You are on page 1of 2

FULL D’INSCRIPCIÓ

NADAL 2 0 0 8

FITXA PERSONAL DEL PARTICIPANT i AUTORITZACIÓ


Nom i cognoms Curs

Adreça CP i Població

Telèfons Data Naixement


En/Na _________________________________________, com a pare/mare/tutor, amb DNI núm.

_____________, autoritzo al meu fill/a a participar del/s casal/s de nadal en l’opció triada.
1. Tanmateix, DONO EL MEU CONSENTIMENT per a l’ús de la seva imatge (LLei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a
l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge) en documentació i mitjans relacionats amb l’activitat. En cas
contrari ho comunicaré expressament a l’organització.

2. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que siguin necessàries adoptar, en cas d’extrema
urgència, sota la direcció facultativa pertinent.

Signatura del pare/mare /tutor, Girona, _______ de _________ de 2008

FITXA SANITÀRIA DEL PARTICIPANT

1.-Té el seu fill/a alguna malaltia que consideri important? SI NO

SI NO
Crònica? Quina?

SI NO
Al·lèrgia? Quina?

Altres:

2.-Durant el casal se li ha d’administrar algun tipus de medicament? SI NO

Quin?

3.-Hi ha algun tipus de medicament que el seu fill/a no pugui prendre? SI NO

Quin?

4.-Hi ha algun tipus d'aliment que el seu fill/a no pugui prendre? SI NO

Quin?

5.- Té el seu fill/a problemes d'enuresi diürna? SI NO

6.- Té el seu fill/a la vacuna antitetànica al dia? SI NO

8.- Comentaris i/o observacions que consideri que hem de saber:

DOCUMENTACIÓ ADJUNTA:
FOTOCÒPIA TARGETA SANITÀRIA FOTÒCOPIES CARNET DE VACUNES
Marca “X” o Encercla l’opció desitjada.
(En el cas dels dies aïllats especifica quins)

Casal de NADAL 2008


(del 22,23,24, 29,30,31 Desembre i 2 de gener)

Dia Tot Indica


OPCIONS
Aïllat El Casal quins dies
Matí (de 9h a 13 h.) 15 € 78 €

Tarda (15h a 17h.) 13 € 60 €

Matí + tarda
22€ 104 €
(9h a 13h i de 15h a 17h)
Servei d’acollida
3€ 15€
(de 8h a 9 h.)

Menjador(13h a 15h) 6€ 42 €

Compte de l’AMPA CEIP Joan Bruguera:


PAGAMENT Caixa Penedès 2081 0454 75 3300000193
Abans d’Iniciar les activitats, cal haver fet la TOTALITAT del pagament!!
Cal estar al corrent de pagament de tots els serveis gestionats per l’AMPA

DESCOMPTES
PER A 5% descompte de la totalitat de l’import
GERMANS

NO SOCIS Recàrrec de 13 €
DE L’AMPA en concepte d’assegurança d’accidents i la seva gestió (decret 137/2003)

Anul·lacions fins 2 dies abans de començar el casal:


Anul.lacions o  Si és per malaltia, es tornarà el 100% de l’import abonat,
No assistència  per altres motius serà el 50%
En qualsevol cas caldrà una justificació documental
Anul·lacions posteriors o no justificades: no es tornarà cap import

4 de desembre (inclòs)
TERMINI
A partir d’aquesta data es quedarà en llista d’espera i NO ES GARANTEIX
cap plaça !!!

INSCRIPCIONS Deixeu el full d’inscripció degudament omplert i el resguard del pagament a la


bústia de l’AMPA del CEIP Joan Bruguera.

No s’acceptaran Inscripcions parcialment fetes ni per cap altre via de


comunicació

Més informació:
L’AMPA es reserva el dret d'anul·lar l'activitat si no hi ha un mínim d’inscripcions
AMPA Joan Bruguera: ampabruguera@gmail.com. Tel. 972.223.08