PRESENTASI KASUS

STRABISMUS

Disusun Oleh Septian Christy Nugroho 0920221195

Pembimbing Dr. Juniati Victoria Pattiasina, SpM

DEPARTEMEN PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA 2011

BAB I STATUS PASIEN A. Identitas pasien Nama Umur Agama Alamat B. Anamnesa Alloanamnesis ( ibu pasien) Keluhan utama : 8 Desember 2011 : Kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang untuk kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun . Keluhan tidak disertai dengan mata merah. Ibunya tidak mengingat benar apakah keluhan yang dialami pasien terjadi tiba-tiba atau perlahan, hanya saja ibunya melihat mata kanan pasien bergulir ke arah dalam saat pasien menonton acara di televisi. Ibu pasien mengaku keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan sedangkan mata kirinya tidak. Ibu pasien juga menyangkal keluhan yang dialami pasien terjadi didahului oleh penyakit mata lainnya. Ibu pasien tidak mengetahui secara pasti apakah anaknya jika melihat suatu benda menjadi dua dan ketika ditanyakan, pasien tidak memberikan jawaban yang pasti Sejak keluhan pasien timbul, ibu pasien tidak berusaha untuk melakukan pengobatan sendiri melainkan membawa pasien ke Poli Mata RSPAD dan saat ini adalah kunjungan pasien yang ketiga. Riwayat penyakit dahulu : pusing : An. M : 5 tahun : Islam : Jl. Diesel No. 5A Lebak Bulus Jakarta selatan Jenis kelamin : Laki-laki

Riwayat penyakit keluarga Di keluarga tidak ada yang menderita juling. C. Pemeriksaan fisik 1. Status generalis : Baik : Compos mentis 110/70 mmHg Kondisi umum Kesadaran Kepala THT Leher Jantung/paru Abdomen 2. Keterangan Visus Tajam penglihatan Koreksi Addisi Distansia pupil Kaca mata lama Kedudukan bola mata Eksoftalmus Enoftalmus Deviasi Gerakan bola mata Tidak ada Tidak ada Esotropia Keterlambatan gerak ke arah temporal, atas, dan Tes Hirschberg Uji tutup buka bawah 15 XT mata Normal Esoforia 3 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah 6/30 6/12 S - 0,75, C-0,50 aksis 10 S - 1,50, C -0,75 aksis 150 0,8 f Tidak ada 0,8 f Tidak ada 47/45 mm Tidak dibawa

Tanda-tanda vital : Tekanan darah: Nadi Suhu : 36,7 C : Normocephal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa OD OS : 88 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Status ofthalmologikus

bergantian Uji tutup mata Uji buka mata Super silia Warna Letak Palpebra superior Edema Nyeri tekan Ektropion Entropin Blefaropasme Trikiasis Sikatriks Fisura palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion Palpebra inferior Edema Nyeri tekan Ektropion Entropin Blefaropasme Trikiasis Keterangan Sikatriks Fisura palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion

Esotropia Esotropia

Normal Esoforia

Hitam Simetris

Hitam Simetris

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OD Tidak ada 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OS Tidak ada 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsalis superior/inferior Hiperemis Folikel Papil Sikatriks Anemia Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Perdarahan subkonjungtiva Pterigium Pinguekula Nevus pigmentosus Kemosis Sistem lakrimalis Punctum lakrimalis Tes Anel Skelra Warna Ikterik Putih Tidak ada Putih Tidak ada Terbuka Tidak dilakukan Terbuka Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kornea Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Ulkus Perforasi Arcus seniles Edema Tes Placido Bilik mata depan Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall Iris Warna Kriptae Bentuk Sinekia Koloboma Coklat kehitaman Jelas Bulat Tidak ada Tidak ada Coklat kehitaman Jelas Bulat Tidak ada Tidak ada 5 Cukup dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Negatif Cukup dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Negatif Jernih Licin 10 mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Konsentris Jernih Licin 10 mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada konsentris

Pupil Letak Bentuk Ukuran Di tengah Bulat 3 mm Di tengah Bulat 3 mm

Keterangan

OD

OS Positif Positif

Refleks cahaya langsung Positif Refleks cahaya tidak Positif langsung Lensa Kejernihan Letak Shadow test Badan kaca Kejernihan Fundus okuli - Papil Bentuk Batas Warna - Makula lutea Refleks Edema - Retina Perdarahan CD ratio Ratio AV Sikatriks Palpasi Nyeri tekan Massa tumor Tensi okuli Tonometri Schiotz Tidak ada Tidak ada Normal Tidak dilakukan Bulat Tegas Kuning kemerahan Positif Tidak ada Tidak ada 0,3 2:3 Tidak ada Jernih Jernih Di tengah Negatif

Jernih Di tengah Negatif

Jernih

Bulat Tegas Kuning kemerahan Positif Tidak ada Tidak ada 0,3 2:3 Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Normal Tidak dilakukan

Keterangan Kampus visi Tes konfrontasi D. Resume

OD

OS

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Pasien anak M, 5 tahun datang dengan keluhan bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun. Ibu pasien mengaku keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan sedangkan mata kirinya tidak Dari pemeriksaan fisik didapatkan tajam penglihatan okuli dekstra 6/30, koreksi S - 0,75, C-0,50 aksis 10 0,8 f, dan okuli sinistra 6/12, koreksi S - 1,50, C -0,75 aksis 150 0,8 f. Pergerakan bola mata, terdapat keterlambatan gerak ke arah temporal, atas dan bawah pada okuli dekstra. Tes Hirschberg, okula dekstra 15 esotropia. Uji tutup buka mata bergantian: esoforia. Uji tutup mata esotropa pada okuli dekstra. Uji buka mata esoforia pada okuli sinistra. E. Diagnosa kerja Tidak ada G. Anjuran pemeriksaan H. Penatalaksanaan Menggunakan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi. Terapi ortoptik. Maddox test. Uji krimsky. OD : Esotropia. OS : Esoforia. Astigmatisme miopikus kompositus.

F. Diagnosa banding

BAB II PEMBAHASAN KASUS Diagnosa pasien Esotropia okuli dekstra dan esoforia okuli sinistra. Hal ini berdasarkan 1. Anamnesa Pasien datang untuk kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun. 2. Pemeriksaan fisik Visus OD OS 6/30 6/12 S - 0,75, C-0,50 aksis 10 S - 1,50, C -0,75 aksis 150 0,8 f Keterangan Tajam penglihatan Koreksi -

0,8 f Kedudukan bola mata

Deviasi Gerakan bola mata

Esotropia Normal Keterlambatan gerak ke Normal arah temporal, atas, dan bawah

Uji Hirschberg

Didapatkan dari pemeriksaan refleks cahaya dari senter pada pupil, terletak di pinggir pupil maka deviasinya 15. Uji tutup buka mata bergantian Pada saat mata ditutup bergantian, terjadi pergerakan pada mata, maka disimpulkan terdapat foria atau tropia. Uji tutup mata Pada saat mata kiri ditutup, mata kanan terlihat bergerak ke luar, maka dapat disimpulkan pada mata kanan terdapat esotropia.

Uji tutup buka

Ketika mata kiri ditutup, segera setelah penutup dibuka, terlihat pergerakan dari dalam ke tengah, maka dapat disimpulkan pada mata kiri terdapat esoforia. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut, juga dapat disimpulkan bahwa pada mata kanan pasien ini terdapat keterbatasan gerak bola mata, dan deviasi. Di mana kedua hal tersebut merupakan tanda adanya strabismus inkomitan. Penatalaksanaan Menggunakan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi untuk menormalkan penglihatan dan memperbaiki posisi bola mata Terapi ortoptik Menutup mata yang normal dengan sebuah penutup dapat memperbaiki penglihatan pada mata yang melenceng. Dengan cara ini dicoba untuk menghilangkan supresi dengan merangsang fovea sentralis.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi

Strabismus (Mata juling) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penyimpangan abnormal dari letak satu mata terhadap mata yang lainnya, sehingga garis penglihatan tidak paralel dan pada waktu yang sama, kedua mata tidak tertuju pada benda yang sama.1 B. Etiologi Strabismus disebabkan oleh kurangnya koordinasi antara otot-otot mata. Hal ini dapat terjadi berkaitan dengan:1 trauma pada otot-otot penggerak mata C. 1. Klasifikasi deviasi mata Menurut manifestasi Berdasarkan manifestasinya, deviasi mata terbagi menjadi deviasi mata bermanifestasi (heterotropia) dan laten (heteroforia). Heterotropia adalah suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata di mana kedua penglihatan tidak berpotong pada titik fiksasi. Sedangkan heteroforia adalah penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek fusi.2,3 Berikut ini akan dibahas satu persatu. a. 1). Heterotropia Esotropia Esotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju arah yang lain, yaitu hidung.4 Strabismus jenis ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu paretik (akibat paresis satu atau lebih otot ekstraokular) dan non paretik.5 Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi Kelainan saraf Masalah, ketidakseimbangan, atau

10

Gambar 1. Esotropia (Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6 Nonparetik a) Nonakomodatif Infantilis Pada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak jelas. Deviasi konvergen telah bermanifestasi pada usia 6 bulan. Deviasinya bersifat comitant yaitu sudut deviasi kira-kira sama dalam semua arah pandangan dan biasanya tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Dengan demikian, penyebab tidak berkaitan dengan kesalahan tahun.5 b) Akomodatif Esotropia ekomodatif terjadi apabila terjadi mekanisme akomodasi fisiologis normal disertai respon konvergensi berlebihan tetapi divergensi fusional yang relatif insufisien untuk menahan mata tetap lurus.5 c) Akomodatif parsial Dapat terjadi mekanisme otot dan campuran sebagian yakni sebagian ketidakseimbangan akomodasi. 5 Paretik (incomitant) Pada strabismus incomitant selalu terdapat satu atau lebih otot ekstraokular yang paretik. Paresis biasanya mengenai satu atau kedua otot rektus lateralis, biasanya akibat kelumpuhan saraf abdusen.5 Gejala dan tanda esotropia Juling ke dalam ketidakseimbangan refraksi atau bergantung pada parese otot ekstraokular. 5 Didapat Jenis esotropia ini timbul pada anak, biasanya setelah usia 2

11

 2). Eksotropia

Kelainan

refraksi

biasanya

sphere

positif, namun dapat sphere negatif bahkan emetropia.4 Eksotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju ke arah lain yaitu ke arah luar (eksodeviasi). Anak-anak tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya eksotropia. Adapun yang mempunyai resiko tersebut diantaranya anak yang mengalami gangguan perkembangan saraf, prematur atau berat lahir rendah dan anak dengan riwayat keluarga juling serta adanya anomaly ocular atau sistemik.4

Gambar 2. eksotropia (emedicine) (Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6 Gejala dan tanda tahun ditemukan ambliopia negatif 3). Hipertropia Penglihatan ganda kadang-kadang dikeluhkan penderita yang juling intermiten.4 Deviasi vertikal lazimnya diberi nama sesuai mata yang tinggi, tanpa memandang mata mana yang memiliki penglihatan lebih baik dan yang Kelainan refraksi biasanya sphere Deviasi menjadi manifest, terutama Pasien dapat menutup satu mata bila Bila bersifat intermiten jarang saat lelah, melamun, atau sakit terpapar cahaya terang sekali Pada kebanyakan kasus awalnya bersifat intermiten dengan onset umumnya pada usia di bawah 3

12

diugunakan untuk fiksasi. Hipertropia lebih jarang dijumpai daripada deviasi horizontal dan biasanya didapat setelah lewat masa anak-anak.5

Gambar 3. Hipertropia (Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6 b. Heteroforia

Heteroforia merupakan kelainan deviasi yang laten, mata mempunyai kecenderungan untuk berdeviasi ke salah satu arah, yang dapat diatasi oleh usaha otot untuk mempertahankan penglihatan binokular. Contoh: eksoforia dan esoforia.2,5 Penyebab heteroforia dibagi menjadi penyebab refraktif dan nonrefraktif. Penyebab refraktif, misalnya pada hipermetropia dan miopia. Sedangkan penyebab non refraktif, foria tampak pada keadaan neurastenia, anemia, penderita debil, infeksi lokal.2 Temuan klinis Gejala klinis dapat berupa diplopia atau astenopia (kelelahan mata). Gejala yang timbul pada astenopia memiliki bermacam bentuk. Dapat timbul rasa berat, lelah atau tidak enak pada mata. Mudah lelah, penglihatan kabur, dan diplopia, terutama setelah pemakaian mata berkepanjangan, dapat juga terjadi. Pemeriksaan:2,5 membedakan foria dari tropia. mengetahui letak kelainan otot. 2. a. Menurut sudut deviasi Inkomitan (Paralitik) Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan oleh kelumpuhan otot penggerak bola mata. Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot atau beberapa otot.2 Pemeriksaan refraksi. Kekuatan duksi untuk Cover and uncover test untuk

13

Tanda-tanda:2 Gerak mata terbatas pada daerah di mana otot yang Deviasi. lumpuh bekerja. Jika mata digerakkan ke arah otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus ke arah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Diplopia terjadi pada otot yang lumpuh. Vertigo, mual-mual.

Diagnosa berdasarkan:2 Keterbatasan gerak Deviasi Diplopia 1). Abdusen palcy Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma kepala, tumor, atau peradangan dari susunan saraf serebral. Tanda-tanda: Gangguan pergerakkan bola mata ke arah luar Diplopia homonim, yang menjadi lebih hebat bila mata

digerakkan ke arah luar.2 2). Kelumpuhan N. III Tanda-tanda Ptosis Bola mata hampir tidak dapat bergerak atau terdapat Mata berdeviasi ke temporal, sedikit ke bawah Sedikit eksoftalmus Crossed diplopia.

keterbatasan bergerak ke atas, nasal, dan sedikit ke arah bawah.

Penyebab: Kelainan dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri ke otot. Kelainan dapat berupa eksudat, perdarahan, periostitis, tumor, trauma, perubahan pembuluh darah. Pada umunya disebabkan oleh lues yang dapat menyebabkan tabes, ensafelitis, infeksi akut, diabetes melitus,

14

penyakit sinus. Terjadinya dapat secara tiba-tiba, tetapi perjalanan penyakitnya selalu menahun.2 b. Nonkomitan (Non paralitik)

Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).2 D. 1. Pemeriksaan Anamnesa Dalam mendiagnosis strabismus diperlukan anamnesis yang cermat, perlu ditanyakan usia pasien saat ini dan usia pada saat onset strabismus, jenis onsetnya, jenis deviasi, fiksasi dan yang tidak kalah penting yakni adanya riwayat strabismus dalam keluarga.2,5 2. 3. Ketajaman penglihatan Penentuan kelainan refraksi Pemeriksaan tajam penglihatan dengan menggunakan kartu Snellen.5 Perlu dilakukan penentuan kesalahan refraksi sikloplegik dengan retinoslopi. Obat standar untuk menghasilkan sikloplegia total pada anak berusia kurang dari dua tahun adalah atropin yang dapat diberikan sebagai tetes atau salep mata 0,5% atau 1% dua kali sehari selama 3 hari.2,5 4. Inspeksi Dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermitan, bervariasi atau konstan. Adanya ptosis dan posisi kepala yang abnormal juga dapat diketahui.2,5 5. a. Uji strabismus Uji Hirschberg Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya dengan jarak sekitar 33 cm, maka akan terlihat refleks sinar pada permukaan kornea. Pada mata yang normal, refleks sinar terletak pada kedua mata sama-sama di tengah pupil. Bila refleks cahaya terletak di pinggir pupil, maka deviasinya 15. Bila di antara pinggir pupil dan limbus, deviasinya 30. Bila letaknya di limbus, deviasinya 45.2,3

15

Gambar 4. Uji Hirschberg (Diunduh dari http://www.vision-training.com)7 b. Uji Krimsky Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma yang ditempatkan didepan mata yang berdeviasi dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak di tengah merupakan ukuran sudut deviasi.3,5 c. Uji tutup mata Uji ini dilakukan untuk pemeriksaan jauh dan dekat, dan dilakukan dengan menyuruh mata berfiksasi pada satu objek. Bila telah terjadi fiksasi, mata kiri ditutup dengan lempeng penutup. Dalam keadaan ini mungkin terjadi: Mata kanan bergerak berarti mata tersebut mempunyai juling yang manifest. Bila mata kanan bergulir ke nasal berarti terjadi eksotropia. Dan sebaliknya, bila bergulir ke temporal berarti terjadi esotropia. terjadi ambliopia. kondisi terfiksasi.3 16 Mata kanan tidak bergerak, mata dalam Mata kanan bergoyang, mungkin

d.

Uji tutup mata berganti

Bila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata berfiksai normal maka matayang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi pergerakan pada mata yang baru dibuka berarti terdapat foria atau tropia.3 e. Uji tutup buka mata Uji ini sama dengan uji tutup mata, dimana yang dilihat adalah mata yang ditutup. Mata yang ditutup dan diganggu fusinya sehingga mata yang berbakat juling akan menggulir.3 E. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan terapi adalah pemulihan efek sensori yang merugikan (misal: ambliopia), memperbaiki kedudukan bola mata, dan mendapatkan penglihatan binokuler yang dapat dicapai dengan terapi medis atau bedah.2,5 1. Terapi medis2,5 Terapi oklusi Merupakan terapi ambliopia yang utama. Mata yang baik ditutup untuk merangsang mata yang mengalami ambliopia. Alat optik Kacamata yang diresepkan secara akurat merupakan alat optil terpenting dalam pengobatan strabismus. Klarifikasi citra retina yang dihasilkan oleh kacamata memungkinkan mata menggunakan fusi alamiah sebesarbesarnya. 2. Terapi bedah Ortoptik

Prinsip operasi adalah melakukan reseksi pada otot yang terlalu lemah atau melakukan resesi otot yang terlalu kuat.5

17