ASUNTO: SOLICITO SEPARACIÓN CONVENCIONAL

DE CONFORMIDAD CON LA LEY Nº 29227
Y D.S. 009-2008-JUS

SEÑORA ALCALDESA DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA
LEONOR CHUMBIMUNE C.
Yo,

Don...........................................................................................................................................,

identificado

con DNI Nº............................con domiciliado actual en .........................................................................................................
............................................................................................. y Doña ......................................................................................
…..................................................................,identificada

con

DNI

Nº.....................

con

domicilio

actual

en….........................................................................................................................................................................................
..................señalando que nuestro último domicilio conyugal ha sido en...............................................................................
…..............................................................................................ante usted respetuosamente saludamos y exponemos:
Que,

habiendo

contraído

Matrimonio

Civil

en

la

Municipalidad

…....................................................................................................................................................................................el día
..............del mes de................................. del año................ según consta en la Partida de Matrimonio adjunta,
solicitamos se declare la separación convencional de nuestro vínculo matrimonial, para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y su Reglamento
aprobado mediante D.S.Nº009-2008-JUS.
Para tal efecto adjunto los siguientes documentos:

□ Copias DNI
□ Partida de Matrimonio
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
Por lo expuesto:
Solicitamos a usted Señora Alcaldesa, tenga a bien disponer a quien corresponda dar trámite a la siguiente
solicitud, por ser de justicia.
Santa Anita,............ de ........................... de 20..........

Firma ....................................................

Firma .....................................................

Nombre .................................................

Nombre ..................................................

DNI Nº ..............................

DNI Nº ................................

Huella Digital

Huella Digital
..................

Teléfono ...........................

…................
Teléfono ............................

Se presume que todos los documentos y las declaraciones juradas formuladas por los cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman,
con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley de conformidad con el Artículo 7º del D.S.Nº009-2008-JUS.

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