P. 1
EMS case 5

EMS case 5

|Views: 4,209|Likes:
Published by Nita Andriyani

More info:

Published by: Nita Andriyani on Feb 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/11/2013

pdf

text

original

Sections

Halaman 1 Ny. Anita, seorang ibu rumah berumur 35 tahun mengunjungi klinik endokrinologi.

Keluhan utamanya adalah lemah dan kehilangan berat badan. Dia juga merasa haus berlebih dan sering BAK dengan volume urin yang banyak. Sejak 6 bulan sebelumnya, dia juga mengalami mati rasa di jari kakinya dan penglihatan yang terganggu. Sekitar 3 tahun yang lalu dia mengalami gejala yang sama tapi tanpa mati rasa. Dia pergi ke dokter dan didiagnosa menderita Diabetes Mellitus. Lalu dia menjalani program diet, olah raga, dan diberi glibenclamide juga. Setahun yang lalu dia berhenti mengkonsumsi glibenclamide dan tidak mengikuti program diet juga olah raga karena gejala penyakitnya telah hilang semua dan dia berpikir bahwa dia telah sembuh sepenuhnya. Riwayat keluarganya : ibunya gemuk dan menderita diabetes. Begitu juga saudra laki-laki dan perempuannya.

Halaman 2 Pemeriksaan fisik : Tinggi Tingkat nadi mmHg Suhu tubuh : 36,5º Celcius Pernafasan : 26/menit : 158 cm : 76 bpm Berat : 52 kg : 140/90

Tekanan darah

1

Kepala Thorax Anggota gerak Pemeriksaan lab : Hb WBC Gula darah mg/dL

: mata : tidak ada katarak : Paru-paru dan jantung dalam batas normal : Fisiologi refleks menurun

: 13,4 g/dL : 9000/mm3 : Puasa 258 mg/dL, 2 jam setelah makan 431

Total Cholesterol : 290 mg/dL HDL-Cholesterol : 23 mg/dL LDL-Cholesterol Triglyceride HbA1C : 170 mg/dL : 356 mg/dL : 10,3%

Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal Urinalisis : microalbuminuria (+), erythrocyte : 0-1,

leucocyte : 0-2, bacteria : (-), glukosa (+++), badan keton (-)

ECG dan X-ray Thorax dalam batas normal.

Halaman 3

2

Terapi mulai diberikan kepada Ny. Anita yang terdiri dari : 1. Diet 1700 kcal diabetes diet, rendah lemak, dan rendah garam. 2. Olah raga setelah level glukosanya <250mg/dL 3. Glibenclamide 5mg 1-0-0 4. Fenofibrate 150mg sekali sehari Setelah 2 bulan, keluhannya membaik dan dia menjalani seluruh program pengobatan. untuk Dia dikirim ke opthalmologist Gula dan neurologist investigasi selanjutnya. darahnya

97mg/dL, gula darah 2 jam setelah makan 136mg/dL.

Halaman 4 Tiga bulan kemudian, dia dikirim ke ginecologist karena

kehamilannya dan harus diobservasi lebih ketat dan mengontrol diabetesnya. Program diet dilanjutkan dan dia disarankan untuk olah raga ringan seperti berjalan. Glibenclamide dihentikan dan dia membutuhkan insulin untuk mengontrol gula darahnya. Ny. Anita kemudian dibawah perawatan Klinik Endocrinology dan ObGyn. Kebutuhannya terpenuhi, mengikuti seluruh program pengobatan termasuk program perawatan prenatal, program diet, dan terapi insulin.

3

Halaman 5 Akhirnya, dia melahirkan seorang bayi laki-laki, cukup umur, melalui persalinan normal. Berat bayinya 3,1 kg. Sejak itu pemberian insulinnya dihentikan dan dia mengkonsumsi glibenclamide secara teratur dan menjalani diet.

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI 1. Embriologi Pancreas Pancreas berkembang diantara lapisan mesentery dari dorsal dan ventral pancreatic bud ( berasal dari sel-sel endodermal ), yang muncul dari bagian dorsal dari foregut. Kebanyakan pancreatic berasal dari dorsal pancreatic bud. Dorsal pancreatic bud muncul pertama kali dan berkembang secara cepat diantara lapisan dorsal mesentery. Ventral pancreatic bud berkembang di dekat saluran tempat masuk bile duct yang mengarah kedalam duodenum dan berkembang pada lapisan ventral mesentery. Ketika duodenum berputar kea rah kanan dan mulai berbentuk C, ventral pancreatic bud terbawa kearah dorsal bersama bile duct, yang kemudian nantinya akan terletak di posterior dari dorsal pancreatic bud dan kemudian akan bersatu dengan bagian tersebut. Ventral pancreatic bud tersebut akan membentuk uncinate process dan head of pancreas .Ketika stomach,

4

duodenum, dan ventral mesentery berputar, pancreas menjadi terletak disepanjang dinding dorsal abdominal. Ketika pancreatic bud bersatu, ductus-ductusnya akan beanastomosom. Pancreatic duct terbentuk dari ductus ventral bud dan bagian distal dari ductus dorsal bud. Bagian proximal dari ductus dorsal bud sering menjadi accessory pancreatic duct yang membuka kedalam minor duodenal papilla yang berlokasi kurang lebih 2 cm di atas main duct. Dua duktus tersebut sering berhubungan satu sama lain. Perkembangan organ pancreas ini terjadi pada sekitar 58 minggu.

2. Histogenesis Parenkim pancreatic bud dari yang pancreas berasal dari endoderm tubule.pada

membentuk

network

periode awal fetus, pancreatic acini mulai berkembang dari cluster-cluster sel disekeliling ujung dari tubule ( primordial pancreatic duct ). Pancreatic islet berkembang dari kumpulan sel yang terpisah dari tubule dan terletak disekitar/diantara acini. Sekresi insulin sudah dimulai pada periode awal perkembangan fetus yaitu sekitar minggu ke 10. Glucagon dan somatostatin containing cells berkembang sebelum differensiasi insulin secreting cells. Tetapi glucagon terdeteksi di dalam plasma sel bayi sekitar umur 15 minggu kehamilan.

5

Jaringan ikat dan interlobular septa pancreas berkembang dari mesenkim slplanchnic di sekelilingnya.

3. Anatomi Pancreas Merupakan accessory digestive gland, terletak memanjang secara retroperitoneal. Berada di level L1 dan L2 vertebra pada donding posterior abdominal. Terletak diposterior dari stomach diantara duodenum pada sebelah kanannya dan spleen disebelah kirinya sedangkan transverse mesocolon menempel pada batas anteriornya. Pancreas dibagi menjadi 4 bagian, yaitu : 1) Head of pancreas Merupakan bagia yang paling luas dari kelenjar pancreas yang dikelilingi oleh curve dari duodenum
6

yang berbentuk C.Pada bagian kanan head of pancreas ini terdapat superior mesenteric duodenum vessel.Head dan of pancreas ini secara kuat menempel pada bagian medial descending horizontal duodenum. Uncinate process merupakan penonjolan dari bagian inferior head of pancreas yang secara medial memanjang terhadap left posterior superior mesenteric artery.headof pancreas ini menempel secara posterior terhadap inferior vena cava, arteri dan vena ginjal kanan, serta vena renal kiri. Pada bagian head of pancreas ini terdapat bile duct yang membuka ke bagian descending duodenum dan terletak pada permukaan superior posterior dari head of pancreas. 2) Neck of pancreas Bagian pendek ( 1,5-2 cm ) dari pancreas dan terletak diatas superior mesenteric vessel. Permukaan anterior dari neck of pancreas ini dilapisi oleh peritoneum dan bersebelahan dengan pylorus dari lambung. Sperior mesenteric vein akan bergaung dengan splenic vein pada bagian posterior neck of pancreas untuk membenetuk hepatic portal vein. 3) Body of pancreas Merupakan terusan dari bagian neck of pancreas dan terletak disebelah kiri dari superior mesenteric vessels, melintas diatas aorta dan L2 vertebra. Posterior terhadap omental bursa. Permukaan anterior dari body of pancreas di lapisi oleh peritoneum dan

7

terletak di dasar omental bursa. Permukaan body of pancreas tidak dilapisi oleh peritoneum dan menempel pada aorta, superior mesenteric artery, left suprarenal gland, left kidney dan renal vessels. 4) Tail of pancreas Terletak anterior terhadap ginjal kiri, dimana

terletak sangat berdekatan dengan hilum splenic dan left colic flexure. Bagian ekor dari pancreas ini relative lebih mobile dan terletak diantara ligament splenorenal dan splenic vessel.

Terdapat 2 duktus penting pada pancreas :

1. Main pancreatic duct ( Wirsung duct ) Berawal dari tail of pancreas dan mengalir melalui parenkim kelenjar ke bagian head of pancreas. Pada

8

bagian head of pancreas ini main pancreatic duct akan membelok kearah inferior dan bersatu dengan bile duct. Main pancreatic duct dan bile duct akan bersatu membentuk hepatopancreatic ampulla ( of Vater ), yang membuka kebagian descending duodenum di puncak major duodenal papilla. Sphincter dari pancreatic duct ( mengelilingi bagian terminal dari pancreatic duct ), sphincter dari bile duct ( mengelilingi bagian terminal dari bile duct ) dan hepatopancreatic sphincter ( Oddi) yang mengelilingi hepatopancreatic ampulla merupkan sphincter yang terdiri dari otot-otot polos yang mengontrol aliran bile dan pancreatic juice ke dalam ampulla dan mencegah masuknya ini duodenum ke dalam ampulla. 2. Accessory pancreatic duct ( santorini ) Membuka kedalam duodenum dan terletak di puncak dari minor duodenal papilla. Biasanya accessory duct akan berhuungan dengan main pancreatic duct.

Vaskularisasi Artery

9

Bagian body dan tail dari pancreas disupply darah yang berasal dari splenic arteri sedangkan head dari pancreas disupply darah dari superior pancreaticoduodenal arteri yang berasal dari gastroduodenalarteri arteri yang berasal dan dari inferior sepuerior pancreaticoduodenal mesenteric artery

Venous drainage Venous drainage yang berasal dari pancreatic vein mengalir ke splenic dan mesenteric vein untuk menuju hepatic portal vein.

10

Lymphatic vessel Lymphatic vessel pancreas mengikuti blood vesselnya. Kebanyakan berakhir di pancreaticosplenic lymph nodes yang terletak disepanjang arteri splenic. Sebagian lagi berakhir di phyloric lymph nodes. Pembuluh lymphatic efferent dari node ini akan mengalir ke superior mesenteric lymph node atau celic lymph node melalui hepatic lymph node.

Innervasi Saraf-saraf pancreas berasal dari vagus dan

abdominopelvic splanchnic nerve yang menembus diafragma. Fiber-fiber simpatis dan parasimpatis mempersarafi pancreas melalui sepanjang arteri dari celiac plexus dan superior

11

mesenteric plexus.saraf simpatis dan parasimpatis ini akan mempersarafi pancreatic acinar cells dan islet.

REGULASI GLUKOSA DARAH 1. Glukokinase Merupakan Memiliki enzim yang yang penting rendah dalam terhadap mengatur glukosa glukosa darah sesudah makan. afinitas daripada hexokinase sehingga meningkat aktivitasnya melebihi kisaran kadar glukosa yang fisiologik.

2. Insulin
-

memainkan peranan central dalam mengatur glukosa darah.

12

-

Dihasilkan oleh sel β pada Pulau Langerhans Pankreas sebagai reaksi langsung terhadap keadaan hiperglikemia.

Efek : 1) Meningkatkan uptake glukosa di jaringan, seperti : jaringan adiposa dan otot. Disebabkan oleh peningkatan transpor glukosa (GLUT 2) dari bagian dalam sel ke membran plasma. 2) Meningkatkan uptake jangka panjang glukosa oleh hati. Sebagai kerja pada sintesis enzim pengontrol glikolisis, glikogenolisis, dan slukoneogenesis. 3) Mengaktifkan enzim glikogen sintase.

3. Glukagon Efek : 1) Menimbulkan glikogenolisis dengan mengaktifkan emzim fosforilase pada saaat mencapai hati (lewat vena porta) .
2) Meningkatkan glukoneogenesis dari asam amino dan

antagonis terhadap insulin. Dihasilkan oleh sel α pada Pulau Langerhans Pankreas. Sekresinya dirangsang oleh keadaan hipoglikemia.

laktat.

4. GH (Growth Hormone) disekresi oleh hipofisis anterior yang dirangsang oleh keadaan hipoglikemia. Cenderung menaikkan kadar glukosa darah (antagonis dengan insulin) Mekanisme :
13

Memobilisasi FFA dari jaringan adiposa

Menghambat penggunaan glukosa

Menurunkan uptake glukosa di jaringan tertentu (misal : otot)

Meningkatkan kadar glukosa darah

5. Glukokortikoid (11-oksisteroid) Efek : 1) Peningkatan glukoneogenesis akibat dari peningkatan katabolisme protein di jaringan, peningkatan uptake asam amino oleh hati, dan peningkatan aktivitas enzim transaminase serta enzim lainnya yang berhubungan dengan glukoneogenesis di hati. 2) Menghambat ekstrahepatik. penggunaan glukosa di jaringan disekresikan oleh kelenjar korteks adrenal. Sangat penting di dalam metabolisme karbohidrat.

6. Epinefrin disekresikan rangsangan Mekanisme : oleh medula adrenal sebagai akibat stres (ketakutan, kegembiraan,

perdarahan, hipoksia, hipoglikemia, dll).

14

Sekresi epinefrin

Menstimulasi emzim fosforilase dengan menghasilkan cAMP

Menimbulkan glikogenolisis di hati

Peningkatan kadar glukosa darah • di otot : glikogenolisis terjadi dengan pembentukan laktat.

7. Hormon Tiroid mempunyai kerja “diabetogenik” tindakan diabetes. Pada pasien hipotiroid : • • kadar glukosa puasa rendah dibandingkan pasien tiroidektomi menghambat perkembangan

hipertiroid mempunyai sensitivitas terhadap insulin yang lebih rendah dibandingkan orang normal dan pasien hipertiroid.

8. ACTH lainnya -

(Kortikotropin)

dan

hormon

“diabetogenik”

meningkatkan kadar glukosa darah (antagonis kerja insulin).

TRANSPORTER GLUKOSA (GLUT)

15

Membran sel impermeable terhadap molekul hidrofilik sepeti glukosa , sehingga setiap sel membutuhkan protein pembawa untuk mentransport glukosa memasuki sitosol memasuki melewati lipid bilayer. 1. Intestine dan ginjal memiliki energy Na+ glucose transport. 2. Sel sel tubuh lain memiliki non-energy difusi dependent dari transporter yang memfasilitasi glukosa

konsentrasi tinggi ke yang rendah melewati sel membrane. Terdapat 13 GLUT . tetapi 4 yang memiliki afinitasnya yang berbeda untuk glukosa dan ekspresi yang berbeda beda. Adapun tipe GLUT : 1. GLUT 1 Ada di semua jaringan tubuh manusia. Untuk sebab basal. Sehinnga, GLUT 1 sangat penting untuk otak (BBB) agar mencukupi kadar glukosa di CNS. 2. GLUT 2 Afinitasnya terhadap glukosa sangat rendah. Sehingga, sebagai transporter glukosa plasma tinggi. Major transporter glucose di hepar, intestine, dan renal tubular cell Difusi gukosa di sel ini meningkat saat level glukosa meningkat. memediasi itu, maka basal dapat glucose uptake, karena di afinitasnya terhadap glukosa yang sangat tinggi. Oleh mentransport gukosa konsentrasi yang sangat rendah yang ada di bagian

16

-

Afinitas endah terhadap glukosa mengurangi uptake oleh hepatic saat fasting / basal state.

3. GLUT 3 Terdapat di semua jaringan tubuh manusia. Major glucose transporter di permukaan neuronal. Afinitas terhadap glukosanya sangat tinggi sehingga dapat mentransfer glukosa ke sel neuron. 4. GLUT 4 Ditemukan di 2 target insulin major ; skeletal muscle dan jaringan adipose. Berada dalam compartment ntrasel, berfungsi sebagai transporter setelah ada sinyal dari insulin yaitu IP3 berefek pada translokasi GLUT 4 ke membrane sel.

INSULIN 1. Biokimia Insulin • Insulin adalah protein yang terdiri dari 51 asam amino yang terdiri dari dua rantai peptide: rantai A dengan 21 asam amino; dan rantai B dengan 30 asam amino. • Rantai-rantai ini dihubungkan oleh dua disulfide bridge. Ada A. sebuah intrachain disulfide bridge yang menghubungkan posisi (link position) 6 dan 11 pada rantai

17

Rantai A dan B dihubungkan oleh disulfide bridge pada A7B7 serta A20-B19.

Bagian yang sangat terhindar dari substansi: o Posisi 3 ikatan disulfida o Residu hidrofobik regio terminal karboksil rantai B o Regio terminal amino & regio terminal karboksil rantai B

• •

Berat molekul insulin manusia 5808 Half life insulin endogen 3 – 5 menit. Ini dikatalisis oleh hati, ginjal dan plasenta

2. Fungsi Insulin Fungsi utama insulin: meningkatkan penyimpanan nutrisi. a. Efek Paracrine
18

1) Efek parakrin sel B dan sel D terhadap sel A • Sekresi insulin dari sel B menurunkan sekresi glukagon dari sel A melalui efek parakrin • Stimuli yang memprovokasi somatostatin glukagon. 2) Glukosa menstimulasi sel B dan sel D. Sekresi dari sel B dan sel D menginhibisi sekresi sel A. b. Efek Endocrine 1) Liver a) Insulin meningkatkan anabolisme • ↑↑ penyimpanan glukosa dengan sintesis glikogen (glikogenesis) hingga 100 – 110 gr (= 440 kcal energi) • ↑↑ sintesis triacylglycerol (TAG)/ lipogenesis dan protein serta pembentukan VLDL. b) Insulin menginhibisi katabolisme dengan menginhibisi: •

pelepasan insulin juga menginhibisi sekresi

merangsang pelepasan somatostatin dari sel D, sekresi selanjutnya

glikogenolisis glukoneogenesis ketogenesis

• 2) Otot

19

a) ↑↑ sintesis protein dengan ↑↑ transport AA & ↑↑ ribosomal protein synthesis. b) ↑↑ sintesis glikogen (glikogenesis) untuk

menggantikan cadangan glikogen otot yang telah digunakan untuk aktivitas otot dengan: • • • ↑↑ transport glukosa kedalam sel otot ↑↑ aktivitas glycogen synthase Inhibisi aktivitas glycogen phosphorylase Glikogen dapat disimpan di otot hingga 500 – 600 gr. Glikogen di otot tidak dapat digunakan sebagai sumber glukosa darah karena otot tidak memiliki enzim glucose 6-phosphatase untuk merubah glucose 6-phosphate menjadi glucose. 3) Jaringan Adiposa ↑↑ penyimpanan TAG setara dengan 100.000 kcal energi pada manusia 70 kg. Mekanismenya:

↑↑ produksi lipoprotein lipase pada sel endotel jaringan adipose dan vascular oleh insulin untuk hidrolisasi lipoprotein menjadi TAG.

↑↑ transport glukosa ke jaringan adipose dengan ↑↑ α-glycerol phosphate untuk esterifikasi fatty acid menjadi TAG

Inhibisi lipolisis TAG dengan inhibisi intracellular lipase (hormone sensitive lipase)

20

3. Biosintesis Insulin

• •

Gen pengkode insulin berada di kromosom 11. Insulin disekresikan oleh sel β islet pancreas. Di nucleus, terjadi proses transkripsi sehingga menghasilkan mRNA untuk produksi insulin ↓ Translasi preproinsulin mRNA di reticulum endoplasma ↓ Pembentukan molekul precursor: preproinsulin ↓ Enzim mikrosomal memecah preproinsulin menjadi proinsulin ↓ Proinsulin ditransport ke Golgi apparatus, dibungkus menjadi Clathrin-coated secretory granules ↓ Maturasi secretory granules disertai menghilangnya clathrin cloating ↓ Konversi proinsulin menjadi insulin dan C-peptide dengan proteolytic cleavage pada dua sisi sepanjang rantai peptide

21

4. Regulasi pelepasan Insulin Peningkatan kadar gula darah dan asam amino ↓ Pancreatic β cell (fuel sensor untuk merespon perubahan pada glukosa di plasma) ↓ β cell melepaskan insulin

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan insulin a. Faktor yang menstimulasi pelepasan insulin • • • • Glukosa, manosa Leucine Stimulasi vagal Sulfonylurea

b. Faktor yang berpotensi dalam pelepasan insulin

Enteric hormone : glucagon-like peptide, gastic inhibitory peptide, cholestokinin, secretin dan gastrin

• •

Neural amplifiers : β adrenergic stimulation Asam amino : arginine

c. Penghambat pelepasan insulin

22

• •

Efek α adrenergic cathecholamine Somatostatin Obat : diazoxide, phenytoin, vinblastine, cholchicine

Insulin berikatan dengan subunit-alfa dari reseptor insulin

Mengaktivasi aktivitas kinase di subunit-beta

Terjadi pergerakan aliran fosforilasi menuju protein target

23

Aktivasi signaling pathway

Mitogenic pathway

Metabolic pathway

Memediasi efek pertumbuhan

Aktivasi phosphatidylinositol-3kinase (PI-3K) pathway

Translokasi GLUT-4 dari dalam sel ke membrane sel

Glukosa masuk ke dalam sel melalui GLUT-4

GLUKAGON 1. Biokimia Pancreatic glukagon berasal dari derivate dari

proglukagon peptide besar yang dikode oleh gen proglukagon yang terdapat di human chromosome nomer 2. Glukagon merupakan disekresikan 29 asam amino α polipeptide Islet of hormone yang oleh sel-sel Langerhans,dimana

berperan penting dalam regulasi homeostasis nutrient. Tissue specific secretory memproduksi proglukagon yang terdiri dari glukagon, GLP 1, GLP 2, oxyntomodulin dan glicentin-related polypeptide. Kombinasi antara glukagon dengan glicentinrelated polypeptide akan membentuk hormon glisentin(69

24

asam amino) yang disekresikan utama oleh intestine. GLP 1 berperan dalam stimulasi insulin sedangkan glukagon menghasilkan efek yang antagonis dengan insulin. Pada orang sehat kadar rata-rata glukagon imunoreaktif plasma puasa adalah sekitar 75 pg/mL, dimana kandungan glukagon pankreasnya sekitar 30-40%. Waktu paruh glukagon pankreas dalam sirkulasi adalah 3-5 menit.

2. Sintesis Proglukagon ↓ Diproses secara proteolitik ↓ Glukagon

Proglukagon diexpresikan tidak hanya di pankreas, tapi juga di jaringan lain seperti sel enteroendocrine di dalam intestinal tract dan di otak. GLP-1 dihasilkan di intestine sebagai respon terhadap tingginya kadar konsentrasi glukosa di dalam lumen intestinal, dengan meningkatkan pelepasan insulin.

3. Regulasi pelepasan glukagon Mekanisme regulasi dan stimulus secretion coupling dari pelepasan glukagon tidak
25

banyak

diketahui.

Namun

pelepasan glukagon diinhibisi oleh keadaan hiperglikemia, dan somatostatin pankreas. Sedangkan pelepasan glukagon distimulasi oleh keadaan hipoglikemia, epinefrin (melalui mekanisme aβ2-adrenergic), hormon saluran cerna seperti kolesistokinin, penghambat katekolamin, lambung gastrin dan polipeptide dan (GIP), glukokortikoid,

parasimpatetik vagal.

4. Mekanisme aksi dari glukagon Glukagon berikatan dengan Gαs protein coupled reseptor ↓ Terbentuk glukagon binding (komplex glukagon reseptor) ↓ Yang berperan pada :
-

Aktivasi adenylate cyclase dan menghasilkan akumulasi intraselullar dari cAMP

-

Memobilisasi Ca2+ intraselullar Mengaktifkan protein kinase Fosforilase effector protein ↓ Komplex glukagon reseptor mengalami endositosis ke dalam intraselullar vesicle

-

26

↓ Glukagon di degradasi

Reseptor glukagon diexpresikan di liver, sel β pancreatic, ginjal, jaringan adipose, jantung, jaringan vaskular, sama seperti pada bagian otak, stomach dan kelenjar adrenal.

5. Efek glukagon terhadap organ target Glukagon utama bekerja di liver dan jaringan adipose, glukagon ini berfungsi untuk meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma melalui glukoneogenesis dan glikogenolisis. o Glukagon bekerja di liver dengan menstimulasi expresi enzim-enzim yang berperan dalam proses glukoneogenesis dan glikogenolisis sehingga hepatic glucose output meningkat. (gambar 1.1 dan 1.2) o Glukagon bekerja di jaringan adipose : Glukagon berikatan dengan Gαs protein coupled reseptor ↓ Mengaktivasi protein kinase A ↓ Terjadi fosforilasi

27

↓ Hormon sensitive lipase teraktivasi ↓ Trigliserid lipase Diacylglycerol

Free fatty acid

Diacylglycerol ↓ Dalam bentuk gycerol oxydasi masuk ke dalam sirkulasi ↓

free fatty acid ↓ mengalami β-

dan dikonversi ↓ keton

Digunakan pada proses glukoneogenesis bodies atau reesterifikasi

Efek Insulin dan Glukagon terhadap Organ Target • Insulin bekerja dengan menstimulus enzim-enzim yang berfungsi untuk proses glikolisis yaitu hormon :    Glucokinase Phosphofructokinase Piruvate kinase
28

Glukagon bekerja menstimulus enzim-enzim yang berfungsi pada proses gluconeogenesis :    Glucose 6-phosphosphatase Fructose 1,6 bisphosphatase Phosphoenolpyruvate-carboxykinase

METABOLISME
Karbohidrat Protein Lemak

------------------------------------------pencernaan dan absorpsi---------------------------

Glukosa

Asama amino

Asam lemak + gliserol

---------------------------------------------katabolisme--------------------------------------

2 CO2 ATP

Siklus KoA Asam Sitrat

Asetil-

2H

29

METABOLISME KARBOHIDRAT Karbohidrat = setiap golongan aldehid/turunan keton pada alcohol polihidrat. Contoh sumbernya : nasi, kentang, gandum, roti, jagung, dll. Hasil akhir dari karbohidrat adalah monosakarida : glukosa (80%), galaktosa, & fruktosa. Monosakarida Glukosa + galaktosa Glukosa + glukosa Glukosa + fruktosa Setelah diabsorpsi dalam Disakarida Laktosa Maltosa Sukrosa saluran pencernaan, fruktosa &

galaktosa dirubah jadi glukosa di hati, hanya sedikit yang terdapat di dalam sirkulasi.

Transport Glukosa Melalui Membran Sel Sebelum glukosa dipakai oleh sel-sel jaringan tubuh, glukosa ditransport melalui membran sel darah mesuk ke sitoplasma sel. Glukosa masuk melalui membran sel melalui difusi pasif. Molekul-molekul protein pembawa (carrier) yang bergabung dengan glukosa melakukan penetrasi melalui membran sel matriks lipid (dalam bentuk ikatan).

30

Di tubulus ginjal & saluran pencernaan melalui mekanisme ko-transport aktif. Fosforilasi Glukosa Di dalam sel glukosa bergabung dengan Radikal Fosfat Glukosa glukokinase/heksosinase glukosa-6 fosfatase +ATP Seluruh irreversible kecuali sel hati, tubulus ginjal & epitel usus. Fosforilasi, bekerja untuk menangkap glukosa di dalam sel. Glukosa berikatan secara cepat dengan fosfat, glukosa tidak dapat berdifusi kecuali di sel-sel tersebut, terutama sel hati yang memiliki fosfat.

Setelah diabsorpsi ke sel, glukosa : - dipakai segera untuk melepaskan energi pada sel. - disimpan dalam bentuk glikogen. Glikogen sebagian besar disimpan : - di hati. mengendap dalam - di otot. produk. Glikogenesis = proses pembentukan glikogen. Glikogenolisis = pemecahan glikogen yang disimpan di sel untuk menghasilkan kembali glukosa di dalam sel. Pada glikogenolisis, cabang polimer glikogen dilepaskan bentuk granula kebanyakan

(fosforilasi) oleh aktifitas enzim fosforilase, distimulus oleh

31

Epinefrin & Glukagon ( menaikkan pembentukan siklik AMP di sel).

Pelepasan Energi dari Molekul Glukosa 1 molekul glukosa, membentuk 38 ATP untuk digunakan sel. Pemecahan molekul glukosa secara progresif & energinya dilepaskan untuk membentuk ATP melalui beberapa tahap reaksi :
1. Glikolisis

= proses pemecahan molekul glukosa untuk

membentuk 2 molekul asam pyruvat. Hasil akhirnya adalah 2 ATP. Konversi Asam Pyruvat menjadi Asetyl Koenzim A : As.Pyruvat+Koenzim A (derivat as. Pantotenat) Koenzim A+2CO2+4H
2. Siklus Asam Sitrat = suatu urutan reaksi kimia dimana

Asetyl

gugus asetyl dari asetyl koenzim A (hasil dr katabolisme karbohidrat, protein & lipid) dipecah menjadi CO2 & atom hydrogen (terjadi dalam matriks mitokondria).
3. Fosforilasi Oksidatif = proses pembentukan sejumlah besar

ATP melalui oksidasi hydrogen. Oksidasi hydrogen dicapai melalui suatu rangkaian reaksi katalis enzimatik (di dalam mitokonsria) : a. Memecah setiap atom hydrogen elektron. ion hydrogen & 1

32

b. Menggunakan electron untuk menggabungkan oksigen yang larut dalam cairan dgn molekul-molekul air. air membentuk ion hydroksil + ion hydrogen

Proses pembentukan ATP melalui proses kemiosmotik : ADP + Pi ATPase
4. Transpor

ATP = pemakaian akhir electron oleh

Elektron

sitokrom oksidase untuk pembentukan air & dibebaskannya energi yang kemudian dipakai untuk menimbulkan sintesis ATP.

Bila glukosa disimpan dalam atau melalui jalur pentosa fosfat.

bentuk glikogen di sel otot,

pe;epasan energinya secara anaerobic “Glikolisis Anaerobik”

Glukoneogenesis = pembentukan glukosa dari as. Amino & gugus gliserol lemak. Proses ini dirangsang karena menurunnya uptake glukosa ke dalam sel.

33

GLIKOGENESIS • Glukosa mengalami fosforilasi menjadi glukosa 6-fosfat yang dikatalisis oleh hexokinase (di otot) atau glukokinase (di hati). • Glukosa 6-fosfat diubah menjadi glukosa 1-fosfat, dikatalisis oleh fosfoglukomutase yang juga mengalami fosforilasi dimana gugus P akan mengambil bagian dalam reaksi reversible yang intermediatnya adalah glukosa 1,6-bifosfat. • Glukosa 1-fosfat bereaksi dengan uridin trifosfat (UTP) membentuk nukleotida aktif uridin difosfat glukosa (UDPGlc).

34

Hidrolisis

pirofosfat

inorganik

berikutnya

oleh

enzim

pirofosfatase inorganik akan menarik reaksi ke arah kanan persamaan reaksi.

Dengan kerja enzim glikogen sintase, atom C1 pada glukosa yang diaktifkan UDPGlc membentuk ikatan glikosidik dengan C4 pada residu glukosa terminal glikogen, sehingga membebaskan UDP. Untuk memulai reaksi ini harus ada glikogen primer (glikogen yang sudah ada sebelumnya). Glikogen primer selanjutnya dapat terbentuk pada primer protein yang dikenal sebagai glikogenin.

GLIKOGENOLISIS • Penguraian glikogen dikatalis oleh enzim fosforilase. Enzim ini spesifik untuk fosforolisis rangkaian 1 4 glikogen untuk menghasilkan glukosa 1-fosfat. Residu glukosil terminal pada rantai paling luar molekul glikogen dibuang secara berurutan sampai ± ada 4 buah residu glukosa yang tersisa pada tiap sisi cabang 1 • 6. Enzim glukan transferase memindahkan unit trisakarida dari satu cabang ke cabang lainnya, sehingga membuat titik cabang 1 • 6 terpajan. 6 memerlukan kerja enzim Pemisahan hidrolisis ikatan 1 pemutus cabang yang spesifik. Dengan pembuangan cabang tersebut, kerja enzim fosforilase selanjutnya dapat berlanjut. • Reaksi yang dikatalis oleh enzim fosfoglukomutase bersifat reversibel, sehingga glukosa 6-fosfat dapat dibentuk dari glukosa 1- fosfat.

35

Di hati dan ginjal (tidak di otot) terdapat suatu enzim spesifik, glukosa 6- fosfatase, yang membuang gugus P dari glukoda 6fosfat sehingga memudahkan glukosa untuk dibentuk dan berdifusi dari sel ke dalam darah. Ini merupakan tahap akhir dalam proses glikogenolisis hepatik yang dicerminkan dengan kenaikan kadar glukosa darah.

PENGARUH INSULIN PADA METABOLISME Insulin : (+) Glikolisis b. Pyruvat Kinase. (+) Glikogenesis - Glikogen syntase (-) Glikogenolisis - Fosforilase c. Fosfatase (di hati). (-) Glukoneogenesis - Protein : Pyruvat karboksilase - Lemak : Hormon Sensitif Lipase menstimulus Lipoprotein Lipase Glukokinase/heksokinase a. Phosphofruktokinase

KATABOLISME PROTEIN (ASAM AMINO)

36

Asam amino memiliki kemampuan interkonversi antara kerangka karbon lemak, karbohidrat serta protein. Setiap asam amino dapat dikonversikan menjadi karbohidrat (13 buah asam amino), lemak (1 buah asam amino) serta keduanya (5 buah asam amino).

37

BIOSINTESIS UREUM

Biosintesis ureum dibagi menjadi 4 tahap : 1. transaminasi 2. deaminasi oksidatif glutamat 3. pengangkutan amonia 4. reaksi pada siklus ureum

Transaminasi Asam amino bebas yang terlepas dari protein di dalam makanan atau protein intrasel akan dimetabolisasi dengan caracara yang identik. Pengeluaran gugus nitrogen α- amino lewat transaminasi.

38

Transaminase melakukan interkonversi antara sepasang asam amino dan sepasang asam keto, yang umumnya berupa sebuah asam α- amino dan sebuah asam α- keto. Meskipun sebagian besar asam amino akan mengalami transaminasi, asam amino lisin, treonin, dan asam amino siklik prolin serta hidriksiprolin merupakan pengecualian. Karena transaminase bersifat reversibel bebas, enzim transaminase (aminotransferase) dapa bekerja baik pada katabolisme asam amino maupun dalam biosintesisnya.

Siklus Ureum

39

Sintesis 1 mol urem memerlukan 3 mol ATP dan 1 mol masing-masing ion amonium serta nitrogen α- amino dari aspartat, 5 buah enzim pengkatalisis, dan 6 buah asam amino yang turut berpartisipasi. Asam amino N- asetilglutamat hanya bertindak sebagai zat pengaktif enzim dan asam amino lainnya bertindak sebagai pembawa atom yang akhirnya akan menjadi ureum. Peranan metabolik utama ornitin, sitrulin, dan argininosuksinat adalah sintesis ureum. Biosintesis ureum adalah siklik (siklus). Sebagian reaksi pada sintesis ureum terjadi pada matriks mitokondria sementara sebagian lainnya berlangsung di dalam sitosol.

Biosintesis ureum dimulai dengan terjadinya kondensasi CO2 , amonia, dan ATP untuk membentuk karbamoil fosfat yang dikatalisis oleh enzim karbamoil fosfat sintetase I. Pembentukan karbamoil fosfat memerlukan 2 mol ATP. Satu molekul ATP bertindak sebagai sumber fosfat. Konversi ATP kedua menjadi AMP dan pirofosfat bersama-sama hidrolisis pirofosfat menjadi ortofosfat akan menghasilkan energi

40

pendorong bagi sintesis ikatan amida serta ikatan anhidrida asam campuran dari karbamoil fosfat. • Enzim Ornitin transkarbamoilase mengatalisis pemindahan moietas karbamoil deri karbamoil fosfat ke ornitin yang membentuk berlangsung sitrulin sitrulin pada dan matriks ortofosfat. Meskipun reaksi mitokondria, lebih kompartement di sitosol

tempat terbentuknya substrat ornitin dan tempat produk mengalami metabolisme lanjut sehingga melibatkan sistem transportasi membran interna mitokondria. • • Reaksi Reaksi arginiinosuksinat pemecahan sintase memerlukan ATP dan melibatkan pembentukan segera sitrulil – AMP. argininosuksinat merupakan reaksi eliminasi trans yang reversibel dan dikatalisis oleh emzim argininosuksinase, akan mempertahankan nitrogen dalam produk arginin dan melepaskan kerangka aspartat sebagai fumarat. • Reaksi akhir pada siklus ureum yaitu reaksi pemecahan hidrolitik gugus guanidino pada arginin yang dikatalis oleh enzim arginase di hati, akan melepaskan ureum. Produk lainnya, yaitu ornitin, memasuki kembali mitokondria hati untuk melakukan perputaran tambahan pada siklus ureum. Ornitin dan lisin merupakan inhibitor enzim arginase. Arginin juga berfungsi sebagai prekursor langsung relaksan otot yang poten.

41

Efek Insulin Terhadap Sintesis dan Penyimpanan Protein:
1. Insulin menyebabkan timbulnya pengangkutan secara aktif

sebagian besar asam amino ke dalam sel. Di antara asam amino yang dengan kuat diangkut adalah valin, leusin, isoleusin,tirosin, dan fenilalanin. Jadi, insulin bersama-sama dengan hormon pertumbuhan mempunyai kemampuan untuk meningkatkan pemasukan asam amino ke dalam sel.
2. Insulin mempunyai efek langsung meningkatkan translasi RNA

messenger pada ribosom, sehingga terbentuk protein baru. Bila tidak ada insulin, maka ribosom akan berhenti bekerja, hampir seperti jika insulin melakukan kerja mekanisme “matihidup.”
3. Sesudah melewati periode waktu yang lebih lama, insulin juga

meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetik DNA yang terpilih di dalam inti sel, sehingga menyebabkan peningkatkan jumlah RNA dan beberapa sintesis protein lagiterutama meningkatkan suatu kesatuan enzim yang besar untuk penyimpanan karbohidrat, lemak dan protein.
4. Insulin juga menghambat proses katabolisme protein, jadi

mengurangi kecepatan pelepasan asam amino dari sel, khususnya dari sel-sel otot. Hal ini diduga akibat dari beberapa kemampuan insulin untuk mengurangi pemecahan protein yang yang normal oleh lisosom sel.
5. Di dalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis.

Hal ini terjadi dengan cara mengurangi aktivitas enzim yang dapat meningkatkan glukoneogenesis. Oleh karena bahan yang terbanyak dipergunakan untuk sintesis glukosa melalui proses glukoneogenesis adalah asam amino dalam plasma,

42

maka

proses

penekanan

glukoneogenesis

ini

akan

menghemat pemakaian asam amino dari cadangan protein dalam tubuh.

GLUKONEOGENESIS Glukoneogenesis merupakan istilah yang digunakan untuk mencakup semua mekanisme dan lintasan yang bertanggung jawab untuk mengubah senyawa nonkarbohidrat menjadi glukosa atau glikogen. Substrat utama bagi glukoneogenesis adalah asam amino glukogenik, laktat, gliserol, dan propionat. Hati dan ginjal merupakan jaringan utama yang terlibat, karena kedua orga tersebut memiliki komplemen lengkap enzim-enzim yang diperlukan. Glukoneogenesis memenuhi kebutuhan tubuh akan glukosa pada saat karbohidrat tidak tersedia dalam jumlah cukup di dalam dan makanan. eritrosit. Pasokan glukosa pada yang terus menerus biasanya diperlukan sebagai sumber energi, khususnya bagi sistem saraf Kegagalan glukoneogenesis berakibat fatal. Kadar glukosa darah di bawah nilai yang kritis akan menimbulkan disfungsi otak yang dapat mengakibatkan koma dan kematian. Glukosa juga dibutuhkan di dalam jaringan adiposa sebagai sumber gliserida dan gliserol, dan mungkin mempunyai peran di dalam mempertahankan kadar intermediat pada siklus asam sitrat di banyak jaringan tubuh. Bahkan dalam

43

keadaan lemak memasok sebagian besar kebutuhan kalori bagi organisme tesebut, selalu terdapat dalam kebutuhan basal tertentu akan glukosa. Glukosa merupakan satu-satunya bahan bakar yang memasok energi bagi otot rangka pada keadaan anaerob. Unsur ini merupakan prekursor gula susu (laktosa) di kelenjar payudara dan secara aktif diambil oleh janin. Selain itu, mekanisme glukoneogenik dipakai untuk membersihkan berbagai produk metabolisme jaringan lainnya dari darah, misal, laktat yang dihasilkan oleh otot dan eritrosit, dan gliserol yang secara terus menerus diproduksi oleh jaringan adiposa. Propionat, yaitu asam lemak glukogenik utama yang dihasilkan dalam proses digesti karbohidrat oleh hewan pemamah biak, merupakan substrat penting untuk glukoneogenesis di dalam tubuh spesies ini.

44

45

Keterangan kasus : Pada keadaan kenyang, semua senyawa-senyawa dari glukosa yang telah diubah sampai berbentuk senyawa fruktosa 1,6 bifosfat, akan menghambat kerja enzim fruktosa 1,6bifosfatase oleh fruktosa 2,6-bifosfat. Sehingga fruktosa 1,6bifosfat tidak akan diubah kembali menjadi fruktosa 6-fosfat untuk selanjutnya kembali dalam bentuk glukosa. Namun pada keadaan lapar dimana karbohidrat tidak tersedia, semua lemak, asam amino, dan laktat akan diubah menjadi glukosa dengan memasuki siklus glukoneogeneisi. Perubahan ini dengan memasuki siklus asam sitrat terlebih dahulu dan mengikuti alur metabolisme sampai berubah menjadi fruktosa 1,6-bifosfat. Lalu glukagon akan aktif dan menghambat kerja fruktosa 2,6-bifosfat yang fungsinya menghambat enzim fruktosa 1,6-bifosfatase. Sehingga, dalam keadaan enzim fruktosa bifosfatase yang tidak dihambat, maka fruktosa 1,6bifosfat akan diubah menjadi fruktosa 6-fosfat dan selanjutnya diubah menjadi glukosa untuk disebarkan ke seluruh jaringan tubuh untuk dijadikan energi.

METABOLISME LIPID Katabolisme lemak Trigliserida dipecah menjadi glycerol dan fatty acid yang dikatalysis oleh enzyme lipase.tryglycerid dipecah menjadi glycesor dan glyceselor di rubah oleh banyak sel tubuh menjadi glyceraldehida 3-phospate Jika suplai ATP didalam sel mningkat maka trigliserida akan di rubah menjadi glikosa,jika suplai ATP sidalam sel menurun maka trigliserida akan si rubah menjadi asam piruvat.
46

Anabolisme Sel hati dan sel adiposa bisa mensinresis lipid dari glikosa atau asam amino melalui lipogenesis yang mana distimulus oleh insulin. Proses anabolisme dan katabolisme Lipid didalam makakanan yang diwakili oleh triasilgliserol akan membentuk senyawa monoasilgliserol dan asam lemak setelah dicerna senyawa-senyawa ini digabung kembali didalam sel usus,dikombinasikan darah sebagai dengan protein yang dan mula-mula dengan desekresikan kedalam sistem limfatik serta kemudian kedalam sirkulasi lipoprotein disebut kilomikron. Triasilgliserol jaringan adiposa merupakan cadangan bahan bakar utama tubuh yang terpenting setelah asam lemak mengalami lipolisis,kemudian asam lemak akan terlepas masuk kesirkuladsi darah sebagai asam lemak bebas,asam lemak ini akan diambil oleh jaringan tubuh kecuali esterifikasi otak dan eritrositkemudian akan mengalami menjadi

asilgliserol atau dapat dioksidasi menjadi karbon dioksida. Terdapat 2 lintasan penting dalam hati : 1) Triasilgliserol yang berlebihan baik dari hasil lipogenesis maupun dari asam lemak bebeas akan disekresikan kedalam darah sebagai VLDL (very low density lipoprotein). 2) Oksidasi parsial asam lemak benas menjadi badan keton kemudian diangkyt ke jaringan ekstrahepatik dan bekerja sebagai sumber bahan bakar utama.

DIABETES MILITUS

47

Diabetes metabolisme

militus dengan

adalah

suatu

sindroma suatu

gangguan defisiensi

hiperglikemia

akibat

sekresi insulin atau berkurangnya aktifitas biologis dari insulin Klasifikasi diabetes militus berdasarkan etiologi 1) Diabetes tipe 1: dikarakteristikan dengan defisiensi absolut dari insulin yang disebabkan oleh destruksi pancreatic sel beta 2) Diabetes tipe 2: disebabkan oleh kombinasi dari resistensi peripher terhadap aksi insulin dan respon sekresi yang inadequat yerhadap pancreatic sel beta 3) Tipe DM spesifik lainnya : a) Defek genetik fungsi sel beta yang ditandai dengan mutasi di : Hepatocyte nuclear transcription faktor (HNF) Glukokinase Hepatocyte nuclear transkription faktor 1 alfa Insulin promotor factor Resistensi insulin Mutasi gen pada pancreas eksokrin : pancreatitis, kistik, & neoplasia, : sindroma fibrosis cushing,

b) Defek genetik pada kerja insulin

c) Penyakit

pancreatektomi, hemakromatosis. d) Endokrinopaty

akromegali,

feokromositoma, hipertiroidisme, & glukogonoma. e) Obat atau bahan kimia :glukokortikoid,tiazoid. f) Infeksi : rubella kongenital,stromagolovirus,coxackievirus. g) Sindroma genetik lainnya berkaitan dengan DM : sindrome down,sindrom klinefelter.

48

4) Diabetes melitus gestasional

Diabetes Tipe 1 Akibat destruksi autonom sel beta,bentuk diabetes tipe 1 yang parah memerlukan insulin biasanya terjadi oada kanakkanak dan remaja.tetapi penyakit ini juga bermanifestasi pada orng dewasa dalam bentuk yang lebih ringan,mula-mula dalam bentuk yang tidak memerlukan insulin. Terdapat 3 etiologi penyebab diabetes tipe 1: 1. Kerentanan genetik Berkaitan denagan alel spesifik kompleks histokompatibilitas mayor(MHC) kelas 2 dan lokus genetik lainnya menyebabkan seseorang rentan terhadap timbulnya autoimunitas terhadap sel beta islet.reaksi imun timbul secara spontan atau dipicu oleh suatu kejadian lingkungan yang mengubah sel beta sehingga sel ini menjadi imunogenik. 2. Autoimunitas Terjadi akibat serangan autoimun kronis terhadap sel beta Infiltrat peradangan limfosit Terdiri atas limfosit TCD8 dengan limfosit T CD 4 dan makrofag dalam jumlah bervariasi. Sel beta islet mengalami kerusakan secara selektif Limfosit CD8 sitotoksik tampaknya merusak sel islet melalui pengeluaran granula sitotoksik Anggota keluarga asimtomatik dari pasien dengan DM tipe 1 membentuk autoantibodi sel islet beberapa bulan sampai tahun sebelum memperlihatkan gejala klinis diabetes.

49

-

Sekitar 10-20% orang yang mengidapdiabetes tipe 1 juga menderita penyakit autoimun spesifik organ lain, seperti tiroiditis hasimoto, penyakit siliak, penyakit graves, penyakit addision atau anemia pernisiosa.

3. Faktor lingkungan Kerentanan genetik mempermudah terjadinyq destruksi sel islet secara autoimun,apa yang memicu autoimun?,serangan lingkungan dapat memicu autoimunitas dengan merusak sel beta,virus dapat menjadi pemicu.virus yang berkaitan dengan virus diabetes berperan dengan dengan tipe dalam mimikiri antigen) 1 adalah coxsackievirus,parotitis,campak infeksiosabagaimana belum virus memicu diketahui.beberpa penyakit protein ,rubela,mononukleosis patogenesis virus(virus sehingga

penelitian berpendapat bahwa

mengeluarkan

mirip

menimbulkan respon imun terhadap suatu protein virus yang memeiliki skeuensi asam amino yang sama dengan suatu protein sel beta. Diabetes tipe 2 Patogenesis dari DM tipe 2 patogenesisnya lebih sedikit diketahui meskipun tipe ini sering di temukan,tidak ada bukti bahwamekanisme autoimun berperan,ada diabetes tipe 2 ini faktor genetik jauh lebih berperan penting dibandingkan diabetes tipe 1. Patogenesis 1. Resistensi insulin Berkurangnya kemampuan jaringan perifer untuk berespon terhadap hormon insulin,sehingga menyebabkan

50

kelainan kualitatif maupun kuantitatif : menurunkan jumlah reseptor,menurunkan fosforilisasi reseptor insulin dan aktifitas tirosin kinase. Resistensi lingkungan. Patogenesis dari gentetik bisa menyebabkan DM tipe 2 belum diketahui. 2. Lingkungan Obesitas; meningkat asam lemak dalam darah fungsi dan intrasel dan sehingga mempengaruhi insulin insulin etiologinya karena genetik,dan

pengeluaran sitokin yang diaktifkan thiazolidinedion sehingga menyebabkan resistensi insulin. 3. Disfungsi dari sel beta - Manifestasi : sekresi insulin tidak adekuat dalam menghadapi resistensi insulin dan hiperglikemia. - Kualitatif : hilangnya pola sekresi insulin - Kuantitatif : menurunnya massa sel beta, degenarasi pulau langerhans, langerhans. - Mekanisme kegagalan sel beta pada diabetes tipe 2 adanya pengendapan amiloid. - 90% pasien DM tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada saat autopsi Amilin merupakan komponen amiloid yang pengendapan amiloid dalam pulau

mengendap,secara normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan bersama dengan insulin sebagai repon terhadap pemberian glukosa. Hiperinsulinemia yang disebabkan oleh resistensi insulin pada fase awal diabetes tipe 2,menyebabkan meningkatnya

51

produksi amilin sehingga mengendap sebagai amiloid di islet,sehingga amilin yang mengelilingi sel beta mungkin sel beta menjadi refraktor dalam menerima sinyal glukosa. Aimiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga berperan dalam kerusakan sel beta yang ditemukan pada kasus diaberes tipe 2 tahap lanjut.

Faktor Resiko Diabetes Mellitus TIPE 1 1. genetik: kebanyakan dipengaruhi oleh HLA kelas II.

Gangguan ini kemungkinan besar berhubungan dengan adanya abnormalitas immunologis yang menyababkan hilangnya toleransi terhadap self-antigen. Seseorang dengan molekul HLA kelas I dan II ditambah disfungsi imun rentan terhadap “target” islet auto antigen. 2. Lingkungan a. infeksi: congenital rubella b. vaksinasi: hanya sebuah klaim bahwa sering melakukan vaksinasi akan menyebabkan timbulnya DM tetapi study tidak membuktikan demikian c. makanan: terlalu cepat memberikan susu sapi kepada bayi sehingga asupan ASI kurang

TIPE 2 1. Riwayat keluarga

52

2. Overweight ( >= 25 kg/m2)

3. Kebiasaan kurang beraktifitas fisik 4. Ras dan etnik 5. IFG atau IGT sebelumnya 6. Hipertensi (>= 140/90 mmHg pada orang dewasa 7. HDL <= 35 mg/dl dan/atau trigliserid >= 250 mg/dl 8. Riwayat GDM atau melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 lb 9. Polycystic ovary syndrome

Hubungan Obesitas Dan Diabetes Tipe 2 Masih berupa hipotesa: 1. Abdominal fat lebih aktif secara lipolitik daripada lemak subkutan, mungkin karena memiliki reseptor adrenergic yang lebih banyak 2. Penyimpanan adipose abdominal lebih resisten terhadap efek antilipolitik insulin Sehingga terjadi peningkatan asam lemak ke sirkulasi.

Komplikasi Diabetes Mellitus A. Komplikasi Akut Diabetes Mellitus

53

Dimana komplikasi akut dari DM dibagi menjadi dua keadaan, yaitu keadaan Diabetic Ketoacidosis (DKA) dan Hyperglikemik hyperosmolar. 1. Diabetic Ketoacidosis (DKA) Gejala dan tanda fisik dari DKA terlihat pada tabel dibawah

Hyperglikemik karena

menuju

glukosuria,

berkurangnya

volume cairan, dan tachycardia. Hypotensi dapat terjadi kekurangan volume cairan dengan kombinasi dengan peripheral vasodilatasi.

Patofisiologi

54

Keterangan : Pada keadaan lapar, asil-KoA dan glukagon akan menghambat Asetil-KoA Karboksilase yang berfungsi sebagai enzim dalam mengkatalis pembentukan MalonilKoA dari Asetil-KoA. Dimana Malonil-KoA berfungsi sebagai penghambat suatu enzim di membran mitokondria yaitu Karnitin Palmitoil-Transferase I yang memiliki fungsi sebagai enzim yang membantu masuknya Asil-KoA masuk ke mitokondria untuk di ubah dalam proses ketogenesis menjadi badan keton dan CO2. Tapi pada orang DM, maka akan terus dihasilkan badan keton dan CO2 berlebih sehingga pH tubuh meningkat dan memicu jantung untuk terus bekerja bersama paru-paru dan ginjal untuk menyeimbangkan pH tubuh mengakibatkan tachycardia. 2. Hyperglikemik hyperosmolar

55

Gejala dan tandanya adalah polyuria, berat badan turun, dehidrasi, hypotensi, tachycardia, dan perubahan mental.

Pathofisiologi

B. Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus Pembagian komplikasi kronik DM :

56

Mekanisme komplikasi

Teori pertama bahwa peningkatan glukosa di intraselular menunju perubahan kenaikan produk akhir glikosilasi (AGEs)
57

melalui

protein

intra-

dan

ekstraselular nonenzimatik protein,

glikosilasi

non

enzimatik. telah

Dimana

glikosilasi

menghasilkan peningkatan

interaksi glukosa dengan gugus amino protein. Dimana AGEs menunjukkan cross-link atherosklerosis, disfungsi glomerulus, berkurangnya sintesis nitrit oxide, menginduksi disfungsi endotel, dan perubahan struktur ECM. Teori kedua berdasarkan pengamatan bahwa

hyperglikemi meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Glukosa intraselular dimetabolisme oleh phosphorilasi dan subsequent glikolisis, tapi ketika meningkat, beberapa glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose reduktase. Peningkatan konsentrasi sorbitol merubah pontensial redox, meningkatkan osmolalitas selular, generate reactive oxygen species, dan menuju ke slular disfungsi. Teori ketiga bahwa hiperglikemik meningkatkan

pembentukan diacylglicerol menuju pengaktifan protein kinase C (PKC). Diantara rekasi lainnya, PKC merubah transkripsi gen untuk fibronektin, kolagen tipe IV, protein kontraktile, dan protein ECM di sel endotelial dan neuron. Teori perubahan dan keempat pada bahwa hiperglikemik yang meningkatkkan menghasilkan mungkin sintesis

jalur

hexosamine, Jalur

fruktosa 6-fosfat, suatu substrat untuk O-linked glycosylation proteoglycan fungsi production. oleh protein hexosamine seperti merubah glikosilasi

endotelial nitrik okside atau oleh perubahan dalam ekspresi gen transforming growth factor β (TGF-β) atau plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1).

58

Microvascular 1. Komplikasi ophthalmologi DM DM dapat mengakibatkan kebutaan diantara umur 2074 tahun. Kebutaan merupakan hasil progesive utama dari diabetes retinopathy dan macular edema. Tahap diabetes retinopathy sendiri ada 2, nonproliferative diabetic retinopathy dan proliferative diabetic retinopathy. Nonproliferative diabetic retinopathy biasanya muncul pada akhir dekade awal atau awal dari dekade kedua dari penyakit DM itu sendiri dan ditandai dengan retinal vescular microaneurysms, blot hemorrhages, dan cotton wool spots. Nonproliferative diabetic retinopathy sedang dikarakteristikkan dengan perubahan venous vessel caliber, intraretinal microvascular abnormalities, dan beberapa microaneurysms termasuk dan hemorrhages. retinal Patofisiologinya peningkatan kehilangan pericytes,

permeabilitas vaskular retina, perubahan aliran darah retina, dan keabnormalan microvascular retinal, semuanya menuju pada retinal ischemia. Keberadaan neovaskularisasi dalam respon pada retinal hypoxia adalah sebagai tanda proliferative diabetic retinopathy.

2. Komplikasi ginjal DM Nephropathy pertama setelah dikarakteristikkan serangan DM oleh dan glomerular menyebabkan

hyperperfusi dan renal hypertrophy terjadi pada tahun

59

peningkatan penebalan Setelah

GFR. basal

Selama membran

lima

tahun

pertama

DM,

glomerulus

mengakibatkan mulai

glomerulus hypertrophy dan GFR kembali ke normal. 5-10 tahun kemudian, microalbumin diekskresikan oleh ginjal sebagai tanda ketidakmampuan ginjal untuk menyeimbangkan kompensasinya kembali. Patogenesis nephropathy berhubungan dengan kronik hiperglikemi sebagai efek perkembangan dari soluble faktor (GF, angiotensin II, endothelin, AGEs), perubahan hemodinamic pada sirkulasi ginjal, dan perubahan struktur dari dlomerulus.

3. Neuropathy dan DM Mungkin Berhubungan ditunjukkan dan/atau dengan dengan polyneuropathy, neuropathy. serabut saraf

mononeuropathy,

autonomic

menghilangnya

bermielin atau tidak bermielin karena ischemic. a. Polyneuropathy Akibat dari hilangnya sensori distal bisa

mengakibatkan hyperestesi, parestesi, dan disestesi. Gejalanya berupa sensai mati rasa, kesemutan, panas, atau terbakar yang dimulai di daerah kaki dan menyebar secara proksimal. b. Mononeuropathy Hadir dengan rasa sakit dan melemahnya motorik pada distribusi suatu saraf tunggal. Diperkirakan akibat suatu kelainan vaskularisasi, tapi masih belum pasti
60

patogenesisnya. Biasa mempengaruhi kranial nerve terutama kranial nerve III, IV, VI, atau VII. c. Autonomic neuropathy Tanda dari autonomic cholinergic, neuropathy noradrenergic, adalah dan

perkembangan

peptidergic. Juga dapat merusak perkembangan banyak sistem di tubuh, seperti cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, sudomotor, dan sistem metabolik. Pada cardiovascular orthostatic mengakibatkan genitourinary mengakibatkan hypotension. Pada gastroparesis mengakibatkan tachycardia dan dan gastrointestinal kelainan kegagalan

pengosongan bladder serta usus. Sedangkan pada mempertahankan BAK dan disfungsi seksual.

Makrovaskular Insidensi resiko arteri penyakit koroner cardiovascular yang sama meningkat dengan pada

seseorang dengan DM. pasien DM tipe 2 tanpa MI memiliki seseorang nondiabetes yang memiliki MI. Meskipun telah dilakukan control terhadap semua faktor resiko cardiovaskular, DM tipe 2 meningkatkan angka kematian cardiovascular hingga 2 kali pada pria dan 4 kali pada wanita. Faktor resiko penyakit makro vascular pada seseorang yang mengidap diabetes, diantaranya dislipidemia, hipertensi, obesitas.

61

Diabetes Pada Kehamilan Klasifikasi berdasarkan Priscilla White Gestational Diabetes Toleransi kehamilan; hiperglikemi postprandial kehamilan glukosa Diagnosis minggu untuk saat makrosomia. Treatment makanan cukup mencegah loss
62

sebelum 30 penting mencegah dengan berkalori dapat weight maternal.

yang abnormal saat usia

gestasi

Tujuannya

adalah

glukosa darah pada 1 jam postprandial <130 pada mg/dl mg/dl 2 jika dan jam <105 insulin

postprandial dibituhkan, management

seperti pada kelas A B,C,D Diabetes didiagnosa Management seperti sebelum kehamilan; pada management hanya diabetes dengan saja Treatment insulin yang pada kehamilan; atau C lebih; atau hipoglikemik makanan; onset dapat kapan B dengan Sekresi oral Resiko insulin dan pada gestational

agent endogen tetap ada.

digunakan management

sebelum fetus dan neonates onset sama seperti pada durasi berupa Dm tipe 1 dengan insulin saat

saat usia 20 tahun kelas C dan D; dapat <10 tahun atau 2 Onset saat usia 10- Diabetes 20, atau durasi defisiensi yang selama 10-20 tahun

muncul

masa kanak-kanak ; D tipe 1 Onset sebelum usia Makrosomia
63

fetus

10 atau kronik

tahun,

atau atau

retardasi dapat

durasi >20

tahun, pertumbuhan (bukan terjadi. retinal. (tiny hemorrhage, eksudat terjadi kehamilan, kemudian menghilang saat dan umum saat 3;, dan saat melahirkan diabetic Anemia hipertensi terjadi; trimester menghilang melahirkan. Retardasi pertumbuhan intrauterine terjadi,; keselamatan perinatal 90% kondisi bed rest di sekitar bawah optimal,; penting umum meningkat dot dan dapat selama

hipertensi intrauterine

preeclampsia), atau Mikroaneurysm background retinopathy hemorrhage)

F

Nofropati

dengan proteinuria

proteinuria

H

Penyakit

dilakukan. artery Resiko maternal

64

R

koroner Retinopati proliferatif

yang serius Neo vaskularisasi, dengan vitreous hemorrhage terlepasnya fotokoagulasi dapat aborsi penting Dengan yang mencegah bearing-down atau retina; laser berguna; biasanya dilakukan. proses aktif, usaha resiko

neovaskularisasi

Patophysiology GDM

65

Diagnosis GDM 1. Lihat faktor resiko • Obesity BMI ≥30 • Riwayat GDM • Glicosuria berat (2+) • Kematian atau keguguran yang tidak diketahui • Riwayat keluarga DM

2. Screening • Selama minggu ke 24-28 (50 gram oral glucose load) diikuti dengan pada 1 jam setelahnya
66

• Postprandial

<140 atau <135

• Fasting plasma glucose >125

Cat: apabila normal tapi pasien memiliki faktor resiko lakukan pada minggu ke 32-34

3. Melakukan OGTT 100 g dan 75 g

Efek – Efek Gestational Diabetic Pada Ibu Dm Dan Bayi 1. Resiko Abortus spontan 2. Malformasi Kongenital Insidensi : 6-12% pada bayi dengan ibu yang kontrol diabetesnya buruk dan 2% atau pada ibu yang normal. Kematian fetal dan neonatal mencapai 50% . pada bayi yang lahir dari ibu penderita diabetes dengan kadar glycohemoglobin normal trimester pertama

Rasio Insidensi pada Diabetic vs kelompok normal Regradasi kaudal Anensefali Spina hidrosefalus cacat bifida, atau CNS 252 3 2

Usia Gestational Tertua untuk Terjadi (mg) 5 6 6

67

lainnya Anomali jantung Transportasi pembuluhpembuluh besar Cacat septum ventrikel Cacat septum atrium Atresia anal / rectal Anomali ginjal Agenesis Ginjil kistik Ureter dupleks Situs inversus 3 5 6 4 23 84 7 7 7 6 8 8 8 4 7

3. Neural Tube Defect
-

Insidensi : lebih tinggi pada anak dari ibu dengan kontrol diabetesnya buruk.

-

Pada ibu hamil dengan insulin-dependent, di minggu ke 1416 sebaiknya dilakukan pemeriksaan kenaikan serum αfetoprotein.

-

Pada minggu 18-22, lakukan pemeriksaan USG untuk mendeteksi Congenital Heart Defect.

-

Pada minggu 26 dan 36 diperlukan pemeriksaan untuk mengukur pertumbuhan dan kesehatan fetus.

68

4. Polihidramnion -

trimester kedua

Adalah cairan amnion dalam volume yang berlebihan ( > 1000 ml, seringkali >3000 ml) .

-

Bukan hanya disebabkan karena konsentrasi glukosa atau larutan lain di amniotic fluid atau kelebihan urin fetus, tetapi juga karena menurunnya fetal swallowing, decidual, dan amniotic prolactin, juga unknown determinants of the complicated multicompartemantal intrauterine transport of water.

5. Persalinan prematur 6. Distres janin trimester ketiga

7. Respiratory Distress Syndrome (RDS) Anak dari ibu dengan kontrol diabetes yang buruk biasanya mempunyai resiko tinggi mengalami RDS. Etiologi : produksi yang abnormal dari surfaktan dan perubahan jaringan ikat yang mengakibatkan penurunan compliance (daya kembang) paru-paru. Diagnosis berdasarkan : gejala klinis (grunting, retraksi, RR < 60/min), penemuan tipikal pada X-ray, dan terjadi kesulitan bernafas selama > 48 jam tanpa sebab lain yang diidentifikasi. Terapi : ventilasi dan pemberian intrapulmonary surfaktan.

8. Makrosomia janin (Berat Lahir > persentil ke-90)

69

-

Fetus

dari

ibu

dengan

kontrol

diabetes

yang

buruk

kebanyakan mengalami

makrosomia dengan banyaknya

timbunan lemak, kenaikan panjang badan, kenaikan rasio abdomen-kepala atau rasio thorax-kepala, dan mempunyai konsentrasi C-peptide di cold sera atau amniotic fluid yang lebih tinggi. Hal ini disebabkan maternal hiperglikemia hipeglikemia makrosomia. 9. Trauma persalinan per vaginam 10. Keterlambatan Pertumbuhan Intrauterine (IUGR) - Terjadi pada ibu penderita diabetes dengan durasi yang lama dan memiliki penyakit vascular. - Berkaitan memadai. 11. Hipoglikemia (kadar glukosa darah <30 mg/dL) - Umumnya terjadi pada 48 jam pertama setelah lahir. - Etiologi : naiknya level insulin fetus setelah lahir serta turunnya katekolamin dan glukagon karena kurangnya produksi glukosa oleh hati dan oksidasi FFA . - Symptomps : lethargic rather than jittery, apnea, dengan perfusi uteroplasenta yang tidak fetal hiperinsulinemia fetal fetal

tachypnea, cyanosis, kejang (seizure) . - Treatment : memberikan 10% dextrose di air dalm botol pada umur 1 jam dan bila tidak berhasil diberikan cairan dextrose intravenous.

70

12. Hiperbilirubinemia ( >15 mg/dL) 13. Hipokalsemia ( <7 mg/dL) 14. Polysitemia (hematokrit central > 70% ) 15. Gangguan menyusu 16. Kematian Intrauterine - Faktor resiko : • • • 50% pada ibu yang mengalami ketoacidosis Pyelonephritis Fetal hiperglikemia dan hipoxia mengarah ke acidosis dan myocardial dysfunction.

Treatment Komplikasi Diabetik 1. Hipoglikemik Seluruh manifestasi hipoglikemik dapat diatasi dengan pemberian glukosa. Cara pemberian glukosa : 1) Pada pasien sadar Pasien dengan gejala-gejala hipoglikemik, namun masih dalam keadaan sadar dan mampu menelan perlu makan atau minum jus jeruk, tablet glukosa, dan makan atau minum makanan yang mengandung gula kecuali fruktosa murni (karena tidak dapat menembus sawar darah otak). 2) Pasien tidak sadar

71

Diberikan larutan glukosa secara intravena rapid 50 mL selama 3-5 menit oleh petugas yang terlatih. Jika petugas tidak ada, maka keluarga atau teman pasien bisa menyuntikkan glukagon 1 mg secara intramuscular yang dapat memulihkan keadaan pasien dalam 10-15 menit. Setelah sadar pasien diberikan gula per oral untuk ditelan. Jika tidak ada glukagon, maka sedikit madu, sirup, atau gel glukosa dapat digosokkan pada mucosa bucal. Pemberian sirup atau madu per rectal sekitar 30 mL/500 mL air hangat juga cukup efektif.

2. Coma Penanganan darurat : 1) Bersihkan jalan nafas 2) Ambil sekitar 30 mL darah untuk diperiksa complet blood count, penentuan elektrolit serum, uji fungsi ginjal dan hati, serta pengukuran gula darah. 3) Berikan 50 mL dextrosa dalam 50% air pada semua pasien coma, kecuali jika pengukuran bedside blood glucose menunjukkan hiperglikemia yang nyata. 4) Berikan 1 ampul nalokson (0,4 gram) dan 100 gram tiamin secara intravena.

3. Ketoasidosis diabetik

72

a) Tindakan darurat Sesudah diagnosis ketoasidosis diabetik dipastikan maka perlu diberikan suatu bolus intavena insulin reguler sebanyak 0,3 unit/kg berat badan. Ini akan menghambat glukoneogenesis maupun ketogenesis dan mempermudah pemakaian glukosa dan asam keto. - Mula-mula dianjurkan pemberian sedikitnya 2 L salin normal (pada pasien dewasa) dalam 2-3 jam pertama, untuk memulihkan volume plasma dan menstabilkan tekanan darah sambil mengurangi keadaan hiperosmolar secara akut, disamping itu dapat memulihkan kapasitas ginjal untuk mengekskresikan ion hidrogen dan mengatasi asidosis. - Jika pH darah arteri 7,0 atau kurang diberikan bikarbonat secara intravena
- Intubasi lambung* dinaurkan pada pasien-pasien coma

guna mencegah muntah dan aspirasi yang dapat terjadi akibat atonia lambung (suatu komplikasi yang sering terjadi pada ketosis diabetik). - Pada pasien dengan gagal jantung sebelumnya atau dengan keadaan kolaps kardiovaskular, dipasang suatu kateter tekanan vena sentral atau kateter Swan-Ganz untuk menilai derajat hipovolemia dan untuk memantau pemberian cairan berikutnya.

b) Tindakan-tindakan spesifik • Insulin
73

Gunakan

insulin

regular

dan

sebaiknya

insulin

manusia. Dosis awal 0,3 unit/kg berat badan insulin reguler. Mula-mula diberikan sebagai bolus intravena yang diikuti oleh 0,1 unit/kg/jam baik secara infus kontinu atau injeksi intramuscular.  Dosis insulin serendah 0,1 unit/kg yang diberikan tiap jam melalui infus intravena atau intramuscular, dapat memberikan hasil yang sama efektifnya dengan dosis lebih tinggi yang dianjurkan sebelumnya dan lebih aman. Terapi insulin baik dalam bentuk infus kontinu atau injeksi yang diberikan tiap 1-2 jam, perlu diteruskan hingga pH darah arteri kembali normal.  Jika diberikan sebagai infus kontinu, maka 25 unit insulin reguler manusia harus dicampurkan dalam 250 mL salin fisiologis dan 50 mL pertama dari larutan ini, perlu dialirkan untuk memenuhi slang sebelum dihubungkan dengan jalur intravena.  Dosis insulin diberikan secara piggy back ke dalam slang infus sehingga kecepatan penggantian cairan dapat diubah tanpa mengubah kecepatan pemberian insulin.  Untuk mendapat efek optimal, maka pemberian insulin dosis rendah kontinu harus didahului oleh dosis awal insulin reguler secara intravena rapid 0,3 unit/kg berat badan, guna mencapai reseptor insulin di jaringan. Jika kadar glukosa plasma gagal turun sedikitnya 10% dalam jam pertama, maka lakukan pengulangan dosis awal.

74

Pada

pasien

dengan insulin

resistensi tiap

insulin, 2-4 jam,

maka jika

memerlukan

ganda

hiperglikemik tidak juga membaik sesudah 2 dosis insulin pertama. •  Penggantian cairan Defisit cairan pada pasien dewasa sekitar 4-5 L . Mula-mula berikan salin normal untuk memulihkan volume plasma secara infus cepat dengan kecepatan 1 L/jam dalam 1-2 jam pertama.  Setelah pemberian 2 L cairan pertama, maka cairan perlu diganti dengan larutan saline 0,45% dengan kecepatan infus 300-400 mL/jam.  Setelah glukosa darah hingga 250 mg/dL , maka cairan harus diganti dengan larutan glukosa 5% guna mempertahankan glukosa plasma antara 250-300 mg/dL. Rentang ini akan mencegah perkembangan hipoglikemi dan akan mengurangi kemungkinan cerebral edema, yang dapat terjadi bila penurunan glukosa terlalu cepat. •  Natrium bikarbonat Pemberian bikarbonat pada pasien ketoasidosis dianjurkan bila pH darah arteri 7,0 atau lebih rendah atau bila terjadi hipotensi, aritmia, atau coma dengan pH darah kurang dari 7,1  1-2 ampul natrium bikarbonat harus ditambahkan ke dalam 1 L saline 0,45% .

75

Catatan : penambahan natrium bikarbonat pada saline 0,9% akan menghasilkan larutan hipertonik yang dapat memperburuk keadaan hiperosmolar yang sudah terjadi. • Kalium  Kehilangan kalium total dari tubuh akibat poliuria dan muntah-muntah dapat mencapai 200 eq.  Jika pasien tidak uremik dan keluaran urin cukup, maka kalium klorida dalam dosis 10-30 meq/jam dapat diberikan secara infus pada jam kedua dan jamketiga setelah terapi dimulai, yaitu segera setelah asidosis teratasi. •  Fosfat Hipofosfatemia bisa terjadi pada terapi insulin kasus ketoasidosis diabetik, maka sebagian kalium dapat diganti dengan garam fosfat. Pemberian fosfat memperbaiki disosiasi oksigen dari hemoglobin yang terganggu melalui regenerasi 2,3-difosfogliserat.  Penggantian kalium oleh fosfat pada pasien ketoasidosis diabetik tidak memperlihatkan manfaat klinis yang nyata, namun menimbulkan hipokalsemia yang berat dengan tetani.

• Asidosis hiperkloremik selama terapi

76

Karena cukup banyak asam keto yang hilang melalui urine pada fase awal terapi, maka bahan-bahan untuk regenerasi bikarbonat selanjutnya menjadi hilang dan terjadi dalam defisit jumlah bikarbonat besar total. Sebagian saline defisit untuk bikarbonat diganti dengan ion klorida yang diinfuskan dalam bentuk mengatasi dehidrasi.

4. Keadaan hiperglikemik hiperosmolar non-ketotik •

Penggantian cairan Pasien-pasien hiperosmolar kehilangan cairan tubuh dan zat terlarut yang berlebihan dalam kompartement vaskular. Cairan sebanyak 4-6 L perlu diberikan dalam 810 jam pertama. Pemasangan kateter tekanan vena sentral atau kateter Swan-Ganz perlu bagi pasien yang sudah tua, penderita penyakit ginjal atau jantung untuk penggantian cairan. Terapi insulin akan mengurangi osmolalitas serum, maka penggantian dengan larutan garam isotonik diperlukan pada waktu-waktu tertentu guna mempertahankan tekanan darah yang adekuat dan pengeluaran urine sedikitnya 50 mL/jam. Setelah glukosa darah mencapai 250 mg/dL, maka cairan bebas gula diganti dengan dextrosa 5% dalam larutan garam 0,45% atau 0,9%. Bila kesadaran telah pulih,pemberian cairan oral dapat diberikan.

Penggantian elektrolit

77

Jika fosfat serum turun hingga dibawah 1 mg/dL selama terapi insulin, maka penggantian fosfat dapat diberikan secara intravena. Jika pasien sadar dan kooperatif, maka sebagian atau seluruh penggantian fosfat atau kalium dapat diberikan secara oral.

Terapi insulin Suatu dosis awal 15 unit insulin reguler yang diberikan secara intravena dan 15 unit secara intramuscular biasanya sangat efektif untuk menurunkan kadar glukosa darah. Dosis selanjutnya diberikan 10-25 unit tiap 4 jam. Insulin harus diberikan intramuscular atau intravena sampai pasien menjadi stabil, selanjutnya dapat diberikan secara subkutan.

5. Coma hipoglikemik

Komplikasi coma hipoglikemik sering terjadi pada pasien diabetik yang mengalami terapi insulin, pasien yang mengkonsumsi obat sulfonilurea oral atau obat yang dapat mengubah metabolisme sulfonilurea seperti (fenilbutazon, sulfonamida, atau warfarin), pasien yang sudah tua, pasien yang menderita penyakit ginjal dan hati. Perhatian penuh perlu diberikan pada diet, pola latihan fisik, dosis insulin atau sulfonilurea dan kepatuhan umum terhadap regimen pengobatan diabetes yang diberikan. Jika pasien mengalami hipoglikemik akibat pemakaian obatobat hipoglikemik oral secara long term (misal: klorpropamid atau gliburid) atau dosis tinggi pemakaian insulin long term, maka pasien harus dirawat di RS untuk pengobatan dengan
78

glukosa intravena kontinu dan pemantauan cermat kadar glukosa darah.

6. Asidosis laktat

Penderita diabetes dengan komplikasi asidosis laktat maka diberikan natrium bikarbonat guna mempertahankan pH diatas 7,2.

Management Diabetes Mellitus Jenis treatment untuk penderita Diabetes mellitus adalah long term treatment. Tujuan dari long term treatment ini adalah : 1. Untuk menghilangkan gejala hyperglycemia 2. Untuk menghilangkan atau mengurangi komplikasi

microvascular dan macrovascular dari Diabetes mellitus 3. Agar pasien memiliki gaya hidup yang normal kembali

Untuk mencapai tujuan tersebut maka dokter harus : 1. Memonitoring level glycemic control untuk masing-masing pasien 2. Memberikan edukasi kepada pasien 3. Memberikan pengobatan ( terapi farmakologi )yang

dibutuhkan pasien

79

4. Memonitor atau mentreatment komplikasi dari Diabetes mellitus

Pemberian edukasi pada pasien Edukasi yang harus diberikan kepada pasien baik itu tipe 1 atau tipe 2 adalah edukasi tentang : 1. Diabetes Mellitus 2. Nutrisi 3. Exercise 4. Mengontrol diabetes selama menderita 5. Obat-obatan untuk menurunkan gula darah

Edukasi Diabetes Mellitus Materi Diabetes Mellitus diberikan oleh diabetes educator yang merupakan professional health care ( dokter, perawat, ahli gizi, farmasi ) dengan keterampilan yang khusus untuk memberikan edukasi kepada pasien dan telah disertifikasi oleh diabetes education. Materi edukasi yang penting untuk diabetic care yang optimal adalah : Self Monitoring Blood Glucose Urine keton monitoring Administrasi Insulin

80

-

Guidline untuk management diabetes selama sakit Management hypoglycemia Foot dan skin care Management diabetes sebelum, selama dan sesudah exercise

Edukasi nutrisi Medical Nutrition Therapy merupakan salah satu terapi nonfarmakologis yang di rekomendasikan untuk penderita diabetes. Prinsip terapi ini adalah : 1. Melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual. 2. Medical nutrition therapy ini menjelaskan calori intake dengan aspek-aspek lain dari terapi diabetes seperti insulin, exercise, dan weight loss.

Tujuan

dari

Medical

Nutrition

Therapy

adalah

untuk

mencapai dan mempertahankan : 1. kadar glukosa darah mendekati normal Glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dl Glukosa darah 2 jam setelah < 180 mg/dl Kadar A1c < 7 %

81

2. Tekanan darah < 130/80 mmHg 3. Profil lipid : Kolesterol LDL < 100 mg/dl Kolesterol HDL > 40 mg/dl Trigliserida < 150 mg/dl

4.Barat badan senormal mungkin Ada 3 jenis Medical Nutrition Therapy yang

direkomendasikan oleh ADA ( American Diabetes Mellitus ) : 1. Primary Prevention Pencegahan secara langsung atau perlambatan onset dari Diabetes Mellitus tipe 2 pada individu-individu yang memiliki resiko tinggi ( obese atau pre diabet ) dengan peningkatan penurunan Berat Badan. 2. Secondary prevention Pencegahan secara langsung atau menunda terjadinya komplikasi Diabetes pada individu diabetes dengan menaikkan glycemic control 3. Tertiary prevention Management diabetes. diabetes yang disertai komplikasi

( cardiovascular diseases, neuropathy dll ) pada penderita

Beberapa faktor yang harus diperhatikan pada Medical Nutrition Therapy ini adalah :

82

-

Tinggi badan Berat badan Status gizi Status kesehatan Aktivitas fisik Usia

Selain itu juga terdapat beberapa faktor fisiologis seperti : Masa kehamilan Masa pertumbuhan Gangguan pencernaan pada usia tua

Faktor lain yang tak kalah penting adalah : Status ekonomi Lingkungan Kebiasaan atau tradisi

Petugas

kesehatan

harus

dapat

menentukan

jumlah,

komposisi dari makanan yang akan dimakan oleh penderita diabetes. Penderita diabetes harus dapat melakukan perubahan pola makan secara konsisten baik dalam jadwal, jumlah dan jenis makanan.

83

Komposisi

nutrisi

atau

bahan

makanan

yang

direkomandasikan untuk penderita diabetes (adult ): Makronutrient

Karbohidrat Sebagai sumber energi, karbohidrat yang diberikan pada penderita diabetes tidak boleh melebihi 45-60 % dari total kebutuhan energy perhari. Pada energy setiap gram 4 karbohidrat kilokalori. Rekomendasi pemberian karbohidrat : 1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat, lebih ditentukan jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri. 2. Jika ditamah dengan MUFA ( monounsaturated fatty acid ) sebagai sumber energy, maka jumlah karbohidrat maksimal 70 % dari total kebutuhan kalori per hari. 3. Jumlah serat 25-50 gram per hari 4. Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidakperlu dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari. 5. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa. 6. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebh dari 10 gram per hari 7. Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram per hari terdapat kandungan sebesar

84

Protein Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-35 % dari total kalori per hari. Protein mengandung energy sekitar 4 kilokalori per gram. Rekomendasi pemberian protein adalah : 1. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah. 2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang tidak

terkontrol, pemberian protein berat badan per hari

sekitar 0,8-1,0 mg/kg

3. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan daripada dari protein hewani.

Lemak Jumlah sekitar kebutuhan % dari lemak total yang kalori direkomendasikan per hari.lemak

20-35

mengandung energy sekitar 9 kilokalori per gram. Rekomendasi pemberian lemak : 1. Jika kadar kolesterol LDL ≥100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7 % dari total kalori per hari.

85

2. Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL ≥100mg/dl,maka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg/hari. 3. Batasi asupan lemak jenis trans 4. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kenutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang.
5. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10

% dari asupan kalori per hari dan asupan lemak jenuh maksimal 10 % dari total kebutuhan kalori per hari.

-

Mikronutirient ( mineral, vitamin ) juga harus seimbang dan diatur sehingga dapat memenuhi kebutuhan penderita diabetes per hari.

Perhitungan jumlah kalori ( diperlukan data mengenai Berat badan dan tinggi badan ) 1. Tentukan Berat Badan Ideal ( BBI ) BBI = ( TB cm – 100 )- 100 % Untuk perempuan dengn TB < 150 cm atau laki-laki yang Tb < 160 cm, tidak dikurangi 10 % 2. Tentukan status gizi BB Aktual : BB Ideal x 100 % Interpretasi hasil : Underweight : BB < 90 % BBI

86

-

Normoweight Overweight Obese

: BB 90-110 % BBI : BB 110-120 % BBI : BB > 120 % BBI

3. Penentuan kalori Kebutuhan kalori Laki-laki : BBI x 30 kalori Perempuan Penyesuaian Umur > 40 tahun Aktivitas Aktivitas ringan Aktivas sedang Aktivitas berat : + 10 % : + 20 % : + 30 % :-5% : BBI x 25 kalori

Status gizi Obese Overweight Underweight Stres metabolic : - 20 % : - 10 % : + 20 % ( infeksi, operasi ): + 10-30 % : + 300 kal : + 500 kal

Hamil trimester 1 dan trimester 2 Hamil trimester 3 dan laktasi

87

Makanan tersebut dibagi menjadi 3 porsi besar : Pagi ( 20 % ), siang ( 30 % ), malam ( 25 % ) dan di sela-sel makan 2-3 porsi makan ringan10-15 %.

Contoh penghitungan kalori : Pasien seorang laki-laki berumur 39 tahun, mempunyai tinggi 160 cm, dan berat badan 63 kg serta bekerja sebagai penjaga took. Maka kebutuhan kalori per hari yang dibutuhkannya adalah 1. Tentukan BBI BBI = ( TB cm - 100)kg – 10 % = ( 160 cm - 100 ) kg – 10 % = 60 kg – 6 kg = 54 kg 2. Tentukan status gizi Status gizi = ( BB Aktual : BBI ) x 100 % = ( 63 kg : 54 kg ) x 100 % = 116 % ( termasuk overweight ) 3. Tentukan jumlah kebutuhan kalori per hari Kebutuhan kalori basal = BBI x 30 kalori

= 54 x 30 = 1620 kalori

88

-

Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20 % 20 % x 1620 kalori = 324 kalori

-

Koreksi karena overweight dikurangi 10 % 10 % x 1620 kalori = 162 kalori Jadi total kalori perhari untuk penderita = 1620 + 324 – 162 = 1782 ( dibulatkan menjadi 1700)

4. Tentukan distribusi makanan Karbohidrat 60 % 60 % x 1700 kalori = 1020 kalori setara dengan 255 gram Protein 20 % 20 % x 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 85 gram Lemak 20 % 20 % 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 37,7 gram 5. Jadwal ( distribusikan dalam 5-6 kali pemberian , 3 kali makan utama dan 3 kali makan selingan ) Jam 06.00-07.00 makan pagi ( 25 % ) Jam 09.00-10.00 makan selingan ( < 10 % ) Jam 12.00-13.00 makan siang ( ±30 % ) Jam 15.00-16.00 makan selingan ( < 10 % )

89

-

Jam 18.00-19.00 makan malam ( ±25 % ) Jam 20.00-21.00 makan selingan

Exercise Keuntungan melakukan exercise: 1. Menurunkan resiko cardiovaskular 2. Menurunkan Blood Pressure 3. Mempertahankan masa otot 4. Menurunkan Body fat 5. Menurunkan glukosa plasma 6. Meningkatkan sensitivitas insulin

Tetapi disamping itu, olah raga pun memiliki tantangan utnuk penderita DM, karena dapat menurunkan mekanisme glukoregulatori. Pada Dm tipe 1 bisa terjadi hipoglikemia atau hiperglikemia selama exercise, tergantung plasma glukosa sebelum exercise, level sirkulasi insulin, dan level exercise yang dapat menginduksi cathecolamin. Jika insulin level menurun sebelum melakukan exercise, akan terjadi peningkatan plasma cathecolamin, dan akan dimana akan meningkatkan ketoacidosis. glukosa, meningkatkan

pembentukan badan keton dan akhirnya akan menimbulkan

90

Jika insulin level meningkatkan sebelum exercise, akan tejadi penurunan produksi glukosa hati dan masuknya glukosa ke dalam muscle yang dapat menyebabkan hypoglikemia. Sehingga untuk mencegah itu semua diperlukan persiapan sebelum exercise pada penderita diabetes terutama Diabetes Mellitus tipe 1: 1. Memonitor blood glucose sebelum, selama, dan setelah exercise 2. Menunda exercise jika Blood glucose > 250 mg/dldan jika terdapat keton 3. Jika Blood glucose < 100 mg/dl, konsumsi karbohidrat sebelum exercise 4. Turunkan dosis insulin sebelum exercise dan suntikan insulin ke dalam area non exercising. Penderita diabetes yang mendapat terapi insulin, hipoglikemia disertai kadar insulin yang berlebihan merupakan hal yang perlu mendapat perhatian. Bila insulin disuntikan pada lengan atau paha akan memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia karena peningkatan hantara insulin melauli darah akibat pemompaan oleh otot pada saat berkontraksi. Sehingga dianjurkan penyuntikan didaerah abdomen sebelum latihan jasmani.juga dianjurkan agar latihan jasmani dilakukan setelah makan, yaitu pada saat kadar gula berada dipuncaknya. 5. Edukasi penderita tentang respon glukosa terhadap tipetipe exercise yang berbeda dan meningkatkan intake food

91

untuk 24 jam setelah exercise berdasarkan intensitas dan durasi exercise.

ADA

merekomendasikan

150

menit/minggu

untuk

melakukan aerobic physical activity ( dibagi menjadi 3 hari ). Prinsip latihan bagi penderita diabetes adalah : 1) Frekuensi : jumlah olahraga per minggu sebaiknya

dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu 2) Intensitas 3) Durasi 4) Jenis : ringan dan sedang : 30-60 menit : latihan jasmani endurance ( aerobic ) untuk

meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda

Latihan jasmani bagi diabetes mellitus tipe 1 sebaiknya dilakukan pada pagi hari. Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan istirahat membutuhkan insulin, hingga disebut sebagai jaringan insulin dependent, sedangkan pada otot aktif, walaupun terjadi peningkatan kebutuhan kadar glukosa, tapi kadar insulin tidak kadar meningkat.Mungkin hal ini disebabkan karena kepekaan reseptor insulin otot pada saat melakukan latihan jasmani. Hingga jaringan otot aktif tersebut disebut juga jaringan noninsulin dependent.

92

Kepekaan ini akan berlangsung lama, bahkan setelah latihan berakhir. Pada latihan jasmani akan terjadi peningkatan aliran darah. Lebih banyak aliran-aliran kapiler terbuka hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor menjadi lebih aktif.

Monitoring Level Glycemic Control 1. Self Monitoring of Blood Glucose Merupakan standar management perawatan diabetes, tujuannya agar pasien dapat memonitor glukosa darahnya setiap waktu. Monitoring ini dilakukan sendiri oleh pasien. Self monitoring of Blood Glucose ini menggunakan glucose monitor ( akurat dan cepat ) dan hanya memerlukan small drop of blood dan reaksi enzymatic yang mudah terdeteksi. Edukasi yang harus diberikan untuk self monitoring of Blood glucose diantaranya : • Efek makanan tertentu yang dapat mempengaruhi glukosa darah • Exercise yang memiliki efek menurunkan glukosa

Level glukosa harus di cek sedikitnya 4 kali sehari pada pasien yang memakai multiple insulin injection. Pengukuran dilakukan sebelum makan dan tidur. 2. Long term Glycemic Control Pemeriksaan ini dilakukan oleh dokter. Biasanya

dilakukan pengecekan ulang dari Self Monitoring of Blood

93

glucose

dan

ditambah

dengan

pemeriksaan

HA1c,

pemeriksaan ini biasa dilakukan 2-3 bulan sekali.

Pemberian pengobatan ( terapi farmakologi ) 1. Diabetes Mellitus Tipe 1 Pasien dengan Diabetes Mellitus tipe 1 memerlukan terapi replacement Insulin exogenous. Karena Diabetes Mellitus tipe 1 ini disebabkan karena destruksi sel β pancreatic, dimana sel-sel β pancreatic tidak dapat mensekresikan insulin sehingga diperlukan insulin exogenous untuk menggantikan insulin yang dihasilkan secara endogenous. Terapi pengobatan pada diabetes tipe 1 ini

diantaranya adalah dengan pemberian Insulin Regimen. Intensive multiple-dose insulin therapy Bisa kombinasi rapid acting insulin analog dan long acting insulin ( insulin glargine atau insulin detemir ) atau kombinasi rapid acting insulin analog ( insulin lispro atau insulin aspart ) dengan makanan bersama intermediate acting ( NPH ) atao lowering acting insulin ( insulin Glargine ). Pemberiannya bisa dilakukan dengan cara injeksi. NPH ( Neutral Protamine Hagedorn ) dapat dicampur dengan

94

insulin lispro, insulin aspart dan insulin glulisine dalam satu syringe, kecuali insulin glargine ( diberikan secara terpisah dan denga injeksi yang berbeda ) Intensive insulin teraphy menggunakan pump Insulin pumps terdiri dari insulin reservoir dan pump yang berfungsi untuk mengalirkan insulin ke jaringan subkutan. Biasanya pasien menggunakan rapid acting insulin analog. Seleksi pasien untuk intensive insulin therapy Untuk menentukan regimen dan target glukosa yang cocok untuk masing-masing individu harus didasarkan pada faktor-faktor seperti stage dari diseases, adanya komplikasi, usia pasien, motivasi dan self management skill. Managemnet early morning hyperglycemia pada pasien DM 1 ( disebut sebagai somogy efek dimana pada saat pagi hari kadar glukosa akan sangat tinggi ) Efek ini dapat diterapi dengan menurunkan dosis

intermediate atau long acting insulin analog pada saat bedtime.

Insulin Insulin

Onset Of Action lispro, 5-15 menit

Efek Durasi 3-4 jam 6-8 jam 10-20 jam 24 jam

aspartat, glulisine Insulin Human 30-60 menit Regular Insulin Human NPH 2-4 jam Insuin Glargine 1,5 jam

95

Insulin detemir

1 jam

17 jam

Ada 3 jenis insulin analog yang dibagi berdasarkan durasi kerjanya, yakni insulin analog kerja sangat cepat (NovoRapid). 1. Insulin Analog campuran/premixed (NovoMix) dan insulin analog kerja panjang (Levemir). 2. Insulin analog kerja sangat cepat disuntikkan setiap kali sebelum makan utama dan berguna untuk menurunkan gula darah setelah makan (prandial glucose). 3. Insulin analog kerja panjang disuntikkan sekali sehari sebelum tidur malam dan berguna untuk menurunkan gula darah puasa (fasting glucose). Sedangkan insulin analog campuran/premixed disuntikkan 1-3 kali sehari sesaat sebelum makan utama, sesuai kebutuhan dan berguna untuk menurunkan gula darah puasa dan juga gula darah setelah makan.

2. Diabetes Mellitus 2
1) Obese pasien ( kebanyakan pasien DM tipe 2 memiliki

keluhan obese dan insensitive terhadap insulin ) Penurunan berat badan Obese 2.Sehingga ini merupakan salah satu faktor yang

menyebabkan resistensi insulin pada pederita DM tipe untuk meningkatkan sensitivitas jaringan

96

terhadap insulin terapi yang pertama kali kita lakukan adalah mengurangi berat badannya. Penurunan dilakukan Berat Badan dilakukan dengan cara kalori,

penurunan adipose store. Penurunan adipose store dapat dengan cara kombinasi penurunan peningkatan exercise, perubahan perilaku dan konsistensi untuk merubah pola makan menjadi baik. Selain itu juga, penderita harus diberikan pengetahuan tentang gejala diabetes serta resiko dan komplikasi dari diabetes tersebut. Yang mana eduksi tersebut akan menimbulkan peningkatan motivasi pasien utnuk menurunkan berat badannya. Atau ada juga yang diberikan orlistat ( inhibitor gastric dan pancreatic lipase yang mencegah hydrolysis dietary trigliserid ), sehingga trigliserid akan dibuang bersama feses.Pada pasien DM tipe 2 yang mengkonsumsi orlistat pada sebuah penelitian berhasil menurunkan berat badannya, menurunkan HA1c dan memperbaiki profil lipid. Tetap orlistat ini dapat menyebabkan mal absorpsi dari fat soluble vitamin sehingga dalam pemberiannya pasien harus mengkonsumsi multivitamin 2 jam sesudah dan sebelum administrasi orlistat. Antyhyperglicemic agent Jika pasien tidak berhasil melaksanakan target glycemic control dengan management berat badan dan exercise, maka terapi farmakologi di indikasikan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan adalah : a. Adverse reaction dari obat b. Kemampuan pasien memonitor hypoglycemia
97

c. Harga obat d. Pilihan pasien dan dokter

Antyhyperlicemic agent yang sering diberikan adalah : 1. Metformin ( first line agent ) • Keuntungan : penurunan glukosa darah tanpa resiko hypoglycemia, dapat menurunkan trigliserid ( weight loss ). • Kerugian : tidak dapat digunakan pada pasien dengan renal failure dan dapat menimbulkan efek pada gastrointestinal. 2. Thiazolidinediones • Keuntungan : memperbaiki peripheral insulin

resistensi, menurunkan glukosa tanpa menimbulkan hypoglycemia, menurunkan resiko cardiovascular disease, menurunkan microalbuminuria.

Kerugian : menyebabkan retensi fluid, kontraindikasi pada pasien dengan heart failure, active liver disease.

3. Sulfonilureas ( dikombinasikan dengan metformin ) 4. α-glucoside inhibitor 5. Exanatide

Insulin
98

Ketika

kombinasi

oral

agent

gagal

maka

diperlukan

pemberian insulin regimen.

2) Non –obese pasien Terapinya sama dengan pasien obese tetapi tanpa terapi penurunan berat badan.

99

Treatment Gestasional Diabetes Setelah didiagnosis pasien harus melakukan diabetic meal plan yang di atur sedemikian rupa untuk orang hamil. Management diet untuk ibu hamil dengan diabetes mellitus : 1. Tentukan pola konsumsi makanan 2. Kalori seimbang dengan penambahan berat badan • Kalori intake : 25-35 kcal/kg ideal berat badan • Penambahan berat badan : 0,45 kg per bulan selama trimester pertama 0,2 -0,35 kg per minggu selama trimester kedua dan ketiga
3. Distribusi kalori dan karbohidrat > 3 kali waktu makan dan 3

snack 4. Gunakan makanan yang bervariasi, tetapi ukuran jumlah karbohidrat, protein dan lemaknya : • Karbohidrat : 40-55% dari kalori atau ≥150 g/d • Protein : 20 % dari kalori atau ≥ 74 g/d
• Lemak : 25-40 % dari kalori

5. Utamakan kompleks

makanan

yang

tinggi

serat

dan

karbohidrat

100

6. Identifikasi

respon

glycemic

setiap

individu

terhadap

beberapa makanan 7. Sesuaikan pola makanan dengan kebutuhan setiap orang

Tujuan utama dari terapi ini bukan utnuk mengurangi berat badan tetapi untuk mencegah fasting dan posprandial hyperglycemia. Jika level fasting Blood Glucose > 90-100 mg/dl ( 5-5,6 mmol/l ) atau jika glukosa 1 jam atau 2 jam posprandial > 130 atau 150 mg/dl ( 7,2 atau 5,8 mg/dl ) terapi dimulai dengan pemberian insulin. Atau sebagai alternative lain bisa dipertimbangkan sulfonylurea Glyburide yang sedikit melewati barier plasenta. Kebanyakan pasien diabetic pregnant setidaknya

memerlukan 2 kali injeksi penggabungan antara regular dan intermediate insulin untuk mencegah fasting dan postprandial hyperglycemia. Untuk mengawali terapi insulin pada wanita hamil dengan diabetes gestational diberikan 2-3 unit insulin sebelum makan pagi dan 1-3 unit sebelum makan malam Pasien dengan gestational diabetes pun harus bisa

memeriksa glukosanya sendiri atau Self monitoring capillary Blood Glucose. Monitoring glukosaini harus bisa dilakukan dirumah atau pun ditempat kerja. Sehingga pemberian regimen insulin dapat disesuaikan dengan kadar glukosa darah. Selain itu, pasien pun harus melakukan konfirmasi long term glycemic control dengan pengukuran glycocylated hemoglobin dan fruktosamin.

101

Insulin regimen yang biasa digunakan : Self Monitoring of Blood Dosis insulin 14 unit regular, 28 unit intermediate 206 mg/dl 152 mg/dl 198 mg/dl 142 mg/dl 9 unit regular , 10 unit intermediate 2-4 AM

Glucose Fasting

Blood 148 mg/dl

Glucose 1 h after breakfast 1 h after lunch 1 h after supper

Pemberian akan lebih ketat pada administrasi short acting subcutaneous insulin yaitu 3 kali sehari sebelum makan dan intermediate insulin sebelum tidur untuk mengontrol overnight dan fasting glucose atau insulin subcutan dengan portable pump secara berkesinambungan sangat diperlukan untuk mencapai normoglicemia pada beberapa wanita terutama dengan DM tipe 1. Sedikit peningkatan pemberian intermediate insulin setelah makan malam akan mengontrol fasting blood glucose hari berikutnya. Pemberian insulin regular pada pagi hari untuk mengontrol postbreakfast glucose. Pemberian insulin intermediate insulin yang diberikan pada pagi hari adequate untuk mengontrol early afternoon blood glucose.

Follow up pada pasien dengan gestational Diabetes mellitus

102

1. Encourage breast feeding 2. Memonitor postprandial Blood Glucose yang kadang-kadang < 180 mg/dl ( < 10 mmol/l) 3. Lakukan 75 g-2-hour-oral glucose test 6-12 minggu

postpartum. Diagnosis Normal Impaired FBG < 100 Glucose 100-125 >125 2 Hours <140 140-199 > 199

Tolerance Diabetes Mellitus

4. Kontrasepsi :metode barier, Cu 7 IUD, low-dose birth control pills seperti Ovcon 35,triphasil ( yang tidak berefek pada glucose tolerance atai profil lipid) 5. lakukan diet dan exercise untuk wanita dengan IGT dengan central body obese, IGT memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi tipe 2 diabetes. 6. Lakukan test gula darah tahunan terutama sebelum hamil selanjtnya.

Progres menjadi diabetes tipe 2 terjadi pada sekitar 5-10 % wanita dengan gestational diabetes. Insiden ini dipengaruhi oleh beberapa faktor : 1. Berat Badan 2. Riwayat keluarga 3. Level Glukosa

103

4. kebutuhan treatment insulin selama kehamilan 5. Pilihan kontrasepsi 6. Lifestyle setelah hamil

Nilai normal Cholesterol Rendah Normal Diatas normal Batas atas Tinggi Sangat tinggi <200 Triglyceride <150 LDL <100 100-129 130-159 160-189 ≥190 HDL <40 40-59

200-239 ≥240

150-199 200-499 ≥500

≥40-59

Blood glucose Normal 60-100 70-110 <140 100-150 DM ≥126 ≥200 ≥200

Fasting Post prandial Not fasting

Impaired glucose tolerance Fasting 2 jam setelah makan 110-125 140-199

LIPOPROTEIN
104

Lipoprotein plasma berfungsi untuk transport lipid di plasma. Lipid yang dapat diikat itu adalah triacylglicerol (TAG), fosfolipid, cholesterol dan cholesteryl esters. Komposisi dari lipoprotein ini adalah neutral lipid core (mengandung TAG atau cholesteryl esters) yang dikelilingi oleh apoliporotein yang merupakan komponen structural lipoprotein sebagai activator untuk enzim dalam metabolisme lipoprotein juga untu menyediakan tempat untuk cell-surface-receptor. Apolipoprotein ini dibagi menjad kelas A-H yang dibagi berdasarkan struktur dan fungsinya.Lipoprtotein ini ada 4 macam yaitu chylomicron, VLDL, LDL, dan HDL. A. Metabolisme Chylomicrons
1. Apolipoprotein

dan lipid dibungkus ke dalam

secretory vesicle yang membentuk chylomicron lalu keluar dari sel dengan cara eksositosis dan masuk ke system limfatic.
2. Partikel yang dihasilkan oleh intestinal mucosa

cell

disebut

“nascent” B-48.

chylomicron. Diplasma,

Dan

mengndung

apoliporotein

nascent

chylomicron dimodifikasi dengan cepat yaitu : a). penambahan APO-E dimana akan berhubungan dengan APO B-48 untuk dikenali oleh reseptor b). penambahan

105

APO-C untuk aktivasi lipoprotein lipase, enzim yang

mendegradasi TAG di dalam chylomicron. 3. Degradasi TAG oleh lipoprotein lipase Lipoprotein lipase ditemukan di dinding kapiler semua jaringan terutama kapiler jaringan adipose dan jantug dan otot skeletal. Lipoprotein lipase juga diaktifkan oleh APO-C II yag nantinya akan mendegradasi TAG did lm kolimikron apoliporotein. 4. Formasi Sisa Kilomikron KArena TAG kilomikron di degradasi, partikel ini menjadi lebih kecil dan densitasnya menurun. APO-C kembali ke HDL. Sisa kilomikton (TAG, cholesterol, APO-E) masuk ke hati dengan berikatan dengan lipoprotein reseptor yang mengenali kombinasi APO-B 48 dan APO-E. Sisa kilomikron berikatan dengan reseptor ini dan masuk ke sel dan proses endositosis. Vesikle ter endisotosis lalu berfusi dengan lisosom. Apolipoprotein, Cholesteryl Esters dan komponen sisa lainnya di degradasi,

106

menghasilkan asam amino, kolesterol bebas, dan asam lemak.

B. Metabolisme VLDL VLDL di produksi di hati dan terdiri dominant dari TAG. Fungsinya adalah untuk mentransport lipid dari hati ke jaringan perifer.
1. Pelepasan VLDL. VLDL dihasilkan oelh hati sebgaai

“nascent VLDL yang mengandung APO-B 100 dan A1. lalu ditambah dengan TAG / Kolesterol, APO-E dan APO-C dari HDL.
2. Modifikasi

Circulating

HDL.

Di

plasma,

TAG

didegradasi oleh lipoprotein lipase sehingga VLDL menjadi lebih kecil dan lebih padat. Komponen permukaan, termasuk APO-E dan APO-C kembali lagi ke HDL yang mentransfer TAG / Fofolipid dari VLDL ke HDL.
3. Produksi LDL dari VLDL di plasma. Sisa VLDL

(TAG/ Kolesterol + APO-B 100 + APO-E) bisa menjadi LDL (C + Apo-B 100) yang lalu masuk ke hati melelaui reseptor LDL dan menjadi kolesterol atau bisa masuk langsung ke liver lewat reseptor LDL dan dapat dirubah menjadi asam lemak atau kolesterol. C. Metabolisme LDL Partikel LDL menyimpan APO-B 100 tetapi kehilangan komponen lipoprotein lainnya ke HDL. Mengandung TAG yang lebih kecil dari VLDL. Menagndung kolesterol dan cholesteryl esters yang tinggi.

107

1. Receptor Mediated Endocytosis. LDL itu untuk

menyediakan kolesterol ke jaringan perifer. LDL juga mendepositkan kolestrerol bebas di membrane sel dengan melakukan kontak dengan permukaan sel dan berikatan dengan reseptor yang mengenali APOB 100.
2. Effect

of

endocytosed

cholesteon

on

cell

cholesterol content. Sisa kilomikron, HDL dan LDL affect cellular cholesterol contect dalam beberapa cara : a) HMG coA reductase activity di inhibisi oleh kolesterol sehingga sintesis kolesterol menurun. b) jika kolesterol tidak dibutuhkan, lalu di esterifikasi oleh Acyl coA : cholesteryl acyl transferase (ACAT). ACAT mentransfer asam lemak dari fatty acyl coA derivative to cholesterol, memproduksi cholesteryl esters yang dapat disimpan di sel. Aktivias enzim ini menguat intraselular karena c). adanya kenaikan LDL kolesterol berkurang sintesis reseptor

dengan menurunkan transkripsi gen LDL sehingga pemasukan LDL kolesterol ke sel terbatas. D. Metabolisme HDL Partikel HDL disintesis di liver dan dilepaskan ke darah dengan eksositosis. Fungsinya untuk: 1). Circulating reservoir kolesterol (penyimpanan bebas dari APO-C dengan 11) 2). Memindahkan dan plasma jaringan ekstrahepatic

mengesterifikasikannya

menggunakan

enzim phospatydylcholine 2). Memindahkan cholesteryl esters ke VLDL dan LDL dalam perubahana untuk TAG 3).

108

Membawa cholesteryl esters ke liver, dimana HDL di degradasi dan kolesterl dilepaskan. a). HDL sebagai reservoir lipoprotein Partikel HDL tidak hanya sebagai sumber apolipoprotein. Tetapi juga membawa kembali sebgian besar protein ini sebelum sisa kilomikron dan LDL berikatan dengan reseptor dan di endositosis. b). HDL uptake of free cholesterol HDL yang disekresi mengandung unesterified cholesterol, phospolipiddan apolipoprotein (APO-E, APOA, dan APO-C). partikel HDL adalah penerima yang bagus untuk unesterified cholesterol dari membrane sel dan dari lipoprotein lain. c). Esterifikasi kolesterol bebas Saat kolesterol di tangkap oleh HDL, lalu di esterifikasi oleh PCAT (Plasma enzyme yang disintesis oleh liver) yang diaktifkan oleh APO-A 1 HDL. Asam lemak dari carbon 2 of phospatdyl choline di transfer ke kolesterol. Hasilnya, cholesterol ester hidophobic yang tekurung di HDL dan tidak dapat di transfer ke membrane. Mekanisme untuk memindahkannya dari HDL di plasma adalah lewat transfer ke VLDL dengan cholesterryl transfer protein. Cholesterol di plasma di esterifikasi oleh asam lemak. d). Nasib HDL

109

Spherical HDL particles di masukkan ke hati oleh receptor-mediated endocytosis dan cholesterol esters di degradasi. Kolesterol yang dilepaskan lalu di repackaged lipoprotein, dirubah ke asam empedu atau disekresi ke empedu untuk dipindahkan dari tubuh.

PEMERIKSAAN GULA DARAH & GULA URIN Pada pasien diabetes pemeriksaan glukosa dan badan keton dalam kemih juga glukosa plasma atau darah dari sampel yang diabil dalam keadaan basal dan sesudah pemberian glukosa penting untuk evaluasi pasien diabetes , uji hemoglobin glikosilasi bermanfaat untuk evaluasi awal dan dalam penilaian efektivitas terapi. Selain itu terdapat pengukiran kadar insulin atau peptide C dan kadar hormon – hormone lain yang terlibat dalam homeostasis karbohidrat mungkin berguna. Kadar

110

kolesterol serum dan trigliserid dapat mendiagnosis resiko aterosklerosis pada diabetes. Pada orang diabetes kita harus memeriksa gula darah dan gula urin karena keduanya saling menunjang diagnosis. Pada 90 % pasien yang memiliki glikosuria mencerminkan hiperglikemia namun terdapat juga glikosuria non diabetes yang perlu dipertimabangkan, dibagi atas 2 kelas: • Glikosuria non diabetic akibat gula ( yang glukosa) o Glukosa terdapat pada urin walaupun jumlah gula darah normal yang diakibatkan oleh sindroma fanconi, gangguan fungsi tubulus, proksimal ginjal, gagal ginjal kronis, dan suatu gangguan familia jinak pada tubulus ginjal yang hanya bermanifestasi pada reabsorpsi glukosa. Selain itu dapat terjadi pada hamper 50% wanita hamil dengan meningkatnya laju filtrasi glomerulus pada kehamilan terutama sesudah trimester 1 berupa gula kecuali minggu – minggu terakhir kehamilan yaitu laktosa • Glikosuria non diabetic akibat gula selain glukosa o Terkadang suatu gula kemih yang bukan glukosa pada

disekresikan dalam

seperti

laktosa

minggu terakhir wanita hamil & menyusui, gangguan metabolism bawaan menyebabkan ekskresi fruktosa, galaktosa, dan suatu carik pentose yang diuji untuk menggunakan spesifik glukosa

membedakan non glukosa atau glukosa

111

PEMERIKSAAAN MAKROSKOPIS URINALISIS Berguna untuk mengamati sel & partikel lain yang

mengalami infeksi atau pendarahan, disfungsi endotel & gagal ginjal. Dilakukan dengan menggunakan pewarnaan stenheimer – malbin. Eritrosit normal 0-3 / HPF ( High Power Field) Leukosit normal 0-4 / HPF (High Power Field)

Pemeriksaan hematuria atau

eritrosit tidak

di

urin

untuk

melihat oleh

adanya

yang

disebabkan

kerusakan

glomerular, tumor saluran kemihm trauma ginjal, batu ginjl, infeksi, inflamasi, infark ginjal, nekrosis tubular akut, infeksi, nefrotoksin. Dinyatakan hematuria apabila dalam urin ditermukan 5 /HPF eritrosit Pemeriksaan leukosit di urin untuk melihat adanya infeksi saluran kemih, sistitis, pielonefritis, dan glomerulus akut. Pada umumnya yang ditemukan adalah PMN (polymorphonuclear)

HbA1c o Glukosa yang bercampur dengan hemoglobin melalui reaksi ketoamin antara glukosa dengan N-terminal dari 2 rantai beta molekul hemoglobin. o Disebut juga sebagai glikosilasi hemoglobin o Bergantung pada kadar glukosa darah

112

o Sehingga dengan menghitung HbA1c kita dapat mengetahui kadar gula darah selama 3 bulan, apabila kadar HbA1c = 7% maka glukosa = 6,5 mmol/l o HbA1c non diabetis normal = 3,5 – 5,5%, diabetes= 6,5 (masih dikatakan baik) o Hba1c level berubah perlahan secara konstan selama 10 minggu sehingga digunakan sebagai kualiti control, berbeda dengan glukosa yang berubah tiap jam o Hba1c meningkat apabila pasien mengalami diabetes dengan hiperglikemik kronis

KATARAK Kadar glukosa meningkat

Glikosilasi dari protein lensa & sorbitol yang terbentuk berlebih ( tdk dipengaruhi insulin)

Akumulasi sorbitol

Perubahan osmotic dalam lensa

Fibrosis pada lensa

113

Katarak

FENOFIBRATE o Fungsinya bezafibrat o Sudah jarang digunakan karena walaupun menurunkan kolesterol tetapi tidak menurunkan kejadian kadiovaskular fatal walaupun infark non fatal berkurang Farmakodinamik Bekerja berikatan dengan reseptor peroxisome sebagai hipolipidemik, merupakan derivate

asam fibrate yang masih digunakan selain gemfibrozil,

proliferator – activate of receptor (PPARs) yang mengatur transkripsi gen maka terjadilah peningkatan asam lemak, sintesi LPL meningkat dan ekspresi Apo C – III. Kadar LPL yang tinggi meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserid, Apo C – III yang rendah akan menurunkan VLDL Farmakokinetik o Diabsorpsi lewat usus, bagus setelah makan o Berikatan dengan protein 95% (albumin) o Paruh waktu = 20 jam Kontra indikasi Pasien gagal ginjal, gangguan hati & ginjal, wanita hamil & menyusui

114

Efek samping Gangguan saluran cerna 10%, ruam kulit, alopesia, impotensi, leucopenia, anemia, berat badan meningkat, gangguan irama jantung, batu empedu Indikasi Hiperlipoproteinemia tipe III &hipertrigliseridemia berat (>1000mg/dl) Doses regiment Diberikan tunggal 200-400 mg/hari

Patomekanisme

115

116

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->