FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. Inisial Tanggal pengkajian Umur RM No Tanggal dirawat : Merpati : 24 April 2007

IDENTITAS KLIEN : Tn. J : 25 Juni 2007 : 30 tahun : 021566 : 24 April 2007

Informasi diperoleh dari : Dari klien dan status tanggal masuk II. ALASAN MASUK Mengapa bapak A bisa sampai disini ? Klien mengatakan dirinya jelek dan tidak pintar. Klien merasa malu, sudah umur 30 tahun belum menikah. Distatus klien masuk melalui IGD RS Jiwa Tampan, diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 April 2007 dengan keadaan : dirumah marah-marah, memecahkan barang, memukul dan meludahi orang, curiga (+), tidur kurang. III. FAKTOR PREDISPOSISI Apakah bapak pernah datang ketempat ini sebelumnya ? Mengapa bapak bisa sampai kesini lagi ? 1. 2. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil

Penjelasan : Klien sudah untuk yang ketiga kalinya dirawat RSJ Tampan, dan sebelumnya pernah dirawat di RSJ Padang lebih kurang tahun 2002. klien sering keluar masuk RSJ karna dirumah minum obat tidak terkontrol. 3. Riwayat aniaya fisik Klien tidak mempunyai riwayat aniaya baik fisik atau seksual. Riwayat pwnolakan, kekerasan dan tindakan kriminal juga tidak ada.

3. Penatalaksanaan regiment theraupetik tidak efektif Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada anggota Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan keluarga yang menderita gangguan jiwa.Masalah keperwatan : 3. karena waktu SMP temannya pernah mengolok-olok klien. Masalah keperawatan : IV. yang tidak menyenangkan ? Klien mengatakan merasa minder jika bergaul dengan temannya. Ukur :TB 165 cm : Tidak ada BB: 56 kg Keluhan Fisik Isolasi sosial : menarik diri Harga diri rendah FISIK Tanda vital :TD: 130/70 Mmhg N : 88 x/i S : 37 0 C Tidak ada Masalah keperawatan V. Adakah cerita tentang masa lalu bapak. Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah. 1. 4. P: 18 x/i 2. 1. PSIKOSOSIAL Genogram = laki-laki meninggal = Perempuan meninggal .

Konsep Diri Gambaran diri Mana dari bagian tubuh bapak yang disukai dan tidak disukai ? Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang tidak disukai. dan bapak anak keberapa ? Apakah pekerjaan bapak. Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara. sebagai seorang laki-laki klien pernah bekerja membantu berjualan. sebelum sampai kesini ? Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara. tinggal bersama orang tuanya dirumah kontrakan. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat : Apa saja kegiatan kelompok/mayarakat yang pernah bapak ikuti? . 2. a. b. c. Hubungan Sosial. Peran Ideal diri Harga diri : Klien berperan sebagai seorang anak dan adik : Klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang : Klien merasa tidak dihargai oleh temannya dan paling kecil dari 10 orang bersaudara. Masalah keperawatan : Harga diri rendah. lingkungannya. b. kerumahnya nanti. klien merasa sedih karna daganganya kurang laku. Identitas Berapa saudara bapak. 3. d. Orang yang berarti : Siapa orang yang terdekat/bermakna dalam kehidupan bapak ? Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah adiknya no 4 kalau punya masalah lebih suka cerita sama adiknya. e. a. tapi kurang laku.= laki-laki hidup = Klien Penjelasan : = perempuan yang hidup Klien J.

dan selalu berdoa diamanpun berada. dan banyak menunduk Aktifitas Motorik : Klien suka menyendiri lebih banyak diam. 1. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak punya teman lagi. : menarik diri Masalah keperawatan . suara terdengar pelan. sesuai dengan agama bapak yaitu islam ? Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya. .Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat. c. teman-tamannya sudah menikah semua. sementara untuk mencari teman yang baru klien kurang paham dan klien lebih senang sendiri. Jelaskan : Gg. Masalah keperawatan 3. Konsep diri : HDR : Tidak ada masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri Pembicaraan : Bicara lambat.Nilai dan keyakinan : Bagaimana pendapat bapak terhadap penyakit yang bapak derita sekarang. klien tidak : defisit keperawatan diri mampu untuk bepakaian. Masalah keperawatan 2. Masalah keperawatan VI. Jelaskan saat bicara. STATUS MENTAL Penampilan : klien malas untuk berdandan. Masalah keperawatan d.Kegiatan ibadah : Apakah bapak selalu taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu ? Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu. Spiritual .

Masalah keperawatan 7.4. Jelaskan Persepsi : Pendengaran : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan Isi Fikir : Obsesi : Tidak ditemukan adanya obsesi. mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas. dan waham. Jelaskan Alam Perasaan : bagaimana perasaan f pagi ini? : Gg. Masalah keperawatan 10. : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah keperawatan 8. Jelaskan Afek : Sesuai : Pada saat diajak berinteraksi klien menunjukkan sifat yang normal. Jelaskan Proses Fikir : klien bicara sesuai yang ditanyakan perawat. Masalah keperawatan 6. Masalah keperawatan . apabila diajak berbicara yang serius dia menunjukkan wajah serius dan apabila diajak bercanda klien ikut tersenyum. Interaksi Selama Wawancara : Kooperatif : Selama berinteraksi sikap klien kooperatif. fobia. Jelaskan Tingkat Kesadaran : Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. selama wawancara : Gg. Konsep Diri : HDR Masalah keperawatan 5. : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah keperawatan 9. Konsep diri : HDR kontak mata kurang dan lebih banyak menunduk.

tanpa bantuan orang lain. atau gosok gigi terlebih dahulu. Masalah keperawatan 2. Masalah keperawatan 13. Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan. Jelaskan Kemampuan Penilaian : Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu. Jelaskan Tingkat Konsentrasi dan Menghitung : Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu : Tidak ada masalah keperawatan. karna makanan disini enak-enak. klien mengatakan sekarang ia sakit. RSJ. : Tidak ada masalah keperwatan. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. BAB/BAK : BAB klien A 1x/hari. Masalah keperawatan VII. Daya Tilik Diri : Klien mengetahui dan tidak mengingkari bahwa ia berada di : Tidak ada masalah keperawatan. karena mulut tidak enak dan selera makan tidak ada / hilang. Makan Berapa kali dalam sehari bapak makan ? Apakah makanan yang diberikan selalu bapak habiskan ? Apakah makanan disini selalu bervariasi ? Jelaskan : Klien makan 3x sehari. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah keperawatan 14. Jelaskan Memori : Klien ingat kejadian masa lalu dan sekarang. : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah keperawatan 12. . BAK klien 5-6x/hari. menghitung penjumlahan. Jelaskan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.11.

gosok gigi). Pemeliharaan Kesehatan : Klien mengerti bahwa kalo ia sudah boleh keluar. selalu : Tidak ada masalah kesehatan. Masalah keperawatan 6. Apakah bapak selalu minum obat yang diberikan olae perawat disini ? Masalah keperawatan 7. Masalah keperawatan 8. mencuci pakaian ? . Masalah keperawatan 4. Istirahat dan Tidur : Klien A mengatakan tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur Tidur malam 5-7 jam/hari. siapa yang menyiapkan makanan.3. Bagaimana kalo kegiatan bapak dirumah. Jelaskan Masalah keperawatan 5. Jelaskan Bagaimana tentang perawatan setelah keluar dari RS ini ? minum obat yang diberikan dan tidak marah-marah lagi . merapikan rumah. Jelaskan Berapa lama bapak tidur siang dan malam ? karena tidak ada yang mau dikerjakan). cuci rambut 1x/hari serta klien malas. : Tidak ada masalah keperawatan. Berpakaian / Berhias : Cara berpakain klien A cukup rapi. Kegiatan Didalam Rumah karena peralatannya tidak ada. : Tidak ada masalah keperewatan. Mandi Berapa kali dalam sehari bapak mandi dan gosok gigi ? Bagaimana dengan cuci rambut ? Jelaskan : Klien mandi 2x/hari tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi : Defisit perawatan diri (keramas. Penggunaan Obat : Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan.

klien lebih suka berada dirumah karena klien sekarang merasa temannya tidak ada lagi. mencuci pakaian sendiri.Isolasi sosial :Menarik diri. dan klien juga mengerti kalau dari rumahnya ke RSJ harus naik : Tidak ada masalah keperawatan.Gg. : klien mengatakan jika disuruh belanja untuk keperluan seharihari klien bisa. PENGETAHUAN TENTANG Klien mengatakan kalau ia sakit jiwa. IX. MEKANISME KOPING Adaptif Klien mengatakan apabila ada masalah klien bercerita dengan adiknya Maladaptif : Tapi klien lebih banyak diam. Masalah keperawatan 9. Masalah Keperawatan VIII. Mencoba berdagang tidak laku. Masalah keperawatan : . karena itu ia dirawat di RSJ. ikut menjaga kebersihan rumah bersama keluarga lainnya. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. : Tidak ada masalah keperawatan. jika tersinggung cepat marah dan kadang mau memukul orang serta memecahkan barang. X.Jelaskan : Klien mengatakan kegiatan dirumah. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengatakan ingin dapat berdagang. tapi tidak punya modal. Kegiatan Diluar Rumah Apa kegiatan yang bapak lakukan diluar rumah. misalnya kalo disuruh keluar . Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat. Masalah keperawatan : . rumah ? Jelaskan bus. . klien merasa sedih.Koping individu tidak efektif.Resti mencederai diri sendiri dan orang lain. Konsep diri :Harga diri rendah . dia sendiri yang menyiapkan makanan.

XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik Terapi medik : Schizoprenia paranoid : Haloperidol 5 mg 3 x ½ Chlorpromazine 100 g 1 x ½ tablet. .