You are on page 1of 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. Inisial Tanggal pengkajian Umur RM No Tanggal dirawat : Merpati : 24 April 2007

IDENTITAS KLIEN : Tn. J : 25 Juni 2007 : 30 tahun : 021566 : 24 April 2007

Informasi diperoleh dari : Dari klien dan status tanggal masuk II. ALASAN MASUK Mengapa bapak A bisa sampai disini ? Klien mengatakan dirinya jelek dan tidak pintar. Klien merasa malu, sudah umur 30 tahun belum menikah. Distatus klien masuk melalui IGD RS Jiwa Tampan, diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 April 2007 dengan keadaan : dirumah marah-marah, memecahkan barang, memukul dan meludahi orang, curiga (+), tidur kurang. III. FAKTOR PREDISPOSISI Apakah bapak pernah datang ketempat ini sebelumnya ? Mengapa bapak bisa sampai kesini lagi ? 1. 2. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil

Penjelasan : Klien sudah untuk yang ketiga kalinya dirawat RSJ Tampan, dan sebelumnya pernah dirawat di RSJ Padang lebih kurang tahun 2002. klien sering keluar masuk RSJ karna dirumah minum obat tidak terkontrol. 3. Riwayat aniaya fisik Klien tidak mempunyai riwayat aniaya baik fisik atau seksual. Riwayat pwnolakan, kekerasan dan tindakan kriminal juga tidak ada.

4. yang tidak menyenangkan ? Klien mengatakan merasa minder jika bergaul dengan temannya. 1. Masalah keperawatan : IV.Masalah keperwatan : 3. karena waktu SMP temannya pernah mengolok-olok klien. P: 18 x/i 2. Penatalaksanaan regiment theraupetik tidak efektif Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada anggota Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan keluarga yang menderita gangguan jiwa. 3. Adakah cerita tentang masa lalu bapak. Ukur :TB 165 cm : Tidak ada BB: 56 kg Keluhan Fisik Isolasi sosial : menarik diri Harga diri rendah FISIK Tanda vital :TD: 130/70 Mmhg N : 88 x/i S : 37 0 C Tidak ada Masalah keperawatan V. 1. PSIKOSOSIAL Genogram = laki-laki meninggal = Perempuan meninggal . Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah.

2. b.= laki-laki hidup = Klien Penjelasan : = perempuan yang hidup Klien J. a. 3. dan bapak anak keberapa ? Apakah pekerjaan bapak. klien merasa sedih karna daganganya kurang laku. Peran Ideal diri Harga diri : Klien berperan sebagai seorang anak dan adik : Klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang : Klien merasa tidak dihargai oleh temannya dan paling kecil dari 10 orang bersaudara. tinggal bersama orang tuanya dirumah kontrakan. lingkungannya. d. sebagai seorang laki-laki klien pernah bekerja membantu berjualan. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat : Apa saja kegiatan kelompok/mayarakat yang pernah bapak ikuti? . Hubungan Sosial. tapi kurang laku. Konsep Diri Gambaran diri Mana dari bagian tubuh bapak yang disukai dan tidak disukai ? Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang tidak disukai. b. kerumahnya nanti. Identitas Berapa saudara bapak. a. Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara. Orang yang berarti : Siapa orang yang terdekat/bermakna dalam kehidupan bapak ? Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah adiknya no 4 kalau punya masalah lebih suka cerita sama adiknya. e. Masalah keperawatan : Harga diri rendah. c. sebelum sampai kesini ? Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara.

Nilai dan keyakinan : Bagaimana pendapat bapak terhadap penyakit yang bapak derita sekarang. sesuai dengan agama bapak yaitu islam ? Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak punya teman lagi. : menarik diri Masalah keperawatan . Masalah keperawatan 3.Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat. teman-tamannya sudah menikah semua. Masalah keperawatan 2. dan selalu berdoa diamanpun berada. STATUS MENTAL Penampilan : klien malas untuk berdandan. Jelaskan saat bicara. klien tidak : defisit keperawatan diri mampu untuk bepakaian. Jelaskan : Gg. Masalah keperawatan d. Konsep diri : HDR : Tidak ada masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri Pembicaraan : Bicara lambat. sementara untuk mencari teman yang baru klien kurang paham dan klien lebih senang sendiri. Spiritual . 1.Kegiatan ibadah : Apakah bapak selalu taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu ? Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu. suara terdengar pelan. dan banyak menunduk Aktifitas Motorik : Klien suka menyendiri lebih banyak diam. . Masalah keperawatan VI. c.

Konsep diri : HDR kontak mata kurang dan lebih banyak menunduk. Masalah keperawatan . Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan Proses Fikir : klien bicara sesuai yang ditanyakan perawat. Masalah keperawatan 7. Konsep Diri : HDR Masalah keperawatan 5. selama wawancara : Gg. fobia. : Tidak ada masalah keperawatan.4. Jelaskan Persepsi : Pendengaran : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau : Tidak ada masalah keperawatan. : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan Alam Perasaan : bagaimana perasaan f pagi ini? : Gg. Masalah keperawatan 6. dan waham. Masalah keperawatan 9. Interaksi Selama Wawancara : Kooperatif : Selama berinteraksi sikap klien kooperatif. Masalah keperawatan 8. Jelaskan Tingkat Kesadaran : Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah keperawatan 10. mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas. Jelaskan Isi Fikir : Obsesi : Tidak ditemukan adanya obsesi. apabila diajak berbicara yang serius dia menunjukkan wajah serius dan apabila diajak bercanda klien ikut tersenyum. Jelaskan Afek : Sesuai : Pada saat diajak berinteraksi klien menunjukkan sifat yang normal.

Masalah keperawatan 13. BAB/BAK : BAB klien A 1x/hari. tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan 2. BAK klien 5-6x/hari. RSJ. Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan. klien mengatakan sekarang ia sakit. Makan Berapa kali dalam sehari bapak makan ? Apakah makanan yang diberikan selalu bapak habiskan ? Apakah makanan disini selalu bervariasi ? Jelaskan : Klien makan 3x sehari. karena mulut tidak enak dan selera makan tidak ada / hilang.11. Jelaskan Memori : Klien ingat kejadian masa lalu dan sekarang. Masalah keperawatan VII. karna makanan disini enak-enak. Jelaskan Tingkat Konsentrasi dan Menghitung : Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu : Tidak ada masalah keperawatan. : Tidak ada masalah keperawatan. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Jelaskan Kemampuan Penilaian : Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu. Daya Tilik Diri : Klien mengetahui dan tidak mengingkari bahwa ia berada di : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. . Masalah keperawatan 14. Jelaskan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. menghitung penjumlahan. : Tidak ada masalah keperwatan. atau gosok gigi terlebih dahulu. Masalah keperawatan 12.

Pemeliharaan Kesehatan : Klien mengerti bahwa kalo ia sudah boleh keluar. Masalah keperawatan 6. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. Penggunaan Obat : Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan. Kegiatan Didalam Rumah karena peralatannya tidak ada. : Tidak ada masalah keperawatan. Jelaskan Bagaimana tentang perawatan setelah keluar dari RS ini ? minum obat yang diberikan dan tidak marah-marah lagi . Istirahat dan Tidur : Klien A mengatakan tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur Tidur malam 5-7 jam/hari. Jelaskan Berapa lama bapak tidur siang dan malam ? karena tidak ada yang mau dikerjakan). Berpakaian / Berhias : Cara berpakain klien A cukup rapi. mencuci pakaian ? . siapa yang menyiapkan makanan.3. selalu : Tidak ada masalah kesehatan. cuci rambut 1x/hari serta klien malas. gosok gigi). Apakah bapak selalu minum obat yang diberikan olae perawat disini ? Masalah keperawatan 7. merapikan rumah. Jelaskan Masalah keperawatan 5. Masalah keperawatan 4. : Tidak ada masalah keperewatan. Mandi Berapa kali dalam sehari bapak mandi dan gosok gigi ? Bagaimana dengan cuci rambut ? Jelaskan : Klien mandi 2x/hari tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi : Defisit perawatan diri (keramas. Bagaimana kalo kegiatan bapak dirumah. Masalah keperawatan 8.

rumah ? Jelaskan bus. .Gg. Konsep diri :Harga diri rendah .Isolasi sosial :Menarik diri. mencuci pakaian sendiri.Koping individu tidak efektif. klien lebih suka berada dirumah karena klien sekarang merasa temannya tidak ada lagi. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengatakan ingin dapat berdagang. Kegiatan Diluar Rumah Apa kegiatan yang bapak lakukan diluar rumah. misalnya kalo disuruh keluar . Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. MEKANISME KOPING Adaptif Klien mengatakan apabila ada masalah klien bercerita dengan adiknya Maladaptif : Tapi klien lebih banyak diam. PENGETAHUAN TENTANG Klien mengatakan kalau ia sakit jiwa. karena itu ia dirawat di RSJ. : klien mengatakan jika disuruh belanja untuk keperluan seharihari klien bisa. Masalah keperawatan 9. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat.Resti mencederai diri sendiri dan orang lain. Mencoba berdagang tidak laku. Masalah keperawatan : . tapi tidak punya modal. X. : Tidak ada masalah keperawatan. IX. ikut menjaga kebersihan rumah bersama keluarga lainnya. jika tersinggung cepat marah dan kadang mau memukul orang serta memecahkan barang. Masalah keperawatan : .Jelaskan : Klien mengatakan kegiatan dirumah. dan klien juga mengerti kalau dari rumahnya ke RSJ harus naik : Tidak ada masalah keperawatan. Masalah Keperawatan VIII. dia sendiri yang menyiapkan makanan. klien merasa sedih.

XI. . ASPEK MEDIK Diagnosa medik Terapi medik : Schizoprenia paranoid : Haloperidol 5 mg 3 x ½ Chlorpromazine 100 g 1 x ½ tablet.