UNITATEA DE NVARE NR.

1
Timp de parcurgere a unitii 2 ore

Obiectivele unitii de nvare: Aceste noiuni introductive au menirea de a acomoda studentul cu specificul disciplinei plecnd de la istoric, organizare i obiectivele de studiu ale disciplinei.

edicina legal ca disciplin (specialitate) medical se situeaz la grania dintre tiinele medicale i justiie oferind

acesteia din urm probe medicale obiectivate tiinific, numite expertize. Expertiza medicolegal capt n justiie valoarea de prob tiinific obligatorie n infraciunile contra sntii, a bunelor moravuri sau a stabilirii strii psihice a infractorului. Medicina legal, prin implicarea ei n rezolvarea unor probleme sociojuridice, are un rol social important, reprezint un fel de barometru n evoluia societii, sesizeaz fenomenul infracional n dezvoltarea lui, ceea ce i permite s propun unele msuri de prevenire de ordin medical. Prin urmare, medicina legal ca disciplin medical prin furnizarea de probe obiectivate tiinific (expertize), ajut la aplicarea normelor de drept penal, civil, administrativ, al familiei, al muncii, atunci cnd se impun aprarea vieii, integritii corporale i a sntii persoanei. Aceast disciplin medical se constituie ca tiin n paralel cu cerinele i complexitatea problemelor sociale aduse n faa justiiei i cu nevoia de a contribui la rezolvarea lor n mod tiinific. Medicina legal se impune ca o disciplin prin excelen de sintez i interpretare a datelor medicale care devin probe obiective n rezolvarea unor cerine de ordin medical necesare justiiei. Medicina legal are nu numai un caracter interdisciplinar, de sintez i interpretare, ci i un caracter normativ, prin trasarea normelor de conduit ce constituie deontologia medical, preciznd criteriile de apreciere a responsabilitii profesionale a medicului (penal, civil, administrativ sau moral). 1.2. Preocupri sau domenii de activitate Activitatea de expertiz se desfoar pe patru domenii: 1.Expertiza pe cadavru (tanatologia medicolegal) care se ocup de studiul morii preciznd diagnosticul de moarte, mecanismul morii (tanatogenez) i cauzele medicale ale morii. Aceste precizri permit furnizarea criteriilor de difereniere a formei juridice a morii (omor, accident, sinucidere).

n studiul morii, medicina legal se ocup n principal de morile violente, mori produse de ageni traumatici (mecanici, fizici, chimici, biologici), morile suspecte care se situeaz la limita dintre morile violente i neviolente, cum ar fi moartea subit, morile survenite n arest sau detenie, decesele la natere etc. 2.Expertiza pe persoan constituie clinica medicolegal. n acest tip de expertiz se ncadreaz traumatologia medicolegal i sechelele fizice i psihice posttraumatice, psihiatria medicolegal (are ca preocupare principal studiul comportamentului aberant sau al strii de sntate mental n cazurile cu implicaii sociale, juridice), expertiza capacitii de munc i a strii de sntate, de asemenea cu implicaii sociojuridice, expertiza de stabilire a filiaiei (paterne sau materne), expertiza de sexologie medicolegal (perversiuni sexuale, starea de sntate genital, infraciuni sexuale, viol, deflorare), expertiza de identificare a persoanelor necunoscute (copii abandonai, persoane care i ascund identitatea). 3.Expertiza de laborator se efectueaz pe produse biologice (snge, urin, secreii) recoltate de la persoan i fragmente de organe, esuturi i produse biologice, de la cadavru pentru examinare histopatologic, toxicologic, serologic (identificarea pe baze de urme biologice), bacteriologic. 4.Expertiza pe documente (acte) medicale i medicolegale se face n scopul verificrii coninutului i concluziilor actelor medicolegale sau a stabilirii rspunderii profesionale a medicului. F.O. este un act medicolegal orice omisiune sau consemnare incorect antreneaz responsabilitatea celui care a ntocmito. Reetele medicale, certificatele de concedii medicale sau actele medicale i medicolegale folosite n scopul atacrii testamentelor, sunt verificate privind coninutul i concluziile. De calitatea lor depinde corectitudinea rapoartelor medicolegale. Expertiza pe documente medicale i medicolegale se efectueaz n comisii formate din medici legiti sau comisii extinse n care se coopteaz specialiti din diverse specialiti medicale n funcie de specialitatea impus de spea n discuie. Aceste comisii sunt: Comisia de control i avizare a actelor medicolegale, Comisia de nou expertiz medicolegal, Comisia de interpretare i calculul retroactiv al alcoolemiei i Comisia superioar medicolegal.

3.Organizarea retelei de medicina legal n ara noastr, ncepnd din 1953, exist o reea de medicin legal organizat la nivel naional, n cadrul Ministerului Sntii, care are la baz un Regulament de funcionare a unitilor medicolegale. Centrul oganizator, tiinific i metodologic l constituie Institutul de Medicin Legal Mina Minovici din Bucureti, nfiinat n 1892, fiind primul din Europa. Institutul este condus de un director general care este eful de disciplin din U.M.F. Bucureti i colaboreaz cu Ministerul de Justiie, Ministerul de Interne i Ministerul Public. Institutul are dubl subordonare pe linie de asisten i expertiz ine de Ministerul Sntii, pe linie de cercetare se subordoneaz Academiei de tiine Medicale. Activitatea Institutului se desfoar n dou sectoare: de expertiz prima expertiz i noua expertiz ce se efectueaz: fie pe persoane, n cabinete medicolegale fie pe cadavre, n prosectur analiz, cercetare i nvmnt la nivelul laboratoarelor: laborator de histopatologie laborator de toxicologie laborator de serologie i criminalistic laborator de genetic medical laborator de psihiatrie, psihologie i sociologie. Conducerea institutului coordoneaz i activitatea celor dou comisii de expertiz: Comisia de control i avizare a activitii medicolegale, din care fac parte medici primari legiti din institut i cadre didactice. Comisia Superioar Medicolegal alctuit din profesorii de medicin legal din ar i profesori din diverse specialiti nominalizai de Ministerul Sntii pentru a participa la aceast activitate, cadre didactice din medicin legal i medici primari de nalt inut profesional. La nivelul centrelor universitare tradiionale cu facultate de medicin, Timioara, Craiova, Tg.Mure, Cluj, Iai, exist foste filiale, actual Institute de Medicin Legal, , conduse de efii de catedr ai disciplinei de medicin legal. Acestea acoper i rspund de activitatea medicolegal pe teritoriul judeelor arondate. Structura lor

este pe aceeai schem cu a I.M.L. Mina Minovici ns la scar mai mic respectiv cu dou sectoare de activitate i comisie de avizare. La nivelul judeelor exist servicii judeene de medicin legal n cadrul Directieie de Sanatate Publica ce functioneaza in Sp. Judetean, conduse de medici legiti primari care colaboreaz cu 23 medici legiti. Serviciile judeene efectueaz activitate de prim expertiz pe teritoriul judeului i au n structura lor pe lng cabinete de expertiz i prosectur, un laborator de toxicologie i anatomie patologic, acolo unde este posibil. n judeele cu suprafa ntins i densitate mare a populaiei exist n policlinicile unor centre urbane cabinete medicolegale n care funcioneaz un medic legist principal sau un delegat care efectueaz necropsiile i examinarea persoanelor (ex. n judeul Prahova exist cabinet la Cmpina; n judeul Arge, la Curtea de Arge i Cmpulung Muscel, etc.). 1.4 Istoric Dezvoltarea acestei specialiti sa fcut n paralel cu dezvoltarea tiinelor biologice i medicale, precum i cu cea a tiinelor juridice. Datele de istoric vin s confirme aceast legtur care a impus dezvoltarea Medicinei Legale ca specialitate medical bine definit, cu preocupri i metodologie specifice. Problematica medicolegal este complex i are rezonan social, medicobiologic i juridic. Aceast complexitate a preocuprilor Medicinei Legale a determinat apariia unor spaii mai largi de investigaie, n scopul cunoaterii valorii actului medical pentru justiie, astfel au aprut psihiatria medicolegal, stomatologia medicolegal, toxicologia medicolegal, sexologia medicolegal, hematoserologia medicolegal, genetica medical (cu caracter aplicativ). Pe lng caracterul aplicativ al specialitii apare tot mai pregnant caracterul normativ ce vizeaz nclcarea sau nesocotirea normelor de etic profesional: activitatea medicului i implicaiile sociale ale acesteia, a fcut din cele mai vechi timpuri ca deontologia i rspunderea medical s constituie obiectul unor preocupri majore care s determine reglementrile societii fa de profesionea de medic. Una din cele mai vechi dovezi care atest legtura medicului cu justiia o gsim n Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului ntre

1792 1750 .e.n.) cod format dintro culegere de legi prin care se reglementeaz activitatea medicului (vindectorului), prevznd sanciuni n caz de greeli n interveniile nereuite de vindecare. La vechii evrei, n crile biblice se gsesc referiri la fapte medicolegale cum ar fi rnirile, omuciderile, sinuciderile, constatarea morii, sarcinii, violului, semnele virginitii, perversiunile sexuale. n Talmud (carte de legi religioas, dogmatic, pentru evrei, sec. 15 e.n.) ca i n Codul Hamurabi se fac referiri la prejudiciul fizic. Astfel, n Talmud se meniona ochi pentru ochi, dinte pentru dinte, iar n Codul Hamurabi: dac cineva prin lovituri scoate dinii altcuiva de acelai rang, sI fie scoi i dinii lui prin lovituri. La vechii egipteni se interziceau cu msuri aspre avortul i unele perversiuni sexuale. O gravid condamnat la moarte trebuia examinat de o moa pentru confirmarea sarcinii, pedeapsa era amnat pn dup naterea copilului. n general, n antichitate, preocuprile medicolegale nu aveau caracterul unei activiti organizate. Chiar n Grecia antic, unde medicina a cunoscut o remarcabil nflorire, nu se gsesc indicii privitoare la o activitate medicolegal, n schimb au existat norme cu caracter deontologic privind drepturile i obligaiile medicilor. Sistemul de norme cu caracter deontologic cunoscut ca Jurmntul lui Hipocrat este nglobat n Corpus hipocraticum (format din 72 de cri ce cuprind 53 de scrieri). Corpus hipocraticum trateaz unele probleme medicolegale cum ar fi: descrierea rnilor, semnele patognomonice ale agoniei, descrierea fracturilor, unele cauze ale sterilitii etc. Dup coala medical din Kos care la avut ca reprezentant de frunte pe Hipocrate, coala empiric a lui Heracleidos din Tarent consider c numai practica poate contribui la dezvoltarea gndirii medicale care trebuie s se sprijine pe observaii proprii (ex. autopsia). Lucrrile lui Aristotel (384322 .e.n.) privind unele observaii de embriologie i teratologie au un interes general medical i special medicolegal. Se spune c Herophil este primul care a practicat n public autopsia iar Erasistrate cel care a cutat cauzele anatomice ale pleureziei i pericarditei, a fost primul care a fcut o astfel de cercetare anatomopatologic.

n Roma antic a existat o categorie profesional a medicilor; aceast practic a fost influenat de coala medical greac. Din coala medical a Romei antice reinem pe Aschepiade care cunoate semnele morii aparente, Soranus din Efes care combate practica avortului prin mijloace mecanice, Antistus care la asasinarea lui Cezar ar fi stabilit c numai una din cele 23 de rni ar fi fost cea mortal i anume cea situat ntre prima i a doua coast. Ca reprezentant de seam al medicinei din Roma antic trebuie sl amintim pe Galenus care pe baza observaiilor sale a formulat principiul conform cruia oricrei alterri funcionale i corespunde o leziune organic i invers. Cu toate elementele mistice pe care le conin, cunotinele sale medicale sunt interesante cu privire la simulaie (medicul are datoria s o descopere) i descrierile caracteristice plmnului respirat fa de cel al nounscutului mort. i n medicina greac i n cea roman se cunoteau bolile psihice, astfel reprezentanii acestor coli medicale atrgeau atenia c puteau fi trai la rspundere anumii bolnavi mintali. n general, exist dovezi c n acele timpuri justiia a inut seama de opiniile unor medici. Codul lui Justinian (529534) apreciaz c medicii sunt mai curnd judectori ai unor fapte dect martori n faa legii. n Extremul Orient apare cel mai vechi tratat de medicin legal, o colecie de 5 volume a lui SUNT sub denumirea de SIJUAN LU, aprut n 124748 n China, care cuprinde capitole despre autopsii, leziuni traumatice mortale i nemortale, moartea prin nec, intoxicaii i strangulare, moartea subit, avort i noiuni despre simulaie. n Europa, vechile legi medievale ale popoarelor nordice fac referiri interesante privitoare la rnire i consecinele imeditate sau ntrziate; deasemenea legile germanice din aceeai perioad amintesc de bolile mentale i problemele minorilor n definirea responsabilitii sociale i juridice. colile superioare italiene din Evul Mediu i mai ales coala de la Salerno, au contribuit la constituirea medicinei legale. La Bologna, reprezentani de seam ai universitii erau autorizai n mod oficial s dea referine medicolegale asupra calitii medicilor municipali. n general, n perioada dominaiei religioase din Europa (inchiziia) au fost frnate probaiunile tiinifice, ca abia n perioada renaterii i a umanismului s renasc i cunotinele din domeniul tiinei (chimie, fizic, medicin).

n secolul XVI Carol Quintul n Constitutia Criminalis Carolinae (1532) d o mare important medicinei legale care se contureaz prin atribuiile sale. Astfel sunt tratate probleme referitoare la infanticid, rni, otrviri, avort, menionnduse mijloacele de constatare a acestora, precum i reguli privind redactarea rapoartelor medicolegale. Printele medicinei legale n Europa este considerat Ambroise Pare (15171590), care a scos primul tratat asupra medicinei legale vorbind despre rni mortale, asfixii, mori subite, intoxicaii. n secolul urmtor (XVII) medicina legal capt o dezvoltare deosebit, graie contribuiei lui Paulo Zacchia care rezum cunotinele de pn atunci ale medicinei legale feudale n 10 volume. Este primul care folosete denumirea de medicin legal n calitatea sa de consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana). O alt oper remarcabil este cea a lui Roderico de Castro care se ocup pe larg de atribuiile medicului expert. n Germania, Bohn a descris prima oar felul cum trebuie examinate leziunile mortale i tehnica autopsiilor medicolegale. n Rusia, primele legiferri privitoare la efectuarea expertizelor medicolegale i responsabilitatea medicilor apar prin 1700. n urma revoluiilor burghezodemocratice din sec. XVIII i XIX, iau avnt deosebit tiinele naturii i medicina. Primele cursuri de Medicin Legal sau inut la Universitatea din Copenhaga. n Frana, n timpul revoluiei se in primele cursuri la Academia din Dijon iar la Praga, ncepnd din 1784. n prima jumtate a sec. XIX se constituie n diferite universiti catedre de Medicin Legal. La Viena sub influena lui Josef Bernt i a lui Peter Frank se nfiineaz n 1818 un Institut de Medicin Legal. Germania este prima ar care n 1799 a creat oficial funcia de medic legist. ncepnd din secolul XIXlea sunt publicate tratate ample de medicin legal n diferite ri europene, astfel cunoscute sunt cele ale lui Tardieu, Orfila, Hofmann i n special al lui Brouardel (cel mai remarcabil). n Rusia primul tratat de medicin legal apare la Moscova n 1808 al lui Vensovici, iar n 1838 la Petersburg tratatul lui Gromov. Tot n secolul XIX apar o serie de periodice de specialitate. Ulterior apar preocupri pentru noi domenii de cercetare, n special privind ereditatea uman.

Medicina legal n Romnia apare ca activitate n legiuirile lui Matei Basarab i Vasile Lupu Cartea romneasc de nvtur de la pravilele mprteti, tiprit la Iai n 1646, i ndreptarea legii, tiprit la Trgovite n 1652. n aceste legiuiri se fac referiri cu privire la expertiza n cazurile de otrvire, rnire, nebunie, deflorare, sodomie, surdomutitate. Se fac nominalizri de medici care pot s fac expertize i modul lor de ntocmire, n infraciuni ca pruncuciderea, atentatele la moravuri, violul, incestul, sodomia, sugrumarea, rnirile i otrvirile. Primul certificat medical eliberat pentru a fi folosit n faa autoritilor dateaz din 1812 alturi de alte documente cu caracter medicolegal. Prima autopsie cu specific medicolegal dateaz din 1832, cu aceast ocazie se ntocmete un raport care cuprinde tehnica de autopsie, descrierea organelor i concluzii cu privire la cauza morii. ncep s se fac unele analize clinice n diferite otrviri. n 1856 Carol Davilla nfiineaz coala de chirurgie care ulterior ia denumirea de coala naional de medicin i farmacie. n acest cadru organizat al colii medicale romneti este nfiinat i catedra de medicin legal. Codica criminal a lui Barbu tirbei i cea a lui Sturdza n special prevd sanciuni n caz de lovire, rnire, n funcie de gravitatea vtmrilor. n 1865 odat cu apariia Codului penal i de instrucie criminal se stabilete rolul medicului ntro serie de cauze judiciare i situaiile n care este necesar expertiza medicolegal. ncepnd din 1861, primul profesor de medicin legal este cunoscut n persoana lui Gh. Atanasovici, care devine i medicul legist al capitalei. n 1879 este numit profesor de psihiatrie i medicin legal Alexandru Sutzu, care ngduie studenilor intrarea n sala de autopsie. Din lucrrile prof. Sutzu citm: Studii medicolegale, Relaiuni clinice i medicolegale din ospiciul Mrcua, Alienatul n faa justiiei i a tiinei etc. Aport deosebit a adus n medicina legal prof. V.Babe prin lucrri ca: Raport asupra autopsiilor i cercetrilor mai interesante fcute n spitalele civile (1883), Practica autopsiilor n scopul cercetrilor bacteriologice (1887).

Din 1897 devine profesor Mina Minovici, de numele su se leag organizarea pe baze tiinifice a medicinei legale n Romnia, nfiinarea unuia din primele institute de medicin legal din lume, la Bucureti n 1892, nfiinarea unei coli de specialitate n medicin legal, apariia unui tratat de medicin legal premiat de Academia Romn i a numeroase lucrri tiinifice de specialitate. ntre 19191932 a funcionat la Cluj ca profesor fratele lui Mina Minovici care a urmat la succesiunea catedrei din Bucureti din 1933, prof.Nicolae Minovici. De numele celui din urm se leag studii experimentale asupra spnzurrii, supunnduse voluntar ca victim pentru studiul tabloului clinic; concomitent cu activitatea medicolegal a influenat sistemul de organizare al ambulanei prin nfiinarea serviciului Salvrii n Bucureti. Dup prof. N.Minovici, din 1938 a urmat Th. Vasiliu pn n 1956, din 19571970 prof. I.Moraru; 1970 1989 prof. Moise Terbancea, 19892000 prof. V.Beli. Contribuii de seam la dezvoltarea medicinei legale n Romnia au avut N. Stoenescu, PoenaruCplescu, la Iai prof. Bogdan i Kernbach. n ncheiere merit subliniate principiile i particularitile specialitii noastre: Medicina Legal ia ctigat prestigiul i ia statuat identitatea ca disciplin aparte n cadrul tiinelor medicale avnd la baz cunotine din toate specialitile medicale, n primul rnd din anatomie patologic, toxicologie, psihiatrie i traumatologie. Aceasta specialitate medicala are n acelai timp o deosebit importan n educaia moral i profesional a medicilor.

Test: 1. Care sunt domeniile de activitate ale medicinei legale? 2. Cum este organizat reeaua de medicin legal? 3. Date istorice n evoluia medicinei legale.

Bibliografie: 1. I. Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995.

UNITATEA DE NVARE NR. 2

Timp de parcurgere a unitii 2 ore

Obiectivele unitii de nvare: tanatologia reprezint unul din aspectele importante ale patologiei medico-legale i pentru nelegerea sa sunt necesare o serie de noiuni privind definiia morii, modificrile cadaverice ce apar imediat dup moarte sau dup un interval variabil de timp. Se ocup de problemele legate de moarte (tanatologie; tanatos=moarte) de modificrile morfologice ale acesteia i de mecanismul morii (tanatogeneza), cauza i felul morii (violent sau neviolent). Aceste noiuni sunt cu att mai necesare cu ct n ultimul timp iau amploare deosebit transplantul de organe i grefele de esuturi, mai sunt necesare pentru a cunoate limitele folosirii mijloacelor de reanimare, precum i unele aspecte juridice i sociale ale supravieuirii.

2.1 Definitia si etapele mortii Moartea este un fenomen natural, necesar, i universal, caracterizat prin trecerea materiei de la o stare potenial la o realitate. Acest fenomen se realizeaz lent, progresiv i treptat. Moartea este nscris n programul genetic al fiecrei fiine. Ea reprezint o deprogramare datorit acumulrii de erori de traducere, cu mutaii i apariia de dereglri ireversibile n sinteza enzimelor. Fiziologic moartea este un proces i nu un moment ea reprezint ntreruperea ireversibil a vieii. Moartea reprezint ncetarea funciilor eseniale ale vieii i anume metabolismul, autoreproducerea, autorenoirea, autoreglarea, reactivitatea i evoluia. Dispariia unor indivizi dintro specie favorizeaz evoluia speciei. Prin apariia altor exemplare adaptate noilor condiii de mediu, acestea sufer modificri genetice i asigur variabilitatea, progresul, evoluia speciei respective. Hegel: moartea reprezint triumful speciei asupra individului. Moartea apare ca o necesitate ca o negaie a vieii. Heiddeger moartea este un mod de a fi al existenei umane. n organismul viu moartea se ntrece cu viaa, fapt exemplificat de durata de via variabil a diferitelor tipuri de celule i esuturi, ceea ce face ca ntrun ntreg n acelai timp unele celule s moar, altele s se nasc, astfel nct la un interval de opt ani organismul s se regenereze n totalitate. Celulele scoarei creierului au o sensibilitate mare la scderea fluxului sanguin, ele sunt cele ce dispar primele la 56 minute dup oprirea circulaiei sngelui.

10

Neuronii subcorticali sunt distrui dup 10 minute de ischemie, cei ai trunchiului cerebral dup 1530 minute, fibrele musculare dup 46 ore de ischemie. n general, moartea cerebral apare prima, urmeaz moartea vegetativ (sistemul nervos autonom), i apoi moartea tisular. Dup moartea creierului, cordului i pulmonului, unele esuturi i celule supravieuiesc. Tesuturile prezint reactivitate funcional chiar dac s-a produs moartea numite reacii postvitale: -apar secuse musculare la stimuli mecanici sau stimulare electric timp de 20 8 ore postmortem; - activitatea cililor muchilor respiratori persista 305 h n soluii saline - micri peristaltice intestinale = 1520 - reactivitate pupilar la atropin i eserin = 12 ore - spermatozoizii i ovulele viabili nc 1270 h, cu capacitate de fecundare leucocitele continu nmulirea 5-8 ore. Astfel, uterul este capabil s se contracte, leucocitele migreaz din capilare. Diagnosticul de moarte cerebral se stabilete pe mai multe criterii dup OMS: pierderea vieii de relaie, relaxare muscular total cu areflexie, lipsa pulsului i a T.A., oprirea respiraiei, linie izoelectric pe EEG. Toate aceste modificri se menin pe o durat de 472 ore. Moartea biologic sau real se caracterizeaz prin oprirea cordului i a respiraiei, moarte cerebral i apariia semnelor de moarte (lividitati, rigiditate etc.). Stabilirea cu certitudine a diagnosticului de moarte permite prelevarea de esuturi i organe pentru transplant n special n cazurile de moarte cerebral. Legea privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe umane din 1998 stipuleaz dou situaii: prelevare de la decedai i de la donatori n via. Prelevarea de la decedai se face numai dup confirmarea morii cerebrale. Cauza morii cerebrale s fie evident, foarte clar. Diagnosticul de moarte cerebral va fi stabilit de doi medici anestezitireanimatori sau un anestezist i un neurolog sau un neurolog i un neurochirurg prin dou examinri repetate la un interval de ase ore. Medicii care constat moartea i cei care efectueaz prelevarea/transplantul trebuie s fac parte din uniti spitaliceti diferite.

11

Prelevarea se face dup o prealabil exprimare n scris a defunctului sau dup consimmntul scris al rudelor (so, printe, copil major, frate/sor). n lipsa consimmntului este necesar aprobarea unui membru de familie.
Transplantul se efectueaz numai n centre speciale desemnate de Comisia naional de transplant a Ministerului Sntii i a filialelor teritoriale ale acestora. Nu se fac prelevri de la sinucigai, victimele unei crime sau n orice circumstane cnd se impune autopsia medicolegal. Transplantul se efectueaz numai n scop terapeutic. Se pedepsesc cu privare de libertate urmtoarele situaii: prelevarea fr consimmnt 25 ani, donarea pentru foloase materiale 13 ani, determinare cu rea credin sau constrngerea unei persoane s doneze organe 13 ani; organizarea i efectuarea prelevrii n scopul obinerii unui profit 37 ani.

Pn n prezent semne sigure de moarte biologic sunt numai lividitile i rigiditatea cadaveric. Diagnosticul de moarte n situaii de grani ca n moartea aparent (letargie) este dificil. Caracteristicile acestei stri de grani sunt reducerea la minim a funciilor respiratorii, circulatorii, reflectivitate, rezoluie muscular total, anestezie. Momentul morii reale este greu de precizat. Se consider c moartea creierului nseamn moartea individului. De aceea exist numeroase cercetri pentru a stabili criterii ct mai precise de recunoatere precoce a morii creierului. Moartea se desfoar n mai multe etape. Preagonia este o stare de euforie, senzaie de cldur i de plutire probabil datorat descrcrii de endorfin. Se ntlnete n ngheare. Agonia este o etap ireversibil ntre via i moarte, are loc o intricare ntre fenomene vitale i fenomene letale (este o lupt, de la grecescul agon). Apare o scdere a controlului cortical asupra funciilor organice, se instaleaz treptat o insuficien a funciilor vitale, de unde i numele de vita reducta (via redus). Astfel, debitul cardiac scade sub 40% i presiunea sistolic sub 4 mm Hg, dispar progresiv simurile (primul vzul, ultimul auzul), se rcesc extremitile.

12

Agonia poate lipsi n leziuni distructive ale encefalului ca n leziuni de trunchi cerebral sau n diferite catastrofe. Durata agoniei variaz n funcie de strile patologice ce declaneaz moartea. Organismul agonic nceteaz a mai fi un tot unitar, guvernat de scoara cerebral. n aceast perioad se remarc o activitate slab, dezordonat a centrilor bulbari scpati de sub controlul cortexului i a centrilor subcorticali. Clinic, agonia se caracterizeaz prin respiraie superficial, neregulat, lund uneori forme de dispnee CheyneStokes (periodic) sau Kussmaul (suspinoas), sau cu perioade mari de apnee de 3090, presiunea sanguin scade la 0. Din punct de vedere biochimic sa observat c glicogenul scade simitor i vertiginos n moartea clinic, fosfocreatinina dispare, crete fosforul anorganic, iar acidul piruvic i lactic cresc pe msur ce procesul sucombrii progreseaz. Agonia poate dura minute, ore sau chiar zile i este un proces ireversibil. Poate evolua n mai multe faze: a) euforic; b) de reducere a funciilor de relaie (privirea este fix, faa hipocratic, rrirea btilor cordului, cianoz, respiraie superficial, neregulat) c) imobilizare total cu dispariia progresiv a simurilor (ultimul auzul). Ca forme, agonia poate fi: - cu delir, cnd exist leziuni nervoase ca n encefalite, intoxicaii, alcoolism - lucid n boli cardiopulmonare, hemoragii - alternant, perioade de delir urmate de luciditate. Agonicii sunt considerai iresponsabili pentru delictele ce lear putea comite iar n ceea ce privete ntocmirea unor acte civile (donaii, testament), pot fi considerate valabile numai dac se poate proba tiinific c n momentul ntocmirii lor persoana avea discernmntul pstrat. Moartea clinic este alt etap a morii, dureaz 56 minute dup care datorit ischemiei, leziunile corticale sunt ireversibile. Se caracterizeaz prin oprirea respiraiei i a btilor inimii. Uneori dup moartea clinic poate urma moartea cerebral (a fost epus anterior). Moartea biologic sau definitiv poate fi probat numai prin prezena urmtoarelor modoficri:

13

Modificrilor cadaverice precoce

Rcirea cadavrului

Temperatura corpului uman poate s scad ncepnd chiar din perioada agonic. Sa stabilit c aceast scdere se face cu 1 grad pe or pentru primele 4 ore la temperatura mediului ambiant de 1520 grade, apoi cu 2 grade/h. Temperatura cadavrului se poate egala cu a mediului ambiant n 24 h sau mai repede n funcie de rapiditatea deshidratrii esuturilor. Rareori temperatura poate crete postmortem i aceasta sa observat n bolile febrile, tetanos, septicemii etc. La cadavrele cu volum mic (copii, caectici) i n condiii de temperatur cobort a mediului, rcirea 0 cadavrului este mai rapid. Cnd temperatura intrarectal atinge 20 C se consider c moartea real sa instalat aceast temperatur nu apare nainte de 1012 h de la deces. Deshidratarea Este urmarea ncetrii circulaiei i a fenomenelor de hipostaz, srcete esuturile superficiale n lichide. Este observabil la nceput n zonele n care stratul cornos al epidermei este subire (buze, scrot) sau acolo unde stratul cornos a fost nlturat sau subiat n aceste locuri pielea se usuc, se ntrete devenind galbenbrun (pergament) de aici i denumirea de zone pergamentate. Pergamentarea poate s apar att pe leziuni produse n timpul vieii ct i postmortem (exemplu prin transportul cadavrului) dar difer culoarea. Procesul de deshidratare este grbit de temperatura ridicat a mediului ambiant i circulaia de aer uscat i ncetinit de mediu umed i rece. Prin deshidratare greutatea corpului scade fenomen observabil n special la cadavrele de copil (300400 g). Ca urmare a deshidratrii se mai observ opacifierea scleroticii i apariia petei triunghiulare cenuii la unghiurile oculare numit pata lui Liarch (cnd ochii rmn deschii), nmuierea globilor oculari cu scderea tensiunii intraoculare.

14

Lividitile cadaverice Mai sunt numite i pete cadaverice i se datoreaz acumulrii sngelui n vasele din zonele declive, acumulare dictat de fora gravitaiei, urmat de hemoliz, difuziune i imbibiia esuturilor. Aceste pete au culoare violacee (culoarea Hb reduse) i evolueaz n 3 faze: faza de hipostaz se instaleaz la circa 2 ore de la moarte n regiunea cefei i se extind cuprinznd zonele declive n circa 1216 ore. Se caracterizeaz prin dispariie la presiune digital i reapariie dup ncetarea presiunii. Modificarea poziiei cadavrului face ca lividitile cadaverice s dispar din zonele iniiale i s reapar pe noile regiuni declive. n aceast faz a lividitilor se face diagnosticul diferenial cu echimozele, care sunt leziuni vitale. La secionarea tegumentelor, dac sunt numai lividiti sngele se spal, esuturile rmnnd curate, dac este vorba de echimoz sngele revrsat intravitam a coagulat n esuturi, deci nu se spal. faza de difuziune apare dup 1216 ore i dureaz pn la 24 ore. La presiune digital plesc fr s dispar complet datorit colorrii esuturilor de plasma sanguin colorat roietic ca urmare a lizei hematiilor. Schimbarea poziiei cadavrului duce la apariia lividitilor pe noile pri declive fr ns s dispar din zonele iniiale. faza de imbibiie poate fi vizibil cel mai vremelnic la 18 ore postmortem dac hemoliza este complet cnd ncep i procesele de putrefacie. Nu sunt modificate de schimbarea poziiei cadavrului sau prin presiune digital. Lividitile cadaverice sunt absente n regiunile comprimate ntre suportul pe care se afl cadavrul i planurile osoase (din prile declive) sau de mbrcminte. n anumite cazuri lividitile cadaverice pot fi dispuse caracteristic astfel n spnzurrile complete, datorit poziiei verticale a cadavrului suspendat n la, lividitile sunt prezente pe membrele inferioare, n regiunea inferioar a abdomenului i antebrae. Lividitile sunt reduse ca suprafa sau intensitate n hemoragii masive i la caectici. n morile subite i n asfixii, lividitile pot s apar foarte curnd dup deces, sunt foarte intense iar pe suprafaa lor se pot observa mici sufuziuni sanguine, punctiforme, de culoare albstruienegricioas.

15

Lividitile de culoare roiecarminat se ntlnesc n intoxicaia cu cianuri cnd citocromoxidaza este inhibat, procesele oxidative tisulare anulate ca atare sngele rmas oxigenat d culoarea caracteristic a lividitilor. Aceeai culoare roiecarmin a lividitilor o putem observa n intoxicaia cu CO cnd carboxihemoglobina st la baza coloraiei. Lividitile pot fi de culoare brun (cafenie) n intoxicaiile cu nitrii cnd apare metHb ce d culoarea caracteristic sngelui. Lividitile cadaverice, fiind cel mai precoce din semnele sigure ale morii reale, dau relaii, dup faz i dispoziie, cu privire la timpul scurs de la deces, poziia corpului n momentul morii i eventuale schimbri de poziie iar culoarea lor orienteaz spre unele cauze de moarte. Rigiditatea cadaveric Fenomenul cadaveric exprimat printro stare de contractur ferm a musculaturii scheletice i tensiune maxim n articulaii (nepenire). Substratul chimic al acestei modificri cadaverice l constituie modificarea rezervei de A.T.P. n muchi : anoxie > inhibiie enzimatic > blocarea resintezei ATP (menine miozina n stare coloidal) > crete vscozitatea miozinei > crete consistena muscular, postmortem. Se tie c ATP este responsabil de meninerea strii coloidale a miozinei. Dup moarte, rezerva de ATP sczut atrage dup sine creterea vscozitii miozinei i ca atare starea de contractur maxim ncepe s se instaleze. Rigiditatea cadaveric are evoluie progresiv. Se observ la circa 2 ore de la moarte la nivelul articulaiilor mici, muchilor masticatori, n continuare sunt cuprinse grupurile musculare cervicale, ale membrelor superioare, trunchiului, membrelor inferioare, generaliznduse la 24 ore. Evoluia rigiditii se face de asemenea n trei stadii: - instalarea rigiditii are loc n primele 26 ore i se face fie dup legea Nysten fie simultan la toi muchii, se caracterizeaz prin refacerea rigiditii dac aceasta a fost forat n unele articulaii; - stadiu de generalizare se realizeaz ntre 1424 ore, rigiditatea fiind total i complet. n aceast faz se las greu nvins, dar odat rupt nu mai reapare;

16

- stadiu de rezoluie ncepe dup 2436 ore, dispariia rigiditii se face treptat, n aceeai ordine n care sa instalat (legea lui Nysten). Rezoluia muscular se datorete probabil autolizei fibrelor musculare la care contribuie creterea progresiv a amoniacului. Durata acestor stadii poate varia n funcie de factorii mediului ambiant. Prin intensitatea i rapiditatea instalrii, rigiditatea poate orienta spre cauza morii. Astfel n boli convulsivante este rapid, intens i de durat (ex. tetanos) sau n unele intoxicaii cu veratrin, stricnin, paration), electrocuie. Pe de alt parte se instaleaz trziu, este de scurt durat i intensitate redus n morile prin hemoragii, infecii, in septicemii, n intoxicaiile cu P i ciuperci, sau la caectici, copii mici. Alteori poate lipsi n partea hemiplegic sau este slab la membrele cu edeme. Rigiditatea poate prezenta o form aparte numit rigiditate cataleptic sau spasm cadaveric care apare brusc i este generalizat fixnd individul n poziia n care a fost surprins se ntlnete n leziuni la nivelul trunchiului cerebral n apropierea nucleului rou sau ntre tuberculii cvadrigemeni superiori i nucleii vestibulari (ex. "clreul fr cap"). Rigiditatea cadaveric este prezent i la organele interne care au n structura lor muchi neted sau striat. Cordul este primul care intr n rigiditate (la numai o or dup moarte). Cnd exist leziuni ntinse de miomalacie sau miocardioscleroz, rigiditatea nu se instaleaz. Diafragmul n rigiditate cadaveric coboar i modific att presiunea toracic ct i abdominal. Din vasele sanguine intr n rigiditate numai arterele mijlocii care au perete musculos. Autoliza. Este un proces enzimatic, apare frecvent n cursul vietii procesul de refacere a celulelor. Distrugerea celulelor prin autoliz, fenomen fiziologic, dup moarte se amplific. nainte de a muri prin autoliz, celulele, esuturile mbtrnesc. mbtrnirea implic micorarea vitezei de sintez a aminoacizilor, scderea concentraiei de ARN (acid ribonucleic) n organite, scderea controlului ADN (acid dezoxiribonucleic) cu erori n sintez, alterarea ARN, perturbarea sintezei de proteine cu limite genetice de reproducere celular care determin moartea celular.

17

Moartea celulelor poate precede autoliza, celula nu se mai divide i prin acumulare de erori n funcia molecular a celulei urmeaz moartea ei. Autoliza continu anoxia terminal, este o necroz aseptic i microscopic imit degenerescena hidropic i granular. Printre primele esuturi care sufer autoliz se numr sngele (hemoliz), apoi suprarenalele (primele modificri se observ n stratul reticulat din cortical care se lichefiaz). Pancreasul n autoliz se caracterizeaz macroscopic prin nmuierea structurii i apariia culorii roietictulbure n spaiile intralobulare. Splina se nmoaie, ia aspect de magm, falsa impresie de splin septic. Organele parenchimatoase ficat, rinichi iau aspect intumescent, cu tergerea desenului caracteristic. Mucoasa gastric se coloreaz roucenuiu neomogen mai ales n zonele bogate n glande putnd s mearg pn la malacie postmortem cu falsa impresie de perforaie gastric (fr caracter vital). Modificri cadaverice tardive n mod obinuit duc la distrugerea complet a cadavrului i numai n anumite condiii de mediu anume se ajunge la conservarea cadavrului. Putrefacia ncepe la nivelului intestinului n al crui mediu alcalin se gsesc numeroase bacterii saprofite. Exteriorizarea putrefaciei se observ sub forma petei verzicenuii n fosa iliac dreapt. Flora intestinal de putrefacie duce la degajarea de SH2 care difuzeaz prin peretele intestinal i mpreun cu Hb, rezultat din liza hematiilor, va forma sulfHB, compus de culoare verde. Apoi prin scindarea Hb, Fe eliberat se combin tot cu SH2 i rezult sulfura de Fe de culoare cenuie. Ca urmare a difuzrii acestor substane chimice prin peretele abdominal apare pata de putrefacie care n decurs de 4872 ore cuprinde tot abdomenul i chiar toracele. Prin putrefactie se produce sistematic degradarea principalilor constituieni celulari: glucide, lipide, proteine. Putrefacia ncepe cu degradarea glucidelor prin procesul de fermentaie care realizeaz acidifierea esuturilor n primele dou zile

18

(postmortem) prin acest proces se elibereaz o cantitate apreciabil de acid lactic. Dezintegrarea proteinelor se realizeaz sub aciunea fermenilor proteolitici care degradeaz albuminele pn la aminoacizi mono i diaminai (leucin, tirozin, arnitin, triptofan, lizin, histamin) care la rndul lor prin dezaminare sau decarboxilare succesiv sau simultan ajung la ptomaine (amine cadaverice).. Grsimile i lipoizii se dezintegreaz n glicerin, acizi grai, aldehide, corpi cetonici iar prin decarboxilare ajung la aceton. Glucidele se descompun pn la CO2 i H2O prin fermentaie lactic, alcoolica sau gliceric. Prin putrefacie se dezvolt gaze n toate esuturile i organele realiznd emfizem de putrefacie observabil att pe tegumente prin prezena flictenelor cu coninut hidrogazos ct i prin distensia tegumentelor sub presiunea gazelor cu mrire de volum a scrotului, abdomenului i modificarea trsturilor feei. Putrefacia la nivel tegumentar i visceral ncepe printro faz gazoas sub influena germenilor din flora intestinal care se nmulesc rapid postmortem i descompun substanele organice din intestin n SH2, H, CO2, NH3, indol i alte amine cadaverice. Cu progresiunea putrefaciei pH din acid devine alcalin. Faza gazoas a putrefaciei permite apariia aa zisei circulaii postume cnd sngele hemolizat este mpins n vasele periferice aprnd vizibil circulaia venoas superficial. Faza gazoas este urmat de faza de nmuiere cu decolarea epidermei i apariia unor bule lichidiene ntinse sub tegumentare, realizate sub presiunea gazelor (vezicule de putrefacie), apoi faza de lichefiere progresiv pn la descompunerea total a esuturilor moi. Distrugerea cadavrelor prin putrefacie se face ntre 1 i 10 ani n funcie de factorii de mediu extern i intern. CASPER stabilete o relaie conform creia putrefacia dup o sptmn n aer este echivalent cu cea dup 2 sptmni n ap sau 8 sptmni n pmnt. La scheletizarea cadavrului pe lng microorganisme particip diferite insecte i larvele acestora. Insectele necrofore se succed ntr o anumit ordine, corespunztor stadiului de putrefacie, fapt ce permite determinarea timpului scurs de la moarte ( mute larve), mucegaiuri; acarienii apar la 34 ani.

19

Modificri cadaverice conservatoare Apar n condiii de mediu nefavorabile putrefaciei printre ele se numr: - mumificarea - saponificarea (adipoceara) - lignificarea (tbcirea) - nghearea natural Mumifierea Deshidratarea rapid i masiv a cadavrului cu pierdere important de ap ce mpiedic putrefacia, cu predominena proceselor de autoliz urmate de descompunere fr putrefacie care duce la uscarea i scderea n greutate a cadavrului, la deshidratarea masiv (aspect de tegumente tbcite). Se ntlnete n soluri nisipoase i aer uscat (Sahara). Mumifierea se realizeaz n mediu cu temperatura ridicat i ventilaie bun ca sol uscat, nisipos, afnat sau n podul caselor vara (rural). Prin ventilare bun i cldur se produce deshidratarea masiv care oprete putrefacia. Tegumentele se pergamenteaz, cadavrul scade n volum i greutate, are culoare brun pe suprafa, esuturile de consistent ferm. Procesul se poate realiza n 23 luni pentru cadavru de adult. Leziunile de violen ale prilor moi se recunosc cu greutate n schimb trsturile feei se pstreaz. Saponificarea (adipoceara) Adipoceara realizeaz o conservare a cadavrului prin reacia dintre grsimile cadaverice descompuse (n acizi grai saturai i glicerin), ce se combin cu srurile de Ca, Na, K din ap care dau spunuri insolubile n ap. Adipoceara recent este vscoas, galben cenuie, cea veche este dur, casant. Se pstreaz 2030 ani un cadavru. Saponificarea apare n terenuri umede sau bli, lacuri, fntni. Procesul de conservare const din saponificarea grsimilor cadavrului n mediu umed i lipsit de O2. Se realizeaz n cteva luni pn la 1 an. Prin degradarea grsimilor n acizi grai i glicerin, acizi grai (palmitic i stearic) se combin cu srurile de Ca i Mg din ap dnd

20

spunuri. Un alt proces ar fi de solidificare a grsimilor ca urmare a hidrogenrii acizilor grai nesaturai. Acesta este un proces anaerob bacterian cu participarea n special a Cl.perfringens. Cadavrul are culoare albglbuie, consisten moale, miros de brnz rnced. Prin uscare devine sfrmicios, n alcool eter se dizolv, la flacr se topete. Adipoceara conserv forma esuturilor i organelor i pstreaz urmele leziunilor traumatice ani de zile. Lignificarea O conservare particular n condiiile terenurilor de turb, prin acidul humic ce are proprietatea de a conserva. Lignificarea ntlnit ceva mai rar numai n tubrii, terenuri mltinoase cu reacie acid puternic care mpiedic putrefacia. Tegumentele se tbcesc, proteinele musculare, grsimea i Ca se dizolv, fanerele i cartilajele se conserv. Oasele sunt de culoare brun (pierd Ca), moi, se secioneaz uor. Viscerele pot chiar s dispar. nghearea apare numai n regiuni cu temperatur sub 0 care mpiedic putrefacia. Cadavrul se conserv cu pstrarea tuturor caracterelor leziunilor traumatice sau patologice. Prin dezgheare putrefacia apare rapid. Metode artificiale de conservare a cadavrelor: refrigerarea (camere frigorifice) congelarea mblsmarea.
0

21

MOARTEA SUBIT Definitie si tablou morfopatologic Poate fi definit ca o form rapid de moarte aprut brusc, neateptat la persoane n stare de sntate aparent, cu boli preexistente sau nu. n definiiile mai recente ale OMS se pune accent pe timpul n care poate surveni decesul, acesta fiind estimat la maximum 24 ore. n funcie de acest timp sunt autori care folosesc termeni diferii i anume: moarte instantanee (se instaleaz n cteva minute), moarte subit (apare n maximum o or), moarte rapid (de la debut la moarte pot trece cteva ore pn la 24 ore). Prin caracteristicile ei moartea subit devine o problem important de sntate public. Ea poate fi prevenit sau amnat dac prin explorri sistematice la oameni aparent sntoi sar descoperi afeciuni cu risc crescut de moarte subit (ex. cardiopatia ischemic nedureroas). Dup 40 de ani omul sntos este un coronarian care se ignor. Aceast form a morii patologice, moartea subit, poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i nu ntotdeauna se poate decela substratul morfopatologic ce a stat la baza morii, mecanismul ei avnd adesea un substrat funcional. Exist mai multe aspecte morfopatologice: 1 Leziuni organice grave ca: hemoragia cerebral, ramolismentul ischemic cerebral, infarctul miocardic, ruptura de anevrism cerebral, aortic, pulmonar, etc., trombembolia pulmonar, tromboze cardiace, encefalite, meningite forme grave, tumori maligne, mute clinic pneumopatii, pancreatita hemoragic. 2 Leziuni cronice la nivelul viscerelor cu importan vital n biologia organismului ca: ateroscleroza coronarian sau sistemic, miocardoscleroza difuz sau cicatricial post infarct, scleroze pulmonare etc., leziuni care limiteaz capacitatea de adaptare a organismului n solicitri prea intense (emoii, frig, oboseal, efort fizic) favoriznd decompensarea brusc a unor funcii de baz cu apariia stopului cardiac, stop respirator etc. n cazul acestor leziuni cronice se impune un diagnostic diferenial riguros pentru a nu se ascunde o moarte violent n special

22

prin intoxicaii, ceea ce implic solicitarea examenului toxicologic n unele cazuri. 3. Leziuni nespecifice ce constau din staz generalizat, sufuziuni sanguine i edem pe mucoase i subseroase i care pot fi ntlnite n oc anafilactic, viroze dar i n unele mori violente ca majoritatea intoxicaiilor, electrocuii, asfixii. Datele de morfopatologie fiind insuficiente pentru explicarea cauzei de deces se impune efectuarea unor examene complementare de laborator (histopatologic, toxicologic, bacteriologic etc.). 4. Moartea subit funcional care anatomopatologic se caracterizeaz prin autopsie alb (nu exist nici un fel de leziuni macromicroscopice), substratul este biochimic sau imunologic. 5. Moartea subit prin inhibiie apare la indivizii sntoi dar la care cu puin timp naintea morii se reine un traumatism minor la nivelul zonelor reflexogene ce nu este nsoit de leziuni macro sau microscopice (sinus carotidian, plex solar, puncie pleural, dilataie brusc de col uterin). Principalele cauze de moarte subita la adult Moartea subit poate s apar dup o scurt perioad de stare de ru sau fr, la persoane ce desfoar diferite activiti sau noaptea n somn, n mijloacele de transport n comun, n timpul unui efort, dup consum de buturi alcoolice i mas copioas, n timpul defecrii sau al unui act sexual (mai frecvent n adulter). n ultimele decenii se constat tot mai frecvent apariia morii subite la volan. Conducerea unui vehicul mecanizat constituie un factor de risc prin stressul emoional rspunztor de o mare descrcare de catecolamine. Cei mai muli dintre clinicieni ncadreaz moartea subit n sindromul insuficienei circulatorii acute, alturi de oc, copals, sincop, lipotimie i consider c se produce atunci cnd apare scderea brusc a debitului cardiac ce compromite irigarea centrilor bulbari. Sindromul de insuficien circulatorie acut poate avea cauze cardiace sau extracardiace care duc la scderea debitului cardiac. Acest mecanism explic numai o parte din morile subite prin afeciuni cardiovasculare. Printre cauzele morii subite, unele se ntlnesc cu o frecven caracteristic pentru anumite grupe de vrst. Astfel n primii ani de via predomin bolile aparatului respirator, la vrst medie, ale aparatului cardiovascular iar la cealalt extrem a vieii morile subite

23

sunt mai rare i sunt rezultatul intricrii bolilor respiratorii cu cele metabolice i cardiovasculare. La adult, majoritatea morilor subite sunt datorate bolilor cardiovasculare care deine 4060% din totalitatea cauzelor de moarte subit. Din totalul morilor subite prin cord 6070% sunt urmarea cardiopatiei ischemice. Prin OMS, boala ischemic cardiac a fost definit ca un dezechilibru dintre fluxul sanguin coronar i nevoile n oxigen ale miocardului. Boala coronarian are la baz procesul de ateroscleroz i frecvena ei se ntlnete din ce n ce mai des la vrste sub 50 de ani. Moartea subit prin cord este, ca atare mai frecvent pn la 5060 ani i frecvena ei scade peste 70 ani. La cei trecui de apte decenii se instituie circulaie colateral. La tineri apare mai frecvent infarctul miocardic drept cauz de moarte chiar de la primul accident (n circa din cazuri) prin lipsa acestei circulaia colaterala. Infarctul miocardic se produce cel mai frecvent n teritoriul arterei coronare descendente anterioar, ramur din coronara stng care mai este denumit i artera morii subite. Obstrucia coronarelor se poate realiza prin aterom voluminos sau ulcerat, hemoragie subintimal sau tromboz. Morfologic infarctul miocardic se constituie la 67 ore. Dintre complicaiile de temut ale infarctului se citeaz miomalacia cu ruptur de cord i tamponad cardiac, care se poate produce ntre a treia i a aptea zi de la debut. Cantitatea de snge din cavitatea pericardic care permite oprirea cordului variaz ntre 50 cc pn la 1000 cc. Posibilitatea rupturii miocardice este mai frecvent la vrste mai avansate sau indiferent de vrst prin nerespectarea repausului n perioada de debut a bolii. Se mai pot produce accidente mortale i prin ruptura septului interventricular sau a unui muchi papilar. Dac moartea se instaleaz nainte de constituirea morfologic a infarctului, aceasta se produce prin generarea unor fibrilaii ventriculare. Este cunoscut faptul c moartea subit n boala ischemic miocardic nu se datorete att infarctului ct mai ales aritmiilor exprimate prin bradicardii severe, salve de extrasistole ventriculare, tahicardii cu peste 200 bti/minut. Tulburrile de ritm se pot produce i ca urmare a spasmului coronarian (crize de angor pectoris).

24

n ultimele decenii se remarc faptul c nu frecvena aterosclerozei a crescut ci complicaiile ei. Prin observaii fcute pe populaii diferite sa putut scoate n eviden rolul pe care l are poziia geografic a populaiei exprimat prin clim, starea economic, ras iar individual constituia, sexul, patrimoniul ereditar. n apariia i dezvoltarea aterosclerozei intervin o serie de factori. Cu rol determinant este considerat factorul genetic care d caracter familial bolii. Pe lng factorul genetic n apariia leziunilor aterosclerotice coronariene i a decompensrii lor contribuie aa zii factori de risc al coronaropatiilor: hipertensiunea arterial, diabetul, dislipidemiile, obeziatea, fumatul, sedentarismul, tensiunea psihic, strile conflictuale, excesul de pruden etc., frigul, cldura excesiv, abuzul de alcool. Valoarea factorilor de risc este cu att mai mare cu ct influena lor ncepe precoce n viaa individului i acioneaz cumulativ. Pe lng moartea subit prin cord se ntlnesc cu o frecven mult mai mic boli ale aparatului respirator (embolii, pneumonii, bronhopneumonii), boli digestive (ulcer perforat, varice esofagiene rupte, pancreatita acut etc.) sau cerebrale (hemoragia i infarctul cerebral). Moartea subit a sugarului (MSS) La copil moartea subit constituie un eveniment tragic pe plan familial i social. n statisticile rilor dezvoltate moartea subit a sugarului reprezint cauza cea mai frecvent de deces n primul an de via, cu excepia perioadei neonatale (prima sptmn de via). MSS se ntlnete n ntreaga lume, ns ponderea sa n structura mortalitii 01 an n rile n curs de dezvoltare este mult mai mare. n ri dezvoltate ca Europa de vest, SUA, Japonia, statisticile arat o tendin de cretere a frecvenei MSS n ultimii ani. Dei studiat intens MSS rmne n multe privine nc necunoscut. Frecvena medie este de 1,52%oo de nscui vii; n 90% din cazuri n MSS apare naintea vrstei de 6 luni, frecvena maxim ntre 24 luni de via; predomin la sex B (60%). Mai frecvent sa observat

25

c MSS apare n proporie mai mare la nscuii cu greutate mic i prematuri, ex. cei nscui cu o greutate sub 1500 g. MSS este ceva mai frecvent la rasa neagr. Factorii de risc ce in de mam: vrsta mamei (sub 20 ani sau peste 30 ani), sarcini apropiate (sub 1 an), multiparitate, tabagism, toxicomanie, infecii, anemie. Factorii de risc ce in de mediu: aspectul socioeconomic i cultural, sezonul rece (n emisfera nordic frecvena maxim a MSS se nregistreaz ntre lunile septembriemartie). Factori ce in de ereditate (unele boli genetice de metabolism la frai). Se consider c la baza MSS stau: Infeciile sunt prezente n 50% n cazurile de MSS n special n sezonul rece avin dlocalizari in special respiratorii. Pot fi evideniate anamnestic i mai ales anatomopatologic. Infeciile bacteriene (stafilococ, grammnegativi, clostridium) realizeaz decompensarea echilibrului biologic fragil fie prin colaps, fie prin infecie meningeal. Cauzele cardiace sunt mai rare: Mai rare. Pot fi: maladii congenitale: tahicardie paroxistic supraventricular; hiperreflectivitate vagal bradicardie progresiv. Alte cauze: hipertermia (2024%), hipoglicemia, hipocalcemia, anomalii enzimatice de oxidare a acizilor grai 5%. Depistarea i prevenirea cazurilor cu risc crescut de MSS se face prin depistarea n mas a copiilor cu risc crescut i stabilirea unui scor de risc care impune monitorizarea copiilor (greu de realizat). Depistarea individual a factorilor de risc (mult mai eficient). S-a observat c exist n 50-80% din cazurile de MSS n zilele precedente o serie de semne de alarm grupate astfel: - semne respiratorii cu apariie brusc, dificulti n alimentaie, somnolen sau iritabilitate; semne de reflux esofagian vrsturi, semne ORL rinite, tuse nocturn, pneumonii repetate

Test: 1. Care sunt aspectele caracteristice de diagnostic n definirea morii? 2. Importana i semnificaia lividitilor cadaverice i a rigiditii? 3. Descrierea putrefaciei? 4. infiltraia hematic a esuturilorconservarea unui cadavru? Cnd poate s apar spontan ce formeaz buzele plgii
Bibliografie: 1. prin hemoragia produs Ionel Lulu Groza, V. Astrstoaie, Introducere n medicina legal n timpul vieii C.H. Beck, Bucureti, 2007; pentru juriti, Ed. 2. inv Iftenie, D. Dermengiu, Medicina legal, Ed. C.H. Beck, Bucureti, V. hema tra os rupte (echimoz 2009. ad tic a vee o are lor as a e osoas). 26

UNITATEA DE NVARE NR.3

Timp de parcurgere a unitii 2 ore Obiectivele unitii de nvare: Traumatologia ocup un loc de baz att n examinarea cadavrelor ct i a persoanelor fiinf marca traumatismului suferit care se exprim prin prezena leziunilor elementare traumatice.

TRAUMATOLOGIA MEDICOLEGAL

Traumatologia mecanic Traumatismul este o tulburare a integritii anatomice i funcionale a esuturilor sau organelor sub aciunea unor ageni vulnerani externi numii ageni traumatici. Agenii traumatici pot fi: mecanici, fizici, chimici, biologici sau psihici. Traumatologia este implicat aproape n toate expertizele pe cadavru sau persoan. Traumatismul mecanic este condiionat de esutul interesat, durata i intensitatea aciunii dar mai ales de proprietile agentului vulnerant. Dup proprietile lor agenii traumatici se clasific n: ageni mecanici acetia determin leziuni sau moarte prin aciunea energiei cinetice eliberate n momentul impactului. Cnd izbesc corpul uman staionar produc leziuni active. Cnd corpul uman n micare se lovete de corpuri dure se realizeaz leziuni pasive. Majoritatea leziunilor traumatice mecanice se produc n agresiuni accidentale sau voluntare. ageni fizici variaii mari de temperatur, diferite forme de energie, fenomene naturale sau artificiale care produc leziuni sau moarte, variaii mari de temperatur, de presiune atmosferic, de electricitate industrial, atmosferic, radiaii ionizante. ageni chimici (toxici) substane naturale sau de sintez care introduse n organism ntro anumit cantitate (doz) produc leziuni sau moarte (otrviri sau intoxicaii) ageni biologici sunt reprezentai de produsele biologice ale unor organisme vii (insecte, erpi), transfuzii cu snge heterolog, ciuperci leziuni produse de animale domestice sau slbatice ageni psihici cuprind traumele produse prin emoii foarte puternice care pot influena o stare patologic preexistent (cardiaci, nevropai etc.). Sunt greu de probat, de demonstrat, de obiectivat.

27

Clasificarea agenilor traumatici mecanici.Agenii traumatici mecanici cuprind urmtoarele categorii de obiecte: 1. Corpuri contondente (boante piatr, crmid, buzdugan, ciomag, scndur, baston, par de lemn. Pot fi cu suprafa mic, cu suprafa mare, cu suprafa neregulat, cu muchii, coluri. Aici pot fi incluse i mijloacele naturale de aprare i atac ale omului (mn, pumn, palme, degete, picior, cap, dinte). Leziunile i gravitatea lor sunt influenate de consistena i duritatea agentului vulnerant, viteza cu care este animat, energia cinetic pe care o degaj asupra organismului, poriunea de corp lezat, particularitile de reacie ale organismului. 2. Corpuri (obiecte) ascuite: corpuri (obiecte) tietoare: brici, lam de ras, sticl, sabie (cel puin o lam tioas) corpuri (obiecte) neptoare: cui, andrea, trocar, furc. Au numai vrf, produc plgi mici nepate sau n fant mic. Obiectul vulnerant ptrunde prin clivaj i are traiect profund, uneori mai lung dect lungimea agentului traumatic. Hemoragiile sunt minime, ns pot interesa prin penetrare caviti naturale sau organe parenchimatoase, cavitare. tietoareneptoare: cuit, briceag, baionet, foarfec. Au lam i vrf, produc plgi profunde uneori transfixiante tietoarecontondente (despictoare sau spintectoare): toporul, satrul, baltagul, securea, sapa, care spintec (taie i desfac) esuturile ca o pan de lemn, leziunile sunt grave, cu deschidere mare i hemoragie proiectilele se deplaseaz cu viteze mai mari de 50 m/s.

Clasificarea leziunilor traumatice se face n funcie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice n: - echimoz, hematom, excoriaie, plag (contuz, tiat, nepat, tiat-nepat, despicat, mpucat

Echimoza este o leziune traumatic minor ce const n ruperea capilarelor i a vaselor mici cu hemoragie n straturile superficiale ale pielii. De culoare roie la nceput, pentru ca ntrun interval de timp variabil culoarea s vireze spre albstrui (13 zile),
infiltraia hematic a esuturilor ce formeaz buzele plgii prin hemoragia produs n timpul vieii inv hema tra os rupte (echimoz ad tic a vee o are lor as a e osoas). 28

apoi devine verdecafnie (46 zile). Modificarea de culoare a tegumentului apare la locul de lovire n cteva minute sau dup 12 ore chiar zile cnd hemoragia este mai profund. Echimoza poate s apar i la distan de locul lovirii prin difuziunea sngelui n zone cu esut lax. Ex.: traumatism al piramidei nazale apar echimoze palpebrale cu predominen n interne ale orbitelor, fractur de baz de craniu echimoz n binoclu (periorbital), fractur de col humeral cu echimoz pectoral. ntinderea echimozelor depinde de intensitatea loviturii, de vascularizaia esutului traumatizat, existena unui plan osos subiacent sau de esutul lax din apropiere. Echimoza pstreaz forma obiectului atunci cnd acesta are suprafaa mic i zona de lovire este omogen, plat. n funcie de localizarea echimozei se poate face o apreciere medicolegal a infraciunii. Astfel, localizarea la nivelul gtului este tipic pentru sugrumare, la nivelul feelor interne ale coapselor n viol sau tentativ de viol, pe marginea ulnar a antebraelor ar putea fi rezultatul aprrii feei n lovire, aa numitele leziuni de aprare. La cadavru, echimozele trebuie difereniate de lividitile cadaverice. Acest diagnostic diferenial se face prin secionarea tegumentelor i splarea sub jet de ap. Dac sngele care infiltreaz esuturile este coagulat ca rezultat al unui proces vital deci echimoz acesta nu se spal, pe cnd sngele lichid din lividiti se spal. Problemele expertizei medicolegale se refer la diagnosticul corect al echimozei, stabilirea vechimii n funcie de culoare, cum i cu ce a putut fi produs (lovire activ sau pasiv i agentul vulnerant) i dac necesit sau nu ngrijiri medicale. n general, pentru echimoze nu se acord ngrijiri medicale. Dar, dac sunt pe suprafee ntinse, se nsoesc de alterarea strii generale (frison, febr) prin rezorbia produilor de degradare sau sunt nsoite de impoten funcional, se acord cteva zile pn la o sptmn. Hematomul este o colecie hematic ntrun esut muscular sau conjunctiv lax, cavitate virtual, organe parenchimatoase. Este rezultatul unui traumatism de intensitate mai mare care zdrobete esuturile, permind acumularea sngelui sau intereseaz un vas de calibru mai mare. Hematoamele voluminoase prin comprimarea vaselor, nervilor sau a organelor parenchimatoase pot provoca tulburri grave pn la

29

moarte ca n cazul hematoamelor intracerebrale. Acestea necesit evacuarea chirurgical de urgen pentru salvarea vieii victimei. n general, ns, hematoamele voluminoase duc la alterarea strii generale cu anemie secundar sau oc traumatic, infectarea coninutului hematic (un adevrat mediu de cultur microbian), abcedare sau au tendin la cronicizare (apare o capsul fibroconjunctiv, zona rmnnd dur). Durata ngrijirilor medicale pentru cele subcutane nu depete dou sptmni. Excoriaia este leziunea traumatic primar cu detaarea straturilor superficiale ale pielii. n funcie de aceast profunzime difer crusta care o acoper (glbuie n lezarea epidermei i hematic n afectarea mai profund papilele dermice). Mecanismul de producere al excoriaiei este prin frecarea tegumentului de un obiect cu suprafa dur sau rugoas, sau de o margine, vrf ascuit. n lovirile cu sau de suprafee netede prin alunecarea obiectului i frecarea hainelor se realizeaz placarde excoriate. Forma excoriaiei poate fi liniar cnd este produs cu obiect ascuit, semilunar produs cu unghia sau placard n alunecarea unor obiecte cu suprafa mai mare. Aspectul excoriaiei depinde de vechimea i profunzimea ei. Dup Raiski se disting patru stadii n evoluia excoriaiei: n primele 12 ore este sub nivelul pielii din jur, n primele ore fiind o suprafa umed acoperit cu limf, snge sau n amestec, apoi ncepe uscarea dup 1224 ore spre 48 ore se formeaz crusta care se apropie de nivelul pielii i chiar o depete ulterior. Crusta este un indiciu de reacie vital dup 34 zile ncepe desprinderea crustei de la periferie, iar la 712 zile dispare complet dispariia crustei las o zon roz i neted care la 2 sptmni capt culoarea iniial a pielii. Excoriaia se vindec fr cicatrice, fiind superficial, epiteliul se reface n ntregime. Pentru diagnosticul medicolegal au valoare deosebit forma, localizarea, aspectul. Astfel, localizarea pe coate, genunchi sau pri proeminente ale corpului semnific mecanismul de producere al leziunilor prin cdere; zone excoriate ntinse formate din striuri paralele cu direcie invers direciei de alunecare a corpului sugereaz producerea lor

30

prin trre (agresiune sau accident de circulaie), dac frecarea tegumentului atinge o anume intensitate leziunea seamn cu arsura. Prezena unor excoriaii semilunare pe fond echimotic, n jurul gurii i pe feele laterale ale gtului semnific un mecanism de compresie n sufocare sau sugrumare; n infraciunile sexuale leziuni asemntoare se ntlnesc pe feele interne ale coapselor, pe mini etc. La cadavru, excoriaia trebuie difereniat de zonele de pergamentare produse postmortem. Plaga (rana) este produs de: corpuri dure obiecte neptoare (vrfcorp) obiecte tietoare (lam ascuit) obiecte despictoare (muchie, lam) obiecte neptoaretietoare (vrf 1, 2 lame). Plaga este leziunea traumatic caracterizat printro soluie de continuitate, ce intereseaz tegumentul, muchii i chiar vasele i viscerele. Se poate face o clasificare a plgilor dup regiunea topografic: plag toracic, abdominal, axilar. dup evoluie plgi simple i complicate dup profunzime plgi superficiale i profunde plaga profund: penetrant (n caviti); sau transfixiant cnd are dou orificii i canal dup obiectul vulnerant plgi contuze (zdrobite), tiate, nepate, tiatenepate, spintecate, mpucate. Plaga contuz este produs prin aciunea corpurilor contondente fie activ (acceleraie), fie pasiv (deceleraie). n funcie de natura agentului vulnerant i localizare exist mai multe variante de plag contuz, astfel, plaga plesnit (apare n regiuni cu plan osos subiacent), plaga prin mucare, plaga sfiat, scalprile (denudrile), plgi prin arme de foc. Caracteristicile plgii contuze leziunea nu are profunzime marginile sunt neregulate, zdrenuite, cu pierderi de substan, prezint pericol de infectare. Plaga plesnit pielea este zdrobit ntre suprafaa contondent i planul osos, dur, subiacent. Are form liniar cnd obiectul vulnerant este lung i subire sau stelat cnd obiectul are suprafa plan. Marginile plgii rmn n contact pentru c exist

31

puni de esut sunt infiltrate cu snge i se insotesc de echimoz pe tegumentul din jurul plgii. Plaga mucat de animal sau de om, cu valoare mare n identificarea agresorului. Poate fi cu lambou sau lips de substan. La fa poate rmne cu defect tisular ce modific fizionomia, se ncadreaz n sluire (art. 182 c.p.). Plaga sfiat, scalpat detarile tegumentare pot fi ntinse n accidente de circulaie, mucturi de animale. esuturile din jurul unei plgi contuze sunt tumefiate, infiltrate cu snge, sunt nsoite de excoriaii, echimoze. Plaga tiat este o leziune de suprafa care are dou unghiuri, unul mai profund corespunde punctului de atac, iar cellalt mai superficial corespunde locului de ieire al lamei i dou margini drepte (netede), regulate, distanate ntre ele (dehiscene), fr pierderi de substan. Dehiscena este funcie de direcia de interceptare a fibrelor elastice din esuturile afectate (dac fibrele elastice sunt paralele cu leziunea, dehiscena este mic, dac fibrele elastice sunt perpendiculare pe leziune dehiscena este mai mare). Pericolul pentru plaga tiat este hemoragia. Plaga nepat este leziune de profunzime, are un orificiu la tegument i un canal, sau traiect, n profunzime. Plaga cu localizarea strict la piele are gravitate redus. Dac traiectul plgii ptrunde ntro cavitate (pleur, abdomen) se numete penetrant, dac ptrunde n organe (cavitare sau parenchimatoase) este perforant (transfixiant). Canalul plgii nu se sondeaz, poate determina ci false. Aspectul plgii, iniial are dimensiunile agentului vulnerant, la extragerea acestuia, datorit elasticitii esuturilor ia aspect fuziform. n plaga nepat nu exist pierderi de substan. Plaga tiatnepat cea mai frecvent, este produs de cuit prin metoda de atac. Prezint un unghi rotunjit, ce corespunde muchiei i un unghi ascuit, terminat cu o codi (excoriaie) numit codi de oricel, care indic direcia de producere a plgii. Dac cuitul are dou lame plaga prezint dou unghiuri ascuite. Lungimea plgii nu corespunde (nu msoar) limii cuitului. La scoaterea instrumentului se secioneaz n plus nct lungimea plgii devine mai mare. Profunzimea plgii este mai mic sau egal cu lungimea obiectului vulnerant. Poate fi mai mare cnd esuturile sunt

32

comprimate la intrarea agentului traumatic n esuturi elastice, comprimabile (ex. peretele abdominal). Gravitatea plgii este mic dac traiectul nu este penetrant. Plaga penetrant are o gravitate mai mare, punnd n primejdie viaa traumatizatului (ncadrare n art. 182C.p.). Plaga despicat produs de obiecte despictoare prin aciunea lamei realizeaz leziuni grave, mai ales la nivel craniocerebral, fiind nsoit de dilacerarea esutului nervos (duc la moarte). Prin aciunea muchiei realizeaz la scalp plgi plesnite cu aspect stelat, subiacent oasele craniului se fractureaz i produc dilacerri. Plaga mpucat este produs cu arme cu cartu (proiectile) sau cu alice. Armele de foc Sunt folosite de peste 600 ani i au suferit ncontinuu perfecionri. Fac posibil o agresiune de la distan cu realizarea unor leziuni grave de obicei mortale. Leziunile produse depind de energia cinetic a proiectilului, rezultat din viteza cu care acesta atinge inta: la revolvere, viteza la gura evii este de 400 m/s, la carabin 1000 m/s. Tipuri de arme i ncrctura: de lupt puti, mitraliere, pistoale, revolvere de sport armele folosite n tir de vntoare cu eava lis (alice); cu eava ghituit (proiectile) artificiale cu eava tiat de construcie proprie arme artizanale. Cartuul este un tub metalic sau de carton, are pe fund aplicat capsa cu fulminat de Hg sau sinoxid, care se aprinde la percuie; urmeaz un strat gros de pulbere (cu fum sau fr fum); apoi bura (o rondel de psl) i proiectilul care nchide cartuul. Proiectilul este format dintrun nucleu de plumb nvelit n cma metalic. n ncrcturi speciale i proiectilul conine material exploziv care acioneaz n momentul atingerii intei. Pulberea cu fum produce o cantitate mai mare de gaze; gazele de explozie sunt constituite din bioxid de carbon, CO, NO 2, vapori de ap. 2 Puterea de aciune a proiectilului se calculeaz dup formula E=mv /2; cnd E este de ordinul sutelor de kg/m se produc

33

leziuni grave (rupturi i zdrobiri de esuturi, organe), cnd este de ordinul zecilor de kg/m perforeaz. Maximum de vitez a proiectilului se afl la gura evii, iar pentru armele cu eava lung pn la 1,5 m distan, n care presiunea gazelor continu a se exercita asupra proiectilului. Viteza iniial a celor mai bune revolvere nu depete 400 m/sec., pistoalele 450 m/s, carabine 1000 m/sec. La o vitez pn la 5060 m/sec proiectilele nu ptrund n esuturile moi ale organismului. La 170 m/sec. ptrund n linie dreapt, sub aceast vitez traiectoria este deviat. Cnd depesc 300 m/sec. proiectilul de Pb se deformeaz la ptrunderea n esuturile moi. Proiectilele cu cma se deformeaz la peste 800 m/sec. Pe lng proiectil acioneaz i factorii secundari ai mpucrii particule de pulbere nears, particule de fum, gaze fierbini de explozie, flacra i bura. Toi aceti factori acioneaz numai n tragerile de aproape (0,5 1,5 m). Leziunile (rnile) se clasific n leziuni primare date de proiectil; leziuni secundare date de factorii secundari. Leziunile primare: orificiul de intrare, canal, orificiu de ieire. 1. Orificiul de intrare este o plag cu lips de substab la nivelul pielii, de form rotund sau ovalar, marginile fin dinate, nconjurat de o zon de 13 mm, excoriat, roie care se pergamenteaz postmortem; este inelul de eroziune sau inelul de excoriere produs prin frecarea mecanic a proiectilului. Pe faa intern a acestui inel se formeaz inelul de tergere sau mnjire, produs prin depunerea cenuii i a fumului vehiculate de proiectil, tot n aceast zon se poate distinge un inel de metalizare format din depunerea particulelor metalice de Pb (se observ stereoscopic sau cu raze x). Inelul de contuzie sau de imprimare apare n aplicarea direct a evii pe piele; poate fi complet sau incomplet n funcie de aa numita eav lipit sau semilipit. Orificiul de intrare are marginile nfundate spre deosebire de cel de ieire unde sunt rsfrnte nafar. n afara leziunilor produse de aciunea proiectilului, n tragerile de aproape se gsesc leziuni produse de flacr, gaze, pulberi, vizibile la nivelul pielii. Aceti factori secundari ai mpucrii realizeaz: prin aciune termic n trageri de la 1030 cm la o 0 temperatur de 23000 arsuri de diferite grade, limitate datorit timpului scurt de aciune;

34

prin aciunea gazelor, cnd eava este lipit sau la max. 10 cm fora mecanic dezvoltat de acestea lrgete sau dilacereaz canalul; gazele mai pot avea efecte termice i chimice (formarea COHb n esuturile lezate) iar mpreun cu pulberea contribuie la formarea zonei de tatuaj (direct proporionale cu distana de tragere); prin aciunea pulberii cu ajutorul gazelor se realizeaz zona de tatuaj: n tragerile cu eava lipit zona de tatuaj lipsete pe piele i este prezent n canalul plgii. n tragerile de la distan se gsesc orificiul central al plgii, inelul de tergere i inelul de excoriere. 2. Canalul este drumul parcurs de proiectil, variaz n funcie de forma i viteza proiectilului, consistena esutului strbtut (n organe cavitare realizeaz explozia acestora canalul dispare, deci este orb); canalul de obicei unete cele dou orificii. O form special canalul n seton (la scalp) rezult cnd fora vie a proiectilului este mic i ntlnete un plan rezistent (ex. la cap trece pe sub scalp nconjurnd osul). Canalul nu este ntotdeauna rectiliniu ci frnt, n zigzag sau preia traiectul unor vase, fascii musculare sau aponevroze, etc. 3. Orificiul de ieire se realizeaz prin ntinderea pielii ca un con pe carel perforeaz n vrf. Poate fi: triunghiular, stelat, n fant, uneori cu lips de substan. Orificiul de ieire este de obicei mai mare dect orificiul de intrare datorit fie deformrii proiectilului pe traiectorie nct la ieire are volumul mai mare, fie ptrunderii perpendiculare i ieirii oblice, fie antrenrii spre ieire de fragmente osoase. Mai rar orificiile sunt egale sau cel de ieire mai mic ca cel de intrare. Diagnosticul diferenial al plgii mpucate trebuie fcut cu rnile orificiale prin nepare, n mod special, n tragerile din afara factorilor secundari; n plgile oarbe i cnd nu se gsete proiectilul n corp. Armele automate i de vntoare permit intrarea mai multor proiectile prin acelai orificiu i ieirea separat. Privind distana de la care sa tras se cunosc urmtoarele situaii: mpucare cu eava lipit mpucare n limita factorilor secundari mpucare n afara limitei factorilor secundari.

35

n cazul armelor de vntoare, distana de tragere este dat de dispersia alicelor pe suprafaa corpului i de distana dintre orificiile determinate de alice. Astfel, pn la 0,5 m alicele zboar grupate, acionnd compact n snop i realizeaz un orificiu de intrare mare, crateriform, care se acoper cu snge i fibrin. De la 0,5 3 m ncepe zona de dispersie, cnd exist un orificiu central i n jur mici orificii satelite. ntre 35 m dispersie fr orificiu central. Peste 5 m, dispersia pe o suprafa de pn la 2040 cm diametru, iar distana dintre orificiile date de alice este de 12 cm. Diagnosticul privind autoproducerea leziunilor n scop de suicid este orientat de: prezena plgii n zone accesibile i vizeaz regiunea cranian sau precardiac eava lipit sau la foarte mic distan prezena factorilor secundari ai mpucrii pe mna victimei. Stabilirea direciei de tragere se apreciaz dup unghiul sub care a intrat proiectilul pe suprafaa pielii (modificri de form ale orificiului de intrare, inelului de tergere i a celui de excoriere). Factorii secundari ai mpucrii pot fi pui n eviden prin cercetarea particolelor de pulbere nears, folosind testul de brucin (apare coloraie roie) sau testul de difenilamin (coloraie albastr). Probleme medicolegale n prezena unei plgi mpucate: diagnosticul de plag mpucat i diferenierea de plaga nepat identificarea orificiului de intrare i a celui de ieire aprecierea distanei i a direciei de tragere stabilirea caracterului vital al rnilor dac rnile sunt auto sau heteroproduse stabilirea numrului de mpucturi i ordinea lor dup intensitatea caracterului vital al acestora legtura de cauzalitate ntre plaga mpucat i deces dac victima supravieuiete, precizarea gravitii leziunilor i a eventualelor infirmiti oferirea de elemente morfologice care s ajute la identificarea armei i gsirea proiectilului.

36

Caracterul vital al leziunilor (reaciile vitale, r.v.) Reprezint totalitatea modificrilor morfologice i humorale ce apar ca rspuns al esuturilor vii la aciunea traumelor de orice natur. Reaciile vitale au valoare deosebit, prin prezena lor dovedesc o agresiune produs n timpul vieii. Astfel, Simonin consider c o plag vital trebuie s prezinte urmtoarele caractere:

Reacia vital poate fi minim n lezarea sau distrugerea centrilor nervoi care inhib circulaia. coagularea sngelui care a prsit vasul n timpul vieii. Sngele coagulat ader la esuturi i nu este ndeprtat prin splare. retracia esuturilor distanarea buzelor plgii este condiionat de retracia esuturilor. inflamaia din jurul plgii care ncepe la cteva ore. Poate lipsi n moartea rapid i n rnile produse postmortem. Reaciile vitale pot fi precoce (infiltratul hemoragic), semitardive (inflamaia) i tardive (cicatricea). Reaciile vitale generale implic vehicularea unor elemente vitale n organism. Astfel, n reacia general posttraumatic (ocul) prin dozarea catecolaminelor se poate confirma realitatea morii traumatice n cazurile cu supravieuire scurt. De exemplu: n spnzurare prin disecia anului nu evideniaz infiltrat sanguin. Este necesar s se recurg la metoda dublelor valori ale catecolaminelor: catecolaminele n sngele cerebral au valori mai mici dect cele din restul circulaiei (spnzurare vital) In nnecare prezena apei n alveole este evident numai dac a respirat n ap, de asemenea decelarea planctonului n alveole confirm necul vital produs n timpul vieii; Omor prin njunghiere apoi incendiere nu exist HbCo n snge, nu exist funingine n cile respiratorii superioare i alveole Aspiratul hematic pulmonar n leziunile bucomaxilofaciale

37

Embolia gras n facturi de oase lungi este suficient o cantitate de 2030 g grsime circulant pentru apariia emboliei pulmonare Embolia gazoas n boala de cheson, secionarea vaselor gtului Embolia tisular embolie amniotic la nounscut i la mam. n rezumat, reaciile vitale se pot sistematiza astfel: Reacii vitale locale: infiltratul hemoragic coagularea reacia esuturilor inflamaia procesele necrotice i enzimatice Reacii vitale generale: aspiratele pulmonare ambolia (gras, gazoas, tisular) ocul posttraumatic.

38

TRAUMATOLOGIA PE REGIUNI TOPOGRAFICE Traumatismul craniocerebral (T.C.C.) Una din cele mai frecvente cauze de moarte violent este reprezentat de traumatismul craniocerebral. n caz de supravieuire poate fi cauza unor sechele urmate de infirmitate i invaliditate. T.C.C. ocup loc important n expertizele medicolegale psihiatrice, ex. n caz de epielpsie sau demene posttraumatice, stri psihopatologice posttraumatice cu tulburri de comportament ce implic frecvente implicaii antisociale. Clasificare 1 Dup aspectul clinic traumatisme nchise cu pstrarea integritii esuturilor pericraniene i a oaselor; traumatisme deschise cu lezarea integritii esuturilor, n sensul unei soluii de continuitate pornind de la scalp. 2 Dup evoluie nemortale; mortale. Mecanisme de producere a T.C.C.: T.C.C. se produce prin mecanism de acceleraie (lovire), deceleraie ( cdere, frnare), cu leziuni la locul de impact i de contralovitur. 1 Dup mecanismul de producere directe se produc la locul de aciune a agentului traumatic indirecte apar la distan de locul de aciune 2 Dup localizarea topografic traumatismul poate interesa: prile moi pericraniene (scalp), masivul osos cranian, nveliurile creierului (meninge) i encefalul. Leziunile prilor moi pericraniene (scalp) Leziunile scalpului sunt asemntoare cu cele ale prilor moi din alte regiuni ale corpului i sunt n funcie de natura agentului traumatic, de modul de producere al leziunilor. Echimozele pot fi mascate n regiunea proas datorit densitii fibrelor conjunctive din structura scalpului ce realizeaz o barier n extravazarea sngelui n cantitate mare. Hematomul (sau cucuiul) apare ca o zon reliefat, de dimensiuni variabile n funcie de cantitatea de snge acumulat prin clivarea fibrelor conjunctive sau a spaiului dintre tegument i aponevroza epicranian. Fluctuena este semn caracteristic, evoluia spre rezorbie se face n 1014 zile, uneori pot persista induraii prin nchistare (cronicizare).

39

Excoriaiile se localizeaz mai ales pe bosele craniene ca placarde excoriate produse prin: lovire cu corpuri contondente suprafa rugoas frecare n trre pe planuri dure cu asperiti. n mecanismul de trre cu vitez mare se realizeaz scalpri asociate uneori cu desprinderi de tblie extern (fractur prin radere sau frecare). Plgile se ntlnesc toate varietile de plgi dup agentul vulnerant. Contuziile iau aspect caracteristic plag plesnit forma cea mai frecvent de plag la nivelul scalpului. Prin localizare leziunile traumatice de la nivelul capului ofer posibilitatea aprecierii modalitii de producere. Astfel n cdere acestea sunt dispuse pe un singur plan (o singur parte a capului), pe prile proeminente (bose, protuberan occipital) mai jos de vertex). O leziune la nivelul vertexului n majoritatea cazurilor este produs prin lovire direct cu corp contondent (activ).

Fracturile craniului Mecanismul de producere al fracturilor craniene urmeaz anumite legi fizice (de compunere i descompunere a forei) care permit s se stabileasc mai mult sau mai puin aproximativ modalitatea de producere a traumatismului. Fracturile directe pot fi: liniare primare: meridionale, ecuatoriale cominutive fr nfundare, cu nfundare de tip special disjuncii suturale, desprinderi ale tbliei externe, despicate, orificiale (penetrante), nepate, nepatetiate, mpucate explozii craniene. Fracturile indirecte liniare (secundare) diverse tipuri disjuncie, prin contralovitur. Fracturile directe Din legile fizicii se tie c n cazul n care suprafaa unui segment de sfer este obligat s se turteasc pe un plan, circumferina sa se lrgete, fora extern tinznd s nving coeziunea moleculelor sferei. Cnd coeziunea este depit, peretele sferei se fisureaz rezultnd n cazul craniului fracturi liniare care iradiaz de la punctul de aplicare a forei, ca meridianele de la pol.

40

Acestea sunt fracturi meridionale sau prin ndoire. Dac punctul de aplicare a forei este situat ntro zon de micorare a sfericitii craniului, la limita zonei de deformare se produce o fractur care se dispune n jurul punctului de aplicare a forei ca ecuatorul fa de pol. Acestea sunt fracturi ecuatoriale sau prin curbare. Dac suprafaa corpului care lovete este mai mic de 4 cm fractura reproduce forma obiectului, limitele fracturii fiind nete. Acestea au fost numite fracturi orificiale. Cnd suprafaa contondent este mai mare de 2 2 4 cm dar sub 16 cm se produc fracturi cu nfundare de obicei multieschiloase i nu reproduc fidel suprafaa traumatizant. Cnd suprafaa contondent depete 16 cm se produc fracturi liniare (nu se identific obiectul vulnerant). Fracturile cominutive rezult din ntretierea fracturilor ecuatoriale cu cele meridionale. n loviturile perpendiculare se gsete un focar de nfundare izolat. n cele n unghi ascuit, fractura ia aspectul unei fante pe marginile creia se observ cteva trepte succesive (fractura n teras). Acest tip de fractur poate s apar i prin lovirea cu un corp contondent neregulat cnd apar fracturi pariale ale tbliei externe n planuri diferite. n fracturile directe se poate aprecia sensul de lovire prin dehiscena liniei de fractur, care este mai larg la locul lovirii i se subiaz spre locul de propagare. Fracturile directe sunt frecvente la bolta cranian care este mai expus. Cele de la baz sunt fie directe care apar prin lovirea direct la nivelul cefei sau sunt produse prin ptrunderea agentului vulnerant (proiectile, obiecte ascuite) prin caviti naturale (gur, ochi, nas). Pot fi i directe mediate, fora de izbire fiind transmis prin intermediul unei pri a scheletului ctre baza craniului (mandibul, coloan n cderi pe sacru sau n picioare). Coloana joac rolul unui corp contondent prin contractura musculaturii vertebrale i paravertebrale (devine rigid) i determin o fractur inelar n jurul gurii ovale care poate fi complet sau incomplet (fractura prin telescopare). Acelai tip de leziuni se realizeaz i n cderile pe vertex (sport) sau n cderea unui obiect greu pe craniu. Ca fracturi directe de tip special disjunciile suturale se produc sub aciunea unor corpuri contondente cu suprafaa mare la copii i tineri; desprinderi de tblie extern (sau fractura prin radere)
2 2

41

poate rezulta n accidentele de circulaie prin trre sau prin obiecte tioase cnd cad n unghi ascuit; fracturi despicate produse prin obiecte despictoare (topor, satr) care dac vin n unghi ascuit fractura are direcia oblic n profunzime, indicnd astfel direcia de lovire.

- fracturi orificiale prin nepare; - fracturi prin arme de foc orificiul de intrare realizeaz o
lips osoas n form de trunchi de con cu vrful spre tblia extern. Orificiul de ieire se prezint cu dimensiuni mai mari pe tblia extern, situaie invers fa de intrare. n tragerile de foarte aproape se produc fracturi de tip exploziv (fora cinetic a glonului produce o mrire brusc a presiunii intracraniene care se transmite egal pe toi pereii, fracturnduse punctele mai fragile. Succesiunea loviturilor se poate aprecia tiind c liniile fracturilor ulterioare se opresc la nivelul celor produse anterior. Fracturile indirecte pot fi localizate att la bolt, ct i la baz, dar sunt mai frecvente la baz (prin aa numitul mecanism de iradiere, de propagare). Structura anatomic a bazei, traversat de canale i caviti, perei inegali ca grosime, ofer o rezisten mai mic la deformare dect calota. Fracturile indirecte se produc fie: sub aciunea unei fore puternice asupra suprafeei mari a craniului fr focar direct i apar disjuncii prin aceleai modificri de diametru cranian n prezena unui focar direct, prin iradiere. Linia de fractur indirect este continuarea unei fracturi directe, ea poate s apar la distan de locul de aciune al forei disjuncia i fractura la nivelul plafonului orbitei, etmoidului. n compresiunile bipolare linia de fractur traverseaz baza. n general propagarea fracturilor de bolt spre baz se face pe drumul cel mai scurt, astfel nct: din regiunea frontal se propag n etajul anterior din regiunea temporoparietal se propag n etajul mijlociu din regiunea occipital se propag n etajul posterior.

Leziuni traumatice meningo-cerebrale Se clasific n: 1. leziuni ale meningelui

42

- rupturi ale meningelui dur, leptomeninge - hemoragii hematom extradural, hematom subdural, hemoragie meningee 2. leziuni ale substanei cerebrale: comoia contuzia dilacerarea hemoragia intraparenchimatoas (intracerebral). Comoia cerebral se caracterizeaz printro pierdere brusc a strii de contien total sau parial, dezorientare temporospaial, amnezie total fa de episodul traumatic, cu durat de cteva ore i remisie complet n formele uoare. Se consider c sub aciunea traumatismului se produc leziuni difuze la nivelul axonilor (degenerare sau rupturi). n leziuni ntinse se poate ajunge la deces.

Contuzia cerebral este o leziune traumatic sever n funcie de ntinderea i profunzimea alterrilor structurale din esutul nervos. Se caracterizeaz prin apariia unui focar hemoragic de form triunghiular localizat cortical sau corticosubcortical, cu baza spre suprafaa creierului. Aceast leziune este alctuit din mici hemoragii bine circumscrise cu un focar hemoragic central mai mare i altele mai mici satelite (punctiforme). Ulterior esutul nervos se ramolete prin ischemie dnd zone de necroz. n afar de leziunile corticosubcorticale, pot exista n traumatismele severe, focare de contuzie cerebral diseminate n substana alb i n trunchiul cerebral. Ca mecanism de producere aceste focare pot fi urmarea direct a impactului la locul de lovire sau indirect prin contralovitur (n partea opus impactului). n funcie de ntinderea distruciilor tisulare contuzia cerebral mbrac forme clinice gradate: contuzia cerebral minor contuzia cerebral medie contuzia cerebral grav. n evoluia leziunilor T.C.C. apar n timp leziuni secundare la nivelul trunchiului prin ischemie. Dilacerarea cerebral const n dezorganizarea structural a esutului nervos, caracterizat printrun focar de forme i dimensiuni variate, margini neregulate coninnd esut necrozat i mici cheaguri sanguine, delimitat de focare contuzive i edem.

43

Este o leziune grav, direct mortal. n caz de supravieuire, nlocuirea distruciilor tisulare prin esut glial realizeaz o cicatrice cerebral rspunztoare de manifestrile clinice tardive ncadrate n encefalopatia posttraumatic (demen). Hematomul intraparenchimatos (intracerebral) Hematomul intracerebral posttraumatic este nsoit de leziuni hemoragice meningocerebrale. Este format din cheaguri de snge de dimensiuni variind ntre 15 cm diametru, situate n special temporofrontal mai aproape de scoar (hematom netraumatic este n nucleii bazali) care se poate rupe sub presiunea hematomului cnd se formeaz rapid. Clinic se evideniaz semne de hipertensiune intracranian cu leziuni de focar la circa trei zile de la traumatism cnd hematomul se constituie lent. Hematomul intraparenchimatos i hematoamele meningeale determin sindromul de compresie cerebral posttraumatic. n supravieuiri masa de cheaguri se comport ca un corp strin pe care organismul caut sl delimiteze, ncapsulndul n circa 23 sptmni printro membran conjunctiv. Aceast membran are proprieti active, de rezorbie a pigmentului sanguin degradat i n acelai timp de lichefiere a cheagurilor. Se ajunge la o presiune coloid osmotic ct mai apropiat de aceea a mediului extracelular prin trecerea n interiorul pungii astfel formate a apei i electroliilor. Astfel, se realizeaz o cretere continu a dimensiunilor hematomului i o accentuare a rolului su compresiv. Factorul decisiv n aceast compresie l reprezint comprimarea trunchiului cerebral pe marginea fibroas inextensibil a orificiului cortului cerebelos prin care trece trunchiul cerebral. Hematoamele meningeale se ncadreaz n acest sindrom. Hematomul extradural (epidural) Este o colecie hematic (snge coagulat) ntre os i dura mater, de origine aproape ntotdeauna traumatic i nsoit constant de fracturi craniene. Localizarea depinde de vasul lezat. Cel mai frecvent apar temporoparietal prin ruptura traumatic a arterei meningee medie. Mai rar sngele provine din sinusurile venoase ale durei, venele diploice i emisare. Ruptura se produce de obicei acolo unde fractura intercepteaz vasul.

44

Nu exist hematom extradural la baz unde dura mater este foarte aderent la os, este excepional cu localizare la baz la copilul mic unde aderena nu este att de ferm. Poate evolua cu un interval liber de 4872 ore. Hematomul subdural este localizat ntre dur i leptomeninge, poate nveli uneori n totalitate creierul (deci i la baz). Apare nu numai la locul de impact, ct i n zona de contralovitur. Poate s apar i fr leziuni osoase. n localizarea strict bazal i fr leziuni osoase originea sa este netraumatic. Sngele este de obicei lichid, se poate incapsula dup cca.o sptmn i capt denumirea de hematom subdural cronic. Hematomul subarahnoidian sau hemoragia meningee se localizeaz subarahnoidian sau subpial sau difuzeaz n ambele spaii. Uneori cuprinde suprafee mici sub locul de lovire acoperind o zon de contuzie sau dilacerare cerebral, se ntlnete i n contralovitur. Termenul de hematom este utilizat n revrsatele hemoragice masive posttraumatice, mai frecvent se ntlnesc zone de hemoragie meningee. n lipsa unor date de istoric sau a leziunilor traumatice evidente, etiologia traumatic sau netraumatic este greu de precizat n unele cazuri. n general, un corespondent lezional traumatic de la scalp nspre masa cerebral constituie un argument de valoare n sprijinul originii traumatice a leziunilor. Aspectul macroscopic al revrsatului hematic intracerebral sau meningeal difer ca sediu, profunzime i ntindere n cele dou situaii distincte. Complicaiile traumatismului cranio-cerebral Dintre complicaiile: imediate de menionat: edemul cerebral, tromboze ale sinusurilor venoase, meningita seroas ulterioare septice meningoencefalite urmarea comunicrii sinusurilor frontale cu exteriorul i abcesul cerebral Sechelele T.C.C. Lipsa de substan osoas (post eschilectomie sau craniotomie, o modificare ireversibil) reprezint o infirmitate fizic

45

permanent chiar dac nu se asociaz cu modificri neurologice sau lipsa de substan osoas este reparabil operator. Encefalopatia posttraumatic este un sindrom anatomoclinic polimorf cronic, evolutiv, cu apariie tardiv (dup 6 luni). Este o dezorganizare mental, merge pn la demen. Se ntlnete i la boxeri. Encefalopatia posttraumatic este de asemenea o infirmitate fizic permanent cu invaliditate. Epilepsia posttraumatic se poate nsoi de tulburri de comportament, tulburri afective cu implicaii sociale i juridice variabile. Problemele expertizei medicolegale n T.C.C. - diagnosticul de leziune ce rezult din descrierea leziunilor - cauza morii poate fi primar prin leziuni hemoragice meningo cerebrale sau secundar prin complicaiile anterior amintite; - mecanismul de producere al leziunilor se deduce din aspectul i topografia acestora ceea ce permite a se stabili un mecanism direct sau indirect.

Aprecierea numrului de lovituri rezult din individualizarea focarelor de fractur, a infiltratelor hematice avnd grij s se fac distincie ntre zonele de lovire i de contralovitur. Direcia de lovire a capului i succesiunea loviturilor se apreciaz dup topografia i intensitatea reaciilor vitale pericraniene. Cauzalitatea direct, indirect sau concuratoare a producerii decesului. Leziunile traumatice bucomaxilofaciale (BMF) Traumatismele faciale sunt frecvente, adesea de intensitate mic (la tegument). esuturile de la acest nivel se caracterizeaz printro mare plasticitate. Leziunile traumatice ale prilor moi sunt mai pronunate ca n alte pri ale corpului, datorit unei vascularizaii i inervaii bogate care n traumatismele faciale medii i grave poate s explice apariia ocului ca o complicaie. esutul conjunctiv lax bine reprezentat n zona facial favorizeaz apariia edemului posttraumatic accentuat ca leziune nsoitoare, antrennd tulburri funcionale prin compresie.

46

Muchii masticatori au inserie cutanat, afectarea lor duce la tulburri funcionale i estetice. Prezena a numeroase organe de sim la nivelul feei crete riscul complicaiile posttraumatice. Cavitile osoase ale sinusurilor feei pot fi punctul de plecare n propagarea infeciei spre meninge. Cavitatea bucal, glandele salivare au o bogat flor microbian, permind cronicizarea infeciei. Leziunile de intensitate medie sunt mai profunde. Ele pot fi reprezentate de hematoame, fracturi de mandibul, ale masivului facial sau dentare multiple. Leziunile grave pot determina leziuni sechelare cu implicaii funcionale i de ordin estetic (afectarea organelor de sim, a nervilor faciali, a aparatului respirator, modificarea fizionomiei etc.) care sunt infirmizante. Leziunile grave prin hemoragii consecutive i durere pot produce oc traumatic, hemoragic sau aspirarea sngelui n cile respiratorii cu efect rapid mortal. n asociere cu TCC gravitatea lor crete . Leziuni traumatice vertebromedulare. Frecvente n accidentele de circulaie, de munc, cderi, mpucturi. Ca mecanism de producere: prin mecanism direct la locul de impact prin mecanism indirect flexie, extensie forate antero posterior i lateral sau torsiune. Mduva spinrii poate fi interesat prin hematoame rahidiene, eschile osoase care realizeaz contuzii i dilacerri pn la seciune medular cu sechele neurologice consecutive tetra i paraplegie. Cele mai grave sunt cele de la nivelul coloanei cervicale care pot evolua rapid spre deces prin edem ascendent spre trunchiul cerebral. Leziunile traumatice ale gtului Orice leziune traumatic la acest nivel poate avea consecine grave datorit importantelor formaiuni anatomice existente (ex. moartea reflex n lovirile de tip carate). Exist traumatisme nchise (contuzive) hematoame (prin rupturi vasculare sau musculare), cnd sunt voluminoase produc compresiuni pe cile respiratorii i formaiuni nervoase, vasculare cu consecine grave; luxaii, fracturi i zdrobiri totale ale laringelui,

47

rupturile cartilagiilor sau ale corzilor vocale produc emfizem subcutanat sau hemoragii masive ce duc la obstruarea cilor aeriene insuficien respiratorie grav (mortal). Rezumnd mecanismele tanatogeneratoare n leziunile nchise ale gtului, reinem: moartea prin inhibiie (reflex, rapid) moartea prin asfixie mecanic compresie din exterior sau interior, pe cile respiratorii sau obstrucia acestora prin hemoragiile rezultate din traumatismele grave. Traumatisme deschise Produse prin obiecte ascuit cu interesare vascular (vasele mari ale gtului) duc la hemoragii masive, exit, sau hematoame dea lungul musculaturii produce compresie pe ci respiratorii i asfixie. Leziuni ale vaselor mici se pot complica producnd tromboze, flebite, anevrise traumatice. Deschiderea jugularei poate duce la embolie gazoas prin aspirarea aerului urmare diferenei de presiune. Plgi laterocervicale nsoite de leziuni superficiale de ezitare supra sau subiacente, plgi mortale se ntlnesc n sinucideri. n omucideri rnile sunt foarte profunde, situate de obicei anterior sau anterolateral. Traumatismele toracelui pot fi nchise sau deschise: traumatisme nchise hematoame ale peretelui + fracturi costale. n lovirea direct fracturile a 12 coaste la locul de impact (frecvent, arc lateral) este caracteristic. n compresia anteroposterioar sunt lezate mai multe coaste, bolateral, tot pe arcurile laterale. Ca urmare a fracturilor costale pot rezulta rupturi pulmonare, hemotorax leziuni grave cu insuficien respiratorie i exit. Cordul i vasele mari sunt mai rar afectate. Traumatisme deschise sunt produse de plgi penetrante sau nepenetrante. Plgile penetrante constant se nsoesc de hemopneumotorax, hemopericard, etc. n pneumotoraxul cu supap crete aerul din pleur cu fiecare micare respiratorie, ceea ce duce la atelectazie pulmonar total i exit. Traumatismele abdomenului i acestea pot fi nchise i deschise.

48

Leziunile hemoragice sunt cele mai frecvente. Acestea sunt urmarea leziunilor vasculare vase marimezenterice, aort iliac sau a rupturilor de organe parenchimatoase ficat, splin. Rupturile de organe cavitare stomac, intestin, vezic biliar, urinar sunt urmate de peritonit. Ruptura de splin poate evolua n 2 timpi: I. hematom subcapsular prin ruptura de parenchim II. ruperea capsulei tensionate urmat de inundaie peritoneal. ntre cei doi timpi exist un interval liber de ore sau zile (23 zile). Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor si articulatiilor Pot fi mortale n leziuni vasculare mari (plgi) sau zdrobiri pe suprafee mari care se nsoesc de oc traumatic. Embolia gras apare n fracturi ale oaselor lungi moartea se instaleaz rapid. Sunt datorate unor contuzii sau distrugeri tisulare mari ce se ncadreaz n sindromul de zdrobire (Crush syndrome). Acest sindrom se caracteriezaz prin fenomene de necrobioz cu rezorbie de produi de dezintegrare proteic, putnd genera starea de oc traumatic. Rupturile musculare sau tendinoase pot rezulta i prin contracii violente n cadrul unor activiti sportive. n leziunile grave (accidente de circulaie) se poate ajunge la seciuni i smulgeri de mase musculare cu tendin la hemoragii masive sau complicaii septice. Prin vindecare las importante leziuni sechelare. Luxaiile reprezint modificarea raporturilor anatomice dintre capetele osoase ale unei articulaii. Pot fi complete sau incomplete (subluxaii cu contact parial ntre suprafeele articulare). Se pot nsoi de rupturi ligamentare, capsulare, vase, nervi i muchi. Localizri mai frecvente la articulaia scapulohumeral, degete, cot, coloan cervical, mai rar la membrele inferioare. Articulaiile mari sunt luxate n traumatisme puternice (clcri, cderi). Mecanism de producere accidente de circulaie; traciuni, loviri laterale; rsuciri violente (torsiune). Luxaia trebuie difereniat de entors care reprezint o distensie capsuloligamentar sau iritaii traumatice ale nervilor

49

senzitivi ai articulaiei, urmate sau nu de tulburri vasomotorii. Produc durere i impoten funcional, se nsoesc de tumefacie articular prin edem i echimoz. Necesit imobilizare 1012 zile pentru punerea n repaus a articulaiei, care favorizeaz rezorbia edemului i echimozei. Fracturile reprezint soluii de continuitate totale sau pariale la nivelul osaselor sub aciunea forei mecanice. Reprezint 25% din totalul leziunilor traumatice i afecteaz persoanele ntre 2050 ani. Clasificare: pot fi nchise sau deschise, dup aspect. Dup mecanismul de producere: directe, indirecte. Fracturile directe se produc la locul de aciune al agentului traumatic sau prin compresiune. Leziunea se produce la locul de impact. La oasele lungi fracturile directe sunt transversale i se ntlnesc n orice regiune a osului. Fracturile indirecte apar la distan de locul de impact. Mecanismul de producere prin flexie cnd fora acioneaz la extremitatea unui os, cealalt fiind fix, la punctul de curbur maxim (de obicei diafiza), apare fractura; prin rsucire (distorsiune) i traciune direct, se produc fracturi mai ales la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioare, avnd form de triunghi, Y, oblice, clarinet, fluture, spiralate, n lemn verde. Detaarea unui fragment triunghiular pe un os lung va avea ntotdeauna baza de partea impactului, dac acesta este pe suprafa mare, sau dac suprafaa de impact este ngust, fragmentul va fi cu baza n partea opus impactului. n focarul de fractur, sub aciunea direct a agentului vulnerant sau a fragmentelor osoase se produc modificri tisulare (rupturi de tegument, muchi, vase i nervi). Pielea la nivelul focarului de fractur rmne intact n fracturile nchise sau poate fi strpuns de fragmentele osoase. Soluii de continuitate la nivelul pielii pot rezulta i mai trziu datorit necrozei de compresie, realizat de un fragment osos. De obicei, n primele 12 ore apare o echimoz la locul de aciune a agentului traumatic ce a produs fractura. Echimoza care apare mai trziu (dup 23 zile) este rezultatul difuzrii sngelui din hematomul format n focarul de fractur. Periostul este de regul rupt sau deslipit. Muchii pot fi rupi prin strpungere, ntindere violent. n compresii mari se produce necroza unor esuturi (muchi, fascii, nervi).

50

Evoluia unei fracturi, fr complicaii, se face n etape. Hematomul format n focar se coaguleaz. Plasma se rezoarbe i rmne o reea de fibrin, proteine i detritusuri celulare pe care se grefeaz celule inflamatorii locale sau venite pe calea sngelui. Concomitent prolifereaz din periost i endost celule osoase tinere. Acest stadiu dureaz 57 zile. Pe reeaua acestui cheag fibrinoproteic migreaz celule conjunctive, se formeaz fibre de colagen, transformnduse ntrun esut mezenchimatos calusul moale proces ce dureaz 1116 zile. Pe acest calus moale (fibros) din a 16a zi ncep s se depun microcristale de sruri minerale (P tricalcic, carbonat de Ca) formnduse calusul osos primitiv. Acesta se remaniaz prin osteoliz realizat de bogia de vase de neoformaie care ajut concomitent la formarea traveelor osoase. Orientarea i aezarea acestor travee este dictat de forele mecanice i contraciile musculare. Consolidarea (sudarea) fragmentelor osoase se face n 2530 zile. Consolidarea este dictat de felul fracturii (simpl, cominutiv, etc.), de dispoziia fragmentelor osoase, de dimensiunile osului, vrsta i starea de sntate a aorganismului. Consolidarea unei fracturi nu este echivalent cu vindecarea (la perioada de imobilizare se adaug refacerea esuturilor morfologic i funcional prin fizioterapie). Uneori fracturile se pot complica prin: -osteoporoz altergic -pseudoartroz, -osteomielite -trombolebite -embolie gras. Rupturile i strivirile de organe. Sunt efectele traumatismelor grave prin cderi, explozii, numite de unii contuzii de gr. III i IV. Ruptura unic de organ apare cnd fora mecanic sa exercitat direct asupra organului omenesc. Rupturile multiple apar n aciunile complexe din precipitare, comprimri, cderi de obiecte grele asupra corpului. Organele cavitare plesnesc n stare de plenitudine (cu lichide sau gaze) sau dac aciunea agentului traumatic depete rezistena pereilor organului.

51

Stomacul se rupe mai ales dea lungul curburilor sau n regiunea fundic prin lips de sprijin. Organele parenchimatoase se rup prin comprimare, lovire, cdere mai ales dac sunt hipertrofiate. Comprimarea abdomenului cu genunchii poate produce rupturi hematice sau splenice. Rupturile se pot produce direct prin aciunea local a agentului traumatic; sau indirect n cderile de la nlime. Strivirea reprezint distrugerea parial sau total a integritii organului sau a unui segment corporal pn la dezintegrare structural. Pielea rezist bine la strivire. Strivirile forte pot produce amputri izolate ale unor pri de corp.

Test: 1. Ce ste traumatismul? Principalele categorii de ageni traumatici. Leziunile traumatice simple (elementare) 2. Leziunile produse cu armele de foc. 3. Ce se nelege prin leziuni cu caracter vital (reacii vitale)? 4. Care sunt principalele leyiuni traumatice de la nivelul craniului i coninutului su (creierul, meningele)? 5. Leziunile traumatice descrise pe diferite regiuni ale corpului.

Bibliografie: 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed.Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002; 2. Ion Lulu Groza, V. Astrstoaie, Introducere n medicina legal pentru juriti; Ed. C.H. Beck, Bucureti 2007;

UNITATEA DE NVARE NR. 4

Timp de parcurgere a unitii 2 ore

Obiectivele unitii de nvare: nelegerea de ctre student a modalitilor prin care apar leziunile traumatice n cazul unui accident de trafic. nelegerea principalelor mecanisme simple n producerea leziunilor prin diverse tipuri de traumatism. Descrierea principalelor leyiuni i efectele lor asupra organismului uman ca urmare a aciunii frigului, temperaturii ridicate i a curentului electric.

52

MECANISME DE PRODUCERE A LEZIUNILOR TRAUMATICE N ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

Accidentele de trafic ocup al 3lea loc n rndul cauzelor de mortalitate general dup afeciunile cardiovasculare i boala canceroas. Factorii implicai n producerea accidentelor de trafic rutier sunt: omul, vehicolul i drumul. Peste 50% din accidente sunt datorate conductorilor auto i numai 35% pietonilor. Leziunile sunt difereniate n funcie de calitatea de pieton sau ocupant al autovehicolului. Ocupanii dup locul ocupat n spaiul din autovehicul sunt: conductor auto, pasager dreapta, ocupani spate.
Juridic, accidentul de circulaie este calificat cel mai frecvent ca vtmare corporal din culp (art. 184 c.p.) sau omor din culp (art. 178 c.p.). Obiectivele expertizei: Se refer la examinarea clinic a victimei i a conductorului auto. Examenul medicolegal al conducatorului auto va trebui s stabileasc starea de intoxicaie alcoolic, eventuale contraindicaii medicale de a conduce autovehicule, fiind inapt din punct de vedere medical. Prin examene de laborator se examineaz urmele biologice constatate fie la faa locului (pete de snge, fire de pr) fie pe caroserie. La conductorii auto, starea de oboseal, somnolena, administrarea de medicamente (tranchilizante sau alte medicamente cu aciune secundar pe SNC) constituie alturi de ingestia de alcool ali factori de risc n producerea accidentului. Legislaia noastr are un caracter preventiv. Sunt sancionai contravenional cei care au o concentraie de pn la 1 g%. La o concentraie mai mare de 1 g% sanciunea este penal. Pentru a corobora aspectele lezionale cu mecanismele de producere a leziunilor este necesar cunoaterea tipului de vehicul, respectiv: vehicul cu roi de cauciuc (autovehicul), cu roi metalice (tren, tramvai, metrou), fr motor (biciclete, crue).

53

Aspecte lezionale la ocupanii autovehicolului ntrun impact al autovehicolului cu un obstacol energia descrcat este direct proporional cu masa i viteza acestuia. La o vitez de 40 km/or fora de izbire devine de trei ori mai mare dect greutatea corpului, iar la o vitez de 70 km/or fora de deceleraie este echivalent cu o cdere de la aproximativ 20 m nlime. Ocupanii unui autovehicul n momentul impactului suport aciunea mai multor fore de coliziune: prima a autovehiculului cu obstacolul, a doua izbirea de interiorul autovehicolului i a treia izbirea organelor de pereii cavitilor n care sunt coninute. n aceste condiii greutatea dinamic a organelor crete de cteva ori, ducnd la strivirea unora n cavitile lor fr a suferi un impact cu interiorul autovehiculului. Ex. : strivirea mduvei spinrii n canalul medular prin mecanismul de lovire de bici n hiperflexii ale coloanei cervicale urmate de hiperextensii brute sau apariia hematoamelor subdurale prin vibrarea creierului n interiorul cavitii osoase ce duce la ruperea vaselor corticomeningee, precum i alte rupturi viscerale n special abdominale. Rezult c autovehiculul prin energia declanat n momentul impactului produce leziuni grave mai ales asupra organelor situate pe axul longitudinal al corpului, aa numitele zone negre ce fac ca o leziune aparent minor a capului, coloanei vertebrale sau organelor abdominale, s duc la deces, pe cnd striviri importante ale membrelor s duc la supravieuiriea traumatizatului. De asemenea coliziuni la viteze de 2030 km ori pot produce leziuni mortale n special prin TCC, pe cnd rsturnarea autovehiculului produce leziuni minore, superficiale. n general, n momentul impactului se consider c ocupanii autovehiculului sunt expui la o multitudine de fore de unde rezult leziuni multiple, nesistematizate, practic sunt politraumatizai. Totui, sa observat c n funcie de locul din autovehicul se pot ntlni cu precdere anumite tipuri de leziuni. Conductorul auto sufer frecvent traumatism craniocerebral prin lovirea de bord sau de parbriz. Mai caracteristice sunt leziunile rezultate din impact cu volanul, sindromul volanului, localizate la nivelul toracelui i anume, leziuni ale cordului i aortei prin comprimarea ntre volan i coloana vertebral, precum i rupturi pulmonare, fracturi costale i ale sternului. Prin impactul membrelor inferioare cu bordul apar fracturi de glezn, rotul, de femur sau bazin (col femural, cavitatea cotiloid).

54

Tipurile mai noi de autovehicule sunt utilate cu perne amortizante la bord pentru a reduce fora impactului i respectiv apariia leziunilor grave.. Ocupantul din dreapta. n impact frontal datorit proiectrii prin inerie, n prima etap intervin membrele superioare, ncearcnd s atenueze fora de izbire. n a doua etap se deplaseaz trunchiul lovinduse de prile proeminente din autovehicol: bord, oglind, stlp anterior de susinere, acoperi, parbriz. Faza urmtoare, dac sptarul scaunului nu se deplaseaz nainte, poate recdea pe spate, moment n care se produc fracturi de coloan vertebrocervical cu deces rapid. Prin proiectarea n interiorul autovehiculului ocupantul sufer adesea un traumatism craniocerebral n urma izbirii de stlpul din dreapta. Poate fi ejectat prin parbriz sau lovirea capului de bord. Ca o leziune foarte grav sa observat secionarea vaselor gtului prin cioburi de parbriz. Este considerat locul cel mai expus i cu producerea de leziuni foarte grave. Ambii ocupani din fa, n impactul din spate al autovehiculului prezint leziuni grave la nivelul coloanei cervicale prin hiperflexie i hiperextensie, cu afectare important i a laringelui, traheei i bronhiilor. Leziuni importante apar i la nivelul organelor abdominale, prin lovire direct sau indirect prin proiectare pe pereii cavitii. Pasagerii (ocupanii) din spate Pot fi proiectai nainte brusc spre sptarul scaunului din fa, sptarul amortizeaz o bun parte a ocului ceea ce duce la leziuni mai puin grave ca: entorse, elongaii musculoligamentare, fracturi ale membrelor inferioare Traumatisme maxilofaciale apar doar n impacte puternice laterale prin lovire de stlpii laterali ai autovehiculului. Centura de siguran protejeaz ocupantul de izbirea n interiorul vehicolului; este eficace la viteze de 7080 km/or. Pietonii prezint leziuni realizate prin 3 mecanisme: simple asociate complexe cele mai frecvente. Mecanisme simple de producere a leziunilor Cderea din poziie staionar, din mers (autopropulsie), din fug.

55

Cderea ca mecanism izolat se caracterizeaz prin localizarea leziunilor pe o singur parte a corpului, pe pri proeminente i pe o suprafa mai mare. Leziunile sunt de gravitate mic: excoriaii, echimoze, hematoame, rar luxaii, fracturi. Este posibil n cdere s nu apar urmele impactului dac victima are haine groase sau se sperie i alunec. Proiectarea realizeaz leziuni pe o singur parte, dar de gravitate mai mare. Se ntlnesc traumatisme craniofaciale, toracice, ale membrelor inferioare, abdominale. Lovirea produce leziuni de mic intensitate, frecvent este urmat de cdere. Localizarea zonei de lovire este n funcie de tipul de autovehicul. Partea de caroserie care lovete, bara de autoturism atinge gambele, genunchii. Aceeai bar de camion afecteaz coapsele, bazinul. Clcarea Ca mecanism simplu apare numai n condiiile n care victima este culcat pe carosabil (suicid, ebrietate). Se produc leziuni grave: fracturi cominutive, rupturi de organe, craniul explodeaz. Autovehicolele prin clcare las urmele desenului anvelopelor pe haine sau tegumente care fiind elastice i pstreaz integritatea. n clcare leziunile cele mai grave apar n zona unde roata urc pe corp. In cazul vehiculelor cu roi metalice se produc secionri sau amputri de segmente. Comprimarea Se realizeaz prin prinderea victimei ntre dou planuri dure: doua autovehicule, sau un autovehicul i un obstacol (zid, copac, parapet, pod etc.). n comprimare este caracteristica prezena leziunilor bipolare (pe dou planuri opuse); fracturi multiple, mai mult coastele, pe 2 linii bilateral; fracturi de bazin: bilateral, simetric, cu disjuncia articulaiei sacroiliace i a celei pubiene bazinul se desface ca o carte. Trrea Produce leziuni caracteristice; placarde excoriate, localizate pe: pri proeminente, frecvent pe o singur parte a corpului. Direcia de denudare este invers celei de trre. Trrea cu vitez mare produce leziuni cu caracter de arsur, rezultate din frecarea pielii pe caldarm. Se mai pot produce scalpri i fractur cranian prin frecare (radere).

56

Cnd autovehicolul lovete frontal un adult, va produce o leziune primar de impact cu bara din fa sau cu farul la nivelul membrelor inferioare, dup care datorit lovirii sub centrul de greutate a corpului, va imprima o basculare pe capot sau parbriz cu producerea unor leziuni secundare mai ales TCC., urmate n timpul trei de proiectarea pe caldarm cu producerea de leziuni teriare. Lovirea lateral a unui adult produce mai frecvent o proiectare fr basculare. Lovirea unui copil, prin faptul c impactul are loc deasupra centrului de greutate, va fi proiectat fr basculare pe vehicul cu apariia unor leziuni de lovire i proiectare.

Cercetarea urmelor de rnire ca i a urmelor biologice de pe autovehicul permit identificarea autovehicolului implicat. Uneori dup distana de proiectare se poate aprecia viteza autovehiculului. Exemplu: la o vitez de 70 km/or un pieton poate fi proiectat la o distan de pn la 10 m de locul impactului. n unele expertize medicolegale se solicit stabilirea persoanei care a condus autovehicolul. Acest obiectiv se stabilete prin cercetarea leziunilor constatate la accidentai sau la cadavru. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole Trenul produce leziuni n catastrofe, n caz de cdere accidental din tren, surprinderi accidentale, sinucidere, disimulare de crim. Cderea din tren fracturi multiple, apoi rostogolire pe terasament. Leziunile n general sunt foarte grave, cu fragmentri corporale i dispersarea fragmentelor pe distane de sute de metri. Leziunile au dispoziie multipolar, caracterul vital al plgilor, la nivelul amputaiei, poate fi minim sau absent. Datorit compresiei revrsatul sanguin apare la distan. n sinucideri caracteristic este aezarea gtului, trunchiului pe in, cnd cel puin 2 vertebre au fracturi cominutive; leziunile prilor moi au lime asemntoare cu limea roilor. Tractoarele produc mai frecvent leziuni prin clcare i comprimare, cnd acestea se rstoarn. Accidentele de avion produc catastrofe n special prin greeli de pilotaj (75%) i mai rar prin boli grave ale pilotului (ulcer perforat, ruptur de anevrism, colic renal etc.). Accidentele se produc la decolare prin explozii i incendii sau la aterizare prin evaluare incorect a distanelor la viteze mari sau prin tulburri de acomodare a ochiului pilotului. Obinuit cu infinitul poate izbi nava de stnci.

57

Accidentele se produc i n atmosfer prin spargerea parbrizului n impact cu vulturii cu aripi foarte mari ce se reped la fuselajul strlucitor sau rpiri de avioane ce impun manevre brute sau coliziuni de avioane, incendii, jivraj (depunere de ghea). Alte mprejurri de producere a traumatismelor mecanice Cderea i precipitarea (cderea de la nlime). Ambele sunt consecina pierderii echilibrului. Cderea o parte a organismului se izbete cu violen de planul de susinere. Precipitarea corpul uman trece de pe un plan pe altul situat mai jos sub aciunea gravitaiei (cderea de la nlime). Gravitatea leziunilor depinde de viteaza de cdere care este dependent de: nlimea de la care cade corpul omenesc greutatea corporal suprafaa pe care cade (pmnt, ap, zpad, asfalt) regiunea lezat indiferent de nlime (ex. TCC i traumatismul vertebromedular sunt foarte grave). Pierderea echilibrului poate avea: cauze interne ce modific meninerea reflex a posturii: boli neurologice, sincop, epilepsie, ebrietate cauze externe umiditatea solului, obscuritatea, diferite obstacole, propulsie. Cderea apare din poziie staionar sau n mers (leziuni mai importante). Caracteristicile leziunilor prin cdere situate pe pri proeminente ale capului frunte, nas, pomei, brbie, bose, occipital sau palme, coate, genunchi. Tipurile de leziuni ntlnite sunt echimoze, placarde excoriate, hematoame, plgi contuze, fracturi. Leziunile produse prin cdere sunt situate pe o singur parte a organismului (unipolare). Excepie, n strile de ebrietate cu cderi repetate. Precipitarea este un mijloc frecvent de sinucidere, dup intoxicaii i spnzurare. Accidental se ntlnete n accidente de munc. n precipitare leziunile au gravitate mai mare. Se produc prin mai multe mecanisme: mecanism direct primar leziunile apar n regiunea care a luat prima contact cu planul dur

58

mecanism direct secundar leziuni aprute prin izbirea ulterioar a corpului de plan dur (dup primul contact) mecanism direct mediat caracteristic cderilor n picioare, pe genunchi sau ischioane (fora se transmite prin intermediul coloanei vertebrale) mecanism indirect produce leziuni la distan de locul de impact. Pe lng aceste mecanisme, corpul n cdere liber se poate lovi de diferite obstacole (balcoane, stlpi, pomi). Exist o mare diversitate de leziuni ce intereseaz craniul, coloana vertebral, organele toracice i abdominale sau membrele. Sunt dispuse pe mai multe pri ale corpului n planuri diferite (leziuni multipolare). Leziunile sunt foarte grave cel mai frecvent mortale. Trebuie reinut faptul c n faa unui deces prin precipitare este important cercetarea caracterului vital al leziunilor pentru excluderea disimultii unei crime. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de aprareatac Uneori rezult leziuni foarte grave, chiar mortale. Gravitatea leziunii depinde de: regiunea lezat; fora de lovire sau comprimare Cu minile omul poate produce sugrumare (comprimarea gtului) sau sufocare (astup orificiile respiratorii). Lovirea cu pumnii produce fracturi, n special faciale, rareori craniene. Lovirea cu capul produce importante leziuni faciale (fracturi osoase, dentare, hematoame, plgi plesnite). Cu dinii prin mucare pot rezulta plgi mucate la nivelul feei (nas, ureche, buze, obraji) sau la nivelul gtului (plgi cu lips de substan). Lovirea cu picioarele produce fracturi ale membrelor inferioare, fracturi costale, rupturi de organe interne i intestine, rupturi de vase mari (aorta, mezenterica). Tot cu picioarele se poate produce clcarea toracoabdominal.

59

LEZIUNI TRAUMATICE PRIN AGENI FIZICI Diferii ageni fizici pot produce moartea unei persoane prin aciune general sau local. Ageni fizici sunt: cldura, frigul, curentul electric, presiunea atmosferic, radiaiile ionizante. Cldura poate produce leziuni locale arsurile i generale, de supranclzire a corpului (hipertermia). Arsurile pot fi rezultatul aciunii diferitelor forme de cldur (ageni termici): - lichide fierbini sau vapori supranclzii - flacr - corpuri incandescente - metale topite - suprafee ncinse sau prin curent electric flama degajat de arcul voltaic. O alt categorie de arsuri sunt cele produse prin: substane chimice (acizi, baze) radiaii ultraviolete, Rx, emanaii radioactive. Arsurile termice: sunt de obicei accidente i se ntlnesc n: -mediul industrial ca accidente de munc; - mediul casnic copii nesupravegheai, epileptici n criz ce cad pe surse de cldur, alcolici adormind cu igara aprins, etc. - localuri publice magazine, teatre, circ, discoteci, cnd se declaneaz incendii. Mai rar sinucideri (stropirea hainelor cu substane inflamabile i aprinderea lor sau crime. Se pot ntlni situaii de disimulare a omorului prin arderea cadavrului persoanei suprimat prin alte mijloace. Arsurile sunt de 4 grade: gradul I eritemul cunoscut ca o roea a pielii nsoit de edem i durere. Dac intereseaz 75% din suprafaa corporal pot fi mortale. Post mortem eritemul dispare, poate persista numai n jurul focarelor nsoite de coagulare intravascular. gradul II flictena caracterizat prin prezena unor vezicule ce conin exudat serocitrin bogat n leucocite, fibrin. Vindecarea se produce fr cicatrice. Dac intereseaz 50% din suprafaa corpului pot fi mortale. La cadavru, prin spargerea veziculelor zona de flicten se pergamenteaz, devine roie

60

glbuie, bine vascularizat. Flictena trebuie difereniat de veziculele de putrefacie care nu conin substane proteice. gradul III escara reprezint o necroz de coagulare albcenuie sau galbenbrun interesnd epidermul i dermul. Ca i flictena se poate infecta foarte uor. Dup eliminarea escarelor rmn pierderi de substan ce se acoper prin cicatrizare; cicatricile sunt denivelate, radiare, retractile, cheloide. La cadavru arsurile se pergamenteaz. Microscopic n zona escarelor se observ vasodilataii n derm, microtromboze, alterri ale pereilor vasculari, necroza de coagulare a fibrelor de colagen, fibrele elastice dispar. Cnd escara cuprinde 25% din suprafaa corporal poate deveni rapid mortal. gradul IV carbonizarea arsuri foarte profunde n care zona ars este neagr, uscat, cu fisuri, rupturi musculare iar vasele i nervii apar ca nite puni pe fundul plgilor. Prin carbonizare se realizeaz o scdere n greutate i volum a cadavrului, datorit deshidratrii, esuturile sunt retractate imprimnd poziia de boxer sau de lupttor, n hiperflexie. Carbonizarea poate duce la distrucie total cu deschiderea cavitii craniene, dinii i oasele avnd cea mai mare rezisten. n incendii se va cerceta prezena funinginei n cile respiratorii i a CO n snge pentru dovedirea caracterului vital al arsurilor. Aprecierea n procente a suprafeei de piele ars: - gt, zona genital cte 1% =2% - cap, membre superioare cte 9% =27% - trunchi, fa, spate, membre inferioare cte 18= 72%. Cele mai periculoase zone pentru supravieuirea imediat a victimei sunt faa, gtul, organele genitale externe. Pot determina decesul prin oc algic (durere). O serie de factori condiioneaz instalarea ocului: suprafaa ars s depeasc 10%, vrsta (copii i btrnii fac mai uor starea de oc), diferite tare organice (hepatice, renale, tulburri endocrine). Moartea se poate instala n faza de oc dac suprafaa ars depete 50%. n primele 3 zile pe prim plan stau fenomenele caracteristice ocului algic (durere), sindromului toxic sau complicaiilor metabolice i infecioase precoce. Decesul poate surveni prin oc, complicaii septice, insuficien renal acut (daca arsurile depasesc 4060%).

61

Dup dispariia ocului n urmtoarele 23 sptmni se produce delimitarea zonei arse: cele superficiale se vindec, cele profunde evolueaz cu necroz i granulare. n aceast etap apar tromboflebite (dup circa 5 zile), accidente fibrinolitice (dup 10 zile), IRA, septicemie, complicaii hepatice i digestive. ntre 3 sptmni i 2 luni evoluia se caracterizeaz prin predominarea catabolismului n special proteic nsoit de scderea n greutate i insuficien hepatic subclinic. Decompensrile pot surveni cu uurin prin trombembolii, oc hemoragic (hemoragia digestiv superioar), fibrohialinoz, septicemii. Dup 2 luni de evoluie se instaleaz ocul cronic care este mult redus prin terapie corect i precoce i se caracterizeaz prin plgi atone, anemii, denutriie, emaciere, bolnavul nu intr n convalescen. Decesul survine prin stressuri minime sau infecii. Tulburrile de metabolism i permeabilitate capilar stau la baza alterrilor din diferite organe. Cel mai frecvent se observ microfocare hemoragice, microtromboze, edem, ulceraii pe mucoase (respiratorie i digestive), tubulonefroz, focare necrotice n ficat. Probleme medicolegale ale morii: - arsurile sub form de flictene trebuie difereniate de degerturi; - diagnostic pozitiv de arsur caracterul vital al arsurilor se vor examina flictenele (coninutul lor bogat n leucocite i fibrin), prezena funinginei n cile respiratorii, a CO n snge s depeasc 3040%, prezena emboliilor n pulmon rezultate din topirea grsimilor hipodermice (se pot gsi din primele ore ale arsurii). - diagnotic cauzal : -cauza arsurii- flacr / leyiunile sunt pe prile descoperite, sunt murdare de funigin, prul este ars; - lichide fierbini flictene pe prile descoperite sunt leziuni de scurgere, descendente, lipsesc funinginea i modificrile firelor de pr - corpuri incandescente grave, profunde, n plag se gsesc fragmente din metalul respectiv - cercetarea leziunilor de violen n cazuri de disimulare a cauzei morii, la nivelul gtului i pe viscere dac au fost produse cu arme albe, arme de foc, substane toxice etc.

62

- identificarea cadavrelor arse dificil se bazeaz pe cercetarea danturii care rezist bine la aciunea termic - diagnosticul cauzei de moarte edem glotic, intoxicaie cu CO, dac a supravieuit n timp se stabilete dup leziunile observate i evoluia clinic (FO). Insolaia Este sindromul de nclzire a extremitii cefalice n urma expunerii ndelungate la soare (raze calorice i U.V.). Poate s apar n 2 condiii: insolaia propriuzis datorit razelor calorice sau artificiale (cuptoare, materiale incandescente) insolaia prin lumin indirect, reflectat, n special ca radiaii U.V. din radiaiile solare sau surse artificiale (sudori, sticlari, cinematografie, T.V.). Uneori dau actinite grave la cei sensibili ducnd la moarte. Semne: digestive, psihice. Clinic sunt 3 forme: uoar manifestat prin cefalee, febr, ameeli, anxietate, vrsturi, redoarea cefei, lipotimie fenomene care dispar prin scoaterea persoanei din mediu grav la simptomele de mai sus se adaug contracii musculare, convulsii epileptiforme, mioz, delir, com i arsuri gr.III. Deces prin colaps sau insuficien cardiac acut. Sincopa alb cu paloare brusc, pierderea cunotinei, dispnee i moarte n cteva minute. Morfologic temperatura cadavrului scade ncet, staz generalizat, meningit hemoragic considerat de unii autori caracteristic, focare hemoragice n viscere. Hipertermia este rezultatul expunerii ntregului corp la temperatur ridicat (ocul hipertermic). Aceast stare patologic poate s apar ca accident de munc (furnale, turntorii), dup maruri cu mbrcminte fix, maraton etc. Sindromul se caracterizeaz prin creterea temperaturii corpului i absena termolizei pentru ca temperatura corpului s rmn constant. Ca manifestri clinice cunoscute ntlnim sincopa caloric (pierderea strii de contien uneori nsoit de greuri i vrsturi) crampa muscular calorit se caracterizeaz prin contracturi tetaniforme

63

ocul hipercaloric cu pierderi mari de lichid prin transpiraie urmate de intoxicaie endogen. Aceast form de manifestare poate s apar direct, de la nceput, fr s treac prin sincop i cramp. Decesul survine prin tulburri de ritm cardiac i respirator. Dac temperatura 0 corpului depete 4344 C se produce paralizia centrilor cardiorespiratori din bulb. Frigul (hipotermia degeraturile) Refrigeraia (hipotermia) reprezint totalitatea modificrilor fiziopatologice i morfopatologice aprute n urma expunerii la temperaturi joase, care prin expunere prelungit duce la depirea mecanismelor de termoreglare. n marea majoritate a cazurilor este accidental, omorul se ntlnete rar i este posibil la persoane n stare de ebrietate avansat, nounscui, btrni, bolnavi. Sinuciderea este excepional i poate fi ntlnit la bolnavi psihici. Hipotermia mai este cunoscut ca metod terapeutic. Temperatura optim la care se desfoar funciile i procesele 0 0 metabolice este de 3637 C, scderea cu 34 reduce la viteza reaciilor 0 biochimice, scderea cu 10 inhib de 34 ori viteza lor. Temperatura central minim compatibil cu viaa este cuprins ntre 300 25 , aceasta n raport direct cu particularitile individuale. Se descriu cazuri imunizate, obinuite la frig. Modificrile induse de frig se desfoar n dou etape: I. Etapa reaciilor de aprare Organismul se opune pierderilor de cldur prin creterea termogenezei i scderea termolizei. Centrii termogenezei din hipotalamusul posterior sunt informai pe cale sanguin i nervoas, ce are ca efect scderea termolizei, golirea rezervoarelor sanguine i stimularea hiperglicemiei. Prin secreiile glandelor endocrine vor crete eliberarea glicogenului din ficat i reaciile catabolice i oxidative. Sediile principale ale termogenezei se gsesc n ficat i muchi (frisoane). Reaciile de aprare la frig pot fi sczute la vrste extreme (nou nscui, btrni), tarai (boli endocrine, cardiovasculare, anemii, denutriii), alcoolici (reacii de orientare ntrziate, pierdere de cldur).

64

II. Faza de hipotermie propriuzis apare cnd reaciile de aprare sunt depite, scad pn la abolire reaciile metabolice, disocierea Hb O2 este mult ncetinit, iar frigul, acioneaz ca un paralizant al vaselor de snge. Consecinele acestor modificri sunt scderea profund a activitii S.N.C., scderea ritmului cardiac i respirator, hipoxie miocardic, hipotensiune arterial cu stagnarea sngelui n viscere i colaps. Moartea se realizeaz prin colaps i fibrilaie ventricular (hipoxie, acidoz). Semnele clinice ncep cu frison, dureri toracice, dureri musculare n special la ceaf, polipnee, poliurie, tahicardie, reflexe vii, hipotensiune arterial, temperatura corpului n limite normale; apoi hipotermie, rrirea pulsului, aritmie, hipotensiune arterial cu colaps, scderea reflexelor, somnolen de nenvins, moarte. Morfopatologic tabloul este srac. Lividitile cadaverice sunt roii, acest fenomen ns nu indic moartea prin frig ci doar expunerea cadavrului la temperatur sczut i este consecina difuzrii O2 prin piele i a consumului redus al acestuia antemortem. Cadavrul are o duritate lemnoas, diferenierea de rigiditatea cadaveric se face prin ncercarea de a mobiliza pielea pe planurile subiacente, pielea nu este mobilizabil, face bloc cu musculatura. Necropsia se va face dup o dezgheare lent pentru a nu grbi alterrile de autoliz. La examenul intern se constat staz meningocerebral, uneori cu focare de hemoragie meningee, n spaiul subarahnoidian i n ventriculii cerebrali, lichidul cefalorahidian este sporit cantitativ. O modificare caracteristic se gsete pe mucoasa gastric i se traduce prin prezena unor pete mici de culoare cafenienegricioas, petele Vnevschi gsibile n 8590% din morile prin refrigerare. Aceste pete se produc prin congestie, culoarea cafenie este datorit clorheminei rezultat din aciunea HCl asupra sngelui extravazat pericapilar. Cnd moartea se produce foarte rapid, petele Vnevschi lipsesc. Diagnosticul medicolegal al morii prin frig Sunt necesare date exacte asupra mprejurrilor n care a ajuns victima la locul unde a fost gsit:

65

s se in seama de temperatura mediului, umiditate, vnt care se sumeaz la efectele frigului s se cerceteze factorii care scad rezistena la fric (mbrcminte, stare de nutriie, consum de alcool, boli preexistente, vrsta) se cerceteaz degerturile indic aciunea frigului n via. La formularea diagnosticului se vor corobora rezultatele tuturor investigaiilor, excluznd orice alt cauz de moarte dup o examinare complex macro/microscopica i toxicologic. Aciunea local a frigului Se caracterizeaz prin prezena degerturilor de diferite grade: gradul I se observ o paloare deosebit a pielii, urmat de congestie pasiv ce d culoarea cianotic nsoit de durere i lipsa sensibilitii (paralizia fibrelor senzitive). Fenomenele dispar dac se nltur aciunea frigului, vitalitatea esuturilor este nealterat. gradul II se manifest prin roea, edem i flictene. Coninutul flictenelor este sanguinolent. gradul III i IV necroz uscat a esuturilor nsoit de leziuni de endarterit, ulceraii atone, gangren. Degerturile sunt prezente mai ales la nivelul pavilionului urechilor, nasului, pomeilor, extremitilor. Curentul electric (electrocuia, trasnetul) Electrocutarea reprezint totalitatea modificrilor locale i generale care apar prin traversarea corpului sau a unei pri din el de ctre curentul electric. Majoritatea electrocutrilor sunt accidentale i apar prin nerespectarea normelor de protecie, greeli n folosirea aparaturii, defeciuni tehnice etc. Electrocutarea se poate realiza prin: contact direct unipolar se atinge cu o parte a corpului un conductor electric iar cu alt parte pmntul prin care se scurge curentul contact direct bipolar se ating concomitent dou contacte cu sursa de curent, curentul electric strbate corpul prin cele dou contacte i nchide circuitul (ex. mnmn, mnpicior) arc voltaic corpul omenesc se gsete n imediata apropiere (fr contact direct) a unui conductor de nalt

66

tensiune (ntre 1.000400.000 V) distana minim mergnd de la 0,7 m 3,7 m. Curentul electric produce asupra organismului efecte multiple: calorice (termice): biochimice mecanice cu leziuni locale la locul de contact i efecte generale. n apariia electrocutrii un rol important au proprietile (caracteristicile) curentului electric, rezistenta idividului precum si conditiile (imprejurarile) de producere a electrocutarii. Curentul electric poate fi: alternativ i continuu. Majoritatea curenilor folosii n industrie i mediu casnic sunt alternativi, curentul continuu se folosete la alimentarea tramvaielor, troleibuzelor i curenii de baterie. Curentul alternativ este mult mai periculos, astfel un curent continuu de 7080 V i 40 mA este suportat de om pe cnd la un curent alternativ de 40 V i 12 mA risc un oc mortal. Curentul electric de nalt frecven este folosit n scop terapeutic (diatermie, electrocoagulare). Cel de frecven joas este mai periculos (ex. sub 7.000 perioade/sec.). Dintre caracteristicile curentului electric se remarc: tensiunea, intensitatea, frecvena, durata de aciune. Tensiunea se exprim n voli i reprezint diferena de potenial dintre 2 conductori electrici. Pot fi cureni de joas tensiune sub 500 V folosii la aparatura casnic, n laboratoare, iluminat: curenii de tensiune mijlocie 5005.000 V folosii pentru utilaje speciale din industrie cureni de nalt i foarte nalt tensiune > 5000 V se ntlnesc n reelele pentru transportul curentului electric. Pentru organismul uman sunt periculoi curenii de joas tensiune (60 V pentru curent continuu i 30 V pentru cureni alternativi). Odat cu creterea tensiunii curentului electric se intensific i aciunea mecanic i termic a curentului (omul poate fi aruncat sau carbonizat).

67

Intensitatea reprezint cantitatea de energie electric ce trece ntro unitate de timp prin seciunea conductorului i se exprim n A. Curenii foarte mici nu se percep (pn la 1 mA) ntre 1 mA 10 mA dau furnicturi i chiar durere. La cureni de peste 10 mA pericolul pentru via crete din cauza contracturii musculare care nu permite nlturarea sursei. La cureni de 1525 mA se produce tetanizarea muchilor respiratori i crete TA, ntre 25 mA 80mA n 3 apare fibrilaia ventricular iar ntre 58 A stop cardiac. Se spune c intensitatea omoar i tensiunea arde. Durata de aciune a curentului electric are rol hotrtor influennd rezistena organismului. Curentul electric se rspndete n organism sub form de evantai pe calea vaselor sanguine. Traiectele care intereseaz plmnii, cordul i creierul sunt extrem de periculoase. Oasele, pielea uscat, unghiile, prul au rezisten mare i conductibilitate sczut. Muchii, viscerele, sngele rezisten mic i conductibilitate mai mare. Se pare c la rezistena general a organismului se adaug i rezistena creat de contracurenii de polarizare care iau natere n momentul i pe tot timpul contactului cu sursa de curent. Tot n rezistena organismului mai are importan fenomenul Joule const n transformarea unei cantitati din energia electric n cldur, datorit rezistenei opuse de conductor. Cldura dezvoltat este egal cu produsul ntre rezistena conductorului i ptratul intensitii curentului (Q=R I ). Acest fenomen explic varietatea tabloului clinic i morfopatologic.
2

Clinic n formele uoare se produc stri de excitaie nervoas cu agitaie, delir, incoeren verbal sau stri de depresiune cu obnubilare, paralizii de nervi periferici, hemoragii subcutanate i viscerale. n formele grave se produce paralizia respiraiei cu tetania muchilor respiratori realiznd o asfixie. n raport de tensiunea i intensitatea curentului tulburrile se agraveaz, apar convulsii, fibrilaie ventricular, inhibiie nervoas cu oprirea respiraiei i a cordului. Curenii de nalt frecven produc n general moartea prin asfixie, pe cnd cei de frecven medie, obinuit, prin fibrilaie ventricular.

68

Mecanismul de producere al morii nu este unic i este diferit la curenii slabi, mijlocii i puternici. Curenii slabi produc moartea mai ales prin asfixie (datorit tetanizrii muschilor respiratori) i mai rar prin fibrilaie ventricular. Curenii mijlocii acioneaz att prin paralizia centrilor nervoi, ct i prin asfixie i fibrilaie ventricular (deci pe SNC, pulmon, cord). Curenii puternici au aciune paralizant asupra SNC prin tulburri biochimice, rar prin asfixie de tip central sau periferic. Tulburri biochimice se realizeaz prin: perturbarea echilibrului hidroionic dintre celul i spaiul intercelular ruperea echilibrului fizicochimic al structurii proteice intracelulare inhibarea activitii enzimatice ca urmare a perturbrilor proteice. Morfologic se ntlnesc urmtoarele modificri: arsurile electrice care se aseamn mult cu arsurile produse prin corpuri incandescente dar sunt pe suprafee mici. Datorit procesului de coagulare al proteinelor arsurile sunt cu marginile mai reliefate i nchise la culoare iar hemoragiile lipsesc. Carbonizarea se prezint sub form de orificii crateriforme sau de canale nfundate. Oasele se calcineaz n focar sub form de perle. Marca electric. Este considerat leziunea specific din electrocutare. Are form rotund sau ovalar, de culoare albcenuie sau cenuieglbuie, consisten dur, marginile reliefate iar centrul ombilicat. Dimensiuni: 810 mm. Microscopic: tumefiere cu omogenizare a stratului epidermic, n derm i epiderm vacuole ce dau aspectul de fagure de miere. esutul conjunctiv omogenizat i hialinizat. Celulele bazale ale epidermului sunt alungite i adunate n mnunchiuri (aspect de palisad). Tecile foliculilor piloi ondulate, vasele cu manoane hemoragice sau hemoragii n perete, tromboze capilare. Edemul electrogen apare la locul de aciune al sursei de curent sau la distan, se caracterizeaz printro duritate i paloare a tegumentelor rezultat din tulburri biochimice i circulatorii ce realizeaz o permeabilitate crescut vascular. Prin efectele mecanice, curentul electric produce rupturi de organe sau musculare care nu se deosebesc de cele produse prin corpuri contondente.

69

Metalizarea reprezint impregnarea la locul de contact a unor particule mici metalice provenite din conductori. La curentul alternativ se poate ntlni i la punctul de ieire din corp al curentului. Pentru conductorii de Cu are culoare brunrocat iar pentru cei de Fe negricioas. Metalizarea poate fi nsoit i de arsur. Curentul electric atmosferic (trsnetul) produce fulgeraia. Este o descrcare electric ntre nori i pmnt sub form de scnteie care poate atinge civa km. Fenomenul luminos care nsoete descrcarea electric i care se datorete proceselor de ionizare se numete fulger, iar cel acustic tunet. Trsnetul poate atinge omul n aer liber sau chiar n spaii nchise. Produce moarte rapid prin inhibiie central. Morfologic se observ la punctul de intrare i ieire plgi profunde, penetrante i arsuri ale hainelor, victima poate fi trntit la pmnt cu leziuni de cdere. Arsurile tegumentare sunt de toate gradele. Caracteristice dar inconstante sunt cele cu aspect de frunz de ferig sau ramur de brad sau pom rsturnat care sunt superficiale si apar ca nite excoriaii pergamentate. Obiectele de metal ale victimei se topoesc, rigiditatea cadaveric este precoce i intens.

Test: 1. Care sunt principalele leziuni pe care le ntlnim la ocupanii unui autovehicul implicat ntr-un accident? 2. Prin ce mecanisme se produc leaziunile traumatice la pietoni? 3. Care este diferena ntre cdere i precipitare i prin urmare a leziunilor produse prin aceste mecanisme? 4. Arsurile termice locale i efectul general al temperaturii ridicate asupra corpului uman. 5. Care sunt leziunile locale produse de temperatura sczut i mecanismele prin care aceast temperatur poate duce la moartea unui individ? 6. Cum acioneaz curentul electric, leziunile pe care le produce i mecanismul de apariie al morii.

Bibliografie: 1. I Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Viata Medical Romneasc, Bucureti, 2002.

70

UNITATEA DE NVARE NR. 5

Toxicologie medico-legal
Timp de parcurgere a unitii 2 ore

Obiectivele unitii de nvare: Moarte prin unele intoxicaii (droguri) este numit moartea alb pentru c la autopsie nu gsim ntodeauna urme dozabile ale substanei toxice folosite. Acest capitol are menirea de a informa studentul asupra modului de aciune al sibstanei tozice i a efectelor devastatoare ale acestora.

actorii de violen la care este supus omul modern sunt din ce n ce mai numeroi. Odat cu nmulirea acestor factori de agresiune crete i preocuparea privind cunoaterea i combaterea lor, a efectelor nedorite. Datele statistice din ultimii ani arat c decesele prin intoxicaii sunt la concuren cu decesele prin accidente de circulaie. ntre intoxicaiile curente se numr intoxicaiile alcoolice (15%), consumul de droguri, dopajul la sportivi, intoxicaiile cu pesticide (40%), intoxicaiile cu CO (2025%), intoxicaiile medicamentoase (12%) barbiturice, benzodiazepine, derivai fenotiazinici, aa cum rezult din cazuistica Institutului MedicoLegal. Sinuciderea prin ageni chimici este destul de frecvent. Toxicomaniile sunt sinucideri lente fr intenie, sau accidente prin supradoz. Numeroase intoxicaii sunt accidentale (CO, pesticide, alcool) i extrem de rare otrvirile criminale. Agresiunea toxic o ntlnim la tot pasul, exist impregnri ale organismului uman cu medicamente, pesticide, detergeni, noxe profesionale care aparent nu influeneaz starea de sntate, dar pot avea efecte tardive asupra reaciei de rspuns a organismului la alte tipuri de agresiuni. Orice intoxicaie este condiionat, pe de o parte de particularitile structurale ale toxicului (acid cianhidric mai toxic dect acidul acetic, de exemplu), de afinitatea lui pentru diferite esuturi i organe (barbituricele i tranchilizantele au afinitate pentru creier, alcoolul pentru ficat), de cantitatea de toxic ptruns n organism i concentraia acestuia. Pe de alt parte, gravitatea intoxicaiei depinde de vrst (copii, aduli), greutatea corporal, calea de ptrundere (respiratorie, digestiv, injectabil), obinuina sau rezistena la toxic sau dimpotriv hipersensibilitatea organismului fa de substana chimic. Mecanismul de aciune al toxicelor este n general enzimatic, rezultnd uneori din aceast combinare produi mult mai toxici. Substanele toxice produc o serie de semne clinice care pot fi grupate n sindroame ca: sindromul de encefalopatie toxic,

71

sindromul gastrointestinal, sindromul hepatic, renal, cutanat, sanguin etc. Diagnosticul medicolegal de intoxicaie este rezultatul coroborrii dintre datele de anchet, examenul la faa locului i rezultatele examenului necropsic. Certitudinea unei intoxicaii se obine ns prin examen toxicologic, care evideniaz substana i cantitatea existent n organism. Expertiza medicolegal va trebui s rspund la o serie de probleme: - dac n organism se afl o substan toxic i care anume; - dac toxicul explic simptomatologia, leziunile i moartea; - care a fost calea de ptrundere i sub ce form sa administrat toxicul, dac natura toxicului poate furniza date asupra calificrii juridice a intoxicaiei (sinucidere, accident sau omor). Expertiza n intoxicaii se bazeaz pe o serie de informaii culese n etape: a.La faa locului (gsirea unor corpuri delicte ce prezint urme ale toxicului folosit, informaii asupra simptomatologiei clinice a intoxicatului, nscrisuri i reete. Se tie c numeroase toxice nu produc simptome caracteristice, sau provoac simptome asemntoare unor stri patologice din diferitele afeciuni organice. Simptomatologia unei intoxicaii poate fi acut, subacut sau cronic. Expertiza se efectueaz de obicei n cele acute. n unele mori subite se suspecteaz o intoxicaie datorit rapiditii de instalare, astfel moartea devine suspect. Pledeaz totui pentru o intoxicaie dac aceleai simptome apar la mai multe persoane. b.n expertiz, de mare importan este examenul necropsic morfopatologic, care relev leziunile locale specifice unor toxici, descrie organoleptic coninutul gastric i modificrile nespecifice existente n multe intoxicaii. c. Dar cel mai important examen rmne examenul toxicologic care pune n eviden cantitativ i calitativ toxicul care a produs intoxicaia. Toxicul va fi cercetat n snge, coninut gastric sau intestinal, organe sau pe diferite corpuri delicte. Intoxicaia cu CO (monoxidul de carbon) Este o intoxicaie accidental, uneori poate fi o intoxicaie profesional. CO se formeaz prin arderea incomplet a

72

combustibililor. Se ntlnete n industrie (furnale, cuptoare, motoare cu explozie) n gospodrii (sobe cu tiraj defectuos, folosirea lmpilor cu petrol), n garaje nchise cnd motorul funcioneaz, n mine (gazul grizu=CO) sau industrie. La marii fumtori concentraia de carboxihemoglobin (COHb) poate ajunge pn la 78%. CO este un gaz mai uor ca aerul, incolor, inodor i inspid. Are mare afinitate pentru hemoglobin (Hb), dnd un compus stabil numit carboxiHb. Afinitatea pentru Hb este de 210 ori mai mare dect a O 2 fa de Hb. CarboxiHb este incapabil s transporte O2 i realizeaz o anoxie de transport. Relaia dintre concentraia CO n atmosfer, formarea COHb n procente i simptomatologia caracteristic fiecrei concentraii.

Toxicul ptrunde pe cale respiratorie, eliminarea se face tot pe cale respiratorie ntrun interval de 1020 ore. Administrarea de O2 accelereaz eliminarea. Copii sunt mai sensibili la toxic. Intoxicaia acut se manifest clinic dup aproximativ o or de stat n atmosfer cu 1/1000 CO, prin apariia cefaleei, ameelilor, vrsturilor i n special a unei slbiciuni a membrelor inferioare, ceea ce mpiedic deplasarea i deci posibilitatea de a prsi locul. Progresiv apar tulburri auditive i vizuale, confuzie, somnolen i com cu dispariia reflexelor. Prezena hipotermiei este un simptom grav i indic paralizia centrilor termoreglatori cu apariia edemului cerebral. Moartea survine dup cteva ore de la instalarea comei rar la 12 zile prin insuficien cardiorespiratorie. Pot s apar unele complicaii ca edemul pulmonar, bronhopneumonia. Exist i cazuri de supravieuire n caz de tratament adecvat, ns dac incontiena a durat mai mult rmn sechele ca amnezii, stri confuzionale, unele

73

tulburri psihice, polinevrite, uneori mici zone de ramolisment cerebral n nucleii cenuii, bazali. Anatomopatologic lidividitile cadaverice sunt carminate, sngele i organele de asemenea roii aprinse datorit CoHb, staz i mici sufuziuni ale mucoase digestive, subpleural, n miocard i substana alb. Uneori pot aprea infarctizri pulmonare iar n supravieuiri de peste 2 zile zone de necroz n globus palidum. Tratament scoaterea din mediu, respiraie artificial, administrare de O2 sub presiune i analeptice cardiorespiratorii. Intoxicaia cu acid cianhidric (HCN) i derivaii lui HCN se utilizeaz mult n industria chimic i farmaceutic dnd intoxicaii accidentale. Produii au aciune rapid i sunt foarte toxici. Predominau cu decenii in urma sinuciderile. n al IIlea rzboi mondial HCN si derivatii lui au fost folositi n lagrele de exterminare. Surse: deseuri industriale farmaceutice si chimice. produse farmaceutice (aqua laurocerasi), ateliere foto unde rezult fero i fericianura K (reactivi) glucozizi cianogenetici din plante, smburi. HCN este un lichid incolor, volatil cu miros de migdale amare, este un acid slab. Ptrunde pe cale digestiv sau respiratorie. Este un toxic celular, radicalul cian se fixeaz pe pigmenii metalici ai unor enzime oxidoreductoare, n special pe pigmentul heminic cu Fe trivalent al citocromordozei pe care l blocheaz. Ca atare O2 adus de snge nu va mai fi activat prin aportul de electroni (O2 atomic) i nu se va mai uni cu H+ pentru a forma apa. Deci O2 din snge rmne neutilizat, astfel nct sngele venos conine o cantitate mare de O2, aspect caracteristic pentru acest tip de anoxie celular. Anoxia duce la excitarea centrului respirator, avnd ca efect dispneea, apoi apnee i colaps. Toxicitatea e mare n calea de ptrundere respiratorie. O atmosfer cu 0,3 mg HCN/l aer determin moartea imediat. La concentraii de 0,03 mg/l nu se produce moartea pentru c distrugerea i eliminarea toxicului este rapid prin pulmon sau metabolizare. D.M.L. (doza minim letal) pe cale bucal este 0,05 g, iar pentru cianurile alcaline 0,100,20 g sau 5060 smburi de caise, zarzare, etc. Forma supraacut provoac moartea n cteva zeci de secunde sau cteva minute prin paralizie bulbar brutal.

74

Diagnosticul intoxicaiei se stabilete pe baza mirosului aerului expirat i culoarea roie a pielii. La cadavru sint lividiti cadaverice sint roii aprinse determinate de cantitatea mare de oxihemoglobin n snge, rigiditate cadaveric intens + tablou asfixic. Toxicologic se evideniaz n snge i organe toxicul. Intoxicaia cu alcool etilic Se realizeaz n majoritatea cazurilor prin ingerarea de buturi alcoolice (pe cale digestiv), frecvent, n mod voluntar. Coninutul n alcool al diferitelor buturi se exprim n grade i este 0 0 0 0 0 0 variabil: pentru bere ntre 3 8 , vinuri ntre 12 15 , buturi distilate 30 55 . Ci de ptrundere: calea respiratorie foarte rar, se realizeaz prin ptrunderea sub form de vapori, este accidental, n distilrii; calea digestiv prin mucoasa bucal (n cantitate redus), gastric (cea mai mare cantitate). Pe stomacul gol se absoarbe 90% din cantitatea ingerat n cca. 1 h, stomac plin cu alimente se prelungete absorbia, n funcie de coninutul n grsimi. Absorbia este direct proporional cu cantitatea i concentraia buturii Dupa absorbtie se face repartitia intesuturi. Repartiia n esuturi este direct proporional cu coninutul n ap i invers proporional cu coninutul n grsimi. Metabolismul alcoolului urmeaza o curba numita curba Widmark. Curba alcoolemiei are 3 elemente: partea ascendent corespunde etapei de difuziune (difuziunea mai mare dect oxidarea i eliminarea) atinge max. 1,5 %0; un platou exist un echilibru ntre difuziune i oxidare, eliminare, intervalul este mai lung sau mai scurt n funcie de cantitatea i viteza de ingerare, se poate ajunge la maximum de concentraie care corespunde unei alcoolemii de chiar 4%0; descendent n care se face o eliminare constant a alcoolului din singe, alcoolemia scznd cu 0,15 g/l snge/or. Alcoolul se elimin complet n aproximativ 24 ore de la ingerare. Se apreciaz c o alcoolemie de 0,5 g%0 rezult din consumul a 100 ml butur concentrat, 350 ml vin, 700 ml bere.

75

Alcooluria este cantitatea de alcool (etanol) din urin. Testarea ei are valoare pentru diagnosticul retroactiv de intoxicaie (alcoolul rmne n urin dup ce a disprut din snge). Ritmul de oxidare a etanolului (0,15 g%0/or) intr n aciune dup 2 ore de la nceperea ingestiei i calculul poate fi aplicat numai pentru timpul de 78 ore, dup acest interval se pare c intr n funcie o serie de particulariti individuale care modific ritmul de eliminare de mai sus. Compararea alcoolemie/alcoolurie d informaii asupra fazei de metabolizare sau eliminare. Alcoolemia (gr. alcool/l snge) este maxim n 30120 minute de la ingestie apoi scade conform ritmului de oxidare. Legislaia noastr consider contravenie o alcoolemie sub 1 g%0 (amend i suspendarea permisului de conducere auto) si infraciune o alcoolemie mai mare de 1 g%0 (privare de libertate indiferent dac a comis accident sau nu sau amend penal). n raport cu gradul de alcoolemie, starea de intoxicaie alcoolic acut raportat la tolerana individului realizeaz: - ntre 12 g%0 stare de ebrietate - ntre 24 g%0 stare de beie (faza medicolegal) - ntre 48 g%0 stare comatoas. Cea mai mare cantitate a alcoolului se metabolizeaz (9095%) cu acel ritm constant, restul se elimin nemodificat. Alcooldehidrogenaza (ADH) este enzima din celulele hepatice care oxideaz etanolul succesiv n aldehid acetic, acid acetic, CO2 i H2O. Aldehida acetic este mai toxic decit alcoolul fiind, responsabil de simptomatologia intoxicaiei acute. Enzimele care metabolizeaz alcoolul, metabolizeaz i barbiturice, tranchilizante, anestezice, aa se explic rezistena la doze mari de tranchilizante (ca urmare a consumului cronic al acestor enzime la alcoolici cronici). Acest fapt cere atenie deosebit n administrarea de anestezice i tranchilizante la persoanele aflate n com etilic. n aceast stare de intoxicaie enzimele oxidative catabolizeaz alcoolul, expunnd centrii nervoi la aciunea deprimant a drogurilor amintite. Simptomatologie n intoxicaia acut tabloul clinic este dominat de inhibarea sistemului nervos central (S.N.C.). Este greit s considerm c alcoolul este un excitant cortical. Agitaia psihomotorie rezult prin dezinhibarea centrilor subcorticali, ca urmare a inhibrii cortexului..

76

Coma poate dura 1012 ore. Moartea poate s rezulte prin paralizia respiraiei (afectarea reflexelor bulbare) aspirat gastric prin vom frig (mai ales cardiovascularii) sunt mai expui la asocierea alcoolfrig. Copii intoxicai cu alcool decedeaz prin convulsii. n alcoolemii reduse mecanismele tanatogeneratoare sunt: hiperlipemia etilic (macro sngele este noroiosvscos) microembolii n circulaia pulmonar hipoglicemie com hipoglicemic cardiomiopatie alcoolic care se manifest clinic prin episoade de dispnee de effort, dureri angioase i modificri EKG (alterarea undei T) ce apar imediat dup consumul de etanol la alcoolicii cronici. Consumul zilnic de alcool determin dezintegrarea celulei hepatice cu ncrcare gras consecutiv (ficat de gsc), ficat voluminos, galben lutos cu apariia n timp a cirozei alcoolice. Tratamentul n intoxicaia acut se axeaz pe: susinerea respiraiei meninerea la cldur administrare de glucoz i vitamine din complexul B. Beia patologic este o form aparte a etilismului i se caracterizeaz prin apariia unei reacii paradoxale la ingestia de cantiti mici de alcool. Tabloul clinic este extrem de grav: domin halucinaiile, dezorientarea, tendina la acte agresive, somn profund, la trezire amnezie complet asupra celor ntmplate. Acest tablou apare de obicei la persoane cu TCC n antecedente sau afeciuni neuropsihice i prin incapacitatea metabolizrii etanolului care realizeaz o sensibilitate particular a organismului la alcool. Aceast stare se verific prin EEG la proba de alcool ea confer iresponsabilitatea individului. Toxice de natur medicamentoas (drogurile) Drog (cuvnt de origine olandez: droog) definete substana folosit n terapie datorit unor proprieti curative dar ale cror efecte de durat sunt nocive pentru organism. Noiunea de drog face referire nu la toate medicamentele ci numai la stupefiante i psihotrope. Potrivit definiiei date de O.M.S., drogul este acea substan care,

77

odat absorbit, poate modifica una sau mai multe funcii ale organismului. Din punct de vedere farmacologic, drogul este substana folosit n medicin a crei administrare abuziv poate crea o dependen fizic i psihic sau tulburri grave mentale, comportamentale i de contiin. Potrivit documentelor internaionale, prin droguri trebuie s nelegem o parte din stupefiante, supuse controlului internaional. Dup originea lor, drogurile se pot clasifica astfel: naturale opium i opiaceele obinute din latexul macului opiaceu (Papaver Somniferum) canabis i rina lui provin din planta Canabis Sativa cocaina din frunze de coca (Erythroxilum Coca) alte plante cu proprieti halucinogene semisintetice se obin prin procedee chimice pornind de la o substan natural ce a fost extras dintro plant: heroina, L.S.D. (diamida acidului lisergic) sintetice obinute n totalitate prin sinteze chimice: hidromorfona, metadona, amfetamina, extasy, solvenii volatili altele, obinute n laboratoarele clandestine ale traficanilor: D.O.M., S.T.P., D.M.T. etc. Dup efectul pe care l produc se pot grupa n: psiholeptice, psihoanaleptice, psihodisleptice. n grupa psiholeptice sunt cuprinse: hipnotice (barbiturice i nebarbiturice) tranchilizante i sedative (benzodiazepine) neuroleptice (fenotiazine, reserpine) regulatoarele umorului (sarea de litiu). n grupa psihoanaleptice: stimulatoare ale veghii (amfetamine), antidepresoare i alte stimulente. n grupa psihodisleptice: halucinogene i onirogene (LSD25, canabis i derivai) stupefiante (morfina, heroina, cocaina) alcoolul i eterul. n funcie de modul de administrare, drogurile pot fi clasificate n: injectabile, ingerabile, de prizare, masticare, fumare i inhalare.

78

Intoxicaia cu morfin (opiacee) Morfina este un alcaloid extras din opium (opiu suc din Papaver somniferum album). Intoxicaia cu opiacee este mult rspndit ntro serie de ri (se cultiv n Afganistan, Iran, Pakistan, Liban, Tailanda, Columbia, Guatemala, Mexic), avnd implicaii sociale, economice i individuale (se ridic numeroase probleme legate de infraciunile pe care le comit cei aflai sub influena toxicului, ct i pentru a le procura). Exist derivai semisintetici: hidromorfina; sintetici peptina, metadona,. Ci de ptrundere: oral (rapid) respiratorie prin fumarea igrilor cu opiacee injectabil (rapid). Se distribuie n toate organele dar cu elecie n ficat i rinichi. La copii ajunge o cantitate mai mare n S.N.C. datorit permeabilitii diferite a barierei meningocerebrale. Opiaceele injectate la mam trec dup 35 minute prin bariera placentar i realizeaz deprimarea uneori grav a centrilor respiratori ai ftului. Mod de aciune: morfina, prin creterea dozei, este cel mai eficient analgetic, combate durerea. n intoxicaiile cronice sunt tolerate doze de 20 > 200 ori doza terapeutic pe zi. Simptomele ncep prin agitaie, euforie, aparent stimulare a funciei intelectuale dup care urmeaz adinamie, greuri, vrsturi, vertij, uscarea mucoasei bucale, senzaie de cldur. n final se instaleaz somnolena, mioza, stri onirice, somn profund cu abolirea reflectivitii. La trezire acuz cefalee, greuri pe fondul unei depresii psihice. Cura de demorfinizare dureaz 6 luni (prin spitalizare). Se suprim morfina lent, treptat, este nlocuit cu un analog (metadona) care i aceasta se suprim dup 10 zile; poate rmne un sindrom de abstinen benign; creterea n greutate este un semn de ameliorare. Heroina se administra ilegal la sportivi naintea competiiilor datorit strii de euforie pe care o induce. Intoxicaia cronic se ntlnete mai ales la psihopai i inadaptabili i apare dup aproximativ 30 de administrri de doze terapeutice.

79

Starea euforic care urmeaz autoadministrrii, senzaia de vioiciune, stimularea ideaiei i percepiei (dar cu executarea tot mai dificil a actelor voluntare), determin starea de nevoie dependen. n timp se instaleaz degradarea psihointelectual i fizic, apar modificri de caracter, simul autocritic i moral scade (prostituie), apar uneori momente de cretere a agresivitii. Somatic anorexie (lipsa poftei de mncare); constipaie rebel; prurit n special perinazal, mioz, erupii cutanate, n final caexie. Suprimarea brusc a drogului duce la declanarea sindromului de abstinen (cu simptome inverse celui de intoxicaie propriuzis), caracterizat printrun dezechilibru al mecanismelor homeostatice. Criza ncepe prin lcrimare, strnut, cscat, transpiraii, anorexie, tremurturi, midriaz, febr, tahipnee, tahicardie, colici abdominale, diaree, rcirea tegumentelor, deshidratare, acidoz, uneori dureri specifice n regiunea poplitee; emisie de lichid seminal brbai; orgasm (femei); colaps. Cocaina se extrage din frunzele de Erytroxylum Coca. n terapie se folosete sub form de clorhidrat de cocain pentru anestezie local, n special n ORL. n America de Sud frunzele de coca sunt masticate curent pentru a reduce senzaia de foame, de oboseal, de a da o bun dispoziie (toxicomanie colectiv). Are aciune toxic local asupra mucoaselor perforaia septului nazal. n timp, apar tulburri de comportament care pot evolua ca o psihoz paranoid. Aciunea toxic general aciune de excitaie paralizie moarte prin paralizia centrului respirator i aritmii cardiace. ocul cocainic se manifest cu agitaie, anxietate i paloare, dispnee, transpiraii reci, com. Halucinaii erotice, vorbire greoaie, dispnee, convulsii violente. Toxicomania apare datorit senzaiei plcute (euforie, exaltarea inteligenei) cu dispariia oboselii, a stressului, urmeaz deprimarea i deci nevoia de a repeta doza. Nu exist sindrom de abstinen. Canabis (marijuana) se obine din cnepa indian, plant valoroas pentru fibra indispensabil n industria textil i de accesorii navale. Este cel mai rspndit drog, cu cei mai muli adepi, datorit

80

preului mic i a rspndirii sale. Se fumeaz simplu sau ca tutun. Produsul se obine prin uscarea frunzelor, a florilor i fructelor gigante de cnep. Rina de canabis se obine din plantele femele de canabis fecundate. Rina este haiul amintit n basmele celor 1001 de nopi. Din rin se obin i buturi de cofetrie permise n unele ri din America de Sud. Cercetrile medicale au demonstrat c produsele de Canabis au efecte negative asupra ADN, afecteaz diviziunea celular, creaz perturbri la nivelul ovulelor i spermatozoizilor. De asemenea, apar alterri ale capacitii psihice ale persoanei care abuzeaz de Canabis: scad voina, puterea de concentrare, judecata, memoria, individul devine apatic, abandoneaz preocuprile cotidiene i de familie. L.S.D. 25 (dietilamida acidului lisergic) Se extrage ca lichid incolor din ergotul de secar (ciuperc ce paraziteaz secara). Ingestia lui provoac tulburri auditive i vizuale, depersonalizare accentuat, halucinaii dar i o stimulare a creativitii intelectuale. Efectele negative ale L.S.D.25 pot s apar dup sptmni, luni sau chiar ani de zile de la data ultimului consum (efect de ecou sau flashback). Intoxicaia cu barbiturice n funcie de doz, efectele substanei barbiturice pot fi: sedativ hipnotic (induc somnul datorit capacitii de a deprima SNC i n primul rnd scoara i substana reticular ascendent) narcotic (cele cu efecte de scurt durat). Dup durat barbituricele se clasific n: - barbiturice cu durat foarte scurt 3060 min. folosite n perioada de nceput a anesteziei generale (evipan, tiopentan) - barbiturice cu durat scurt 13 ore (ciclobarbital) - barbiturice cu durat lung 35 ore (amital, veronal) - barbiturice cu durat foarte lung 69 ore (fenobarbital). Barbituricele cu durat scurt, lung i foarte lung sunt folosite ca hipnotice i anticonvulsivante de elecie.

81

D.M.L. = 1015 ori doza maxim terapeutic astfel pentru ciclobarbital este de 11,5 g; fenobarbital 2 g; veronal (cel mai slab toxic) = 810 g. Cele mai frecvente intoxicaii sunt n scop de sinucidere (femei), accidente terapeutice (erori de prescripie, supradozri sau confuzii), omucideri excepionale. 1.Calea de administrare digestiv (oral sau rectal n clisme) parenteral (injectabila: intramuscular, subcutanat sau intravenos). Ingestia concomitent de buturi alcoolice stimuleaz absorbia gastrointestinal a substanelor barbiturice probabil prin hiperemia indus de etanol. Dup absorbie barbituricul este transportat prin snge i distribuit n toate organele i esuturile, concentraia fiind condiionat de liposolubilitatea acesteia. Metabolizarea are lor n ficat sub aciunea enzimelor nespecifice. Rezultatul final este hipoxia central i periferic i rezoluia muscular cu efecte similare celor din oc (tahicardie, hipotensiune, scderea presiunii venoase). Intoxicaia acut se manifest cu scderea tensiune arteriala, a temperaturii corporale, a ritmului cardiac, somnolen, com (foarte lung). Moartea se produce prin: inhibiia respiraiei i a circulaiei de natur central sau n com profund cnd poate s apar aspirarea coninutului gastric, sau inflamaii pulmonare, n special bronhopneumonia. Intoxicaia cronic este o toxicomanie. Intoxicaia cu pesticide (pesta = nenorocire). Din pesticide fac parte compui care dup domeniul de utilizare se numesc ierbicide, rodenticide, acaricide, insecticide sau ntrun cuvnt sunt denumite antiduntori ai plantelor. Chimic sunt derivate mercuriale, clorurate, esteri fosforici, derivai de dicumarin, alcaloizi (de tipul nicotinei i stricninei). Intoxicaia cu compui organofosforici n aceast grup sunt ncadrai: parationul (dietilnitrofenil tiosulfat), malationul, schradonul. Parationul: lichid incolor

82

n stare pur are miros de usturoi se folosete n soluii de petrol 2%o, carei confer mirosul. Intoxicaia se ntlnete mai frecvent ca: - accidente: n industria de preparare, n agricultur la cei ce-l manipuleaz, n mediu casnic (confuzii de soluie, folosire improprie deparazitarea copiilor prin frecii pe cap pentru pediculoz), intoxicaii n mas prin folosirea fructelor curind dupa stropire, nespalate. - sinuciderile la fel de frecvente, omuciderile extrem de rare datorit mirosului i gustului. Calea de ptrundere respiratorie, digestiv, cutanat (datorit liposolubilitii), conjunctivala. n organism este transportat sub form legat de proteinele plasmatice; ajuns n ficat se transform n paraoxon care este substana activ responsabil de inactivarea colinesterazei (enzim respiratorie). Paraoxonul iniial inactiveaz pseudocolinesteraza din plasm i viscere, apoi colinesteraza adevrat din sistemul nervos, muchi striat, hematii. Rezultatul este blocarea hidrolizei acetilcolinei, care acumulnduse duce la simptomele muscarinice i nicotinice caracteristice intoxicaiei. Fenomenele toxice apar cnd enzima scade sub 30% i regreseaz lent cu cca. 1% pe zi de aici pericolul intoxicaiei dup expuneri repetate la cantiti mici. Toxicul oxidat ajunge la paranitrofenol, excretat prin urin unde se identific toxicologic. D.M.L. 0,20 0,50 g substan pur. Ca simptomatologie se ntlnesc 3 sindroame muscarinic, nicotinic, de sistem nervos. Sindromul muscarinic: mioz, hipersalivaie, lcrimare, scderea acuitii vizuale, greuri, vrsturi, diaree, colici, transpiraii, hipersecreie bronic, edem pulmonar acut, hipotensiune arterial, bradicardie, colaps. Sindromul nicotinic: astenie, fasciculaii musculare, convulsii tonicoclonice, contracturi generalizate, urmate de paralizii. Sindrom de SN: agitaie, dizartrie, ameeli, adinamie, somnolen, com. Moartea survine n cteva minute prin insuficien cardiorespiratorie, la care contribuie:

83

- inhibarea centrilor respiratori, - bronhospasmul, edemul pulmonar acut, - efectul toxic direct pe miocard. Uneori dup cteva zile de evoluie bun, moartea poate surveni brusc prin aciunea paraoxonului care se elibereaz din stratul adipos subcutanat. Tabloul morfopatologic const n: - leziunile nespecifice de tip anoxic, - rigiditatea cadaveric precoce, intens i de durat, - mioz (smn foartecaracteristic) coninut gastric cu miros de petrol. Examenuloxicologic: evideniaz scderea pseudoolinesterazei serice, prezena paranitrofenolului n ficat i urin. Tratamentul impune nti administrarea de atropin pentru combaterea sindromului muscarinic, repetnd doza (0,002 g i.v.) la 23 minute pn la instalarea midriazei.

84

AGENII TRAUMATICI BIOLOGICI

Leziuni produse de animale, insecte si ciuperci Moartea prin ageni biologici se produce ca urmare a aciunii nocive a unor animale, insecte, reptile, ageni microbieni etc. Dintre animale produc traumatisme mecanice prin mucare animale domestice (cini, pisici, porci, cai), a cror muctur n general nu este mortal dect n cazul suprainfectrii grave sau transmiterii unor boli (turbarea), sau traumatisme produse de cal prin clcare, lovire cu copitai de cornute prin nepare, lovire. La animalele slbatice, amintim muctura de lup, mistre, urs, cvasi caracteristic, (plgi sfiate cu localizare mai ales la gt). O alt categorie de vieuitoare produce moartea prin veninuri. Astfel, mucturile de viper produc moartea rapid prin sindrom de incoagulabilitate acut, datorit unor substane toxice (hemolizine, neurotoxine, histamine). Caracteristic pentru muctura de viper este existena a dou nepturi localizate la circa 7 mm una de alta, pe fond tumefiat i edematos. n alte ri exist erpi veninoi, cum ar fi cobra.
Unele insecte, scorpionul neap cu coada, inoculeaz veninul care are aceleai efecte neuro i hematotoxice. Pianjenul vduva neagr a crui muctur este de asemenea foarte toxic. Accidentele pot apare i prin nepturi de albine sau viespi. Sunt persoane care reacioneaz brusc prin intoleran chiar la un numr mic de nepturi. Veninul acestor insecte conine de asemenea toxine hemolitice, histamine, neurotoxine i nefrotoxine care pot produce moartea prin oc anafilactic i incoagulabilitate acut, ntrun interval de timp foarte scurt. Cu ct muctura este mai aproape de extremitatea cefalic, cu att efectele sunt mai grave. n cazul nepturilor n gur sau faringe, se poate produce rapid un edem glotic cu exitus prin asfixie.

O a patra categorie de leziuni sunt toxiinfeciile alimentare ce survin mai frecvent prin salmonele i bacili botulinici. n categoria germenilor bacterieni amintim i moartea ce apare prin infecii n laboratoare cu orice germene n culturi pure. Tot despre traum biologic se poate vorbi i n cadrul deceselor ce survin ca urmare a transfuziilor cu snge heterolog.

85

O ultim categorie din rndul agenilor biologici este intoxicaia cu ciuperci. Dintre numeroasele specii de ciuperci care dup ingestie pot determina intoxicaii, cele mai importante sunt amanitele i helvella. Intoxicaiile sunt aproape exclusiv accidentale prin confuzia cu ciupercile comestibile. Uscarea nu nltur toxicitatea. Cea mai toxic este amanita falloides care are o toxicitate ce rmne nealterat prin fierbere. D.M.L. = 5 mg faloidin i amanitin, cantitate ce se gsete n 100 g ciuperci. D.M.L. pentru cellalt principiu activ muscarina este de 50 mg. Dintre manifestrile intoxicaiei notm: - sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides, denumit plria arpelui (responsabil de cca. 80% din intoxicaii), apare dup 1248 ore de la ingestie, pe primul plan situnduse tulburrile digestive violente cu colici, vrsturi, diaree holeriform, sete puternic, astenie i ameeli, tot timpul contiina fiind pstrat. Evoluia poate dura 38 zile cu remisiuni neltoare. Spre sfrit apar oligurie, convulsii, icter, hiperazotemie i tulburri respiratorii grave. Tratamentul const n evacuarea tubului digestiv, purgaie salin, echilibrare hidroelectrolitic. - sindromul muscarinian dat de ciuperca amanita muscaria care este folosit popular contra mutelor. Dup 12 ore de la ingestie apar arsuri stomacale, tulburri digestive, excitaie, transpiraie, mioz. Este caracteristic agitaia maniacal, nsoit de contracturi i convulsii urmat de depresie semicomatoas. De obicei dup cteva ore apare o remisiune. Tratamentul const n evacuare digestiv i barbiturice. - sindromul helvelian se aseamn cu cel falloidian. Aspectele anatomopatologice comune tuturor intoxicaiilor cu ciuperci sunt: rigiditate cadaveric tardiv i slab, leziuni inflamatorii i ulceraii pe mucoasele digestive, degenerescen gras hepatic (cea mai grava elziune care sta la baza decesului).

Test:
1. Care sunt problememe pe care trebuie s le rezolve expertiza ntr-un caz de intoxicaie? 2. Principalele manifestri n intoxicaia cu CO i mecanismul prin care el ajunge la deces? 3. Cum acioneaz alcoolul odat ptrund n organism, etapele curbei de metabolizare, aciune asupra principalelor organe (ficat, creier, rinichi)? 4. Toxicele medicamentoase, principalele grupe, mecanisme de aciune, efecte, n funcie de durata de aciune. 5. Intoxicaia cu pesticide? 6. Intoxicaia cu ciuperci?

Bibliografie: 1. I Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Viata Medical Romneasc, Bucureti, 2002 86

UNITATEA DE NVARE NR.6 Asfixii mecanice (anoxii acute)

Timp de parcurgere a unitii 2 ore

Obiectivele unitaii de nvare: Asfixiile mecanice fiind n bun parte accidentale i modalitate de suprimare a vieii unor indivizi, se impune cunoaterea mecanismelor de aciune i a efectelor rapide asupra vieii persoanei.

Prin asfixii se nelege o stare patologic caracterizata prin aparitia de tulburri brute cauzate de scderea brutal a oxigenului n snge i creterea bioxidului de carbon. Corect, aceste stri trebuie denumite anoxii. Termenul de asfixie vine de la grecesul asfigmos, ceea ce sar traduce prin lipsa pulsului. Este impropriu pentru c tulburarea principal este lipsa oxigenului i nu dispariia pulsului. Clasificarea anoxiilor Pentru nelegerea procesului anoxic este necesar s cunoatem condiiile necesare desfasurarii unei respiraii normale: n atmosfer trebuie s existe o concentraie de O2 de aproximativ 21%; micrile respiratorii s fie eficiente ca oxigenul s ptrund pe cile respiratorii pn n alveolele pulmonare; schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare s se fac n limite fiziologice; transportul oxigenului prin snge s fie asigurat de o cantitate suficient de hemoglobin i cu caliti corespunztoare; preluarea oxigenului din snge ctre esuturi s se fac n limite fiziologice, enzimele esuturilor s fie suficiente, neblocate, ca aceste esuturi s foloseasc n condiii optime oxigenul; Dac una din aceste verigi ale procesului respiraiei normale este mpiedicat s se desfoare apar stri de anoxie. Astfel putem distinge urmtoarele tipuri de anoxii: I.Anoxii de aport sau anoxii anoxice caracterizate prin imposibilitatea ptrunderii oxigenului n cile respiratorii (obstrucia cilor sau a orificiilor respiratorii) sau insuficiena oxigenului n aerul respirat (spaii nchise cnd se consum o cantitate mare de oxigen, existena sau nlocuirea aerului cu gaze inerte improprii respiraiei sau aer rarefiat la altitudine). Anoxiile de aport produse de mecanisme violente, nu de boli, sunt reprezentate de asfixiile mecanice. Asfixiile mecanice se mpart n asfixii prin: obstrucia cilor respiratorii, prin comprimarea din exterior la nivelul gtului spnzurare, strangulare, sugrumare; obstrucia cilor respiratorii cu lichide (necare) sau cu pulberi, cereale, diveri corpi strini, bol alimentar etc.;

87

astuparea orificiilor gur, nas n sufocare; blocarea micrilor respiratorii n comprimarea toraco abdominal, electrocuie etc. II.Anoxii de transport prin hemoragii posttraumatice ce duc la anemii sau blocarea hemoglobinei cu substane toxice, ex. CO sau substane methemoglobinizante (nitrii, nitrai). III.Anoxii de utilizare sau tisulare. Apar prin blocarea enzimelor respiratorii la nivelul celulelor ca n intoxicaiile cu acid cianhidric i cianuri, anestezice, barbiturice, opiacee sau n refrigeraie. Asfixiile mecanice realizeaz o serie de modificri ncadrate n sindromul asfixic caracterizate prin cianoza feei i extremitilor, lividiti foarte intense i precoce, snge lichid n vasele de singe, mici puncte hemoragice pe piele, conjunctive, suprafaa plmnilor i a cordului (peteii Tardieu), staz marcat n organe, dilatarea cavitilor drepte ale inimii, edem pulmonar, focare hemoragice n splin, plmn, ganglioni. Supravieuirea dup tentative asfixice se nsoete de sechele grave de ordin psihic (encefalopatii anoxice), tulburri de vedere, auz i echilibru,leziuni pe carotid cu riscul trombozei posttraumatice etc. Cauza morii n asfixiile mecanice este complex. Pe lng lipsa de oxigen mai intervin factori de cprin comprimarea vaselor de snge i de ordin neuroreflex n special n comprimarea nervilor gtului (vag, laringeu) i a zonei reflexogene sinocarotidiene. Ca form juridic, asfixia mecanic poate fi accidental, sinucidere sau omor. Ca accidente ntlnim asfixii mecanice n incendii, cnd oxigenul din aer este nlocuit cu monoxid de carbon, n perioada de fermentaie a vinului, cnd se elimin o mare cantitate de bioxid de carbon i se consum oxigenul sau coborrea n fntni adnci unde crete CO2. La o scdere a concentraiei oxigenului la 5% apare incontiena i moartea n cteva minute. Sinuciderea este frecvent n asfixiile mecanice prin comprimarea gtului (spnzurare) i trebuie difereniaz de omor (strangulare). Spnzurarea Este urmarea comprimrii gtului cu un la acionat de greutatea corpului. n funcie de poziia nodului fcut de la se poate stabili dac spnzurarea este tipic (cu nodul la ceaf) sau atipic

88

(nodul lateral sau anterior). De cele mai multe ori spnzurarea tipic se realizeaz cu suspendarea corpului n la fr punct de sprijin al unui segment de corp i numai n spnzurarea atipic corpul vine n contact cu solul stnd n genunchi sau este culcat parial etc. Pentru comprimarea vaselor gtului este necesar o greutate de 25 kg, a traheei 15 kg, iar a vaselor vertebrale de 1525 kg. n spnzurrile tip rstignire cu suspendarea corpului fr comprimarea gtului, moartea se produce prin insuficien respiratorie progresiv urmare a epuizrii musculaturii respiratorii, deshidratrii i inaniiei. Suspendrile cu capul n jos (de obicei accidentale) duc la moarte prin blocarea micrilor diafragmului de greutatea organelor abdominale i a creterii presiunii intracraniene. Spnzurarea tipic duce n 10 secunde la ntreruperea circulaiei cerebrale, apoi pierderea strii de contien nsoit de convulsii, n 23 minute se oprete respiraia i dup 78 minute se oprete circulaia general a sngelui. Pentru diagnosticul acestei forme de asfixie mecanic au valoare semnele locale externe i interne. Semnul extern cel mai important este anul de spnzurare la care se adaug leziunile consecutive observate la examenul intern. anul este produs de aa numitul la care poate fi de consisten variabil, de la cea a unui fular sau earf, cravat, pn la frnghie, curea, cablu electric. Laul poate fi cu nod fix sau cu nod culant (se strnge progresiv sub greutatea corpului), cu nfurare unic sau multipl n jurul gtului. anul de spnzurare, ca amprent a laului, se prezint ca o zon denivelat, pergamentat, de culoare violaceuglbuie, care reproduce ca un mulaj forma, dimensiunile i structura laului. Acest la se gsete de obicei n jumtatea superioar a gtului, are o poziie oblic, ascendent spre nod, ntrerupt la nivelul nodului, de unde forma de potcoav. Adncimea anului este maxim n partea opus nodului i minim la nod. Dac se interpun obiecte moi ntre tegument i la anul va fi ntrerupt. Pe tegumentele din jurul anului pot s apar peteii hemoragice atunci cnd acestea sunt cuprinse ntre dou ture de la sau dac laul se deplaseaz prin alunecare apar zgrieturi verticale i chiar an suplimentar de spnzurare. Sub tegument n zona corespunztoare compresiunii se pot observa mici puncte hemoragice, rupturi transversale ale carotidei prin extensia vasului, mai rar fracturi de os hioid, laringe sau luxaii de coloan vertebral.

89

Mecanismul de producere al asfixiei prin spnzurare poate fi rapid, neuroreflex, ca n aruncrile n la, cu leziuni asfixice foarte reduse cnd se vorbete de spnzuraii albi sau semnele de asfixie sunt foarte marcate, acestor forme le corespund spnzuraii albatri. Spnzurarea n mod frecvent este sinucidere, modalitate aleas mai ales de brbai. Ca accident se ntlnete n special la copiii mici, cnd cad cu capul ntre zbrelele ptuului sau n corzile cu care sunt imobilizai, sau la actorii de circ precum i la sexopai care i provoac plcere sexual in urma unei tentative de asfixie mecanica tip spinzurare. Omorul este mai rar i se poate realiza la victime lipsite de aprare, btrni bolnavi, persoane n stare de ebrietate, copii. Uneori se ncearc disimularea cauzei morii prin prinderea victimei n la. Problemele expertizei medicolegale sunt: cutarea elementelor caracteristice acestui tip de asfixie pentru un diagnostic corect diferenierea spnzurrii vitale de cea postmortem diferenierea spnzurrii de strangulare. Strangularea Este asfixia mecanic ce se realizeaz deasemenea prin comprimarea gtului de un la, dar laul este acionat de o for strin, o alt persoan. Aceast modalitate de asfixie corespunde noiunii de strangulare propriuzis. Comprimarea gtului poate fi realizat i cu ajutorul minilor, direct, asfixia numinduse sugrumare, unde nu se vede un sant. n strangulare anul de comprimare este orizontal, realizeaz o circular continu, fora de aciune se distribuie n mod egal pe toat lungimea lui, nu prezint ntreruperi, discontinuiti. Ca poziie, fa de lungimea gtului, cel mai frecvent este situat n 1/3 medie a acestuia. Strangularea este n 99% din cazuri un act criminal deoarece n momentul pierderii contienei muchii se relaxeaz i laul nu mai poate comprima gtul. Numai fora strin poate realiza asfixia. Ca strangularea s fie suicid ar trebui s existe mai multe circulare ale laului la nivelul gtului i nodul s fie situat anterior, poziie uor accesibil victimei sau strangularea s se fac cu un clu ce nu permite lrgirea laului dup pierderea contienei i relaxarea muchilor. De obicei, pledeaz pentru suicid sistemul complicat al

90

nodului, tentative anterioare de suicid, un psihic labil, la limit (border line). Sugrumarea (strangularea cu mna) Este din punct de vedere juridic, omor. La nivelul gtului se vor observa multiple echimoze i excoriaii rezultate din comprimarea cu degetele i unghiile. Uneori, aceste leziuni au o tipologie caracteristic, echimoze ovalare i excoriaii semilunare, ce le mrginesc. Dac agresorul folosete mnui, aceast tipologie a leziunilor lipsete. Sub aceste leziuni exterioare, leziunile hemoragice sunt importante, nsoite de fracturi ale cartilagiilor laringelui, fracturi ale osului hioid (coarnele mari). Uneori sugrumarea se realizeaz prin comprimarea gtului pe o suprafa dur (marginea patului, marginea unui scaun etc.), cnd leziunile apar sub form de bar i sunt foarte intense. Comprimarea toracoabdominal Poate fi realizat prin comprimarea concomitent a toracelui i abdomenului cu o greutate minim de 50 kg. Presiunea realizat astfel poate duce la rupturi de valvule sau rupturi musculare ale inimii. Hipertensiunea pulmonar provoac dilatarea ventricolului drept cu insuficien cardiac acut consecutiv. Leziuni frecvent ntlnite sunt cianoza accentuat a feei i gtului numite masca echimotic cervicofacial cu mici peteii hemoragice, fracturi costale i sternale, rupturi pulmonare, rupturi de ficat,etc. Acest tip de asfixie poate fi urmarea unui accident ca n avalane, surpri de maluri, explozii n mine, seisme, n aglomeraii mari cnd panica poate face ravagii (meciuri, spectacole pe stadioane etc. ex. 66 victime la meciul de fotbal din Glasgow n 1971), sau a unui omor cnd greutatea unui adult de 70 kg realizeaz asfixia. Sufocarea Este rezultatul unei ocluzii (astuparea nasului i gurii direct cu mna sau prin intermediul unor obiecte moi (pern, folie de plastic etc.). Acest tip de asfixie este o anoxie anoxic pur se mpiedic ptrunderea aerului. Dac stuparea orificiilor se face cu mna rmn urme sub form de echimoze i excoriaii pe buze la exterior sau pe faa intern a acestora urmare a comprimrii pe dini. n acest caz este vorba de omor svrit n special asupra copiilor mici i a btrnilor.

91

Sufocarea poate fi excepional accidental la copiii mici care i trag pe cap pungi de plastic. n aceast form de asfixie urmele externe pot s lipseasc i numai prezena semnelor interne caracteristice sindroamelor asfixice atrage atenia. Ca atare, diagnosticul este dificil i adesea prin excludere. Asfixia cu bol alimentar Este ntlnit la persoane n stare de ebrietate, la traumatizaii cranian sau cu accidente vasculare cerebrale n antecedente (prin abolirea reflexului de deglutiie), mai rar n cazul persoanelor sntoase care rd n hohote la mas (cnd se produce o aspirare a alimentelor n cile respiratorii). De obicei, la necropsie se gsete un fragment de carne, pine, vegetale care blocheaz orificiul glotic (intrarea n cile aeriene). Obstruarea cilor respiratorii Se realizeaz prin ptrunderea unor corpi strini care astup laringele, traheea sau bifurcaia acesteia apare adesea accidental la copii (nasturi, monede, bomboane, ascarizi) sau la persoane n stare de ebrietate care aspir cereale, tre n sezonul de recoltare a pioaselor. Prin acelai mecanism de aspirare se poate ajunge la asfixie cnd coninutul gastric de vrstur ptrunde n cile respiratorii la persoane n stare de com, ebrietate, n ocluzii intestinale etc. Moartea se poate instala rapid sau mai trziu prin pneumonii chimice de aspiraie. Dac obstruarea cilor respiratorii este nsoit de leziuni traumatice la nivelul gurii, limbii, dinilor, aspectul pledeaz pentru introducerea cu fora a corpului strin (ex. clu) i orienteaz ancheta spre omor. Prezena unui corp strin (descris anterior) las urme pe mucoase ca iritaie, congestie, cianoz (reacii vitale). Inecul Este asfixia mecanic ce se poate produce cu ap dulce, srat dar i cu alte lichide ca vin, uleiuri, noroi, petrol etc. La indivizii n stare de ebrietate nu este absolut necesar submersia n lichid, se poate neca i numai cznd cu capul n acesta.

92

Apa produce o agresiune anoxic prin nlocuirea aerului i umplerea alveolelor, precum i o agresiune mecanic prin ruperea pereilor alveolari (emfizem acut). Tulburrile clinice se succed astfel: dup perioada de rezisten cu apnee voluntar, urmeaz inspir forat involuntar (se acumuleaz bioxid de carbon i scade oxigenul n snge) care se repet de 23 ori dup un moment de tuse, apoi se instaleaz incontiena, convulsiile i coma. Apa trece din plmni n snge prin capilarele pulmonare, dac este ap dulce, datorit diferenei de presiune osmotic. Odat cu ptrunderea apei sngele se dilueaz, crete volumul de snge circulant, apare hemoliza i eliberarea potasiului din snge. n apa srat fenomenele se petrec invers, lichidele sngelui sunt atrase n plmn, ca urmare sngele se concentreaz, scade volumul de lichid circulant pn la aproximativ 60%. Toate aceste tulburri declaneaz fibrilaia ventricular. Un cadavru scos din ap prezint o serie de modificri vizibile la nivelul tegumentelor datorate ederii prelungite n ap: pielea palmelor i a plantelor imbibat n ap, este alb i ncreit (mn de spltoreas) se detaeaz sub form de mnu dup aproximativ 30 zile, cderea prului i a fanerelor dup cca. 20 zile, sau detaarea tegumentelor de pe ntregul corp. Ca semne de nec vital se citeaz: ciuperca necatului o spum rozalbicioas la nivelul nasului i a gurii plmnii balonizai cu aspect hiperaerohidric i peteii albstrui peteiile Paltauf. Dar cele mai importante modificri sunt reprezentate de prezena planctonului (alge, infuzorii i mai ales diatomee care sunt alge unicelulare cu nveli silicos) n plmn i mduva oaselor precum i creterea punctului crioscopic n ventricolul stg. (prin hemoliz). Uneori nu se constat prezena apei n plmn, aa zisul plmn uscat. n aceast situaie moartea sa putut produce prin mecanism reflex hidrocuie la contactul cu apa rece, sau sa instalat un spasm laringian la ptrunderea brusc a apei n nas i faringe. Inecul este de cele mai multe ori un accident, mai rar sinucidere sau aruncarea unui cadavru n ap pentru disimularea omorului.

93

necul n cada de baie poate fi consecina unui accident n stare de ebrietate, electrocuie, stop cardiac, epilepsie sau intoxicaie cu monoxid de carbon. Caracterul vital al unui astfel de nec se stabilete prin dozarea aldehidei formice (existent n toate cosmeticele de baie), n lichidul pleural. Problemele expertizei medicolegale stabilirea diagnosticului de nec vital prin examen de laborator (cercetarea diatomeeelor, etc.); n prezena unui aspect de plmn uscat se va aprecia dac este hidrocuie sau moarte subit cardiac n ap aprecierea timpului de edere n ap prezena leziunilor traumatice i mecanismul lor de producere pentru susinerea sau nu a unei disimulri a cauzei morii.

Test:
1. Ce se nelege prin asfixie, anoxie, cum se clasific acestea? 2. Descrierea fiecrei forme de asfixie mecanic prin comprimarea cilor respiratorii i toracelui i prin ptrunderea diverilor corpi strini solizi n cile respiratorii superioare. 3. Ce este necul? Mde producere a principalelor manifestri patologice consecutive ptrunderii apei n plmni i apoi a morii. Bibliografie:

1. I Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995;
3. Ionel Lulu Groza, V. Astrstoaie: Introducere n medicina legal pentru juriti. Ed. C.H. beck, Bucureti, 2007;

UNITATEA DE NVARE NR. 7 VIOLUL Timp de parcurgere a unitii : 2 ore Obiectivele unitii de nvare: Cunoaterea agresiunilor sexuale i asupra pruncului nou nscut. Obiectivele expertizei medicinii legale n astfel de agresiuni i rezolvarea acestora de ctre medicul legist pentru a aduce probe obiective n procesul justiiei.

94

VIOLUL Definiie Este definit n art.197 din C.P. n sensul urmator: (1) Actul sexual, de orice natura, cu o alta persoana prin constringerea acesteia, sau profitind de imposibilitatea ei de a se apara sau de asi exprima vointa se pedepseste cu inchisoare dela 3 la 10 ani. (2)Pedeapsa este inchisoarea de la 5 la 15 ani daca: a) fapta a fost savirsita de doua sau mai multe persoane impreuna; b) victima se afla in ingrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau in tratamentul faptuitorului; 1 b )victima este membru al familiei c) sa cauzat victimei o vatamare grava a integritatii corporale sau a sanatatii. (3)Pedeapsa este inchisoarea de la 10 ani la 20 ani, daca victima nu a implinit virsta de 14 ani, iar daca fapta a avut ca urmare moartea sau sinuciderea victimei pedeapsa este inchisoarea de la 15 ani la 25 ani. Actiunea penala pentru fapta prevazuta in alin. 1 se pune in miscare la plingerea prealabila a partii vatamate". Obiectivele expertizei medicolegale Conform definiiei date de C.P. expertiza va trebui s rspund la urmtoarele obiective: 1dac a avut loc un raport sexual 2prezena leziunilor de violen ca urme de constrngere 3dac femeia se afla n imposibilitatea psihic sau fizic de ai exprima voina sau de a se apra. n acest scop se va efectua un examen fizic general al victimei i apoi examenul genital. Examenul fizic general urmrete o observare atent a feei, buzelor (faa intern), unde se pot observa echimoze prin compresie sau eroziuni), echimoze i excoriaii pe gt sau oriunde pe corp (cu precdere pe coapse). Pentru a proba capacitatea de voin psihic se impune examenul psihic al victimei, uneori fiind necesar internarea pentru a diagnostica o boal psihic sau a o confirma. Atunci cnd se invoc

95

ingestia de substane medicamentoase sau buturi alcoolice prin forare se impune examenul toxicologic. Violul la fetele sub 1012 ani este urmat de leziuni grave n sfera genital, iar la vrsta de 6 ani decesul este aproape sigur. Examenul genital. Exista 2 aspecte: femeia virgin (deflorare recent) femeia cu via sexual anterioar. La femeia virgin se face descrierea morfologic a himenului (form, culoare, lime, aspectul marginii libere, localizarea rupturilor himeneale). Numele provine de la Himen la romani sau Himeneus la greci, zeul cstoriei care avea menirea s dovedeasc fidelitatea partenerelor. Astfel, himenul capt o semnificaie deosebit de probare a puritii fizice i afective. Forme de himen: himen circular, inelar, cu orificiul central i lime variabil 3610 mm, este cel mai frecvent (75%). Rupturile se fac de obicei la poziiile 3,6,9 de pe cadranul convenional a lui Lacassagne (se imagineaza un cadran de ceasornic). himen semilunar are lime evident n cadranele inferioare, rupturile se fac la poz. 5,7 pe acelai cadran. himen bilabial cu dou buze laterale, cu spaiu liber pe vertical, prezentnd n partea inferioar o punte de legtur, se poate rupe la poz. 3 i 9. himen rudimentar o form aparte, este un inelar ngust (nlimea maxim 12 mm), dilatabil, cu orificiu central mare (2,53 cm) care poate permite raporturi sexuale fr a se rupe (este asa numitul himen complezant). Alte forme de himen: biperforat (cu sept), cribriform (cu mai multe orificii mici) etc. Marginea liber a himenului poate fi neted, crenelat (dantelat) cu incizuri naturale sau ondulat. Rupturile himenului sunt interpretate, consemnate ca deflorare. Numele vine de la Pineau care compar himenul, ca form, cu o floare de unde i termenul de deflorare. Diagnosticul deflorrii se pune pe rupturile marginii himeneale, sngernde, edemaiate sau cu echimoze i depuneri de fibrin. Vindecarea se face n 710 zile n funcie de grosimea himenului i profunzimea rupturilor.

96

Rupturile pot fi incomplete, nu ajung la nivelul inseriei, sau complete cind ntereseaz toat limea membranei himeneale. Uneori rupturile pot depi inelul de inserie, de prindere (n raport sexual cu violen deosebit), fiind prezente rupturi ale peretelui vaginal posterior, hematoame vaginale etc. Rupturile vechi sunt greu de difereniat, uneori de incizuri (adincituri naturale) acestea din urm sunt mai adnci i situate n poziii simetrice. Rupturile himeneale se vindec fr abuare cu retracii i boselri care se observ bine la examenul stereoscopic.. Rupturile nu pot fi urmarea unor aa zise accidente (gimnastic, dans, cderi) invocate adesea, ci numai consecina unui raport sexual sau manipulaii digitale sau cu corpi strini n scop de masturbare. Examinarea agresorului poate aduce date suplimentare n sprijinul diagnosticului de viol. Astfel, se pot observa leziuni de violen lsate de victim ca excoriaii produse de unghii sau mucturi destul de intense. Apoi cercetarea grupului sanguin i a sistemului secretornesecretor, date ce se vor corobora cu cele obinute n secreia spermatic recoltat de la victim. Uneori agresorii sexuali provin din rndul celor ce prezint tulburri psihice cu pulsiuni sexuale ca n debilitatea mintal, epilepsie, etilism cronic etc.

97

PRUNCUCIDEREA

efinirea acestei noiuni este dat de nsui Codul penal n art. 177: uciderea copilului nou nscut, svrit imediat dup

natere de ctre mama aflat ntro stare de tulburare pricinuit de natere se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. n vechiul cod penal se considera pruncuciga mama care omoar copilul natural nainte de expirarea termenului de declarare la starea civil (15 zile de la natere). Expertiza se axeaz pe 3 mari probleme: 1. Examenul cadavrului, 2. Examenul femeii, 3. Examenul locului faptei. Pentru a proba existena pruncuciderii expertiza medicolegal va trebui s exclud o moarte intrauterin, intra sau post partum, de cauze patologice sau accidentale. Pentru aceasta este necesar s se stabileasc: existena vieii extrauterine, a viabilitii i a cauzei i felului morii pruncului. Problemele expertizei medicolegale Expertiza medicolegal a cadavrului de nounscut va trebui deci s stabileasc urmtoarele probleme: 1 Starea de nou nscut (la termen) 2 Durata vieii intrauterine (vrsta intrauterina a ftului) 3 Viabilitatea nou nscutului 4 Instalarea vieii extrauterine 5 Durata vieii extrauterine 6 Acordarea ngrijirilor necesare dup natere 7 Cauza morii i felul morii nou nscutului. Starea de nounscut (nscut la termen cu instalarea circulaiei proprii) Aprecierea acestei stri se face pe criterii morfofiziologice caracteristice nou nscutului, la termen i anume: lungimea 4951 cm fetele; 5054 cm bieii greutatea 29003200 g fetele, 30003500 bieii cordonul ombilical 50 cm, turgescent, lucios, fr linie de demarcaie la locul implantrii n primele 24 ore dup natere pe tegumente prezint urme de snge i vernixcaseosa, substan grsoas albglbui care conine glicogen i colesterol fiind produs de epiteliul amniotic sau glandele sebacee ale ftului. Aceast substan are rol antiinfecios,

98

antihemolitic i de protecie a ftului la pierderea de cldur. La nivelul umerilor, mai ales, prezint fire mici de pr numite lanugo; prezena bosei serosanguine ca edem gelatinos i infiltrat sanguin localizat la scalp, n funcie de prezentaie, dispare dup 23 zile de la natere; craniul este relativ mare cu perimetru de 2435 cm, fontanela anterioar (bregmatic), de form romboidal de 33,5/2 3cm, cea posterioar (lombdoid) triunghiular, deschis la 25% din nounscui se nchide n 46 sptmni dup naterea; toracele, are form de trunchi de con cu baza n jos, perimetrul de 31 cm; abdomenul mare cu perimetrul de 32 cm; pielea incomplet dezvoltat anatomic i funcional, epidermul subire, bine vascularizat, lipsit de pigmeni, explic roeaa pielii n primele zile. Acest epiderm este uor vulnerabil la aciunea agenilor fizici, chimici, termici i necesit ngrijiri deosebite; placenta cintareste 500 g prul de pe cap 13 cm unghiile la mini depesc pulpa degetului testicolele coborte n scrot labiile mari acoper pe cele mici n intestinul terminal se gsete meconiu. Durata vieii intrauterine Se poate calcula n funcie de greutatea ftului dar pentru c aceasta variaz n limite foarte largi este mai puin precis. Un calcul mai corect se face in funcie de lungimea. Cnd cifra lungimii este sub 25 cm, se extrage rdcina ptrat din cifra lungimii i se obine vrsta n luni lunare (gestaia dureaz 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice, n medie 280 zile), cnd cifra lungimii depete 25 cm se mparte la 5 cifra lungimii i se obine vrsta tot n luni lunare. Se poate folosi formula Balthazard Dervieux: vrsta n zile = lungimea n cm x 5,6/zile = 50 cm x 5,6 = 280 zile (5,6 reprezinta o constanta). Durata intrauterin se mai poate aprecia prin identificarea punctelor de osificare ale unor oase.

99

Astfel, n calcaneu, astragal i stern apar puncte de osificare la sfritul lunii a VIa lunare. n epifiza distal a femurului (punctul Bechard) apare la sp. l IXa. Uneori punctul Bechard poate lipsi, mai constant este punctul de osificare din epifiza proximal a tibiei care apare tot n luna a IXa. Punctele de osificare apar ca zone roii de 45 mm pe fondul albglnui al cartilagiului i rezist la putrefacie avansat. Mugurii dentari primitivi apar din luna a IIa. Ei cloazoneaz alveolele dentare ncepnd din luna a VIa pentru incisivii superiori i inferiori, la nceputul lunii a VIIa pentru primii molari de lapte i la mijlocul lunii a VIIIa pentru molarii secunzi. Mandibula la nou nscui are pentru fiecare parte cte 5 alveole, primele 4 cu cte 1 mugure dentar, iar ultima are 45 muguri dentari. Dinii la natere nu se vd, fiind acoperii de gingie. Viabilitatea nou-nscutului Apare naintea maturitii definitive i se nelege prin aceasta posibilitatea ftului de a tri i de a se adapta la autonomie, ceea ce se realizeaz printrun grad de dezvoltare a funciilor sale i o stare de sntate deplin. Limita inferioar a viabilitii n obstetric a sczut odat cu creterea posibilitilor de ngrijire. Se consider c un ft este viabil dinpunct dde vedere medicolegal numai dac depete 38 cm i o greutate de 1500 g. n caz de imaturitate, malformaii congenitale incompatibile cu viaa, ftul nu este viabil. De asemenea cnd ftul a contractat o afeciune inflamatorie n perioada intrauterin (pneumonie, bronhopneumonie, meningoencefalit), devine neviabil. Dovezi de instalare a vieii extrauterine iptul, btile cordului expun la erori prin imposibilitatea obiectivrii lor. Criteriul cel mai acceptat pentru probare este instalarea respiraiei, care produce modificari de aspect, culoare i consisten a plmnilor, vizibile macroscopic. Plmnul nerespirat este colabat, nu umple cavitatea toracic (st n sinusul costovertebral) pe suprafa este neted cu aspect de organ parenchimatos, culoarea este ciocolatiu nchis sau roie viinie, consistenta crescuta fara crepitatii. Pe seciune are acelai aspect uniform, se scurge snge lipsit de bule de aer cnd este comprimat.

100

Plmnul respirat este expansionat, umple cavitile pleurale are suprafaa uor neregulat, roz cu fine perle egale strlucitoare, observate cu lupa, sunt alveole destinse de aer La palpare sint prezente crepitaiile la presare, consisten elastic, pe seciune apare spum fin rozat. Examinarea poate fi completat de docimazie hidrostatic pulmonar: plmn respirat mai uor ca apa, plutete; plmnul nerespirat mai greu ca apa, cade la fundul vasului cu ap. Aspecte paradoxale: plmnul respirat poate cdea la fundul apei n proces de condensare pulmonar (pneumonie, bronhopneumonie, atelectazie), plmnul nerespirat poate pluti la cadavre ngheate (dup dezghe cade la fundul vasului) sau dup aspirat masiv cu vernix caseosa, dup instalarea putrefaciei gazoase subpleural. Se pot ntlni situaii cnd fragmentele plutesc ntre dou ape plmn respirat parial. Certitudinea o d docimazia histologic o examinare microscopic a fragmentelor de plmn dup fixare n formol, includere n parafin i colorare. Plmnul nerespirat are aspect compact cu alveolele nedestinse, colabate, fante mrginite de celule alveolare cubice cu nucleu rotund, bronhiile au lumen redus, epiteliile plicaturate cu aspect stelat. Fibrele elastice din peretele alveolar sunt ondulate. Plmn respirat prezinta alveolele dilatate, celulele alveolare turtite cu nucleul ovalar, sept subire, bronhiile cu lumen lrgit, fibre elastice ntinse n form de cerc sau semicerc dispuse n lamele i fascicule. Plmnul parial respirat prezint ambele aspecte: zone de plmn respirat alternnd cu zone de plmn nerespirat. n putrefacie singurul element care ajut la elucidarea diagnosticului este prezena fibrelor elastice, ele rezistnd mai mult timp procesului de putrefacie. Se poate face i o docimazie gastrointestinal (proba Breslau) care const n evidenierea aerului n stomac i intestin, care ptrunde numai prin deglutiie, deci fenomen vital. Aerul ptrunde n stomac dup 510 de via extrauterin, iar dup 1520 ajunge n ansele jejunale. Examinarea se face sub ap, cind se degaj bule de aer. n putrefacie proba nu are valoare.

101

Durata vieii extrauterine

Se apreciaz dup: modificrile tegumentelor. Acestea imediat dup natere sunt mnjite cu snge i acoperite cu vernix caseosa la pliuri i au culaore roie; dup cteva zile se produce o descuamare furfuracee sau n lambouri; modificrile cordonului ombilical la natere este gelatinos i turgescent. Dup 24 ore de la natere apare la locul de implantare un inel de demarcaie sub forma unui burelet (infiltraie leucocitar ce ncepe la natere). El apare numai dac copilul a trit. Cnd cordonul este tiat i legat se pergamenteaz i cade la 57 zile. prezena bosei serosanguine indic o durat de via extrauterin de aprox. 23 zile, dar poate lipsi la imaturi sau in natere precipitat; docimazia gastrointestinal (prezenta aerului in stomac si duoden); prezena meconiului n tot intestinul dovedete c pruncul nu a putut tri mai mult de 2 zile. Eliminarea meconiului se face n 23 zile. Condiii de ngrijire dup natere Un nou nscut lipsit de ngrijiri medicale nu poate supravieui mult timp. Dovada lipsei de ngrijire o constituie corpul murdar de snge i vernix caseosa, cordonul ombilical rupt i neligaturat, fatul este nembrcat, n stomac nu are hran. Acesta este gasit nvelit n hrtii sau crpe cu placenta prins de cordon (abandonat). Cauza i felul morii Moartea ftului poate surveni nainte, n timpul sau dup natere. Cauza mortii poate fi violent sau neviolent. Cauzele de moarte nainte de natere: I. Patologice: - boli ale mamei: afeciuni febrile, renale, cardiace, hepatice, intoxicaii, tbc, incompatibilitate Rh; - boli ale placentei infarcte mari i numeroase, placenta praevia, dezlipire prematur de placent.

102

II. Violente: - traumatisme abdominale puternice pot declansa expulzia fatului. - injectarea intraabdominal a diferitelor lichide: formol, NaCl hipertonic provoaca moartea fatului si eliminare lui. Cauze de moarte n timpul naterii - vicii de conformaie ale bazinului - anomalii n contraciile uterine (de dinamic uterin) - ft voluminos in raport cu dimensiunile bazinului. - prezentaie transversal; - n travaliu prenlungit este favorizat aspiraia de lichid amniotic care, dac este masiv, este cauzatoare de moarte; n traumatismul obstretical la nivelul extremitii cefalice leziunile traumatice iau aspectul leziunilor hemoragice. Astfel, cefalohematomul este o colecie sanguin ntre periost i os, nu depete suturile, de obicei este situat occipital. Se rezoarbe n 12 luni. Apare ca o tumefacie moale, osul sufer modificri cu rarefierea substanei osoase si necroze sau hiperostoze. Se pot observa hemoragii ale durei mater pn la hematom extradural sau rupturi ale durei precum si hemoragie meningee nsoite de tromboze venoase. Alte leziuni, hemoragii intracerebrale, n trunchi cerebral, substana alb parietale pot fi prezente.. In nateri prelungite apar fracturi ale oaselor craniene sau fisuri, hemoragii tegumentare i musculare cu rupturi n special la nivelul gtului, fracturi ale claviculei, humerusului, femurului, luxaii coxofemurale, fracturi de coloan C5, C6, luxaii de coloan. Urmarea leziunilor SNC apar hemoragii n suprarenala, plmni i ulceraiile gastrointestinale mari care sint mortale.

Cauze de moarte dup natere: Cauze patologice: -malformaii incompatibile cu viaa in special encefalice ski cardiace; - icterul patologic (icter nuclear) se datorete incompatibilitii de Rh - sindromul hemoragic al nou nscutului- caracterizat prin

103

hemoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale - atelectazie pulmonar primitiv - obstruarea orificiilor i cilor respiratorii cu mucozitate Perinatal sunt periculoase: - infeciile ombilicale: erizipel, gangren, tetanos, septicemii cu punct de plecare ombilical de la foliculite, piodermite, pneumonii, bronhopneumonii, intrauterine cu deces n primele zile de la natere; - boala cu membrane hialine caracterizat prin prezena de membrane mulate pe pereii alveolari diagnostic microscopic. Cauze violente accidentale n expulzie precipitat cnd se produce leziune unic la locul de impact sau copilul moare asfixiat prin aspirarea lichidelor de facere amestecat cu singe. Expulzia precipitat poate fi urmat de pierderea contienei, mama nu poate da ajutor copilului acesta de cele mai mult ori ajunge la deces. In hemoragie placentar cnd expulzia a fost complet fatul se asfixiaza accidental. Aceast moarte accidental violent trebuie difereniat de pruncucidere. Dup mijloacele folosite pruncuciderea poate fi: activ comisiv pasiv omisiv. Pruncuciderea activ sau prin comisiuneprin aceast modalitate femeia i ucide copilul recurgnd la manevre violente ca: asfixie de diferite tipuri sau traumatisme (lovire cu obiecte sau lovirea capului de obiecte dure). Prin mijloace asfixice se recurge la : sufocare prin aplicarea de obiecte moi pe orificiile buconazale; la autopsie se vor gsi semnele generale ale asfixiei obstruarea cilor respiratorii cu diferite obiecte moi (vat, crpe) care vor fi gasite in laringe strangularea cu la moale obiecte moi, urma santului este abia vizibila sugrumarea se vr leziunile lsate de unghii pe gt ngroparea de viu apar pri din pmnt n cile respiratorii, copilul este mpachetat n crpe, hrtii. Aruncarea n latrine pruncul moare prin:

104

necare n coninutul lichid al latrinei asfixie cu gaze mefitice cnd coninutul este dens aruncarea n vasul WC fracturi circulare ale oaselor craniene. Traumatisme: lovirea cu obiecte dure produce leziuni multiple cu fracturi multieschiloase. Uneori copilul este apucat de picioare i lovit cu capul de zid sau podea sau capul este comprimat ntre mini dind fracturi ale oaselor craniene. rniri cu cuite, foarfeci ca: secionarea gtului, nepturi toracice, abdominale torsiunea gtului arderea copilului. Pruncuciderea pasiv sau prin omisiune se datoreaz lipsei de ngrijiri prin privare voluntar. Astfel cordonul ombilical nesectionatt, neligaturat, copilul nembrcat, murdar, mpachetat n crpe, hrtii expus intemperiilor mai ales la frig. Nounscuii sunt foarte sensibili datorit suprafeei corpului mai mare n 0 raport cu volumul, astfel pierd cldur i pot muri la 810 temperatura mediului. Dup ce este omort, cadavrul nou nscutului este aruncat la distan de locuina femeii. Este mpachetat i lsat aruncat n gari, parcuri, in ruri, pe antiere, sub poduri sau ngropat. Alteori este aruncat dup ucidere n latrine dup ce a fost mbuctit.

Examenul mamei 1 pentru depistarea semnelor de natere recent cnd mama nu este cunoscut 2 pentru depistarea tulburrilor pricinuite de natere Examenul locului naterii Poate permite descoperirea unor urme ale nasterii. Se pot gasi obiecte minjite de singe, diferite vase folosite in timpul nasterii sau chiar placenta.

105

SEXUALITATEA ABERANT (Perversiunile sexuale)

Orice raport sexual care depete limitele fiziologice, adic un raport heterosexual n limitelor normelor morale si juridice admise se include n perversiune sexual. Manifestri de sexualitate aberant au aprut de foarte mult vreme i nu este exclus chiar de la omul primitiv. n vechea cetate greac Sodoma inversiunile sexuale erau foarte rspndite, fapt ce a dus la dispariia ei, potrivit legendei, prin ploaie de foc, datorit desfrului populaiei i a frdelegilor. De aici denumirea de sodomii, dat de unii autori. n Evul Mediu apare o adevrat furie pederastic aspru pedepsit prin arderea pe rug; n Anglia i America homosexualii erau spnzurai. Frecvena aberaiilor sexuale variaz de la autor la autor ntre 0,5% 5%.

Clasificare perversiunilor sexuale Sunt trei grupuri mari de sexualitate aberant: Sexualitate morbid (aberaiile sexuale propriuzise) Atentatele la bunele moravuri Aberatii sexuale Sexualitate morbid Instinctul sexual este strns legat de perpetuarea speciei. Sunt situaii cnd instinctul sexual devine important pentru individ i mai puin pentru specie, iar cutarea plcerii poate cpta o for nebnuit, dnd loc la manifestri anormale. n copilrie instinctul sexual are o existen mascat, ndoielnic. Teoria lui Freud (teoria psihanalitic) conform creia sugerea degetului sau jocul cu organele sexuale ar reprezenta o masturbare, este o exagerare speculativ a unor fapte absolut ntmpltoare. Apariia ereciei din prima sptmn de via nu poate fi semnificativ, ea reprezint un rspuns motor la excitani nespecifici. n adolescen, dup criza prepubertar, apar o serie de manifestri psihice legate de instinctul sexual (ca temeritatea, curajul, timiditatea) i orientarea spre viaa sexual.

106

La adult, maturitatea sexual atinge apogeul. Odat cu apariia andropauzei (4665 ani) i a menopauzei (4050 ani) la unele persoane pot aprea diverse manifestri psihice care pot influena comportamentul individului n general i al activitii sexuale n special. Hipersexualitatea masculin numit i satiriazis, este exprimat printrun impuls sexual ce nu poate fi frnat. La femeie, hipersexualitatea este cunoscut ca nimfomanie i se observ frecvent i n menopauz sau perioada presenil. In insuficiena sexual la feme, frigiditatea, actul sexual este socotit drept un calvar, un sacrificiu. La brbai insuficienta sexuala este denumit impoten sexual, generat n special de ordin psihic i mai puin organic. Homosexualitatea congenital sau uranismul a fost exprimat de Simonin ca indivizi cu suflet de femeie, ntrun corp de brbat. Majoritatea autorilor consider c homosexualii nu au tulburri hormonale. Sexualitatea psihic este strict dependent de factorii genetici care influeneaz i instinctele. Numele de uranism dat acestui impuls congenital ctre homosexualitate provine de la magistratul Urlich care ia descris propria perversiune.

Atentatele la bunele moravuri ncadreaz toate manifestrile de ordin sexual care prin coninutul lor lezeaz att spiritul de pudoare al societii ct i al persoanei. Aceste atentate sunt: ultrajul public al pudorii atentatele la pudoare atentatul pederastic. Factorii care genereaz astfel de manifestri, pe primul loc se situeaz alcoolismul, viciu cu mare frecven, apoi factorul mental (oligofrenii, impulsivii excesivi, demenii, senilii, excitaii maniacali, PGP, epilepticii, etc.), factorul moral urmare a unei educaii sexuale deficitare. Ultrajul public al pudorii lezeaz simul de pudoare public. Exhibiionismul, cel mai frecvent, const n expunerea n public, fr jen, a organelor sexuale.

107

Frecvent mai ales la brbai dar poate fi ntlnit i la femei (art. 429 C.P.P.). Brbaii exhibiioniti i aleg locuri bine cunoscute, pe unde trec de obicei persoane de sex feminin (eleve din internate, coli, studente din cmine). La atentate contra bunelor moravuri mai pot fi incluse fapte ca: gesturi obscene n public, rspndirea de materiale pornografice, nscrisuri obscene sau expresii obscene. Satisfacerea raportului sexual n public este un act care lezeaz pudoarea public. Sar putea vorbi de un exhibiionism frust legat de mod, mbrcmintea prea scurt sau prea decoltat la femei. Atentatul la pudoare constituie o ofens material de ordin sexual comis cu intenie asupra unei persoane care nui d consimmntul sau care este mai mic de 14 ani. Se citeaz atingerea sau prinderea snilor, coapselor, feselor sau a organelor genitale cu degetele, gura sau penisul. Aici se ncadreaz i raportul sexual cu fetie sub 14 ani, sau fr consimmnt, cu sau fr violen, complet sau incomplet. Atentatul pederastic este constituit din actele impudice sau contra naturii cu persoane de acelai sex. Juridic, dup Simonin, sau mprit n: atentatul pederastic propriuzis, cnd partenerul consimte atentatul la pudoare cu violen, cnd partenerul nu consimte atentatul la pudoare fr violen, cnd partenerul are mai puin de 14 ani. Pederastia poate mbrca 2 forme: pederastia acut raport anal consimit ce poate s lase sau nu urme. Forarea sfincterului anal n timpul contracturii poate provoca leziuni specifice, vizibile cteva zile (fisuri ale mucoasei de civa mm, sngernde, radiare, paralel cu pliurile). Anusul capt un aspect de plnie. Raportul sexual brutal intraanal poate provoca rupturi mai mult sau mai puin grave; pederastia cronic nu este constant deformarea n aspect de plnie a anusului. Relaxarea sfincterului, atunci cnd exist, este un semn de mare probabilitate (anus incontinent). Tueul digital este posibil fr mare dificultate, pliurile mucoasei anale sunt terse. Gsirea spermei pune diagnosticul de certitudine. Din anul balanoprepuial se pot recolta flora microbian, fibre vegetale nedigerate, urme de fecale.

108

Aberaii sexuale Dup unii autori aceste manifestri se numesc i sodomii. Aici se ncadreaz i celelalte acte sexuale care se abat de la modalitile normale. Clasificarea e dificil datorit marii lor varieti. Se mpart totui n urmtoarele grupe: sodomia ratione modi sodomia ratione sexus sodomia ratione generis perversiunea mijloacelor perversiuni diverse. Sodomia ratione modi Relaiile sexuale sunt heterosexuale, ns modul lor de producere este aberant. Se manifest prin masturbare reciproc, coitul anal (adevrata sodomie), coitul oral (felatorism), coitul ntre coapse, ntre sni, n axil, producerea excitaiilor cu limba (cunilingus). Producnduse n cadru intim de cele mai multe ori rmn nedescoperite.

Sodomia ratione sexus Raporturile sexuale se produc ntre persoane de acelai sex, aberaia numinduse homosexualitate. a) ntre femei datorit manifestrii anormale pot mbrca dou forme:

tribadismul cnd se reproduce oarecum raportul heterosexual, una dintre partenere avnd rolul activ de brbat, i confecioneaz un penis artificial (falus). Aceste femei prezint dishormonoze, au clitorisul mai dezvoltat, sau pot avea tendine de hermafroditism sub aspect fizic i comportament psihic (gesturi brbteti, mersul mai apsat, vocea mai groas) safismul sau lesbianismul (dup numele insulei greceti Lesbos, unde poeta Sapho se deda la astfel de perversiuni). Femeile sunt tandre ntre ele, gingae. Din aceast categorie fac parte de obicei femei care au suferit decepii la primele raporturi sexuale din lips de menajamente din partea brbailor, sau sunt femei frigide. Senzaiile voluptoase se realizeaz prin culingus reciproc sau masturbare reciproc.

109

b) ntre brbai anomalia poart numele de pederastie (pedos = biei). Se realizeaz de obicei prin coit anal. Este o perversiune ctigat prin imoralitate (prostituare) sau urmarea unei stri psihice maladive.
Partenerii pasivi pot prezenta un aspect feminin n comportament, gesturi, atitudine (se pudreaz, i vopsesc prul, i fac unghiile, poart inele, ciorapi de dam, gesturi tandre, sunt manierai) sau au ndeletniciri feminine (brodeaz, gtesc etc.). Adesea partenerii activi termin prin a deveni pasivi, deci se poate vorbi de o bisexualitate psihic. Pederastii sunt contieni de aceast activitate aberant, de care caut uneori s se debaraseze. De aceea se cstoresc, au copii, dar pn la urm nu pot rezista impulsului de inversiune. Ca manifestri se realizeaz prin raport anal, coit anal., masturbare reciproc, cunilingus.

Sodomia ratione generis cunoscut ca zoofilie sau bestialitate raport sexual ntre om i animale. Este practicat de obicei de brbai encefalopai sau oligofreni prin raport anal, vaginal sau cunilingus cu animalele cu care vin n contact (ciobani, ngrijitori de animale). Femeile ntrein raporturi mai ales cu cinii. n unele ri bestialitatea este ntreinut i de unele superstiii. Astfel, la arabi se credea c acuplarea cu o capr ar vindeca sifilisul iar n rile europene a existat credina c raportul sexual cu un animal ar vindeca blenoragia sau impotena.

Perversiunile mijloacelor Aici Simonin ncadreaz sadismul i masochismul. Numele de sadism deriv de la marchizul Sade care a descris n romanele sale eroi a cror deviz era plceri fizice nsoite de dezordine moral. Sadismul presupune satisfacerea instinctelor sexuale prin producerea celor mai variate violene asupra partenerului, mergnd pn la crim cu cruzime. Dup crim procedeaz la mutilarea cadavrului, la cioprirea lui. Voluptatea este cu att mai mare cu ct actele de violen sunt mai crude. Sadicul tortureaz, maltrateaz victima, avnd contiina clar n cadrul personalitii sale degradate. n legtur cu vrsta la care poate aprea sadismul, se pare c frecvena cea mai mare este la adult i cu predilecie la brbai, nu se cunosc crime sadice svrite de femei. Faptele svrite de sadic

110

pot lua forme monstruoase (mnnc carnea victimei sau i bea sngele). Acesta este sadismul major. Sadismul minor violena nu ajunge pn la crim, poate s apar odat cu trezirea instinctului sexual, manifestnduse prin ruperea vemintelor partenerei, flagelaii i provocarea de dureri i mici rniri cu sngerare vederea sngelui produce erecie i ejaculare. Sadismul simbolic caracterizat prin gesturi care nu aduc prejudicii integritii corporale (ex. tierea unor uvie de pr) produc erecie i ejaculare. Sadismul minor se poate manifesta i la femei sub forma sadismului moral (l tortureaz moral sau muc partenerul). Sadicii vor fi examinai psihic ntruct manifestrile lor ntrec orice imaginatie. Masochismul este contrariu sadismului. Aici voluptatea sexual se caracterizeaz numai n cadrul unor suferine fizice sau morale pe care le suport autorul, care cere partenerului si produc suferine. Numele deriv de la nuvelistul austriac Sacher Masoch, care descrie astfel de orori. Masochismul mare se exprim prin asocierea voluptate suferin fizic. Micul masochism este mai mult o form simbolic, voluptatea se asociaz cu suferine de ordin moral. Perversiuni diverse Necrofilia caracterizat prin raporturi sexuale cu cadavre este practicat de obicei de alienai mintali. Narcisismul amor fa de propria persoan specific femeilor, care se contempl n oglind, i mngie snii, coapsele n acelai timp masturbndu-se. La aceste persoane se asociaz uneori i fetiismul sau exhibiionismul prin expunere la ferestre pentru a fi vzute: - fetiisul este contemplarea pn la extaz a obiectivelor care aparin persoanei iubite (ciorapi, chiloi, etc.) pentru senzaii voluptoase; - voaerismul satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea actelor sexuale svrite de alii (ex: so) - travestismul plcerea de a purta hainele sexului opus care merge pn la producerea de senzaii voluptoase;

111

azoofilia producerea de senzaii voluptoase prin contemplarea unor obiecte (statui, tablouri, nuduri) asociat cu masturbarea gerontofilia atracia anormal n satisfacerea instinctului sexual cu femei btrne.

Test:
1. Definirea violului conform Codului Penal. 2. Obiectivele expertizei medico-legale ce rezult din aceast definiie. 3. Rezolvarea obiectivelor expertizei medico-legale n toate agresiunile sexuale. 4. Pruncuciderea difereniat de amor. Expertiza medico-legal i obiectivele acesteia. Valoarea expertizei medico-legale n procesul penal. Bibliografie: 1. I. Moraru: Medicina legal; Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Ionel Lulu Groza, V. Astrstoaie; Introducere n medicina legal pentru juristi, Ed. C.H. beck, Bucureti, 2007.

UNITATEA DE NVARE NR.8 Timp de parcurgere a unitii : 2 ore Obiectivele unitii de nvare: Cunoaterea de ctre studeni a bazei genetice n transmiterea de la prini la copii. Principalele analize de laborator n determinarea acestor caractere transmisibile. Valoarea acestor probe inclusiv a ADN-ului. Violul privit din punct de vedere medico-legal i rezolvarea problemelor expertizei.

112

EXPERTIZA FILIAIEI

odul familiei reglementeaz relaiile de filiaie. Expertiza filiaiei este o expertiz de identificare i const n analiza

discriminatorie a caracterelor unui individ prin care s poat fi delimitat de restul populaiei. Implicatiile juridice ale filiatiei Expertiza filiaiei are implicaii n: dreptul familiei procese de tgad a paternitii (tatl neag paternitatea), n caz de absene prelungite de la domiciliu, detenie, sterilitate; situaia copilului nscut n afara familiei, prin lege are aceleai drepturi cu cel nscut n timpul cstoriei, cu condiia ca paternitatea s fie stabilit sau juridic copilul este descendentul unui brbat iar biologic al altuia; stabilirea maternitii: abandon, schimb de copii, micri de populaie n calamiti naturale, cutremure, rzboaie etc. Aciunea n justiie este deschis de mam n numele copilului. Expertiza filiaiei are la baz o prob biologic (expertiza serologic) care se bazeaz pe studiul i corelarea genetic a caracterelor motenite de copil de la prini n cadrul sistemelor sanguine (grupele de snge i serice). Grupele sanguine sunt markeri genetici de real folos prin faptul c sunt stabile n cursul vieii, se transmit ereditar dup anumite legi bine stabilite i verificate i sunt prezente la natere sau n primele luni de via. Aceast prob biologic poate exclude paternitatea unui brbat fa de copil, dar niciodat nu o poate afirma. Cu ct se recurge la mai multe sisteme serologice ansa unui brbat de a se exclude de la paternitate crete. Sistemele serologice utilizate se clasific n: 1.sisteme eritrocitare (Ag sunt pe eritrocite) 2.sisteme serice (Ac n ser) 3.sisteme enzimatice (enzime eritrocitare) 4.sisteme limfocitare 5.alte sisteme.

113

Baza transmiterii ereditare o constituie Legile lui Mendel 1. Legea segregrii independente a caracterelor Genele situate pe cromozomi diferii vor fi transmise independent, asociate sau nu, dup legile hazardului. De exemplu un individ heterozigot AB, MN: ntmplarea va hotr dac la un descendent gena M va segrega alturi de gena A sau de gena B (exist 4 posibiliti: AM, AN, BM, BN); dimpotriv, cnd genele sunt strns asociate pe acelai cromozom ca n sistemul Rh (genele D, C, E) ele vor fi transmise n bloc, de la prini la copil (fr a fi separate n D, C, E). 2. Legea puritii gameilor n timpul segregrii, un cuplu de gene se separ pentru a fi redistribuit generaiei urmtoare dup anumite reguli, astfel: dintrun cuplu de 2 homozigoi identici, toi copii vor fi homozigoi, ex. ambii prini sunt MM, toi copii vor fi numai MM dintrun cuplu de 2 homozigoi opui, toi copii vor fi heterozigoi, ex. prinii unul MM, altul NN, copii vor fi numai MN unirea unui homozigot cu un heterozigot va da din descendeni homozigoi i heterozigoi unirea a doi heterozigoi va da homozigoi de un fel, homozigoi opui i heterozigoi, ex. MN cu MN= MM, NN, MN. Prin mijloacele serologice se identific caracterele fenotipice (trsturile vizibile) recunoscute prin anticorpi specifici, ex. A, MN, Rh(D) pozitiv, haptoglobine 21. Genotipul sau zestrea motenit de la ambii prini nu se poate identifica ntotdeauna prin tehnicile adecvate, uneori se deduc. Antigenele se evideniaz cu antiseruri specifice i se stabilete dac grupa fenotipic A este exprimat genotipic prin AA sau AO, MN prin M i N, Rh(D) prin DD i Dd. Genele situate pe cromozomi omologi se numesc alele. Alelele reprezint trsturile de caracter. O alel poate fi: dominant are mereu expresie fenotipic recesiv exist doar genotipic, nu apare n fenotip Ambele alele pot fi dominante, ambele se exprim fenotipic

114

Ambele alele pot fi recesive, nu se exprim niciuna. Clasificarea sistemelor serologice si prezentarea lor Sistemele eritrocitare: ABO, MN, Rhesus (Rh), KellCellano (KK), 1 2 Duffy (fy), Kid (Jk), Lutheran (lu), P P , P Sistemele serice haptoglobinele (hp) grup specific component (Gc) Gm Km Sistemele enzimatice fosfataza acid eritrocitar adenilat kinaza adenozin dezaminaza fosfoglucomutaza 1. Sistemele limfocitare: H.L.A. (A,B,C,D) Alte sisteme: secretor nesecretor (Se, se) gusttornegusttor. Sistemele eritrocitare primul sistem descoperit a fost sistemul ABO. Iniial au fost descoperite 4 grupe rezultate din combinaia alelelor O, A, B,n raport de dominan i recesivitate au rezultat 4 fenotipuri i 6 genotipuri. Astfel: Fenotipuri Genotipuri A (II) AA, AO B (III) BB, BO AB (IV) AB O (I) OO Indivizii de grup A i B pot fi homozigoi (AA, BB) sau heterozigoi (AO, BO). Mai trziu sa constatat c gena A produce mai multe variante A1, A2, A3, Ae, Ax etc. n expertize se folosesc primele dou A1 fiind dominant fa de A2, celelalte variante denumite slabe dau reacii atipice n tiparea lor. Considernd i subgrupele pentru sistemul ABO rezult 6 fenotipuri i 10 genotipuri:

115

Fenotip Genotip Fenotip Genotip O OO A1B A1B A1 A1 A1 A2B A2B A1 A2 A1 O A2 A2 A2 A2 O B BB BO Din prini A poate rezulta copil A2 ?. Da: pentru c: A1A2

pot da A2A2. A1A2 n ultimii ani sau descris variante de B identice cu cele ale antigenului A, mai greu depistabile prin tehnici serologice. Conform legilor lui Mendel rezult c: 1.Un caracter nu poate s apar la copil dac nu exist la cel puin unul din prini: MAMA COPILUL TATA AAA BBB AAA AO BO AO copil B se exclude 2.Un printe de grup O nu poate s aib copii AB i invers, un printe de grup AB nu poate avea copii de grup O. (legea lui Bernstein). Sistemul MN sau descris dou alele dominante MN din care rezult 3 fenotipuri identice cu genotipurile: dou homozigot MN, NN i al treilea heterozigot. MAMA COPIL TATA MN NN MM se exclude anse mai mari de excludere au brbaii monozigoi. Mai trziu sa constatat c genele M i N sunt legate pe acelai cromozom cu genele S i s (pseudoalele) similar sistemului Rhesus. S este mai frecvent legat de N i s de M.

116

Sistemul Rh alctuit din gene strns legat ntre ele pe cromozom: D, C, E i alelele lor antitetice d, c, e sunt n raport de codominan n afar de factorul d pentru care nu sa descoperit un ser antid. Din combinaia lor rezult 18 fenotipuri i 36 genotipuri. Alela D este prezent la 85% din populaie; persoanele cu D sunt Rh+, fr D sunt Rh(negativ) Rh +=DDsauDd Rh = dd (negativ lipseste D). Cele trei perechi de alele Cc Dd Ee: - au caracter antitetic- lipsa unui factor implic prezena celuilat ex: nu exista c, este obligatoriu C; - au caracter alelomorf prezana unui factor nu exclude pe cellalt, ex: c+C i se transmite de la descendeni fie C, fie c. Transmitere prini Rh+ pot da copii Rh () Prini Rh nu pot da copii Rh(+) (se exclude tata). Sisteme serice Haptoglobinele sunt alfa2globuline i prezint un polimorfism ce se evideniaz prin electroforez n gel de amidon. Sau descris dou alele Hp1 i Hp2 din combinaie rezult 3 fenotipuri identice cu genotipurile, dou homozigot i 1 heterozigot, sunt caractere dominante. Transmiterea ereditar: din doi homozigoi de acelai fel copiii vor fi homozigoi. Ex. Hp1/Hp1 + Hp1/Hp1 = Hp1 Hp1 din homozigoi invers vor rezulta heterozigoi: ex. Hp1/Hp1 + Hp2/Hp2 = Hp1/Hp2. din combinaia unui homozigot cu un heterozigot se vor nate homozigoi i heterozigoi dintrun cuplu cu heterozigoi se vor nate homozigoi de un fel i 1/4 homozigoi de sens invers i heterozigoi. Nu se va nate un copil Hp 11 dac unul din prini nu este Hp 1 (homo sau heterozigot). Sisteme enzimatice Enzimele eritrocitare fosfataza acid eritrocitar adenilat kinaza

117

fosfoglucomutaza 1 adenozin dezaminaza se transmit tot dup legile lui Mendel. Majoritatea se evideniaz prin electroforez n gel amidon. Sisteme limfocitare Grupele HLA (human limphocytis system A) sunt sisteme antigenice de histocompatibilitate, cele mai implicate n reaciile imunologice. Sau descris pn acum 4 gene autozomale A, B, C, D, situate pe cromozomul 6. Dau rezultate pozitive n proporie de 9597%.

Alte sisteme Secretor nesecretor (Se se) Antigenele de grup A i B se regsesc i n secreii (n saliv, sperm, secreie vaginal, transpiraie) la majoritatea indivizilor (cca. 75%) care sunt deci secretori (Se) i au pe eritrocite pe lng antigenele H i antigenele de grup, Antigenul H este specific pentru secretori. Cei care nu au n umori antigenele de pe eritrocite se numesc nesecretori (se). s nu se confunde simbolurile Se, se cu Ss de la MN. Transmiterea ereditar se face conform modelului mendelian. Exist dou fenotipuri Se i se i 3 genotipuri (dou homozigot i unul heterozigot). Posibiliti de excludere: din doi nesecretori nu poate rezulta un descendent secretor. Gusttor negusttor. O mic parte din indivizi percep gustul foarte amar al fenilthiocarbaminei i au fost denumii gusttori. Cei care nu percep gustul amar al substanei sint negusttori. Gusttorul este dominant, negusttorul recisiv. Transmiterea se face dup modelul mendelian. Posibilitatea de excludere ca mai sus. Alte examinri n cadrul expertizei filiatiei Examenul dermatoglifelor palmare i plantare. Const n compararea desenului crestelor papilare la copil cu cele ale prinilor, evideniinduse numrul celor aproape identice provenite de la fiecare din parentali.

118

Palma i planta se mpart n 54 compartimente. n final diagnosticul este de probabilitate. Examen antropologic dup vrsta de 34 ani a copilului se studiaz caracterele somatice i n special trsturile fizionomice n comparaie cu ale prinilor. Exemplu forma figurii (oval, triunghiular, ptrat, rotund), a brbiei, nasului, urechilor, culoarea ochilor, prului, pigmentaia etc. Astzi se folosete metoda amprentei genetice (profil ADN) pe scar tot mai larg. Prin folosirea amprentei genetice se elimin neajunsurile metodelor clasice deoarece fragmentele de ADN sunt reproductibile, stabile, se transmit conform legilor lui Mendel i factorul de mutaie este extrem de mic. Identificarea a trei benzi strine pe amprenta copilului din 15 fragmente de ADN descoperite la folosirea unei sonde de mioglobin, exclud brbatul de la paternitate. Absena benzilor strine de ADN afirm paternitatea cu certitudine prin coincidena benzilor brbatcopil. Amprentele genetice fiind specifice unei persoane (excepie gemenii monozigoi) au valoare deosebit n identificarea unei persoane. ADNul se izoleaz din esuturi musculare foarte vechi chiar de la mumii, din urme de snge, lichid seminal, fire de pr, esuturi putrefiate. Asemenea identificri se pot face i n cazuri de agresiuni, viol, etc.

119

PROBLEME AVORTULUI

MEDICOLEGALE

ALE

SARCINII,

NATERII

arcina i avortul depesc sfera familiei prin implicaiile socioeconomice, implicaii ce se reflect n special n balana

demografic. Orice cuplu are dreptul s opteze pentru un anumit numr de copii. Raportat ns la starea economic, numrul naterilor scade sau crete, ceea ce influeneaz indirect natalitatea sau denatalitatea unei naiuni la un moment dat. Sa observat c orice legislaie restrictiv, fr asigurarea unor condiii socioeconomice de susinere a natalitii, nu stimuleaz creterea numrului de copii, dimpotriv, se ajunge la scderea natalitii i un numr mare de avorturi. n expertiza medicolegal se pot ridica numeroase probleme n ceea ce privete sarcina, avortul sau naterea. n urmtoarele situaii se poate solicita o expertiz medicolegal: diagnosticul naterii recente, cnd femeia este suspectat c ia ucis pruncul stabilirea cauzei morii n cursul graviditii, n timpul naterii sau dup natere, aa numitul deces mam diagnosticul strii abortive dup avort delictual diagnosticul sarcinii dup viol diagnosticul de sarcin n situaia acordrii dispensei de vrst n vederea cstoriei apr aprecierea capacitii sexuale.

Diagnosticul naterii recente Cu ct examinarea femeii se efectueaz mai aproape de momentul naterii, cu att posibilitile de diagnostic sunt mai aproape de certitudine. Modificrile morfologice existente la nivelul cilor genitale externe, ale colului uterin i ale uterului permit diagnosticul. Imediat dup naterea la termen, odat cu explozia placentei, uterul golit ncepe s se contracte, astfel, c poate fi palpat la nivelul ombilicului. n zilele urmtoare (pn la 2 zile), dimensiunile uterului rmn aproximativ aceleai, dup care involuia prin retracia musculaturii este rapid, spre ziua a 10a uterul ajungnd n pelvis, nu mai este palpabil deasupra pubelui. Uterul revine la forma i dimensiunile normale dup 56 sptmni de la natere, perioad cunoscut sub numele de lehuzie.

120

Apoi, la nivelul perineului apar vizibile rupturi ale structurilor musculocutanate cu aspect de rni recente, soluii de continuitate , infiltrate cu snge i edem; aceleai modificri pot fi prezente i la nivelul colului uterin. Tot n perioada de lehuzie se observ scurgerea unor secreii sanguinolente din cavitatea uterin, numite lohii. Acestea au aspect sanguinolent n primele dou zile dup natere, la 34 zile devin serosanguinolente i glbuialbicioase dup 10 zile, ceea ce permite aprecierea duratei lehuziei. La femeia decedat n timpul naterii sau dup, exist posibilitatea examinrii directe a dimensiunilor i greutii uterului, a locului de fixare a placentei sau a resturilor placentare cnd placenta a fost eliminat. Prezena secreiei lactate este un alt semn de natere. Dac secreia lactat are n compoziia sa o cantitate mare de albumine se numete colostru. Aceast secreie de colostru dureaz 13 zile dup natere. Secreia de lapte aprut dup perioada de colostru este mai bogat n grsimi i srac n albumine. Albuminele n cantitate mare n colostru fac posibil coagularea prin fierberea acestuia. Riscul morii la natere Se consider deces mam orice deces survenit n perioada graviditii i din cauza ei. Riscul deceselor la natere este considerabil redus n naterile asistate i supravegherea ntro unitate sanitar de specialitate. Este cunoscut faptul c n timpul sarcinii i naterii se pot decompensa o serie de stri morbide preexistente graviditii (boli cardiace, renale), care pot fi cauza unei mori rapide. O boal specific sarcinii este eclampsia. Moartea rapid poate surveni n cadrul eclampsiei nediagnosticate, fie prin toxemie gravidic, fie datorit hipertensiunii nsoit de hemoragie cerebral i hepatic. Ficatul eclamptic, cu necroz hemoragic ntins a parenchimului, poate fi cauza morii neateptate ca urmare a rupturii hepatice n timpul naterii sau imediat dup natere. Creterea concentraiei hormonilor care acioneaz asupra contraciilor uterine din timpul naterii (hormonul ocitocic) poate produce o suferin renal grav manifestat prin insuficien renal acut (blocarea funciei renale).

121

Acest hormon ocitocic n exces produce vasoconstricie renal intens urmat de ischemie i necroz de cortical renal. Uneori, placenta mbrac aspecte patologice greu diagnosticabile care constituie cauza decesului la natere. Placenta foarte aderent caracterizat printrun contact strns cu muchiul uterin poate provoca hemoragii masive n perioada de deslipire a placentei sau chiar ruptur uterin ca n cazul placentei increta. Ruptura uterin se poate produce i pe o cicatrice anterioar postcezarian sau la femeile cu multe nateri. Numeroasele cicatrici uterine dup nateri reduc supleea muchiului i duc tot la ruptur uterin. n naterile laborioase cu deslipirea prematur a placentei exist pericolul emboliei cu lichid amniotic. Aceast embolie reprezint poate cea mai comun cauz de moarte ce se produce n timpul naterii sau la cteva ore pot partum. Prin acest mecanism embolic n circulaia mamei ptrund componente de lichid amniotic ca scoame epiteliale cheratozice, fire de lanugo i mucin, ce favorizeaz coagularea intravascular urmat de moarte rapid. Sindromul de coagulare intravascular mai este cunoscut i sub numele de oc obstetrical. Interveniile chirurgicale n micul bazin la o gravid cresc riscul de embolie aerian n special n cazurile de palcenta praevia. Comisia de expertiz medicolegal n cazurile de deces mam va trebui s lmureasc urmtoarele aspecte: cauza care a produs moartea gravidei; cum a fost urmrit i supravegheat n timpul travaliului, n perioada de eliminare a placentei; ce intervenii sau efectuat; dac exist lacune n conduita medical care au condiionat decesul. Avortul delictual Avortul provocat delictual este interzis n toate statele lumii. Indicaiile avortului terapeutic sunt reflectate variat n diferitele legislaii. n marea majoritate a statelor avortul terapeutic este limitat la cazurile de strict necesitate perminduse ntreruperea sarcinii numai cnd viaa femeii gravide este pus n pericol ce nu poate fi nlturat prin alte mijloace. n alte state, cele scandinave i unele de pe continentul american, indicaiile terapeutice se extind i la unele boli sau situaii capabile s genereze embriopatii. Unele state

122

europene includ n legislaie avortul la minore, la femei n vrst peste 35 ani, femei cu infirmiti fizice i psihice. La noi, din 1966 pn n 1989 avortul a fost interzis cu excepia unor situaii de punere n primejdie a vieii femeii, de a determina malformaii congenitale grave la ft, cnd femeia avea vrsta de 40 de ani sau avea n ngrijire 5 copii, cnd sarcina era urmarea unei infraciuni de viol sau incest. Dup 1989 avortul este permis la cererea femeii. Din punct de vedere juridic prin avort se nelege ntreruperea sarcinii pe toat durata ei, prin orice mijloace, nafara condiiilor admise de lege, cu sau fr consimmntul femeii (gravida sub 14 ani). Obiectul infraciunii l constituie sntatea sau viaa femeii gravide pe de o parte i protejarea produsului de concepie pe de alt parte. n textul legii nu se precizeaz dac sarcina este normal sau patologic ci numai faptul c ea trebuie s existe. Lipsa sarcinii face ca aciunea delictual s se transforme n vtmare corporal. Latura obiectiv se refer la o manoper abortiv. Manopera prin mijloacele folosite trebuie s fie apt de a ntrerupe cursul sarcinii, s existe un raport de cauzalitate ntre mijloace i avort. Infraciunea este calificat ori de cte ori produce vtmri corporale grave sau este urmat de moartea femeii. Cnd avortul este fcut de nsi femeia gravid, tentativa nu se pedepsete. Se pedepsete, de asemenea, instigarea, complicitatea i tentativa de avort efectuate n condiii ilegale. Clasificarea avortului Exist dou categorii de avort: spontan (are cauze patologice) i provocat. Avortul provocat cuprinde avortul provocat terapeutic, ca unic salvare a vieii femeii n faa unor boli care se agraveaz n prezena sarcinii, avortul provocat la cerere (n primele 3 luni de sarcin), avortul accidental (traumatic), avortul etic (dup viol i incest) i avortul empiric (delictual). Dup O.M.S. aproape 20% din sarcinile pierdute sunt de cauze patologice. Avortul patologic de origine matern are multiple cauze cum ar fi hormonale, avitaminoze, intoxicaii cronice, autoimune, incompatibiliti de Rh, boli acute sau cronice. La acestea se adaug apoi cauze genitale ca afeciunile inflamatorii i tumorale ale uterului i anexelor, incontinen de col uterin etc. Pe locul urmtor se afl cauze ce in de ft i anexele lui cum ar fi anomalii genetice, hidramnios, infarcte placentare, torsiuni de

123

cordon. Exist i cauze paterne, abuzul de droguri, etilismul cronic, tratament cu Rx, citostatice etc. O form aparte de avort patologic este avortul de cauz psihic produs n situaii de panic, stress, emoii brute i intense care raportate la reactivitatea femeii (personalitate fragil, nevropat etc.), poate deveni o realitate. Stressul psihic prin excesul de catecolamine poate determina tulburri vasomotorii ce stau la baza unor contracii uterine urmate de expulzia produsului de concepie. Avortul accidental (traumatic) poate fi consecina unor intervenii chirurgicale mai ales n apropierea organelor genitale, a unor microtraumatisme repetate (de trafic, sexuale, agresiuni). Din punct de vedere medicolegal confirmarea acestei forme de avort presupune excluderea unei cauze patologice de avort, apariia avortului ntrun timp relativ scurt de 2448 ore de la episodul traumatic, concordana de sediu ntre traumatism i localizarea sarcinii, intensitatea traumatismului capabil de a declana un avort. Expertiza medico-legal are de rezolvat urmtoarele probleme: 1. Diagnosticul pozitiv de sarcin se sprijin pe examenul clinic, paraclinic i examene de laborator. Amenorea, modificrile de pigmentare tegumentar, secreia mamar ca semne clinice de sarcina pot s apara si in afara sarcinii in alte conditii patologice, nct valoarea lor diagnostic este probabil. Reaciile imunologice de sarcin sunt senibile i dau erori de maximum 2% ele se negativeaz la cca. o sptmn dup pierderea sarcinii. n scopul diagnosticului pozitiv se poate recurge la dozri hormonale, frotiu citohormonal, examen ecografic i examenul microscopic al produsului de chiuretaj. Diagnosticul de certitudine l ofer produsul de chiuretaj prin evidenierea resturilor ovulare care prezint elementul caracteristic pentru placenta fetal, vilozitatea corial. La cadavru diagnosticul este uurat de examinarea macroscopic a organelor genitale interne i n special modificrile de la nivelul uterului (locul de fixare al placentei, resturi placentare etc.). 2. Diagnosticul de vrst a sarcinii se apreciaz dup dimensiunile uterului, aprecierea este relativ, mai puin fidel. 3. Diagnosticul de avort decurge din golirea cavitii uterine (diagnostic ecografic cel mai adesea) sau prezena intrauterin a unui

124

ft mort (macerat sau mumifiat) cu modificarea patologic a secreiei uterine urmare infeciei din cavitate. 4. Difereniarea avortului patologic de avortul provocat se bazeaz pe faptul c aproape ntotdeauna avortul patologic este complet cu hemoragie redus, expulzia oului este total, complet, fr complicaii infecioase. n avortul provocat expulzia este zgomotoas clinic prin complicaiile hemoragice i septice instalate dup manoperele abortive i retenia aproape obligatorie a resturilor placentare. n general avortul sngernd i febril pledeaz pentru provocare. Avortul provocat este diagnosticat indubitabil n prezena leziunilor traumatice mecanice ale organelor genitale interne (rupturi de col uterin, perforaii uterine, perforaii intestinale etc.) sau n prezena corpilor strini retenionai n cile genitale (sonde, rdcini de plante, diferite obiecte ascuite etc.). 5. Mijloacele abortive folosite i dac au fost specifice pentru provocarea avortului. n evoluia unei sarcini normale orificiul colului uterin este nchis. Dac orificiul este ntredeschis cu sngerare uterin suspiciunea de avort este ndreptit. Dac avortul a fost provocat de persoane calificate cu instrumentar specific, se observ urmele lsate de pensa de col sub forma unor plgi stelate, simetrice, pe buzele colului care persist cteva zile dup provocare. Mijloacele abortive mecanice (sonde urinare, andrele, rdcini de plante sau diferite obiecte ascuite) fie sunt reinute fie se vd leziunile provocate de acestea. Mijloacele chimice (tinctur de iod, alcool, soluie de spun, decoct de plante etc.) produc leziuni chimice nsoite de necroz local i semnele generale ale intoxicaiei. 6. Consecinele avortului provocat adesea se suprapun cu cauzele morii, ca n cazul complicaiilor septice. La nceput infecia este localizat la uter i anexe apoi se extinde spre cavitatea peritoneal (peritonit) i n final se generalizeaz, dnd avortul toxicoseptic (fenomenele toxice sunt legate de dezintegrarea microbilor care elibereaz endotoxine microbiene) cu insuficien hepatic i renal. Clinic apar icterul i anuria. Starea clinic grav a femeii impune atitudini terapeutice radicale mergnd pn la histerectomie total. Aceast ndeprtare a uterului i anexelor constituie infirmitate grav cu pierderea unui organ i a funciei acestuia reproducerea.

125

EXPERTIZA CAPACITII SEXUALE

cest tip de expertiz medicolegale este frecvent solicitat n probleme legate de expertiza de filiaie ca tgada paternitii sau

n procese de divor, de infraciuni sexuale, cnd indivizii se apr susinnd c nu pot procrea sau nu pot executa un raport sexual normal. Incapacitatea sexual a brbatului mbrac dou aspecte: incapacitatea de coabitare (copulaie) sau impotenia coeundi. incapacitatea de procreere (impotentia generandi). Incapacitatea de coabitare Ascunderea unor probleme de sntate poate afecta stabilitatea unei cstorii ca n cazul bolilor psihice, impoten sexual etc. Tulburrile de dinamic sexual sunt frecvente, uneori grave, neglijate datorit caracterului lor traumatizant. Consultaia sexologic apare ca una din consultaiile dificile, persoana trind sentimente de culp, accept cu greu ptrunderea n sfera intimitii sale. Sexualitatea fiziologic, normal, presupune integritatea anatomic i funcional a organelor sexuale, un psihic echilibrat, colaborarea partenerilor la sexualitate cu afeciune i tandree (comportamentul sexual este extrem de fragil, suportnd influena unui cumul de factori). Datorit corticalizrii (cerebralizrii) comportamentului sexual i usurintei cu care este inhibat transformnduse n culp, n desfurarea intimitii sexuale nu se poate tria, sexualitatea este singura funcie incapabil s mint. Mrturie n acest sens este integritatea himeneal dup o perioad lung de convieuire a cuplului. Numai n 5% din cazuri impotena sexual masculin are cauze organice. Cauzele sunt neurologice, cerebrale sau medulare (tumori cerebrale, scleroz n plci, tabes, traumatisme craniocerebrale, alcoolism cronic), leziuni vasculare aterosclerotice, colagenaze, boli endocrine, toxicomanii, diabet. Mai numeroase i importante sunt impotenele de natur psihologicrelaional (95%), care sunt intermitente i selective (nu fa de orice femeie). Tulburrile de dinamic sexual se refer la excitaie, erecie, micri, ejaculri, orgasm. Impotena de excitaie (de dorin libidou) este prezent n cromozomopatii, boli endocrine, boli cronice cu emaciere.

126

Impotena de erecie constituie forma clinic cea mai grav, acest moment din dinamic fiind fenomenul fiziologic esenial al copulaiei. n marea majoritate a cazurilor, impotena de erecie se datorete diabetului apoi aterosclerozei. Un procent important are cauze psihologice (raport sexual ntrerupt etc.). Orice erecie incomplet duce la ejaculare precoce. n funcie de intensitatea i durata ereciei unele forme au fost denumite de tip Rasputin, altele de tip Casanova. n expertiza medicolegal formularea concluziilor trebuie s se fac cu mare precauie. Se vor trage concluzii certe numai n cazuri n care coabitarea se exclude cu desvrire. Impotena de procreere Capacitatea de a procreea este condiionat de starea de bun funcionare a testiculelor, permeabilitatea canalelor excretorii, reflex ejaculator n limite fiziologice i foarte important numrul i calitatea spermatozoizilor s se ncadreze n limite normale. Aprecierea capacitii de procreere implic efectuarea spermogramei. Un ejaculat normal conine 2,53 ml lichid spermatic cu un numr de 35120 milioane spermatozoizi pe ml. Din numrul total de spermatozoizi formele mobile trebuie s fie n procent de 60% iar formele anormale s nu depeasc 25%. Prezena n numr redus a spermatozoizilor se numete oligoazoospermie. Cnd spermatozoizii sunt mori suntem n faa unei necrospermii. Oligospermia este gradual de gr.I cu valori ntre 2540 mil./ml, gr.II ntre 1025 mil/ml i gr.III ntre 110 mil/ml. Este important mobilitatea spermatozoizilor (se deplaseaz cu 4 mm/min, dup 56 zile de la recoltare i pstrai n condiii optime). n unele situaii se pot efectua biopsii testiculare, determinri ale indicelui de vitalitate, de progresiune, de supravieuire sau de atipie morfologic, raportul dintre spermatide / spermatocite / spermatogonii, a raportului ADN/ARN n capetele spermatozoizilor pot exista spermatozoizi normali dar cu ADN insuficient i astfel devin infertili. Capacitatea de procreere este indicat a se cerceta n criptorhidii, cnd azoospermiile sunt prezente n 30% din cazuri, n varicocel, cnd sterilitatea se depisteaz la 40% din cazuri, orhite, cromozomopatii (sindrom Klinefelter), subieci cu infertilitate primar.

127

Mai trebuie s se rein un aspect patologic rezultat din imobilizarea autoimun a spermatozoizilor produs de anticorpii antispermatici ai glerei cervicale, ce blocheaz antigenii transportai de spermatozoizi, mai ales la femeile cu rapoarte sexuale repetate n condiii de promiscuitate (prostituate). Concluziile privind cercetarea capacitii de procreere sunt certe n azoospermii, n rest se face precizarea c n momentul examinrii persoana prezint o scdere sau o afectare sever a capacitii de procreere de la caz la caz.

Test:
1. Principalele sisteme serologice folosite nc n expertiza filiaiei. 2. Bazele genetice ale sisitemelor serologice i a ADN-ului, interpretare. 3. Valoarea acestor probe de laborator n expertiza filiaiei. 4. Avortul delictual, problemele expertizei. 5. Capacitatea sexual a brbatului (de coabitare i procreere). Bibliografie: 1. I. Moraru: Medicina legal; Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Ionel Lulu Groza, V. Astrstoaie; Introducere n medicina legal pentru juristi, Ed. C.H. beck, Bucureti, 2007.

UNITATEA DE NVARE NR. 9 Timp de parcurgere a unitii de nvare: 2 ore Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea personalitii i a capacitii de rspundere fa de faptee svrite a celui supus expertizei medico-legale psihiatrice.

128

EXPERTIZA MEDICOLEGAL PSIHIATRIC

Se efectueaz n instituiile medicolegale la solicitarea organelor judiciare. Are ca obiectiv general analiza i evaluarea strii psihice a persoanei n legtur cu soluionarea unor aspecte juridice n: - cauze - penale - de drept civil - de drept al familiei - de drept al muncii - drept administrativ. Aceast evaluare a strii psihice urmeaz s stabileasc n instan capacitatea de exerciiu. n cauze penale expertiza psihiatric urmrete s stabileasc capacitatea psihic de apreciere asupra coninutului i consecinelor actului infracional (antisocial), s se fac reconstituirea circumstanelor psihopatologice din momentul faptei i s propun orientarea msurilor de siguran, de recuperare i reinserie social. n dreptul civil se face evaluarea capacitii psihice n exercitarea unor drepturi i obligaii profesionale, n stabilirea tutelei sau curatelei pentru handicapaii fizici sau mentali, sau n punerea sub interdicie sau n vederea stabilirii sexului civil n cazuri de transsexualism sau a strilor intersexuale. n dreptul familiei se urmrete probarea condiiilor medicale cerute pentru ncheierea cstoriei sau nclcarea lor, justificnd anularea sau desfacerea cstoriei, precum i ncredinarea copiilor minori spre ngrijire, cretere i educare. n dreptul muncii n caz de incapacitate psihic consecutiv traumatismelor legate de locul de munc sau n stabilirea aptitudinii, a validitii de a exercita o anume activitate profesional sau a conduce un autovehicul. 16.1 Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a expertizei medicolegale psihiatrice. Art. 48 C.P. stabilete criteriile privind noiunea de iresponsabilitate: Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale fie din alte cauze, nu putea si dea seama de aciunile sau inaciunile sale ori nu putea fi stpn pe ele. Iresponsabilitatea are la baz dou criterii:

129

medical prezena unei boli psihice cronice a unor tulburri psihice temporare sau a unei alte stri morbide cu modificri psihice concomitente sau consecutive juridic absena /lipsa capacitii de a fi contient de aciunile svrite i de a le stpni. Din punct de vedere medicolegal iresponsabilitatea este susinut de urmtoarele criterii: neformarea discernmntului critic (minori sub 14 ani) handicapul mental sau psihosenzorial grav alterarea nivelelor de contiin elementar i operaional logic motivaia psihopatologic a momentului svririi actului antisocial i a comportamentului deviant n general existena unei legturi directe de cauzalitate ntre trsturile patologice ale personalitii i infraciunea comis debutul medicolegal al bolii psihice (psihozele endogene) incapacitatea psihic (intelectiv, afectivvolitiv). Se nltur caracterul penal al faptei cnd: fapta a fost comis n stare de necesitate, legitim aprare, constrngere fizic, moral n cazuri fortuite n stare de iresponsabilitate datorit alienaiei mintale minori sub 14 ani. Starea de beie acut voluntar nu nltur caracterul penal al faptei pentru c persoana i asum riscul consecinelor faptelor pe care lear putea comite n aceast stare. Vechiul criteriu de caracterizare a responsabilitii prin gradul de discernmnt ca expresie a nivelului de contiin sa extins la o noiune mai ampl de capacitate psihic care cuprinde nivelul de contiin i capacitatea de discernmnt critic fa de fapt. Responsabilitatea este capacitatea psihic ce const n capacitatea persoanei de ai asuma integral obligaiile ce decurg dintro aciune liber consimit pe care o ntreprinde i totodat de a nelege consecinele acestei aciuni n deplin concordan cu scopul urmrit n interesul personal i fr a prejudicia interesul colectivitii. Principalele prevederi legislative se afl n C.P.P. art. 116127 i n codul de procedur civil art. 201214. n art. 117 este prevzut obligativitatea expertizelor psihiatrice: Efectuarea unei expertize devine obligatorie n cazul infraciunii de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul

130

de urmrire penal sau instana de judecat are ndoial asupra strii psihice a nvinuitului. Practic, obligativitatea se impune: pe lng cele consemnate n art. 117 cnd sunt indicii sau dovezi c nvinuitul a suferit de unele boli care ar putea avea repercusiuni psihice cnd infraciunea este lipsit de mobil evident cnd n perioada de detenie are o comportare anormal. Art. 113 i 114 C.P. impun instituirea unor msuri de aprare a societii i totodat de ocrotire i tratament corespunztor a persoanelor pn la dispariia potenialului antisocial i ameliorarea evident pn la vindecare, numite msuri de siguran cu caracter medical. n Regulamentul de funcionare al specialitii de medicin legal privind organizarea instituiilor medicolegale se fac precizri n art. 42, 43, 44: Art. 42 expertiza medicolegal psihiatric se execut de o comisie instituit n acest scop, format dintrun medic legist i doi medici psihiatri, numai n oraele cu servicii sau cabinete medicolegale. Dac expertiza privete un minor n comisie vor fi cooptai specialiti n neuropsihiatrie infantil i eventual psihopedagogi. Art. 43 expertiza se va efectua dup urmtoarele reguli:observarea clinic prin internarea expertizatului dac este cazul i toate investigaiile clinice i paraclinice - consultarea urmtoarelor date din dosarul cauzei: antecedente medicale, antedecente penale, ancheta social, mobilul i mprejurrile de producere a infraciunii; - examenul psihic efectuat imediat dup identifdicarea nvinuitului. Art. 44 precizarea strii de pericol social prezentat de unii indivizi chiar fr tulburri psihice majore: infractori din obicei, marii recidiviti (psihopai) precizarea stadiului evolutiv al tulburrilor precizarea dac se impun msuri de siguran cu caracter medical: pentru aduli art. 113114; minori 101105 C.P. (104105 caracter medical educativ). Obiectivele expertizei: stabilirea diagnosticului de boal sau sindrom, privind starea psihic excluderea simulrii sau disimulrii unei afeciuni psihice

131

care sunt trsturile personalitii i ce legtur au cu o anumit predispoziie general la acte antisociale (examen psihologic) care este capacitatea psihic n momentul examinrii care este capacitatea psihic din momentul svririi faptei (prin reconstituirea biopsihopatologic a eventualelor tulburri sau modificri psihice), motivaia faptei. aprecieri privind: evoluia eventualelor tulburri, gradul de periculozitate actual i n general potenialul infractogen, antisocial orientarea msurilor coercitiv educative i a celor de siguran de ordin medical n vederea prevenirii, tratrii, recuperrii i reinseriei sociale a subiectului. Criterii medicolegale de evaluare a capcacitatii psihice n ceea ce privete criteriile medicolegale de evaluare a responsabilitii penale i a capacitii de exerciiu ne vom opri asupra noiunilor de: - capacitate psihic contiin discernmnt critic i relaiile dintre acestea. Capacitatea psihic reprezint ansamblul de nsuiri psihice de ordin: cognitiv, intelectiv, caracterial i afectivovoliional, care pot asigura performana n desfurarea unei activiti i puterea de a organiza motivat acea activitate (ex. o profesiune) n funcie de aptitudini, gradul de maturizare a personalitii (se traduc prin fapte i rezultate cuantificabile). Capacitatea psihic presupune inclusiv discernmntul. Personalitatea este produsul istoricosocial care se formeaz sub influena condiiilor de via, de educaie, a particularitilor de climat social. Reprezint totalitatea nsuirilor psihice ale persoanei (senzaii, percepii, gndire, temperament, caracter etc.), existente n contiina individului. Discernmntul reprezint rezultatul sintezei dintre personalitate i contiin, sintez ce are loc n momentul nfptuirii unei aciuni. Este o calitate i totodat o funcie psihic prin care persoana este capabil s conceap planul unei aciuni, etapele de desfurare ale acesteia, s neleag consecinele ce decurg.

132

Integritatea discernmntului implic nealterarea funciilor cognitivconative i a contiinei eticomorale. Contiina reprezint o sintez complex a funciilor psihice superioare prin intermediul creia individul se integreaz n mediul ambiant fixeaz i asociaz cu ajutorul gndirii i judecii noiunile primite. Contiina exprim libertatea de aciune a individului n raport cu normele pe care i lea nsuit i le respect ca o comand interiorizat, ca o datorie moral. Discernmntul depinde de structura personalitii i structura contiinei. Structura personalitii poate fi: matur, imatur, dizarmonic, nevrotic, psihotic, demenial deteriorat. Structura contiinei poate avea 4 niveluri: 1.contiina elementar care asigur starea de veghe (vigilena) i nivelul de prezen temporospaial. 2.contiina operaionallogic prin care procesele intelectuale, perceptuale i de gndire au coeren i reflect obiectiv realitatea. 3.contiina axiologic de opiune a valorilor dup criteriile sociale curente 4.contiina etic prin care individul este capabil s discearn binele de ru, consecinele pe care le pot avea faptele sale pe plan social (se asimileaz cu contiina social). Problemele expertizei medicolegale psihiatrice n cadrul expertizei medicolegale trebuie s se stabileasc: care este structura persoanei, a personalitii gradul de dezvoltare intelectual gradul de nsuire general i profesional gradul de educaie familial i instituional experiena de via prezena unor factori cerebrali sau somatoviscerali de ordin traumatic, toxic sau infecios capabili s influeneze capacitatea de discernmnt critic. n expertiza medicolegal intereseaz att stabilirea capacitii de discernmnt n general, ct mai ales n momentul svririi faptei. Acest moment se reconstituie din punct de vedere biopsihopatologic (starea de oboseal, de fric, panica, ameninarea, afeciuni somatice, starea de beie), traum ce influeneaz momentul

133

de contiin i st la baza motivaiei actului antisocial, care nu trebuie confundat cu mobilul (scopul) i nici cu motivul (din ce cauz sa trecut la ndeplinirea actului). Abolirea discernmntului i iresponsabilitatea sunt determinate nu att de gravitatea bolii ci mai ales de destructurarea nivelurilor 1 i 2 ale contiinei(elementar i operaionallogic). Destructurarea nivelului 3 (contiina axiologic) duce la scderea discernmntului. Pstrarea celor 4 niveluri reprezint pstrarea responsabilitii prin integritatea discernmntului. Legea penal nu admite responsabilitate diminuat, exist sau nu exist responsabilitate. Persoanele cu discernmnt sczut beneficiaz de circumstane atenuante i msuri speciale coercitiveducative i medicale. Msurile care apar necesare sunt: msuri de siguran cu caracter medical (art. 113 i art. 114 c.p.) msuri speciale pentru handicapai psihosenzoriali n vederea recuperrii, reinseriei sociale msuri de obligare la tratament medical chiar la neinfractori, persoane care au potenial infractogen aceste cazuri sunt semnalate organelor de justiie, de familie, colegi, persoane care au intrat n conflict cu acetia. Prin Decretul 313/1980 aceste persoane sunt obligate la tratament prin internare obligatorie sau ambulator prin, cabinete de psihiatrie, laboratoare de sntate mintal.. Pentru infractorii cu discernmnt sczut datorit unor tulburri care fac deficitar capacitatea lor psihic sau datorit toxicomaniei (alcoolism cronic) art. 113 c.p. prevede instituirea tratamentului psihiatric prin internare, condiiile de detenie permit de asemenea tratament psihiatric. Pentru infractorii iresponsabili se face internarea n spitale de bolnavi psihici cronici (instituii cu paz) pn la nsntoire (art. 114 c.p.). Ridicarea msurilor de siguran se face de comisia medicolegal la propunerea i referatul medicului din spitalul de bolnavi psihici unde a fost supravegheat bolnavul. n practica curent de expertiz se ntlnesc mai frecvent subieci care aparin unei categorii de grani ntre normalitatea

134

psihic i patologia psihic major i anume: psihopatii i n special personalitile dizarmonice i imature. O condiie frecvent de manifestare a acestei categorii de grani o reprezint: consumul abuziv de alcool situaiile conflictuale o activitate cu disciplinare riguroas situaiile de frustrare. Aceti indivizi au capacitatea psihic n general pstrat iar gradarea discernmntului este variabil, de la integritate pn la anulare; se impune o interpretare individualizat asupra capacitii psihice i implicit a responsabilitii. Aceti infractori cu personalitate dizarmonic prezint n general o serie de trsturi generale: de instabilitate inadaptabilitate toleran sczut la frustrare imaturitate afectivvolitiv egofilie, narcomanie, tendin la bravare i simulare (sunt caracteriopai, sociopai), trsturi care motiveaz comportamentul antisocial cu tendin la cronicizare i frecventa apariie a marelui recidivism. Expertiza medicolegal la minori Art. 99 C.P.: minorii care nu au mplinit 14 ani nu rspund penal, cei care au mplinit 16 ani rspund penal dac se dovedete cert c fapta a fost svrit cu discernmnt; au mplinit 18 ani rspund penal. Copiii sub 14 ani sunt trimii la coli corecionale, cei ntre 1416 ani se stabilete discernmntul prin expertiz, la fel pentru cei ntre 1618 ani. n medicina legal se ntlnesc mai frecvent cteva afeciuni psihice: oligofenia, schizofrenia, psihoza maniacodepresiv psihopatia, epilepsia, tulburri psihice de involuie (prin ateroscleroz), tulburri psihice n scleroza n plci, boala Parkinson, P.G.P. (sifilis), encefalopatii posttraumatice sau tulburri psihice n sarcin, lactaie, pubertate, menopauz. Expertiza medicolegal se poate efectua i la cererea unor persoane fizice ca n cazul ncheierii unor acte testamentare, donaii, cstorii

135

stabilirii postmortem a discernmntului cnd sau ntocmit acte cu caracter civil; punerii sub interdicie a unei persoane cu tulburri psihice. Expertiza medicolegal n alcoolism Alcoolism acut i cronic 1.Beia acut voluntar nu este o scuz, cu bun tiin accept aceast stare, tiind c poate aduce tulburri urmate de acte antisociale. 2.Beia intenionat consum alcool pentru a depi faza de reinere i control a scoarei cerebrale, pentru a prinde curaj. Aceast form de beie constituie un element agravant. 3.Beia patologic se caracterizeaz prin consum minim de alcool urmat de reacii paradoxale, cu acte antisociale. Confer iresponsabilitate dac se confirm starea patologic n urma efecturii unor investigaii de laborator. Apare dup tbc, epilepsie, sindromul de malabsorbie. La aceast form de beie persoana are amnezia total a faptei, fapta este nemotivat. Se remarc o stare de depresie marcat sau agitaie pe fondul unei atrofii corticale cerebrale. Alcoolul uureaz desndejdea i nfrnge teama, nltur barajele de fric i timiditate. 4.Alcoolismul cronic scade capacitatea de toleran la diferite tensiuni.
Alcoolismul cronic evolueaz n mai multe etape cunoscute sunt faza nevoii de alcool, faza disimulrii consumului, faza incapacitii de abinere, faza dependenei psihice i apoi a dependenei fizice cu pierderea controlului comportamental. Trecerea de la consumul seral la cel matinal constituie momentul crucial cnd bolnavul trebuie s nceap tratamentul de dezalcoolizare pentru a nu se accentua degradarea fizic i psihic (pierde controlul faptelor proprii, devine instinctual, triete pe seama unor structuri psihice subcorticale. Alcoolismul cronic este o maladie a personalitii i se ntlnete n special la personaliti fragile, dezechilibrate, dizarmonice. Ca tulburri de comportament se instituie perversiuni sexuale, acte de huliganism, idei de gelozie, furt pentru nevoia de alcool, exhibiionism.

5.Psihoza Korsakov, sindrom confabulator amnestic exprim o confuzie mental cu amnezie de fixare i cu imposibilitatea reproducerii i fixrii evenimentelor i apariia confabulaiei.

136

6.Psihoza etilic este mai rar ntlnit. Se asociaz cu halucinaii, deliruri, frecvent gelozie cu sentimente grave de nstrinare, agresivitate i amnezie. Omorul din gelozie patologic este frecvent. Pentru demen etilic, delirium tremens, intoxicaie cronic art. 114 C.p. (msuri de siguran cu caracter medical sub paz).

Test: 1. Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a capacitii medico-legale psihiatrice. 2. Problemele expertizei medico-legale psihiatrice. 3. Expertiza medico-legal n alcoolism.
Bibliografie: 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Viaa Medical Romneasc; Bucureti, 2002; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995.

UNITATEA DE NVARE NR. 10 Timp de parcurgere a unitii de nvare: 2 ore

Obiectivele unitii de nvare: Acomodarea studentului cu

relaiile profesionale din domeniul medical i deontologia medical. Urmrile juridice n cazul nclcrii acestor norme comportamentale.

137

ELEMENTE DE DREPT MEDICAL RESPONSABILITATEA ETIC I JURIDIC N PRACTICA MEDICAL

reptul medical reprezint o particularizare a noiunilor generale de drept la profesiunea medical. O asemenea legtur

ntre rigorile legii i practica medical a existat nc din antichitate. Aristotel a militat pentru o disciplin n practica medical care s implice i responsabilitatea medical. Raspunderea medicului in desfasurarea activitatii profesionale n profesiunea medical se impun o serie de norme ca cele morale, administrative, juridice etc. Responsabilitatea moral decurge din faptul c relaia medicbolnav n afar de natura tehnic este i una de natur psihologic, de relaie interuman. Responsabilitatea juridic apare ca o consecin a faptului c medicina este o activitate social i prin urmare medicul are responsabiliti sociale i juridice. Actul medical incumb drepturi, obligaii i rspunderea pentru eventuale prejudicii aduse pacientului. Reglementarea juridic a rspunderii medicale vizeaz n primul rnd nevoia de a proteja interesele bolnavului i ale societii, s stimuleze iniiativa i progresul tiinelor medicale. Rspunderea prost neleas i greit aplicat determin o team de rspundere prin neangajare n rezolvarea cazurilor dificile din practica medical cu consecine negative pentru bolnav i progresul medicinei. Fiecare moment al actului medical presupune respectarea unor norme i prescripii morale, respectiv n etapa stabilirii diagnosticului, a fixrii conduitei de tratament i terminnd cu urmrirea bolnavului dup momentul critic n scopul prevenirii altor mbolnviri. Prin urmare, rspunderea medicului poate fi penal, civil, moral i administrativ. Culpa sau greeala medical poate fi reclamat de bolnav sau membri ai familiei. Reclamaiile sunt urmate de anchete administrative i penale iar pe linie profesional trec prin Colegiul medicilor. Greeala medical rezult din efectuarea unui act medical ce nu corespunde normelor tiinifice i deontologice ale practicrii

138

profesiei rezultnd n consecin un prejudiciu (fr intenie). Stabilirea prejudiciului adus bolnavului se face printro expertiz medicolegal n cadrul creia se explic ce legtur cauzal exist ntre prejudiciul stabilit i aciunea sau inaciunea medicului. Solicitarea expertizei medicolegale se face n cadrul anchetei penale conform C.P.P., iar rezultatul anchetei se ncheie prin ncadrarea n articolele Codului penal privind culpa. n justiie se face distincie ntre greelile imputabile (culpa) de cele neimputabile (insuccese, accidente), care sunt consecina limitelor pe care le are tiina medical la un moment dat. Cauza cea mai frecvent a culpei medicale este netiina, ignorana, superficialitatea. Medicul este obligat s fie n permanen informat, s fie la curent cu tot ce este nou n specialitate. Lipsa unor cunotine, teoretice i practice, lipsa de ndemnare, lipsa experienei, stau la baza unor erori de diagnostic, de conduit terapeutic. Prejudiciile se ncadreaz n seciunea privind vtmarea integritii corporale sau a sntii din titlul II al C.P. Conform Legii 3/legea sanitar, personalul medical are obligaia s respecte normele medicale de tratament. Nerespectarea acestor norme cu prescrierea de medicamente contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunztoare ce cauzeaz vtmarea integritii corporale sau a sntii, provoac o infirmitate permanent sau pune n primejdie viaa unei persoane sau are ca rezultat moartea, se pedepsete potrivit legii penale. Responsabilitatea medicului poate fi delictual, contractual sau ambele. Medicul poate fi gsit vinovat de un prejudiciu. Din aceast vinovie va decurge nu numai rspunderea penal ci i repararea pecuniar a prejudiciului. n medicina liberal, responsabilitatea este n primul rnd contractual, bazat pe contractul medicbolnav. Bolnavul are dreptul la despgubiri n virtutea asumrii riscurilor profesionale de ctre medic, n sensul c cine desfoar o activitate i asum i greelile. n aceast practic liberal, medicii cotizeaz la societi de asigurri sociale, care n mod automat repar prejudiciul rezultat din actul medical. Muli medici au fost ruinai n virtutea acestei idei de responsabilitate. Acest mod de a privi rspunderea reduce mult din valoarea inestimabil a actului medical, a gestului de mare generozitate fa de semeni care se reduce la un contract i viaa nu poate fi obiectul unui contract.

139

Responsabilitatea medical este n general o rspundere privind obligaia de a oferi mijloace de ngrijire medical competent. n unele cazuri rspunderea medicului este condiionat de rezultat ca n cazul interveniilor de chirurgie plastic (estetic), aplicarea de proteze, investigaii de laborator, efectuarea transfuziilor, inseminarea artificial etc. Practic, n existena unei rspunderi trebuie s fie evideniat trepiedul format din prejudiciu adus prin actul medical, vinovia sub form de intenie sau culp i legtura cauzal dintre ele (respectiv prejudiciu s fie datorat unei greeli medicale). Cnd lipsete unul din aceste trei elemente, rspunderea nu poate fi angajat. Sub aspect juridic, legea poate fi nclcat cu intenie, fapt incompatibil cu mesajul profesiunii medicale (intenia de a face bine) care duce la decderea din drepturile profesionale. Frecvent rspunderea se angajeaz din culp atunci cnd medicul nu a dorit s fac ru bolnavului, dar nerespectnd normele tehnice de diagnostic i tratament a produs un prejudiciu, efect similar cu cel din intenie. Rspunderea din culp apare sub mai multe forme: - culpa comisiv prin nepregtire, necunoatere a regulilor profesionale de diagnostic, de tratament, de supraveghere a bolnavului, de solicitare a interconsultului, indicaiilor i contraindicaiilor posologiei i a altor riscuri - culpa comisiv prin neglijen, prin lipsa de atenie nu a evitat rezultatul nedorit - culpa comisiv prin uurin (superficialitate), cnd medicul expune bolnavul la un risc n condiiile sale de lucru, spernd c nu vor aprea rezultate negative - culpa comisiv prin impruden medicul se abate de la regulile comune de pruden profesional expunnd bolnavul la situaii pe care un alt medic, n aceleai condiii de lucru, lear fi evitat - culpa prin omisiune, medicul rspunde i de ceea ce nu face n interesul bolnavului, ntruct priveaz bolnavul de o ans pentru via sau sntate. Eecurile medicale, aa zisele cazuri nefericite ies din sfera rspunderii medicale atunci cnd se dovedete c medicul a fcut tot ce a putut tehnic i moral pentru salvarea bolnavului dar boala prin evoluia sa a depit posibolitile de salvare a vieii.

140

n cazurile n care nu se ntrunesc cu certitudine cele trei elemente ale responsabilitii, se aplic principiul penal in dubio pre reo. Legea penal n art.178 prevede uciderea din culp profesional ca un omor din culp calificat, ori de cte ori se dovedete nerespectarea dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere n exercitarea unei profesiuni. Medicul trebuie s cunoasc aceste prevederi i s aib posibilitatea s le previn. Omorul din culp devine calificat atunci cnd profesionistul se afl n stare de ebrietate sau a cauzat moartea mai multor persoane deodat. n art. 184 infraciunea de vtmare corporal din culp profesional apare atunci cnd nu se respect dispoziiile legale sau msurile de prevedere n exercitarea profesiunii. Prevederea nseamn exercitarea n condiii de securitate a profesiunii. Aciunea juridic se pune n micare din oficiu. n art. 249 se sancioneaz neglijena n serviciu ca o nendeplinire sau ndeplinire defectuoas a atribuiilor de serviciu care lezeaz interesele personale sau obteti. n practic, medicul se poate confrunta cu situaii ce nltur responsabilitatea ca starea de necesitate, caz fortuit, eroare de fapt etc. Cea mai important problem este necesitatea de a delimita eroarea de greeal. Greeala nseamn neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist n aceleai condiii nu lear fi aplicat greit (omisiune). Rezult c elementul esenial al greelii l constituie capacitatea profesional, care n condiii similare de lucru , evit greeala. Eroarea nseamn producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evoluia complicat a bolii, simptomatologia atipic etc.), situaie n care orice medic ar fi produs acelai prejudiciu, cu aceleai condiii de lucru. Departajarea corect a rspunderii de non rspundere este urmarea delimitrii celor dou noiuni. Situaii medicale incriminate mai frecvent n responsabilitate: Responsabilitatea diagnosticului i a tratamentului este cea mai frecvent incriminare juridic. Un diagnostic greit atrage dup sine i o greeal de tratament. Consimmntul bolnavului la investigaii i tratament decurge din drepturile sale la asigurarea sntii i la informare.

141

Se ntlnesc n practic mai multe aspecte: n stri de urgen, de necesitate, cnd consimmntul nu poate fi luat de la bolnav, rude, etc., se face un consult medical sau dac nu este posibil, se intervine. Salvarea vieii bolnavuli justificnd nclcarea consimmntului. n intervenii obinuite, neriscante, comune, consimmntul se prezum prin nsi prezentarea bolnavului la un consult. Nealterarea ncrederii n medic se opune lurii unui consimmnt expres sau scris.
n intervenii riscante este necesar ca bolnavul s fie informat asupra riscurilor interveniei i s consimt n scris. Acordul bolnavului nu este un act de apreciere a medicului pentru eventuale prejudicii, ci un drept al bolnavului. Informarea bolnavului are totui anumite limite tehnice, psihologice, morale i juridice. De aceea medicul are nevoie de un consimmnt de lmurire, dup o informare simpl, inteligibil, aproximativ i loial. Dac bolnavul refuz si dea consimmntul, medicul este obligat sl informeze asupra consecinelor i si solicite o declaraie scris (art. 124 din Legea 3).

Din punct de vedere penal, nclcarea dreptului bolnavului la informare chiar n lipsa producerii de prejudicii, frizeaz abuzul de ncredere i abuzul n serviciu (art. 246248 C.p.) prin nclcarea ndatoririlor de serviciu consecutiv nendeplinirii acestora sau ndeplinirii lor abuzive cu ocazia exercitrii serviciului. Secretul profesional medical este o alt obligaie a medicului, strns legat de problema consimmntului. n societile vechi medicul trebuia s pstreze un secret absolut fa de tot ceea ce lua la cunotin i indiferent de implicaiile faptelor cunoscute. Odat cu evoluia societii i a intereselor generale, acest secret a fost mult limitat mai ales la bolile cu prognostic infaust. Din secretul absolut nu a rmas dect un drept al bolnavului la discreie, ca simbol al respectului pentru bolnav. Secretul poate fi sacrificat n conflictul de interese dintre individ i colectivitate, n care interesele colectivitii primeaz. Exemplu n declararea de boli contagioase, de agresiuni, natere i moarte, avort sau maltratarea copiilor. n bolile grave, care angoaseaz bolnavul, se va spune att adevr ct face bine bolnavului, n raport cu personalitatea sa. Disimularea adevrului prin secret (minciun pioas) constituie cea mai rezonabil atitudine, justificnd aceasta prin riscurile la care poate recurge bolnavul, la acte de autodistrugere.

142

Totdeauna bolnavul prefer sentimentul ce consoleaz naintea adevrului ce lmurete i i reduce sperana. Art. 106 C.P. incrimineaz divulgarea de date ncredinate sau de care se ia cunotin n virtutea profesiunii, dac fapta aduce prejudicii unei persoane; nu constituie o divulgare o relatare a datelor n virtutea unei obligaii legale. Art. 170, 262, 263 C.P. oblig la divulgare i pedepsete nedenunarea unei infraciuni. Art. 78 legea 3 prevede c actele, datele i informaiile obinute de personalul sanitar n exercitarea atribuiilor de serviciu constituie secret profesional i nu o divulgare a secretului. Responsabilitatea medical n asistena de urgen n acest tip de asisten medical apar vizibile lacunele de pregtire profesional n eventuale neluri de poziie corespunztoare i sunt sancionate cu asprime de opinia public i de lege. n general, toate legislaiile i codurile de deontologie medical consider simpla chemare ca o obligaie de rspuns. Codul penal n art. 314316 se ocup de asistena celor aflai n primejdie i consider c prsirea sau lsarea fr ajutor a unei persoane n neputin de a se ngriji de ctre cel ce o are n ngrijire, prsire ce i pune n pericol iminent viaa, sntatea sau integritatea corporal (art. 314) i lsarea fr ajutor a celui ce gsete o persoan a crei via sau sntate este n primejdie (art. 315) (ex. medicul ce nu se oprete din proprie iniiativ la un accident) sau ntiinarea autoritii despre o persoan abandonat ce are nevoie de ajutor i I se pune n pericol viaa sau sntatea (art. 316) constituie faete ale rspunderii medicului. Legea nr.3 n art. 71 alin.k oblig pe medic s acorde primul ajutor i s asigure bolnavului asisten pn la dispariia strii de pericol pentru sntatea sau viaa sa. Orice persoan n pericol reprezint prin excelen o urgen medical. Art. 125 oblig personalul sanitar s acorde primul ajutor, indiferent de specialitate, de locul unde se afl sau dac este n timpul sau n afara programului de lucru. Urgena poate s apar i n unitile sanitare n care medicul de gard este obligat la un rspuns prompt i permanent (alin. e). practic, pot s apar variate situaii ex. solicitarea medicului de gard la o urgen n afara spitalului sau solicitarea la dou urgene medicale etc., se vor rezolva n spiritul acelorai prevederi legale.

143

Responsabilitatea medicului pentru faptele subalternilor n principiu, rspunderea este personal, dar n raport de profesiune capt particulariti specifice. Rspunderea pentru fapta altuia apare ca o rspundere pentru fapta proprie de a nu supraveghea, ndruma sau controla i are consecine majore n dreptul civil de reparare a prejudiciilor. n Legea nr.3 art.75 se menioneaz c personalul sanitar mediu i desfoar activitatea sub ndrumarea i controlul direct al medicului, n aliniatele urmtoare se stabilesc i atribuiile i anume, a supraveghea permanent starea bolnavilor i a informa pe medic, a efectua tratamente, recoltri etc. (potrivit indicaiilor medicului etc.). n principiu, medicul nu poate transfera subalternilor obligaiile cei revin, situaie n care, n caz de prejudiciu, rspunde medicul. Dac subalternul i depete competena, rspunderea prejudiciului i aparine dar medicul poate fi fcut responsabil pentru lipsa de control i de reprimare a unei astfel de tendine. Dac un subaltern face o investigaie ce nu intr n competena sa, nefiind o urgen, nu avea avizul necesar i mai ales c nu era indicat, constituie asumarea responsabilitii. Medicul conductor de unitate medicosanitar, cnd apar aspecte negative n unitate se angajeaz rspunderea medicului. Legea vorbete de responsabilitatea instituiei ca persoan juridic, responsabilitate ce se exercit prin intermediul prepuilor (conductorilor). Responsabilitatea ntocmirii corecte a documentelor medicale este prevzut n mod expres n art. 71 alin.h din legea nr.3, preciznd c medicul este obligat s ntocmeasc corect i cu sim de rspundere documentele medicale, potrivit normelor legale. Dac se ncalc aceste obligaii se pune problema infraciunii de fals n nscrisuri (produc consecine juridice indiferent de modul de efectuare) i fals intelectual (ex. nscrierea n documente oficiale de mprejurri necorespunztoare adevrului sau ca o omisiune de a nscrie datele necesare). Rspunderea pentru prescrierea substanelor stupefiante este menionat ntro lege special (legea 73) ct i n C.P. Se interzice experimentarea stupefiantelor fr indicaie medical. Lista acestor substane este stabilit de Ministerul Sntii i se folosesc numai n scop medical. Prescrierea se face pe formulare speciale cu timbru sec i n condiii speciale, pstrnduse evidena lor zilnic.

144

Persoanele care manipuleaz stupefiante i au cunotin de cazuri de toxicomanie, au obligaia de a sesiza organele sanitare superioare, toxicomanilor fiindule interzis prin lege a prescrie i manipula astfel de substane. n capitolul infraciunilor contra sntii publice, Codul penal incrimineaz traficul de stupefiante (art. 312) ca prescriere fr a fi necesar, ca ngduire a consumului lor sau ca experimentare nafara unor drepturi conferite n acest scop. Nici un domeniu de via medical nu poate fi exonerat de responsabilitate juridic. Chirurgia i ndeosebi chirurgia estetic intr cel mai frecvent n discuie. n chirurgia estetic responsabilitatea este dup rezultat, medicul trebuie s garanteze bolnavului rezultatul, de nu s se abin; de asemenea, s se abin cnd doza riscurilor i consimmntul de lmurire nu sunt evaluate ct mai precis. n medicina cuplului este implicat rspunderea pentru sfatul genetic, pentru condiiile cerute ncheierii cstoriei, pentru tratamentul sterilitii, a fecundrii artificiale sau a adopiei etc.). n obstetric n care naterea este considerata ca ceva normal, in aparitia unui accident la nastere riscurile trebuie bine apreciate pentru a evita implicarea rspunderii. n anestezie, responsabilitatea se discut n cooperare cu chirurgul i este de obicei civil, sau personala partajat ntre anestezist i chirurg, de regul penal. Cum se poate preveni responsabilitatea juridic medical? Prevenirea se face prin respectarea unor parametri de natur etic i deontologic. Competena medicului este condiia sine qua non a unui act medical eficient. Competena este prima form de cinste fa de bolnav, de onestitate i nu poate fi compensat de amabilitate sau buntate. Acest deziderat se realizeaz prin studiu permanent, licena nu acoper tiina pentru toat viaa. Contiinciozitatea fa de actul medical completeaz competena. Exercitarea obligaiilor profesionale fr contiinciozitate poate duce la erori i greeli. Prudena n actul medical trebuie s fie maxim n condiiile riscurilor crescute aduse de arsenalul terapeutic. nainte de a ajuta medicul trebuie s fie prudent, pentru a nu vtma, trebuie s fie prevztor.

145

Devotamentul n exercitarea profesiunii este poate ceea ce bolnavul apreciaz cel mai mult la medic. Buntatea i devoiunea nu pot fi suficiente n afara competenei depline. Dintotdeauna n medicin sau mbinat druirea i competena, medicul ideal a slujit pn la sacrificiu n spiritul ajutorrii semenului su. Profesiunea de credin oblig pe medic la ai recunoate dificultile i eecurile n scopul evitrii unor prejudicii n comportamentul medical. Calitile cerute unui medic sunt de a fi model de sntate, cumptare i profesionalism, prin care s inspire simpatie i optimism.

Test:
1. Ce este culpa sau greala medical? Cadrul legislativ n cadrul culpei. 2. Responsabilitatea n cazurile de urgen. 3. Rspunderea medicului pentru greelile subalternilor.

Bibliografie:
1. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995. 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legal; Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002.

146

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1 Anderson W.A.D., Kiesoane J.M. Pathologie, Mosby 1999 2 Bologa V.L. Istoria medicinei. Editura Medical, Bucureti 1963. 3 Beli V. (sub redacie) Medicina legala, Bucureti 1992, Ed. Teora. 4 Beli Vl., Constana Nane Traumatologie mecanic n practica medicolegal i juridic. Editura Academiei, Bucureti, 1985. 5 Benheim P. Med.Leg. et dommage corporel, 1968, 1, 170. 6 Bessis M. La mort de la cellule. Triangle, 9,6. 7 Bruckner Silvia (sub redacie) Reanimarea i terapia intensiv. Ed. Medical, Bucureti 1966. 8 Codul de procedur penal al Romaniei. 9 Davis M. Connaisance sexuelle dans le mariage, BuchetChastel, 1974. 10 Delage J., Petit G., Oeille A., Petit A.G. Med.Leg. et dommage corporel, 1971, 4, 273. 11. Dermengiu D. Note de curs, 2000. 12. Derobert L. Medecine legale. Flammarion 1974. 13. Dragomirescu V.T. Problematic i metodologie medicolegal. Editura Medical Bucureti, 1980. 14. Drugescu Natalia, Petrescu C., Terbancea M. Panaitescu V., Ciornei D. Probleme medicolegale, Bucureti 1985, XVIIXVIII, 15. Drugescu Natalia Moartea subit n Tratat de medicin legal, sub redacia Beli Vl., Bucureti, Ed. Medical, 1995. 16. Hahn P. Les deviations sexuelle, Paris 1979. 17. Ioanid M., Angelescu B. Fraii Minovici, Editura tiinific, Bucureti, 1970. 18. Kernbach M. Medicin judiciar, Ed. Medical Bucureti, 1958. 19. Leibovici M.Necropsia i semiologia anatomoclinic. Ed. Medical, Bucureti 1967. 20. Minovici M. Tratat complet de medicin legal, Bucureti, Atelierele grafice Socec Co. S.A. 1928. 21. Moraru I. (sub redacie) Medicin Legal, Ed. Medical, Bucureti 1967. 22. Panaitescu V.Tanatologie medicolegal In Medicin Legal (Vl.Beli,sub redacie), Ed. Teora, 1992. 23. Scripcaru Gh. Curs de medicin legal, Editura Fundaiei Chemarea Iai, 1995.

147

24.Tedeschi C., Eckert W., Tedeschi L. Forensic Medecine W.B.Saunders, Philadelphia, 1977. 25.Terbancea M. Probleme de medicin legal, Bucureti, 1985, XVIIXVIII, 17. 26.xxx Sudden Cardiac Death, O.M.S. 1985.

148