Majlis Agama Islam Dan Adat Istiadat Melayu Kelantan

Kompleks Islam Darul Naim, Lundang, Jalan Sultan Yahya Petra, 15200 Kota Bharu Kelantan

BIODATA PEMOHON SEWA TANAH DAN RUMAH MILIK MAIK

A. MAKLUMAT PEMOHON
1. NAMA PENUH

: _______________________________________

2. NO. KADPENGENALAN

: _________________(Baru) ____________(Lama)

3. JANTINA/UMUR

: _____________________ / ________________

4. BANGSA/WARGANEGARA

: _____________________ / ________________

5. PEKERJAAN/PENDAPATAN

: _____________________ / ________________

6. PEKERJAAN ISTERI/SUAMI
PENDAPATAN

: _____________________ / ________________

7. KEADAAN FIZIKAL
(sekiranya cacat, nyatakan)

: _______________________________________

8. BILANGAN TANGGUNGAN

: _______________________________________

9. ALAMAT RUMAH SEKARANG

(Sewa/sendiri/tumpang/lain-lain)

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
No. Telefon: ______________________

10. ALAMAT PEJABAT /KEDAI

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
No. Telefon: ______________________

11. NO. LOT TANAH YANG DIPOHON

: ____________________________

12. NO. RUMAH

: ____________________________

13. MENETAP SENDIRI atau MEMBERI

SEWA (KENAPA?)

: ____________________________

B. MAKLUMAT LAIN
1. NAMA PENYEWA ASAL/HUBUNGAN
(Jika ada)

: _______________________________________

2. SEBAB MEMOHON SEWAAN

: _______________________________________

3. JENIS BINAAN (jika ada)

: _______________________________________

4. JENIS TANAH PADA MASA INI (selain rumah)

T Tiada apa-apa kekurangan

Ada (Nyatakan jenis kegunaan)

a. _________________________________
b. _________________________________

5. SUMBER PENDAPATAN LAIN

Anak, jika anak nyatakan jenis pekerjaan a. ___________________________
b. ___________________________
Tiada
6. MEMPUNYAI TANAH SENDIRI/LAIN
Ada

: _____________________________________

Tiada

7. MUKIM MASJID TEMPAT TINGGAL/

NAMA IMAM

: ____________________ / __________________

8. NAMA SESEORANG YANG BOLEH MEMBERIKAN MAKLUMAT BERKAITAN DIRI SAYA:

Nama

: ____________________________________________

Alamat

: ____________________________________________
____________________________________________

Pekerjaan

: ____________________________________________

No. Telefon

: ____________________________________________

C. PENGAKUAN PEMOHON
Saya ____________________________ mengaku dengan nama Allah bahawa semua
keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Majlis Agama Islam Kelantan
berhak membatalkan dan menarik tawaran yang yang diberikan kepada saya sekiranya
butir-butir yang diberikan adalah palsu.
Tarikh : ________________

Tandatangan/Cop jari pemohon : ___________________

D. PENGESAHAN/ULASAN IMAM/PENGHULU/PENGGAWA/PEGAWAI MAIK

Saya (nyatakan nama dan jawatan) _____________________________ mengaku kenyataan
yang diberi di atas adalah benar/tidak benar/dan saya sokong/tidak sokong permohonan
ini atas sebab-sebab seperti di bawah :_________________________________________________________________________________________
Tarikh : _________________

Tandatangan/Cop jawatan : ________________________

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Tarikh: _______________

Ke majlis;
YABhg. Dato Timbalan Yang Di Pertua,
Majlis Agama Islam Kelantan,
Kompleks Balai Islam,
15200 Lundang,
Kota Bharu.
(U.P: Pegawai Baitulmal)
Tuan,
BIODATA PEMOHON SEWA TANAH MILIK MAIK
Dengan hormatnya merujuk surat MAIK bertarikh _________________ berkaitan
perkara di atas.
2. Berikut di sertakan Borang Biodata Permohonan sewa tanah milik/wakaf
MAIK yang telah disempurnakan untuk tindakan pihak tuan seterusnya.
Sekian terima kasih.
Saya yang benar,
()
Nama:
K/p :