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APUNTES IMAGENOLOGA 2011

APUNTE GENERALIDADES IMAGENOLOGIA


2011
Apunte : Generalidades Imagenologa
Realizado por: Prof. Rodrigo Jara
Marzo 2011

G E N E R A L I D AD E S I M A G E N O L O G I A
AP U N T E S D E AP OYO P A R A U N ID AD D E G E N E R A L ID AD E S

PRESENTACION Con el descubrimiento de los rayos X por Roentgen, en 1895, permiti conocer y comprender mejor un sin nmero de patologas. Desde esa poca los avances en el desarrollo de la tecnologa y digitalizacin en radiologa han sido enormes. Actualmente se cuenta con equipos que permiten obtener diferentes proyecciones radiogrficas. La intencin del curso es contribuir al desarrollo de competencias especificas del alumno de pregrado, relacionadas con la aplicacin de los conocimientos de la anatoma normal y patolgica al estudio de imgenes, contribuyendo de esta manera a fundamentar y apoyar el diagnostico kinsico.

DEFINICIONES Una imagen es la representacin de un objeto, generalmente una representacin bidimensional de un objeto tridimensional. La exploracin fsica visual no consigue ver ms all de la piel o las cavidades mucosas del organismo, por tanto, una imagen radiolgica consiste en la obtencin de una imagen de una zona anatmica la cual se desea estudiar mediante una impresin en una placa radiogrfica o la reconstitucin en el equipo especifico para el estudio. Cada tipo de tejido del organismo ofrece distintas densidades, dejando pasar distintas cantidades de radiacin, permitiendo as obtener una imagen diferenciada de los diversos rganos. Al observar la imagen y conociendo los aspectos de la anatoma normal, se pueden identificar las estructuras que ayuden en el diagnstico: quistes, tumores, aumento o disminucin del tamao de los rganos, fracturas de huesos, malas relaciones seas, problemas articulares, etc. El diagnstico por imagen abarca las distintas tcnicas que permiten obtener imgenes de las partes y del organismo que no son accesibles a la inspeccin visual y comprende radiografas convencionales (Rx), ultrasonidos (US) o ecografas, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), entre otras de mayor especificidad como la medicina nuclear convencional (MN), tomografa de emisin de fotones (SPECT) y tomografa de emisin de positrones (TEP).

Tipos de Imagen
Para obtener la imagen de un objeto se necesita utilizar algn tipo de energa (radiacin) que interaccione con este objeto y posteriormente se recoja en un receptor apropiado. Como consecuencia de la interaccin, la radiacin transporta informacin sobre el objeto lo que permite obtener su imagen. As, en una fotografa se recoge en un soporte fotosensible la luz reflejada por la superficie de un objeto. Para obtener imgenes de rganos ms profundos se emplean otras ondas o tipos de energa que tienen mayor penetracin en los tejidos biolgicos. Esta imagen puede ser una proyeccin de la regin anatmica estudiada, en la que aparecen estructuras superpuestas que en la realidad estn separadas. Es justo esta superposicin (sobreproyeccin) la que puede dificultar la identificacin o localizacin de los rganos o lesiones, por lo que en general se buscan 2 o ms proyecciones desde distintos ngulos de la regin estudiada. Las ondas empleadas para obtener las imgenes mdicas pueden proceder del propio paciente (en este caso se habla de imagen por emisin) o de una fuente externa de radiacin y puede recogerse una vez atravesado el cuerpo (esta es una imagen por transmisin) por ltimo la imagen se obtiene cuando la onda rebota en los

eralidades Imagenologa

Adems, cada vez se usan ms las imgenes tomogrficas , con estas se obtienen cortes o secciones del cuerpo, con lo que se evita la superposicin de estructuras, aunque obliga a obtener un mayor nmero de imgenes para examinar la regin en forma completa. Las proyecciones en las imgenes mdicas se describen de acuerdo al camino que ha seguido la radiacin desde la fuente emisora hasta el receptor, as por ejemplo una radiografa posteroanterior de trax , cuando el haz de rayos X ha penetrado por la zona dorsal del enfermo.

Parmetros de calidad de Imagen


Una imagen medica es de calidad si revela claramente los datos tiles para el diagnostico del paciente. Hay una serie de parmetros objetivos que condicionan la calidad o nitidez de una imagen. Estos son la resolucin espacial, el contraste, la resolucin temporal, la relacin seal- ruido y la presencia de artefactos. Estos parmetros de calidad se interrelacionan entre s, y en general, dependen de factores tcnicos, que son distintos en cada modalidad de imagen diagnostica. Resolucin espacial: se define como la distancia mnima que debe haber entre dos puntos del objeto para poderlos identificar en la imagen como independientes. Resolucin de contraste: el contraste valora la capacidad de la imagen para revelar diferencias sutiles en la composicin de los distintos tejidos del organismo. Como la mayor parte de las imgenes son en blanco y negro, el contraste se suele manifestar en forma de distintas tonalidades de gris, permitiendo identificar las estructuras anatmicas o diferenciar las lesiones del tejido normal. Clsicamente se definen cinco densidades radiolgicas bsicas (aire, grasa, agua, calcio y metal) que producen el contraste en las imgenes. Resolucin temporal: es inversamente proporcional al tiempo de adquisicin de la imagen. No puede ser valorada directamente en una imagen esttica, pero una baja resolucin temporal (largo tiempo de adquisicin de la imagen) puede producir tambin borrosidad en la imagen debido a movimiento de la parte del cuerpo que se esta examinando (borrosidad cinsica). Por ejemplo, en estudios de la cabeza o de los miembros, si el paciente es colaborador puede permanecer inmvil durante unos minutos. Relacin seal-ruido: en toda imagen aparecen componentes ajenos al objeto de inters. Se deben a fluctuaciones en la fuente de energa, en el receptor o en el circuito o a las interferencias y se conocen como ruido de fondo. Se puede considerar como ruido en una imagen cualquier dato presente en la misma que no est relacionado con el problema diagnostico. Cuanto mayor sea la relacin entre la seal y el ruido, ms fcil ser interpretar la imagen. Artefactos: es cualquier estructura que aparezca en la imagen que no tiene una correspondencia real en el organismo estudiado, por ejemplo, un elemento metlico como cadenas, aros o botones, pinches o sujetadores. Tambin, implantes seo incorporados, prtesis dentales.

Interpretacin de una imagen Radiolgica


Al interpretar una imagen radiolgica se intenta extraer de ella toda informacin til para el diagnostico del paciente. Este proceso se puede dividir en una serie de etapas sucesivas: Percepcin visual- deteccin de posibles lesiones: en esta fase se trata de separar la seal (hallazgo de inters para el diagnostico) del resto de los datos de la imagen (ruido de fondo).Hay factores que influyen en la bsqueda visual como la atencin, mecanismos emocionales y de defensa perceptual (muchas veces no miramos aquello que no nos gusta). Tambin se ha comprobado que la presencia de una lesin evidente en la imagen dificulta la deteccin de otras. Integracin Psquica. Reconocimiento de los hallazgos: tras el proceso inicial de bsqueda en la imagen se realiza un paso ms complejo que es el reconocimiento del objeto. La percepcin visual del observador

Anlisis Racional. Comparacin con la experiencia previa. Contraste con la informacin clnica: El anlisis racional de la imagen en el cerebro comporta diferentes etapas. Para algunos autores se debe seguir un rbol de decisiones. Por ejemplo, ante un ndulo pulmonar, la presencia de calcificacin en un seno har que la decisin diagnostica tienda ms hacia ndulo benigno. Si segregan la presencia o no de otras lesiones la decisin diagnostica se va adaptando. El paso siguiente en el anlisis de un estudio radiogrfico es contrastarlo con la informacin clnica y las pruebas de laboratorio pertinentes y sobre todo, con los estudios de imagen previos del paciente. Informe radiolgico: juicio diagnostico: con los datos analizados previamente el lector emite un juicio diagnostico. Este juicio se basa en el reconocimiento de una serie de signos radiolgicos en el estudio y se transmite al clnico por medio de un informe radiolgico escrito.

Errores en la interpretacin radiolgica


Autocomplacencia: son aquellos que le ocurren a aquel que esta contento consigo mismo o con el diagnostico que efecta. Puede suceder que una anomala radiolgica se considera la causa de las alteraciones del paciente, olvidndose de la posibilidad de que existan hallazgos incidentales. Un ejemplo clsico, es la lectura de hallazgos anormales en la radiografa de trax en las que la inspiracin no ha sido adecuada y por tanto los hallazgos propios de la espiracin se presentan en la imagen. Otro error es la posibilidad que el lector este influido por una tcnica especifica o una enfermedad que persigue de manera constante. La presencia de prejuicio tambin se considera como un error, el lector hace su diagnostico viendo por primera vez la radiografa o leyendo la historia clnica, y apesar que existan datos en ellos que deberan hacerle cambiar, se mantiene el error. Razonamiento errneo: dentro del razonamiento errneo hay que considerar las conclusiones obtenidas en base a dichos o reglas, no es infrecuente que el lector olvide que lo que pueda ser verdad por regla en general no es necesariamente real. Otro error es el conocido como causa - efecto, en donde un falso argumento de que despus de una alteracin (enfermedad o ciruga) lo que viene es siempre consecuencia de dicha alteracin. Falta de conocimiento: como ejemplo, no conocer variantes fisiolgicas, la atrofia de desuso (aquellos individuos que no tiene ocasin de ver enfermedades durante mucho tiempo y cuando se encuentran con ellas no las reconocen) y, tambin reas ciegas del conocimiento. Fallos de percepcin: la distraccin o el ruido pueden ser factores que afecten la lectura de radiografas, as como tambin el optimismo o pesimismo. Dentro de fallos de percepcin se encuentran aquellos producidos por la falta de lectura de los informes de exploraciones precedentes o de la comparacin con radiografas previas.

Existen soluciones a los errores de interpretacin?


Existen una serie de medidas que pueden reducirlos: - Adquirir y mantener un nivel adecuado de conocimientos antes de interpretar radiografas especificas. - Utilizar un tiempo adecuado para la interpretacin. - Hacer comparaciones con radiografas previas y con los informes de estudios anteriores. - Tener informacin clnica adecuada. - Aceptar solo estudios de buena calidad. - Poner nfasis en el estudio de variantes anatmicas y fisiolgicas. -

RAYOS X
En 1895, Wilhelm Roentgen utilizo los rayos X de un tubo de rayos catdicos para exponer una placa fotogrfica y producir la primera exposicin radiogrfica de la mano de su mujer. Como dato curioso, dos meses despus del descubrimiento de Rentgen, un eminente fsico hngaro, Endre Hgyes, public un trabajo en una revista mdica de su pas en el que sugera que la nueva tcnica podra ser aplicable en el campo de la medicina. Su trabajo, titulado "Fotografa del esqueleto a travs del cuerpo por el mtodo de Rentgen" se ilustr con una serie de notables radiografas, entre ellas una de un esqueleto de rana.

Figura 1: W.C. Roentegn en 1896

Los ltimos 30 aos se ha producido una revolucin en la obtencin de imgenes del cuerpo, la cual ha discurrido paralelamente a los desarrollados en la tecnologa informtica. Si Coprnico, Galileo y Newton iniciaron la primera revolucin cientfica, Rntgen con su descubrimiento marca el comienzo de la segunda revolucin, el nacimiento de la fsica moderna, que lleva a reconocer la existencia de un universo microscpico en el interior de la materia, algo insospechado hasta entonces. En rpida sucesin, uno tras otro, los hallazgos y logros cientficos, que siguen al descubrimiento de los rayos X, cambian el mundo cientfico: la radiactividad natural, el electrn, la teora cuntica de Planck, el ncleo atmico, la radiactividad inducida, la relatividad, la mecnica cuntica, la comprensin del tomo, la electrnica, etc. Los descubrimientos en el campo de las radiaciones han dado lugar a varios premios Nobel como el concedido a Wilhem Konrad Rentgen, en fsica en 1901; en 1903 se otorg conjuntamente a Henri Becquerel, Marie Curie y Figura 2: a Primera radiografa, corresponde la mano de la Sra. Pierre Curie, en fsica; en 1911 Marie Curie recibi el Nobel en qumica. Roentgen

Radiografa simple
Los principios fsicos de la generacin de rayos X no han cambiado. Los rayos X son fotones (un tipo de radiacin electromagntica) y se generan a partir de un complejo tubo de rayos X, que es un tipo de tubo de rayos catdicos. Los rayos X son posteriormente colimados (por ejemplo, dirigidos a travs de obturadores recubiertos de plomo para evitar que se abran en abanico) hacia la zona apropiada, segn determine el operador. A medida que los rayos X atraviesan el cuerpo van siendo atenuados (reducidos en energa) por los tejidos que van penetrando. Aquellos rayos X que fueron capaces de atravesar todos los tejidos son los que interactuarn impactando en la placa (pelcula) radiogrfica.

Figura 3: Esquema de un tubo de rayos X de un tubo. El

En el cuerpo: - El aire atena poco los rayos X - La grasa atena los rayos X ms que el aire, pero menos que el agua. - El hueso es quin ms atena los rayos X. Estas diferencias en atenuacin dan lugar a diferencias en el nivel de exposicin de la pelcula. Cuando se revela la pelcula fotogrfica, el hueso aparece blanco en la placa porque esta zona de la pelcula ha sido expuesta a la mnima cantidad de rayos X. El aire aparece negro en la placa porque estas zonas fueron expuestas a la mayor cantidad de rayos X. Como resultado de la revolucin digital, es posible obtener las imgenes en la actualidad en formatos digitales con software que permiten rapidez y posibilidad de descargarlas en computadores. Modificaciones de la clsica tcnica de rayos X permite producir una corriente continua de rayos X en el tubo de rayos y recogerlas en una pantalla para conseguir una visualizacin en tiempo real de estructuras anatmicas en movimiento, estudios baritados, angiografas y fluoroscopa.

Naturaleza
Los rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnticas, de las cuales las ondas elctricas y las de radio estn en un extremo del mismo, los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioleta estn en la zona media, y los rayos X y rayos csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de los rayos X con los rayos luminosos estn en la frecuencia, es decir, en el nmero de vibraciones por segundo.

Figura 4: Esquema del espectro electromagntico

Origen
Los rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente. La radiacin X as producida consiste en muchas y variadas longitudes de onda, que juntas forman lo que se llama el espectro continuo. Esto es debido a que no todos los electrones chocan con la misma velocidad. Esta diferente longitud de onda determinara la calidad de los rayos X. Cuanto menor es la longitud de onda se habla de radiacin ms dura, que tiene mayor poder de penetracin. Lo contrario sera una radiacin ms blanda.

Propiedades
a) Capacidad de penetrar la materia o efecto de penetrante: (de aqu nacen los importantes conceptos de opacidad y transparencia). Cuando un haz de rayos X incide sobre la materia (radiacin incidente), parte de esta radiacin es absorbida, parte es dispersada (radiacin dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la materia (radiacin emergente o remanente). Dependiendo de la naturaleza atmica, la densidad, el espesor de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuerpos absorben ms cantidad de radiacin que otros; es decir, tendrn mayor o menor coeficiente de atenuacin. Se denominan tejidos radiotransparentes aquellos que los rayos X atraviesan fcilmente; mientras que se denominan sustancias radiopacas aquellas que absorben de tal manera los rayos X que poca o ninguna radiacin consigue traspasarlas. b) Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias, stas emitan luz o efecto luminiscente: ciertas sustancias emiten luz al ser bombardeados por rayos X. este fenmeno se conoce con el nombre de fluorescencia. Algunas de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un corto perodo de tiempo despus de haber cesado la radiacin. Este fenmeno se llama fosforescencia. La combinacin de ambos fenmenos es lo que constituye el efecto luminiscente. c) Capacidad de producir cambio en las emulsiones fotogrficas (ennegrecimiento) o Efecto fotogrfico: los rayos X, actan sobre una emulin fotogrfica, de tal manera que, despus de revelada y fijada fotogrficamente, presenta un ennegrecimiento o densidad fotogrfica, que es la base de la imagen radiolgica. d) Capacidad de Ionizar los gases o Efecto Ionizante: un gas esta constituido por molculas que se mueven libremente en el espacio. Si dicho gas es elctricamente neutro, ser un aislante, no dejar pasar una corriente elctrica. Si el gas es irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar la corriente elctrica. Es decir, el gas se ha ionizado. Esta propiedad se usa ampliamente en radiologa para medir la cantidad y calidad de la radiacin. e) Capacidad de producir cambio en los tejidos vivos o Efecto biolgico: los ms importantes para nosotros son los efectos biolgicos que producen los rayos X y que cumplen un importante papel en terapia del cncer. De todos modos ms adelante plantearemos los efectos a contemplar frente a la necesidad de proteccin radiolgica.

Produccin
Ya hemos descrito que para producir rayos X es necesario tener una fuente de electrones. En este proceso fsico en el que la mayor parte de la energa del electrn se convierte en calor y una pequesima cantidad de energa se convierte en rayos X. Para este proceso de produccin necesitamos un tubo de rayos X (ilustracin 3), el que consiste bsicamente en un tubo envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno positivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un filamento, generalmente de alambre de tungsteno, que emite electrones cuando se calienta. El filamento del ctodo se calienta y se pone incandescente. La cantidad de electrones est ne relacin directa con la temperatura que alcanza (por lo tanto, este calentamiento del filamento controla la cantidad de radiacin). Estos electrodos producidos por el ctodo son enfocados para chocar contra una zona del nodo que se llama mancha focal o foco. Cuando se aplica un alto voltaje entre el ctodo y el nodo, los electrones son atrados hacia el nodo y chocan con la mancha focal con una gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es la velocidad de los electrones. Con esto se logran rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto, de mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto, la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula la velocidad de los electrones y controla la calidad de la radiacin. (Figura 5)

Formacin de la Imagen
Como ya lo hemos explicado, los rayos X penetran la materia en mayor o menor grado. Las diferentes partes del organismo absorben radiacin en cantidades diferentes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser absorbida en forma e intensidad diferente, segn la parte del organismo que atraviese. La radiacin emergente presentar, tambin, diferencias de intensidad.

Geometra de la Imagen
Los rayos X obedecen a las reglas generales de la luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un objeto ser dependiente de: - Tamao del mismo - La fuente de rayos X o mancha focal - La distancia del objeto a la fuente de energa - La distancia del objeto a la placa radiogrfica - Alineamiento del objeto con respecto a la mancha focal

Efectos biolgicos de los rayos X


Para conocer las desventajas de los rayos X sobre el organismo y entender los efectos nocivos de las radiaciones, es conveniente conocer los efectos biolgicos de las radiaciones sobre el cuerpo humano. Efectos sistmicos En radiologa diagnstica las dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez se producen efectos sistmicos importantes. Los efectos nocivos empiezan a ser observables encima de los 100 rads (dosis absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuerpo por encima de 125 rads produce enfermedades. Por encima de los 250 rads hay prdida temporal del cabello, nuseas y eritema persistente en la piel. Por encima de los 500 rads de irradiacin de todo el cuerpo la mitad de las personas expuestas no tendrn sobrevida encima de 21 das. Por encima de de 1500 a 2000 rads hay lesiones del tracto gastrointestinal con erosiones y hemorragia y encima de los 3000 hay lesiones directas sobre el sistema nervioso central. Efectos locales sobre los tejidos Suprime la sensibilidad de las clulas para multiplicarse y reproducirse por s misma, por eso el utilizado como mtodo teraputico en el cncer. Efectos superficiales Las radiaciones producen depilacin, lesiones de piel, destruccin de las uas, cataratas lenticulares en el ojo y ulceraciones en boca, labios y orofaringe. Lesiones genticas La radiacin produce alteraciones importantes en los cromosomas. Interfiere en la mitosis y parece tener una alta probabilidad de mutacin gentica directa. Desde el punto de vista radiodiagnstico es importante la afectacin que se puede dar sobre el embrin en cualquier estadio de su desarrollo por eso la exposicin debe evitarse en lo posible. Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis de la mujer embarazada. En mujeres no embarazadas, es recomendable hacer las radiografas slo en los primeros 10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.

Uso de medio de contraste


Si bien no van a ser temas desarrollados directamente en el curso, es importante conocer a que se refiere una radiografa con medio de contraste. Es as como para demostrar estructuras determinadas como las asas intestinales o arterias puede resultar ser necesario rellenar dichas estructuras con un material o sustancia que atene los rayos X ms de lo que la estructura lo hace normalmente. Resulta, sin embargo, que estas

Para algunos pacientes resulta necesario inyectar medios de contraste directamente en vasos sanguneos. En este caso, los medios de contraste adecuados son molculas con base yodada. Se elige el Yodo porque tiene una masa atmica relativamente alta y por tanto, atena marcadamente los rayos X, pero adems, de forma importante, porque se excreta de forma natural a travs del sistema urinario. Por lo cual, tambin se utilizan para el estudio de rin, urteres y vejiga.

Cmo es el proceso de realizacin de una Radiografa?


La radiografa es una tcnica diagnstica de rpida, segura y fcil realizacin. Cuando se va a realizar una radiografa, es imprescindible eliminar cualquier objeto metlico de la zona a radiografiar. El paciente debe de desnudar la zona anatmica a radiografiar y quitarse las joyas, colgantes, piercing u otros objetos metlicos que puede llevar. Se coloca al paciente entre el foco emisor de la radiacin y la placa, en posicin de bipedestacin (de pie) o tumbado, segn la zona a radiografiar, con esa zona muy pegada a la superficie donde se va a colocar la placa. En el caso de las radiografas de trax, se pide que realicen una inspiracin forzada y la mantengan hasta que les avisen, para hinchar todo lo posible los pulmones y obtener una imagen ms ntida. En general, es necesario repetirla en distintas proyecciones o posturas (de frente, de perfil, oblicuas, etc.) de la zona anatmica a estudiar. El Tecnlogo Mdico le indicar al paciente en cada momento lo que debe de hacer para obtener la imagen de mayor calidad posible. Una vez realizada, y antes de que el paciente se vista, el Tecnlogo Mdico revela la placa y la revisa para comprobar que est bien (que no est velada, movida o con imgenes que puedan llevar a error) y que no es necesario repetirla. Posteriormente un radilogo (mdico especialista) revisar las imgenes y elaborar el informe radiolgico que se remite al mdico, o se entrega al paciente para que lo lleve al mdico que le ha solicitado su realizacin.

TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)


La Tomografa Computada (TC), tambin llamada Tomografa axial computada (TAC) o ms comunmente entre los pacientes como scanner. Se puede definir como el mtodo radiolgico, con el cual se logra una imagen, que es el resultado de la reconstruccin bidimensional, de un plano tomogrfico de un objeto, obtenida a travs de un ordenador. Importante tener en cuenta que pertenece tambin a las imagenes obtenidas a partir de emisin de rayos X.

Figura 7: Equipo de TC

Figura 8: TC craneal

Figura 9: TC de trax-abdomen

Antecedentes Histricos
Reconstruccin a travs de Proyecciones. Toda la estructura interna de un objeto, puede ser determinada a partir de la informacin contenida en el conjunto infinito de todas sus proyecciones (J. Radon 1917). Recientemente se ha demostrado que para esto es suficiente cualquier subconjunto infinito del conjunto de todas sus proyecciones. De esta manera qued establecido el fundamento terico de la reconstruccin a partir de las proyecciones, aunque nadie demostr que un nmero finito de proyecciones contenga suficiente informacin para lograr la reconstruccin. Posteriormente A. Cormack realizo en forma matemtica el clculo de las proyecciones, publicando sus trabajos, en la dcada del 50 aprox. Luego, Cientficos Rusos, publicaron sobre la teora de la reconstruccin de imgenes, proponiendo incluso un programa de computador para la reconstruccin de imgenes sobre una matriz de 100x100 elementos. En la dcada de los 60, D. Kuhl y anteriormente W. Oldendorf, desarrollaron sistemas de reconstruccin de imgenes con ayuda de su ordenador, a travs de radioistopo.

Realizacin de la Tomografa Computada (TC)


En el ao 1968. G. Hounsfield propuso la posibilidad de emplear ordenadores y determinados procedimientos matemticos para lograr la reconstruccin de una imagen seccional del cuerpo humano, despus de la obtencin de miles de mediciones precisas de la atenuacin de los rayos X por el organismo, tomadas desde mltiples ngulos. Fue as como se accedi al proyecto, y Hounsfield comenz a trabajar en un laboratorio en

Principios de la TC
Bases de la TC: La imagen de la TC, es un mapa de los valores de atenuacin de los rayos X en dicha seccin, representada usualmente en un monitor de TV en escala de grises. El principio bsico de la TC, es la atenuacin de los rayos X por la materia y la reconstruccin a partir de proyecciones (Constituye la base de la densitometra) En la TC, se usa un estrecho haz de radiacin que a traviesa un objeto, en diferente direcciones en un plano perpendicular u oblicuo al eje del objeto (Tomografa axial) y posteriormente incide en un sistema detector de respuesta proporcional que mide la radiacin transmitida despus de la atenuacin o absorcin de los rayos X con los electrones corticales de los tomos. Se produce directa o indirectamente una seal elctrica que es la expresin inversa del fenmeno de atenuacin o absorcin (densidad radiolgica) total del objeto explorado. En TC, se usa una escala arbitraria de unidades de atenuacin o de densidad radiolgica, las unidades Hounsfield (UH) o nmero TC en el cual, 0 corresponde a la densidad del agua, -1000 a la del aire y +1000 a la del hueso compacto. Ventajas de la TC respecto de los mtodos de radiologa convencional 1.- Los rayos X, slo atraviesan el volumen de inters en una estrecha seccin (slice) del paciente. Y evita la sobreposicin. 2.- Mayor discriminacin de densidad, gracias a sus detectores de respuesta proporcional 3.- Estrecha colimacin de haz en los rayos X reduce la proporcin de radiacin dispersa y sus efectos colaterales de irradiacin. Limitaciones de la TC Est limitada por factores fsicos inherentes a la TC y factores Biolgicos dependientes del paciente: - Fsicos: Limitada resolucin espacial, efecto de volumen parcial y el moteado de fotogenia. Produccin de artefactos, los cuales se manifiestan en la imagen en forma de anillo, lneas paralelas, convergentes o en estrella, o en forma de neblina. - Biolgicos: Movimiento del paciente.

Componentes de un equipo de TC
Sistema de Recogida de la informacin Los detectores, fabricados principalmente de permanganato de bismuto, captan la seal y este la transmite en forma electrnica, la cual es recogida por un tubo fotomultiplicador. Esta seal , que es proporcional ala radiacin atenuada, es transformada por medio de un convertidor analgico-digital en valores digitales que pasarn posteriormente al ordenador, el cual es el corazn de la unidad de TC (Ya que estos datos solo pueden ser manejados por un ordenador) Toma de informacin El sistema de adquisicin de datos (DAS) constituye el mecanismo de interfase entre la produccin de los rayos X y la unidad central que se encarga de la reconstruccin de las imgenes. Procesamiento de la informacin La reconstruccin de la imagen, se logra gracias a la potencia de los ordenadores y dura pocos segundos. EL proceso de reconstruccin es matemtico y se basa en una serie de procesos algortmicos que se han perfeccionado en los ltimos tiempos. Reconstruccin del objeto El problema de la reconstruccin es la sntesis de los valores de atenuacin para cada elemento volumtrico y la asignacin de un valor numrico, conocido como nmero TC, a este element Reconstruccin multiplanar

Dosis de Radiacin en estudios de TC


Factores que afectan la radiacin emitida por el equipo y por lo tanto absorbida por el paciente: La geometra de la unidad y su generador, el ngulo de rotacin, el foco, la geometras del haz de rayos X, la colimacin y la calidad del haz. Los factores del operador que ms influyen son el pico de kilovoltaje, la energa de los fotones, espesor de corte y espacio que queda sin cortar. Es importante recalcar que el cristalino es una estructura muy sensible a la radiacin y responde con la formacin de cataratas.

Aspectos clnicos de la TC
Los estudios en TC, se pueden realizar con o sin introduccin de medio de contraste, pero bien es sabido que muchos rganos se estudian en forma funcional con la inyeccin de medios de contraste, es el caso del rin y los intestinos.

Indicaciones de la TC
Compiten en forma estrecha con la RNM, especialmente en las aplicaciones neuroradiolgicas. Hemorragias subaracnoideas, traumatismo agudo, y en general cuando haya una afeccin del componente esqueltico.

TC Helicoidal o Volumtrica
Este sistema se basa en la rotacin continua del tubo de rayos X, mientras el tubo emite radiacin continua y la mesa que transporta al paciente se desplaza a lo largo de la carcasa. Esto permite una rpida adquisicin volumtrica de los datos y minimiza los artefactos debidos a la respiracin y el movimiento. Los rayos X trazan una hlice a lo largo de la superficie del paciente, produciendo un hlice de proyecciones de la cual se generan imgenes multiplanares. Para obtener una imagen autnticamente axial, los datos recogidos por encima y por debajo del plano seccionado se interpolan y luego se analizan en cada plano axial

TC de fuente electromagntica
En la TC-FE el tubo de rayos X produce fotones por bombardeo electromagntico de electrones sobre dianas de tungsteno, en vez de por diferencia de potencial entre el nodo y el ctodo. Su ventaja radica en la produccin de disparos en milisegundos, lo que permite demostrar la fisiologa de los movimientos cardacos, o la determinacin fidedigna de la calcificacin de las arteria coronarias como signo precoz de enfermedad arterioesclertica

Comparacin entre la TC, los ultrasonidos y la Resonancia Magntica


La TC, tiene varias ventajas sobre el US, por ejemplo la reproducibilidad como mtodo de imagen que no es dependiente de la habilidad del operador y su realismo anatmico, que es mucho mayor. La TC otorga planos con referencias anatmicas completas. Influye poco el fenotipo del paciente. Proporciona estudios a rganos dnde los US muestran limitaciones, Ej. Tej. Nervioso, parnquima pulmonar, retroperitoneo. Por otro lado los US. Son fciles de transportar y no emiten radiacin ionizante. La RNM ha sustituido a la TC como primer o nico mtodo de imagen en muchas situaciones en las cuales la TC revolucion el diagnstico, particularmente en neuroradiologa y sistema musculoesqueltico, por su soberbia demostracin anatmica y su superior calidad en diferenciar tejido normal del patolgico. Sin embargo la TC sigue siendo un elemento de diagnstico imprescindible como primera exploracin en el enfermo neurolgico urgente con patologa enceflica y en los procesos del estuche seo crneo-vertebral. EN las aplicaciones del resto del organismos la TC y la RNM son competitivas y complementarias y cada da se definen ms concretamente las ventajas y limitaciones de cada rgano y afeccin concreta. Existe un parnquima, dnde la superioridad de la TC sigue siendo incuestionable: el parnquima pulmonar.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RM)


La resonancia nuclear magntica (RNM) permite visualizar las estructuras internas del cuerpo. Se basa en las diferencias de contraste que producen los espacios vecinos a los ncleos atmicos ante campos magnticos muy intensos (hasta 50000 veces mayores que el campo magntico terrestre). Las imgenes construidas por RNM ofrecen informacin anatmica similar a la tomografa axial computada (TC) y adems permiten distinguir de un modo ms fino entre tejido sano y enfermo. Para obtener una imagen por RNM se necesitan minutos, en contraposicin con los segundos que lleva el TAC. A pesar de esta desventaja, a continuacin se ver que las ventajas son mucho mayores.

Figura 10: Resonador magntico Nuclear

Introduccin
Desde hace muchos aos se viene visualizando con fines mdicos el interior del cuerpo humano y animal mediante el registro de la absorsin diferencial de los rayos X. Sin embargo, este mtodo presenta una importante limitacin, ya que no permite diferenciar estructuras superpuestas. Adems, los rayos X incluso a pequeas dosis pueden inducir lesiones fisiolgicas. Estos inconvenientes fueron superados parcialmente con la tomografa computarizada (T.C), la cual reconstruye matemticamente los datos radiogrficos tomados desde varias direcciones, para reproducir secciones transversales de cualquier parte del cuerpo que se desee. No obstante, la T.C. utiliza radiacin X y la informacin que proporcionan sus imgenes es fundamentalmente anatmica y poco revelan el estado funcional o fisiolgico de los rganos internos. Las imgenes construidas mediante R.M, adems de ofrecer una informacin anatmica comparable a la que nos suministra el barrido por TC, permiten distinguir de un modo mucho ms fino, entre tejido sano y enfermo, en especial en el tejido blando, de pobre representacin a la radiacin X

Figura 11: RM de cerebro en que se aprecia la calidad de imagen

La resonancia magntica (RM) se basa en la propiedad que poseen los ncleos de hidrogeno (H) de absorber energa electromagntica cuando estn sometidos a un campo magntico intenso. Estos ncleos una vez conducidos a un nivel energtico mayor tienden a relajarse hacia su estado basal , intercambiando gran parte de la energa absorbida con las molculas y ncleos vecinos, y solo una pequea fraccin de esta energa escapa del sistema, constituyendo la seal RM. La RM, al igual que la tomografa computarizada (TC), produce imgenes digitales de una seccin o plano del organismo en las que la expresin de la anatoma se basa en ciertas propiedades fsicas de los tejidos. La imagen por TC representa un mapa de la densidad de electrones de los tejidos incluidos en el plano del examen. La RM representa un mapa de la densidad de protones y, por ende un mapa de la distribucin de agua en el organismo. La RM es la sntesis de al menos tres parmetros: densidad de protones, tiempo de relajacin T1 y el tiempo de relajacin T2.

Damadian en 1972 hizo la primera patente para un aparato capaz de detectar tejidos cancerosos mediante RM y en 1979 R.C. Hawkes obtuvo las primeras tomografas seriadas de una cabeza humana. El 14 de diciembre de 1983 se obtuvo la primera tomografa por R.N.M. en Espaa. La imagen de R.N.M. se construye en base a una seal que proviene de los ncleos de hidrgeno de nuestro organismo. Esta seal se obtiene cuando estos ncleos emiten la energa que han absorbido previamente al estar sometidos a ondas de radio bajo un potente campo magntico.

Fundamento
La resonancia magntica es uno de los principales usos mdicos de la fsica y uno de los dispositivos de anlisis ms utilizados hoy en da. Los sistemas de resonancia magntica (RM) funcionan basandose en una propiedad fundamental de las partculas elementales, el spn (giro propio del electron). Esa misma magnitud que todos conocimos en qumica, con los valores de ms y menos un medio y que era la responsable de no permitir ms de dos electrones por orbital, es lo que nos permite obtener imgenes a muy alta resolucin del interior del cuerpo humano. La diferencia de spn que presentan los tomos de los distintos componentes de nuestro cuerpo es la culpable de que, cuando se aplica un campo magntico, cada zona responda generando un campo elctrico distinto, como explica la Ley de Faraday. As, cada regin de nuestro cuerpo genera una corriente elctrica que se puede medir mediante una sencilla bobina y ser interpretada en un ordenador, lo que permite mostrar imgenes tan completas como las que hoy da registran los sistemas de RM. No todos los atomos van a poseer una frecuencia de resonancia caracterstica cuando se someten a un campo magntico (Ho), solo la tendrn aquellos que el nmero atmico, el nmero msico, o ambos tengan un valor impar. Aquellos que posean ambos par, no tendrn seal de resonancia, tal y como se esquematiza en la siguiente tabla:
N MSICO PAR PAR IMPAR IMPAR N ATMICO PAR IMPAR PAR IMPAR SEAL RMN NO SI SI SI
1 2

EJEMPLOS
12

C6 ,
10

16

O8
14

H1,
13

B5,
17

N7

C6,
11

O8
15

H1,

B5,

N7

Todos aquellos ncleos que cumplan la condicin anterior poseen una seal de RM caracterstica cuando se someten a un campo magntico, la frecuencia de dicha seal depender de las caractersticas fsicas del ncleo en cuestin y la sensibilidad relativa depender de la abundancia natural de dicho ncleo. En resumen la seal de R.M, proviene bsicamente del hidrgeno que forma parte de las molculas de agua. En los tejidos normales, el 80% de la seal se origina del agua intracelular. El hidrgeno que forma parte de las molculas lipdicas es la segunda fuente ms importante de seal R.M., despus del agua, utilizndose como tejido de apoyo en la interpretacin de imgenes. Los tendones, ligamentos, fibrocartlagos, poseen un alto contenido en protenas y relativamente poca densidad de ncleos de hidrgeno, lo que se traduce en una hipointensidad de las imgenes de estas estructuras. La RM. es una tcnica insensible al calcio. Sin embargo, esto no es obstculo para que su aplicacin a la patologa del sistema osteomuscular sea, despus de la neurologa, el segundo gran campo de aplicacin de la RM. Atributos de la tcnica: 1) Contraste 500% mayor que la de la TAC. Ademas el contraste puede ser regulable no solamente por medio de software, sino que por una variedad de impulsos. 2) Permite una representacin anatomica en los tres planos. Estas por medio de tomas directas y no recosntrucciones como ocurre en el TAC.

6) Ausencia de daos biolgicos. Estas ventajas de la RM se traducen en importantes contribuciones diagnosticas, siendo el examen a eleccin en distintos rganos (tronco enceflico, cerebro, medula espinal). Determinadas estructuras anatmicas (espacio subaracnoideo, ligamentos, cartlagos, tendones y sinovial intraarticular) y determinadas zonas topogrficas del organismo (medula sea, unin cervico-dorsal, base del crneo, etc). La RM es una tcnica inespecfica de examen, ya que lesiones son muy diferentes mecanismos fisiopatologicos o de etiologa diferente aparece con la misma expresividad. La mayora de las lesiones aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Con independencia de su naturaleza. La efectividad de las imgenes de RM est en su visualizacin de la intensidad de la seal. Ya sea empleando la tcnica tradicional espn-eco, espn-eco rpido o secuencias con eco de gradiente bidimensional (2D) o tridimensional (3D), es la intensidad de la seal derivada del tejido musculoesqueltico en un campo magntico esttico, reaccionando a una radiofrecuencia externa, la que crea la imagen.

En trminos generales las imgenes de RM caractersticas qumicas tisulares (tabla 11-1).

dependen como se a explicado anteriormente de las

Para la mayora de los propsitos, las secuencias espn eco es el mtodo estndar para la obtencin de imgenes del sistema musculoesqueltico. Sin embargo, a menudo se usan las tcnicas con eco de gradiente en 2D y 3D y de espn eco rpido. Ademas las secuencias de supresin de grasa y el empleo de agentes de contraste intravenoso aumentan ms la capacidad para acentuar los contrastes tisulares.

Semiologa Bsica
La seal de RM y como consecuencia el contraste en las imgenes depende preferentemente de la densidad de prtones (DP), el T1 y T2 de los tejidos, y en menor medida del flujo, perfusin, difusin, etc. Dependiendo de la tcnica y la secuencia de pulso utilizada un tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises intermedios. De una manera elemental la mayora de los tejidos patolgicos, al contener una mayor proporcin de agua libre, tienen un T1 ms largo y un T2 tambin ms largo por lo que se ven oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31).

Fig. 30 Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bordes bien definidos en el musulo pectneo y alteracin de la seal del femur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia fibrosa (sd. De Mazatraud

Fig. 31 Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamao en el hueco poplteo hiperintensa y de estructura heterogenea. Diagnostico liposarcoma miloide.

La intensidad de la seal en DP depende de si la imagen est verdaderamente potenciada en DP. Para esto se requieren tiempos de repeticin (TR) muy largos con el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximadamente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son generalmente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan TR ms cortos, por lo que la patologa y las estructuras con una alta densidad protnica, debido a cierto efecto T1, son discretamente hipointensas. Naturalmente la intensidad de la seal de un proceso patolgico depende del rgano o estructura de referencia, o en el que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de fractura, muestra una intensidad de seal mayor que el menisco en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad de seal es muy baja (Fig. 32).1 El contraste ms estndar y fcilmente reconocible es el que se obtiene en la secuencia SE. Todas las dems secuencias tienen caractersticas especiales en cuanto al contraste. Por ejemplo las secuencias eco de gradiente (EG) potenciadas en T2* la intensidad de seal de la grasa puede ser similar a la del msculo, y la seal de la mdula sea muy baja por efectos de susceptibilidad magntica. En secuencia turbo spin-eco (TSE T2) la seal de la grasa es igual que en SE T1. En esta secuencia la seal de estructuras con un T2 muy corto, como el cartlago fibroso, es muy baja. En esta secuencia, por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficientemente con el rgano de referencia. La seal y el contraste de la patologa no siempre es como se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pueden ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesiones hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), lesiones qusticas y/o necrticas, con un alto contenido proteico (quistes con estas caractersticas), o por la existencia de sustancias paramagnticas que acortan el T1, como los productos de degradacin de la sangre en los hematomas subagudos. En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias ferromagnticas o de calcio (Fig. 33).

Imagen del Cartlago


El abundante contenido en agua del cartlago hace que sea especialmente susceptible de estudio mediante RM. Se pueden utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer grupo se utilizan secuencias con potenciacin preferente en DP con saturacin espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor resolucin pueden utilizarse tcnicas 3D. En las secuencias T2 la visualizacin del cartlago se puede mejorar con la tcnica de transferencia de la magnetizacin (MTC), junto con secuencias EG. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un pulso de RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macromolculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta notablemente el contraste entre el lquido sinovial hiperintenso, y el cartlago algo ms oscuro. Utilizando las tcnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3 capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde a la lmina splendens), una capa intermedia ms gruesa, rica en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde a la zona de cartlago calcificado.

Fig. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con saturacin espectral de la grasa. El cartlago muestra una intensidad de seal intermedia, existiendo un excelente contraste con el lquido sinovial adyacente. Diagnostico: cartlago patelar normal.

Imagen de la mdula sea


La mdula sea sufre transformaciones con la edad, convirtindose en mdula amarilla a partir de la adolescencia. El proceso suele comenzar en la difisis de los huesos largos distales. En la edad adulta persisten zonas de mdula roja en la pelvis la columna y el crneo. Esta mezcla de mdula roja y amarilla puede producir reas de mdula con una seal heterognea. La mdula amarilla est compuesta en un 90% por grasa, y en un 10% por agua, de tal manera que debido al T1 corto es hiperintensa en T1. Su seal se puede anular con tcnicas de supresin grasa (SPIR o STIR). La mdula roja es celular en un 20% y contiene agua en un 40%. Su seal es isointensa con el msculo tanto en T1 como en T2, an utilizando tcnicas de supresin grasa. La mayora de los procesos patolgicos alargan el T1 de la mdula, visualizndose hipointensos con respecto a la grasa circundante. Las secuencias potenciadas en T1 son sensibles para la deteccin de patologa medular. Las secuencias de supresin grasa aumentan la capacidad de deteccin de la patologa, especialmente en el caso del edema medular, al suprimir la seal de la grasa.

ULTRASONOGRAFIA (US)
CONCEPTO DE ULTRASONIDOS Y BASES DE LA ECOGRAFIA. El ultrasonido, es una onda acstica de muy alta frecuencia, de 15 a 20 mil Hz, inaudibles para el odo humano. Estas ondas de energa tienen un comportamiento en el espacio similar a la de cualquier sonido, precisando de un medio para su propagacin. El sonido se transmite a travs de los distintos medios, siendo el medio lquido el mejor medio para su propagacin en el organismo humano, viajando a una velocidad de 1500 m/s. Un concepto muy usado en la ecografa es el de impedancia acstica, que es la capacidad que tiene cada tejido para propagar el tejido a su travs. Dependiendo de la densidad de cada tejido, unos rganos tendrn mayor o menor impedancia acstica que otros. Por lo tanto, cuando dos tejidos de impedancia distinta se encuentran juntos, se forma entre ellos una superficie reflectante o interfase. Es en esta superficie de contacto en la que se van a reflejar parte de las ondas de ultrasonido emitidas por el transductor, rebotando de nuevo hacia la sonda, mientras que otras ondas atravesarn la interfase hasta encontrar un nuevo tejido y otra interfase. Finalmente del procesamiento de todas estas ondas (ecos) propagados y reflejados, se producir la imagen ecogrfica. La imagen ecogrfica se presenta en escala de grises, esta vara desde un negro hasta el blanco y permite representar visualmente el fenmeno de la reflectividad en las interfases. De esta forma, el agua al carecer de interfases en su interior aparecer de color negro en la escala de grisis y por el contrario el calcio o el aire, al contener un mayor nmero de interfases entre ellos, originara un color blanco. Toda la gama entre negro y blanco representa la escala de grises, donde quedaran representados todos los tejidos segn su impedancia acstica. Se puede resumir que la ecografa utiliza la tcnica del eco pulsado, que consiste en pulsar un cristal y enviar paquetes de energa dentro del paciente. Una parte de esa energa es reflejada en las diferentes interfases y retorna al transductor, el cual se traduce en un pequeo voltaje. El mayor porcentaje de energa atraviesa las diversas interfases y penetra a regiones mas profundas (fig.1) El valor de la impedancia (Z) equivale al producto de la densidad (D) de un medio, por la velocidad del sonido en dicho medio.

Z=VD

El transductor acta como emisor y receptor de manera que a travs del efecto piezoelctrico (modo receptor), cuando una presin comprime la superficie del cristal en el transductor, libera un voltaje en su superficie. Por el contrario, el efecto piezoelctrico inverso (modo emisor), ocurre cuando se aplica un voltaje a la superficie del cristal del transductor, produciendo una expansin del cristal. La ecografa por tanto es la representacin en forma de imagen, de los ecos reflejados en las distintas estructuras del organismo. Estas imgenes se forman al integrar los sonidos en el tiempo que tardan en atravesar distintas densidades, reflejndose en las superficies y rebotando de nuevo a la sonda. El ecografo no puede calcular distancias como si se tratara de una tcnica de imagen convencional, sino que calcula tiempos y como la velocidad del sonido en los distintos tejidos corporales es conocida (1540 m/s aprox. En los tejidos), se consigue una representacin espacial de los rganos atravesados. Para llevar a cabo la exploracin es necesario utilizar un equipo ecogrfico que consta de sondas, monitor y unidad de procesamiento. Las sondas que se componen de cristales de cuarzo, emiten ultrasonidos cuando son estimulados por una corriente elctrica y recogen los ecos de retorno, transformando dicha energa acstica en elctrica (efecto piezoelctrico). La unidad de procesamiento, integra toda la informacin recibida en forma de impulsos elctricos y nos ofrece la imagen en un monitor convencional. En la actualidad se estn utilizando equipos compactos de pequeo tamao, que facilitan su utilizacin en consultas, quirfanos e incluso en los servicios de urgencia (fig.3).

NOMENCLATURA BASICA EN EL DIAGNOSTICO POR ULTRASONIDOS La imagen ecogrfica se forma cuando el haz de ultrasonidos choca con los tejidos situados debajo del transductor. Como consecuencia de ello, pueden aparecer distintos tipos de imagen. Imagen anecoica o anecognica: se genera cuando un medio no contiene interfaces en su interior y no se forman ecos. En este caso, la imagen en la escala de grises se ve negra por completo. Generalmente son anecoicas las lesiones totalmente liquidas (fig.4), pudiendo serlo tambin, aquellas slidas que no presentan interfaces de intensidad suficiente, por ser el parnquima muy homogneo y predominantemente celular, sin vasos ni colgeno. En estos casos a diferencia de las lesiones liquidas, no se observara la presencia de artefacto denominado refuerzo posterior.

Imagen hipoecoica o hipoecognica: es la imagen que se forma cuando el tejido en cuestin, tiene menos interfases que el tejido que lo rodea. La imagen se ver en gris ms oscuro que el tejido circundante (fig.5). Imagen hiperecoica o hiperecognica: se produce cuando un tejido presenta muchas interfaces en su interior, apareciendo muy reflectante con un color gris claro o blanco (fig.6). Imagen normo o isoecoica: se establece cuando un tejido presenta la misma ecogenicidad que otro al que se hace referencia. Tambin hay que recordar que la imagen que se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un tejido, depende de la distribucin de las interfaces que contiene dicho tejido. La imagen puede tener un carcter homogneo, en aquellos tejidos que sean constantes en el tipo celular. Como resultado aparece una imagen ecogrfica homognea (fig.7). Por el contrario, si el tejido por circunstancias anormales contiene una distribucin no uniforme de la interface (gas, calcio, fibrosis, vasos, etc.), aparecern unas imgenes anecoicas, otras hipoecoicas y otras hiperecoicas. Esta variedad de diferentes ecogenicidades en un tejido, hace que la imagen producida sea heterognea o heteroecognica (fig.8).

Al ser la ecografa una tcnica operador dependiente, con el fin de poder unificar los criterios de valoracin de la imagen, se han propuesto unos indicadores y parmetros cuantitativos de calidad ecogrfica en la zona de la lesin, que son los siguientes: 1. Tamao del rea de la lesin: Se consideran los dos dimetros mayores. 2. Aspecto: se considera de tipo homoecoico o heteroecoico, segn la zona de la lesin tenga o no, un carcter homogneo. 3. Forma: estas pueden ser lineales, oval, fusiforme, lobulada o irregular. 4. Bordes: la mejor o peor visualizacin de los bordes que delimitan la lesin puede ser cuantificada (De 1 a 3 cruces). 5. Visualizacin global: la definicin global de la imagen lesionada estudiada se cuantifica de 1 a 3 cruces. ARTEFACTOS EN ECOGRAFIA DEL APARATO LOCOMOTOR Dado que el ultrasonido es una onda de energa acstica, esta al chocar contra los tejidos, produce a veces artefactos que en muchos casos inducen a cometer errores. Por eso es necesario conocerlos, ya que en ciertas imgenes, incluso pueden ser utilizados para descartar patologa, teniendo por tanto una gran utilidad diagnostica. Se describen a continuacin los artefactos ms frecuentes en ecografa. a) Imagen en cola de cometa o reverberacin Cuando el sonido atraviesa dos superficies de una impedancia acstica muy diferente, siendo una de ellas muy ecognica, se produce este fenmeno que consiste en la repeticin de la imagen, reverberando en planos ms profundos hasta desaparecer. Se origina porque al chocar el primer eco con el tejido fuertemente ecognico, rebota hacia el transductor, volviendo a reflejarse en este y repitindose el ciclo hasta que pierde su intensidad y se agota. Suele producirse frecuentemente cuando el ultrasonido choca con objetos metlicos, objetos de cristal y estructuras que contienen gas, lo cual nos sirve de ayuda en el diagnostico de cuerpos extraos o en situaciones de produccin o introduccin de gas en los tejidos. La imagen generada tambin se llama en cola de cometa o sombra sucia, en caso de que sea gas el que la produzca. En otras ocasiones, cuando se realiza un apoyo incompleto de la sonda sobre la zona lesionada, se puede provocar este artefacto de reverberacin, por interposicin de aire entre la piel y el transductor. b) Sombra acstica posterior Se produce por la detencin del ultrasonido en una superficie muy reflectante y por tanto muy ecognica, no dejando pasar el sonido al siguiente medio. Supone una ausencia de seal detrs del tejido, que provoca una zona anecoica que se extiende en profundidad desde la zona reflectante. Es tpico de las superficies seas, calcificaciones, fibrosis o cicatrices de gran tamao, presencia de gas y cuerpos extraos. Si la calcificacin es menor a 2 mm, puede que este artefacto de sombra posterior no se produzca.

c) Refuerzo posterior Este artefacto tambin se denomina realce por transmisin y se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio solido, que contiene en su interior un medio lquido. En este caso, la zona posterior a la ocupacin se ve reforzada en su ecogenicidad y supone una amplificacin de los ecos posteriores a la zona de baja atenuacin (la zona liquida). Este artefacto ayuda a diagnosticar derrames, quistes y a diferenciar lesiones hipoecoicas solidas de formaciones liquidas, al carecer las primeras del refuerzo. Los tendones aumentados de grosor por un proceso inflamatorio, pueden presentar este fenmeno al contener ms agua en su estructura. Tambin este artefacto aparece en los vasos normales. d) Sombra Tangencial Cuando incide el haz de ultrasonidos de forma tangencial sobre una superficie muy curva, puede observarse este fenmeno por falta de retorno del eco en esa zona. Tambin se conoce como efecto del ngulo critico. Para estudiar la zona de sombra, basta con mover el transductor con un ligero desplazamiento, buscando la incidencia perpendicular del haz ultrasnico sobre el tejido. e) Imagen en Espejo Se produce cuando un tejido hioperecogenico, se sita cerca de una superficie muy reflexiva y curva, de tal manera que se puede observar la misma imagen al otro lado de dicha superficie. Se visualiza con mayor frecuencia en ecografa abdominal.

f) Duplicidad de la Imagen Se observa tambin en ecografas abdominales. Si el haz de ultrasonidos antes de llegar a un rgano, incide en forma tangencial sobre una estructura anterior, se produce una desviacin del haz originando una imagen doble del rgano estudiado. g) Anisotropa Es un artefacto del ultrasonido que se produce cuando este llega a estructuras lineales tales como tendones, nervios, ligamentos y msculos. Cuando el haz de ultrasnico incide de forma perpendicular sobre el tendn, este presenta un aspecto fibrilar hiperecoico. Pero cuando la sonda se angula al menos cinco grados, en relacin al eje longitudinal de la estructura y el haz incidente de ultrasonido deja de ser perpendicular al tendn, aparece este artefacto que muestra esa zona tendinosa con un aspecto hipoecoico. En este caso, basta con corregir la angulacin del transductor, para modificar el grado de ecogenicidad. Este artefacto es de utilidad cuando se pretende diferenciar el tendn de otras estructuras prximas, de manera que, al producirse la anisotropa se modificara el brillo del tendn. La imagen que produce la anisotropa debe distinguirse de la que provoca la tendinosis, sobre todo en aquellas zonas de entesis, donde el tendn cambia de direccin y se angula para fijarse en la insercin sea (fig.1-18 y 1-19). Por ello, se debe corregir y colocar el transductor en posicin completamente perpendicular en estas zonas, para observar correctamente la ecogenicidad del tendn. Si la hipoecogenicidad se mantiene a pesar del cambio de angulacin del transductor, se tratara efectivamente de una entesopata o de una lesin del cuerpo tendinoso. En estructuras curvilneas como es el tendn del supraespinoso en la articulacin del hombro, se debe mover y angular de forma contina el transductor para evitar la aparicin de este artefacto (fig.1-20 y 121). La anisotropa es tambin un artefacto til para descartar lesiones a nivel ligamentoso (fig.1-22 y 1-23).

ecogenicidad que el tejido normal que le rodea, especialmente en aquellos grupos musculares de forma convexa como son los aductores. Para evitar la anisotropa, se debe visualizar la zona en diferentes cortes y a travs de planos distintos y si a pesar de ello, prevalece el aspecto hipoecoico, quedara demostrada la existencia de la lesin.

ORIENTACION DE LA IMAGEN ECOGRAFICA Las sondas disponen de una marca en uno de los extremos, bien en forma de una pequea luz o un punto. Esta marca, indica la orientacin de la imagen ecogrfica. a) Corte longitudinal: ecogrficamente se considera que lo que est a la izquierda de la imagen es craneal respecto al eje corporal y lo que est a la derecha, es caudal siempre que la marca de la sonda se encuentre en la parte superior del transductor ( fig. 1-36). De forma lgica se considera que lo que est mas arriba en la imagen es mas superficial y lo que esta mas abajo, es mas profundo. Suele ser de gran utilidad poner el icono de la zona de exploracin, para que otro explorador pueda reconocer el lugar del corte ecogrfico. b) Corte transverso: las imgenes que aparecen en la pantalla equivalen a las que se veran cuando el paciente es estudiado desde los pies. De esta forma, la derecha de la pantalla corresponde ala derecha del examinador (izquierda del paciente) y la izquierda de la pantalla es la izquierda del ecografista (derecha del paciente), siempre que la seal de la sonda est dirigida hacia esa zona.

VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA En el estudio de la patologa del aparato locomotor, el objetivo ser alcanzar un diagnostico exacto en el menor tiempo posible, para poder instaurar un tratamiento inmediato, que permita acortar los tiempos de recuperacin. Por ello, la tcnica ecogrfica, constituye un pilar bsico en el estudio de la mayora de las lesiones de partes blandas. Adems la ecografa, permite efectuar un control evolutivo, riguroso y detallado de las mismas, valorando el da a da de la lesin. La tcnica diagnostica de los ultrasonidos, aporta una serie de ventajas fundamentales que se van a describir a continuacin, a diferencia de otras tcnicas de imagen como la radiologa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM). 1.- Estudios Dinmicos El dinamismo determina con exactitud, el diagnostico de pequeas lesiones, que pueden pasar desapercibidas, cuando las estructuras permanecen en reposo. Estas exploraciones se llevan a cabo mediante movimientos de contraccin isomtrica y relajacin muscular. En otros casos, se realiza el estudio dinmico mediante movimientos articulares activos y pasivos que implican el desplazamiento de los tejidos blandos objeto de estudio. La exploracin dinmica tiene otra indicacin importante cuando se ha producido una rotura parcial o completa de un ligamento. En estos casos, la maniobra de varo o valgo forzado objetiva la separacin de los extremos del ligamento daado y el aumento del espacio articular. En todos los casos de estudio dinmico se le solicitara al paciente que realice el ejercicio que le produce dolor. 2.- Palpacin sonogrfica o eco-palpacin

lesin. Tambin la eco-palpacin permite definir el carcter de una coleccin liquida, pues con la aplicacin de presin, se puede observar la movilidad en su interior, lo que permite determinar si el contenido es ms o menos lquido. 3.- Estudios Comparativos En este sentido la ecografa permite evaluar el lado afectado con el lado sano, esto en muchos casos permite descartar supuestas lesiones. Se debe tener presente en este sentido que la simetra no es perfecta, por lo que se debe considerar que el lado dominante presenta un mayor volumen que el lado contralateral. 4.- Otras Ventajas Al carecer de contraindicaciones, permite hacer estudios reiterados lo que favorece el seguimiento de la evolucin de las lesiones. Es una tcnica rpida, de bajo costo y de alta disponibilidad. Actualmente y debido a la existencia de equipos mas compactos, permite el uso de este recurso en consultas, quirfanos, ambulancias, etc. DESVENTAJA DE LA ECOGRAFIA Se deben considerar como inconvenientes de la ecografa en comparacin con otras tcnicas diagnosticas, la escasa independencia del explorador, la valoracin deficiente del hueso y de las estructuras Intraarticulares, as como la variabilidad interobservador. Esta tcnica requiere de un perodo largo de formacin, por lo que la falta de experiencia en el manejo de la tcnica, puede llevar a frecuentes errores diagnsticos. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LOS TEJIDOS NORMALES 1.- Ecografa del msculo El tejido muscular tiene un aspecto predominantemente hipoecoico. Sin embargo, el perimisio, el epimisio, la fascia y las uniones miotendinosas tienen una estructura hiperecoica. Cuando se realiza un corte longitudinal, los septos fibroadiposos aparecen como delgadas estructuras ecoicas, que atraviesan oblicuamente el msculo, dando un aspecto peniforme similar a las barbas de una pluma (fig.1-53). Adems se ven fibras musculares hipoecoicas, siguiendo la direccin de la contraccin hasta alcanzar las aponeurosis, el tabique o el tendn. Todo el musculo est rodeado por la fascia hiperecoica, que lo separa de otros grupos musculares contiguos. Sin embargo en un corte transverso, los septos aparecen como lneas ecoicas cortas, sobre un fondo hipoecoico integrado por los fascculos musculares. Este estudio tiene utilidad para valorar las relaciones de los msculos entre s y para visualizar ciertas estructuras, como los tendones intramusculares, que se disponen en sentido transversal (fig. 1-54). La fascia es el tejido que envuelve a las estructuras msculotendinosas. Sonogrficamente aparece como una vaina fibrilar hiperecoica, que rodea al tejido muscular. La unin msculo-tendinosa, es el rea donde el tejido hiperecoico fibrilar propio del tendn se une al tejido hipoecoico del msculo.

relajacin (fig.1-55). Es importante tener en cuenta que cuando el tejido muscular se contrae (fig.1-56), a travs de los cortes longitudinales se comprueba que este aumenta el grosor, se hace ms hipoecoico y las lneas hiperecogenicas modifican su inclinacin en relacin a la situacin de reposo. En los cortes transversos el musculo tambin sufre una transformacin al contraerse, aumentando su grosor y reduciendo la ecogenicidad derivada del tejido conjuntivo, de forma que en conjunto, ofrece una imagen menos ecoica (fig.1-57 y 1-58). Finalmente, es preciso distinguir entre el tejido graso y el tejido muscular. Ambos tienen una ecogenicidad similar, pero el tejido celular subcutneo tiene unas bandas hiperecoicas, que corresponden a los septos conjuntivos sobre un fondo hipoecoico, provocado por el acumulo de adipocitos organizados (1-75).

2.- Ecografa del tendn La histologa del tendn determina las caractersticas ecogrficas. En corte longitudinal, estn constituidos por haces de fibras colgenas paralelas, orientadas longitudinalmente, que se identifican en ecografa como lneas hiperecogenicas situados en un sustrato conjuntivo ms hipoecogenico, rodeado completamente por una envoltura hipercoica visible como una lnea regular que es el paratendn. Este modelo se denomina patrn fibrilar (fig.1-59). La sonda debe hallarse paralela al eje del tendn para que no aparezca el artefacto de la anisotropa. En los tendones con vaina sinovial, se puede apreciar que estn rodeados por una fina lnea anecoica nunca mayor a 1-2 mm ( fig. 1-60). Cuando se realiza un corte siguiendo el eje corto del tendn, se visualiza un punteado hiperecogenico sobre un fondo redondeado u ovalado ms hipoecoico, que est rodeado por una lamina hiperecogenica regular. En aquellos tendones recubiertos por vaina sinovial, se aprecia un halo hipoecoico de 1-2 mm, correspondiente a liquido sinovial que rodea a las fibras hiperecognicas. La seccin transversal puede ser redonda (porcin larga del bceps), oval como el tendn calcneo (fig. 1-61) o rectangular como en el ligamento patelar (fig.1-62). Se debe completar la exploracin del tendn con el estudio de las uniones miotendinosas y las osteotendinosas, observando la estrecha banda de fibrocartlago que une el tendn al hueso. Es lo que se denomina insercin tendinosa o entesis.

3.- Ecografa de los Ligamentos Se visualizan de forma similar a los tendones pues presentan un aspecto hiperecoico, aunque algo ms heterogneos, debido al mayor entrecruzamiento de sus fibras de colgeno. Aparecen por tanto, como bandas hiperecognicas adyacentes a las articulaciones, realizando un recorrido interseo de manera que saltan por encima de los espacios articulares (fig.1-63 y 1-64).

Para realizar el estudio ecogrfico de los ligamentos se necesitan sondas de alta frecuencia, debido a que son estructuras generalmente delgadas y localizadas superficialmente. En todo caso, suele ser de gran utilidad el empleo de una almohadilla de silicona (fig.1-65), para el examen de los ligamentos extraarticulares, en especial en mueca y tobillo, mejorando de esta forma, la imagen. Tambin soneficaces las sondas compactas de pequeo tamao. En la exploracin de los ligamentos es necesario prestar especial atencin a la ganancia global y a la curva de ganancia. La sobresaturacin de la imagen provoca dificultad para visualizarlos, pues los ecos fuertes procedentes de la cortical sea subyacente, los enmascaran al ser hiperecognicos normalmente. En general los ligamentos se identifican y se visualizan con mayor claridad utilizando cortes longitudinales que siguen su eje mayor. Sin embargo los cortes transversales no tienen tanto valor diagnostico, al no poder remplazar al tejido ligamentoso de la grasa hiperocognica que los envuelve. Como en todo estudio ecogrfico, la comparacin con el ligamento contralateral suele ser de gran utilidad. Los ligamentos periarticulares que contribuyen al reforzamiento de la capsula son hiperecoicos y se sitan en la superficie externa de la misma, que tiene aspecto hipoecoico. Por ecografa se identifican los ligamentos suficientemente diferenciados de la capsula articular, en las articulaciones de la rodilla y del tobillo. 4.- Ecografa de las bolsas sinoviales