You are on page 1of 16

KARSINOMA NASOFARING

MAKALAH INI DITULIS UNTUK MELENGKAPI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RSUPM

Disusun oleh : TRINYANASUNTARI MUNUSAMY LOGAPRAGASH KANDASAMY SUJITHA MUNAIDY

070100235 070100245 070100270

Pembimbing :

dr. Netty Harnita, Sp. THT-KL

Ilmu Penyakit THT RSU.Dr.Pirngadi Medan 2012

Sp.Sp. THT-KL Dr.Sp. penulis dapat menyelesaikan makalah ini dalam rangka melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinis Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan RSU Dr. THT-KL Dr. THT-KL Dr. Sp. Sp. Sp. Seri Ulina. maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca.THT-KL Kepala seluruh staf THT: y y y y y y y y y Dr.Beresman S. Zulkifli.KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadiran Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya. THT-KL Seluruh para medis dan pegawai SMF THT Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Roderthani. Medan. THT-KL Dr. THT-KL Dr. Zalfina Cora. Sp. Sp. THT-KL Dr. Linda Samosir. Sp. Semoga makalah ini bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan kita. Februari 2012 PENULIS . Ita L. THT-KL serta para dokter lainnya yang telah banyak memberikan bimbingan selama di poliklinik THT RSUPM. Sp. Taufik Ishaq. M. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada: Kepala SMF: Dr. Rehulina Surbakti. Olina Hulu. THT-KL Dr. Pirngadi Medan dengan judul KARSINOMA NASOFARING Di sini penulis juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Netty Harnita .

........ Diagnosa................9 Khemotherapi.. Therapi............................3 Etiologi..........4 .................................i ...................................................................................................................DAFTAR ISI Kata pengantar Daftar Isi Pendahuluan .13 ................................................................................. .........................................9 Prognosa.........................................................................2 Epidemiologi..........................................................................................................................................................11 Pencegahan............................................... .........................4 Gejala Klinis........................................................................................................................................................................................................... Daftar pustaka....11 Kesimpulan....................................................8 ............................. ........................................................................14 .....................................................................ii 1 Anatomi hidung........................

(3.4.2. Angka kejadiannya lebih dari separuh kejadian semua karsinoma didaerah kepala dan leher. tumor payudara. tonsil.11) Oleh karena letak nasofaring tidak diperiksa oleh mereka yang bukan ahli. Insiden yang tinggi ini dihubungkan dengan kebiasaan makan. hipofaring dalam presentase rendah.7.(3.6.PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.(1. lingkungan dan virus Epstein-Barr.8) .8. seringkali tumor ditemukan terlambat dan telah bermetastasis ke leher.4.4. tumor getah bening dan tumor kulit.10.7.(1.11) Kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%).4) Diagnosis menentukan prognosis penderita namun cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi dibelakang tabir langit-langit terletak dibawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting didalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher. Berdasarkan data laboratorium patologi anatomi tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri. laring (16%) dan tumor ganas rongga mulut.

3) .(1. Tuba eustachius membuka kedalam dinding lateral nasofaring.2.2. mulai dari bagian pertengahan tuba eustachius sampai akhir dinding belakang adalah fossa Rossen-Muller.4.pada dinding anterior bagian atas terdapat 2 buah lubang sebagai muara cavum nasi ke nasofaring.3.yang disebut koana atau nares posterior. fossa nasalis.terletak antara basis sphenoid sebagai batas atas pinggir bawah pallatum molle sebagai batas bawah. Di antara tulang rawan. Histology epitel nasofaring pada orang dewasa memiliki peranan yang sangat penting dalam penelitian.dibawh koana terdapat pallatum molle.(1.10) (Letak anatomis nasofaring(7)) Nasofaring disebut juga dengan epifaring.koana dan pallatum molle sebagai batas depan dan verrtebre cervical1-2 serta basis sphenoid sebagai batas belakang.ANATOMI NASOFARING Nasofaring berhubungan erat dengan sinus sphenoid. Teori menunujukkan bahwa karsinoma ini dapat berkembang dalam epitel yang mengalami metaplasia skuamosa. foramen pada dasar tengkorak. Tidak diketahui mengapa metaplasia ini lebih banyak pada masyarakat kanton dari pada orang kulit putih. Pada dinding lateral kiri dan kanan ditentukan cekungan yaitu muara tuba eusatchius ke nasofaring dan di belakang torus tobarius ditemukan pada suatu lekukan atau celah yang disebut fosssa rosenumuller.7. Pada daerah dinding batas belakang atap terletak jaringan lomfoid yaitu disebut dengn tonsil faring atau adenoid.

(1. singapura dan Indonesia banyak ditemukan kasus ini. penyebabnya diduga adalah karena memakan makanan yang di awetkan pada musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamine. padang.6. di cina selatan.EPIDEMIOLOGI Karsinoma nasofaring menjadi penyebab kematian utama pada sebagian besar populasi di Asia Tenggara. seperti Jakarta. khusus nya di propinsi Kwangtung republic rakyat cina. Thailand.(1) (gambar nasopharyng carcinoma pada leher sebelah kanan) .9) Pada ras mongoloid kanker nasofaring insidennya cukup tinggi.4) Selain itu cukup banyak kasus karsinoma nasofaring di yunani. pada orang eksimo. dengan insiden rata-rata sekitar 40/100. Tunisia.(1) Di Indonesia frekuensi penderita ini hampir merata di setiap daerah. afrika bagian utara seperti aljazair. ujung pandang. kemudian hongkong.(4. karsinoma nasofaring merupakan tumor terbanyak pada laki-laki. medan. Palembang. bukit tinggi. insiden terbanyak ditemukan di daerah cina. semarang.000. Vietnam. Alaska dan Greenland. Surabaya dan lain-lain. sehingga tidaklah mengherankan pada penduduk cina bagian selatan. Malaysia. denpasar.

10) Hal ini didukung oleh adanya factor genetic yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring. Gejala nasofaring (tumor primer )  Asimptomatik.2. karsinoma nasofaring terjadi sebagai akibat pengaruh genetic dan lingkungan. seperti zat karsinogen dan infeksi virus Epstein-Barr (EBV).4. termasuk didalamnya kromosom 1. Hal ini memberikan indikasi bahwa EBV muncul dalam sel pada saat terjadinya transformasi sel menjadi ganas dan menunjukkan peranan virus tersebut terhadap perkembangan awal terjadinya proses keganasan pada nasofaring. yaitu HLA-A2 dan HLA-Bsin2 ( paling banyak ditemukan pada orang daerah cina selatan tetapi jarang didapatkan pada ras kaukasoid ).14.16.4.ETIOLOGI Etiologi karsinoma nasofaring ini masih belum diketahui secara pasti.15. Bukti ditemukannya DNA-EBV pada hampir setiap kasus karsinoma nasofaring menjadikan pegangan bagi para ahli untuk membuat kesimpulan bahwa keganasan yang terjadi adalah akibat ekspansi pembelahan pada sel yang diakibatkan EBV. Tumor nasofaring dapat menimbulkan gejala-gejala hingga penderita datang berobat keberbagai ahli.3. tidak ada gejala pasti yang khusus untuk tumor nasofaring karena tumor primer itu sendiri dalam nasofaring kadang tidak menimbulkan gejala.8.(3.(3.(4) Faktor lingkungan dan kultur yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring termasuk didalamnya adalah kebiasaan dari orang kanton yang memakan ikan yang diasinkan dan mengawetkan makanan dengan bahan pengawet nitrosamine (hal ini telah dikonsumsi sejak masa kanak-kanak ).22 dan X.  Hidung tumpat  Epistaksis ringan . 1. Secara umum.9.8.11.6.4) GEJALA DAN TANDA-TANDA Gejala yang timbul oleh tumor nasofaring beraneka ragam.17.(4) Tumor ini menimbulkan gejala bila sudah ada penyebaran.selain itu telah berhasil diidentifikasi abnormalitas pada berbagai kromosom.5.13.

Pada pandangan lurus kedepan tampak normal b. Gangguan dapat berupa :  Tinitus  Tuli (deafness ) akibat timbulnya otitis media serosa  Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri ( otalgia ) Tidak jarang penderita dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring. Karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah bertumbuh atau tumor tidak nampak karena masih terdapat dibawah mukosa ( creeping tumor ).VI kanan.(1.3.2.2.4) a. tidak nyeri. Gangguan pada telinga/pendengaran.4) 2.4) 3. Penjelasan melalui fenomena laserum akan mengenai syaraf otak N.(1. Penderita melirik kekanan. Gejala mata dan syaraf  Infiltrasi dasar tengkorak Merupakan gejala karsinoma. Tidak ada keluhan lain. dapat pula ke N.(1.III. Merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba eustachius ( fossa Rossen-Muller ) hingga tuba tertutup. Pada pemeriksaan terdapat masssa kelenjar limfe-3 dan paralysis N. Penderita melirik kekiri tidak ada gangguan gerakan bola mata.(2.4) Penderita datang dengan keluhan juling bila melirik kekanan bengkak leher sebelah kanan sejak dua bulan. Biopsy nasofaring memastikan diagnosis karsinoma dengan penyebaran kelenjar limfe (N3) dan penyusupan ke dasar tengkorak ( petrosfenoidal ). N.2.VI. mata kanan tidak bergerak ke kanan c.V dapat menimbulkan gejala : y y y Diplopia Juling Neuralgia terminal. kalau perlu dengan nasofaringoskop.(2)  Infiltrasi para faring .Untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat.

Sebelum dilakukan biopsy kelenjar leher yang membesar pada daerah nasofaring yang mencurigakan harus dilakukan biopsy lebih dahulu. ini merupakan gejala utama hampir 50% penderita. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi 2.(2) HISTOPATOLOGI Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya 3 karsinoma (epidermoid) pada nasofering yaitu: 1. sel spindle. Karsinoma tidak berderiferenisasi Semua yang kita kenal selama ini dengan limf epiteloma. XI dan XII sehingga menimbulkan paralise motorik atau sensorik pada faring dan laring. X.Yaitu tengkorak lateral dan belakang tumor masuk menjalar. Karsinoma tidak berkeratinisasi 3.4) . sel transisionil. anaplastik dan lain-lain dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferenisasi. satu-satunya keluhan penderita ialah pembengkakkan pada leher. Menghadapi penderita demikian maka nasofaring penderita harus di periksa. sel clear.IX.(2)  Pembengkakkan leher Tiga dari empat penderita tumor nasofaring mengalami pembengkakkan pada leher. Oleh tumor dalam nasofaring tidak menimbulkan gejala.(1. sepanjang dasar tengkorak dapat merusak syaraf-syaraf yang melalui foramen jugularis yaitu N.

4) Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (1992):  T  TO  T1 lain)  T2  T3 dan  T4  TX  N  NO  N1  N2  N3  M  M1  M2 =Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas didalam = Tumor Primer = Tidak tampak tumor = Tumor terbatas pada satu lokalisasi (lateral/posterosuperior/atap dan lain- rongga nasofaring. maupun bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitarnya. = Terdapat pembesaran. = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak jelas = Pembesaran kelenjar getah bening. = Terdapat pembesaran kontra/bilateral dan masih dapat digerakkan.3.STADIUM(2. = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (kerongga hidung atau orofaring sebagainya) = Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai syaraf-syaraf otak. = Metastasis jauh = Tidak ada metastasis jauh = Terdapat metastasis jauh Stadium I II III T T1 T2 T1/T2/T3 T3 Nasofaring N0 N0 N1 N0 N0/N1 N2/N3 N0/N1/N2/N3 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 IV T4 T1/T2/T3/T4 T1/T2/T3/T4 . kontra lateral. = Tidak ada pembesaran = Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakkan. baik homolateral.

8)  Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateral nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan di klem bersama-sama ujung kateter ysng di hidung.(1. yaitu melalui hidung dan mulut. Pemeriksaan fisik 3.(1.(1)  Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jenis tumornya (blind biopsi).(1.4. CT scan 4.(1.7) Persoalan diagnosti sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan Ct Scan daerah kepala dan leher. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring.3.4. sehingga tumor primer yang tersenbunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.6) Diagnosis pasti ditegakkan dengasn melakukan biopsi nasofaring.4. Demikian juga kateter dari hidung disebelahnya.3.2.4) Pemeriksaan IgA anti EA dan VCA untuk infeksi virus EB telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pergerukan dengan karet daerah lateral nasofaring dalam narcosis. sehingga pallatum mole tertarik keatas.4.3. Biopsi dapat dilakukan dengan cara.2. Biopsi dilakukan melihat tumor melalui kaca t6ersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut.6) . Pemeriksaan serologi IgA anti EZ VCA(1. massa tumor akan terlihat lebih jelas. cunnam biopsi dimasukkna melalui rongga hidung menelusuri konka media nasofaring kemudian cunnam dimasukkan kelateral dan dilakukan biopsi.(1.2.DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan: 1.3.5) Biasanya tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anastesi topikal dengan xylocain 10%. Biopsi 5.4. Anamnesa 2.2.2.3.

Kombinasi terbaru ini adalah dengan menambahkan taxanes ( docet ini adalah axel dan paclitaxel ) pada kombinasi kemoterapi tersebut.(4.(1. Pada karsinoma stadium I dan II. hampir selalu digunakan terapi tunggal seperti pembedahan atau raditerapi sebagai terapi awal. Karena hasil yang diperoleh tidak memuaskan.9) . Regimen kombinasi ini yang biasa digunakan adalah cisplatin 100 mg/m2 secara intra vena pada hari I dan dilanjutkan dengan 5FU 1000 mg/m2 yang diberikan melalui infuse selama 5 hari setiap 3-4 minggu. kanker MI atau penyakit yang mengalami rekurensi. tetapi sering juga digunakan pada penderita karsinoma lanjut yang masih belum bermetastasis. bleomycin dan cisplatin. Kemoterapi sistemik juga biasa digunakan pada terapi paliatif untuk penderita stadium IV lanjut.(4.5. kemoterapi digunakan pada stadium dini dan karsinoma yang masih dapat dilakukan reseksi.9) KEMOTERAPI Terdapat dua indikasi penggunaan kemoterapi. terapi awal pada penderita stadium lanjut yang belum bermetastasis ( stadium III dan IV ) juga memakai bentuk terapi tersebut.5.8) 1) Kemoterapi tunggal Kemoterapi sebagai terapi tunggal digunakan pada penderita yang mengalami rekurensi dan atau yang mengalami metastasis.TERAPI Terapi yang dilakukan terhadap penderita karsinoma sel skuamosa yang mengenai daerah kepala dan leher (termasuk didalamnya karsinoma nasofaring) tergantung pada lokasi dan stadium penyakit serta status kesehatan penderita tersebut secara keseluruhan.5. Perkembangan selanjutnya.4) Sebelum tahun 1980-an. khususnya pada karsinoma nasofaring stadium IV atau pada karsinoma yang tidak dapat dilakukan reseksi maka pada mulai diperkenalkan penggunaan kemoterapi sebagai bagian dari pengobatan karsinoma nasofaring.(4. Kombinasi cisplatin 5FU merupakan kombinasi kemoterapi yang lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan terapi tunggal seperti metotrexsat. pertama sebagai terapi tunggal dan kedua sebagai kombinasi dengan radioterapi.

Maka sejak 1960-an mulai dilakukan penggabungan terapi radiasi dengan kemoterapi. 5) Brakhiterapi Brakhiterapi merupakan suatu metode radiasi dengan menempatkan bahan radioaktif didalam atau sedekat mungkin dengan sumber keganasan untuk mendapatkan terapi radiasi secara local.(4.9) 3) Terapi pada kanker non metastasis lanjut pada penderita dapat dioperasi Terapi standar yang digunakan pada penderita ini ( stadium III dan IV ) adalah pembedahan yang dilanjutkan dengan terapi radiasi.5. Karena hasil yang diperoleh kurang memuaskan.5. Kombinasi yang dilakukan saat ini adalah menggunakan cisplatin sebagai kemoterapi (diberikan selama 3 minggu )dan selanjutnya dilakukan tindakan radioterapi.9) .7) . Tehnik yang dilakukan saat ini adalah dengan melakukan kemoterapi sebelum penderita di operasi ( cisplatin5FU) dan setelah tindakan pembedahan dilakukan radioterapi yang digabungkan dengan kemoterapi.5.7) Tujuan dari tindakan ini adalah untuk meningkatkan usaha untuk dapat mengontrol kanker secara local.(4. Pada karsinoma nasofaring penggunaan brakhiterapi ini dilakukan secara intrakavitas dan diikuti dengan radiasi secara eksternal.5.2) Kombinasi kemoterapi dengan radioterapi Pada masa sebelumnya radioterapi digunakan pada karsinoma yang tidak dapat direseksi dan atau tumor yang belum bermetastasis tetapi sangat riskan untuk di operasi. Radio terapi diberikan sebagai terapi adjuvant untuk mengurangi kejadian gagalnya tindakan operasi.(4.8) 4) Terapi pada kanker yang tidak dapat direseksi ( operasi ) Pilihan terapi pada karsinoma jenis ini adalah kombinasi radioterapi dengan kemoterapi ( sebelumnya hanya dilakukan radioterapi )(4.(4.5. sehingga tidak resisten terhadap radioterapi dan membasmi micro metastasis sistemik.

8) .5. mengubah cara memasak makanan dan mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya.4. Memindahkan ( migrasi ) penduduk di daerah yang beresiko ketempat lainnya. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah.8) PROGNOSIS Prognosis hidup setelah 5 tahun berada untuk tiap tingkatan/stadium tumor  Stadium I : 85 %  Stadium II : 75 %  Stadium III : 45 %  Stadium IV : 10 % Kira-kira sepertiga penderita meninggal dunia karena metastasis jauh yang dapat ditemukan di tulang. meningkatkan keadaan social ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan factor penyebab melakukan tes serologi IgA anti VCA dan IgA anti EA secara missal dimasa yang akan datang akan bermanfaat dalam menentukan karsinoma nasofaring secara lebih dini. Biasanya digunakan pada metastasis di intracranial. Dahulu digunakan pada tumor yang masih jinak sekarang mulai digunakan pada kanker yang telah bermetastasis terutama ke intracranial.(3.6) Stereotactic radiosurgery Stereotactic radiosurgery menggunakan sinar gamma dengan berbagai konvergensi paparan ( dengan dosis tunggal yang tinggi ).4) PENCEGAHAN Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah beresiko tinggi.(4. paru dan hati. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat.(1.

penderita tumor ganas leher dan kepalanya lainnya. Prognosis untuk tumor ini pada umumnya adalah jelek. 4. Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas pada daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. cara memasak makanan. sering sekali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama. 5. Diduga penyebab tumor karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr pada semua penderita tumor ini ditemukan titer anti virus EB yang cukup tinggi dibandingkan dengan orang yang sehat. . kalau perlu dengan pemeriksaan CT Scan daerah kepala dan leher sehingga tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan. lingkungan hidup dan meningkatkan sosial ekonomi  Melakukan test serologi IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal. satu-satunya cara pengobatan yang paling memungkinkan ialah radioterapi.  Migrasi penduduk ke tempat lain yang tidak beresiko  Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang salah.KESIMPULAN 1. tumor organ tubuh lainnya bukan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun. yaitu dengan cara:  Pemberian vaksin pada daerah beresiko tinggi. 2. Apapun jenis histologik tumor nasofaring yang ditemukan. Oleh karena itu tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli. Tindakan pencegahan adalah tetap akan lebih baik. 3. 6. Terhadap kelenjar leher yang membesar dilakukan diseksi radikal tumor primernya sudah hilang. Nasofaring perlu diperiksa dengan cermat. Diagnosis dini menentukan prognosis penderita namun cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi dibelakang tabir langitlangit dan terletak didasar tengkorak.

2002 11. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. 1989. Sjamsuhidajat R. Medan: 2008.com/2002. Media Aesculapius. Iskandar Nurbaiti. Roderthanian IL. Dr. hal : 182-187 2.1997 6. Soetjipto Damayanti. Uptodate 2002. Adham M. Studi Retrospektif Karsinoma Nasofaring di Sumatera Barat: Reevaluasi Subtipe Histopatologi Berdasarkan Klasifikasi WHO ( Penelitian Pendahuluan ). Jakarta. Soetjibto Damayanti. 2007.DAFTAR PUSTAKA 1. et all. Binarupa Aksara. 1998. 8. Savitri R. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. I. Karsinoma Nasofaring. Edisi Revisi. hal: 91-107 5. Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 1997. FKUI. Jakarta. Wim de jong : Buku Ajar Ilmu Bedah. Depertemen Biokimia. Ballengger JJ. Yenita. from URL . Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Padang. Boeis. Anatomi dan Fisiologi Faring. Edisi ketiga Jilid Pertama. 391-396 4. 3. Asri A. Edisi V. hal : 21-29. Tumor Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta. siregar Y :Hubungan antibody Anti Epsteinbar Barr Virus dengan Karsinma Nasofaring pada Pasien Etnis Batak di Medan.uptodate. 2001. In : Kumpulan Kuliah Faringologi. Roezin A. Gordon GS. In : Kapita Selekta Kedokteran. Rusdiana. Munir Masrin. hal: 110111 9. Edisi 13. Jakarta. 2-41 10. Edisi 6. jilid l. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Triyanti K. Bagian THT FKUI RS Cipto Mangunkusumo. FKUI. hal . 7. hal : 351-352. Nasopharyngeal Carcinoma http:///www. Jakarta. Munir D. EGC.html. Adam. Mansjoer A.II. 2001. hal . Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.