P. 1
Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways RSUD Tarakan Kalimantan Timur

Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways RSUD Tarakan Kalimantan Timur

|Views: 1,063|Likes:
Published by Dody Firmanda
Disampaikan pada acara pelatihan Penyusunan Clinical Pathways untuk RSUD Tarakan Kalimantan Timur 10 Maret 2012. (Dody Firmanda)
Disampaikan pada acara pelatihan Penyusunan Clinical Pathways untuk RSUD Tarakan Kalimantan Timur 10 Maret 2012. (Dody Firmanda)

More info:

Published by: Dody Firmanda on Mar 03, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2013

pdf

text

original

26

CLINICAL PATHWAYS
RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
10
HR
11
HR
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………………………
 ……………………………
 …………………………..
………………
………………
………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
27
CLINICAL PATHWAYS
RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 ……………………………
 ……………………………
 …………………………..
……………
……………
……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
28
CLINICAL PATHWAYS
RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ……………………………
 ……………………………
 …………………………..
……………….
……………….
…………….
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………
………………
………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
………………. …………… …………… …………… ……………
Varians: ……………….
………………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
29
CLINICAL PATHWAYS
RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………………………
 ……………………………
 …………………………..
……………….
………………
……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
30
CLINICAL PATHWAYS
RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat
1
Hari Rawat
2
Hari Rawat
3
Hari Rawat
4
Hari Rawat
5
Hari Rawat
6
Hari Rawat
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 ……………………………
 ……………………………
 …………………………..
………..
………..
……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
31

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->