LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR

Oleh Andik Sunaryanto NIM. 0402005114

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FK UNUD / RS SANGLAH DENPASAR 2009 1

Disamping itu terdapat beberapa penyakit yang tidak berdiri sendiri melainkan merupakan suatu penyakit lanjutan atau komplikasi dari penyakit primernya. yang salah satunya adalah rhinitis vasomotor yang terjadi karena gangguan vasomotor. neoplasma serta beberapa penyakit sistemik yang manifestasinya ke hidung. yaitu sebagai tempat masuk dan keluarnya udara yang dipergunakan dalam proses respirasi. kelainan akibat trauma. Fungsi hidung yang kedua adalah sebgai organ terluar dari saluran pernafasan juga berfungsi sebagai benteng pertahanan pertama bagi jalan nafas terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan. Secara garis besarnya penyakit-penyakit yang mengenai hidung dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok seperti kelainan kongenital.BAB I PENDAHULUAN Hidung merupakan salah satu organ tubuh manusia yang mempunyai berbagai fungsi penting. Dalam laporan ini hanya akan dibahas tentang rhinitis vasomotor. rhinitis karena alergi dan rhinitis non infeksiosa non alergi. Selain itu hidung juga mempunyai fungsi kosmetik. Fungsi hidung yang utama adalah dalam proses pernafasan. seperti sinusitis paranasalis yang dapat merupakan komplikasi dari rhinitis menahun. suatu gangguan akibat disfungsi saraf otonom pada hidung. 2 . Penyakit rhinitis atau keradangan pada hidung berdasarkan penyebabnya dapat dibagi tiga yaitu rinitis karena infeksi. sehingga sering mengalami gangguan penyakit. penyakit radang atau rhinitis. dimana gangguan vasomotor hidung merupakan suatu respon terhadap berbagai faktor stimulus non alergi yang menyebabkan bertambahnya akitvitas parasimpatis.

terdiri dari suatu rongga yang dilapisi oleh epitel. Pada dinding lateral terdapat bentukan yang disebut concha dengan tiga meatus.1. superior dan media berasal dari lamina lateralis os ethmoidalis. Hidung bagian luar merupakan bagian yang secara langsung ditutupi oleh kulit. Kadang-kadang didapatkan concha suprema diatas concha superior. Vaskularisasi hidung terdiri dari beberapa arteri yang berbeda serta banyak didapatkan anastomosis yang dibentuk dari arteri-arteri tersebut. meatus nasi media yang berupa ruangan diantara concha inferior dan concha media. Ujung hidung bagian luar disebut apex. Pada bagian superior atau batang hidung terdapat os nasal dan proccessus frontalis os maxillaris. kearah posterior dan inferior apex berhubungan dengan bibir melalui columella. Rongga ini memiliki lubang pada bagian depan yang disebut nares. grup anterior sinus ethmoidalis serta terdapat hiatus semilunaris yang merupakan orificium dari sinus maxillaris. lubang belakang yang berhubungan secara langsung dengan nasopharing yang disebut choana. Hidung bagian dalam. bagian inferiornya dibentuk oleh beberapa tulang rawan dan sebagian lagi adalah jaringan ikat serta otot. yaitu : meatus nasi inferior yang merupakan ruangan diantara concha inferior dan dasar hidung serta tempat bermuaranya ductus nasolacrimalis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. sedangkan concha inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maxilla. meatus nasi superior berada diatas concha media dan disini terdapat beberapa orificum yang menghubungkannya dengan grup posterior sinus ethmoidal serta sinus sphenoidalis. ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG Anatomi hidung terdiri dari dua bagian yaitu bagian luar dan bagian dalam. Pada 3 . Konka suprema. disini terdapat orificium dari sinus frontalis.

Jaringan limfatik posterior melayani hampir seluruh bagian hidung. yaitu sebagai alat penciuman. Jaringan limfatik hidung terdiri dari jaringan pembuluh anterior dan posterior. ethmoidalis posterior. sebagai alat penyaring udara serta sebagai alat pengatur suhu dan kelembaban udara pernafasan. trigeminus. bermuara disepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher. Inervasi saraf pada hidung meliputi persarafan sensorik oleh cabang opthalmicus dan maxillaris dari n. palatina mayor serta Plexus Kiesselbach disamping juga berasal dari arteri-arteri yang memperdarahi dinding lateral hidung. yang mana kedua pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Fungsi primer dari hidung ada empat. melayani bagian anterior hidung vestibulum dan prekonka. 4 . olfactorius melalui komponenkomponen penunjangnya yang melekat pada lamina kribriformis.prinsipnya suplai darah pada hidung dalam. menggabungkan ketiga saluran utama di daerah hidung belakang melalui saluran superior. ethmoidalis anterior dan a. vaskulrisasi berasal dari a. terbagi menjadi dua yaitu suplai darah untuk dinding lateral dan suplai darah untuk septum nasi. Jaringan limfatik anterior adalah kecil. Suplai darah untuk dinding lateral berasal dari tiga sumber. sebagai pintu masuk fisiologis udara pernafasan. sphenopalatina yang merupakan cabang terminal dari a. a. Fungsi sekunder dari hidung adalah sebagai resonator box. n. maxillaris interna. Sedangkan untuk septum nasi. facialis serta persarafan otonom untuk mengatur diameter dari pembuluh darah arteri dan vena pada hidung bagian dalam. ophthalmica serta a. media dan inferior. yaitu : a. olfactorius sebagai saraf pembauan. sehingga setiap gangguan aliran udara pada hidung dapat menyebabkan timbulnya anosmia. persarafan motorik pada bagian luar hidung oleh n. labialis superior. Secara fisiologis hidung memiliki fungsi primer dan sekunder. Fungsi penciuman dilakukan oleh n.

rhinitis vasomotor ini dipengaruhi oleh emosi. kelembaban udara. maka hidung akan melakukan mekanisme pertahanan dengan membatasi aliran masuknya udara.80%. Penyempitan jalan masuk udara ini sering terjadi pada keadaan keradangan seperti pada rinitis. Berbeda dengan mekanisme tersebut. sehingga akan didapatkan kelembaban yang berkisar antara 75% . Fungsi pengaturan suhu dan kelembaban dilakukan oleh pembuluhpembuluh darah (kavernosa) pada mukosa konka dan septum. 5 . Edema mukosa saat mengalami rintis akut akibat infeksi maupun rhinitis alergika diakibatkan adanya pelepasan dari mediator-mediator kimiawi oleh sel-sel radang. Mekanisme ini kadang-kadang justru dapat menimbulkan masalah. suhu. dengan mengatur suhu udara agar mendekati 36° C. latihan jasmani dan sebagainya. Namun demikian sampai saat ini belum jelas benar bagaimana mekanisme kerja dari saraf otonom sebagaimana kita ketahui.Pada keadaan yang dianggap kurang menguntungkan. silia berperan untuk mengarahkan kotoran-kotoran termasuk bakteri kearah faring untuk kemudian tertelan atau dikeluarkan. Sebagai alat penyaring udara pernafasan. sedangkan pengaturan kelembaban udara dikerjakan oleh kelenjar-kelenjar tuboalveolar dan bila perlu juga oleh sel-sel goblet. seperti layaknya sebuah pintu masuk. sedangkan rambut-rambut pada bagian anterior berperan untuk menyaring partikel-partikel yang lebih besar. maka pada keadaan rhinitis vasomotor akan terjadi edema mukosa oleh karena pelebaran dari pembuluh-pembuluh darah hidung akibat pengaruh dari saraf perasimpatik.

Keseimbangan ini dipengaruhi 6 oleh berbagai faktor yang . keluar cairan dari hidung (Rhinorrhea). yang mengandung serat saraf simpatis dan para simpatis.1 Pendahuluan Rhinitis didefinisikan sebagai suatu peradangan dari mukosa hidung dan ditandai dengan gejala-gejala seperti : hidung tersumbat.2. hidung dan palatum mole.2 Patofisiology Mukosa hidung mendapat persyarafan otonom yang berasal dari nervus vidianus. Rangsangan pada serat saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi dari pembuluh darah mukosa hidung.II. II. Rhinitis Vasomotor II. bersin dan tanpa adanya rasa gatal dimata. bersin-bersin dan rasa gatal. Sedangkan rangsangan pada serat saraf parasimpatis akan menimbulkan efek sebaliknya yaitu vasodilatasi.2. Penyebab dari rhinitis ini dapat diklasifikasikan menjadi 3 katagori utama : Allergic Infeksi Non allergic dan non infeksi (rhinitis vasomotor) Rhinitis allergica adalah suatu peradangan pada mukosa hidung yang melibatkan atau diperantarai oleh IgE terhadap beberapa agent atau substansi yang ada dilingkungan sekitarnya. Rhinitis infeksi/akut adalah suatu infeksi mukosa hidung yang disebabkan oleh kuman atau virus. meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan juga meningkatnya sekresi kelenjar-kelenjar di mukosa rongga hidung. Dalam keadaan normal. Sedangkan rhinitis vasomotor adalah suatu keadaan akibat tidak seimbangnya persyarafan otonom (simpatis dan parasimpatis) di rongga hidung yang ditandai dengan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari hidung tersumbat yang berulang-ulang rhinorrea.2. sistem saraf otonom ini berada dalam keadaan seimbang.

posisi tubuh.berlangsung sementara. d. b. eosinofil. Inilah yang membedakannya dengan rhinitis alergika. seperti : emosi. Kemudian mekanisme yang lain menyatakan bahwa terjadi peningkatan pelepasan vasoaktive peptida oleh sel-sel seperti sel mast. leukotriens. Ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya rhinitis vasomotor : 1. prostaglandin. Terganggunya sistem persarafan otonom di mukosa rongga hidung. Faktor fisik seperti iritasi oleh asap rokok. keadaan psikologis dan sebagainya yang pada keadaan normal faktor-faktor tersebut tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut. sehingga sering pula disebut dengan rhinitis gustatori atau ³skiers nose´ Pada penderita rhinitis vasomotor terjadi perubahan keseimbangan dimana terjadi hipoaktivitas dari serat-serat saraf simpatis dan hiperaktivitas dari serat-serat saraf parasimpatis. dan kinin. Makanan panas. udara dingin. chlorpromazin. Yang perlu di ingat adalah bahwa pelepasan vasoaktive peptida tersebut tanpa diperantarai oleh IgE. kelembaban udara yang tinggi dan bau-bauan yang merangsang. Faktor endokrin seperti kehamilan. dan sebagainya di mukosa rongga hidung. Akibatnya akan memperberat kongesti dan meningkatkan sekresi kelenjar-kelenjar di dalam mukosa rongga hidung. pedas. Vasoaktive peptida ini contohnya adalah histamine. oral kontrasepsi dan hipotiroidisme. c. 7 . e. pubertas. 2. lingkungan. tegang. Obat-obatan yang menghambat dan menekan kerja saraf simpatis seperti : ergotamin. yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti : a. Faktor psikis seperti rasa cemas. obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor topikal.

Sedangkan pada golongan rhinorrhea pasien mengeluh karena keluarnya cairan serus atau mukus yang cukup banyak dari hidung disamping juga gejala-gejala yang lainnya.2. Ini disebabkan oleh karena terganggunya siklus nasi.3 Gejala Klinik Rhinitis vasomotor dapat menimbulkan manifestasi gejala-gejala yang bervariasi pada masing-masing individu. Dan secara garis besar gejala-gejala tersebut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu : golongan Obstruksi (blockers) dan golongan rhinorrhea (sneezers).II. Gejala-gejala tersebut biasanya memburuk di pagi hari waktu bangun tidur dan gejala-gejala tersebut tidak disertai rasa gatal di mata.4 Diagnosis Oleh karena gejala-gejalanya yang sangat mirip dengan rhinitis alergika. Disamping itu juga tetap ada gejala yang lain seperti keluar cairan mukus atau serus dan bersin-bersin yang jarang.2. keluhan yang menonjol adalah hidung tersumbat. Ini akan dapat menyingkirkan diagnose banding rhinitis alergika maupun rhinitis yang lainnya. Hasil pemeriksaan penunjang pada rhinitis vasomotor tersebut biasanya normal. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah ada tidaknya faktor alergi seperti sitologi nasal untuk mencari sel-sel eosinofil dan sel radang dan pemeriksaan RAST. hidung dan palatum mole yang membedakannya dengan rhinitis alergika. yaitu kemampuan untuk dapat bernafas dengan normal melalui rongga hidung yang berubah-ubah luasnya. Pada golongan obstruksi. II. faktor-faktor yang mempengaruhi dan mencetuskan timbulnya gejala dan juga ada atau tidaknya riwayat alergi yang ditunjukkan dengan test kulit yang negatif. 8 . maka pada anamnesa harus benar-benar diketahui tentang perjalanan penyakitnya. oleh karena hiperaktivitas parasimpatis tadi.

Sekret mukoid atau serus dapat ditemukan dalam jumlah yang sedikit maupun banyak seperti yang ditemukan pada golongan rhinorrhea.5 Penatalaksanaan Berdasarkan atas patofisiologinya. II. 4. Meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis. Obat ini bekerja menekan pelepasan mediatormediator oleh sel mast. Antihistamin Obat-obat antihistamin akan sangat membantu penderita dengan golongan rhinorrhea. Non bedah dan non medikamentosa.Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampat berupa edema mukosa hidung sehingga cavum nasi terlihat sempit. Permukaan konka dapat licin maupun tidak rata. terapi yang terbaik adalah pencegahan yaitu menghindarinya dan jika belum diketahui penyebabnya. 3. membersihkan mukosa rongga hidung secara teratur dapat membantu. Mengurangi aktivitas sistem saraf parasimpatis. Mengidentifikasi dan menjauhi faktor-faktor yang dapat mencetuskan gejala. 2. maka penatalaksanaan rhinitis vasomotor bertujuan untuk : 1. konka berwarna merah gelap atau merah tua/livide (khas) tapi dapat pula pucat bila diluar serangan. sehingga dapat mengurangi kongesti dan pembentukan sekret. Obat antihistamin generasi I selain bersifat antihistamin juga bersifat antikholinergic. 9 .2. Mengurangi pelepasan vasoaktive peptida. Jika penyebabnya sudah diketahui. 2. Secara umum penatalaksanaan dari rhinitis vasomotor ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar : 1. Medikamentosa Beberapa medikamen yang bisa digunakan antara lain : a.

Contoh obat golongan ini adalah Ipratroprium bromide. mast cel dan eosinofil di mukosa rongga hidung. konstipasi dan retensi urine. Kortikosteroid Kortikosteroid topikal dapat menekan reaksi radang lokal yang disebabkan oleh vasoaktive mediator dengan cara menghambat phospholipase A2. Saat ini. Fluticasone. c. Beberapa efek samping penggunaan obat ini adalah erithema ringan. Contoh obat golongan ini adalah Beclomethasone. Hasilnya akan terlihat setelah pemakaian sedikitnya selama 2 minggu. d. Obat-obat golongan kortikosteroid topikal ini tidak bisa digunakan secara singkat. Phenylpropanolamine. mengurangi aktivitas reseptor Ach dan mengurangi jumlah basophil. Phenylephrine dan Oxymetazoline (bentuk spray hidung). Contohnya adalah Pseudoephedrine. Flunisolide. terdapat kortikosteroid topikal baru dalam larutan aqua seperti Flutikason Propionat dengan pemakaian cukup 1x sehari dengan dosis 200 mcg. Efek samping yang ditimbulkannya adalah pengelihatan kabur. Dosisnya dapat ditingkatkan sampai dengan 400 mcg/hari. mucosa menjadi kering. Paling tidak. 10 . epistaksis dan kandidiasis nasofaring. Dekongestan Penggunaan dekongestan secara oral ditujukan untuk mengatasi kongesti dari pembuluh darah di mukosa rongga hidung.b. 1 ± 2 minggu penggunaan obat ini baru akan terlihat hasilnya. Budesonid dapat digunakan 2 x sehari dengan dosis 100 ± 200 mcg/hari. Anti Cholinergic Obat-obat golongan anti kholinergic juga efektive pada penderita golongan rhinorrhea. rasa terbakar.

Namun operasi ini tidak mudah dan juga dapat menimbulkan komplikasi seperti sinusitis. buta. Diatermi. Konkhotomi parsial konkha inferior yang memberikan efektivitas mengurangi keluhan sampai dengan 88.9%. Pada penderita dengan tekanan darah yang normal. terutama pada kasus yang sangat berat dan tidak hilang dengan pengobatan konservatif dan sudah menghabiskan biaya yang cukup besar serta mengganggu kualitas hidup. Tindakan operatif yang dianjurkan antara lain : a. d. e. Kontraindikasi penggunaan obat ini adalah mereka dengan tekanan darah tinggi. obat golongan ini tidak mempengaruhi tekanan darahnya. Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO 3 25% atau trikloroasetat pekat. b. jika digunakan lebih dari 5 hari. yaitu suatu rebound kongesti. mudah terangsang (irritability) dan kesulitan berkemih (khususnya pada pria dewasa). 3. Pada penggunaan dekongestan topikal seperti pada Oxymetazoline. harus berhati-hati sebab dapat menyebabkan suatu rhinitis Medicamentosa. 11 . diplopia. Vidian neurectomy. Frozen section konkha. Operatif Tindakan operatif dilakukan bila terapi secara konservatif/medikamentosa belum memuaskan. neuralgia atau anastesis supraorbita dan anastesis palatum. Cara ini merupakan prosedur yang sangat efektif untuk menghentikan gejala rhinitis vasomotor. c. Efek samping dekongestan oral antara lain insomnia.Obat-obat golongan ini bekerja sebagai agonis alpha reseptor sehingga akan mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah di mukosa rongga hidung. Elektrokauterisasi konkha. gangguan lakrimasi.

faktor psikis. 12 . polip nasi serta otitis media. Sedangkan komplikasi yang sering timbul pada rhinitis vasomotor adalah sinusitis paranasalis.BAB III KESIMPULAN Rhinitis vasomotor merupakan suatu sidrom klinik hidung yang terdiri dari gejala hidung tersumbat berulang. Gejala yang sering didapatkan pada rhinitis vasomotor ini adalah hidung tersumbat yang dominan yang bisa disertai dengan rinore dan bersinbersin. yang berdampak sebagai penyempitan dari caavum nasi. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif (medis dan non medis) ataupun tindakan pembedahan. disertai dengan ingus yang encer dan bersin ±bersin Faktor pencetus dari rhinitis vasomotor ini bisa terjadi pada seseorang dengan aktifitas parasimpatis yang berlebih. faktor endokrin dan faktor penggunaan obat-obatan simpatolitik. Disamping ini akan memberikan penampakan mukosa hidung yang hiperemi serta sekresi kelenjar yang meningkat. Aktivitas yang berlebihan dari saraf parasimpatis akan menyebabkan dilatasi dari arteri-arteri dan kavernosa pada hidung. rhinitis medikamentosa dan rhinitis akut infeksiosa. diantaranya faktor fisik. Diagnosis banding dari rhinitis vasomotor antara lain rhinitis alergika.

Tidak ada rasa gatal di palatum. Os juga mengatakan bahwa keluhan hidung tersumbatnya ini memburuk terutama di pagi hari. Saat hidungnya terasa tersumbat biasanya Os menggunakan minyak kayu putih (dihirup dan dioleskan) dan keluhannya lama-kelamaan menghilang atau membaik. serta berlangsung secara hilang timbul. dan membaik pada siang maupun malam hari.LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : SN : 27 Tahun : Perempuan : Islam : Wiraswasta : Dusun Pengabetan. Bersin-bersin ada tapi tidak sering. Pada palpasi tidak ditemukan nyeri tekan di daerah sinus maksilaris dan frontalis. Sebelumnya Os mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini dan dikeluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. ANAMNESA Keluhan Utama : hidung tersumbat Os mengeluh hidung tersumbat kadang bergantian kanan dan kiri dan pilek sejak satu tahun yang lalu. 13 . Os juga mengatakan jika terkena debu keluhannya timbul tapi Os mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan. Keluhan yang lain tidak ada. dan menurutnya semenjak kehamilannya Os merasa hidungnya lebih sering tersumbat. hidung. maupun di mata saat serangan. Pileknya dirasakan agak kental dan berwarna bening. Singaraja Tanggal Periksa : 16 September 2009 II. Saat ini Os sedang hamil 6 bulan.

Anamnesis Tambahan Telinga Sekret Tuli Tumor Tinnitus Sakit Corpus alienum Vertigo Hidung Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit Corpus alienum Bersin Tenggorok Riak Gangguan suara Tumor Batuk Sakit Corpus alienum Sesak nafas + + + + + + + + + Kanan + Kiri + - 14 .

5° C Status General Mata THT Leher Thorax : anemia -/-. peristaltik (+) normal : dalam batas normal Abdomen Extrimitas 15 . H/L ttb. Rh -/-. ikterus -/-. murmur (-) : pulmo : vesic +/+.III. kaku kuduk (-) : cor : S 1 S2 tunggal. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Vital Sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi : Baik : Compos Mentis : 120/80 : 86 x /menit : 22 x /menit Temperatur axila : 36. reguler. Wh -/: distensi (-). Rp +/+ isokor : sesuai status lokalis : pembesaran KGB (-).

Status Lokalis Telinga Daun telinga Liang telinga Discharge Membran tympani Tumor Mastoid Tes pendengaran : Suara bisik Rinne Weber Schwabach Tes keseimbangan Hidung Hidung luar Cavum nasi Mukosa Discharge Septum Concha Tumor Choana Normal Sempit Hiperemi + Deviasi Hipertrofi Normal Hipertrofi Normal Normal Sempit Hiperemi + Normal + Lateralisasi Normal Tidak dievaluasi Normal Normal + Kanan Normal Lapang Intak Normal Kiri Normal Lapang Intak Normal Tenggorok Dyspneu Cyanosis Mukosa Merah muda 16 .

Saat ini Os sedang hamil 6 bulan. RESUME Anamnesis : Penderita wanita usia 27 tahun Islam mengeluh hidung tersumbat hilang timbul dan bergantian antara rongga hidung kanan dan kiri sejak satu tahun yang lalu disertai pilek dan bersin kadang-kadang. DIAGNOSIS BANDING Rhinitis alergika Rhinitis medikamentosa Rhinitis akut infeksiosa 17 .Stridor Suara Tonsil Mukosa tonsil Pembesaran kel limfe Normal T 1 /T 1 Normal - IV. Pemeriksaan fisik : Cavum nasi : sempit/sempit Mucosa Discharge Concha : hiperemi/hiperemi : + Serous/ + serous : hipertrofi/ hipertrofi V. Hal ini terjadi terutama pada pagi hari saat baru bangun dan membaik pada siang maupun malamnya.

Skin (prick) test 3. Nasal swab untuk mengetahui perbandingan antara eosinofil dengan neutrofil. DIAGNOSIS KERJA Rhinitis vasomotor VIII. 2. Uji test provokasi pada hidung VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. PENATALAKSANAAN Rhinofed tab 3 x 1 Olah raga teratur IX.VI. PROGNOSIS Baik 18 .

Nurbaiti Iskandar Prof. Providence. 1991 : 161. et al. Editor : Harjanto Effendi. William. Nonallergic Rhinitis.. A. Efiaty Arsyad Soepardi. Feb.D. Otolaryngology. The Otoloryngologic Clinics of North America ± Volume 19. Head and Neck. Meyerhoff. W. Jack L. Charles P.. Robert T. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran UI. Edisi IV. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT RSUP Sanglah Denpasar.. Oceaniside Publications Inc. B. Connell. dr Sp THT. 1889 ± 1898. ed. pp. Denpasar 2000 : 2 ± 3. ed.. Guy A. Number 1.. Suardana W..DAFTAR PUSTAKA Boies.. Dr. Nasal Disease. Vasomotor Rhinitis. M. and Ali.164. Sauders Co. 19 . JR. John T. 1991. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Rhode Island. dr. Penatalaksanaan Rhinitis Alergi Secara Komprehensif. 1986. 1992 : 27 ± 29. Lowrence R. Alih Bahasa : Caroline Wijaya. and Stegmoyer. Sp THT Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) ke-II. W. B. dkk. In : Settipane. pp 65 ± 71. eds. Kimmelan.. G. Gluckman. Volume III. In : Paparalla.. Donald A. H. Shumrick. Jakarta 1994 : 218-220. Sp THT. In : Sataloff. Lab/SMF THT RSUP Sanglah Denpasar. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Robert. Jakarta 2000 : 107 ± 108.. Michael M. Saunders Co. Rhinitis.