OSTEOMYELITE AIGUE

INTRODUCTION
GRAVES en labsence dun traitement appropri ANTIBIOTIQUES ont transform le pronostic OMC et DESTRUCTIONS ARTICULAIRES lis
au retard diagnostic et un traitement inadapt

TRS FRQUENTE EN ALGRIE ET AU MAGHREB URGENCE THRAPEUTIQUE

DEFINITION
INFECTION MEDDULAIRE PRIMITIVE DUE A UN GERME qui atteint LOS PAR VOIE HEMATOGENE

Distingue des atteintes par

INOCULATION DIRECTE OU PAR

CONTIGUITE

LOCALISATION
ENFANT ADULTE

Genou Hanche paule

Fmur Rachis Pied

PHYSIOPATHOLOGIE
Infection profonde dont le point de dpart est le
plus souvent mtaphysaire.

Localisation mtaphysaire?
Ralentissement du flux vasculaire Barrire de la physe HOBO (1921) HEMSLIE (1984) Traumatisme + bactrimie MORISSY (1989)

Infection profonde dont le point de dpart est le plus souvent mtaphysaire

MTAPHYSE PHYSE EPIPHYSE

PHYSIOPATHOLOGIE
TRUETA : diffrents manifestations
selon l ge : Avant 1 an : Les capillaires perforent la plaque de de croissance entranant une propagation articulaire Entre 1 an et 16 ans : pas de communication entre piphyse et mtaphyse : Protection articulaire (sauf paule - hanche) Adulte : Anastomoses entre les vaisseaux mtaphysaires et piphysaires : Atteinte articulaire

PHYSIOPATHOLOGIE
Contamination osseuse HMATOGNE partir d une porte

d entre. Infection osseuse consquence d une SEPTICMIE. Ostite entrane des THROMBOSES VASCULAIRES LOCALES entranant une NCROSE OSSEUSE et apparition tardive de SQUESTRES.

PHASE AIGU :
(rversible).

36 48h

Le processus ncrotique domine

PHASE CHRONIQUE : Dure tout la vie

Phnomnes de reconstruction + phnomne de ncrose :Abcs centraux et dcollements priosts.

FACTEURS

Bactrimie Anatomie vasculaire Ralentissement vasculaire Absence de macrophages Dficit humoral gnral?

VASCULARISATION EPIPHYSAIRE ET METAPHYSAIRE

I : CONGESTIVE
Lors dune septicmie ou dune bactrimie le germe atteint los par voie sanguine. Au niveau de la mtaphyse ralentissement du flux

3 PHASES :

FIXATION et DEVELOPPEMENT des GERMES

II : ABCS SOUS PERIOST

Diffusion travers les canaux de HAVERS et VOLKMANN de la corticale jusquau prioste qui se soulve

PAISSISSEMENT ET ABCS SOUS PRIOST

III : NCROSE OSSEUSE

Interruption de la vascularisation osseuse tant centromdullaire que prioste

NCROSE OSSEUSE avec formation dos mort avasculaire libre SEQUESTRE

SUCCESSION DE PHNOMNES

dme Hyperpression locale Diffusion intra corticale Inflammation du prioste panchement sous priost
PHASE REVERSIBLE

Abcs sous priost Ncrose osseuse Noformation osseuse

PHASE IRREVERSIBLE

Classification physiopathologique ESSADAM - DARGHOUTH . TUNISIE

STADE 0 : Thrombo- phlbite intra osseuse
O.M. AIGU STADE 1: dvascularisation endoste aigu de l os (AV) STADE 2 : Dbut de la dvascularisation OM Prioste (Abcs sous priost) O.M.A. PROLONGE

STADE 3: Double dvascularisation prolonge endoste et prioste (Abcs sous cutan)

O.M. CHRONIQUE STADE 4: Ncrose osseuse+ tendue

OEDEME HYPERPRESSION LOCALE

DIFFUSION INTRACORTICALE INFLAMMATION DU PERIOSTE

EPANCHEMENT SOUS PERIOSTE ABCES SOUS PERIOSTE

NECROSE OSSEUSE NEOFORMATION OSSEUSE

UNE OSTOMYLITE EST UNE INFECTION PROFONDE DE LOS QUI VOLUE EN LABSENCE DE TRAITEMENT VERS :
la ncrose osseuse et la squestration la fistulisation

TABLEAU CLINIQUE
Frquemment au cours de la 2 enfance : 6 ans Mtaphyses les plus fertiles
Prs du GENOU ; loin du COUDE

30 40% traumatisme mineur prcdent Souvent garon

DIAGNOSTIC

CLINIQUE + + + BIOLOGIE IMAGERIE

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Douleurs mtaphysaires circonfrentielles
atteint Mobilisation douce possible

Dbut brutal pseudo fracturaire Accompagne dune impotence fonctionnelle du membre

Syndrome infectieux svre

Fivre > 38 Altration de ltat gnral Sueurs frissons

Signes locaux pauvres au dbut

Plus tard
dme inflammation localis pas dadnopathie

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dautres manifestations dans un contexte fbrile
tat dagitation ou de prostration Pseudo paralysie dun membre chez le nourrisson
ou le nouveau n Convulsions Boiterie

Rechercher une porte dentre

Cutane Urinaire ORL Pulmonaire Mninge

APPARENTE OU NON

Devant toute fivre chez un enfant il faut palper les mtaphyses fertiles et mobiliser toutes les articulations

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BIOLOGIQUE VISE BACTRIOLOGIQUE RADIOGRAPHIQUE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE (TC 99 M.GA 67) ECHOGRAPHIE IRM SCANNER

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
NFS : Hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles

CRP :(N < 10mg/l) augmente prcocement ds

la 6me heure peut tre normale dans 20% des cas

VS : (N < 20 la 1re heure) augmente plus

tardivement que la CRP sa normalisation est plus lente Hyperfibrinmie Hmocultures positives

OROSOMUCOIDE :(N < 1g/l) rarement Nale

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
AVANT TOUT TRAITEMENT

Hmocultures : Mme en labsence de fivre

surtout en cas de pic + dans 40 60 % des cas

Ponction mtaphysaire : Sous AG et

contrle R isol un germe dans 90 100 % des cas Hb,

Autres: ECBU ,Cutan, LCR, lectrophorse de

( drpanocytose)

BACTERIOLOGIE
NOUVEAU N
Staphylocoque dor Gram Streptocoque B

< 5 ANS

Staphylocoque dor Streptocoque A Pneumocoque Haemophilus influenzae Kingella K

> 5 ANS

Staphylocoque dor Streptocoque A Kingella K

BILAN RADIOLOGIQUE
RADIO STANDARD F. P. COMPARATIFS DEBUT: Recherche dun flou des parties molles adjacent la mtaphyse ETAT: Recherche dune apposition de fines lamelles osseuses la corticale (raction prioste) PLUS TARD : Lacunes mtaphysaires Irrgularits des corticales Squestres osseux Certaines tumeurs malignes peuvent simuler une OMA (EWING) en cas dvolution torpide ou atypique le diagnostic doit tre confirm par la biopsie chirurgicale

RADIOGRAPHIE OSSEUSE CONVENTIONNELLE OU NUMRIQUE

Signes toujours RETARDES par rapport la clinique Apposition prioste Dminralisation diffuse dme des parties molles Squestration osseuse

RETARDES
Absents la phase aigu

APPOSITION PERIOSTE ET LYSE MEDDULAIRE

03 SEMAINES

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
T99 : HYPERFIXATION mais pas de diffrence entre INFECTION
TUMEURS ou autre PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE En cas de doute diagnostique Atteinte multifocale

GALLIUM 67: plus spcifique de linfection car fixation de lisotope sur les leucocytes

LEUCOCYTES MARQUS L INDIUM 111

- Bonne rsolution des images - Sensibilit environ 80% - Spcificit suprieure 95% NGATIVE carte l infection Inflammation mais POSITIVE Ne diffrencie pas entre

Infection

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Intrt primordial pour le diagnostic en urgence

Hyperfixation prcoce 10 sec

5 mn

AUTRES
ECHOGRAPHIE : Dpistage et ponction guide de
labcs priost

IRM : Renseignements prcoces avant la radio

standard mais AG Hypo signal T1 Hyper signal T2 Aprs Gadolinium : rehaussement des tissus
inflammatoires

SCANNER : Localisations vertbrales et sacro

iliaques

TOMODENSITOMTRIE
Dans le diagnostic d ostite Augmentation prcoce de la

densit mdullaire. Identification des zones ncrotiques Etat des tissus mous Planification thrapeutique (Phase chronique)

I.R.M.
Trs sensible mais
PEU SPCIFIQUE Prsence et tendue de l infection Diminution du signal en images pondres en T1 Augmentation du signal en images pondres en T2 Trajet des fistules, des abcs, des cellulites

FORMES CLINIQUES
OSTEOMYELITE SUB AIGUE : Dbut insidieux
symptomatologie fruste peu de signes locaux;volution bnigne. Bilan biologique peu perturb RX : lacune piphysaire bien circonscrite

ABCES DE BRODIE : Lacune purement intra osseuse

mtaphysaire ou mtaphyso piphysaire borde par une zone de sclrose
osseuse

OSTEOMYELITE CHRONIQUE : volution naturelle dune

OMA non traite. En cas de suppuration chronique on note une surinfection.

NOUVEAU NE ABATARDIES PAR LES ATB TERRAINS PARTICULIERS : Drpanocytose Ranimation

A LA PHASE AIGU : ELIMINER

le TRAUMATISME : absence de temprature LYMPHANGITES : tranes rougetre et adnopathies ABCS DES PARTIES MOLLES : Ne pas mconnatre POUSSE DE RAA + + + SARCOME D EWING : Biopsie chirurgicale

URGENCE THRAPEUTIQUE
HOSPITALISATION IMMOBILISATION PLTRE variable en fonction de l volution ANTIBIOTHRAPIE + + + doit tre efficace et prcoce Sensibilit du germe aux ATB Pntration osseuse des ATB

-Tenir compte

- 2 ou 3 ATB bactricides. - Voie parentrale 2 Semaines Relais per os 4 6S.

ANTIBIOTHRAPIE
EN URGENCE; DOUBLE anti staphylococcique
(3/4 cas mono bactrienne ) dure en gnral de 6 SEMAINES par VOIE INTRA VEINEUSE PENDANT 15 JOURS EN MOYENNE PUIS RELAIS PER OS si lvolution clinique et biologique parait favorable Ds identification du germe un seul ATB

ANTIBIOTHRAPIE
Confrence de consensus
Avant 3 ans: CEFOTAXIME (100mg/kg) +

FOSFOMYCYNE (100mg/kg) SEFTAZIDIME si on suspecte le pyocyanique

Aprs 3 ans : PENICILLINE M + AMINOSIDE

Si on suspecte GRAM - : CEFOTAXIME + AMINOSIDE En cas de patient drpanocytaire :CEFTRIAXONE + AMINOSIDE

 IMMOBILISATION :

Pltre des articulations sus et sous jacentes 45 jours Traction dans laxe du membre prfre au Pltre pelvi

pdieux Effet bnfique de la mobilisation passive continue sur le cartilage infect pour certaines localisations (hanche)

CHIRURGIE : pas systmatique

Collection

purulente Hanche : ponction drainage rpte Arthrotomie Genou : Arthroscopie : lavages rpts biopsie synoviale

EVOLUTION
FAVORABLE : Gurison sans apparition de signes
radiologiques Clinique - VS PN -Rx 0. Arrt progressif par paliers du traitement. Amlioration clinique et biologique mais signes radiologiques Surveillance + + + Prolonger le traitement DFAVORABLE : Extension des lsions vers la chronicit Envisager rapidement ds le 3 jour le traitement chirurgical - Evacuation d abcs sous priost - Trpanation mdullaire - Lavages arthroscopiques - Plus tard : Sequestrectomie et traitement de la cavit rsiduelle.

CONCLUSION
DOIVENT ETRE DEPISTES ET TRAITES LE PLUS

PRECOCEMENT AFIN D VITER DES SQUELLES LOURDES SUR LE PLAN FONCTIONNEL Toute douleur osseuse fbrile chez lenfant proche du genou ,loin du coude est une ostomylite aigue jusqu preuve du contraire. De mme une raideur articulaire fbrile est potentiellement une arthrite aigue infectieuse et doit bnficier en urgence de prlvement vise bactriologique et dmarrer lantibiothrapie avant mme les rsultats

Seule l preuve du temps peut parler de gurison