Arolas. LÍMITES DEL CUELLO Superior Protuberancia occipital externa. E.. apófisis mastoides.. Smith-Ferres. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO 385 . J. J. L...V..C.. En el caso del cuello. formado por la horquilla esternal y la clavícula.”Es el istmo que une la cabeza al tronco”. surco subauricular y bordes posterior e inferior de la mandíbula. Inferior Delante. la potente musculatura de la nuca con su matiz extensor está contrarrestada por el efecto flexor de la musculatura prevertebral. por una línea que une el vértice de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical con el vértice del acromion. y por detrás. En razón de la capacidad funcional de la cabeza. línea curva occipital superior. y para dotar a ésta de la máxima capacidad informativa.

BIOSCÓPICA DEL CUELLO El cuello tiene una longitud media de 7 u 8 cm. Por arriba De la nuez de Adán y dirigiéndose a confluir con el surco anterior del cuello. encontramos el surco anterior del cuello (corresponde al borde anterior del esternocleidomastoideo). la nuez o bocado de Adán. por regla general. encontramos el pliegue tirohioideo. Casi cilíndrico en la mitad superior. REGIÓN PREVERTEBRAL Forma la pared posterior profunda de ese cilindro que es el cuello. en el varón. que converge sobre la horquilla esternal. 386 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . LÍMITES Por arriba La lámina basilar. que corresponde al aplanamiento medio del tendón de inserción distal de este músculo. Lateralmente Por fuera del relieve del esternocleidomastoideo. Presenta como accidentes cutáneos a la inspección: Delante En la línea media y tercio superior. Por debajo La I vértebra dorsal. Por fuera Arrancando desde el hueco subauricular. y en la base del cuello. siendo más largo. ancho y anguloso. para ensancharse transversalmente en la mitad inferior hacia su base. se halla la fosita supraclavicular. que corresponde al relieve del cartílago tiroides. Lateralmente Encontramos la fosita esternomastoidea. I REGIONES DEL CUELLO A.

y como consecuencia son necesarios brazos de palanca o pares de fuerzas más potentes. en la región anterior. de manera que desde la cresta occipital tracciona para terminar en la apófisis transversa del atlas. que tracciona desde la porción caudal de la lámina basilar e intenta conseguir la flexión del cráneo sobre el atlas. que la separa de las regiones viscerales. Es el músculo recto anterior de la cabeza. MÚSCULO RECTO ANTERIOR MAYOR Debemos indicar que estas tracciones no son suficientes. hasta cierto punto. por otros vientres carnosos que tienen inserciones similares en la reANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO 387 . hasta cierto punto. MÚSCULO LARGO DEL CUELLO Estas musculaturas deben ser contrarrestadas. que arrancan desde la lámina basilar y traccionan desde la apófisis transversa de la II. Con esto se contrarresta. que proceden de la región dorsal. sin embargo. oponiéndose a los correspondientes músculos retrosomáticos de la nuca. esofágicas y carotídeas. debemos tener presente que existen en el retrosoma músculos de inserción amplia. el papel de la musculatura retrosomática. A este músculo se le conoce con el nombre de recto anterior menor de la cabeza.Por los lados La región supraclavicular. Por delante La aponeurosis cervical profunda. MÚSCULO RECTO ANTERIOR DE LA CABEZA En primer lugar. III y IV vertebras cervicales en su tubérculo anterior. es decir. CONTENIDO DE LA REGIÓN PREVERTEBRAL Si consideramos el cráneo apoyado sobre el eje esquelético de la columna vertebral y sujeto a él por los ligamentos correspondientes. faríngeas. Es el músculo recto lateral de la cabeza. encontramos un vientre carnoso a ambos lados de la línea media. MÚSCULO RECTO LATERAL Este efecto de palanca es ayudado por vientres musculares de la región lateral. podemos darnos cuenta de que las palancas musculares actúan.

de manera que encontramos: 1. El absceso puede extenderse lateralmente. APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA Al igual que en el abdomen. donde dicha aponeurosis es más débil.gión prevertebral. Constituye la clásica aponeurosis cervical profunda. desciende y termina en las apófisis transversas. hasta alcanzar por detrás del esternocleidomastoideo la región supraclavicular. IMPORTANCIA CLÍNICA Una colección de pus a partir de una vértebra cervical tuberculosa puede protruir por detrás de esta densa aponeurosis y puede formar una tumoración por abombamiento de la pared posterior de la faringe. El fascículo ascendente Establece conexión entre la II. El fascículo descendente del largo del cuello Arranca desde el tubérculo anterior del atlas. hasta la cresta del axis y tubérculo anterior del atlas. Rara vez el pus se distribuye a lo largo de la vaina axilar del brazo. 2. tubérculo anterior de las cuatro primeras vértebras cervicales. B. 3. 388 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . tubérculo anterior. Esto se consigue mediante un músculo que se fragmenta en diversos fascículos o vectores o pares de fuerzas. El fascículo longitudinal Se inserta sobre los cuerpos vertebrales lateralmente desde las tres primeras vértebras dorsales. III y IV dorsales y las apófisis transversas de la cuarta. REGIÓN SUPRACLAVICULAR LÍMITES Por arriba Formando el vértice de la región: la desviación del transverso y del esternocleidomastoideo. de las vértebras cervicales. profundo a la fascia. quinta y sexta. la aponeurosis de inserción de este músculo recubre la musculatura prevertebral saltando por delante de los músculos prevertebrales desde los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de un lado hasta las del otro.

sexta. y la octava. CONTENIDO MÚSCULO ESCALENO ANTERIOR Al igual que ocurre en el abdomen. que toma inserción en la apófisis transversa. MÚSCULO ESCALENO MEDIO Continuando con la similitud de musculatura entre el abdomen y el cuello. PLEXOS CERVICAL Y BRAQUIAL Entre estas musculaturas descritas (al igual que en el abdomen) circula el dispositivo vasculonervioso. La arteria subclavia representa el dispositivo vascular. el tronco primario anterior. La séptima forma el tronco primario medio. que corresponde al músculo escaleno medio. reagrupándose la quinta y sexta cervicales para formar el tronco primario superior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO 389 . tubérculo posterior de la cuarta. y salta hasta el tubérculo de Lisfranck. en la cara superior de la primera costilla.Por abajo Base: el tercio medio de la clavícula. tubérculo anterior. de la musculatura de relleno. luego por el plexo braquial. que. desde la apófisis transversa. Esta última musculatura (equivalente al transverso del abdomen) corresponde al músculo escaleno anterior. junto a la primera dorsal. en el cuello vamos a tener una musculatura de revestimiento y una musculatura de relleno. que se inserta en los tubérculos posteriores de las cuatro o cinco primeras vértebras cervicales y desciende hasta el borde exterior de la primera costilla. constituido por las raíces quinta. séptima y octava cervicales. MÚSCULO ESCALENO POSTERIOR Detrás de este escaleno medio encontramos el escaleno posterior. con la primera dorsal. vamos a encontrar en este último la hoja externa. Por detrás El borde anterior del trapecio. formado de arriba hacia abajo primero por el plexo cervical. Por delante El borde posterior del esternocleidomastoideo.

En superficie. DEPENDENCIAS APONEUROTICOVASCULARES Esta región está cubierta en su tercio inferior por la aponeurosis cervical media y los músculos omohioideos. recibe la vena yugular externa. ELEMENTOS NEURALES. termina en la cara externa de la segunda y tercera costillas. 3. encontramos la aponeurosis cervical superficial.quinta y sexta vértebras cervicales. CADENA ORTOSIMPÁTICA Descansando sobre el cuerpo del escaleno anterior encontramos el nervio frénico y la cadena ortosimpática. cervical ascendente y cervical posterior. En plano ventral a la inserción del escaleno anterior se encuentra la vena subclavia. 4. 2. La arteria mamaria interna. lo que obliga a mantener una expectación armada en las intervenciones. cervical transversa. que la cruzan. cuyo ganglio estrellado se aloja en la fosita suprarretropleural de Sebileau. 390 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . ELEMENTOS ENCUBIERTOS POR LA APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL Cubriendo este espacio. antes de que ésta cruce entre los tendones de inserción de los escalenos anterior y medio en las costillas y que tiene que repartir: 1. Equivale a la hoja de la musculatura de revestimiento. Debajo de la piel encontramos la porción del musculocutáneo del cuello. NERVIO FRÉNICO. esternoclavicular. ARTERIA SUBCLAVIA El dispositivo arterial de la región está constituido por una zona de encrucijada que arranca de la arteria subclavia. cervical transversa y escapular posterior. que salen por detrás del esternocleidomastoideo. que da las arterias tiroidea anterior. superficial y acromial. que penetra por los agujeros transversos. La podemos sistematizar en: mastoidea. La arteria vertebral. Es importante indicar que por la dinámica organogenética es una región con muchas anomalías. El tronco tirobicervicoscapular. perforada por los ramos cutáneos del plexo cervical. que viene a drenar en el ángulo innominado de Pirogoff. La arteria escapular superior o coracoidea.

si aparecen en la región cervical. El 50% de los pacientes con esta anomalía presentan síntomas. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO 391 . Costilla cervical Mientras que las costillas supranumerarias son pequeñas y de escasa importancia en la región lumbar. 2. Los síntomas consisten en paresia progresiva con atrofia muscular de la musculatura dependiente de las raíces C8-D1 (eminentemente bipolar). pueden tener importancia práctica. desplaza hacia arriba la arteria subclavia y el plexo braquial. Síndrome del escaleno anterior El plexo braquial o cualquiera de sus ramos pueden resultar dañados a consecuencia de heridas penetrantes. compresión por callos óseos o simplemente por hematomas localizados en esta región supraclavicular o por estiramientos del miembro tras un accidente. Ocasionalmente existen fenómenos isquémicos en los dedos de la mano cuando la circulación colateral es insuficiente. Cuando la costilla cervical posee más de 5 cm de longitud.CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES YUXTAFARÍNGEAS Y CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA 393 . V. REGIÓN FARÍNGEA LÍMITES Por arriba Base del cráneo. PREESTÍLEA) Y CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA Hernández-Gil de Tejada. Por detrás La pared faríngea. a la aponeurosis cervical profunda y la región anterior a ella (espacio retrostíleo). de manera que en ella encontramos una serie de musculaturas que tienen que colaborar con el funcionamiento de todos estos elementos de tránsito de los elementos neurovasculares.. Smith-Ferres.CAPÍTULO 35 REGIONES YUXTAFARÍNGEAS (FARÍNGEA.J. Esta zona es un punto de encrucijada de las cavidades digestiva y aéreas. Por delante de la región prevertebral existe una capa de tejido laxo. Broseta-Prades.. F. Ésta corresponde. RETROFARÍNGEA. Por abajo Una línea horizontal que pase por la VII vertebra cervical. Pérez-Moltó. T. M. Smith-Agreda. como límite de separación. J... Arenas-Ricart. E.J.

Lateralmente Pared de la faringe con trompa de Eustaquio y fosita de Rosenmüller y amígdala faríngea.Por delante a) Las coanas. c) La laringe. 394 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Por abajo Velo del paladar. Por delante Coanas. LÍMITES DE LA FARINGE BUCAL Por arriba Velo del paladar. Por delante Istmo de las fauces. Por abajo Una línea horizontal que pase por la mitad de la epiglotis. Por detrás Pared de la faringe. Por detrás Pared posterior de la faringe. LÍMITES DE LA NASOFARINGE Por arriba Base del cráneo. b) El istmo de las fauces. Lateralmente Las paredes de la faringe.

de manera que al nivel de su porción distal viene a buscar una amplia inserción en el borde posterior del cartílago tiroides. que arranca desde la fosita faríngea. Arranca desde el tubérculo faríngeo y termina sobre el borde posterior del ala interna de la apófisis pterigoides. en donde se encuentra pellizcada. encontramos el constrictor medio. al igual que el precedente. comparte. ya que el músculo constrictor superior y la mitad supeANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES YUXTAFARÍNGEAS Y CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA 395 . que se inserta por delante y forma la cincha bucinatofaríngea. de gran importancia en ortodoncia. Imbricado a modo de teja sobre este músculo. Por debajo se extiende hasta el ligamento pterigomaxilar. del rafe medio faríngeo. Por abajo Un plano que pase por debajo de la VII cervical. MÚSCULATURA FARÍNGEA La musculatura faríngea está constituida por los músculos constrictores. Lateralmente Las paredes laterales de los senos piriformes.LÍMITES DE LA FARINGE LARÍNGEA Por arriba Un plano que pase por la III vértebra cervical o por la mitad de la epiglotis. que viene a insertarse arrancando desde el tubérculo faríngeo. Termina en las dos astas del hioides. INERVACIÓN La inervación de este músculo también es diferente en relación con los precedentes. pero presenta diferencias en sus inserciones distales. Salta a insertarse en el borde posterior del ala interna de la apófisis pterigoides. En medio de estos dos músculos encontramos una formación carnosa que corresponde al músculo faringogloso. Es importante indicar que este músculo se inserta cranealmente igual que los anteriores. Por debajo del constrictor medio y cubierto por él está el músculo constrictor inferior. por tanto. dejando entre ésta y la lamina basilar un espacio por donde escapa la trompa de Eustaquio. las inserciones con el buccinador. Por un lado tenemos la faringe. de los cuales el constrictor superior tiene unas inserciones similares a las indicadas para la faringe en su porción superior.

el cual es inervado por el nervio laríngeo superior debido a que su función se imbrica claramente con la del constrictor inferior. mientras que la mitad distal de éste y el constrictor inferior reciben la inervación del nervio neumogástrico. Por abajo Un plano que pase por debajo de la VII cervical. Entre el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior o recurrente existe la llamada anastomosis de Galeno. Lateralmente Dos verticales que pasen por los senos piriformes. la glotis hacia delante. proyectando el tiroides y. La sensibilidad de la mucosa faríngea la recogen ramos del nervio glosofaríngeo. Por otra parte. La mucosa de la laringe va a corresponder en su inervación al nervio neumogástrico en lo que formará el nervio laríngeo superior. como consecuencia. con lo cual facilita el proceso de la deglución. REGIÓN LARÍNGEA LÍMITES Por arriba Un plano que pase por la III vértebra cervical.rior del medio son inervados por el nervio glosofaríngeo. encargada de realizar los procesos fonadores. 396 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . CUERDA VOCAL VERDADERA La musculatura propia de la faringe está constituida por una serie de músculos que tienen como misión coadyuvar al papel funcional de la llamada cuerda vocal inferior o verdadera cuerda vocal. por constituir el reflejo nausígeno. SENSIBILIDAD Esta porción distal de la faringe se denomina laterofaringe porque limita con la laringe. denominaremos nervio nausígeno. Una dependencia del constrictor inferior la va a constituir el músculo cricotiroideo. que no es otra cosa que el ramo de la inervación de la mucosa del tercio inferior de la laringe. ramos que. el nervio va a recibir también las fibras presoceptivas del glomo carotídeo por medio del llamado nervio de Hering y de Castro.

también coadyuvan a aumentar o disminuir la cavidad ventricular. son musculosas y tienen por tanto capacidad contráctil para aumentar o disminuir el calibre de la luz. de forma más o menos similar a un tetraedro. MÚSCULO INTERARITENOIDEO El músculo interaritenoideo se encarga de aproximar y subir los aritenoideos. casi todas las musculaturas restantes. REGIÓN CAROTÍDEA El paquete vascular y nervioso de la arteria carótida primitiva. cuando los músculos cricoaritenoideos traccionan desde la apófisis muscular. Debemos indicar que la articulación entre el aritenoides y el cricoides es una artrodia. TRIÁNGULO DE FARABEUF La arteria carótida primitiva se divide en arteria carótida externa e ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES YUXTAFARÍNGEAS Y CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA 397 . presentando una apófisis muscular y una apófisis vocal. sino que en determinados puntos produce una serie de salientes y de entrantes. Las inferiores. y de la apófisis muscular. constituyen las cuerdas vocales. aunque de poco desarrollo. Este cartílago. por el contrario. vena yugular interna y nervio vago se encuentran protegidos del exterior por el músculo esternocleidomastoideo. BANDAS O CUERDAS FALSAS Las superiores son fibrosas y forman las bandas. inclinada hacia abajo y afuera. que va envuelto en el espesor de la aponeurosis cervical superficial. Casi todas las musculaturas arrancan de dos apófisis que presenta el cartílago aritenoides. desplazan los aritenoideos hacia abajo y hacia delante. está situado por encima del cartílago cricoides. De la apófisis vocal arranca la cuerda vocal. vistos desde el orificio de la glotis.La faringe presenta en su interior una luz que no es homogénea. Estos salientes. con capacidad funcional de deslizamiento. La hendidura de la glotis se cierra por contracción de las cuerdas vocales inferiores cuando los aritenoideos están fijos. Por este motivo. en la pared del ventrículo de Morgani existen unas fibras musculares que. VENTRÍCULO DE MORGANI Por otra parte.

Ligadura de la arteria carótida primitiva Puede realizarse en caso de hemorragia con peligro para la vida del paciente. formado por la vena yugular. hemiplejía y muerte. ya que todas las estructuras que no deben seccionarse se hallan laterales. Traqueotomía El principio fundamental es realizar la incisión en la línea media.interna a nivel del triángulo venoso de Farabeuf. es bien visible en la mayoría de los sujetos. La ligadura de la arteria carótida externa Puede establecerse con impunidad por la existencia de circulación colateral con la arteria carótida externa del lado contrario y de rápido restablecimiento. retrostíleo y preestíleo. 5. Ligadura de la vena yugular Se tolera bien incluso cuando es bilateral. cuyos límites corresponden a los del músculo al que deben su nombre. 3. 2. el tronco tirolinguofacial y el nervio hipogloso por arriba. Se rechaza hacia arriba el istmo tiroideo. el paquete vasculonervioso conserva estos límites. CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS 1. por el ramillete de Riolano. La repermeabilización quirúrgica solamente está indicada 398 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Y. La región maxilofaríngea situada lateralmente a la faringe presenta una forma característica de prisma triangular. como Richet destaca. La incisión se realiza por debajo del cartílago cricoides y se prolonga a través de la fascia subcutánea y platisma hasta la hoja anterior de la fascia cervical media. cuya incisión debe realizarse lo más baja posible. 4. REGIÓN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA La región estenocleidomastoidea. dividida en dos espacios. Ligadura de la arteria carótida interna Acarrea un gran riesgo de reblandecimiento cerebral. en la línea media. A continuación seccionamos los músculos infratiroideos. aun en actitud operatoria de la cabeza. pudiéndose palpar la tráquea.

La infección puede asentar en los ganglios linfáticos en forma de adenitis. Este daño neurológico aparece en el 21 % de los casos de ligadura o lesión externa. y si afecta los perifaríngeos.en ausencia de daño neurológico. Las incisiones en el cuello. dado que están en continuidad. de lo contrario el daño neuronal producido por el infarto isquémico aumenta debido a la lesión producida por el infarto hemorrágico que puede acontecer tras la vascularización. lengua y glándulas salivales. 6. Es conveniente hacer la incisión en forma de zeta (Z). Abscesos submaxilares Los abscesos submaxilares surgen de la afectación de linfáticos que drenan la cavidad bucal. llamada zetaplastia. La infección aguda (y grave) conocida como angina de Ludwig comienza en la región sublingual y accede rápidamente a la submaxilar. o bien manifestarse bajo la forma de linfagitis o celulitis. junto con la faringe. puede producir obstrucción de la vía aérea. dientes. que da un amplio campo y cicatriza sin tiranteces. con dirección transversal. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES YUXTAFARÍNGEAS Y CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA 399 . suelen proporcionar una exposición adecuada en general y obtienen un buen resultado estético. Esta celulitis puede extenderse rápidamente al resto del cuello. La causa más frecuente de infección son los abscesos alveolares que alcanzan la región submaxilar como complicación de una caries dental.

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Por los lados Las apófisis transversas. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CUELLO.. LÍMITES Por arriba La apófisis basilar..A. Medina-Garrido... Por detrás Los cuerpos y discos vertebrales cervicales. REGIÓN PREVERTEBRAL Está situada delante de la columna vertebral. Smith-Ferres. L. V. Ferres-Torres.. E. Por delante La aponeurosis cervical profunda o prevertebral. E. Por abajo La I vértebra dorsal. REGIÓN PREVERTEBRAL Peris-Sanchis. REGIÓN PREVERTEBRAL 401 .CAPÍTULO 36 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CUELLO. R. Smith-Ferres. Aparicio-Bellver. J.

Plano esquelético. 3. constituido por los músculos escaleno posterior.PLANOS 1. 2. 3. Aponeurosis cervical media con el omohioideo. que de superficie a profundidad son: largo del cuello. 402 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 4. Aponeurosis cervical profunda. Por abajo Parte media de la clavícula. 2. Por detrás Borde anterior del trapecio. raíces nerviosas del plexo cervical y braquial y arteria subclavia y sus ramas. Aponeurosis cervical superficial. recto anterior mayor de la cabeza. que está constituido por la cara anterior de las vértebras cervicales. escaleno medio. Por delante Borde posterior del esternocleidomastoideo. Piel y tejido celular subcutáneo con los ramos cutáneos supraacromial y supraclavicular del plexo cervical. recto anterior menor de la cabeza y recto lateral. REGIÓN SUPRACLAVICULAR LÍMITES Región de la fosa triangular. y escaleno anterior. PLANOS 1. Por delante del escaleno anterior desciende el nervio frénico y pasa la vena subclavia. Músculos prevertebrales. Compartimiento supraclavicular.

entre ellos y el plano de los músculos estíleos que cruzan esta zona. Piel y tejido celular subcutáneo con la vena yugular superficial. Estos elementos son: la vena yugular. que se divide en interna y externa. 4. Vena yugular interna. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CUELLO. el nervio espinal. Aponeurosis superficial que envuelve el músculo esternocleidomastoideo.REGIÓN CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA LÍMITES Por delante Borde anterior del esternocleidomastoideo. constituido por: – – – – – Arteria y vena subclavias. REGIÓN PREVERTEBRAL 403 . 2. Aponeurosis cervical media que envuelve el músculo omohioideo. dividiéndola en dos. los vasos yugulares profundos y la arteria carótida interna. Por arriba Apófisis mastoides. Por detrás Borde posterior del esternocleidomastoideo. 3. Paquete vasculonervioso del cuello. Por abajo Por la clavícula y la horquilla esternal. el nervio neumogástrico y el nervio glosofaríngeo. Arteria carótida primitiva. encontramos gran cantidad de elementos que constituyen el contenido del espacio retrostíleo. Nervio hipogloso en la parte superior de la región. Nervio neumogástrico en el intersticio entre la carótida y yugular. PLANOS 1. Cruzan el nervio hipogloso. REGIÓN O ESPACIO MAXILOFARÍNGEO Se le conoce también con el nombre de espacio laterofaríngeo superior. Tiene forma prismática triangular. a modo de diafragma. Por fuera de los constrictores.

Este espacio retrostíleo se continúa por debajo con la región carótida o esternocleidomastoidea. estiloihioideo. haciéndose preestílea al pasar por el ojal existente entre los músculos del ramillete de Riolano. aponeurosis cervical superficial que cubre la parótida. y el músculo esternocleidomastoideo. que lo divide en dos compartimientos: 404 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . formado por el vientre posterior del digástrico. Pared posterior Aponeurosis prevertebral profunda. que la prolonga hacia atrás. CONTENIDO Está atravesada desde el borde anterior del esternocleidomastoideo hasta el ángulo lateral de la faringe por un tabique osteomusculoaponeurótico llamado diafragma estíleo. estilogloso y estilofaríngeo. y por dentro. por los músculos pterigoideos y la aponeurosis interpterigoidea. entre el músculo estilogloso y el músculo estilofaríngeo.La arteria carótida externa en su inicio pertenece al espacio retrostíleo. Acoplada a la arteria carótida interna en su porción superior encontramos la cadena ortosimpática y el ganglio cervical superior. la rama vertical de la mandíbula cubierta por fuera por el músculo masetero y su aponeurosis. LÍMITES Pared externa De delante hacia atrás. Pared interna Constituida por la pared lateral de la faringe y por el tabique sagital. Pared superior Constituida por la cara inferior de la porción petrotimpánica del temporal. tangente al borde inferior de la mandíbula. Pared inferior Constituida por un plano horizontal. que cubre los músculos prevertebrales y se extiende por delante de los escalenos hasta la vaina del músculo esternocleidomastoideo.

Por debajo Diafragma estíleo. ESPACIO RETROSTÍLEO LÍMITES Por dentro La faringe y su aponeurosis lateral. Nervio espinal. Arteria carótida externa (tiroidea superior y lingual). Sistema ortosimpático (ganglio cervical superior). B. Por detrás Musculatura prevertebral.– – Preestíleo. CONTENIDO – – – – – – – – Nervio hipogloso. Por fuera Región parotídea Por delante Diafragma estíleo. A. Retrostíleo. Por detrás Diafragma estíleo. Vena yugular interna. Nervio neumogástrico. Arteria carótida interna. ESPACIO PREESTÍLEO LÍMITES Por dentro Faringe. REGIÓN PREVERTEBRAL 405 . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CUELLO. Nervio glosofaríngeo.

REGIÓN FARÍNGEA LÍMITES Por arriba Base del cráneo. SUBREGIÓN DE LA NASOFARINGE LÍMITES Por arriba Base del cráneo. Por delante a) Las coanas. 406 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Lateralmente Las paredes de la faringe. Por detrás La pared faríngea.Por arriba Músculo pterigoideo interno. Por delante Inserción del constrictor superior en el ligamento pterigomaxilar. b) El istmo de las fauces. CONTENIDO Carótida externa (ramas tonsilares y faríngeas). c) Laringe. Por abajo Una línea horizontal que pase por la VII vértebra cervical. Por fuera Músculo pterigoideo externo.

o por la mitad de la epiglotis. Por detrás Faringe. Por abajo Un plano que pase por debajo de la VII vértebra cervical. SUBREGIÓN DE LA FARINGE LARÍNGEA LÍMITES Por arriba Un plano que pase por la III vértebra cervical. REGIÓN PREVERTEBRAL 407 . Por delante Istmo de las fauces.Por delante Coanas. Por abajo Una línea horizontal que pase por la mitad de la epiglotis. Por debajo Velo del paladar. SUBREGIÓN DE LA FARINGE BUCAL LÍMITES Por arriba Velo del paladar. Por detrás Pared posterior de la faringe. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEL CUELLO. Lateralmente Paredes de la faringe con trompa de Eustaquio y fosita de Rosenmüller y amígdala faríngea.

408 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Por abajo Un plano que pase por debajo de la VII vértebra cervical. REGIÓN LARÍNGEA LÍMITES Por arriba Un plano que pase por la III vértebra cervical. Lateralmente Dos verticales que pasen por los senos piriformes.Lateralmente Las paredes laterales de los senos piriformes.

F.Smith-Ferres.. Arenas-Ricart... debemos considerar los elementos que se van a encontrar en la cara. V. Por ello es preciso tener conocimiento previo de las regiones que van a limitar con ellas. y que constituirán el plano encargado principalmente de la musculatura mímica. SISTEMA NEUROMUSCULAR DEL MASTICADOR ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO 409 . J.. ya que las regiones que nos faltan por estudiar del cuello corresponden a las llamadas cervicofaciales..J. o musculatura del facial. E. CARA …Es el presoma visceral de la cabeza… Posee un conglomerado de regiones cuyos límites perfilaremos. Smith-Ferres. tras el estudio de sus sistemas neuromusculares y dermoneurales. superficialmente. SISTEMA NEUROMUSCULAR DEL FACIAL En primer lugar. C. Vamos a continuar el estudio de la anatomía topográfica deteniéndonos en el estudio de la cabeza.CAPÍTULO 37 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO Pérez-Moltó. V. Smith-Agreda. Cimas-García.

que tracciona desde el ángulo inferior de la mandíbula o gonion. se inserta también en la aponeurosis que lo cubre. el facial es el nervio que corresponde al arco hioideo. los cuales se encuentran distribuidos entre el músculo y el hueso. que ocupa toda la fosa temporal y que se inserta en profundidad en la línea curva temporal inferior. La inervación la recibe de los nervios temporales. por lo tanto. de donde emigra a colocarse en su mayor parte en la cara. que va a terminar después en el borde superior del arco cigomático.REGIÓN TEMPORAL MÚSCULO TEMPORAL En este estrato superficial existen también algunas musculaturas del sistema neuromuscular del masticador encargadas de la misión de masticación. atravesando los nervios y las arterias la escotadura sigmoidea del maxilar. van a poseer estos músculos. Su musculatura. por su origen embriológico. entre los dos fascículos del músculo. 410 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . dentro de la mímica. SISTEMA NEUROMUSCULAR DEL FACIAL Tras estos elementos de función masticadora. cuya característica fundamental es la mímica. Este músculo constituye la región masetérica. se encuentra primitivamente en el cuello. por su cara externa. Como ya sabemos. La porción de este músculo que está debajo de la aponeurosis temporal pasa de la fosa temporal a la cigomática y termina insertándose en la apófisis coronoides del maxilar inferior. REGIÓN MASETÉRICA MÚSCULO MASETERO Otro músculo también masticador que encontramos en la región de la cara es el músculo masetero. determinando la inserción de esta aponeurosis la presencia de la línea curva temporal superior. Por otra parte. ascendiendo para terminar por dos fascículos en el borde inferior del arco cigomático y del hueso del cigoma. la región está ocupada principalmente por elementos correspondientes al sistema neuromuscular del facial. como es concretamente el músculo temporal. Esta emigración se realiza con arreglo a dos misiones distintas que. Este músculo recibe la inervación por su cara profunda.

el cual sale por el agujero estilomastoideo. el cual se encuentra atravesado por el conducto de Stenon. que se dirige hacia la región temporal. El dispositivo de sus fibras presenta la característica de ser radiado. se encuentra el piramidal. y el orbicular de la nariz forma una serie de músculos poco delimitados como el angular. nos encontramos con músculos de misión esfinteriana. en cuyo espesor se divide normalmente en dos ramas. Alrededor de la órbita está situado el orbicular de los párpados. Constituyen el músculo buccinador. y por ende más inmediato a la piel. Circundando el orificio nasal encontramos el músculo orbicular de la nariz. El orbicular inferior también tiene dependencias de la borla de la barba y del cuadrado del mentón. Encima de él. de los orificios naturales. cabalgando sobre ambos bordes del conducto lagrimal. Se dobla rápidamente sobre la rama ascendente del maxilar inferior para venir a labrarse su camino superficialmente entre la glándula parótida. cuyas inserciones distales se encuentran en el tejido celular subcutáneo. Fuera de este plano orbicular esfinteriano. a) La cervicofacial. SISTEMA VASCULONERVIOSO Encima de este plano orbicular vamos a encontrar el dispositivo vasculonervioso. yendo a buscar inserción en el ligamento pterigomaxilar. Este músculo se inserta. Su misión. mejor dicho. Estos entrecruzamientos de fibras acaban disponiéndose en un plano horizontal. b) La temporofacial.MÚSCULOS ESFINTERIANOS Y PLATISMÁTICOS De una parte. que no es otra cosa que el conducto de drenaje de la glándula parótida. que margina la mandíbula. vamos a hallar la musculatura de tipo platismático. a partir de los orificios naturales. repetimos. El nervio es el facial. que se cierran en ambas comisuras bucales. Está sujeto el superior por las fibras que forman el mirtiforme. que constituyen todos los correspondientes a los planos orbiculares. En el orificio bucal encontramos los músculos orbiculares de los labios. cruzando y entrecruzando sus fibras. constituyendo entre éstos una encrucijada que los clásicos consideran como el músculo corrugador. será por lo tanto la de cierre de las cavidades o. que establece continuación con el orbicular de los párpados y las fibras más superficiales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO 411 . canino y elevador del labio y ala de la nariz.

que está distribuido en dos vientres carnosos que. IRRIGACIÓN Y SENSIBILIDAD La irrigación se la reparten: a) La arteria facial Que aborda la región sobre el borde anterior del masetero. muchas veces las ramas salen aparentemente equivocadas. corriendo hacia el surco nasogeniano.Sin embargo. lo que determina la presencia de una especie de anastomosis cerca del surco nasogeniano entre las dos ramas. arrancando esta última directamente de la carótida interna. del cutáneo del cuello y del risorio de Santorini. en primer lugar. borla de la barba y cuadrado del mentón. El plano platismático se distribuye de una manera radiada con respecto a los orificios naturales. en estado atrófico en el hombre. por lo cual tienen que retornar para llegar a su punto de destino. se unen por medio de la aponeurosis epicraneana. según los clásicos. 412 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . fibras carnosas del triangular de los labios. La radiación en el orificio palpebral corresponde al músculo frontooccipital. La sensibilidad de la cara se la reparten los tres ramos del trigémino. Hacia la porción superior observamos el dispositivo de los músculos cigomático mayor y menor. para anastomosarse por su rama terminal con: b) La angular Se anastomosa con la arteria oftálmica. c) La arteria transversa de la cara Que cruza la región masetérica. d) La región temporal Está irrigada por la arteria auriculotemporal. Al lado del orificio auditivo se sitúan los músculos auriculares.

a 5 cm. atravesando la fosa pterigopalatina a unos 5 cm de donde encontramos el segundo ramo del trigémino. penetramos en la fosa esfenopalatina. el dolor se refiere a la mejilla y el ala de la nariz. tocamos la pared superior de la tuberosidad maxilar y un poco atrás y arriba. Dentro del ramo oftálmico.I CONSIDERACIONES CLÍNICAS Neuralgia facial (o del nervio trigémino) El trigémino lleva las fibras sensibles de la cara y las motoras para la masticación (tercer ramo). 1. el agujero oval lo hace hacia abajo y adelante. se podrá llegar al ganglio de Gasser siguiendo una dirección hacia arriba a su través. a su salida del agujero redondo mayor. entre el maxilar superior y la apófisis pterigoides. con dirección de arriba y fuera hacia abajo y dentro. por detrás de la apófisis cigomática del maxilar superior y por delante del borde anterior del masetero. Anestesia del tercer ramo del trigémino y de los tres ramos en el ganglio de Gasser Mientras el agujero redondo mayor mira hacia dentro y adelante. a lo largo del territorio del infraorbitario. 30° de abajo hacia arriba. Para la anestesia. anteroposterior y oblicuo. El dolor puede presentarse en cualquiera de sus divisiones. y siguiendo atrás y arriba. Si afecta el maxilar. pero con mayor frecuencia asienta en la maxilar y la oftálmica. podemos seguir varias vías: a) Por vía transversal infracigomática Con una aguja de 8 cm de longitud y calibrada. 2. penetrando por debajo de la arcada cigomática a 1-1.5 cm. atravesando la fosa pterigopalatina. penetrando por el agujero infracigomático. choANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO 413 . A 3 cm se palpa la tuberosidad maxilar.5 cm delante de la arteria temporomandibular. con dirección anterior y ligeramente hacia arriba. Anestesia del segundo ramo del trigémino en la fosa esfenopalatina (bajo el agujero redondo mayor) Por vía infracigomática con aguja de 8 cm de longitud y calibrada. Con mayor frecuencia que cualquier otro nervio es lugar de asiento de neuralgias. Por vía supracigomática y con la misma aguja penetramos sobre el hueso cigomático en el agujero posterosuperior de la pared orbitaria externa. La aguja cruza por la escotadura sigmoidea o del maxilar inferior. el supraorbitario es el más frecuente en la afectación. se llega a la fosa esfenopalatina a 5. Dirigiendo la aguja en sentido externo-interno.

y profundizando 1 cm hacia atrás llegamos a la base del agujero oval. partiendo del punto más elevado del pómulo.05 cm. A 6 cm. hasta llegar a los 5 cm a la base de la apófisis pterigoides. calibrada y de 10 cm. c) Por vía oblicua o de Hirtl Su mayor aplicación es para la anestesia del ganglio de Gasser por su mayor seguridad de acción. b) Por vía supracigomática Procederemos en dirección anterior. con la masa encefálica… I CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS REGIÓN INTRACRANEAL Está constituida por los centros encefálicos y sus meninges. penetrando por la mejilla. delante-atrás y fuera-dentro. dirigiendo la aguja hacia atrás a 0. algo por fuera de la comisura labial (a nivel de la proyección del segundo molar superior). A 2 cm. a) La piel Posee gran densidad de glándulas sebáceas.camos con la lámina externa de la apófisis pterigoides en su base. 1. y a través de ella salcanzamos el ganglio de Gasser. guiados por arriba por el borde inferior del temporal y por abajo por el hueso cigomático. chocamos con la base de la apófisis pterigoides. Dirección de abajo-arriba. usaremos aguja de punta curva y dirigida hacia arriba. Por su cara interior. llegamos a la base del agujero oval. conectivo subaponeurótico y periostio. 414 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Para llegar al ganglio de Gasser penetrando por el agujero oval. Con aguja recta. conectivo y aponeurosis. es el lugar donde con mayor frecuencia se localizan los quistes sebáceos. REGIÓN DE LA BASE DEL CRÁNEO …Limita por su cara exterior con el enclave del macizo facial y con las regiones del cuello. pasando por debajo de la escama del temporal y en dirección anterior. CALOTA Las partes blandas de la calota o galea epicraneana se disponen en cuatro capas: piel.

pueden extenderse hacia delante hasta las órbitas. meningitis o trombosis de los vasos venosos. sin embargo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO 415 . d) La calota ósea Es relativamente elástica en su consistencia. por tanto. vía responsable de los hematomas orbitarios. En estos casos. la salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz implica el desgarro de las meninges. Es la zona más ricamente vascularizada del organismo. Las fracturas que afectan el techo de la órbita asocian con frecuencia hemorragias subconjuntivales y difieren de las producidas por impacto directo por ser éstas menores y con forma de llama. puede resultar de un impacto directo sobre los tejidos blandos o incluso la sangre puede proceder de la calota aponeurótica. de manera que una deceleración intensa o una colisión pueden dañar el cerebro en ausencia de fractura craneal. etmoidal y esfenoidal. que pueden aparecer pocas horas después de un traumatismo craneoencefálico importante o tras una operación craneal. La sangre o pus que se colecciona en este plano tienden a extenderse (excepto a las regiones temporales y occipital) debido a las inserciones de la aponeurosis craneal. y pueden acompañarse de hemorragias nasales u orales. 2. con el riesgo consiguiente de meningitis. Éste es el plano utilizado por los cirujanos para movilizar los colgajos de esta región. una infección superficial de la calota puede extenderse por esta vía produciendo una osteítis de la calota ósea. por lo que sus fracturas son más frecuentes. por lo cual las hemorragias a este nivel son profusas. en contacto con el exterior. El espacio subaracnoideo se pone. Las avulsiones extensas cicatrizan bien incluso con pedículos muy pequeños. Un ojo morado no necesariamente implica la presencia de fractura de la fosa craneal anterior. Las venas de la calota están conectadas con los senos venosos intracraneales a través de las venas emisarias. c) El conectivo subaponeurótico Es responsable de la movilidad de la calota aponeurótica sobre la calota ósea. Así. SIGNOS DE LOCALIZACIÓN DE LAS FRACTURAS CRANEALES Las fracturas de la fosa craneal anterior pueden afectar los senos frontales.b) El conectivo subcutáneo Posee los vasos de la calota. La base del cráneo es más frágil que la calota.

El motor ocular externo suele afectarse por su largo recorrido y el síntoma que se observa es la pérdida del paralelismo o control del lado de la lesión. hemorragia o licuorragia por el oído y lesiones de los nervios facial o auditivo. localizado alrededor de los músculos pterigoideos. con edema conjuntival y palpebral. Actualmente. 3. De todas formas. es- 416 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . INFECCIONES DEL SENO CAVERNOSO El seno cavernoso está expuesto a la infección y la trombosis como consecuencia de la diseminación de infecciones superficiales de los labios y resto de la cara a través de las venas facial anterior y oftálmica. con afección de los pares craneales que contiene el seno cavernoso. o al agujero óptico. o también de infecciones profundas craneales. y senos nasales accesorios a través de la vena oftálmica. consecuentes a la obstrucción aguda del drenaje venoso. por fractura de la lámina cribosa.a) Las fracturas basales anteriores Pueden afectar la lámina cribosa. su pronóstico es muy sombrío. c) Las fracturas de la fosa posterior Se acompañan ocasionalmente de afección de los pares craneales. Hay que sospecharlas clínicamente ante hematomas mastoideos que se extienden en dirección caudal a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. 4. vía plexo venoso pterigoideo. con atrofia óptica primaria y ceguera y rinorragia de LCR. DISLOCACIÓN DE LA MANDÍBULA Y REDUCCIÓN La articulación temporomandibular se disloca (excepto en grandes traumatismos) únicamente en dirección anterior. con anosmia. y produce una oftalmoplejía. La otorragia puede ser producida por un impacto directo sobre el oído. sin que necesariamente implique una fractura de la base craneal. Ocurre cuando. así como un exoftalmos marcado y que transmite las pulsaciones desde la carótida interna. las trombosis de los senos venosos son excepcionales gracias al uso y eficacia de los antibióticos. b) Las fracturas de la fosa media Pueden producir hemorragia oral (afección esfenoidea). con rotura del tímpano. La clínica es característica del bloqueo del drenaje venoso de la órbita. El examen de fondo de ojo muestra edema de la papila y hemorragias retinianas.

temporales y pterigoideos mantiene los cóndilos en esta posición. desplazando los cóndilos por fuera (delante) de las glenoides. Tras la dislocación.tando la boca ampliamente abierta (cóndilos y discos articulares desplazados hacia delante). la contracción combinada de maseteros. acontece un esfuerzo muscular espasmódico o un puñetazo en el mentón de arriba hacia abajo. hay que deprimir los cóndilos y empujarlos hacia atrás hasta su superficie articular original. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CARA Y EL CRÁNEO 417 . Para reducirla. Esto se realiza colocando el pulpejo de los pulgares contra los últimos molares y empujando hacia atrás y abajo.

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Por abajo El surco mentolabial... A. constituido por el orbicular de los labios y fibras del mirtiforme.A. triangular de los labios y cuadrado de la barba.. M... Martínez-Soriano. Plano muscular. elevador común propio del labio superior. Lateralmente Dos líneas verticales que pasan 1 cm por fuera de la comisura de los labios. REGIÓN LABIAL LÍMITES Por arriba Una línea horizontal que pasa por la extremidad posterior del subtabique hasta el surco nasogeniano. Sanchis-Gimeno. Ferres-Torres. M. 2. Piel y tejido celular subcutáneo. risorio. Smith-Ferres. E. V. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA 419 . canino.CAPÍTULO 38 RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA Sarti-Martínez. F.C. PLANOS 1. Sanz-Smith.

constituido por ramas de las arterias mentoniana y coronaria inferior. constituido por las ramas de las arterias orbiculares (facial) y los ramos nerviosos motores procedentes del nervio facial y sensibles del infraorbitario y mentoniano. Por abajo El surco submentoniano que sigue el borde inferior de la mandíbula. formada por glándulas salivales labiales. 4. constituida por la mucosa labial. 4. en donde encontramos los agujeros mentonianos por los que salen los vasos y nervios mentonianos.3. Paquete vasculonervioso. REGIÓN MASETÉRICA LÍMITES Por arriba El arco cigomático. 2. Capa profunda. constituido por la sínfisis mentoniana. cuadrado de la barba y borla del mentón. 420 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 3. PLANOS 1. REGIÓN MENTONIANA LÍMITES Por arriba El surco mentolabial. Plano esquelético. Plano muscular. Paquete vasculonervioso. 5. ramos nerviosos motores del facial y ramos sensitivos procedentes del nervio mentoniano y del ramo transverso del plexo cervical. Piel y tejido celular subcutáneo. Capa glandular. constituido por los músculos triangular de los labios.

Por detrás El borde anterior del masetero. Por detrás El borde posterior del maxilar inferior.Por delante El borde anterior del masetero. REGIÓN GENIANA LÍMITES Por arriba El borde inferior de la órbita. PLANOS 1. 5. arco cigomático y articulación temporomandibular. que pasan por la escotadura sigmoidea para abordar el masetero por su cara profunda. 4. Paquete vasculonervioso. constituido por la arteria y nervios maseterinos. constituido por la rama vertical del maxilar. Plano muscular. Por debajo El borde inferior de la mandíbula. Plano esquelético. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA 421 . 2. en el que encontramos la arteria transversal de la cara. Aponeurosis masetérica. 3. las ramificaciones del nervio facial y la prolongación anterior de la parótida con el conducto de Stenon. constituido por el músculo masetero. Por abajo El borde inferior de la mandíbula. Piel y tejido celular subcutáneo.

Plano esquelético: hueso malar. 422 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 4. constituido por el músculo buccinador y su aponeurosis. Piel y tejido celular subcutáneo. que atraviesa la región. Piel y tejido celular subcutáneo. que constituye la región suborbitaria. principalmente atravesado por el conducto de Stenon. Plano muscular. Plano muscular. constituido por la arteria facial. 2. elevador común del ala de la nariz y del labio superior. Por abajo Otra línea horizontal que pasa por la extremidad inferior del subtabique.Por delante El surco labiogeniano. PLANOS 1. 2. Plano vasculonervioso. Lateralmente Por la línea oblicua que sigue el surco nasogeniano. 3. separado por el surco maxilogeniano del resto de la región geniana. en el que encontramos la bolsa adiposa de Bichat. mirtiforme. PLANOS 1. y fibras del facial. REGIÓN NASAL LÍMITES Por arriba Una línea transversal que va de una ceja a la otra. constituido por los músculos piramidal de la nariz.

Plano vasculonervioso. LAS VÍAS LAGRIMALES LOCALIZACIÓN En el canto interno del ojo. Plano esquelético. la apófisis ascendente del maxilar y los cartílagos del ala de la nariz y de los tabiques. e invaden la pared turbinal formando el conductillo lagrimal. Ramos motores del facial y sensibles del nasal externo suborbitario y nasal interno. constituido por las ramas de la arteria nasal (oftálmica).3. que procede del segundo ramo del trigémino que lleva las fibras parasimpáticas del ganglio esfenopalatino. 4. dorsal de la nariz y arteria del subtabique (facial). B. por encima del canto externo de la órbita. EPÍFORA Si estas vías no drenan. El asa lagrimal Se localiza yuxtapuesta a la pared externa de la órbita. constituido por los huesos nasales. La inervación Se debe al asa lagrimal. REGIÓN LAGRIMAL En la región lagrimal hay que considerar dos zonas: A. LA GLÁNDULA LAGRIMAL LOCALIZACIÓN En la fosita lagrimal Que se coloca en el ángulo superoexterno de la órbita. por lo cual se afecta con mucha frecuencia en traumatismos que pueden lesionarla y transtornar la secreción. las cuales se agrupan con fibras de la primera rama del trigémino para formar el asa lagrimal. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA 423 . la lágrima extrafluye y forma la epífora. es decir.

424 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Vías lagrimales a) Puntos lagrimales. 4.1. REGIÓN PALPEBRAL LÍMITES Por arriba La región superciliar. Por dentro La región nasal. El plano profundo de la región está constituido por la conjuntiva palpebral. 2. Piel y tejido celular subcutáneo. constituido por el músculo orbicular de los párpados. del frontal lagrimal y el suborbitario. Saco lagrimal a) Se sitúa en la fosa lagrimal. 3. PLANOS 1. 2. c) Conductillos lagrimales. Plano muscular. Plano esquelético. El paquete vasculonervioso de la región se halla constituido por las arterias palpebrales y los ramos motores procedentes del facial superior y los sensibles del nasal externo. Por abajo La región geniana. b) Termina en la válvula de Hasner a nivel del meato inferior. Por fuera La región temporal. b) Rodeados por los tubérculos lagrimales. en el conductillo lagrimal del unguis. constituido por el llamado septo orbital del que derivan los tarsos.

3. constituido por el músculo orbicular de los párpados. 4. Lateralmente La línea temporal superior. Plano muscular. Por abajo Una línea curva que corresponde al reborde de la órbita y la separa de la región palpebral. en profundidad. 2. los senos frontales. Plano esquelético. Piel y tejido celular subcutáneo (corresponde a las cejas). constituido por los arcos superciliares del frontal y. PLANOS 1. Por detrás La protuberancia occipital externa y la línea curva occipital superior. Aponeurosis superficial. REGIÓN OCCIPITOFRONTAL LÍMITES Por delante Una línea curva que la separa de la región superciliar. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA 425 . que va desde la apófisis orbitaria externa hasta la apófisis mastoides. al que se unen los haces más anteriores del músculo frontal.REGIÓN SUPERCILIAR LÍMITES Por arriba Una línea curva que la separa de la región occipitofrontal.

constituido por los músculos frontales y occipitales unidos por la aponeurosis epicraneal. 2. Aponeurosis epicraneal. o aponeurótico. constituido por el músculo temporal. Plano vasculonervioso. Plano esquelético. porción escamosa del temporal y el parietal. REGIÓN TEMPORAL LÍMITES Por delante El borde posterior del malar. Aponeurosis del músculo temporal. constituido por las tres arterias y nervios temporales profundos. Por arriba Una línea horizontal que pasa por el arco cigomático. Plano esquelético. 3. Plano musculoaponeurótico. 5. Plano celular. PLANOS 1.PLANOS 1. la apófisis orbitaria externa y la cresta lateral del frontal. 2. Plano muscular. 6. o espacio supraperióstico de Merkel. que constituyen la fosa temporal. Piel y tejido celular subcutáneo. constituido por los huesos de la bóveda cubiertos por el periostio. formado por el frontal. 4. 3. 4. Piel y tejido celular subcutáneo. ala mayor del esfenoides. 426 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

la apófisis crista galli y la lámina cribosa del etmoides. FOSA CEREBRAL ANTERIOR Constituida en la línea media por la porción inferior de la cresta frontal. Por delante Una línea vertical que pasa por el borde anterior de la mastoides. Plano muscular. 4. Por arriba Una línea horizontal que prolonga la raíz longitudinal del cigoma. y detrás. Plano esquelético. esternocleidomastoideo. el agujero ciego.REGIÓN MASTOIDEA LÍMITES Por detrás El vértice de la mastoides. PLANOS 1. En ella podemos distinguir tres fosas: A. REGIÓN INTRACRANEAL DE LA BASE DEL CRÁNEO Constituida por las distintas formaciones óseas que intervienen en el cierre de la cavidad craneal por su parte inferior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA 427 . Aponeurosis mastoidea. 3. Lateralmente se halla limitada por las eminencias orbitarias o apófisis orbitarias del frontal. constituido por la mastoides y las celdas mastoideas. 2. y la parte más anterior de la parte superior del cuerpo del esfenoides. esplenio de la cabeza y complejo menor. formado por el músculo auricular posterior y las inserciones del músculo occipital. Piel y tejido celular subcutáneo. por las alas menores del esfenoides. Por detrás El borde posterior de la mastoides.

2. Ramos del nervio olfatorio. Motor ocular común. Nervio petroso superficial mayor. y la porción escamosa del temporal. Agujero oval. Agujero redondo mayor. Nervio maxilar del trigémino. Por detrás El borde superior del peñasco por donde corre el seno petroso superior.CONTENIDO El polo anterior del cerebro o frontal de los hemisferios cerebrales y el bulbo y tracto olfatorio. Agujero redondo menor. que la separa de la fosa cerebral posterior. Orificios de la lámina cribosa del etmoides. Lateralmente se halla constituida por el ala mayor del esfenoides. Arteria meníngea media. Se inserta en la prolongación de la duramadre. nervio masticador y arteria meníngea menor. en donde encontramos la fosa del ganglio de Gasser. por el que pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica. 3. cuerpo del esfenoides. Hiato de Falopio. con sus cubiertas. la cara anterior del peñasco. CONSTITUCIÓN En la línea media se halla constituida por la silla turca. y los vasos y nervios que pasan por los siguientes orificios: – – – – – Hendidura esfenoidal. patético y ramo oftálmico del trigémino y vena oftálmica. B. CONTENIDO El polo temporal del cerebro. motor ocular externo. FOSA CEREBRAL MEDIA LÍMITES Por delante El borde del ala menor del esfenoides. 428 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Nervio mandibular. ORIFICIOS 1. que la separa de la fosa cerebral anterior. Agujero ciego. Agujero óptico.

En la fosita ungueal. Nervio del hipogloso. Situado en la más interna de las suturas petrooccipitales. Vena yugular.– – – – Hiatos accesorios. Agujero interno del conducto carotídeo. En la protuberancia occipital interna. nervios neumogástrico. Lateralmente La cara posterior del peñasco y la concha del occipital. En la concha del occipital. facial. espinal y glosofaríngeo (fosita petrosa). Canal lateral. el agujero occipital. CONTENIDO El polo occipital del cerebro y el cerebelo. Nervio petroso profundo mayor. Agujero rasgado anterior. intermediario de Wrisberg y arteria auditiva interna. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CABEZA – – – 429 . Agujero rasgado posterior. C. Por detrás La concha del occipital. en donde está el saco linfático. que la separa de la fosa cerebral media. Prensa de Herófilo. Agujero condíleo posterior. donde se aloja el seno lateral. Nervios petrosos superficial y profundo menor. Conducto innominado de Arnold. Acueducto del vestíbulo. Nervio vidiano. formada por la confluencia del seno longitudinal superior. FOSA CEREBRAL POSTERIOR LÍMITES Por delante El borde superior del peñasco. Canal petroso inferior. la cresta occipital interna y la protuberancia occipital interna. el seno recto y los senos laterales. Agujero condíleo anterior. Estatoacústico. Se halla constituida por la lámina basilar. separados por la tienda del cerebelo y los elementos vasculares y nerviosos que pasan por los siguientes conductos y orificios: – – – – – Conducto auditivo interno. Arteria carótida interna. Vena condílea posterior. por donde pasa el seno petroso inferior.

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. REGIÓN DE LAS FOSAS NASALES LÍMITES Se extiende desde el orificio inferior del vestíbulo hasta las coanas. V.A. Por delante El orificio anterior o ventanas de la nariz o narinas.. Por arriba La lámina cribosa.. CONTENIDO Se halla recubierta por la mucosa que se conoce con el nombre de pituitaria. Smith-Agreda. Valverde-Navarro.J. A.CAPÍTULO 39 RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA Vila-Bou. Por detrás El orificio posterior o coana. En la porción superior se encuentran las terminaciones sensibles del nervio olfatorio. T. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA 431 . V.. Por abajo La lámina horizontal del palatino. constituyendo la pituitaria gris o amarilla. Hernández-Gil de Tejada.. Cimas-García. M. Broseta-Prades. C.

Por fuera La cara interna de la rama de la mandíbula.En la pared turbinal encontramos los senos paranasales. las celdas etmoidales medias. Los nervios corresponden a los etmoidales o nasales internos. y el conducto nasolagrimal en el meato inferior. 432 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . REGIÓN DE LA FOSA CIGOMÁTICA LÍMITES Por arriba El arco cigomático y la porción del ala mayor del esfenoides situada por fuera de la pterigoidea. Por delante La tuberosidad del maxilar. la bulla. que son el seno esfenoidal que se abre en el meato de Morgani. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS El paquete vasculonervioso de la región se halla constituido por las ramas de las arterias sigmoidales y las ramas de la arteria esfenopalatina. el nervio maxilar y la arteria maxilar interna. CONTENIDO Los músculos pterigoideos. Por dentro La apófisis pterigoides y la faringe. en el meato medio. que se abren en el meato superior. esfenopalatinos y los ramos del nervio olfatorio. las celdas etmoidales superiores. el seno frontal y el seno maxilar. Por abajo Un plano horizontal que pasa por debajo de la rama del maxilar inferior.

Por fuera Una abertura que la comunica con la fosa cigomática. conducto palatino posterior.REGIÓN DE LA FOSA PTERIGOMAXILAR LÍMITES Por dentro La tuberosidad del maxilar superior. vidiano. Por arriba La porción horizontal del ala mayor del esfenoides. Por dentro Una hendidura que la comunica con la fosa pterigopalatina. Por arriba Porción horizontal. REGIÓN PTERIGOMAXILAR LÍMITES Por dentro Tuberosidad maxilar y ala externa de la apófisis pterigoides. Por delante y por debajo Músculo pterigoideo interno. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA 433 . ala mayor del esfenoides. Por abajo El ángulo de unión de las paredes anterior y posterior. Por detrás La cara anterior de la apófisis pterigoides. en la que encontramos los agujeros redondo mayor. agujero esfenopalatino y hendidura esfenomaxilar. Por detrás Celda parotídea.

lámina papirácea del etmoides. formado por el arco orbitario del frontal. una base y un vértice. La pared interna Constituida. REGIÓN ORBITARIA LÍMITES Tiene forma de pirámide cuadrangular. hueso unguis. cuatro bordes. cuerpo del esfenoides y apófisis orbitaria del palatino. Cuerda del tímpano (cruza entre los dos pterigoideos). Ganglio ótico. La pared superior Constituida por la apófisis orbitaria del frontal y ala menor del esfenoides. Ramas del mandibular y el masticador. La base Está constituida por el borde orbitario. borde del malar. reborde orbitario del maxilar superior. El vértice Se halla constituido por el agujero óptico. apófisis orbitaria externa. con cuatro paredes.CONTENIDO – – – – – – Músculo pterigoideo externo. 434 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . por la rama ascendente del maxilar. Plexo venoso maxilar interno o pterigoideo. Arteria maxilar interna (y sus ramas). de delante hacia atrás. por donde pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica. apófisis ascendente del maxilar y apófisis orbitaria interna del frontal. La pared inferior Formada por la cara posterior del malar y la apófisis piramidal del maxilar.

encontramos los agujeros etmoidales y la polea de reflexión del oblicuo mayor. que la separa de la superficie. 4.La pared externa Formada por la apófisis orbitaria del malar unida a la apófisis orbitaria externa del frontal y el ala mayor del esfenoides. REGIÓN PAROTÍDEA LÍMITES Por arriba Conducto auditivo externo y articulación condilomaxilar. El borde superointerno En la unión de la pared superior y la interna. Región palpebral. Por detrás Apófisis mastoides. Compartimiento retrocapsular. apófisis estiloides y ramillete de Riolano. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA 435 . El borde inferointerno En la unión de la pared interna y la inferior. Globo ocular. 3. 2. En profundidad Alcanza hasta la espina del esfenoides. donde encontramos los músculos del ojo y los vasos y nervios de la órbita. El borde superoexterno En él encontramos la fosita de la glándula lagrimal y la hendidura esfenoidal. El borde inferoexterno Constituido por la hendidura esfenomaxilar. Cápsula de Tenon. CONTENIDO 1.

Por detrás El borde libre del velo del paladar. 436 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . músculo estilohioideo y ligamento estilomaxilar. vientre posterior digástrico. llegando hasta la apófisis estiloides. de fuera hacia adentro: borde posterior del masetero. Cara posterior (pared mastoidea) Apófisis mastoides. Véase Compartimiento parotídeo. – Base superior (pared temporal) Articulación temporomandibular y la porción cartilaginosa y ósea del conducto auditivo externo. inserciones del mastoideo. maxilar inferior y caras posteriores de los músculos pterigoideos y aponeurosis interpterigoidea.CONTENIDO – – – – – – Piel y tejido celular subcutáneo. Glándula parótida. Base interior (pared cervical) Cintilla maxilar y el tabique de separación comprendido entre la parótida y el submaxilar. – – – – REGIONES PALATINA Y DEL VELO DEL PALADAR LÍMITES Por delante y lateralmente Las arcadas dentarias superiores. Nervio facial. (Está atravesada por la vena yugular externa que sale del compartimiento a la región esternomastoidea. COMPARTIMIENTO PAROTÍDEO LÍMITES Prisma triangular recto. Vena yugular externa.) Cara anterior (pared maxilar) La forman. Cara externa (pared aponeurótica) Aponeurosis parotídea cubierta por los tegumentos. Porción terminal de la carótida externa.

2. Los nervios se hallan constituidos por filetes motores procedentes del masticador. faríngea inferior y palatinas superiores e inferiores. glosostafilino y peristafilinos externo e interno. REGIÓN TONSILAR LÍMITES Por delante El pilar anterior del velo del paladar. d) Capa mucosa superior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CAVITARIAS DE LA CARA 437 .PLANOS 1. glosofaríngeo y sensibles procedentes de los nervios palatinos anteriores y posteriores. faringostafilino. b) Aponeurosis del velo del paladar. c) Plano muscular formado por los músculos palatostafilino. Por debajo Pared lateral de la faringe. Por fuera La pared externa. Paquete vasculonervioso Constituido por ramas arteriales procedentes de la esfenopalatina. constituida por los músculos amigdalogloso. constituido por el músculo faringostafilino. b) Capa esquelética constituida por el paladar óseo. aponeurosis faríngea y constrictor superior de la faringe. Velo del paladar a) Capa inferior mucosa y glandular. Por detrás El pilar posterior del velo del paladar. 3. constituido por el músculo glosopalatino. Bóveda palatina a) Capa mucosa con abundancia de glándulas.

con sus vasos y nervios que proceden de la lingual. En algunos casos estas arterias son muy cortas y pueden.CONTENIDO La amígdala palatina. y los vasos y nervios dentarios. Esto se debe al hecho anatómico de que las arterias tonsilares son ramas directas de la carótida. en la intervención. producir fisuras en la carótida.) 438 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Por detrás Las regiones lingual y sublingual. produciendo una hemorragia que. puede conducir al ¡EXITUS LETAL! REGIÓN GINGIVODENTAL LÍMITES Comprende la porción del borde libre de los dos maxilares. CONTENIDO Los dientes. donde se implantan los dientes. con sus medios de fijación. es decir. Por delante Vestíbulo de la boca y surco gingivolabial. porque puede presentarse una hemorragia grave. (Véanse capítulos 42 a 46. que pueden rasgarse en el período postoperatorio. hay que tener una vigilancia especial. que habría que suturar (con puntos quirúrgicos). si no se trata. AVISO IMPORTANTE Tras una extirpación de amígdalas hay que tener en el postoperatorio una expectación armada. faríngea y palatina. El plano esquelético está constituido por las apófisis alveolares de los maxilares recubiertos por la mucosa gingival.

Para esta escuela..V. J. E. J. SISTEMA FRANCÉS PARA LA LOCALIZACIÓN DEL TRONCO DE LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA Para localizar el tronco de la arteria se utiliza la regla de la escuela francesa o de Poirier. A.A. J. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA 439 . Montañana-Marí. Signes-Costa. A. Dentro de la cavidad craneal hay elementos de vital importancia en clínica.. Una de las más frecuentes son las lesiones de la arteria meníngea media... esta rama se encuentra a 5 cm de altura sobre la perpendicular levantada en el centro del arco cigomático y 5 cm por detrás de la apófisis orbitaria externa del frontal.CAPÍTULO 40 TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA Valverde-Navarro. según se trate de localizar la rama anterior de la meníngea media o sus dos ramas.. LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DE LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA Para su localización topográfica existen fundamentalmente dos procedimientos. Sanchis-Gimeno. Ferres-Torres. Arenas-Ricart. cuya proyección topográfica es importante conocer para actuar en caso de traumatismo y cohibir una hemorragia por lesiones vasculares.

Un sistema cartesiano debe poseer en todo momento una facilidad de proyección de las estructuras sobre distintos planos dados. que es la línea que une el nasión con el punto craneométrico lambda. Este procedimiento se basa fundamentalmente en el hecho de que las ramas de la meníngea media se cruzan con la horizontal que arranca del borde superior de la órbita. en el sistema de topometría se ha tendido siempre a realizarlo utilizando las proyecciones de los distintos elementos en los ejes cartesianos que nos definen el espacio. Posee una longitud de unos 6 cm. y sin realizar lesiones muy cruentas. Rama anterior Suele cruzarlo a unos 4 cm por detrás de la apófisis orbitaria del malar. LOCALIZACIÓN DE LA CISURA DE SILVIO La cisura de Silvio está situada en la llamada línea naso-lambdoidea. SISTEMAS CARTESIANOS ENCEFÁLICOS La topografía del encéfalo con respecto a las paredes craneales es uno de los puntos que más intensamente preocupan al investigador y al cirujano debido a que nos permiten actuar con mucha precisión. Este último punto suele localizarse en la línea media 7 cm por encima del inión o eminencia occipital externa. repeti- 440 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . La cisura de Silvio se localiza sobre esta línea a partir de su intersección con la línea horizontal que arranca del borde superior de la órbita. LOCALIZACIÓN DE LA CISURA DE ROLANDO La cisura de Rolando se localiza en la línea que arranca 2 cm por detrás del centro de la distancia inión-nasión. En realidad. confluye a los 7 cm de la perpendicular levantada sobre el arco cigomático inmediatamente delante del trago.SISTEMA ALEMÁN RARA LA LOCALIZACIÓN DE LAS RAMAS DE LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA Para localizar las dos ramas de la arteria se utiliza el procedimiento alemán o de Krönlein. sobre los núcleos que nos interesan. Rama posterior En la conjunción de esta horizontal con la vertical levantada retromastoideamente.

Segundo eje o anteroposterior. en el punto que se cruza con el biauricular. puesto que el metopión corresponde al primer quinto de la distancia del nasión al inión. cuyos ejes tienen las siguientes localizaciones: 1. o de Escolar. a nivel del agujero ciego del surco bulboprotuberancial.mos. repetimos. por coincidir. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA 441 . La proyección encefálica de este eje corta la masa encefálica en el punto ciego y a nivel del quiasma. 2. debe excluirse en todo sistema cartesiano el macizo facial. 4. Se proyecta sobre la masa encefálica. 3. Tercer eje o eje vertical. Por ello. en el sistema de las tres coordenadas. es decir. o eje interpontinquiasmático Es la vertical levantada al interpontoquiasmático. Este punto metópico se puede obtener fácilmente en el vivo. que con sus senos y variaciones deforma extraordinariamente las proyecciones encefálicas. o eje occipitometópico Es el occipitometópico. Plano 0 El plano definido por este eje vertical es el plano cero. La ventaja de esta orientación es que permite en todo momento la comparación de los cortes humanos con los obtenidos en la escala filogénica y en la de Anatomía comparada. que pasa por el metopión y cruza el eje precedente a nivel del agujero ciego. Es muy importante para esto que la porción de macizo óseo que se utilice tenga el menor numero posible de elementos variables. y pasa sobre el agujero bulboprotuberancial o foramen caecum. Primer eje o biauricular Externamente pasa por los conductos auditivos externos. TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA SISTEMA CARTESIANO ENCEFÁLICO ESPAÑOL O DE ESCOLAR Uno de los sistemas más utilizados es el sistema cartesiano de la Escuela Española o de Escolar. por lo que a este eje se le denomina también eje interpontinquiasmático o eje de Escolar. el sistema cartesiano.

bien la relación cráneo-encéfalo. que se encuentra limitado por la rama del maxilar inferior. Aparte de este sistema. Calavera Es el esqueleto del cráneo. el gonión o ángulo del maxilar. No es raro encontrar un surco marcado en este límite que se denomina surco submentoniano. calavera y cara. que se desdibuja hacia la apófisis mastoides. Bioscópicamente sus límites son fáciles de conocer. se obtienen los cortes clásicos.Los planos positivos son los obtenidos por delante de este eje. SISTEMATIZACIÓN TOPOGRÁFICA DEL ESQUELETO DE LA CABEZA Clásicamente dividimos la cabeza en calvario. Lateralmente El límite se continúa por el surco transversal de la nuca. estando definidos por las tres coordenadas correspondientes. que constituye el límite que lo separa del cuello. utilizando bien la unidad centimétrica. continuándose con el borde inferior de las mandíbulas. Oralmente a la mastoides Encontramos el hueco parotídeo o supraauricular. LÍMITES Por detrás En el centro. Son métodos no tan precisos. De esta forma. pero también útiles para cirujanos expertos. cráneo. ANATOMÍA BIOSCÓPICA DE LA CABEZA La cabeza constituye la extremidad cefálica del cuerpo humano. o sea. con la depresión subyacente o fosita media de la nuca. el saliente correspondiente a la protuberancia occipital externa. existen otros basados en las sombras radiológicas obtenidas tras inyección de diversos contrastes. el sistema de unidades relativas de Escolar. cara y mandíbula… 442 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . fácil de tratar. con el correspondiente esquema. que nos permite en todo momento analizar los diversos núcleos que interesen al cirujano para su actuación.

Para clasificar los cráneos. Es un ovoide más perfecto y con menor desarrollo de la porción anterior y de las eminencias frontales y parietales que en el varón. Mesocéfalos De índice entre 75 y 80. El cráneo femenino Suele ser de menor volumen. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA 443 . sin mandíbula… Cara …Es el esqueleto de la porción visceral de la cabeza…. Según este índice. Los caracteres sexuales secundarios se manifiestan también en el cráneo.Cráneo …Es el esqueleto que cubre la masa encefálica… Calvario …Es el esqueleto de la cabeza con cráneo y cara. se ha ideado el llamado índice cefálico. ÍNDICE CEFÁLICO Está constituido por la relación existente al multiplicar por 100 el diámetro mayor transversal y dividirlo por el diámetro anteroposterior mayor. se clasifican los cráneos en: Dolicocéfalos De índice igual o inferior a 75. arco orbitario y raíz de la nariz. separados de la cara por la frontera marcada partiendo del surco subauricular. apófisis orbitaria externa. LÍMITES Por detrás Coinciden con los de la cabeza. y que corre por el arco cigomático. CRÁNEO El cráneo es la porción superior y ocupa aproximadamente los dos tercios de la cabeza.

como es la bola adiposa de Bichat. el hueco subauricular y el límite o frontera indicado para el cráneo. surco nasogenial y surco nasolabial. se encuentra la arteria. Por debajo del labio superior existe una fosita media. que algunos clasifican en surco nasopalpebral.) 444 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Triángulo de Farabeuf. Siguiéndolo hacia delante a nivel interno del angulo submaxilar. Se libera la glándula parótida del músculo esternocleidomastoideo y se separan hacia arriba y adelante la glándula y hacia atrás el músculo. con el músculo estilohioideo delante. Al fondo vemos el vientre posterior del digástrico. Ligadura de la arteria carótida externa Incidimos la piel.Braquicéfalos De índice superior a 80. y a 1. A ambos lados de los labios quedan dos depresiones o comisuras bucales. Por delante de éste. (Véase más adelante. Entre la porción nasal y la mejilla se encuentra el surco nasogeniano. CARA La cara esta separada del cuello por el hueco submentoniano. partiendo de la base del lóbulo de la oreja. de la cual arrancan a ambos lados los surcos mentolabiales que se difuminan lentamente. por detrás de la rama ascendente del maxilar a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. LÍMITES Superficialmente Está constituida por partes blandas de piel flexible y móvil con desarrollo graso a nivel de las mejillas. Entre la base anterior de la nariz y el labio superior aparece el surco subnasal o filtro. Entre la porción ósea y las partes blandas se encuentran bolas adiposas de deslizamiento. CONSIDERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS 1. el ligamento estilomaxilar.5 cm por debajo del borde submaxilar se incurva hacia delante. o gonión.

(Véase más adelante Triángulo de Beclard y Pirogoff. La incisión se practica partiendo del hioides en dirección a la mastoides sin alcanzarla.2. Rechazamos hacia arriba la glándula submaxilar y en el suelo vemos delante el borde posterior del músculo milohioideo. El nervio hipogloso. detrás. abajo. adelante y arriba. y adosado al músculo hiogloso. envuelta en las dos hojas de la fascia cervical superficial. al separar con cuidado sus fibras. Paralela a nervio y vena. el hioides. acompañado de la vena lingual. atraviesa el espacio de atrás y abajo. el músculo digástrico. Ligadura de la arteria lingual Se encuentra próxima al borde inferior del cuerpo de la mandíbula. encontramos la arteria lingual. la glándula rechazada. dentro de la glándula submaxilar. pero por dentro del músculo hiogloso.) ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA TOPOGRAFÍA CRANEOENCEFÁLICA 445 . y arriba.

.

C. La mucosa lingual En la que encontramos las papilas linguales. V. los botones gustativos y las glándulas arracimadas. M.. Cimas-García. en la que nos encontramos los siguientes planos: 1... Por abajo Las regiones sublingual y suprahioidea. Montesinos-Castro Girona. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES 447 .CAPÍTULO 41 RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES Vila-Bou. T. Por arriba La región palatina y del velo del paladar. V.. REGIÓN LINGUAL LÍMITES Por delante La región gingivodental. Smith-Agreda. Por detrás La región faríngea.. Martínez-Almagro. CONTENIDO La lengua. Hernández-Gil De Tejada. A.

hiogloso. 3. y sus venas satélites. Paquete vasculonervioso de la región Constituido por la arteria lingual. glosofaríngeo e intermediario de Wrisberg. Compartimiento sublingual Con la glándula sublingual. palatogloso. Plano esquelético Constituido por el hueso hioides. amigdalogloso. Plano muscular Constituido por los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. (geniogloso. 4. lingual superior e inferior y transverso lingual). Por detrás La cara inferior de la lengua. que se divide en la dorsal de la lengua y la ranina. 448 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que la separan de la región suprahioidea. CONTENIDO 1. Mucosa basal En ella encontramos la desembocadura del conducto de Warthon y de la glándula sublingual.2. y los nervios motores procedentes del hipogloso y los sensibles del lingual. 2. REGIÓN SUBLINGUAL LÍMITES Por delante Las arcadas dentarias. Lateralmente Las arcadas dentarias. En profundidad Los músculos milohioideos. faringogloso. la membrana hioglosa y el septo lingual.

4. Paquete vasculonervioso Constituido por la arteria sublingual. esternotiroideo y tirohioideo. membrana tiroihioidea y el cartílago de la laringe. Aponeurosis cervical superficial 3. REGIÓN TIROIDEA LÍMITES Por detrás La región laríngea. sobre los que descansa la glándula tiroides. Plano mandibular Constituido. 2. 5. Lateralmente Los bordes anteriores del músculo esternocleidomastoideo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES 449 .3. Por abajo Una línea horizontal que pasa por la horquilla esternal. el nervio lingual y el conducto de Warthon. Piel y tejido celular subcutáneo Encontramos los fascículos del músculo del cuello. Plano profundo esquelético Constituido por el hioides. PLANOS 1. por los músculos esternocleidomastoideo. Aponeurosis cervical media Que va de un omohioideo a otro. de superficie a profundidad. REGIÓN INFRAHIOIDEA LÍMITES Por arriba Una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides.

Lateralmente La región carotídea o esternomastoidea. 450 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . La porción media o istmo presenta a veces la pirámide de Lalouette.Por delante La región infrahioidea. el esófago cervical arranca desde el nivel del anillo cricoides hasta el séptimo anillo traqueal. REGIÓN TRAQUEAL CERVICAL La región traqueal cervical se extiende del anillo del cricoides al plano horizontal que pasa por la horquilla esternal (que se proyecta en la III vértebra dorsal). que son: Por arriba El plano que separa la quinta de la VI vértebra cervical. que puede alcanzar hasta el hueso hioides. a unos 2 cm por encima de la horquilla esternal). referido al eje esquelético vertebral. REGIÓN DEL CUERPO DEL TIROIDES Corresponde a la glándula endocrina. que alcanza desde el tercio medio del cartílago tiroides hasta el quinto o sexto anillo traqueal (o sea. es decir. se proyecta desde el sexto disco intervertebral cervical hasta el segundo disco dorsal. REGIÓN DEL ESÓFAGO CERVICAL En realidad. Por abajo El borde superior de la I vértebra dorsal. Es interesante que el promedio de la distancia que va desde el origen del esófago cervical hasta la arcada superior sea unos 15 cm. REGIÓN LARINGOTRAQUEAL Topográficamente se halla comprendida entre dos planos. CONTENIDO La glándula tiroides con sus vasos y nervios.

Por detrás La región faríngea. en la que se distinguen tres zonas: supraglótica. Por arriba La lámina basilar del occipital. interaritenoideos. La laríngea posterior. 4. CONTENIDO La laringe. ramas de la tiroidea superior. revestidos por la musculatura fonadora (músculos aritenoideos.LÍMITES Por delante La región infrahioidea. rama de la tiroidea inferior. 3. Las nervios están constituidos por los ramos del laríngeo superior e inferior o recurrente. aritenotiroideos y cricotiroideos). superior e inferior. su articulación y ligamentos. REGIÓN FARÍNGEA LÍMITES Topográficamente se extienden desde la base del cráneo hasta un plano horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago y la VI vértebra cervical. Las arterias laríngeas. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES 451 . glótica e infraglótica. Lateralmente La región carotídea o esternomastoidea. Paquete vasculonervioso de la región Se halla constituido por: 1. Sus venas satélites. cuyo esqueleto se halla constituido por los cartílagos laríngeos. En su interior está revestida por la mucosa laríngea. 2.

452 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . la región bucal y la región laríngea. Los nervios forman el plexo faríngeo y proceden fundamentalmente del glosofaríngeo. con sus venas satélites que terminan en la yugular interna. Una capa faríngea media o fibrosa Formada por la aponeurosis faríngea. Una capa intermedia o mucosa Con numerosas glándulas mucosas y folículos linfoides. Por abajo El esófago cervical. pterigopalatina. Lateralmente La región carotídea y cigomática. de la que se encuentra separada por el espacio celuloso retrofaríngeo. El paquete vasculonervioso de la región Se halla constituido por las ramas arteriales de la faríngea interior. 2. 4.Por detrás La región prevertebral cervical. Por delante La región de las fosas nasales. palatina inferior y tiroidea superior. CONTENIDO La faringe En la que encontramos los siguientes planos: 1. 3. Un plano muscular Formado por los músculos constrictores faringoestafilino y estilofaríngeo.

Lateralmente Los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos. en donde encontramos el musculocutáneo del cuello. en profundidad. Esta región está cruzada por la arteria lingual (triángulos de Beclard y Pirogoff). TRIÁNGULO TOPOGRÁFICO DE FARABEUF La musculatura de la lengua corresponde al sistema neuromuscular del nervio hipogloso. Piel y tejido celular subcutáneo. En esta región encontramos los nervios milohioideo. músculo estilohioideo y. el músculo milohioideo y el hipogloso. Constituido por el vientre anterior del músculo digástrico. 2.REGIÓN SUPRAHIOIDEA LÍMITES Por abajo Una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides. se va a originar un sistema neuromuscular que constituye la musculatura infrahioidea. el cual. Plano muscular. Por arriba El borde inferior del maxilar inferior. 3. de este mismo nervio. lingual y el hipogloso. Aponeurosis superficial. pero en realidad correspondiendo a la tercera raíz cervical. En un desdoblamiento de ésta encontramos en la parte superior la glándula submaxilar. La inervación de esta musculatura corre a cargo del asa del hipogloso. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA RESUMEN DE LAS REGIONES CERVICOFACIALES 453 . En profundidad Llega a la cara inferior de los músculos milohioideos. antes de penetrar en la región. Aparentemente. nos ha servido de elemento topográfico para delimitarnos el triángulo de Farabeuf o de las carótidas. PLANOS 1.

repetimos. tras la incisión de este último músculo. por detrás. por arriba. la ligadura de la arteria lingual. El borde posterior del hiogloso. Para acceder a ella. 2. hay que incidir el vientre del músculo hiogloso. como sabemos. En el área de estos dos triángulos se localiza la arteria lingual. Este triángulo de Beclard está formado por: 1. Permite. TRIÁNGULO TOPOGRÁFICO DE PIROGOFF Más internamente tenemos otro punto de ligadura. El digástrico y estilohioideo. que cruza la porción superior del ángulo formado por los tendones del digástrico.TRIÁNGULO TOPOGRÁFICO DE BECLARD En esta primera porción. está constituido por: 1. 2. que va a corresponder al llamado triángulo de Pirogoff. 3. por debajo. El asta mayor del hioides. El nervio hipogloso. que. 454 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Los dos tendones del digástrico (el del vientre posterior y el del vientre anterior). el músculo hiogloso corresponde a la superficie del triángulo que hay que buscar para la ligadura del citado vaso.

. Valverde-Navarro. El estoma como receptáculo sensorial de la cara Que sirve para que el animal detecte y distinga posibles fuentes nutritivas....CAPÍTULO 42 APARATO ESTOMATOGNÁTICO Cabanes-Vila. la morfología craneofacial ha estado unida a cada una de las entidades que componen el cráneo-facies.A. Dirección de estos órganos hacia el alimento Consiguiendo poner al animal en contacto directo con su objetivo.. Cimas-García. E. C. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA APARATO ESTOMATOGNÁTICO 455 . E. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Para comprender la actual morfología del aparato estomatognático es preciso recordar la evolución filogenética. partiendo de las especies inferiores. 2. Cuatro consideraciones anatomofuncionales preliminares sobre la evolución del estoma o boca primitiva nos ayudarán a enmarcar mejor el contenido de este capítulo: 1. que es el alimento.M. Desde el principio. o función vital. Senabre-Arolas. Smith-Ferres. y sólo analizando la evolución conjunta de estas entidades es posible valorar e interpretar la forma actual del denominado aparato estomatognático. C. A. La morfología de los animales inferiores refleja su adaptación al medio ambiente y a su forma de vida. Ferres-Torres. indispensables para la supervivencia. e ir ascendiendo en la escala zoológica. J.

.. observamos cómo las formas más primitivas de los animales acuáticos con vida sedentaria en el fondo del mar progresan hacia una morfología compacta y no se estilizan en tanto que el animal no adquiere hábitos de desplazamiento en el medio acuático..3. es decir. descriptivo. podríamos decir que a la forma más o menos redondeada primitiva se va oponiendo una forma basada en una línea alargada que le permite desplazarse dentro del medio acuático. 4. prepara e ingiere el alimento a través de la cavidad oral (ya sea directamente o tras un proceso masticatorio previo que prepara y desmenuza el alimento) para que sea fácilmente transformable en energía nutritiva. de que esta cabeza es una parte integrante de la unidad del ser vivo al que pertenece. y no podemos olvidar que su morfología refleja cualquier modificación adaptativa que afecte las condiciones tanto de vida animal como racional. que adopta una disposición en cuña similar a la proa de un barco. vivo. Función identificadora La cara (y en ella el aparato estomatognático) integra la función identificadora y de reclamo para la pareja. Captura del alimento A través de los elementos propios. Para nosotros. encaminada a que disminuyan las fricciones mecánicas. que es uno. ANÁLISIS ANATOMOCOMPARADOS Si analizamos la evolución de los vertebrados. la cabeza humana no es sino una parte integral de ese conjunto unitario e inseparable de la totalidad del ser humano. considerando que la cabeza es una parte aislada del individuo. Este criterio ha favorecido la aparición de múltiples y contrapuestas hipótesis explicativas sobre la filogenia de la cabeza humana. morfofuncional. operante y dialógico. unificando las funciones instintiva de conservación del individuo y de conservación de la especie. el animal captura. 456 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . En cuanto el animal se moviliza. Este potencial adaptativo de las especies se manifiesta también en un remodelamiento de la cabeza del animal. sin integrarla en la visión filosófica aristotélica. ERRORES EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS ESTUDIOS ANATÓMICOS Con frecuencia se observa que detenidos y profundos estudios anatómicos craneales se interpretan y realizan partiendo del punto de vista filosófico platónico.

2. mientras que el extremo caudal se extiende en forma de elemento propulsor constituyendo la cola. Contemplaremos cómo este órgano se adapta al proceso de transición de los reptiles a los mamíferos. O BUCAL. 3. El aparato digestivo se sitúa en la posición ventral en relación con la columna vertebral y termina en la apertura anal por el extremo opuesto. y como anteriormente indicábamos. Consideraremos. exige una movilidad y una específica disposición craneal. NIVELES O ESTRATOS FILOGENÉTICOS DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO HUMANO Por todos estos hechos. que está sujeto en todas las especies.De la misma manera. Los hábitos locomotores y alimentarios imponen nuevos diseños de la cara y la cavidad oral del animal para que pueda fácilmente preparar e ingerir los alimentos que encuentra en su medio ambiente. y en la humana también. Estos factores afectan también la morfología del cráneo. Sintetizaremos la evolución de la cavidad bucal en los vertebrados inferiores. cuando el animal se hace terrestre y usa cuatro extremidades para desplazarse. larga y flexible. dispone de una prolongación craneal que alberga los órganos cefálicos. construida por un proceso osteogénico sobre el sustrato decadente de la notocorda. DESARROLLO DE LA CAVIDAD ORAL. EN LOS VERTEBRADOS La existencia de una columna vertebral. a un proceso moldeante en razón a las exigencias vitales del hombre a través de la historia. es oportuno analizar el origen filogenético del aparato estomatognático humano a través de cuatro niveles o estadios que resumimos en las siguientes maneras de actuar: 1. 4. aparecen las articulaciones del cuello y cambian de orientación los órganos sensoriales. cómo podemos interpretar el aparato estomatognático del hombre primitivo. como dice Canut-Brusolas. Describiremos. dentro de los mamíferos. y. constituye la característica esencial de los vertebrados. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA APARATO ESTOMATOGNÁTICO 457 . en consecuencia. En las formas primitivas El extremo anterior. a la luz de los conocimientos filogenéticos. las diferentes exigencias masticatorias que imponen diversos principios biodinámicos en el diseño estomatognático.

Suele situarse profundamente en la columna vertebral y en las extremidades. FORMA ELEMENTAL DEL CRÁNEO DE LOS VERTEBRADOS La forma más elemental del cráneo de los animales vertebrados es esencialmente una envoltura de protección y soporte de la extremidad cefálica del sistema nervioso (integrado fundamentalmente por el prosencéfalo y los órganos de los sentidos). protegida por unos elementos rígidos llamados arcos branquiales. c) El hueso dérmico. situada debajo del cerebro. medio en el que el vertebrado se desenvuelve. Estas hendiduras están sostenidas y enmarcadas por unas abrazaderas de material óseo que se desarrollan independientemente del esque- 458 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . previamente existente. El material del esqueleto vertebrado es fundamentalmente esclerotomo. y cuya cavidad sirve como vestíbulo de la faringe. que proviene de tres orígenes distintos: a) El hueso dermoide Que proviene directamente de la dermis y está situado superficialmente debajo de la piel. En consecuencia. b) Los arcos viscerales.La cavidad oral Es una verdadera cesta digestiva. la cabeza de los vertebrados es un conjunto óseo de triple origen. b) El hueso cartilaginoso Que proviene de un molde cartilaginoso. del que forman parte: a) La extensión craneal del esqueleto axial. Hendiduras branquiales Una serie de hendiduras branquiales perforan las paredes laterales de la faringe y comunican la luz del intestino con el exterior. al que reemplaza mediante un proceso de osificación. c) El hueso mesenquimal Que proviene del mesénquima de los arcos branquiales y forma el marco óseo de la cavidad viscerocefálica. El intestino empieza en la apertura oral. No existen maxilares y el animal sobrevive a través de un mecanismo nutritivo en el que sus estructuras orales actúan como filtro del sustento acuático.

CARTÍLAGO PALATOCUADRADO. tanto los huesos maxilares como la cobertura cerebral de estos animales estaban formados por hueso cartilaginoso. como ganchos duros y puntiagudos. unos primitivos maxilares fueron emergiendo de lo que originalmente eran primeros arcos óseos branquiales. Dientes Conforme estos elementos maxilares fueron agrandándose y perfeccionando su cometido. mientras que la porción inferior constituyó la base del maxilar inferior. En realidad estaba formado por tres partes: a) La caja craneal. De esta manera. APARICIÓN DE LAS MANDÍBULAS. Esqueleto craneal En el desarrollo filogenético de peces. en la tosca piel que recubría los bordes de la apertura bucal iniciaron su formación. Maxilares primitivos Durante un prolongado período de selección natural. formada por el primer arco óseo. los arcos branquiales desempeñan un importante papel en la respiración y en la alimentación de los vertebrados inferiores. los arcos branquiales más craneales bordean la apertura oral y van paulatina y progresivamente a ocuparse de un nuevo quehacer funcional en la evolución de las especies: la prensión de fragmentos alimenticios. En un principio. tras filtrar las partículas nutritivas. la porción superior de la “V”. con hueso maxilar superior incluido. rodeados de una musculatura periférica que permite comprimir la hendidura branquial con el fin de expulsar el agua ingerida por la apertura oral. que en su porción más superficial mostraba ya inclusiones de múltiples placas óseas dermoides. como colaboradores de esta función prensil de los maxilares. CARTÍLAGO DE MECKEL A lo largo de la evolución. b) Un hueso sólidamente articulado. Constituyen unos arcos en forma de V. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA APARATO ESTOMATOGNÁTICO 459 . anfibios y reptiles existía un esqueleto craneal con ciertos rasgos peculiares en común.leto axil. constituyó el maxilar superior. los dientes. y su musculatura fue reforzándose para intervenir en la partición de los alimentos. En cada uno de los lados. el maxilar inferior o mandíbula.

2. Estos huesos persisten a través de la evolución filogenética hasta llegar a los mamíferos y al ser humano. 3. que propiamente albergan el conjunto dentario. Al del maxilar inferior se le denomina cartílago de Meckel. Los huesos dermoides. por debajo del techo del cráneo y en la parte posterior del maxilar inferior. de una manera esquemática. En un principio. Los dientes Son pequeños conos que se interdigitan entre sí (los superiores con los inferiores) cuando los maxilares cierran la apertura bucal. La mandíbula De similar manera.c) El cartílago palatocuadrado Que es el elemento o porción cartilaginosa del maxilar superior. Un techo óseo dermoide Que cubre la zona superior de la cabeza y se extiende lateral e inferiormente. formada por: 1. la articulación craneomaxilar está constituida por huesos de origen cartilaginoso. VISIÓN ESQUEMÁTICA DE LA CABEZA DE UN REPTIL La cabeza de los reptiles primitivos puede considerarse. con dientes que sobresalen de su borde superior. son los huesos maxilares y premaxilares en la parte superior. la mandíbula está cubierta por hueso dermoide. en cuyo borde periférico se alberga una fila de dientes. 460 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Esbozo muscular Cartílago cuadrado o hueso cuadrado y hueso articular forman entre sí la articulación craneomaxilar de los reptiles. 4. Esta articulación goza de movilidad merced a una masa muscular que se inserta en la fosa temporal. y los huesos dentarios en la inferior. tapizando el maxilar superior.

Garrote-Gasch. Senabre-Arolas. V. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS 461 .M. J. por no existir un paladar que separe el espacio nasal del oral.CAPÍTULO 43 EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS Valverde-Navarro. el conjunto oral de estos reptiles mantiene aún ciertas diferencias con los mamíferos: 1. En la parte frontal Las fosas nasales en los reptiles se abren directamente en la cavidad bucal.. E. Smith-Ferres. A... J. y el perfil craneal adopta una configuración más continua y compacta.. a la fosa temporal y al arco cigomático de los mamíferos.. La escotadura ótica queda situada en una posición más inferior y posterior con respecto al techo craneal. EN REPTILES MÁS AVANZADOS Aparece bilateralmente una nueva apertura entre la órbita y la pared posterior craneal. C. Medina-Garrido.A. Smith-Agreda. Sin embargo.A. en el futuro. PRIMERAS EVOLUCIONES EN LA APERTURA ORAL A lo largo de la evolución filogenética de los reptiles se puede observar una progresiva secuencia de modificaciones craneofaciales hasta llegar al diseño final de la cabeza de los mamíferos.M. con aumento volumétrico de la masa muscular separadora. dando origen.

La fosa temporal Se desplaza hacia abajo y atrás. El maxilar inferior En los reptiles es una palanca osificada. Los cambios estructurales tienden a dotar a los grandes animales terrestres de un potente órgano de captación y trituración de los alimentos. Las ventajas biodinámicas de este diseño son claras y definidas. potenciando la acción de aprehensión del primitivo aparato estomatognático. con el hueso albergando el conjunto dentario. Todos los dientes son parecidos Poseen una configuración similar a unos ganchos cónicos. 2. todo el dispositivo morfológico que el animal posee sufre un proceso evolutivo que le dispone para conseguir las funciones de: a) atrapar. Por ello.2. READAPTACIÓN BIODINÁMICA FILOGENÉTICA Esta demanda funcional exige una rigurosa readaptación de la biodinámica craneal para resistir las intensas fuerzas generadas en el agarre. b) preparar y c) desmenuzar Estas proteínas para cumplir con esta nueva función vital. arrastre y despedazamiento de la presa alimenticia. 1. ESENCIA O RAZÓN DE LOS CAMBIOS EVOLUTIVOS La esencia de los cambios generales adaptativos (que gradualmente llevan al sistema masticatorio de los mamíferos) parece resultar de un proceso selectivo con el que mejorar la utilización de la energía alimenticia. a la que queda unida por la masa muscular encargada de cerrar y elevar el maxilar inferior. a) En primer lugar. el vector resultante de la fuerza ejercida por los músculos elevadores de la mandíbula queda situado en un plano más ho- 462 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . que se entremezclan entre sí al cerrar la apertura bucal. Los dientes anteriores Se alargan y ensanchan. puesto que la fuente más rica y concentrada en calorías es la carne. 3. lo que empuja la articulación mandibular inferiormente e induce la formación de una apófisis coronoides por delante de la articulación de la mandíbula.

que crea un espacio entre la superficie externa del maxilar superior y la cara interna del arco cigomático. inician su especialización al formarse unos engrosamientos y depresiones. c) En tercer lugar: la aparición de la inserción coronoidea de la musculatura elevadora propicia una mayor longitud del brazo de palanca muscular. especialmente en las piezas situadas caudalmente a los caninos. 1. la dirección de la musculatura de cierre de la mandíbula es idéntica pero de sentido opuesto a la ejercida por una presa. firmemente sujeta por los dientes anteriores. Readaptación de la musculatura masticadora Un paso más hacia la morfología de los mamíferos lo encontramos en los reptiles cinodontos. está presidido y dictado por la imperiosa necesidad de preparar. EVOLUCIONES EN EL ESQUELETO CRANEOFACIAL El siguiente rasgo en el proceso evolutivo de los reptiles hacia los mamíferos afecta la arquitectura del esqueleto craneofacial. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS 463 . en la superficie masticatoria u oclusal. de los que trata de escapar. o boca. En la cavidad bucal Aparece un paladar secundario que separa la cápsula aérea o nasal de la digestiva. desmenuzar y triturar mejor el fragmentado del alimento.rizontal (al descender la fosa temporal y elevarse posteriormente la apófisis coronoides en el extremo anterior). A partir de este momento evolutivo. y en consecuencia aumenta la potencia necesaria para vencer la resistencia ofrecida por la fuente proteica del alimento. 3. hasta llegar al de los mamíferos. Estas modificaciones del receptáculo bucal explican la importancia de la preparación de los alimentos antes de la deglución. 2. Los propios dientes Hasta entonces cónicos. en los que se produce una readaptación de la musculatura masticadora merced a un desplazamiento de los arcos cigomáticos. impuesta por el nuevo medio ambiente en que se desenvolvían los reptiles. b) En segundo lugar. o cúspides y fosas. el desarrollo del aparato estomatognático de las especies.

. una encrucijada de tres componentes o regiones morfofuncionales. una anterior y una inferior. Componente neurocraneal posterior Este componente neurocraneal posterior presenta una forma cónica en la que: a) La base del cono Corresponde al plano nucal. d) La curvatura superior La forman los huesos frontales y parietales. b) El cono Se presenta como una pieza de suspensión. Esbozo de la articulación temporomandibular (ATM) La exigencia masticatoria impone un desarrollo mayor de la zona ósea propiamente dentaria y una gradual desaparición de los múltiples elementos óseos que formaban el esqueleto bucal del reptil. parte de la masa muscular emigra hacia esta cavidad. 5. que podemos sistematizar en: 1. o foramen magnum.. Aparición de la evolución de las metámeras cervicocraneales y su evolución a las branquiómeras ADAPTACIONES BIODINÁMICAS EN LOS MAMÍFEROS El diseño craneofacial de los mamíferos primitivos se puede esquematizar como. que rodea el agujero occipital. lo que nos aclara la dependencia y similitud de los síntomas de la patología articular y la dentomandibular temporal en la clínica humana. c) El vértice truncado Está representado por el hocico del animal. 4. una posterior. incrementa su tamaño el hueso dentario hasta entrar en contacto con la base craneal. apoyada en su parte posterior sobre la columna vertebral.. que se extienden lateralmente por los parietales y temporales. De esta forma.. formándose el esbozo del músculo masetero. que estimula el desarrollo del hueso mandibular.En este momento.. la articulación cuadratoarticular en el reptil pasa a convertirse en elementos del órgano de la audición. dando lugar a lo que en los mamíferos constituye la articulación temporomandibular (ATM). 6. 464 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Aparición de elementos del órgano de la audición Como consecuencia de ello.

lo que potencia el esfuerzo de los músculos elevadores de la mandíbula. PATRONES MORFOFUNCIONALES DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO De este primitivo modelo del conjunto estomatognático del mamífero han derivado dos patrones morfofuncionales en relación directa con ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS 465 . ya que amplían la primitiva capacidad de corte (que presentan las piezas dentarias. con unos caninos robustos y afilados situados en el punto de unión de la porción anterior con la porción posterior de la arcada dentaria. premaxilar y huesos palatinos. b) El vértice Que termina en los dientes anteriores. con: a) La base Que se apoya en el cono neurocraneal. donde convergen maxilar. Componente facial anterior Muestra una morfología piramidal. e) El suelo Corresponde al techo de la cavidad bucal. Componente mandibular Está constituido por una palanca ósea en la que: a) El fulcro Situado en la parte posterior. b) Los dientes Se hallan situados en una curvatura. 3. con cúspides puntiagudas y hondas depresiones en la superficie oclusal. 2. c) El plano superior Lo forman los huesos nasales. es el cóndilo. de forma cilíndrica. d) Los lados Los huesos premaxilar y maxilar superior. Estos accidentes amplían la biodinámica de la masticación. c) Las piezas caudales posteriores Se caracterizan por poseer relieves marcados. que gira en el interior de un surco situado en la porción escamosa del neurocráneo.e) La base completa del diseño cónico Por el occipital. esfenoides y temporal. permitiendo efectos de trituración y aplastamiento sobre los alimentos) en el momento de la oclusión de los maxilares. bilateral. que entran en contacto con los antagonistas.

dentro del aparato estomatognático. Si consideramos resistencia la que opone la presa alimenticia a ser agarrada y despedazada. que imponen unas biodinámicas masticatorias diferentes: a) La adaptación carnívora. y aceptamos como potencia la que tiene que ejercer el dispositivo muscular masticador. El proceso 466 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . La eficacia de la fuerza puede ser aumentada de tres maneras: a) Aumentando la potencia muscular. b) Alargando el brazo de potencia. b) La adaptación herbívora. fuerza y velocidad están inversamente relacionadas. c) La intensidad y brazo de resistencia. c) Por desplazamiento de la dentición con respecto al fulcro de la articulación. que conviene recordar antes de describir las características de estos dos arquetipos masticatorios. o viceversa. de la siguiente manera: a) Si aumenta el numero de fibras musculares en el acto masticatorio. b) La intensidad y brazo de potencia. La rapidez puede ser incrementada invirtiendo la relación apuntada entre brazo de potencia y brazo de resistencia. La impronta morfológica de estas funciones es tan acusada que permite identificar rasgos peculiares en cada uno de los dos extremos. c) Disminuyendo el brazo de resistencia.dos hábitos alimentarios distintos. El cambio de cráneo-facies va a estar presidido por unos principios biodinámicos regulares. Así. En el comportamiento de la palanca influyen: a) El punto de apoyo o fulcro. PRINCIPIOS BIODINÁMICOS DE LOS ARQUETIPOS MASTICATORIOS 1. podemos aplicar a este proceso filogenético del condicionante alimentario unas leyes físicas generales. En las formas más primitivas de los mamíferos ya estaban establecidos los requisitos básicos para cumplir con estos principios. y podemos cambiar y combinar estas variables. b) Por desplazamiento del fulcro de la potencia muscular con respecto a la inserción muscular.

lo que es lo mismo. 3. animal de todos conocido. Si cristalizamos estas características en el perro. y están emplazadas en las proximidades de las inserciones muscuANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS 467 . con respecto al complejo maseteropterigoideo. Esta adaptación exige un gran desarrollo del complejo temporal o. o desplazamiento lateral de la mandíbula. en el animal carnívoro se necesita velocidad y captura violenta de la pieza.adaptativo de la especie ha hecho que destacaran más unos rasgos con respecto a otros. así como de la posibilidad de la apertura oral que facilite el acceso de la presa a la cavidad bucal. 4. seguido de un desplazamiento súbito para producir el despedazamiento y romper el material óseo presente. Un prolongado hocico Que alberga molares de raíz corta y unos dientes anteriores en los que destacan los caninos. La fosa temporal Está lo suficientemente extendida para albergar este grupo muscular. firmemente establecida Que permite un fulcro seguro en el pinzamiento violento de los maxilares. 2. La mandíbula es una palanca ósea larga y delgada Que tiene un brazo de resistencia largo para incrementar la velocidad en el agarre súbito de la presa. Unos caninos afilados Situados en la parte delantera de la dentición. formada por múltiples facetas cortantes. 5. podemos fácilmente descubrir que el marco craneomaxilar destaca los siguientes rasgos morfológicos: 1. Una articulación craneomandibular. donde la velocidad en el acto del cierre es elevada. de larga y potente raíz. del complejo apertura y cierre. CARACTERÍSTICAS DE LOS CARNÍVOROS Así. Las piezas posteriores o molares Tienen una superficie oclusal. 6. constituyendo valiosos instrumentos de aprehensión.

6. La mandíbula Posee una rama vertical alta y ensanchada a nivel del ángulo mandibular. Al mismo tiempo. con extensa movilidad horizontal. 7. lo que repercute en la morfología de la cabeza. 468 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . La arcada dentaria inferior Se desplaza inferiormente en relación con el fulcro articular para incrementar la longitud del brazo de potencia. 5. También la inserción mandibular se adelanta (con respecto a la del mamífero carnívoro) para alargar el brazo de potencia al alejarlo del fulcro articular. Adaptación evolutiva del complejo maseteropterigoideo Sobre la musculatura temporal para conseguir el efecto molturatorio. CARACTERÍSTICAS DE LOS HERBÍVOROS Las características de los herbívoros podemos sintetizarlas en: 1. más allá del arco cigomático. La inserción del músculo masetero Es amplia y elongada. la altura de las ramas permite la base de inserción de unos molares altos y una amplia base de inserción en el complejo maseteropterigoideo.lares para incrementar el esfuerzo muscular de acortar el brazo de resistencia. 4. La inserción del músculo temporal Está notablemente disminuida tanto a nivel de la apófisis coronoides como de la fosa temporal. 3. como muestra el caballo. La articulación temporomandibular Está grácilmente ajustada para permitir un libre juego masticatorio. al alejar la dentición del fulcro o base articular. y se extiende hacia delante. 2. Fácil acceso al alimento Sin embargo. este alimento exige un gran esfuerzo para ser triturado y molido por la dentición. Este diseño provee al conjunto masticatorio de un brazo de resistencia largo.

Su superficie oclusal es amplia y rugosa. y los caninos. El aparato dentario Ha sido totalmente remozado en el herbívoro. Los incisivos son pequeños. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DE LOS REPTILES A LOS MAMÍFEROS 469 . con múltiples facetas que facilitan la acción de molino por parte de la dentición. 9. de escaso tamaño o ausentes.8. Los molares Muestran en su topografía signos propios de acción de cizallamiento y molido del alimento vegetal.

.

. Cabanes-Vila. no olvidemos que éste es siempre una unidad. la cara del mamífero deja paso a una cabeza humana. La cabeza acusa el proceso evolutivo de los órganos sensoriales que alberga y está al mismo tiempo sujeta a los cambios filogenéticos que afectan la totalidad del organismo. Su estructuración refleja continuamente los reajustes adaptativos tanto a los cambios corpóreos generales como a los específicos y locales de esta parcela orgánica.. E. C.CAPÍTULO 44 ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA Smith-Ferres. Senabre-Arolas. Ferres-Torres. La aparición del hombre supone en la evolución filogenética de las especies un aumento considerable del volumen del cerebro.. J. Los ojos. Cimas-García. LA CABEZA HUMANA La cabeza humana es un conjunto integrado de órganos. entre los que se incluyen: a) b) c) d) e) El cerebro.. Smith-Ferres. Los oídos El órgano olfativo. Esto se traduce en que. El aparato estomatognático. con una acusada retrusión maxilar.. con un amplio cerebro y una facies sensiblemente disminuida anteroposteriormente. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 471 . en el conjunto evolutivo. V.M. E. C.

La evolución humana se caracteriza por tres aspectos fundamentales: a) Un cerebro agrandado. Cada una de estas variables tiene una influencia recíproca. sino gradual y coordinado con las exigencias de la especie humana. El plegamiento del cráneo visceral y neural supone dos requisitos fundamentales exigidos por la posición bípeda. b) La posición bípeda y erecta. que ha pasado a ser el órgano preponderante en la silueta del perfil humano. VOLUMEN CEREBRAL Conforme avanzamos en la evolución hasta llegar al homo sapiens sapiens. la evolución del ser humano ha aumentado considerablemente el volumen y la complejidad del cerebro. y la reorientación de 90º en su eje corpóreo. supone una recolocación del cráneo visceral con respecto al caudal. c) La modificación del aparato estomatognático. aún necesita sus extremidades para la función locomotriz. el cerebro va aumentando de tamaño. y su efecto final sobre la morfogénesis craneofacial es el resultado de las adaptaciones biodinámicas a las nuevas condiciones de vida humana. la capacidad craneal del australopitecos (antropoide de hace 25. Ello repercute en que: a) Se mantiene la posición horizontal de los órganos sensoriales en relación con el medio ambiente. para examinarlos sensorialmente o llevárselos a la boca y alimentarse. LOCOMOCIÓN BÍPEDA En la evolución del mamífero la vida arbórea supuso la amplia utilización de sus cuatro extremidades no sólo para amarrarse y colgarse del árbol. al tiempo que las necesidades funcionales del hombre se van incrementando. Sin embargo. que ya no necesita del hocico como órgano fundamental táctil y puede hacer uso del resto de sus órganos sensoriales.000 años) está por debajo de los 500 cm3 del gorila actual (no olvidemos que en este período de tiempo el gorila también ha evolucionado). hasta que un paso ulterior especialice las extremidades posteriores en la locomoción y las anteriores en la aprehensión de objetos y armas de lucha y de defensa. Sin embargo. este cambio no ha sido brusco. Sin embargo. La estación bípeda del hombre. Así. El arbóreo va convirtiéndose en animal manual. sino también para posibilitar la prensión de objetos o alimentos. 472 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

que constituyen los somitas occipitales. por la fusión de los elementos que habían constituido el paleocráneo más primitivo y el mesénquima somítico occipital que se añade en estos seres. d) Retrusión global del complejo maxilar. NEUROCRÁNEO APARICIÓN DE UN NUEVO EQUILIBRIO CEFÁLICO Surge así un nuevo equilibrio de la cabeza merced a unos reajustes morfológicos en el diseño craneofacial que podemos esquematizar en: a) Redondeamiento de la bóveda craneal posterior. su mayor complejidad encefálica obliga a un aporte de mayor cantidad de material craneoformador. Neocráneo protometamérico Si seguimos ascendiendo en la escala zoológica. constituye el neocráneo protometamérico. si bien de forma abreviada. EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DEL NEUROCRÁNEO El neurocráneo experimenta su evolución filogenética supeditado a la diferenciación del sistema nervioso. o porción dorsal del neurocráneo. b) Plegamiento de la base craneal a nivel de la silla turca y aparición del ángulo clivosfenoidal. que poseen masa encefálica pequeña. en la constitución del neurocráneo humano. que constituyen lo que bajo el punto de vista de la anatomía comparada y de la filogenia se conoce con el nombre de paleocráneo. que queda situado en una posición más dorsal con respecto a la bóveda craneal anterior. c) Reposición anterior del agujero occipital y cóndilos occipitales. El cráneo así formado. que ha ido cubriendo una serie de etapas primitivas. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 473 . sólo está representado en el neurocráneo humano por el conjunto de formaciones desarrolladas a expensas del organizador precordal y el mesénquima paracordal. a nivel de los selacios y anfibios.b) Se logra mantener una continuidad en la verticalidad entre el cerebro y la médula espinal. etapas que se encuentran presentes. y por ello incorpora mesénquima de aquellos somitas más cefálicos. Paleocráneo En los ciclóstomos. no siendo suficiente el proporcionado por el mesénquima pre y paracordal.

que exijan la valoración del daño corporal. que acaban formando la placa basal cartilaginosa. la cápsula óptica y la cápsula nasal. junto con los precedentes. A nivel del centro de la base. mayor cantidad de mesénquima craneoneoformador a expensas de los tres primeros somitas cervicales o hipoglósicos. y siendo el sustrato morfológico de la base del cráneo el que más se conserva tras procesos traumáticos. 1. Diferenciación del primordio de la base del cráneo. Aparecen los dos primeros por detrás de la evaginación de la bolsa de Rathke y los últimos a los lados de la misma. Diferenciación del cartílago interorbitonasal y de las cápsulas sensoriales Por delante de la placa basal cartilaginosa. dejando en su centro la depresión o fosa hipofisaria. accidentes. en donde aparecen una serie de centros de cartilaginización.Neocráneo auximetamérico En la escala zoológica. a nivel de la vesícula prosencefálica. y entre 474 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . el desarrollo de una mayor complejidad del sistema nervioso. fundamentalmente en el hombre. hemos considerado importante detenernos en la cronología del desarrollo del neurocráneo de la base. al llegar al nivel de los reptiles y de las aves. DESARROLLO DEL NEUROCRÁNEO DE LA BASE Dada la importancia que en medicina legal tiene la precisión de los datos objetivos para valorar el estado de desarrollo intrauterino de un cráneo humano. Los cartílagos paracordales acaban fundiéndose por detrás de la bolsa de Rathke. que. Horizonte XV de Streeter A finales del primer mes de desarrollo (horizonte XV de Streeter) el organizador cordal y el precordal empiezan a inducir al mesénquima que los rodea. etc.. hace que el neurocráneo tenga que anexionarse. empezando a esbozarse a partir de su fusión en la placa basal cartilaginosa. y dentro de ésta el máximo de las vesículas telencefálicas. Son las formaciones que constituyen los cartílagos paracordales y trabeculares o barras craneales de Rathke. y a un lado y otro del organizador cordal. e incluso en algunos no llega a manifestarse. 2. y fundamentalmente de las vesículas telencefálicas. además del mesénquima que originó los cráneos precedentes. constituyen el neocráneo auximetamérico. aparecen una serie de cartílagos en los que desaparece muy pronto el aspecto segmentario. con una extraordinaria diferenciación de la vesícula prosencefálica. la cápsula ótica.

o tercer elemento diferencial. forman las otras cápsulas sensoriales. se sitúan las placodas auditivas. y derivadas del ectodermo del primer surco branquiógeno. y ya desde el horizonte IX de Streeter. que dan lugar a vesículas acústicas u óticas. inducidos por los esbozos de los órganos de los sentidos. 4. se va a realizar la aparición de la placa basal cartilaginosa. como los cartílagos del tabique y demás cartílagos nasales. el cartílago orbitotemporal y los ya indicados de la cápsula olfatoria. u horizonte XIX de Streeter. 3. pasando de los 180º de los animales a los 115º o 135º (según las razas). De este cartílago derivan una serie de dispositivos de la cápsula sensorial. Al introducirse estas dos vesículas (que siguen unidas entre sí) en el mesénquima de la región. la placa basal pierde su disposición longitudinal para comenzar a angularse. a ambos lados de la placa basal embrionaria. del individuo humano. cuando los elementos diferenciales del cráneo humano actúan (desarrollo cerebral y retrusión del proceso maxilar). dando lugar al cuerpo del esfenoides y la lámina basilar del occipital. Diferenciación de la vesícula ótica En este desmocráneo embrionario. que a lo largo del desarrollo se van a diferenciar en el sustrato anatómico del sentido de la audición y del equilibrio. el condrocráneo diferencia dos cartílagos. Diferenciación del ángulo clivosfenoidal En este mismo período embrionario. que sigue creciendo. constituyendo el ángulo clivosfenoidal. b) Uno posterior. constituida por la fusión de los cartílagos paracordales de Rathke. que en la especie humana es sustituido por el cartílago de la cápsula nasal.las dos prolongaciones diencefálicas del oftalmoencéfalo. que envuelve la porción ventral de la vesícula y origina alrededor de ella el caracol membranoso. que envuelve a la porción dorsal de la vesícula y origina alrededor de ella los cartílagos laberínticos para la pars vestibularis o canalicularis. al final del segundo mes de desarrollo. A estas cápsulas sensoriales corresponden la cápsula ótica. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 475 . o pars coclearis. a) Uno anterior. se desarrolla una trabécula impar y media que en los anfibios y reptiles se denomina cartílago interorbitonasal. Simultáneamente con estas formaciones. conforme se forman las cápsulas sensoriales. se diferencian otros cartílagos que.

quedando la articulación entre ambos como la representación en la especie humana de la primitiva articulación temporomandibular del condrocráneo de los animales inferiores. Integración de los somitas cefálicos en la formación de la vesícula ótica En este momento. que. o cartílago timpanohial) se transforma en el hueso estribo de Collado. De esta inclusión se originan el hueso yunque y la cabeza y apófisis mayor del martillo. o glosofaríngeo y neumogástrico. por el agujero estilomastoideo. Éstos saldrán por el agujero rasgado posterior. Igualmente. formando el cartílago palatocuadrado y la porción dorsal del cartílago de Meckel del primer arco. o arco hioideo. A lo largo del desarrollo. Diferenciación e integración de la cadena de huesecillos en la primitiva vesícula ótica Casi simultáneamente. pasa el dispositivo nervioso del sistema neuromuscular del segundo arco branquiógeno. este nervio se verá envuelto entre las dos vesículas por una formación cartilaginosa que las unirá y que constituye la commissura suprafacialis. en este momento organogenético. alrededor de la lamina basal del occipital) y hará que los nervios del tercero y cuarto arcos branquiógenos. de manera que su porción dorsal (o columela. el cartílago de Reichert se ve incluido en la cápsula ótica cartilaginosa del condrocráneo humano y sufre posteriormente un proceso de osificación. especialmente en los selacios. salgan independientes del facial. quedan incluidos a este nivel en el neurocráneo. los cartílagos de la cápsula ótica entran en contacto lateralmente y con la parte inferior de los cartílagos del primero y segundo arcos branquiógenos (o cartílagos de Meckel y de Reichert). se denomina nervio facial. 6. que. Posteriormente. progresará la condrificación alrededor del nervio facial y de la cápsula estatoacústica. que estudiamos en embriología. por distribuirse su porción muscular por la cara. 476 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . aunque perteneciendo al esplacnocráneo o cráneo branquiomérico. lo que independizará a éste (a nivel de aquella rasgadura que quedaba lateralmente. 5.Entre ambos cartílagos. por donde se desplazan formaciones correspondientes a los somitas cefálicos. y el facial. respectivamente. entre la placa basal cartilaginosa y la cápsula ótica quedan restos del desmocráneo mesenquimatoso. contribuyendo a cerrar la primitiva rasgadura por un proceso de condrificación.

englobando el sistema nervioso en la zona de transición entre el cordoencéfalo (del que se origina la médula) y el mielencéfalo (que origina el bulbo). La fusión de estos cartílagos de la placa nucal se denomina tectum posterior. o pilae occipitales. Esta fusión tiene que respetar la salida de las raíces que constiANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 477 . crecen también en dirección dorsal. formando el agujero postoticoyugular. el agujero occipital. que poco a poco ha ido englobando al facial y al estatoacústico. glosofaríngeo y espinal. 7. embrión de 22-24 mm de longitud). por donde en el adulto se establece la transición entre la médula y encéfalo del sistema nervioso central. vamos a terminar el estudio de la porción posterior de la base a partir de la lámina basal. bajo el punto de vista filogenético. que en el adulto dará lugar a las venas yugulares y se acompañará de los nervios neumogástrico. con sus cubiertas. marca el límite entre el paleocráneo y el neocráneo. por cuya parte más dorsal pasa la vena cardinal posterior (que drena la sangre del prosencéfalo). En esta porción posterior empiezan a desarrollarse unos cartílagos que constituyen la placa nucal. Esta formación de la porción posterior de la base comienza a manifestarse a partir del horizonte XX de Streeter (a los 40 días de desarrollo. Este proceso de fusión delimita. existente entre el desmocráneo primitivo y la lámina basal. del día 42 al 44. y el dispositivo de las arterias vertebrales. Estos cartílagos forman lo que constituirá el exooccipital. rasgadura tabicada ahora en su porción anterior y posterior por el desarrollo de la cápsula ótica en su constitución del peñasco. terminando finalmente por constituir el agujero auditivo interno. Este orificio. que acaban formando el tronco basilar. o foramen magnum. alrededor del horizonte XXI de Streeter del desarrollo (es decir. Formación de la parte posterior de la base del cráneo y del agujero occipital Antes de entrar en el desarrollo organogenético de las cápsulas nasal y óptica. Los cartílagos de la placa nucal. que acaba soldándose a la parte posterior del cartílago de la cápsula ótica. cuando el embrión humano mide de 21 a 23 mm) merced a la aparición de unos cartílagos nuevos. fundiéndose en la zona dorsal.Este primer tabicamiento aparece a nivel de la cápsula ótica a costa del cartílago de la commissura suprafacialis. junto con la placa basal cartilaginosa. formando la primera porción de lo que será el acueducto de Falopio. desarrollados a expensas del mesénquima situado en la parte posterior de la gran rasgadura.

todo el condrocráneo constituye en la especie humana el neocráneo auximetamérico. 9. Diferenciación de las cápsulas sensoriales ópticas El cartilago orbitalis. ya que entre ellas delimitan el paso del oftalmoencéfalo o nervio óptico en el llamado agujero óptico. como tales cartílagos. que. forma un orificio en la masa cartilaginosa. constituyendo los cartílagos de las alas de la nariz y parte del tabique del adulto. a cada lado. ya que podemos considerar éstos como derivados de la cápsula nasal del neurocráneo. que se incorporan al viscerocráneo y constituyen los huesos vómer. empieza a crecer en sentido medial en el mesénquima de la zona y acaba fusionándose con la placa basal cartilaginosa a nivel de la zona trabecular media gracias a dos raíces. que constituye el agujero precondíleo. Diferenciación de las cápsulas nasales Los cartílagos de las cápsulas olfatorias nasales habían formado en los anfibios y reptiles el cartílago interorbitonasal. En la especie humana están representados por una serie de elementos cartilaginosos. En el mesénquima que rodea la cápsula nasal aparecen una serie de elementos que pasan directamente de la fase membranosa a la ósea. Es la raíz situada por encima y por fuera del nervio óptico. en conjunto. Es la raíz situada por debajo y por dentro del nervio óptico. que cubre por detrás el esbozo ocular. pilae occipitales). De ellos. lagrimal y nasales. 478 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . b) Raíz metópica. van a persistir algunos restos en la porción más anterior e inferior de aquélla. van a formar la cápsula nasal. Estas raíces reciben denominaciones propias: a) Raíz preóptica del ala orbitalis. en consecuencia. constituyendo los huesos correspondientes al cornete inferior y el hueso etmoides de la base del cráneo del adulto. Otros de estos elementos nasales cartilaginosos sufren la metaplasia de un proceso de osificación. Por detrás de este agujero precondíleo (situado en los cartílagos. 8.tuyen el nervio hipogloso y. Los maxilares superiores y los huesos palatinos (que se desarrollan también a nivel de la parte inferior del mamelón frontal del que se diferencia la cápsula nasal y parte de las ópticas) consideramos que pertenecen más al esplacnocráneo que los elementos anteriormente indicados.

se integran en los tres ramos del trigémino. En el mesénquima situado por detrás y por fuera del ala orbitalis aparece un proceso de cartilaginización que origina el cartílago del ala temporal del esfenoides. Al mismo tiempo que se van realizando estas formaciones que hemos indicado. pared inferior y reborde orbitario se constituyen a expensas del mesénquima de huesos membranosos o de cubierta. que forman la apófisis orbitaria del frontal. en la porción anterior y lateral externa. Por otra parte. los procesos de osificación del cráneo van estableciendo tabicamientos en parte de esta primitiva hendidura esfenoidal. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 479 . en consecuencia. dando lugar a la hendidura esfenoidal. que no llegan a contactar entre sí. el lagrimal. y por detrás y encima. alojados en la confluencia del ala orbitalis y el ala temporalis del esfenoides. el cigomático y el maxilar superior. Junto con los elementos venosos de retorno del globo ocular. al independizar a la arteria meníngea media. el esbozo del globo ocular se encuentra protegido por la parte más externa de la cápsula nasal. que formará el ala menor del esfenoides o apófisis de Ingrassias. que. dan lugar al agujero redondo menor. es decir. queda una gran rasgadura por donde en el embrión pasa la arteria carótida interna y parasimpáticos de los nervios vidiano y de Jacobson. el cartílago del ala temporalis del esfenoides y los esbozos cartilaginosos del peñasco. Las formaciones correspondientes al techo. en principio. por el cartílago del ala orbitalis. También en esta rasgadura. se encuentran las fibras de los elementos dermoneurales de la cara. b) El sistema neuromuscular del patético. Posteriormente. entre los cartílagos trabeculares. de manera que. Esta formación contribuye a formar la pared lateral y externa de la órbita. la apófisis orbitaria del palatino. como sabemos. situada ligeramente inferior. c) El sistema neuromuscular del motor ocular externo. Todos estos elementos que hemos indicado quedan. la órbita va a estar completada por elementos del esplacnocráneo. que origina la lámina papirácea. Estos tres sistemas neuromusculares cristalizan en: a) El sistema neuromuscular del motor ocular externo. también en los primeros momentos pasan los tres nervios de los tres sistemas neuromusculares oculomotores o somitas oculomotores de Furbringer.En este momento del desarrollo.

que se encuentra alojado en el agujero redondo mayor. b) La migración anterior del agujero occipital. con dientes anteriores grandes. El hombre se caracteriza por una preponderancia cerebral y una progresiva atrofia facial. pero no acentuada. Esta formación divide en un principio la rasgadura de manera que la porción posterior constituye el agujero carotídeo. d) La dentición refleja el posible hábito omnívoro. siendo sólo el primer ramo del trigémino.Una cosa parecida ocurre con el tercer ramo del trigémino o nervio mandibular. APARATO ESTOMATOGNÁTICO Como ya esbozamos. es apreciable. aún quedará abierta. Sin embargo. que la osificación lo aloja en el agujero oval. caninos voluminosos y puntiagudos y molares pe- 480 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . de todos estos elementos sensibles. y con el segundo ramo del trigémino. El aparato estomatognático se va adaptando a las condiciones del medio ambiente humano. o foramen lacerum. por la hendidura esfenoidal. el agujero rasgado anterior. por detrás del ala temporalis. que acaba tabicado por unas prolongaciones cartilaginosas procedentes del cuerpo del esfenoides. parte de esta gran rasgadura. o nervio oftálmico. o foramen magnum. que. Dos ejemplos opuestos sirven para corroborar la potencialidad adaptativa de la evolución humana: 1. pero no exagerado. c) Los maxilares son planos y retruidos. sobre todo en la porción en relación con la arteria carótida interna y los nervios parasimpáticos. al fusionarse con la cápsula auditiva. Este hecho realiza una impronta que determina que exista una amplia gama de caracteres variables en el patrón maxilar y en el diseño dentario y morfológico de las articulaciones temporomandibulares. que hemos indicado. contribuyen a independizar el esqueleto de la porción coclear del peñasco. la evolución del animal y su bipedestación estática o locomotriz suponen una regresión del aparato estomatognático. y la porción anterior. a) El plegamiento de la base craneal es marcado. Esta gran rasgadura constituye el primitivo agujero rasgado anterior. propia de un mamífero evolucionado. o maxilar. el que pasa. Estas formaciones constituyen los procesos alicoclearis. El australopiteco africano Este homínido representa la forma grácil de adaptación a una postura bípeda.

La forma en que la especie humana se alimenta y comunica verbalmente dicta una biodinámica al marco osteomuscular en que estas funciones se realizan. está muy adelantada. que es la comunicación oral por medio de la articulación de la palabra. Sin embargo. b) La posición del agujero occipital.queños. e) Sus caracteres dentocraneales parecen corresponder a un proceso adaptativo propio de animales herbívoros. d) Los dientes anteriores son pequeños y los posteriores son amplios. unido a la característica que los distingue del resto de los mamíferos. c) Los maxilares son profundos y voluminosos. 2. con un diseño biodinámico encaminado a moler y triturar alimentos vegetales. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ADAPTACIÓN BIODINÁMICA EN LA CABEZA HUMANA 481 . constituyendo una verdadera batería triturante en la profundidad oral. a) El plegamiento craneal es muy acusado. o foramen magnum. Estos dos tipos extremos de la morfología craneofacial están identificados con las diferentes condiciones que el hombre primitivo encontró en cada uno de sus respectivos medios ambientes. en el que el proceso de adaptación a la locomoción bípeda se ha acentuado y se ha hecho dominante. la posición bípeda y el desarrollo cerebral marcan la configuración humana. la variabilidad alimentaria va a ser el condicionamiento de la forma maxilofacial en la evolución ulterior del hombre. que parecen recordarnos la dentición del mamífero carnívoro. El australopiteco Bonsei Es un homínido que representa la forma robusta y potente. El hábito alimentario.

.

Smith-Ferres. J... la cual mantiene y regula la integridad biológica del diente como elemento vivo. Smith-Agreda. DIENTE El diente humano está formado principalmente por la dentina. Aquella parte de la dentina que tiene que permanecer expuesta en la cavidad oral se halla cubierta por un tejido de procedencia ectodérmica. que . C. que no es sino un conjuntivo (y por lo tanto de origen mesenquimal) con una específica calcificación. o sistema dentario. Cabanes-Vila. sensible y sujeta en su funcionalismo y supervivencia a la integridad de la unidad del individuo.. E... Cimas-García. Senabre-Arolas. Comenzaremos indicando. C.M.. ancladas en el interior de los huesos maxilares. V. Cada uno de los elementos dentarios que forman la dentición debe ser considerado como una unidad altamente mineralizada. o número 7 de ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 483 . V. como cualquier otra parcela orgánica. extraordinariamente duro (equivalente al cuarzo.. pero viva.CAPÍTULO 45 CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO Smith-Ferres. la dentición humana está formada por un conjunto de piezas... dinámica. Cada pieza dentaria es un bloque mineral que alberga en su interior un paquete vasculonervioso o pulpa dentaria. es importante conocerlo. DENTICIÓN HUMANA Dada la importancia que el aparato estomatognático tiene en medicina legal.

c) Cemento. tanto la superior como la inferior. La porción dentaria sumergida en el hueso está igualmente cubierta y protegida por un tejido muy parecido al hueso (por lo tanto. HUESO ALVEOLAR Encía o gingiva La formación ósea que constituye las mandíbulas. CORONA. lugar donde cemento y esmalte forman la unión cemen- 484 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Este conglomerado. que protege y aísla del exterior los elementos de procedencia mesenquimal. Desmodonto Asimismo. RAÍZ Y CUELLO La porción visible de cada pieza dentaria normal se denomina corona y la porción que se halla incrustada en el interior de la apófisis alveolar del hueso alveolar se denomina raíz. como hemos indicado. se comporta biológicamente como una verdadera unidad funcional y se denomina desmodonto.. las tres capas del diente son: a) Esmalte. por el diente. existen otras fibras que se encargan de unir la raíz a la encía y que mantienen fuertemente unidos entre sí al cemento. formado. que se denomina ligamento peridentario o periodonto. Periodonto Diente y hueso están unidos por medio de un conjunto de fibras colágenas que se insertan en el hueso y en el cemento dentario. b) Dentina. y que constituyen un verdadero ligamento periférico. que responde orgánicamente a los estímulos y agresiones del medio ambiente. raíz dentaria y encía. constituyendo la encía o gingiva. En consecuencia. el alveolo dentario y la encía. el ligamento peridentario. también de origen mesenquimal) denominado cemento.la escala de Moss). está cubierta por una mucosa. que se denomina esmalte. que en el interior de la cavidad bucal se denomina apófisis alveolar por presentar unos nichos o alvéolos donde se implantan los dientes. Entre la corona y la raíz el diente muestra una estrechez que constituye el cuello. hueso alveolar.

más corona va quedando expuesta al exterior. adoptando los dientes distintas formas según la posición que adoptan para la consecución de la biodinámica del conjunto. estableciendo una ubicación precisa con respecto a estas funciones: ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 485 . A lo largo de la evolución filogenética. EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA. en la aprehensión. En los vertebrados inferiores. en las que cada grupo dentario tiene una misión específica que cumplir. Corona y raíz clínicas Estos hechos nos obligan a considerar como corona clínica la parte del diente directamente visible en la cavidad oral y como raíz clínica la sumergida en el alveolo. por trasladarse el límite gingival hacia el extremo opuesto de la raíz. forman la pulpa dentaria. En la edad juvenil la corona clínica o funcional es más pequeña que la corona anatómica. corte y preparación del fragmento alimenticio. Este paquete vasculonervioso penetra a través del agujero apical y a nivel de la corona del diente se expande formando una cámara pulpar. todas las piezas dentarias son morfológicamente iguales y tienen una forma similar. de espiga o de cono. o arcada dentaria. Conforme el animal diversifica su alimentación y se acomoda a otros medios y condiciones ambientales. a las especies homodontas las sustituyen otras heterodontas. la dentición se va diferenciando. En las personas jóvenes no todo el esmalte queda en el exterior. Conforme se avanza en edad.toadamantina. sino que la unión cementoadamantina y parte de la corona están recubiertas por la encía. Conducto y cámara son extraordinariamente sensibles a los estímulos térmicos y táctiles. hasta que en la madurez y en la ancianidad parte de la raíz queda al descubierto. el conducto dentario. en el resto de los vertebrados existen siempre dientes en la cavidad oral. El paquete vasculonervioso. PULPA DENTARIA El interior del diente está surcado por un conducto que alberga los vasos y nervios dentarios. y en la senilidad la razón se invierte. junto con el conjuntivo de relleno. HOMODONTOS Y HETERODONTOS En los vertebrados actuales solamente a los pájaros les faltan los dientes.

que están presentes en otros elementos de la escala animal. Polifiodontismo Peces. BIFIODONTOS Y POLIFIODONTOS En su estructura y desarrollo. diferenciándose. sino también para masticarla. en su apoptosis. 486 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . regidas por la organización genética. para. por lo que al mismo tiempo y con la adquisición de esta particular biodinámica masticatoria. se reduce a dos: a) La serie temporal o decidua. ya que son utilizados no sólo para agarrar la presa. o caninos. de reemplazamiento. a exfoliarse y ser sustituido por otro. En este sentido es interesante indicar que en el hombre son precisamente los caninos. La complejidad de esta función en cada especie exige una dentición funcional y específicamente trituradora especializada. Al igual que en ellos. o molares. toman forma de cincel para poder partir o cortar el alimento. el múltiple número de generaciones dentarias. b) Los dientes posteriores. Este tipo constante de sustitución se denomina polifiodontismo. son las únicas piezas que conservan y mantienen la forma de espiga. las células madres se inducen entre sí y sobre el ectodermo y endodermo. los más resistentes al desgaste de la dentición y los que permanecen más años insertos en los maxilares. plumas y escamas. adquieren elevaciones. y la dentición se reduce de polifiodonta a bifiodonta. c) Los dientes intermedios. o cúspides. o incisivos. Bifiodontismo En los mamíferos los dientes adquieren mayor permanencia y diferenciación. situados entre el frente incisivo y el molar. para desgarrar la presa o atacar en la lucha por la supervivencia. los dientes muestran una evolución pareja comparable con la de los pelos. las piezas filogenéticamente más primitivas. formar un órgano que originalmente es transitorio y destinado. y fosas o depresiones que facilitan la multiplicación de la primitiva forma de triturar el alimento. anfibios y reptiles muestran un continuo reemplazamiento de dientes a medida que en el ejercicio de su función se van desgastando. b) La serie permanente o definitiva.a) Los dientes anteriores. el homodontismo es sustituido por el heterodontismo. En consecuencia.

4. merced a unos haces de fibras de colágeno. TIPOS DE DIENTES En la dentición humana distinguimos cuatro tipos de piezas dentarias. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 487 . Premolares También se les denomina bicúspides. Surge como consecuencia la articulación alveolodentaria o gonfosis. 3. 1.ANQUILOSIS Y GONFOSIS Este progresivo perfeccionamiento de la biodinámica masticatoria conduce también a un profundo cambio en la forma de inserción del diente en el interior de los maxilares. Gonfosis En los mamíferos la compleja función masticatoria exige una cierta movilidad dentaria en el interior del alveolo. acorde con la dinámica funcional de la biodinámica estomatognática. En los peces y reptiles el diente posee ya una raíz. que está introducida en el interior del hueso alveolar por medio de una membrana fibrosa que constituye la unión o anquilosis entre la raíz dentaria y la citada apófisis alveolar. hábilmente dispuestos para conseguir que el diente siga fuertemente adherido. Molares Son las piezas más voluminosas de la dentición y tienen varias cúspides en su cara triturante u oclusal. Poseen una función de molienda y trituración gracias a sus dos cúspides que encajan en el interior de las fosas correspondientes de los premolares antagonistas. 2. Incisivos Sirven para cortar o sujetar el alimento. Anquilosis En las especies inferiores la dentición es un conglomerado de simples relieves que sobresalen en la cavidad bucal. que sirven para desgarrar una presa y que han quedado relegados a una misión funcional de la dentición en el hombre civilizado. pero al mismo tiempo gozando de una cierta motilidad. Caninos Potentes piezas de afiladas cúspides. han sido sustituidos en el mundo civilizado por el tenedor y el cuchillo.

La corona Tiene forma de cuña. tiene dos surcos o depresiones que separan los tres lobulillos de desarrollo del diente. y convexa en el tercio gingival. la dentición humana es bifiodonta. incisal y gingival). En el centro de la cara existe una elevación o cíngulo. por lo tanto. 488 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . El ángulo mesioincisal es agudo. La cara labial Tiende a la forma cuadrada y posee cuatro bordes (mesial. o biografía. lingual.Comenzaremos el estudio por la dentición permanente. Formación de la raíz Se completa a los 10 años. y. terminando en un borde (borde incisal). y en ella va escribiendo su historia. mientras que el distoincisal tiene una forma redondeada. CARACTERÍSTICA DE LA DENTICIÓN HUMANA Como ya hemos expuesto. distal. debemos establecer las características de cada una de ellas. CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN PERMANENTE HUMANA Escuetamente. a través de los procesos de su exfoliación y patología. recién erupcionado. mesial y distal). expondremos los caracteres morfológicos más importantes para la identificación medicolegal de las diferentes piezas dentarias. que limita gingivalmente una depresión llamada fosa lingual. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR Edad de erupción Entre los 6 y 8 años. El borde incisal del incisivo. la dentición permanente y la dentición temporal. La cara labial es convexa en sentido mesiodistal y en sentido gingivoincisal. La cara lingual Es cóncava en el tercio incisal y medio. que es la que presenta más patología y tiene mayor repercusión en las investigaciones medicolegales al ser la que más tiempo perdura en el individuo. y con cuatro caras o superficies (labial.

. . . . . . . . . . . aunque de menor dimensión. . . . . .9. . . . . .Las caras mesial y distal tienen forma de V. son ligeramente convexas en su diseño. . . . . .2 mm Anchura máxima . . mesiodistalmente. . . . . . . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 489 . . . . Junto al tercer molar.6 mm Anchura máxima . . . con el vértice señalando hacia el borde incisal. . Formación de la raíz Se completa a los 9 años. . . . . . .11.5 mm INCISIVOS CENTRAL Y LATERAL INFERIOR Edad de erupción Entre los 6 y 7 años. . . . siendo el diente de menor constancia morfológica entre ambas arcadas. . . . . . . además. . . . . . . . . . . . . Formación de la raíz Se completa a los 11 años. Es aplanada labiolingualmente. . Tiene una morfología parecida a la del incisivo central. la agenesia de incisivos laterales tiene. . . . . . . . . . .0 mm Longitud de la corona . . . . . . . . . Dimensiones medias Longitud total . . . uni o bilateralmente. . . . . . . . . . .4 mm INCISIVO LATERAL SUPERIOR Edad de erupción Entre 8 y 9 años. una gran tendencia hereditaria. . es la pieza que con más frecuencia falta congénitamente. . . más pequeños que los laterales. . . . . . . . . . . Son las piezas dentarias más pequeñas y los centrales son. . Contiene un conducto pulpar. . . Dimensiones medias Longitud total . . . .6.5 mm Longitud de la corona . . . . aunque son alargados y rectilíneos. . . . . . Su forma varía mucho en los diversos individuos. . . . . .22.8. . . . . . . .0 . . Se parecen morfológicamente a los incisivos laterales superiores. La raíz es cónica y 2 ó 3 mm más larga que la corona. . . .24. .10. . . . . . .

. La cara lingual es parecida a la labial. . . . Vista lateralmente. la corona mantiene la forma de cuña propia de los incisivos.9. . . . sin embargo. . mesial y distal. . . que es oblonga y sobresaliente: forma el cíngulo canino precursor de la cúspide lingual de los premolares y molares. . . La corona es igual de larga que la corona de los incisivos centrales. .21. .4 mm. . . . destaca.9 mm CANINO SUPERIOR Edad de erupción Entre 11 y 13 años. . . . . . . . Sus dimensiones medias son: Dimensiones Incisivo central Incisivo lateral Longitud total .5.5. . . . . . . . . . . . . 490 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . Son las piezas más largas de la dentición y las más estables y duraderas en la boca de los viejos. . . . . . . La corona presenta cuatro caras: labial. . Las caras labial y lingual son más planas que las homólogas de los incisivos superiores. . . .9 mm Anchura máxima . . . . .23. . Las caras mesial y distal convergen gingivalmente dejando el perímetro coronal máximo a nivel del borde incisal.2 mm Longitud de la corona . . . . . . .4 mm. . . el reborde labial divide la superficie en dos mitades simétricas.4 mm. . . la falta de los caninos condiciona un hundimiento de los surcos nasolabiales que envejece precozmente el rostro. Formación de la raíz Se completa entre los 13 y 15 años. . su terminación aguda en una cúspide de amplia base y afilado vértice. . pero su raíz está profundamente anclada en el maxilar. . . . . . a excepción de la porción gingival. lingual. La cara labial es convexa en todos sentidos y tiene un amplio relieve longitudinal. Su voluminosidad presta un apreciable valor estético merced a la eminencia canina que redondea el diseño de la boca. . .El borde incisal es perpendicular al eje mayor del diente y los ángulos mesio y distoincisal son agudos y bien marcados. Son piezas monorradiculares y con un solo conducto radicular.9. . . . . .

. . su función es análoga a la función trituradora de los molares. . algo más alargada en el diseño y menos acusada en su relieve anatómico. . . . . . La corona del canino inferior es. . . . . .9 mm Anchura máxima . . . . . . .7. . . . . . . .25. . La cúspide vestibular es la más larga y ancha de las dos. La corona tiene forma de paralelepípedo. . . . . . . . . . . .27. . . . . . .4 mm Anchura máxima . . . . . . .10. . . . . . Localizadas entre los caninos y los primeros molares. . . Este ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 491 . . . . . . . Formación de la raíz Se completa entre los 12 y 14 años. . . . . . . . . Dimensiones medias Longitud total . . . .6. . . . Dimensiones medias Longitud total . . y está separada por un profundo surco mediodistal de la cúspide lingual. . . . . se les denomina también bicúspides por su doble cúspide. .La única raíz es entre 1 y 3 mm más larga que la del incisivo central y tiene un solo conducto radicular. . .7 mm PREMOLARES SUPERIORES (PRIMERO Y SEGUNDO) Edad de erupción Entre 10 y 11 años. . . . . . . . . . . . . . . . . .0 mm Longitud de la corona . . Tiene una cúspide vestibular y una cúspide lingual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 mm CANINO INFERIOR Edad de erupción Entre los 9 y 10 años. . . . . . . . . . . . . . Los caninos superiores e inferiores son las piezas que más se parecen de todas las piezas que hay en la boca. . más ancho bucolingualmente que mesiodistalmente. .11. . no obstante. Formación de la raíz Se completa hacia los 13 años. . . . . .4 mm Longitud de la corona . . . . . . . . .

propiamente. . . . así. . La corona es más pequeña y redondeada que la de sus homólogas maxilares. . . . El primer bicúspide tiene siempre dos conductos pulpares. .5 mm Longitud de la corona . . Son piezas monorradiculares. La cara bucal presenta una gran convexidad y termina en la cúspide bucal. . En caso de piezas birradiculares. .1 mm . . El segundo bicúspide sólo presenta dos conductos pulpares. . que está más desarrollada que la cúspide lingual. . . . PRIMER PREMOLAR Tiene normalmente dos raíces. Esta última cúspide está más desarrollada en los segundos que en los primeros bicúspides y se halla atravesada por un surco que la convierte en una doble cúspide. . . . . . . . . . separadas por el reborde oclusal de ambas cúspides. . . . . . .5 mm PREMOLARES INFERIORES (PRIMERO Y SEGUNDO) Edad de erupción Entre 10 y 11 años.surco termina en dos fosas a ambos lados de los relieves cuspídeos: son las fosas triangulares.21. . . . una bucal y otra lingual. . aunque ocasionalmente el primer bicúspide tiene un solo canal radicular.7 mm . . 7. la bifurcación está a alguna distancia del cuello dentario. que se unen en la parte media de la superficie triturante. . . . . por el contrario. 6. . . . . .8 mm . . . . es infrecuente encontrar un segundo premolar con dos raíces. una mesial y otra distal.9 mm Anchura máxima . .5. por lo que. el premolar tiene una sola raíz con dos ramas terminales. . piezas tricúspides. Los segundos premolares son. . . Sus dimensiones medias son: Dimensiones Primer premolar Segundo premolar Longitud total . . . . . . . Se diferencian de los superiores en que su superficie oclusal es más circular. . 492 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 21. Formación de la raíz Se completa hacia los 13 años. . . . . . . . . La cara oclusal tiene dos fosas. . .6. . . . . . .

. .11. . .5-27. cuatro surcos. . . . muy larga y amplia. . . . .7. . . Hay una raíz lingual.3 mm Longitud de la corona . .0 mm . . . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 493 .7.7 mm Anchura máxima bucolingual . Hay una cúspide mesiovestibular.Sus dimensiones son: Dimensiones Primer premolar Segundo premolar Longitud total . Tienen tres conductos pulpares. . . . . 8. . . en distal al primer molar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . y dos amplias fosas. . . . . una mesiolingual y una cúspide distolingual. Se sitúan en distal a los segundos molares temporales y no sustituyen a ninguna pieza decidua. . Formación de la raíz Se completa hacia los 10 años. . . . Dimensiones medias Longitud total . . . . . . . . . . . . .21. Las cuatro cúspides están situadas en los cuatro ángulos. . . . . . . . .18. . y dos raíces bucales más pequeñas. . . . . . . . . . . . . .2 mm Longitud de la corona . Son piezas triturantes. . . . .5 mm Anchura máxima . que separan las cúspides. . . . . . La superficie oclusal presenta cuatro cúspides bien desarrolladas. . .0. . . Son las piezas más fuertes y voluminosas de la arcada dentaria superior y las primeras piezas permanentes que erupcionan. . . . . . . . . . . . . .8.5-11. . . . . . . . . .6. 23. .7.7 mm SEGUNDO Y TERCER MOLARES SUPERIORES Edad de erupción El segundo molar erupciona a los 12 años. . .0 mm . a veces existe una quinta cúspide (tubérculo de Carabelli) a nivel de la cara lingual. . .3 mm PRIMER MOLAR SUPERIOR Edad de erupción A los 6 años. . . . .0 mm .

Hay. . . que presentan además una amplia gama de variabilidad dimensional y morfológica.5 mm PRIMER MOLAR INFERIOR Edad de erupción A los 6 años. cada una de las cuales está ocupada por una cúspide. . . . aunque se diferencia en dos características: la corona del segundo es mucho más pequeña y ovalada que la del primero. . . . . . .7 mm Anchura bucolingual máxima . . . . . . . . . Las raíces del tercer molar varían entre una y cuatro. . . . dos linguales y tres vestibulares. . . . . y es más ancha y larga la mesial que la distal. Ambas son planas. también las cúspides linguales están menos desarrolladas en los segundos molares y contrastan con la prominencia de las cúspides vestibulares. . . . . . . Se denominan según su localización mesio. Tiene dos raíces. . . . . . . situadas una en mesial y otra en distal. y mesio y distolingual. . entre los 18 y los 25 años. . . . . .7. El segundo molar posee tres raíces de menor tamaño que la del primer molar. sólo uno. . Las cúspides están separadas entre sí por cinco surcos que convergen hacia una fosa central. . . . . .El tercer molar erupciona entre los 16 y los 22 años. .1 mm Longitud de la corona . centro y distovestibular. La corona es más ancha en el sentido mesiodistal que en el bucolingual. . y el tercer molar. y la distal. .21. . por tanto. Las dimensiones medias del segundo molar son: Dimensiones medias Longitud total . Formación de la raíz Complementa su formación a los 10 años. . La superficie oclusal está dividida en cinco partes. . . . cinco cúspides. . . La corona aparece más redondeada que la de los segundos y frecuentemente carece de cúspide distolingual. 494 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . y se le conoce con el sobrenombre de muela del juicio. . . La forma del segundo molar recuerda la del primero. Formación de la raíz El segundo molar completa su formación a los 16 años.11. Esta tendencia a la disminución de tamaño es aún mas acusada en los terceros molares. la raíz mesial tiene dos conductos pulpares.

Desaparece la cúspide distovestibular. . . . . . .8.3 mm Anchura bucolingual máxima . . . . diez maxilares y diez mandibulares. EL SEGUNDO MOLAR Tiene dos raíces. . . . . . . En cada arcada hay cuatro incisivos (dos centrales y dos laterales).1 mm Anchura bucolingual máxima . . . . . . . . . . . . . . . El tercer molar tiene una morfología que varía mucho de un individuo a otro. . . El primer diente temporal que erupciona es el incisivo central inferior. .4 mm SEGUNDO Y TERCER MOLARES INFERIORES Edad de erupción y formación de la raíz Coinciden con sus homónimos superiores. . . . sólo uno. que son similares a las del primero. . . . . . . .8 mm CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL NÚMERO Y ERUPCIÓN La dentición temporal está formada por veinte piezas dentarias. . . . La raíz mesial tiene dos conductos pulpares. . . EL TERCER MOLAR Tiene el mismo número y tamaño de raíces. .8 mm Longitud de la corona . . . . . . . . . . . . . .22. . . . . . . . . . . . .10.Dimensiones medias Longitud total . . . . Su morfología es más circular que la del primero y sólo cuenta con cuatro cúspides. . . ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 495 . . . . . . . .9. . que lo hace a los 6-7 meses de vida extrauterina. . . . . El tercer molar se impacta con cierta frecuencia causando patología local y general: es la erupción de la muela del juicio. . . . . . . . . . . .8. . . . . . . . . . . . .8 mm Longitud de la corona .22. . pero suele ser una versión disminuida del segundo molar. . . . que estaba presente en el primer molar. . . pero más próximas entre sí. acusando igualmente esa regresión volumétrica propia del grupo molar. Dimensiones medias Longitud total . . y la distal. . . . . . . dos caninos y cuatro molares (dos primeros y dos segundos molares). . . .

MORFOLOGÍA Anatómicamente cada pieza dentaria temporal se corresponde con la homóloga permanente. y están igualmente formadas por tres capas histológicas: a) Esmalte. MAXILAR INCISIVO CENTRAL SUPERIOR 1. el diente temporal. Es. Comparando el tamaño de una pieza caduca con el de una permanente. difícil dar unas normas fijas sobre el desarrollo dentario y el momento eruptivo. caen y son sustituidas por piezas permanentes. Estadísticamente se forma hacia el cuarto mes de la vida intrauterina. Cuando la lisis radicular se completa. b) Dentina. porque su raíz ha sido completamente reabsorbida. pierde la sujeción y se desprende espontáneamente. y normalmente las niñas cambian antes los dientes que los niños. por tanto. Hay también una predisposición familiar en la que se muestra una cierta tendencia a una dentición cronológicamente precoz o tardía. por tanto. c) Cemento. Al caer el diente sólo se observa la corona. EXFOLIACIÓN Todas las piezas dentarias temporales se exfolian. Consta de una raíz y una corona. CRONOLOGÍA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL El desarrollo y la erupción de las piezas dentarias temporales y permanentes varían ampliamente según la raza y el sexo. una versión reducida de la pieza definitiva. 496 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . libre de sujeción intraósea.La última pieza temporal en erupcionar es el segundo molar temporal superior. éste es el motivo de que se crea que las piezas temporales carecen de raíz. se observa una apreciable disminución tridimensional en la pieza dentaria temporal. Es. La exfoliación de la pieza temporal se realiza merced a una lenta reabsorción de la raíz dentaria en dirección apicogingival. aunque el diente de leche suele ser sensiblemente más ancho y corto que el permanente. que lo hace entre los 24 y los 30 meses.

MANDÍBULA DISEÑO BIODINÁMICO DE LA DENTICIÓN. PRIMER MOLAR DE LECHE 1. Posee el esmalte completamente formado a los 2 meses y medio de vida extrauterina. Posee esmalte completamente formado a los 9 meses de vida extrauterina. CANINO SUPERIOR 1. 2. Posee raíz completa a los 3 años y medio. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 497 . 4. Se forma a los 5 meses de vida intrauterina. Se forma a los 5 meses de vida intrauterina. Se forma hacia el cuarto mes de vida intrauterina. 3. Erupciona a los 14 meses. Posee raíz completa a los 2 años y medio. Posee esmalte completamente formado al año de vida extrauterina. Erupciona a los 24 meses. 4.2. 4. Posee raíz completa al año y medio de vida extrauterina. DISEÑO DE LA UNIDAD DENTAL La morfología de las piezas dentarias está preparada para resistir los diferentes vectores de las fuerzas masticatorias. Posee esmalte completamente formado a los 6 meses de vida extrauterina. Erupciona a los 9 meses. 3. Posee la raíz completa al año y medio. 4. 2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR 1. Posee raíz completa a los 3 años. 3. Erupciona a los 18 meses. SEGUNDO MOLAR DE LECHE 1. 3. 3. Se forma a los 6 meses de vida intrauterina. Posee el esmalte completamente formado al mes y medio de vida extrauterina. 4. 2. 2. Erupciona a los 7 meses y medio.

y apretamos ambos maxilares entre sí. Un corte transversal de su raíz muestra una sección triangular. caninos y molares están en íntimo contacto formando una curva anterior que alcanza hasta los caninos y un sector longilíneo posterior que incluye premolares y molares. incisivos. u oclusión. FORMA DE LA ARCADA DENTARIA La arcada dentaria humana Presenta una pronunciada concentración de todas sus piezas en un diseño circular.Se denomina oclusión dentaria la relación que guardan las piezas dentarias superiores respecto a las inferiores en el punto final del trayecto de cierre mandibular. sino ligeramente hacia labial.Los incisivos superiores Ocluyen por labial de sus homólogos inferiores. Vistos frontalmente aparece una acentuada inclinación de la raíz hacia el palatino. un vocablo de origen latino (ocludere = cerrar). con lo que ofrece mayor resistencia a las fuerzas que tienden a desplazar labialmente la pieza dentaria. En este arco dentario. los dientes están en íntimo contacto. Vistas de costado y de frente. Por eso la inclinación del eje mayor del diente no es perpendicular a la base ósea de soporte. En el hombre. compuestos cada uno por dieciséis piezas dentarias. respectivamente. . entran en contacto íntimo en el momento en que la mandíbula se cierra al máximo. con su vértice en el lado palatino y la base en el lado labial de la apófisis alveolar. las superficies oclusales forman las líneas de Spee y de Wilson. El impacto masticatorio tiende a desplazarlos hacia labial en el momento de cierre de la mandíbula. Los caninos Tanto superiores como inferiores... LA OCLUSIÓN DENTARIA NORMAL Estos dos arcos dentarios. La relación recíproca de las arcadas dentarias recibe el nombre de oclusión. están situados en los ángulos del arco dental y soportan los vectores masticatorios en los desplazamientos laterales de la mandíbula. el pluralismo masticatorio exige una disposición que permite (tanto la función triturante anteroposterior. Cuando cerramos la boca. como la lateral o transversal) a la arcada adoptar un diseño circular... que ofrece una positiva ventaja mecánica para resistir fuerzas de componente transversal.. 498 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

puesto que son los primeros molares las piezas más importantes y voluminosas.. La oclusión dentaria normal viene definida por una larga serie de características de las que vamos a describir las más importantes: LLAVE DE LA OCLUSIÓN Se llama llave de la oclusión: A la posición que adoptan las piezas dentarias cuando: . Es la denominada clasificación de Angle.. u oclusiones incorrectas. Clase I Cuando la relación anteroposterior es normal y existe algún otro defecto en la posición espacial de uno o varios dientes. Clase II Cuando el primer molar inferior ocluye por distal de su homónimo superior y la arcada dentaria inferior queda distalmente situada. en tres grupos o clases. formando el denominado resalte ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 499 . la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye a nivel del surco vestibular del primer molar inferior”. RESALTE INTERINCISIVOS. que divide las maloclusiones. como hemos dicho. Clase III Cuando el primer molar inferior ocluye por mesial de su homónimo superior y toda la arcada dentaria inferior queda mesialmente situada. los incisivos superiores ocluyen anteriormente con respecto a los incisivos inferiores.. Esta relación de los primeros molares constituye. CLASES DE OCLUSIÓN CLASIFICACIÓN DE ANGLE Los diferentes tipos de oclusiones existentes en la dentición humana se clasifican según la relación que guardan los primeros molares entre sí..En este acto de cierre. cada cúspide dentaria debe entrar en contacto con una determinada fosa de la pieza dentaria antagonista para que podamos hablar de una oclusión normal. y las primeras en hacer erupción de toda la dentición permanente.”Lateralmente. la llave de la oclusión. SOBREMORDIDA En proyección lateral.

en proyección lateral se observa que en condiciones normales los incisivos superiores cubren verticalmente un tercio de la corona de los incisivos inferiores. de manera que las cúspides linguales de las piezas dentarias maxilares ocluyen en las fosas centrales de las piezas dentarias mandibulares. 500 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . También. las cúspides vestibulares de premolares y molares superiores sobresalen bucalmente con respecto a los inferiores. Conjunto orbiculobuccinador Que está dispuesto abrazando la dentición anterolateralmente. ANÁLISIS BIODINÁMICO DE LAS FUERZAS MASTICATORIAS FUERZAS DE COMPONENTE MESIAL Y DISTAL Las fuerzas que actúan sobre la dentición humana en sentido sagital son de dos tipos: 1.interincisivo. hablamos de una resalte invertido a nivel incisal. De componente mesial Someten la dentición a una constante presión hacia delante. FUERZAS DE COMPONENTE DISTAL Son las más potentes por la importancia de la musculatura que las ejerce. 2. En los casos en que los incisivos superiores ocluyen por lingual de los incisivos inferiores. El equilibrio de este conjunto de fuerzas condiciona que la dentición esté mantenida en un perfecto estado dinámico posicional a lo largo de la vida del ser humano. Es la denominada sobremordida. 2. la línea media de la arcada dentaria superior coincide con la línea media de la arcada dentaria inferior. A nivel de los segmentos bucales. En vista frontal. Músculos elevadores de la mandíbula o musculatura propiamente masticatoria Que tienen su inserción mandibular situada más anteriormente que la inserción craneal. que puede estar aumentada o disminuida en condiciones patológicas. De componente distal Tienden a desplazar las arcadas dentarias hacia atrás. 1.

Reforzando este conjunto biomecánico. aparecerán como mecánicamente insuficientes los haces musculares que tienen un trayecto ligeramente anterior. La existencia de esta fuerza explica cómo puede equilibrarse esa potente acción muscular distal. si se extrae. Las fibras anteriores del músculo temporal y las superficiales del masétero son las únicas que ejercen fuerzas mesiales sobre el conjunto estomatognático. un primer molar inferior. Así entendemos la enorme tendencia migratoria mesial de las piezas dentarias.3. Músculos supra e infrahioideos Que también se hallan dispuestos con una trayectoria final posteroinferior. en el transcurso de unos meses el hueco se acorta merced a la emigración hacia delante del segundo y tercer molares empujados por ese vector final de las fuerzas oclusales. sobre sus bases óseas de soporte. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DENTARIO HUMANO 501 . FUERZAS DE COMPONENTE MESIAL Al tratar de encontrar algunas fuerzas que equilibren y compensen este vector posterior de la musculatura analizada. en su sentido direccional. que tiende a llevar la dentición hacia delante. existe un vector final de las fuerzas oclusales que tiene un claro componente hacia delante. La inclinación axial-mesial de todas las piezas dentarias. por ejemplo. Es un hecho frecuente observar que. condiciona que en el contacto oclusal aparezca una fuerza intensa en su cuantía y mesial.

.

poseen dientes que también articulan y ocluyen entre sí.. funciona como una articulación de carácter bilateral. SUPERFICIES ARTICULARES Las superficies articulares no están cubiertas por el cartílago hialino. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 503 . Si extendemos posteriormente los ejes de los dos cóndilos. merced a esta articulación se ponen en contacto (maxilar y mandibular). C. C. J.. Los dos huesos que.M. Smith-Ferres. Cabanes-Vila. características morfológicas que la distinguen de articulaciones existentes en otras partes del cuerpo. Al ser una articulación doble. Tiene.. de un hueso único y flotante. La superficie articular de la mandíbula es la cara superior y anterior del cóndilo. las líneas se cruzarán en la parte anterior del foramen magnum. La dentición y la ATM tienen una decisiva influencia recíproca en la morfogénesis y en la dinámica estomatognática. E. E. es una articulación compleja debido a la presencia de un disco que divide el espacio articular en un compartimiento superior y un compartimiento inferior. V. La articulación temporomandibular (ATM). Ferres-Torres.CAPÍTULO 46 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Smith-Ferres.. Cimas-García. además. sino por un tejido fibroso avascular que puede contener un cierto número de células cartilaginosas. entre el hueso mandibular y el cráneo. Senabre-Arolas.. de unos 20 mm de longitud y 10 mm de anchura. La cabeza condílea. tiene su eje mayor situado perpendicularmente al plano de la rama vertical de la mandíbula.

Su cara medial limita por un reborde óseo. Es el ligamento suspensorio de la mandíbula en los movimientos moderados de apertura y refuerza la posición lateral de la cápsula. que apoya en la espina del esfenoides (estructura que protege y evita que el cóndilo se disloque medialmente). 2. Su vertiente anterior es bastante ligera comparada con la posterior. justo delante del hueso timpánico. y está constituida por una fosa glenoidea y una eminencia articular. hacia delante y arriba. El ligamento capsular Está unido al hueso temporal y rodea totalmente la articulación temporomandibular y el cóndilo. 2. por lo que el cuello condíleo aparece como doblado anteriormente. de forma cónica. Su función primordial es mantener los dos huesos unidos y articulados. Está dirigido. 1. 504 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . En su extremo medial toma inserción el disco y las fibras mediales de la cápsula articular. que es muy pronunciada (para evitar que la cabeza condílea se pueda dislocar en los movimientos de apertura de la mandíbula). La eminencia articular Es convexa anteroposteriormente y ligeramente cóncava mediolateralmente. La fosa glenoidea Está situada delante de la apertura timpánica. LIGAMENTOS DE LA ATM Hay cuatro ligamentos asociados con la ATM que tienen un importante papel en el sinergismo postural y dinámico de la mandíbula.El cóndilo es muy convexo anteroposteriormente y ligeramente convexo mediolateralmente. SUPERFICIE ARTICULAR CRANEAL Está situada en la porción escamosa del temporal. En el extremo lateral de la cabeza condílea se inserta el disco y el ligamento temporomandibular. quedando entre ambas estructuras la apófisis posglenoidea. El ligamento temporomandibular o ligamento lateral externo Tiene una inserción en la cara temporal del arco cigomático y termina en el borde lateral y posterior del cuello del cóndilo. visto de perfil. 1.

Esta firme inserción del disco en la cabeza condílea asegura una simultaneidad de desplazamientos del disco y la mandíbula. DISCO ARTICULAR El disco articular es una placa fibrosa ovalada. Relaciones anteriores Disco y cápsula están perfectamente fusionados y sólo pueden ser separados artificialmente. Su parte central es siempre más delgada que su posición periférica y esta variación parece estar en relación con el desigual relieve de la eminencia articular. El ligamento estilomandibular Se inserta en la apófisis estiloidea del hueso temporal y en el borde posterior de la mandíbula.3. 1. Es el denominado rodete retrodiscal. Esta unión permite al disco una necesaria libertad al desplazarse hacia delante. el disco se continúa por una gruesa capa de tejido conectivo más vascularizado. el ligamento temporomandibular disminuye su tensión y el esfenomandibular la aumenta acentuadamente. que actúa en las aperturas más pronunciadas de la mandíbula. 3. Son importantes las relaciones del disco con la cápsula y con el cóndilo. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 505 . Esta unión permite la inserción de algunas de las fibras del músculo pterigoideo externo en el disco articular. Relaciones posteriores Disco y cápsula están unidos por un rodete de tejido conectivo laxo. por lo que el disco sigue pasivamente los movimientos mandibulares. previniendo una excesiva anterorrotación mandibular en el límite extremo de apertura. lo que prueba las presiones mecánicas que debe soportar esta área y a las que está estructuralmente adaptado. 2. Es también un ligamento suspensorio. Relaciones laterales y mesiales Disco y cápsula articular están independientemente unidos a los extremos lateral y medial del cóndilo. de gran rigidez. ricamente inervado y vascularizado. Actúa de freno en el desplazamiento mandibular. que se une y funde con la pared posterior de la cápsula articular. Posteriormente. Ligamento esfenomandibular Va desde la espina esfenoidea hasta la língula de la rama vertical de la mandíbula. Cuando esto ocurre. 4.

la articulación de cada lado es un conjunto que comprende dos articulaciones dentro de una sola cápsula. situados por arriba y por debajo del disco. además. el extremo lateral de cada cóndilo. mientras el otro disco y el cóndilo contralateral –el denominado cóndilo de reposo– permanecen en su posición posterior girando lateralmente alrededor de un eje vertical que se desplaza levemente. COMPARTIMIENTO SUPERIOR Movimiento de Bennet En la porción superior de cada ATM se realiza un desplazamiento en el que el disco y el cóndilo se desplazan hacia abajo a lo largo de la vertiente posterior de la eminencia articular y luego hacia delante sobre la superficie articular plana. aunque es muy pequeño. en el movimiento de apertura. tiene gran importancia en la reconstrucción protésica de la dentición. Forman así dos compartimientos de una misma articulación. Las articulaciones de ambos lados están coordinadas para contribuir en cada uno de los movimientos mandibulares. Una articulación superior entre la eminencia articular y el disco. En este último caso. Así. situado por delante del eje de charnela. debe moverse ligera- 506 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Este componente lateral del desplazamiento lateral de la mandíbula se denomina movimiento de Bennet. El movimiento de bisagra se realiza alrededor de un eje horizontal que está virtualmente situado en la línea de unión del centro de ambos cóndilos. en el plano frontal (recordemos que los ejes condíleos convergen posteriormente) este giro condíleo debe acompañarse de un cierto ajuste entre los cóndilos y los discos.COMPARTIMIENTOS ARTICULARES La mandíbula es un hueso único. En realidad. Pero es que. en la que el disco actúa de cavidad envolvente del cóndilo que gira. y una articulación inferior entre el cóndilo mandibular y el disco. Debido a la pronunciada oblicuidad de los cóndilos. COMPARTIMIENTO INFERIOR La porción inferior de la ATM funciona como una articulación en bisagra o charnela. el disco y el cóndilo de un lado se deslizan medialmente hacia abajo y adelante. Este desplazamiento traslatorio puede ser realizado simétricamente o unilateralmente para provocar un movimiento de la mandíbula hacia un lado. el cóndilo de reposo se desliza lateralmente hacia fuera al mismo tiempo que gira.

ésa es la posición de reposo mandibular. Si. que no están en contacto oclusal. Clínicamente. se dice que su mandíbula se encuentra en posición de reposo …cuando la musculatura mandibular está en máximas condiciones de descanso… Es la posición en que habitualmente se encuentra la mandíbula siempre que el individuo mantenga su cabeza horizontalmente orientada. se mueve ligeramente hacia arriba y adelante. POSICIONES MANDIBULARES POSICIÓN DE REPOSO Reposo mandibular Estando un individuo sentado o erecto y su cabeza en orientación horizontal. POSICIONES DE RELACIÓN CÉNTRICA Se dice que la mandíbula está en relación céntrica con respecto al temporal …cuando el cóndilo está situado lo más posterior y superior posible. el extremo medial.mente hacia abajo y hacia atrás. Dependencia de la posición de reposo No depende del número. tras tragar saliva observamos la posición que reflejamente tiende a ocupar la mandíbula. Espacio remanente se denomina el espacio libre interoclusal y mide 2-5 mm a nivel de los incisivos. forma o posición de los dientes. por lo tanto. y es normalmente constante en el mismo individuo a lo largo de la vida. sino que viene dictada por el tono de reposo muscular. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 507 . Simultáneamente. y gira sobre sí mismo (en eje de bisagra. cierta distancia entre la arcada dentaria superior y la inferior. dejando un cierta separación entre los dientes. la posición de oclusión céntrica y de relación céntrica coinciden. o charnela) en el movimiento de apertura y cierre sin que exista traslación condílea… Es aquella posición que la mandíbula ocupa desde la que es posible abrir la boca sin que exista un desplazamiento a nivel del compartimiento superior de la ATM. En algunos individuos normales. situado por detrás del eje de charnela. tiene extraordinaria importancia averiguar el límite exacto de la posición de reposo para determinar protésicamente el diseño de las piezas dentarias artificiales. Existe.

hay una escasa diferencia (alrededor de 1 mm) entre la posición de los cóndilos cuando la mandíbula está en oclusión y en relación céntrica. desde la que es posible iniciar un movimiento de apertura sin que se deslice hacia delante. Cuando el individuo está con sus arcadas dentarias en máximo contacto. En la gran mayoría de individuos normales. el cóndilo mandibular está en su situación más posterior con arreglo a la fosa glenoidea.Cuando existe máxima interdigitación de todas las piezas dentarias antagonistas. Naturalmente. la posición de oclusión céntrica no coincide con la de relación céntrica. los cóndilos están ligeramente adelantados con respecto a la posición de relación céntrica. 508 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .

y Vázquez-Rodríguez. J. Ed. España.. Inter-Médica. España.. España. Ferres-Torres. Escolar-García. EE. E. Guyot. Ed. Nueva York. 1977. Bodi. Libro de Actas de la IX Reunión Médica de Levante 135-150.L. R. Amat-Muñoz. Med. 1998. Ed. 1961. R. Bases y conceptos actuales de Patología Estomatognática y Maxilo-Facial. España. 74: 97-110. V. Ferres-Torres.. 1972. Freiburg. W. Castaing. J.. 1960. Barcelona. Ed. H. Leonhardt. Aportaciones al estudio del surfactante pulmonar. V. T. Ferres-Torres. en distintos momentos endocrinos. Atlas of Human Anatomy Limbs joint. E. Esp. W. D. F. Montesinos-Castro Girona. Valencia. Blechschmidt. Lancho-Alonso. An. FerresTorres. R. Botella-Lluisá.M. 1973. Bernat-Valls. 1975. España.. I. Biología de Desarrollo. La Nómina Anatómica de París. 74: 233-247. Alemania. Lazzari. Karger.. J. Cuadernos de fisiología articular. A. Sarrat-Torreguitart.. Masson S. An.UU.. M. Maloine. E. J. Calatrava. Anatomie.. 1974. Kapandji. Die vorgeburtlichen Entwicklungsstadíen des Menschen. H. 1961.A. París. Sobre el significado del neumocito II y sus cuerpos laminares en relación al surfactante. J. Saber. especialmente en relación al surfactante pulmonar. y Montesinos-Castro Girona.. y Smith-Agreda. 25: 1-11. México.BIBLIOGRAFÍA GENERAL Aguilar-Jiménez. L. Chir. 1975. Ferres-Torres. Nueva York. Hamilton. 25: 135-140. J. Ed. y Smith-Agreda. Francia. y Moncayo-Marqués. Ed. 1999. Basel.A. Expass. 1970. Biodinámica dental.. Marban. Ed. Valencia. Smith-Agreda.. S. Barcelona. F.D. 1977.A.. y Platzer. Robles-Marín.J. Palomero-Domínguez. Paso de la Anatomía ultramicroscópica del pulmón fetal al pulmón que respira aire. Genis-Gálvez.P.A. Toray Masson. Kahle. 1975. Anat. España. Rodríguez-García. Libro de Actas de la IX Reunión Médica de Levante. Ed.l. The Stages of Human Development before Birth.A. J. E.. Embriología humana. SmithAgreda. Rev. Nueva Jersey. E. Valencia. Ed. Madrid.. Atlas de Anatomía humana.M. Barcelona. Karger.. W. J. Esp.H. Anat.W. J. E. 1981. Springer Verlag.Verlach. G. P. 1977. Doñate-Oliver. Blechschmidt. Muñoz-Barragán. G. Interamericana. 1975. Ferres-Torres. Heidelberg. 33-43. V.H. España. J. Sobre la ultraestructura del alveolo pulmonar. Ed. Berlín. 1977. E. S. 1978. Aportaciones al conocimiento de la histología del sustrato anatómico suprarrenal. 2003. Londres.. París. Tratado de Ginecología. S.. Científico-Médica. Buenos Aires. Estudio de la estructura del pulmón normal a microscopia electrónica y de scanning. y Mossman. M. Flamarion. García-Ferrer. J. Francia.. Netter. Ed. J.. Atlas de coupes anatomiques. Anatomía Humana Funcional y Aplicativa. España. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA BIBLIOGRAFÍA GENERAL 509 . Barcia-Goyanes. E. Pascual-Leone. Argentina. Expass. Connaissance de la croissance cephalocaudale des vertebraux. Med. J. J. Ed. y Clavero-Núñez. Roqués-Serradilla. Orthop. y Soutoul. 1978. V. J. 58: 223-231. Barcelona.

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A.D. y Premio al Mérito Profesional de la Real Academia de Medicina de Zaragoza 511 .3ª PARTE MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS: ENFOQUE INICIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dirigido por : Mainar-García.P. Médico de A.

Smith-Ferres.. L. Odontólogo y Profesor Titular de la Universidad.V.. M. Especialista en Oftalmología. Catedrático de Medicina Legal y Toxicología de la Universidad. Smith-Agreda. Gómez-Cambronero. Especialista en Anestesiología. E. P. Catedrático de Anatomía de la Universidad.L.. J. Especialista en Dermatología. L. Especialista en Cardiología. Especialista en Oftalmología. E. J.. V. V. Mainar-Latorre. Médico Forense.. D... Ramos Almazán.. Médico Especialista en Traumatología del Hospital Arnau de Vilanova. Mainar-Latorre.. Medico Forense.. Profesor Asociado de la Universidad.C. M. Montañana-Marí. V. Garrote Gasch. Especialista en Médico de Familia. Biólogo. Titular de la Universidad Complutense.. Manfreda-Domínguez. Especialista en Medicina Legal y Forense. M. Profesor Asociado de la Universidad. Odontólogo y Profesor Titular de la Universidad. J.. 512 .. Sanz-Smith. Ferres-Torres.Con la colaboración de los doctores (por orden alfabético): Ferrando-Galiana. L... Vila-Bou. J..T. Porres-Azpiroz. J. V. Prof.C.. Villalaín Blanco. Smith-Ferres.M.J.. Smith-Ferres. Catedrático de Anatomía de la Universidad. Especialista en Cardiología Mainar-Latorre. Profesor Titular de la Universidad.. V. Gómez-Cambronero.M. Signes-Costa Miñana. Especialista en Neumología.G. J. Médico Especialista en Laboratorio y Análisis Clínicos. Especialista en Médico de Familia y en Ginecología.

. . . . . . . . . . .521 CAPÍTULO 3 Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . .527 CAPÍTULO 4 Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . .ÍNDICE 3ª PARTE CAPÍTULO 1 Dolor torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .531 CAPÍTULO 5 Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569 CAPÍTULO 15 Oligoanuria . . . . . . .565 CAPÍTULO 14 Cólico nefrítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .555 CAPÍTULO 12 Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537 CAPÍTULO 7 Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . .517 CAPÍTULO 2 Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .571 MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .545 CAPÍTULO 9 Náuseas y vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533 CAPÍTULO 6 Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561 CAPÍTULO 13 Síndrome miccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541 CAPÍTULO 8 Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . .551 CAPÍTULO 10 Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553 CAPÍTULO 11 Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . esguinces y luxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .601 CAPÍTULO 24 Diabetes mellitus y urgencias relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .579 CAPÍTULO 18 Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .623 CAPÍTULO 29 Fracturas. . . . . . . . . . . . . . .591 CAPÍTULO 21 Vértigo . . . . .575 CAPÍTULO 17 Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .595 CAPÍTULO 22 Paciente febril no inmunodeprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615 CAPÍTULO 27 Urgencias otorrinolaringológicas . . . . . . . . . . . . . . . .597 CAPÍTULO 23 Fiebre en paciente con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 16 Hematuria . . . . . . . . . . . . . . .639 CAPÍTULO 32 Química hemática básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heridas y quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 CAPÍTULO 20 Crisis epilépticas . . . . . . . . . . . .627 CAPÍTULO 30 Contusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .583 CAPÍTULO 19 Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633 CAPITULO 31 Alergia: estatus asmático y tratamiento del shock anafiláctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617 CAPÍTULO 28 Urgencias oftalmológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609 CAPÍTULO 26 Urticaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . angioedema y anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .643 514 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .605 CAPÍTULO 25 Intoxicaciones . . . . . . .

. .673 CAPÍTULO 35 Equilibrio hidroelectrolítico . . justifican ampliamente una revisión y actualización de estos problemas MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS 515 . . . . . . . .697 CAPÍTULO 37 Líquidos biológicos extravasculares . . . . . . . . . .711 CAPÍTULO 38 Valores de referencia . . . . . . . . . . . el propio crecimiento y desarrollo de la Medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulación del pH. . . . . . . . La necesidad de una asistencia rápida y efectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . las implicaciones jurídicas. . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 33 Gasometrías. . medicolegales y sociales. . . . . . . . . . . . . . . . y la necesidad de precisar su etiología modal y las posibles implicaciones en la evolución y consecuencias en la valoración del daño corporal. . . . . . . . . . . . . . . de un lado. . . . . . . . . . . . . . hasta el punto de que constituye una auténtica especialidad. . .723 CAPÍTULO 39 Medicina legal de la urgencia médica . . . . . . . .665 CAPÍTULO 34 Actividades enzimáticas básicas . . . . . . .729 NOTA PREVIA En la actualidad. . . .685 CAPÍTULO 36 Hemograma y coagulación básica . . . por otro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con respecto a las concausas que tienen. debido a la necesidad de comunicar a la autoridad judicial muchas de estas emergencias. . . . la asistencia de urgencia constituye un problema progresivamente creciente. . . . . . . . . . . .

.

Aumenta con la inspiración y con la tos.CAPÍTULO 1 DOLOR TORÁCICO Signes-Costa. Mainar-García. que no suele ceder a los nitritos sublinguales ni al reposo. Mainar-Latorre. Mainar-Latorre. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DOLOR TORÁCICO 517 . Mainar-Latorre.. En caso de infarto de miocardio es un dolor prolongado. opresivo. A. el estrés emocional o la ingesta. lo más frecuente es que se desencadene con el ejercicio. L.. J. P. con irradiación variable y acompañado de un cortejo vegetativo más o menos importante. Es típico de la patología pleuropulmonar.M. Perfil pleurítico Se localiza en los costados. No se acompaña de cortejo vegetativo... generalmente en la región retrosternal. Aunque puede aparecer en reposo. J. aunque también de forma difusa por cualquier zona del tórax. HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Para obtener la información adecuada para poder identificar el dolor entre los diferentes perfiles del dolor torácico. Perfil isquémico Agudo. de más de 30 minutos de duración.J. y ceda con el reposo y con nitritos sublinguales.

Es la causa extracardíaca de dolor torácico más confundida con el dolor isquémico.. de localización precordial. submamaria. Se acompaña de parestesias en las manos debido a la hiperventilación. 518 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . desencadenado tras la ingesta de alimentos o bebidas. de características pleuríticas o en ocasiones isquémicas. que suele migrar hacia el cuello. o incluso abdomen y extremidades. de carácter punzante y que aumenta con la inspiración. ruidos anómalos o roces pericárdicos y pleurales. Perfil de tromboembolia pulmonar Puede ser un dolor pleurítico opresivo. Dolor brusco. intermitente. conforme avanza la disección. que aumenta con los movimientos de la caja torácica. espalda.Perfil pericárdico Localización retrosternal. Perfil osteomuscular Dolor punzante. Suele tener una duración prolongada. Perfil esofágico Localización retrosternal. palpación y compresión Para reproducir dolores de tipo osteomuscular. etc. o incluso puede no haber dolor. intenso y desgarrante. Mejora con la inclinación anterior del tórax. Perfil psicógeno Dolor poco agudo. EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección. etc. Se acompaña de disnea y taquipnea importantes. Auscultación cardiopulmonar Búsqueda de soplos. brazo. Perfil de la disección aórtica Localización infraescapular o precordial. abolición del murmullo vesicular. Examen vascular de pulsos Arteriales y venosos (yugular). irradiado a abdomen. estertores uni o bilaterales. a pesar de lo cual no limita la capacidad de ejercicio. sin datos objetivos de gravedad.

Hemograma Bioquímica estándar Que debe incluir glucosa. taponamiento cardíaco. Gasometría arterial Otras pruebas a realizar según disponibilidad del centro y con diagnóstico de sospecha alto. K. Na. TC. tromboembolia pulmonar o disección aórtica. en cualquier caso que se acompañe de algún dolor de gravedad. Ecocardiograma transtorácico y transesofágico En casos de pericarditis. CPK-MB.Exploración abdominal Por la posibilidad de un origen infradiafragmático del dolor. Enzimas En dolores de perfil isquémico y en los que se acompañen de datos de gravedad. Puede ayudar a detectar un IAM (infarto agudo de miocardio). Radiografía de tórax Incluyendo tejidos blandos. CPK-MB masa o topóminos I o T. TC y RM En caso de aneurismas disecantes y embolia pulmonar. creatinina. RM y PET (tomografía por emisión de positrones). en general. La determinación de CPK total. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DOLOR TORÁCICO 519 . columna cervical y trayecto de arcos costales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG Obligado ante la sospecha de isquemia coronaria. urea. Gammagrafía pulmonar y flebografía En caso de trombosis pulmonar. pericarditis y. roturas valvulares y aneurismas disecantes.

1991. 100:108. L. Saunders. Madrid. Ed. Goldman L. R. 520 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Am. Difficult problems in the diagnosis of chest pain. Graw-Hill/International. In difficult diagnosis. Levine H J. Filadelfia. Heart. 1980.). Principios de medicina interna. J.B. Molestias torácicas y palpitaciones. 1985. Mc. Wilson et al (Eds. Taylor. Harrison. Atypical chest pain. y Goldman. 12ª ed.BIBLIOGRAFÍA Braunwald. E.). (Ed.

CLASIFICACIÓN DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION Clase I.. P.. VALORACIÓN DEL PACIENTE En general. Mainar-García. únicamente debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de actividad física que no deba producirla. podemos agrupar el origen de la disnea en cuatro grandes causas: MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DISNEA 521 .CAPÍTULO 2 DISNEA Signes-Costa. L. A.. Mainar-Latorre. Manfreda-Domínguez. Clase IV. Mainar-Latorre... Síntomas con actividad moderada. Ausencia de síntomas con la actividad habitual. Síntomas en reposo. J.. J. INTRODUCCIÓN Es un síntoma que consiste: . Puede expresar una respiración anormal e incómoda (laboriosa. Síntomas con escasa actividad.M. L. Clase II.. en la sensación subjetiva de falta de aire.. Clase III.. Como la disnea llega a producirse en individuos normales tras un ejercicio intenso o sólo moderado en los no entrenados. cuyas características pueden variar según la causa que la produzca. superficial o acelerada).Latorre. siendo su intensidad muy variable según la sensibilidad del paciente. Mainar.

Datos radiográficos En la neumonía bacteriana muestran generalmente consolidación lobar con broncograma aéreo. y toma de anticonceptivos. También pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda. escalofríos y pródromos de síntomas de vías respiratorias altas. incluyendo ruidos bronquiales. Metabólica. 1.a) b) c) d) Respiratoria. En la zona afectada puede disminuir el murmullo vesicular y auscultarse estertores finos. Si hay derrame pleural. roce pleural y disminución del murmullo vesicular en el área afecta. 2. frémito vocal y egofonía. PERFIL DE EMBOLIA PULMONAR Resulta importante la búsqueda de factores de riesgo para enfermedad tromboembólica como inmovilización prolongada. intervenciones quirúrgicas recientes. dolor torácico. A veces se observa derrame pleural. PERFIL NEUMÓNICO Los pacientes con neumonías de cualquier etiología suelen presentar otros datos clínicos. La exploración física puede revelar signos como estertores crepitantes. En las neumonías víricas y por micoplasma (atípicas). Los aspectos de la historia clínica. Cardíaca. Las radiografías de tórax pueden ser normales o mostrar diafragma elevado y atelectasias basales. Signos respiratorios acompañantes Expectoración purulenta. sobre todo en extremidades inferiores. exploración física y datos radiográficos permiten agrupar a los pacientes en distintos perfiles clínicos que guardan una importante correlación etiológica. Histérica. fiebre. pero es más frecuente que sean difusas. También cabe objetivar febrícula o fiebre no muy elevada. insuficiencia cardíaca congestiva. cor pulmonale. Sin embargo. es frecuente que sólo haya signos de taquipnea y taquicardia. El derrame pleural o los infiltrados pul- 522 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . traumatismos recientes. puede auscultarse un roce pleural y disminución o anulación del murmullo vesicular. Los hallazgos físicos pueden incluir signos de consolidación. pueden tener una distribución lobar.

tengan o no factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. estertores húmedos y finos en las bases. PERFIL CLÍNICO DE NEUMOTÓRAX El neumotórax espontáneo es propio que aparezca en personas jóvenes. de comienzo súbito. Pueden estar causados por esfuerzo enérgico. y radiografía de tórax normal o con discretas alteraciones en relación con el grado de hipoxemia. traumatismo torácico reciente y enfermedad pulmonar intersticial. Los factores que predisponen son enfisema. También puede oírse sibilancias (asma cardial). La radiografía de tórax muestra signos de hiperinsuflación. por golpes de tos o por viajes en avión. Puede desplazarse la tráquea y oírse en el lado opuesto. La espiración suele estar prolongada. En la exploración física destacan los hallazgos de la auscultación cardiopulmonar con la presencia de soplos. Un neumotórax pequeño puede no ser visto a no ser que las radiografías se obtengan en espiración forzada. La radiografía de tórax es prácticamente diagnóstica si se examina con cuidado. PERFIL ASMÁTICO El asma agudo puede iniciarse a cualquier edad. Los hallazgos físicos que suelen presentarse son la disminución o abolición del murmullo vesicular y del frémito vocal. altas y delgadas. que pueden preceder a la disnea aguda manifiesta en varios días o semanas. con compromiso gasométrico (hipoxemia con gradiente elevado alveoloarterial de O2). el broncospasmo es grave. Debe buscarse historia previa o factores precipitantes de enfermedad cardíaca. Resulta obligado establecer la fuerte sospecha de la (TEP) ante todo paciente que presenta disnea sin otra causa aparente. Los hallazgos exploratorios a la auscultación pulmonar son sibilancias. ortopnea. nicturia. disminución o incluso abolición del murmullo vesicular de forma generalizada con desaparición de las sibilancias. un comienzo a edades tempranas es más frecuente en pacientes con historia antigua o familiar de enfermedad atípica. y disnea. PERFIL DE LA DISNEA CARDÍACA El paciente suele presentar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (disnea.monares pueden verse después del infarto pulmonar e incluso puede haber consolidación lobar similar a la de tromboembolia pulmonar por neumonía. edemas). ruidos. disnea paroxística nocturna [DPN]. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DISNEA 523 . El paciente suele referir dolor torácico pleurítico intenso.

PERFIL DE DISNEA CRÓNICA PULMONAR Los datos de la historia clínica en la disnea crónica pulmonar deben hacer hincapié en antecedentes epidemiológicos. historia de tuberculosis o neumonías bacterianas graves. Los hallazgos físicos son normales. Antecedentes Exposición al humo de tabaco. grano vegetal. Datos de enfermedad restrictiva Dedos en palillo de tambor u osteoartropatía néumica de Pierre Marie. infecciones pulmonares de repetición.La radiografía de tórax muestra signos de insuficiencia cardíaca: redistribución vascular. a menudo tras una crisis emocional reciente. polvos inorgánicos. signos de enfermedad sistémica asociada. o síntomas sugerentes de otras enfermedades sistémicas. 4. Aspectos importantes a considerar de la disnea crónica de origen pulmonar seran: A. Es una situación relativamente frecuente. Deformidades torácicas Cifoscoliosis o toracoplastias. 524 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . a excepción de la presencia de taquipnea y taquicardia sinusal. infiltrado alveolar con patrón en alas de mariposa y cardiomegalia. así como espasmos con temblor fino en las extremidades. familiares. hipertrófica). líquido en cisuras. 3. con afectación pulmonar. ANTECEDENTES 1. Pueden producirse disestesias peribucales o carpopedales (sensaciones de hormigueo). y en caso de evolución a disnea progresiva. que en la mayoría de las ocasiones no requiere otros estudios complementarios para su diagnóstico. PERFIL DE ANSIEDAD-HIPERVENTILACIÓN Suele presentarse en personas jóvenes sin otro síntoma de enfermedad cardiopulmonar. líneas de B de Kerley. aunque esta última puede no estar presente en algunos tipos de cardiopatías (restrictiva. Criterios de bronquitis crónica 2. estertores secos inspiratorios en base.

Signos de atrapamiento aéreo Con atenuación de la vascularización pulmonar.B. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Suelen ser muy variados. al margen de la radiografía de tórax. Datos de enfermedad pulmonar restrictiva Dedos en palillo de tambor. con desviación a la izquierda. El número de leucocitos puede estar elevado. Bullas enfisematosas de gran tamaño C. disminución generalizada del murmullo vesicular. 4. edemas. son excepcionales cifras superiores a 16.000 leucos/mm3. debe complementarse la valoración diagnóstica y terapéutica urgente. en relación con insuficiencia cardíaca. destacando: 1. hipertrofia de músculos accesorios respiratorios. El asma puede ir asociada con eosinofilia intensa. por disminución del volumen circulante eficaz y situación de hiperaldosteronismo secundario. signos de enfermedad sistémica asociada. salvo en las neumonías bacterianas. Patrón destructivo en panal de abeja 5. presión venosa central elevada. Datos de cor pulmonale Cianosis o plétora. 3. espiración prolongada. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DISNEA 525 . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ante todo paciente con disnea aguda. en procesos infecciosos pulmonares o crisis asmática pueden asociarse a síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). Hemograma Podemos encontrar poliglobulias secundarias a enfermedades pulmonares crónicas y cor pulmonale. con los siguientes estudios básicos. Asimismo. una situación de anemia intensa podrá justificar por sí sola la disnea o acompañarse en grado más moderado de enfermedad coexistente. 1. sibilancias respiratorias débiles. estertores secos inspiratorios en bases. Por el contrario. Diámetros torácicos aumentados. pero. 2. 2. Electrólitos en suero Puede observarse hiponatremia.

Ed. H. Hemocultivos Deben practicarse en todo paciente febril con disnea. E. 1993: 2-3. 263. 4. Madrid. y Rozman. La gasometría arterial resulta ser un parámetro objetivo de la gravedad de la situación ante la subjetividad de la disnea. 1991. que suelen ser frecuentes en el seno de cualquier causa de insuficiencia respiratoria. Q3. aunque también acompañando a situaciones de cor pulmonale. E. Tratado de cardiología: 4ª ed. y a su vez convertirse en factor descompensador de insuficiencia cardíaca (IC) o de cor pulmonale. Braunwald (Ed. Marín. Ante la presencia o sospecha de tromboembolia pulmonar. V. 1982: 341-347. Mc Graw Hill/Interamericana. (Eds. Is it the heart or the lungs? JAMA 1982. T3). BIBLIOGRAFÍA Braunwald.). Madrid. Electrocardiograma Permite objetivar trastornos del ritmo. Fuster.. Roland. Ed.) Barcelona.. Farreras.3.). P. 12ª ed. Anamnesis en medicina interna. 5. 248:2039. Dyspnea on exertion. 526 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Ed. pueden observarse datos electrocardiográficos de sobrecarga derecha (patrón S1.267. Gases en sangre arterial No son válidos para diferenciar categóricamente las diversas entidades. En: Wilson et al (Eds. Wasserman. La presencia de una imagen de necrosis miocárdica puede aclararnos la causa de la IC.R. C. ya que todas estas alteraciones pueden presentarse con diversos grados de hipoxemia.: Harrison: Principios de medicina interna. Ingram J. McgrawHill/Interamericana. Braunwald. K. hipercapnia o ambos.

alteración de las condiciones mentales y tensión arterial inferior a 90 mm Hg. Mainar-Latorre.como una situación clínica plurietiológica. que no satisface las demandas metabólicas tisulares de O2. J. M. Mainar-Latorre... P... Manfreda-Domínguez. palidez. respecto al nivel previo.. debido a bloqueo metabólico celular. J. Clínicamente Se caracteriza por postración. que da lugar a una inadecuada perfusión tisular.J. pero pueden incluirse en cuatro modelos fundamentales: MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SHOCK 527 . DEFINICIÓN Se define: . Mainar-García. a nivel celular.. Tratamiento Consiste en mantener las constantes vitales hasta conocer la causa primaria y así proceder al tratamiento etiológico. o a una falta de utilización de éste. L. CAUSAS Existen muchas causas... o una reducción de 50 mm Hg o más.M. Actualmente se considera un fallo metabólico. debido a un inadecuado aporte de O2. caracterizada básicamente por una insuficiencia circulatoria..CAPÍTULO 3 SHOCK Mainar-Latorre. oligoanuria. L. frialdad. Signes-Costa.

b) Endógeno: – Extravasación por inflamación... Taponamiento cardíaco. Trombosis valvular. reacciones a fármacos. – Vasodilatadores venosos.).. 2. dolor torácico y abdominal. Arritmia. Distributivo: a) Alta resistencia (capacidad venosa aumentada): – Bacteriemia. frecuencia cardíaca.. Constantes Tensión arterial. Cardiogénico: – – – Infarto de miocardio. temperatura cutánea. rubor.. b) Baja resistencia (shunt arteriovenoso).. ingesta masiva de fármacos. quemaduras. traumatismos. Hipovolémico a) Exógeno: – Hemorragia. Cortocircuito intracardíaco. ANAMNESIS Preguntar por: Pérdidas líquidas (hemorragias. vómitos. Embolia pulmonar. Aspecto Palidez.1. infecciones previas. – Pérdida de plasma (quemaduras).).. fiebre. – Pérdidas hídricas (sudoración.. – Sobredosis de sedantes. EXPLORACIÓN FÍSICA 1.. diarrea. 528 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . sudoración. – Traumatismo. 4. Obstructivo: – – – – Compresión de la vena cava superior. 2. 3.

6. ECG 6. Weil. 4. Coagulación 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1.).Wilsson et al (Eds. 1993. BIBLIOGRAFÍA Abbond.W. y Rakow. Gasometría arterial 4. 1993. Shock.3. Radiografía de tórax 7. Auscultación Cardiopulmonar. F. (Ed. Von Plantr. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SHOCK 529 . J.M. En: Hurst. ecocardiografía. Extremidades inferiores En busca de signos de trombosis venosa profunda. Abdomen Peritonismo. Hemograma 2. M. soplos. Nueva York. Química 3. 1983.). Analítica de orina 8.. TC. Madrid. gammagrafía de ventilación perfusión. En función de la sospecha Hemocultivos seriados. 4ª ed. ecografía abdominal.. Pathophysiology of hypotension and shock. Valorar el estado de conciencia 5. Madrid. En: Harrison: Principios de medicina interna. Ed. venas yugulares. Parrillo. Mc GrawHill/Interamericana. pulsos central y periféricos.E. Insuficiencia circulatoria aguda (estado de shock). M.H. En: Braunwald (Ed. Tratado de cardiología. Mc Graw-Hill. Mc Graw-Hill Interamericana. The heart. Ec. J. íleo..)..

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L. semiología de derrame pleural. 2. Va desde el esputo hemoptoico (esputo teñido de sangre) hasta la emisión de sangre pura. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMOPTISIS 531 . P... cuerpo extraño. DEFINICIÓN .. hay que intentar cuantificarla y establecer una posible etiología (interrogar sobre clínica infecciosa. Aspecto general Búsqueda de adenopatías. Auscultación cardiopulmonar Estertores.. soplos. Se debe confirmar que realmente se trata de una hemoptisis (la sangre procede del tracto respiratorio) y no del tubo digestivo o zona bucofaríngea. toma de anticoagulantes). síndrome constitucional. siendo las principales: bronquitis crónica y bronquiectasias. de estenosis mitral. tabaquismo.J. L. J. Existen muchas causas. Mainar-Latorre... estenosis mitral. Acropaquias.CAPÍTULO 4 HEMOPTISIS Mainar-Latorre. Mainar-García. Porres-Azpiroz. A. EXPLORACIÓN FÍSICA 1... Manfreda-Domínguez. tromboembolia pulmonar.. Una vez confirmada. etc. J.Se denomina hemoptisis a la expectoración de la sangre de procedencia subglótica. carcinoma broncogénico y otras lesiones inflamatorias (TBC).A. Signes-Costa.

532 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Principios de Medicina Interna. b) Citología de esputo. 1354-6.S. 77: 53-57.L. 1991: 259-263. J. En: Harrison. Hemograma. Wilsson et al (Ed. G. d) Broncoscopia si procede. Química estándar Para ver si existen repercusiones por la hemorragia. Editorial.. 3. Life threatening haemoptysis. Mc Graw-Hill/Interamericana. Braunwald. Postgrad. E. En: Current Topics in the Management of the Respiratory Diseases. 2. Howard W: Hemoptisys. 4. Nueva York. 12ª ed.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Lancet 1987. 1981. Gasometría arterial basal OTRAS PRUEBAS A REALIZAR LO ANTES POSIBLE a) Baciloscopia de esputo. c) Espirometría. Management of hemoptysis. Coagulación Trastornos de la coagulación que originen la hemorragia. Radiografía de tórax Puede indicar la etiología y/o localización de la hemorragia. Tos y hemoptisis. J. 5. Snider.). BIBLIOGRAFÍA Bernardo. ECG Alteraciones cardíacas. Med 1985. Brody.

CAPÍTULO 5 PALPITACIONES Mainar-Latorre. Insuficiencia ventricular izquierda aguda. M. la frecuencia cardíaca o contractilidad. Marcapasos. L. Mainar-Latorre. latidos ectópicos.A. Mainar-Latorre.. Prolapso mitral. Pueden ser provocados por una gran variedad de padecimientos que se acompañan de alteraciones del ritmo. Manfreda-Domínguez.J..M. e incluye todas las formas de taquicardia. Pericarditis.L.. L.. estados hipercinéticos e inicio repentino de una bradicardia. J.. pausas compensadoras. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS PALPITACIONES 533 . Mainar-García. CAUSA DE LAS PALPITACIONES 1. DEFINICIÓN Se define como .la percepción desagradable de los latidos forzados o rápidos del corazón.. J. Porres-Azpiroz.. Trastornos cardíacos a) b) c) d) e) f) Palpitaciones sin arritmias.P.. Valvulopatía aórtica.. aumento del volumen por latido..

tabaco. ejercicio. Preguntar sobre la existencia de astenia. Trastornos extracardíacos a) b) c) d) e) f) g) h) Ansiedad. 2. ANAMNESIS 1.2. tensión arterial. fatiga. 4. Hipoglucemia. Constantes Temperatura. estados de perfusión. nerviosismo. episodios previos. c) Extrasístoles. drogas. 3. Auscultación cardíaca y pulmonar. Fiebre. nerviosismo. Circunstancias que provocan la aparición de palpitaciones: café. fiebre. Inicio y terminación progresivos o repentinos. 534 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . cansancio. Cefalea. Café. Anemia. 3. Descripción de la palpitación Latido saltado. Antecedentes familiares EXPLORACIÓN 1. 2. sensación de sacudida (suelen ser extrasístoles). Ritmo regular o irregular. fármacos. 3. alcohol. detenido (pausa compensadora). ejercicio. Fármacos. Arritmias a) Bradiarritmias. Latidos aislados o sensación de frecuencia rápida. Aspecto general Inquietud. cardiopatía conocida. b) Taquiarritmias. tabaco. nerviosismo. Hipertiroidismo. coloración de la piel.

E. II (Ed. Branch W. Tratado de cardiología.T. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS PALPITACIONES 535 . Mc Graw-Hill/Interamericana. Braunwald (Ed. hormonas tiroideas. En: Office Practice of Medicine. 2ª ed. arritmias. Filadelfia.). ECG Se pueden apreciar extrasístoles. 4-6. etc.). Madrid. 4ª ed.). BIBLIOGRAFÍA Braunwald. 1993. Ed. 2.. Saunder. 1987.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. bloqueo. Resto de exploraciones Según sospecha (hemograma. Palpitations and disturbance of cardiac rhythm. Wolf MA. 19..

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. Mainar-García.. Mainar-Latorre. convulsiones.CAPÍTULO 6 SÍNCOPE Mainar-Latorre. vértigo.. Es necesario distinguirlo de otras alteraciones del conocimiento como mareo.. CLASIFICACIÓN Podemos distinguir tres mecanismos productores de síncope: 1.... Mainar-Latorre. acompañada de pérdida del tono postural y recuperación espontánea sin necesidad de tratamiento. Hipertensión intracraneal brusca MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SÍNCOPE 537 . J. J. A. Disminución del flujo sanguíneo cerebral a) Por alteraciones hemodinámicas que determinan un gasto cardíaco bajo.A.. L. b) Por alteraciones hemodinámicas intracerebrales. L.J.M. P.. coma y narcolepsia. DEFINICIÓN Se define como: . Porres-Azpiroz. 2.Pérdida transitoria y brusca de conocimiento. Manfreda-Domínguez.

hipoglucemia. tusígeno. Antecedentes previos Hipertensión arterial (HTA). epilepsia. relajación de esfínteres. estenosis aórtica. palpitaciones. visión borrosa). Hipotensión ortostática Deshidratación. diabetes. palpitaciones. signos de trombosis venosa. Síncope vasodepresor a) S. historia familiar. Características Duración. diuréticos). tos. duración (segundos o minutos). enfermedades psiquiátricas. vómitos. accidentes cerebrovasculares previos. 5. b) Causas estructurales: mixoma auricular. c) S. epilepsia. cefalea. fármacos (vasodilatadores. b) S. 3. síndrome del robo de la subclavia.ETIOLOGÍA 1. Otras Hiperventilación. 2. bloqueos. alcohol. ejercicio). epigastralgias. 2. etc. ANAMNESIS 1. dolor torácico. actividad previa al inicio (micción. Causas cerebrovasculares Accidente cerebrovascular (ictus). disnea. defecatorio. hemorragia. recuperación (rápida y sin secuelas o con somnolencia y alteración neurológica posterior). 538 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . taquicardia. miocardiopatía hipertrófica c) Infarto agudo de miocardio. fármacos. embolia pulmonar. miccional. Cardíaca a) Arritmias: bradicardia. 4. patología isquémica cardíaca. hipoxemia. etc. drogas. síntomas previos (náuseas.

3. J. Mc Graw-Hill/Interamericana. Kapooz. Glucemia digital Para descartar hipo o hiperglucemia. Hemograma Para detectar una anemia grave. Neurológica EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Evaluation of síncope. Exploración general Signos de punción venosa. 2.S. Ediciones científicas y técnicas. Frecuencia cardíaca (bradicardia en el síncope vasodepresor y taquicardia en hemorragias).M. BIBLIOGRAFÍA Alpost.. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SÍNCOPE 539 .N. Auscultación cardíaca. En: Tratado de cardiología. Critchley. W. pulmonar y de carótidas 4. perfusión tisular.S. QT largo. Med. TC. Barcelona. Síncope. J. 3. 4ª ed. 1983. E. En función de la sospecha se realizará bioquímica. Wright. 1990.M. ECG. E. Hipotensión y síncope. coagulación. Madrid. etc. 12:500-1. palidez. Br. 2. ECG basal Bloqueo AV. 2ª ed. Constantes Tensión arterial (decúbito y bipedestación). radiografía de tórax. Rippe. Medicación actual 4. Ed.. 1993. síndrome de Wolff-Parkinson-White. EEG. 3. Frecuencia y características de episodios previos EXPLORACIÓN FÍSICA 1. J. En: Manual de diagnóstico y terapeútica cardiovasculares.

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L. A...Situación en la que la elevación de la presión arterial produce tales alteraciones orgánicas y/o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo que la vida del paciente corre peligro inminente o la integridad de dichos órganos puede quedar dañada. c) HTA maligna complicada. a) Encefalopatía hipertensiva.J. J. por lo que resulta preceptivo descender convenientemente la presión arterial. Mainar-Latorre. L. La velocidad de instauración de la subida es más determinante que la cifra absoluta. b) Eclampsia..CAPÍTULO 7 CRISIS HIPERTENSIVAS Mainar-Latorre. DEFINICIÓN Se definen como: . Mainar-García. Mainar-Latorre. sin embargo.. P.M.. TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS 1.. J. la mayoría de las crisis hipertensivas se presentan en pacientes con presión diastólica igual o superior a 115 mm Hg. Emergencia hipertensiva La elevación se produce en días-horas y causa una lesión activa en los órganos diana. Manfreda-Domínguez..A. Porres-Azpiroz. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CRISIS HIPERTENSIVAS 541 ...

HTA moderada-grave con repercusión visceral mínima. AINE. 2. Auscultación cardiopulmonar. corticoides. HTA asociada a insuficiencia cardíaca. HTA asociada a trasplante renal. Constantes (TA en los cuatro miembros). comienzo de síntomas y evolución. 2. 3. HTA asociada a insuficiencia coronaria. Urgencia hipertensiva La elevación se produce en días-semanas y no causa lesión orgánica inmediata. 542 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Fondo de ojo Grado de retinopatía hipertensiva. 4. Toma de fármacos o sustancias que puedan elevar la presión arterial (regaliz. Radiografía de tórax Alteraciones cardíacas y/o pulmonares. Crisis posquirúrgica con hemorragia de suturas. Auscultación abdominal. Isquemia miocárdica. ECG Repercusión cardíaca (crecimiento ventricular o isquemia). Aneurisma disecante de aorta.d) e) f) g) h) Hemorragia intracraneal. 3. Antecedente familiares de HTA. Aspecto general. EXPLORACIÓN 1. sustancias simpaticomiméticas). 2. a) b) c) d) e) HTA maligna no complicada. Insuficiencia ventricular izquierda. Exploración neurológica completa. abandono de fármacos anti-HTA. ANAMNESIS Conocimiento previo de HTA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. 5.

S. Madrid.M. Hipertensión sistémica: Mecanismos y diagnósticos. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser enérgico en las emergencias hipertensivas (reducción de la cifra de TA en menos de 1 hora) o más lento en la urgencia hipertensiva (reducción en 24 horas).V. En: Tratado de cardiología. 122: 356-63 Kaplan. N. ecografía abdominal. Ram. Management of hypertensive emergencies: changing therapeutic option.. En: Manual de diagnóstico y terapeútica cardiovasculares. ecografía cardíaca.). MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CRISIS HIPERTENSIVAS 543 . Crisis hipertensiva. 4ª ed. Hemograma 5.4. J. Mc Graw-Hill/Interamericana. 1990. Bioquímica (incluyendo calcio) Otras pruebas según síntomas: TC. Ediciones científicas y técnicas. Heart J.M. 2ª ed. 1991. etc. Barcelona. Ed. 1993. Rippe. Am. E. C. Braunwald (Ed. BIBLIOGRAFÍA Alpost.

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tras obtener la información básica de los síntomas.CAPÍTULO 8 DOLOR ABDOMINAL Manfreda-Domínguez. J.. es detectar la existencia de situación de shock. localización. L.. que precisa de actuación inmediata. la defecación. relación con la ingesta. P. VALORACIÓN DEL PACIENTE El primer aspecto que debe ser tenido en cuenta es la valoración de la gravedad. ANAMNESIS 1.. debemos completar el estudio clínico del enfermo porque en pocos cuadros patológicos puede ser tan importante la obtención de una historia completa y cronológica para llegar al diagnóstico.. Mainar-Latorre. los movimientos o el vómito. Un dato fundamental.. la micción. Mainar-Latorre.M. características.J. irradiaciones. El dolor Tiempo de evolución. Descartada la situación de shock más dolor abdominal. A. Porres-Azpiroz. Mainar-García. Mainar-Latorre. SIGNIFICADO SINTOMATOLÓGICO Constituye un tema clásico de la patología urgente justificado por ser una consulta frecuente y por englobar cuadros que pueden precisar tratamiento inmediato.A. J. L. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DOLOR ABDOMINAL 545 .

7. Palpación Es imprescindible realizarla de forma lenta y cuidadosa. 5. b) Apreciar los signos de irritación peritoneal de defensa abdominal.). etc. Antecedentes personales Sin olvidar los traumatismos recientes. Inspección Puede aportar datos importantes no sólo el color de la piel y las lesiones cutáneas sino también las cicatrices quirúrgicas. Sirve para: a) Localizar el punto doloroso y las características de la zona que le rodea. infecciosos. ictericia. Contacto con tóxicos Profesionales. EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 1. etc. 546 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Medicaciones realizadas y medicaciones habituales 6. d) Detección de masas y la posibilidad de apreciar si son o no pulsátiles.2. circulatorios. c) Tamaño y características de algunos órganos. e) Existencia de ascitis. 3. 3. diarrea. hemorragia vaginal. Auscultación abdominal Informa sobre los ruidos peristálticos y permite detectar la presencia de soplos vasculares. 2. Evolución de los síntomas 4. estreñimiento. accidentales. iniciándola por el punto más lejano a la zona dolorosa. vómitos. etc. Síntomas acompañantes Fiebre. síndrome miccional. fecha de la última regla y existencia de DIU. hernias. Existencia de síntomas extraabdominales Respiratorios. Signo de Blumberg.

Tacto rectal y tacto vaginal En ocasiones aportan información valiosa sobre todo cuando el dolor se localiza en la ampolla rectal. g) Existencia y características de hernias y orificios herniarios. El recuento y la fórmula leucocitarios Con su elevación y desviación a la izquierda. a veces para confirmarlo debe realizarse hemograma. amilasa. respectivamente. 2. 5. bicarbonato plasmático. c) Lavado peritoneal. Con el recuento de hematíes. orientan hacia el diagnóstico de procesos inflamatorios (es un dato poco espeMOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DOLOR ABDOMINAL 547 . Son malos parámetros diagnósticos en la fase inicial de la hemorragia aguda. Por el contrario. hemoglobina y hematócrito Podemos detectar la existencia de una anemia que haga sospechar la posibilidad de hemorragia. siempre que exista en cantidad suficiente. Otras exploraciones de ayuda en situaciones concretas son: a) La observación del contenido gástrico por medio de una sonda nasogástrica (SNG). ya que la hemodilución comienza después de 1-2 horas. Percusión Ayuda a precisar y confirmar los datos obtenidos por la palpación y las modificaciones del dolor. Esta primera determinación nos servirá de referencia para apreciar descensos posteriores. Que debe ser obtenido por paracentesis. unas cifras elevadas son sugerentes de hemoconcentración por pérdidas de líquido al exterior o a terceros espacios. 1. glucosa. La exploración del abdomen debe completarse con las restantes del cuerpo.f) Presencia de bazuqueo. y no debe olvidarse nunca en los pacientes con dolor abdominal. 6. En los casos de sospecha de hemorragia en la cavidad peritoneal. ionograma. 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si no se ha establecido el diagnóstico por medio de la historia y la exploración física. creatinina y análisis de orina. b) Estudio del líquido ascítico. introduciendo y posteriormente extrayendo 500 cm3 de suero salino por medio de un catéter.

estudio de coagulación. pero rara vez los valores alcanzados superan las 500 UI/ml. sirviendo de referencia para la reposición de líquidos. bilirrubina. GGT. test de Coombs. trombosis mesentérica y poscirugía. obstrucción intestinal. además. 3. úlcera péptica.. 4. Por el contrario. La determinación plasmática del bicarbonato Es un buen indicador del deterioro de la perfusión tisular general (shock) o local (isquemias).) y apreciar la situación hidroelectrolítica del enfermo. El análisis elemental de orina Ayuda en el diagnóstico de enfermedades renales responsables del dolor abdominal. en episodios de pancreatitis aguda (después de 3 a 5 días) los niveles de amilasa pueden ser normales o estar moderadamente elevados. hemoglobina. Los niveles de glucemia. etc. deben reservarse para situaciones específicas.. Otras determinaciones Como el perfil hepático (GOT. cuerpos cetónicos. etc. que pueden ser diagnósticos. 5. 8. insuficiencia renal. insuficiencia suprarrenal. La lipasa plasmática Más específica en el diagnóstico de la pancreatitis aguda (también se eleva en la embolia grasa). parotiditis. K y Cl) Permiten el diagnóstico de algunos cuadros de dolor abdominal (cetoacidosis diabética. LDH. La hiperlipemia interfiere en la determinación de esta enzima. 548 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . prueba de embarazo. obteniéndose valores falsamente bajos. proteínas totales). 7. creatinina e iones (Na.cífico y no debe olvidarse que en las personas ancianas no siempre se produce). La elevación de los niveles de amilasa (normal hasta 175 UI/l) Además de en la pancreatitis aguda y en la obstrucción del conducto pancreático puede verse: tras la ingestión de alcohol. colecistitis. detecta otros elementos: glucosa. es una determinación inhabitual en la mayoría de los laboratorios de urgencias por dificultades técnicas. GPT. el aclaramiento de la amilasa. etc. macroamilasemia. 6.

9. Valoración electrocardiográfica El ECG en pacientes con dolor abdominal (sobre todo mayores de 45 años) tiene dos objetivos diagnósticos básicos. Primero, descartar la existencia de infarto agudo de miocardio, y segundo, obtener información sobre arritmias responsables de posibles cuadros embolígenos. 10. Valoración radiológica y ecográfica En los pacientes con dolor abdominal cuyo diagnóstico no se alcanza con la valoración clínica, debe realizarse un estudio radiológico. La radiografía de tórax informa sobre posible patología cardiopulmonar y permite demostrar la existencia de neumoperitoneo, así como sospechar la existencia de hernia de hiato. En la radiografía de abdomen en decúbito supino apreciamos: a) Estructuras óseas. b) La localización del gas: – Bien sea dentro o fuera de intestino. – El luminograma aéreo intestinal permite comprobar la existencia de dilatación intestinal localizada y apreciar alteraciones de la pared intestinal. – El desplazamiento del gas hace sospechar la existencia de procesos que rechazan las asas intestinales como tumores, hematomas, abcesos o líquido libre peritoneal. – Debe tenerse en cuenta la aparición de aire en la vesícula y vías biliares, en el sistema excretor renal o en abscesos. c) Se delimitan algunos órganos como hígado, bazo y riñónes. d) Calcificaciones en las vías biliares, sobre la superficie hepática, en el área pancreática, riñónes, sistema excretor renal y estructuras vasculares. e) La conservación de las líneas del psoas es un dato indirecto de integridad del retroperitoneo. f) El estudio radiológico del abdomen debe completarse con una radiografía realizada en bipedestación para detectar la existencia de gas y líquido dentro de las asas intestinales (niveles hidroaéreos).

g) La ecografía abdominal es de gran importancia en el diagnóstico de la patología abdominal aguda, porque, sin suponer riesgos para el paciente, aporta información relativa a patología hepática, biliar, esplénica, renal, ginecológica, vascular y, con mayor dificultad, pancreática.
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DOLOR ABDOMINAL

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11. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) Estarán indicadas ante hallazgos dudosos de la ecografía y en la patología aneurismática.

BIBLIOGRAFÍA Silen, W. Dolor abdominal. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill/Interamericana, 1991. Valman, H.B. Acute abdominal pain. Br. Med J. 1981; 282: 1858-60.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

CAPÍTULO

9

NÁUSEAS Y VÓMITOS
Mainar-Latorre, L.J.; Manfreda-Domínguez, L.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-García, A.

DEFINICIÓN …”La náusea es la sensación inminente de iniciarse el vómito, que se define como la expulsión oral del contenido gástrico o intestinal”… Generalmente las náuseas preceden al vómito, excepto en raras ocasiones el llamado vómito en escopetazo que sugiere hipertensión craneal. COMPLICACIONES Deshidratación, insuficiencia renal, alcalosis metabólica, hipopotasemia, aspiración gástrica, rótura esofágica, hematemesis. ETIOLOGÍA Origen digestivo (gástrico, intestinal, biliar, pancreático, hepático, esofágico, infeccioso, endocrino, cardíaco (isquemia, insuficiencia cardíaca), metabólico, renal, tóxico (sobre todo medicamentos: digoxina, mórficos, antibióticos, etc.). ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Completas con antecedentes de tóxicos y valoración de la deshidratación, así como calidad, cantidad, relación con la ingesta y otros signos añadidos (dolor torácico, cefalea...).
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS NÁUSEAS Y VÓMITOS

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Para valorar las repercusiones de los vómitos: a) Gasometría venosa: pH y bicarbonato. b) Química: función renal y electrólitos. c) Orina: electrólitos en orina. En función de la anamnesis y exploración física: a) b) c) d) ECG. Radiografía de tórax y de abdomen (decúbito y bipedestación). Ecografía. Sonda nasogástrica.

BIBLIOGRAFÍA Feldman, M. Nausea and vomiting. En: Gastrointestinal Disease, 4ª ed. Sleisenger M.H., FordTran J.S. (Eds.). Saunders, Filadelfia, 1982 Lawrence, S., Friedman/Kurt, J. e Isselbacher, K.J. Anorexia, náuseas, vómito e indigestión. En: Wilson et al. (Eds.). Harrison. Principios de medicina interna. 12ª ed. McGraw-Hill/Interamericana, 1991.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

CAPÍTULO

10

DIARREA
Mainar Latorre, J.M.; Mainar -Latorre, P.; Manfreda -Domínguez, L.; Mainar- Latorre, L.J.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-García, A.

DEFINICIÓN …”Aumento del contenido acuoso de las heces, acompañado generalmente del número de deposiciones”… Las diarreas se denominan agudas si duran menos de 10 días y crónicas si persisten más tiempo. Existen muchas causas, que pueden dividirse en varios grupos: a) b) c) d) e) Diarreas osmóticas (laxantes). D. por hipersecreción (tumores pancreáticos, toxinas). D. por malabsorción. Inflamatorias. Alteraciones de la motilidad.

ANAMNESIS Tiempo de evolución, número de deposiciones, aspecto, color, presencia de sangre, moco, pus, dolor abdominal, tenesmo, vómitos, fiebre, diuresis, sed. Antecedentes de interés: fármacos, viajes, antecedentes quirúrgicos, lesiones cutáneas, etc.

MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS DIARREA

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VALORACIÓN FÍSICA Exploración general, haciendo hincapié en la búsqueda de signos de deshidratación y en la palpación abdominal. Tacto rectal si hay sospecha de fecaloma o melenas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Valorar repercusiones a) Gasometría venosa (pH y bicarbonato). b) Química: electrólitos, urea, creatinina. Búsqueda etiológica En función de la sospecha: a) Radiografía de abdomen. b) Ecografía abdominal. c) Microbiología en las heces.

BIBLIOGRAFÍA Goldfinger, S. Estreñimiento y diarrea. En: Wilson et al. (Ed.). Harrison. Principios de Medicina Interna. 12ª ed. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana, 1991; 305-309. Walfish, J.S. Diarrea. En: Sachar D.B., Waye J.D., Lewis, B.S. (Eds.). Gastroenterology for the House officer. (Ed. Esp.) Ed. Doyma, 1990.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

CAPÍTULO

11

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
Manfreda-Domínguez, L.; Mainar-Latorre, L. J.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, J.M.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-García, A.

INTRODUCCIÓN La pérdida de sangre procedente del aparato digestivo constituye una de las más frecuentes urgencias médicas y puede conllevar una elevada morbimortalidad, por lo que requiere valoración e ingreso hospitalario. VALORACIÓN DEL PACIENTE Las formas de presentación de la hemorragia digestiva se manifiestan en la clínica de diversas formas: 1. Hematemesis o vómito de sangre La sangre puede ser fresca (de color rojo rutilante) o antigua (con aspecto de posos de café). Indica siempre un origen alto de la hemorragia digestiva. 2. Melenas Emisión de heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes, producidas por la transformación de la hemoglobina en hematina y otros hemocromos que ennegrecen las heces. Su existencia depende de que exista la suficiente cantidad de sangre (50-100 ml) y de que ésta permanezca el suficiente tiempo (unas 8 horas) en el intestino para que pueda llevarse a cabo la citada transformación. Su presencia indica, pues, una hemorraMOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

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gia más lenta y menos grave que la hematemesis, y normalmente un origen alto. 3. Rectorragia o hematoquecia Evacuación de sangre roja rutilante por el recto que indica un origen bajo de la hemorragia digestiva (HD), aunque no siempre, ya que tambien existen casos de hemorragia alta muy abundante (más de 1 l en 60 minutos) por tránsito intestinal acelerado. 4. Síndrome anémico crónico por hemorragia digestiva oculta en las heces Sólo demostrable por el examen de la materia fecal con reactivo de Guayacol (hemocultivo). 5. Síntomas de hipovolemia Mareo, sudoración, hipotensión, shock, oliguria, etc., sin ningún signo externo de hemorragia. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA La hemorragia digestiva puede deberse a gran número de causas y su presentación puede revestir muy distinta gravedad, desde una mínima pérdida sanguínea hasta una hemorragia masiva; por tanto, es preciso efectuar un enfoque individualizado y lógico para cada paciente. La valoración del enfermo debe seguir siempre tres fases consecutivas: a) Valoración del estado hemodinámico del paciente y cálculo aproximado de las pérdidas sanguíneas. b) Comprobación de la hemorragia digestiva. c) Localización aproximada de la HD, por encima o por debajo del ángulo de Treitz (HD alta o baja, respectivamente). d) Diagnóstico preciso, con tratamiento específico de la causa que originó la hemorragia. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 1. Hemorragia digestiva alta a) Úlcera péptica. b) Gastritis erosiva. c) Varices esofágicas.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

d) Esofagitis erosiva. e) Síndrome de Mallory-Weiss.

2. Hemorragia digestiva baja a) Diverticulosis cólica (en adultos). b) Angiodisplasias (en mayores de 60 años). c) Enfermedad inflamatoria intestinal. d) Tumores de colon. e) f) Divertículo de Meckel. Colitis isquémica.

g) Poliposis. VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO A realizar en el mismo momento de ver al paciente para detectar los casos que requieran una actuación inmediata. La repercusión hemodinámica de la hemorragia se estima con la simple toma de las constantes vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (pálido, sudoroso, obnubilado, etc.). En primer lugar se produce hipotensión ortostática seguida de taquicardia, vasoconstricción periférica y finalmente hipotensión en decúbito y shock general. Durante las primeras horas es necesario monitorizar las constantes y la diuresis para detectar precozmente los signos de pérdida continua de sangre o una nueva hemorragia: taquicardia, hipotensión u oliguria. Se debe asegurar una o más vías intravenosas periféricas y de grueso calibre para llevar a cabo la reposición de sangre y líquidos en caso necesario. Hay que obtener muestras de sangre para realizar una hemograma y pruebas cruzadas sanguíneas: en el caso de que se sospeche coagulopatía por observarse varios puntos sangrantes, se pedirá un estudio completo de coagulación y bioquímica elemental. COMPROBACIÓN Una vez valorado el estado hemodinámico del enfermo, se debe confirmar la existencia real de la hemorragia, ya que puede ser necesario tomar actitudes agresivas que precisan un diagnóstico de certeza. Por ello, ante la sospecha de hemorragia digestiva se realizará: 1. Tacto rectal Objetiva la existencia o no de melenas o rectorragias.
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

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2. Sonda nasogástrica Confirma el origen alto de la hemorragia en caso de aspiración de contenido hemático (sangre roja u oscura en posos de café). La sangre roja obtenida con los lavados indica actividad de la hemorragia. Un aspirado negativo no excluye la existencia de un origen alto de la hemorragia, ya que la sonda puede estar mal colocada o que la sangre procedente del duodeno no refluya al estómago. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEFINITIVAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1. Esofagogastroduodenoscopia Es la técnica diagnóstica principal, ya que en las primeras 24 horas establece el diagnóstico de la causa sangrante hasta en un 90% de los casos. Además posee posibilidades terapéuticas al permitir el abordaje de determinadas lesiones (esclerosis de varices, coagulación de úlcera, etc.). 2. Arteriografía selectiva de los troncos mesentéricos Cuando la endoscopia no es diagnóstica y el enfermo sigue sangrando. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 1. Rectosigmoidoscopia Como procedimiento inicial a realizar descarta causas anorrectales sangrantes. 2. Colonoscopia Indicada en los casos en que la rectosigmoidoscopia no es diagnóstica. 3. Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99 Muy sensible para determinar pérdidas sanguíneas por el tubo digestivo, ya que requiere un flujo bajo de hemorragia. Debe ir acompañada de un estudio arteriográfico (mejor prueba inicial en caso de hemorragia masiva).

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

4. Laparotomía diagnóstico-terapéutica Indicada en los casos de hemorragia masiva de origen desconocido y grave o que requieran politransfusión de sangre.

BIBLIOGRAFÍA Cello, E.P. Gastrointestinal hemorrhage. En: Wyngaarden, J.B., Smith, L.L.H., Bernet, J.C. (Eds.). Cecil Textbook of Medicine. 19a ed. Saunders, Filadelfia, 1992. Elta, G.H. y Silvis, S.E. Enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal. En: Kelly, W.N. (Ed.). Medicina interna. Panamericana. Buenos Aires. 1990. Steer, M.L. y Silen, W. Diagnostic procedures in gastrointestinal hemorrhage. N. Engl. J. Med. 1983; 58: 833-4.

MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

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CAPÍTULO

12

ASCITIS
Mainar-Latorre, J.M.; Montañana-Marí, J.V.; Porres-Azpiroz, J.A.; Mainar-Latorre, P.; Mainar-Latorre, L.J.; Mainar-García, A.

DEFINICIÓN …”Consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal”… El enfermo con ascitis puede presentarse en urgencias de dos formas distintas, con un tratamiento diferente. ENFERMO NO DIAGNOSTICADO PREVIAMENTE QUE PRESENTA ASCITIS SIN OTROS DATOS DE URGENCIA Realmente no es una urgencia médica, pero es necesario que el enfermo sea estudiado para filiar la etiología de la ascitis, y este estudio se le ha de hacer ingresado, por lo que es recomendable ingresar al enfermo desde urgencias, sin hacer paracentesis, ya que al día siguiente, por ritmo normal, el estudio del líquido ascítico suele ser más completo. ENFERMO NO DIAGNOSTICADO PREVIAMENTE Que presenta ascitis de forma brusca y/o ésta se acompaña de disnea, dolor abdominal y/o fiebre. En este caso la actuación ha de ser diferente para intentar descartar las causas de ascitis que requieren tratamiento inmediato. Los pasos a seguir en esta situación son los siguientes: TOMA DE CONSTANTES VITALES Intentando normalizarlas si están alteradas.
MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS ASCITIS

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INTERROGATORIO DIRIGIDO Preguntando especialmente por antecedentes de hepatitis, alcoholismo, episodios de dolor abdominal, episodios previos parecidos, existencia de fiebre, etc. EXPLORACIÓN FÍSICA Ha de ser completa, prestando mayor interés a signos de hepatopatía o a los de insuficiencia cardíaca, fiebre, circulación colateral o asterixis. Es importante la auscultación cardíaca para detectar roce pericárdico o soplos indicativos de afectación cardíaca derecha. Se debe hacer tacto rectal para comprobar si hay melenas y/o fondo de saco de Douglas doloroso. ANALÍTICA Obtener sangre para hemograma, ionograma, creatinina y glucosa. Estudio de coagulación, proteínas totales y, si es posible, GOT y GPT. Recoger orina para estudiar el sodio y el potasio. Si el enfermo tiene fiebre, se practicarán hemocultivos. HACER RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, ABDOMEN Y ECG Si se puede hacer radiografía abdominal, se hará en ese momento. PARACENTESIS Para ver el aspecto del líquido y hacer recuento de celulas, se hará estudio citológico, albúmina y proteínas, LDH, amilasa y cultivos, incluyendo Löwenstein. TRATAMIENTO Si después de todo lo expuesto hay orientación diagnóstica, se iniciará el tratamiento oportuno. Si no la hay, se debe ingresar al enfermo para completar el estudio. CAUSAS DE ASCITIS HIPERTENSIÓN PORTAL 1. Obstrucción al flujo venoso hepático a) Cirrosis. b) Hepatitis alcohólica.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA

de las que la única que claramente se va a beneficiar del tratamiento es la primera. creatinina. sodio y potasio en orina y radiografía de tórax. 2. o por primera vez. ionograma. bien porque ésta se ha hecho refractaria al tratamiento. b) Enteropatía. b) Si la ascitis aparece a pesar del tratamiento. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS ASCITIS 563 . c) Enfermedad ovárica. se cogerán también muestras de sangre y orina para cultivos. Entre éstas hay que destacar peritonitis espontánea. pierde proteínas. orina elemental. Por ello la actitud puede resumirse de la siguiente forma: a) Si la ascitis se debe a abandono del tratamiento. d) Neoplasia hepática (primaria o secundaria). se debe: – Aclarar si el enfermo ha presentado fiebre y/o la tiene en el momento de la exploración. Si tiene fiebre. se debe descartar encefalopatía hepática y reiniciar el tratamiento. Enfermo diagnosticado previamente de cirrosis hepática que presenta ascitis por primera vez. hepatoma o trombosis portal. bien porque el paciente no ha seguido éste. o que ya presentó ascitis y que acude por descompensación hidrópica. estudio de coagulación. HIPOALBUMINEMIA IMPORTANTE a) Síndrome nefrótico. – Hacer hemograma. b) Ascitis quilosa.c) Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante). Congestión hepática a) Budd-Chiari. CIRROSIS HEPÁTICA 1. 2. b) Obstrucción de la vena cava inferior. La descompensación también puede ser consecuencia de la evolución natural de la enfermedad o de la aparición de una complicación. Pericarditis constrictiva. c) Insuficiencia cardíaca. OTRAS a) Ascitis pancreática. c) Malnutrición. 3.

y otros 5-10 ml en otro frasco para anaerobios. 8ª ed.– Realizar paracentesis diagnóstica. BIBLIOGRAFÍA Herrera. 302: 31-2. Londres. (Ed.). Sherlock. S. Blackwell Scientific Publications. E. haciendo urgentemente recuento leucocitario y cultivo del líquido ascítico. Las restantes exploraciones no son urgentes. S. Current medical management of cirrotic ascites. Diseases of the leaver and biliary system. Ascitis. 564 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 1989. Éste se hace inyectando 5-10 ml en un frasco de hemocultivo para aerobios. Am J Med Scin 1991. En: Sherlock.

”Es un conjunto de síntomas.A. Montañana-Marí. cuyo origen más frecuente lo constituyen las enfermedades de transmisión sexual. de etiología no siempre infecciosa.. Mainar-Latorre J. desde el orificio uretral hasta la corterza renal. Infecciones del tracto urinario (ITU) Definidas como la invasión microbiana de cualquier tejido del tracto urinario. aunque puede ser debido tambien a trastornos no infecciosos de todo el tracto urinario. tenesmo vesical y urgencia miccional”. clínicamente se demuestran por la existencia de bacteriuria. Mainar-García. J.. Suele ser secundario a infecciones del tracto urinario (ITU). P. Síndrome uretral agudo Es el SM no acompañado de bacteriuria. CLASIFICACIÓN 1. J. L.CAPÍTULO 13 SÍNDROME MICCIONAL Mainar-Latorre. 2.. INTRODUCCIÓN . MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SÍNDROME MICCIONAL 565 . polaquiuria...V... Porres-Azpiroz.J. A..M. constituido por disuria. por lo que desde un punto de vista clínico etiológico es útil dividir el síndrome miccional (SM) en varios apartados. Mainar-Latorre..

aunque son poco específicas. nefropatías). exudados o inflamaciones del meato uretral. 2. escalofríos. La cistitis suele acompañarse de dolor a la presión de la región suprapúbica. 6. Son signos de infección los siguientes: – PH alcalino. dolor lumbar acompañado o no de síndrome miccional y en ocasiones hematuria. Las pielonefritis cursan con dolor a la presión del ángulo costovertebral y con puño-percusión renal positiva. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1. – Reacción positiva a la esterasa leucocitaria (por la presencia de leucocitos en la orina). La pielonefritis aguda cursa. Las uretritis suelen cursar con fiebre elevada. dolor perineal. permiten sospechar la existencia de una infección urinaria. enfermedades subyacentes (diabetes. la exploración se debe completar con examen rectal y vaginal. sondajes vesicales o instrumentalización urológica. que. diarrea. aunque podemos encontrar signos de sepsis. La vaginitis se acompaña de leucorrea. Según los casos. tratamientos antibióticos previos. 3. Hábitos sexuales. náuseas. aunque no siempre. etc. 5. EXPLORACIÓN FÍSICA En la mayoría de los casos suele ser normal. clínica similar en la pareja sexual. – Existencia de nitritos (los gérmenes reducen los nitratos que están presentes normalmente en la orina). 7. con fiebre alta (39 ºC). La cistitis no se acompaña de dolor lumbar ni de fiebre tan elevada. lumbalgia y trastornos en el chorro miccional. – Proteinuria leve (inferior a 2 g en 24 horas). Antecedentes de infecciones previas (anomalías anatómicas o funcionales). 566 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .ANAMNESIS 1. vómitos. – Microhematuria. Análisis elemental de orina Incluye: a) Análisis bioquímico de la orina Tiras reactivas. adenopatías inguinales. 4. malformaciones. contactos sexuales sospechosos. Crisis renouretrales (litiasis).

310: 368-75. Stamm/Marvin.E.L.b) Examen microscópico Que a su vez puede ser: – Orina sin centrifugar. 12ª ed. – Sedimento urinario centrifugado. Mc Graw-Hill/Interamericana. 2. Acute dysuria in women. N Engl J Med 1984. Examen fresco y cultivo de las secreciones uretrales y/o vaginales Realizar en caso de sospecha de uretritis o vaginitis de origen sexual. en el que el hallazgo de más de una bacteria por cada campo de inmersión es significativo. Infecciones de las vías urinarias y pielonefritis. Ed. En: Harrison. W. Madrid. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS SÍNDROME MICCIONAL 567 . Principios de Medicina Interna. 1991. A. BIBLIOGRAFÍA Komaroff. en el que la existencia de bacterias y más de 8-10 leucocitos por campo tambien es significativa.

.

J. El dolor suele estar referido a diferentes áreas cutáneas. A.. Mainar-García.. patología urológica previa. fiebre o escalofríos. según la localización del obstáculo.CAPÍTULO 14 CÓLICO NEFRÍTICO Mainar-Latorre. intermitente.. uréteres o unión ureteropélvica”.. Mainar-Latorre. así como alergias a diversos medicamentos. Mainar-Latorre. irradia hacia los testes (mismo origen de la inervación en ambos).. Preguntar por historia de cólicos anteriores. progresivo y localizado entre la fosa lumbar. el ángulo MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CÓLICO NEFRÍTICO 569 .. a las fosas ilíacas si es del uréter lumbar y hacia el hipogastrio si es del uréter inferior. L. Ocasionalmente existen síntomas irritativos vesicales si el cálculo está próximo a la vejiga. la pelvis o los cálices.”Puede producirse por obstrucción de los cálices renales. L. la medicación y analgesia utilizadas. la existencia de síndrome miccional. J. Si es a nivel del uréter superior. Manfreda-Domínguez.. especialmente analgésicos y antiinflamatorios. Al dolor cólico por obstrucción se suma la hipersensibilidad del área lumbar por distensión de la cápsula renal. DEFINICIÓN DE CÓLICO NEFRÍTICO O CRISIS RENOURETERAL . P.M... J. ANAMNESIS Se debe hacer hincapié en la duración del dolor. Porres-Azpiroz. El cólico renal se presenta como un dolor intenso de instauración brusca.A.

(Ed. Si después de la anamnesis y la exploración sospechamos que se trata de un cólico nefrítico. Medicina Interna. fiebre o inquietud (si el paciente no está inquieto.W. M. Madrid. L. (Ed. Favus.E.costovertebral y los genitales. Ed. La ecografía renal debe reservarse para situaciones especiales en las que el dolor no cede con tratamiento analgésico.N. Boston. Tambien se debe solicitar una radiografía simple de abdomen.). Se observará si existe oligoanuria o fiebre para descartar pielonefritis con absceso renal. 4ª ed. hay que poner en duda el diagnóstico de cólico nefrítico). Diseases of the kidney. EXPLORACIÓN FÍSICA Debe ser completa. dependiendo de la composición del cálculo. prestando especial atención a la existencia o no de puño-percusión lumbar dolorosa. Urolithiasis. Harrison. K. En: Wilson et al. 1988. 1991. 570 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . habitualmente es unilateral y se acompaña de un elevado grado de ansiedad e inquietud permanente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se debe solicitar un sedimento urinario. Principios de Medicina Interna. En: Schrier (Ed. con focalización en cualquier zona del trayecto ureteral. en el que suelen aparecer hematíes y en alguna ocasión leucocitos y cristaluria.). 2ª ed. Es frecuente que se asocien náuseas y vómitos. en la que podemos observar imágenes radiopacas en el trayecto ureteral. se debe instaurar tratamiento analgésico inmediatamente. J. Smith. Walton. Mc Graw-Hill/Interamericana.). 1991. Panamericana. Cálculos y cólicos renales.. al no encontrar el paciente una posición antiálgica. Nefrolitiasis. así como distensión abdominal por íleo reflejo. 12ª ed.L. Little Brown.H. BIBLIOGRAFÍA Coe F. Ed. En: Hurst.

Mainar-García. un flujo urinario inferior a 50-100 ml en 24 horas.. P. Porres-Azpiroz... Desde un punto de vista clínico es útil dividir las múltiples causas de oliguria en tres grupos: MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS OLIGOANURIA 571 . J.. L..La diuresis inferior a la mínima necesaria para la eliminación de los productos catabólicos habituales (400-500 ml en 24 horas).. ANURIA . ya sea objetivada por sus familiares en caso de deterioro importante de las funciones del enfermo. Patogénicamente. por definición. Mainar-Latorre.. La disminución de la diuresis es un motivo relativamente frecuente de consulta urgente..M.. Es la ausencia completa de formación de orina.. la oliguria puede ocurrir por reduccion de la tasa de filtración glomerular de cualquier etiología. A.CAPÍTULO 15 OLIGOANURIA Mainar-Latorre. obstrucción al flujo urinario o escape de la orina a lo largo del cualquier punto del tracto urinario (traumatismos). Manfreda-Domínguez. L. INTRODUCCIÓN OLIGOANURIA Se define como . ya sea como sensación subjetiva del propio paciente. J.. se acepta. Mainar-Latorre.A.J.

Causas renales por cualquier enfermedad del parénquima renal a) b) c) d) e) f) g) h) i) Glomerulonefritis aguda. etc. Necrosis papilar. c) Obstrucción bilateral de arterias o venas renales. c) Obstrucción bilateral de ambos uréteres (tumores. Necrosis tubular aguda. en cuyo caso su causa resulta evidente (insuficiencia cardíaca. cirrosis hepática. con presencia del típico globo vesical a nivel hipogástrico. Nefritis intersticial. síndrome nefrótico grave. fibrosis retroperitoneal). Enfermedad renal ateroembólica. Vasculitis. 3.1. sudoración profusa. 572 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . pero en otras su origen no es tan claro y precisa una valoración cuidadosa. formación de un tercer espacio. Nefropatía hiperuricémica. que cursa con dolor espontáneo y.). Riñón del mieloma. diarrea. b) Obstrucción de la sonda vesical. a) Depleción de volumen: vómitos. ICC. 2. etc. VALORACIÓN DEL PACIENTE En ocasiones la oliguria acompaña a una entidad clínica bien caracterizada. a la palpación. Causas prerrenales Secundarias a una disminución de la perfusión renal de cualquier naturaleza. Necrosis cortical. b) Disminución del volumen circulante efectivo: shock. DESCARTAR RETENCIÓN URINARIA En primer lugar es preciso descartar la existencia de una retención urinaria (imposibilidad de micción con normal producción de orina). a) Obstrucción uretral. hemorragias. d) Rotura de vejiga urinaria (traumatismos). Causas posrenales por obstrucción mecánica del tracto urinario Que afecte de forma bilateral ambos sistemas excretores. descompensación hidrópica de una cirrosis hepática.

EXPLORACIÓN FÍSICA Debe valorar el estado de hidratación del enfermo (sequedad de piel y mucosas. aminoglucósidos. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS OLIGOANURIA 573 . falta de turgencia tisular. oxalato cálcico. Sedimento urinario Sus características pueden sugerir enfermedad glomerular primaria (proteinuria. vasculitis. hemorragias). antecedentes (diabetes. diarrea. hipertensión. sudoración excesiva. al evacuar una gran cantidad de orina. que cursa con orinas isosmóticas y con sodio elevado de orina. ortostatismo. con descompensación hidrópica con un volumen circulatorio eficaz disminuido. mieloma. neoplasias. HISTORIA CLÍNICA Recoger la existencia de datos sugerentes de depleción de volumen (vómitos. Bioquímica urinaria En la oliguria de origen prerrenal existe una orina muy concentrada secundaria a una gran reabsorción tubular de sodio y agua (Na bajo en orina). b) Signos de carcinomatosis pélvica o retroperitoneal. taquicardia). 2. arteriosclerosis generalizada. cardiopatías. c) Signos de otras posibles enfermedades acompañantes (insuficiencia cardíaca. etc. también puede objetivarse la existencia de hemoglobinuria. etc. Se debe buscar: a) Signos de retención urinaria (globo vesical).). existencia previa de insuficiencia renal.). estigmas hepáticos. uso de fármacos nefrotóxicos (diuréticos. nefropatías por hipersensibilidad (cilindros epiteliales y eosinofilia urinaria) y necrosis tubular aguda (celulas epiteliales y cilindros granulosos). cristales de uratos. cirrosis. a diferencia de la oliguria de origen renal.El cateterismo vesical es la maniobra diagnóstica y a la vez terapéutica definitiva. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. La existencia de edemas indicará insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática. hipotensión.). etc. etc. microhematuria y cilindros hemáticos).

que nos permiten el estudio completo de todo el tracto urinario. RM. para demostrar la oclusión vascular renal. al igual que la existencia de imágenes cálcicas o grandes masas abdominales. del tipo de acidosis metabólica. Oliguria/anuria. R. 1ª ed. (Eds). Gassock. 1983.G. E. Manual de urgencias médicas Hospital 12 de Octubre. c) Otras técnicas por la imagen Como la gammagrafía con tecnecio. 1993. Estudios radiológicos a) Radiografía simple de abdomen En la que se puede valorar el tamaño y la morfología de las siluetas renales. Es. BIBLIOGRAFÍA Alexander.. TC. 574 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . S. Tambien se puede valorar el estado del retroperitoneo (conservación de ambas líneas del psoas).).. etc. b) Ecografía abdominal Técnica inocua que descarta fácilmente la existencia de obstrucción del tracto urinario. cistografías. 4. pues. En: Massíy. según la etiología implicada en cada caso concreto. Williams and Wilkins. Textbook of nephrology.3. ambas sombras renales se visualizan pequeñas e irregulares. ya que objetiva la dilatación del sistema excretor proximal al lugar de la obstrucción. urea o BUN séricos) y sus alteraciones concomitantes. S. Baltimore/Londres. Bioquímica sérica Para descartar la existencia de insuficiencia renal (elevación de la creatinina.A.J. Oliguria and anuria. En la nefropatía obstructiva crónica. anemia crónica. hiper o hipocalcemia. Mateo-Alvarel. En: Castro García et al. (Edç. la técnica de elección para descartar la uropatía obstructiva.

MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMATURIA 575 . J.M. Entre las causas más frecuentes destacan: a) Litiasis: cólico nefrítico. Renouretrales Pueden ser intensas. J.. que es una hemorragia por debajo del esfínter externo con expulsión de sangre espontánea (no relacionada con la micción) por el meato uretral.“La pérdida de >5 hematíes/mm o más de 3 ó 4 h campo en orina”. L. c) Traumatismos.CAPÍTULO 16 HEMATURIA Mainar-Latorre.. Mainar-Latorre. A. Mainar-García. No suele ser intensa. CAUSAS UROLÓGICA (la mayoría) A.. aunque muchas veces es un signo aislado.. L.A. DEFINICIÓN Es . Porres-Azpiroz.J... Es importante diferenciar la hematuria de la uretrorragia.. Se hace clínicamente significativa con valores 100 veces mayores a los citados (hematuria macroscópica). P. Manfreda-Domínguez. Puede haber clínica asociada. b) Pielonefritis: cuadro séptico con o sin clínica miccional o cólico asociados.. Mainar-Latorre. sobre todo en caso de tumores y traumatismos (con importante repercusión hemodinámica)..

– Fístulas AV.. b) Cistitis no infecciosa. En casi el 20% de los depotistas tras grandes esfuerzos. GLOMERULAR Es rara en adultos. 576 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Se asocian a otros datos de patología renal..d) Tumores: de parénquima renal. aumento de hematíes dismórficos > 60 %. e) Traumatismos vesicales. En jóvenes asintomáticos. insuficiencia renal (edema. B. – Trombosis de la vena renal.) y a cuadros sistémicos. – En varones: puede asociarse a prostatitis y vesiculitis con cuadro séptico. ICC). Rotura de venas ingurgitadas de la uretra prostática. cilindros hemáticos. ni la causa habitual de consulta. g) Raras: – Anticoagulación mal controlada. Del tracto urinario bajo Entre ellas destacan: a) Cistitis infecciosa: – En mujeres: asociada a intenso síndrome miccional. piuria. Destaca la de la ciclofosfamida. c) Hipertrofia prostática. sistema colector renal o uréter. postraumáticas o tumorales. Pueden ser micro o macroscópicas. – De esfuerzo. Sobre todo con vejiga llena. d) Tumores vesicales. Suele ser el primer signo de presentación del tumor y puede llegar a ser muy intensa. f) Enfermedad quística renal: dolor lumbar y trastornos previos nefrourológicos en pacientes con poliquistosis renal. Ante una uretrorragia (sangre en meato) más retención. Mayor incidencia en personas > 45-50 años. etc. como HTA. con hematuria aislada. e) Alteraciones vasculares renales: – Embolias o trombosis arteriales. que cede al tratar la cistitis. alteraciones en análisis de orina (proteinuria. pero más frecuente en niños. Poco intensa. – Hipercalciuria. aunque estas últimas no son intensas. Pueden existir tumores renales asociados.. se debe sospechar rotura uretral. Hematuria poco intensa. que puede producir hematurias importantes. fumadores (factor de riesgo)..

. 5. Valorar antecedentes generales. Exploración física general. Inicio y evolución Intermitente o continua. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS HEMATURIA 577 . salvo afecciones especiales (cólico rebelde o recidivante.). etc. vasculitis. genitales. pielonefritis aguda). ESENCIAL Actualmente constituye el 5 % de los casos de hematuria.. como nefropatía purpúrica. zona lumbar.. cistitis). colagenosis. Ante hematuria macroscópica Descartar ingesta de colorantes de la orina: remolacha. hemograma. temperatura y genitourinaria (abdomen. colorantes de dulces (rodamina B). sedimento (si no es evidente la hematuria). glomerulonefritis membranoproliferativa... iones.De entre ellas destacan: enfermedad de Berger. el sedimento no demostrará hematíes en ninguno de los dos casos. Ante microhematuria Detectada por tira (Multistix. TA. traumatismo. ingesta de colorantes. 2. glomerulonefritis aguda postinfecciosa.. así como de hemoglobinuria (síndromes hemolíticos) y mioglobinuria. síndrome de Alpost.. 3. y otras primarias. quimioterápicos. tumores. creatinina. el seguimiento será el de la entidad correspondiente. Investigar antecedentes inmediatos (cólico. así como medicaciones (anticoagulantes. HEMATURIA EN URGENCIAS 1. Urea. hemorragia recurrente benigna. laxantes (fenolftaleína).).) y/o sedimento de orina solicitado por una clínica determinada (cólico.. insuficiencia renal. síndrome urémico-hemolítico. tacto rectal).. enfermedad glomerular). En las mujeres puede precisarse sondaje para evitar el arrastre de hematíes y leucocitos de la vagina (menstruación). nefrourológicos (cólicos. CARACTERÍSTICAS 1. 4. y procesos previos similares.

J.2. 4. J. 3. México. Si existe repercusión hemodinámica o en hemograma BIBLIOGRAFÍA Glassock. S. 9ª ed.G. Carácter Puede ir desde el agua de lavar carne hasta la hematuria franca con coágulos frescos. Hematuria and pigmenturia.: Textbook of Nephrology. Todos ellos pueden causar retención.). Baltimore/Londres. Aninch. suele ser total. En: Massiy. Williams and Wilkins. Glassock. Urología general de Smith. Manual Moderno.W. Si la hematuria es intensa. (Eds. Ed. indicando hemorragia previa.J. 1989. Síntomas de los padecimientos del aparato genitourinario. 1ª ed. Los coágulos oscuros son más antiguos. Los alargados son renoureterales. S.A. R. 578 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA .. 1983. Esta diferenciación es difícil y teórica. R. En: Tanagho.. E. Momento durante la micción Inicial (uretroprostático) o terminal (vesical).A.

etc... MECANISMOS DEL COMA El coma se produce por tres mecanismos diferentes: 1. Se debe diferenciar de otras alteraciones de la conciencia afines como demencia. Pueden existir movimientos reflejos sin propósito de reflejo al dolor. Compresión del tronco del encéfalo Con abolición de la actividad de la formación reticular por dos mecanismos: a) Lesión directa del tronco (tumor. (o) de descerebración o decorticación. infarto. Mainar-Latorre. estado vegetativo persistente...A. b) Lesión hemisférica con compresión secundaria (hematomas. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS COMA 579 . Mainar-Latorre... en el que el paciente no responde a estímulos externos”.).J. Manfreda-Domínguez. tumores.. hemorragia. Mainar-García. J. P. Porres-Azpiroz. absceso. “Es un estado parecido al sueño. L. L. síndrome de enclaustramiento o simulación. J.A.CAPÍTULO 17 COMA Mainar-Latorre.. encefalitis).M. DEFINICIÓN ..

hipotiroidismo. VALORACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS Se realiza a la familia y a los testigos. hipercalcemia. Grado II: no despierta.2. localiza el dolor. En segundo lugar. hipotermia. reflejos presentes. pudiéndose apreciar signos de punción venosa en la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) o púrpura en una meningitis. NIVEL DE CONCIENCIA Habitualmente se debe describir la situación clínica de la conciencia (no responde a órdenes. b) La piel es un órgano importante que hay que examinar. etc. etc. e) Búsqueda de signos de hepatopatía crónica que pueda desencadenar una encefalopatía hepática. cetoacidosis. hemorragias subaracnoideas. insuficiencia hepática. y la existencia de otros síntomas añadidos como cefalea o fiebre. Lesión difusa neurológica bihemisférica Encefalitis. cómo se desarrolló el coma. Metabólico Intoxicación. estuporoso. drogas. diabetes. d) Auscultación cardíaca en búsqueda de soplos o arritmias que sugieran embolias cerebrales. 3. meningitis. si fue con un comienzo súbito o gradual. carbonarcosis. hábitos tóxicos o la toma de medicación específica. especialmente en cabeza y cuello. hipoglucemia. debiendo valorar los antecedentes personales como crisis epilépticas. 580 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . pulso y temperatura. etc. etc. hiponatremia. estuporoso. EXPLORACIÓN a) Signos vitales que incluyen la toma de tensión arterial. c) Búsqueda de signos de traumatismos. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA A. Clásicamente existen cuatro grados de coma: Grado I: coma vigil.).

HTA. una segunda fase de reposo y una ascensión rápida. a la luz. indicando indemnidad del tronco. al girar la cabeza. provocando un nistagmo horizontal con fase lenta hacia el oído irrigado. MANIOBRAS OCULOCEFÁLICAS En un enfermo en coma. Coma metabólico o tóxico: el tronco cerebral está indemne. Ausencia de nistagmo. 2. la mirada se desplaza al lado contrario del giro. – epilepsia: al lado contrario. Mirada al frente con movimientos lentos horizontales y conjugados. reactiva o no. – troncoencefálico: al lado contrario. Puede haber cuatro tipos de respuesta: 1. 3. Grado IV: hipotermia y ausencia de respiración espontánea. Cuando estos movimientos están abolidos. Fondo de ojo: diabetes.Grado III: no localiza el dolor y abolición de reflejos. se explora la integridad del tronco cerebral. B. 3. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS COMA 581 . seguida de una fase rápida al lado contrario (respuesta normal). papiledema. indicando oftalmoplejía intranuclear. Indica lesión del tronco neural. indican lesión de tronco o coma metabólico muy profundo. OJOS 1. Respuesta normal en el coma metabólico superficial o funcional. 2. MANIOBRAS OCULOVESTIBULARES Consiste en irrigar con agua helada el conducto auditivo externo. Motilidad ocular intrínseca: miosis o midrasis. Motilidad ocular extrínseca: es el punto más importante de la evolución del coma. con desviación tónica ipsolateral que indica coma metabólico con integridad del tronco. Desviación unilateral hacia el lado irrigado. Coma estructural: a) Bobbing ocular: movimientos verticales caracterizados por una primera fase rápida hacia abajo. b) Desviación de la mirada conjugada: – hemisférico cerebral: al mismo lado de la lesión. 2. EN REPOSO 1.

Reflejo de decorticación (flexión de miembros superiores y extensión de los inferiores). Estudio toxicológico (sangre y orina). sodio. BIBLIOGRAFÍA Grau-Veciana. Barcelona. Erill. 2. Hemograma y bioquímica: glucosa. Terapéutica en Medicina Interna. SISTEMA MOTOR Se explora la simetría de los movimientos espontáneos y al dolor. RESPIRACIÓN Es dudosa su eficacia diagnóstica.. Cheynes-Stokes: lesión diencefálica. Hipertonía. Ropper. EEG o resonancia magnética si procede. Ropper.C.). Harrison. 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Podemos encontrar: – – – – – – Flacidez generalizada. 1986. Reflejo de descerebración (extensión de todos los miembros). y Martin. Asimetrías. Ed.). E. (Ed. 1991. M. S. bihemisférica o encefalopatía anóxica. A.H. aunque se pueden describir varios patrones: 1. En: Diseases of the nervous system. Mc Graw-Hill/Interamericana. 1987. TC o RM que excluya procesos expansivos. Coma y otros.). Coma and acutely Raised intracranial presure. En: Fonsala. 12ª ed. Coma. 3. J. Saunders. Trastornos de la conciencia.H. Ed. (Ed. Filadelfia. 5. así como los reflejos y el tono muscular. Doyma. Atáxica: lesión bulbar. Gasometría arterial basal. potasio. 582 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . ECG. Wilson et al. Principios de Medicina Interna. Hiperventilación: lesión de mesencéfalo o acidosis metabólica. D. 3. Asbury A (Ed. Otros como punción lumbar. 4.M.B. Madrid. creatinina y calcio. Movimientos espontáneos. 6. A.

J. Al mismo tiempo. sobre terreno vascular sano puede producirse embolia cerebral cardiogénica.M. L. 2. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA) 583 . INTRODUCCIÓN El ACV parte de dos problemas básicos: A 1. Mainar-Latorre.CAPÍTULO 18 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA) Manfreda-Domínguez. L. Hemorragia. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) Son episodios isquémicos de disfunción cerebral focal que duran menos de 24 horas... diabetes mellitus.. Estos dos problemas pueden presentarse sobre un terreno vascular sano o deteriorado. cardiopatía valvular o isquémica. Isquemia en el encéfalo. J. Porres-Azpiroz.. hemorragia subdural o epidural de causa traumática. A. lo que condicionará absolutamente la terapéutica.A. Mainar-Latorre. es decisiva la coexistencia de enfermedad previa como hipertensión arterial. etc. poliglobulia. Así. seguidos de una recuperación completa. cuyo tratamiento debe complementar el del ACV A. J. etc. Mainar-García.. Mainar-Latorre. P.

dislipemia. ausencia de cefalea). Es la presentación más habitual. Se sospecha cuando no tiene antecedentes de enfermedades que embolicen y la TC es normal o se observa una zona hipodensa (50%) si se lleva más de 24 horas de evolución.EMBOLIA CEREBRAL Es la obstrucción de un vaso cerebral por un trombo de colesterol o fibrinoplaquetario. cardiopatía isquémica con zona discinética. en el que se observa sangre en el parénquima cerebral en la TC. Se sospecha cuando un ACV establecido tiene antecedentes de estenoA sis mitral. ANAMNESIS Con especial atención a los factores de riesgo vascular (HTA. TROMBOSIS CEREBRAL Es la obstrucción de un vaso cerebral por la organización fibrinoplaquetaria in situ. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Un ACVA establecido con o sin antecedentes de HTA. fármacos anticoagulantes) y a aquellos datos que nos ayuden a la clasificación del episodio en trombótico (edad avanzada. cefalea. 584 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . alcohol. aparición al despertar o instauración progresiva. embólico (comienzo brusco. 1. micocardiopatía dilatada o soplo carotídeo. micocardiopatía isquémica con zona discinética. desplazado desde la carótida o desde una cavidad cardíaca. fuente embolígena conocida) o hemorrágico (instauración brusca coincidente con actividad física. vómitos o convulsiones). Sistemática Con especial atención al corazón y las carótidas. 2. EXPLORACIÓN 1. ACV deteriorante o en progresión A Describe signos y síntomas isquémicos que empeoran mientras se observa al paciente. tabaquismo. ACV establecido A Indica un deficit neurológico permanente durante las primeras horas. diabetes.

Signos vitales Tensión arterial. Harrison. TC cerebral o RM Si se sospecha hemorragia cerebral. existe progresión con alteraciones del nivel de conciencia y siempre que deseemos anticoagular. Pathology. Cefalea. Mc Graw-Hill/Interamericana. Martín.). pathogenesis and computer tomography. Zülch.J. 3. 1991. Berlín.B. 2. (Ed. 3. A review. 1985. Neurology 1982. glucosa. Solicitar Hemograma. Neurológica completa Debiendo repetirse con un lapso de tiempo en varias ocasiones para valorar la recuperación o progresión del deficit neurológico y alteraciones de la conciencia. En: Wilson et al. Principios de Medicina Interna. actividad de protrombina. Ed. The cerebral infarct. temperatura. DATOS COMPLEMENTARIOS 1.M. Pedir gasometría arterial si se sospecha hipoxia o hipercapnia.2. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA) 585 . 12ª ed. K. Springer-Verlag. BIBLIOGRAFÍA Fisher. Lacunar and Stroken and infarctions. C. J. Angiopatología de troncos supraaórticos Pacientes menores de 70 años con clínica deficitaria leve o transitoria con exploración carotídea patológica por posibilidad de cirugía urgente. urea. ECG y radiografía de tórax. iones.

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A.. DEFINICIÓN Se define como: . L.CAPÍTULO 19 CEFALEA Mainar-Latorre. localizada en la bóveda craneal. c) Cefalea tusígena.. L. b) Cefalea histamínica o de Horton.. Postraumática. desde la región supraciliar hasta el occipucio”.. Mainar-Latorre. Mainar-Latorre. Trombosis venosa. Porres-Azpiroz.. J. Mainar-García. A.J. Meningitis. Manfreda-Domínguez. CLASIFICACIÓN A.. No vasculares a) b) c) d) e) Lesiones expansivas (tumor o absceso). J.M.”Sensación dolorosa. Vasculares a) Migraña. 2. Hemorragia intracraneana. Intracraneales 1.. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CEFALEA 587 . P...

Neurálgicas (trigémino. 4. Asociadas a enfermedades sistemáticas a) b) c) d) e) HTA. vómitos y fotofobia. 3. Extraencefálicas a) b) c) d) Otorrinolaringológicas (sinusitis. CEFALEAS MÁS FRECUENTES 1. pulsátil. holocraneal. congestión nasal. etc. glosofaríngeo). Tensional Es la más frecuente. Óseas. Cefalea de Horton Dolor lancinante periorbitario con quemosis conjuntival. Fiebre. Poliglobulia. risas. Suele acompañarse de trastornos tímicos. definida como una opresión en casquete. otitis).). Evolución a brotes generalmente nocturnos y desencadenados en muchas ocasiones por la ingesta etílica. Puede presentar pródromos (migraña clásica) o no (migraña común). de aparición matutina acompañado de náuseas. Neuralgia de trigémino Dolor lancinante paroxístico en el primero y segundo ramos del trigémino con frecuentes desencadenantes (roce de zona cutánea del trigémino. 588 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Intoxicación por monóxido de carbono. no pulsátil. rinorrea y signo de Horner ipsolateral de breve duración.B. C. Migraña Se caracteriza por ser un dolor unilateral. 2. Insuficiencia respiratoria crónica. Es característico de la edad adulta y presenta una exploración neurológica normal. Vasculares (arteritis de la temporal).

Principles of Neurology. Amsterdam. E. fiebre o cualquier otra situación que nos haga sospechar un origen orgánico importante. se debe instaurar tratamiento analgésico y no es necesario realizar pruebas añadidas. 1980. Impact of computerized tomográphy and costeffectiveness.B.. Handbook of Clinical Neurology. En: Victor. Headache and other Craniofacial pains. BIBLIOGRAFÍA Adams. agravantes y síntomas asociados (neurológicos. frecuencia. y Lewis. H. cefalea de reciente aparición. hay que realizar pruebas complementarias como TC. G..D. 1986. differential diagnosis and special investigations.ANAMNESIS Antecedentes personales (HTA. cefalea progresiva. JAMA 243: 359-62. RM. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Si existen alteraciones neurológicas. EXPLORACIÓN FÍSICA Sistemática. neuralgia del trigémino en menores de 40 años. Headache. Diagnosis and evaluation of headache.). duración. psiquiátricos. (Ed. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CEFALEA 589 .. Si tras la exploración neurológica no se observan signos anormales y en la historia clínica no existen signos de alerta como cambios de características de una cefalea habitual. traumatismos. Omenn. R.N. forma de instauración (súbita o gradual).) y familiares (migrañas) Edad de comienzo de la cefalea. visuales o fiebre). En: Rose FC (Ed. M. Larson. Factores desencadenantes. calidad e intensidad del dolor.). examination. localización. que debe ser completa para objetivar cualquier alteración neurológica que nos haga pensar en un proceso orgánico. 1985. evolución. Nueva York. insistiendo en la exploración neurológica. Headache: History.S. Blau. Mc Graw-Hill. EEG y punción lumbar según la sospecha diagnóstica y la disponibilidad. J. Medicación que toma el paciente tanto analgésica para la cefalea como para otros procesos. Elsevier. Ed.

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. P.... excesiva y desordenada del tejido nervioso… Status epiléptico . J.. J.. A..Descarga ocasional.. L.Repetición de crisis sin recuperar la conciencia entre ellas o la persistencia de una crisis. Parciales Evidencia clínica o electroencefalográfica de un comienzo focal. Mainar-Latorre. Mainar-Latorre.CAPÍTULO 20 CRISIS EPILÉPTICAS Porres-Azpiroz..”Trastorno cerebral con distintas etiologías.A.. Manfreda-Domínguez. caracterizado por crisis epilépticas recurrentes”. Mainar-Latorre..M.. CLASIFICACIÓN 1... L. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CRISIS EPILÉPTICAS 591 .J. Crisis epiléptica Según Jackson: .. Mainar-García. DEFINICIÓN Epilepsia Según la OMS: .

secundariamente generalizadas 2. Generalizadas Sin evidencia de un comienzo focal. CAUSAS Las crisis convulsivas pueden ser producidas por un gran número de circunstancias. clónicas. trastornos congénitos. idiopática. De 35 a 60 años Traumatismos. 592 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . degenerativas. De 10 a 18 años Idiopática. Citamos las causas más frecuentes por grupos de edad. c) Parciales. metabólicos (hipoglucemia. tónicas. alcoholismo. convulsiones febriles). 3. 6. Tonicoclónicas. neoplasias. drogas.a) Simples No se altera el nivel de conciencia. ANAMNESIS Debe obtenerse de testigos presenciales. trombosis de vasos cerebrales. traumatismos. sensitivas o psíquicas. neoplasias. Pueden ser motoras. De 0 a 2 años Lesiones del parto. mioclónicas. De 18 a 35 años Traumatismos. catatónicas. deficit de B6. 4. En todos los grupos es frecuente no encontrar la causa (idiopáticas). De 2 a 10 años Lesiones del parto. b) Complejas Alteración de la conciencia desde el principio. idiopática. hipocalcemia. 1. drogas. espasmos infantiles. alcoholismo. idiopática. A partir de los 60 años Accidentes vasculares. neoplasias. 2. 5. ausencias (petit mal).

f) Niveles de fármacos si toma medicación anticonvulsionante. Epilepsia. alcoholismo. Idepsa. d) Si existe focalidad neurológica. fármacos que toma. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Hemograma (detectar anemia o trombopenia que nos hagan sospechar hemorragia cerebral). J.). abandono de tratamiento. Epilepsia y otros trastornos convulsivos. si acabó la crisis bruscamente o con período poscrítico). alteraciones del tono. RM cerebral. con exploración neurológica exhaustiva. Relajación de esfínteres. J. Medicine. M. 12ª ed. Madrid.Cómo empezó la crisis.A. En: Wilson et al. Principios de Medicina Interna. antecedentes de crisis previas. infecciones del SNC. Constantes vitales. traumatismos.E. pacientes alcohólicos y con traumatismos craneales. y Gaya. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS CRISIS EPILÉPTICAS 593 . c) Coagulación. Vizas. si hubo inicio focal o pérdida de conciencia desde el principio. qué movimientos presentaba. I. e) Punción lumbar si hay indicios de infección u otro trastorno neurológico. Harrison. Mc Graw-Hill/Interamericana. BIBLIOGRAFÍA Dichter. Madrid. A. Marti-Fabregas.. Escartin-Siquier. 1991. (Eds. diabetes u otras enfermedades. Ed. así como en las primeras crisis. se realiza TC. mayo 1990. g) EEG si hay posibilidad y existen dudas sobre el diagnóstico. 5ª ed. b) Bioquímica estándar (con calcio y magnesio) y electrólitos. accidentes cerebrales. EXPLORACIÓN Completa..

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inestabilidad y nistagmo). vómitos. Tóxicos y fármacos. sudoración. Vértigo postraumático.. Indica una disfunción vestibular a cualquier nivel (central o periférica). Porres-Azpiroz. Patología ótica (otitis. colesteatoma.L.M... Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas. ACV en territorio vertebrobasilar.. A..).CAPÍTULO 21 VÉRTIGO Mainar-Latorre.. Manfreda-Domínguez.J. Epilepsia (sobre todo del lóbulo temporal). MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS VÉRTIGO 595 . CAUSAS – – – – – – – – – – Neuronitis vestibular. P.. Síndrome de Menière (acúfenos. etc. de desplazamiento rotatorio del cuerpo o de las cosas que lo rodean”. J. DEFINICIÓN .”Sensación irreal (ilusión). Vértigo posicional benigno (el más frecuente).. Mainar-Latorre. J. Procesos expansivos en fosa posterior. Mainar-García. Esclerosis múltiple. L.A.. vértigo e hipoacusia). Mainar-Latorre. laberintitis (etiología vírica o bacteriana).

Traumatismos previos.O. Harrison. RM. BIBLIOGRAFÍA Daroff. Síntomas auditivos (sordera. EXPLORACIÓN FÍSICA Sistémica. otros). (Ed. En: Wilson et al. R. alucinaciones. Síntomas neurológicos (diplopía. Fármacos (salicilatos.). 12ª ed. disartria). acúfenos). aminoglucósidos. Vértigos y mareos. Factores de riesgo cardiovascular. Madrid. posición en la que aparece. factores que alivian o empeoran.).J. duración. 1991.ANAMNESIS – – – – – – – Episodios previos similares (enfermedad de Menière). neurológica. 596 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . Posada. EXPLORACIONES NEUROLÓGICAS COMPLEMENTARIAS Sólo con sospecha alta de alguna causa (TC. J. otoscopia y pruebas vestibulares. Mc Graw-Hill/Interamericana. I. ante sospecha de masa intracraneal). Ed.B. Mareo y vértigo. Forma de comienzo. Principios de Medicina Interna. (Eds. Infección respiratoria previa (neuronitis vestibular). Neurología Clínica Básica. En: Bermejo. Díaz de Santos. 1991.

en picos o intermitente. Trastornos psicológicos.. 5. J. de predominio vespertino.A. 4. Manfreda-Domínguez. Infecciones. 2. Mainar-García. 7. Mainar-Latorre.. La presencia de fiebre orienta hacia un amplio abanico de posibilidades etiológicas”. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO 597 .L. “Es uno de los principales motivos de consulta en un servicio de urgencias médicas. Neoplasias. ANAMNESIS 1. Mainar-Latorre.J.. la fiebre es continua.. 3. A. Colagenopatías y enfermedades granulomatosas.. P.. Etcétera.. La fiebre: .. J.M.CAPÍTULO 22 PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO Mainar-Latorre. 6. Hipersensibilidad a fármacos. 1. etc. escalofríos francos (paso de gérmenes al torrente circulatorio). Enfermedades metabólicas. L. 8. Hipertermia maligna.. Características del patrón febril Inicio brusco o solapado. Porres-Azpiroz.

Según los hallazgos clínicos y la sospecha diagnóstica. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS De forma rutinaria se incluirá: un hemograma. Epidemiolología Viajes. panadizos. 5. máculas. pulsos. tos. 2. expectoración. dolor abdominal. se incluirán otras pruebas: a) Radiografía de abdomen. bioquímica (iones. RM cerebral para descartar hiperten- 598 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . 4. y diuresis. b) Ecocardiografía ante sospecha de endocarditis infecciosa c) Si hay sospecha de meningitis. función renal). TA. hábitos tóxicos. frecuencia cardíaca y respiratoria. 3. faringodinia. RM. ecografía o TC. adinofagia. Otras Exploración abdominal. Constantes Temperatura. Auscultación cardiopulmonar Buscando soplos cardíacos o semioología de infección respiratoria. valoración del área otorrinolaringológica. se debe realizar una punción lumbar (previo fondo de ojo o TC. prótesis. Tratamiento antibiótico previo EXPLORACIÓN FISICA 1. pápulas. puño-percusión lumbar. Búsqueda de síntomas Localizadores de la infección en un órgano concreto (síndrome miccional. 3. rash cutáneo. tacto rectal o vaginal. sedimentos de orina y una radiografía de tórax. Aspecto general Estado tóxico o shock.2. Piel y conjuntivas En busca de petequias. 4. signos meníngeos.

I. 1990. Díaz de Santos. e) Examen microbiológico de líquidos sospechosos: esputo. Napar-Lecumberri. Nueva York. se realizará primero TC y RM cerebral. orina.C. Madrid. d) Radiografía de senos paranasales si hay sospecha de sinusitis. Churchill Livingstone. J. Si hay sospecha de masa intracraneal.sión craneal). 3ª ed.). líquido cefalorraquídeo etc. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS PACIENTE FEBRIL NO INMUNODEPRIMIDO 599 . Ed. (Ed. heces. Cra-Moncó Cara J. Actitud ante un paciente febril. G. 1992. Principles and practice of infections diseases. En: Manual médico de Guardia. 3ª ed. BIBLIOGRAFÍA Mandell. f) Hemocultivos previos al tratamiento si se sospecha septicemia o no se localiza el origen.

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Protozoos: Pneumocystis carinii. 3. Vía transplacentaria. 4.. A. Porres-Azpiroz. Mainar-Latorre.. P. Contacto homo y heterosexual. TRANSMISIÓN. El agente causal es un retrovirus del que se han descrito dos tipos: VIH1 y VIH2”. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA 601 . Mainar-García.M.... J.CAPÍTULO 23 FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA Mainar-Latorre.. Vía bucal. Transfusiones de sangre y hemoderivadas. PRINCIPALES PATÓGENOS OPORTUNISTAS Y TUMORES ASOCIADOS CON VIH Patógenos: 1. Mainar-Latorre. 5. Debido a las alteraciones de la inmunidad celular y humoral. Cryptosporidium muris. Toxoplasma gondii. J. beso.. 2. hay una predisposición a padecer infecciones oportunistas y determinados tumores.A. Utilización de jeringas y material contaminado.”La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) supone una auténtica pandemia. L. L. . Manfreda-Domínguez.. GÉRMENES OPORTUNISTAS Y TUMORES VÍAS DE TRANSMISIÓN 1..J.

Tumores: 1. Mycobacterium aviumintracellulare. realizar a) Gasometría arterial. ascitis. pérdida de peso. 2. 3. Sarcoma de Kaposi. Abdomen en busca de hepatosplenomegalias. 6. b) Bioquímica. 602 ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ACTUACIÓN DE URGENCIA . fecha de la última dosis ¿Conoce el número de linfocitos CD4 en los últimos meses? Tratamiento que toma. ANAMNESIS Tiempo transcurrido desde el diagnóstico. si es ADPV. Hongos: Candida spp. fiebre. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Bacterias: Mycobacterium tuberculosis. semiología de derrame pleural). 3. 4. Constantes. 2. Auscultación cardiopulmonar (soplos. Exploración neurológica completada con fondo de ojo. infecciones o tumores que ha presentado. cuadro por el que acude y tiempo de evolución. 4. Siempre debe realizarse a) Hemograma. herpes simple. Linfoma cerebral primario. 5. Salmonella no typhi. Cryptococcus neoformans. herpes zoster. Nocadia sp. Aspecto general.. Búsqueda de adenopatías y examen bucal (lesiones de muguet o leucoplasia oral vellosa). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. etc. 2. Virus: citomegalovirus. alergias. roces.2. inspección para buscar abscesos de partes blandas. grupo de riesgo al que pertenece. Dependiendo de la sospecha clínica. Linfoma de Hodgkin. c) Radiografía de tórax (fiebre sin foco clínico evidente). 3. radiografía de tórax y microbiología de esputo en patología respiratoria. masas.

b) Hemocultivos si existe fiebre de origen desconocido o de un foco con clínica de septicemia. 1993. Madrid. Enfermedades de Transmisión sexual. (Ed. En: Wilson et al. MOTIVOS DE CONSULTAS FRECUENTES EN URGENCIAS FIEBRE EN PACIENTE CON SIDA 603 . J. J. Ed. C. SIDA.) Harrison. c) Radiografía de abdomen. Principios de Medicina Interna. Madrid. J. (Ed.R. Barcelona.S y Lane. 1993.J. TC y RM abdominal si procede. 12ª ed. e) TC cerebral. Ed. BIBLIOGRAFÍA Fanci. 1991. 3ª ed. En: Garcra-Moncó Cara J. A. Prous Editores. microbiología de heces si hay síntomas digestivos. Ecografía. Mc Graw-Hill/Interamericana. Mayo-Suárez.C. RM y punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo si hay síntomas y signos neurológicos. Ed. Dráñ de Santos. Vilata. Evaluación en urgencias del paciente con infección por VIH. d) Analítica de orina en presencia de síndrome miccional.) Manual del médico de Guardia.

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se desencadena una descarga adrenérgica como mecanismo compensador. A. Se puede tambien determinar la glucosa capilar mediante un dextroxtix. coma.J. crisis convulsivas y finalmente la muerte. agitación. o a la insulina. Porres-Azpiroz. Cuando por una u otra razón se produce una hipoglucemia.”es el déficit de glucemia en sangre”. Este déficit de glucosa acarrea numerosos daños.. Mainar-García.. Los síntomas que se aprecian son los derivados de la estimulación adrenérgica (palidez. temblor). La causa más común de hipoglucemia que se ve en un servicio de urgencias es la secundaria a la sobredosificación de antidiabéticos orales. agresividad.. Mainar-Latorre. L. sudoración. Mainar-Latorre. además de los propios por déficit de glucosa cerebral como la confusión. palpitaciones... Mainar-Latorre. L.. ocasionando incluso la muerte.