UNITATEA SANITARĂ

CERTIFICAT MEDICAL
pentru atestarea stării de sănătate la conducătorii de autovehicule
Din: Ziua____Luna___________________Anul
A – NUMELE ŞI PRENUMELE: ________________________________Născut în anul
_________________
luna _____________________ ziua ________ oraşul ______________________comuna
_______________
judeţul ___________________________ fiul lui ___________________ şi al _________________________
domiciliat în ________________________________ strada __________________________ nr.
__________
sectorul ____ posesorul buletinului de identitate Seria ____ nr. __________ eliberat de Poliţia ___________

B – ANTECEDENTE PERSONALE
(Se vor atesta de medicul de
circumscripţie pentru cei
care nu au fişe de policlinică) _________________________________________________________
C – REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE :
a) – Boli interne:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări : _______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
b) – Chirurgie, ortopedie:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări :_______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
c) – Neurologie:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări :_______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
d) – Psihiatrie:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări :_______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
e – Oftalmologie:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări :_______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
f) – O.R.L.:
Nr. Fişei (reg. Consultaţii) ___________________
Data examinării: ___________________________
Constatări :_______________________________________________________________________
CONCLUZII: apt/inapt conducător autovehicule: __________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
g) – Serologic – analiza sângelui:
Buletin nr. ___________________ data __________________________
Unitatea sanitară: ___________________________
Rezultat:_______________________________________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
h) – Radioscopie pulmonară:
Buletin nr. ___________________ data __________________________
Unitatea sanitară: ___________________________
Rezultat:_______________________________________________________________________
SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ________________________________________________
D – În situaţia în care mi se recomandă un tratament medicamentos, mă oblig să anunţ medicul că sunt posesor de
permis de conducere autovehicule.
Semnătura titularului fişei ____________________________
E – CONCLUZILE MEDICULUI ŞEF DE POLICLINICĂ
APT: de a conduce autovehicule.
SEMNĂTURA ŞI PARAFA _____________________________
L.S. _______________________________________________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful