You are on page 1of 60

POLA BIOMARKER KREATIN KINASE DAN CK-MB PADA PASIEN INFARK MIOKARD AKUT DI BAGIAN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT

MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Skripsi
Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran (S.Ked)

oleh: RIKARDO LADESMAN LT 04081001073

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012

HALAMAN PENGESAHAN POLA BIOMARKER KREATIN KINASE DAN CK-MB PADA PASIEN INFARK MIOKARD AKUT DI BAGIAN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Oleh: RIKARDO LADESMAN LT 04081001073

SKRIPSI Untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Telah diuji oleh tim penguji dan disetujui oleh pembimbing.

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang, Februari 2012

Pembimbing I

Pembimbing II

Dr. dr. H. Taufik Indrajaya, Sp.PD KKV NIP. 19640202 199004 1 001

Drs. Joko Marwoto, MS. NIP. 19570324 198403 1 001

Pembantu Dekan 1

dr. Erial Bahar, MSc. NIP. 19511114 197701 1 001

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Karya tulis saya, skripsi ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk mendapatkan gelar akademik (sarjana, magister, dan/atau doktor)*, baik di Universitas Sriwijaya maupun di perguruan tinggi lainnya. 2. Karya tulis ini murni gagasan, rumusan, dan penelitian Saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing. 3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka. 4. Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka Saya bersedia menerima sanksi akademik atau sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi ini.

Palembang, 6 Februari 2012 Yang membuat pernyataan

(Rikardo Ladesman LT) NIM. 04081001073

iii

dipersembahkan kepada: Our Heavenly Father, The Almighty Creator Jesus Christ, His Only Begotten Son Holy Spirit, The Giver of Life

didedikasikan kepada: almamater tercinta, Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Moh. Hoesin Palembang seluruh dosen pada program studi Pendidikan Dokter Umum Dosen Pembimbing I, Dr. dr. H. Taufik Indrajaya, SpPD KKV. Dosen Pembimbing II, Drs. Joko Marwoto, MS. Dosen Penguji Proposal, dr. Syarif Husin Pohan, MS. Dosen Penguji Skripsi, dr. Theodorus, MMedSc.

terimakasih kepada: Tuhan Yesus Kristus, for His eternal love, for His best people around me Pdt. R. Lumbantobing dan R. br. Munthe, kedua orangtua saya Pdt. Reinhard Lumbantobing, my only brother Grace Siska Lumbantobing, my only sister Paduan Suara Naposobulung HKBP Palembang Persekutuan Doa Oikumene Medika dr. Andi Putra Siregar, pemimpin KK d’Luke Michael Sihombing, Yohana Gultom, Roy Tarigan, dan Santi Doloksaribu Petugas Rekam Medik RSUP Moh. Hoesin Palembang seluruh teman-teman PDU angkatan 2008 kakak-kakak tingkat angkatan 2006 dan 2007 adik-adik tingkat angkatan 2009, 2010, dan 2011 dan lainnya, yang tidak bisa disebutkan satu per satu

last but not least, skripsi ini dihadiahkan kepada: Pdt. R. Lumbantobing dan R. br. Munthe, orangtua saya.

ABSTRAK Pola Biomarker Kreatin Kinase dan CK-MB pada Pasien Infark Miokard Akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang
Latar belakang: Di Indonesia, angka kejadian infark miokard akut terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Sementara itu, pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB sebagai salah satu cara untuk mendeteksi infark miokard akut merupakan pemeriksaan laboratorium yang cukup mahal. Tujuan: Mengetahui pola biomarker kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut. Metode: Penelitian ini menggunakan metode deskriptif analitik dengan rancangan potong lintang dengan menggunakan data sekunder, yakni data rekam medik pasien infark miokard akut pada periode 1 Agustus 2010 – 31 Juli 2011 yang memenuhi syarat kriteria inklusi: pasien berusia 14 tahun ke atas dan memiliki data hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CKMB, dan kriteria eksklusi: pasien yang memiliki penyakit penyerta seperti gagal ginjal dan hipotiroid. Hasil: Dari 68 pasien yang memenuhi syarat penelitian, 57 orang (83,8%) memiliki jenis kelamin laki-laki, dan 11 orang (16,2%) memiliki jenis kelamin perempuan. Pasien yang berusia produktif (15-64 tahun) berjumlah 51 orang (75%) dan pasien usia tua ( 65 tahun) berjumlah 17 orang (25%). Sementara itu 45 pasien (66,2%) diambil sampel darahnya kurang dari 24 jam setelah onset terjadinya infark miokard akut, dan sisanya diambil setelah 24 jam. Rata-rata waktu pengambilan sampel darah adalah 40 jam. Dari kesebelas pasien, tidak ditemukan adanya perubahan yang bermakna antara pemeriksaan kreatin kinase pertama dan kedua (p=0,929), begitu pula dengan CK-MB (p=0,790). Tidak ditemukan adanya hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase (p=0,353), demikian pula dengan CK-MB (p=0,868). Sementara itu, jenis kelamin dan kadar kreatin kinase memiliki hubungan yang bermakna (p=0,024), akan tetapi tidak ditemukan adanya hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dan CK-MB (p=0,130). Dalam hubungannya dengan waktu pengambilan sampel darah secara keseluruhan, kreatin kinase (p=0,362) dan CK-MB (p=0,921) ditemukan tidak memiliki hubungan yang bermakna. Namun, pada penelitian ini ditemukan adanya hubungan yang bermakna antara waktu pengambilan sampel darah 24 jam pertama dengan kadar kreatin kinase (p=0,031) dan CK-MB (p=0,007). Kata kunci: infark miokard akut, kreatin kinase, CK-MB, potong-lintang.

iv

ABSTRACT PATTERN OF CREATINE KINASE AND CK-MB IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN INTERNAL MEDICINE DEPARTEMENT OF RSMH PALEMBANG Background: In Indonesia, the prevalence of acute myocardial infarction is increasing from year to year. Meanwhile, creatine kinase and CK-MB tests as a method of detecting acute myocardial infarction is one of the expensive lab test. Objective: To know the pattern of the biomarker in acute myocardial infarction patients. Methods: Survey in cross-sectional design had been done by using secondary data. The secondary data was taken from medical record of acute myocardial infarction patients from August 1st, 2010 –July 31st, 2011 that fulfill the inclusion criteria: patient more than 14 years old and have the creatine kinase and CK-MB tests, and exclusion criteria: patient that have another disease, such as renal failure and hypothyroidism. Results: From 68 patients that meet the demand of this study, 57 patients (83,8%) were male, and 11 patients (16,2%) were female. Patients with productive age (15-64 years old) were 51 patients (75%) and old patients ( 65 years old) were 17 patients (25%). Blood sample of fourty five patients (66,2%) were taken less than 24 hours after the onset of acute myocardial infarction, and the rest of that was taken after 24 hours. The average retrieval time of blood sample was 40 hours. From eleven patients, this study showed no significant changes of creatine kinase tests (p=0,929), and likewise the CK-MB tests (p=0,790). There was no significant relation between age and creatine kinase’s level (p=0,353), so did the CK-MB (p=0,868). Meanwhile, gender and creatine kinase’s level showed a significant relatinship (p=0,024), but there was no significant relationship between gender and CK-MB’s level (p=0,130). From the relationship with all blood sample retrieval time, creatine kinase (p=0,362) and CK-MB (p=0,921) showed no significant relationship. However, this study showed a significant relationship between blood sample first 24 hours retrieval time and creatine kinase (p=0,031) and CK-MB’s level (p=0,007). Keywords: Acute myocardial infarction, creatine kinase, CK-MB, cross-sectional.

v

KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kasih dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian yang berjudul “Pola Biomarker Kreatin Kinase dan CK-MB pada Pasien Infark Miokard Akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang”. Skripsi ini disusun dan diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh sebutan Sarjana Kedokteran (S.Ked) pada Program Studi Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya. Dalam penyelesaian penelitian dan penyusunan laporan ini, penulis banyak sekali memperoleh bantuan, bimbingan, pengarahan dan saran-saran dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat dr. Taufik Indrajaya selaku dosen pembimbing substansi dan Drs. Joko Marwoto selaku dosen pembimbing metodologi yang telah memberikan bimbingan, masukan, kritik dan perbaikan terhadap penelitian ini. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. Pepatah lama mengatakan “Tak ada gading yang tak retak”, begitu juga penulis menyadari masih terdapat kekurangan dan kesalahan dalam pembuatan dan penyusunan skripsi ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari para pembaca yang bersifat membangun sangat diharapkan dengan tujuan agar pembuatan dan penyusunan penelitian lain di masa yang akan datang dapat menjadi lebih baik.

Palembang, Februari 2012

Penulis

vi

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................... iii ABSTRAK ............................................................................................................. iv ABSTRACT .............................................................................................................v KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix DAFTAR GAMBAR ...............................................................................................x DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... xi BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................1 1.1. Latar Belakang ...........................................................................................1 1.2. Rumusan Masalah ......................................................................................2 1.3. Tujuan Penelitian .......................................................................................2 1.3.1. Tujuan Umum ..................................................................................2 1.3.2. Tujuan Khusus .................................................................................2 1.4. Manfaat Penelitian .....................................................................................3 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................4 2.1. Definisi Infark Miokard Akut ....................................................................4 2.2. Klasifikasi Klinis Infark Miokard Akut .....................................................4 2.3. Patofisiologi Infark Miokard Akut .............................................................4 2.4. Etiologi dan Faktor Risiko Infark Miokard Akut ......................................6 2.4.1 Etiologi ..............................................................................................6 2.4.2 Faktor Risiko .....................................................................................7 2.5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Infark Miokard Akut ............................7 2.5.1. Manifestasi klinis infark miokard akut ............................................7 2.5.1.1. Anamnesis ...........................................................................7 2.5.1.2. Pemeriksaan fisik.................................................................8 2.5.1.3. Pemeriksaan tambahan ........................................................9 2.5.2. Diagnosis infark miokard akut .......................................................10 2.5.2.1. Kriteria diagnosis IMA menurut WHO .............................10 2.5.2.2. Kriteria diagnosis IMA menurut ESC/ACC ......................10 2.6. Tatalaksana Infark Miokard Akut ............................................................10 2.7. Komplikasi Infark Miokard Akut ............................................................12 2.8. Prognosis Infark Miokard Akut ...............................................................13 2.9. Kreatin Kinase dan CK-MB.....................................................................15 2.9.1. Kreatin kinase ................................................................................15 2.9.2. CK-MB ..........................................................................................16 2.10. KerangkaTeori .......................................................................................23 2.11. Kerangka Konsep ...................................................................................24 2.12. Hipotesis ................................................................................................24 2.12. Hipotesis Null .................................................................................24 2.13. Hipotesis Alternatif .........................................................................24

vii

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN .............................................................25 3.1. Jenis Penelitian ...............................................................................25 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................25 3.3. Populasi dan Sampel.......................................................................25 3.3.1. Populasi ................................................................................25 3.3.2. Sampel ..................................................................................25 3.4 Variabel Penelitian .........................................................................26 3.4.1. Variabel Dependent ..............................................................26 3.4.2. Variabel Independent............................................................26 3.5. Definisi Operasional .......................................................................26 3.6. Metode Pengumpulan Data ............................................................26 3.7. Metode Pengolahan dan Analisis Data ...........................................27 3.7.1. Metode Pengolahan Data ......................................................27 3.7.2. Metode Analisis Data ...........................................................28 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ..............................................................30 4.1. Karakteristik Hasil Penelitian .........................................................30 4.2. Rata-rata waktu pengambilan sampel darah ...................................32 4.3. Perubahan kadar kreatin kinase dan CK-MB .................................32 4.3.1. Perubahan kadar kreatin kinase ............................................32 4.3.2. Perubahan kadar CK-MB .....................................................33 4.4. Hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB...34 4.4.1 Hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase ..............34 4.4.2 Hubungan antara usia dengan kadar CK-MB ........................34 4.5. Hubungan jenis kelamin dengan kreatin kinase dan CK-MB ........35 4.5.1. Hubungan jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase .........35 4.5.2. Hubungan jenis kelamin dengan kadar CK-MB ..................36 4.6. Hubungan waktu pengambilan darah dengan kreatin kinase .........36 4.7. Hubungan waktu pengambilan darah dengan kadar CK-MB.........38 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................41 5.1. Kesimpulan .....................................................................................41 5.2. Saran ...............................................................................................43 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................44 LAMPIRAN ...........................................................................................................46

viii

DAFTAR TABEL Tabel 1 Etiologi dari iskemia miokard .....................................................................6 Tabel 2 Faktor risiko infark miokard akut ...............................................................7 Tabel 3 Klasifikasi Killip .......................................................................................11 Tabel 4 Komplikasi Infark Miokard Akut .............................................................12 Tabel 5 Risiko kematian dihubungkan dengan peningkatan CK-MB ...................14 Tabel 6 Peningkatan biomarker jantung dihubungkan dengan berbagai penyakit 17 Tabel 7. Kelemahan berbagai biomarker jantung ..................................................18 Tabel 8. Distribusi frekuensi usia pasien ...............................................................31 Tabel 9. Waktu pengambilan darah setelah onset nyeri dada (hari) ......................32 Tabel 10 Perubahan kadar kreatin kinase...............................................................33 Tabel 11 Perubahan kadar CK-MB ........................................................................33 Tabel 12 Usia dengan kreatin kinase .....................................................................34 Tabel 13 Usia dengan CK-MB ...............................................................................35 Tabel 14 Jenis kelamin dengan kreatin kinase .......................................................35 Tabel 15 Kadar kreatin kinase pada penelitian ......................................................36 Tabel 16 Jenis kelamin dengan CK-MB ................................................................36 Tabel 17 Kadar CK-MB pada penelitian ...............................................................37 Tabel 18 Waktu dengan kreatin kinase ..................................................................37 Tabel 19 Waktu 24 jam pertama dengan kreatin kinase ........................................38 Tabel 20 Waktu dengan CK-MB ...........................................................................39 Tabel 21 Waktu 24 jam pertama dengan CK-MB .................................................40

ix

DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Progresivitas kematian otot jantung .......................................................6 Gambar 2. Komplikasi infark miokard akut ..........................................................12 Gambar 3. Prognosis pasien infark miokard akut berdasarkan TIMI risk score ....14 Gambar 4. Kurva CK-MB dan biomarker lainnya .................................................19 Gambar 5. Kerangka Teori .....................................................................................22 Gambar 6. Kerangka Konsep .................................................................................23 Gambar 7. Diagram distribusi pasien menurut jenis kelamin ................................30 Gambar 8. Diagram distribusi pasien infark miokard akut menurut usia ..............31 Gambar 9. Kurva kreatin kinase dari median data 68 pasien .................................38 Gambar 10. Kurva CK-MB dari median data 68 pasien ........................................40

x

DAFTAR SINGKATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. CABG CRP EKG LBBB TSH VT : Coronary artery bypass graft : C reactive protein : Elektrokardiogram : Left bundle branch block : Thyroid-stimulating hormone : Ventricular tachycardia

xi

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Infark miokard akut adalah sindrom klinik yang diakibatkan oleh kematian sel otot jantung karena oklusi arteri koroner yang memperdarahi bagian jantung tersebut.1 Pada tahun 2003 di Amerika Serikat, insidensi infark miokard akut mencapai 865.000 kasus, dan tercatat 170.961 kematian akibat infark miokard akut.2 Data di Indonesia sendiri belum diketahui secara pasti. Menurut data Ditjen Yanmedik, pada tahun 2006 case fatality rate infark miokard akut dari beberapa jenis penyakit jantung adalah 13,31%. Pada tahun 2008, pasien infark miokard akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo tercatat sebanyak 135 pasien atau 26,21% dari total 515 pasien kardiovaskuler dengan angka kematian sebesar 28,57%.3 Sebelum dilakukan diagnosis infark miokard akut, terdapat beberapa alur diagnosis yang dimulai dari penyakit jantung koroner. Nyeri dada yang khas adalah gejala yang paling sering dirasakan oleh pasien dengan penyakit jantung koroner. Setelah diagnosis penyakit jantung koroner dapat ditentukan, maka selanjutnya adalah membedakan angina stabil dengan sindrom koroner akut. Angina stabil dibedakan dengan sindrom koroner akut berdasarkan gejala klinis. Setelah dilakukan diferensiasi tersebut, maka biomarker jantung menjadi pemeriksaan selanjutnya yang dapat dilakukan untuk menentukan apakah pasien mengalami infark miokard atau angina tidak stabil.4 Secara tradisional, peningkatan kreatin kinase dalam serum maupun peningkatan CK-MB dapat digunakan untuk membedakan antara angina tidak stabil dan infark miokard akut.5 Dan secara klasik, Infark miokard didefinisikan sebagai lebih dari dua kali lipat peningkatan kreatin kinase total yang disertai dengan peningkatan CK-MB.6 Kreatin kinase adalah biomarker yang sensitif pada kematian sel otot jantung dan secara khas meningkat dalam 4 hingga 8 jam setelah infark miokard, dan puncaknya pada 12 sampai 24 jam.6 Isoenzim CK-MB merupakan isoenzim kreatin kinase yang paling banyak terdapat pada sel otot jantung, walaupun
1

2

demikian sejumlah kecil (satu hingga dua persen) CK-MB dapat ditemui di sel otot skeletal, lidah, usus halus, diafragma, uterus dan plasenta. Oleh karena peningkatan kreatin kinase dan CK-MB yang tidak diketahui secara pasti, maka diperlukan adanya waktu-waktu yang ditetapkan secara khusus untuk mendeteksi adanya peningkatan kadar kreatin kinase dan CK-MB.7 Pasien infark miokard akut yang sudah cukup banyak di Indonesia menyebabkan masalah biomarker jantung ini semakin penting. Hal ini terlebih pada masalah biaya yang akan dikeluarkan pasien pada setiap pemeriksaan biomarker. Oleh karena beberapa masalah tersebut di atas, maka diperlukan adanya penelitian yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana pola biomarker pada pasien dengan infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin.

1.2 Rumusan Masalah Bagaimana pola hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin ditinjau dari penggunaannya sebagai salah satu cara diagnosis infark miokard akut?

1.3 Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui variasi pola kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin ditinjau dari penggunaannya sebagai salah satu cara diagnosis infark miokard akut. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui rata-rata waktu pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar kreatin kinase dan CK-MB, dihitung dari onset terjadinya infark miokard akut b. Mengetahui perubahan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut pada minimal dua kali pemeriksaan sampel darah

3

c. Menganalisis hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin d. Menganalisis hubungan antara jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin e. Menganalisis hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin f. Menganalisis hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin

1.4 Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi tentang biomarker sebagai salah satu cara untuk mendiagnosis infark miokard akut pada pasien yang ada di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin dan dapat dijadikan acuan untuk penelitian-penelitian selanjutnya. Selain itu penelitian ini juga diharapkan dapat membantu mengurangi beban biaya yang dikeluarkan pasien untuk melakukan pemeriksaan laboratorium.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Infark Miokard Akut Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung.8 Istilah infark miokard seharusnya digunakan ketika terdapat bukti nekrosis miokard akibat iskemia miokard. Akan tetapi gambaran nekrosis miokard ini baru dapat dideteksi beberapa jam setelah terjadinya infark miokard.9 2.2 Klasifikasi Klinis Infark Miokard Akut9 Tipe 1. Infark miokard spontan dihubungkan dengan iskemia karena kejadian primer di jantung, seperti erosi plak dan/atau ruptur, fissura, maupun diseksi. Tipe 2. Infark miokard akibat iskemia sekunder karena adanya peningkatan kebutuhan oksigen maupun adanya penurunan suplai oksigen, misalnya spasme arteri koroner, emboli koroner, anemia, aritmia, hipertensi, atau hipotensi. Tipe 3. Kematian jantung tiba-tiba yang tidak dapat diduga, termasuk cardiac arrest, sering diikuti dengan gejala yang menunjukkan adanya iskemia miokard, bersamaan dengan elevasi ST baru, LBBB baru, atau bukti dari adanya trombus yang baru di arteri koroner melalui angiografi dan/atau otopsi, tetapi kematian terjadi sebelum sampel darah dapat diambil, maupun pada saat belum tampaknya biomarker jantung dalam darah. Tipe 4a. Infark miokard yang berhubungan dengan PCI. Tipe 4b. Infark miokard yang dihubungkan dengan stent trombosis yang didokumentasikan dengan angiografi maupun otopsi. Tipe 5. Infark miokard yang dihubungkan dengan CABG. 2.3 Patofisiologi Infark Miokard Akut1 Ketidakseimbangan suplai dan permintaan oksigen yang berkepanjangan menyebabkan kematian dari jaringan otot jantung. Atherosklerosis mengambil
4

5

bagian yang paling esensial pada hal ini. Penyakit jantung iskemia semakin bertambah buruk seiring dengan bertambahnya deposisi lapisan lemak di arteri koroner yang berkembang menjadi plak dan ukurannya akan semakin bertambah besar hingga menyebabkan obstruksi lumen, menimbulkan adanya angina akibat aktivitas. Akan tetapi, pada tahapan apa pun pada proses ini, lesi aterosklerotik dapat terkikis, mengalami ulserasi, retak, maupun pecah, yang dengan demikian akan melepaskan substansi dinding subendotel pembuluh darah ke darah yang bersirkulasi. Faktor prokoagulan, bersamaan dengan absennya faktor

antitrombotik dan aktivitas fibrinolitik dalam sel endotel dari arteri koroner, dapat menyebabkan trombosis. Prokoagulan ini menyebabkan berkembangnya trombus di wilayah ini. Secara umum, infark miokard akut terjadi ketika trombosis ini tersebar dan menghambat aliran darah di dalam arteri, menyebabkan iskemia dari kardiomiosit yang ada di bagian distal dari obstruksi. Peradangan mungkin saja memainkan peranan penting pada awal mula terjadinya ruptur plak. Oklusi trombotik total paling sering terjadi pada arteri koroner bagian proximal. Oklusi total ditemukan selama empat jam pertama setelah infark pada lebih dari 85% pasien dengan ST elevasi.1 Di samping adanya blokade dari arteri koroner (penurunan suplai), infark miokard akut dapat terjadi ketika kebutuhan oksigen meningkat. Hal ini terjadi ketika penyakit lain terjadi bersamaan dengan penyakit jantung iskemia. Emboli paru, pneumonia, aritmia, syok septik, anemia yang parah, maupun tekanan emosi yang hebat dapat meningkatkan kebutuhan oksigen di sel otot jantung sehingga mengurangi tekanan perfusi koroner atau menimbulkan respon arteri paradoksal dan menyebabkan infark miokard. Akan tetapi hal ini hanya akan menyebabkan infark yang lebih kecil tanpa disertai adanya elevasi ST pada gambaran elektrokardiografi namun masih dapat didiagnosis oleh karena adanya peningkatan biomarker.10 Bila iskemia miokard yang berat terus berlanjut, sel miokard akan mengalami kematian (nekrosis) dan infark miokard akut terjadi. Dari waktu ke

6

waktu, kematian jaringan akan digantikan oleh jaringan scar, yang tidak memiliki kemampuan kontraktilitas lagi.11

Gambar 1. Progresivitas kematian otot jantung. AP, anterior; PP, posterior.11

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Infark Miokard Akut 2.4.1. Etiologi Tabel 1. Etiologi dari iskemia miokard12 Peningkatan kebutuhan oksigen Demam Takiaritmia Hipertensi maligna Thyrotoxicosis Pheochromocytoma Kokain Amphetamine Stenosis aorta Supravalvular aortic stenosis Obstructive cardiomyopathy Aortovenous shunts Gagal jantung Penurunan suplai oksigen Anemia Hipoksemia Polisitemia

7

2.4.2. Faktor risiko Tabel 2. Faktor risiko infark miokard akut13 Faktor risiko yang tidak dapat diubah Usia Jenis kelamin Riwayat keluarga Male-pattern baldness (Genetik) Faktor risiko yang dapat diubah Menghisap rokok atau tembakau jenis lain Diabetes mellitus Hipertensi Hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia, termasuk gangguan lipoprotein genetik Dislipidemia Obesitas Jarang berolahraga Stres psikososial Kebersihan mulut yang rendah Kepribadian tipe A

2.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Infark Miokard Akut 2.5.1. Manifestasi klinis infark miokard akut 14 2.5.1.1. Anamnesis Gejala klasik dari infark miokard adalah nyeri dada yang intensif, menyesakkan, bertahan lama, dan menyiksa, dengan adanya kecemasan ditambah radiasi nyeri ke lengan kiri. Akan tetapi, gejala lain seperti rasa berat atau rasa terbakar pada dada, penjalaran nyeri ke rahang, leher, bahu, punggung, maupun kedua lengan dapat juga ditemukan pada pasien infark miokard akut. Gangguan pencernaan juga sering terjadi, khususnya pada infark yang terjadi pada dinding inferior jantung. Mual dan muntah adalah gejala yang khas. Diaphoresis yang banyak juga merupakan karakteristik yang sering terjadi. Gejala yang terjadi secara bersamaan menyebabkan pasien merasakan ketakutan. Rasa tidak nyaman

8

yang terlokalisasi pada lengan maupun bahu pada minggu-minggu terdahulu adalah gejala yang sangat penting untuk ditanyakan kepada pasien. Gejala penyerta seperti dyspnea, yang perlu diperhatikan karena dapat menunjukkan adanya tanda-tanda permulaan gagal jantung kongestif maupun akibat dari kecemasan pasien. Palpitasi atau sinkop merupakan gejala yang tidak biasa, namun kepala yang terasa ringan atau perasaan pusing disertai sinkop sering merefleksikan adanya vagotonia atau bradyarrhythmia yang mendasari infark miokard pada pasien. Sinkop yang terjadi meningkatkan kemungkinan telah terjadinya ventricular tachycardia. Identifikasi faktor risiko seperti merokok, peningkatan kolesterol, diabetes, hipertensi, dan adanya riwayat keluarga adalah informasi tambahan yang dapat membantu diagnosis.

2.5.1.2. Pemeriksaan fisik Pasien dapat tampak pucat dan menggeliat kesakitan. Sementara frekuensi nadi biasanya reguler, walaupun ventricular extrasystole dapat saja ditemukan pada pasien. Bradikardi maupun takikardi sangat membantu dalam mengetahui lokasi dari infark, pengaruhnya pada sistem konduksi, tonus vagal, dan keadaan infark yang sudah dalam bahaya. Takikardi yang signifikan (frekuensi nadi >120) sangat mengkhawatirkan dan biasanya menunjukkan infark miokard yang ekstensif, meskipun hal ini dapat juga ditemui pada beberapa pasien yang memiliki infark yang relatif lebih kecil. Tekanan darah meningkat secara khas akibat respon tubuh terhadap nyeri. Hipotensi dapat juga terjadi karena vagotonia, dehidrasi, maupun infark ventrikel kanan. Temuan utama pada pemeriksaan fisik yang harus benar-benar diperhatikan adalah peningkatan dari tekanan vena jugularis, karakter dan lokasi dari impuls apex, adanya splitting pada bunyi jantung kedua, kehadiran dari bunyi jantung ketiga dan keempat, murmur regurgitasi mitral, dan adanya rales. Pemeriksaan dari denyut nadi di pembuluh darah perifer juga penting. Semua informasi ini menyediakan informasi mengenai perkiraan ukuran dari infark miokard. Jika

9

bunyi jantung ketiga terdengar bersamaan dengan rales lebih dari 50% dari luas paru, kemungkinan telah terjadi infark yang besar pada dinding anterior miokard.

2.5.1.3. Pemeriksaan tambahan Elektrokardiografi Pemeriksaan elektrokardiografi secepat mungkin harus dilakukan untuk menjamin diagnosis infark miokard akut. Hadirnya gambaran EKG yang normal menyingkirkan oklusi dari pembuluh utama epicardial pada saat pemeriksaan dilakukan. Perubahan tinggi gelombang T secara tiba-tiba merupakan manifestasi awal dari oklusi koroner akut, namun seringkali tidak ditemui ketika pasien telah mencapai rumah sakit. Gambaran elevasi segmen ST adalah ciri yang utama yang menunjukkan adanya cedera miokard. Bila elevasi segmen ST yang tampak hanya 1 hingga 2 mm, kemungkinan masih terdapat kolateral ke wilayah terjadinya infark, pembuluh darah yang tidak mengalami oklusi secara penuh, maupun telah terjadi evolusi dari perubahan EKG. Jika hanya terdapat ST depresi maupun inversi gelombang T atau bila kedua hal ini bermanifestasi pada gambaran EKG, or maka hal ini menandakan adanya angina tidak stabil atau infark miokard tanpa elevasi ST (non Q-wave). Hal ini biasanya tidak dihubungkan dengan oklusi pembuluh darah pada infark, tapi lebih kepada adanya stenosis dan iskemia miokard. Jika pasien memiliki EKG normal, namun riwayat penyakitnya menunjukkan adanya kecenderungan untuk infark miokard, maka sangat penting untuk mengamati pasien selama 6-24 jam untuk mendapatkan jejak perubahan EKG dan untuk mengetahui apakah terjadi rasa tidak nyaman pada dada maupun gejala lain yang berulang. Troponin T dan I15 Troponin merupakan protein regulator yang terletak dalam aparatus kontraktil miosit. Keduanya merupakan penanda spesifik dari cedera sel miokard dan dapat diukur dengan alat tes di sisi tempat tidur. Troponin tampaknya meningkat baik pada infark miokard akut dan pada beberapa pasien risiko tinggi dengan angina

10

tidak stabil bila kadar kreatin kinase tetap normal. Kriteria diagnostik untuk infark miokard akut baru-baru ini didefinisikan kembali berdasarkan pengukuran troponin.

2.5.2. Diagnosis infark miokard akut 2.5.2.1. Kriteria diagnosis infark miokard akut menurut WHO16 Diagnosis infark miokard akut dilakukan jika ditemukan adanya minimal dua dari tiga kriteria berikut ini yang terpenuhi: 1. Nyeri dada yang khas 2. Peningkatan konsentrasi dari CK-MB serum 3. Temuan elektrokardiografi gelombang Q patologis. 2.5.2.2. Kriteria diagnosis infark miokard akut menurut ESC/ACC10 1. Peningkatan yang khas dan penurunan secara bertahap (troponin) atau peningkatan yang lebih deras dan penurunan (CK-MB) penanda biokimia dari nekrosis miokard dengan diikuti minimal satu gejala berikut: a) Gejala iskemia b) Perkembangan dari gelombang Q patologis pada pemeriksaan EKG c) Perubahan EKG yang mengindikasikan adanya iskemia (ST elevasi maupun ST depresi) d) Intervensi arteri koroner (misalnya coronary angioplasty) 2. Temuan patologis dari sebuah infark miokard akut 2.6. Tatalaksana Infark Miokard Akut17 Segera setelah masuk rumah sakit, pasien harus ditransfer secepatnya ke unit perawatan. Di beberapa rumah sakit, trombolisis diberikan di Unit Gawat Darurat; di rumah sakit lain, pasien dimasukkan ke unit perawatan jantung terlebih dahulu. Cara manapun yang dilakukan, tidak boleh ada keterlambatan dalam monitor gangguan irama jantung pada pasien, dan kanul vena diinsersikan untuk yang khas, termasuk perkembangan dari

11

mendapatkan akses vaskular. Kanulasi vena sentral dan akses arteri tidak diperlukan pada pasien yang tidak mengalami komplikasi (Killip I).18 Tabel 3. Klasifikasi Killip4 Kelas I Definisi Tanpa jantung II Gagal jantung, Rales < 50% dari tanpa paru III Edema paru Rales > 50% dari luas paru IV Syok kardiogenik Hipotensi, hipoperfusi perifer 1 58 1 32 edema luas paru 13 14 Karakteristik gagal Tanpa rales Pasien (%) 85 Angka kematian (%) 5

Diamorphine adalah obat pilihan utama untuk penyakit infark miokard akut. Obat ini harus diberikan secara intravena dengan dosis 2.5 – 5.0 mg. Obat-obatan golongan opiat dan infark miokard dapat menyebabkan muntah. Karena itu sebagai antiemesis, metoclopramide 10 mg diberikan secara intravena maupun intramuskular. Cyclizine 50 mg baik yang disuntikkan secara intramuskular maupun diberikan per oral dapat juga diberikan sebagai antiemesis.

Metclopramide masih lebih baik dari cyclizine karena memiliki kelebihan pada percepatan pengosongan lambung dan peningkatan tonus cardia (pertemuan antara esofagus dan lambung). Pasien infark miokard akut juga diberikan oksigen sebanyak 5 liter per menit. Sementara untuk tatalaksana bradikardi, baik itu sinus bradikardi maupun junctional bradycardia, dapat dilakukan pemberian atropin 0.6 mg secara intravena, dapat diulang hingga maksimal 3.0 mg atropin.

12

Bila tidak terjadi bradikardi, hipotensi, maupun syok, pemberian amiodarone 300 mg secara intravena dapat dilakukan untuk multifocal ventricular extrasystole, salvos of VT, dan lain-lain. Lidocaine 300 mg intramuskular adalah obat pilihan kedua bila amiodarone tidak ada. Furosemid intravena diberikan bila ditemukan adanya edema paru akut pada pasien. Dosis furosemid yang diberikan kepada pasien adalah 40–80 mg secara intravena. Sementara itu, terapi trombolisis sesegera mungkin sudah dapat dilakukan di Inggris dan sebagian Wales. Terapi trombolisis ini bisa dilakukan oleh paramedis tanpa perlu adanya kehadiran seorang dokter.

2.7. Komplikasi Infark Miokard Akut Tabel 4. Komplikasi Infark Miokard Akut19, 20 Tipe komplikasi Iskemia Mekanik Angina, reinfarction, infarct extension Gagal jantung, syok kardiogenik, disfungsi katup mitral, aneurisma, ventral septal rupture, free wall rupture Aritmia Aritmia atrial maupun ventrikuler, disfungsi sinus maupun nodus AV Emboli Inflamasi Emboli pada sistem saraf pusat maupun sistem saraf perifer Perikarditis Manifestasi

13

Gambar 2. Komplikasi infark miokard akut. (A) Komplikasi umum. (B) Komplikasi dari infark transmural infarctions. (C) Syok kardiogenik sebagai akibat dari infark akut yang masif maupun infark akut yang kecil ditambah banyaknya infark yang sudah lama. (D) Perbandingan antara infark ekspansi dan (formasi aneurisma) and infark ekstensi (reinfarction). CHF, congestive heart failure; LV, left ventricle.21 2.8. Prognosis Infark Miokard Akut 22 Sepertiga dari pasien dengan STEMI meninggal dalam waktu 24 jam setelah onset iskemia, dan kebanyakan pasien yang selamat mengalami morbiditas yang signifikan. Akan tetapi beberapa dekade belakangan ini sudah terjadi penurunan mortalitas yang nyata. Setengah dari angka kematian yang mencapai 30% terjadi tepat sebelum pasien sampai ke rumah sakit. Lima hingga sepuluh persen dari pasien infark miokard akut yang selamat meninggal dalam waktu satu tahun setelahnya, dan kira-kira setengah dari keseluruhan pasien dengan infark miokard dirawat kembali di rumah sakit dalam waktu satu tahun.

14

Secara keseluruhan, prognosis infark miokard akut sangat bervariasi dan amat bergantung dari besarnya infark, fungsi ventrikel kiri, dan adanya revaskularisasi. Prognosis yang lebih baik dihubungkan dengan beberapa hal, antara lain reperfusi terjadi lebih awal, terjaganya fungsi ventrikel kiri, dan juga penanganan jangka pendek dan jangka panjang dengan obat beta-blocker, aspirin, dan ACE inhibitor Sementara itu, prognosis yang lebih buruk dihubungkan dengan peningkatan usia, diabetes, riwayat penyakit vaskuler (seperti penyakit serebrovaskuler atau penyakit pembuluh darah perifer), peningkatan TIMI risk score, tertunda atau gagalnya reperfusi, lemahnya fungsi ventrikel kiri, terdapat bukti gagal jantung kongestif maupun adanya edema paru yang nyata, peningkatan kadar B-type natriuretic peptide (BNP), peningkatan kadar hs-CRP, peningkatan kadar glukosa darah pada pasien infark miokard akut non-diabetik dan adanya depresi psikologis. Variabel 1. Umur ≥65 tahun 2. ≥3 faktor risiko CAD (kolesterol tinggi, riwayat keluarga, hipertensi, diabetes, merokok) 3. Riwayat stenosis koroner >50% 4. Aspirin pada 7 hari terakhir 5. ≥2 kejadian angina dalam ≤24 jam 6. Deviasi segmen ST 7. Peningkatan biomarker jantung (CK-MB atau troponin) Gambar 3. Prognosis pasien infark miokard akut berdasarkan TIMI risk score.23

Adapun selain dari beberapa hal yang telah disebutkan di atas, peningkatan CK-MB dengan syarat tertentu ternyata dapat menyebabkan peningkatan mortalitas pasien. • Peningkatan 5-10 kali nilai normal dari pasien post CABG dihubungkan dengan adanya peningkatan mortalitas setelah 30 hari, 6 bulan, dan 1, 3, 5 tahun.

15

Peningkatan pada pasien post intervensi tanpa MI dihubungkan dengan peningkatan mortalitas setelah satu tahun.24

Berikut ini adalah tabel CK-MB dan risiko terjadinya kematian setelah 4 bulan. Tabel 5. Risiko kematian dihubungkan dengan peningkatan CK-MB25 CKMB Normal 1-5x >5x 1,2% 1,9% - tidak ada kematian dalam satu minggu 8,9 % - kebanyakan pada 3-4 bulan Risiko kematian setelah 4 bulan

2.9. Kreatin Kinase dan CK-MB Biomarker jantung adalah molekul protein yang dilepaskan ke sirkulasi darah dari sel otot jantung yang rusak akibat sumbatan arteri. Enzim ini diukur untuk mengetahui seberapa besar kerusakan otot jantung tersebut. Biomarker ini dikenal sebagai enzim jantung.26

2.9.1. Kreatin kinase Kreatin kinase adalah enzim yang terdapat pada berbagai bagian tubuh dan dapat dibagi ke dalam tiga isoenzim. Peran fisiologis dari kreatin kinase adalah untuk mempertahankan banyaknya jumlah energi kreatin yang terfosforilasi, yang digunakan untuk mengembalikan jumlah ATP yang telah digunakan selama kontraksi otot.26 Kreatin kinase terdiri dari dua sub unit, yakni B (brain) dan M (muscle), tiap sub unit memiliki molekul seberat 43.000 Dalton.26 Jadi kombinasi dari kedua sub unit ini hanya akan menghasilkan tiga isoenzim kreatin kinase, yakni CK-BB (CK-1), CK-MB (CK-2), dan CK-MM (CK-3). CK-BB dapat terutama terdapat di ginjal dan otak sementara CK-MM sebagian besar terdapat pada otot skeletal.27, 28 CK-MM terdapat pada konsentrasi yang tinggi di otot skeletal dan jantung. CK-MB memiliki konsentrasi yang tinggi di otot jantung, akan tetapi CK-MB juga terdapat dalam jumlah kecil di paru-paru, usus halus, uterus, prostat, dan otot skeletal yang sehat. CK-MM paling banyak terdapat pada otot skeletal dan CKMB paling banyak terdapat pada otot jantung.14 Konsentrasi dari CK-BB tertinggi

16

terdapat di otak, dalam jumlah kecil derdapat di paru-paru, lambung, prostat, saluran pencernaan, dan kandung kemih.7 CK-MM dan CK-BB sama sekali tidak relevan untuk mendeteksi nekrosis otot jantung.8 Pengukuran dari total kreatin kinase dan isoenzimnya telah lama digunakan sebagai diagnosis dari infark miokard.26 Total kreatin kinase dapat didefinisikan sebagai aktivitas enzim dalam satu satuan unit enzim per liter. Konsentrasi dari total kreatin kinase mulai meningkat 3 hingga 8 jam setelah onset terjadinya tanda dan gejala, memuncak dalam 10 hingga 30 jam, dan biasanya kembali ke nilai normal dalam 3 hingga 4 hari. Kreatin kinase memuncak lebih awal bila telah terjadi reperfusi. Enzim ini lebih membantu dalam mengukur besar dari infark miokard daripada menentukan diagnosis infark miokard itu sendiri.14 Pada kondisi selain infark miokard, CK kebanyakan terdapat dalam wujud CK-MM, dengan jumlah sedikit atau tanpa CK-MB maupun CK-BB sama sekali.29 Sementara itu, peningkatan dari total kreatin kinase tidak spesifik pada jantung dan dapat ditemukan pada pasien dengan cedera otot skeletal dan gangguan lainnya.11 Karena spesifisitas yang rendah dari total kreatin kinase untuk otot jantung, selama beberapa tahun, pengukuran dari CK-MB telah menjadi standar emas untuk diagnosis dari infark miokard.8

2.9.2. CK-MB CK-MB adalah isoenzim dengan massa 86,000 Dalton yang banyak terdapat pada sel otot jantung dan dilepaskan ke sirkulasi darah pada saat terjadinya infark miokard.30 CK-MB terdapat di jantung dengan konsentrasi yang relatif tinggi (secara kasar mencapai 20% dari total kreatin kinase di miokard), mengingat konsentrasi CK-MM tertinggi di otot skeletal (98% dari total kreatin kinase otot) dengan hanya sedikit jumlah dari CK-MB (biasanya sekitar 2%). Meskipun CKMB menyusun sekitar 20% dari total kreatin kinase di jaringan otot jantung, harus dicatat bahwa CK-MM masih merupakan isoenzim kreatin kinase yang berlimpah di jaringan otot jantung.31 Perlu diingat CK-MB menyusun 1–3% dari total kreatin kinase yang terdapat pada sel otot skeletal, dan juga terdapat pada jumlah yang lebih kecil di jaringan

17

lainnya. Spesifisitas dari CK-MB untuk mendiagnosis infark miokard ini dibatasi oleh fakta bahwa CK-MB tidak hanya terdapat pada sel otot jantung dan meningkat pada trauma otot. Selain itu, CK-MB dapat mengalami peningkatan akibat kelainan pembersihan karena gangguan pada gagal ginjal maupun hipotiroid. CK-MB meningkat pada sirkulasi darah 3–6 jam setelah onset gejala infark miokard, dan tetap meningkat selama 24–36 jam.30 Konsentrasi CK-MB di otot skeletal yang normal juga dapat mencapai 5%, dan jumlah yang lebih tinggi (hingga 20%) dari CK-MB dapat ditemukan pada pasien dengan gagal ginjal dan chronic myopathic skeletal muscle injury (sebagaimana terdapat pada polymyositis dan dermatomyositis) atau di jaringan otot dari atlet terlatih.6,31 Walaupun CK-MB merupakan gold standard untuk mendeteksi kematian jaringan otot jantung, CK-MB memiliki beberapa keterbatasan dan bukan merupakan penanda yang ideal. Keterbatasan yang dimilikinya antara lain, bukan penanda yang cepat, kemungkinan adanya kesalahan diagnosis dari infark miokard akut dan kurang spesifiknya terhadap jantung.14 Akan tetapi, pada sel otot skeletal yang sehat, CK-MB dapat mencapai 5%, dan kadar yang lebih tinggi terjadi pada kondisi lainnya seperti gagal ginjal.8 Kadar dari kreatin kinase dan CK-MB juga meningkat pada beberapa kondisi selain infark miokard.29 Berikut ini adalah kondisi yang berhubungan dengan peningkatan biomarker jantung. Tabel 6. Peningkatan biomarker jantung dihubungkan dengan berbagai penyakit Biomarker Kreatin kinase, CK-MB Kondisi Gagal ginjal Chronic skeletal myopathies Hipotiroid Cedera otot skeletal Hipertensi Hipertrofi ventrikel kiri Infark miokard

18

Laktat dehidrogenase

Trauma jantung Infark miokard Bedah jantung Gagal ginjal Kondisi yang mempengaruhi sel darah merah Leukemia Hemolisis dari sampel darah

Mioglobin

Cedera otot skeletal Injeksi intramuskular Penurunan fungsi ginjal Infark miokard

Troponin I Troponin T

Infark miokard Penyakit muskuloskeletal Penyakit ginjal Polymyositis Dermatomyositis

Adapun juga beberapa biomarker lain juga memiliki beberapa kelemahan sebagai berikut. Tabel 7. Kelemahan berbagai biomarker jantung Biomarker Kreatin kinase, CKMB Kelemahan Otot skeletal yang sehat memiliki kadar CK-MB hingga 5% Peningkatannya tidak terjadi enam jam setelah terjadinya cedera Peningkatan terjadi setelah terjadinya cedera miokard yang signifikan atau cedera miokard yang ireversibel Kadarnya dapat meningkat pada pelari marathon dan atlet lainnya Isoform CK-MM Paling banyak terdapat pada otot skeletal

19

Waktu assay lebih lama Spesifisitasnya sangat rendah untuk mendeteksi infark miokard ketika kadar kreatin kinase total rendah Perolehan nilai sulit pada beberapa institusi Isoform CK-MB Assay yang kurang dapat direproduksi

Laktat dehidrogenase Sampel darah untuk assay seharusnya tidak mengalami goncangan Sampel darah untuk assay hanya dapat disimpan pada suhu kamar Mioglobin Waktu paruhnya sangat singkat Sampel darah harus sering diambil Sampel darah harus diambil sesaat setelah onset nyeri dada

Empat hingga enam jam pertama adalah waktu yang sangat krusial untuk reperfusi padahal kelemahan kedua dari CK-MB adalah peningkatannya yang secara klasik tidak terjadi hingga enam jam setelah cedera miokard. Kebanyakan data juga mengindikasikan rendahnya sensitifitas dari CK-MB pada enam jam pertama ketika CK-MB diukur menggunakan assay untuk aktivitas enzim. Saat ini, penggunaan yang paling sering adalah pengukuran CK-MB mass, yang meningkat lebih cepat daripada aktivitas enzim lainnya. Walaupun demikian, peningkatan kadar CK-MB mass ini tidak akan berlangsung hingga terjadinya cedera otot jantung yang signifikan dan ireversibel. Setelah cedera miokard, CK-MB mengalami peningkatan pada jam ke 4 hingga 9 setelah nyeri dada, puncaknya pada 24 jam, dan kembali ke nilai normal pada 48 hingga 72 jam. Perlu setidaknya enam jam untuk terjadinya pengeluaran enzim, yang menunjukkan adanya nekrosis sel miokard. Enzim seharusnya diperiksa setiap delapan jam hingga 24 jam pertama, dan diperpanjang jika puncaknya belum dapat ditentukan secara pasti.

20

Gambar 4. Kurva CK-MB dan biomarker lainnya28

Pengukuran CK-MB sebaiknya dilakukan pada saat pemeriksaan pasien pertama kali dan 6-9 jam setelahnya, untuk mendemonstrasikan adanya peningkatan dan/atau penurunan yang melebihi persentil 99 dari batas atas nilai normal. Kadang-kadang pasien membutuhkan sampel diagnostik tambahan antara 12 hingga 24 jam jika pada pengukuran CK-MB sebelumnya tidak ditemukan adanya peningkatan dan jika pasien secara klinis dicurigai mengalami infark miokard.9 Pemeriksaan CK-MB seharusnya diperpanjang jika puncaknya belum dapat ditentukan secara pasti.14 Seperti halnya kreatin kinase, teknik elektropoiesis terdahulu untuk CK-MB, juga mendefinisikan isoenzim ini ke dalam satuan unit per liter. Oleh karena itu, kadar CK-MB dapat dihitung sebagai sebuah persentase dari total kreatin kinase. Pada kebanyakan laboratorium, CK-MB yang kadarnya lebih dari 5% total kreatin kinase dapat dipertimbangkan sebagai infark miokard akut. Masalah terjadi ketika dilakukan imunoassay terbaru untuk CK-MB yang mengukur CK-MB dalam satuan massa unit (ng/mL). Dengan penggunaan mass assay, kalkulasi CK-MB sebagai persentase dari total kreatin kinase menghasilkan sebuah angka yang tak bermakna dengan satuan ng/mL/U/L. Meskipun terdapat masalah teoritis, kebanyakan laboratorium mengabaikan ketidakcocokan unit dan tetap melakukan kalkulasi, yang telah didesain dengan sebuah indeks relatif (RI). Indeks relatif ini bukanlah persentase yang sebenarnya, dan batas nilai normalnya biasanya berbeda

21

dari batas nilai normal dari metode elektropoiesis. Indeks relatif ini meningkatkan spesifisitasnya, namun sensitifitasnya sangat terbatas.29 Dengan elektroforesis, subtipe dari CK-MB dan CK-MM dapat dibedakan ke dalam isoform tipe jaringan dan isoform tipe sirkulasi. Isoform dari CK-MM memiliki sensitivitas yang relatif lebih tinggi untuk mendeteksi adanya cedera miokard, tapi spesifisitasnya kurang dari nilai optimal. Kurangnya spesifisitas ini dikarenakan keberadaan CK-MM yang lebih banyak terdapat pada otot skeletal. Karena rendahnya spesifisitas dan juga beberapa hal lainnya, pengukuran dari kadar isoform CK-MM tidak digunakan secara luas dalam kasus klinis. Empat jenis isoform dari CK-MB telah berhasil dideteksi. Karena konsentrasi dari isoform CK-MB meningkat pada 94% yang menderita penyakit infark miokard akut, pengukuran dari isoform ini dapat membantu mempercepat diagnosis infark miokard. Kadar puncaknya memuncak lebih cepat, sesaat setelah onset terjadinya tanda dan gejala, dan biasanya kembali pada nilai normal dalam 24 jam. Akan tetapi yang menjadi masalah adalah masih sulitnya melakukan pemeriksaan ini untuk dilakukan. Selama infark miokard akut, kadar CK-MB mulai meningkat 4-8 jam setelah oklusi, memuncak dalam 12-24 jam, dan biasanya kembali ke nilai normal dalam waktu tiga hari. Pengukuran serial dari CK dan CK-MB lebih membantu serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih besar dari pengukuran nonserial. Pengukuran dari kadar kreatin kinase dan CK-MB dapat membantu dalam mendiagnosis banding pasien dengan keluhan nyeri dada selama 6 hingga 8 jam.29 Satu kelebihan dari CK-MB daripada penanda lainnya adalah peningkatan CK-MB yang berlangsung lebih lama, dan mudah untuk mendeteksi adanya infark berulang dengan menggunakan CK-MB serial. Cedera otot skeletal dan miokard dapat menyebabkan peningkatan baik total kreatin kinase dan CK-MB. Untuk membedakan jantung sebagai sumber dari CK-MB ini, CK-MB perlu dihitung sebagai persentase dari enzim kreatin kinase total. Peningkatan yang lebih tinggi dan lebih awal dari kadar kreatin kinase dan CK-MB ini biasanya terjadi setelah adanya reperfusi yang berhasil oleh tatalaksana dengan terapi trombolisis maupun dengan PTCA primer. Reperfusi

22

dapat menyebabkan adanya peningkatan dan pemuncakan kadar kreatin kinase dan CK-MB yang lebih cepat. Karena itu, pada pasien yang tidak mendapat terapi trombolisis maupun PTCA primer, pengambilan sampel darah untuk pengukuran kadar kreatin kinase dan CK-MB seharusnya dilakukan pada saat pasien memasuki unit gawat darurat dan setiap 8 hingga 24 jam setelahnya. Ketika terapi trombolitik maupun PTCA primer dilakukan, sampel darah dari kreatin kinase dan CK-MB dapat diperoleh lebih sering, walaupun pengambilan sampel yang lebih sedikit tetap dapat diterima.29

23

2.10. Kerangka Teori

Gambar 5. Kerangka Teori33

24

2.11. Kerangka Konsep Variabel Bebas Usia, Jenis kelamin, waktu pengambilan sampel darah pasien infark miokard akut Variabel Terikat Kreatin kinase & CK-MB pasien infark miokard akut

Variabel Pengganggu Penyakit penyerta Gambar 6. Kerangka Konsep

2.12. Hipotesis 2.12.1. Hipotesis Null 1. Tidak terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. 2. Tidak terdapat hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin.

2.12.2. Hipotesis Alternatif 1. Terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. 2. Terdapat hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pasien dengan infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin.

BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian Penelitian observasional deskriptif analitik dengan rancangan potong lintang dengan melakukan pengumpulan data dari catatan rekam medik di instalasi rawat inap Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Departemen Rekam Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada tanggal 4 hingga 25 Januari 2012.

3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1. Populasi Seluruh pasien yang didiagnosis menderita infark miokard akut di Instalansi Rawat Inap bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang tercatat pada rekam medik periode 1 Agustus 2010 – 31 Juli 2011.

3.3.2. Sampel Sampel penelitian adalah semua pasien di Instalasi Rawat Inap bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang mulai periode 1 Agustus 2010 – 31 Juli 2011 yang memenuhi kriteria inklusi antara lain: Pasien yang berusia 14 tahun ke atas Pasien penderita infark miokard akut yang memiliki data hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB Sedangkan kriteria eksklusi antara lain: Pasien yang menderita penyakit penyerta seperti gagal ginjal dan hipotiroid.30

25

26

3.4. Variabel Penelitian 3.4.1. Variabel dependen Variabel dependen pada penelitian ini adalah biomarker jantung berupa kreatin kinase dan CK-MB pada pasien infark miokard akut.

3.4.1. Variabel independen Variabel bebas pada penelitian ini adalah waktu pengambilan sampel darah, usia, dan jenis kelamin pasien infark miokard akut.

3.5. Definisi Operasional a. Biomarker jantung Biomarker jantung adalah molekul protein yang dilepaskan ke sirkulasi darah dari sel otot jantung yang rusak akibat sumbatan arteri.26 b. Kreatin kinase Kreatin kinase adalah biomarker yang sensitif pada kematian sel otot jantung dan secara khas meningkat dalam 4 hingga 8 jam setelah infark miokard, dan puncaknya pada 12 sampai 24 jam.6 c. CK-MB CK-MB adalah isoenzim dengan massa 86,000 Dalton yang banyak terdapat pada sel otot jantung dan dilepaskan ke sirkulasi darah pada saat terjadinya infark miokard.30 d. Umur Umur pasien infark miokard akut mulai dari usia 14 tahun ke atas yang dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. e. Jenis kelamin Jenis kelamin pasien infark miokard akut yang dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yakni laki-laki dan perempuan. f. Waktu pengambilan sampel darah Waktu pengambilan sampel diukur dari onset terjadinya infark miokard akut.

27

g. Infark miokard akut Pasien yang memiliki minimal dua dari gejala berikut23 Nyeri dada yang khas Peningkatan konsentrasi dari CK-MB serum Temuan elektrokardiografi yang khas, termasuk perkembangan dari gelombang Q patologis h. Gagal ginjal Suatu keadaan yang disebabkan oleh adanya penurunan fungsi ginjal secara permanen dan biasanya progresif, yang cukup untuk mempengaruhi sistem organ yang lainnya.32 i. Hipotiroid Gangguan produksi hormon tiroid yang ditandai dengan adanya peningkatan TSH disertai kadar tiroid bebas yang normal atau menurun.32

3.6. Metode Pengumpulan Data Data yang digunakan pada penelitian ini berasal dari data sekunder yang diperoleh dari departemen rekam medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin yang berisi data-data pasien yang telah didiagnosis menderita infark miokard akut dan dirawat inap di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang mulai tanggal 1 Agustus 2010 hingga 31 Juli 2011.

3.7. Metode Pengolahan dan Analisis Data 3.7.1. Metode Pengolahan Data Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program Microsoft Office Excel 2007 dan SPSS 18. Data hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel dan grafik disertai penjelasan secara deskriptif maupun analitik.

28

3.7.2. Metode Analisis Data Analisis data dibagi berdasarkan tujuan khusus penelitian ini, yakni: a) Mengetahui rata-rata waktu pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar kreatin kinase dan CK-MB, dihitung dari onset terjadinya infark miokard akut. i. Pada setiap pasien, dilakukan penghitungan selisih waktu antara onset dan waktu pengambilan sampel darah. ii. Data tersebut kemudian dimasukkan ke dalam tabel, lalu dihitung ratarata waktu pengambilan sampel darahnya. b) Mengetahui perubahan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut pada minimal dua kali pemeriksaan sampel darah. i. Kadar kreatin kinase dan CK-MB minimal diukur dua kali, kemudian data tersebut dibandingkan. Untuk mencegah adanya data yang missing, maka data yang digunakan adalah data pertama dan data kedua. ii. Bila sebaran data normal, maka digunakan uji t berpasangan. Bila sebaran data tidak normal, maka akan dilakukan uji wilcoxon. iii. iv. Suatu data dikatakan berdistribusi normal bila p > 0,05. Bila didapatkan hasil uji P <0,05, dapat disimpulkan terdapat perubahan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut pada minimal dua kali pemeriksaan sampel darah. c) Menganalisis hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. i. Kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pemeriksaan pertama dibandingkan dengan usia pasien. ii. Jika data berdistribusi normal, maka akan dilakukan uji Pearson. Jika data tidak berdistribusi normal maka digunakan uji Spearman.

29

d) Menganalisis hubungan antara jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. i. Kadar kreatin kinase dan CK-MB pada pemeriksaan pertama dibandingkan dengan jenis kelamin pasien. ii. Jika data berdistribusi normal, maka akan dilakukan uji t tidak berpasangan. Jika data tidak berdistribusi normal, maka digunakan uji Mann-Withney. e) Menganalisis hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. i. Selisih waktu pengambilan sampel darah yang pertama dibandingkan dengan kadar kreatin kinase pasien tersebut. ii. Jika data berdistribusi normal, maka akan dilakukan uji Pearson. Jika data tidak berdistribusi normal maka digunakan uji Spearman. f) Menganalisis hubungan antara waktu pengambilan darah dengan kadar CKMB pada pasien infark miokard akut di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin. i. Selisih waktu pengambilan sampel darah yang pertama dibandingkan dengan kadar kreatin kinase pasien tersebut. ii. Jika data berdistribusi normal, maka akan dilakukan uji Pearson. Jika data tidak berdistribusi normal maka digunakan uji Spearman.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan selama tiga minggu, yakni antara tanggal 4 hingga 25 Januari 2012 dan dalam rentang waktu tersebut ditemukan sebanyak 88 data pasien yang tercatat dalam Bagian Rekam Medik RSMH Palembang pada periode 1 Agustus 2010 – 31 Juli 2011. Dari ke-88 data pasien tersebut, hanya 68 pasien yang memenuhi kriteria kelengkapan data. Maka dari itu, 68 data pasien inilah yang akan dimasukkan dalam penelitian ini. Dari keseluruhan 68 pasien, hanya 11 pasien (16,2%) yang memiliki lebih dari satu data hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB, sementara sisanya, 57 pasien (83,8%), memiliki satu data hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CKMB. Dari 11 pasien yang memiliki lebih dari satu hasil pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB, 4 orang dilkakukan sebanyak 3 kali pemeriksaan, dan 1 orang dilakukan 4 kali pemeriksaan kreatin kinase dan CK-MB.

4.1. Karakteristik Hasil Penelitian Pada penelitian ini, pasien pria lebih banyak menderita infark miokard akut, dengan jumlah 57 orang (83,8%). Sementara itu pasien wanita berjumlah 11 orang (16,2%). Diagram di bawah ini menunjukkan perbandingan jumlah pasien infark miokard akut berjenis kelamin perempuan dan laki-laki.
Wanita; 11

Pria; 57

Gambar 7. Diagram distribusi pasien menurut jenis kelamin

30

31

Tabel 8 menjelaskan kelompok usia terbanyak merupakan kelompok usia pasien antara 50 – 59 tahun (29,4%). Sementara itu usia rata-rata pasien pada penelitian ini adalah 56,49 tahun dengan nilai standar deviasi 11,93. Pasien wanita memiliki usia rata-rata 67,09 tahun, dan pasien pria memiliki usia rata-rata 54,44 tahun.

Tabel 8. Distribusi frekuensi usia pasien
Usia 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99 Total N 3 18 20 18 7 1 1 68 % 4,4 26,5 29,4 26,5 10,3 1,5 1,5 100,0

Bila dibagi dalam kategori usia menurut Prijono Tjiptoherijanto34, maka dapat disimpulkan bahwa pasien infark miokard pada usia produktif (15-64 tahun) berjumlah 51 orang (75%) dan pasien usia tua ( 65 tahun) berjumlah 17 orang (25%). Sementara itu, karena pasien yang berumur 14 tahun ke bawah (kelompok usia muda) tidak terdapat dalam kasus ini, maka tidak dimasukkan ke dalam diagram di bawah ini.
65 tahun 25%

15-64 tahun 75%

Gambar 8. Diagram distribusi pasien infark miokard akut menurut usia

32

4.2. Rata-rata waktu pengambilan sampel darah Tabel 9 menjelaskan waktu pengambilan darah setelah onset nyeri dada. Empat puluh lima pasien (66,2%) diambil sampel darahnya dalam kurang dari 24 jam setelah nyeri dada dirasakan oleh pasien. Akan tetapi, tidak ditemukannya pasien yang masuk pada hari kelima dan keenam setelah onset nyeri dada menyebabkan sampel darah yang diambil pada saat itu pun tidak ada.

Tabel 9. Waktu pengambilan darah setelah onset nyeri dada (hari)
Hari 1 2 3 4 7 Total Rata-rata N 45 11 4 2 6 68 % 66,2 16,2 5,9 2,9 8,8 100,0 1,90 hari

Bila dilakukan penghitungan rata-rata, maka ditemukan angka 1,9 hari, atau sekitar 40 jam rata-rata waktu pengambilan darah untuk pemeriksaan biomarker setelah onset nyeri dada. Hal ini dimungkinkan karena pasien yang mengalami nyeri dada tidak langsung masuk ke rumah sakit, bukan karena rumah sakit memiliki kesalahan prosedur.

4.3. Perubahan kadar kreatin kinase dan CK-MB 4.3.1. Perubahan kadar kreatin kinase Pada sebelas pasien ditemukan 4 kasus penurunan kadar kreatin kinase dan 7 kasus peningkatan kadar kreatin kinase. Dalam uji Wilcoxon ditemukan nilai p=0,929. Karena nilai p>0,05, maka dapat disimpulkan pada kasus ini tidak terdapat perubahan kadar kreatin kinase yang bermakna antara pemeriksaan pertama dan kedua. Perbedaan tingkat progresivitas infark maupun kemajuan

33

pengobatan yang diterima oleh pasien kemungkinan besar mempengaruhi hal tersebut.29,35 Tabel 10 Perubahan kadar kreatin kinase
N CPK2 - CPK1 Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Uji Wilcoxon Z p 4 7 0 11 -0,089a 0,929 Keterangan CPK2 < CPK1 CPK2 > CPK1 CPK2 = CPK1

4.3.2. Perubahan kadar CK-MB Setelah dilakukan pengujian pada 11 pasien, terlihat 5 kasus penurunan kadar CK-MB 6 kasus peningkatan kadar CK-MB, dan tidak ditemukan kadar CK-MB yang tetap. Dalam uji Wilcoxon ditemukan nilai p=0,790, karena nilai p>0,05, maka dapat disimpulkan pada kasus ini tidak terdapat perubahan kadar CK-MB yang bermakna antara pemeriksaan pertama dan kedua. Kemungkinan besar hal ini disebabkan oleh adanya perbedaan progresivitas infark maupun kemajuan pengobatan yang diterima oleh pasien.35 Tabel 11 Perubahan kadar CK-MB
N CKMB2 – CKMB1 Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Uji Wilcoxon Z p 5 6
a b

Keterangan CKMB2 < CKMB1 CKMB2 > CKMB1 CKMB2 = CKMB1

0c 11

-0,267a 0,790

34

4.4. Hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB 4.4.1. Hubungan antara usia dengan kadar kreatin kinase Dari ke-68 pasien, pasien yang berusia produktif (15-64 tahun) memiliki kadar kreatin kinase antara 46 hingga 3508 U/L. Sementara pasien usia tua ( 65 tahun) memiliki kadar kreatin kinase antara 25 hingga 2308 U/L. Pada kasus ini dilakukan uji Spearman, dan hasilnya seperti yang terlihat pada tabel 12. Pada tabel 12 terlihat jelas nilai p=0,353, yang masih lebih besar dari 0,05, karena itu dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini tidak terdapat hubungan yang bermakna antara usia dengan kadar kreatin kinase. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa kadar kreatin kinase tidak berubah seiring dengan pertambahan usia.36

Tabel 12 Usia dengan kreatin kinase
Uji Spearman r p N -0,114 0,353 68

4.4.2. Hubungan antara usia dengan kadar CK-MB Dari keseluruhan 68 pasien dimasukkan dalam pengujian ini, pasien yang berusia produktif (15-64 tahun) memiliki kadar CK-MB antara 11 hingga 483 U/L. Sementara pasien usia tua ( 65 tahun) memiliki kadar CK-MB antara 7 hingga 205 U/L. Pada tabel 13 terlihat nilai p=0,868 yang dihasilkan dari uji Spearman. Nilai ini lebih besar dari 0,05, karena itu dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini tidak terdapat hubungan yang bermakna antara usia dengan kadar CK-MB. Tabel 13 Usia dengan CK-MB r p N Uji Spearman -0,021 0,868 68

35

Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian dari Hong RA et al, yang menyebutkan adanya peningkatan kadar CK-MB seiring bertambahnya usia pada pasien infark miokard akut.37 Hasil penelitian ini juga berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Kornowski et al. yang menyebutkan adanya hubungan antara peningkatan usia dengan peningkatan kadar CK-MB.38

4.5. Hubungan jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase dan CK-MB 4.5.1. Hubungan jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase Dari data 68 pasien yang dimasukkan dalam uji Mann-Withney, terlihat hasil pengujian seperti yang terlihat pada tabel 14. Pada tabel 14 terlihat nilai p=0,024, nilai ini lebih kecil dari 0,05, karena itu dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase. Tabel 14 Jenis kelamin dengan kreatin kinase
N Mann-Withney Pria Wanita Total Z p 57 11 68 -2,265 0,024

Hal ini sesuai dengan nilai rujukan laboratorium Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang, di mana disebutkan bahwa kadar normal kreatin kinase pria dan wanita memang berbeda. Pada nilai rujukan data, yang tertulis dalam setiap lembar data hasil pemeriksaan laboratorium, tertulis angka normal 24-190 U/L untuk pasien pria, dan 24-170 U/L untuk pasien wanita. Sementara itu nilai rentangan kadar kreatin kinase pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel 15 Kadar kreatin kinase pada penelitian Jenis kelamin Pria Wanita Kadar kreatin kinase 48 – 3508 U/L 25 – 2242 U/L N normal 23 8 N tidak normal 34 3

36

4.5.2. Hubungan jenis kelamin dengan kadar CK-MB Keseluruhan data 68 pasien yang dimasukkan dalam uji Mann-Withney terlihat pada tabel 16. Pada tabel 15 terlihat nilai p=0,130, nilai ini lebih besar dari 0,05. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan kadar CK-MB.

Tabel 16 Jenis kelamin dengan CK-MB
JK Mann-Withney Pria Wanita Total Z p N 57 11 68 -1,516 0,130

Hal ini tidak mengherankan, karena bila dilihat dari nilai rujukan laboratorium Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang, nilai rujukan pria dan wanita untuk hasil pemeriksaan CK-MB tidak dibedakan sama sekali. Nilai rujukan pria dan wanita untuk kadar CK-MB normal tersebut adalah kurang dari 25 U/L. Tabel 17 Kadar CK-MB pada penelitian Jenis kelamin Kadar CK-MB N normal Pria Wanita 11 – 483 U/L 7 – 205 U/L 15 5 N tidak normal 42 6

Akan tetapi hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian dari Kornowski et al. yang menyebutkan adanya hubungan jenis kelamin laki-laki dengan peningkatan kadar CK-MB.38 4.6. Hubungan waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase Pengujian yang dilakukan pada 68 data pasien yang dimasukkan dalam tabel 16, dilakukan menggunakan uji Spearman. Pada tabel 16 terlihat nilai p=0,362, nilai ini lebih besar dari 0,05. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa

37

pada pengujian ini tidak terdapat hubungan yang bermakna antara keseluruhan waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase. Tabel 18 Waktu dengan kreatin kinase
r p N Uji Spearman -0,112 0,362 68

Walaupun penelitian ini ditemukan hasil yang demikian, gambar 9 menunjukkan adanya tendensi peningkatan kadar kreatin kinase pada 24 jam pertama. Gambar 9 menunjukkan perbedaan yang signifikan antara pola pada penelitian ini dengan pola pada penelitian lainnya, hal ini dikarenakan pada penelitian ini tidak semua pasien memiliki data yang lengkap sehingga hanya nilai menggunakan nilai median, sementara pada penelitian lain digunakan hasil pemeriksaan yang mencapai 4 kali pengambilan sampel. Tidak adanya hubungan yang bermakna antara waktu pengambilan darah dan kreatin kinase dalam penelitian ini kemungkinan dikarenakan dalam 48 jam pertama kadar kreatin kinase sudah kembali ke nilai normal, akibatnya peningkatan kadar kreatin kinase pada 25 jam pertama menjadi terabaikan. Setelah diteliti kembali pada pasien yang masuk pada waktu 24 jam pertama, ditemukan hasil yang tercantum pada tabel 19.
4000 3500 Kreatin kinase (U/L) 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1 3 5 7 9 12 16 24 48 73 168 216 Jam

Gambar 9. Kurva kreatin kinase dari median data 68 pasien

38

Dari seluruh pasien yang masuk dalam 24 jam pertama, dilakukan pengujian dengan menggunakan uji Spearman. Uji Spearman pada penelitian ini menghasilkan nilai p sebesar 0,031 (p<0,05) dengan koefisien korelasi sebesar 0,322, karena itu dapat disimpulkan adanya hubungan bermakna antara waktu pengambilan darah dengan kadar kreatin kinase pada 24 jam pertama. Tabel 19 Waktu 24 jam pertama dengan kreatin kinase
Uji Spearman r p N 0,322* 0,031 45

Hal ini akan sesuai dengan gambar 9 yang menunjukkan adanya peningkatan kadar kreatin kinase dalam 24 jam pertama. Pada penelitian ini terlihat peningkatan kadar kreatin kinase 7 jam setelah onset nyeri dada, dan adanya pemuncakan kadar kreatin kinase setelah 10 jam. Dengan temikian, teori sebelumnya yang menyebutkan bahwa konsentrasi dari total kreatin kinase mulai meningkat 3 hingga 8 jam setelah onset terjadinya tanda dan gejala, dan memuncak dalam 10 hingga 30 jam, terbukti dalam penelitian ini.14

4.7. Hubungan waktu pengambilan darah dengan kadar CK-MB Pengujian berikut menggunakan 68 data pasien yang dimasukkan dalam tabel 18 dan dilakukan pengujian dengan menggunakan uji Spearman. Pada tabel 18 terlihat nilai p=0,921, nilai ini lebih besar dari 0,05. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pada pengujian ini tidak terdapat hubungan yang bermakna antara keseluruhan waktu pengambilan darah dengan kadar CK-MB. Tabel 20 Waktu dengan CK-MB
Uji Spearman r p N -0,012 0,921 68

39

Seperti halnya pada perhitungan sebelumnya, perhitungan kali ini pun mendapatkan hubungan yang tidak bermakna antara waktu pengambilan darah dan kadar CK-MB. Akan tetapi pada kurva yang terdapat pada gambar 10 terlihat adanya tendensi peningkatan kadar CK-MB dalam 12 jam pertama, dan kembali ke nilai normal setelah 24 jam. Kurva pada penelitian ini memiliki perbedaan yang signifikan karena penelitian ini tidak memiliki data yang lengkap sehingga hanya menggunakan median data saja, sementara pada penelitian lain data yang digunakan menggunakan data yang lengkap, yakni data hasil pemeriksaan lab yang mencapai 4 kali pemeriksaan.
400 350 300 CK-MB (U/L) 250 200 150 100 50 0 1 3 5 7 9 12 16 Jam 24 48 73 168 216

Gambar 10. Kurva CK-MB dari median data 68 pasien

Penelitian ini menunjukkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara waktu pengambilan darah CK-MB dikarenakan kadar CK-MB yang telah mencapai kadar normal setelah 24 jam. Tidak adanya hubungan ini dapat menyebabkan tendensi peningkatan kadar CK-MB pada 24 jam pertama menjadi terabaikan. Setelah diteliti kembali pada pasien yang masuk dalam 24 jam pertama, ditemukan hasil yang berbeda dari perhitungan sebelumnya.

40

Tabel 21 Waktu 24 jam pertama dengan CK-MB
Uji Spearman r p N 0,397 0,007 45

Dari tabel dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara waktu pengambilan darah dengan kadar CK-MB pada 24 jam pertama, dengan nilai p=0,007, dan koefisien korelasi 0,397 atau korelasi sedang. Hal ini serupa bila dibandingkan dengan kurva CK-MB yang terdapat dalam gambar 4 dan gambar 10. Pada kurva tersebut terlihat adanya kecenderungan peningkatan kadar CK-MB pada 24 jam pertama, dan mulai kembali ke nilai normal setelah 24 jam. Dengan demikian hal ini akan sesuai dengan teori yang telah dijelaskan sebelumnya pada bab II, bahwa CK-MB mengalami peningkatan pada jam ke 4 hingga 9 setelah nyeri dada, puncaknya pada 24 jam, dan kembali ke nilai normal dalam 48 hingga 72 jam.28

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan Penelitian ini menggunakan data rekam medik dari 68 pasien yang masuk antara periode 1 Agustus 2010 – 31 Juli 2011. Dari keseluruhan data pasien tersebut, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Pasien infark miokard akut lebih banyak berjenis kelamin laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 5:1. Penderita infark miokard akut paling banyak berada antara usia 50 – 59 tahun, yakni sebanyak 20 orang (29,4 %). 2. Rata-rata waktu pengambilan darah untuk pemeriksaan biomarker, yang dihitung setelah onset nyeri dada, mencapai 40 jam. 3. Terdapat hubungan yang bermakna antara: a. jenis kelamin dengan kadar kreatin kinase. b. waktu pengambilan darah 24 jam pertama dengan kadar kreatin kinase. c. waktu pengambilan darah 24 jam pertama dengan kadar CK-MB. 4. Tidak terdapat perbedaan kadar kreatin kinase dan CK-MB yang bermakna antara pemeriksaan pertama dan kedua. 5. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara: a. usia dengan kadar kreatin kinase. b. usia dengan kadar CK-MB. c. jenis kelamin dengan kadar CK-MB d. waktu pengambilan darah keseluruhan dengan kadar kreatin kinase. e. waktu pengambilan darah keseluruhan dengan kadar CK-MB.

41

42

5.2. Saran 1. Penelitian selanjutnya diharapkan agar dapat meneliti populasi yang lebih luas dan hendaknya dilakukan dengan desain penelitian yang lebih baik, yakni desain kohort. 2. Biomarker kreatin kinase dan CK-MB yang akan diuji pada penelitian berikutnya sebaiknya diperiksa sebanyak 4 kali. 3. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan kadar kreatin kinase dan CK-MB hendaknya dilakukan maksimal 24 jam setelah onset nyeri dada.

DAFTAR PUSTAKA
1. Andrew J. Boyle, MBBS, PhD & Allan S. Jaffe, MD. 2009. Acute Myocardial Infarction. In: Current Diagnosis & Treatment Cardiology. Third Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 51 Emelia J. Benjamin. 2008. The Burden of Increasing Worldwide Cardiovascular Disease. In: Hurst's The Heart. 12th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. Jon William Tangka. 2009. Hubungan antara kepribadian tipe-D dan faktor fisiologis dengan VE pada pasien IM. Diakses dari http://eprints.lib.ui.ac.id/, pada tanggal 16 September 2011 Gabriel A. Adelmann. 2011. Coronary Artery Disease. In: Cardiology Essentials in Clinical Practice. London: Springer-Verlag London Limited. p. 57; 60 James A. de Lemos. 2008. Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Hurst's The Heart. 12th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. Eli V. Gelfand and Alisa B. Rosen. 2009. Diagnosis of acute coronary syndrome. In: Management of acute coronary syndrome. UK: John Wiley & Sons Ltd. p. 28 Gurusher Panjrath, Elaine B. Josephson, and Eyal Herzog. 2008. Evaluation in the ED and Cardiac Biomarkers. In: Acute Coronary Syndrome Multidisciplinary and Pathway-Based Approach. New York: Springer-Verlag London Limited. p. 43 Santoso M., Setiawan T. 2005. Penyakit Jantung Koroner. In: Cermin Dunia Kedokteran 147. Diakses dari http: //www.kalbefarma.com/, pada tanggal 28 Juli 2011 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. 2007. Universal Definition of Myocardial Infarction. Diakses dari http://www.nvvc.nl/, pada tanggal 17 Agustus 2011 Andrew J. Boyle, Allan S. Jaffe. 2009. Acute Myocardial Infarction. In: CURRENT Diagnosis & Treatment Cardiology Third Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 52 Allen P. Burke. 2008. Pathology of Myocardial Ischemia, Infarction, Reperfusion, and Sudden Death. In: Hurst's The Heart. 12th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. Jacqueline Saw, David J. Moliterno. 2005. Differences Between Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction: Pathophysiological and Clinical Spectrum. In: Acute Coronary Syndromes Third Edition. USA: Marcel Dekker, Inc. p. 132 A Maziar Zafari. Myocardial Infarction: Etiology. 2011. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/, pada tanggal 7 Juli 2011 Eric J. Topol, Frans J. Van De Werf. 2007. Acute Myocardial Infarction: Early Diagnosis and Management. In: Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

43

44

15. Huon H. Gray, Keith D. Hawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson. 2002. Penyakit Jantung Koroner. In: Lecture Notes: Kardiologi Edisi Keempat. Jakarta: Erlangga. p. 138 16. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583–612. 17. R. H. Swanton, S. Banerjee. 2008. Coronary Artery Disease. In: Swanton’s Cardiology: A concise guide to clinical practice Sixth Edition. London: Blackwell Publishing. p. 192-193 18. Huon H. Gray, Keith D. Hawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson. 2002. Penyakit Jantung Koroner. In: Lecture Notes: Kardiologi Edisi Keempat. Jakarta: Erlangga. p. 141-142 19. Ronny M. Otero. 2009. Diakses dari http://www.mcep.org/, pada tanggal 10 September 2011 20. UCSF. 2004. Complications of Myocardial Infarction. Diakses dari http://medicine.ucsf.edu/, pada tanggal 10 September 2011 21. Judith S. Hochman. 2007. Acute Myocardial Infarction: Complications. In: Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 22. A Maziar Zafari. Myocardial Infarction: Prognosis. 2011. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/, pada tanggal 7 Juli 2011 23. James A. de Lemos. 2008. Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Introduction. In: Hurst's The Heart, 12th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies 24. Tiffany Boyd, Sarah Harne-Britner. Cardiac Biomarkers. Diakses dari http://portal.pinnacle-health.org/ pada tanggal 7 September 2011 25. Adrian Banning. 2008. What causes biomarker elevation? Insight from IVUS and MRI. Diakses dari http://spo.escardio.org/, pada tanggal 7 September 2011 26 Padmaja V, Deepu P. 2009. Cardiac Biomarkers. Diakses dari http://www.hygeiajournal.com/, pada tanggal 17 Agustus 2011 27. Shu-Jung Tsai, Tsang-En Wang, Shee-Chan Lin, et al. 2003. Extremely High CK-MB Levels Exceeding Total CK Levels in A Patient with Chest Pain: A Case Report. Diakses dari http://www.tsim.org.tw/, pada tanggal 8 Agustus 2011 28. Satish Mittal. Acute Coronary Syndrome. In: Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Springer. p. 178 29. Jesse E. Adams, Vickie A. Miracle. 1998. Cardiac Biomarkers: Past, Present, and Future. Diakses dari http://www.aacn.org/, pada tanggal 17 Agustus 2011 30. James McCord. 2008. Biomarkers for the Evaluation of Patients with Ischemic Heart Disease. Diakses dari http://www.blackwellpublishing.com/, pada tanggal 17 Agustus 2011

45

31. Kent Lewandrowski, Ahchean Chen, James Januzzi. 2002. Cardiac Markers for Myocardial Infarction. Diakses dari http://ajcp.ascpjournals.org/, pada tanggal 17 Agustus 2011 32. David A. Warrell, Timothy M. Cox, John D. Firth, Edward J. Benz. 2003. Oxford Textbook of Medicine 4th Edition. UK: Oxford University Press. 33. Michael Weber, Christian W Hamm. 2007. Biomarkers. In: The Vulnerable Plaque Second Edition. London: Informa Healthcare. 34. Prijono Tjiptoherijanto. 2001. Proyeksi Penduduk, Angkatan Kerja, Tenaga Kerja, dan Peran Serikat Pekerja dalam Peningkatan Kesejahteraan. Majalah Perencanaan Pembangunan Edisi 23. 35. Ivo E. Kersschot, et al. 1986. Effects of early Reperfusion in Acute Myocardial Infarction on Arrhythmias Induced by Programmed Stimulation: A Prospective, Randomized Study. J Am Coll Cardiol. 1986;7:1234-42. 36. Gary Gerstenblith. 2008. Aging and Cardiovascular Disease in the Elderly: Introduction. In: Hurst's The Heart. 12th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 37. Hong RA, Licht JD, Wei JY, et al. 1986. Elevated CK-MB with normal total kreatin kinase in suspected myocardial infarction:associated clinical findings and early prognosis. Am Heart J. 1986;111:10411047. 38. Kornowski R, Lansky AJ, et al. Comparison of men versus women in crosssectional area luminal narrowing, quantity of plaque, presence of calcium in plaque, and lumen location in coronary arteries by intravascular ultrasound in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol. 1997;79:1601–1605.

LAMPIRAN 2 DATA REKAM MEDIK
Nomor N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Nama Usia 65 58 67 44 56 54 40 43 69 47 50 63 33 54 51 75 53 41 65 43 64 65 62 50 35 46 49 65 48 JK Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Masuk 28-Jan-11 06-Agust-10 07-Agust-10 11-Feb-11 30-Nop-10 26-Feb-11 19-Jan-11 15-Sep-10 25-Jul-11 22-Mar-11 07-Nop-10 31-Jan-11 09-Sep-10 11-Feb-11 15-Feb-11 21-Agust-10 15-Agust-10 28-Okt-10 15-Des-10 03-Agust-10 04-Des-10 01-Agust-10 27-Jan-11 18-Mar-11 04-Jan-11 05-Jan-11 06-Agust-10 18-Agust-10 10-Agust-10 SW 24 48 7 18 10 6 24 12 24 6 2 72 48 48 24 24 10 8 24 72 168 6 1 2 4 9 5 9 3 CKMB 79 332 119 201 76 12 22 439 13 34 27 23 24 52 209 205 42 35 37 103 42 92 24 14 21 111 55 52 26 SW 2 CKMB2 CPK 1 784 3469 913 3463 674 176 219 1620 66 59 55 104 155 131 2124 2242 185 211 554 267 238 558 411 78 252 1147 309 402 212 CPK 2 SW3 CKMB3 SW4 CKMB4 CPK 3 CPK 4

150 132

10 17

126 2234 2 3 2

26

44

289

264 56

33 43

80 607

26

1827

147

5

5

2

2

3

2

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

54 57 48 56 49 60 70 71 30 48 40 62 45 55 43 52 65 52 60 46 70 62 83 59 58 79 92 60 63 68 64 49 49

Wanita Pria Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Wanita Pria Wanita Pria Pria Pria Pria

01-Apr-11 04-Apr-11 21-Feb-11 08-Apr-11 07-Sep-10 05-Jan-11 19-Jan-11 20-Jan-11 27-Feb-11 05-Mar-11 03-Agust-10 16-Feb-11 30-Des-10 04-Nop-10 04-Okt-10 17-Feb-11 04-Sep-10 26-Sep-10 26-Feb-11 24-Jan-11 22-Des-10 08-Nop-10 23-Mar-11 08-Mar-11 20-Feb-11 26-Jul-11 07-Jun-11 12-Jun-11 02-Sep-10 13-Des-10 16-Sep-10 23-Okt-10 04-Mar-11

72 168 24 48 48 24 6 29 4 24 89 3 16 336 48 48 168 48 3 2 192 12 24 24 4 72 216 24 24 5 48 48 12

69 27 119 46 120 41 26 15 11 483 34 43 20 50 16 81 7 14 15 84 11 80 170 24 64 130 19 194 32 53 28 35 332

72

93

58

50

79

264

27

96 84

43 27

46 146 921 132 2255 113 140 95 71 2778 970 229 174 290 182 515 25 97 188 922 50 48 1380 137 360 1060 69 1692 215 178 55 127 3006

1164

446

84

76 219

3

2

4

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

55 74 77 57 53 51

Pria Pria Wanita Wanita Pria Pria

05-Sep-10 08-Agust-10 10-Des-10 24-Nop-10 25-Nop-10 07-Jul-11

13 5 73 3 3 6

359 168 19 29 21 44

3508 2308 89 71 276 107

Keterangan: JK SW SW2, SW3, SW4 N/A

: Jenis Kelamin : Selisih waktu (jam) : Selisih waktu 2 dengan waktu sebelumnya, dst. (jam) : Not available (dirahasiakan)