REFERAT -I

TERAPI KARSINOMA HEPATOSELULER
Oleh: Andika Hananto Gunawan, dr.

Pembimbing: Basuki Hidayat, dr., SpKN.

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

2

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ......................................................................................................................

i

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii BAB I : ANATOMI DAN FUNGSI HEPAR ................................................................... ANATOMI DAN HISTOLOGI HEPAR ............................................................... FUNGSI HEPAR ................................................................................................... BAB II : KARSINOMA HEPATOSELULER ............................................................... EPIDEMIOLOGI .................................................................................................... FAKTOR RISIKO .................................................................................................. 1 1 5 7 7 8

PATOGENESIS ..................................................................................................... 10 MANIFESTASI KLINIS ........................................................................................ 11 SKRINING DAN SURVEILANS ......................................................................... 12 - Alpha Fetoprotein (AFP) ................................................................................... 13 - USG Abdomen .................................................................................................. 13 METODA DIAGNOSTIK PENCITRAAN ........................................................... 15 - Pencitraan Radiologi Konvensional .................................................................. 15 Computed Tomography/CTScan ..................................................................... 15 Magnetic Resonance Imaging/MRI ................................................................... 16 - Pencitraan Molekuler/Kedokteran Nuklir ......................................................... 17 Sidik PET-CT dan SPECT-CT .......................................................................... 17 STAGING HCC ................................................................................................. 19

ii

BAB III : TERAPI KARSINOMA HEPATOSELULER .............................................. 23 TERAPI BEDAH ................................................................................................... 23 - Reseksi ............................................................................................................... 23 - Transplantasi Hati .............................................................................................. 24 TERAPI ABLASI LOKAL .................................................................................... 25 - Injeksi Etanol Perkutan (PEI/Percutaneous Ethanol Injection) ........................ 25 - Ablasi Radiofrekuensi (RFA – Radiofrequency Ablation) ................................ 26 - Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotherapy/Cryoablation) ......................................... 28 - Ablasi dengan Ultrasonik Intensitas Tinggi Terfokus (High Intensity Focused Ultrasound/HIFU) .............................................................................. 30 - Kemoembolisasi Transarterial (=Transarterial Chemoembolization/TACE) ... 31 TERAPI SISTEMIK .......................................................................................... 33 Kemoterapi Sistemik ......................................................................................... 33 TERAPI RADIASI ............................................................................................ 35 - Terapi Radiasi Eksterna ..................................................................................... 35 - Terapi Radiasi Interna menggunakan SIRT dengan isotop radioaktif ............... 36 SIRT dengan 90Ytrium microsphere ................................................................... 37 SIRT dengan 131I-Lipiodol ................................................................................. 44 SIRT dengan 188Re-HDD/Lipiodol .................................................................... 48 PROGNOSIS ..................................................................................................... 50 BAB IV : SIMPULAN ........................................................................................................ 51 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 52

iii

BAB I ANATOMI DAN FUNGSI HEPAR

ANATOMI DAN HISTOLOGI HEPAR Hepar adalah organ visera solid yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada orang dewasa beratnya dapat mencapai dua kilogram (lazimnya 1500–1800 gram pada pria dan 1300–1500 gram pada wanita) atau sekitar 1/50 dari berat badannya, sedangkan pada bayi sekitar 1/18 (atau sekitar 5% dari berat badan). Berat relatif ini berkurang 2-3% setiap tahunnya seiring bertambahnya usia. (1-2) Hepar terletak di kuadran kanan atas abdomen, inferior dari diafragma, dan terlindung di balik costae kanan bawah. Dari anterior bentuk hepar menyerupai segitiga, permukaannya licin, warnanya merah gelap kecoklatan dan terdiri atas dua lobus (lobus kanan dan lobus kiri), lobus kanan kira-kira enam kali lebih besar daripada lobus kiri (Gambar 1). Kedua lobus dipisahkan oleh adanya ligamentum falsiforme. Di bagian inferior hepar terdapat fisura untuk ligamentum teres hepatis dan di posterior terdapat fisura untuk ligamentum venosum (Gambar 2). Ligamentum teres hepatis merupakan sisa dari vena umbilikalis fetus/janin, sedangkan ligamentum venosum merupakan sisa dari ductus Arantii. (1-3) Setiap lobus mengandung unit-unit yang lebih kecil lagi yang disebut lobulus (jamak: lobuli), yang terdiri atas vena kecil yang dikelilingi oleh sel-sel hati (hepatosit), sistem saluran empedu (kanalikuli biliaris), dan sistem saluran limfe (ruang Disse dan saluran limfe interlobularis). Umumnya sebuah hepar mengandung 50.000 sampai 100.000 lobuli. Lobulus mengelilingi vena sentralis yang selanjutnya menuju ke vena hepatika. Lobuli dipisahkan oleh suatu jaringan fibrosa yang dinamai septum interlobularis. Di dalam septum ini ada struktur-struktur arteriol hepar, venula porta (nantinya vena ini menyatu dengan vena

1

Anatomi Hepar. pandangan inferior/viseral (dikutip dari Hansen & Lambert: Netter's Clinical Anatomy.(2-3) Gambar 1. pandangan anterior (dikutip dari Hansen & Lambert: Netter's Clinical Anatomy. 2005)(4) Gambar 2.sentralis membentuk vena hepatika). dan duktus biliaris (kelak bersatu menjadi duktus biliaris komunis). 2005)(4) 2 . Ketiga struktur tersebut disebut sebagai triad porta. Anatomi Hepar.

yang mengalirkan darah ke lobulus hepar. sedangkan kelompok vena hepatika inferior bervariasi dalam ukuran. Sel hepatosit berbentuk poligonal. hepatosit menjalankan berbagai fungsi penting meliputi detoksifikasi. intermedia et sinistra). Aliran darah arterial diterima hepar dari arteria hepatica communis. vena hepatica inferior dextra. serta matriks ekstraseluler. selanjutnya akan mati setelah mengalami apoptosis. Aliran darah vena dari hepar berawal dari pusat lobulus tempat vena hepatica centralis berawal. Hepatosit merupakan sel-sel pembentuk parenkim hati. saraf. Bagian kanan dan kiri ini merupakan unit independen 3 . vena porta dan arteria hepatika tadi bercabang menjadi dua. Arteria dan vena ini akan beranastomosis. jumlah maupun muaranya. dan arteria gastrica sinistra). arterial dan venosa. Di dalam porta tersebut.Lebih jauh lagi. sedangkan aliran darah venosa didapatkan dari vena porta yang mengalirkan darah dari intestinal. Pembuluh darah tersebut masuk ke hepar melalui porta hepatis. kanan dan kiri (namun tidak identik dengan lobus kanan dan kiri hepar) berdasarkan bidang imajiner yang melalui vena hepatika media. hepar tersusun atas sel-sel parenkim dan mesenkim. arteria phrenica.(6-7) Berdasarkan aliran arterial dan portal. kemudian menyatu ke vena sublobular yang nantinya juga menyatu menjadi 5 trunkus venosus (vena hepatica superior dextra et sinistra. pembuluh darah dan limfe. dengan 6 sisi atau lebih. sistem saluran biliaris. karena adanya aliran darah rangkap. sekitar 60% populasi sel total dan 80% volume total hepar. hepar dibagi menjadi dua bagian. Rentang usia hepatosit dalam kondisi normal sedikitnya 150–200 hari. (5-6) Peredaran darah hepar tergolong unik. masing-masing menuju ke tiap-tiap lobus. Kedua vena hepatica superior menerima darah venosa dari segmensegmen terdekat ke vena cava inferior di permukaan posterior hepar. yang mendapat aliran darah dari arteria coeliaca (pada perjalanannya mempercabangkan arteria splenica. dan kemudian akan bercabang-cabang menjadi arteriae interlobulares dan kemudian arteriol intralobulares. Sebagai unit fungsional hepar. sintesis dan metabolisme.

Kedua bagian tersebut kemudian dibagi lagi masing-masing menjadi 2 sektor. Anatomi segmental hepar. Bagian kanan hepar terdiri atas sektor kanan-posterior yang meliputi segmen 6 (inferior) dan 7 (superior). Segmen 1 adalah lobus kaudatus. sektor anterior dan sektor posterior. 2010(5) 4 . berdasarkan daerah yang dialiri vena hepatika kanan dan kiri.pat sector dibagi lagi oleh cabang utama vena hepatika yang disuplai oleh satu cabang vena porta. Pembagian ini dihasilkan 8 segmen. serta sektor kanan-anterior yang meliputi segmen 5 (inferior) dan 8 (superior). Selanjutnya masingmasing cabang utama vena porta bercabang-cabang lagi untuk menyuplai keempat sektor. yang memiliki keistimewaan karena menerima aliran darah venosa dari cabang-cabang vena porta kanan kiri. Tiap segmen memiliki suplai vaskuler dan drainase biliernya sendiri. Vena hepatika (biru) dan cabang-cabang besar vena porta (merah) saling berjalin. Masingmasing dari keem. Dikutip dari: Dancygier H.(6) Gambar 3. masing-masing sektor hepar dibagi dua segmen.yang terpisah satu sama lain dalam hal suplai arterial dan venosa serta pengaliran empedu/biliaris. serta mengalirkan darah venosanya langsung ke vena cava inferior di retrohepatik. Pembagian ini dapat dilihat di Gambar 3. kecuali untuk sektor kiri-posterior yang tetap satu lobus (lihat penjelasan di bawah). masing-masing dengan suplai darah dan drainase biliernya sendiri. serta sektor kiri-posterior yang memiliki satu segmen saja (segmen 2). Clinical Hepatology. Bagian kiri hepar terdiri atas sektor kiri-anterior yang meliputi segmen 4 (medial) dan 3 (lateral). Selanjutnya percabangan triad porta membagi lagi sektor menjadi delapan segmen yang independen. Vena porta sendiri mempercabangkan cabang utama kanan dan kiri yang masing-masing mengalirkan darah ke bagian kanan dan kiri hepar. yang dipisahkan oleh fisura umbilikalis. Berdasarkan percabangan ini.

serta tempat proses glukoneogenesis. pembentukan urea untuk membuang amonia dari cairan tubuh. Dalam tulisan ini fungsi hepar hanya dibahas secara umum saja. serta sintesis lemak dari protein dan karbohidrat. pembentukan protein plasma. 4. Metabolisme asam amino dan protein: hepar sangat penting peranannya dalam deaminasi asam amino. Setidaknya ada 12 fungsi metabolik hepar. semua hormon steroid seperti estrogen. 7. kortisol. tempat sintesis kolesterol. fosfolipid dan sebagian besar lipoprotein. 5 . Penyimpanan vitamin: hati merupakan tempat penyimpanan beberapa macam vitamin seperti vitamin A. Metabolisme hormon: berbagai hormon yang disekresi oleh kelenjar endokrin diubah atau diekskresikan oleh hati (antara lain hormon tiroksin. yang berguna sebagai emulsifier dalam proses absorbsi lemak di mukosa usus. Metabolisme porfirin: hepar mensintesis 15% dari haem (sisanya disintesis di sumsum tulang). 6. 2. 5. aldosteron) 8. yaitu: 1. konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa. Di hepar asam-asam empedu ini dikonjugasi menjadi garam-garam empedu. Metabolisme asam empedu: hepar membentuk asam empedu primer sebagai hasil metabolisme kolesterol.FUNGSI HEPAR Fungsi hepar sangatlah vital bagi kesehatan seseorang. yang selanjutnya akan diubah menjadi asam empedu sekunder oleh bakteri usus. konversi maupun sintesis berbagai asam amino. yang nantinya akan dipakai untuk pembentukan hemoglobin 3. B12 dan D. Metabolisme karbohidrat: hepar merupakan tempat penyimpanan glikogen. Metabolisme lemak and lipoprotein: hepar mengoksidasi asam lemak untuk memberikan energi bagi berbagai fungsi tubuh. Metabolisme bilirubin: hepar adalah tempat konjugasi bilirubin I (indirek) hasil degradasi hemoglobin oleh sistem retikuloendotelial menjadi bilirubin direk untuk kemudian dimetabolisme lebih lanjut dan diekskresi lewat usus atau ginjal.

Penyimpanan zat besi dan mineral: saat zat besi berada dalam jumlah berlebih dalam darah. Fungsi biotransformasi dan detoksifikasi: hati mendegradasi atau mendetoksifikasi beberapa jenis bahan kimia maupun obat-obatan. kobal. Feritin akan melepas zat besi ke dalam sirkulasi apabila konsentrasi zat besi dalam darah menurun. 11. kromium. hepar dapat menyimpannya dalam hepatosit dengan mengikat besi tersebut dengan protein yang disebut apoferitin membentuk feritin.9. Hepar memegang peran penting juga dalam ketersediaan berbagai mineral lain dalam jumlah cukup di tubuh (tembaga. untuk selanjutnya mengekskresikan metabolitnya ke dalam empedu. mangan. 10. Degradasi alkohol 12. selenium. dan lain-lain).(1-2) 6 . Keseimbangan asam-basa.

5/100.000 pada wanita). dan negara-negara Mediterania.000 pada pria dan 2. Laju prevalensi juga bervariasi di antara negara-negara tersebut. Singapura.000 pada wanita).5/100. terutama dari daerah kolorektal. dan Myanmar. Korea. dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat-kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0. Malaysia.000 populasi didapatkan di negara Barat.8-11) Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 4). Australia. dan etnis Jepang (5. Di seluruh dunia. sedangkan laju yang menengah didapatkan di Jepang.000 populasi. namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang).000 pada pria dan 4. Laju terendah HCC sebesar 1–3 per100. dan India.9. Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan insidens paling tinggi dengan 10–20 per 100.000 populasi di Taiwan dan 28 per-100. Afrika-Amerika (7.1/100. Thailand.8/100.000 pada pria dan 3.(3. Amerika Selatan. HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya. variasi insidens HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16.1/100. Negaranegara di Asia Tenggara (Taiwan.2/100.000 populasi di Singapura.BAB II KARSINOMA HEPATOSELULER EPIDEMIOLOGI Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat. disusul Hispanik atau Latin (9.000 pada wanita). dengan insidens sebesar 150 per-100. Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di dunia. Bila didasarkan atas kelompok etnis. Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal.000 pada pria dan 5/100. namun dokumentasi yang tepat tidak didapatkan. Hong Kong.000 pada wanita). Timur Tengah. Vietnam.3/100.(9-10) 7 . Tingginya laju insidens serupa diperkirakan didapati di Kamboja.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa carrier HBV memiliki risiko terjadinya HCC 5 hingga 15 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. hemokromatosis.3 perseratus 8 .2. Variasi regional laju insidensi HCC di dunia Dikutip dari: Dancygier H. Sirosis hati Sirosis hati adalah faktor risiko penting dalam proses terbentuknya HCC. Virus ini merupakan virus DNA sirkuler yang beralur ganda. 2010(5) FAKTOR RISIKO 1. ataupun gangguan metabolik.Gambar 4. Risiko HCC pada penderita sirosis terkait HBV lebih tinggi lagi. Sebagian besar HCC muncul dari sirosis yang diinduksi baik oleh hepatitis kronis viral. regenerasi maupun proliferasi sel ini memberi tempat bagi mutasi maupun ketidakstabilan gen.2 dan 4. disebutkan di seluruh dunia diperkirakan 300 juta orang yang terinfeksi infeksi kronis virus ini. Sirosis merupakan stadium akhir dari inflamasi kronis hati akibat berbagai etiologi tadi.(8) 2. Clinical Hepatology Vol. Inflamasi kronis yang meliputi kerusakan. yang pada gilirannya dapat memunculkan HCC. penyakit hati alkoholik. Virus Hepatitis B (HBV) Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan faktor risiko terpenting dalam etiologi sirosis hati dan HCC. steatohepatitis non-alkoholik. berkisar antara 2. Pada tahun 2010.

Fungi tersebut tumbuh subur pada beberapa produk makanan dari kelompok padi-padian dan kacang-kacangan di bawah kondisi lembab di daerah tropis dan subtropis. parasiticus. Ada empat senyawa aflatoksin: B1. menurunnya pengawasan imun serta kerentanan genetik. Inflamasi kronis oleh sebab infeksi HCV meningkatkan risiko HCC dengan pemicuan fibrogenesis hati yang pada akhirnya berujung sirosis. Konsumsi alkohol secara eksesif Risiko HCC meningkat secara bermakna pada pengkonsumsi alkohol yang melebihi 80 gram perharinya selama 10 tahun atau lebih. melalui pengaktifan transforming growth factor (TGF)-β. Infeksi kronis HCV juga merupakan faktor risiko utama dalam terjadinya HCC.orang pertahun. metilasi DNA. Efek induksi malignansi akan lebih besar apabila peminum alkohol adalah seorang yang terinfeksi HBV atau HCV. tapi diperkirakan melibatkan stres oksidatif. Aflatoksin Aflatoksin (AF) merupakan hepatokarsinogen yang poten. Virus Hepatitis C (HCV) Virus hepatitis C merupakan virus RNA beralur tunggal. di samping adanya kemungkinan induksi transformasi ganas pada hepatosit sendiri oleh mutasi pada gen yang instabil dalam kondisi inflamasi kronis tersebut. sedangkan pada pasien hepatitis B tanpa sirosis kurang dari 1 perseratus orang pertahun. menunjukkan kemungkinan HBV menginduksi transformasi ganas melalui insersi DNA virus tersebut ke dalam atau di dekat proto-onkogen atau gen supresor tumor.(10-13) 3. Mekanisme induksi belum dipahami dangan jelas. Sekitar 70 hingga 90% pasien HCC terkait HBV timbul setelah terjadi sirosis. Ditemukannya DNA HBV pada genom hepatosit sel pejamu baik yang terinfeksi maupun yang ganas.(8. B2.(8) 5. Aflatoksin adalah metabolit fungus (mikotoksin) yang diproduksi oleh Aspergillus flavus dan A. G1 dan G2. yang terlazim dan paling toksik adalah AFB1. Antibodi terhadap virus ini (antiHCV) dapat terdeteksi pada hingga 90% penderita HCC.13-15) 4. 9 .

(8-9. proliferasi sel.10. mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi 10 . inhibisi apoptosis.14-16) 6.Konsumsi kontrasepsi hormonal: estrogen diyakini memiliki efek proliferatif pada hepatosit terutama bila dikonsumsi lama (>5 tahun) Beberapa penyakit herediter.Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) .Perokok Asap tembakau mengandung sedikitnya 55 bahan karsinogen.Diabetes mellitus tipe 2 dan obesitas Terjadinya HCC terkait hiperinsulinemia diperantarai oleh inflamasi. Namun jelas bahwa hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen. Faktor-faktor lain Beberapa faktor lain yang disebut-sebut memiliki kaitan cukup erat dengan terjadinya HCC adalah: .toksisitasnya menyebabkan nekrosis hati dan proliferasi duktus biliaris.(8.Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) . defisiensi antitripsinα1.16) PATOGENESIS Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Pengembangan biomarker AF yang didasarkan deteksi metabolit aktif AFB1 juga sedang dilakukan. seperti hemokromatosis herediter. Saat ini sedang dilakukan studi epidemiologi yang mendokumentasikan faktor risiko ini di antara populasi yang mengkonsumsi diet yang terkontaminasi AF. dan mutasi gen-gen supresor tumor . beberapa di antaranya memiliki hepatokarsinogenitas .Obesitas .

Gejala biasanya tidak khas dan biasa berkembang pada pasien dengan 11 .17) Gambar 5. interferon. transforming growth factor-β/TGF-β) tampaknya memiliki peran dalam patogenesis HCC. tumor necrosis factor-α. Skema patogenesis HCC merupakan proses bertingkat Dikutip dari: Dancygier H. HCC adalah tumor yang secara genetik sangat heterogen. modifikasi epigenetik dari gen supresor tumor. dengan abnormalitas kromosom yang multipel walaupun tidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. lihat Gambar 5). HCC pasti akan ditemukan sudah pada stadium lanjut. dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu timbulnya fokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia yang dapat berujung pada transformasi ganas. Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin. kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzim yang memetabolisme obat. 2010 (5) MANIFESTASI KLINIS HCC sering tetap tanpa gejala untuk jangka waktu yang lama. Mutasi gen DNA. Clinical Hepatology Vol. protease. berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like growth factors. Jika diagnosis bergantung hanya pada manifestasi klinis saja. epidermal growth factors/EGF.(5. Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang terus-menerus. Patogenesis molekuler HCC tidaklah seragam.2.kronis.

Sindroma Budd-Chiari (nyeri perut. eritrositosis (akibat produksi eritropoietin oleh HCC).(5. pasien kerap mengeluhkan rasa tertekan dan penuh pada perut bagian atas dan adanya penurunan berat badan. Pada HCC yang lanjut.(5. ensefalopati hepatik.17) Angka kejadian metastasis ekstrahepatik adalah sekitar 13%. seperti hipoglikemia (akibat konsumsi glukosa oleh tumor.(5. hepatomegali. varises perdarahan. Pada pasien dengan sirosis hati yang tanpa alasan yang jelas timbul asites. reseksi dapat bersifat kuratif . asites.bila penderita ditemukan dalam stadium dini.17) Kadangkala pada pasien HCC terjadi sindroma paraneoplastik.penyakit hati kronis seiring perjalanan penyakit mereka. hiperkalsemia (sekresi parathyroid hormone-related protein). disebabkan oleh kompresi saluran empedu atau mungkin karena infiltrasi difus tumor ke parenkim. Ikterus mungkin timbul. sekresi insulin-like growth factor II oleh HCC dalam waktu kurang dari 5% kasus). Pada tumor yang besar dan baik vascularisasinya baik. diare berair/watery (karena sekresi peptida intestinal vasoaktif dan peptida gastrointestinal lainnya) atau hipertensi arteri (akibat produksi angiotensinogen oleh HCC). atau demam yang tidak diketahui sebabnya.17) SKRINING DAN SURVEILANS Ada beberapa hal yang membuat skrining dan deteksi dini HCC menjadi suatu hal yang penting: . Jarang terjadi suatu tumor HCC ruptur ke dalam rongga peritoneum sehingga menyebabkan perdarahan akut intraperitoneal dan peritonitis. ikterus) ataupun obstruksi vena kava inferior yang jarang terjadi dapat merupakan manifestasi awal HCC.HCC cenderung tumbuh lambat dan terbatas hanya di hepar .(5) 12 . harus dicari adanya HCC. desau/murmur aliran darah bisa terdengar (pada ≤ 25% kasus).Deteksi dini dapat dikerjakan dengan memeriksa ultrasonografi/USG abdomen dan kadar AFP (Alpha Fetoprotein) serum.

Sensitivitas USG konvensional dalam deteksi HCC sebesar 3584%. serta pada pasien dengan tumor yang berasal dari gonad.11. Pada nilai cutoff AFP serum 100 ng/ml. dan juga pada pasien sirosis hati dan carrier hepatitis B. lesi isoekoik hanya akan terdeteksi apabila dikelilingi oleh lingkaran „halo‟ di perifernya atau pseudokapsul.10.11.18) 13 .18) USG Abdomen USG abdomen dipakai secara luas untuk skrining HCC karena sifatnya yang noninvasif dan relatif murah. maupun isoekoik. dengan waktu paruh 6 hari. Di lain pihak. hiper-. lesi HCC dapat hipo-.(8. trimester kedua dan ketiga kehamilan. AFP merupakan penanda HCC yang tersering dipakai. Ada keterbatasan sensitivitas dan spesifitas AFP sebagai penanda tumor. Pada USG konvensional. Hanya 5070% pasien HCC mengalami kenaikan kadar AFP serum.Alpha Fetoprotein (AFP) AFP adalah suatu glikoprotein yang secara normal dihasilkan selama masa gestasi janin oleh hepar janin dan yolk sac. dan pada pasien dengan HCC berdiameter di bawah 5 cm hanya sepertiga yang mengalami kenaikan kadar AFP serum di atas 200 ng/ml. kadar AFP juga sering meningkat pada pasien dengan hepatitis C kronis yang disertai fibrosis hepar yang lanjut (walaupun tanpa HCC). dikatakan sensitivitasnya sebesar 60% dan spesifitasnya 95%. Kelemahan utama lain adalah sifatnya yang bergantung pada kemampuan operator dan keterbatasan pada reprodusibilitasnya.(8. Kadar AFP serum di atas 400 ng/ml pada pasien yang tinggal di daerah dengan angka insidensi tinggi disertai gambaran klinis dan radiologis yang sesuai HCC punya nilai diagnostik. Kesulitan muncul bila ada lingkungan/latar hepar yang sirotik sehingga mempersulit deteksi tumor yang berukuran kecil. dengan angka prediksi positif sebesar 60-97%.

8) Penggunaan contrast enhanced ultrasound (CEUS) untuk diagnostik HCC juga semakin meningkat. Gambar 6.13) Surveilans yang dianjurkan oleh banyak ahli adalah melakukan pemeriksaan USG dan AFP enam bulan sekali pada kalangan yang memiliki risiko tinggi.2. 2010(5) 14 . Kelompok yang dianjurkan untuk diperiksa (surveilans) kadar AFP serum dan USG abdomen setiap enam bulan. Nodul regenerasi dan displasia tidak menunjukkan penyengatan kontras pada fase awal. HCC akan tampak sebagai penyengatan kuat (strong enhancement) intratumor pada fase arteri diikuti bersihan/washout yang cepat dengan gambaran tumor iso. Dikutip dari: Dancygier H.Untuk menilai vaskularitas tumor maupun penentuan patensi vaskuler dapat dipakai USG Doppler. Pada CEUS. Clinical Hepatology Vol. Kontras yang dipakai di sini adalah suatu bahan (misalnya partikel galaktosa.(7. ataupun fosfolipid) yang membawa gelembung berukuran mikro (2-10 μm) yang bertindak sebagai reflektor bagi gelombang ultrasonik. Efek Doppler didasarkan atas prinsip bahwa cahaya yang bergerak mendekati probe tampak lebih biru dikarenakan memiliki panjang gelombang yang lebih pendek dan frekuensi lebih tinggi. Kelompok risiko tinggi HCC tersebut dapat dilihat pada Gambar 6. dengan demikian lebih memperjelas sinyal di latarnya. sinar yang menjauh akan lebih merah karena panjang gelombangnya lebih panjang sedangkan frekuensinya rendah. Penyengatan arteri yang selektif yang tampak pada 91-96% lesi HCC mengkonfirmasi tingginya sensitivitas metoda ini dalam identifikasi neo-angiogenesis pada HCC. albumin.atau hipoekoik pada fase porta dan fase lambat. dan sebaliknya.(7.

serta untuk pasien dengan tumor hati yang difus. barulah dapat dipertimbangkan biopsi. pasien tersebut harus dianggap sebagai penderita HCC. Pada pasien non-sirosis. dan apabila lesinya memang khas dan sangat mencurigakan HCC. CT scan hepar bisa dengan atau tanpa bahan kontras (contrast enhanced vs. Indikasi pemeriksaan CT tanpa kontras meliputi untuk pasien yang memang sudah diketahui ada keganasan namun hendak dicitra untuk kali pertama sebagai usaha skrining adanya kalsifikasi. Kebanyakan pusat diagnostik menerapkan CT Scan sebagai modalitas pencitraan lanjutan setelah nodul hepar terdeteksi lewat USG. sampai terbukti sebaliknya. Pada pasien sirosis. apabila didapatkan nodul solid yang menonjol dengan hipervaskularitas disertai peningkatan intensitas sinyal pada fase T2. Pemeriksaan CT dengan kontras lebih sensitif untuk mendeteksi lesi fokal pada hepar. untuk pasien dengan sirosis sehingga nodul regenerasi akan sangat dilemahkan (mengalami hiperatenuasi) pada citra tanpa kontras akibat kandungan besinya yang tinggi. Jika ada rencana reseksi pada pasien demikian.METODA DIAGNOSTIK PENCITRAAN Pencitraan Radiologi Konvensional Computed Tomography/CT Scan Saat ini CT Scan masih menduduki tempat utama pencitraan hepar. unenhanced).20) 15 .(19. disertai oleh adanya invasi ke vena atau hasil laboratorium yang menunjukkan kenaikan kadar AFP serum. biasanya tidak diperlukan konfirmasi dengan biopsi karena dikhawatirkan dapat mencetuskan pertunasan (seeding) tumor di sepanjang jalur jarum biopsi dan meningkatkan kemungkinan komplikasi pada pasien sirosis tersebut. Pada kondisi tidak adanya petunjuk spesifik HCC sama sekali. diagnosis HCC dipertimbangkan bila didapatkan lesi di hepar yang tidak jelas menyerupai hemangioma atau hiperplasia nodular fokal.

Pembedaan lesi metastasis dan keganasan primer dari hemangioma dan lesi kistik didasarkan pada citra T2-weighted.20) Tumpang tindihnya intensitas sinyal dari nodul regenerasi. Namun lesi HCC yang berdiferensiasi baik dapat pula iso. nodul displasia dan HCC pada citra T1.atau isointens pada citra T2-weighted (“nodule within a nodule” sign) sangat mencurigakan suatu HCC yang tumbuh di dalam nodul displasia. tingkat radiasinya yang rendah (non-pengion).dan T2-weighted membuat penggunaan bahan kontras diperlukan.(9) Fung dkk.(21) 16 . kebalikan dari T1-weighted yang menampilkan lemak sebagai terang dan air sebagai gelap. Fokus dengan intensitas tinggi di tengah area hipo. sehingga kebanyakan HCC terlihat dengan baik pada citra fase arterial. Pada citra T2-weighted. HCC biasanya tampak sebagai nodul hiperintens. Selain citra T2-weighted. melaporkan sensitivitas CT dan MRI untuk deteksi HCC berturut-turut sebesar 53. hemangioma. Citra T2-weighted menampilkan lemak sebagai gelap sedangkan air sebagai terang. dengan kemampuan pencitraan 3dimensional. bersifat non-invasif. Hal ini membuat pembedaan HCC dari nodul regenerasi dan displasia serta fibrosis fokal yang menyengat kontras selama fase porta.(19.Magnetic Resonance Imaging/MRI Pemeriksaan MRI mempunyai keunggulan dalam resolusi spasial yang tinggi. HCC mendapatkan suplai darah terutama dari arteria hepatika. GadoliniumDTPA merupakan bahan kontras yang membuat penyengatan HCC pada citra T1-weighted. pola penyengatan kontras setelah pemberian bahan kontras (kontras yang sering digunakan adalah kontras berbasis gadolinium) juga berbeda-beda pada lesi maligna. didapatkan dari berbagai penelitian.8-71% dan 53-77%. Pemeriksaan MRI abdomen dapat memberikan informasi berharga bagi deteksi dan penentuan lesi hepar yang fokal. kistik.ataupun hipointens pada T2-weighted. Penggunaan gabungan data dari T2-weighted dan penyengatan kontras dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan MRI abdomen. sedangkan nodul regenerasi dan kebanyakan nodul hiperplasia hipointens.

Ini menyebabkan adanya fenomena tidak adanya peningkatan akumulasi 18 F- FDG dibandingkan dengan jaringan hepar sekitar pada sepertiga kasus HCC (yaitu pada HCC yang berdiferensiasi baik).(23. Jalur penangkapan dan akumulasi 11 C-Acetate ini diduga antara lain masuk melalui siklus Krebs. selain berguna dalam staging.(22-24) Karena keterbatasan sidik PET menggunakan 18 F-FDG dalam mendeteksi HCC. khususnya yang memakai fluorine-18-fluorodeoxy-glucose (18F-FDG).Pencitraan Molekuler/Kedokteran Nuklir Sidik Positron Emission Tomography-Computed Tomography/PET-CT dan Sidik Single Photon Emission Computed Tomography/SPECT-CT Sidik PET. para peneliti mencari dan meneliti perunut lain yang dapat digunakan untuk keperluan tersebut. walaupun tingginya angka negatif palsu pada pemeriksaan ini membatasi penggunaan PET-FDG. HCC yang FDG-avid biasanya berdiferensiasi sedang atau buruk dan dikaitkan dengan kadar AFP yang sangat meningkat.24) 17 . juga untuk mengevaluasi pengobatan dan mencari tanda rekurensi HCC. 11 C-Acetate merupakan penanda dari sintesis lipid. bukannya menggabungkannya dengan asam amino atau CO2 seperti kondisi lazimnya pada proliferasi sel. Pencitraan PET menggunakan perunut 18 F-FDG sebagaimana diketahui menggunakan ambilan glukosa sel sebagai mekanisme dasarnya. Sel-sel hepatosit yang berdiferensiasi sendiri secara normal menunjukkan aktivitas glukosa-6-fosfatase yang relatif lebih tinggi dibandingkan jaringan non-hepar sekitar. namun diperkirakan mekanisme utamanya adalah lewat keikutsertaan substrat tersebut dalam sintesis lipid (asam lemak bebas). Sel-sel yang lebih menangkap glukosa (atau dalam kata lain memiliki tingkat metabolisme lebih tinggi) akan menangkap perunut akumulasi 18 18 F-FDG tersebut. dan membentuk citra PET dengan peningkatan 18 F-FDG yang disebut sebagai FDG-avid (sebaliknya yang tidak menangkap F- FDG dikatakan sebagai non-FDG-avid). Ternyata didapati bahwa kebanyakan selHCC menangkap dan menggabungkan 11 sel C-Acetate dengan lipid. sedangkan sel-sel HCC memiliki aktivitas glukosa-6-fosfatase yang beragam.

(26) meneliti penggunaan sidik PET menggunakan mendeteksi HCC. sensitivitas sidik 18 F-FDG dan 11 C-acetate berturut-turut sebesar 47% dan 87%. Pada pasien HCC. dengan sensitivitas 11 gabungan sebesar 100%. 23 di antaranya HCC. J Nucl Med 2003. 11C-Acetate PET Imaging in Hepatocellular Carcinoma and Other Liver Masses. F-FDG-avid (contoh citra ditampilkan 18 pada Gambar 7). Pasien di kiri (A) mengidap HCC berdiferensiasi baik pada lobus kanan hepar menunjukkan metabolisme 11C-acetate yang sangat meningkat namun tak ada akumulasi 18F-FDG. Potongan trans-aksial hepar dari 3 pasien yang memperbandingkan PET/CT menggunakan 11C-acetate dengan PET/CT menggunakan 18F-FDG. Penelitian ini mendapati C-Choline lebih tinggi kemampuan deteksinya pada HCC berdiferensiasi 18 . Tumor hepatobilier jenis non-HCC F-FDG-avid namun non-11C-acetate- avid. dalam perbandingannya dengan PET bahwa PET 11 18 11 C-Choline untuk F-FDG.Ho dan para koleganya(25) telah meneliti penggunaan PET 18 F-FDG dan 11 C-acetate pada 57 pasien neoplasma hepatobilier. Hasil penelitian mengenai sidik 18F-FDG dan 11C-acetate ini dikukuhkan dengan penelitian serupa yang melibatkan lebih banyak subjek (n=121). Dikutip dari: Ho et al. Pasien di kanan (C) dengan HCC berdiferensiasi sedang di lobus kiri menunjukkan ambilan kedua perunut. Pasien di tengah (B) menderita HCC berdiferensiasi buruk pada lobus kanan yang menunjukkan peningkatan sedang metabolisme 18F-FDG dan aktivitas 11C-acetate yang minimal.(25) Gambar 7. Tumor jinak bersifat non-11C-acetate-avid kecuali hiperplasia nodular fokal yang sedikit menangkap 11 C-acetate. 44:213–221(24) Yamamoto dkk. HCC yang berdiferensiasi baik cenderung sedangkan yang berdiferensiasi buruk cenderung 18 C-acetate-avid.

ia akan C-phosphorylcholine) dan terperangkap di F-EF5-{2-(2-nitro-1-[H]-imidazol-1-yl)-N-(2. antara lain: . suatu bahan membran sel.21) STAGING HCC Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai.3- pentafluoropropyl)-acetamide} untuk mendeteksi hipoksia tumor . Sekali dengan cepat difosforilasikan (membentuk dalam membran sel.3. namun diduga sel-sel tumor secara aktif menggabungkan kolin untuk membentuk fosfatidilkolin. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).Pencitraan PET menggunakan Oxygen-15 untuk mengevaluasi aliran darah hepar . antara lain klasifikasi TNM.2.17.Pencitraan SPECT Technetium-99m-macroaggregated albumin (99mTc-MAA) untuk menilai adanya pirau/shunt pada area splanknik ataupun paru sebagai persiapan tindakan pemberian radioterapi interna selektif . untuk membantu pembelahan sel yang cepat. Mekanisme penangkapan 11 C-Choline oleh sel tumor masih belum diketahui secara pasti. GRETCH (Group d’Etute et de Traitement du Carcinome 19 . CLIP (Cancer of Liver Italian Program).3.sedang namun tidak demikian pada HCC berdiferensiasi buruk.Pencitraan SPECT menggunakan Tc-99m galactosyl-human serum albumin (Tc-99m GSA) untuk menentukan volume hepatik fungsional. klasifikasi menurut Okuda.(8. sedangkan kemampuan deteksi PET 18 F-FDG berlaku sebaliknya.Pencitraan PET menggunakan 18 11 11 C-Choline ditangkap oleh tumor. Ada beberapa metoda pencitraan kedokteran nuklir lainnya yang dapat membantu penentuan pengobatan HCC.Pencitraan SPECT menggunakan Technetium-99m methoxyisobubutylisonitrile (Tc-99m MIBI) atau dengan Technetium-99m Tetrofosmin (99mTc-TF) untuk mendeteksi multidrug resistance .

sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum (Tabel 2). Sistem staging berdasarkan TNM Dikutip dari: Lau WY. A Book on Hepatocellular Carcinoma. (9. Sistem klasifikasi CLIP. CUPI (Chinese University Prognostic Index) serta JIS (Japanese Integrated Staging). Tabel 1. GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan hasil analisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort. namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50% ukuran hepar).17) Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihat Tabel 1). (9.Hepatocellulaire). 2007 (8) Okuda dkk.13. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC.17) 20 .13.

2007 (8) 21 .livercancergenomics. Sistem staging menurut JIS (Japanese Integrated Staging) Dikutip dari: Lau WY.2. Sistem Skoring Klasifikasi Klinis menurut Child-Turcotte-Pugh Dikutip dari : http://www. A Book on Hepatocellular Carcinoma.com Tabel 4. dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti tergambar pada Tabel 4). Tabel 3. Sistem staging menurut Okuda Dikutip dari: Dancygier H. Clinical Hepatology Vol.Tabel 2. 2010 (5) Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar.

2007(8) 22 . A Book on Hepatocellular Carcinoma.16) Tabel 5.Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar. Saat ini American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) dan European Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati pemakaian sistem BCLC sebagai sistem staging bersama. Sistem staging menurut BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Dikutip dari: Lau WY. juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC.(8.12.

(14) HCC bilobi (kedua lobus terkena) biasanya digolongkan sebagai kontraindikasi bagi reseksi. Penelitian semacam ini sulit dilaksanakan karena hanya sedikit pasien yang sesuai untuk tindakan hepatektomi parsial dikarenakan ukuran tumor yang sudah besar. multifokalitas. adanya invasi ke vaskuler. diperkirakan hanya 5% pasien HCC dengan sirosis hati yang dapat menjadi kandidat bagi reseksi bedah. Pada populasi pasien yang lolos seleksi ketat tadi. adanya hipertensi portal. Penyebab tersering mortalitas 23 . hasil terbaik yang dilaporkan adalah angka survival 3 tahun sebesar 50%. dan dengan kadar bilirubin normal pula. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan pada pasien tanpa sirosis hati atau dengan sirosis ringan (Child’s A cirrhosis). ataupun rendahnya sisa cadangan fungsi hepar. ukuran tumor kurang daripada 5 cm. namun demikian belum ada penelitian acak terkontrol yang menunjukkan efikasinya. dan progresivitas penyakit yang relatif rendah. Hasil yang baik dicapai apabila kriteria tadi ditambah dengan adanya unifokalitas.(10) Kontraindikasi absolut bagi reseksi adalah adanya metastasis jauh. atau adanya trombosis vena cava inferior. trombosis vena porta utama. tak adanya invasi ke vaskuler. dengan tekanan vena portal normal. Dengan menggunakan seluruh kriteria tersebut. namun penelitian terakhir menyarankan bahwa pada pasien dengan sebuah massa yang dominan di salah satu lobus dengan satu atau dua buah nodul tumor berukuran kecil di lobus lainnya mungkin ada gunanya dikerjakan kombinasi antara reseksi atas tumor yang dominan dan ablasi atau kemoembolisasi atas nodul(i) di lobus kontralateralnya.BAB III TERAPI KARSINOMA HEPATOSELULER TERAPI BEDAH Reseksi Reseksi secara umum diterima sebagai terapi awal terpilih.

10) Transplantasi Hati Antusiasme pasien HCC terhadap transplantasi hati meningkat sejak pertengahan 1990-an oleh karena peningkatan survival penerimanya.15) Untuk seleksi pasien HCC calon penerima transplan. Kriteria seleksi yang ketat merupakan kunci bagi hasil tadi. calon penerima transplan harus tidak sedang menjalani pengobatan bagi penyakit serius yang diperkirakan secara nyata dapat memperburuk harapan hidup. Pasien tersebut juga harus cukup kuat menjalani pengobatan dan follow-up yang intens bagi penerima transplan. secara umum digunakan kriteria Milan.(9. yaitu pasien dengan lesi tunggal berukuran ≤ 5 cm. atau lesi kurang dari 3 buah dan masing-masing berukuran ≤ 3 cm. Semua proses intrinsik di hepar yang menuju ke dekompensasi atau kegagalan hati secara teoretis merupakan kontraindikasi bagi transplantasi hepar.(8. yang dapat diperkecil kemungkinannya dengan seleksi pasien secara baik. Hanya pasien yang dirasa dapat bertahan pada periode perioperatif yang dipertimbangkan untuk transplantasi. perdarahan. Apabila ada penyakit sistemik yang melibatkan hepar. yang dikenal sebagai prosedur Makuuchi). serta komplikasi sepsis. Secara umum segala bentuk penyakit hepar stadium akhir yang ireversibel dan dapat ditangani dengan transplantasi hepar dianggap sebagai indikasi. atau bahkan secara superselektif dengan subsegmentektomi (tindakan ini dapat dikerjakan dengan panduan USG intraoperasi. terapi sistemiknya harus dicapai dengan transplantasi hepar atau setidaknya efek sistemik transplantasi hepar tidak malahan memperburuk keadaan. Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and Treatment Approach telah menyusun bagan alur klasifikasi HCC beserta penatalaksanaannya. Ketergantungan terhadap alkohol ataupun obat-obatan harus disingkirkan. Yang paling penting. Di Eropa. 24 . Pengembangan teknik operasi memungkinkan diangkatnya jaringan hepar yang mengandung nodul HCC secara selektif dengan teknik segmentektomi.pascaoperasi adalah kegagalan hati.

2. Transplantasi hati diperuntukkan pasien HCC stadium sangat dini dengan peningkatan tekanan vena porta dan stadium dini tanpa penyulit. serta trombosis vaskuler yang diikuti iskemia jaringan. Clinical Hepatology Vol. 25 .(8.Percutaneous Ethanol Injection) PEI digunakan untuk terapi HCC yang kecil dan terlokalisir. Pasien HCC penerima transplantasi hati sesuai algoritma ini dilaporkan memiliki angka survival lima tahun sebesar 60-70%. nekrosis koagulasi.Gambar 8. dini. Pada PEI. lanjut. Destruksi sel tumor oleh alkohol absolut steril yang diinjeksikan diperkirakan dihasilkan oleh kombinasi dari dehidrasi sel. Berdasarkan kriteria ini.9. menengah. pasien HCC dibagi menjadi stadium sangat dini. 2010(5) seperti tampak pada Gambar 8.17) TERAPI ABLASI LOKAL Injeksi Etanol Perkutan (PEI . etanol steril disuntikkan ke nodul tumor dengan panduan USG atau CT.14. HCC berukuran kurang dari 3 cm dan berjumlah kurang dari 3 nodul merupakan kandidat yang sesuai bagi PEI. dan terminal.15. Alur Tatalaksana HCC menurut BCLC Dikutip dari: Dancygier H.

Angka survival 3 tahun bagi pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI dilaporkan sebesar 70%. yang merupakan metoda termal lokal untuk menghancurkan tumor dengan memasukkan suatu probe penghantar panas ke dalam tumor (dengan panduan pencitraan. membran lipid akan meleleh. yang semua dapat meningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pasca-tindakan. saat ini telah dikembangkan suatu metoda ablasi dengan radiofrekuensi. Prosedur ini terbatas penggunaannya. Pada suhu tersebut. Bentuk ini 26 . koagulopati. Tindakan PEI dapat diulang beberapa hari kemudian bila diperlukan. yakni untuk lesi-lesi subkapsuler dan relatif jauh dari pembuluh darah yang besar (bila terlalu dekat dengan pembuluh darah akan menyulitkan tercapainya temperatur yang cukup tinggi bagi nekrosis komplit tumor). sel-sel ganas ternyata lebih tahan terhadap kerusakan letal akibat pembekuan. protein intrasel akan mengalami denaturasi.(27-29) Pada saat ini telah dikembangkan dan digunakan perangkat untuk menghantarkan panas radiofrekuensi dengan elektroda yang multipel. masing-masing berkanul dengan ukuran 14 hingga 16 gauge. namun lebih rentan terhadap kerusakan hipertermik.(15) Komplikasi PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapat terjadi akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal. laparoskopik atau laparotomi) yang kemudian dipanaskan hingga mencapai suhu 60oC atau lebih (Gambar 9). Berdasarkan sifat ini. Kontraindikasi PEI meliputi adanya asites yang masif. Alat ini (yang disebut multielectrode arrays) menyebarkan radiofrekuensi melalui ujung-ujung kawat melengkung seperti kawat payung. dan kematian sel akan segera terjadi. sedangkan nodul yang lebih besar hanya parsial saja.(15) Ablasi Radiofrekuensi (RFA – Radiofrequency Ablation) Dibandingkan dengan sel-sel normal.Hasil nekrosis yang dicapai bergantung pada ukuran nodul. atau ikterus obstruksi. Nodul kecil kurang dari 3 cm biasanya dapat dihancurkan secara total.

Radiofrequency Ablation for Cancer. et al. Gambar ini menunjukkan operator memasukkan suatu elektroda RF ke dalam tumor di dalam hepar. Elektroda terhubung ke generator RF. et al. landasan pad sebagai ground di punggung pasien tidak tervisualisasi). Pemanasan karena tahanan terjadi sebagai akibat dari agitasi ionik di sekitar elektroda menjadi energi RF yang berosilasi selama usaha untuk mencapai ground (dalam gambar ini. 2004(28) Gambar 10 (kanan). Fungsi cairan salin adalah untuk meningkatkan konduksi termal dan memperluas area permukaan aktif elektroda agar nekrosis koagulasi dapat lebih luas (Gambar 10). Radiofrequency Ablation for Cancer. Dikutip dari: Ellis. Secara umum. 2004(28) Sebuah studi yang membandingkan RFA dengan PEI pada pasien-pasien dengan HCC berukuran lesi hingga 4 cm menunjukkan bahwa RFA unggul dalam hal angka survival 3 tahun pasien (74% dibanding 51%). Skema Ablasi Radiofrekuensi (RF) di hepar.(28. Penelitian yang lain menunjukkan manfaat RFA sama saja dengan PEI.29) Gambar 9 (kiri). Hooked Multielectrode Arrays Radiofrequency Needles Dikutip dari: Ellis.memungkinkan penghantaran radiofrekuensi (yang dikonduksi oleh sejumlah kecil cairan salin yang disalurkan lewat kanul) ke daerah yang lebih luas daripada alat dengan hanya satu ujung. hanya sedikit saja penggunaan RFA yang mencapai nekrosis 27 .

Kryoterapi ditempuh dengan menggunakan pendinginan/pembekuan yang cepat. penghangatan yang lambat. lalu pengulangan siklus pembekuan-penghangatan (freeze-thaw cycles) tadi hingga mencapai titik ablasi yang ditandai oleh terbentuknya kristal es pada intradan ekstrasel. dengan menempatkan suatu cryoprobe dengan panduan ultrasonografi intraoperatif (intraoperative ultrasonography/IOUS) sehingga ujung probe tadi mencapai tengah/pusat lesi 28 . penggabungan kristal es yang terbentuk (sebagai bola es). Kerusakan unsur dan dinding sel selama siklus pembekuan-penghangatan sebelumnya akan menyebabkan meningkatnya konduktivitas termal dan berakibat pendinginan yang lebih cepat serta pembesaran volume jaringan yang dibekukan. Efek kryoterapi meliputi kerusakan vaskuler. sehingga memungkinkan destruksi fokal tumor sambil menjaga jaringan hepar yang fungsional. dehidrasi sel. dan kerusakan vaskuler setempat.lengkap tumor. Dalam kasus ini kryoterapi akan bertindak sebagai pendamping reseksi subsegmental.(8) Teknik kryoterapi intraoperatif (cryosurgery) dikerjakan pascareseksi segmental.(8) Indikasi kryoterapi dalam konteks HCC adalah untuk pasien dengan tumor multipel yang bilobi yang tidak memungkinkan bagi tindakan reseksi subsegmental yang multipel.(28-33) Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotherapy/Cryoablation) Kryoterapi atau juga dikenal dengan kryoablasi merupakan salah satu metoda penggunaan sifat termal untuk mengablasi suatu tumor. tanpa perbedaan bermakna dalam morbiditas dan peningkatan ketahanan hidup pasien. Pengulangan siklus pembekuan-penghangatan tadi akan menghasilkan kerusakan jaringan sel tumor target yang lebih luas karena sel tumor dihadapkan pada paparan termal berulang yang merusak. pendekatan kryoterapi perkutan dapat dipertimbangkan. Bagi pasien dengan kondisi umum yang buruk. serta perubahan pH dan osmolaritas intrasel. kerusakan organela dan dinding sel. biasanya menggunakan gas nitrogen.

acute adult respiratory distress syndrome (ARDS). (kanan). 48%. kegagalan hepar. dan 5 tahun pasien HCC yang ditangani dengan kryoablasi berturut-turut sebesar 74%. Komplikasi pasca-tindakan yang harus diwaspadai cukup banyak. dapat dipakai 2 cryoprobe atau lebih agar ablasi lebih cepat dan lebih menyeluruh ke semua area tumor. 3. A Book on Hepatocellular Carcinoma. dengan pesawatnya pada Gambar 12). dinding abdomen ditutup setelah pemasangan dua buah drain. Jerman ) Dikutip dari: Lau WY. kegagalan hati. disseminated intravascular coagulation/DIC. perdarahan akibat pecahnya “bola es” yang meluas ke kapsul hepar. A Book on Hepatocellular Carcinoma. abses subfrenik atau 29 . Tübingen. Cryosurgery – suatu kryoterapi saat operasi Dikutip dari: Lau WY. trombositopenia. pireksia aseptik. Kemudian di bawah pemantauan menggunakan IOUS tadi. hipotensi atau syok. Mesin ERBE Cryo 6 (Elektromedizin. Untuk lesi yang lebih besar dari 3 cm. Setelah tindakan selesai. hemostasis dikerjakan. (Atas). aritmia kordis. 2007(8) Zhou dkk. dan 32%.tumor yang dituju (Gambar 11. melaporkan angka survival 1. pembekuan-penghangatan dikerjakan.(8) Gambar 11. meliputi sindroma cryoshock (merupakan sindroma kegagalan multiorgan yang ditandai oleh koagulopati berat. 2007(8) Gambar 12.

serta memfokuskan energi rendah gelombang ultrasonik di luar tubuh pada area tumor sehingga menjadikan jaringan target tumor suatu fokus nekrosis koagulasi.(21) Ablasi dengan Ultrasonik Intensitas Tinggi Terfokus (High Intensity Focused Ultrasound/HIFU) Ablasi dengan HIFU yang dikembangkan pada tahun 1990-an merupakan metoda penanganan tumor dari luar tubuh dengan memanfaatkan sifat fisika gelombang USG dengan mengarahkan. gelembung-gelembung tadi akan sangat membesar kemudian kolaps dengan cepat pula.intrahepatik. Konsep ini dapat dianalogikan dengan memfokuskan sinar matahari dengan kaca pembesar untuk menghasilkan api. Gelembung-gelembung udara tadi akan bertumbukan dan kemudian menyatu menjadi gelembung yang lebih besar. dan akan didapatkan lubang-lubang transparan pada lokasi gelembung terjadi. Secara histologis akan jaringan tumor akan tampak mengalami nekrosis koagulasi. atelektasis. Saat mencapai diameter yang beresonansi dengan gelombang ultrasonik yang dipancarkan (sekitar 3 μm pada frekuensi 1 MHz). Suhu yang amat tinggi dan pergeseran tekanan yang terjadi diteruskan ke sekitar gelembung yang kolaps tadi. fistula bilier. berakibat kerusakan lokal akibat mekanik dan termal yang terlokalisir. mempenetrasikan. yakni lewat denaturasi protein oleh suhu tinggi yang dihasilkan oleh pemfokusan energi ultrasonik tadi pada tumor (temperatur di dalam fokus tumor dinaikkan hingga melebihi 80oC). Gelombang ultrasonik HIFU menyebar ke dalam jaringan sebagai gelombang bertekanan. Oleh karena cairan interseluler sekitar fokus menjadi bertekanan negatif. Mekanisme utama perusakan sel tumor oleh HIFU adalah secara termal. kolaps paru serta infeksi paru. suatu waktu akan timbul gelembunggelembung udara di sana. dan komplikasi pulmonal berupa efusi pleura. Inilah yang disebut dengan kavitasi inersi akustik. Ablasi menggunakan HIFU dewasa ini membawa 30 . tanpa merusak jaringan sekitarnya (Gambar 13). Mekanisme lainnya adalah penghancuran jaringan oleh efek kavitasi akustik.

Skema HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) Dikutip dari: Adam and Mueller. ginjal.(27. doxorubicin.33. Kemoterapi (yang sering digunakan adalah preparat cisplatin. terutama dari arteria hepatika yang mengalirkan sekitar 80-90% suplai darah HCC (sisanya oleh vena porta). (2005) menyatakan bahwa kombinasi ablasi dengan HIFU dan TACE merupakan pendekatan terapi yang cukup menjanjikan. payudara dan pankreas. pada tahun 2003 meneliti manfaat klinis ablasi dengan HIFU pada tumor hati primer dan metastasis. Li Chuan-Xing dkk. Sebaliknya parenkim hati non-tumor mendapatkan mayoritas suplai darah dari vena porta. 2008(27) Kemoembolisasi Transarterial (=Transarterial Chemoembolization/TACE) HCC adalah suatu tumor yang kaya vaskularisasi.34) Gambar 13. Pemberian kemoterapi secara selektif ini bertujuan untuk meningkatkan konsentrasi bahan kemoterapi pada tumor dan untuk mengurangi paparan sistemik. atau kombinasi dari bahan-bahan ini) 31 . Feng Wu dkk. Interventional of Radiological Treatment of Liver Tumour. dikembangkan terapi TACE yang menggunakan kateterisasi selektif arteria hepatika untuk memasukkan kemoterapi regional. kemudian mengembolisasi arteria yang memberi suplai darah bagi tumor (tumor-feeding artery) (lihat Gambar 13). uterus. Di dunia barat. ablasi menggunakan HIFU masih pada tahap clinical trial. Lebih lanjut. menyatakan bahwa HIFU dapat menjadi pilihan terapi yang cukup aman dan efektif untuk kanker hati. khususnya untuk penanganan tumor hati. Berdasarkan pemahaman ini. mitomycin C.hasil yang cukup menggembirakan.

kadar bilirubin serum >50 μmol/L). serta butiran pelepas-obat/drug-eluting beads seperti DC/LC Beads. juga merupakan bahan embolik.35) Gambar 14. 2011(13) Untuk kemoembolisasi yang aman.mula-mula disuntikkan. dan kondisi umum yang buruk (skor Child-Pugh ≥8.(27.Targeted Therapy and Multidisciplinary Care. Kontraindikasi lain meliputi metastasis ekstrahepatik. Hepatocellular Carcinoma . gelfoam. suplai darah bagi jaringan hati non-tumor dari vena porta haruslah adekuat. Angiogram sesaat sebelum TACE (A) yang dibuat melalui suatu mikrokateter selektif yang ditempatkan pada satu cabang dari arteria hepatika dekstra (ujung panah hitam) menunjukkan adanya kondisi disorganisasi pada arteriola hepatika yang menyuplai tumor (ujung panah putih). seringkali dalam bentuk campuran dengan lipiodol. Keluhan pasien yang mengikuti 32 . adanya trombosis cabang utama vena porta merupakan kontraindikasi. Tindakan tadi disusul dengan embolisasi feeding artery menggunakan satu atau beberapa bahan embolik (lipiodol selain sebagai bahan pembawa obat. bahan lain meliputi alkohol polivinil. suatu senyawa minyak yang cenderung terakumulasi di dalam jaringan tumor HCC. Karena itu. microsphere) (Gambar 14). Citra pasca-TACE (B) menunjukkan pooling atau konsentrasi dari senyawa campuran lipiodol–kemoterapi di dalam vascular bed yang abnormal dari tumor (ujung panah) Dikutip dari: McMasters and Vauthey. tumor hati yang besar (>50% ukuran hepar). sirosis hati yang lanjut. Akumulasi ini kemungkinan akibat peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah dan retensi akibat terganggunya aliran limfatik. Suplai vaskuler HCC. Hepasphere/Quadrisphere.

dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar.(38) 3. meliputi hematoma. lanreotide) Somatostatin memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin. Karena itu analog somatostatin dipakai untuk menangani pasien dengan HCC yang lanjut. Sebuah penelitian random awal oleh 33 . Terapi somatostatin (ocreotide. demam.tindakan embolisasi meliputi sindroma yang terdiri atas nyeri abdomen. cisplatin. Terapi hormonal Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit. meliputi infeksi/abses. gagal hati akut. walaupun pada beberapa pasien dapat berlanjut menjadi abses hati. netropenia). perdarahan. yang biasanya membaik spontan dalam 2 – 4 hari. mitoxantrone. antara lain: 1. fludarabine.37) 2.35) TERAPI SISTEMIK Kemoterapi Sistemik Banyak studi yang meneliti terapi sistemik untuk HCC. Obat antiestrogen. Terapi kemoterapi sistemik yang diberikan dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok. dan secara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar. Komplikasi meliputi komplikasi pada tempat injeksi (<5% tindakan. Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide. tamoxifen. ataupun mual. dan banyak pula yang hasilnya tidak terlalu menggembirakan. gemcitabine. dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin. doxorubicin. trombosis) dan komplikasi terkait tindakan (±1-5% tindakan. keluhan yang menyerupai flu.(27. kelemahan umum. epirubicin. nolatrexed)(36. 5fluorouracil. irinotecan. Namun hasil studi random fase III yang dilakukan oleh Barbare ternyata tidak menunjukkan peningkatan survival. khususnya pada pasien yang inoperabel.

Sebuah studi fase II memperlihatkan pemberian sunitinib pada pasien HCC yang 34 . efek imunomodulasi.42.(44. Penggunaannya pada pasien HCC lanjut terutama berdasarkan efek anti-angiogeniknya. namun studi lainnya oleh Becker dkk.(36. serta efek antiproliferasi langsung maupun tak langsung. Sunitinib adalah inhibitor tirosin-kinase multitarget dengan kemampuan antiangiogenesis pula.43) 5. menunjukkan kemangkusan sebagai pengobatan HCC lanjut. Terapi dengan thalidomide (sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan epirubicin atau interferon) Thalidomide yang awalnya dikembangkan pada tahun 1960-an sebagai sedatif. Penelitian lain menunjukkan bahwa pemberian interferon dosis rendah tidak menunjukkan efek perbaikan yang bermakna. Mekanisme terapinya ada beberapa. barubaru ini dievaluasi ulang perannya untuk obat antikanker.Beberapa studi awal menunjukkan pemberian interferon dosis tinggi meningkatkan angka survival. Studi fase II telah dibuat untuk mengukur kemangkusan thalidomide sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang terbatas pada pengobatan HCC.Kouroumalis dkk. namun ada toksisitas karena obat pada penerimanya.(39. Terapi interferon Interferon yang biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan untuk pengobatan HCC. menunjukkan perbaikan survival pada pasien yang diberi terapi ocreotide secara subkutan. Molecularly targeted therapy Erlotinib yang merupakan inhibitor tirosin-kinase yang bekerja pada reseptor EGF (epidermal growth factor). meliputi efek langsung antivirus.45) 6.40) 4. menunjukkan tidak ada peningkatan survival pada pemberian ocreotide aksi lama (lanreotide).

biasa muncul 2 hingga 4 bulan setelah iradiasi dan ditandai oleh hepatomegali anikterik.inoperabel memberikan hasil survival keseluruhan sebesar 9. Risiko munculnya gangguan hati yang diinduksi oleh radiasi (RILD=radiation-induced liver disease) membatasi dosis radiasi eksterna terhadap seluruh jaringan hati hanya sebesar 30-35 Gy yang diberikan dalam fraksi-fraksi berdosis 2 Gy. dan 3 serta reseptor platelet derived growth factor dari tirosin-kinase beta. Pengembangan 3-DCRT (three dimensional conformal radiotherapy) maupun targeting therapies memungkinkan pemberian dosis radiasi yang lebih tinggi ke daerah tumor sambil meminimalkan paparan ke jaringan hati sekitar. disebabkan toleransi hepar terhadap radiasi. suatu dosis yang jauh di bawah dosis yang dibutuhkan untuk eradikasi tumor solid. asites.(46) Sorafenib adalah inhibitor multi-kinase oral yang menghambat proliferasi sel tumor dengan membidik jalur sinyal intrasel pada tingkat Raf-1 dan B-raf serin-treonin-kinase dan juga menghasilkan efek anti-angiogenik dengan membidik reseptor EGF (endothelial growth factor) 1.(47-49) TERAPI RADIASI Terapi Radiasi Eksterna Dalam sejarahnya. Patologi yang mendasari adalah terjadinya oklusi vena-vena kecil yang pada selanjutnya dapat disertai atrofi hepatosit dan 35 . namun manfaat klinisnya masih sangat terbatas. radioterapi memiliki peran yang terbatas dalam penanganan keganasan pada hati. Obat ini cukup mahal.(12) RILD dapat timbul pada 5-10% pasien yang menerima radiasi 30-32 Gy pada seluruh liver menggunakan fraksinasi konvensional.8 bulan. dengan sedikit atau tanpa peningkatan bilirubin (kesemuanya muncul pada saat tidak adanya progresivitas tumor). 2. serta meningkatnya enzim-enzim hepar terutama fosfatase alkali.

lipiodol yang dilabel dengan iodine-131 (131I).12.2.50.(12) Saat ini untuk memberikan terapi radiasi eksterna bagi pasien HCC yang inoperabel.7-diaza-1. dikembangkan beberapa teknik. SIRT memungkinkan pemberian dosis yang jauh lebih tinggi ke jaringan tumor (100-150 Gy) tanpa toksisitas bagi hepar yang bermakna.fibrosis hati. pemberian bahan-bahan radionuklida melalui arteria hepatika akan memberikan distribusi dosis radiasi yang tinggi pada tumor dan sangat sedikit saja yang memapar parenkim hepar normal sekitar. Dibandingkan dengan radioterapi eksternal.51) 36 . Jaringan hepar normal sendiri mendapatkan suplai utama dari vena porta. Terapi yang sudah digunakan adalah menggunakan yttrium-90 (90Y) yang tertanam di dalam resin/gelas microsphere.9-tetramethyl-4.(6. dan 4-hexadecyl-1.(12) antara lain: Three dimensional conformal radiotherapy (3-D-CRT) Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) Stereotactic body radiotherapy (SBRT) Proton beam dan heavy ion therapy Terapi Radiasi Interna menggunakan selective internal radiotherapy (SIRT) dengan radioisotop Suatu usaha lain untuk mengantarkan radiasi fokal ke jaringan HCC adalah radiasi interna dengan memakai isotop radioaktif. diberikan secara selektif ke tumor melalui arteria hepatika yang merupakan pembuluh darah utama penyuplai tumor HCC. Dengan demikian.10decanethiol/lipiodol berlabel 188 Re (188Re-HDD/lipiodol). Tampilan klinis RILD berkisar dari yang ringan dan reversibel hingga kegagalan hati yang progresif yang berujung kematian.9.

atau pankreas. Lane Cove. 90Ytrium ini diberikan dalam ikatan dengan suatu mikro. dan telah mendapat persetujuan dari FDA pada tahun 1999 untuk terapi pasien HCC dengan trombosis vena porta. Pada tahun 2002 SIR-Spheres® disetujui oleh FDA untuk diberikan pada pasien dengan metastasis kanker kolorektal di hepar. lambung.5-11 mm. SIR-Spheres® (Sirtex Medical. menghasilkan unsur stabil zirconium-90. Ottawa.12.2 jam. wajib dikerjakan sidik praterapi dengan Tc-macroaggregate-albumin (99mTc-MAA) intra-arteri hepatik untuk memeriksa adanya pirau hepar-paru potensial dan untuk menyingkirkan reflux aliran darah ke usus besar. Kemampuan penetrasi emisi partikel betanya ke dalam jaringan adalah sejauh 2. 90 Y adalah suatu beta emitter murni dengan waktu paruh 64.50.atau nanopartikel yang disebut microsphere dari bahan gelas/kaca ataupun resin.(7) Kedua terapi ini tidak dipaparkan dalam tulisan ini. Semua ini perlu untuk mencegah komplikasi-komplikasi yang dapat 37 .(7. Canada) adalah microsphere berbahan kaca mikro yang tak teruraikan dalam tubuh dengan diameter antara 20 dan 30 μm. ia memiliki diameter yang sedikit lebih besar (yaitu antara 20 dan 60 μm) dan gravitasi spesifik per-microsphere yang lebih rendah.52) Persiapan Tindakan Pemberian 90Y-microsphere Sebelum pemberian terapi SPECT 99m 90 Y-microsphere.Terapi SIRT dengan metoda TART (transarterial radionuclide therapy) lain yang jarang dipakai untuk terapi HCC adalah dengan memakai Phosphorus-32 (32P) glass microsphere dan Milican/holmium-166 microspheres (HoMS). SIRT dengan 90Ytrium microsphere Radioterapi internal menggunakan 90 Ytrium telah digunakan sejak 1960-an. Australia) merupakan microsphere yang terbuat dari resin yang teruraikan dalam tubuh. Therasphere® (MDS Nordion. Dibandingkan dengan Therasphere®.

serta pemeriksaan angiografi pembuluh darah mesenterika dengan high-speed multi slice CT (angio-CT). koagulasi serta kadar kreatinin sebaiknya diperiksa dalam kurun waktu 2 minggu sebelum terapi). pankreatitis akut. Akhirnya.(53) Pasien harus diberi informasi lisan maupun tertulis mengenai prosedur tindakan. Untuk profilaksi komplikasi tadi. Efek samping potensial maupun nasihat untuk mengurangi bahaya paparan ke anggota keluarga atau lingkungan pasien harus disampaikan. informed consent tertulis harus dimintakan dari pasien. melainkan terapi paliatif yang ditujukan ke lesi tumor di hepar mereka.(53) Persiapan dan evaluasi pra-terapi lain yang harus dikerjakan adalah pemeriksaan laboratorium darah (kadar enzim-enzim hati. dan ada tidaknya malformasi arteriovenosa ataupun pembuluh aberans yang dapat menyebabkan aliran sistemik senyawa radioaktif ke dalam sirkulasi sistemik (3) penempatan koil untuk jalur terapi. Kontraindikasi umum pemberian terapi radioaktif intraarterial (termasuk terapi dengan 131 I) yang terdiri atas: 38 . kadangkala dilakukan embolisasi profilaksis pembuluh darah kolateral saat sidik dikerjakan agar saat pemberian terapi SIRT nanti kemungkinan deposisi radioaktif ke tempat-tempat yang tidak diharapkan dapat dikurangi. hitung darah. yaitu adanya variasi anatomi (seperti arteria hepatika dekstra yang dipercabangkan dari arteria mesenterika superior) (2) untuk menilai adanya trombosis vena porta yang dapat tampak selama fase venosa. Pasien harus diberitahu bahwa terapi ini bukanlah untuk kuratif. kolinesterase. yang bertujuan: (1) untuk menilai akses arteria hepatik.(53) Kontraindikasi terapi SIRT 90 Ytrium microsphere meliputi: a. ulserasi usus/gaster.dihindari seperti pnemonitis radiasi.

gagal ginjal. Pnemonitis radiasi akan mulai timbul apabila dosis yang diterima paru setiap terapi tunggal sebesar 30 Gy. gangguan paru yang berat. alergi terhadap media kontras. gangguan ginjal yang berat (klirens kreatinin <30 ml/menit). banyak metastasis ekstrahepatik. Catatan khusus: tipe tumor yang infiltratif “Bulk disease” yaitu volume tumor > 70% dari volume hepar. Kontraindikasi spesifik bagi pemberian masing-masing bahan antara lain: 1. menyusui. kasus disfungsi hati ataupun insufisiensi paru yang berat. abnormalitas vaskuler). serta semua kontraindikasi tindakan kateterisasi arteria hepatika (gangguan koagulasi yang tak dapat tertangani. perkiraan harapan hidup kurang dari 1 bulan - kontraindikasi relatif: skor Child-Pugh di atas 7. atau adanya nodul tumor yang multipel AST atau ALT > 5 kali nilai rujukan bilirubin yang lebih tinggi dari nilai rujukan volume tumor > 50% volume hepar dengan kadar albumin < 3 g/dl 39 .- kontraindikasi absolut: kehamilan. Kontraindikasi untuk pemberian TheraSphere®: Kasus dengan sidik SPECT/CT praterapi menggunakan 99m Tc MAA menunjukkan deposit radioaktivitas pada saluran cerna yang tidak dapat dikoreksi dengan teknik angiografi kasus dengan pirau hepar-pulmo sehingga dapat mengakibatkan mengalirnya lebih dari 610 MBq 90 Y ke paru.(53) b.

Fraksi ini dapat dihitung dengan rumus berikut: - metastasis ekstrahepatik yang luas kontraindikasi relatif meliputi riwayat radiasi eksterna atas sebagian besar dari volume total hepar - penderita dengan riwayat pemberian capecitabine di dalam kurun 2 bulan sebelum injeksi. 40 .- pasien yang dalam terapi antiangiogenesis dapat berpengaruh pada kualitas pembuluh darah dan dapat memicu komplikasi selama angiografi.(53) 2. atau yang direncanakan akan diberi capecitabine kapan pun setelah terapi dengan SIR-spheres® - trombosis vena porta utama. Catatan khusus: Pemberian SIR-spheres® yang kurang hati-hati sehingga masuk ke saluran gastrointestinal atau ke pankreas akan menyebabkan nyeri abdomen akut. pankreas atau usus besar (dari angiogram praterapi) laju/fraksi pirau hepar-paru (LSF=Lung shunt fraction) lebih dari 20% yang dihitung berdasarkan sidik praterapi SPECT/CT 99mTc-MAA intraarteria hepatika. Kontraindikasi untuk pemberian SIR-spheres®: penderita dengan hasil laboratorium fungsi ekskresi hati yang abnormal (> 5 kali nilai rujukan) adanya asites atau tanda klinis kegagalan fungsi hati adanya abnormalitas anatomi pembuluh darah yang diperkirakan dapat mengakibatkan aliran balik/reflux aliran darah dari arteria hepatika ke lambung.

5 GBq untuk tumor berukuran antara 25% dan 50% dari volume hepar. yaitu pemberian dosis dengan aktivitas yang diusulkan sebesar 2 GBq untuk tumor < 25% dari volume hepar total.Metoda kedua yang diusulkan untuk terapi SIR-spheres®. . dengan formula sebagai berikut: dengan perhitungan BSA(m2) = 0. .20247 x tinggi badan(m)0. dan 3 GBq untuk tumor yang melebihi ukuran 50% dari volume hepar.425. terapi dengan microsphere didasarkan pada dosimetri saat perencanaan terapi.Metoda dosimetri yang lainnya meliputi MIRD (Medical Internal Radiation Dose) yang terdiri atas 2 macam dosimetri. 2. yakni makrodosimetri non-kompartemen yang diusulkan 41 . memasukkan unsur luas permukaan tubuh (body surface area/BSA) dalam meter-persegi. Ada beberapa metoda perhitungan dosimetri yang diusulkan oleh para peneliti. .pankreatitis akut atau ulkus peptikum.725 x berat badan(kg)0.Metoda dosimetri pertama dibuat berdasarkan atas data empirik menyangkut ukuran tumor.(53) Dosimetri Terapi 90Y-microsphere Tidak seperti terapi SIRT dengan Lipiodol yang memakai dosis tetap. sedangkan bila masuk ke kandung empedu dapat menyebabkan kolesistitis pemberian dosis radiasi yang tinggi dan/atau adanya pirau ke paru yang berat dapat berakibat pnemonitis radiasi radiasi yang eksesif terhadap parenkima hepar normal dapat menyebabkan hepatitis radiasi pasien yang dalam terapi antiangiogenesis dapat berpengaruh pada kualitas pembuluh darah dan dapat memicu komplikasi selama angiografi.

Untuk SIR-spheres®. Untuk Therasphere®. dan paru (bila ada pirau). rasio tumor dan jaringan hepar normal. yaitu dengan menghitung volume hepar dan tumor. dikurangi 20%-nya bila LSF sebesar 10-15%.(53) Dengan pengandaian distribusi radioaktivitas yang homogen di hepar. Jika terapi hendak ditujukan untuk lobus tertentu. untuk pemberian Therasphere®. jaringan tumor. perhitungannya berdasarkan rumus berikut: dengan fraksi ambilan (FU=fractional uptake) hepar dihitung seperti berikut: 42 . dan dikontraindikasikan untuk LSF di atas 20%. berdasarkan makrodosimetri kompartemen yang sedikit disederhanakan. Kedua model dosimetri ini didasarkan pada dosis untuk keseluruhan hepar. dikurangi 40%-nya bila LSF sebesar 1520%. dosimetri harus dihitung lagi dengan asumsi volume seluruh hati "dikoreksi" dengan volume proporsional lobus target yang diterapi. serta persentase radioaktivitas yang diperkirakan akan masuk ke paru-paru.oleh Salem dkk. Dosis yang diberikan juga harus disesuaikan/dikurangi lagi berdasarkan fraksi pirau paru/LSF (lihat rumus di atas). dan makrodosimetri kompartemen yang diusulkan oleh Gulec dkk. dosis pemberian tidak dikurangi bila LSF kurang dari 10%. misalnya pada pasien dengan PPOK atau pada pasien yang pernah menjalani reseksi paru. Makrodosimetri kompartemen memasukkan perhitungan dengan akurasi variabel. biasa dipakai batas dosis serap empiris ke paru sebesar 25-30 Gy. namun batas ini dapat diturunkan apabila ada penurunan fungsi paru. yang dapat diterapkan untuk kedua jenis sphere.

baik untuk jaringan tumor maupun hepar. penilaian pirau paru dan gastrointestinal dengan sidik 99mTc-MAA (bila 43 . yang hanya dapat ditentukan dengan akurat menggunakan koreksi atenuasi sidik SPECT. Setelah langkah-langkah penting persiapan meliputi angiografi viseral. maka kedua rumus di atas dapat dipakai dengan mengganti massa hepar dengan massa lobus atau massa segmen. yakni kira-kira 5% keseluruhan dosis pada Therasphere®. Maka perhitungan fraksi radioaktivitas yang diberikan ke jaringan tumor adalah: Dosis yang diberikan untuk tumor dapat dihitung sebagai berikut: Massa tumor ataupun massa hepar harus dihitung dari penentuan volume pada citra CT tumor dan hepar. Berat jenis kedua jaringan adalah sedikit lebih tinggi dari 1 g/cm3. sedangkan pada SIR-sphere® tergantung sediaan yang dipakai. Dosis di atas. TLR pada rumus di atas adalah rasio tumor dibagi jaringan hepar. Jikalau pemberian selektif pada lobus atau segmen hendak dikerjakan. Jika hal ini tidak dimungkinkan. dosimetri yang memperhitungkan dosis serap hepar dapat ditempuh menggunakan rumus di atas dengan memasukkan 0 (nol) sebagai massa tumor (= model MIRD non-kompartemen). sudah memperhitungkan peluruhan dari 90Y dalam kompartemen penyerapan.Dosis yang diinjeksikan haruslah memperhitungkan dosis yang tersisa di vial. namun massa keduanya dapat dianggap setara dengan volumenya dalam akurasi perhitungan dosimetri ini.(53) Pemberian 90Y-microsphere Pemberian 90Y-microsphere haruslah dikerjakan oleh staf medis terlatih dan didukung oleh staf fisika medis dan perawat.

Bersihan (wash out) senyawa radioaktif ini akan berjalan lambat karena kurangnya pembuluh limfatik dan sel Kupfer.192 MeV) dan foton gamma (energi sebesar 364 keV) dengan waktu paruh fisik 8.perlu disertai embolisasi profilaksi pembuluh kolateral). 131 I-Lipiodol diberikan secara sangat selektif 131 melalui kateter arterial via arteria hepatika ke feeding artery jaringan tumor.9 mm. Kandungan 127 I-nya yang stabil lalu diganti dengan 131 I melalui reaksi pertukaran yang sederhana. merupakan asam lemak etil ester yang kaya akan iodin. Pada 24 jam pasca-pemberiannya. 90 Y-microsphere dapat diberikan di departemen radiologi intervensi. dan setelah pasien dinyatakan layak untuk terapi.04 hari. serta perencanaan terapi. Sejumlah I- Lipiodol akan berpindah menuju lingkungan mikro dari tumor HCC melalui permeabilitas pembuluh yang meningkat. sedangkan rata-ratanya 0. dengan rerata 0.61 MeV. Lipiodol adalah suatu minyak yang secara alami terdapat pada benih opium/candu.4 mm. untuk menghindari aliran balik. Apabila ujung kateter telah mencapai tempat yang dikehendaki. Jika lesi terbatas pada satu lobus.(53) SIRT dengan 131I-Lipiodol 131 I adalah radionuklida yang memancarkan partikel beta (dengan energi maksimum sebesar 0. Injeksi ke pembuluh utama arteria hepatika dihindari karena membuat radiasi tersebar ke kedua lobus hepar. diproduksi oleh IBA di Y-microsphere. penyuntikan harus dikerjakan dengan hati-hati tanpa tekanan paksa. terapi yang hiperselektif (misalnya ke satu segmen tertentu) dapat diberikan. maupun karena proses endositosis oleh sel tumor. Lipiocis® adalah nama dagang preparat Brussels. dengan demikian menghindari terpaparnya lobus kontralateral. Seperti 90 131 I-Lipiodol. Penetrasi maksimum partikel beta 131 I di jaringan lunak adalah 2. Pada kasus-kasus tertentu. 75-90% aktivitas dari dosis yang diberikan akan 44 . kateter dapat secara selektif dimasukkan ke arteria hepatika cabang kanan atau kiri sesuai lobus tempat tumor. Belgia.

(53) Indikasi 131I-Lipiodol 131 I-Lipiodol diindikasikan untuk: terapi paliatif bagi pasien yang secara histologi terbukti sebagai HCC dan secara medis inoperabel - - terapi ajuvan setelah reseksi HCC terapi neo-ajuvan HCC sebelum reseksi atau transplantasi hepar. seperti adanya ensefalopati hepatis atau asites masif . Kontraindikasi umum (lihat kontraindikasi umum pada pemberian SIRT di atas) 2. maka risiko medis dan proteksi radiasi yang berhubungan dengan perawatan isolasi harus dipikirkan.Secara klinis didapati adanya kegagalan fungsi hepar.Ambilan dalam jumlah kecil pada paru-paru (akibat pirau). Kontraindikasi spesifik: .Kelas Child-Pugh di atas B7 pada kasus yang direncanakan akan diberi terapi menyangkut seluruh hepar atau salah satu lobus hepar. (53) 45 .terperangkap di hepar. Catatan khusus: 131 I-Lipiodol tidak dikontraindikasikan pada kasus HCC dengan trombosis vena porta parsial ataupun total. tiroid dan traktus gastrointestinal (akibat terdapatnya iodin bebas) sering dijumpai dan biasanya bukan merupakan masalah yang khusus . (53) Kontraindikasi 131I-Lipiodol: 1.Karena ada emisi gamma. walaupun hasil terapi kurang menguntungkan . Sejumlah fraksi senyawa radioaktif tersebut akan terdistribusi ke dalam jaringan hepar normal.

Estimasi Dosis Serap Terapi 131I-Lipiodol Intra-arteria Hepatika a) Sumber: “Lipiocis et hepatocarcinome” monograph oleh CIS Biomedical b) Values adapted from Monsieurs MA. et al. Untuk memperbesar volume total injeksi. Patient dosimetry for 131I-lipiodol therapy. 46 . Lipiodol berbentuk minyak kental sehingga dapat menimbulkan tahanan yang besar saat pencampuran di syringe dan saat injeksi via kateter. Instruksi tertulis berkenaan hal ini sebaiknya diberikan. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 Jul.Persiapan Pasien Secara umum persiapan pasien pada pemberian terapi dengan pada pemberian 90 131 I-Lipiodol adalah sama Y-microsphere. Eur J Nucl Med Mol Im (2003) 30:554-561 Dikutip dari: EANM Procedure Guideline for the Treatment of Liver Cancer and Liver Metastases with Intra-arterial Radioactive Compounds. dengan penekanan khusus pada informed consent kepada pasien dan keluarga untuk sedapat-dapatnya menghindarkan paparan radiasi ataupun kontaminasi ke lingkungan terdekat pasien. Estimasi dosis serap lipiodol pada beberapa jaringan dapat dilihat pada Tabel 6. namun dosis dapat disesuaikan.(53) Pemberian 131I-Lipiodol: Tidak seperti 90 Y-microsphere. Tabel 6.38(7):1393-406 131 I-Lipiodol diberikan dalam bentuk larutan untuk digunakan pada suhu ruangan. radiofarmaka dapat diencerkan lagi dengan 2-10 cc Lipiodol yang tak dilabel. 131 I-Lipiodol tidak memerlukan perencanaan terapi berkenaan dengan dosimetri.

Untuk pemberian super. Dosis tadi dapat dimodifikasi/disesuaikan dengan alasan medis seperti ukuran tumor. Aliran arterio-venosa yang cukup besar bukanlah hal yang wajar dan harus dianggap sebagai alasan menghentikan tindakan dan mempertimbangkan modalitas terapi lain. kateter ditempatkan pada cabang arteria hepatika yang lebih distal lagi. berdasarkan kalkulasi dosimetri atau peraturan atau konsensus setempat. 47 . Dosis tetap 131 I-Lipiodol sebesar 2. Pada kasus dengan variasi anatomi. 131 I-Lipiodol biasa diberikan dengan penempatan kateter pada arteria hepatika distal dari asalnya di arteria gastroduodenalis.atau hiperselektif. atau lebih disukai secara langsung lewat trans-femoralis. pemberian radiofarmaka dilakukan dengan injeksi perlahan secara intra-arterial di bawah pengawasan fluoroskopi untuk mengontrol agar aliran lambat gelembung-gelembung lipiodol tetap pada jalurnya. beberapa prosedur pemberian secara terpisah pada arteria hepatika kanan dan kiri mungkin harus dikerjakan. Kehati-hatian harus dijaga dalam menggunakan jarum Luerlock dan tutup keran saluran dari bahan yang tidak larut dalam Lipiodol. Kateterisasi arteria hepatika trans-femoralis harus dikerjakan oleh seorang radiolog intervensi di bawah panduan sinar-X. dapat melalui suatu jalur (port) yang sudah dipasang sebelumnya. prosedur dapat diteruskan berdasarkan penilaian dan teknik prosedur ahli. Untuk beberapa kasus.Preparasi 131 I-Lipiodol haruslah dilakukan di suatu ruangan yang berventilasi baik untuk menghindari inhalasi uap radioiodin. Pada pasien HCC dengan anatomi arteria hepatika yang normal. Terapi dimasukkan melalui arteria hepatika yang dicapai dengan memasukkan kateter. Pada kasus aliran arterio-venosa yang kecil. menghantarkan dosis rata-rata sebesar kira-kira 50 Gy.22 GBq (=60 mCi) diinjeksikan perlahan melalui kateter arteria hepatika.

partikel beta akan sangat lemah. sehingga membatasi terjadinya jejas pada jaringan atau organ yang berdekatan dan memungkinkan terapi rawat jalan tanpa perlu proteksi radiasi tambahan atau perhatian ekstra lain.12 MeV) yang efektif untuk terapi antitumor. 5. terutama bagi daerah yang jauh dan negara-negara berkembang. Ketersediaan 188 Re dalam bentuk generator membuat penyimpanan. bergantung pada kondisi pasien.5 Gy. transportasi. Kelebihan utama dari 188 Re adalah dapat dibuat lewat generator yang memiliki shelf-life beberapa bulan. yang hampir sama dengan energi pada Tc sehingga memungkinkan sidik pra- dan pascaterapi menggunakan kamera gamma untuk penentuan biodistribusi dan dosimetri.Terapi 131 I-Lipiodol dapat diulangi 2.9 jam) dan energi maksimum tinggi (2. 8 dan 12 bulan setelah injeksi pertama. dan batas dosis untuk organ-organ tadi berturut-turut sebesar 1.(54) Banyaknya 188 Re-HDD/lipiodol yang diberikan untuk terapi HCC tergantung pada dosis serap radiasi pada organ-organ penting.1 mm. Penggunaan generator tadi juga membuat keberadaan 188Re terjamin dan dapat disesuaikan kebutuhan. Organ yang dimaksud adalah sumsum tulang. 48 . Melebihi jarak ini.(53) SIRT dengan 188Re-HDD/Lipiodol 188 Rhenium adalah radioisotop pemancar partikel beta dengan waktu paruh pendek (16. berbeda dengan perangkat radionuklida lainnya yang memiliki shelf life hanya beberapa hari. elusi. respons tumor dan dosimetri.6 mm. paruparu. yang diukur setelah pemberian suatu dosis radiokonjugat tadi secara transarterial. serta penggunaannya sangat hemat biaya dan menguntungkan. Dosis perintis radiokonjugat sebesar 185 MBq disuntikkan. serta jaringan hepar normal. dengan jangkauan maksimum 10. 188 Re juga memancarkan 155keV emisi-γ (15% 99m emisinya). 12 Gy dan 30 Gy. efek samping setelah terapi sebelumnya (khususnya timbulnya gejala gangguan respirasi). Penetrasi rata-ratanya sedalam 2.

(a) Citra praterapi menunjukkan dua nodul (arah panah).kemudian sidik seluruh tubuh dilakukan untuk menghitung dosis serap radiasi organ-organ penting di atas. masing-masing pada segmen IV dan VIII (b) Angiogram menunjukkan vaskularitas yang 188 meningkat pada kedua lesi (arah panah) (c) Sidik seluruh tubuh Re menunjukkan akumulasi radioaktivitas pada tumor (arah panah). fase arterial. Inoperable Hepatocellular Carcinoma: Transarterial Re-HDD–Labeled Iodized Oil (55) for Treatment . 243:509 –19 188 49 . dengan kadar AFP serum dan CT follow-up menunjukkan tidak adanya rekurensi massa tumor. sedangkan pada tiroid. (e) sidik PET/CT diambil 2 tahun setelah terapi juga menunjukkan tidak adanya sisa tumor ataupun rekurensi HCC (arah panah). serta fase lambat). dengan visualisasi yang samar pada paru.(55) Gambar 15. et al. saluran gastrointestinal maupun tempat lain tidak menunjukkan adanya ambilan (d) CT scan ulang yang diambil 3 bulan setelah terapi dosis kedua menunjukkan hilangnya kedua nodul (arah panah).Prospective Multicenter Clinical Trial. Dikutip dari: Kumar A. Radiology 2007. fase vena porta. Tiga tahun pascaterapi terakhir. Daerah radioopak pada segmen IV yang tampak sebagai massa HCC yang mengikat kontras pada citra fase arteri. Dosis pemberian lalu dihitung berdasarkan dosis serap tadi dan diberikan pada hari yang sama. pasien masih bertahan hidup dan aktif. Beberapa citra dari pasien pria berusia 69 tahun dengan dua buah nodul HCC pada kedua lobi 188 hepar. sebenarnya merupakan sejumlah kecil lipiodol yang tampak pula pada semua fase CT scan (fase nonkontras. Kedua lesi tampak terablasi secara komplit setelah dua kali pemberian Re-HDD lipiodol dengan interval 3 bulan.

Saat ini dikerjakan beberapa penelitian molekuler tentang hepatokarsinogenesis telah mengidentifikasi sejumlah biomarker yang memiliki signifikansi dalam prediksi prognosis dan survival pasien HCC. Saat ini masih sedikit saja yang diketahui dalam usaha prediksi angka survival pasien HCC. Angka survival jangka panjang HCC masih belum tinggi dikarenakan rekurensi tumor dan metastasis.(19) 50 . Salah satu contohnya adalah ditemukannya overekspresi protoonkogen c-met yang dikaitkan dengan metastasis intrahepatik dan pendeknya angka survival 5 tahun. sehingga penelitian molekuler dalam pencarian penanda prognosis yang potensial masih sangat diperlukan. survivin yang ditengarai berkaitan dengan survival bebas HCC dan angka rekurensi tumor yang tinggi. angka mortalitas pasien HCC masih tinggi. dkk. Survival pada pasien HCC yang inoperabel dengan stadium I Okuda sebesar 59% dilaporkan oleh Ajay Kumar. dan beberapa biomarker lainnya.Angka kejadian efek samping (toksisitas) serius pemberian terapi ini rendah.(55) PROGNOSIS Secara umum. Salah satu contoh keberhasilan terapi 188Re-HDD/lipiodol pada kasus HCC dapat dilihat pada Gambar 15.

Diagnosis pasti HCC didasarkan pada hasil histopatologi. Dunia kedokteran terus berusaha untuk memperbaiki harapan hidup penderita HCC. dan ditunjang oleh pemeriksaan penanda tumor serta pemeriksaan pencitraan. Usaha pencegahan dan pengobatan infeksi hepatitis B dan C juga merupakan ujung tombak dalam usaha menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit. 99mTc-MAA. kendati hingga saat ini mortalitas pasien HCC masih tinggi dan prognosis jangka panjangnya buruk. Spektrum terapi HCC dewasa ini sangat luas. sirosis dan infeksi virus hepatitis B dan C memegang peran yang sangat penting. 51 . 99mTc-GSA.BAB IV SIMPULAN Karsinoma hepatoseluler merupakan salah satu keganasan primer hepar yang menyumbang angka kematian akibat kanker tertinggi ketiga di dunia. Deteksi dini dan surveilans diarahkan terutama kepada kelompok berisiko tinggi. 99mTc-MIBI. dari mulai terapi lokal hingga sistemik. bedah hingga radiasi. dan lain-lain. meliputi terapi medikamentosa. 188Re-HDD lipiodol.131I-lipiodol. yaitu dalam pemberian terapi radiasi interna selektif (SIRT) menggunakan antara lain 90Y-microsphere. Kedokteran nuklir memiliki peran penting dalam terapi HCC. antara lain dengan pencitraan SPECT-CT memakai 99mTc-tetrofosmin. Pencitraan terdiri atas pencitraan konvensional (USG. Berdasarkan patogenesis dan faktor risikonya. CT-Scan. MRI) dan pencitraan molekuler/kedokteran nuklir (yakni PETScan). Pencitraan kedokteran nuklir juga berperan penting dalam membantu klinisi menentukan arah maupun pemantauan dan follow-up terapi.

. 2007. editors.. Morphology of The Liver. P 1-24 2.1. editors. P 16-21 Lee W-C. Netter‟s Clinical Anatomy. Kuntz E. In Wang XW. 2011. 2010. In Lau WY. In Hansen JT. Clinical Hepatology – Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases Vol. A Book on Hepatocellular Carcinoma. 2005 Wang XW. Approach to Patient with Liver Disease. 2010. Pte. 1st ed. Kuntz H-D. Wasmuth J-C. editors. 2008. Macroscopic Anatomy of The Liver. vol. 2nd ed. Kuntz H-D. et al. Springer Medizin Verlag. White DL.. P 7-18 52 . New York: The McGrawHill Companies. Chichester: Blackwell Publishing Ltd. New York. Harrison‟s Principles of Internal Medicine. editor. Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma. P 3-20 12. et al. Habib NA. Biology of Hepatocelular Carcinoma: Past. et al. 7. et al.45: Hepatocellular Carcinoma Methods and Protocol. Kuntz H-D. P 1-26 11. 2008. In Kuntz E. Hepatitis B – Epidemiology. et al. Berlin. In Clavien P-A. Hepatocellular Carcinoma Diagnosis and Treatment. Ltd. Viscera: Liver. Etiology. 5. Morphology of the Liver. Epidemiology. Springer-Verlag. Epidemiology. 9. P 11-14 Kuntz E. and Natural History of Hepatocellular Carcinoma. 6. In Kasper DL. P. 3. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd. Transmission and Natural History. 3rd ed. 3rd ed. In Rodès J. 2005. Totowa.. et al. 2010. 2:14-20 Ghany M. P. Kuntz H-D. Lambert DR. Textbook of Hepatology. Inc. 2nd ed. et al. P 52-54 Leong TY-M. 4. et al. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. 2010. Hepatology – A Clinical Textbook. Gross Anatomy In Dancygier H. Malignant Liver Tumors. editor. 1808-1812 Fasel JHD.. Hepatology Textbook and Atlas. Molecular Genetics of Liver Neoplasia. Lambert DR. New York. 3rd ed. Hepatology – Principles and Practice. editors. editors. Inc. In Mauss S. Springer. editor. Hoofnagle JH. Present and Beyond. Usatoff V. 10. 1st ed. 3-7 Hansen JT. Hepatocellular Carcinoma – The Clinical Problem. Humana Press. Dűsseldorf.. Methods in Molecular Medicine. In Carr BI. Maryland: MediMedia. Leong AS-Y.. 16th ed. Humana Press Inc. Flying Publisher. In Habib NA.. 2006. 8. P 3-18 Dancygier H. 2nd ed. Singapore: World Scientific Publishing Co.DAFTAR PUSTAKA 1. In Kuntz E. Chen M-F.

et al. editors. 5th ed. In Wahl RL. editors: Malignant Liver Tumors. Weishaupt D. J Nucl Med. Yamamoto Y. et al. 2003 Feb. Systematic Review of Radiological Imaging for Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients.. In Hussain HK. Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. 3rd ed. Chichester. et al.. Kaseb AO. P 109-111 23. In Hepatocellular Carcinoma – Screening. Marrero JA. J Nucl Med 2008. Li KCP. Liver: Helical Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. P 327-336 17. Therapy. Hibrid PET/CT and SPECT/CT Imaging – A Teaching File. Shulz WA. P 1307-1312. Hepatocellular Carcinoma. et al. Delbeke D. Clinical Hepatology – Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases Vol. 2009. BabaY. New York. 2011. 1317-1325 18.2. Natcher Conference Center National Institutes of Health Bethesda. Springer. In Delbeke D. The British Journal of Radiology 77 (2004). Epidemiology and Pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma. 26. Delbeke D. Francis IR. 2003 Feb. editor. 2010. 49:1245–1248 11 C-Choline PET: 53 . P 340-343 19. Blackwell Publishing Ltd. Hayat MA. 2010. Fung KTT. P 1-9 14. P 2386-2390 16. In Clavien P-A. 2009. Diagnosis. 2010. Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma and Cholangiocarcinoma. Hepatocellular Carcinoma. New Yorl. Dancygier H. In McMasters KM. 633–640 22. P 331-336 24.44(2):222-3 25. Cambridge University Press. Walker RC. Hepatocellular Carcinoma – Targeted Therapy and Multidisciplinary Care. editor. Dordrecht. Modalities for Imaging Liver Tumors. et al. Teytelboym O. Springer. Cambridge. editors.5 – Liver Cancer. 2nd ed. Hassan MM. Hany TF. Gores GJ. Philadelphia. and Management. et al. Molecular Imaging.13. 2009. editors: Primary Carcinomas of The Liver. Springer-Verlag. et al. 2005. 2004. Israel O.. Pinson CW. Chichester: Blackwell Publishing Ltd. Ho C-L. P 76-100 20. 2010. editors: Textbook of Gastroenterology. In Schulz WA. Liver Cancer. Springer. 11C-Acetate PET Imaging in Hepatocellular Carcinoma and Other Liver Mass. In Yamada T. Springer. and Prognosis Vol. Vauthey J-N. P 1-20 15. Pancreatic and Hepatobiliary Cancers. P 33-42 21. 11C-Acetate: A New Tracer for the Evaluation of Hepatocellular Carcinoma. J Nucl Med. Detection of Hepatocellular Carcinoma Using Comparison with 18F-FDG PET. Maryland. editor. In Methods of cancer Diagnosis. In Dancygier H. Principles and Practice of PET and PET/CT. Molecular Biology of Human Cancer – An Advanced Student‟s Textbook.44(2):213-21. Berlin. Roberts LR. Lippincott Williams and Wilkins.

P 237-242 39. Springer. Diagnostic Imaging Pre. Cambridge University Press. Small Hepatocellular Carcinoma: Treatment with Radiofrequency Ablation versus Ethanol Injection. Radiofrequency Ablation of Malignant Liver Tumors. et al. 1st ed.and Post-ablation. Randomized Controlled Trial of Tamoxifen in Advanced Hepatocellular Carcinoma. Curley S. et al. Harrison‟s Manual of Oncology. Hepatocellular Carcinoma. 48 no. editors. P 1-30 30. Int. Long-acting Octreotide Versus Placebo for Treatment of Advanced HCC: A Randomized Controlled Double-blind Study. In Aigner KR. Salmi A. et al. editors. et al. Techniques. Radiology 1999. et al. Kouroumalis E. P 185-196 36. J Nucl Med June 2007 vol. Lencioni R. Advanced Hepatocellular Carcinoma: Treatment with High-Intensity Focused Ultrasound Ablation Combined with Transcatheter Arterial Embolization. 234: 961-967 33.. et al. London.27. Ho C-L. and Outcomes. Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma. J. World J Gastroenterol 2004. Induction Chemotherapy for Hepatocellular Carcinoma. Patel J. In Adam A. Ku Y. J Clin Oncol 2005 23:4338-4346 40.. Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Octreotide: A Randomised Controlled Study. Springer-Verlag New York. Hepatology. Stephens FO. 2008. Dual Tracer PET/CT Imaging in Evaluation of Metastatic Hepatoccellular Carcinoma. 10(15): 2201-2204 35. Siperstein AE. Barbare J-C. Gut. Zhu AX. Berlin. Fukumoto T. Radiofrequency Ablation for Cancer – Current Indications. Early-Stage Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Long-term Results of Percutaneous Image-guided Radiofrequency Ablation. 235:659–667 37. The McGraw-Hill Companies. In Kessel DO. et al. The Oncologist 2001. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer. Med.. Radiology 2005. et al. Interventional Radiological Treatment of Liver Tumors. Inc. et al. Liu C-H. Li C-X. Curley SA. Springer-Verlag. 5 32. In Ellis LM. Efficacy of radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma Associated with Chronic Liver Disease without Cirrhosis. 1998 42(3):442–7 41. 2009: P 1-24 29. 1st ed. Becker G. Livraghi T.6 902-909 28. Mueller PR. 2011. Liver Tumors (Hepatocellular Cancer). Wu F. 2010. 2008.6:14-23 31. Ray CE. 2004. editors.210:655-661 34.. In Chabner BA. Cambridge. et al. Transcatheter Embolization and Therapy. Radiology 2005. Sci. 2007 Jan 45(1):9-15 54 . P 410-416 38. editors. Induction Chemotherapy – Integrated Treatment Programs for Locally Advanced Cancers. et al. Inc. et al.

et al. A Phase II Study of Epirubicin and Thalidomide in Unresectable or Metastatic Hepatocellular Carcinoma. et al. Safety. and Survival. Salem R. Patt YZ. Zhu AX.42. BAY 43-9006 Exhibits Broad Spectrum Oral Antitumor Activity and Targets the RAF/MEK/ERK Pathway and Receptor Tyrosine Kinases Involved in Tumor Progression and Angiogenesis. 2007 Sep 1 110(5):1059-67 51. Cancer 2005 103:119–25 43.38(7):1393-406 55. Kumar A. et al. Double-blind. Recombinant Interferon-alpha in Inoperable Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Controlled Trial. et al. The Oncologist 2005 10:392–398 45. et al. J Vasc Interv Radiol. 2009 Jan 10(1):25-34 50. Cancer. Lai CL. Randomized Controlled Trial of Interferon Treatment for Advanced Hepatocellular Carcinoma. DOI:10. et al. Hepatology 2008 47:71-81 54. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 Jul. Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Intrahepatic Yttrium-90-Microspheres: Factors Associated with Liver Toxicities. Giammarilel F.CAN-04-1443 49. Placebo-controlled Trial. Lin AY. J Vasc Interv Radiol. Goin JE. Phase II Study of Thalidomide in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Tumor Response. et al. Radiology 2007. Hepatology 2000 31:54-58 47.Prospective Multicenter Clinical Trial. et al.1158/0008-5472. Zhu AX. Lancet Oncol. et al. et al. EANM Procedure Guideline for the Treatment of Liver Cancer and Liver Metastases with Intra-arterial Radioactive Compounds. et al. Hepatology 1993 Mar 17(3):389-94 46. Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Use of 90Y Microspheres (TheraSphere): Safety. Efficacy. J Clin Oncol 27:3027-3035 48. et al. Phase 2 Study of Erlotinib in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Cheng AL. Llovet JM. 243:509–19 55 . 2005 Feb 16(2 Pt 1):205-13 52. Cancer 2005 103:749–55 44. and Potential Biomarkers of Sunitinib Monotherapy in Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Phase II Study. et al. Safety and Efficacy of 90Y Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma With and Without Portal Vein Thrombosis. Thalidomide in the Treatment of Patients with Hepatocellular Carcinoma A Phase II Trial. Wilhelm SC. 2005 Dec 16(12):1627-39 53. Thomas MB. Efficacy and Safety of Sorafenib in Patients in the Asia-Pacific Region with Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Phase III Randomised. Kulik LM. Inoperable Hepatocellular Carcinoma: Transarterial 188Re-HDD–Labeled Iodized Oil for Treatment . et al.