P. 1
Hem Opt is Is

Hem Opt is Is

|Views: 62|Likes:
Published by Hendri Saputra

More info:

Published by: Hendri Saputra on Feb 12, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/10/2012

pdf

text

original

Pengelolaan Hemoptisis di Unit Gawat Darurat

Eddy Jean-Baptiste, MD, PhD

hemoptisis sering hadir ke gawat darurat (ED), dokter darurat sering di baris pertama untuk menilai dan mengelola pasien. Investigasi penyebab dan lokasi hemoptisis dan menghentikan perdarahan harus dikejar secara bersamaan. Peninjauan sistematis (misalnya, radiografi dada, analisis tomografi [CT]) adalah penting untuk menentukan tidak hanya etiologi hemoptisis, tetapi juga untuk memilih pengobatan yang tepat untuk pengelolaan kondisi ini. Artikel ini menjelaskan evaluasi klinis dan teknik manajemen untuk diterapkan pada pasien dengan hemoptisis yang mengalami DE.

H

emoptisis, didefinisikan sebagai batuk darah dari paru-paru atau saluran bronchotracheal, adalah kondisi yang serius dan berpotensi mematikan karena beratnya dan, tentu saja tak terduga. Karena pasien dengan

Pertimbangan Umum
Sebagian besar peristiwa hemoptisis dari arteri bronkial (90%) dibandingkan dengan arteri pulmonalis (5%). Karena tekanan sistemik tinggi di arteri bronkial, perdarahan dari daerah ini memiliki kecenderungan untuk menjadi signifikan atau bahkan mengancam jiwa. Pasien dengan hemoptisis sering mengalami kecemasan besar, meskipun sebagian besar dari mereka tidak menunjukkan gangguan hemodinamik. Kasus hemoptisis adalah hanya 1,5% kasus. Kuantifikasi kehilangan darah dapat menjadi suatu tantangan, jumlah darah ekspektorasi cenderung dibesar-besarkan oleh pasien. Definisi hemoptisis masif bervariasi dari 200 ml sampai

1

Pasien dengan hemoptisis masif harus diperlakukan dengan tamponade endobronkial. atau operasi.1000 mL/24 jam dalam beberapa literatur. tetapi sebagian besar penulis mengambil 600 mL/24 h untuk menentukan hemoptisis empiris yang dilaporkan dalam studi kasus. intubasi tunggal atau double-lumen bronkus. karena tidak lifethreatening pada kebanyakan pasien. Di Amerika Serikat penyakit yang mendominasi adalah radang paru-paru kronis dan karsinoma bronkogenik sementara TBC masih merupakan penyebab utama hemoptisis di negara-negara dunia ketiga. Pilihan terapi tergantung pada etiologi hemoptisis. Operasi juga tetap pengobatan pilihan untuk pasien dengan hemoptisis disebabkan oleh kondisi di mana embolisasi arteri bronkial gagal. ang paling sering ditemui dari hemoptisis masif tercantum pada Tabel. Etiologi yang paling umum dari hemoptisis masif 2 . embolisasi arteri bronkial. Cukup pengobatan konservatif pendekatan untuk pasien dengan hemoptisis ringan. Tabel.

koagulopati intravaskular diseminata khususnya. dan cacar harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial.pada serangan bioteroris. termasuk tekanan oksimetri. Pasien dengan stenosis mitral yang cenderung terjadinya hemoptisis. kondisi tertentu seperti anthrax. disebabkan oleh infeksi jamur. 3 . TBC. penyebab umum hemoptisis. Misalnya. Hemoptisis Catamenial (endometriosis paru) harus dicurigai saat pengembangan hemoptisis bertepatan dengan terjadi periode menstrual. termasuk paru-paru. atau sarkoidosis. Pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan perdarahan akibat tuberkulosis dari kebocoran pembuluh darah dan melebar dalam rongga dinding (Rasmussen aneurisma). tahap awal syok tidak dapat dideteksi jika hanya tekanan darah diukur. tularemia. wabah. penyakit bulosa. mereka dapat menyebabkan keterlibatan paru dengan hemoptisis baik secara langsung atau dengan komplikasi perdarahan.Pemantauan Klinis Tanda-tanda vital. yang mewakili kurang dari 15% dari volume total tubuh dalam 70 kg. harus dipantau selama proses evaluasi. Karsinoma paru-paru harus menjadi pertimbangan pertama pada perokok dengan usia lebih dari 40 tahun yang datang dengan hemoptisis. Pengukuran tekanan darah harus direkam bersamaan dengan denyut nadi. kehilangan darah 600 ml. Lesi Cavitary. mungkin aspergilloma. Pada tahap kelas. Pasien yang menerima antikoagulan beresiko pendarahan dari organ internal. diklasifikasikan sebagai kelas 1 dalam 4-tahap klasifikasi syok hipovolemik oleh American College of Surgeons. tekanan darah dan pengisian kapiler tetap normal dan hanya tekanan yang tinggi. Penilaian Klinis Riwayat Sebuah riwayat rinci adalah penting untuk mencapai dan akan memberikan tanda pada etiologi kemungkinan terjadinya hemoptisis.

infeksi paru yang luas atau penyakit. neoplasma. mengurangi pertukaran gas alveolar. biasanya ekspresi dari kondisi yang mendasarinya. tidak spesifik atau hilang pada pasien dengan hemoptisis. Nyeri dada adalah tanda kardinal pada pasien dengan diseksi infark paru. Nyeri pleuritik juga dapat hadir pada pasien dengan infeksi paru-paru nekrosis. Clubbing harus meningkatkan kemungkinan karsinoma penyakit paru-paru atau radang paru-paru kronis (misalnya. atau emboli paru. Secara keseluruhan. Namun. Adenoma bronkial juga dapat menyebabkan hemoptisis pada anak-anak. seperti rales atau mengi. peningkatan tekanan kapiler paru (misalnya. Jika purpura kulit atau terdapat ecchymosis. Bahkan. Jika ada. Kehadiran demam mungkin menunjukkan penyebab infeksi untuk hemoptisis. keganasan atau kondisi stenosis mitral yang berat yang mendasari . emboli paru dan aneurisma. dokter harus mencurigai kemungkinan dyscrasia darah. Koeksistensi hidung pelana. hasil pemeriksaan paru-paru. lebih dari setengah dari semua tumor bronkial pada anak-anak adenoma bronkial. 4 . bronkiektasis atau penyakit paru-paru supuratif). perforasi septum hidung kronis rhinitis dan pada pasien dengan hemoptisis harus meningkatkan kecurigaan granulomatosis Wegener. Hemoptisis spontan pada anak yang sebelumnya sehat dengan stridor seharusnya membangkitkan kemungkinan aspirasi benda asing. pasien dengan hemoptisis masif moderat untuk dispnea berat. bisa terjadi demam. Sesak nafas merupakan gejala umum dari hemoptisis ringan kecuali bila dikaitkan dengan hipoksemia. Sebuah murmur diastolik di atas mungkin merupakan tanda stenosis mitral. Beberapa tanda-tanda klinis membantu dalam pencarian diagnostik. tetapi kondisi lain seperti vaskulitis. emboli paru).Tanda Dan Gejala Gejala-gejala hemoptisis bervariasi tergantung pada etiologi.

emboli paru dan fistula arteri broncho. Ekspektorasi darah harus diukur atau diperkirakan. Hal ini juga harus dipertimbangkan bahwa jumlah darah yang dikumpulkan belum tentu kehilangan darah yang efektif.karena 20% dan 46% pasien dengan hemoptisis dengan radiografi yang normal. karsinoma paru-paru penyakit pembuluh darah kecil. Ketika pendarahan mungkin berasal dari ruang nasofaring. Sementara perdarahan nasofaring biasanya tidak berhubungan dengan batuk. perdarahan dari sumber nasofaringeal atau gastrointestinal (pseudohemoptysis) harus dikecualikan. atau infiltrat) dapat diakui pada radiograf polos dada (Gambar 1). tumor. Sebuah CT-Scan dada dengan kontras intravena diberikan untuk membantu mendeteksi lesi tidak terlihat oleh radiograf dada. Harap dicatat bahwa perdarahan dapat meniru intra-alveolar menyusup pola reticulonodular. Evaluasi Diagnostik Rontgen dada sangat membantu dalam menemukan penyebab hemoptisis. Hal ini sangat sensitif dalam diagnosis bronkiektasis. Bola jamur diduga di rontgen dada normal dapat dikonfirmasi oleh CT (Gambar 2). tidak dapat mengidentifikasi tempat 5 . Meskipun sensitivitas tinggi CT. Batuk adalah mekanisme refleks yang mengusir darah dari paru-paru dan selalu hadir dengan hemoptisis. penyebab hemoptisis tetap tidak diketahui dalam 5% sampai 10% dari pasien dievaluasi dengan CT angiografi selektif bronkial. Karakteristik patologi paru-paru (misalnya. darah di laring dapat menyebabkan batuk dan hemoptisis dapat mensimulasikan. gigi berlubang. karena sejumlah besar darah mungkin masih terperangkap dalam ruang alveolar atau tertelan.Hemoptysis versus Pseudohemoptysis Selama penilaian klinis. eksplorasi laryngoscopic harus dilakukan di UGD.

tetapi juga jenis penyakit vaskular seperti aneurisma atau malformasi arteriovenous atau fistula (Gambar 3). Sebuah angiogram selektif dari pasien dengan bronkiektasis dan hemoptisis. 6 . Pengambilan dahak harus dimulai pada awal evaluasi hemoptisis. Sebuah lesi cavitary dan fibrosis TB tua dapat dilihat pada lobus kanan atas seorang pria 47 tahun dengan hemoptisis. Spesimen dahak harus dievaluasi untuk bakteri dan jamur dan termasuk. Gambar 2. Perhatikan arteri bronkial menonjol kanan (panah tipis) dan ekstravasasi darah ke dalam ruang alveolar dari lobus kanan bawah (panah). Pewarnaan Gram tes basil tahan asam. Anda juga harus melakukan analisis urin.perdarahan saja. persiapan kalium hidroksida dan budaya jamur. Gambar 1. dan darah dalam urin harus meningkatkan kecurigaan sindrom Goodpasture. Gambaran Ct-Scan adanya bola jamur pada pasien dengan hemoptisis Gambar 3.

melainkan.-dimer. mereka harus diintubasi dan ditransfusikan. kadar elektrolit. Hal ini mendalilkan bahwa posisi pasien dalam dekubitus lateral yang menuju lokasi perdarahan cadang aspirasi paru-paru kontralateral darah. tetapi tidak ada studi terkontrol untuk mengkonfirmasi ini. Pemberian obat batuk tidak dianjurkan karena dapat berpotensi menyebabkan retensi darah di paru-paru. Sejumlah besar darah dalam trakeobronkial mungkin penghalang utama bagi pertukaran gas. profil koagulasi. Hemoptisis akibat komplikasi termasuk hipoksemia mengurangi pertukaran gas alveolar dan hipotensi yang disebabkan oleh kehilangan darah yang berlebihan. Konsultasi paru tidak boleh ditunda dalam situasi ini. tipe darah dan silang darah dan permintaan selama minimal 6 U dikemas sel darah merah. 7 . gas darah arteri. hipotensi akan terwujud ketika hemoptisis besar. melainkan. Dua infus harus ditempatkan kaliber tinggi dan darah diambil untuk menghitung darah. dan pengiriman oksigen juga harus disesuaikan dengan tingkat saturasi oksigen. Jaringan saturasi oksigen harus dimonitor oleh tekanan oksimetri. transfusi dengan uncrossed O-darah positif harus dimulai sekaligus. kadar nitrogen urea. O-negatif darah harus diberikan kepada wanita usia subur. Pasien tidak stabil dengan hipoksemia dan hipotensi tidak boleh meninggalkan ED untuk studi CT dada. Namun.Penatalaksanaan Mempertahankan jalan nafas agar terbuka harus menjadi prioritas pertama dalam pengelolaan hemoptisis. Tidak ada waktu terbuang untuk menunggu untuk cross-cek darah ketika kondisi pasien cepat memburuk. Hypoxemic pasien harus di intubasi sesegera mungkin.

8 . kacamata. Tuberkulosis merupakan masalah dalam setiap pasien dengan hemoptisis. banyak ahli paru lebih suka bronkoskop kaku karena memompa peningkatan dan pemeliharaan patensi jalan napas. dapat secara efektif dicegah dengan menghindari kontak darah langsung dan benar membuang bahan yang terkontaminasi. Memasukkan tabung endotrakeal diameter besar (minimal 8 mm) dapat memfasilitasi pemeriksaan bronchoscopic. Prosedur ini tidak mungkin berhasil dalam menghadapi perdarahan masif. Bronkoskopi harus dilakukan pada paru-paru setelah pasien diintubasi. hanya bronkus utama dapat divisualisasikan dengan bronkoskop kaku. bronkoskopi fleksibel memungkinkan eksplorasi divisi bronkial kelima atau keenam dan dapat dilakukan di UGD Setelah pendarahan telah ditemukan. Sebuah bronkoskop kaku hanya dapat digunakan di ruang operasi. dan pasien akan memerlukan anestesi umum atau sedasi sadar. dan sarung tangan pada setiap hubungan pasien.000 epinefrin disuntikkan solusi melalui saluran serat optik dalam upaya untuk menyempitkan pembuluh darah dan menghentikan pendarahan. Transmisi infeksi virus yang berpotensi mematikan seperti hepatitis B dan C dan HIV. masker. Semua pasien dengan hemoptisis harus memakai masker. diencerkan pada 1:20. Intervensi untuk Hemoptisis Masif Bronkoskopi.Pernapasan dan Pencegahan Kontak Perlindungan pasien lain dan personil medis dari menghirup udara dan tetesan tumpahan darah adalah wajib. Dalam kasus hemoptisis masif. Namun. Pernapasan dan kontak tindakan pencegahan harus dilaksanakan pada waktu kedatangan pasien di UGD. pasien harus ditempatkan dalam satu ruangan atau bilik. Jika memungkinkan. lesi lobus perifer dan atas di luar. Sebaliknya. Tenaga medis harus mengenakan lengan panjang pakaian pelindung.

Double-lumen endotracheal intubation. Kateter besar (misalnya. Oleh karena itu. perdarahan paru bronkus yang terkena dampak tidak akan dilindungi dari aspirasi darah dan ruang alveolar dapat dengan cepat diatasi dengan memperluas pendarahan ketika batang utama bronkus adalah tersumbat. Kebutuhan mendesak untuk melindungi paruparu dari aspirasi nonbleeding dalam kasus yang mengancam jiwa membutuhkan langkahlangkah terapi hemoptisis lain ketika eksplorasi atau tamponade endobronkial bronchoscopic tidak dapat dilakukan segera. Perdarahan dikontrol pada semua 6 pasien tanpa komplikasi. Kateter besar (misalnya. Oleh karena itu. Foley kateter) hanya cocok dengan bronkoskop kaku tidak dapat mencapai bronkus utama. Kateter Forgathy lebih kecil (diameter 4-Gb) dan dapat dimasukkan ke dalam bronkiolus kecil menggunakan bronkoskopi serat optik. Teknik ini blok bronkus perdarahan dengan ujung kateter balon dan disempurnakan sejak diperkenalkan pada tahun 1970. perdarahan paru bronkus yang terkena dampak tidak akan dilindungi dari aspirasi darah dan ruang alveolar dapat dengan cepat diatasi dengan memperluas pendarahan ketika batang utama bronkus adalah tersumbat.Endobronchial tamponade. Foley kateter) hanya cocok dengan bronkoskop kaku tidak dapat mencapai bronkus utama. Sebuah teknik baru untuk memblokir bronkus perdarahan menggunakan sealant biokompatibel (butil cyanoacrylate) diuji pada enam pasien dengan hemoptisis. dan tidak ada kambuh hemoptisis setidaknya 70 hari. Endobronchial tamponade. Sealant itu ditanamkan melalui kateter dimasukkan melalui bronkoskopi serat optik dan kateter ini kemudian dihapus. Kateter Forgathy lebih kecil (diameter 4-Gb) dan dapat dimasukkan ke dalam bronkiolus kecil menggunakan bronkoskopi serat optik. Teknik ini menyumbat perdarahan bronkus dengan ujung kateter balon dan disempurnakan sejak diperkenalkan pada tahun 1970. Penempatan double-lumen endotrakeal (Carlen atau multidisiplin) 9 .

tamponade endobronkial.Penyisipan double-lumen endotracheal tube harus dilakukan hanya oleh ahli anestesi. akibat trauma toraks dan malformasi arteriovenosa. Tingkat keberhasilan umumnya sangat baik. Ini memerlukan studi selektif angiografi arteri bronkial. atau berangsur-angsur dari antijamur melalui transbronkial atau kateter perkutan). salah penempatan ditemukan pada 74 pasien (45%) setelah penempatan awal dan 93 pasien (54%) setelah posisi pasien. 10 . embolisasi arteri bronkial. angka kematian bedah bervariasi antara lembaga-lembaga. Intubasi bronkus selektif dengan double-lumen tabung endotrakeal atau singlelumen hanya paliatif dan sementara. Prosedur ini tidak boleh dilakukan sampai pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif. Jumlah indikasi untuk operasi telah berkurang dalam beberapa dekade terakhir 2.menyediakan ventilasi paru-paru nonaffected sementara hisap diterapkan pada perdarahan paru. Setelah arteri bronkial perdarahan partikel lokal (polivinil alkohol busa. berkisar antara 85% dan 98%. operasi tetap menjadi pengobatan yang ideal untuk hemoptisis aneurisma toraks bocor. Pembedahan. Kerugian utama dari prosedur ini adalah salah penempatan tabung. Kriteria inklusi (atau pengecualian) kelayakan institusi berpengaruh signifikan terhadap tingkat kematian bedah. Eksplorasi bronkial dengan serat optik bronkoskopi masih mungkin setelah intubasi ganda-lumen tabung. Namun. diserap gelatin. bronkoskopi serat optik juga membantu memeriksa penempatan tabung setelah intubasi samar-samar. Prosedur bedah membawa risiko yang sangat besar. pledgets Gianturco baja gulungan) yang dimasukkan ke pendarahan arteri. Dalam salah satu seri dari 172 pasien. Embolisasi arteri bronkial. Langkah-langkah lain untuk menghentikan perdarahan segera menyusul. Prosedur seperti lobektomi atau pneumonectomy secara bertahap digantikan bagi mereka yang tidak invasif (misalnya.

Sebuah algoritma untuk pengelolaan hemoptisis di UGD ditunjukkan pada Gambar 4. hanya terapi suportif harus diterapkan. memiliki tingkat kematian sangat rendah (<1%). seperti pneumonitis nekrosis. ketika situs perdarahan tidak dapat dilokalisasi dengan bronkoskopi atau selektif angiografi pada pasien tidak stabil.Furthermore. Kematian(Mortalitas) Kematian sangat dipengaruhi oleh tingkat keparahan perdarahan dan sifat patologi paruparu. abses paru. hipoksemia. Juga. kematian mencapai 59% pada pasien dengan keganasan dan mencapai 80% ketika tumor ganas dan tingkat perdarahan di atas 1000 mL/24 jam secara bersamaan hadir dalam pasien yang sama. tapi kematian hanya 9% dengan kehilangan darah kurang dari 1000 mL/24 h. dan koagulopati. 11 . jika ada). Kondisi tertentu. dan pendekatan konservatif adalah umumnya cukup.Pengobatan Konservatif Hemoptisis ringan pada kebanyakan pasien. Dalam review retrospektif dari 59 pasien dengan hemoptisis. tingkat kematian meningkat secara signifikan (58%) ketika tingkat perdarahan di atas 1000 mL/24 h. pasien ini dapat diobati dengan pengobatan konservatif (koreksi perfusi jaringan. dan bronkiektasis.

12 . CT = computed tomography. BUN = blood urea nitrogen. ABG = gas darah arteri. CBC = hitung darah lengkap. ICU = unit perawatan intensif. PE = emboli paru. Algoritma untuk pengelolaan hemoptisis di departemen darurat.Gambar 4. TBC = TB.

tamponade endobronkial. Mempertahankan perfusi jaringan dan oksigenasi yang memadai sangat penting ketika mengelola pasien dengan hemoptisis dalam upaya untuk bekerja ed. harus dilakukan dengan cepat pada pasien yang tidak stabil. Konsultasi paru harus dicari untuk bronkoskopi dan langkah-langkah penyelamatan segera. tidak perlu intubasi pada pasien dengan perfusi dan oksigenasi jaringan normal. Pada pasien yang stabil. untuk menentukan lokasi perdarahan dan diagnosis harus dilakukan tanpa penundaan. atau intubasi endobronchial tunggal atau ganda-lumen. 13 . Hal ini juga penting untuk mengenali dan memperbaiki koagulopati dalam penyelidikan klinis awal. Sebelum evaluasi diagnostik selesai. harus diberi perlakuan yang menguntungkan. transfusi. Kondisi seperti hipoksia dan syok pemberita hasil bencana terjadi dan pasien tidak harus diangkut keluar dari unit darurat untuk CT. bronkoskopi. tempat tidur dari unit perawatan intensif harus diamankan untuk pasien.Kesimpulan Dokter harus menyadari potensi memburuknya hemoptisis setiap saat dan tanpa pemberitahuan. termasuk intubasi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->