ECOPETROL S.A.

VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________ GERENCIA: __________________________________________________

PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO
A
DÍA (dd)

000000
SI/NO SI/NO SI/NO SI

En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Permisos de Trabajo ECP-DRI-M-001 SI/NO GENERALIDADES
MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: PLANTA O LUGAR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

RAM HSE : ESPECIALIDAD: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

OT / CONTRATO: N° PERSONAS EJECUTORAS:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B
ANÁLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: ----------3 Qué: CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. PRODUCTOS QUÍMICOS Y MAT. PELIGROSOS CERT. LÍNEA DE TEA VIVA O GASES TÓXICOS CERT. HOT - TAP EN LÍNEAS Y EQUIPOS CERT. HOT - TAP EN TANQUES

DOCUMENTOS ADJUNTOS
CERT. MANTENIMIENTO DE LÍNEA CERT. RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS) CERT. MANEJO DE CARGAS CERT. TRABAJO EN ALTURA CERT. EXCAVACIÓN FICHA TOXICOLÓGICA

(Marque con el N° Consecutivo o con X)
PROCEDIMIENTO DE RESCATE AUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIO AUTOR. CIERRE DE VÍA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO PLAN IZAJE DE CARGA DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

OTRO: _____________________________ (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

C

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE APLICÓ EL SAS DE PROCESO -------------------------- Categoría de Aislamiento: SE APLICÓ EL SAS ELÉCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Eléctr.: SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO

SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc) EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUÍMICOS SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO

D
PRESIÓN DEL EQUIPO: ___________psig OTROS:

RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO
TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________°F PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________

N.A.

E

RIESGOS AMBIENTALES

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

¿EXISTE POSIBILIDAD DE ALGÚN TIPO DE DERRAME O EMISIÓN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO? ¿SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIÓN? CUÁLES:

F
¿SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? ¿SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

PRECAUCIONES ADICIONALES

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO? OTRAS: (Coloque "SÍ" donde aplique)

G

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALÓN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS: RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL: RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS ESPECIALES: RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS VISERA O CARETA GUANTES: EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO BOTAS: SENSOR ESPECIAL: EQUIPO DE RESCATE OTROS:

H
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa) HORA PRUEBA (am, pm) TIEMPO DE VALIDEZ LEL, % O 2, % CO, ppm H2S, ppm OTRO FIRMA PROBADOR REGISTRO PROBADOR ≤10 19.5 a 23 ≤35 ≤10

PRUEBAS DE GASES

N.A.

I

FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES

J

CIERRE

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. VALIDEZ FECHA DESDE - HASTA (dd/mm/aa) (hora-hora)

EMISOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

EJECUTOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am ó pm):

OBSERVACIONES:

SI/NO

ECP-DRI-F-005, Actualización 02, Agosto 6 SI/NO de 2007

SÍ/NO