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TABELA DE PREGOS @ Medial CCONTRATO COLETIVO POR ADESAO - LE 995868 a Plano de Saude Coletivo por Adesao Usuario Titular e/ou Dependentes (Cdnjuge, hos natura cu dtivos, sles mencres de 40 ancs e companeira(o) ‘Categoria de Piano OPEC NYT ‘por Faixa Etéria cherseApetatend ENemail Apter Apert Pparirer| oars 59.97 72.45 78,30 94.88 102,17 102,51 1923 71,98 86.94 93.95 113,86 tart 199,01 24.28 87.568 105,78 118,23 143,27 143,98 200,09 29433 91,75 110.85 127,62 184,65 159.65 216,00 34038 101,95 123,17 137,80 106,99 172.88 293,22 39. 43 112,74 136,21 191.11 183,12 193.17 255,74 44 a 48 146,93 1751 191,82 232,45 250,31 924,85 49.2 53 172,11 207,94 224,71 272,30 32989 380,30 54a 58 208,68 252,14 272.87 330,18 a7ag1 461,13 59 ou mais 359.81 434,72 469,77 569,28 612.83 796,05 ‘Valores om reais Reajuse - Mie 2000 GEO Cobertura total para o Rol de Procedimentos previstos na Lei 9656/98. sUginces ——“Preenito + Oveniopediatin «Cra (consi) Endadona soon Crain akc) “Pacer especie ew “Emset nin) CARENCIAS SS 24 horas" Acidentes pessoais, urgéncia efou emergéncia, 24 horas Consultas médicas e exames complementares basicos, Fisloterapia ambulatoria, fonoaudiologia (limitada a 40 sessoas ao ano por usuarie) taste ergometric, 90 dias Ulrassonografia simples, endoscopia digestiva, mamografia, auciologia, impedanciometrias e pequenos procedimenos ambulatorais. Exames @ tratamentos especiais, cirurgias ambulatorais,intemagdes clinicas e cirdrgicas, inclusive em hospital dia, transplantes de rins e corneas. 120 as 300 dias Farto @ suas conseqoéncias ~ A partir do 1 cia do inicio da vigéreia da Proposta de Adesso, confarme tabela abaiko Data Vigéncia Outras Informagées Dia 18 + Monsaldacos pagas através de débto om conta carenie ou bolete banc, todo a 7, Dai a15 iemessinsoqiens _Covertuano mes ite * Taxa. de nscrigdo equvalerte ao valor ca mensaldade, paga no ato da edeséo Dia 16.031 pas 21 més subseqdente —_ Redugéo de caréncias para usurios até 59 aros, com 12 meses cu mas em panos similares ‘Quem pode aderir? + Enfomeies + mires de Entermagem + Tenis. Enoagem + Conuge * Companeiro (a) + Fos naturais ou adctwos,soteros menores de 40 anos CCONTEM INFORAGOES RESLMIDAS - PREYALECENDO AS CONDIGDES 80 CONTRATO @ Medial REDE CREDENCIADA SGESP SAUDE = CAPITAL = ‘Sages cnteactee Genser Renin eu ‘Al da Rede do Plano Pleno Plus, leno Il, Pleno |, Classico le I BeneicieriaPoriguesa do SaoPaulo(H) Hest ia Fleury (4) esta Sana Fa) ro Mare Pasi (Cease Sade Nossa Sanhera do Camino (M) Hoep e Ma Sto Canlo HM) Hostal Sto Lui HM) Heaptal Sara Catone Hospital oo Fin) Hosp, ea rasan Ande (AMPS) Hata Sao Luz -Unidade Morbi) Hospital Aerio Onwaiso Griz 1) Hospi Sarariano (HM) noo ‘Alom da Rede dos Planos Pleno Il, Pleno |, Classico | I Hosp. Mat Ana Franco HM) Hospra Nove do wuho(H) oso, Sana Gatarna ‘Alm da Rede dos Planos Pleno |, Clissio lI Hoxpta ila Lobos (4) Hospital Meter Santa dans (M) ‘Além da Rede dos Citssicos | et (asad Saude SriaNareinat4) —_ Hosptal do Szpaco (HPS Hosp. 0: Crtovto da Garay Sano Ante (SEMA espa Especazaen espta os Detetos aa Face (4) HesptalMetopaitaro (HN) Circa aa - Vis Livi (4) esp. at Panag (PSI) Hospi ipa Srastero (HM) ‘inia Maa ie Mera HPS) Hos © Ma Sto Camiopranga (A) Hostal Nossa Sanrors de Lourdes (H) Hosp. Mat Gariaano Ande (HIMPS) Hosp e Ma Sno BaseeOsasco HIMVPS) Hospital Gan Pals - Santana HPS Fundooto Facudado do Medicna(i) Hosp e Mat Assunta Brnargs go Campo Hospital Sart uF) Hospi Avert Sain - aH) antes Hosta Aloe Sabin- Lapa CAN) Hosp. e Mat Sto Crstnao (Hn) ‘Além da Rede do Clissico | Hosp.e Mat Cusio co Sulasea (MMPS) Hospi Aheraca Moms (FS) Hospi acon 9) esta andeanss 9) Hat to Cringe) Hosp. eMat BeeficénciaPotuquesa do Hoel oa enna (HM) He Prom Soca Pinan HS) Santana (ANUS) bom Antari de Avarnga rica arto lpkage-HIS) Hosp agua (PS) Hespit! Moneal Ozasco (MIPS) Hosptale mar Sano posto (HNUPS) expt Panaercaro (4S) {0 AsireaPequaca lterada (4) Hoel Mat Bde Mao (IPS) Hospital Pest (HPS) (Casa ce Sic Vi Mie AMPS] Hosp! Mat Jardin CM) oeptal Seema HAPS) Compl Hosp Pouit owptae Mat. Mater Cin (MAP) Hospital Son Palo Stara APS) Hospi Cara de Gustrazee (AMPS) Hopital Mat. So Mul (MMPS) * Rede credenciada sujeta a alteragao por parte da operadora. (Classico kr Alamo, Aimed, Cad, Cedac, Schmilevtch, Presecr,Instulo Campinas, Blogenese, Laborhilin, Mello, Fhesus Classico Nasa ono I: Bicquimico, Campana, Cimerman, Cura, Digimagem, Endoctnica, Labor Labi, Vital Brasil, Lavoisier, Maximagen Piono Il @ Pleno Plus: Delboni Auriema, Sae (ure: Bissp, COB, Celac, Centro Diagndstico Santa Joana, Salome @ Zoppi. CCONTEM INFORMAGOES RESUMIIDAS - PREVALECENDO AS CONDIGOES 00 CONTRATO ANS n° 302872