You are on page 1of 2

http:/www.panourisolare.

eu
ANEXA nr. 1
la Ghidul de finanţare
.
Nr. de înregistrare ............/...................... (asociaţie de locatari/O.N.G) Nr. de înregistrare ............/...................... (la instalator)

CERERE DE ÎNSCRIERE SOLICITANT


Subsemnatul, ............................., posesor al actului de identitate tip ........... seria .......
nr. ........................., eliberat de .................. la data de .................., C.N.P.
..............................., domiciliat în localitatea ........................................, str.
........................ nr. ......., bl. ......, sc. ......., et. ......, ap. ......., judeţul/sectorul ............,
telefon ..............., fax ..................., e-mail ...................................., în calitate de
proprietar/concesionar/locatar al imobilului/unităţii imobiliare individuale situat/situate la
adresa: ..................................................................,
solicit,
Asociaţia de locatari/O.N.G.: ...................................................... cu sediul în localitatea
........................................, str. ........................ nr. ......., bl. ......, sc. ......., et. ......, ap.
......., judeţul/sectorul ............, telefon ..............., fax ..................., e-mail
...................................., C.I.F. ............................., cont deschis la
..........................................., în calitate de proprietar/concesionar/administrator/locatar al
imobilului/unităţii imobiliare individuale situat/situate la adresa:
......................................................................., reprezentată de ……………………………,
în calitate de reprezentant legal/împuternicit, posesor al actului de identitate tip ...........
seria ....... nr. ........................., eliberat de .................. la data de .................., C.N.P.
..............................., domiciliat în localitatea ........................................, str.
........................ nr. ......., bl. ......, sc. ......., et. ......, ap. ......., judeţul/sectorul ............,
telefon ..............., fax ..................., e-mail ..........................., care se identifică şi prin
documentul de atestare a calităţii invocate: …………………………………………….,
solicită,
înscrierea în cadrul Programului de înlocuire sau completare a sistemelor clasice de
încălzire cu sisteme care utilizează energie solară, energie geotermală şi energie
eoliană sau alte sisteme care conduc la îmbunătăţirea calităţii aerului, apei şi solului, la
societatea comercială ........................................ şi eliberarea notei de acceptare de
către aceasta, în calitate de instalator validat, în vederea achiziţionării şi instalării unui
sistem de încălzire tip: .............................; model/variantă: …………………………..;
producător: ....................;
având următoarele caracteristici tehnice: ……………………………… şi compus din: …
…………………………………………………………………………………….........................
Subsemnatul, .........................................., în calitate de solicitant,
sau
Subsemnatul, ..........................................., reprezentant legal/împuternicit al
solicitantului .................................................................
am luat cunoştinţă de prevederile Ghidului de finanţare a Programului de înlocuire sau
completare a sistemelor clasice de încălzire cu sisteme care utilizează energie solară,
energie geotermală şi energie eoliană sau alte sisteme care conduc la îmbunătăţirea
calităţii aerului, apei şi solului.
Declar pe propria răspundere că, din momentul eliberării notei de acceptare, voi depune
toate diligenţele necesare îndeplinirii în timp util a condiţiilor cerute pentru achiziţionarea
şi instalarea sistemului de încălzire, inclusiv consultarea instalatorului validat în ceea ce
priveşte soluţia tehnică optimă care se poate adopta în cadrul proiectului de instalare
propus.

Data Solicitant,
................................ ...........................
L.S. (asociaţie de locatari, O.N.

Observaţii:
1) Cererea de înscriere a solicitantului se depune la instalatorul validat, în original, înregistrată, semnată şi ştampilată, după caz.
2) În baza celor menţionate în cererea de înscriere a solicitantului, instalatorul validat eliberează în aceeaşi zi, nota de acceptare în
Program.