La inclusin de la narrativa y otras historias.

Nuevas posibilidades en sanidad frente a estructuras de poder establecidas

David Conde Caballero 2011

Resumen La importancia de los procesos de salud-enfermedad-atencin es un hecho universal sin discusin cuyo afrontamiento se ejecuta a travs de diferentes modelos que determinan la forma de atender a la persona necesitada. De todos los posibles, occidente propone el conocido como modelo Biomdico o Aloptico, cuyos logros ampliamente reconocidos se ven limitados por algunas de sus caractersticas como son el individualismo, el excesivo biologicismo, la tecnificacin o el reduccionismo que dejan sin cuartel a las variables socio-culturales del enfermar. Una va razonable a la mejora podra venir desde el aporte que las formas mdicas complementarias y alternativas posibilitan. Como escollo, el concepto de poder social mdico en el sentido de Foucault alimentado desde la hegemona Gramsciana y ejecutado a travs de las instituciones. Entre ellas, la Universidad, cuyos planes formativos imposibilitan una visin holista a sus alumnos y limita en consecuencia las maneras en las que en un futuro ejercern su praxis profesional. Como alternativa a contemplar; el fomento entre el alumnado de una visin crtica que exija un nuevo modelo curricular en los cuidados sobre la salud y en consecuencia una mejora y evolucin en la forma en la que se prestan los mismos, hecho que redundar sin gnero de dudas sobre la satisfaccin final del paciente.

Palabras clave Salud, modelo complementario. sanitario, Antropologa, Biomedicina, poder, hegemona,

La inclusin de la narrativa y otras historias. Nuevas posibilidades en sanidad frente a estructuras de poder establecidas

No descubriremos nada nuevo en este texto si afirmamos que de todos los elementos que determinan y conforman el entramado estructural bsico de una sociedad hay uno que por encima de los dems cobra una especial trascendencia e importancia; tanto por la significacin simblica y de representacin colectiva que el mismo determina, como por la contribucin a la mejora de las condiciones sociales de vida que representa. No en vano, es sta una cuestin largamente estudiada y hartamente demostrada en el mbito de la Antropologa mdica, donde su existencia, de una u otra forma, se constituye como un universal que opera en todas los contextos culturales y entramados sociales conocidos, as como en todos los conjuntos estratificados que lo integran (Menndez, 1994). Hablamos aqu de la preocupacin de lo que en el ao 1990 Menndez1 vino a definir como los procesos de salud-enfermedad-atencin (Menndez, 1990). Entendidos como todas aquellas formas y modelos de respuesta social que luchan en la prevencin, proteccin y curacin de los procesos de enfermedad, padecimientos y daos para la salud; los cuales vienen a constituir algunos de los hechos ms frecuentes, recurrentes, continuos e inevitables que afectan a la vida cotidiana de los conjuntos sociales (Menndez, 1994) y cuya resolucin, solucin y erradicacin resulta indispensable para asegurar la produccin y reproduccin de cualquier conglomerado sociocultural. De todas las formas posibles de entender, enfrentar e intentar solucionar los daos provocados en la salud; occidente, como unidad social - que no cultural - propone desde principios del siglo XIX2 el modelo3 conocido bajo el nombre de sistema Biomdico o Aloptico4; identificado por Menndez con la denominacin de Modelo Mdico Hegemnico (MMH) (Menndez, 2003) por su posicin de preeminencia y exclusivismo sobre el resto de las formas de curacin/atencin. Exclusin que
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Referencia esencial en este texto en particular y en la Antropologa mdica en general es la figura de EDUARDO L MENENDEZ ESPINA. Antroplogo argentino con residencia habitual en Mxico que desde su puesto en el Centro de Investigacin y Estudios Superiores en Antropologa Social se ha constituido como un autntico gur internacional en la materia y cuya lectura recomendamos en la ampliacin de los conceptos aqu tan slo someramente abordados. 2 Se acepta en la literatura mdica que una primera versin de dicho modelo se inici cuando Richard Bright (1789-1858) estableci el vnculo existente entre la albmina en la orina y la atrofia renal bilateral en la autopsia. Con ello se inici el fin de la tendencia especulativa y se adopt el mtodo cientfico como paradigma mdico. 3 Por modelo mdico entendemos a aquella construccin que a partir de determinados rasgos estructurales ejecuta una determinada produccin terica, tcnica, ideolgica, social y econmica-poltica por parte de los profesionales sanitarios que lo integran. 4 Entendemos aqu por sistema Aloptico o Biomdico a la forma de ordenacin de los saberes mdicos actualmente dominante fundamentalmente en el hemisferio occidental, aunque su expansin parece no tener lmites hacia otras realidades geogrficas y socio-culturales del planeta. El trmino Aloptico hace alusin a que los remedios que utilizan producen efectos diferentes a los sntomas que se quieren combatir, en contraposicin al concepto Homeoptico.

ejecuta no slo en el mbito ideolgico, sino tambin en el jurdico; todo ello apoyado en una visin de s mismo en trminos de la nica forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de la enfermedad, legitimado tanto por criterios cientficos como polticos (Menndez & Di Pardo, 1996). En un esfuerzo de contextualizacin para el lector podramos atrevernos a afirmar, desde una perspectiva crtica, que esta forma de atencin mdica estara determinada esencialmente por una visin meramente biologicista, reduccionista, individualista y puramente racionalista que determinan un proceso de aplicacin mdica de corte netamente cientifista, donde el uso de la tecnologa y la sobreexposicin farmacolgica se asocian a buenos resultados teraputicos, independientemente de que el efecto final sea o no satisfactorio en el sentido de la curacin o prevencin final del proceso en cuestin. No obstante, frente a esta visin, resulta pertinente y adecuado reconocer sus mtodos y mritos, en tanto en cuanto se traducen en la mejora de las condiciones y calidad de vida de las poblaciones, hecho ste que resulta difcilmente discutible (Carri, S. 2006). Es claro que por ejemplo en China, antes de la revolucin, podamos encontrar una de las ms altas tasas de mortalidad general y de mortalidad infantil existentes en el planeta pese a tener uno de los ms difundidos y codificados sistemas de medicina alternativa (Menndez, 1981); hecho que slo vino a paliarse con la instauracin de las formas y preceptos de la medicina Aloptica. El reconocimiento de sus mritos no exime sin embargo de la necesidad de una anlisis maduro de sus particularidades que permitan una visin en busca de la mejora constante en los procesos de atencin sobre las personas que lo precisan, favoreciendo como mnimo una actitud crtica por parte de los nuevos profesionales de la sanidad que no pueden estar ajenos a la disyuntiva que aqu se plantea. En este sentido, merece la pena hacerse eco de los pensamientos contrarios que surgen respecto del papel de la medicina Aloptica, resultando especialmente mencionable las palabras de un clsico de la talla de Foucault o ms recientemente las miradas cidas que desde el mbito de la Antropologa mdica han efectuado autores de la talla de Menndez, Good o Kleinman. Para hacernos una idea de sus razonamientos resulta primario la toma de conciencia sobre las particularidades biomdicas anteriormente ya esbozadas y que de una forma muy resumida podramos enunciar como: Atencin mdica fundamentalmente biologicista; al abrigo de la corriente conocida bajo el nombre de determinismo biolgico. La cual viene a plantear una compresin de la vida, la patologa y la muerte como resultado de causas exclusivamente biolgicas, aunque en algn momento pueda abrir la puerta al papel de las contingencias del mundo social , la pobreza , la cultura, los hbitos dietticos, las desigualdades sociales u otros factores que sern aprehendidos como causas secundarias (Martnez Hernez, 2008). Para los defensores del paradigma Biomdico, la construccin social de la enfermedad requiere poca atencin, ya que se vinculan con la ignorancia, las creencias o posiciones anti-cientficas (Martnez Hernez, 2008).

Predomino del uso de la tecnologa sobre otras formas de atencin. En este contexto se somete al paciente a un proceso que en ocasiones se torna como poco humanizado y fro, lo que convierte al individuo en un elemento aislado y descontextualizado de los aspectos del vivir. El paciente pasa a transformarse en muchos casos en un nmero, en un cdigo desprovisto de cualquier humanidad y visin holista de su realidad. Mdicos y profesionales sanitarios hiper-especializados que brindan una atencin sumamente fragmentada, dejando de este modo poco lugar para una concepcin integral del proceso de atencin mdico. Como indica Hanh: la patologa Biomdica contempornea disea su progreso en trminos de unidades cada vez ms pequeas (Hahn, 1995). De este modo, la nocin de patologa moderna se aleja cada vez ms de su significado etimolgico de pathos o sufrimiento para recortar, de forma cada vez ms atomizada, las unidades que componen el cuerpo biolgico (Martnez Hernez, 2008). Centrado en la enfermedad del individuo y no en el propio ser. El modelo tiende a ver al paciente como un mero conjunto de signos y sntomas ms que como un individuo bio-psico-social; atropellando en consecuencia las realidades socio-culturales de los pacientes al universalizar sus padecimientos y negando en consecuencia que lo cultural o lo psicolgico pueda afectar al orden de lo biolgico. Las enfermedades pasan a entenderse como entidades existentes, con vida propia, a las que se les puede establecer una causa y predecir una determinada evolucin y resultados, esperando que los signos y sntomas sean los mismos con independencia del periodo histrico y de los diversos marcos socioculturales. Las enfermedades son entendidas como cosas en s mismas. Se trata esta de una forma de hacer medicina determinada por un hiperblico consumo de sustancias medicamentosas de sntesis qumica favorecido y potenciado por la industria qumico/farmacutica cuyos largos tentculos se introducen soslayadamente sobre los procesos de atencin mdica, determinando lneas de medicalizacin ya no slo de los padeceres, sino tambin de algunos comportamientos que lejos de ser patolgicos forman parte de la normalidad de la vida y que son sometidos contra natura al uso de medicacin, donde todo es posible de ser considerado como enfermo y en consecuencia debe ser normalizado (Menndez, 2003). En esta lnea, podemos encontrar cientos de ejemplos de procesos que como el prolapso leve de vlvula mitral, el colon irritable o el sndrome premenstrual son fenmenos anatomo-fisiolgicos dentro de la ms estricta normalidad que sin embargo han sido etiquetados como patolgicos por la comunidad profesional en un claro ejemplo de medicalizacin arrolladora. La Biomedicina como instrumento del capitalismo (Martnez Hernez, 2008).

Existen otras caractersticas que podran complementar a las ya mencionadas como son el reduccionismo, la a-historicidad, la visin de la salud como mercanca a consecuencia de la influencia de los procesos post-modernistas, la eficacia pragmtica o la divisin dualista del universo de herencia cristiana y cartesiana que divide continuamente entre naturaleza y cultura, ciencia dura y blanda o cuerpo y mente, a pesar de que la evidencia de la existencia de las enfermedades psicosomticas o de trastornos de somatizacin viene a rebatir en la prctica mdica diaria esta forma de entender los procesos de morbilidad.

En esta compleja realidad, deberamos escudriar en el tiempo para poder aventurarnos, aunque fuera de forma somera y muy superficial, a vislumbrar algunos de los motivos que explicasen la visin en exceso positivista, experimental y fragmentada con la que este modelo se enfrenta a los procesos de salud/enfermedad. Sin entrar en detalles por motivos de espacio y tiempo, algunas de las caractersticas esenciales del modelo Aloptico han sido relacionadas por diferentes autores con la necesidad que las ciencias mdicas han tenido histricamente de despojarse del oscurantismo de una poca donde la concepcin mgico-religiosa y supersticiosa determinaban el paradigma del conocimiento galnico. Existi en su momento una clara necesidad de alejar a la medicina del halo que la envolva como una ciencia del vitalismo que sugera que los organismos se encontraban imbuidos de una misteriosa fuerza vital fuera de toda racionalidad positivista. En contraposicin, nace una forma de atencin sanitaria donde el mtodo cientfico se erige como su principal sea de identidad creando un potente entramado que permitira examinar, clasificar y tratar enfermedades de forma casi automatizada. Desde esta nueva orientacin bsicamente patologista, la salud no puede venir a definirse en otros trminos que no sean como la ausencia de enfermedad. As, el mundo se divide en sanos y enfermos; siendo la enfermedad aquello que el Mdico pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos previamente predeterminados; dejando como consecuencia sin cuartel a las variables humanas, sociales o culturales del enfermar y reduciendo los procesos mrbidos a variables estrictamente biolgicas y por lo tanto objetivables, cultivo todo ello que determinar una perspectiva distorsionada de la atencin sobre el paciente. Conjugados, se dar el caldo de cultivo para la creacin y explotacin de lo que Mishler 5 defini como una subcultura con sus creencias institucionalizadas, valores y prcticas (Martnez Hernez, 2008). La extrapolacin de esta epistemologa al mundo acadmico mdico y en consecuencia su universalizacin definitiva a la prctica diaria vino de la mano del informe ejecutado por Flexner en el ao 1910 (Vicedo Tomey, 2002) bajo el nombre de La educacin mdica en los Estados Unidos y Canad. Un informe a la Fundacin Carnegie para el avance de la enseanza; donde el autor, bajo la premisa de que no hay problema de patologa que no sea de qumica o biolgica, sienta las bases de la formacin actual en las Universidades sanitarias excluyendo a
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Para ms informacin sobre el autor consultar la obra: MISHLER, E.G.(1981),Viewpoint: critical perspectives on the Biomedical model. E.G Mishler (ed). Social contexts of health, illness and patient care. Cambridge.

las opciones teraputicas no biomdicas y sesgando definitivamente la visin de la realidad en la atencin sobre el paciente desde la base institucional y simblica que suponen las Universidades. El mtodo cientfico como verdad absoluta exenta de errores y sesgos. As las cosas, resulta casi obligado el surgimiento de voces cada vez ms contrariadas6 que cuestionen y reclamen el desarrollo de formas de atencin que parcialmente puedan llegar a reemplazar, en sus formas ms radicales, o complementar a la Biomedicina, en sus formas ms suavizadas; apostando por la apertura del abanico teraputico hacia otras formas de entender la atencin medica, soslayadas en muchos casos, que vienen a constituir un importante arsenal tanto teraputico como preventivo. Al amparo de esta nueva forma de entender la realidad surgen, con una fuerza cada ms evidente, las denominadas como terapias complementarias y alternativas; espoleadas no slo por el uso creciente de las mismas por parte de la poblacin, sino al mismo tiempo apoyadas institucionalmente por la mxima esfera sanitaria mundial, la OMS, que favorece y potencia el uso de este tipo de prcticas por haber demostrado con creces su utilidad sobre el paciente, con un riesgo mnimo para la salud (OMS, 2002) y reconociendo su capacidad para complementar y por tanto mejorar las capacidades y actuaciones realizadas por el sistema Aloptico; aportando, entre otras muchas cuestiones, que el punto de vista del paciente no supone un estorbo o una limitacin en el tiempo de atencin que se le asigna a cada uno de los usuarios y que adems no slo permite mejorar la atencin sino la humanidad sobre dicho proceso. Se torna necesario llegados a este punto dejar claro que estamos conceptualizando bajo el nombre de terapias alternativas y complementarias; dado que una lectura de la literatura al respecto deja serias dudas ante la disparidad de taxonomas y categorizaciones existentes. En un esfuerzo de sntesis y conjugacin de las diferentes opciones bibliogrficas ms importantes en la materia concluimos la que aqu se propone: en consecuencia definimos la medicina alternativa como aquel sistema o forma de cuidado mdico que pretende ser una alternativa total al sistema Biomdico. Es decir, constituye o pretende sustituir al modelo sanitario Aloptico y para ello se basa no slo en un uso tradicional ampliamente establecido y una dilatada experiencia, sino en una institucionalizacin importante y en la existencia de una ciencia perfectamente documentada y trasmitida a lo largo del tiempo con referencias escritas y con una clara implicacin en el entorno socio-cultural donde se lleva cabo, con por lo tanto una visin holista del problema sanitario que se plantea. Este tipo de formas de curacin pueden suponer un uso paralelo o complementario, pero por s solas y dado su cuerpo de conocimiento y divulgacin podran llevar a cabo su funcin sin necesidad de depender del sistema Biomdico en lo que por lo tanto se constituira como una alternativa de atencin mdica. Entre este tipo de formas o sistemas de curacin nos encontramos con la medicina tradicional China, los sistemas nativos de indgenas americanos o el sistema Ayurvdico Hind.

El conjunto de voces crticas es lo que Menndez defini como crisis del modelo biomdico surgido a partir de la dcada de los 70 (Menndez, 2003) y en cuyo cuerpo ha influido definitivamente el trabajo que las Ciencias Sociales han llevado a cabo sobre las formas de atencin sanitarias.

Teniendo clara esta primera definicin, ponemos un especial nfasis en la diferenciacin existente entre las formas de conocimiento mencionadas y lo que conocemos como medicina complementaria o terapias complementarias. Con este trmino nos referimos a una gran variedad de formas preventivas y teraputicas que se encuentran fuera de lo acadmicamente establecido por el sistema Biomdico pero que sin lugar a dudas pueden complementar su actuacin mejorando la atencin y el servicio que se presta al usuario. En los ltimos aos este tipo de acciones han experimentado un aumento espectacular en su demanda y uso, hasta tal punto que muchos Mdicos se han especializado en las mismas post-graduacin con el objetivo de mejorar la atencin de sus pacientes, a pesar de las reticencias que la medicina acadmicamente establecida muestra al respecto con conservadurismos doctos poco adaptados a las necesidades y demandas reales de los usuarios de servicios sanitarios (Conde, 2011). En cualquier caso, lo que nos interesa aqu es el concepto de complementariedad, puesto que aunque la mayora de ellas se tratan de ramas en la actualidad muy bien documentadas, por lo general se refieren a actuaciones concretas sobre ciertos problemas determinados. Este tipo de terapias podran aportarnos, dentro del variado universo de opciones que representan, la posibilidad de que el foco gire hacia el enfermo y no hacia las enfermedades; o la posibilidad de efectuar una interpretacin holstica que tome en consideracin la importancia del mundo fenomenolgico del paciente en los procesos de salud-enfermedad, evitando as que los profesionales sanitarios se conviertan en tcnicos de cuerpos enfermos(Carri, S & De Cunto, 2008) ms que en profesionales de la salud. Las terapias complementarias escogidas de forma adecuada en cada momento del proceso teraputico convertiran al profesional sanitario en algo ms que un mero interpretador de signos y sntomas de carcter objetivo, abrindose la posibilidad de poder interpretar aquello que le ocurre realmente al paciente. Existe una amplia y compleja variedad de formas complementarias con capacidad para utilizarse segn en que fase del proceso tanto mrbido como preventivo nos encontremos y cuyo uso suscita reacciones que se mueven en un amplio abanico que va desde un profundo escepticismo basado en la falta de informacin, hasta un entusiasmo de uso desmedido carente de toda crtica e igualmente poco racional y censurable desde nuestro prisma por no ceirse a la complementariedad aqu propuesta. Entre otras muchas podemos hablar de: Las terapias fsicas como la quiroprctica, masajes o yoga. Terapias termales. Homeopata. Quiroprctica. Osteopata. Kinesiologa. Reflexologa. Remedios basados en supersticiones y sugestiones. Terapias mentales basadas en creencias mgico-religiosas. Trabajos sobre la energa como el Reiki o el tacto teraputico.

Tcnicas de relajacin como la meditacin, la visualizacin, terapias artsticas, psicoterapias individuales, musicoterapias, hipnosis. Hierbas y otros remedios de carcter natural. Medicina tradicional herbcea. Fitoterapia. Medicina tradicional. En este amplsimo grupo encontramos todo un abanico de soluciones teraputicas que segn datos de la OMS han sido utilizados en alguna ocasin por el 48% de la poblacin de Australia, el 70% de la poblacin de Canad, 42% de la poblacin de Estados Unidos o el 75% de la poblacin francesa(Salud, 2002) por citar algunos ejemplos.

La taxonoma que aqu planteamos viene a asemejarse a la definicin que realiza sobre la cuestin el National Centre for Complementary and Alternative Medicine ( NCCAM ) que se refiere a la medicina complementaria cuando la misma se utiliza junto a la occidental para el tratamiento de un paciente, y alternativa cuando se usa a cambio de la occidental.(Duarte Gmez, 2003). Todas estas opciones son englobadas por Menndez en lo que define como Modelo Mdico Alternativo (Menndez, 1981) cuyo eje de agrupacin esta determinado porque presentan concepciones globalizadoras socio-simblicas de los padecimientos y tendencia a la no medicalizacin por medio de elementos de sntesis qumica. En este complejo magma de formas de actuacin y atencin de los padecimientos, no podemos dejar de hacer una mencin especial a aquellas que entienden la medicina enfatizando la diferencia que existe entre la visin de la patologa como proceso meramente biolgico por parte de los profesionales de la salud, frente a una concepcin donde aparecen los conceptos de padecimiento, sufrimiento o malestar por parte de los pacientes que entienden la enfermedad a partir de una red de significacin y de interaccin social (Mrquez Roncero, 2010). El uso de este cuerpo de conocimiento nos abre la posibilidad de salvar la diferencia existente entre la disociacin del concepto de enfermedad por parte de ambos protagonistas, rellenando un hueco que nos transporta a un mundo de interpretacin y significacin diferente. Nos referimos aqu a aquellas formas de medicina narrativa que se centran en las experiencias de afliccin y dolor, en la manera en la que la persona enferma vive, siente y padece su enfermedad; esa voz tantas veces negada y omitida en las historias clnicas y en los informes mdicos cuyo estudio y comprensin constituyen el entorno epistemolgico que apoyamos en estas jornadas y que sin duda pueden aportar no slo unos resultados objetivables en la patologa a tratar, sino que posibilitan ir mucho ms lejos e introducir una novedosa forma de relacin mucho ms intensa entre el paciente y el profesional de la sanidad, toda vez que se tienen ms en cuenta elementos como el psiquismo, el contexto o la subjetividad psicocultural que la envuelven y que permiten recuperar la voz del afligido, su universo de sentimientos, valores y representaciones (Martnez Hernez, 2008). Formas de atencin que debieran erigirse como las ms adecuadas en aquellas enfermedades con fuertes componentes sociolgicos (Duarte Gmez, 2003) y que sin embargo son negadas en la prctica clnica cotidiana contempornea.

Situados en un contexto reflexivo como el que proponemos al lector, se torna como esencial llevar a cabo una oportuna puntualizacin insistiendo una vez ms en la necesidad de no considerar las diferentes opciones, modelo Biomdico y terapias complementarias, como estticas y aisladas cada una en s mismas. Sino que desde estas lneas enfatizamos y recomendamos la existencia de un proceso dinmico de intercambio de informacin y conocimientos en el que se fomente no el uso individual, sino el uso relacional entre dos o ms formas de atencin dentro de un proceso de normalidad teraputica sobre la persona con necesidades. Como bien dicen Nesse y Williams en su obra Why we get Sick ? (Por qu enfermamos?)7 : No se pretende pues impulsar aqu una alternativa a la prctica mdica actual,
sino ms bien, una perspectiva adicional desde un corpus de conocimientos mdicos que han sido totalmente olvidados por el estamento mdico

La Biomedicina, en una bsqueda de excelencia en su atencin sobe el paciente, debe comprender que es necesario un acercamiento a la manera especfica en que cada individuo experimenta y explica su enfermedad, lo que tendr, sin lugar a dudas, una incidencia definitiva sobre el tratamiento y el proceso curativo; dado que los pacientes valoran de forma muy positiva el hecho de ser escuchados, entendidos y concebidos como sujetos culturales e histricos(Corts Duque, Uribe, & Vsquez, 2005). Parece claro, a la luz de lo aqu arrojado, que la nica forma de alcanzar dicha excelencia pasa por el giro de las concepciones Biomdicas hacia modelos epistemolgicos biopsicosociales8 de salud que superen de una vez por todas los preceptos explicativos uni o multicausalsticos del enfermar por un enfoque de multideterminacin y multicausalidad (Madariaga, 2008); validndose plenamente las formas de saber que ofrecen las terapias complementarias a travs del entendimiento de la atencin mdica alejndose de la verticalidad que supone la figura del Mdico en la cspide del proceso, para aproximarse a la horizontalidad que determina la colaboracin y aceptacin de otras formas de curacin con componentes biolgicos, psicolgicos y sociales. En este sentido, slo la Psiquiatra parece haber aceptado con claridad la nueva realidad que se demanda desde la calle, siendo hasta el momento la nica forma de Biomedicina donde por ejemplo se acepta el hablar y el ser escuchado como arma teraputica (Carrio, Silvia, 2006) e identificando como una opcin vlida el componente social y psquico de la salud.

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Por qu enfermamos? Randolph M. Nesse, George Christopher Williams.1996. Vintage Books. En 1977 Engel propone un paradigma capaz de incluir cientficamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad. El modelo biopsicosocial considera la enfermedad como un continuum multidimensional en el que interactan permanentemente sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares o ambientales, que hacen necesario reconocer como la enfermedad es experimentada por el individuo. Se pasa as de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente.

Llegados a este extremo, parece lgico aceptar que la mejora de la atencin sanitaria entendida desde el modelo Biomdico slo resulta posible bajo la premisa de la complementariedad. S este enunciado es acertado, cuales seran las razones para explicar la negacin a tamaa evidencia en el uso diario de la prctica sanitaria con sus consiguientes posibilidades de mejora? Cul es el camino a seguir para lograr un cambio en este sentido? Para intentar dar respuesta nos atrevemos a recurrir a la lectura relacional y comparativa de dos autores clsicos de la talla de Foucault9 y Gramsci10; largamente referenciados en el mbito de la Antropologa mdica y que nos permitirn articular y estructurar el razonamiento que aqu exponemos y defendemos. Foucault, que a pesar de su peso e importancia en el anlisis de las realidades sanitarias contemporneas raramente entra a formar parte del conocimiento formativo universitario de los profesionales del sector, resultando slo posible su estudio en la mayora de las ocasiones a travs de ciclos de formacin de post-graduacin (Amezcua Martnez, 2009), se constituye como autor bsico que nos permite entender las estructuras de poder actuales a travs de su innegable capacidad para la arqueologa del presente. En su anlisis del poder, al que Nietzsche se refiere como algo innato al ser humano (Baeza, H, 2004), y la institucionalizacin del mismo, lleg a afirmar que la medicina se impone al individuo, enfermo o no, como acto de autoridad (Foucault, M, 1976); definiendo el concepto de autoridad mdica dentro de las relaciones de poder en el entramado de la sociedad y determinando que la relacin mdico-paciente implica en todo momento una relacin de poder-sumisin. El poder es algo muy profundo que est en la sociedad y que acta permanentemente sobre nosotros, tanto en lo consciente como en lo inconsciente (Baeza, H, 2004), conteniendo una multiplicidad de variantes sociales entre los que se encuentran como eje determinante los procesos de salud-atencin-enfermedad (Menndez, 2008). El poder social del Mdico se legitima de la siguiente manera: la sociedad, en su conjunto, entiende que pocas cosas resultan tan importantes como el mantenimiento y/o la recuperacin de su estado de salud. Consecuencia de ello tiene una serie de demandas transcendentales hacia la profesin mdica que, a cambio de comprometerse a atenderlas de forma adecuada mediante su capacidad de adentrarse en la compleja maquinaria humana, le garantiza una serie de privilegios en el orden social en forma de estatus y prestigio en lo intangible y simblico, pero tambin le consiente un posicionamiento de clase dominante en lo econmico,
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MICHEL FOUCAULT ( Poitiers, 15 de octubre de 1926-Paris, 25 de junio de 1984), es uno de los pensadores ms importantes e influyentes del siglo XX. Profesor y Catedrtico en varias Universidades, estudi especialmente sobre las instituciones sociales, sobre todo la psiquiatra, medicina, las ciencias humanas, el sistema de prisiones, las relaciones de poder y su trabajo sobre la sexualidad humana. Su contribucin ha sido decisiva en el entorno sanitario por su carcter sumamente crtico que ha logrado iluminar algunas de las interrogantes de las estructuras sanitarias ms importantes de nuestro tiempo. Se recomienda la lectura de Vigilar y castigar obra escrita en el ao 1975, que analiza las instituciones de normalizacin y las relaciones de poder y disciplina dentro de las instituciones (Amezcua Martnez, 2009). 10 ANTONIO GRAMSCI (Cerdea, 22 de enero de 1891-Roma, 27 de abril de 1937), productor de una gran obra escrita destaca por sus trabajos sobre los conceptos de hegemona y bloque hegemnico, as como las formas en las que se crean y reproducen las mismas.

ideolgico y poltico, con su participacin en la toma de ciertas decisiones en lo que podra ser visto como un pacto o contrato social; que lejos de ser casual ha ido adquirido a lo largo de la historia mediante una slida autoridad cultural traducida en una enorme capacidad de convencimiento social de que su actividad es esencial y vital para el bien de la comunidad. El estamento mdico no slo es, por as decirlo, un guardin de lo ms preciado, la vida(Pierantoni & Machado, 1994), sino que desde una visin funcionalista en el sentido esgrimido por Parsons11 se trata del marco institucional donde acabar con la desviacin que supone la enfermedad as como el encargado de establecer el retorno del paciente a las obligaciones sociales mediante la terapia (Martnez Hernez, 2008), de ah la trascendentalidad de los mismos en el mantenimiento de una dinmica social satisfactoria y la contraparte que se le ofrece en forma de poder. De esta forma se intercambia obediencia por seguridad. Pero el estudio del concepto de poder quedara hurfano s el mismo no se articula en su relacin con la nocin de hegemona. En este empeo, recurrimos al segundo de los autores referenciados, el terico italiano Gramsci, para quien en las sociedades capitalistas modernas el poder y la autoridad en el sentido de Foucault vienen determinados en su esencia por la existencia de una hegemona (Mercado Lpez, 2003). En consecuencia, los mtodos alternativos al status establecido no sern vistos ms que como tentativas de re-estructuracin de las relaciones sociales en clave de hegemona y posicionamiento social, entendiendo la misma como capacidad de direccin intelectual y moral, y ejecutada por las clases dominantes entre otros aspectos a travs de las instituciones educativas. Una aproximacin a la obra de Gramsci se encumbra como fundamental para la comprensin de la dialctica hegemnica y del sistema de relaciones de fuerzas que actan en los procesos de salud-enfermedad (Pizza, 2005), cuya mxima expresin se observa en los procesos asimtricos y subordinados de relacin Mdico-paciente donde se da una exclusin casi total de los saberes y opiniones del propio interesado ; permitindonos la misma entender, comprender y relacionar la influencia de este autor sobre uno de los conceptos inicialmente abordados, el Modelo Mdico Hegemnico de Eduardo Menndez. Una lectura comparada, relacional y reflexiva de ambos autores nos ofrece una perspectiva desde la cual la negacin del cambio, tan claramente necesario, en el modelo Biomdico, se estructura desde el juego de fuerzas y reticencias del estamento mdico como grupo social que necesita imponer su hegemona mediante su proclamacin como referencia cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de las acciones contra la enfermedad, creando de este modo en su beneficio un modelo de atencin sanitaria jerrquico, asimtrico y clasista(Menndez, 1981) cuyo fin es el mantenimiento del poder afianzado actual; en consecuencia, las formas complementarias o alternativas de atencin pasen a cobrar el rol de subalternidad intencionada. No existe hegemona sin subalternidad o ms bien, existe la hegemona porque existe la subalternidad.

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En referencia a TALCOT PARSONS (Colorado Springs, 13 de diciembre de 1902 8 de mayo de 1979).

En esta lnea, la horizontalidad o el trabajo coordinado y retroalimentado de los actores Biomdicos con las terapias complementarias que podran ser aplicadas no slo por profesionales mdicos, sino por otros sanitarios con la formacin adecuada como son Enfermeras/os, Podlogos/as, Fisioterapeutas o Terapeutas Ocupacionales se interpretara como una igualacin posicional y la consiguiente prdida hegemnica que bien podra venir a poner en duda el rol superlativo del estamento mdico en el ideario colectivo social de los cuidados de la salud12 y su consecuencia directa en forma de perdida de poder y posicin social. Es evidente que dicha situacin resultara incomoda, por lo que se constituye como elemento determinante para que la transformacin de la perspectiva Biomdica hacia otra de carcter Bio-psicosocial colaborativa se encuentre frenada en la atencin sanitaria de nuestros das. La exclusin por tanto que la epistemologa Biomdica ejecuta parece no ser por tanto aleatoria. Sino que es ejercida en el plano ideolgico para posteriormente extrapolarse secundariamente a los planos social y poltico-econmico segn enuncia Menndez (Menndez, 1981) y siguiendo con el racionamiento Foucaultiano segn el cual para lograr la persistencia del poder se exige un enfrentamiento entre fuerzas donde slo es posible s se lo arrebatamos a los otros(Foucault, M, 1976). El poder a travs del saber en un juego que favorece la verticalidad y el unidireccionalismo. Atendiendo a la dialctica Gramsciana, no podemos dejar de hacer mencin a aquellas estructuras organizacionales mdicas a travs de las que se articula el mantenimiento de esta situacin de hegemona/poder y que sera imposible sin su ms completa connivencia. La complejidad estructural es demasiado intrincada para ser abordada sobre estas lneas, pero dado el contexto en el que nos encontramos no podemos ni debemos dejar de hacer referencia a que uno de los niveles institucionales que permiten y legitiman la situacin es sin duda alguna los estamentos universitarios, entendidos por las Facultades de medicina y otros Grados universitarios sanitarios, as como los Colegios Profesionales y organizaciones en tanto en cuanto influyan mediante la colaboracin en la conformacin de los planes formativos de las diferentes titulaciones, los cuales, dada la parcialidad con la que se encuentran elaborados, vienen a favorecer una educacin universitaria sesgada en la que los futuros profesionales dudan de la eficacia de otras formas de atender al paciente subvalorando subconscientemente sus posibilidades; por lo que en su ideario conforman la creencia de que su medicina sigue siendo la nica forma de medicina posible, e ignorando el esencial papel que juega lo social y lo cultural en los procesos de salud-enfermedad aunque ello sea contraproducente o imposibilite
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Aplicado a la cotidianidad sanitaria, los esfuerzos del estamento mdico en el mantenimiento de su condicin hegemnica son mltiples y variados. Desde el uso de poderosos elementos simblicos que permitan su clara diferenciacin del resto de componentes del equipo sanitario como son el uso de la bata blanca o el fonendoscopio siempre visible(Fernndez et al., 2007), hasta actuaciones institucionalizadas como las llevadas a cabo en el ao 2009 por la Confederacin Estatal de Sindicatos Mdicos contra la modificacin del artculo 77 de la ley de garantas y uso racional de medicamentos y productos sanitarios a favor de la prescripcin de Enfermeras; vista por los Mdicos por una intrusin y por nosotros como una prdida de las atribuciones de distincin que determinan su hegemona. O las protestas apoyadas por los Colegios Profesionales contra el Plan Bolonia por determinar la obtencin del mismo ttulo acadmico para todos los graduados.

mejoras claras en los tratamientos que se llevan a cabo. El aprendizaje se hace de esta forma a partir de contenidos meramente biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y psicolgicos son anecdticos, y donde no hay informacin sobre otras formas de atencin. Como indica el Dr. Hernn Baeza: algo de lo que hacemos los Mdicos no est bien, porque nuestra manera habitual de actuar es sin tomar en cuenta, o sin conciencia, muchos de los problemas de los pacientes, y adems, sentimos que es natural que sea as (Baeza, Hernan, 2004). Los modelos curriculares presentes en las profesiones sanitarias no contemplan, salvo excepciones contadas, una formacin adecuada que permita conocer otras posibilidades en la atencin sobre el paciente, las cuales nicamente resultan accesibles como norma general en acciones formativas aisladas, bajo la modalidad de currculo paralelo como la que nos ocupa en estos das. S analizamos algunos ejemplos de planes formativos en Universidades espaolas caeremos en la cuenta de que en la mayora de las carreras sanitarias esta opcin es casi nula, como en el caso de la Enfermera o la Terapia Ocupacional, para pasar a ser inexistente en el curriculum formativo de la Medicina. Sin ir ms lejos, pongo como ejemplo mi propia experiencia personal; en la que tras cursar dos Diplomaturas diferentes en el mbito sanitario mi formacin se constituye en lo prctico como inexistente, y slo posible a travs de mi inters personal por medio de la formacin de postgraduacin. Cmo es posible que formaciones orientadas eminentemente hacia el paciente y sus cuidados como es la Enfermera no contemplen este tipo de posibilidades en la formacin de su alumnado? Cmo puede ser que los profesionales sanitarios no sean entrenados en la interpretacin que el significado de la enfermedad tiene para el propio actor, y slo es formado en aquello que tiene sentido tcnico-mdico? Paralelamente agravando la situacin, los mismos planes docentes en su esencia vienen a facilitar el entrenamiento de los alumnos en corporaciones sanitarias cerradas donde no son enseados a trabajar en equipo con otros profesionales, lo que permitira sin lugar a dudas un trabajo de carcter horizontal como el que aqu defendemos. En esta situacin, creemos que son los propios alumnos quienes se ven amputados de forma definitiva en la formacin que reciben y en consecuencia en la forma en la que afrontarn su inminente vida profesional, negando la evidencia que muestra que en las sociedades capitalistas ms desarrolladas se estn incrementando, segn Menndez, las denominadas formas alternativas o paralelas; aumentando el porcentaje de poblacin que en la actualidad se preocupa de buscar diferentes tipos de acciones en busca de una mejora de su propio estado de salud. Es la propia formacin quien limita la calidad de la atencin.

Como bien formularon MURCIA y JARAMILLO(Murcia & Jaramillo, 2001): existe la tendencia a formular polticas a partir de un nico modelo y diseo, enseado a lo largo de la historia por los positivistas, cual es la experimentacin, y que por ende slo aquello que pueda ser verificado, comprobado, manipulado, y controlado es considerado como cientfico. Esta creencia ha hecho, adems, que se considere como vlido slo el conocimiento cientfico que contenga anlisis estadstico o matemtico, incluso para abordar fenmenos psicolgicos, antropolgicos y hasta sociales13

Universidad Colegios Profesionales Sociedad Cientfica

Foucault Poder

Gramsci Instituciones Hegemona Programas formativos

Hegemona

Poder Posicin dominante social

Mantenida mediante la posicin subalterna de otras posibilidades de atencin

Figura 1. Relacin de los conceptos de poder y hegemona y su papel en la negacin de otras posibilidades de atencin medica mediante el control de los programas y planes formativos de los estudios universitarios.

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La complementariedad como posibilidad en la estructuracin de diseos de investigacin cualitativa .Revista ndex de Enfermera. 2001. Murcia y Jaramillo.

No obstante, no es la visin negativa y s la crtico-reflexiva de la que se pretende impregnar a este texto, por lo que s bien es cierto que una parte muy importante de los profesionales de la salud se aferran al status quo aqu desmenuzado, no podemos ni queremos obviar la certeza de que la situacin comienza a cambiar aunque sea con dificultad y modestia. As por ejemplo, se tiene constancia de que en algunas Facultades en Italia se han introducido cursos obligatorios para los estudiantes con el objeto de ensear la prctica de la comunicacin y la capacidad de escuchar a los pacientes en la lnea de lo abordado en las jornadas en las que nos encontramos. Quiz este tipo de iniciativas debieran hacerse extensibles del mismo modo a los docentes, que por lo general han desarrollado su carrera dentro de un determinado paradigma de conocimiento que segn hemos visto comienza a mostrarse como obsoleto. En Espaa, la presencia de la Antropologa y las Ciencias Sociales en los programas formativos sanitarios, aunque raras avis, comienzan a formar parte de la nueva perspectiva curricular. La formacin, se erige como una pieza esencial en el desarticular de las estructuras de hegemona en la dialctica Gramsciana apuntando que toda relacin de hegemona es una relacin de pedaggica. En conclusin, s lo que estamos poniendo encima de la mesa es el beneficio del paciente, resulta innegociable la necesidad de que los nuevos profesionales sanitarios sean instruidos de forma adecuada en una diversidad de paradigmas de atencin sanitaria que cohabiten en el escenario de la salud y que establezcan entre si relaciones de influencia y confianza mutua dentro de la praxis diaria, donde ninguna de la soluciones adquiera carcter de superioridad una respecto de las otras y convivan desde la simetra dentro de un universo nuevo de posibilidades de atencin medica a lo que la OMS se refiere como modelo integrado de salud (OMS, 2002), en una escala determinada por el nivel de integracin de las terapias complementarias en el sistema mdico Aloptico y dejando al margen estructuras de poder fctico establecidas y posicionamientos sociales de hegemona que redundan en contra de los intereses de las personas que acuden en busca de mejorar su estado de salud. No se defiende as en este escrito una sustitucin de las tcnicas Alopticas por tcnicas complementarias o tradicionales, esto sera una quimera falsacionista e irreal; sino que propugnamos y apostamos por una tendencia que establezca lazos intensos de colaboracin y complementacin, sin entender la medicina o formas de curacin como un sistema vertical en cuyo vrtice dormita el sistema Aloptico; sino como un sistema horizontal cuyo objetivo esencial se centra en la mejora de las condiciones sanitarias en la lnea de los sistemas sanitarios biopsicosociales, tan alabados como faltos de implantacin, que aportaran una nueva forma de relacin mucho ms intensa entre el paciente y el profesional de la sanidad.

El cambio en la realidad de los sistemas mdicos con el desafo de la mejora de la atencin del paciente en el horizonte debe comenzar por tanto, y en funcin de su elevada influencia, en los centros formativos: Facultades y Escuelas Sanitarias; lugares donde se construyen los modelos de entendimiento de los procesos de salud-enfermedad y donde se hace indispensable que se abra una nueva etapa de reflexin crtica sobre las limitaciones que la forma de aplicar la medicina del modelo Biomdico presenta. Todo ello no hace ms que inevitable la necesaria implicacin por parte tanto de profesores como de alumnos; los nuevos graduados, que son quienes deben en un esfuerzo de pensamiento reflexivo y crtico no conformarse con aquello que los poderes establecidos les ofertan mediante la automatizacin en la trasmisin del conocimientos que no deja espacio para que desarrollen una capacidad crtica como parte de su propio proceso de aprendizaje(Pierantoni & Machado, 1994). La revelacin es necesaria en busca de nuevas oportunidades que enriquezcan su trato con el paciente no slo en el mbito personal, sino sin duda tambin en el profesional, a travs de la bsqueda de otras alternativas, otras miradas, otras visiones, otros caminos con los que lograr una mejorada atencin sanitaria basada en el holismo de la atencin sanitaria. La conquista de la salud como derecho de la ciudadana esta contenida en un proyecto social donde la educacin y la formacin mas adecuada de los futuros profesionales sanitarios debe ocupar un lugar, sin duda, de privilegio; para lo que es indispensable favorecer el intercambio de saberes entre los diferentes profesionales sanitarios en una estructura horizontal propia de un modelo participativo que evite los patrones de control social, desigualdad y manipulacin.

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