You are on page 1of 42

STANDARD INTERNASIONAL PENGOBATAN TUBERKULOSIS DAN TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT

Dr. Edwin Pakpahan,Sp.P


ISTC Training Modules 2008

ISTC
Terdiri atas 17 standar 6 standar diagnosis 9 standar terapi 2 standar tanggung jawab kesehatan masyarakat

ISTC Training Modules 2008

Pengobatan Tuberkulosis
Standard 7,8, 9

ISTC Training Modules 2008

Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat penting Menghindari undertreatment Menghindari overtreament Mengurangi efek samping

ISTC Training Modules 2008

Tujuan Pengobatan
Tujuan Secara Mikrobiologis Kemoterapi Antituberkulosis
Membunuh basil TB secara cepat (efek bakterisid dini) Mencegah pengembangan resistensi obat Menghilangkan basil yang masih ada untuk mencegah Kekambuhan (efek sterilisasi)
ISTC Training Modules 2008

Standard 7: Hubungan Pengobatan dgn Kesehatan Masyarakat


Setiap praktisi yang mengobati pasien TB mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai, tapi harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.

ISTC Training Modules 2008

Hubungan Pengobatan dgn Kesehatan Masyarakat


Mengapa pengobatan TB berhubungan dengan kesehatan masyarakat? Pengobatan efektif membunuh kuman secara cepat, mengurangi jumlah basil pada percikan dahak, sehingga mengurangi kemungkinan penularan. Pengobatan efektif menggunakan lebih dari satu obat sangat mengurangi risiko terjadi pegembangan kuman resisten obat. Pengobatan yang efektif mengurangi lama pengobatan dan parahnya penyakit serta menurunkan risiko kematian.
ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Pengobatan Fase Awal


Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang desepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya sudah diketahui. Fase awal seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.

ISTC Training Modules 2008

Prasyarat utama OAT yang bermanfaat


1. Aktiviti bakterisidal dini 2. Aktiviti sterilisasi 3. Kemampuan untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat penyerta

ISTC Training Modules 2008

Derajat aktiviti OAT


Kegiatan Obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Streptomicin Etambutol bakterisid dini Mencegah resistensi obat Kegiatan sterilisasi

++++ ++ + ++ ++ - +++
Tinggi +++

+++ +++ + ++ ++
Sedang ++

++ ++++ +++ ++ +
Kurang +

Paling tinggi ++++


ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Pengobatan Fase Lanjutan


Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama empat bulan. Isoniazid dan etambutol selama enam bulan merupakan paduan alternatif pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV.

ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Pengobatan Fase Lanjutan


Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang dewasa dan anak dengan sediaan hapus dahak negatif, tidak menderita TB paru yang luas atau penyakit ekstra paru yang berat, serta telah diketahui HIV negatif.

ISTC Training Modules 2008

Kategori Pengobatan: WHO


Kategori Program

Kasus
TB paru BTA+ kasus baru

Paduan OAT
Program Nasional

Paduan
alternatif

BTA -, lesi luas/kasus berat 2 HRZE/ 4 H3R3 TB ekstrapulmonal berat TB kasus berat HIV + Kambuh 2 HRZES/ 1 HRZE 5 H3R3E3

2 HRZE/ 4 HR

II

Gagal Pengobatan Putus berobat TB paru BTA -

2HRZES/1 HRZE 5 HRE

III

2 HRZE/ 4 H3R3 lesi minimal,HIV 2 HRZE/ 6 HE Ekstrapulmonal ringan HIV TB Kronik MDR TB Rujuk ke spesialis

2 HR Z/ 4 HR 2 HR Z/ 6 HE Untuk mendapat OAT lini 2

IV

* (Etambutol termasuk dalam anjuran WHO, dgn beberapa kekecualian)


ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Formulasi dan Dosis Obat


Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri kombinasi dua (INH and RIF), tiga (INH, RIF and PZA) dan empat (INH, RIF, PZA, and EMB) obat sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi.

ISTC Training Modules 2008

Dosis OAT Yang Dianjurkan ( mg)


Obat
INH RIF PZA EMB Streptomisin

Per hari
5 (4-6), max 300/h 10 (8-12), max 600/h 25 (20-30) anak: 20 (15-25)* dewasa: 15 (15-20)* 15 (12-18)

3x/Minggu
10 10 (8-12) max 600/h 35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18)

*Dosis harian yg direkomendasikan utk etambutol lebih tinggi pada anak (20 mg/kg) dibandingkan untuk dewasa (15mg/kg), karena perbedaan farmakokinetik (konsentrasi serum puncak etambutol pada anak lebih rendah dibandingkan pada dewasa yg mendapat dosis mg/kg sama)
ISTC Training Modules 2008

Kombinasi Dosis Tetap (FDC): WHO 1999


FDC harian
Drug RHZE RHZ

Form
Tablet Tablet

Dosis
R 150mg + H 75mg + Z 400mg + E 275mg R 150mg + H 75mg + Z 400mg R 60mg + H 30mg + Z 150mg (anak)* R 300mg + H 150mg R 150mg + H 75mg R 60mg + H 30mg (anak)* H 150mg + E 400mg T 50mg + H 100mg T 150mg + H 300mg

RH EH TH

Tablet Tablet Tablet

FDC intermiten 3x seminggu


RHZ RH
ISTC Training Modules 2008

Tablet Tablet

R 150mg + H 150mg + Z 500mg R 150mg + H 150mg R 60mg + H 60mg (anak)*


*Dispersible form preferred

R=Rifampisin, H=Isoniazid, Z=Pirazinamid, E=Etambutol

DOSIS KDT (Kombinasi Dosis Tetap) : WHO


Fase awal
2 bulan RHZE* or RHZ Pasien Anak Berat badan Sampai 7 8-9 10-14 15-19 30-37 38-54 55-70 71 keatas Sehari 1 1.5 2 3 2 3 4 5 4 bulan RH Sehari 1 1.5 2 3 2 3 4 5

Fase lanjutan
6 bulan EH* 3x seminggu 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 3 Sehari

Dewasa

* RHZE dan EH (FDC dgn etambutol) hanya digunakan utk pasien dewasa Bila menggunakan formulasi anak Komposisi 4FDC juga menjamin dosis yg memadai jika 50kg dipilih sebagai garis dimana jumlah tablet diganti dari 3 ke 4 per hari

ISTC Training Modules 2008

Perbedaan dalam postantibiotic effect (lag phase)


Ketika obat di stop ada perpanjangan waktu agar supaya bakteri tidak tumbuh kenbali (PAE=lag phase) yang berbeda Bila kuman tb kontak dgn OAT maka pertumbuhan akan melemah dlm 2-3 hari (lag phase) dan kemudian aktif kembali Lag phase ini berbeda untuk tiap OAT

ISTC Training Modules 2008

The Fall and Rise Phenomenon

ISTC Training Modules 2008

Pengobatan TB Ekstra Paru

ISTC Training Modules 2008

Pengobatan TB Ekstra Paru


Pada umumnya, TB ekstra paru diobati dgn sama seperti TB paru Beberapa pakar menganjurkan memperpanjang pengobatan fase lanjutan pada pasien dgn:
TB meningitis TB tulang/sendi

Kortikosteroid mungkin dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk beberapa macam TB ekstra paru misal pleuritis TB, perikarditisTB, Meningitis TB

ISTC Training Modules 2008

Pengobatan TB Ekstra Paru


Lamanya Pengobatan dan Penggunaan Steroid Situs
Kelenjar bening Tulang/Sendi Pleura Perikarditis Jaringan saraf pusat Diseminasi Saluran kemih dan alat kelamin Abdomen/Periton eum
ISTC Training Modules 2008

Lamanya Pengobatan (bln)


6 6-9 6 6 9-12 6 6 6

Kortikosteroid
Tidak Tidak Tidak/Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Standar 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk bebagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.
ISTC Training Modules 2008

Standar 9 (lanjutan)
Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belak pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therpay-DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan.
ISTC Training Modules 2008

Memantau Pengobatan TB dan Laporan Kesehatan Masyarakat


Standard 10, 11, & 17
ISTC Training Modules 2008

Standard 10: Pemantauan Pengobatan

(1 dari 2)

Semua pasien harus dimonitor responsnya terhadap terapi, penilaian terbaik pada pasien TB ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen) paling tidak pada waktu fase awal pengobatan selesai (2 bulan), pada 5 bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan kelima harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatannya harus dimodifikasi secara tepat.

ISTC Training Modules 2008

Standard 10: Pemantauan Pengobatan


Pada pasien TB ekstra paru dan pada anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan.

ISTC Training Modules 2008

Pemantauan: Waktu Pengambilan Dahak


Fase Awal Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol 0
Utk diagnosis Akhir fase awal
ISTC Training Modules 2008

Fase Lanjutan

3
bulan

Penilaian utk kegagalan obat Selesai

Pemantauan Secara Klinis dan Radiologis


Klinis setiap 2 minggu pada fase awal setiap bulan pada fase lanjutan Foto toraks dengan sedian apus dahak negatif dan kondisi lainnya (pleura, milier, dsb) setelah dua bulan dan pada akhir pengobatan Biakan dan uji sensitifiti obat: dilakukan untuk kasus khusus istimewa (jika tersedia)

ISTC Training Modules 2008

Hasil Pengobatan untuk TB Paru


10% 50% 64% 98% 32% 18%
Tanpa Kemoterapi
ISTC Training Modules 2008

1.2%
Meninggal Sputum negatif Sputum positif

20% 0.8%
Kemoterapi tak adekuat Kemoterapi adekuat

Grzybowski S et al, Bull Int Union Tuberc 1978; (53)2: 70-5

Pemantauan: Efek Samping


Efek Samping
Ruam Sakit/masalah perut Hepatotoksisitas Peripheral neuropathy Optic neuritis Gout

OAT
PZA, INH, RIF, EMB PZA, RIF PZA, INH, RIF INH, (EMB) EMB PZA

OAT diurutkan berdasarkan kemungkinan menyebabkan efek samping. INH/RIF and RIF/PZA mempunyai efek sinergistik dalam menyebabkan hepatitis
ISTC Training Modules 2008

Efek Samping: Ruam


Gambar khas ruam yg disebabkan obat

Ruam parah dari thioacetazone

ISTC Training Modules 2008

Hepatotoksisitas dari Obat (drug-induced hepatotoxicity)


Reaksi keracunan hati:
Peningkatan transaminase disebabkan INH, tergantung umur Peningkatan transaminase disebabkan PZA, tergantung dosis Cholestasis (kelebihan bilirubin dan alkalin fosfatase) disebabkan RIF gejala menunjukkan hepatotoksisitas yg berat (Peningkatan transaminase meningkat sedikit mungkin tidak ada arti secara klinis)

ISTC Training Modules 2008

Diagnosis Hepatotoksisitas dari Obat


Keracunan hati yg signifikan
jika terjadi peningkatan enzim transaminase melebihi 3 kali batas atas normal dan pasien menunjukkan gejala keracunan hati atau 5 kali batas atas normal jika pasien tidak punya gejala

Gejala klinis termasuk keletihan tanpa sebab, mual, muntah, nyeri perut dan sakit kuning Penyuluhan pasien penting
ISTC Training Modules 2008

Penatalaksanaan Hepatotoksisitas
Penatalaksanaan
Hentikan semua obat dan perhatikan enzim hati untuk hepatoksisitas yang signifikan Re-challenge tergantung keadaan dan keparahan kelainan hati Umumnya obat pasien dimulai lagi dgn EMB (obat dgn efek hepatotoksisitas paling ringan) dan RIF, lalu disusul dlm beberapa hari oleh INH jika fungsi hati tidak memburuk

ISTC Training Modules 2008

Standard 11: Pemantauan Pengobatan


Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien.
ISTC Training Modules 2008

Manfaat Klinis Pencatatan TB


Penyimpanan data yg memadai dapat menguntungkan perawatan klinis dan tatalaksana dgn menunjukkan:
Pola kepatuhan pengobatan Default (putus berobat selama paling sedikit 2 bulan berturut-turut) Gagal pengobatan Kecurigaan utk resistensi obat Efek samping pengobatan
ISTC Training Modules 2008

Manfaat Pencatatan dan Pelaporan


Manfaat Kesehatan Masyarakat
Memberi data insidens dan prevalensi Mengidentifikasi penyebaran penyakit di penduduk masyarakat Memantau kefektifan program pengendalian TB Mengidentifikasi keperluan sarana danprasarana Salah satu inti strategi DOTS Menjamin pertanggungjawaban masyarakat

ISTC Training Modules 2008

Standard 17: Pelaporan Kasus


Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku.
ISTC Training Modules 2008

STANDAR 16 TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT


Semua penyelenggara layanan TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak usia < 5 tahun dan orang terinfeksi HIV), yg mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional

ISTC Training Modules 2008

STANDAR 16 TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT


Anak usia < 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah berkontak dengan kasus menular, seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M.TB maupun TB aktif

ISTC Training Modules 2008

STANDAR 17 TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke Kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku

ISTC Training Modules 2008

You might also like