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TABELA AVIMED - PME

03 à 49 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
> Mínimo de 3 vidas, podendo ser 100% prestadores de serviço na inclusão até 30 dias.
> Aceita prestadores de serviço e agregados*; *Agregados: Utilizar tabela normal do plano individual com desconto de 10%.
> Dependentes: esposa(o) e filhos até 24 anos.
> Os beneficiários até 59 anos, deverão responder a declaração de saúde. Acima de 59 anos deverão marcar entrevista médica e serão
incluidos posteriormente no contrato, podendo isentar-se das carências dependendo da avaliação médica.
> Carências Reduzidas conforme o nº de usuários ou tempo de plano anterior. Vide aditivo 05 ou 42.
> Taxa de Inscrição no valor de R$ 10,00 por usuário;> Avimed Help: - Custo R$ 4,00 por usuário; > Avimed Odonto: Custo por usuário
R$ 16,00 - Livre adesão.
> Para todos os planos (PE e PME), será cobrado um valor adicional por boleto de R$ 2,50, referente ao custo de cobrança bancária.
> ATENÇÃO: Todo cheque emitido em favor da Avicena Saúde deve ser nominal à Avicena Assistência Médica Ltda.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Proposta Assinada sob carimbo da empresa, Fichas de adesão, Adendos 05 ou 42, Cópia contrato social, CNPJ atualizado, Comprovante de
endereço, Relação FGTS, Carta de Prestadores de serviço, Certidão de casamento, certidão de nascimento ( Filhos).

TABELA DE CUSTOS - PLANO STANDARD E EXECUTIVO DAS REDES: PREFERENCIAL E PLENA


PREFERENCIAL PLENA
FAIXAS ETÁRIAS
STANDARD - ENF. EXECUTIVO - APTO. STANDARD - ENF. EXECUTIVO - APTO.
00 à 18 Anos 48,40 64,90 62,10 85,10
19 à 23 Anos 57,20 75,90 71,30 103,50
24 à 28 Anos 62,70 80,30 74,75 111,55
29 à 33 Anos 68,20 93,50 80,50 144,90
34 à 38 Anos 73,70 102,30 83,95 154,10
39 à 43 Anos 92,40 125,40 108,10 182,85
44 à 48 Anos 118,80 159,50 152,95 208,45
49 à 53 Anos 149,60 224,40 204,70 284,05
54 à 58 Anos 172,70 243,10 221,95 308,20
59 ou Mais 290,40 389,40 372,60 510,60
VALORES PROMOCIONAIS - VALIDADE ATÉ 30/11/2008
OBRIGATÓRIO: Utilização do ADENDO 05 (Redução de Carência por número de Participantes)
OBS: As condições abaixo serão válidas apenas para a POPULAÇÃO INICIAL conforme contrato PME.
* ATENÇÃO: O preenchimento dos valores promocionais deverá ser feito APENAS no campo da proposta: "Observações
importantes"
STANDARD REDE PREFERENCIAL - PROMOCIONAL (ENFERMARIA)
FAIXAS ETÁRIAS ATÉ 25 VIDAS 26 À 49 VIDAS
00 à 18 Anos 44,00 42,00
19 à 23 Anos 44,00 42,00
24 à 28 Anos 44,00 42,00
29 à 33 Anos 46,50 44,50
34 à 38 Anos 48,50 46,50
39 à 43 Anos 51,00 49,00
44 à 48 Anos 108,00 103,00
49 à 53 Anos 108,00 103,00
54 à 58 Anos 108,00 103,00
59 ou Mais 264,00 252,00
STANDARD REDE PLENA - PROMOCIONAL
FAIXAS ETÁRIAS ATÉ 25 VIDAS 26 À 49 VIDAS
00 à 18 Anos 56,00 54,00
19 à 23 Anos 56,00 54,00
24 à 28 Anos 56,00 54,00
29 à 33 Anos 59,00 57,00
34 à 38 Anos 62,00 59,50
39 à 43 Anos 65,00 62,50
44 à 48 Anos 140,00 135,00
49 à 53 Anos 140,00 135,00
54 à 58 Anos 140,00 135,00
59 ou Mais 336,00 324,00
ASSINATURA / VENCIMENTO
Assinatura do Contrato 01 À 10 11 À 20 21 À 31
Vencimentos Bancários
Vencimento 15 25 05
Reg. ANS.: 394009
TABELA AVIMED - PME
03 à 49 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PLANO EXECUTIVO - REDE PREFERENCIAL


FAIXAS ETÁRIAS 03 OU MAIS VIDAS (CADA)
00 à 18 Anos 59,00
19 à 23 Anos 59,00
24 à 28 Anos 59,00
29 à 33 Anos 59,00
34 à 38 Anos 59,00
39 à 43 Anos 59,00
44 à 48 Anos 145,00
49 à 53 Anos 145,00
54 à 58 Anos 145,00
59 ou Mais 354,00
RESUMO DE REDE CREDENCIADA
STANDARD PREFERENCIAL
Zona Leste Zona Norte Centro Zona Sul Zona Oeste ABC
Hosp. S. Lucas -
Day Hosp Erm Diadema (H/P.S/M);
Matarazzo Sta. Casa de Mauá
(H/P.S/M); Hosp CEAM- Parada de (H/P.S/M); Hosp.
Hosp Sto. Amaro
Aviccena (H/ P.S); Taipas (P.S); H Ribeirão Pires
(H/P.S/M); Samaro
Hosp Central de Casa Verde (H/P.S); Hosp e P.S Nsa. Do (H/P.S/M); Hosp.
(P.S); API (P.S H. Portinari (P.S/H)
Guaianazes Hosp Presidente Pari (H/P.S) Coração de Jesus - Sto.
Psiquiatria); Hosp S
(H/P.S/M); Hosp S (H/P.S); Hosp San André (H/P.S/M); Hosp.
Rafael (H).
Miguel (H/P.S/M); H Paolo (H/P.S/A/M) S. Bernardo (H/P.S); H.
V Matilde (H/P.S); H N.S. Fátima - São
Sta Marcelina (H/M). Caetano do Sul
(H/P.S/M)
Outras Localidades
LITORAL: Hosp. Santo Amaro - Guarujá (P.S); Hosp. S. José - S. Vicente (P.S); Casa de Saúde Santos - Praia Grande (P.S/A);
Casa de Saúde Santos - Santos (H/P.S/A/M), Ambulatório Conselheiro Nébias - Santos (P.S/A) DEMAIS LOCAIS: Dimeg - Itapevi
(P.S/A); CEAM - Francisco Morato (P.S/A); CEAM - Franco da Rocha (H/P.S/M/A); Hosp. Stella Maris - Guarulhos (H/P.S/M); Hosp.
Saúde Guarulhos (H/P.S/M); Hosp. Mogi D´Or (H/P.S/A/M); Hosp. e Mat. Montreal - Osasco (H/P.S/M); Núcleo Hospitalar de
Barueri - Barueri (H/P.S/M); Hosp. Family - Taboão da Serra (A/P.S/M/H).
LEGENDA: A- Ambulatório / P.S- Pronto Socorro / H- Hospital / M- Maternidade.
PRINCIPAIS LABORATÓRIOS - STANDARD PREFERENCIAL
SAE, CDA´s, SID, Cesmo, Biovida.
STANDARD PLENA
ZONA SUL: Hosp Sepaco (H/M/P.S); Hosp Mat Santa Marina (H/M/P.S).
LABORATÓRIOS: Ortoped; Alamed, Álamo.
EXECUTIVO PREFERENCIAL
ZONA LESTE: Hosp Sta Marcecila (P.S.); Hosp e Mat São Cristóvão (H/P.S/M); ZONA SUL: Clínica Inf do Ipiranga (H/P.S); API -
Assistência Psiquiátrica Integrada (H/P.S); ZONA CENTRAL: Hosp Bandeirantes (H/P.S).
LABORATÓRIOS: Lamac, Rhesus, Femme
EXECUTIVO PLENA
ZONA SUL: Casa de Saúde Santa Rita (H/P.S); Hosp 9 de Julho (H); Pro Matre Paulista (M); Hosp e Mat Santa Joana (M); ZONA
OESTE: Hosp S Camilo Pompéia (H/M); OUTRAS LOCALIDADES: Hosp Carlos Chagas- Guarulhos (H/P.S).
LABORATÓRIOS: Lavoisier, Lego, CDB.
CENTROS MÉDICOS
P.S For Life (S Mateus), CDA Belém,CDA Tatuapé I, CDA Tatuapé II, CDA Lapa, CDA Santo Amaro, CDA Santana, Clínica Imuvi, CDA Vila
Mariana, CDA ABC Plaza, CDA Mauá, CDA Indico, CDA S. Caetano, CDA Diadema, Amb. de Esp. Casa de Saúde Santos-Itanhaém, Amb.
Conselheiro Nébias-Santos, Amb. Avimed-Saúde Vicente de Carvalho-Guarujá.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão
Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para
Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou
Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Este Produto tem aceitação para Categoria de Motoboys - (Sem aceitação para Acidente do Trabalho)

Reg. ANS.: 394009

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