HISTORIA CLNICA HOSP-004-FR-001 (Imprimir) Imprimir No. cuarto: (No.

cuarto) 308 Fecha: (Fecha) 29/06/11 Hora: (Hora) 18:30 Interrogatorio: Directo Indirecto (CheckBox1: 1) Activado (CheckBox1: 1) Desactivado FICHA DE IDENTIFICACIN: Nombre: Edad: (Nombre) Juana Imelda Lopez Ibarra Fecha Nac. (Edad) 56 aos (Fecha Nac) 19/09/54 Sexo: M (CheckBox1: 1) Desactivado F (CheckBox1: 1) Activado Estado civil: Soltero Casado (CheckBox1: 1) Desactivado (CheckBox1: 1) Activado Divorciado (CheckBox1: 1) Desactivado Viudo (CheckBox1: 1) Desactivado Lugar de origen: (Lugar de origen) Chihuahua Lugar de residencia: (Lugar de residencia) Chihuahua Ocupacin: (Ocupacin) Secretaria Religin: (Religin) Catolica Idioma: (Idioma) Espaol ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Preguntados y negados (CheckBox1: 1) Desactivado PADECIMIENTO FAMILIARES ALERGIAS ((FAMILIARES AFECTADOS, CNCER DE: ((FAMILIARES AFECTADOS, DIABETES ((FAMILIARES AFECTADOS, MAMA ((FAMILIARES AFECTADOS, CARDIOPATA ISQUMICA ((FAMILIARES AFECTADOS, CRVICOUTERINO ((FAMILIARES AFECTADOS, HIPERTENSIN ARTERIAL ((FAMILIARES AFECTADOS, PULMN AFECTADOS PADECIMIENTO FAMILIARES AFECTADOS ALERGIAS)) Hermana CNCER DE:)) negado DIABETES)) Hermano MAMA)) negado CARDIOPATA ISQUMICA)) Madre CRVICOUTERINO)) Hermana HIPERTENSIN ARTERIAL)) Hermano y hermana

((FAMILIARES AFECTADOS, EPILEPSIA / CONVULSIONES ((FAMILIARES AFECTADOS, SISTEMA NERVIOSO ((FAMILIARES AFECTADOS, ASMA ((FAMILIARES AFECTADOS, HGADO / VAS BILIARES ((FAMILIARES AFECTADOS, DEPRESIN ((FAMILIARES AFECTADOS, SISTEMA DIGESTIVO ((FAMILIARES AFECTADOS, PADECIMIENTOS ENDCRINOS ((FAMILIARES AFECTADOS, SISTEMA GNITOURINARIO ((FAMILIARES AFECTADOS, PADECIMIENTOS AUTOINMUNES ((FAMILIARES AFECTADOS, OBESIDAD ((FAMILIARES AFECTADOS, Comentarios/Otros: (Comentarios/Otros [1])

PULMN)) negado EPILEPSIA / CONVULSIONES)) negado SISTEMA NERVIOSO)) negado ASMA)) negado HGADO / VAS BILIARES)) negado DEPRESIN)) negado SISTEMA DIGESTIVO)) negado PADECIMIENTOS ENDCRINOS)) SISTEMA GNITO- URINARIO)) negado PADECIMIENTOS AUTOINMUNES)) negado OBESIDAD)) negado

(Comentarios/Otros [2]) (Comentarios/Otros [3]) (Comentarios/Otros [4]) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: S N FRECUENCIA No. POR DIA TIEMPO DE EVOLUCIN SUSPENSIN OBSERVACIONES TABAQUISMO (CheckBox1: 1) Activado (CheckBox1: 1) Desactivado ((FRECUENCIA, TABAQUISMO)) diario ((No. POR DIA, TABAQUISMO)) 2 ((TIEMPO DE EVOLUCIN, TABAQUISMO)) Durante 15 aos ((SUSPENSIN, TABAQUISMO)) -----((OBSERVACIONES, TABAQUISMO)) ETILISMO (CheckBox1: 1) Activado (CheckBox1: 1) Desactivado ((FRECUENCIA, ETILISMO)) Cada 8 das ((No. POR DIA, ETILISMO)) 20 cervezas ((TIEMPO DE EVOLUCIN, ETILISMO)) Durante 15 aos ((SUSPENSIN, ETILISMO)) -----((OBSERVACIONES, ETILISMO)) DROGAS (CheckBox1: 1) Desactivado (CheckBox1: 1) Activado ((FRECUENCIA, DROGAS)) ((No. POR DIA, DROGAS)) ((TIEMPO DE EVOLUCIN, DROGAS))

((SUSPENSIN, DROGAS)) ((OBSERVACIONES, DROGAS)) FRMACOS (CheckBox1: 1) Activado (CheckBox1: 1) Desactivado ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Alprazolam .5mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1 diario ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 4 aos ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Amitriptilina 25mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1/2 diaria ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 4 aos ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Propanolol 10mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1 cada 12 horas ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 10 aos ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Gamadol 10/25mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1 cada 12 horas ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 6 meses ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Tibulona 2.5mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1 cada 24 horas ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 1 ao ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) Lyrica 75mg ((No. POR DIA, FRMACOS)) 1 cada 12 horas ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) 4 aos ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) ((No. POR DIA, FRMACOS)) ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) ((No. POR DIA, FRMACOS)) ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) ((No. POR DIA, FRMACOS)) ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS)) ((FRECUENCIA, FRMACOS)) ((No. POR DIA, FRMACOS)) ((TIEMPO DE EVOLUCIN, FRMACOS)) ((SUSPENSIN, FRMACOS)) ((OBSERVACIONES, FRMACOS))

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: HOSP-004-FR-001 PADECIMIENTO ESPECFICO EVOLUCIN TRATAMIENTO PREVIO TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INFANCIA ((ESPECFICO, DE LA INFANCIA)) sarampion,varicel. ((EVOLUCIN, DE LA INFANCIA)) a los 7 aos ((TRATAMIENTO PREVIO, DE LA INFANCIA)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, DE LA INFANCIA)) ALERGIAS ((ESPECFICO, ALERGIAS)) tocino ((EVOLUCIN, ALERGIAS)) hace 15 dias ((TRATAMIENTO PREVIO, ALERGIAS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, ALERGIAS)) DIABETES ((ESPECFICO, DIABETES)) negado ((EVOLUCIN, DIABETES)) ((TRATAMIENTO PREVIO, DIABETES)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, DIABETES)) HIPERTENSIN ((ESPECFICO, HIPERTENSIN)) si ((EVOLUCIN, HIPERTENSIN)) hace 10 aos ((TRATAMIENTO PREVIO, HIPERTENSIN)) Propanolol ((TRATAMIENTO ACTUAL, HIPERTENSIN)) Propanolol CARDIOPATAS ((ESPECFICO, CARDIOPATAS)) arritmia ((EVOLUCIN, CARDIOPATAS)) hace 10 aos ((TRATAMIENTO PREVIO, CARDIOPATAS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, CARDIOPATAS)) EPILEPSIA/ CONVULSIONES ((ESPECFICO, EPILEPSIA/ CONVULSIONES)) negado ((EVOLUCIN, EPILEPSIA/ CONVULSIONES)) ((TRATAMIENTO PREVIO, EPILEPSIA/ CONVULSIONES)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, EPILEPSIA/ CONVULSIONES)) ASMA ((ESPECFICO, ASMA)) negado ((EVOLUCIN, ASMA)) ((TRATAMIENTO PREVIO, ASMA)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, ASMA)) NEUMONA/EPOC ((ESPECFICO, NEUMONA/EPOC)) negado ((EVOLUCIN, NEUMONA/EPOC)) ((TRATAMIENTO PREVIO, NEUMONA/EPOC)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, NEUMONA/EPOC)) TRANSTORNOS PSIQUITRICOS ((ESPECFICO, TRANSTORNOS PSIQUITRICOS)) negado ((EVOLUCIN, TRANSTORNOS PSIQUITRICOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, TRANSTORNOS PSIQUITRICOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, TRANSTORNOS PSIQUITRICOS)) ENFERMEDAD CIDO PPTICA ((ESPECFICO, ENFERMEDAD CIDO PPTICA)) negado ((EVOLUCIN, ENFERMEDAD CIDO PPTICA)) ((TRATAMIENTO PREVIO, ENFERMEDAD CIDO PPTICA)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, ENFERMEDAD CIDO PPTICA))

LITIASIS BILIAR ((ESPECFICO, LITIASIS BILIAR)) ((EVOLUCIN, LITIASIS BILIAR)) ((TRATAMIENTO PREVIO, LITIASIS BILIAR)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, LITIASIS BILIAR)) PANCREATITIS ((ESPECFICO, PANCREATITIS)) negado ((EVOLUCIN, PANCREATITIS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, PANCREATITIS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, PANCREATITIS)) HEPATITIS B/HIV ((ESPECFICO, HEPATITIS B/HIV)) negados ((EVOLUCIN, HEPATITIS B/HIV)) ((TRATAMIENTO PREVIO, HEPATITIS B/HIV)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, HEPATITIS B/HIV)) LITIASIS URINARIA ((ESPECFICO, LITIASIS URINARIA)) negado ((EVOLUCIN, LITIASIS URINARIA)) ((TRATAMIENTO PREVIO, LITIASIS URINARIA)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, LITIASIS URINARIA)) TRANSFUSIONES ((ESPECFICO, TRANSFUSIONES)) negado ((EVOLUCIN, TRANSFUSIONES)) ((TRATAMIENTO PREVIO, TRANSFUSIONES)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, TRANSFUSIONES)) FRACTURAS ((ESPECFICO, FRACTURAS)) negado ((EVOLUCIN, FRACTURAS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, FRACTURAS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, FRACTURAS)) NEOPLSICOS ((ESPECFICO, NEOPLSICOS)) negado ((EVOLUCIN, NEOPLSICOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, NEOPLSICOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, NEOPLSICOS)) REUMTICOS ((ESPECFICO, REUMTICOS)) negado ((EVOLUCIN, REUMTICOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, REUMTICOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, REUMTICOS)) INFECCIOSOS ((ESPECFICO, INFECCIOSOS)) negado ((EVOLUCIN, INFECCIOSOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, INFECCIOSOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, INFECCIOSOS)) RENALES ((ESPECFICO, RENALES)) negativo ((EVOLUCIN, RENALES)) ((TRATAMIENTO PREVIO, RENALES)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, RENALES)) ENDCRINOS ((ESPECFICO, ENDCRINOS)) negado ((EVOLUCIN, ENDCRINOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, ENDCRINOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, ENDCRINOS)) COAGULOPATAS ((ESPECFICO, COAGULOPATAS)) negado ((EVOLUCIN, COAGULOPATAS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, COAGULOPATAS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, COAGULOPATAS))

FMICOS ((ESPECFICO, FMICOS)) negado ((EVOLUCIN, FMICOS)) ((TRATAMIENTO PREVIO, FMICOS)) ((TRATAMIENTO ACTUAL, FMICOS)) Comentarios/Otros: (undefined)

(Comentarios/Otros [1]) (Comentarios/Otros [2]) (Comentarios/Otros [3])

(Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) HISTORIA CLNICA HOSP-004-FR-001

(Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) CIRUGAS PREVIAS DIAGNSTICO FECHA ((CIRUGAS PREVIAS, <Row 1>)) Columna (Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) (Comentario Typewriter en blanco) ((DIAGNSTICO, <Row 1>)) Hernia de disco ((FECHA, <Row 1>)) hace 10 aos ((CIRUGAS PREVIAS, <Row 2>)) Protesis de cadera ((DIAGNSTICO, <Row 2>)) Osteomelitis ((FECHA, <Row 2>)) hace 4 aos y medio ((CIRUGAS PREVIAS, <Row 3>)) Cirujia de pulgar izquierdo ((DIAGNSTICO, <Row 3>)) Fractura ((FECHA, <Row 3>)) hace 8 aos ((CIRUGAS PREVIAS, <Row 4>)) ((DIAGNSTICO, <Row 4>)) ((FECHA, <Row 4>)) ((CIRUGAS PREVIAS, <Row 5>)) ((DIAGNSTICO, <Row 5>)) ((FECHA, <Row 5>)) ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS: N/A (CheckBox1: 1) Activado (Partos) 1 (FUA) ----------(Resultado) Aun no revisa los resultados (CheckBox1: 1) Desactivado (Duracin) ----(CheckBox1: 1) Desactivado (CheckBox1: 1) Activado (Lactancia) -----(Complicaciones) ----(CheckBox1: 1) Desactivado (CheckBox1: 1) Activado (Peso de R.N. con menor peso) -------(Peso de R.N. con mayor peso) -----(Peso antes de embarazo) ---(No. de consultas) ----(Control prenatal) ---(Tiempo de uso) ------(Mtodo anticonceptivo) -----(Fecha del ltimo) 24/06/11 (FUC) 26/11/86 (FUP) 20/09/82 (Abortos) 0 (Cesreas) 1 (Gestas) 2 (F.U.M) hace 12 aos

(I.V.S.A) 24 aos (Menarca) 13 aos Menarca: I.V.S.A.: F.U.M.: Gestas: Partos: Cesreas: Abortos: FUP: FUC: FUA: PAP: S (CheckBox1: 1) Activado No Fecha del ltimo: Resultado: Menstruacin: Ritmo: (Ritmo) ------das Duracin: das Dismenorrea: S No Mtodo anticonceptivo: Tiempo de uso: Lactancia: Embarazo actual S No Control prenatal: No. de consultas: Complicaciones: Peso antes de embarazo kg Peso de R.N. con mayor peso kg Peso de R.N. con menor peso INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES (SINTOMAS GENERALES) Dolor en region lumbar. DIGESTIVO (DIGESTIVO) negado. RESPIRATORIO (RESPIRATORIO) negado. CARDIOVASCULAR (CARDIOVASCULAR) negado GENITO-URINARIO (GENITO-URINARIO) negado. ENDOCRINOLGICO (ENDOCRINOLGICO) negado MSCULO ESQUELTICO (MSCULO ESQUELTICO) Lumbalgia SISTEMA NERVIOSO (SISTEMA NERVIOSO) Hormigueo en miembro pelvico derecho por cirujia l laseracion previa de nervio siatico PADECIMIENTO ACTUAL (Motivo de la consulta, inicio, sntomas, modificantes, evoluc in, estado actual) (TextField1) Paciente femenino de 56 aos de edad la cual inicia su padecimiento h ace 15 aos, el cual inicia con dolor en zona lumbar obteniendo el diagnostico de hernia discal, la cual fue operada con resolucin,se le realizo un implante de cad era hace 4 aos y medio, en esta ocacion viene por dolor lumbar irradiado a ingle izquierda el cual le incapacita a la deambulacin. EXPLORACIN FSICA Peso kg (TextField2) Talla mts (TextField2) IMC (IMC) 27.3 FC x min (TextField2) FR x min (TextField2) T C (TextField2) TA (TextField2) mm Hg 74 1.64

72 20 36.8 130/90

HBITUS EXTERIOR: (HBITUS EXTERIOR:) Paciente en buen estado general, aseada , cooperadora edad apa rente a la cronologica, cooperadora y tranquila. (TextField2) CABEZA: (CABEZA:) Paciente con craneo normocefalo, con buena implantacion de cabello, ce jas y pestaas, pupilas isocoricas normorreflexicas, sin datos patologicos. (TextField2) CUELLO: (CUELLO:) normolineo sin adenopatias, no se palpa tiroides. (TextField2) TRAX: (TRAX:) ruidos cardiacos ritmicos, de buena intensidad, sin ruidos agregados,camp os pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados.

(TextField2) ABDOMEN: (ABDOMEN:) depresible, no doloroso, no se palpan biceromegalias, peristaltismo p resente de buena motilidad. (TextField2)

Continuacin de exploracin fsica HOSP-004-FR-00HOSP-004-FR-001 GENITALES: (GENITALES:) (TextField2) Diferido EXTREMIDADES: (EXTREMIDADES:) moviliza las 4 extremidades sin edema y con reflejos osteotendin osos presentes. (TextField2) EXPLORACIONES ESPECIALES: (EXPLORACIONES ESPECIALES:) (TextField2) .------------------------------------------------------------------------------------------LABORATORIO Y GABINETE: (LABORATORIO Y GABINETE:) Se esperan examenes pre operatorios. (TextField2) DIAGNSTICO(S): (DIAGNSTICO(S):) (TextField2) Laminectomiay Foraminotomia descompensada. PLAN TERAPUTICO: (PLAN TERAPUTICO:) (TextField2) Laminectomia, Ativan 2mg 1 tab a las 21 horas Sol. hartman 1000cc m as 1 amp de ranicen y 1 de primperan para 8 horas. Pronstico: (para la vida) reservado (para la funcin) reservado para la funcin para la vida REQUIERE VALORACIONES ADICIONALES: N/A (CheckBox1: 1) Activado (N/A) (CheckBox1: 1) Desactivado Fui l EEspecifique motivo: tiv Funcional cifiq : (E) (CheckBox1: 1) Desactivado Nutricional Especifique motivo: (undefined)

(Especifique motivo) (CheckBox1: 1) Desactivado Psicolgica Especifique motivo: (undefined)

(Especifique motivo) (CheckBox1: 1) Desactivado

Odontolgica Especifique motivo: (undefined)

(Especifique motivo) (CheckBox1: 1) Desactivado Dolor Especifique motivo y escala: (undefined)

(Especifique motivo y escala) (CheckBox1: 1) Desactivado Neurolgica Especifique motivo: (undefined)

(Especifique motivo) (CheckBox1: 1) Desactivado Pre-anestsica Especifique motivo: (undefined)

(Especifique motivo) Transfusin de sangre y/o componentes Especifique motivo: (Especifique motivo) (CheckBox1: 1) Desactivado (Transfusin de sangre y/o componentes) Firma de conformidad del paciente REALIZAR DETECCIN DE NECESIDADES: N/A (CheckBox1: 1) Desactivado Social (CheckBox1: 1) Desactivado Econmica (CheckBox1: 1) Desactivado (Especifique motivo) Dr. Monteagudo Hernandez Barreras de comunicacin (CheckBox1: 1) Activado Nombre y firma del mdico interno Nombre y firma del mdico tratante (Especifique motivo) Dr. Hanchondo Hernandez Homero Rene