STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Atrikha Rahma DSP : 030.06.038

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. E.T : 62 tahun : Menikah : Dosen Jenis kelamin : Laki - laki Suku bangsa : Batak Agama Pendidikan : Kristen : S1

: Jl. Tebet Timur Dalam VI C / 18

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa dan alloanamnesa Tanggal: 7 April 2009 Jam: 17.00 WIB Keluhan Utama: Bicara kacau ± 6 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari SMRS, OS mulai merasa lemas dan kehilangan keseimbangan. Adanya mual, muntah dan sakit kepala disangkal. OS merasa mengantuk terus sehingga frekuensi tidurnya menjadi lebih sering dari hari biasanya dan ekspresi wajahnya datar. Frekuensi BAK 67x/hari berwarna kuning keruh, tidak ada darah dan tidak nyeri. Frekuensi BAB 1x/hari konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir.

1

Saat berjalan. kesadaran dan ingatan pasien berangsur membaik. ia sempat menabrak tembok dan meja di depannya.tiba. dan menjaga pola makan sesuai anjuran ahli gizi. sesak. berat badannya naik sekitar 17 kg dalam 3 bulan. baru – baru ini OS mengikuti sebuah pesta keluarga dan makan banyak. nyeri pada perut maupun BAB berwarna hitam disangkal. OS tiba – tiba mengamuk dan terus berbicara kacau. Adanya batuk. kemudian tidur kembali. Perut dan kaki pernah bengkak. ia lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur dan sering terbangun tiba . batuk darah. Adanya benturan keras pada kepala. obat penenang dan minum jamu-jamuan juga disangkal. OS rajin kontrol tiap bulan hingga saat ini. namun hal ini disangkal. Saat diajak bicara. Menurut salah satu saudaranya. Bila bengkak OS diberi carpiaton oleh dokter. Menurut keluarganya.1 hari SMRS. Selama dirawat. demam serta kejang disangkal. 6 jam SMRS. OS tidak dapat membedakan waktu siang dan sore. Keluarga OS memutuskan untuk membawanya ke IGD RS Tebet karena bicaranya semakin kacau. Kemudian setelah 2 hari dirawat. Sebenarnya sejak 6 tahun yang lalu. Kebiasaan minum alkohol. bahkan tidak dapat mengenali orang – orang disekitarnya. Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Penyakit prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Malaria (-) Disentri (-) Batuk rejan (√ ) Campak (√ ) Influensa (-) Tonsilitis (-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Burut (hernia) (-) Tifus abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (√ ) Hepatitis B 2x (48th yang lalu dan 33 th yang lalu) 2 . jawabannya mulai tidak nyambung. OS dinyatakan sakit liver sirosis oleh dokter. OS mengaku tidak sadarkan diri dan tidak ada yang bisa diingat. Setelah sampai di IGD RS Tebet. os mengeluh sudah 3 hari belum BAB. muntah darah. walaupun dalam keadaan kedua mata terbuka.

ibu Ayah Tidak √ Hubungan Adik .(√ ) Tumor jinak di kepala (-) Korea (-) Penyakit pembuluh darah (-) Demam rematik akut (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-)Neurosis (-) Lain-lain : (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Kecelakaan (-) Hipertensi (-) Ulkus ventrikuli (-) Ulkus duodeni (-) Gastritis (√ ) Batu empedu (5th yang lalu. namun menolak operasi.P Hubungan Ayah Ibu Istri Anak Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat Penyebab Meninggal Sudden death Stroke Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( ) Bisul ( ) Rambut 3 ( ) Keringat malam Ya √ √ √ √ √ √ √ √ Ayah.30.P.2 6 Jenis Kelamin L P P L. dan tidak ada keluhan) (√ ) Operasi tumor jinak di kepala 3 tahun yang lalu Riwayat Keluarga Umur (tahun) 60 32.28.L.

( ) Kuku Kepala ( ) Trauma ( ) Sinkop Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis Mulut ( ) Bibir : Pecah-pecah ( ) Gusi ( ) Selaput Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan Leher ( ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( ) Nyeri dada ( ) Berdebar ( ) Ortopnoe ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis () Lain-lain : ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri pada sinus ( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( ) Ketajaman penglihatan ( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran ( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek ( ) Lidah kotor ( ) Gangguan pengecap ( ) Stomatitis ( ) Perubahan suara ( ) Nyeri leher ( ) Sesak napas ( ) Batuk darah ( ) Batuk Abdomen (Lambung / Usus) 4 .

( ) Rasa kembung ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Muntah darah ( ) Sukar menelan ( ) Nyeri perut ( ) Perut membesar ( ) Wasir ( ) Mencret ( ) Tinja darah ( ) Tinja berwarna dempul ( ) Tinja berwarna ter ( ) Benjolan Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Stranguria ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kencing batu Katamenia ( ) Leukore ( ) Lain-lain Haid ( ) Haid terakhir ( ) Teratur ( ) Gangguan Haid Saraf dan Otot ( ) Anestesi ( ) Parestesi (√ ) Otot lemah ( ) Kejang ( ) Afasia (√ ) Amnesia ( ) Lain-lain Ekstremitas ( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo / hiper – esthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan (“Tick”) ( ) Pusing (vertigo) (√ ) Gangguan bicara (Disartri) ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri ( ) Pasca Menopause ( ) Menarche ( ) Gejala Klimakterium ( ) Perdarahan ( ) Kencing nanah ( ) Kolik ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin ( ) Kencing menetes ( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit Prostat 5 .

( ) Bengkak ( ) Nyeri sendi BERAT BADAN ( ) Deformitas ( ) Sianosis : 69 Kg : 86 Kg : 66 Kg : Turun RIWAYAT HIDUP Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Turun/naik/tetap Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD (√ ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan : Cukup : Dosen ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah : 3 x sehari : Cukup : Cukup : Baik ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin (√ ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun 6 .

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu LLA (27 cm).71 Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba : Sawo matang :: Hangat : gelisah : marah : disorientasi Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering :::: lembab Pertumbuhan rambut : Merata 7 .TSK (9 cm) →MUMC : 211.8oC : 24 x/menit. 5 April 2009 ) : 161 cm : 66 Kg : 120/70 mmHg : 66 x/menit : 36.Keluarga Lain-lain : Sedang ada masalah :( Minggu. Abdominotorakal : Kurang : Delirium-somnolen ::: Atletikus : Aktif : Aktif : Sesuai A.

hitam-putih Simetri muka : Simetris. melasma(-) Pembuluh darah temporal: Teraba :: Normal : Anemis : Ikterik :- Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Nystagmus :: Jernih : Tidak dilakukan : Normal :- Lapangan penglihatan : tidak dilakukan Tekanan bola mata : Tidak dilakukan Selaput pendengaran : Utuh Penyumbatan Perdarahan : -/: -/- : pucat . kering Tonsil : T1 – T1 tenang Langit-langit : tidak hiperemis Bau pernapasan: Fetor hepatikum (-) 8 .Keringat Lapisan lemak Lain-lain Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir : -/: +/+ : -/: -/- : Umum: Setempat: : Merata :: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar Turgor Ikterus Edema : Normal :+ :- Kelenjar Getah Bening Leher : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar : Tenang : Merata.

Gigi geligi Faring Lidah Leher : caries 1.5 . Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler. Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Vesikuler. 1. Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi tidak tampak pulsasi ictus cordis.6 : tidak hiperemis : Normal Trismus :- Selaput lendir : - Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Depan Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis. Batas atas: ICS II linea parasternal kiri. Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Belakang Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis : Pectus ekscavatus : Tidak tampak dilatasi : Simetris kanan. Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V linea axillaries anterior kiri dan tidak kuat angkat. Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Vesikuler.spider nevi pada ICS II anterior linea Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan parasternalis Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler.kiri : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar 9 .

: Teraba pulsasi. nyeri tekan (-) Tidak teraba pembesaran Teraba pembesaran . murmur (-). Batas kanan: ICS V linea sternal kanan. simetris. Shifting dullness (-) → ascites (-) Bising usus (+) Normal : Teraba pulsasi.Batas kiri: ICS V linea midclavicula kiri. : Teraba pulsasi. sikatriks (-). gallop (-) Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Anggota gerak Kanan Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain–lain Tonus Massa Normotonus Normal Tidak bengkak Aktif +4 Palmar eritem (-) 10 Kiri Normotonus Normal Tidak bengkak Aktif +4 Palmar eritem (-) . BJ I-II murni reguler. : Teraba pulsasi. : Teraba pulsasi. : Teraba pulsasi. benjolan (-) Supel.lain Sedikit membuncit. Shuffner I Ballotement (-) . nyeri ketuk CVA -/Vena kolateral (-) Timpani . : Teraba pulsasi. Auskultasi Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain. : Teraba pulsasi.

30 3800-10600 37-43 4.17.40 37.40-5.70 3270 30 3.90 80-100 26-34 32-36 Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Tidak bengkak Aktif +4 Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai - Flapping tremor (+) Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Tidak bengkak Aktif +4 Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai - satuan g/ dL /μL % Juta/μL fL pg g/dL satuan % % % % % .20 .40 90 34.80 Normal 13.Flapping tremor (+) Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Refleks Refleks Bisep Trisep tendon Patella Archilles Kremaster * Refleks kulit Refleks patologis: Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan LABORATORIUM RUTIN 5 – 4 – 2009 Darah Lengkap Hb Leukosit Ht Eritrosit VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit 1 1 1 52 38 Normal 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 11 11.

7 2.030) Patologi Klinik pH Albumin Glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen Sedimen Leukosit Eritrosit Silinder 6.84 109 5.440.5 1.4 3.003-1.6-8.4 2.0 Normal <10 0–3 - EU /LPB /LPB /LPK .Warna: kuning keruh 7 6560 50 94 141.BJ: 1.000 .2 5-7 1-2 12 Normal 4.5 0.0 0.1-1.2 0 – 0.0 3.2 0–1 53 – 128 < 37 < 41 < 49 < 95 < 60 % /μL Mm/jam mg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/dl g/dl g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl IU/L IU/L IU/L IU/L /μ/L /μ/L .98 0.6 3.3 1.4 – 2.5 – 5 98 – 106 6.Monosit Trombosit LED GDS Na K Cl Protein total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin direct Bilirubin indirect Alkaliphospatase SGOT SGPT γ GT Amilase Lipase Urin Lengkap .2 – 8.030 (Normal 1.4 455 75 32 17 158 79.000 <15 < 200 136 – 146 3.8 – 5.6 0.4 2-8 150.10 – 1.

mengantuk terus. lemas (+). spider nevi (+). diajak bicara tidak nyambung sampai bicara kacau dan marah – marah. Setelah sampai di RS. kulit ikterus. limpa membesar (Shuffner I). SGOT=75 IU/L Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Berdasarkan anamnesis.Epitel Bakteri Kristal Ca oksalat Karbonat Fosfat Asam Urat Amorf Sel ragi - Ringkasan Seorang laki .4g/dl . bicara mulai tidak nyambung. Ensefalopati hepatikum e. pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin Diagnosis kerja 1. tidak dapat membedakan waktu. kehilangan keseimbangan.Bilirubin total=1. Alkaliphospatase=455 IU/L . OS mengaku sudah tidak sadar dan tidak ingat apapun. 1 hari SMRS. tidak dapat mengenal orang di sekitarnya. konjungtiva anemis.laki berumur 62 tahun datang dengan keluhan utama beberapa jam SMRS bicara kacau. sirosis hepatis sejak 6 tahun yang lalu. Leukosit=3270/μL . sempat marah – marah dan terus berbicara kacau.c endogen e. flapping tremor (+). Albumin=2. flapping tremor (+) 13 .3g/dl . Frekuensi tidur bertambah sering dan ekspresi wajah datar. Trombosit=65.600/μL. Riwayat sirosis hepatis (+) Riwayat Hepatitis B 2x (+) PF : sklera ikterik. spider nevi (+). limpa membesar (Shuffner I). 6 jam SMRS.98mg/dl . 3 hari SMRS. Globulin=3. kulit ikterus. Pada pemeriksaan lab didapat Hb=11. Riwayat Hepatitis B sejak 48 tahun yang lalu. frekuensi tidur bertambah. sclera ikterik.c sirosis hepatis ec hepatitis B kronik Dasar diagnosa : Anamnesis : ekspresi wajah datar.7 g/dl . Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran deliriumsomnolen. tidak dapat membedakan waktu. dan tidak dapat mengenali orang – orang disekitarnya.

Leukosit=3270/μL . yang tidak cocok adalah adanya splenomegali 14 . Hipoalbuminemia merupakan predisposisi terjadinya Sindroma hepatorenal.98 mg/dl . Pansitopenia e. Ensefalopati hepatikum e. 2. Trombosit=6560/μL.4g/dl .c endogen e.c sindroma hepatorenal e.c sirosis hepatis Dasar diagnosanya sama dengan ensefalopati.7 g/dl . Eritrosit=3.c intake protein berlebihan Dasar diagnosa sama dengan Ensefalopati hepatikum e. Bilirubin indirect=1.4 mg/dl . Pansitopenia e.4Juta/μL . Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial Diagnosis diferensial 1. Leukosit=3270/μL .c hepatitis B kronik. tapi dasar diagnosis et causa nya : Anamnesis : menurut salah satu saudaranya.a. Trombosit=6560/μL .c eksogen e.Lab : Splenomegali→Pansitopeni : Hb=11. namun disangkal oleh OS. Globulin=3.c sirosis hepatis e. 1. tapi dari data lab ditemukan adanya hipoalbuminemia.7 g/dl .c hipersplenisme Dasar Diagnosa : Anamnesis PF Lab : Lemas : Konjungtiva anemis.3 g/dl : SGOT=75 IU/L Bilirubin total=1.5 mg/dl .c Anemia aplastik Dasar diagnosa sama dengan pansitopenia e. c hipersplenisme. Albumin=2. splenomegali : Hb=11. OS baru – baru ini mengikuti pesta keluarga dan makan banyak. Alkaliphospatase=455 IU/L 2.4Juta/μL.b. Ensefalopati uremikum e.7g/dl. Eritrosit=3. Hipoalbuminemia (Ratio A: G = 2:3) Kerusakan parenkim hati : Protein total=5.Bilirubin direct=0.

USG abdomen (konfirmasi sirosis) c. Uji Hubung Angka (untuk ensefalopati) b. keadaan klinis membaik setelah 3-5 hari → 79. untuk mempercepat transit supaya pemecahan Neomisin PO 3 x 500 mg. Pemeriksaan retikulosit (menyingkirkan anemia aplastik) e.2 15 .Pemeriksaan yang dianjurkan a. Menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan agar tidak terjadi dehidrasi Makan makanan berserat. Diet rendah protein (kaya AARC) ditingkatkan perlahan sampai 1. Pemeriksaan Amonia darah. EEG.2 gr/Kg BB/hari = 10gr/hari → 20gr/hari → bila.V. 20 gram (4 ampul) /hari dalam 250 ) cairan infuse selama 5 hari. setelah itu diganti oral 3x3 gram selama 2 minggu. untuk menurunkan kadar amonia Laktulosa PO 4x15 ml. untuk ammonia berkurang berkurang mencegah terjadinya sindroma hepatorenal. Pemeriksaan HBV DNA kuantitatif (mencegah progresifitas sirosis hati) Rencana pengelolaan Non Farmakologis gr/hari Farmakologis L-ornithin L-aspartat (Hepamerz® I. untuk sterilisasi usus supaya pemecahan ammonia Tranfusi albumin 20g/100ml/hari untuk mencapai albumin >2. Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin (menyingkirkan hepatorenal) d.5g/dl.

tidak minum jamu-jamuan. hindari asupan protein berlebihan Menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan Makan makanan berserat Hindari mengkonsumsi obat – obat diuretik dan benzodiazepine Edukasi (Pola makan.2 g/kgBB. tidak minum alkohol.dll) Olahraga teratur Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad bonam 16 .Pencegahan Primer : Sekunder : Tersier Pembedahan atau transplantasi hati Diet protein 1.

88 Normal < 0.2 41. 7 April 2009 S : tidak ada keluhan O: Keadaan umum Kesadaran : sedang.20 2.50 24.4 satuan detik detik detik g/dl 17 . flapping tremor (-) Konjuntiva anemis.30 13 – 21 25 – 35 12 – 18 200 – 400 3. Sklera subikterik Kulit ikterik ringan. : kompos mentis .8 – 5.60 21.87 158.80 1.Follow up Selasa. spider nevi (+) Lab: 7 – 4 – 2009 D-dimer TT APTT PT INR Fibrinogen Albumin Hasil 0.

4 Terkontrol Berat SETELAH HARI ke-3 CHILD PUGH A-B 18 .Dengan hasil lab yang baru ini dapat dinilai criteria Child Pugh saat masuk dan setelah follow up 3 hari: SAAT MASUK: CHILD PUGH B Ringan Bilirubin serum (mg/dl) Albumin serum (g/dl) Masa protrombin (detik) Asites Ensefalopati 3.8 1.98 Sedang - Berat 2.

perbaikan Pansitopenia ec hipersplenisme DD/ec anemi aplastik. belum ada data baru P. Terapi diteruskan. Ensefalopati ec sirosis hati.Ringan Bilirubin serum (mg/dl) 1. bila hasil >log5.8 Tidak ada Terkontrol A.8 Albumin serum (g/dl) Masa protrombin (detik) Asites Ensefalopati 3. rencana terapi antiviral lamivudin 1x100mg selama 1 tahun 19 .98 Sedang - Berat 2. hepamerz ganti oral setelah 5 hari Tunggu HBV DNA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.