Arterial & venous systems

อ. ยุพา คูคงวิริยพันธุ
แกะ: แกว 06, กลวย 125
พรูฟ:เดียว261

pulmonary circulation

systemic circulation

Arteries มีผนัง 3 ชั้น
- tunica adventitia เปนชั้นของ fibrous tissue ตาง ๆ รวมไปถึง connective tissue
- tunica media คือ cell elastic tissue, cell connective tissue
- tunica intima คือ cell endothelium
capillaries มีผนังบางมาก ถามันหนามันจะแลกเปลี่ยนกาซลําบาก ดังนัน้ จึงมีเพียง single
layer ของendothelium cell
vein เปนหลอดเลือดที่นําเลือดกลับสูหัวใจ มีผนังคลายกับ artery แตมี smooth muscle ในชั้น
tunica media นอยกวา และมี valve ควบคุมการไหล
The endothelium
สมัยกอนนักวิทยาศาสตรไมไดใหความสําคัญกับ cell endothelium ซักเทาไหร มันเหมือนเปน
ตัวกั้นระหวาง smooth muscle cell กับเลือดที่จะขนสงเขาไปในตัวเนื้อเยื่อของหลอดเลือด จนกระทั่งมี
การทดลองใหเห็นวามีสารบางอยางหลั่งออกมาจาก cell endothelium และถา cell endothelium หลุด

ลอกไป จะทําใหหลอดเลือดมีการหดตัวมากขึ้น ระยะหลังจึงมารูวาเจาสาร EDRF หรือ endothelium
realize relaxing factor มันคือ nitric oxide นั่นเอง
nitric oxide มีบทบาทมากมายเกี่ยวกับ homeostasis ของ vascular tissue ซึ่งไดแก
vascular tone, vascular smooth muscle growth and proliferation, inflammation นอกจากนั้นแลว
ยังคัดหลั่งสารอื่นที่เกี่ยวของ
nitric oxide หรือ EDRF, prostagladins, bradykinin ออกฤทธิ์ผาน endothelium ทั้งสิ้น
The vascular smooth muscle (VSM )
Smooth muscle cell มีความสําคัญ และมีมากที่สุดในหลอดเลือด ดังนั้นการหดตัวอยางมาก
จึงทําใหเกิด vasoconstriction หรือการคลายตัวอยางมากก็ทําใหเกิด vasodilation ดังนั้น smooth
muccle cell จึงทําหนาที่ควบคุม vascular tone อีกสวนหนึ่ง แมวาจะไดรับอิทธิพลจาก endothelium
cell ในการหลั่งสารตาง ๆ มาควบคุม tone แตการออกฤทธิ์ของ nitric oxide จะตองผานแพรผาน
smooth muscle cell กอน แลวจึงทําให smooth muscle cell หดตัว
ในภาวะ resting phase หลอดเลือดจะควบคุม vascular tone อยูเล็กนอย มันจะมี tone อยู
ต่ํา ๆ เพื่อควบคุมใหมีการขับเคลื่อนของเลือด
อยางไรก็ตามการหดตัวของ smooth muscle cell ยังตองอาศัย Ca2+ เขาไปจับกับ calmodulin
ไดเปน calsium calmodulin complex แลวเกิดการ sliding ของ actin myosin
ถา Ca2+ ถูกเก็บเขา sarcoplasmic recticulum เยอะ ๆ ก็จะทําใหเกิด vasodilation หรือ
vasorelaxation ของ smooth muscle cell ได
What are arteries for?
Conduit artery จะ conduct เลือดไปยัง organ ตาง ๆ ที่อยูส วนปลาย
มี elastic tissue ซึ่งใชเปนตัว buffer ใหกับหลอดเลือด
- ควบคุมไมให pulse pressure กวาง และตกลงอยางรวดเร็ว ดังนั้น elastic tissue จึงชวย
ควบคุม systolic pressure และ diastolic pressure
- ลดการทํางานของหัวใจ เนื่องจากเวลาที่เลือดถูกขนสงออกไปจากหัวใจ มันจะมีการสะทอน
ของคลื่นความดันกลับมา ทําใหหัวใจไมจําเปน?? มันเหมือนกับวามี buffer บอกวาแรงขับเคลื่อน
กลับมาระดับหนึ่ง (อะไรกันเนื่ย งงอะ แกะตามที่อาจารยพูดแลวนะ คนพรูฟชวยที)----> ตามความเห็น
ของคน proof แลว เหอๆ....นาจะแปลวา เมือ่ หัวใจบีบตัวออกไปแลว elasticity ของ artery จะทําใหเกิด
ความดันเลือดเกิดขึ้น ทําใหมกี ารตรวจจับวาความดัน ณ ขณะนั้นพอดีแลว จึงสงสัญญาณไปที่หัวใจ
ทําใหไมตองบีบตัวมาก หรือแรงเกินไป จึงเปนการลดการทํางานหัวใจอีกทางหนึ่ง
- จริง ๆ แลว elastic tissue ในรางกายไมจําเปนตองมีก็ได ถาหัวใจเปน rotary compressor
เหมือนกับแอร และเครื่องปมอื่น ๆ ที่สามารถปรับแรงขับเคลื่อนของมันได แตเนื่องจากหัวใจเรามีแตบีบ

กับคลายตาม electrical activity ที่สงมาจาก SA node ซึ่งเปนmechanic จึงคลายกับวาหัวใจเราเปน
machine ตัวหนึ่ง
อาจารยถามวา ทําไมเมือ่ หัวใจหยุดเตน เราถึงไมตายทันที ???
=> เนื่องจาก vascular tone ของหลอดเลือดจะไมตกถึง 0 ตามหัวใจที่หยุดเตน เมื่อมีการ
ชารตไฟฟาให SA node เตนอีกครั้งหนึ่ง สงสัญญาณไปที่ ventricle เกิด electrical activity เกิด action
potential จึงเกิด contraction ไดอีกครั้งหนึ่ง
=> แมจะไมมีเลือดขนสงมา แต vascular tone จะยังมีอยู หลอดเลือดมันจะมีเลือดคางอยู
เล็กนอย ความตึงของหลอดเลือดที่ critical prosing pressure (ความดันเลือดเมื่อหัวใจหยุดเตน)
ประมาณสิบกวา ๆ ถึงยี่สิบ มันจะรอจนหัวใจเตนอีกครั้ง หลอดเลือดก็จะ expand-recoil ไดอีก
Vascular distensibility
Vascular distensibility (ความสามารถในการยืดขยายของหลอดเลือด) เปนจุดที่จะ storage
ของเลือด =
ΔV
ΔP × original volume
ผนังของหลอดเลือดแดงหนากวาหลอดเลือดดํา จึงทําใหหลอดเลือดดํา distend ไดดีกวาหลอด
เลือดแดง 8 เทา และมีความจุมากกวาหลอดเลือดแดง 3 เทา
เนื่องจาก vascular compliance (capacitance) = ΔV
ΔP
Compliance = distensibility × volume
ดังนั้น compliance ของหลอดเลือดดําจึงมากกวาหลอดเลือดแดงที่มี diameter เทากันเทากับ
24 เทา
Volume-press curve of the systemic arterial and venous system

นี่เปน pressure volume curve เพื่อบงบอกวา หลอดเลือดดํากับหลอดเลือดแดง เวลาที่มัน
หดหรือขยายตัว ความดันเลือดแดงเฉลี่ยประมาณ 100 mmHg

เมื่อดูที่ sympathetic stimulation คือ ความดันสูงขึ้น ปริมาตรมันจะแตกตางกันนิดเดียว ใน
กรณีที่ความดันเลือดลดลงจาก sympathetic inhibition คือ parasympathetic ทํางานมากขึ้น หลอด
เลือดขยาย ความดันลด ปริมาตรเลือดก็จะเพิ่มเพียงนิดเดียว
ดังนั้นปริมาตรเลือดในหลอดเลือดแดงจะไมเปลี่ยนแปลงมากนัก แมวาความดันจะเปลี่ยนไป
เทาใดก็ตาม
ในขณะที่หลอดเลือดดํา slope จะลาดกวา โดยเฉลี่ยจะมีปริมาตรอยูที่ 2000-2400 ml ความ
ดันจะอยูประมาณ 10 กวา ๆ mmHg
เมื่อ sympathetic stimulation เกิด venule constriction คือ ความดันเพิ่มเพียงเล็กนอย แต
ปริมาตรเปลี่ยนแปลงเยอะ ในกรณี sympathetic inhibition ก็เชนเดียวกัน
สรุป venous system เปน capacitance vessel คือ ทําหนาที่เก็บกักเลือด
หลอดเลือดแดง โดยเฉพาะ arteriole จะเปน resistance vessel คือ หลอดเลือดที่คุมความ
ตานทานการไหลของเลือด
The arterial system

กราฟนี้แสดง elasticity ของหลอดเลือดแดง จะพบวาในหลอดเลือดแดงของคนหนุม (a)
ความดันจะเปลี่ยนแปลงตามปริมาตรที่บรรจุ แตเมือ่ มีอายุมากขึ้น (b,c,d,e) compliance ลดลง
ความสามารถในการยืดขยายตามการเปลี่ยนแปลงความดันลดลง ดังนั้นมันบอกไดวา elasticity ของ
หลอดเลือด conducting artery ของมนุษยจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น
Arteries become stiffer with age
เนื่องจากหลอดเลือดแดงขนาดใหญมี elastin content อยู ซึ่งมันจะเสื่อมสภาพและมีปริมาณ
ลดลงเมื่อมีอายุมากขึ้น ทําใหหลอดเลือดมี elasticity ลดลง มี compliance ลดลง รวมไปถึงมีการ
สะสมของ collagen มากขึ้น ทําใหเกิด arteriosclerosis ถาหากมีภาวะ inflammation และมีไขมัน
ผิดปกติรวมดวย จะเรียกวา atherosclerosis
Arteriosclerosis เปนเทอมที่ใหญกวา atherosclerosis

Arteriosclerosis เปนภาวะความผิดปกติความแข็งของหลอดเลือดที่เกิดจากไขมันไปพอก แลว
ทําใหเกิดการ inflammation รวมดวย
Pulse pressure คือ ผลตางระหวาง systolic blood pressure และ diastolic blood pressure
พบวาคนที่มอี ายุมากขึ้นจะมี pulse pressure กวางขึ้น ซึ่งถาอายุมากขึ้นยิ่ง systolic blood
pressure สูงมากขึ้นเทาไหร pulse pressure ก็ยิ่งกวางขึ้นเทานั้น บางคนเกิด isolated systolic
hypertension คือ ความดันสูงเมื่อมีอายุมากขึ้น มันจะสูงเฉพาะ systolic blood pressure อยางเดียว
ทําใหเกิด stroke ตามมาได
Blood pressure

ใหดานซายเปนหัวใจ ดานขวาเปนหลอดเลือด เมือ่ หัวใจสูบฉีดเลือด เลือดมันก็จะออกจาก
หัวใจ (เสนประดานซาย) ไปยัง aorta เลือดจะไปยืดขยาย aorta สวนที่ใกลกับหัวใจ แรงตรงนี้ตอง
เคลื่อนไปตอแรงตรงถัด ๆ ไป หลอดเลือดจึงตอง recoil กลับ เราวัดความดันเลือดตอนที่มัน expand
สูงสุด และตอนที่มันกลับมา recoil กลับสูที่เดิม
ถาเราวัดความดันเลือดโดยตรงโดยการสอดสายสวนเขาหลอดเลือดแดง เราก็จะไดรูปรางของ
ความดันเลือดแบบนี้ คือ

ชวง ejection ออกไปของหัวใจ ก็จะได systolic blood pressure สูงสุด

เวลาที่ใชในชวง systole คือ เวลา 0 จนถึงชวงสูงสุด
เวลาที่ใชในชวง diastole คือ เวลาตั้งแตชวงสูงสุดจนลงมาถึงจุดต่ําสุด
ดังนั้นจะเห็นไดวา เวลาทีใ่ ชในชวง diatole จะนานกวา และกราฟชวงนีจ้ ะมีสวนที่มันขยึก
ออกไป ตรงนี้จะเรียกวา dicrotic notch หรือ incisura การที่มันเปนเชนนี้เนื่องจากเปนแรงกระแทกของ
เลือดเพราะ aortic valve ปด
Dicrotic notch จะต่ําลงเรื่อย ๆ เมื่อวัดหางจากหัวใจไปเรื่อย ๆ จนในที่สุดเราจะไมเห็นมันเมื่ออ
มันไปถึงหลดอดเลือดแดงขนาดเล็ก

นี่เปนรูป blood pressure ที่วัดโดยตรงโดยการสอดสายสวนเขาหลอดเลือด จะเห็นวาเมื่อวัดที่
proximal aorta, femoral artery จะเห็น dichotic notch หางออกมา จนถึง radial artery เมื่อต่ํากวา นี้
แลวก็จะไมเห็น pulsatile flow พอมาถึง arteriole ก็จะไมเห็น pulsatile flow แลว
pulsatile flow คือ pulsatile ตาม cardiac cycle (โอเคมั้ย อาจารยถาม ^_^”)
สวน capillary เกือบจะเปนเสนตรง มันจะขยึกขยักนิด ๆ ตามแรงขับเคลื่อนที่เหลืออยู
การวัดความดันเลือด
- วัดโดยตรงโดยการสอดสายสวน (arterial catherterization) วัดทีไรเจ็บทุกที ซึ่งมันลําบาก
- การวัดทางออม นั่นคือ sphygmomanometer โดยใชหลักการของ sphygmomanometry มี
2 วิธียอยคือ palpation (ในชีทเขียนวา palpatory) method และ auscultatory method
เครื่องมือที่ใชมี 2 อันคือ stethoscope และ sphygmomanometer
การวัดใหถูกตองจะตองเริ่มที่ palpation method กอนทุกครั้ง เพื่อที่จะใหรูจุดที่จะ inflate ลม
เขาไปใน pressure cuff วาจะ inflate ลมเขาไปมากแคไหน ถามากเกินไปจะเกิด pseudohypertension
ขึ้นได สวน pressure cuff ที่นํามาพันจะตองมีขนาดเหมาะสมกับตนแขน คือ ตองมีขนาดรอบ
circumference ของตนแขน ถามันไมรอบก็ใหมีขนาดสัก 80% โดยที่เหลืออีก 20% เอาไวขางหลัง โดย
เอากึ่งกลางของถุงลมใหมันทับ brachial artery พอดี

Technique of blood pressure measurement
เวลาวัดความดัน ควรนั่งวัด และวัดขณะพัก มี arm support วางแขนใหอยูใ นระดับหัวใจ อยูในหองที่
ปรับอุณหภูมิไดก็ดี จะไดคาใกลเคียง มากเหมือนทานอน ไมจําเปนตองนอนเสมอไป
วิธีวัด
พันcuff เขากับตนแขน ซึ่งเปนการวัดทางออม เราจะตองทําใหเกิดเสียง korotkoff sound การที่จะ
เกิดเสียงจาก laminar flow เปน turbulent flow ได จะตองทําใหหลอดเลือดตีบแลวปลอยใหเปด เลือดที่
ไหลจากที่แคบก็จะทําใหเกิดเสียงขึ้น เราก็ inflate pressure เขาไปใหเหนือกวา จากการคลําชีพจร
ประมาณ 20-30 mmHg จุดนั้นเรียกวา MIL maximum inflation level ซึ่งหาไดจากการคลําชีพจรเทานั้น
ซึ่งสวนใหญของคนปกติประมาณ 150
เมื่อ inflateลมเขาไปแลวใหปลอยลมชาๆ อัตราประมาณ 2 mmHg/s ในทางคลินิกยอมรับได
ประมาณ 5 mmHg/s แตยิ่งปลอยเร็วก็ยิ่งผิดพลาด ดังนั้นตองปลอยชา inflate เร็วเมื่อทราบ MIL แลวฟง
เสียง korotkoff sound
เสียงที่ไดยินนั้นเกิดจาก เมื่อหลอดเลือดเปด แลวเกิดการกระทบกระทั่ง
*เสียงแรกที่ไดยิน เปน systolic blood pressure
*เสียงสุดทายที่ไดยินกอนหายไปเปน diastolic blood pressure
ซึ่งทั้งหมดมี 5 phaseตองฟงเพื่อหาเสียงสุดทายกอนหายไป และเปนประโยชนในบางครั้ง ที่บางคนจะ
ไมไดยินเสียงสุดทายกอนหายไป กลายเปน 0 ไปเลย ดังนั้นใหเอาตรงเสียงเปลี่ยน เราจึงตองฟงทุกเสียง
เสียงเปลี่ยนในเฟส 4 นี่แหละ มันจะเสียงตางกัน พบไดในบางกรณี อยางเชน คนที่ออกกําลังกายมา
อยางหนักแลวมาวัดความดัน คนทอง ผูที่มี cardiac output มากๆ ผูเปนโรคโลหิตจาง เลือดไหลเร็ว
velocity สูง แตมีความหนืดนอย
เสียงจะเริ่มจาก
1 snapping sounds เหมือนกระแทกไปเรื่อยๆประมาณ 14 mmHg
2 murmur เปนเสียงอูอี้ๆ
3 thumping
4 muffling
5 เสียงเงียบไปเลย
Slide ที่ 27
12 steps อ. ใหไปอานเอง
แตอยางนอยจะตองได MIL จากการคลําชีพจรและตอดวยการฟงเสียง

หมอทุกคนตองวัดความดันเปนนะจะ เอิ๊กๆ
----------------------------------------------Measurement of Blood Pressure
systolic pressure คือความดันในหลอดเลือดแดงระหวางที่หัวใจหองลางซายบีบตัว เปนเสียงแรกที่ได
ยินนั่นเอง
diastolic pressure คือความดันที่เกิดขึ้นของชวง diastole ของหัวใจหองลางซาย เปนเสียงสุดทายกอน
หายไป
pulse pressure คือผลตางระหวาง systolic pressure กับ diastolic pressure ( pulse pressure= SPDP)
Mean arterial pressure = DP + 1/3(SP-DP)
เปนคาที่ใกลเคียงกับการวัดโดยการสอดสายสวน
----------------------------------------Hypertension คือการมี BP มากกวาหรือเทากับ 140/90 mmHg
ความดันเลือดจะกวัดแกวงไปตาม อายุ เพศ น้ําหนัก อาชีพ เชื้อชาติ เศรษฐสถานะ ทําใหแตละคน
แตกตางกัน แตสวนตัวเราเองก็แตกตางกันไดถามี activity ตางกัน เชน นอนทําใหความดันตกทั้ง SP
และ DP จะลดลง เมื่อใดที่เราลุกขึ้น แตงตัว อาบน้ํา อานหนังสือ ประชุม ความดันก็จะเพิ่ม ซึ่งการ
ประชุมจะสูงทีส่ ุด นักการเมืองมักจะประสบปญหา ไปลมตึงในสภาซะงั้น
Source of ERROR in BP measurement
- ทานั่งไมอยูในระดับเดียวกับหัวใจ หรือไปออกกําลังกายมากอนวัด
- เครื่องมืออานคาไมถูก วัดไมเปน
- เดาเอา ดูโหงวเฮงเอา
สาเหตุที่โรคความดันสูงคุมไมไดซะทีก็เปนเพราะทีมสาธารณะสุขเนี่ยแหละแลวก็ไมรีบ early detect โรค
ดวย ตองใหคนไขปรับเปลี่ยน lifestyle หรือใชยาคุมความดัน

Determinants of BP ก็ยังมีปจ จัยตางๆที่เกี่ยวของ
- physical factor
- art. blood vol คือปริมาตรเลือดทั้งหมด
- art. compliance
physiological factors ก็มาจากกฎของโอหม
- CO
- peripheral resistance
slide 34 จะเห็นวา mean art. pressure จะตกลงเรื่อยๆ ตรง arterioles จะตกลงมาก
slide 35
จากกราฟ SP จะสูงขึ้นตามอายุ แต DP คอนขางจะรักษาระดับจะสูงขึ้นเล็กนอย และจะเห็นวา Pulse
pressure กวางขึ้นเพราะ elasticity และ compliance ลดลงดวย
ดังนั้น > ตัวควบคุม Pulse pressure คือ conducting artery
>ตัวควบคุม resistance คือ arterioles
Slide 36
ตัวสําคัญในการสงเลือดไปสวนปลายคือ conduit arteries จะตองมี elastic properties ที่ดี มี
Pulse pressure ที่เหมาะสม
ดังนั้น >mean pressure ถูกกําหนดดวย resistance
>pulse pressure ถูกกําหนดดวย capacitor หรือ conduit a.
slide 38 regulation of blood pressure
การควบคุมความดันเลือด ก็ตั้งแต HR CO ตองอาศัย center ที่ medulla อาศัย baroreceptor
reflex โดยมี receptor อยูที่ carotid sinus และ aortic sinus
สวนไตจะควบคุมแบบ long term และสวนที่ควบคุมตอจาก medulla คือ hypothalamus และ
cortex ดังนั้นภาวะอารมณจึงมีผลตอความดันเลือด
slide 39
เมื่อ BP เพิ่มขึ้น รางกายจะตองปรับใหลดลง โดยการลด resistance คือหลอดเลือดขยายมากขึ้น
ลดCO โดยการลดแรงบีบตัวของหัวใจ ลด HR จะตองลดการสงสัญญาณมาที่ SA node ดังนั้นการ
ทํางานของ Parasym. จะเดนกวา sym.

Venous return
คือการขนสงเลือดกลับสูหัวใจ ซึ่งอาศัย milking effect หลอดเลือดดําที่มีลิ้น ซึ่ง dispensability
และ compliance 24 เทาของหลอดเลือดแดง ฉะนั้นจึงเปน capacitance vessel บรรจุเลือดไดมาก
ซึ่ง 2/3 ของเลือดทั้งหมดอยูที่หลอดเลือดดํา
ปจจัยทีม่ ีผลตอ venous return คือ EDV(end diastolic volume) SV(stroke volume) CO(cardiac
output)
ปจจัยที่เพิม่ การไหลกลับของเลือดดําสูหัวใจคือ
1 ถาเรามี blood volume อยูใน circulation มากก็จะไหลกลับไปมาก งายๆก็คือ ออกมามากก็
กลับไปมาก
2 venomotor tone การบีบไลเลือดกลับเขาสูหัวใจ ดังนั้นการยืนหรือนั่งนานๆ ขาจะบวมเพราะมีการ
กั้นขวางทางเดินกลับสูหัวใจ ฉะนั้นถาเราอยากใหเกิด milking effect ก็จะตองเดินไปเดินมา
skeletal muscle ที่ไปบีบอีกทีนึง ก็จะเปนการไลเลือดกลับสูหัวใจ
3 Vis a tergo คือแรงที่เกิดจาก arteriole dilation จะไปเพิม่ capillary pressure ทําให venous
pressure เพิ่มมากขึ้น venous return ก็จะเพิ่มขึ้น เลือดก็ไหลกลับหัวใจไดมากขึ้น
4 skeletal muscle pump อยางที่อาจารยวา ไปแลว
5 การทํางานของหัวใจเองดวย หองของหัวใจที่จะรับเลือดกลับมา ถาไมเกิด pericardial effusion
หรือ cardiac tamponade ไมถูกตีบมันก็รับเลือดกลับไดมาก
6 cycle ของการหายใจ เวลาเราหายใจ negative pressure ของชองอกเราจะเปนลบนอยลง
เพราะฉะนั้น flow ก็เขาไปที่ chest ไดมาก ทําให venous return มากดวย
Pulsus Paradoxus
เกิดขึ้นไดจากการเพิ่มของ venous return ที่เกิดขึ้นขณะหายใจเขาเปนผลจากการลดลงของ
thoracic pressure ซึ่ง systolic blood pressure ขณะหายใจเขาจะต่ํากวาขณะหายใจออก ซึ่งคา
จะสวิงไปตามการหายใจ และจะแตกตางกันประมาณ 5-6 mmHgแตตางกันมากกวา 10 mmHg จะ
เกิดภาวะที่เรียกวา Pulsus Paradoxus
เวลาที่ venous return กลับสูหัวใจจะขึ้นกับ hydrostatic pressure ขณะที่เรายืนดวย ปกติแลว
pressure ที่หัวใจ ที่หัว จุดสูงสุดและจุดต่ําสุด ถาเรานอนราบจะมีคาประมาณใกลๆกัน แตถาเรายืน
ผลของ gravity จะทําให pressure ที่ต่ําสุดมีคาสูงมาก pressure ที่หัวมันตรงขาม gravity ก็เลย
เปนลบ เนื่องจากคนสูงไมเทากันจึงถือวา ความดันจะมากขึ้นเหนือหัวใจ 1 cm pressure จะลดลง
0.77 mmHg แตถาต่ํากวาหัวใจ ก็จะเปนบวกมากขึ้น 0.77 mmHg

Central venous pressure
เปนการวัดความดันเลือดโดยรวมที่กลับเขาสูหัวใจหองบนขวา ปกติประมาณ 0-4 mmHg
หรือ 0-6 cm saline เนื่องจากมี density มาเกี่ยวของ คาจึงตางกันเล็กนอย
CVP นี้แพทยจะตอง monitored ในคนไขที่เปน severe haemorrhage ,shock ,cardiac surgery
และ CVP จะเพิม่ ขึ้นในภาวะ right heart failure เมื่อใดก็ตามที่ซีกขวาทํางานผิดปกติ หมอจะ
ทํา cut down เพื่อวัด CVPในภาวะ fluid overload, cardiac tamponade, pulmonary
hypertension จะเห็นวาเปนทางดานขวาทั้งนั้นเลย
แลวก็ CVP จะลดลงในกรณี haemorrhage ,secondary dehydration, septicaemia

เนื่องจากแกะเทป electrical activity of heart ลงแซวแลวทําใหหนาเกินมา 1 หนา 555+
จึงไดเอามาลงใหเรื่องนี้แทน *-*
มุมซะแดว มุมแซวดะ
-

ถึงปาแอม เมื่อไมกวี่ ันกอนเห็นไปทานขาวเย็นกับญาติผใู หญเหรอที่นาจาสเต็ก ไมเห็นพามา
แนะนําใหเพี๊ยนๆรูจักเรย เอิ้กๆๆๆ
เล็กจังไปปาเปาไดตุกตา เอาไปใหใครแลวละ ชายเจที่ยูหอแพดสามหรือปาว.......
(ฉันจะรูไหมเนี่ยวาใคร)

- Ar-ma khor rong .yud gin buffe terd . Yaag hen nang saaw ar-ma mee
huun tee phom baaaaaaang + mee kha tee reaw lek yaaw , muan
chaaw baan koa bang.
-

-

เพื่อนๆ แตกอนเราชื่อพลอยโอโมนะ เดี่ยวนี้เราไมอยากชือ่ โอโมอะไรทั้งสิ้นแลวนะ ให เรียกเราวา
บัก“ห...” แทนก็ได งายดี
หมายเหตุ ผูแตงมิไดมีเจตนาขัดขวางหรือหามคิดในทางไมสุภาพใดใดทั้งสิ้น
...รูสึกชอบโบว กนกอร(01) มากเรยอะตัวเอง เดวนีเ้ จเขาสวยแรนเดอ
พี่นอย(เอก) สาวออสเตรเลียที่พามางาน loi kra tong ที่มหาลัยคอนแคน เขากลับหรือยัง(งง ถามไป
เพื่ออะไร)
เชิญติดตามลุน บีกะกิ๊ต แหงหอแพด3 ตึกB จะกลาfightกับ คู...แหงตึกA ไดหรือไม หา หา หา
กระตั้ว ขอรองละ อยานั่งพับเพียบบนเกาอี้หองพื้นเอียงอีกเลย มันอันตรายตอชีวิต(ของเกาอี้)นะ
โอย! นาย ฟ. อยากมี ฟ.
ไมรูจาแซวตัวเองยังไงดี ทําไมลงงะ เพราะเรามันดีเกินไป (ลอเลน)
แกะเทป hypersensitivity ออกนานแลว (ตั้งแต scenario 1) แตถุงชีทที่มาสง หายไปไหนมายรู
ทั้งถุง ไรวี่แวว -*- เลยไมไดอานตอนทํา case เลย (ไวอานสอบละกัน - -)
มีคนฝากมาแซว หนุมสารคาม ป 2 กับ รุนพี่สาวโคราชป 3 หวานเชียวนา

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful