BAKUTeM/BKS/01

(Pindaan 2- Mei 2011)

Kegunaan BAKUTeM:Tarikh Terima :
_______________
Masa
:
_______________

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN BAKUTeM
1. Nama Pemohon

: MUHAMMAD IDZDIHAR BIN IDRIS

2. No. Staf

: 01918

3. Jawatan Pemohon : TUTOR

No. Telefon : 017624980
Gred : DA41

4. PTJ/Fakulti

: FKEKK

5. Email

: didi_idz86@yahoo.com

6. Butiran permohonan sumbangan seperti berikut (Sila sertakan dokumen
bagi menyokong permohonan ini):Tandakan (  )
Kematian Ahli
Kematian Keluarga Ahli (Isteri/Suami/Anak/Ibu/Bapa)
/

Perkahwinan Ahli (sekali sahaja)
Kelahiran Anak (5 kali sahaja)
Dimasukkan ke Wad (Ahli sahaja)
Dimasukkan ke Wad (Keluarga Ahli: Isteri/Suami/Anak )
Hadiah Kecemerlangan UPSR/PMR/SPM/STPM
Cenderamata Perpisahan (Ahli sahaja)
Lain-Lain (Nyatakan)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Tandatangan Pemohon : ___________________________________
8. Tarikh : ________________

*

Pemohon terdiri daripada Ahli BAKUTeM / Waris Ahli / Wakil

1

00 Lain-Lain (Nyatakan) : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 13. Disokong / Tidak Disokong : ___________________________________ Tandatangan Tarikh: _______________ Pengerusi Biro Kebajikan dan Sosial.Sumbangan telah dibayar kepada pemohon pada tarikh : ___________________ ( No.00 RM 250. BAKUTeM 12.---------------------------------.00 RM 50. BAKUTeM 10.Jumlah Sumbangan BAKUTeM yang diluluskan: RM 500.00 RM 100. Resit Pembayaran: ______________________) 2 .Diluluskan / Tidak Diluluskan : ___________________________________ Tandatangan Tarikh: _______________ Bendahari.00 RM 80.Untuk Kegunaan BAKUTeM ----------------------------------- 9.Disahkan / Tidak Disahkan : ___________________________________ Tandatangan Tarikh: _______________ Pengerusi. BAKUTeM 11.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful