Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação : Motivo da Visita : Res: Cidade: Comercial: Est. Civil : E-mail : / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profissão :

Em caso de emergência avisar:
Nome : Médico : Convênio Méd. : Cart: Telefone: Telefone: Hospital:

Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirúrgicos ? Trat. estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade física ? É fumante? Alimentação balanceada ? Ingere líquidos com frequência ? É gestante ? Tem algum problema ortopédico ? Faz algum tratamento médico ? Usa ou já usou ácidos na pele? Já fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Diários e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presença de metais ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa método anticoncepcional ? Varizes ? Lesões ? Hipertensão ? Epilepsia ? S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ? Hipotensão ? Diabetes ? S S N N S N Quantos ? Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Ionizador Vácuo Termo Endermologia Ultra Som 1ª / 2ª / 3ª / 4ª / 5ª / 6ª / 7ª / 8ª / 9ª / 10ª / 11ª / 12ª / Meio / Fim / Supervisão Relatório . Sessão Data Tratamento Eletroforese Estim. Braço Dir. Altura Coxa Dir. Abdomen Cintura Quadril Culote Coxa Esq.Medidas Início / Peso Busto Braço Esq. Musc. Drenagem Linf. Panturilha Esq. Panturilha Dir.

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