01

02

03

04

05

06

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
NAMA : Tanggal lahir : USIA (th) : I. 1. 2. 1. 2. BB (kg) TB (cm) AKTIVITAS FISIK 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.3) Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ? 01. Petani 02. Peternak 03. Pedagang 04. Wiraswasta,sebutkan................................... 05. Buruh, sebutkan........................................... 77. Lain-lain……………………………………….. Kegiatan apa yang dilakukan sehari-hari bila 01. Momong cucu berada dirumah ? 02. Berkebun/ ke ladang/ beternak 03. Diam di rumah 77. Lain-lain....................................................... Apakah Anda rutin mengikuti senam kesehatan? 01. Ya 02. Tidak III. MASALAH MEDIS Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita? 01. Ya 02. Tidak 1. ISPA 5. TBC 9. Penyakit jantung 2. Batuk 6. Hepatitis/ sakit liver 10. Kencing 3. Asam urat 7. Asma manis Apakah lansia masih bekerja? II. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

3.

4.

4. Stroke

8. Kanker/tumor

11. Darah tinggi

12.

Demensia (pikun) Lainnya: ………………..

13. 14.

Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi Apakah Anda mengalami gangguan dalam mengunyah makanan?

01. Ya,sebutkan................................................... 02. Tidak

1.

2.

3.

4.

01. Ya, alasan...................................................... 02. Tidak IV. AKSES TERHADAP YANKES Ke manakah anda berobat ketika sakit? 01. Dokter praktek 02. Puskesmas 03. RS 04. Mantri / bidan 05. Posyandu 06. Dukun 77. Lainnya...................................................... Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat 1. < 1 km berobat? 2. 1-2 km 3. > 2 km Bagaimana cara anda menuju ke tempat anda 01. Jalan kaki berobat? 02. Angkutan umum 03. Naik kendaraan pribadi 77. Lain – lain................................................. Apakah ada posyandu lansia di desa anda? 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke bab V) 88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V)

Halaman 29 dari 32

77.......1-4 gelas 01. SIKAP.. DAN PERILAKU LANSIA Apakah Anda merokok / pernah merokok? 01. ≥ 8 gelas 02. 3 kali sehari 03.. Lain – lain..........01 02 03 04 05 06 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl... > 2x per hari 01. 2.. Berapa kali Anda makan dalam sehari? POLA KONSUMSI 01.. Tidak (lanjutkan ke no.. Vitamin...... 8. 2.. > 6 tahun 66. VETERAN MALANG -65145 Telp........... Ya 02. Dibantu orang lain 03. Rutin setiap satu bulan 1x Tidak rutin Tidak pernah 1.... ≤1 tahun 02... sebutkan . 1-3 tahun 03. V.. (0341) 560491 Fax.. . Tidak pernah 02... 7. 5...............≤ 2x per hari 02.. 4...... ≥ 4 kali sehari 01... Tidak 01.. Tidak relevan Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 batang sehari? 2-3 batang > 3 batang 66......... seperti (extrajoss.... 2... 4-6 tahun 04..Tidak (lanjutkan ke bab VI) Berapa lama anda merokok? (tahun) 01.. Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir? Jenis BM Frekuensi Jenis BM Frekuensi Halaman 30 dari 32 . 3. 5-7 gelas 03. PENGETAHUAN .. 6..≤ 2x per hari 03..... ≤ 2 kali sehari 02.. Kapsul Yodium 1. tidak relevan VI. 02....... Berapa gelas (rata-rata) Anda minum dalam sehari? Apakah anda mengkonsumsi minuman berenergi..... > 2x per hari 01...... 01.. sebutkan.... 3. Ya 02.Ya 02.......5) 01 .. Seberapa sering anda pergi ke posyandu lansia? 1... kratingdaeng) Berapa kali anda mengkonsumsi minuman tersebut? Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi dalam sehari? Bagaimana cara Anda dalam menyiapkan makanan? Apakah Anda mengkonsumsi suplemen? Jenis suplemen yang dikonsumsi? 3... Menyiapkan sendiri 02.......... (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 5.. Tablet Fe 03... Lain-lain .

. Jeruk 77. Bulanan (2-4x dlm 1bln) 01. Ayam 18. Lain-lain. Jerohan 17. Ikan 19.. Bulanan (2-4x dlm 1bln) Lauk nabati : 13. Telur 23. (0341) 560491 Fax. Umbi-umbian 11.... Kacang-kacangan Buah-buahan : 24. Sayuran umbi 22. Roti 12. Tahu Sayur : 20. Pisang 26. Pepaya 25. Tidak pernah 02... VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 01.01 02 03 04 05 06 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. Mie Lauk hewani : 15... Apel 27. Daging 16. Tidak pernah 02... Harian (>4x dlm 1minggu) 03... Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04.. Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04. Nasi 10.. Harian (>4x dlm 1minggu) 03.. Tempe 14. Karbohidrat : 9.. Santan Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu) Waktu Makan Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang dikonsumsi URT Berat (gram) Halaman 31 dari 32 . Sayuran daun 21.

(0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Halaman 32 dari 32 . VETERAN MALANG -65145 Telp.01 02 03 04 05 06 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful