TRAUMA ABDOMEN

Definsi trauma abdomen: Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Salah satu kegawat daruratan pada sistem pencernaan adalah trauma abdomen yaitu trauma atau cedera yang mengenai daerah abdomen yang menyebabkan timbulnya gangguan atau kerusakan pada organ yang ada di dalamnya. Klasifikasi trauma abdomen: a.Menurut penyebabnya: 1.Trauma tembus, yaitu trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga abdomen; dapat disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak. Pada trauma luka tusuk perlu diperhatikan daerah trauma, arah trauma, kekuatan tusukan, panjang dan ukuran tusukan. Luka tusuk abdomen 50 - 70% terjadi di anterior abdomen. Luka tembak dapat menyebabkan kerusakan pada setiap struktur didalam abdomen. Tembakan menyebabkan perforasi pada perut atau usus yang menyebabkan peritonitis dan sepsis. Trauma tembus akibat peluru dibedakan antara jenis Low-velocity dengan high velocity. Pada Low velocity terjadi robekan langsung dan crushing pada jaringan local. Sedangkan High velocity terjadi chrusing pada jaringan lokal dan cavitasi (terowongan) yang dapat menimbulkan kerusakan yang lebih besar. Hampir selalu trauma tembus akibat peluru mengakibatkan kerusakan pada organ-organ dalam perut. Bahkan luka peluru yang tangensial tanpa memasuki rongga perut dapat menimbulkan kerusakan organ-organ dalam perut akibat efek ledakan.

2.Trauma tumpul, yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga abdomen; dapat disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, ledakan, benturan, pukulan deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set belt syndrome). Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Cedera deselerasi sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan mengakibatkan robekan pada organ tersebut. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu : Pertama, saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ viseral dan pembuluh darah, khususnya pada ujung organ yang terkena. Contoh pada aorta distal yang mengenai tulang torakal dan mengurangi yang lebih cepat dari pada pergerakan arkus aorta. Akibatnya, gaya potong pada aorta dapat menyebabkan ruptur. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah ginjal dan pada cervicothoracic junction. Kedua, isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam.

Ketiga, adalah gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada rupture organ berongga. Lebih dari 50% trauma tumpul disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, biasanya disertai dengan trauma pada bagian tubuh lainnya. Mekanisme trauma tumpul dengan deselerasi secara cepat pada kecelakaan lalu lintas Organ viscera terperangkap antara dua kekuatan yang datang didinding anterior abdomen atau daerah thoraks dengan kolumna vertebralis.Hal ini dapat merobek mesentrium, porta hepatis dan hilus limpa. Kematian akibat trauma abdomen dapat dikurang dengan diagnosis dan tindakan segera; biasanya disebabkan oleh perdarahan atau peradangan dalam rongga abdomen. b.Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua : 1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan 2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis c.Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : 1. Organ Intraperitoneal Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung, colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid. Ruptur Hati Karena ukuran dan letaknya, hati merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan sering kali kerusakan disebabkan oleh trauma tumpul. Hal utama yang dilakukan apabila terjadi perlukaan dihati yaitu mengontrol perdarahan dan mendrainase cairan empedu. Hati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan rupture hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan

umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu. Ruptur Limpa Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya limpa menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur limpa adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada limpa akan menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi trauma pada abdomen. Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur limpa sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. ruptur pada limpa dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa. Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi pengangkatan limpa dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap

pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai usaha preventif terhadap terjadinya infeksi. Ruptur Usus Halus Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena trauma tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan gejala burning epigastric pain yang diikuti dengan nyeri tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar dan usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada jam berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian punggung. Diagnosis ruptur usus ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam pemeriksaan Rontgen abdomen. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus dua belas jari dan colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada Rontgen abdomen dengan ditemukannya udara dalam retroperitoneal. 2. Organ Retroperitoneal Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram. Retroperitoneal stuctures. Ruptur Ginjal Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke XI XII atau adanya tendensi pada flank. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi CVA. Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal. Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak

gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal. Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau putusnya tangkai ginjal. Terapi : pada memar ginjal hanya dilakukan pengamatan. Beberapa laserasi ginjal dapat diterapi dengan tindakan non operatif. Terapi pembedahan wajib dilakukan pada ginjal yang memperlihatkan adanya ekstravasasi. Ruptur Pankreas Walaupun trauma pada pankreas dan duodenum jarang terjadi. Tetapi trauma pada abdomen yang menyebabkan tingkat kematian yang tinggi disebkan oleh perlukaan di pankreas dan duodenum, hal ini disebabkan karena letaknya yang sulit terdeteksi apabila terjadi kerusakan.Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Perlukaan pada duodenum atau saluran kandung empedu juga memiliki tingkat kematian yang tinggi. Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada setiap trauma yang terjadi pada abdomen. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung. Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat dengan adanya gejala iritasi peritonial. Diagnosis, penentuan amilase serum biasanya tidak terlalu membantu dalam proses akut. Pemeriksaan CT scan dapat menetapkan diagnosis. Kasus yang meragukan dapat diperiksa dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic Retrogade Canulation of the Pancreas) ketika perlukaan yang lain telah dalam keadaan stabil. Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif, tergantung dari tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari trauma lain yang berhubungan. Konsultasi pembedahan merupakan tindakan yang wajib dilakukan. Ruptur Ureter Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka yang mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang atau pada pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan dengan adanya hematuria paska trauma.

Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba dari deselerasi/ akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi, benturan langsung pada Lumbal 2 3, gerakan tiba-tiba dari ginjal sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok timbul pada 53% kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc. Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas. Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi pasien, dan prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan tindakan operasi adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral dengan lokasi trauma Gejala dan tanda: Gejala tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan tampak gejala perdarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai dengan tanda-tanda syok hemoragic. Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. Mual dan muntah. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) Anamnesa yang selengkap mungkin sehingga membantu dalam penegakkan diagnosis. Anamnesa terutama mengenai cara terjadinya kecelakaan, arah tusukan atau tembakan, senjata yang digunakan dan deskripsi nyeri. Sering ditemukan kesulitan dalam memperoleh anamnesa akibat penderita dalam keadaan syok, kesadaran menurun ataupun akibat gangguan emosi akibat trauma tersebut. Pada pemerikasaan fisik: 1. Mungkin ditemukan syok dan penurunan kesadaran sehingga muncul kesulitan pemeriksaan abdomen.

2. Inspeksi mulai dari keadaan umum klien, ekspresi wajah, tanda-tanda vital, sikap berbaring, gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, serta riwayat mekanisme cedera (tanda cedera tumpul berupa memar atau jejas, cedera tusuk, dan luka tembak serta tempat keluarnya peluru.). Pasien yang kurus jika terjadi trauma abdomen akan tampak perut membesar. Pada trauma abdomen bisa ditemukan kontusio, abrasio, lacerasi dan echimosis. Echimosis merupakan indikasi adanya perdarahan di intra abdomen.Terdapat Echimosis pada daerah umbilikal disebut Cullens Sign sedangkan echimosis yang ditemukan pada salah satu panggul disebut sebagai Turners Sign. Terkadang ditemukan adanya eviserasi yaitu menonjolnya organ abdomen keluar seperti usus, kolon yang terjadi pada trauma tembus atau tajam. 3. Auskultasi ada atau tidaknya bising usus pada ke empat kuadran abdomen. Jika adanya ekstravasasi darah menyebabkan hilangnya bunyi bising usus, juga perlu didengarkan adanya bunyi bruits dari arteri renalis, bunyi bruits pada umbilical merupakan indikasi adanya trauma pada arteri renalis. 4. Perkusi untuk melihat apakah ada nyeri ketok. Selain itu bisa ditemukan adanya bunyi timpani bila dilatasi lambung akut di kuadran atas atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. Pada waktu perkusi bila ditemukan Balance sign dimana bunyi resonan yang lebih keras pada panggul kanan ketika pasien berbaring ke samping kiri menunjukkan tanda adanya rupture limpa. Sedangkan bunyi resonan lebih keras pada hati menandakan adanya udara bebas yang masuk. 5. Pada saat palpasi pasien mengeluh nyeri dari mulai nyeri ringan sampai dengan nyeri hebat pada seluruh regio abdomen, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas, defans muskular (kaku otot) menandakan adanya perdarahan intra peritoneal. Adanya darah, cairan atau udara bebas dalam rongga abdomen penting dicari, terutama pada trauma tumpul. Bila yang terkena organ berlumen (gaster) gejala peritonitis dapat berlangsung cepat tetapi gejala peritonitis akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Tanda rangsang peritoneum sering sukar dicari bila ada trauma penyerta, terutama pada kepala; dalam hal ini dianjurkan melakukan lavase peritoneal.

Selain memantau ketat progresi distensi abdomen perlu pula memeriksa cedera pada bagian lain yang berkaitan seperti cedera thoraks yang sering mengikuti cedera intra abdomen. Pemerikaan lain: 1. Rectal toucher. Jika adanya darah menunjukkan kelainan usus besar. Colok dubur dilakukan pada obstrusi usus dengan disertai paralysis akan ditemukan ampula melebar. Pada laki-laki terdapat prostate letak tinggi menandakan patah panggul yang siginifikan dan disertai perdarahan. 2. Kuldosentesis. Mencari adanya darah, cairan atau udara dalam rongga perut.. 3. Sonde lambung. Mencari adanya darah dalam lambung, sekaligus mencegah aspirasi bila muntah. 4. Kateterisasi untuk mencari lesi saluran kemih. Pada trauma ginjal biasanya ada hematuri, nyeri pada costa vertebra, dan pada inspeksi biasanya jejas (+). Pemeriksaan penunjang: 1. Pemeriksaan darah meliputi Hb, Ht dan Leukosit; pada perdarahan Hb dan Ht akan terus menurun, sedangkan jumlah leukosit terus meningkat; oleh karena itu pada kasus yang meragukan sebaiknya dilakukan pemeriksaan berkala. Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 2. Pemeriksaan urin penting untuk mengetahui adanya lesi saluran kemih. Pemeriksaan urin rutin menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran 3. Pemeriksaan radiologi tidak perlu dilakukan bila indikasi laparotomi sudah jelas. Pemeriksaan IVP atau sistogram hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing. Pemeriksaan plain abdomen posisi tegak

mempelihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus. Biasanya dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dalam posisi tegak dan miring ke kiri untuk melihat: keadaan tulang belakang dan panggul. Adanya benda asing (pada luka tembak) Bayangan otot psoas. Udara bebas(intra---/ekstraperitoneal) 4. Parasentesis abdomen dilakukan pada trauma tumpul abdomen yang diragukan menimbulkan kelainan dalam rongga abdomen. Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100 200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi Teknik: buli-buli terlebih dahulu dikosongkan Parastesi dilakukan dengan jarum pungsi No. 18 atau 20, Bila pada aspirasi ditemukan darah, empedu, cairan empedu,

ditusukkkan di kuadran bawah atau di garis tengah di bawah pusat. cairan usus atau udara berarti ada lesi dalam rongga abdomen. 5. Pemeriksaan Laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. 6. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi. 7. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standart). Indikasi untuk melakukan DPL sbb.: Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya Trauma pada bagian bawah dari dada

 Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang) Patah tulang pelvis Diagnostic Peritoneal Lavage dilakukan melalui kanula yang dimasukkan lewat insisi kecil di garis tengah di bawah pusat; bila pada aspirasi tidak keluar apa-apa, dimasukkan kira-kira 10 ml/kg(maksimum 1000 ml) (lebih baik hangat) kemudian larutan NaCl 0,9%. Biarkan selama 5 sampai 10 menit jika pasiennya cukup stabil. Sensitivitas bertambah dengan menggulingkan pasien ke samping kanan dan kiri selama beberapa menit jika kondisi pasien memungkinkan. Hal ini akan memungkinkan cairan bercampur dengan darah yang mungkin terkumpul setempat. Hasil positif jika ditemukan hal berikut: cairan yang keluar kemerahan. Terdapat empedu. Ditemukan bakteri atau eritrosit > 100.000/mm3 Ditemukan leukosit > 500/mm3 Ditemukan amilase lebih dari 100 U/ 100 ml cairan. Kontraindikasi relatif untuk Diagnostic Peritoneal Larvage adalah riwayat operasi abdomen, koagulopati dan kehamilan. Jika pasien kurang stabil dibawa ke radiologi, CT abdomen dan pelvis sangat bermanfaat untuk mendeteksi darah intra abdomen. KRITERIA Indikasi DPL Menentukan USG CT SCAN Menentukan cairan bila Menentukan organ cedera bila TD normal Paling spesifik untuk

adanya perdarahan TD menurun bila TD menurun Keuntungan Diagnosis cepat Diagnosis cepat, tidak 98% Invasif,

dan sensitif, akurasi Invasif&dapat diulang, cedera, akurasi 92-98% Kerugian akurasi 86-97% gagal Tergantung operator Membutuhkan biaya

mengetahui cedera distorsi gas usus dan dan waktu yang lebih diafragma cedera retroperitoneum atau udara di bawah kulit. lama, tidak mengetahui Gagal pankreas KOMPLIKASI RUPTUR ORGAN Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya rupture pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus rupture apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi. Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan. Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan peritonitis antara lain: 1. Nyeri perut seperti ditusuk 2. Perut yang tegang (distended) 3. Demam (>380C) 4. Produksi urin berkurang 5. Mual dan muntah 6. Haus mengetahui cedera diafragma, usus dan pankreas cedera diafragma usus,

7. Cairan di dalam rongga abdomen 8. Tidak bisa buang air besar atau kentut 9. Tanda-tanda syok Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder. Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis. Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended. Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien.

Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh atau tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal. Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. Penatalaksanaan 1. Mengawasi dan mengatasi gangguan fungsi vital seperti syok atau gangguan jalan napas: infus cairan atau transfusi darah. Memelihara jalan napas. Memasang sonde lambung.

2. Laparotomi dilakukan bila terdapat : a. Luka tusuk dengan:

Syok. Tanda rangsang peritoneal. Bising usus menghilang. Prolaps isi abdomen. Darah dalam lambung, buli-buli atau rektum. Udara bebas intraperitoneal. Parasentesis abdomen atau lavase peritoneal positif. Pada eksplorasi luka menembus peritoneum.

b. Luka Tembak. c. Trauma tumpul dengan: Syok. Tanda rangsang peritoneal. Darah dalam lambung, buli-buli atau rektum. Cairan atau udara bebas intraperitoneal. Parasentesis abdomen atau lavase peritoneal positif.

Selain kasus-kasus diatas, penderita diobservasi selama 24-48 jam. Laparotomi disini bertujuan mencari kerusakan organ melalui eksplorasi yang sistemik. Pertama-tama harus diatasi terlebih dahulu perdarahan yang ada, baru kemudian memperbaiki kerusakan organ yang ditemukan: Kerusakan ementum direseksi. Kerusakan limpa diatasi dengan splenektomi. Kerusakan hati dijahit atau direseksi sebagian. Kerusakan organ berongga (Lambung, usus) ditutup secara sederhana (Simple closure) atau direseksi sebagian. Kerusakan mesenterium dijahit. Kerusakan pankreas juga dijahit.

Terapi Medis Keberhasilan utama paramedis dengan latihan Advanced Trauma Life Support merupakan latihan menilai dengan cepat jalan napas pasien dengan melindungi tulang belakang, pernapasan dan sirkulasi. Kemudian diikuti dengan memfiksasi fraktur dan mengontrol perdarahan yang keluar. Pasien trauma merupakan risiko mengalami

kemunduran yang progresif dari perdarahan berulang dan membutuhkan transport untuk pusat trauma atau fasilitas yang lebih teliti dan layak. Sebab itu, melindungi jalan napas, menempatkan jalur intravena, dan memberi cairan intravena, kecuali keterlambatan transport. Prioritas selanjutnya pada primary survey adalah penilaian status sirkulasi pasien. Kolaps dari sirkulasi pasien dengan trauma tumpul abdomen biasanya disebabkan oleh hipovolemia karena perdarahan. Volume resusitasi yang efektif dengan mengontrol darah yang keluar infuse larutan kristaloid melalui 2 jalur. Primary survey dilengkapi dengan menilai tingkat kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma Scale. Pasien tidak menggunakan pakaian dan dijaga tetap bersih, kering, hangat. Secondary survey terdiri dari pemeriksaan lengkap dan teliti sebagai indikasi dalam pemeriksaan fisik. Manajemen Non Operative Trauma Tumpul Abdomen Strategis manajemen nonoperatif berdasarkan pada CT scan dan kestabilan hemodinamik pasien yang saat ini digunakan dalam penatalaksanaan trauma organ padat orang dewasa, hati dan limpa. Pada trauma tumpul abdomen, termasuk beberapa trauma organ padat, manajemen nonoperatif yang selektif menjadi standar perawatan. Angiografi merupakan keutamaan pada manajemen nonoperatif trauma organ padat pada orang dewasa dari trauma tumpul. Digunakan untuk kontrol perdarahan. Terapi Pembedahan Indikasi laparotomi pada pasien dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama observasi, dan adanya hemoperitonium setelah pemeriksaan FAST dan DPL. Ketika indikasi laparotomi, diberikan antibiotik spektrum luas. Insisi midline biasanya menjadi pilihan. Saat abdomen dibuka, kontrol perdarahan dilakukan dengan memindahkan darah dan bekuan darah, membalut semua 4 kuadran, dan mengklem semua struktur vaskuler. Kerusakan pada lubang berongga dijahit. Setelah kerusakan intra-abdomen teratasi dan perdarahan terkontrol dengan pembalutan, eksplorasi abdomen dengan teliti kemudian dilihat untuk evaluasi seluruh isi abdomen. Setelah trauma intra-abdomen terkontrol, retroperitonium dan pelvis harus diinspeksi. Jangan memeriksa hematom pelvis. Penggunaan fiksasi eksternal fraktur pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah pada daerah ini. Setelah sumber perdarahan dihentikan, selanjutnya menstabilkan pasien dengan resusitasi cairan dan pemberian suasana hangat. Setelah tindakan lengkap,

melihat pemeriksaan laparotomy dengan teliti dengan mengatasi seluruh struktur kerusakan. Follow-Up : Perlu dilakukan observasi pasien, monitoring vital sign, dan mengulangi pemeriksaan fisik. Peningkatan temperature atau respirasi menunjukkan adanya perforasi viscus atau pembentukan abses. Nadi dan tekanan darah dapat berubah dengan adanya sepsis atau perdarahan intra-abdomen. Perkembangan peritonitis berdasar pada pemeriksaan fisik yang mengindikasikan untuk intervensi bedah.

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons, 1997, Advanced Trauma Life Support, Ed.6. First Impression United States of America Ambulan Gawat Darurat 118, Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Secara Terpadu. Jakarta Price, Sylvia, 1992. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 4 Mosby Philadelphia. RSHS, Tim PPGD, 2009. Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD Basic 2). RSHS Bandung. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta. FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com Gordon, Julian. 2006. Trauma Urogenital. http://www.emedicine.com Khan, Nawas Ali. 2207. Liver Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of Radiology, NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh, Saudi Arabia. http://www.emedicine.com Molmenti, Hebe, 2004. Peritonitis. Medical Encyclopedia. Medline Plus http://medlineplus.gov/ Nestor, M.D. 2007. Blunt Abdominal Trauma Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.com Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. http://www.emedicine.com Snell, Richard. 1997. Anatomi Klinik Bagian 1. EGC. Jakarta Udeani, John. 2005. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine, Charles Drew University / UCLA School of Medicine. http://www.emedicine.com Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta